PERSONLIGHETSFOKUSERT TERAPI SIGMUND KARTERUD
personlighetsfokusert terapi
sigmund karterud
personlighetsfokusert terapi
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2022 1. utgave, 1. opplag 2022
ISBN 978-82-05-56338-4
Omslagsdesign: Cecilie Mohr Grafisk Design Layout: BØK Oslo AS Sats: have a book
Brødtekst: Minion Pro 10,5/15 pkt
Papir: 90 g Amber Graphic
Trykk: Dimograf, Polen 2022
Alle henvendelser om boken kan rettes til
Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo
www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no
Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.
Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo
Forord
I 2020 fullførte jeg, sammen med Espen Folmo og Mickey Kongerslev, læreboken om mentaliseringsbasert terapi (MBT). På mange måter ble dermed et kapittel i livet fullført. Det handlet om å bidra til anstendige behandlingsmuligheter for personer med alvorlige personlighetsproblemer, spesielt de med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (PF). Dette var et arbeid som hadde sin base ved Avdeling for personlighetspsykiatri, Oslo Universitetssykehus (OUS) og her foregikk det under min ledelse, med røtter tilbake til 1980-årene, et intenst forskningsarbeid kombinert med teoretisk fordypning og utprøving av forskjellige varianter av psykodynamisk terapi. Arbeidet tok en ny vending da vi begynte å samarbeide med Anthony Bateman, og i 2008 ble det bestemt at MBT skulle være foretrukken behandlingsmetode ved avdelingen. I den forbindelse, for å sikre behandlingsintegritet og legge grunnlaget for forskning, skrev jeg, sammen med Bateman, tre manualer for MBT (Karterud & Bateman, 2010; Karterud & Bateman, 2010; Karterud, 2012). Effekten av denne behandlingen ble senere undersøkt og den viste seg svært god (Kvarstein mfl., 2015). For å sikre kompetanse hos terapeutene tok jeg initiativ sammen med Finn Skårderud til å stifte Institutt for mentalisering. Siden 2009 har vi utdannet omtrent 300 terapeuter i MBT individualterapi og omtrent 150 terapeuter i MBT gruppeterapi. Til nå er det opprettet omtrent 30 MBT-team rundt om i landet, og det er et mål at samtlige av landets 75 distriktspsykiatriske sentre har et slikt team. Mange av disse teamene har samarbeidet i Nettverk for Personlighetsforstyrrelser, som jeg opprettet sammen med Geir Pedersen i 1992. Dette nettverket forsynte oss med store mengder data som vi benyttet for å øke vår forståelse av hele spekteret av personlighetsforstyrrelser (Karterud, Wilberg & Urnes, 2017). Da vi fullførte vår nye, store lærebok om MBT (Karterud, Folmo & Kongerslev, 2020) var på en måte ringen sluttet for min del. Nå var det opp til helsevesenet å benytte seg av disse ressursene til beste for pasienter med alvorlige personlighetsproblemer.
Før arbeidet med emosjonelt ustabil PF og MBT «tok av», var jeg dypt involvert i selvpsykologi og den selvpsykologiske bevegelsen. Jeg hadde skrevet to bøker om Heinz Kohut og selvpsykologi (Karterud, 1995; Karterud & Monsen, 1997) og stiftet Forum for Selvpsykologi i Oslo. Videre hadde jeg skrevet en omfattende lærebok i gruppeanalyse og gruppepsykoterapi (Karterud, 1999) der selvpsykologi fikk stor plass. Hele tiden, parallelt med arbeidet ved OUS, hadde jeg min (begrensede) private praksis med individualterapi og gruppeanalyse. Klientellet her var variert, tilsvarende det man stort sett møter i en privat psykologisk/psykiatrisk praksis. Denne selvpsykologisk-psykoanalytisk orienterte terapien ble gradvis påvirket av den økte kunnskapen om personlighetspsykologi og mentaliseringsteori. Samtidig som jeg erfarte at mentaliseringsperspektivet beriket psykoterapi med «vanlige» pasienter, var det ikke nok i seg selv. MBT som en såkalt «transdiagnostisk» metode fungerte ikke for meg. MBT er en god oppskrift på strukturert behandling av borderlinepasienter i psykisk helsevern, men overfor pasienter flest må MBT suppleres med en mer omfattende teori om selvet, om primære emosjoner, om det ubevisste og forsvarsmekanismer.
