Journal Hispanic Dental Association (Third Edition)

PUBLISHER Dr. Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD Executive Director & CEO Hispanic Dental Association Mercedes Mota Martinez, DDS, FICOI, FICD, FPFA President, Hispanic Dental Association Charles Tramont Publising Advisor

EDITORIAL/SECTION BOARD Tyrone F. Rodriguez, DDS, FACD, FPFA, FAAPD Chief Editor, JHDA Private Practice, San Antonio, TX Past Program Director, Yale Pediatric Dentistry ADA Spokesperson AAPD Samuel D. Harris-Past Fellow Luis Camilo Yepes, DDS, MS Assistant Editor Assistant Clinical Professor UT Health San Antonio, TX Advance General Dentistry Clinic Director UT Health San Antonio, TX Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO Secretary and International Editor Clinical Associate Professor, Universidad Nacional Autónoma de México Elías Morón, DDS, MPH, MHL, MHSM Section Editor, Continuing Education Clinical Assistant Professor, Nova Southeastern University Victor Rodriguez, DDS, MEd Section Editor, Professional Chapters General Dentist Private Practice, Houston, TX Clinical Assistant Professor, UT Health School of Dentistry at Houston Alejandro (Alex) Martinez Alanis, RDA, BS, MIOPsy Section Editor, Dental Industry Houston, TX Gabriel Pérez, DMD Candidate, D3 HDA Student Trustee Tufts School of Dental Medicine, Massachusetts

JOURNAL OF THE HISPANIC DENTAL ASSOCIATION (JHDA) (ISSN 2770-324X) online (ISSN 2770-3231) print, is published quarterly on Behalf of the Hispanic Dental Association. All rights reserved, Copyright ©2021 by the Hispanic Dental Association. Annual Subscription rates: Electronic issues for Members Free. Reprints are $20.00 per issue. A $5.00 shipping and handling fee has been added for all subscriptions. Subscriptions outside of the United States must be pre-paid. Total reprint cost $25.00. Printed individual copies for outside of the United States are an additional 15.00 US dollars for air freight delivery. Disclaimer: The statements and opinions in the articles of the Journal of the Hispanic Dental Association are solely those of the individual authors and contributors and not of the Hispanic Dental Association. The appearance of advertisements in the Journal of the Hispanic Dental Association is not a warranty, endorsement or approval of the products or safety. The appearance of advertisements in the Journal of the Hispanic Dental Association and/or the publisher do not make any representation as to the accuracy or suitability of any of the information contained in advertisements and disclaim responsibility for any injury to persons or property resulting from any ideas or products referred to in the articles or advertisements. JHDA reserves the right to accept or reject all advertisements submitted as well as the right to withdraw any advertisement. For advertising information please visit email us: journal@hdassoc.org. You can also call HDA at 1-856-353-9459. Permissions and photocopying: For permission and/or rights to use content from the Journal of the Hispanic Dental Association, e-mail ceo@hdassoc.org for assistance. Journal customer services: For ordering information, claims and any inquiry Questions or opportunities about your journal subscription please e-mail: . membership@hdassoc.org or call 1-856-353-9459.

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TABLE OF CONTENTS/ TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCTIONS / INTRODUCCIONES CEO WELCOME/BIENVENIDA DIRECTOR EJECUTIVO Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD

(Pgs. 2-5)

CHIEF EDITOR EDITORIAL/EDITORIAL EDITOR PRINCIPAL Tyrone F. Rodriguez, DDS, FACD, FAAPD

(Pgs. 6-8)

SECTION EDITORIAL/EDITORIAL DE SECCION Alejandro (Alex) Martinez Alanis, RDA, BS, MIOPsy

(Pgs. 9-11)

GUEST EDITORIAL/EDITORIAL INVITADO Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD CEO Clinicians Report Foundation, CEO Practical Clinical Courses

(Pgs. 12-19)

ARTICLES/ARTICULOS 1. Interprofessional Education in Dentistry/ Educación Interprofesional en Odontología Lluís Giner Tarrida, MD, DDS, PhD, Maria Arregui DDS, PhD

(Pgs. 21-26)

2. The Parallel Pandemic for Hispanics/ La Pandemia Paralela para los Hispanos Edwin A. Del Valle-Sepúlveda DMD, FAAOMS, JD, Aisha K. Ba, DMD

(Pgs. 28-36)

3.

Providing Care to Hispanic Children from infancy to age 18 Educación Interprofesional en Odontología/ Atención a niños Hispanos desde la infancia hasta los 18 años Katie Delgado, MD, MSPH, FAAP

(Pgs. 37-43)

4.

Considerations for Teledentistry in the Times of Covid-19/ Consideraciones de la Teleodontología en los Tiempos Covid-19

(Pgs. 45-57)

Melania González y Rívas, DDS, MPH

Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO

5.

Metabolic Syndrome: What the dental team should know? Síndrome Metabólico: ¿Que debe saber el equipo odontologico? Pablo Adler, MD, MA, Tyrone F. Rodriguez, DDS, FACD, FPFA FAAPD

(Pgs. 58-71)

6.

Clinical Case Report: Bridge to Nowhere Reporte de caso clínico: Un puente sin fin

(Pg. 72-79)

Dane C. Risinger, DDS, Bonita A. Wynkoop, RDH, DDS, TTS, Alba N. Dugarte, DDS, MSD Ben F. Warner, DDS, MD, MS

7.

Why is Calcium not enough ? ¿Por qué el Calcio no es suficiente?

(Pg. 80-88)

Aries R. Rodríguez, Pharm D, CCN, IFMCP *

8.

Classifieds

(Pg. 89)

1

It also identified the Oral Healthcare provider Team as the most susceptible of Healthcare workers other than the ones directly involved with the care and diagnosis of patients suffering or suspected of being infectious. Among the participants of this Public/Private group, we had leaders from NIH, NIDCR, and many other governmental areas. We also had on the organizations of the private sector like the ADA, AGD, HDA, NDA, SAID, Santa Fe Group, and too many others to list. By the way, their slogan is Improving Lives Through Oral Health. We had the most diverse group of stakeholders ever assembled to provide ideas and solutions to the challenges being encountered at that time. Many of these people felt the lack of synergy between Medicine and Dentistry which became more apparent by the Pandemic. Oral Healthcare leaders like Terry Dolan, Steve Kess, Kathy O’Loughlin, and many others, myself included, brought up the disconnect that was observed during the Pandemic Quarantine. The Medical establishment was not taking into account the Dental profession as a primary component of the HealthCare team. The global response would have been more impactful having taken all stakeholders including oral health providers into account. A fractionalized healthcare system and its patients suffered unnecessary tolls. Less trained and adept individuals in healthcare unilaterally substituted in a role dental professionals excelled at. We, in oral health, adopted infection control protocols before the Hospitals and the Medical offices had them. We handle more oral cavities and needles than any other healthcare professional.

Interdisciplinary Health: there is a way. Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD. Executive Director & CEO, HDA Change in Public Health is often moved by groundbreaking events and in 2020 we experienced the Covid-19 Pandemic. The global population was easily infected and over 6.2 million souls have been lost to date.1 In many countries, treatment was not equally provided. What became apparent was how the Determinants of Health affected individuals in different Socioeconomic areas. Morbidity was equally spread, but mortality was not, it was highest among Hispanics, African Americans, and Native Americans, versus other ethnic groups in our nation.

The concept of bringing together the stakeholders from diverse backgrounds was as visionary as Dr. Satcher’s inclusion of Oral Health as an integral component of Systemic Health. David Satcher, MD, our first African American to become Surgeon General of the USA, gave us his unique and visionary perspective on how Oral Health was an integral part of Systemic Health back in 2000. He changed the Medical Health history and the landscape of our country since he was the first Surgeon General to point out what he had experienced firsthand, oral disease resulted in negative effects on patients’ health and wellbeing.

Dr. Timothy Ricks, Chief Dental Officer for the U.S. Public Health Service (USPHS), took the initiative to convene critical Government departments as well as Oral Health care leaders to systematically address what was becoming a nebulous and fractionalized response to our first Global Pandemic in our present generation. The USPHS leader of the Dental team had the initiative, by convening all stakeholders directly or indirectly affected by this worldwide event. It united professionals interested in improving health outcomes for our population seen from an oral health perspective. Covid-19 demonstrated the primary role the oral cavity and its surrounding structures played in this pathogen's development, diagnosis, treatment, and amelioration. The oro-nasopharyngeal cavities were key players in the evolution and management of the disease. The Covid-19 Pandemic dramatically evidenced how the mouth is the gateway that is intrinsically linked to systemic health.

Leaders in Oral Health Insurance, like Mike Monopoli, from CareQuest Institute of Oral Health, were stimulated by the discussions held in the Public/Private Pandemic Task Force and took a leading role in continuing the group originally started by our First Dental Officer of the USPHS.

2

In 2000, an opportunity was gifted to dental and medical communities via Dr. Satcher’s findings, with only limited implementation in the last two decades. Oral health lost its way and missed acting on these great findings. Fortunately, as of December 2021, just six months ago, an evidence-based realization has manifested recharging this movement. A renaissance of two consensus papers shows the Dental and Medical communities can form a synergy to remedy many health problems for America in one profound step. The National Institutes of Health (NIH) and National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) report “Oral Health in America: Advances and Challenges,” is the first half of the gift. The second half of the gift is the American Dental Association (ADA) report “Oral Health in America: Implications for dental practice.” Now is the time, to put into place the powerful “keystone” recommendation of Oral Health Integration (OHI). What comprises OHI, you might ask? Simply stated, a framework to have medical and dental services seamlessly provide the comprehensive and integrated care that people deserve.

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understand the roles played by the team members. Enhance training programs to not only have multidisciplinary training but meaningful interaction to help grow and refine best practices moving forward in Interdisciplinary Health. Bring together the medical and dental insurers, public and private, to set up and streamline the billing, coding, and delivery model for comprehensive health care delivery and reimbursement. Create national healthcare practice acts to standardize and eliminate the inefficiencies and disparities of regional/state health and licensing boards. All Americans deserve a consistent health standard from their providers no matter what state they live in.

Finally, why do this now? Here are some realities of the current health care system in America. •

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Why now you may ask? Here are a few proven facts.2,3 •

America has an unsustainable health care model. Costs are outpacing inflation and affordability. The safety net has gaping holes for many in this nation. Access to care in its current form is not improving the quality of life nor leading to improved health outcomes across the board. The nation still has challenges in disease reduction, safety-net services, and implementing comprehensive adult care services.

From a scientific and medical perspective, there are clear relationships between multiple oral and systemic health conditions. • From a financial perspective, insurance companies We owe ourselves and generations to come this have proven that primary opportunity to integrate in a intervention and timely “The global response meaningful way meaningful health treatment services can ward off services across the board. Medical, much larger negative health would have been more Dental, Behavioral Health, outcomes and save money. impactful having taken Preventative, and Treatment • From a technological and Sectors must come together and access to care perspective, the all stakeholders including forge through political, integration of electronic oral health providers into professional, and financial barriers medical and dental records to bring this opportunity for overall reduces medical errors, missed account. A fractionalized health access to everyone. Let us diagnoses, and co-morbidities, healthcare system and its collectively use the gift given to us and generates a more this last year in these two patients suffered collaborative treatment plan to groundbreaking reports. The time benefit patient outcomes. Less unnecessary tolls.” to come together is now for a iatrogenic pharmaceutical healthier tomorrow, there is a way! effects of needed treatment by proper coordination Sí, Se Puede! with oral health care professionals, substantive patient understanding for providers, and services 1.https://covid19.who.int allocation. 2.https://www.cdc.gov/oralhealth/publications/ federal-agency-reports/OHA2021.html How do we move forward? Here are a few profound 3.https://www.ada.org/about/press-releases/adarecommendations from the reports. commends-oral-health-report-focus-on-strategies-forimplementing-equitable-oral-health-care • Cross-train our health stakeholders (providers, auxiliaries, and administrators) so that they

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Salud interdisciplinaria: hay un camino.

pacientes que sufren o se sospecha que son infecciosos. Entre los participantes de este grupo público/privado, tuvimos líderes de NIH, NIDCR y muchas otras áreas gubernamentales. También tuvimos en las Manuel A. Cordero, DDS, CPH, MAGD. organizaciones del sector privado como la ADA, Director Ejecutivo & CEO, HDA AGD, HDA, NDA, SAID, Grupo Santa Fe, y muchos otros para enumerar. Por cierto, su lema es Mejorando vidas a través de la salud bucal. El cambio en la salud pública a menudo se ve Tuvimos el grupo de partes interesadas más diverso impulsado por eventos innovadores y en 2020 jamás reunido para brindar ideas y soluciones a los experimentamos la pandemia de Covid-19. La desafíos que se enfrentaban en ese momento. Muchas población mundial se infectó fácilmente y hasta la 1 de estas personas sintieron la falta de sinergia entre la fecha se han perdido más de 6,2 millones de almas. Medicina y la Odontología que se hizo más evidente En muchos países, el tratamiento no se brindó por por la Pandemia. Líderes de salud oral como Terry igual. Lo que se hizo evidente fue cómo los Dolan, Steve Kess, Kathy O'Loughlin y muchos Determinantes de la Salud afectaron a los individuos otros, incluido yo mismo, mencionaron la en diferentes áreas socioeconómicas. La morbilidad desconexión que se observó durante la cuarentena se distribuyó por igual, pero la mortalidad no, fue pandémica. El establecimiento médico no tenía en más alta entre los hispanos, los afroamericanos y los cuenta la profesión dental como nativos americanos, en “La respuesta global componente principal del equipo comparación con otros grupos étnicos de nuestra nación. habría sido más impactante de atención médica. La respuesta global habría sido más impactante si hubiera tenido en cuenta si hubiera tenido en cuenta a todas El Dr. Timothy Ricks, Director las partes interesadas, incluidos Dental del Servicio de Salud a todas las partes los proveedores de salud bucal. Pública de EE. UU. (USPHS, por sus siglas en inglés), tomó la interesadas, incluidos los Un sistema de salud fraccionado y sus pacientes sufrieron peajes iniciativa de convocar a los proveedores de salud innecesarios. Individuos menos departamentos gubernamentales bucal. Un sistema de salud capacitados y expertos en críticos, así como a los líderes de médica fueron atención de la salud bucal, para fraccionado y sus pacientes atención sustituidos unilateralmente en un abordar sistemáticamente lo que sufrieron perdidas rol en el que se destacaron los se estaba convirtiendo en una profesionales dentales. Nosotros, respuesta nebulosa y fraccionada innecesarias.” en salud bucal, adoptamos a nuestra primera pandemia protocolos de control de infecciones antes de que los mundial en nuestra generación actual. El líder del Hospitales y los Consultorios Médicos los tuvieran. equipo dental de USPHS tuvo la iniciativa al Manejamos más caries y agujas orales que cualquier convocar a todas las partes interesadas directa o otro profesional de la salud. indirectamente afectadas por este evento mundial. Reunió a profesionales interesados en mejorar los resultados de salud de nuestra población vistos desde una perspectiva de salud bucal. Covid-19 demostró el El concepto de reunir a las partes interesadas de papel principal que desempeñan la cavidad oral y sus diversos orígenes fue tan visionario como la estructuras circundantes en el desarrollo, inclusión de la salud bucal del Dr. Satcher como un diagnóstico, tratamiento y mejora de este patógeno. componente integral de la salud sistémica. David Las cavidades oro-nasofaríngeas fueron actores clave Satcher, MD, nuestro primer afroamericano en en la evolución y manejo de la enfermedad. La convertirse en Cirujano General de los EE. UU., nos Pandemia del Covid-19 evidenció dramáticamente brindó su perspectiva única y visionaria sobre cómo cómo la boca es la puerta de entrada que está la salud oral era una parte integral de la salud intrínsecamente ligada a la salud sistémica. sistémica en el año 2000. Cambió la historia de la salud médica y el panorama de nuestra país, ya que fue el primer Cirujano General en señalar lo que También identificó al Equipo de proveedores de había experimentado de primera mano, las salud oral como el más susceptible de los enfermedades bucales tenían efectos negativos en la trabajadores de la salud, además de los directamente salud y el bienestar de los pacientes. involucrados con la atención y el diagnóstico de

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Los líderes en seguros de salud bucal, como Mike Monopoli, del Instituto de salud bucal CareQuest, se sintieron estimulados por las discusiones celebradas en el Grupo de trabajo público/privado contra la pandemia y asumieron un papel de liderazgo en la continuación del grupo iniciado originalmente por nuestro primer oficial dental del USPHS.

profesionales de la salud oral, la comprensión sustancial del paciente para los proveedores y la asignación de servicios. ¿Cómo seguimos hacia adelante? Aquí hay algunas recomendaciones profundas de los informes. • Capacitar transversalmente a nuestros actores de la salud (proveedores, auxiliares y administradores) para que entiendan los roles que juegan los integrantes del equipo. • Mejorar los programas de capacitación no solo para tener capacitación multidisciplinaria sino también una interacción significativa para ayudar a desarrollar y refinar las mejores prácticas que avanzan en la salud interdisciplinaria. • Reunir a las aseguradoras médicas y dentales, públicas y privadas, para establecer y simplificar el modelo de facturación, codificación y entrega para la entrega y el reembolso integrales de la atención médica. • Crear leyes nacionales de prácticas de atención médica para estandarizar y eliminar las ineficiencias y disparidades de las juntas regionales/estatales de salud y licencias. Todos los estadounidenses merecen un estándar de salud constante de parte de sus proveedores sin importar en qué estado vivan.

En el año 2000, se brindó una oportunidad a las comunidades dental y médica a través de los hallazgos del Dr. Satcher, con una implementación limitada en las últimas dos décadas. La salud bucal perdió el rumbo y no actuó sobre estos grandes hallazgos. Afortunadamente, a partir de diciembre de 2021, hace solo seis meses, una realización basada en evidencia ha manifestado la recarga de este movimiento. Un renacimiento de dos documentos de consenso muestra que las comunidades dental y médica pueden formar una sinergia para remediar muchos problemas de salud para los Estados Unidos en un solo paso profundo. El informe de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (NIDCR) "Salud bucal en Estados Unidos: avances y desafíos" es la primera mitad del regalo. La segunda mitad del obsequio es el informe de la Asociación Dental Estadounidense (ADA, por sus siglas en inglés) "Salud oral en Estados Unidos: implicaciones para la práctica dental".

Finalmente, ¿por qué hacer esto ahora? Estas son algunas realidades del actual sistema de atención médica en los Estados Unidos.

Ahora es el momento de implementar la poderosa recomendación "clave" de Oral Health Integration (OHI)/Integración de Salud Oral (ISO). ¿Qué comprende ISO, podrías preguntar? En pocas palabras, un marco para que los servicios médicos y dentales brinden sin problemas la atención integral e integrada que las personas merecen.

• Estados Unidos tiene un modelo de atención médica insostenible. Los costos están superando la inflación y la asequibilidad. La red de seguridad tiene agujeros enormes para muchos en esta nación. • El acceso a la atención en su forma actual no está mejorando la calidad de vida ni conduce a mejores resultados de salud en todos los ámbitos. La nación todavía tiene desafíos en la reducción de enfermedades, los servicios de red de seguridad y la implementación de servicios integrales de atención para adultos.

¿Por qué ahora te preguntarás? Aquí hay algunos hechos comprobados.2,3 • Desde una perspectiva científica y médica, existen relaciones claras entre múltiples condiciones de salud bucal y sistémica. • Desde una perspectiva financiera, las compañías de seguros han demostrado que la intervención primaria y los servicios de tratamiento oportunos pueden evitar resultados de salud negativos mucho mayores y ahorrar dinero. • Desde una perspectiva tecnológica y de acceso a la atención, la integración de registros médicos y dentales electrónicos reduce los errores médicos, los diagnósticos perdidos y las comorbilidades, y genera un plan de tratamiento más colaborativo para beneficiar los resultados de los pacientes. Menos efectos farmacéuticos iatrogénicos del tratamiento necesario mediante la coordinación adecuada con los

Nos debemos a nosotros mismos y a las generaciones venideras esta oportunidad de integrar de manera significativa servicios de salud significativos en todos los ámbitos. Los sectores médico, dental, de salud conductual, preventivo y de tratamiento deben unirse y superar las barreras políticas, profesionales y financieras para brindar esta oportunidad de acceso general a la salud para todos. Usemos colectivamente el regalo que se nos ha dado este último año en estos dos informes innovadores. Ahora es el momento de unirnos para un mañana más saludable, ¡Sí, hay un camino! ¡Sí, Se Puede!

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“Coming together is a beginning, keeping together is progress, working together is success.” Henry Ford

services are held up or completely impeded. Families find themselves with a lack of guidance, understanding, and hindered social/financial support needed to help their loved ones. The fundamental human right to be healthy and receive comprehensive healthcare of which oral healthcare services are a part of is unattainable to a majority of people in our first world nation. Human illness should never be about profitability hiding behind the veils of investment, non-profit, and marketing. An article released early in 2022 mentioned that CEOs of non-profit hospitals made eight times as much as the average workers with some making as much as sixty times the annual salary of average workers at their institution.1 In the year leading up to the pandemic the United States led the world by spending 1,126 dollars per capita on pharmaceutical costs, more than twice the amount spent in other first-world nations.2 This amount represents a steady 15-year growth from 2004 of almost 70% in drug costs.2 In a two-decade period from 1996to 2016 healthcare and dental care, spending have risen significantly, where dental spending went up 27%, while healthcare spending for the same period Dr. Tyrone Fernando Rodriguez increased by 60%.3 Chief Editor, JHDA So what do we have to show for all of this spending? How do we rank as a nation? In analyzing the top eleven economically developed nations, looking at five Interdisciplinary health, the multidisciplinary health areas: access to care, care process, administrative care team, interprofessional collaboration, and many efficiency, equity, and healthcare outcomes…we were other phrases have been used to describe the condition in last place.4 Yes, the mighty red, white, and blue is at of having health practitioners working together to the bottom. David Blumenthal, MD, President of the improve or even optimize health. Interdisciplinary Commonwealth Fund, states, “what this report tells us healthcare embraces the vast is that our healthcare system is knowledge, training, and experience not working for Americans, from various professions that can “ The fundamental human particularly those in lower come together to help solve challenges who are at a severe right to be healthy and incomes, with innovative, efficient (through the disadvantage compared to elimination of redundancies), and receive comprehensive citizens of other countries. And compassionate care. In being involved they are paying the price with with different craniofacial teams healthcare of which oral their health and their lives.”4 around the country seeing firsthand healthcare services are a So many areas must be redrawn how social workers, geneticists, in this bloated healthcare/ speech pathologists, otolaryngologists, part of is unattainable to a dentalcare machine. Areas in pulmonologists, oral maxillofacial majority of people in our need of immediate change exist surgeons, plastic surgeons, such as: controls for first world nation. ” neurosurgeons, occupational/physical skyrocketing insurance costs, therapists, behavioral therapists, worsening infant mortality/ nutritionists to name a few can come morbidity, increasing wait times for care, wide together. The children at the epicenter of care having variations between medical and dental insurance these congenital conditions are part of a broader family expenses and reimbursement for patients and providers, unit that needs guidance, prevention, treatment, and increased drug costs, and promoting access to care support to see through the lifelong commitment while campaigning, however, placing barriers to care involved. This same philosophy is what should be at legislatively for the head, that is restrictions on oral the heart of optimal health care delivery that embraces health and mental health services. oral health as a key pillar to this taking place. Too often Our nation provides its citizens, with limited access to because of legal bureaucracy, regulation, and insurance healthcare but ample access to disease promoters such industry constraints the avenues that help the flow of

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“Reunirse es un comienzo, mantenerse juntos es progreso, trabajar juntos es un éxito”. Henry Ford

as: (sedentary technology, highly processed food/ beverages, smoking products, and a broken food chain incorporating hormones, antibiotics, and plastics). This journal brings an initial glimpse into the possibilities that exist in having interdisciplinary health from an oral health perspective. I am very proud of our editorial contributors, our reviewers, and our esteemed authors, experts in their fields that help make this pioneering bilingual health publication possible. Change begins when open minds can work together to generate perspectives and efficient solutions. The Hispanic Dental Association champions the oral health of the Hispanic community and welcomes those stakeholders to join us in making this possible. Together we are stronger, the synergy of the parts makes for a greater whole. The Journal of the Hispanic Dental Association (JHDA) Team hopes you enjoy the content.

Dr. Tyrone Fernando Rodriguez Editor Principal, JHDA

La salud interdisciplinaria, el equipo multidisciplinario de atención médica, la colaboración interprofesional y muchas otras frases se han utilizado para describir la condición de que los profesionales de la salud, trabajen juntos para mejorar o incluso optimizar la salud. La atención médica interdisciplinaria abarca el vasto conocimiento, la capacitación y la experiencia de diversas profesiones que pueden unirse para ayudar a resolver los desafíos con una atención innovadora, eficiente (a través de la eliminación de redundancias) y compasiva. Al estar involucrado con diferentes equipos craneofaciales en todo el país viendo de primera mano cómo los trabajadores sociales, genetistas, patólogos del habla, otorrinolaringólogos, neumólogos, cirujanos maxilofaciales orales, odontopediatras, ortodoncistas, prostodoncistas, cirujanos plásticos, neurocirujanos, terapeutas ocupacionales/físicos, terapeutas conductuales, nutricionistas, por nombrar algunos, pueden unirse. Los niños en el epicentro de atención que tienen estas condiciones congénitas son parte de una unidad familiar más amplia que necesita orientación, prevención, tratamiento y apoyo para cumplir con el compromiso de por vida involucrado. Esta misma filosofía es lo que debería estar en el corazón de una prestación de atención médica óptima que abarque la salud bucal como un pilar clave para que esto suceda. Con demasiada frecuencia, debido a la burocracia legal, la regulación y las restricciones de la industria de seguros, las vías que ayudan al flujo de servicios, se interrumpen o se impiden por completo. Las familias se encuentran con una falta de orientación, comprensión y con el apoyo social/ financiero necesario para ayudar a sus seres queridos. El derecho humano fundamental a estar saludable y recibir atención médica integral, del cual forman parte los servicios de salud bucal, es inalcanzable para la mayoría de las personas en nuestra nación del primer mundo. La enfermedad

Sources/Fuentes 1.Pifer, R. An ever-spiraling upward cycle’: nonprofit hospital CEOs paid 8 times more than the average worker, Healthcare Dive, February 11, 2022. https://www.healthcaredive.com/news/nonprofithospital-ceo-pay/618713/ 2.Kurani, N., Cotliar, D., Cox, C., How do prescription drug costs in the United States compare to other countries? Peterson KFF Health System Tracker, February 8, 2022. https://www.healthsystemtracker.org/chartcollection/how-do-prescription-drug-costsin-the-united-states-compare-to-othercountries/ #Per%20capita%20prescribed%20medicine%20s pending,%20U.S.%20dollars,%202004-2019 3.Hung M, Lipsky MS, Moffat R, et al. Health and dental care expenditures in the United States from 1996 to 2016. PLoS One. 2020;15(6):e0234459. Published 2020 Jun 11. doi:10.1371/journal.pone.0234459 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7289437/ 4.Frellick, M., U.S. Health System Ranks Last Among 11 High-Income Countries. WebMD Health News. August 4, 2021. https://www.webmd.com/health-insurance/news/ 20210804/us-health-system-ranks-last-among-11high-income-countries

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humana nunca debe tratarse de una rentabilidad costos de los medicamentos y la promoción del escondida detrás de los velos de la inversión, las acceso para cuidar mientras se hace campaña, sin organizaciones sin fines de lucro y el marketing. embargo, colocando barreras para cuidar Un artículo publicado a principios de 2022 legislativamente al jefe, es decir, restricciones en mencionó que los directores ejecutivos de hospitales los servicios de salud bucal y salud mental. sin fines de lucro ganaban ocho veces más que el Nuestra nación brinda a sus ciudadanos un acceso trabajador promedio y algunos ganaban hasta limitado a la atención médica pero un amplio sesenta veces el salario anual de los trabajadores acceso a promotores de enfermedades como: promedio en su institución.1 En el año previo a la (tecnología sedentaria, alimentos/bebidas altamente pandemia Estados Unidos fue el líder mundial al procesadas, productos para fumar y una cadena gastar 1.126 dólares per cápita en costos alimenticia rota que incorpora hormonas, farmacéuticos, más del doble de antibióticos y plásticos). la cantidad gastada en otras “ El derecho humano Esta revista trae un primer vistazo naciones del primer mundo.2 las posibilidades que existen de fundamental a estar atener Esta cantidad representa un una salud interdisciplinaria crecimiento constante de 15 desde la perspectiva de la salud saludable y recibir años desde 2004 de casi el 70% bucal. Estoy muy orgulloso de en costos de medicamentos.2 En atención médica integral, nuestros colaboradores editoriales, un período de dos décadas desde del cual forman parte los nuestros revisores y nuestros 1996 hasta 2016, el gasto en estimados autores, expertos en sus atención médica y dental servicios de salud bucal, campos que ayudan a hacer posible aumentó significativamente, es inalcanzable para la esta publicación bilingüe pionera donde el gasto dental aumentó sobre salud. El cambio comienza un 27 %, mientras que el gasto mayoría de las personas cuando las mentes abiertas que en atención médica para el en nuestra nación del pueden trabajar juntas para generar mismo período aumentó un 60 perspectivas y soluciones primer mundo. “ 3 %. eficientes. La Asociación Dental Hispana (HDA) defiende la salud bucal de la Entonces, ¿qué tenemos que mostrar de todos estos comunidad hispana y da la bienvenida a las partes gastos? ¿Cómo clasificamos como nación? Al interesadas a unirse a nosotros para hacer esto analizar las once principales naciones posible. Juntos somos más fuertes, la sinergia de las económicamente desarrolladas, observando cinco partes hace un todo mayor. El equipo de Journal of áreas: acceso a la atención, proceso de atención, the Hispanic Dental Association (JHDA) espera que eficiencia administrativa, equidad y resultados de la disfruten su contenido. 4 atención médica... quedamos en el último lugar. Sí, el poderoso rojo, blanco y azul está en la parte inferior. David Blumenthal, MD, presidente de Commonwealth Fund, afirma: “lo que nos dice este informe es que nuestro sistema de atención médica no está funcionando para los estadounidenses, en particular para aquellos con ingresos más bajos, que se encuentran en una grave desventaja en comparación con los ciudadanos de otros países. Y están pagando el precio con su salud y sus vidas.”4 Tantas áreas deben ser redibujadas en esta inflada máquina de salud/cuidado dental. Existen áreas que necesitan un cambio inmediato, tales como: controles para los costos de seguro que se disparan, el empeoramiento de la mortalidad/morbilidad infantil, el aumento de los tiempos de espera para recibir atención, las amplias variaciones entre los gastos de seguro médico y dental y el reembolso para pacientes y proveedores, el aumento de los

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patient understanding, and consensus with treatment planning options. The FDA's rigorous approval process used a data set of more than 2,000 dental images and 86 expert dentists and dental radiologists to assess pathology on the images. Supplementing the use of AI/ML software improved proper diagnosis by 36%.1 What is called "computer vision" allows providers to view findings such as: caries, margin integrity issues, existing restorations, calculus, radiolucencies around the roots, single and multiunit crowns, and implants with greater speed and precision.1 These types of AI/ML software will help expedite processing and acceptance by insurance companies.2 Any dental practice, whether solo, partnership, or DSO, will have greater efficiencies because of this in the most challenging revenue environment from the actuality. Insurers working to adopt these technologies include Guardian and Delta Dental, which alone insure more than 73 million Americans.2

Artificial Intelligence and Machine Learning in Dentistry: The tomorrow is here today. Alejandro (Alex) Martinez Alanis RDA, BS, MIOPsy Social changes have accelerated and forced the need to resort to technology and its acceptance in the dental field. Artificial intelligence (AI) and machine learning (ML), as defined by IBM.com, "...leverage computers and machines to mimic the problem-solving and decision-making capabilities of the human mind." How do these technologies apply to the concept of interdisciplinary health in this journal? Its existence and now its acceptance in dentistry heralds a new era for the field.

So…does that mean my dentist will be a robot? No, always necessary the eye and perspective of a human dentist. The goal of the AI is not to replace your Dentist, but to hone their ability to quickly, skillfully, and accurately detect your dental conditions and immediately provide you with the treatment you need. If your dentist has any questions, AI can offer you a second opinion, down to the finest details.

When we hear the term “artificial intelligence”, we may come to think of science fiction, futuristic questions, and worlds, fantastical robots, androids, and computers that know everything and do everything. But the science behind artificial intelligence, or AI, is not fiction. AI isn't just real; It has also begun to insert laboratories and universities into our daily life and is appearing in unexpected places, the Dental Practice Office is one of them now.

The dental community will also appreciate that this technology helps to dispel two perceptions about professionals. First, some customers may view the dental office or DSO as having a reputation for trying to sell dentistry. Real-time in-office diagnosis will allow the dental team to have the confidence, as well as the patient, to see that the diagnosis has reached a higher level of impartiality. In addition, AI/ML software applications include assistance with the diagnosis of soft tissue injuries and malignancies. Second, the legal consideration of the lack of diagnosis is mitigated by the guarantee of the strict approval of the technology by the FDA. Enhanced features provide a standardized and unambiguously visible display of findings to enhance the electronic medical record.

