ACIDENTES E LESÕES NÃO INTENCIONAIS NA INFÂNCIA COMO TRATAR? As lesões não-intencionais incluem, entre outras, os acidentes de viação, as quedas, queimaduras, mordeduras e picadas. Segundo a OMS os traumatismos, lesões não-intencionais e ferimentos constituem a principal causa de morte em crianças após os nove anos de idade e 95% desses acidentes acontecem nos países em desenvolvimento. Mais de 2000 crianças morrem por dia e dezenas de milhares são anualmente hospitalizadas, muitas delas ficando com mazelas para o resto da vida. Os traumatismos e lesões das crianças constituem um importante problema de saúde pública e de desenvolvimento com custos sociais e económicos elevados. É nas famílias e nas comunidades mais pobres que o risco de acidente é maior para as crianças.
1. TRAUMATISMOS Os traumatismos são a principal causa de morte, hospitalização e incapacidade nas crianças e adolescentes de todo o mundo. Quase 47.000 crianças são anualmente vítimas de quedas fatais. Centenas de milhares de outras sofrem traumatismos e lesões. Como classificar os traumatismos? Quanto à sua extensão
Múltiplos (lesão em ≥ 2 partes do corpo); Único (lesão envolve apenas uma região anatómica - face e pescoço; membros; abdómen)
Quanto ao tipo de lesão
Fechado (contusões) Aberto (penetrante)
Quanto à gravidade
Ligeiro Moderado Grave
Quanto à localização
Alto: craniano, torácico e ortopédico Baixo: abdominal
Traumatismos toráxicos Podem ser: Lesão directa das estruturas anatómicas: fracturas e contusão pulmonar Lesão secundária a lesão directa: pneumotórax, hemotórax
Avaliação clínica: EXAME OBJECTIVO
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Sinais de dificuldade respiratória Distensão dos vasos do pescoço Crepitação ou enfisema subcutâneo Enfisema subcutâneo Dor, tumefacção ou crepitação óssea Equimoses, lacerações ou feridas abertas Diminuição murmúrio vesicular à auscultação pulmonar Diminuição sons cardíacos Ritmo irregular (pulsos periféricos) Hipotensão, pulsos periféricos ausentes, diminuídos ou assimétricos e paraplegia
Contusão pulmonar, pneumotórax, hemotórax Pneumotórax de tensão ou tamponamento cardíaco Fractura costelas Pneumotorax ou pneumomediastino Fractura esterno, clavícula ou omoplata Lesão intratorácica Contusão pulmonar, pneumotórax ou hemotórax Hemopericardio Contusão cardíaca Lesão de grandes vasos
Avaliação diagnóstica: Radiografia: fracturas, hemotórax e pneumotórax Electrocardiograma: contusão cardíaca (alterações do segmento ST) e arritmias (realizado sobretudo em crianças com traumatismo torácico anterior, com fractura do esterno ou com pulsos periféricos irregulares) Ecografia: identificação de derrame pericárdico e função cardíaca (a ser realizada sobretudo em crianças com tons cardíacos apagados ou arritmias
Pneumotorax Definição: acumulação de ar ou gás na cavidade pleural Etiologia: primário (espontâneo, traumático ou iatrogénico) ou secundário a doença pulmonar subjacente (asma, pneumonia, tuberculose, malformação congénita) Clínica: dor torácica unilateral e com irradiação para o ombro do mesmo lado, dispneia e cianose. Sintomas aparecem em repouso (se pneumotórax espontâneo). Pode haver enfisema subcutâneo (se houver comunicação com o mediastino) Exame objectivo: diminuição do murmúrio vesicular (auscultação pulmonar); timpanismo à percussão torácica ou crepitação subcutânea. Os sinais físicos podem ser ESCASSOS OU AUSENTES se pneumotorax for pequeno. Radiografia torácica: linha pleural (pleura visceral), inversão ou apagamento do diafragma homolateral e desvio da traqueia e das estruturas do mediastino.
