Issuu

ISSN 1859-1787

CHUYÊN ĐỀ

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN Tập 15, Số 1, Tháng 01.2015 HỘI PHỤ SẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

1 Sanh con sống sau ghép tử cung Phan Văn Quyền

11 Xét nghiệm ADN HPV và test Hybrid Capture 2 trong sàng lọc ung thư cổ tử cung Nguyễn Vũ Quốc Huy

26 Nhân một trường hợp u cơ trơn vòi tử cung Vũ Thị Nhung

30 Khảo sát tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ ngày 5 và các yếu tố liên quan Nguyễn Thiện Thực, Nguyễn Thúy Hương, Hoàng Thị Diễm Tuyết

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG - Hội thảo Cập nhật thông tin về các phương pháp tầm soát Ung thư cổ tử cung

37 Thai trong ổ bụng: báo cáo một trường hợp bệnh hiếm Phan Nguyễn Nhật Lệ, Phạm Quang Nhật, Võ Minh Tuấn

42 Cập nhật hướng dẫn xử trí xét nghiệm tầm soát tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung Lê Văn Hiền, Nguyễn Vũ Đông Hằng

TẠP CHÍ Y KHOA CỦA HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THỜI SỰ Y HỌC

Tạp chí của Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh

Current Medicine

Journal of The Ho Chi Minh City Medical Association

BAN BIÊN TẬP

Chuyên đề

SỨC KHỎE SINH SẢN

Quyền Tổng biên tập

do Hội Phụ Sản TP.HCM thực hiện

PGS TS VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập

BS LÊ ANH BÁ Thư ký tòa soạn

BS NGUYỄN TRIỂN

HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP PGS TS VŨ THỊ NHUNG (chủ biên) ThS BS LÊ VĂN HIỀN

HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP

GS TS TRẦN THỊ LỢI

TS NGUYỄN DUY CƯƠNG

ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC

PGS TS LÊ CHÍ DŨNG

GS TS NGUYỄN DUY TÀI

GS NGUYỄN VĂN ĐỨC

TS PHẠM VIỆT THANH

BS PHAN THANH HẢI

ThS LÊ QUANG THANH

TS BS TRẦN TỊNH HIỀN

TS BS TẠ THỊ THANH THỦY

PGS TS NGUYỄN THẾ HIỆP

TS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

GS TẠ THỊ ÁNH HOA GS ĐỖ ĐÌNH HỒ GS NGUYỄN CHẤN HÙNG

BAN THƯ KÝ BS PHAN VĂN QUYỀN

PGS TS NGUYỄN THY KHUÊ

BS TĂNG QUANG THÁI

GS TS HOÀNG TRỌNG KIM BS HUỲNH ANH LAN PGS TS VŨ THỊ NHUNG GS TS LÊ VĂN THÀNH PGS TS VÕ VĂN THÀNH GS TS NGUYỄN SÀO TRUNG

THÔNG TIN LIÊN HỆ 128 Hồng Bàng P12, Q5. TP.Hồ Chí Minh Email: hoiphusantp@hoiphusatphcm.org.vn

hogo.staff@gmail.com

ĐT: (08) 39.552.517; (08) 39.551.894

TÒA SOẠN 59B Nguyễn Thị Minh Khai, Q.1, TP.Hồ Chí Minh ĐT: 39309634, Fax: 39301288

---------------------------------------------------------

Giấy phép xuất bản báo chí số 409/GP-BVHTT ngày 20/9/2002 và giấy phép số 45/GP-SĐBSGPHĐBC ngày 26/10/2005 của Bộ Văn Hóa Thông Tin. Nộp lưu chiểu tháng 01/2015 www.hoiyhoctphcm.org.vn

www.hoipstphcm.org.vn

MỤC LỤC

TỔNG QUAN Y VĂN

1 Sanh con sống sau ghép tử cung Phan Văn Quyền

11 Xét nghiệm ADN HPV và test Hybrid Capture 2 trong sàng lọc ung thư cổ tử cung Nguyễn Vũ Quốc Huy

30 Khảo sát tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ ngày 5 và các yếu tố liên quan Nguyễn Thiện Thực, Nguyễn Thúy Hương, Hoàng Thị Diễm Tuyết

37 Thai trong ổ bụng: báo cáo một trường hợp bệnh hiếm Phan Nguyễn Nhật Lệ, Phạm Quang Nhật, Võ Minh Tuấn

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THÔNG TIN CẬP NHẬT

20 Hiệu quả chương trình giáo dục tình dục an toàn cho học sinh khối lớp 10 trường PTTH. Nguyễn Thị Minh Khai, Quận 3, TP.HCM, năm học 2011-2012

42 Cập nhật hướng dẫn xử trí xét nghiệm tầm soát tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung

Nguyễn Duy Tài, Vũ Thị Nhung, Nguyễn Thị Thanh Hà, Nguyễn Quốc Chinh, Lê Văn Hiền

26 Nhân một trường hợp u cơ trơn vòi tử cung Vũ Thị Nhung

Lê Văn Hiền, Nguyễn Vũ Đông Hằng

53 Thông báo “Tin xấu” Nguyễn Thị Bích Duyên

58 Chẩn đoán và điều trị táo bón trong thai kỳ Lê Thị Thu Hà THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI

Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây. Tổng quan y văn. Nghiên cứu khoa học. Tài liệu cập nhật. Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh. Những điều kiện cơ bản: • Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,... • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những cán bộ y tế khác, … • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, … • Bài đã gởi đăng trên tạp chí Thời sự Y học, chuyên đề Sức khỏe sinh sản thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác. • Bài không được đăng sẽ không được trả lại bản thảo.

Quy định về hình thức trình bày: • Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12. • Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không nên quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver. Ví dụ: “... Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12 ...” 1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003. 2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46.

Bài viết gửi về cho Ban Thư ký: Email: hoga.staff@gmail.com Rất mong nhận được sự đóng góp của các bạn hội viên. iii

UKAS

QUALITY MANAGEMENT

NIPT (Non Invasive Prenatal Test) Là phương pháp chẩn đoán và sàng lọc trước sinh không xâm lấn. Phát hiện bất thường trên nhiễm sắc thể (NST) của thai nhi bằng máu mẹ. Bất thường số lượng NST thường 21, 18, 13, 9 và 16. Bất thường số lượng NST giới tính (X, Y). Các đột biến vi mất đoạn (Microdelections) liên quan đến các hội chứng di truyền như hội chứng DiGeorge (mất đoạn 22q11); Angelman/Prader Willi (mất đoạn 15q11); hội chứng Wolf-Hirschhorn (mất đoạn 1p36, 4p); hội chứng Cri-du-chat (mất đoạn 5p).

Ưu điểm của xét nghiệm Verifi:

Bộ kit sử dụng: Verifi của hãng Verinata (Illumina – Mỹ). Hiện Gentis là đại lý thu mẫu chính thức của hãng này tại Việt Nam.

Lượng máu mẹ cần thu ít nhất (7 – 10 ml). Độ chính xác cao với 28 triệu lần đọc trong một lần chạy mẫu. Độ nhạy, độ đặc hiệu cao (>99%) Thực hiện ở giai đoạn sớm, từ tuần thứ 10 của thai kỳ.

Xét nghiệm ADN: Phân tích các mối quan hệ Gentis chuyên xét nghiệm ADN để phân tích các mối quan hệ: Huyết thống trực hệ: Cha /Mẹ - Con Quan hệ họ hàng:

Xác định mối quan hệ huyết thống. Tìm kiếm người thân bị thất lạc.

Dòng nội: Ông nội - Cháu trai; Bà nội - Cháu gái; Hai chị em gái cùng cha… Dòng ngoại : Bà nội - cháu trai (gái); Dì - cháu; Anh chị em cùng mẹ… Giám định hài cốt.

Mục đích của xét nghiệm này:

Làm giấy khai sinh cho con. Làm thủ tục bảo lãnh người thân qua nước ngoài. Bảo vệ quyền thừa kế hợp pháp. Phục vụ tranh chấp tố tụng (theo trưng cầu của Tòa Án). Thẻ ADN cá nhân.

NHANH CHÓNG

AN TOÀN

CHÍNH XÁC

BẢO MẬT CÔNG TY CỔ PHẦN DỊCH VỤ PHÂN TÍCH DI TRUYỀN

Trụ sở chính: Số 15-17 Nguyễn Chí Thanh, Ngọc Khánh, Ba Đình, Hà Nội | ĐT: 04.3771.1717 - Hotline: 0989 090 812 Chi nhánh phía Nam: Số 7 Đường Số 8, KDC Trung Sơn, Bình Chánh, TP.HCM | ĐT: 08.5431.8122 - Hotline: 0968 221 606 http://www.gentis.com.vn *Email: dichvu@gentis.com.vn

TỔNG QUAN Y VĂN

Sanh con sống sau ghép tử cung Phan Văn Quyền * * BV. Từ Dũ

Tóm tắt Cấy ghép tử cung (TC) là điều trị cần thiết cho vô sinh không TC, hoặc có TC nhưng vì bệnh lý không có khả năng sinh sản. Đã có 11 TC được cấy ghép thực hiện trên toàn thế giới nhưng không có ca sanh sống nào được báo cáo cho đến tháng 10 năm 2014. Đến nay đã có 3 ca sanh sống sau ghép TC, tất cả đều tại Thụy Điển trong năm 2014, ca đầu tiên sanh tháng 9, 2 ca còn lại sanh tháng 11. Trường hợp đầu tiên thành công sanh con sống sau ghép TC trên một phụ nữ 35 tuổi với không có TC (hội chứng Rokitansky) đã trải qua cấy ghép TC tại bệnh viện Đại học Sahlgrenska, Gothenburg, Thụy Điển, do giáo sư Mats Brännström và cộng sự thực hiện trong năm 2013. TC đã được tặng từ một phụ nữ 61 tuổi, sống có hai con. Với phôi thụ tinh trong ống nghiệm (TTON) từ của bệnh nhân (BN) và chồng đã được thực hiện trước khi cấy ghép để chuyển vào TC. Sau phẫu thuật ghép TC người nhận phục hồi tốt. Kinh nguyệt đầu tiên của người nhận xảy ra 43 ngày sau khi cấy ghép và BN tiếp tục có kinh nguyệt đều đặn từ 26 đến 36 ngày (trung bình 32 ngày). Một năm sau khi cấy ghép, người nhận được chuyển phôi duy nhất của mình, và kết quả đã mang thai. Sau đó, BN đã được điều trị 3 loại thuốc ức chế miễn dịch (tacrolimus, azathioprine, và corticosteroids), duy trì tiếp tục trong suốt thai kỳ. BN bị 3 đợt bị thải ghép nhẹ, một lần xảy ra trong khi mang thai. Những đợt bị thải ghép đã điều trị thành công bằng corticosteroid. Các chỉ số tăng trưởng của thai nhi và lưu lượng máu của động mạch TC và dây rốn diễn tiến bình thường trong suốt thai kỳ. Vào tuần 31 và 5 ngày, BN được nhập viện với dấu hiệu tiền sản giật và sau đó 16 giờ đã được sinh mổ vì tim thai bất thường. Một bé trai với trọng lượng sơ sinh bình thường so với tuổi thai (1.775 g) và với chỉ số Apgar 9, 9, 10 được sinh ra. Trường hợp sanh sống đầu tiên sau khi cấy ghép TC cho thấy tính khả thi của ghép TC, thậm chí từ một người hiến tặng TC đã mãn kinh.

Hình 1. Thành viên chính nhóm ghép TC thành công, GS. Mats Brännström (giữa).

Hình 2. Bé trai sinh mổ sau ghép TC.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Giới thiệu Vô sinh tuyệt đối do TC là lý do duy nhất vô sinh nữ mà vẫn còn được xem như là không thể chữa được. Các nguyên nhân chính thường do thiếu TC bẩm sinh (hội chứng Rokitansky, còn gọi là hội chứng MayerKuster-Hauser Rokitansky), do cắt bỏ TC trước đó, và viêm dính nặng TC.1-4 Chỉ riêng tại Anh, hơn 12.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh tuyệt đối do TC.5 Các phụ nữ bị bệnh lý này thường phải xin con nuôi, hoặc nhở mang thai hộ để vẫn giữ được di truyền của cha mẹ. Tuy nhiên, việc mang thai hộ không được phép ở nhiều nước vì lý do đạo đức, luật pháp, hay tôn giáo. Trên thế giới có nhiều nhóm nghiên cứu ghép TC, đã có 11 ca ghép TC được thực hiện. Ca ghép TC đầu tiên tại Ả rập Saudi năm 2000, sau 99 ngày bị thuyên tắc mạch tử cung cấp tính phải cắt TC. Ca thứ nhì năm 2011 tại Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo 1 ca, sau ghép 18 tháng đã được chuyển phôi và hai lần mang thai nhưng bị sẩy thai lúc được 6 tuần.6 Tại Thụy Điển đã thực hiện ghép TC 9 ca thành công năm 2012-2013 và tháng 10/2014 đã báo cáo ca đầu tiên sanh sống sau ghép TC. Giáo sư Mats Brännström và cộng cự (cs.) (hình 1) đã nghiên cứu chuẩn bị ghép TC mất hơn một thập kỷ, phát triển nghiên cứu từng bước, bắt đầu từ loài gặm nhấm đến linh trưởng.7,8 Brantrom và cs. đã thực hiện ghép TC trên 9 phụ nữ. Hai trong 9 người được ghép đã phải cắt bỏ TC trong những tháng đầu, với nguyên nhân là huyết khối động mạch TC và nhiễm trùng TC nặng.9 Trường hợp đầu tiên dẫn đến hoại tử TC nặng trong những tháng đầu, và TC hoàn toàn hoại tử đã được cắt bỏ 3 tháng sau ghép.10 Trường hợp thứ hai liên quan đến TC từ một người hiến đã chết được ghép vào một BN với hội chứng Rokitansky.11 Bảy phụ nữ còn lại bắt đầu kinh nguyệt trong 2-3 tháng đầu và ghép có kết 2

quả, với chu kỳ kinh nguyệt thường xuyên trong đầu năm sau cấy ghép. Vài ca bị thải ghép nhẹ đã được phát hiện trên sinh thiết cổ TC, đã được điều trị hiệu quả bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Báo cáo này mô tả trường hợp ghép TC đầu tiên đã dẫn đến sanh sống một bé trai. Chuẩn bị bệnh nhân và người hiến TC Trong năm 2013, một BN 35 tuổi đã trải qua cấy ghép TC tại Bệnh viện Đại học Sahlgrenska, Gothenburg, Thụy Điển. Nghiên cứu này được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong khu vực của Đại học Gothenburg. Các người hiến, người nhận (BN), và chồng của BN đã đồng ý bằng văn bản. Các kết quả sau 6 tháng ghép TC đã được công bố.8 Người nhận (nhóm máu O+) bị hội chứng Rokitansky không điển hình,12 từ khi sinh ra với chỉ có một thận và không có âm đạo và TC. Một âm đạo tân tạo chức năng đã được tạo bằng nong. BN là người không hút thuốc, không dị ứng với thuốc, và có chỉ số khối cơ thể (BMI) của 21 kg/m². Trước khi cấy ghép và trong khoảng thời gian sau cấy ghép, BN được tư vấn khả năng phải cắt bỏ TC sau đó vì lý do y khoa: do thải ghép, biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai, hoặc tác dụng phụ của ức chế miễn dịch. Hội đồng đạo đức đã phê duyệt và đồng ý cho ghép TC và sau đó TC nên được cắt bỏ sau tối đa là hai lần mang thai thành công. Người hiến TC cùng nhóm máu O+ là bạn của gia đình người nhận. Lúc phẫu thuật, người hiến đã 61 tuổi, có hai con sanh thường đủ tháng, lúc 26 tuổi (cân nặng 3.000 g) và 29 tuổi (cân nặng 3.250 g). Người hiến cũng không hút thuốc, khỏe mạnh và chỉ số BMI là 20 kg/m². Người hiến đã mãn kinh khoảng 7 năm trước khi hiến tặng TC. Để xác định chức năng kinh nguyệt của TC được trước khi cấy ghép và khả năng có thể làm tăng lưu lượng máu động mạch TC trước phẫu thuật, người

TỔNG QUAN Y VĂN

hiến đã được điều trị trong 3 tháng với uống thuốc tránh thai, có chứa ethinylestradiol (30-40 µg mỗi ngày) và levonorgestrel (50125 mg hàng ngày). Việc có kinh lại đã xảy ra như mong đợi. Chuẩn bị trước thụ tinh ống nghiệm (TTON) TTON đã được thực hiện từ 6 tới 18 tháng trước khi ghép TC. BN bị hội chứng Rokitansky nên không có kinh và được kích thích buồng trứng bằng gonadotrophin. BN đã trải qua ba đợt kích thích với gonadotrophin. Các đợt ức chế tuyến yên buồng trứng trong 2-3 tuần bằng sịt mũi buserelin (GnRH đồng

Hình 3. TC của người hiến tặng

vận) ba lần mỗi ngày với liều 300 μg, điều trị này bắt đầu 7-9 ngày sau khi xét nghiệm nước tiểu luteinizing hormone (LH), cho thấy gonadotrophin tăng cao. Siêu âm với đầu dò bụng và xét nghiệm máu oestradiol để đánh giá sự trưởng thành nang trứng. Rụng trứng được kích hoạt bằng cách tiêm 250 mg HMG tái tổ hợp. Chọc hút trứng được thực hiện qua ngã bụng dưới hướng dẫn siêu âm. Các tế bào trứng được thụ tinh bằng tiêm tinh trùng vào bào tương. Chuyển phôi được thực hiện khoảng 12 tháng sau khi cấy ghép TC thành công, trong 1 chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên.

Hình 4. TC đã ghép vào người nhận đang phục hồi

Hình 5. Ghép TC và các mạch máu

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Phẫu thuật Các thủ tục phẫu thuật (PT) của người hiến và người nhận, gây mê, được mô tả chi tiết.8 PT tách rời TC người hiến tặng cần phải lấy các bó mạch máu dài 2 bên cả tĩnh mạch và động mạch (hình 3), để TC đông lạnh trong histidine-tryptophan. PT phức tạp vì phải bóc tách rộng hệ mạch máu TC, đến gần gốc các tĩnh mạch chậu trong và động mạch chậu trong. Khi ghép cho người nhận, hai tĩnh mạch và động mạch lớn mỗi bên được nối với tĩnh mạch và động mạch chậu ngoài của người nhận (hình 5) khâu liên tục bằng chỉ (8-0 polypropylene). Một giờ trước khi lấy TC từ người hiến, PT để chuẩn bị cho việc cấy ghép cho người nhận đã được bắt đầu trong một phòng mổ kế cận. Thông qua một vết rạch đường giữa, các mạch chậu ngoài đã được bộc lộ và chuẩn bị cho khâu nối. Vòm âm đạo được tách ra từ bàng quang và trực tràng. Để cố định TC bên bằng khâu nối các dây chằng tròn, dây chằng TC cùng, khâu phúc mạc bàng quang của người hiến với của bàng quang của người nhận và các mô liên kết cạnh TC. TC được đưa vào vùng chậu và nối các mạch máu, khâu nối các tĩnh mạch TC đến các tĩnh mạch chậu ngoài (với chỉ khâu 8-0 polypropylene) và các của động mạch TC với các động mạch chậu ngoài (với 7-0 khâu polypropylene) hai bên (hình 3-5). Sau đó cho máu đến TC và xác định chắc chắn có máu chảy qua các khâu nối động mạch và các mô TC thay đổi từ màu nhạt đến đỏ. Để đánh giá lưu lượng máu qua động mạch TC tiếp tục trong những ngày sau cấy ghép đầu tiên, bằng cách đặt đầu dò siêu âm 20MHz Doppler, cạnh động mạch TC trái . Các tín hiệu được truyền ra qua dây cáp mỏng, được đưa ra qua vết rạch đường giữa thành bụng. Bộ phận thăm dò này sau đó có thể dễ dàng lấy ra sau thời gian quan sát 3 ngày. Các ca PT trên người hiến và người nhận tiến 4

hành không tai biến. Tổng thời gian PT đến khi đóng bụng là 10 giờ 7 phút đối với người hiến tặng và 4 giờ 55 phút cho người nhận. Các vị trí nối sau khi mở kẹp cho tái tưới máu. Đo lưu lượng máu qua động mạch TC ngay sau đó bằng siêu âm Doppler ghi nhận được 40 mL mỗi phút. Mất máu khi PT là 0,6 L phía người cho và 0,75 L ở người nhận. Tổng thời gian thiếu máu cục bộ của ghép TC là 2 giờ 19 phút (thời gian ướp lạnh: 1 giờ 6 phút; thời gian ủ ấm: 1 h 13 min). Có tụ máu nhỏ sau phúc mạc ở người nhận vào ngày hậu phẫu thứ hai và BN đã được truyền với hai đơn vị máu. Cả hai người hiến và người nhận đã được xuất viện sau 6 ngày chăm sóc hậu phẫu. Người nhận được theo dõi thường xuyên trên lâm sàng và xét nghiệm, thời gian đầu hai lần/tuần trong tháng đầu tiên sau PT và sau đó mỗi 2 tuần trong tháng thứ 2-6. Sau đó, BN đã được XN hàng tháng. Việc kiểm tra lâm sàng gồm khám phụ khoa với kiểm tra cổ TC được cấy ghép, nuôi cấy vi khuẩn từ ống TC, cổ TC và sinh thiết cổ TC. Siêu âm với đầu dò âm đạo và bụng đã được thực hiện để đánh giá kích thước TC, và độ dày nội mạc TC. Đánh giá lưu lượng máu qua động mạch TC hai bên được bằng siêu âm Doppler với đầu dò bụng đặt ngay phía trên dây chằng bẹn. Sinh thiết cổ TC được thực hiện tại các thời điểm ấn định trước (lúc 1, 2, và 4 tuần, và sau đó mỗi tháng) và trong trường hợp có dấu hiệu bệnh lý (dịch tiết âm đạo bất thường, sốt, cổ TC bị đổi màu, hoặc đau bụng) có thể liên quan đến nhiễm trùng tại chỗ hoặc nguy cơ thải ghép. Sinh thiết cổ TC được dùng để đánh giá mức độ thải ghép TC.13 Khi phát hiện hiện diện của tân sinh trong biểu mô cổ TC sẽ được thực hiện các xét nghiệm HPV. Theo dõi trên lâm sàng bao gồm huyết áp và trọng lượng cơ thể, và các xét nghiệm: creatinine huyết thanh và men gan; hemoglobin trong máu, bạch cầu, tiểu cầu,

