Ginecológicas
DOLOR PÉLVICO AGUDO Y CRÓNICO. Campo Molina, Gema (R4 de Ginecología y Obstetricia del HVC de Pamplona), Pérez Sanz, Cristina (Médico especialista en Ginecología y Obstetricia del CAM Andraize de Pamplona), Pérez Rodríguez, Ana Felicitas (Médico especialista en Ginecología y Obstetricia del CAM Solchaga de Pamplona) PRINCIPIOS GENERALES. Cuando se nos presenta una mujer con dolor abdominopélvico, lo primero que se debe determinar es si sufre un abdomen quirúrgico. Las dos consideraciones siguientes son: a) si la paciente está embarazada o no. b) si la paciente requiere ingreso hospitalario o es susceptible de tratamiento ambulatorio. INTERROGATORIO. La historia de toda la paciente con dolor abdominal debe incluir descripciones del inicio, localización y tipo de irradiación del dolor, junto a elementos que modifican su patrón, como la micción, la defecación, el coito, la actividad y el estrés. Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales, sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de selección gastrointestinal, del aparato urinario, médicas y ortopédicas. El diagnóstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios previos pueden contribuir con información importante para la anamnesis, pero no debe suponerse que el diagnóstico previo fue necesariamente correcto, en especial si no se confirmó mediante diagnóstico laparoscópico, anatomopatológico, microbiológico. Este punto es importante en mujeres con un diagnóstico poco fundamentado de infección pélvica o en endometriosis. ABDOMEN QUIRÚRGICO. Clínica. Dolor agudo, generalmente de inicio súbito. Palpación dolorosa, rebote peritoneal doloroso. Disminución o ausencia de ruidos intestinales. Con la menor brevedad posible se debe valorar la necesidad de una intervención quirúrgica urgente. La valoración incluye la anamnesis, cuando sea posible, y la exploración física, incluyendo el examen pélvico. Signos de gravedad: (Confusión, obnubilación, hipotensión) indican la necesidad de una intervención urgente. Evaluación inmediata del volumen intravascular y el estado hemodinámico. (Reevaluación de forma frecuente). Un aumento del pulso súbito o cambios posturales de la TA son con frecuencia los únicos signos iniciales de sangrado interno. La hipotensión postural ( disminución de la TA sistólica > 10 mm Hg al cambiar de decúbito a bipedestación o incremento en la frecuencia cardiaca > 20 Lat./ min) indica una pérdida hemática moderada ( del 10 % al 20 % del volumen circulatorio). La hipotensión en decúbito denota pérdida grave ( > 20 %). Diagnóstico diferencial. Varía dependiendo de la edad de la paciente: • Prepúberes y adolescentes. Torsión anexial y linfadenitis mesentérica son las más frecuentes. • Edad fértil. Gestación extrauterina, salpingitis, absceso tuboovárico, rotura de quiste ovárico, atonía uterina grave postaborto o puerperal, perforación postlegrado. Situaciones más raras pero que deben incluirse, enfermedad de Crohn, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, Pielonefritis aguda, litiasis renal o rotura esplénica. • Mujer anciana. Torsión anexial, colecistitis aguda, úlcera perforada, diverticulitis aguda. La apendicitis aguda forma parte del diagnóstico diferencial en todos los grupos de edad. Pruebas de laboratorio. Además de la prueba de embarazo, se deben realizar las determinaciones de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, y un hemograma completo. La hemoglobina y el hematocrito son indicadores poco adecuados del grado de pérdida aguda de sangre, pueden ser normales inicialmente a pesar de una pérdida de sangre considerable
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