Issuu

Adrian Wells

adrian wells

metakognitiv terapi for angst og depresjon

oversatt av ane sjøbu

Published by arrangement with The Guilford Press Originalens tittel: Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression

ISBN 978-82-05-41769-4

Oversetter: Ane Sjøbu Fagkonsulent: Hans M. Nordahl Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk Rentegning av figurer: David Keeping Sats: Supernova

Brødtekst: Minion 10,5/15 pkt

Papir: 90 g Edixion

Trykk: LOS Digital, Norge 2025

Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6860 Pilestredet Park 0176 Oslo

www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no

Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

Om forfatteren

Adrian Wells er ph.d. og professor i klinisk og eksperimentell psykopatologi vedUniversity of Manchester i Storbritannia og professor II i klinisk psykologi ved NTNU i Trondheim. Han er internasjonalt anerkjent for sine bidrag til forståelsen av psykopatologiske mekanismer og styrking av kognitiv atferdsterapi, spesielt knyttet til angstlidelser. Den metakognitive terapiens far, dr. Wells, har publisert over 130 vitenskapelige artikler, kapitler og bøker. Han er medredaktør i tidsskriftene Behavioural and Cognitive Psychotherapy og Cognitive Behaviour Therapy og en av grunnleggerne av Academy of Cognitive Therapy i Philadelphia i USA.

Forord

Tanker teller. I dag er det bred enighet om at tankene våre har sterk innvirkning på hvordan vi har det emosjonelt og psykologisk. Men tenk på følgende: I går løp det tusenvis av tanker gjennom hodet ditt. Noen var hyggelige, andre mindre hyggelige. Hvor ble det av alle disse tankene?

Tanker kommer og går. Et viktig premiss for tilnærmingen som beskrives idenne boka, er at psykisk lidelse handler om at enkelte tanker øker i styrke og resirkuleres, mens andre får lov til å flyte videre. Dette handler om valg og kontroll av tenkemåter, som igjen henger sammen med metakognisjon. Det handler også om hvordan vi forholder oss til våre indre opplevelser.

I kognitive atferdsteorier regner man tankenes innhold som avgjørende for utviklingen av en psykisk lidelse. Men hvordan vi tenker på en hendelse, eller hvordan vi tenker på en konstellasjon av samtaler, oss selv og verden vi er omgitt av, har en dypere virkning. Faktum er at vår respons på tankene kan utløse psykisk smerte, og altfor ofte er det nettopp det som skjer.

De siste 40 årene har den kognitive atferdsmodellen gitt oss god innsikt i hvordan tanker påvirker vår psykiske helse, og med utgangspunkt i denne modellen er det utviklet behandlingsteknikker for angst- og stemningslidelser og andre diagnoser. Som i denne modellen forutsetter man også i metakognitiv terapi (MKT) at psykisk lidelse er et resultat av filtrerte og fordreide tanker, men MKT gir en annen forklaring på denne tankevirksomhetens vesen og årsaker. I tidligere teorier har man vært forbausende lite opptatt av hva det er som forårsaker uhensiktsmessige tenkemåter. Slike tenkemåter kan ikke bare tilskrives grunnantakelser om selvet og verden rundt, så som «Jeg er sårbar» eller «Jeg er mislykket». En negativ antakelse som for eksempel «Jeg er mislykket» kan utløse en rekke reaksjoner, for eksempel bruken av strategier for å lykkes bedre, i form av å lære av feil, jobbe hardere, utvikle

nye ferdigheter eller avvise antakelsen med den begrunnelsen at den bare er en irrelevant tanke.

Negative antakelser fører ikke nødvendigvis til fordreide tenkemåter og langvarig psykisk lidelse. Den metakognitive teorien hevder at forstyrrede tanker og følelser springer ut av metatanker som er atskilt fra disse andre tankene og antakelsene som vektlegges i kognitiv atferdsterapi (KAT).

Det er noe spesielt med tenkemåten som oppstår ved psykiske lidelser. Den har en repeterende, resirkulerende, rugende karakter som det er vanskelig å få kontroll over. I tidligere teorier er det stort sett sagt lite eller ingenting om denne karakteristiske tenkemåten, og man har heller konsentrert seg om innholdet i tankene. Itidligere tilnærminger har man vært opptatt av bestemte irrasjonelle antakelser eller negative automatiske tanker, men dette er kun én side ved kognisjonen og kan ha begrenset betydning. De fleste pasientene forteller for eksempel om lange ogukontrollerbare tankerekker som stemmer dårlig overens med beskrivelsen av automatiske tanker. Den psykiske lidelsens kjerne er kontrollen over de mentale prosessene og det at enkeltideer gjøres til gjenstand for vedvarende tenkning. MKT identifiserer ikke psykiske problemer med automatiske tanker, men anser vanskelige indre tilstander for å være tett forbundet med uhensiktsmessige prosesser i form av bekymring, grubling og mentale kontrollstrategier.

