FORORD
Det skete igen – jeg blev ringet op af en journalist fra en formiddagsavis, som ville skrive om bakteriel vaginose og husråd. Mange kvinder lider af ildelugtende og sviende underliv og har svært ved at få hjælp i sundhedsvæsenet. Journalisten fortalte, at kvinder på internetfora opfordrer hinanden til at skylle skeden med brintoverilte, og spurgte, om jeg kunne anbefale denne behandling. Jeg blev både overrasket og bekymret. Brintoverilte i håndkøb bruges som hårblegemiddel, det er stærkt ætsende, og sådan en anvendelse kan forårsage alvorlige skader på de sarte slimhinder i vulva og vagina.
Der hersker en stor usikkerhed og uvidenhed om, hvordan vores kvindekroppe fungerer. Gennem medicinhistorien har den mandlige krop været normen i forskning og undervisning. Kvindekroppen med dens hormonelle udsving, menstruation og mulighed for graviditet er stadig undtagelsen. Bakteriel vaginose er et af mange eksempler på kvindespecifikke sygdomme, hvor der stadig mangler effektiv behandling. Sygdommen rammer op til en tredjedel af vestlige kvinder i den fødedygtige alder og kan føre til nedsat fertilitet og komplikationer under graviditeten, såsom for tidlig fødsel.Min forskning ved Center for Translationel Mikrobiomforskning på Karolinska Institutet omfatter bl.a. studier af den vaginale mikroflora, som beskytter mod infektioner og spiller en vigtig rolle for kvinders sundhed og fertilitet. Infektioner og sygdomme i vulva og vagina har i lang tid været underprioriteret i sundhedsvæsenet. Manglende forskning og viden på området betyder, at mange kvinder fejldiagnosticeres og får forkert behandling. Mange lider alt for længe og helt unødvendigt. Efter samtalen med journalisten besluttede jeg mig for at skrive denne bog. Det blev tydeligt for mig, at det ikke er nok blot at forske i kvinders sundhed og publicere resultater i videnskabelige tidsskrifter. Vi forskere må også formidle vores viden til kvinder uden for forskningsverdenen.
Bogens indhold er baseret på lægevidenskab og ny forskning og er blevet tilpasset danske forhold. Jeg tager udgangspunkt i kvindens anatomi, fysiologi og hormonforandringer. Jeg gennemgår, hvordan forskellige præventionsmetoder virker, og hvad man skal overveje, når man vælger metode. Jeg beskriver, hvad en sund vaginalflora består af, hvordan den ændrer sig i løbet af livet, og hvilke konsekvenser en forstyrret balance i vaginalfloraen har. Med fokus på, hvornår man skal søge hjælp i sundhedsvæsenet, fortæller jeg videre om infektioner, smertetilstande og andre sygdomme. Jeg kommer ind på, hvilken indflydelse sex og præventionsmetoder har på vores vaginalflora, ligesom jeg deler de nyeste
forskningsresultater og skildrer, hvor vigtige floraens små mikrober er både for at blive gravid og for det nyfødte barns sundhed. Og som du også kan læse, påvirker bakterierne i vores kroppe endda vores adfærd og valg af kærester. Mange af os kan have brug for råd om, hvordan vi med vores hygiejnevaner og livsstil kan beskytte vores vaginalflora. Et kapitel er viet til, hvordan kosten påvirker mikrofloraen i tarm og skede. Andre vil have brug for medicin og pleje. Jeg håber, at de vil føle sig styrket i en beslutning om at søge læge.
Et andet tema, jeg tager op, er den store skepsis, der er blandt mange kvinder over for p-piller og anden hormonbehandling. Selvom forskningen har udviklet sikre lægemidler til prævention, behandling af kraftig menstruation og PMS, er mange kvinder stadig tøvende over for behandlingen.
Sygdomme såsom PCOS og endometriose, der kan føre til problemer med at blive gravid, kan i dag bedres med hormonpræparater. Ikke desto mindre vælger en del kvinder at afstå fra at få hormoner og søger i stedet hjælp på sociale medier hos selvudnævnte eksperter, der ofte har en kommerciel interesse i at tilbyde fx kosttilskud, specielle diæter eller stresshåndteringsprogrammer. De fleste ved, at kost, søvn, motionsvaner og evnen til at håndtere stress påvirker helbredet. Men når kvinder vælger afprøvede lægemidler fra, fordi disse føles unaturlige, kan de gå glip af vigtig behandling med alvorlig helbredsrisiko til følge.
Mit håb er, at denne bog vil sætte gang i samtaler om kvindens krop og køn både blandt kvinder og bredere i samfundet, samtaler der føres uden skamfølelser og tabuer, og som vil belyse de områder, hvor vi stadig mangler viden.
