Opieka pediatryczna nad pacjentami z chorobą von Willebranda prof. Paweł Łaguna / Krwotoczne miesiączki u pacjentek z chorobą von Willebranda prof. Maria PodolakDawidziak / Jak przygotować pacjenta z chorobą von Willebranda do zabiegów planowych i nieplanowych? dr hab. n. med. Andrzej Mital / Jak przygotować pacjenta z chorobą von Willebranda do fizjoterapii? dr n. med. Joanna Zdziarska / Nosicielki hemofilii prof. Maria Podolak-Dawidziak / Koncentraty czynnika IX o przedłużonym okresie półtrwania w leczeniu hemofilii B prof. Magdalena Łętowska / Terapie genowe w hemofilii B prof. Jerzy Windyga / Niedobór czynnika XIII dr n. med. Ewa Stefańska-Windyga
Wszelkie prawa zastrzeżone. Broszura jest chroniona prawem autorskim. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części broszury bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Procedury i praktyki przedstawione w tej broszurze powinny być stosowane zgodnie z zasadami i standardami obowiązującymi w określonej sytuacji. Dołożono wszelkich starań, aby potwierdzić dokładność zamieszczonych tu informacji oraz aby rzetelnie przedstawić ogólnie przyjęte zasady praktyki klinicznej. Zarówno autor, jak i wydawca nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za pominięcia, niedopatrzenia ani za efekty wykorzystania prezentowanego tu materiału. Broszura nie udziela żadnych gwarancji na wykorzystanie zawartych w niej informacji.
Wydawca: eorta.pl
Korekta: Marta Koszko-Kwaśnicka
Projekt graficzny, DTP: eorta.pl
Drukarnia: Multipress
CSL Behring sp. z o.o., ul. A. Branickiego 17, 02-972 Warszawa
Diagnostyka i leczenie zaburzeń hemostazy wciąż sprawiają kłopot wielu lekarzom. Wyjaśnienie, dlaczego tak się dzieje, nie jest łatwe.
Przecież diagnostyka i leczenie białaczek czy złośliwych chłoniaków też nie są proste, a nie budzą takich kontrowersji w środowisku hematologów, pediatrów czy internistów.
Może jest tak, ponieważ choroby prowadzące do krwawień lub zakrzepicy występują dość rzadko. I tak sporo osób, które mają chorobę von Willebranda (ang. vonWillebranddisease,vWD), o tym nie wie. Bowiem choć jest to najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna - dotyczy 1 %, objawy występują u około 0,1 % z nich. Choroba może się ujawniać tylko w postaci obfitych krwawień miesięcznych czy nasilonych krwawień po inwazyjnych zabiegach diagnostycznych (np. biopsja wątroby) lub operacyjnych.
Hematolog-pediatra przybliży podejście do opieki nad dziećmi i nastolatkami z tą chorobą. Przedyskutujemy też, jak można zmniejszyć krwotoczne miesiączki u kobiet z vWD oraz przygotować chorych do planowych i nagłych zabiegów operacyjnych. Zastanowimy się, jak
bezpiecznie i skutecznie rehabilitować pacjentów z chorobą von Willebranda.
Omówimy niektóre problemy, z którymi borykają się nosicielki hemofilii.
Przedstawimy nowe możliwości leczenia hemofilii
B z uwzględnieniem koncentratów cz. IX o przedłużonym czasie działania oraz terapii genowej.
Opowiemy o cz. XIII, który stabilizuje skrzep fibrynowy, i opiszemy skutki niedoboru tego czynnika krzepnięcia.