I starten av den ferden som førte meg til MKT, og som har tatt over 20 år, virket det som at det vi trengte for å kunne utvikle fagfeltet videre, var innsikt i hvilke faktorer det er som styrer tenkningen, og som gir næring og kraft til vonde tanker. Jeg var overbevist om at vi måtte jobbe videre med begrepet metakognisjon og kartleggingen av det, og bruke dette til å beskrive oppmerksomhetskontroll og mentale prosesser ved psykisk lidelse.

Metakognisjon er knyttet til indre kognitive faktorer som styrer, overvåker og vurderer tanken. Den kan deles inn i metakognitiv kunnskap (for eksempel «Jeg må bekymre meg for å klare meg»), opplevelser (for eksempel en følelse av å vite) og strategier (for eksempel tankekontroll og beskyttelse av antakelser).1 En sentral idé er at metakognitive faktorer spiller en avgjørende rolle i de uhensiktsmessige tenkemåtene vi ser ved psykisk lidelse, og som bidrar til å opprettholde de negative følel1.Her vil jeg gjerne understreke at teorien også tar hensyn til viktige forhold knyttet til kognitiv oppbygning, relativ effekt av grad av oppmerksomhetskontroll, og kognitive ressurser – dette er drøftet andre steder (Wells & Matthews, 1994, 1996). Den metakognitive modellen favner teori og forskning på disse viktige områdene og søker å forklare hvordan filtre og oppmerksomhet påvirker evnen til oppgavegjennomføring. Dette har imidlertid begrenset interesse for praktiske utøvere av MKT generelt, og derfor går vi ikke inn på dette i denne boka.

sene. Den «strenge» varianten av metakognitiv teori går ut på at de irrasjonelle antakelsene eller skjemaene som Albert Ellis og Aaron T. Beck understreker i sine kognitive teorier – eller i hvert fall varigheten og påvirkningen de har – skyldes metatanker.

Metatanker styrer oppmerksomhet, tenkemåter og mestringsstrategier på måter som igjen og igjen skaper grobunn for dysfunksjonelle kunnskaper. Dette representerer et dynamisk syn på antakelser som et produkt av mer varige metatanker. Ifølge dette perspektivet er det metakognisjoner, og ikke konsekvensen av dem, som må være målet for behandlingen.

I en «mild» variant hevder teorien at det eksisterer metakognitive antakelser parallelt med andre lagrede antakelser om selvet og verden, men som separate enheter som styrer tankene og baserer seg på andre, mer generelle antakelser og kunnskaper. I denne varianten kan behandlingen til en viss grad handle om å utfordre tradisjonelle antakelser, men den må også rettes mot metatankene.

Både den strenge og den milde varianten av metakognitiv teori har mye å si for behandlingen. De leder oss til strategier hvor pasienten skal etablere helt nye relasjoner til sine egne tanker og antakelser. I stedet for å stille seg kritisk til gyldigheten av tanker og antakelser, slik man gjør i tradisjonell KAT, forsøker terapeuten å endre på metatankene som skaper grobunn for uhensiktsmessige og uhåndterlige negative tankekverner. Den metakognitive tilnærmingen til traumebehandling forutsetter for eksempel at årsaken til at symptomene ikke avtar av seg selv, er metakognitive antakelser og kontrollstrategier som hemmer en naturlig selvregulering. Tendensen til bekymring og grubling, trusselovervåkning og mestringsatferd i form av tankeunngåelse forstyrrer den normale prosesseringen og fører til et vedvarende trusselfokus, og til at symptomene opprettholdes. Derfor må behandlingen ha som mål å stanse bekymringen og grublingen, avvikle trusselfokuserte oppmerksomhetsstrategier og hjelpe personen til å takle påtrengende tanker uten å unngå dem eller respondere med uhensiktsmessig undertrykking eller grublende og vedvarende tenkemåter. Denne behandlingen er forskjellig fra vanlig KAT i den forstand at den ikke går ut på å utfordre tanker eller antakelser om traumer eller utsette pasienten for langvarig og tilbakevendende eksponering for traumatiske minner. Målet er heller å forholde seg til tankene på en annen måte, ikke å unngå dem eller å gå inn i omfattende tankeanalyser, og åslutte med uhensiktsmessige tenkemåter som bekymring, grubling og fastlåst trusselovervåkning. I MKT utfordres antakelsene – men hovedvekten ligger på personens antakelser om selve tankevirksomheten.