Jeg bruger ordet kvinde om personer med vulva og vagina, velvidende at ikke alle disse personer nødvendigvis identificerer sig som kvinder, og at der også findes kvinder uden vulva og vagina. Kønsidentitet kan være forskellig fra anatomi, og jeg håber, at du, der har en kvindelig anatomi, kan få glæde af denne bog, og at alle vil føle sig inkluderet.Endelig håber jeg, at du som læser vil sætte pris på bogens æstetik. Mine akvareller er skabt for at fremhæve den fantastiske kvindekrops former og skønhed.
KAPITEL 1
Lad os tale om, hvordan vi ser ud
stærke og bevidste kvinder har brug for et klart og korrekt ord for deres kønsorgan, så lad os erobre ordet v ulva som det selvfølgelige navn. Væk med al usikkerhed og alle tabuer, lad os tale om vores fantastiske vulva og ikke skjule den på grund af skam. Derfor fik denne bog titlen Vulva, et smukt ord, som vi kvinder kan være stolte af.
Når man åbner en lærebog i anatomi eller søger på kvinders ydre kønsorganer på nettet, ser ens egen vulva måske ikke ud som på billederne. Det er nemlig helt umuligt at vise alle de former, farvenuancer og individuelle særpræg, der findes. Din vulva er lige så unik som dit ansigt. Der findes uendeligt mange variationer, som alle er helt normale.
Et dansk forskningsstudie fra 2017 undersøgte 244 kvinders kønslæber og deres opfattelse af kønslæbernes udseende. Studiet viste, at det er lige så almindeligt at have synlige indre kønslæber som at have indre kønslæber, der skjules af de ydre. Kvinder, som mente, at deres vulva ikke var normal, var dog overrepræsenteret i gruppen med synlige indre kønslæber.
Måske skyldes denne misforståelse, at vi ganske enkelt ikke har lært, at vores vulva ændrer sig med tiden. Hos små piger dækker de ydre kønslæber som regel de indre, men med puberteten ændrer vulvas udseende sig. Alle ved, at brysterne vokser i puberteten, og at kropsbehåringen tiltager, men vulva skjules. Og når vulva usynliggøres lever forestillingen videre om, at den skal se ud som hos et barn.
Denne forkerte forestilling har desværre ført til, at plastikkirurgiske indgreb i vulva er blevet mere almindeligt i de senere år. De indre kønslæber beskytter ikke kun kønsåbningen og urinrørsåbningen – de er også fulde af nerver og yderst følsomme. At fjerne noget kan føre til nedsat følsomhed og formindsket seksuel ophidselse. Derudover indebærer alle operationer risiko for arvæv og vedvarende smerter, hvilket i denne forbindelse er helt unødvendigt.
Vores sprogbrug mangler et neutralt navn for kvindens kønsorganer. Nogle af de ord, der bruges, stammer fra børnesprog eller har et barnligt præg, fx tissekone og mis. Andre, som fisse eller kusse, har for mange har en nedladende klang. På grund af forlegenhed bruger mange kvinder i stedet omskrivninger som “der nede” eller “mellem benene”. Inden for sundhedsvæsenet taler man om underlivet og om henholdsvis indre og ydre kønsorganer.
Vulva er den synlige, ydre del af kvindens kønsorgan. Den består af indre og ydre kønslæber, klitoris, urinrørsåbning og kønsåbning. Området mellem vulva og anus kaldes mellemkødet. Vulva har både hud og følsomme slimhinder. Den indeholder desuden talgproducerende kirtler, som forhindrer indre og ydre kønslæber i at klæbe sammen, samt et blødgørende, gennemsigtigt sekret, der øges ved seksuel ophidselse.
Venusbjerget er det område, som buer ud over kønsbenet (tidligere kaldet skambenet). Dets mange nerveender gør området følsomt for tryk og berøring.
De ydre kønslæber består af fedtvæv, glat muskulatur og svulmelegemer. Deres funktion er at beskytte de indre kønslæber og skeden mod friktion og stød. De ydre kønslæber er også rige på nerveender samt sved- og talgkirtler. De indre kønslæber er tynde slimhindefolder, der som nævnt ligger ind mod hinanden og beskytter kønsåbningen og urinrørsåbning. Indersiden er altid fugtig og meget følsom for berøring, mens ydersiden er mere som almindelig hud.
HVAD KALDES DE SYNLIGE DELE?
