Issuu

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN THÔNG TIN CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh

Tháng 02 năm 2014 ■ Tập 4, Số 1

Phát hành từ 2011

1 Quan điểm mới trong xử trí Thuyên tắc ối Nguyễn Thị Hồng Vân,* Ths., BS.CKII.

6 Cập nhật thông tin về chẩn đoán Thuyên tắc ối Nguyễn Thị Thanh,* TS.,BS.

20 Tổng quan về rối loạn tình dục ở tuổi quanh mãn kinh Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, PGS., Ts.

26 Tương quan giữa bạo hành gia đình và trầm cảm ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thị Như Ngọc,* Phạm Thành Đức, Nguyễn Văn Trương, Trần Thị Mỹ Duyên

32 Nhân một trường hợp ung thư vòi trứng giai đoạn tiến xa được điều trị thành công với lá đu đủ Tạ Thị Thanh Thủy,* TS., BS.

Nguyễn Thị Bích Duyên,* ThS.,BS.

48 Ứng dụng kháng thể IgY (Ovalgen) trong phòng ngừa và điều trị bệnh Nguyễn Văn Sa,* TS.

38 Ứng dụng học thuyết Mercer-phát triển sự tương tác mẹ-con Lữ Thị Trúc Mai,* Puangrat,** Manasaporn.***

Boonyanurak, Vitoonmaeta,

44 Cập nhật thông tin về chủng ngừa uốn ván ở phụ nữ mang thai

www.hoipstphcm.org.vn

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

MỤC LỤC TỔNG QUAN Y VĂN 1

Nguyễn Thị Hồng Vân,* Ths., BS.CKII.

BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập PGS. TS. VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập BS. PHAN VĂN QUYỀN BS. TRẦN BÌNH TRỌNG

BAN THƯ KÝ Trưởng ban ThS. HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

Quan điểm mới trong xử trí Thuyên tắc ối

Cập nhật thông tin về chẩn đoán Thuyên tắc ối Nguyễn Thị Thanh,* TS.,BS.

10 Giá trị xét nghiệm Tryptase trong Thuyên tắc ối Phan Thanh Hải,* 13 Tự tầm soát HPV bằng dụng cụ Delphi Screener Vũ Thị Nhung,* PGS.,TS. 17 Dự phòng Tiền sản giật Hoàng Thị Diễm Tuyết*, Ts. Bs. 20 Tổng quan về rối loạn tình dục ở tuổi quanh mãn kinh Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, PGS., Ts.

Uỷ viên BS. TĂNG QUANG THÁI

BAN CỐ VẤN GS. TS. TRẦN THỊ LỢI GS. TS. NGUYỄN DUY TÀI ThS. NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC TS. PHẠM VIỆT THANH TS. BÙI PHƯƠNG NGA ThS. NGUYỄN VĂN TRƯƠNG

TOÀ SOẠN 128 Hồng Bàng, P12, Q5, TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517 (08) 39.551.894 Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn

NGHIÊN CỨU 26 Tương quan giữa bạo hành gia đình và trầm cảm ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thị Như Ngọc,* Phạm Thành Đức, Nguyễn Văn Trương, Trần Thị Mỹ Duyên 32 Nhân một trường hợp ung thư vòi trứng giai đoạn tiến xa được điều trị thành công với lá đu đủ Tạ Thị Thanh Thủy,* TS., BS. 38 Ứng dụng học thuyết Mercer-phát triển sự tương tác mẹ-con vào mô hình chăm sóc nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ sinh con so, trẻ có cân nặng lúc sinh thấp Lữ Thị Trúc Mai,* Boonyanurak, Puangrat,** Vitoonmaeta, Manasaporn.***

THÔNG TIN CẬP NHẬT 44 Cập nhật thông tin về chủng ngừa uốn ván ở phụ nữ mang thai Nguyễn Thị Bích Duyên,* ThS.,BS. 48 Ứng dụng kháng thể IgY (Ovalgen) trong phòng ngừa và điều trị bệnh Nguyễn Văn Sa,* TS.

In 1.000 cuoán khoå 20x28cm taïi Cty CP In Thanh Nieân, 62 Traàn Huy Lieäu, Q. PN. Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn: 38-2011/CXB/461-191/YH ngaøy 04/01/2011. Soá xuaát baûn: 464/QÑ-YH ngaøy 04/11/2011. In xong vaø noäp löu chieåu quyù IV/2011.

51 Sàng lọc nhiễm Human Papillomavirus (HPV) ở cổ tử cung bằng phương pháp PCR: ưu điểm của việc nhắm đến vùng E6/E7 Lê Quang Thanh,* BS. 58 Thông tin y học

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI

Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây. Tổng quan y văn. Nghiên cứu khoa học. Tài liệu cập nhật. Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh. Những điều kiện cơ bản: • Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,... • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những cán bộ y tế khác, … • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, … • Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác. • Bài không được đăng sẽ không được trả lại bản thảo. Bài viết gửi về cho Ban biên tập:

Quy định về hình thức trình bày: • Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12. • Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không nên quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver. Ví dụ: “... Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12 ...” 1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003. 2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46.

BS. PHAN VĂN QUYỀN

Email: thnhhtran@yahoo.com Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

• Bài tổng quan: 300.000đ/trang A4. • Bài dịch: 150.000đ/trang A4. • Bài nghiên cứu khoa học: 400.000đ/trang A4. Rất mong nhận dược sự đóng góp của các bạn hội viên. vi

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

TỔNG QUAN Y VĂN

Quan điểm mới trong xử trí Thuyên tắc ối Nguyễn Thị Hồng Vân,* Ths., BS.CKII. * Bv.Quốc Tế Đồng Nai, Email bshongvan_2013@yahoo.com .ĐT: 0903833645

Thuyên tắc ối (TTO) là một biến chứng hiếm gặp nhưng thường gây tử vong có khởi đầu không dự đoán được và cũng không ngăn ngừa được.1 Tuy nhiên, chẩn đoán sớm, hồi sức nhanh chóng, sanh em bé đúng lúc và điều trị các di chứng do ê kíp bao gồm bác sĩ gây mê, bác sĩ sản khoa và Chuyên viên Hồi sức có thể cải thiện kết quả cho mẹ và thai nhi.5 Bình thường trong suốt thai kỳ, màng ối còn nguyên vẹn tách biệt tuần hoàn mẹ và nước ối. Để có TTO xảy ra, nước ối phải vào tuần hoàn mẹ. Điều này thường có khi sản phụ vỡ màng ối trong 78 % trường hợp. Các triệu chứng của TTO xảy ra ở 14 % bệnh nhân trong vòng 3 phút sau vỡ màng ối.2 Khả năng xâm nhập vào tuần hoàn mẹ khi có chấn thương tử cung, rách đoạn dưới tử cung, nhau bong non tại điểm bám nhau thai.

Lịch sử Meyer đầu tiên báo cáo một trường hợp thai chết lưu liên quan đến tử vong mẹ do nước ối vào phổi gây thuyên tắc phổi vào năm 1926,6 nhưng Steiner và Lushbaugh đầu tiên mô tả rõ ràng hội chứng này trong báo cáo tám phụ nữ chết bất ngờ do sốc sản khoa liên quan đến các chất của thai trong mạch máu phổi mẹ vào năm 1941.7 Họ đưa ra giả thuyết rằng nước ối được đẩy vào tuần hoàn mẹ trong cơn co thắt. Steiner và Lushbaugh cũng mô tả bằng chứng thực nghiệm hội chứng ở chó và thỏ sau khi tiêm tĩnh mạch nước ối của người, có nhiều chất gây hoặc phân su dẫn đến dấu hiện lâm sàng tương tự như mô tả trong khám nghiệm tử thi của tám sản phụ khi sanh liên quan đến các tế bào vảy có nguồn gốc từ thai nhi trong các mạch phổi. Trên cơ sở nghiên cứu động vật thực nghiệm hỗ trợ phát hiện bệnh lý chi tiết trong tám

Tế bào vẩy trong mạch máu phổi

Hình 1. Thuyên tắc ối (Nguồn http://library.med.utah.edu/)

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

TỔNG QUAN Y VĂN

trường hợp tử vong mẹ bất ngờ do tắc nghẽn vật lý của các mạch máu phổi với tế bào của thai nhi (hình 1), Steiner và Lushbaugh đề xuất một bệnh lý sản khoa mới TTO. Chẩn đoán TTO dựa trên lâm sàng, sự hiện diện của biến chứng bao gồm ngừng hô hấp, sốc tim, rối loạn đông máu với đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và tim thai bất toàn kết hợp với sự hiện diện của các tế bào vảy không nhân trong máu động mạch phổi không là bệnh lý của TTO. Năm 1995 Clark khẳng định các tế bào vảy của thai nhi được tìm thấy trong tuần hoàn phổi trong 73% trường hợp tử vong của TTO.2 Ngoài ra, chỉ có 50% bệnh nhân với chẩn đoán là TTO có các tế bào vảy của thai nhi được phát hiện trong máu động mạch phổi. Sự hiện diện của các tế bào vảy trong tuần hoàn trong thời gian chu sinh không phải luôn luôn gắn liền với TTO. Máu người mẹ có tế bào vảy thai có thể xảy ra trong quá trình đặt catheter vào động mạch phổi và được giảm thiểu bằng cách làm theo các phương pháp được đề xuất bởi Masson. Tuy nhiên, sự xuất hiện các mảnh vụn mô của thai nhi rất quan trọng và phù hợp với chẩn đoán của TTO. Mặc dù phần lớn các trường hợp TTO xảy ra trong chuyển dạ, năm 1995 Clark khẳng định rằng có 19% các trường hợp xảy ra trong mổ lấy thai khi không có chuyển dạ. Ông ta nhận thấy có tiền sử dị ứng trong 41% bệnh nhân. 63% xảy ra ở thai nam, sự tương đồng giữa lâm sàng, phản ứng hai pha và những thay đổi về huyết động học của TTO giống bệnh nhân sốc phản vệ. Clark đề xuất rằng TTO là miễn dịch và đề nghị thay đổi tên từ TTO thành hội chứng phản vệ của thai liên quan phản ứng kháng nguyên - kháng thể. Cùng quan điểm này, Benson cho rằng nhau thai, thai nhi và ối phân su là vật lạ gây sốc phản vệ không miễn dịch chết người.8

lượng trước để phòng ngừa, gây tử vong cao, không có một xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu nào, không điều trị đặc hiệu nào nhưng hiếm khi xảy ra và là tai họa trong khi chuyển dạ sanh hay trong mổ lấy thai. Nghiên cứu về tỷ lệ xuất hiện của TTO và tỷ lệ tử vong cho thấy có một sự cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể tại các nước tiên tiến trong những năm gần đây. Năm 1979 Morgan xem xét 272 ca TTO trong y văn Anh và báo cáo tỷ lệ tử vong 86%, trong số đó, 25% các ca tử vong xảy ra trong vòng 1 giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng. Đến năm 1995, Clark xuất bản đăng ký quốc gia của TTO xem xét 46 trường hợp TTO và báo cáo tỷ lệ tử vong mẹ là 61%.2 Trong nghiên cứu của Clark, hơn 50 % bệnh nhân chết trong vòng một giờ đầu tiên và hai phần ba các ca tử vong xảy ra trong vòng 5 giờ xảy ra TTO và chỉ có 15% những người sống sót không dư chứng thần kinh. Tuy nhiên gần đây Gilbert báo cáo tỷ lệ tử vong thấp hơn 27% trong một nghiên cứu dựa trên dân số năm 1999. Theo Tuffnell12 có 37% mẹ tử vong do TTO ở Anh năm 2005. Theo Kramer (2006) ở Canada tỉ lệ TTO là 6,1/100.000 ca sanh và có 13% tử vong mẹ.11 Tại Mỹ nghiên cứu của Abenhaim (2008) tỉ lệ TTO là 7,7/100.000 và 21,6% tử vong.10 Ở Úc năm 2010 Robert báo cáo tỉ lệ TTO là 3,3/100.000 và tử vong 35%. Theo tổ chức Y tế thế giới (2010) có 17 ca tử vong trên 100.000 ca sanh và 25% trong số tử vong đó do thuyên tắc phổi và thuyên tắc ối. Yếu tố nguy cơ Để có thể giảm tỷ lệ tử vong , hiện nay người ta đề cập đến những nguy cơ có thể xảy ra TTO để có thể theo dõi và phát hiện sớm khi sản phụ vào sanh có rơi vào một trong những yếu tố nguy cơ này.

Tỷ lệ xuất hiện và tử vong

- Tuổi mẹ cao và đa thai.10,11,12,13

Thuyên tắc ối là một hội chứng không tiên

- Truyền dịch vào ối và catheter áp suất trong

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Quan điểm mới trong xử trí Thuyên tắc ối

tử cung.13

máu.

- Phá ối và chọc ối.

- Siêu âm tim có thể thấy suy thất trái cấp do giảm co bóp hoặc siêu âm tim qua thực quản có sự dãn đột ngột thất phải trong vòng 10 phút sau khi xuất hiện thuyên tắc ối.3

- Dị ứng và thai nam.5 - Chấn thương bụng kín. - Cắt chỉ khâu cổ TC. - Mổ lấy thai.10,12 - Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng. - Thai lưu và phá thai tam cá nguyệt thứ hai.5 - Khởi phát chuyển dạ.11 - Phân su nhuộm nước ối.9 - Tiền sản giật, bong nhau thai, nhau tiền đạo. - Vỡ màng ối.2,13 - Vỡ tử cung. Triệu chứng Có rất nhiều triệu chứng có thể xảy ra khi nghi ngở sản phụ bị TTO ối nhưng có các tiêu chuẩn được đưa ra để các thầy thuốc chú ý ngay là : - Tự nhiên sản phụ hạ huyết áp đột ngột trong khi trước đó sản phụ hoàn toàn bình thường - Tím tái khó thở và phù phổi cấp gây thiếu oxy đột ngột. - Rối loạn đông máu và chảy máu bất thường ở các cơ quan trong cơ thể nhất là từ tử cung - Tim thai chậm bất thường - Sản phụ lên cơn co giật và ngừng tim. Tất cả các triệu chứng trên đều xuất hiện trong vòng 30 phút lúc chuyển dạ, đang mổ lấy thai, hay sản phụ đang sổ thai hoặc cổ tử cung đang dãn nở. Cận lâm sàng - X-Quang ngực thẳng có thể thấy phù phổi với thâm nhiễm mô kẽ và phế nang. - ECG có thể thấy nhịp tim nhanh. Rối loạn ST và T bất thường, có thiếu máu hay nhồi

- Hiện nay với nhiều tiến bộ tìm ra các chất chỉ điểm sinh học đặc hiệu để chứng minh có sự xuất hiện của các chất thuộc về thai nhi xuất hiện trong tuần hoản mẹ như zinc coproporphyrin là chất trong phân xu thai nhi, serum tryptase (bình thường <1 ng/mL) là một enzym của dưỡng bào (mast cell) chứng tỏ có phản ứng của cơ thể mẹ chống đối với chất lạ xâm nhập cơ thể như trong cơ chế choáng phản vệ. - Về mô học tìm thấy các tế bào vảy cổ TC trong phổi và cơ quan khác. Ngoài ra có thể nhuộm tìm kháng thể TKH-2 để nhận diện Sialyl Tn là một phần tử có trong phân xu và nước ối chứng tỏ có chất nhày của thai trong nhu mô phổi mẹ hoặc xác định mảnh nước ối trong dịch phù phổi của mẹ. Nồng độ C3 và C4 giảm đáng kể ở những phụ nữ TTO. Chẩn đoán phân biệt - Các nguyên nhân sản khoa: băng huyết sau sanh, nhau bong non,sản giật, bệnh cơ tim chu sinh, vỡ tử cung , nhiễm trùng trong tử cung hay sốc nhiễm trùng. - Các nguyên nhân do gây mê như gây tê tủy sống quá cao, hít dịch dạ dày vào phổi, tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch hoặc các nguyên nhân không phải sản khoa như choáng nhiễm trùng, phản ứng thuốc hay sốc phản vệ, thuyến tắc khí, thuyên tắc phổi do huyết khối, nhồi máu cơ tim cấp. - Tình trạng thai nhi khi xảy ra thuyên tắc ối: với biểu đồ tim thai nhiều khi không có những triệu chứng báo trước tình trang thuyên tắc ối chỉ có biểu hiện suy thai do giảm oxy mẹ, mẹ có hạ huyết áp và giảm cung cấp oxy qua thai, toan máu thai nhi. Muốn cứu sống thai nhi phải lấy thai ra ngay và lấy thai ra có thể SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

TỔNG QUAN Y VĂN

giúp hồi sức mẹ tốt hơn. Điều trị Nhận biết sớm TTO, tích cực hồi sức tim mạch và điều trị phòng ngừa các di chứng được biết đến là điều cần thiết để cải thiện khả năng thành công. Nghiên cứu gần đây báo cáo giảm tỷ lệ tử vong từ 61% - 86 % những năm 1990 còn 13,3% - 44% những năm 2000.10,12 Với ê kíp can thiệp sớm bao gồm bác sĩ sản khoa và bác sĩ gây mê hồi sức và Chuyên viên Hồi sức sẽ cải thiện kết cục của mẹ và trẻ sơ sinh. Theo dõi với động mạch xâm lấn, tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch phổi, siêu âm tim qua thực quản, đặt ống thông tiểu tạo điều kiện cho hồi sức tình trạng khối lượng và sản phẩm máu, điều trị tăng huyết áp và bệnh phổi, cơ tim và rối loạn chức năng thận. Phương pháp tiếp cận xâm lấn để hồi sức đã được báo cáo bao gồm lọc máu, ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), tim phổi nhân tạo,thiết bị hỗ trợ thất phải, và thuyên tắc động mạch tử cung. Cho sản phụ hít khí khí dung prostacyclin và nitric oxide hít (NO) tác dụng như các thuốc giãn mạch phổi trực tiếp và đã được sử dụng thành công để điều trị co mạch phổi cấp tính.4 Kết quả - Trong năm 2010, Oi xác định một số yếu tố gây tử vong liên quan đến tử vong mẹ ở sản phụ TTO bao gồm: đa sản, mẹ lớn tuổi, và ba biểu hiện lâm sàng: ngừng tim, khó thở, và mất ý thức. Ngoài ra, mức SialylTn huyết thanh cao hơn đáng kể ở bệnh nhân với thuyên tắc ối gây tử vong và có thể tiên lượng của kết quả xấu. - Trong năm 2009, Matsuda xem xét các hồ sơ lâm sàng của chín bệnh nhân đã chết vì TTO tại một trung tâm chăm sóc đại học giữa năm 1989 và 2000. Một tỷ lệ tử vong 44,4% 4

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

đã được báo cáo. Matsuda tìm thấy một sự khác biệt đáng kể cho các nạn nhân sống và chết về khoảng thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng lâm sàng và điều trị là 48 phút (10-90 phút) và 137,5 phút (75-180 phút).14 - Các cơ quan bị tổn thương ít hơn đáng kể ở những người được cứu sống so với người chết. Vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị TTO là rất quan trọng cho sự sống còn. Để bệnh nhân sống sót trong giai đoạn đầu của TTO đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành để chăm sóc đặc biệt các cơ quan bao gồm phổi, tim, gan, thận, và đường tiêu hóa. Khoảng thời gian sanh sau khi mẹ ngừng tuần hoàn liên quan đến kết cục tốt nhất là 5 đến 15 phút.15 Stehr mô tả một trường hợp TTO được hồi sức mẹ và trẻ sơ sinh thành công sau khi mẹ ngừng tim trước khi sanh, có rối loạn đông máu, xuất huyết nặng và tụ máu dưới bao gan. Chỉ một khoảng thời gian ngắn của 9 phút để quyết định tiến hành perimortem đóng góp vào kết quả thành công. Phát triển hệ thống cảnh báo liên ngành cho mổ lấy thai khẩn cấp bao gồm mổ lấy thai khi chết là rất quan trọng để có thể hồi sức thành công. Đối với trường hợp của TTO tại thời điểm mổ lấy thai, các biện pháp hồi sức ngay lập tức trong khi vẫn còn trong phòng mổ có thể tạo điều kiện cho một kết quả tốt.15,16 - Knight báo cáo kết quả thành công với những phương thức điều trị bao gồm: cắt tử cung, thay máu, thay huyết tương, và dùng yếu tố VII tái tổ hợp. - Kết quả thai nhi: mặc dù kết quả chu sinh được báo cáo là chỉ có 21%, 50% những trẻ sơ sinh có tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Clark báo cáo 60 % bệnh nhân có TTO trong khi thai còn sống trong tử cung. Mặc dù tỷ lệ sống sót của thai nhi đã được báo cáo là 79%, chỉ có 39% những trẻ sống sót không dư chứng thần kinh.2 Trong năm 2010, tỷ lệ tử vong chu sinh là 135 /1.000 ca sanh.12 Thời gian ngừng tuần hoàn đến khi sanh từ 5 đến

Quan điểm mới trong xử trí Thuyên tắc ối

15 phút có thể không chỉ cải thiện kết quả cho thai nhi mà còn có thể tạo thuận lợi cho hồi sức bà mẹ và bác sĩ phẫu thuật phải được chuẩn bị để thực hiện cuộc mổ khi mẹ vừa chết.2 Kết luận

with nitric oxide in a parturient with amniotic uid embo-lism. Int J Obstet Anesth 2007;16(3):269– 273. 5. Dildy GA, Belfort MA, Clark SL. Anaphylactoid syndrome of pregnancy (amniotic fluid embolism). In: Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA, eds. Critical Care Obstetrics. 5th ed. Wiley-Blackwell; 2010:466–474.

- Thuyên tắc ối gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ cao.

6. Meyer J. Embolia pulmonar amniocaseosa. Bras/ Med 1926;2:301–303.

- Chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ cải thiện kết quả cho mẹ và trẻ sơ sinh.

7. Steiner PE, Lushbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid. JAMA 1941;117:1245.

- Thuyên tắc ối không ngăn được, không thể đoán trước, và là một chẩn đoán loại trừ.

8. Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, et al. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2001;97(4):510

- Thuyên tắc ối nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân mang thai xuất hiện đột ngột của suy hô hấp, ngừng tim, co giật, chảy máu bất thường, và/hoặc chậm nhịp tim của thai nhi không giải thích được liên kết với một phản ứng loại phản vệ. - Thuyên tắc ối có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình chuyển dạ, sinh ngã âm đạo, mổ lấy thai, và trong giai đoạn hậu sản.

9. Romero R, Kadar N, Vaisbuch E, et al. Maternal death following cardiopul-monary collapse after delivery: Amniotic fluid embolism or septic shock due to intrauterine infection?Am J Reprod Immunol 2010;64(2):113–125. 10. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, et al. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008;199(1):49.e1–49.e8.

- Sự phối hợp nhiều chuyên ngành nhằm chẩn đoán sớm, tiếp cận hiệu quả, hồi sức tích cực và thực hiện sanh nhanh chóng là rất quan trọng bất kể nguyên nhân tử vong là gì. Việc này giúp cải thiện tiên lượng cũng như kết cục của mẹ và thai nhi ■

11. Kramer MS, Rouleau J, Baskett TF, et al. Amnioticfluid embolism and medical induction of labour: a retrospective, population-based cohort study. Lancet 2006;368(9545):1444–1448.

Tài liệu tham khảo

13. Morgan M. Amniotic fluid embolism.Anaesthesia. 1979;34(1):20–32.

1. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, et al. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg 2009;108(5):1599– 1602. 2. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 Pt 1):1158–1167; discus-sion 1167–1169. 3. Stanten RD, Iverson LI, Daugharty TM, et al. Amniotic fluid embolism causing catastrophic pulmonary vasoconstriction: Diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 2003;102(3):496–498. 4. McDonnell NJ, Chan BO, Frengley RW. Rapid reversal of critical haemody-namic compromise

12. Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, et al. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol 2010;115(5):910–917.

14. Matsuda Y, Kamitomo M. Amniotic fluid embolism: a comparison between patients who survived and those who died. J Int Med Res 2009;37(5):1515– 1521. 15. Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct?Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1916– 1920; discussion 1920–1921. 16. Stehr SN, Liebich I, Kamin G, et al. Closing the gap between decision and delivery–amniotic fluid embolism with severe cardiopulmonary and haemo-static complications with a good outcome. Resuscitation 2007;74(2):377–381.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

TỔNG QUAN Y VĂN

Cập nhật thông tin về chẩn đoán Thuyên tắc ối Nguyễn Thị Thanh,* TS.,BS. * Bộ môn GMHS ĐH Phạm Ngọc ThạchTpHCM, Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn

Đại cương Thuyên tắc ối (TTO) là một cấp cứu thảm hoạ sản khoa, xảy ra đột ngột không có triệu chứng báo trước, trong lúc đang chuyển dạ hay ngay lập tức sau sanh. Trong dạng nặng, Bệnh nhân khó thở dữ dội kèm tình trạng sốc với ngưng tim ngưng thở, đôi khi kèm theo co giật, đưa đến tử vong mẹ. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và không có các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu nên thường phải đưa đến việc làm tử thiết để xác định nguyên nhân tử vong trong bối cảnh thảm hoạ. Ở những người sống sót, diễn tiến cũng rất nặng do tình trạng đông máu nội mạch lan toả (DIC) gây ra chảy máu nghiêm trọng và hội chứng suy đa tạng. Ngay khi nghi ngờ thuyên tắc ối, việc xử trí đa chuyên khoa phải ở mức độ tối ưu để hồi sức ngưng tim ngưng thở hiệu quả, chống tại rối loạn đông máu và cho phép lấy thai nhanh chóng. Trong những năm gần đây, tử vong do thuyên tắc ối có khuynh hướng giảm. Một phần, do các phương pháp chẩn đoán tốt hơn cho phép nghĩ đến thuyên tắc ối trước các bệnh cảnh lâm sàng không rõ ràng. Mặt khác, do sự tiến bộ của các phương pháp gây mê và hồi sức trong ê kíp đa chuyên khoa tại chỗ cùng với bác sĩ sản khoa và nhi khoa trong chăm sóc các sản phụ này. Sinh lý bình thường của nước ối Dịch ối ở thời điểm trước 20 tuần vô kinh chỉ là dịch siêu lọc của huyết tương mẹ qua nhau và các màng, và của huyết thanh thai nhi qua da. Thành phần của dịch ối thay đổi theo tuổi thai. Vào cuối thai kỳ, dịch ối nhược trương và giàu các tế bào tróc vảy của da thai 6

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

nhi, lông tơ, mucine, và đôi khi phân su (gợi ý một bất thường dị dạng tiêu hoá hay suy thai). Trong dịch ối có các chất tiền đông máu (procoagulant), nhiều prostaglandine E2 (PGE2) ngay từ đầu thai kỳ; và có nồng độ cao PGF2 và PGE2 vào lúc chuyển dạ, cũng như có yếu tố mô. Giả thiết về sự di chuyển sinh lý của dịch ối trong lúc có thai và khi sanh đã được một số tác giả đưa ra, nhưng người ta không biết chính xác điều gì đã khiến một sự di chuyển dịch ối thầm lặng thành một bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng, ngoại trừ có thể do lượng lớn dịch ối đi vào trong tuần hoàn mẹ. Sinh lý bệnh lâm sàng Trong TTO, dịch ối đi vào tuần hoàn mẹ trong giai đoạn sổ thai. Đường xâm nhập của dịch ối thông qua rách màng ối, hay vỡ tử cung hay các mạch máu ở cổ trong cổ tử cung. Thuyên tắc ối gây ra tình trạng sốc và tác động lên đông máu. Tình trạng sốc Các hiểu biết về sinh lý bệnh của tình trạng sốc đột ngột trong TTO đã đạt nhiều tiến bộ. Giả thiết hiện nay là cơ chế kép: huyết động do tắc cơ học các mao mạch phổi , và đáp ứng viêm hay thương tổn do các thành phần trong dịch ối phóng thích tự do trong tuần hoàn phổi và sau đó trong tuần hoàn hệ thống. Đáp ứng huyết động Ba đáp ứng lâm sàng (hô hấp, huyết động và thần kinh) có thể xảy ra ở mức độ ít hoặc nhiều sau khi các thành phần của thai đi vào máu mẹ.