The exciting announcement in early 2022 by the Food and Drug Administration (FDA) of approving the first in-office artificial intelligence software to help with the detection of cavities, calculus, and root abscesses is ushering dentistry into a new era. it was. We have a new partner in the concept of multidisciplinary oral health/general healthcare delivery and it will only improve decision making,

It will be understood that many vendors will initially be somewhat reluctant to accept the implementation of AI/ML software in their

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practices. Issues such as cost, compatibility, learning curve, and the usual "fear of the novel" can delay timely use and onboarding. Vendors and practices that see AI/ML as enhancing their abilities rather than replacing them, I like to think of it as wearing an Iron Man suit, will welcome this technology. This trend will expand the reach and confidence of oral health care. While some will continue to embrace the present, remember that today is the tomorrow you saw yesterday. Dentistry advances, and you? Tomorrow is here today. 1.https://www.hellopearl.com/press-release/fdaclears-worlds-first-ai-software-to-read-dental-xrays 2.https://www.forbes.com/sites/alexandralevine/ 2022/05/16/dental-ai-startup-wins-second-fdaclearance-to-detect-top-oral-diseases/ ?sh=1bd2d8bd62a9

ahora su aceptación en la odontología presagia una nueva era para el campo. Cuando escuchamos el término “inteligencia artificial”, puede que lleguemos a pensar en ciencia ficción, cuestiones y mundos futurísticos, fantásticos robots, androides y computadoras que lo saben todo y hacen todo. Pero la ciencia detrás de la inteligencia artificial, o IA, no es ficción. La IA no es solo real; también ha comenzado a insertar laboratorios y universidades en nuestra vida diaria y se está apareciendo en lugares inesperados, el Consultorio de practica Odontológica es uno de ellos ahora ya. El emocionante anuncio a principios de 2022 de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de aprobar el primer software de inteligencia artificial en el consultorio que ayuda con la detección de caries, cálculos y abscesos radiculares está marcando el comienzo de la odontología en una nueva era.

Inteligencia Artificial y Aprendizaje Automatizado en Odontología: El mañana está aquí hoy. Alejandro (Alex) Martinez Alanis RDA, BS, MIOPsy Los cambios sociales han acelerado y obligado a la necesidad de recurrir a la tecnología y su aceptación en el campo dental. La inteligencia artificial (IA) y el aprendizaje automatizado (AA), tal como lo define IBM.com, “... aprovechan las computadoras y las máquinas para imitar las capacidades de resolución de problemas y toma de decisiones de la mente humana”. ¿Cómo se aplican estas tecnologías al concepto de salud interdisciplinaria en esta revista? Su existencia y

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Tenemos un nuevo socio en el concepto de salud bucal multidisciplinaria/prestación de atención médica general y solo mejorará la toma de decisiones, la comprensión del paciente y el consenso con las opciones de planificación del tratamiento. El riguroso proceso de aprobación de la FDA utilizó un conjunto de datos de más de 2.000 imágenes dentales y 86 dentistas y radiólogos dentales expertos para evaluar la patología en las imágenes. El complemento del uso del software IA/AA mejoró el diagnóstico adecuado en un 36 %.1 Lo que se denomina “visión por computadora” permite a los proveedores ver hallazgos tales como: caries, problemas de integridad de los márgenes, restauraciones existentes, cálculos, radiotransparencias alrededor de las raíces, coronas únicas y multiunidades, e implantes con mayor rapidez y precisión.1 Estos tipos de software IA/AA ayudarán a agilizar el procesamiento y la aceptación de las compañías de seguros.2 Cualquier práctica dental, ya sea en solitario, en asociación o DSO, tendrá una mayor eficiencia debido a esto en el entorno de ingresos más desafiante de la actualidad. Las aseguradoras que trabajan para adoptar estas tecnologías incluyen: Guardian y Delta Dental, que por sí solas aseguran a más de 73 millones de estadounidenses.2

Entonces… ¿eso significa eso que mi dentista será un robot?

En segundo lugar, la consideración legal de la falta de diagnóstico se mitiga con la garantía de la estricta aprobación de la tecnología por parte de la FDA. Las características mejoradas proporcionan una visualización estandarizada e inequívocamente visible de los hallazgos para mejorar el registro médico electrónico.

No, siempre necesario el ojo y la perspectiva de un dentista humano. El objetivo de la IA no es remplazar a su Odontólogo, sino perfeccionar su capacidad para detectar las condiciones dentales que padece, de forma rápida, hábil y precisa, y proporcionarle de manera inmediata el tratamiento que necesita. Si su dentista tiene alguna pregunta, la IA puede ofrecerle una segunda opinión, contando los detalles mas minuciosos.

Se entenderá que, al principio, muchos proveedores se mostrarán algo reacios a aceptar la implementación de software de IA/AA en sus prácticas. Problemas como el costo, la compatibilidad, la curva de aprendizaje y el habitual “miedo a la novela” pueden retrasar el uso y la incorporación oportunos. Los proveedores y las prácticas que ven IA/AA como una mejora de sus habilidades en lugar de reemplazarlas, me gusta pensar que es como usar un traje de Iron Man, darán la bienvenida a esta tecnología. Esta tendencia ampliará el alcance y la confianza de la atención de la salud bucodental. Si bien algunos continuarán abrazando el presente, recuerda que hoy es el mañana que contemplaste ayer. La odontología avanza, ¿y tú? El mañana está aquí hoy.

La comunidad dental también apreciará que esta tecnología ayude a disipar dos percepciones sobre los profesionales. En primer lugar, algunos clientes pueden considerar que el consultorio dental o DSO tiene la reputación de tratar de vender odontología. El diagnóstico en el consultorio en tiempo real permitirá que el equipo dental tenga la confianza, así como el paciente, de ver que el diagnóstico ha alcanzado un nivel imparcial más alto. Además, las aplicaciones del software IA/AA incluyen asistencia con el diagnóstico de lesiones de tejidos blandos y tumores malignos.

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The dentistry of today does not resemble the dentistry of only a few years ago. Many changes are constantly occurring, some of which are new to the practice of dentistry and those who are receiving preventive, surgical, and restorative oral care. This article identifies some of the more important historical changes, within the last two decades, and makes observations, suggestions, and predictions based on the past, the present, and the future. The following historical perspective is important to understand the current state of medical/dental care and integration. Historical perspective Dentistry dates back to about 7,000 BC. The first medical degrees (MD) were awarded around the year 1,000 by the Schola Medica Salernitana. This Roman/Italian institution was known as the epicenter of medical knowledge in Western Europe. This institution represented the first interdisciplinary construct that combined educating men and women in Greek and Arabic healing practices.1 The degrees became legally approved in 1137. The French physician, Pierre Fauchard viewed by many as the “Father of Modern Dentistry,” published 1728, the first comprehensive dental textbook. The first medical school in the US originated at the College of Philadelphia in 1765.1

THE CHANGING FACE OF DENTISTRY Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD CEO Clinicians Report Foundation CEO Practical Clinical Courses Provo, Utah Abstract Modern Dentistry has evolved considerably from its historical roots. The journey taken by dentistry as a profession has been one that is interwoven with disciplines such as medicine, chemistry, physics, biomaterials, esthetics, nutrition, and public health measures. More recently, the impact of legislative and cosmetic forces has driven this noble profession to serve the ideals generated by the consumer and public perception. For Oral Health practitioners, the opportunity to implement novel changes will come from recent global events where infection control, modifications in personal protective practices, and technologies such as teledentistry, artificial intelligence, genetic engineering, and robotics. Generating further understanding of nutritional research, microbiome science, and innovative access to care practices will drive the nature of our service to tomorrow and beyond. Our end goal in Oral Health should be to equitably serve the communities we practice in, educate in, and legislate in to optimize the interdisciplinary nature of Dentistry for people to appreciate the maxim, “Oral health is integral to overall health.” Keywords Interdisciplinary, history, 2000 Surgeon General’s Report, Affordable Care Act, Obamacare, Covid-19, Hispanic, future of dentistry.

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During the colonial time, dentistry was practiced by some physicians and surgeons, the well-known “barber surgeons,” and others. At that time, many laypersons felt that anyone who wanted to do so could practice any profession of their choice without formal education.1 Differentiating designations “medical” and “dental” started officially in the US in 1840, as the Baltimore College of Dental Surgery received its charter by an act of the Maryland General Assembly.1 The establishment of this school was the result of significant effort expended by Dr. Horace H. Hayden and Dr. Chapin A. Harris. At that time, dentistry was segregated from the under-developed medical profession and the degree “Doctor of Dental Surgery” was established. Other schools followed this concept.1 Why dentistry was segregated from other parts of medicine is a moot point, since the rudimentary remainder of the medical area remained relatively intact for some years. Optometry, podiatry, and others originated in the late 1800s.1 Currently, medicine is segregated into innumerable specialties and sub-specialties, which makes little

sense when one attempts to understand and potentially consolidate the field. Logically, it seems that basic common education for all health practitioners followed by divisions into the specialties would be desirable, but that seems to be politically impossible at this time.

coverage increased slightly (0.4%). Private health care in the US is more expensive than in many other countries. Over the past several years, many citizens have come to consider adequate health care to be a right - and entitlement.6 The Affordable Care Act was instituted amid both praise and strong disagreement during the Obama administration. It has had a controversial existence, but many citizens have been served by the four tiers of coverage, including some dental care.3

Surgeon General’s Report-2000 The Surgeon General’s Report on oral health in America has some significant findings and suggestions. Paraphrased, they are as follows:2 • Oral diseases and disorders affect health and well-being throughout life. • Effective measures to prevent dental caries and periodontal disease are present. • Lifestyle oral behaviors affect oral and craniofacial health. • Disparities in oral health care availability exist in the American population, which need to be improved. • The mouth reflects general health. • Over 51 million hours of classroom education are missed each year by school-aged children because of oral disease • Oral diseases and conditions are associated with systemic health problems. • More scientific research in this area is needed.

Private Dental Insurance plans (Third-party payers) Dental insurance is a misnomer in the true sense of the word insurance. Seldom are the total costs for oral care covered by these plans, and most plans pay primarily for basic care only. This area is one of significant controversy. The plans have allowed some patients who would not have had the ability to pay for dental treatment to do so, but there is constant unrest and controversy as dentists tend to negotiate fees with some of these companies.

It is obvious that the mouth is connected to the rest of the body and oral/dental education, prevention, surgery, and restoration “ Dentistry is need to be directly related to medical education significant part overall.

Corporate dentistry Organizations-DSOs)

(Dental

Support

About 10.4% of US dentists are

indeed a working in corporate dental of medical organizations. This concept continues to grow rapidly. The care. It is the largest three largest ones are Heartland, The Affordable Care specialty of medicine with Aspen, and Pacific in that Act (a.k.a. Obamacare) decreasing order. Corporate over 100,000 practitioners in practices are known to have good 2010 the US. To leave it segregated and controversial characteristics. Signed into federal law in There are many small and large March of 2010, this from other parts of medicine corporations providing oral care to legislation aimed for is illogical and does not serve their clients, some with over 1,000 comprehensive health practitioners each. Most of the care reform and to a the country’s population as doctors are recent graduates, and the degree offered limited well as if it were integrated. ” majority are females, but some middental services for certain groups.3 Oral health versus disease was and continues to disproportionately affect the poor and communities of color like the Hispanic community.4 Approximately 330 million people are living in the US.5 About 28 million do not have health insurance.6 Many of them have financial challenges, including paying for health care. Between 2018 and 2020, the rate of private health care decreased slightly (0.7%), and the rate of public health

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career dentists find the concept desirable. What has this concept done for the availability of oral care? The fees incorporate practices are usually lower than the fees in private practices. In some corporate practices, dentists are usually available at any time. However, in some corporate practices, patients do not see the same doctor each time. Overall, they are providing lowercost treatment to many people who could not afford care elsewhere.

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The recession of 2008 and the COVID-19 pandemic (2020-present)

interdisciplinary nature of Dentistry for people to appreciate the maxim, “Oral health is integral to overall health.”10

These two situations caused enormous disruption in the dental profession and all of the life activities, including not only financial loss, but the closure of offices for up to two months during COVID-19, and alleged psychological damage for professionals as well as patients. COVID-19 caused general practice income to drop 17.9% from 2019 to 2020. Discussions with practitioners show that many practices have not returned to normal even though the last recession and COVID-19 are essentially over. In many respects, dentists and other oral health providers are overlooked frontline responders during the pandemic. Dental professionals provided treatment for conditions caused by and exacerbated by Covid-19 throughout the pandemic. We even provided safety measures such as vaccinations and proved with studies that maintain oral health mitigated the course and intensity of the virus.8 In observing the chronology events of 2000, 2010, and 2020 we can see these events as the American Oral Health pulse. These vital markers in the timeline of recent dentistry must be drivers of social awareness or the role of oral health.9 We must have a call to action to capitalize on these events and avoid the public apathy (social asystole) of overlooking the impact of oral disease, dysfunction, and prevention. Oral health is indispensable and a right of humanity.

The Future of Dentistry

Figure 1. Educational integration of dental and medical students establishes trust, equality, and eventual working together in the various disciplines of medicine.

In the United States, dentistry has been separated from the remainder of medicine for over 180 years, although in some countries those desiring to become dentists are required to go to medical school first and then have a residency in dentistry or go to dental school. It is time to revisit having dental and the other parts of medicine interdigitated educationally, in research, and in practice.

Ongoing advancements in dental materials, devices, technologies, and techniques In the past several decades, advancements in all concepts in dentistry have greatly improved the methods dentists use to prevent and treat patients. It is anticipated that despite slowing new developments during the recession and COVID-19, this trend will continue. Oral health practitioners have the opportunity to implement new approaches to patient infection control, enhance personal protective practices, and advance technologies such as teledentistry, artificial intelligence, 3-D printing, genetic engineering, and robotics. To serve its collaborative role, oral health must further the understanding of nutritional research, microbiome science, and innovative access to care practices that will shape our service to tomorrow and beyond. Our end goal in oral health should be to equitably serve the communities we practice in, educate in, and legislate in. This path will help to optimize the

Figure 2. The ultimate success of integrating dental and medical is the overall treatment of patients can be more thorough and successful.

Dentistry is indeed a significant part of medical care. It is the largest specialty of medicine with over 100,000 practitioners in the US. To leave it

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segregated from other parts of medicine is illogical and does not serve the country’s population as well as if it were integrated. Some of the following points are already in action in some locations, but they need to be increased: Integration of dental and medical students in schools, conjoint research by all branches of medicine is necessary, and practices with dentists and physicians working together should be established.

Figure 3. Working together in research shares ideas, research techniques, and sharing of equipment and knowledge from one specialty to another.

Health care in the US is divided into several methods of delivery as described. Is health care a right or a privilege? Should it be paid by the US government, private individuals, or corporations? That argument is yet to be answered. The current education, research, and practice system is obviously flawed and needs significant revision. Public funding for dentistry is included in some of the methods of payment, but it is often inadequate. Increased public funding for oral care should be increased. Dentistry has proven itself as a valid and important part of comprehensive medical care and should be recognized as such. Fortunately, that is slowly happening. About the Author Dr. Gordon J. Christensen is a practicing Prosthodontist in Provo, Utah. Since 1976, he and his wife, Dr. Rella Christensen, have conducted research in all areas of dentistry and published the findings to the profession in the well-known Clinicians Report Publication. He has presented thousands of hours globally and made hundreds of educational videos used throughout the world, and published widely. CEO Clinicians Report Foundation CEO Practical Clinical Courses Diplomate, American Board of Prosthodontics Email: pccdental.com or (800) 223-6569

p.s. A special thank you to Elías Morón, DDS, MPH, MHL, Clinical Assistant Professor at Nova Southeastern University for his assistance and Spanish translation. References/Fuentes 1.Wikipedia, Dentistry https://en.wikipedia.org/wiki/ Dentistry 2.Oral Health in America: Summary of the Surgeon General’s Report. Office of the Surgeon General. US Dept of Health and Human Services. May 2000. https://www.cdc.gov/oralhealth/publications/federalagency-reports/sgr2000_05.htm 3.Yang J. Affordable Care Act – Statistics & Facts. Statista. Jan 28, 2022. https://www.statista.com/ topics/3272/obamacare/ 4.Disparities in Oral Health. Centers for Disease Prevention and Control. 2021. At: https:// www.cdc.gov/oralhealth/oral_health_disparities/ index.htm. Accessed May 15th, 2022. 5.United States Census. Quick Facts United States. https://www.census.gov/quickfacts/fact/table/US/ PST045221 6.Health Insurance Coverage in the United States: 2020. United States Census Bureau. https:// www.census.gov/library/publications/2021/demo/ p60-274.html#:~:text=The%20percentage%20of%20 people%20with,percent%20and%2034.8%20percent %2C%20respectively. 7.Health Policy Institute. How Big are Dental Service Organizations? American Dental Association. ePub July 2020 https://www.ada.org/-/media/project/adaorganization/ada/ada-org/files/resources/research/hpi/ hpigraphic_0720_1.pdf?rev=832fb3ea006946bab303 0d023c3694e7&hash=4707F315F0EB8FE5BFC77B 45DDF1788A 8.Munson B, Vujicic M, Harrison B, Morrissey R. How Did The COVID-19 Pandemic Affect Dentist Earnings? American Dental Association, Health Policy Institute Research Brief. September 2021. https://www.ada.org/-/media/project/adaorganization/ada/ada-org/files/resources/research/hpi/ hpibrief_0921_1.pdf 9.National Institutes of Health. Oral Health in America: Advances and Challenges. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institute of Dental and Craniofacial Research, 2021. 10.U.S. Department of Health and Human Services. Oral Health in America: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, 2000.

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LA CAMBIANTE FAZ DE LA ODONTOLOGÍA Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD CEO Clinicians Report Foundation CEO Practical Clinical Courses Provo, Utah Resumen La odontología moderna ha evolucionado considerablemente desde sus raíces históricas. El camino recorrido por la odontología como profesión ha estado entrelazado con disciplinas como la medicina, la química, la física, los biomateriales, la estética, la nutrición y las medidas de salud pública. Más recientemente, el impacto de las fuerzas legislativas y cosméticas ha llevado a esta noble profesión al servicio de los ideales generados por el consumidor y la percepción pública. Para los profesionales de salud oral, la oportunidad de implementar cambios novedosos provendrá de los eventos mundiales recientes en los que se controlan las infecciones, las modificaciones en las prácticas de protección personal y tecnologías como la teleodontología, la inteligencia artificial, la ingeniería genética y la robótica. Generar una mayor comprensión de la investigación nutricional, la ciencia del microbioma y el acceso innovador a las prácticas de atención impulsará la naturaleza de nuestro servicio hacia el mañana y más allá. Nuestro objetivo final en salud oral debe ser servir de manera equitativa a las comunidades en las que practicamos, educamos y legislamos para optimizar la naturaleza interdisciplinaria de la odontología para que las personas aprecien la máxima: “La salud bucal es parte integral de la salud general”. Palabras claves: Interdisciplinario, historia, informe del cirujano general del 2000, ley del cuidado de salud a bajo precio, Obamacare, Covid-19, Hispano, futuro de la odontología. La odontología de hoy no se parece a la odontología de hace unos años. Constantemente ocurren muchos cambios, algunos de los cuales son nuevos para la práctica de la odontología y para aquellos que reciben atención oral preventiva, quirúrgica y restauradora. Este artículo identifica algunos de los cambios históricos más importantes de las últimas dos décadas y hace observaciones, sugerencias y predicciones basadas en el pasado, el presente y el futuro. La siguiente perspectiva histórica es importante para

comprender el estado actual de la atención e integración médico-odontológica. Perspectiva histórica La odontología se remonta a alrededor del 7000 antes de Cristo. Los primeros títulos médicos fueron otorgados alrededor del año 1000 por la Escuela Médica Salernitana. Esta institución Romana/italiana era conocida como el epicentro del conocimiento médico en Europa Occidental. Esta institución representó la primera formación interdisciplinaria que combinó la educación de hombres y mujeres en prácticas curativas griegas y árabes.1 Los títulos se aprobaron legalmente en 1137. El médico francés, Pierre Fauchard, considerado por muchos como el “Padre de la Odontología Moderna”, publicó en 1728, el primer libro de texto completo sobre odontología. La primera escuela de medicina en los EE. UU. se originó en el Colegio de Filadelfia en 1765.1 Durante la época colonial, la odontología era ejercida por algunos médicos y cirujanos, los conocidos “barberos-cirujanos” y otros. En ese momento, muchos laicos sentían que cualquiera que quisiera hacerlo podía ejercer cualquier profesión de su elección sin educación formal.1 La diferenciación de las designaciones “médica” y “dental” comenzó oficialmente en los EE. UU. en 1840, cuando el Colegio de Cirugía Dental de Baltimore recibió su estatuto por un acto de la Asamblea General de Maryland.1 El establecimiento de esta escuela fue el resultado de un esfuerzo significativo realizado por los doctores Horace H. Hayden y Chapin A. Harris. En ese momento, la odontología se separó de la profesión médica subdesarrollada y se estableció el título de “Doctor en Cirugía Dental”. Otras escuelas siguieron este concepto.1 Por qué la odontología se separó de otras partes de la medicina es un punto discutible, ya que el resto rudimentario del área médica permaneció relativamente intacto durante algunos años. La optometría, la podología y otras se originaron a fines del siglo XIX.1 Actualmente, la medicina está separada en innumerables especialidades y subespecialidades, lo que tiene poco sentido cuando se intenta comprender y consolidar potencialmente el campo. Lógicamente, parece deseable una educación básica común para todos los profesionales de la salud seguida de una división en especialidades, pero eso parece políticamente imposible en este momento.

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Informe del Cirujano General-2000 El Informe del Cirujano General sobre la salud oral en los Estados Unidos tiene algunos hallazgos y sugerencias significativos. Parafraseadas, son las siguientes:2 • Las enfermedades y los trastornos orales afectan la salud y el bienestar a lo largo de la vida. • Existen medidas efectivas para prevenir la caries dental y la enfermedad periodontal. • Los comportamientos bucales del estilo de vida afectan la salud oral y craneofacial. • Existen disparidades en la disponibilidad de atención de la salud oral en la población estadounidense, que deben mejorarse. • La boca refleja la salud general. • Cada año, los niños en edad escolar pierden 51 millones de horas de educación debido a enfermedades bucales. • Las enfermedades y condiciones orales están asociadas con problemas de salud sistémicos. • Se necesita más investigación científica en esta área. Es obvio que la boca está conectada con el resto del cuerpo y la educación oral/dental, la prevención, la cirugía y la restauración deben estar directamente relacionadas con la educación médica en general.

los últimos años, muchos ciudadanos han llegado a considerar que la atención médica adecuada es un derecho y un derecho.6 La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se instituyó en medio de elogios y fuertes desacuerdos durante la administración del presidente Obama. Ha tenido una existencia controvertida, pero muchos ciudadanos han sido atendidos por los cuatro niveles de cobertura, incluida cierta atención dental.3 Planes de pagadores)

seguro

dental

privado

(terceros

El seguro dental es un nombre inapropiado en el verdadero sentido de la palabra seguro. Estos planes rara vez cubren los costos totales del cuidado bucal, y la mayoría de los planes pagan principalmente solo por el cuidado básico. Esta área es una de las más controvertidas. Los planes han permitido que algunos pacientes que no habrían tenido la capacidad de pagar el tratamiento dental lo hicieran, pero existe una inquietud y controversia constantes ya que los dentistas tienden a negociar tarifas con algunas de estas compañías. Odontología corporativa (Organizaciones de apoyo dental-DSO)

Alrededor del 10,4 % de los odontólogos estadounidenses trabajan en organizaciones dentales corporativas. Este concepto continúa creciendo rápidamente.7 Las tres más “ La odontología es de grandes son Heartland, Aspen y Promulgada como ley federal en Pacific en ese orden decreciente. Se hecho una parte marzo de 2010, esta legislación importante de la atención sabe que las prácticas corporativas buscaba una reforma integral del tienen características buenas y médica. Es la mayor cuidado de la salud y hasta cierto Hay muchas especialidad de la medicina controvertidas. punto ofrecía servicios dentales corporaciones pequeñas y grandes con más de 100.000 limitados para ciertos grupos.3 La que brindan atención oral a sus salud oral versus la enfermedad practicantes en los Estados clientes, algunas con más de 1.000 afectaba y continúa afectando Unidos. Dejarla segregada profesionales cada una. La mayoría de otras partes de la desproporcionadamente a los de los odontólogos son recién pobres y a las comunidades de medicina es ilógico y no graduados y la mayoría son mujeres, color como la comunidad sirve a la población del país pero algunos odontólogos en la hispana.4 Aproximadamente 330 tan bien como si estuviera mitad de su carrera encuentran millones de personas viven en los deseable el concepto. ¿Qué ha hecho integrada.” EE. UU.5 Alrededor de 28 este concepto por la disponibilidad millones no tienen seguro médico.6 Muchos de ellos del cuidado oral? Las tarifas de las organizaciones enfrentan desafíos financieros, incluido el pago de la dentales corporativas suelen ser más bajas que las atención médica. Entre los años 2018 y 2020, la tasa de tarifas de las prácticas privadas. En algunas cobertura de salud privada disminuyó levemente organizaciones dentales corporativas, los odontólogos (0,7%) y la tasa de cobertura de salud pública aumentó suelen estar disponibles en cualquier momento. Sin levemente (0,4%). La atención médica privada en los embargo, en algunas organizaciones dentales EE. UU. es más cara que en muchos otros países. En corporativas, los pacientes no ven al mismo La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocida como Obamacare) 2010

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odontólogo cada vez. En general, están brindando tratamiento de menor costo a muchas personas que no pueden pagar la atención en otro lugar. La recesión de 2008 y la pandemia de COVID-19 (2020-presente) Estas dos situaciones causaron una enorme interrupción en la profesión dental y todas las actividades de la vida, incluidas no solo pérdidas financieras, sino también el cierre de consultorios por hasta dos meses durante el COVID-19, y presuntos daños psicológicos tanto para los profesionales como para los pacientes. El COVID-19 provocó que los ingresos de la práctica general cayeran un 17,9 % de 2019 a 2020. Las conversaciones con los odontólogos muestran que muchas prácticas no han vuelto a la normalidad a pesar de que la última recesión y el COVID-19 prácticamente han terminado. En muchos aspectos, los odontólogos y otros proveedores de salud oral se pasan por alto como los primeros en responder durante la pandemia. Los profesionales dentales brindaron tratamiento para las condiciones causadas y exacerbadas por el Covid-19 durante la pandemia. Incluso proporcionamos medidas de seguridad como vacunas y demostramos con estudios que mantienen la salud oral mitigado el curso y la intensidad del virus.8 Al observar los eventos cronológicos del 2000, 2010 y 2020, podemos ver estos eventos como el pulso de la salud bucal estadounidense. Estos marcadores vitales en la cronología de la odontología reciente deben ser impulsores de la conciencia social o el papel de la salud bucal.9 Debemos tener un llamado a la acción para capitalizar estos eventos y evitar la apatía pública (asistolia social) de pasar por alto el impacto de la salud bucal. enfermedad, disfunción y prevención. La salud bucal es indispensable y un derecho de la humanidad. Avances continuos en materiales, dispositivos, tecnologías y técnicas dentales En las últimas décadas, los avances en todos los conceptos de la odontología han mejorado enormemente los métodos que utilizan los odontólogos para prevenir y tratar a los pacientes. Se

anticipa que a pesar de la desaceleración de los nuevos desarrollos durante la recesión y el COVID-19, esta tendencia continuará. Los profesionales de la salud oral tienen la oportunidad de implementar nuevos enfoques para el control de infecciones de los pacientes, mejorar las prácticas de protección personal y avanzar en tecnologías como la teleodontología, la inteligencia artificial, la impresión 3D, la ingeniería genética y la robótica. Para cumplir con su función de colaboración, la salud oral debe promover la comprensión de la investigación nutricional, la ciencia del microbioma y el acceso innovador a las prácticas de atención que darán forma a nuestro servicio para el mañana y más allá. Nuestro objetivo final en salud oral debe ser servir de manera equitativa a las comunidades en las que practicamos, educamos y legislamos. Este camino ayudará a optimizar la naturaleza interdisciplinaria de la odontología para que las personas aprecien la máxima: "La salud bucal es parte integral de la salud general".10 El futuro de la odontología

Figura 1. La integración educativa de los estudiantes de odontología y medicina establece confianza, igualdad y eventual trabajo conjunto en las diversas disciplinas de la medicina.

En los Estados Unidos, la odontología se ha separado del resto de la medicina durante más de 180 años, aunque en algunos países aquellos que deseen convertirse en odontólogos deben ir primero a la escuela de medicina y luego tener una residencia en odontología o ir a la escuela de odontología. Es hora de volver a tener la odontología y otras partes de la

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medicina intercaladas educativamente, en la investigación y la práctica.

El cuidado de la salud en los Estados Unidos se divide en varios métodos de entrega, como se describe. ¿Es la salud un derecho o un privilegio? ¿Debería ser pagada por el gobierno de los Estados Unidos, individuos privados o corporaciones? Ese argumento aún no ha sido respondido. El sistema actual de educación, investigación y práctica es obviamente defectuoso y necesita una revisión significativa. La financiación pública de la odontología está incluida en algunos de los métodos de pago, pero a menudo es insuficiente. Debe incrementarse el aumento de la financiación pública para el cuidado de la salud oral.

Figura 2 El éxito final de la integración dental y médica es que el tratamiento general de los pacientes puede ser más completo y exitoso.

La odontología es de hecho una parte importante de la atención médica. Es la mayor especialidad de la medicina con más de 100.000 practicantes en los Estados Unidos. Dejarla segregada de otras partes de la medicina es ilógico y no sirve a la población del país tan bien como si estuviera integrada. Algunos de los siguientes puntos ya están en acción en algunos lugares, pero deben incrementarse: la integración de los estudiantes de odontología y medicina en las escuelas es necesaria la investigación conjunta de todas las ramas de la medicina y se deben establecer prácticas con dentistas y médicos trabajando juntos.

La odontología ha demostrado ser una parte válida e importante de la atención médica integral y debe ser reconocida como tal. Afortunadamente, eso está sucediendo lentamente.

Sobre el Autor El Dr. Gordon J. Christensen es prostodoncista en ejercicio en Provo, Utah. Desde 1976, él y su esposa, la Dra. Rella Christensen, han realizado investigaciones en todas las áreas de la odontología y han publicado los hallazgos para la profesión en la conocida Publicación de informes de clínicos. Ha presentado miles de horas a nivel mundial y realizado cientos de videos educativos utilizados en todo el mundo y publicados ampliamente. Fundación del Informe de los Clínicos del CEO CEO Cursos Clínicos Prácticos Diplomado, Junta Americana de Prostodoncia Correo electrónico: pccdental.com o Tel (800) 223-6569 PD. Un agradecimiento especial a Elías Morón, DDS, MPH, MHL, FICD, Clinical Assistant Professor de Nova Southeastern University, por su ayuda y traducción al español.

Figura 3. Trabajando juntos en la investigación se comparten ideas, técnicas de investigación y se comparten equipos y conocimientos de una especialidad a otra.

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We are proud sponsors of the Journal of the Hispanic Dental Association (JHDA), the first bilingual oral health publication of its kind. Education begins with having a voice!

INTERPROFESSIONAL EDUCATION IN DENTISTRY Lluís Giner-Tarrida MD, DDS, PhD. Decano Facultad de Odontología, UIC-Barcelona. María Arregui DDS, PhD. Coordinadora IPE Odontología, UIC-Barcelona. Barcelona, Spain Abstract Interprofessional education is an educational system supported by the World Health Organization as a mechanism to improve health education and teamwork. The objective of this work consisted of identifying the role of the dentist for 1st-year dental students. A total of 88 first-year dental students divided into two groups of 44 and subdivided into groups of 6 participated in a group dynamics activity known as Phillips 66, in which the students, by analyzing videos, discuss and reach a consensus on what they have seen. The results obtained were very homogeneous among the different groups, highlighting the importance of training both technically and non-technical skills such as communication and listening, to improve their relationship with patients. It can be concluded that this activity helps first-year year students to reflect on the profession in which they are being trained and helps them to be more aware of their own and the patient's needs. Key words Interprofessional Education, Curriculum, Dental Students Introduction

population health care, reinforcing teamwork among the different health professionals and thus providing a more efficient response to the needs of the population in the communities.3,4 Currently, there is evidence of robust IPE training in countries such as the United States and the United Kingdom, particularly in medicine, nursing, and health sciences in general with the incorporation of pharmacists and other health care professionals, such as dentists,5,6 but there is still a lack of evidence on the inclusion of dentists in IPE at both the occupational and educational levels, elsewhere in the world. The dentist should have more presence and relevance in the patient’s general health since it has been shown that dental clinics can make an early diagnosis of diseases such as hypertension7 or control the cessation of tobacco consumption,8 and can also detect cases of abuse. This demonstrates that the dentist can greatly help patients on a social level. For this, it is necessary to train students in values and equity and show them the importance of their profession in society at a preventive level in all areas not only in dentistry. An IPE commission was created at the Universitat Internacional de Catalunya in 2018. Since then, we have been working to develop IPE activities in all degrees gradually, so that in each academic year they have some type of activity. For this purpose, the different competency maps were developed following what is established in the CORE Curriculum9 and CAIPE,10 to evaluate which of the two systems is more adapted to our curricula, and to see what type of hybrid activities can be carried out, between which degrees and which courses or thematic subjects are coincident.