I behandlingen av depresjon rettes MKT mot selve grublingen heller enn mot innholdet i negative automatiske tankerekker. Behandlingen går ut på oppmerksomhetstrening for å avbryte repetitive negative tanker og gjenopprette fleksibel kontroll med tenkemåten. I tillegg utfordrer man pasientens negative metakognitive antakelser om at de depressive tankene ikke kan kontrolleres, samt positive antakelser om nødvendigheten av å gruble for å takle depresjonen og forklare det nedstemte stemningsleiet.

Alle som plukker med seg denne boka, vil ha sine egne grunner for å lese den, og sin måte å behandle innholdet i den på. Boka er en detaljert behandlingsmanual og er full av terapeutiske teknikker basert på teorien. Leseren vil finne intervjuer knyttet til utarbeidelsen av kasusbeskrivelser, behandlingsplaner og nyttige råd for kartleggingsprosessen. Mange av ideene vil være nye, og bruken av dem vil sannsynligvis kreve erfaring for å få mest mulig ut av MKT. Jeg har i størst mulig grad forsøkt å unngå fagbegreper, forhåpentligvis uten at det svekker den metakognitive teoriens vitenskapelige og begrepsmessige integritet.

Takk

Reisen som kulminerte i det arbeidet som presenteres i denne boka, startet for over 20 år siden. Jeg har samarbeidet med mange mennesker i denne perioden, både kolleger og studenter. Doktoravhandlingen min handler om selvfokuserte oppmerksomhetsprosesser ved angst. Min veileder var D. Roy Davies, en viktig inspirator og mentor. Senere var jeg så heldig å få samarbeide med Gerald Matthews om å skrive boka Attention and Emotion. A Clinical Perspective, som dannet det første teoretiske grunnlaget for MKT. Jeg jobbet med Aaron T. Beck i Philadelphia, der jeg fikk en innføring i kognitiv terapi. I første halvdel av 1990 samarbeidet jeg med David M. Clark og hans kolleger i Oxford, hvor vi utviklet en kognitiv modell og behandling for sosial angst basert på mitt tidligere arbeid med metakognisjon. På dette tidspunktet jobbet jeg med å utvikle både kognitiv terapi og MKT parallelt. Dette fremgår av boka Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: A Practice Manual and Conceptual Guide. Etter overgangen til University of Manchester jobbet jeg videre med å utvikle og evaluere MKT og skrev den første boka som handlet utelukkende om MKT: Emotional Disorders and Metacognition: Innovative Cognitive Therapy. Jeg våget ikke å gi helt slipp på «kognitiv terapi» i tittelen på boka, da det viste seg at MKT ikke var helt ukontroversielt. Men i dag jobber mange av mine kolleger med MKT. Jeg vil rette en spesiell takk til mine akademiske kolleger iTrondheim – Hans Nordahl, Tore Styles og Patrick Vogel – som forsker på MKT. Jeg takker også Chris Brewin for den senere tids samarbeid om et prosjekt som omfatter MKT for depresjon, finansiert av Medical Research Council i London. Jeg har i lengre tid samarbeidet tett med en av mine doktorgradsstudenter, Costas Papageorgiou – vårt arbeid på depresjon er presentert i boka Depressive Rumination: Nature, Theory and Treatment. Min sekretær, Joyce Russell, har vært en viktig støtte hele veien. Sundeep Sembi deltok i en tidlig fase av evalueringen av

MKT for posttraumatisk stresslidelse, Peter Fisher deltok i starten av evalueringen av MKT for tvangslidelse, og Marcantonio Spada jobbet med avhengighet. Karin Carter spilte en viktig rolle i det første arbeidet med oppmerksomhetstrening og forskning på generell angstlidelse og kom med nyttige innspill til forbedring av manuskriptet. Jeg står i stor takknemlighetsgjeld til alle disse og de mange andre jeg har samarbeidet med i årenes løp.

