Vybrane_znalosti_pro_nelekare_Jiri_Frei by Flexibooks

Obrázek 9

Obrázek 10

Obrázek 11

Obrázek 12

Obrázek 13: Vůz posádky RV

Obrázek 14: Vůz posádky RV

Obrázek 15: Vozidlo pro mimořádné události

1.2 Nemocniční neodkladná péče V případě akutního ohrožení života bývá pacient obvykle transportován na urgentní příjem, popř. přímo na pracoviště emergency. Urgentní příjem bývá určen pro pacienty s akutním zdravotním problémem, na rozdíl od emergency, kam jsou přijímáni pacienti bezprostředně ohrožení na životě (polytraumata, pacienti po KPR apod.). To znamená, že zde nebývají přijímáni pacienti se standardními lehčími či chronickými zdravotními problémy. Pracoviště vysokoprahového příjmu jsou personálně vybavena a zajištěna tak, aby zde mohlo být poskytnuto a realizováno široké spektrum urgentních intervencí nutných pro záchranu pacientů akutně ohrožených na životě. Musí zde být zajištěna přímá návaznost na komplexní diagnostické zařízení (RTG, CT, MR apod.), transfuzní centrum, operační trakt, anesteziologicko-resuscitační oddělení apod. Tato oddělení mívají možnosti přímého či snadno dostupného prostoru předání a příjmu pacienta přímo z vozu ZZS či blízkého heliportu od letecké záchranné služby. Péči zajišťuje tým stálých zaměstnanců a řada konziliářů

Obrázek 16: Urgentní příjem

nejrůznějších odborností a specializací, jejichž dostupnost musí být zajištěna nepřetržitě. Na pracovištích emergency jsou pacientům zajištěny základní vitální funkce, jsou provedeny některé urgentní intervence vč. diagnostiky v rámci přípravy na operační či jiný zákrok, popř. jsou provedeny přímo život zachraňující výkony, které nesnesou žádného odkladu. Bývá zde zahájena farmakologická či infuzní léčba, jsou podávány krevní deriváty apod. Takto zajištěný pacient bývá pak obvykle dále předáván na operační trakt k dalšímu řešení daného problému, popř. na oddělení ARO či jednotky intenzivní péče (JIP). Ilustrační foto pracoviště urgentního příjmu a pracoviště emergency viz obrázek 16 a 17.

Obrázek 17: Emergency

1.3 Základní život ohrožující stavy Mnoho i zdánlivě banálních onemocnění, zdravotních komplikací, úrazů či dalších stavů může vyústit až v život ohrožující stav, jehož řešení nesnese odklad. Život ohrožující stavy jsou charakteristické i tím, že pokud jejich řešení není rychlé či okamžité, bezprostředně mohou člověka ohrozit na životě či přímo způsobit jeho smrt. K nejzávažnějším patří stavy, při nichž je zásadně ovlivněna některá ze 2 základních vitálních funkcí, tzn. dech či srdeční oběh, a s nimi související vědomí člověka. V takovém případě má nemocný bez rychle a kvalitně poskytnuté první pomoci a následné rychlé zdravotnické intervence pouze minimální šanci na přežití a další kvalitní život. Neodkladnou intervenci rovněž vyžaduje i masivní krvácení – zejména tepenné krvácení, které také přímo a velmi rychle z mnoha důvodů ohrožuje život pacienta. V neposlední řadě nelze opomenout celou škálu zdravotních komplikací, které mohou vyvolat vznik

a rozvoj některého ze šokových stavů. Rozvoj šokového stavu s následnou kaskádou nejrůznějších změn a dějů v lidském organismu může způsobit či urychlit smrt člověka během velmi krátké doby. V takových případech je proto vždy nezbytné postiženému poskytnout okamžitou první pomoc a zajistit následné řešení situace, tzn. mimo zdravotnické zařízení aktivovat integrovaný záchranný systém voláním na tísňovou linku 155 a ve zdravotnickém zařízení postupovat dle platných standardů, postupů a nařízení a zajistit tak adekvátní péči (dle stavu pacienta a charakteru pracoviště) či další pomoc aktivací resuscitačního týmu apod. K základním pravidlům také patří, že od nemocného do zajištění adekvátní pomoci či příchodu dalších odborníků neodcházíme a během intervencí k záchraně života průběžně sledujeme (monitorujeme) a hodnotíme vývoj jeho zdravotního stavu a zejména vitálních funkcí.

Zdroje FREI, Jiří. Akutní stavy pro nelékaře. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni, vydavatelství, 2015. ISBN 978-80-261-0498-8.

2 ZÁKLADY KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE PhDr. Jiří Frei, Ph.D., MBA

Náhlá zástava krevního oběhu či dýchání a s tím spojené bezvědomí jsou častou příčinou smrti člověka. Bez adekvátní a velmi rychlé pomoci dochází ke smrti během několika málo minut. Obvykle už cca za 3–5 minut po zástavě srdeční činnosti dochází k poškození buněk mozkové kůry z důvodu jejich hypoxie. V Evropě postihuje mimonemocniční srdeční zástava přibližně 67–170 osob na 100 000 obyvatel ročně a cca 1,5–2,8 osoby na 1000 hospitalizovaných osob postihne v nemocnici. První pomoc, spočívající v neodkladné resuscitaci, je však u takto postižených prováděna pouze cca u jednoho z pěti případů srdeční zástavy. Přitom šance na oživení člověka po srdeční zástavě jsou v případě rychlé laické pomoci asi 2- až 3krát vyšší. Možnost okamžitého použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED) může dále výrazně zvýšit šanci na přežití. Naopak každá minuta bez prováděné kardiopulmonální resuscitace může zhoršit prognózu přežití o cca 10–15 %. Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je soubor jednoduchých úkonů vedoucích k obnovení oběhu okysličené krve u osoby, u které došlo k selhání jedné nebo více základních životních funkcí. Základní KPR může zajistit kdokoliv bez pomůcek či vybavení. Jejím základním principem je okamžité stlačování hrudníku dostatečně rychle a hluboko (5 cm u dospělého člověka). Indikací k zahájení KPR je pro laiky zástava dýchání či nedostatečné

dýchání (např. gasping) a s tím související bezvědomí. Stlačováním hrudníku dochází ke změnám tlaku uvnitř. Opakované zvyšování a snižování nitrohrudního tlaku, ke kterému dochází při resuscitaci, je hlavní hnací silou pro krevní oběh. Proto je velmi důležité, aby komprese i dekomprese hrudníku byly optimální a v poměru 1 : 1. Takto lze zevní srdeční masáží zastoupit normální účinnost spontánního krevního oběhu cca z 10–33 %, což je pro přežití postiženého zásadní. Kardiopulmonální resuscitace se dělí z hlediska pomoci do dvou základních skupin. První je „základní neodkladná resuscitace“ (Basic Life Support – BLS), kterou může poskytnout každý laik bez jakýchkoli pomůcek či speciálního vybavení. Je poskytována bezprostředně po vzniku bezvědomí a bezdeší (popř. nedostatečného dýchání). Druhou obvykle následující je „rozšířená resuscitace“ (Advanced Life Support – ALS). Měla by navazovat na základní resuscitaci a bývá zajišťována profesionály. Je během ní využíváno mnoha nejrůznějších zdravotnických pomůcek a technik vč. defibrilace, zajištění dýchacích cest, farmakoterapie apod.

2.1 Příčiny selhání vitálních funkcí U dospělých osob dochází v souvislosti s náhlým kolapsem a poruchou vitálních funkcí primárně častěji k srdeční zástavě, která má za následek bezvědomí a zástavu dechu. Častou příčinou srdeční zástavy jsou poruchy srdečního rytmu či komplikace ischemické choroby srdeční. K těm patří jak akutní infarkt myokardu, tak vzniklá fibrilace komor či komorová tachykardie apod. V takových případech je pro zvýšení šance na přežití postiženého mimo standardně prováděné resuscitace velmi důležitá možnost časného využití defibrilátoru. U dětí dochází k zástavě oběhu obvykle až sekundárně. Primární příčinou bývá nejčastěji dušení, které může mít různé příčiny i průběh. U dětí nad 6 měsíců věku se postupně zvyšuje riziko zástavy některé z vitálních funkcí z důvodu traumatického děje.

Pouze asi u 5–8 % dětí je primárním problémem zástava oběhu, např. po komorové fibrilaci. Díky těmto poznatkům lze v rámci resuscitace stanovit u jednotlivých věkových skupin určité priority, kterými jsou intervence zaměřující se u dospělých obvykle zejména na resuscitaci krevního oběhu a časnou defibrilaci a u dětí pak na časné zajištění dýchacích cest a resuscitaci s tím související. Z těchto poznatků také plyne odlišný přístup při aktivaci záchranného řetězce u jednotlivých věkových skupin. U dospělého člověka po základním zhodnocení jeho zdravotního stavu co nejdříve voláme pomoc (tísňovou linku 155, ve zdravotnickém zařízení resuscitační tým apod.) a následně zahajujeme resuscitaci ideálně i s využitím AED, kterou obvykle zahajujeme stlačováním hrudníku. U dětí po základním zhodnocení jejich aktuálního zdravotního stavu vč. zprůchodnění dýchacích cest okamžitě zahajujeme resuscitaci 5 umělými vdechy a následnou KPR po dobu cca 1 minuty, s cílem zajistit alespoň částečnou tkáňovou oxygenaci a následně (pokud to nebylo možné dříve za souběžně prováděné KPR) voláme pomoc. Ihned po tísňovém volání pak pokračujeme v KPR. Při volání pomoci prostřednictvím tísňové linky 155 lze samozřejmě využít i možnost telefonicky asistované neodkladné resuscitace (TANR), kdy můžeme využít telefonické pomoci a rad operátora, který může s volajícím zůstat v kontaktu až do příjezdu zdravotnické záchranné služby. Vždy je pro tyto účely doporučováno aktivovat na mobilním telefonu hlasitý odposlech.

2.2 Příznaky zástavy krevního oběhu a dechu Příznaků zástavy krevního oběhu je několik. Pacienti po zástavě krevního oběhu během velmi krátké doby upadají do bezvědomí a nereagují na okolní podněty. Dochází k následné zástavě dýchání nebo v prvních okamžicích po zástavě krevního oběhu k „nenormálním“ lapavým dechům, tzv. gaspingu. Gasping neboli agonální dýchání bývá přítomen až u 40 % osob se zástavou krevního oběhu a je indikací k okamžitému zahájení resuscitace.

Samozřejmostí je absence srdečního tepu i na velkých cévách – tzn., pulz pacienta je nehmatný. Během následující doby přichází změna vzhledu postiženého, zejména v jeho barvě pokožky, která se postupně může stát až popelavě šedou – mrtvolnou. Vzhledem k příčinám zástavy oběhu, např. při otravě oxidem uhelnatým, může mít pokožka třešňově narůžovělou barvu, popř. v případě vykrvácení bledou apod. K hlavním příznakům zástavy dechu patří zejména nepřítomnost dýchacích pohybů hrudníku, které lze ověřit dlaní položenou na hrudníku či pohledem na hrudník. Vyšetřující také necítí ani neslyší proud vydechovaného vzduchu z úst postiženého. Již po krátké době bezdeší může docházet ke změnám barvy pokožky, viz text výše. Pro laiky vždy platí pravidlo, že pokud si zachránce není s kvalitou dechu postiženého jistý a připadá mu nestandardní (postižený nedýchá nebo dýchá nedostatečně), má postupovat, jako by postižený nedýchal, a zahájit KPR. Při monitoraci pacienta pomocí zdravotnické techniky lze srdeční aktivitu hodnotit standardně pomocí křivky EKG. Kvalitu oxygenace hodnotíme pomocí hodnot saturace krve kyslíkem (SpO2) na oxymetru či jiném monitoru, popř. v kombinaci s koncentrací oxidu uhličitého (CO2) ve vydechované směsi plynů (ETCO2) pomocí kapnometrie.

2.3 Indikace ke kardiopulmonální resuscitaci Indikací k zahájení neodkladné KPR je několik. Zahajujeme ji v případě, že postižený člověk nedýchá nebo dýchá nedostatečně – tzv. gasping-agonální dýchání – nebo u něj došlo k srdečnímu selhání. S tím vším souvisí i porucha vědomí – bezvědomí –, které jak zástavu dechu, tak zástavu krevního oběhu s různou časovou prodlevou doprovází. Pro laickou veřejnost platí, že se ověřováním srdeční aktivity např. na krčních tepnách nemusí zdržovat a KPR zahajuje u jakékoliv osoby, která „nereaguje a nedýchá nebo nedýchá normálně“. Absenci či přítomnost srdečního tepu má smysl ověřovat pouze na velkých, dobře hmatných

a přístupných cévách, a to pouze v situacích, kdy KPR zajišťují profesionálové. K tomu volíme například a. carotis. Diagnostika bezdeší a případně nehmatného pulzu by měla být co nejrychlejší a neměla by trvat déle jak 5 vteřin. Ověřování srdeční akce na periferních cévách je v rámci akutního stavu neefektivní. Jejich vyhmatání bývá obtížnější a krevní tlak na periferii může být nižší, a tak i v případě zachování srdeční aktivity nemusí být pulz dobře patrný či je pouze velmi obtížně hmatatelný. Pokud má pacient krevní akci zachovanou, lze místem vyhmatání pulzu stanovit i orientační hodnotu přibližného minimálního systolického krevního tlaku, viz tabulka 1.

Tabulka 1: Hodnoty krevního tlaku

Pulz hmatný na:

Orientační hodnota minimálního systolického tlaku

a. radialis

90 mmHg

a. femoralis

80 mmHg

a. carotis

60 mmHg

Diagnostiku přítomnosti spontánního dýchání provádíme: pohledem na hrudník – všímáme si dýchacích pohybů; poslechem – slyšíme výdech u úst; pocitem na tváři – můžeme cítit vydechovaný vzduch vyšetřované osoby; palpačně – položenou rukou na hrudníku postiženého registrujeme jeho dýchací pohyby. Všechny tyto úkony lze snadno vykonat najednou při sklonění hlavy zachránce nad postiženého, kdy vnímáme případný proud vydechovaného vzduchu sluchem či pocitově na tváři. Pohled při tomto směřuje na hrudník a jeho případné dýchací pohyby. Ruka zachránce je položena také na hrudníku postiženého pro případnou registraci dýchacích pohybů pohmatem, viz obrázek 18. Hlavu postiženého je vhodné (pokud pro to není jiná kontraindikace) zlehka zaklonit, aby tak došlo k uvolnění dýchacích cest.

• vidím • cítím • slyším • vnímám

Obrázek 18: Vyšetření dýchání postiženého

V případě diagnostiky bezdeší je vhodné současně se záklonem hlavy provést i tlakem rukou na bradu postiženého mírné předsunutí dolní čelisti, které zkvalitní uvolnění dýchacích cest při záklonu hlavy. Algoritmus pro KPR v rámci přednemocniční pomoci spočívá v šesti základních krocích: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

diagnostika – osoba nereaguje a nedýchá nebo nedýchá normálně, přivolání pomoci – zavolejte 155, proveďte 30 stlačení hrudníku, proveďte 2 umělé vdechy, pokračujte v KPR poměrem 30 : 2 (30 stlačení hrudníku : 2 umělé vdechy), jakmile je k dispozici AED, přístroj zapněte a pokračujte dle jeho pokynů.

V případě volání pomoci přes mobilní telefon je doporučována aktivace funkce hlasitého odposlechu či hands-free, aby tak bylo možno zahájit co nejdříve KPR, pokračovat v ní i během telefonického rozhovoru, popř. KPR vykonávat dle rad operátora tísňové linky (telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace – TANR).

2.4 Kontraindikace kardiopulmonální resuscitace Kontraindikací k zahájení kardiopulmonální resuscitace je několik. V řadě případů je ale třeba k nim přistupovat v širším kontextu, s celkovou znalostí aktuální situace, a zároveň v rámci individuální péče. Resuscitace se nezahajuje v případě přítomnosti známek biologické smrti, ke kterým patří posmrtná ztuhlost a posmrtné skvrny. Resuscitace se standardně nezahajuje rovněž u osob v terminálních stádiích nevyléčitelných chorob. K těm můžeme řadit například některé generalizace maligních onemocnění či případy vyčerpání všech léčebných možností, přechodu léčby na paliativní apod. O takovýchto kontraindikacích resuscitace však musí rozhodnout pouze profesionální zachránce. Resuscitace je kontraindikována i při poraněních zřetelně neslučitelných se životem. Jednou z dalších možných kontraindikací resuscitace je svědecky podložená informace, že k zástavě oběhu došlo delší dobu před příchodem zachránců a postižený nejeví žádné známky života. Taková kontraindikace však musí být posuzována zcela individuálně s ohledem na všechny další možné okolnosti a aspekty. Samotný věk postiženého není omezením pro zahájení kardiopulmonální resuscitace. V případě situace, kdy je resuscitace kontraindikována, musí být také vždy vyloučeny všechny ireverzibilní příčiny bezvědomí a zástavy vitálních funkcí. K těm patří například hypoxie, hypovolémie, hypotermie, hypo- nebo hyperkalémie, účinky nejrůznějších farmak, plynů apod. (tzv. 4H + 4T).

2.5 Ukončení kardiopulmonální resuscitace Indikací k ukončení resuscitace je několik. Vždy jsou však vyhodnocovány v aktuálním kontextu celé situace a musí být stanoveny profesionálem. Všeobecně lze kardiopulmonální resuscitaci ukončit:

• •

•

při obnově vitálních funkcí postiženého (dechu a krevního oběhu), při předání postiženého profesionálům či přivolané pomoci (zdravotnická záchranná služba, resuscitační tým apod.), před naprostým vyčerpáním zachránce, nemůže-li v resuscitaci pokračovat nikdo další.

K indikaci pro ukončení resuscitace patří i určitá doba probíhající resuscitace, během které se obnova vitálních funkcí nepodařila. Tyto indikace však stanovují pouze zdravotničtí profesionálové a vždy jsou, jak bylo výše uvedeno, hodnoceny v celkovém kontextu dané situace. Obvykle tak lze ukončit resuscitaci cca po 20–30 minutách efektivně prováděné KPR, kdy se nedaří obnovit srdeční činnost – v případě trvající asystolie v nepřítomnosti reverzibilních příčin apod. Naopak v případě určité hypotermie postiženého, některých specifických stavech po intoxikacích či dětských pacientů může být resuscitace prováděna déle s přetrvávající šancí jejího úspěšného zakončení.

2.6 Kardiopulmonální resuscitace dospělých Základní prioritou pro jakékoliv poskytnutí pomoci je vlastní bezpečí zachránce. Vždy je nutné před samotným poskytnutím první pomoci, potažmo před zahájením KPR, rychle zhodnotit všechna rizika a učinit adekvátní opatření k jejich případnému zamezení, tzn. např. zajistit místo nehody, zamezit působení elektrického proudu, odvětrat toxické prostory, používat ochranné pomůcky jako prevenci rizika nákazy infekční chorobou, ač například toto riziko je prokazatelně málo významné apod. Vždy je dobré mít také na paměti, že čím dříve bude přivolána další pomoc, tím dříve na místo události dorazí a první přítomný zachránce eliminuje dobu, po kterou bude na zajištění pomoci zcela sám.

2.6.1 Kardiopulmonální resuscitace dospělých v rámci BLS V rámci základní resuscitace (BLS) je jako priorita uváděno včasné rozpoznání srdeční zástavy. Z toho důvodu KPR zahájíme vždy, pokud postižená osoba nereaguje a nedýchá, popř. nedýchá normálně. Musí být brán v úvahu fakt, že pomalé, lapavé či namáhavé dýchání (tzv. gasping či agonální dýchání) by mělo být považováno za příznak srdeční zástavy. V souvislosti se srdeční zástavou se mohou objevit také pohyby připomínající křečový stav. V takovém případě musíme bezprostředně po jeho odeznění zkontrolovat postiženého a dle nutnosti (nereaguje, nedýchá…) ihned zahájit KPR. Co nejdříve po prvotním zhodnocení zdravotního stavu postiženého voláme pomoc – zdravotnickou záchrannou službu. V optimálním případě požádáme o zavolání pomoci další přítomnou osobu, aby nebylo prodlení s počátkem KPR. Pokud jsme na místě události sami, je vhodné po vytočení čísla 155 (ZZS) aktivovat funkci hlasitého odposlechu nebo jinou podobnou funkci (např. hands-free apod.), zahájíme KPR a pokračujeme za podpory operátora tísňové linky, se kterým během provádění KPR můžeme konzultovat pomoc či upřesnit místo pro dojezd ZZS apod. S KPR postupujeme dle schématu E, C, A, B. E = el. defibrilace – pokud je to možné, využijeme defibrilátor (AED) pro zhodnocení srdečního rytmu a případnou rychlou defibrilaci. C = circulation, provádíme stlačování hrudníku za účelem obnovy krevního oběhu rychlostí 100–120 stlačení za minutu, do hloubky 5 cm (ne víc než 6 cm). A = airway, zajištění dýchacích cest – např. záklonem hlavy a předsunutím dolní čelisti či využitím nejrůznějších k tomu určených pomůcek. B = breathing, dýchání. Lze-li to a je-li toho zachránce schopný, provádí umělé dýchání z úst do úst, ideálně za využití k tomu určených pomůcek. V rámci profesionální pomoci je pak využíván samorozpínací vak s vhodnou obličejovou maskou, rezervoárem a přívodem kyslíku. Během rozšířené resuscitace (ALS), kterou zajišťují profesionálové, je postupováno dle shodného schématu (E, C, A, B) s doplněním o D = drugs, léky. Vhodná farmakoterapie vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu a průběhu

resuscitace může zvýšit šance na přežití. Změny v doporučeném schématu resuscitace jsou samozřejmě možné z důvodu vývoje aktuální situace či podmínek na místě události. Všeobecně při základní neodkladné resuscitaci (BLS) dospělého postupujeme tak, že: •

• • • • •

ověříme bezvědomí postiženého (oslovením či bolestivým podnětem) a nepřítomnost dechové aktivity. S tím souvisí případné rychlé zprůchodnění dýchacích cest (zvednutím brady se souběžným záklonem hlavy), je-li to možné, zkontrolujeme dutinu ústní, případně provedeme její rychlé vyčištění nebo odstranění cizího tělesa. Nelze-li cizí těleso rychle a jednoduše odstranit, nezdržuje se tím zachránce na úkor další KPR. Jako možnost odstranění cizího tělesa je možné provést několik úderů do zad s cílem vypuzení cizího tělesa či Heimlichův hmat – tlakem na podbřišek. Pokud však tyto techniky nelze rychle a bez problémů provést, nedoporučuje se jimi zdržovat a zahájení resuscitace tak oddalovat. Celé zhodnocení stavu by v optimálním případě nemělo trvat déle jak 5 sekund, voláme pomoc (křikem přivoláme další zachránce, voláme tísňovou linku 155, resuscitační tým apod.), zahájíme stlačování hrudníku (100–120 stlačení za minutu do hloubky 5 cm, ne však více než 6 cm), provádíme 2 umělé vdechy (je-li to možné), pokračujeme v KPR v poměru 30 : 2, jakmile je k dispozici AED, zapneme jej a postupujeme dle jeho pokynů.

Postižený se zástavou vitálních funkcí by měl být během resuscitace položen na zádech, na rovné tvrdé podložce – zemi –, aby tak bylo možné efektivně provádět komprese hrudníku. Komprese hrudníku je nutné provádět v dolní polovině hrudní kosti („na středu hrudníku“), kdy optimální místo můžeme určit i jako prostředek na spojnici prsních bradavek, do hloubky 5 cm, ne

ale více jak 6 cm. V případě obézního či naopak kachektického pacienta se lze řídit pravidlem, že hrudník má být stlačován do jedné třetiny jeho hloubky. Rychlost stlačování musí být 100–120 stlačení za minutu a doba komprese a dekomprese hrudníku musí být v poměru 1 : 1. Aby bylo stlačování hrudníku efektivní a zachránce vyčerpávalo co nejméně, je důležité, aby byl zachránce během kompresí hrudníku co nejblíže postiženému (ideálně vkleče nad ním nakloněný), s horními končetinami napnutými v loktech, rukama položenýma přes sebe, se zaklesnutými prsty a stlačování prováděl hřbetem dlaně ruky. Dominantní končetina je položena na hrudníku postiženého, nedominantní je přes ni. Resuscitace u dospělého je zahajována 30 kompresemi hrudníku a poté by měly v ideálním případě následovat 2 umělé vdechy. Tímto poměrem 30 : 2 by se mělo následně kontinuálně pokračovat, ideálně do obnovení spontánní dechové aktivity postiženého. Při umělém dýchání je vhodné, aby se zachránce chránil např. resuscitační rouškou či jinými, pro to vhodnými pomůckami. Hloubka vdechů a jejich intenzita by měla být co nejpodobnější standardnímu nádechu a výdechu. Tzn., vdechuje se standardní vydechovaný objem vzduchu zachránce. Menší objemy nebývají dostatečně efektivní a větší naopak mohou způsobit nahromadění vzduchu v žaludku postiženého a jeho následné zvracení s rizikem aspirace. Při provádění umělého dýchání do úst nesmí být zapomenuto na stlačení nosu, aby ústy vdechovaný vzduch nevycházel bez efektu a dalšího působení na organismus nosem postiženého. Standardní vdechovaný objem je doporučován 6–7 ml/kg tělesné hmotnosti. Dva vdechy do postiženého nemají zachránci trvat déle než 5 sekund. Po provedení několika cyklů resuscitace poměrem 30 : 2 je vhodné pravidelně, ale rychle (bez dlouhého přerušování resuscitace) kontrolovat stav vitálních funkcí a jejich případnou obnovu. Resuscitace by však neměla být přerušována na déle jak 5 sekund. Pokud zachránce nemůže z nějakého důvodu provádět během resuscitace kromě stačování hrudníku i umělé dýchání, je doporučováno alespoň provádění kontinuálního stlačování hrudníku. Provádění samotného stlačování

Obrázek 19: Zotavovací poloha

hrudníku bez umělého dýchání však není lepší než klasická KPR. V případě přítomnosti více zachránců a možnosti jejich střídání během resuscitace (stlačování hrudníku) je doporučována jejich výměna po cca 2 minutách, aby nedocházelo k jejich vyčerpání. Během výměny zachránců v KPR by opět její přerušení nemělo trvat déle jak 5 sekund. Tak je zajištěna efektivní resuscitace vzhledem k menšímu vyčerpání zachránců, a tak i účinnějšímu stlačování hrudníku. Po obnově vitálních funkcí v důsledku KPR se postižený v rámci první pomoci ukládá do zotavovací polohy na boku, viz obr. 19. Zotavovací poloha by měla být používána pouze u dětí a dospělých s poruchou vědomí a po neúrazových stavech. Tzn., do zotavovací polohy nebude ukládán postižený např. při podezření na možné poranění páteře či po jiných závažných traumatech. Zotavovací poloha slouží jako prevence možné aspirace v případě, kdy by u postiženého mohlo dojít např. ke zvracení. Zotavovací poloha také nikdy nesmí být použita v případě, že jsou splněna kritéria pro zahájení KPR. Už během BLS je indikované v co nejkratší době využít ke KPR automatizovaný externí defibrilátor (AED). Při možnosti jeho využití jej zachránce zapne, nalepí elektrody na odhalený hrudník postiženého dle obrázků na nich znázorněných a dále postupuje podle pokynů samotného AED. Pokud je na místě zachránců více, jeden z nich provádí bez přerušování KPR a další zajistí aktivaci přístroje a nalepení elektrod na hrudník postiženého. Během těchto činností se KPR, zejména stlačování hrudníku, nepřerušuje. V případě, že přístroj analyzuje srdeční rytmus postiženého, je

vhodné se ujistit, že se postiženého nikdo další nedotýká. Pokud je následně doporučen výboj, opět je třeba se ujistit, že se postiženého nikdo nedotýká. V případě, že výboj není doporučen, je nutné ihned pokračovat v KPR. V případě provedení výboje se rovněž hned po jeho podání v KPR pokračuje, dokud přístroj nevyzve zachránce k přerušení stlačování, aby mohl analyzovat srdeční rytmus. Toto obvykle následuje cca po 2 minutách prováděné KPR. Plně automatizované AED jsou schopny výboj podat bez přímé intervence zachránce. Některé AED vyžadují pro podání výboje stisknutí patřičného tlačítka na přístroji.

2.6.2 Kardiopulmonální resuscitace dospělých v rámci ALS V rámci KPR při ALS je kladen zásadní důraz na vysokou kvalitu nepřímé srdeční masáže s minimálním přerušováním a časnou defibrilaci postiženého. Během KPR jsou dýchací cesty postiženého zajištěny z počátku některou z jednoduchých technik, které lze následně v závislosti na podmínkách a možnostech zachránců doplnit tak, aby bylo dosahováno efektivní ventilace postiženého. Zajištění dýchacích cest pomocí tracheální intubace by měli provádět pouze lékaři s vysokou úspěšností intubací, za což je považována více než 95 % úspěšnost během dvou intubačních pokusů. Velký důraz je kladen také na včasné podání adrenalinu u pacientů s nedefibrilovatelným srdečním rytmem. U postižených se zachyceným defibrilovatelným srdečním rytmem je podání adrenalinu doporučováno až po třetím defibrilačním výboji. V rámci rozšířené kardiopulmonální resuscitace dospělých je vždy indikována oxygenoterapie – podání kyslíku během ventilace. Důležitá během ventilace je kapnografie. Po zajištění dýchacích cest vhodnou metodou se již srdeční masáž nepřerušuje. Podstatné je také brzké zajištění intravenózního nebo intraoseálního přístupu pro možnost zahájení farmakoterapie. Adrenalin je indikován každých 3–5 minut probíhající KPR, amiodaron pak po 3. a po 5. defibrilačním výboji. Podstatné je také rozpoznání

a řešení reverzibilních příčin zástavy vitálních funkcí, tzv. 4H + 4T. K těm patří: • • • • • • • •

hypoxie hypovolémie hypokalémie / hyperkalémie / metabolické příčiny zástavy vit. funkcí hypotermie/hypertermie trombóza tenzní pneumothorax tamponáda srdeční toxické látky – intoxikace

V rámci rozšířené KPR je po obnovení oběhu standardně postupováno dle algoritmu ABCDE, s nutností registrace 12svodového EKG, cílené regulace tělesné teploty a snahy o dosažení cílových hodnot SpO2 mezi 94–98 % a normálních hodnot PaCO2. Jako důležitá součást resuscitační a poresuscitační léčby je i rozpoznání a řešení vyvolávající příčiny. Při poskytování zdravotních služeb ve zdravotnickém zařízení (nemocnici) má být každý zaměstnanec schopen rozpoznat a poskytnout neodkladnou pomoc pacientům s akutním stavem, stejně tak jako musí být v těchto situacích schopen přivolat pomoc. Konkrétní postup je řešen i na národní úrovni, a to ve Věstníku MZ ČR ze dne 21. 11. 2019. Ve zdravotnickém zařízení (nemocnici) by měla být v případě nutnosti KPR zahájena okamžitě a případná defibrilace provedena do 3 minut. Pro tísňové volání ve zdravotnickém zařízení (přivolání pomoci nebo resuscitačního týmu) je doporučováno jednotné telefonní číslo 2222.

2.7 Specifika kardiopulmonální resuscitace dětí KPR u dětí má svá specifika, která je nutné zohlednit zejména z důvodu její maximální efektivnosti a zamezení rizikům poranění dítěte. Pro potřeby KPR je považován předěl mezi dospělou

osobou a dítětem období puberty anebo vzhled, kdy již připomíná dospělého. Tzn., pokud se zachránce domnívá, že je dítě již v pubertě, postupuje v KPR jako u dospělého. Domnívá-li se, že dítě puberty ještě nedosáhlo, KPR provádí dle doporučení pro děti. Zvláštní věkovou kategorií s dalšími specifiky v KPR jsou novorozenci a kojenci, kdy je preferována KPR poměrem 3 : 1 (3 stlačení hrudníku : 1 umělý vdech). Laický zachránce provádí KPR u dětí od cca jednoho roku života poměrem 30 : 2, stejně jako je tomu u dospělých. Pokud je však zachránců více nebo jde o profesionály, provádí se KPR u dětí poměrem 15 : 2 (15 stlačení hrudníku, 2 umělé vdechy). Poměr 15 : 2 je u dětí (s výjimkou novorozenců a kojenců) všeobecně preferován.

2.7.1 Kardiopulmonální resuscitace novorozenců U novorozenců a kojenců (dětí do cca 1 roku života) je preferovaný poměr při KPR 3 : 1, tzn. 3 stlačení hrudníku a 1 vdech. U novorozenců je KPR indikována již u bradykardie pod 60 tepů/ min. Při dosažení akce srdeční nad 60 tepů/min (ale zároveň méně než 100 tepů/min) komprese hrudníku ukončujeme, avšak dechová podpora bývá ještě stále nutná. Stejně jako u dospělých pacientů je pro laiky kontraindikována diagnostika oběhu a KPR je zahajována u dětí v bezvědomí, které nedýchají, případně dýchají nedostatečně. Pokud zachránce hodnotí i tep postiženého dítěte, má tomu být ideálně na pažní tepně, v oblasti mezi dvojhlavým a trojhlavým svalem pažním, v místě tzv. pažního tlakového bodu. Pokud má dítě překážku v dýchacích cestách, díky které vzniklo dušení, je možné se pokusit o její odstranění např. pomocí vhodné pronační polohy s hlavou níže než zbytek těla a provedením několika přiměřených úderů do zad, které mohou způsobit expulzi aspirovaného tělesa. Pokusy o odstranění cizího tělesa však provádíme pouze krátkou dobu a v případě, že si je jejich provedením zachránce jistý, aby tím nebyl zbytečně dlouho oddalován začátek KPR. U dětí v bezvědomí s překážkou v dýchacích cestách, které nekašlou, je vhodné provést úder

do zad 5x. Stejně tak je vhodné i Heimlichův hmat (komprese nadbřišku) provést u dětí 5x. Komprese hrudníku u dětí do 1 roku života se v případě cizího tělesa v dýchacích cestách (DC) provádí obvykle také 5x. Velmi často totiž 1 realizace patřičného opatření k vypuzení cizího tělesa z DC u dětí nestačí. Při zajišťování dýchacích cest u dětí je třeba volit vhodné pomůcky. Stejně jako u dospělých lze použít vhodnou velikost laryngeální masky či provést zajištění DC pomocí tracheální intubace. Zde bývá u dětí do 8 let preferována intubační rourka bez těsnicí manžety, nicméně lze využít i s těsnicí manžetou. Objem vdechovaného vzduchu při umělém dýchání u dětí musí být menší než u dospělých pacientů. Zásadou je, aby vdechovaný objem vzduchu nebyl vdechován přes odpor plic. Záklon hlavy při umělém dýchání se buď neprovádí (u nejmenších dětí), nebo má být pouze nepatrný, aby nedošlo k poranění. Vhodné je mírné vypodložení zad v oblasti ramen, díky kterému dojde k nepatrnému záklonu hlavy. I u dětských pacientů lze využít v rámci KPR defibrilátor. Je nutné ale pamatovat na odlišnosti v jeho užití. AED jsou standardně určené k defibrilaci dospělých pacientů nebo starších dětí. Při využití AED u dětských pacientů je potřeba přepnout přístroj do patřičného režimu. Není-li to možné, doporučuje se použít AED jako u dospělé osoby. Při využití klasického defibrilátoru pro profesionální zachránce je potřeba využít dětské defibrilační elektrody. Hodnoty výboje jsou pak nastavovány cca na 4 J/kg tělesné hmotnosti dítěte, a to jak u monofázických, tak bifázických defibrilátorů. Novorozenci a kojenci se po úspěšné KPR neukládají do zotavovací polohy z důvodu jejího komplikovaného provedení a tím i rizika jejich poranění. Je vhodné, pokud to lze, dítě uložit do běžné polohy na boku, popř. polohy na zádech za kontinuální monitorace. Jedním z faktorů, na které je kladen stále větší důraz u KPR novorozenců, je termomanagement. Teplota novorozence by se měla pohybovat mezi 36,5–37,5 oC a prochladnutí musíme bránit i při samotné KPR. Proto je vhodné, ihned po porodu, v případě potřeby KPR novorozence rychle osušit (prevence prochladnutí) a nevystavovat jej přímému proudění vzduchu (riziko prochladnutí). Důležité je i dle možností krýt

hlavičku, např. čepicí či využít termoizolačních fólií a dalších pomůcek. Úvodní manipulace s novorozencem je příležitostí pro taktilní stimulaci a tím i podporu vitálních funkcí. Stěžejní je hodnocení tepu, kdy v rozmezí 100–60 tepů/min můžeme předpokládat riziko hypoxie a pod 60 tepů/min je frekvence hodnocena jako kritická s pravděpodobnou hypoxií. V tomto případě je třeba u novorozenců zahájit adekvátní KPR. Ventilační podpora je vhodná u novorozenců, kteří nedýchají dostatečně a tepovou frekvenci mají pod 100/min. Pokud je dítě apnoické či dýchá nedostatečně, ventilační podpora pozitivním přetlakem by měla být zahájena do 60 sekund od porodu. U zahájení podpory dýchání novorozenců se na úvod provádí 5 inflačních vdechů s udržením inflačního tlaku po dobu 2–3 sekund. Dechovou podporu je nutné zajistit do doby, než začne spontánně dostatečně dýchat a srdeční akce se bude pohybovat stabilně nad 100 tepů/min. Při resuscitaci novorozence by měl být standardně využíván pulzní oxymetr, jehož přiložení je preferováno na pravé končetině novorozence. Pokud po porodu novorozenec vyžaduje podporu dýchání, zpočátku je ventilován pouze vzduchem či jen nízkou koncentrací kyslíku v závislosti na gestačním stáří. Nepřímou srdeční masáž stlačováním hrudníku zahajujeme při tepové frekvenci pod 60/min, nebo pokud tep není přítomen, i po 30 sekundách dobře prováděné ventilace. Po zahájení nepřímé srdeční masáže je nutné zvýšit koncentraci vdechovaného kyslíku na 100 %. KPR je prováděna poměrem 3 : 1 (3 stlačení hrudníku : 1 vdechu, cca 15 cyklů každých 30 sekund). Rychlost kompresí je 100–120/min. Překontrolování srdeční a dechové aktivity je doporučeno provádět každých 30 sekund, vždy však s přerušením KPR ne na déle než 5 sekund. Základním lékem u KPR novorozenců je rovněž adrenalin. V případě nemožnosti zajištění i.v. nebo i.o. vstupu a zároveň zajištěných dýchacích cest intubační kanylou lze podat adrenalin intratracheální cestou, v dávce 50–60 mikrogramů/kg. Standardní dávkování je pak 10–30 mikrogramů/kg.

2.7.2 Kardiopulmonální resuscitace dětí Při KPR u dětí je třeba zohlednit několik faktorů. Obvykle je zástava vitálních funkcí vyvolána dušením nebo jinou příčinou související primárně s dýchacím systémem. Od 6 měsíců stáří dítěte pak bývá velmi častou příčinou zástavy vitálních funkcí prodělané trauma. Fibrilace komor je u dětí poměrně vzácná, stejně jako zástava oběhu na podkladě kardiálního původu. Protože se u dětí hypoxémie rozvíjí mnohem rychleji než u dospělých, průběh KPR je díky tomu odlišný. Začátek KPR po primárním zhodnocení zdravotního stavu a případné eliminaci příčiny spočívá v 5 umělých deších a následné KPR po dobu cca 1 minuty. Až poté je v případě, že je zachránce na místě sám, volána pomoc (tísňová linka 155, resuscitační tým apod.). Po aktivaci záchrany je v KPR pokračováno. Systematická pomoc by měla probíhat v následujících krocích: • • • • • • •

posouzení situace, bezpečnosti a volání „POMOC!“, ověření reakce – nereaguje, zprůchodnění dýchacích cest (optimálně do 5 sekund), nedýchá nebo nedýchá normálně, 5 umělých vdechů, pokud nejsou známky života, tak 15 stlačení hrudníku, pokračovat v KPR v poměru 15 : 2 (15 stlačení hrudníku : 2 vdechy).

Rychlost kompresí je stejná jako u novorozenců, tzn. 100–120/ min. Hloubka kompresí je cca do 1/3 hrudníku, nikdy však ne hlouběji než 6 cm. I při KPR dětských pacientů je vhodné využití AED. Defibrilační výboje se řídí silou 4 J/kg váhy dítěte (při refrakterní fibrilaci či tachykardii komor přetrvávající i po 5. defibrilačním výboji zvažte postupné navýšení podávaného výboje až na max. 8 J/kg – ne více než 360 J). V případě nedostatečného dýchání postiženého dítěte, ale zachovaného srdečního tepu je vhodné podporovat ventilaci umělými vdechy. Při stlačování hrudníku lze v závislosti na velikosti a hmotnosti dítěte využít

techniky stlačování oběma nebo pouze jednou rukou. Stejně jako u dospělých osob jsou stěžejními léky při KPR adrenalin a amiodaron. U dětí do 18 let je indikován adrenalin v dávce 10 mikrogramů/kg co nejdříve u nedefibrilovatelných rytmů anebo po 3. defibrilačním výboji ve stejném dávkování (max. 1 mg) společně s amiodaronem v dávce 5 mg/kg (max. 300 mg). Adrenalin je po jeho prvním podání následně aplikován opakovaně po 3–5 minutách. Po pátém defibrilačním výboji je opět indikován amiodaron v dávce 5 mg/kg (max. 150 mg). Ventilace s dětským pacientem je doporučována frekvencí 25/min u dětí pod jeden rok, 20/min od jednoho do 8 let věku dítěte a 15/min mezi 8–12 rokem věku dítěte. Starší děti jsou ventilovány frekvencí 10/min, stejně jako dospělí.

Tabulka 2: Rozdíly v KPR Dospělí

Děti 1–8 let

Novorozenci

Poměr stlačení : vdechům

30 : 2

15 : 2 (30 : 2)

3:1

Hloubka stlačení hrudníku

5, max. 6 cm

o 1/3, nikdy ne více jak 6 cm

Technika stlačování

2 ruce

1 nebo 2 ruce s ohledem na vzrůst dítěte

palce při obejmutí rukama, popř. 2 prsty

Zahájení KPR

30 stlačení hrudníku

5 vdechů

Rychlost stlačování hrudníku

100/min, ne více jak 120/min

Defibrilace

360 J mo. 200 J bi. (min. 150 J bi.)

v závislosti na hmotnosti, obvykle 40–75 J

AED v dětském režimu, 4 J/kg

2.8 Specifika kardiopulmonální resuscitace v těhotenství Jako prevence srdeční zástavy těhotné ženy je vhodná poloha na levém boku, aby se omezila aortokavální komprese. Při život ohrožujícím stavu je nutné vždy jako prevenci či korekci hypoxémie zahájit oxygenoterapii v závislosti na hodnotách SpO2. V případě KPR v rámci nemocničního zařízení by měl být do daných činností co nejdříve zapojen i odborník z některého oboru, jako je např. neonatologie, gynekologie apod. Základní KPR je prováděna dle běžných doporučení vč. kompresí hrudníku. Pokud je délka těhotenství delší než 20 týdnů, je vhodné manuálně odtlačit dělohu směrem doleva, aby se zabránilo aortokavální kompresi. Vhodný je také, pokud je to možné, náklon trupu pacientky k levé straně, avšak vždy tak, aby šly kvalitně provádět komprese hrudníku. V případě, že selžou resuscitační pokusy provedené během prvních 4 minut, je nutné se připravit na případné provedení resuscitační hysterostomie. Pokud je těhotenství delší než 20 týdnů a okamžitá KPR není během prvních 4 minut úspěšná, je nutné vyvinout snahu o vybavení plodu urgentním císařským řezem do 5 minut od srdeční zástavy. Defibrilace těhotných pacientek probíhá dle standardních doporučení.

2.9 Defibrilace během KPR Defibrilaci nemocných lze provádět jak automatizovaným externím defibrilátorem (AED), který mohou využívat profesionálové i laici, tak standardním defibrilátorem, který je určen výhradně do rukou proškolených profesionálů. Standardní defibrilátor může být monofázický nebo bifázický, což má dopad na hodnoty podávaných výbojů. Při využití AED jej stačí zapnout a dále se řídit jeho pokyny, které zachránce přesně navedou k účinné pomoci a KPR. Zachránce bývá vyzván, aby nalepil na tělo postiženého defibrilační elektrody a dle automaticky proběhlé

analýzy srdečního rytmu je buď vyzván k aktivaci výboje pomocí tlačítka na defibrilátoru, nebo k masáži hrudníku. AED pomoc koriguje vždy dle aktuálního srdečního rytmu postiženého a hlasově navádí zachránce k jednotlivým krokům KPR. Jeho využití je tak velmi přínosné a zároveň jednoduché. Obsluhu bývá schopen zvládnout laik. Včasné využití AED zvyšuje mnohonásobně šanci přežití postiženého. Standardní defibrilátor bývá v rámci KPR využíván nejen pro případnou defibrilaci, ale i ke kontinuální monitoraci srdečního rytmu a hodnocení dalších parametrů a stavu postiženého. Defibrilace je pak indikována při zachycení některého z defibrilovatelných rytmů, kterými jsou: A. Komorová fibrilace (obrázek 20)

B. Komorová tachykardie bez hmatného pulzu (obrázek 21)

C. Komorový flutter Rozdíl mezi komorovou tachykardií a flutterem je zejména ve frekvenci. Naopak kontraindikována je defibrilace v případě asystolie (obrázek 22):

V případě, kdy při KPR není k dispozici defibrilátor, je resuscitováno standardním poměrem 30 : 2 až do doby, kdy je možná monitorace srdečního rytmu a případná indikovaná defibrilace. V případě registrace defibrilovatelného rytmu je nutné defibrilaci provést co nejdříve, avšak s minimálním přerušováním srdeční masáže před i po defibrilaci. Pro defibrilaci by neměla být srdeční masáž přerušena na déle jak 5 sekund. V případě prováděné KPR za využití přístroje pro srdeční masáž není nutno na dobu defibrilace tuto masáž přerušovat. Masáž přerušíme pouze v případě, že se objeví známky obnovení spontánního krevního oběhu. Samolepicí elektrody defibrilátoru nebo defibrilační elektrody jsou na postiženého přikládány antero-laterálně, kdy je jedna z elektrod v oblasti pravého prsního svalu pod klíční kostí a druhá ve střední axilární čáře, pod levým podpažím, v místě, kde bývá umístěna elektroda V6 při monitoraci dvanáctisvodového EKG. Defibrilační výboje jsou podávány vždy jednotlivě a je mezi nimi vždy cca dvouminutový cyklus KPR. U dospělého člověka je hodnota defibrilačního výboje v případě použití bifázického defibrilátoru 200 J, minimálně však 150 J. Je však nutné přihlédnout k doporučením výrobce daného přístroje. U monofázických defibrilátorů je standardní hodnota výboje 360 J. Jednotlivé defibrilační výboje s 2minutovým rozestupem nejsou striktně indikovány při spatřené monitorované zástavě oběhu, s fibrilací komor nebo bezpulzovou komorovou tachykardií. Zde je možné provedení sekvence až 3 rychle po sobě jdoucích defibrilačních výbojů.

Schematický postup pro profesionály při KPR v rámci ALS u pacienta s defibrilovatelným srdečním rytmem: •

• • • •

•

• • • • •

• •

rychlé vyšetření pacienta, zhodnocení stavu, diagnostika zástavy vitálních funkcí, volání pomoci (resuscitačního týmu), okamžité zahájení stlačování hrudníku – nepřímá srdeční masáž (100–120/min), monitorace pacienta – v případě vyhodnocení defibrilovatelného srdečního rytmu, 1. defibrilace 360 J (mo.) nebo 200 J (bi.) – minimálně však 150 J, 2 minuty provádění KPR v poměru 30 : 2, ventilace je prováděna pomocí samorozpínacího vaku s potřebným příslušenstvím, vč. napojení na přívod O2, kontrola srdečního rytmu (ne déle jak 5 sekund) s případným pokračováním v KPR a snahou o zajištění i.v. nebo i.o. přístupu (při přítomnosti nedefibrilovatelného rytmu co nejrychlejší podání adrenalinu, který nadále podáváme každých 3–5 min, a pokračování v KPR). Při zjištění defibrilovatelného rytmu: 2. defibrilace 360 J (mo.) nebo 200 J (bi.) – minimálně však 150 J, 2 minuty KPR v poměru 30 : 2, kontrola srdečního rytmu s případným pokračováním v KPR, 3. defibrilace 360 J (mo.) nebo 200 J (bi.) – minimálně však 150 J, intravenózní (i.v.) nebo intraoseální (i.o.) aplikace 1 mg adrenalinu, aplikace 300 mg amiodaronu během pokračující KPR (v případě prvotního podání adrenalinu až po 3. defibrilačním výboji se jeho následné podání opakuje každých 3–5 min), 2 minuty KPR v poměru 30 : 2, kontrola srdečního rytmu s případným pokračováním v KPR,

• • • • • •

4. defibrilace 360 J (mo.) nebo 200 J (bi.) – minimálně však 150 J, 2 minuty KPR v poměru 30 : 2, kontrola srdečního rytmu s případným pokračováním v KPR, 5. defibrilace 360 J (mo.) nebo 200 J (bi.) – minimálně však 150 J, podání 150 mg amiodaronu, pokračování v KPR stanoveným algoritmem až do obnovy funkčního oběhu či ukončení KPR a konstatování smrti postiženého.

Základní algoritmus během KPR spočívá vždy ve stlačování hrudníku ideálně v poměru 30 : 2 s následnou co nejrychlejší defibrilací (je-li indikována), pokračováním KPR cca 2 minuty a následným zhodnocením rytmu, případně podáním adekvátních léků (adrenalin, amiodaron). Během prvních minut je současně u postiženého zajištěn i.v., případně i.o. vstup. Jiné možnosti podávání léků během KPR nejsou v současnosti u dospělých doporučovány. Následně jsou zajištěny i dýchací cesty. Ty mohou být prvotně zajištěny například laryngeální maskou. Za definitivní zajištění je pak vždy považována orotracheální intubace. Ani během zajišťování dýchacích cest by KPR neměla být přerušována na déle jak 5 sekund. Během KPR je v případě potřeby indikováno průběžné odsátí sekretů z dutiny ústní či dýchacích cest, a to jak pro zajištění účinnější ventilace, tak pro případné snazší zajištění dýchacích cest. Pokud má resuscitovaný účinně zajištěné dýchací cesty, KPR se provádí bez přerušování kontinuálním stlačováním hrudníku. Ventilace je v takovém případě prováděna frekvencí 10 dechů/min za kontinuální monitorace SpO2 a kapnometrie. Dávky kyslíku během ventilace a KPR by měly být titrovány tak, aby bylo optimálně dosaženo SpO2 94–98 %. V případě obnovení funkčního rytmu je pokračováno v poresuscitační péči. Během KPR lze využít i dalších pomůcek, jako je například systém pro automatickou nepřímou srdeční masáž apod. Pokud zachránci registrují srdeční

rytmus, u něhož jsou pochybnosti, zda se jedná o asystolii, či jemnovlnnou komorovou fibrilaci, je doporučováno postiženého nedefibrilovat a pokračovat ve standardní KPR. Přínos případné defibrilace v takovémto případě je nepravděpodobný, je zde však možnost na zlepšení amplitudy komorové fibrilace a následné úspěšné defibrilace.