Cập nhật thông tin về chẩn đoán Thuyên tắc ối

Đáp ứng hô hấp ban đầu tương ứng với tắc nghẽn mao mạch phổi đưa đến tăng áp lực động mạch phổi, các shunts trong phổi, sau đó, tình trạng thiếu oxy mô nghiêm trọng. Tăng áp động mạch phổi sớm được giải thích bằng 2 cơ chế, một là hiện tượng cơ học đơn thuần do tắc các mao mạch phổi bởi các thành phần không hoà tan của dịch ối (vẩy da, tóc, mucine), kết hợp với sự co mạch máu phổi do endotheline có trong dịch ối (endotheline là chất co mạch) và các chất không hoà tan khác leucotriene, thromboxane A2 và acid arachidonic. Giai đoạn 2: đáp ứng huyết động. Giai đoạn đầu có suy thất phải. Sau đó suy thất trái với biểu hiện phù phổi cấp (70%) và trụy mạch. Hư hại chức năng thất trái do nhiều nguyên nhân tham gia: thiếu oxy mô, hiện tượng tương quan qua lại giữa 2 thất với sự di lệch của vách liên thất về phía thất trái do dãn thất phải, co thắt mạch vành gây giảm lưu lượng máu mạch vành và tác dụng ức chế co bóp cơ tim trực tiếp của endotheline trong dịch ối. Đáp ứng thần kinh ở giai đoạn đầu hay trễ hơn, sự suy hô hấp và huyết động đưa đến suy thần kinh với triệu chứng đa dạng, BN co giật, lơ mơ, hôn mê. Đáp ứng miễn dịch dị ứng Phản ứng dạng phản vệ với dịch ối cũng được cho là gây ra các phản ứng huyết động. Clark và cs là những người đầu tiên đã đưa ra cơ chế này với các dữ kiện sau: 41% thai phụ trong Đăng ký quốc gia của Hoa Kỳ có tiền căn dị ứng hay cơ địa dị ứng (atopie),1,2 không có bằng chứng về mối liên quan giữa lượng dịch ối và mức độ nặng của các thương tổn, và cuối cùng đôi khi người ta tìm thấy trong tuần hoàn mẹ nhiều chất mang tính kháng nguyên có nguồn gốc ngoại lai từ thai đối với cơ thể mẹ, các chất này có thể có hoạt động như kháng nguyên. Các thay đổi huyết động và các rối loạn đông

máu trong TTO có thể xảy ra do các yếu tố thể dịch bao gồm histamine, serotonine, prostaglandine, leucotrien và các enzyme hủy protein. Tất cả các chất trung gian này đều có tham gia trong các tình trạng sốc khác như là sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng. Giả thiết này vẫn còn bàn cãi. Đặc biệt, các tác giả đã gợi ý rằng nếu thuyên tắc ối là một phản ứng dạng phản vệ với các kháng nguyên thai thì nồng độ tryptase trong máu mẹ phải tăng. Ngoài ra, trong các nghiên cứu quan sát gần đây, giá trị tryptase tăng không hằng định ở các sản phụ bị TTO. Cơ chế bệnh sinh hấp dẫn này cần tiếp tục được nghiên cứu. Tác dụng trên đông máu Hiện tượng chảy máu nghiêm trọng thường ghi nhận trong TTO có thể là do tình trạng đông máu nội mạch lan toả (DIC) khởi phát bởi dịch ối giàu các yếu tố hoạt hoá quá trình đông máu. Triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu nặng lan toả mà không có nguyên nhân sản khoa nào. Nguyên nhân của rối loạn đông máu vẫn chưa biết rõ. Một số tác giả gợi ý rằng lượng lớn yếu tố mô có trong dịch ối chịu trách nhiệm trong việc hoạt hoá chuỗi dòng thác đông máu. Yếu tố mô kết hợp với yếu tố VII hoạt hoá con đường ngoại sinh của quá trình đông máu. Ngoài ra, tác dụng giống thromboplastine (thromboplastine-like) của dịch ối hoạt hoá sự kết tập tiểu cầu và hoạt hoá yếu tố X.6 Các rối loạn đông máu này xuất hiện hoặc ngay lập tức hoặc thứ phát khi người mẹ sống sót sau giai đoạn ban đầu. Trong Đăng ký quốc gia của Hoa Kỳ, 83% BN có các dấu hiệu lâm sàng hay sinh học của rối loạn đông máu do tiêu thụ.2 Trong một báo cáo loạt ca của 53 BN, 72% có triệu chứng chảy máu và 66% có đông máu nội mạch lan toả. Xét nghiệm cận lâm sàng Thuyên tắc ối xảy ra đột ngột đòi hỏi ưu tiên cho việc điều trị triệu chứng để cứu mạng, điều này loại trừ tạm thời các khảo sát cận SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

TỔNG QUAN Y VĂN

lâm sàng. Các xét nghiệm sinh học dùng để hướng dẫn hồi sức nhưng không đặc hiệu của thuyên tắc ối không được đề cập ở đây. Xét nghiệm chẩn đoán sinh học Chẩn đoán sinh học có thể và phải được thực hiện khi các biện pháp hồi sức hiệu quả đã được khởi sự hoặc sau khi tử vong (postmortem). Việc tìm các thành phần của dịch ối (tế bào thượng bì, chất gây, lông tơ, phân su) được thực hiện bằng máu mẹ lấy ở tĩnh mạch ngoại vi hay trung ương, trong dịch rửa phế nang –phế quản (PQ-PN), và/hoặc trong mô phổi của mẹ trong tình huống tử vong mẹ. Có các yêu cầu thận trọng đối với sự đáng tin cậy của từng xét nghiệm. Sự hiện diện của phân su trong dịch ối được quan sát thấy khi thai đủ ngày, tương tự đối với lông tơ và chất gây; nhưng nếu TTO xảy ra sớm hơn, các thành phần kể trên sẽ không có. Ngay cả sự hiện diện của tế bào vảy da tìm thấy trong máu mẹ trong thuyên tắc ối, một số tác giả cũng còn bàn cãi về nguồn gốc thai nhi của các tế bào này. Các phương pháp tìm các thành phần của dịch ối. Các tế bào vẩy da của dịch ối được tìm trên kính hiển vi một cô đặc bạch cầu sau nhuộm xanh Nil để nhìn rõ các thể mỡ, rất nhiều sau tuần 35 vô kinh. Kỹ thuật tìm trên kính hiển vi trực tiếp này được bổ sung thêm bởi các kỹ thuật hoá mô (histochimie) hay hoá mô miễn dịch (histoimmunochimie).5 Các kỹ thuật phức tạp này không đặc hiệu, các kháng nguyên tế bào phát hiện không phải là của riêng dịch ối. Về phân su, chất gồm nhiều thành phần, được tìm bằng xét nghiệm coproprophyrine Zn để thiết lập chẩn đoán thuyên tắc ối.4 Sự tương tự phản ứng dạng phản vệ của TTO đã đưa đến đề nghị tìm sự tăng tryptase trong máu mẹ, có liên quan với hiện tượng mất hạt của tế bào lớn (mast cell). Định lượng tryptase này rất đáng chú ý, vì đạt cực đại trong vòng 6 giờ sau khi xảy ra tai biến, 8

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

ngược với histamine chỉ thoáng qua.3 Phác đồ lấy các bệnh phẩm trong trường hợp nghi ngờ thuyên tắc ối Khuyến cáo lấy các bệnh phẩm càng nhanh chóng càng tốt và gửi tới các phòng xét nghiệm chuyên khoa. Tại Pháp có phác đồ hướng dẫn lấy bệnh phẩm (www.alrf.asso.fr) và tên phòng xét nghiệm chuyên khoa . Lấy máu mẹ Máu mẹ được lấy ở tĩnh mạch trung ương hay nếu không có tĩnh mạch trung ương thì lấy máu mẹ ở tĩnh mạch ngoại vi hay trong buồng tim khi mẹ tử vong. Máu được lấy trong ống EDTA để tìm tế bào thai nhi và trong một ống khô để định lượng tryptase (lập lại mỗi 2 giờ vì đỉnh trong huyết tương xảy ra muộn). Nếu được, nên lấy máu mẹ trước khi truyền máu. Lấy dịch rửa phế quản-phế nang Ở BN đặt ống nội khí quản thở máy, nếu tình trạng cho phép, người ta có thể làm rửa phế quản-phế nang tối thiểu để tìm tế bào thai nhi trong dịch rửa phế quản-phế nang. Bệnh phẩm được lấy trong chai hay ống khô. Nếu sự vận chuyển bệnh phẩm không thể làm ngay, phải bảo quản bệnh phẩm dịch rửa phế quản-phế nang ở 4oC và báo cho bác sĩ xét nghiệm biết về việc gửi bệnh phẩm này. Cách lấy bệnh phẩm khác Nếu chẳng may mẹ tử vong, cần báo cáo việc tử vong do thuyên tắc ối này. Các bệnh phẩm mô cần lấy ở các cơ quan khác nhau: phổi, thận, não, …Sau đó, gửi bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh và ghi rõ mục đích của xét nghiệm này. Các kết quả, biện luận kết quả Xét nghiệm trên kính hiển vi thực hiện trên mẫu cô đặc bạch cầu của máu mẹ và cặn lắng ly tâm của dịch rửa phế quản-phế nang sau nhuộm màu. Kết quả là không có hay có (bán định lượng) các tế bào thượng bì có nguồn

Cập nhật thông tin về chẩn đoán Thuyên tắc ối

gốc từ dịch ối trong môi trường nghiên cứu.

Kết luận

Khó khăn của chẩn đoán xét nghiệm là đặc điểm nguồn gốc dịch ối của các tế bào thượng bì trong máu mẹ, vì thế cần kết hợp tìm trong máu mẹ và tìm trong dịch rửa phế quản-phế nang.

Thuyên tắc ối là một bệnh lý nghiêm trọng. Vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ trong sinh lý bệnh, việc chẩn đoán khó khăn do thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đáng tin cậy. Việc một tai biến sản khoa đơn độc xảy ra đột ngột phải nghĩ đến chẩn đoán TTO. Việc chẩn đoán và điều trị phải nhanh chóng, hiệu quả. Siêu âm có vai trò quan trọng trong tình huống này. Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, bao gồm các phương pháp điều trị cầm máu mới ■

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác Việc thực hiện X quang phổi và siêu âm tim có thể định hướng chẩn đoán và hướng dẫn hồi sức.9 Chỉ thực hiện các xét nghiệm này khi tình huống lâm sàng ổn định hay để hướng dẫn hồi sức. Tiên lượng mẹ và con Trong các năm gần đây, tiên lượng của TTO dường như tốt hơn nhờ các tiến bộ trong xử trí đa chuyên khoa ban đầu. Tuy nhiên sự cải thiện này dường như ít liên quan đến các dạng thuyên tắc ối nặng như các ca của Clark (sống sót 39% và sống sót không di chứng 15%).2 Ngừng tim ngưng thở là nguyên nhân chính của tiên lượng sống kém và di chứng thần kinh của mẹ. Sự hiện diện của dịch ối phân su và tử vong thai nhi trong tử cung là tiên lượng xấu. Trong các trường hợp diễn tiến thuận lợi, diễn tiến không có đặc hiệu. Cuối cùng, sự xảy ra thuyên tắc ối không chống chỉ định có thai về sau (dù có giả thiết sinh lý bệnh về dị ứng miễn dịch). Có ít số liệu về tiên lượng thai nhi. Tiên lượng sống sót và thần kinh của thai nhi tương ứng với thời gian chờ bắt con ở các sản phụ nặng có ngừng tim.

Tài liệu tham khảo 1. Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, Oi H, Greenberger PA, TeraoT. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2001; 97:510-4. 2. Clark SL, Hankin GD, Dudley DA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1158-67. 3. Fineschi V, Gambassi R, Gherardi M, Turazilli E. The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical study for quantification of pulmonary mast cell tryptase. Int J Legal Med 1998; 111:238-43. 4. Kanayama N, Yamazaki T, Naruse H, Sumimoto K, Horiuchi K, Terao T. Determining zinc coproporphyrin in maternal plasma, a new method for diagnosing amniotic fluid embolism. Clin Chem 1992;38:526-9. 5. Kobayashi H, Coi H, Hayakawa H, Arai T, Matsuda Y, Gotoh K, et al. Histological diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes Neu-Ac alpha 2-6 Gal N Ac epilope. Hum Pathol 1997; 28:428-33. 6. Uszynski M, Zekanowska E, Uszynski W, Kuczynski J. Tissuefactor (TF) and tissue factor pathway inhibitor (TFPI) in amniotic fluid and blood plasma: implications for the mechanism of amniotic fluid embolism. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;95:163-6.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

TỔNG QUAN Y VĂN

Giá trị xét nghiệm Tryptase trong Thuyên tắc ối Phan Thanh Hải,* * TTChẩn đoán Y khoa Medic, Email:medichh@yahoo.com

Tryptase là một protein có tác động phân ly protein, chất này do bạch cầu loại dưỡng bào (mastocyte) phóng thích khi nó tham dự vào tác động phản vệ dị ứng. Bình thường ở trong máu người lành lượng Tryptase không phát hiện, sau khi phản ứng phản vệ, dưỡng bào phóng thích Tryptase vào máu và kéo dài từ 2 - 4 giờ.

Nồng độ Tryptase 11,5 ng/ml máu cho thấy có phản ứng phản vệ của dưỡng bào. Trong hình 1, nồng độ của Tryptase và Histamine trong máu sau một phản ứng phản vệ cho thấy việc lấy mẫu máu khi nào thì phù hợp và nếu chậm trễ sẽ bị âm tính giả (sau 6 giờ xảy ra phản ứng).

Tryptase và thuyên tắc ối

thấy Tryptase, đưa đến sự nghi ngờ ý kiến thuyên tắc ối là do phản ứng phản vệ. Nhưng có một số tác giả cho là phải lấy mẫu máu đúng với thời điểm mới tìm ra Tryptase hiện diện ở trong máu.

Cơ chế của thuyên tắc ối được công nhận hiện nay là phản ứng phản vệ của cơ thể khi dịch ối thoát vào máu do vỡ các mạch máu ở tử cung khi chuyển dạ. Các tác giả đã tìm thấy sự hiện diện của Tryptase trong các cơn TTO, rất phù hợp với tình huống lâm sàng, nhưng có một số trường hợp cũng không tìm 10

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Vai trò C3 và C4 trong máu, theo tác giả Benson (2001), khi Tryptase âm tính, C3 và C4 có giá trị độ nhậy xác định TTO từ 88 -

Giá trị xét nghiệm Tryptase trong Thuyên tắc ối

100%, độ chuyên biệt là 100%, đưa ra một giải thich về Tryptase khi nào dương tính khi nào âm tính trong thuyên tắc ối.

4.Trong trường hợp tử vong mà Tryptase (+), có thể giải thích là thuyên tắc ối khi giải phẫu tử thi không chứng minh được thuyên tắc ối.

Qui trình xét nghiệm Tryptase khi nghi ngờ thuyên tắc ối

Kết luận

Trước một trường hợp lâm sàng nghi ngờ TTO, lấy máu tĩnh mạch 10 ml, chia làm 2 ống, 1 ống có chất kháng đông EDTA và 1 ống không có kháng đông. Sau đó, lấy mẫu máu sau 1 giờ, 2 giờ sau và 24 giờ sau cơn kịch phát, như vậy có 4 mẫu máu với thời gian khác nhau. Phân tích kết quả Tryptase 1.Nếu Tryptase > 11,5 ng/ml tăng cao ở tất cả các thời điểm: chẩn đoán xác định là thuyên tắc ối. 2.Nếu Tryptase (-), C3, C4 dương tính : xác nhận là thuyên tắc ối. 3.Nếu Tryptase (-), C3, C4 âm tính : loại trừ thuyên tắc ối.

Xét nghiệm máu Tryptase khi lâm sàng nghi ngờ TTO giúp chẩn đoán TTO, đó cũng là bằng chứng của phản ứng phản vệ, tạo tiền đề cho các nghiên cứu về chẩn đoán sớm và dự phòng TTO cũng như thúc đẩy điều trị cấp cứu kịp thời bệnh lý này ■ Tham khảo 1. Current Allergy & Clinical Immunology, June 2010 Vol 23, No. 2 2. Schwartz LAB : Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis. Immunol Allergy Clin North Am. 2006 Aug;26(3):451-463 3. Benson MD : A hypothesis regarding complement activation and amniotic fluid embolism. Med Hypotheses. 2007;68(5):1019-25. Epub 2006 Nov 16.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 11



CÔNG TY TNHH MTV THIT B Y T





509 Lê Vn S , P.2 , Q.Tân Bình , TP.HCM  : (08)22480407 - 0908660826 - website : www.thietbiykhoa.org 

Vi mc ích h tr thit b chn oán và iu tr bnh ti phòng mch riêng ca Quý Bác s, Công ty Y C chúng tôi ch cung cp các loi thit b y t cao cp sn xut ti Nht Bn, Hoa K, c, Anh, Hàn Quc nh sau : Máy siêu âm hiu HONDA – sn xut ti Nht Bn Máy o in tim hiu SUZUKEN – sn xut ti Nht Bn Máy o lõang xng FURUNO – sn xut ti Nht Bn Máy soi CTC, t lnh, t in vòng LEEP LEISEGANG – sn xut ti c Máy Doppler tim thai, Monitor Sn khoa ULTRATEC – sn xut ti Anh Máy t, iu tr da bng Laser SNJ – sn xut ti Hàn Quc Máy theo dõi bnh nhân, o khí máu KTMED – sn xut ti Hàn Quc

           



                                

TỔNG QUAN Y VĂN

Tự tầm soát HPV bằng dụng cụ Delphi Screener Vũ Thị Nhung,* PGS.,TS. * Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các ung thư ở phụ nữ trên thế giới.7 Mỗi năm có khoảng gần 500.000 trường hợp mới mắc và khoảng 250.000 ca tử vong vì căn bệnh này mà 80% các trường hợp tử vong là thuộc về các nước đang phát triển - nơi chưa có chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung được triển khai. Trong thập niên 70, Human papilloma virus (HPV) được mô tả như một trong những tác nhân gây biến đổi tế bào cổ tử cung (CIN), tiền đề của ung thư cổ tử cung.3 Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định sự liên quan mật thiết giữa HPV và ung thư cổ tử cung. Người ta phân biệt các týp nguy cơ thấp ít khi làm tiến triển đến ung thư và các týp nguy cơ cao thường gây ung thư. Những tổn thương mức độ cao (HSIL) có thể phát triển từ tổn thương mức độ thấp hoặc trực tiếp từ các tổn thương do nhiễm HPV tồn tại kéo dài và 70% là do 2 týp virus HPV 16, HPV18. Vì thế, việc tầm soát phát hiện tình trạng nhiễm HPV hết sức cần thiết để quản lý sức khoẻ sinh sản cũng như đề ra biện pháp can thiệp sớm phù hợp. 7 Tâm lý phụ nữ rất ngại đi khám phụ khoa. Đây là một trở ngại cho việc tầm soát ung thư cổ tử cung bằng phết tế bào cổ tử cung gọi tắt là Pap test. Mặc dù tính hữu ích của Pap test là hiển nhiên, xét nghiệm này vẫn mang một số nhược điểm như sự phụ thuộc rất lớn của kết quả vào kinh nghiệm của người đọc cũng như chất lượng mẫu bệnh phẩm. Do đó, vẫn còn cần đến những phương pháp xét nghiệm khác bổ sung để giúp hiệu quả tầm soát bệnh tốt hơn. Xét nghiệm HPV DNA đã được hầu

hết các cơ quan quản lý sức khỏe trên thế giới đưa vào chương trình tầm soát UTCTC kết hợp với Pap test. Để tạo điều kiện thuận lợi cho những phụ nữ không thường xuyên đi khám phụ khoa nhưng vẫn có thể làm xét nghiệm tầm soát HPV, một dụng cụ mới sản xuất tại Hà Lan tên là Delphi Screener được giới thiệu để chị em sử dụng, qua đó có thể tự lấy mẫu dịch âm đạo của mình rồi gửi đến phòng xét nghiệm phân tích tìm HPV. Delphi Screener là một ống đầu tròn thiết kế tương tự ống bơm tiêm, dùng để đặt vào trong âm đạo, chiều dài khoảng 22,5cm. Phần đưa vào trong âm đạo dài khoảng 10cm. Dụng cụ này thích hợp cho tất cả phụ nữ. Bên trong ống có chứa 5ml dung dịch nước muối sinh lý vô trùng , dung dịch này được bơm vào trong âm đạo, đợi trong vòng 3-5 giây rồi được hút trở lại trong ống và ống được rút ra khỏi âm đạo. Hiện diện trong ống lúc này là dung dịch chứa tế bào âm đạo cổ tử cung bị tróc ra, sau đó sẽ được bơm vào một ống nghiệm để chuyển về phòng xét nghiệm tìm HPV trong vòng 24 giờ vì trong mẫu không có chất bảo quản để bảo đảm chất lượng của bệnh phẩm. Các bước thực hiện tự lấy mẫu dịch âm đạo để làm xét nghiệm tầm soát HPV được mô tả theo hình sau đây :

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 13

TỔNG QUAN Y VĂN

Chú thích : 1. Hình dụng cụ Delphi Screener 2. Gỡ tem bảo đảm của dụng cụ 3. Cầm cán dụng cụ nhưng không ấn vào nút ở đầu ống 4. Đặt dụng cụ vào âm đạo. 5. Đẩy vào âm đạo nhưng vẫn còn một phần ống nhìn thấy ngoài âm đạo. 6. Đè vào nút ở đầu ống rồi giữ trong 3 giây để dung dịch nước muối sinh lý trong ống chảy vào âm đạo. 7. Buông tay đè nút để dịch trong âm đạo được hút lại vào trong ống và rút ống ra khỏi âm đạo. 8. Đè lên nút ở đầu ống để đẩy dịch trong ống vào 1 ống nghiệm đi kèm theo dụng cụ. 9. Đậy nắp ống nghiệm.. 10. Gửi mẫu đến phòng xét nghiệm.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Tự tầm soát HPV bằng dụng cụ Delphi Screener

Phương pháp tự lấy mẫu dịch âm đạo - cổ tử cung theo như đã mô tả trên là một phương pháp tầm soát HPV nguy cơ cao đáng tin cậy. Điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu thực hiện bởi Patti E. Gravitt và cs thực hiện ở Hoa Kỳ trên 268 bệnh nhân ung thư cổ tử cung - bệnh nhân tự lấy mẫu dịch âm đạo để tìm HPV DNA định tính và định type so sánh với các mẫu do bác sĩ lấy trực tiếp trên cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung. Kết quả cho thấy có sự tương đồng giữa 2 cách lấy mẫu này rất tốt là 88.1%; κ = 0.73 (KTC 95% : 0.61–0.85) 6 Nghiên cứu của Charlotte H. Lenselink và Cs thực hiện ở Hà Lan trên 96 bệnh nhân chia làm 2 nhóm . Nhóm I có 45 người trong đó 62.2% HPV dương tính và nhóm II 51 người trong đó 25.5% HPV (+) Tất cả những người này đều được tự lấy mẫu dịch âm đạo và được khám phụ khoa, họ được các bác sĩ có kinh nghiệm làm phết tế bào cổ tử cung âm đạo và thực hiện xét nghiệm nhúng dung dịch (liquid- base). Sự tương đồng về kết quả tìm HPV giữa phương pháp tự lấy mẫu và do bác sĩ lấy mẫu ở nhóm I là 93,3% và ở nhóm II là 100% . 1 Nghiên cứu của Murat Gök và Cs ở Noord-Holland và Flevoland (Hà Lan) năm 2006-2007 5 với sự tham gia của 13 phòng xét nghiệm, hơn 800 Bác sĩ và 28.073 phụ nữ không đi khám phụ khoa trong chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung. Trong đó 27.792 người đăng ký phương pháp tự lấy mẫu (nhóm I) và 281 người đăng ký đến gặp bác sĩ (nhóm II) để làm xét nghiệm tầm soát HPV. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ làm xét nghiệm ở nhóm tự lấy mẫu cao hơn nhóm đi khám Bác sĩ (27,5% so với 16,6%) . Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001). Những người có HPV (+) sẽ được mời đến gặp Bác sĩ để làm Pap và soi cổ tử cung. Số trường hợp được chẩn đoán ≥ CINII là 1,3% và ≥ CIN III là 1% ở nhóm I. Trong khi ở nhóm II, số trường hợp được chẩn đoán ≥ CINII là 0,8%

và ≥ CIN III là 0,5%. Điều này cho thấy độ nhạy của tầm soát HPV bằng phương pháp tự lấy mẩu không kém hơn bác sĩ lấy mẫu. Điều kiện để thực hiện phương pháp tự lấy mẫu : - Trước khi lấy mẫu 2 ngày không được bơm rửa âm đạo, không dùng thuốc diệt tinh, hoặc vaseline, không đặt thuốc diệt nấm. - Không nên lấy mẫu khi đang có kinh. - Dụng cụ Delphi Screener chỉ dùng một lần rồi bỏ, không được tái sử dụng. Delphi Screener đã được sử dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới như Hà Lan, Phần Lan, Ý, Đức, Malta, Hoa Kỳ, Singapore. Theo khảo sát về sự chấp nhận của người sử dụng thì đa số đều không thấy có gì trở ngại, phương pháp tự lấy mẫu không làm đau và thực hiện dễ dàng 4,8. Trong nghiên cứu của Igidbashian và cs 4 thì 77,6% bệnh nhân thích tự lấy mẫu với Delphi Screener hơn là được Bác sĩ lấy mẫu. Tóm lại, dựa trên nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới, có thể kết luận rằng phương pháp tự lấy mẫu có thể đem lại hiệu quả tốt cho việc tầm soát HPV nguy cơ cao trong số những phụ nữ không đi khám phụ khoa định kỳ. Bằng cách lấy mẫu ở nhà rồi gửi mẫu đến phòng xét nghiệm có thể giúp tăng độ bao phủ của chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung một cách hữu hiệu. Để thực hiện điều này cần phải có sự tổ chức tốt trong vấn đề cung cấp dụng cụ tự lấy mẫu và phòng xét nghiệm đọc kết quả, tư vấn cho những trường hợp HPV dương tính để bệnh nhân được theo dõi và điều trị đúng mức ■ Tài liệu tham khảo 1. Charlotte H. Lenselink, Roosmarie P. de Bie, Dennis van Hamont et al (2012) “Detection and Genotyping of Human Papillomavirus in SelfObtained Cervicovaginal Samples by Using the FTA Cartridge: New Possibilities for Cervical Cancer Screening” J.Clin. Microbiol. Dec 2 0 1 2 50:12 3870-3876.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 15

2. Delphi Bioscience B.V.Glashorst 126.3925 BV Scherpenzeel. User Instructions Delphi Screener

BMJ 2010; 340 doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj. c1040

3. Hyo-Pyo Lee & Sang-Soo Seo. 2002. “The aplication of human papillomavirus testing to cervical cancer screening”. Yonsei Medical Journal 43(6) 763-8.