Choroba von Willebranda
09 13 Opieka pediatryczna nad pacjentami z chorobą von Willebranda prof. Paweł Łaguna
15 18 Krwotoczne miesiączki u pacjentek z chorobą von Willebranda prof. Maria Podolak-Dawidziak
19 22 Jak przygotować pacjenta z chorobą von Willebranda do zabiegów planowych i nieplanowych?
dr hab. n. med. Andrzej Mital
23 26 Jak przygotować pacjenta z chorobą von Willebranda do fizjoterapii?
dr n. med. Joanna Zdziarska
doc. Andrzej Mital Jak przygotować pacjenta z chorobą von Willenbranda do zabiegów planowych i nieplanowych? / dr Ewa Stefańska-Windyga Niedobór
Opieka pediatryczna nad pacjentem z chorobą von Willebranda (vWD)
prof. Paweł Łaguna
Jakie czynniki mogą wpływać na wyniki badań krzepnięcia u dzieci?
W trakcie badania układu krzepnięcia dziecko powinno być bez cech infekcji lub co najmniej 2 tygodnie po jej zakończeniu. Ponadto dziecko powinno być dobrze nawodnione – możemy w tym celu podawać dziecku wodę lub herbatę bez cukru. Badanie krwi w kierunku choroby vW należy wykonać co najmniej 2-3 razy, aby potwierdzić rozpoznanie choroby.
Czy i jakie szczepienia
wykonuje się u dziecka z chorobą von Willebranda?
Wszystkie dzieci, bez względu na to, czy chorują na chorobę von Willebranda czy na inne skazy osoczowe wrodzone, powinny mieć wykonywane szczepienia według kalendarza szczepień oraz szczepienia zalecone.
Jeżeli możemy wykonać szczepienie podskórnie lub domięśniowo, wybieramy drogę podania podskórną.
Jeżeli szczepionka jest tylko domięśniowa, to wykonujemy szczepienie domięśniowo. Należy jednak pamiętać, że przed wykonaniem szczepienia miejsce wkłucia należy schłodzić, wybrać najcieńszą igłę, a po wykonaniu szczepienia miejsce wkłucia należy lekko ucisnąć przez 5 minut, żeby nie wystąpiło krwawienie.
Jakie są wskazania do włączenia profilaktyki okołomiesiączkowej u dziewcząt z chorobą von Willebranda i jak jest ona realizowana?
Wskazania do rozpoczęcia profilaktyki zależą od typu choroby von Willebranda oraz od nasilenia krwawień.
Jeżeli występują krwawienia, których efektem jest anemizacja, czyli zmniej-
szenie stężenia Hb i liczby krwinek czerwonych oraz stężenia żelaza i ferrytyny, to u miesiączkujących dziewcząt należy włączyć leczenie objawowe (np. kwas traneksamowy) i przy utrzymujących się objawach krwawienia podawać desmopresynę lub koncentrat zawierający czynnik vW i czynnik VIII (szczególnie taki, który ma większą zawartość czynnika von Willebranda w stosunku do czynnika VIII) podczas pierwszych 2-3 dni miesiączki.
Jak przebiega profilaktyka okołozabiegowa u dzieci z chorobą von Willebranda?
W przypadku zabiegu naruszającego ciągłość tkanek ważne jest zebranie informacji dotyczącej typu choroby von Willebranda, na którą pacjent cierpi, a także określenie, jaki charakter ma ten zabieg - czy jest on mały, czy duży. Jeżeli jest to typ pierwszy vWD i niektóre przypadki typu drugiego vWD, a dziecko będzie miało powyżej 2 r.ż., to przed procedurą podjęcia wykonania małego zabiegu możemy podać desmopresynę.
Natomiast jeżeli jest to typ pierwszy, drugi i trzeci vWD i będzie to duży za-
bieg, np. usunięcie trzeciego migdałka u dziecka, to od razu włączamy koncentrat czynnika VIII z czynnikiem von Willebranda i kontynuujemy podawanie go przez następne 4-7 dni.
Co istotne, przy zgłaszaniu się na zabieg opiekun dziecka powinien mieć ze sobą książeczkę chorego na wrodzoną skazę osoczową oraz kartę postępowania. Jeżeli zabieg jest wykonywany w innym ośrodku niż ten zajmujący się danym pacjentem, konieczny jest dokładny opis od lekarza kierującego, jak powinna wyglądać substytucja niedoborowego czynnika krzepnięcia u danego dziecka.
