Issuu

steinar lorentzen

fokusert gruppeanalytisk psykoterapi en integrasjon av klinisk erfaring og forskning

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 3

16.03.2020 11:20:32

© Gyldendal Norsk Forlag AS 2020 1. utgave, 1. opplag 2020 ISBN 978-82-05-50379-3 Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk Layout: Bøk Oslo AS Sats: have a book Brødtekst: Minion Pro 10,5/15 pkt Papir: 90 g Amber Graphic Trykk: Opolgraf, Polen 2020 Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel. Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 4

16.03.2020 11:20:32

Forord

Da jeg startet min spesialistutdannelse i psykiatri tidlig i 1970-årene, hadde veiledning i psykoterapi blitt innført et par år tidligere, som en obligatorisk del av utdannelsen. Entusiasmen var stor blant kolleger, og vi som begynte i utdannelsen på den tiden, fikk følelsen av at «jo lenger psykoterapien varte, desto bedre var det». De aller fleste med psykiske problemer har nytte av samtalebehandling, men klinisk erfaring og forskning viser at den tiden pasienter trenger i terapi for å oppnå bedring, kan være høyst ulik. Her spiller både kvaliteten av behandlingen inn så vel som spesifisiteten, det vil si i hvilken grad terapien retter seg inn mot den type lidelse pasientene strever med. Andre viktige faktorer er pasientens ressurser og muligheter for utvikling, lidelsens alvorlighetsgrad, eventuelt i hvilken grad det dreier seg om en kronisk tilstand. Jeg har siden begynnelsen av mitt virke som psykiater hatt en sterk interesse for psykoterapi og har derfor gjennomført utdannelser i psykoanalyse og psykodynamisk terapi, både individuelt og i grupper. Jeg har også fra starten praktisert psykoterapi og har siden slutten av 1980-tallet drevet systematisk forskning i gruppe psykoterapi. Gruppeterapi er en viktig faktor innen norsk psykisk helsevern. Jeg begynte tidlig å arbeide på Ullevål sykehus avd. 6B, et gruppebasert terapeutisk samfunn, hvor pasientene i stor grad hadde forlatt den tradisjonelle rollen som passive mottagere av behandling og var medarbeidere i et felles prosjekt, deltok i drift av avdelingen og var aktive i egen og medpasienters behandling.

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 5

16.03.2020 11:20:32

forord

Under verneplikten som militærpsykiater i Brigade Nord, lærte jeg mye om gruppeprosesser, om individets forhold til sin sosiale kontekst og ikke minst om lederskapets betydning for trivsel og endog psykisk helse. Jeg fortsatte deretter på Gaustad sykehus, Norges eldste psykiatriske sykehus, hvor en omfattende endringsprosess var i gang, som i tillegg til nedbygging av gamle autoritære strukturer besto av innføring av gruppeterapi og ansettelse av flere med psykoterapeutisk kompetanse. Etter at jeg ble spesialist i psykiatri i 1977, startet jeg igjen på Ullevål avd. 6B, denne gang som overlege, og fikk oppleve en ny omstrukturering ved at avdelingen fikk ansvar for alle øyeblikkelig hjelp-innleggelser fra en bestemt sektor av Oslo. Dette førte til at andelen psykotiske pasienter økte sterkt, og at behandlingsprogrammet måtte endres radikalt, blant annet ved at gruppeterapien ble mer støttepreget og temaorientert, og mange pasienter måtte skjermes fra å delta på grunn av realitetsbrist. Mitt møte med gruppeanalysen skjedde midt på 1980-tallet, på slutten av min psykoanalytiske utdannelse, omtrent da jeg etablerte meg som praktiserende spesialist. Med stor pågang av pasienter var det nyttig å kunne etablere grupper i egen praksis, noe som økte mulighetene til å tilby behandling til dem som søkte hjelp. Jeg meldte meg derfor til et femårig utdannelsesprogram i gruppeanalyse som ble igangsatt i Oslo av psykoterapiutvalget i Norsk psykiatrisk forening i 1984, med lærerkrefter fra London. Opprettelse av flere grupper i egen praksis ga meg også anledning til å realisere et ønske om å starte med en mer systematisk forskning på psykoterapi. Etter endt gruppeutdannelse ble jeg selv lærer og terapeut ved det samme programmet i flere år og var også med på å starte og drive en tilsvarende utdannelse i Vilnius, for kolleger fra De baltiske stater, i mange år (1995–2009). Forskningen i praksis førte til en ph.d.-grad i 2003, som omhandlet undersøkelse av utfall og prosess for 70 pasienter som hadde blitt behandlet i tre psykodynamiske langtidsgrupper. Jeg ble deretter ansatt i en akademisk stilling ved Universitetet i Oslo, noe som ga meg både tid og anledning til blant annet å gjennomføre en større randomisert klinisk undersøkelse om betydningen av behandlingstidens lengde i psykodynamisk gruppepsykoterapi (omtalt i kapittel 9). Hovedformålet med boka er å beskrive en bestemt type tidsbegrenset terapi, fokusert gruppeanalytisk psykoterapi, som er utviklet for å behandle pasienter med psykiske lidelser. Den bygger på integrasjonen av teori, klinisk praksis og forskning, egen og andres, på psykodynamisk korttids psykoterapi. Boka innledes med en generell omtale av grupper, historikk, definisjon og klassi fikasjon, samt omfanget av bruk av grupper innen psykisk helsevern i Norge. Jeg 6