6. Patti E. Gravitt1, James V. Lacey Jr., Louise A. Brinton et al (2001) “Evaluation of SelfCollected Cervicovaginal Cell Samples for Human Papillomavirus Testing by Polymerase Chain Reaction” Cancer Epidemiol Biomarkers PrevFebruary 2001 10; 95

4. Igidbashian, Sarah; Boveri et al (2011) “SelfCollected Human Papillomavirus Testing Acceptability: Comparison of Two Self-Sampling Modalities”. Journal of Women’s Health (15409996) . Mar2011, Vol. 20 Issue 3, p397402. 6p. 1 Black and White Photograph, 1 Illustration, 3 Charts. 5. Murat Gök, Daniëlle A M Heideman,Folkert J van Kemenade (2010) “HPV testing on self collected cervicovaginal lavage specimens as screening method for women who do not attend cervical screening: cohort study”

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

7. Renske DM Steenbergen “Human papillomaviruses and cervical cancerdevelopment” Colposcopy Management options . 5 :35- 46. 8. Yvonne Deleré, Melanie Schuster, Elena Vartazarowa et al (2011) “Cervicovaginal SelfSampling Is a Reliable Method for Determination of Prevalence of Human Papillomavirus Genotypes in Women Aged 20 to 30 Years”.J.Clin.Microbiol. 2011,49(10):3519.DOI .10.11.28/JCM.01026-11.

TỔNG QUAN Y VĂN

Dự phòng Tiền sản giật Hoàng Thị Diễm Tuyết*, Ts. Bs. * Bv. Từ Dũ - Email: tuyethoang05@yahoo.com.vn

Tiền sản giật (TSG) – sản giật (SG) là một trong năm tai biến sản khoa. Ở các nước trên thế giới và tại Việt nam, TSG-SG là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, chỉ sau băng huyết sau sanh và nhiễm trùng. Theo Tổ chức Y tế, ước tính ở khu vực châu Phi và chân Á có khoảng 1/10 tử vong mẹ liên quan đến TSG, trong khi đó châu Mỹ la tinh ¼ các trường hợp tử vong có liên quan đến TSG-SG. TSG chiếm 7-10% các thai kỳ, được xem là những thai kỳ có nguy cơ cao cần có chế độ theo dõi và quản lý thai cẩn thận vì TSG làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật cho cả mẹ và thai. Ngoài ra, điều quan trọng phần lớn các trường hợp TSG có thể dự phòng được và có nhiều mức độ dự phòng khác nhau với những mục tiêu dự phòng khác nhau ở từng mức độ.3 - Dự phòng cấp 1: nhằm mục đích khám, sàng lọc cũng như thực hiện các xét nghiệm để truy tìm các đối tượng nguy cơ bị TSG khi thai kỳ trên 20 tuần. Với các đối tượng nguy cơ cao, có những chế độ theo dõi, ăn uống, nghĩ ngơi, làm việc cũng như sử dụng các thuốc để ngăn chặng TSG xảy ra. - Dự phòng cấp 2: phát hiện sớm TSG trước khi biến chuyển sang TSG nặng. - Dự phòng cấp 3: điều trị TSG nặng hiệu quả nhằm giảm thiểu tối đa các biến chứng xảy ra cho mẹ và thai. Dự phòng cấp 1 Các xét nghiệm sàng lọc TSG sớm

Cập nhật quan điểm của Tổ chức Y tế về dự phòng cấp 1 TSG - Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế cận động thể chất: theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế gới, việc nghỉ ngơi và hạn chế vận động thể chất không dược xem là một phương pháp điều trị dự phòng. Thực vậy, qua các nghiên cứu, chứng minh việc nghỉ ngơi tại giường không cải thiện kết quả cho cả mẹ và thai.5 - Hạn chế ăn mặn: kết quả nghiên cứu của 603 đối tượng có thai tại Thụy điển, so sánh giữ hai nhóm dùng hàm lượng Natri mỗi ngày 20 mmol/ngày và 50 mmol/ngày, cho thấy không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tỉ lệ TSG RR 1,11 95%CI 0,49– 1,94). Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới 2012,7 hạn chế muối đối với các sản phụ trong suốt thai kỳ nhằm phòng ngừa TSG không được khuyến cáo. Tuy nhiên, hội đồng khoa học soạn thảo khuyến cáo Tổ chức y tế thế giới đều thống nhất rằng các sản phụ nên được tư vấn một chế độ ăn đầy đủ chất và nhất là không nên ăn quá nhiều muối trong thai kỳ là cần thiết. - Bổ sung calcium: theo khuyến cao của Tổ chức Y tế thế giới, việc bổ sung calcium với liều 1,5-2g/ ngày, đặc biệt những khu vực có lượng calcium đưa vào cơ thể thấp, có hiệu quả trong việc ngăn ngừa phát triển TSG.7 Thật vậy, từ kết quả nghiên cứu gộp của Cochrane với 15,730 sản phụ trong 13 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, chỉ số nguy cơ tương đối phát triển TSG là 0,45 ( 95% CI 0,31 – 0,65), tức là bổ sung calcium mỗi ngày với liều khá cao 1,5-2g mỗi ngày có tác dụng SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 17

TỔNG QUAN Y VĂN

làm giảm một cách có ý nghĩa thống kê việc phát triển TSG. Tuy nhiên, việc bổ sung này nên được khởi đầu sớm trước tuần lể thứ 20 của thai kỳ. - Aspirine liều thấp: Aspirine 75mg nên được bổ sung mỗi ngày cho các thai phụ có nguy cơ cao bị TSG. Việc bổ sung này cũng nên được bắt đầu sớm trước tuần lể thứ 20 của thai kỳ, tốt nhất là từ tuần lễ 12 của thai kỳ. - Tổ chức y tế thế giới không khuyên cáo bổ sung vitamine D, hay sử dụng các chất antioxidant như vitamine C, vitamine E trong việc ngăn ngừa TSG vì kết quả nghiên cứu chưa chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn của các biện pháp này. Dự phòng cấp 2 Giá trị các triệu chứng lâm sàng trong tiên lượng TSG Huyết áp Huyết áp có thể bị dao động liên quan đến các kỹ thuật đo huyết áp. Cần lưu ý, để tránh các sai số liên quan đến kỹ thuật đo huyết áp - Đo sau khi nghỉ ngơi tại giường 15 phút , đo 2 lần cách nhau 6 tiếng - Tư thế đo HA + Đo HA bằng phương pháp cổ điển dùng ống nghe chính xác hơn máy đo HA điện tử. + Bao đo HA: tương ứng kích cỡ cánh tay của bệnh nhân. - Kỹ thuật đo HA: Korotkof V. Huyết áp là dấu chứng quan trọng trong chẩn đoán TSG. Vì vậy việc xác định chính xác huyết áp của bệnh nhân rất cần thiết. Tuy nhiên lưu ý, có cao huyết áp có thể là TSG, và không có biểu hiện cao huyết áp theo tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch thế giới tại thời điểm khám cũng không được loại trừ TSG.1 Đạm niệu: là một trong những dấu chứng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ 18

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

TSG. Các dấu chứng đạm niệu hướng đến TSG nặng. - Đạm niệu 24g ≥ 5g/24g. - Que thử đạm niệu: ≥ 3g/L(1+). Xét nghiệm này có ưu điểm : nhanh, dễ thực hiện nhưng đòi hỏi nước tiểu > 2l/ngày. - Giá trị tiên đoán dương (≥ +):96%, (3-4+): 32%. - Giá trị tiên đoán âm: 34%. Đau thượng vị hay hạ sườn phải Khi các triệu chứng này xuất hiện cần nhanh chóng truy tìm và loại trừ vỡ gan trong bao hay ngoài bao Glisson. Theo thống kê, có khoảng 1-2% bệnh nhân TSG nặng và 412% bệnh nhân hội chứng Hellp có triệu chứng đau hạ sường phải hay thượng vị bị vỡ gan. Khi đó, Tỉ lệ tử vong mẹ và con rất cao lần lượt là 69-42%, và tử vong con 60%. Nhức đầu: trung bình đến nhiều, từng cơn hay liên tục. Nhức đầu cải thiện sau khi truyền MgSO4, có 50-70% bệnh nhân nhức đầu sẽ phát triển thành SG. Rối loạn thị giác: bao gồm nhìn mờ, nhìn đôi, ám điểm thường gặp. Mù ít gặp hơn. Ước tính có khoảng 1-2 % bệnh nhân TSG và 15% bệnh nhân SG có triệu chứng mù. 15% bn mù tiến triển SG (Cunningham. 1995) Giá trị các triệu chứng cận lâm sàng trong tiên lượng TSG Hematocrit (Hct) - Hct tăng: cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn nội mạch, báo động bệnh nặng lên. - Hct giảm: có thể có hiện tượng tán huyết và là chỉ điểm của hội chứng HELLP. - Cần loại trừ các yếu tố ảnh hưởng: chế độ ăn uống, rối loạn tiêu hóa, sốt… Tiểu cầu (TC) - TC<100,000: TSG nặng, cần can thiệp tích cực, cần lưu ý hội chứng HELLP.

Dự phòng Tiền sản giật

- TC<100,000: 12% bệnh nhân TSG.2 - TC càng giảm, càng tăng tần suất bệnh và tử vong cho mẹ và thai. Men gan - Rối loạn chức năng gan, được đánh giá qua AST và ALT. 21% bệnh nhân TSG có men gan tăng. AST và ALT tăng có ý nghĩa khi cao gấp 2 lần ngưỡng bình thường, nhưng thường không quá 500U/L, đôi khi cũng có trường hợp 2.000U/L. Những trường hợp AST và ALT cao quá, cần loại trừ các bệnh lý khác như viêm gan, gan nhiễm mỡ cấp… Chức năng thận - Thiểu niệu: <500ml/24g hay < 30ml/g trong nhiều giờ liên tiếp, ít nhất là 2 giờ liên tiếp. - Nồng độ creatinin máu tăng >1,2 mg/dl (trước đó không cao). Acid uric - Một trong biểu hiện cận lâm sàng sớm nhất của TSG là tăng acid uric. Acid uric tăng, thường xuất hiện trước các dấu hiệu lâm sàng nặng như nhức đầu, thay đổi thị lực… Acid uric tăng do nhiều nguyên nhân: tăng sản xuất ở nhau, giảm bài tiết ở cầu thận, tăng tái hấp thu ở ống thận. Bình thường Acid uric <4,3 mg/dl. Nồng độ acid uric >5,5 mg/dl, được xem là cao và liên quan đến độ nặng của TSG , Độ nhạy: 55%, độ chuyên 77-95%.4 Dự phòng cấp 3 Chấm dứt thai kỳ là nguyên tắc cơ bản của điều trị TSG nặng. Tuy nhiên thời điểm chấm dứt thai kỳ để ít tổn thương đến mẹ và con nhất là một quyết định cần phải được cân nhắc hết sức cẩn thận. Cần lưu ý rằng TSG nhẹ nhanh chóng chuyển sang TSG nặng

cũng như lên cơn SG vì vậy dự phòng cấp 3 là khi đã xác định TSG nặng cần can thiệp tránh để các biến chứng xảy ra cho cả mẹ và thai. Vì bất cứ nguyên nhân gì chưa thể đem thai ra khỏi cơ thể sản phụ TSG nặng, việc sử dụng MgSO4 ngừa co giật, khống chế huyết áp… là những việc cần cân nhắc sử dụng.6 Kết luận TSG là một hội chứng liên quan chặt chẽ với sản khoa và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể sản phụ. Việc dự phòng TSG từng cấp từ 1 đến 3 sẽ góp phần tích cực trong công tác giảm tử vong mẹ tại Việt nam ■ Tài liệu tham khảo 1. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, (3):CD003106. 2. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, (2): CD004659. 3. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology, 2009 Jun;33(3):130–137. 4. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Côté AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant management of severe pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in Pregnancy, 2009, (3):312–347. 5. Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2):CD005939. 6. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet, 1995, 345(8963):1455–1463. 7. WHO recommendation for preeclampsia and ecclampsia, 2012

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 19

TỔNG QUAN Y VĂN

Tổng quan về rối loạn tình dục ở tuổi quanh mãn kinh Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, PGS., Ts.

Tình dục là một phần quan trọng không thể thiếu được trong đời sống của người phụ nữ và trải rộng suốt trong cuộc sống. Ngày nay, vấn đề chăm sóc sức khoẻ sinh sản bao gồm luôn cả chăm sóc sức khoẻ tình dục. Nghiên cứu về tình dục nhằm giúp cho người phụ nữ hiểu rõ hơn và cởi mở về những thay đổi tình dục của mình. Ở tuổi tiền mãn kinh của người phụ nữ là giai đoạn có nhiều thay đổi về nội tiết và tâm sinh lý, nghiên cứu những thay đổi cảm xúc tình dục trong giai đoạn nầy giúp cho người phụ nữ cảm thấy thoải mái và tự tin hơn trong cuộc sống. Thời kỳ tiền mãn kinh Kéo dài khoảng 2-5 năm trước khi kinh nguyệt ngừng hẳn. Nguồn gốc của mọi thay đổi trong thời kỳ này là do sự giảm đáp ứng với các nội tiết tố hướng sinh dục (gonadotropin), dẫn đến những rối loạn trong sự trưởng thành của noãn bào. Đầu tiên lượng progesterone giảm, rồi đến lượt estrogene cũng giảm. Xuất phát từ sự giảm các hoạt động của buồng trứng với hiện tượng cạn kiệt nang noãn. Nang noãn không hoạt động nên không chế tiết được estradiol và không có rụng rứng nên không có progesterone. FSH và LH lại tăng, sau đó đỉnh LH vắng dần. Cường Estrogene tương đối với những biểu hiện lâm sàng: (i) Tăng tính thấm thành mạch khiến người phụ nữ bị đau vú, dễ bị phù. (ii) Chất nhờn cổ tử cung trong và lỏng suốt chu kỳ. (iii) Rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, rong huyết, cường kinh. (iv) Hội chứng tiền mãn kinh xuất hiện hoặc nặng thêm nếu đã có sẵn: tăng cân, chướng 20

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

bụng trằn bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính như lo âu, căng thẳng bất an ... Đặc điểm sinh học của tuổi tiền mãn kinh là một tình trạng cường estrogen tương đối, nghĩa là không phải do estrogen tăng mà là do thiếu hoặc không có progesterone để giảm bớt tác dụng của estrogen. Việc đo lường nồng độ nội tiết trong thời kỳ tiền mãn kinh không có ý nghĩa. Là giai đoạn bắt đầu có những rối loạn nội tiết cơ thể người phụ nữ. Đây là giai đoạn có nhiều biến đổi sinh lý bản thân, biến đổi có thể kéo theo nhiều rối loạn thần kinh, chức năng cơ thể, có thể đưa đến nhiều bệnh bệnh tật. Nếu như có sự quan tâm đúng mức, chúng ta có thể phòng hoặc ít ra có thể phát hiện sớm, kịp thời. Thời kỳ mãn kinh Chỉ biết được qua hồi cứu, thường là sau khi đã không có kinh liên tiếp 12 tháng mới có thể gọi là đã mãn kinh. Mãn kinh có nghĩa là không thấy kinh hàng tháng nữa. Đó là thời kỳ chuyển tiếp giữa các năm tháng còn khả năng sinh đẻ với những năm tháng hết sinh đẻ. Các kỳ kinh trở nên ngày càng ít thường xuyên hơn hay ít máu hơn và cuối cùng thì ngừng hẳn không còn thấy kinh. Hậu quả của mãn kinh có thể làm cho người phụ nữ cảm thấy phừng bốc nóng mặt, nhức đầu, mất ngủ về đêm, hay quên, rối loạn tâm lý dễ buồn ngủ, tủi thân, kém tập trung suy nghĩ, mệt mỏi, vã mồ hôi đêm, chóng mặt, hồi hộp, tê các đầu chi. Đau nhiều nơi một cách mơ hồ, đau khớp và đau cơ, tăng cân 2. Hầu hết

Tổng quan về rối loạn tình dục ở tuổi quanh mãn kinh

phụ nữ đều trải qua lần hành kinh cuối vào lứa tuổi gần 50 6. Khi gần đến giai đoạn này, người phụ nữ có các triệu chứng báo hiệu sắp mãn kinh, người ta gọi đây là thời kỳ chuyển tiếp hay giai đoạn tiền mãn kinh 6. Đáp ứng tình dục ở người phụ nữ Đáp ứng tình dục ở người phụ nữ bị chi phối bởi nhiều yếu tố: tâm lý, hoàn cảnh chung quanh và sinh lý (nội tiết, mạch máu cơ và thần kinh). Masters và Johnson đã mô tả đáp ứng tình dục ở người phụ nữ qua 4 giai đoạn: (i) Giai đoạn ham muốn. (ii) Giai đoạn kích thích. (iii) Giai đoạn cực khoái. (iv) Giai đoạn thư giãn. Có một sự khác biệt rất lớn trong cách đáp ứng tình dục ở mỗi phụ nữ khác nhau, và mỗi giai đoạn của đáp ứng tình dục có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, bệnh tật, thuốc men, rượu và các chất kích thích khác. Về phương diện giải phẫu học, âm vật là nơi nhạy cảm nhất đối với phần lớn phụ nữ. Kích thích âm vật có thể dẫn đến một sự hưng phấn tình dục mạnh mẽ và có thể gây nên cơn cực khoái ở đa số phụ nữ. Các vùng nhạy cảm khác bao gồm đầu vú, vú, môi lớn, môi nhỏ và ở một mức độ ít hơn là âm đạo. Giai đoạn ham muốn Ham muốn là giai đoạn chủ quan được điều khiển bởi trung tâm kích thích nhạy cảm với dopamin nằm ở hệ thống limbic trên não. Testosterone có ảnh hưởng đến giai đoạn ham muốn ở nam và nữ. Cảm giác ham muốn có thể khởi động bởi yếu tố bên trong (sự tưởng tượng ) hoặc yếu tố bên ngoài. Giai đoạn kích thích bao gồm thay đổi về phương diện sinh lý và những cảm giác nội tình chủ quan, được chi phối bởi hệ thần kinh phó giao cảm. Kích thích tình dục làm gia tăng lượng máu đến âm đạo gây nên hiện tượng xung huyết và làm thay đổi tính thấm của các mao quản dẫn đến thấm dịch qua các niêm mạc âm đạo. Dịch nầy có tác dụng bôi

trơn âm đạo. Trong giai đoạn nầy nhịp tim, nhịp thở, và huyết áp gia tăng, một cảm giác ấm áp lan tràn khắp cơ thể, vú cương to, đầu vú săn cứng, da nổi bông và kèm theo một tình trạng căng cơ toàn thân. Âm vật và môi lớn, môi nhỏ nở to, âm đạo bị kéo dài và dãn rộng ra, tử cung rút cao lên phía trên vùng chậu. Đây là một chuẩn bị vô thức ở âm đạo nhằm chuẩn bi sẵn sàng cho sự giao hợp. Giai đoạn cực khoái Khi kích thích lên đến tột điểm sẽ dẫn đến giai đoạn cưc khoái. Về phương diện sinh lý, cực khoái là giai đoạn giải phóng đột ngột tình trạng căng cơ đã được hình thành trong giai đoạn kích thích và được chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm. Trong giai đoạn cực khoái có những cơn co thắt không tự ý (3 – 15 cơn) của các cơ bao quanh âm đạo, hậu môn và tầng sinh môn, mỗi cơ co kéo dài khoảng 2 – 4 giây và cách khoảng 0,8 giây. Sự co thắt của tử cung cũng được cảm nhận bởi một số phụ nữ. Nhiều phụ nữ đạt cực khoái ngay trước khi giao hợp, khi âm vật được kích thích. Khác với nam giới có một giai đoạn trơ sau khi xuất tinh, người phụ nữ có thể đạt nhiều lần cực khoái trong một lần giao hợp. Giai đoạn thư giãn Sau khi đạt được cực khoái, tình trạng căng cơ được giải phóng, người phụ nữ có một cảm giác thư giãn toàn thân. Những thay đổi sinh lý trong giai đoạn kích thích dần trở về bình thường. Hiện tượng xung huyết ở âm vật, âm đạo, môi lớn, môi nhỏ mất đi sau 5 – 10 phút. Nhiều người nghĩ rằng quan hệ tình dục bắt đầu với mong muốn, dẫn đến kích thích và sau đó đạt cực khoái. Theo ACOG điều này có thể đúng với nam giới, phản ứng tình dục của nữ giới phức tạp hơn. Đối với nhiều phụ nữ, mong muốn không phải lúc nào cũng là điểm khởi đầu. Người phụ nữ có thể được thúc đẩy quan hệ tình dục để biểu lộ cảm xúc của mình. Các khía cạnh thể chất và cảm xúc của tình dục ngay cả khi đạt cực khoái không xảy ra.1 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 21

TỔNG QUAN Y VĂN

Các rối loạn chức năng tình dục ở nữ giới Theo A.Phillips có 4 loại vấn đề tình dục ở phụ nữ: - Rối loạn ham muốn – khi người phụ nữ không quan tâm đến quan hệ tình dục. - Rối loạn kích thích: khi người phụ nữ không cảm thấy một phản ứng tình dục trong cơ thể mình hoặc không đáp ứng với kích thích tình dục. - Rối loạn cực khoái: khi người phụ nữ không thể đạt cực khoái hoặc đau khi đạt cực khoái. - Rối loạn tình dục đau: khi người phụ nữ bị đau trong hoặc sau khi quan hệ tình dục.9 - Rối loạn chức năng tình dục có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào trong đáp ứng tình dục. Nguyên nhân cơ bản nhất của tình dục giảm ở phụ nữ là sự mất cân bằng nội tiết tố, trong đó có nhiều hình thức. Progesterone là rất quan trọng trong quá trình kích thích ham muốn tình dục. Sự giảm sản xuất tự nhiên trong quá trình tiền mãn kinh có thể dẫn đến giảm ham muốn tình dục. Âm đạo bị khô và thành âm đạo bị mỏng do ảnh hưởng của sự giảm estrogens dẫn đến quan hệ tình dục đau đớn.8 Theo David, rối loạn tình dục ở phụ nữ thường thấy nhất là giảm ham muốn tình dục, xảy ra khi phụ nữ không thấy hứng thú thậm chí chỉ còn muốn tránh xa tình dục. Nguyên nhân rất đa dạng, cả về yếu tố tinh thần lẫn thể chất. Nhưng có ba nguyên nhân tự nhiên thường gặp nhất là: tuổi tác, bệnh tật và vai trò của người hôn phối. (i) Tuổi tác: khi phụ nữ từ 35 tuổi trở lên, bước qua giai đoạn trưởng thành tình dục, sự lão hoá các tế bào ống âm đạo diễn ra. Càng lớn tuổi, lưu lượng máu cung cấp cho sự tuần hoàn ở vùng quanh xương mu sẽ giảm, ảnh hưởng tới sự tiết dịch bôi trơn ở âm đạo, dẫn đến tình trạng suy giảm ham muốn tình dục. (ii) Bệnh tật: phụ nữ bị stress liên tục hoặc mắc chứng 22

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

trầm cảm dễ bị suy giảm chức năng tình dục. Ngoài ra, tình trạng này còn xảy ra ở những người mắc bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch, suy gan, ung thư cổ tử cung, u nang buồng trứng. (iii) Vai trò của người hôn phối: Người hôn phối đóng vai trò quan trọng trong duy trì ham muốn tình dục ở phụ nữ. Do chịu ảnh hưởng của giáo dục văn hoá, tôn giáo hay những tư tưởng cũ nên phụ nữ thường ít thể hiện ham muốn hơn so với nam giới.3 Theo nghiên cứu của Trisha Macnair, có 40% phụ nữ bị các vấn đề tình dục, nguyên nhân có thể do bệnh lý, nhưng thường liên quan đến yếu tố tâm lý như: 7 - Sự kích thích ban đầu không đầy đủ hoặc không hiệu quả. - Trầm cảm. - Lạm dụng tình dục. - Cảm giác xấu hổ hay tội lỗi về tình dục. - Sợ mang thai. - Căng thẳng và mệt mỏi Theo Graziottin (2003), nguyên nhân giao hợp đau tuổi tiền mãn kinh do nhiều yếu tố như sinh học, tâm lý tình dục, cũng như các hệ thống nội tiết khác nhau như mạch máu, miễn dịch, thần kinh. Giao hợp đau ở tuổi tiền mãn kinh nguyên nhân là: - Viêm âm hộ - âm đạo: là nguyên nhân thường gặp trong giao hợp đau tuổi tiền mãn kinh. - Teo âm hộ - âm đạo do hiện tượng giảm nội tiết. - Co thắt cơ sàn chậu: đau do ức chế phản xạ khi kích thích như viêm bàng quang. Ở Việt nam, giải pháp thực hiện chiến lược dân số là mở rộng và nâng cao chất lượng chương trình SKSS/KHHGĐ, giải quyết từng bước, có trọng điểm các nội dung dự phòng và điều trị vô sinh, ung thư vú, ung thư đường sinh sản, các bệnh liên quan đến SKSS phụ

Tổng quan về rối loạn tình dục ở tuổi quanh mãn kinh

nữ, quan tâm thích đáng đến phòng và điều trị các bệnh liên quan đến thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh của phụ nữ, chăm lo đặc biệt đối với những bệnh thường gặp như loãng xương, rối loạn khác như cơn bốc hoả, ra mồ hôi nhiều về ban đêm, các rối loạn sau mãn kinh.4 Từ năm 1990 đến nay, một số tác giả tiến hành nhiên cứu một số khía cạnh về sức khoẻ sinh sản của phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh như: nghiên cứu về rong kinh, tiền mãn kinh trên những bệnh nhân điều trị tại Viện bảo vệ Bà mẹ - Trẻ em trong 3 năm từ 1991 -1993 5 . Cũng từ năm 1994, vấn đề sức khoẻ phụ nữ quanh mãn kinh bắt đầu được quan tâm nhiều ở Việt Nam. Mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu về sức khoẻ và bệnh tật ở mọi đối tượng phụ nữ, các công trình nghiên cứu chỉ đề cập về đặc điểm sinh đẻ, tỷ lệ bệnh nói chung hoặc nghiên cứu một vài khía cạnh về sức khoẻ sinh sản ở mọi đối tượng phụ nữ. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào về rối loạn tình dục của phụ nữ, nằm trong khung cảnh chung của người Việt Nam, quan niệm, truyền thống, đạo đức, luân lý, tôn giáo đã tạo ra sự khác nhau về mức độ ham muốn tình dục. Mức độ đó cũng bị ảnh hưởng của mối liên hệ giữa gia đình và xã hội. Nghiên cứu cắt ngang khảo sát 245 phụ nữ từ 45 đến 49 tuổi tại 5 phường thuộc quận 8 thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian từ 10/2/2012 đến 30/3/2012. Bảng câu hỏi dựa trên nền tảng bảng câu hỏi đánh giá chức năng tình dục ở nữ (The Female Sexual Functon Index – FSFI). Kết quả tỷ lệ phụ nữ tuổi 45-59 bị rối loạn tình dục là 89,39% (219 /245) KTC 95% (87,4 - 93,3). Tỷ lệ rối loạn các hình thái cảm xúc tình dục: Rối loạn ham muốn: 98,4%, KTC 95% [96,8 - 99,9]; Rối loạn kích thích: 99,2%, KTC95% (98 -100); Rối loạn bôi trơn: 99,2%, KTC 95% (98 - 100); Rối loạn khoái cảm: 93,1%, KTC 95% (91,5 - 94,7); Rối loạn thoả mãn: 95,5%, KTC 95% (94,9 - 96,1); Rối loạn đau: 52,2%,

KTC 95% (45,72 - 58,73). Các yếu tố liên quan các hình thái rối loạn tình dục: Áp lực kinh tế (p =0.000); Áp lực công việc (p = 0.000); Áp lực chăm sóc con cái, gia đình (p =0.000).10 Hiểu biết về các yếu tố tâm sinh lý và giải phẫu của giai đoạn quanh mãn kinh tác động tâm lý, bổ sung nội tiết, quản lý các bệnh mãn tính giúp hỗ trợ hiệu quả nhằm giúp cuộc sống tình dục của phụ nữ ngày càng thăng hoa và tốt đẹp hơn ■ Tài liệu tham khảo 1. ACOG Education Pamphlet AP072 – Your Sexual Health 2. Trần Thị Minh Châu ( 2001 ): Mãn kinh, sách sản phụ khoa tập II Bộ môn sản .tr 689 – 695. 3. David A. Baram.(2002). Sexuality, sexual dysfunction and sexual. Novak’Gynecology, 13rd edition. Lippincott Williams & wilkins. 4. Đoàn Khải Hoàn ( 2002 ), Dân số - Kế hoạch hoá gia đình, Bài giảng sau đại học, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, Tr. 114 – 116. 5. Lê Thanh Vân, Lưu Thị Hồng ( 1994 ), Nghiên cứu về ronh kinh, tiền mãn kinh trên những bệnh nhân điều trị tại Viện bảo vệ Bà mẹ - Trẻ em trong 3 năm từ 1991 – 1993, Nhà xuất bản Y học, Tr. 13 – 15. 6. Trần Minh Mẫn, Lê Ngọc (1999), Giới thiệu chung về hội chứng mãn kinh, báo kinh và mãn kinh cách khắc phục, Nhà xuất bản Y học, tr.63 – 74. 7. Trisha Macnair (2001), Female sexual dysfunction; BBC health in March. 8. Laumann,E.O.Paik. A& Rosen. R. C ( 1999) . Sexual dysfunction in the United states. JAMA 281: 537 – 544. 9. Nancy A. Phillips, MD.( 2000). Female Sexual Dysfunction. Evaluation and Treatment. American Family Physician July 1, http://www.aafp.org/ afp/20000701/127.html. 10. Huỳnh Thị Thu Thảo, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2013) Tỷ lệ rối loạn tình dục và các yếu tố liên quan ở phụ nữ tuổi 45 – 49 tại quận 8 thành phố Hồ Chí Minh. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Hội nghị KHKT ĐHYD Tp HCM lần thứ 30. Phụ bản của tập 17. Số 1 năm 2013, trang 11-16.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 23

NGHIÊN CỨU

Tương quan giữa bạo hành gia đình và trầm cảm ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Thị Như Ngọc,* Phạm Thành Đức, Nguyễn Văn Trương, Trần Thị Mỹ Duyên * Trung Tâm Nghiên Cứu & Tư Vấn Sức Khỏe Sinh Sản-16D Lũy Bán Bích. P Tân Thới Hòa. Q Tân Phú Email: nhungoccrcrh@gmail.com

TÓM TẮT Bạo hành (BH) do những người thân trong gia đình ngày càng trở nên một vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Ước tính của những nghiên cứu về bạo hành trong vòng một năm trước thai kỳ dao động trong khoảng 4–26%, Bạo hành gia đình (BHGĐ) không chỉ ảnh hưởng trên sức khỏe thể xác mà còn ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe tâm trí của phụ nữ.. Phương pháp: Một nghiên cứu đoàn hệ trên thai phụ tại 4 bệnh viện của TP.HCM đến khám thai trong khoảng từ 36 tuần trở lên. Phỏng vấn được thực hiện khi đến khám thai lần đầu và 4-6 tuần sau sinh. trên 1.450 phụ nữ từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2012. Kết quả: Phụ nữ bị BH trước sinh có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn 7,6 lần so với nhóm không bị BH; tỷ lệ này là 6,2 lần sau khi đã kiểm soát các yếu tố khác. Kết luận: Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định mối tương quan giữa BHGĐ và sức khỏe tâm trí, đặc biệt là trầm cảm của người phụ nữ nhất là trong giai đoạn nhạy cảm như mang thai và hậu sản.