“ Nevertheless, it is essential Nevertheless, it is essential to Interprofessional education emphasize that IPE is not only (IPE) is a teaching tool, to emphasize that IPE is not about students training together, increasingly introduced in only about students training but it is something more healthcare education with both complex, as it requires these curricular and extracurricular together, but it is something students to understand the activities, in which students more complex, as it requires different cultures or professional from different health science roles;11 that is why it is important degrees are trained together to these students to understand that before they start learning learn to work in the different cultures or about each other's professions interprofessional groups, similar and engaging in joint activities, professional roles.” to what will happen to them at it is fundamental for students to the end of their university understand the role of their education.1,2 This educational system is endorsed by future profession. For this reason, the present study the World Health Organization (WHO) as a aimed to implement an extracurricular activity mechanism to strengthen health education and create a stronger response mechanism aimed at holistic 21

Results

addressed to first-year dental students so that they could learn to identify the professional role of the dentist.

The result of the activity of identifying one's role in dentistry was very positive; the students agreed very well on the different sections that they had to analyze since in the presentation of the conclusions it was observed that there was a high degree of homogeneity in terms of what they thought in the different groups in both sessions.

Materials and Methods In the 2021-2022 academic year, the activity of identification and interpretation of the professional role has been implemented for the first time in the 1st year students of the health degrees of the Campus, and that is worked individually, so that in this first step they know the actual situation of their profession, without picking up bad habits of wanting to practice a profession that does not correspond to them, and thus strengthen their knowledge of the basis of what a dentist is and possible options within the profession. They will also begin to understand and know how important it is to collaborate and work together with other professionals in the health care field. For this purpose, the same group dynamics were developed for all the health degrees on the campus. In dentistry, 88 students participated, divided into two groups of 44 each for better management of the activity. Within these groups, the students were divided into groups of 6 people. Each of them had to watch a different video previously assigned; all the videos were related to personal experiences and different professional opportunities of dentists from the university.The activity involved the Phillips 66 group dynamic, which consists of a group dynamic in which, based on a previously viewed video, information is elaborated and exchanged through effective time management, since each student had 1 minute to present and explain the video assigned to each one of them. Then the group had 6 minutes to discuss the topic and reach a conclusion that in their case had to answer the questions: 1) who are we? 2) what is our mission; 3) the values that matter to us (as members of our profession); 4) what do we want to communicate to patients, and 5) a group motif that defines them as dentists.

The students highlighted two main points: on the one hand, dentists require enhanced technical skills and need a great deal of technical training to improve their manual abilities, but they also need to develop non-technical skills such as communication, transmitting confidence and security to patients, as well as knowing how to listen to them, to meet the needs of patients, without ever forgetting that they are dealing with people. Discussion The identification of one's role, and that of the other healthcare professions, is becoming increasingly important in dentistry since different organizations such as the American Dental Education Association (ADEA) and the Association for Dental Education in Europe (ADEE) are committed to increasing training in professionalism, related to one's role12,13 and in patientcentered care, related to interprofessionalism and working together with other healthcare professionals to improve patient care.14 Therefore, we believe that it is important that from the first-day students of each degree are able to recognize the functions of their profession and also of the other healthcare professions in order to improve teamwork, as demonstrated by the research conducted by Haugland et al.15 in 2019. The activity for the first-year students consisted of a reflection and visualization session of the dental profession as a whole, a task that they had not considered in depth before, and which is sometimes difficult for them to visualize in the 1st year because they are just beginning their studies. It was noted that the benefits of this type of activity for the students are that they become more aware of what dentistry and being a dentist is, and the social repercussions that the profession has. On the other hand, for the dental faculty, it serves to introduce other types of extracurricular activities to increase the students' level of awareness of less technical skills in relation to the patient, and not only focus this type of training on specific subjects such as Anthropology or Bioethics.

The students then chose each group member to explain their findings and voted on which one they felt best represented them as a group and profession (Figure 1).

In addition to IPE activities for students, the university has also developed training activities in IPE aimed at teachers (Figure 2) so that they can learn in-depth what it consists of, and that they can propose possible synergies between degrees, so that students can jointly learn a specific concept, or for example, Bioethics, so important in the training of health staff, always linked to

Figure 1. Activity identification role students; A) videos that explain different views of dentistry; B) they discuss the videos and fill in the shield; C) a member of the group exposes the group shield.

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decision making, we believe that it is a good course for some practical session to be joint, so that in this way they know the different reasoning according to the profession of the common goal which is the care of the patient's health globally. This point of Bioethics is part of our objectives of joint training of students in specific sessions, we are evaluating how to implement it, to interfere as less as possible in the schedules and curricula of the different degrees. The introduction of Bioethics in IPE would be closely related to continuing the training of non-technical skills, in the training of students already integrated into the curriculum. By doing so in advanced courses, a greater vision of the different roles already all together in terms of decision making will be achieved. Once this initial objective of individual work has been consolidated, the final objective of the implementation of the IPE is to train together and transversally with the students of the different grades in common care issues.

Sci. 2016 Dec;11(6):505–509. 4.van Diggele C, Roberts C, Burgess A, Mellis C. Interprofessional education: tips for design and implementation. BMC Med Educ. 2020;20(Suppl 2):455. 5.González-Pascual JL, Icaran E, Saiz-Navarro EM, Esteban-Gonzalo L, Cardenete-Reyes C, Beunza JJ. Impact of the first interprofessional education undergraduate program in Spain. J Interprof Care. 2018;32(3):374–377. 6.Fowler TO, Wise HH, Mauldin MP, Ragucci KR, Scheurer DB, Su Z, et al. Alignment of an interprofessional student learning experience with a hospital quality improvement initiative. J Interprof Care. 2018;1–10. 7.Southerland JH, Gill DG, Gangula PR, Halpern LR, Cardona CY, Mouton CP. Dental management in patients with hypertension: challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dent. 2016;8:111–120. 8.Vollath SE, Bobak A, Jackson S, SennhennKirchner S, Kanzow P, Wiegand A, et al. Effectiveness of an innovative and interactive smoking cessation training module for dental students: A prospective study. Eur J Dent Educ. 2020;24(2):361–369.

Figure 2. Teacher training activity. A) Dynamic group activities; B) Example of group activity results; C) Keynote lecture on IPE and synergies with other universities.

Conclusion It can be concluded that this activity helps first-year year students to reflect on the profession in which they are being trained and helps them to be more aware of their own and the patient's needs. References/Fuentes 1.Charles G, Bainbridge L, Gilbert J. The University of British Columbia model of interprofessional education. J Interprof Care. 2010;24(1):9–18. 2.Bridges DR, Davidson RA, Odegard PS, Maki I V., Tomkowiak J. Interprofessional collaboration: three best practice models of interprofessional education. Med Educ Online. 2011;16(1):6035. 3.Barr H. Responding as interprofessional educators to the WHO challenge. J Taibah Univ Med

9.Interprofessional Education Collaborative., editor. Interprofessional Education Collaborative. Core competencies for interprofessional collaborative practice: 2016 update. Washington, DC; 2016. 1–22 p. 10.Barr HGRHMLHRS. CAIPE. Interprofessional Education Guidelines 2016. CAIPE, editor. Fareham; 2016. 1–25 p. 11.El-Awaisi A, Anderson E, Barr H, Wilby KJ, Wilbur K, Bainbridge L. Important steps for introducing interprofessional education into health professional education. J Taibah Univ Med Sci. 2016;11(6):546–551. 12.McLoughlin J, Zijlstra-Shaw S, Davies JR, Field JC.The Graduating European Dentist-Domain I: Professionalism. Eur J Dent Educ;21(Suppl 1):11–13. 13.ADEA Statement on Professionalism in Dental Education: As approved by the 2009 ADEA House of Delegates. J Dent Educ. 2017;81(7):885–890. 14.Field JC, Kavadella A, Szep S, Davies JR, DeLap E, Manzanares Cespedes MC. The Graduating European Dentist-Domain III: Patient-Centred Care. Eur J Dent Educ. 2017;21(Suppl 1):18–24.

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15.

Haugland M, Brenna SJ, Aanes MM. Interprofessional education as a contributor to professional and interprofessional identities. J Interprof Care. 2019;9:1-7.

EDUCACIÓN INTERPROFESIONAL EN ODONTOLOGÍA Lluís Giner-Tarrida MD, DDS, PhD. Decano Facultad de Odontología, UIC-Barcelona. María Arregui DDS, PhD. Coordinadora IPE Odontología, UIC-Barcelona. Barcelona, España Resumen La educación interprofesional es un sistema educativo sustentado por la Organización Mundial de la Salud, como un mecanismo para reforzar la educación sanitaria y el trabajo en equipo. El objetivo de este trabajo consistió en la identificación del rol del odontólogo de los estudiantes de 1º curso. Un total de 88 estudiantes de 1º de odontología divididos en dos grupos de 44 y a su vez subdivididos en grupos de 6 participaron en una actividad de dinámica de grupo conocida como Phillips 66, en la que los estudiantes mediante el análisis de vídeos, discuten y llegan a un consenso sobre lo que han visionado. Los resultados obtenidos fueron muy homogéneos entre los diferentes grupos, destacando la importancia de formase tanto técnicamente como en habilidades no técnicas como la comunicación y la escucha, para mejorar su relación con los pacientes. Se puede concluir que esta actividad ayuda a los estudiantes de 1º a reflexionar sobre la profesión en la que se están formando y les ayuda a tener más conciencia de las necesidades propias y del paciente. Palabras Clave Educación Interprofesional, Educación, plan de estudios, estudiantes dentales Introducción La educación interprofesional (IPE, en sus siglas en inglés) es una herramienta docente, cada vez más introducida en la formación sanitaria con actividades tanto curriculares como extracurriculares, en la que los estudiantes de los diferentes grados de ciencias de la salud se forman conjuntamente para aprender a trabajar en grupos interprofesionales, igual que les pasará al terminar su formación universitaria.1,2 Este sistema educativo viene respaldado por la

Organización Mundial de la Salud (OMS), como un mecanismo para reforzar la educación sanitaria y crear un mecanismo de respuesta más fuerte y que esté destinado a un cuidado de la salud de la población de forma holística, reforzando el trabajo en equipo entre los diferentes profesionales de la salud; y de esta forma dar una respuesta más eficiente a las necesidades de la población de las comunidades.3,4 Actualmente, existe evidencia de una formación en IPE robusta en países como EEUU y el Reino Unido, sobre todo, en medicina y enfermería, y también en ciencias de la salud en general con la incorporación de farmacéuticos y otros sanitarios, como los odontólogos,5,6 pero todavía faltan más evidencias en inclusión de los odontólogos en IPE tanto a nivel laboral como educativo, en otras partes del mundo. El odontólogo debería tener más presencia y relevancia en la salud general del paciente, ya que está demostrado que en las clínicas dentales se puede realizar un diagnóstico precoz de enfermedades como la hipertensión7 o el control del cese del consumo de tabaco,8 y también se pueden detectar casos de malos tratos. Todo ello, demuestra que el odontólogo puede ayudar mucho a los pacientes socialmente y para ello hay que formar a los estudiantes en valores y equidad y demostrarles la importancia que tiene su profesión en la sociedad a nivel preventivo en todos los ámbitos, y no solo el dental. En la Universitat Internacional de Catalunya se creó una comisión de IPE en 2018, y desde entonces se ha estado trabajando para desarrollar actividades en IPE en todos los grados de forma escalonada, de manera que en cada curso académico tengan algún tipo de actividad. Para ello se desarrollaron los diferentes mapas competenciales siguiendo lo establecido en el CORE Curriculum9 y CAIPE,10 para evaluar cuál de los dos sistemas se adapta más a nuestros planes de estudios, y también para ver qué tipo de actividades mixtas se pueden realizar, entre que grados y que asignaturas o temáticas son coincidentes. Pero es importante destacar que la IPE no consiste únicamente en que los alumnos se formen juntos, sino que es algo más complejo, ya que requiere que estos estudiantes entiendan las diferentes culturas o roles profesionales;11 por eso es importante que antes de que empiecen a aprender sobre el resto de profesiones y a realizar actividades conjuntas, es básico que los estudiantes comprendan el rol de su futura profesión. Por esta razón, el objetivo del presente trabajo consistió en realizar una actividad extracurricular destinada a los estudiantes de 1º de odontología, para que aprendan a identificar el rol profesional del odontólogo.

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Materiales y métodos En el curso académico 2021-2022 se ha implementado por primera vez la actividad de identificación e interpretación del rol profesional en los estudiantes de 1º curso de los grados sanitarios del Campus, y que se trabaja de forma individual, para que en este primer paso conozcan la realidad de su profesión, sin que se cojan vicios y malos hábitos de querer ejercer una profesión que no les corresponde, y así afianzar sus conocimientos de la base de que es un odontólogo y posibles opciones dentro de la profesión, y también que empiecen a comprender y saber lo importante que es colaborar y trabajar conjuntamente con otras profesiones del entorno sanitario.

Figura 1. Actividad identificación rol estudiantes; A) vídeos explicativos, de diferentes visiones de la odontología; B) discuten sobre los vídeos y rellenan el escudo; C) un miembro del grupo expone el escudo de grupo.

Para ello se ha desarrollado la misma dinámica grupal para todos los grados del campus. En odontología participaron 88 alumnos divididos en dos grupos de 44 Resultados cada uno para una mayor gestión de la actividad. Dentro de estos grupos, los alumnos fueron a su vez El resultado de la actividad de identificación del propio divididos en grupos de 6 personas y cada una de ellas rol en odontología fue muy positiva, los alumnos tenía que ver un vídeo consensuaron muy bien los diferentes diferente previamente “ Pero es importante apartados que tenían que analizar, ya asignado; todos los vídeos destacar que la IPE no que en la exposición de las conclusiones estaban relacionados con experiencias personales y consiste únicamente en que finales se observó que existía una homogeneidad elevada en cuanto a lo diferentes salidas los alumnos se formen que opinaban en los diferentes grupos profesionales de odontólogos vinculados a la universidad. juntos, sino que es algo en ambas sesiones.

más complejo, ya que Los estudiantes destacaron dos grandes La actividad consistió en puntos: por un lado que los odontólogos seguir la dinámica de grupo requiere que estos son técnicos y necesitan una gran Phillips 66, la cual consiste en una dinámica de grupos, en la estudiantes entiendan las formación técnica para mejorar sus cual en función de un vídeo diferentes culturas o roles habilidades manuales, pero también necesitan desarrollar habilidades no previamente visualizado se técnicas como la comunicación, profesionales.” elabora y se intercambia la transmitir confianza y seguridad a los información mediante una pacientes, así como saber escucharlos, para cubrir las gestión eficaz del tiempo, ya que cada alumno tenía 1 necesidades de los pacientes, sin olvidar nunca que minuto para exponer y explicar el vídeo asignado a tratan con personas. cada uno de ellos y posteriormente, el grupo tenía 6 minutos para discutir sobre el tema y llegar a una Discusión conclusión que en su caso debía responder a las preguntas: 1) ¿quiénes somos?; 2) ¿cuál es nuestra La identificación del propio rol, y el del resto de misión?; 3) los valores que nos importan (como profesiones sanitarias, cada día es más importante en miembros de nuestra profesión); 4) ¿qué queremos odontología, ya que desde diferentes organismos como transmitir a los pacientes?; y 5) un lema de grupo que la ADEA y la ADEE se apuesta por aumentar la los defina como odontólogos. formación en profesionalismo, relacionado con el propio rol12,13 y en la atención centrada en el paciente, Posteriormente los alumnos escogieron un relacionado con la interprofesionalidad y trabajar representante de cada grupo para que explicara sus conjuntamente con otros sanitarios para mejorar la conclusiones y al final votaron cual era el que atención del paciente.14 Por eso, consideramos que es consideraban mejor y les representaba como grupo y importante que desde el primer día los estudiantes de profesión (Figura 1). cada grado sea capaz de reconocer las funciones de su 25

profesión y también del resto de profesiones sanitarias, para de esta forma mejorar el trabajo en equipo, como demuestra la investigación realizada por Haugland et al.15 en 2019.La actividad para los alumnos de 1º consistió en una sesión de reflexión y visualización del conjunto de la profesión odontológica, labor que no se habían planteado en profundidad anteriormente, y que en 1º a veces les cuesta visualizar, porque están empezando sus estudios. Se observó que los beneficios de este tipo de actividades para los estudiantes es que adquieran mayor conciencia de lo que es la odontología y ser odontólogo y las repercusiones sociales que tiene la profesión. Por otro lado, para la facultad de odontología sirve para introducir otro tipo de actividades extracurriculares para aumentar el nivel de concienciación de los alumnos de las habilidades menos técnicas en relación con el paciente, y no sólo centrar este tipo de formación en asignaturas específicas como pueden ser Antropología o Bioética. Además de las actividades de IPE para estudiantes, en la universidad también se han desarrollado actividades de formación en IPE dirigidas al profesorado (Figura 2) para que se formen en profundidad en que consiste y que ellos mismos puedan plantear posibles sinergias entre grados, para que los estudiantes aprendan conjuntamente algún concepto concreto, o por ejemplo la Bioética, tan importante en la formación del personal sanitario, siempre ligada a la toma de decisiones, consideramos que es una buena asignatura para que alguna sesión práctica sea mixta, para que de esta forma conozcan los diferentes razonamientos según la profesión del objetivo común que es el cuidado de la salud del paciente de forma global. Este punto de la Bioética, forma parte de nuestros objetivos de formación conjunta de alumnos en sesiones concretas, se está evaluando la forma de implementarlo, para interferir lo menos posible en los horarios y planes de estudio de los diferentes grados. La introducción de la Bioética en la IPE iría muy de la mano en continuar la formación de habilidades no técnicas, en la formación de los estudiantes ya integrada en el currículum. Al hacerse en cursos avanzados, se conseguirá una mayor visión de los diferentes roles ya todos juntos en cuanto a la toma de decisiones.

Figura 2. Actividad Formación profesorado. A) Actividades dinámicas en grupo; B) Ejemplo de resultado actividad grupal; C) Sesión magistral sobre IPE y sinergias de otras universidades.

Conclusión Se puede concluir que esta actividad ayuda a los estudiantes de 1º a reflexionar sobre la profesión en la que se están formando y les ayuda a tener más conciencia de las necesidades propias y del paciente.

Una vez consolidado este objetivo inicial de trabajo individual, el objetivo final de la implementación de la IPE, es que se formen de manera conjunta y transversal con los estudiantes de los diferentes grados en temas asistenciales que sean comunes.

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THE PARALLEL PANDEMIC FOR HISPANICS Edwin A. Del Valle-Sepulveda DMD, FAAOMS, JD Aisha K. Ba, DMD San Juan, Puerto Rico Abstract While being faced with the Covid-19 pandemic, our society has been enduring a more silent and longerlasting epidemic behind the scenes. According to the Center for Disease Control and Prevention, drug overdose in America has been responsible for over a half-million deaths in the last decade. Addiction and abuse of alcohol/and or drugs, also known as substance use disorder (SUD), does not distinguish between age, gender, sexual preference, or ethnicity. The Hispanic community has unfortunately not gone untouched by this silent social menace. The reality is that research and awareness are lacking in this community to evidence the realities of an ongoing crisis. To help mitigate the situation, the dental team must be aware of the signs, symptoms, and resources available to help eradicate this plague that is taking so many lives. Key Words: Opioid, Covid-19, Pandemic, Hispanics, Overdose, SUD, Substance Use Disorder Introduction Dentistry is no stranger to discomfort and pain due to the nature of the structures and tissues worked on. As oral surgeons and dentists, we value the management and understanding of pain as a priority. Pain in the oral cavity results from a combination of factors: infection, trauma, disability, and psychological components that play roles in nociception. Great awareness has taken place in the component of pain management found in oral health care. Furthermore, understanding the risks of prescribing controlled substances has made great strides in the dental profession since the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) began reporting the opioid epidemic in 1999. The liberal administration and prescription of synthetic opioids by medicine and dentistry are now accepted as contributors to this crisis. Recently, settlements by pharmaceutical companies for billions of dollars for reparations have also made the news. Despite

changes in the health professions, pain management through the prescribing of opioids is part of the patient pain management armamentarium. Improvements have been made through precautionary measures such as prescription monitoring, improved mandatory provider education, and patient education. Having the safeguards and control measures in place would seem to result in a reduction in prescription drug abuse (addiction or dependence), illicit drug use, and substance use disorder (SUD). Unfortunately, the wildfire of addiction and access to synthetic opioids rages on in our society presently. Most recently, the CDC released data in November of 2021 showing that the opioid epidemic has not shown signs of slowing down. Rather, an alarming increase has taken place now with over 100,000 drug overdose deaths a year, from May 2020 to April 2021.1 This represents an increase of almost 30% from the previous year has taken place.1 Compounding the tragedy, this period runs parallel to the established Covid-19 pandemic that is associated with contributing to the problem. The Covid-19 crisis is known to have created worries from perceived health, employment, and social uncertainties. 2021 as a year was very deadly in that overdose (OD) death outpaced homicide during January by a four to one comparison which means overdose death exceeded homicides by over 300%. When we look at deaths by suicide and motor vehicle accidents, together they are still only 84.5% of death attributable to overdose in America.2 The data shows that men aged 25-34 are the most vulnerable demographic to death by OD while women ages 45-54 are the most affected by death from OD.2 The groundbreaking report by the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (S.A.M.H.S.A.) in 2020, The Opioid Crisis and the Hispanic/Latino Population: An Urgent Issue, reported that Hispanics have a unique battle in the Opioid Crisis. For 2018, 1.7 million Hispanics aged 12 or older are estimated to have engaged in opioid misuse.3 Hispanics in high school in 2017 had the highest percentage of prescription opioid misuse (15.1%) as compared to peers of other ethnicities.3 Of concern, Hispanic eighth-graders had the highest rates of substance misuse for all substances compared to Whites and African American peers.3 From 2014 to 2017 an increase in synthetic opioid

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deaths in Hispanics has been recorded at 617 percent.3 These numbers are of major concern and should bring this silent killer to focus for us as oral health care providers in our communities.

following substances: Fentanyl (40.2%), Heroin (31.2%), and cocaine (26.8%).5 Information regarding Hispanics and substance abuse may be lacking as studies point out. California and Texas had the lowest rates of overdose, however, some of the highest total numbers of overdoses from 2014-to 2017.5

When we look at demographics, in 2018 Massachusetts lead the nation in Hispanic opioidrelated deaths at 30.4 deaths per 100,000.3 The top five deadliest states “For Hispanics, the Overdose mortality in 2017 for in 2018 for Hispanic OD deaths were: Hispanics was a 3:1 male to death rates from overdose Texas (5), New Jersey (4), Florida (3), female ratio with 7 out of 10 New York (2), and California (1).3 related to opioids have victims6 were born in the United doubled from 1999 to States. The following are some factors that provide unique stresses as indicated 2017. Overdose deaths in The Covid-19 pandemic has for Hispanics in the United States out an environment Hispanics come from the introduced of the SAMHSA 2020 report.3 conducive to substance abuse. following substances: Economic, family, and personal • Language barriers: Census data are known driving Fentanyl (40.2%), Heroin pressures from 2013 show that 63% of all forces for the need to escape the Limited English Proficiency (31.2%), and cocaine pain of reality. There is a need for6 (LEP) households in the United “culturally tailored interventions” (26.8%).”5 States were Hispanic.3 and professional awareness. The • Heterogeneity of Hispanics as an Ethnicity: social distancing and social isolation that marked the Hispanic socioeconomics differs in trends from Covid-19 pandemic are known contributors to anxiety, first to second to third generations. Similarly, anger, sleep disorders, depression, and even postlower levels of opioid misuse are found for the traumatic stress disorders.7 first-generation versus second-generation versus third-generation Hispanics (1.6%), (4.1%), and Clinical signs/symptoms of opioid addiction and (6.8%) respectively.4 The increase in SUD with dependence (SUD) successive generations may be attributable to enhanced English proficiency and cultural Opioid addiction and dependence affect people from assimilation. Society attempts to erroneously all walks of life and all age groups. group all Hispanics as one socio-economic entity. Language, employment, insurance, and other Opioid addiction and dependence may cause the social barriers to inclusion or exclusion can play a following physical signs or side effects: Confusion, role in mental pressures and social trauma.3 ocular manifestations (injection of the conjunctiva, • Hispanic Youth: Young Hispanics can feel the nystagmus, changes in pupillary size – most pressures of acculturation, immigration, and commonly miosis, but mydriasis and anisocoria can stereotypes that may generate anxieties, also present), poor personal grooming, dizziness and depression, and mental illness.3 sleepiness, hypopnea, itching, sweating, constipation, • Fear of first Responders: the fear of deportation or and nausea. In addition, other signs readily compromised legal status can play a role in identifiable by oral healthcare professionals: seeking services or emergency care.3 xerostomia, dental erosion, and cervical/root caries • Limitations of a culturally/linguistically (secondary to frequent emesis). competent Health Workforce: A deficiency in a culturally responsive and bilingually trained health Acute intoxication and overdose with opioids can workforce (English/Spanish) is lacking to help the cause falls, stupor, seizures, coma, apnea, and death. Hispanic population in the United States.3 The symptoms of opioid addiction and dependence are When it comes to the epidemic of overdoses in readily self-identifiable. These include uncontrollable America, Hispanics are involved in helping drive these cravings, erratic or unreliable conduct, and an inability trends. For Hispanics, the death rates from overdose to control its use despite the personal adversities it related to opioids have doubled from 1999 to 2017.5 causes (interpersonally and financially). Overdose deaths in Hispanics come from the Some behaviors associated with SUD include: a decline in academic or professional performance, a

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change in the peer group, loss of interest in favorite activities

8.Document all analgesic prescriptions and the instructions to patients.

Managing acute and postoperative pain to minimize opioid prescription

Resources available for the oral healthcare team

In our combined experience of more than 30 years of clinical practice, we have always prescribed opioids for the management of dental, oral, and/or facial pain judiciously and in a measured manner. When these need to be prescribed (i.e. for severe acute pain in patients allergic to aspirin and NSAIDs), a prescription is filled for a maximum 24-48 hours span of therapy. Pain management decisions should be individualized and only determined after a careful assessment of the patient’s condition and risks. Recommendations for the management of pain in oral healthcare settings:8 1.Whenever possible, prescribe NSAIDS or combinations of these with acetaminophen. In anticipation of pain after a procedure, the preemptive (before the procedure begins), use of these analgesics may be more effective. Ketorolac, an NSAID is a potent analgesic and is available for oral and intramuscular administration. Educate patients and significant others on the maximum daily doses of these medications (to avoid abuse/overdose), and on their side effects/potential adverse reactions. 2.Use a corticosteroid (methylprednisolone, dexamethasone) before an invasive procedure. This will reduce swelling and discomfort after dental extractions and other oral surgical procedures (resulting in reduced post-operative pain). 3.The intermittent application of ice or a cold pack, externally over the area of expected pain, for the 12-24 hours following a painful procedure. 4.Use long-acting local anesthetics (bupivacaine, etidocaine) if appropriate. Contraindications to this include young children and the mentally impaired. 5.Before prescribing opioids, carefully review the patient’s medical history and access the Prescription Drug-Monitoring Program (PDMP). Limit the prescription of opioids to patients taking other respiratory depressant medications (i.e.benzodiazepines, neuro-psychiatric medications, cold prescriptions, antihistamines, etc). 6.When indicated for severe acute pain management, consider short-acting/low addiction potential opioid analgesics (i.e.acetaminophen with codeine over hydrocodone or oxycodone). Prescribe opioid analgesics for not more than 24-48 hours. 7.Provide clear care at-home instructions and address patient’s/care taker’s concerns.

Immediate care stems from having access and training to opioid reversal drugs such as naloxone in the dental office. Staff from the front office to the back office should be proficient in the management of an opioid overdose emergency. Creating awareness for patients and families as to the reality and danger that opioids and SUD can represent. Creating bridges to resources in the community to partner with any mental/social health services for families or individuals at risk. Outside the dental office, the recommendation is for a holistic approach to provide an appropriate framework for the Hispanic community's housing, employment, and health care needs.3 Municipal, religious, and culturally aware workforce as the SAMHSA 2020 report states “being culturally aware…takes more than didactic.”3 1-800-662-HELP (4357) or 1-800-487-4889 (TDDfor hearing impaired) is the national Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) helpline available 24 hours a day, 7 days a week. Help and resources are available in Spanish. 1-855-378-4373, live chat, or email the non-profit, Partnership for drug-free kids provides resources and people available for calling. Help and resources are available in Spanish. The American Dental Association offers multiple resources for provider education when searching Opioid Education for Dentists via On-demand webinars, FAQ fact sheets on regulations for opioids, resources from the National Maternal and Child Oral Health Resource Center (OHRC), and the Providers Clinical Support System (PCSS) at PCSSNOW.org. Conclusions: The combination of the national opioid crisis and the global COVID-19 pandemic poses high health risks to the United States Hispanic community. The opioid crisis is continuing to evolve, and public health responses must consider how the face of an opioid pandemic will continue to shift into the future. Hispanic communities historically considered low risk concerning this crisis is likely to become increasingly affected in the coming years. In a study from Februray 2022 involving over 150,000 Covid-19 survivors, the survivors were over 30% more likely to have Opioid Use Disorder.9

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Oral healthcare professionals must work shoulder to Dr. Ba is a resident dentist in the Post-graduate GPR shoulder with all members of the healthcare Program, VACHS, San Juan, PR professions, particularly physicians and pharmacists. As oral healthcare professionals, it is important for all Sources/Fuentes to be involved in the conversation on these issues our patients are facing to appropriately care for them in 1.Drug Overdose Deaths in the U.S. Top 100,000 the dental chair and all oral healthcare settings. As Annually, Centers for Disease Control (CDC) frontline healthcare workers, it is important that we November 17, 2021. https://www.cdc.gov/nchs/ screen patients for SUD and have a referral network pressroom/nchs_press_releases/2021/20211117.htm for the treatment of patients with these disorders. 2.Drug Overdose Death Rates: National Center for Oral healthcare professionals must incorporate the Drug Abuse Statistics. 2022 https:// appropriate and effective safeguards when prescribing drugabusestatistics.org/drug-overdose-deaths/ these medications and, that we educate patients and 3.Substance Abuse and Mental Health Services significant others/caretakers on the Administration: The Opioid Crisis responsible use of these by patients “In a study from and the Hispanic/Latino Population: subject to the prescription and the An Urgent Issue. Publication No. Februray 2022 proper disposal of unused PEP20-05-02-002. Office of medication. Before prescribing involving over 150,000 Behavioral Health Equity. Substance opioids, prescribed need to access and Mental Health Services Covid-19 survivors, the Abuse by the state or territory Administration, 2020. “Prescription Drug Monitoring survivors were over 30% 4.Cano M. Prescription opioid misuse Program” (PDMP). All oral U.S. Hispanics. Addict Behav. more likely to have among healthcare professionals must 2019 Nov;98:106021. doi: 10.1016/ pursue to be knowledgeable in the Opioid Use Disorder.”9 j.addbeh.2019.06.010. Epub 2019 management of acute opioid Jun 13. PMID: 31306983. overdose and carry naloxone in our offices. In this 5.Valdez, A., Cepeda, A, Frankeberger, J., Nowotny, way, we can continue to provide optimal care to all K.M., The opioid epidemic among the Latino our patients. population in California. Drug and Alcohol Dependence Reports, Volume 2, March 2022, Members of the oral healthcare team develop and 100029. https://www.sciencedirect.com/science/ nurture intimate but highly professional relations with article/pii/S2772724622000075 the patients and families we treat. These relations and 6.Manuel Cano (2020) Drug Overdose Deaths the effective healthcare we expect to deliver and what Among US Hispanics: Trends (2000–2017) and patients expect to receive are based on mutual trust Recent Patterns, Substance Use & and clear, open, and truthful communication. As oral Misuse, 55:13, 2138-2147, DOI: 10.1080/10826084. healthcare professionals, we are in a unique position 2020.1793367 to identify drug dependence and abuse in our patient 7.Zaami, S., Marinelli, E., Rosaria Varí, M. New base and the community we serve. Early Trends of Substance Abuse During COVID-19 identification of patients at risk will result in better Pandemic: An International Perspective. Frontiers of healthcare, stronger communities, and the Psychiatry, 16 July 2020 preservation of human life. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/ fpsyt.2020.00700/full The authors hope this is the start of a continuing 8.American Association of Oral and Maxillofacial conversation and analysis of how to tailor Surgeons. (2020). Opioid Prescribing: Acute and interventions focused on the effective prevention of Postoperative Pain Management [White Paper]. opioid dependence and deaths in the Hispanic https://www.aaoms.org community. We invite everyone in the oral healthcare 9.Xie Y, Xu E, Al-Aly Z. Risks of mental health field to continue this conversation and play an active outcomes in people with covid-19: cohort study BMJ role in developing and implementing strategies in our 2022; 376 :e068993 doi:10.1136/bmj-2021-068993 clinics and our communities. https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-068993 About the Authors Dr del Valle-Sepulveda is an Oral and Maxillofacial Surgeon in private practice in Caguas and Ponce, PR, and Attending Staff in the VA Caribbean Healthcare System (VACHS), San Juan, PR

