Postępowanie diagnostyczne w podejrzeniu MDS

dr hab. Paulina Własiuk

Postępowanie diagnostyczne w podejrzeniu zespołów mielodysplastycznych (MDS) – OKIEM DIAGNOSTY HEMATOLOGA OKIEM dr hab. Paulina Własiuk

Postępowanie diagnostycz w podejrzeniu zespoł mielodysplastycznych (MDS OKIEM HEMATOLOGA

Rozpoznanie MDS wymaga wykonania u chorego wielu szczegółowych badań, w tym badań opierających się na ocenie morfologii materiału komórkowego pochodzącego z krwi obwodowej i szpiku. Skuteczna diagnostyka wymaga odpowiedniego pobrania właściwego materiału do badań.

1. Badanie cytomorfologiczne krwi obwodowej.

Rozpoznanie MDS wymaga wykonania u chorego wielu szczegółowych ba w tym badań opierających się na ocenie morfologii materiału komórkowe Do wykonania manualnego Objętość pobranej krwi jest pochodzącego Skuteczna diagnostyka wymag rozmazu krwi obwodowej z krwi obwodowej i szpiku. zależna od zastosowanej odpowiedniego materiału do badań. należy pobrać i przesłać pobrania właściwegoprobówki, zwykle jest to do laboratorium krew żylną ok. 3 ml (ilość krwi w propobraną na antykoagulant bówce powinna być zgodna nie wpływający na cechy z zaleceniami producenta, morfologii komórek, zapewnia 1. Badanie cytomorfologiczne krwiponieważ obwodowej. standardowo jest to EDTA to uzyskanie właściwego (wersenian dwusodowy; stosunku ilościowego tego typu probówki pobranej krwi i znajduwykorzystuje się do badań jącego się w probówce morfologii krwi). antykoagulantu). Do wykonania manualnego Objętość pobranej k rozmazu krwi obwodowej zależna od zastosow należy pobrać i przesłać probówki, zwykle je do laboratorium krew żylną ok. 3 ml (ilość krwi w

Pobraną krew należy dokładnie wymieszać z antykoagulantem, ale bez intensywnego potrząsania probówką, ponieważ prowadzi to do mechanicznego uszkadzania komórek.

Następnie należy wykonać rozmazy na szkiełkach podstawowych (najczęściej wykonuje je pracownik laboratorium). Możliwe jest także wykonanie rozmazu z krwi natywnej. Bezpośrednio po pobra­ niu krwi od chorego umieszcza się jej kroplę na szkiełku podstawowym i niezwłocznie wykonuje rozmaz. Takie podejście wymaga obecności przy pobieraniu krwi przeszko­ lonej pielęgniarki lub diagnosty, który natychmiast wykonuje rozmazy.

Prawidłowo wykonany rozmaz jest warunkiem koniecznym do przeprowadzenia wiarygodnej oceny cytomorfologicznej. Rozmazy należy suszyć w temperaturze pokojowej, nie przyspieszając tego procesu (najlepiej przez 3­5 godz., następnie wybarwić wybraną metodą).

Materiał do wykonania rozmazu krwi obwodowej: Krew żylna pobrana do probówki zawierającej EDTA – należy dokładnie wymieszać. Rozmaz wykonywany zwykle w laboratorium; Krew natywna – umieszczana bezpośrednio po pobraniu na szkiełku podstawowym. Rozmaz musi być wykonany natychmiast po pobraniu!

2. Badanie cytomorfologiczne aspiratu szpiku kostnego. Podstawą rozpoznania MDS jest badanie cytomorfologiczne szpiku. Aby prawidłowo wykonać badanie cytologiczne oceniające morfologię komórek znajdujących się w szpiku chorego, należy uzyskać materiał komórkowy przez wykonanie biopsji aspiracyjnej lub trepanobiosji.

Zainspirowaną część płynną szpiku w niewielkiej objętości (ok. 1 ml) należy bezpośrednio ze strzykawki (którą ją pobierano) przenieść na szkiełko zegarkowe, aby sprawdzić obecność grudek szpikowych (ich obecność potwierdza, że uzyskano wartościowy do badania materiał zawierający komórki krwiotwórcze, a nie krew obwodową).

Pobranie właściwego materiału do badania potwierdza także często zgłaszane przez pacjentów nieprzyjemne uczucie „ciągnięcia” występujące podczas aspirowania szpiku strzykawką, najlepiej o objętości co najmniej 20 ml, aby wytworzyć konieczne podciśnienie.