ABSTRACT Domestic violence (DV) by intimate partners is becoming a social issue of community health. Researches estimated that women victims of DV within one year before pregnancy varies from 4 to 26%, DV has its impacts not only on physical but also on mental health. Method: a prospective study was carried out at 4 hospitals of HCM City on 1.450 pregnant women from at least 36 weeks. Interviews were performed at her first antenatal visit and 4-6 weeks after delivery from January to August 2012. Results: women who were victims of prenatal violence had 7,6 times increased risk for depression compared to those without DV, this risk was 6,2 times after controlling for other factors. Conclusion: this study once again confirmed the correlation between DV and mental health, especially depression, in sensitive periods such as during pregnancy or post-partum.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Tương quan giữa bạo hành gia đình và trầm cảm ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh

Đặt vấn đề Bạo hành do những người thân trong gia đình ngày càng trở thành một vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Ước tính của những nghiên cứu về bạo hành trong vòng một năm trước thai kỳ dao động trong khoảng 4–26%.1 Các nghiên cứu ở Nicaragua, Chi Lê, Ai Cập và Cambodia báo cáo cứ 4 người thì có một người bị bạo hành thể xác hay tình dục trong thời gian mang thai do người phối ngẫu.2 Điều này cho thấy bạo hành đối với người phụ nữ thường gặp hơn những biến chứng của thai kỳ như đái tháo đường và tiền sản giật, là những bệnh lý thường xuyên được sàng lọc. Phụ nữ có nhiều nguy cơ bị bạo hành hơn trong thời kỳ hậu sản. Một nghiên cứu tại Thuỵ Điển cho thấy 24% phụ nữ bị đe dọa bạo hành hay lạm dụng thể xác, tình dục trong thời kỳ hậu sản.3 Trong thời kỳ hậu sản, Gielen ghi nhận bạo hành gia đình tăng cao từ 10–19% và mức độ trầm trọng hơn so với thời kỳ tiền sản.4 Bạo hành ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống được Leung nghiên cứu trên các nhóm 1614 bệnh nhân sản phụ khoa tại Hồng Kông cho thấy tỉ lệ chung 7,2% phụ nữ được phỏng vấn báo cáo đã từng bị bạo hành; có đến 12,7% ở nhóm đến phá thai; trong khi chỉ có 1,8% ở nhóm đến khám hiếm muộn; 4,7% bệnh nhân phụ khoa và 10,9% nhóm sản khoa. So với nhóm không hề bị bạo hành, chỉ số chất lượng cuộc sống trung bình của nhóm có bị bạo hành thấp hơn có ý nghĩa cả về sức khỏe thể xác, tinh thần, lẫn môi trường sống và các mối quan hệ xã hội.5 Bạo hành gia đình không chỉ ảnh hưởng rõ rệt trên sức khỏe thể xác mà còn ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe tâm trí của phụ nữ. Leung và cộng sự trong một nghiên cứu tiền cứu vào năm 2000–2001 trên 838 phụ nữ đến sinh tại một bệnh viện giảng dạy tại Hồng Kông ghi nhận tỉ lệ bạo hành gia đình được thổ lộ là

16,6%; sử dụng thang điểm trầm cảm sau sinh của Edinburgh (EPDS) và hệ thống chỉ số hằng ngày của Stein (SDSS) vào ngày 2 hay 3 sau sinh, 1–2 ngày sau xuất viện và 6 tuần sau sinh đều cho thấy chỉ số EPDS cao hơn có ý nghĩa trong nhóm bị bạo hành so với nhóm không, quan sát này ngược lại với chỉ số SDSS.6 Điều này cũng tương tự ở các nước phát triển; Bacchus và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tại Anh mặc dù cỡ mẫu nhỏ cũng cho thấy chỉ số EPDS ở những phụ nữ mang thai đã từng bị bạo hành cao hơn so với nhóm chứng (9,2 so với 7,7 với p=0,006). Biến chứng sản khoa như chảy máu trước 37 tuần, vỡ ối sớm, cao huyết áp, đau lưng, nghén nặng, thiếu máu, đái tháo đường, tiền sản giật, nhiễm trùng tiểu, quan sát được cho thấy nguy cơ tăng ở nhóm bạo hành (OR=3,2 CI 1,4–7,3) kể cả sau khi đã được hiệu chỉnh với những yếu tố nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc lá, và các đặc điểm kinh tế xã hội khác.7 Thang điểm phương thức mâu thuẫn (Conflict Tactics Scales) do Strauss đề xuất, được sử dụng trong nhiều nghiên cứu từ 1992 với hơn 70.000 đối tượng tham gia từ nhiều nền văn hoá khác nhau, trên ít nhất 20 quốc gia và đã được đánh giá. Năm 1996 được hiệu chỉnh (Revised Conflict Tactics scales– CTS2) nhằm đo đạc thêm những lần tấn công của người phối ngẫu và việc sử dụng kĩ năng thương thuyết. Công cụ để sàng lọc trầm cảm sau sinh Edinburgh EPDS bao gồm có 10 câu hỏi về cảm giác của phụ nữ trong tuần lễ vừa qua, được phát triển nhằm giúp cho những nhân viên y tế tuyến cơ sở tại Livingston và Edinburgh khởi thủy sử dụng để phát hiện các bà mẹ bị trầm cảm sau sinh nhưng hiện đã được đánh giá để sử dụng cả trước sinh. Theo nghiên cứu của Bacchus ở điểm cắt 12/13 khi sử dụng sau sinh, phụ nữ có nhiều khả năng bị bệnh trầm cảm ở một mức độ nào đó; nếu thực hiện trước sinh, những phụ SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 27

NGHIÊN CỨU

nữ đạt ngưỡng 14/15 có khả năng cao bị loạn thần (dysphoria) trong thai kỳ.20 Tuy nhiên chỉ số EPDS cần được kiểm chứng lại bằng chẩn đoán lâm sàng để xác định chẩn đoán. Trong những trường hợp nghi ngờ, bảng câu hỏi nên được thực hiện lại sau 2 tuần. Thang điểm này không dùng để phát hiện những bệnh tâm thần hay rối loạn nhân cách. Phương pháp nghiên cứu Nhằm đánh giá mối tương quan giữa BHGĐ và trầm cảm ở phụ nữ mang thai chúng tôi tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ trên thai phụ tại TP.HCM tại bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện Phụ sản Quốc Tế, khoa sản bệnh viện Hóc Môn, khoa sản Bệnh viện Thủ Đức đến khám thai trong khoảng thai kỳ 36 tuần trở lên. Phỏng vấn được thực hiện lần đầu nhằm thu thập những đặc điểm của đối tượng, phát hiện bạo hành và trầm cảm trong thời kỳ mang thai với thang điểm CTS2 và EPDS; sau đó thu thập thông tin liên quan đến tình trạng sức khoẻ của sản phụ và thai nhi trong vòng 24g sau sinh; sản phụ được phỏng vấn lần 2 vào 4-6 tuần sau sinh. Đối với những sản phụ không trở lại tái khám, tìm mọi cách liên lạc bằng thư, đến nhà hay phỏng vấn qua điện thoại. Kết quả

phỏng vấn. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 29.05 ± 4.79 với trình độ học vấn trung bình là 11 năm (11,2 ± 3,9); trong khi đó ở người chồng là 32.7 ± 6.25 và 11,6 ± 4,0. Tỉ lệ lao động trí óc gần với lao động chân tay (ở vợ là 33,2% và 30,1%; chồng 40,6% và 44,1%). Không có thai phụ nào sử dụng ma tuý, chỉ 0,2% có thói quen hút thuốc và uống rượu. Gần 50% các cặp vợ chồng sống riêng; số còn lại sống chung với gia đình bên vợ hoặc bên chồng. Đa số có tình trạng kinh tế gia đình trung bình, 77% cư ngụ trong nội thành tương đương với phân bố chung của thành phố; hơn phân nửa phụ nữ biết có luật phòng chống bạo lực gia đình tại Việt Nam (bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu N=1387 Chung sống

1385

99,9

Li dị

0,1

Nhà ở Riêng

693

Với GĐ vợ/chồng

694

Tình trạng kinh tế gia đình Nghèo/khó khăn

3.8

Trung bình

1246

89.8

Khá giả/giàu

6,4

Nội thành

1078

77,7

Ngoại thành

309

22,3

Biết

746

53,8

Không biết

641

46,2

Vùng cư ngụ

Nghiên cứu thu nhận tổng cộng 1450 phụ nữ (có tuổi thai trên 36 tuần và có địa chỉ rõ ràng, cho phép liên lạc trở lại sau sinh) từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2012, trong đó số mất dấu 0,9% còn lại 1.387 phụ nữ hoàn tất

Luật phòng chống BLGĐ

Bảng 2. Tỉ lệ trầm cảm chung EPDS

Trước sinh

95% KTC

N=1.387(%) Chỉ số EPDS ± SD [Khoảng] ≥ 13* < 13 * Pearson χ2 = 1,05 Pr = 0.3

Tình trạng hôn nhân

3,6 ± 0,05 [0 – 22]

Sau sinh N=1.387 (%)

3,5–3,7

3,1 ± 0,04 [0 – 21]

51 (3,7)

27(2)

1.336 (96,3)

1.360 (98)

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

95% KTC 3,0–3,2

Tương quan giữa bạo hành gia đình và trầm cảm ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh

Trước sinh 51 (3,7%) phụ nữ có chỉ số EPDS từ 13 trở lên so với 27 (2%) người sau sinh, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Trong số 778 phụ nữ bị BHGĐ trước sinh, 5,9% bị trầm cảm so với 0.8% ở nhóm không bị BHGĐ trước sinh; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3).

nhóm không bị bạo hành. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, có thể do số quan sát được khá ít (bảng 4). Bảng 4. Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở nhóm thai phụ có và không BHGĐ trước sinh

Bảng 3. Tỷ lệ trầm cảm trước sinh ở thai phụ có và không BHGĐ trước sinh

BHGĐ + N (%)

BHGĐ N (%)

Tổng N (%)

Nguy cơ Trầm cảm +

18 (2,3)

9 (1,5)

27 (2)

Nguy cơ Trầm cảm -

760 (97,7)

600 (98,5)

1360 (98)

778 (100)

609 (100)

1387 (100)

BHGĐ + N (%)

BHGĐ N(%)

Tổng N(%)

Tổng

Trầm cảm +

46 (5,9)

5 (0,8)

51 (3,7)

Pearson χ2 = 1.25 Exact Pr = 0.3

Trầm cảm -

732 (94,1)

604 (99,2)

1.336 (96,3)

609 (100)

1.387 (100)

Tổng

778 (100) Pearson χ2 = 25 Pr < 0.001

Ở những phụ nữ bị bất kỳ một hình thái BHGĐ nguy cơ trầm cảm trước sinh tăng 7,6 lần; OR=7,6 ± 3,6 [95% KTC 2,9 – 21,8];

Trong 778 phụ nữ bị BHGĐ trước sinh; 2,3% có nguy cơ trầm cảm sau sinh so với 1,5% ở

nguy cơ này tăng lên 10,3 khi phụ nữ bị cả hai hình thái thể xác và tình dục.

Bảng 5. Tương quan giữa BHGĐ trước sinh và trầm cảm trước sinh Bất kỳ hình thái

Nguy cơ trầm cảm -

Nguy cơ trầm cảm +

Tổng

EPDS <13

EPDS >=13

N (%)

BHGĐ (-)

604 (99,2)

5 (0,8)

609 (100)

BHGĐ (+)

732 (94,1)

46 (5,9)

778 (100)

Tổng

1.336 (96,3)

51 (3,7)

1.387 (100)

Hình 1. Những đặc điểm dân số có liên quan với BHGĐ: được ghi nhận là trầm cảm trước sinh, kinh tế gia đình, hoàn cảnh sinh sống, trình độ học vấn của chồng, của vợ, tiền sử phá thai, thai kỳ được mong muốn, số lần mang thai, số con hiện sống, biết có luật bạo lực gia đình và có người tâm sự được khi khó khăn.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 29

NGHIÊN CỨU

Khi xét tương quan đa biến chung giữa các yếu tố và BHGĐ, trầm cảm vẫn có tương quan mạnh nhất với BHGĐ; kinh tế gia đình nghèo và trình độ học vấn của chồng có tương quan khá cao. Thai kỳ được mong muốn và biết có luật BLGĐ làm giảm nguy cơ bị BH 40 – 50%. Tiền sử phá thai vẫn còn khuynh hướng tăng nguy cơ mặc dù không có ý nghĩa.Nghề nghiệp của vợ chồng, số con sống, hoàn cảnh sống, tiền sử phá thai không còn tương quan có ý nghĩa (bảng 6). Bảng 6. Các yếu tố có tương quan đa biến với BHGĐ trước sinh OR

95% KTC

Trầm cảm trước sinh

6,2 ± 3,0

2,4 – 16,1

Kinh tế gia đình nghèo

2,3 ± 1,9

2,9 – 10,9

Chồng trí thức

1,8 ± 0,3

1,3 – 2,6

Thai kỳ mong muốn

0,6 ± 0,1

0,4 – 0,9

Biết luật BLGĐ

0,5 ± 0,1

0,4 – 0,6

Tiền sử phá thai

1,5 ± 0,3

0,8 – 2,2

Học vấn vợ

1,0 ± 0,1

0,9 – 1,2

Sống chung/riêng

0,8 ± 0,1

0,7 – 1,1

Số con sống (≥1)

0,9 ± 0,1

0,7 – 1,1

Tương quan không có ý nghĩa giữa trầm cảm và BHGĐ sau sinh với OR = 1,5 ± 0,6 [95% KTC 0,7 – 3,3]. Tuy nhiên, khi xét phụ nữ bị 2 hình thái BHGĐ, trong 10 phụ nữ vừa bị BH thể xác và tình dục, nguy cơ này tăng 13,5 lần. Bảng 7.Tương quan giữa BHGĐ sau sinh và Trầm cảm sau sinh BHGĐ (-)

EPDS <13

EPDS ≥13

Tổng

700 (98,5)

11 (1,5)

711 (100)

BHGĐ (+)

660 (97,6)

16 (2,4)

676 (100)

Tổng

1360 (98)

27 (2)

1387 (100)

Bàn luận Chỉ số EPDS trung bình trong nghiên cứu 3,6 và 3,1 trước và sau sinh; nguy cơ bị trầm cảm (EPDS>12) thay đổi không đáng kể từ 3,7% trước sinh đến sau sinh 2%. Kết quả này khác với nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 rất cao đến 33% mặc dù sử dụng cùng thang 30

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

điểm. Sự khác biệt có thể do điều kiện kinh tế xã hội đã thay đổi, trong nghiên cứu trước đây tỉ lệ thai kỳ được mong muốn chỉ có 71% (358/506) so với tỉ lệ 90,7% trong nghiên cứu hiện nay;nghề nghiệp chồng không ổn định (45% làm nghề tự do) cao hơn, đặc biệt hơn 96% chị em phải tự chăm sóc con về ban đêm so với hiện nay hầu hết phụ nữ được sự trợ giúp chăm sóc con cả ngày lẫn đêm trong thời kỳ hậu sản. Trong một nghiên cứu mới đây khi đánh giá so sánh các thang điểm sàng lọc, các rối loạn tâm thần thông thường tại Việt Nam, tác giả Thạch Trần ghi nhận điểm cắt 3 trên 4 của thang điểm EPDS cho độ nhạy (ĐN) (69,7%) và độ đặc hiệu (ĐĐH) (72,9%) lý tưởng nhất; nếu với điểm cắt này chúng tôi có đến 62,1% và 67,6% phụ nữ có chỉ số EPDS trước sinh và sau sinh từ 4 điểm trở lên. Điểm cắt cho thang điểm này thay đổi tùy theo từng quốc gia; 6/7 ở Thái Lan cho ĐN và ĐĐH là 74% trong khi Teng ở Đài Loan sử dụng điểm cắt 12/135 9 như ở nghiên cứu của chúng tôi, đạt đến 96% ĐN và 85% ĐĐH. Tương quan giữa BHGĐ và trầm cảm được ghi nhận nổi bật trong nghiên cứu với nguy cơ cao hơn 6 lần. Trong một nghiên cứu ở Nicaragua, Ellsberg sau khi kiểm soát các yếu tố khác, phát hiện phụ nữ bị bạo hành phải trải qua những căng thẳng tinh thần cao gấp 6 lần những phụ nữ không bị bạo hành.15 Cũng như Stark, phụ nữ ở Mỹ bị chồng hay bạn tình đánh đập phải điều trị tâm lý cao gấp 4–5 lần so với phụ nữ không bị bạo hành.16 Kết quả 90,2% (46/51) những phụ nữ trầm cảm đã từng bị BHGĐ nói chung tại thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận của Karmaliani ở Pakistan năm 2009 ở những phụ nữ bị trầm cảm, 42% có bị BH tâm lý và/hay tình dục và 23% bị BH bằng lời nói so với 8% nhóm không bị BH.17 Mezey18 lý giải sự tương quan này do người phụ nữ thường dễ bị tổn thương và cảm thấy

Tương quan giữa bạo hành gia đình và trầm cảm ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh

phụ thuộc nhiều vào tình cảm của người phối ngẫu trong giai đoạn hậu sản và hậu quả là BHGĐ trong giai đoạn này thường có tác động nặng nề hơn vì ảnh hưởng đến sức khỏe và sự an toàn của cả bà mẹ và trẻ sơ sinh. Trong một nghiên cứu về Sức khỏe Phụ nữ và Bạo hành Gia đình năm 2005, Y Tế Thế Giới ghi nhận những phụ nữ đã từng bị người phối ngẫu bạo hành thể xác hay tình dục hoặc cả hai, cho biết họ bị trầm cảm nặng và thường xuyên có ý nghĩ tự tử hay đã mưu toan tự tử hơn những phụ nữ không bị BH.19 Phụ nữ bị BH trước sinh có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn 7,6 lần so với nhóm không bị BH; tỷ lệ này là 6,2 lần sau khi đã kiểm soát các yếu tố khác. Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định mối tương quan giữa BHGĐ và sức khỏe tâm trí, đặc biệt là trầm cảm của người phụ nữ nhất là trong giai đoạn nhạy cảm như mang thai và hậu sản; khi bị BH người phụ nữ có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn 6 lần; điều này cần sự lưu ý đặc biệt vì nó có thể đưa đến những ảnh hưởng tiềm tàng cho việc chăm sóc thai nhi cũng như sự phát triển tâm sinh lý của trẻ sau này ■ Tài liệu tham khảo 1. Martin SL, Mackie L et al. Physical abuse of women before, during and after pregnancy. J Am Assoc 2001; 285: 1581-1584. 2. The World Health Organization. World report on Violence and Health. Geneva: WHO 2000. 3. Hedin-Widding L. Postpartum, also a risk period for domestic violence. Eur J obstet gynecol 2000; 89:41-45. 4. Gielen A. O’Campo PJ, et al. Interpersonal conflict and physical violence during the childbearing year. Soc Sci Med 1994; 39:781-787. 5. TW Leung, WC Leung, EHY Ng, PC Ho. Quality of life of victims of intimate partner violence. Int J of Gynecol and Obstet (2005) 90, 258-262. 6. Schei B, Samuelsen SO, Bakketeig LS. Does spousal physical abuse affect the outcome of pregnancy. Scand J Soc. Med 1991; 19:26-31.

7. CL Moraes, AR Amorim, ME Reichenheim. Gestational weight gain differentials in the presence of intimate partner violence. Int J of Gynecol Obstet (2006) 95, 254-260. 8. Murray A Strauss, Sherry L Hamby, Sue Boney McCoy, David B Sugarman. The Revised Tactics Scales: Development and Preliminary Psychometric Data. J of Fam Issue Vol 17, No. 3, May 1996 283-316. 9. Lorain Bacchus, Gillian Mezey, Susan Bewley. Domestic violence in pregnant women and associations with physical and psychological health. European J of Obstet &Gynecol and Reproductive Biology 113 (2004) 6-11. 10. Amaro H, Fried LE et al. Violence during pregnancy and substance abuse. Am J Public Health 1990; 80:575-9. 11. O’Campo P, Gielen AC, Faden RR, Kass N. Verbal abuse and physical violence among a cohort of low-income pregnant women. Womens Health Issues 1994; 4:29-37. 12. Bullock LF, McFarlane J. The birth weight/battering connection. Am J Nurs 1989;89:1153-5. 13. Hillar PJA. Physical abuse in pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66:185-90. 14. Swee may Cripe, Sixto E Sanchez et al. Association of intimate partner physical and sexual violence with unintended pregnancy among pregnant women in Peru. Int J Gynecol Obstet 92008) 100, 104-108. 15. Ellsberg M, Caldera T, Herrera A, Winkvist A, Kullgren G. Domestic Violence and Emotional Distress Among Nicaraguan Women: Results From a Population-Based Study. American Psychologist. 1999;54(1):30-6. 16. Stark E, Flitcraft A. Spouse Abuse. Rosenburg M, Fenley M ed. New York: Oxford University Press; 1991. 17. Karmaliani R, Asad N, Bann CM, Moss N, Mcclure EM, Pasha O, Wright LL, Goldenberg RL. Prevalence of anxiety, depression and associated factors among pregnant women of Hyderabad, Pakistan. Int J Soc Psychiatry.2009 Sep;55(5):41424. Epub 2009 Jul 10. 18. Mezey G, Bacchus L, Bewley S, White S. Domestic violence, lifetime trauma and psychological health of childbearing women BJOG, 2005; 112197-204. 19. Claudia García-Moreno et al.WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women: initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva, World Health Organization, 2005

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 31

NGHIÊN CỨU

Nhân một trường hợp ung thư vòi trứng giai đoạn tiến xa được điều trị thành công với lá đu đủ Tạ Thị Thanh Thủy,* TS., BS. * Bv. Hùng Vương – Tp.HCM

TÓM TẮT Một trường hợp phụ nữ 53 tuổi, ung thư biểu mô vòi trứng giai đoạn IV (có di căn gan) tái phát sau điều trị 26 tháng với CA 125 tăng cao + đau hố chậu phải. Bệnh nhân được điều trị tiếp tục với Pegylated Liposomal Doxorubicin liều 30 mg/ m2. Sau 2 đợt bệnh nhân xin ngưng điều trị vì độc tính thuốc, chuyển qua uống lá đu đủ phơi khô. Sau 6 tháng uống lá đu đủ, CA 125 trở về bình thường ổn định, không còn đau và MRI vùng bụng – chậu không thấy tổn thương di căn. Lá đu đủ không gây tác dụng phụ nào trên bệnh nhân, các xét nghiệm sinh hóa hoàn toàn bình thường sau 6 tháng điều trị.

