Issuu

PLASTICKÁ A REKONSTRUKČNÍ CHIRURGIE Ladislav Bařinka

PLASTICKÁ A REKONSTRUKČNÍ

CHIRURGIE Ladislav Bařinka

Masarykova univerzita Brno 2016

Recenzovali: MUDr. Zdeněk Dvořák, Ph.D. prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc.

Obsah

I. Předmluva a historické poznámky II. Hlava a krční plochy

II.1 Dělení válcových laloků 9 II.2 Netubulizované přímé lalokové přenosy 10 II.2.1 II.2.2 II.2.3 II.2.4

Lalokové plastiky 10 Užití Crawfordova laloku na dolních končetinách 12 Přímé lalokové přenosy 13 Válcové lalokové přenosy 17

II.3 Histologická struktura kůže 17 II.4 Anatomie tváře a obličeje 20 II.4.1 II.4.2 II.4.3 II.4.4

Svalstvo obličeje 21 Inervace obličeje 22 Krevní cévy kůže 24 Štěpení kůže 26

II.5 Kožní štěpené transplantáty 27 II.6 Operační postupy na čele 33 II.6.1 II.6.2 II.6.3 II.6.4

Poranění měkkých tkání hlavy a čelní krajiny 33 Poranění tvrdých tkání lebky a čela 37 Syndromy spojené s úbytkem nebo narušeným vývojem tkání obličeje 39 Obnova tvrdých a měkkých pokrývek hlavy 43

II.7 Skalpace hlavy 47

II.7.1 Skalpace vlasaté kůže hlavy, čela s horními víčky a části krční krajiny 47 II.7.2 Chirurgické postupy u skalpovaných pacientů 53

II.8 Vzácné vrozené vady obličeje 56 II.9 Obličejová rekonstrukce 63

II.9.1 Čerstvá poranění nosu a jejich léčení 63 II.9.2 Ca nosu, rtu, obličeje 85 II.9.3 Schémata nosních operací 106 II.9.4 Maligní nádory v obličeji 109 II.9.5 Ca orální krajiny 112 II.9.6 Patrové defekty 126 II.9.7 Ca obličeje a rekonstrukce 128 II.9.8 Perfuze při Ca labii (facie) 137 II.9.9 Rekonstrukce víček a obočí po excizích (parafinomů) 144 II.9.10 Tvářové úrazy – nos, obličej, rty 150

II.10 II.11 II.12 II.13 II.14 II.15 II.16 II.17 II.18

Hemiatrofie obličeje 164 Morbus Recklinghausen 171 Esofagostoma 175 Morbus Madelung 187 Operace sec. Blaskowitz víček 190 Náhradní operace při obrně lícního nervu 192 Ankylózy čelistního kloubu 207 Úvaha pro budoucnost (deliberatio pro futuro) 209 Prameny 210

Obsah

III. Rekonstrukce boltce

211

III.1 Úvod do problematiky 213 III.2 Embryologické, anatomické a antropometrické poznámky 216 III.2.1 III.2.2 III.2.3 III.2.4

Embyologické poznámky 216 Anatomické poznámky 219 Antropometrické poznámky 221 Věková indikace k náhradám boltce 223

III.3 Principy nové rekonstrukční metody boltce 224 III.4 Jednotlivé skupiny defektů 227 III.4.1 III.4.2 III.4.3 III.4.4 III.4.5 III.4.6 III.4.7

Totální poúrazové defekty 227 Částečné poúrazové defekty 248 Náhrady celého boltce u vrozených vad 264 Některé částečné náhrady u vrozených vad 265 Užití krčního duplikovaného lalůčku 265 Rekonstrukce boltců s trepanací zvukovodu 266 Některé všeobecné zásady a poznatky 266

III.5 Rekonstrukce boltce u vrozených vad s atrezií zvukovodu 272 III.6 Retro-pohledy k prezentaci nové metody 285 III.7 Prameny 286

IV. Chirurgie rozštěpů rtu, patra a obličeje

287

IV.1 Typické orofaciální rozštěpy 289

IV.1.1 E mbryonální vývoj kraniofaciální oblasti člověka (zpracováno podle MUDr. M. Tolarové, DrSc.) 290 IV.1.2 Incidence typických orofaciálních rozštěpů 292 IV.1.3 Zamyšlení nad vývojem obličejové chirurgie 292 IV.1.4 Rozštěp patra 294 IV.1.5 Submukózní rozštěp patra 297 IV.1.6 Chirurgická léčení rozštěpových vad 298 IV.1.7 Celkový oboustranný rozštěp 298

IV.2 V zácné vývojové vady u rozštěpů 298 IV.3 Extrémní případy rozštěpových vad a jejich léčení 308 IV.3.1 IV.3.2 IV.3.3 IV.3.4

Rozštěpy atypické 308 Etiologie 309 Vzácné vývojové vady 311 Druhotné korektivní operace po suturách rtu u rozštěpových pacientů 314