2.10 Farmakoterapie související s kardiopulmonální resuscitací Léky a léčebné přípravky jsou během život ohrožujících stavů, ke kterým patří i selhání vitálních funkcí, podávány standardně intravenózní cestou. Je proto zásadou, co nejdříve je to možné, pokusit se v rámci KPR o zajištění i.v. vstupu. Nelze-li to z nějakého důvodu provést, popř. se zajištění i.v. vstupu nedaří, je potřeba zvážit zajištění intraoseálního přístupu. Stejně tak jako u ostatních intervencí během KPR by po dobu zajišťování i.v. vstupu, popř. aplikace léků, neměla být zbytečně přerušována nepřímá masáž srdce. K základním lékům využívaným během KPR patří: •

•

Adrenalin – je jedním ze základních léků, které jsou během KPR využívány, a je doporučován na základě mnoha studií jeho účinku během KPR. Zvyšuje koronární a mozkový perfuzní tlak. U fibrilace komor může zvýšit účinnost prováděného defibrilačního výboje. Dávkování je u dospělého člověka 1 mg i.v. v pravidelném intervalu 3–5 minut KPR u nedefibrilovatelných rytmů. Jeho podání je v tomto případě indikováno co nejdříve. Pokud během KPR přetrvává defibrilovatelný rytmus, je indikováno podání adrenalinu v dávce 1 mg po 3. defibrilačním výboji. Pokud KPR pokračuje, je jeho podání následně indikováno v dávce 1 mg každých 3–5 minut. Amiodaron – bývá indikován při KPR u defibrilovatelných rytmů po 3. defibrilačním výboji (společně s adrenalinem),

a to v dávce 300 mg. Další dávku, 150 mg, je možné podat po 5. defibrilačním výboji. V případě nemožnosti podání amiodaronu je možné indikovat lidokain v dávce 100 mg. Amiodaron se obvykle podává ředěný v 10–20 ml 5 % glukózy. U dětí je adrenalin indikován v dávce 10 mikrogramů/kg hmotnosti dítěte. Standardně je ředěn s 9 ml fyziologického roztoku nebo aqua pro injekce, kdy je následně podávána dávka ředěného adrenalinu v roztoku 0,1 ml/kg hmotnosti dítěte. Tzn., že například 5 kg vážícímu dítěti bude podáno 0,5 ml roztoku s lékem. Amiodaron je u dětí indikován v dávce 5 mg/kg hmotnosti dítěte. Bývá standardně ředěn (3 ml amiodaronu = 150 mg) společně s 12 ml 5 % glukózy (G), tzn. v 0,5 ml roztoku je 5 mg léku. U dítěte s hmotností 10 kg bude v takovémto případě podáno 5 ml roztoku (50 mg).

2.11 Poresuscitační péče Jednou z komplikací v poresuscitačním období je časté přetrvávání bezvědomí pacienta, jehož příčinou může být otok mozku, popř. další komplikace způsobené hypoxií. K závažným komplikacím patří i multiorgánové dysfunkční změny, jejichž časnou léčbou lze předejít následnému multiorgánovému selhání. Velmi častá bývá i nutnost revaskularizační léčby či nutnost léčby hypokalémie nebo neoptimální mozkové perfuze. V poslední době stoupá také význam podpory životních funkcí pomocí mimotělního oběhu (ECMO). Pacient po úspěšné KPR má být směrován vždy do specializovaných center, vzhledem k příčinám zástavy vitálních funkcí, nebo na anesteziologicko-resuscitační oddělení, případně jednotky intenzivní péče. Zde musí být zajištěna komplexní monitorace a péče vč. dalších specializovaných intervencí, v závislosti na stavu postiženého. Rychlá, kvalitní a individuálně přizpůsobená poresuscitační péče má zásadní vliv na další vývoj zdravotního stavu resuscitovaného a rovněž

kvalitu jeho dalšího života. Vždy se jedná o komplexní léčbu vč. komplexní ošetřovatelské péče, fyzioterapie a dalších intervencí.

Zdroje AUSTIN, Margaret, Rudy CRAWFORD a Vivien J. ARMSTRONG. První pomoc: autorizovaná příručka organizací St. John Ambulance, St. Andrew‘s First Aid a British Red Cross. Praha: Slovart, 2015, 288 stran. ISBN 978-80-7391-386-1. Česká resuscitační rada. Doporučené postupy [online]. [cit. 2021-10-17]. Dostupné z: <http://www.resuscitace.cz>. European Resuscitation Council. 2021 Guidelines [online]. [cit. 2015-10-01]. Dostupné z: <http://www.cprguidelines.eu/>. FRANĚK, Ondřej a Pavla TRČKOVÁ. První pomoc pro školy. Druhé, aktualizované vydání. Hlavatce: Ve škole i mimo ni, 2021. ISBN 978-80-906332-0-9. FREI, Jiří. Akutní stavy pro nelékaře. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni, vydavatelství, 2015. ISBN 978-80-261-0498-8. KLEMENTA, Bronislav, Olga KLEMENTOVÁ a Pavel MARCIÁN. Resuscitace. 2., rozš. vyd. Olomouc: Epava, 2014, 280 s. ISBN 978-80-86297-47-7. STRAŇÁK, Zbyněk. Resuscitace a postresuscitační péče o novorozence pro lékaře i nelékařské profese. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2015. ISBN 978-80-87023-36-5. Zachrannasluzba.cz. Nová evropská doporučení pro resuscitaci ERC Guidelines 2021 [online]. [cit. 2021-09-10]. Dostupné z: <https://zachrannasluzba.cz/nova-evropska-doporuceni-pro -resuscitaci-erc-guidelines-2021-konecne-venku/>.

3 UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE A PÉČE O VENTILOVANÉHO PACIENTA Mgr. Eva Pfefferová

Umělá plicní ventilace (UPV) patří mezi základní orgánové postupy používané v intenzivní péči. UPV jako taková není léčebnou metodou, dává prostor nemocné tkáni (plicím) pacienta na reparaci. Jedná se o způsob dýchání, při kterém přístroj buď částečně, nebo úplně nahrazuje určitou funkci respiračního systému, a to u pacientů se závažnou poruchou oxygenační či ventilační funkce respiračního systému, tedy s tzv. respirační insuficiencí. Respirační insuficience může vzniknout buď selháním plíce – mluvíme o tzv. oxygenačním selhání (primárním problémem je hypoxémie a vzestup dechové práce) –, nebo vzniká při selhání „pumpy“, tj. ventilační selhání (primárním problémem je retence CO2, oxygenace je korigovatelná oxygenoterapií). UPV je prováděna za použití ventilátoru – přístroje pro umělou plicní ventilaci. Tento přístroj zajišťuje úplnou nebo částečnou výměnu plynů mezi alveoly a vnějším prostředím, a to po dobu nezbytně nutnou. Stejně jako ostatní orgánové podpory využívané v moderní intenzivní péči je i UPV spojena s potenciálně závažnými riziky a komplikacemi. V současnosti je nejpoužívanější formou umělé plicní ventilace tzv. ventilace pozitivním přetlakem. Při tomto typu ventilace je vytvářen inspirační průtok plynů cyklickým zvyšováním tlaku na vstupu do dýchacích cest, který je u řízeného dechu generován ventilátorem. Tato umělá ventilace se nejvíce podobá

fyziologickému dechovému cyklu, jelikož využívá dechovou frekvenci a dechové objemy blízké těm fyziologickým. Rozdělit UPV můžeme, z hlediska časového, na krátkodobou a dlouhodobou. Krátkodobá umělá plicní ventilace se používá například při vedení celkové anestezie během operačního zákroku. Dlouhodobá UPV se používá v intenzivní péči jako součást orgánové podpory při selhání plicních funkcí. Dále ji můžeme dělit na konvenční a nekonvenční, řízenou a podpůrnou (neboli zástupovou). Hned na začátku je však třeba rozlišit UPV invazivní, kdy dochází k zajištění dýchacích cest pomůckou (např. endotracheální kanyla či laryngeální maska), a neinvazivní plicní ventilaci, kdy dýchací cesty udržuje průchodné sám pacient.

3.1 Cíle a indikace umělé plicní ventilace Cílem umělé plicní ventilace je dosažení přijatelných ventilačních a oxygenačních parametrů u kriticky nemocného pacienta, které ale nemusejí být nutně fyziologické. Důležitým bodem při použití této podpory je také omezení nežádoucích účinků umělé plicní ventilace, především poškození plic. Mezi základní cíle umělé ventilace řadíme: • • •

Zajistit optimální výměnu plynů v plicích. Zlepšit okysličování tkání a eliminaci CO2. Snížit dechovou práci a zvýšit dechový objem.

Mezi klinické cíle UPV patří především zvládnutí hypoxémie a dechové tísně a ovlivnění akutní respirační acidózy. V některých případech mohou být aktuální i další cíle, jako např. prevence vzniku a odstranění atelektáz, snížení únavy dýchacího svalstva, umožnění celkové anestezie, hluboké analgosedace a svalové relaxace či snížení nitrolebního tlaku.

3.1.1 Indikace umělé plicní ventilace Mezi typické stavy, kdy je umělá plicní ventilace indikována, patří akutní dechová nedostatečnost, která vede k závažné hypoxii či hyperkapnii. S respirační insuficiencí se v akutní péči setkáváme nejčastěji u pacientů s kardiálním edémem plic, s těžkou pneumonií, s chronickou obstrukční plicní nemocí (COPD) či u pacientů s ARDS, tedy se syndromem akutní dechové tísně. Dále je UPV indikována u pacientů s apnoe, tedy se zástavou dechu, ať už při náhlé zástavě oběhu, nebo např. u pacientů s reverzibilním poškozením centrální nervové soustavy (kraniocerebrální trauma apod.). Mezi další, tzv. nepřímé indikace řadíme např. šokové stavy, při kterých UPV pomáhá snižovat spotřebu kyslíku. Často se také UPV využívá u onemocnění postihujících svaly a nervovou soustavu (např. myasthenia gravis). Tato onemocnění zabraňují pacientům v dostatečné spontánní ventilaci. Každopádně o indikaci k zahájení UPV vždy rozhoduje lékař, a to na základě posouzení klinického stavu pacienta, a to včetně zhodnocení stavu vědomí, na podkladě těchto kritérií: • • •

oxygenace – zhodnocení paO2 v arteriální krvi (hodnota nižší než 8 kPa) ventilace – apnoe a zhodnocení paCO2 v arteriální krvi (hodnota vyšší než 8 kPa) plicní mechanika – zhodnocení dechové frekvence (obvykle nad 35 dechů/min) či vitální kapacity (ta musí být nižší než 15 ml/kg)

3.1.2 Pozitivní end-expirační přetlak (PEEP) Possitive end-expiratory pressure (PEEP) neboli pozitivní end-expirační tlak je stav, kdy na konci výdechu je v dýchacích cestách vyšší tlak, než je tlak atmosférický. Tím je možné zvýšit funkční reziduální kapacitu plic a snížit plicní zkrat. U pacientů

na UPV v intenzivní péči, bez závažné plicní patologie, se PEEP pohybuje nejčastěji v rozmezí 5 až 8 cm H2O. Mezi důvody pro zařazení PEEP patří zlepšení oxygenace pacienta, prevence a léčba kompresních atelektáz, prevence opětovného kolapsu provzdušněných alveolů, zlepšení rovnoměrnosti distribuce plynů, usnadnění nádechu snížením dechové práce nemocného či prevence rozvoje některých typů plicních poškození vznikajících při UPV. Nízká úroveň PEEP (do 5 cm H2O) je využívána standardně buď při krátkodobé ventilaci, nebo u pacientů bez plicní patologie. Střední úroveň PEEP (mezi 5–15 cm H2O) se využívá u většiny pacientů na umělé plicní ventilaci. S vysokou hodnotou PEEP (nad 15 cm H2O) se setkáváme u některých nemocných s akutním respiračním selháním. Hodnoty mezi 30–40 cm H2O se používají při provádění tzv. recruitment (otevíracího) manévru, kdy se za použití velice vysoké hodnoty PEEP na krátkou dobu (řádově několik minut) provádí otevření zkolabovaných plicních sklípků. Důvodem je zlepšení oxygenace a eliminace oxidu uhličitého.

3.1.3 Ventilační režimy Jako ventilační režim se označuje určitý způsob provedení UPV pomocí přístroje. Samotná výměna plynů v dýchacích cestách a plicích pacienta je zajišťována změnami tlakového gradientu mezi ústím dýchacích cest a alveoly. Klasifikace i terminologie ventilačních režimů je velmi komplikovaná nejen díky existenci řady firemních synonym pro ventilační režimy, které jsou v principu shodné, ale nepřehledné jsou i různé české překlady původních názvů.

3.1.3.1 Konvenční umělá plicní ventilace V současnosti se jedná o ventilaci tzv. pozitivním přetlakem, kdy se používá dechový objem větší, než je objem tzv. mrtvého

prostoru, a dechová frekvence, která je podobná té fyziologické. V intenzivní péči se jedná o typ UPV, se kterým se běžně setkáváme. Konvenční UPV můžeme rozdělit na tyto ventilace: A. Řízená umělá plicní ventilace Takový ventilační režim je indikován u nemocných bez spontánní dechové aktivity. Ta může být navozena buď farmakologicky (hlubokou sedací či podáním periferních svalových relaxancií), nebo postižením centrální nervové soustavy. Pro tento typ režimu je typická úplná náhrada dechové aktivity pacienta přístrojem. Takový režim tedy generuje předem nastavenou dechovou frekvenci, objem (např. režim CMV – Continous Mandatory Ventilation – objemově řízená ventilace), poměr inspiria a exspiria či frakci kyslíku. Pokud jsou dechy řízeny nastaveným tlakem, mluvíme o tlakově řízené ventilaci (např. režim PCV – Pressure Controlled Ventilation). B. Zástupová, podpůrná (asistovaná) umělá plicní ventilace Zástupová ventilace je indikována u nemocných s nedostatečnou spontánní dechovou aktivitou. Do spontánního dýchání pacienta je vřazen předem určený počet řízených dechů, které jsou ventilátorem dodány synchronizovaně s dechovou aktivitou pacienta. Technickou podmínkou tohoto režimu je spouštěč (trigger). Jedná se o zařízení reagující na změnu proudění v systému ventilátoru, které je navozené ventilačním úsilím pacienta. Jedním z nejznámějších zástupových režimů je určitě SIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, která může mít charakter tlakově podporovaných nebo objemově podporovaných dechů. Tlakově podporovaná SIMV je typickým režimem pro přechod pacienta od zástupové ke spontánní ventilaci, tedy k odpojování od ventilátoru.

3.1.3.2 Nekonvenční umělá plicní ventilace Nekonvenční umělá plicní ventilace se značně liší od ventilace konvenční, a to z několika důvodů. Jednak tento typ UPV vyžaduje speciální přístroje pro umělou plicní ventilaci (tzv. oscilační ventilátor). Odlišný je také způsob výměny plynů. V intenzivní péči jsou dnes nejčastěji využívány tzv. vysokofrekvenční oscilační ventilátory – High Frequency Oscillatory Ventilation – HFOV. Tento typ UPV funguje na principu velice malých dechových objemů (obvykle 3 až 4 ml/kg), které jsou menší než anatomický mrtvý prostor, a vysoké dechové frekvence nad 60/minutu. Díky této šetrné nízkoobjemové ventilaci lze použít relativně vysoký střední tlak, který umožňuje otevření kolabovaných alveolů a udržení vzdušnosti plíce. Tato technika předpokládá aktivní nejen inspirační, ale i exspirační fázi. Nekonvenční UPV je indikována tehdy, pokud konvenční typ není účinný. Jedná se např. o pacienty s těžkou formou ARDS, tedy s akutním syndromem dechové tísně. Při tomto typu nekonvenční UPV je třeba pacienta hluboce analgosedovat, často i relaxovat.

3.1.4 Ukončování umělé plicní ventilace Vždy když již není umělá plicní ventilace potřeba, je nutné neprodleně přistoupit k pokusu o ukončení ventilační podpory. Odpojování od ventilátoru neboli weaning je nedílnou součástí problematiky UPV. Weaning činí u některých nemocných 40–50 % celkové doby, kterou stráví na UPV. Za úspěšný weaning je označován stav, kdy je spontánní ventilace po odpojení od ventilátoru delší než 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory. K obecným předpokladům úspěšného odpojení patří nepřítomnost závažné orgánové dysfunkce, dostatečná svalová síla a dobrá oxygenační funkce plic. Aby mohl být weaning úspěšný, je třeba, aby byl pacient zcela při vědomí, tzn. bez kvalitativní poruchy vědomí, dále je třeba uspokojivý stav vnitřního

prostředí bez závažné anemizace, absence vysokých teplot nad 38 stupňů či dobrá svalová síla. Předpokladem úspěchu je též pozitivní psychické ladění pacienta a jeho motivace k weaningu a k následné intenzivní dechové rehabilitaci. Podmínkou úspěšné extubace je tedy schopnost nemocného odkašlat a udržet průchodnost dýchacích cest. Většina nemocných je odpojována od ventilátoru přes podpůrný ventilační režim, jako je např. režim CPAP (continuous positive airway pressure), jehož principem je udržování kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách.

3.1.5 Komplikace umělé plicní ventilace Neindikované udržování pacienta na umělé plicní ventilaci je spojeno s řadou komplikací (např. ventilátorová pneumonie), dále vede k prodlužování pobytu na lůžku intenzivní péče a v neposlední řadě vede ke zvýšení rizika úmrtí. UPV je spojena s možným vznikem závažných komplikací. Poškození plic je obvykle vyvoláno působením vysokých inspiračních tlaků. Tak vzniká barotrauma, tj. fyzické poškození tkání, které je způsobené rozdílem tlaků mezi tělesnými dutinami a okolním prostředím. Z nadměrných dechových objemů v dýchacích cestách vzniká volumotrauma. Atelektrauma vzniká působením tzv. střižných sil, které vznikají na přechodu mezi oblastmi plic s rozdílnou regionální poddajností. A konečně biotrauma vzniká zánětlivou odpovědí buněk, které jsou aktivované mechanickým stresem během UPV. Komplikace spojené s UPV můžeme dělit na: • •

komplikace vzniklé v souvislosti s invazivním zajištěním dýchacích cest komplikace vzniklé z nedostatečného či nadměrného zvlhčení nebo ohřátí vdechované směsi (např. zvýšení sekrece)

•

• •

•

infekční komplikace způsobené snížením či ztrátou reflexů dýchacích cest a zhoršením funkce mukociliárního transportu při zajištění dýchacích cest komplikace způsobené dlouhodobou expozicí vysoké koncentrace kyslíku na respirační systém plicní komplikace v důsledku ventilace pozitivním přetlakem, jako je podkožní emfyzém, pneumotorax nebo intersticiální plicní emfyzém mimoplicní komplikace ventilace pozitivním přetlakem, jako je ovlivnění funkce kardiovaskulárního (např. snížení žilního návratu), renálního (např. snížení diurézy a glomerulární filtrace) a gastrointestinálního systému (např. pokles perfuze játry, zvýšení nitrobřišního tlaku)

Jako prevence poškození plic během UPV se používají menší velikosti dechových objemů (cca 5–8 ml/kg), snížení alveolárních tlaků a použití individuální hodnoty PEEP.

3.2 Neinvazivní plicní ventilace Neinvazivní plicní ventilace neboli Non Invasive Ventilation (NIV) je definovaná jako způsob mechanické dechové podpory bez potřeby invazivního zajištění dýchacích cest. V praxi je pod pojmem NIV nejčastěji myšlena kontinuální či přerušovaná ventilace pozitivním přetlakem prováděná pomocí přístroje pro UPV, při které je ale pacient při vědomí. Využívají se při ní režimy tlakové podpory s využitím hodnot inspiračních tlaků do 15–20 cm H2O cm a PEEP do 10 cm H2O cm. Jako aplikátory vdechované směsi se v intenzivní péči používají nazální, oronazální a celoobličejové průhledné masky či helmy s popruhy k upevnění v podpaží. Cílem NIV je pomoci nemocnému zbavit se pocitu dušnosti a korigovat hyperkapnii a hypoxii. Nemocný tedy nemá invazivně zajištěny dýchací cesty, je tedy zachována přirozená obranyschopnost horních cest dýchacích. Přínosem NIV je určitě

redukce ventilátorové pneumonie, fyziologické zvlhčení a ohřátí vdechované směsi či zkrácení délky hospitalizace. Další výhodou pro pacienta je např. menší komunikační bariéra, zachování příjmu tekutin a potravy per os či možnost odkašlat. Klinické cíle NIV v intenzivní péči jsou: • • • • •

snížení dechové práce a oddálení svalové únavy – odstranění pocitu dušnosti vzestup dechového objemu – korekce hyperkapnie zlepšení výměny krevních plynů – korekce hypoxémie oddálení nutnosti orotracheální intubace komfort pacienta

Mezi indikace NIV v intenzivní péči patří: • • • • • •

akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (COPD) astma bronchiale pneumonie hypoxemická dechová nedostatečnost u pooperačních stavů kardiální edém plic hraniční respirační insuficience při odvykání od ventilátoru

Kontraindikacemi pro provádění NIV jsou: • • • • • • •

porucha vědomí – tedy neschopnost udržet průchodné dýchací cesty nedostatečná spontánní dechová aktivita těžká oběhová nestabilita špatná spolupráce pacienta, např. z důvodu zmatenosti vysoké riziko aspirace – poranění obličeje s krvácením, akutní krvácení z GIT, zvracení nedostatečná expektorace extrémní obezita

Ideální délka trvání NIV neexistuje. Vždy závisí na toleranci neinvazivní ventilace pacientem, na jeho spolupráci a celkovém stavu. Typické pro intenzivní péči je střídání časových úseků na NIV s kyslíkovou polomaskou či s vysokoprůtokovou oxygenoterapií (tzv. HFNO – High Flow Nasal Oxygen).

3.3 Péče o pacienta na umělé plicní ventilaci Péče o pacienty na umělé plicní ventilaci probíhá v prostředí intenzivní či resuscitační péče. O tyto pacienty zde pečují, kromě lékařů, všeobecné sestry se specializací pro intenzivní péči a zdravotničtí záchranáři. Péče o pacienta na UPV zahrnuje mimo jiné péči o zajištěné dýchací cesty, tedy o endotracheální (ETK) či tracheostomickou (TSK) kanylu, dále toaletu dýchacích cest (speciální péče o dutinu ústní, horní a dolní cesty dýchací – endotracheální odsávání včetně odsávání ze subglotického prostoru), dále zajištění ohřátí a zvlhčení vdechované směsi a nakonec péči o okruh ventilátoru. Mezi další pravidelné procedury u pacienta na UPV patří bronchoskopické vyšetření pomocí flexibilního bronchoskopu, které umožňuje prohlédnout dolní dýchací cesty, odsát z dolních dýchacích cest a odebrat vzorky na různá vyšetření. Cílem celé této péče je eliminovat vznik nozokomiální infekce, především tzv. ventilátorové pneumonie (VAP). Mezi preventivní opatření proti vzniku VAP, na kterých se podílí i nelékařský personál, patří: • • • • • •

elevace horní poloviny těla – semirekumbentní poloha (v úhlu 30–40°) denní „prázdniny od sedace“ (30–120 minut) dechová rehabilitace a mobilizace hlenů aseptické a šetrné odsávání z dolních cest dýchacích odsávání z horních cest dýchacích, včetně subglotického prostoru nebulizace

• • • • •

časné zahájení enterální výživy profylaxe stresového vředu profylaxe trombózy hygiena rukou uvážlivé používání antibiotik

3.3.1 Péče o dutinu ústní a subglotický prostor Význam toalety dýchacích cest u pacientů na UPV je v tom, že úplně nebo částečně nahrazuje přirozené procesy v dýchacích cestách, jako je např. odkašlávání, zvlhčování a ohřívání vdechované směsi. U pacientů se zajištěnými dýchacími cestami, kteří jsou v bezvědomí (analgosedováni), je třeba důkladně pečovat i o dutinu ústní, nosní a subglotický prostor. Mikrobiální flóra dutiny ústní se u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami mění obvykle do 24 hodin, kdy dochází k pomnožení infekčních agens a tím pádem k vyššímu riziku VAP. Toaletu těchto prostor provádíme několikrát denně, dle standardu daného oddělení tak, aby sliznice v ústech nevysychala a netvořily se zde defekty. Postupujeme od kořene jazyka k jeho špičce a ošetříme také bukální sliznice. K prevenci šíření infekčního obsahu byly do praxe zavedeny kanyly s konektorem pro subglotické odsávání. Zásady péče o dutinu ústní u pacienta na UPV jsou: • •

• • •

čištění zubů 2x denně zubním kartáčkem s pastou pravidelné odsávání sekretů z dutiny ústní, hypofaryngu a nad balónkem, kdykoliv podle potřeby a při odsávání z trachey výplach dutiny ústní roztokem chlorhexidinu či antiseptickou ústní vodou po čištění zubů a každé 4 hodiny polohování endotracheální kanyly á 24 hodin jako prevence vzniku dekubitu ústního koutku pravidelná výměna (2x denně nebo dle potřeby) fixace ETK či TSK kanyly

•

kontrola tlaku manometrem v obturační manžetě ETK či TSK kanyly

3.3.2 Endotracheální odsávání Endotracheální odsávání je indikováno u nemocných, kteří mají invazivně zajištěné dýchací cesty a nejsou schopni spontánně odstranit sekret z dolních dýchacích cest. Provádí se za dodržení sterilních kautel. Může být prováděno otevřeným nebo uzavřeným způsobem pomocí odsávacího tracheálního setu, kdy nedochází k rozpojení okruhu ventilátoru, nebo bronchoskopicky. Důležité je zachovat u pacientů na UPV kašlací reflex. Proto je třeba se vyvarovat nepřiměřených dávek analgosedativ a periferních myorelaxancií. Při odsávání dodržujeme tyto zásady: • • •

• •

Před odsáváním provedeme preoxygenaci. Odsávání se provádí krátkodobým přerušovaným podtlakem. Sterilní cévka se bez sání zavádí až k místu pevného odporu (nad carinu), povytáhne se o 1 cm a pak je možno za stálého vytahování přerušovaně odsávat. Odsávání je velmi nepříjemný výkon, proto je třeba odsávat co nejméně traumaticky a co nejrychleji. U kriticky nemocných pacientů sledujeme na monitoru hodnotu saturace a křivku EKG – odsávání může vyvolat bradykardii!

3.3.3 Inhalační terapie při UPV Inhalace je účelné vdechování léčebných látek. Provádí se za účelem naředění a uvolnění hlenu v dýchacích cestách. Pomocí inhalace lze také podat léčiva do dýchacích cest, např. bronchodilatancia, mukolytika, antibiotika či kortikoidy. Účinnost

inhalační terapie je u pacientů na UPV nižší než u spontánně ventilujících nemocných. U nemocných na ventilátoru se nejčastěji aplikují inhalační léky pomocí nebulizátoru (ve formě aerosolu) nebo v současnosti preferovanými dávkovači typu MDI (Metered Dose Inhaler), které zvyšují účinnost aplikace léků až 6x.

3.3.4 Zajištění ohřátí a zvlhčení vdechované směsi Pacienti se zajištěnými dýchacími cestami mají vyřazené přirozené ohřívání a zvlhčování vdechované směsi, které probíhá v horních cestách dýchacích. Proto tuto činnost u pacientů na UPV musíme nahradit. Vdechovaná směs by měla mít teplotu minimálně 30 °C a vlhkost okolo 70–100 %. K zajištění optimálního ohřátí a zvlhčení vdechované směsi se používají aktivní nebo pasivní zvlhčovače. Aktivní zvlhčení se používá u dětských pacientů a u pacientů s velkým množstvím vazkého sputa. Provádí se pomocí vřazení kaskádového zvlhčovače do inspirační části okruhu ventilátoru. Výměník tepla a vlhkosti, tzv. HME booster (heat and moisture exchanger), který je jednodušší na manipulaci, patří mezi pasivní zvlhčení dýchacích cest. Tento systém je vždy méně účinný než aktivní zvlhčování. Jeho velkou výhodou je nižší riziko zanesení infekce do dýchacích cest, proto je v intenzivní péči u většiny pacientů na UPV používanější než systém aktivního zvlhčování.

3.3.5 Péče o ventilační okruh a jeho komponenty Neméně důležitou součástí péče o pacienta na UPV je i péče o celý ventilační okruh. V současnosti většina pracovišť intenzivní péče využívá k UPV jednorázové dvoucestné dýchací okruhy (inspirační a exspirační větev), které lze ponechat vřazené do okruhu po celou dobu UPV. Tyto jednorázové okruhy jsou chráněny antibakteriálními filtry, které se obvykle mění každých 24 hodin. Pokud je do okruhu vsazena vrapovaná spojka, mění se také každých 24 hodin nebo dle potřeby.

Výměna dýchacího okruhu probíhá dle standardu daného pracoviště za aseptických podmínek ve spolupráci dvou nelékařů, z nichž jeden provádí sestavení a výměnu okruhu a druhý zajišťuje ventilaci pacienta samorozpínacím vakem. Zásady při péči o okruh ventilátoru: •

• •

Před odsáváním, výměnou okruhů nebo filtrů dezinfikujeme ruce, používáme rukavice, ústenku, jednorázovou zástěru. Výměna antibakteriálních filtrů se provádí každých 24 hodin. Výměnu HME boosteru a všech součástí ventilačního okruhu (včetně nebulizátoru) provádíme dle standardu daného oddělení. Výměnu uzavřeného odsávacího systému provádíme dle typu katétru a výrobce (1–7 dní). Použitý materiál vždy likvidujeme jako infekční.

3.3.6 Monitoring v průběhu umělé plicní ventilace Termín monitorování je odvozen od latinského slova monere, tedy varovat, připomínat, a znamená opakované nebo trvalé sledování fyziologických funkcí a činností přístrojů sloužících k podpoře těchto funkcí s cílem včasné detekce abnormalit. Monitorovat pacienta v průběhu UPV lze invazivní a neinvazivní cestou. U pacienta na UPV hodnotíme stav vědomí (Glascow coma scale) a hloubky sedace (Ramsey score). Dále monitorujeme, jak je pacient „sladěn“ s ventilátorem, zda nedochází k interferenci pacienta s ventilátorem. Pravidelně kontrolujeme a zapisujeme do dokumentace hodnoty odečítané jak přímo z ventilátoru (frakce kyslíku, dechová frekvence, hodnota PEEP, dechový objem, tlaky v dýchacích cestách atd.), tak z monitoru (saturace periferní krve hemoglobinem, kapnometrie/kapnografie, srdeční frekvence). U pacientů na UPV je nutné pravidelné

sledování hodnot vnitřního prostředí a krevních plynů, ideálně z arteriální krve.

Zdroje BARTŮNĚK, Petr et al. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. 1. vyd. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-4343-1. DOSTÁL, Pavel et al. Základy umělé plicní ventilace. 4. vyd. Praha: Maxdorf, 2018. ISBN 978-80-7345-562-0. FREI, Jiří. Akutní stavy pro nelékaře. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni, vydavatelství, 2015. ISBN 978-80-261-0498-8. MALÁSKA, Jan, Jan STAŠEK, Milan KRATOCHVÍL, Václav ZVONÍČEK et al. Intenzivní medicína v praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2020. ISBN 978-80-7345-675-7. ŠEVČÍK, Pavel et al. Intenzivní medicína. 3. vyd. Praha: Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-066-0.

4 SMRT MOZKU A PÉČE O DÁRCE ORGÁNŮ Mgr. Eva Pfefferová

Transplantační medicína je poměrně mladý obor, jehož vývoj byl spojen s překonáním mnoha technických a etických překážek v průběhu celého 20. století. Jeho rozmach byl umožněn nejen rozvojem chirurgických technik, ale i hlubším poznáním v oblasti imunologie, které je spojeno s objevením nových možností imunosuprese (cyklosporin A) na konci 70. let 20. století. Kromě problémů spojených s chirurgickými technikami bylo samozřejmě potřeba řešit i otázky etické a legislativní, což mimo jiné vedlo v srpnu 1968 k přijetí definice ireverzibilního kómatu (smrti mozku) jako ekvivalentu smrti člověka, a to i přes pokračující mechanickou ventilaci a farmakologicky udržovaný krevní oběh. V současné době platí v ČR princip získávání životaschopného orgánu ze zemřelého těla (tzv. pravidlo mrtvého dárce). Dostáváme se tak, z hlediska etiky, do paradoxní situace „mrtvého“ dárce, ale viabilních orgánů. Pacient-člověk je prohlášen za mrtvého přesto, že má ve svém těle stále tlukoucí srdce. Legislativně je posmrtný odběr orgánů v ČR dobře ošetřen. Novelizovaný transplantační zákon uvádí, že posmrtným dárcem orgánů se stává každý občan ČR, který za svého života neprojevil nesouhlas s posmrtným odběrem orgánů, tj. neregistroval se v národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů (tzv. systém opting out, který v ČR funguje od roku 2002). Možnost, že se nelékařský zdravotnický pracovník při poskytování intenzivní péče setká s potenciálním dárcem orgánů po smrti

mozku, tzv. kadaverem, je v České republice vyšší, než je tomu v okolních státech. Český transplantační program je na počet dárců s potvrzenou mozkovou smrtí vytíženější než např. Slovensko. V České republice v roce 2020, i přes probíhající pandemii covidu-19, registrovalo Koordinační středisko transplantací 249 dárců s potvrzenou mozkovou smrtí, tj. 23,28 dárce/milion obyvatel. Ve stejném roce bylo na Slovensku 70 kadaverózních dárců, tj. 12,82 dárce/milion obyvatel. Přesto je dostupnost orgánů od dárců s potvrzenou smrtí mozku velmi nízká a nelze tedy uspokojit všechny čekatele na tzv. čekací listině na nový funkční orgán. (www.irodat.org, 2017; Ptáček, 2014)

4.1 Transplantační program Dárci orgánů, ať už živí, či s potvrzenou mozkovou smrtí, byli vždy vzácnou komoditou. S rozvojem intenzivní medicíny, rozšiřováním indikačních kritérií k jednotlivým transplantacím a také díky stárnutí populace se stávají komoditou stále vzácnější. V ČR se díky pečlivě organizovanému transplantačnímu programu orgánovým transplantacím nebývale daří. Důležitý je nejen fungující transplantační program, ale také propracovaná legislativa (transplantační zákon), podpora veřejnosti, spolupráce zdravotnických týmů pečujících o dárce orgánů s transplantačními koordinátory. V současné době je v ČR sedm transplantačních center různých zaměření (FN Plzeň, FN Motol, IKEM, FN Hradec Králové, FN Brno, FN Olomouc a FN Ostrava). Obvykle jsou to organizační útvary v rámci velkých fakultních nemocnic, které tak skýtají potřebné personální a technické zázemí. Výjimkou je transplantační centrum v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze, které je, kromě jiných programů, zaměřeno na orgánové transplantace. Odběrovými a transplantačními týmy transplantačních center jsou odebírány orgány dárců a ty jsou následně transplantovány příjemcům. Všechna česká centra jsou zároveň zodpovědná za koordinaci a organizaci transplantačního

programu pro daný region a hlavně za komunikaci s dárcovskými nemocnicemi. Ty mají dle zákona povinnost oznamovat transplantačnímu centru potenciální dárce mezi jejich pacienty. Koordinační středisko transplantací je hlavní organizační jednotkou národního transplantačního programu. Zajišťuje a spravuje celostátní registr osob čekajících na transplantaci, tedy tzv. čekací listinu, dále alokuje orgány, každoročně zpracovává statistické údaje o provedených transplantacích atd.

4.1.1 Kategorie dárců orgánů Dárce orgánů rozdělujeme na dárce žijící a kadaverózní, tedy zemřelé. Zemřelí dárci se dále rozdělují na dárce po smrti mozku s bijícím srdcem (tzv. DBD dárce – z angl. donation after brain death) a dárce po zástavě oběhu, tedy s nebijícím srdcem (tzv. DCD dárce – z angl. donation after circulatory death). Nejpočetnější skupinou dárců orgánů jsou ti po smrti mozku.

4.1.1.1 Žijící dárce orgánu Do této skupiny řadíme dárce pokrevně příbuzné s příjemcem (rodiče, děti, sourozenci) a tzv. emocionálně příbuzné (manželé, registrovaní partneři, druzi). Žijící dárce smí, dle transplantačního zákona, darovat orgán či tkáně pouze za následujících podmínek: je schopen informovaného souhlasu, pro příjemce v tu chvíli neexistuje vhodný orgán od kadaverózního dárce a odběr je prováděn výhradně v zájmu léčebného přínosu pro příjemce. Odebraný orgán může být jen jeden z funkčních párových, s výjimkou dělohy, která může být odebrána, pokud bude využita k léčbě neplodnosti z důvodu chybějící či nefunkční dělohy příjemkyně. V České republice může žijící dárce darovat ledvinu, část plíce nebo jater, event. část pankreatu.

4.1.1.2 Dárce orgánů po nevratné zástavě oběhu Nejčastěji je dárcem po zástavě oběhu pacient s infaustní prognózou, který ale nesplňuje kritéria mozkové smrti. Přechodem na paliativní léčbu dojde k ukončení orgánové podpory a k zástavě oběhu. Před definováním konceptu smrti mozku bývali dříve kadaverózní dárci jedině po zástavě oběhu, dnes se jim kvůli celkovému nedostatku dárců orgánů opět věnuje pozornost. Po přechodu na paliativní léčbu a informování rodiny personál čeká, dokud střední arteriální tlak neklesne pod 50 mmHg nebo neklesne saturace hemoglobinu kyslíkem pod hranici 70 %. Po zástavě oběhu ještě probíhá tzv. „no-touch“ interval – v ČR trvá pět minut –, kdy se s tělem nemanipuluje, aby se naprosto vyloučila možnost reverzibility zástavy oběhu. V ČR se od těchto dárců nejčastěji získávají k transplantaci ledviny.

4.1.1.3 Dárce orgánů po smrti mozku Dárci po smrti mozku tvoří celosvětově hlavní zdroj orgánů pro transplantace. Dle průzkumů se předpokládá, že až 15 % pacientů, kteří zemřou na jednotkách intenzivní péče, by mohlo mít diagnózu vedoucí ke smrti mozku. Další průzkumy specifikují, že 50–65 % pacientů, kteří v intenzivní péči zemřou s diagnózou akutní primární či sekundární mozkové léze, by mohlo splňovat kritéria pro mozkovou smrt. Mezi nejčastější příčiny smrti mozku patří cévní mozkové příhody (subarachnoideální krvácení), hypoxie a anoxie mozku po tonutí či v důsledku oběšení a střelná poranění mozku. Ne každý s mozkovou smrtí se však může stát dárcem orgánů. Existují jistá legislativní a medicínská kritéria, která potenciální dárce se smrtí mozku z transplantačního programu vylučují. Z medicínských kritérií sem patří např. aktivní onemocnění tuberkulózou, syndrom získané imunodeficience (AIDS), aktivní onemocnění hepatitis B a C (výjimka může platit v případě

potvrzené infekce i u příjemce), maligní onemocnění či závažné systémové infekce neznámého původu včetně sepse. Odběr také nelze uskutečnit, pokud není možno u potenciálního dárce vyloučit přítomnost onemocnění, které by mohlo ohrozit příjemce orgánu. Hlavní legislativní kontraindikací odběru orgánů je nesouhlas dárce, tedy jeho zapsání v registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů a tkání, vyslovený nesouhlas za hospitalizace či v případě nezletilé či nesvéprávné osoby nesouhlasné vyjádření zákonného zástupce. Samozřejmostí je také neuskutečnění odběru, pokud nelze dárce spolehlivě identifikovat. Transplantační zákon zároveň ukládá transplantačnímu centru povinnost informovat o možnosti odběru orgánů osoby blízké potenciálnímu dárci.

4.2 Smrt mozku Smrt je součástí lidského bytí a k životu všech živočichů neodmyslitelně patří. Již od pradávna byla smrt jedince stanovována pouze na základě zkušenosti a uvážení ohledávajícího (lékaře). Za mrtvého tak byl považován ten, u koho ustalo dýchání a srdeční činnost. Brzy poté se u něj objevily další jisté známky smrti, které vyvrcholily postupným rozkladem těla. V polovině 20. století, s rozvojem intenzivní (a to především s rozvojem techniky umělé plicní ventilace) a transplantační medicíny vznikla otázka, jak lépe a přesněji definovat smrt jedince. I když tradiční kritéria smrti (nevratná zástava srdeční činnosti a dýchání) byla stále platná, bylo třeba v určitých situacích najít kritéria smrti, která by umožnila legální odběr orgánů z potencionálního dárce pro účely transplantací. Od druhé poloviny 50. let se totiž ve světě akutní medicíny začal objevovat zcela nový fenomén, který v roce 1959 popsali 2 francouzští neurologové, Mollaret a Goulon. Pacienti v hlubokém kómatu s vyhaslými kmenovými reflexy a se závažným mozkovým poraněním či onemocněním, které by bylo dříve neslučitelné

se životem, přežívali díky farmakologické podpoře oběhu a přístrojové podpoře plic, která zajistila výměnu plynů v plicích a tím pádem okysličení myokardu. Tito pacienti tedy neumírali na zástavu oběhu, ale pomocí umělé plicní ventilace přežívali v hlubokém kómatu, a to i přes ireverzibilní poškození mozku, které se projevilo na EEG izoelektrickou linií. Přežití takovýchto pacientů však nebylo delší než týden. Pro tento fenomén se vžil francouzský termín, který popsali výše zmínění lékaři jako „le coma dépassé“, což můžeme přeložit jako nepřekonatelné, ireverzibilní kóma. Na základě publikace jejich článku v Revue neurologique byla ve Francii 24. 4. 1968 přijata smrt mozku jako smrt celého organismu. V srpnu roku 1968 byla na Harvardské univerzitě v USA ustanovena komise odborníků (anesteziologů), která vydala zprávu „A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death“, která ustanovuje smrt mozku za smrt jedince. Přijetí definice smrti mozku odbornými lékařskými společnostmi a uzákonění právních norem umožnily v dalších desetiletích rozvoj národních a mezinárodních transplantačních programů. Vzhledem k rozdílným kulturám a náboženstvím se samozřejmě přístup k transplantacím a etickým otázkám, které je obklopují, poněkud liší v různých částech Evropy i zbytku světa. V České republice je koncept mozkové smrti z roku 1968 široce přijímán a je součástí zákona č. 285/2002 Sb., který je novelizován zákonem č. 100/2017 Sb. V současnosti je tedy definice smrti mozku popisovaná jako nevratná ztráta všech funkcí celého mozku, a to včetně funkcí mozkového kmene. Funkce míchy zůstává nedotčená a nadále přetrvávají somatické i viscerální reflexy.

4.2.1 Patofyziologie smrti mozku Devastující, ireverzibilní poranění a onemocnění mozku spouštějí v organismu tzv. syndrom systémové zánětlivé odpovědi,

a to ještě v období před samotnou smrtí mozku. Imunologická aktivace a endoteliální poškození jsou pak důsledkem systémové reakce. Postupná ischemizace mozkového kmene má za následek dysregulaci různých orgánových funkcí, které způsobují řadu komplikací, které se po smrti mozku vyskytují v různém poměru. Prevence a terapie těchto komplikací jsou nezbytnou součástí péče o dárce orgánů. Patofyziologické změny nastávající po smrti mozku se typicky projevují ve dvou fázích. Agonická fáze, většinou kratší než hodinu, se vyznačuje masivně zvýšenou tvorbou katecholaminů (tzv. sympatickou bouří), kdy dochází k epizodám tachykardie a hypertenze, kdy se systolický krevní tlak potenciálního dárce pohybuje až nad 200 mmHg. Tato epizoda je reakcí na vyřazení vagových jader ischemií a posledním pokusem organismu okysličit mozek. Jakmile dojde ke kompletní ischemii mozkového kmene, nastává druhá fáze, která se vyznačuje ztrátou centrálních regulačních mechanismů. Důsledkem jsou změny probíhající v typickém pořadí: hemodynamická nestabilita (hypotenze) a kardiovaskulární dysfunkce v důsledku ztráty aktivity sympatiku, hypotermie po ischemizaci hypotalamu, rozvoj diabetes insipidus po ztrátě funkce hypotalamo-hypofyzární dráhy a následně snížená produkce CO2 z důvodu celkového snížení metabolismu. I po potvrzení mozkové smrti mohou být u potenciálního dárce přítomny spinální, neuromuskulární a kardiovaskulární reflexy. Spinální reflexy (Babinského reflex, pohyby hrudníku připomínající dechovou aktivitu či pohyby končetin) se projevují u cca 44 % dárců. Vyvolat je může např. hypoxie, acidóza, prudká flexe krku či algická stimulace. U přetrvávajících neuromuskulárních reflexů můžeme registrovat např. zvedání a záškuby končetin. Velmi vzácným a zároveň děsivým reflexem (výskyt cca 2 %) je Lazarův příznak, který byl popsán v roce 1984. U mozkově mrtvého dárce můžeme po stimulaci pozorovat abdukci ramen, oboustrannou flexi horních končetin a jejich překřížení na hrudníku.

4.2.2 Diagnostika smrti mozku „Smrt mozku se prokazuje, pokud se pacient nachází ve stavu, na jehož základě lze uvažovat o diagnóze smrti mozku a lze prokázat klinické známky smrti mozku pacienta, na jejichž základě lze stanovit diagnózu smrti mozku, doplněné vyšetřením potvrzujícím nevratnost smrti mozku.“ (Česká republika, 2017) Smrt mozku je kompletní, ireverzibilní ztrátou funkcí celého mozku včetně mozkového kmene. Tento stav se klinicky vyznačuje kmenovou areflexií a hodnotou Glasgow coma scale 1-1-1, tedy hlubokým kómatem, které vyžaduje přístrojovou podporu orgánových funkcí (např. připojení k umělé plicní ventilaci či farmakologickou podporu oběhu). K mozkové smrti dochází na podkladě zvýšení nitrolebního tlaku, jehož příliš vysoká hodnota způsobí postupnou zástavu cirkulace krve v mozku. Pokud uvažujeme u pacienta o diagnóze mozkové smrti, nesmí být pochybnosti o strukturálním poškození mozku ani o ireverzibilitě tohoto stavu, a to jak z důvodů medicínských, tak především z důvodů etických. Legislativa v České republice jasně poukazuje na čtyři stavy, u kterých musí být naprosto vyloučeno jejich možné podílení se na hloubce bezvědomí pacienta. Jedná se o účinky tlumivých a relaxačních léčiv, intoxikace jakéhokoliv původu (u pacientů po akutní intoxikaci léky se musí vyčkat vyloučení všech aktivních metabolitů z organismu), endokrinní či metabolický rozvrat organismu a konečně primární podchlazení. Při podezření ošetřujícího lékaře na mozkovou smrt je třeba tento stav potvrdit klinickým vyšetřením reflexů mozkového kmene a následně je nutné toto klinické vyšetření potvrdit jednou ze zákonem schválených metod instrumentálních. Nejčastěji se provádí tzv. počítačová tomografická angiografie mozkových tepen, kdy kontrastní látka nesmí proniknout nad úroveň obratle C1 v rámci tepen zásobujících mozek. Dále je možné využít transkraniální dopplerovskou ultrasonografii. Instrumentální vyšetření, jako je mozková perfuzní scintigrafie a vyšetření sluchových kmenových evokovaných potenciálů, se používají spíše

výjimečně. Diagnostiku smrti mozku se doporučuje provádět nejdříve po šesti hodinách od nástupu klinických příznaků, v případě intoxikací, hypotermie, hypoxických poškození mozku a dětí do 1 roku věku je tato doba výrazně delší. V rámci potvrzení klinických známek smrti mozku musí být prokázány absence následujících kmenových reflexů: zornicová areflexie (nepřítomnost reakce zornic na osvit), korneální areflexie (absence sevření víček po dotyku rohovky sterilní štětičkou), vestibulookulární areflexie (absence pohybu bulbů po vstříknutí 20 ml studené vody postupně do obou zvukovodů), absence motorické reakce na bolestivý podnět aplikovaný v inervační oblasti hlavových nervů a konečně absence kašlacího reflexu, tedy motorické odpovědi na hluboké tracheobronchiální odsávání. Absenci spontánního dýchání u potenciálního dárce orgánů prokazujeme apnoickým testem. Po 10minutové preoxygenaci 100 % kyslíkem se dárce odpojí od umělé ventilace a nad carinu mu je zaveden katétr s průtokem kyslíku 6 l/min, ten je následně 10 minut pozorován, zda nejeví známky spontánního dýchání. Při překročení hranice parciálního tlaku CO2 v arteriální krvi 8,0 kPa je výsledek testu pozitivní, protože bylo dosaženo dostatečného tlaku CO2 ke stimulaci dechového centra. Výše uvedená klinická vyšetření potřebná pro diagnózu smrti mozku musí být provedena dvěma lékaři s příslušnou specializovanou způsobilostí, kteří se poté nesmí účastnit odběru orgánů potenciálního dárce, jejich transplantace a ani jeden z nich nesmí být jeho ošetřujícím lékařem. Výsledky všech vyšetření musejí být podrobně zapsány do protokolu o zjištění smrti, který je součástí dárcovy dokumentace. Česká republika má nastaveny jedny z nejpřísnějších pravidel pro potvrzení mozkové smrti. Většina ostatních států využívá instrumentální potvrzení mozkové smrti jen v případech, kdy je neprůkazný apnoický test nebo pokud není možné provést kompletní klinické vyšetření.

4.3 Péče o dárce orgánů v intenzivní péči Všeobecná sestra pro intenzivní péči nebo zdravotnický záchranář pracující v oblasti intenzivní péče jsou velmi často první osobou, která si u kriticky nemocného pacienta všimne chybějících reflexů kmene – nejčastěji kašlacího –, a to při hlubokém tracheobronchiálním odsávání. Kvalita ošetřovatelské péče při péči o dárce orgánů se rozhodně nesmí měnit, či dokonce snižovat. Péče o dárce je pokračující resuscitační péčí. V praxi se můžeme setkat se dvěma situacemi. V prvním případě o dárce orgánů pečuje dárcovská nemocnice, kde došlo k potvrzení mozkové smrti, a v ní se chirurgickým týmem transplantcentra i odeberou při multiorgánovém odběru požadované orgány. Ty jsou následně transportovány do transplantačního centra. Druhou možností je, že se potenciální dárce převeze do transplantačního centra, ať už k potvrzení smrti mozku, tak k následné péči o dárce orgánů. Průměrná doba péče o dárce orgánů s mozkovou smrtí v intenzivní péči do doby multiorgánového odběru činí 12 až 24 hodin. Po celou dobu péče o dárce orgánů spolupracuje sestra s transplantačním koordinátorem. Ve chvíli, kdy je oběma vyšetřujícími lékaři podepsán protokol o zjištění smrti a je provedeno instrumentální vyšetření, jehož výsledek diagnózu potvrzuje, se z pacienta stává potenciální dárce orgánů. Intenzivní péče je do té doby zaměřená na zlepšení pacientova stavu, nyní se mění její poslání na péči o dárce, jejímž cílem je zachovat orgány ve stavu vhodném k multiorgánovému odběru, tedy dostatečně funkční a perfundované. Aby byly orgány dárce udržovány viabilní a také pro jejich dobrou funkci po transplantaci, je potřeba nejen kvalitní zajištění dárce, odpovídající monitorace, ale také dodržování určitých fyziologických cílů terapie – ty bývají označovány jako tzv. „pravidlo 100“. Tyto cíle jsou nastaveny tak, aby jejich dodržování předcházelo komplikacím. Hodnoty parametrů je třeba držet v následujících, snadno zapamatovatelných cílech: tepová frekvence do 100/min, systolický krevní tlak okolo 100 mmHg, výdej moči 100 ml/hod. či hladina hemoglobinu okolo 100 g/l.

