Issuu

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN THÔNG TIN CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh

Tháng 11 năm 2013 ■ Tập 3, Số 3

Phát hành từ 2011

1 Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Phan Văn Quyền

12 Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp cho khách hàng Trần Thị Mỹ Phượng, Vũ Thị Nhung

24 Cập nhật thông tin về HIV và thai Vũ Thị Nhung

28 Antimullerian hormone và tiên lượng có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm Lê Thị Minh Châu

33 Y học chứng cứ về Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn Hoàng Thị Diễm Tuyết

39 So sánh chế độ ăn đặc sớm và muộn trong chăm sóc hậu phẫu mổ sanh

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG Huấn luyện: Kỹ năng sử dụng chỉ phẫu thuật CME, chủ đề Sanh non.

Đặng Ngọc Trà Mi; Vũ Thị Nhung; Phạm Thị Minh Trang

54 Một số đặc điểm giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu Trần Thị Vân Anh,Huỳnh Xuân Nghiêm

www.hoipstphcm.org.vn

MỤC LỤC TỔNG QUAN Y VĂN 1 BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập PGS. TS. VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập

Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Phan Văn Quyền*, Bs.

12 Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp cho khách hàng Trần Thị Mỹ Phượng*, Vũ Thị Nhung.**

BS. PHAN VĂN QUYỀN

24 Cập nhật thông tin về HIV và thai

BS. TRẦN BÌNH TRỌNG

Vũ Thị Nhung*, PGS.,TS.

BAN THƯ KÝ Trưởng ban ThS. HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

28 Antimullerian hormone và tiên lượng có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm Lê Thị Minh Châu, Ths., Bs. 33 Y học chứng cứ về Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn Hoàng Thị Diễm Tuyết*, Ts. Bs.

Uỷ viên BS. TĂNG QUANG THÁI

BAN CỐ VẤN GS. TS. TRẦN THỊ LỢI GS. TS. NGUYỄN DUY TÀI ThS. NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC TS. PHẠM VIỆT THANH TS. BÙI PHƯƠNG NGA ThS. NGUYỄN VĂN TRƯƠNG

TOÀ SOẠN 128 Hồng Bàng, P12, Q5, TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517 (08) 39.551.894 Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn

39 So sánh chế độ ăn đặc sớm và muộn trong chăm sóc hậu phẫu mổ sanh Đặng Ngọc Trà Mi*, BS.; Vũ Thị Nhung**, PGS.,TS.,BS.; Phạm Thị Minh Trang*, BS. 43 Tổng quan về chỉ khâu trong phẫu thuật Nguyễn Thị Hiếu Phương

NGHIÊN CỨU 50 Khảo sát 189 ca giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai kì nguy cơ cao tại bệnh viện Hùng Vương Trần Thị Vân Anh*, Dương Ngọc Phú** 54 Một số đặc điểm giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu Trần Thị Vân Anh*,Huỳnh Xuân Nghiêm**

THÔNG TIN Y HỌC Lược dịch: Bs.Phan văn Quyền. Cung cấp tư liệu: Bs.Nguyễn Thị Như Ngọc.

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG

In 1.000 cuoán khoå 20x28cm taïi Cty CP In Thanh Nieân, 62 Traàn Huy Lieäu, Q. PN. Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn: 38-2011/CXB/461-191/YH ngaøy 04/01/2011. Soá xuaát baûn: 464/QÑ-YH ngaøy 04/11/2011. In xong vaø noäp löu chieåu quyù IV/2011.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI

Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây. Tổng quan y văn. Nghiên cứu khoa học. Tài liệu cập nhật. Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh. Những điều kiện cơ bản: • Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,... • Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những cán bộ y tế khác, … • Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, … • Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác. • Bài không được đăng sẽ không được trả lại bản thảo. Bài viết gửi về cho Ban biên tập:

Quy định về hình thức trình bày: • Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12. • Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo). • Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. • Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không nên quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver. Ví dụ: “... Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12 ...” 1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003. 2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46.

BS. PHAN VĂN QUYỀN

Email: thnhhtran@yahoo.com Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

• Bài tổng quan: 300.000đ/trang A4. • Bài dịch: 150.000đ/trang A4. • Bài nghiên cứu khoa học: 400.000đ/trang A4. Rất mong nhận dược sự đóng góp của các bạn hội viên. vi

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

TỔNG QUAN Y VĂN

Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Phan Văn Quyền*, Bs. *Bệnh viện Từ Dũ

Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai (TNTCSMLT) với khối thai bám vào cơ tử cung (TC) qua khe hở sẹo mổ lấy thai (MLT), vị trí hiếm gặp, đã được Larsen và Solomon báo cáo từ 1978.1,2 Theo những báo cáo gần đây cho thấy độ xuất hiện đã có khuynh hướng tăng dần.3,4 Điều này phản ánh do tỉ lệ mổ lấy thai và thụ thai trong ống nghiệm đều tăng thêm vào đó với ứng dụng rộng rãi siêu âm qua âm đạo giúp phát hiện sớm các trường hợp TNTCSMLT.5 TNTCSMLT có tế bào nuôi xâm lấn cơ tử cung tương tự cài răng lược nên có khuynh hướng gây chảy máu ồ ạt, có thể đe dọa mạng sống.6,7 Tuy nhiên trong TNTCSMLT tế bào nuôi xâm lấn nhiều hơn, và xảy ra rất sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ.8 Do đó có nguy cơ cao gây vỡ TC và băng huyết.9 Trước 2012, chưa có điều trị tối ưu, có rất nhiều cách điều trị. Sau khi Timor (2012)10

đúc kết các kinh nghiệm trong y văn đã cho thấy điều trị ban đầu TNTCSMLT với MTX tại chỗ/vào khối thai kết hợp với toàn thân cho kết quả tốt. Các can thiệp ban đầu bằng nong và nạo, MTX toàn thân, thuyên tắc động mạch TC đều gây ra nhiều biến chứng và có khi phải cắt TC. Độ xuất hiện Theo Timor 4,10 độ xuất hiện của TNTCSMLT chiếm khoảng 1/1.800 –1/2.500 tổng số sanh. Tuy nhiên độ xuất hiện thực sự không thể xác định vì các trường hợp chỉ được ghi nhận rải rác. Theo y văn từ 1990 - 1999, chỉ có 19 báo cáo về TNTCSMLT, đến 2000 - 2005 tăng lên 48 báo cáo và từ năm 2006 đến 2011 đã có 104 báo cáo. Số liệu này phản ánh gia tăng cả về số MLT,11 cũng như áp dụng rộng rãi siêu âm đầu dò âm đạo.5 TNTCSMLT thường gặp hơn TNTC tại cổ TC.12

Hình 1. Tỉ lệ thai ngoài tử cung theo vị trí (William’s Obstetrics 23th ed,2010) Hình 2. TNTCSMLT vỡ

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

TỔNG QUAN Y VĂN

Đối với phụ nữ đã MLT ít nhất 1 lần có thể bị TNTCSMLT 5% (4,1-6,2%).7 Hiện tại chưa rõ TNTCSMLT có tăng theo số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật may cơ TC 1 hay 2 lớp hay không. TNTCSMLT chiếm tỉ lệ < 1% các trường hợp TNTC.14 (hình 1,2). Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến TNTCSMLT chưa rõ, nhiều giả thuyết giải thích bệnh sinh TNTCSMLT, giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ TC qua khe hở sẹo trên cơ TC do MLT, phẫu thuật trên cơ TC,15 hoặc các tổn thương cơ TC sau khi bóc nhau bằng tay,9 do nong nạo hoặc lạc nội mạc trong cơ TC.16,17 Thụ tinh trong ống nghiệm cũng có thể gây ra thai phát triển vào trong cơ tử cung giống như là TNTCSMLT,8 dù không có sẹo phẫu thuật trên TC.18 Khảo sát của Krishna19 cho thấy sau MLT, 60% sẹo thường có các khe hở, tạo điều kiện cho TNTCSMLT. Hiện nay, với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm ngả âm đạo với bơm dịch, sự toàn vẹn của cơ TC có thể khảo sát lúc không mang thai.20 (hình 3) Một sẹo MLT bị khiếm khuyết sẽ bị phát hiện giúp người thầy thuốc lâm sàng lưu ý người bệnh khi có thai sau này cần quan tâm đến nguy cơ TNTCSMLT. Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ bị TNTCSMLT gồm có tiền căn nong nạo trước đó, có tiền căn nhau bám bất thường (nhau tiền đạo, nhau xuyên cơ),3,21,22 tiền căn bóc nhau bằng tay, tiền căn thai ngoài tử cung, tiền căn thụ tinh trong ống nghiệm và các phẫu thuật có liên quan đến cơ TC như MLT, bóc nhân xơ, may tái tạo tử cung, soi buồng tử cung.7 Theo Rota6 ghi nhận 52% các trường hợp TNTCSMLT sau mổ lấy thai 1 lần; 36% sau mổ 2 lần; và 12% sau mổ tử 3 lần trở lên. Theo y văn không ghi nhận có liên quan đặc biệt 2

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

hay hậu quả nào giữa mổ lấy thai lần trước với các lần mang thai sau đó với TNTCSMLT.3,5,23 Từ năm 1969 Shinagawa24 đã nhận thấy phá thai có thể dẫn đến TNTC tại cổ TC. Phá thai gây ra tổn thương tạo điều kiện phôi thai bám vào chiếm 21%. Lý luận tương tự với sẹo MLT tạo ra vùng nguy cơ cao cho thai đóng,15 chủ yếu khi sẹo bị hở phía trong do tai biến phẫu thuật.25 TNTCSMLT cũng gặp trên MLT do ngôi mông 63% các trường hợp, vì ngôi mông được thực hiện MLT chọn lọc lúc đoạn dưới chưa phát triển nên khi lành sẹo dễ có khe hở cho phôi đóng sau này.3,26 Triệu chứng và dấu hiệu Tuổi thai khi phát hiện TNTCSMLT thay đổi từ 5 tới 16 tuần. Khoảng cách từ lần MLT cuối tới TNTCSMLT thay đổi từ 6 tháng tới 12 năm.8 Triệu chứng lâm sàng TNTCSMLT không đặc hiệu, phần lớn bệnh nhân có xuất huyết âm đạo chiếm 44%.7,26 Một số có đau bụng như bị sảy thai không trọn. Đau bụng và xuất huyết là các triệu chứng thường gặp. Trong phân tích gộp tập hợp 59 báo cáo với 112 ca, Rotas6 và cộng sự ghi nhận 1/3 chỉ có xuất huyết và 1/4 có đau bụng, hơn 50% bệnh nhân không triệu chứng và chẩn đóan phát hiện qua siêu âm khi khám thai. Do không có triệu chứng và dấu hiệu chuyên biệt báo động nên chẩn đoán chính xác có thể chậm trễ. Một số trường hợp chẩn đoán sai chỉ xác định được khi có kết quả giải phẫu bệnh. Sai sót không nhận ra TNTCSMLT có thể dẫn đến hậu quả vỡ tử cung và bệnh nhân nguy kịch, việc chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung nên để diễn biến tự nhiên cũng như can thiệp nong nạo có thể dẫn đến xuất huyết ồ ạt.6 Vì vậy các thầy thuốc lâm sàng nên nghi ngờ đến TNTCSMLT khi bệnh nhân có tiền căn MLT và lưu ý các nhà siêu âm quan tâm đến bệnh cảnh này.

Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai

Chẩn đoán

a. Buồng tử cung trống,

Trên lâm sàng chẩn đoán TNTCSMLT sớm rất khó.8 Chẩn đoán căn cứ trên tiền sử, bệnh cảnh lâm sàng như đau bụng, rong huyết và quan trọng nhất là siêu âm Doppler màu3, một số trường hợp khó cần xác định bằng MRI.27 và nội soi buồng TC cũng được dùng trong chẩn đoán.

b. Kênh cổ tử cung trống c. Túi thai nằm giữa bàng quang và phần trước đoạn eo tử cung, lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không có hay rất mỏng, và d. Với siêu âm 3D Doppler có phình mạch máu quanh túi thai,12 có hình ảnh mất liên

Tiêu chuẩn chẩn đoán TNTCSMLT với siêu âm ngả âm đạo (hình 4,5) và Doppler màu (hình 6):3,8,9,12,26

tục của vách trước tử cung trên mặt cắt ngang

Hình 3. Sẹo MLT hở, trước khi có thai

Hình 4. TNTC ở sẹo MLT, cổ TC buồng TC trống

Hình 5. Vách cơ TC trước túi thai rất mỏng

Hình 6. Tăng sinh mạch máu quanh túi thai

Tiêu chuẩn (d) này giúp phân biệt với TNTC đóng tại cổ tử cung, eo tử cung hay sảy thai.9 Hình ảnh phình mạch máu quanh túi thai là 1 lợi điểm của Doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai chết trong tử

cung5 giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai lưu trong tử cung quanh túi thai không có mạch máu, túi thai đã tróc ra khỏi nhau bám. Ngược lại trong TNTCSMLT sống, quanh túi thai vẫn có nhiều mạch máu

qua túi ối.26

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

TỔNG QUAN Y VĂN

trên siêu âm.5 Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6%.5 Siêu âm đầu dò âm đạo giúp quan sát rõ túi thai và tương quan với sẹo MLT. Kết hợp siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của tử cung và phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang. Qua đó cũng đo được độ dày vách cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai, với phối hợp hình ảnh nhiều mặt và 3D cho bảo đảm chẩn đoán. 12 Godin và một số tác giả 27,28 đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ tử cung. Nhưng Maymon3 không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò với Doppler mạch máu đủ cho chẩn đoán, để phát hiện xâm lấn bàng quang Valley 28 đã thực hiện soi bàng quang.

Nội soi buồng tử cung thấy sẹo TNTCSMLT có hình ảnh đỏ như cá hồi.8 Điểm quan trọng của chẩn đoán chính xác giúp tránh sai sót khi nhầm với thai trong tử cung và can thiệp với nong nạo dẫn đến xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật khẩn cấp..3,5 Chẩn đoán phân biệt Cần thận trọng khi xác định TNTCSMLT, phải phân biệt được thai trong TC, sảy thai và khối thai tụt xuống ngang vết MLT, và TNTC ở cổ TC. Với sảy thai trên siêu âm màu không có mạch máu quanh thai4. Phân biệt TNTC ở cổ TC căn cứ trên tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng và siêu âm của Hofmann29 (bảng 1).

Bảng 1. Chẩn đoán TNTC ở cổ TC Tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn siêu âm

1. TC nhỏ CTC phình to.

1. Buồng TC trống chỉ có túi thai giả

2. Lỗ trong CTC không nở to.

2. NMTC giả màng rụng dày

3. Nạo NMTC không có mô nhau.

3. Cấu trúc thành TC tán xạ

4. Lỗ ngoài CTC mở to hơn sảy thai

4. TC hình đồng hồ cát 5. CTC phình to 6. Có túi thai trong kênh TC 7. Có mô nhau tại CTC trong 8. Lỗ trong CTC đóng kin

Hofmann HMH, Urdl W, Hofler H, et al. Cervical pregnancy: case reports and current concepts in diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet 1987

Diễn biến Vial26 lưu ý TNTCSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau. Loại thứ nhất túi thai đóng trên sẹo với túi thai phát triển hướng vào trong khoảng eo cổ tử cung hay buồng tử cung (hình 7). Trường hợp này có thể tiến triển đến sanh sống, nhưng có nguy cơ xuất huyết ồ ạt nơi nhau bám. Loại thứ 2 túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo MLT (hình 8) và tiến triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu nguy cơ vỡ tử cung và xuất huyết nặng nguy hiểm tính mạng. 4

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Phân biệt giữa 2 loại TNTCSMLT rất quan trọng. Loại 1 cần theo dõi liên tục phát triển thai về buồng tử cung. Trường hợp đầu tiên do Herman25 ghi nhận theo dõi tới 35 tuần và cần phẫu thuật cấp cứu MLT con sống 3.600g và cắt tử cung cấp cứu vì nhau cài răng lược, chảy máu ồ ạt. Giải phẫu bệnh cho thấy nhau bám vào đoạn dưới không có lớp cơ tử cung và màng rụng lớp đáy và chỉ có ít mô liên kết. Các bệnh nhân này cần được tham vấn sẹo MLT của rất mỏng và nên MLT.

Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai

Hình 7. Thai phát triển vào buồng TC

Hình 8. Túi thai cắm sâu trong sẹo MLT, gây vỡ TC sớm

Tai biến

Xử trí

Hai tai biến thường gặp trong quá trình điều trị và theo dõi TNTCSMLT là vỡ tử cung và chảy máu ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu, nếu các biện pháp cầm máu thắt động mạch tử cung hay hạ vị không hiệu quả cần cắt tử cung cầm máu.

Nguyên tắc điều trị cũng tương tự như điều trị TNTC tại các vị trí khác gồm có: một là lấy/hủy khối thai tại sẹo MLT, hai là bảo tồn khả năng sinh sản. Tùy theo mức độ khẩn cấp của diễn tiến bệnh mà có biện pháp điều trị phù hợp.

Theo phân tích gộp từ y văn của Timor và Trisch10 năm 2012, ghi nhận trên 171 báo cáo, đã có 751 ca TNTCSMLT trong đó có 331 ca có tai biến phải cắt TC 36 ca, 40 mở bụng và 21 ca TTĐMTC phải làm cấp cứu.

Nếu bệnh nhân có xuất huyết ồ ạt cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, có khả năng phải cắt TC để cầm máu.

Các điều trị ban đầu bằng nong-nạo, MTX toàn thân, và TTĐMTC riêng rẽ có tai biến cao nhất. Biến chứng thấp nhất trên các bệnh nhân được điều trị với MTX hoặc KCl hay soi buồng TC 10 (bảng 2). Bảng 2. Tai biến theo phương pháp điều trị Điều trị ban đầu

Tai biến %

MTX TB

62,1

Nong và Nạo

61,9

Thuyên tắc ĐMTC

46,9

Soi Buồng TC

18,4

MTX tại chỗ/vào thai 9,7 Timor-Tritsch. Early placenta accreta and cesarean section scar pregnancy: a review. Am J Obstet Gynecol 2012.

Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, không xuất huyết hay lượng ít có nhiều phương pháp điều trị. Trước 2012, chưa có điều trị tối ưu, có rất nhiều cách điều trị. Sau khi Timor10 (2012) đúc kết các kinh nghiệm trong y văn đã cho thấy điều trị ban đầu TNTCSMLT với MTX tại chỗ/vào khối thai kết hợp với toàn thân cho kết quả tốt. Các can thiệp ban đầu bằng nong và nạo, MTX toàn thân, thuyên tắc động mạch TC đều gây ra nhiều biến chứng và có khi phải cắt TC. Khối thai càng lớn tai biến càng nhiều, do đó khi chẩn đoán đúng sớm, tiên lượng sẽ tốt hơn. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

TỔNG QUAN Y VĂN

nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản.

Trong quá trình theo dõi sau điều trị nội khoa cần lưu ý:

Điều trị nội khoa

- Điều trị hỗ trợ thu hồi TC

Điều trị với methotrexate (MTX) áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 16 tuần, huyết động ổn định và không chống chỉ định. Nếu chưa có tim thai: tiêm MTX tại chỗ 25 mg và toàn thân 25 mg với tổng liều 50 mg/ m2 diện tích thân thể.10 Nếu thai sống, hủy thai bằng tiêm MTX (25 mg) hoặc KCl vào tim thai qua hướng dẫn siêu âm phối hợp MTX 25 mg quanh khối thai. Sau 60-90 phút kiểm tra siêu âm xác định đã mất tim thai và xem có xuất huyết tại chỗ, bệnh nhân được tiêm 25 mg MTX tiêm bắp (liều tổng cộng 75 mg MTX).10 Khi tiêm MTX vào túi thai, lúc đó sẽ hút cả dịch trong túi thai có kết quả tốt hơn.3,5,8,12,22,23,27 Do sẹo MLT được bao quanh bằng mô sợi không có nhiều mạch máu như cơ tử cung bình thường, nên dùng toàn thân MTX có hiệu quả hạn chế vì hấp thu chậm so với tiêm MTX tại chỗ vào túi thai có hiệu quả hơn. Kỹ thuật tiêm vào tim thai/khối thai không quá phức tạp. Bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện kỹ thuật này từ tháng 3 năm 2012, qua hướng dẫn đầu dò siêu âm ngả âm đạo có gắn 1 adaptor định hướng 1 kim dài khoảng 20 cm vào đúng vị trí tim thai/túi thai sau đó tiêm 25 mg MTX, và có thể rút bớt nước ối và khối phôi thai, sau đó tiêm MTX 25 mg vào bánh nhau. Nếu phát hiện sớm, đo độ dày thành trước tử cung bằng siêu âm,27,28 nếu độ dày là 1,2 mm hay nhỏ hơn 2 mm cần lưu ý nguy cơ vỡ sẹo và xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra sau điều trị nội khoa, có trường hợp đến sau 15 ngày sau điều trị MTX.5 Do nguy cơ này một số tác giả đề xuất phối hợp điều trị nội khoa với làm thuyên tắc động mạch tử cung hoặc tiêm vasopressin vào trong cổ tử cung kèm với chèn bóng sonde 18 French Foley. 23,30 6

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Các bệnh nhân sau khi điều trị ban đầu với MTX nên được điều trị hỗ trợ với tiêm bắp 5 UI. oxcytocin, 2 lần/ngày giúp cơ tử cung thu hồi, hạn chế mất máu. Thuốc cầm máu cũng nên dùng và có hiệu quả trong các trường hợp có khối máu tụ. - Thận trọng trong thăm khám, chăm sóc Khối TNTCSMLT thường khó phát hiện trên lâm sàng, nếu thăm khám mạnh tay có nguy cơ làm vỡ và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu. Bệnh nhân cũng cần được dặn dò đi lại nhẹ nhàng, không nên chạy nhảy, thể thao, hoạt động mạnh vì có thể làm vỡ khối TNTCSMLT, hay khối máu tụ còn tồn tại khá lâu (2 tháng tới 1 năm) sau điều trị nội khoa.3,5,8 Sau điều trị MTX đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không cần can thiệp thêm và đa số không có tác dụng phụ.3 Điều trị ngoại khoa Trước kia TNTCSMLT gần như đều phải cắt tử cung3 vì phần lớn đều được nong nạo và phẫu thuật. Nong nạo: chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường hợp khi đã có βHCG < 2.000 UI/l sau khi điều trị MTX và βHCG < 2.000 UI/l và khối thai không giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50%.8 Vì phần lớn gai nhau bám vào cơ tử cung nên khi nong nạo lấy túi thai ra có thể làm thủng tử cung và tổn thương bàng quang gây xuất huyết nhiều nguy hiểm tính mạng cần phẫu thuật cấp cứu.8,9 Phẫu thuật: các trường hợp huyết động không ổn định, xuất huyết nhiều có choáng hay không hoặc tuổi thai trên 16 tuần, thai

Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai

sống có nguy cơ vỡ sẹo tử cung cần can thiệp phẫu thuật mở bụng cắt bỏ khối thai và bảo tồn nếu được, nếu không cắt tử cung hoàn toàn vì nguy cơ chảy máu nhiều. Phẫu thuật thường rất khó khăn vì khối nhau có thể xâm lấn bàng quang và cần được chuẩn bị máu, dịch truyền cần thiết. Can thiệp ngoại khoa cũng được nhiều tác giả 8,9,12,26 thực hiện ngay cả những trường hợp không chảy máu. Có tác giả cho rằng phẫu thuật để tránh tái phát lần có thai sau nhờ cắt bỏ sẹo cũ và may lại cơ tử cung.9 Tuy nhiên khi xén khối thai vẫn gây ra dính và ảnh hưởng đến khả năng mang thai.26 Phẫu thuật chỉ thực sự dành cho các trường hợp được chỉ định, nhưng phẫu thuật không có giá trị ngừa tái phát TNTCSMLT.33 Lee và cộng sự năm 1999 áp dụng biện pháp can thiệp tối thiểu bằng nội soi buồng tử cung quan sát buồng tử cung cùng lúc xẻ và hút khối thai qua nội soi ổ bụng33 cũng có kết quả tốt. Phối hợp nhiều kỹ thuật Tùy theo mức phức tạp của TNTCSMLT đã có nhiều biện pháp điều trị phối hợp để có kết quả tốt, phương pháp phối hợp theo từng trường hợp. MTX tại chỗ và nong nạo: Nong nạo chỉ áp dụng cho các trường hợp ổn định, βHCG < 2.000UI/l, và khối thai không giảm kích thước sau MTX. 5,34,35 MTX tại chỗ/toàn thân hoặc và thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC). Có hiệu quả cao trong các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu. Đặc biệt cho các trường hợp rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước và βHCG giảm về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết, có thể tồn tại thông động tĩnh mạch vùng sẹo, và sau thuyên tắc động mạch tử cung có kết quả tốt.36,37,38 MTX trong lúc làm thuyên tắc động mạch tử cung đã được Shen L. và cs. báo cáo có kết

quả khả quan, chỉ có 1 ca phải cắt tử cung trên tổng số 45 ca.39 Thuyên tắc động mạch tử cung và phẫu thuật, nhằm hạn chế chảy máu, Yang và Yeng đề xuất kết hợp thuyên tắc động mạch tử cung chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản.37 Chờ đợi không can thiệp và theo dõi Với TNTCSMLT là thai lưu nhỏ hơn 8 tuần, tổng trạng ổn định, với βHCG < 1.000 đv/L giảm đều, chỉ cần theo dõi. Không cần can thiệp khối thai sẽ tự hủy theo thời gian vài tuần tới vài tháng. Nếu βHCG tăng lại hay không giảm cần can thiệp nội khoa hay ngoại khoa tùy từng trường hợp.3,5,8 Nếu cần có thể cần nội soi buồng tử cung đánh giá lại sang thương. Trường hợp TNTCSMLT và thai sống phát triển hướng vào buồng tử cung, có thể để theo dõi tới khi thai trưởng thành tiên lượng thường phức tạp,8 vì sẽ phát triển nhau cài răng lược và bám thấp cần can thiệp chủ động trước chuyển dạ. Một số tác giả đề xuất kết thúc thai kỳ ngay khi xác định chẩn đoán.3,5 Đánh giá sau điều trị Bệnh nhân được theo dõi hàng tuần về lâm sàng và ßhCG cho tới khi không đo được. Siêu âm theo dõi mỗi tháng tới khối thai biến mất. ßhCG trở về bình thường khoảng 6 - 10 tuần sau điều trị tại chỗ MTX (21–188 ngày) và khối thai cần 2 tháng tới 1 năm sau MTX mới biến mất trên siêu âm vì nhau cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu rất chậm.3,5,8 Ngừa thai sau TNTCSMLT Bệnh nhân không được mang thai sau TNTCSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng. Có thể dùng thuốc ngừa thai viên phối hợp hoặc Depoprovera loại tiêm 1-3 tháng. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

TỔNG QUAN Y VĂN

Một số vấn đề cần quan tâm Theo dõi các trường hợp nguy cơ cao Hiện nay với tiến bộ của siêu âm đầu dò âm đạo và bơm dịch, các tổn thương vách tử cung có thể phát hiện ngay lúc không mang thai.19 Theo Jurkovic5 sẹo bị khiếm khuyết khi thấy có kẽ hở ở thành trước tử cung hay khi lớp cơ tử cung dày không bằng 50% của cơ tử cung cạnh sẹo. Khiếm khuyết nặng chiếm 10% các trường hợp mổ lấy thai.19 Sửa sẹo MLT bị hở Sửa chữa sẹo mổ lấy thai trước khi cho mang thai lại26 sẽ cần nhiều phẫu thuật và rất tốn kém nên không khả thi. Chưa kể nếu thực hiện phẫu thuật sửa chữa sẽ gây ra những rắc

rối khác như sẹo chậm lành, dính, và có khi phải cắt tử cung càng làm thiệt hại đến tương lai sinh sản. Hơn nữa, sửa sẹo cũng không ngừa được vỡ tử cung lúc chuyển dạ.8 Phẫu thuật sửa sẹo chỉ thực sự cần thiết trong 1 số nhỏ trường hợp đã bị tái phát TNTCSMLT và những trường hợp bị hở rộng sẹo mổ lấy thai.40 Hiện nay đã có một số tác giả thành công sửa sẹo qua nội soi buồng TC. Kỹ thuật may cơ tử cung tránh hở sẹo Gần đây, năm 2012 Babu và Magon41 đã đề xuất kỹ thuật may lớp cơ tử cung trong MLT (hình 9,10,11), với kỹ thuật này sẽ phục hồi các lớp thành tử cung tránh được khe hở khi lành sẹo.

Hình 9. Kỹ thuật may cơ TC lúc MLT (Babu Magon). Hình 10. Sẹo MLT bị hở, kỹ thuật thường dùng.

Hình 11. Sẹo MLT phục hồi tốt với kỹ thuật may Babu-Magon

đó 95% thai trong tử cung bình thường và tái phát 5%, nguy cơ tái phát thấp, 65% phát triển bình thường (35% sảy thai), sau đó mổ lấy thai 69%.42

Có thai sau TNTCSMLT Bệnh nhân đã bị TNTCSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định có thai trong tử cung.3 Khi bệnh nhân có thai lại nên mổ chủ động khi phổi thai đã trưởng thành. Phụ nữ đã bị TNTCSMLT có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng nhau cài răng lược có thể xảy ra. Nếu có cần thực hiện mổ lấy thai và cắt tử cung khi tuổi thai 32 tới 34 tuần.8

Seow đã báo cáo phát hiện sẹo khiếm khuyết với siêu âm đầu dò 4 năm trước thụ tinh trong ống nghiệm và sau đó bị TNTCSMLT,7 và đề xuất chuyển phôi vào sâu hơn lỗ trong cổ tử cung sâu hơn hoặc bằng 4 cm để tránh TNTCSMLT hay TNTC trên cổ tử cung.

Ben Nagi theo dõi trong 5 năm các trường hợp mang thai sau TNTCSMLT ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên trong

TNTCSMLT tái phát thấp (5-11%)3,42 cho thấy việc thai làm tổ vào sẹo chỉ có tính rủi ro hơn là do sự thu hút đặc biệt túi thai vào sẹo.42

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Cập nhật điều trị Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai

Ben Nagi43 đã báo cáo 1 trường hợp với tái phát 3 lần và nghĩ đến khả năng nguy cơ làm tổ tại sẹo có liên quan trực tiếp kích thước tổn thương thành trước tử cung. Tuy nhiên năm 2010 Sajeela báo cáo 1 ca sanh thường đủ tháng sau TNTCSMLT. 44 Nếu mang thai xảy ra nên sanh mổ chủ động khi phổi thai nhi đã đủ trưởng thành vì lúc này khả năng đàn hồi của sẹo mổ lấy thai không dãn kịp với phát triển nhanh của tử cung trong 3 tháng cuối hai kỳ.8 Kết luận

Gynecol 2012. 5. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:220–227. 6. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 2006; 107:1373– 1381. 7. Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114:253–263. 8. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:247–253.

Với các xét nghiệm và siêu âm hiện nay giúp chẩn đoán sớm và chính xác TNTCSMLT nhờ đó hướng đến điều trị hiệu quả, duy trì khả năng sinh sản. Đa số tác giả chấp nhận kết thúc thai kỳ ngay khi đã có chẩn đoán chính xác.3,9

9. Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG, Cooper A, Miller KM. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:302–304.

Trong khuynh hướng MLT càng ngày càng tăng, thì khả năng tai biến này cũng tăng theo. Phát hiện và chẩn đoán đúng sớm có tiên lượng tốt. Nên tránh can thiệp bằng nong nạo vì nguy cơ xuất huyết ồ ạt có thể phải cắt TC cấp cứu. Điều trị ban đầu với MTX vào thai và toàn thân có hiệu quả cao. Tuy nhiên phát hiện sớm và điều trị bảo tồn không đủ xác định kết quả tối ưu và vấn đề quan trọng là phải giảm được các nguy cơ dẫn đến TNTCSM ■

11. Shennon AH. Recent developments in obstetrics. BMJ 2003; 327:604–608.

Tham khảo 1. Larsen JV, Solomon MH: Pregnancy in a uterine scar sacculus—an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J 53(4):142, 1978 2. Graesslin O, Dedecker F Jr., Quereux C, Gabriel R. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar. Obstet Gynecol 2005; 105:869– 871. 3. Maymon, et all; Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy, J. Ultrasound Med. 2011;30:11791184. 4. Timor-Tritsch. Early placenta accreta and cesarean section scar pregnancy: a review. Am J Obstet

10. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012;207:44.e1-13.

12. Shih JC, Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler ultrasound. Obstet Gynecol, 2004, 23, 306–307. 13. Holland MG, Bienstock JL: Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar. Obstet Gynecol 111:541, 2008. 14. Williams Obstetrics, 23ed Pregnancy

2010, Ch10. Ectopic

15. Cheng PJ, Chueh HY and Soong YK, Sonographic diagnosis of a uterine defect in a pregnancy at 6 weeks’ gestation with a history of curettage. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21, 501–503. 16. Scaletta, T. and Kaplan, B.C. Ectopic pregnancy. N. Engl. J. Med. 1994, 330, 713–714. 17. Van de Meerssche, M., Verdonk, P., Jacquemyn, Y. et al. Cervical pregnancy: three case reports and review of literature. Hum. Reprod., 1995,10, 1050–1055. 18. Hamilton CJ, Legarth J and Jaroudi KA, Intramural pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril, 1992, 57, 215–217. 19. Krishna S.,James E. S., Cesarean Section Scar Diverticulum: Appearance on Hysterosalpingography, AJR, 2008;190:870-874. 20. Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, et al. Cesarean section scar evaluation by saline

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

contrast sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:289–292.

pregnancy in a previous caesarean section scar. Hum Reprod, 1999,14, 1234–1236.

21. Hemminki E and Merilainen J, Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174, 1569–1574.

34. Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Xuân Hợi Chửa ngòai tử cung trên sẹo mổ lấy thai được xử trí thành công bằng phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexate TC Nghiên cứu y học . 2008. Vol 56. N 4. p. 130-134.

22. Salomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, Doumerc S and Frydman R, Successful management of a heterotopic caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report. Hum Reprod, 2003, 18, 189–191. 23. Howe RS. Third-trimester uterine rupture following hysteroscopic uterine perforation. Obstet Gynecol 1993; 81:827–829. 24. Shinagawa S and Nagayama M, Cervical pregnancy as a possible sequela of induced abortion. Report of 19 cases. Am J Obstet Gynecol, 1969, 105, 282– 284. 25. Herman A, Weinraub Z, Avrech O, Maymon R, RonEl R and Bukovsky Y, Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar. Br J Obstet Gynecol, 1995,102, 839– 841. 26. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:592–593. 27. Godin PA, Bassil S and Donnez J, An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertil Steril, 1997, 67, 398–400. 28. Valley MT, Pierce JG, Daniel TB and Kaunitz AM, Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol, 1998, 91, 838–840. 29. Hofmann HMH, Urdl W, Hofler H, et al. Cervical pregnancy: case reports and current concepts in diagnosis and treatment. Arch Gynecol Obstet 1987. 30. Ghezzi F, Lagana D, Franchi M, Fugazzola C and Bolis P, Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 103, 88–91. 31. Haimov-Kochman R, Sciaky-Tamir Y, Yanai N and Yagel S, Conservative management of two ectopic pregnancies implanted in previous uterine scars. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002,19, 616–619. 32. Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, Pansky M, Herman A, Maymon R. Uterine-preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies: another medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril 2009; 91:2623–2627. 33. Lee CL, Wang CJ, Chao A, Yen CF and Soong YK, Laparoscopic management of an ectopic

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

35. Nguyễn Huy Bạo, Diêm thị Thanh Thuỷ, Nhận xét 24 trường hợp chửa trên sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 2009, Hội nghị SPK Việt Pháp 2010. 36. Sugawara J., Senoo M., Chisaka H., Yaegashi N., Okamura K. Tohoku , Successful Conservative Treatment of a Cesarean Scar Pregnancy with Uterine Artery Embolization, J Exp Med, 1997,Vol.206;No.3;p261-265 37. Yang MJ and Jeng MH, Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar. J Reprod Med, 2003, 48, 213–216. 38. Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Huang YF, Ho ES Cesarean scar pregnancy: quantitative assessment of uterine neovascularization with 3-dimensional color power Doppler imaging and successful treatment with uterine artery embolization. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):866-8. 39. Shen L, Tan A, Zhu H, Guo C, Liu D, Huang W., Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy, Am J Obstet Gynecol. 2012 Nov;207(5):386.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2012.09.012. Epub 2012 Sep 17. 40. Hong SHI, Ai-Hua FANG, Qin-fang CHEN, Clinical analysis of 45 cases of caesarean scar pregnancy, J.Reprod.Contracep., 2008, 19(2):101-106. 41. KM Babu; Navneet Magon, Uterine closure in cesarean delivery: a new technique, N Am J Med Sci. 2012 August; 4(8): 358–361. 42. Ben Nagi J, Helmy S, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Sawyer E, Jurkovic D. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies. Hum Reprod 2007; 22:2012– 2015. 43. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Sawyer E, Aplin J, Jurkovic D. Successful treatment of a recurrent Cesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair of the uterine defect. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:855–856. 44. Sajeela N., NusratH.K., Term pregnancy followed by vaginal delivery: in a woman with a previous history of caesarean scar ectopic pregnancy (a cas report), Medical Channel vol. 6, N.1, 94-96.



CÔNG TY TNHH MTV THIT B Y T





509 Lê Vn S , P.2 , Q.Tân Bình , TP.HCM  : (08)22480407 - 0908660826 - website : www.thietbiykhoa.org 

Vi mc ích h tr thit b chn oán và iu tr bnh ti phòng mch riêng ca Quý Bác s, Công ty Y C chúng tôi ch cung cp các loi thit b y t cao cp sn xut ti Nht Bn, Hoa K, c, Anh, Hàn Quc nh sau : Máy siêu âm hiu HONDA – sn xut ti Nht Bn Máy o in tim hiu SUZUKEN – sn xut ti Nht Bn Máy o lõang xng FURUNO – sn xut ti Nht Bn Máy soi CTC, t lnh, t in vòng LEEP LEISEGANG – sn xut ti c Máy Doppler tim thai, Monitor Sn khoa ULTRATEC – sn xut ti Anh Máy t, iu tr da bng Laser SNJ – sn xut ti Hàn Quc Máy theo dõi bnh nhân, o khí máu KTMED – sn xut ti Hàn Quc

            



                                

L.VN.WH.07.2013.0130

Taøi lieäu thoâng tin cho caùn boä y teá

Thành phần chính CPA/EE CPA:Cyproterone Acetate EE: Ethinylestradiol

Hieäu quaû trong ñieàu trò muïn tröùng caù do Androgen(1) Soá giaáy tieáp nhaän hoà sô ñaêng kyù taøi lieäu thoâng tin thuoác cuûa Cuïc QL Döôïc - Boä y teá: 1156/10/QLD-TT, Ngaøy 17 thaùng 12 naêm 2010 Ngaøy xx thaùng xx naêm xxxx in taøi lieäu Thoâng tin chi tieát veà saûn phaåm xem ôû trang sau

TỔNG QUAN Y VĂN

Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp cho khách hàng Trần Thị Mỹ Phượng*, Vũ Thị Nhung.** * Bệnh viện Hùng Vương . Email: phuongtran73@gmail.com; DĐ: 0989810938 ** Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch. Email: bsvnhung@yahoo.com.vn; DĐ: 0903383005

Lịch sử thuốc ngừa thai Từ hơn 2000 năm trước, người ta đã biết chế ra những thuốc ngừa thai uống lấy từ cành liễu và những con ong cho đến chất cạo từ sừng nai đực. Những thuốc nội tiết tránh thai hiện đại đã được phát minh từ những năm 50 của thế kỷ trước nhưng từ 1956 mới có những thử nghiệm lâm sàng về các thuốc này. Năm 1921, Ludwig Haberlandt chứng minh được một cách ngừa thai nội tiết tạm thời ở thỏ cái bằng cách cấy mô buồng trứng của một loài vật mang thai khác.22 Mãi đến những năm 1930, các nhà khoa học mới phân lập và xác định cấu trúc của nội tiết tố steroid và tìm thấy ở nồng độ cao của androgens, oestrogens hay progesterone gây ức chế phóng noãn.17,31 Năm 1957: viên thuốc Enovid 10 có chứa 10 mg norethynodrel và 150 µg estrogen tổng hợp lúc đầu được dùng để điều trị rối loạn kinh nguyệt, FDA bắt đầu cho phép dùng ở Hoa kỳ từ ngày 18/8/1960 với tác dụng là thuốc tránh thai kết hợp đầu tiên33 và được cho phép sử dụng ở Anh Quốc năm 1961. Từ năm 1962 đến 1969 đã có khoảng 1 triệu người phụ nữ Anh dùng thuốc này. Các loại thuốc ngừa thai khác lần lượt ra đời: Depo-provera (1969), thuốc ngừa thai chỉ có progestogen liều cao dùng đường tiêm.25 Thêm một thập niên rưỡi trôi qua, một loại thuốc ngừa thai nữa chỉ có progestogen nhưng liều thấp và đường uống (1973).28 Dụng cụ tử cung chứa nội tiết thì xuất hiện năm 1976, Progestasert28 và que cấy tránh thai đầu tiên năm 1983, Norplant.7

Vẫn có nhiều tranh cãi về thuốc tránh thai vì người ta còn có ý nghi ngờ thuốc có thể ảnh hưởng đến sức khỏe con người. Tuy nhiên, số người sử dụng thuốc tránh thai vẫn ngày càng tăng. Hiện nay có khoảng 100 triệu người trên thế giới dùng thuốc để kiểm soát vấn đề sinh sản của mình. Ngay tại Hoa kỳ có khoảng 12 triệu người dùng.30,42 Số người sử dụng thay đổi tùy theo quốc gia, lứa tuổi, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn . Ở nước Anh, 1/3 số phụ nữ nằm trong lứa tuổi 16-49 dùng thuốc tránh thai kết hợp hay thuốc chỉ có progestogen. Trong khi đó ở Nhật chỉ có 1% người dùng.3 Loại thuốc uống ngừa thai kết hợp cũng thay đổi công thức và hình thức theo thời gian. Vào những năm 1960, loại thuốc ngừa thai kết hợp dùng đường tiêm được công nhận, đặc biệt nhất là Number 1 tại Trung Quốc và Deladroxate tại Mỹ Latin.36 Một loại thuốc chích kết hợp thứ 3 là Cyclo-Provera, được sửa đổi những năm 1980 và đổi tên là Cyclofem (cũng được gọi là Lunelle). Cyclofem và Mesigyna xuất hiện từ những năm 1980, mãi đến năm 1993 mới được Tổ chức y tế thế giới cấp phép.46 NuvaRing, vòng tránh thai đặt trong âm đạo lần đầu tung ra thị trường năm 2002.32 Cũng trong thời gian này Ortho Evra, miếng dán tránh thai đầu tiên được giới thiệu rộng rãi.4 Năm 1991, Ấn Độ giới thiệu ormeloxifene,38 có tác dụng lên hệ nội tiết nhưng ái lực lên thụ thể estrogen chọn lọc của nó không là một nội tiết tố. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 13

TỔNG QUAN Y VĂN

Các công thức viên thuốc ngừa thai

Nhóm Estran:

Các công thức của viên thuốc tránh thai thay đổi rất nhiều trong những năm qua nhưng về cơ bản có các loại sau đây:

+ Norethisteron : Norluten

Thuốc viên tránh thai kết hợp (TVTTKH): Ethinyl Estradiol (E) và một loại Progestin (P). - Một pha: tất cả 21 viên nội tiết đều cùng hàm lượng E/P. - Hai pha: 21 viên nội tiết chứa 2 hàm lượng E/P khác nhau. Loại kế tiếp: không còn sản xuất nữa. Vỉ 21 viên. 14-16 viên đầu chỉ có EE, 5-7 viên sau phối hợp EE + Progestin. - Ba pha: 21 viên nội tiết chứa 3 hàm lượng E/P khác nhau 6/5/10. Các loại Estrogen trong thuốc viên tránh thai kết hợp: - Mestranol: estrogen tổng hợp, có trong TVTTKH đầu tiên Enovid (150 µg) - Ethinyl estradiol: estrogen tổng hợp mạnh gấp 2 lần Mestranol, có trong hầu hết các TVTTKH hiện nay. - Liều estrogen trong TVTTKH giảm dần trong hơn 40 năm qua, hiện nay hầu hết TVTTKH chứa liều thấp EE (< 50 µg). Phân loại Progestins Các Progestin kết hợp với thụ thể progesteron tạo thành phức hợp gây ra tác dụng giống progesteron. Có 2 loại chính : 1. Progesteron thiên nhiên: có nhược điểm là bị đào thải rất nhanh sau khi qua gan nếu dùng bằng đường uống. Vì vậy, muốn có được tác dụng sinh học cần thiết phải dùng một liều lớn nếu là dạng uống hoặc phải lặp lại nhiều lần nếu dạng chích. 2. Progestogen tổng hợp (Progestins): - Dẫn xuất từ 19 Nortestosterone: nhân estran có 18C. 14

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

+ Lynestrenol : Orgametril + Acetat norethisteron: Primolut-Nor. Các loại thuốc này đều chuyển hoá thành dạng hoạt động sinh học là Norethisteron Nhóm Gonan: + Norgestrel + Levonorgestrel - Dẫn xuất của progesterone: nhân pregnan 21C + Đồng phân của Progesteron: dydrogesterone (Duphaston 10mg ) + Dẫn xuất của 17-OH-progesterone: hoạt tính kháng estrogen giống progesteron, tác dụng androgen thấp: - Cyproterone acetat : Androcur 50mg, Diane 35 - Chlormadinone acetate :Luteran 5mg + Dẫn xuất của 19 norprogesteron hay Norpregnan: hoạt tính kháng estrogen giống progesteron, ít tác dụng androgen, ít tác dụng chuyển hoá: Lutenyl, Surgeston. Các thế hệ Progestins - Thế hệ thứ I (estrane): norethindrone, norethynodrel, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate. - Thế hệ thứ II (gonane): levonorgestrel, norethisterone, norgestrel. - Thế hệ thứ III (gonane): desogestrel, gestodene, norgestimate. - Thế hệ thứ IV: drospirenone, nestorone, nomegestrol , acetate trimegestone. Progestins thế hệ thứ ba, thứ tư ít có tác dụng androgen. Progestins thế hệ thứ ba thường có nguy cơ cao bệnh huyết khối. Progestins thế hệ thứ 3 còn làm giảm tác động lên ngưỡng đường huyết, nồng độ protein huyết thanh và

Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp

rối loạn lipid máu nên chúng thích hợp cho khách hàng có rối loạn lipid máu và đái tháo đường. Progestins thế hệ thứ ba còn làm sạch hay giảm thiểu mụn trứng cá và rậm lông và không gây tác dụng phụ lên tăng cân và huyết áp. Thêm nữa là tình trạng ngưng thuốc ngừa thai do rối loạn kinh nguyệt (ra huyết ÂĐ bất thường, ra huyết ÂĐ ít và kéo dài, vô kinh) ít hơn.26

Các sản phẩm có chứa progestins thế hệ thứ nhất chỉ nên dùng cho các khách hàng không thể dung nạp được các loại thuốc ngừa thai kết hợp nào khác. Viên thuốc chỉ có progestin, hay viên minipills, không có estrogen, có hàm lượng progestin thấp hơn. Loại này cho các phụ nữ bị chống chỉ định dùng thuốc ngừa thai kết hợp và bà mẹ cho con bú.

Bảng 1. Hoạt tính các loại Progestins Có hoạt tính Progesterone

Androgene

Kháng Androgenie

Kháng Aldosterone

Glucocorticoid

Progesterone

(+)

Drospirenone

Cyproterone

(+)

Desogestrel

(+)

Dienogest

Gestodene

(+)

Levonorgestrel

(+)

Medroxyprogesterone

(+)

Norethisterone

(+)

Norgestimate

(+)

Tibolone + + +: hoạt tính mạnh, (+) hoạt tính không rõ trên lâm sàng, - : không hoạt tính. theo Leidenerger F. 1997 and Braendle W. 2000.