TỔNG QUAN Y VĂN

nồng độ sắt và đường trong máu, albumin hoặc creatinine nước tiểu; nồng độ thuốc chống thải ghép tacrolimus, mycophenolate mofetil trong máu. Trong khi mang thai, BN được theo dõi thường xuyên tại Bệnh viện Đại học Sahlgrenska, với thăm khám sản khoa định kỳ (2-3 tuần) để các chuyên gia lưu ý nguy cơ thải ghép và diễn biến thai. Siêu âm động mạch TC và động mạch rốn và phát triển của thai cho thấy tiến triển bình thường.14,15 Kết quả Chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên xảy ra tự nhiên 43 ngày sau cấy ghép và kéo dài 4 ngày. Sau đó, BN đã có kinh nguyệt thường xuyên với một khoảng cách trung bình 32 ngày (26-36 ngày). Nội mạc TC cho thấy những thay đổi điển hình trung bình (tối đa 11,3 mm; [7,915,3 mm]). Lưu lượng máu trong các động mạch TC 2 bên đều nằm trong phạm vi thấp bình thường trong suốt thời gian quan sát. Hai đợt thải ghép nhẹ (một sau 9 ngày và 1 lúc 6 tháng và 24 ngày) và một đợt giáp biên (2 tháng và 28 ngày) được chẩn đoán bằng sinh thiết cổ TC. BN không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào. Việc chẩn đoán thải ghép dựa trên thay đổi mô học với mức tăng trung bình trong mật độ tế bào lympho trong màng căn bản và biểu mô, với một số hình ảnh xoang sốp ở màng đáy của biểu mô. Các tế bào tự hủy thỉnh thoảng thấy được ở màng cơ bản cùng với những thay đổi phản ứng trong biểu mô bề mặt. Các đợt thải ghép được điều trị thành công bằng corticosteroid. Sinh thiết cổ TC lúc 8 tháng và 12 ngày sau khi cấy ghép cho thấy có loạn sản trung bình trong biểu mô. U nhú xác định do HPV subtype 31, theo dõi sinh thiết 2 tuần sau đó trở lại bình thường và không còn loạn sản. Nồng độ thuốc chống thải ghép tacrolimus trong máu trung bình trước khi mang thai là 9,8 ng/mL (3,0-12,0). Nồng độ thuốc mofetil mycophenolate là 51,3 mg,h/L (36,5-

96,7) trong 10 tháng điều trị. Đợt thải ghép nhẹ đầu tiên (ngày 9) được điều trị bằng methylprednisolone 500 mg tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày, tiếp theo là prednisolone uống (liều bắt đầu 10 mg hai lần mỗi ngày) trong 4 tuần rồi giảm dần. Đợt thải ghép giáp biên (2 tháng và 28 ngày) thì chỉ được điều trị bằng prednisolone đường uống trong 4 tuần. Đợt thải ghép nhẹ thứ hai (lúc 6 tháng và 24 ngày) ban đầu được điều trị như đợt nhẹ đầu tiên, sau đó BN vẫn tiếp tục với prednisolone uống liều thấp hơn (5 mg mỗi ngày) như trước khi mang thai. Khi người nhận bị thải ghép qua hai đợt có liên quan với điều trị mycophenolate mofetil, nên mycophenolate mofetil đã được duy trì tổng cộng 10 tháng và azathioprine (2 mg/kg mỗi ngày). Huyết áp và nồng độ hemoglobin trong năm đầu sau cấy ghép ổn định ở mức khoảng 120/70 mm Hg và 100 g/L. Chuyển phôi được thực hiện 1 năm sau khi cấy ghép TC. Ba ngày sau khi thử LH/nước tiểu, 1 phôi được giải đông và được chuyển vào TC. BN đã được điều trị liên tục với 75 mg acid acetylsalicylic mỗi ngày một lần kể từ khi cấy ghép. BN được điều trị với acid folic uống (250 mg hai lần mỗi ngày) từ 2 tuần trước khi chuyển phôi và progesterone âm đạo 100 mg ba lần mỗi ngày trong 9 tuần sau khi chuyển phôi. Xét nghiệm thử thai dương 3 tuần sau khi chuyển phôi và 2 tuần sau đó, tim thai được phát hiện bằng siêu âm. Thai tiến triển bình thường từ 8 đến 31 tuần, người phụ nữ mang thai tăng cân 8 kg, chiều dài cổ TC trong khoảng 43 mm và 50 mm, hemoglobin là 100 g/L, huyết áp và đường trong máu bình thường, và không có protein niệu xảy ra. Nồng độ creatinin, ở BN này với một quả thận duy nhất, phần nào đã được lưu ý từ giai trước khi mang thai (trung bình 94 mmol/L [phạm vi 80-111]) và đã tăng cao hơn trong khi mang thai (106 mmol/L [86-147]) , với nồng độ creatinine liên tục cao hơn 100mmol/ 5

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

L từ tuần thai 27. Siêu âm kiểm tra sau đó cho thấy có ứ nước nhẹ trong thận duy nhất. BN vẫn làm việc toàn thời gian cho đến ngày trước khi sanh. Trong thai kỳ, sự tăng trưởng chiều dài xương đùi, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính bụng, và trọng lượng của thai nhi trong giới hạn bình thường. Lưu lượng máu trong các động mạch TC trong phạm vi bình thường. Các chỉ số của động mạch rốn là bình thường trong suốt thai kỳ. BN được nhập viện bệnh viện Đại học Sahlgrenska vào lúc 31 tuần và 5 ngày vì tiền sản giật, với huyết áp 180/120 mmHg, nhức đầu nhẹ, protein niệu 18 mg/L, tiểu cầu giảm 96x109/L. BN đã được điều trị hạ áp bằng labetalol (200 mg ba lần mỗi ngày) và nifedipine (10 mg hai lần mỗi ngày). Betamethason (12 mg tiêm tĩnh mạch) được dùng để dự phòng hội chứng suy hô hấp. Do BN có các cơn co TC ngày càng tăng và theo dõi monitor cho thấy nhịp giảm thường xuyên từ khoảng 10 giờ sau khi nhập viện. Sinh mổ đã được thực hiện 16 giờ sau khi nhập viện. Mổ lấy thai theo đường giữa đã được thực hiện dưới gây tê tủy sống. Chỉ có dính nhẹ, sau khi bóc tách cẩn thận phúc mạc bàng quang, với lưu ý các mạch máu TC lớn, TC được rạch thấp ngang đoạn dưới. Đứa trẻ ở vị trí ngôi mông và đã được lấy ra 26 phút sau khi rạch da. Nhau thai (trọng lượng 375 g) được lấy ra ngay sau đó. Kiểm tra mô học của bánh nhau cho thấy dây rốn bình thường và không viêm. Bánh nhau có hình ảnh đặc hiệu của tiền sản giật như mao mạch nhỏ có tụ fibrin và dấu hiệu huyết khối trong các mao mạch, không nhìn thấy hình ảnh viêm. Sau khi sinh, TC thu hồi tốt với oxytocin truyền tĩnh mạch (10 IU). Vết rạch TC được khâu hai lớp. Sinh thiết cơ TC được lấy từ đáy TC có kết quả bình thường. Cân nặng của trẻ sơ sinh là 1.775 g, chiều dài là 40 cm và chu vi vòng đầu 28,5 cm (hình 2). Chỉ số Apgar là 9, 9, 10. Các tuần 6

sau khi sinh bé ổn và trong tình trạng tốt, cần chiếu đèn. Người mẹ đang trong tình trạng tốt ngày sau khi sinh và huyết áp trở lại bình thường tự nhiên, không cần điều trị thêm. BN đã được xuất viện 3 ngày sau mổ lấy thai và được theo dõi tái khám ngoại trú định kỳ. Nồng độ creatinine đã giảm từ 143 mmol/L vào ngày sanh xuống còn 98 mmol/L 5 ngày sau đó. Em bé được xuất viện sức khỏe tốt 16 ngày sau sinh và trọng lượng 21 ngày với cân nặng 2.040 g. Trong khi mang thai, người nhận tiếp tục điều trị ức chế miễn dịch với ba thuốc gồm tacrolimus, azathioprine, và prednisolone. Nồng độ tacrolimus giảm trong tam cá nguyệt đầu tiên và tăng dần đến 40% liều dùng trước khi mang thai (10 mg mỗi ngày) để đạt được nồng độ trong máu có nồng độ 8-10 ng/mL. Nồng độ tacrolimus trung bình trong suốt thời gian mang thai là 7,3 ng/mL (4,6-13,0). Trong tam cá nguyệt đầu tiên, BN có giảm bạch cầu và thiếu máu, và liều azathioprine do đó đã giảm từ 2 mg/kg mỗi ngày xuống 1,2 mg/kg mỗi ngày trong khoảng thời gian 4 tuần. Khi thai được 18 tuần và 2 ngày , sinh thiết cổ TC cho thấy dấu hiệu thải ghép nhẹ nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Có hình ảnh viêm trong mô đệm dưới biểu mô và trong các lớp màng cơ bản của biểu mô lát. BN được điều trị với methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày (250 mg/ngày), sinh thiết sau 30 tuần thai và 6 ngày kết quả bình thường. Azathioprine sau đó đã được tăng lên đến liều ban đầu của nó (2 mg/kg ngày) và tiếp tục liều này cho đến khi sanh. Nồng độ trong máu của tacrolimus trong khi mang thai cũng tương tự như trong năm đầu sau cấy ghép (trung bình 8,1 ng/mL [6,1-13,0]). Nồng độ hemoglobin 3 ngày trước khi chuyển phôi là 101 g/L và BN được điều trị uống sulphat sắt 100 mg hai lần mỗi ngày. Trong tuần thai thứ 8, hemoglobin giảm xuống 84 g/L mặc dù điều trị sulphat sắt. BN được điều trị bằng carboxymaltose sắt 1 liều

TỔNG QUAN Y VĂN

500 mg tiêm tĩnh mạch và darbepoetinalfa 60 mg/tuần dưới da. Bàn luận Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong điều trị vô sinh từ khi ra đời em bé đầu tiên TTON năm 1978.16 Trước đây các ca vô sinh thể nặng do TC vẫn chưa chữa được. Với một ca sanh sống sau khi cấy ghép TC ở phụ nữ không có TC đã cho thấy vô sinh tuyệt đối do yếu tố không TC đã có khả năng điều trị. Ca sanh sống đầu tiên này sau cấy ghép TC con người đến sau hơn một thập kỷ nghiên cứu công phu của một trong nhiều nhóm nghiên cứu trên toàn thế giới. Các vấn đề đạo đức xung quanh việc cấy ghép TC rất phức tạp. Nghiên cứu ghép TC đã bắt đầu 1 thời gian ngắn sau khi cấy ghép bàn tay con người đầu tiên trong năm 1998.17 Trong nghiên cứu này, người hiến TC trực tiếp là một người bạn gia đình của người nhận, khác với các ca khác người hiến thường là thành viên của gia đình. Lựa chọn đầu tiên người hiến là mẹ BN, nhưng do nhóm máu không tương thích bà không thể tham gia vào nghiên cứu. TC từ các người hiến trực tiếp góp thêm một yếu tố quan trọng vào khó khăn và lợi ích liên quan đến TC ghép.18 TC hiến tặng từ một người hiến đã chết rõ ràng sẽ làm giảm đáng kể những khó khăn chung và phức tạp của các thủ tục phẫu thuật. Trong ca ghép TC đã được thực hiện ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2011, TC hiến là từ một phụ nữ 22 tuổi, đã chết não nhưng tim còn đập, và người hiến chưa có thai lần nào. Với tuổi trẻ của TC hiến và mạch máu dễ nở rộng sẽ có lợi nhưng điều này không lợi ích bằng của ghép 1 TC đã từng mang thai bình thường. Hơn nữa, người hiến trực tiếp cho phép đánh giá tỉ mỉ chẩn đoán của TC hiến tặng tránh được các bệnh lý có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, chẳng hạn như adenomyosis và polyp nội mạc TC.

Quan tâm cụ thể với TC được hiến là phải loại trừ các bệnh lý của TC có liên quan đến tiền ung thư. Cả hai người hiến và người nhận là không bị nhiễm HPV khi khảo sát trước ghép và sự hiện diện của loạn sản cổ TC có HPV (+) tại 9 tháng sau khi cấy ghép là điều bất ngờ và chưa giải thích được. Việc thực hiện TTON trước khi ghép TC là cần thiết để chắc chắn khả năng sinh sản của cặp vợ chồng. Hơn nữa, TTON sau khi cấy ghép sẽ khó khăn hơn nhiều trước khi cấy ghép vì các bó mạch máu TC cây ghép mới bất thường có nhiều mạch nối nhiều mà có thể làm tăng nguy cơ chảy máu khi lấy trứng thêm vào đó BN đang điều trị suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao nhiễm trùng vùng chậu. Hội chứng Rokitansky thể không điển hình thường đáp ứng kém TTON và có một tỷ lệ thụ tinh thấp hơn so với những phụ nữ thể điển hình.19 BN trong báo cáo này mang thai ngay tại chuyển phôi đầu tiên với một phôi đông lạnh rã đông. Cơ hội thành công trong nhóm tuổi của BN chỉ khoảng 16%.20 Chỉ chuyển 1 phôi duy nhất để tránh nguy cơ của đa thai trên TC ghép. Đã có 1 đợt thải ghép nhẹ trong khi mang thai. Các dấu hiệu thải ghép trên mô học của cổ TC khỏi sau điều trị ngắn hạn của tăng corticosteroid. Thời gian mang thai của BN diễn tiến bình thường trong 31 tuần đầu tiên. Vận tốc máu dây rốn bình thường trong suốt thai kỳ. Chỉ số tưới máu của động mạch TC đều nằm trong phạm vi bình thường tới thấp. Một chỉ số thấp hơn cho thấy giảm sức đề kháng mạch máu, mà cũng có thể do ghép TC làm mất dây thần kinh gây co mạch. Với chỉ số bình thường tới thấp của động mạch TC lẽ ra sẽ nguy cơ thấp, chứ không phải là cao gây ra hội chứng tiền sản giật. Tuy nhiên, lượng máu cung cấp từ động chậu mạch ngoài tới TC cấy ghép cũng có thể giảm. Vì thế lý do sự phát triển của tiền sản giật trong trường hợp này không rõ, 7

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

nhưng một vài giải thích đáng lưu ý như: ức chế miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ tiền sản giật, như sau khi ghép thận tỷ lệ tiền sản giật tăng cao như 22%.21 Tình trạng này cũng tương tự với BN ghép TC, hơn nữa chỉ có một quả thận và đang điều trị ức chế miễn dịch. Với 1 thận duy nhất cũng có thể là một yếu tố gây ra tiền sản giật bởi thực tế là tỷ lệ tiền sản giật là trong các người hiến thận khi mang thai cao hơn khoảng hai lần so với trước hiến thận.22 Yếu tố khác có thể là cơ sở cho sự phát triển của tiền sản giật là tuổi già của TC được hiến, biểu hiện bằng tỷ lệ tăng gấp bảy lần tiền sản giật ở phụ nữ 50-60 tuổi mang thai với nhận trứng được hiến.23 Tuy nhiên, có hoặc không tăng tỷ lệ này là do các yếu tố TC là không rõ ràng vì nó cũng có thể được gây ra bởi những thay đổi liên quan đến tuổi ở các cơ quan khác. Hơn nữa, tiền sản giật cũng phổ biến hơn ở trong thụ tinh ống nghiệm24 so với mang thai tự nhiên, và nói chung, với một TC hiến tặng hay trứng được tặng, có thể làm tăng nguy cơ tiền sản giật.25 BN đã có thời gian thiếu máu, giảm bạch cầu, và tăng creatinin trong khi mang thai, mà có lẽ là tác dụng phụ do ức chế miễn dịch. Như vậy, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch, trên thận (tacrolimus), nhiễm độc tủy xương (azathioprine), hiệu ứng gây ra bệnh tiểu đường (corticosteroid và tacrolimus) cần được lưu ý trong chuẩn bị thực hiện mang thai sau khi cấy ghép TC, để quyết định thời gian tốt nhất có thể cho chuyển phôi. Ghép TC chỉ tạm thời không thể sử dụng suốt đời. TC cần được cắt bỏ sau khi đã sinh một hoặc hai con, để giảm tác dụng phụ gây ra bởi các loại thuốc ức chế miễn dịch. BN trong nghiên cứu này đã được thông báo có thể cần cắt bỏ TC trước khi thử mang thai lần thứ hai nếu có tác dụng phụ nặng bất kỳ do ức chế miễn dịch. Một quyết định như vậy không nên được thực hiện trong vài tháng đầu sau khi sinh, vì các tác dụng phụ có 8

thể giảm sau sanh mà khi mang thai có thể bị nặng hơn. Hơn nữa, sự trì hoãn này sẽ có thêm thời gian theo dõi để bảo đảm rằng em bé đã sanh lành mạnh và cho phép TC thu hồi trở lại kích thước bình thường của nó. Quyền quyết định của BN cần được tôn trọng và bất kỳ quyết định trong tương lai để PT cắt bỏ TC cần phải được thực hiện trong sự đồng thuận với người nhận và chồng của họ. Tóm lại, với ca sanh sống đầu tiên sau khi cấy ghép TC mở ra khả năng để điều trị những phụ nữ trẻ với yếu tố vô sinh do TC đã thay đổi trên toàn thế giới. Tham khảo 1. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90: 967–73. 2. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 986–93. 3. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001; 7: 161–74. 4. Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC . Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod Update 2008; 14: 415–29. 5. Sieunarine K, Zakaria FB, Boyle DC, et al. Possibilities for fertility restoration: a new surgical technique. Int Surg 2005; 90: 249–56. 6. Erman Akar M, Ozkan O, Aydinuraz B, et al. Clinical pregnancy after uterus transplantation. Fertil Steril 2013; 100: 1358–63. 7. Brannstrom M, Wranning CA, AlTC hek A. Experimental uterus transplantation. Hum Reprod Update 2010; 16: 329–45. 8. Diaz-Garcia C, Johannesson L, Enskog A, Tzakis A, Olausson M, Brannstrom M. Uterine transplantation research: laboratory protocols for clinical application. Mol Hum Reprod 2012; 18: 68–78. 9. Brannstrom M, Johannesson L, Dahm-Kahler P, et al. First clinical uterus transplantation trial: a sixmonth report. Fertil Steril 2014; 101: 1228–36. 10. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet 2002; 76: 245–51. 11. Ozkan O, Akar ME, Ozkan O, et al. Preliminary

TỔNG QUAN Y VĂN results of the first human uterus transplantation from a multiorgan donor. Fertil Steril 2013; 99: 470–76. 12. Strubbe EH, Willemsen WN, Lemmens JA, Thijn CJ, Rolland R. Mayer-Rokitansky-KusterHauser syndrome: distinction between two forms based on excretory urographic, sonographic, and laparoscopic findings. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 331–34. 13. Johannesson L, Enskog A, Molne J, et al. Preclinical report on allogeneic uterus transplantation in nonhuman primates. Hum Reprod 2013; 28: 189–98. 14. Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R. Doppler in obstetrics. London: The Fetal Medicine Foundation, 2002. 15. Marsal K, Persson PH, Larsen T, Lilja H, Selbing A, Sultan B. Intrauterine growth curves based on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Paediatr 1996; 85: 843–48. 16. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet 1978; 2: 366. 17. Dubernard JM, Owen E, Lefrancois N, et al. First human hand transplantation. Case report. Transpl Int 2000; 13 (suppl 1): S521–24. 18. Olausson M, Johannesson L, Brattgard D, et al. Ethics of uterus transplantation with live donors. Fertil Steril 2014; 102: 40–43. 19. Raziel A, Friedler S, Gidoni Y, Ben Ami I,

Strassburger D, Ron-El R. Surrogate in vitro fertilization ouTC ome in typical and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Hum Reprod 2012; 27: 126–30. 20. Dahm-Kahler P, Wranning C, Lundmark C, et al. Transplantation of the uterus in sheep: methodology and early reperfusion events. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 784–93. 21. Kallen B, Westgren M, Aberg A, Olausson PO. Pregnancy ouTC ome after maternal organ transplantation in Sweden. BJOG 2005; 112: 904– 09. 22. Reisaeter AV, Roislien J, Henriksen T, Irgens LM, Hartmann A. Pregnancy and birth after kidney donation: the Norwegian experience. Am J Transplant 2009; 9: 820–24. 23. Paulson RJ, Boostanfar R, Saadat P, et al. Pregnancy in the sixth decade of life: obstetric ouTC omes in women of advanced reproductive age. JAMA 2002; 288: 2320–23. 24. Sazonova A, Kallen K, Thurin-Kjellberg A, Wennerholm UB, Bergh C. Obstetric ouTC ome in singletons after in vitro fertilization with cryopreserved/thawed embryos. Hum Reprod 2012; 27: 1343–50. 25. Levron Y, Dviri M, Segol I, et al. The ‘immunologic theory’ of preeclampsia revisited: a lesson from donor oocyte gestations. Am J Obstet Gynecol 2014; published online March 19. DOI:10.1016/j. ajog.2014.03.044.

Liệu chỉ xét nghiệm Pap có đủ làm bạn tin tưởng để phát hiện ung thư cổ tử cung? Nếu chỉ làm xét nghiệm Pap (thông thường hoặc liquid based) có thể bỏ sót bệnh cổ tử cung và ung thư. Nếu kết hợp xét nghiệm Pap với digene HPV Test phát hiện nguyên nhân bệnh cổ tử cung độ cao và ung thư (CIN2+) — với độ nhạy gần như 100% (1).

The Pap test HPV testing sensitivity. Data from multi-center randomized

The digene HPV Test

Cho biếttrials bấtof kỳ khiwomen nào có các tế years bào (2) cổand tử 16,706 controls 10,154 aged 30–69 women aged 35–60 years (3). Cho biết bất kỳ khi nào bệnh nhân có virus gây phát triển tế cung bất thường. Tuy nhiên, do độ nhạy bào bất thường. Nếu chủng nguy cơ được phát hiện, bệnh thấp, xét nghiệm Pap có thể bỏ lỡ tế bào nhân được giám sát chặt chẽ hơn. bất thường nếu sử dụng như một xét nghiệm độc lập. Tài liệu tham khảo •Clavel, C. et al. (2001) Human papillomavirus testing in primary cervical screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br. J. Cancer 84, 1616. •Mayrand, M.H. et al. (2007) Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N. Engl. J. Med. 357, 1579. •Ronco, G. et al. (2006) Human papillomavirus testing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J. Natl. Cancer Inst. 98, 765.