Pneumotórax pequeno
Pneumotórax grande
Tipos: Simples: pressão pleural é subatmosférica. Repercussão clínica mínima. Radiografia sem desvio das estruturas do mediastino. Hipertensivo: pressão pleural é superior à pressão atmosférica, sobretudo durante a inspiração. A pressão intratorácia aumenta e pode haver falência respiratória pela compressão do pulmão contralateral. A radiografia apresenta desvio do mediastino para o lado contralateral e há apagamento ou inversão do diafragma do mesmo lado do pneumotorax. Aberto: secundário a lesão traumática da parede torácica que permite a entrada de ar “ambiente” para o espaço pleural durante a inspiração. Ocorre desvio do mediastino para o hemitorax saudável e o hemitorax lesado permanece colapsado. Durante a expiração o ar sai do espaço pleural e o mediastino volta ao hemitorax lesado. A variação de posição do mediastino pode levar a falência respiratória. Terapêutica Objectivo: remoção do ar intrapleural e prevenir recorrência Depende de: tamanho pneumotorax, grau de dificuldade respiratória e presença ou ausência de doença pulmonar subjacente. Tipos: conservadora ou interventiva Terapêutica conservadora: pneumotorax pequeno (< 2cm) e estabilidade clínica internamento para vigilância clínica e radiológica se possível administrar de oxigénio a 100% para acelerar a reabsorção de ar ectópico (máscara com reservatório a 15L/min) terapêutica de causa subjacente analgesia se necessário Terapêutica interventiva: remoção do ar ectópico por aspiração com agulha ou através da colocação de tubo torácico. Para casos de pneumotorax grande (≥ 2cm) ou instabilidade clínica. Aspiração com agulha pneumotórax moderado (1-2cm) se clinicamente estável identificar o local onde posicionar: 3º espaço intercostal na linha clavicular média desinfectar área a puncionar com solução iodada ou clorexidina anestesia local com lidocaína a 1% subcutânea (infiltração profunda até à pleura) puncionar com seringa de 5ml, no bordo superior da costela inferior aspirar
Drenagem torácica doente em decúbito dorsal com braço elevado ao nível do ombro limpar e desinfectar a área a puncionar com solução iodada ou clorexidina anestesia local com lidocaína 1% (intradérmica e subcutânea) numa área de 2-3cm não há tamanho “ideal” de dreno (variável com tamanho da criança e dos espaços intercostais), mas maior conforto com drenos mais pequenos (8-12FG) localização: linha axilar média no 4º espaço intercostal (triangulo de segurança: apéx abaixo da axila e base numa linha horizontal ao nível do mamilo).
ferida incisa de 2cm paralela ao espaço intercostal, imediatamente acima da costela inferior infiltração da região da incisão e tecidos subjacentes com lidocaína usar pinça cirúrgica/ porta agulhas para afastar músculos intercostais e pleura parietal introduzir o 5º dedo da mão até atingir pleura perfurar a pleura com o porta agulhas e inserir o dreno (introduzir apenas no inicio do espaço pleura) fixar o dreno e ligar a um sistema de vácuo com pressão negativa sistema: drenagem subaquática (fluxo unidireccional de ar) colocado abaixo do nível do dreno. Aspiração a baixa pressão (5-10 cmH2O) melhora drenagem e diminui probabilidade de obstrução do dreno. sutura da ferida incisa e penso transparente realizar radiografia torácica após colocação do dreno (avaliar posição) SE dreno funcionante, não deve ser reposicionado baseado apenas na imagem radiológica. remover dreno quando ocorrer expansão completa do pulmão. antes de remover, clampar dreno durante 6h para confirmar que não há acumulação de ar retira-se dreno com um movimento rápido e durante a expiração. tapar de imediato o local de inserção com um penso
Hemotorax Definição: presença de sangue na cavidade pleural Etiologia: traumatismo torácico, malformações congénitas e/ou arteriovenosas, neoplasias intratorácicas, discrasias hemorrágicas Clínica: taquipneia, dispneia, cianose, diminuição ou ausência murmúrio vesicular na auscultação pulmonar, timpanismo à percussão pulmonar, elevação unilateral do tórax, taquicardia, hipotensão, má perfusão periférica. Diagnóstico: apenas possível com toracocentese Terapêutica: drenagem torácica (técnica igual à do pneumotorax); eventual transfusão sangue Toracocentese diagnóstica identificar local de punção: linha axilar posterior e na base do tórax no 5º-7º espaço intercostal (abaixo da ponta da omoplata) desinfectar com solução iodada ou clorexidina anestesia local com lidocaína a 1% (intradérmica e subcutânea) inserir agulha no bordo superior da costela inferior (evitar feixe vasculo-nervoso)