Co warto wiedzieć o opiece stomatologicznej u dziecka z chorobą von Willebranda?
Pamiętajmy, że zawsze najważniejsza jest profilaktyka, czyli higiena jamy ustnej przy pomocy miękkiej szczoteczki oraz niepłukanie ust po umyciu jamy ustnej. Dziecko powinno być kontrolowane stomatologicznie co 6 miesięcy, a jeżeli występują ubytki w zębach, leczenie zachowawcze odbywa się na zasadach ogólnych niezależnie od typu choroby von Willebranda. W przypadku, gdy ząb ma
być usunięty, w zależności od typu choroby albo podamy desmopresynę, albo koncentrat czynnika VIII z czynnikiem von Willebranda oraz leki antyfibrynolityczne, np. eksacyl. Należy zawsze pamiętać o stosowaniu diety płynno-papkowatej po ekstrakcji zęba przez 7-10 dni.
Krwotoczne miesiączki u pacjentek z chorobą von Willebranda
prof. Maria Podolak-Dawidziak
Jaka jest charakterystyka krwotocznej miesiączki i w jakich stanach występuje?
Krwotoczna miesiączka oznacza comiesięczną utratę ponad 80 ml krwi, podczas gdy prawidłowa miesiączka to 30-40 ml krwi. Krwotoczne miesiączki w 50% przypadków są spowodowane zaburzeniami ginekologicznymi, a w drugiej połowie przez chorobę von Willebranda (15%), skazy płytkowe i/lub zaburzenia fibrynolizy (10%) oraz inne niezdiagnozowane przyczyny (25%).
Co wskazuje na związek krwotocznej miesiączki z wrodzoną skazą krwotoczną osoczową, np. z chorobą von Willebranda?
Występowanie krwotocznych miesiączek u kobiet w rodzinie, np. u matki, ciotki, sióstr oraz objawów skazy krwotocznej śluzówkowej zarówno u kobiet, jak i mężczyzn (krwawienie: z nosa, z przewodu pokarmowego, po ekstrakcji zęba, po zabiegu operacyjnym).
Jakie leki pomagają zmniejszyć nasilenie krwawienia miesięcznego?
Wszystkim kobietom mającym krwotoczne miesiączki, zarówno tym, które planują ciążę, jak i tym, które jej nie planują, zaleca się lek hamujący fibrynolizę, czyli kwas traneksamowy. Dawkowanie wynosi 10-15 mg/kg m.c. doustnie lub dożylnie co 8 godzin przez 3-7 dni (lub dłużej, zależnie od stanu chorej).
Z kolei desmopresynę (1-deaminowazopresena, DDAVP) podaje się w dawce 0,3 µg/kg m.c. we wlewie dożylnym trwającym 30 minut lub podskórnie co 12-24 godzin. Jest skuteczna u pacjentek mających typ 1 vWD, w nielicznych przypadkach z typem
2A vWD i typem 2M vWD, a w typie 2B vWD jest przeciwwskazana (wywołuje lub pogłębia małopłytkowość). Nie jest skuteczna w typie 3 vWD.
Pacjentkom, które nie planują zajścia w ciążę, można zaproponować doustną złożoną antykoncepcję hormonalną (estrogenowo-progesteronową).
W jaki sposób można ograniczyć objętość traconej krwi miesiączkowej u pacjentek z chorobą von Willebranda opornych na leczenie farmakologiczne?
W tej grupie pacjentek z vWD stosuje się zabiegi ginekologiczne, tj. zakłada wkładkę wewnątrzmaciczną uwalniającą lewonorgestrel, przeprowadza ablację endometrium lub wykonuje histerektomię. W razie utrzymywania się obfitych krwawień miesięcznych mimo zastosowanego leczenia farmakologicznego u chorych z typem 2B lub 3 choroby von Willebranda można rozważyć przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych (KKP).
Czy profilaktyczne podawanie koncentratu czynnika von Willebranda jest pomocne w leczeniu krwotocznych miesiączek u pacjentek z chorobą von Willebranda?