Invazivně musí být potvrzený dárce zajištěn arteriálním katétrem, centrálním žilním katétrem, permanentním močovým katétrem, nazogastrickou sondou a endotracheální či tracheostomickou kanylou. V rámci základního monitoringu musí probíhat kontinuální monitorace EKG, invazivní monitorace arteriálního a centrálního žilního tlaku. Dále monitorujeme pulzní oxymetrii, kapnometrii, teplotu jádra a hodinovou diurézu. Vzhledem k tomu, že je pacient připojen na umělou plicní ventilaci, je samozřejmostí i monitorace ventilačních a oxygenačních parametrů (dechové tlaky a objemy, parciální tlak CO2 a O2) a také prevence atelektáz a ventilátorové pneumonie (zvlášť pokud se uvažuje o odběru plic). Poloha dárce orgánů je vždy upravena tak, aby byla elevována horní část těla 30° nad podložkou. Provádí se také pravidelná laboratorní vyšetření krve, jako je stanovení hladiny iontů a acidobazické rovnováhy, biochemických a koagulačních parametrů a krevního obrazu. Veškeré zjištěné parametry se udržují v hladině blízké normálním hodnotám. Mezi kompletní laboratorní vyšetření dále patří např. sérologické či mikrobiologické vyšetření. Rutinně se u každého dárce stanovuje krevní skupina a Rh faktor. Péče o potvrzeného dárce orgánů zahrnuje několik důležitých oblastí. Po příjezdu dárce na lůžko intenzivní péče a po převzetí veškeré dokumentace se u dárce provede hygienická péče a příp. oholení operačního pole. Zároveň probíhají další přípravy a vyšetření, specifická podle toho, které orgány se z dárce budou pravděpodobně odebírat. Jedná se např. monitoraci 12svodového EKG, ECHO srdce, bronchoskopii, odběr uzliny na vyšetření či dekontaminace střeva před odběrem tenkého střeva. Po celou dobu sestra, za dodržení všech etických principů, pečuje o dárce, zajišťuje ordinace lékaře i transplantačního koordinátora. Mezi její úkoly, mimo jiné, patří snaha o udržení krevního a centrálního žilního tlaku v normálním rozmezí. Hodnota středního arteriálního tlaku nesmí klesnout pod 70 mmHg. Oběh může být podpořen pomocí volumoterapie balancovanými krystaloidy, případně koloidy, včetně farmakologické podpory oběhu katecholaminy.

Dále sleduje optimální hydrataci dárce a hodinovou diurézu, která by měla být 1–2 ml/kg/hod. Je-li nižší, doplní se tekutiny a podají se diuretika. Je-li významně vyšší (diabetes insipidus), podává se na nosní sliznici antidiuretický hormon (desmopressin). Při sledování diurézy je nutno kontrolovat také osmolalitu séra a ztráty iontů močí. Z iontové dysbalance je nejčastější hypernatrémie a hypokalémie právě vlivem diabetes insipidus. Léčba spočívá v intravenózní substituci kalia a v podávání 5 % roztoku glukózy. Hyperglykémii se předchází pravidelným sledováním glykémie a případným kontinuálním podáváním inzulinu. Glykémie by měla být u dárce orgánů udržována kolem 8 mmol/l. Dalším úkolem je monitorování tělesné teploty. Ta je pečlivě a kontinuálně sledována, ideálně přes čidlo v močovém měchýři, a nemá klesnout pod 35°C. Při vzniku hypotermie je dárce fyzikálně zahříván. Péče o koagulaci a případná hemostáza jsou nutnou součástí léčby pro častý výskyt koagulačních poruch. Podílí se na nich hypotermie a obecné změny při mozkové smrti, jako je např. metabolická acidóza. Jeli to nutné, podávají se krevní transfuze i krevní deriváty, a to při poklesu hemoglobinu pod 70 g/l. Transfuzní přípravky se podávají deleukotizované. Jednotlivá specifika v péči o dárce orgánů se pak liší v tom, které orgány předpokládáme od dárce odebrat. Specifickou přípravu vyžadují např. dárci indikovaní k odběru plic, srdce či tenkého střeva. Dárce musí být dopraven na operační sál v maximálně stabilním období. Transport hemodynamicky nestabilního dárce orgánů je mimořádně nebezpečnou záležitostí. Na operačním sále přebírá péči o dárce odběrový tým transplantačního centra. Po multiorgánovém odběru provede anesteziologická sestra péči o mrtvé tělo, které poté odesílá i s dokumentací na oddělení patologie.

4.3.1 Specifické komplikace vyskytující se při péči o dárce orgánů Specifické orgánové a systémové změny spojené se smrtí mozku se vyskytují u všech dárců orgánů a jejich znalost je důležitá pro správnou léčbu komplikací s nimi spojenými. Až 81 % dárců po smrti mozku postihuje perzistentní a progresivní hypotenze. Jejími hlavními příčinami jsou hypovolémie, hluboká vazodilatace či poškození myokardu. V praxi se setkáváme s těmito komplikacemi: diseminovaná intravaskulární koagulace – DIC (28 %), arytmie různé etiologie (27 %), plicní edém (19 %), metabolická acidóza (10 %), hypoxie (11 %), křeče (10 %) a hypotermie (4 %). Další, jinak vzácnou, komplikací je diabetes insipidus, který je, kromě hypotenze, nejčastěji pozorovanou komplikací (zhruba 70 % všech dárců). Je způsoben poklesem hladiny antidiuretického hormonu (ADH), který je produkován hypotalamo-hypofyzární dráhou. ADH umožňuje resorpci vody v distálních tubulech a sběrných kanálcích nefronů. Vyznačuje se značnou polyurií (hodinová diuréza obvykle nad 4 ml/kg/hod) hypotonické moči, rychlým rozvojem hypernatrémie (hladina nad 145 mmol/l) kvůli hypertonické dehydrataci a osmolalitou séra >300 mmol/l, častá je i přítomnost hypokalémie.

Zdroje BALÁŽ, Peter, Július JANEK, Miloš ADAMEC a kol. Odběry orgánů k transplantaci / Odbery orgánov na transplantácie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2011. ISBN 978-80-246-1964-4. ČESKO. Zákon č. 285/2002 Sb., ve znění novely č. 100/2017 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi. cz/cs/2017-100/zneni-20170429. EUROPEAN DIRECTORATE FOR THE QUALITY OF MEDICINES & HEALTH CARE. Guide to the quality and safety of organ

transplantation. 6. vyd. Strasbourg: EDQM, 2016. ISBN 978-92-871-8282-6. HAŠKOVCOVÁ, Helena. Lékařská etika. 4., aktual. a rozš. vyd. Praha: Galén, 2015. ISBN 978-80-7492-204-6. INTERNATIONAL REGISTRY IN ORGAN DONATION AND TRANSPLANTATION. Database [online]. 2020 [cit. 21-06-28]. Dostupné z: http://www.irodat.org/?p=database. KIESLICHOVÁ, Eva a kol. Dárci orgánů. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2015. ISBN 978-80-7345-451-7. KIESLICHOVÁ, Eva a kol. Doporučený postup péče o dárce orgánů s diagnózou mozkové smrti. In: Společnost pro orgánové transplantace ČLS JEP [online]. Nedatováno [cit. 21-07-07]. Dostupné z: http://sotcls.cz/doporuceny-postup-pece-o-darce-organu-s-diagnozou-mozkove-smrti/. KOORDINAČNÍ STŘEDISKO TRANSPLANTACÍ. Statistiky [online]. Nedatováno [cit. 21-06-21]. Dostupné z: http://www.kst.cz/ statistiky/. WOHLFAHRTOVÁ, Mariana, Ondřej VIKLICKÝ et. al. Transplantace orgánů v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2021. ISBN 978-80-271-0721-6.

5 VYBRANÉ KAPITOLY Z KARDIOLOGIE Mgr. Jaroslava Nováková

5.1 Vyšetřovací metody, diagnostika Základním a prvním krokem vyšetření nemocného je odběr anamnézy, při vyšetřování kardiologicky nemocného se zaměříme hlavně na tyto příznaky: bolest na hrudi, dušnost, toleranci zátěže, palpitace, synkopu, kašel, hemoptýzu. Při fyzikálním vyšetření jsou využity metody: pohled, pohmat, poklep, poslech. Mezi neinvazivní vyšetřovací metody řadíme elektrokardiografii, při které běžně využíváme 12svodové EKG. Elektrokardiografie je klíčová v diagnostice ischemie myokardu, elektrolytové dysbalance, lékové toxicity a některých dalších onemocnění. Tato metoda je nepostradatelná v diagnostice poruch srdečního rytmu. Zdokumentování arytmie je zásadní pro její léčbu, zde hraje významnou roli dlouhodobá monitorace EKG, tzv. Holterovo monitorování, kdy je možné zaznamenávat EKG různě dlouhou dobu, a to až 14 dní. Pokud se potíže nemocného opakují a nedaří se je zachytit, je možné zavést implantabilní Holterův monitor, kdy má nemocný drobný přístroj implantovaný pod kůži (6 měsíců – 3 roky). Zátěžové EKG (ergometrie) se nejčastěji používá k průkazu ischemie nebo provokaci srdečních arytmií, které může vyvolat fyzická námaha. Provádí se na bicyklu nebo na běhátku. Přesnějším vyšetřením je pak spiroergometrie, která stanoví celou řadu důležitých metabolických parametrů. Měření krevního tlaku je doménou sestry, při měření je nutné zachovat zásadní pravidla, krevní tlak měřit po zklidnění pacienta, měření

provést 3x a zprůměrovat poslední dvě hodnoty, je třeba vybrat správnou manžetu, ta by měla být o 20 % širší, než je obvod pacientovy paže. Při prvním kontaktu je nutné změřit tlak na obou horních končetinách, pacientova paže je zhruba v úrovni srdce. Krevní tlak neměříme na paretické či jinak postižené končetině a na končetině, kde je založen AV shunt. Krevní tlak je také možno monitorovat dlouhodobě. Echokardiografie patří v kardiologii mezi nejčastěji používaná neinvazivní vyšetření. Umožňuje získat informaci o velikosti srdečních dutin, pohybu chlopní, změně struktury chlopní, o regionálních změnách kinetiky levé srdeční komory, hypertrofii srdečních komor. Pomocí echokardiografie měříme ejekční frakci komor, zjišťujeme přítomnost patologických útvarů či výpotku. Pomocí doplerovského měření zjišťujeme další údaje, které využíváme zejména při hodnocení funkce srdečních chlopní. Pro upřesnění nálezu či při jiných okolnostech je možné využít jícnovou echokardiografii, kdy se sonda zavádí do jícnu a fundu žaludku. Výpočetní tomografie a magnetická rezonance jsou neinvazivní zobrazovací metody, které mohou s relativně vysokou časovou a prostorovou rozlišovací schopností zobrazit srdeční struktury v různých rovinách a pomocí softwarové vybavenosti i v trojrozměrné rekonstrukci v čase. Mezi nukleární izotopová vyšetření používaná v kardiologii řadíme zátěžovou scintigrafii myokardu, kdy je nemocnému aplikováno radiofarmakum, které je následně „vychytáváno“ myokardem, který je vystaven zátěži – nejčastěji pomocí bicyklové ergometrie. Mezi invazivní vyšetřovací metody řadíme ty, u nichž je při jejich provádění porušena integrita kožního krytu. K základním krevním testům používaným v kardiologii patří vyšetření kardiospecifických markerů, vyšetření krevního obrazu a koagulace, vyšetření lipidového metabolismu a stanovení markerů chronického srdečního selhání. K těmto základním parametrům je třeba přiřadit ještě samozřejmě iontogram, glykémii a parametry pro funkci ledvin. Jako zásadní diagnostickou a současně léčebnou metodu definujeme v kardiologii koronarografické vyšetření. Jedná

se o vyšetření věnčitých tepen za sterilních podmínek kanylací femorální, radiální nebo brachiální tepny. Do katétru, který se zaklíní v ústí příslušné věnčité tepny, se aplikuje kontrastní látka. V případě nalezení hemodynamicky významné stenózy je možné provést perkutánní koronární intervenci. Pokud je angioplastika prováděna přímo jako léčebná procedura u akutního infarktu myokardu (s cílem akutní revaskularizace), jedná se o direktní PCI. V současné době je preferována intervence pomocí stentů, a to ideálně lékově potažených stentů – DES. Elektrofyziologické vyšetření je prováděno s cílem diagnostikovat a následně léčit poruchy srdečního rytmu. Na elektrofyziologickém sále se asepticky zavedou katétry do srdce kanylací femorální žíly nebo tepny. Po přesné lokalizaci místa odpovědného za vznik nebo udržení arytmie je možné návazně provést léčbu – katétrovou ablaci – RFA.

5.2 Akutní koronární syndrom Ischemická choroba srdeční je zodpovědná za více než 50 % všech úmrtí. Současná dostupnost péče o pacienty s akutním infarktem myokardu vedla k zásadnímu zlepšení přežívání pacientů a nemocniční mortalita u těchto pacientů, ošetřených direktní angioplastikou, je v současné době hrubě pod 5 %. V 80. letech minulého století umírala na akutní infarkt v nemocnici téměř 1/3 nemocných. Akutní koronární syndromy: • • • •

akutní formy ICHS – nestabilní angina pectoris (NAP) a akutní infarkt myokardu (AIM) akutní koronární syndromy AIM – uzávěr věnčité cévy s následnou nekrózou myokardu NAP – obdobný mechanismus, ale nedojde k nekróze

Klinický obraz a diagnóza AIM, NAP – STENOKARDIE – ostrá šokující bolest svíravého nebo pálivého charakteru, lokalizovaná za sternem s propagací do levé horní končetiny, zad, epigastria, čelisti. Vzniká náhle, většinou v klidu nebo krátce po zátěži, je intenzivní, neustupuje po nitrátech, trvá zhruba 20 minut a často je doprovázena vegetativními příznaky (pocení, nauzea, zvracení). Prvním příznakem AIM může být také synkopa a smrt. Také může být zcela bezbolestný průběh (pacienti s DM). NAP – obdobné příznaky, pouze odlišnosti v kardiospecifických markerech, nebo se může projevovat jako náhlé zvýšení četnosti záchvatů, zvýšení intenzity bolesti při záchvatu nebo prodloužení bolesti. Z hlediska dalšího postupu je třeba odlišit dvě skupiny pacientů s AKS: • •

pacienti s akutní bolestí na hrudi a přetrvávajícími (20 minut) elevacemi ST úseků na povrchovém EKG – STE-AKS pacienti s akutní bolestí na hrudi bez ST elevací nonSTE-AKS – EKG změny mohou zahrnovat jen přechodné ST deprese, inverze vln T, nespecifické změny na EKG či normální EKG

Léčba I. – předhospitalizační fáze: • • • • •

Tlumení bolesti – opiáty Oxygenoterapie i.v. nitráty, pokud není hypotenze Při selhávání diuretika !!! Nutné zahájit antiagregační léčbu, antikoagulační léčbu

Je nutné zabezpečit základní životní funkce, hrozí riziko resuscitace, hrozí riziko z prodlení!

Léčba II. – hospitalizační fáze: • •

• •

Zprůchodnění uzavřené nebo významně stenotické věnčité tepny Účinnost reperfuzní léčby nepřímo úměrně závisí na době od vzniku bolesti, ta by měla být realizována do 6 hodin, optimálně do 2 hodin PCI – stent, DES CABG

Z hlediska zásadní po proběhlém AKS a zejména ve vztahu k léčbě je užívání antiagregační léčby, a to v různých kombinacích. Antiagregační léčba zabraňuje vzniku restenózy, která může mít i fatální následky. Je nutné ověřit i možné finanční limity nemocného. Komplikace akutního koronárního syndromu: • • • • • •

Akutní srdeční selhání Kardiogenní šok Srdeční arytmie Ruptura stěny komory nebo papilárního svalu Embolizační příhody Perikarditis

5.3 Arytmie Srdeční arytmie definujeme jako poruchy vedení nebo tvorby elektrického vzruchu. Na jejich vzniku se mohou podílet různé patofyziologické mechanismy nebo jejich kombinace. Poruchy tvorby vzruchu a jeho vedení – to je typické pro bradyarytmie, kdy elektrická aktivita nevzniká v sinusovém uzlu s dostatečnou frekvencí, nebo pro atrioventrikulární blokády, kdy elektrický vzruch není správně převáděn AV uzlem. Zvýšená automacie – buňky převodního systému srdečního mají schopnost spontánní

vzrušivosti, při nefunkčnosti SA uzlu přebírá jeho funkci AV uzel, ten však vysílá impulzy pomaleji. SA uzel může ale také patologicky vysílat impulzy rychleji – nepřiměřená sinusová tachykardie. Pokud i AV uzel vysílá patologicky rychleji impulzy, jedná se o junkční tachykardii. Pokud tyto vzruchy vznikají někde v převodním systému LK, způsobí to komorovou tachykardii. Zvýšená automacie se může projevit i u buněk normálního „pracovního“ myokardu síní a komor, naprosto mimo lokalizaci převodního systému srdečního, pak se mohou tyto stavy projevovat jako síňové extrasystoly nebo tachykardie nebo komorové extrasystoly a tachykardie. Spouštěná aktivita – abnormální průběh repolarizace, typické jsou tyto arytmie u syndromu dlouhého QT intervalu, projevující se jako život ohrožující polymorfní komorové tachykardie, nebo u digitalisové intoxikace. Reentry mechanismus – zde dochází ke kroužení vlny elektrické aktivity kolem předem definovaného a většinou velmi stálého okruhu. Překážkou, kolem které vzruch krouží, může být jizva po IM nebo i přirozená anatomická nebo funkční bariéra. Arytmie lze rozdělit podle řady kritérií – frekvence, místa vzniku, etiologie, dominantního arytmogenního mechanismu, prognostického významu aj. Klasické rozdělení je na bradyarytmie a tachyarytmie. Tachykardie dále pak dělíme na supraventrikulární tachykardie a komorové tachykardie. Příčiny arytmií jsou různé. Některé mohou být vrozené, jiné dědičné, některé na podkladě stárnutí – degenerativní –, další jsou způsobeny získaným organickým srdečním onemocněním – prodělaný IM. Léčba bradykardií je závislá na přítomnosti či absenci příznaků. Asymptomatické pacienty se syndromem chorého sinu (SSS) léčíme konzervativně, je nutné se vyhnout další bradykardizující medikaci. Pokud je však nutné tyto léky podávat, pacienty je nezbytné předem zajistit implantací trvalého kardiostimulátoru. Pokud je SSS doprovázen významnou bradykardií nebo významnými symptomy, indikujeme zavedení kardiostimulátoru ihned. Zjednodušeně rozlišujeme jednodutinovou, dvoudutinovou a biventrikulární stimulaci. Jednodutinová stimulace znamená, že

v srdci je zavedena pouze jedna elektroda, a to buď do pravé síně (síňová stimulace), nebo do pravé komory (komorová stimulace). Dvoudutinová stimulace znamená, že v srdci jsou zavedeny dvě elektrody (v pravé síni a v pravé komoře). Biventrikulární stimulace znamená, že v srdci jsou zavedeny celkem tři elektrody, v pravé síni, v pravé komoře a poslední stimulační elektroda je zavedena cestou větví koronárního sinu nad boční stěnu levé komory srdeční. Resynchronizační terapií se snažíme dosáhnout kontrakce levé i pravé komory ve stejný okamžik, a to vhodně časovanou stimulací. Mezi supraventrikulární tachyarytmie řadíme flutter síní. Jedná se o reentry arytmii o frekvenci 240–350/min, kroužící kolem anulu trikuspidální chlopně, většinou s variabilním převodem na komory, s typickým EKG obrazem – „pilovité“ flutterové vlnky. Metodou volby léčby je radiofrekvenční ablace – RFA. Příznaky kolísají od zcela bezpříznakových arytmií až k presynkopálním stavům, kdy dochází k převodu na komory 1 : 1, tj., že každá flutterová vlna je převedena na komory a frekvence QRS pak odpovídá frekvenci flutteru – deblokovaný FLS. Taková situace je velmi nebezpečná, může dojít k vyvolání komorové tachykardie, později degeneraci do fibrilace komor se všemi následky z toho vyplývajícími. Rizikové pacienty s flutterem síní je nutné zajistit antitrombotickou léčbou. Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární arytmií. Její výskyt v populaci je odhadován na 2–4 %, velký nárůst výskytu arytmie je zaznamenán u populace nad 70 let věku, kdy je výskyt v populaci více než 10 %. Při fibrilací síní je charakteristická chaotická elektrická aktivita v obou síních, na EKG typicky absence vlny P a nepravidelná tepová frekvence. Arytmie je často bezpříznaková nebo se vyskytují palpitace, nepravidelný tep, dušnost, únava, závratě, bolesti na hrudníku a někdy i synkopa. Hlavní nebezpečí arytmie spočívá v riziku vzniku trombu v oušku levé síně, jenž se pak může uvolnit a migrovat kamkoliv do velkého oběhu. Potencionální katastrofické následky má v případě embolizace do velkých tepen zásobujících mozek krví, důsledkem je ischemická cévní mozková příhoda. Odhaduje se,

že až 20–30 % všech iktů má kardioembolizační etiologii. Mezi hlavní příčiny vzniku fibrilace síní patří: • • • • • • • • • •

chlopenní onemocnění, mitrální stenóza, regurgitace onemocnění štítné žlázy zvýšená konzumace alkoholu arteriální hypertenze – hypertrofie LK srdeční selhání hypertrofická kardiomyopatie syndrom obstrukční spánkové apnoe CHOPN obezita DM

Tabulka 3: Tromboembolické riziko u FiS je dnes klasifikováno na podkladě CHA2DS2VASc skóre Kategorie

Počet bodů

Městnavé srdeční selhání

Hypertenze

Věk ≥ 75 let

Diabetes mellitus

Mozková příhoda

Vaskulární komplikace

Věk ≥ 65 let

Pohlaví, tj. žena

Pacienti se skóre 2 a vyšším jsou jednoznačně indikováni k antikoagulační léčbě. FiS je klasifikována podle délky trvání na paroxyzmální (trvá do 7 dnů, ale většinou se spontánně ukončuje do 48 h), perzistující (trvá déle než 7 dnů nebo je ukončena elektrickou

kardioverzí dříve, např. kvůli významným symptomům), dlouhodobá perzistující (trvá více než rok) a permanentní (zde se již nesnažíme o navrácení normálního sinusového rytmu a snažíme se jen udržet přiměřenou TF komor). Pokud má nemocný FiS poprvé, mluvíme o první atace s tím, že arytmie bude klasifikována později. Léčba FiS se opírá o tři zásady: • • •

dosažení a udržení normálního sinusového rytmu zpomalení TF komor antitrombotická léčba u rizikových skupin pacientů

Pro optimální kontrolu frekvence u FiS se využívají betablokátory, verapamil, dilthiazem a digoxin. V kontrole rytmu lze užít antiarytmika, u těch mohou ale dominovat nežádoucí účinky. V současné době je u nemocných s FiS indikována RFA, její úspěšnost závisí na typu FiS. Mezi nefarmakologické léčebné strategie FiS patří také zevní elektrická kardioverze. Je to výkon prováděný nalačno v krátkodobé celkové anestezii většinou na jednotkách intenzivní péče. Jde o aplikaci synchronizovaného bifázického výboje o intenzitě 150–300 J. Komorové tachykardie vznikají a jsou závislé výhradně na myokardu komor. Ke komorovým tachykardiím bývají řazeny i komorové extrasystoly, protože mohou spouštět jiné, závažnější komorové tachyarytmie. Komorové extrasystoly vznikají kdekoliv v myokardu, mohou být zcela izolované nebo se opakovat v určité vazbě. KES jsou většinou asymptomatické. Pokud činí potíže léčba, je indikována léčba farmakologická, při vysoké četnosti KES spojené s poklesem EF je indikována RFA. Monomorfní komorové tachykardie jsou definovány jako nakupení ≥3 QRS komplexů o frekvenci ≥100/min, které mají shodnou morfologii. Obecně se komorové tachykardie rozdělují na setrvalé a nesetrvalé. Léčba akutního záchvatu KT záleží na tom, zda nemocný tachykardii dobře toleruje a nedochází k významnému snižování krevního tlaku, či dokonce k srdeční zástavě. V případě hemodynamické nestability je nutné provést okamžitou elektrickou

kardioverzi v krátkodobé celkové anestezii, pokud nemocný upadá do bezvědomí, tak bez anestezie. V prevenci komorových tachyarytmií se uplatňují antiarytmika, RFA a implantace ICD. Polymorfní komorové tachykardie jsou definovány jako nakupení ≥3 QRS komplexů o frekvenci ≥100/min, které mají různou morfologii. I tyto rozdělujeme na setrvalé a nesetrvalé. Nejčastější příčinou je akutní ischemie myokardu nebo se mohou vyskytnout jako součást některých dědičných syndromů. Pacienti s prodělanou oběhovou zástavou jsou indikováni k zajištění ICD, z farmakoterapie se používají betablokátory. Fibrilace komor je nejzávažnější arytmií, která vždy vede k zástavě oběhu – nedochází při ní totiž vůbec ke stahování komor srdce, ty se pouze chvějí a nejsou schopny krev přečerpat. Fibrilace komor vzniká nejčastěji degenerací z komorové tachykardie, ale může být spuštěna komorovými extrasystolami. Příčinou může být akutní ischemie, iontová dysbalance. Jedinou účinnou léčbou je okamžitá defibrilace. Pacienti, kteří přežijí oběhovou zástavu kvůli fibrilaci komor, jsou pak následně zajištěni proti recidivě arytmie implantací ICD. ICD jsou přístroje podobné kardiostimulátorům, ale jejich další funkcí kromě prosté kardiostimulace je detekovat a elektricky léčit maligní komorové tachykardie, tedy komorovou tachykardii a fibrilaci komor. Také ICD, podobně jako kardiostimulátory, jsou jednodutinové, dvoudutinové nebo biventrikulární. Léčba ICD má za cíl významně snížit úmrtnost pacientů na arytmické příhody, a tedy náhlou srdeční smrt. Pokud pacient již prodělal náhlou srdeční smrt nebo prodělal synkopu a elektrofyziologické vyšetření ukazuje na závažnou arytmii jako příčinu synkopy, pacienta indikujeme k léčbě implantací ICD z důvodu sekundární prevence NSS. Pokud pacient žádnou takovou příhodu neprodělal, jsou však u něj přítomné rizikové faktory, pak je léčena ICD indikovaná v rámci primární prevence NSS. Mezi rizikové faktory patří: •

prodělaný IM s EF ≤35 % a třída srdeční slabosti NYHA II nebo III

• • • • •

prodělaný IM s EF ≤30 % a třída srdeční slabosti NYHA I prodělaný IM s EF ≤40 % a nesetrvalé KT a současně je při elektrofyziologickém vyšetření vyvolatelná maligní KT dilatační kardiomyopatie s EF ≤35 % a třída srdeční slabosti NYHA II nebo III některé vrozené či dědičné vady další, vzácné stavy

5.4 Srdeční selhání „Srdeční selhání je klinický syndrom, jenž je charakterizován typickými symptomy (např. dušností, otoky kotníků a únavou), jež mohou být doprovázeny známkami (např. zvýšenou náplní krčních žil, chrůpky na plicích a otoky končetin) vyvolanými strukturálními a/nebo funkčními srdečními abnormalitami vedoucími ke sníženému srdečnímu výdeji a/nebo ke zvýšeným nitrosrdečním tlakům v klidu nebo při zátěži.“ Srdeční selhání je po právu nazýváno epidemií 21. století, a to z důvodu stále vyšší prevalence v populaci. Role sestry je důležitá při diagnostice onemocnění a zásadní při samotné léčbě srdečního selhání. Péče o nemocné se srdečním selháním je dlouhodobá, je podmíněna vlastní příčinou onemocnění, komorbiditami, spoluprací nemocného a rodiny. Právě spolupráce při léčbě, dodržování režimových opatření, znalost vlastního onemocnění, znalost projevů dekompenzace srdečního selhání můžou zlepšovat kvalitu života nemocného. Podle projekcí American Heart Association se prevalence srdečního selhání do roku 2030 zvýší o 25 %, tím dojde k nárůstu nákladů o téměř 120 %. Podobné trendy lze očekávat i v ostatních rozvinutých zemích. Podle rozličných kritérií je rozlišováno několik typů srdečního selhání, kdy při pravostranném srdečním selhání se známky městnání objevují převážně ve velkém oběhu (otoky dolních končetin, hepatosplenomegalie, poruchy zažívání). Nejčastější příčinnou je levostranné srdeční selhání s následným vlivem na plicní cirkulaci a přenesením na pravou komoru, méně často pak

infarkt pravé komory, plicní choroby, zejména CHOPN, plicní hypertenze, chlopenní vady plicnice a trikuspidální chlopně. Klinický obraz – symptomy jsou méně nápadné, nejčastěji se objevuje únava, slabost, nechutenství, zvýšená náplň krčních žil, hepatosplenomegalie, symetrické otoky DK. Levostranné srdeční selhání je způsobeno městnáním v malém oběhu (dušnost, edém plic, hemoptýza). Vzniká při neschopnosti levé komory plnit nároky na ni kladené. Nejčastější příčinou je infarkt myokardu, arteriální hypertenze, aortální a mitrální chlopenní vady a kardiomyopatie. Klinický obraz – vedoucím příznakem je DUŠNOST, zprvu námahová, později i klidová. Dopředné selhání znamená, že srdce není schopné dodat do oběhu adekvátní množství krve, klasickým obrazem je „kardiogenní šok“. Zpětné selhání znamená městnání krve „před“ srdcem a typickým příkladem je edém plic při městnání v malém oběhu. Příznaky a typy srdečního selhání se často kombinují! V klinické praxi nejčastěji rozlišujeme srdeční selhání akutní a chronické. Akutní selhání srdce může vzniknout „de novo“ nebo jako akutní zhoršení chronického srdečního selhání. Akutní selhání probíhá pod dramatičtějším klinickým obrazem, chronické selhání je charakteristické tím, že je při něm zapojena řada kompenzačních mechanismů, takže jeho progrese je obvykle pomalejší. Pro akutní selhání je také charakteristické, že často dokážeme vystopovat klinické situace, které vedly k jeho vzniku – změny v terapii (vysazení diuretik), solná nebo objemová zátěž (dietní chyba), arytmie (nově vzniklá FiS), extrémní fyzická zátěž, souběžné zánětlivé onemocnění (bronchopneumonie), horečka, anémie. Cílem léčby pacientů se srdečním selháním je zlepšit jejich klinický stav, funkční kapacitu i kvalitu života, zabránit hospitalizaci a snížit úmrtnost. Kauzální léčba, tedy terapie vedoucí k odstranění příčiny, je bohužel možná jen u části nemocných (například náhrada chlopně, léčba těžké hypertenze, revaskularizační výkony). Většinu nemocných je možno léčit pouze symptomaticky.

Farmakoterapie srdečního selhání je zajištěna betablokátory, inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin, blokátory AT1 receptorů angiotensinu II, blokátory lf kanálu v buňkách sinusového uzlu, srdečními glykosidy, antagonisty mineralokortikoidů a diuretiky. Nefarmakologickou léčbu zahajujeme v případě, že farmakologická léčba nevede ke zmírnění symptomů nebo úpravě poruchy funkce. • • • • •

Implantace ICD Implantace BiV ICD Transplantace srdce Mechanické srdeční podpory Paliativní péče

Režimová opatření u nemocných s chronickým srdečním selháním: •

•

• • • •

Zcela zásadní je dobrá edukace pacienta, který musí být plně a srozumitelně informován o všech důvodech, proč je nutné dodržovat určitá omezení. Zásadní je spolupráce s rodinou a dobrá motivace. Nezbytné je denní sledování hmotnosti, náhlý přírůstek hmotnosti znamená retenci tekutin a je nutné zvýšit dávku diuretik. Jsou možné i telefonické konzultace a úprava léčby bez nutnosti fyzické návštěvy. Základem stravy je racionální dieta podávaná v menších dávkách, samozřejmě s ohledem na aktuální stav výživy pacienta. Vhodné je omezit solení a sledovat příjem tekutin. Fyzická aktivita je doporučována s ohledem na její toleranci. Kouření je striktně zakázáno. Alkohol je striktně zakázán u nemocných s ethylickou kardiomyopatií. Doporučuje se očkování (chřipka).

•

Je nutné minimalizovat či úplně vyloučit nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, nimesil), která se mohou podílet na retenci tekutin.

5.5 Plicní embolie Žilní tromboembolická nemoc v sobě zahrnuje dvě onemocnění – hlubokou žilní trombózu a plicní embolii. Jde o třetí nejčastější kardiovaskulární onemocnění s výskytem 100–200 případů na 100 tisíc obyvatel a také o třetí nejčastější smrtící KV onemocnění. Nejčastějším vmetkem do plic je trombus, vzácněji pak tuk, vzduch, tumorózní hmota, plodová voda, infekční vegetace. Zásadními rizikovými faktory vzniku TEN patří především trauma v oblasti dolních končetin, ortopedické výkony, hospitalizace kvůli IM nebo SS v posledních 3 měsících, chemoterapie, hormonální antikoncepce, kouření aj. Ke vzniku trombózy je zapotřebí tří podmínek, tzv. Virchowova triás – poranění cévní stěny, stáza oběhu a hyperkoagulační stav. Hlavním klinickým příznakem plicní embolie je náhle vzniklá dušnost, mezi další příznaky patří kašel, bolest za sternem, horečka, hemoptýza, synkopa. Podle závažnosti rozdělujeme PE na: • •

•

masivní PE – doprovázena hypotenzí, synkopou nebo kardiogenním šokem submasivní PE – nemá synkopu ani šok, ale dle ECHO je zjištěna dilatace a poruchy funkce PK, často s trikuspidální regurgitací akutní malá PE – nemá ani jeden z výše uvedených znaků

Zlatým standardem pro diagnózu PE je provedení CT angiografie plicnice. Scintigrafické metody se vzhledem k dostupnosti CT využívají pouze v omezené míře. Jako laboratorní parametry volíme vyšetření krevních plynů ASTRUP, srdeční markery a D-dimery, ty jsou rozpadovým produktem fibrinu a detekují tak přítomnost trombu v krevním řečišti. Pro svou vysokou

negativní prediktivní hodnotu se D-dimery používají především pro vyloučení, nikoliv pro potvrzení diagnózy PE. Prognóza a průběh onemocnění záleží na včasné diagnóze. Masivní a submasivní PE jsou často smrtící, zvláště nejsou-li včas rozpoznány. Léčba se opírá o podání trombolytických přípravků v akutní fázi onemocnění, protože obnovuje perfuzi plic rychleji než antikoagulace. U masivní, život ohrožující PE je také možnost zvážit embolektomii. Méně závažné formy PE lze léčit ideálně kombinací nízkomolekulárních heparinů s antagonisty vitamínu K (warfarin). V současné době jsou preferována nová/ přímá antikoagulancia, u kterých odpadá nutnost monitorace účinnosti léčiva.

Zdroje BARTŮNĚK, Petr, Dana JURÁSKOVÁ, Jana HECZKOVÁ a Daniel NALOS (ed.). Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4343-1. BULAVA, Alan. Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: GradaPublishing, 2017. ISBN 978-80-271-0468-0. MÁLEK, Filip a Ivan MÁLEK. Srdeční selhání. Vydání druhé. Praha: Univerzita Karlova, nakladatelství Karolinum, 2018. ISBN 978-802-4638-232. SOVOVÁ, Eliška a Jarmila SEDLÁŘOVÁ. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2., rozš. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-4823-8. STANĚK, Vladimír. Kardiologie v praxi. Praha: Axonite CZ, 2014. Asclepius (Axonite CZ). ISBN 978-809-0489-974. ŠPINAR, J. et al. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa. 58 (2016) e530–e568 1. ZLATOHLÁVEK, Lukáš. Interna pro bakalářské a magisterské obory. Praha: Current Media, 2017. Medicus. ISBN 9788088129233.

6 ZÁKLADY ANESTEZIOLOGICKÉ PÉČE PhDr. Petra Bejvančická

6.1 Anesteziologická péče Pojem anesteziologická péče zahrnuje jak předanestetické vyšetření a související konziliární činnost, tak provedení jednotlivých technik znecitlivění/anestezie – celková anestezie, regionální anestezie (centrální i periferní blokády) a monitorovaná anesteziologická péče (zahrnuje často používané pojmy „analgosedace“ nebo „anesteziologický dohled“). Anesteziologická péče končí zotavením pacienta a jeho převzetím pověřeným zdravotnickým pracovníkem. V současné době je anesteziologická péče o pacienta chápána spíše jako komplexní perioperační péče, do které patří včasná předoperační diagnostika důležitých onemocnění či poruch; specifická předoperační příprava; volba premedikace a typu anestezie a jejího provedení včetně speciálních anesteziologických technik; komplexní zabezpečení anestezovaného pacienta v průběhu operačního nebo diagnostického výkonu, což zahrnuje monitoring základních životních funkcí, infuzní terapii, hemoterapii, udržování tělesné teploty; monitoring a případná úprava vnitřního prostředí; péče o pacienta v bezprostředním pooperačním období včetně zajištění pooperační analgezie. Anesteziologická péče je poskytována anesteziologickým týmem, který tvoří lékař se specializovanou způsobilostí v oboru anesteziologie a intenzivní medicína (AIM) ve spolupráci se všeobecnou nebo dětskou sestrou, která může být specializována v oboru sestra pro intenzivní péči (SIP, dříve ARIP).

6.1.1 Anesteziologické pracoviště Anesteziologické pracoviště může být součástí centrálních operačních sálů, jednotlivých operačních sálů nebo součástí diagnostických pracovišť (endoskopická pracoviště, magnetická rezonance, počítačová tomografie, pracoviště nukleární medicíny apod.), kde se u vybraných pacientů provádí monitorovaná anesteziologická péče, analgosedace nebo celková anestezie. Každé anesteziologické pracoviště musí být vybaveno plně funkčním technickým přístrojovým zázemím a musí splňovat požadavky prostorové, hygienické, epidemiologické a také bezpečnostní. Anesteziologické pracoviště musí být vybaveno adekvátní a plně funkční anesteziologickou technikou a pomůckami. K vybavení patří narkotizační přístroj (specifika jsou dána typem pracoviště nebo skladbou pacientů), ventilátor, pomůcky k zajištění a udržení průchodnosti dýchacích cest, odsávací systém, pomůcky pro udržení tělesné teploty pacienta, monitorovací a diagnostické přístroje, pomůcky pro i.v. aplikaci léků, roztoků, krevních derivátů, farmakologické preparáty a infuzní roztoky potřebné k anestezii, přístroje a pomůcky k zajištění bezpečnosti anestezie nebo k řešení možných komplikací (pomůcky pro KPR, defibrilátor, ruční samorozpínací vak aj.) a anesteziologická dokumentace.

6.1.2 Pracovní činnosti „anesteziologické“ sestry A. Spolupráce na předanestetickém vyšetření pacienta. B. Příprava a kontrola anesteziologického pracoviště: •

kontrola anesteziologického přístroje – připojení na elektrickou síť, připojení zdroje medicinálních plynů, kontrola funkčnosti sestavení dýchacího okruhu včetně funkčnosti rotametrů, náplně odpařovačů inhalačních anestetik, funkčnost absorbéru, odsávacího systému a odsávání anesteziologických plynů

• • • • •

kontrola monitorovací techniky včetně adekvátního nastavení hranic alarmů kontrola pomůcek pro zajištění průchodnosti dýchacích cest kontrola a příprava pomůcek pro zajištění žilních vstupů, infuzní terapie, hemoterapie kontrola a příprava farmak potřebných pro anestezii a pro řešení možných komplikací kontrola funkčnosti ostatního technického vybavení anesteziologického pracoviště – dávkovače, defibrilátor, pomůcky pro udržení tělesné teploty pacienta, přístrojové vybavení pro hemoterapii (ohřívač transfúzních přípravků, přístroj pro rekuperaci)

C. Předoperační péče o pacienta: • •

• • •

identifikace pacienta kontrola dokumentace pacienta, ověření předanestetického vyšetření a aplikace premedikace, kontrola alergií a lačnosti pacienta kontrola objednání a dostupnosti krve a krevních derivátů zajištění předoperačního neinvazivního monitoringu zajištění periferního žilního přístupu, případně kontrola intravenózních vstupů, které má již pacient kanylovány

D. Spolupráce s anesteziologem v průběhu vlastní anestezie, a to zejména: • • • •

asistence při úvodu do anestezie a zajištění průchodnosti dýchacích cest asistence při realizaci invazivní peroperační monitorace zajištění preventivních opatření proti vzniku otlaků, tlakového poškození zajištění prevence poškození očí v průběhu celkové anestezie

• • • • •

v případě regionální anestezie asistence při polohování pacienta a provedení výkonu znecitlivění peroperační kontrola monitorovací techniky peroperační kontrola zajištění průchodnosti dýchacích cest a anesteziologického přístroje aplikace farmakoterapie, případně hemoterapie v průběhu výkonu spolupráce při ukončení anestezie včetně extubace pacienta a transportu z operačního sálu

E. Pooperační anesteziologická péče: • • •

péče o pacienta na dospávacím pokoji včetně monitoringu základních životních funkcí a pooperační bolesti realizace ordinované farmakoterapie včasné rozpoznání a adekvátní reakce na pooperační komplikace

F. Příprava anesteziologického pracoviště na následující výkon.

6.1.3 Dokumentování anesteziologické péče O anestezii jakéhokoliv typu a/nebo délky je veden záznam o anestezii, který by měl obsahovat následující položky: identifikace zdravotnického zařízení; identifikace pacienta; datum a čas zahájení anestezie; typ výkonu, pro který je anestezie poskytována; identifikace lékaře poskytujícího anestezii a asistující sestry; identifikace lékaře provádějícího daný operační/ diagnostický výkon; výsledek předanestetického vyšetření a informace o souhlasu s poskytnutím anestezie; údaje o všech sledovaných fyziologických/orgánových funkcích pacienta v přiměřených intervalech (u parametrů srdeční frekvence, krevní tlak a saturace hemoglobinu kyslíkem nejdéle po 5 minutách); údaje o způsobu zajištění dýchacích cest a v případě intubace o způsobu ověření polohy tracheální rourky; údaje o způsobu zajištění

přístupu do krevního oběhu; údaje o poloze pacienta a provedení postupů prevence tlakového poškození; údaje o nastavení dýchacích plynů a inhalačních anestetik; údaje o nastavení umělé plicní ventilace (minimálně – inspirační frakce kyslíku, dechový objem, dechová frekvence, tlak na vrcholu inspiria, hodnota PEEP); údaje o kapnometrii, je-li užita; údaje o adekvátnosti hloubky anestezie zjišťované pomocí přístrojové metody, je-li tato dostupná; údaje o veškerých lécích podaných v průběhu anestezie, infuzní a transfuzní léčbě; údaje o použitých nefarmakologických intervencích; údaje o použití zdravotnických pomůcek, přístrojů (platí pro přístroje třídy IIb a III s povinností prokazatelného záznamu použití na pacientovi) nebo jiných prostředků zdravotnické techniky; údaje o atypickém průběhu a/ nebo komplikacích v průběhu anestezie; údaje o klinickém stavu a základních fyziologických funkcích (minimálně stav vědomí, dýchání a oběhu) pacienta před jeho předáním do péče jiného zdravotnického pracovníka; údaje o době trvání anestezie, době operace a času předání pacienta do péče jiného zdravotnického pracovníka.

6.2 Rozdělení anestezie dle rozsahu působení Anestezie celková (inhalační, intravenózní, doplňovaná) – vyřazení veškerého čití senzitivního i bolestivého s vyřazením vědomí, v podstatě iatrogenní řízené a reversibilní bezvědomí. Podle způsobu zavedení farmaka do organismu ji dělíme na inhalační, nitrožilní, nitrosvalovou, rektální. Anestezie místní (lokoregionální) – vyřazení podnětů jen z určité omezené části těla, nejčastěji po použití lokálních anestetik (LA), blokádu lze provádět jednorázově nebo lze ponechat katétr a prodlužovat blokádu intermitentním nebo kontinuálním podáváním LA, pokračující blokáda se dá využít i k léčbě pooperační bolesti. Anestezie kombinovaná – současné použití více technik.

6.2.1 Celková anestezie inhalační Je vyvolána zavedením anestetických plynů nebo par prchavých anestetik do dýchacích cest a plic nemocného, odtud inhalační anestetika přestupují přes alveolokapilární membránu do krve, kterou jsou zanášena k cílovému orgánu – mozku. Po ukončení přívodu anestetik jsou tato částečně v nezměněné formě vylučována plícemi, částečně procházejí biotransformací. Inhalační anestetika dělíme na anestetické plyny (N2O – oxid dusný) a prchavá (volatilní) anestetika (isofluran, desfluran, sevofluran, halotan). Prchavá anestetika jsou těkavé kapaliny, jejichž páry jsou zaváděny do dýchací směsi. Pro přesné dávkování par těkavých anestetik byly vyvinuty speciální přístroje – odpařovače. Klinické využití volatilních anestetik: inhalační úvod do anestezie zejména u dětí, nejpopulárnější látky pro udržování anestezie, protože jejich podání je jednoduché a lze regulovat koncentraci anestetika.

6.2.2 Celková anestezie nitrožilní Je vyvolána nitrožilním podáním anestetika, které je zaneseno krví k mozku jako cílovému orgánu. Nejčastěji jsou nitrožilní anestetika užívána k vedení anestezie pro krátké operační či léčebné výkony a k rychlému úvodu do celkové doplňované farmakoanestezie. Rychlý nitrožilní úvod je pacientem vnímán podstatně příjemněji než úvod inhalační. S rozšířením farmakologické nabídky nitrožilních anestetik byla rozpracována metodika totální intravenózní anestezie (TIVA), která užívá k vedení anestezie pouze nitrožilní anestetika podávaná v jednotlivých dávkách nebo kontinuálně pomocí infuzní pumpy nebo lineárního dávkovače.

Nitrožilní anestetika: •

•

Hypnotika – hlavním účinkem této farmakologické skupiny je v závislosti na dávce účinek hypnotický, např. Thiopental, Propofol, Etomidát; Benzodiazepiny – účinek hypnotický, antikonvulzivní, sedativní, anxiolytický, centrálně svalově relaxační, antiagresivní a amnestický, např. diazepam, midazolam; účinek benzodiazepinů je zvratný specifickým antidotem flumazenilem; Ketamin – útlum CNS v závislosti na dávce vedoucí k tzv. disociativní anestezii.

Klinické užití nitrožilních anestetik: látky k úvodu do anestezie, k vedení anestezie, k sedaci. Dostupnost i.v. léků s rychlejším nástupem účinku a rychlejším zotavením a systémy pro jejich jednoduché kontinuální podání usnadnily vedení a řiditelnost nitrožilní anestezie, které jsou srovnatelné s využitím volatilních anestetik při inhalační anestezii. Opioidy – zahrnují všechny látky (přírodní i syntetické), které se specificky vážou na opioidní receptory v CNS. Nejdůležitějšími účinky opioidů jsou analgezie, spavost, změny nálady, útlum dýchání, snížená motilita trávicí trubice, nauzea a zvracení, změny endokrinních a autonomních funkcí. Využití v anesteziologii: premedikace, úvod do anestezie, analgezie během operace, pooperační analgezie. Pro anestezii se využívá fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil; v pooperačním období morfin, piritramid. Účinek opioidů lze zrušit (antagonizovat) specifickým antidotem naloxonem, který lze podat i.v. nebo i.m. Při intoxikaci dlouhodobými opioidy může po odeznění efektu naloxonu opět vzniknout dechová deprese (tzv. refentanylizace). Svalová relaxancia jsou farmaka způsobující ochabnutí svalového napětí kosterního svalstva. Jejich užití je nutné k zajištění chirurgického operačního komfortu a k usnadnění umělé plicní ventilace během operačního výkonu. V rámci celkové

farmakoanestezie užíváme farmaka, která ovlivňují přenos na nervosvalové ploténce – periferní svalová relaxancia. Podle mechanismu jejich účinku je dělíme na depolarizující a nedepolarizující. Z klinického hlediska délky trvání svalové relaxace dělíme svalová relaxancia na ultrakrátké – suxametonium, krátké – mivacurium, středně dlouhé – atracurium, cis-atracurium, vecuronium, rocuronium a dlouhodobé – pancuronium, doxacurium. Významnou předností nedepolarizujících svalových relaxancií je možnost ukončení jejich účinku podáním specifického antidota – neostigminu. Svalové relaxans však může kolovat v oběhu krevním déle než neostigmin a po jeho odbourání se může nervosvalová blokáda obnovit (tzv. rekurarizace). Při anestezii podáváme takovou dávku svalového relaxancia, která vyřadí svalovou aktivitu a zastaví dýchání. Tuto situaci musíme zvládnout zajištěním průchodnosti cest dýchacích a umělou plicní ventilací, jinak by podaná dávka svalového relaxancia byla dávkou smrtelnou.

6.2.3 Anestezie místní (lokoregionální) Na rozdíl od celkové anestezie, která ovlivňuje CNS, působí místní (regionální) anestezie v průběhu míšních kořenů, nervových plexů a periferních nervů. Pro lokalizaci nervových struktur se používá neurostimulátor či sonografie. Podle místa podání lokálního anestetika (LA) se lokoregionální anestezie dělí na následující typy: • • •

topická anestezie – podání LA na povrch sliznic (spojivka, dýchací cesty, uretra) nebo intaktní kůži (EMLA krém) infiltrační anestezie – injekce LA přímo do místa operačního zákroku k terminálním zakončením nervů svodná anestezie – podání LA cíleně k nervovým strukturám pomocí jehly (jednorázově) nebo ponechaným katétrem (kontinuálně, dlouhodobě)

• •

•

nervy (n. radialis, medianus, ulnaris, femoralis, ischiadicus, fibularis, intercostalis) nervové plexy (plexus brachialis z různých přístupů-axilární, supraklavikulární, interskalenický, plexus lumbosacralis) spinální – podle místa aplikace LA ji dělíme na: • subarachnoidální – podání LA do mozkomíšního moku • epidurální – podání LA do epidurálního prostoru

Subarachnoidální anestezie spočívá v zavedení místního anestetika mezi tvrdou a měkkou míšní plenu, vede k přechodné sympatické, senzorické a motorické blokádě. Punkce je provedena tenkou spinální jehlou, jsou užívány atraumatické jehly s hrotem tvaru tužky (pencil point) s postranním otvorem. Po dosažení subarachnoidálního prostoru začne z kónusu jehly odkapávat mozkomíšní mok. Poté je do subarachnoidálního prostoru podáno místní anestetikum. Epidurální anestezie spočívá v zavedení místního anestetika do páteřního kanálu vně vaku tvrdé pleny míšní. Anestetikum se rozprostře okolo vaku a přeruší vedení nervového vzruchu při výstupu nervu z durálního míšního vaku. Postiženy jsou nervy senzitivní, sympatické, ale více či méně i motorické. Podle výšky punkce epidurálního prostoru dělíme epidurální anestezii na lumbální (nejčastěji ve výši L3–L4) a hrudní, výjimečně krční. Zvláštním případem epidurální anestezie je tzv. anestezie kaudální, kdy je anestetikum zavedeno do epidurálního prostoru cestou punkce hiatus sacralis. K punkci epidurálního prostoru je užívána nejčastěji Tuohyho jehla se zahnutým hrotem a otvorem směřujícím stranou hrotu, který umožňuje zavedení katétru a tím dlouhodobé podávání anestetika opakovaně nebo kontinuálně. O rozsahu epidurálního znecitlivění rozhoduje místo aplikace a množství podaného anestetika, o hloubce anestezie (senzitivní, sympatická, motorická) rozhodují chemické a farmakologické vlastnosti a hlavně koncentrace podaného anestetika.

