Skip to main content

Urgentni medicina v klinicke praxi lekare_Seblova_Knor_kolektiv

Page 1

Jana Šeblová, Jiří Knor a kolektiv

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře

2., doplněné a aktualizované vydání


Jana Šeblová, Jiří Knor a kolektiv

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře

2., doplněné a aktualizované vydání

Grada Publishing


Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího p­ ísemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., MUDr. Jiří Knor, Ph.D., a kolektiv

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře 2., doplněné a aktualizované vydání Hlavní autoři: MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. MUDr. Jiří Knor, Ph.D. Autorský kolektiv: MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. MUDr. Jiří Knor, Ph.D. MUDr. Roman Škulec, Ph.D. MUDr. Tomáš Vaňatka prof. MUDr. Jiří Kobr, Ph.D. Mgr. Jan Bradna MUDr. Martin Doleček, Ph.D. prim. MUDr. Martin Šrámek Bc. Patrik Merhaut doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. MUDr. Jiří Zika MUDr. Petr Miko MUDr. Ján Dudra, Ph.D., MPH Recenze: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. MUDr. Jan Šturma, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2018 Cover Photo © depositphotos.com, 2018 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 7015. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Viola Těšínská Sazba a zlom Antonín Plicka Perokresby podle podkladů dodaných autory překreslil MgA. Radek Krédl. Fotografie a obrázky pocházejí z archivu autorů, není-li uvedeno jinak. Počet stran 480 + 12 stran barevné přílohy 2. vydání, Praha 2018 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2145-8 (pdf) ISBN 978-80-271-0596-0 (print)


Autorský kolektiv Hlavní autoři a editoři MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno Urgentní příjem Oblastní nemocnice Kladno, a. s. Oddělení urgentního příjmu a LSPP dětí, Fakultní nemocnice Motol MUDr. Jiří Knor, Ph.D. Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze

Autoři MUDr. Roman Škulec, Ph.D. Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice, o. z., v Ústí nad Labem Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové MUDr. Tomáš Vaňatka Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina, p. o. Nemocnice Pelhřimov, p. o. prof. MUDr. Jiří Kobr, Ph.D. Dětská klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Plzeň Mgr. Jan Bradna Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno Life Support, s. r. o. MUDr. Martin Doleček, Ph.D. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařské fakulty MU a Fakultní nemocnice Brno prim. MUDr. Martin Šrámek Komplexní cerebrovaskulární centrum a Ústav klinických neurooborů Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha Neurologická klinika 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol v Praze


Bc. Patrik Merhaut Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. Klinika anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy MUDr. Jiří Zika Oddělení urgentního příjmu dospělých Fakultní nemocnice Motol v Praze MUDr. Petr Miko Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno MUDr. Ján Dudra, Ph.D., MPH AGEL a.s., Praha Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p. o., Kladno


Obsah Předmluva

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13

1 Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace ����������������������������������������������������������������� 15

1.1 Úvod ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 1.2 Krátce z historie urgentní medicíny ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 16 1.3 Charakteristika oboru �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17 1.4 Specifika práce lékaře �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18 1.5 Přednemocniční neodkladná péče ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 19 1.6 Urgentní příjem – brána do nemocnice ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20 1.7 Připravenost na mimořádné události �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 21 1.8 Požadavky na lékaře v urgentní medicíně �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 21 1.9 Vzdělávání v oboru ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 22 1.10 Etické problémy v urgentní medicíně �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 23 1.11 Práva pacientů v podmínkách urgentní péče ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24 1.12 Problematika hromadných neštěstí a třídění ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25 1.13 Úkoly oboru a možný budoucí vývoj ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25

2

Operační řízení zdravotnické záchranné služby ��������������������������������������������������������������������������������� 27

3

Patofyziologie kritických stavů – šok, srdeční zástava ��������������������������������������������������������������������� 45

2.1 Přístupy k organizaci a zajištění operačního řízení zdravotnické záchranné služby �������������������������������������������������������� 28 2.2 Operační řízení zdravotnické záchranné služby v ČR ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 30 2.3 Časové aspekty práce zdravotnického operačního střediska ���������������������������������������������������������������������������������������� 30 2.4 Klasifikace a indikace události ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 31 2.5 Poskytování instrukcí volajícímu ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34 2.5.1 Základní instrukce �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 35 2.5.2 Instrukce vztahující se k popisovanému zdravotnímu problému – telefonicky asistovaná první pomoc ���������������������� 36 2.5.3 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 37 2.5.4 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace krok za krokem ������������������������������������������������������������������������������ 38 2.6 Operační řízení výjezdových skupin ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40 3.1 Úvod ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45 3.2 Šok ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 45 3.2.1 Definice ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45 3.2.2 Základní rysy šoku ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 46 3.2.3 Fáze šoku �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 47 3.3 Srdeční zástava ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 48 3.4 Syndrom po náhlé srdeční zástavě ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 49 3.4.1 Poškození mozku po zástavě oběhu ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 50 3.4.2 Poresuscitační myokardiální dysfunkce �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 52 3.4.3 Systémová zánětlivá odpověď a zástava oběhu �������������������������������������������������������������������������������������������������� 53 3.4.4 Reaktivní sloučeniny kyslíku (ROS) v patogenezi PCAS ���������������������������������������������������������������������������������������� 54 3.4.5 Význam kyseliny arachidonové v patogenezi PCAS ���������������������������������������������������������������������������������������������� 56 3.4.6 Cytokiny �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 3.4.7 „Toll-like“ receptory ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 3.4.8 Endotel a PCAS ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 59 3.4.9 Koagulopatie po ROSC ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61 3.4.10 Dýchání po srdeční zástavě ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 65 3.4.11 Nestandardní možnosti pozitivního ovlivnění zástavy oběhu �������������������������������������������������������������������������������� 66 3.5 Antihemostatická terapie v souvislosti se srdeční zástavou a PCAS ������������������������������������������������������������������������������ 67 3.5.1 Systémová trombolýza ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 67 3.5.2 Antiagregační léčba ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67 3.5.3 Antikoagulační léčba, heparin �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 68 3.6 Závěr �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 69