Przetaczanie koncentratu zawierającego czynnik vW i czynnik VIII jest skuteczne w zapobieganiu krwotocznym miesiączkom i ich leczeniu.
Koncentrat czynnika vW można podawać w trakcie miesiączki albo profilaktycznie przez okres 3 do 6 miesięcy. Ponadto pacjentki należy monitorować, sprawdzając morfologię krwi i w razie potrzeby także gospodarkę żelazową.
Jak przygotować pacjenta z chorobą von Willebranda do zabiegów planowych i nieplanowych?
dr hab. n. med. Andrzej Mital
Jak zaplanować profilaktykę okołozabiegową u pacjenta z chorobą von Willebranda?
Jeśli chodzi o profilaktykę okołozabiegową, w chorobie von Willebranda konieczne jest podanie koncentratu czynnika Willebranda albo desmopresyny. W przypadku dużych zabiegów podajemy większe dawki, tak aby aktywność czynnika vW sięgała około 100%. Natomiast w przypadku małych zabiegów, na przykład ekstrakcji zęba, u pacjentów z pierwszym typem oraz u części pacjentów z drugim typem choroby von Willebranda, wystarczy podać desmopresynę w dożylnej lub w podskórnej postaci.
Jak należy przygotować pacjenta z chorobą von Willebranda do nagłego zabiegu operacyjnego ratującego życie?
W przypadku zajścia potrzeby nagłego zabiegu operacyjnego u chorego z chorobą von Willebranda posługujemy się głównie koncentratami czynnika von Willebranda, szczególnie takimi, które mają większą zawartość czynnika von Willebranda w stosunku do czynnika VIII . Taki lek należy podać pacjentowi bezpośrednio przed operacją.
U jakich pacjentów z chorobą von Willebranda przed dużym zabiegiem operacyjnym rozważa się zbadanie farmakokinetyki po podaniu koncentratu FVIII/vWF?
Gdy mówimy o wartości aktywności czynnika von Willebranda i czynnika VIII, to w pierwszych dobach powinny wynosić przynajmniej ok. 100%. Natomiast jeśli dojdzie do akumulacji aktywności ilości czynnika VIII, to istnieje ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Z tego powodu chętniej posługujemy się preparatami, w których czynnik von Willebranda przeważa nad czynnikiem VIII. W Polsce dostępny jest
preparat, w którym stosunek ten wynosi 2,4 do 1, przez co ryzyko kumulacji czynnika VIII i tym samym ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest bardzo zmniejszone.
Jaką aktywność vWF i FVIII należy utrzymać w okresie okołooperacyjnym, aby zmniejszyć ryzyko zakrzepicy?
W okresie pooperacyjnym, przynajmniej w pierwszych dobach aktywności, vWF i FVIII powinny wynosić przynajmniej ok. 100%. Z kolei zwiększanie tych aktywności, na przykład czynnika VIII, powyżej 200% niesie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Dlatego warto zastanowić się, jaki preparat czynnika von Willebranda z czynnikiem VIII wybrać. Podanie koncentratu, w którym stosunek czynnika von Willebranda do czynnika VIII wynosi przynajmniej 2 do 1, prowadzi do mniejszej akumulacji aktywności czynnika VIII, a zatem mniejszego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Jakie leczenie przeciwbólowe można zastosować u pacjenta z chorobą von Willebranda?
Pacjent stosujący leki przeciwbólowe powinien unikać tak zwanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych typu aspiryna bądź ibuprofen. Jednocześnie, zamiast powszechnie znanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, znanych również jako NLPZ, lepiej sięgnąć po bardziej selektywne inhibitory COX-2, takie jak na przykład celekoksyb. Warto zaznaczyć, że bardzo bezpiecznym lekiem jest paracetamol oraz leki opioidowe, takie jak tramadol lub inne leki przeciwbólowe o charakterze odurzającym.