Hemopericardio Pericardio: estrutura sacular fibroelástiva que envolve o coração e as raízes dos grandes vasos. Hemopericardio: presença de sangue na cavidade pericárdica. Etiologia: traumatismo fechado ou aberto (penetrante); iatrogénico (colocação de cateteres, reanimação, pós cirurgico); neoplasia, tuberculose ou idiopático. Clínica: dor pericárdica continua; queixas secundárias à compressão das estruturas extracardíacas adjacentes e tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica. Diagnóstico: ecocardiograma é exame de eleição (derrame pericardico); electrocardiograma revela complexo QRS de baixa voltagem (< 5mm) em todas as derivações; radiografia torácica com aumento da silhueta cardíaca (necessário >200ml sangue)
Tamponamento cardíaco Definição: presença de líquido pericardíco sob pressão. Há aumento da pressão intrapericárdica que leva a compressão cardíaca com diminuição das cavidades cardíacas e subsequente diminuição da função diastólica (diminui a pré-carga - enchimento do coração). Nos tamponamentos graves não há retorno venoso, levando a menor débito cardíaco e hipotensão (instabilidade hemodinâmica). Clinica: o tamponamento cardíaco secundário a traumatismo cursa com um quadro clínico agudo. Inicio súbito de dor torácica/pericárdica, taquipenia, dispneia, taquicardia e hipotensão. Auscultação cardíaca com diminuição/apagamento dos tons cardíacos. A pressão venosa jugular está elevada e pode haver distensão venosa na face. Diagnóstico: idêntico ao do hemopericardio. Tratamento: Compromisso hemodinâmico moderado - vigilância clínica e imagiológica. Compromisso hemodinâmico grave remoção do liquido pericardiocentese/cirurgia
pericardico:
Pericardiocentese (é diagnóstica e terapêutica) lavar e desinfectar a área a puncionar com solução iodada ou clorexidina anestesiar com lidocaína subcutânea (1%) inserir a agulha 1cm ao lado do bordo esternal esquerdo (inserção paraesternal) direccionar a agulha para o ombro esquerdo num ângulo de 35-40º aspirar de forma continua com seringa de 20cc acopolada.
Abdominal Etiologia: acidentes de viação; atropelamento e quedas. Mortalidade: directamente relacionada com número de estruturas atingidas. Lesões associadas: fracturas das costelas inferiores (lesão esplénica/hepática); fractura pélvica (lesão rectal, ureteral ou vaginal). Clínica: instabilidade hemodinâmica, choque hipovolémico (traumatismo grave), equimoses região abdominal (umbigo e flanco), distensão, dor e rigidez à palpação abdominal (quadrante superior direito – fígado e pâncreas; quadrante superior esquerdo – baço; epigastro – pâncreas), ileus prolongado, rectorragias. Diagnóstico laboratorial: hemoglobina e hematócrito (se Ht<30% houve hemorragia grave); exame sumário de urina (hematúria microscópica);
aumento transaminases (lesão hepática). Diagnóstico imagiológico: radiografia abdominal (elevação do diafragma, deslocação câmara gástrica, pneumoperitoneu, derrame pleural ou pneumotórax); ecografia abdominal e renal: liquido intraperitoneal; lesão hepática, esplénica e renal. Terapêutica Vigilância clínica e imagiológica - hemodinamicamente estável e lesões isoladas do figado/baço Cirurgia - instabilidade hemodinâmica ou perda hemorrágica importante com necessidade de transfusão >20ml/Kg.
2. QUEIMADURAS As queimaduras devidas ao fogo matam quase 96.000 crianças por ano e a taxa de morte é onze vezes superior nos países de rendimento baixo e intermédio do que nos países de rendimento elevado!
Quais os tipos de queimaduras? Classificação
Tipo de lesão
Tecidos afetados
Sintomas
Características
Primeiro grau
Superfi cial
Epiderme
Eritema, edema mínimo e dor
Segundo grau
Superfi cial/Pro funda
Epiderme + Derme
Eritema, flictemas (bolhas) e dor intensa
Terceiro grau
Profund a
Eritema, flictemas (bolhas), exsudado
Quarto grau
Carboni zação
Epiderme + Derme + tecidos subjacentes Epiderme + Derme + Hipoderme
Lesão não exsudativa e dolorosa. Exs: queimadura solar; contacto curta duração com chama. Tem cura espontânea em menos de 1 semana, sem sequelas. A reepitilização ocorre 2-4 semanas após. As sequelas mais frequentes são a hipo ou hiperpigmentação nas lesões mais superficiais e as cicatrizes hipertróficas com retracção da pele e consequente repercussão funcional muscuclo-esquelética nas lesões mais profundas. Caracteriza-se pela destruição de vasos e terminações venosas. É uma lesão indolor com aspecto macroscópico de necrose. A cura é lenta e com sequelas graves. Perda total da estrutura e da função morfológica da epiderme, derme e hipoderme.