7


4

Monitorování v urgentní medicíně ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 75

5

Farmakoterapie urgentních stavů ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 103

6

Neodkladná resuscitace �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117

4.1 Úvod ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 4.2 Monitorování v přednemocniční péči �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 76 4.3 Monitorování vitálních funkcí během ošetření urgentního stavu ���������������������������������������������������������������������������������� 76 4.4 Monitorování kardiovaskulárního systému ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 79 4.4.1 Třísvodové EKG ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 79 4.4.2 Dvanáctisvodové EKG a další možnosti EKG v diagnostice v prvním kontaktu ���������������������������������������������������������� 79 4.5 Monitorování parametrů dýchání �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86 4.5.1 Základy fyziologie výměny plynů ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86 4.5.2 Pulzní oxymetrie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89 4.5.3 Kapnometry a kapnografy v urgentní medicíně �������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 4.5.4 Přenosné spirometry ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93 4.6 Monitorování parametrů vnitřního prostředí ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 4.6.1 Glukometry ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 4.6.2 Ostatní laboratorní hodnoty (point-of-care testing – POCT) �������������������������������������������������������������������������������� 94 4.6.3 Monitorování tělesné teploty ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96 4.7 Zobrazovací metody ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 4.7.1 Point-of-care ultrasonografie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 4.7.2 CT vyšetření v přednemocniční péči ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 99 4.8 Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 5.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2 Cesty podání léků ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2.1 Orální způsob podání ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2.2 Rektální podání ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2.3 Parenterální způsoby podání ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2.4 Topická aplikace ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2.5 Inhalační podání ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2.6 Netradiční způsoby podání ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.3 Obecné aspekty celkové anestezie a analgezie v urgentní medicíně ������������������������������������������������������������������������� 5.3.1 Anestezie s relaxací a zabezpečením dýchacích cest ����������������������������������������������������������������������������������������� 5.3.2 Analgezie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.3.3 Sedace a anxiolýza ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.4 Krystaloidní a koloidní roztoky ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

6.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.2 Historie a epidemiologie neodkladné resuscitace ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.3 Definice neodkladné resuscitace a důležité pojmy ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.3.1 Zvratnost umírání, metabolické podklady ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.3.2 Near death experience syndrome, zážitky blízké smrti ��������������������������������������������������������������������������������������� 6.4 Řetěz přežití ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.5 Stres zachránců u neodkladné resuscitace ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.6 Organizace péče o pacienty se zástavou oběhu ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.6.1 Selhání základních životních funkcí, identifikace srdeční zástavy ����������������������������������������������������������������������� 6.6.2 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace ����������������������������������������������������������������������������������������� 6.6.3 Výjezdové skupiny ZZS ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7 Současný pohled na terapii srdeční zástavy �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.1 Neodkladná resuscitace a medicína založená na důkazech ��������������������������������������������������������������������������������� 6.7.2 Význam doporučených postupů ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.3 Základní neodkladná resuscitace (BLS, poznámky k postupům A–B–C) ������������������������������������������������������������� 6.7.4 Nepřímá srdeční masáž ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.5 Umělé dýchání ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.6 Rozšířená KPR (ACLS, poznámky k postupům D–E–F) ������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.7 Defibrilace ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

8

103 104 104 105 105 106 106 106 107 108 111 113 113 117 117 119 126 126 127 129 129 130 130 132 134 135 135 136 140 142 143 143


7 6.7.8 Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace ����������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.9 Podávání farmak během neodkladné resuscitace ��������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.10 Týmová spolupráce u NR ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.11 Hodnocení stavu pacienta během zástavy oběhu ��������������������������������������������������������������������������������������������� 6.7.12 Zvláštnosti KPR u dětí ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.8 Závěr �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

7

7.1

7.2

147 150 153 153 156 159

Dechová nedostatečnost v urgentní medicíně �������������������������������������������������������������������������������� 163 Základní pojmy, fyziologie dýchání a definice ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.1.1 Dušnost ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.1.2 Dýchání – respirace ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.1.3 Řízení dýchání ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Důležité a časté klinické jednotky v urgentní medicíně ��������������������������������������������������������������������������������������������� 7.2.1 Aspirace ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.2.2 Exacerbace astmatu (astmatický záchvat nebo akutní astma) ��������������������������������������������������������������������������� 7.2.3 Těžká a život ohrožující exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci ��������������������������������������������������������������� 7.2.4 Edém plic ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.2.5 Plicní embolie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.2.6 Pneumotorax ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.2.7 Tonutí ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7.2.8 Psychogenní dušnost �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