CÔNG TY TNHH GETZ BROS & CO (VIETNAM) ĐỐI TÁC THƯƠNG MẠI CỦA QIAGEN Địa chỉ: Lầu 3, số 70, đường Phạm Ngọc Thạch, Quận 3, TPHCM. Điện thoại: (84) 38207727 – Fax: (8) 38207725 Email: getzrro@get.com.vn

Nhà phân phối sản phẩm: CTY TNHH TM-DV Vạn Hưng Số 31 đường 284 Cao Lỗ, Phường 4, Quận 8, Tp. HCM Điện thoại: (08) 3852 1661~2 Fax: (08) 3852 1740 Email: vanhungdc@vnn.vn

TỔNG QUAN Y VĂN

Xét nghiệm ADN HPV và test Hybrid Capture 2 trong sàng lọc ung thư cổ tử cung Nguyễn Vũ Quốc Huy* * PGS. TS. BS. Giảng viên chính Bộ môn Phụ Sản, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Huế. Email: nvqhuy@huemed-univ.edu.vn; nguyenhuy99@gmail.com

Tóm tắt Mặc dù vaccin phòng nhiễm HPV đã và đang được đưa vào sử dụng với độ che phủ tăng dần, dự phòng ung thư cổ tử cung vẫn đòi hỏi công tác sàng lọc được thực hiện thường xuyên và rộng khắp. Dựa trên cơ sở các hiểu biết về sinh học phân tử và proteomic của HPV, các test phát hiện HPV đã được phát triển, đặc biệt các test phát hiện ADN HPV nguy cơ cao đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và được chứng minh có giá trị trong dự phòng ung thư cổ tử cung. Các kỹ thuật phân tử phát hiện ADN HPV có thể được chia thành hai nhóm: có khuếch đại và không khuếch đại. Test dùng trong nghiên cứu lâm sàng và ứng dụng lâm sàng thường là test khuếch đại, còn được chia thành 2 nhóm nhỏ là khuếch đại tín hiệu và khuếch đại chính bộ gen của HPV. Hai test đại biểu cho nhóm test khuếch đại là Hybrid Capture 2 (HC2, Qiagen, USA) và Polymerase Chain Reaction (PCR). Hybrid Capture 2 sử dụng phản ứng lai DNA đi kèm với khuếch đại tín hiệu là test được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Cộng đồng châu Âu cấp phép lưu hành và sử dụng rộng rãi trên thế giới. HC2 sử dụng mồi ARN để phát hiện nhiễm bất kỳ týp nào trong số 13 týp HPV nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68). Bên cạnh phương pháp kinh điển đã được sử dụng lâu nay là tế bào cổ tử cung, ứng dụng test ADN HPV phối hợp với phương pháp soi cổ tử cung hoặc quan sát cổ tử cung với acid acetic có thể cho phép triển khai các chiến lược tiếp cận mới với độ che phủ cao hơn và đạt được mục đích phát hiện – chẩn đoán – điều trị một cách hữu hiệu hơn. Từ khóa: HPV, Hybrid Capture 2, sàng lọc ung thư cổ tử cung. Mở đầu Điều kiện tiên quyết để hình thành tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung (UTCTC) đã được khẳng định là nhiễm HPV nguy cơ cao. Nhiễm HPV mạn tính là giai đoạn trung gian trên con đường phát triển ung thư xâm lấn cổ tử cung. Đây là tình huống duy nhất trong lĩnh vực ung thư học, chưa có một ung thư nào ở người có được một mối quan hệ chặt chẽ với virus như vậy. So sánh với các yếu tố nguy cơ khác đã biết trong các ung thư ở người như hút thuốc lá (ung thư

phổi), nhiễm virus viêm gan B (HBV) (ung thư gan), nguy cơ do HPV gây ra cao hơn nhiều. Nguy cơ tương đối của ung thư phổi do hút thuốc lá vào khoảng 10 lần, nhiễm HBV và ung thư gan khoảng 50 lần nhưng lên đến khoảng 300–500 lần giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung. Mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV và UTCTC đã dẫn đến hai dạng dự phòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV như là một dấu chỉ điểm của tổn thương tiền UTCTC (CIN), (2) chủng vaccin HPV để dự phòng sự hình thành các tổn thương này.1 11

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Đặc điểm sinh học phân tử và miễn dịch học của HPV Đặc điểm sinh học phân tử Papillomavirus là các virus ADN, hình cầu, không có vỏ, đường kính 52–55 nm. Tiểu thể virus gồm một phân tử ADN chuỗi kép có khoảng 8000 cặp base (base-pairs - bp) gắn kết với histon và nằm trong một capsid protein. Capsid được tạo thành từ hai protein cấu trúc —L1 (55 kDa; chiếm 80% tổng protein của virus) và L2 (70 kDa), cả hai được mã hóa bởi các gen của virus. Có thể sản xuất các tiểu thể giống virus (virus-like particles - VLPs) bằng cách tạo ra L1 đơn thuần hoặc phối hợp với L2. Bảng 1. Các týp HPV sinh dục và nguy cơ sinh ung thư

Nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42-44, 53-55, 66 Nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 45, 26, 35, 51-52, 56, 58, 61, 67-70 Bộ gen của tất cả các týp HPV đều chứa 8 khung đọc mở (ORF). ORF có thể được chia thành 3 vùng chức năng: vùng giải mã sớm (E) mã hóa các protein E1–E7 cần cho sự nhân lên của virus; vùng giải mã muộn (L) mã hóa các protein cấu trúc (L1–L2) cần thiết cho sự tổ hợp hạt virion và một phần không mã hóa, được gọi là vùng kiểm soát dài (LCR), chứa các yếu tố cần thiết cho sự nhân lên và chuyển mã của ADN virus. Protein E1 và E2 của HPV có chức năng yếu tố nhận dạng nguồn gốc của sự nhân lên; E2 cũng là yếu tố điều hòa chính của hoạt động chuyển mã gen. E4 lại tham gia vào

Hình 1: Bản đồ gen của HPV - 16

giai đoạn muộn hơn trong chu trình cuộc đời của virus, E5 có vai trò trong cả hai giai đoạn sớm và muộn. Các protein E6 và E7 tác động đến một loạt các yếu tố điều hòa âm tính của chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb và p53. Trong chu kỳ cuộc đời của virus, E6 và E7 đảm bảo cho việc duy trì sự ổn định của cấu trúc và kích thích các tế bào đang biệt hóa vào lại pha S. Các protein L1 và L2 tổ hợp để tạo thành capsid bao quanh bộ gen trong giai đoạn hình thành hạt virus. Trong các trường hợp nhiễm trùng tồn tại dai dẳng do HPV nguy cơ cao, ADN HPV có thể tích hợp vào bộ gen tế bào vật chủ, dẫn đến sự cắt bỏ các gen không cần thiết, có tác dụng điều hòa của virus như gen E2, E4, E5, L1 và L2. Do E2 mã hóa protein ức chế chuyển mã của E6 và E7, E2 mất đi làm cho E6 và E7 trở thành các protein được giải mã chính trong tế bào bị nhiễm. Các protein E6 và E7 làm bất hoạt các gen ức chế khối u p53 và retinoblastoma (Rb), phá vỡ điều hòa chu trình tế bào. Từ đó tế bào bị nhiễm HPV nguy cơ cao sẽ mất ổn định bộ gen, có thể dẫn đến sự tiến triển thành ung thư. Đặc điểm miễn dịch học HPV tỏ ra rất hữu hiệu trong việc thoát khỏi hệ thống miễn dịch của vật chủ, do nó không lưu hành trong máu, không gây chết tế bào hay nhiễm hệ thống. Virus nhiễm vào các tế bào đáy, sẽ trưởng thành thành tế bào biểu mô và sau đó diễn ra hiện tượng chết tế bào được lập chương trình. Các virus mới được giải phóng ngay thời điểm chết tự nhiên của tế bào, do đó hệ thống miễn dịch không ghi nhận sự kiện vừa diễn ra như một dấu hiệu nguy hiểm. Kết quả là đáp ứng miễn dịch tại chỗ sẽ không được khởi động. Mặc dù vậy đa số trường hợp nhiễm HPV sẽ được thải trừ một cách tự nhiên. Cơ chế của hiện tượng này chưa được hiểu tường tận, nhưng người ta cho rằng miễn dịch qua trung gian tế bào bẩm sinh đóng một vai trò ban đầu, sau đó là đáp ứng kháng thể. Một thời gian sau nhiễm

TỔNG QUAN Y VĂN

tự nhiên ban đầu người ta phát hiện kháng thể trung hòa với nồng độ thấp trong huyết thanh và dịch tiết cổ tử cung-âm đạo. Tuy vậy nồng độ kháng thể sau nhiễm tự nhiên không đủ để bảo vệ ở các lần nhiễm sau.2

thành 2 nhóm nhỏ là khuếch đại tín hiệu và khuếch đại chính bộ gen của HPV. Hai test đại biểu cho nhóm test khuếch đại là Hybrid Capture 2 và Polymerase Chain Reaction (PCR).4

Dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung

Phản ứng PCR dựa trên nguyên lý khuếch đại đoạn ADN mục tiêu thông qua cơ chế phản ứng enzyme, sử dụng mồi dò cho một đoạn của hệ gene – thường là PGMY9/11 primers hoặc GP5+/6+ primers để khuếch đại vùng L1 của hệ gen HPV. Phản ứng PCR rất nhạy, có thể phát hiện sự hiện diện của virus ở nồng độ 10 copies, tuy nhiên cần có một số điều kiện tiên quyết để đảm bảo chất lượng, đó là ADN phải được tinh sạch, trong quá trình phản ứng không có hiện tượng ức chế emzyme và cần có chứng nội kiểm. Một số trường hợp khi bộ gen của HPV đã tích hợp vào gen tế bào vật chủ sẽ xảy ra hiện tượng mất đoạn ở vùng L1, do đó có thể dẫn đến khả năng âm tính giả.

Dự phòng thứ cấp bao gồm phát hiện các tổn thương tiền UTCTC và điều trị chúng. Các phương pháp hiện được dùng trong phát hiện các tổn thương tiền UTCTC bao gồm xét nghiệm tế bào cổ tử cung, quan sát cổ tử cung với dung dịch acid acetic hoặc dung dịch Lugol và xét nghiệm HPV. Sau khi được phát hiện, tổn thương tiền ung thư có thể được điều trị bằng các phương pháp cắt bỏ (khoét chóp bằng dao, dao điện, laser, LEEP) hoặc phá hủy (áp lạnh, hóa hơi bằng laser). Xét nghiệm ADN HPV và test Hybrid capture 2 Xét nghiệm ADN HPV Do không thể nuôi cấy virus HPV theo kiểu kinh điển và các test huyết thanh có độ nhạy rất thấp, chẩn đoán nhiễm HPV đòi hỏi phải phát hiện bộ gen của nó trong mẫu bệnh phẩm từ cổ tử cung. Bệnh phẩm có thể do cán bộ y tế hoặc do chính khách hàng/bệnh nhân tự lấy. Các kỹ thuật phân tử phát hiện ADN HPV có thể được chia thành hai nhóm: có khuếch đại và không khuếch đại. Test dùng trong nghiên cứu lâm sàng và ứng dụng lâm sàng thường là test khuếch đại, còn được chia

Test Hybrid Capture 2 dựa trên nguyên lý khuếch đại tín hiệu, trong đó phức hợp lai ARN-ADN được phát hiện do liên kết đồng thời với nhiều kháng thể, tín hiệu có thể được khuếch đại lên đến 3000 lần tùy thuộc vào chiều dài của đoạn mục tiêu phát hiện. Mồi dò ARN trong kỹ thuật HC2 là cho toàn hệ gene, vì vậy có thể ngăn chặn kết quả âm tính giả, đặc biệt do đột biến mất đoạn vùng L1. Test Hybrid Capture 2 Hybrid Capture 2 (HC2, Qiagen, USA) sử dụng phản ứng lai ADN đi kèm với khuếch đại tín hiệu là test được Cơ quan quản lý

Bảng 2. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung3 Đặc điểm

Tế bào học cổ điển

Test HPV

VIA

Độ nhạy

47-62%

66-100%

67-79%

Độ đặc hiệu (phát hiện tổn thương CIN2+)

60-95%

62-96%

49-86%

Số lần khám cần thiết để sàng lọc và điều trị

≥2

1 hoặc 2

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Hình 2: Các bước cơ bản của kỹ thuật Hybrid Capture 2

thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Cộng đồng châu Âu cấp phép lưu hành và sử dụng rộng rãi trên thế giới. HC2 sử dụng các mồi ARN để phát hiện nhiễm bất kỳ týp nào trong số 13 týp HPV nguy cơ cao (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68). Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm HC2 có thể đến từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm mẫu lấy bằng dụng cụ DNA PAP Cervical Sampler, mẫu chứa trong dung dịch Female Swab Collection Kit, dung dịch Hologic ThinPrep System PreservCyt® hoặc dung dịch BD SurePath Preservative Fluid (chỉ dành cho HPV nguy cơ cao). Bên cạnh đó, mẫu sinh thiết cổ tử cung cũng có thể sử dụng để thực hiện HC2. Dụng cụ lấy mẫu DNA PAP Cervical Sampler dạng bàn chải có hình nón xoắn giúp thu thập được nhiều tế bào hơn cách lấy mẫu kinh điển, đồng thời các dữ liệu nghiên cứu đã cho thấy có thể dùng cụ này cho việc tự lấy mẫu. Mẫu được tối ưu hóa cho việc sàng lọc HPV, đồng thời có sẵn mẫu tế bào để cùng làm xét nghiệm tế bào học. Sau khi lấy mẫu, các công đoạn chính của kỹ thuật HC2 bao gồm làm biến tính, lai mồi, bắt giữ phức hợp lai, phát hiện phức hợp lai và tạo tín hiệu. HC2 là test có độ nhạy lâm sàng rất cao. Độ nhạy lâm sàng thể hiện chính xác khả năng của một xét nghiệm để chẩn đoán bệnh lý ở cổ tử cung, bằng cách đo lường giá trị chẩn 14

đoán của test so với đầu ra lâm sàng cuối cùng, là tổn thương từ mức độ CIN2 trở lên ở cổ tử cung. Để đạt được độ nhạy lâm sàng cao, một test phải có giá trị ngưỡng đủ mạnh để phân biệt việc nhiễm HPV có ý nghĩa về mặt lâm sàng với một sự hiện diện ADN HPV mà không liên quan đến bệnh lý cổ tử cung trong tương lai. Dữ liệu từ 16 nghiên cứu đã công bố cho thấy độ nhạy lâm sàng trung bình của kỹ thuật PCR là 82%, HC2 có độ nhạy trong phát hiện tổn thương CIN3 hoặc ung thư xâm lấn lên đến 94% trong thời gian tích lũy 2 năm.5 Số copy ADN virus tối thiểu trong mẫu để có kết quả test HC2 (+) là 5.000 copies, đây là ngưỡng tốt hơn nhiều so với phản ứng PCR có độ nhạy phân tích ở ngưỡng 10-100 copies. Bên cạnh đó HC2 cũng có độ nhạy phân tích thấp nhất, giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ lây nhiễm các ADN khác. HC2 cũng là test thương mại được xác nhận lâm sàng nhiều nhất trên toàn thế giới thông qua hơn 300 nghiên cứu với gần 1.000.000 phụ nữ. Giá trị của test Hybrid Capture 2 trong sàng lọc UTCTC Cuzick và cộng sự đã tổng hợp một số nghiên cứu từ châu Âu và Bắc Mỹ cho đến năm 2006 từ Bắc Mỹ và châu Âu, trong đó phụ nữ được sàng lọc thường quy bằng tế bào học và test

TỔNG QUAN Y VĂN

HPV được thực hiện song song.6 Test HPV có độ nhạy cao hơn đáng kể trong việc phát hiện CIN2+ so với tế bào học (96,1% so với 53,0%) nhưng kém đặc hiệu hơn (90,7% so với 96,3%). Độ nhạy của HPV là tương đương nhau trong tất cả các nghiên cứu từ các vùng khác nhau của châu Âu và Bắc Mỹ, trong khi độ nhạy của tế bào học từ các nghiên cứu này có sự khác biệt lớn. Độ nhạy của HPV cũng đồng nhất ở cả 3 độ tuowir dưới 30, 30-49 cũng như từ 50 trở lên, còn độ nhạy của tế bào học ở nhóm 50 tuổi trở lên tỏ ra tốt hơn (79,3% so với 59.6%). Độ đặc hiệu của cả hai phương phap gia tăng theeo tuổi. Các tác giả kết luận dữ liệu từ các nghiên cứu này ủng hộ cho việc sử dụng test HPV như một test sàng lọc sơ cấp đơn độc, còn tế bào học sẽ dành cho việc khảo sát tiếp tục các trường hợp có test HPV (+). Năm 2007, Mayrand và cộng sự đã so sánh 2 phương pháp xét nghiệm tế bào học và HPV trên 10.154 phụ nữ trong độ tuổi 30 – 69 từ Montreal và St. John’s, Canada được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 2 phương pháp. Độ nhạy của test HPV cho CIN 2 hoặc 3 là 94,6% (95%CI, 84,2 - 100), trong lúc độ nhạy của tế bào chỉ là 55,4% (95% CI, 33,6 – 77,2). Độ đặc hiệu của test HPV là 94,1% (95% CI, 93,4 – 94,8) và tế bào học là 96,8% (95% CI, 96,3 – 97,3; P<0.001). Kết hợp hai test cho độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 92,5%.7

nghiệm HPV lên tần suất và tỷ lệ tử vong do UTCTC tại một Quận ở Ấn độ.9 Tổng cộng đã có 131.746 phụ nữ khỏe mạnh trong độ tuổi 30 - 59, được phân ngẫu nhiên thành 4 nhóm, được sàng lọc với xét nghiệm HPV (34.126 phụ nữ) bằng kỹ thuật Hybrid Capture II (Qiagen), tế bào học (32.058), VIA (34.074) hoặc chỉ khám phụ khoa thông thường (31.488, nhóm chứng). Phụ nữ có kết quả sàng lọc bất thường được chỉ định soi cổ tử cung và sinh thiết, tổn thương tiền ung thư và ung thư được chỉ định điều trị theo chuẩn. Nhóm xét nghiệm HPV phát hiện được 127 trường hợp ung thư (39 trường hợp từ giai đoạn II trở lên), so với 118 trường hợp ở nhóm chứng (82 trường hợp từ giai đoạn II trở lên); tỷ suất nguy cơ phát hiện ung thư muộn ở nhóm HPV là 0,47 (95% CI, 0.32 0.69). Có 34 trường hợp tử vong do UTCTC trong nhóm HPV, so với 64 trường hợp trong nhóm chứng (tỷ suất nguy cơ 0,52; 95% CI, 0.33 - 0.83). Các tác giả kết luận rằng thậm chí trong điều kiện nguồn lực hạn chế, chỉ một vòng sàng lọc bằng xét nghiệm HPV cũng có thể giúp làm giảm số trường hợp UTCTC giai đoạn muộn cũng như số trường hợp tử vong.

Năm 2008, Dillner và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 24.295 phụ nữ được sàng lọc bằng test HPV, cho thấy nhóm HPV(-) có tần suất tích lũy CIN3+ rất thấp sau thời gian 6 năm, gợi ý rằng có thể xem xét để sàng lọc bằng test HPV mỗi 6 năm với độ an toàn và tính hữu hiệu chấp nhận được.8

Ronco và cộng sự (2010) đã báo cáo về thử nghiệm ngẫu nhiên trên 47.001 phụ nữ sàng lọc bằng tế bào và 47.369 phụ nữ bằng test HPV.10 Kết luận rút ra từ thử nghiệm lớn này là sàng lọc bằng HPV hữu hiệu hơn tế bào học trong dự phòng ung thư xâm lấn, bằng cách phát hiện các tổn thương độ cao một cách sớm hơn và cung cấp một khoảng thời gian có nguy cơ thấp dài hơn. Tuy nhiên ở phụ nữ trẻ xét nghiệm HPV sẽ dẫn đến chẩn đoán quá mức các trường hợp CIN2 mà có thể thoái triển về sau.

Năm 2009, Sankaranarayanan và cộng sự đã công bố kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, bắt đầu từ năm 1999 để theo dõi tác động của một lần sàng lọc bằng tế bào học, quan sát cổ tử cung với acid acetic và xét

Trong công trình mới nhất do Castle và cộng sự công bố tháng 9/2012, phân tích dữ liệu từ một cohort bao gồm 19.512 phụ nữ sau thời gian theo dõi lên đến 18 năm cho thấy tỷ lệ tần suất tích lũy của tổn thương CIN3+ 15

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Bảng 3. Khuyến cáo sàng lọc UTCTC của ACS/ASCCP/ASCP và USPSTF (3/2012). Đối tượng

Phương pháp sàng lọc

< 21 tuổi

Không sàng lọc

21 – 29 tuổi

TBH mỗi 3 năm

Xử trí theo kết quả sàng lọc

Xử trí theo Hướng dẫn ASCCP 2007. Tế bào âm tính hoặc HPV(-) + ASCUS: Làm lại tế bào sau 3 năm

30 – 65 tuổi

TBH và HPV đồng thời mỗi 5 năm

HPV(+) và ASC-US hoặc TBH LSIL trở lên: xử trí theo Hướng dẫn ASCCP 2007. HPV (+), TBH (-): Lựa chọn 1: làm lại 2 test sau 12 tháng Lựa chọn 2: Định danh HPV16 hoặc HPV16/18 Nếu HPV16 hoặc HPV16/18 (+), chuyển soi CTC Nếu HPV16 hoặc HPV16/18 (-), làm lại 2 test sau 12 tháng Cả hai âm tính hoặc HPV(+) và ASC-US: Sàng lọc bằng cả hai sau 5 năm

TBH mỗi 3 năm

HPV(+) và ASC-US hoặc TBH LSIL trở lên: xử trí theo Hướng dẫn ASCCP 2007. Tế bào âm tính hoặc HPV(-) + ASCUS: Làm lại tế bào sau 3 năm

> 65 tuổi

Ngưng sàng lọc nếu đủ điều kiện

Cắt tử cung

Không sàng lọc nếu không có tiền sử CIN2+

Sau tiêm vaccin HPV

Như phụ nữ chưa tiêm vaccin

của các nhóm phụ nữ với kết quả xét nghiệm ban đầu có ASC-US, tế bào học bình thường, HPV (+) và HPV (-) lần lượt là 6,41% (95% CI, 5,00% - 8,21%), 1,27% (95% CI, 1,05% - 1,53%), 5,98% (95% CI, 4,80% - 7,43%) và 0,90% (95% CI, 0,71% - 1,14%).11 Các tác giả kết luận rằng xét nghiệm HPV phối hợp với xét nghiệm tế bào học sau đó nếu HPV(+) để xác định các trường hợp có nguy cơ tức thời có tổn thương CIN3+ là một cách tiếp cận hiệu quả trong sàng lọc ung thư cổ tử cung, đặc biệt ở phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. 16

Khuyến cáo sàng lọc UTCTC của USPSTF và ACS/ASCCP/ASCP 12,13 (2012) Tháng 3/2012, các tổ chức và cơ quan liên quan ở Hoa Kỳ, bao gồm U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP); ASCP, American Society for Clinical Pathology (ASCP) thống nhất đưa ra khuyến cáo về sàng lọc UTCTC, trong đó lần đầu tiên USPSTF khuyến cáo việc thực

TỔNG QUAN Y VĂN

hiện đồng thời 2 test tế bào học và HPV cho đối tượng từ 30 tuổi trở lên. Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp UTCTC (Quyết định 1476/QĐ-BYT ngày 16/5/2011, Bộ Y tế)14 Hiện nay một số test chẩn đoán có thể phát hiện các týp HPV nguy cơ cao sinh ung thư, chúng có thể được sử dụng trong lâm sàng như là test sàng lọc sơ cấp riêng biệt hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung. Kỹ thuật - PCR hoặc Hybrid Capture II (HC II) hoặc bằng bệnh phẩm lấy từ âm đạo – cổ tử cung nhằm phát hiện một nhóm các týp HPV nguy cơ cao sinh ung thư, còn gọi là kỹ thuật đặc hiệu theo nhóm. - PCR được dùng để định týp HPV bằng bệnh phẩm lấy từ âm đạo – cổ tử cung hoặc mảnh sinh thiết cổ tử cung. Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc sơ cấp: Xét nghiệm ADN HPV có độ nhạy cao và giá trị dự báo âm tính cao. Nếu test ADN HPV (-), gần như không có nguy cơ hình thành CIN III trong vòng 6 - 10 năm sau đó. Điều này cho phép giãn thời gian sàng lọc và giảm số lần sàng lọc trong cuộc đời người phụ nữ. Xét nghiệm ADN HPV để sàng lọc bổ sung - Phân biệt các trường hợp có bất thường tế bào: Xét nghiệm HPV không có vai trò trong phân biệt các trường hợp có bất thường tế bào rõ (có tổn thương CIN I-III), do một số lớn các đối tượng này sẽ có kết quả HPV dương tính. Tuy nhiên nếu sử dụng test ADN HPV ở phụ nữ có các thay đổi tế bào không xác định rõ (ASC-US) sẽ có lợi ích lớn; đa số họ sẽ âm tính đối với HPV, không cần soi cổ tử cung và/hoặc sinh thiết; chỉ một nhóm nhỏ phụ nữ có ASC-US bị nhiễm HPV và cần được thăm dò tiếp theo.