IV.4 Autoři metod rozštěpů rtu 318 IV.5 Užití tubulizovaného laloku k uzávěru defektů patra 320 IV.6 Operace jednostranných rozštěpů (sec. Bařinka) 322

IV.6.1 M odifikace vomerového lalůčku při uzávěru spodiny nosní u celkových rozštěpů 324 IV.6.2 Chirurgické léčení jednostranných rozštěpů rtu metodou sec. Bařinka 325 IV.6.3 Různé typy jednostranných rozštěpových vad podle klinického dělení 336

IV.7 Časné operace celkových rozštěpů jednodobě (metoda sec. Malek–Podlaha) 336 IV.7.1 Retropohled 346

IV.8 Kompletní léčba orofaciálních rozštěpů (souhrn) 347 IV.8.1 Úvod 347

Obsah

Období dočasného chrupu 347 Období smíšeného chrupu 348 Období stálého chrupu 349 Závěr 349

IV.8.2 IV.8.3 IV.8.4 IV.8.5

IV.9 Prameny 350

V. Chirurgie kýly a prsou

351

V.1 Herniologie 353

V.1.1 Hernie, defekty a deformace břišní stěny v plasticko-chirurgických postupech 356

V.2 Prsa (mammae) 373 V.2.1 V.2.2 V.2.3 V.2.4 V.2.5

Parafinomy prsou 373 Plastické metody v chirurgickém řešení dysplazie ženského prsu 382 Hydrofilní gel 386 Poznámky k chirurgickému řešení dysplazie ženského prsu 388 Koriotukový mammární implantát 388

V.3 R etrospektivní zamyšlení – retroreminiscence 406 V.4 Poznámka k současnosti (vstup do roku 2012) 407 V.5 Prameny 407

VI. Urogenitální problematika

411

VI.1 Úvod do problematiky 413 VI.2 Fimóza a parafimóza 413 VI.3 Induratio penis plastica 416 VI.3.1 Hypospadia 420

VI.4 Extrofie močového měchýře 428 VI.5 Vrozené atrézie řiti (anus) a konečníku (rectum) 442 VI.6 Mužský pseudohermafroditismus 443 VI.6.1 Psychologické vyšetření 447 VI.6.2 Poznámky 447

VI.7 S yndrom úplné testikulární feminizace (Morrisův syndrom) 447 VI.8 Etiologie poruch sexuálního vývoje 450 VI.8.1 VI.8.2 VI.8.3 VI.8.4 VI.8.5 VI.8.6

Léčení 450 Plastická úprava zevního genitálu u adrenogenitálního syndromu 450 Pravý hermafroditismus s negativním sex-chromatinem a idiogramem 46/XY 460 Kraurosis vulvae 464 Vulvektomie a Z-plastika 464 Mechanismus a rozsah úrazu zevního genitálu 466

VI.9 Prameny 469

VII. Horní končetina

471

VII.1 F unkční a chirurgická anatomie ruky 473 VII.2 Problémy rekonstrukční chirurgie ruky 475

VII

VIII

Obsah

VII.3 D upuytrenova kontraktura 476 VII.4 Kamptodaktylie (campilodactylie) 483 VII.5 Diferenciální diagnóza kamptodaktylie a Dupuytrenovy kontraktury 486 VII.5.1 Konzervativní léčba Višněvského pažními blokádami 487 VII.5.2 Blokády podle Višněvského 490

VII.6 Nová konzervativní léčba poraněného úponu dorzální aponeurózy 490 VII.7 Poranění šlach ruky 496

VII.7.1 Primární šlachové náhrady 503 VII.7.2 Zkušenosti plastického chirurga s primárními a sekundárními reparacemi nervů poraněné ruky a předloktí 507

VII.8 Chirurgické metody malých ztrátových poranění 508 VII.9 Umělé kloubní náhrady 514 VII.10 Chirurgické léčení revmatické ruky 518 VII.11 Těžká poranění ruky 521

VII.11.1 F racturae supracondylicae humeri – suprakondylické zlomeniny pažní kosti 526 VII.11.2 Kontraktury svalového původu horní končetiny jako následek cévního poškození 526 VII.11.3 Rukavicové skalpace rukou 546

VII.12 Transpozice a policizace prstů při ztrátě palce 547 VII.13 Vrozené vady rukou 558 VII.13.1 Rozdělení vrozených vad 558 VII.13.2 Rozdělení vrozených vad ruky 565 VII.13.3 Vrozené nádory ruky 571

VII.14 N áhrada loketních kloubů po ankylóze úrazem, congenit 578 VII.15 Řešení traumatických ztrát obou rukou v zápěstí 585 VII.16 Prameny 597