163 163 163 168 169 169 170 174 178 179 180 182 183

8 Poruchy vědomí a křeče (bezvědomí, kolapsy, synkopy, deliria, křečové stavy) ������������������������ 185 8.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.2 Bezvědomí ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.2.1 Patofyziologie komatózních stavů ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.2.2 Vyšetření pacienta s kvantitativní poruchou vědomí ����������������������������������������������������������������������������������������� 8.2.3 Diferenciální diagnostika a možné příčiny přetrvávajícího bezvědomí ����������������������������������������������������������������� 8.2.4 Neodkladná opatření a následná terapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.3 Krátkodobé poruchy vědomí – kolapsy a synkopy ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.3.1 Epidemiologie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.3.2 Příčiny synkop a kolapsů a jejich charakteristické rysy ��������������������������������������������������������������������������������������� 8.3.3 Terapeutická opatření u přechodných poruch vědomí ��������������������������������������������������������������������������������������� 8.4 Delirium ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.5 Křečové stavy ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.5.1 Epidemiologie křečí ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.5.2 Neepileptické křečové záchvaty ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.5.3 Epilepsie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.5.4 Vyšetření pacienta ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8.5.5 Terapie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

9

185 185 185 186 189 193 195 195 195 197 197 199 199 199 200 202 203

Závažný úraz ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 205

9.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.2 Definice ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.2.1 Závažný úraz ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.2.2 Mortalita ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.3 Doporučení k ošetření závažného úrazu ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.4 Terapie hemoragického šoku ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.5 Celková anestezie u závažných traumat ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.5.1 Anestetika ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.5.2 Analgetika ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.5.3 Svalová relaxancia ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.6 Specifika závažných úrazů u dětí ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.6.1 Průchodnost dýchacích cest ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.6.2 Pomůcky pro zlepšení průchodnosti dýchacích cest u dětí ��������������������������������������������������������������������������������� 9.6.3 Ventilace a oběh �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

205 206 206 209 209 211 215 215 216 216 217 217 218 218

9


10 9.6.4 Vědomí a stav centrálního nervového systému ������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.6.5 Další vyšetření ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.7 Specifika popáleninového traumatu ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.8 Kazuistiky ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9.9 Alkohol a úrazy ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

219 219 220 223 230

10

Akutní cévní mozkové příhody ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 233

11

Kardiologická problematika v urgentní medicíně ������������������������������������������������������������������������ 253

10.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.2 Typy, etiologie a patofyziologie postižení ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.3 Epidemiologie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.4 Diagnostika a diferenciální diagnostika ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.5 Ischemické akutní cévní mozkové příhody ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.5.1 Léčba akutního mozkového infarktu ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.5.2 Kontinuita péče aneb modifikovaný záchranný řetězec pro cévní příhody ����������������������������������������������������������� 10.6 Intracerebrální krvácení ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.6.1 Příznaky a diagnostika ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.6.2 Terapie hemoragických cévních příhod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.6.3 Subarachnoidální krvácení ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10.7 Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.1

Bolesti na hrudi ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.1.1 Ischemická choroba srdeční ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.1.2 Akutní aortální syndrom ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.1.3 Perikarditida, perikardiální výpotek a myokarditida ������������������������������������������������������������������������������������������� 11.1.4 Poranění srdce při tupém traumatu hrudníku ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.2 Dušnost ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.2.1 Akutní srdeční selhání ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.2.2 Plicní embolie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.3 Palpitace ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.3.1 Tachyarytmie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.3.2 Bradyarytmie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11.4 Synkopa �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

233 233 234 234 239 239 244 245 245 246 246 249 253 254 263 266 271 272 272 276 282 282 290 294

12 Gynekologická a porodnická problematika v urgentní medicíně ������������������������������������������������ 301 12.1

12.2

13

Gynekologie v urgentní medicíně ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.1.1 Krvácení, které ohrožuje ženu na životě ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.1.2 Bolesti v podbřišku v PNP ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Porodnictví v urgentní medicíně ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.1 Poznámky k fyziologii těhotenství – adaptace na těhotenství ��������������������������������������������������������������������������� 12.2.2 Vyšetření v těhotenství ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.3 Komplikace těhotenství ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.4 Spontánní porod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.5 Komplikace porodu ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.6 Komplikace po porodu ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.7 Císařský řez na umírající matce (perimortální SC) ��������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.8 Telefonicky asistovaný porod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12.2.9 Porod v domácnosti na přání rodičky, tzv. domácí porody ���������������������������������������������������������������������������������

Akutní stavy u dětí ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 347

13.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.2 Fyziologické rozdíly mezi dospělými a dětmi ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.3 Léčba tekutinami u dětí ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.4 Selhání krevního oběhu ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.5 Šok ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

10

301 301 304 307 307 308 311 319 326 334 342 343 343 347 347 349 349 351


14 13.5.1 Hypovolemický šok ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.5.2 Kardiogenní šok ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.5.3 Obstrukční šok ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.5.4 Distributivní šok ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.6 Závažné poruchy srdečního rytmu u dětí ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 13.6.1 Asystolie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.6.2 Tachydysrytmie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.6.3 Bradydysrytmie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.7 Městnavé srdeční selhání ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.8 Respirační selhání ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.8.1 Obstrukce dýchacích cest ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.8.2 Pneumotorax ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.8.3 Aspirace cizího tělesa ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.8.4 Plicní postižení při tonutí ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.8.5 Syndrom akutní dechové tísně ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.9 Bezvědomí a křeče ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.10 Intoxikace ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.11 Termický úraz a popáleninová nemoc ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.12 Invazivní infekce ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.12.1 Systémová infekce (sepse) ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.12.2 Invazivní meningokokové infekce ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13.13 Život ohrožující krvácení �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

351 352 352 352 354 354 354 355 355 356 356 361 362 363 363 365 367 367 369 369 369 370

14

Intoxikace v urgentní medicíně �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 373

