MATHIAS BARRA • ELI FEIRING
MORTEN MAGELSSEN • HENRIETTE SINDING AASEN
PRIORITERING
I HELSETJENESTEN FRA TEORI TIL PRAKSIS
prioritering i helsetjenesten
mathias barra, eli feiring, morten magelssen og henriette sinding aasen
prioritering i helsetjenesten
fra teori til praksis
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2026
1. utgave, 1. opplag 2026
ISBN 978-82-05-62452-8
Omslagsdesign: Kristin Berg Johnsen
Layout: Bøk Oslo AS
Sats: have a book
Brødtekst: Minion 10,5/15 pkt
Papir: 90 g Amber Graphic
Trykk: Mediehuset Andvord, Norge 2026
I arbeidet med denne boken er kunstig intelligens (KI) brukt i utviklingen av kasuistikken som innleder kapittel 11
Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk
Postboks 6860 Pilestredet Park 0176 Oslo
www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no
Materialet i denne utgivelsen er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor (www.kopinor.no).
Bruk av hele eller deler av utgivelsen som input eller som treningskorpus i generative modeller som kan skape tekst, bilder eller annet innhold, er ikke tillatt uten særskilt avtale.
Gyldendal vektlegger bærekraft når vi velger trykketjenester og papir.
Ta godt vare på boken, og om du ikke lenger skal ha den, gjenvinn den på riktig måte.
Se www.gyldendal.no
Forord
Helsetjenesten er under press, og god prioritering av både penger, fagfolk og andre ressurser blir stadig viktigere. Dette er den første læreboken på norsk om prioritering i helsetjenesten. Prioritering er et komplekst felt, og vi mener at det er behov for en oversiktlig innføring.
Prioritering er også et tverrfaglig felt som forutsetter innsikt i flere fagdisipliner. Vi forfattere har kompetanse innen helseøkonomi, helseledelse, medisin, medisinsk etikk, rettsvitenskap og statsvitenskap. Vi er derimot ikke eksperter i andre fag som også er av stor betydning, som sykepleie og andre helsefag eller sosiologi. Siden så mange fag er «deleiere» i prioriteringsfeltet, kan lesere med sterk forankring i én disiplin kanskje komme til å oppleve teksten som overfladisk og ønske at mye mer hadde blitt sagt. Kompromisser – for ikke å si hard prioritering – har vært nødvendig for at boken skulle få et håndterlig omfang. Interesserte vil finne mange tips til videre fordypning i litteraturlistene.
Ideen til boken springer ut av Feiring og Magelssens undervisning om prioritering og helseetikk på Nasjonal lederutdanning for primærhelsetjenesten. Boken er særlig skrevet med studenter i helseledelse og ledere på alle nivåer i helsetjenesten i tankene. Andre målgrupper er helsepersonell som tar mastergrader og videreutdanninger som kvalifiserer til fagutviklings- og lederstillinger i helsetjenesten, medisinstudenter og studenter i andre helsefag. Boken er også ment å være til nytte for klinikere fra ulike profesjoner som har behov for en effektiv innføring i prioritering.
Bokens undertittel «Fra teori til praksis» har dobbel betydning. For det første beskriver det bokens oppbygging: Vi begynner fra et teoretisk utgangspunkt i helsetjenestens verdigrunnlag og beskriver så sammenhengen med dagens prioriteringsprinsipper og prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Deretter
følger kapitler om prioritering i praksis og sentrale utfordringer ved prioritering i praktisk helsearbeid. For det andre er boken også skrevet ut fra en oppfatning om at det norske prioriteringsarbeidet – som i internasjonal sammenheng har kommet ganske langt – særlig har konsentrert seg om overordnede prinsipper og ordninger.
Vi tror at det framover er behov for langt mer oppmerksomhet om praksisfeltet og gode veiledere og prioriteringsverktøy for helsepersonell og ledere.
Del I, «Grunnlaget for prioritering», gir en innføring i prioritering i helsetjenesten. Kapittel 1–4 handler om hva prioritering er, verdigrunnlaget som prinsipper for prioritering skal bidra til å realisere, og de tre prioriteringskriteriene som skal gjøre prinsippene praktisk anvendelige. Dernest følger kapittel 5 om en viktig ramme for helsetjenesten, nemlig helserettslig regulering, som lovfester standarder og skranker for prioriteringer. Kapittel 6 tar for seg helseøkonomiens rolle. Her gir vi en kort innføring i hvordan helseøkonomien kan understøtte prioriteringsprinsippene.