Ydre kønslæber
Indre kønslæber
Klitoris er synlig lige over urinrørsåbningen. Den består af svulmelegemer, som svulmer op ved seksuel ophidselse. Klitoris og mandens penishoved er anatomiske modstykker. Kun en lille del af klitoris er synlig, den største del findes indvendigt omkring kønsåbningen (beskrives mere detaljeret i kapitel 2). Den øverste del af de indre kønslæber mødes og danner en hudfold omkring klitoris, klitorishætten, som beskytter klitoris mod friktion og kan sammenlignes med forhuden på en penis.
Kønshår eller pubeshår begynder at vokse omkring kønsorganerne i puberteten. Hårvæk-
Venusbjerg
Urinrørsåbning
Kønsåbning
Endetarmsåbning
sten stimuleres af kønshormoner og ændrer sig gennem livet. I begyndelsen er håret blødt og fint, senere bliver det grovere og tykkere, og i overgangsalderen bliver det tyndere og mere gråt.
Siden 2000’erne har det været moderne at fjerne pubeshår. Man skal dog huske, at pubeshår beskytter vulva mod snavs og skadelige mikrober og hjælper med at regulere varme og fugt. Mange tror, at hårvæksten påvirkes af barbering, men det er forkert. Hårvæksten bestemmes af gener og hormoner, og den kan variere meget. Nogle kvinder har kun lidt hår,
Klitoris
mens andre har behåring helt op til navlen og ned ad lårene. Det er også helt normalt at have hår omkring anus.
HVORDAN SER KVINDEN UD INDVENDIG?
Vagina, eller skeden, er den usynlige, indvendige del af kvindens kønsorganer. Den består af en 8-10 cm lang kanal, som forbinder vulva med livmoderen. Kanalens væg består af muskler dækket af en foldet slimhinde. Ligesom mundhulen er vagina altid fugtig.
I skeden dannes et hvidligt og let slimet udflåd med et særligt miljø af mikroorganismer. Udflåddet er et sekret produceret af celler i livmoderhalsen samt døde celler og mikrober fra skedevæggen. Skeden holdes ren gennem en konstant udskiftning. Udflåddet og de gavnlige mælkesyrebakterier, der findes i skeden, skaber et surt miljø med en pH-værdi på højst 4,5. Dette miljø forhindrer bl.a. skadelige bakterier, vira og svampe i at udvikle sig her.
Ca. 1 cm inde fra kønsåbningen sidder slimhindefolder, som tilsammen danner kønskransen. De blev tidligere kaldt jomfruhinden, og det førte til den fejlatige forestilling, at der findes en dækkende hinde, som aflukker vagina. Kønskransen kan se meget forskellig ud, lige fra næsten usynlige til tykke folder, som kan gøre det vanskeligt eller smertefuldt at indsætte en tampon. Kønskransen påvirkes ikke af sport eller andre aktiviteter, der involverer vulva. Hos nogle få kan den dog være så tæt, at menstruationsblod ikke kan løbe ud. Det opdages normalt i forbindelse med puberteten, når kvinden får menstruationssmerter, men ingen blødninger. Det er et sjældent, men alvorligt problem, som kræver lægehjælp. En kvinde behøver hverken føle smerte eller
bløde ved sit første samleje – faktisk er det noget, kun halvdelen af alle kvinder oplever. Folderne i kønskransen forbliver der hele livet, også efter samleje og fødsler. Det kirurgiske indgreb, som nogle ønsker for at “reparere” kønskransen, er helt unødvendigt og hører ikke hjemme i et moderne samfund.
Den nederste del af livmoderen er livmoderhalsen. Den er ca. 2,5 cm lang og omsluttes af den øverste del af skeden. Livmodermunden er åbningen til livmoderhulen og sidder for enden af livmoderhalsen. Livmoderhalsen er lukket af sejt slim i de dage, hvor kvinden ikke har ægløsning. I forbindelse med ægløsningen ændrer den inderste del af slimhinden sig, så sædceller kan trænge ind i livmoderen og videre til æggelederne, hvor en ægget kan befrugtes. Slimet er da mere tyndtflydende. Efter menstruationen vender livmoderhalsen tilbage til den mere lukkede tilstand med sejt slim.
Under en graviditet dannes en meget sej slimprop, som effektivt beskytter fosteret mod infektioner. Normalt har livmoderhalsen nogenlunde samme faste konsistens som en næsetip. Når fødslen nærmer sig, blødgøres livmoderhalsen ved hjælp af fødselshormoner og trykket fra barnet, så den bliver som en tynd hinde, der omslutter barnets hoved og ved fødslen glider ud over det.