Blokáda sympatiku může vyvolat závažný pokles systémového krevního tlaku a bradykardii. Za absolutní kontraindikaci spinálních anestezií jsou považovány poruchy hemokoagulace, hypovolemie, infekce v místě nebo blízko místa vpichu, odmítnutí metody pacientem. Místní anestetika jsou látky, které vyvolávají reverzibilní blokádu vedení vzruchu nervovým vláknem (brání depolarizaci nervového vlákna blokádou sodíkových kanálů). Na základě chemické struktury se dělí do dvou skupin: • •

aminoestery – prokain, tetrakain, vyvolávají alergické reakce aminoamidy – lidokain, trimekain, bupivakain, artikain, ropivakain

Jednotlivé látky se liší v účinnosti, latenci nástupu, trvání účinku a metabolismu. K prodloužení účinku a snížení toxicity jsou přidávány k místním anestetikům příměsi vasokonstrikčních látek, které zpomalí vstřebání z místa aplikace (adrenalin 1 : 200 000). Nejzávažnější komplikací podání místních anestetik je toxická reakce. Je dána vzestupem koncentrace místního anestetika v senzitivních orgánech, zejména CNS a srdci. Příčinou bývá podání LA do cévního systému nebo předávkování. Prvními příznaky systémové toxické reakce je mrtvění nebo brnění jazyka a okolí úst, kovová pachuť, náhlá změna chování pacienta. S rostoucí koncentrací nastupují křeče, porucha vědomí a zástava dechu a oběhu. Léčba spočívá v zastavení podávání LA, kontrole a zajištění základních životních funkcí, léčbě křečí, svalové relaxaci a umělé plicní ventilaci v případě přetrvávání křečového stavu, při zástavě oběhu zahájení postupů základní a rozšířené kardiopulmonální resuscitace a podání 20 % lipidové emulze nitrožilně podle doporučeného schématu. Od toxické reakce je třeba odlišit systémovou hypotenzi vzniklou na podkladě sympatické blokády při spinálních anesteziích.

Zdroje BARASH, Paul G., Bruce F. CULLEN, Robert K. STOELTING et al. Klinická anesteziologie. Překlad 6. vyd. Praha: Grada, 2015. 816 s. ISBN 978-80-247-4053-9. JEDLIČKOVÁ, Jaroslava et al. Ošetřovatelská perioperační péče. 2. vyd. NCONZO: Brno, 2012. 330 s. ISBN 978-80-7013-598-3. KOLEKTIV AUTORŮ. Zásady bezpečné anesteziologické péče [online]. Dostupné z: https://www.csarim.cz/getmedia/bf2a fe85-bd5b-4050-acd6-0cd4583aff9b/doporuceny-postup -zasady-bezpecne-anesteziologicke-pece-2017.pdf.aspx. LARSEN, Reinhard. Anestezie. 7. vyd. Praha: Grada, 2004. 1392 s. ISBN 80-247-0476-5.

7 CÉVNÍ VSTUPY Mgr. Galušková Soňa

Zajištění kvalitního cévního vstupu je nutné u většiny hospitalizovaných pacientů, u pacientů na domácí parenterální výživě, u onkologických pacientů k podávání chemoterapie, u pacientů s různými chronickými onemocněními, kdy je nutné opakovaně podávat léčbu nebo odebírat krevní vzorky, atd. Rovněž je nepostradatelný u nemocných léčených ambulantní formou.

7.1 Periferní žilní katétry Periferní žilní katétr (dále PŽK) zavádíme do periferního žilního řečiště z důvodu podávání intravenózních léčiv, k doplnění objemu tělesných tekutin, k převodu transfúzních přípravků, k podání parenterální výživy. Kompetentní osoba k zavedení a péči o periferní žilní katétr je všeobecná sestra, zdravotnický záchranář, porodní asistentka, radiologičtí asistenti a praktické sestry (viz tabulka 4). Mezi nejčastější kanylované žíly patří v. metacarpae, v. radialis, v. mediana cubiti, v. brachialis, v. cephalica, v. basilica (viz obrázek 23). Při výběru místa vpichu vždy postupujeme od hřbetu ruky k loketní jamce. Pomůcky – k zavedení PŽK si připravíme vhodnou kanylu (viz obrázek 24, tabulka 5), dezinfekční prostředek, sterilní tampóny, škrtidlo, nesterilní rukavice, transparentní fólii na krytí místa vpichu, spojovací hadičku, stříkačku s fyziologickým roztokem, náplast, emitní misku.

100

Tabulka 4: Kompetence NLZP Zavedení PŽK

Ošetřování PŽK

Aplikace do PŽK

Všeobecná sestra Zdravotnický záchranář Porodní asistentka

ano

Radiologický asistent

ano

Praktická sestra

ano

NLZP

Obrázek 23: Žíly HK. Zdroj: https://3.bp.blogspot.com/

101

Obrázek 24: PŽK. Zdroj: foto vlastní

Tabulka 5: Průsvit kanyl Typ kanyly

barva

26G

fialová

24G

žlutá

22G

modrá

20G

růžová

18G

zelená

16G

černá

14G

oranžová

102

Tabulka 6: Maddonova škála Stupeň

Reakce

Není bolest ani reakce v okolí

Pouze bolest v místě vpichu bez zarudnutí nebo otoku

Bolest a zarudnutí

III

Bolest, zarudnutí, otok a/nebo bolestivý pruh v průběhu žíly

Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly

Při zavádění PŽK provedeme důkladnou hygienu rukou, použijeme nesterilní rukavice, zvolíme vhodné místo vpichu, přiložíme škrtidlo, po ověření možných alergií dezinfikujeme místo vpichu, zavedeme katétr, místo vpichu kryjeme fólií, napojíme infuzní soupravu. Poučíme pacienta, provedeme zápis do dokumentace. Při aplikaci do PŽK vždy dodržujeme aseptický přístup. Kontrolu katétru provádíme průběžně, minimálně 1x denně, výměna katétru je při dodržení aseptického přístupu za 96 hodin, ne déle než 7 dní. Kontrola je vždy zaznamenána do dokumentace. U zavedené PŽK se mohou vyskytnout místní komplikace v podobě flebitid, trombózy, tromboflebitid – využíváme měřicí škálu klasifikace tíže tromboflebitis dle Maddona (viz tabulka 6), technické komplikace, jako je zalomení nebo odlomení kanyly, závažnou komplikací je aplikace roztoků a léčiv paravenózně. V tomto případě musí být okamžitě přerušena aplikace a kanyla umístěna nejlépe na druhou končetinu, postiženou končetinu je nutno zachladit. Midline katétr Jedná se o střednědobý periferní žilní katétr zavedený z periferní žíly v oblasti paže cestou v. basilica, v. cephalica, výjimečně v. cubiti, distální konec katétru je umístěn ve v. axilaris (viz obrázek 25). U tohoto typu katétru nejsou splněna kritéria, aby mohl být považován za centrální žilní katétr. Je vyroben

103

nejčastěji z polyuretanu, 20 cm dlouhý, zavádí se pod USG kontrolou a může být zaveden až 6 týdnů. Z katétru je možné opakovaně, bezbolestně odebírat krevní vzorky, podávat parenterální výživu, chemoterapii, veškerá léčiva, krevní deriváty, transfúzní přípravky atd. Kontraindikací k zavedení katétru je lymfedém v místě vpichu, axilární lymfadenopatie na straně zavádění, radioterapie v místě vpichu, porušení kůže v místě vpichu (infekce, otevřená rána, exém, nádorová infiltrace), A-V fistule pro hemodialýzu, nevhodné anatomické poměry a relativní kontraindikací je porucha krevní srážlivosti a systémová infekce. Kompetenci k zavedení katétru má lékař, k ošetřování o zavedený katétr všeobecná sestra, porodní asistentka a zdravotnický záchranář. Pomůcky k zavedení jsou: na sterilní stolek připravíme perforovanou roušku, rukavice, tampony a čtverce, dezinfekční polštářky, Cavilon aplikátor sterilní, zařízení pro fixaci k pokožce, polopropustné transparentní krytí. Na nesterilní stolek si připravíme předplněné stříkačky, ústenky, nesterilní rukavice, zátky, osobní ochranné pomůcky, dezinfekci a emitní misku. Postup zavedení Midline katétru: lékař zvolí vhodné místo vpichu (nejčastěji v. basilica), po důkladné hygieně a dezinfekci rukou dezinfikuje místo vpichu, zarouškuje a pod přímou kontrolou UZ navigace provede venepunkci, za pomoci mikrozavaděče zavede katétr, katétr se ke kůži nefixuje kožními stehy, ale za pomoci zařízení k fixaci (GripLock, StatLock, je lepeno na suchou a dezinfikovanou kůži), konec je zajištěn zátkou. Katétr se kryje polopropustnou transparentní fólií, první převaz je prováděn po 24 hod. (dle zvyklosti, nejčastěji NLZP z PICC/ Midline týmu), další převaz se provádí každých 7–14 dní, pokud není nutno dříve (znečištění, poškození krytí atd.), převaz vždy zaznamenat do dokumentace. Proplach katétru se vždy provádí za aseptických podmínek, metodou start–stop, minimálně 10ml stříkačkou. Při každém použití katétru je nutné provádět vizuální a palpační kontrolu (viz tabulka 7). Mezi možné komplikace můžeme zařadit infekci v místě vpichu, reakci na kůži v okolí vpichu, vytažení nebo dislokaci katétru, neprůchodnost katétru (mechanická okluze, trombus uvnitř),

104

Tabulka 7: V.I.P skóre. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&url (upraveno autory) Vizuální hodnocení periferního žilního vstupu

Skóre dle vizuálního hodnocení

Skóre hodnotí každá směna, povinný záznam v dokumentaci

Vstup je zcela klidný

Nejsou známky flebitidy → kanylu dále sledovat

JEDEN znak z následujících: 1. mírná bolest kolem vstupu 2. zarudnutí kolem vstupu

Možné známky flebitidy → kanylu dále sledovat

DVA znaky z následujících: 1. bolest kolem vstupu 2. zarudnutí 3. otok

Časné stadium flebitidy → KANYLU VYMĚNIT (a zaslat ke kultivaci)

VŠECHNY znaky z následujících: 1. bolest kolem vstupu 2. zarudnutí 3. tuhý otok

Rozvinutá flebitida → KANYLU VYMĚNIT (a zaslat ke kultivaci), ZVAŽOVAT LÉČBU – upozornit lékaře

VŠECHNY znaky jednoznačně vyjádřené: 1. bolest kolem vstupu 2. zarudnutí 3. tuhý otok 4. jasně viditelná žíla

Pokročilá flebitida/ tromboflebitida → KANYLU VYMĚNIT (a zaslat ke kultivaci), ZVAŽOVAT LÉČBU – upozornit lékaře

VŠECHNY znaky jednoznačně vyjádřené: 1. bolest kolem vstupu 2. zarudnutí 3. tuhý otok 4. jasně viditelná žíla 5. horečka

Pokročilá tromboflebitida → KANYLU VYMĚNIT (a zaslat ke kultivaci), ZAHÁJIT LÉČBU – upozornit lékaře

bolestivost při manipulaci, zvýšenou teplotu (riziko infekce – katétrová sepse) a perforaci či prosakování v okolí konce katétru. Všechny komplikace je nutné hlásit lékaři a zaznamenat do dokumentace.

105

Obrázek 25: Midline katétr – místo vpichu a uložení. Zdroj: https://docplayer.cz/docs-images/113/204238516/images/11-0.jpg

Dobu a využití katétru můžeme ovlivnit kvalitní ošetřovatelskou péčí. Ošetřovatelská specifika – při manipulaci s katétrem (odběr krve, podání léků) vždy používejte rukavice (není nutné sterilní), dodržujte aseptické zásady, před vstupem do katétru dezinfikujte konce katétru, při proplachu používejte 10ml stříkačky, proplachujte metodou start–stop (4x za sebou přerušovaná aplikace 2–3 ml FR), pokud není katétr používán, vždy uzavřete tlačkou (nepoužívat peán, nezalamovat).

7.2 Krátkodobé centrální žilní katétry Krátkodobé centrální žilní katétry (CŽK) zajišťují vstup do centrálního žilního řečiště povodím horní (v. subclavia, v. jugularis) nebo dolní (v. femoralis) duté žíly. Tyto katétry mohou být zavedeny 1–3 týdny.

106

Obrázek 26: Sterilní stolek, zavedený CŽK. Zdroj: foto vlastní

Indikují se u pacientů v závažných stavech v resuscitační a intenzivní péči, je možné je využít k mimotělním eliminačním metodám, k měření centrálního žilního tlaku, k podání parenterální výživy, k podání krevních přípravků a krevních derivátů, slouží k dlouhodobé infuzní léčbě. Kontraindikací zavedení je těžká hemokoagulační porucha, trombocytopenie, prokázaná trombóza žíly, zánět v místě vpichu nebo poranění v místě vpichu. Kompetence k zavedení má lékař, k asistenci při výkonu, ošetřovatelské péči všeobecná sestra, porodní asistentka a zdravotnický záchranář. Pomůcky k zavedení (viz obrázek 26) – na sterilní stolek připravíme sterilní čtverce, tampony, stříkačky a jehly (k podání místního anestetika), roušky, peán, jehelec, pinzetu, nevstřebatelné šití, centrální katétr (počet lumen určuje lékař), transparentní krytí, sterilní rukavice, sterilní plášť. Na nesterilní stolek připravíme ústenky, emitní misku, dezinfekční prostředek. Lékař provede dezinfekci místa vpichu, zarouškuje a zavádí katétr, nejčastěji Seldingerovou metodou (tzn. punkce žíly jehlou, zavedení drátěného vodiče skrz jehlu, odstranění jehly, dilatace kanálu plastovým dilatátorem nasunutým po vodicím drátu, zavedení katétru), fixuje stehy, opět dezinfikuje místo vpichu a kryje transparentní fólií. Po zavedení se správná poloha katétru kontroluje na RTG snímku, poté je možné do katétru aplikovat. Při zavádění katétru se mohou objevit komplikace v podobě punkce arterie, žilního hematomu, poranění pleury a pneumotorax,

107

poranění přilehlých nervů, arytmie vyvolaná vodicím drátem. Po zavedení je vždy riziko komplikace – sepse (katétrové sepse) nebo trombóza žíly. Ošetřovatelská specifika jsou především zaměřena na péči o katétr, pravidelné převazy, kontrolu místa vpichu, kontrolu průchodnosti katétru. Péče a manipulace probíhá za aseptických pravidel. Při odstranění katétru vždy odesíláme konec na mikrobiologické vyšetření, místo sterilně kryjeme. O všech výkonech provádíme zápis do dokumentace.

7.3 Dlouhodobé centrální žilní katétry Dlouhodobé centrální katétry se využívají v situacích, kdy je potřeba dlouhodobého přístup do cévního řečiště. Tyto katétry jsou tunelizované a jsou opatřeny manžetou, která je umístěna v podkožním tunelu (viz obrázek 27). Manžeta po dvou až třech týdnech proroste vazivem a tím zajistí fixaci katétru a současně slouží jako bariéra vstupu infekce. Tyto katétry mohou být ponechány v cévním řečišti od týdnů po několik let. Kompetence pro zavedení má lékař, pro ošetřovatelskou péči a podávání léčiv všeobecná sestra, porodní asistentka, zdravotnický záchranář, radiologický asistent a v domácí péči pacient sám (po řádné edukaci a proškolení).

7.3.1 Broviacův katétr Patří k dlouhodobým tunelizovaným katétrům s otevřeným distálním koncem, který má v místě vpichu speciální manžetu. Účelem této manžety je snižovat riziko vzniku infekce (viz obrázek 28).

108

Obrázek 27: Místo zavedení katétru. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Flavascular. com%2Fbroviac-catheter-broviac

Obrázek 28: Broviacův katétr. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&url=http

7.3.2 Groshongův katétr Je tunelizovaný dlouhodobý katétr, na distálním konci opatřený chlopní, která pracuje jako dvoucestný ventil. Tento ventil má za úkol zamezit vzniku vzduchové embolie a zpětnému toku krve.

109

7.3.3 Hickmanův katétr Patří mezi dlouhodobé CŽK, je obvykle jednocestný či dvoucestný. Je preferován pro pacienty v ambulantní péči. Patří k podkožně tunelizovaným katétrům, který je vhodný například pro parenterální výživu v domácím prostředí. Je na distálním konci otevřený. Postup zavedení dlouhodobého katétru je stejný jako u centrálního krátkodobého katétru. Komplikace spojené s dlouhodobými katétry jsou především neprůchodnost (při nedostatečném proplachu), infekce v místě zavedení, vytažení (při špatné, nešetrné manipulaci), poškození katétru. Základní ošetřovatelská specifika jsou správná péče vždy za aseptických podmínek, důkladný proplach po podání léčiv do katétru, aseptické převazy. Při dlouhodobé domácí parenterální výživě dostatečná a opakovaná edukace pacienta a jeho rodiny.

7.3.4 Dialyzační katétr Centrální žilní přístupy u dialyzovaných pacientů lze rozdělit na typy akutní (netunelované) a chronické (tunelované s manžetou). Akutní bývají používány pouze dny až týdny, kvůli možnému vzniku infekce. Oproti tomu chronické přístupy s podkožní manžetou jakožto bariérou proti vstupu infekce mohou být použity až několik měsíců, dokonce až let. Tyto katétry jsou vždy minimálně dvoucestné. Permanentní katétry (Permcath) Permanentní (tunelovaný) katétr slouží k trvalému zajištění cévního přístupu. Jeho součástí je i dakronová manžeta sloužící k fixaci a eliminaci vzniku infekce. Zavádí se do jugulární žíly, ale jeho vyvedení je v oblasti pod klíčkem. Vyvádí se přes klíček podkožním tunelem. Díky tomuto zavedení je tunelový katétr lépe chráněn před infekcí než katétr akutní (viz obrázek 29).

110

Obrázek 29: Permcath – místo zavedení. Zdroj: https://bizimages. withfloats.com/actual/5d07a24d63452d00011bd166.jpg, https://www.google.cz/url?sa=i&url

Trvalé cévní přístupy Trvalé cévní přístupy jsou vytvořeny chirurgicky a nazývají se arteriovenózní spojky (viz obrázek 30). Možnostmi chirurgického trvalého cévního přístupu jsou autologní arteriovenózní spojky

111

Obrázek 30: Arteriovenózní spojka. Zdroj: foto vlastní

(fistule – AVF), arteriovenózní spojky s využitím umělohmotných materiálů (arteriovenózní grafty – AVG) a arteriovenózní spojky s využitím alogenních cév od mrtvých dárců orgánů (žilní štěp). Preferovaným postupem je spíše AVF, pokud to dovolí stav cév. Arteriovenózní fistule je spojení mezi tepnou a žílou.

7.4 Periferní centrální žilní katétry PICC katétr neboli peripherally inserted central catheter je katétr, který je zaveden přes periferii, nejčastěji cestou vena basilica,

112

Obrázek 31: PICC katétr a místo zavedení. Zdroj: https://www.google.cz/url

vena cephalica nebo vena brachialis, a ústí u konce horní duté žíly u vstupu do pravé srdeční síně, tedy do centrálního řečiště. Využívá se jako střednědobý až dlouhodobý katétr pro použití v době několika měsíců až do jednoho roku. Tyto katétry bývají jednocestné až třícestné, nejčastěji silikonové či polyuretanové. Existují také varianty s chlopní a bez chlopně.

113

Zavedení, indikace, kontraindikace, ošetřovatelská péče, komplikace jsou shodné jako u Midline katétru (viz kapitola Midline katétr). PICC katétr je dlouhodobý centrální žilní katétr. Doba jeho zavedení je až 12 měsíců. Využívá se v intenzivní, ale i standardní a domácí péči, je vhodný pro dlouhodobou domácí parenterální výživu, ale i v ambulantní péči.

7.5 Intravenózní porty Intravenózní implantabilní porty patří mezi dlouhodobé a trvalé žilní vstupy. Nejčastější indikace je u onkologických pacientů (chemoterapie, analgetika), případně při nutnosti dlouhodobé parenterální výživy, u pacientů, kteří potřebují aplikovat léky v nepravidelných a nepředvídatelných život ohrožujících stavech (astma bronchiale, epilepsie). Kontraindikací pro zavedení portu jsou trombofilní stavy, anatomické anomálie, bakterémie, sepse a alergie. Relativní kontraindikace je monstrózní obezita a sociální nepřizpůsobivost a pravděpodobnost zanedbání péče o port. Tento systém se skládá z portu a katétru, někdy se proto nazývá jako port-katétr. K aplikaci do portu se používá Huberova jehla se speciálním hrotem (viz obrázek 32). Nejčastěji se tyto porty vyrábějí z titanu, plastu nebo jejich kombinace, katétry se vyrábějí ze silikonu nebo polyuretanu. Většinou jsou porty jednokomůrkové, někdy i dvoukomůrkové (jsou větší, hůře se hojí po implantaci), které umožňují aplikaci léčiv a zároveň odběr krve (viz obrázek 33). Porty můžeme dělit také podle lokalizace portové komůrky, podle typu materiálu a podle tvaru portu. Výhodou portu je okamžitý a dlouhodobý vstup do žilního řečiště, minimalizace infekce, komfort pacienta a možnost podstoupit MR vyšetření (dle použitého materiálu). Naopak nevýhodou portu může být nemožnost použít přetlakovou manžetu, nelze měřit CVP, nelze použít na transplantaci kostní dřeně, vyšší cena portu a nutnost vyškoleného personálu. Nejčastějším místem vstupu je v. subclavia nebo v. jugularis vpravo (viz obrázek 34).

114

Obrázek 32: Huberova jehla. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&url=https

Při zavedení rozlišujeme metodu perkutánního a chirurgického zavedení. U perkutánního zavedení se využívá ultrasonografická navigace při punkci centrální žíly. Nejčastěji se zavádí punkční cestou infraklavikulárně do v. mezera subclavia vpravo, kde je menší riziko trombotických komplikací. Do oblasti kavoatriální junkce je umístěn distální konec připojeného katétru a komůrka je většinou fixována v podkožní kapse velkého prsního svalu. Je vhodná fixace portu v podkoží jako prevence rotace. Na závěr se aplikuje heparinová zátka jako prevence tvoření trombů a tím následné neprůchodnosti systému. Přesto jako nejdůležitější prevence uzávěru je správná technika proplachu. Při vlastním výkonu mohou nastat komplikace ve spojení s technikou zavádění, mohou vzniknout arytmie při zavádění vodicího drátu, poranění cév a srdce, malpozice katétru, vzduchová embolie, pneumotorax a hemotorax. K časným komplikacím řadíme odlomení katétru, embolizaci, žilní trombózu, uskřinutí katétru a také neprůchodnost (vlivem nesprávného ošetřování). K pozdním komplikacím řadíme lokální i systémovou infekci, vznik hematomu, seromu, eroze až nekrózy, může se také vyskytnout dekubitus, obtížné hojení rány, rotace portu.

115

Obrázek 33: Intravenózní port. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&url=https%3A%2F%2F zdravi.euro.cz%2Fclanek%2Fsestra%2Fintravenozni-porty

Kompetenci k zavedení intravenózního portu má lékař, k podávání léčiv a péči o port všeobecná sestra, porodní asistentka, zdravotnický záchranář po absolvování certifikovaného kurzu a řádném praktickém zaškolení. Specifika ošetřovatelské péče jsou především v bezpečné aplikaci léčiv do portu (používat pouze materiál, který je určen pro aplikaci do portu, neimprovizovat), důležité je správné vyhmatání portu, dobrá technika vpichu a vytažení jehly z portu, důkladný proplach portu a aplikace heparinové zátky. Při napíchnutí portu vždy postupujeme přísně asepticky s používáním bariérových opatření (ústenka, čepice, sterilní rukavice). Pokud není port pravidelně využíván, je nutná kontrola jeho funkčnosti a průchodnosti (proplachy při nevyužití jednou za 4–6 týdnů). Důležitá je přesná a dokonalá dokumentace o převazech, výměně jehel a aplikacích.

116

Obrázek 34: Místo zavedení portu. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa

7.6 Arteriální katétry Arteriální katétr se používá jako vstup do tepenného řečiště pacienta, nejčastěji cestou a. radialis nebo a. femoralis (viz obrázek 35). Indikací k zavedení arteriálního katétru je nepřetržité invazivní měření krevního arteriálního tlaku (u oběhově nestabilních pacientů), opakované odběry krve (krevní plyny), dále je katétr využíván v intervenční radiologii a kardiologii. Mezi kontraindikace zavedení katétru patří infekce v místě vpichu, poranění tepny nebo končetiny proximálně od místa vpichu, nádorové onemocnění končetiny, snížená lymfatická drenáž, arteriální insuficience nebo uzávěr arterie. Princip měření invazivního krevního tlaku je převod tlaku v tepně přímo na sloupec tekutiny v dutině katétru. Pokud není z katétru odebírána krev, aplikován proplachovací roztok nebo je jinak snímání znemožněno, tlak je konvertován tlakovým převodníkem na elektrický signál, který je zesílen a převeden na obrazovku monitoru.

117

Obrázek 35: Arteriální katétr. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&url

Potřebné pomůcky k zavedení arteriálního katétru připravíme na sterilní stolek: čtverce, tampony, injekční stříkačku, sterilní roušku, jehly, arteriální katétr, sterilní rukavice, transparentní krytí. Na nesterilní stolek připravíme přetlakový set k napojení arterie na měřič krevního tlaku (viz obrázek 36), emitní misku, dezinfekci (pozor na možné alergie). Arteriální katétr nejčastěji zavádíme technikou over the needle, kdy používáme punkční jehlu podobnou kanylám pro zajištění periferní žíly (viz obrázek 37), nebo Seldingerovou technikou, kdy využíváme punkční jehlu, vodicí drát, vlastní katétr (viz obrázek 38). Pokud využíváme katétr pro intervenční techniky, používáme speciální zavaděč. Katétr zavádíme za přísných aseptických podmínek, dezinfikujeme místo vpichu, zarouškujeme, zavedeme katétr, napojíme na přetlakovou soupravu, zafixujeme pomocí transparentního krytí. Po napojení na senzor a monitor pro arteriální měření krevního tlaku kalibrujeme, komůrku umístíme v úrovni levé srdeční komory a poté můžeme měřit TK. Mezi možné komplikace spojené se zavedením arteriálního katétru patří perforace arterie, krvácení, hematom, infekce, trombóza a embolizace, otok, zalomení nebo zneprůchodnění kanyly, změna polohy.

118

Obrázek 36: Systém k měření invazivního TK. Zdroj: https:// www.google.cz/url?sa=i&url=http%3A%2F%2Fm.cz.scwmed. biz%2Fanesthesiology-icu-products

Obrázek 37: Arteriální kanyla. Zdroj: https://www.google.cz/url?sa=i&url

119

Obrázek 38: Arteriální kanyla pro Seldingerovu techniku. Zdroj: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/e0/ Arterial_kateter_%28Seldinger%29.jpg/1920px-Arterial_ kateter_%28Seldinger%29.jpg

Specifika ošetřovatelské péče zahrnují pravidelný převaz, kontrolu průchodnosti a fixace, při krevních odběrech dostatečný proplach a opětovné zkalibrování monitoru, zápis do dokumentace o zavedení, pravidelných převazech a případných komplikacích.

Zdroje BARTŮNĚK, P. a D. JURÁSKOVÁ. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-271-9328-8. CHARVÁT, J. a kol. Žilní vstupy dlouhodobé a střednědobé. Praha: Grada Publishing, 2016. ISNB 978-80-247-5621-9. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2007. ISNB 978-80-247-1830-9. MIKŠOVÁ, Z. a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. ISNB 80-247-1442-6. ŠEVČÍK, Pavel a kol. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. ISNB 978-80-749-2066-0. VYTEJČKOVÁ, R. a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-3421-7.

120

8 HRUDNÍ DRENÁŽ Mgr. Soňa Galušková

Jedná se o invazivní výkon, kdy zavádíme flexibilní hrudní drén do pleurálního prostoru (do prostoru mezi hrudní stěnu a plíci), abychom zajistili dlouhodobé odsátí patologicky vzniklé tekutiny či vzduchu a udržení podtlaku v pleurální dutině. Zavedení hrudního drénu vždy provádí lékař za asistence všeobecné sestry nebo zdravotnického záchranáře.

8.1 Indikace hrudní drenáže Indikací hrudní drenáže je vždy odstranění patologického obsahu z hrudní dutiny, pokud nedostačuje jednorázová punkce obsahu. Příčinou vzniku patologického obsahu v hrudní dutině může být několik: spontánní pneumothorax, poúrazový pneumothorax, hemothorax, empyém, výpotek nádorového původu, nezánětlivé výpotky atd.

8.2 Kontraindikace hrudní drenáže Kontraindikace hrudní drenáže můžeme rozdělit na absolutní a relativní. Absolutní kontraindikaci je odmítnutí výkonu pacientem a fibrothorax, relativní a tím ovlivnitelnou kontraindikací mohou být poruchy koagulace.

121

8.3 Postup výkonu Základním předpokladem úspěšné drenáže je důkladná diagnostika před výkonem (RTG, CT, MR), před každou drenáží by měla předcházet diagnostická punkce, pokud není dostatečná, následuje zavedení hrudního drénu. Místo zavedení je s ohledem na lokalizaci a charakter patologického obsahu, nejčastější lokalizace zavedení drénu jsou 2.–3. mezižebří v medioklavikulární čáře (pneumotorax), 5.–6. mezižebří ve střední nebo zadní axilární čáře (fluidotorax). Výkon provádíme za aseptických podmínek, v místní anestezii, v poloze na zádech. Pomůcky k výkonu: •

•

Sterilní stolek: podávky, pinzeta, peán rovný, skalpel, jehelec, šití, nůžky rovné, operační roušky, perforované roušky, hrudní drén (velikost a typ určí lékař, velikost se udává ve French jednotkách (F)) (viz obrázek 39), drény s malým kalibrem 8–14 F, středním kalibrem 16–24 F, velkým kalibrem větší než 24 F, sterilní plášť, rukavice, stříkačky, jehly, tampony, čtverce, krycí materiál. Nesterilní stolek: lokální anestetikum, dezinfekční prostředek, osobní ochranné pomůcky (zástěra, operační čepice, ústenka, nesterilní rukavice), zkumavky na odběr biologického materiálu, emitní miska. Zajistíme dostatečný světelný zdroj (operační lampa).

Pacienta řádně poučíme a informujeme o výkonu, zajistíme souhlas s výkonem, umožníme pacientovi vznést dotazy, ověříme možné alergie. Uvedeme pacienta do požadované polohy, lékař po umytí a dezinfekci rukou si oblékne sterilní plášť a rukavice, provede dezinfekci místa vpichu, zarouškuje. Následuje podání lokální anestezie. Provádí krátké naříznutí kůže pomocí skalpelu, do dalších vrstev proniká pomocí tupého trokaru, který je součástí

122

Obrázek 39: Hrudní drény. Zdroj: Bing images.

drenážní soupravy, přes trokar je zaveden následně měkký plastový drén, trokar se odstraní. Drén se napojí na odsávací systém, poté fixuje drén k hrudní stěně pomocí stehu, místo vstupu se sterilně kryje a zajišťuje před vytažením. Po zavedení hrudního drénu vždy následuje kontrolní RTG plic, kde zhodnotíme správné uložení a funkci drénu. Vyvedení drénu do drenážního systému je vždy pod úrovní hrudníku pacienta, pod úrovní bránice, vždy níže, než je zaveden drén do hrudníku, z důvodu zabránění návratu sekretu zpět do dutiny hrudní. Délka drenážních hadic musí být přiměřená, aby nevznikaly smyčky, prověšení a ohyby.

8.4 Možnosti drenážních systémů Bülauova drenáž (systém vodního zámku) – konec trubicového drénu je ponořen 3–5 cm pod hladinu tekutiny, při každém nádechu dochází k odvodu tekutiny nebo vzduchu pod hladinu,

123

Obrázek 40. Zdroj: Chest tube | definition of chest tube by Medical dictionary (thefreedictionary.com)

síla působící při nádechu však nestačí na zpětné nasátí tekutiny. Dvoulahvový systém – jedná se o systém dvou lahví, kdy první slouží k shromažďování sekretu a druhá lahev je napojena na aktivní sání, k zabránění zpětného nasání slouží vodní ventil v první lahvi. Třílahvový systém – v tomto systému slouží první lahev jako sběrná pro shromáždění sekretu, druhá lahev má funkci vodního ventilu a třetí lahev je napojena na aktivní sání (viz obrázek 40).

124

Obrázek 41: Hrudní drenážní systém. Zdroj: vyhledávání Google

Jednorázový uzavřený sterilní drenážní set – tyto několikakomorové sety jsou továrně vyráběny a fungují na principu třílahvového systému (viz obrázek 41).

8.5 Nejčastější komplikace Časné komplikace mohou být krvácení z místa zavedení, z poraněných cév, poranění plicního parenchymu, netěsnost okolo drénu, nefunkčnost drénu z důvodu zalomení nebo neprůchodnosti. K pozdním komplikacím řadíme zneprůchodnění drénu,

125

podkožní emfyzém, přetrvávající kolaps plíce, nefunkčnost drenáže, bolesti hrudní stěny při dráždění mezižeberních nervů, infekce v okolí drénu, vytažení hrudního drénu – v tomto případě okamžitě kryjeme ránu sterilním tamponem a informujeme lékaře.

8.6 Odstranění hrudního drénu Odstranění hrudního drénu je vždy indikováno a prováděno lékařem. Před odstraněním drén uzavíráme peánem (zaklampujeme) na dobu 12–24 hodin, provádíme RTG plic, kontrolujeme odvod z drénu. Pokud je plíce plně rozvinuta a není přítomna patologická tekutina, je možné drén odstranit. Odstranění hrudního drénu provádíme po hlubokém inspiriu na konci hlubokého expiria. Incizi na kůži kryjeme sterilním krytím s použitím plomby se sterilní vazelínou nebo zašitím incize pomocí stehu a opět sterilně kryjeme. Po odstranění drénu provádíme kontrolní RTG plic s odstupem několika hodin, pokud dojde k negativní změně stavu pacienta, tak ihned.

8.7 Specifika ošetřovatelské péče Převaz hrudního drénu je prováděn minimálně 1x denně, pokud je potřeba, i častěji (prosáknutí sekretu, krve, znečištění krytí atd.). Při každém převazu dochází ke zhodnocení stavu hrudní stěny (zarudnutí kůže, sekrece v okolí drénu, krvácení, hematom atd.) a funkčnosti hrudního drénu a drenážního systému (těsnost systému, zneprůchodnění, rozpojení, zalomení, dostatečná hladina vodního zámku). Kontrolujeme správnou polohu drenážního systému, pravidelně sledujeme množství sekretu a jeho barvu. Pacient je po celou dobu monitorován, sledujeme základní fyziologické funkce (TK, P, D, SpO2, TT), bolest, kašel, hemoptýzu atd., každou případnou změnu stavu hlásíme lékaři

126

a zaznamenáváme do dokumentace. Pokud jakkoli manipulujeme s drénem nebo drenážním systémem (převaz, výplach, proplach, výměna sběrného systému), vždy drén klampujeme, s výjimkou, pokud je přítomen únik vzduchu při nedostatečném utěsnění drénu v hrudní stěně (pro riziko vzniku tenzního pneumotoraxu). Vždy dodržujeme zásady aseptického postupu.

Zdroje BARTŮNĚK, Petr a Dana JURÁSKOVÁ. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. 1. vyd. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-4343-1. KAPPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. KAŠÁK, Viktor a Vladimír KOBLÍŽEK. Naléhavé stavy v pneumologii. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2014. ISBN 978-80-7345-158-1. KOLEK, Vítězslav, Viktor KAŠÁK, Martina VAŠÁKOVÁ a kol. Pneumologie. 3. vyd. Praha: Maxdorf, 2017. ISBN 978-80-7345-538-5.

127

9 VYBRANÉ CHIRURGICKÉ VÝKONY NA GASTROINTESTINÁLNÍM TRAKTU MUDr. Monika Černá, Ph.D.

Předmětem této kapitoly je představit vybrané chirurgické operace jednotlivých etáží gastrointestinálního traktu (GIT), jednoduše vysvětlit jejich technické provedení, indikace, obnovení kontinuity GIT a případně doplnit obrazovou dokumentací. Řadu chirurgických onemocnění GIT lze léčit neoperačně, tedy konzervativně, pro řadu chorob či patologických stavů jsou přednostně využívány neoperační invazivní metody, které posunuly indikační kritéria z původně absolutních a kurativních na indikace postavené na selhání konzervativních, resp. neoperačních technik.

9.1 Operace jícnu 9.1.1 Extramukózní Hellerova myotomie – achalázie jícnu Podstatou achalázie jícnu je porucha motility jícnu a zvýšený tonus dolního jícnového svěrače (DJS) na neuromuskulárním podkladě. Zcela konzervativní postupy medikamentózního charakteru přináší velmi sporné výsledky. Zavedením a rozvojem endoskopických metod byly prakticky nahrazeny metody invazivní, ale neoperační, spočívající v endoskopické balónkové dilataci DJS (obr. 42A). Efekt léčby je okamžitý, je indikován již v počátečních

128

Obrázek 42: Možnosti řešení achalázie jícnu (A: endoskopická dilatace balónkovou sondou; B: extramukózní Hellerova myotomie)

stadiích, přesto její efekt nebývá vždy trvalý. V důsledku jizvení dochází k restenózám, které je možné řešit opakovanou dilatací. Při vyčerpání těchto možností je zcela indikována chirurgická léčba. Ta spočívá v miniinvazivním chirurgickém výkonu (laparoskopická/thorakoskopická operace), jejíž podstatou je protětí svaloviny 4–6 cm na jícnu a 1–2 cm pod DJS, přičemž nesmí dojít k protětí nejvnitřnější části stěny – sliznice (obr. 42B). Při neúspěchu či selhání je jediným řešením resekce jícnu.

9.1.2 Niessenova fundoplikace Standardně prováděná operace laparoskopickou cestou, indikována pro gastroezofageální reflux (GER) refrakterní na konzervativní medikamentózní léčbu blokátory protonové pumpy a léčbu hiátové (brániční) hernie. Principem operace GER je posílení oblasti DJS a zabránění patologickému refluxu. U hiátové hernie

129

Obrázek 43: Niessenova fundoplikace

je podstatou úprava narušených anatomických poměrů v oblasti gastroezofageálního spojení (GES), rovněž řešení patologického refluxu, který brániční kýly doprovází. Podstatou operace je obtočení žaludečního fundu kolem distálního jícnu – vytvoření manžety, která posílí DJS, u hiátových hernií často doplněné zúžením branky v bránici a fixací manžety v dutině břišní (obr. 43).

9.1.3 Resekce jícnu Odstranění části jícnu (resekce), případně celého jícnu (ezofagektomie) patří mezi technicky nejnáročnější operace s možnými velmi závažnými pooperačními komplikacemi. Tyto operace jsou rezervovány pro onkologická onemocnění, prekancerózy (Barretův jícen), řešení závažných komplikací po poranění či poleptání jícnu či selhání předešlých operačních technik pro nenádorová onemocnění.

130

Obrázek 44: Tubulizace žaludku

U zhoubných nádorových onemocnění jícnu se rozsah resekce řídí dle lokalizace vlastního nádoru tak, aby byla dodržena onkologická radikalita, tedy odstraněn celý nádor s bezpečnostním lemem do zdravé tkáně. U nádorů v oblasti GES zahrnuje resekci distálního jícnu společně s proximální částí žaludku. Jako náhrada chybějícího jícnu / části jícnu (příp. žaludku) se využívá napojení na žaludek, event. tenké střevo. Při využití žaludku předchází vlastní rekonstrukci jeho úprava, resp. zúžení podél malé kurvatury, tzv. tubulizace (obr. 44), při níž se resekuje podstatná část těla žaludku při velké kurvatuře a vzniklý tubulus žaludku se protahuje bráničním otvorem do mediastina, kde je napojen na resekovanou část jícnu (ezofagogastroanastomóza). Je-li součástí resekčního výkonu i gastrektomie, k obnovení pasáže se využívá tenké střevo, jehož rekonstrukce je možná koncem ke straně (end-to-side), tzv. omega anastomóza, či koncem ke konci (end-to-end) po přerušení tenké kličky ve tvaru „Y“, tzv. dle Rouxe (blíže vysvětleno v kap. 9.2.1). Třetí možností rekonstrukce je využití tračníku, který se resekuje i s cévní stopkou a jako volný transplantát se našívá end-to-end na pahýl jícnu i žaludku, jehož prokrvení musí být zajištěno cévní anastomózou (obr. 45).

131

Obrázek 45: Náhrada jícnu tračníkem

9.2 Operace žaludku Operační výkony na žaludku lze rozdělit do dvou základních skupin – resekční a lokální. Pro potřeby této publikace budou podrobněji uvedeny pouze resekční výkony a vysvětlena podstata obnovení pasáže trávicí trubice. Mezi lokální výkony lze zařadit gastrotomii a suturu žaludečního vředu, vagotomii a pyloroplastiku – dříve běžné pro léčbu chronické vředové choroby duodena, dnes prakticky nahrazené farmakologickou léčbou.

9.2.1 Resekční výkony Resekční výkony na žaludku jsou indikovány zejména pro nádorová onemocnění a jejich rozsah záleží na velikosti a lokalizaci nádorového procesu. Méně často je přistupováno k resekcím

132

žaludku při vředové chorobě gastroduodenální, prakticky je vyhrazena pro pacientky s komplikacemi či při neúspěchu konzervativní léčby. U maligních nádorových onemocnění je nejčastějším výkonem tzv. gastrektomie = totální resekce žaludku. Jedná se zejména o nádory lokalizované v těle žaludku. U menších nádorů lokalizovaných v žaludečním antru a oblasti pyloru je možné ponechání žaludečního fundu a resekovat pouze 4/5 žaludku = tzv. subtotální resekce žaludku. U obou typů operačních výkonů je nutné opětovné spojení trávicí trubice, které je běžnou součástí resekčního výkonu, provádí se tedy v jedné době. K rekonstrukci GIT se běžně používá tenké střevo, které lze na proximální část GIT (jícen / žaludeční fundus) napojit dvěma způsoby. Distální část GIT (duodenum) je slepě uzavřena suturou. Častěji je používaná rekonstrukce „Y“ dle Rouxe (čti: Rúa), při níž je přerušena první klička jejuna a koncem ke konci je vytvořena první anastomóza na jícen / žaludeční fundus a odpojená část přivádějící z duodena žluč a pankreatickou šťávu je připojena koncem ke straně pod první anastomózu (obr. 46). Druhý typ rekonstrukce, označované dle svého tvaru jako „omega“, zahrnuje anastomózu první kličky jejuna stranou ke konci jícnu / žaludečního fundu, jež je doplněna druhou anastomózou stranou ke straně mezi přívodným a odvodným raménkem k první anastomóze, rovněž ze zajištění drenáže duodena dále do tenkého střeva. Tento typ spojení je označován jako Braunova anastomóza (obr. 47). Jak je uvedeno výše, k resekčním výkonům menšího rozsahu je přistupováno nejčastěji v rámci řešení komplikací vředové choroby. Před rozvojem dobře fungující farmakologické léčby byly tyto operace relativně běžné, v současné době, kdy je i řada komplikací řešitelná endoskopicky, je jejich četnost nízká. Podstatou těchto výkonů je resekce 2/3 žaludku a obnovení kontinuity trávicí trubice v jedné době. Podle typu rekonstrukce dělíme tyto výkony na dva typy – resekce I. typu (Billroth I) a resekce II. typu (Billroth II).

133

Obrázek 46 (vlevo): Rekonstrukce dle Rouxe Obrázek 47 (vpravo): Rekonstrukce tvaru omega s Braunovou anastomózou

Obrázek 48: Resekce žaludku I. a II. typu

134

Podstatou resekce I. typu je prakticky anatomické napojení proximální části žaludku na pahýl duodena end-to-end (gastroduodenální anastomóza). U resekce II. typu je napojen pahýl žaludku na tenkou kličku buď ve tvaru „Y“ dle Rouxe, nebo ve tvaru „omega“ s Braunovou anastomózou, jak je vysvětleno výše.

9.2.2 Bypassové operace Jedná se o paliativní operační zákroky, které jsou využívány k obnovení/udržení pasáže trávicí trubice zejména u pokročilých neoperabilních nádorů v oblasti antra či pyloru žaludku. Jejich provedení spočívá v tom, že na tělo žaludku je napojena stranou ke straně volná tenká klička zajišťující plynulou pasáž tráveniny ze žaludku do distálních partií GIT.

9.3 Operace na tenkém střevě Operace na tenkém střevě obecně nejsou technicky náročné, nevyžadují mechanickou ani farmakologickou přípravu jako operace kolorektální, přesto mají některá svá specifika. Zahrnují výkony resekční a lokální. Resekce tenkého střeva mohou být různého rozsahu (délky), odpovídající povaze a rozsahu patologického procesu. Při resekci se odstraňuje potřebná část patologické změněné tenké kličky ve tvaru „V“ zahrnující vlastní trávicí trubici a mezenterium (zejména z důvodu radikality u zhoubných nádorů). Obnovení kontinuity trávicí trubice se provádí ručně šitou end-to-end anastomózou, vždy musí být provázena uzávěrem otvoru v mezenteriu jako prevence vzniku vnitřní kýly (obr. 49). Mezi lokální zákroky lze zařadit excizi = vyříznutí patologické léze ve stěně trávicí trubice bez porušení závěsu s jeho následnou suturou. Tento typ výkonu je vhodný např. pro drobné benigní léze, symptomatické hemangiomy či vrozené arteriovenózní malformace.

135

Obrázek 49: Resekce tenkého střeva s následnou anastomózou

Obrázek 50: Strikturoplastika

136

Dalším lokálním výkonem na tenkém střevě je tzv. strikturoplastika. Jedná se o dilataci zúženého místa, nejčastěji v důsledku zánětlivého postižení při Crohnově chorobě, pro niž je typické vícesegmentové postižení. Podstatou strikturoplastiky je podélná incize stěny střeva v místě zúžení a její příčné přešití, čímž dojde k rozšíření v místě stenózy (obr. 50). Jedná se o výkon, který lze provést dle počtu postižených míst víceetážově, lze provést opakovaně a nedochází ke zkracování střeva a tím ztrátě jeho důležitých trávicích a vstřebávacích funkcí (malabsorbční syndrom).

9.4 Kolorektální operace Jedná se o operace na tračníku a konečníku, které mohou být plánované nebo akutní. Pro plánované operace je nutná příprava střeva, která je shodná s přípravou na kolonoskopické vyšetření. Zahrnuje třídenní dietu bez hrubých zbytků, zrn a slupek, den před operací bezezbytkovou dietu spojenou s mechanickou přípravou střeva prázdněním – ortográdně podávaný prázdnicí roztok pro přípravu celého tračníku (př. fosfátový roztok, Fortrans, Clensia, Eziclen, Moviprep apod.), případně doplněnou klysmaty pro přípravu konečníku. Ortográdní příprava střeva je kontraindikována při střevní neprůchodnosti, její úprava/redukce a prodloužení časového intervalu jsou nutné při stenózách. Mechanicky dobře připravené střevo dovoluje operatérovi pohodlně provést potřebný resekční výkon s obnovením kontinuity GIT v jedné době s vysokou pravděpodobností dobrého zhojení anastomózy. To je podpořeno ještě profylaktickým podáním antibiotik. V případě nutnosti akutního výkonu (např. obstrukční ileózní stavy, perforace GIT) obvykle není možné v důsledku nepřipravenosti střeva či terénu peritonitidy provést po resekční části operace napojení GIT v jedné době a výkon musí být ukončen vyvedením střeva ve formě stomie.

137

9.4.1 Operace tračníku Jedná se o resekční operace, jejichž název je odvozen od resekované části tlustého střeva. Délka resekovaného úseku vždy závisí na peroperačním nálezu (rozsah postižení, lokalita, biologická povaha patologického procesu), který může standardně popisované typy operací modifikovat. Pro naši potřebu jsou uvedeny základní typy resekcí ve standardním provedení (obr. 51). A) Pravostranná hemikolektomie Jde o resekci terminálního ilea, céka s apendixem, vzestupného tračníku a třetiny příčného tračníku. Kontinuita GIT je zajištěna anastomózou mezi terminálním ileem a příčným tračníkem (tzv. ileotrasverzoanastomóza end-to-end). Tento typ výkonu je indikován při patologickém postižení céka, vzestupného tračníku včetně hepatální flexury. B) Resekce příčného tračníku Jde o poměrně jednoduchý typ segmentové resekce, při níž je odstraněn příčný tračník a po uvolnění (mobilizaci) hepatální i lienální flexury je anastomózou koncem ke konci obnovena kontinuita GIT. C) Levostranná hemikolektomie Je technicky náročnější typ resekce, při níž je odstraněna levá třetina příčného tračníku včetně lienální flexury, sestupný tračník a část esovité kličky. Kontinuita GIT je provedena anastomózou koncem ke konci mezi příčným tračníkem a sigmatem. Tento typ výkonu je indikován pro střevní patologie v oblasti slezinného ohbí a levé poloviny tračníku. D) Resekce esovité kličky / rektosigmoidea Je technicky relativně jednodušší typ resekce, při níž se odstraňuje volná část střeva zahrnující colon sigmoideum, při patologii uložené na přechodu esovité kličky a rekta hovoříme o resekci rektosigmoidea, v obou případech s obnovením GIT spojením proximálního a distálního resekčního konce end-to-end.

138

Obrázek 51: Resekce tlustého střeva (1 – pravostranná hemikolektomie; 2 – rozšířená pravostranná hemikolektomie; 3 – resekce příčného tračníku; 4 – levostranná hemikolektomie; 5 – resekce rektosigmoidea)

E) Subtotální kolektomie/proktokolektomie Je to rozsáhlý resekční výkon zahrnující terminální ileum a celý tračník s anastomózou resekovaného ilea a rekta (tzv. ileorektální anastomóza). Je-li nutné odstranění i konečníku, hovoříme o tzv. protokolektomii a anastomóza k obnovení GIT je mezi terminálním ileem a análním kanálem (tzv. ileoanální anastomóza). Její konstrukce je možná end-to-end, anatomicky vhodnější je zhotovení tzv. pouche (čti: pauče) – rezervoár z tenkého střeva nahrazující funkci rektální ampuly a jeho napojení na anální kanál. Tyto typy operací jsou indikovány např. při duplicitním nádorovém postižení tračníku či při rozsáhlém zánětlivém postižení u idiopatických střevních zánětů.