Jeśli pobrany materiał zostanie wizualnie oceniony jako diagnostyczny, należy niezwłocznie przenosić go na szkiełka podstawowe i wykonywać rozmazy ręczne „przy łóżku chorego”, ponieważ materiał pobierany w ten sposób nie zawiera środka zapobiegającego krzepnięciu. W tym przypadku konieczna jest obecność przeszkolonej pielęgniarki lub diagnosty podczas zabiegu pobierania szpiku, który wykona prawidłowe rozmazy.

Stwierdzenie obecności skrzepów na szkiełku zegarkowym dyskwalifikuje próbkę i należy pobrać nową porcję, najlepiej po zmianie miejsca aspiracji (jeśli to możliwe lekarz zmienia nieznacznie pozycję igły bez jej wyciągania z kości pacjenta).

Materiał do wykonania rozmazu aspiratu szpiku kostnego: Szpik pobrany do probówki zawierającej EDTA – należy dokładnie wymieszać. Rozmaz wykonywany zwykle w laboratorium; Szpik bez dodatku antykoagulantu – bezpośrednio po pobraniu przenieść na szkiełko zegarkowe (sprawdzić obecność grudek szpikowych), następnie przenieść na szkiełko podstawowe. Rozmaz musi być wykonany natychmiast po pobraniu!

Uzyskiwana w czasie biopsji aspiracyjnej lub trepanobiopsji płynna cześć szpiku może być umieszczona także w probówce zawierającej odpowiedni antykoagulant. Jeśli materiał będzie wykorzystany do późniejszego wykonania rozmazów służących do oceny cytomorfologicznej (już w laboratorium), to po ocenie jakości na szkiełku zegarkowym aspiruje się kolejną porcję i przenosi się ją do probówki zawierającej EDTA (materiał należy dokładnie wymieszać, bez intensywnego potrząsania, ponieważ może to prowadzić do uszkodzeń mechanicznych komórek; obecność skrzepu w probówce dyskwalifikuje materiał, konieczne jest pobranie nowej próbki).

Jeśli planowane jest wykonanie dodatkowych badań genetycznych, należy pobrać odpowiednio większą objętość materiału. Stosuje się wówczas probówki z odpowiednimi antykoagulantami (badania molekularne, badania cytometryczne – EDTA, badania cytogenetyczne – heparyna). Objętość pobieranego aspiratu szpiku jest zależna od ilości planowanych badań i od probówki, w której materiał zostanie umieszczony. Objętość szpiku w probówce powinna być zgodna z zaleceniami producenta, ponieważ zapewnia to uzyskanie właściwego stosunku ilościowego pobranego aspiratu szpiku i znajdującego się w probówce antykoagulantu.

W przypadku wykonywania trepanobiopsji poza płynnym aspiratem szpiku kostnego, lekarz pobiera również wycinek kostny, który powinien mieć co najmniej 1 cm długości i nie powinien wykazywać cech uszkodzeń mechanicznych. Spełniający te warunki techniczne wycinek kostny umieszcza się w zbuforowanym 10% roztworze formaliny i przesyła do badań do zakładu patomorfologii.

W przypadku niemożności uzyskania płynnego aspiratu szpiku, możliwe jest także sporządzenie preparatów do oceny cytomorfologicznej przez wykonanie odcisków pobranych fragmentów kostnych na szkiełku podstawowym, wysuszenie ich, tak jak rozmazów szpiku, czyli w temperaturze pokojowej przez 3­5 godz. i wybarwienie wybraną metodą.

dr Marta Morawska

Postępowanie diagnostyczne w podejrzeniu zespołów mielodysplastycznych (MDS) OKIEM HEMATOLOGA DIAGNOSTY dr Marta Morawska

Postępowanie diagnostyczne w podejrzeniu zespołów mielodysplastycznych (MDS) OKIEM DIAGNOSTY