15

Psychosociální urgence ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 397

14.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.2 Příčiny otrav ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.3 Symptomy spojené s orgánovými systémy a jednotlivými orgány ����������������������������������������������������������������������������� 14.3.1 Centrální nervový systém ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.3.2 Dýchací soustava ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.3.3 Oběhová soustava ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.3.4 Termoregulační systém ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.3.5 Metabolismus ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.3.6 Játra ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.3.7 Ledviny ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.4 Toxidromy ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.5 Terapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.5.1 Obecné diagnostické a terapeutické postupy ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.5.2 Opatření specifická pro intoxikace ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.6 Intoxikace jednotlivými látkami nebo skupinami látek ��������������������������������������������������������������������������������������������� 14.6.1 Otravy alkoholy (etanol, metanol, glykoly) ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.6.2 Inhalační intoxikace ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.6.3 Nejčastější či nejzávažnější otravy léky ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.6.4 Otrava organofosfáty ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 14.6.5 Otravy přírodními jedy ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.6.6 Intoxikace návykovými látkami ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14.7 Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2 Diferenciální diagnostika ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2.1 Organické příčiny akutního neklidu ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2.2 Somatoformní poruchy ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2.3 Panické ataky a panická porucha ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2.4 Akutní stresová reakce ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2.5 Presuicidální syndrom a suicidium ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2.6 Deprese �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

373 373 373 374 374 375 375 375 375 376 376 378 378 378 380 380 382 384 386 386 387 395 397 398 398 400 401 401 403 405

11


16 15.2.7 Psychózy ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.2.8 Abúzus a závislost ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.3 Převažující sociální problematika ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.3.1 Bezdomovectví ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.3.2 Domácí násilí a týrání svěřené osoby ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.4 Terapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.4.1 Agrese a jak ji zvládnout ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.4.2 Komunikace s problémovým pacientem ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15.4.3 Farmakoterapie a fyzické omezení �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������

405 406 407 407 409 410 411 412 413

16

Geriatrická problematika v urgentní medicíně ������������������������������������������������������������������������������ 417

17

Problematika závažných infekcí v urgentní medicíně ������������������������������������������������������������������ 441

18

Rizika urgentní medicíny, právní pasti �������������������������������������������������������������������������������������������� 451

16.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.2 Charakteristiky seniorů a geriatrických pacientů ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.2.1 Fyziologické změny během stárnutí ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.2.2 Syndrom frailty neboli „křehký senior“ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.3 Typická rizika léčby seniorů ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.3.1 Chronická medikace a farmakoterapie v geriatrii ����������������������������������������������������������������������������������������������� 16.4 Zmatený pacient – demence, nebo delirium? ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.4.1 Delirium ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.4.2 Demence ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.5 Závažné úrazy u pacientů vyššího věku ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.5.1 Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.5.2 Epidemiologie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.5.3 Triáž ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.5.4 Komorbidity a chronická medikace ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16.5.5 Management péče o seniory s polytraumatem ������������������������������������������������������������������������������������������������ 16.6 Paliativní péče v podmínkách urgentní medicíny ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 17.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17.2 Patofyziologie sepse a septického šoku ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17.3 Aktualizace doporučení pro diagnostiku a management sepse ��������������������������������������������������������������������������������� 17.4 Komplexní terapeutická opatření při sepsi ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17.5 Meningokoková sepse v přednemocniční neodkladné péči ��������������������������������������������������������������������������������������� 17.6 Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18.1 Úvod ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18.2 Postavení urgentní medicíny v současné společnosti ������������������������������������������������������������������������������������������������ 18.3 Zdravotní rizika ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18.4 Sociální deprivace ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18.5 Kazuistiky ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18.5.1 Shrnutí a poučení z kazuistik ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18.6 Předcházení stížnostem ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18.7 Závěr �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

417 418 418 419 420 420 422 422 423 424 424 425 427 428 429 437 441 441 442 444 447 447 451 451 453 453 454 456 456 457

Seznam zkratek  �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 459 Rejstřík  ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 465 Souhrn  ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 475 Summary  ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 476

12


%

Předmluva

Předmluva  Vážení čtenáři, od prvního vydání knihy Urgentní medicína v klinické praxi lékaře uplynulo 5 let. Za tu dobu si kniha vydobyla pozici klíčového edukačního zdroje pro širokou populaci lékařů, kteří se v urgentní medicíně profesně angažují. Druhé vydání jakékoli knihy vždy představuje určitou známku kvality – kniha je vyprodána a je po ní stálá poptávka, to je nad všechny odborné recenze či hodnocení. Jak ve zkratce charakterizovat nové vydání knihy? Jednoduše – v základu se neliší od úspěšného prvního vydání, stále jde o srozumitelný a čtivý text, umožňující pochopení a klinickou aplikaci diagnostických a léčebných postupů, které se mohou v reálné klinické praxi vyskytovat. V dnešní době internetu a prakticky okamžité on-line dostupnosti nových informací jsou knihy často považovány za zastaralý zdroj vzdělávání. Vlastností dobrých knih ale není to, že jsou vydány rychle, aby stihly obsahovat i nejnovější studie – tam nemůže sebelepší kniha konkurovat on-line informacím. Dobrá kniha má jinou a téměř nezastupitelnou roli – být zdrojem základů daného oboru a principů dané problematiky. Principů, které prověřil čas a stupeň odborného poznání, principů, které tvoří základ klinického rozhodování, principů, jež by měly umožnit kritickou analýzu nových poznatků, než je zavedeme do každodenní praxe. Druhé vydání této knihy uvedené ­aspekty beze zbytku naplňuje. Nárůst nových informací se týká každé oblasti medicíny. Urgentní medicína není výjimkou, mj. i proto, že využívá výsledků odborného poznání většiny klinických oborů, ať už zaměřených na dospělé, nebo děti. To vše se urgentní medicína snaží zasadit do prostředí, které je unikátní ve srovnání s tradiční nemocniční či ambulantní neurgentní medicínou a je také čím dál více ovlivňováno měnící se geopolitickou a v plném významu slova globální situací – klimatickými změnami, migrací, rizikem terorismu ve všech jeho nových formách aj. I další aspekt současného fascinujícího (svou rychlostí i obsahem) rozvoje medicíny – miniaturizace technologií a přítomnost prvků umělé inteligence – je v knize adekvátně zachycen. Děje se tak soustavným zdůrazňováním významu metod point of care testing (biochemických i ultrazvukových), které mohou u řady akutních (a v plném slova smyslu urgentních) stavů zásadně ovlivnit konečný klinický výsledek těch, kterých se stav ohrožení týká. Kniha je v neposlední řadě unikátní ještě jedním momentem, a to z pohledu doby vydání – vstupuje do probíhající celonárodní odborné diskuze nad dalším pojetím/směrováním urgentní medicíny. Předmluva není recenze. Jakkoli mám mírně odlišný pohled na strukturu či formu některých kapitol, pokud bych měl k dispozici jedinou větu k představení knihy těm, kteří jí v knihkupectví listují a rozhodují se, zda koupit, či nikoli, tak bych s klidným 13