Factores de gravidade:
Extensão (área total queimada [ATQ]): > 15% ou ATQ> 9% e idade <5 anos Idade <5 anos 3º Grau com ATQ> 5% Localizadas nos olhos, face, mãos, pés e períneo Se inalatórias ou eléctrica
NOTA: a mão da criança corresponde a 1% da superfície corporal
Extensão da queimadura Regra dos nove de Wallace DIFERENTE DISTRIBUIÇÃO DA TSBA (%) EM DIFERENTES IDADES
Área
0-1
1-4
5-9
10-14
15
Cabeça Pescoço Tronco anterior Tronco posterior Cada nádega Genitais Cada braço Cada antebraço Cada mão Cada coxa Cada perna Cada pé
19 2 13
17 2 13
13 2 13
11 2 13
9 2 13
13
13
13
13
13
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
1 4 3
1 4 3
1 4 3
1 4 3
1 4 3
2,5 5,5 5 3,5
2,5 6,5 5 3,5
2,5 8 5,5 3,5
2,5 8,5 6 3,5
2,5 9 6,5 3,5
Fatores de risco:
Fatores socioeconómicos: pobreza, baixo grau de escolaridade na família, habitações com muitas pessoas, falta de supervisão das crianças, fontes de calor e de luz, bem como equipamentos para cozinhar, especialmente os que usam combustíveis;
Substâncias inflamáveis como o álcool, petróleo e parafina, especialmente quando armazenadas em habitações;
Foguetes.
Medidas preventivas
Informe os seus pacientes sobre as medidas de prevenção de queimaduras!
Na cozinha: Não permitir que a cozinha e casa de banho sejam zonas de “brincadeira” Bebidas e líquidos quentes devem estar afastados das crianças e nunca devem ser colocados nas bordas das mesas ou outras superfícies Não amamentar nem segurar uma criança ao colo enquanto segura uma bebida quente Não abandonar a cozinha durante a preparação de alimentos no fogão
Colocar as panelas na parte mais traseira do fogão e virar as pegas das panelas e chaleiras para a parede Colocar fios eléctricos fora do alcance das crianças No banho: Avaliar sempre a temperatura da água do banho antes de colocar a criança na água Colocar primeiro água fria no banho e só depois adicionar água quente Nunca deixar a criança sozinha enquanto toma banho Com fogo... Colocar fósforos e isqueiros fora do alcance das crianças Ensinar as crianças a entregar fósforos e isqueiros ao adulto quando os encontra Colocar as velas num recipiente de base larga e afastar de qualquer coisa que possa arder facilmente como papel e cortinas Apagar sempre as velas antes de ir dormir ou sair da divisão Manter sempre a mobília, roupa e cortinas a um metro de distância do fogo/fogueira Como tratar as queimaduras? O QUE DEVE FAZER NO HOSPITAL? avaliar permeabilidade da via aérea monitorizar sinais vitais (FC, FR e TA) avaliar nível de consciência avaliar área total queimada lavar a área lesada com soro fisiológico ou sabão cirúrgico e desinfectar com Betadine® aplicar um tópico protector e cicatrizante como sulfadiazina de prata ou vaselina esterilizada cobrir com gaze esterilizada (que não adere) e fazer um penso “almofadado” renovar o penso de 2-2 dias analgesia com paracetamol (15mg/Kg/toma até de 6/6h) ou ibuprofeno (5mg/Kg/toma até de 8/8h). Nos casos graves: cateterizar acesso periférico • iniciar fluidoterapia para manter diurese 1-2ml/Kg/h: LR (4ml/Kg x ATQ em %) + manutenção • limpeza cirúrgica 24-48h após queimadura (2º e º3 grau)
• antibióticos endovenosos
O QUE FAZER FORA DO HOSPITAL? Remover a criança da fonte de calor (liquido, sol, chama) Apagar a chama com cobertor Colocar a área queimada num recipiente com água fria ou passar por água fria da torneira durante 10-20 minutos Se a área queimada for muito extensa, lavar pequenas áreas alternadamente (1-2 minutos) para evitar arrefecimento Pode colocar uma toalha ou gelo sob área queimada; Após arrefecimento, remover a roupa da área queimada. Se a roupa estiver “colada” cortar à volta do tecido Não remover o tecido aderente à queimadura Não tocar na área queimada nem “rebentar” as bolhas Não aplicar produtos em cima da queimadura
Cobrir a queimadura com um pano limpo húmido ou se possível com uma compressa húmida QUE DEVE FAZER NO HOSPITAL:
3. INTOXICAÇÕES A intoxicação é uma acção exercida por uma substância tóxica (veneno) no organismo e o conjunto de perturbações daí resultantes. Ao ser inalado, ingerido ou absorvido por contacto com a pele, o veneno pode causar lesão, doença e mesmo a morte. Mais de 45.000 crianças morrem por ano na sequência de intoxicações acidentais.