Jak przygotować pacjenta z chorobą von Willebranda do fizjoterapii?
dr n. med. Joanna Zdziarska
Kto podejmuje decyzję o rozpoczęciu fizjoterapii u danego pacjenta?
Decyzję i formalne skierowanie do fizjoterapeuty wydaje lekarz. Z kolei plan fizjoterapii, dostosowany do potrzeb i możliwości pacjenta, określa fizjoterapeuta i to on prowadzi terapię. Natomiast kwalifikacja oraz ustalenie potrzeby fizjoterapii zwykle leży w rękach lekarza.
Czy u pacjentów z chorobą von Willebranda częste są krwawienia do stawów prowadzące do wczesnej artropatii, czyli choroby stawów?
W chorobie von Willebranda występują krwawienia do stawów, aczkolwiek nie są one tak bardzo częste jak w hemofilii. Występują głównie u osób z cięższymi postaciami choroby (typem 3. i typem 2.). Warto dodać, że pacjenci, u których występują krwawienia do mięśni lub stawów, mogą wymagać domowego leczenia krwawień lub profilaktyki, a ostatecznie nawet fizjoterapii.
Jaki rodzaj aktywności fizycznej można doradzić pacjentowi z chorobą von Willebranda - pływanie czy piłkę nożną?
Aktywność fizyczna musi być dostosowana nie tylko do możliwości pacjenta, ale też typu choroby. Oznacza to, że im cięższa postać choroby, tym bardziej należy wystrzegać się urazów oraz przeciążeń stawów i mięśni. Krwawienia w obrębie tych struktur prowadzą do artropatii (zwyrodnienia) układu ruchu. Na pewno najbezpieczniejsze będą takie sporty i aktywności, w których ryzyko urazów jest najmniejsze.
W łagodnych postaciach choroby von Willebranda ryzyko krwawień do mięśni i stawów jest niewielkie. Właściwie nie ma tu specjalnych obostrzeń co do aktywności fizycznej, choć zawsze w razie wątpliwości warto skonsultować się z lekarzem lub z fizjoterapeutą.
Jaka powinna być osłona lekowa przed i po fizjoterapii?
U niektórych pacjentów z chorobą vW przed sesją fizjoterapii potrzebne jest podanie koncentratu czynnika krzepnięcia albo desmopresyny. Jeżeli choroba jest na tyle łagodna, że fizjoterapię można prowadzić bez osłony, warto poprosić lekarza kwalifikującego do fizjoterapii o pisemną informację o tym fakcie. Jeżeli zaś osłona będzie potrzebna, to pacjent powinien zostać zaopatrzony w odpowiedni koncentrat . Podanie koncentratu czynnika krzepnięcia lub desmopresyny może być niezbędne nawet przed każdym spotkaniem z fizjoterapeutą.
Pacjenci z jakim podtypem choroby von Willebranda są bardziej podatni na potencjalne powikłania fizjoterapii?
W sytuacji, gdy fizjoterapia jest prowadzona nieprawidłowo albo przez terapeutę, który nie ma doświadczenia w zakresie skaz krwotocznych, może dojść do powikłań w postaci krwawień w obrębie układu ruchu, przeciążeń lub bólu. W szczególności dotyczy to pacjentów z cięższymi postaciami choroby (typem 3. i 2.) vW. Kluczowa dla powodzenia fizjoterapii jest opieka lekarza i fizjoterapeuty, którzy są zaznajomieni z tym problemem, będą prowadzić terapię w sposób bezpieczny dla pacjenta i zawsze rozważą wskazania do profilaktycznego podania leku hemostatycznego.
Hemofilia A i B
29 32 Nosicielki hemofilii
prof. Maria Podolak-Dawidziak
33 36 Koncentraty czynnika IX o przedłużonym okresie półtrwania w leczeniu hemofilii B
prof. Magdalena Łętowska
37 39 Terapie genowe w hemofilii B
prof. Jerzy Windyga
41 43 Niedobór czynnika XIII
dr n. med. Ewa Stefańska-Windyga
Nosicielki
hemofilii
Jak często występuje hemofilia?
prof. Maria Podolak-Dawidziak
Hemofilia A występuje u około 7/100 000, a hemofilia B u około 1/100 000 populacji. Hemofilia jest chorobą genetyczną, uwarunkowaną przez recesywny allel znajdujący się na chromosomie X. Efektem tej mutacji może być brak syntezy cz. VIII lub cz. IX, jej zmniejszenie lub powstanie nieprawidłowego białka.