Urgentní medicína v klinické praxi lékaře vědomím a svědomím napsal – lepší kniha k dané problematice v České republice v současné době neexistuje. Hradec Králové, 11. 8. 2018 prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Canada Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové

14


Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace

1 Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace Jana Šeblová

1.1 Úvod Urgentní medicína je lékařská specializace založená na znalostech a dovednostech nezbytných pro prevenci, diagnostiku a zvládnutí urgentních a emergentních příznaků nemocí a úrazů, které postihují pacienty všech věkových skupin a v celém spektru nediferencovaných somatických a psychických poruch. Praxe urgentní medicíny zahrnuje přednemocniční a nemocniční diagnostiku, vyhodnocení priorit, resuscitaci v případě ohrožení či selhání vitálních funkcí a jejich stabilizaci v ostatních případech. Úkolem lékaře oboru je zvládnutí stavu konkrétního pacienta až do předání do péče jiného lékaře nebo zdravotníka, případně ponechání na místě zásahu či péče do propuštění z urgentního příjmu. Moderní systém urgentní péče má tři základní pilíře: • přednemocniční péči (tedy systém záchranné služby), • časnou neodkladnou nemocniční péči (navazující péče na urgentním příjmu), • připravenost na řešení mimořádných událostí. Lékaři urgentní medicíny mají ve srovnání s jinými odbornostmi největší zkušenosti s tříděním podle priorit – s nadsázkou říkáme, že třídění začíná již od dvou pacientů výše. Tato situace nastává téměř u každé dopravní nehody, v práci na urgentním příjmu je to prakticky setrvalý stav. Všichni zdravotníci v oboru urgentní medicíny musí být dobře připraveni a vycvičeni na zvládnutí časově naléhavých urgencí, byť tvoří jen menší podíl celkového objemu práce. Patří sem resuscitace, ošetření závažného traumatu, management akutního koronárního syndromu a akutní cévní mozkové příhody, ale i další stavy, jejichž řešení se odehrává v režimu intenzivní péče a nejvyšší naléhavosti – anafylaxe, závažné neúrazové krvácení, gynekologické, chirurgické a porodnické urgence a další. Půvab, ale i zrádnost oboru spočívá právě v nejistotě, co a v jaké závažnosti bude lékař řešit v následujících minutách s dalším pacientem. Nejistota je trvalým průvodcem kariérou v urgentní medicíně. Systém urgentní péče má zajistit občanům co nejvyšší kvalitu péče co nejdříve od vzniku obtíží, čas hraje zásadní roli a je kritickou veličinou. Rychlá a pohotová reakce systému a fungující záchranný řetězec mají obrovský potenciál benefitu pro výsledný stav pacienta. V této souvislosti padají přirovnání jako „zlatá hodina“ či „platinová čtvrthodina“ a obrazně vystihují důležitost správného managementu urgentního stavu v těch nejčasnějších fázích. Nejefektivněji to zajistí lékař se specializovaným výcvikem v urgentní medicíně, schopný rychle vyhodnotit situaci, stanovit priority ošetření i v nestandardních podmínkách a s minimem informací. Čím naléhavější bývá situace, tím častěji chybí anamnestická data, nejsou pochopitelně dosažitelná klinická vyšetření, není možnost konzilia a zodpovědnost za okamžité rozhodnutí leží jen a jen na ošetřujícím lékaři a na jeho vyhodnocení symptomů a informací, které dokáže získat. 15

1


1

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Zajištění dostupnosti kvalitní péče v urgentních stavech vyžaduje mezinárodní komunikaci a definování shodných cílů. Cíle, náplň oboru a jeho klinická praxe jsou totožné, přístupy a cesty se mohou odlišovat na základě národních a kulturních ­tradic. Ke zdravotním problémům vyspělého světa se řadí ischemická choroba srdeční a obecně cerebrovaskulární příhody, dopravní nehodovost, snadné šíření infekčních nemocí díky letecké dopravě, ale i stoupající počet přírodních i lidmi způsobených katastrof. S příchodem nového tisíciletí se objevily nové formy terorismu, které využívají média jako prostředníka zvyšování úzkosti celých populací. Riziko terorismu vyžaduje připravenost přesahující národní či regionální úroveň. Globalizace oboru je přirozený proces, v globálním světě jsou rizika a hrozby velmi podobné a shodná jsou i řešení a připravenost na mimořádné události. K urgentní medicíně patří i podíl na programech veřejného zdravotnictví. V širším smyslu zahrnuje obor i práci v komunitě, výuku a výcvik veřejnosti v základní resuscitaci a postupech první pomoci, dále aktivity spojené s bezpečností dopravního provozu, studium epidemiologie nemocí i úrazů. Databáze zejména záchranných služeb jsou cenným a přesným zdrojem dat a dají se použít pro studium zdravotních změn celé populace.

