RICHIESTA SOMMINISTRAZIONE FARMACI SOMMINISTRAZIONE FARMACI A SCUOLA
D Mod. 49c Pag. 1/2 Rev. 0
Al Coordinatore AED
dell’Istituto Maria Ausiliatrice Via Caldone, 18 23900 LECCO OGGETTO:
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI E/O GESTIONE DEI DISPOSITIVI E/O PRESIDI MEDICI IN AMBITO SCOLASTICO DA PARTE DEL GENITORE O DI CHI NE ESERCITA LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE O IL TUTORE
I sottoscritti:
(Cognome) (Nome) ________________________________________________________________________ (Cognome) (Nome) ________________________________________________________________________
in qualità di:
genitori
soggetto che esercita la responsabilità genitoriale tutore di:
(Cognome) (Nome) ______________________________________________________________________________________
nato/a il ______________________________________ a _____________________________ frequentante la classe _______ sez. ______ scuola______________________________________________ nell'anno scolastico _______________________________ CHIEDE/ONO che sia somministrato al soggetto sopra indicato il/ i seguente/i farmaco/i, coerentemente alla certificazione medica allegata redatta in data _______________________________, consapevoli che, nel caso in cui la somministrazione sia effettuata dal personale scolastico/educativo resosi disponibile e adeguatamente formato, lo stesso non deve avere né competenze né funzioni sanitarie. Il personale individuato è sollevato da ogni responsabilità civile derivante dalla somministrazione del/i seguente/i farmaco/i:
______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ da parte di:
Minore/ragazzo stesso mediante auto somministrazione del/dei farmaco/i, supervisionato dal personale scolastico; Adulti individuati (specificare se somministrato dal genitore, soggetto che esercita la responsabilità genitoriale, altre figure delegate, personale scolastico docente e ata): (indicare)
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