Na czym polega dziedziczenie sprzężone z płcią?
Warto przypomnieć, że kariotyp człowieka składa się z 46 chromosomów: 44 autosomów i dwóch chromosomów płci. Płeć człowieka jest determinowana obecnością chromosomów płci: u kobiet – dwóch chromosomów X, u mężczyzn – jednego chromosomu X i jednego chromosomu Y.
Nasza płeć genetyczna kształtuje się w momencie zapłodnienia. Zależy ona od chromosomu płciowego zawartego w plemniku, który zapładnia komórkę jajową. Plemniki mają albo chromosom X, albo chromosom Y. W komórce jajowej znajduje się chromosom X. W chromosomie Y są nieliczne geny, głównie warunkujące wykształcenie się męskich cech płciowych. W chromosomie X występującym w kariotypie obu płci znajdują się geny warunkujące wykształcenie żeńskich cech płciowych (do ich ujawnienia potrzebne są dwa chromosomy X) oraz około 1200 innych genów ważnych dla zdrowia, są to m.in. geny odpowiadające za krzepnięcie krwi, działanie mięśni, postrzeganie barw.
Geny występują w odmianach zwanych allelami. Cechy sprzężone z płcią, np. hemofilia i ślepota barw (daltonizm), są uwarunkowane przez allele recesywne genów położonych na chromosomie X. Mężczyźni mogą otrzymać allel recesywny od swoich matek wraz z ich chromosomem X i to wystarczy do ujawnienia się cechy, bowiem na chromosomie Y nie ma odpowiedniego allelu dominującego. Aby u kobiety ujawniła się ce-
cha sprzężona z płcią, musiałaby ona odziedziczyć dwa allele recesywne, po jednym od każdego z rodziców.
Jeśli kobieta odziedziczy zmutowany gen hemofilii na jednym z chromosomów X, a drugi jest prawidłowy, to wówczas sama nie wykazuje objawów choroby, ale jest nosicielką i może przekazać wadliwy gen swoim dzieciom.
Aktywność czynnika VIII u osoby zdrowej mieści się w zakresie od 50 do 150 procent.
Nosicielki mogą mieć prawidłową aktywność cz. VIII lub cz. IX, choć zazwyczaj jest na dolnej granicy normy. U około 20–30% kobiet aktywność czynnika VIII lub IX może wynosić >4% i <50% wówczas określa się je jako tzw. aktywne nosicielki lub – coraz częściej – chore z łagodną postacią hemofilii. U tych kobiet mogą pojawiać się krwawienia, np. do stawów czy do mięśni, które wymagają substytucji czynnika niedoborowego.
Czy hemofilia występuje wyłącznie w rodzinach, w których już się pojawiła?
U około 30-50% pacjentów mutacja może się pojawić spontanicznie
(częściej dotyczy to cz. IX) i chory jest pierwszym przypadkiem w danej rodzinie.
Czy na hemofilię chorują kobiety?
Hemofilia wyjątkowo rzadko występuje u kobiet. Zdarza się u chorych z zaburzeniami chromosomu X w przebiegu chorób endokrynnych (np. zespół Turnera) bądź gdy rodzice mają nieprawidłowy chromosom X (matka nosicielka i ojciec chory na hemofilię).
Koncentraty czynnika IX o przedłużonym okresie półtrwania w leczeniu hemofilii B
prof. Magdalena Łętowska
Jak często występuje hemofilia B?