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 6

16.03.2020 11:20:32

forord

beskriver også gruppeanalyse, som er en psykodynamisk terapiform utviklet i England på slutten av 1930-tallet (kapittel 1). Jeg går så over til å beskrive bokas hovedtema, fokusert gruppeanalytisk psykoterapi, blant annet rammefaktorer i form av teoretisk bakgrunn, gruppens dimensjoner og fokus og målsetting for terapien (kapittel 2). I kapitlene 3 og 4 beskriver jeg i detalj hvilke pasienter behandlingen er egnet for. Dette gjelder både hvilke problemområder og hvilke personlighetsmessige ressurser de har, blant annet nivå av personlighetsorganisering. Jeg gir også grundige beskrivelser av hvordan disse egenskapene kan evalueres ved forskjellige typer intervjuer og psykometriske metoder. Både psykodynamisk kasusbeskrivelse og behandlingsfokus blir illustrert med kliniske eksempler. Kapittel 5 er viet retningslinjer for hvordan en gruppe settes sammen, og der presenteres også åtte pasienter som utgjør en demonstrasjonsgruppe, for å belyse sentrale teoretiske forhold som er beskrevet i de foregående kapitlene. Kapittel 6 omhandler forskjellige forhold ved terapiprosessen: hva som påvirker den, grupperelasjoner, terapeutiske faktorer og hvilke faser den består av. I kapittel 7 gis en utfyllende oversikt over terapeutens rolle, oppgaver, holdninger og intervensjoner samt kliniske eksempler. Deretter følger en beskrivelse av hvordan pasientene og gruppen kan evalueres under og etter terapi, det vil si med hensyn til utfall av terapi og utvikling av terapiprosess og de relasjonene som oppstår i gruppen (kapittel 8). I kapittel 9 viser jeg noen av de faktorene som gjør forskningen i gruppepsykoterapi kompleks, og presenterer funn fra sentral forskning innen feltet – utfall, prosess og terapeutiske faktorer. Jeg gir egen forskning en noe bredere omtale, gitt at den er noe av hovedgrunnen for å skrive denne boka. Boka avsluttes med et kapittel om veiledning i fokusert gruppe analytisk psykoterapi både individuelt og i gruppe (kapittel 10), med eksempler på en del problemer kandidatene vil møte. Boka er særlig beregnet på fagfolk, både nybegynnere og de med mer erfaring. Den kan være nyttig for psykoterapeuter som vesentlig har drevet med individuell psykoterapi og ønsker å lære mer om grupper, men også for dem som har erfaring med langtidsgrupper og ønsker å lære mer om tidsbegrensede grupper. Jeg tror også at tidligere og mulige pasienter som ønsker å vite mer om gruppeterapi og hvordan terapeuten tenker og handler, samt mennesker som er opptatt av vårt fagområde, kan finne mye av interesse. Psykoterapi er en ung vitenskap, og den savner en solid kjerne av kunnskap som tilhengerne av forskjellige teoretiske retninger kan enes om. Dette fører til at tilnærmet like fenomener begrepsfestes på forskjellige måter, noe som innskrenker 7