139

Všechny dosud uvedené operace byly zakončeny obnovením kontinuity GIT. Nicméně v každé části tračníku/konečníku může vzniknout patologický stav vyžadující akutní operační řešení bez možnosti časové či mechanické přípravy střeva. V takovém případě vždy za profylaktického antibiotického krytí jsou provedeny potřebné resekční výkony na tračníku/konečníku a derivace proximálního úseku GIT je zajištěna vyvedením stomie, tzv. Hartmannova operace. Stomie z časového hlediska mohou být dočasné či definitivní, z hlediska technického provedení terminální (jednohlavňové) či dvouhlavňové, dle etáže na tenkém střevě – ileostomie – či na tračníku – kolostomie. Typ stomie a její technické provedení je vždy individuální, o jejím provedení bývá rozhodnuto až během operačního výkonu. Obecně závisí na anatomických možnostech u daného pacienta, na povaze patologického procesu, jenž byl příčinou akutní operace, a zda lze teoreticky zvažovat obnovení kontinuity GIT ve druhé době. Při operaci v terénu difúzní peritonitidy je samozřejmostí nejen resekce, ale vždy musí být dodrženy zásady řádné toalety dutiny břišní a drenáž.

9.4.2 Operace konečníku A) Resekce rekta Představuje chirurgické řešení zejména karcinomu rekta v oblasti horní a střední třetiny, při níž je ponechána dolní třetina rekta či pouze anální kanál se svěrači a proximálně resekovaná část střeva na úrovní esovité kličky je anastomózována na dolní rektum či anální kanál. Dle výšky konstruované anastomózy je možná tzv. ručně šitá anastomóza, pro velmi nízké resekce anastomóza pomocí cirkulárního stapleru. Předpokladem obnovení kontinuity GIT je dobře fungující (kontinentní svěrač) a dostatečně radikální resekce bez jeho porušení. Pokud není možné zajistit radikalitu bez porušení svěrače, je nutné přistoupit k radikálnějšímu výkonu, tj. amputaci rekta (dle Millese). Ta je absolutně indikována při nádorovém postižení

140

Obrázek 52: Buessův rektoskop zavedený do konečníku při TEM

dolního rekta s prorůstáním do svěračů, při níž je resekován celý konečník včetně svěračů a derivace střeva je zajištěna definitivní terminální kolostomií v levém podbřišku. B) TEM (transanální endoskopická mikrochirurgie) Je endoskopická operační metoda využívající speciální rigidní rektoskop, který je po dilataci svěračů zaveden do rekta, pomocí světelného zdroje umožňuje vizualizaci patologických afekcí na sliznici a pomocí speciálních nástrojů zavedenými pracovními kanály umožňuje snesení slizničních patologií (např. časné nádory) na místo rozsáhlých resekčních operací rekta (obr. 52). C) Longova operace hemoroidů Je to endoskopická metoda využívaná k operaci vnitřních hemoroidů (nad linea dentata). Jedná se o metodu, která cirkulárně resekuje vnitřní hemoroidální pleteně nad zubatou čárou společně se sliznicí (tzv. mukosektomie). Metoda využívá cirkulární stapler, který je po dilataci svěračů (divulze) zaveden do konečníku, na jejímž konci je mezi mobilní hlavici a pevnou konstrukci

141

Obrázek 53: Princip operace hemoroidů dle Longa

nástroje vtažena sliznice s hemoroidy, která je následně staplerem sestřižena a tím jsou resekovány hemoroidy i redukována sliznice nad nimi, často svým poklesem způsobující prolaps (obr. 53). Kovové svorky nástroje zanechají cirkulárně sešitou sliznici a uzavřené hemoroidální cévní pleteně. Výkon je prováděn v celkové či spinální anestezii, obvykle v režimu jednodenní chirurgie.

9.5 Bypassové operace Jedná se o paliativní operační výkony na tenkém i tlustém střevě, jejichž podstatou je zachování kontinuity pasáže v případech, kdy je porušena v důsledku chirurgicky radikálně neřešitelných stavů. Nejčastěji se jedná o rozsáhlé nádorové procesy v dutině

142

Obrázek 54: Paliativní anastomózy na tračníku

břišní fixující tenké kličky v takovém postavení, které nedovoluje průchod tráveniny, objemné do okolí prorůstající neresekovatelné nádory tračníku či mnohočetné nerozrušitelné pooperační srůsty. V takovém případě, je-li to technicky možné, se snažíme zajistit pasáž vytvořením bypassu. Na tenkém střevě volíme volné tenké kličky před a za překážkou, střevo podélně v obou místech otevřeme a stranou ke straně (side-to-side) sešijeme. Na tračníku bývá situace technicky náročnější, proti tenkému střevu je tračník vpravo i vlevo fixován do retroperitonea, proto možnosti bypassových operací mají své pevnější zákonitosti a zároveň limity. Pro přemostění patologického procesu v oblasti pravého tračníku využíváme mobilní terminální ileum, které side-to-side anastomózujeme s příčným tračníkem (obr. 54a). Pro patologii v oblasti levého tračníku stejnou technikou je možná anastomóza mezi příčným tračníkem a esovitou kličkou (obr. 54b). Krajní možností je anastomóza esovité kličky na cékum. Nelze-li konstruovat žádný z uvedených bypassů, jedinou možností derivace střeva je vyvedení stomie nad překážkou. U nádorových stenóz v oblasti rekta je v indikovaných případech

143

využívána neoperační metoda – zavedení stentu endoskopickou cestou.

Zdroje GREWE, H. E. a K. KREMER. Atlas chirurgických operací. Praha: Grada, 1993. ISBN 80-7169-028-7. HOSKOVEC D. Operace jícnu a žaludku. Dostupné z: <https:// zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-karcinomu-zaludku-a-gastroezofagealni-junkce-464248>. Longova operace – nový způsob léčby hemoroidů. Dostupné z: <https://ordinace.cz>. Miniinvazivní chirurgie – problematika TEM. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno. Dostupné z: <http://anzdoc.com>. SCHUMPELICK V. Chirurgie – stručný atlas operací a výkonů. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4531-2. VOZDECKÁ J. Péče o pacienty s nádorovým onemocněním kolorekta. Dostupné z: <https://is.muni.cz/el/med/jaro2020/ BDON061p/um/Pece_o_pacienty_s_umelym_vyvodem_2020. pdf?lang=cs>. ZEMAN, M. a Z. KRŠKA. Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-128-5. ZEMAN, M. a Z. KRŠKA. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6.

144

10 AKUTNÍ STAVY V OTORINOLARYNGOLOGII MUDr. Tomáš Kostlivý MUDr. David Slouka, Ph.D., MBA

Otorinolaryngolog se setkává se širokým spektrem akutních stavů. Může se jednat o zcela běžné obtíže, které je možné jednoduše vyřešit (porucha sluchu způsobená ušním mazem), ale i o urgentní stavy, které pacienta ohrožují na životě a vyžadují okamžitý zásah (dušení a krvácení). Akutní stavy v ORL můžeme rozdělit na 3 základní oblasti.

10.1 Akutní stavy v oblasti ucha 10.1.1 Stavy spojené s poruchami sluchu Příčina akutní poruchy sluchu může být na úrovni zevního zvukovodu, středního ucha i vnitřního ucha. Ve zvukovodu je nejčastěji způsobena jeho obturací ušním mazem (ceruminem) při jeho nadměrné tvorbě. Další příčinou může být přítomnost anorganického cizího tělesa ve zvukovodu (nejčastěji u dětí) nebo hmyzu či jiného organického materiálu. Základem diagnostiky je otoskopické nebo otomikroskopické vyšetření, stav řešíme výplachem vodou tělesné teploty, případně mechanickým odstraněním, pokud je výplach nevhodný (stavy po operacích ucha, perforace bubínku). V oblasti středního ucha je častým onemocněním akutní středoušní zánět, zejména u dětských pacientů. Typicky doprovází

145

Obrázek 55: Mastoiditida vlevo – otok a zarudnutí retroaurikulárně, odstávající boltec

záněty horních cest dýchacích, kdy dochází k otoku sliznic nosohltanu a dysfunkci Eustachovy tuby, která za fyziologických podmínek zajišťuje ventilaci středouší. Počáteční fáze se projevují poruchou sluchu či pocitem tlaku v uchu, později se přidává bolest ucha a celkové příznaky (teplota, nechutenství u menších dětí), při rychlém průběhu může být prvním projevem i hnisavá sekrece z ucha při spontánní ruptuře bubínku. Diagnóza je stanovena otoskopickým či otomikroskopickým vyšetřením. Léčba se odvíjí od fáze zánětu. Počáteční fáze léčíme analgetiky, studenými obklady, lokálně podávanými kapkami s analgetickým a antiflogistickým účinkem. Při pokročilé fázi zánětu s hnisavým obsahem ve středouší je navíc indikována paracentéza (protnutí bubínku). Antibiotika jsou podávána perorálně u indikovaných případů (děti do 2 let, protrahované a recidivující záněty apod.).

146

Závažným akutním stavem jsou komplikace zánětů středouší, které se mohou vyskytnout u akutních i chronických zánětů. Vznikají rozšířením zánětu do okolí. V dnešní době jsou vzácné, především kvůli dobré dostupnosti antibiotické terapie. Příkladem je mastoiditida (obrázek 55), meningitida, mozkový absces či abscesy měkkých tkání krku. Základem léčby je parenterální antibiotická terapie a akutní chirurgické ošetření otorinolaryngologem. Příčinou náhlé poruchy sluchu na úrovni vnitřního ucha (tzv. percepční poruchy sluchu) mohou být ischemie hlemýždě (cévní etiologie), toxické vlivy (např. některá antibiotika) nebo vliv některých virů. Někdy příčina zůstává neznámá. Tyto poruchy mohou být doprovázeny i tinnitem (šelestem) či závratěmi. Jejich tíži určíme audiologickým vyšetřením. Základem jejich léčby je podávání kortikosteroidů či využití hyperbaroxie (pobyt v hyperbarické komoře).

10.1.2 Poruchy rovnováhy V diagnostice závratí je nutné na prvním místě odlišit příčinu periferní (v rovnovážném ústrojí vnitřního ucha) a centrální (v mozkovém kmeni, mozku), jejíž diagnostika vyžaduje provedení zobrazovací metody (CT – výpočetní tomografie, MR – magnetická rezonance) a léčba je doménou neurologů. Periferní poruchy se projevují takzvaným harmonickým vestibulárním syndromem, kdy při vyšetření je směr nystagmu, úchylek paží a chůze ve stejném směru. Je pro ně též typický odpovídající vegetativní doprovod, jako je nauzea, zvracení, opocení. Příčinou mohou být, podobně jako u percepčních poruch sluchu, ischemie hlemýždě, toxické vlivy či souvislost s některými viry. Léčba spočívá v podávání kortikosteroidů, vazoaktivních preparátů a v symptomatické terapii (rehydratace, antiemetika). Po odeznění akutních potíží následuje vestibulární rehabilitace. Specifickou a poměrně častou patologií je benigní paroxysmální polohové vertigo, jehož příčinou je dislokace krystalků

147

(otolitů) v oblasti rovnovážného ústrojí. Diagnostika i léčba se opírají o polohovací manévry.

10.1.3 Úrazy Traumatická ruptura bubínku může vzniknout při neopatrné manipulaci ve zvukovodu či působením vysokého atmosférického tlaku (barotrauma) např. při úderu přes ucho či po skoku do vody (obrázek 56). Kromě bolesti se projevuje poruchou sluchu. V diagnostice je důležité pečlivé otomikroskopické vyšetření, malé ruptury nemusí být běžným otoskopickým vyšetřením odhaleny. Rupturu ponecháváme ke spontánnímu zhojení, zakazujeme smrkání, u kontaminovaných ran navíc provádíme toaletu pod kontrolou mikroskopu a podáváme perorální antibiotika. Regenerační schopnost bubínku je vysoká, nedojde-li přesto ke zhojení perforace, indikujeme s odstupem minimálně několika měsíců operační řešení (myringoplastika).

Obrázek 56: Perforace bubínku

148

Othematom je specifickým úrazem boltce, kde působením tupého traumatu (typicky při kontaktních sportech) dochází k odtržení perichondria od chrupavky a tvorbě hematomu ve vzniklém prostoru. Diagnostika nečiní potíže pro jeho typický vzhled, léčba zahrnuje incizi a drenáž hematomu, podávání antibiotik a kompresní obvaz. Při neadekvátní léčbě dochází ke vzniku deformit boltce, tzv. květákovitého ucha. Fraktury spánkové kosti jsou vesměs součástí závažných traumat způsobených velkou energií (autohavárie, pády z velké výšky apod.). Projevují se krvácením či výtokem mozkomíšního moku z ucha (likvorea), poruchou sluchu, hematomem za boltcem. Jejich součástí může být i trauma zvukovodu, bubínku, porušení středoušních kůstek či vnitřního ucha. Diagnostika je stanovena CT vyšetřením a otomikroskopií. Terapie těchto stavů je komplexní, případné operační řešení je v naprosté většině případů indikováno odloženě po zhojení stavu.

10.2 Akutní stavy v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin 10.2.1 Akutní stavy spojené se zánětem Na kůži zevního nosu může dojít ke vzniku flegmóny nebo abscesu způsobených nejčastěji bakterií Staphylococcus aureus. Stav se projevuje typickými známkami zánětu, diagnostika pohledem a pohmatem nečiní obtíže. V léčbě je nezbytná časná a intenzivní terapie protistafylokokovými antibiotiky a incize v případě vytvořeného abscesu. U rozsáhlejšího nálezu podáváme antibiotika v parenterální formě za hospitalizace. Intenzivní terapií předcházíme šíření zánětu cestou cévních spojek do nitrolebí, což je závažná, život ohrožující komplikace. Akutní záněty vedlejších nosních dutin (rinosinusitidy) jsou běžným onemocněním. Životu nebezpečným akutním stavem mohou být jejich komplikace (obrázek 57). Při nich dochází k šíření zánětu do oblasti orbity a vzniku orbitocelulitidy či abscesu

149

Obrázek 57: Komplikace rinosinusitidy, schéma

orbity, které se projevují zarudnutím spojivek, otokem víček, deviací či protruzí bulbu, dvojitým viděním. Vzácněji může dojít i k šíření do nitrolebí a vzniku epidurálního abscesu, subdurálního abscesu, mozkového abscesu či meningitidy. U těchto patologií dominují neurologické příznaky. V diagnostice komplikací rinosinusitid je klíčové provedení zobrazovací metody. Léčba je kombinací antibiotické terapie a chirurgického ošetření zánětlivého procesu, podle místa postižení i ve spolupráci s oftalmologem či neurochirurgem.

10.2.2 Krvácení Příčiny krvácení z nosu (epistaxe) rozdělujeme na lokální (úrazy, mechanická manipulace v nosu či usilovné smrkání, záněty, nádory, cizí tělesa) a celkové (hematologické poruchy, užívání antikoagulancií, arteriální hypertenze). První pomocí je komprese nosních křídel, předklon hlavy a studený obklad na zátylek po dobu minimálně 10 minut. Při neúspěchu je nutné

150

Obrázek 58: Přední nosní tamponáda mulová (vlevo) a balonková (vpravo)

Obrázek 59: Zadní nosní tamponáda mulová (vlevo) a balonková (vpravo)

vyhledat specializované ošetření. Rinoskopickým nebo rinoendoskopickým vyšetřením pátráme po možném zdroji krvácení, nejčastěji ho nacházíme v přední části nosního septa v oblasti tzv. locus Kiesselbachi. Krvácející cévu je možno ošetřit elektrokoagulací nebo chemokoagulací (poleptáním cévy kyselinou trichloroctovou). Při přetrvávající epistaxi je nutné provést přední nosní tamponádu mulovou mastnou longetou nebo zavést balónkovou přední nosní tamponádu (obrázek 58). K zastavení krvácení v zadní části nosní dutiny či nosohltanu se používá tamponáda zadní (obrázek 59). Tamponády jsou ponechány 48 hodin.

151

U recidivujících krvácení či při nedostatečném efektu tamponád přistupujeme k endoskopické revizi nosní dutiny v celkové anestezii, výjimečně indikujeme ošetření cílenou embolizací přívodných cév za pomoci angiografie.

10.2.3 Cizí tělesa v nose Nejčastěji se s nimi setkáváme u dětských pacientů, u dospělých výjimečně. Jedná se o organické i anorganické materiály, jako jsou korálky, součásti hraček, kusy potravy apod. Projevují se obstrukcí nosního průchodu, jednostrannou serózní nebo hnisavou sekrecí, později zápachem z nosu či nasedajícím jednostranným zánětem vedlejších nosních dutin. Diagnostikujeme je rinoskopickým vyšetřením, případně endoskopicky. Ve většině případů je možné ambulantní odstranění v lokální anestezii, nejčastěji tupým háčkem nebo podobným instrumentáriem. V případě většího nebo zaklíněného cizího tělesa nebo při nespolupráci pacienta přistupujeme k odstranění v analgosedaci či celkové anestezii.

10.2.4 Úrazy Fraktura nosních kostí je jedním z nejčastějších úrazů nosu. Kromě zevně patrné stranové deviace a otoku je většinou doprovázena epistaxí anebo i brýlovým hematomem. Podezření na zlomeninu potvrdí boční rentgenový snímek, kde můžeme hodnotit i eventuální dislokaci fragmentů. Dislokovanou frakturu reponujeme do 48 hodin od úrazu za pomoci tzv. elevatoria (obrázek 60), po repozici provádíme přední nosní tamponádu. Úrazy nosu mohou být komplikovány vznikem hematomu nosního septa. Projevuje se obstrukcí nosu a bolestivostí, při vyšetření přední rinoskopií je patrné měkké vyklenutí. Pokud nedojde ke včasné léčbě incizí, drenáží hematomu a nasazení antibiotické léčby, jeho infikováním vzniká absces nosního septa, který může

152

Obrázek 60: Repozice fraktury nosních kůstek

vést k destrukci chrupavky nosní přepážky a vzniku perforace. Potenciálně život ohrožující komplikací je i rozšíření zánětu do nitrolebí. Nos může být součástí rozsáhlejších poranění obličejového skeletu, která mohou pacienta ohrožovat, např. poranění hlavových nervů, oka či mozku. Jejich léčba je komplexní, na prvním místě je zajištění vitálních funkcí, operační řešení často vyžadují multioborovou spolupráci (ORL, oftalmolog, neurochirurg, stomatochirurg).

10.3 Akutní stavy v oblasti krku 10.3.1 Akutní stavy spojené se zánětem Angíny neboli tonzilitidy jsou běžným zánětlivým onemocněním patrových mandlí s všeobecně známými projevy a léčbou.

153

Nebezpečným akutním stavem jsou komplikace tonzilitid. Celkové komplikace, jako je tonzilogenní sepse a revmatická horečka, jsou v dnešní době vzácné, častěji se setkáváme s místními komplikacemi angín. Mezi ně řadíme peritonzilární flegmónu a absces. V příznacích dominuje jednostranná bolest v krku a obtížné až nemožné polykání, huhňavost. Klinické vyšetření dutiny ústní odhaluje asymetrii a otok s vyklenutím peritonzilárního prostoru na postižené straně, palpační bolestivost. Při přítomnosti abscesu můžeme punkcí peritonzilárního prostoru aspirovat hnisavý obsah. Peritonzilární flegmónu je možno zvládnout konzervativní léčbou antibiotiky a podáním kortikosteroidů. Peritonzilární absces je indikací k akutní tonzilektomii. Tento přístup je prevencí rozšíření infekce krčními fasciálními prostory dále a vzniku hlubokého krčního abscesu a mediastinitidy. V podobně vážné komplikace může vyústit i abscedující krční lymfadenitida. Absces vzniká po pomnožení bakterií v lymfatické uzlině, kdy dochází k jejímu zhnisání. Hlavním příznakem je bolestivé zarudlé zduření na krku, pacient může být febrilní. Diagnózu potvrdí ultrasonografické vyšetření. Léčba je chirurgická (incize a drenáž abscesu), doplněná o podání antibiotik.

10.3.2 Dušení Příčinou dušení v ORL oblasti je obstrukce dýchacích cest, ke které dochází zejména v jejich nejužším místě, hrtanu. Etiologické faktory obstrukce mohou být různé. Jsou jimi záněty, otoky, nádory, cizí tělesa či poruchy hybnosti hlasivek. Dušení je doprovázeno inspiračním stridorem, zatahováním jugula a nadklíčků, cyanózou, poklesem saturace O2. Dle vyvolávající příčiny může být dále přítomna bolest v krku, chrapot či celkové příznaky. Akutní epiglotitida je závažný bakteriální zánět hrtanové příklopky ohrožující život pacienta rychle narůstajícím otokem. Ve většině případů je vyvolána bakterií Haemophilus influenzae sk. B. Častější je u dětí, v dnešní době se vyskytuje vzácně díky

154

Obrázek 61: Orotracheální intubace (vlevo), koniotomie a tracheostomie (vpravo)

očkování proti jejímu původci. Projevuje se febriliemi, silnými bolestmi v krku a polykacími obtížemi, které rychle progredují, pacient vyhledává úlevovou polohu vsedě, často mu vytékají sliny z úst. Laryngoskopickým nebo fibroskopickým vyšetřením je zjištěn otok a zarudnutí epiglotis. Terapie je kombinací podání antibiotik (amoxicilin-klavulanát) a kortikosteroidů. Při těžším průběhu je nutné zajištění dýchacích cest orotracheální intubací či tracheostomií (obrázek 61). Subglotická laryngitida je virové onemocnění vyskytující se téměř výhradně u dětí do 5 let věku. Projevuje se typickým kokrhavým kašlem začínajícím nejčastěji v noci, stridorem, dušností. Na rozdíl od epiglotitidy jsou jen subfebrilie, není porucha polykání. Vyšetření hrtanu není rutinně nutné provádět, pouze při diagnostických rozpacích. První pomocí je chladný vzduch, léčba dále zahrnuje podání kortikosteroidů, antitusik a inhalací s adrenalinem. Laryngospasmus je reflexní křeč svalů hrtanu, jejíž příčinou může být zánět, aspirace cizího tělesa, podráždění při vyšetření hrtanu, ale i febrilní stav se zvýšenou tendencí ke vzniku křečí. Projevuje se náhle vzniklou inspirační dušností se stridorem,

155

někdy je doprovázen krátkou ztrátou vědomí. Stav spontánně odeznívá. Další příčinou obstrukce dýchacích cest jsou nezánětlivé edémy, např. Quinckeho angioneurotický edém hrtanu, toxoalergické edémy (po bodnutí hmyzem, kontaktu s toxinem) či edémy vzniklé po ozařování. Klinicky se jedná o sklovité edémy dobře reagující na léčbu kortikosteroidy a antihistaminiky. V těžších případech je nutné zajištění dýchacích cest. Obstrukci hrtanu mohou způsobit i tumory, buď přímo obstrukcí dýchacích cest (tumory hltanu, hrtanu, průdušnice), nebo vnějším útlakem (tumory jícnu, štítné žlázy, mediastina). Dušnost se zde rozvíjí postupně. Diagnostikujeme je klinickým ORL vyšetřením včetně fibroskopického vyšetření a zobrazovacími metodami (ultrasonografie, CT, MR). Léčba spočívá v zajištění dýchacích cest a terapii základního onemocnění. Cizí tělesa v hrtanu způsobují akutní dušnost doprovázenou kašlem. Může se jednat např. o části potravy, části zubních protéz, výjimečně jiná cizí tělesa. Diagnostika je založená na anamnéze a laryngoskopickém vyšetření. První pomocí je provedení Heimlichova manévru s cílem odstranit cizí těleso. Při neúspěchu je klíčové časné zajištění dýchacích cest (v terénu koniotomií, v nemocnici tracheostomií). Odstranění cizího tělesa poté probíhá endoskopicky. Hybnost hlasivek zajišťuje téměř výhradně párový n. laryngeus recurrens. Jeho paréza může být způsobena iatrogenně (např. při operaci štítné žlázy) či útlakem jinou patologií (nádory mediastina, štítné žlázy). Oboustranná paréza n. laryngeus recurrens je kromě afonie doprovázena dušností. Při laryngoskopickém vyšetření nacházíme hlasivky v tzv. paramediálním postavení a dýchací štěrbina je výrazně zúžena. Stav může být trvalý nebo dočasný, dle vyvolávající patologie. Nutné je zajištění dýchacích cest tracheostomií. Následné řešení může být v závislosti na příčině a intenzitě potíží operační, spočívající v odstranění nebo laterofixaci hlasivky, nebo foniatrické péči a rehabilitaci.

156

10.3.3 Krvácení Hemoptýza je vykašlávání krve z dolních cest dýchacích a plic. Je nespecifickým příznakem řady onemocnění dýchacího ústrojí (nádory, záněty, intersticiální plicní procesy, kardiovaskulární choroby) a její diagnostika a léčba jsou doménou pneumologů. Úkolem otorinolaryngologa je odlišit ji od pseudohemoptýzy, čímž označujeme vykašlávání krve pocházející z oblasti nosohltanu, dutiny ústní, hltanu či jícnu. K diagnostice v rámci ORL využíváme endoskopické metody, v případě nutnosti i metody zobrazovací. Léčbou je ošetření zdroje krvácení. Krvácení z oblasti jícnu spadají do kompetence gastroenterologa nebo chirurga. Specifickou problematiku akutních stavů tvoří krvácení po otorinolaryngologických výkonech, jako je tonzilektomie, tonzilotomie, adenotomie. Jedná se o krvácení v dýchacích cestách, může postihnout dospělé i dětské pacienty. I přes důslednou předoperační přípravu a pokročilé operační techniky není možné se těmto komplikacím plně vyhnout. Za nejrizikovější výkon z tohoto pohledu považujeme tonzilektomii, kde dny s nejvyšším výskytem krvácivé komplikace spadají do domácí péče (6–8. pooperační den). První pomocí je studený obklad na krk, vždy je nutné vyhledat lékařské ošetření. Krvácení je stavěno kompresí operační rány a podáním hemostyptik, event. elektrokoagulací. V případě masivního či opakovaného krvácení ošetřujeme jeho zdroj v celkové anestezii.

Závěr Popsané akutní stavy jsou rozsáhlou heterogenní skupinou onemocnění. Jejich diagnostika je založena na klinickém ORL vyšetření, v indikovaných případech na použití laboratorních a zobrazovacích metod. Spektrum terapie je široké. Zahrnuje jednoduché konzervativní postupy, jako je výplach cerumina či odstranění drobného cizího tělesa z nosu, stejně tak jako náročné chirurgické výkony při řešení hlubokých krčních abscesů

157

či komplikací zánětu středouší. Akutní stavy v otorinolaryngologii jsou často urgentními stavy vyžadujícími zkušeného lékaře a multioborový přístup při jejich řešení.

Zdroje KLOZAR, Jan. Speciální otorinolaryngologie. Praha: Galén, 2005. ISBN 807262346X. SLOUKA, David et al. Otorinolaryngologie. Praha: Galén, 2018. ISBN 978-80-7492-391-3.

158

11 PROBLEMATIKA KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE A PREVENCE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST SOUVISEJÍCÍ S KATETRIZACÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PhDr. Jitka Krocová

Katetrizace močového měchýře je jednou z možností derivace moče (derivace moče = odvod moče jiným než přirozeným způsobem). Derivace moče jsou obecně dělené např. na dočasné/ trvalé, zevní/vnitřní, kontinentní/inkontinentní, přímou/nepřímou (Hanuš et al., 2015). Katetrizace močového měchýře je definována jako aseptické zavedení močového katétru močovou trubicí do močového měchýře. Močový katétr se zavádí buď jednorázově, kdy účelem je např. vyprázdnění močového měchýře nebo zajištění permanentního odtoku moči v indikovaných případech. Dalším typem katetrizace je intermitentní katetrizace. Kompetence k provádění katetrizace močového měchýře jsou určeny platnou legislativou, konkrétně vyhláškou 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v platném znění (vyhláška 55/2011 Sb. viz https:// www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55#p4). Ministerstvo zdravotnictví vydalo 21. února 2020 ve vazbě na ustanovení § 47 odstavce 3 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v aktuálním znění (zákon 372/2011 Sb. viz https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372) a ve spolupráci s Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských oborů v Brně,

159

Obrázek 62: Náhled na titulní stránku „Národního ošetřovatelského postupu katetrizace močového měchýře“. Zdroj: MZ ČR

se zástupci poskytovatelů zdravotních služeb, profesních a odborných společností „Národní ošetřovatelský postup katetrizace močového měchýře“. V následném textu jsou, vzhledem k platnosti Národního ošetřovatelského postupy, uvedeny pro komplexnost a připomenutí důležité skutečnosti týkající se permanentní katetrizace močového měchýře v kontextu akutních stavů a intenzivní péče.

11.1 Indikace močové katetrizace Katetrizace je invazivním výkonem a musí být prováděna pouze v indikovaných případech. V rámci intenzivní péče při akutních stavech je dlouhodobá katetrizace indikována v případě monitorace – např. v pooperačním období; u pacientů po úrazech (polytrauma), u pacientů v kómatu, dále při renálním a oběhovém selhávání… Indikacemi k permanentní katetrizaci močového měchýře ale jsou dále:

160

• • • • • • • • •

sledování intraabdominálního tlaku a intraabdominální teploty, kontinuální nebo opakované výplachy močového měchýře, úrazy pánve a páteře, operace urogenitálního traktu (prostata, dolní močové cesty), gynekologické operace, neurogenní poruchy vyprazdňování močového měchýře, obstrukce vyprazdňování moči (subvezikální např. při hyperplazii prostaty), akutní retence moče, odběr moče na vyšetření, rozsáhlé kožní defekty v sakrální a perineální oblasti za současné inkontinence moče nebo stolice.

V praxi bývá indikací ke katetrizaci inkontinence moči, doporučuje se pak volit jiné varianty – absorpční pomůcky, kondomový urinál, intermitentní katetrizace apod. Při uvedení indikací ke katetrizaci močového měchýře je nutno uvést i kontraindikace katetrizace měchýře: • • •

možná ruptura uretry při traumatu, akutní zánět uretry, závažné zúžení uretry.

11.2 Komplikace permanentní katetrizace močového měchýře Jak již bylo uvedeno, katetrizace močového měchýře musí být prováděna jen v indikovaných případech. Komplikacemi katetrizace jsou: • •

infekce močových cest spojená s katetrizací močového měchýře (CAUTI Catheter Associated Urinary Tract Infection), striktura uretry, ke které může dojít v důsledku mikrotraumatizace uretry,

161

• • • • • •

zánět nadvarlete, parafimóza, neprůchodnost katétru nejčastěji v důsledku inkrustací, krevních koagul nebo epitelií, poranění močové trubice v důsledku nešetrné katetrizace či manipulace s katétrem, hematurie nebo uretroragie v souvislosti s poraněním, viz předchozí bod, porucha svěračů v důsledku dlouhodobé katetrizace s následnou možnou inkontinencí nebo opakovanými stavy retence moči.

11.3 Monitorace bilance tekutin a vedení dokumentace o bilanci tekutin Měření a zaznamenávání příjmu a výdeje tekutin v průběhu časového úseku (např. po 1, 3, 6, 12 či 24 hodinách) se nazývá „bilance tekutin“. Frekvenci monitorace určuje lékař dle aktuálního zdravotního stavu pacienta. Dle stavu vědomí pacienta je nutná edukace o důvodu přesného měření příjmu a výdeje tekutin, způsobu monitorace, o nutnosti hlásit případné zvracení, průjmy a také množství přijatých tekutin (vč. polévky). Při sledování příjmu tekutin je nutné pečlivě vést v dokumentaci čas a množství tekutin přijatých perorálně, enterálně, množství tekutiny používané na proplach sond. Součástí zápisu o objemu vydaných tekutin je záznam množství moče, sekrece ze sond a drénů, dále skutečnosti, jako je zvracení, průjmovitá stolice, nadměrné pocení a hyperventilace. Informace o bilanci tekutin v organismu podá i hodnota CVP (centrální venózní tlak), výskyt edémů, ascitu a u pacientů s renálním selháním je nutno evidovat (dle ordinace lékaře) i tělesnou hmotnost. Součástí sledování bilance tekutin je i hodnocení a dokumentování fyzikálních vlastností moče – barvy, zápachu, příměsí (krev, hlen, plyn…). Bilance tekutin se dokumentuje (záznam musí být čitelný, srozumitelný, přehledný) do bilanční karty či jiného dokumentu, jehož vedení

162

respektuje aktuální pokyny vyhlášky o zdravotnické dokumentaci a vnitřní pokyny s tímto souvisejícího oddělení/pracoviště, záznam je součástí zdravotnické dokumentace pacienta.

11.4 Zásady ošetřovatelské péče při proplachu permanentního močového katétru Proplach močového katétru je prováděn pouze v případě neprůchodnosti katétru (stav mohou způsobit krevní koagula, tkáňová drť apod.), dále při aplikaci léčivých přípravků do močového měchýře nebo kontrastních látek v případě zobrazovacích diagnostických metod. Jednoznačně nejčastější indikací k proplachu katétru je ovšem jeho neprůchodnost. Proplach může být jednorázový, intermitentní (je realizován v určitých časových intervalech) nebo kontinuální (např. pomocí proplachového trojcestného katétru). K výplachu/proplachu močového měchýře se používá sterilní fyziologický roztok či aqua pro injection. V případě jednorázového nebo i intermitentního proplachu se doporučuje používat jednorázový proplachový systém (sáčky o objemu 100 ml sterilně a jednotlivě balené, viz obrázek 63). Tento uzavřený proplachový systém je dodáván v jednodílné variantě (součástí sáčku s roztokem je spojovací hadička se spojkou kompatibilní k napojení na močový katétr. Varianty dvoudílné se skládají z vaku s portem a proplachovým setem s tlačkou a bodcem. Proplach katétru musí být prováděn dle zásad asepse a pouze v přísně indikovaných případech. Zkráceně postup jednorázového a intermitentního proplachu katétru je možno popsat takto: katétr se odpojí od sběrného systému a zalomí se (lépe zaštípne peánem), proplachový vak se napojí na konec katétru a povolí se tlačka systému, roztok se aplikuje zmáčknutím a zvednutím vaku do močového měchýře. Doba působení roztoku v močovém měchýři je individuální dle ordinace lékaře, dle stavu pacienta, pocitů pacienta. Obsah měchýře se nechá následně odtéct do sběrného sáčku, ten je doporučeno měnit při každém rozpojení

163

Obrázek 63: Jednorázový proplachový systém. Zdroj: https://www.benu.cz/system-proplach-pro-mocove-katetry

sběrného systému. Výhodou jednorázových proplachových systémů je minimalizace rizika vstupu infekce a omezení manipulace s biologickým materiálem. Některé typy proplachových roztoků mohou být s kyselinou citronovou, která rozrušuje případné inkrustace a biofilm na močovém katétru. V případě, že není k dispozici jednorázový proplachový systém, lze použít k proplachu sterilní Jannetovu stříkačku a sterilní roztok. Trvalý proplach bývá indikován po operacích močového měchýře či prostaty nebo při masivní hematurii jako prevence neprůchodnosti katétru. K proplachu se používá trojcestný močový katétr a vysokokapacitní vaky (3–5 l) s fyziologickým roztokem

164

či aquou. Vak je spojen s katétrem speciálním proplachovým setem s korektorem pro bezpečné napojení katétru. Při kontinuálním proplachu je nutno sběrný vak pravidelně vypouštět, nesmí dojít k jeho přeplnění.

11.5 Zásady prevence ošetřovatelské péče o pacienta s permanentním močovým katétrem jako součást prevence infekcí močových cest související s katetrizací Kvalitní ošetřovatelská péče o pacienta s močovým katétrem poskytovaná kompetentními nelékaři je základem prevence infekcí močových cest souvisejících s katetrizací. Zásady péče o pacienta s močovým katétrem jasně definuje Národní ošetřovatelský postup katetrizace močového měchýře (2020) ve zvláštních upozorněních. Pro připomenutí a vzhledem k významu ošetřovatelské péče zmiňujeme: •

•

prevence nežádoucího vytažení katétru a tím i poranění uretry (edukace pacienta, bezpečná péče při manipulaci se sběrným systémem např. při polohování, přesunech či transportu pacienta, zvýšený dohled pacientů zmatených či dezorientovaných), hydratace pacienta s akceptací aktuálního zdravotního stavu a ordinace lékaře (pozor na pacienty s restrikcí tekutin), zajištění kontinuálního odtoku moče z močového měchýře (katétr a hadice sběrného systému nesmí být zalomeny, hadice nesmí být prověšena), sběrný močový sáček se musí nacházet pod úrovní močového měchýře (i při polohování, transportu, mobilizaci apod.), sběrný sáček nutno pravidelně vypouštět (max. naplnění 2/3 kapacity),

165

•

• • • •

sběrný sáček nesmí být nikdy položen na zemi nebo dotýkat se země, při vypouštění sáčku se výpust nesmí dotýkat nesterilní nádoby či WC, nutno monitorovat množství, barvy moče, příměsi a případný zápach, také subjektivní pocity pacienta, pravidelná hygienická péče o pacienta (2x denně), pravidelné výměny močového katétru a sběrného systému dle typu katétru a sáčku, maximální eliminace rozpojení systému, po rozpojení je doporučeno napojit nový sběrný sáček.

Zdroje ČESKO. Vyhláška č. 55/2011 Sb., vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Aktuální znění z 14. 12. 2017. [cit. 2021-05-02]. Dostupné z: https://www. zakonyprolidi.cz/cs/2011-55. ČESKO. Zákon č. 372/2011 Sb, zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) [online]. [cit. 2021-06-21]. Dostupné z: https://www.zakonypro lidi.cz/cs/2011-372. HANUŠ, Tomáš a Petr MACEK. Urologie pro mediky. Vydání první. Praha: Univerzita Karlova, nakladatelství Karolinum, 2015, 305 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-80-246-3008-3. JIROUŠ, Jaroslav. Prevence infekce močových cest. Česká společnost nemocniční epidemiologie a hygieny. In: SNEH [online]. 2012 [cit. 2021-02-22]. Dostupné z: https://www.sneh.cz/ _soubory/_clanky/30.pdf. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 2., aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2020, 388 stran, xvi stran obrazových příloh. Sestra. MZ ČR. NÁRODNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE [online]. [cit. 2021-06-21]. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/wepub/18576/40359/

166

N O P % 20 K a t e t r i za c e % 20 m o % C 4% 8 D o v % C 3 % A 9 h o % 20 m%C4%9Bch%C3%BD%C5%99e.pdf. PODRAZILOVÁ, Petra. Minimalizace rizika vzniku infekcí spojených se zdravotní péčí u permanentního močového katétru pomocí rozhodovacího procesu. Urol. praxi [online]. 2016, 17(1): 40–44. [cit. 2021-07-11]. Dostupné z: www.urologiepropraxi.cz. The Centers for Disease Control and Prevention – CDC. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections (2009). HICPAC [online]. [cit. 2021-05-06]. Last update: June 6, 2019. Dostupné z: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/ guidelines/cauti/updates.html. VYTEJČKOVÁ, Renata a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 272 s. Sestra. ISBN 978-80-247-3420-0.

167

12 AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN, OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTY S AKUTNÍM RENÁLNÍM SELHÁNÍM PhDr. Jitka Krocová

Akutní selhání ledvin je stav charakterizovaný náhle vzniklým poklesem vylučovacích a metabolických renálních funkcí, někdy i poklesem diurézy (vzestup kreatininu o více než 26 μmol/l + 1,5násobný vzestup kreatininu z výchozí hodnoty 60–110 μmol/l + pokles diurézy pod 0,5 ml/kg/h po dobu více než 6 hodin >1 ml/kg/h). Za selhání ledvin se označuje stav, kdy ledviny nejsou schopny zajistit rovnováhu vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek. Organismus se z počátku snaží kompenzovat nedostatečnou funkci ledvin, v krvi stoupá hladina dusíkatých katabolitů, uvolňují se aminokyseliny z kosterních svalů. Příčiny akutního renálního selhání jsou děleny na: •

•

prerenální – (50–70 % případů) způsobeno hypoperfuzí ledvin (hypovolemie – šok, popáleniny, krvácení, zvracení, dehydratace), renální – (10–40 % případů) poškozen je primárně parenchym ledviny – nefron (toxické poškození ledvin, akutní glomerulonefritida, akutní tubulární nefróza, polékové nefropatie),

168

•

postrenální – (5–15 % případů) příčinou je akutní obstrukce močových cest (močové kameny, obstrukce močovodů útlakem „zvenčí“ např. nádorem GIT, gynekologickým tumorem, zvětšení prostaty).

Fáze akutního renálního selhání jsou: •

•

iniciální – počátek stavu až do poklesu glomerulární filtrace, diurézy, vzestupu kreatininu a urey. Dominance příznaků příčiny, včasná diagnostika a terapie jsou cestou k lepší prognóze onemocnění, úpravě renálních funkcí, oligurická – pokles diurézy 500 ml/24 hod., trvá 7–14 dní. Pacient ohrožen hyperhydratací, hyperkalémií (arytmie), pacient má otoky a je ohrožen dysbalancí iontů. Ohrožující je porucha vylučování kyseliny močové, fosforečné, sírové. Zvýšená hladina kreatininu, urey, kyseliny močové, polyurická – se skládá z období časné diurézy (přetrvává hladina dusíkatých látek, pokles glomerulární filtrace a tubulárních funkcí). Období pozdní diurézy je charakteristické polyurií, pacient je ohrožen dehydratací a hypokalémií, NUTNÝ pečlivý monitoring a urgentní reakce na změny stavu → v této fázi se vyskytuje 25 % úmrtí na ASL v důsledku iontové a tekutinové dysbalance, reparační – úplné uzdravení nebo adaptace na úbytek nefronů… možný vývoj: chronické selhání ledvin.

Stadia akutního poškození ledvin: •

•

stadium – 1,5–1,9násobek výchozí hodnoty sérového kreatininu nebo jeho vzestup o minimálně 26,5 μmol/l a pokles diurézy pod 0,5 ml/kg/h po dobu 6–12 hodin, stadium – 2,0–2,9násobek výchozí hodnoty sérového kreatininu a pokles diurézy pod 0,5 ml/kg/h po dobu minimálně 12 hodin,

169

•

stadium – 3,0násobek výchozí hodnoty sérového kreatininu nebo jeho vzestup na 353,6 μmol/l a výše nebo zahájení dialyzační léčby a pokles diurézy pod 0,3 ml/ kg/h po minimálně 24 hodin až anurie.

Obrázek 64: RIFLE – klasifikace akutního renálního poškození. Zdroj: Vachek et al. (2014). Dostupné z: https://www.kardiologickarevue.cz/casopisy/ kardiologicka-revue/2014-1/akutni-poskozeni-ledvin-47824

Diagnostika akutního renálního selhávání: •

anamnéza (důležitým údajem je diuréza, nefrotoxická léčba aj.),

170

•

• •

fyzikální vyšetření (stav hydratace, kardiovaskulární systém, laboratorně hodnoty kreatininu + vyšetření moče a močového sedimentu – patologické příměsi), zobrazovací metody – ultrasonografie, nekontrastní renální CT, renální CT nebo MRA (magnetická rezonance cév), případně i biopsie ledvin.

Příznaky akutního renálního selhání se liší dle příčiny: •

• •

příznaky akutního renálního selhání, prerenální příčiny: výrazná žízeň, ortostatická hypotenze, tachykardie, suché sliznice, snížený kožní turgor, absence potu v axilách, vlhké chladné a promodralé části končetin, pokles tělesné hmotnosti, snížení diurézy, příznaky akutního renálního selhání, renální příčiny: podobné jako u prerenální příčiny, příznaky akutního renálního selhání, postrenální příčiny: zprvu asymptomatický průběh, s vývojem obstrukce urotraktu bolesti nad symfýzou, v bedrech, kolikovité bolesti, pyurie, hematurie.

Konečnou fází selhání ledvin je uremický syndrom, který se projevuje souborem příznaků s poškozením orgánů v důsledku změn vnitřního prostředí a metabolismu. Příznaky jsou následující: • • •

• • •

Kussmaulovo dýchání, uremická pleuritida, uremická perikarditida, hypertenze, projevy poškození centrálního nervového systému – dezorientace, encefalopatie, neurastenie, poruchy vědomí, uremické kóma, edém mozku, křeče, příznaky související s GIT – nauzea, zvracení, průjem, hubnutí, projevy na kůži – svědění, exkoriace, krvácivé projevy, barva kůže je „špinavě žlutá“, foetor azotemicus (zápach dechu po močovině).

171

Strategie léčby akutního renálního selhání je jednoznačná, nutné je zjistit příčinu stavu a řešit ji. Akutní selhání ledvin NENÍ diagnóza! Léčba musí být zahájena urgentně, stav pacienta může rychle progredovat. Prognóza a důsledky akutního renálního selhání záleží na základním onemocnění a délce trvání stavu (mortalita: 20 % u kritických stavů 40–50 %, z přeživších 12 % zařazeno v chronickém dialyzačním programu, chronické onemocnění ledvin pak je u 19–31 % pacientů). Při léčbě ve fázi anurie je nutné zabezpečit tzv. bilanční režim, třeba řešit hyperkalémii, hyperhydrataci a acidózu. V polyurické fázi je pak nutné sledovat a důsledně měřit příjem a výdej tekutin, hradit ztráty tekutin, důležitá je korekce hypokalémie. Omezování bílkovin ve stravě je doporučováno v případě akutního renálního selhání. Terapie akutního selhání ledvin zahrnuje dialyzační léčbu, což je součástí samostatné kapitoly. Nezbytností je zavedení podpůrné léčby: prevence hluboké žilní trombózy, embolie, osteoporózy, hyperkalcémie, svalové atrofie a stresových vředů. Péče o pacienta s akutním renálním selháním vyžaduje komplexní ošetřovatelskou péči. Výčet ošetřovatelských intervencí je uveden rámcově: • • • • • • • • • • • • •

monitorace fyziologických funkcí, odběr biologického materiálu, monitorace laboratorních hodnot, kontrola tělesné hmotnosti, sledování bilance tekutin, aplikace léčivých přípravků dle ordinace lékaře, hodnocení stavu nutrice, sledování známek malnutrice, sledování příjmu stravy, konzultace s nutričním terapeutem, sledování známek lokální infekce (otok, zarudnutí) nebo systémové známky infekce, aplikace kyslíku, asistence u invazivních výkonů (CŽK, dialyzační katétr), sledování příznaků GIT (zvracení, průjem) a stolice (melena…), měření centrálního žilního tlaku,

172

• • • • • • •

sledování poruchy integrity kůže, provádění ošetřovatelských intervencí při deficitu sebepéče, edukace pacienta, adekvátní aktivizace pacienta (zachování režimu den/noc), sledování psychického stavu pacienta a sledování bolesti, zařazení preventivních opatření pádů a dekubitů, samozřejmostí je pečlivé vedení dokumentace…

Zdroje HALUZÍKOVÁ, Jana. Ošetřovatelství v nefrologii. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2019, 248 stran, iv strany obrazových příloh. Sestra. KAWACIUK, Ivan. Urologie. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-626-7. NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. 2., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2017, 559 s. ISBN 978-80-271-0210-5. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada, 2006. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1777-8. TEPLAN, Vladimír. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 416 s., xii s. barev. obr. příl. VACHEK et al. Akutní poškození ledvin. Kardiol Rev Int Med [online]. 2014, 16(1): 57–61. [cit. 2021-07-11]. Dostupné z: https://www.kardiologickarevue.cz/casopisy/kardiologicka -revue/2014-1/akutni-poskozeni-ledvin-47824.

173

13 VYBRANÉ AKUTNÍ STAVY A ONEMOCNĚNÍ UROGENITÁLNÍHO TRAKTU V KONTEXTU OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE PhDr. Jitka Krocová 13.1 TUR syndrom TUR syndrom je možnou komplikací operačního endoskopického výkonu transuretrální resekce prostaty, vyskytuje se u méně než 2 % pacientů podstupujících tento zákrok. Nicméně TUR syndrom je komplikací závažnou, nezbytná je včasná detekce rozvoje tohoto syndromu a včasná intenzivní léčba. TUR syndrom vzniká v souvislosti se vstřebáním irigační tekutiny používané během výkonu do systémové cirkulace v průběhu tohoto výkonu. Tekutina se vstřebává již během operačního výkonu přímo přes žilní prostatické plexy anebo v případě perforace prostatického pouzdra nepřímo přes peri- a retroprostatický prostor. Výskyt této komplikace byl eliminován používáním isotonického roztoku (roztok glycinu v koncentraci 1,5 %). TUR syndrom se může projevit hypo- nebo hypertenzí, dušností (oběhové příznaky), neurologickými příznaky (křeče), poruchami zraku, nauzeou, zvracením a mentálními změnami (dezorientace, zmatenost, poruchy vědomí). Dále se objevuje i celá řada změn v laboratorních parametrech – např. hyponatrémie. Péče o pacienta s TUR syndromem vyžaduje komplexní ošetřovatelskou

174

péči, u pacienta hrozí zejména srdeční selhání v důsledku akutní hypervolémie. V případě, že je při vědomí, je nutné mu zodpovědět veškeré otázky ohledně stavu, zmírnit jeho obavy. Nezbytností je monitorace vitálních funkcí pacienta. Důležité je zajištění intravenózních vstupů nebo centrální žilní katétr a péče o tyto vstupy. Ošetřovatelská péče o pacienta zahrnuje dále zmíněnou monitoraci fyziologických funkcí a dále: • • • • • • • • • •

odběr biologického materiálu, monitoraci laboratorních hodnot (acidobazická rovnováha, iontogram, renální funkce, hodnoty krevního obrazu), kontrolu a zajišťování průchodnosti močového katétru, sledování bilance tekutin, aplikaci léčivých přípravků dle ordinace lékaře, hodnocení stavu nutrice, sledování známek malnutrice, sledování příjmu stravy, konzultace s nutričním terapeutem, provádění ošetřovatelských intervencí při deficitu sebepéče, sledování psychického stavu pacienta a sledování bolesti, zařazení preventivních opatření pádů a dekubitů.