ABSTRACT A 53 year old female patient who had an epithelial cancer of fallopian tube metastasizing to liver, suffered a recurrence after 26 months free of disease – with elevated CA 125 and right lower quadrant pain. She was indicated a treatment with Pegylated Liposomal Doxorubicin 30 mg/ m2. After two cycles of treatment, she asked for giving up due to severe toxicity of chemotherapy, and started self treatment with dry papaya leaf. During 6 months treating with papaya leaf, CA125 has been declining, no pain anymore and clear on abdominal MRI. There is no side effect reported from papaya leaf, all biochemical parameters are normal after treatment. Mở đầu Ung thư buồng trứng – vòi trứng là một trong những loại ung thư thường gặp ở phụ nữ. Tại Hoa Kỳ trong năm 2012 có 22.280 ca được chẩn đoán và ước tính có khoảng 15.500 người sẽ tử vong vì bệnh này.12 Tại Nhật bệnh suất vào khoảng 3,1 ca / 100.000 dân và con số này tại Thụy Điển là 21 ca / 100.000 dân.2 Tuy đứng sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung về xuất độ, nhưng ung thư buồng trứng lại có tỷ lệ tử vong rất cao so với các loại ung thư phụ khoa khác ở phụ nữ. Ước tính trên toàn thế giới hằng năm có khoảng 200.000 ca ung thư buồng trứng, trong đó khoảng 100.000 sẽ tử vong vì bệnh này.2 Bệnh viện Hùng Vương (HV) là một trong hai bệnh viện chuyên khoa Sản phụ khoa đầu 32

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

ngành của TP. HCM. Khoa ung bướu bệnh viện đã có quá trình điều trị ung thư phụ khoa hơn 10 năm nay, từ số ca ít ỏi ban đầu hiện nay khoa đã nhận điều trị hàng trăm ca mỗi năm, góp phần không nhỏ cho việc giảm tải cho bệnh viện ung bướu thành phố. Số ca ung thư buồng trứng vòi trứng được được điều trị tại bệnh viện HV tăng đều mỗi năm: 182 ca trong năm 2010, 257 ca trong năm 2011 và trong năm 2012 con số này đã lên đến 315 ca, trong số đó, ung thư tiến xa (giai đoạn III và IV) chiếm khoảng 20%. Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong điều trị phẫu thuật lẫn hóa trị, nhưng ung thư buồng trứng vòi trứng tái phát vẫn còn là bài toán khó cho các nhà ung thư học phụ khoa. Tác dụng phụ cũng như biến chứng của các phác đồ hóa trị ung thư đã làm không ít bệnh nhân

Nhân một trường hợp ung thư vòi trứng giai đoạn tiến xa được điều trỊ thành công với lá đu đủ

bỏ điều trị và tìm đến những nguồn điều trị có từ thiên nhiên. Báo cáo này trình bày một trường hợp ung thư vòi trứng di căn, bỏ cuộc điều trị vì tác dụng phụ nặng nề của hóa trị và tìm đến nguồn dược thảo có từ thiên nhiên là lá đu đủ

Trình bày bệnh án Bệnh nhân HTBL, nữ, sinh 1960, được điều trị ung thư vòi trứng tại bệnh viện Hùng Vương từ 2009. Quá trình điều trị được tóm tắt như sau:

Bảng 1: Quá trình điều trị từ sau phẫu thuật đến tháng 4/2013 Ngày

Triệu chứng

Điều trị

Ghi chú

16/9/2009

Khối u hạ vị to

CA125 bt

PT cắt TC + 2 phần phụ + mạc nối lớn

GPBL: K tuyến dạng NM grade II xâm lấn ở vòi trứng – có di căn mạc nối

CA125 bt

Hóa trị PC 6 chu kỳ

AFP bt

(Paclitaxel 175 mg/m2 + Carboplatin 300 mg/m2)

Tác dụng phụ của thuốc không trầm trọng

Từ 24/9/2009 đến 22/01/2010

Không

AFP

βhCG

βhCG bt Từ 22/01/2010 đến 01/2011

Không

CA125 bt

Theo dõi định kỳ

AFP bt βhCG bt

Từ 10/02/2011 đến 25/2/2011

Không

Từ 25/2/2011 đến 13/4/2011

Không

CA125 = 42.5 U/ml MRI: nốt di căn phân thùy 8 gan

Từ 01/5/2011 đến 07/9/2011

Không có tác dụng phụ trầm trọng Theo dõi

CA125=62,2 U/ml MRI: còn nốt di căn gan (giảm ½ kích thước)

Từ 07/9/2011 đến 17/01/2013

RadioFrequency Ablation (BV Chợ Rẫy)

BVCR không điều trị gì thêm Hóa trị đợt II với PC: Paclitaxel 175 mg/m2 và Carboplatin AUC= 7

CA125 bt

Tác dụng phụ của thuốc không trầm trọng

Theo dõi

AFP bt βhCG bt

18/01/2013

Đau hố chậu phải

CA125 bt

Theo dõi tiếp

AFP bt βhCG bt 24/4/2013

Đau hố chậu phải

CA125= 45,9 U/ml SA nghi K di căn gan tái phát

Chưa can thiệp thêm

MRI: vài hạch nhỏ bẹn nông 2 bên Không tổn thương di căn gan

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 33

NGHIÊN CỨU Bảng 2: Quá trình điều trị và theo dõi ở đợt tái phát thứ 3, sau đó uống lá đu đủ từ 18/6/2013. Ngày

CA 125

Triệu chứng

Điều trị

Ghi chú

24/4/2013

45.9 U/ml

Đau hông phải

Kháng sinh tiết niệu

MRI . Nội soi bàng quang bình thường

13/5/2013

51,47

Đau hông phải

Pegylated Liposomal Doxorubicin 30 mg/m2

Biến chứng lở loét niêm mạc miệng và vùng da non ở kẽ

06/6/2013

48,93

Đợt II: Pegylated Liposomal Doxorubicin 30 mg/m2) (dở dang)

Biến chứng suy 3 dòng tế bào máu. Bn xin bỏ điều trị

17/6/2013

49,2

Chờ chích thuốc tăng BC

Bn xin bỏ điều trị

Uống lá đu đủ

Mỗi ngày 1-2 lá phơi khô uống như trà Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận

18/6/2013 01/8/2013

13,8

Uống lá đu đủ

10/9/2013

18,4

Uống lá đu đủ

06/11/2013

18,30

Không còn đau.

Sau 5 tháng uống lá đu đủ

MRI clear

Các XN sinh hóa bình thường

Bàn luận Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực điều trị ung thư giúp cho tỷ lệ sống 5 năm của ung thư buồng trứng – vòi trứng cải thiện rất nhiều trong 3 thập kỷ qua, nhưng nhìn chung tỷ lệ này chỉ chiếm khoảng 46%. Đặc biệt với ung thư giai đoạn III và IV theo phân loại của FIGO, tỷ lệ sống chỉ ở mức 23% và 11%, theo thứ tự 3,17 Các phương pháp điều trị trong giai đoạn này thường có tính chất chống đỡ và các loại hóa chất sử dụng trong điều trị thường có tác dụng phụ hoặc biến chứng rất dữ dội. Đối với những bệnh nhân gặp biến chứng nhiều do hóa chất thường có khuynh hướng buông xuôi và bỏ điều trị. Theo phác đồ điều trị của NCCN (National Comprehensive Cancer Network),10 bệnh nhân của chúng tôi có hiện tượng tái phát dưới hình thức tăng chỉ số CA 125 và triệu chứng đau hố chậu phải, sau khi loại trừ đau do các nguyên nhân khác, chúng tôi đã quyết định hóa trị bằng phác đồ Doxorubicin – do trước đó bệnh nhân đã có 2 lần hóa trị với phác đồ Paclitaxel và Carboplatin. 34

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Pegylated Liposomal Doxorubicin (PLD) là một loại hóa trị được chọn trong những trường hợp ung thư buồng trứng – vòi trứng tái phát sau điều trị với phác đồ có Platinum. Tuy nhiên độc tính của thuốc cũng khá nhiều. Trong một nghiên cứu của nhóm tác giả thuộc bệnh viện ung bướu TP. HCM,16 độc tính về huyết học của thuốc chiếm 30,9%, nôn và buồn nôn 52,7%, độc tính trên niêm mạc 20%. Do tác dụng độc của thuốc trên cơ thể quá mạnh, cộng với tinh thần suy sụp vì bệnh tái phát nhiều lần, bệnh nhân đã xin ngừng điều trị. Không còn chọn lựa nào khác chúng tôi buộc phải cho bệnh nhân chấm dứt điều trị, nhưng mặt khác khuyên bệnh nhân thử dùng lá đu đủ thay cho hóa trị. Lá đu đủ được phơi khô, nấu chín với nước và được dùng như trà cho thức uống hàng ngày. Đu đủ có nguyên tên là Carica papaya, là một loại cây được trồng nhiều ở vùng nhiệt đới. Đu đủ còn có nhiều tên gọi khác nhau tùy vùng: Bắc Mỹ gọi là “papaya”, Anh và Phi Châu gọi là “papaw hoặc pawpaw”.4,5,8 Cây đu đủ cho trái ăn rất ngọt. Trái đu đủ

Nhân một trường hợp ung thư vòi trứng giai đoạn tiến xa được điều trỊ thành công với lá đu đủ

cho rất nhiều chất dinh dưỡng như tiền sinh tố A, sinh tố C, B, chất Lycopene, những chất khoáng cần thiết cũng như chất xơ cần thiết hằng ngày. Ngoài ra những sản phẩm khác của cây đu đủ cũng có nhiều phytochemicals (chất hóa học thiên nhiên) như vỏ trái cây, hạt và lá đu đủ.6,9,11,14 Một nghiên cứu nổi tiếng về lá đu đủ của tác giả Nam Dang tại Đại học Florida liên kết với các nhà khoa học Nhật Bản đã được đăng trên tạp chí Journal of Ethno Pharmacology số ra ngày 17 tháng hai 2010.15 Trong nghiên cứu này các tác giả đã chứng minh rằng chiết xuất từ lá đu đủ có thể chống lại một số bệnh ung thư trong phòng thí nghiệm, cụ thể là ung thư gan, cổ tử cung, vú, phổi và tụy tạng. Họ đã sử dụng chất trích tinh từ lá đu đủ phơi khô và tìm thấy hiệu quả chống ung thư càng mạnh lên khi tế bào nhận càng nhiều chất lá đu đủ này. Các tác giả cũng đã tìm thấy vai trò của một loại phân tử mang tên Th1-type cytokines.

Phân tử này điều hòa hệ miễn nhiễm, cộng thêm với tác dụng chống ung thư trực tiếp của lá đu đủ, từ đó hướng đến quan điểm sử dụng hệ miễn dịch để chống ung thư. Nghiên cứu cũng cho thấy lá đu đủ không gây độc trên tế bào lành, nên tránh được những tác dụng phụ dữ dội của hóa trị liệu ung thư hiện hành. Nhóm tác giả đã đề nghị nên có những nghiên cứu thực nghiệm sâu hơn về tác dụng chống ung thư của lá đu đủ. Trong một nghiên cứu tổng quan được đăng online vào tháng Giêng 2013,13 tác giả Nguyen, T. T. T và cộng sự báo cáo không thấy có nghiên cứu lâm sàng nào về tác dụng của lá đu đủ trong điều trị ung thư ở người hay súc vật. Chỉ có 7 nghiên cứu trong phòng thí nghiệm được tìm thấy, và tất cả đều cho thấy chiết xuất từ lá đu đủ có thể làm thay đổi sự phát triển của nhiều loại tế bào ung thư. Bên cạnh sản phẩm lá, nghiên cứu tổng quan cũng nêu lên tác dụng chống ung thư của các thành phần khác của cây như trái, vỏ trái và hạt đu đủ. Trong các sản phẩm của

Hình 1. Lá đu đủ

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 35

NGHIÊN CỨU

đu đủ có sự hiện diện của các thành phần phytochemicals như enzymes, carotenoids, alkaloids, phenolics, glucosinolates …Theo nghiên cứu, có 3 phức hợp có tác dụng sinh học: phenolics, carotenoids và glucosinolates được các tác giả tập trung nghiên cứu nhiều hơn cả. Sự kết hợp giữa 3 chất này đã được nghiên cứu khá nhiều trong phòng thí nghiệm nhằm chứng minh tác dụng điều trị và phòng ngừa ung thư trên nhiều dòng tế bào khác nhau. Tác động sinh học này thông qua nhiều cơ chế như đánh dấu tế bào ung thư (cancer cell signaling), giới hạn tăng sản tế bào, sự phân bào, tiêu diệt tế bào (apoptosis), xâm nhập tế bào cũng như ngăn chận sự hình thành mạch máu tân sinh … Một nghiên cứu về độc tính của lá đu đủ trên chuột 1 cho thấy lá đu đủ không làm thay đổi các chỉ số sinh hóa trên chuột thí nghiệm, và tác giả kết luận rằng lá đu đủ với liều gấp 14 lần liều thường dùng trong y học cổ truyền của Malaysia vẫn an toàn cho bệnh nhân. Trong ca này, bệnh nhân uống là đu đủ cho thấy hiệu quả rõ rệt trên xét nghiệm sinh hóa hàng tháng: chỉ sau 2 tháng chỉ số CA125 đã trở về bình thường, so với tác dụng của PLD sau 2 đợt điều trị CA125 không giảm mà có khuynh hướng tăng lên. Thời gian theo dõi của chúng tôi không nhiều, chỉ 6 tháng, nhưng cũng có ý nghĩa khích lệ bệnh nhân tiếp tục trị liệu theo phương thuốc này. Tác dụng phụ không xảy ra với bệnh nhân trong suốt giai đoạn dùng lá đu đủ, các xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân được kiểm tra hàng tháng vẫn trong giới hạn bình thường. Kết luận Dù chỉ là một ca đơn lẻ, kết quả có thể không mang ý nghĩa thống kê, nhưng bước đầu cho chúng ta một khái niệm tốt về khả năng điều trị ung thư buồng trứng – vòi trứng của lá đu đủ. Trong tương lai cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về tác dụng của lá đu đủ trong điều trị ung thư buồng trứng – vòi trứng, cũng như 36

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

cần thiết xác định liều lượng cụ thể cho việc điều trị này ■ Tài liệu tham khảo 1. Adlin Afzan , Noor Rain Abdullah, Siti Zaleha Halim, Badrul Amini Rashid, Raja Hazlini Raja Semail, Noordini Abdullah, Ibrahim Jantan, Hussin Muhammad and Zakiah Ismail. Repeated Dose 28Days Oral Toxicity Study of Carica papaya L. 2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2009. American Cancer Society. Available at http:// www.cancer.org/downloads/STT/500809web.pdf. Accessed January 25, 2010. 3. Chan JK, Teoh D, Hu JM, Shin JY, Osann K, Kapp DS. Do clear cell ovarian carcinomas have poorer prognosis compared to other epithelial cell types? A study of 1411 clear cell ovarian cancers. Gynecol Oncol. Jun 2008;109(3):370-6. 4. “Definition of papaya in Oxford Dictionaries (British & World English)”. Oxforddictionaries.com. Retrieved 2013-06-15. 5. Delbridge, A., and J. R. L. Bernard. 1988 The Macquarie Concise Dictionary. The Macquarie Library: Sydney. 6. Entry on Harrison Ford’s back treatment. 7. Leaf Extract in Sprague Dawley Rats. Molecules 2012, 17, 4326-4342; doi:10.3390/ molecules17044326 8. “Merriam-Webster Online: ‘’pawpaw’’”. Merriamwebster.com. 2012-08-31. Retrieved 2013-06-15. 9. Morton, J.F. (1987). Papaya. In: Fruits of warm climates.. pp. 336–346 10. NCCN practice guidelines oncology: Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer. Version 2. 2013 11. “Re:Papaya leaves for speedy rise of platelet count in Dengue”. BMJ. Retrieved 2013-06-15. 12. Stephen C. Rubin, Paul Sabbatini, Akila N. Viswanathan. Cancer management: (online edition) Ovarian Cancer. Cancer network, home of the Journal Oncology. Vol. No. March 8, 2013 13. Thao T. T. Nguyen, Paul N. Shaw, Marie-Odile Parat, Amitha K. Hewavitharana Molecular Nutrition & Food Research. Volume 57, Issue 1, pages 153–164, January 2013 14. Titanji, V.P.; Zofou, D.; Ngemenya, M.N. (2008). “The Antimalarial Potential of Medicinal Plants Used for the Treatment of Malaria in Cameroonian Folk Medicine”. African Journal of Traditional, Complementary and Alternative Medicines 5 (3): 302–321. PMC 2816552. PMID 20161952. 15. UF news - March 9th, 2010

Nhân một trường hợp ung thư vòi trứng giai đoạn tiến xa được điều trỊ thành công với lá đu đủ 16. Vũ văn Vũ và cộng sự. Hóa trị bước sau ung thư buồng trứng tiến xa bằng Doxorubicin bọc Liposome Pegylate hóa (PLD): nhân 55 trường hợp tại bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 2008 – 2011. Tạp chí ung thư học Việt Nam 405 – 413, 2012

17. Woodward ER, Sleightholme HV, Considine AM, Williamson S, McHugo JM, Cruger DG. Annual surveillance by CA125 and transvaginal ultrasound for ovarian cancer in both high-risk and population risk women is ineffective. BJOG. Dec 2007;114(12):1500-9.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 37

NGHIÊN CỨU

Ứng dụng học thuyết Mercer-phát triển sự tương tác mẹ-con vào mô hình chăm sóc nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ sinh con so, trẻ có cân nặng lúc sinh thấp Lữ Thị Trúc Mai,* Boonyanurak, Puangrat,** Vitoonmaeta, Manasaporn.*** *Sinh viên lớp cao học quản lý điều dưỡng, trường Đại học Saint Louis, Bangkok, Thái Lan ** Phó giáo sư, Tiến sĩ điều dưỡng ***Tiến sĩ điều dưỡng TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: so sánh hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ của các bà mẹ sanh lần đầu, trẻ có cân nặng thấp khi sinh giữa hai nhóm có và không áp dụng mô hình chăm sóc mới tại hai bệnh viện phụ sản thành phố Hồ Chí Minh. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu giả thực nghiệm. Phương pháp nghiên cứu: Thực hiện trên 20 bà mẹ sanh lần đầu, trẻ có cân nặng thấp lúc sinh, chia làm hai nhóm. Nhóm can thiệp (n=10) tại bệnh viện Hùng Vương nhận sự chăm sóc của hộ sinh có áp dụng học thuyết của Mercer. Nhóm chứng (n=10) tại bệnh viện Từ Dũ, nhận được chăm sóc kangaroo thông thường. Bảng câu hỏi đánh giá hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ dựa vào các hoạt động phát triển sự tương tác mẹ - con được thực hiện bởi nghiên cứu viên đã được kiểm tra tính giá trị và độ tin cậy với hệ số Cronbach Alpha là 0,93. Kết quả: có sự khác biệt đáng kể về mức độ hiệu quả trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ giữa hai nhóm sau khi can thiệp và của nhóm can thiệp trước và sau khi can thiệp. Trước can thiệp, mức độ này là thấp, sau can thiệp, mức độ nhận thức cao hơn có ý nghĩa thống kê (Z = -2,805, p = 0,005). Điều đó có nghĩa mô hình chăm sóc tập trung vào việc phát triển mối quan hệ mẹ con tác động mạnh mẽ đến hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Từ khóa: Trẻ có cân nặng thấp khi sinh, Nuôi con bằng sữa mẹ, Trở thành người mẹ.

Effects Of The Use Of Nursing Service Model That Integrates Mercer’s Theory For Breastfeeding Primipara Mothers Who Have Low Birth Weight Newborns On Breastfeeding Self-Efficacy As Perceived By Mothers ABSTRACT Objective : To study level of means and to compare means of breastfeeding self efficacy perceived by Primipara Mothers who have low birth weight newborns after the use of Nursing Service Model that integrates Mercer’s theory and the use of Task-Oriented Model in two Maternity Hospitals in Ho Chi Minh City, Vietnam. Design: A quasi – experiment study designed for two groups by pre-post test. Method: Purposive sampling included 20 primipara mothers who had low birth weight newborns. Ten subjects were in experimental group from Hungvuong Hospital received nursing service model that integrates Mercer’s theory developed by researcher to be used by professional nurse as the handbook. Ten subjects were in control group from Tudu Hospital received task-oriented model. Self-efficacy of breastfeeding questionnaires based on mother – child attachment developed by researcher went through content validity and Alpha’s Cronbach 38

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Ứng dụng học thuyết Mercer-phát triển sự tương tác mẹ-con

reliability procedures. Data were collected pre- and post- experimentation then data were analyzed to answer 2 hypotheses. Results: Means of breastfeeding self-efficacy in experimental group after experimentation were at highest and high level which for task-oriented model were at medium and low level. After experimentation means of breastfeeding self-efficacy of experimental group were statistical significantly higher than control group at p<.05 as well as after experimentation means of experimental group were higher than before. The results revealed that primipara mother who received care from nursing service model that integrates Mercer’s theory tended to develop high confidence and high control in performing breastfeeding for low birth weight newborn. Key words: low birth weight newborn, breastfeeding, self – efficacy, Becoming a mother.

Đặt vấn đề Lý do tiến hành nghiên cứu Một trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh thấp là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi, bao gồm trẻ sinh sớm kèm theo suy dinh dưỡng bào thai hoặc trẻ sinh đủ tháng nhưng nhẹ cân so với tuổi thai.1 Trẻ có cân nặng thấp khi sinh có tỷ lệ biến chứng cao hơn so với trẻ đủ tháng hoặc có cân nặng khi sinh từ 2500 gram trở lên.2 Bà mẹ của trẻ sinh ra nhẹ cân dễ có những căng thẳng bởi cuộc sinh của mình, thường cảm nhận có sự mất mát và cảm thấy có lỗi về việc thai kỳ của họ bị chấm dứt đột ngột. Thường bà mẹ sinh con nhẹ cân hay trì hoãn việc nuôi con bằng sữa mẹ vì họ luôn lo lắng về tình trạng của con mình, e ngại về khả năng bú mẹ của trẻ do vậy và không đủ tự tin khi bế trẻ cho bú. Hộ sinh cần giúp cho bà mẹ hiểu nhu cầu đặc biệt của trẻ, tạo cơ hội cho bà mẹ nằm cạnh con và thực hiện sớm việc bú mẹ ngay khi tình trạng của bé cho phép. Người mẹ cần có nhiều thời gian ở bên cạnh con, kết hợp giữa chăm sóc và tình yêu thương, trẻ sẽ có nhiều cơ hội sống và phát triển tốt hơn (Luong, 2012). Trở thành một người mẹ theo nội dung học thuyết của Mercer là một thuật ngữ mới được sử dụng để mô tả và giải thích quá trình mà phụ nữ sẽ trải qua khi thay đổi từ một người phụ nữ thành một người mẹ.3 Sự thay đổi này sẽ có thể ảnh hưởng đến cá nhân và

gia đình họ trong nhiều phương diện khác nhau (Cowan, 2000). Quá trình trở thành một người mẹ bắt đầu từ khi có thai và tiếp tục phát triển sau khi sinh, người mẹ phải thích nghi với vai trò mới mà khởi đầu là việc tương tác giữa họ với con mình. Ứng dụng học thuyết của Mercer, can thiệp của hộ sinh bao gồm phát triển sự tương tác mẹ - con, tăng cường việc tiếp xúc sớm giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh, tư vấn, giáo dục sức khỏe và cung cấp những hỗ trợ cần thiết nhằm tăng tính hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với bà mẹ con so sinh con có cân nặng lúc sinh thấp là mục tiêu của nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: nghiên cứu mô hình chăm sóc có ứng dụng học thuyết Mercer nhằm tăng hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ ở bà mẹ sinh con lần đầu, con có cân nặng thấp khi sinh. Mục tiêu cụ thể: 1. So sánh hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ thông qua sự thay đổi kiến thức và hành vi của bà mẹ con so sinh con nhẹ cân của hai nhóm can thiệp và nhóm chứng trước và sau can thiệp. 2. So sánh mức độ thay đổi kiến thức trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của bà mẹ con so sinh con nhẹ cân sau khi can thiệp giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 39

NGHIÊN CỨU

3. So sánh các trị số trung bình về hiệu quả trong nuôi con bằng sữa mẹ của bà mẹ con so sinh con nhẹ cân trong nhóm can thiệp trước và sau khi can thiệp. Tóm tắt học thuyết Mô hình chăm sóc ứng dụng học thuyết Mercer là một tập hợp các hoạt động can thiệp của hộ sinh trên sản phụ sanh con so, con nhẹ cân hoặc non tháng, bao gồm việc giúp bà mẹ tương tác sớm với con mình và thực hành nuôi con bằng sữa mẹ hiệu quả trong tuần đầu sau sinh. Các hoạt động chăm sóc bao gồm: 1. Phát triển mối quan hệ mẹ con và cung cấp sự hỗ trợ: cung cấp thông tin liên quan đến trẻ nhẹ cân và nhu cầu của trẻ, tạo cơ hội để mẹ và con tương tác với nhau, cung cấp một môi trường an toàn cho bà mẹ và các thành viên trong gia đình cùng tham gia chăm sóc trẻ. 2. Đánh giá sự tương tác giữa mẹ và con thông qua các hoạt động chăm sóc của bà mẹ đánh giá sự gắn kết mẹ con thông qua quan sát việc thực hiện da kề da và qua sự chăm sóc trẻ; đánh giá cách bà mẹ đáp ứng nhu cầu của trẻ. Quan sát cách trẻ sơ sinh đáp ứng với sự chăm sóc của người mẹ thông qua sự hài lòng của trẻ: biểu hiện nhận đủ sữa (thỏa mãn sau bú, ngủ tốt, ổn định hô hấp và tuần hoàn, tiểu nhiều, tăng cân). 3. Cung cấp sự hỗ trợ trong nuôi con bằng sữa mẹ: giúp người mẹ hiểu nhu cầu của trẻ, hiểu sữa mẹ là thức ăn tốt nhất và phù hợp nhất đối với trẻ sơ sinh. Khi người mẹ biết rằng sữa mẹ là phù hợp nhất đối với trẻ sơ sinh nhẹ cân sẽ bắt đầu việc cho con bú mẹ và và dành hoàn toàn thời gian cho công việc này. Bà mẹ ngày càng thấy tự tin hơn và khẳng định khả năng thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của mình. Bảng câu hỏi được thiết lập dựa vào hai thành 40

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

phần chính: - Phát triển mối quan hệ mẹ - con: Đề cập đến hành vi của người mẹ trong quá trình cho con bú. - Mong đợi việc nuôi con bằng sữa mẹ hiệu quả: Đề cập đến việc thể hiện sự tự tin và quyết định duy trì nuôi con bằng sữa mẹ. Người mẹ luôn quan tâm đến sự thành công của việc nuôi con bằng sữa mẹ qua nỗ lực cải thiện kỹ năng cho con bú mẹ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu giả thực nghiệm Dân số và cỡ mẫu: dân số gồm 20 bà mẹ, được chia làm hai nhóm; 10 bà mẹ tham gia nhóm nghiên cứu thuộc bệnh viện Hùng Vương và 10 bà mẹ tham gia nhóm chứng thuộc bệnh viện Từ Dũ. Tiêu chuẩn thu nhận: các sản phụ sanh lần I, sanh không can thiệp có thời kỳ hậu sản bình thường đã xuất viện, sinh con có cân nặng từ 1.500gr – 2.000gr, trẻ ổn định, có thể nằm với mẹ tại phòng chăm sóc kangaroo của bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ: các sản phụ không tham gia nghiên cứu liên tục. Công cụ nghiên cứu - Cẩm nang hộ sinh được sử dụng làm tài liệu hướng dẫn cho các hộ sinh để tham gia chăm sóc và hỗ trợ cho các bà mẹ trong nhóm can thiệp. - Bộ câu hỏi đánh giá hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ: bộ câu hỏi đánh giá hiệu quả việc nuôi con bằng sữa mẹ (BFDSEQ) dựa trên học thuyết của4 Bandura (1997) bao gồm 25 câu với 5 mức độ đánh giá. Những công cụ nghiên cứu trên đã được kiểm tra tính giá trị và độ tin cậy bởi 3 chuyên gia của trường đại học với hệ số Cronbach Alpha là 0,93 sau khi tiến hành thử nghiệm 30 trường hợp.

Ứng dụng học thuyết Mercer-phát triển sự tương tác mẹ-con

Thu thập số liệu Nhóm chứng (n=10). - Kiểm tra trước can thiệp (pre-test): Nghiên cứu viên đưa bảng câu hỏi để đánh giá cho các bà mẹ trong nhóm chứng vào ngày thứ nhất tại đơn vị kangaroo. - Hộ sinh thực hiện công việc chăm sóc và tư vấn bình thường hàng ngày. - Vào ngày thứ 3, các bà mẹ được nhận một bảng câu hỏi cùng với nội dung như ngày đầu (post-test). Nhóm can thiệp (n=10). Mỗi hộ sinh được phân công chăm sóc 5 trường hợp, thực hiện liên tục trong 3 ngày theo quy trình sau: - Kiểm tra trước can thiệp: Nghiên cứu viên đưa bảng câu hỏi kiểm tra thử cho đối tượng nghiên cứu vào ngày thứ nhất tại đơn vị kangaroo.