Quais os agentes mais frequentes nas intoxicações em crianças? Medicação sem prescrição médica (paracetamol, xarope tosse, anti-inflamatórios, vitaminas, ferro) Parafina /querosene Medicamentos antidepressivos, narcóticos, analgésicos e drogas ilícitas Pesticidas, insecticidas e herbicidas Produtos de limpeza (lixívia, detergentes, desinfectantes, cosméticos Plantas tóxicas Picadas de insectos ou animais
O diagnóstico é clínico e não laboratorial. Quando suspeitar? Quando aparecerem, subitamente, os seguintes sintomas:
Alterações da consciência: depressão, agitação ou coma Ataxia (alterações da marcha ou equilibrio) Convulsões Reacções distónicas, espasmos, crises óculogiras, trismus, opistótunus Alterações hemodinâmicas e compromisso respiratório ou cardíaco De que depende a gravidade da intoxicação? Natureza (a dose e composição do agente) Via de exposição (ingestão, contacto, inalação, injecção) Exposição a outros tóxicos Estado de nutrição da criança Idade Condições de saúde pré-existentes Quais as medidas a tomar? - Preventivas Não tomar nem dar medicamentos às escuras; Não tomar nem dar medicamentos sem indicação médica; Confirmar as doses dos medicamentos antes de administrar às crianças; Evitar tomar medicamentos em frente das crianças; Deitar fora os medicamentos fora da validade; Guardar os medicamentos e produtos tóxicos (produtos limpeza, bebidas alcoólicas, pesticiadas) longes dos alimentos, em armários altos e fechados à chave; Não colocar raticidas, ou bolas de naftalina em locais visíveis ou acessíveis às crianças; Não utilizar embalagens vazias (garrafas de água ou sumo) para guardar outros produtos como lixívia ou detergente. Manter as embalagens originais com rótulos intactos; Ensinar crianças mais velhas a interpretar os rótulos das embalagens - Terapêutica (variam consoante o tipo de intoxicação) Contacto - Derme
remoção da substância activa e/ou da roupa em contacto com a pele guardar num saco de plástico, selar e limpar ou eliminar posteriormente irrigar abundantemente todas as áreas expostas com água tépida utilizar sabão e água para substâncias oleosas proteção do pessoal de saúde (luvas e avental) proteger via aérea
Contacto - Olho lavar o olho afetado com soro fisiológico ou água corrente (10-15 minutos) cuidado para não escorrer para o outro olho fazer eversão da pálpebra para limpar todas as superficiais se possível, o olho deve ser observado sob fluoresceína para identificar lesões da córnea observar por oftalmologista com urgência se lesão significativa da córnea ou conjuntiva Inalação remoção da criança da fonte de intoxicação no caso de intoxicação por monóxido carbono administrar 100% oxigénio utilização de broncodilatadores se necessário Ingestão Descontaminação: ↓ absorção ou ↑ excreção gastrointestinal Lavagem gástrica –técnica decúbito lateral esquerdo posição Trendelenbrug (cabeça 30º abaixo do nível dos pés) inserir o tubo orogástrico (N24-28 FG) e verificar posição (insuflar ar) lavagem com 10mL/Kg de soro fisiológico morno ou água o volume retirado deve corresponder ao volume administrado ter acesso a aspirador (caso de vómito) Carvão activado Dose: 1gr/Kg por via oral ou pela sonda orogástrica; doses repetidas a 0.5gr/Kg de 4/4 ou 6/6h Administrar antídotos (ver abaixo)
INTERNAR SE INGESTÃO:
de ferro, pesticidas, paracetamol ou aspirina, narcóticos ou antidepressivos
de cáusticos ou derivados do petróleo; observação durante 6H porque os cáusticos podem provocar queimaduras do esófago e os derivados do petróleo se aspirados podem provocar edema pulmonar que não são evidentes de imediato;
voluntária ou intencional (por outra criança ou adulto)
INTOXICAÇÕES POR INGESTÃO 1.Esvaziamento gástrico: Indicações