13.2 Urosepse Urosepse je septický stav, při kterém jsou přítomny klinické projevy syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Příčinou této reakce je infekce urogenitálního systému. Infekce močových cest je patologický stav, při kterém lze prokázat přítomnost patogenních mikroorganismů v moči anebo ve tkáních močového ústrojí. Infekce močového traktu je zánětlivou odpovědí urotelu na bakteriální invazi obvykle spojenou s bakteriurií a pyurií. O urosepsi hovoříme, je-li zdroj v močovém ústrojí – mikrobiologická agens při urosepsi jsou aerobní gramnegativní tyčky – Escherichia coli, Klebsiella, Proteus nebo také grampozitivní koky, jako je např. Enterococcus atd., v současnosti však

175

i rezistentní Staphylococcus aureus. Příznaky urosepse jsou celkové (nad 38 st. C nebo pod 36 st. C, tachykardie, tachypnoe, při febrilii zimnice, třesavka, dále schvácenost, poruchy vědomí…), místními příznaky jsou pak např. dysurie, strangurie, bolesti postižené oblasti. Pro diagnostiku je zásadní pečlivé zhodnocení anamnézy, odběr biologického materiálu na mikrobiologické, biochemické a hematologické vyšetření, zobrazovací vyšetření – ultrasonografie, CT, MR. Léčba stavu musí být včasná, intenzivní a komplexní, nutno vyřešit obstrukce močového traktu a zajistit derivaci moče. Důležitá je obnova a udržení tkáňové perfuse a oxygenace, normalizace buněčného metabolismu, nutná a hlavní je tekutinová resuscitace a oxygenoterapie. Indikovány jsou kombinace širokospektrých antibiotik. Nutné je sledovat srdeční výdej a plnící tlaky, dávat pozor na známky přetížení oběhu, tekutiny podáváme nejlépe přes centrální žilní katétr, septický šok je nutné léčit na JIP a je nutná intenzivní monitorace pacienta. Ošetřovatelská péče u pacienta s urosepsí se odvíjí od aktuálního zdravotního stavu nemocného. Cílem ošetřovatelské péče je ulevit nemocnému od obtíží souvisejících s onemocněním, dostatečně nemocného informovat o prevenci komplikací z dalšího poškození a dále: • • • • • • • • • •

zajistit dostatečnou teplotní pohodu nemocného a zabránit prochladnutí, monitoring celkového stavu pacienta, sledování otoků, monitorovat bolest, péče o invazivní vstupy, aseptický převaz ran, sledovat bilanci tekutin, zajistit nutrici dle stavu pacienta a ordinace lékaře, zajistit uspokojení základních potřeb nemocného, podávat v pravidelných intervalech medikaci a sledovat léčebné a nežádoucí účinky medikace, dodržovat zásady odběru biologického materiálu.

176

Mezi základní postupy v prevenci urosepse patří zodpovědný a erudovaný přístup při řešení infekce močových cest ze strany zdravotníků i nemocných. Obdobně je nutné přistupovat k rutinní péči o invazivní vstupy, drenáže a katétry zavedené do močových cest a využívat výhod lepších materiálů zvláště pro dlouhodobé drenáže. Velmi důležité je zajistit dobrý odtok moči a zabránit vzniku obstrukce a městnání v močových cestách, protože se z hlediska rozvoje septického stavu jedná o významnou, ale ovlivnitelnou příčinu urosepse. Nedílnou součástí každodenní prevence infekce močových cest a urosepse je správně volená ATB profylaxe invazivní diagnostiky a léčby.

13.3 Renální kolika Renální kolika je komplex příznaků vznikajících na podkladě akutní obstrukce močovodu. Nejčastějšími příčinami renální koliky jsou: urolitiáza, zevní útlak močovodu (např. nádorem), striktura nebo vrozená vada pyeloureterálního přechodu, poranění močovodu a další. Typickými příznaky ledvinné koliky jsou: bolest kolísavého charakteru vyzařující z beder do břicha, zevního genitálu nebo i stehna, nauzea, zvracení. Při diagnostice je nutné důsledné odebrání anamnestických údajů, zobrazovací vyšetření urotraktu, nezbytné je i odběr krve a moče na biochemické vyšetření. Léčba akutního stavu je operační nebo konzervativní. V akutní fázi je však nutné zajistit derivaci moče (z horních i dolních močových cest), léčba bolesti a dalších příznaků. Po zklidnění akutního stavu je nutné dovyšetření příčiny. Ošetřovatelská péče o pacienta s renální kolikou spočívá jednak v případné předoperační přípravě a následné pooperační péči při indikaci operační intervence. Dále je nutné zajistit dostatečný příjem tekutin (perorálně nebo parenterálně dle stavu pacienta, event. plánovaného operačního výkonu). Nelékař dále zajistí ordinace lékaře – podává analgetika, antiemetika, infuzní terapie, antibiotika – monitoruje efekt farmakoterapie. Dále:

177

• • • • •

zajistí monitoraci základních životních funkcí, zajistí odběr biologického materiálu, sleduje bilanci tekutin, sleduje příměsi v moči, zápach, barvu, zajistí přípravu K/P k případným nutným vyšetřením (vylučovací urografie, nativní nefrogram, nativní CT…), zajistit uspokojení základních potřeb nemocného.

13.4 Torze varlete / torze semenného provazce Stav je daný otočením varlete kolem osy semenného provazce, dojde tak ke strangulaci a porušení prokrvení varlete. Pokud stav trvá déle než 6 hodin, vznikají ireverzibilní změny ve varleti. Nejčastěji jsou postiženi muži ve věku 10–18 let, další skupinou jsou pak malí chlapci. Dále může vzniknout cca v 5 % případů tzv. extravaginální torze, která vzniká kolem porodu. Příčinou stavu mohou být silná kontrakce m. cremaster, fyzická námaha, chlad, úraz. Příznakem je akutní šokující bolest v polovině skrota, nevolnost, zvracení, opocenost, tachykardie, pacient je afebrilní. Diagnostika je prováděna fyzikálním vyšetřením a sonografickým vyšetřením s dopplerovským vyšetřením. Léčbou je včasná operační revize každého suspektního nálezu – do 6 hodin od vzniku prvních příznaků (detorze a orchiopexe oboustranně, případně odstranění infarzovaného varlete). Ošetřovatelská péče se odvíjí od aktuálního zdravotního stavu: • • • • • • •

monitoring celkového stavu pacienta, monitorace bolesti, péče o invazivní vstupy, příprava pacienta na akutní operační zákrok vč. edukace v rámci kompetencí, pooperační péče, péče o operační ránu – opakované převazy a péče o drény, zajistit uspokojení základních potřeb nemocného, podávat v pravidelných intervalech medikaci a sledovat léčebné a nežádoucí účinky medikace, předcházet komplikacím z případné rané infekce.

178

13.5 Akutní retence moče Stav akutní retence moče vzniká na podkladě obstrukce dolních močových cest, projevem je náhlá nemožnost mikce, opakované silné urgence, bolestivost nad sponou. Může se projevovat překapáváním moče (paradoxní ischurie). Diagnostika je realizována fyzikálním vyšetřením, doplněna je obvykle sonografie urotraktu. Při řešení stavu je zásadní zajistit derivaci moče – katetrizací nebo epicystostomií. Obsah močového měchýře (dle množství náplně) je nutno vypouštět frakciovaně, tj. nevypouštět v jedné dávce! Dle stavu a příčiny retence je zajištěna ambulantní péče nebo je nemocný hospitalizován, po zklidnění akutního stavu je nutné dovyšetření. Úlohou ošetřovatelské péče o pacienta s akutní retencí moče je zásadní péče o náhradní variantu, derivaci moče, edukace nemocného o péči o močový katétr nebo epicystostomii. Důležité je sledovat bilanci tekutin, kvalitu moče, příměsi v moči a zajistit adekvátní hydrataci pacienta (dle klinického stavu, ordinace lékaře a akceptace případných restrikcí příjmu tekutin).

13.6 Tamponáda močového měchýře Stav, kdy koagula vyplňují převážně nebo zcela močový měchýř, je tak znemožněna spontánní mikce. Příznaky jsou v podstatě totožné jako u akutní retence moči – bolest močového měchýře z distenze. Podstatou léčby je zajištění plynulé derivace moče (kontinuální laváž močového měchýře pomocí např. trojcestného močového katétru), zajistit stabilitu oběhu a dle příčiny je přistoupeno ke konzervativnímu nebo operačnímu řešení příčiny. Ošetřovatelská péče se odvíjí od aktuálního zdravotního stavu nemocného. Důležité je zajistit: • • •

monitoring celkového stavu pacienta, hodnocení bolesti, péče o invazivní vstupy, příprava pacienta na případný operační zákrok,

179

• • • • • • •

sledovat bilanci tekutin, zajistit nutrici dle stavu P a ordinace lékaře, zajistit uspokojení základních potřeb nemocného, podávat v pravidelných intervalech medikaci a sledovat léčebné a nežádoucí účinky medikace, odebírat biologický materiál na biochemické, hematologické a mikrobiologické vyšetření, předcházet komplikacím z případné IMC, poškození ledvin, dostatečně nemocného informovat v rámci svých kompetencí o vlastním onemocnění a prevenci dalších komplikací.

Zdroje HANUŠ, Tomáš a Petr MACEK. Urologie pro mediky. Vydání první. Praha: Univerzita Karlova, nakladatelství Karolinum, 2015, 305 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-80-246-3008-3. HORÁČKOVÁ, Miroslava, Otto SCHÜCK a Karel MATOUŠOVIC. Preventivní nefrologie v příkladech. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2012, 191 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-80-246-1540-0. KAWACIUK, Ivan. Urologie. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-626-7. NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. 2., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2017, 559 s. ISBN 978-80-271-0210-5. PLEVOVÁ, Ilona. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2021. 557 stran. Sestra.

180

14 CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ Mgr. Stanislava Reichertová

Pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD – chronic kidney diseases) v posledních letech ve vyspělých zemích stále přibývá, což zejména souvisí se zvyšujícím se výskytem civilizačních chorob, jako je arteriální hypertenze, diabetes mellitus a ischemická choroba srdeční. CKD je onemocnění, které vede k nezvratnému selhání ledvin, kdy je nutné funkci ledvin nahradit dialyzačními technikami nebo transplantací, přičemž z důvodu oligosymptomatologie je onemocnění u mnoha pacientů diagnostikováno až v případě nezvratného selhání ledvin, v České republice (ČR) se stále jedná až o 40 % nemocných. Chronické onemocnění ledvin je dle současné klasifikace definováno jako abnormalita ledvinové funkce či struktury přetrvávající po 3 měsíce nebo déle a ovlivňující zdraví. Jedná se o stav, kdy ledviny nejsou schopny vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu a udržet stálost vnitřního prostředí. Kritériem CKD je přítomnost jednoho či více markerů ledvinového poškození (albuminurie, abnormality močového sedimentu, histologické abnormality, porucha elektrolytů či jiné tubulární abnormality, strukturální abnormality či transplantace ledvin) a snížená glomerulární filtrace (GF) (viz tabulka 8).

181

Tabulka 8: Kritéria CKD Markery ledvinného poškození

• albuminurie >30 mg/24 h; poměr albumin/ kreatinin >30 mg/g • abnormality močového sedimentu • histologické abnormality • poruchy elektrolytů či jiné tubulární abnormality • strukturální abnormality dle zobrazovacích metod • transplantace ledviny

Snížená glomerulární filtrace

• <60 ml/min/1,73 m2 • GF kategorie G3a–G5

Tabulka 9: Kategorie GF při chronickém onemocnění ledvin Kategorie Charakteristika

GF (ml/min/1,73 m2)

normální nebo zvýšená, důvodem k dg. CKD je např. strukturální abnormalita nebo patologický močový nález

>90

mírně snížená

60–89

G3a

mírně až středně snížená

45–59

G3b

středně až výrazně snížená

30–44

výrazně snížená

15–29

konečné stadium onemocnění ledvin, nutnost náhrady funkce ledvin

<15

Tabulka 10: Kategorie albuminurie u chronického onemocnění ledvin

Kategorie Charakteristika

Albuminurie (AER)

Albumin-kreatininový kvocient (ACR)

(mg/24 h)

(mg/mmol)

(mg/g)

normální až lehce zvýšená

<30

středně zvýšená

30–300

3–30

30–300

těžce zvýšená

>300

>30

>300

182

14.1 Klasifikační schéma CKD Klasifikace CKD je založena na 3 parametrech: na příčině základního onemocnění ledvin (přítomnost/absence systémového onemocnění, určení typu onemocnění dle lokalizace patologických změn), kategorii GF (kategorie G1–G5) a kategorii albuminurie (A1–A3), je také označována jako stupně CGA (cause, GF, albuminurie). Přiřazení příčiny CKD je důležité pro určení prognózy a nastavení správné terapie, neboť CKD není diagnóza sama o sobě. Kategorie GF u chronického onemocnění ledvin jsou pro jednoduchost a srozumitelnost definovány podle úrovně GF do šesti kategorií (viz tabulka 9). Kategorie tíže albuminurie má velký prognostický význam z hlediska progrese CKD a výše rizika mortality (viz tabulka 10).

14.2 Etiologie Mezi nejčastější příčiny CKD asi v 75 % patří diabetes mellitus, arteriální hypertenze a glomerulární choroby. Mezi další příčiny se řadí dědičná onemocnění ledvin, obstrukční nefropatie, tubulointersticiální nefritidy a další méně častá onemocnění ledvin. Progresi chronického selhání ledvin ovlivňuje řada rizikových faktorů (viz tabulka 11). Rychlost progrese je podmíněna základním onemocněním a různí se také mezi jednotlivými nemocnými. Progrese CKD probíhá v několika stadiích, v úvodu dochází k poškození ledvin způsobenému ledvinným onemocněním, dále dochází k zániku značné části nefronů (za kritické je považováno 5/6 celkové masy nefronů) provázené poklesem GF. Ve zbývajících (reziduálních) nefronech dochází k rozvoji kompenzačních změn, které umožní na určitou dobu zvýšit jejich funkci a nahradit tak zaniklé nefrony, ve výsledku to však vede k jejich nevratnému poškození. Konečnými morfologickými změnami jsou hlavně rozvoj glomerulosklerózy a fibrotizující změny v tubulointersticiu. Postupná progrese CKD může být ovlivněna akutním zhoršením základního onemocnění nebo působením zevních

183

vlivů (dehydratace, infekce, následek působení kontrastních látek či nesteroidních antiflogistik…). Prognóza progrese CKD je podmíněna především úrovní GF a hodnotou proteinurie.

Tabulka 11: Rizikové faktory progrese chronického selhání ledvin Neovlivnitelné rizikové faktory

Ovlivnitelné rizikové faktory

• • • • •

• • • • • • • • • • •

příčina onemocnění ledvin pohlaví věk rasa dědičnost

GF albuminurie arteriální hypertenze diabetes mellitus (hyperglykemie) dyslipidemie obezita kouření nefrotoxické léky příjem bílkovin (dietní zvyklosti) životní styl hyperurikemie

14.3 Klinický obraz Klinický obraz CKD může být značně široký od průběhu asymptomatického, a to až do pokročilých stadií onemocnění, až ke klinickým projevům urémie. Převážně však jde o náhodné zjištění při rutinních vyšetřeních např. v rámci preventivních nebo předoperačních prohlídek. V prvotních stadiích jsou u pacientů přítomny převážně nespecifické příznaky, mezi které lze zařadit: otoky, polyurii, bolesti hlavy, celkovou únavu a zvýšený krevní tlak. K pokročilým projevům CKD patří: srdeční arytmie na základě hyperkalémie, projevy minerálové a kostní choroby způsobené poruchou metabolismu elektrolytů (hyperfosfatémie, hypokalcémie), dna, urolithiáza (hyperurikémie), anemie v důsledku snížené produkce erytropoetinu a krvácivé poruchy. V rámci neurologických poruch dochází k periferní polyneuropatii (syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetin

184

ve spánku) a zejména k uremické encefalopatii. Mezi projevy zažívacího traktu patří zvracení, průjmy, dyspeptické potíže, kolitidy a uremický foetor. U nemocných se můžeme setkat se zvýšeným výskytem kardiovaskulárních onemocnění, zvýšenou vnímavostí vůči infekcím a přítomností kožních změn (změna barvy, pruritus). V pozdějších stadiích onemocnění v predialyzačním a dialyzačním období se u pacientů vyskytují poruchy výživy, a to zejména malnutrice u pacientů hemodialyzovaných.

14.4 Ovlivnění progrese a komplikací CKD Postupy vedoucí ke zpomalení progrese CKD a k omezení vzniku komplikací jsou analogické s opatřeními ovlivňujícími výskyt a komplikace kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Terapie ovlivnitelných rizikových faktorů KVO v důsledku pomáhá zpomalit progresi a snížit výskyt komplikací CKD a naopak léčba chronického onemocnění ledvin příznivě ovlivňuje výskyt KVO. Každý pacient se zjištěným CKD by měl být nejpozději ve stadiu kategorie G3 dispenzarizován v nefrologické ambulanci. Zahájení konzervativní terapie je indikováno v momentě stanovení diagnózy CKD.

14.4.1 Konzervativní terapie Hlavním cílem konzervativní terapie CKD je snížit proteinurii (optimálně <0,5 g/24 hod.) a zpomalit pokles GF a tím zbrzdit vývoj onemocnění a co možná nejdéle oddálit vznik ledvinného selhání a nutnost náhrady funkce ledvin. Konzervativní terapie na prvním místě zahrnuje léčbu základního onemocnění, úpravu současné a nově nasazené farmakoterapie především z hlediska nefrotoxicity použitých léků (nesteroidní antiflogistika, analgetika…). Ovlivnění krevního tlaku (TK) na cílovou hodnotu <130/80 mmHg je jedním ze zásadních léčebných opatření, které vede ke

185

zpomalení progrese CKD. Nejvhodnějším lékem první volby jsou inhibitory ACE (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) nebo sartany (blokátory receptorů pro angiotenzin II), jejichž vazodilatačním účinkem lze snížit TK, hypertrofii levé srdeční komory, intraglomerulární tlak a současně také omezit glomerulární hypertrofii. Antihypertenzní terapie by měla být zahájena u pacientů s CKD i bez současného výskytu významné hypertenze a bez ohledu na stupeň albuminurie. Větší pozornost při léčbě inhibitory ACE a sartany je třeba věnovat starším pacientům, u kterých může tato terapie způsobovat ortostatickou hypotenzi, abnormality elektrolytů, pokles GF a vzácněji i selhání ledvin. Riziko hyperkalemie se podstatně zvyšuje při současné terapii s některými diuretiky (spironolakton, amilorid), a proto je nutná pravidelná a pečlivá monitorace draslíku v krvi. Při výskytu podstatnější hyperkalemie je vhodné doplnit léčbu o podávání diety s omezením kalia, případně upravit dávku terapie či zcela inhibitory ACE nebo sartany vysadit. Omezený příjem bílkovin (zejména živočišného původu) v potravě je vhodným a důležitým doplněním antihypertenzní léčby u motivovaných pacientů, které má příznivý účinek na proteinurii, retenci dusíkatých látek a fosfátů, nadměrnou metabolickou zátěž v reziduálních nefronech a metabolickou acidózu. U nemocných v kategorii G4–G5 klasifikace GF je doporučený denní příjem bílkovin 0,6–0,8 g/kg. Pozor ale je třeba si dávat na neadekvátní restrikci příjmu bílkovin, která by mohla vést ke ztrátě svalové hmoty a malnutrici. Kontraindikováno je dlouhodobé podávání nízkobílkovinné diety u pacientů v terminálním stadiu chronického selhání ledvin, s uremickými komplikacemi s těžkými známkami retence vody a iontů a u nemocných s odmítavým postojem k dodržování dietních opatření. Dalším dietním opatřením je omezení příjmu soli na 5 g/denně, které u pacientů s CKD vede ke snížení hodnot TK a albuminurie. Strava nemocných by také měla zahrnovat dietní opatření vzhledem k přítomné hyperlipoproteinémii a hyperurikemii, které jsou u pacientů s CKD běžné a jsou téměř vždy řešeny i farmakoterapií. Další režimová opatření se týkají ukončení kouření, redukce

186

nadváhy (doporučené BMI 20–25) a doporučené fyzické aktivity (30 minut denně 5krát týdně). Důležitou podmínkou úspěšné léčby nemocných s progresivní CKD je týmová spolupráce, do které je kromě lékaře nefrologa a nefrologické sestry zapojen také dietolog, nutriční terapeut, fyzioterapeut a vhodně i psycholog. Začlenění sester do funkce koordinátorek edukace se v posledních letech ukazuje jako zcela nezbytný a správný postup. Hlavní cíl práce sestry koordinátorky je vyvážená široká edukace o možnostech vhodné léčby nezvratného selhání ledvin, dále ve spolupráci s nefrologem vytvoření protokolů na léčbu nemocných v tzv. predialýze, což zahrnuje seznam nutných vyšetření, plán konziliárních vyšetření, očkovací kalendář, léčbu anemie, léčbu poruch metabolismu, adekvátní psychologickou či psychiatrickou terapii a další.

14.4.2 Náhrada funkce ledvin Metody dlouhodobě nahrazující funkci ledvin využívající se k léčbě CKD se označují termínem náhrada funkce ledvin (RRT – renal replacement therapy). Mezi metody RRT patří: • • •

mimotělní (extrakorporální) eliminační metody, peritoneální dialýza (PD), transplantace ledviny.

Použití jednotlivých metod RRT při léčbě ledvinného selhání je celosvětově nerovnoměrné, ale ve většině ekonomicky vyspělých zemích je 50 % nemocných v RRT léčeno dialyzačními metodami a 50 % nemocných je po transplantaci. Transplantace ledviny je vhodnou volbou ve všech případech, kdy je dostupná a není z nějakého důvodu kontraindikovaná. Její výhodou je, že na rozdíl od ostatních metod RRT nahrazuje vylučovací funkci ledvin, ale i funkci regulační a metabolicko-endokrinní. Extrakorporální eliminační metody a peritoneální dialýza se souhrnně označují jako dialýza, ačkoliv se PD svým provedením a principem od

187

mimotělních eliminačních metod značně odlišuje, a mimotělní eliminační metody zahrnují jak hemodialýzu, tak její modifikace, které využívají další fyzikální principy k odstraňování látek. Novým nemocným s CKD G5 je primárně nabízena hemodialýza (HD), transplantace před zahájením dialýzy (preemptivní transplantace) a peritoneální dialýza v ČR není až tak často využívaná. Všichni pacienti by však přesto měli mít možnost volby mezi všemi způsoby léčby. Nejčastější variantou RRT v ČR je tedy intermitentní hemodialýza v dialyzačním centru, která je prováděna standardně 3krát týdně po dobu 3,5–5 hodin. Při zahájení dialyzační léčby lze u pacientů se zachovanou vysokou reziduální renální funkcí nebo u pacientů s velmi limitovanou prognózou režim dialýz upravit na frekvenci 2krát týdně. Méně častou, ale v současné době v ČR se již také více prosazující metodou RRT je peritoneální dialýza, která přináší pro pacienta řadu benefitů, jako je např. nezávislost na dialyzačním centru, individuální rozvržení času, nižší změny objemu tělních tekutin a nižší alterace renální perfuze a s tím spojené delší přetrvávání reziduální funkce ledvin, očišťování krve probíhá plynule a přirozeněji pro organismus, déle je zachována reziduální diuréza.

14.5 Ošetřovatelská péče o nemocné s chronickým onemocněním ledvin Nemocný s chronickým onemocněním ledvin v době hospitalizace vyžaduje intenzivní sledování, monitorování a vyhodnocování stavu a intenzivní ošetřovatelskou péči, která zahrnuje: • •

kontinuální monitoraci základních fyziologických funkcí (TK, P, D, TT, EKG, SpO2), sledování a kontrolu stavu vědomí a chování (zejména před, v průběhu a po dialýze),

188

• •

•

• • • • •

•

bilanci příjmu a výdeje tekutin (hodinová diuréza, pravidelné vážení před a po dialýze, kontrola otoků), monitoraci laboratorních parametrů (urea, kreatinin, ionty, acidobazická rovnováha, clearance kreatininu, krevní obraz, hemokoagulace), kontrolu a hodnocení invazivních vstupů (dialyzační katétr, centrální žilní katétr, arteriální katétr, permanentní močový katétr…), kontrolu a péči o AV shunt (kontrola pulzace), kontrolu vyprazdňování stolice (péče o kůži, prevence opruzenin), péči o výživu nemocného (nízkobílkovinná, nízkokalciová dieta, prevence vzniku malnutrice), hygienickou péči a péči o kůži (péče o dutinu ústní, prevence vzniku dekubitů a defektů), péči o psychiku (vyrovnání s chronickým onemocněním), spánek (narušení následkem dialyzačního programu) a sociální pohodu nemocného (narušení či ztráta zaměstnání, invalidita, omezení zájmů a koníčků, finanční potíže…), edukaci nemocného.

Zdroje ČEŠKA, Richard, Tomáš ŠTULC, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ (ed.). Interna. 3., aktualizované vydání. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton, 2020. ISBN 978-80-7553-782-9. HALUZÍKOVÁ, Jana a Bohdana BŘEGOVÁ. Ošetřovatelství v nefrologii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2019. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-5329-4. RYŠAVÁ, Romana a Pavel BREJNÍK. Základy nefrologie: definice pojmů, akutní selhání ledvin, chronické onemocnění ledvin, hypertenze a ledviny: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2018. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře,

189

Společnost všeobecného lékařství, 2018. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-80-88280-10-1. TESAŘ, Vladimír a Ondřej VIKLICKÝ (ed.). Klinická nefrologie. 2., zcela přeprac. a doplň. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4367-7. ZAKIYANOV, Oskar a Vladimír TESAŘ. Průvodce klinickou nefrologií a dialýzou pro internisty. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2018. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-4860-6.

190

15 PÉČE O DIALYZOVANÉ PACIENTY Mgr. Stanislava Reichertová

Mimotělní eliminační metody (renal replacement therapy – RRT) dlouhodobě nahrazují funkci ledvin a tím prodlužují život pacienta s chronickým selháním ledvin. V intenzivní péči se využívají nejen k náhradě funkce ledvin, ale také k jejich podpoře. Mimotělní eliminační metody (hemodialýza a její modifikace) a peritoneální dialýza se označují souhrnným termínem dialýza.

15.1 Predialýza Rozhodnutí o zahájení pravidelné dialyzační léčby (PDL) je stále celosvětově diskutovanou oblastí nefrologie. Předčasné či pozdní zahájení může vést k poškození pacienta. Není však absolutně přesně určeno, při jakých laboratorních hodnotách je již konzervativní léčba nedostačující. Při indikaci pro PDL se posuzují laboratorní parametry a klinický stav nemocného. U laboratorních parametrů se hodnotí aktuální koncentrace urey, kreatininu a dalších ukazatelů (kalemie, fosfatemie, acidobazická rovnováha) a jejich dynamika v čase. V klinickém obraze se sledují zejména ukazatele manifestace uremie. U nemocných se současným závažným kardiovaskulárním onemocněním (KVO) se vždy posuzuje souvislost mezi onemocněním ledvin a srdce.

191

Predialyzační příprava (predialýza) zahrnuje rozsáhlou řadu opatření, mezi které patří: • • • • • • • • •

dispenzarizace nemocného v nefrologické ambulanci (včasná dispenzarizace snižuje mortalitu a morbiditu), příprava na zařazení do dialyzačního programu, zvolení vhodné dialyzační metody (vždy musí být brána v úvahu preference pacienta), dietní a režimová opatření, správná edukace, příprava cévního vstupu či založení katétru pro peritoneální dialýzu (PD), očkování (povinné – proti hepatitidě B, doporučené – proti varicelle a pásovému oparu), léčba přidružených onemocnění, psychologická příprava.

Prognóza pacientů zařazených do predialýzy je jednoznačně lepší než u pacientů přicházejících k léčbě tzv. „z ulice“. Pacienti zařazení do predialýzy vykazují dle zahraničních studií vyšší přežití nejen v predialýze, ale také po zahájení samotné dialýzy. Nicméně i v ČR (tak jako prakticky i jinde ve světě) >40 % pacientů začíná dialýzu bez předchozí přípravy a dispenzarizace v nefrologické ambulanci. Dle současných aktuálních evropských doporučení pro zahájení PDL platí, že u nemocných s pokročilým stadiem CKD má být příprava pro náhradu funkce ledvin zahájena dříve, než jsou u nich přítomny symptomy selhání ledvin, optimálně při glomerulární filtraci (GF) nad 0,25 ml/s. Zahájena pak má být dialýza nejpozději při hodnotě GF 0,1 ml/s. U pacientů s hodnotou GF <0,25 ml/s je doporučováno zahájit dialýzu v případě výskytu uremie, hyperhydrace/hypertenze a při progresivním zhoršení výživy. Orientační hodnoty uremických markerů, při kterých je nutné u pacientů s chronickým onemocněním ledvin zahájit dialýzu, jsou: urea >30–40 mmol/l a kreatinin 600–800 μmol/l. Absolutní indikace jsou uvedeny v tabulce (viz tabulka 12), je

192

Tabulka 12: Absolutní indikace k zahájení dialýzy • • • • • • •

příznaky urémie (nauzea, zvracení, neřešitelná neuropatie a pruritus) závažná hyperkalemie symptomy hyperhydratace se srdečním selháním uremická perikarditida uremická encefalopatie progresivní malnutrice v důsledku selhání ledvin závažná acidóza

třeba ale myslet na to, že pokud lze hyperkalémii, hyperhydraci nebo metabolickou acidózu řešit konzervativním postupem, má toto řešení vždy přednost. Důležitým faktorem PDL je dialyzační rozvrh neboli časové uspořádání, délka a frekvence jednotlivých dialýz, u prvních dialýz je třeba také mít na zřeteli bezpečnost z hlediska tolerance. Úvodní dialýzy se proto obyčejně zahajují s nižším krevním průtokem, s menším dialyzátorem a s kratší dobou trvání, frekvence se řídí závažností retence katabolitů a vody. Tyto postupy jsou důležité z hlediska prevence komplikací a adaptace nemocného na PDL. Časem dochází k úpravě dialyzačního rozvrhu tak, aby splňoval kritéria adekvátnosti dle pravidel PDL.

15.2 Dialýza Dialýza je proces, který nahrazuje vylučovací funkci ledvin a při němž dochází k odstranění odpadních látek a nadbytečné vody. Tento proces ale nedokáže nahradit regulační a metabolicko-endokrinní funkce ledvin a nemocné ledviny nijak neléčí, pouze částečně nahrazuje jejich funkci. Nicméně dialýza v kombinaci s důsledným dodržováním režimových opatření prodlužuje život nemocného s chronickým selháním ledvin, a to ve vysoké kvalitě. Princip hemodialýzy spočívá v difúzi rozpuštěných látek přes semipermeabilní membránu.

193

15.2.1 Základy historie dialýzy Termín dialýza poprvé použil v 19. století Thomas Graham, profesor chemie ve Skotsku, který jako první popsal transport látek přes semipermeabilní membránu. První dialýzu na zvířeti provedli na začátku 20. století Američani Abel, Rowntree a Turner. První léčbu dialýzou u pacienta se selháním ledvin provedl roku 1924 německý lékař Georg Haas, nicméně neúspěšně, pacient zemřel. Za otce dialýzy je považován holandský lékař Willem Kolff, který po řadě neúspěšných pokusů na konci druhé světové války úspěšně dialyzoval pacientku s akutním renálním selháním, která se uzdravila a přežila několik dalších let. V následujících letech se Kolff postaral o rozvoj použití dialýzy při léčbě akutního selhání ledvin a rozšíření této metody i do jiných zemí. V roce 1960 v souvislosti s provedením první verze trvalého cévního zkratu (arteriovenózní Scribnerův zevní zkrat), který umožňuje opakované napojení k přístroji, dochází i k léčbě chronického selhání ledvin. To přineslo rozvoj pravidelné dialyzační léčby a vznik prvních dialyzačních pracovišť. V současné době je na světě léčeno dialýzou přibližně více jak 2 miliony osob. Prevalence nemocných v PDL je přibližně 500–800 osob na 1 milion obyvatel, s významnými rozdíly dle jednotlivých zemí.

15.2.2 Základní fyzikální principy Difuze je základním principem hemodialýzy a je definována jako spontánní pasivní přestup rozpuštěných molekul přes semipermeabilní membránu z jedné tekutiny do druhé (z krve do dialyzačního roztoku) podle koncentračního spádu. Tento proces si lze zjednodušeně představit jako transport barevných látek z čajového sáčku ponořeného v horké vodě. Difuze je podmíněna vlastnostmi látky (koncentrace látky v roztoku, rozdíl nábojů, velikost a tvar molekuly a její rozpustnost ve vodě), charakteristikou membrány (velikost póru a jejich počet, distribuce, geometrické uspořádání a tloušťka membrány, vlastnosti jejího

194

povrchu) a teplotou roztoku. Difuzí jsou však spolu s katabolity odstraňovány i látky pro tělo potřebné (vitaminy C, B, kyselina listová, aminokyseliny a jiné), které je nutné substituovat. Difuze může probíhat i zpětně, a to za předpokladu, že je koncentrace látek v dialyzačním roztoku větší než koncentrace v krvi, např. při úpravě acidobazické rovnováhy. Filtrace (konvekce) je druhým důležitým mechanismem transportu přes membránu, kdy dochází k přestupu vody a látek v ní rozpustných. Čím větší je propustnost membrány, tím větší může být molekulová hmotnost transportovaných látek. Hnací silou je rozdíl hydrostatických tlaků na membráně. Filtrace je základním principem hemofiltrace.

15.3 Cévní vstupy Důležitým předpokladem pro provedení mimotělní eliminační metody je vhodný cévní vstup. Zajištění cévního vstupu je mezioborovou záležitostí, na které se podílí nefrolog, který indikuje PDL, a cévní chirurg, který zajišťuje trvalé cévní přístupy. Cévní vstupy se rozdělují na žilní katétry, které mohou být dočasné a permanentní, a na chirurgicky založené arteriovenózní spojky (AV spojky). U nemocných na PDL je podmínkou, aby byl cévní přístup určen k opakovanému použití, trvalý, bezpečný, bezbolestný a zajišťoval dostatečný průtok krve (200–400 ml/min) do dialyzačního přístroje a zpět.

15.3.1 Žilní katétry Dočasné žilní katétry se využívají u několika skupin nemocných: •

pacienti s akutním selháním ledvin, u kterých je součástí terapie dialýza,

195

•

pacienti, kteří jsou do dialyzačního programu zařazeni bez předchozí dispenzarizace v nefrologické predialyzační ambulanci a přicházejí tzv. „z ulice“, pravidelně dialyzovaní pacienti, u kterých došlo ke komplikaci v souvislosti s již založenou AV cévní spojkou a její využití není dočasně či trvale možné, pacienti na peritoneální dialýze, která musí být dočasně nebo trvale přerušena (ukončena).

Ke krátkodobému použití (2 týdny) se využívají dočasné netunelizované hemodialyzační katétry, které se zavádějí do v. jugularis interna, v. subclavia nebo v. femoralis. Tyto katétry jsou minimálně dvojcestné nebo s třetím vstupem určeným pro aplikaci léků či odběry krve. K dispozici jsou v různé délce, s různými zevními a vnitřními průsvity. Zhotoveny mohou být ze silikonu, polyetylenu, polyuretanu a dalších materiálů. Permanentní tunelizované žilní katétry (Permcath) se využívají u nemocných: • •

u kterých probíhá PDL, ke které nelze využít jiný cévní přístup, u pacientů, kde se předpokládá založení AV cévní spojky až v delším časovém horizontu.

Permcath je tunelizovaný katétr se dvěma lumeny velkého průsvitu, jehož součástí je dakronova manžeta, která slouží k fixaci ve správné poloze a eliminuje vstup bakteriální infekce. Katétr se zavádí do jugulární žíly a jeho vyvedení je v oblasti pod klíčkem a lze hned používat. Z důvodu dysfunkce může dojít k výměně samotného katétru, v případě infekčních komplikací je doporučeno i vytvoření nového tunelu. Ošetřovatelská péče o pacienta s Permcathem spočívá především v: • •

důsledné aseptické péči při každém použití katétru, šetrné manipulaci s katétrem,

196

• •

provádění pravidelných kontrol a hodnocení místa vpichu, vedení záznamu v dokumentaci (četnost použití, způsob ošetření, druhy zátek a krytí, typ použité dezinfekce, komplikace).

15.3.2 Arteriovenózní spojky Arteriovenózní (AV) spojka (shunt, fistule, píštěl, anastomóza) se využívá při předpokladu nutnosti PDL. AV spojka je chirurgicky vytvořené spojení mezi tepnou a žílou. Historicky poprvé byl zevní trvalý AV přístup vytvořen v roce 1960, tzv. Scribnerův zkrat (shunt). O šest let později byla vytvořena první nativní AV spojka. V současné době patří mezi možnosti chirurgického trvalého přístupu: • • •

nativní (autologní) AV spojka (fistule – AVF), AV spojka s využitím umělohmotných materiálů (AV grafy – AVG), AV spojka s využitím nativním cév od mrtvých dárců orgánů (alogenní žilní štěp).

V případě možnosti volby je nejčastějším užívaným postupem založení AVF (viz obrázek 65, 66). Před samotným výkonem je rozhodující zhodnocení cévního systému na zvolené končetině pacienta. Pro založení je preferována nedominantní horní končetina s co nejdistálnější lokalizací AVF, z důvodu další možnosti založení nového shuntu, nejčastěji v oblasti zápěstí AVF ve fossa tabatiere, dalšími možnostmi jsou AVF distální radiocefalická, AVF radiobazalická s transpozicí a AVF distální bazilikoulnární. Při nemožnosti založení spojky v oblasti zápěstí se využívá založení proximální radiocefalické píštěle. Další možností je AVF v kubitální jamce, tato možnost je preferována zvláště u obézních pacientů s DM a u nemocných s hypoplastickým nebo tromboflebitickým postižením venózního řečiště na předloktí. AVF brachiobazilická s transpozicí je poslední možností

197

Obrázek 65: Arteriovenózní fistule. Zdroj: foto vlastní

Obrázek 66: Punkce arteriovenózní fistule. Zdroj: foto vlastní

198

Tabulka 13: Komplikace arteriovenózních zkratů

lokální

• • • • • • •

krvácení trombóza infekce neinfekční tekutinové kolekce vlastní cévní anastomózy komplikace na výtokovém traktu malfunkce zkratu

vzdálené

• • • •

steal syndrom žilní hypertenze zkrat s vysokým průtokem krve neuropatie

AVF na horní končetině. AVF na dolních končetinách se zakládají zcela výjimečně, indikací bývá povětšinou nemožnost vytvoření AVF na horní končetině. Z hlediska hemodialýzy jsou tyto AVF hůře přístupné a častěji dochází také ke komplikacím. Samotný výkon založení AVF se provádí nejčastěji při krátkém operačním výkonu v místní anestezii 1 % Mesocainem (volbou některých pracovišť může být regionální nebo celková anestezie). Po výkonu je nutná krátká hospitalizace na standardním oddělení. Po úspěšném nekomplikovaném zákroku je AVF k dispozici pro hemodialýzu za 6–8 týdnů. Po uplynutí této doby je žilní stěna dostatečně arterializovaná a rezistentní vůči opakovaným použitím. Možné komplikace chirurgicky založených AVF jsou uvedeny v tabulce (viz tabulka 13). Krvácení se nejčastěji vyskytuje v oblasti aneurysmatické dilatace zkratu. Nekvalitní cévní stěna v kombinaci s koagulační poruchou často vede v místě vpichu ke krvácení z ruptury stěny zkratu, taková komplikace vyžaduje chirurgické řešení. Při krvácení malého rozsahu v místě vpichu ve většině případech postačí opich naředěným adrenalinem, místní aplikace hemostyptika a provedení menší tlakové komprese elastickým obinadlem. Trombóza vzniká v pooperačním období v závislosti na technickém provedení výkonu, projevuje se nedostatečným průtokem,

199

obtížnou punkcí, změnou barvy, slabým šelestem a vysokým venózním tlakem při dialýze. V pozdějším období může být vyvolána v souvislosti s hematomem v oblasti píštěle, hyperkoagulací a hypotenzí. Vzhledem k častosti trombotických komplikací by měli všichni pacienti, u kterých není kontraindikace, užívat antiagregační léčbu. Podává se zpravidla kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávce 100 mg/d, při prokázané alergii na ASA lze podávat Clopidogrel 75 mg/d. K rekanylaci uzavřených cévních zkratů způsobených trombózou se používají chirurgické rekanylizační a endovaskulární techniky, případně jejich kombinace. Infekce znamená vždy významnou komplikaci ohrožující fungování cévního zkratu a života dialyzovaného pacienta. Ve většině případů vzniká infekce následkem nedodržení přísných aseptických postupů při punkci, zejména u rizikových pacientů. Další příčinou může být přenos infekce z jiných oblastí (infekce dýchacích cest, uroinfekt a jiné) nebo sám pacient, kdy si nedostatečnou hygienou či škrábáním zanese infekci na AVF. Predispozicí pro vznik infekčních komplikací je diabetes mellitus, obezita, imunosupresivní terapie a další. Infekce se demonstruje bolestivým zarudnutím až flegmónou v oblasti, okolí a nad AVF, a to spontánně či na pohmat, mohou být přítomny zvětšené bolestivé lymfatické uzliny v axile. Může dojít až ke vzniku lokálních abscesů, v případě jejich vzniků je nutné chirurgické řešení s drenáží a prodloužená antibiotická (ATB) léčba (4–6 týdnů). Při infekčním postižení AVG je metodou první volby exstirpace celého zkratu a po odeznění infekce znovuzavedení. Neinfekční tekutinové kolekce v okolí AVF jsou nejčastěji hematom, serom (nahromadění sterilní tekutiny v okolí protézy) a lymfokéla, které svými klinickými projevy mohou připomínat infekční postižení. Projevují se zarudnutím, otokem a bolestí. U rozměrově menších hematomů a lymfokély lze předpokládat vymizení bez terapie, případně po lokálním chlazení. Serom je obvykle řešen chirurgicky, počínaje opakovanou punkcí s přiložením komprese až po incizi s drenáží a ATB terapii. Komplikace cévní anastomózy, na výtokovém traktu a malfunkce zkratu mohou vést až k uzávěru zkratu. Nejčastější

200

příčinou těchto komplikací jsou stenózy v oblasti anastomózy žíly s tepnou, stenózy na odvodné žíle či centrálním žilním řečišti. Řešením těchto komplikací je perkutánní angioplastika s možností mechanické trombektomie s implantací stentu, případně chirurgická revize postiženého místa. Steal syndrom neboli hyperfunkční zkrat je závažná komplikace způsobená zvýšeným krevním průtokem ve zkratu. Projevuje se ischemií periferní části končetiny, k jejímž symptomům patří progresivní snížení citlivosti, porucha hybnosti prstů až klidová bolest končetiny, na straně zkratu není hmatná pulzace, která se naopak objeví po kompresi AVF. Řešení této komplikace je snížení průtoku AVF pomocí operačního výkonu (úprava velikosti či redukce anastomózy), v některých případech je nutné až zrušení AVF. Žilní hypertenze vzniká při ztíženém odtoku ze zkratu do centrálního řečiště po založení AVF, což může způsobovat přítomná žilní stenóza či obstrukce. Projevuje se neustupujícím výrazným otokem končetiny, indurací kůže, hyperpigmentací a vznikem ulcerací (přechodný otok končetiny nastává u každého pacienta po založení AVF). Při nálezu stenózy je v postižené oblasti indikována perkutánní angioplastika, v případě neúspěchu přichází na řadu chirurgické řešení. Vysokoprůtokové zkraty, v kterých je průtok krve víc než 2,5 l/ min (průtok tvoří více jak 30 % z celkového srdečního výdeje), by měly být z důvodu rizika srdečního selhání řešeny chirurgicky (redukce průtoku). Ošetřovatelská péče o pacienta s arteriovenózní spojkou spočívá především v: •

• • •

pravidelné kontrole fistule a celé končetiny při každém kontaktu s nemocným (zatvrdnutí fistule, pocit studené končetiny, necitlivost a slabost končetiny, mravenčení prstů a další patologické změny), kontrole celkového stavu pacienta (zvýšená TT až horečka, změny celkového stavu), palpační kontrole přítomnosti víru v AV zkratu, opakované edukaci pacienta.

201

Edukace pacienta se zavedenou arteriovenózní spojkou zahrnuje především: • • • • • • •

• • • • •

•

při každém ošetření (i v rámci jiných odborností) upozornit na přítomnost AV zkratu na končetině, informace o vhodném oblečení (nenosit těsné manžety a rukávy), nenosit těsné náramky a hodinky, dodržovat zvýšené hygienické opatření (udržovat kůži čistou), upřednostňovat sprchování před koupáním, ošetřovat kůži v okolí AV zkratu doporučeným krémem či mastí, chránit končetinu před zraněním (o každém defektu na končetině i mimo AV zkrat informovat ošetřujícího lékaře), nezvedat, nenosit těžká břemena a jinak nezatěžovat končetinu, při spaní neležet na končetině, nedávat si končetinu pod hlavu, neměřit na končetině krevní tlak, neprovádět krevní odběry, kanylace PŽK, nepodávat intravenózně léky, self monitoring – kontrola fistule se provádí pohledem (sledují se známky zčervenání nebo otoku, přítomnost hnisu v místě vpichu, defekty), poslechem (při přiložení ruky se zkratem k uchu je slyšitelný „svištivý zvuk“), pohmatem (cítíme vibrace, chvění, vířivý pohyb krve nad fistulí, lze cítit také patologické změny – teplotu, zatvrdnutí a jiné), sledovat a ihned hlásit změny na celé končetině (pocit chladu, mravenčení, necitlivost a jiné).

202

15.4 Mimotělní eliminační metody Základní a nejčastěji používaná mimotělní eliminační metoda (MEM) je hemodialýza, odvozenými metodami jsou hemofiltrace a hemodiafitrace. Podstatou všech tří metod je transport látek přes polopropustnou membránu, kterým dochází k eliminaci látek a vody z organismu při selhání ledvin. Hemodialýza odstraňuje z organismu nežádoucí látky o malé molekulové hmotnosti a jejím základním fyzikálním principem je difuze. K provedení hemodialýzy je zapotřebí dialyzační monitor, dialyzátor, dialyzační set a jehly a dialyzační roztok. Hemofiltrace je metoda blízká hemodialýze, ale hlavním jejím principem je ultrafiltrace na principu rozdílného tlakového gradientu. Z krve pacienta lze tak odstranit velké množství vody a v ní rozpuštěných látek. Výhodou této metody je možnost odstranění větších molekul a dobrá tolerance metody pacientem. Nevýhodou je, že není dostatečně účinná k odstraňování menších molekul. Hemodiafiltrace spojuje výhody obou předchozích metod a využívá jak difuze s užitím dialyzačního roztoku, tak principu filtrace (konvence) s odstraněním velkého objemu ultrafiltrátu. Odstraněná tekutina je hrazena substitučním roztokem. Dalšími eliminačními metodami jsou hemoperfuze, plazmaferéza a imunoabsorpce, tyto metody ale nepatří mezi RRT. Při provádění hemodialýzy (HD) a hemodiafiltrace (HDF) se používá dialyzační roztok, u hemofiltrace (HF) se neužívá. HDF a HF používají dále roztok substituční, který není aplikován u HD. Dle délky trvání se MEM rozdělují na kontinuální a intermitentní metody.

15.4.1 Kontinuální eliminační metody (CRRT – continuous renal replacement therapy) Kontinuální eliminační metody umožňují nepřetržité 24hodinové očisťování krve po dobu několika dnů. Využívají se převážně u kritických stavů, při oběhové nestabilitě nemocných na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačním oddělení.

203

Patří k nejčastěji užívaným metodám k úvodní náhradě funkce ledvin kriticky nemocných s multiorgánovým selháním. Výhodou CRRT metod je lepší hemodynamická tolerance a možnost podávání velkých objemů tekutin (např. při nutnosti parenterální výživy, volumové resuscitace nebo při stavech vyžadujících masivní náhrady transfuzních přípravků a krevních derivátů), stabilnější kontrola vnitřního prostředí a potenciálně rychlejší reparace renálních funkcí a menší výskyt arytmií. Nevýhodou metod CRRT je vyšší riziko krvácení při systémové antikoagulaci, delší imobilizace nemocných z důvodu dlouhodobého napojení, ztížená rehabilitace, komplikovanější provádění diagnostických a terapeutických výkonů, problematika dávkování některých léčiv, které jsou během CRRT eliminovány (ATB), a v neposlední řadě ekonomická náročnost. Mezi indikace CRRT metod patří: • • • • •

akutní selhání ledvin v rámci multiorgánového selhání, hyperhydratace nezvládnutelná jinými postupy, hypervolemie nebo edematózní stavy nereagující na diuretickou léčbu, metabolická acidóza, hyperkalemie, hyperfosfatémie, rozšířené indikace, a to kongestivní srdeční selhání, jaterní selhání, sepse a multiorgánové selhání.

Mezi kontraindikace CRRT metod naopak patří: • •

akutní a chronická intoxikace eliminovatelnou látkou, hematokrit >45 %.

Metody CRRT lze dělit dle dvou hledisek: podle fyzikálního principu transportu látky přes membránu (difuze, filtrace či jejich kombinace) a podle cévního přístupu (arteriální či žilní). CRRT metody založené na filtraci (konvenci) jsou označovány jako hemofiltrace a řadí se mezi ně CVVH (kontinuální venovenózní hemofiltrace) a CAVH (kontinuální arteriovenózní

204

hemofiltrace), pro transport látek přes semipermeabilní membránu se využívá rozdíl hydrostatických tlaků. Metody založené na difuzi se označují jako hemodialýza a patří mezi ně CAVHD (kontinuální arteriovenózní hemodialýza) a CVVHD (kontinuální venovenózní hemodialýza), které využívají pro transport látek koncentrační spád. Při kombinaci difuze a filtrace je podstatou hemodiafiltrace a jedná se o metody CAVHDF (kontinuální arteriovenózní hemodiafiltrace) a CVVHDF (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace).

15.4.2 Intermitentní eliminační metody Intermitentní eliminační metody trvají zpravidla několik hodin, jejich provádění může být každodenní nebo se plánují několikrát týdně. Mezi jejich výhody patří vyšší účinnost v krátkém čase, kratší doba provedení, nedochází k imobilizaci pacienta, je větší časový prostor pro diagnostické a terapeutické intervence a jsou menší ekonomické náklady.

15.4.3 Komplikace V průběhu kterékoliv mimotělní eliminační metody může dojít ke komplikacím. Technické komplikace při dodržení předepsaného procesu jsou zcela výjimečné, neboť současné dialyzační přístroje mají řadu kontrolních mechanizmů. Další komplikace mohou nastat v souvislosti s cévním přístupem. Nejčastější jsou ale klinické neboli orgánové komplikace. Každá akutní komplikace v průběhu dialýzy musí být náležitě vyhodnocena a řešena. K nejčastějším komplikacím patří hypotenze, která je u asymptomatického pacienta řešena nastavením minimální ultrafiltrace a edukací pacienta stran příjmu tekutin. U přetrvávající hypotenze je řešení dle etiologie vzniku. V kombinaci s hypotenzí se mohou vyskytovat bolest hlavy a zad, nauzea a zvracení, které mohou být příznakem

205

dysekvilibračního syndromu nebo v souvislosti s odnětím návykových látek (kouření, alkohol). Při výskytu bolesti na hrudi je vždy nutné interní vyšetření, příčinou může být angina pectoris, hypotenze nebo dysekvilibrační syndrom. Bolest může být také muskuloskeletálního původu při dlouhotrvající neměnné poloze v průběhu dialýzy. Ke konci probíhající dialýzy se mohou vyskytovat křeče, zvláště u diabetiků s ischemickou chorobou dolních končetin, které vedou k předčasnému ukončení dialýzy. Příčina není zcela zřejmá, křeče mohou být vyvolány iontovou dysbalancí a vyšší ultrafiltrací. U hemodialyzovaných pacientů je vyšší sklon k infekčním komplikacím, v souvislosti s nimiž se mohou vyskytovat horečnaté stavy. V dnešní době k extrémně vzácným, ale život ohrožujícím patří anafylaktická reakce, jejíž vyvolávající příčinou může být alergie či reakce na zbytky sterilizačního agens. Další život ohrožující komplikací, ale v současné době téměř vyloučenou (monitory disponují detektorem vzduchu), je vzduchová embolie.