Del II, «Prioritering i praksis», retter oppmerksomheten mot praksisfeltet med kapitler om prioritering på klinisk nivå (kapittel 7), prioritering i spesialist- og kommunehelsetjenestene (kapittel 8 og 9) og hvordan systematisk etikkrefleksjon kan være til hjelp for å håndtere prioriteringsutfordringer som er både krevende og sammensatte – noe de jo gjerne er (kapittel 10). Boken avsluttes med kapittel 11, der vi oppsummerer sentrale utfordringer og tillater oss å gi noen råd om hvordan det norske prioriteringsarbeidet kan videreutvikles i årene framover.
Prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, som introduseres i kapittel 3, står helt sentralt i det norske systemet for prioritering i helsetjenesten. I stedet for å gjengi dem i hvert kapittel har vi satt dem i en ramme på s. 14 – lett tilgjengelig for leseren.
Prioritering er et begrep de fleste opplever at de er kjent med. I denne boken forsøker vi å bruke det i en presis, spesifikk betydning. Når vi snakker om å «prioritere i helsetjenesten», snakker vi om hvordan vi fastsetter hvilke pasienter og tiltak som bør ha forrang i den offentlige helsetjenesten, og hvordan vi fordeler ressurser i henhold til denne rangeringen.
Når man i samfunnsdebatten snakker om prioriteringer og helse, dreier det seg ofte om hvor mange ressurser vi kan, vil eller bør bruke på helsetjenesten, heller enn på andre samfunnsformål. Dette kan vi kalle prioritering av helsetjenesten og er ikke viet oppmerksomhet i denne boken. Dessuten er det mange offentlige tiltak som påvirker befolkningens helse, men som ikke initieres eller «eies» av helsetjenesten alene, det vi forenklet kan kalle folkehelsetiltak. Prioritering og folkehelse er i liten grad diskutert i boken.
Denne boken handler om prioritering innad i helsetjenesten. Her er ordene innad i viktige. Prioritering av helsetjenesten er et stort og viktig tema, som fortjent får mye oppmerksomhet i media og blant politikere. Men uansett hvor mye penger vi bevilger til helsetjenesten, vil behovet for å prioritere ressursene innad i helsetjenesten være der. Det er dette du kan lese om her.
Vi er svært takknemlige for ris og ros fra lesere. Vi håper å kunne revidere boken for nye utgaver i takt med utviklingen på prioriteringsfeltet og i tråd med lesernes behov og tilbakemeldinger.
Takk til Gyldendal Akademisk og forlagsredaktør Jørgen Jahr Glomnes for godt samarbeid. Takk også til kolleger fra ulike fagfelt som har gitt tilbakemeldinger på teksten. En spesiell takk til Geir Sverre Braut, Jan Frich og Reidun Førde, som ga tilbakemelding på hele manuset underveis. Eventuelle feil og unøyaktigheter står fullt ut for vår regning.