Contra-indicações
risco elevado de toxicidade (ingestões grandes)
ingestão há > 1h
tóxico sem antídoto ou terapêutica coadjuvante
vómitos prévios
ingestão recente; <1h (excepto paracteamol)
criança não colaborante
ingestão superior à capacidade de absorção pelo
substância caustica ou hidrocarbonetos
carvão activado ou não absorção pelo carvão
(muito voláteis, risco de aspiração)
activado (metais, ácidos ou bases)
corpo estranho
ingestão de preparados de libertação prolongada que atrasam esvaziamento gástrico
2. Carvão activado 1gr/Kg doses múltiplas ( 0,5gr/Kg de 4/4 ou 6/6h) durante 24h se ingestão maciça de aminofilina, quinino, fenobarbital, salicilatos, carbamazepina, barbitúricos ou digoxina. É ineficaz para álcoois, óleos essenciais, ferro, lítio ou lixívia. se ingestão maciça ou tóxico muito perigoso pode estar indicado antes da lavagem gástrica
Indicações
Contra-indicações
ingestão recente (<1 hora);
perfuração ou obstrução intestinal
considerar
em
todos
os
casos
intoxicação
de
ingestão substâncias corrosivas diminuição nível consciência se via área não protegida
3. Antídotos
Veneno
Antídoto
Paracetamol
N-acetilcisteína
Opiáceos
Naloxona
Benzodiazepinas
Flumazenil
Monóxido de carbono
Oxigénio a 100%
Fenobarbital,
carbamazepina
cocaína
salicilatos,
Bicarbonato de sódio Desferroxamina
Ferro
INTOXICAÇÕES GRAVES Organofosforados: carvão activado e/ou lavagem gástrica se ingestão < 1h; atropina: 0.015-0.05mg/Kg em bólus endovenoso (15 minutos);
duplicar dose em cada administração até obter efeito (resolução do broncoespasmo e/ou diminuição das secreções); diazepam 0.1-0.2 mg/Kg, ev se convulsões (aumenta a sobrevida, reduz a incidência de neuropatia e de lesão cardíaca) não usar opiáceos Paracetamol: dose tóxica >150-200 mg/Kg Clínica: 4 fases
Fase
Horas após ingestão
I
0.5 to 24 horas
Clínica Náuseas, vómitos, sudorese, palidez, letargia Alguns doentes permanecem assintomáticos Avaliação laboratorial é normal
II
24 to 72 horas
Sintomas do estadio I resolvem Hepatotoxicidade e nefrotoxicidade tornam-se evidentes Dor quadrante superior direito, hepatomegália e dor à palpação Aumento AST 36 horas após ingestão Aumento tempo protrombina Oligúria e alterações da função renal
III
72 to 96 horas
Pico alterações hepáticas (pode ser > 10,000 IU/L) Há recorrência sintomas fase I Insuficiência renal Falência multiorgânica e morte
IV
4-14 dias
Fase de recuperação Normalização sintomas e alterações laboratoriais
Terapêutica carvão activado deve ser administrado nas primeiras 4h após ingestão administrar sempre N-acetilcisteína, mesmo na fase de insuficiência hepática ou sem níveis de paracetamol doseáveis N-acetilcisteina- dose Oral: 140mg/Kg dose carga seguido de 17 doses de 70mg/Kg de 4/4h, durante 72h Endovenosa ≤ 20 kg:
carga: 150mg/Kg em 3ml/Kg de diluente, em 60 minutos segunda: 50mg/Kg em 7ml/Kg de diluente, em 4 horas terceira: 100mg/Kg em 14ml/Kg de diluente, em 16 horas >20 e <40 kg: carga: 150 mg/kg em 100mL de diluente, em 60 minutos segunda: 50 mg/kg em 250mLde diluente, em 4 horas terceira: 100 mg/kg em 500 mL de diluente, em 16 horas
4. MORDEDURAS E PICADAS As mordeduras por cão, gato ou rato originam lesões variáveis em extensão e profundidade. Podem atingir a pele, os vasos, nervos, músculos e tendões; Com frequência originam infecções da pele e tecidos moles que dependem das condições ambientais em que ocorreu a lesão, da flora bucal do animal e do tempo entre ocorrência e inicio terapêutica (> risco de > 24h). As lesões infectadas causam febre, eritema, edema, rubor e dor, podendo ainda manifestar-se drenagem purulenta e lifnangite. As complicações mais graves incluem ainda abcessos subcutâneos, osteomielite, artrite séptica, tendinite e bacteriemia.