W celu zapewnienia wysokiej jakości diagnostyki nowotworów układu krwiotwórczego, konieczna jest współpraca w zespole doświadczonego patomorfologa, specjalizującego się̨ w hematopatologii z hematologiem prowadzącym danego pacjenta. Zespoły mielodysplastyczne MDS stanowią heterogenną grupę chorób nowotworowych wywodzących się z komórek macierzystych układu krwiotwórczego. MDS charakteryzuje występowanie cytopenii we krwi obwodowej (niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość), dysplazja układu W celu zapewnienia wysokiej jakości diagnostyki nowotworów co najmniej jednej linii komórkowej w jest szpiku (zaburzenia jakościowe krwiotwórczego, konieczna współpraca w zespole doświadczonego dojrzewania poszczególnych linii komórkowych) możliwość z hematologiemstrej patomorfologa, specjalizującego się̨ woraz hematopatologii prowadzącym danego pacjenta. transformacji do ostrej białaczki szpikowej. Podstawowym badaniem wstępnym wykonywanym w diagnostyce MDS jest chorób Zespoły mielodysplastyczne MDS stanowią heterogenną grupę morfologia krwi obwodowej,wywodzących pozwalająca stwierdzić cytopenię , obecnośćukładu nowotworowych się z komórek macierzystych mieloblastów i/lub pałeczekMDS Auera oraz cechy dysplazji. Opis morfologii krwiotwórczego. charakteryzuje występowanie cytopenii we krwi powinien obwodowej uwzględniać(niedokrwistość, typowe dla MDS nieprawidłowości w zakresie neutropenia, małopłytkowość), dysplazja poszczególnych linii komórkowych: co najmniej jednej linii komórkowej w szpiku (zaburzenia jakościowe dojrzewania poszczególnych linii komórkowych) oraz częste przejście do ostrej białaczki szpikowej. Neutrofile – objaw Płytki krwi – Krwinki czerwone – pseudo Pelger­Hueta anizocytoza anizocytoza, poikilocytoza, (hipolobulacjawjąder), płytek obecność ziarnistości Podstawowym badaniem wstępnym wykonywanym diagnostyce MDS jest hipo­ lub degranulacja krwi, płytki zasadochłonnych, morfologia krwi obwodowej, pozwalająca stwierdzić cytopenię , obecność cytoplazmy; olbrzymie. w większości i/lub makrocytoza; mieloblastów pałeczek Auera oraz cechy dysplazji. Opis morfologii powinien uwzględniać typowe dla MDS nieprawidłowości w zakresie poszczególnych linii komórkowych:

Badania rozmazów krwi i szpiku mają decydujące znaczenie w ocenie liczby blastów. Liczba blastów, takich jak mieloblasty, monoblasty, promonocyty i megakarioblasty (ale nie dysplastyczne megakariocyty), decyduje o rozpoznaniu transformacji blastycznej w MDS. Podstawą ostatecznego rozpoznania zespołu MDS jest ocena szpiku obejmująca badanie cytologiczne i histopatologiczne. Badanie cytologiczne szpiku powinno obejmować ocenę jakościową trzech linii hematopoezy (erytroidalnej, białokrwinkowej i megakariocytowej), te zaburzenia jakościowe określa się mianem dysplazji.

Charakterystyka typowych zmian dysplastycznych w liniach komórkowych, które powinny być zawarte w badaniu histopatologicznym szpiku:

Linia erytroidalna Jądro komórkowe: poliploidalne kształty jądra, mostki wewnątrzjądrowe, mostki między jądrami, rozpad jądra, formy wielojądrowe, zmiany megaloblastyczne, wielopłatowość jąder.

cytoplazma: pierścieniowate syderoblasty, wakuolizacja.

Linia granulocytowa Zbyt małe lub zbyt duże formy prekursorów, dwupłatowe jądra komórkowe (pseudo Pelger­Huet), nieregularna hipersegmentacja jąder, zmniejszenie ziarnistości cytoplazmy, ziarnistości pseudo Chediak­ Higashi, pałeczki Auera.

Linia megakariocytowa Mikromegakariocyty (7–15 mm, jednopłatowe jądra komórkowe, brak synchronizacji miedzy dojrzewaniem jądra i cytoplazmy, eozynofilia cytoplazmy), megakariocyty normalnej wielkości, ale z jedno­ lub dwupłatowymi jądrami, formy wielojądrowe.

Badanie histopatologiczne szpiku, poza oceną cech dysplazji poszczególnych linii komórkowych, powinno uwzględniać także zaburzenia architektury szpiku, odsetek blastów i włóknienie szpiku. Ocena włóknienia jest istotna w diagnostyce różnicowej z innymi nowotworami mieloidalnymi, którym towarzyszy włóknienie, tj. przewlekłą białaczką mielomonocytową, czy przewlekłymi zespołami mieloproliferacyjnymi. Konieczne jest wykonanie badania cytochemicznego, barwienie błękitem pruskim, które pozwala stwierdzić złogi żelaza wokół jąder komórkowych erytroblastów, czyli syderoblastów. Jeśli syderoblasty stanowią powyżej 15% i spełnione są inne dane pozwalające na rozpoznanie MDS, rozpoznaje się MDS z obecnością patologicznych syderoblastów.

Inne badania w diagnostyce MDS – jakie informacje są istotne dla lekarza

Badanie immunofenotypowe szpiku znajduje swoje miejsce w diagnostyce MDS z niewielkimi zmianami dysplastycznymi w badaniu szpiku kostnego. Jest ono czułą i szybką metodą ilościową i jakościową, i pozwala na odróżnienie rozrostu klonalnego od nieklonalnego oraz na równocześną ocenę wielu antygenów.