- Tiến hành can thiệp theo quy trình đã được tập huấn và theo hướng dẫn của quyển Cẩm nang. - Vào ngày thứ 3, các bà mẹ được nhận một bảng câu hỏi như lần I để lượng giá. - Nghiên cứu hoàn thành khi nghiên cứu viên thực hiện đủ 10 mẫu cho nhóm can thiệp. Kết quả Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu nhỏ (20 trường hợp), 70% trong nhóm chứng có độ tuổi từ 23-25, trong đó công nhân viên chiếm 40 %, 40 % học hết tiểu học. Tỷ lệ sinh con có cân nặng lúc sinh từ 2.000-2.499 gram trong nhóm này là 50 %. Trong khi ở nhóm can thiệp, độ tuổi từ 18-22 chiếm tỷ lệ 60%, 40% làm nghề buôn bán và tỷ lệ tốt nghiệp trung học phổ thông là 50 %. Tỷ lệ sinh con cân nặng từ 2.000-2.499 gram trong nhóm này là 70% (bảng1).

Bảng 1. Dữ liệu nhân khẩu học của các bà mẹ sinh con có cân nặng thấp khi sinh. Dữ liệu nhân khẩu học

Nhóm chứng n=10

Nhóm can thiệp n=10

Tổng n=20

18 – 22

23 – 25

Nội trợ

Buôn bán

Công nhân viên

Tuổi

Nghề nghiệp

Khác Trình độ văn hóa Tiểu học

Cấp II

Cấp III

Đại học

1500-1999

2000-2499

Cân nặng trẻ lúc sinh

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 41

NGHIÊN CỨU

Mức độ thay đổi hành vi đạt được trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ ở các bà mẹ sinh con so con có cân nặng thấp khi sinh trước và sau can thiệp trong nhóm chứng đều đạt ở mức độ trung bình. Trong khi đó đối với nhóm can thiệp, trước khi can thiệp thì đạt ở mức độ thấp và trung bình và đạt mức độ cao sau khi can thiệp (bảng 2).

chứng sau khi can thiệp. Điều này bác bỏ giả định thứ nhất (bảng 3). Tuy nhiên, ở nhóm can thiệp; mức độ này sau khi can thiệp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước khi can thiệp ở giá trị P<0,05, chấp nhận giả định thứ hai (bảng 4).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ nhận thức hiệu quả nuôi con bằng sữa mẹ giữa hai nhóm can thiệp và nhóm

Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về mức độ thay đổi nhận thức trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của nhóm can

Bàn luận

Bảng 2. Các mức độ thay đổi trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ trước và sau khi can thiệp. Nội dung

Nhóm can thiệp n=10

Nhóm chứng =10

Trị số Phân bố trung bình chuẩn

Mức đô

Trị số trung bình

Phân bố chuẩn

Mức đô

Phát triển mối quan hệ mẹ con

Trước can thiệp

2,3385

0,54538

Thấp

2,7846

0,72142

Sau can thiệp

3,7231

0,41535

Cao

3,3077

0,46154

Hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ

Trước can thiệp

2,3385

0,54538

Thấp

2,7846

0,72142

Sau can thiệp

3,7231

0,41535

Cao

3,3077

0,46154

Tổng

Trước can thiệp

2,8520

0,66871

3,2860

0,58389

Sau can thiệp

3,6120

0,43820

Cao

3,1780

0,77209

Bảng 3. So sánh mức độ hiệu quả trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ giữa 2 nhóm sau can thiệp bằng phép kiểm định Mann Witney Nội dung can thiệp

Cỡ mẫu

Mức độ hiệu quả

Phát triển sự tương tác mẹ-con

Nhóm chứng

3,3077

Nhóm can thiệp

3,7231

0,41535

12,95

129,50

Hiệu quả NCBSM

Nhóm chứng

3,3077

0,46154

9,25

92,50

Nhóm can thiệp

3,7231

0,41535

11,75

117,50

Tổng

Nhóm chứng

3,1780

0,77209

8,70

87,00

Nhóm can thiệp

3,6120

0,43820

12,30

123,00

0,46154

8,05

80,50

-1,857

0,063

-0,951

0,341

-1,364

0,173

Bảng 4. So sánh mức độ hiệu quả trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của nhóm can thiệp trước và sau can thiệp bằng phép kiểm định Wilcoxon Nội dung can thiệp

Mức độ hiệu quả

Phát triển sự tương tác mẹ - con Trước can thiệp

2,3385

0,54538

12,95

129,50

Sau can thiệp

3,7231

0,41535

5,50

55,00

Trước can thiệp

2,3385

0,54538

5,50

55,00

Sau can thiệp

3,7231

0,41535

5,50

55,00

Trước can thiệp

2,8520

0,66871

5,50

55,00

Sau can thiệp

3,6120

0,43820

5,50

55,00

-2,805*

0,005

-2,805*

0,005

-2,805*

0,005

Hiệu quả việc NCBSM

Tổng

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Ứng dụng học thuyết Mercer-phát triển sự tương tác mẹ-con

thiệp trước và sau khi can thiệp. Trước can thiệp, mức độ này là thấp, sau can thiệp, mức độ nhận thức cao hơn có ý nghĩa thống kê (Z = -2,805, p = 0,005). Hộ sinh có vai trò quan trọng trong việc xác định nhu cầu cần được hỗ trợ cho các bà mẹ con so sinh con có cân nặng lúc sinh thấp (Walker, Crain, & Thompson, 1986). Ứng dụng học thuyết của Mercer, can thiệp của hộ sinh nhằm phát triển sự tương tác mẹ - con, tăng cường việc tiếp xúc sớm giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh bao gồm sự tư vấn, giáo dục sức khỏe và cung cấp những hỗ trợ cần thiết. Hộ sinh giúp người mẹ hiểu rõ nhu cầu của trẻ, cung cấp kiến thức về lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ sinh nhẹ cân và hiệu quả từ việc tiếp xúc sớm giữa bà mẹ và trẻ thông qua việc cho con bú mẹ sớm. Theo nghiên cứu của Kim P., Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia, 2011.5 Mặc dù với cỡ mẫu nhỏ, nhà nghiên cứu đã chứng minh có mối liên hệ giữa hoạt động của bộ não và hành vi của người mẹ. Nội tiết cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành các phản xạ, ví dụ phản xạ oxytocin, được tạo ra từ động tác nút vú của trẻ, việc nghe tiếng con khóc hoặc tình thương yêu đối với con mình giúp hình thành mối liên kết tình cảm giữa trẻ sơ sinh và bà mẹ; và mức độ này là cao hơn ở những trường hợp cho con bú mẹ. Trong khi đó, ở nhóm chứng, không có sự khác biệt đáng kể khi so sánh mức độ hiệu quả trước và sau khi can thiệp. Điều đó có nghĩa mô hình chăm sóc tập trung vào việc phát triển mối quan hệ mẹ con tác động mạnh mẽ đến hiệu quả của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Các đối tượng nhiên cứu được chia làm hai nhóm, có độ tuổi trung bình từ 18 - 25. Từ bảng 1 cho thấy tuổi của bà mẹ có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu: tuổi của các bà mẹ trong nhóm can thiệp nhỏ hơn so với nhóm chứng. Những bà mẹ lớn tuổi hơn thường có nhiều kinh nghiệm chăm sóc con và nuôi con bằng sữa mẹ hơn so với những bà mẹ trẻ tuổi.6 Trẻ sơ sinh trong nhóm chứng

có trọng lượng từ 2.000 - 2.499 gram và khả năng bú mẹ ở trẻ có trọng lượng lớn hơn thường tốt hơn so với trẻ sinh dưới 2.000 gram (Tổ chức Y tế Thế giới, 2009). Khuyến cáo Từ nghiên cứu này, mô hình chăm sóc mới cần được áp dụng cho các bà mẹ trẻ sinh con nhẹ cân trong thực hành nuôi con bằng sữa mẹ. Điều này rất quan trọng để tăng tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ thành công. Nghiên cứu cho thấy khi trẻ luôn được đặt nằm cạnh mẹ, việc bú mẹ sẽ được thực hiện dễ dàng hơn và trẻ sẽ sớm ổn định hơn. Do đó, cần tạo nhiều cơ hội để bà mẹ tiếp xúc sớm với con mình và cho con bú. Hộ sinh có thể ứng dụng những kiến thức của mình trong các hoạt động chăm sóc và hỗ trợ mà điều này, không chỉ áp dụng cho các bà mẹ trong nhóm nghiên cứu mà còn có thể thực hiện cho các bà mẹ khác ■ Tài liệu tham khảo 1. Matthews & Mac Dorman, 2008, Children at Risk: The Precarious State of Children’s Well-Being in America. 2. Diana Beck, Phyllis Long, Care for the preterm baby, Chapter 5 - Care of low birth weigh. 3. Mercer, R.T., 2004, Becoming a mother versus maternal

roleattainment,

Journal

Nursing

Scholarship. 4. Bandura, A. (27,2006). Social learning theory. Retrieved

November,

from

http://condor.

admin.ccny.cuny.edu/hhartman/overview%20 of%Bandura’s%20theory.htm. 5. Kim Pilyoung, 2011 Breastfeeding is important to Mother - Baby Bonding [Journal]. 6. Infant Feeding Survey 1995 and 2000 cited in “Equality and Inequalities in Health and Social Care in Northern Ireland: A Statistical Overview, 2004:106.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 43

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Cập nhật thông tin về chủng ngừa uốn ván ở phụ nữ mang thai Nguyễn Thị Bích Duyên,* ThS.,BS. * Bộ môn Y Học Gia Đình, ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, Email: ntbd2001@yahoo.com

Uốn ván là một bệnh cấp tính thường gây tử vong do độc tố của Clostridium tetani. Dấu hiệu điển hình là tăng trương lực cơ và co cứng cơ toàn thân. Mặc dù uốn ván ảnh hưởng đến tất cả mọi đối tượng, nhưng phụ nữ và trẻ em là đối tượng nguy cơ đặc biệt vì trong quá trình sinh, việc chăm sóc cuống rốn không được thực hiện trong điều kiện vô trùng gây nhiễm trùng cuống rốn, đặc biệt khi trẻ được cắt dây rốn bởi các dụng cụ không vô trùng như dao lam, tre nứa...1 Vào năm 1997, ước đoán có khoảng 277.376 trẻ sơ sinh chết vì bệnh uốn ván.2 Điều này đã dẫn đến chương trình loại trừ bệnh uốn ván ở mẹ và trẻ sơ sinh của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG). Năm 2010, tử vong do uốn ván sơ sinh còn khoảng 58.000 trẻ, do hiệu quả tích cực từ chiến lược của TCYTTG.3 Tuy nhiên, hiện nay còn nhiều vấn đề cần đặt ra, chẳng hạn như hơn 30 quốc gia vẫn chưa loại trừ được uốn ván ở mẹ và trẻ sơ sinh.4 Tại Việt Nam, theo thống kê của viện Pasteur TPHCM trong năm 2012 trên địa bàn 20 tỉnh thành phía Nam, có 12 trường hợp uốn ván sơ sinh, trong đó 67% (8/12) trường hợp có việc đỡ sanh không được thực hiện tại cơ sở y tế và 83% (10/12) trường hợp, người mẹ không được tiêm ngừa vaccine uốn ván.5 Uốn ván sơ sinh (UVSS) là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho trẻ ở các nước phát triển trong nhiều năm qua, đặc biệt ở những vùng nông thôn, những nơi phải tiếp xúc với chất thải của súc vật và không được tiêm phòng đầy đủ.6 UVSS luôn gây tử vong cho hầu hết các trường hợp không được chăm sóc 44

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

y tế. Tỉ lệ tử vong này có thể cải thiện khi có sự thay đổi trong thực hành sản khoa truyền thống và việc chủng ngừa ở người mẹ.1,4,7 Một số loại vaccine để chủng ngừa uốn ván - TT vaccin (Tetanus toxoid vaccine) hay VAT (vaccin anatoxine tétanique): là vaccin chỉ chứa độc tố uốn ván. - Td vaccine (Tetanus-Diphtheria vaccine): là vaccine “2 trong 1”, chứa độc tố uốn ván, độc tố bạch hầu giảm độc lực. - Tdap vaccine (Tetanus-Diphthria-Pertussis vaccine): là vaccine “3 trong 1”, chứa độc tố uốn ván, độc tố bạch hầu giảm độc lực, không bào ho gà. An toàn trong việc tiêm ngừa Tdap ở phụ nữ mang thai Trong năm 2011, Ủy ban tư vấn về thực hành tiêm chủng Hoa Kỳ (ACIP) đã kết luận rằng các dữ liệu ghi nhận không có bất kỳ sự gia tăng về tần suất hoặc các bất thường của tác dụng phụ ở phụ nữ mang thai được chủng ngừa Tdap và số ít tác dụng phụ nghiêm trọng được báo cáo là dường như không phải do chủng ngừa.8,9,10 Các dữ liệu về việc nhận 2 liều Tdap và đa liều vaccine chứa độc tố uốn ván đã được xem xét. Nhận một liều thứ hai của Tdap ở các khoảng thời gian 5 hoặc 10 năm ở thanh thiếu niên và người lớn không mang thai, khỏe mạnh được dung nạp tốt, đau chỗ tiêm là tác dụng phụ thường gặp nhất.10,11,12 Tần

Cập nhật thông tin về chủng ngừa uốn ván ở phụ nữ mang thai

suất của các tác dụng phụ đối với liều thứ hai cũng tương tự như liều đầu ở trên cùng các đối tượng này và trên nhóm chứng (nhóm chủng ngừa Tadp lần đầu). Trong số ít các tác dụng phụ nghiêm trọng được báo cáo, không có tác dụng phụ nào được cho là do chủng ngừa. Sốt đã được báo cáo trong 2,4% -6,5% người chủng ngừa Tdap nhiều lần, tương tự như ở nhóm các đối tượng này sau khi tiêm liều Tdap đầu tiên và như nhóm chứng.10,11 Nghiên cứu trong khoảng thời gian ngắn (ví dụ: trong vòng 21 ngày hoặc ≤ 2 năm) giữa nhận vaccine Td và Tdap ở thành niên và người lớn không mang thai, khỏe mạnh ghi nhận không tìm thấy các tác dụng phụ nghiêm trọng.13,14 Sốt đã được báo cáo trong 1,7% -6,8% của các đối tượng chủng ngừa Tdap ≤ 2 năm sau lần nhận Td trước; tỷ lệ này so sánh với nhóm đối chứng và các nhóm nghiên cứu đoàn hệ đã được chủng ngừa Tdap cách đợt nhận Td trước một khoảng thời gian dài hơn.13,15 Một nguy cơ về mặt lý thuyết là các phản ứng nghiêm trọng tại chỗ (ví dụ: phản ứng Arthus, sưng toàn bộ chân tay) ở các thai phụ mang nhiều thai kì gần nhau. Phản ứng Arthus và sưng toàn bộ chân tay là phản ứng quá mẫn liên quan đến Td / Tdap. Dữ liệu trên nhiều liều Td và TT chỉ ra rằng quá mẫn có liên quan với nồng độ cao hơn từ kháng thể lần trước.16,17 Tần suất các phản ứng bất lợi phụ thuộc vào thành phần kháng nguyên, công thức sản phẩm, nồng độ kháng thể từ trước liên quan đến khoảng thời gian tính từ liều cuối cùng, và số lượng liều chủng ngừa.16,17 Hầu hết các dữ liệu mang tính lịch sử, và nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng có thể đã được giảm với công thức hiện nay có chứa liều TT thấp hơn. TT và Td đã được sử dụng rộng rãi trong phụ nữ mang thai trên toàn thế giới để ngăn chặn bệnh uốn ván sơ sinh; nghiên cứu lớn về việc sử dụng TT trong khi mang thai đã được báo

cáo không có tác dụng phụ nghiêm trọng.18,19 Các nghiên cứu đã kết luận rằng vaccine chứa độc tố uốn ván không làm tăng thêm nguy cơ xuất hiện các phản ứng bất lợi nghiêm trọng nào cho phụ nữ nhận Tdap trong mỗi thai kỳ.8,20 Đánh giá rủi ro của tác dụng phụ hiếm gặp ở thai phụ sau khi nhận Tdap.21 Tiêm chủng trong tam cá nguyệt thứ ba Tdap có thể được dùng bất cứ lúc nào trong khi mang thai, nhưng chủng ngừa trong tam cá nguyệt thứ ba sẽ cung cấp nồng độ cao nhất của các kháng thể của mẹ được truyền gần hơn trong chuyển dạ.22 Sau khi nhận Tdap, cần tối thiểu là 2 tuần để tạo phản ứng miễn dịch tối đa đối với các kháng nguyên vaccine.23,24 Về căn bản, sự truyền chủ động immunoglobulin G mẹ không diễn ra trước tuổi thai 30 tuần. Một nghiên cứu về phụ nữ mang thai nhận Tdap trong vòng 2 năm trước ghi nhận kháng thể mẹ suy yếu một cách nhanh chóng, thậm chí phụ nữ được chủng ngừa trong tam cá nguyệt 1 hoặc 2 có nồng độ kháng thể thấp lúc sinh.22 Để hiệu quả bảo vệ trong suốt thai kỳ, phụ nữ mang thai nên được chủng ngừa vaccine chứa độc tố uốn ván trước khi sinh tối thiểu 2 tuần.25 Thời gian thích hợp nhất cho việc chủng ngừa Tdap là từ 27- 36 tuần tuổi thai mặc dù Tdap có thể được nhận bất cứ lúc nào trong khi mang thai. Hướng dẫn sử dụng vaccine ngừa uốn ván ở phụ nữ mang thai - Phụ nữ mang thai chưa từng chủng ngừa hoặc không biết hoặc chủng ngừa uốn ván không đầy đủ hoặc lần chủng ngừa cuối cùng > 10 năm. Để đảm bảo sự bảo vệ chống lại uốn ván cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, các thai phụ này sẽ nhận được ba liều vaccine có chứa độc tố uốn ván và độc tố bạch hầu giảm độc lực. Lịch chủng ngừa được khuyến cáo là 0, 4 tuần, và 6 đến 12 tháng. Tdap nên thay thế SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 45

THÔNG TIN CẬP NHẬT

1 liều Td, tốt nhất từ tuổi thai 27 đến 36 tuần để tối đa hóa đáp ứng kháng thể của mẹ và truyền kháng thể thụ động cho trẻ sơ sinh.

cường Td trước đã ≥ 5 năm. Nếu thai phụ được khuyến khích tiêm tăng cường Td, nhân viên y tế nên dùng loại Tdap.26

- Tiêm vaccine uốn ván tăng cường (booster) ở phụ nữ mang thai. Nếu thai phụ được chỉ định tiêm vaccine tăng cường ngừa uốn ván và ho gà trong thai kỳ, nên dùng Tdap. Thời gian tối ưu là tuổi thai từ 27 đến 36 tuần để tối đa hóa đáp ứng kháng thể của mẹ và truyền kháng thể thụ động cho trẻ sơ sinh.

- Phụ nữ mang thai. Các bác sĩ chăm sóc trước sinh cần thực hiện chương trình tiêm chủng Tdap cho tất cả thai phụ. Nhân viên y tế nên tiêm chủng một liều Tdap trong suốt mỗi thai kỳ cho bệnh nhân, không phân biệt tiền sử có nhận Tdap hay chưa.

- Quản lý vết thương cho phụ nữ mang thai. Là một phần của chăm sóc vết thương chuẩn để ngăn chặn bệnh uốn ván, vaccine chứa độc tố uốn ván có thể được khuyến cáo cho vết thương ở thai phụ nếu lần tiêm tăng

- Đối với phụ nữ rõ ràng trước đây không được chủng ngừa Tdap, nếu Tdap không được chủng ngừa trong suốt thai kỳ. Nên chủng ngừa Tdap được ngay lập tức sau khi sinh.

Lịch tiêm chủng cho phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản và phụ nữ mang thai không biết hoặc chủng ngừa uốn ván không đầy đủ hoặc lần chủng ngừa cuối cùng > 10 năm.25 Liều TT Chỉ định hay Td

Thời gian bảo vệ

Ngay lần đầu gặp thai phụ (tốt nhất là từ tuần 27 của thai kì)

Không

Ít nhất 4 tuần sau TT1

1-3 năm

Ít nhất 6 tháng sau TT2

Ít nhất 5 năm

Ít nhất 1 năm sau TT3 hoặc trong thai kì tiếp theo

Ít nhất 10 năm

Ít nhất 1 năm sau TT4 hoặc trong thai kì tiếp theo

Độ tuổi sinh đẻ và có thể lâu hơn

Các đối tượng không nên tiêm vaccine uốn ván hoặc nên chờ.27 - Bất cứ người nào đã từng bị một phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng sau khi tiêm một liều vaccine hoặc dị ứng nặng với bất kì thành phần nào của vaccine thì không nên tiêm vaccine đó. - Đối với vaccine chứa không bào ho gà (Tdap): Bất cứ người nào có bệnh lý não (hôn mê hoặc co giật trong thời gian vài giờ và không hồi phục sau 24 giờ) trong vòng 7 ngày sau khi tiêm 1 liều Tdap, thì không nên tiêm Tdap trừ khi phát hiện nguyên nhân khác ngoài vaccine. Những người này có thể tiêm Td ■ 46

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Tài liệu tham khảo 1. Owusu-Darko, S., K. Diouf, and N.M. Nour, Elimination of maternal and neonatal tetanus: a 21st-century challenge. Rev, 2012. 5(3-4): p. e1517. 2. Prevots, D.R., Neonatal tetanus. Bull World Health Organ, 1998. 76 Suppl 2: p. 135-6. 3. Liu, L., et al., Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet, 2012. 379(9832): p. 2151-61. 4. WHO, Maternal and neonatal tetanus (MNT) elimination. Available on http://www.who.int/ immunization/diseases/MNTE_initiative/en/index. html, 2012. 5. Ngọc, H.T., Báo cáo kết quả thực hiện công tác tiêm chủng mở rộng, khu vực phía Nam, năm 2012, in Hội nghị tổng kết dự án tiêm chủng mở rộng và chương trình phòng chống bệnh dại khu

Cập nhật thông tin về chủng ngừa uốn ván ở phụ nữ mang thai vực phía Nam, 2012. 2012, Viện Pasteur TPHCM. 6. Demicheli, V., A. Barale, and A. Rivetti, Vaccines for women to prevent neonatal tetanus. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 2013(31). 7. Vaccines for pregnant women. National network for immunization Information, 2009. 8. CDC, Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women-Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR, 2013. 62(7): p. 131-5. 9. Scott, L. and P. McCormack, Reduced-Antigen, Combined Diphtheria, Tetanus, and Acellular Pertussis Vaccine, Adsorbed (BoostrixÂ®). BioDrugs, 2012. 27(1): p. 75-81. 10. Booy, R., et al., A decennial booster dose of reduced antigen content diphtheria, tetanus, acellular pertussis vaccine (Boostrix) is immunogenic and well tolerated in adults. Vaccine, 2010. 29(1): p. 45-50. 11. Halperin, S.A., et al., Tolerability and antibody response in adolescents and adults revaccinated with tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine adsorbed (Tdap) 4-5 years after a previous dose. Vaccine, 2011. 29(46): p. 8459-65. 12. Halperin, S.A., et al., Immune responses in adults to revaccination with a tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine 10 years after a previous dose. Vaccine, 2012. 30(5): p. 974-82. 13. Halperin, S.A., et al., How soon after a prior tetanus-diphtheria vaccination can one give adult formulation tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine? Pediatr Infect Dis J., 2006. 25(3): p. 195200. 14. Talbot, E.A., et al., The safety of immunizing with tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine (Tdap) less than 2 years following previous tetanus vaccination: Experience during a mass vaccination campaign of healthcare personnel during a respiratory illness outbreak. Vaccine, 2010. 28(50): p. 8001-7. 15. Beytout, J., et al., Safety of Tdap-IPV given one month after Td-IPV booster in healthy young adults: a placebo-controlled trial. Hum Vaccin., 2009. 5(5): p. 315-21. Epub 2009 May 1.