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LA PANDEMIA PARALELA PARA LOS HISPANOS Edwin A. Del Valle-Sepulveda DMD, FAAOMS, JD Aisha K. Ba, DMD Resumen Mientras se enfrenta a la pandemia de Covid-19, nuestra sociedad ha venido soportando una epidemia más silenciosa y duradera tras bambalinas. Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, la sobredosis de drogas en Estados Unidos ha sido responsable de más de medio millón de muertes en la última década. La adicción y el abuso de alcohol o drogas, también conocido como trastorno por uso de sustancias (SUD), no distingue entre edad, género, preferencia sexual o etnia. Desafortunadamente, la comunidad hispana no se ha librado de esta silenciosa amenaza social. La realidad es que falta investigación y conciencia en esta comunidad para evidenciar las realidades de una crisis en curso. Para ayudar a mitigar la situación, el equipo dental debe conocer los signos, síntomas y los recursos disponibles para ayudar a erradicar esta plaga que tantas vidas está cobrando. Palabras clave: Opiáceo, Covid-19, Pandemia, Hispanos, Sobredosis, SUD, Trastorno por uso de sustancias Introducción La odontología no es ajena a las molestias y dolores debido a la naturaleza de las estructuras y tejidos trabajados. Como cirujano oral y como dentistas, valoramos el manejo y la comprensión del dolor como una prioridad. El dolor en la cavidad oral resulta de una combinación de factores: infección, trauma, discapacidad y componentes psicológicos que juegan un papel en la nocicepción. Se ha tomado gran conciencia en el componente de manejo del dolor que se encuentra en el cuidado de la salud bucal. Además, la comprensión de los riesgos de recetar sustancias controladas ha hecho grandes avances en la profesión dental desde que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) comenzaron a informar sobre la epidemia de opioides en 1999. La administración liberal y la prescripción de opioides sintéticos por parte de la medicina y la odontología ahora se aceptan como contribuyentes a esta crisis. Recientemente, los

acuerdos de las compañías farmacéuticas por miles de millones de dólares para reparaciones también han sido noticia. A pesar de los cambios en las profesiones de la salud, el manejo del dolor mediante la prescripción de opioides es parte del arsenal de manejo del dolor del paciente. Se han realizado mejoras a través de medidas de precaución, como el control de recetas, la mejora de la educación obligatoria del proveedor y la educación del paciente. Contar con salvaguardas y medidas de control parecería resultar en una reducción del abuso de medicamentos recetados (adicción o dependencia), el uso de drogas ilícitas y el trastorno por uso de sustancias (SUD). Desafortunadamente, el incendio forestal de la adicción y el acceso a los opioides sintéticos continúa en nuestra sociedad actualmente. Más recientemente, los CDC publicaron datos en noviembre de 2021 que muestran que la epidemia de opioides no ha mostrado signos de desaceleración. Más bien, se ha producido un aumento alarmante ahora con más de 100 000 muertes por sobredosis de drogas al año, desde mayo de 2020 hasta abril de 2021.1 Esto representa un aumento de casi el 30 % con respecto al año anterior.1 Para agravar la tragedia, este período corre paralelo a la pandemia establecida de Covid-19 que está asociada con contribuir al problema. Se sabe que la crisis de Covid-19 ha creado preocupaciones a partir de las incertidumbres percibidas en materia de salud, empleo y sociales. 2021 como año fue muy mortal en el sentido de que las muertes por sobredosis (OD) superaron a los homicidios durante enero en una comparación de cuatro a uno, lo que significa que las muertes por sobredosis superaron a los homicidios en más del 300 %. Cuando observamos las muertes por suicidio y los accidentes automovilísticos, juntos siguen siendo solo el 84,5 % de las muertes atribuibles a sobredosis en los Estados Unidos.2 Los datos muestran que los hombres de 25 a 34 años son el grupo demográfico más vulnerable a la muerte por OD, mientras que las mujeres de 45 a 54 años son las más afectadas por la muerte por OD.2 El innovador informe de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (S.A.M.H.S.A.) en 2020, La crisis de los opioides y la población hispana/latina: un problema urgente, informó que los hispanos tienen una batalla única en la crisis de los opioides. Para 2018, se estima que 1.7

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millones de hispanos de 12 años o más se involucraron en el uso indebido de opioides.3 Los hispanos en la escuela secundaria en 2017 tuvieron el porcentaje más alto de uso indebido de opioides recetados (15.1 %) en comparación con sus pares de otras etnias.3 Es preocupante, Los estudiantes hispanos de octavo grado tenían las tasas más altas de abuso de sustancias para todas las sustancias en comparación con sus compañeros blancos y afroamericanos.3 Entre 2014 y 2017, se registró un aumento en las muertes por opioides sintéticos en hispanos del 617 por ciento.3 Estas cifras son motivo de gran preocupación y debería traer a este asesino silencioso para que se concentre en nosotros como proveedores de atención de la salud bucal en nuestras comunidades.

seguros y otras barreras sociales a la inclusión o exclusión pueden desempeñar un papel en las presiones mentales y el trauma social.3 Jóvenes hispanos: los jóvenes hispanos pueden sentir las presiones de la aculturación, la inmigración y los estereotipos que pueden generar ansiedades, depresión y enfermedades mentales.3 • Miedo a los socorristas: el temor a la deportación o a un estatus legal comprometido puede desempeñar un papel en la búsqueda de servicios o atención de emergencia.3 • Limitaciones de una fuerza laboral de salud cultural/lingüísticamente competente: Falta una fuerza laboral de salud culturalmente sensible y bilingüe (inglés/español) para ayudar a la población hispana en los Estados Unidos.3

Cuando observamos la demografía, en 2018 Cuando se trata de la epidemia de sobredosis en Massachusetts lideró la nación en muertes Estados Unidos, los hispanos están involucrados relacionadas con opioides hispanos con 30.4 para ayudar a impulsar estas tendencias. Para los muertes por cada 100,000.3 Los cinco estados con hispanos, las tasas de muerte por sobredosis más muertes en 2018 por relacionadas con opioides se muertes de hispanos por “Para los hispanos, las tasas han duplicado entre 1999 y sobredosis fueron: Texas (5), 2017.5 Las muertes por de muerte por sobredosis Nueva Jersey (4), Florida (3 ), sobredosis en hispanos Nueva York (2) y California relacionadas con opioides se provienen de las siguientes (1).3 fentanilo (40,2 han duplicado entre 1999 y sustancias: %), heroína (31,2 %) y 2017. Las muertes por Los siguientes son algunos cocaína (26,8 %).5 factores que generan estrés posible que falte sobredosis en hispanos Es único como se indica para los información sobre los hispanos en los Estados provienen de las siguientes hispanos y el abuso de Unidos en el informe sustancias: fentanilo (40,2 sustancias, como señalan SAMHSA 2020.3 los estudios. California y %), heroína (31,2 %) y Texas tuvieron las tasas más 5 • Barreras del idioma: Los bajas de sobredosis, sin cocaína (26,8 %).” datos del censo de 2013 embargo, algunos de los muestran que el 63 % de todos números totales más altos los hogares con dominio limitado del inglés (LEP) de sobredosis entre 2014 y 2017.5 en los Estados Unidos eran hispanos.3 • Heterogeneidad de los hispanos como grupo La mortalidad por sobredosis en 2017 para los étnico: la socioeconomía hispana difiere en las hispanos fue de 3:1 entre hombres y mujeres, con tendencias de la primera a la segunda y tercera 7 de cada 10 víctimas nacidas en los Estados generación. De manera similar, se encuentran Unidos.6 niveles más bajos de uso indebido de opioides para los hispanos de primera generación versus La pandemia de Covid-19 ha introducido un los de segunda generación versus los de tercera entorno propicio para el abuso de sustancias. Las generación (1.6 %), (4.1 %) y (6.8 %) presiones económicas, familiares y personales son respectivamente.4 El aumento en SUD con conocidos motores de la necesidad de huir del generaciones sucesivas puede deberse a atribuible dolor de la realidad. Existe la necesidad de a la mejora del dominio del inglés y la asimilación “intervenciones culturalmente adaptadas”6 y cultural. La sociedad intenta agrupar conciencia profesional. El distanciamiento social erróneamente a todos los hispanos como una sola y el aislamiento social que marcaron la pandemia entidad socioeconómica. El idioma, el empleo, los de Covid-19 son contribuyentes conocidos a la

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ansiedad, la ira, los trastornos del sueño, la depresión e incluso los trastornos de estrés postraumático.7 Signos/síntomas clínicos de dependencia de opioides (SUD) • •

• •

adicción

y

La adicción y la dependencia de opiáceos afectan a personas de todos los ámbitos de la vida y de todas las edades. La adicción y la dependencia de opiáceos pueden causar los siguientes signos físicos o efectos secundarios: confusión, manifestaciones oculares (inyección de la conjuntiva, nistagmo, cambios en el tamaño de las pupilas, más comúnmente miosis, pero también pueden presentarse midriasis y anisocoria), aseo personal deficiente, mareos y somnolencia, hipopnea, picazón, sudoración, estreñimiento y náuseas. Además, otros signos fácilmente identificables por los profesionales de la salud bucodental: xerostomía, erosión dental y caries cervical/raíz (secundaria a vómitos frecuentes). La intoxicación aguda y la sobredosis de opioides pueden causar caídas, estupor, convulsiones, coma, apnea y muerte. Los síntomas de la adicción y la dependencia de los opiáceos son fácilmente autoidentificables.

Estos incluyen ansias incontrolables, conducta errática o poco confiable, y la incapacidad de controlar su uso a pesar de las adversidades personales que causa (interpersonal y financieramente). Algunos comportamientos asociados con SUD incluyen: una disminución en el rendimiento académico o profesional, un cambio en el grupo de compañeros, pérdida de interés en las actividades favoritas Manejo del dolor agudo y posoperatorio para minimizar la prescripción de opioides En nuestra experiencia combinada de más de 30 años de práctica clínica, siempre hemos prescrito opioides para el tratamiento del dolor dental, oral y/o facial de manera juiciosa y mesurada. Cuando es necesario recetarlos (es decir, para el dolor agudo intenso en pacientes alérgicos a la aspirina y los AINE), se surtirá una receta para un período máximo de 24 a 48 horas de terapia.

evaluación cuidadosa de la condición y los riesgos del paciente. Recomendaciones para el manejo del dolor en entornos de salud bucodental8 1.Siempre que sea posible, prescriba AINE o combinaciones de estos con acetaminofén. En previsión del dolor después de un procedimiento, el uso preventivo (antes de que comience el procedimiento) de estos analgésicos puede ser más efectivo. El ketorolaco, un AINE, es un analgésico potente y está disponible para administración oral e intramuscular. Educar a los pacientes y otras personas importantes sobre las dosis diarias máximas de estos medicamentos (para evitar el abuso/sobredosis) y sobre sus efectos secundarios/ reacciones adversas potenciales. 2.Use un corticoesteroide (metilprednisolona, dexametasona) antes de un procedimiento invasivo. Esto reducirá la hinchazón y la incomodidad después de extracciones dentales y otros procedimientos quirúrgicos orales (lo que resultará en una reducción del dolor posoperatorio). 3.La aplicación intermitente de hielo o una compresa fría, externamente sobre el área del dolor previsto, durante las 12 a 24 horas posteriores a un procedimiento doloroso. 4.Use anestésicos locales de acción prolongada (bupivacaína, etidocaína) si corresponde. Las contraindicaciones para esto incluyen niños pequeños y personas con discapacidad mental. 5.Antes de recetar opioides, revise cuidadosamente el historial médico del paciente y acceda al Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados (PDMP). Limite la prescripción de opioides a pacientes que toman otros medicamentos depresores respiratorios (es decir, benzodiazepinas, medicamentos neuropsiquiátricos, medicamentos para el resfriado, antihistamínicos, etc.). 6.Cuando esté indicado para el tratamiento del dolor agudo intenso, considere los analgésicos opioides de acción corta/poco adictivos (es decir, acetaminofeno con codeína sobre hidrocodona u oxicodona). Prescribir analgésicos opioides por no más de 24 a 48 horas. 7.Proporcione instrucciones claras para el cuidado en el hogar y aborde las inquietudes del paciente/ cuidador. 8.Documentar todas las prescripciones de analgésicos y las instrucciones a los pacientes. Recursos disponibles para el equipo de salud bucal:

Las decisiones sobre el manejo del dolor deben individualizarse y determinarse solo después de una

La atención inmediata se deriva de tener acceso y capacitación en medicamentos de reversión de

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opioides como la naloxona en el consultorio dental. El personal desde la recepción hasta la oficina administrativa debe ser competente en el manejo de una emergencia por sobredosis de opioides. Sensibilizar a pacientes y familiares sobre la realidad y el peligro que pueden representar los opioides y el TUS. Crear puentes a los recursos en la comunidad para asociarse con cualquier servicio de salud mental/social para familias o personas en riesgo.

riesgos para la salud de la comunidad hispana de los Estados Unidos. La crisis de los opioides continúa evolucionando, y las respuestas de salud pública deben considerar cómo la cara de una pandemia de opioides seguirá cambiando hacia el futuro. Es probable que las comunidades hispanas históricamente consideradas de bajo riesgo en relación con esta crisis se vean cada vez más afectadas en los próximos años. En un estudio de febrero de 2022 que involucró a más de 150 000 sobrevivientes de Covid-19, los sobrevivientes Fuera del consultorio dental, la recomendación es tenían un 30 % más de probabilidades de tener un un enfoque holístico para proporcionar un marco trastorno por consumo de opioides.9 apropiado para las necesidades de vivienda, empleo Los profesionales de la salud bucodental deben y atención médica de la comunidad hispana.3 trabajar codo con codo con todos los miembros de Fuerza laboral municipal, religiosa y culturalmente las profesiones sanitarias, en particular los médicos consciente, como lo establece el informe SAMHSA y farmacéuticos. Como profesionales de la salud 2020, “ser culturalmente consciente… requiere más bucal, es importante que todos participen en la que didáctica.”3 conversación sobre estos problemas que enfrentan nuestros pacientes para cuidarlos adecuadamente en 1-800-662-HELP (4357) o 1-800-487-4889 (TDDel sillón dental y en todos los entornos de atención para personas con discapacidad auditiva) es la línea de la salud bucal. Como trabajadores de atención de ayuda nacional de la médica de primera línea, es Administración de “En un estudio de febrero importante que examinemos a los Servicios de Salud Mental pacientes para detectar SUD y y Abuso de Sustancias de 2022 que involucró a más tengamos una red de derivación (SAMHSA) disponible las de 150 000 sobrevivientes de para el tratamiento de pacientes con 24 horas del día, los 7 días estos trastornos. Los profesionales Covid-19, los sobrevivientes de la semana. La ayuda y de la salud bucodental deben los recursos están tenían un 30 % más de incorporar las medidas de seguridad disponibles en español. y eficaces al recetar probabilidades de tener un apropiadas estos medicamentos y educar a los Llame al 1-855-378-4373, trastorno por consumo de pacientes y otras personas chatee en vivo o envíe un importantes/cuidadores sobre el uso opioides.”9 correo electrónico a la responsable de estos por parte de los organización sin fines de pacientes sujetos a la prescripción y lucro, Partnership for drug-free kids, que brinda la eliminación adecuada de los medicamentos no recursos y personas disponibles para llamar. La utilizados. Antes de prescribir opioides, los ayuda y los recursos están disponibles en español. prescritos necesitan acceder por parte del estado o territorio al “Programa de Vigilancia de La Asociación Dental Estadounidense ofrece Medicamentos Recetados” (PDMP). Todos los múltiples recursos para la educación de los profesionales de la salud bucodental deben proveedores al buscar Educación sobre opioides esforzarse por estar bien informados en el manejo para dentistas a través de seminarios web a pedido, de la sobredosis aguda de opioides y llevar naloxona hojas informativas de preguntas frecuentes sobre las en nuestras oficinas. De esta manera, podemos regulaciones para los opioides, recursos del Centro continuar brindando una atención óptima a todos Nacional de Recursos de Salud Bucal Materna e nuestros pacientes. Infantil (OHRC) y el Soporte clínico para Los miembros del equipo de atención de la salud proveedores (PCSS) en PCSSNOW.org. bucodental desarrollan y fomentan relaciones íntimas pero muy profesionales con los pacientes y las familias que tratamos. Estas relaciones y la Conclusiones atención médica efectiva que esperamos brindar y que los pacientes esperan recibir se basan en la La combinación de la crisis nacional de opiáceos y confianza mutua y en una comunicación clara, la pandemia global de COVID-19 plantea altos abierta y veraz. Como profesionales de la salud

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bucodental, estamos en una posición única para identificar la dependencia y el abuso de drogas en nuestra base de pacientes y en la comunidad a la que servimos. La identificación temprana de pacientes en riesgo dará como resultado una mejor atención médica, comunidades más fuertes y la preservación de la vida humana.

PD. Un agradecimiento especial a Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO Profesor Asociado, Director de Pregrado de Segundo Año, Odontopediatría Universidad Nacional Autónoma de México, FES. Zaragoza por su ayuda con la traducción al español. Acerca de los Autores

Los autores esperan que este sea el comienzo de una conversación y un análisis continuos sobre cómo adaptar las intervenciones centradas en la prevención eficaz de la dependencia de opioides y las muertes en la comunidad hispana. Invitamos a todos en el campo de la salud bucal a continuar esta conversación y desempeñar un papel activo en el desarrollo e implementación de estrategias en nuestras clínicas y comunidades.

El Dr. del Valle-Sepulveda es cirujano oral y maxilofacial en práctica privada en Caguas y Ponce, PR, y personal asistente en el Sistema de Salud del Caribe VA (VACHS), San Juan, PR La Dra. Ba es dentista residente en el Programa de Posgrado GPR, VACHS, San Juan, PR

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adverse childhood experiences at higher rates than the overall population of the United States. Hispanic children have high rates of poverty. The National Research Center on Hispanic Children and Families reports that child poverty rates among the US Hispanic population rose during the pandemic from 23.2% in 2019 to 27.3% in 2020.2 94% of Hispanic children were born in the US, but it is estimated that one-quarter of them have at least one parent who is an unauthorized immigrant.3 Hispanic children were also more likely than non-Hispanic children to have a caregiver die from COVID-19related causes during the pandemic.4 Framework for providing Culturally Developmentally Appropriate Care

and

One framework for understanding the needs of immigrant patients involves understanding the individual, family, and community factors affecting the patient.5 This model can be expanded to include a child’s developmental level and other factors which specifically affect children.

Providing Care to Hispanic Children from infancy to age 18 Katie Delgado, MD, MSPH, FAAP Abstract:

Community factors affecting dental care for immigrant children include immigration laws, nativism/racism in the community, and the availability of bilingual and culturally competent pediatric dentists in the community. Family factors include the specific culture of the family, the immigration status of the parents, parents’ educational level, parents’ access to transportation, parents’ economic resources, parents' ability to speak English, cultural understanding of dental care, and parents’ experience of trauma-related to racism or nativism. Individual factors include a child’s immigration and insurance status and the child’s age and developmental level.

As of 2020, the population of the United States of America included 72.3 million children, around one in five people living in our nation. Hispanic children in the United States are disproportionately affected by a number of cultural and socio-economic issues that impact their health. Awareness of these factors is important to establish both medical and dental homes for these children. Furthermore, an understanding of child development is key to providing care to these children. As a healthcare team, we must work together to understand Hispanic children and families in order to provide effective medical and dental homes for this population.

A 2014 study showed that children at the highest risk for caries are also the children least likely to see a dentist.6 Some of these factors include low family income, prolonged bottle use, and higher intake of sugar-sweetened beverages - all factors I have found to be common in some Hispanic populations. As these high-risk children are more likely to see a pediatrician than a dentist, it is important for pediatricians to be comfortable counseling families on oral health and helping families find a culturally competent dental home.

Key Words: Child, Hispanic, At-Risk, SocioEconomic, Cultural, Dental Team. I am a mother in a multicultural Hispanic family and a primary care pediatrician who has provided care to Hispanic children for over 20 years. Providing high-quality care to Hispanic children requires an understanding of child development and an understanding of the experiences of Hispanic families in the United States.

When working with Hispanic families, both must have an understanding of typical Hispanic cultural values, such as the importance of the extended family and the religious community. However, it is

The 2020 Census found that people identifying as Hispanic made up 18.3% of the overall US population and 25.7% of the population under 18 years of age.1 Hispanic children face a number of

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also crucial to approach each patient with a degree of cultural humility and not assume that all Hispanic families have the same cultural values. Each family has a worldview that is affected by factors ranging from the country of origin to individual family experiences. Cultural Factors Affecting Dental Care in Children The most basic factor a medical or dental office needs to provide to Hispanic families is the ability to communicate with families in Spanish. Ideally, this would include Spanish-speaking staff at all levels of the organization from those who schedule appointments to those who provide care. It is also important for all staff members to have basic knowledge of the dominant cultural values of the local Hispanic communities. However, as stated above, staff should be aware that not all Hispanic patients have the same cultural background.

An understanding of multigenerational families is also important when working with Hispanic children. 27% of Hispanic families in the US live in multigenerational households.7 Many Hispanic children live with extended family members including grandparents. The caretaker at the visit may not be the primary person who assists with dental care or the person who will make decisions about dental care and dental procedures. A dental team may most effectively be able to influence oral care practices if they include additional family members in visits - either in person or by phone. Developmental Factors Influencing Care

The American Academy of Pediatric Dentistry recommends a first dental visit by the age of 12 months.8 This is an age where children often have high levels of stranger anxiety. Providing a warm and welcoming environment for young children is important. Toddlers generally do best when allowed to remain in their parent's arms throughout the visit. When working with The actual dental exam may “An understanding of economically disadvantaged be stressful for these young Hispanic communities, it is - but they can often multigenerational families is children helpful to have care managers engage playfully with office also important when working staff during other parts of the who can assist families in overcoming financial and visit. with Hispanic children. 27% logistical barriers to care. In of Hispanic families in the Early childhood is the time my medical clinic, this includes assisting non-English US live in multigenerational that parents have the most speaking families in making control over their children’s households.”7 appointments with specialists. oral health. According to the We also make referrals to American Academy of Medicaid care coordinators who can assist with Pediatrics Bright Futures Guidelines for Health obtaining transportation to appointments as well as Supervision, this is a time that health professionals assisting in connecting families to community can encourage parents to focus on establishing resources. habits that will promote lifelong oral health. This includes encouraging a healthy diet - including In some families, there may be cultural barriers to limiting sugary foods and beverages. Young providing effective oral care in the home. In children should drink water that is fluoridated, or addition to discussing standard oral hygiene health professionals should consider prescribing practices, it can be important to ask in a fluoride supplementation.9 nonjudgemental manner about individual barriers to providing this care. Barriers may range from Parents should start regular brushing as soon as the financial to practical to cultural. A financial barrier first tooth erupts. Young children will not be able to could include the cost of dental care products. A coordinate spitting fluoride while brushing. For this practical barrier may include allowing children to reason, only a small smear of toothpaste should be drink bottles in bed in order to let exhausted parents used prior to age 3 years and a pea-sized amount sleep. A cultural barrier might include the belief that should be used from age 3 to 6. Young children do children should be offered milk in bottles beyond not have the fine motor skills required to effectively the first year of life. Understanding these barriers brush their teeth. The Bright Futures Guidelines will help dental professionals work with individual recommend that parents perform brushing until families to find solutions that are acceptable to around age 7 or 8. However, the quality of brushing them. will vary by individual child, depending on

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individual motor skills and ability to focus on the task - a few children may be ready to brush their teeth at a younger age and some may do best if parents assist for a little longer.10 As children get older, they separate more easily from their parents and can engage independently during a dental exam or treatment. Children with developmental delays or high levels of anxiety may need extra attention and time during their medical or dental appointments. In my experience, it is helpful to give young children some level of control and let them make choices whenever possible. However, it is important to be clear, calm, and firm about what aspects of treatment are critical and not negotiable. During the elementary school years, children are becoming more independent in their food choices and self-care. However, parents still have significant control over eating patterns and oral hygiene practices. Permanent teeth begin to erupt, making it critical to assure children are no longer engaging in sucking habits that could lead to malocclusion. This is the age that which many children begin to play organized sports. Mouthguards should be encouraged for activities with a high risk of oral trauma.11 Through adolescence (11 to 21 years), children gradually become responsible for their oral health. Dentists should counsel adolescents directly to assist them in entering adulthood with good oral hygiene practices. The effects of Oral Health on Child Development Oral health can have significant effects on child development. Chronic diseases are known to affect the quality of life and development, and childhood caries are the most prevalent chronic disease in children. Studies have shown that 42% of children ages 2 to 11 have had caries in their primary teeth. The rates are higher among Hispanic and Black children and children living in poverty. Dental pain caused by caries can affect a child’s quality of life and nutrition but also can have direct effects on their development.12 One direct way that childhood caries affect children’s development is by affecting school performance. For example, a study of North Carolina children found that children with poor oral health were nearly 3 times more likely to miss school due to dental pain. These absences were associated with poorer school performance.13 Oral health has also been associated with being a victim of bullying. A 2014 study in the European

Journal of Dentistry found that children may suffer significant bullying as a result of esthetic dental abnormalities. After repair, they documented significant improvement in self-esteem, socialization, and academic performance.14 Conclusions Many Hispanic children in the United States are at high risk for poor oral hygiene. Providing dental care that is culturally competent and developmentally appropriate has the potential to improve their academic and social development in ways that will help improve their long-term success and quality of life. About the Author Dr. Delgado is a board-certified Pediatrician. She practices in North Carolina and sees a majority of Hispanic patients in her practice. She completed residencies in pediatrics and preventive medicine at the University of North Carolina in Chapel Hill. Her medical school training was at Columbia University College of Physicians and Surgeons, and her undergraduate degree is from Brown University. She is a proud parent of 3 children whose ages range from elementary school to young adulthood. PD. Un agradecimiento especial a Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO Profesor Asociado, Director de Pregrado de Segundo Año, Odontopediatría Universidad Nacional Autónoma de México, FES. Zaragoza por su ayuda con la traducción al español. REFERENCES 1.- Jones et al., 2020 Census Illuminates Racial and Ethnic Composition of the Country, August 12, 2021 https://www.census.gov/library/stories/2021/08/ improved-race-ethnicity-measures-reveal-unitedstates-population-much-moremultiracial.html#:~:text=The%20Hispanic%20or%20 Latino%20population%20grew%20from%2050.5%2 0million%20(16.3,million%20(18.7%25)%20in%202 020. 2.- Guzman and Chen, Latino Child Poverty Rose During the COVID-19 Pandemic, Especially Among Children in Immigrant Families, August 3.2010 https://www.hispanicresearchcenter.org/researchresources/latino-child-poverty-rose-during-thecovid-19- pandemic-especially-among-children-inimmigrant-families/

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3.- Clarke et al, One-Quarter of Hispanic Children in the United States Have an Unauthorized Immigrant Parent, October 4, 2017 https://www.hispanicresearchcenter.org/researchresources/one-quarter-of-hispanic-children-in-theunited -states-have-an-unauthorized-immigrant-parent/ 4.- Hillis et al, COVID-19–Associated Orphanhood and Caregiver Death in the United States, Pediatrics (2021) 148 (6): e2021053760 5.- Chavez-Duenas et al., Healing Ethno-Racial Trauma in Latinx Immigrant Communities: Cultivating Hope, Resistance, and Action. American Psychologist. 2019, Vol 74, No 1, 49-62. 6.- Darmawikarta et al., Factors associated with dental care utilization in early childhood. Pediatrics. 2014 Jun;133(6)e1594-600 7.- For Hispanic Americans, the Single-Family Household is Often Multigenerational. https:// partners.wsj.com/freddie-mac/fastest-growing-groupamericans-thinks-homeownership 8.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral H e a l t h . https://brightfutures.aap.org/ Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf

9.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral Health. https://brightfutures.aap.org/ Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf 10.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral Health. https://brightfutures.aap.org/ Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf 11.- Bright Futures Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Promoting Oral Health https://brightfutures.aap.org/ Bright%20Futures%20Documents/BF4_OralHealth.pdf 12.- National Institute of Dental and Craniofacial Research. Dental Caries (Tooth Decay) in Children Ages 2-11. July 2018. https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/ dental-caries/children 13.- Jackson et al., Impact of Poor Oral Health on Children’s School Attendance and Performance. Am J Public Health. 2011;101:1900-1906. 14.- Lopes Salles Scheffel et al., Esthetic dental anomalies as a motive for bullying in schoolchildren. Eur J Dent. 2014 Jan-Mar; 8(1):124-128.