I privat praksis møter man et mylder av forskjellige mennesker. Og man blir slått av, nettopp, hvor forskjellige folk er. Evnen til å gripe og forstå denne forskjelligheten er etter min mening avgjørende for å lykkes i ens terapeutiske virksomhet. Tidsmessig uttrykt handler det om å skreddersy behandling. Én ting er at folk står i høyst forskjellige livssituasjoner og befinner seg på forskjellige stadier i livet, men viktigere er det at deres nivå av personlighetsfungering er så forskjellig og at gunstige og ugunstige personlighetstrekk varierer så sterkt, sammen med sterkt varierende refleksjonsevner. En alkoholisert og single rockemusiker som nærmer seg pensjonsalderen og som benekter betydningen av egen skrumplever, stiller helt andre krav til terapeuten enn en middelaldrende, noe unnvikende kvinne med dårlig evne til selvhevdelse, som strever med å forholde seg til sin eksternaliserende og manipulerende eksmann, far til deres felles barn. Eller oppdraget kan komme fra en fortvilet mor som ikke aner hvordan hun skal forholde seg til sin grensepsykotiske datter, eller IT-operatøren som kommer i eksistensiell krise fordi han martres av tvangstanker om hvorvidt han elsker kjæresten sin eller ei. Det er snakk om vidt forskjellige subjekter som hver for seg, på sine helt spesielle måter, strever med å forstå seg selv og sin sosiale verden og håndtere de skrankene egen personlighet setter for livsutfoldelsen. Etter min mening fanges ikke denne forskjelligheten godt nok opp av eksisterende psykoterapiretninger. De strander både på teori og teknikk. Jeg har et eget kapittel i boken der jeg går nærmere inn på dette og begrunner hvorfor det fortsatt er behov for ny litteratur om psykoterapi. Denne litteraturen bør være i tydelig dialog
med annen toneangivende litteratur. Hva er fortrinn og begrensninger med andre retninger? Slik vil faget langsomt utvikle seg.
I praktisk terapeutisk arbeid kan teknikker hentet fra flere psykoterapiretninger, fra psykodynamisk terapi, mentaliseringsbasert terapi, emosjonsfokusert terapi, intensiv korttids dynamisk terapi eller kognitiv adferdsterapi, for å nevne noen, være nyttige. Terapeuter trenger et rikt teknisk repertoar. Slik sett er jeg på linje med den integrative retningen i moderne psykoterapi. Men overordnet det tekniske ligger det hos alle terapeuter, når de søker å forstå individets møte med dets sosiale livsverden, en mer omfattende teori om menneskets natur og personlighet. Denne organiserende teorien kan være mer eller mindre privat, gjennomarbeidet og sammenhengende eller fragmentert, – overens med, eller ute av takt med, moderne vitenskapelig erkjennelse.
Jeg er overbevist om at denne overordnede teorien har vesentlig betydning for forløpet av psykoterapi, kanskje ikke så mye for hvorvidt man lykkes med noen spesifikke utfordringer, eksempelvis hvor god man er til å behandle panikklidelse eller tvangslidelse (OCD), men heller for hvor god man er til å håndtere det store mangfoldet av klienter som man vil møte i privat praksis. Ved første øyekast er det man møter, ofte komplekst og kaotisk. Men den erfarne kliniker vil fort skimte noen konturer i terrenget og, sammen med klienten, komme i gang med konstruksjon av fruktbare arbeidshypoteser om hva slags person det er man har foran seg, dvs. en «grovsortering» av personligheten, og hvilken livssituasjon som for tiden fortoner seg som overveldende. To overordnede kategorier er derfor: Personlighet og livssituasjon. Den ytre verden som sådan kan vi terapeuter gjøre lite med. Men vi kan bidra til mer konstruktive fortolkninger og håndtering av stressende livssituasjoner. Vi kan hjelpe klienter opp fra fortvilelse, depressivitet, lammende frykt eller rusavhengighet som gjør at de ikke har evnet eller våget å ta tak i sin livssituasjon. Eller det kan være at de mangler de personlighetsegenskapene som må til. For raskt å kunne gå dit «skoen trykker» trengs det at vi terapeuter har hensiktsmessige kart å navigere etter. Det er her betydningen av moderne personlighetsteori kommer inn.