Các loại TVTTKH estrogen và progestin tổng hợp Bảng 2. Các công thức thuốc viên tránh thai được lựa chọn Progestin

Hình thức

Liều Progestin (mg)*

Liều EE (µg)*

Tên thương mại

Thuốc viên tránh thai Một pha

0,15

Regulon; Marvelon; Apri; Desogen; Ortho-Cept; Reclipsen

Một pha

0,15

Mercilon

Hai pha

0,15/0

20/10

Kariva; Mircette

Ba pha

0,1/0,125/0,15

25/25/25

Cyclessa; Velivet

Một pha

Yasmin

Một pha

Yaz

Ethynodiol diacetate

Một pha

Demulen 1/35; Kelnor; Zovia 1/25

Một pha

Demulen 1/50; Zovia 1/50

Levonorgestrel

Một pha

0,1

Alesse; Aviane; Lessina; Lutera

Hai pha

0,15

Desogestrel

Drosperenone

Nordette; Portia; Levora

Chu kỳ 365 ngày 0,9

Lybrel

Chu kỳ 90 ngày

Seasonale; Quasense; Jolessa

0,15

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 15

TỔNG QUAN Y VĂN

Progestin Levonorgestrel Norethindrone

Norethindrone acetate

Norgestimate

Norgestrel

Hình thức

Liều Progestin (mg)*

Liều EE (µg)*

Tên thương mại

Chu kỳ 90 ngày

0,15

30/10

Seasonique

Ba pha

0,05/0,075/0,125

30/40/30

Empresse; Triphasil; Trivora

Một pha

0,4

Ovcon 35 (also in chewable); Balziva; Femcon Fe

Một pha

0,5

Brevicon; Nortrel 0.5/35; Modicon; Necon 0.5/35

Một pha

Norinyl 1/35; Nortrel 1/35; OrthoNovum 1/35; Necon 1/35

Một pha

Ovcon 50; Necon 1/50

Hai pha

0,5/1

35/35

Ortho-Novum 10/11

Ba pha

0,5/1/0,5

35/35/35

Aranelle; Tri-Norinyl

Ba pha

0,5/0,75/1

35/35/35

Ortho-Novum 7/7/7; Necon

Chỉ có Progestin

0,35

None

Micronor; Nor-QD; Camila; Errin; Jolivette

Một pha

Junel 21 1/20; Junel 21 Fe 1/20; Loestrin 21 1/20; Loestrin 21 Fe 1/20; Loestrin 24 Fe; Microgestin 1/20; Microgestin Fe 1/20

Một pha

1,5

Junel 21 1.5/30; Junel 21 Fe 1.5/30; Loestrin 1.5/30; Loestrin Fe 1.5/30; Microgestin 1.5/30; Microgestin Fe 1.5/30

Pha noãn

20/30/35

Estrostep Fe; Tilia Fe; TriLegest Fe

Một pha

0,25

Cilest; Ortho-Cyclen; MonoNessa; Previfem

Ba pha

0,18/0,215/0,25

Ortho Tri-Cyclen Lo; Tri-Previfem; TriNessa

Ba pha

0,18/0,215/0,25

Ortho Tri-Cyclen; Tri-Sprintec

Một pha

0,3

Cryselle; Lo/Ovral; Low-Ogestrel

Một pha

0,5

Ovral; Ogestrel

không

Depo-subQ; Provera 104

Sprintec;

Phương pháp tránh thai hằng ngày khác Medroxyprogesterone Thuốc tiêm acetate (SQ)

104

Thuốc tiêm (IM)

150

không

Depo-Provera, generic

Levonorgestrel

Dụng cụ tử cung

10 to 20 µg*•

không

Mirena

Norelgestromin

Miếng dán da

150 µg*

20 µg

Ortho Evra

Etonorgestrel

Vòng âm đạo

120 µg*

15 µg

NuvaRing

Cấy dưới da 30 µg* không Implanon EE: ethinyl estradiol. * Liều phóng thích hàng ngày.• Giảm liều 10 µg mỗi 5 năm. - In đậm: có ở thị trường Việt nam

Không giống như các thuốc kê toa khác, các phụ nữ khỏe mạnh có thể dùng thuốc viên tránh thai trong thời gian khá dài. Vì thế, việc theo dõi các tác dụng phụ của thuốc viên tránh thai cũng như việc cân nhắc giữa lợi và hại là điều hết sức quan trọng. Cũng nhằm 16

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

mục đích thông tin kỹ càng cho khách hàng, việc giúp khách hàng chọn lựa biệp pháp ngừa thai thích hợp nhất, cũng như phương pháp theo dõi là nhiệm vụ của nhân viên Y tế.21 Rất may là cho đến thời điểm này, các tài liệu cho thấy đa số thuốc ngừa thai đều

Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp

an toàn.20 Bảng 3. Những lợi ích ngoài tác dụng ngừa thai của viên tránh thai20 Lợi ích ngoài tác dụng ngừa thai Thống kinh Đau bụng giữa kỳ kinh Xuất huyết tử cung Rậm lông Ung thư nội mạc tử cung và buồng trứng Nang buồng trứng cơ năng U vú lành tính Thai ngoài tử cung Mụn trứng cá Lạc nội mạc tử cung

Việc có thai lại dễ dàng đã có bằng chứng rõ ràng. Dù có thể chu kỳ kinh trở về sau vài tháng, hầu hết phụ nữ phục hồi khả năng thụ thai nhanh sau khi ngưng thuốc.20 Những lợi ích ngoài việc ngừa thai (và tác dụng phụ mong muốn) của viên tránh thai khách hàng chọn dùng thuốc vì những lý do trình bày trong bảng 3. Những trở ngại và những hạn chế của viên tránh thai Khách hàng quyết định không dùng thuốc ngừa thai vì một số lý do. Lý do đầu tiên là

thuốc ngừa thai không bảo vệ khỏi sự viêm nhiễm. Thêm nữa là một số khách hàng lo ngại thuốc ảnh hưởng đến tình trạng nội tiết toàn thân và một số khác có chống chỉ định thật sự. Nếu hoạt động tình dục trong tình huống khả năng lây truyền qua đường tình dục cao, cần phải dùng thêm bao cao su. Thuốc dùng mỗi ngày không thích hợp với người quá bận rộn, hay quên. Cảnh báo của tổ chức Y tế thế giới Tổ chức Y tế thế giới xây dựng hệ thống phân loại các yếu tố nguy cơ nhằm giúp cho nhân viên Y tế tư vấn cho bệnh nhân sử dụng viên thuốc tránh thai một cách an toàn. Việc chọn lựa viên thuốc ngừa thai chịu ảnh hưởng bởi sự đánh giá của nhà lâm sàng. Bằng việc chọn lựa thích hợp từ các công thức của viên tránh thai sẵn có, các nhân viên Y tế có thể làm giảm tối đa tác dụng phụ của thuốc và đạt hiệu quả tối ưu lợi ích ngoài việc ngừa thai trên bệnh nhân của mình. Ngày nay, tổ chức Y tế thế giới đưa ra những lời cảnh báo theo cấp độ hơn là dùng từ chống chỉ định trong những khách hàng không dùng được thuốc ngừa thai (bảng 4).

Bảng 4. Những thận trọng khi dùng thuốc viên tránh thai của tổ chức Y tế thế giới Không nên dùng trong các trường hợp sau: Thuyên tắc tĩnh mạch* Bệnh mạch máu não hay động mạch vành*. Bệnh cấu tim cấu trúc. Tiểu đường có biến chứng. Ung thư vú*. Có thai*. Cho con bú (hậu sản dưới 6 tuần). Bệnh gan. Nhức đầu có dấu thần kinh định vị. Chuẩn bị đại phẫu cần bất động lâu. Nữ trên 35 tuổi và hút thuốc ≥ 20 điếu mỗi ngày. Tăng huyết áp (huyết áp > 160mmHg/100mmHg hoặc có bệnh mạch máu đi kèm).

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 17

TỔNG QUAN Y VĂN

Rất thận trọng trong các trường hợp sau: Hậu sản < 21 ngày. Cho con bú (6 tuần đến 6 tháng). Ra huyết âm đạo hoặc tử cung chưa rõ chẩn đoán*. Phụ nữ trên 35 tuổi hút thuốc dưới 20 điếu mỗi ngày. Tiền căn ung thư vú nhưng không tái phát trong 5 năm qua. Đang dùng thuốc có tương tác. Bệnh lý túi mật Lợi ích nhiều hơn nguy cơ trong các trường hợp: Nhức đầu nặng sau khi khởi đầu uống thuốc ngừa thai. Đái tháo đường. Đại phẫu nhưng không cần bất động lâu. Bệnh hồng cầu hình liềm hay hồng cầu hình liềm-HemoglobinC Huyết áp từ 140/90mmHg - 150/90mmHg. Khối u vú chưa được chẩn đoán. Ung thư cổ tử cung*. Phụ nữ trên 50 tuổi. Tiền sử gia đình có rối loạn mỡ máu. Tiền sử gia đình nhồi máu cơ tim tuổi trẻ. Tình trạng có thể không dung nạp thuốc Không chống chỉ định: Hậu sản >21 ngày. Sau sảy thai ở tam cá nguyệt thứ 1 hoặc 2. Tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Dãn tĩnh mạch. Nhức đầu nhẹ. Xuất huyết âm đạo bất thường không thiếu máu. Tiền sử bệnh lý túi mật Tiền sử gần hay tái phát STD. Viêm âm đạo không phải là viêm cổ tử cung sinh mủ. Tăng nguy cơ STD HIV dương tính hay nguy cơ cao nhiễm HIV hay AIDS. Bệnh vú lành tính. Tiền sử gia đình ung thư vú hay ung thư nội mạc tử cung hoặc buồng trứng. Lộ tuyến cổ tử cung. Người mang virus viêm gan. U xơ tử cung. Tiền căn thai ngoài tử cung. Béo phì. Bệnh lý tuyến giáp

Chọn lọc sản phẩm và hướng dẫn thực hành Thị trường thuốc ngừa thai có rất nhiều loại 18

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

giúp nhân viên y tế tư vấn phù hợp cho từng cá thể.12,20,39 Các yếu tố cần xem xét để khởi đầu dùng viên thuốc tránh thai được liệt kê trong bảng 5, 6

Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp Bảng 5. Các yếu tố để xem xét việc khởi động uống viên thuốc tránh thai. Các yếu tố

Thực hiện

Các sản phẩm nên dùng

Giảm nguy cơ thuyên tắc mạch

Chọn sản phẩm có liều thấp Alesse, Loestrin/0, Levlite, Mircette, estrogen. Mercilon, Novynette, Lindynette 20, YAZ

Giảm nôn buồn nôn, đau vú, Chọn sản phẩm có liều thấp Alesse, Loestrin/0, Levlite, Mircette, nhức đầu do mạch máu estrogen. Mercilon, Novynette, Lindynette 20, YAZ Giảm ra huyết AĐ bất thường Chọn sản phẩm có estrogen Demulen, Desogen*, Levlen, L/vral, hay kéo dài liều cao hay tính progestin Nordette, Ortho-cept*, Ortho-Cyclen*, mạnh. Ortho Tri-Cyclen*, Cilest* Giảm ảnh hưởng androgen

Chọn sản phẩm chứa progestin thế hệ thứ 3, norethindrone hay ethynodiol diacetate.

Brevicon, Demulen/5, Desogen*, Levlen, L/vral, Nordette, Ortho-cept*, OrthoCyclen*, Ortho Tri-Cyclen*, Cilest*, Regulon*, Lindynette 20*, Gynera*, Marvelon*, Mercilon*, Yasmin*, YAZ*, Diane 35*

Tránh rối loạn lipid máu

Chọn sản phẩm chứa progestin thế hệ thứ 3, norethindrone hay ethynodiol diacetate

Brevicon, Demulen/5, Desogen*, Levlen, L/vral, Nordette, Ortho-cept*, OrthoCyclen*, Ortho Tri-Cyclen*, Cilest*, Regulon*, Lindynette 20*, Gynera*, Marvelon*, Mercilon*, Yasmin*, YAZ*, Diane 35*

* Các sản phẩm chứa progestin thế hệ thứ 3. - In đậm: sản phẩm có tại Việt Nam. Bảng 6. Các tác dụng phụ liên quan đến thành phần estrogen hay progestin của viên thuốc tránh thai. Vấn đề (tác dụng phụ)

Ảnh hưởng Estrogen/ progestin, adrogen

Sản phẩm đề nghị (giảm tác dụng phụ)

Vô kinh hoặc kinh ít

Tính estrogen cao hơn và giảm tính progestin

Brevicon, Modicon, Necon 1/35, Necon 1/50, Norinyl 1/50, Ortho-Cyclen, Ovcon 35, Ortho-Novum1-35, Othro-Novum1-50,

Mụn trứng cá

Tính estrogen cao, tính androgen thấp

Demulen 1/50, Brevicon, Othro-Tri Cyclen, OrthoCyclen, Modicon, Necon, Mircette, Yasmin, Dian -35

Ra huyết ÂĐ bất thường

Tính estrogen cao, tính progestin cao, tính androgen thấp.

Demulen 1/50, Brevicon Zovia 1/50E, Ovcon 50, Desogen, Yasmin, Ortho-Cept, Estrostep FE**

Đau vú

Tính estrogen thấp, tính progestin thấp

Alesse, Levlite

Trầm cảm

Tính progestin thấp.

Brevicon, Modicon, Necon1/35, Alesse, Ortho-Cyclen, Levlite, Ortho-TriCyclen, Ovcon 50, Tri-Levlen, , Trivora, Triphasil

U lạc nội mạc tử cung

Tính estrogen thấp, tính progestin cao, tính androgen cao.

Loestrin 1.5/30, Loestrin1/20 Fe, LoOvral, Levlen, Levora, Nordette, Demulen 1/35, Zovia 1/35, (dùng liên tục không có ngày placebo hay chỉ có 4 ngày placebo).

Nhức đầu (không phải migrains khi có kinh)

Tính estrogen thấp, tính progestin thấp.

Brevicon, Modicon, Necon1/35, Alesse, Ortho-Cyclen, Levlite, Ortho-TriCyclen, Ovcon 50, Tri-Levlen, Trivora, Triphasil

Lo âu hay kích thích

Tính progestin thấp.

Alesse; Levliten; Loestrin1/20 Fe; Yasmin, (hay bất kỳ loại nào có estrogen liều thấp hiện có)

Thống kinh

Tính progestin cao.

Demulen 1/50, Demulen 1/35; Zovia1/50E, Desogen, Ortho-Cept, Yasmin, Loestrin 1,5/30; Mircette; Zovira 1/35E; Zovira 1/50E

Tăng cân

Tính estrogen thấp, tính Aless, Levlite, Loestrin 1/20 Fe, Yasmin (hay bất kỳ loại progestin thấp. nào có estrogen liều thấp) ** Estrostep FE chứa progestin norethindrone acetate (là loại progestin điển hình có tính androgen cao).

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 19

TỔNG QUAN Y VĂN

Một số người uống thuốc ngừa thai có than phiền bị thay đổi khí sắc. Tuy nhiên, vai trò của viên thuốc tránh thai có lảm ảnh hưởng trạng thái cuộc sống chưa được xác định trên y văn. 12,20 Thay đổi khí sắc tuổi tiền mãn kinh thật sự có thể có cải thiện ở những người uống thuốc tránh thai loại 1 pha.20

Hướng dẫn khách hàng cách uống thuốc ngừa thai viên khởi đầu rất cần thiết, khi quên uống thuốc cần ghi nhận viên thuốc bị bỏ quên và những tình huống cần hổ trợ thêm biện pháp ngừa thai khác. Cách dùng thuốc viên tránh thai được thể hiện trên bảng 7.20

Bảng 7. Cách sử dụng thuốc viên tránh thai. Khởi đầu theo 1 trong những cách sau: Viên đầu uống vào ngày kinh đầu tiên của chu kỳ. Viên đầu uống vào ngày chủ nhật sau khi ra kinh. Viên đầu uống ngay khi xác định là không có thai và không giao hợp tính từ đầu chu kỳ. Quên thuốc: Nếu < 24 giờ từ viên cuối cùng, uống ngay viên đó rồi theo lịch tiếp theo. Nếu 24 giờ từ viên cuối cùng, uống cả 2 viên: viên quên và viên sắp uống rồi theo lịch tiếp theo. Nếu > 24 giờ từ viên cuối cùng (ví dụ: quên 2 hay 3 viên), uống 2 viên: viên quên cuối cùng và viên sắp uống đó, vứt bỏ những viên quên kia, rồi theo lịch tiếp theo cho đến hết chu kỳ và dùng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ. Nếu còn lại > 7 viên từ sau viên bị quên thì uống như trên cho đến hết vỉ và nghỉ 7 ngày như thường lệ rồi uống vỉ tiếp theo. Nếu còn lại < 7 viên từ sau viên bị quên, thì uống như trên cho đến hết vỉ và uống ngay vỉ tiếp theo vào ngày kế tiếp (bỏ những ngày không dùng thuốc). Ngừa thai hỗ trợ: Cần dùng thêm biện pháp ngừa thai hổ trợ cho 7 ngày đầu của vỉ đầu tiên. Cần dùng thêm biện pháp ngừa thai hổ trợ cho 7 ngày nếu uống thuốc trễ > 12 giờ. Cần dùng thêm biện pháp ngừa thai hổ trợ trong khi uống thuốc có tương tác và 7 ngày sau khi ngừng thuốc kia.

Những trường hợp đặc biệt Phụ nữ trên 35 tuổi Ở những phụ nữ trên 35 tuổi, không hút thuốc, ích lợi của viên thuốc tránh thai vượt trội so với nguy hại.20,34 Phụ nữ không hút thuốc lá, cũng không có bệnh tim mạch có thể uống thuốc ngừa thai cho đến mãn kinh. Ngoài tác dụng ngừa thai, còn có các lợi ích khác như: ngăn chặn ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung, làm tăng đậm độ xương và giảm các triệu chứng quanh mãn kinh. 20

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Các biến chứng trên tim mạch là mối quan ngại lớn trên nhóm phụ nữ lớn tuổi có uống thuốc ngừa thai (bảng 8). Thuyên tắc tĩnh mạch sâu thường xảy ra ở nhóm phụ nữ ngừa thai bằng cách này (21/100 000 trường hợp mỗi năm).45 Mặc dù nguy cơ nhồi máu cơ tim chung gia tăng theo tuổi, các dữ liệu hiện nay cho thấy viên thuốc tránh thai có nồng độ estrogen thấp cho thấy rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim do dùng thuốc ngừa thai ít hơn 1/100.000 phụ nữ khỏe mạnh không hút thuốc lá.

Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp Bảng 8. Bảng liệt kê các điều cần kiểm tra cho phụ nữ trên 35 tuổi dùng thuốc viên tránh thai. 1. Kiểm tra tất cả lý do (tiêu chuẩn WHO, bảng 3) mà không nên dùng thuốc viên tránh thai. 2. Tìm hiểu kỹ tiền căn nhức đầu, tăng huyết áp, tiểu đường; tiền sử gia đình có bệnh tim mạch trẻ tuổi. 3. Đo huyết áp, test đường, cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol và Trigliceride 4. Đo chiều cao, cân nặng; khám vú, xem xét chụp nhũ ảnh. 5. Hỏi thói quen hút thuốc. 6. Nếu khách hàng 50-52 tuổi, xét nghiệm FSH khoảng thời gian ngưng thuốc. 7. Hút thuốc làm tăng mạnh nguy cơ nhồi máu cơ tim tai lứa tuổi mà nguy cơ chung của tai nạn này tăng vọt. Kết hợp giữa dùng thuốc viên tránh thai và hút thuốc lá thì ảnh hưởng nguy hiểm cao hơn là từng yếu tố riêng lẻ. Vì thế, thuốc viên tránh thai không nên kê toa ở phụ nữ > 35 tuổi hút thuốc lá. Hổ trợ tích cực cai thuốc ngừa thai ở những phụ nữ mong muốn dùng thuốc viên tránh thai.

Phụ nữ mãn kinh Tại Mỹ, tuổi mãn kinh trung bình là 48-52 tuổi. Phụ nữ đã mãn kinh không còn khả năng có thai, vì thế không cần phải ngừa thai. Do đó, phải ngưng thuốc ngừa thai khi có bằng chứng đã mãn kinh.34 Cách chẩn đoán 1 trường hợp đã mãn kinh và ngưng thuốc ngừa thai an toàn. Theo lý thuyết, mãn kinh là nồng độ FSH (folliclestimulating hormone) trong huyết thanh >30mIU/mL (30 IU/L), đo vào ngày thứ 6 của khoảng thời gian ngừng thuốc 7 ngày. Ở một số phụ nữ, nồng độ FSH trong huyết thanh không tăng đủ trong suốt thời gian ngừng thuốc: một số khác, đôi khi có cơ hội rụng trứng muộn ngay cả ở người có nồng độ FSH cao.20 Cách chẩn đoán tương tự là cho khách hàng dùng thuốc ngừa thai cho đến 50-52 tuổi. sau đó cho họ dùng thêm một phương pháp tránh thai khác trong giai đoạn ngừng thuốc để kiểm tra (và tái kiểm tra) nồng độ FSH. Nồng độ FSH được đo sau khi ngưng thuốc 7 ngày; nếu nồng độ FSH > 30mIU/mL, kiểm tra lại sau 6 tuần. Chẩn đoán mãn kinh và ngưng ngừa thai an toàn nếu thỏa tiêu chuẩn sau: cả 2 lần đo nồng độ FSH đều trên 30 mIU/mL, có triệu chứng rối loạn vận mạch và không ra kinh sau khi ngưng thuốc.20,43 Nếu không có chống chỉ định, nên khuyến khích dùng liệu pháp estrogen thay thế

sau khi ngừng thuốc ngừa thai. Liệu pháp estrogen thay thế hữu ích trong điều trị những triệu chứng mãn kinh và ngăn chặn loãng xương. Hàm lượng estrogen trong viên thuốc tránh thai liều thấp khoảng 4 (20 µg ethinyl estradiol) đến 7 lần (35 µg ethinyl estradiol) nồng độ của hầu hết sản phẩm estrogen thay thế (0,625 mg estrogens kết hợp). Tương tác thuốc Các tương tác đáng kể giữa thuốc ngừa thai và thuốc khác đã được báo cáo (bảng 9). Men gan, thuốc chống động kinh làm giảm tác dụng thước ngừa thai 40%, do đó tăng nguy cơ vỡ kế hoạch ở người bệnh động kinh.27 Thuốc chống động kinh gồm carbamazepin (Tegretol), phenytoin (Dilantin), Phenobarbital, primidone (Mysolin) và ethosuximide (Zarontin). Troglitazone (Rezulin) cũng làm giảm hiệu quả thuốc ngừa thai uống do làm giảm nồng độ estrogen và progestin trong huyết thanh. Cần đổi sang biện pháp ngừa thai khác nếu có tương tác thuốc. Một số kháng sinh làm giảm tác dụng của viên tránh thai đã được báo cáo. Không may là tài liệu về tương tác giữa viên thuốc ngừa thai và kháng sinh chỉ là báo cáo từng ca và nghiên cứu mô tả không có nhóm chứng hay cho tỉ lệ dựa bào bảng câu hỏi về bệnh sử.29 SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 21

TỔNG QUAN Y VĂN Bảng 9. Tương tác giữa thuốc viên tránh thai (TVTT) và một số thuốc chọn lọc THUỐC LÀM GIẢM TÁC DỤNG TVTT

THUỐC LÀM TĂNG TÁC DỤNG TVTT

Amoxicillin

Benzodiazepines*

Ampicillin

Beta blockers

Carbamazepine (Tegretol)

Caffeine

Ethosuximide (Zarontin)

Corticosteroids

Metronidazol (Flagyl)

Theophylline

Phenobarbital

Tricyclic antidepressants

Phenytoin (Dilantin) Primidone (Mysoline) Rifampin (Rifadin) Tetracycline Troglitazone (Rezulin)

Rifampin (Rifadin) là kháng sinh duy nhất làm giảm nồng độ estrogen và progestin do men gan và làm giảm đáng kể hiêu quả của viên tránh thai. Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy sự kết hợp giữa ammpicillin, amoxicillin, metronidazol (Flagyl) và tetracycline và không ảnh hưởng thuốc viên ngừa thai. Chỉ có báo cáo ca đơn lẻ cho thấy có sự liên kết giữa thất bại khi uống thuốc viên tránh thai với griseofulvin (Gris-peg), clindamycin (Cleocin) , cephalexin (Keflex), dapsone. Isoniazid (INH), trimethoprim ( kể cả một mình Proloprim và kết hợp sulfamethoxazole Bactrim, Septra và erythromycin).29 Quan trọng hơn, tiêu chảy do kháng sinh có thể làm giảm hấp thụ viên thuốc tránh thai và làm giảm hiệu quả điều trị. Dẫu sao, cần dùng thêm biện pháp ngừa thai hỗ trợ trong lúc dùng kháng sinh đến 7 ngày sau khi ngưng kháng sinh hay sau đợt nôn ói và tiêu chảy20■ Tài liệu tham khảo 1. Abma JC, Chandra A, Musher WD, Peterson LS, Piccinino LJ. Fertility, family planning and woman’s health: new data from the 1995 national survey of family growth. Vital Health Stat. 23 1997;(19):1– 114. 2. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet. 1997;349:1202– 9. 3. Aiko Hayashi (2004-08-20). “Japanese Women

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Shun The Pill”. CBS News. Retrieved 2006-06-12. 4. Associated Press (2001-11-11). “FDA Approves Contraceptive Patch”. Wired.com. Retrieved 200908-29. 5. Cardiovascular disease and steroid hormone contraception: report of a WHO scientific group. WHO Tech Rep Ser. 1998:1–89. 6. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception. 1997;55:267–72. 7. Chapter 2: Types of IUDs. “IUDs—An Update”. Population Information Program, the Johns Hopkins School of Public Health. XXIII (5). December 1995. 8. Chasen-Taber L, Stampfer MJ. Epidemiology of oral contraceptives and cardiovascular disease. Ann Intern Med. 1998;128:467–77. 9. Chi IC. The progestin-only pills and the levonorgestrel-releasing IUD: two progestin-only contraceptives. Clin Obstet Gynecol. 1995;38:872– 89. 10. Compendium of AAFP positions on selected health issues. Retrieved August 18, 1999, from the World Wide Web: http://www.aafp.org. 11. Cromer BA, Blair JM, Mahan JD, Zibners L, Naumovski Z. A prospective comparison of bone density in adolescent girls receiving depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant), or oral contraceptives. J Pediatr. 1996;129:671–6. 12. Darney PD. OC practice guidelines: minimizing side effects. Int J Fertil Womens Med. 1997;(suppl 1): 158–69. 13. Darney PD. The androgenicity of progestins. Am J Med. 1995;98(suppl 1A):1A–104S. 14. 14 . Facts and comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons, 1999. 15. Food and Drug Administration. Prescription drug products: certain combined oral contraceptives for use as postcoital emergency contraception. Federal Register. 1997;62:8610–2.