Adrian Wells

oversikt over tabeller

oversikt over figurer

Innhold

kapittel 1metakognitiv terapi –teori og beskaffenhet

Metakognisjonens vesen

To opplevelsesmåter: modi

Den metakognitive modellen for psykisk lidelse

Kognitivt oppmerksomhetssyndrom (KOS)

Konsekvenser av KOS

Positive og negative metakognitive antakelser

Oppsummering av den metakognitive modellen

Kommentar om prosessbasert versus innholdsbasertterapi

Konklusjon

kapittel 2kartlegging

Å operasjonalisere A-M-C-modellen

Atferdskartlegging ved angst

Spørreskjemaer som måleredskap

Graderingsskalaer

En kartleggingsplan i sju trinn

Konklusjon

kapittel 3grunnlegge nde ferdigheter

imetakognitiv terapi

Å identifisere og veksle mellom nivåer

Å avdekke KOS

Metakognitivt rettet sokratisk samtale

Metakognitivt rettet verbal reattribusjon

Metakognitivt rettet eksponering

Konklusjon

kapittel 4oppmerksomhetstrening

Oppmerksomhetstrening i korte trekk

Logikken bak oppmerksomhetstrening

Troverdighetssjekk

Gradering av selvopphengthet

Instruksjoner for oppmerksomhetstrening

Tilbakemeldinger fra pasienten

Hjemmearbeid

Problemer

Første time med oppmerksomhetstrening

Situasjonsbetinget refokusering

kapittel 5frakoblet oppmerksomhet

Målet med frakoblet oppmerksomhet

Elementer i frakoblet oppmerksomhet

Modell for informasjonsprosessering ved frakoblet oppmerksomhet

Frakoblet oppmerksomhet og andre typer oppmerksomt nærvær

teknikker

Å underbygge frakoblet oppmerksomhet ved sokratisk samtale

Frakoblet oppmerksomhet i MKT

Konklusjon

kapittel 6generell an gstlidelse (gad)

Bekymringens

Behandlingens oppbygning

Sosialisering

Fra sosialisering til metakognitiv bearbeiding

Å utfordre antakelser om ukontrollerbarhet

Frakoblet oppmerksomhet og utsatt bekymring

Å utfordre antakelser om ukontrollerbarhet

Å utfordre metatanker om fare

Atferdseksperimenter

Å utfordre positive metakognitive antakelser

Nye prosesseringsplaner

Å forebygge tilbakefall

Behandlingsplan for GAD

kapittel 7posttraumatisk stresslidelse (ptsd)

Kos ved PTSD

Metakognitive antakelser

Den metakognitive modellen for PTSD

Modellen i praksis

Behandlingens oppbygning

Kasusbeskrivelse

Sosialisering

Å presentere logikken bak behandlingen

Frakoblet oppmerksomhet og utsatt grubling/bekymring

Å bruke frakoblet oppmerksomhet og utsatt grubling/bekymring

Generaliseringstrening

Å eliminere andre uhensiktsmessige mestringsstrategier

Oppmerksomhetsforskyvning

Resterende unnvikende atferd

Nye prosesseringsplaner

Å forebygge tilbakefall

Behandlingsplan for PTSD

kapittel 8tvangslidelse (ocd)

Oversikt over MKT: Objektplan versus metaplan

To typer metakognitiv endring

KOS ved OCD

Metakognitive antakelser

Stoppsignaler

Den metakognitive modellen for OCD

Modellen i praksis

Behandlingens oppbygning

Kasusbeskrivelse

Sosialisering

Å presentere logikken bak behandlingen

Involvering: Normalisering og avstigmatisering

Frakoblet oppmerksomhet

Bedre etterlevelse ved ERC og ERP

Utfordring av bestemte metakognitive antakelser om tanker

Atferdseksperimenter

Smittefrykt: Et spesialtilfelle?