MEDIDAS GERAIS aplicar pressão durante 15 minutos se hemorragia activa lavar a ferida com água corrente ou soro fisiológico (em jacto) desinfectar com betadine inspeccionar ferida para avaliar profundidade e presença corpos estranhos excisão de tecidos desvitalizados (cirurgia) e remoção corpo estranho NÃO realizar suturas pelo risco de infecção EXCEPTO se lesão na face e com < 24 horas de evolução
ANTIBIÓTICO* amoxicilina+ácido clavulânico 50mg/Kg/dia, oral, 7 dias (10d-rato) ceftriaxone 80mg/Kg IM dose única doxiciclina se doente >8 anos dose inicial 4mg/Kg; seguinte 3mg/Kg de 12/12h Para infecção após mordedura de gato, o AB de eleição é a penicilina G benzantinica ou a amoxicilina+ác. clavulânico 10 dias
*ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO SE: mordedura há > 8h, na face, mãos ou pés, se localizadas próximo de estruturas vasculares, linfáticas, osso ou articulação e feridas profundas em doentes imunodeprimidos. PROFILAXIA DO TÉTANO SE: doente tem ≤ 2 doses da vacina – imunoglobulina antitetânica e vacina doente tem ≥ 2 dose da vacina mas sem reforço há > 5 anos – vacina
Risco de raiva
Nas mordeduras de cão e gato há que considerar o risco de raiva. Deve avaliar: o estado de saúde do animal no momento da exposição: se tiver sinais sugestivos de raiva, o doente deve ser tratado e o animal abatido; estado vacinal e hábitos do animal (doméstico-baixo risco ou vadio-alto risco); possibilidade de observação do animal (durante 10 dias). Se clinicamente saudável o risco de transmissão pode ser afastado. Se o animal desaparecer antes do fim do período de observação ou apresentar sinais de raiva o doente deve receber tratamento. Estratificação de risco de raiva – OMS Categoria 1- toque ou “lambidelas”em pele intacta: sem risco, sem profilaxia Categoria 2 - escoriações minor ou abrasões sem hemorragia: apenas vacina Categoria 3 - lesões transdérmicas, “lambidelas” em pele não integra, contaminação de mucosas com saliva, mordida de morcego: alto risco, faz vacina e imunoglobulina Imunoglobulina: 20 UL/Kg; infiltrar à volta da ferida e dar o resto por via IM Vacina: 1ml nos dias 0,3,7,14 Mordedura por primata
MEDIDAS GERAIS lavar com água e sabão durante 3-5minutos desinfectar com betadine inspeccionar ferida para avaliar profundidade e presença corpos estranhos excisão de tecidos desvitalizados (cirurgia) e remoção corpo estranho se lesão do globo ocular deve ser feita irrigação com soro fisiológico ou água corrente durante 15 minutos (risco de transmissão herpes)
ANTIBIÓTICO profilaxia idêntica à mordedura cão/gato se infecção pele/tecidos moles (durante 10 dias) - amoxicilina-ác clav. 30-60mg/Kg/dia; 8/8h, PO - cefoxitina 75-200mg/Kg/dia; 8/8h, EV ou IM - clindamicina 15-40 mg/Kg/dia, 8/8h, EV, IM ou PO - cotrimoxazol 40-100mg/Kg/dia; 12/12h, PO ou EV
se lesão profunda e crianças com >6 anos, deve ser feita profilaxia com aciclovir 800mg de 4/4h, PO, 5 dias (se disponível)
Mordedura por cobra: o veneno das várias cobras varia em potência e modo de acção, mas de um modo geral pode provocar: Neurotoxicidade Toxicidade sistémica incluindo hipotensão e choque Coagulopatia (pode ser anti ou pró-coagulante) Rabdomiólise Insuficiência renal Necrose tecidular
MEDIDAS GERAIS
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Imobilizar o membro afectado, colocando-o
profilaxia
em posição inferior ao tronco
80mg/Kg em dose única IV
Arrefecimento local moderado
profilaxia antitetânica (mesmo nos doentes
antibiótica
com
ceftriaxone
vacinados) Limpeza da ferida com água e sabão e
excisão de tecidos desvitalizados
posteriormente com peróxido de hidrogéneo Analgesia com paracetamol e ibuprofeno.