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ATENCIÓN A NIÑOS HISPANOS DESDE LA INFANCIA HASTA LOS 18 AÑOS Katie Delgado, MD, MSPH, FAAP North Carolina, USA Resumen A partir de 2020, la población de los Estados Unidos de América incluía 72,3 millones de niños, alrededor de una de cada cinco personas que viven en nuestra nación. Los niños hispanos en los Estados Unidos se ven afectados de manera desproporcionada por una serie de problemas culturales y socioeconómicos que afectan su salud. El conocimiento de estos factores es importante para establecer hogares médicos y dentales para estos niños. Además, la comprensión del desarrollo infantil es clave para brindar atención a estos niños. Como equipo de atención médica, debemos trabajar juntos para comprender a los niños y las familias hispanas a fin de brindar “hogares médicos y dentales” efectivos para esta población. Palabras clave niño, hispano, en riesgo, cultural, equipo odontológico

socioeconómico,

Soy madre de una familia hispana multicultural y Pediatra de atención primaria que ha brindado atención a niños hispanos durante más de 20 años. Brindar atención de alta calidad a los niños hispanos requiere una comprensión del desarrollo infantil y una comprensión de las experiencias de las familias hispanas en los Estados Unidos. Marco para proporcionar cuidados apropiados desde el punto de vista cultural y de desarrollo. Un marco para comprender las necesidades de los pacientes inmigrantes implica comprender los factores individuales, familiares y comunitarios que afectan al paciente. Este modelo se puede ampliar para incluir el nivel de desarrollo de un niño y otros factores que afectan específicamente a los niños. El Censo de 2020 encontró que las personas que se identifican como hispanas constituían el 18,3 % de

la población general de EE. UU. y el 25,7 % de la población menor de 18 años.1 Los niños hispanos se enfrentan a una serie de experiencias infantiles adversas a un ritmo más alto que la población general de los Estados Unidos. Los niños hispanos tienen altos índices de pobreza. El Centro Nacional de Investigación sobre Niños y Familias Hispanas informa que las tasas de pobreza infantil entre la población hispana de EE. UU. aumentaron durante la pandemia del 23,2 % en 2019 al 27,3 % en 2020.2 El 94 % de los niños hispanos nacieron en EE. UU., pero se estima que una cuarta parte de ellos tiene al menos un padre que es un inmigrante no autorizado.3 Los niños hispanos también tenían más probabilidades que los niños no hispanos de que un cuidador muriera por causas relacionadas con el COVID-19 durante la pandemia.4 Los factores comunitarios que afectan el cuidado dental de los niños inmigrantes incluyen las leyes de inmigración, el nativismo/racismo en la comunidad y la disponibilidad de dentistas pediátricos bilingües y culturalmente competentes en la comunidad. Los factores familiares incluyen la cultura específica de la familia, el estado migratorio de los padres, el nivel educativo de los padres, el acceso de los padres al transporte, los recursos económicos de los padres, la capacidad de los padres para hablar inglés, la comprensión cultural del cuidado dental y la experiencia de los padres de trauma relacionado con el racismo o el nativismo.5 Los factores individuales incluyen el estado de inmigración y seguro del niño y la edad y el nivel de desarrollo del niño. Un estudio de 2014 mostró que los niños con mayor riesgo de caries también son los que tienen menos probabilidades de ver a un dentista.6 Algunos de estos factores incluyen bajos ingresos familiares, uso prolongado del biberón y mayor consumo de bebidas azucaradas, todos factores que he encontrado comunes en algunas poblaciones hispanas. Como es más probable que estos niños de alto riesgo vean a un pediatra que a un dentista, es importante que los pediatras se sientan cómodos asesorando a las familias sobre la salud bucal y ayudando a las familias a encontrar un hogar dental culturalmente competente. Cuando se trabaja con familias hispanas, es importante tener una comprensión de los valores culturales hispanos típicos, como la importancia de la familia extendida y la comunidad religiosa. Sin embargo, también es crucial acercarse a cada

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paciente con un grado de humildad cultural y no asumir que todas las familias hispanas tienen los mismos valores culturales. Cada familia individual tiene una visión del mundo que se ve afectada por factores que van desde el país de origen hasta las experiencias familiares individuales. Factores culturales que afectan el cuidado dental en los niños El factor más básico que un consultorio médico o dental debe brindar a las familias hispanas es la capacidad de comunicarse con las familias en español. Idealmente, esto incluiría personal de habla hispana en todos los niveles de la organización, desde quienes programan citas hasta quienes brindan atención. También es importante que todos los miembros del personal tengan un conocimiento básico de los valores culturales dominantes de las comunidades hispanas locales. Sin embargo, como se indicó anteriormente, el personal debe tener en cuenta que no todos los pacientes hispanos tienen los mismos antecedentes culturales.

año de vida. Comprender estas barreras ayudará a los profesionales de la odontología a trabajar con familias individuales para encontrar soluciones que sean aceptables para ellas. Una comprensión de las familias multigeneracionales también es importante cuando se trabaja con niños hispanos. El 27% de las familias hispanas en los EE. UU. viven en hogares multigeneracionales.7 Muchos niños hispanos viven con familiares extensos, incluidos los abuelos. El cuidador en la visita no puede ser la persona principal que ayude con el cuidado dental o la persona que tomará decisiones sobre el cuidado dental y los procedimientos dentales. Un equipo dental puede influir de manera más efectiva en las prácticas de cuidado bucal si incluye a miembros adicionales de la familia en las visitas, ya sea en persona o por teléfono. Factores de desarrollo que influyen en la atención

La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica recomienda una primera visita al dentista Cuando se trabaja con comunidades hispanas a la edad de 12 meses.8 Esta es una edad en la que económicamente desfavorecidas, es útil contar con los niños a menudo tienen altos niveles de ansiedad administradores de atención que puedan ayudar a ante los extraños. Es importante proporcionar un las familias a superar las barreras financieras y ambiente cálido y acogedor para los niños logísticas para la atención. En mi clínica médica, pequeños. Por lo general, a los niños pequeños les esto incluye ayudar a las familias que no hablan va mejor cuando se les permite permanecer en los inglés a programar citas con especialistas. También brazos de sus padres durante la visita. El examen hacemos referencias a los coordinadores de dental real puede ser estresante para estos niños atención de Medicaid que pueden ayudar a obtener pequeños, pero a transporte a las citas, así como ayudar a conectar a las “Una comprensión de las familias menudo pueden jugar con el personal del familias con los recursos de la multigeneracionales también es consultorio durante comunidad. importante cuando se trabaja con otras partes de la En algunas familias, puede niños hispanos. El 27% de las visita. haber barreras culturales para brindar un cuidado oral familias hispanas en los EE. UU. La primera infancia es el momento en que los efectivo en el hogar. Además viven en hogares padres tienen más de discutir las prácticas control sobre la salud estándar de higiene bucal, multigeneracionales.” bucal de sus hijos. De puede ser importante acuerdo con las Pautas Bright Futures for Health preguntar sin juzgar acerca de las barreras Supervision de la Academia Estadounidense de individuales para brindar esta atención. Las Pediatría, este es un momento en el que los barreras pueden variar desde financieras hasta profesionales de la salud pueden alentar a los prácticas y culturales. Una barrera financiera podría padres a enfocarse en establecer hábitos que incluir el costo de los productos para el cuidado promuevan la salud bucal de por vida. Esto incluye dental. Una barrera práctica puede incluir permitir fomentar una dieta saludable, incluida la limitación que los niños beban biberones en la cama para que de alimentos y bebidas azucarados. Los niños los padres exhaustos duerman. Una barrera cultural pequeños deben beber agua fluorada, o los podría incluir la creencia de que a los niños se les debe ofrecer leche en biberones más allá del primer

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profesionales de la salud deben considerar recetar suplementos de fluoruro.9

Los efectos de la Salud Bucal en el Desarrollo Infantil

Los padres deben comenzar con el cepillado regular tan pronto como salga el primer diente. Los niños pequeños no podrán coordinar el escupir flúor mientras se cepillan los dientes. Por esta razón, solo se debe usar una pequeña cantidad de pasta de dientes antes de los 3 años y una cantidad del tamaño de un guisante entre los 3 y los 6 años. Los niños pequeños no tienen las habilidades motoras finas necesarias para cepillarse los dientes de manera efectiva. Las Pautas de Bright Futures recomiendan que los padres realicen el cepillado hasta alrededor de los 7 u 8 años. Sin embargo, la calidad del cepillado variará según el niño, dependiendo de las habilidades motoras individuales y la capacidad para concentrarse en la tarea; algunos niños pueden estar listos para cepillarse los dientes. propios dientes a una edad más temprana y algunos pueden hacerlo mejor si los padres los ayudan un poco más.10

La salud oral puede tener efectos significativos en el desarrollo infantil. Se sabe que las enfermedades crónicas afectan la calidad de vida y el desarrollo, y la caries infantil es la enfermedad crónica más prevalente en los niños. Los estudios han demostrado que el 42% de los niños de 2 a 11 años han tenido caries en los dientes primarios. Las tasas son más altas entre los niños hispanos y negros y entre los niños que viven en la pobreza.i El dolor dental causado por la caries puede afectar la calidad de vida y la nutrición de un niño, pero también puede tener efectos directos en su desarrollo.12

A medida que los niños crecen, se separan más fácilmente de sus padres y pueden participar de forma independiente durante un examen o tratamiento dental. Los niños con retrasos en el desarrollo o altos niveles de ansiedad pueden necesitar atención y tiempo adicionales durante sus citas médicas o dentales. En mi experiencia, es útil dar a los niños pequeños cierto nivel de control y dejarles tomar decisiones siempre que sea posible. Sin embargo, es importante ser claro, tranquilo y firme sobre qué aspectos del tratamiento son críticos y no negociables. Durante los años de la escuela primaria, los niños se vuelven más independientes en sus elecciones de alimentos y cuidado personal. Sin embargo, los padres todavía tienen un control significativo sobre los patrones de alimentación y las prácticas de higiene bucal. Los dientes permanentes comienzan a salir, por lo que es fundamental asegurarse de que los niños ya no tengan hábitos de succión que podrían conducir a una maloclusión. Esta es la edad en la que muchos niños comienzan a practicar deportes organizados. Se debe recomendar el uso de protectores bucales para actividades con alto riesgo de trauma oral.11 A través de la adolescencia (11 a 21 años), los niños se vuelven gradualmente responsables de su propia salud bucal. Los dentistas deben asesorar a los adolescentes directamente para ayudarlos a entrar en la edad adulta con buenas prácticas de higiene bucal.

Una forma directa en que los cuidados infantiles afectan el desarrollo de los niños es afectando el rendimiento escolar. Por ejemplo, un estudio de niños de Carolina del Norte encontró que los niños con mala salud oral tenían casi 3 veces más probabilidades de faltar a la escuela debido al dolor dental. Estas ausencias se asociaron con un peor rendimiento escolar.13 La salud bucal también se ha asociado con ser víctima de bullying. Un estudio de 2014 en el European Journal of Dentistry encontró que los niños pueden sufrir un acoso significativo como resultado de anomalías dentales estéticas. Después de la reparación, documentaron una mejora significativa en la autoestima, la socialización y el rendimiento académico.14 Conclusiones Muchos niños hispanos en los Estados Unidos corren un alto riesgo de tener una mala higiene bucal. Brindar atención dental que sea culturalmente competente y apropiada para el desarrollo tiene el potencial de mejorar su desarrollo académico y social de maneras que ayudarán a mejorar su éxito a largo plazo y su calidad de vida. Sobre la Autora La Dra. Delgado es un pediatra certificado por la junta. Ejerce en Carolina del Norte y atiende a la mayoría de los pacientes hispanos en su práctica. Completó residencias en pediatría y medicina preventiva en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Su formación en la escuela de medicina fue en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, y su título universitario es de la Universidad de Brown. Ella es una orgullosa madre de 3 niños cuyas edades van desde la escuela primaria hasta la edad adulta.

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RECEIVE YOUR CONTINUING EDUCATION CREDIT AND SUPPORT A GREAT CAUSE FOR $10 (FREE FOR HDA MEMBERS). ONE HOUR OF CE CREDIT/ ADA-CERP TO RECEIVE CREDIT FOR THE FOLLOWING QUIZ: Journal Hispanic Dental Association Article: Providing Care to Hispanic Children from Infancy to Age 18. 1.The American Academy of Pediatric Dentistry recommends the first dental visit for a child by a dentist at which age? a.6 months b.1st year c.3rd year d.6th year 2.Dental caries is the most prevalent chronic disease in children. a. True b. False 3.Cleaning a child’s teeth should begin at what age? a. As soon as the first tooth erupts. b. 1st year c. 3rd year d. 6th year 4.Poverty is considered one of the most important risk factors for dental caries. a. True b. False 5. Dental caries in children is related to financial, practical, and cultural barriers to obtaining regular oral health care. a. True b. False 6.Drinking fluoridated water is recommended to reduce cavities in children. a. True b. False 7.A model to understand the needs of immigrant patients involve: a. The family b. The community c. The individual d. All the above

8.Young children have the fine motor skills required to effectively brush their teeth. a. True b. False 9.Dental caries rates among White children are higher than among Hispanic and Black children, regardless of the poverty status. a. True b. False 10.Poor oral health is a frequent cause of absenteeism at school. a. True b. False

To receive CE credit for this course: Answer sheet can be mailed with credit card information or a check (if no member) to: Hispanic Dental Association 2 Talon Court Sewell, NJ 08080. or scanned and emailed to: membership@hdassoc.org

Please circle your answer. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

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CONSIDERATIONS FOR TELEDENTISTRY IN THE TIMES OF COVID-19

it encompasses the full range of health activities, including diagnosis, treatment, and prevention of disease, continuing education of health care providers and consumers, and research and evaluation.1 TM enables comprehensive medical history taking, but it also has limitations in areas such as physical examination and auxiliary tests. Most countries lack a regulatory framework to authorize, integrate and reimburse telemedicine services, even in emergency situations.1

Melania González y Rívas, DDS, MPH President, ROCA International Buenos Aires, Argentina Denisse Estrada, DDS, MS, MEd, FCMO Associate Professor, Second Year Undergraduate Director, Pediatric Dentistry National Autonomous University of Mexico, FES. Zaragoza

Teledentistry (TD) is a subunit of telehealth and telemedicine. It is the remote facilitation of dental care, guidance, education, or treatment through the use of information technology rather than through direct face-to-face contact with the patient.2 The term "teledentistry" was used in 1997 by Cook who defined it as the practice of using video conferencing technologies to provide remote treatment advice. Due to the tremendous growth in technological capabilities and connection speeds, TD has the potential to fundamentally change current practice and the face of dental care.2

ABSTRACT In the current COVID-19 pandemic, transitioning to an endemic, the main objective has been to avoid person-to-person contact. The prefix "tele" means "distant", so Teledentistry meets the needs of social distancing as health authorities around the world are compelled, to contain the spread of the COVID-19 virus. Teledentistry has been able to be incorporated into the dental practice of daily life, since it offers a variety of applications in the area of health, such as remote triage of suspected COVID-19 patients for dental treatment and the reduction of unnecessary exposure of healthy or uninfected patients by lowering their visits to already overwhelmed dental offices and hospitals. This pandemic is impacting a very large number of people. To reduce their risk of contagion, among the measures taken, visits to health centers have been minimized and telematic consultations have increased. Once the pandemic situation is overcome, it will be necessary to consider whether the practice of telemedicine is limited to situations during a health crisis or can it become a new way of practicing medicine and dentistry. Telemedicine lacks specific regulation and has loopholes that lead the doctor to considerable insecurity. This article will analyze the considerations, precautions, and legal framework for the use of Teledentistry.

TD is not a new concept and it was one of the first projects that was started by the US military in 1994 to serve US troops around the world. Over the years, TD has proven to be beneficial for remote dental screening, making diagnoses, providing consultations, and proposing a treatment plan. It is found to be comparable to real-time consultations in areas with limited access to facilities, in schools, and in long-term health facilities.2 The American Teledentistry Association, 2018 (ATDA) defines TD1,2 as the use of information technology and telecommunications for oral care, consultation, education, and public awareness in the same manner as telehealth. Likewise, TD involves the use of mobile devices such as smartphones, electronic medical records, and portable radiography for the same purposes.2 TD is used in general and specialty practices, orthodontics, endodontics, oral surgery, periodontics, and dental public health. The greatest value of TD is the potential to reduce disparities in health care by providing greater access to specialists and timely oral care.3

KEYWORDS: Teledentistry Telemedicine, Teleodontology, Teleodontia, Telehealth, Telematic, Distance health, Legal, Malpractice, Hispanic.

In Boston on May 1, 2018, (ATDA) launched an effort to shape the conversation around the practice of TD as a tool to increase access to care for millions of Americans through the use of innovative technological advances.4

Telemedicine (TM) is the delivery of medical care and the exchange of medical information across distances. The prefix 'tele' derives from the Greek for 'at a distance'; therefore, more simply, telemedicine is medicine from a distance. As such,

Although the use of telehealth has decreased since the peak of the COVID-19 pandemic, it is

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maintaining a relatively high utilization rate compared to 2019. In the current circumstances of the ongoing COVID-19 pandemic, with a possibility of becoming endemic, the main goal is to avoid person-to-person contact.4 Before the pandemic, telehealth accounted for less than 1% of outpatient visits. During the early stages of the pandemic, this increased to 13%, followed by a drop to 8% in 2021. This upward trend in telehealth use led to a 19% increase in general outpatient visits between 2019 and 2021.5 A recent survey of rural telemedicine applications in all rural non-federal hospitals in the United States (n = 2,472) found that nearly one in four such hospitals (n = 558) had telemedicine. As of 1997, about two-thirds of telemedicine programs in rural hospitals had been in operation for less than 2 years. Nearly two-thirds of these programs used telemedicine only for teleradiology.5 There was also a correlation between age and the rate of telehealth use. The researchers found that outpatient visits made via telehealth were highest among children, followed by adults and then the elderly. Among these age groups, the percentage of visits via telehealth was 18%, 14%, and 10%, respectively.6

A systematic review of 4 studies conducted on the benefits of TD showed that TD interventions did not improve profitability. Only a few economic studies, particularly those related to cost minimization, were identified and included in this review. Marine ̃o and colleagues compared the cost and benefits of visual examination performed by a dentist in a rural residential care facility for the elderly with a TD approach and concluded that the economic benefit to health care providers is slightly profitable when compared to in-person care.7,8,9

The authors concluded that teleconsultation was the service model with the lowest cost compared to the face-to-face and real-time care model. Scuffham and Steed performed a costminimization analysis to compare the costs of TD with two alternatives, outreach visits, and hospital visits. Scuffham and Steed reported that cost savings could be significantly higher when TD is used in remote or very remote regions, and even with additional costs, TD may help reduce oral health disparities. Another cost minimization study by Salazar-Fernandez and colleagues suggests that the use of a store-and-forward telemedicine system for the management of Temporomandibular disorders patients can shorten the delay in starting treatment and prevent or reduce lost productivity.10 When analyzing data comparing the use of telehealth between rural and urban residents, as well as conditions, the use of telehealth was most prominent between March and August 2020 in the U.S. and has since decreased by more than 10% in 2021. Regardless, it is still higher than the rates of use in 2019.10 However, there is also an issue linked between teledentistry and access to it. For example, a new study was done with data from 67,733 patients obtaining 233,302 visits in the study. Telehealth accounted for 32% of visits during the study period, which runs from March 2020 to November 2020. In-person visits accounted for the other 68%. The results show telehealth use remains inconsistent across racial and socioeconomic groups during the COVID-19 pandemic, primarily due to a lack of digital resources. This research was conducted by the University of Houston (UH) School of Medicine and published in the Journal of General Internal Medicine. It showed the use of telehealth remains inconsistent across populations due to the digital divide and racial disparities. The researchers noted that African Americans and Hispanics were significantly less likely to participate in a telehealth visit compared to their White counterparts. Compared to Whites, African Americans were 35% and Hispanics 51% less likely to use telehealth.11 Although telehealth has proven useful during the pandemic, many populations do not benefit from it due to lacking vital resources, such as adequate broadband (i.e. 4G-5G coverage and data plans). Another study conducted by the University of Southern California, showed the perception of

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Californians, including Latinos, has changed substantially in relation to telecommuting as a result of the COVID-19 pandemic. The sample included 1,650 residents surveyed, in which 56% of Latinos do not use telemedicine compared to 44% of the state's non-Hispanic population, according to the USC study conducted in conjunction with the California Emerging Technology Fund (CETF).12

professionals about the patient's diagnosis plus therapy with greater speed and precision.13,14

Similarly, Asians show low use of this digital resource 54%, followed by African Americans 44%, and 38% of non-Hispanic Whites do not use Legal framework telemedicine. A vital factor in decreased usage is from Latino The professional who uses telemedicine tends to households that only speak Spanish. In these decide on their scope to use telematics ( the area households, 35% of of information technology Hispanic families have A vital factor in decreased usage that incorporates longno connection or connect transmission of is from Latino households that distance only through a cell computerized information) phone, which explains only speak Spanish. In these means and, where why “Hispanics are the appropriate, decide on the households, 35% of Hispanic appropriate ones, they must group with less use of telehealth," stated by families have no connection or be aware of the importance Hernán Galperin, their actions and the connect only through a cell of principal investigator and potential harm they can phone, which explains why cause. For this reason, it is associate professor at the USC Annenberg School to know the “Hispanics are the group with necessary for Communication and implications in terms of less use of telehealth,” Journalism.12 responsibility in a scenario where, in addition to the patient, providers of information and Teledentistry Practice during the COVID-19 communication technologies services, among Pandemic. other agents, participate. The lack of clear regulation and the fact that the Teledentistry is a field that integrates telehealth Code of Ethics considers some forms of TM to be and can also be subdivided into the following unethical means that the doctor must know if their modalities: professional liability insurance covers the telematic consultation. On many occasions, this is not contemplated, since, although they are •Teleorientation, which allows the professional to disruptive technologies with exponential detect, guide, and refer the patient for a face-topossibilities, they have not yet been widely used.15 face consultation. In addition, new billing codes from the American •Telemonitoring, which makes it possible to Dental Association (ADA) have been added to visualize oral lesions for their evaluation, and account for TD meetings, both directly between progress and to plan their future treatment. the dentist and the patient, and with a professional •Teletriage, which allows the patient's symptoms dental intermediary (hygienist, therapist). to be arranged to prioritize those who require Statements from various state authorities and more urgent dental care, avoiding unnecessary dental boards, whether official or not, made it trips in areas with geographic and socioeconomic clear that treatment standards for TD were the difficulties; same as for in-person dental care with this new •Teleconsultation, where the patient trend.16 communicates with the dental specialist and includes the exchange of information between For years, dentists have made routine TD visits with their registered patients, perhaps without

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even realizing it. Providers speak with patients speaking with them to discuss a newly developed complaint or post-procedure complication, or to refill previously prescribed medications. However, the recently expanded universe of TD has been opened up to include patients never before seen by TD, which at the same time has increased the potential for malpractice liability.14

In Chile there is the Res 2020 Ministry of Health; in Colombia, with the Oral Health Guidelines in Emergencies in Covid-19 pandemic May 2020, and for countries such as Argentina, Bolivia, Ecuador, Paraguay, and Uruguay there is no regulation regarding TD, however, the general rule of TeleHealth is not exclusive to Dentistry.17,18 Teledentistry has many proven areas of doctor/ patient benefits. The process of use and implementation of TD has been accelerated by the current pandemic and the socioeconomic pressures that have come with it. There are also potential future untapped uses as well, however, there is also the legal aspect with regards to provider-patient responsibility and legal liability.

Dentists must take very seriously the positions of certain jurisdictions regarding the standard of care, and accompanying statutes. Dentists must grasp that they will be subject to the same standards for a TD consultation as they are for an in-office visit. The same potential for related negligence and/or state board claims exists. Dentists should consider the limits of their patient-related capabilities and modify accordingly their use of TD and thoroughly explain these considerations to their patients.

The proper and structured use of TD is a tool in the armamentarium of the provider but should never be used in isolation of the risk of inherent limitations. Let me share a real-life example shared by a very well-known malpractice carrier and the situation that unfolded from TD and the blurring of the doctor-patient relationship.

Within the legal framework, the practice of Teleodontology has reached the courts questioning this practice used. In general, the possibility of obtaining second opinions through different means of telecommunication is an aid in decision-making taking place. Along the same lines, dentists should document TD visits just as they would an office visit, including advising patients to follow up with them or another dentist in person as soon as possible and safely.16

Case Discussion In March of 2020, a 61-year-old woman who had not seen a dentist for years complained to her friend about something bothering the underside of her tongue near the back of the mouth. She did not know a dentist to consult, and she was hesitant to seek care at a hospital emergency department (ED). She did not wish to subject herself to a highinfection-risk venue, and she knew that hospital facilities and workers were stretched very thin to the point that she might not even be accepted for evaluation or treatment. The friend volunteered that she could contact her general dentist to see if he could help out, and she did so. The dentist agreed to visit with the patient over a video conferencing platform, although he had never done that before, and they arranged to “meet” the following day. A remarkably clear picture and sound appeared as they both logged on to their respective computers. The patient was asked whether she had any medical problems or took any medications regularly, and she responded that she did not. She said that she was prone to developing “canker sores” for most of her adult life, and she thought that she had a bothersome one under her tongue now. She wanted to make sure of it because she felt uncomfortable “for about 2 weeks.”

In the Latin American region, to date, only a few countries have issued regulations for telehealth and TD. For the regulation of Telehealth in Argentina, SuperHealth Resolution 282 of 2020 was established; in Bolivia, there is Resolution 200 of 2015; in Chile Resolution 204 of 2020 Ministry of Health, in Colombia Resolution 2654 of 2019; in Ecuador, the National Telehealth Plan of March 2010; in Mexico the No. TeleHealth Law Project of 2015. 17 Although the Ministry of Health in Argentina has implemented the Digital Health Strategy since 2019 through Telehealth, it is a public policy that strengthens access and universal health coverage. The objective is to consolidate a collaboration network between health professionals and public institutions in the country to optimize: health management actions; prevention, promotion, assistance; and training of health teams. In Pediatrics, for example, the Hospital Garrahan in Buenos Aires provides diagnostic support to more than 70 hospitals with free access in Argentina.18

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Directly in front of her laptop’s camera, but without any additional ambient lighting, she opened her mouth as wide as possible, pulling her tongue out of the way with a spoon handle to try to show the dentist the area of concern. The dentist found it difficult to visualize anything in the area other than a normal-appearing tongue and lingual gingiva. He was completely unable to see the floor of the patient’s mouth and the inferior aspect of her tongue. The dentist said that he could not see anything abnormal but that he was not overly concerned, especially given her history of aphthous ulcers. He advised the patient to rinse often with salt water, apply a topical ointment that was available for order online, and just “tough it out.” The patient followed the instructions but continued to be bothered in that area. The first time she saw this dentist in his office was not until July of 2020. Clinical examination revealed that she had a readily apparent erosive lesion at the junction of the inferior aspect of the tongue and the floor of the mouth. The dentist was able to visualize it only by having an assistant retract the tongue and shine a bright office light in the patient’s mouth. When he referred the patient to an oral surgeon for a biopsy, this was the first time he learned that the patient had a 45-pack-year history of cigarette smoking. He had not asked and she had not offered it during the Teledentistry visit. Following receipt of the biopsy report diagnosing squamous cell carcinoma, the oral surgeon referred the patient to a head and neck surgeon, who performed a work-up that established that the patient had Stage III disease. It was treated with ablative surgery and radiation therapy; her prognosis is guarded, and she has significant eating and general function compromises.19 With this, we begin to conclude that the aspects that do not conform to the lex artis are the diagnosis,20 the prescription of treatment, or the request for additional tests without direct and personal assistance. Consultations between professionals are considered more appropriate to prepare a common diagnosis, monitor or have surveillance, provide patient management, acquire health information for the population, provide remote training, and supply decisionmaking information for oral health professionals and allies.19 In short, telemedicine constitutes a health care modality that has many possibilities. It is here to stay, so it is urgent that clear regulations be made

to grant the legal framework that professionals and patients need for its use. This has been stated by the Central Ethics Commission, ratifying the importance of the doctor-patient relationship and clarifying that, in times of pandemic or not, the teleconsultation modality must be agreed upon by all parties, in accordance with the criteria of the doctor, who must enjoy sufficient time in the care agenda to benefit from the requirements of quality and warmth.17,18 That being said, the Commission echoes the obligation to provide legal certainty to the development of telemedicine, since at this time, many legal and ethical questions arise in relation to medical acts carried out through telemedicine and the professional responsibility of the doctor before an erroneous non-face-to-face diagnosis, to which a response will have to be given.15 Much remains to be done both to assess the impact of TM and TD to provide them with regulation, which should be prioritized rather than demanded. Conclusion TD can offer a novel regulated solution to resume dental practice during the current pandemic and approaching endemic, therefore the need at this time is to incorporate TD into routine dental practice. And if not completely replaced, TD can at least supplement the existing compromised dental system to meet current and future access to care challenges. Once the Pandemic situation is overcome, will it be time to ask the question of whether the practice of TM-TD is only acceptable in situations of a health crisis? Or yes, they should be incorporated as an alternative or complementary model for traditional consultation care? A note about Texas and teledentistry: Texas passed a TD bill in 2021 and the Texas State Board of Dental Examiners is in the process of adopting TD rules. This means that Texas will soon have specific standards for teledentistry.16 “Special thanks to MedPro Malpractice Insurance for allowing us to incorporate the April 2022 Malpractice case regarding “Teledentistry: a double-edged sword.”

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About the Authors Dr. Melania González y Rivas received her degrees from University of Buenos Aires, Argentina. She has a Masters in Community Oral Health. She is a teaching specialist in virtual environments. She serves as President of the International Training Dental Network (ROCA International). She is a member of the Ibero-American Observatory of Oral Health Public Policies (OIPPSB) Contact information: presidencia@rocainternacional.org https://www.rocainternacional.org Dr. Denisse González Estrada is a graduate of the National Autonomous University of Mexico (UNAM). She is a member of the Mexican Academy of Pediatric Dentistry and the National College of Dental Surgeons. She has been a Professor in the UNAM Dentistry course for 10 years, was in charge of the second year of the course, and of the Pediatric Dentistry service, as well as group director and coordinator of the formation of the theory curriculum, laboratory and career clinic. The Doctor is a Pediatric Dentist with a master's degree in Higher Education, who is a member of a Planning Committee, which was a member of the academic team to make significant changes in the Study Plans such as Academic Programs of the Dentistry Career and Curriculum Planning in the pandemic COVID-19 for the synchronous-asynchronous and hybrid education of the Career. In addition to being a member of the UNAM Dentistry Career Continuous Improvement Committee, she has been in private practice for more than 15 years.

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3.Kevin Flores-Lovon, Dayana Ticona, Telemedicina: ¿una opción viable en tiempos de covid-19?, Rev. Fac. Med. Hum. vol.21 no.2 Lima abr-jun 2021 http://www.scielo.org.pe/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2308-05312021 000200459https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC7297180/ 4.Mohamed Estai, Yogesan Kanagasingam, Marc Tennant and Stuart Bunt. A systematic review of the research evidence for the benefits of teledentistry, 15 December 2016. https://www.researchgate.net/profile/MohamedE s t a i / p u b l i c a t i o n / 312836443_A_systematic_review_of_the_research _evidence_for_the_benefits_of_teledentistry/links/ 59e06af8a6fdcca9842ec1a0/A-systematic-reviewof-the-research-evidence-for-the-benefi ts-ofteledentistry.pdf 5.Rashid L. Bashshur, Timothy G. Reardon, and Gary W. Shannon. TELEMEDICINE: A New Health Care Delivery System. Annu. Rev. Public Health. 2000. 21:613–37 https:// www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/ annurev.publhealth.21.1.613 6.Mark Melchionna,Telehealth Use Dropped to 8% in 2021. February 14, 2022 https://mhealthintelligence.com/news/telehealthuse-dropped-to-8-in-2021 7.Kopycka-Kedzierawski DT and Billings RJ. Prevalence of dental caries and dental care utilization in preschool urban children enrolled in a comparative-effectiveness study. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12: 133–138. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3111947/ 8.Mandall NA, O’Brien KD, Brady J, et al. Teledentistry for screening new patient orthodontic referrals. Part 1: A randomized controlled trial. Br Dent J 2005; 199: 659–662. https://core.ac.uk/reader/233903110 9.Marin ̃o R, Tonmukayakul U, Manton D, et al. Cost- analysis of teledentistry in residential aged care facilities. J Telemed Telecare 2016; 22: 326–332 https://journals.sagepub.com/doi/abs/ 10.1177/1357633X15608991 10.Scuffham PA and Steed M. An economic evaluation of the Highlands and Islands teledentistry project. J Telemed Telecare 2002; 8: 165–177.

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CONSIDERACIONES DE LA TELEODONTOLOGÍA EN LOS TIEMPOS COVID-19 Melania González y Rivas, DDS, MPH Presidente, R.O.C.A. Internacional Buenos Aires, Argentina Denisse Estrada, DDS, MS, MEd, FCMO Profesor Asociado, Segundo Año Pre grado, Odontopediatría Universidad Nacional Autónoma de México, FES. Zaragoza

RESUMEN En las circunstancias actuales de la actual pandemia de COVID-19, con una posibilidad cada vez mas pronunciada a que se vuelva endémica, el objetivo principal es evitar el contacto de persona a persona. El prefijo de “tele” significa “distante”, entonces la teleodontología llena las necesidades de distanciamiento social como han promovido de manera obligada las autoridades sanitarias de todo el mundo, para contener la propagación del virus COVID-19. La teleodontología se ha podido incorporar a la práctica dental de la vida diaria , ya que ofrece una diversidad de aplicaciones a la áreas de la salud, como el triaje remoto de los presuntos pacientes con COVID-19 para el tratamiento dental y la disminución de la exposición innecesaria de pacientes sanos o no infectados al disminuir sus visitas a consultorios dentales y hospitales ya agobiados. Esta pandemia está impactando a un número muy elevado de personas. Para disminuir su riesgo de contagio, entre las medidas tomadas se han minimizado las visitas a los centros salud y se han incrementado las consultas telemáticas. Una vez se supere la situación de pandemia, habrá que plantearse si la práctica de la telemedicina queda limitada a situaciones de crisis sanitaria o puede convertirse en una nueva forma de practicar la medicina y la odontología. La telemedicina carece de regulación específica y presenta lagunas que abocan al médico a considerables dosis de inseguridad. El presente artículo analiza los límites, las precauciones y el marco legal del uso de la telemedicina.