Hemofilia B, czyli wrodzony niedobór czynnika IX, należy do bardzo rzadkich skaz krwotocznych. Występuje z częstością mniej więcej 1 na 30000 urodzeń żywych noworodków płci męskiej. Tym samym hemofilia B występuje ok. 6 razy rzadziej niż hemofilia A.
Co zapewnia koncentratowi czynnika krzepnięcia IX przedłużenie czasu półtrwania?
Istnieją dwie technologie, które wydłużają czas półtrwania koncentratu czynnika krzepnięcia . Pierwsza z nich polega na połączeniu cząsteczki czynnika IX z białkiem fuzyjnym, którym może być np. albumina lub fragment Fc przeciwciała. Natomiast druga technologia to PEGylacja, polegająca na przyłączaniu alkoholu (glikolu polietylenowego) do cząsteczki białka. Aktualnie dostępne i zarejestrowane dla pacjentów są trzy koncentraty czynników krzepnięcia o przedłużonym działaniu.
Jaką korzyść odnosi pacjent z hemofilią B z wprowadzenia do profilaktyki koncentratów czynnika IX o przedłużonym działaniu?
Zastosowanie koncentratów czynnika IX o przedłużonym działaniu wiąże się ze zmniejszeniem częstoci wstrzyknięć leku mniej więcej ze 100-110 razy rocznie do około 50-60, a w niektórch przypadkach nawet do około 17 podań rocznie. To ogromne osiągnięcie nie tylko powoduje zmniejszenie częstości wstrzyknięć leku w skali roku, ale także wpływa
na jakość życia pacjentów, związaną z rzadszym podawaniem leku (raz w tygodniu, co 10, 14 dni, a u niektórych pacjentów możliwe jest podawanie nawet rzadziej, bo raz na 21 dni).
Czy w przebiegu leczenia koncentratami czynnika IX o przedłużonym okresie półtrwania może powstać inhibitor przeciwko IX?
Oczywiście może dojść do powstania inhibitora, ale opisane przypadki jego pojawienia się są bardzo rzadkie, a tym samym częstość występowania jest mniejsza niż w przypadku stosowania koncentratów czynnika krzepnięcia IX o standardowym czasie półtrwania (SHL – standard half-life). W przypadku stosowania koncentratu czynnika IX o standardowym czasie półtrwania skumulowana częstość występowania inhibitora wynosi do 5 %, znacznie rzadziej niż w przypadku hemofilii A.
Czy obserwowano inne powikłania przy stosowaniu tych koncentratów?
Inne przypadki powikłań występują bardzo rzadko. Należą do nich odczyny alergiczne - takie same, jakie możemy obserwować po stosowaniu
koncentratów czynników krzepnięcia IX o standardowym czasie półtrwania. Natomiast częściej od jakichkolwiek innych powikłań, ale nie częściej od tych obserwowanych po stosowaniu SHL, mogą pojawić się bóle głowy.
Terapie genowe w hemofilii B
prof. Jerzy Windyga
Na czym polega terapia genowa u pacjenta z hemofilią B?
Mówiąc obrazowo, istotą terapii genowej w hemofilii B jest wprowadzenie genu czynnika IX do wektora wirusowego, czyli wirusa, który został pozbawiony wirulencji - innymi słowy zdolności wywoływania choroby, a następnie dożylne podanie pacjentowi z hemofilią B tego wektora wraz z transgenem. W dalszych etapach wektor wirusowy dostaje się do wątroby, a transgen podlega ekspresji i pacjent zaczyna wydzielać białko (czynnik IX w przypadku hemofilii B) do krwiobiegu.
Czy są przeciwwskazania do podjęcia terapii genowej w hemofilii B?
Niestety istnieją przeciwwskazania do podjęcia terapii genowej w hemofilii B. Po pierwsze, nie stosujemy jej u dzieci i osób powyżej 65. roku życia, ponieważ badania kliniczne nie objęły tych grup pacjentów z hemofilią. Po drugie, nie stosujemy jej u pacjentów z hemofilią powikłaną inhibitorem i po trzecie, niestety musimy wykluczyć z terapii genowej tych pacjentów, którzy mają poważne choroby współistniejące - przede wszystkim choroby wątroby.