15.5 Peritoneální dialýza Při peritoneální dialýze (PD) je pobřišnice (peritoneum) využívaná jako přirozená polopropustná membrána, která je schopná difuze a ultrafiltrace, což umožňuje přestup nežádoucích látek z krve do dialyzačního roztoku napuštěného do dutiny břišní. Ačkoliv je PD srovnatelnou metodou s mimotělními eliminačními metodami, není v České republice tak rozšířená jako v zemích s menší dostupností dialyzačních středisek. V ČR je v současné době PD léčeno přes 8 % dialyzovaných. V Evropě je léčeno pomocí PD nejvíce pacientů ve Francii, Anglii, Řecku a Itálii, celosvětově se jedná zejména o země Jižní Ameriky a Mexika. První základy PD byly položeny před 100 lety, současnou používanou podobu má PD od 70. let minulého století. V ČR se používá od roku 1978. Nejvýznamnější výhodou PD je, že si ji pacient provádí sám doma a do dialyzačního střediska dochází na kontroly obvykle

206

jedenkrát za měsíc. Sami pacienti uvádějí minimalizaci kontaktu se zdravotnickým zařízením za velký přínos, mezi další pozitiva řadí větší pocit svobody a volnosti, pocit kontroly nad vlastní nemocí a léčbou. Pacienti, kteří v minulosti podstoupili hemodialýzu a poté se rozhodli pro PD, uvádějí ústup či úplné vymizení některých potíží jako např. nauzey, zvracení, únavy, křečí a dalších.

15.5.1 Princip PD Pobřišnice, která je složena z několika vrstev, znázorňuje přirozenou polopropustnou membránu s různě velkými póry nutnými pro transport odpadních látek podle velikosti molekul a koncentračního gradientu. Rychlost přestupu látek a vody je dána velikostí plochy pobřišnice, která je v přímém kontaktu s napuštěným dialyzačním roztokem, na prokrvení pobřišnice, na vlastnostech mezibuněčné tkáně obklopující kapiláry a na stěně kapilár. Difuzí se odstraňují látky na základě rozdílu koncentrací dané látky mezi dvěma prostředími a filtrací se odstraňují látky společně s vodou. Podmínkou PD je zavedení peritoneálního katétru, což se provádí v celkové anestezii laparoskopicky, případně punkčně přes břišní stěnu v lokální anestezii, v rámci predialýzy. Při laparoskopickém zavedení je možné v rámci výkonu rozrušit srůsty a zkontrolovat funkčnost katétru, punkční metodou je katétr zaváděn naslepo a je určité riziko poranění střeva, nicméně pro nemocného je výkon méně náročný.

15.5.2 Peritoneální katétr Pomocí peritoneálního katétru dochází k vypouštění a napouštění dialyzačního roztoku do peritoneální dutiny. V současné době se pro akutní i chronickou PD používá katétr s dvěma dakronovými manžetami, který je opatřen RTG kontrastním proužkem. Jeden konec katétru se ukládá na dno malé pánve

207

a druhý konec je vyveden podkožním tunelem tak, aby vyústění katétru bylo 5 cm pod pupkem. Vnitřní manžeta je umístěna pod peritoneem a zevní v podkoží přibližně 2 cm od vyústění katétru na povrch dutiny břišní. Nejčastěji používaný Tenckhoffův katétr má dvě dakronové manžety a stočený vnitřní konec katétru, což umožňuje vytvořit zahnutý podkožní tunel a vyústění katétru směřuje směrem dolů. Při takovém vyústění katétru je umožněna snadnější ošetřovatelská péče o katétr. U obézních pacientů se používá presternální katétr dlouhým podkožním tunelem. Po zavedení katétru se dutina břišní opakovaně proplachuje menším množstvím dialyzačního roztoku. Zahájení PD je možné při nekomplikovaném přihojení po 3 týdnech od zavedení katétru. Při každé výměně je důležité dodržovat zásady aseptické manipulace s katétrem. V rámci self monitoringu pacient sleduje a zaznamenává především: • • •

•

vzhled vypuštěného dialyzačního roztoku (zbarvení, zakalení, příměs, vlákna), množství (hmotnost) vypuštěného dialyzačního roztoku, vyústění PD katétru a případné změny při denních převazech (zarudnutí, sekret, bolest, vytékání dialyzačního roztoku v okolí ústí katétru), svůj celkový stav (TT, třesavka, zimnice, bolest břicha, nadýmání, zácpa, průjem, chuť k jídlu).

15.5.3 Režimy peritoneální dialýzy PD může probíhat v několika různých základních režimech, které se odlišují podle počtu výměn dialyzačního roztoku (DR) a doby provedení výměny. CAPD – kontinuální ambulantní peritoneální dialýza patří k nejčastěji používanému režimu, kdy je dutina břišní trvale napuštěna dialyzačním roztokem (cca 2000 ml). Výměny DR probíhají v pravidelných intervalech čtyřikrát denně s nejdelší

208

Obrázek 67: Přístroj Cykler. Zdroj: foto vlastní

pauzou přes noc (noční pauza 7–8 hodin), s dobou trvání jedné výměny DR cca 30 minut. DR se vypouští a napouští na základě gravitace. Vak na vypuštěný dialyzát je pod úrovní břicha pacienta (většinou položený na zemi) a vak s novým roztokem je zavěšen nad hlavou pacienta na stojanu. CCPD – kontinuální cyklická peritoneální dialýza probíhá pomocí přístroje Cykler (viz obrázek 67) v nočních hodinách, kdy proběhne 5–7 výměn v intervalu 60–120 minut. Ranní roztok zůstává v dutině břišní v průběhu celého dne. NIPD – noční intermitentní peritoneální dialýza je vhodná pro pacienty s dostatečnou reziduální diurézou. Krátké výměny roztoků probíhají v noci pomocí přístroje Cykler a přes den je dutina břišní prázdná. DIPD – denní intermitentní peritoneální dialýza se využívá u imobilních pacientů. Výměny roztoků probíhají přes den a na noc zůstává dutina břišní prázdná.

209

TPD – přílivová peritoneální dialýza se používá u pacientů, kterým sání dialyzátoru z dutiny břišní působí bolest a budí je ze spánku. Pomocí přístroje je vyměňována pouze část roztoku (cca 80 %) a v dutině břišní zůstává rezervní objem (tzv. příliv). Tento režim PD zkracuje i dobu potřebnou na výměnu roztoku, a tím zvyšuje účinnost dialýzy. IPD – intermitentní peritoneální dialýza provádí výměny pouze část dne a pouze několik dní v týdnu. Používá se u pacientů s dostatečnou reziduální renální funkcí v době zahájení léčby PD.

15.5.4 Komplikace peritoneální dialýzy Komplikace PD se rozdělují na neinfekční a infekční komplikace. Neinfekční komplikace: Porucha průchodnosti katétru je zapříčiněna ucpáním katétru fibrinem, koagulem nebo buněčným detritem. Ke zprůchodnění katétru se aplikuje 5 ml alteplasy, která se v katétru ponechá 2 hodiny a poté odsaje. Porucha vypouštění dialyzačního roztoku může být způsobena dislokací katétru ze dna malé pánve nebo naléháním střevních kliček na povrch katétru. Pro kontrolu polohy katétru se provádí RTG kontrola, při správné poloze k jeho uvolnění se podávají pacientovi laxativa. Únik dialyzátoru podél PD katétru se objevuje častěji v době založení katétru. Z tohoto důvodu se katétr k PD začíná používat až 2–3 týdny po implantaci. Únik dialyzátoru po delší době používání katétru je často prvním příznakem chronické infekce podkožního tunelu. To obvykle vede k nutnosti katétr odstranit. Únik dialyzátoru do podkoží značí poruchu ultrafiltrace, kdy pacient vypouští malé množství dialyzátoru, což způsobuje následnou retenci tekutin v organismu. Řešením je dočasné převedení pacienta na hemodialýzu (cca 3 týdny) a vyčkání, zda dojde k obnovení funkce peritonea. Únik dialyzátoru může být také do retroperitonea a zevních genitálií, což se hůře diagnostikuje

210

a značí to zhoršení ultrafiltrace a převodnění. Dalším možným místem úniku je pleurální dutina, kde se únik dialyzátoru projevuje dušností, dráždivým kašlem a pohrudničním výpotkem. Hemoragický dialyzát je další častou komplikací zejména u žen, kdy se objevuje v době ovulace či menstruace. Vzácněji je příčinou nádorové onemocnění, krvácení z cyst u polycystické nemoci ledvin a ascites. Při výskytu hemoragického dialyzátoru se do napouštěcího roztoku přidává Heparin jako prevence ucpání katétru koagulem a dutina břišní se proplachuje chladným roztokem. Z poruch vodního a minerálového hospodářství se nejčastěji vyskytují hypokalémie (20 % pacientů), která je častá při peritonitidě, hyponatrémie v kombinaci s hypovolemií se objevuje při příliš vysoké ultrafiltraci. Hypernatrémie je častou komplikací u pacientů léčených automatizovanou peritoneální dialýzou s krátkými výměnami. Metabolická acidóza je považována za závažnou komplikaci zhoršující nutriční stav pacienta, k její korekci se používají roztoky s vyšší koncentrací bází, případně se podává hydrogenuhličitan sodný per os. Metabolická alkalóza se vyskytuje až u 30 % pacientů a k její úpravě se používají roztoky s nižší koncentrací bází. Mezi další metabolické komplikace při PD lze zařadit malnutrici, poruchu metabolismů lipidů a dekompenzaci DM. Hyperhydrace patří k nejčastější a z dlouhodobého hlediska nejzávaznější klinické komplikaci. Nejčastější příčinou je zvýšený příjem tekutin a soli, především po ztrátě reziduální diurézy, špatně sestavený dialyzační rozvrh, porucha vypouštění a porucha ultrafiltrace. Terapie vždy vychází na základě zjištěné příčiny hyperhydratace. K neinfekčním komplikacím patří také anémie a sekundární hyperparatyreóza, které mají klinický a laboratorní obraz shodný s hemodialyzovanými pacienty, ale obvykle v mírnější formě. Infekční komplikace: Peritonitida patří k častým a obávaným komplikacím PD. Opakované záněty jsou nejčastějším důvodem převedení pacienta na HD. 2/3 peritonitid způsobují gram-pozitivní bakterie, které

211

pronikají do dutiny břišní pomocí kontaminace lumenu katétru při výměně roztoku nebo podél katétru při infekci v okolí katétru nebo při infekci podkožního tunelu. Necelá 1/3 peritonitid je způsobena gram-negativními bakteriemi, které pronikají do dutiny břišní transmurálně ze střeva při divertikulóze, kolitidě, obstipaci, při instrumentálních vyšetřeních (koloskopie, gynekologické vyšetření). Hlavními příznaky jsou bolest, která vzhledem k trvalé přítomnosti dialyzačního roztoku v dutině břišní nemusí být až tak výrazná, jako běžně bývá u náhlé příhody břišní, zakalený dialyzát, ve kterém jsou přítomny leukocyty, a pozitivní kultivační nález. Pro určení diagnózy peritonitida stačí tři ze čtyř jmenovaných příznaků. Léčba spočívá v intraperitoneálním a intravenózním podání ATB. Infekce podkožního tunelu se léčí podáním ATB dle citlivosti, v případě její neúčinnosti do 72 hod. je katétr odstraněn. Infekce v okolí zevního vyústění katétru se léčí místním podáním ATB masti, případně se ATB podávají per os.

Zdroje ČEŠKA, Richard, Tomáš ŠTULC, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ (ed.). Interna. 3., aktualizované vydání. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton, 2020. ISBN 978-80-7553-782-9. HALUZÍKOVÁ, Jana a Bohdana BŘEGOVÁ. Ošetřovatelství v nefrologii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2019. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-5329-4. TEPLAN, Vladimír. Nefrologické minimum pro klinickou praxi. 3., přepracované a doplněné vydání. Praha: Maxdorf, 2020. Jessenius. ISBN 978-80-7345-641-2. TESAŘ, Vladimír a Ondřej VIKLICKÝ (ed.). Klinická nefrologie. 2., zcela přeprac. a doplň. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4367-7. ZAKIYANOV, Oskar a Vladimír TESAŘ. Průvodce klinickou nefrologií a dialýzou pro internisty. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2018. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-4860-6.

212

16 PÉČE O PACIENTA PO TRANSPLANTACI LEDVINY Mgr. Stanislava Reichertová

Transplantace ledviny představuje jednu z metod náhrady funkce ledvin (RRT – renal replacement therapy) u pacientů s nezvratným chronickým selháním ledvin, která je spojena s delším přežitím pacienta v porovnání s dialyzační terapií. Nejedná se tedy o život zachraňující výkon, ale o léčbu, která přináší prodloužení a zlepšení kvality života pacienta. Smyslem transplantace ledviny je plná rehabilitace a návrat nemocného do plnohodnotného funkčního a psychického stavu, který odpovídá životu před onemocněním. Transplantace ledviny v porovnání s dialýzou představuje fungující náhradu na 80–100 % ve srovnání s jednou zdravou ledvinou, dále je spojena s menším výskytem komplikací, zejména kardiovaskulárních, a v neposlední řadě je také spojena s nižším ekonomickým zatížením v souvislosti s náklady na léčbu. V případě, že pacient nemá kontraindikaci k transplantaci, měl by být na čekací listinu zařazen ještě před zahájením samotné pravidelné dialyzační léčby (PDL).

16.1 Historie a současnost transplantace ledviny V roce 1902 zveřejnil vídeňský lékař Emerich Ullman záznam o první úspěšné transplantaci ledviny u psa, ledvina obnovila vylučování moči, které po několika hodinách ustalo. Následně Alexis Carrel vypracoval techniku cévních rekonstrukcí. První zprávu o alotransplantaci ledviny u lidí publikoval Jurij Voronoj

213

v roce 1936. V 50. letech minulého století několik francouzských chirurgů začalo provádět alotransplantace ledvin od zemřelých dárců. V té době se také změnila chirurgická taktika umístění transplantované ledviny příjemci, a to do kyčelní jámy s vyústěním ureteru do močového měchýře a s napojením na pánevní cévy. Tato chirurgická technika se používá stále. Za první úspěšnou transplantaci ledviny se považuje transplantace provedená Josephem Murrayem v roce 1954 v Bostonu mezi jednovaječnými, geneticky identickými dvojčaty (ledvina fungovala 20 let). V České republice (ČR) byla první transplantace ledviny provedena v roce 1961 v Hradci Králové, jednalo se o příbuzenskou transplantaci u 16leté pacientky, dárcem ledviny byla její matka. Darovaná ledvina obnovila svoji funkci, ale příjemkyně zemřela 16. pooperační den na sepsi. V roce 1966 byl zahájen program transplantací ledvin v Ústavu klinické a experimentální chirurgie v Praze-Krči (předchůdce IKEM), kde byla také provedena první úspěšná transplantace. Stejně jako u dalších transplantací z této doby se jednalo o příbuzenskou transplantaci od živého dárce. V současné době v ČR může transplantaci podstoupit každý pacient s nezvratným selháním ledvin, který je schopen zvládnout operační výkon a následnou imunosupresivní terapii. Tato podmínka se týká minimálně 20 % nemocných, kteří jsou schopni transplantaci ledviny při zahájení PDL podstoupit. Počet pacientů zařazených na čekací listinu je ale pouze 11 %, přestože transplantace ledviny v porovnání s dialýzou zdvojnásobuje předpokládanou dobu přežití. Transplantovaná ledvina může být od žijícího nebo nežijícího (kadaverózního) dárce, přičemž průměrné přežití od živého dárce je 18–20 let a od zemřelého dárce 15 let. Právě transplantacím ledvin od žijícího dárce je v současné době věnována velká pozornost. Každý pacient indikovaný k zařazení na čekací listinu (waiting list) a jeho příbuzní by měli být vždy poučeni o možnosti transplantace od žijícího dárce, z důvodu, že taková transplantace vede k prokazatelně lepším výsledkům než transplantace od zemřelého dárce. Živým dárcem ledviny se v ČR může stát člověk starší 18 let způsobilý k právním

214

úkonům. Může se jednat o pokrevně příbuzného (rodič, sourozenec), nepokrevně příbuzného (manžel/ka, švagr a jiné) nebo emocionálně spřízněnou osobu (přítel, druh a další). V případě nekompatibility v AB0 systému je další možností zkřížená nebo řetězová transplantace ledviny. Dle současných doporučení je z důvodu nejlepších dosažených výsledků upřednostňováno provedení transplantace před zahájením PDL. V tomto případě se jedná o tzv. preemptivní transplantaci ledviny, jejímž předpokladem je důkladná znalost zdravotního stavu nemocného a dlouhodobé sledování v nefrologické ambulanci. Každý pacient při sdělení informace o diagnóze chronického onemocnění ledvin (CKD – chronic kidney diseases) a možnostech léčby má být současně informován i o transplantaci ledviny. Jedině tak je možné naplánovat transplantaci od živého dárce na období, kdy by byla jinak zahájena PDL. Z tohoto důvodu je doporučováno vyšetřit nemocné v předtransplantační ambulanci transplantačního centra v době, kdy eGF klesne k hodnotě 0,3 ml/s, to znamená ještě v době konzervativní terapie CKD. Doporučené postupy pro zařazování nemocných do čekací listiny vychází v ČR z doporučení Americké transplantační společnosti a doporučení ERA/EDTA (European Renal Association / European Dialysis and Transplant Association) a aktualizované informace lze vždy nalézt na: https:// www.european-renal-best-practice.org nebo European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association | ERA-EDTA.

16.2 Vyšetření příjemce před transplantací U pacientů s nezvratným selháním ledvin lze očekávat celou řadu přidružených komplikujících onemocnění, která mohou v případě transplantace a následné imunosupresivní léčby způsobit mnoho život ohrožujících komplikací. Z tohoto důvodu je nutné provést důkladná a pečlivá předtransplantační vyšetření, která vyloučí absolutní kontraindikace transplantace ledviny (viz

215

tabulka 14). Obecně platným pravidlem je, že na čekací listinu transplantace ledviny by neměl být zařazen pacient, u kterého lze předpokládat jeho délku života. Jedná se o nemocné s neřešitelnou malignitou, pokročilou povšechnou aterosklerózou, závažnou chronickou infekcí a jiné, rovněž nelze zařadit prokazatelně nespolupracujícího pacienta. Veškerá rizika je třeba posuzovat individuálně a vždy ve spolupráci s lékaři z příslušného transplantačního centra, kteří za zařazení nemocných do čekací listiny odpovídají.

Tabulka 14: Absolutní kontraindikace transplantace ledviny • • • • •

Nevyřešená malignita Terminální jaterní onemocnění Aktivní infekce Chronické respirační selhání Refrakterní srdeční selhání s ischemickou chorobou srdeční bez možnosti revaskularizace • Těžké neřešitelné aterosklerotické postižení periferních tepen • Polymorbidita s odhadem životní prognózy <1–3 roky • Neschopnost samostatné spolupráce či nemožnost zajištění adekvátního dohledu

Vyšetření pacientů začíná pečlivým odběrem anamnézy a důkladným fyzikálním vyšetřením, dále se provádí široké interní vyšetření se zaměřením na kardiovaskulární aparát, na onemocnění plicní, zažívacího traktu, poruchy koagulace, kompenzaci diabetu, přítomnost chronických infekcí a další (viz tabulka 15). Následně jsou doplněna vyšetření dle zjištěných poruch a chorob. Důležitým vyšetřením je také vyšetření se zaměřením na urologickou a chirurgickou problematiku. Součástí předtransplantačních vyšetření je také velké množství laboratorních testů (viz tabulka 16).

216

Tabulka 15: Předtransplantační vyšetření • • • • • • • • •

RTG srdce + plic USG břicha, ledvin a močového měchýře DUSG karotid a pánevních tepen EKG ECHO srdce Vyšetření očního pozadí Koronarografie (dle předchozích výsledků) Stomatologické vyšetření Vyšetření cévním chirurgem – zhodnocení stavu cév (možnost duální transplantace) • Gynekologické vyšetření a mamografie u žen • Další vyšetření dle zhodnocení stavu pacienta (CT, angiografie, kolonoskopie, zátěžové scintigrafie myokardu…) • V průběhu zařazení do čekací listiny opakování vyšetření dle harmonogramu daného transplantačního centra

Tabulka 16: Předtransplantační laboratorní vyšetření • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Krevní obraz + diferenciální rozpočet Koagulační screening Biochemický screening Ferrlecit, feritin, transferin, B12, kyselina listová Parathormon Serologie hepatid, PCR HCV Krevní skupina Anti-HIV BWR Virologie – CMV, EBV, HHV6 FT4, TSH PSA u mužů HLA typizace 1. a 2. třídy LCT protilátky Vyšetření stolice na okultní krvácení Moč chemicky + sediment, moč na kvantitativní bakteriurii Clearance moči a vyšetření proteinurie DSA Lumex Další odběry dle lékaře, zdravotního stavu, věku a systémového poškození pacienta (genetické vyšetření, vyšetření trombofilních stavů…)

217

16.3 Příprava příjemce před transplantací ledviny Transplantace od živého dárce je vždy plánovaným výkonem, u transplantace od zemřelého dárce můžeme hovořit o akutním výkonu, který má charakter selektivní terapeutické metody. Příjemce od zemřelého dárce je kontaktován lékařem dialyzačního střediska, kam dochází na PDL, poté je odeslán do příslušného transplantačního centra. Při příchodu do centra prochází administrativním příjmem (ověření totožnosti, příprava zdravotnické dokumentace). Následuje monitorace fyziologických funkcí (TK, P, TT) a registrace EKG. Pacient je zvážen a poučen, že již nesmí jíst, pít a kouřit. Je provedeno statimové laboratorní vyšetření krve (viz tabulka 17), kultivační a mykologické vyšetření moči. Pacienti s anurií se jednorázově vycévkují a provede se proplach močového měchýře ATB (100 ml FO + 2x 40 mg Gentamycinu).

Tabulka 17: Laboratorní statimové vyšetření krve • • • • • • • • • • • •

Jaterní a renální testy, lipidy Glykémie CRP Celková bílkovina, albumin Krevní obraz + diferenciální rozpočet Koagulační screening Astrup Virologie (EMV, EBV, HHV) Panel hepatitid (HBsAg, HBcAb, HCV Ab, HBsAg) PCR hepatitis C, B Cross match LSA Luminex

Pokud nejsou zjištěny symptomy uroinfekce či zvýšené CRP, je transplantace indikována a zahájí se bezprostřední příprava před transplantací, která zahrnuje opětovné odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, vyšetření lékařem transplantačního centra, nefrologem, chirurgem a anesteziologem. Dojde ke zhodnocení

218

akutního stavu a kontraindikací, stanovení imunosupresivních a profylaktických režimů a proběhne edukace pacienta o samotném výkonu a pooperačním období. Provede se kanylace CŽK a změří se centrální žilní tlak, u pacientů v hemodialyzačním programu se zavádí tenká dvoulumenná kanyla s ATB, u pacientů v peritoneálním dialyzačním (PD) programu dialyzační třílumenná kanyla s ATB. Na operačním sále dojde k zavedení permanentního močového katétru a k naplnění močového měchýře roztokem Betadinu. Samotná transplantace má dvě části: vaskulární část, při které dochází k napojení cév na zevní pánevní cévy, a část urologickou, která zahrnuje rekonstrukci ureteru. Ledvina se ukládá do pravé nebo levé jámy kyčelní.

16.4 Pooperační péče Po výkonu je pacient ukládán na jednotku intenzivní péče (JIP), kde probíhá bariérová ošetřovatelská péče. Pacient má CŽK nebo hemodialyzační kanylu s přístupem pro léky a odběry krve, permanentní močový katétr, operační rána je zajištěna Redonovými drény. Pooperační monitorace zahrnuje EKG, pulzní oxymetrii, TK, centrální žilní tlak. Hodnotí se tekutinová bilance a hradí se krevní ztráty. Provádějí se opakovaná laboratorní vyšetření (Astrup, ionty, glykémie, krevní obraz). Mezi další pooperační vyšetření patří RTG hrudníku, USG štěpu, hodnotí se funkce štěpu dle diurézy. Pacient dostává pooperační intravenózní analgetickou terapii (bolusově, kontinuálně opioidy), ATB a antiulcerózní profylaxi a imunosupresi. Zajišťuje se prevence tromboembolické nemoci. K vertikalizaci pacienta dochází po 24 hodinách, kdy se také provádí převaz operační rány. Je důležité zvýšeně dbát na hygienickou péči, která zahrnuje i péči o dutinu ústní (často vzniká soor či afty), vysprchovat se pacient může zpravidla po 48 hodinách. V neposlední řadě je důležitá psychosociální podpora, u pacientů po transplantaci se můžeme setkat s úzkostí, strachem, vztekem nebo euforií či přehnaným optimismem.

219

Při průběhu bez komplikací se pacient 3.–4. pooperační den překládá na standardní nefrologické oddělení, kde je důležité přísně dodržovat bariérový režim ošetřovatelské péče. Dochází k opakované edukaci pacienta a jeho příbuzných. Denně se provádí kontrolní odběry krve a kontrola váhy. Monitorují se fyziologické funkce v tzv. TX režimu, kdy se měří a hodnotí à 6 hodin TK, P, TT a bilance tekutin. Dvakrát týdně se provádí tzv. mikrobiologický screening (výtěry krku, nosu, dutiny ústní, rekta a oděr moči) a odběr moči na vyšetření clearance kreatininu. Stehy z operační rány se většinou odstraňují 10.–14. den. Pokračuje se v rehabilitaci započaté na JIP. U pacientů, kteří byli před transplantací v PD programu, se à 3 dny provádí proplach PD katétru s odběrem dialyzátu na laboratorní vyšetření (mikrobiologie, leukocyty). Po nastavení imunosupresivní léčby a stabilním výsledku kreatininu se 7.–10. pooperační den katétr odstraňuje v lokální anestezii. Hospitalizace pacienta po transplantaci ledviny trvá obyčejně minimálně 3 týdny. Po propuštění dochází pacient první 3 měsíce na kontroly v intervalu jednoho týdne. Poté, pokud se nevyskytují žádné komplikace, se interval prodlužuje.

16.4.1 Komplikace Komplikace u transplantace ledviny mohou být v souvislosti s operačním výkonem, s užíváním imunosupresivní léčby nebo v kombinaci obou činitelů. K chirurgickým komplikacím patří: trombózy či stenózy cév štěpu, aneuryzma tepenné anastomózy, k urologickým komplikacím se řadí: obstrukce močovodu, močová píštěl, hematurie, lymfokéla v okolí štěpu, imunologickou komplikací je hyperakutní rejekce (odvržení, nepřijetí štěpu) a akutní rejekce. Hyperakutní rejekce se projevuje do 48 hodin od operačního výkonu, mezi její příznaky patří horečka, bolest štěpu a hypertenze. Jedinou terapií je okamžité odstranění štěpu, v současné době při využití cross match testu se jedná o komplikaci velmi vzácnou. Akutní rejekce je zprostředkovaná

220

T-lymfocyty s postižením renálních tubulů a patří k nejčastějším typům rejekce, která postihuje 30–50 % štěpů. Typicky se vyskytuje mezi 1.–3. měsícem po transplantaci a může se projevovat zvýšenou TT, poklesem funkce a zvětšením štěpu, tachykardií a hypertenzí. U větší části pacientů se však setkáváme s asymptomatickým průběhem, kdy pokles funkce štěpu je možné zaznamenat pouze v laboratorních parametrech. Terapie spočívá v podání kortikoidů, u těžších forem se podává terapie anti-T-lymfocytárními protilátkami. Chronická rejekce je charakterizována pomalou a pozvolnou ztrátou ledvinné funkce, hypertenzí a vzestupem proteinurie. Chronická rejekce je hlavní příčinou ztráty štěpu v dlouhodobém období po transplantaci. Další komplikací může být možná infekce.

16.4.2 Biopsie štěpu Protokolární biopsie štěpu se provádí u všech transplantovaných pacientů dle daného protokolu. První biopsie se provádí ještě za hospitalizace pacienta po transplantaci, dále potom každé 3 měsíce po dobu tří let, vždy se potom jedná o dvou- až třídenní hospitalizaci pacienta. Akutní biopsie mimo protokol je indikována při zhoršování funkce štěpu např. při zvýšené hladině kreatininu nebo při snížené diuréze. Biopsie se provádí vždy pod USG kontrolou a po výkonu pacient dodržuje klidový režim na lůžku do USG a laboratorní kontroly.

16.5 Edukace pacienta Edukace pacienta probíhá opakovaně, poprvé při oznámení diagnózy a možnostech terapie, dále potom při zahájení dialyzační terapie či plánování transplantace, před samotnou transplantací a před propuštěním z hospitalizace po transplantaci. Edukace by se neměla týkat jen samotného pacienta, ale i jeho příbuzných, protože právě v případě transplantací má velmi

221

Tabulka 18: Edukace pacienta po transplantaci

Užívání imunosupresivních léků

• léky nutné pro dobrou funkci a životnost štěpu • nesmí dojít k jejich vysazení ani při výskytu nežádoucích účinků • dodržovat pravidelné intervaly užití léků • v případě zapomenutí užít léky ihned • nikdy však dávku nezdvojnásobovat

Dieta

• racionální výživa, která přispívá k celkové regeneraci organismu • pravidelné stravování, ideálně v šesti dávkách denně • omezovat sladké • zařadit do jídelníčku zeleninu a ovoce • zákaz potravin v návaznosti na imunosupresiva • dodržovat pitný režim 2–3 l/denně • zákaz konzumace alkoholu

Infekce

• prevence infekce!!! • péče o operační ránu • omezení kontaktu s osobami s aktivní infekcí • omezení kontaktu s domácími zvířaty • používání ochranných prostředků při práci na zahradě • důsledné dodržování hygieny, péče o dutinu ústní • pravidelné sledování TT (při 38 °C kontaktovat lékaře) a TK

Pohybová aktivita

• postupná zátěž organismu až po kompletní rekonvalescenci • dostatečná nenáročná pohybová aktivita • prevence obezity (udržování hmotnosti, zejména v prvním roce po transplantaci)

Pravidelné lékařské prohlídky

• stomatolog • gynekolog (ženy) • další specialisté dle individuálního plánu

222

• • • • • • Další

neužívat žádné léky bez svolení lékaře dostatečný odpočinek ochrana před sluncem pravidelná kontrola mateřských znamének zákaz kouření očkování pouze usmrcenými či neaktivovanými viry, vždy předem konzultovat s nefrologem • cestování (destinace s dostatečným hygienickým zabezpečením, dostupnost kvalitní vody a potravin) • pěstování pokojových rostlin (nejlépe v granulovaném substrátu)

významnou roli. Cílem edukace je vést pacienta k zodpovědnosti za své zdraví a snížit tak riziko případných komplikací. Pacient by měl být edukován v několika oblastech (viz tabulka 18).

Zdroje HALUZÍKOVÁ, Jana a Bohdana BŘEGOVÁ. Ošetřovatelství v nefrologii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2019. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-5329-4. SAUDEK, František. Příprava na transplantaci: příručka pro pacienty s diabetem a jejich blízké. Praha: Maxdorf, c2005. Rady nemocným (Maxdorf). ISBN 80-734-5055-0. TEPLAN, Vladimír. Nefrologické minimum pro klinickou praxi. 3., přepracované a doplněné vydání. Praha: Maxdorf, 2020. Jessenius. ISBN 978-80-7345-641-2. TESAŘ, Vladimír a Ondřej VIKLICKÝ (ed.). Klinická nefrologie. 2., zcela přeprac. a doplň. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4367-7. VIKLICKÝ, Ondřej, Libor JANOUŠEK a Peter BALÁŽ. Transplantace ledviny v klinické praxi. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2455-3.

223

ZAKIYANOV, Oskar a Vladimír TESAŘ. Průvodce klinickou nefrologií a dialýzou pro internisty. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2018. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-4860-6.

224

17 VYBRANÉ AKUTNÍ STAVY V DIABETOLOGII Mgr. Romana Freiová PhDr. Jiří Frei, Ph.D., MBA

Mezi základní a nejčastěji se vyskytující akutní stavy v diabetologii můžeme zjednodušeně zařadit hypoglykémii a hyperglykémii. V současné době je diabetes mellitus (DM) klasifikován do mnoha typů a podtypů. Rychlost nástupu příznaků a následná léčba se v podstatě určují dle diabetu 1. typu a diabetu 2. typu.

17.1 Základní klasifikace diabetu Základní klasifikace diabetu: • • • •

DM 1. typu (DM1T), DM 2. typu (DM2T), ostatní specifické typy diabetu, gestační DM (GDM).

Na stavy hypoglykémie a hyperglykémie můžeme pohlížet jako na jisté komplikace. Tyto komplikace se objevují u všech druhů diabetu a bývají spojeny např. s nevhodně nastavenou léčbou či špatnou adherencí pacienta nebo také špatným odhadem fyzického výkonu, popř. nemocí. Akutní stavy velmi často doprovázejí konzumenty alkoholu a dalších návykových látek. Specifickým případem je hyperglykémie spojená s prvomanifestací diabetu, která v případě DM1T končí hospitalizací pacienta.

225

17.2 Hypoglykémie O nízké hladině cukru v krvi hovoříme, pokud glykémie klesne pod 4 mmol/l. Již při této hodnotě je třeba vzít zřetel na hrozící hypoglykémii. Prokazatelná hypoglykémie je tedy stav, kdy klesá hladina krevního cukru pod stanovenou hranici 3,3 mmol/l. Může se objevit při léčbě inzulínem i perorálními antidiabetiky, zvláště takovými, co zvyšují sekreci inzulínu (např. deriváty sulfonylurey). Hypoglykémie bývá nebezpečná zejména proto, že může rychle vyústit až v poruchu vědomí a s ní související další možné komplikace. To může být pro postiženého až fatální, zejména při činnostech vyžadujících zvýšenou pozornost. Na druhé straně přílišné obavy z hypoglykémií bývají častou příčinou špatné compliance pacienta, tzn., že si pacienti vědomě udržují hladinu glykémie vyšší. Je tedy nezbytné, aby pacient maximálně spolupracoval se všemi členy diabetologického týmu. Hypoglykémii dále rozdělujeme na lehkou a těžkou. Lehkou hypoglykémii zvládá pacient vyřešit sám, kdežto ke zvládnutí těžké hypoglykémie potřebuje pomoc druhé osoby. Nízká hladina krevního cukru se projevuje řadou příznaků: pocitem hladu, nadměrným pocením, únavou, bolestmi hlavy, nervozitou. Progredující hypoglykémie se pak projevuje i třesem, mohou být přítomny poruchy vidění, chování a mohou se objevit i palpitace. Pacient může být bledší a opocený. Pokud se stav včas neřeší, dochází k poruchám vědomí, které vedou až ke kómatu. Proto již při prvních příznacích by měl být užit tzv. rychlý cukr ve formě např. slazeného nápoje, glukózových tablet či firemně vyráběných speciálních přípravků (slazený gel v tubě, různé cukry s příchutěmi apod.) sloužících právě k tomu účelu. Následně by se měla hypoglykémie „zajíst“ tzv. složenými cukry, např. pečivem (plátkem chleba, rohlíkem). Toto tzv. „zajídání“ ovšem platí zejména u pacientů s DM1T.

226

17.2.1 Léčba a první pomoc Nízká hladina glykémie (4–3,3 mmol/l) • •

Většinou stačí pozřít 10–20 g sacharidů. 100–200 ml sladkého nápoje (cola, džus, čaj oslazený 2–4 kostkami cukru) či 5–10 bonbónů z glukózy (hroznové bonbóny). Pozor na výrobky typu „light“ či „dia“.

Hypoglykémie (pod 3,3 mmol/l) • •

Obvykle stačí pozřít 10–40 g sacharidů. 400 ml sladkého nápoje (nápoj s 2–8 kostkami cukru) nebo 5–20 hroznových bonbónů.

Těžká hypoglykémie vyžadující pomoc druhé osoby • • •

Podat intramuskulárně glukagon (viz obr. 68). (Vložit cukr / glukózový gel mezi tvář a zuby či lze použít nálev do konečníku.) Podat intravenózně koncentrovaný roztok glukózy, zpravidla 40 % o objemu 50–60 ml (odpovídá 20–25 g glukózy). Při intravenózním podání pacient většinou procitá „na jehle“. Vždy by se však mělo postupovat individuálně, abychom zbytečně nezpůsobili vysokou hyperglykémii. Při tomto způsobu podání je nezbytné koncentrovanou glukózu podávat velmi pomalu a průběžně zaplachovat fyziologickým roztokem či aquou pro injekce. V opačném případě glukóza působí na žílu agresivně a zpravidla dochází k jejímu poškození a tím nemožnosti další i.v. aplikace.

Po každé hypoglykemické příhodě je nutné zkontrolovat glykémii do 15–20 minut, zda došlo k její úpravě, popř. ji znovu léčit. Dále by se měla glykémie zkontrolovat před každou aplikací inzulínu, a to dokud se stav neupraví. Hladinu glykémie lze kontrolovat například osobním glukometrem (viz obr. 69).

227

Obrázek 68: Glukagon

Obrázek 69: Glukometr

228

17.3 Hyperglykémie, diabetická ketoacidóza Rozvoj hyperglykémie probíhá ve srovnání s hypoglykémií pomaleji, avšak pokud se včas neřeší, i tak může dojít k rozvoji hyperglykemického kómatu. Jako hyperglykémii označujeme každou glykémii vyšší než 7 mmol/l. Hodnoty v rozmezí 5,6–7 mmol/l jsou hraniční, zpravidla se jedná o poruchu glukózové tolerance. Příznaky spojené s vyšší hladinou cukru v krvi se však většinou objevují až při hodnotách nad 10 mmol/l, přičemž glykémie nad 15 mmol/l je už považována za nebezpečnou, protože může vést k tzv. „okyselení krve“ neboli ketoacidóze, což je život ohrožující stav. Diabetická ketoacidóza (DKA) se může projevit u každého pacienta s diabetem, ale častěji se objevuje u DM1T. U diabetiků druhého typu hovoříme o hyperglykemickém hyperosmolárním stavu, kde nedochází ke ketoacidóze. Při hodnotách glykémie nad 17 mmol/l se nedoporučuje pohyb – cvičení, běhání apod. V tomto případě je vhodné zvýšit pitný režim a upravit i inzulínový režim. Příznaky jsou vystupňované, dominuje pocit žízně, polyurie, polydipsie, velmi rychle dochází k dehydrataci, následuje s tím spojená slabost, vertigo a ortostatická hypotenze. Mohou se objevit i bolesti břicha a imitovat náhlou příhodu břišní. Pokud stav trvá déle, postupně dochází k poruchám vědomí, které mohou vyústit až v kóma. Varovným signálem může být dech páchnoucí po acetonu. U hyperglykemických stavů dominuje významný metabolický rozvrat organismu. Hyperglykémie bývá způsobena chybami v aplikaci inzulinu – vynechání dávky inzulinu, aplikace nedostatečné dávky, únik inzulinu při povrchovém vpichu, aplikace do míst se změněnou kůží (modřiny, jizvy, zatvrdliny, otok apod.) či aplikace stále do stejného místa. Hyperglykémie však může vznikat i při onemocněních či při různých zátěžových situacích nebo při náhlých změnách pravidelného režimu.

229

17.3.1 Léčba a první pomoc Léčba závažnější ketoacidózy a samozřejmě i kómatu musí probíhat na jednotkách intenzivní péče, nejlépe zaměřených na metabolická onemocnění. První pomocí u DKA je rehydratace a úvodní bolus inzulinu nebo rovnou zahájení infuzní terapií obsahující inzulin. K úpravě glykémie musí docházet zvolna. Pokud by pokles glykémie byl moc rychlý, mohlo by dojít i k rozvoji edému mozku. Dávka inzulínu by měla být individuální, dle hmotnosti pacienta. Lze použít vzoreček 0,15 j/kg hmotnosti pacienta, přičemž iniciální dávka asi 10 j/h u pacienta s hmotností 70 kg. Součástí léčby je suplementace kalia. Příklad inzulinového pera představuje obrázek 70. Typ infuze se zpravidla liší dle typu hyperglykémie. Při DKA je většinou podávána 10 % glukóza krytá inzulinem doplněná o kalium a natrium. Někdy se infuze glukózy střídá s plasmalytem, ale hladina glykémie je korigována pomocí kontinuální injekce inzulinu pomocí lineárního dávkovače, kde je jeho rychlost upravována dle aktuálních hodnot naměřených na glukometru. Standardně se do stříkačky o objemu 20 ml přidává 20 j krátkodobě působícího inzulinu (př.: Actrapid, Humulin R). U DM2T, kde není přítomna ketoacidóza, je podáván zpravidla rovnou plasmalyte doplněný o minerální látky. Popis léčby slouží pro představu, vždy je nutné vycházet z aktuálního metabolického stavu pacienta. Samozřejmostí je monitorace pacienta, tj. vedení „akutní karty“, které spočívá v kontrolách kapilární glykémie obvykle po 1 hodině, kontrolách acidobazické rovnováhy po 6 hodinách a monitoraci základních vitálních funkcí. Pokud si pacient naměří vysokou hladinu glykémie, měl by postupovat následovně: • •

Zopakovat měření na glukometru. Ověřit přítomnost ketolátek v moči (pomocí testovacích papírků).

230

Obrázek 70: Inzulinové pero

• • • •

Zvýšit příjem tekutin (nejlépe minerální vody). Přidat inzulin (u pacientů léčených inzulinem). Častěji kontrolovat glykémii. Pokud nedochází ke zlepšení stavu a úpravě glykémie, navštívit lékaře.

Zdroje HALUZÍK, Martin. Praktická léčba diabetu. 2. vyd. Praha: Mladá fronta, 2013, 365 s. ISBN 978-80-204-2880-6. JIRKOVSKÁ, Alexandra. Jak (si) kontrolovat a zvládat diabetes: manuál pro edukaci diabetiků. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2014, 400 s. ISBN 978-80-204-3246-9. KAREN, Igor a Štěpán SVAČINA. Diabetes mellitus a komorbidity: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Druhé, aktualizované vydání. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství, 2021. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. ISBN 978-80-88280-26-2. PELIKÁNOVÁ, Terezie a Vladimír BARTOŠ. Praktická diabetologie. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 742 s. ISBN 978-80-7345-244-5.

231

18 PŮSOBENÍ ELEKTRICKÉHO PROUDU NA ČLOVĚKA – ÚRAZY ELEKTRICKÝM PROUDEM PhDr. Jiří Frei, Ph.D., MBA

Příroda před 13,75 miliardy let vytvořila při prostorové expanzi ze své „praenergie“ téměř okamžitě po jejím uvolňování také hmotné částice, z nichž pro další výklad vyjímáme elektricky záporně nabité elektrony, dále elektricky kladně nabité protony a elektricky neutrální neutrony. Za působení tak zvaných „silných sil“ prostřednictvím gluonových vazeb nastalo spojování protonů a neutronů do celků, které dneska označujeme jako atomová jádra. Ta tvoří vlivem protonů elektricky kladně nabitý celek. Počet protonů uvnitř atomových jader vytváří různé typy atomových jader, která se spolu s orbitálními elektrony navenek projevují jako látky různým způsobem. Hovoříme o chemických vlastnostech látek, jejich základních stavebních částech, chemických prvcích. Kolem elektricky kladně projevujících se atomových jader se pohybují po určitých, prostorově vymezených sférách, orbitách, elektricky záporně nabité elektrony. Soubor atomových jader a na orbitách obíhající elektrony vytváří hmotnostní a elektrický celek, atom, chemický prvek. Jsou-li počty protonů v atomových jádrech stejné s počtem obíhajících elektronů, pak vzniká navenek elektricky neutrální částice, kdy elektrické působení jednotlivých protonů a elektronu se vzájemně eliminují. Předtím než postupně vznikaly součásti atomů, elektrony, protony a neutrony, uvolňovaly se síly, silová pole, z nichž ve vazbě

232

na popis elektrického proudu je důležitá elektromagnetická složka. Je to vlnový přenos energie prostorem při stálé rychlosti, která činí ve vakuu 299 792 458 m/s, tedy zaokrouhleno 300 000 km/s. Vlnová energie je soustředěna do nespojitých energetických kvant. Jejich rychlost v daných prostředích je invariantní veličina, nezávislá na všech ostatních dějích v přírodě, je nejvyšší známá rychlost v celém vesmíru, kterou žádná hmotná částice, elektron, proton a další nikdy nemohou dosáhnout. Je fyzikální doménou šíření elektromagnetické vlnové energie prostorem. Máme tedy kolem nás hmotné částice, které na své hmotné části nesou také elektrické náboje. Ty jsou u protonů a elektronů číselně stejné, jen se u obou částí liší svojí nábojovou orientací. Náboje u protonů jsou značeny kladně, u elektronů záporně. Orientaci elektrických nábojů na kladné a záporné určil člověk poznáním, že částice, látky s různými náboji se vzájemně přitahují a naopak částice se stejnými náboji se vzájemně odpuzují. Jednotkový elementární náboj má hodnotu 1,602.10-19 C (coulombů). Čím je elektronová orbita vzdálenější od atomového jádra, tím větší množství energie příslušné elektrony na daných drahách „nesou“. Elektrony vlivem své rozdílné elektrické polarity vůči atomovému jádru (elektron je záporně nabit, atomové jádro kladně) jsou vzájemně silově vázány. Tato síla se čtvercem vzdálenosti klesá, takže elektrony na vnějších elektronových orbitách jsou slaběji vázány vůči atomovému jádru. Při zapůsobení jakékoliv vnější síly, dopadem částice nebo vzájemným působením s elektromagnetickým kvantem, na periferijní, valenční elektron jej ze silového svazku atomu uvolní a elektron se stane volně se pohybující částicí mezi strukturou ostatních atomů nebo molekul. Atomu, při ztrátě elektronu zejména na vzdálenějších, periferních orbitách, se jeho elektrická neutralita naruší převahou působení kladných nábojů z prostoru atomového jádra. Navenek se pak atom chová jako kladně elektricky nabitá částice, kterou označujeme slovem kationt. Opačně, když se „usídlí“ na některé orbitě „cizí“ elektron, vznikne na celém atomu převaha jeho

233

záporného elektrického náboje. Takový atom označujeme za aniont. Každý atom, jehož elektrická neutralita byla porušena, ať kladným, nebo záporným směrem, pokládáme za iont. Volné elektrony a ionty se v látkách pohybují chaoticky. Avšak začneme-li na tento prostor působit elektrickým potenciálem, pak se elektricky nabité částice různých polarit začnou pohybovat uspořádaně k opačným polaritám elektrického pole. Jednotkou elektrického potenciálu je volt, označení V. Elektrickým proudem je přenos elektrických nábojů látkou, vodičem, za určitý čas. Za jednotku elektrického náboje byl určen jeden coulomb, označení C. Jelikož záporný elektrický náboj elektronu činí 1,602.10-19 coulombů, pak náboj přenesený o hodnotě jeden coulomb odpovídá přenosu 6,24.1018 elektronů danou látkou, vodičem. Velikost elektrického proudu měříme v jednotkách ampér (A). Ten odpovídá průchodu nábojů látkou o hodnotě 1 coulombu za jednotku času, za jednu vteřinu. Takže 1 A = 1 C dělený 1 s a jedna ampérvteřina se rovná jednomu coulombu. A . s = C. Napětí elektrického proudu U (V) je úměrné procházejícímu elektrickému proudu I (A). Konstantou úměrnosti je odpor prostředí proti pronikání částic, které nesou elektrické náboje. Tu nazýváme elektrickým odporem a označujeme R. Jednotkou odporu je jeden ohm, značený řeckým písmenem omega. Vzájemnou vazbu vyjadřuje Ohmova rovnice, kde napětí U (V) se rovná součinu proudu I (A) a odporu R (omega). Převrácenou hodnotou elektrického odporu je elektrická vodivost.

18.1 Elektřina a člověk Látky, které dobře přenášejí elektrické náboje, nazýváme vodiče elektřiny. Mimo pevné látky, zejména kovy, obsahující velké množství volných elektronů, vedou také dobře elektrický proud elektrolyty (kationty, anionty) a ionizované plyny (kationty a elektrony). Řada látek nevykazuje žádné nebo vykazuje jen nepatrné množství volných elektronů nebo iontů, tyto látky

234

nemohou přenášet v libovolném potenciálním rozdílu napětí elektrické náboje a ty pak pokládáme za nevodiče neboli izolátory (vykazují veliký odpor průchodu elektrického proudu). Také existuje v přírodě malá skupina látek, chemických prvků, jako jsou křemík, germanium, cín, uhlík, síra, selen, jod, telur, vizmut a několik dalších včetně malé skupiny oxidů, které jsou za běžných okolností izolátory, tedy nevodiče. Avšak za určitých okolností přívodu energie do struktury těchto atomů (osvětlení, ozáření, oteplení) se stávají elektrickými vodiči, a tak je pokládáme za polovodiče. Často u zdravotnické instrumentace, na příklad u tomografů, se používají speciálně upravené látky, supravodiče, které za velmi nízkých teplot nevykazují téměř žádný elektrický odpor, jsou téměř absolutně vodivé. Pokud je přenos elektrických nábojů v látce, vodiči, objemově a časově stejný, stálý, označujeme takovýto přenos elektrického proudu za stejnosměrný. Naopak při časově prostorových změnách rozložení elektrických nábojů v látkách hovoříme o střídavých proudech. Tyto proměny mohou být periodické, o určitých počtech cyklů vykazujících stejnou periodu jednotlivých kmitů (v Evropě je to 50 cyklů za vteřinu, 50 hertzů, označení Hz) anebo aperiodické, různě tvarované a superponované. Člověk je složitá biologicko-fyzikální a chemická jednotka, která obsahuje mnoho vzrušivých tkání a lokálních generátorů elektrického proudu, jejichž prostřednictvím také metabolicky pracuje. Projevuje se obecná vlastnost, která se popisuje jako dráždivost. Vnitřní pochody ve tkáních a orgánech člověka v souladu s fyziologickými procesy, převážně elektrickými projevy na membránách buněk, pokládáme za děje aktivní, na rozdíl od vnějšího působení elektrických a magnetických sil na tkáně a orgány, které hodnotíme jako projevy pasivní. Jak již bylo naznačeno, je struktura látek vytvářejících člověka biologicky různorodá. Vykazuje celou řadu rozdílných vlastností v průchodu elektrického proudu v jednotlivých částech lidského těla. Odpor vykazují zejména tuky, vaziva a membrány buněk oproti tekutinám a svalům, které jsou elektricky vodivější. Stejnosměrný účinek elektrického proudu v lidském organizmu je hlavně

235

pohybem iontů elektrolytický bez významného tepelného projevu. K vlastnímu podráždění dochází pouze při časově prostorových změnách průtoku elektrických nábojů tkáněmi. Kdežto projevy střídavého elektrického proudu na člověka podle zkušeností rozdělujeme na dvě základní skupiny podle periodických změn, do 100 Hz a nad 100 Hz. Závěrem: všechny dosud poznané biologické systémy, včetně lidského organizmu, pracují a tím také vůbec existují na základě vnitřního přenosu elektrických nábojů v tkáních poháněných vytvořenými napěťovými potenciálními rozdíly. Při tom vznikají silová pole s následným průběhem chemických exoenergetických reakcí vytvářející podmínky pro metabolické procesy.