PALABRAS CLAVE Telemedicina, Teleodontología, Teleodontria, Teledentisteria, Telesalud, COVID-19, Salud a distancia, Iatrogenia, Legal, Mal practica, Hispanos

La TM (telemedicina) es la prestación de atención médica y el intercambio de información médica a través de distancias. El prefijo ‘tele’ deriva del griego para ‘a distancia’; por lo tanto, más simplemente, la telemedicina es medicina a distancia. Como tal, abarca toda la gama de actividades médicas, incluidos el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades, la educación continua de los proveedores y consumidores de atención médica, y la investigación y evaluación.1 La TM permite realizar una historia clínica exhaustiva, pero también presenta limitaciones como el examen físico y exámenes auxiliares. Sin embargo, la mayoría de los países carecen de un marco regulatorio para autorizar, integrar y reembolsar los servicios de telemedicina, incluso en situaciones de emergencia.1 La teleodontología es una subunidad de la telesalud junto con la telemedicina. Es la facilitación remota de la atención dental, la orientación, la educación o el tratamiento mediante el uso de la tecnología de la información en lugar de a través del contacto directo cara a cara con cualquier paciente.2 El término “teleodontologia” fue utilizado en 1997 por Cook quien lo definió como la práctica de usar tecnologías de videoconferencia consejos sobre el tratamiento a distancia. Debido al enorme crecimiento de las capacidades tecnológicas, la teleodontología posee el potencial de cambiar fundamentalmente la práctica actual y la cara del cuidado dental.2 La teleodontología no es un concepto nuevo y fue uno de los primeros proyectos que fue iniciado por el ejército estadounidense en 1994 para servir a las tropas estadounidenses en todo el mundo. A lo largo de los años, la teleodontologia ha demostrado ser beneficiosa para el cribado dental a distancia, hacer diagnósticos, proporcionar consultas y proponer un plan de tratamiento. Se encuentra que es comparable a las consultas en tiempo real en áreas con acceso limitado a las instalaciones, en escolares y en centros de salud a largo plazo.2

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La ATDA define la teleodontología (American Teledentistry Association, 2018).1,2 como el uso de la tecnología de la información y las telecomunicaciones para el cuidado bucal, la consulta, la educación y la conciencia pública de la misma manera que la telesalud. Asimismo, la teleodontología es el uso de dispositivos móviles como teléfonos inteligentes, historias clínicas electrónicas y radiografía portátil para los mismos fines.2 La teleodontología se utiliza en prácticas generales y especializadas, ortodoncia, endodoncia, cirugía oral, periodoncia y salud pública dental. El mayor valor de la teleodontología es el potencial para reducir las desigualdades en la atención de la salud, brindando un mayor acceso a especialistas y atención bucal oportuna.3 En Boston el 1 de mayo de 2018, la American Teledentistry Association (ATDA) se lanzó en un esfuerzo por dar forma a la conversación en torno a la práctica de la teleodontología como una herramienta para aumentar el acceso a la atención de millones de estadounidenses mediante el uso de innovadores avances tecnológicos.4 Aunque el uso de la telesalud ha disminuido desde el pico de la pandemia de COVID-19, está manteniendo una tasa de utilización relativamente alta en comparación con 2019. En las circunstancias actuales de la actual pandemia de COVID-19, con una posibilidad cada vez mas pronunciada a que se vuelva endémica, el objetivo principal es evitar el contacto de persona a persona.4 Antes de la pandemia, la telesalud representaba menos del 1 % de las visitas ambulatorias. Pero, durante las primeras etapas de la pandemia, esto aumentó al 13%, seguido de una caída al 8 % en 2021.Esta tendencia al alza en el uso de la telesalud dio lugar a un aumento del 19 % en las visitas ambulatorias generales entre 2019 y 2021.5 Una encuesta reciente de las aplicaciones rurales de la telemedicina de todos los hospitales rurales no federales en los Estados Unidos (n = 2472) reveló que casi uno de los cuatro hospitales de este tipo (n = 558) tenía telemedicina. A partir de 1997, alrededor de dos tercios de los programas de telemedicina en hospitales rurales habían funcionado durante ≤2 años. Sin embargo, casi dos tercios de estos programas utilizaron telemedicina solo para telerradiología.5

También había una correlación entre la edad y la tasa de uso de la telesalud. Los investigadores descubrieron que las visitas ambulatorias realizadas a través de la telesalud fueron las más altas entre los niños, seguidas por los adultos y luego por los ancianos. Entre estos grupos de edad, el porcentaje de visitas a través de la telesalud fue del 18%, el 14% y el 10% , respectivamente.6

Una revisión sistemática de 4 estudios realizados sobre los beneficios de la teleodontología mostró que las intervenciones de teleodontología no mejoraron la rentabilidad. Sólo se identificaron e incluyeron en esta revisión unos pocos estudios económicos, en particular los relacionados con la minimización de costos. Marine ̃o y sus colegas compararon el costo y los beneficios del examen visual realizado por un dentista en un centro de atención residencial rural para ancianos con un enfoque de teleodontología y concluyeron que el beneficio económico para los proveedores de atención médica es poco remunerable en comparación con la atención en presencial.7,8,9 Los autores concluyeron que la teleconsulta era el modelo de servicio de menor costo en comparación con el modelo de atención presencial y en tiempo real. Scuffham y Steed realizaron un análisis de minimización de costos para comparar los costos de la teleodontología con dos alternativas, visitas de extensión y visitas al hospital. Scuffham y Steed informaron que los ahorros de costos podrían ser significativamente mayores cuando la teleodontología se usa en regiones remotas o muy remotas e incluso con costos adicionales, la teleodontología puede ayudar a reducir las desigualdades en salud bucal. Otro estudio de minimización de costos realizado por SalazarFernandez y colegas sugiere que el uso del sistema de telemedicina de almacenamiento y envío para el

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manejo de pacientes con Trastorno Temporomandibular (TMJD) puede acortar el retraso en el inicio del tratamiento y prevenir o reducir la pérdida de productividad de los pacientes.10

conjuntamente con el Fondo Tecnológico Emergente de California (CETF). En forma similar, los asiáticos muestran baja utilización 54 % de este recurso, seguidos de los afroamericanos 44 %. El 38 % de los blancos no hispanos no utiliza la telemedicina.12

Al analizar los datos que comparaban el uso de la telesalud entre los residentes rurales y urbanos, así como entre hombres y mujeres, no se encontraron diferencias significativas. Entre los pacientes con afecciones crónicas, el uso de la telesalud fue más destacado entre marzo y agosto de 2020 y desde entonces ha disminuido en más de un 10% en 2021. Sin embargo, sigue siendo más alta que las tasas de uso en 2019.10

La situación es todavía más crítica para esto debido a que en aquellos hogares latinos que sólo hablan español, mostro que el 35 % las familias no tienen conexión o se conectan solamente a través de un teléfono celular, razón por la cual “Los hispanos son el grupo con menos utilización de la telesalud", destacó Hernán Galperin, investigador principal y profesor asociado de la Escuela Annenberg para Comunicación y Periodismo de USC.12 Practica de Teleodontologia durante la Pandemia COVID-19 La teleodontologia es un campo que integra la telesalud y también se puede subdividir en las siguientes modalidades: • La teleorientación, que permite al profesional detectar, guiar y referir al paciente para una consulta cara a cara. • El telemonitoreo, que permite visualizar lesiones bucales para su control y valorar el progreso del tratamiento. • El teletriaje, que permite disponer los síntomas del paciente para priorizar quienes requieren atención odontológica evitando viajes innecesarios en zonas con dificultades geográficas y socioeconómicas; y • La teleconsulta, donde el paciente se comunica con el especialista en odontología e incluye el intercambio de información entre los profesionales sobre el diagnostico y terapia del paciente con mayor rapidez y precisión.13,14

Mas sin embargo, también existe una cuestión que esta ligada entre la teleodontologia y el acceso a la misma. Por ejemplo un nuevo estudio realizado en donde incluyeron datos de 67,733 pacientes y 233,302 visitas en el estudio. La telesalud representó el 32 % de las visitas durante el período de estudio, que va desde marzo de 2020 hasta noviembre de 2020. Las visitas en persona representaron el otro 68%. Y demuestra que el uso de la telesalud sigue siendo inconsistente entre los grupos raciales y socioeconómicos durante la pandemia de COVID-19, esto principalmente debido a la carencia de recursos digitales. Esta investigación fue realizada por la Facultad de Medicina de la Universidad de Houston (UH) y publicada en el Journal of General Internal Medicine11 y mostró que el uso de la telesalud sigue siendo inconsistente entre las poblaciones debido a la brecha digital y las disparidades raciales. Los investigadores señalaron que los negros e hispanos tenían muchas menos probabilidades de participar en una visita realizada a través de la telesalud en comparación con los blancos. En comparación con los blancos, los afroamericanos tenian un 35% y los hispanos tenían un 51 por ciento menos de probabilidades de usar la telesalud.11 Aunque la telesalud ha demostrado ser útil durante la pandemia, muchas poblaciones no se benefician debido a la falta de recursos vitales, como una banda ancha adecuada (es decir, cobertura 4G-5G y planes de datos). En otro estudio realizado por la Universidad del Sur de California demostraron que también que la percepción de los californianos incluidos los latinos ha cambiado sustancialmente en relación con el teletrabajo a raíz de la pandemia de la COVID-19. La muestra incluyo 1,650 residentes encuestados, en el cual 56 % de los latinos no utiliza la telemedicina en comparación con el 44 % de la población no hispana del estado, según el estudio de USC realizado

Marco Legal El profesional que utiliza la telemedicina decide en la práctica de su autonomía utilizar medios telemáticos

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y, en su caso, decidir los apropiados, debe ser consciente de la trascendencia de sus actos y de los daños que puede generar. Por ello, resulta necesario el conocimiento de las implicaciones en materia de responsabilidad en un escenario donde participan, además del paciente, los proveedores de servicios de tecnologías de la información y de la comunicación, entre otros agentes.15 La carencia de una regulación clara y el hecho de que el Código Deontológico considere algunas formas de telemedicina como carentes de ética, implica que el médico deba conocer si su seguro de responsabilidad profesional da cobertura a la consulta telemática. En muchas ocasiones no se contempla, ya que, aunque se trate de técnicas disruptivas y con posibilidades exponenciales, hasta el momento carecen de un uso generalizado.16 Además, se han añadido nuevos códigos de facturación de la Asociación Dental Americana (ADA) para tener en cuenta las reuniones de teleodontología, tanto directamente entre el dentista y el paciente, como con un intermediario dental profesional (higienista, terapeuta). Las declaraciones de varias autoridades estatales y juntas dentales, ya sean oficiales o no, dejaron claro que las normas de tratamiento para la teleodontología eran las mismas que para la atención dental en persona con esta nueva tendencia.15 Durante años, los dentistas han realizado visitas rutinarias de teleodontología con sus pacientes registrados, tal vez sin siquiera darse cuenta, hablando con ellos para discutir una queja recién desarrollada o una complicación posterior al procedimiento, o para volver a surtir los medicamentos recetados previamente. Sin embargo, el universo recientemente ampliado de la teleodontría se ha abierto para incluir a pacientes nunca antes vistos por el teleodontolgía, lo que al mismo tiempo ha aumentado el potencial de responsabilidad por negligencia.16 Dentro del marco legal, la práctica de la teleodontologia ha llegado a los tribunales poniendo en duda esta practica utilizada. En general, se admite la posibilidad de recabar segundas opiniones por diferentes vías de telecomunicación y como auxilio en la toma de decisiones. En la misma línea, los dentistas deben documentar las visitas de teleodontología al igual que lo harían con una visita al consultorio,

incluido el asesoramiento a los pacientes para que hagan un seguimiento con ellos o con otro dentista en persona lo antes posible y razonable como es habitual.16 En la región de Latinoamérica ,hasta la fecha, solamente algunos países han emitido regulaciones para la telesalud y la teleodontologı́a. Para la regulación de la Telesalud en Argentina se dispuso la Resolución 282 de 2020 de la SuperSalud; en Bolivia se cuenta con la Resolución 200 del 2015; en Chile la Resolución 204 2020 MinSalud, en Colombia la Resolución 2654 de 2019; en Ecuador el Plan Nacional de Telesalud de marzo 2010; en México el No. Proyecto de Ley de TeleSalud del 2015.17 Aunque el Ministerio de Salud en Argentina se implemento la Estrategia Salud Digital desde 2019 a través de Telesalud, es una política pública que fortalece el acceso y la cobertura universal de salud. El objetivo es consolidar una red de colaboración entre profesionales de la salud e instituciones públicas del país para optimizar: las acciones de gestión en salud; la prevención, promoción, asistencia; y la capacitación de los equipos de salud. En Pediatría, por ejemplo el Hospital Garrahan en Buenos Aires, presta soporte diagnóstico a más de 70 hospitales de acceso gratuito de Argentina.17,18 En Chile se cuenta con la Res 2020 Minsalud; en Colombia con los Lineamientos Salud Oral en Urgencias en Covid-19 pandemia mayo del 2020 y para países como Argentina, Bolivia, Ecuador, Paraguay y Uruguay no existe una regulación referente a la teleodontologı́a, sin embargo, la regla general de TeleSalud no es excluyente a Odontologı́a.18 La teleodontología tiene muchas áreas comprobadas de beneficios médico/paciente. El proceso de uso e implementación de TD se ha acelerado por la pandemia actual y las presiones socioeconómicas que la acompañan. También existen posibles usos futuros sin explotar, sin embargo, también existe el aspecto legal con respecto a la responsabilidad legal y la responsabilidad del proveedor-paciente. El uso adecuado y estructurado de TD es una herramienta en el arsenal del proveedor, pero nunca debe usarse de forma aislada del riesgo de las limitaciones inherentes. Permítanme compartir un ejemplo de la vida real compartido por un portador de negligencia médica muy

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conocido y la situación que se desarrolló a partir de TD y la difuminación de la relación médicopaciente. Discusión de caso En marzo de 2020, una mujer de 61 años que no había visto a un dentista durante años se quejó a su amiga de algo que molestaba la parte inferior de su lengua cerca de la parte posterior de la boca. No conocía a un dentista para consultar, y dudaba en buscar atención en el departamento de emergencias de un hospital (ED). No deseaba someterse a un lugar de alto riesgo de infección, y sabía que las instalaciones y los trabajadores del hospital estaban muy estirados hasta el punto de que ni siquiera podría ser aceptada para su evaluación o tratamiento. La amiga se ofreció como voluntaria para que pudiera ponerse en contacto con su propio dentista general para ver si podía ayudar, y ella lo hizo. El dentista aceptó visitar al paciente a través de una plataforma de videoconferencia, aunque nunca lo había hecho antes, y acordaron "reunión" al día siguiente. Aparecieron una imagen y un sonido notablemente claros mientras ambos iniciaban sesión en sus respectivos ordenadores. Se le preguntó a la paciente si tenía algún problema médico o si tomaba algún medicamento regularmente, y ella respondió que no. Dijo que era propensa a desarrollar "ulceras de aftas" durante la mayor parte de su vida adulta, y pensó que ahora tenía una molesta debajo de la lengua. Quería asegurarse de ello porque se sintió incómoda "durante unas 2 semanas". Directamente frente a la cámara de su portátil, pero sin ninguna iluminación ambiental adicional, abrió la boca lo más ancho posible, sacando la lengua del camino con un mango de cuchara para tratar de mostrar al dentista el área de preocupación. Al dentista le resultó difícil visualizar algo en el área que no fuera una lengua de apariencia normal y una encía lingual. No pudo ver por completo el suelo de la boca de la paciente y el aspecto inferior de su lengua. El dentista dijo que no podía ver nada anormal, pero que no estaba demasiado preocupado, especialmente teniendo en cuenta sus antecedentes de úlceras aftosas. Aconsejó al paciente que se enjuagara a menudo con agua salada, aplicara un ungüento tópico que estuviera disponible para su pedido en línea y simplemente "se agotara". El paciente siguió las instrucciones, pero siguió molestándose en esa zona. La primera vez que vio a este dentista en su consultorio no fue hasta julio de 2020. El examen

clínico reveló que tenía una lesión erosiva fácilmente aparente en la unión del aspecto inferior de la lengua y el suelo de la boca. El dentista solo pudo visualizarlo haciendo que un asistente retrajera la lengua y hiciera brillar una luz brillante de oficina en la boca del paciente. Cuando remitió al paciente a un cirujano oral para una biopsia, esta fue la primera vez que se enteró de que el paciente tenía un historial de 45 paquetes de años de fumar cigarrillos. Él no lo había preguntado y ella no lo había ofrecido durante la visita de teleodontología. Tras recibir el informe de biopsia que diagnosticaba el carcinoma de células escamosas, el cirujano oral remitió al paciente a un cirujano de cabeza y cuello, que realizó un análisis que estableció que el paciente tenía enfermedad en estadio III. Fue tratado con cirugía ablativa y radioterapia; su pronóstico es protegido y tiene compromisos significativos para la alimentación y la función general.19 Los dentistas deben ver muy seriamente las posiciones de ciertas jurisdicciones con respecto al nivel de atención, a veces con los estatutos que lo acompañan. Al entender que podrían estar en una circunstancia en la que estarán sujetos a los mismos estándares de tratamiento en una visita de teleodontología que en una visita al consultorio, con el potencial de negligencia relacionada y/o reclamaciones de la junta estatal, los dentistas pueden y deben considerar los límites de sus capacidades relacionadas con el paciente, modificar los límites de las visitas de teleodontología y explicar a fondo estas consideraciones a estos pacientes.19 Con esto comenzamos a concluir que los aspectos que no se ajustan a la lex artis ( principios éticos de la practica medica),20 son el diagnóstico, la prescripción de tratamiento o la solicitud de pruebas complementarias sin asistencia directa y personal. Sí que se consideran más adecuadas las consultas entre profesionales para elaborar un diagnóstico común, la monitorización o la vigilancia, la gestión de pacientes, la información sanitaria a la población y la formación e información a distancia a los profesionales. En definitiva, la telemedicina constituye una modalidad de asistencia de salud que tiene muchas posibilidades de que haya venido para quedarse, por lo que apremia y de gran consideración que se realicen una regulación clara que otorgue la jurisprudencia así como seguridad jurídica que

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profesionales y pacientes necesitan para su uso con garantías. Así lo ha manifestado la Comisión Central de Deontología ratificando la importancia de la relación médico-paciente y aclarando que, en tiempo o no de pandemia.15 La modalidad de teleconsulta tiene que ser consensuada por ambas partes, de conformidad al criterio del médico, quien debe gozar de un tiempo suficiente en la agenda asistencial en beneficio de los requisitos de calidad y de calidez. Dicho sea lo anterior , la comisión se hace eco de la obligación de dotar de seguridad jurídica al desarrollo de la telemedicina, ya que en estos momentos, surgen no pocos interrogantes jurídicos y deontológicos en relación con los actos médicos realizados mediante telemedicina y a la responsabilidad profesional del médico ante un diagnóstico no presencial erróneo, a los que habrá que dar respuesta.15 Queda mucho por hacer tanto para evaluar el impacto de la telemedicina como para dotarla de una regulación, que mas que exigir se debe de priorizar. Conclusión La teleodontología puede ofrecer una solución novedosa para reanudar la práctica dental durante la pandemia actual, por lo tanto, la necesidad que se exigen en este momento es el incorporar la teleodontología en la práctica dental de rutina. Y si no se reemplaza por completo, al menos la teleodontología puede complementar el sistema dental comprometido existente durante la pandemia actual. Una vez se supere la situación de la Pandemia, llegará el momento de plantearse la pregunta de si la práctica de la telemedicina-teleodontologia es únicamente aceptable en situaciones de crisis sanitaria? o si, se debe incorporar como modelo alternativo o complementario para la atención de consulta tradicional?

“Un agradecimiento especial a MedPro Malpractice Insurance por permitirnos usar el caso de negligencia de abril de 2022 con respecto a “Teleodontología: una espada de doble filo”. Sobre las autoras La Dra. Melania González y Rivas recibió sus títulos de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Tiene una Maestría en Salud Bucal Comunitaria. Es especialista en docencia en entornos virtuales. Se desempeña como Presidente de la Red Internacional de Capacitación Dental (R.O.C.A. International). Es miembro del Observatorio Iberoamericano de Políticas Públicas en Salud Bucal (OIPPSB) Información del contacto: presidencia@rocainternacional.org https://www.rocainternacional.org La Dra. Denisse González Estrada es egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Es miembro de la Academia Mexicana de Odontopediatría y del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas. Ha sido Docente en la carrera de Odontología de la UNAM durante 10 años, estuvo a cargo del segundo año de la carrera y del servicio de Odontopediatría, así como directora de grupo y coordinadora de la formación del plan de estudios de teoría, laboratorio y carrera. clínica. La Doctora es Odontopediatra con maestría en Educación Superior, quien es miembro de un Comité de Planeación, el cual fue integrante del equipo académico para realizar cambios significativos en los Planes de Estudio como Programas Académicos de la Carrera de Odontología y Planeación Curricular en la pandemia COVID-19 para la educación sincrónicaasincrónica e híbrida de la Carrera. Además de ser miembro del Comité de Superación Continua de la Carrera de Odontología de la UNAM, tiene más de 15 años en la práctica privada.

Una nota sobre Texas y la teleodontología Texas aprobó un proyecto de ley de teleodontologia en 2021 y la Junta Estatal de Examinadores Dentales de Texas está en proceso de adoptar las reglas de teleodontologia. Esto significa que Texas pronto tendrá estándares específicos para la teleodontría.16

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METABOLIC SYNDROME: WHAT THE DENTAL TEAM SHOULD KNOW?

start to the dental profession dating back to 1846 with the removal of a neck tumor by a dentist and has helped humanity achieve many impressive feats in healthcare since.2

Pablo Adler, MD, MA Delaware, USA

As a person endures a surgical procedure, gives birth, or faces a traumatic event, anesthesiologists create conditions that allow for surgeons of one kind or another to intervene in a disease process. In doing this, we often are directly contradicting the body's evolutionarily derived physiologic response to stress. Normally, the human body is designed to selfregulate independently to achieve a healthy function, this is what physiologic homeostasis is and why we use various vital signs to monitor well-being. A sudden assault on our body such as trauma, an acute disease, labor/delivery, or surgery can push the healthy limits of our organ systems to an extreme where death may ensue if the proper parameters are not corrected. There are also gradual changes that can evolve into life-threatening conditions resulting in the disruption of homeostasis as well. Some before an operation. Some after one. Life is at risk when the delicate balance orchestrated by our organ systems begins to fail, and unfortunately, almost nothing interferes with the above like the ravages of metabolic syndrome. Consider the nervous system, for example. Most people will know that diabetes causes neuropathy of the extremities, but in truth, it causes neuropathy in all the different neurological systems in the body, both peripheral and autonomic. It can cause autonomic dysregulation, by which blood pressure and heart rate do not respond appropriately to stimuli. It can cause impotence. It can cause incontinence. But metabolic syndrome is not just diabetes, so untreated hypertension, for example, can also change the autoregulation of blood flow to the brain and other vital organs. And that is just one system. It is beyond the scope of this paper to go into all the different physiological manifestations of metabolic syndrome, but suffice it to say that there are few it does not touch, from obvious ones like cardiovascular and immune systems to less obvious ones like endocrine. Metabolic syndrome even can have psychological and psychiatric consequences, like depression.

Tyrone Fernando Rodriguez, DDS, FACD, FPFA, FAAPD Abstract Hispanics are disproportionately affected by metabolic syndrome. Metabolic syndrome is diagnosed by having three or more of the following conditions: abdominal obesity, low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, hypertriglyceridemia, hypertension, and/or impaired glucose tolerance.1 The dental team is in a unique position by evaluating intra-oral and extra-oral conditions pertinent to the condition. Early prevention and diagnosis provide a lifesaving service to our at-risk communities. Key Words Hispanics, Anesthesiologist, Metabolic Syndrome, LDL, hypertension, glucose, Oral diseases, IDDM, NIDDM, Diabetes, Dental team Introduction As an anesthesiologist for the last two decades, keeping thousands of people sedated, unconscious, and at times alive for hours at a time, I have a unique perspective on the physiology of the human species and its many aberrations. Anesthesiologists are part of a multidisciplinary team, working with various specialists on each specific case. In general, anesthesiologists keep people alive by mitigating the stresses placed on the organ systems of the body, a process normally known as physiologic homeostasis. Think of physiologic homeostasis as keeping things running properly, where values such as blood glucose, body temperature, heart rate, blood pressure, oxygenation, perfusion, and other activities are kept within a range considered compatible with human life. That is the short term. But homeostasis is not just perturbed acutely, there are intermediate and long-term changes as well. Curiously, anesthesia owes its

So why should we care? Alarmingly, over 1/3 of Hispanic adults over the age of 18, in the United States, have metabolic syndrome

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(MetS).3 In a 2014 study looking at over 16,000 adults in households identifying as Cuban, Dominican, Mexican, Puerto Rican, Central American, or South American 36% of women and 34% of men were affected.4 Among age groups levels of MetS prevalence from ages 18 to 65 rates tripled.4 Regarding the age groups of 18-44, 45-64, and 65-74 MetS rates for women were: 23%, 50%,

and 62% while for men the rates were: 25%, 43%, and 55%.4 This means that Hispanic women in middle age showed an almost 1/6 higher rate of MetS and a 1/8 higher rate of MetS than Hispanic men in senior years. Further understanding of the impact on biological markers for adults can be seen from the 2014 Diabetes Care study in the graph below.4

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One of the many components that make up the condition of MetS, diabetes Type 1(Insulin Dependent Diabetes Mellitus- IDDM) and Type 2 (Non-Insulin Dependent Diabetes MellitusNIDDM) greatly impact lifespan. A study out of Europe published by The Lancet, showed the impact of a diagnosis of IDDM in girls before the age of 10 meant on average a decreased lifespan of 17.7 years and for women diagnosed between the ages of 26 to 30 years of age, the lifespan decrease was that of a decade.5 When the study looked at boys receiving the diagnosis of IDDM under the age of 10, on average this was a decrease of 14.2 years in lifespan and for men diagnosed between the ages of 26 to 30 the values of decreased lifespan paralleled women at a 10-year reduction.5 In a separate study published in Circulation, the effects of NIDDM were shown to significantly impact children and to a major degree adults. The diagnosis of NIDDM at age 15 or under generated a loss of 12 years of lifespan while diagnosis at age 45 reduced longevity by six years on average.6 As we begin to emerge from the pandemic into a new normal, we must consider the sequelae of this global fight. Covid-19 has made a new threat come to life with the development of Diabetes or blood sugar dysfunction in Children. The CDC reports that children infected by the Covid-19 virus were from 31 to 166 percent more likely to develop IDDM/NIDDM within 30 days of infection.7 Additionally having, social isolation, lack of physical activity, worsening eating habits, and other stress-inducing activities that modify cortisol levels as well as negatively alter health markers, families are at risk for an increased prevalence of metabolic syndrome and exacerbations from this condition promoting chronic inflammation.8 The study shows that the Covid-19 outbreak has fueled a further increase of MetS and compromised cardiometabolic health.8 The pandemic has forced us to work from home, walk less because of indoor measures, eat more frequently, and worry more about the future motivating many to consume increased amounts of comfort foods including alcohol while releasing stress hormones that promote anabolism in the form of fat storage. These data represent a call for action where all healthcare team members can help. The devastation caused by MetS can be withered by having awareness as a dental health care team member, providing patient education, and assisting with social action. The increased growing prevalence in young adults and Hispanics as a June report in JAMA Network states makes this threat a reality.9 A simple truth is, that our health revolves

mainly around habits that impact our genetic predisposition. What is Metabolic Syndrome, associated risk factors, and complications There are five conditions of which three need to be met in adults based on the National Cholesterol Education program.9 1.Waistline above 102 cm (40.1 in) in males and 88 cm (34.6 in) approximately size 12 in U.S. dress/pants styles. 2.Triglyceride level above 150 mg/dL 3.High-density lipoprotein (HDL a.k.a “good cholesterol”) less than 40 mg/dL in men or less than 50 mg/dL in women 4.Systolic Blood pressure at or under 130 mm Hg and Diastolic Blood pressure at or under 85 mm Hg. 5.Fasting plasma glucose at or under 100 mg/dL. Known risk factors for MetS include as mentioned by the Mayo Clinic10: a.Diabetes: including a history of gestational diabetes and familial Type 2 Diabetes b.Ethnicity: Hispanics in the United States are most at risk, especially women c.Obesity: Mainly abdominal fat in men (the apple) and hip fat in women (the pear) d.Age: As we age the risk increases e.Other comorbidities: non-alcoholic fatty liver disease (hepatic steatosis), polycystic ovary syndrome (PCOS), and sleep apnea. When it comes to complications, studies have also shown a direct link between poor oral hygiene and MetS. Metabolic Syndrome is understood to be a condition associated with chronic inflammation. Biological markers such as C-reactive protein (CRP), an indicator of severe bodily inflammation, and hypertriglyceridemia, elevated triglycerides are related to MetS. In a study where participants brushed two or more times a day it was seen that a reduction in C-reactive protein and hypertriglyceridemia were reduced.11 As the authors of this study stated, “more frequent toothbrushing may contribute to the prevention of MetS due to the inflammation/triglyceride pathway.”11 When factoring poor oral health and CoVid-19 a study published in the British Dental Journal in 2021 showed that the state of a patient’s oral health was linked directly to the duration and severity of the illness. Over 80% of patients with poor oral health endured a month or more to recover from the virus, while more than 80% of patients with

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good oral health had resolution within two weeks of symptoms.12 The study also showed that good oral hygiene meant low CRP values for most patients with the inverse being true for the poor oral hygiene group.12 This provides further proof to our patients that poor oral hygiene induces chronic low levels of inflammation, and if we add an outside illness, like CoVid-19 that generates a broad spectrum of inflammatory pathways, the results may be severe. Alarmingly, the World Health Organization (WHO) classifies diseases that generate chronic inflammation, as the greatest threat to human health, where globally 3 out of 5 people die from inflammatory disease.13 When we consider the impact of chronic inflammation in a condition like MetS, we have to think of complications in health. Type 2 diabetes (NIDDM) is a clear marker of insulin resistance associated with MetS.10 Coronary and vascular damage resulting from MetS is also a reality.10 A more subtle attack by MetS is upon the reproductive system for women, polycystic ovarian syndrome, and for men erectile dysfunction. Not brushing your teeth properly, using dental floss daily, and not performing tongue hygiene could detrimentally impact reproductive and sexual well-being. 14,15,16

Extra-oral: (physical findings of possible MetS):

Acanthosis nigricans: These are areas of darkened or thickened skin. They feel at times velvety. They can at times itch or have a bad smell.18

What can the dental team look for Intra-oral: The basics are key when it comes to helping our patients. A very well-done systematic review and meta-analysis from 2021 relating oral health to MetS proves this principle.17 • Tooth brushing frequency and interdental cleaning lowered the chances of developing MetS. • Scaling and Root Planing help reduce systemic inflammation and improve metabolic control. • Good oral hygiene status is inversely associated with MetS. Poor oral health goes beyond dental infections and local inflammation. As local inflammatory events become systemic, the chronic nature of poor oral health leads to systemic TNF- and IL- release.17 The combination of TNF- and IL- are suspected to modify lipid metabolism resulting in hyperlipidemia, one of the factors of MetS.17 TNF- is believed to generate insulin resistance in affected organs (e.g. liver, muscle, and adipocytes) and release free fatty acids from adipocytes.17 Increased levels of pro-inflammatory cytokines contribute to altered function of -cells in the pancreas which occurs chronically in poor oral health or acutely in Covid-19 infection.7,17

Skin tags (acrochordon): These areas where the skin is raised and at times discolored are found in regions where friction may occur such as body creases like the neck and armpits.19

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(ABOVE: RIGHT AND LEFT) Xanthelasma: these are plaques with a yellowish appearance affecting the medial canthus and are found more commonly on the upper eyelid but can occur on both upper and lower lids.20

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(BELOW) Systemic signs: the conditions that mark the potential presence of MetS are indicated in the illustration below. The dental team can be aware of vital signs including elevated blood pressure, obesity/ body shape, and potential fasting glucose if testing is performed in the dental office or shared by the patient.

What can the oral health team do to help? As recommended by the Mayo Clinic and medical experts:10 -Help encourage the patient to work with their PCP and Dentist to have regular check-ups -Discourage smoking, vaping, or hookah use -Physical activity for at least 30 minutes daily, start by walking -Dietary changes including whole grains, lean proteins, fruits, and vegetables -Maintaining a healthy weight/BMI -Improve sleep habits and routine The takehome message is that the oral health team can educate and improve patient lifestyle choices. The multidisciplinary approach is to address elevated BMI (reducing fast food, sugary drinks), promoting the cessation of smoking/vaping, minimizing a sedentary lifestyle, establishing proper sleep habits, working on improving oral hygiene habits, correcting if needed in the oral cavity, and setting a lifetime commitment to stomatologic maintenance strategies. About the Authors Dr. Pablo Adler is a board-certified anesthesiologist who has practiced for over 20 years, almost entirely in Level 1 trauma centers. He is the author of multiple publications. In addition to many clinical leadership roles, he was the Chairman of the Board of the largest private anesthesia practice in Delaware, where he was repeatedly voted by his peers as a TopDoc in the state. After receiving an ScB degree in Biology from Brown University, and doing research at the Johns Hopkins Medical School, he completed medical school and a master's in Biology from Washington University School of Medicine in St. Louis and finished an anesthesia residency at the Hospital of the University of Pennsylvania. Dr. Tyrone Fernando Rodriguez is the Chief Editor for the JHDA. He is past Program Director of Yale, Pediatric Dentistry. He has a Neuroscience Degree from Brown University and was part of the Masters of Arts in Teaching Program of Rice University. He is currently an ADA Spokesperson and has served also as HDA President in the past being the first student national chair to do so. He is a graduate of the University of Texas Dental Branch at Houston and did his residency at the University of Texas Health Science Center at San Antonio. He has won the AAPD Samuel D. Harris Fellowship and is also a

graduate of the ADA Institute of Diversity and Leadership. References/Fuentes 1.Cruz, M. et al. “The Metabolic Syndrome in Overweight Hispanic Youth and the Role of Insulin Sensitivity” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 89, Issue 1, 1 January 2004, Pages 108–113 https://academic.oup.com/jcem/article/ 89/1/108/2840299 2.Harrah, S., Medical Milestones: Discovery of Anesthesia & Timeline, University of Medicine and Health Sciences. November 11, 2015 https://www.umhs-sk.org/blog/medical-milestonesdiscovery-anesthesia-timeline 3.Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL 2002 Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA 288:1723–1727 4.Heiss G, Snyder ML, Teng Y, Schneiderman N, Llabre MM, Cowie C, Carnethon M, Kaplan R, Giachello A, Gallo L, Loehr L, Avilés-Santa L. Prevalence of metabolic syndrome among Hispanics/ Latinos of diverse background: the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2391-9. doi: 10.2337/ dc13-2505. PMID: 25061141; PMCID: PMC4113166. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25061141/ 5.Study finds childhood diabetes lowers lifespan by 18 years, Genetic Engineering and Biotechnology news. August 13, 2018. https://www.genengnews.com/news/study-findschildhood-diabetes-lowers-lifespan-by-18-years/ 6.Sattar N, Rawshani A, Franzén S, Rawshani A, Svensson AM, Rosengren A, McGuire DK, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Age at Diagnosis of Type 2 Diabetes Mellitus and Associations With Cardiovascular and Mortality Risks. Circulation. 2019 May 7;139(19):2228-2237. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.118.037885. PMID: 30955347. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30955347/ 7.Barrett CE, Koyama AK, Alvarez P, et al. Risk for Newly Diagnosed Diabetes >30 Days After SARSCoV-2 Infection Among Persons Aged <18 Years — United States, March 1, 2020–June 28, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:59–65. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7102e2

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8.Auriemma, R.S., Pirchio, R., Liccardi, A. et al. Metabolic syndrome in the era of COVID-19 outbreak: impact of lockdown on cardiometabolic health. J Endocrinol Invest 44, 2845–2847 (2021). https://doi.org/10.1007/s40618-021-01563-y

16.Sood, R., Sharma, D., Goel, H., Khattar, N., Kulshreshtha, B., & Singh, K. K. (2019). The correlation between erectile dysfunction and metabolic syndrome in an Indian population: A cross-sectional observational study. Arab journal of urology, 17(3), 221–227. https://doi.org/ 10.1080/2090598X.2019.1600990

9.Hirode G, Wong RJ. Trends in the Prevalence of Metabolic Syndrome in the United States, 2011-2016. JAMA.2020;323(24):2526–2528. doi:10.1001/jama.2020.4501

17.Santoso, C., Ketti, F., Bramantoro, T., Zsuga, J., & Nagy, A. (2021). Association between Oral Hygiene and Metabolic Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of clinical medicine, 10(13), 2873. https://doi.org/10.3390/ jcm10132873

10.Metabolic Syndrome, Mayo Clinic, May 6, 2021 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ metabolic-syndrome/symptoms causes/ syc-20351916

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11.Kobayashi Y, Niu K, Guan L, Momma H, Guo H, Cui Y, Nagatomi R. Oral health behavior and metabolic syndrome and its components in adults. J Dent Res. 2012 May;91(5):479-84. doi: 10.1177/0022034512440707. Epub 2012 Feb 29. PMID: 22378694.

