segundos tumores malignos primarios para la rama de mantenimiento con lenalidomida, aunque el riesgo de muerte es significativamente mayor en caso de ausencia de tratamiento de mantenimiento que en caso de tumor maligno secundario. A partir de los datos de los ensayos sobre mantenimiento con lenalidomida, CALGB e IFM, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) actualizó el uso de lenalidomida de mantenimiento como agente único de la categoría 2A (es decir, los resultados de los ensayos clínicos aún no han sido revisados completamente por pares y los datos relativos a la seguridad y a la eficacia siguen siendo preliminares) a la categoría 1 (es decir, a partir de las pruebas de alto nivel, existe un consenso uniforme de la NCCN acerca de la conveniencia del tratamiento de mantenimiento con lenalidomida). Sigue siendo una preocupación importante que los ensayos clínicos de fase III CALGB e IFM de tratamiento
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de mantenimiento con Revlimid (lenalidomida) postrasplante mostraran tasas mayores de tumores malignos secundarios entre pacientes que estaban en ramas de mantenimiento con Revlimid. El aumento de tumores malignos secundarios en estos ensayos clínicos sigue estudiándose, ya que no se ha observado un aumento de cánceres secundarios entre pacientes con recaída/mieloma resistente tratados con Revlimid (lenalidomida) en ausencia tratamiento con un agente alquilante. Una teoría que predomina y que reforzó el metaanálisis de Palumbo et al. de 2014 con 3218 pacientes en siete ensayos clínicos, es que el aumento de tumores malignos hematológicos secundarios podría deberse al uso combinado de Revlimid (lenalidomida) y melfalán, un agente alquilante que se usó como QAD en los ensayos clínicos CALGB e IFM. Dadas las ventajas evidentes, y teniendo en cuenta los riesgos potenciales del tratamiento de mantenimiento postrasplante, cada paciente debe comentar con su oncólogo el uso del tratamiento de mantenimiento y este evaluará los factores de riesgo individuales y la respuesta al trasplante antes de ofrecer una recomendación final. Deben tenerse en cuenta esos factores como características de la enfermedad, otras enfermedades y el perfil de riesgo genético. Aunque en la actualidad hay pocos datos publicados sobre el uso de Velcade como tratamiento de mantenimiento, un ensayo del grupo holandés de Mieloma demostró su seguridad y eficacia cuando se administraba en semanas alternas. Está en curso un ensayo clínico en el que
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se está probando como tratamiento de mantenimiento postrasplante ixazomib, ahora aprobado como Ninlaro®, el primer inhibidor del proteasoma por vía oral.
Papel del segundo trasplante Si con un trasplante autólogo único no se logra RC o ≥ MBRP, entonces puede ofrecerse un segundo trasplante autólogo. Parece que el hecho de seguir intentando lograr ≥ MBRP con el segundo trasplante sí que aporta beneficios. Para los pacientes que han tenido remisiones de al menos 18 meses hasta dos años tras un primer ASCT, sigue siendo una opción viable un segundo trasplante en el momento de la recaída. En junio de 2015, la publicación del grupo nórdico de mieloma, que comparaba el uso de QAD y ASCT en el momento de la primera recaída frente a los fármacos citotóxicos convencionales o agentes nuevos sin ASCT, concluyó que tanto la SG media como el tiempo hasta la progresión de la enfermedad eran significativamente mayores con un segundo ASCT.
Factores que influyen en los resultados Se ha aceptado de forma general que los pacientes que alcanzan una mejor respuesta, como RC o MBRP, tienen mejores resultados (frente a la respuesta parcial o RP, por ejemplo). No obstante, se requieren más estudios. El hecho de alcanzar una respuesta duradera, ya sea una simple RP (mejora ≥ 50 %), MBRP (≥ 90 %) o RC (100 %) es más importante que el grado de respuesta en sí. Una respuesta ≥ dos años es particularmente beneficiosa. Se sigue estudiando el beneficio relativo de enfermedad estable en el grado de RP, MBRP o RC. myeloma.org
Pasos prácticos al considerar la QAD con rescate de células madre como opción terapéutica I. C onfirmar el diagnóstico de
mieloma activo que requiere tratamiento antimieloma. S i hay alguna duda sobre el
diagnóstico o el enfoque del tratamiento, es un momento importante para buscar una segunda opinión antes de proceder con una estrategia de primera línea.
II.
P roceder con el tratamiento
inicial o de primera línea para controlar el mieloma y alcanzar una respuesta inicial. A segurarse de que se evita el
melfalán o cualquier otro tratamiento que pueda reducir el éxito de la recolección de células madre sanas de la sangre. La radioterapia en la pelvis, por ejemplo, puede reducir las reservas de células madre y debería evitarse, si es posible.
III.
E valuar la respuesta al
tratamiento tras cada ciclo de tratamiento (normalmente cada tres o cuatro semanas). D espués de 3 o 4 ciclos de
tratamiento se recomienda una reevaluación más completa, que incluya pruebas de la médula ósea y las radiografías o los escáneres necesarios para determinar el grado de respuesta. 11