1.2

Krátce z historie urgentní medicíny

Urgentní medicína má nejdelší historii v USA, kde první urgentní příjmy začaly vznikat v 60. letech 20. století. Vznik oboru můžeme chápat i jako reakci na členění medicíny do stále užších specializací. Urgentní příjmy začaly vznikat v nemocnicích jako oddělení, která byla schopna se postarat o pacienty mimo ordinační hodiny praktických lékařů a o nepojištěné pacienty. V Evropě má obor nejdelší historii ve Velké Británii (v roce 2017 slavila Královská kolej urgentní medicíny 50 let oboru). V posledních letech rychle přibývá evropských zemí, v nichž je urgentní medicína samostatnou specializací: v roce 2018 to je 24 z 28 zemí EU. Zároveň se pojetí čím dál více sjednocuje a zahrnuje všechny tři složky oboru – přednemocniční, nemocniční i krizovou připravenost. Systémy přednemocniční péče jsou obvykle popisovány jako anglo-americký model založený na paramedicích a franko-germánský model s přítomností lékaře v terénu, přesto se ostrá hranice mezi oběma typy PNP v posledních letech stírá. V některých dříve čistě „paramedických“ systémech se objevují lékaři, většinou v letecké ZZS nebo v tzv. rapid response teams, zatímco dřívější plně lékařské systémy čím dál větší objem práce přesouvají na posádky se zdravotnickým záchranářem/paramedikem. Každopádně mají vyspělé systémy PNP shodné prvky: operační řízení, možnost poskytovat intenzivní péči v terénu (u nelékařských posádek na základě protokolů či delegace kompetencí) a organizaci transportu do cílového zdravotnického zařízení podle stavu pacienta. V ČR je urgentní medicína samostatnou lékařskou specializací od roku 1998 a v současnosti je oborem základním. Nejprve se strukturovala oblast přednemocniční neodkladné péče. Urgentní příjmy jakožto klinická základna oboru začínají vznikat ve větším měřítku až v posledních několika letech. V současnosti je v ČR přes 20 oddělení tohoto typu, z toho jeden dětský urgentní příjem (Dětská fakultní nemocnice Motol). Urgentní příjmy se stávají součástí nejen fakultních, ale i větších krajských nemocnic. 16


Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace První fázi vývoje urgentní medicíny tvoří vždy „přeškolení“ odborníků jiných specializací. K definování vlastní náplně postgraduálního vzdělávání a výcviku dochází až posléze. Průnik na akademickou půdu je dalším stupněm rozvoje. S akademickým prostředím (ale nejen s ním) souvisí klinický výzkum a výzkum bezpečnostní a organizační. V hodnocení vyspělosti systémů urgentní péče při mezinárodním srovnávání se posuzuje přítomnost základních prvků: • existence národní oborové společnosti, • plošná a trvale dostupná síť záchranných služeb, pokud možno jednotně organizovaná, • systém urgentních příjmů a rozvoj jejich sítě podle národních a regionálních potřeb, • vzdělávání: ȤȤ postgraduální vzdělávání a samostatná specializace, v ideálním případě základní, ȤȤ pregraduální vzdělávání studentů lékařských fakult, ȤȤ systém celoživotního vzdělávání, který nabízí dostatečný počet vzdělávacích akcí i jejich široký záběr (existence učebnic, publikací a oborového národního časopisu, zapojení do zdravotnického a bezpečnostního výzkumu). V České republice byla urgentní medicína v počátku spojována spíše s před­ nemocniční péčí, která se rychle rozvíjela od počátku 90. let po organizačním oddělení záchranných služeb od nemocnic. V současné době je síť záchranných služeb založena na regionálním principu a je tvořena 14 krajskými organizacemi. Od roku 2012 je činnost zdravotnických záchranných služeb řízena zákonem č. 374/2011 Sb. Pro zásadní stavy ošetřované v režimu urgentní péče existují doporučené postupy, sjednocují se postupy operačního řízení a vznikají velká krajská operační střediska. První urgentní příjmy vznikly sice již na počátku 90. let 20. století, avšak teprve v posledních několika letech dochází k jejich rozvoji, standardizaci pojetí a diskuzím o úhradách ze strany pojišťoven. Urgentní příjem hraje zásadní roli v zajištění kontinuity péče o pacienty, jako klinická a vzdělávací základna oboru a v neposlední řadě slouží i jako účinný filtr pro konkrétní nemocnici, protože lze zabránit zbytečným hospitalizacím při zachování bezpečnosti pro pacienty. Pozitivním rysem posledních let je i rozvoj výzkumu. Řada autorů provedla klinické studie a publikovala nejen v ČR, ale i v zahraničí. Významné je i zapojení některých českých odborníků do evropských oborových společností (Evropská společnost urgentní medicíny – EuSEM, Evropská resuscitační rada – ERC, Sekce urgentní medicíny UEMS).