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 7

16.03.2020 11:20:32

forord

mulighetene for oppsamling av kunnskap. Et annet problem er det mange oppfatter som en «kløft» som hindrer utveksling av informasjon mellom forskning og klinikk; klinikere hevder ofte at forskernes funn har for liten relevans for det daglige kliniske arbeidet, mens forskere hevder at nyere funn ikke i stor nok grad får innpass i klinikken. Et tredje problem er at det innen forskningen legges stor vekt på å gjøre «nye funn». Paret med bruk av stadig «nye teoretiske retninger» i klinikken, kan dette lett føre til at gammel kunnskap blir neglisjert eller går i glemmeboka. I gruppeterapi har jeg erfaring for at individuell evaluering av pasienter i forkant av terapien noen ganger er for sporadisk. Dette kan føre til at noen pasienter enten blir gående for lenge i terapi, eller at de ikke spesifikt får hjelp med de mest sentrale problemene sine. Dette problemet forsterkes ved at det i klinisk praksis, til tross for kritikk fra mange hold, har vært lagt for mye vekt på deskriptiv (fenomenologisk) diagnostisering av atferdstrekk som utgangspunkt for terapi. Behandlingen som beskrives i denne boka er i hovedsak bygget på psykodynamisk teori (objektrelasjonsteori) og søker på flere måter å imøtegå noen av de punktene som ble skissert over. Våre forskningsfunn er delvis basert på klinisk forskning som har vært integrert i en vanlig klinisk hverdag. I denne boka har jeg lagt mye vekt på en individuell, dimensjonal evaluering (diagnostisering) av personlighetsorganisering hos pasientene – dels for å kartlegge sentrale, latente aspekter av deres problemer som et utgangspunkt for valg av et behandlingsfokus for terapien, og dels for å finne fram til dem som har de ressursene som er ønskelige for å kunne ha utbytte av en tidsbegrenset terapi. FGAP er en psykodynamisk orientert terapi som ønsker å bidra til å minske interpersonlige problemer og lindre subjektiv lidelse (symptomer) gjennom utforskning og økt forståelse av underliggende, latente impulser, konflikter og forsvar. Samtidig er det også for flere pasienter, som en del av behandlingen, lagt inn en eller flere atferdsoppgaver som består i å utfordre egne holdninger som vedlikeholder problematisk atferd. Denne metoden har i større grad vært brukt innen atferdsorienterte terapier. Det er så mange som har bidratt – direkte og indirekte – til at jeg har kunnet skrive denne boka, at jeg bare kan nevne ved navn de som direkte har bidratt til skriveprosessen. Jeg vil først og fremst rette en stor takk til psykologene Søren Aagaard, Erik Larsen, Erik Stänicke og Ingrid Magnussen samt psykiater Theresa Wilberg, som alle, på forskjellige trinn, har lest og kommentert ett eller flere kapitler av boka. Dette har vært av stor betydning som korrektiv, men mest til oppmuntring. En ekstra takk til Ingrid, min samboer, som i tillegg til gjennomgang av deler av 8

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 8

16.03.2020 11:20:32

forord

manuskriptet, har måttet bivåne og forholde seg mine opp- og nedturer i løpet av skriveprosessen. Jeg skylder også psykolog Judy Ullevoldsæter Lystad en stor takk for hjelp med en del av grafikken. Takk også til mine kollegaer Svein Friis og Espen Bjerke, sykehusprest Eileen Paus og sykepleier Helle Elvebredd for deres bidrag som samtalepartnere om enkelte tema underveis. Jeg retter også en stor takk til psykiater og gruppeanalytiker Harald Behr (London), som ga meg førstehåndskunnskap om grupper gjennom å lede en selverfaringsgruppe hvor jeg deltok i fem år. Han veiledet meg også i ledelse av egne grupper i et tilsvarende tidsrom og har gitt meg direkte innspill på en nylig publisert artikkel om samme tema som er omhandlet i boka. Psykiater og forsker Roy McKenzie (Vancouver) var en som tidlig inspirerte og oppmuntret meg i min gruppeforskning. Han døde dessverre altfor tidlig, men har inspirert meg videre gjennom sine tidligere bøker og artikler. Jeg vil også takke Universitetet i Oslo ved koordinator av administrasjonsgruppa ved klinikk for psykisk helse og avhengighet (PHA), Anette Sørensen, for gode arbeidsforhold og hjelp med diverse logistikk, samt Oslo universitetssykehus ved leder av Seksjon for behandlingsforskning, kollega Erik Falkum, for samarbeid og gode samtaler. En stor takk også til redaktørene i Gyldendal, Katharine Cecilie Williams og Kjersti Bergersen. Katharine hjalp meg i gang, mens Kjersti fulgte meg med stø kurs helt fram til utgivelsen. Jeg retter også vennlige tanker til tekstkonsulent Ellen Krystad og andre i forlaget som bidro til at språket, figurer, tabeller og omslag fikk sin endelige utforming. Til slutt vil jeg takke alle som indirekte har bidratt ved det de har lært meg gjennom samtaler og møter i mitt virke som psykiater: Pasientene jeg har møtt i min mangeårige praksis, og de som deltok i de gruppene vi forsket på, forsknings partnere, medforfattere, stipendiater, terapeuter i forskningsprosjekt og andre hjelpere. Takk også til utdanningskandidater jeg har veiledet eller hatt i utdanningsgrupper, eller som har deltatt i arbeidsgrupper, i både inn- og utland.