Å bearbeide antakelser om ritualer

Atferdseksperimenter og antakelser om ritualer

Nye prosesseringsplaner: Stoppsignalerogkunnskapskriterier

Å forebygge tilbakefall

Behandlingsplan for OCD

kapittel 9alvorlig depresjon (mdd)

Grubling og depressive tanker

KOS ved depresjon

Den metakognitive modellen for depresjon

Modellen i praksis

Behandlingens oppbygning

Kasusbeskrivelse

Sosialisering

Motivering

Å hjelpe pasienten til å forstå atferdens rolle

Oppmerksomhetstrening

Frakoblet oppmerksomhet og utsatt grubling

Å iverksette teknikker for frakoblet oppmerksomhet

Å bearbeide negative metakognitive antakelser

Å bearbeide positive metakognitive antakelser

Å bearbeide trusselovervåkning

Uhensiktsmessig mestring ved vekslende stemningsleie

Nye prosesseringsplaner

Å forebygge tilbakefall

Frykt for tilbakefall

Litt om suicidalitet og selvskading

Behandlingsplan for depresjon

kapittel 10kunnskapsgrunnlaget for metakognitiv teori og terapi

Kognitivt oppmerksomhetssyndrom: forekomst og konsekvenser

Metakognitive antakelser

Foreløpig sammendrag

Årsakssammenhenger mellom KOS og metatanker

Metakognisjon – viktigere enn ordinær kognisjon ved psykisk lidelse?

Modelltesting: Tall fra stianalyser og strukturell modellering

Sammendrag av kunnskapsgrunnlag

Behandlingsgrunnlag

Konklusjon

kapittel 11oppsummerende betraktninger

Spesifikasjoner ved tverrdiagnostisk behandling

En universell kasusbeskrivelse

Nevrobiologi og MKT

MKT i et bredere perspektiv

Avrunding

vedlegg

Oversikt over tabeller

Tabell 6.1Diagnosekriterier for generell angstlidelse (GAD).

Tabell 6.2Eksempler på metakognitive antakelser om bekymring ved generell angstlidelse.

Tabell 6.3Ferdig utfylt misforholdsskript.

Tabell 6.4Eksempler på komponenter som brukes i nye planer.

Tabell 7.1Diagnosekriterier for PTSD.

Tabell 7.2Veiledning i arbeidet med å påpeke konsekvenser av uhensiktsmessige mestringsstrategier.

Tabell 8.1Diagnosekriterier for tvangslidelse (OCD).

Tabell 8.2Fordeler og ulemper ved å endre rituell atferd ved angstlidelser.

Tabell 9.1Diagnosekriterier for alvorlig depressiv episode (MDE).

Oversikt over figurer

Figur 1.1S-REF-modellen for psykisk lidelse med metatanker. Etter Wells og Matthews (1994).

Figur 1.2A-B-C-modellen.

Figur 1.3Omarbeidet A-M-C-modell. Tilpasset fra Wells (2000). Med enerett, John Wiley & Sons Limited 2000. Tilpasset etter avtale.

Figur 1.4Eksempel på A-B-C-beskrivelse ved depresjon.

Figur 1.5Metakognitiv beskrivelse (A-M-C) av samme deprimerte pasient.

Figur 2.1Hovedaksen i A-M-C-modellen.

Figur 3.1P-E-T-S-protokoll ved atferdseksperiment. Tilpasset fra Wells (1997). Med enerett, John Wiley & Sons Limited 1997. Tilpasset etter avtale.

Figur 5.1Metakognitiv modell av frakoblet oppmerksomhet basert på S-REF. Fra Wells (2005b). Med enerett, Springer Science and Business Media 2006. Gjengitt med tillatelse. .

Figur 6.1Metakognitiv modell for generell angstlidelse. Fra Wells (1997, s. 204). Med enerett, John Wiley & Sons Limited 1997. Gjengitt med tillatelse.

Figur 6.2Idiosynkratisk kasusbeskrivelse ved generell angst.

Figur 6.3Kasusbeskrivelse av generell angstlidelse på grunnlag av samtale.

Figur 7.1Metakognitiv modell for PTSD.

Figur 7.2Idiosynkratisk kasusbeskrivelse ved PTSD.

Figur 8.1Metakognitiv modell for OCD (Wells, 1997, s. 242). Med enerett, John Wiley & Sons Limited 1997. Gjengitt med tillatelse.

Figur 8.2Idiosynkratisk kasusbeskrivelse ved tvangslidelse.

Figur 8.3Kasusbeskrivelse av tvangslidelse med smittefrykt.

Figur 8.4Kasusbeskrivelse av tvangsmessig grubler.

Figur 9.1Metakognitiv modell for depresjon.

Figur 9.2Idiosynkratisk kasusbeskrivelse ved depresjon.

Figur 9.3Kasusbeskrivelse av depresjon på grunnlag av samtale.

Figur 11.1Utkast til en universell kasusbeskrivelse.

Figur 11.2Eksempel på kasusbeskrivelse ved helseangst med panikkanfall.