- Sàng lọc phối hợp bằng tế bào cổ tử cung và xét nghiệm HPV: Phối hợp xét nghiệm HPV và tế bào cổ tử cung có thể giúp tăng nhẹ độ nhạy trong việc phát hiện CIN II-III so với xét nghiệm HPV đơn thuần. Lưu đồ sàng lọc phối hợp điều trị trong dự phòng UTCTC của Tổ chức Y tế thế giới Đầu tháng 12/2014, tại Hội nghị Phòng chống ung thư thế giới tổ chức tại Melbourne, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra ấn bản lần thứ 2 (cập nhật) của tài liệu “Comprehensive cervical cancer control - A guide to essential practice” với các hướng dẫn và lưu đồ làm cơ sở cho các nhà hoạch định chính sách ra quyết định về các chiến lược tiếp cập trong dự phòng ung thư cổ tử cung.15 Theo cách tiếp cận phối hợp sàng lọc và điều trị, dựa trên sự sẵn có của các phương pháp sàng lọc, xét nghiệm ADN HPV sẽ đóng một vai trò then chốt trong nhiều phương thức tiếp cận khác nhau (xem Sơ đồ 1). Kết luận Mặc dù vaccin HPV đã và đang được đưa vào sử dụng với độ che phủ tăng dần, dự phòng UTCTC vẫn đòi hỏi công tác sàng lọc được thực hiện thường xuyên và rộng khắp. Dựa trên cơ sở các hiểu biết về sinh học phân tử và proteomic của HPV, các test phát hiện HPV đã được phát triển, đặc biệt các test phát hiện ADN HPV nguy cơ cao đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và được chứng minh có giá trị trong dự phòng ung thư cổ tử cung. Bên cạnh phương pháp kinh điển đã được sử dụng lâu nay là tế bào cổ tử cung, ứng dụng test ADN HPV phối hợp với phương pháp soi cổ tử cung hoặc quan sát cổ tử cung với acid acetic có thể cho phép triển khai các chiến lược tiếp cận mới với độ che phủ cao hơn và đạt được mục đích phát hiện – chẩn đoán – điều trị một cách hữu hiệu hơn. 17

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Sơ đồ 1: Lưu đồ ra quyết định về các chiến lược sàng lọc phối hợp với điều trị

Tài liệu tham khảo 1. World Health Organization. Human papillomavirus and HPV vaccines: technical nformation for policymakers and health professional 2007; http://www. who.int/reproductivehealth/ publications/ cancers/ RHR_08_14/en/. Accessed 16 Sept 2012. 2. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine 2008; 26(Suppl 10):K1-16. 3. UICC, UNFPA, JHPIEGO, PATH, IPPF. Comprehensive cervical cancer prevention and control: programme guidance for countries, 2011. 4. Schiffman M et al. Human Papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 2011;103:1–16. 5. Lorincz, HPV Testing by Hybrid Capture. Monsonego J(ed): Emerging Issues of HPV Infections: From Science to Practice. Basel, Karger, 2006: 54-62. 6. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, Meijer CJ, Hoyer H, Ratnam S, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer. 2006 1;119(5):1095-101. 7. Mayrand MH et al. Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357:1579-88. 8. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, et al. Long term predictive

values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: Joint European cohort study. BMJ 2008 Oct;337:a1754. 9. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh A, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 2009; 360(14):1385-94. 10. Ronco G et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11: 249–57. 11. Castle PE et al, Clinical Human Papillomavirus Detection Forecasts Cervical Cancer Risk in Women Over 18 Years of Follow-Up. J Clin Oncol. 2012 Sep 1;30(25):3044-50 12. Saslow D et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. Ca Cancer J Clin 2012;62:147172. 13. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer. http://www. u sp re ve n ti ve s e rv i ce sta s kfo r ce .o rg /u sp s tf/ uspscerv.htm, accessed 26 Sept 2014. 14. Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung”. 15. World Health Organization. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice – 2nd ed, 2014, Geneva.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Hiệu quả chương trình giáo dục tình dục an toàn cho học sinh khối lớp 10 trường PTTH. Nguyễn Thị Minh Khai, Quận 3, TP.HCM, năm học 2011-2012 Nguyễn Duy Tài*, Vũ Thị Nhung**, Nguyễn Thị Thanh Hà*, Nguyễn Quốc Chinh#, Lê Văn Hiền*** * Bộ môn Sản phụ khoa Đại học Y Dược Tp. HCM - Email:duytamv2@yahoo.com ** Bộ môn Phụ Sản ĐHYK Phạm Ngọc Thạch TPHCM- Email:bsvtnhung@yahoo.com.vn *** Bệnh viện Phụ sản Mekong - Email:drlvh@yahoo.com # Trung Tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản Tp. HCM - Email: chinhskss@yahoo.com

Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự thay đổi kiến thức, thái độ của học sinh khối lớp 10 trường PTTH Nguyễn Thị Minh Khai, Quận 3, Tp. HCM về tình dục an toàn sau khi can thiệp chương trình giáo dục tình dục an toàn Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp trên 182 học sinh khối lớp 10 trường PTTH Nguyễn Thị Minh Khai, Quận 3 với mục đích giúp các em hiểu về tình dục an toàn, những bệnh lây truyền qua đường tình dục, các biện pháp tránh thai. Hình thức can thiệp là các buổi nói chuyện, thảo luận nhóm và xử lý tình huống. Sau can thiệp 1năm, đánh giá lại kiến thức thái độ của các em với cùng một bảng câu hỏi khảo sát trước can thiệp. Kết quả: Sau 1 năm can thiệp kiến thức và hành vi của các học sinh tăng lên rõ rệt, 100% học sinh biết bao cao su có thể ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục (so với trước can thiệp là 87,9%). Sau can thiệp, các em biết rõ các biện pháp tránh thai khẩn cấp, bao cao su, thuốc viên tránh thai và nơi có thể tiếp cận được các biện pháp tránh thai này. Các em cũng biết được bệnh lây truyền qua đường tình dục (97,8% so với 54,9%), nạo phá thai (99% so với 83,3%) có thể là nguyên nhân gây vô sinh. Sau can thiệp 80% (so với 43,9%) các em đồng tình việc sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục. Kết luận: Sau 1 năm can thiệp kiến thức và thái độ của các học sinh về các bệnh lây truyền qua đường tình dục, tránh thai tăng lên rõ rệt. Sự khác biệt trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê. Từ khoá: tình dục an toàn, vị thành niên, nghiên cứu can thiệp, học sinh PTTH

Abstract Effectiveness of safe sex education for improving knowledge of students in Nguyen Thị Minh Khai high school, district 3, Ho Chi Minh city, school year 20112012 Objectives: To evaluate year-ten students’ changes in knowledge of and attitudes towards safe sex after the intervention program safe sex education at Nguyen Thi Minh Khai High School, District 3, Ho Chi Minh City Methods: This intervention study was carried out on year-ten students of Nguyen Thi Minh Khai High School, District 3, HCM City, with the aim of increasing their knowledge about safe sex, STIs and contraception. Intervening activities included health consultations by OB/GYN doctors, group discussions and problem solving activities. After one year, their knowledge of and attitudes towards safe sex were evaluated by using the same questionnaire given to them 20

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

before the study. Results: After one-year intervention, The students’ knowledge and attitudes improved significantly: 100% of students knew that condoms can prevent STIs (compared with 87.9% before intervention). After the intervention, the aldolescents had more knowledge of emergency contraception, condoms, contraceptive pills, and where to approach these contraceptive methods. They also knew that some STIs (97.8% versus 54.9%), abortion (99% versus 83.3%) can cause infertility. After the intervention, 80% (versus 43.9%) students agreed to use a condom when having sex. Conclusion: After one year of intervention, the students’ knowledge of and attitudes towards the STIs and contraception improved significantly. The differences in knowledge and attitudes before and after intervention are statistically significant. Key words: safe sex, adolescent, intervention study, high school Đặt vấn đề Vị thành niên là đối tượng luôn đi tìm lời giải đáp cho câu hỏi “tôi là ai” và luôn khẳng định “cái tôi”, chúng luôn luôn muốn tìm hiểu và khám phá bản thân, môi trường xung quanh. Tính tò mò, muốn khám phá cộng với sự thiếu hiểu biết về tình dục an toàn làm cho các em có những hiểu biết lệch lạc về tình dục. Đây là nguyên nhân khiến tỷ lệ có thai ở trẻ vị thành niên ngày càng gia tăng. Vấn đề quan hệ tình dục ở trẻ vị thành niên không chỉ là mối nguy cơ có thai ở một cơ thể chưa phát triển đầy đủ mà còn tiềm ẩn nhiều mối nguy hại khác như các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS,… ảnh hưởng đến sức khỏe, sự phát triển của cơ thể, tương lai sinh sản của chúng. Trong những năm gần đây, vấn đề giáo dục giới tính và tình dục an toàn được quan tâm rất nhiều và đưa vào chương trình giáo dục của nhà trường. Ngoài ra sự phối hợp giữa gia đình, nhà trường và xã hội cũng đã ngày càng chặt chẽ trong việc giáo dục giới tính và tình dục an toàn. Tuy nhiên chúng ta thấy tỷ lệ quan hệ tình dục ở tuổi vị thành niên vẫn còn cao, theo điều tra quốc gia về vị thành niên và thanh niên Việt Nam cho thấy tỷ lệ này là 7,6%1 và tỷ lệ phá thai ở lứa tuổi vị thành niên vẫn tiếp tục gia tăng, theo 1 nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài tại 3 cơ sở y tế công

lập Tp. HCM (2009) cho thấy tỷ lệ có thai vị thành niên là 4% và tỷ lệ nạo phá thai là 5,81%.7 Chính vì vậy các nhà sản khoa cần phải chung tay với nhà trường, xã hội trong việc giáo dục giới tính và tình dục an toàn cho trẻ vị thành niên. Qua đó giúp các em có cái nhìn đúng đắn về tình dục và ngăn chặn những hậu quả xấu do thiếu kiến thức về tình dục an toàn. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sự thay đổi kiến thức, thái độ của học sinh khối lớp 10 trường PTTH Nguyễn Thị Minh Khai Quận 3, Tp. HCM về tình dục an toàn sau khi can thiệp chương trình giáo dục tình dục an toàn. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp, so sánh trước và sau can thiệp. Phương pháp tiến hành: 182 học sinh khối lớp 10 trường PTTH. Nguyễn Thị Minh Khai, Quận 3, Tp. HCM tham gia nghiên cứu. Các em được khảo sát kiến thức, thái độ về tình dục an toàn trước can thiệp và 1 năm sau can thiệp với cùng bảng câu hỏi. Thời điểm can thiệp: tháng 5/2012. Hình thức can thiệp: 2 buổi nói chuyện, thảo luận nhóm và xử lý tình huống về tình dục 21

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Bảng 1. Tỷ lệ các em học sinh biết về các biện pháp tránh thai trước và sau can thiệp Kiến thức

Trước can thiệp (n=182)

Sau can thiệp (n=180)

Bao cao su

182

100

180

100

Thuốc tránh thai khẩn cấp

115

63,2

171

95*

Thuốc tránh thai uống mỗi ngày

53,8

167

92,8*

Tính ngày phóng noãn

100

54,9

161

89,4*

Vòng tránh thai

44,5

158

87,8*

Xuất tinh ngoài âm đạo

52,7

178

98,9*

*Kiểm định λ2: p - value < 0,05

Bạn bè

30%

38%

Thầy cô giáo Cha mẹ Anh chị em

12%

Sách báo, internet Không

Biểu đồ 1. Nguồn thông tin về giới tính và tình dục của các em học sinh

an toàn, những bệnh lây truyền qua đường tình dục, các biện pháp tránh thai với sự dẫn dắt của Bác sĩ sản phụ khoa. Sau buổi học mỗi em được phát tài liệu là quyển sổ tay sức khỏe vị thành niên dành cho nam và nữ. Nam bác sĩ sẽ hướng dẫn cho nam học sinh và nữ bác sĩ sẽ hướng dẫn cho nữ học sinh. Kết quả và bàn luận 182 học sinh khối lớp 10 tham gia nghiên cứu có 96 nam sinh (52,7%) và 86 nữ sinh (47,3%), sau 1 năm can thiệp có 2 nữ sinh không tiếp tục tham gia khảo sát vì chuyển trường. Sau 1 năm can thiệp chúng tôi nhận thấy kiến thức và hành vi của các em tăng lên rõ rệt. Sau can thiệp các em biết rõ các biện pháp tránh thai khẩn cấp, bao cao su, thuốc viên tránh thai và nơi có thể tiếp cận được các biện pháp tránh thai này. Các em cũng biết được bệnh lây truyền qua đường 22

tình dục (97,8% so với 54,9%), nạo phá thai (99% so với 83,3%) có thể là nguyên nhân gây vô sinh. Nghiên cứu của Mai Thu Đường tại trường THPT Nguyễn Du 2004 cũng cho thấy hiệu quả trong việc nâng cao kiến thức về bệnh lây truyền qua đường tình dục cho học sinh một cách có ý nghĩa thống kê trước và sau khi nghe truyền thông về chuyên đề này.3 Nhu cầu hiểu biết về giới tính và tình dục ở tuổi vị thành niên là rất lớn, một nghiên cứu của Diệp Từ Mỹ ở một số trường THPT ở vùng nội và ngoại thành Hà Nội ghi nhận 78 các em cho rằng cần và rất cần những thông tin về sức khỏe sinh sản,6 hay một nghiên cứu khác của Huỳnh Nguyễn Khánh Trang tại các trường cấp 3, Tp. HCM ghi nhận nhu cầu này là 85%,8 và tỷ lệ này cũng tương tự ở học sinh THCS với tỉ lệ 86,8%.5

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Nhu cầu hiểu biết về sức khỏe sinh sản thì nhiều nhưng những nguồn thông tin chính thống còn ít nên trẻ vị thành niên phải tự tìm hiểu qua sách báo, internet, bạn bè,… Theo khảo sát SAVY, nguồn cung cấp kiến thức về sức khỏe sinh sản cho thanh thiếu niên chủ yếu qua các phương tiện thông tin đại chúng (> 90%), kế đến là từ nhân viên y tế và giáo dục (80,2%) và từ gia đình (84,9% đối với nữ và 62,7% đối với nam).1 Lê Huỳnh Thị Cẩm Hồng khảo sát trên đối tượng là học sinh trường THCS Ngô Tất Tố ghi nhận tỉ lệ học sinh nhận được thông tin về giới tính từ bạn bè (36%), mẹ (34,4%), cô giáo (18,1%) và thầy giáo (9,3%), có đến 22,7% học sinh không nhận được các thông tin về giới tính từ bất kỳ ai. Nguồn thông tin gián tiếp từ tài liệu, sách, báo chiếm đa số (51,7%).5 Nhãn hàng bao cao su Durex đã điều tra về nhu cầu giáo dục sức khỏe tình dục, hầu hết đối tượng điều tra đều trả lời vấn đề này nên được thực hiện bởi cha mẹ và thầy cô giáo.2 Trong nghiên cứu này, khi khảo sát 182 học sinh trước khi can thiệp về nguồn thông

tin giới tính và tình dục mà các em đã biết thì chủ yếu các em tìm hiểu qua sách báo, các trang mạng điện tử (69 em); bạn bè (55); anh chị em (22); cha mẹ (16); thầy cô giáo (15) và có đến 5 em trả lời là không nhận được bất cứ nguồn thông tin này từ đâu. Kiến thức của các em học sinh sau can thiệp tăng lên có ý nghĩa thống kê ở tất cả các biện pháp tránh thai. Tất cả các em học sinh đều biết ít nhất một biện pháp tránh thai, trong đó bao cao su được biết đến nhiều nhất (100%). Vòng tránh thai và xuất tinh ngoài âm đạo là hai biện pháp ít được biết nhất, nhưng cũng tăng lên rất nhiều sau can thiệp và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hoạt động truyền thông trong thay đổi kiến thức về sức khỏe sinh sản của học sinh trường THCS Cầu Kiệu, quận Phú Nhuận, Phạm Công Thu Hiền và cộng sự ghi nhận sau 2,5 tháng can thiệp biện pháp tránh thai được biết đến nhiều nhất là bao cao su (57,6% trước can thiệp) và tăng lên 75,9% sau can thiệp.

Bảng 2. Kiến thức và thái độ về bao cao su trước và sau can thiệp Kiến thức

Trước can thiệp (n=182)

Sau can thiệp (n=180)

BCS có thể ngừa có thai

180

98,9

180

100

BCS có thể ngừa được bệnh STIs

160

87,9

180

100*

BCS có thể dùng được nhiều lần

12,6

2,8*

BCS chỉ dùng cho người mua dâm

27,5

3,9*

Đồng tình với việc sử dụng BCS khi quan hệ

43,9

144

80*

*Kiểm định λ2: p - value < 0,05 Bảng 3. Tỉ lệ học sinh biết khái niệm tình dục an toàn trước và sau can thiệp Kiến thức

Trước can thiệp (n=182)

Sau can thiệp (n=180)

Luôn luôn sử dụng BCS

146

80,2

176

97,8*

Có sử dụng biện pháp tránh thai

167

91,8

140

77,8*

Chỉ quan hệ với duy nhất 1 người

176

96,7

172

95,6

Tình dục an toàn là QHTD mà không mắc bệnh STIs và không mang thai

154

84,6

180

100*

Không biết

3,3

*Kiểm định λ2: p - value < 0,05

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.2

Kiến thức các em tương đối thấp đối với thuốc uống tránh thai (37,2% sau can thiệp) và thuốc tránh thai khẩn cấp (48,4%).4 Khi so sánh với nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy sự thay đổi sau can thiệp ít hơn và kiến thức của học sinh trước can thiệp cũng thấp hơn. Điều này có thể giải thích do nghiên cứu của Phạm Công Thu Hiền thực hiện trên đối tượng học sinh cấp 2, trong khi nghiên cứu chúng tôi can thiệp trên học sinh khối lớp 10 (15-16 tuổi), là lứa tuổi đã có nhận thức và sự hiểu biết nhất định về giới tính và tình dục. Kiến thức và thái độ của các em học sinh về bao cao su thay đổi có ý nghĩa thống kê sau can thiệp. Sau can thiệp 80% (so với 43,9%) các em đồng tình việc sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục.

Tỉ lệ các em học sinh biết khái niệm về tình dục an toàn thay đổi có ý nghĩa thống kê sau can thiệp. Quan niệm về sự chung thủy, “quan hệ với duy nhất 1 người” cũng được các em đánh giá cao và xem như là một biện pháp an toàn trong tình dục. Tương tự vậy, nghiên cứu tại trường THCS Cầu Kiệu ghi nhận có khoảng ¼ các em tham gia khảo sát trước can thiệp cho rằng “có sử dụng biện pháp tránh thai” là quan hệ tình dục an toàn, tỉ lệ này thậm chí tăng lên 37,5% vào thời điểm sau can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).2 Kết quả khảo sát về hậu quả của việc quan hệ tình dục không an toàn, trước can thiệp có 54% chọn “mang thai ngoài ý muốn” và 47,4% chọn “nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục”, sau can thiệp 2 ý đúng này được lựa chọn tăng lên tương ứng là 62,8% và 59,9%. Đề cập đến nguy cơ nhiễm HIV/AIDS khi quan hệ tình dục không an toàn có hơn 59% trước can thiệp và 68% sau can thiệp.2

Trong nghiên cứu tại trường THCS Cầu Kiệu, quận Phú Nhuận ghi nhận tỉ lệ học sinh trả lời đúng với lựa chọn “luôn sử dụng bao cao su” đạt 38,5% trước can thiệp và tăng lên 52,1% sau can thiệp, và khái niệm “không mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục và không mang thai ngoài ý muốn” đạt 37,7% trước can thiệp và tăng lên 46,9% sau

36,7

BS mời từ ngoài 16,7

Cha mẹ NV phòng y tế trường

Giáo viên

13,8 8,9

Anh chị em Bạn bè

6,7

T ự tìm hiểu

2,2 0

Biểu đồ 2: Nhu cầu về người cung cấp thông tin về giới tính và tình dục

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Mặc dù hình thức can thiệp bằng các buổi nói chuyện của bác sỹ còn một số giới hạn về không gian, thời gian và số lượng học sinh nhưng các em học sinh rất thích thú với các buổi học, các em cảm thấy tự tin đặt câu hỏi và thảo luận tích cực vì cảm thấy được các chuyên gia về vấn đề sức khỏe sinh sản tư vấn, bác sỹ là những người xa lạ nên không ngại ngùng với những câu hỏi nhạy cảm. Khảo sát sau 1 năm can thiệp ghi nhận 36,7% các em mong muốn được mời các bác sĩ có chuyên môn giảng dạy và tư vấn cho các em những vấn đề về giới tính và tình dục. Kết luận và kiến nghị Qua nghiên cứu can thiệp bằng chương trình giáo dục tình dục an toàn cho học sinh nhận thấy có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về kiến thức và thái độ của các em học sinh về bệnh lây truyền qua đường tình dục, các biện pháp tránh thai và tình dục an toàn sau can thiệp. Với hiệu quả của chương trình can thiệp giáo dục tình dục an toàn trên 182 học sinh khối lớp 10 trường PTTH Nguyễn Thị Minh Khai chúng tôi có kiến nghị như sau: 1. Mở rộng nghiên cứu trên diện rộng tại Tp. HCM. 2. Áp dụng chương trình phối hợp trường – viện cho chương trình giáo dục giới tính cho trẻ vị thành niên.

Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y Tế và Tổng cục Dân số - KHHGĐ (2010), “Điều tra quốc gia về vị thành niên, thanh niên SAVY2. 2. Durex Trade (2004), What did you get up to? Global sex survey result. 3. Mai Thu Đường (2004), Nâng cao nhận thức của học sinh THPT về bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS. 4. Phạm Công Thu Hiền, Trương Trọng Hoàng, Trần Huệ Trinh, Lê Thị Kim Phượng, Đỗ Hồng Ngọc , Đánh giá hiệu quả của hoạt động truyền thông trong thay đổi kiến thức về SKSS của học sinh trường THCS Cầu Kiệu, quận Phú Nhuận, TPHCM, năm học 2008-2009, 5. Lê Huỳnh Thị Cẩm Hồng (2008), Kiến thức, thái độ và nhu cầu giáo dục về giới tính của học sinh trường Ngô Tất Tố, Quận Phú Nhuận, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2008, Khoá luận tốt nghiệp Cử nhân Y tế công cộng, Đại học Y dược TPHCM. 6. Diệp Từ Mỹ & Nguyễn Văn Lơ (2004), “Kiến thức, thái độ, thực hành về sức khỏe sinh sản của học sinh PTTH TPHCM năm 2004”, Tạp chí Y học TP.HCM,9(1), trang 69-71. 7. Nguyễn Duy Tài và cs (2011), Xác định tỷ lệ tuổi vị thành niên có thai và các yếu tố nguy cơ tại một số bệnh viện công Tp. HCM. 8. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2005), “Yếu tố ảnh hưởng hành vi quan hệ tình dục ở nữ học sinh cấp 3 tại TP.HCM”, Tạp chí Y tế công cộng,4(4), trang 18-22.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Nhân một trường hợp u cơ trơn vòi tử cung Vũ Thị Nhung* * Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch. Email : bsvnhung@yahoo.com.vn; DĐ : 0903383005

Mặc dù u ở vòi tử cung (TC) xảy ra rất hiếm nhưng càng ngày người ta càng chú ý nhiều đến bệnh lý ở vòi TC kể từ khi có nhiều bằng chứng cho thấy đây là nguồn gốc của nhiều loại ung thư nang dịch trong ở vùng chậu (Folkins và cs, 2009,2 Vang và cs, 20135). Phạm vi bài báo này sẽ đề cập đến loại u cơ trơn (leiomyoma) vòi tử cung và một trường hợp đã xảy ra trên thực tế lâm sàng . Báo cáo ca lâm sàng Bệnh nhân Đặng Thị B.Đ. 36 tuổi có chồng 6 năm nhưng chưa có thai lần nào. Ngày 15/5/2014 bệnh nhân đi khám điều trị viêm âm đạo thì phát hiện u xơ tử cung to qua siêu âm. Khám phụ khoa cho thấy bề cao tử cung 10 cm. Do không có triệu chứng rối loạn kinh nguyệt và không đau nên chỉ theo dõi để có thai tự nhiên. Đến 2 tháng sau, siêu âm cho thấy tử cung có 2 nhân xơ dưới thanh mạc, một u kích thước 116x59 mm, một u kích thước 59x86 mm, rải rác có ít mạch máu

nuôi. Bệnh nhân cảm thấy đau bụng nhiều khi có kinh và cả ngoài kỳ kinh. Bệnh nhân được tiêm Diphereline 11,25 mg để làm giảm kích thước khối u và giảm đau. Đến tháng 10/2014 siêu âm lại thì khối u thứ nhất có kích thước 92x70 mm và khối u thứ hai đo được 55x83 mm và được đánh giá là 2 nhân xơ có cuống. Kích thước khối u to nhất không giảm bao nhiêu sau 3 tháng. Bệnh nhân vẫn còn đau bụng nhiều nên được chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật ngày 23/11/2914 với kết quả là: thân tử cung nhỏ, vòi trứng phải dãn dài và có khẩu kính to khoảng 3 cm, dạng xoắn như dây rốn, tận cùng là khối u to kích thước 150x100x80 cm, mật độ mềm như u nang chứa dịch, bề mặt có nhiều mạch máu tăng sinh, dãn to, nghi ngờ u ác tính nhưng không dính. Khối u thứ hai nhỏ hơn là nhân xơ trong dây chằng rộng bên phải kích thước khoảng 60x60x50 cm. Hai buồng trứng có 2 nang chứa dịch vàng trong đường kính khoảng 4cm. Chỉ định cắt lấy trọn khối u, bóc nhân

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

xơ, bóc nang buồng trứng 2 bên. Kết quả giải phẫu bệnh là u lành cơ trơn vòi tử cung phải, u cơ trơn tử cung, mẫu mô 2 buồng trứng bình thường. Bệnh nhân phục hồi và xuất viện sau 5 ngày. Bệnh học khối u vòi tử cung Một khối u được xếp loại là nguyên phát ở vòi TC khi nó hoàn toàn khu trú ở tai vòi trong khi các cơ quan lân cận như buồng trứng, tử cung ít bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, thực tế khó phân biệt giữa ung thư vòi TC giai đoạn tiến xa và ung thư buồng trứng.

Hình 4. Giải phẫu bệnh u cơ trơn vòi trứng

Khối u lành vòi TC thường đặc, giới hạn rõ ràng. U xuất phát từ trong lòng vòi hay trên bề mặt lớp thanh mạc phủ tai vòi như một u có cuống hay xuất hiện ở tua vòi. Về phương diện mô học, u lành vòi TC có dạng là: polyp niêm mạc, papilloma, fibroadenoma, u cơ trơn (Leiomyoma), u sợi, u mỡ, u máu, u nang quái hay u đặc.7 U cơ trơn vòi tử cung là một loại u rất hiếm gặp, không có triệu chứng. Trước khi có sự ứng dụng của siêu âm nhất là siêu âm với đầu dò âm đạo thì hầu hết các trường hợp biết được qua tình cờ khi tử thiết hay do mổ vì lý do khác không liên quan. Những khối u cơ trơn thường xuất hiện một bên tai vòi, chỉ một u đơn độc, kích thước nhỏ, mặc dù có trường hợp u vòi tử cung nặng 13,1kg.3 Đa

số các trường hợp u nằm bên tai vòi trái, có thể bị xoắn, thoái hóa. Về phương diện phôi thai học, tử cung và vòi tử cung cùng có nguồn gốc từ ống Muller nhưng u cơ trơn thường thấy ở tử cung hơn ở tai vòi. Dưới ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục, cơ tử cung có nhiều thay đổi về hình thức và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt trong khi cơ thành vòi tử cung không thay đổi nhiều ngay cả trong thai kỳ. Bàn luận Chẩn đoán chính xác một khối u phần phụ thường rất khó ngay cả khi siêu âm, CT hay MRI, nhất là với một khối u đặc, có hình ảnh echo giống như cơ tử cung trong trường hợp này thì siêu âm có thể lầm với một u xơ có cuống.hay nhân xơ dưới thanh mạc. Thêm vào đó, khối u vòi tử cung là loại u hiếm gặp. U lành tính cũng ít được mô tả so với u ác tính. Nếu siêu âm Doppler có thể thấy giá trị PI và RI thấp như thường gặp trong u cơ trơn tử cung. U tai vòi trong trường hợp này lại nằm bên phải, kích thước khá to và cân nặng khoảng 1kg thì không giống như được ghi nhận trong y văn. Misao R và cs4 báo cáo một trường hợp xoắn u tai vòi bên trái với chẩn đoán siêu âm, MRI trước mổ là khối u đặc nằm ngoài tử cung. Theo Yang CC và cs6 thì cũng báo cáo một trường hợp nghi u tai vòi trái qua siêu âm Dopper vì thấy khối u tách biệt với tử cung và buồng trứng. Chẩn đoán sau mổ nội soi cắt phần phụ trái là u cơ trơn vòi tử cung trái. Vấn đề sử dụng GnRH đồng vận (Diphereline) trong trường hợp bệnh nhân trình bày ở phần đầu là do nghĩ rằng khối u to là nhân xơ tử cung nên có thể dùng thuốc để làm giảm kích thước của nhân xơ trước khi phẫu thuật, giúp cuộc mổ dễ dàng hơn.Tuy không phải là u cơ trơn của tử cung nhưng có lẽ do cùng nguồn gốc với tử cung nên thuốc vẫn có tác dụng tốt trong việc làm nhỏ bớt kích thước khối u hơn ban đầu và bóc nhân 27

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

xơ trong dây chằng rộng cũng dễ dàng, ít chảy máu. U cơ trơn tử cung cũng như vòi tử cung là loại u phụ thuộc nội tiết tố sinh dục. Estrogen và progesterone giữ vai trò quan trọng trong sự phát triển khối u. Trong khối u có nhiều thụ thể của Estrogen1 cùng với sự hiện diện của nhiều aromatase trong khối u tạo nên môi trường cường estrogen trong khối u. Bên cạnh đó, thụ thể progesterone cũng tăng , progesterone thúc đẩy sự phân bào nhanh chóng trong khối u. Progesterone có tác dụng làm tăng biểu hiện gen BCL-2 đồng nghĩa với tăng sản xuất protein BCL-2. Đây là một chất ức chế sự chết tế bào và kích thích sự phân bào.7 Ngoài ra, còn một số yếu tố tăng trưởng được kích hoạt bởi nội tiết tố sinh dục với những thụ thể của chúng biểu hiện vượt bực trong khối u.3 Khi tiêm đồng vận GnRH vào cơ thể, nó làm gia tăng sự phóng thích LH và FSH từ tuyến yên giai đoạn đầu. Nếu sử dụng GnRH đồng vận liên tục sẽ dẫn tới làm giảm và cuối cùng là không còn chế tiết FSH và LH từ tuyến yên do tuyến yên trở nên trơ hóa với các kích thích của GnRH đồng vận. Hiện tượng này thường được xảy ra sau khi sử dụng GnRH đồng vận vào khoảng 14 ngày do sự mất đi của thụ thể gắn kết của GnRH trên bề mặt tuyến yên và cuối cùng là hiện tượng trơ hóa khiến GnRH không gắn kết với thụ thể. Khi LH và FSH giảm thì sẽ làm giảm sự tiết estrogen và progesteron, gián tiếp ảnh hưởng đến sự phát triển của khối u.

Kết luận Chẩn đoán một khối u của vòi tử cung không dễ dàng vì đây là bệnh lý hiếm gặp. Tuy nhiên, nếu biết đó là u vòi tử cung chứ không phải là u cơ tử cung thì nên phẫu thuật ngay mà không dùng GnRH đồng vận để làm nhỏ khối u trước vì thật sự không có tác dụng giống như đối với u cơ tử cung. Nhìn đại thể khối u của vòi tử cung có thể lầm u lành và u ác tính nên cần chờ kết quả giải phẫu bệnh trước khi quyết định bảo tồn hay phẫu thuật triệt để như đối với u ác tính. Tài liệu tham khảo 1. Bakas P, Liapis A, Vlahopoulos S et al (2008) Estrogen receptor alpha and beta in uterine fibroids: a basis for altered estrogen responsiveness. Fertil Steril 90:1878. 2. Folkins AK, Jarboe EA, Roh MH, Crum CP.(2009) Precursors to pelvic serous carcinoma and their clinical implications.Gynecol Oncol. 2009 Jun;113(3):391-6. doi: 10.1016/j. ygyno.2009.01.013. Epub 2009 Feb 23. 3. Fritz MA, Speroff L (2011) Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 4. Misao R, Niwa K, Iwagaki S, Shimokawa K, Tamaya T (2000) Leiomyoma of the fallopian tube. Gynecol Obstet Invest. 2000;49(4):279-80. 5. Vang R, Shih IeM, Kurman RJ.(2013)Fallopian tube precursors of ovarian low- and high-grade serous neoplasms. Histopathology. 2013 Jan;62(1):44-58. doi: .1111/his.12046.PMID 23240669 6. Yang CC, Wen KC, Chen P, Wang PH.(2007) Primary leiomyoma of the fallopian tube: preoperative ultrasound findings.J Chin Med Assoc. 2007 Feb;70(2):80-3. 7. Yin P, Lin Z, ChengYH, Marsh EE et al (2007). Progesterone receptor regulates Bcl-2 gene expression through direct binding to its promotor region in uterine leiomyoma cells. J Clin Endocrinol Metab 92:4459

Claro A4.pdf 1 28/08/2014 15:51:02

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Khảo sát tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ ngày 5 và các yếu tố liên quan Nguyễn Thiện Thực *, Nguyễn Thúy Hương**, Hoàng Thị Diễm Tuyết*** * Bệnh viện Từ Dũ, DĐ: 0938290909 ** PGS.TS., Trường ĐH Bách khoa, DĐ: 0966008067 *** TS.BS., Bệnh viện Từ Dũ, DĐ: 0908120952

Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ ngày 5 và các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thai lâm sàng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Chọn bệnh nhân điều trị TTTON tại khoa Hiếm Muộn Bệnh viện Từ Dũ từ 01/01/2013 - 30/9/2014 có ít nhất 6 phôi chất lượng tốt vào ngày 3 sau chọc hút trứng để nuôi cấy phôi ngày 5 và trữ đông. Sau đó đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ ngày 5 và các yếu tố liên quan trên các bệnh nhân này. Kết quả: Khảo sát 33 trường hợp chuyển phôi trữ ngày 5 thoả tiêu chuẩn nghiên cứu. Tỉ lệ phát triển thành phôi ngày 5 là 82,3%. Tỉ lệ thai lâm sàng là 72,7%. Tỉ lệ sống sau rã đông bằng phương pháp thủy tinh hóa là 100%. Tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân < 35 tuổi là 90,5%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≥ 35 tuổi (41,7%) với p =0,005. Độ dày nội mạc tử cung dưới 10mm và chuyển phôi khó không làm giảm tỉ lệ thai lâm sàng. Nhóm có phôi tốt ngày 5 có tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn nhóm không có phôi tốt ngày 5 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Nghiên cứu đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi ngày 5 với mẫu lớn hơn. Đồng thời so sánh tỉ lệ thai lâm sàng giữa nhóm chuyển phôi ngày 5 và nhóm chuyển phôi ngày 3. Sau đó, đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ đa thai sau chuyển phôi ngày 5 với số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung ít hơn (chỉ từ 1 – 2 phôi) với mong muốn đảm bảo khả năng có thai và giảm nguy cơ đa thai. Từ khoá: phôi ngày 5, thai lâm sàng, thụ tinh trong ống nghiệm.

Abstract Assess the clinical pregnancy rate after day 5 frozen embryo transfer and related factors. Nguyen Thien Thuc *, Nguyen Thuy Huong**, Hoang Thi Diem Tuyet*** Objective: To assess the clinical pregnancy rate after day 5 frozen embryo transfer and somefactors affecting the clinical pregnancy rate. Methodology: A case series study conducted from January 1st, 2013 to September 30th, 2014. Patients with at least 6 good embryos at day 3 were selected for day 5 embryo culture. The clinicalpregnancy rate after day 5 frozen embryo transfer and some relevant factors were assessed. Results: 33 cases of day 5 frozen embryo transfer were evaluated. The blastocyst developing rate was 82.3%. The clinical pregnancy rate was 72.7%. The clinical pregnancy rate in the group of patients lower than 35 years old was 90.5%, significantly higher than that in the group of ≥35 (41.7%) (p = 0,005). The endometrial thickness lesser than 10mm and difficult embryo tranfer did not compromise the clinical pregnancy rate. The group with day 5 embryo of good quality had the higher clinical pregnancy rate than that of the group without good day 5 embryo, but the difference did not reach statistical significance. 30

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Conclusion: A broader study of day 5 embryo transfer should be conducted. Moreover, the clinicalpregnancy rate after day 5 embryo transfer will be compared with that of day 3 embryo transfer. Day 5 embryo transfer with fewer embryos (1 – 2 embryos) will be performed with the target of a lower multiple pregnancy rate without compromise the clinical pregnancy rate Keywords: day 5 embryo, clinical pregnancy rate, in vitro fertilization. Giới thiệu

Mục tiêu nghiên cứu

Nhiều nghiên cứu cho thấy thời điểm chuyển phôi ngày 5 vào buồng tử cung có nhiều ưu điểm:1 Phù hợp với sinh lý phát triển hơn. Trong sinh lý bình thường, 5 ngày sau thụ tinh, phôi liên tục phát triển và di chuyển trong ống dẫn trứng để đến và làm tổ tại tử cung. Thời điểm này là giai đoạn phôi nang.2 Trải qua quá trình sàng lọc phôi cơ bản vì một trong hai hoặc cả hai trứng và tinh trùng bất thường về nhiễm sắc thể thì hợp tử không thể phát triển đến giai đoạn phôi ngày 5.3 Nuôi phôi ngày 5 và chuyển phôi giúp giảm thiểu đa thai, vì khác với phôi giai đoạn phân cắt thường số phôi ngày 5 chuyển vào buồng tử cung ≤2 phôi.3

- Xác định tỉ lệ thai lâm sàng trên đối tượng chuyển phôi trữ ngày 5.

Năm 2000, Yokota và cộng sự báo cáo thành công khi chuyển phôi nang sau rã đông bằng phương pháp đông rã phôi nhanh ở bệnh nhân 32 tuổi có 3 lần thất bại khi chuyển phôi tươi.10 Điều này tạo cơ hội lưu trữ phôi nang dư trong các chu kì có nhiều phôi nang hoặc cho những bệnh nhân có chỉ định trữ đông phôi. Sự cải tiến hệ thống nuôi cấy phôi, ngày gần hơn với môi sinh lí tự nhiên, thuận lợi kéo dài thời gian nuôi cấy phôi ở môi trường ống nghiệm. Đồng thời có thể trữ phôi nang bằng phương pháp thủy tinh hóa cho những trường hợp phôi thừa hay có chỉ định chuyển phôi trữ. Từ 01/01/2013-30/9/2014, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ trên các chu kỳ chuyển phôi nang sau rã đông với câu hỏi nghiên cứu “Tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi trữ ngày 5 là bao nhiêu?”

- Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thai lâm sàng trên đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu

và

phương

pháp

Thiết kế nghiên cứu: báo cáo loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu: Các bệnh nhân hiếm muộn được điều trị bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) tại Việt Nam. Dân số nghiên cứu: Các bệnh nhân hiếm muộn điều trị bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Từ Dũ. Dân số chọn mẫu: Các bệnh nhân hiếm muộn ≤ 35 tuổi điều trị bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Từ Dũ từ 01 tháng 01 năm 2013 đến 30 tháng 09 năm 2014 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Chọn tất cả các bệnh nhân hiếm muộn điều trị bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Từ Dũ từ 01 tháng 01 năm 2013 đến 30 tháng 09 năm 2014 thỏa tiêu chuẩn các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn nhận: Tất cả các trường hợp thực hiện kích thích buồng trứng làm TTTON - Bệnh nhân TTTON ≤ lần 2 31

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

- Sau tách trứng có ≥ 12 trứng trưởng thành (Metaphase II) - Vào ngày 3 có ít nhất 6 phôi chất lượng tốt (tiêu chuẩn nhận để nuôi cấy phôi ngày 5) - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân được rã và chuyển phôi ngày 5 trong chu kỳ chuẩn bị nội mạc - chuyển phôi trữ lần này. Tiêu chuẩn loại: - Bất thường tử cung, ứ dịch tai vòi phát hiện qua siêu âm đầu dò âm đạo. - Độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm lần cuối cùng của quá trình chuẩn bị nội mạc ≤ 7 mm.

buồng tử cung: 2,4 ± 0,7. Như vậy trong dân số nghiên cứu, khi xét về tổng số phôi ngày 3, số phôi tốt chiếm đa số, còn lại là phôi khá, không có phôi trung bình – kém. Đặc điểm liên quan tới chu kỳ điều trị của đối tượng nghiên cứu (biến số định tính): Số trường hợp có phôi ngày 5 đạt 100%. Chất lượng phôi ngày 5: tốt 54,5%, khá 45,5%. Về kỹ thuật chuyển phôi, hầu hết các trường hợp nằm trong nghiên cứu không thuộc nhóm chuyển phôi khó (72,7%) (bảng 1,2). Bảng 1. Tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ phát triển thành phôi ngày 5, tỉ lệ sống sau rã đông và tỉ lệ làm tổ Đặc điểm

Tỉ lệ thụ tinh

752/881

85,4

Tỉ phát triển thành phôi ngày 5

79/96

82,3

Phương pháp thu thập số liệu

Tỉ lệ sống sau rã đông

79/79

100

Lấy mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên cứu. Các số liệu thô ban đầu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Số liệu được mô tả dưới dạng tỷ lệ và trung bình cho từng biến số nghiên cứu.

Tỉ lệ làm tổ

34/95

35,8

Thời gian và địa điểm thưc hiện: từ 01/ 01/2013 đến 30/09/2014 tại khoa Hiếm Muộn – bệnh viện Từ Dũ.

Bảng 2. Tỉ lệ thai của đối tượng nghiên cứu Kết quả

βhCG dương

Kết quả

Không

18,2

Ghi nhận kết quả trên 33 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn và được nhận vào nghiên cứu.

Có

81,8

Không

27,3

Có

72,7

Không

93,9

Có

6,1

Không

97,0

Có

3,0

Không

70,8

Có

29,2

Tổng

100%

Đặc điểm dịch tễ, tiền căn của đối tượng nghiên cứu : Tuổi trung bình tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 31,8±5,5. Thời gian hiếm muộn trung bình là 4,5 ± 3,3 năm. Số lần điều trị TTTON trung bình là 1,1 ± 0,3 lần. Đặc điểm liên quan tới chu kỳ điều trị của đối tượng nghiên cứu (Biến số định lượng) : Trung bình ở các đối tương nghiên cứu có: (1) nội mạc tử cung (mm) 10,1 ± 1,0; (2) tổng số trứng: 27,5 ± 6,4; (3) số trứng trưởng thành: 23,5 ± 6,2; (4) tổng số phôi ngày 3: 18,0 ± 5,1; (5) số phôi tốt ngày 3 là 11,8 ± 4,2; (6) số phôi khá ngày 3: 6,0 ± 4,7; (7) số phôi nang trung bình chuyển vào 32

Thai lâm sàng

Sẩy thai

Thai ngoài tử cung

Đa thai

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Tỉ lệ βhCG dương là 81,8%. Trong số 27 bệnh nhân βhCG dương này, đa số tiến triển thành thai lâm sàng (LS) (24 bệnh nhân), 2 bệnh nhân sẩy thai và 1 bệnh nhân thai ngoài tử cung (bảng 2). Tỉ lệ βhCG dương ở nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi là 95,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≥ 35 tuổi (58,3%) với p = 0,02. Tương tự, tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi là 90,5%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≥ 35 tuổi (41,7%) với p = 0,005 (bảng 3). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ βhCG dương và tỉ lệ thai lâm sàng giữa nhóm có NMTC < 10mm và nhóm NMTC ≥ 10mm với các giá trị p đều lớn hơn 0,05 (bảng 4). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ βhCG dương và tỉ lệ thai lâm sàng giữa nhóm chuyển phôi khó và nhóm không chuyển phôi khó với các giá trị p đều lớn hơn 0,05 (bảng 5). Nhóm có phôi tốt ngày 5 có tỉ lệ βhCG dương cao hơn đáng kể so với nhóm không có phôi tốt ngày 5 với p = 0,02. Nhóm có phôi tốt ngày 5 có tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn nhóm không có phôi tốt ngày 5 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 6). Bảng 3. Liên quan giữa nhóm tuổi và tỉ lệ thai Kết quả

< 35 tuổi N = 21

≥ 35 tuổi N = 12

βhCG dương

Bảng 4. Liên quan giũa độ dày nội mạc tử cung và tỉ lệ thai Kết quả

NMTC <10mm N = 11

NMTC ≥10mm N = 21

Không

1 (9,1%)

5 (23,8%)

Có

10 (90,9%)

16 (76,2%)

2 (18,2%)

7 (33,3%)

βhCG dương

0,64

Thai lâm sàng Không Có

9 (81,8%) * Phép kiểm Fisher chính xác

14 (66,7%)

0,44

Bảng 5.Liên quan giữa KT chuyển phôi và tỉ lệ thai Kết quả

Nhóm không chuyển phôi khó N = 24

Nhóm chuyển phôi khó N=9

Không

4 (16,7%)

2 (22,2%)

Có

20 (83,3%)

7 (77,8%)

6 (25,0%)

3 (33,3%)

βhCG dương

1,00

Thai lâm sàng Không Có

18 (75,0%) * Phép kiểm Fisher chính xác

6 (66,7%)

0,68

Bảng 6. Liên quan giữa chất lượng phôi ngày 5 và tỉ lệ thai Kết quả

NMTC <10mm N = 11

NMTC ≥10mm N = 21

Không

6 (33,3%)

0 (0%)

Có

12 (66,7%)

15 (100%)

6 (33,3%)

3 (20,0%)

βhCG dương

Không

1 (4,8%)

5 (41,7%)

Có

20 (95,4%)

7 (58,3%)

0,02

Thai lâm sàng

0,02

Thai lâm sàng

Không

2 (9,5%)

7 (58,3%)

Có

19 (90,5%)

5 (41,7%)

* Phép kiểm Fisher chính xác

Không 0,005

Có

12 (66,7%) * Phép kiểm Fisher chính xác

12 (80,0%)

0,46

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Bàn luận

buồng trứng.

Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Số trường hợp có phôi ngày 5 của chúng tôi là 100%, tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quỳnh.4 Số trường hợp có phôi tốt ngày 5 của chúng tôi là 45,5%, cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quỳnh. Điều này cũng có thể do bệnh nhân của chúng tôi có tiên lượng tốt hơn.

Đặc điểm dịch tễ, tiền căn của đối tượng nghiên cứu Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm dưới 35 tuổi (63,6%), tuổi trung bình là 31,8 ± 5,5. Nghiên cứu của Yanaihara năm 20089 và nghiên cứu của Li năm 20145 có tuổi trung bình lần lượt là 34,8 ± 3,7 và 34,2 ± 4,4, cao hơn dân số của chúng tôi. Thời gian hiếm muộn trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,5 ± 3,3. so với nghiên cứu của Yanaihara là 43,4 tháng (3,6 năm),9 thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân làm TTTON trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn do vợ (42,4%). Nguyên nhân do chồng chiếm 39,4%, do cả hai vợ chồng chiếm 9,1%, chưa rõ nguyên nhân chiếm 9,1%. Theo Li, trong nhóm chuyển phôi nang bằng phương pháp thuỷ tinh hoá, nguyên nhân hiếm muộn do vợ cũng chiếm đa số nhưng có tỉ lệ là 29,6%,5 thấp hơn tỉ lệ của chúng tôi. Trong nghiên cứu này, hiếm muộn do chồng là 22,9%, cũng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Ngược lại, hiếm muộn do hai vợ chồng chiếm 16,2%, chưa rõ nguyên nhân là 30,3%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Số chu kỳ điều trị TTTON trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,1 ± 0,3 chu kỳ.

Số phôi ngày 5 chuyển vào buồng tử cung trung bình của chúng tôi là 2,4 ± 0,7. Theo nghiên cứu của Li, số lượng phôi nang chuyển vào buồng tử cung là 1 phôi chiếm đa số, chuyển 2 phôi chiếm 24,7% đối với phôi tươi và 11,3% đối với phôi trữ, chuyển 3 phôi trở lên chiếm rất ít, từ 0,1 – 0,3%.5 Do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong giai đoạn bước đầu thực hiện việc nuôi cấy phôi ngày 5 nên đơn vị chúng tôi không ưu tiên chọn chuyển 1 phôi mà thường chuyển 2 – 3 phôi ngày 5 vào buồng tử cung. Về tỉ lệ thành công của phôi ngày 5 Theo nghiên cứu này, tỉ lệ βhCG dương tính khi chuyển phôi ngày 5 của chúng tôi là 81,8%, tỉ lệ thai lâm sàng là 72,7%.

Đặc điểm liên quan tới chu kỳ điều trị của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của Yanaihara năm 2008 trên 150 chu kỳ chuyển phôi trữ ngày 5 (chuyển 2 phôi) cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng là 46%, tỉ lệ sinh sống là 35,3% 9. Bệnh nhân trong nghiên cứu này có tuổi trung bình cao hơn, số lần điều trị TTTON nhiều hơn dân số của chúng tôi, số phôi ngày 5 chuyển vào buồng tử cung cũng hơi thấp hơn của chúng tôi nên tỉ lệ thai lâm sàng của Yanaihara thấp hơn tỉ lệ thai lâm sàng của chúng tôi cũng là hợp lý.

Tổng số trứng chọc hút được của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,5 ± 6,4. Đơn vị của chúng tôi chọn những đối tượng nuôi phôi ngày 5 là những bệnh nhân nhiều trứng, nhiều phôi tốt ngày 3. Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được trữ phôi toàn bộ, không chuyển phôi tươi để tránh nguy cơ hội chứng quá kích

Tỉ lệ thai lâm sàng theo nghiên cứu của Li năm 2014 là 32,7%, cũng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,2, cao hơn của chúng tôi. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của Li được chuyển 1 phôi (88,6%), ít hơn số phôi chuyển của chúng tôi. Do đó, tỉ lệ thai lâm sàng của chúng tôi cao hơn tỉ lệ

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

thai lâm sàng của Li cũng là hợp lý. Tỉ lệ sẩy thai trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,1%, thấp hơn tỉ lệ sẩy thai trong nghiên cứu của Yanaihara (16,3%)9 và tương đương với tỉ lệ sẩy thai của Li (6,6%).5 Tỉ lệ thai ngoài tử cung trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,0%, thấp hơn tỉ lệ thai ngoài tử cung của Yanaihara (4,4%)9 và cao hơn của Li (0,3%).5 Theo Yanaihara, tỉ lệ 2 thai khi chuyển 2 phôi ngày 5 – ngày 6 là 15,9%. Số phôi chuyển vào buồng tử cung trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,4 ± 0,7, cao hơn số phôi chuyển của Yanaihara.9 Điều này có thể làm cho tỉ lệ đa thai của chúng tôi cao hơn tỉ lệ đa thai của Yanaihara. Về các yếu tố liên quan tới tỉ lệ thai Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân > 35 tuổi, có tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn đáng kể so với tỉ lệ thai lâm sàng của nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Nghiên cứu của van Loendersloot8 cũng cho kết luận tương tự, bệnh nhân > 35 trở lên có tỉ lệ thành công khi TTTON giảm đáng kể. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có độ dày nội mạc tử cung < 10 mm và nhóm NMTC ≥ 10 mm. Nghiên cứu của tác giả Vương Thị Ngọc Lan năm 2002 thực hiện trên đối tượng chuyển phôi tươi ghi nhận khả năng có thai thấp hơn ở các chu kỳ có NMTC ≤ 10 mm, chỉ bằng 0,58 lần so với nhóm có NMTC > 10 mm.2 Về kỹ thuật chuyển phôi, không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng giữa nhóm chuyển phôi khó và không chuyển phôi khó. Theo Schoolcraft7 và Mains,6 chuyển phôi khó tức là khi phải dùng catheter cứng, trên catheter có nhày, máu có thể làm giảm khả năng có thai khi TTTON. Có thể do dân số nghiên cứu của chúng tôi còn quá ít nên chưa thấy được ảnh hưởng của các yếu tố độ dày nội

mạc tử cung và kỹ thuật chuyển phôi lên khả năng có thai khi TTTON. Khi xét về chất lượng phôi, nhóm có phôi tốt ngày 5 có tỉ lệ thai lâm sàng là 80,0%, cao hơn nhóm không có phôi tốt ngày 5 (66,7%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo Hreinsson năm 2004, tỉ lệ thai lâm sàng chung sau chuyển phôi tươi ngày 5 – ngày 6 là 32,5%, tỉ lệ thai lâm sàng khi có ít nhất một phôi tốt ngày 5 – ngày 6 đạt tới 60%.4 Kết luận - Kiến nghị Với dân số nghiên cứu là 33 ca chuyển phôi ngày 5 sau rã đông, chúng tôi nhận thấy: 1. Tỉ lệ thai lâm sàng sau chuẩn bị nội mạc tử cung – chuyển phôi trữ ngày 5 là 72,7%. 2. Về các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thai lâm sàng: - Tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân dưới 35 tuổi là 90,5%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân ≥ 35 tuổi (41,7%) với p = 0,005. - Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ dày nội mạc tử cung, kỹ thuật chuyển phôi và tỉ lệ thai lâm sàng. - Nhóm có phôi tốt ngày 5 có tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn nhóm không có phôi tốt ngày 5 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Dựa vào kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi đưa ra các kiến nghị sau: - Nghiên cứu đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi ngày 5 với mẫu lớn hơn. - So sánh tỉ lệ thai lâm sàng giữa nhóm chuyển phôi ngày 5 và nhóm chuyển phôi ngày 3. Đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ đa thai sau chuyển phôi ngày 5 với số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung ít hơn (chỉ từ 1 – 2 phôi) với mục đích đảm bảo khả năng có thai và giảm nguy cơ đa thai. 35

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Ngọc Quỳnh, Nguyễn Hữu Duy (2012), “Chuyển phôi ngày 5 giúp cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng trên bệnh nhân thất bại làm tổ sau thụ tinh trong ống nghiệm”. Tạp chí Phụ Sản, 10(4), 44 50. 2. Vương Thị Ngọc Lan (2002), “Tương quan giữa độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm với tỉ lệ thai lâm sàng bằng thụ tinh trong ống nghiệm”. Luận văn tốt nghiệp nội trú. 3. Glujovsky, D., Blake, D., Farquhar, C., Bardach, A. (2012), “Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology”. Cochrane Database Syst Rev, 7, CD002118. 4. Hreinsson, J., Rosenlund, B., Fridström, M., Ek, I., Levkov, L., Sjöblom, P., et al. (2004), “Embryo transfer is equally effective at cleavage stage and blastocyst stage: a randomized prospective study”. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 117(2), 194-200. 5. Li, Z., Wang, Y. A., Ledger, W., Edgar, D. H., Sullivan, E. A. (2014), “Clinical outcomes following

cryopreservation of blastocysts by vitrification or slow freezing: a population-based cohort study”. Hum Reprod, 29(12), 2794-2801. 6. Mains, L., Van Voorhis, B. J. (2010), “Optimizing the technique of embryo transfer”. Fertil Steril, 94(3), 785-790. 7. Schoolcraft, W. B., Surrey, E. S., Gardner, D. K. (2001), “Embryo transfer: techniques and variables affecting success”. Fertil Steril, 76(5), 863-870. 8. van Loendersloot, L. L., van Wely, M., Limpens, J., Bossuyt, P. M., Repping, S., van der Veen, F. (2010), “Predictive factors in in vitro fertilization (IVF): a systematic review and meta-analysis”. Hum Reprod Update, 16(6), 577-589. 9. Yanaihara, A., Yorimitsu, T., Motoyama, H., Ohara, M., Kawamura, T. (2008), “Clinical outcome of frozen blastocyst transfer; single vs. double transfer”. J Assist Reprod Genet, 25(11-12), 531534. 10. Yokota, Y., Sato, S., Yokota, M., Ishikawa, Y., Makita, M., Asada, T., et al. (2000), “Successful pregnancy following blastocyst vitrification: Case report”. Human Reproduction, 15(8), 1802-1803.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Thai trong ổ bụng: báo cáo một trường hợp bệnh hiếm Phan Nguyễn Nhật Lệ*, Phạm Quang Nhật**, Võ Minh Tuấn*** * BS., Bộ môn Phụ Sản, Trường ĐHYD TPHCM Email: phannguyennhatle@gmail.com ** ThS. BS., Bệnh viện Từ Dũ, Email: qnhat2001@gmail.com *** PGS. TS. BS., Bộ môn Phụ Sản, Trường ĐHYD TPHCM Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn

Tóm tắt Thai trong ổ bụng là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung nhưng tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 30/1.000 ca. Chúng tôi báo cáo một trường hợp thai trong ổ bụng nguyên phát (Từ Dũ 10/2014), phát hiện lúc tuổi thai 16 tuần và chưa hề được khám thai trong ba tháng đầu. Phẫu thuật thực hiện lấy một khối thai không rõ giới tính nặng 100g, vị trí nhau bám ở đại tràng xuống. Máu mất trong lúc phẫu thuật là 150ml. Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng ổn định.

Abstract Abdominal pregnancy is an extremely rare type of ectopic pregnancy but perinatal mortality rate is up to 30/1.000. This is a case report of 16-weeks-primary-abdominal-pregnancy at Tudu Hospital( (10/2014) which was not managed in the first trimester. Surgery was carried out to remove the fetus whose sexual characteristics was not specified, its weight was nearly 100g and placenta located at sigmoid mesocolon . The amount of blood lost during the operation was about 150ml. The patient was discharged in a healthy condition. Giới thiệu

Báo cáo trường hợp lâm sàng

Thai trong ổ bụng là một dạng đặc biệt của thai ngoài tử cung. Xuất độ thai trong ổ bụng được ghi nhận theo y văn khoảng 1/10.000 ca sinh sống và 9.2/ 1.000 ca thai ngoài tử cung. Tuy chiếm tỷ lệ thấp nhưng thai trong ổ bụng có tỷ lệ tử vọng mẹ lên đến 30/1.000 ca và càng tăng cao nếu thai kỳ được phát hiện trễ.

Bệnh nhân (BN) Nguyễn Thị T. 34 tuổi, PARA= 3033 ở An Giang, nhập viện bệnh viện Từ Dũ lúc 13 giờ ngày 28/10/2014 vì đau trằn hạ vị được chẩn đoán lúc nhập viện là theo dõi thai ngoài tử cung (TC). BN 3 lần sanh thường con nặng nhất 2.800g. Không ghi nhận tiền căn viêm nhiễm vùng chậu. BN ngừa thai bằng bao cao su.

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của MRI và siêu âm chẩn đoán, thai trong ổ bụng được phát hiện sớm hơn, giảm nguy cơ xuất huyết, động máu nội mạch lan tỏa, tắc ruột.. cho thai phụ. Chúng tôi báo cáo một trường hợp thai trong ổ bụng được phát hiện vào tuần 16 của thai kỳ vừa được phẫu thuật điều trị thành công tại bệnh viện Từ Dũ.

Bệnh sử: BN trễ kinh khoảng 4 tháng. Tháng 8/2014 BN thấy trễ kinh, thử que Quickstick (+). Siêu âm tại phòng mạch tư với chẩn đoán thai 5-6 tuần và được tiến hành hút thai (BN không có giải phẫu bệnh lý). Sau khi hút thai BN ra huyết ít trong 3 ngày. Sau đó BN không có kinh trở lại nhưng không tái khám. Ngày 25/10/2014, BN bị đau nhẹ vùng hạ vị, không 37

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Hình 1. Thai trong ổ bụng trên siêu âm

Hình 2. Thai trong ổ bụng trên MRI

lan rộng, không giảm đau khi thay đổi tư thế, không ra huyết âm đạo, không nôn ói. BN đi khám bác sĩ tư kết quả siêu âm cho thấy có khối cạnh TC có thai sống 16 tuần, không thấy thai trong TC nên được nhập bệnh viện Từ Dũ (hình 1).

đường dọc giữa qua rốn vào ổ bụng quan sát: trong bụng có khoảng 50 ml máu sậm loãng, vùng chậu có khối 18x18 cm bao quanh bởi ruột, mạc nối lớn và mạc treo, không quan sát được TC và 2 phần phụ. Tiến hành gỡ dính lộ ra khối thai khoảng 16 tuần ở mặt sau TC và vách chậu phải, mạc nối lớn, mạc treo ruột, nhau bám vào mạc treo đại tràng xuống. TC có nhiều dây dính vào vùng chậu, 2 phần phụ bình thường. Gỡ dính lấy khối thai, lấy ra một thai nhi không rõ giới tính, cân nặng khoảng 100 gram, lấy hết nhau, may cầm máu vùng dây dính và mạc treo ruột. Kiểm tra kỹ không thấy tổn thương ruột. Bờ gan lách bình thường. Đóng bụng và đặt dẫn lưu, máu mất tổng cộng 150ml. (hình 3). Hậu phẫu BN ổn định, không biến chứng, ống dẫn lưu khoảng 50ml dịch hồng loãng, ống dẫn lưu được rút vào ngày hậu phẫu thứ 2, BN được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 6.

Tình trạng lúc nhập viện: mạch 90 lần/ phút, HA 120/80 mmHg, nhịp thở 22 lần/ phút. Bụng mềm không phản ứng thành bụng, Bề cao TC 14 cm, âm đạo không ra huyết, vùng hạ vị có khối to khoảng thai 15 -16 tuần, di động giới hạn. Siêu âm có thai sống khoảng 16 tuần ở sát đáy góc phải nghi ngờ thai ở TC bên phải của TC đôi không hoàn toàn, ít nghĩ thai trong ổ bụng ở hố chậu phải. Thai có đường kính lưỡng đỉnh 34 mm, chiều dài xương đùi 20 mm, có tim thai, lượng nước ối bình thường, vị trí nhau bám ở mặt trước ăn vào đáy góc phải TC, 2 buồng trứng bình thường (hình 1). Kết quả cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có khối thai nằm cạnh đáy TC với đặc điểm thai trong ổ bụng khoảng 16 tuần, khối thai bám vào cơ TC ở đáy thân thành trước TC (hình 2). Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được hội chẩn phẫu thuật ngày 30/10/2014 với chẩn đoán trước mổ: thai trong ổ bụng 16 tuần. Tường trình phẫu thuật: mở bụng theo 38

Bàn luận Thai trong ổ bụng là một dạng thai ngoài TC được cấy trong khoang phúc mạc, ngoài ống dẫn trứng và buồng trứng. Có 2 dạng thai trong ổ bụng: thai trong ổ bụng nguyên phát và thứ phát. Năm 1952, Studdiford đã đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán thai bụng nguyên phát gồm có:

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

1. Sự hiện diện của 2 ống dẫn trứng và buồng trứng bình thường, không có bằng chứng của tổn thương gần đây hay trước đó. 2. Không có bằng chứng về một lỗ rò tử cung – phúc mạc. 3. Sự hiện diện của khối thai chỉ liên quan đến các bề mặt phúc mạc. Do sự hình thành của màng rụng từ rất sớm nên thai trong ổ bụng nguyên phát thường khó tồn tại lâu và hiếm khi phát triển quá tuần 12 của thai kỳ. Thai trong ổ bụng nguyên phát thường được ghi nhận ở các vị trí: mạc nối, đại tràng sigma, sau phúc mạc chậu, lách, lách, gan, cơ hoành, lỗ bịt, mặt sau tử cung, tụy. Xét tiêu chuẩn Studdiford thì trường hợp của chúng tôi là một thai trong ổ bụng nguyên phát hiếm gặp với thai đã phát triển đến tuần 16. Các triệu chứng của thai trong ổ bụng bao gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, cử động thai đau, xuất huyết âm đạo và các triệu chứng của choáng mất máu nếu có biến chứng xuất huyệt nội. Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân sau hút thai không tái khám, không có giấy tờ siêu âm trước đó nên không rõ hình ảnh chẩn đoán lúc hút thai có nghi ngờ thai ngoài tử cung không. Khi đã biểu hiện triệu chứng đau bụng thì thai trong ổ bụng đã 16 tuần nên việc xác định vị trí thai trong 3 tháng đầu gần như bị bỏ qua. Ngày nay nhờ sự phổ biến và đồng thuận về các tiêu chẩn siêu âm, việc chẩn đoán thai trong ổ bụng đã trở nên kịp thời hơn. Gerli và cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán thai trong ổ bụng trên siêu âm ngả âm đạo gồm có: không thấy túi thai trong buồng tử cung, không thấy khối cạnh TC, túi thai được bao quanh bởi các quai ruột và nằm tách biệt khỏi TC, túi thai di động. Tuy nhiên khi tuổi thai càng lớn và đặc biệt trong những trường hợp không có dữ liệu về tình trạng thai 3 tháng đầu thì việc phát hiện thai trong ổ bụng càng khó khăn, kể cả nguyên nhân chủ quan

của người làm siêu âm. Khi siêu âm nghi ngờ, lâm sàng chưa rõ ràng thì MRI đóng vai trò quyết định như trong trường hợp này. MRI có thể mô tả vị trí của bánh nhau, mối quan hệ của khối thai với các cơ quan vùng chậu cũng như các mạch máu cung cấp cho khối thai. Tổng quan y văn rất khó để tìm thấy các khuyến cáo rõ ràng về phương pháp điều trị. Thai trong ổ bụng chủ yếu được ghi nhận qua các báo trường hợp rải rác ở các trung tâm trên thế giới và phương pháp điều trị tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân, tuổi thai cũng như điều kiện vật chất của các trung tâm. Nguyên tắc chung bao gồm loại bỏ khối thai, cắt nguồn cung cấp máu cũng như loại bỏ bánh nhau để giảm biến chứng cho mẹ. Khi bánh nhau còn lại có thể gây nhiễm trùng, xuất huyết thứ phát hoặc tắc ruột. Một báo cáo trường hợp của Csaba và cộng sự về điều trị thành công thai trong ổ bụng 17 tuần kết hợp thuyên tắc mạch chọn loc, nội soi ổ bụng lấy khối thai và sử dụng methotrexate để làm thoái hóa bánh nhau sau đó. Trong trường hợp thai trong ổ bụng sớm có thế kết hợp nội soi chẩn đoán và điều trị. Trên bệnh nhân này, vị trí của thai nhi và bánh nhau đã được mô tả khá rõ qua MRI kết hợp với thai đã 16 tuần nên chỉ định mở bụng là phù hợp. Trong khi phẫu thuật, bánh nhau bám ở đại tràng xuống, lấy khối thai và bánh nhau trọn vẹn không gây tổn thương đại tràng và các cơ quan lân cận. Kết luận Thai trong ổ bụng là một trường hợp hiếm gặp và rất khó chẩn đoán. Việc phát hiện thai trong ổ bụng trong 3 tháng giữa thai kỳ phụ thuộc rất nhiều vào bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm. Khi lâm sàng và siêu âm nghi ngờ thì cộng hưởng từ đóng vai trò quyết định chẩn đoán. 39

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Tài liệu tham khảo 1. Atrash HK, Friedge A, CJ Hogue. Abdominal Pregnancy in the United States: Frequency and Maternal Mortality. Obstet Gynecol. 1987;69(3):333–7. 2. Brown DL, Doubilet PM . Transvaginal, sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med; 1994; 13:259-266

an intact second trimester abdominal pregnancy with additional preoperative selective catheter embolization

and

postoperative

methotrexate

therapy. Med Sci Monit. 2011; 17(5): CS53–CS55. 5. Friedrich EG, Rankin CA . Primary pelvic peritoneal pregnancy. Obstet Gynecol. 1968;31:649–53 6. Poole A, Haas D, Magann EF. Early Abdominal Ectopic Pregnancies: A Systematic Review of the

3. Chopra S, Keepanasseril A, Suri V, Gupta N. Primary omental pregnancy: Case report and review of literature. Arch Gynecol Obstet. 2009;279:441–2

Literature. Gynecol Obstet Invest. 2012;74:249–

4. Csaba Demendi, Zoltan Langmár, Ferenc Bánhidy, Successful operative management of

7. Studdiford WE. Primary peritoneal pregnancy. Am

60. J Obstet Gynecol. 1942;44:487–91

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Cập nhật hướng dẫn xử trí xét nghiệm tầm soát tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung Hiệp hội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP) 2013 Người dịch: Lê Văn Hiền *, Nguyễn Vũ Đông Hằng ** * BS., Bệnh viện Phụ sản Mekong, 0908418599, drlvh76@yahoo.com ** BS., Bệnh viện Phụ sản Mekong, 0989602996, ngdonghang@gmail.com

Giới thiệu Tế bào học Kể từ hướng dẫn đồng thuận năm 2006, các hướng dẫn tầm soát ung thư cổ tử cung mới được xuất bản và những thông tin mới căn cứ trên dữ liệu tầm soát và theo dõi ung thư cổ tử cung, xử trí tổn thương tiền ung thư trong thời gian 9 năm ở 1 triệu phụ nữ vùng Kaiser Permanente Northern California. Hơn nữa, không còn tầm soát ung thư cổ tử cung và cotest với HPV nguy cơ cao ở phụ nữ dưới 21 tuổi, và tế bào học cổ tử cung được tiến hành ở những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Vì vậy, năm 2012 Hiệp hội soi cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ (ASCCP), cùng với 24 tổ chức thành viên, các tổ chức liên bang và các tổ chức quốc tế, đã bắt đầu điều chỉnh bộ hướng dẫn xử trí năm 2006. Điều này đạt được ở hội nghị đồng thuận được tổ chức tại Viện sức khỏe Quốc gia vào tháng 9 năm 2012. Báo cáo cung cấp những khuyến cáo mới nhất về xử trí những bất thường tế bào học cổ tử cung. Mô bệnh học Xử trí thích hợp cho những phụ nữ được chẩn đoán tiền ung thư cổ tử cung căn cứ trên mô bệnh học là một phần quan trọng của chương trình phòng chống ung thư cổ tử cung. Xuất độ các phụ nữ có tổn thương tiền ung thư 42

cổ tử cung hàng năm ở Mỹ khá phổ biến, dù chưa có thống kê chính xác.Trong năm 2001 và 2006, Hiệp hội bệnh học và soi cổ tử cung Hoa Kỳ và 28 tổ chức thành viên, các cơ quan liên bang và các tổ chức quốc tế, đã đồng thuận phát triển và cải tiến bộ hướng dẫn xử trí các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Đã có các thông tin mới về xử trí ở phụ nữ trẻ và ảnh hưởng đến tương lai sản khoa của việc điều trị các tổn thương tiền ung thư, ung thư tại chỗ, và tổn thương tiền ung thư liên quan đến HPV và ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung xâm lấn. Năm 2012, ASCCP, cùng với các tổ chức thành viên đã họp đồng thuận chỉnh sửa bộ hướng dẫn và đạt được ở hội nghị đồng thuận tháng 9 năm 2012 tổ chức tại Viện sức khỏe Quốc gia. Kết quả đã cung cấp những khuyến cáo cải tiến về xử trí tiền ung thư cổ tử cung. Đã xuất bản tóm tắt các hướng dẫn, bao gồm các khuyến cáo xử trí tế bào học cổ tử cung bất thường, trong JLGTD và Obstetrics & Gynecology Dẫn giải Mặc dù các bộ hướng dẫn dựa vào các bằng chứng, vẫn có vài tình huống lâm sàng thiếu bằng chứng đáng tin cậy. Trong những trường hợp này, các hướng dẫn sẽ theo ý kiến các chuyên gia. Các hướng dẫn không bao giờ thay thế cho đánh giá lâm sàng. Áp dụng bộ hướng dẫn trên từng bệnh nhân phải tùy

THÔNG TIN CẬP NHẬT

thuộc vào đánh giá lâm sàng vì bộ hướng dẫn không áp dụng cho tất cả các tình huống liên quan đến bệnh nhân.