1.3

Charakteristika oboru

Nezbytnou výbavou lékaře musí být velmi dobrá znalost patofyziologie, široké diferenciál­ ní diagnostiky a také stálé přehodnocování priorit, ať již v průběhu ošetřování jednoho pacienta, při organizování práce celého týmu na urgentním příjmu a pochopitelně při výskytu mimořádné události s větším počtem postižených. Cílem je zajištění stejně kvalitní a adekvátní péče pro všechny občany kdekoli, kde pomoc potřebují. Objem činnosti a její povaha se nedají předpovídat, a proto zdroje včetně personálních musí být přiměřené všem situacím, které by mohly nastat. Důraz musí být kladen na kvalitu urgentní péče. 17

1


1

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Přístup do systému urgentní péče musí být jednoduchý. Pro systém zdravotnických záchranných služeb (ZZS) je potřebné jednoduše zapamatovatelné univerzální tísňové číslo a musí být zajištěno standardizované operační řízení přednemocniční neodkladné péče. Urgentní péče během transportu je v jednotlivých zemích zajišťována poskytovateli různé kvalifikace (podle jednotlivých systémů), ale musí se řídit stejnými principy a cílem musí být srovnatelná kvalita bez ohledu na národní systém. Urgentní péče v přijímajícím zdravotnickém zařízení je zaměřená na resuscitaci, stabilizaci pacienta, stanovení pracovních diagnóz, léčbu symptomatickou, méně často kauzální, observaci, zajištění konziliárních a komplementárních vyšetření a zajištění následné péče (ambulantní péče či hospitalizace). Pozornost krizové připravenosti musí věnovat nejen zdravotnické záchranné služby, ale i zdravotnická zařízení. Je potřeba si uvědomit, že vznik systému urgentní péče je závislý na ekonomických faktorech (zejména na hrubém domácím produktu), na existenci formální infrastruktury a personálních možnostech. Ve velké části zemí zejména jižní a východní polokoule je akutní péče víceméně nedostupná, někdy je poskytována nesystémově prostřednictvím humanitárních organizací, často jen v návaznosti na katastrofu či humanitární krizi, jindy je založená na dobrovolnících se základním výcvikem. Až 80 % světové populace nemá možnost přivolat v případě akutního stavu pomoc, protože v jejich zemích neexistuje žádný systém přednemocniční péče.

1.4

Specifika práce lékaře

Lékař urgentní medicíny je v současnosti jeden z mála specialistů, který si musí udržet komplexní holistický pohled na pacienta. Na rozdíl od představ veřejnosti, že neustále zachraňuje, resuscituje a ošetřuje oběti těžkých dopravních nehod, patří k nejfrekventovanějším typům zásahů akutní dekompenzace chronických, většinou interních onemocnění, nespecifikované obtíže, intoxikace včetně alkoholové, neurologická problematika či běžné typy úrazů. Celý systém urgentní péče hlásí v posledních letech vzestup tzv. psychosociálních urgencí – výjezdů k panickým atakám, psychosomatickým příznakům, suicidiím a pokusům o ně, ale i zásahy s převažující sociální problematikou – ošetřování bezdomovců, azylantů, migrantů a dalších osob na okraji sociálního spektra. Tito pacienti většinou navíc nemají žádný jiný přístup ke zdravotní péči a jejich choroby jsou velmi zanedbané. Práci v urgentní medicíně ovlivňují i demografické změny; pozorujeme výrazný nárůst geriatrické problematiky, což vyžaduje modifikaci nejen terapeutických postupů, ale i vzdělávání, neboť jde často o polymorbidní pacienty se specifickými potřebami. Vzhledem k širokému spektru pacientů, klinických i sociálních problémů a zásahům v nejrůznějších prostředích nevystačí ošetřující zdravotníci s rutinním přístupem, ale musí být schopni reagovat podle aktuální situace a priority zásahu. Změna celkového kontextu péče a nárůst pacientů tzv. nižších priorit vedly v roce 2017 k přeformulování definice oboru Evropskou společností urgentní medicíny (EuSEM): je zdůrazněno, že spočívá v zajištění odpovídající zdravotnické odezvy pro pacienty, kteří vyhledali urgentní lékařskou péči, a že její potřeba může být kritická buď z medicínských důvodů, nebo z pohledu pacienta. Typickým rysem práce v urgentní medicíně je minimální až žádná autonomie pracovního procesu, nárazovost práce bez možnosti plánování a ovlivnění a nepravidelnost pracovního režimu. Práce v nepřetržitém provozu ovlivňuje nejen pracovní výkon 18


Urgentní medicína jako svébytná lékařská specializace a spánkový vzorec, ale má negativní dopady na rodinný a sociální život. Bývá i vysoká míra přesčasových hodin. Práce je zatížena vysokou zodpovědností, během zásahu obvykle dochází k potlačení emocí v zájmu zvládnutí pracovních povinností na místě. Pozitivní zpětná vazba obvykle chybí. Navíc se v dnešní době ztrácí vnímání existence smrti, zdraví a nemoc jsou pojímány v technickém smyslu a veřejnost vnímá zhoršení stavu či úmrtí jako selhání zdravotníků, nikoli jako přirozený proces. Podmínky práce se velmi liší od podmínek klinických pracovišť. Lékaři záchranné služby zasahují buď v bytech pacientů, nebo na veřejnosti a často pod časovým tlakem. Tomu musí odpovídat i použité postupy, diagnostika a terapie. Při následném hodnocení musí být vzat v úvahu kontext, ve kterém se celý zásah odehrával. Nelze vztahovat měřítka klinické medicíny na případy, které se odehrávají v náročných klimatických podmínkách, uprostřed davu či v nedostupných lokalitách – musí být definována měřítka kvality právě s ohledem na tyto situace a podmínky. Stejně tak je specifická práce na urgentním příjmu; nelze brát pacienty podle došlého pořadí, ale lékař musí mít neustálý přehled o všem, co se děje na oddělení, a musí být schopen koordinovat práci celého týmu podle priorit a závažnosti stavu pacientů. Pojem „multitasking“ zde dostává zcela konkrétní smysl.