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 9

16.03.2020 11:20:32

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 10

16.03.2020 11:20:32

Innhold

forkortelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 del i innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 kapittel 1 innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Litt om grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Definisjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Tidlig systematisk utforskning av grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Bokas innhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Hva er gruppepsykoterapi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Klassifisering av gruppeterapier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Kort historikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Psykodynamiske grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Gruppeanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 S.H. Foulkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Gruppeanalytisk teori og begreper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Menneskesyn og syn på psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Definisjon av gruppeanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Målsetting for gruppeanalyse (gruppeanalytisk terapi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Er likhetene mellom psykodynamiske grupper større enn forskjellene? . . . . . . . . . . 32 Gruppepsykoterapi i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Utdannelse i psykodynamisk gruppeterapi og gruppeanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Gruppeterapi innen norsk psykisk helsevern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 11

16.03.2020 11:20:32

innhold

del ii fokusert gruppeanalytisk psykoterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 kapittel 2 fokusert gruppeanalytisk psykoterapi (fgap) . . . . . . 38 Kort beskrivelse av behandlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Hovedtrekk ved FGAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Rammefaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Tidsbegrensning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Teoretisk bakgrunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Psykoanalytisk/psykodynamisk teori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Gruppeanalytisk teori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Gruppeformatets tre dimensjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Strukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Prosessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Innholdet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Fokus og målsetting for terapien, individuelt og for gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Likheter og forskjeller mellom FGAP og GA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

kapittel 3 hvilke pasienter har nytte av fokusert gruppeanalytisk psykoterapi (fgap)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Viktige forhold for å ha nytte av FGAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 En viss interesse for å lære mer om seg selv og andre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Hjelp til å utforske motforestillinger mot gruppeterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Behandlingsfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Personlige ressurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Personlighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Klinisk eksempel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Personlighetsegenskaper og ego-funksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Grad av strukturell integrasjon av personligheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Sosiale forhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

kapittel 4 evaluering av pasienter til fokusert gruppeanalytisk psykoterapi (fgap) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Generelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Viktig informasjon via intervju og spørreskjema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Intervjuformer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Det kliniske intervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Det psykodynamiske intervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Ikke enten-eller, men både-og! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Det diagnostiske intervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Strukturert intervju for personlighetsorganisering (STIPO-R) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Klinisk vurdering av strukturell integrasjon av personligheten (STIPO) . . . . . . . . . . 76

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 12

16.03.2020 11:20:32

innhold Måleinstrumenter (psykometri), selvutfylling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Spørreskjema om interpersonlige problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Hva uttrykker tallene? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Hva representerer de forskjellige sub-skalaene? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Dominerende (selvhevdende) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Hevngjerrig (fokusert på egne behov) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Reservert (distansert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Sosialt unnvikende (hemmet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Lite selvhevdende (underkastende) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Utnyttbar (for mye fokusert på andres behov) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Oppofrende (varm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Påtrengende (uhemmet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Bruk av IIP-C i evalueringen for FGAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Klinisk diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Psykodynamisk kasusformulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Områder som må beskrives i en psykodynamisk kasusformulering . . . . . . . . . . 90 Klinisk eksempel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Psykodynamisk hypotese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 En samlet evaluering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Behandlingsfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Klinisk eksempel 1. Merete, 39 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Klinisk eksempel 2. Stig, 28 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

kapittel 5 etablering og sammensetning av gruppen. presentasjon av deltagerne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Noen trenger ekstra forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Kontrakt mellom pasient og terapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Overordnet målsetting for gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Demonstrasjonsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Retningslinjer for sammensetning av gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Diskusjon av sammensetningen av demonstrasjonsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

kapittel 6 gruppeprosessen

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Prosessen i fokusert gruppeanalytisk psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Gruppeanalytiske synspunkter på terapiprosessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Spesifikke gruppefaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Terapiprosessen består og påvirkes av flere elementer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Hva har pasienter og terapeut med seg til terapien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Interaksjon og multidimensjonal respons (tilbakemeldinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Terapeutiske faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Terapeutisk allianse, gruppekohesjon (samhold) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Gruppers utviklingsfaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Åpning (engasjement; 2–4 sesjoner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 13