16. Edsall, G., et al., Excessive use of tetanus toxoid boosters. Jama., 1967. 202(1): p. 111-3. 17. Levine, L., J. Ipsen, Jr., and J.A. McComb, Adult immunization. Preparation and evaluation of combined fluid tetanus and diphtheria toxoids for adult use. Am J Hyg., 1961. 73: p. 20-35. 18. Newell, K.W., et al., The use of Toxoid for the prevention of Tetanus neonatorum preliminary report of a double-blind controlled field trial. Bull World Health Organ., 1964. 30: p. 439-44. 19. Hardegree, M.C., et al., Immunization against neonatal tetanus in New Guinea. Bull World Health Organ., 1970. 43(3): p. 439-51. 20. Rasmussen, S.A., et al., Vaccines and pregnancy: Past, present, and future. Semin Fetal Neonatal Med, 2013. 2013(16): p. 00123-6. 21. Zheteyeva, Y.A., et al., Adverse event reports after tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol, 2012. 207(1): p. 14. 22. Healy, C.M., M.A. Rench, and C.J. Baker, Importance of timing of maternal combined tetanus, diphtheria, and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants. Clin Infect Dis, 2013. 56(4): p. 539-44. 23. Kirkland, K.B., et al., Kinetics of pertussis immune responses to tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine in health care personnel: implications for outbreak control. Clin Infect Dis., 2009. 49(4): p. 584-7. doi: 10.1086/603555. 24. Halperin, B.A., et al., Kinetics of the antibody response to tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine in women of childbearing age and postpartum women. Clin Infect Dis, 2011. 53(9): p. 885-92. 25. WHO, Core information for the development of immunization policy 2002 update. Available on www.who.int/reproductivehealth/publications/ maternal_perinatal_health/immunization_tetanus. pdf 2002. 26. ACOG, Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet Gynecol, 2013. 121(6): p. 1411-4. 27. CDC, Update: Vaccine Side Effects, Adverse Reactions, Contraindications, and Precautions Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 1996.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 47

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Ứng dụng kháng thể IgY (Ovalgen) trong phòng ngừa và điều trị bệnh Nguyễn Văn Sa,* TS. *Viện nghiên cứu miễn dịch Gifu(IRIG- Nhật bản), Email: nguyen@ew-nutirtion.co.jp

Miễn dịch thụ động là chuyển kháng thể có sẵn từ một cá thể này sang một cá thể khác, ví dụ miễn dịch thụ động từ Mẹ sang Con. So với miễn dịch chủ động được tạo ra do vắc xin, miễn dịch thụ động có những lợi điểm như: tác dụng tại chỗ và nhanh, an toàn, có thể dùng cho mọi đối tượng từ trẻ sơ sinh tới người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai, cho con bú và các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch ( trừ trường hợp mẫn cảm với các thành phần từ trứng gà). Với những thành tựu mới về công nghệ sinh học, miễn dịch thụ động ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong y học để phòng và điều trị bệnh, trong đó kháng thể IgY ngày càng được giới chuyên môn quan tâm nghiên cứu do có nhiều ưu thế vượt trội so với các kháng thể khác. IgY là gì ? Immunoglobulin Y (viết tắt là IgY) là một dạng kháng thể chủ yếu thấy ở loài chim và là lớp kháng thể chủ yếu có trong huyết thanh gà và lòng đỏ trứng gà, trong khi đó kháng thể IgG lại thường tìm thấy ở người và động vật có vú. IgY có cấu trúc rất giống IgG nhưng kích thước phân tử lớn hơn và về mặt kháng nguyên, IgY có nhiều điểm giống với IgA (kháng thể có nhiều trong đường ruột và sữa động vật) hơn là IgG.1

Những ưu thế của IgY 1 Ở gia cầm, kháng thể IgY có chức năng tương tự như IgG trên động vật có vú. Nhưng so với IgG, kháng thể IgY có ái lực mạnh gấp 3-5 lần và có khả năng phản ứng nhanh hơn trên cùng một kháng nguyên. Thí nghiệm trên động vật gây nhiễm vi rút cũng cho thấy tính hiệu quả vượt trội của IgY so với IgG kháng cùng loại kháng nguyên. Ngoài ra, so với IgG, kháng thể IgY có một số ưu điểm sau: - Không bám vào Fc receptor và không gây kích hoạt hệ bổ thể của người. - Về mặt tiến hóa , do gia cầm cách xa người hơn động vật có vú nên dễ dàng chế IgY có hiệu lực cao kháng các kháng nguyên “khó tính”. - IgY có trong khẩu phần ăn hàng ngày của người nên rất an toàn. - Dễ kiểm soát điều kiện vệ sinh trong chăn nuôi gà đẻ để đảm bảo có một sản phẩm IgY sạch. Việc cấm sử dụng kháng sinh cho gà đẻ ở các nước tiên tiến như Nhật bản là một ví dụ.2,5 Những lợi điểm của việc dùng IgY so với kháng sinh 1 - Không gây đề kháng. - Tác dụng chọn lọc: chỉ tác động lên vi khuẩn gây bệnh, không gây ảnh hưởng tới các vi khuẩn có ích. - Có tác dụng trên vi rút. Kháng thể IgY được sản xuất như thế nào? Kháng nguyên chế từ vi trùng hay vi rút được vô hoạt hóa, trộn với chất bổ thể để tiêm

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

Ứng dụng kháng thể IgY (Ovalgen) trong phòng ngừa và điều trị bệnh

miễn dịch cho gà đẻ. Vắc xin thích hợp cho mục đích này thường dùng công nghệ bổ thể “nước trong dầu” ( water in oil). Sau khi tiêm miễn dịch , người ta kiểm tra hàm lượng kháng thể đặc hiệu trong trứng sau đó thu hoạch lòng đỏ trứng, phun sấy tạo bột trứng rồi tách mỡ, tinh chế lấy kháng thể IgY.1 Những sản phẩm ứng dụng kháng thể IgY Nghiên cứu úng dụng kháng thể IgY cho việc phòng và điều trị bệnh trên người và gia súc đã được tiến hành nhiều năm ở các nước tiên tiến. Đặc biệt tại Nhật bản, Viện nghiên cứu miễn dịch Gifu (IRIG) là cơ sở đi tiên phong về nghiên cứu ứng dụng IgY. Sản phẩm IgY ứng dụng công nghệ của viện IRIG được sử dụng rộng rại tại Nhật bản và nhiều nước trên thế giới. Ovalgen F - kháng thể IgY thu được từ lòng đỏ trứng gà sau khi tiêm miễn dịch hỗn hợp các vi rút cúm H1N1, H3N2, B và cúm gia cầm H5N1. Ovalgen F có tác dụng kháng các vi rút cúm H1N1, H3N2, B và cúm gia cầm H5N1 và dùng trong viên ngậm và màng lọc trong khẩu trang để giảm thiểu nguy cơ nhiễm cúm.1 Ovalgen DC - kháng thể IgY thu được từ lòng đỏ trứng gà sau khi tiêm miễn dịch men glucosyltransferase (Gtase) của vi khuẩn S. mutans - tác nhân gây bệnh sâu răng. Ovalgen DC ức chế sự bám dính của vi khuẩn S.mutans vào bề mặt răng, ức chế sự hình thành glucan bởi vi khuẩn S.mutans do vậy có tác dụng phòng ngừa và hỗ trợ điều trị sâu răng, giúp răng khỏe mạnh.3 Ovalgen PG - kháng thể IgY thu được từ lòng đỏ trứng gà sau khi tiêm miễn dịch men Gingipain của vi khuẩn P.gingivatis - tác nhân gây bệnh viêm lợi, viêm nha chu trên người. Gingipain là men gây phân hủy các mô và tế bào, giúp P.gingivalis liên kết với các vi trùng khác trong khoang miệng tạo mảng bám trên răng (biofilm), gây viêm lợi và có liên quan tới các bệnh chứng khác như sinh non, bệnh tim mạch, đái tháo đường…. Ovalgen PG ức

chế tác động của vi khuẩn P.gingivatis vào lợi, ngăn ngừa và hỗ trợ điều trị viêm lợi.4 Ovalgen DC và Ovalgen PG được sử dụng trong viên ngậm và kem đánh răng để tăng hiệu quả phòng và trị bệnh sâu răng và viêm lợi, viêm nha chu. Ovalgen HP - kháng thể IgY kháng men urease có trên bề mặt vi trùng Helicobacter pylori – tác nhân gây viêm loét và ung thư dạ dày.6 Ovalgen RV - kháng thể IgY kháng rotavirus gây tiêu chảy ở trẻ sơ sinh.7 Gần đây một nhóm nghiên cứu tại Thụy điển8 đã dùng IgY điều trị thành công một số bệnh nhân mắc chứng xơ nang phổi mạn tính do Pseudomonas aeruginosa gây ra. Kết quả này mở ra một khả năng mới cho việc dùng IgY điều trị các bệnh mạn tính đường hô hấp không đáp ứng với kháng sinh ■ Tài liệu tham khảo 1. Rahman S. et al., Human Vaccines &Immunotherapeutics, 2013, 9:5, 1039-1048 2. Ikemori Y. et al., Veterinary Microbiology, 1997, 58: 105-111 3. Nguyen VS et al., JADA, 2011, 142 : 943-949. 4. Yokoyama K. Et al., Journal of Oral Science, 2007, 49 : 201-206. 5. Proceedings of the Japanese Society of Agricultural Chemistry, Tokyo University 2010. 6. Suzuki H et al., Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, 20: 185-192 7. Rahman S et al., Vaccine, 2012, 30 : 4661-4669. 8. Nilsson E et al., Pediatric Pulmonology, 2008, 43: 892-899.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 49

Nhập khẩu và phân phối: Công ty TNHH Dược phẩm Đông Đô Website: www.igygate.vn Viên ngậm

Hà Nội: Lô B12/D21 Khu ĐTM Cầu Giấy, Dịch vọng hậu, Cầu Giấy, Hà Nội Điện thoại: 04.3557 6151/52/53 Tp. Hồ Chí Minh: Số 421/39 Sư Vạn Hạnh (nối dài), Phường 12, Quận 10, Tp. Hồ Chí Minh Điện thoại: 08 6299 9786

Xua tan lo maéc cuùm

Soá giaáy pheùp:19434/2013/ATTP-XNCB

Giaûm muoän phieàn saâu raêng

Thành phần: Mỗi viên chứa 8 mg Ovalgen F (kháng thể IgY chống virus cúm mùa và cúm gia cầm H5N1) và 4 mg Ovalgen DC (kháng thể IgY chống vi khuẩn gây sâu răng) , xylitol 210 mg và tá dược khác. Đối tượng sử dụng: trẻ em và người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai và cho con bú, người suy giảm miễn dịch. Cách dùng: ngậm 1 viên để tan chậm trong miệng cho tới khi hết. Tránh ăn uống trong v ng 30 phút. Có thể dùng tới 4 viên/ ngày Sản phẩm của: EW Nutrition Japan K. K (Nhật Bản) Đóng gói: Hộp 5 vỉ, mỗi vỉ 12 viên

Viên ngậm

Soá giaáy pheùp:19433/2013/ATTP-XNCB

IgYGate DC-PG

Höõu hieäu trong ngaên ngöøa vaø hoã trôï ñieàu trò Saâu raêng vaø Vieâm lôïi Mảng bám trên răng điều trị

điều trị

Thành phần: Mỗi viên ngậm IgYGate DC-PG chứa 12mg Ovalgen DC (kháng thể IgY chống vi khuẩn gây sâu răng) và Ovalgen PG (kháng thể IgY chống vi khuẩn gây viêm lợi); 210 mg Xylitol và tá dược khác. Đối tượng sử dụng: trẻ em,người lớn bao gồm cả phụ nữ mang thai. Cách dùng: Hỗ trợ điều trị: ngậm 1 viên để tan chậm trong miệng cho tới khi hết x 4 lần/ ngày. Tránh ăn uống trong v ng 30 phút Phòng ngừa: ngậm 1 viên buổi sáng và 1 viên buổi tối trước khi đi ngủ. Sản phẩm của: EW Nutrition Japan K. K (Nhật Bản) Đóng gói: Hộp 5 vỉ, mỗi vỉ 12 viên.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Sàng lọc nhiễm Human Papillomavirus (HPV) ở cổ tử cung bằng phương pháp PCR: ưu điểm của việc nhắm đến vùng E6/E7 Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1171-1177 © 2005 by Walter de Gruyter • Berlin • New York. DOI 10.1515/CCLM.2005.203. Lê Quang Thanh,* BS. * Bệnh viện Từ Dũ

Tóm tắt Nhiễm HPV týp nguy cơ cao là nguyên nhân cần thiết gây ung thư cổ tử cung. Phát hiện nhiễm HPV bằng kỹ thuật PCR là một phương pháp sàng lọc đầy hứa hẹn. Tuy nhiên, sự lựa chọn vùng để sử dụng kỹ thuật PCR có ý nghĩa đối với các chiến lược sàng lọc HPV trên chẩn đoán lâm sàng và xử trí ung thư cổ tử cung. Đoạn mồi PCR nhắm đến vùng L1 hoặc E1 có thể không đáng tin cậy và bỏ sót nhiều trường hợp bệnh tiến triển. Trong khi đó các đoạn mồi nhắm trực tiếp vào vùng E6 hoặc E7, đây là vùng mã hóa các tác nhân gây ung thư, được ưa chuộng hơn bởi vì: 1) vùng L1/E1 bị mất khi có sự tích hợp ADN của virus vào ADN của ký chủ, trái lại vùng E6/E7 không bao giờ bị mất, đây là tiến trình đặc trưng không thể thiếu của diễn tiến từ nhiễm HPV đến tạo u; 2) trình tự nucleotide E6/E7 cho thấy ít biến động hơn. Mở đầu Hầu như 100% bệnh ung thư cổ tử cung là do các týp HPV nguy cơ cao gây nên.1,2 Điều này cho thấy phương pháp tin cậy để phát hiện nhiễm HPV có liên quan đáng kể đến chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Các phương pháp thông thường nhất hiện nay để phát hiện virut đều sử dụng kỹ thuật PCR. Tuy nhiên, các xét nghiệm PCR thường chỉ nhắm đến vùng 100-500 bp để khuếch đại, trong khi đó hệ gen của HPV tới 7,9 kb, do đó có nhiều

lựa chọn vùng để khuếch đại. Mỗi vùng đều có sự khác biệt về đặc tính sinh học và đặc điểm trình tự, do đó sự lựa chọn vùng mục tiêu là then chốt để kỹ thuật PCR phát hiện HPV có kết quả đáng tin cậy. Mục tiêu của tổng quan này là xem xét các lựa chọn và lý giải nguyên nhân một số chiến lược phổ biến hiện đang sử dụng có thể dẫn đến kết quả âm tính giả, dẫn đến những tác động lâm sàng không phù hợp. Sự tích hợp virut Các dạng vật lý của HPV ADN Bộ gen HPV có nhiều vùng bao gồm: vùng điều hòa ngược dòng (URR), vùng kiểm soát dài (LCR), vùng gen sớm (E1, E2, E6 và E7), và vùng gen muộn (L1 và L2).3 Đồng thời, cũng cần lưu ý là có sự chồng lấn giữa các vùng liền kề: ví dụ như E6, chồng lấn một phần đáng kể với E7 (hình 1). Sau quá trình nhiễm bệnh của một tế bào biểu mô cổ tử cung, chuỗi ADN của HPV lúc đầu vẫn còn tự do bên trong tế bào, trường hợp này được gọi là dạng bổ sung. Đối với những tế bào nhiễm týp nguy cơ thấp (týp 6 và 11) thì ADN của HPV vẫn tiếp tục duy trì ở dạng bổ sung.3 Dạng bổ sung cũng biểu hiện trong tất cả trường hợp nhiễm týp nguy cơ cao gây tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ thấp (CIN1), và thường xuyên trong CIN2 và CIN3.4 Tuy nhiên, trong các dòng tế bào ung thư cổ tử cung, ADN của virut thường được SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 51

THÔNG TIN CẬP NHẬT

tích hợp vào hệ gen của tế bào.3 Sự tích hợp là tiền đề của biến đổi ác tính, phát triển ung thư.2,4,5 Liên quan đến sàng lọc, điều quan trọng nhất cần lưu ý, đó là sự tích hợp dẫn đến mất những vùng lớn, thường nhất là E2 và E1, nhưng cũng có thể là L1 và L2. Điều này đặt ra một trở ngại lớn cho các kỹ thuật PCR có liên quan đến đoạn mồi nhắm đến những vùng mà thật ra đã bị mất đoạn.

Hình 1. Bộ gen HPV

Tích hợp virut và bệnh ung thư Trong tế bào ung thư bị nhiễm HPV16, có thể hiện diện ở hai dạng bổ sung và tích hợp (3). Đối với ung thư cổ tử cung chứa HPV16, một nghiên cứu cho thấy 44% ở dạng tích hợp, 44% dạng bổ sung và 11% có cả hai dạng ADN HPV.6 Một nghiên cứu khác cũng phát hiện 11/25 trường hợp chỉ có HPV tích hợp.7 Số lượng nhiều của ADN HPV16 có liên quan với sự tiến triển nhanh chóng của tổn thương CIN.8 Trong trường hợp của HPV18, ADN HPV đã được tích hợp và khuếch đại trong ba dòng tế bào (9). Trong 68 trường hợp ung thư cổ tử cung, 75% có ADN của HPV 16 hoặc 18.10 Ước tính ban đầu là 36-71% cho dạng bổ sung, 22-39% cho dạng tích hợp, 52

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

và 6-25% cho cả hai dạng (11). Một phương pháp liên quan đến real-time PCR đã được sử dụng để sàng lọc tình trạng tích hợp bằng cách xác định tỷ lệ E2/E6 và có thể thích hợp để giám sát tiến triển của bệnh.8 Tích hợp virut và tiền ung thư Trong trường hợp loạn sản, một báo cáo ban đầu đã lưu ý đến sự tích hợp của ADN HPV16 trong 86% trường hợp, nghĩa là, xảy ra trong giai đoạn tiền ung thư.12 Trong các mẫu CIN, dạng tích hợp đã được tìm thấy trong 3/7 trường hợp dương tính với HPV16.10 Nhiều khả năng sự tích hợp là một đặc tính của sự tiến triển dẫn đến ác tính, điều này đã được nêu rõ trong một nghiên cứu cho thấy HPV được tích hợp trong 3/100 mẫu sinh thiết CIN, nhưng chiếm đến 81% trong số 69 trường hợp ung thư.4 HPV16 là phổ biến nhất (58%), và trong số này, 72% có tích hợp và 27% chỉ là dạng ADN HPV bổ sung. Trong số các trường hợp có dạng tích hợp, 80% chỉ là dạng ADN của virut hiện diện trong tế bào, và chỉ 20% có cả hai dạng bổ sung và tích hợp. Một nghiên cứu gần đây cho thấy HPV tích hợp (chủ yếu là HPV16) trong 80% trường hợp CIN3, 63% trường hợp CIN2 và 36% trường hợp CIN1.13 Sự vắng mặt của dạng bổ sung (nghĩa là đã tích hợp đầy đủ) là 36%, 25% và 7% tương ứng với từng giai đoạn. Tỷ lệ của dạng tích hợp so với bổ sung không khác nhau trong từng giai đoạn, cũng như tải lượng virut.13 Tích hợp của HPV16 so với HPV18 Trong nghiên cứu nói trên,11 51 trường hợp ung thư cổ tử cung có HPV16, 71% chỉ có dạng tích hợp, 20% có cả dạng tích hợp và bổ sung, và 10% chỉ có dạng bổ sung, trong khi đó tất cả 17 trường hợp ung thư chứa HPV18 chỉ có dạng tích hợp. Sự khác biệt này là do đặc tính tiến triển mạnh và nhanh của chứng loạn sản liên quan đến HPV18, và do đó rất thích hợp với xét nghiệm sàng lọc. Tương tự như vậy, các nghiên cứu khác cho thấy trong

Sàng lọc nhiễm Human Papillomavirus (HPV) ở cổ tử cung bằng phương pháp PCR

23 trường hợp ung thư có HPV18, hiệu lực biến đổi lớn hơn, tất cả có ADN HPV tích hợp, với chỉ một trường hợp có cả ADN dạng bổ sung.4 Vị trí gen tích hợp Tích hợp liên quan đến sự đứt đoạn của ADN HPV và làm mất một phần của bộ gen. Quan sát ban đầu về các dòng tế bào ung thư cổ tử cung cho thấy có sự mất đoạn 2-3 kb trong đó bao gồm các vùng E2 đến L2.9 Điều quan trọng là có sự sao chép E6- E7 trong các tế bào. Người ta còn phát hiện được là khung đọc mở (ORF) E1, E2, E4 và E5 đã bị gián đoạn do ADN tế bào chủ bị xâm nhập, cho thấy những vị trí này chính là các vị trí tích hợp.14 mRNA HPV biểu hiện sự lai với đoạn dò cho toàn bộ ORF E6 và E7 và một phần nhỏ ORF E1, điều này cho thấy đây là những phần có hiện diện của gen HPV. Không phát hiện được sự lai ORF L1 và L2, cho thấy các vùng này đã bị đứt đoạn hoặc không còn được sao chép. Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu về sáu mẫu ung thư cổ tử cung, vùng E6/E7 được thấy vẫn giữ dạng tích hợp, nhưng vùng E2 đã bị mất.15 E2, cũng như hầu hết E1, cũng bị mất đoạn trong ung thư cổ tử cung có chứa ADN HPV16.16 Trong một nghiên cứu bốn dòng vô tính có ADN HPV16 tích hợp và mất đoạn trong các vùng E1/E2 và L1/L2, không vị trí tích hợp đặc hiệu nào hiện diện trong giải trình tự virut.17 Tích hợp bộ gen của virut vào ADN của nhiễm sắc thể người ở các tế bào ung thư thường phá vỡ hoặc làm mất đoạn ORF E2, dẫn đến sự mất biểu hiện của gen E2, nhưng lại tiếp tục có biểu hiện cao của E6 và E7.18 Vị trí gen đối với đột biến Một chiến lược sàng lọc HPV khác bằng PCR là nhắm đến các đột biến của ADN HPV xảy ra trong vùng L1 của bộ gen HPV, những đột biến này có tần suất thấp hơn so với vùng E6. Điều này có thể ảnh hưởng đến độ trung thực của đoạn mồi PCR và do đó ảnh hưởng đến

khả năng phát hiện sự hiện diện của HPV. Tại sao tích hợp xảy ra ? Sự tích hợp của ADN HPV16 dẫn đến tăng mRNA ở trạng thái ổn định và mã hóa các gen của virut sinh ung E6 và E7.19 Điều này sẽ chiếm, ít nhất một phần, nồng độ protein E6 và E7 cao hơn ở các quần thể với ADN HPV16 tích hợp so với các quần thể trong đó ADN chỉ hiện diện ở dạng bổ sung.18 Do đó, các tế bào với ADN tích hợp phát triển nhanh hơn các tế bào chỉ có ADN HPV bổ sung, nghĩa là, sự tích hợp đem lại lợi thế tăng trưởng.18 Protein của E6 liên kết p53 là một chất ức chế quan trọng của chu kỳ tế bào, và khi bị tích hợp ADN HPV làm cho nó bị bất hoạt, dẫn đến hiện tượng tế bào tăng trưởng không kiểm soát được. Đây là cơ sở sinh học cho sự phát sinh ung thư. Trong ung thư cổ tử cung, vấn đề sinh ung là vùng E6 và E7. Phần còn lại của bộ gen có thể có vai trò trong sự lây truyền virut vào tế bào mới của ký chủ, nhưng gây ra bệnh ung thư là protein được mã hóa bởi E6 và E7. Sự tích hợp của ADN HPV xảy ra sớm trong quá trình phát triển ung thư và đóng vai trò quan trọng như cơ chế kích hoạt sự tiến triển từ tiền ung thư sang ung thư.2,4,5 Phương pháp phát hiện HPV bằng PCR PCR liên ứng L1 Phương thức này cũng được gọi là đoạn mồi ‘’liên ứng’’ nhắm vào vùng được bảo tồn cao L1 của bộ gen HPV. Tập hợp đoạn mồi liên ứng bao gồm các chất hướng vào các phần khác nhau của vùng L1.3 Cũng có phương pháp PCR mà khuếch đại ADN trong vùng được bảo tồn E1 bằng cách sử dụng 2 đoạn mồi.3 Cách tiếp cận gốc E6 Chiến lược PCR này hướng vào vùng mục SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 53

THÔNG TIN CẬP NHẬT

tiêu gây ung thư là E6, E7,3 bởi vì vùng này có những khác biệt lớn nhất trong trình tự nucleotide giữa các týp HPV khác nhau và luôn được giữ lại ở các tế bào bị nhiễm. Phương pháp này không chỉ xác định HPV dương tính, mà còn phân biệt được các týp HPV nguy cơ từ cao đến thấp, ví dụ, bằng cách tạo ra sản phẩm PCR khác nhau về kích thước đối với các týp có nguy cơ cao hay thấp hoặc bằng cách sử dụng các chiến lược real-time PCR. Định lượng bằng realtime PCR có thể cung cấp tất cả các thông tin quan trọng về lượng virus với ý nghĩa tiên lượng.20 Việc phân nhóm HPV dựa trên sự tương đồng về trình tự giữa các vùng E6 của HPV tương ứng,3 bằng cách sử dụng các đoạn mồi đặc hiệu theo nhóm nguy cơ. Giá trị của phương pháp này đã được xác nhận3 và cung cấp một phương tiện trực tiếp để thu được các loại thông tin cần thiết cho việc ra quyết định lâm sàng. Tất cả các loại HPV chủ yếu hiện nay đã được biết, do đó đoạn mồi thích hợp hướng vào vùng E6/E7 thuộc các loại khác nhau, và có khả năng cho biết liệu người phụ nữ có bị nhiễm HPV nguy cơ cao hay không, đồng thời có thể được tổng hợp và dễ dàng tích hợp vào cùng một ống phản ứng. Việc sử dụng các đoạn mồi nhắm vào vùng E6/E7 làm cho cơ hội bỏ sót lây nhiễm khó xảy ra. Chi phí cũng thấp hơn, do cần ít bước hơn. Do đó, xét nghiệm E6 đáng tin cậy hơn để ứng dụng sàng lọc rộng rãi so với phương thức tiếp cận L1. Hơn nữa, quá trình này cho thấy là bất kỳ xét nghiệm HPV nào cũng chỉ nên phát hiện týp HPV nguy cơ cao.3 Cho đến lúc này có ít nhất một bộ PCR thương mại hướng vào vùng E6/E7 đã được phát triển.3 Các nghiên cứu so sánh đoạn mồi L1 và E6 Lợi thế của việc nhắm đến vùng E1 hoặc L1 là có khả năng phát hiện được nhiều, có thể là tất cả, các týp HPV. Bất lợi chủ yếu mà có lẽ không xảy ra đó là nếu virut chỉ hiện diện duy nhất ở dạng tích hợp, thực tế đã xảy ra 54

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

ở nhiều bất thường tiến triển. Như vậy, đích của PCR có thể không hiện diện ở các vùng khác ngoài E6 và E7. Mặt khác, việc hướng vào các vùng E6 E7 sẽ phát hiện tất cả các mẫu nhiễm HPV nguy cơ cao, miễn là có sử dụng đoạn mồi cho tất cả các loại HPV liên quan. Phương pháp phát hiện ảnh hưởng mạnh mẽ đến tỷ lệ phát hiện HPV đã được nhấn mạnh trong một nghiên cứu về ung thư hậu môn, trong đó người ta thấy rằng phương pháp ít nhạy cảm nhất để phát hiện HPV là PCR sử dụng đoạn mồi liên ứng L1 (tỷ lệ 16 %), trong khi đoạn mồi đặc hiệu theo týp nhắm vào vùng E6 mang lại kết quả dương tính tới 46%.21 PCR L1 có thể phát hiện phần lớn các trường hợp có các loại HPV nguy cơ thấp 6 hoặc 11, nhưng có thể đánh giá không đúng mức sự nhiễm HPV týp nguy cơ cao 16 hoặc 18. Phân mảnh của mẫu ADN trong các mô cố định bằng formalin đã được khảo sát.21 Giải thích hợp lý hơn được cho là do sự mất ADN ở gen HPV sau khi tích hợp, cụ thể là sự mất đoạn của L1 và L2.21 Sự mất sao chép từ các vùng này đã được chứng minh trong các tế bào bị nhiễm HPV16.21 Trái ngược với L1, đối với một loại HPV nhất định, các gen E6 và E7 được bảo tồn cao.17,21 và do đó sự nhiễm HPV vì thế có thể được phát hiện ở hầu hết các trường hợp có sự hiện diện của ADN virut.21 Trong một nghiên cứu toàn diện giải quyết vấn đề này, một loạt các bộ đoạn mồi liên ứng đã được thử nghiệm, kể cả các đoạn mồi hướng vào các phần khác nhau của vùng L1.3 Bằng cách kiểm tra với tất cả các cặp mồi, cũng như đoạn mồi hướng vào vùng E6 hoặc E7, 98% trong số 355 mẫu sinh thiết từ các bệnh nhân ung thư cổ tử cung xâm lấn đã được phát hiện dương tính với HPV. Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ một bộ mồi đã cho thấy tỷ lệ phát hiện thấp hơn nhiều. Thật thú vị khi lưu ý rằng đoạn mồi đặc hiệu theo týp (HPV 11 ,16, 18, 31, 33 và 35) phát hiện bệnh