Når jeg snakker om «personlighetsfokusert terapi», er det i denne overordnede betydningen av et organiserende system for forståelse og dialog, mer enn som en ny form for «evidensbasert terapi» med sine karakteristiske teknikker. Tidligere har jeg, som nevnt, skrevet flere manualer for psykoterapi. Denne boken er ingen manual. Den handler mer om hvordan en overordnet teori kan påvirke evnen til å se det sentrale og unike i hver enkelt klient: Hva ved personligheten er det som stanger i akkurat denne situasjonen? Hva er det som er underutviklet og hva er det som hemmer? Hvilke utviklingspotensialer er det som ligger der? Og ikke minst:
Hva er det klienten selv vil, og kan vi sammen skape en god selvreflekterende dialog? Disse spørsmålene viser hen til en tredje kategori: Selvet. Overordnet er det derfor personligheten, selvet og livssituasjonen det handler om, der subjektet befinner seg i klemme mellom den automatiserte måten personligheten fungerer på, sprikende behov i selvet, mangelfull selvrefleksjon, og de krav som livssituasjonen stiller. Når vi bringer selvet inn i ligningen, gir det ekstra utfordringer for personlighetsteorien. For hva er forskjellen på selv og personlighet? Jeg drøfter dette gjennom å utfordre tradisjonell selvpsykologi, psykoanalytisk teori og mentaliseringsteori.
I boken belyser jeg disse spørsmålene gjennom teoretiske refleksjoner og drøfting av terapeutiske erfaringer. Målgruppen er praktiserende terapeuter, studenter i relevante fag og andre som av forskjellige grunner er interessert i tematikken. Psykoterapi er, som nevnt, et fag som utvikler seg sakte gjennom dialoger med klienter og mellom forskere og terapeuter innenfor og fra forskjellige skoleretninger. Denne boken er en dialog mellom meg selv, mine terapierfaringer og det som tallrike terapeuter og psykoterapiforskere har beskrevet og drøftet i sine faglitterære bidrag. Den er også en dialog med et knippe av erfarne psykoterapeuter som har kommentert teksten i sluttfasen: Finn Skårderud, Mickey Kongerslev, Christian Schlüter, Kristoffer Walter, Gry Stålsett, Henning Jordet, Nina Arefjord, Katharina Morken, Espen Folmo og Thor Kristian Island. Takk til dere for interessante og viktige kommentarer. De eksemplene som jeg benytter for å drøfte teoretiske og kliniske problemstillinger, er fiktive, men bygger på historier fra terapeuter jeg har veiledet og til dels fra egen praksis. Eksemplene er omskrevet, og alle personidentifiserbare opplysninger er fjernet. Jeg har fått en kommentar om hvorvidt eksemplene i boken handler vel mye om problematiske fedre. Jeg har sjekket dette, og det er mulig det er en slagside her. Det kan henge sammen med at jeg flere steder har skiftet kjønn på protagonist og hans/hennes foreldre for å anonymisere. Jeg har også fått noen kommentarer om Terapeuten i eksemplene. Fremstår han/hun som en idealisert person? Er han/hun allmektig? Fomler han/hun for lite? Til det er å si at boken ikke sikter mot å gi noe portrett av en faktisk terapeut. Det er snakk om eksempler som har pedagogiske poenger der Terapeuten i hvert enkelt tilfelle er en litterær skikkelse som er inspirert av forskjellige terapeuter. Hovedvekten i boken er lagt på det kliniske. Deler av teorien er gjennomgått noe summarisk fordi den er grundig redegjort for andre steder (se Karterud, 1995; Karterud & Monsen, 1997; Karterud, Wilberg & Urnes, 2017, Karterud, 2017; Karterud & Kongerslev, 2019; Karterud, Folmo & Kongerslev, 2020; Karterud & Kongerslev, 2020).
Oslo, oktober 2021
Sigmund Karterud
kapittel 12 situasjonsforståelse og den nødvendige forståelsen av andre
kapittel 13 kunsten å drive psykoterapi og spesielle
kapittel 14 avslutning av terapier
kapittel 15 oppsummerende om personlighetsfokusert terapi