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 13

16.03.2020 11:20:32

innhold Differensiering (2–4 sesjoner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Interpersonlig arbeid (8–12 sesjoner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Avslutning (2–3 sesjoner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Et klinisk eksempel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

kapittel 7 terapeuten i fokusert gruppeanalytisk psykoterapi (fgap) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Lederrollen i FGAP: ansvar og oppgaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Terapeuten som leder og autoritet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Forhold som er spesielle for terapeuten i FGAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Høyere terapeutaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Arbeid i her-og-nå modus og med behandlingsfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Mindre tid til reparasjon av alliansebrudd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Fokus på struktur og grenseområder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Større oppmerksomhet rettet mot avslutningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Terapeutens holdninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Grad av støtte og fortolkning (konfrontasjon) må balanseres . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Retningslinjer for intervensjon i FGAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Terapeutens observasjon og refleksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Refleksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Hva er tilstanden i gruppen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Hvilke prosesser bidrar til aktiviteten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Hva snakker gruppen ikke om? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Er tilstanden konstruktiv, destruktiv eller nøytral? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Er det ønskelig å forandre tilstanden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Er det mulig å forandre tilstanden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Hvilke intervensjoner ville kunne være effektive? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Er tiden moden for en intervensjon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Terapeutens intervensjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Eksempler på forskjellige intervensjonstyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Styrt fasilitering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Tolkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Klinisk eksempel: «tomme stoler» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Når bør man tolke på individnivå? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Når bør man ikke tolke individuelt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Modellering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Kliniske eksempler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Holde seg til fokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Skifte til her-og-nå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 14

16.03.2020 11:20:32

innhold

del iii klinisk kvalitetssikring – forskning – veiledning. . . . . 159 kapittel 8 klinisk kvalitetssikring. evaluering av terapien (utfall og prosess) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Hvorfor evaluere? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Fordeler ved bruk av spørreskjema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Er det noen ulemper ved bruk av måleinstrumenter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Prinsipper for å velge skjema for å måle utfall av terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Hva skal man evaluere? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Valg av utfallsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Valg av prosessmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Hvordan presenterer man skjema for pasienten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Tidspunkter og prosedyre for innhenting av data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Før, under og etter terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Etterundersøkelse (et halvt, ett, tre og/eller fem år etter avslutning) . . . . . . . 169 Diskusjon av resultatene med pasientene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Tolkning av resultatene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

kapittel 9 empirisk forskning på gruppepsykoterapi

. . . . . . . . . 172

Forskning på gruppepsykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Hvorfor er det så vanskelig å forske på grupper? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Gruppens struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Pasientvariabler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Terapeutvariabler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Bruk av ko-terapeuter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Terapeutiske faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Resultatforskning i gruppepsykoterapi generelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Psykodynamiske korttidsgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Egen praksisbasert, klinisk forskning (bakgrunnen for FGAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Effekt av langtids gruppeanalyse. En naturalistisk studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Korttids og langtids gruppeanalytisk terapi. Hvem trenger hva? . . . . . . . . . . . . 184 Den typiske pasient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Pasienter med og uten personlighetsforstyrrelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Endring av interpersonlige problemer (IIP-C-subskalaer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Endring i selvoppfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Prosessforskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Grupperelasjoner, kohesjon og allianse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Kohesjon og utfall i FGAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Utvikling av gruppeklima i korttids- og langtidsterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Forskningsmessige utfordringer ved kohesjon – utfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 «Spørreskjema om gruppen» (OQ-GQ Norwegian) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 15

16.03.2020 11:20:32

innhold

kapittel 10 veiledning av fokusert gruppeanalytisk psykoterapi (fgap) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Hva er veiledning? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Formål/definisjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Grenseoppgang mot andre funksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Økende interesse for psykodynamisk tidsbegrenset gruppeterapi . . . . . . . . . . . . . . 194 Utdannelse i psykodynamisk gruppepsykoterapi, inkludert veiledning . . . . . . 194 Hvem har behov for veiledning i FGAP? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Etablering av veiledningssituasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Kontrakt mellom veileder og kandidat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Hvordan foregår veiledningen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Modeller for veiledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Fordeler og ulemper med individuell versus gruppeveiledning . . . . . . . . . . . . . 199 Hva skjer i veiledningssesjonen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Veileders intervensjoner – når og hvordan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Frekvens og varighet av sesjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Eksempler på problemer fra veiledning (FGAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

etterord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 appendiks 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 appendiks 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 appendiks 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Fokusert gruppeanalytisk psykoterapi.indd 16

16.03.2020 11:20:32