Oslo/Bergen, januar 2026
Mathias Barra
Eli Feiring
Morten Magelssen
Henriette Sinding Aasen
Innhold
3.1.3
3.1.5
3.2 Prinsipper og kriterier som aldri – eller bare unntaksvis – skal brukes
4.1
4.4.1 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten: Nye metoder
Kritikk av Nye
4.5
5.2 Rettskilder og «gjeldende rett»
5.3 Forholdet mellom rettigheter, forsvarlighet og prioritering: innledende oversikt
5.3.1 Nødvendige og forsvarlige helsetjenester
5.3.2 Retten til medvirkning
5.4 Øyeblikkelig hjelp
5.5 Prioritering i spesialisthelsetjenesten
5.5.1 Kort om henvisning, vurdering, tidsfrister m.m.
5.5.2 Prioriteringskriteriene og retten til nødvendig helsehjelp
5.5.3 Oppsummering
5.6 Prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten
5.6.1 Kommunens plikt til å tilby nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester
5.6.2 Retten til «nødvendige» og forsvarlige tjenester
5.6.3 Nærmere om prioritering av kommunale helse- og omsorgstjenester
6.1 Innledning
6.1.1
6.2 Effekter: nytte – gode leveår – kvalitetsjusterte leveår
6.2.2 Gode leveår
6.2.3 Kvalitetsjusterte leveår (QALY-er) og helserelatert livskvalitet
6.2.4 Oppsummering – fra gode leveår til QALY-modellen
6.3 Alvorlighetsgrad
6.4 Kostnadseffektivitetsanalyser
6.4.1 Inkrementell kostnadseffektivitetsratio (IKER)
6.4.2
6.4.3
6.4.4 Oppsummering – fra kostnadseffektivitet til vektet IKER-analyse
6.5 Perspektiv og nivå
6.5.1
eller helsetjenesteperspektiv
6.5.2 Individ- eller gruppenivå
6.5.3 Primær- og spesialisthelsetjenesten og folkehelsetiltak
6.6 Etiske og praktiske utfordringer
6.6.1 Påvirker kostnadseffektivitetsanalyser kostnadene?
6.6.2
6.7 QALY-målinger i praksis – fordypning
6.7.1 Helsetilstandsrom og livskvalitetsvekter
6.7.2 EQ-5D-5L
6.7.3 Helsegevinster og alvorlighetsgrad
7.2 Prioritering, «kloke valg» og behandlingsbegrensning
7.2.1 Ulike etiske begrunnelser
7.3 Hva er spesielt med prioritering på klinisk nivå?
7.3.1 Å si «nei» til pasienten foran deg
7.3.2 Komplekse beslutninger
7.4 Prioriteringskriteriene på klinisk nivå
7.4.1 Hvordan kan prioriteringskriteriene brukes?
7.5 Står prioritering i spenning med profesjonsetikken?
8.1 Prioritering i sykehuset
8.1.1 Beslutninger på administrativt nivå
8.1.2 Insentiver påvirker prioritering
8.1.3 Ventelister som prioriteringsmekanisme
8.1.4 Prioriteringskriteriene satt i system: prioriteringsveilederne
8.1.5
8.2 Når sykehusene strever med å sette grenser
8.3
8.4 Systematisk arbeid
9.1
9.2.2 Prioritering mellom ulike tjenester og sektorer
9.2.3 Livsløpsperspektivet
9.2.4 Grunnleggende behov skal alltid dekkes
9.2.5 Mindre oppmerksomhet om prioritering i kommunen
9.3 Nasjonal prioriteringsveileder
9.3.1 Hva kan Sverige lære oss om systematisk prioritering i kommunen?
9.4 Prioritering i pleie og omsorg
9.4.1 Bestiller-utfører-modellen
9.4.2 Krevende prioriteringer
9.4.3 Ambisjoner og virkelighet
9.5 Prioritering hos fastleger og avtalefysioterapeuter
9.5.1 Fastleger
9.5.2 Avtalefysioterapeuter
9.6 Er prioriteringskriteriene egnet i kommunen?
9.6.1 Prioriteringskriteriene og pleie- og omsorgstjenestenes egenart
9.6.2 Prioriteringskriteriene er for lite spesifikke
9.6.3 Behov for revisjon, anvendelse og erfaringsdeling
9.7 Systematisk arbeid med prioritering i kommunen
kapittel 10 etikkrefleksjon som støtte i prioritering
10.1 SME-modellen for etikkrefleksjon
10.1.1 Prioriteringshensyn i SME-modellen og de fire prinsippene
10.2 Eksempel på bruk av SME-modellen og de fire prinsippene
10.2.1 Hva er det etiske problemet?
10.2.2 Hva er fakta i saken?
10.2.3 Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn og interesser?
10.2.4 Hvilke verdier, etiske prinsipper, normer og lover er aktuelle?
10.2.5 Hvilke relevante handlingsalternativer finnes?
10.2.6 Helhetsvurdering
10.3 Kliniske etikkomiteer og etikkrefleksjonsgrupper
10.3.1 Systematisk etikkrefleksjon som beslutningsstøtte
10.3.2 Nytten av klinisk etikkomité i prioriteringsspørsmål
11.1 Ta eierskap til
«Klinisk eksepsjonelle» pasienter
Alternativkostnaden og terskelverdien
Tannhelsetjenesten og prioriteringskriteriene
11.7 Prioritering og bekymringen for en todelt helsetjeneste