19.Skin Tags (Acrochordons), Cleveland Clinic, May 1, 2021. https://my.clevelandclinic.org/ health/diseases/21528-skin-tags-acrochordons 20.Dahl, A, Xanthelasma, Medscape, March 2, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/1213423overview

12.Kamel, A., Basuoni, A., Salem, Z. et al. The impact of oral health status on COVID-19 severity, recovery period and C-reactive protein values. Br Dent J (2021). https://doi.org/10.1038/ s41415-021-2656-1 13.Pahwa R, Goyal A, Jialal I. Chronic Inflammation. [Updated 2021 Sep 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: h t t p s : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / b o o k s / NBK493173/ 14.Huabin Luo, Bei Wu, Angela R. Kamer, Samrachana Adhikari, Frank Sloan, Brenda L. Plassman, Chenxin Tan, Xiang Qi, Mark D. Schwartz, Oral Health, Diabetes, and Inflammation: Effects of Oral Hygiene Behaviour, International Dental Journal, 2021. 15.Nakahodo N, Nomura Y, Oshiro T, Otsuka R, Kakuta E, Okada A, Inai Y, Takei N, Hanada N. Effect of Mucosal Brushing on the Serum Levels of C-Reactive Protein for Patients Hospitalized with Acute Symptoms. Medicina (Kaunas). 2020 Oct19;56(10):549. doi: 10.3390/ medicina56100549. PMID: 33086612; PMCID: PMC7603140.

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SNDROME METABLICO: ¿QU DEBE SABER EL EQUIPO ODONTOLGICO? Pablo Adler, MD, MA Delaware, USA Tyrone Fernando Rodriguez, DDS, FACD, FPFA, FAAPD Resumen Los hispanos se ven afectados de manera desproporcionada por el síndrome metabólico. El síndrome metabólico se diagnostica al tener tres o más de las siguientes condiciones: obesidad abdominal, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (LAD) bajo, hiper trigliceridemia, hipertensión y/o intolerancia a la glucosa.1 El equipo dental está en una posición única al evaluar intra -condiciones orales y extraorales pertinentes a la condición. La prevención y el diagnóstico tempranos brindan un servicio que salva vidas a nuestras comunidades en riesgo. Palabras clave hispanos, anestesiólogo, síndrome metabólico, LDL, HDL, hipertensión, glucosa, enfermedades orales, DMID, DMNID, diabetes, equipo dental Introduccin Como anestesiólogo durante las últimas dos décadas, manteniendo a miles de personas sedadas, inconscientes y, a veces, vivas durante horas, tengo una perspectiva única sobre la fisiología de la especie humana y sus muchas aberraciones. Los anestesiólogos forman parte de un equipo multidisciplinario, trabajando con varios especialistas en cada caso específico. En general, los anestesiólogos mantienen a las personas con vida mitigando el estrés que se ejerce sobre los sistemas de órganos del cuerpo, un proceso normalmente conocido como homeostasis fisiológica. Piense en la homeostasis fisiológica como mantener las cosas funcionando correctamente, donde los valores como la glucosa en sangre, la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la oxigenación, la perfusión y otras actividades se mantienen dentro de un rango considerado compatible con la vida humana. Ese es el corto plazo. Pero la homeostasis no solo se altera de forma aguda, también hay

cambios a medio y largo plazo. Curiosamente, la anestesia debe su inicio a la profesión dental que se remonta a 1846 con la extirpación de un tumor de cuello por parte de un dentista y ha ayudado a la humanidad a lograr muchas hazañas impresionantes en el cuidado de la salud desde entonces.2 A medida que una persona pasa por un procedimiento quirúrgico, da a luz o enfrenta un evento traumático, los anestesiólogos crean las condiciones que permiten a los cirujanos de uno u otro tipo intervenir en un proceso de enfermedad. Al hacer esto, a menudo estamos contradiciendo directamente la respuesta fisiológica al estrés del cuerpo derivada evolutivamente. Normalmente, el cuerpo humano está diseñado para autorregularse de forma independiente para lograr una función saludable, esto es lo que es la homeostasis fisiológica y por qué usamos varios signos vitales para monitorear el bienestar. Un ataque repentino a nuestro cuerpo, como un trauma, una enfermedad aguda, un trabajo de parto o una cirugía, puede llevar los límites saludables de nuestros sistemas de órganos a un extremo en el que puede sobrevenir la muerte si no se corrigen los parámetros adecuados. También hay cambios graduales que pueden evolucionar hacia condiciones que ponen en peligro la vida y que también provocan la interrupción de la homeostasis. Algunos antes de una operación. Algunos después de la una. La vida está en riesgo cuando el delicado equilibrio orquestado por nuestros sistemas de órganos comienza a fallar y, desafortunadamente, casi nada interfiere con lo anterior como los estragos del síndrome metabólico. Considere el sistema nervioso, por ejemplo. La mayoría de la gente sabrá que la diabetes causa neuropatía en las extremidades, pero en realidad causa neuropatía en todos los diferentes sistemas neurológicos del cuerpo, tanto periféricos como autónomos. Puede causar una desregulación autonómica, por la cual la presión arterial y la frecuencia cardíaca no responden adecuadamente a los estímulos. Puede causar impotencia. Puede causar incontinencia. Pero el síndrome metabólico no es solo diabetes, por lo que la hipertensión no tratada, por ejemplo, también puede cambiar la autorregulación del flujo sanguíneo al cerebro y otros órganos vitales. Y ese es solo un sistema. Está más allá del alcance de este documento entrar en todas las diferentes manifestaciones fisiológicas del síndrome metabólico, pero basta con decir que hay pocas que no toque, desde las más obvias como los sistemas cardiovascular e

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inmunológico hasta las menos obvias como el sistema endocrino. El síndrome metabólico incluso puede tener consecuencias psicológicas y psiquiátricas, como la depresión. Entonces, por qué debería importarnos? De manera alarmante, más de 1/3 de los adultos hispanos mayores de 18 años en los Estados Unidos tienen síndrome metabólico (SMet).3 En un estudio de 2014 que analizó a más de 16,000 adultos en hogares que se identificaron como cubanos, dominicanos, mexicanos, puertorriqueños, América

Central o América del Sur, el 36% de las mujeres y el 34% de los hombres se vieron afectados.4 Entre los grupos de edad, los niveles de prevalencia de SMet de 18 a 65 años se triplicaron.4 En cuanto a los grupos de edad de 18-44, 45-64 y 65 -74 Las tasas de SMet para las mujeres fueron: 23 %, 50 % y 62 %, mientras que para los hombres las tasas fueron: 25 %, 43 % y 55 %.4 Esto significa que las mujeres hispanas de mediana edad mostraron casi 1/6 más alto tasa de SMet y una tasa 1/8 más alta de SMet que los hombres hispanos en la tercera edad.

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Se puede ver una mayor comprensión del impacto en los marcadores biológicos para adultos a partir del estudio Diabetes Care de 2014 en el siguiente gráfico.4 Uno de los muchos componentes que conforman la afección de MetS, la diabetes tipo 1 (diabetes mellitus insulinodependiente, DMID) y tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependiente, DMNID) tiene un gran impacto en la vida útil. Un estudio fuera de Europa publicado por The Lancet mostró que el impacto de un diagnóstico de DMID en niñas antes de los 10 años significó en promedio una disminución de la esperanza de vida de 17,7 años y para las mujeres diagnosticadas entre las edades de 26 a 30 años, en la disminución de la esperanza de vida fue de una década.5 Cuando el estudio analizó a los niños que recibieron el diagnóstico de DMID menores de 10 años, en promedio fue una disminución de 14,2 años en la esperanza de vida y para los hombres diagnosticados entre las edades de 26 a 30 años los valores de disminución de la esperanza de vida fue paralela a la de las mujeres en una reducción de 10 años.5

impulsado un mayor aumento de SMet y salud cardiometabólica comprometida.8 La pandemia nos ha obligado a trabajar desde casa, caminar menos debido a las medidas en el interior, comer con más frecuencia y preocuparnos más por el futuro, lo que motiva a muchos a consumir mayores cantidades de alimentos reconfortantes, incluido el alcohol, mientras liberan hormonas del estrés. que promueven el anabolismo en forma de almacenamiento de grasa.

En un estudio separado publicado en Circulation, se demostró que los efectos de la DMNID tienen un impacto significativo en los niños y, en gran medida, en los adultos. El diagnóstico de DMNID a los 15 años o menos generó una pérdida de 12 años de esperanza de vida, mientras que el diagnóstico a los 45 años redujo la longevidad en un promedio de seis años.6

Qué es el Síndrome Metabólico, factores de riesgo asociados y complicaciones

A medida que comenzamos a emerger de la pandemia hacia una nueva normalidad, debemos considerar las secuelas de esta lucha global. Covid-19 ha hecho que una nueva amenaza cobre vida con el desarrollo de diabetes o disfunción del azúcar en la sangre en los niños. Los CDC informan que los niños infectados por el virus Covid-19 tenían entre un 31 % y un 166 % más de probabilidades de desarrollar DMID/DMNID dentro de los 30 días posteriores a la infección.7 Además, el aislamiento social, la falta de actividad física, el empeoramiento de los hábitos alimenticios y otros tipos de estrés Al inducir actividades que modifican los niveles de cortisol y alteran negativamente los marcadores de salud, las familias corren el riesgo de una mayor prevalencia del síndrome metabólico y exacerbaciones de esta afección que promueven la inflamación crónica.8 El estudio muestra que el brote de Covid-19 ha

Estos datos representan un llamado a la acción donde todos los miembros del equipo de atención médica pueden ayudar. La devastación causada por SMet se puede paliar si se tiene conciencia como miembro del equipo de atención de la salud dental, se brinda educación al paciente y se ayuda con la acción social. El aumento de la prevalencia creciente en adultos jóvenes e hispanos, como afirma un informe de junio en JAMA Network, hace que esta amenaza sea una realidad.9 Una simple verdad es que nuestra salud depende principalmente de hábitos que afectan nuestra predisposición genética.

Hay cinco condiciones de las cuales tres deben cumplirse en adultos según el programa Nacional de Educación sobre el Colesterol.9 1.Cintura por encima de 102 cm (40,1 pulgadas) en hombres y 88 cm (34,6 pulgadas) aproximadamente talla 12 en estilos de vestir/ pantalones de EE. UU. 2.Nivel de triglicéridos por encima de 150 mg/dL 3.Lipoproteína de alta densidad (HDL, también conocido como "colesterol bueno") menos de 40 mg/dL en hombres o menos de 50 mg/dL en mujeres 4.Presión arterial sistólica de 130 mm Hg o menos y presión arterial diastólica de 85 mm Hg o menos. 5.Glucosa plasmática en ayunas igual o inferior a 100 mg/dl. Los factores de riesgo conocidos para MetS incluyen, como lo menciona la Clínica Mayo10 a.Diabetes: incluyendo antecedentes de diabetes gestacional y diabetes tipo 2 familiar b.Etnicidad: los hispanos en los Estados Unidos

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corren mayor riesgo, especialmente las mujeres. c.Obesidad: Principalmente grasa abdominal en hombres (la manzana) y grasa de cadera en mujeres (la pera). d.Edad: A medida que envejecemos el riesgo aumenta e.Otras comorbilidades: enfermedad del hígado graso no alcohólico (esteatosis hepática), síndrome de ovario poliquístico (SOP) y apnea del sueño. Cuando se trata de complicaciones, los estudios también han demostrado un vínculo directo entre la mala higiene bucal y SMet. Se entiende por Síndrome Metabólico una condición asociada a una inflamación crónica. Los marcadores biológicos como la proteína C reactiva (PCR), un indicador de inflamación corporal severa, y la hipertrigliceridemia, los triglicéridos elevados están relacionados con SMet. En un estudio en el que los participantes se cepillaron dos o más veces al día, se observó que se redujo la proteína C reactiva y la hipertrigliceridemia.11 Como afirmaron los autores de este estudio, “el cepillado de dientes más frecuente puede contribuir a la prevención del SMet debido a la vía de la inflamación/triglicéridos”.11 Al tener en cuenta la mala salud bucal y el CoVid-19, un estudio publicado en el British Dental Journal en 2021 mostró que el estado de salud bucal de un paciente estaba directamente relacionado con la duración y la gravedad de la enfermedad. Más del 80 % de los pacientes con mala salud bucodental tardaron un mes o más en recuperarse del virus, mientras que más del 80 % de los pacientes con buena salud bucodental lograron una resolución dentro de las dos semanas posteriores a los síntomas.12 El estudio también mostró que una buena higiene bucodental significaba una baja valores de PCR para la mayoría de los pacientes, siendo cierto lo contrario para el grupo de higiene bucal deficiente.12 Esto proporciona una prueba más a nuestros pacientes de que la higiene bucal deficiente induce niveles bajos crónicos de inflamación, y si agregamos una enfermedad externa, como CoVid-19 que genera un amplio espectro de vías inflamatorias, los resultados pueden ser graves. De manera alarmante, la

Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las enfermedades que generan inflamación crónica, como la mayor amenaza para la salud humana, donde a nivel mundial 3 de cada 5 personas mueren a causa de enfermedades inflamatorias.13 Cuando consideramos el impacto de la inflamación crónica en una condición como SMet, tenemos que pensar en complicaciones en la salud. La diabetes tipo 2 (DMIMD) es un marcador claro de resistencia a la insulina asociada con SMet.10 El daño coronario y vascular resultante de SMet también es una realidad.10 Un ataque más sutil de SMet es sobre el sistema reproductivo de las mujeres, el síndrome de ovario poliquístico y para hombres disfunción eréctil. No cepillarse los dientes correctamente, usar hilo dental a diario y no realizar la higiene de la lengua podría afectar negativamente el bienestar reproductivo y sexual.14,15,16 Qué puede buscar el equipo Odontológico Intraoral: Los conceptos básicos son clave a la hora de ayudar a nuestros pacientes. Una revisión sistemática y un metanálisis muy bien realizados de 2021 que relacionan la salud bucodental con el SMet demuestran este principio.17 •

La frecuencia del cepillado de dientes y la limpieza interdental redujeron las posibilidades de desarrollar SMet. • El raspado y alisado radicular ayudan a reducir la inflamación sistémica y mejoran el control metabólico. • El buen estado de higiene oral está inversamente asociado con Smet. La mala salud bucal va más allá de las infecciones dentales y la inflamación local. A medida que los eventos inflamatorios locales se vuelven sistémicos, la naturaleza crónica de la mala salud bucal conduce a la liberación sistémica de TNF- e IL-.17 Se sospecha que la combinación de TNF- e IL- modifica el metabolismo de los lípidos y produce hiperlipidemia, uno de los factores de SMet.17 Se cree que el TNF- genera resistencia a la insulina

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en los órganos afectados (p. ej., hígado, músculo y adipocitos) y libera ácidos grasos libres de los adipocitos.17 El aumento de los niveles de citocinas proinflamatorias contribuye a la función alterada de las células en el páncreas que ocurre de forma crónica en mala salud bucal o de forma aguda en la infección por Covid-19.7,17 Extraoral: (hallazgos físicos de posible SMet):

Acantosis nigricans: estas son áreas de piel oscurecida o engrosada. Se sienten a veces aterciopelados. A veces pueden picar o tener mal olor.18

Acrocordones en la piel: estas áreas donde la piel se levanta y, a veces, se decolora se encuentran en regiones donde puede haber fricción, como pliegues corporales como el cuello y las axilas.19

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Xantelasma (Arriba): son placas de aspecto amarillento que afectan al canto interno y se encuentran más frecuentemente en el párpado superior, pero pueden presentarse tanto en el párpado superior como en el inferior.20

Signos sistémicos (Al fondo): las condiciones que marcan la posible presencia de SMet se indican en la siguiente ilustración. El equipo dental puede estar al tanto de los signos vitales, incluida la presión arterial elevada, la obesidad/la forma del cuerpo y la posible glucosa en ayunas si las pruebas se realizan en el consultorio dental o si las comparte el paciente.

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¿Qué puede hacer el equipo de salud oral para ayudar? Según lo recomendado por la Clínica Mayo y los expertos médicos:10 •

Ayudar a animar al paciente a trabajar con su PCP y dentista para tener chequeos regulares

•

Desaliente fumar, vapear o usar narguile

•

Actividad física durante al menos 30 minutos diarios, comience caminando

•

Cambios en la dieta, incluidos cereales integrales, proteínas magras, frutas y verduras

•

Mantener un peso/IMC saludable

•

Mejorar habitos de dormir y su rutina

El mensaje final es que el equipo de salud bucal puede educar y mejorar las opciones de estilo de vida de los pacientes. El abordaje multidisciplinar es abordar el IMC elevado (reducir comidas rápidas, bebidas azucaradas), promover el abandono del hábito de fumar/vapear, minimizar el sedentarismo, establecer hábitos de sueño adecuados, trabajar en la mejora de los hábitos de higiene bucal, corregir si es necesario en la cavidad bucal, y establecer un compromiso de por vida con las estrategias de mantenimiento estomatológico

Acerca del los autores El Dr. Pablo Adler es un anestesiólogo certificado por la junta que ha practicado durante más de 20 años, casi en su totalidad en centros de trauma de Nivel 1. Es autor de múltiples publicaciones. Además de muchos roles de liderazgo clínico, fue presidente de la junta directiva de la práctica de anestesia privada más grande de Delaware, donde sus pares lo votaron repetidamente como TopDoc en el estado. Después de recibir un título ScB en Biología de la Universidad de Brown y realizar investigaciones en la Escuela de Medicina Johns Hopkins, completó la escuela de medicina y una maestría en Biología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, y terminó una residencia de anestesia en el Hospital de la Universidad de Pensilvania. El Dr. Tyrone Fernando Rodríguez es el editor jefe de JHDA. Es ex director del programa de odontología pediátrica de Yale. Tiene una licenciatura en Neurociencias de la Universidad de Brown y formo parte de la Maestría en Artes en el Programa de Enseñanza de la Universidad de Rice. Actualmente es portavoz de la ADA y también se desempeño como presidente de la HDA en el pasado, siendo el primer presidente nacional estudiantil en hacerlo. Se graduó de la Rama Dental de la Universidad de Texas en Houston e hizo su residencia en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio. Ha ganado la beca AAPD Samuel D. Harris y también se graduó del Instituto de Diversidad y Liderazgo de la ADA.

We invite you, authors to submit your manuscripts to our quarterly publication. Articles should be less than 5 pages with proper references. Priority will be given to articles submitted both in English and Spanish. Please submit your work to:

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Clinical Case Report: Bridge to Nowhere

providing all her maxillary posterior support that were failing due to being periodontally involved with periapical radiolucent lesions.

Dane C. Risinger, DDS Bonita A. Wynkoop, RDH, DDS, TTS Alba N. Dugarte, DDS, MSD Ben F. Warner, DDS, MD, MS Houston, Texas

Introduction Prosthodontic limitations for patients, whether financial or functional, often guide treatment plans. Patients routinely present with the need for endodontic therapy, full coverage restorations, and extractions. It is the responsibility of the dentist to restore function to patients that present with these needs. In select cases, flexible base partial dentures (Valplast) are indicated to restore edentulous spaces for patients that are not good candidates for standard acrylic removable partial dentures.1 Patient History Ms. R, a 63yr. old female presented to the UTHealth School of Dentistry at Houston (UTSD) for comprehensive treatment. Her chief complaint was restoring a premolar due to previous endodontic therapy. After a review of the initial full mouth series of radiographs, many more dental issues were noted. The patient had a medical history significant for an ischemic stroke over a decade ago, type II diabetes, and hypertension. All of her medical conditions are currently well controlled with medications prescribed by her physician. At the end of her treatment plan, the patient was diagnosed with breast cancer and underwent partial mastectomy surgery. The patient began radiation therapy shortly after her dental treatment was completed.

Figure 1. Maxillary Periapical Radiographs and Bitewing Radiographs

Dental Needs

Ms. R presented to UTSD seeking dental care due to previous negative experiences elsewhere. Unfortunately, the progression of her treatment changed due to COVID-19 restrictions (emergency care only) and patient fears of seeking treatment. The periapical infections around her bridge abutments (Figure 1) worsened and led to excruciating pain which limited her function. During the beginning of COVID, UTSD was restricted to providing emergency care only. Due to pain and infection, Ms. R had the abutment teeth of her maxillary bridges extracted and an immediate interim RPD delivered. Due to quarantine, social distancing, and the mask mandate, Ms. R did not wear the interim partial often.

When the patient presented to UTSD in 2019 she had multiple failing dental restorations including crowns, bridges, direct composites, and endodontic therapy. On her maxillary arch, the patient presented with bilateral fixed bridges

The Importance of Posterior Support Once routine dental care was allowed to resume at UTSD in August of 2021, Ms. R returned for comprehensive care. Before getting her caries under control, her existing ceramic crown on #8

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fractured due to increased function from loss of posterior support and decreased VDO from not wearing her partial. Additionally, #19 was extracted due to a root fracture. A decision was made to temporarily crown #8 and maintain it in a temporary until the patient was in a stable and controlled disease phase (Figure 2).

Addressing Chief Complaint Once the patient was stabilized, we were able to begin the patient’s prosthodontic rehabilitation with the goal of restoring the vertical dimension. A zirconia crown was fabricated on #5 to address her chief complaint after being in a resin-modified glass-ionomer buildup. Our focus then shifted to the lower arch where more fixed prosthodontics was required. The patient’s mandibular dentition (Figure 4) had decay that unfortunately led to the loss of both first molars. It started with #19 which can be seen in Figure 1 having external root resorption that entered the canal space.

Figure 2. Provisional Crown of Tooth #8 with Shade Comparison of Tooth #9

It took the next 5 months to get Ms. R’s dentition and periodontium to a stable, disease-free state. During this period, her temporary crown failed (fractured or de-bonded) 8 times requiring her to come in for urgent care. The causes were multifactorial: limitations of the student dentist fabricating the provisional, patient noncompliance wearing interim partial and material limitations. Eventually, esthetic, full coverage, zirconia crowns were placed on #8 and #9 for esthetic matching purposes (Figure 3).

Figure 3. Crown Preparations on #8 and #9 (upper) and Final Restorations (lower)

Figure 4. Mandibular Dentition Following Extraction of #19

The existing stainless-steel crown on #30 was removed showing extensive recurrent caries in proximity to the furcation and minimal remaining tooth structure (Figures 5 & 6).

Figure 5. Bitewing Radiograph and Clinical Photograph of #30

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Implants vs. Removable The original treatment plan included treating the patient until this phase and then referring her to the Prosthodontic Residency Program for implant restorations to replace all missing teeth, however, due to patient factors including financial strain and cancer treatments, the patient was no longer ready to receive implants at this time. Among other factors, and due to patient esthetic’s concerns, a Valplast removable partial denture was preferred over a cast metal framework removable partial denture. Although Valplast removable partials are not indicated in bilateral distal extensions, the key, in this case, was that maxillary and mandibular Valplast partials would be fabricated opposing each other until implant restorations could be done.2 Maxillary and mandibular Valplast removable partial dentures were delivered to the patient and, with it, her posterior support was restored too (Figure 8).

Figure 6. Bitewing Radiograph and Clinical Photograph of #30 Following Caries Excavation

Lastly, tooth #21 required root canal therapy, a postcore, and a full-coverage crown (Figure 7).

Figure 8. Upper and Lower Valplast Removable Partial Dentures

Discussion

Figure 7. The Radiographic Sequence of #21 Restoration

Restoring function to prevent additional collapse of the VDO was our primary objective in this case. With the use of zirconia prosthesis and Valplast removable partial dentures, we were able to successfully do so.3 Had the patient been prepared financially sooner, placing implant-supported bridges in the posterior

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would have yielded a superior restoration of the space.4 However, the patient’s systemic condition may have limited success of the implants.5 Alternatively, if the patient had committed to a traditional removable partial denture, survey crowns would have been placed and the restoration would be more permanent.1 Due to the placement of select crowns only, the shades do not match with previous restorations. For the best esthetic outcome, additional fixed prosthodontic restorations are needed.6 Conclusion In a case that started and finished below ideal circumstances, we were able to stabilize and restore function to a patient in need. This case serves as an example of a treatment sequence for a patient who loses posterior support. At the case completion, (Figure 9) all restorations were clinically acceptable and the patient was content with the results.

Alba N. Dugarte, DDS, MSD Clinical Assistant Professor, Department of Restorative Dentistry & Prosthodontics, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Alba.N.Dugarte@uth.tmc.edu Phone: 713-486-4475 Ben F. Warner, DDS, MD, MS Professor, Department of General Practice and Dental Public Health, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Ben.F.Warner@uth.tmc.edu Phone: 713-486-4255 References 1. Singh JP, Dhiman RK, Bedi RPS, Girish SH. Flexible denture base material: A viable alternative to conventional acrylic denture base material. Contemporary clinical dentistry. 2 0 1 1 ; 2 ( 4 ) : 3 1 3 - 3 1 7 . doi:10.4103/0976-237X.91795 2. Sasaki H, Hamanaka I, Takahashi Y, Kawaguchi T. Effect of Reinforcement on the Flexural Properties of Injection-Molded Thermoplastic Denture Base Resins. Journal of prosthodontics. 2017;26(4):302-308. doi:10.1111/jopr.12419 3. Nam J, Tokutomi H. Using zirconia-based prosthesis in a complete-mouth reconstruction treatment for worn dentition with the altered vertical dimension of occlusion. The Journal of prosthetic dentistry. 2015;113(2):81-85. doi:10.1016/j.prosdent.2014.08.001

Figure 9. Case Completion

About the Authors Dane C. Risinger, DDS Dental Student, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Dane.C.Risinger@uth.tmc.edu Phone: 409-351-2879 Bonita A. Wynkoop, RDH, DDS, TTS Assistant Professor, Department of General Practice and Dental Public Health, UTHealth School of Dentistry at Houston E-mail: Bonita.A.Wynkoop@uth.tmc.edu Phone: 713-486-4293

4. Chrcanovic BR, Kisch J, Larsson C. Retrospective clinical evaluation of 2- to 6-unit implant-supported fixed partial dentures: Mean follow-up of 9 years. Clinical implant dentistry and related research. 2020;22(2):201-212. doi:10.1111/ cid.12889 5. Neves J, Araújo Nobre M, Oliveira P, Martins dos Santos J, Malo P. Risk Factors for Implant Failure and Peri-Implant Pathology in Systemic Compromised Patients. Journal of prosthodontics. 2018;27(5):409-415. doi:10.1111/jopr.12508 6. Afify A, Haney S. Management of Challenging Esthetic Anterior Cases with Limited Restorative Space: A Clinical Report. Journal of prosthodontics. 2018;27(7):593-597. doi:10.1111/ jopr.12750

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Reporte de caso clinico: Un puente sin fin. Dane C. Risinger, DDS Bonita A. Wynkoop, RDH, DDS, TTS Alba N. Dugarte, DDS, MSD Ben F. Warner, DDS, MD, MS

Cuando la paciente se presenta a la Universidad de Texas en 2019, tenia multiples restauraciones en malas condiciones incluyendo coronas, puentes fijos, restauraciones de composite y tratamientos de conducto. En el maxilar superior la paciente presentaba puentes fijos bilaterales defectuosos debido a problemas periodontales y lesiones radiolucidas periapicales, pero que aun asi mantenian el soporte posterior y su dimension vertical en oclusion (DVO) .

Houston, Texas Introducción Limitaciones protesicas en pacientes, ya sean economicas o funcionales, muchas veces determinan el plan de tratamiento a seguir. Pacientes se presentan de manera rutinaria con necesidades de tratamiento de conducto, restauraciones de recubrimiento total o coronas, y extracciones. Y es responsabilidad del dentista restaurar la function en esos pacientes con necesidades protesicas. En algunos casos, las protesis parciales removibles de bases flexibles (Valplast) estan indicadas para restaurar espacios edentulous en pacientes que no son buenos candidatos para usar una protesis parcial removable convencional de acrilico.1 Historia Clinica de la Paciente La paciente Sra R., femenina de 63 años de edad, se presento a la escuela dental de la Univerisdad de Texas en Houston (UTHealth School of Dentistry at Houston -UTSD) para una evaluacion y tratamiento integral. Su motivo de consulta era restaurar un premolar que habia tenido tratamiento endodontico previo. Despues de evaluar su serie de radiografias intraorales muchos mas problemas dentales fueron encontrados. La paciente tenia una historia medica significativa para infarto al miocardio hace una decada, diabetes tipo II e hipertension arterial. Todas las condiciones medicas anteriores medicas se encuentraron actualmente bien controladas gracias a medicamentos prescritos por su medico. Al finalizar su tratamiento dental en la Universidad, la paciente fue diagnosticada con cancer de mama y sometida a una mastectomia parcial, comenzando luego su tratamiento de radioterapia. Necesidades Dentales

Figura 1. Radiografias periapicales maxilares y radiografias interproximales

La Sra R. se presento a UTSD buscando atencion dental debido a experiencias negativas con sus dentistas anteriores. Desafortunadamente, el avance en su plan de tratamiento establecido se vio afectado debido a las resticiones impuestas para tratar a pacientes debido al COVID-19 en la Universidad (ya que solo permitian atender emergencias en pacientes) asi como tambien por el miedo de la paciente para buscar ayuda con su tratamiento dental. Las infecciones periapicales alrededor de los dientes pilares de los puentes fijos

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maxilares (Figura1) empeoraron y conllevaron a que la paciente tuviera dolor dental severo que la limitaba en sus funciones. Al inicio del COVID-19, la Universidad solo permitia atender emergencias dentales, y debido a la infeccion y dolor que presentaba la paciente, la Sra. R fue sometida a extracciones de sus dientes pilares de los puentes fijos maxilares perdiendo asi dichos puentes y una protesis parcial removible provisional fue fabricada e insertada. Sin embargo, debido a los periodos de cuarentena, distanciamiento social y el uso obligatorio de las mascarillas, la Sra R. no utilizo su protesis parcial provisional con frecuencia o cual afecto su soporte posterior y causo perdida de su DVO.

requiriendo atencion urgente de la paciente por dicha razon. Las causas de este problema eran multifactoriales: limitaciones del estudiante para fabricar una corona temporal, la falta de uso de la protesis parcial removable provisional por parte de la paciente y limitaciones propias del material. Por tal motivo se decidio fabricar coronas de zirconio en 8 y tambien en el 9, por razones esteticas para un major resultado debido a la alta demanda estetica de la paciente (Figura 3).

Importancia del Soporte Posterior Una vez que la atencion dental y las actividades se reiniciaron despues de COVID-19 en la Universidad en Agosto del 2021, la Sra R. volvio a la escuela para continuar con su tratamiento integral. Antes del control de caries dental o fase inicial en la paciente, la corona en el diente #8 se fracturo debido a la sobrecarga occlusal de los dientes anteriores por la perdida de soporte posterior y la disminucion de la dimension vertical en occlusion (DVO) por no utilizar la protesis parcial provisional fabricada al momento de la extraccion de los dientes maxilares posteriores. Adicionalmente, el diente #19 fue extraido debido a una fractura radicular. Se decidio fabricar una corona provisional en el #8 y mantener a la paciente en esas condiciones hasta concluir con la fase inicial de control de caries dental. (Figura 2)

Figura 2. Corona provisional en diente #8 y comparacion de color con diente #9

Luego de 5 meses la paciente presento un periodonto estable y pudo estar libre de caries dental. Durante este tiempo, la corona temporal en el #8 se fracturo y/o descemento 8 veces

Figura 3. Preparaciones para coronas en dientes 8 y 9 (arriba). Coronas ceramicas cementadas en 8 y 9 (abajo)

Manejo de su Motivo de Consulta Una vez que la paciente fue estabilizada en el sector anterior, se procedio a comenzar su rehabilitacion protesica con el fin de restaurar su dimension vertical en oclusion. Una corona de zirconio fue fabricada en el diente #5 para atender su motivo de consulta que era tener una corona ceramica en ese diente despues de recibir terapia endodontica y que habia sido restaurado con ionómero de vidrio modificado con resina luego del tratamiento de conducto. Una vez culminada la corona ceramica en el #5, se enfoco el tratamiento en el maxilar inferior donde habian mas necesidades dentales protesicas. Los dientes inferiors presentaban caries lo cual conllevo a la extraccion de los primeros molars inferiors. Primero se extrajo el #19 (Figura 4), el cual presentaba reabsorcion externa que alcanzaba el canal radicular. (Figura 1)

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Figura 4. Denticion mandibular luego de la extraccion del #19

La corona de metal existente en el #30 fue removida mostrando caries recurrente extensa en proximidad con la furca y poca canridad de estructura dental remanente sana lo cual indico que su extraccion era el tratamiento acertado. (Figuras 5 & 6). Figura 6. Radiografia interproximal y fotografia clinica del #30 luego de la remocion de la caries dental

Finalmente, el diente #21 requirio terapia endodontica seguida por tratamiento con poste prefabricado y una corona de recubrimiento completo. (Figura 7).