Nội tiết tránh thai: các hình thức và cách lựa chọn thích hợp 16. Glasier A. Emergency postcoital contraception. N Engl J Med. 1997;337:1058–64. 17. Goldzieher JW (1982). “Estrogens in oral contraceptives: historical perspective”. Johns Hopkins Med J 150 (5): 165–9. PMID 7043034 18. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet. 1996;348:505–10. 19. Hannaford PC, Webb AM. Evidence-guided prescribing of combined oral contraceptives: consensus statement. Contraception. 1996;54:125–9. 20. Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, Cates W Jr, Stewart GK, Guest F, et al. Contraceptive technology. 17th rev. ed. New York: Ardent Media, 1998. 21. Heath CB. Helping patients choose appropriate contraception. Am Fam Physician. 1993;48:1115– 24. 22. Hirsutism and Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)”.American Society for Reproductive Medicine. Retrieved 5 May 2013. 23. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: World Health Organization, 1996:13–26. 24. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet. 1996;348:498–505. 25. Junod SW, Marks L (2002). “Women’s trials: the approval of the first oral contraceptive pill in the United States and Great Britain” (PDF). J Hist Med Allied Sci 57 (2): 117–60.doi:10.1093/ jhmas/57.2.117. PMID 11995593. 26. Kaplan B. Desogestrel, norgestimate, gestodene: the newer progestins. Pharmacother. 1995;29:736–42.

and Ann

27. Krauss GL, Brandt J, Campbell M, Plate C, Summer-field M. Antiepileptic medication and oral contraceptive interactions: a national survey of neurologists and obstetricians. Neurology. 1996;46:1534–9. 28. Leary, Warren E. (1992-10-30). “U.S. Approves Injectable Drug As Birth Control”. The New York Times. p. A.1.PMID 11646958. 29. Miller DM, Helms SE, Brodell RT. A practical approach to antibiotic treatment in women taking oral contraceptives. J Am Acad Dermatol. 1994;30:1008–11. 30. Mosher WD, Martinez GM, Chandra A, Abma JC, Willson SJ (2004). “Use of contraception and use of family planning services in the United States: 1982–2002” (PDF). Adv Data(350): 1-36. PMID 15633582. all US women aged 15–44. 31. Müller-Jahncke, W D (Aug. 1988). “Ludwig

Haberlandt (1885-1932) and the development of hormonal contraception”. Z Gesamte Inn Med (in ger) (GERMANY, EAST) 43 (15): 420–2. ISSN 0044-2542.PMID 3051743. 32. (July 16, 2002) NuvaRing world’s first vaginal birth control ring, first launch now in the US” (PDF). Retrieved 2009-08-29. 33. Perone N (1993). “The history of steroidal contraceptive development: the progestins”. Perspect Biol Med 36 (3): 347–62. 34. Peterson HB. A 40-year-old woman considering contraception. JAMA. 1998;279:1651–8. 35. Physicians’ desk reference. Montvale, N.J.: Medical Economics, 1999. Population Reports (AccessMyLibrary). 1995-08-01. Retrieved 200908-29. 36. Research and regulatory approval (of injectable contraceptives) “ Population Reports (AccessMyLibrary). 1995-08-01. Retrieved 200908-29. 37. Rosenberg M. Weight change with oral contraceptive use and during the menstrual cycle: results of daily measurements. Contraception. 1998;58:345–9. 38. Singh, MM (July 2001). “Centchroman, a selective estrogen receptor modulator, as a contraceptive and for the management of hormone-related clinical disorders “.Medical ResearchReviews 21 (4): 302–47.doi:10.1002/med.1011. PMID 11410933. 39. Sparrow MJ. Pill method failures. N Z Med J. 1987;100:102–5. 40. Suissa S, Blais L, Spitzer WO, Cusson J, Lewis M, Heinemann L. First-time use of newer oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism. Contraception. 1997;56:141–6. 41. Trussell J, Ellertson C, Stewart F. The effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Fam Plann Perspect. 1996;28:58–6487. 42. Trussell, James; Robert Anthony Hatcher, Felicia Stewart (2007). “Contraceptive Efficacy”. In Hatcher, Robert A., et al. Contraceptive Technology (19th rev. ed.). New York: Ardent Media. ISBN 0-9664902-0-7. 43. Van Winter JT, Bernard ME. Oral contraceptive use during the perimenopausal years. Am Fam Physician. 1998;58:1373–80. 44. Vandenbroucke JP, van der Meer FJ, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden: should we screen oral contraceptive users and pregnant women? BMJ. 1996;313:1127–30. 45. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet.1995;346:157546. World Health Agency Endorsing 2 New Injectable Contraceptives”. The New York Times. 1993-0606. p. Section 1, p.20. Retrieved 2009-08-29.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 23

TỔNG QUAN Y VĂN

Cập nhật thông tin về HIV và thai Vũ Thị Nhung*, PGS.,TS. *Bộ môn Phụ Sản ĐH YK Phạm Ngọc Thạch TpHCM Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn ĐTDĐ: 0903383005.

Xử trí trong giai đoạn chuyển dạ ở thai phụ nhiễm HIV Lây truyền từ mẹ sang con (LTMC) là nguyên nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ em. Sự lây truyền này có thể xảy ra ở 3 giai đoạn của thai kỳ:1,2,3 lây truyền qua tử cung thường gặp vào 3 tháng giữa thai kỳ chiếm khoảng 30-50% . Lây truyền cao nhất là trong giai đoạn chuyển dạ (60-65%). Lây truyền sau khi sanh (trong giai đoạn cho con bú mẹ) là 10-15%. Nhiều nghiên cứu được tiến hành ở Hoa Kỳ, Châu Phi, Thái Lan ... cho thấy các thuốc ARV làm giảm nồng độ virus có tác dụng để phòng ngừa sự lây truyền này.4 Trước khi đưa ARV vào chương trình điều trị dự phòng , nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con từ 15-25% ở các nước phát triển, có thể cao hơn ở những nước đang phát triển (25-35%).7 Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của khả năng phòng ngừa cùa các thuốc kháng Retrovirus. Theo khuyến cáo của WHO từ tháng 11/2009: 20 Dự phòng ARV cần được bắt đầu sớm – ngay từ tuần thứ 14 của thai kỳhoặc càng sớm càng tốt khi bà mẹ đến khám ở giai đoạn muộn, lúc chuyển dạ sanh, kéo dài cho đến một tuần sau khi ngừng cho bú. Bắt đầu điều trị ARV cho tất cả phụ nữ mang thai (PNMT) nhiễm HIV khi CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng của WHO và cho tất cả PNMT nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO, không phụ thuộc CD4. PNMT nhiễm HIV có chỉ định điều trị ARV cần bắt đầu điều trị không phụ thuộc tuổi thai, điều trị suốt quá trình mang thai, khi sanh và sau

khi sanh. Ở Hoa Kỳ, theo khuyến cáo mới vào tháng 7/2012, tất cả phụ nữ mang thai có HIV (+) đều được điều trị ARV bất kể nồng độ virus và số lượng CD421 mà không qua dự phòng. Nếu cho thuốc ARV dự phòng và mổ lấy thai có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV còn 1%.12 So sánh tỷ lệ lây nhiễm HIV cho con giữa mổ lấy thai (MLT) chủ động và các cách sanh khác khi có uống và không uống ARV Phân tích gộp của 15 nghiên cứu trên 8.355 trường hợp thai phụ nhiễm HIV ở Bắc Mỹ và Châu Âu16 khi so sánh giữa mổ lấy thai (MLT) chủ động và các cách sanh khác thì tỷ lệ lây nhiễm cho con là 8,4% đối với MLT và 16,7% với các cách sanh khác. Nếu thai phụ được uống ARV ngay khi đang mang thai, trong chuyển dạ và sau sanh có MLT chủ động thì tỷ lệ lây cho con là 2% và là 7,3% khi sanh cách khác. Nếu mẹ chỉ dùng ARV 2/3 giai đoan thì thì tỷ lệ lây cho con khi MLT chủ động là 8,2% và là 16,4% khi sanh cách khác. Trường hợp mẹ hoàn toàn không uống ARV thì tỷ lệ lần lượt là 10,4% và 19%. So sánh tỷ lệ lây nhiễm HIV cho con giữa mổ lấy thai (MLT) chủ động và sanh ngả âm đạo Tỷ lệ lây HIV cho con cũng thay đổi khi MLT trong các tình huống khác nhau Đối với tất cà các trường hợp MLT nói chung thì tỷ lệ lây HIV cho con là 3,5% , MLT chủ động là 2,4% và MLT cấp cứu là 8,8%. 17 Trong nghiên cứu ở Tây Âu năm 2010 trên 960 thai phụ nhiễm HIV có nồng độ virus < 400 bản sao/mL cho thấy tỷ lệ lây HIV cho con khi sanh ngả âm đạo là 4,6, MLT chủ động là 0,7% và MLT cấp SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 25

TỔNG QUAN Y VĂN

cứu là 1,4%.9 Hậu phẫu giữa nhóm thai phụ nhiễm HIV và nhóm thai phụ không nhiễm HIV (2010) với 160 người trong nhóm bệnh và 320 người trong nhóm chứng thì không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.18 Hướng dẫn xử trí các trường hợp thai phụ nhiễm HIV Dựa vào kết quả một số nghiên cứu đánh giá tác động của MLT trên tỷ lệ lây truyền HIV cho con, đã có những khuyến cáo ở Hoa Kỳ và ở Anh Quốc như sau: Tại Hoa Kỳ ( Recommendation for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States) 14 tháng 9/2011: MLT chủ động lúc 38 tuần có lợi cho : - Thai phụ có > 1.000 bản sao/mL. - Thai phụ không biết rõ nồng độ virus. - Vỡ ối non không có dấu chuyển dạ.

Tại Thái Lan : đã đề xuất một số điều nên thực hiện nhằm làm giảm tỷ lệ LTMC: Công tác tham vấn: tham vấn cho bà mẹ về những nguy cơ và lợi ích của mổ lấy thai. Mổ lấy thai có thể đi kèm với những nguy cơ và biến chứng so với : - Sanh ngả âm đạo ở PNMT nhiễm HIV. - Mổ lấy thai ở PNMT không nhiễm HIV. - Kháng sinh phòng ngừa lúc mổ lấy thai. Trong khi chuyển dạ: - Tiếp tục ARV của giai đoạn tiền sản đến khi chuyển dạ. - MLT chủ động nếu VL > 400 bản sao/mL. - Không nên : + Phá ối. + Theo dõi khí máu thai bắng chọc kim da đầu. + Giúp sanh bằng forceps hay giác hút. + Cắt tầng sinh môn. + Tránh dùng Methergin cho thai phụ dùng protease.

MLT không có kết quả tốt hơn sanh thường nếu nồng độ virus < 1.000 bản sao/mL

Mổ lấy thai:

Tại Anh Quốc ( British HIV Association BHIVA) :

- Khi có chỉ định sản khoa.

Chỉ định:

Mổ lấy thai trước khi chuyển dạ được khuyến cáo cho các trường hợp:

- VL lúc thai 34-36 tuần >400 bản sao/mL.

- Thai phụ chỉ uống uống ZDV

Mổ lấy thai chủ động:

- Thai phụ có nồng độ virus (VL) > 400 bản sao/mL vào lúc thai 36 tuần

- Vào tuần thứ 38.

- Cân nhắc khi thai phụ có VL từ 50-399 bản sao/mL

Kỹ thuật mổ lấy thai để giảm lan truyền mẹ sang con.

Mổ lấy thai trước khi chuyển dạ thực hiện từ 38-39 tuần. - Thai phụ có VL<50 bàn sao/mL lúc thai 36 tuần và không có chống chỉ định thì để sanh ngả âm đạo 26

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

- Không dùng HAART hay HAART < 4 tuần.

- Dùng AZT ít nhất 4 giờ trước khi mổ.

- Rạch da rộng. - Dùng dao điện để giảm thiểu chảy máu. - Xé cơ TC bằng ngón tay. - Không phá ối.

Cập nhật thông tin về HIV và thai

- Không dùng forceps để lấy đầu thai. - Hút nhớt mũi và miệng nhẹ nhàng. - Dùng thuốc sát trùng trước khi cắt rốn. Tại Việt Nam

- 1132 trẻ sinh sống mẹ trong quí 1 dùng EFV hay những loại ARV khác so với 7163 trẻ sinh sống khác cho thấy không có sự tăng nguy cơ dị tật: chỉ có 1 ca dị tật ống thần kinh (0,08%).

Hiện nay ở nước ta, chưa có khuyến cáo của Bộ Y tế về vấn đề mổ lấy thai chủ động cho thai phụ nhiễm HIV, chỉ MLT khi có chỉ định sản khoa. Chưa lưu ý đến việc làm xét nghiệm CD4 cho thai phụ khi thai kỳ đến 3638 tuần để có hướng MLT chủ động như ở các nước khác. Trên thực tế, nhờ uống ARV dự phòng hay ARV điều trị tùy trường hợp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ LTMC. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Nhung5 tại bệnh viện Hùng Vương (2005-2008) trên 640 thai phụ nhiễm HIV cũng cho thấy tỷ lệ con nhiễm HIV là 1,75% nếu mẹ có MLT, sanh thường thì tỷ lệ nhiễm là 5,64% , sanh giúp là 10%.

- Cập nhật số liệu được công bố ngày 1/7/2011: khảo sát dị tật ống thần kinh trong số trẻ sinh sống mẹ được tiếp xúc EFV trong quí I thai kỳ tỷ lệ thấp là 0,07% (95% CI 0,002-0,39).

Một nghiên cứu khác6 cũng tại bệnh viện Hùng Vương trên 200 thai phụ nhiễm HIV (2010-2011) cũng cho thấy tỷ lệ con nhiễm HIV ở nhóm MLT là 2,9% so với sanh thường là 3,3% và sanh giúp là 12,5%. Do đó phát sinh vấn đề có nên làm xét nghiệm đo VL lúc thai 36 tuần để MLT chủ động cho đối tượng có nồng độ virus tăng cao trên 400 bản sao/ mL hay không.

Một số khuyến cáo về các biện pháp tránh thai thường dùng hiện nay là :

Quan điểm đối với EFV (Efavirens) Khuyến cáo trước đây không cho dùng EFV dựa vào : - Nghiên cứu trên loài vật : 3/20 trường hợp có tiếp xúc với EFV quí I của thai kỳ bị dị tật bẩm sinh (1 vô sọ và không có nhãn cầu, 1 mắt nhỏ và 1 sứt môi). - Ở người có tiếp xúc với EFV ở quí I thai kỳ 4 cas dị tật ống thần kinh, 2 Dandy Walker syndrome. - Không có nghiên cứu tiền cứu nào chứng minh. Khuyến cáo hiện nay: Phân tích gộp năm 2010 trên 11 nghiên cứu tiền cứu và 5 nghiên cứu hồi cứu: 15

- Những chứng cứ hiện nay không cho thấy EFV có nguy cơ gây dị tật cho thai nhi. Với nguy cơ tương đối là 0,85 (KTC 95% 0,611,20) cho EFV so với những trường hợp không dùng EFV trong 3 tháng đầu thai kỳ thì không có sự gia tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh khi uống EFV. Biện pháp tránh thai cho phụ nữ nhiễm HIV

BCS nam hay nữ sử dụng đúng cách và luôn luôn dùng khi giao hợp thì có thể tránh thai, ngăn ngừa bệnh LTQĐTD và HIV. Các loại thuốc tránh thai hiện hành có thể tiếp tục dùng cho phụ nữ nhiễm HIV. Các vấn đề liên quan giữa dùng thuốc tránh thai và HIV cần lưu ý: - Thuốc tiêm có vẻ tăng hơn thuốc uống nhưng chưa có chứng cứ rõ ràng.10 - Phụ nữ có nguy cơ cao nhiễm HIV nên dùng BCS hơn dùng thuốc. - Không có bằng cớ thuốc tránh thai làm bệnh diễn tiến nhanh.8.11,14 - Không có bằng cớ về sự can thiệp của nội tiết tránh thai vào tác dụng của ARV.19 - Vài loại ARV làm giảm tác dụng thuốc tránh thai. Một số ARV có thể giảm hiệu quả của những loại thuốc tránh thai liều thấp nhưng có thể khắc phục nhược điểm này bằng cách dùng BCS. - Về vấn đề dùng dụng cụ tử cung (DCTC).13 - Khi so sánh với người không nhiễm SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 27

HIV,DCTC không làm tăng biến chứng nhiễm khuẩn ở người nhiễm HIV, không làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV cho bạn tình. - Hầu hết phụ nữ nhiễm HIV có thể mang DCTC bao gồm cả người đã bị AIDS nếu họ đang dùng ARV và đang khỏe về mặt lâm sàng. - Phụ nữ bị chuyển sang AIDS nhưng không dùng ARV hoặc đang được điều trị nhưng không khỏe về mặt lâm sàng , không được mang DCTC. - Khi đang mang DCTC ổn định thì không cần lấy ra nếu: - Bệnh nhân bị nhiễm HIV hay mắc bệnh LTBQĐTD. - Bệnh nhân chuyển sang AIDS ■ Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Hữu Chí (2000) “Lây truyền HIV từ mẹ sang con” , Nhiễm HIV/AIDS ở phụ nữ , trang 95105 2. Trương thị Xuân Liên và Cs (2004) “Nghiên cứu dịch tễ học phân tử nhiễm HIV tại Việt Nam” Tạp chí Y học dự phòng , Tập XIV, số 1 (64) 2004 3. Bộ Y tế - Dự án quỹ toàn cầu (2006) Lây truyền HIV từ mẹ sang con : thời điểm, các yếu tố nguy cơ. Tài liệu tập huấn phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con , NXH Y học 2006. Tr 21-25 4. Bộ Y tế - Dự án quỹ toàn cầu (2006) Sử dụng thuốc kháng Retrovirus. Tài liệu tập huấn phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con , NXH Y học 2006. Tr 51-52. 5. Vũ Thị Nhung (2010). “Đánh giá tình hình phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại Bệnh viện Hùng Vương 2005-2008” Các công trình nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010, Y học thực hành số 742+743 Tháng 12/2010 Tr 377- 380 6. Vũ Thị Nhung (2011), “Đánh giá mô hình Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viên xã hội của chương trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại BV Hùng Vương 2010-2011” Sức khỏe sinh sản Số 1, kỳ 1 tháng 11/2011 , Tr 17-24. 7. WHO (2009) “Khuyến cáo sớm – Điều trị kháng retrovirus cho phụ nữ mang thai và dự phòng lây truyền HIV cho trẻ sơ sinh” Thư viện Tổ chức Y tế thế giới , tháng 11/2009, Tr 13-17 8. Chelsea B Polis, Maria J Wawer, et al (2010) “Effect of hormonal contraceptive use on HIV progression in female HIV seroconverters in Rakai, Uganda” AIDS: 31 July 2010 - Volume 24 - Issue 12 - p 1937–1944 9. European Collaborative study (2010) “ Mode of Delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission : changing practices in Western Europe” HIV

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Medecine(2010) ,11,368-378. 10. Handan wand, Gita Ranjee (2012) “ The effects of injectable hormonal contraceptives on HIV serocoversion and on sexually transmitted infections” AIDS 2012, 26:375-380 11. Helen E Cejtin , Lisa Jacobson,; Gayle Springer et al ( 2003) “Effect of hormonal contraceptive use on plasma HIV-1-RNA levels among HIV-infected women” AIDS: 25 July 2003 - Volume 17 - Issue 11 - pp 1702-1704 12. J Leukoc Biol. 2002 Nov;72(5):1063-74.Multiple determinants are involved in HIV coreceptor use as demonstrated by CCR4/CCL22 interaction in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs). Agrawal L, Vanhorn-Ali Z, Alkhatib G. 13. Kathryn M Curtis, Kavita Nanda, Nathalie Kapp (2009) “Safety of hormonal and intrauterine methods of contraception for women with HIV/ AIDS: a systematic review” AIDS: November 2009 - Volume 23 - Issue - p S55-S67 14. Oskari Heikinheimo,Päivi Lehtovirta, Inka Aho, Matti Ristola, Jorma Paavonen, (2011) “The levonorgestrel-releasing intrauterine system in human immunodeficiency virus–infected women: a 5-year follow-up study” American Journal of Obstetrics & GynecologyVolume 204, Issue 2 , Pages 126.e1-126.e4, February 2011 15. Prinitha Pillay, Vivian Black (2012)“Safety, strength and simplicity of efavirenz in pregnancy” Southern African Journal of HIV Medicine, Vol 13, No 1 (2012) 16. The International Perinatal HIV Group.(1999) “The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a metaanalysis of 15 prospective cohort studies”.N Engl J Med 1999;340(13):977-87. 17. . The European Mode of Delivery Collaboration. (1999) “Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial” Lancet 1999;353:10351039. 18. Vicente Maiques, AmparoGarcia-Tejedor, et al (2010) “Perioperative cesarean delivery morbidity among HIV-infected women under highly active antiretroviral treatment: a case-control study”European journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 153 (2010) 27-31 19. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 2004. “Drug interaction between contraceptive and ARV drugs” 20. WHO (2009) “Khuyến cáo sớm – Điều trị kháng retrovirus cho phụ nữ mang thai và dự phòng lây truyền HIV cho trẻ sơ sinh” Thư viện Tổ chức Y tế thế giới , tháng 11/2009, Tr 13-17. 21. Available from: http:// aidsinfo.nih.gov/guidelines “Recommendation for use of Antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and intervention to reduce perinatal HIV transmission in the United States”. (lasted updated July 31,2012)

TỔNG QUAN Y VĂN

Antimullerian hormone và tiên lượng có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm Lê Thị Minh Châu, Ths., Bs. Khoa Hiếm Muộn bệnh viện Từ Dũ Email: minhchau_lt@yahoo.com; ĐT: 0908429006