Livmoderen består af en kraftig muskelvæg dækket af en slimhinde, som hos kvinder i den fertile alder vokser og afstødes som en menstruationsblødning hver måned. Under graviditet vokser både størrelsen på livmoderen og væggenes tykkelse betydeligt i for at kunne rumme fosteret og føde ved hjælp af stærke muskelsammentrækninger. Fosteret er forbundet med livmodervæggen gennem navlestrengen og moderkagen.
“Stærke og selvbevidste kvinder har brug for et klart og korrekt ord for deres kønsorgan, så lad os erobre ordet vulva som det selvfølgelige navn”
Æggelederne er tynde rørformede organer, som transporterer æg fra æggestokkene til livmoderen ved hjælp af små fimrehår. Æggelederne former en tragt mod æggestokkene for at fange æggene, når de frigives, og befrugtningen sker som oftest her. Det befrugtede æg er ca. fire dage om at nå ned til livmoderen.
Æggestokkene er de organer, hvor æggene udvikles. De fungerer som beholdere for æggene og producerer også kønshormoner. Æggestokkenes størrelse ændrer sig med alderen og bliver mindre allerede fra omkring 30-årsalderen. I modsætning til mænds produktion af sædceller producerer kvinder ikke nye ægceller gennem hele livet. Kvinden fødes med et stort
antal umodne æg, som modnes og frigives ved ægløsning hver måned i løbet af hendes fødedygtige alder. I fosterstadiet dannes omkring 7 millioner æg, de fleste forsvinder igen, men ved barnets fødsel er der ca. 300.000 umodne æg tilbage. Hver måned signalerer hormoner i hjernen, at op til 1.000 æg begynder deres modningsproces. Et (eller undtagelsesvis flere) af disse æg udvælges og frigives ved ægløsning. De øvrige absorberes af kroppen og forsvinder. I løbet af en kvindes liv modnes ca. 400 æg. Brug af præventionsmidler, der forhindrer ægløsning, reducerer ægreserven på lignende måde. Det er ikke muligt at “gemme” æggene for at forlænge sin fertilitet.
Urinblære
Livmoder
Æggeleder
Æggestok
Vagina/ skede Livmoderhals
Klitoris
Urinrørsåbning
Kønsåbning
Bækkenbundsmuskulaturen findes i bunden af bughulen. Dens opgave er at holde de indre organer på plads. Den omfatter også ottetalsformede muskler, der fungerer som lukkemuskler omkring urinrøret, kønsåbningen og endetarm. Bækkenbundsmusklerne er rige på nerver og blodkar og meget følsomme over for tryk.
Kvindens kønsorganer, både de ydre og de indre, er fantastiske i deres udformning og evne til at styre vores cykliske liv og velbefindende. Gennem dem kan vi opleve lyst, blive gravide og føde børn. Alligevel er vores kønsorganer i høj grad gjort usynlige i vores sprog og i seksuel sammenhæng. Det, vi lærer om kvindens køn, handler først og fremmest om reproduktion –menstruation og graviditet. Vi lærer ikke at være stolte af vores fantastiske kvindekrop, og vi lærer ikke, hvordan den forandrer sig gennem livet, og heller ikke, hvordan vi bedst passer på den. Vi fortjener både mere viden og større selvtillid.
Romero R, Hassan SS, Gajer P, Tarca AL, Fadrosh DW, Nikita L, Galuppi M, Lamont RF, Chaemsaithong P, Miranda J, Chaiworapongsa T, Ravel J. The composition and stability of the vaginal microbiota of normal pregnant women is different from that of nonpregnant women. Microbiome. 2014 Feb 3;2(1):4.
Rosen EM, Martin CL, Siega-Riz AM, Dole N, Basta PV, Serrano M, Fettweis J, Wu M, Sun S, Thorp JM Jr, Buck G, Fodor AA, Engel SM. Is prenatal diet associated with the composition of the vaginal microbiome? Paediatr Perinat Epidemiol. 2022 Mar;36(2):243-253.
Runeman B, Rybo G, Forsgren-Brusk U, Larkö O, Larsson P, Faergemann J. The vulvar skin microenvironment: impact of tight-fitting underwear on microclimate, pH and microflora. Acta Derm Venereol. 2005;85(2):118-22.
Ryan SA. The Treatment of Dysmenorrhea. Pediatr Clin North Am. 2017 Apr;64(2):331-342.
Saraf VS, Sheikh SA, Ahmad A, Gillevet PM, Bokhari H, Javed S. Vaginal microbiome: normalcy vs dysbiosis. Arch Microbiol. 2021 Sep;203(7):3793-3802.
SBU (2020) Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Träning för att lindra primär dysmenorré.