Xét nghiệm HPV nguy cơ thấp (không có

Các nhà lâm sàng và bệnh nhân cần biết rằng mặc dù có thể dự phòng phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung qua chương trình tầm soát và xử trí các tổn thương tiền ung thư, không có phương pháp tầm soát hay điều trị nào có hiệu quả 100% và ung thư xâm lấn vẫn có thể phát triển ở những phụ nữ tham gia chương trinh tầm soát và điều trị này.

cung bất thường. Do đó, “xét nghiệm HPV”

Thuật ngữ hệ thống Bethesda 2001 được dùng cho phân loại tế bào học. Thuật ngữ này sử dụng căn cứ trên tổn thương trong biểu mô tế bào vẩy mức độ thấp (LSIL) và tổn thương trong biểu mô tế bào vẩy mức độ cao (HSIL) để chỉ tổn thương tiền ung thư cổ tử cung mức độ thấp và mức độ cao. Để xử trí tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, phân loại mô học dùng thuật ngữ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 1 (CIN1) cho các tổn thương mức độ thấp và CIN2,3 cho các tổn thương mức độ cao. Nếu sử dụng hệ thuật ngữ Thuật ngữ tế bào vẩy đường sinh dục dưới và hậu môn (LAST) 2012, CIN1 tương đương với LSIL và CIN2,3 tương đương với HSIL về mô bệnh học. Nên nhớ rằng LSIL về mặt tế bào học không tương đương CIN1 về mặt mô bệnh học và HSIL về mặt tế bào học không tương đương với CIN2,3 về mặt mô bệnh học. Bộ hướng dẫn này cũng đưa ra các chỉ định lâm sàng về chỉ định xét nghiệm HPV dựa trên các nghiên cứu sử dụng bộ xét nghiệm HPV đã được FDA chứng nhận. Bộ hướng dẫn đề cập đến hệ quả của việc xử trí dựa vào các xét nghiệm HPV không được FDA chứng nhận. Xét nghiệm HPV nên giới hạn ở những típ nguy cơ cao.

nguy cơ sinh ung thư) không có vai trò trong việc đánh giá các kết quả tế bào học cổ tử được đề cập trong bộ hướng dẫn này chỉ có nghĩa là xét nghiệm HPV nguy cơ cao. Thuật ngữ sử dụng trong hướng dẫn đồng thuận - Soi CTC là kỹ thuật thăm khám cổ tử cung, âm đạo và một số trường hợp soi âm hộ, với soi cổ tử cung sau khi đã bôi dung dịch acetic acid 3-5% cùng với bấm sinh thiết trực tiếp tất cả những vùng tổn thương nghi ngờ tân sinh. - Nạo kênh CTC là thủ thuật sử dụng muỗng nạo kênh hoặc chổi tế bào cytobrush lấy mô kênh CTC để đánh giá mô bệnh học hoặc tế bào học (nếu sử dụng cytobrush). - Đánh giá kênh CTC là quá trình đánh giá kênh CTC xem có khối u qua soi CTC hay lấy mẫu tại kênh CTC. - Khoét chóp chẩn đoán là quá trình lấy mẫu từ vùng chuyển tiếp và kênh CTC để đánh giá mô bệnh học và thủ thuật nào có thể thực hiện bằng laser, dao lạnh, khoét chóp với vòng loop điện (LEEP). - Soi CTC đầy đủ khi toàn bộ vùng chuyển tiếp lát trụ và bờ của mọi tổn thương đều có thể nhìn thấy được qua soi CTC. - Nạo lòng tử cung là thủ thuật lấy mô nội mạc tử cung bằng ống hút hoặc dụng cụ bấm sinh thiết thông qua “nong và nạo” hoặc soi buồng tử cung để đánh giá mô bệnh học của nội mạc tử cung. 43

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Các hướng dẫn xử trí tế bào học bất thường được tóm tắt qua 18 sơ đồ dưới đây:

Sơ đồ 1. Xử trí trước các trường hợp tế bào học không đạt

Sơ đồ 2. Xử trí trước các trường hợp không có tổn thương trong biểu mô (NILM)

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Sơ đồ 3. Xử trí trường hợp phụ nữ ≥ 30 tuổi có tế bào học âm tính, HPV(+).

Sơ đồ 4. Xử trí trường hợp phụ nữ có tế bào học ASC-US.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Sơ đồ 5. Xử trí trường hợp phụ nữ 21-24 tuổi có tế bào học ASC-US hoặc LSIL.

Sơ đồ 6. Xử trí trường hợp phụ nữ manh thai có tế bào học LSIL.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Sơ đồ 7. Xử trí trường hợp phụ nữ có tế bào học ASC-H.

Sơ đồ 8. Xử trí trường hợp phụ nữ 21-24 tuổi có tế bào học ASC-H và HSIL.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Sơ đồ 9. Xử trí trường hợp phụ nữ có tế bào học HSIL.

Sơ đồ 10. Xử trí trường hợp phụ nữ có tế bào tuyến không điển hình (AGC).

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Sơ đồ 11. Xử trí trường hợp phụ nữ có tế bào tuyến không điển hình (AGC). (tiếp theo)

Sơ đồ 12. Xử trí trường hợp phụ nữ có CIN1.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Sơ đồ 13. Xử trí trường hợp phụ nữ có CIN1, trước đó có ASC-H, HSIL.

Sơ đồ 14. Xử trí trường hợp phụ nữ 21-24 tuổi có CIN1.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Sơ đồ 15. Xử trí trường hợp phụ nữ có CIN2,3.

Sơ đồ 16. Xử trí trường hợp phụ nữ có CIN1.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Sơ đồ 17. Xử trí trường hợp phụ nữ có ung thư tại chỗ CTC.

Sơ đồ 18. Xử trí trường hợp phụ nữ có CIN1.

Re est quatiun delluptat quias quation nost quiam explabo. Bis et ut ut volupta temodictat omnihitae expliquis demperspelit molorem porest laboriti consequodi sam faccum apelis doloribus earciis aciis sunt lacessi optatio di quosamus qui re quunto consedi sinvel inis experat uribearciis sim earior ant quias unt aut praeris tibeate nulpa consed et, quae sint mos ma doloriamet que et quibusda cus sincid exeres sequissedi dit aut alignis electo enisqui derupieniam dit, officabo. Nam quas audamet liqui bea enient. Giasimi nvendel luptatiam, omniscipsunt aut laturibus sunt quatiat urepro volorepudam, nonsecest ditatusapita suntis reicium de velicturit ea qui officata invelitat alit laccull estinve litatur? Voluptaest quod modisim usdandis est, que mil imet estiumquam quos consequ idemquis dundissed quiatas eaquis ma volutessim dolum quae dus, nonsequam, is id unt omnis aliquis dolo dolest acesto opta nus, eiumqui andantion core sitatus, et moluptat harum et ut aut aut autatemos el exereium solor acerfernate cor sedis adipsan dellit prore siti audae nime exceptae coribus, eum qui qui corro dolores temporit rem entem quibus experup tiscid qui blatur magnate voluptium excepti ntiosti atquosam ab imillum re voloritio quaero quissim comnissusto con earum nus earum hiciatusanis molorrunt et duciur, in rererum que nus eosam asin pos et, con rerrovid magnia sitatur re volorrumquis aut et omnisseque platur?

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Thông báo “Tin xấu” Nguyễn Thị Bích Duyên* * ThS., Bô môn Y học Gia đình, Trường ĐHYK Phạm ngọc Thạch, Email: ntbd2001@yahoo.com

Thông báo “Tin xấu” là công việc hàng ngày trong thực hành y khoa. Tin xấu có thể được định nghĩa là “bất kỳ thông tin bất lợi và ảnh hưởng nghiêm trọng đến hy vọng về tương lai của một người”. Thông báo tin xấu là một công việc căng thẳng, nhiều bác sĩ có xu hướng tránh né hoặc thực hiện không đầy đủ vì nhận thức, hành vi và tình cảm của bệnh nhân có thể thay đổi ở thời điểm nhận những thông tin này.1 Các bác sĩ đã từng tin rằng việc thông báo tin xấu có thể gây đau buồn, cú sốc tâm lý và làm mất hy vọng của bệnh nhân. Kể từ nửa cuối thế kỷ trước, bệnh nhân, bác sĩ, và công chúng nói chung bắt đầu thảo luận các vấn đề chẩn đoán và tiên lượng một cách cởi mở hơn và rõ ràng hơn2. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân cũng mong muốn có thêm thông tin. Một cuộc khảo sát được công bố vào năm 1982 của 1.251 người Mỹ ghi nhận 96% người tham gia muốn biết sự thật nếu họ được chẩn đoán ung thư và cũng có đến 85% người muốn được ước tính thời gian họ có thể còn sống trong trường hợp tiên lượng bệnh nặng.3 Nhiều bệnh nhân muốn biết thông tin để họ lên kế hoạch với các quyết định quan trọng trong đời. Tuy nhiên, kỳ vọng của bệnh nhân không phải lúc nào cũng được đáp ứng.4 Trên thực tế, đa số các bác sĩ không được đào tạo chính thức cho việc thông tin cần thiết và quan trọng này. Thậm chí, phần lớn các bác sĩ có kinh nghiệm vẫn cảm thấy chưa đủ hướng dẫn để thực hiện nhiệm vụ này.5 Một phần của vấn đề này liên quan với sự e ngại của các bác sĩ, thiếu sự hỗ trợ từ các

chuyên gia tư vấn và thời gian thảo luận hạn chế.6 Một điều cần lưu ý là nhiều trường hợp thảo luận thất bại vì nhà lâm sàng không xem xét các quan điểm và mong đợi của bệnh nhân.7 Một số nghiên cứu ghi nhận hầu hết các chuyên gia y tế tin rằng các chương trình đào tạo huấn luyện kỹ năng là hữu ích trong thực hành thông báo tin xấu.8,9 Các bước xây dựng cho quá trình thông báo “Tin xấu”: Chiến lược S-P-I-K-E-S10 Bước 1: S (Setting): Thiết lập buổi thảo luận Diễn tập tinh thần là cách hữu ích để chuẩn bị cho công việc mang tính căng thẳng. Điều này có thể được thực hiện bằng việc chuẩn bị các nội dung tư vấn cho bệnh nhân và thái độ tiếp xúc đối với các phản ứng, cảm xúc của bệnh nhân. Mặc dù tin xấu có thể gây đau buồn cho bệnh nhân, nhưng các thông tin về bệnh có vai trò quan trọng, giúp họ lên kế hoạch cho tương lai của mình. Đôi khi môi trường xung quanh không kín đáo có thể gây lúng túng cho các buổi tư vấn do liên quan đến những chủ đề nhạy cảm. Do đó, để cuộc thảo luận không bị xao lãng và mục tiêu của cuộc nói chuyện có thể đạt hiệu quả cao, việc chuẩn bị nơi tư vấn riêng biệt đóng vai trò quan trọng. Một số các hướng dẫn hữu ích: Riêng tư: Lý tưởng là có riêng một phòng tư vấn. Nếu không, che rèm quanh giường của bệnh nhân. Chuẩn bị sẵn khăn giấy trong trường hợp bệnh nhân trở nên đau buồn. Liên quan đến những người quan trọng: 53

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Hầu hết các bệnh nhân muốn có một ai đó bên cạnh họ, nhưng điều này sẽ là sự lựa chọn của bệnh nhân. Khi có rất nhiều thành viên trong gia đình, yêu cầu bệnh nhân lựa chọn một hoặc hai người đại diện gia đình. Ngồi xuống nói chuyện: Việc ngồi xuống nói chuyện giúp cho bệnh nhân thư giãn hơn và cũng là dấu hiệu cho thấy bạn sẽ không vội vàng. Khi bạn ngồi, cố gắng không có rào cản giữa bạn và bệnh nhân. Nếu bạn vừa mới khám bệnh nhân, hãy để họ mặc lại áo quần trước khi bắt đầu cuộc thảo luận. Hãy kết nối với bệnh nhân: Duy trì giao tiếp bằng mắt có thể không thoải mái nhưng đó là một cách quan trọng của việc thiết lập mối quan hệ. Chạm vào tay bệnh hoặc cầm tay (nếu bệnh nhân cảm thấy thoải mái với điều này) là một cách khác để thực hiện điều này. Quản lý thời gian trò chuyện: Thông báo cho các bệnh nhân thời gian bạn dành cho cuộc trò chuyện và khả năng gián đoạn do yêu cầu của công việc khác. Đặt máy điện thoại của bạn vào chế độ im lặng. Bước 2: P(Perception): Đánh giá nhận thức của bệnh nhân Bước 2 và bước 3 của tiến trình thông báo tin xấu là những điều mà chúng ta cần thực hiện trước khi thông báo tin xấu cho bệnh nhân. Ở thời điểm này, các bác sĩ có thể sử dụng những câu hỏi mở để có thông tin tương đối chính xác về những hiểu biết của bệnh nhân đối với tình trạng bệnh của minh. Ví dụ: “Từ trước đến nay, Cô có biết về tình trạng bệnh của mình?” hoặc “Cô có biết lý do bác sĩ đề nghị làm MRI không?”… Dựa trên các thông tin này, nhà lâm sàng có thể sửa thông tin sai lạc và giúp bệnh nhân hiểu được các tin xấu. Đồng thời, chúng ta cũng có thể xác định và điều chỉnh nhận thức chưa chính xác của bệnh nhân: bệnh nặng do thiếu sót của ngành y tế hoặc những kỳ vọng không thực tế về việc điều trị. 54

Bước 3: I (Invitation): Sự chấp thuận nhận thông tin từ bệnh nhân Trong khi đa số các bệnh nhân bày tỏ mong muốn được thông tin đầy đủ về chẩn đoán, tiên lượng chi tiết về bệnh của họ, một số bệnh nhân nghĩ khác. Khi bệnh nhân thể hiện mong muốn được biết thông tin một cách rõ ràng, những lo lắng liên quan đến việc thông báo tin xấu có thể giảm bớt. Tuy nhiên, sự từ chối nhận thông tin là một biểu hiện tâm lý và thể hiện rõ khi bệnh trở nên trầm trọng hơn. Có thể hỏi bệnh nhân để hiểu họ muốn mức độ thông tin chi tiết như thế nào, để nhà lâm sàng có thể xác định nội dung có thể bắt đầu cho việc tư vấn. Chấp nhận quyền không muốn biết thông tin của bệnh nhân. Bước 4: K (Knowledge): Cung cấp kiến thức và thông tin cho bệnh nhân Cảnh báo về việc sẽ thông báo tin xấu có thể làm giảm bớt những cú sốc cho bệnh nhân. Một số hướng dẫn đơn giản góp phần cải thiện cuộc trao đổi một chiều giữa bác sĩ và bệnh nhân: - Hãy bắt đầu bằng việc giải thích theo mức độ hiểu và dùng theo từ vựng của các bệnh nhân - Cố gắng sử dụng những từ không kỹ thuật như “lây lan” thay vì “di căn” và “mẫu mô” thay vì “sinh thiết”. - Tránh thẳng thừng quá mức như “ Cô bị ung thư rất nặng. Nếu không điều trị ngay, Cô sẽ chết” Vì điều này làm bệnh nhân có cảm giác bị cô lập và tức giận sau đó với một khuynh hướng đổ lỗi cho người đã cung cấp tin xấu. - Đưa từng phần thông tin và đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân trong mỗi giai đoạn. - Trong những trường hợp tiên lượng xấu, tránh sử dụng các câu như “Không có gì chúng ta có thể làm cho Cô…..” Thái độ này không phù hợp với thực tế là bệnh nhân cần

THÔNG TIN CẬP NHẬT

được điều trị với các mục tiêu quan trọng khác như kiểm soát đau tốt và giảm triệu chứng hiệu quả. Bước 5: E (Emotion): Quan tâm đến cảm xúc của bệnh nhân với sự đồng cảm Trong quá trình thông báo tin xấu, việc đối mặt với cảm xúc của bệnh nhân là một trong những thử thách khó khăn nhất. Khi bệnh nhân nhận được tin tức xấu, phản ứng về mặt cảm xúc của họ thường là biểu hiện của một cú sốc, cảm giác bị cô lập và đau buồn. Trong tình huống này các bác sĩ có thể hỗ trợ bệnh nhân bằng cách tạo mối đồng cảm với bệnh nhân. Các bước để tạo mối đồng cảm: • Quan sát bất kỳ cảm xúc của bệnh nhân: than khóc, ánh nhìn buồn bã, im lặng, sốc, nổi giận... • Xác định cảm xúc của bệnh nhân. Nếu một bệnh nhân biểu hiện buồn bã nhưng không nói gì, có thể sử dụng câu hỏi mở để tìm hiểu những điều bệnh nhân đang suy nghĩ hoặc cảm thấy. • Xác định nguyên nhân của những cảm xúc. Điều này thường không liên quan đến tin xấu. Tuy nhiên, nếu bạn không chắc chắn, có thể hỏi lại bệnh nhân. • Sau khi bạn đã cho bệnh nhân một thời gian ngắn để bày tỏ cảm xúc của mình, bạn hãy trò

chuyện với bênh nhân và để họ hiểu rằng bạn có mối đồng cảm với họ. Chỉ đến một cảm xúc tiêu cực được xóa đi, các vấn đề khác mới có thể được thảo luận. Nếu những cảm xúc này không giảm đi trong thời gian ngắn, người bác sĩ cần tạo sự đồng cảm đến lúc bệnh nhân trở nên bình tĩnh. Các bác sĩ cũng có thể sử dụng câu trả lời đồng cảm để thừa nhận nỗi buồn của riêng mình hoặc những cảm xúc khác và giúp bệnh nhân hiểu rằng cảm xúc của họ là chính đáng. Khi những cảm xúc không được thể hiện rõ ràng (im lặng), bác sĩ phải thực hiện một số câu hỏi thăm dò trước khi biểu hiện sự đồng cảm. Khi cảm xúc được bày tỏ mơ hồ, gián tiếp hoặc được che giấu dưới biểu hiện thất vọng, tức giận; người bác sĩ vẫn có thể sử dụng lòi nói đồng cảm. Người bác sĩ được xem như là một trong những nguồn hỗ trợ tâm lý quan trọng nhất. Do đó, việc kết hợp những lời nói mang tính đồng cảm, câu hỏi thăm dò và xác nhận phản ứng tâm lý chính đáng của bệnh nhân là một trong những biện pháp hiệu quả nhất để hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân. Bước 6: S (Summary): Chiến lược và Tóm tắt Những bệnh nhân có hoạch định tương lai rõ ràng ít cảm thấy lo lắng và hoang mang.

Bảng 1. Một số lời nói đồng cảm, câu hỏi thăm dò và xác nhận phản ứng của bệnh nhân. Lời nói đồng cảm

Câu hỏi thăm dò

Xác nhận phản ứng

Tôi có thể hiểu là Cô không mong muốn nghe điều này

Suy nghĩ của Cô như thế nào?

Tôi có thể hiểu Cô cảm thấy như thế nào.

Tôi biết đây không phải là tin tốt cho Cô.

Cô hãy cho tôi biết cảm xúc hiện tại của Cô.

Tôi nghĩ là bất kì ai cũng có phản ứng như Cô vậy.

Tôi xin lỗi vì phải nói với Cô điều này.

Hãy nói cho Tôi biết Cô đang lo sợ điều gì?

Cô đã hiểu rất đúng về lý do làm các xét nghiệm này.

Tôi cũng đã hy vọng kết quả tốt hơn.

Thông tin này có làm Cô sợ không?