sedação com diazepam se houver agitação
NÃO dar aspirina (pode potenciar efeito do veneno) NÃO fazer sucção da ferida
heparina se houver CID
NÃO garrotar o membro e NÃO fazer
soro anti-ofídio
incisão no local da mordedura
Outras Lesões Peixe-aranha
MEDUSA OU ANÉMONA
Desinfecção local
Lavagem sem exercer pressão, da lesão com água salgada e NÃO água doce (poderá libertar mais tóxico, agravando a situação)
Extracção
do
espinho
se
partido
ou
Limpeza com vinagre (ácido acético a 5%)
espetado
durante 30 minutos
Imersão imediata em água quente (45ºc)
Extracção de restos aderentes usando luvas
uma vez que o veneno é termolábil Analgesia com paracetamol e ibuprofeno
Corticóides tópicos
Infiltração com lidocaína em situações não
Analgesia com paracetamol e ibuprofeno
respondentes às medidas anteriores Profilaxia antitetânica
Antibiótico tópico
5. QUANTIFICANDO A DOR NA CRIANÇA… Recém-nascidos, lactentes, crianças e adolescentes podem vivenciar episódios de dor. De acordo com as orientações da OMS é obrigatório aliviar a dor da criança e do recémnascido. As seguintes situações estão associadas a dor intensa: - Traumas e acidentes/ Queimaduras Fracturas de ossos Pós-cirurgia Anemia das Células Falciformes Como pode ser difícil quantificar a dor nas crianças, principalmente nas que ainda não falam, existem escalas de dor para serem utilizadas pelos enfermeiros e médicos: ESCALA FLACC É para ser usada na quantificação da dor nas crianças com menos de 3 anos ou em todas as que ainda não falam. Consiste em observar a criança e associar pontos ao que vê. No final será capaz de identificar se a criança não tem dor (0 pontos), tem dor ligeira (1-4 pontos), dor moderada (4-7 pontos) ou dor intensa (7-10 pontos). Permitindo-lhe medicar de acordo com o tipo de intensidade da dor. Face
Pernas
0 Nenhuma expressão particular ou sorriso
Posição normal ou relaxadas
1 Caretas ou sobrancelhas franzidas de vem em quando, introversão, desinteresse Inquietas, agitadas, tensas
2 Tremor frequente do queixo, mandibulas cerradas Aos pontapés ou esticadas
Atividade
Choro Consolabilidade
Deitado calmamente, posição normal, mexendo-se facilmente Ausência de choro (acordado ou adormecido) Satisfeito, relaxado
Contorcendo-se, virando-se para trás e para a frente, tenso
Curvado, rígido ou com movimentos bruscos
Gemidos ou choramingos; queixas ocasionais Tranquilizado por toques, abraços ou conversas ocasionais; pode ser distraído
Choro persistente, gritos ou soluções; queixas frequentes Difícil de consolar ou confortar
Pontuação Total
ESCALAS DE FACES Usadas em crianças com mais de 3 anos e de 6 anos, respetivamente. Deverá mostrar à criança as figuras das escalas, explicando-lhe que cada face representa uma pessoa que está feliz porque não tem dor, ou triste por ter um pouco ou muita dor. Face 0 - Está muito feliz porque não tem nenhuma dor Face 1 – Tem apenas um pouco de dor Face 2 – Tem um pouco mais de dor Face 3 – Tem ainda mais dor Face 4 – Tem muita dor Face 5 – Tem uma dor máxima, apesar de nem sempre provocar o choro Peça-lhe que escolha a face que melhor descreve a dor que sente.
Crianças com mais de 3 anos:
Face 0
Face 1
Face 2
Face 3
Face 4
Face 5
Crianças com mais de 6 anos:
TERAPÊUTICA - Os princípios para o controlo da dor são: - Dê analgésicos pela boca, sempre que possível (o tratamento intramuscular pode ser doloroso) - Administre-a regularmente, para que a criança não tenha a experiência da recorrência da dor intensa até ter a dose seguinte de analgesia. - Ajuste a dose para cada criança, uma vez que diferentes crianças terão necessidade de diferentes doses para o mesmo efeito. Atenção: Não ultrapassar dose máxima de paracetamol/dia -> risco de toxicidade hepática
Os princípios para o tratamento da dor são: - Dê analgésicos em doses crescentes ou comece com 1 só analgésico (paracetamol) e progrida para a associação de paracetamol e ibuprofeno, à medida que as necessidades para o alívio da dor aumentem. - Na Anemia de Células Falciformes as crises dolorosas são habitualmente severas pelo que a criança deverá fazer analgesia com paracetamol e ibuprofeno em horas diferentes (ver relógio) - intervalos de 4 em 4 horas. O mesmo poderá ser realizado para o póscirúrgico, crianças queimadas ou com outros traumas. - Em caso de dor intensa mandar a criança para o Hospi tal Central para fazer medicação mais forte como Tramadol e Morfina.
Criança com dor
Avaliar a dor – aplicar a escola de dor
Dor ligeira
Só paracetamol (8/8h) ou só ibuprofeno (8/8h)
Dor moderada
Paracetamol (8/8h) + ibuprofeno (8/8h)
Dor intensa
Paracetam ol (6/6h) + ibuprofeno (6/6h)
Se muito intensa = Transferir HAM