Czy po udanej terapii genowej pacjent z hemofilią B jest w pełni zdrowy przez całe życie?
Pacjent z hemofilią B po udanej terapii genowej nie jest w pełni zdrowy przez całe życie. Okazuje się, że terapia genowa jest skuteczna na pewien określony czas. Szacuje się, że pacjent po udanej terapii genowej w hemofilii B może mieć aktywność czynnika krzepnięcia IX na poziomie gwarantującym brak konieczności przetaczania koncentratów czynnika IX przez kilka, może nawet kilkanaście
lat. Po tym czasie zapewne będzie trzeba powtórzyć procedurę terapii genowej.
Czy po udanej terapii genowej pacjent z hemofilią B ma gwarancję, że będzie mieć zdrowe dzieci?
Terapia genowa dotyczy komórek somatycznych, a nie rozrodczych, przez co nie ma wpływu na przenoszenie hemofilii przez pacjenta.
Czy pacjent z hemofilią B po niepowodzeniu terapii genowej może podjąć kolejną próbę?
Tak, aczkolwiek wymaga to wnikliwej analizy przez zespół leczący, jak również przez samego pacjenta, ponieważ niepowodzenia terapii genowej mogą wynikać z różnych przyczyn i prowadzić do różnych powikłań.
Niedobór czynnika XIII
dr n. med. Ewa Stefańska-Windyga
Jaka jest rola czynnika XIII w hemostazie?
Czynnik krzepnięcia XIII stabilizuje i wzmacnia skrzep, który powstaje u każdego z nas po zranieniu naczynia. U osoby z ciężkim niedoborem czynnika XIII skrzep rozpuści się w ciągu kilkudziesięciu minut, podczas gdy u osoby zdrowej będzie stabilny przez ponad 24 godziny.
Jak dziedziczy się niedobór czynnika XIII?
Niedobór czynnika XIII dziedziczony jest jako cecha autosomalna recesywna, więc chorują kobiety oraz mężczyźni. Jest to jedna z najrzadszych skaz krwotocznych – szacuje się, że występuje u jednej spośród 2 milionów osób.
Jakie są objawy ciężkiego niedoboru czynnika XIII?
U osób z ciężkim niedoborem czynnika XIII objawy skazy krwotocznej pojawiają się we wczesnym dzieciństwie. Charakterystycznym objawem występującym u większości chorych są przedłużone krwawienia z kikuta pępowiny. Mogą pojawiać się również krwawienia po obrzezaniu. W późniejszym okresie życia obserwuje się skłonność do nadmiernych krwawień po urazach lub zabiegach operacyjnych, krwawień ze śluzówek jamy ustnej i nosa, wylewów krwi do stawów czy łatwego powstawania siniaków/wylewów podskórnych, a u kobiet – krwotocznych miesiączek. U ok. 30% osób z ciężkim niedoborem czynnika XIII dochodzi do samoistnych krwawień do ośrodkowego układu nerwowego, które mogą stanowić zagrożenie życia chorego. U kobiet obserwuje się ponadto skłonność do nawykowych poronień, a mężczyźni z ciężkim niedoborem czynnika XIII mają skłonność do oligospermii, czyli zmniejszonej liczby plemników i bezpłodności.
Jak potwierdzić
niedobór czynnika XIII?
Aby potwierdzić niedobór czynnika XIII, trzeba wykonać badania układu krzepnięcia i oznaczyć aktywność tego czynnika. Kolejnym etapem diagnostyki jest wykonanie badań genetycznych.
Jakie są aktualnie możliwości leczenia niedoboru czynnika XIII?
Pacjenci z ciężkim niedoborem czynnika XIII objęci są długoterminową profilaktyką. Oznacza to, że otrzymują regularnie (zwykle co 4 tygodnie) dożylnie koncentrat czynnika krzepnięcia XIII, co pozwala uniknąć zagrażających życiu krwawień.