Dự trữ BT là gì ? Dự trữ buồng trứng (DTBT) là sự biểu hiện của số lượng và chất lượng nang noãn còn lại trong buồng trứng (BT). Khi người phụ nữ càng lớn tuổi thì DTBT sẽ càng giảm và đến một lúc nào đó, DTBT cạn kiệt cũng là lúc người phụ nữ bước vào giai đoạn mãn kinh, tức không còn khả năng sinh sản nữa. Tuy nhiên, DTBT ở mỗi người phụ nữ khác nhau sẽ khác nhau, độ tuổi không phải là yếu tố chính xác nhất để tiên lượng DTBT. Đánh giá đúng DTBT là rất cần thiết trong điều trị thụ tinh ống nghiệm (TTON) để từ đó có thể tiên lượng được khả năng đáp ứng BT trong kích thích BT cũng như lên được kế hoạch điều trị hiệu quả nhất và an toàn nhất. Một trong các xét nghiệm đánh giá DTBT hiệu quả hiện nay là khảo sát anti-mullerian hormone (AMH). Vì sao AMH được dùng để khảo sát DTBT ? AMH là một loại hooc-mon được tiết từ tế bào hạt của nang noãn. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng nang noãn đã bắt đầu sản xuất AMH ngay khi còn ở giai đoạn nang noãn nguyên thủy và nồng độ này tăng dần ở các giai đoạn sau của sự phát triển nang noãn. Nồng độ AMH đạt cao nhất trong các nang noãn tiền hốc và nang có hốc nhỏ. Sau đó nồng độ này sẽ giảm dần và hầu như không còn ở những nang noãn lớn. Bên cạnh đó, nồng độ AMH cũng bắt đầu giảm khi phụ nữ trên 30 tuổi và sẽ giảm mạnh khi bệnh nhân lớn tuổi, hay khi số trứng còn lại trong BT ít. Như vậy nồng độ AMH có thể biểu hiện số

Hình 1: nồng độ AMH giảm dần sau 30 tuổi 1

lượng và chất lượng nang noãn nhỏ trong BT hay có thể dùng để đánh giá DTBT. Ngoài ra, lý do dùng AMH để khảo sát DTBT còn là do chức năng sinh lý của loại hooc-mon này. AMH có tác dụng ức chế sự chiêu mộ nang noãn từ giai đoạn nguyên thủy bước vào giai đoạn sơ cấp để phát triển thành các nang noãn lớn về sau. Bằng chứng ghi nhận rằng khi không có AMH thì số lượng nang noãn bước vào giai đoạn phát triển sẽ nhiều hơn, nhanh hơn và hậu quả là dẫn đến sự suy kiệt BT sớm hơn tức có nghĩa là người phụ nữ sẽ hết trứng sớm hơn và đi vào tình trạng mãn kinh sớm hơn. Vậy, với các lý do trên, định lượng AMH đã được dùng để khảo sát DTBT. Giá trị AMH so với các xét nghiệm khác trong đánh giá DTBT Hiện nay có nhiều phương cách để đánh giá DTBT như dựa trên độ tuổi bệnh nhân, định lượng follicle stimulating hormone (FSH), estradiol (E2), inhibin B, đo thể tích BT, v.v… SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 29

TỔNG QUAN Y VĂN Bảng 1: AMH và các chất khảo sát dự trữ BT2

Tuy nhiên, AMH đã được chứng minh là một trong các xét nghiệm chính xác nhất hiện nay, có giá trị cao hơn độ tuổi bệnh nhân, FSH, E2, thể tích BT trong đánh giá DTBT.2 Một trong những điểm thuận lợi khác khi định lượng AMH là nồng độ của hooc-mon này khá ổn định và không phụ thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt. Vì vậy, xét nghiệm AMH được thực hiện không cần phụ thuộc vào ngày kinh của người phụ nữ như xét nghiệm đo FSH, E2 hay inhibin B. Đây là một đặc

tính ưu việt của loại xét nghiệm này. Theo đồng thuận gần đây của Châu Âu về tiêu chuẩn đáp ứng kém BT, tiêu chuẩn Bologna 2011, AHM ở nồng độ thấp <0.51.1ng/ml có tiên lượng đáp ứng kém BT. AMH và tiên lượng thai kỳ Bằng chứng ghi nhận mặc dù AMH có thể tiên lượng đáp ứng BT tốt, khả năng AMH tiên lượng có thai lại yếu. Trong một nghiên

Hình 2: AMH và tiên lượng không có thai theo Broekmans (A) và Broer (B) 3-4

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Antimullerian hormone và tiên lượng có thai trong thụ tinh trong ống nghiệm

cứu gộp năm 2006, Broekmans và cộng sự đã chứng minh rằng AMH hầu như không tiên lượng được kết quả có thai trong hỗ trợ sinh sản trừ trường hợp ngưỡng cắt là rất thấp. Kết quả này còn được kiểm chứng bằng một phân tích gộp khác năm 2009 của Broer và cộng sự trong đánh giá AMH và tiên lượng thai kỳ.

dưới tiên lượng không có thai của AMH. Bởi vì ngay khi có nồng độ AMH rất thấp 0.5pmol/l, 0.88 pmol/l và 1.6pmol/l, bệnh nhân vẫn có thai. Và tương quan giữa log AMH và thai lâm sàng là một tương quan yếu (Spearman’s correlation r=0.112).5 Theo báo cáo của Rosenwaks và Reichman năm 2013, tỉ lệ chọc hút trứng và có thai ở các bệnh nhân có nồng độ AMH thấp, ngay cả khi nồng độ này không phát hiện được vẫn cho kết quả khả quan:

Một nghiên cứu gần đây của Bhide và cộng sự năm 2013 về tiên lượng AMH trong thai kỳ cho thấy không xác định được điểm cắt Bảng 2: Kết quả nghiên cứu của Rosenwaks và Reichman6 Số bn

AMH(ng/ml)

Tuổi TB

Trứng chọc hút

Số trứng TB

Có thai (%)

1.052

<0,16-0,5ng/ml

39,3

73,9%

6,2

25,7%

224

Không phát hiện được

40,2

61,2%

3,9

19%

Tại bệnh viện Từ Dũ từ 3-6/2013 trong 182 thử AMH có chuyển phôi, kết quả các trường hợp nồng độ AMH thấp có thai như sau:

trong khi đó chưa có xét nghiệm khảo sát DTBT đơn lẻ được đánh giá qua nhiều chu kỳ TTTON liên tiếp.

Bảng 3. Kết quả tại bv. Từ Dũ

Ngoài ra, thực tế lâm sàng còn cho chúng ta thấy:

AMH (ng/ml)

Có thai

Không thai

Tổng

≤ 0.5 ng/ml

0.5-≤ 1ng/ml

AMH có thể tiên lượng đáp ứng BT tốt nhưng lại tiên lượng kém cho kết quả có thai có thể được giải thích như sau: - AMH chỉ có thể đại diện cho đoàn hệ các nang noãn nhạy với FSH hiện diện liên tục trong BT và đáp ứng với BT liên hệ trực tiếp đến đoàn hệ này. - Mối quan hệ giữa số lượng và chất lượng trứng, phôi vẫn còn nhiều điều chưa rõ. - Khả năng có thai trong điều trị TTTON phụ thuộc nhiều yếu tố như chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi, độ chấp nhận NMTC hơn là chỉ một yếu tố là đoàn hệ nang noãn. - Chỉ có qua nhiều chu kỳ liên tục mới phản ánh đúng khả năng sinh sản của một người

- Thứ nhất, tiên lượng đáp ứng kém không phải lúc nào cũng 100% đúng và phụ nữ có kết quả khảo sát dương giả có thể sẽ không đúng nếu chúng ta ngừng điều trị TTTON. - Thứ hai nhiều phụ nữ đáp ứng kém vẫn có thể có thai dù đáp ứng kém hơn nhiều so với các trường hợp đáp ứng bình thường. Như vậy, chỉ với giá trị AMH đơn thuần, chúng ta cần cân nhắc cẩn thận khi từ chối điều trị bệnh nhân TTTON. Kết luận Đánh giá đúng DTBT luôn cần thiết trong điều trị TTON. Hiện tại, AMH được xem như một trong các xét nghiệm có giá trị tốt nhất trong khảo sát DTBT. AMH có tiên lượng đáp ứng BT tốt nhưng tiên lượng có thai yếu. Với các bằng chứng hiện tại, vẫn chưa xác định được ngưỡng cắt dưới AMH để từ chối điều SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 31

trị bệnh nhân. Vì vậy, cần cân nhắc thận trọng khi quyết định từ chối điều trị bệnh nhân nếu chỉ dựa đơn thuần một xét nghiệm AMH ■ Tài liệu tham khảo 1. van Disseldorp, J., et al., Relationship of Serum Antimullerian Hormone Concentration to Age at Menopause. J Clin Endocrinol Metab, 2008. 93(6): p. 2129-2134. 2. La Marca, A., et al., Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update, 2010. 16(2): p. 113-130.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

3. Broekmans, F.J., et al., A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update, 2006. 12(6): p. 685-718. 4. Broer, S.L., et al., The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF: comparison with the antral follicle count. Fertility and Sterility, 2009. 91(3): p. 705-714. 5. Bhide, P., et al., Anti-Müllerian hormone as a predictor of pregnancy following IVF. Reproductive biomedicine online, 2013. 26(3): p. 247-252. 6. Rosenwaks, Z. and D.E. Reichman, Use of antimüllerian hormone: the risks of interpreting ovarian reserve markers in isolation. Fertility and sterility, 2013. 99(7): p. 1850.

TỔNG QUAN Y VĂN

Y học chứng cứ về Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn Hoàng Thị Diễm Tuyết*, Ts. Bs. * Bệnh viện Từ Dũ Email: tuyethoang05@yahoo.com.vn - DĐ: 0908120952

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh mãn tính thường gặp ở phụ nữ. Mặc dù có thể bệnh nhân LNMTC hoàn toàn không có triệu chứng nhưng hầu hết các bênh nhân đều có biểu hiện đau vùng chậu, khối cạnh tử cung hay hiếm muộn. Điều trị bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC khá phức tạp. Theo nghiên cứu của Missmer, 2004 có 25-50% bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC và 3050% bệnh nhân LNMTC bị hiếm muộn 13 CƠ CHẾ SINH HỌC LIÊN QUAN GIỮA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘN Giả thuyết LNMTC gây hiếm muộn hiện nay vẫn còn bàn cải. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh giữa LNMTC và hiếm muộn có liên quan song mối quan hệ nhân quả chưa được chứng minh rõ ràng. Tuy nhiên, LNMTC có thể gây dính, biến đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu và ảnh hưởng đến chức năng sinh sản người phụ nữ. Cho đến nay chưa có cơ chế sinh bệnh nào giải thích đầy đủ mối quan hệ giữa LNMTC và hiếm muộn song có nhiều giả thuyết đặt ra: (1) Dính gây thay đổi cấu trúc vùng chậu gây việc phóng noãn khó khăn, cũng như gây khó khăn để vòi trứng bắt noãn và di chuyển noãn đến nơi gặp tinh trùng. Kết quả một nghiên cứu ghi nhận việc di chuyển của vòi trứng bất thường chiếm 64% ở bệnh nhân LNMTC so với nhóm chứng 32% 18. (2) Sự gia tăng thể tích dịch ổ bụng đồng thời gia tăng nồng độ các các chất gây viêm trong dịch ổ bụng như prostaglandin, cytokines,

angiogenic cytokines đối với các bệnh nhân LNMTC làm ảnh hưởng đến chức năng của trứng, tinh trùng, phôi và tai vòi 17 . (3) Sự gia tăng các kháng thể IgG và IgA, và Lymphocyte ở nội mạc tử cung bệnh nhân LNMTC làm thay đối sự tiếp nhận của nội mạc cũng như sự làm tổ của phôi 11 . (4) Bệnh nhân LNMTC có thể bị rối loạn phóng noãn với các chu kỳ không phóng noãn hay pha noãn kéo dài hay noãn không trưởng thành có nhiều đỉnh LH, rối loạn pha hoàng thể 2 . (5) Bất toàn làm tổ do giảm yêu tố αvβ3 integrin(được xem là phân tử kết dính của tế bao trong quá trình làm tổ) 10 . (6) Chất lượng trứng và phôi giảm ở bệnh nhân LNMTC cũng góp phần giảm khả năng có thai ở bệnh nhân LNMTC 8, 9 . ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Điều trị nội khoa cho bệnh nhân LNMTC đều ghi nhận đạt kết quả rất tốt trong việc làm giảm đau do LNMTC song không có ghi nhận nào chứng minh điều trị nội khoa cải thiện khả năng sinh sản của bệnh nhân LNMTC. Thật vậy, tất cả các thưốc điều trị LNMTC đều ức chế rụng trứng nên khả năng sinh sản của bệnh nhân LNMTC gần như không có trong thời gian điều trị nội khoa. Có nhiều phác đồ điều trị nội khoa LNMTC như dùng progestin, dùng phối hợp estrogenprogestin, GnRH đồng vận, GnRH đối vận, danazol và ức chế men thơm hóa. Tuy nhiên các nghiên cứu đều kết luận tỉ lệ có thai sau SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 33

TỔNG QUAN Y VĂN

điều trị nội khoa cho các bệnh nhân LNMTC độ nhẹ đến trung bình không khác biệt so với nhóm không điều trị 6 . Trong nghiên cứu gộp, với 7 nghiên cứu nhằm so sánh tỉ lệ có thai sau điều trị nội khoa và không điều trị nội khoa LNMTC, tỉ số chênh của có thai là 0,85 (95%CI 0.95-1.22) 7 . Tuy nhiên, đến nay, vẫn chưa có đủ chứng cứ để đánh giá hiệu quả của nhóm thuốc ức chế men thơm hóa, phân tử gắn kết chọn lọc thụ thể estrogen (SERMs), kháng progesterone, phân tử chọn lọc thụ thể progesterone (SPRMs) trong việc điều trị nội khoa cho các bệnh nhân hiếm muộn bị LNMTC. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Điều trị ngoại khoa LNMTC giai đoan I- II bằng phẫu thuật nội soi cho thấy kết quả cải thiện khả năng sanh sống của bênh nhân LNMTC. Có 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đều cho kết quả làm giảm đáng kể tình trạng đau đớn của bệnh nhân LNMTC sau phẫu thuật, song khả năng sinh sản sinh sản không có khác biệt. Trong nghiên cứu của Parazzini- Ý15 , tỉ lệ có thai sau 1 năm ở nhóm phẫu thuật nội soi là 20% so với nhóm chứng là 22% 15 . Đối với nghiên cứu củaMarcouxCanada, tỉ lệ có thai sau 36 tuần là 29% và 17% lần lượt ở nhóm có phẫu thuật nội soi và nhóm không phẫu thuật . Tuy nhiên, khi kết hợp kết quả 2 nghiên cứu, kết quả cho thấy sự khác biệt tuyệt đối là 8,6% nghiêng về nhóm có can thiệp phẫu thuật và số bệnh nhân cần điều trị là 12, tức là cứ 12 bệnh nhân được chẩn đoán LNMTC giai đoạn I-II qua nội soi và được bóc tách hay cắt bỏ mô LNMTC sẽ góp phần gia tăng 1 trường hợp có thai thành công. Ngoài ra, ở nhóm hiếm muộn không rõ nguyên nhân, nếu được chẩn đoán LNMTC sau đó qua nội soi (khoảng 30% hiếm muộn không rõ nguyên nhân không có triêu chứng LNMTC nhưng được chẩn đoán có LNMTC sau đó qua nội soi), số nội soi cần thực hiện để tăng thêm 1 trường hợp có thai là 40 12 . 34

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Cho đến nay, vẫn chưa đủ chứng cứ để xác định phương pháp phẫu thuật nội soi nào là hiệu quả nhất cũng như sử dụng loại dao điện hay laser là tỏ ra hiệu quả hơn. Với các trường hợp LNMTC nặng, nghiên cứu lâm sàng không ngẫu nhiên Crosignani PG 1996, cho thấy việc bóc u lớn hơn 4cm bằng phẫu thuật nội soi và mở bụng ở 216 bệnh nhân hiếm muộn, tỉ lệ có thai dồn theo dõi 2 năm sau phẫu thuật là 45% và 63% lần lượt ở nhóm phẫu thuật nội soi và mổ hở. Việc phẫu thuật nội soi bóc u tỏ ra hiệu quả đáng kể đối với khả năng sinh sản so với việc dẫn lưu hay đông đặc u, là vì liên quan với tái phát u sau điều trị bằng dẫn lưu hay đông đặc u. Một biến chứng cần lưu ý khi bóc u, đặc biệt nội soi bóc u là suy lớp vỏ buồng trứng và làm giảm dự trữ buồng trứng gây khó khăn trong can thiệp hỗ trợ sinh sản nếu cần. Ở các bệnh nhân LNMTC thể nặng, việc phẫu thuật lần 2 hiếm khi cải thiện khả năng sinh sản và thường cần phải can thiệp hỗ trợ sinh sản 2. Việc kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa bao gồm điều trị nội khoa hoặc trước hoặc sau phẫu thuật. Về phương diện lý thuyết, điều trị nội khoa trước hay sau phẫu thuật có nhiều điểm lợi song chưa có chứng cứ chứng tỏ cải thiện khả năng sinh sản và điều trị nội khoa có thể làm cho thời điểm can thiệp hỗ trợ sinh sản bị kéo dài không cần thiết. THỤ TINH NHÂN TẠO Ở BỆNH NHÂN LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Hầu hết các nghiên cứu đề cho thấy can thiệp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) ở những bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC mức độ nhẹ và trung bình làm tăng tỉ lệ có thai hơn so với nhóm chứng. Thực vậy, kết quả nghiên cứu Deaton JL cho thấy tỉ lệ có thai sau 4 chu kỳ với CC+IUI là 9,5% và 3,3% ở nhóm giao hợp tự nhiên, hay tỉ lệ có thai trong 1 chu kỳ với kích thích buồng trứng

Y học chứng cứ về Lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn

bằng Gonadotropine/IUI là 15% so với 4,5% ở nhóm chứng. Vì vậy, theo chứng cứ nhóm II, kích thích buồng trứng và IUI được khuyến cáo áp dụng cho các trường hợp LNMTC giai đoạn I-II đã được phẫu thuật chẩn đoán và điều trị hơn là có chỉ định TTTON hay phẫu thuật lại. Tuy nhiên, cho đến thời điểm này, chưa có đủ chứng cứ so sánh hiệu quả IUI ở nhóm LNMTC I-II có chẩn đoán và điều trị bằng nội soi và không nội soi. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Theo kết quả nghiên cứu gộp Barnhart K, cho thấy tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân LNMTC thấp hơn nhóm hiếm muộn do tai vòi với chỉ số chênh 0,56 (CI 95%: 0,44- 0,77) 1 , ngoài ra nhóm LNMTC thể nặng có tỷ lệ có thai thấp hơn nhóm trung bình với chỉ số chênh 0,6 (với 95% CI 0,42 – 0,87). Trong nghiên cứu này cũng cho kết quả giảm có ý nghĩa thống kê về số trứng , tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ ở những bệnh nhân LNMTC so với nhóm chứng. Tuy nhiên, TTTON cải thiện đáng kể khả năng mang thai của bệnh nhân LNMTC nhất là nhóm thể nặng, trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Soliman S, cho thấy tỉ lệ có thai sau TTTON là 33% so với 0% ở nhóm không can thiệp TTTON. Việc ảnh hưởng nang LNMTC ở buồng trứng với kết quả TTTON còn nhiều tranh luận. Chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về bóc u LNMTC trước TTTON. Một nghiên cứu bệnh chứng Garcia – Velasco ở 189 bệnh nhân trước TTTON cho thấy không cải thiện kết quả TTTON. Ngoài ra, nghiên cứu hồi cứu chọc hút dịch nang LNMTC ở buồng trứng trước TTTON không làm tăng số nang trên 17mm, số trứng trưởng thành thu được cũng như tỉ lệ có thai lâm sàng. Bên cạnh đó, ở nhóm LNMTC có triệu chứng việc phẫu thuật bóc u cũng không làm tăng tỉ lệ thành công của TTTON sau đó. Do đó, cho đến nay, các chứng cứ đều khuyến cáo phẫu

thuật không mang lại lợi ích cho các bệnh nhân có nang LNMTC ở buồng trứng trước khi lên kế hoạch thực hiện TTTON. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết quả và kích thước của khối u. Vì vậy trong những trường hợp như vậy, vai trò của các bác sĩ lâm sàng hết sức quan trọng nhằm cân nhắc giữa lợi ích và bất lợi đối với việc phẫu thuật ở từng trường hợp cụ thể để có quyết định đúng đắn 9. Các lợi ích của phẫu thuật trước TTTON đặc biệt ở những khối u to có thể có như: tránh vỡ khối u, giúp lấy trứng dễ dàng hơn, tránh vấy nhiễm dịch LNMTC với dịch nang noãn khi hút trứng, hạn chế tiến triển LNMTC, phát hiện các trường hợp ác tính ( Dù nang LNMTC đa số lành tính). Điểm bất lợi bao gồm: biến chứng phẫu thuật, giảm đáp ứng buồng trứng, chi phí phẫu thuật, và nhất là cải thiện hiệu quả TTTON sau phẫu thuật chưa được chứng minh. Có 3 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 165 bênh nhân được dùng GnRH agonist 3-6 tháng trước TTTON cho thấy cải thiện hiệu quả TTTON đáng kể, chỉ số chênh về thai lâm sàng 4,28 (KTC 95%: 2- 9,15). Tuy nhiên, nghiên cứu không phân biệt rõ hiệu quả giữa LNMTC trung bình và nặng. KẾT CỤC THAI Ở PHỤ NỮ CÓ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Theo thống kê của Thụy điển, nghiên cứu đoàn hệ ở 8922 được chẩn đoán LNMTC sanh đơn thai với 1,4 triệu trường hợp sanh đơn thai, kết quả cho thấy tỉ lệ sanh non ở phụ nữ LNMTC có hỗ trợ sinh sản hay không hỗ trợ sinh sản đề cao hơn nhóm không LNMTC với chỉ số chênh lần lươt 1,24 (95% CI 0,99 – 1,57) và 1,37 (95% CI 1,25 – 1,5). Ngoài ra, tỉ lệ tiền sản giật, ra huyết âm đạo trước sanh và tỉ lệ mổ lấy thai ở nhóm LNMTC cũng cao hơn nhóm không LNMTC với chỉ số chênh lần lượt 1,13 (95% CI 1,02 – 1,26) và 1,76 (95% CI 1,56 – 1,99) và 1,47 (95% CI 1,4 – 1,54) 20 . SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 35

KẾT LUẬN Tuổi bệnh nhân, thời gian hiếm muộn, đau do LNMTC và định mức LNMTC là những yêu tố quan trọng để cân nhắc kế hoạch điều trị Đối với nhóm LNMTC I-II, nội soi đơn thuần không làm tăng khả năng có thai cho bênh nhân. Tuy nhiên, trong tình huống bệnh nhân có chỉ định khác cần phẫu thuật nên tranh thủ lấy một cách an toàn các sang thương LNMTC giúp cải thiện tình trạng bệnh nhất là triệu chứng đau vùng chậu. Nếu bệnh nhân dưới 35 tuổi, IUI được xem là lựa chọn hàng đầu. Nếu bệnh nhân trên 35 tuổi, kích thích buồng trứng và IUI hay TTTON nên được lựa chọn. Đối với nhóm LNMTC thể nặng, phẫu thuật nội soi hay bụng hở mang lại lợi ích. Trong trường hợp không mang thai sau phẫu thuật hay ở bệnh nhân lớn tuổi, TTTON mang lại việc cải thiện khả nang mang thai cho bệnh nhân LNMTC thể nặng 2 . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2002;77:1148–55. 2. Cahill DJ, Wardle PG, Maile LA, Harlow CR, Hull MG. Ovarian dysfunction in endometriosisassociated and unexplained infertility. J Assist Reprod Genet 1997;14:554–7. 3. Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E.Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severeendometriosis. Fertil Steril 1996;66:706–11. 4. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Management of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update 2002;8:591– 7. 5. Donnez J, NisolleM, Gillet N, SmetsM, Bassil S, Casanas-Roux F. Large ovar-ian endometriomas. Hum Reprod 1996;11:641–6. 6. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000155. 7. Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1993;59:963–70. 8. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J, Zuniga

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

V, Giles J, Arici A, et al. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fer-tility outcomes: amatched, case-control study. Fertil Steril 2004;81:1194–7 9. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod 2009;24:496–501. 10. Kao LC, Germeyer A, Tulac S, Lobo S, Yang JP, Taylor RN, et al. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candi-date genes for disease-based implantation failure and infertility. Endocrinol-ogy 2003;144:2870–81 11. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001;75:1–10 12. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217–22. 13. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM, Hunter DJ. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demo-graphic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004;160:784–96. 14. PagidasK, Falcone T,HemmingsR,Miron P. Comparison of reoperationfor moderate (stage III) and severe (stage IV) endometriosis-related infertility with in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1996;65:791–5 15. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometri-osis infertilewomen: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studiodell’ Endometriosi. Hum Reprod 1999;14:1332–4. 16. Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, et al. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovar-ian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Lancet Oncol 2012;13:285–94 17. Pizzo A, Salmeri FM, Ardita FV, Sofo V, Tripepi M, Marsico S. Behaviour of cytokine levels in serum and peritonealfluid of women with endometriosis. In: Gynecol Obstet Invest. Vol. 54. Switzerland: 2003 S. Karger AG, Basel; 2002:82–7 18. Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions, and spontaneous abortions. Fertil Steril 1984; 41:122–30. 19. Soliman S, Daya S, Collins J, Jarrell J. A randomized trial of in vitro fertilization versus conventional treatment for infertility. Fertil Steril 1993;59:1239–44 20. Stephansson O, Kieler H, Granath F, Falconer H. Endometriosis, assisted reproduction technology, and risk of adverse pregnancy outcome. Hum Reprod 2009;24:2341–7. 21. Telimaa S. Danazol and medroxyprogesterone acetate inefficacious in the treatment of infertility in endometriosis. Fertil Steril 1988;50:872–5.