Sherwin E, Bordenstein SR, Quinn JL, Dinan TG, Cryan JF. Microbiota and the social brain. Science. 2019 Nov 1;366(6465):eaar2016.
Smith SB, Ravel J. The vaginal microbiota, host defence and reproductive physiology. J Physiol. 2017 Jan 15;595(2):451-463.
Statens Serum Institut. www.ssi.dk
Sterpu I, Fransson E, Hugerth LW, Du J, Pereira M, Cheng L, Radu SA, Calderón-Pérez L, Zha Y, Angelidou P, Pennhag A, Boulund F, Scheynius A, Engstrand L, Wiberg-Itzel E, Schuppe-Koistinen I. No evidence for a placental microbiome in human pregnancies at term. Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar;224(3):296.e1-296.e23.
Strus, M., Chmielarczyk, A., Kochan, P., Adamski, P., Chełmicki, Z., Chełmicki, A., Pałucha, A., Heczko,
P.B. Studies on the effects of probiotic Lactobacillus mixture given orally on vaginal and rectal colonization and on parameters of vaginal health in women with intermediate vaginal flora. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012; 163: 210–215.
Sundhed. www.sundhed.dk
Sundhedsstyrelsen. www.sst.dk
Söderman L, Edlund M, Marions L. Prevalence and impact of dysmenorrhea in Swedish adolescents. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Feb;98(2):215-221.
Tariq R, Hayat M, Pardi D, Khanna S. Predictors of failure after fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridioides difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Jul;40(7):1383-1392.
Teal S, Edelman A. Contraception Selection, Effectiveness, and Adverse Effects: A Review. JAMA. 2021 Dec 28;326(24):2507-2518.
The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017 Jul;24(7):728753.
Tuddenham S, Hamill MM, Ghanem KG. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Infections: A Review. JAMA. 2022 Jan 11;327(2):161-172.
van de Wijgert J, Verwijs MC. Lactobacilli-containing vaginal probiotics to cure or prevent bacterial or fungal vaginal dysbiosis: a systematic review and recommendations for future trial designs. BJOG. 2020 Jan;127(2):287-299.
Vitale SG, Ferrari F, Ciebiera M, Zgliczyńska M, Rapisarda AMC, Vecchio GM, Pino A, Angelico G, Knafel A, Riemma G, De Franciscis P, Cianci S. The Role of Genital Tract Microbiome in Fertility: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2021 Dec 24;23(1):180.
Wallace WH, Kelsey TW. Human ovarian reserve from conception to the menopause. PLoS One. 2010 Jan 27;5(1):e8772.
Wang S, Wang Q, Yang E, Yan L, Li T, Zhuang H. Antimicrobial Compounds Produced by Vaginal Lactobacillus crispatus Are Able to Strongly Inhibit Candida albicans Growth, Hyphal Formation and Regulate Virulence-related Gene Expressions. Front Microbiol. 2017 Apr 4;8:564.
Winternitz J, Abbate JL, Huchard E, Havlíček J, Garamszegi LZ. Patterns of MHC-dependent mate selection in humans and nonhuman primates: a metaanalysis. Mol Ecol. 2017 Jan;26(2):668-688.
Wu H, Tremaroli V, Schmidt C, Lundqvist A, Olsson LM, Krämer M, Gummesson A, Perkins R, Bergström G, Bäckhed F. The Gut Microbiota in Prediabetes and Diabetes: A Population-Based Cross-Sectional Study. Cell Metab. 2020 Sep 1;32(3):379-390. e3.
Wu S, Hugerth LW, Schuppe-Koistinen I, Du J. The right bug in the right place: opportunities for bacterial vaginosis treatment. NPJ Biofilms Microbiomes. 2022 May 2;8(1):34.
www.illvet.se/manniskan/sex/12-fakta-om-klitoris
www.livsmedelsverket.se/globalassets/ publikationsdatabas/broschyrer-foldrar/nordiskanaringsrekommendationer-2012-svenska.pdf
www.sbu.se/sv/publikationer/nya-vetenskap-ochpraxis/ vulvasmarta-battre-kunskap--behovs-omfoga-kant-tillstand/
www.vice.com/en/article/mgbx9q/how-to-makebreakfast-with-your-vagina nedladdat 2022-03-20.
Yeung J, Pauls RN. Anatomy of the Vulva and the Female Sexual Response. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 Mar;43(1):27-44.
Zhong GC, Cheng JH, Xu XL, Wang K. Meta-analysis of oral contraceptive use and risks of all-cause and cause-specific death. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Dec;131(3):228-33.
Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Petrosino J, Versalovic J. The placenta harbors a unique microbiome. Sci Transl Med. 2014 May 21;6(237):237ra65.