Sàng lọc nhiễm Human Papillomavirus (HPV) ở cổ tử cung bằng phương pháp PCR

nhân nhiễm HPV nhiều hơn so với bộ mồi liên ứng nhạy cảm nhất. Hơn nữa, dựa trên kết quả sử dụng đoạn mồi liên ứng, sự mất đoạn L1 đã hiện diện ở 23 trong số 56 (41%) mẫu. Các dữ liệu tranh luận mạnh mẽ chống lại độ tin cậy của việc sử dụng duy nhất một đoạn mồi liên ứng L1. Trong các nghiên cứu khác, bao gồm 635 [436 22) và 199 23)] mẫu ung thư cổ tử cung từ Tây Ban Nha, Columbia, và Brazil, HPV chỉ được phát hiện ở 85% mẫu khi sử dụng chỉ một bộ đoạn mồi liên ứng. Có sự đồng thuận là việc sử dụng một trong hai phương pháp MY - PCR hoặc GP + - PCR sẽ đánh giá thấp suất độ thực sự của HPV trong các mẫu cổ tử cung.3 Thử nghiệm so sánh E7 với đoạn mồi ghép cải tiến L1 (MY11/GP6 + và GP5 + / GP6 +) trong 152 mẫu cho thấy thử nghiệm E7 có độ nhạy và tỷ lệ phát hiện cao hơn (24). Các tác giả cũng chỉ ra rằng hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung dương tính với HPV18 chỉ chứa ADN HPV tích hợp.4,17 một trong số những nguyên nhân cơ bản của âm tính giả là do mất đoạn hoặc tích hợp ảnh hưởng đến các trình tự L1 và E1, và sự gián đoạn trong vùng L1 xảy ra thường xuyên hơn đối với HPV18 so với nhiều loại HPV khác.1,2 Trong một nghiên cứu gồm 69.290 mẫu, sự thiếu khuếch đại tất cả các týp HPV khi sử dụng phương pháp MY09/11 khiến các tác giả phải thử lại các mẫu xét nghiệm âm tính bằng PCR nhắm đến vùng E7 đặc hiệu theo týp.25 Trong các týp được xét nghiệm, phương pháp này cho thấy HPV51 là loại thường gặp nhất không được phát hiện bằng đoạn mồi liên ứng (72%), tiếp theo là các loại 39 (12%), 18 và 35 (7%) và 66 (3%). Cùng với sự thiếu tính đặc hiệu đối với các loại HPV nhất định, 26 các tác giả này cho là sự mất L1 do tích hợp (1) là một khả năng có thể xảy ra, đặc biệt đối với HPV18. Với các bằng chứng nêu trên, dường như sử dụng đoạn mồi hướng vào vùng E6/E7 của

tất cả các týp HPV nguy cơ cao thường gặp là chiến lược chẩn đoán chính xác nhất. Ý kiến chuyên gia Mặc dù các bằng chứng cho thấy rằng sự tích hợp có thể là một bước quan trọng trong quá trình tiến triển đến ác tính, chính do sự tích hợp mà đôi khi có thể đặt ra thách thức đối với phương pháp tiếp cận PCR có liên quan đến đoạn mồi hướng vào vùng L1. Điều này làm tăng sự lo lắng về việc bỏ sót HPV bằng phương pháp PCR nếu đoạn mồi đang hướng vào vùng đột biến hoặc biến đổi khác, ngay cả khi vùng này không bị mất đoạn. Có nghĩa là, cả sự mất đoạn và các đột biến đã đặt ra vấn đề cần xem xét nghiêm túc khi nhắm đến vùng L1 với phương pháp PCR liên ứng. Trái lại, điều này ít có khả năng xảy ra đối với vùng E6 hoặc E7. Đồng thời các vị trí chứa đột biến đã được biết làm gia tăng tiềm năng gây ung thư cần được tránh khi thiết kế đoạn mồi. Trong thực tế, mỗi loại HPV nhất định đều có “trình tự ADN E6/E7 riêng”.3 Điều này rất có ý nghĩa, bởi vì đoạn mồi đặc hiệu hướng vào vùng E6 có khả năng lai hóa lớn hơn rất nhiều so với đoạn mồi “liên ứng” hướng đến vùng L1. Ý nghĩa của những phát hiện này là trong khi sàng lọc những phụ nữ bị CIN có thể sẽ phát hiện hầu hết nhiễm HPV khi đoạn mồi L1 được sử dụng cho PCR, nhưng một số phụ nữ có tổn thương tiến triển hơn có thể bị bỏ sót vì sự mất L1 trong quá trình tích hợp. Đặc biệt đó là những phụ nữ rất cần được chẩn đoán chính xác, vì nhu cầu điều trị của họ lớn hơn và gấp hơn. Một vấn đề khá phổ biến đó là các đoạn mồi thoái biến được sử dụng để khuếch đại trình tự L1 không phải 100% đáng tin cậy, do sự biến đổi trình tự nhiều hơn ở vùng này của bộ gen HPV khi so với E6, và do đó có thể không lai hóa hoặc dẫn đến mồi sai. Mặt khác, do sự độc đáo của E6 giữa các týp HPV khác nhau nên việc phát hiện HPV bằng đoạn mồi E6 đòi hỏi phương pháp PCR đặc hiệu SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 55

THÔNG TIN CẬP NHẬT

cho từng týp HPV, vì vậy làm tăng thêm khối lượng công việc và chi phí. Do khả năng mất L1, có vẻ hợp lý hơn khi sử dụng đầu tay các đoạn mồi hướng vào vùng E6/E7. Như vậy, tính liên tục của các dạng ADN HPV là có thật. Dạng bổ sung có xu hướng đại diện cho sự nhiễm HPV sớm hoặc CIN1, và, với sự tiến triển đến ung thư, tần suất HPV tích hợp tăng lên. Việc xác định tỷ lệ của mỗi dạng có thể đại diện cho một định hướng ban đầu đến giai đoạn của bệnh cổ tử cung do HPV gây ra. Hơn nữa, do vùng E6/ E7 được bảo tồn và các vùng L1/E2 có xu hướng bị mất đoạn khi bệnh tiến triển, việc định lượng tương đối của biểu hiện E6 và/ hoặc E7 và biểu hiện L1 và/hoặc E2 có thể giúp đưa ra: - Đánh giá về giai đoạn của bệnh do HPV; - Đánh giá nguy cơ của bệnh do HPV ở phụ nữ bị nhiễm; - Cách thức phân loại hoặc phân giai đoạn phụ nữ bị nhiễm HPV, nhưng không bị bệnh do HPV, vào nhóm nguy cơ hoặc nhóm không có nguy cơ tiến triển thành bệnh.

nhanh. Tốc độ, độ chính xác, độ tin cậy, khả năng được chấp nhận, sự quen thuộc và chi phí thấp của HPV PCR đã giúp nó trở thành một phương tiện chính trong sàng lọc ung thư cổ tử cung định kỳ trong vòng vài năm. Trên thực tế, độ nhạy và giá trị tiên đoán có thể tương đương với tiêu chuẩn vàng là soi cổ tử cung.3 Để đạt được điều này, quan trọng là chiến lược sử dụng PCR đáng tin cậy nhất trên lâm sàng nên được thông qua. Điểm nổi bật Các chiến lược PCR HPV hướng đến vùng E6/E7 có thể là được ưa chuộng hơn so với L1 do những nguyên nhân sau: - E6 và E7 là các vùng sinh ung của HPV; - E6 và E7 được bảo tồn sau khi nhiễm bệnh, trong khi E2 và L1 có thể bị mất đoạn; - E6 và E7 cho thấy khả năng bảo tồn trình tự mạnh mẽ, không giống các vùng khác ví dụ như L1; - Sự đồng nhất của trình tự E6 đối với mỗi týp HPV sẽ ít có khả năng xảy ra sự ghép sai đoạn mồi trong PCR;

Tuy nhiên, do 37-71% ung thư cổ tử cung có ADN HPV dạng bổ sung, việc phát hiện nhiễm HPV dai dẳng có thể quan trọng hơn việc phát hiện tích hợp ADN HPV để đánh giá nguy cơ hoặc giai đoạn của bệnh do HPV ở phụ nữ bị nhiễm.

- Trình tự E6/E7 khác nhau giữa các týp HPV nguy cơ cao và nguy cơ thấp, do đó tạo ra sự khác biệt chẩn đoán bằng cách sử dụng PCR để xét nghiệm;

Triển vọng

Tài liệu tham khảo

Việc phát hiện HPV ngày càng được chấp nhận rộng rãi là do đáng tin cậy hơn so với xét nghiệm tế bào học (Papanicolaou smear – phết tế bào cổ tử cung) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung. Kể từ khi PCR “được cấp bằng sáng chế” vào ngày 28 tháng 3 năm 2005, theo phạm vi bảo hộ bằng sáng chế vùng HPV E6 tại Hoa Kỳ và châu Âu năm 2008, và toàn bộ bộ gen HPV tại Úc trong cùng một năm, việc sử dụng PCR trong quy trình xét nghiệm chẩn đoán lâm sàng đã phát triển khá

1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch F, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12–9.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

- Việc lựa chọn tổng thể E6/E7 có thể mang lại lựa chọn tối ưu cho PCR ■

2. Bosch FX, Manos MM, Munoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995;87:796–802. 3. Morris BJ. Cervical human papillomavirus screening by PCR: advantages of targeting the E6/ E7 region. Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1171– 1177 4. Cullen AP, Reid R, Campion M, Lorincz A.

Sàng lọc nhiễm Human Papillomavirus (HPV) ở cổ tử cung bằng phương pháp PCR Analysis of the physical state of different human papillomavirus DNAs in intraepithelial and invasive cervical neoplasms. J Virol 1991;65:606–12. 5. Vernon DD, Unger ER, Miller DL, Lee DR, Reeves WC. Association of human papillomavirus type 16 integration in the E2 gene with poor diseasefree survival from cervical cancer. Int J Cancer 1997;74:50–6. 6. Yiu KC, Huang DP, Chan MK, Foo W. The physical state of human papillomavirus type 16 DNA in cervical carcinomas of Hong Kong Chinese. Oncogene 1991;6: 1339–42. 7. Watts KJ, Thompson CH, Cossart YE, Rose BR. Sequence variation and physical state of human papillomavirus type 16 cervical cancer isolates from Australia and New Caledonia. Int J Cancer 2002;97:868–74. 8. Peitsaro P, Johansson B, Syrjanen S. Integrated human papillomavirus type 16 is frequently found in cervical cancer precursors as demonstrated by a novel quantitative real-time PCR technique. J Clin Microbiol 2002; 40:886–91. 9. Schwarz E, Freese U, Gissmann L, Mayer W, Roggenbuck B, Stremlau A, et al. Structure and transcription of human papillomavirus sequences in cervical carcinoma cells. Nature 1985;314:111– 14. 10. Fukushima M, Yamakawa Y, Shimano S, Hashimoto M, Sawada Y, Fujinaga K. The physical state of human papillomavirus 16 DNA in cervical carcinoma and cervical intraepithelial neoplasia. Cancer 1990;66:2155–61. 11. Park JS, Hwang ES, Park SN, Ahn HK, Um SJ, Kim CJ, et al. Physical status and expression of HPV genes in cervical cancers. Gynecol Oncol 1997;65:121–9. 12. Pfister H, Fuchs PG. Relation of papillomaviruses to anogenital cancer. Dermatol Clin 1991;9:267– 76. 13. Andersson S, Safari H, Mints M, Lewensohn-Fuchs I, Gyllensten U, Johansson B. Type distribution, viral load and integration status of high-risk human papillomaviruses in pre-stages of cervical cancer (CIN). Br J Cancer 2005;92:2195–200. 14. Shirasawa H, Tomita Y, Sekiya S, Takamizawa H, Simizu B. Integration and transcription of human papillomavirus type 16 and 18 sequences in cell lines derived from cervical carcinomas. J Gen Virol 1987;68:583–91. 15. Choo KV, Pan CC, Han SH. Integration of human papillomavirus type 16 into cellular DNA of cervical carcinoma: preferential deletion of the E2 gene and invariable retention of the long control region and the E6/E7 open reading frames. Virology 1987;161:259–61.

16. Matsukura T, Kanda T, Furuno A, Yoshikawa H, Kawana T, Yoshiike K. Cloning of monomeric human papillomavirus type 16 DNA integrated within cell DNA from a cervical carcinoma. J Virol 1986;58:979–82. 17. Wagatsuma M, Hashimoto K, Matsukura T. Analysis of integrated human papillomavirus type 16 DNA in cervical cancers: amplification of viral sequences together with cellular flanking sequences. J Virol 1990;64:813–21. 18. Jeon S, Allen-Hoffmann BL, Lambert PF. Integration of human papillomavirus type 16 into the human genome correlates with a selective growth advantage of cells. J Virol 1995;69:2989– 97. 19. Jeon S, Lambert PF. Integration of human papillomavirus type 16 DNA into the human genome leads to increased stability of E6 and E7 mRNAs: implications for cervical carcinogenesis. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:1654–8. 20. Schlecht NF, Trevisan A, Duarte-Franco E, Rohan TE, Ferenczy A, Villa LL, et al. Viral load as a predictor of the risk of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2003;103:519–24. 21. Noffsinger AE, Suzuk L, Hui YZ, Gal AA, FenoglioPreiser CM. Differential sensitivities of E6 typespecific and L1 consensus primers in the detection of human papillomavirus in anal carcinoma. Mod Pathol 1995;8:509–14. 22. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Tafur L, Izarzugaza I, Gili M, et al. The causal link between human papillomavirus and invasive cervical cancer: a population-based case-control study in Colombia and Spain. Int J Cancer 1992;52:743–9. 23. Eluf-Neto J, Booth M, Munoz N, Bosch FX, Meijer CJ, Walboomers JM. Human papillomavirus and invasive cervical cancer in Brazil. Br J Cancer 1994;69:114–9. 24. Huang L-W, Chao S-L, Chen P-H, Chou H-P. Multiple HPV genotypes in cervical carcinomas: improved DNA detection and typing in archival tissues. J Clin Virol 2004;29:271–6. 25. Depuydt CE, Vereecken AJ, Salembier GM, Vanbrabant AS, Boels LA, van Herck E, et al. Thinlayer liquid-based cervical cytology and PCR for detecting and typing human papillomavirus DNA in Flemish women. Br J Cancer 2003;88:560–6. 26. Gravitt PE, Peyton CL, Alessi TQ, Wheeler CM, Coutlee F, Hildesheim A, et al. Improved amplification of genital human papillomaviruses. J Clin Microbiol 2000;38: 357–61.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 57

Thông tin y học Metoclopramid an toàn trong thai kỳ Bjorn Pasternak et al. Phụ nữ được điều trị bằng metoclopramide để chống nôn khi mang thai không có nguy cơ tăng kết quả bất lợi như sẩy thai, thai chết lưu, và trẻ dị tật bẩm sinh, theo kết quả từ một nghiên cứu mới từ Đan Mạch. Nghiên cứu được công bố trên số ra ngày 16 tháng 10 của JAMA. Metoclopramide, một loại thuốc thường được sử dụng cho điều trị chống buồn nôn và nôn trong thai kỳ, được cho là an toàn, nhưng thông tin về nguy cơ dị tật cụ thể và thai lưu chưa đầy đủ, Các tác giả lưu ý rằng hầu hết phụ nữ bị buồn nôn và nôn khi mang thai có thể được điều trị với nhiều phương pháp. Tuy nhiên 10% đến 15% cần phải được điều trị bằng thuốc. Điều trị đầu tiên bằng thuốc kháng histamin và vitamin B6, nhưng nếu các lựa chọn thất bại, metoclopramide thường là sự lựa chọn tiếp theo. Các nghiên cứu trước đây có mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ đã tìm thấy không có vấn đề khi sử dụng metoclopramide trong thai kỳ điều này cũng cho thấy metoclopramide không làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên vì nghiên cứu nhỏ nên không đủ mạnh để điều tra nguy cơ tử vong của thai nhi liên quan đến tiếp xúc với metoclopramide trong thai kỳ. Tiến sĩ Pasternak và các đồng nghiệp trong Khoa dịch tễ học nghiên cứu thuộc viện Statens Serum Institut, Copenhagen, Đan Mạch đã thực hiện 1 nghiên cứu căn cứ vào dữ liệu quốc gia bao gồm sức khỏe toàn quốc 1997-2011 đã ghi nhận có 1,2 triệu ca mang thai và kết thúc thai kỳ trên các phụ nữ mang thai có sử dụng metoclopramide so với những người không dùng. Kết quả không thấy có liên hệ giữa sử dụng 58

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

metoclopramide và dị tật bẩm sinh (tỷ lệ nguy cơ 0,93 , khoảng tin cậy 95%, 0,86-1,02) trong nghiên cứu thuần tập có đối chứng. Trong số 28.486 phụ nữ đã dùng metoclopramide trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ, đã sanh 721 trẻ có dị tật bẩm sinh lớn, chiếm tỷ lệ 25,3/1.000 trường hợp sanh (khoảng tin cậy 95%, 24,5-27,1). Nhóm đối chứng gồm những phụ nữ không uống thuốc cũng cũng sanh trẻ dị tật có tỉ lệ tương đương, đã có 3.024 trẻ dị tật trên 113.698 phụ nữ không dùng thuốc chiếm tỉ lệ 26,6/1.000 ca sanh. Hơn nữa, các nhà điều tra không tìm thấy bằng chứng cho thấy metoclopramide được liên kết với bất kỳ của 20 phân loại của dị tật, bao gồm cả các khuyết tật ống thần kinh, chuyển vị của các mạch máu lớn, khuyết tật thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot, coarctation của động mạch chủ, hở môi, hở hàm ếch, hẹp hậu môn /trực tràng, và thiếu chi. Nghiên cứu cũng cho thấy không có mối liên hệ giữa việc sử dụng của thuốc metoclopramide và gia tăng nguy cơ sẩy thai, sinh non, nhẹ cân, các vấn đề phát triển của thai, hoặc thai chết lưu . Các tác giả kết luận điều trị chống nôn ói bằng metoclopramide được coi là an toàn trong thai kỳ. Nghiên cứu này được hỗ trợ của Hội đồng nghiên cứu y tế của Đan Mạch ■ JAMA . 2013; 310:1601-1611. Lược dịch BS.Phan Văn Quyền

Điều trị progesterone dự phòng sớm trong thai kỳ giảm tỉ lệ sanh non Markham et al. Nhằm đánh giá trị liệu dự phòng progesterone ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh non tự nhiên tái phát ở phụ nữ mang thai có tiền sử sinh non trước đó. Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu được thực hiện đánh giá kết quả của phụ nữ mang thai với một hoặc nhiều lần sinh non trước đó được chăm sóc trước khi sinh tại một phòng khám sanh non duy nhất. Điều trị dự phòng bằng progesterone đã được thực hiện từ năm 2004 tới 2008. Tỉ lệ sinh non trước 37, 35, và 32 tuần của thai kỳ được so sánh theo thời gian. Dữ liệu thu thập trên 1.066 phụ nữ có tiền sử sinh non tự nhiện một hoặc nhiều lần được chăm sóc trong khoa sinh non và đã sanh trong khoảng ngày 01 tháng 1 năm 1998 đến ngày 30 tháng 6 năm 2012 . Tuổi thai lúc bắt đầu điều trị dự phòng progesterone trước khi sanh đã giảm đáng kể sau khi thông qua một quá trình hẹn khám thai sớm hơn (trung bình 19,1 tuần trước năm 2003, 16,2 tuần từ năm 2004-2007, và 15,2 tuần từ năm 20082012 , P < 0,01), và sử dụng progesterone gia tăng từ 50,8% sản phụ trong 2004-2007 đến 80,3% sau năm 2008 (P < 0,01). Sau khi điều chỉnh dữ liệu về đặc điểm dịch tể gồm chủng tộc, hút thuốc, có khâu cổ tử cung, và số lần sinh non trước, các tác giả ghi nhận đã có giảm tỷ lệ sinh non tự nhiên có ý nghĩa thống kê trong những năm 2008-2012 so với 19982007, trước 37 tuần (có hiệu chỉnh [OR] 0,75, 95% khoảng tin cậy [CI] 0,58-0,97) và 35 tuần (có hiệu chỉnh OR 0,70, 95% CI (0,520,94) tuần tuổi thai. Kết luận: với điều trị dự phòng progesterone sớm trong thai kỳ đã giảm tỷ lệ sinh non tái phát trước 37 hoặc 35 tuần tuổi thai ■ Obstetrics & Gynecology: January 2014 Volume 123 - Issue 1 - p 34–39 Lược dịch BS.Phan Văn Quyền

Phụ nữ đã điều trị CIN III có nguy cơ bị ung thư cổ tử cung và âm đạo khi tuổi già Björn Strander et al. Phụ nữ điều trị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ III (CIN III) có nguy cơ gia tăng ung thư xâm lấn sau tuổi 60, đặc biệt là nếu việc điều trị mới gần đây, theo một nghiên cứu dựa trên dân số Thụy Điển của Tiến sĩ Björn Strander và cộng sự từ Trung tâm ung thư khu vực tại Bệnh viện Đại học Sahlgrenska tại Göteborg, Thụy Điển công bố ngày 14 tháng 1 trong BMJ. Phát hiện này cho thấy rằng phụ nữ được điều trị CIN III cần phải được theo dõi trong một thời gian dài . Các tác giả đã phân tích giá trị hơn 3 triệu phụ nữ - năm trên dữ liệu thu thập trong một khoảng 50 năm từ phụ nữ bị CIN III. Họ phát hiện ra rằng nguy cơ mắc bệnh ung thư cổ tử cung hoặc âm đạo 2,39 lần cao hơn ở phụ nữ bị CIN III so với dân số chung (95 % khoảng tin cậy [CI], 2,26-2,53), và nguy cơ tử vong là 2,35 lần lớn hơn (95% CI, 2,11-2,61). Căn cứ trên dữ liệu của 150.833 phụ nữ được xác định thông qua Đăng ký ung thư và báo cáo Đăng ký nguyên nhân tử vong của Thụy Điển, 1.089 phụ nữ đã điều trị CIN III có tiến triển đến ung thư cổ tử cung và 147 ung thư âm đạo xâm lấn, dẫn đến 302 và 53 trường hợp tử vong, cho từng nhóm . Các nhà điều tra phát hiện ra rằng nguy cơ tăng lên cùng với tuổi tác, đặc biệt tăng cao hơn sau tuổi 60 và sau 70 tuổi. Tỷ lệ tử vong là 50/100.000 phụ nữ 72 tuổi, và tỷ lệ mắc bệnh là 100/100.000 sau 75 tuổi. Những rủi ro tuyệt đối cao của bệnh ung thư cổ tử cung hoặc ung thư âm đạo và tử vong của các bệnh này khi phụ nữ được điều trị CIN III trước đó khi đến tuổi già là những phát hiện mới cần quan tâm và trước đây chưa có nghiên cứu nào tương tự công bố. Tuy nhiên, nguy cơ tổng thể vẫn ở mức thấp. Các tác giả cũng phát hiện ra rằng nguy cơ mắc ung thư xâm lấn tăng với khi mới điều trị SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 59

gần đây, tăng gấp đôi từ 2,05 (95% CI, 1,832,30) cho phụ nữ được điều trị từ năm 1958 tới 1970 tăng lên 4,52 (95% CI, 3,47-5,80) cho những người điều trị từ năm 2001 đến 2008. Sau khi điều chỉnh thời gian theo dõi và thời gian điều trị, các nhà nghiên cứu phát hiện ra một sự gia tăng nguy cơ gấp 5 lần khi điều trị ở phụ nữ tuổi 60-69, so với tuổi 3039. Tiến sĩ Marc Arbyn tại đơn vị dịch tễ học ung thư tại khoa học Viện Y tế công cộng tại Brussels lưu ý từ những dữ liệu quan trọng này cho thấy cần cảnh báo chúng ta cần phải theo dõi phụ nữ đã điều trị CIN III trong thời gian dài, đặc biệt là những phụ nữ được điều trị ở độ tuổi cao. Vì chương trình tầm soát cổ tử cung ở hầu hết các nước không tầm soát phụ nữ sau tuổi 65. Còn nhiều vấn đề vẫn chưa rõ ràng về sự gia tăng nguy cơ này. Nhưng yếu tố nguy cơ bao gồm điều trị CIN III không đầy đủ, là một nguy cơ căn bản làm gia tăng ung thư, và khoảng thời gian theo dõi ngắn. Các tác giả không có dữ liệu về phương pháp điều trị đã được thực hiện. Tiến sĩ Arbyn lưu ý phải cẩn thận không để quá nhấn mạnh những dữ liệu này và cần quan tâm đến khả năng giảm miễn dịch theo tuổi, các thay đổi về giải phẫu theo tuổi, và giảm tỷ lệ cắt bỏ tử cung cũng có thể đóng vai trò trong sự gia tăng ung thư cổ tử cung, âm đạo. Phụ nữ lớn tuổi có thể có khả năng miễn dịch thấp hơn giải thích lý do tại sao họ bị ung thư xâm lấn sau khi điều trị và chết vì ung thư. Các tác giả nhận thấy phụ nữ trẻ có thể không bị ung thư xâm lấn dù họ có tỷ lệ chữa bệnh tương tự, độc lập với có bờ sang thương có xâm nhiễm hay không, trong khi phụ nữ lớn tuổi khi bờ sang thương bị xâm lấn có nguy cơ cao cho phát triển ung thư xâm lấn sau này . Đây cũng là thách thức trong kỹ thuật điều trị tiền ung thư ở phụ nữ lớn tuổi vì bề mặt cổ tử cung nơi ung thư xảy ra không phải lúc nào cũng bộc lộ rõ ràng hoặc nhìn thấy trên soi cổ tử cung, đường tiếp giáp giữa biểu mô 60

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

vảy và biểu mô trụ thường di chuyển vào bên trong với tuổi tác, đặc biệt là sau thời kỳ mãn kinh . Tỷ lệ cắt tử cung đã giảm rất nhiều. Tuy nhiên ở tuổi 60, 20% đến 25% phụ nữ ở nhiều nước không còn cổ tử cung, nhờ đó sẽ loại bỏ nguy cơ ung thư cổ tử cung. Cần có một phân tích gộp để xác định các giới hạn an toàn của sản khoa và ung thư có liên quan đến việc lựa chọn phương thức điều trị khác nhau tùy theo sang thương và đặc điểm của bệnh nhân. Các tác giả nhấn mạnh các phụ nữ cần tuân thủ đầy đủ các hướng dẫn sàng lọc hiện tại và theo dõi tích cực sau điều trị CIN III ■ BMJ . 2014; 348 : f7361 , f7700 . Lược dịch BS.Phan Văn Quyền

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG Hội Phụ sản TP. HCM phối hợp với Bệnh viện Hạnh Phúc tổ chức chương trình Hội thảo y khoa quốc tế Hạnh Phúc, chuyên đề Ung thư phụ khoa, ngày 21/12/2013, thu hút hơn 200 y bác sĩ.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014 61

Tổng kết các hoạt động Khoa học Kỹ thuật năm 2013 STT

Nội dung

Đơn vị tổ chức

Thời gian

Địa điểm

Số người tham dự

Hội thảo: Viêm gan siêu Hội Phụ sản TP. HCM 19/01/2013 vi B thai kỳ và Rubella phối hợp với Trường ĐH Y Dược TP. HCM

Hội trường Equatorial

Lớp “Soi Cổ tử cung Hội Phụ sản TP. HCM 9 – 10/3/2013 nâng cao”. Giảng viên: phối hợp với Trường BS Quek Swee Chong ĐH Y Dược TP. HCM (CME) do GSK tài trợ

BV. Hùng Vương

Hội nghị khoa học kỹ Hội Phụ sản TP. HCM 30/3/2013 thuật năm 2013 phối hợp với Hội sản phụ khoa Cần Thơ

Hội trường KS Lan 300 Vy, Cần Thơ

Hội thảo: Những điều Hội Phụ sản TP. HCM 26/4/2013 cần biết về ngừa thai phối hợp với Trường khẩn cấp ĐH Y Dược TP. HCM (CME)

Đại Giảng đường 460 ĐHYD TP.HCM

Hội thảo: Các chỉ thị sinh Hội Phụ sản TP. HCM 01/6/2013 học trong Chẩn đoán phối hợp với công ty Ung thư cổ tử cung Khoa Thương

Hội trường Novotel

KS 50

Hội thảo: Tư vấn thuốc Hội Phụ sản TP. HCM 15/6/2013 và tránh thai khẩn cấp phối hợp với công ty 16/6/2013 Gedeon Richter

Hội trường Sheraton và White Palace

KS 600 KS

Hội thảo: Vai trò DHA- Hội Phụ sản TP. HCM 15/6/2013 EPA trong hỗ trợ sức phối hợp với công ty khỏe sinh sản DP Đông Đô

Hội trường Equatorial

KS 210

Chương trình: Chăm sóc Hội Phụ sản TP. HCM 4 HN trong sức khỏe sinh sản phụ phối hợp với công ty Tháng 6 và nữ TP.HCM MSD Tháng 7

Tại hội trường trong 420 TP.HCM

Hội thảo: Những kỹ thuật Hội Phụ sản TP. HCM 31/8/2013 trong Hỗ trợ sinh sản phối hợp với công ty MSD

Hội trường khách sạn 70 Kinh Đô

Hội thảo: Bệnh huyết Hội Phụ sản TP. HCM 25/9/2013 khối – thuyên tắc trong phối hợp với Trường sản khoa ĐH Y Dược TP. HCM (CME)

Đại Giảng đường 450 ĐHYD TP.HCM

Khóa huấn luyện “Kỹ Hội Phụ sản TP. HCM 19/10/2013 năng sử dụng chỉ phẫu phối hợp với công ty thuật” Bbraun

Hội trường công ty 60 Bbraun

Hội Nghị Y Khoa Quốc tế Hội Phụ sản TP. HCM 21/12/2013 Hạnh Phúc về Ung thư phối hợp với BV Hạnh Phụ khoa Phúc

Hội trường Equatorial

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 4, Số 1, Tháng 2 – 2014

KS 345

150

KS 200