TỔNG QUAN Y VĂN

So sánh chế độ ăn đặc sớm và muộn trong chăm sóc hậu phẫu mổ sanh Đặng Ngọc Trà Mi*, BS.; Vũ Thị Nhung**, PGS.,TS.,BS.; Phạm Thị Minh Trang*, BS. * Bệnh viện Hùng Vương. ** Bộ môn Phụ Sản ĐH Y Phạm Ngọc Thạch. Email: trami140783@yahoo.com.vn, DĐ: 0908521448.

Hiện nay trên thế giới, mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất với tỉ lệ mổ ngày càng gia tăng. Trên thế giới, trong năm 2007, có khoảng 1,4 triệu trẻ, gần 1/3 (32%) trẻ sanh ra bằng cách mổ lấy thai9.Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (2010), tỉ lệ này hiện nay tại Việt Nam đã đạt mức 36%, đứng thứ nhì của Châu Á chỉ sau Trung Quốc 46%6. Tại TP Hồ Chí Minh, theo thống kê của Bệnh viện Hùng Vương năm 2011, tỉ lệ được ghi nhận là khoảng 30 - 35%, đến năm 2012 tỉ lệ mổ sanh lên đến gần 44,3%. Tình hình mổ sanh không ngừng tăng lên nên vấn đề chăm sóc sau mổ đã đến lúc cần phải xem xét kỹ, thống nhất để sản phụ hồi phục một cách nhanh nhất. Sinh lý của rối loạn tiêu hóa sau phẫu thuật2 Đường tiêu hóa bị suy yếu tạm thời sau phẫu thuật là một đáp ứng tự nhiên.Tuy nhiên, những chất tiết của dạ dày vẫn tiếp tục đi qua tá tràng. Dạ dày tiết ra từ 500 – 1000 mL dịch mỗi ngày và tụy tiết thêm một ít. Vậy dạ dày và tụy tiết ra từ 1 đến 2 lít dịch mỗi ngày, chúng sẽ được hấp thu ở ruột non.5 Những bệnh nhân không được đặt thông mũi dạ dày sau mổ thật ra cũng phải tiêu hóa một lượng dịch rất lớn. Thêm vào đó, nhịn đói kéo dài làm thay đổi chuyển hoá cơ thể: tăng đề kháng insulin và giảm chức năng cơ.18 Ruột non sẽ phục hồi những nhu động của nó trong 6 giờ sau phẫu thuật. Kết tràng sẽ phục hồi nhu động trong 18 – 48 giờ. Hầu

hết những phụ nữ sẽ có những nhu động ruột trong 72 giờ sau phẫu thuật.14 Nếu như liệt ruột kéo dài trên 5 ngày, chẩn đoán liệt ruột thực thể nên được xem xét. Liệt ruột là lý do quan trọng gây ra kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí phẫu thuật.19 Cơ chế bệnh sinh của rối loạn tiêu hóa sau mổ Bao gồm: sự gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh tự động, giải phóng những chất điều hòa thần kinh, đáp ứng viêm của ruột, truyền dịch quá nhiều lúc mổ và những yếu tố dược lý khác.3, 10, 16 Gián đoạn con đường dẫn truyền thần kinh. Hệ thần kinh đối giao cảm kích thích hoạt động của ruột, trái lại hệ thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên nhu động ruột theo hướng ức chế là chủ yếu và thông qua các cung phản xạ vận động. Kích thích hệ giao cảm là yếu tố chính dẫn đến liệt ruột cơ năng sau mổ. Những cung phản xạ hướng tâm và ly tâm được tạo ra từ hệ thần kinh bản thể và nội tại. Sự kích thích tại chỗ làm ức chế những cung phản xạ và dẫn đến dãn các quai ruột.11 Sự kích thích tại chỗ bao gồm vết cắt trên thành bụng và sự đụng chạm vào ruột trong khi phẫu thuật, nhưng việc phong bế những kích thích thần kinh giao cảm trong lúc mổ là không thể ngăn ngừa một cách đầy đủ những ức chế nhu động ruột vì còn có những chất dẫn truyền thần kinh khác cũng góp phần gây giảm nhu động ruột. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 39

TỔNG QUAN Y VĂN

Sự giải phóng những chất trung gian thần kinh. Những chất trung gian của stress và viêm được giải phóng vào hệ tuần hoàn kích hoạt sự giải phóng những yếu tố phóng thích corticotrophin ở vùng hạ đồi (CRF)4. CRF điều khiển chế độ ăn dưới sự tác động của tình trạng stress. Hiện tượng viêm ruột. Sự đụng chạm ruột trong lúc mổ gây phản ứng viêm, dẫn đến sự tổng hợp nitric oxide (iNOS) and cyclooxygenase (COX)-2 và những tế bào mast, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính trong lớp cơ, nhưng không có chất tiết.7, 12, 20 Những chất này sẽ ức chế hoạt động của ruột. Thật vậy, những thao tác rộng trên ruột hoặc phơi nhiễm với những chất kích thích màng bụng (như: mủ, máu…) làm tăng nguy cơ tắc ruột sau mổ.21 Truyền dịch quá tải trong và sau khi mổ. Truyền dịch quá tải trong và sau khi mổ có thể gây phù nề ruột, tổn thương phổi, có liên quan tắc ruột sau mổ kéo dài và kéo dài thời gian nằm viện.15 Thừa dịch sẽ trì hoãn sự phục hồi chức năng dạ dày ruột.13

2 giờ đầu và có thể ăn đặc sau đó. Ăn đặc trong nghiên cứu là 1 chén cháo yến mạch (tương đương với nhóm ăn lỏng hay từ lỏng đến đặc). Kết quả nghiên cứu: nhu động ruột hiện diện ngay sau mổ 95,5 % ở nhóm ăn sớm và 90,8% nhóm ăn muộn, nhóm ăn sớm giảm thời gian trung tiện (14,4±9,4 giờ thay vì 21,0±10,4 giờ) và thời gian đại tiện (44,4± 18,7 giờ thay vì 65,6± 25,4 giờ), rút ngắn thời gian nuôi ăn tĩnh mạch (12,8 ± 7,5 giờ thay vì 22,4 ± 5,8 giờ),và giảm thời gian đặt ống thông tĩnh mạch (20,5 ± 6,7 giờ thay vì 24,7 ± 7,8 giờ), tất cả có p < 0,001. Nhóm ăn sớm đi lại sớm hơn (23,1 ± 6,8 giờ thay vì 27,4± 7,6 giờ), cho con bú sớm hơn (26,5 ± 14,1 giờ thay vì 38,8 ± 21,8 giờ), xuất viện sớm hơn (44,3 ± 10,4 giờ thay vì 62,0 ± 12,7 giờ) so với nhóm ăn muộn với p < 0,001. Không có sự khác biệt về triệu chứng liệt ruột (3,1 %). Mức độ hài lòng ở bệnh nhân ăn sớm cao hơn (90 thay vì 60, p < 0,001, thang điểm 0-100).8

Theo Ahmet Dag và cộng sự, trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở 199 bệnh nhân mổ đại tràng đã kết luận: ăn sớm trong 12 giờ sau mổ được bệnh nhân chấp nhận, an toàn và dạ dày ruột hoạt động trở lại sớm hơn so với nhóm nhịn ăn đến khi trung tiện được.1

Theo RCOG tổng kết về ăn uống sớm sau mổ sanh có phân tích gộp và 6 RCT. Nhóm can thiệp là ăn trong vòng 6-8 giờ sau mổ sanh và nhóm chứng thì nhịn trong 24 giờ. Kết quả là nhóm ăn sớm thì nhu động ruột trở lại sớm (1 RCT, n = 118; giảm – 4,3giờ, khoảng tin cậy 95% (–6,78) đến (–1,82) và giảm thời gian nằm viện (2 RCTs, n = 220). Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về triệu chứng buồn nôn, nôn, chướng bụng, khoảng thời gian trung tiên, liệt ruột và liều thuốc giảm đau. Khuyến cáo mức độ 1A: những sản phụ không có biến chứng sau mổ có thể ăn uống khi họ đói và khát.17

Theo Teoh W.H.L., Shah M.K., Mah C.L.(2007) nghiên cứu 196 sản phụ mổ sanh ở Singapore được ngẫu nhiên chia làm hai nhóm. Nhóm ăn sớm có 96 sản phụ, được uống 250 ml nước trái cây trong 30 phút đầu sau mổ và thức ăn đặc không bị cấm. Nhóm ăn muộn gồm 100 sản phụ không ăn trong

Cochrane 2002: qua chủ đề: Đánh giá hiệu quả của việc cho ăn, uống sớm sau mổ sanh. Đã có 12 nghiên cứu được xem xét, 6 nghiên cứu được nhận vào phân tích: 3 nghiên cứu là bệnh nhân được giảm đau vùng, 1 nghiên cứu là giảm đau vùng và giảm đau toàn thân, 2 nghiên cứu không đề cặp đến phương pháp

Các nghiên cứu về chế độ ăn trên thế giới

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

So sánh chế độ ăn đặc sớm và muộn trong chăm sóc hậu phẫu mổ sanh

giảm đau. Từ các kết quả của các nghiên cứu trên ghi nhận được: ở những bệnh nhân được ăn sớm so với nhóm trì hoãn ăn sau mổ. 1. Giảm thời gian đến lần ăn đầu tiên (một nghiên cứu,118 phụ nữ, sự khác biệt có ý nghĩa giảm 7,20 giờ, KTC 95% (-13,26) đến (-1,14 giờ)). 2. Giảm thời gian nhu động ruột trở lại (một nghiên cứu, 118 phụ nữ, giảm 4,30 giờ, KTC 95% (-6,78) đến (-1,82 giờ)). 3. Giảm thời gian nằm viện sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân được giảm đau vùng (2 nghiên cứu, 220 phụ nữ, giảm 0,75 ngày, KTC 95% (-1,37) đến (-0,12). 4. Giảm triệu chứng chướng bụng (trong 3 nghiên cứu, 369 phụ nữ, RR=0,78, KTC 95% (0,55-1,11). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về: buồn nôn, nôn, sự di chuyển của ruột, thời gian trung tiện, liệt ruột, liều thuốc giảm đau sau mổ. Theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 500 ca mổ sanh ở khoa Hậu Phẫu bệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2012 đến tháng 6/2013. Đối tượng được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm I: chế độ ăn từng bước từ lỏng đến đặc, bắt đầu ăn đặc từ hậu phẫu ngày thứ 2 hoặc sau khi trung tiện được, nhóm II: cho chế độ ăn đặc sớm trước 12 giờ sau mổ. Kết luận 1. Chế độ cho ăn đặc sớm giúp sản phụ hồi phục nhanh hơn thông qua: trung tiện sớm hơn,ở nhóm ăn đặc 18,9 giờ (trung vị) so với nhóm chứng 25,1 giờ (trung vị). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000<0,05). 2. Không có các triệu chứng rối loạn đường tiêu hóa hay liệt ruột xảy ra trong nhóm nghiên cứu.

3. Sản phụ đi lại sớm hơn, nhóm ăn đặc sớm là 19,3 giờ nhóm chứng 21,3giờ. Khác biệt có ý nghĩa thống kê. 4. Bằng chứng cho thấy chế độ cho ăn sớm có hiệu quả về kinh tế: tiết kiệm được chi phí của bệnh nhân trả cho tiền nằm viện: 11,75 tỷ đồng/năm, bệnh viện tiết kiệm được tiền trả lương cho 3 NHS đi truyền dịch là 363 triệu đồng/năm ■ Tài liệu tham khảo 1. Ahmet Dag and Tahsin Colak (2011), “A randomized controlled trial evaluation early versus traditional oral feeding after colorectal surgery”, Department of General Sergery Medical University, Mersin/ Turkey, 66(12). 2. Amy E and Foxx Orenstein (2010), “Feldman: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 9th ed”, p. 2114-2116. 3. Artinyan A, Nunoo-Mensah JW, Balasubramaniam Set al (2008), “Prolonged postoperative ileusdefinition, risk factors, and predictors after surgery”, World J Surg, 32(7), p. 1495-1500. 4. Bonaz B and Tache Y (1997), “Corticotropinreleasing factor and systemic capsaicin-sensitive afferents are involved in abdominal surgeryinduced Fos expression in the paraventricular nucleus of the hypothalamus “, Brain Res, 748(12), p. 12-20. 5. Bufo AJ and Feldman S (1994), “early postoperative feeding”, Dis Colon Retum, 37, p. 1260-5. 6. C-section rates around globe at epidemic levels. AP/ msnbc.com. Jan. 12 2010. Retrieved February 21, 2010. 7. De Jonge WJ, The FO, van der Zanden EPet al (2005), “Inflammation and gut motility: neural control of intestinal immune cell activation”, J Pediatr Gastroenterol Nutri, 41(1), p. 10-11. 8. Greenwood and Van Meerveld B (2007), “Emerging drugs for postoperative ileus. “, Expert Opin Emerg Drugs, 12(4), p. 619-626. 9. Hamilton BE, Martin JA Ventura SJ, and Ventura SJ. (2009), “Births: Preliminary data for 2007”, National vital statistics reports, 57(12). 10. Holte K and Kehlet H (2002), “Postoperative ileus progress towards effective management”, Drugs, 62(18), p. 2603-2615. 11. Holzer P, Lippe IT, and Amann R (1992), “Participation of capsaicin-sensitive afferent neurons in gastric motor inhibition caused by laparotomy and intraperitoneal acid”, Neuroscience,

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 41

48(3), p. 715-722. 12. Kalff JC, Turler A, Schwarz NTet al (2003), “Intraabdominal activation of a local inflammatory response within the human muscularis externa during laparotomy”, Ann Surg, 237(3), p. 301-315. 13. Lang K, Boldt J, Suttner Set al (2001), “Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery”, Anesth Analg, 93(2), p. 405-409. 14. Lentz (2012), “Comprehensive Gynecology, 6th ed”, An Imprint of Elsevier, 25.

17. Moody Jane (2004), “Caesarean section”, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, p. 82. 18. Nelson R and Edwards S (2007), “Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery”, Cochrane Database Syst Rev, 18. 19. Prasad M and Matthews JB (1999), “Deflating postoperative ileus”, Gastroenterology, 117(2), p. 489-492.

15. Lobo DN, Bostock KA, Neal KRet al (2002), “Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial”, Lancet, 359(9320), p. 1812-1818.

20. Schwarz NT, Beer-Stolz D, Simmons RLet al (2002), “Pathogenesis of paralytic ileus: intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis”, Ann Surg, 235(1), p. 3140.

16. Luckey A, Livingston E, and Tache Y (2003), “Mechanisms and treatment of postoperative ileus”, Arch Surg, 138(2), p. 206-214.

21. Turler A, Moore BA, Pezzone MAet al (2002), “Colonic postoperative inflammatory ileus in the rat”, Ann Surg, 236(1), p. 56-66.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

TỔNG QUAN Y VĂN

Tổng quan về chỉ khâu trong phẫu thuật Nguyễn Thị Hiếu Phương Email: nthp2510@gmail.com DĐ: 943408968

Sơ lược về lịch sử phát triển của chỉ khâu phẫu thuật (CPT) Những báo cáo sớm liên quan đến vấn đề may các vết thương đã có từ 3000 năm trước Công nguyên tại Hy Lạp. Vào thế kỷ thứ 2, một bác sĩ người Ý là Galen đã mô tả những mũi may bằng ruột mèo. Vào thế kỷ thứ 10, có qui trình sản xuất chỉ dùng ruột cừu (được gọi là catgut) , sợi chỉ giống như sợi dây đàn violon, guitar, lưới đan vợt tennis. Joseph Lister đã thực hiện một thay đổi lớn trong kỹ thuật may trong phẫu thuật khi ông ủng hộ việc sát trùng tất cả chỉ dùng trong phẫu thuật. Đầu tiên là ông cho sát trùng chỉ carbolic catgut vào những năm 1860. rồi đến chỉ chromic catgut ở 2 thập kỷ sau . Chỉ catgut tiệt trùng bằng Iodine năm 1906, tiếp theo là những bước nhảy vọt ở thế kỷ 20 với sự sản xuất những sợi chỉ tổng hợp đầu tiên vào những năm 1930. Sự phát triển chỉ phẫu thuật diễn tiến theo thời gian như sau: 1860 chỉ catgut carbolic của Joseph Lister được sử dụng trong ngoại khoa. 1881 sản xuất catgut chromic được tiệt trùng của Lister. 1906 chỉ catgut tiệt khuẩn bằng iodine do bác sĩ Kuhn. 1900 – 1930s hàng loạt các chất liệu từ cây trồng, động vật được đưa vào để ứng dụng sản xuất chỉ như linen, silk, dây chằng kangaroo… Cho đến thời đại khoa học kỹ thuật, chỉ phẫu thuật được sản xuấtnhiều loại phù hợp với sự phát triển khoa học của ngành y tế thời bấy giờ, bao gồm: 1931 chỉ tan tổng hợp đầu tiên : polyvinyl-alcohol (B.Braun Melsungen và Wacker-Chemie). 1939 chỉ supramid

chỉ collafil tổng hợp ra đời. 1946 supramid được giới thiệu trên lâm sàng. 1950 -1961 collafil được sử dụng trên lâm sàng. 1950 chỉ polyester và polypropylene được giới thiệu. 1950s chỉ liền kim dược sản xuất. 1970 CPT bằng polyglycolid acid do công ty D&G đưa ra. 1974 Ethicon giới thiệu CPT bằng chất liệu polyglactin. Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại chỉ phẫu thuật khác nhau, mỗi loại có những đặc tính phù hợp với những tổ chức mô được khâu hay cột mà người phẫu thuật viên cần phải biết để lựa chọn cho chính xác Yêu cầu của chỉ phẫu thuật Tất cả các loại chỉ nào dùng trong phẫu thuật cần phải đảm bảo vô khuẩn, ít gây phản ứng và tổn thương mô, đủ độ bền chắc, dễ sử dụng, và tùy theo đặc tính của mô cần giữ lâu. Do đó, khi sản xuất người ta còn nhuộm màu (để dễ nhìn khi mổ), phủ lớp áo bao làm sợi chỉ trơn, mềm hoặc được tẩm chất có khả năng kháng khuẩn. Chỉ phẫu thuật có thể được làm từ nhiều nguyên liệu khác nhau. Trước đây chủ yếu có nguồn gốc tự nhiên (chỉ lin, lụa, catgut...), hiện nay được thay thế dần dần bằng các loại chỉ tổng hợp với các ưu điểm: dễ khử trùng, dễ bảo quản, giảm phản ứng của cơ thể với chỉ, độ bền chắc cao hơn, dễ sản xuất các loại chỉ với kích thước thật nhỏ... ngoài ra còn có chỉ kim loại (chỉ thép sử dụng chủ yếu với tổ chức xương, các loại máy khâu nối...). Để cụ thể hơn, có thể phân loại chỉ dựa vào cấu tạo, tính chất của sợi chỉ, với các tiêu chuẩn để phân loại chỉ như sau: SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 43

TỔNG QUAN Y VĂN

Theo nguồn gốc Có thể chia thành 2 loại: chỉ có nguồn gốc tự nhiên (lụa, sợi bông, ruột súc vật...) và chỉ tổng hợp (polymer tổng hợp). Theo cấu tạo sợi chỉ - Chỉ đa sợi (multifilament): gồm nhiều sợi nhỏ được bện hoặc xoắn với nhau nên thường mềm mại, dễ thao tác và thắt nút hơn nhưng cũng vì gồm nhiều sợi nên dễ làm tổn thương mô hơn ( khi siết chỉ gây ma sát mạnh hơn) và có thể sẽ là nơi chứa vi khuẩn (hình 1-2). Chỉ đa sợi thường được dùng trong phẫu thuật tiêu hoá, và ngoài ra, còn được dùng rất rộng rãi, đặc biệt là chỉ Lin (lanh, silk).

Hình 1. Chỉ đa sợi dạng bện 1

Hình 2. Chỉ đa sợi dạng xoắn²

- Chỉ đơn sợi (monofilament): có cấu trúc là một sợi đơn nên dễ sản xuất các chỉ cỡ nhỏ (9-0, 10-0, 11-0), sợi chỉ trơn dễ xuyên và ít làm tổn thương mô, tuy nhiên sẽ cần sự khéo léo nhiều hơn khi thao tác, buộc chỉ vì sợi chỉ cứng hơn (hình 3). Vì là sợi đơn nên rất dễ tuột, cần phải thắt nhiều nơ, và không được kẹp vào sợi chỉ vì sẽ làm nát, dẹp, chấn thương thân chỉ và gây đứt Kích cỡ chỉ theo tiêu chuẩn USP & EP

Hình 4. So sánh kích cỡ chỉ với sợi tóc4

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

chỉ. Chỉ đơn sợi được sử dụng nhiều trong phẫu thuật mạch máu.

Hình 3. Chỉ đơn sợi³

Theo thời gian tan của chỉ: - Chỉ không tan (nonabsorbable): là loại chỉ tồn tại vĩnh viễn trong cơ thể (hoặc bị cơ thể thải ra ngoài) vì thế sẽ trở thành dị vật trong cơ thể dễ gây phản ứng mô. Ưu điểm chính của loại chỉ này là có thời gian giữ tổ chức dài, nên thường được sử dụng trong khâu thành bụng hoặc ở các mô ít quan trọng, dễ chấp nhận dị vật. - Chỉ tự tan (absobable): là loại chỉ sau một thời gian trong cơ thể sẽ bị thuỷ phân (chỉ tổng hợp) hoặc bị phá huỷ do tác động của enzym (chỉ tự nhiên) vì thế nó khắc phục được các nhược điểm của chỉ không tan. Hiện nay có nhiều loại chỉ tự tan có thời gian giữ vết mổ và thời gian tan nhanh phù hợp với thời gian lành của các tổ chức. Theo kích cỡ chỉ Chỉ phẫu thuật được sản xuất theo nhiều cỡ khác nhau phù hợp với từng mục đích sử dụng. Kích cỡ chỉ (đường kính) tuân theo tiêu chuẩn của Mỹ (USP) hoặc Châu Âu (EP), thường tính theo đơn vị Metric (1/10mm) (hình 4)

Tổng quan về chỉ khâu trong phẫu thuật

Lựa chọn chỉ trong phẫu thuật Việc lựa chọn chỉ trong phẫu thuật được áp dụng rất rộng rãi, tùy thuộc phần lớn vào nguyên tắc, nhưng cũng 1 phần vào thói quen của PTV và điều kiện tại nơi phẫu thuật. Nguyên tắc chung: Chỉ phẫu thuật được sử dụng phải có kích thước, độ bền chắc, thời gian tan phù hợp với tổ chức định khâu, buộc và thời gian tan đủ để lành tổ chức mô - Những tổ chức mô có thời gian liền vết thương lâu (cân, gân...) thường sử dụng chỉ không tan hoặc tan rất chậm. - Những tổ chức mô có thời gian liền nhanh hơn (ống tiêu hoá, đường mật...) có thể dùng chỉ tự tan. Các loại chỉ thường được sử dụng trong từng chuyên khoa: - Khâu ống tiêu hoá: thường sử dụng chỉ đa sợi, đôi khi sử dụng chỉ đơn sợi có thời gian tan trung bình, kích thước chỉ thường là 3-0,

4-0 ( hay sử dụng Vicryl, Safil, Monosyn, Monoplus, Polydioxanon,…). - Khâu đường mật: thường sử dụng chỉ tan, đơn sợi kích thước 3-0,4-0 ( hay sử dụng Polydioxanon, nhưng cũng có thể dùng Safil, Vicryl.. thay thế nếu không có Polydioxanon) - Khâu mạch máu: thường sử dụng chỉ đơn sợi, không tan, kích thước nhỏ (5-0, 6-0,7-0) Kim khâu trong phẫu thuật Kim phẫu thuật thường được làm bằng thép không rĩ, chắc chắn, không bóng. Kim phải đủ độ cứng để không bị cong nhưng cũng phải có độ dẻo để không bị gãy. Mũi kim phải sắc, nhọn có kích thước phù hợp với chỉ để có thể dễ dàng cho chỉ xuyên qua tổ chức mô và ít gây tổn thương mô. Cấu tạo kim - Cấu tạo của kim gồm 3 phần : đuôi kim,thân kim, mũi kim (hình 5). - Dựa vào cấu tạo của nó có thể có cách phân loại kim khác nhau.