Dường như Cô đã hiểu thông suốt vấn đề.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Trước khi bàn luận về kế hoạch điều trị, cần hỏi bệnh nhân xem họ đã sẵn sàng thảo luận vào thời điểm này hay chưa. Việc đưa ra các lựa chọn cho việc điều tri không chỉ là yêu cầu pháp lý mà còn thể hiện người bác sĩ tôn trọng các mong muốn của bệnh nhân. Chia sẻ trách nhiệm với bệnh nhân trong việc thực hiện quyết định cũng có thể làm giảm bớt một phần cảm giác thất bại cho bác sĩ khi việc điều trị không thành công. Kiểm tra nhận thức của bệnh nhân qua các cuộc thảo luận có thể ngăn ngừa khuynh hướng diễn giải quá mức về hiệu quả điều trị hay hiểu sai mục đích điều trị. Các nhà lâm sàng thường thấy không thoải mái khi họ phải bàn luận với các bệnh nhân về tiên lượng và các lựa chọn điều trị nếu các thông tin không thuận lợi. Các nghiên cứu ghi nhận sự không thoải mái này dựa trên một số lo lắng mà các nhà lâm sàng đã trải qua. Chúng bao gồm sự không chắc chắn về kỳ vọng của bệnh nhân, sợ phá hủy hy vọng của bệnh nhân, sự sợ hãi của bản thân không đủ khả năng đối mặt với các bệnh lý không kiểm soát được, cảm thấy không sẵn sàng để giải quyết các phản ứng cảm xúc của bệnh nhân, và đôi khi xấu hổ vì trước đó đã vẽ ra hình ảnh quá lạc quan cho các bệnh nhân. Những cuộc thảo luận khó khăn này có thể được giải quyết dựa trên việc sử dụng một số chiến lược: Thứ nhất, nhiều bệnh nhân đã có sự hiểu biết về mức độ nghiêm trọng của bệnh và những hạn chế điều trị nhưng ngần ngại bàn luận hay hỏi về kết quả. Đánh giá nhận thức, kỳ vọng và hy vọng của bệnh nhân (bước 2) sẽ giúp các bác sĩ hiểu nơi để bắt đầu các cuộc thảo luận. Khi bệnh nhân có những kỳ vọng không thực tế, việc đề nghị bệnh nhân mô tả bệnh sử sẽ cho thấy nỗi sợ hãi, lo lắng và cảm xúc nằm phía sau những kỳ vọng này. Bệnh nhân có thể nhìn nhận việc chữa bệnh như một giải pháp toàn diện cho một số vấn đề khác nhau mà có ý nghĩa quan trọng đối 56

với họ, có thể bao gồm: mất việc làm, không có khả năng để chăm sóc cho gia đình, nỗi đau của bản thân và gánh nặng cho người xung quanh. Bày tỏ những nỗi sợ hãi và lo lắng thường thể hiện sự thừa nhận mức độ nghiêm trọng của tình trạng bản thân. Nếu bệnh nhân trở nên đau buồn khi thảo luận, sử dụng Bước 5 sẽ là chiến lược thích hợp để hỗ trợ bệnh nhân. Thứ hai, bệnh nhân cần hiểu mục tiêu của việc điều trị, có thể không phải là trị khỏi bệnh mà là kiểm soát triệu chứng… Việc đảm bảo rằng họ nhận được sự điều trị tốt nhất (có thể) cũng như việc tiếp tục chăm sóc bệnh nhân cho phép các bác sĩ có thể hy vọng vào những điều tốt nhất mà họ có thể thực hiện cho bệnh nhân. Điều này có thể an ủi bệnh nhân…. Thông báo tin xấu là nghệ thuật trong y khoa. Tin xấu luôn luôn là tin xấu, tuy nhiên cách thức truyền tải có thể gây ảnh hưởng sâu sắc trên người nhận (bệnh nhân) và người cho (các bác sĩ). Nếu thực hiện không tốt, nó sẽ gây cản trở sức khỏe, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cản trở việc chăm sóc y tế trong tương lai. Thông báo tin xấu là một kỹ năng cần được các bác sĩ quan tâm11. Tài liệu tham khảo 1. Lino AC, Augusto KL, Oliveira RA, Feitosa LB, Caprara A. Using the Spikes protocol to teach skills in breaking bad news. Rev Bras Med Educ. 2011;35:52–7. 2. Charlton RC. Breaking bad news. Med J Aust. 1992;157:615–21. 3. Morris B, Abram C. Making healthcare decisions. The ethical and legal implications of informed consent in practitioner-patient relationship. Washington: United States Superintendent of Documents, 1982:119. 4. Deep KS, Griffith CH, Wilson JF. Communication and decision making about life-sustaining treatment: Examining the experiences of resident physicians and seriously-ill hospitalized patients. J Gen Intern Med.2008;23:1877–82. 5. Dickinson GE, Tournier RE. A decade beyond

THÔNG TIN CẬP NHẬT medical school: A longitudinal study of physicians’ attitudes Toward death and terminally-ill patients. Soc Med Sci. 1994;38:1397–400. 6. Rojas G, Baker M, Cardozo L, Robertson RS. An assessment of residents’ competence in the delivery of bad news to patients. Acad Med. 1997;72:397–9. 7. Dosanjh S, Barnes J, Bhandari M. Barriers to breaking bad news among medical and surgical residents.Med Educ. 2001;35:197–205. 8. Barnett MM, Fisher JD, Cooke H, James PR, Dale J. Breaking bad news: Consultants’ experience,

previous education and views on educational format and timing. Med Educ. 2007;41:947–56. 9. Costantini A, Baile W et al. Overcoming cultural barriers to giving bad news: Feasibility of training to promote truth-telling to cancer patients. J Cancer Educ.2009;24:180–5. 10. Buckman R et al. Breaking bad news: the S-P-I-KE-S strategy. Psychosocial Oncology2005. 11. Fallowfield L, Jenkins V et al. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: A randomised controlled trial. Lancet. 2002;359:650–6.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Chẩn đoán và điều trị táo bón trong thai kỳ Lê Thị Thu Hà * * TS.,BS. Bv. Từ Dũ, Email: tmv_thuha@yahoo.com

Mở đầu

Biểu đồ 1: Tần suất táo bón gia tăng theo tuổi

Táo bón là một sự thay đổi thói quen của ruột hoặc cách đại tiện mà bệnh nhân có thể nhận thấy, thường mô tả các triệu chứng như rặn (52%), phân giống viên tròn, cứng (44%), không có khả năng đại tiện khi muốn (34%), đại tiện không thường xuyên (33%). Táo bón là than phiền đứng thứ 2 trong rối loạn hệ thống tiêu hóa trong thai kỳ sau cảm giác buồn nôn. Chiếm 40% các trường hợp phụ nữ trong suốt quá trình mang thai, gồm: 35% trong tam cá nguyệt thứ 1, 39% trong tam cá nguyệt thứ 2, 21% trong tam cá nguyệt thứ 3 và 17% sau khi sinh.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán táo bón Đối với phụ nữ mang thai, chỉ cần có ít nhất 2 triệu chứng kể sau đây được xem là táo bón: 1. Đại tiện dưới 3 lần/ tuần. 2. Rất khó đại tiện: phải rặn khi đại tiện hoặc phân cứng. 3. Cảm giác đại tiện chưa hết phân. 4. Cảm giác tắc nghẽn hậu môn trực tràng. Táo bón kéo dài trên 3 tháng được xem là bệnh mạn tính. Các yếu tố gây táo bón thai kỳ Ảnh hưởng của hormon sinh dục trên đường tiêu hóa. Việc tăng nồng độ Progesteron thứ phát làm giảm nhu động ruột xuất hiện trong thai kỳ là do sự giãn cơ trơn đường ruột (chủ yếu là trong tam cá nguyệt thứ 2 và 3). Sự gia tăng nồng độ Progesteron và Estradiol ảnh hưởng rõ đến thời gian vận chuyển của 58

đường tiêu hóa. Progesteron và Somatostatin ức chế tiết Motilin (hormon kích thích sự co cơ trơn đường tiêu hóa), ảnh hưởng đến cơ trơn đường tiêu hóa. Aldosteron gia tăng quá trình hấp thu nước trên phụ nữ mang thai đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ 2, ảnh hưởng của việc hấp thụ nước trong đại tràng. Ảnh hưởng cơ học do sự phát triển của thai nhi và nhau. Tử cung lớn lên chèn ép vào ruột già và đại tràng sigma, trực tràng, gây ứ trệ phân trong lòng đại tràng. Những thay đổi trong thói quen ăn uống: Vào những tháng đầu thai kỳ, do nghén nên thai phụ ăn uống kém gây nên táo bón. Vào những tháng cuối, tử cung lớn chèn vào dạ dày ảnh hưởng đến khả năng ăn uống. Ngoài ra, sự thay đổi khẩu vị và thói quen ăn uống khi mang thai cũng gây nên tình trạng táo bón. Giảm mức độ hoạt động của cơ thể. Do mệt mỏi, nặng nề nên thai phụ hạn chế vận động. Đối với những trường hợp dọa sẩy thai, dọa sinh non hoặc nhau tiền đạo, hở eo tử cung,..

THÔNG TIN CẬP NHẬT

thai phụ cần nghỉ ngơi nhiều và hạn chế đi lại. Các cơ đường tiêu hóa cũng giảm hoạt động nên dễ táo bón. Dùng thuốc: bổ sung các chế phẩm sắt, calcium, thuốc chống co thắt, … Tác hại của táo bón trong thai kỳ Táo bón gây tâm trạng thai phụ mệt mỏi, cáu gắt, khó tập trung, đau đầu. Đi tiêu phân cứng dễ làm nứt hậu môn, trĩ, chán ăn, sụt cân. Tiêu hóa giảm hấp thu. Điều này sẽ dẫn đến thai chậm phát triển. Bệnh nhân phải rặn lâu mỗi khi đại tiện thì lâu ngày sẽ dẫn đến sa tạng vùng chậu. Phòng ngừa và điều trị táo bón ở phụ nữ mang thai Để phòng ngừa táo bón, thai phụ cần điều chỉnh cách sống như: 1. Uống nhiều nước đồng thời tránh những đồ uống có chứa chất kích thích như rượu, bia, cà phê. Nên uống 2 – 3 lít nước/ ngày. 2. Ăn nhiều các chất xơ (25-30 g/ngày) 3. Tập thể dục nhẹ (20-30 phút/ngày) và thường xuyên (3 lần/tuần) 4. Tạo thói quen đại tiện đúng giờ. 5. Hạn chế việc bổ sung chất sắt quá mức. Để điều trị táo bón thai kỳ, thai phụ nên theo trình tự sau: 1. Tăng vận động, thay đổi chế độ ăn: tăng rau và chất xơ… 2. Chỉ nên sử dụng thuốc nhuận trường khi người bệnh đã cố gắng thay đổi chế độ ăn, lối sống nhưng vẫn không có hiệu quả. Chọn lựa thuốc nhuận trường cho phụ nữ mang thai là những loại đem lại hiệu quả cao, không gây quái thai, không qua sữa mẹ, dung nạp tốt. 3. Khi sử dụng thuốc nhuận trường, bệnh nhân cần phải uống nhiều nước để tăng hiệu quả của thuốc.

4. Thuốc nhuận trường ở phụ nữ có thai: - Nhóm thuốc ưu tiên sử dụng: nhuận trường cơ học, nhuận trường thẩm thấu - Nhóm thuốc hạn chế sử dụng: nhuận trường làm trơn, nhuận trường làm mềm phân - Chống chỉ định: nhuận trường kích thích. Phân loại thuốc nhuận trường Thuốc nhuận trường cơ học3,8 Loại thuốc này an toàn và hiệu quả cho phụ nữ có thai. Tác dụng: giúp tăng cường chất xơ, bao gồm: Cellulose, agar-agar, hemicellulose, gomme sterculia, vv… Thuốc có đặc điểm: không hòa tan, không hấp thu trong ruột, có khả năng hấp thu nước và làm tăng thể tích phân. Thời gian tác dụng: 1-3 ngày. Thuốc khởi phát tác dụng chậm nên: Không phù hợp cho các trường hợp giảm thiểu triệu chứng cấp. Chỉ sử dụng trong các trường hợp táo bón không phức tạp và không nghiêm trọng. Các loại thuốc thuộc nhóm này: Hoạt chất

Liều dùng

Methylcellulose

1-2g * 1-3 lần/ngày

Psylium

3.5-7g * 1-3 lần/ngày

Polycarbophil

1g * 1-4 lần/ngày

Thuốc nhuận trường thẩm thấu3,8 Là các chất không hấp thu, có tính thẩm thấu gây giữ nước trong lòng ruột. Cần lưu ý: không nên sử dụng lâu dài các chế phẩm có muối Natri cho sản phụ bị tăng huyết áp. Trong thuốc có muối phosphat làm giảm calci huyết và tăng huyết áp nên cần thận trọng khi sử dụng cho người bị bệnh tim, co giật, giảm calci huyết. Thuốc loại này được xếp nhóm B cho phụ nữ có thai 59

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Hoạt chất

Dạng dùng và liều dùng

Thời gian khởi phát

Muối Natri, muối Magie, glycerin, sorbitol

- Dạng thụt trực tràng

15 – 30 phút

Lactullose

Uống 1-2 gói/ ngày tăng đến 4 gói

- Dạng uống

2 – 6 giờ 1 – 3 ngày

Thuốc nhuận trường làm trơn3,8 Thuốc có đặc điểm: chứa dầu parafin là chất có độ nhớt cao, tác động chủ yếu ở ruột già, làm cho phân trong ruột trơn hơn, làm giảm sự rặn trong quá trình đi tiêu. Thời gian khởi phát tác dụng: 1-3 ngày. Hạn chế sử dụng cho phụ nữ có thai vì dầu parafin ảnh hưởng đến sự hấp thu các thuốc tan trong dầu và các vitamin tan trong dầu. Dầu parafin sẽ gây bệnh viêm phế quản không điển hình nếu đi qua đường hô hấp. Thuốc nhuận trường làm mềm phân3,8 Đặc điểm: muối docusate là các chất diện hoạt có khả năng nhũ hóa khối phân, làm mềm phân do mỡ và nước trộn lẫn trong phân gây hạn chế phản xạ rặn. Thời gian khởi phát tác dụng: 1-3 ngày. Liều dùng: Phòng ngừa táo bón: 50-360 mg/ ngày (Docusate Natri), 240 mg (Docusate Kali). Thụt tháo trực tràng: 50-120 mg. Tác dụng phụ: đau dạ dày, tiêu chảy, buồn nôn. Thuốc được phân loại nhóm C cho phụ nữ có thai Thuốc nhuận trường kích thích3,8 Đặc điểm: làm tăng nhu động ở ruột non (dầu thầu dầu) hay ruột già (anthraquinon, bisacodyl, picosulfate), giảm hấp thụ nước tại đại tràng. Thời gian khởi phát tác dụng: 6-12 giờ sau khi uống. Liều dùng thay đổi tùy theo từng bệnh nhân. Tác dụng phụ: thuốc tác động vào đám rối thần kinh ở niêm mạc đại tràng gây cơn co 60

cứng bụng làm: đau bụng, buồn nôn. Có thể gây rối loạn cân bằng nước điện giải (làm giảm K huyết). Nếu dùng lâu dài làm mất trương lực ruột, ảnh hưởng đến niêm mạc ruột. Thuốc được phân loại nhóm C cho phụ nữ có thai. Một số nghiên cứu về thuốc nhuận trường thẩm thấu–Lactulose Cấu trúc Lactulose Lactulose – một disaccharide, gồm galactose và fructose. Phân tử galactose liên kết với phân tử fructose bởi liên kết β-1,4. Liên kết này không bị phá vỡ bởi các enzyme ở người. Lactulose (công thức cấu tạo: 4-0-β-Dgalactopyranosyl-D-fructofuranose) được tổng hợp do sự đồng phân hóa từ lactose. Tác dụng Lactulose giúp nhuận trường sinh lý, làm giảm pH đại tràng giúp kích thích nhu động ruột, có tác dụng giữ nước trong lòng ruột giúp làm mềm phân và tăng khối lượng phân. Tác dụng dài hạn sẽ làm tăng khối lượng vi khuẩn có lợi ở đại tràng. Tăng cường vi khuẩn có lợi cho đường ruột: Ballongue J. et al(1997)1 nghiên cứu trên 36 người tình nguyện khỏe mạnh nhóm vi khuẩn có lợi bifidobacteria tăng gấp 1.000 lần sau khi sử dụng 2 gói (# 30ml) Lactulose mỗi ngày trong 42 ngày. Tăng số lần đại tiện: Nghiên cứu đa trung tâm (Müller M,Schweiz Med Wochenschr. 1995)7 (n=62 phụ nữ mang thai bị táo bón), điều trị Lactulose trong 4 tuần cho 34% phụ nữ bị táo bón mạn tính và 66% phụ nữ bị táo bón do mang thai với liều khởi đầu 20ml/ ngày. Kết quả: tăng số lần đại tiện một cách có ý nghĩa trong tuần đầu (4,0 so với 2,5 lần/ tuần, p<0,001) và bình thường hóa số lần đại tiện (6 lần/tuần) đạt được vào tuần thứ hai của liệu trình điều trị.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Đánh giá tính hiệu quả và sự dung nạp của Lactulose trong điều trị táo bón trên thai phụ: Lachgar M, Morer I 1985 4 nghiên cứu trên 54 phụ nữ mang thai bị táo bón: 46.3% phụ nữ bị táo bón trong 3 tháng đầu (n=25); 29,6% phụ nữ bị táo bón trong 3 tháng giữa (n=16) và 24,1% phụ nữ bị táo bón trong 3 tháng cuối (n=13), điều trị Lactulose (Duphalac®) 30 ml/ ngày trong 15 ngày. Đánh giá của bác sĩ: cải thiện triệu chứng táo bón 89% (89% bệnh nhân đại tiện hơn 3 lần trong 1 tuần và 87% phụ nữ có độ chắc của phân trở về bình thường). Đánh giá của bệnh nhân: 90% bệnh nhân mô tả bản thân là “rất hài lòng” hoặc “hài lòng”. Lactulose được chứng minh không ảnh hưởng trên thai nhi và giúp thai phụ trở lại thói quen đi tiêu hàng ngày. Đánh giá tính hiệu quả và sự dung nạp của Lactulose trong điều trị táo bón ở phụ nữ đang cho con bú: Theo nghiên cứu của Magan JLA, Soto CR (1977):5 Các kết quả thuận lợi cũng đã đạt được về táo bón sau khi sinh: Ngày thứ 3 chức năng ruột bình thường ở 61,7% nhóm dùng Lactulose so với 39,9% ở nhóm chứng không được điều trị. Ngày thứ 5 chức năng ruột bình thường ở 92,9% nhóm dùng Lactulose so với 39,9% ở nhóm chứng không được điều trị. Lactulose không xuất hiện trong sữa mẹ. Đánh giá tính hiệu quả của Lactulose trong điều trị rách tầng sinh môn độ III (rách cơ vòng hậu môn): Theo nghiên cứu của Mahony R, Behan M, và cs (2004):6 105 phụ nữ được chọn ngẫu nhiên sau khi khâu tái tạo vết rách độ 3 do sinh con (rách cơ thắt hậu môn). Chia 2 nhóm: 56 bệnh nhân dùng lactulose và 49 dùng codeine phosphate trong 3 ngày sau phẫu thuật. Kết quả: Nhu động ruột: nhóm dùng Lactulose là ngày 2 so với nhóm dùng Codein là ngày 4 (P<0,001). Triệu chứng đau: nhóm dùng Lactulose ít hơn đáng kể so với nhóm dùng

Codein. (P<0,001). Thời gian xuất viện: 3,05 ngày ở nhóm dùng Lactulose so với 3,7 ngày nhóm dùng Codein (P=0,033). Đánh giá sau 3 tháng: không có sự khác biệt về kết quả phục hồi về mặt triệu chứng hoặc chức năng giữa 2 chế độ điều trị. Không có tác dụng nào đối với trẻ sơ sinh/trẻ nhỏ được nuôi bằng sữa mẹ được dự đoán vì sự hấp thu lactulose toàn thân ở phụ nữ đang cho con bú không đáng kể. Đánh giá tác dụng phụ của Lactulose Theo tổng hợp nhiều nghiên cứu năm 2011 và 2012 trên 300 phụ nữ mang thai bị táo bón được điều trị với Lactulose cho thấy 12 trường hợp bị đầy hơi, 1 trường hợp bị loạn khuẩn ruột và 1 trường hợp không hiệu quả, không thấy bất kỳ biến cố nào bất lợi trên thai nhi. Kết luận Táo bón là than phiền đứng thứ 2 trong quá trình thai kỳ. Táo bón thai kỳ là do thay đổi các nội tiết tố cũng như các cơ chế cơ học hay chế độ ăn uống. Thay đổi lối sống là một cách hiệu quả trong việc điều trị táo bón trong thai kỳ. Dùng thuốc: thuốc nhuận trường cơ học tạo khối và nhuận trường thẩm thấu được ưu tiên sử dụng trên thai phụ. Lactulose thuốc nhuận trường thẩm thấu được FDA phân vào thuốc loại B trong điều trị táo bón trên phụ nữ mang thai. Tham khảo 1. Ballongue J et al. Effects of lactulose and lactitol on colonic microflora and enzymatic activity. Scand J Gastroenterol Suppl. 1997;222:41-4. 2. Garret Cullen, Diarmuid O’Donoghue, Constipation and Pregnancy Best Practice & Research Clinincal Gastroenterology, Vol. 21, No. 5, pp. 807-818, 2007 3. Laura Borgelt, Mary Beth O’Connel. Women’s Health Across the Lifespan: A Pharmacotherapeutic Approach. 2010, American Society of health – System Pharmacist. Ver1.379 4. Lachgar M, Morer I: Étude de l’efficacité et de la tolérance du lactulose dans la constipation chez la

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 femme enceinte. Rev Fr Gynecol Obstet 1985; 80: 663–665

obstetric anal sphincter tear. Diseases of the Colon & Rectum 2004; 47(N1): 12–17

5. Magán JLA, Soto CR: Lactulose (Duphalac) in postpartum constipation. Pharmatherapeutica 1977; 1: 430–433.

7. Müller M et al, Schweiz Med Wochenschr. Treatment of constipation in pregnant women. A multicenter study in a gynecological practice. 1995 Sep 9;125(36):1689-93.

6. Mahony R, Behan M, O’Herlihy C, O’Connell PR: Randomized, clinical trial of bowel confinement vs. laxative use after primary repair of a third-degree

8. NIH Publication No. 072759; July 2007: www. digestive.niddk.nih.gov.

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG Hội thảo Cập nhật thông tin về các phương pháp tầm soát Ung thư cổ tử cung

Hình: Sinh hoạt tại Hội trường chính. Hội thảo được tổ chức vào ngày 20-12-2014, tại hội trường của Khách sạn Equatorial, Tp Hồ Chí Minh. Đã có hơn 700 bác sĩ sản phụ khoa tham gia chương trình hội thảo. Hội thảo đã mang lại những cập nhật mới nhất từ các tài liệu hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới, và các hội y học có uy tín trên thế giới. Trong hội thảo những kỹ thuật mới trong tầm soát ung thư cổ tử cung cũng được giới thiệu và cung cấp thêm nhiều thông tin các nghiên cứu so sánh phương pháp kỹ thuật mới với các kỹ thuật trước đây. Trong đó xét nghiệm Hybrid Capture 2 (HC2) được nhiều đại biểu tham dự quan tâm và đặt nhiều câu hỏi. Hội thảo được nhiều đại biểu đánh giá là có giá trị ứng dụng thực tiễn cao, có thể giải đáp những thắc mắc trong thực hành lâm sàng của một số đại biểu. Hy vọng trong thời gian tới với những thông tin được cập nhật việc tầm soát ung thư cổ tử cung sẽ được thực hiện tốt hơn, bảo vệ tốt hơn sức khỏe của người phụ nữ. Thông tin và tài liệu của hội thảo đã được gửi đến quý đại biểu tham gia chương trình. Trong nội dung của các tập tạp chí tiếp theo Hội sẽ truyền tải thêm những bài viết liên quan đến nội dung này để quý thành viên có thể tham khảo và cập nhật. 63

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015

Một số hình ảnh tại đại hội

Kỹ thuật xét nghiệm tế bào CTC - công nghệ phết mỏng Liqui-PREPTM Giúp phụ nữ phòng tránh nguy cơ ung thư hiệu quả và kinh tế hơn.

Thông tin chi tiết xin vui lòng liên hệ: CTY TNHH TM-DV VẠN HƯNG 31 đường 284 Cao Lỗ, Phường 4, Quận 8, Tp. HCM Điện thoại: (08) 3852 1661~2 Email: vanhungdc@vnn.vn