1.5

Přednemocniční neodkladná péče

Při zásazích záchranné služby v terénu je potřeba zorientovat se v situaci, včetně bezpečnosti pro zasahující tým. Dále je nejdůležitější vyhodnotit selhávání či ohrožení vitálních funkcí pacienta, je-li přítomno, a zahájit okamžitá opatření na jejich stabilizaci. Na vrcholu této pomyslné pyramidy je zástava oběhu a okamžité zahájení resuscitace. O příčku níže v naléhavosti je ohrožení vitálních funkcí – stavy spojené s bezvědomím, respirační insuficiencí, život ohrožujícím krvácením, oběhovým selháním a s rozvojem šokových stavů jakékoli etiologie. I zde je často nutné napřed provést symptomatické obecné postupy ještě před další diagnostikou – k obecným opatřením patří zajištění dýchacích cest, podpora ventilace, oxygenace, zástava krvácení, přístup do oběhu, volumoterapie a další. Pokud je pacient z hlediska vitálních funkcí přiměřeně stabilní, pak provádíme klinické vyšetření, odběr anamnézy včetně objektivní anamnézy od okolí, snažíme se získat dostupná data monitorováním. Pacient je zajištěn pro transport, je zahájena léčba a během převozu je monitorován – maximalizuje se tím bezpečnost a zároveň se minimalizuje doba bez léčby. V tomto komplexním přístupu spočívá pravděpodobně největší pokrok od dob pouhého rychlého transportu bez přítomnosti specializovaného zdravotnického personálu a bez možnosti jakkoli pacienty léčit či sledovat. Před zahájením transportu je již většinou stanovena pracovní diagnóza a z toho vyplývá i požadavek na cílové zdravotnické zařízení. Právě rozhodnutí o směrování pacienta může často bez nadsázky rozhodnout o jeho dalším osudu (více než terapie provedená na místě zásahu) a je nedílnou součástí léčby. Proto se systémy přednemocniční péče snaží nalézt systémová řešení pro stratifikaci pacientů do úrovně péče adekvátní stavu pacienta – existence superspecializované centrové péče (kardiocentra, traumacentra, centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem a centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče, popáleninová centra, nově i centra péče o nemocné po srdeční zástavě) si vynutila stanovit tzv. kritéria triage pozitivity pro přímý transport pacientů z terénu. 19

1


1

Urgentní medicína v klinické praxi lékaře

1.6

Urgentní příjem – brána do nemocnice

Práce na urgentním příjmu je ve své filozofii totožná, jen se odehrává v nemocničních podmínkách. Urgentní příjem je místem diagnostiky a terapie pro veškeré stavy, které vzniknou náhle. Plánované příjmy do nemocnice musí být od akutní péče odděleny, jde o administrativní záležitost. Činnost a nepodkročitelné organizační a personální podmínky pro urgentní příjem byly definovány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví v roce 2015. Podle jeho znění je UP specializované pracoviště s nepřetržitým provozem, které zajišťuje příjem a poskytování intenzivní i ambulantní péče všem pacientům s ­náhle vzniklým závažným postižením zdraví a pacientům v ohrožení života. Nesupluje činnost oborových ambulancí (těm naopak ulehčuje tím, že přebírá akutní neplánované pacienty) a slouží jako filtr stavů neindikovaných k hospitalizaci. Po diagnostice a stabilizaci je pacient předán do odpovídající péče, což může být intenzivní lůžko, standardní oddělení nebo ambulantní péče. Struktura, personální, věcné a technické vybavení UP závisí na rozsahu zdravotních služeb konkrétního poskytovatele. Základní struktura UP je: • recepce (kde probíhá triage pacientů s určením naléhavosti ošetření), • kontaktní místo pro komunikaci se ZZS a pro evidenci volných lůžek v nemocnici, které v případě mimořádné události přebírá operační řízení daného zařízení, • ambulantní část pro pacienty bez závažného postižení zdraví či mimo ohrožení života, • expektační část ke krátkodobé observaci, • zásahová část („crash-room“) pro péči o pacienty se závažným postižením zdraví či v ohrožení života, • heliport nebo helipad. V každém případě by měl urgentní příjem splňovat tři kritéria: 1. Měl by být místem příjmu a přetřídění všech pacientů, kteří se do zdravotnického zařízení dostanou jakýmkoliv způsobem – přes ZZS, s doporučením praktického či ambulantního lékaře i bez doporučení. 2. Úroveň jím poskytované péče by měla odpovídat kapacitám a možnostem daného zařízení a regionálním potřebám. 3. Měl by zajistit kontinuitu péče bez jakýchkoli odkladů při přechodu z přednemocniční do časné nemocniční fáze. I z tohoto důvodu by oddělení urgentních příjmů měla být vedena specialistou v oboru se zkušenostmi s organizací péče na základě priorit. Základní zařazení podle naléhavosti stavu provádí sestra na příjmu v recepci, ideálně podle formalizovaných kritérií; nejčastěji se používá Emergency Severity Index – ESI, popřípadě Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) nebo Manchester Triage Scale (MTS). Podle naléhavosti je také doporučena doba do kontaktu s lékařem, a to od okamžitého ošetření po odkladné. Další postup je v zásadě totožný jako v terénu – stanovení dalšího postupu diagnostiky a využití spektra komplementárních vyšetření podle vedoucího příznaku. 20


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Urgentni medicina v klinicke praxi lekare_Seblova_Knor_kolektiv by Flexibooks - Issuu