Cấu tạo của chuôi kim

Sau 1 thời gian người ta cải tiến thành nhiều

Trước đây chuôi kim có 1 lỗ nhỏ hình bầu

kiểu chốt cài, giống nơm cá (kim bật hình 7)

dục để luồn sợi chỉ qua (kim xỏ lỗ hình 6).

để thao tác luồn chỉ dể dàng và nhanh hơn. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 45

TỔNG QUAN Y VĂN

Hiện nay có nhiều loại kim liền chỉ (hình 8), chuôi kim có cấu tạo hình ống và bóp chặt lấy sợi chỉ nên không cần thao tác xỏ chỉ, tiện ích không gây tổn thương mô khi kim xuyên qua, kích thước của kim và chỉ gần bằng nhau, sử dụng 1 lần nên duy trì độ sắc bén hơn các loại kim khác. Cấu tạo thân kim Tùy tính chất, vị trí của tổ chức mô cần khâu mà có thể lựa chọn kim có thân kim với chiều dài, độ cong, đường kính thích hợp (hình 9,10,11).

Hình dạng và tiết diện kim - Thân kim tròn : khâu các tổ chức mềm - Thân kim tam giác : Khâu da, loại thường sử dụng nhiều nhất Ngoài ra người ta còn chế tạo nhiều loại kim có hình dáng, tiết diện phù hợp với các mục đích đặc biệt như : - Mũi kim tù : Khâu các tạng đặc : gan, lách, thận.. - Mũi kim hình thang : trong phẫu thuật mắt, thẩm mỹ..(hình 12).

Lực đâm xuyên vào mô chủ yếu là lực căng: - Không làm đứt mô trong quá trình đâm xuyên. - Sử dụng cho các mô dễ đâm xuyên :mô dưới da, phúc mạc, các tạng trong xoang bụng (nhất là ống tiêu hoá). Kim cắt làm đứt các mô trong quá trình đâm xuyên qua mô. Kim cắt ngược có lực đâm xuyên mạnh hơn kim cắt thường qui và được sử dụng cho các mô khó đâm xuyên như da, bao gân… Làm tăng khả năng đâm xuyên nhưng không cắt nhiều mô

Hình 12. Mô tả các dạng kim12

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Tổng quan về chỉ khâu trong phẫu thuật

Hình 13. Kiếu đóng gói chỉ13

Đóng gói và bảo quản chỉ phẫu thuật Các sợi chỉ sau khi được tiệt khuẩn và đóng sẵn trong gói, khi sử dụng chỉ việc xé ra gắp chỉ lên bàn dụng cụ. Để tiết kiệm và để an toàn vô khuẩn người ta thường đóng gói trong 2 lớp bao (hình 13). Một gói chỉ thường được ghi đầy đủ các thông tin : size, kích thước, chiều dài, loại kim, kích cỡ kim, đường kính, chiều dài kim. - Nhiệt độ tốt nhất để bảo quản chỉ phẫu thuật < 25° C (đặc biệt đối với chỉ tan tổng hợp) - Nên để nơi khô ráo và thoáng. - Không nên làm rách bao bì vì sẽ làm mất tính vô khuẩn ■ Tài liệu tham khảo

W.B. Saunders, 1990, pp 48–54. 3. D Geiger et al. (2005) .Capillary activity of surgical sutures and suture dependent bacterial transport: a qualitative study. Surgical Infections Vol 6 N° 4. 377-383 4. Julien Lenoir1, Philippe Meseure2, Laurent Grisoni1 A Suture Model for Surgical Simulation, Medical Simulation > International Symposium, ISMS 2004. 5. Serag-Wiessner KG – Naila, Germany 4th revised edition (2006). Pocket guide to suture materials techniques & knots 6. Giddins GE.(1996) Experience with a knot-free absorbable. Surg Eng11994; 76: 405-6. 7. Borthwick R et al. Veterinary (1973) Experience in the clinical use of polyglycolic acid as an absorbable synthetic suture material. 1973, 92 (15), 386-391. 8. Available from http://www.practicalplasticsurgery. org/book.html Suturing: the basics. Chapter 1. Practical Plastic Surgery of non-Surgeons.

1. Edgerton M (1998) The Art of Surgical Technique. Baltimore, Williams & Wilkins .

9. S Tremblay et D Mantovani (2003) Les fils de suture : de fil en aiguille.. Le medecin du Quebec. Biomateriaux. Vol 38, N°10, Octobre, 105-108.

2. McCarthy JG: Introduction to plastic surgery. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery.Philadelphia,

10. B/Braun Malaysia (2004) Beginner’s Guide to Closure Technologies.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 47

Một sản phẩm keo sinh học với 3 công dụng

 Tỷ lệ tái phát chậm.  Phương pháp cố định bằng những điểm khác nhau trong kỹ thuật phục hồi thành bẹn, Vi dụ : Mesh and Plug, TAPP hay Lichtenstein  Phương pháp không xâm hại nhất ,bệnh nhân có thể chấp nhận

 Nhanh chóng và hiệu quả : Màng polymer tiếp xúc với mô, khắn vào Mesh  Từ lúc đọc đến sử dụng sản phẩm  Bảo quản : ở nhiệt độ phòng  Tiết kiệm thời gian phẫu thuật

 Thể hiện an toàn và hiệu quả  Đặc tình kháng khuẩn bên trong  Cân và da có thể đóng bằng keo  Khả năng ít xâm hại hơn phương pháp cổ điển  Không có thành phần của người hay động vật

Histoacryl ®(n-butyl-2-cyanoacrylat) mang lại những tiện ích mới cho phẫu thuật viên và bệnh nhân ª Daùn veát thöông nhanh ª Coù löïc caêng cao

ª Chæ caàn phuû 01 lôùp keo ª Coù theå choïn keo maøu xanh hay maøu traéng

Thieát keá môùi vôùi nuùt vaën giuùp môû naép Histoacryl® deã daøng.

ª Coù theå taém döôùi voøi sen

Histoacryl® coøn ñöôïc söû duïng ñeå daùn veát moå noäi soi

Daïng trình baøy môùi Histoacryl® translucent (maøu traéng) ñem laïi hieäu quaû cao cho phaãu thuaät thaãm myõ (daùn da)

Tieâu chuaån vaøng trong ñoùng thaønh buïng

“Shock-Z” – Đặc điểm chịu Shock Đặc điểm Shock-Z này cung cấp sự phục hồi cho những bệnh lý có tăng áp lực bụng lâu dài hoặc cấp tính ,đem lại sự an toàn tuyệt đối cho những bệnh nhân có nguy cơ cao ( nhiễm trùng vết thương,rối loạn lành thương, béo phì ) Tính mềm mại * MonoMax ® có tính mềm mại gấp 3 lần các loại chỉ tan đơn sợi khác . • MonoMax® gíup khép kín 2 mép vết thương tối đa trong quá trình lành thương cơ bản • Tránh những tác dụng phụ liên quan đến chỉ như thiếu cung cấp máu hoặc xé rách mô .

Tính đàn hồi * Giúp tạo nút thắt dể dàng và an toàn * Giúp thích ứng lý tưởng đối với những hoạt động đột ngột của vết thương.

 Đặc điểm tan phù hợp nhất trong đóng thành bụng  “Shock –Z” – Đặc điểm chịu Shock  Đặc điểm thao tác tối ưu  Sự khép mép vết thương lý tưởng

An toàn + Ngăn ngừa + Cải tiến

MonoMax® Đặc điểm sản phẩm Cấu tạo

Đơn sợi

Thành phần

Poly-4 Hydroxybutyrate

Màu sắc

Màu tím

Thời gian giảm lực căng kéo

Giảm 50% lực căng kéo sau 90 ngày Giảm 100% lực căng kéo sau 180 ngày

Thời gian tan hoàn toàn

13 tháng

Chỉ định

Đóng thành bụng

Tiệt khuẩn

Ethylene Oxide (EO)

NGHIÊN CỨU

Khảo sát 189 ca giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai kì nguy cơ cao tại bệnh viện Hùng Vương Trần Thị Vân Anh*, Dương Ngọc Phú** *Bộ môn GPB ĐHYD Tp HCM **Khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh Viện Hùng Vương Email: bsngocphu@gmail.com TÓM TẮT Mục tiêu: Thai kỳ nguy cơ cao tại Bệnh viện Hùng Vương chiếm tỷ lệ 25% trong tổng số thai phụ theo dõi tại BV Hùng Vương, vấn đề theo dõi thai kỳ nguy cơ cao rất cần thiết cho sản phụ và thai nhi đặc biệt là những TH có tỷ lệ chết chu sinh cao thường xảy ra thai phụ có tiền căn thai kỳ nguy cơ cao. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi khảo sát 189 TH giải phẫu bệnh bánh nhau trong những thai kỳ nguy cơ cao tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 2/2012 đến tháng 4/2013 với chỉ định rõ ràng, nghiêm ngặt, quy trình kỹ thuật chặt chẽ. Kết quả: 6,87% thai chậm tăng trưởng trong tử cung, 6,3% tiền sản giật, 28,04% thai lưu, 9,52% dị tật bẩm sinh, 49,2% nguyên nhân khác. Kết luận: Tuy nhiên một số TH như tiền căn thai trứng, nhau bong non, nhau cài răng lược thì việc gởi bánh nhau không cần thiết vì thường đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật là bằng chứng rõ ràng nhất, cần khảo sát khi có nhu cầu nghiên cứu. Từ Khóa: bánh nhau bệnh lý, nhau bong non, thai chết lưu, nhiễm trùng ối, tiểu đường và thai kì, nhau cài răng lượt, nhau bong non…

189 cases of placental pathology in high risk pregnancy at Hung Vuong hospital ABSTRACT Objective: High risk pregnancies accounted for 25% of whole pregnancies followed in Hung Vuong Hospital. It is extremely important to take care of pregnant women with high-risk pregnancies, with a past history of high perinatal mortality, or with a past history of high-risk pregnancy. Methods: We have 189 cases of placental pathology of high risk pregnancy at Hung Vuong hospital from 2/2012 to 4/2013. Results: We have the following results: among 189 cases we have 6.87% cases are placentas from women with IUGR with 76.92% of placental pathology(+) ; 6.3% of cases are placentas from women with eclampsia with no placental lesions (0%); 28.04 % of cases are placentas from women with stillbirths with 43.39% of placental pathology(+); 9.52% of cases are placentas from women having fetuses with congenital abnormalities with 27,78% of placental pathology(+); 49.2% of cases are placentas from women with other pathologies Conclusion: However, in some cases such as with a past history of molar pregnancy, or placenta accreta, it is not really compulsory to do placental histology because the clinical examination it usually is quite clear and evident in most cases. Key words: placental pathology; placental abruption; stillbirth, chorioamnionitis; gestational diabetes; placenta accreta, postpartum hemorrhage.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Khảo sát 189 ca giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai kì nguy cơ cao tại bệnh viện Hùng Vương

Đặt vấn đề Thai kỳ nguy cơ cao tại bệnh viện Hùng Vương (BVHV) chiếm tỷ lệ 25% trong tổng số thai phụ theo dõi tại BVHV, vấn đề theo dõi thai kỳ nguy cơ cao rất cần thiết cho sản phụ và thai nhi đặc biệt là những trường hợp tỷ lệ chết chu sinh cao thường xảy ra thai phụ có tiền căn thai kỳ nguy cơ cao. Mục tiêu nguyên cứu Khảo sát hình ảnh bệnh lý bánh nhau trong những thai kì nguy cơ cao tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 2/2012 đến tháng 4/2013. Phương pháp Phương pháp nghiên cứu mô tả. Vật liệu nguyên cứu 189 TH giải phẫu bệnh bánh nhau trong những thai kỳ nguy cơ cao tại BVHV từ tháng 2/2012 đến tháng 4/2013.

chất keo Wharton, sung huyết, xuất huyết trong dây rốn, dây rốn hoại tử, teo nhỏ, thâm nhập tế bào viêm cấp, chỉ có một động mạch rốn.3 Màng nhau: tổn thương phổ biến là viêm cấp màng ối, màng đệm có kèm hoặc không kèm viêm cấp gai nhau Bánh nhau: a) Tiền sản giật-sản giật thai phụ sinh con nhẹ cân hơn bình thường, kèm sốt, thiểu ối, bánh nhau cũng nhỏ hơn và nhẹ hơn, dây rốn teo nhỏ. Về vi thể, xuất hiện nhiều ở nhồi máu rộng với các lông nhau hoại tử thoái hoá, xung quanh lắng đọng nhiều fibrine, rải rác có lắng đọng calci. Ngoài vùng nhồi máu các lông nhau phù nề, xơ hoá, kém phát triển mạch máu trong gai nhau, và có tăng sản nút hợp bào mạnh khu trú.

Khảo sát các bánh nhau từ các khoa sản bệnh, nội tiết, cấp cứu hồi sức chống độc, khoa sanh A, khoa sanh B tại bệnh viện Hùng Vương, phân loại chẩn đoán khảo sát mô học trong từng nhóm bệnh lý thai kỳ nguy cơ cao từ đó rút ra những đặc điểm mô học thường gặp, kiểm chứng, giải thích cơ chế bệnh sinh gây nên tổn thương tại bánh nhau, đề xuất khuyến cáo cần thiết cho bác sỹ lâm sàng, giúp xác định chẩn đoán và dự phòng thai kỳ sau.

Ngoài tình trạng thai lưu còn hiện diện các tế bào viêm cấp (bạch cầu đa nhân, ái toan, đại thực bào) ở dây rốn, màng ối màng đệm và quanh các gai nhau.

Kết quả

c) Đái tháo đường thai kỳ thì bệnh lý phức tạp hơn. Bánh nhau có thể nhỏ, bình thường, to và dầy, mủn hơn bình thường. Vi thể lông nhau xơ hóa phù nề, với nhiều mô đệm trong gai nhau, mao mạch trong gai nhau giảm về số lượng và kém phát triển, có nhiều vùng lông nhau vô mạch, tế bào nuôi tăng sản mạnh trong gai nhau.

Đã có 189 trường hợp được khảo sát, kết quả có 6,87% thai chậm tăng trưởng trong tử cung, 6,3% tiền sản giật, 28,04% thai lưu, 9,52% dị tật bẩm sinh, 49,2% nguyên nhân khác. Đặc điểm chung mô học bánh nhau Dây rốn: tổn thương quan sát được trên đại thể thường gặp nhất là: dây rốn phù nề, vàng úa, xoắn,thắt nút, sung huyết, xuất huyết, dây rốn teo nhỏ.3 Khi quan sát vi thể, tổn thương ở dây rốn phổ biến hơn chủ yếu là: phù nề, thoái hoá

b) Nhau bong non, nhau tiền đạo phải can thiệp phẫu thuật, bánh nhau cũng nhỏ hơn bình thường. Vi thể có những vùng lông nhau bình thường xen kẽ với những vùng lông nhau, thoái triển, vôi hoá (hình 1), thêm gai nhau giảm phân nhánh, kèm với tăng sản nút hợp bào khu trú (hình 2).

d) Song thai (1 thai sống, 1 thai lưu): có một ca với 2 bánh nhau và 2 dây rốn, ở thai lưu dây rốn teo nhỏ và bánh nhau có nhiều ổ nhồi máu rải rác, lông nhau phù nề lắng đọng fibrine kèm tăng sản nút hợp bào khu trú. Một ca bánh nhau chung với 2 buồng ối, SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 51

NGHIÊN CỨU

2 dây rốn, một dây rốn cắm ở gần trung tâm bánh nhau ở sống và một dây rốn bầm tím, phù nề, cắm rià bánh nhau ở thai lưu. Vi thể cắm ở rìa thoái hoá hoại tử các bông nhau có

chỗ nhồi máu (hình 3), có nơi phù nề xơ hóa với tăng sản nút hợp bào khu trú, kèm thêm thâm nhập tế bào viêm cấp ở màng ối, màng đệm và màng rụng (hình 4).

Hình 1. Nhau vôi hóa ( x 40)

Hình 2. Tăng sản nút hợp bào khu trú (x400)

Hình 3. Ổ nhồi máu(nhuộm HE x 20)

Hình 4. Viêm cấp màng đệm(nhuộm HE x40)

Đặc điểm mô học theo nhóm bệnh nghiên cứu Bảng 1. Tỷ lệ phát hiện bệnh lý theo nhóm bệnh Nhóm bệnh

Đặc điểm mô học

Thai dị tật

Dây rốn chỉ có 1 động mạch và 1 tĩnh mạch rốn (2 ca

27,78

Không phát hiện bất thường

83,33

Dây rốn sung huyết

Không phát hiện bất thường

Dây rốn thoái hóa, hoại tử màng ối (3 ca) Phù nhau thai

Tiền căn thai trứng

Không phát hiện bất thường

100

Nhiễm trùng và nghi nhiễm trùng ối

Viêm cấp dây rốn màng nhau và bánh nhau

76,92

Không phát hiện bất thường

23,07

Thalassemia

Lông nhau phù nề xơ hóa tăng sản nút hợp bào khu trú, mạch máu trong gai nhau có nhiều hồng cầu nhân

16,67

Không phát hiện bất thường

83,33

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Mô nhau tăng sản mạch máu phù nề tăng sản nút hợp bào

76,92

Không phát hiện bất thường

23,07

Nhau bong non

Không phát hiện bất thường

100

Nhau cài răng lược

Lông nhau ăn xuyên > ½ lớp cơ tử cung

100

Tiền sản giật

Tăng sản nút hợp bào sung huyết mạch máu trong gai nhau, gai nhau trưởng thành sớm, giảm phân nhánh gai nhau

100

Thai lưu

Lông nhau xơ hóa, mô liên kết tăng sản trong gai nhau, lông nhua phù nề, thoái hóa, nhiều vùng hoại tử rộng,nhồi máu lắng động fibrin

43,39

Không phát hiện bất thường

56,61

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Khảo sát 189 ca giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai kì nguy cơ cao tại bệnh viện Hùng Vương

Bàn luận

Kết luận

Tiền căn thai trứng giải phẫu bệnh bánh nhau không thấy sự thay đổi vi thể có giá trị chẩn đoán và dự phòng thai kỳ sau.

Qua nghiên cứu cho thấy đã có 6,87% TH là thai chậm tăng trưởng trong tử cung với 76,92% có hình ảnh bệnh lý trên mô học bánh nhau, 6,3% là tiền sản giật với hình ảnh mô học bánh nhau bình thường, 28,04% là thai lưu với 43,39% có hình ảnh bệnh lý trên mô học bánh nhau, 9,52% là dị tật bẩm sinh với 27,78% có hình ảnh bệnh lý trên mô học bánh nhau, còn lại là 49,2% nguyên nhân khác.

Đối với chẩn đoán lâm sàng thai lưu thì 80% các thai kì bất thường sẽ tự sẩy trong tam cá nguyệt thứ 1 đa số các ca tử thiết hoặc khảo sát bánh nhau cũng khó tìm được nguyên nhân chết thai, những nguyên nhân có thể dẫn đến thai lưu như nhiễm trùng màng ối màng đệm, suy tuần hoàn rốn hoặc bất cứ nguyên nhân nào gây trở ngại hoặc tăng kháng lực mạch máu rốn như: thắt nút, quấn quanh các phần chi, dây rốn quá dài hoặc xoắn quá mức, sa dây rốn, dây rốn quấn cổ dây rốn thắt nút hoặc huyết khối mạch máu bánh nhau, xuất huyết thai mẹ, trong những nguyên nhân kể trên ta thấy đa số các ca thai chết trong chuyển dạ dễ dàng chẩn đoán trên lâm sàng nhưng khó khăn khi chẩn đoán mô học trên giải phẫu bệnh bánh nhau, điều đó phù hợp vì sao khi khảo sát 53 ca thai lưu có tới 30 ca không tìm được nguyên nhân trên mô học hay nói cách khác thì hình ảnh vi thể hoàn toàn bình thường. Nhau cài răng lược có 6 ca được chẩn đoán trên hình ảnh vi thể ta thấy lông nhau trong cơ tử cung hoàn toàn phù hợp với lâm sàng do đó giá trị chẩn đoán có hay không xuyên cơ tử cung gây tổn thương cơ quan khác. Chẩn đoán xác định nhau bong non tại khoa GPB nhờ vào sự hiện diện của khối máu tụ sau nhau và các phản ứng của mô gai nhau nằm trên khối máu tụ, những ca sanh quá nhanh sau khi nhau bong non nhưng khối máu tụ chưa thành lập hoặc xuất huyết âm đạo nhiều mà không thành lập khối máu tụ thì việc chẩn đoán nhau bong non không thể thực hiện được qua việc khảo sát bánh nhau vi thể tuy nhiên thiếu các kết luận của vi thể cũng không loại bỏ chẩn đoán nhau bong non trên lâm sàng.

Tuy nhiên một số TH như tiền căn thai trứng, nhau bong non, nhau cài răng lược thì việc gởi bánh nhau không cần thiết vì thường đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật là bằng chứng rõ ràng nhất, cần khảo sát khi có nhu cầu nghiên cứu ■ Tài liệu tham khảo 1. CunninghamF.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y., William’s Obstetrics, Mc Grawhill Medical, 21th edition (1073- 1078) 2. CunninghamF.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y., William’s Obstetrics, Mc Grawhill Medical 22th edition (240- 241). 3. Fox H.,Sebire N., Pathology of the Placenta 3rd edition. Elsevier 2007 (253 – 256). 4. J.Lansac, G.Body.Pratique de L’accouchement 2th edition, 1992.(171 – 174). 5. Kraus F.T., Redline R.W., Gersell.D.J.,Nelson D.M., Dicke J.M., Placental Pathology; Atlas of nontumor pathology. First series fascicle 3 AFIP American Registry of Pathology (207 – 226). 6. Le Van Dien 2008 sản phụ khoa tập 1,2 nhà xuất bản y hoc Tphcm 7. Razavi F.E., Carles D.,Pathologie Foetale and Placentaire pratique, Sauren medical, 2008 (359 – 363), (453 – 460). 8. Thomas J. Bader 2012 sản phụ khoa những điều cần biết ấn bản tiếng việt biên dịch Nguyen Duy Tai nhà xuất bản y học TPHCM

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 53

NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu Trần Thị Vân Anh*,Huỳnh Xuân Nghiêm** *Giảng viên Bộ môn GPB ĐHYD Tp HCM **Phó Giám Đốc, Trưởng khoa GPB-TB-DT BV Hùng Vương Tp HCM. Email: nghiembvhv@gmail.com TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong những năm gần đây tần suất thai chết lưu chiếm tỷ lệ khá cao, theo Copper và cộng sự (1994) thai chết lưu chiếm hơn 80% các trường hợp tử vong chu sinh trước khi đủ ngày, trong đó hơn 50% xảy ra ở thai >28 tuần. Tại Bệnh viện Hùng Vương tỷ lệ thai chết lưu trên tổng số trường hợp sanh sống năm 2012 là 1,88%, do đó vấn đề tìm nguyên nhân thai chết lưu là hết sức cần thiết để thành lập một hệ thống chẩn đoán tiền sản, tư vấn sức khỏe sinh sản cho bệnh nhân, giải quyết các trường hợp tranh chấp khám chữa bệnh và thiết lập qui trình khám thai hợp lý cho những trường hợp có tiền căn thai chết lưu.Từ tháng 2 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013, chúng tôi đã bước đầu khảo sát 41 trường hợp bánh nhau thai chết lưu tại khoa Gỉai Phẫu Bệnh-Tế bào-Di Truyền BV Hùng Vương để quan sát các tổn thương GPBL đi kèm. Mục tiêu: tìm tổn thương giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả. Chúng tôi bước đầu khảo sát 41 trường hợp bánh nhau thai chết lưu từ tháng 2/2012 đến tháng 4/2013 tại khoa Giải Phẫu Bệnh-Tế bào- Di Truyền BV Hùng Vương Kết quả: Có 88% tuổi mẹ nằm trong lứa tuổi 20-40 tuổi, 95% tuổi thai ở tam cá nguyệt thứ ba. Có 31/41 trường hợp có tổn thương dây rốn (85%), viêm cấp màng ối – màng đệm 18/41 trường hợp (44%), lông nhau xơ hóa 9/41 trường hợp (22 %), lông nhau phù nề 13/41 trường hợp (31,7%), tăng sản nút hợp bào 15/41 trường hợp (36,6%), nhồi máu bánh nhau 14 trường hợp( 34,1%),lông nhau vô mạch 1 trường hợp ,bệnh lý đi kèm chiếm 36,6%. Kết luận: Các tổn thương thường gặp nhất ở bánh nhau trong thai chết lưu là các tổn thương viêm , kế đến là nhồi máu bánh nhau xen kẽ với tăng sản nút hợp bào. Hiện tượng phù nề, xơ hóa lông nhau hiếm gặp hơn. Từ khóa: bánh nhau, thai lưu, bệnh lý bánh nhau,bệnh lý dây rốn.