18.2 Působení elektrického proudu Stejnosměrný elektrický proud působí v lidském organizmu převážně elektrolyticky. Dráždivý pocit se dostavuje pouze v okamžiku při vstupu elektrického proudu a při jeho přerušení. To platí také při rychlém vzestupu a snížení proudové intenzity. Tepelné účinky jsou nepozorovatelné. Výjimkou jsou enormně vysoká proudová zatížení. Účinky střídavého proudu na pocitu dráždění závisí především na jeho kmitočtu (frekvenci změny cyklů). Obecně je přijaté následující rozdělení: • • •

dráždivé účinky do 100 Hz, žádné pozorovatelné tepelné účinky, dráždivé účinky se postupně snižují do 10 000 Hz, slabé tepelné účinky, dráždivé účinky vymizí nad 10 000 Hz, s nárůstem proudové frekvence se projevují tepelné účinky.

V lidském těle probíhají biologické procesy generací a přenosem nábojových oblastí. Ty mají své geneticky vytvořené oblasti přenosu elektrických nábojů, které pokládáme za fyziologické. Jejich narušení externím vstupem elektrických nábojů, elektrického

236

proudu často navýšeného účinkem vysokého napěťového potenciálu, vytváří poruchy a selhání fyziologických rytmů až po jejich zánik. Týká se to především činnosti srdce. Zkušenosti a vytvořená legislativa vymezily průchod elektrického proudu lidským tělem (ČSN 332000-4-41, 1996) původně na hodnoty pro zatížení stejnosměrným proudem na maximální hodnotu 3,5 mA a u střídavého proudu na hodnotu 10 mA. Z praktického hlediska můžeme uvedené hodnoty pokládat za horní limit „bezpečného proudu“. Pocit, vjem kontaktů elektrického proudu u člověka vzniká u stejnosměrného proudu již při proudové hodnotě 0,5 mA a u střídavého proudu je to hodnota kolem 2 mA. Závažným problémem při kontaktu člověka s elektřinou je její proudová vazba vyvolávající ztrátu ovladatelnosti (ruky, nohy, části těla) a nemožnost přerušení dalšího vstupu elektřiny do těla. Limity těchto hodnot jsou nízké, u stejnosměrného proudu 5 mA a u střídavého proudu 25 mA. Současná platná norma ČSN 33 2000-4-41 je z roku 2007 a zohledňuje fyziologické odolnosti jednotlivých věkových skupin obyvatelstva. Elektrická energie, která při neplánovaném kontaktu člověka se zdroji elektrického proudu je dána součinem hodnoty elektrického náboje v C a rozsahu elektrického potenciálu, elektrického napětí ve V. Proto při posuzování nehod člověka je dalším omezujícím faktorem elektrické napětí. Konečně posledním parametrem je doba působení, tedy působící čas. Je zaveden pojem „bezpečné napětí“ udávané ve voltech (V). Protože elektrické náboje se mohou přesouvat pouze vodivými prostředími v určitém napěťovém potenciálním rozdílu, musí být část nebo celé lidské tělo spojeno s „nulovým“ potenciálem, za který je považován povrch Země. Proto úrazy člověka vyvolané elektrickým proudem mohou vzniknout pouze tehdy, když je lidské tělo ve vodivostním kontaktu s nulovým potenciálem, tedy Zemí, uzemněním. Z toho vyplývá prvé opatření při práci s elektrickým proudem, které spočívá v nutnosti zamezení možnosti průtoku elektrického proudu tělem člověka. Prvním bezpečnostním omezením, mimo proudové limity, je hodnota, velikost napětí elektrického proudu. Ta již zohledňuje vodivostní kontakt člověka.

237

Normativně dělíme pracovní a užitkové prostory do 3 kategorií: •

•

Běžné (bytové prostory se suchými podlažími, s nízkou pravděpodobností výskytu vodivých předmětů nebo vlhkosti). Zde přípustné napětí u stejnosměrného proudu je 100 V a u komerčně používaného střídavého proudu (v Evropě je frekvence 50 Hz) 50 V. Nebezpečné (laboratoře, ordinace, operační sály, koupelny, bazény, prádelny atd.). Stejnosměrný proud je omezen napětím 60 V a střídavý proud jen 25 V. Velmi nebezpečné (povrchové práce ve vlhkém terénu, důlní pracoviště, odpadní řad atd.).

Při zásahu člověka elektrickým proudem, při velkých napětích a proudech nastává poškození kůže uvolněnou tepelnou energií ve formě vzniku „příškvarků“ šedé až černé barvy. Mezi druhotné příznaky po zásahu elektřinou řadíme infarkty srdce, poruchy srdečního rytmu, parézy, bolestivost, anurie (myoglobinurie), anestezie, palpitace, prekordiální problémy, poruchy paměti a další.

18.3 První pomoc při úrazu elektrickým proudem Poranění elektrickým proudem mohou být různého charakteru a různých projevů. Při podezření na úraz elektrickým proudem je vždy nejzásadnější bezpečnost! Nelze začít se záchranou postiženého bez předchozího vypnutí proudu či učinění jiných opatření, která zamezí ohrožení zachránců. K ohrožení zachránců může dojít již před samotným kontaktem s osobou, která je proudem zasažena, např. z důvodu výskytu vodivých ploch v jejím okolí. Pokud je el. proud vypnut, popř. je mimo dosah dalších nežádoucích účinků, lze zahájit první pomoc. Základem je vždy rychlé zhodnocení vitálních funkcí. Pokud postižený nedýchá, ihned zahajujeme KPR se všemi jejími náležitostmi a postupy. Pokud dýchá, ale je v bezvědomí, provedeme ošetření možných

238

poranění a uložíme postiženého do zotavovací polohy na boku. Poloha musí být volena tak, aby pokud možno nedocházelo k dalšímu poškození již popálených ploch těla. K častým a zároveň závažným poraněním při úrazech elektrickým proudem patří právě popáleniny. Jejich závažnost a rozsah bývají úměrné času, po který el. proud působil, jeho hodnotám, ale i mnoha vlivům okolního prostředí. Popáleniny mohou být na povrchu celého těla či v jeho jednotlivých částech. Často se setkáváme s popáleninami v kontaktních místech vstupu a výstupu el. proudu. Tato místa mohou být na různých částech těla, a proto při pátrání po popáleninách neomezujeme pozornost pouze na určitou část těla, ale je nutné provést celkové vyšetření. Stejně tak jako může el. proud poranit kůži na našem těle, může poranit i vnitřní orgány, se kterými byl v kontaktu. To může vést následně k selhání jejich funkce a život ohrožujícímu stavu člověka. K popáleným plochám je nutné přistupovat co nejvíce asepticky a i v rámci první pomoci se toto snažit dodržet, protože jsou velkou branou pro vstup infekce a následných závažných komplikací. Dalším rizikem při úrazu el. proudu je možný rozvoj šokového stavu a s tím souvisejících dalších komplikací. Šok může vzniknout jednak důsledkem rozsáhlých popálenin, ale i z důvodu bolesti či poškození srdečního svalu apod. I po úrazech el. proudem, kdy se člověku jeví jeho stav za zdánlivě bezproblémový, bývá vhodné lékařské vyšetření a případně určitá observace ve zdravotnickém zařízení. Je zde riziko vzniku různě závažných arytmií či poruch srdečního rytmu, které se mohou projevit s určitým zpožděním.

239

Tabulka 19: Rozdělení úrazů elektrickým proudem ÚRAZY ELEKTRICKÝM PROUDEM ÚRAZY

skupina

PROUD stejnosměrný

≤80 mA

80–300 mA

300 mA – 3 A

≥3 A

střídavý (50 Hz)

POPIS ÚČINKU

≤25 mA

Srdeční sval neovlivněn, u některých osob slabé podráždění dýchacích cest.

25–80 mA

Při působení déle než 30 sekund riziko navození arytmie až fibrilace srdce.

80 mA – 1 A

Při působení delším než 0,3 sekundy dochází k fibrilaci srdečních komor a následně zástavě srdce – nutná KPR!

≥3 A

Okamžitá zástava srdeční činnosti, blokáda dýchacího centra v prodloužené míše. Křeče dýchacího a kosterního svalstva. Při delším působení vznik popálenin v místě vstupu a výstupu proudu. Bez pomoci a KPR smrt člověka.

240

19 MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST S HROMADNÝM POSTIŽENÍM OSOB Ing. Klára Gillernová

19.1 Společný zásah složek integrovaného záchranného systému Integrovaným záchranným systémem (IZS) se rozumí koordinovaný postup jeho složek při přípravě na mimořádné události a při provádění záchranných a likvidačních prací. Základními složkami IZS jsou Hasičský záchranný sbor České republiky (HZS ČR), jednotky požární ochrany zařazené do plošného pokrytí kraje jednotkami požární ochrany, Policie České republiky (PČR) a poskytovatelé zdravotnické záchranné služby (ZZS). Součástí IZS jsou také ostatní složky, mezi které patří vyčleněné síly a prostředky ozbrojených sil, ostatní ozbrojené bezpečnostní sbory, ostatní záchranné sbory, orgány ochrany veřejného zdraví, havarijní, pohotovostní, odborné a jiné služby, zařízení civilní ochrany, neziskové organizace a sdružení občanů. V době krizových stavů se ostatní složkou IZS stávají i poskytovatelé akutní lůžkové péče, kteří mají zřízený urgentní příjem. Integrovaný záchranný systém není úřad ani státní orgán. Jedná se o systém spolupráce jednotlivých složek, které se setkávají při řešení mimořádných událostí vyvolaných činností člověka nebo přírodními vlivy. V roce 2015 byla provedena analýza hrozeb pro Českou republiku, v rámci které bylo identifikováno celkem 72 typů nebezpečí (z toho 54 % antropogenních a 46 % naturogenních nebezpečí),

241

která byla rozřazena do kategorií podle míry rizika. Rizika přijatelná lze řešit bez nutnosti přijetí mimořádných opatření a lze je odvrátit běžnou činností složek IZS. Rizika podmínečně přijatelná vyžadují přijetí opatření k jejich eliminaci a přípravu na jejich řešení v rámci havarijního plánování a typových činností složek IZS. Rizika nepřijatelná rovněž vyžadují přijetí opatření a příprava na jejich řešení probíhá především v rámci krizového plánování. Pro Českou republiku bylo stanoveno celkem 22 typů nebezpečí s nepřijatelným rizikem. Mezi tato nebezpečí patří např. dlouhodobé sucho, přívalová povodeň, vydatné srážky, extrémní vítr, epidemie, epifytie, epizootie, narušení dodávek potravin velkého rozsahu, narušení dodávek pitné vody velkého rozsahu, únik nebezpečné chemické látky ze stacionárního zařízení, radiační havárie, migrační vlny velkého rozsahu, narušení finančního a devizového hospodářství státu velkého rozsahu a další. Typové činnosti složek IZS zpracovává Ministerstvo vnitra – Generální ředitelství HZS ČR. Jedná se o dokumenty, které obsahují postupy pro řešení vybraných událostí dle jejich charakteru. V každém dokumentu jsou uvedeny související pojmy, charakter mimořádné události, postupy pro řízení a organizaci zásahu, popis činnosti zapojených složek IZS, kontrolní listy a další specifické části dle typu události. Katalogový soubor obsahuje typové činnosti: • • • • • •

STČ 1/IZS Špinavá bomba STČ 2/IZS Demonstrování úmyslu sebevraždy STČ 3/IZS Hrozba použití NVS nebo nález NVS, podezřelého předmětu, munice, výbušnin a výbušných předmětů STČ 4/IZS Zásah složek IZS u mimořádné události letecká nehoda STČ 5/IZS Nález předmětu s podezřením na přítomnost B-agens nebo toxinů STČ 6/IZS Opatření k zajištění veřejného pořádku při shromážděních a technopárty

242

• • • • • • • • • •

•

STČ 7/IZS Záchrana pohřešovaných osob – pátrací akce v terénu STČ 8/IZS Dopravní nehoda STČ 9/IZS Zásah složek IZS u mimořádné události s velkým počtem zraněných osob STČ 10/IZS Při nebezpečné poruše plynulosti provozu na dálnici STČ 11/IZS Chřipka ptáků STČ 12/IZS Při poskytování psychosociální pomoci STČ 13/IZS Reakce na chemický útok v metru STČ 14/IZS Amok – útok aktivního střelce STČ 15/IZS Mimořádnosti v provozu železniční osobní dopravy STČ 16A/IZS Mimořádná událost s podezřením na výskyt vysoce nakažlivé nemoci ve zdravotnickém zařízení nebo v ostatních prostorech STČ 16B/IZS Mimořádná událost s podezřením na výskyt vysoce nakažlivé nemoci na palubě letadla s přistáním na letišti Praha-Ruzyně

Společná typová činnost č. 9 obsahuje postupy složek IZS při řešení mimořádné události s hromadným postižením osob (HPO). Dle vyhlášky č. 240/2012 Sb., kterou se provádí zákon o ZZS, je místem mimořádné události s HPO místo, na které je nutné pro poskytnutí přednemocniční neodkladné péče vyslat 5 a více výjezdových skupin poskytovatele ZZS nebo se na něm nachází více než 15 osob postižených na zdraví. Cílem činnosti při této události je především záchrana osob a minimalizace počtu obětí. Přednemocniční neodkladnou péči poskytují zraněným osobám členové výjezdových skupin poskytovatele ZZS. Členové dalších zasahujících složek IZS se svou činností podílejí na vytváření vhodných podmínek pro záchranu osob. Zásah složek IZS je koordinován velitelem zásahu (taktická úroveň řízení), kterým je v případě STČ 9/IZS velitel jednotky požární ochrany (JPO). Mezi činnosti členů JPO patří omezení rizik vyvolaných mimořádnou událostí (např. hašení požárů, vyhledávání a zajišťování

243

nebezpečných látek, předmětů a jiných zdrojů), provádění technických zabezpečovacích opatření (např. zastavení provozu na komunikaci, odpojení baterie automobilu apod.), dekontaminace, vyhledávání a vyprošťování osob a provádění likvidačních prací (odstraňování následků). Dále se podílejí na organizaci zásahu dělením místa zásahu na sektory a úseky, stanovením vnější a nebezpečné zóny (např. v případě detekce nebezpečných látek), označováním míst, kde se nacházejí zraněné osoby nebo oběti, zajištěním osvětlení místa zásahu (např. při nočním zásahu nebo snížené viditelnosti), zajištěním rádiového spojení apod. Příslušníci PČR se na řešení události podílejí přijímáním opatření k uzavření prostoru zásahu, regulací dopravy, evidováním a identifikací osob postižených mimořádnou událostí, organizací prohledávání velkých prostorů, označováním jednotlivých sektorů, zajišťováním veřejného pořádku a bezpečnosti, regulováním dopravy, zajištěním odsunových tras pro výjezdové skupiny ZZS apod. Ostatní složky IZS se na provádění záchranných a likvidačních prací podílejí dle typu mimořádné události, dle charakteru činnosti dané složky a na žádost velitele zásahu.

19.2 Činnost zdravotnické složky v místě mimořádné události s hromadným postižením osob Činnost zdravotnické složky v místě mimořádné události s HPO stanoví vyhláška č. 240/2012 Sb., kterou se provádí zákon o ZZS. Zdravotnickou složkou se rozumí zejména výjezdové skupiny poskytovatele ZZS, které v místě události poskytují přednemocniční neodkladnou péči (PNP). V případě mimořádné události s HPO postupuje ZZS dle principů medicíny katastrof. Cílem je poskytnutí adekvátní terapie v nezbytném rozsahu co největšímu počtu osob, čímž se liší od principů urgentní medicíny, v rámci které je poskytována maximální možná péče (všem) jednotlivcům. Pro efektivitu řešení mimořádné události s HPO má význam správné vyhodnocení tísňové výzvy (včasné rozeznání HPO a vyslání dostupných sil a prostředků), vyhodnocení rizik,

244

včasné třídění osob, poskytnutí péče zraněným v adekvátním rozsahu a efektivní odsun osob do zdravotnických zařízení. Činnost zdravotnické složky je v místě události organizována v rámci třídicích skupin, skupin PNP a skupin odsunu postižených osob. Vedoucí jednotlivých skupin a jejich úkoly určí vedoucí zdravotnické složky (VZS), který činnost zdravotnické složky na místě události koordinuje a zodpovídá za její organizaci. Stává se jím zpravidla vedoucí výjezdové skupiny, která dorazí na místo události jako první. Po domluvě se zdravotnickým operačním střediskem ZZS (ZOS) může být na této pozici vystřídán např. zkušenějším kolegou nebo osobou, která je v rámci ZZS pro tuto funkci předurčena a vyškolena. Vedoucí první výjezdové skupiny, která dorazí na místo události, ohlásí svůj příjezd a podá ZOS krátké upřesňující informace (potvrdí nebo upřesní obsah tísňové výzvy). Poté provede orientační zdravotnický průzkum s cílem odhadnout počet zraněných, typ a závažnost jejich poranění a předpokládaný počet potřebných sil a prostředků. Vyhledá velitele zásahu (zpravidla člen JPO), se kterým projedná požadavky na činnost zdravotnické složky a její organizaci v místě zásahu a informuje se z hlediska bezpečnosti o možných rizicích pro zasahující. Poté předá situační zprávu ZOS. Pro podání strukturované situační zprávy lze využít akronym METHANE (My call, Exact location, Type of event, Hazards, Access, Number of victims, Emergency service). Podání situační zprávy je rozhodujícím předpokladem pro úspěšnou organizaci zásahu, jelikož umožní celému systému včasně a dostatečně reagovat na požadavky z místa události (aktivace traumatologického plánu, vyslání dostatečného množství sil a prostředků, příprava zdravotnických zařízení na příjem velkého množství zraněných). Traumatologický plán ZZS je plánem opatření a postupů uplatňovaných při zajišťování a poskytování PNP v případě hromadných neštěstí. Tento plán obsahuje mj. postupy pro vysílání výjezdových skupin a jejich koordinaci v místě události, postupy pro třídění a odsun postižených osob a další. Traumatologický plán ZZS aktivuje ZOS, které zároveň vyhlásí příslušný stupeň.

245

První stupeň vyhlásí, jestliže je postiženo zdraví maximálně 5 osob, z toho 1 až 3 osoby jsou zraněny těžce (NACA 4 a více). Na místo události jsou vyslány výjezdové skupiny z více výjezdových základen a situace nevyžaduje koordinaci zásahu složek IZS velitelem zásahu. 2. Druhý stupeň vyhlásí, jestliže je postiženo zdraví maximálně 50 osob, situace již vyžaduje koordinaci velitelem zásahu a výjimečně mohou být povolány síly a prostředky ze záloh. 3. Třetí stupeň vyhlásí, jestliže je postiženo zdraví nejvýše 100 osob. Činnost složek IZS je koordinována velitelem zásahu a jsou nasazovány všechny dostupné prostředky ZZS v rámci kraje a zálohy. 4. Čtvrtý stupeň vyhlásí, jestliže je postiženo zdraví více jak 100 osob. Je vyžadována materiální a personální pomoc okolních krajů a koordinace složek probíhá nejen na taktické úrovni (velitel zásahu v místě události) a operační úrovni (jednotlivá operační a informační střediska), ale zároveň na strategické úrovni (koordinace starostou obce s rozšířenou působností, hejtmanem, Ministerstvem vnitra a ostatními správními úřady v případech stanovených zákonem). Po domluvě s velitelem zásahu určí VZS místo nástupu zdravotnické složky. Tím se rozumí místo pro nástup přijíždějících výjezdových skupin a shromáždění potřebného vybavení. Dále po domluvě určí místo pro stanoviště přednemocniční neodkladné péče, stanoviště odsunu a místo pro umístění zemřelých. Při déletrvajícím zásahu je vhodné stanovit i místo pro odpočinek členů zdravotnické složky a dalších zasahujících. Ve spolupráci s velitelem zásahu jsou stanoveny i požadavky na osobní ochranné pracovní prostředky (OOPP) členů zdravotnické složky. Následuje třídění zraněných osob, poskytnutí přednemocniční neodkladné péče a odsun osob z místa události do zdravotnických zařízení.

246

19.2.1 Způsoby třídění osob při hromadném postižení Principem třídění zraněných při HPO je určení priority pro poskytnutí přednemocniční neodkladné péče. Provádí se v případě, kdy je na místě události více zraněných osob než zasahujících zdravotnických pracovníků. Cílem třídění je poskytnutí včasné a přednostní péče osobám se závažným poraněním, které jsou ohroženy na životě. Dle zákona č. 374/2011 Sb. (o ZZS) patří třídění osob při mimořádné události s HPO mezi činnosti ZZS. Členové zdravotnické složky provádí třídění osob v případě, kdy to umožňují podmínky na místě zásahu. VZS určí členy třídicích skupin a vedoucího lékaře, který je vedoucím třídicích skupin. V rámci třídění vyhledává třídicí skupina zasažené osoby, určuje jim prioritu ošetření (stanoví pořadí) dle používané metody třídění. Pokud je třídění nebo transport osob potřeba provádět v zóně, kde hrozí členům zdravotnické složky nebo zraněným osobám nebezpečí např. v důsledku kontaminace nebezpečnou chemickou látkou, mohou třídění osob provádět členové JPO, kteří mají pro pohyb v nebezpečné zóně odpovídající OOPP. Třídění raněných mohou provádět i příslušníci PČR, ale musí být, stejně jako členové JPO, pro třídění vyškoleni a případně vybaveni adekvátními OOPP. Členy jiných složek IZS lze pro třídění osob využít v případě velkého množství zraněných, které převyšuje kapacitní možnosti zdravotnické složky nebo je místo zásahu velice rozsáhlé. V těchto případech se využívá systém třídění START (Simple Triage And Rapid Treatment), který je vhodný pro nelékařské zdravotnické pracovníky a členy složek IZS. Přetřídění zraněných tímto systémem stanoví také prioritu transportu z místa události na stanoviště PNP. V rámci metody START jsou zraněným osobám určovány 4 priority, které se číselně a barevně rozlišují. Zraněné osoby jsou označovány barevnou páskou, která se zpravidla umisťuje viditelně na horní končetinu. 1.

Priorita 1 má červenou barvu a je určena osobám, které vyžadují neodkladnou pomoc. Tyto osoby splňují minimálně jedno z následujících kritérií: nereagují na oslovení,

247

nemají hmatný puls na arteria radialis, kapilární plnění je prodloužené nad 2 vteřiny, po uvolnění dýchacích cest mají zachovalou dechovou aktivitu a dechová frekvence je buď méně než 10 nebo více než 30 dechů za minutu. 2. Priorita 2 má žlutou barvu a je určena osobám, které nesplňují ani jedno z výše uvedených kritérií, nevyžadují neodkladnou pomoc, ale jsou imobilní a je potřeba je z místa nálezu transportovat. 3. Priorita 3 má zelenou barvu a přiřazuje se osobám, které rovněž nesplňují výše uvedená kritéria a jsou schopny chůze. V rámci metody START není hodnocena závažnost poranění (např. amputace končetiny), ale pouze výše uvedené parametry. Toto pravidlo umožní používat metodu START i zasahujícím bez zdravotnického vzdělání. 4. Priorita 4 má černou barvu a je určena osobám, u kterých došlo k selhání základních životních funkcí, a po zprůchodnění dýchacích cest záklonem hlavy spontánně nedýchají. Při mimořádné události s hromadným postižením osob není zahajována kardiopulmonální resuscitace. Metoda START se používá u dospělých pacientů. Pro dětské pacienty se využije metoda JumpSTART, která se liší v rozmezí dechové frekvence (15–45 dechů). Dalším rozdílem je provedení 5 umělých vdechů u dětí, které po zprůchodnění dýchacích cest záklonem hlavy nemají spontánní dechovou aktivitu. Pokud dítě po provedení 5 umělých vdechů nedýchá, je mu přiřazena priorita 4. Na stanoviště PNP jsou přednostně z místa nálezu transportováni zranění s prioritou 1, následují osoby s prioritou 2 a prioritou 3. V rámci třídění metodou START jsou prioritou 3 označovány chodící osoby, které jsou zpravidla schopné samostatného přesunu na stanoviště PNP. Osoby s prioritou 4 se ponechávají na místě nálezu. Další metodou využívanou pro třídění pacientů je lékařské třídění pomocí identifikačních a třídicích karet (ITK). Tyto karty lze využít pro prvotní třídění ve chvíli, kdy není zapotřebí provádět třídění desítek zraněných osob na velkém prostoru a je na místě

248

dostatek výjezdových skupin s lékařem, který toto třídění provádí. Třídění pomocí ITK lze využít také při přetřídění (pokud byly zraněné osoby prvotně tříděny metodou START) zraněných při příjmu stanoviště PNP, kdy zraněného vyšetří lékař (v ideálním případě v čase max. 2 minut), stanoví prioritu ošetření a rozsah terapie, která má být pacientovi na stanovišti PNP poskytnuta. Vyšetřující lékař má k dispozici zdravotnického pracovníka (záchranáře), který zaznamenává poranění a zapisuje indikovanou terapii do karty. Karta je pak společně se zraněným odeslána na stanoviště PNP, kde členové skupin PNP zahájí poskytování PNP dle indikace třídícího lékaře. V současné době není podoba ITK v České republice jednotná. 10 poskytovatelů ZZS využívá ITK dle doporučeného postupu Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof (tento typ je rovněž znázorněn v STČ 9/IZS) a 4 poskytovatelé využívají vlastní ITK, které se navzájem také liší (pozn. autora).

19.2.2 Organizace ošetření osob při hromadném postižení Ošetření zraněných osob se provádí na stanovišti PNP. Transport zraněných osob z místa nálezu na stanoviště PNP zajišťují zpravidla členové JPO pomocí dostupných transportních prostředků. Před příjmem na stanoviště je provedeno přetřídění (ITK) a následně je zraněný umístěn do sektoru podle stanovené priority. Na stanovišti PNP poskytují péči členové zdravotnické složky zařazení do skupiny PNP. Rozsah poskytované péče odpovídá okolnostem a podmínkám na místě události. Vedoucím stanoviště PNP je vedoucí lékař, který organizuje činnost na stanovišti a zodpovídá za poskytovanou PNP. Pokud je v případě výskytu nebezpečné chemické látky zřízeno stanoviště dekontaminace, organizuje vedoucí lékař poskytnutí PNP zasaženým osobám i při dekontaminaci. Zároveň může cestou ZOS vyžadovat na místo zásahu antidota ze zásob ZZS nebo z Toxikologického informačního střediska (TIS) při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Informuje VZS o počtu zraněných a žádá další

249

zdravotnický materiál. S vedoucím odsunu komunikuje možnosti a kapacity pro odsun zraněných do zdravotnických zařízení. Na stanovišti PNP se shromažďují všechny dostupné prostředky z vozidel ZZS (např. přístroje, léky, transportní a fixační pomůcky, batohy se spotřebním materiálem, medicinální plyny atd.). Zraněným je zde poskytována nezbytná zdravotní péče, která spočívá v zajištění vitálních funkcí a snaze o stabilizaci stavu před následným transportem do zdravotnického zařízení. V rámci minimálně přijatelného opatření se provádí zajištění dýchacích cest a dostatečná ventilace, zástava zevního krvácení, fixace krční páteře, podání analgezie, zahájení infuzní terapie, prevence hypotermie a imobilizace. Po ošetření je zraněný transportován do nemocnice dle priority odsunu, která může být po provedení ošetření změněna (přetřídění pro zlepšení stavu po prvotní terapii).

19.2.3 Odsun osob z místa události Odsunem osob se rozumí přeprava zraněných osob ze stanoviště PNP do zdravotnických zařízení, která jsou schopna poskytnout komplexní zdravotní péči. Odsun osob probíhá za spolupráce vedoucího odsunu, ZOS a kontaktních míst poskytovatelů akutní lůžkové péče. Vedoucí odsunu rozhodne po domluvě s VZS o zahájení odsunu a komunikuje s vedoucím lékařem o prostředcích využitelných k odsunu. Pro odsun osob se využívají skupiny odsunu, kterými jsou výjezdové skupiny rychlé zdravotnické pomoci (RZP), rychlé lékařské pomoci (RLP) a letecké výjezdové skupiny (LVS). K odsunu osob lze využít i zdravotnickou dopravní službu (ZDS), poskytovatele přepravy pacientů neodkladné péče (PPNP) a smluvní dopravní prostředky pro hromadný odsun (např. autobusy městské hromadné dopravy). Úkolem vedoucího odsunu je směrování zraněných osob do zdravotnického zařízení na základě závažnosti a charakteru poranění (posouzeno lékařem na stanovišti PNP) a vedení evidence odsunutých osob. Pro plynulost odsunu musí být odsun koordinován ZOS, které ve

250

spolupráci s kontaktními místy zjišťuje volné kapacity pro příjem pacientů a aktuální vytíženost zdravotnických zařízení. Činnost zdravotnické složky na místě zásahu končí ve chvíli, kdy je do zdravotnického zařízení odsunuta poslední zraněná osoba.

Zdroje ČESKO. Vyhláška č. 240/2012 Sb., kterou se provádí zákon o zdravotnické záchranné službě. ČESKO. Vyhláška č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému. ČESKO. Zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému. ČESKO. Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení (krizový zákon). MV, GŘ HZS ČR. Katalogový soubor typové činnosti STČ – 09/ IZS: Typová činnost složek IZS při společném zásahu u mimořádné události s velkým počtem zraněných osob. Katalog typových činností integrovaného záchranného systému. Praha: Ministerstvo vnitra – generální ředitelství Hasičského záchranného sboru České republiky, 2016. PAULUS, F., A. KRÖMER, J. PETR a J. ČERNÝ. Analýza hrozeb pro Českou republiku. Praha, 2015. Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP. Doporučené postupy SUUMK: Hromadné postižení zdraví/osob – postup řešení zdravotnickou záchrannou službou v terénu. 2018. Dostupné z: www.urgmed.cz/dp-summk/. ŠÍN, Robin et al. Medicína katastrof. Praha: Galén, 2017. ISBN 978-80-7492-295-4.

251

20 VLIV PSYCHIKY RODÍCÍ ŽENY NA NEPRAVIDELNÝ PRŮBĚH PORODU Mgr. Eva Hendrych Lorenzová, Ph.D.

20.1 Definice fyziologického porodu Abychom se nadále mohli věnovat nepravidelnému průběhu porodu, je potřeba nejdříve vymezit, co je vlastně fyziologický průběh porodu. Z mého pohledu nejkomplexnější definice normálního průběhu porodu je tato: „Fyziologický porod je normální, zdravý tělesný proces, při kterém dochází samovolně k vypuzení zralého a vitálního plodu z dělohy matky za normální děložní aktivity a v poloze plodu podélné hlavičkou při zachování zdraví matky i plodu.“ Po fyziologickém porodu podporujeme skin to skin kontakt mezi matkou a dítětem a veškerá první vyšetření a ošetření se pokoušíme provést nerušeně ideálně na těle matky.

20.2 Nepravidelný průběh porodu Z výše uvedené pasáže textu vyplývá, že mezi nepravidelnosti porodu můžeme zahrnout celou řadu aspektů. Jedná se zejména o: •

Poruchy děložní činnosti (děložní hypoaktivita nebo hyperaktivita, děložní hypertonus, překotný či protrahovaný porod)

252

• • • • • • • • • •

Hypoxie plodu Předčasný porod Potermínový porod Medikamentózně vedený porod Poruchy naléhání a vstupování hlavičky plodu do porodních cest Polohu plodu koncem pánevním Porod více než jednoho plodu Nepravidelný průběh 3. a 4. doby porodní Operativní porod (císařský řez, klešťový porod, VEX) Porod mrtvého plodu

20.3 Psychické a sociální aspekty ovlivňující porod 20.3.1 Holistický přístup k rodící ženě Průběh porodu zdaleka není jen somatická záležitost. Psychika rodící ženy má na průběh porodu velký vliv. Proto je velmi důležité se na průběh porodu podívat tzv. holisticky, tedy vzít v potaz jak tělesné aspekty rodící ženy a také plodu jakožto aktivního účastníka porodu, tak i psychické, spirituální a sociální aspekty života ženy. Novodobé moderní porodnictví je stále ještě více zaměřené na tělesnou stránku průběhu porodu a s psychikou rodící ženy se pracuje spíše okrajově. Tomu nasvědčuje i nekontinuita péče o ženu v těhotenství, při porodu a po porodu oproti ostatním zemím Evropy, jako je Německo, Holandsko, Velká Británie, kde je zcela běžné, že o ženu v celém úseku mateřství pečuje minimum odborníků, kteří ženu dobře znají již od těhotenství. V českém prostředí není kontinuální péče porodní asistentky běžná. Porodní asistentky, které o ženu při porodu v porodnici pečují, tak nemají vůbec lehkou situaci. Proč? Mají totiž jen minimální příležitost poznat zázemí ženy a všechny psychosociální aspekty, které porod mohou ovlivnit. Porodní asistentka, která o ženu pečuje prvně až v průběhu rozběhlého porodu, nemá

253

možnost jít do hloubky v potřebných informacích a nemůže tak ženě poskytnout individuální péči, která jde opravdu do hloubky. Velkým tématem, které může rodící ženu trápit a porodní asistentka o něm nemusí mít žádnou informaci, je například sexuální zneužívání ženy v minulosti. I tato skutečnost může velmi ovlivnit průběh porodu a přitom se zdánlivě somaticky nic patologického dít nemusí. Pojďme se tedy nyní společně více podívat na problematiku vlivu psychiky rodičky na nepravidelně probíhající porod.

20.3.2 Stres rodící ženy a jeho efekt na průběh porodu Porodní proces je závislý na hormonální situaci v těle ženy. V porodním procesu se uplatňují zejména prostaglandiny a hormon zadního laloku hypofýzy oxytocin. Prostaglandiny připravují tělo k porodu ve smyslu zkrácení a prosáknutí děložního hrdla, oxytocin pak způsobuje děložní aktivitu. Pokud se jedná o přirozený, fyziologický porod, vyplavují se spolu s oxytocinem také endorfiny. Ty jsou svým účinkem podobné morfinu a u rodičky tlumí vnímání porodní bolesti. Při stresu se však při porodu vyplavují také stresové hormony, hlavně kortikosteroidy, které blokují vyplavování oxytocinu. Při stresu se vždy vyplavuje katecholamin, hormon ze dřeně nadledvinek, který tělo připravuje na boj, útěk či ochromení. Jak to funguje konkrétně u rodící ženy? Prokrvují se orgány, které slouží primárně k přežití, tedy srdce a mozek. Děloha nikdy nebyla k tomuto účelu boje stvořena, dochází k jejímu odkrvení. Cévy v děloze jsou tedy zúžené, je zde snížený přístup kyslíku, kruhová svalová vlákna jsou stažená, děložní hrdlo se svírá a je napjaté. To tedy znamená, že porodní cesty jsou stažené, málo prokrvené. Takový porod nejen že vede k většímu prožitku porodní bolesti, ale také sníženým prokrvením neblaze ovlivňuje i prokrvení plodu. Cílem všech zdravotníků pečujících o rodící ženu by pak mělo být eliminovat stres na minimum.

254

Jak se může stres rodící ženy při porodu projevit? • • • • • • • •

Dochází k ovlivnění děložní činnosti ve smyslu hypernebo hypoaktivity Dochází až k zastavení děložní aktivity, zastavení dynamiky porodu Žena má prožitek intenzivní porodní bolesti Neschopnost rodičky se v průběhu porodu uvolnit a přijmout porodní bolest Agresivita rodící ženy vůči sobě, plodu či okolí Nekomunikativnost rodící ženy, nespolupráce s personálem u porodu Regrese do role dítěte Přesouvání zodpovědnosti za porod na druhé osoby, žena tzv. nestojí ve své síle, není aktivním účastníkem porodu

20.3.3 Zdroje stresu u rodící ženy Pro poznání faktu, že psychika konkrétní rodící ženy negativně ovlivňuje porod, je potřeba otevřené mysli a dobrého pozorovacího talentu a empatie. Také je důležité, aby byl prostor pro důvěryhodnou atmosféru, nastavení bezpečného prostředí, ve kterém se rodící žena může s porodní asistentkou či jinými zdravotníky dostat do hlubší roviny vzájemného vztahu. Mezi nejčastější zdroje stresu pro rodící ženy patří samotný strach z porodu. Strach z porodu je přirozeným jevem u každé rodící ženy. Je však důležité, aby tento pocit ženu při porodu neochromoval. Zkušená a empatická porodní asistentka je profesně připravena tak, aby dokázala rodící ženu provést porodem s klidem a sebedůvěrou. Lépe je pak vyměnit pocity strachu za respekt k porodu. Mezi zdroje stresu, které ovlivňují negativně průběh porodu, můžeme zařadit také zatíženou porodnickou anamnézu ženy. Při péči o rodící ženu je nutností znát konkrétní anamnézu dané ženy. Zkušenosti s potraty, perinatální ztrátou, neplodností či

255

předešlými komplikacemi v souvislosti s těhotenstvím či náročným porodem – to vše velmi výrazně vstupuje do psychiky rodící ženy. Všímat bychom si také měli zatížené psychiatrické anamnézy a partnerského vztahu ženy. Dalšími stresory může být také sociální zázemí ženy – předání dítěte do adopce, osamocení rodící ženy, nízké socioekonomické zázemí.

20.4 Nároky na porodní asistentku / průvodce při nepravidelně probíhajícím porodu Každá porodní asistentka prožije již při vlastní kvalifikační přípravě několikero nepravidelných porodů. Studentky porodní asistence nikdy nepracují zcela samostatně, ale ve spolupráci či podřízenosti své mentorky, obvykle zkušenější porodní asistentky v praxi. Již ve škole předáváme studentkám porodní asistence informace, že to, jak se ony cítí u porodu, ovlivňuje i rodící ženu. Rodička je na porodní asistentku obvykle těsně navázána a vnímá, jak porodní asistentka prožívá porod. Pokud rodička z porodní asistentky cítí strach z porodu, nemůže jí důvěřovat a strach rodičky se prohlubuje. Každá porodní asistentka by měla být schopná regulovat svůj pocit strachu z porodu. Tomu pomáhá delší praxe a odborné zkušenosti, sebereflexe, mentoring a případná supervize. Jak už bylo uvedeno výše, je vhodné emoce strachu odborností vyměnit za respekt z porodu. Je třeba připustit, že nároky na porodní asistentku při nepravidelně probíhajícím porodu jsou mnohé. Kvalitní porodní asistentka musí být v první řadě vzdělaná, aby včas poznala patologický průběh od fyziologie. Dále je dobrá vlastnost bystrost, rozhodnost, komunikativnost a samozřejmě zodpovědnost. Nesmírně důležité je také třídění priorit. Porodní asistentka při nepravidelně probíhajícím porodu zastává roli odborníka (často prvotní rozpoznání komplikací), komunikátora a partnera pro rodičku pro provedení ženy náročnou situací.

256

Po nepravidelně probíhajícím porodu je vhodné provést společné retrospektivní hodnocení celé situace a i chování jednotlivých členů týmu. Doporučuje se nastolení bezpečného prostředí a schopnost kritického hodnocení. Proto by toto setkání měl vést zkušený člen porodnického týmu. Inspiraci můžeme hledat v zahraničí, kde se tato setkání pravidelně dějí a kde i členové porodnického týmu, kteří byli u nepravidelně probíhajícího porodu, bývají hodnoceni. Toto hodnocení je prováděno velmi citlivě s cílem dalšího zlepšení v odborné praxi. Žádný člen týmu by z hodnocení neměl vycházet jen s připomínkami či negativním hodnocením, ale také s pochvalou a oceněním alespoň za nějakou aktivitu. Pokud se nepravidelnost při porodu do velké míry odvíjela od kvality poskytování porodnické péče, je potřeba provádět pravidelné nácviky nepravidelně probíhajících porodů a také komunikaci s rodící ženou. I tyto nácviky je vhodné opět vyhodnocovat. Inspiraci hledejme například ve Velké Británii či Holandsku, kdy tyto nácviky nepravidelností při porodu jsou povinné jednou za půl roku. Mezi tyto aktivity patří například resuscitace novorozence po porodu, masivní krvácení ženy za porodu, výhřez pupečníku, dystokie ramének. Tyto systémy zdravotnické péče jsou postavené na kontinuální péči porodní asistentky o ženu od těhotenství do šestinedělí a psychika rodící ženy zde hraje i v těchto vypjatých situacích velkou roli.

20.5 Závěrečné shrnutí a doporučení do praxe Nepravidelně probíhající porody kladou na zdravotníky vždy velké nároky. Proto bychom měli být na tyto situace co nejlépe připraveni. K tomu nám může dopomoci odborný a pravidelný trénink v nepravidelných porodnických situacích. Samozřejmostí pak musí být ovládnutí komunikačních pravidel v krizových situacích, například komunikační schéma SBAR či 10 to 10 a pravidelné hodnocení poskytování zdravotnické péče či supervize. Cílem tohoto příspěvku bylo nejen nastínění nároků na porodní asistentky/zdravotníky při poskytování péče při nepravidelném

257

porodu, ale také koncept holistického pojetí zdraví u rodící ženy. I při vypjatých porodnických situacích nezapomínejme na psychiku rodící ženy, která může být často spouštěčem různých porodnických nepravidelností a která nemusí být v naší zřeteli. A i po zvládnutí patologického průběhu porodu poskytujme dále kvalitní péči, která je individualizovaná a ošetřuje i psychiku ženy. Nepravidelnosti při porodu se snadno mohou v psychice ženy promítnout do prožitku traumatu.

Zdroje BINDER, T. Nemoci v těhotenství: a řešení vybraných závažných peripartálních stavů. Praha: Grada, 2020, 368 s. ISBN: 978-80-271-2009-3. GUTMANOVÁ, L. Mateřství a setkání ženy s vlastním stínem. Praha: Maitrea, 2013, 311 s. ISBN 978-80-87249-46-8. HEINKELOVÁ, M. B. a J. G. KORNETZKÁ. Hypnoporod. Praha: Esence, 2021, 160 s. ISBN: 978-80-242-6993-1. HENDRYCH LORENZOVÁ, E. a I. RAISNEROVÁ. Being a happy midwife / Být šťastná porodní asistentka. Plzeň: Západočeská univerzita v Plzni, 2020, 136 s. ISBN: 978-80-261-0985-3. PROCHÁZKA, M. a kol. Porodní asistence. Praha: Maxdorf, 2021, 788 s. ISBN: 978-80-7345-618-4.

258

RESUME The work of health professionals, and especially non-physicians, contains a very wide range of knowledge and skills that they must be able to master, both theoretically and especially practically. During their practice, they often deal with various complications of patients‘ health, but often also sudden acute and life-threatening conditions. They must always be able to react in time and correctly and choose an adequate procedure to handle the situation. Individual procedures and solutions to situations have their specifics both in aspects of individual disciplines and depending on the current situation, environmental conditions, the patient‘s condition and many others. The whole publication is based on these findings, which deals with selected knowledge of non-physicians and some life-threatening conditions across the spectrum of individual medical disciplines. As the text is intended mainly for non-medical health professionals, there are also principles of nursing care and other specifics in the work of non-physicians. The book should thus provide readers with a broad overview of selected topics and especially valuable advice and information needed to master the various procedures for effective assistance and quality care.

259

SEZNAM ZKRATEK a. arteria ACE angiotensin konvertujícího enzymu ACR poměr exkrece albuminu/kreatininu AED automatizovaný externí defibrilátor AER exkrece albuminu AIM akutní infarkt myokardu AIM anesteziologie a intenzivní medicína AKS akutní koronární syndrom ALS Advanced Life Support ARDS syndrom akutní dechové tísně ARIP anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení ASA kyselina acetylsalicylová ATB antibiotika AV atrioventrikulární AVF arteriovenózní fistule AV shunt arteriovenózní shunt AVNRT AV uzlová reentry tachykardie bi. bifázicky, bifázický BLS Basic Life Support CABG aortokoronární bypass CAPD kontinuální ambulantní peritoneální dialýza CAVH kontinuální arteriovenózní hemofiltrace CAVHD kontinuální arteriovenózní hemodialýza CAVHDF kontinuální arteriovenózní hemodiafiltrace CCPD kontinuální cyklická peritoneální dialýza CGA cause, glomerulární filtrace, albuminurie CKD chronické onemocnění ledvin (chronic kidney diseases) cm centimetr

260

CMP CO CO2 CRP CRRT CNS CT CVVH CVVHD CVVHDF CŽK ČR d D DC DES DF DIPD DJS DKA DM DR DUSG el. ECMO EF ECHO EKG EMLA ERA/EDTA ETCO2 F FiS FLS FO

centrální mozková příhoda oxid uhelnatý oxid uhličitý C-reaktivní protein continuous renal replacement therapy centrální nervová soustava computer tomography kontinuální venovenózní hemofiltrace kontinuální venovenózní hemodialýza kontinuální venovenózní hemodiafiltrace centrální žilní katétr Česká republika denně dech dýchací cesty lékový stent dechová frekvence denní intermitentní peritoneální dialýza dolní jícnový svěrač diabetická ketoacidóza diabetes mellitus dialyzační roztok duplexní sonografie elektrická extrakorporální membránová oxygenace ejekční frakce echokardiografie elektrokardiografie, elektrokardiogram Eutectic Mixture of Local Anesthetics European Renal Association / European Dialysis and Transplant Association koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu French fibrilace síní flutter síní fyziologický roztok

261

g gram GF glomerulární filtrace GER gastroezofageální reflux GES gastroezofageální spojení GIT gastrointestinální trakt h hodina Hb hemoglobin HD hemodialýza HDF hemodiafiltrace HF hemofiltrace IKEM Institut klinické a experimentální medicíny HK horní končetina HPO hromadné postižení osob HZS ČR Hasičský záchranný sbor České republiky CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc ICD kardioverter-defibrilátor ICD, BiV ICD implantabilní kardioverter defibrilátor, biventrikulární ICP Intracranial Pressure, intrakraniální tlak ICHS ischemická choroba srdeční IM infarkt myokardu i.m. intramuskulární inf. infekční / infuze i.o. intraoseálně, intraoseální IPD intermitentní peritoneální dialýza i.v. intravenózně, intravenózní IZS integrovaný záchranný systém j jednotka J joule JIP jednotka intenzivní péče JPO jednotka požární ochrany kapt. kapitola KARIM klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny KES komorové extrasystoly kg kilogram

262

KVO kardiovaskulární onemocnění KPR kardiopulmonální resuscitace KST koordinační středisko transplantací KT komorová tachykardie KZOS krajské operační zdravotnické středisko LA lokální anestetikum (anestezie) LK levá komora LVS letecká výjezdová skupina m metr m2 metr čtverečný m. musculus MEM mimotělní eliminační metoda mg miligram min minuta ml mililitr mmHg milimetr rtuťového sloupce mo. monofázicky, monofázický MODS multiple organ dysfunction syndrome (syndrom multiorgánového selhání) MR magnetická rezonance MZ Ministerstvo zdravotnictví NAP nestabilní angina pectoris NACA National Advisory Committee for Aeronautics (skórovací schéma) např. například NGS nasogastrická sonda NIPD noční intermitentní peritoneální dialýza NPB náhlá příhoda břišní NROD národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů NSS náhlá srdeční smrt NYHA New York Heart Association – klasifikace dušnosti NVS nástražný výbušný systém odst. odstavec OOPP osobní ochranné pracovní prostředky

263

OPSI Overwhelming PostSplenectomy Infection ORL otorinolaryngologie OTI orotracheální intubace P pulz parciální tlak CO2 PaCO2 PD peritoneální dialýza PDL pravidelná dialyzační léčba PE plicní embolie PEEP pozitivní end-expirační tlak PCI perkutánní koronární intervence PICC peripherally inserted central catheter PNP přednemocniční neodkladná péče PPNP přeprava pacientů neodkladné péče PTCA perkutánní transluminální koronární angioplastika PŽK periferní žilní katétr RFA radiofrekvenční ablace RLP rychlá lékařská pomoc RRT renal replacement therapy RTG rentgenové vyšetření, rentgen RV rendez-vous RZP rychlá zdravotnická pomoc s. sekunda SA sinoatriální s.c. subkutánní SIP sestra pro intenzivní péči SKG selektivní koronarografie saturace krve kyslíkem SpO2 SSS syndrom chorého sinu st. stupeň STČ společná typová činnost SVES supraventrikulární extrasystoly sy. syndrom TANR telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace tbl. tablety TEM transanální endoskopická mikrochirurgie

264

TEN TIS TIVA TK TPD TT tzn. UPV USG v. vyš. VZS ZDS ZOS ZZS

tromboembolická nemoc toxikologické informační středisko Total Intravenous Anaesthesia tlak krve, krevní tlak přílivová peritoneální dialýza tělesná teplota to znamená umělá plicní ventilace ultrasonografie véna vyšetření vedoucí zdravotnické složky zdravotnická dopravní služba zdravotnické operační středisko zdravotnická záchranná služba

265

AUTOŘI PhDr. Jiří Frei, Ph.D., MBA  jiri.frei@zzspk.cz; frei@fzs.zcu.cz Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni MUDr. David Slouka, Ph.D., MBA  slouka@fnplzen.cz Otorhinolaryngologická klinika FN a LF UK Plzeň Mgr. Eva Hendrych Lorenzová, Ph.D.  elorenzo@kos.zcu.cz Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni MUDr. Monika Černá, Ph.D. Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni Nemocnice Privamed, Privamed a.s. PhDr. Jitka Krocová  krocovaj@kos.zcu.cz Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni MUDr. Tomáš Kostlivý  kostlivyt@fnplzen.cz Otorhinolaryngologická klinika FN a LF UK Plzeň PhDr. Petra Bejvančická  pbejvanc@kos.zcu.cz Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni

266

Mgr. Stanislava Reichertová  sreich@kaz.zcu.cz Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni I. interní klinika FN a LF UK Plzeň Mgr. Jaroslava Nováková  jarnovak@fzs.zcu.cz Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni Mgr. Soňa Galušková  galuskovas@fnplzen.cz I. interní klinika FN a LF UK Plzeň Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni Mgr. Romana Freiová  freiovar@fnplzen.cz Geriatrické oddělení FN a LF UK Plzeň Mgr. Eva Pfefferová  pfeffe@kaz.zcu.cz Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni Institut klinické a experimentální medicíny v Praze Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje Ing. Klára Gillernová  gillern@kaz.zcu.cz Fakulta zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni Zdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje

267

VYBRANÉ ZNALOSTI PRO NELÉKAŘE KPR 2021 a další témata intenzivní péče Editor: PhDr. Jiří Frei, Ph.D., MBA Recenzenti: doc. PhDr. Štefánia Andraščíková, PhD., MPH doc. PhDr. Alexandra Archalousová, PhD. Jazyková korektura: Hana Roubalová Grafický návrh obálky: Tereza Kovářová Typografická úprava: Jakub Pokorný Vydala: Západočeská univerzita v Plzni Univerzitní 2732/8, 301 00 Plzeň První vydání, 268 stran Pořadové číslo: 2368, ediční číslo: 55-050-22 Plzeň 2022 ISBN 978-80-261-1079-8 ISBN 978-80-261-0604-3 (brožovaná vazba) DOI https://doi.org/10.24132/ZCU.2022.10798