Figura 7. Secuencia radiografica de la restauracion del #21.

Figura 5. Radiografia interproximal y fotografia clinica del #30.

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Implantes vs. Protesis Parciales Removibles

Discusion

El plan de tratamiento original incluia tratar a la paciente hasta esta fase y luego referirla al Programa de Residencia en Prostodoncia para la colocacion de implantes y sus respectivas coronas y asi reemplazar los dientes posteriors maxilares y mandibulares faltantes, sin embargo, debido a limitaciones economicas por parte de la paciente y su tratamiento contra el cancer, la paciente no pudo recibir implantes dentales como opcion de tratamiento para este momento. Entre otros factores, y debido a la alta demanda estetica de la paciente, una protesis parcial removible de base flexible fue preferida sobre una protesis parcial removable de estructura metalica. Si bien las protesis parciales removibles de base flexible tipo Valplast no estan indicadas en extensiones distales bilaterales, la clave en este caso es que las protesis tipo Valplast maxilar y mandibular se fabricarian como antagonistas entre ellas hasta que restauraciones sobre implantes puedan ser fabricadas.2 Protesis parciales removibles Valplasts fueron fabricadas e insertadas y asi el soporte posterior fue restaurado en la paciente (Figura 8).

Restaurar la function para prevenir colapso adicional de le Dimension Vertical en Oclusion (DVO) fue nuestro objetivo principal en este caso. Con el uso de coronas de zirconio y protesis parciales removibles tipo Valplast pudo lograrse exitosamente.3 Haber logrado que la paciente se preparara financieramente con tiempo para su tratamiento dental, colocando puentes fijos sobre implantes dentales hubiese conllevado a una restauracion mas adecuada de ese espacio posterior maxilar y mandibular. 4 Sin embargo, las condicones medicas de la pacientes limitaron el exito de las restauraciones con implantes.5 Alternativamente, si la paciente hubiese aceptado el uso de una protesis parcial removable convencional con estructura metalica entonces coronas contorneadas adecuadamente para recibir una protesis parcial removable se hubiesen fabricado en los dientes pilares y asi se hubiese restaurado el caso de una forma mas predecible.1 Debido a que solo se fabricaron algunas coronas, los colores de todos los dientes no estuvieron en armonia. Por consiguinete, para lograr un mejor resultado estetico final, mas resturaciones fijas hubiese sido necesarias.6 Conclusion En un caso clinico que comience y termine bajo condiciones ideales se puede estabilizar y restaurar la function en un paciente con dicha necesidad. Este caso sirve como ejemplo de secuencia de tratamiento en un paciente que ha perdido su soporte posterior. Una vez que el caso fue completado (Figura 9), todas las restauraciones fueron clinicamente aceptables y la paciente resulto contenta y satisfecha con los resultados finales.

Figura 8. Protesis Parciales Removibles Flexibles en Maxilar Superior e Inferior

Figura 9. Caso finalizado

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non-animal include tofu, beans, broccoli, and almonds to name a few.

Why is Calcium not enough? Aries R. Rodríguez, PharmD, CCN, IFMCP* Abstract The dental community knows that calcium plays an important role in the health of teeth and bones. Dental and medical education provides an introductory and at times cursory review of the significance of this mineral. Calcium represents about 1 to 2 percent of human body weight by weight.1 About 99 percent of the mineral is found in teeth and bones.1 Health professionals are well aware that proper calcium intake, absorption, and secretion are needed for optimal health at any age. What is not understood by many is what is the balance needed to optimize calcium use in our bodies. This document will attempt to decipher some of the misconceptions about this invaluable mineral. Key Words Calcium, Hispanics, Osteoporosis Introduction We have been taught to take our calcium for strong bones and good teeth growing up. Calcium indeed plays an important role in our body’s health. Campaigns such as “Got Milk” have inundated the media for years. So, what is missing you may ask? Well, let’s see what calcium does in the body. In its main form calcium is found as a complex molecule known as hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(OH)2) that comprises almost 40% of bone.1 Sources that are

Roughly 54 million Americans of different ages are impacted by the condition of low bone density known as osteoporosis. Half of women and a quarter of men will break a bone by age 50 due to osteoporosis.2 This alarming trend represents an estimated two million broken bones each year.2 Common myths exist that only white females are impacted by the condition but the reality is that Hispanics are either just as susceptible or even more susceptible to osteoporosis than nonHispanic whites.3 The census has provided numbers to show that Mexican American men and women have higher rates of osteoporosis than nonHispanic White men and women.3 Annual costs in the management of fractures in Hispanics are expected to reach 2 billion dollars by 2025.3 Role of Calcium in the body As a basic overview calcium plays two main roles. The gas pedal in this process is a hormone known as Parathyroid Hormone (PTH). When the body needs more calcium from bones this hormone helps release the mineral from bones and signals the kidneys to limit excretion.4 The brake pedal in this process is a hormone called Calcitonin, which limits release from bone and allows kidneys to enhance calcium excretion.4 The first role of calcium is that of a structural component such as that in bones and teeth. The second is that of a signal modulator. Calcium helps with processes such as muscle contraction, nerve signaling, and the coagulation of blood. Calcium helpers: Vitamin K2Vitamin K is a fat-soluble vitamin that plays a major role in helping calcium do its job. Vitamin K helps osteoblasts (bone-forming cells) to function properly. Vitamin K supports the formation of bone while suppressing the resorption of bone.5 Vitamin K2 is known as menaquinone which is not to be confused with phylloquinone (K1) found in leafy greens and some vegetables. Vitamin K1 has a shorter halflife and therefore would require more frequent dosing than once per day. Vitamin K3(Menadione) is synthetic and not preferred. Thus, Vitamin K2 is the preferred form. Vitamin

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K2 is part of an understood effect known as the and bone health are impacted by low levels of D3.10 “calcium paradox” where if levels drop, the bone Vitamin D3 deficiency can lead to arterial loses calcium but calcium increases in blood vessel stiffening, left ventricular hypertrophy, and walls to help form harmful deposits known as hyperlipidemia.10 Most recently, it has been shown plaques. Low levels of K2 appear to be related to that low levels of Vitamin D can impact the osteoporosis and cardiovascular disease.6 Vitamin severity and duration of Covid-19 with over a tenK2 activates proteins that direct calcium to your fold increase in mortality from the disease with low bones and not to other parts of the body such as serum levels.11 7 blood vessels, kidneys, and soft tissues. Vitamins Two main sources exist for our health either from K1 and K2 play an important role in blood clotting sunlight or from certain foods such as12: and the prevention of bruising.8 Daily values • Wild-Caught Rainbow Trout- 3 ounces determined by age and gender range from 75 to contains about 645 IUs around 80% of Daily 125mcg daily9 Some sources of vitamin K include 8: Value (DV). • Cheese- which already naturally has calcium • Sockeye Salmon- 3 ounces contains 570 IU here are some sources: about 71% of DV. Munster 50 micrograms per 50 grams (1.7 oz) • Egg- 44 IU or 6% DV. Camembert 34 micrograms per 50 grams (1.7 • Mushrooms of various types- 3 ounces or oz) five mushrooms (Oyster, Shitake) one large Gouda 32 micrograms per 50 grams (1.7 oz) (Portabella) from 24 IU, 18 IU, and 12 IU Cheddar 12 micrograms per 50 grams (1.7 oz) respectively.13 • Natto- a Japanese food made by fermenting soybeans or chickpeas a Magnesium tablespoon or 14.3grams “Magnesium is an important Magnesium is an important contains 150 micrograms that has a role in mineral that has a role in over mineral of K2. over 300 biochemical • Chicken- 100-gram 300 biochemical reactions in reactions in the body.14 The serving (3.5 oz) has 10 plays vital roles in the body.14 The mineral plays mineral micrograms which are 5 nerve, immune, and muscle to 10 times that of beef or vital roles in nerve, immune, function as well as blood pork. glucose levels, and muscle function as well as pressure, • Sauerkraut a good pre and bone health.14 Further and probiotic has 2.75 blood pressure, glucose levels, research shows that micrograms of K2 per deficiency and bone health.14 Further Magnesium half cup. plays a role in the • Egg yolks- have between research shows that prevention of Alzheimer’s 67 and 192 micrograms and migraines.15 Most of Magnesium deficiency plays a of K2 based on the hen’s the body’s magnesium diet. role in the prevention of stores are found in bone, about 60%.16 Magnesium 15 Alzheimer’s and migraines. ” Vitamin D3 d e f i c i e n c y , Vitamin D3 is another fat-soluble vitamin that also hypomagnesemia, directly affects bone density.16 has important hormonal roles in the body. Having Magnesium helps bones directly and indirectly proper amounts, neither deficient nor excessive through the support of hydroxyapatite.17 serum levels promote health. Dietary sources of Hypomagnesemia causes hydroxyapatite crystals vitamin D2 mainly come from plants/fungi and D3 to be larger and more brittle.16 Magnesium is an comes from animal sources. Deficiencies in important mineral to convert vitamin D3 to its vitamin D3 tend to occur in people with limited active form 1,25(OH)2 D3. Therefore, low levels diets, obesity, and lacking sun exposure, as well as of vitamin D3 can be related to low levels of infants, older adults, and individuals with darker magnesium.16 Hypomagnesemia is a primary cause skins. Vitamin D3 plays an important role in the of vitamin D resistance in which higher levels of absorption of calcium. Certain types of cancers vitamin D3 are administered, but blood levels of (colorectal, prostate, and pancreatic), insulin vitamin D3 do not increase. In lieu of performing regulation related to type 2 diabetes, depression, a twenty-four-hour urinary excretion test on a

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patient, evaluation of hypomagnesemia is best performed by a dietitian or a nutritionist as only 1% of the body’s magnesium is found in extracellular fluid while 0.3% is found in serum. Most of the body’s magnesium is stored in bones and intracellularly in soft tissue.18 The National Institute of Health recommends men and women receive around 300 to 400 mg daily based on age range.19 Some sources of magnesium include19: • Organic Whole Wheat- has around 160 mg of Mg per cup, roughly 120 grams. • Spinach- one cup boiled has around 157 mg of Mg. • Quinoa- one cup cooked has around 118mg. • Almonds, Cashews, and Peanuts- one ounce of almonds (28 grams) have 80mg of Mg roughly 20% of the daily value. One ounce of cashews has 74mg of Magnesium. Two tablespoons (28 grams) of peanut butter have 49mg of magnesium. • Dark Chocolate (70% or higher)- one ounce (28 grams) has about 64mg of Mg. • Black Beans- have 120mg of Magnesium per cup, roughly 120 grams. • Avocado- per medium fruit has 58mg of magnesium, which is 16% of the daily value. • Organic Tofu- half-cup (60 grams) has 37 mg of magnesium. • Cultured Yogurt- 30mg Mg per cup 120 grams. • Epsom salt baths - Magnesium is absorbed transdermally.

calcium hydroxyapatite, the main mineral of dental hard tissue impacted by low pH.22 Higher levels of calcium in saliva are directly related to the protection of hard dental tissues.20 Clearly, it can be seen that proper levels of calcium protect bones and teeth. When encountering a patient who is taking calcium or calcium and vitamin D for bone health, be cognizant that the patient may benefit by simultaneously taking magnesium and vitamin K. As a dental provider concerned about the patient’s bone health, one can reach out and have a discussion with the prescriber or primary care provider about the above supplements and their appropriateness for the patient. What can impact levels of calcium in the body? Low dietary levels Diminished intestinal absorption Kidney issues Diabetes Alcohol Caffeine Sickle Cell Anemia? What is the best supplement form for Ca and why? Calcium citrate is a better form of calcium. Due to absorption limitations, no more than 500mg should be taken at a time. What is the best supplement form for K and why?

Interestingly, magnesium may have a protective role with regard to periodontal disease and caries from its anti-inflammatory effects against bacterial toxins.20 Hypomagnesemia provokes an inflammatory state within the body which can be remedied by increasing dietary levels of the RDA.16

The best form of vitamin K is K2. Vitamin K2 has a longer half-life requiring less frequent dosing and is better absorbed compared to other forms of vitamin K. What is the best supplement form for D and why?

What can the dental team do to help patients? So is the solution to obtain more calcium, to take more supplements? The truth is that this practice is potentially harmful. Studies show that increasing calcium supplements place patients at risk for heart attacks and stroke (calcium buildup in arteries and other vessels), kidney stones (in susceptible individuals may compose most of the stone), and acute digestive problems (in certain individuals may cause constipation).21 Calcium is a key component of saliva, where it helps protect tooth structure by the replacement of

If you are not photosensitive, vitamin D is best obtained from sun exposure. The best form oral form of vitamin D is vitamin D3. Vitamin D2 is not as well utilized. What is the best supplement form for magnesium and why? Regarding bone health, magnesium taurinate or magnesium glycinate is best. When should these supplements be taken and with what foods?

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As always, it is best to get vitamins and minerals from natural sources, such as foods since they are in their most bioavailable forms and may be found with a synergistic vitamin or mineral. Supplements should only be taken under the direction of a primary care provider. This is especially true concerning calcium. Caution of magnesium supplementation with those with renal conditions and taking certain antibiotics (only oral formulations). Since vitamin K2 may reduce the effectiveness of the bloodthinning medication, the patient should coordinate with their prescriber to determine if supplementation of K2 is appropriate.

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Calcium is preferred to be taken with food and is usually dosed twice daily. Vitamins D3 and K2 are fat-soluble and need to be taken with a fatty meal to increase absorption. Both are usually dosed once daily. Magnesium may have a muscle-relaxing effect. Thus, nighttime or bedtime dosing is preferred. Magnesium can be dosed once to twice daily. As most exist as positively charged cations (2+) Avoid taking magnesium, calcium, zinc, or iron at the same time as they can affect each other’s absorption through competition. Separate dosing by at least 2 hours.

3.Noel, S. E., Mangano, K. M., Griffith, J. L., Wright, N. C., Dawson-Hughes, B., & Tucker, K. L. (2018). Prevalence of Osteoporosis and Low Bone Mass Among Puerto Rican Older Adults. Journal of bone and mineral research: the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research, 33(3), 396–403. https:// doi.org/10.1002/jbmr.3315 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5840013/

Conclusion

4.The Nutrition Source: Calcium, Harvard. T.H. Chan, School of Public Health https:// www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/calcium/

The four supplementation pillars of bone and dental health and support, that dental providers should understand, are calcium, vitamin K2, vitamin D3, and magnesium. PD. Un agradecimiento especial a Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO Profesor Asociado, Director de Pregrado de Segundo Año, Odontopediatría Universidad Nacional Autónoma de México, FES. Zaragoza por su ayuda con la traducción al español. About the Author Dr. Rodriguez is a Board Certified Pharmacist with a subspecialty in geriatrics. Additionally, he is a Board Certified Clinical Nutritionist and a Certified Ketogenic Nutrition Specialist. Practicing for over a decade in both private, hospital and clinical settings, he has helped physicians and other practitioners with protocols relating to diabetes, oncology, cholesterol, and blood pressure. Currently, Dr. Rodriguez provides client tailored support with their medications, supplements, diet, exercise, sleep, stress, and detoxification through western and functional medicine approaches.

5.Akbari S, Rasouli-Ghahroudi AA. Vitamin K and Bone Metabolism: A Review of the Latest Evidence in Preclinical Studies. Biomed Res Int. 2018;2018:4629383. Published 2018 Jun 27. doi:10.1155/2018/4629383 6.Flore R, Ponziani FR, Di Rienzo TA, Zocco MA, Flex A, Gerardino L, Lupascu A, Santoro L, Santoliquido A, Di Stasio E, Chierici E, Lanti A, Tondi P, Gasbarrini A. Something more to say about calcium homeostasis: the role of vitamin K2 in vascular calcification and osteoporosis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Sep;17(18):2433-40. PMID: 24089220. 7.El Asmar MS, Naoum JJ, Arbid EJ. Vitamin k dependent proteins and the role of vitamin k2 in the modulation of vascular calcification: a review. Oman Med J. 2014;29(3):172-177. doi:10.5001/omj.2014.44 8.Top foods high in Vitamin K, Diet and Weight Management, Nourish by WebMD. Reviewed by Brennan, D. M.D. October 22, 2020

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https://www.webmd.com/diet/foods-high-invitamin-k2 9.National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements, Vitamin K. https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminHHealthProfessional/ 10.National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements, Vitamin D. https://ods.od.nih.gov/ factsheets/VitaminD-HealthProfessional/ 11.What is the link between vitamin D levels and Covid-19? Coronavirus: UC Davis Health, February 15, 2022. https://health.ucdavis.edu/coronavirus/news/ headlines/what-is-the-link-between-vitamindlevels-and-covid-19/2022/02 12.Top foods high in Vitamin D3, Diet and Weight Management, Nourish by WebMD. https:// www.webmd.com/diet/foods-high-in-vitamin-d3#3 13.Monterey Mushrooms https://www.montereymushrooms.com/mushroomvitamin-d 14.Magnesium in the diet. https://medlineplus.gov/ ency/article/002423.htm 15.Why do we need magnesium? Medical News Today https://www.medicalnewstoday.com/ articles/286839#benefits 16.Ciosek Ż, Kot K, Kosik-Bogacka D, ŁanochaArendarczyk N, Rotter I. The Effects of Calcium, Magnesium, Phosphorus, Fluoride, and Lead on Bone Tissue. Biomolecules. 2021;11(4):506.

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¿POR QUÉ EL CALCIO NO ES SUFICIENTE?

mitos comunes de que solo las mujeres blancas se ven afectadas por la afección, pero la realidad es que los hispanos son tan susceptibles o incluso más susceptibles a la osteoporosis que los blancos no hispanos.3 El censo ha proporcionado números que muestran que los mexicanos Los hombres y mujeres estadounidenses tienen tasas más altas de osteoporosis que los hombres y mujeres blancos no hispanos.3 Se espera que los costos anuales en el manejo de fracturas en hispanos alcancen los 2 mil millones de dólares para 2025.3

Aries R. Rodríguez, PharmD, CCN, IFMCP* Resumen La comunidad dental sabe que el calcio juega un papel importante en la salud de los dientes y los huesos. La educación médica y dental proporciona una revisión introductoria ya veces superficial de la importancia de este mineral. El calcio representa aproximadamente del 1 al 2 por ciento del peso del cuerpo humano por peso.1 Aproximadamente el 99 por ciento del mineral se encuentra en los dientes y los huesos.1 Los profesionales de la salud son muy conscientes de que la ingesta, absorción y secreción adecuadas de calcio son necesarias para una salud óptima en cualquier momento. Años. Lo que muchos no entienden es cuál es el equilibrio necesario para optimizar el uso del calcio en nuestro cuerpo. Este documento intentará descifrar algunos de los conceptos erróneos sobre este invaluable mineral.

Papel del calcio en el cuerpo: Como una descripción básica, el calcio juega dos papeles principales. El acelerador en este proceso es una hormona conocida como hormona paratiroidea (PTH). Cuando el cuerpo necesita más calcio de los huesos, esta hormona ayuda a liberar el mineral de los huesos y le indica a los riñones que limiten la excreción.4 El freno en este proceso es una hormona llamada calcitonina, que limita la liberación de los huesos y permite que los riñones mejoren la excreción de calcio.4 El primer papel del calcio es el de un componente estructural como el de los huesos y los dientes. El segundo es el de un modulador de señal. El calcio ayuda con procesos como la contracción muscular, la señalización nerviosa y la coagulación de la sangre.

Palabras clave Calcio, Hispanos, Osteoporosis Introducción Nos han enseñado a tomar nuestro calcio para tener huesos fuertes y buenos dientes al crecer. De hecho, el calcio juega un papel importante en la salud de nuestro cuerpo. Campañas como “Got Milk” han inundado los medios durante años. Entonces, ¿qué falta puede preguntar? Bueno, veamos qué hace el calcio en el cuerpo. En su forma principal, el calcio se encuentra como una molécula compleja conocida como hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2) que comprende casi el 40 % del hueso.1 Las fuentes que no son de origen animal incluyen el tofu, los frijoles, el brócoli y las almendras para nombrar unos pocos.

Ayudantes de calcio Vitamina k2 La vitamina K es una vitamina soluble en grasa que juega un papel importante para ayudar al calcio a hacer su trabajo. La vitamina K ayuda a los osteoblastos (células formadoras de hueso) a funcionar correctamente. La vitamina K apoya la formación de hueso mientras suprime la reabsorción de hueso.5 La vitamina K2 se conoce como menaquinona y no debe confundirse con la filoquinona (K1) que se encuentra en las verduras de hoja verde y algunas verduras. La vitamina K1 tiene una vida media más corta y, por lo tanto, requeriría una dosificación más frecuente que una vez al día. La vitamina K3 (menadiona) es sintética y no se prefiere. Por lo tanto, la vitamina K2 es la forma preferida. La vitamina K2 es parte de un efecto conocido conocido como la "paradoja del calcio", donde si los niveles caen, el hueso pierde calcio pero el calcio aumenta en las paredes de los vasos sanguíneos para ayudar a formar depósitos dañinos conocidos como placas. Los niveles bajos

Aproximadamente 54 millones de estadounidenses de diferentes edades se ven afectados por la condición de baja densidad ósea conocida como osteoporosis.2 La mitad de las mujeres y una cuarta parte de los hombres se fracturarán un hueso a los 50 años debido a la osteoporosis.2 Esta tendencia alarmante representa aproximadamente dos millones de huesos rotos. huesos cada año.2 Existen

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de K2 parecen estar relacionados con la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares.6 La vitamina K2 activa las proteínas que dirigen el calcio a los huesos y no a otras partes del cuerpo, como los vasos sanguíneos, los riñones y los tejidos blandos.7 Las vitaminas K1 y K2 juegan un papel importante en la coagulación de la sangre y la prevención de hematomas.8 Los valores diarios determinados por edad y sexo oscilan entre 75 y 125 mcg diarios.9 Algunas fuentes de vitamina K incluyen:8

puede provocar rigidez arterial, hipertrofia del ventrículo izquierdo e hiperlipidemia.10 Más recientemente, se ha demostrado que los niveles bajos de vitamina D pueden afectar la gravedad y la duración de Covid-19 con un aumento de más de diez veces en la mortalidad por la enfermedad con niveles séricos bajos.11

Existen dos fuentes principales para nuestra salud ya sea de la luz solar o de ciertos alimentos como:12 • Trucha arcoíris capturada en la naturaleza: 3 onzas • Queso, que ya tiene calcio de forma natural. contienen alrededor de 645 UI, alrededor del 80 % Estas son algunas fuentes: del valor diario (DV). “El magnesio es un • Munster 50 microgramos por 50 • Salmón rojo: 3 onzas mineral importante que contienen gramos (1,7 oz) 570 UI, • Camembert 34 microgramos por tiene un papel en más de aproximadamente el 71 % del 50 gramos (1,7 oz) DV. 300 reacciones • Gouda 32 microgramos por 50 • Huevo: 44 UI o 6% DV. bioquímicas en el cuerpo.14 • Champiñones de varios tipos: gramos (1,7 oz) • Cheddar 12 microgramos por 50 El mineral juega un papel 3 onzas o cinco champiñones gramos (1,7 oz) (Oyster, Shitake) uno grande vital en la función • Natto: un alimento japonés (Portabella) de 24 UI, 18 UI y nerviosa, inmune y elaborado mediante la fermentación de 12 UI respectivamente.13 soja o garbanzos. Una cucharada o muscular, así como en la 14,3 gramos contiene 150 presión arterial, los niveles Magnesio microgramos de K2. El magnesio es un mineral de glucosa y la salud • Pollo: una porción de 100 gramos importante que tiene un papel (3,5 oz) tiene ósea.14 Investigaciones en más de 300 reacciones 10 microgramos, que son de 5 a 10 posteriores muestran que bioquímicas en el cuerpo.14 El veces más que la carne de res o cerdo. mineral juega un papel vital en • El chucrut, un buen prebiótico y La deficiencia de magnesio la función nerviosa, inmune y probiótico, tiene 2,75 microgramos muscular, así como en la juega un papel en la de K2 por media taza. presión arterial, los niveles de prevención de la • Yemas de huevo: tienen entre 67 y glucosa y la salud ósea.14 enfermedad de Alzheimer y 192 microgramos de K2 según la dieta Investigaciones posteriores de la gallina. muestran que La deficiencia de las migrañas.”15 magnesio juega un papel en la prevención de la enfermedad de Alzheimer y las Vitamina D3 migrañas.15 La mayoría de las reservas de magnesio La vitamina D3 es otra vitamina liposoluble que del cuerpo se encuentran en los huesos, alrededor del también tiene funciones hormonales importantes en 60%.16 La deficiencia de magnesio, la el cuerpo. Tener cantidades adecuadas, ni niveles hipomagnesemia, afecta directamente la densidad séricos deficientes ni excesivos promueven la salud. ósea.16 El magnesio ayuda a los huesos directa e Las fuentes dietéticas de vitamina D2 provienen indirectamente a través del apoyo de principalmente de plantas/hongos y la D3 proviene hidroxiapatita.17 La hipomagnesemia hace que los de fuentes animales. Las deficiencias de vitamina D3 cristales de hidroxiapatita sean más grandes y más tienden a ocurrir en personas con dietas limitadas, quebradizos.16 El magnesio es un mineral importante obesidad y falta de exposición al sol, así como en para convertir la vitamina D3 en su forma activa bebés, adultos mayores y personas con pieles más 1,25(OH)2 D3. Por lo tanto, los niveles bajos de oscuras. La vitamina D3 juega un papel importante vitamina D3 pueden estar relacionados con niveles en la absorción del calcio. Ciertos tipos de cáncer bajos de magnesio.16 La hipomagnesemia es una (colorrectal, de próstata y de páncreas), la regulación causa principal de resistencia a la vitamina D en la de la insulina relacionada con la diabetes tipo 2, la que se administran niveles más altos de vitamina D3, depresión y la salud ósea se ven afectados por los pero los niveles de vitamina D3 en sangre no bajos niveles de D3.10 La deficiencia de vitamina D3 aumentan. En lugar de realizar una prueba de

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excreción urinaria de veinticuatro horas en un paciente, la evaluación de la hipomagnesemia la realiza mejor un dietista o un nutricionista ya que solo el 1% del magnesio del cuerpo se encuentra en el líquido extracelular mientras que el 0,3% se encuentra en el suero. La mayor parte del magnesio del cuerpo se almacena en los huesos e intracelularmente en los tejidos blandos.18 El Instituto Nacional de Salud recomienda que hombres y mujeres reciban alrededor de 300 a 400 mg diarios según el rango de edad.19 Algunas fuentes de magnesio incluyen:19 • Trigo integral orgánico: tiene alrededor de 160 mg de Mg por taza, aproximadamente 120 gramos. • Espinacas- una taza hervida tiene alrededor de 157 mg de Mg. • Quinoa- una taza cocida tiene alrededor de 118 mg. • Almendras, anacardos y maní: una onza de almendras (28 gramos) tiene 80 mg de Mg, aproximadamente el 20 % del valor diario. Una onza de anacardos tiene 74 mg de magnesio. Dos cucharadas (28 gramos) de mantequilla de maní tienen 49 mg de magnesio. • Chocolate amargo (70% o más): una onza (28 gramos) tiene alrededor de 64 mg de Mg. • Frijoles negros: tienen 120 mg de magnesio por taza, aproximadamente 120 gramos. • Aguacate- por fruta mediana tiene 58 mg de magnesio, que es el 16% del valor diario. • Media taza de tofu orgánico (60 gramos) tiene 37 mg de magnesio. • Yogur Cultivado- 30mg Mg por taza 120 gramos. • Baños de sal de Epsom: el magnesio se absorbe por vía transdérmica. Curiosamente, el magnesio puede tener un papel protector con respecto a la enfermedad periodontal y la caries debido a sus efectos antiinflamatorios contra las toxinas bacterianas.20 La hipomagnesemia provoca un estado inflamatorio dentro del cuerpo que puede remediarse aumentando los niveles dietéticos de RDA.16 ¿Qué puede hacer el equipo dental para ayudar a los pacientes?

práctica es potencialmente dañina. Los estudios muestran que el aumento de los suplementos de calcio pone a los pacientes en riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares (acumulación de calcio en las arterias y otros vasos), cálculos renales (en personas susceptibles pueden componer la mayor parte de los cálculos) y problemas digestivos agudos (en ciertas personas pueden causar estreñimiento). ).21 El calcio es un componente clave de la saliva, donde ayuda a proteger la estructura dental mediante el reemplazo de la hidroxiapatita de calcio, el principal mineral del tejido duro dental afectado por un pH bajo.22 Los niveles más altos de calcio en la saliva están directamente relacionados con la protección de los tejidos dentales duros. 20 Claramente, se puede ver que los niveles adecuados de calcio protegen los huesos y los dientes. Cuando se encuentre con un paciente que esté tomando calcio o calcio y vitamina D para la salud ósea, tenga en cuenta que el paciente puede beneficiarse al tomar simultáneamente magnesio y vitamina K. Como proveedor dental preocupado por la salud ósea del paciente, uno puede acercarse y tener una discusión con el prescriptor o proveedor de atención primaria sobre los suplementos anteriores y su idoneidad para el paciente. • ¿Qué puede afectar los niveles de calcio en el cuerpo? • • • • • • •

Niveles dietéticos bajos Absorción intestinal disminuida Problemas renales Diabetes Alcohol Cafeína ¿Anemia falciforme?

•¿Cuál es la mejor forma de suplemento para Ca y por qué? El citrato de calcio es una mejor forma de calcio. Debido a las limitaciones de absorción, no se deben tomar más de 500 mg a la vez.

Entonces, ¿la solución es obtener más calcio, tomar más suplementos? Lo cierto es que esta

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•¿Cuál es la mejor forma de suplemento para K y por qué?

cargados positivamente (2+), evite tomar magnesio, calcio, zinc o hierro al mismo tiempo, ya que pueden afectar la absorción de los demás a través de la competencia. Separe la dosificación por al menos 2 horas.

La mejor forma de vitamina K es K2. La vitamina K2 tiene una vida media más larga que requiere una dosificación menos frecuente y se absorbe mejor en comparación con otras formas de vitamina K.

Conclusión Los cuatro pilares de la suplementación para la salud y el apoyo óseo y dental, que los proveedores dentales deben comprender, son el calcio, la vitamina K2, la vitamina D3 y el magnesio.

•¿Cuál es la mejor forma de suplemento para D y por qué? Si no es fotosensible, la vitamina D se obtiene mejor de la exposición al sol.

PD. Un agradecimiento especial a Denisse González Estrada, DDS, MEd, FCMO Profesor Asociado, Director de Pregrado de Segundo Año, Odontopediatría Universidad Nacional Autónoma de México, FES. Zaragoza por su ayuda con la traducción al español.

La mejor forma oral de vitamina D es la vitamina D3. La vitamina D2 no se utiliza tan bien. •¿Cuál es la mejor forma de suplemento de magnesio y por qué?

Sobre el Autor En cuanto a la salud ósea, lo mejor es el taurinato de magnesio o el glicinato de magnesio.

El Dr. Rodríguez es un farmacéutico certificado por la Junta con una subespecialidad en geriatría. Además, es nutricionista clínico certificado por la junta y especialista certificado en nutrición cetogénica. Practicando durante más de una década en entornos privados, hospitalarios y clínicos, ha ayudado a médicos y otros profesionales con protocolos relacionados con diabetes, oncología, colesterol y presión arterial. Actualmente, el Dr. Rodríguez brinda apoyo personalizado al cliente con sus medicamentos, suplementos, dieta, ejercicio, sueño, estrés y desintoxicación a través de enfoques de medicina funcional y occidental.

•¿Cuándo se deben tomar estos suplementos y con qué alimentos? Como siempre, es mejor obtener las vitaminas y los minerales de fuentes naturales, como los alimentos, ya que se encuentran en su forma más biodisponible y se pueden encontrar con una vitamina o un mineral sinérgico. Los suplementos solo deben tomarse bajo la dirección de un proveedor de atención primaria. Esto es especialmente cierto con respecto al calcio. Precaución con los suplementos de magnesio en personas con afecciones renales y que toman ciertos antibióticos (solo formulaciones orales). Dado que la vitamina K2 puede reducir la eficacia del medicamento anticoagulante, el paciente debe coordinarse con su médico para determinar si la suplementación con K2 es adecuada. Se prefiere tomar calcio con alimentos y generalmente se dosifica dos veces al día. Las vitaminas D3 y K2 son liposolubles y deben tomarse con una comida grasosa para aumentar la absorción. Ambos se dosifican generalmente una vez al día. El magnesio puede tener un efecto relajante muscular. Por lo tanto, se prefiere la dosificación nocturna o al acostarse. El magnesio se puede dosificar una o dos veces al día. Como la mayoría existen como cationes

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