Some characteristics on stillbirth placental pathology ABSTRACT Introduction: In the recent years the incidence of stillbirth averages more than 80% of causes of perinatal deaths and more than 50% of pregnancies over 28 weeks. At Hung Vuong Hospital the ratio of stillbirths over total live births in the year 2012 is 1.88%, so finding the cause of stillbirth is crucial to establish a system of antenatal diagnosis, reproductive health counseling for the patient, solve the disagreements between patients and clinicians and establish an appropriate standardized protocol for obstetric care for patients having a previous history of stillbirth. Objective: study of stillbirth placental pathology Material and methods: descriptive cross sectional study. We studied 41 cases of stillbirth placentas from February 2012 up to April 2013 in the PathologyCytology-Genetics Department of Hùng Vương hospital:gross examination, histology, and searching for a cause of stillbirth if possible . 54

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Một số đặc điểm giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu

Results: We have 88% of women in the age range 20-40 years old, 95% of them are in their third trimester of pregnancy.We have 31/41 cases with umbilical cord lesions (85% of cases), acute chorioamnionitis in 18/41 cases (44% of cases), fibrotic villi in 9/41cases ( 22% of cases), hydropic villi in 13/41 cases (31.7% of cases), increased syncytial knots in 15/41 of cases (36.5% of cases), placental infarcts in 14 cases (34.1% of cases), avascular villi in 1 case, comorbidities 36.6%. Conclusions: The lesions most frequently encountered in stillbirth placentas are chorioamnionitis, next are placental infarcts admixed with increased syncytial knots. Less frequent are placental hydrops and fibrosis. Keywords: placenta, stillbirth, placental pathology, umbilical cord pathology.

Đặt vấn đề Trong những năm gần đây tần suất thai chết lưu chiếm tỷ lệ khá cao, theo Copper và cộng sự (1994) thai chết lưu chiếm hơn 80% các trường hợp tử vong chu sinh trước khi đủ ngày, trong đó hơn 50% xảy ra ở thai >28 tuần. Tại bệnh viện Hùng Vương tỷ lệ thai chết lưu trên tổng số trường hợp sanh sống năm 2012 là 1,88%, vấn đề tìm nguyên nhân thai chết lưu là hết sức cần thiết để thành lập một hệ thống chẩn đoán tiền sản, tư vấn sức khỏe sinh sản cho bệnh nhân, giải quyết các trường hợp tranh chấp khám chữa bệnh và thiết lập qui trình khám thai hợp lý cho những trường hợp có tiền căn thai chết lưu. Tại khoa Giải Phẫu Bệnh – Tế bào – Di truyền bệnh viện Hùng Vương, chúng tôi bước đầu khảo sát 41 trường hợp bánh nhau bị thai lưu từ tháng 2/2012 đến tháng 4/2013, nhằm khảo sát các hình ảnh bệnh lý bánh nhau trong thai chết lưu.

tuổi thai từ tam cá nguyệt thứ hai về đại thể, vi thể, với mong muốn tìm ra nguyên nhân gây ra thai lưu. Kết quả Xét nghiệm giải phẫu bệnh 41 bánh nhau thai lưu cho các đặc điểm lâm sàng theo bảng 1. Đa số các thai phụ (36/41) đều trong lứa tuổi 20 – 40 tuổi. Đa số bánh nhau xét nghiệm giải phẫu bệnh là của thai phụ bị thai lưu trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ (39/41 bánh nhau). Đặc điểm lâm sàng Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm

- <20 tuổi

4,9

- 20 – 29 tuổi

48,8

- 30 – 39 tuổi

39,0

- 40 – 49 tuổi

7,3

- 16- 24 tuần

4,9

- >24 tuần

95,1

- Nhau bong non

7,3

Tuổi mẹ

Tuổi thai

Mục tiêu khảo sát các tổn thương giải phẫu bệnh của bánh nhau trong thai chết lưu.

Bệnh lý kèm theo - Đái tháo đường thai kỳ

7,3

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

- Tiền sản giật kèm thiểu ối

7,3

- Song thai 01 sống 01 chết

7,3

- Mẹ bị α thalassemia + cao HA

2,4

- Thai đa dị tật

2,4

- Nhiễm trùng thai

2,4

Nghiên cứu mô tả 41 trường hợp giải phẫu bệnh bánh nhau thai chết lưu từ tháng 02/2012 đến 04/2013 của những sản phụ có

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 55

NGHIÊN CỨU

Đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh Đặc điểm GPB

41,5

- Dây rốn phù nề, vàng úa

17,1

- Xoắn, nút thắt

2,4

- Sung huyết, xuất huyết

9,8

- Dây rốn teo nhỏ

12,2

- Phù nề, thoái hoá chất keo Wharton

- Sung huyết, xuất huyết trong dây rốn

- Dây rốn hoại tử, teo nhỏ,

14,6

2,4

Dây rốn Đại thể

Vi thể

Hình 1. Tăng sản nút hợp bào (x400)

thâm nhập tế bào viêm cấp - Chỉ có một động mạch rốn Màng nhau - Viêm cấp màng ối, màng đệm

Hình 2. Gai nhau phù nề.(Nhuộm HEx 20) 18

- Tăng sản nút hợp bào mạnh và khu trú (hình 1)

36,6

- Nhồi máu

34,1

- Phù nề lông nhau (hình 2)

31,7

- Xơ hóa lông nhau

- Lông nhau vô mạch

2,4

- Bình thường Bánh nhau

Hình 3. Tế bào nuôi tăng sản mạnh (x 40)

Tổn thương phổ biến là viêm cấp màng ối, màng đệm 44% (18/41) có kèm hoặc không kèm viêm cấp gai nhau

những vùng có các lông nhau phù nề, xơ hoá, mạch máu trong gai nhau kém phát triển, và có tăng sản nút hợp bào mạnh khu trú

Quan sát trong từng nhóm bệnh lý a) Tiền sản giật, sản giật: bánh nhau cũng nhỏ hơn và nhẹ hơn bình thường, dây rốn teo nhỏ

Trường hợp thai lưu 37 tuần còn hiện diện các tế bào viêm cấp (bạch cầu đa nhân, ái toan, đại thực bào) ở dây rốn, màng ối màng đệm và quanh các gai nhau.

Chúng tôi có 02 trường hợp: có 1 thai lưu 37 tuần, nhau cân nặng 300gram (bình thường thì phải là 518,73 gram ± 129,75 gram), 1 thai lưu 25 tuần, nhau cân nặng 150 gram (bình thường thì phải là 207,75 gram ± 92,56 gram).

b) Nhau bong non, nhau tiền đạo phải can thiệp phẫu thuật, bánh nhau cũng nhỏ hơn bình thường. Có 03 trường hợp 1 trường hợp thai lưu 27 tuần, nhau nặng 100 gram (bình thường 250,48 gram), 1 trường hợp 37 tuần, nhau nặng 400 gram (bình thường 518,73 gram), 1 trường hợp nhau bong non sớm gần ngày sinh, bánh nhau cân nặng 400 gram (bình thường 466,79 gram đến 472,12 gram).

Về vi thể, xuất hiện nhiều ổ nhồi máu rộng với các lông nhau hoại tử thoái hoá, xung quanh lắng đọng nhiều fibrine, rải rác có lắng đọng calci. Ở ngoài vùng nhồi máu xen kẽ 56

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Vi thể có những vùng lông nhau bình

Một số đặc điểm giải phẫu bệnh bánh nhau trong thai chết lưu

thường xen kẽ với những vùng lông nhau, thoái triển, vôi hoá, thân gai nhau giảm phân nhánh, kèm với tăng sản nút hợp bào khu trú c) Đái tháo đường thai kỳ thì bệnh lý phức tạp hơn, bánh nhau có thể to, hoặc nhỏ hoặc bình thường. Vi thể, lông nhau xơ hóa phù nề, với tăng sản mô trung mô trong gai nhau, mao mạch trong gai nhau giảm về số lượng và kém phát triển, có nhiều vùng lông nhau vô mạch, tế bào nuôi tăng sản mạnh (hình 3). d) Song thai: 01 thai sống, 01 thai lưu có một trường hợp với 02 bánh nhau và 02 dây rốn, ở thai lưu dây rốn teo nhỏ và bánh nhau có nhiều ổ nhồi máu rải rác, lông nhau phù nề lắng đọng fibrine kèm tăng sản nút hợp bào khu trú. Một trường hợp khác có 1 bánh nhau chung với 02 buồng ối, 02 dây rốn, một dây rốn cắm ở gần trung tâm bánh nhau ở thai sống và một dây rốn bầm tím, dây rốn phù nề, cắm rià bánh nhau ở thai lưu Vi thể dây rốn cắm ở rìa bánh nhau ở thai lưu bị thoái hoá hoại tử, các lông nhau có chỗ nhồi máu, có nơi phù nề xơ hóa với tăng sản nút hợp bào khu trú, kèm thêm thâm nhập tế bào viêm cấp ở màng ối, màng đệm và màng rụng. Trường hợp song thai thứ 3 cũng có 1 bánh nhau với 2 buồng ối, vi thể có xuất huyết hoại tử dây rốn và thâm nhập tế bào viêm cấp trong màng rụng. Bánh nhau có nhiều ổ nhồi máu với hoại tử lông nhau xen kẽ với những vùng tăng sản nút hợp bào ở gai nhau. Bàn luận Trong 41 trường hợp thai lưu quan sát đại thể đã có thể thấy được tổn thương ở dây rốn cũng như ở bánh nhau trong một số trường hợp (17/41). Đó là hình ảnh dây rốn thoái hóa teo nhỏ vàng úa hoặc phù nề thoái hóa hoặc bầm tím xuất huyết hoặc xoắn thắt nút mủn bở. Trên vi thể tổn thương còn phổ biến hơn với 31 trường hợp bệnh lý trong đó có 5

trường hợp viêm nhiễm bánh nhau Trong các trường hợp thai lưu ngay cả khi thai kì mới ở đầu tam cá nguyệt thứ 3 của thai kì mô nhau đã thoái hóa sớm, các gai nhau phù nề như trong các trường hợp thai phụ bị α thalassemia và bệnh tăng huyết áp mặc dù mới ở tuần thứ 26 của thai kì các thân gai nhau đã giảm phân nhánh, mô liên kết trong gai nhau tăng sản, phù nề có nhiều vùng có lông nhau hoại tử nằm trong những vùng lắng đọng nhiều fibrin. Trong lông nhau có nhiều ổ tạo hồng cầu với nhiều hồng cầu non. Màng rụng ngấm tế bào viêm cấp với mô nhau xơ hóa, nhồi máu rải rác, thể hiện suy tuần hoàn nhau mặc dù thai mới 26 tuần. Một trường hợp thai lưu khác vì tiền sản giật với thiểu ối mặc dù thai mới 25 tuần mô nhau đã xơ hóa phù nề nhiều với tăng sản nút hợp bào xen kẽ với những vùng lông nhau hoại tử lắng động fibrin nhiều, rải rác có nhiều ổ nhồi máu rộng dẫn đến suy tuần hoàn nhau, hình ảnh thân gai nhau và lông nhau trưởng thành sớm và xơ hóa so với tuổi thai ở tam cá nguyệt thứ 3 của thai phổ biến trong thai lưu, các gai nhau phù nề sung huyết,có tăng sản nút hợp bào mạnh, dây rốn có chất keo Wharton thoái hóa. Trong 3 trường hợp song thai 1 lưu một sống; 2 trường hợp song thai chung 1 bánh nhau với 2 buồng ối bên thai lưu một trường hợp dây rốn bám vào rìa bánh nhau dây rốn thoái hóa hoại tử diện rộng, trường hợp còn lại dây rốn bên thai lưu xuất huyết hoại tử, bánh nhau hoại tử thoái hóa. Trường hợp song thai thứ 3 một lưu một sống có 2 bánh nhau 2 dây rốn, dây rốn của thai lưu teo nhỏ bánh nhau nhồi máu vi thể lông nhau thoái hóa hoại tử. Chúng tôi cũng có một ca thai đa dị tật có các ngón tay bất thường (bàn tay phải 3 ngón bàn tay trái 6 ngón) bánh nhau nặng 250g với nhiều ổ nhồi máu rải rác lông nhau xơ hóa vô mạch kèm tăng sản nút hợp bào khu trú SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 57

NGHIÊN CỨU

mạnh. Một trường hợp thai phụ bị alpha thalassemia kèm với tăng huyết áp các lông nhau một số phù nề thoái hóa hoại tử với lắng động nhiều fibrin quanh các gai nhau kèm tăng sản nút hợp bào. Đặc biệt trong một số các mạch máu trong gai nhau có thể thấy nhiều ổ sinh sản hồng cầu với hồng cầu non . Một trường hợp thai phụ 39 tuần nhiễm trùng thai sinh ra một bé gái cân nặng 2900g chết lưu, dây rốn vàng úa, sung huyết. Bánh nhau cân nặng 400g. Vi thể trong dây rốn trong lòng động mạch có huyết khối, dây rốn phù nề sung huyết, màng nhau và lông nhau có thấm nhập nhiều tế bào viêm mạn. Kết luận Bước đầu quan sát một số đặc điểm giải phẫu bệnh của bánh nhau trong 41 trường hợp thai chết lưu tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 2/2012-4/2013 chúng tôi nhận thấy một số đặc điểm giải phẫu bệnh chung thường gặp trong thai lưu như sau: - Mô nhau trưởng thành sớm hơn tuổi thai với các lông nhau xơ hóa, mô liên kết tăng sản trong gai nhau. - Lông nhau phù nề khu trú - Lông nhau tăng sản nút hợp bào mạnh khu trú - Mô nhau rải rác nhiều vùng nhồi máu rộng kèm lắng đọng fibrin Ngoài ra còn có thể gặp một số hình ảnh vi thể đặc thù cho một số bệnh lý khác như trong bệnh alpha thalassemia ta còn gặp các ổ tạo hồng cầu trong gai nhau với nhiều hồng cầu non. Trong thai lưu đái tháo đường có thể gặp lông nhau non hơn tuổi thai với mô đệm trung mô tăng sản mạnh. Hoặc trong bệnh lý nhiễm trùng bánh nhau do siêu vi như do nhiễm CMV ta có thể quan sát các thể vùi virus trong các tế bào nội mô phì đại trong mạch máu trong các gai nhau hoặc ta có thể 58

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

quan sát các bào tử nấm ở dây rốn với các phương pháp nhuộm đặc biệt nếu nghi ngờ nhiễm nấm dây rốn. Các chẩn đoán nhiễm trùng ở bánh nhau phải được kết hợp với xét nghiệm ở thai và thai phụ trước khi kết luận nhiễm trùng bào thai trong thai kì. Xét nghiệm vi thể bánh nhau cũng cần hổ trợ của các phương tiện chẩn đoán khác tùy theo tình huống lâm sàng như xét nghiệm di truyền, siêu âm, sinh hóa, huyết học… để có thể chẩn đoán nguyên nhân thai lưu một cách chính xác. Chẳng hạn trước một thai lưu đa dị tật ở quý 1 hoặc quý 2 của thai kỳ gợi ý rối loạn nhiễm sắc thể 21 hoặc hội chứng Turner ta có thể yêu cầu thêm làm nhiễm thể đồ của thai ■ Tài liệu tham khảo 1. CunninghamF.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y., William’s Obstetrics, Mc Grawhill Medical, 21th edition (1073- 1078) 2. CunninghamF.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y., William’s Obstetrics, Mc Grawhill Medical 22th edition (240- 241). 3. Fox H.,Sebire N., Pathology of the Placenta 3rd edition. Elsevier 2007 (253 – 256). 4. J.Lansac, G.Body.Pratique de L’accouchement 2th edition, 1992.(171 – 174). 5. Kraus F.T., Redline R.W., Gersell.D.J.,Nelson D.M., Dicke J.M., Placental Pathology; Atlas of nontumor pathology. First series fascicle 3 AFIP American Registry of Pathology (207 – 226). 6. Le Van Dien 2000 Sản phụ khoa (tập 1,2).Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh 2000 (534 - 541). 7. Razavi F.E., Carles D.,Pathologie Foetale and Placentaire pratique, Sauren medical, 2008 (359 – 363), (453 – 460). 8. Te Linde’s Operative Gynecology 7th Edition 1992(321 – 323).

Thông tin y học Lược dịch: Bs.Phan văn Quyền. Cung cấp tư liệu: Bs.Nguyễn Thị Như Ngọc. Sau sanh lần đầu mổ lấy thai khả năng có thai lại có thấp hơn sanh ngả âm đạo. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 52.498 phụ nữ đơn thai sanh sống ở Pennsylvania, Mỹ từ năm 2000 tới 2008 cho thấy, sau 8 năm rưỡi theo dõi, 40,2% phụ nữ đã MLT không sanh con thêm so với phụ nữ sanh ngả âm đạo tỉ lệ không có con thêm là 33,1%. (risk ratio (RR): 1.21, 95% confidence interval (CI) ■ Theo: K.H. Kjerulff , J. Zhu1, C.S. Weisman, C.V. Ananth; First birth Caesarean section and subsequent fertility: a population-based study in the USA, 2000–2008, Hum Reprod. 2013 Sep 10.

Theo: Uzun I et al. , Bishop score versus ultrasound of the cervix before induction of labor for prolonged pregnancy: which one is better for prediction of Cesarean delivery,The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 09/05/2013.

Suyễn lúc mang thai và bệnh lý trẻ sau sanh: nghiên cứu cohort cấp quốc gia Nghiên cứu với dữ liệu quốc gia từ 1996 đến 2002 tại Đan mạch, đã có 66.712 ca sanh đơn thai sống trong đó có 4.145 ca (6,2%) với mẹ bị suyễn lúc mang thai. Kết quả theo dõi trung bình 6,2 năm (ngắn nhất 3,6 năm và dài nhất 8,9 năm) cho thấy các bệnh lý có thể gặp trên trẻ sau này gồm:

Chỉ số Bishop, độ dài cổ tử cung và góc ngả sau cổ tử cung có giá trị tiên lượng mổ lấy thai

- Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng (HR1,34; 95% CI 1,23–1,46),

Để tiên lượng khả năng mổ lấy thai (MLT) trước khi giục sanh trong các thai kỳ kéo dài, trên phụ nữ chưa sanh, trên các trường hợp có thai lần đầu ≥ 41 tuần. Các yếu tố: chỉ số Bishop, chiều dài cổ tử cung, góc ngả sau cổ tử cung và siêu âm đánh giá mô đệm cổ tử cung đã được khảo sát. Căn cứ trên diễn biến cuối cùng bằng sanh ngả âm đạo hay MLT, các yếu tố khảo sát được so sánh. Kết quả cho thấy chỉ số Bishop, chiều dài cổ tử cung, góc ngả sau cổ tử cung có giá trị cao tiên lượng MLT hơn hẳn siêu âm.

- Bệnh lý tai (HR 1.33; CI 1,19–1,48),

Cần thiết phải MLT khi Bishop <5, chiều dài cổ tử cung > 27mm, ngả sau cổ tử cung >980. Nếu phối hợp 3 yếu tố này có độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 82% khi dự đoán phải MLT ■

- Bệnh hệ thần kinh (HR 1.43; CI 1.18–1.73), - Bệnh đường hô hấp (HR 1,43; CI 1,34– 1,52), - Bệnh ngoài da (HR 1,39; CI 1,20–1,60), - Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa (HR 1.26; CI 1.02–1.55), - Bệnh đường tiêu hóa (HR 1,17; CI 1,04– 1,32), - Các dị tật (odds ratio 1,13; CI 1,01–1,26), Nhưng không mắc : khối u, các bệnh tâm thần, bệnh huyết học và miễn nhiễm, bệnh hệ tuần hoàn, hệ cơ-xương và sinh dục tiết niệu ■ Theo: Tegethoff M et al., Asthma during pregnancy and clinical outcomes in offspring: A national cohort study ,Pediatrics, 09/04/2013.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 59

Misoprostol hoặc Gel chứa lidocaine không giảm đau lúc đặt dụng cụ tử cung. Phụ nữ chưa sanh hạn chế dùng dụng cụ tử cung cho là do sợ đau và khó đặt dụng cụ tử cung. Đã có 1 nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng cho phụ nữ chưa sanh muốn đặt dụng cụ tử cung với 1 nhóm dùng misoprostol và 1 nhóm dùng giả dược nhằm đánh giá việc dùng misoprostol xem có làm giảm đau và đặt dụng cụ tử cung dễ hơn không. Với 73 trường hợp được khảo sát có đặc điểm tương đương, kết quả cho thấy dùng misoprostol không hữu ích để làm hở cổ từ cung trước khi đặt dụng cụ tử cung, và cũng không làm đặt dụng cụ tử cung dễ hơn cũng như không giảm đau, thậm chí còn làm người bệnh đau hơn ■ Theo: Eva Lathrop, Lisa Haddad, Christina Padilla McWhorter, Peggy Goedken, Self-administration of misoprostol prior to intrauterine device insertion among nulliparous women: a randomized controlled trial, Contraception, 09/24/2013.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013

Gel có lidocaine bôi trên cổ tử cung không làm giảm đau khi kẹp cổ tử cung và lúc đặt dụng cụ tử cung Một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên có đối chứng khác với bôi gel chứa lidocaine vào mép trước cổ tử cung so sánh với nhóm bôi gel không có lidocaine trước khi kẹp kềm Pozzi lúc đặt dụng cụ tử cung. Đã có 72 ca bôi gel có lidocaine và 73 ca dùng gel không lidocaine, kết quả cho thấy ở cả 2 nhóm, cảm giác đau khi kẹp kềm Pozzi và lúc đặt dụng cụ tử cung tương đương nhau. Như vậy gel có lidocaine bôi trên cổ tử cung không làm giảm đau khi kẹp cổ tử cung và lúc đặt dụng cụ tử cung ■ Theo: Allen RH et al. ; Higher dose cervical 2% lidocaine gel for IUD insertion: a randomized controlled trial; Contraception, 09/24/2013.

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC QUÍ III/2013 Hội Phụ sản TP. HCM phối hợp với Bộ môn Phụ Sản Trường ĐH Y Dược TP. HCM tổ chức chương trình CME với chủ đề : Bệnh huyết khối – thuyên tắc trong sản khoa ngày 25/9/2013 tại Đại Giảng đường ĐHYD TP.HCM với sự hiện diện của thứ trưởng Bộ Y Tế Nguyễn viết Tiến và Vụ trưởng vụ Sức khỏe sinh sản Lưu Thị Hồng cùng sự tham dự của khoảng 450 người. Chương trình dự kiến trong quí 4 /2013 là sự hợp tác giữa công ty BBraun và Hội tổ chức Khóa huấn luyện “Kỹ năng sử dụng chỉ phẫu thuật” ngày 19/10/2013 tại Hội trường công ty BBraun. Khóa đầu tiên dự kiến có khoảng 60 BS phẫu thuật viên Sản Phụ Khoa. Khóa kế tiếp sẽ tổ chức vào tháng 12/2013

Tháng 12 /2013 : Hội Phụ sản TP. HCM phối hợp với Bộ môn Phụ Sản Trường ĐH Y Dược TP. HCM tổ chức CME với chủ đề Sanh non. SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 3, Tháng 11 – 2013 61