VIII. Lymfedém končetin

599

VIII.1 Úvod do problematiky 601

VIII.1.1 Lymfedém – koncepce a strategie léčby (podle prof. Bendy) 601

VIII.2 Anatomie a topografie 602

VIII.2.1 Anatomie mízního systému

602

VIII.3 N ěkteré poznámky k patofyziologii mízního oběhu 603 VIII.4 Rozdělení lymfedémů dolních končetin 605 VIII.5 Způsob vyšetření a diagnostika lymfedému 606

VIII.5.1 Diferenciální diagnostika lymfedému a lymfografické vyšetření 606 VIII.5.2 Způsoby léčení lymfedémů a jejich prognóza 606

VIII.6 Radikální operační léčba 607 VIII.7 Užití superdermatomu a traumacelu (vstřebatelná hemostiptická oxycelulóza) 610 VIII.8 Thompsonova operace lymfedémů 620 VIII.9 Radikální chirurgická léčba lymfedémů odloženým postupem 625 VIII.9.1 Dolní končetiny 625 VIII.9.2 Horní končetiny 626

Obsah

VIII.9.3 VIII.9.4 VIII.9.5 VIII.9.6

ředoperační úvaha chirurga a anesteziologa 626 P Laboratorní výzkumy kožních transplantátů 629 Odložená operace při léčení lymfedémů dolních končetin 629 Některé poznatky o životnosti kožních transplantátů 630

VIII.10 Radikální operace lymfedémů u dětí 638

VIII.10.1 Hodnocení jednodobých radikálních operací u adolescentů s časovým odstupem 639

VIII.11 Lymfovenózní anastomóza mikrochirurgickou technikou 651 VIII.11.1 Problematika syndromu Klippel-Trenaunay-Weber 658

VIII.12 Prameny 673

IX. R eplantace horních a dolních končetin a jejich částí mikrochirurgickou technikou 677 IX.1 Historie replantační problematiky na končetinách 679 IX.1.1 Mikroneurochirurgie 679

IX.2 Úvod 680 IX.3 Definice amputace a revaskularizace, nomenklatura 681 IX.4 Indikace k replantaci 681 IX.5 Rozdělení amputací na ruce 682 IX.6 Technika šití v mikrocévní chirurgii 684

IX.6.1 N aše chirurgické zkušenosti se sekundárními reparacemi poraněných nervů ruky a předloktí s použitím mikrochirurgické techniky 684 IX.6.2 Vlastní technika šití v mikrocévní chirurgii 686

IX.7 Rekonstrukční operace na končetinách po replantaci 688 IX.7.1 Poranění nervů ruky 688

IX.8 Závěr teoretické přípravy k replantacím 690

IX.8.1 D esatero pro lékaře odesílajícího pacienta do replantačního centra se ztrátovým poraněním končetin 690

IX.9 Praktické poznatky v postupech replantací 691 IX.10 Rozsáhlejší amputace od zápěstí proximálně 710 IX.11 Traumatická amputace nad loketním kloubem 713 IX.12 Traumatická amputace v collum chirurgicum 723 IX.13 Traumatická amputace obou nohou 724 IX.14 Volné cévní tkáňové přenosy 728 IX.15 Prameny 729

X. Maligní melanomy a tumory X.1 Maligní melanom – patologie 733

731

X.1.1 Transluminiscenční technika (dermatoskopie) 734 X.1.2 Bude nový lék na maligní melanom? 735 X.1.3 Jakou taktiku a strategii by měl dodržovat plastický chirurg při léčení maligního melanomu? 735

Obsah

X.1.4 X.1.5 X.1.6 X.1.7

Klinické podezření na výskyt 736 Léčebné možnosti 737 Prognóza léčení mm 738 Klinický obraz různých typů, velikostí a zabarvení kožních lézí na těle 743

X.2 Etiologie a kliniky keloidů a hypertrofických jizev 750

X.2.1 Faktory ovlivňující vznik keloidů a hypertrofických jizev 751 X.2.2 Léčení keloidů triamcinolon-acetonidem 753

X.3 Pigmentové névy kožního systému 753

X.3.1 Závěrečná kapitola k perspektivnímu zamyšlení 763

X.4 Benigní nádory obličeje 765

X.4.1 Hemangiomy faciei 765 X.4.2 Nádory periferního nervstva 772 X.4.3 Kavernózní hemangiomy horních a dolních končetin 776

X.5 Prameny 779

XI. Transsexualismus

781

XI.1 Transsexualismus a jeho chirurgická léčba 783

XI.1.1 Transsexualismus a jeho chirurgická léčba 784 XI.1.2 Chirurgická přeměna male-to-female 785 XI.1.3 Chirurgická přeměna female-to-male 785

XI.2 Prameny 786

XII. Závěr a poděkování XIII. Rejstřík

791

787

Kapitola I.

Předmluva a historické poznámky

Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky

Předmluva Předkládaná publikace má sloužit pro orientaci plastickému chirurgovi a současně by se měla stát jeho průvodcem v každodenní odborné činnosti. Četná barevná dokumentace by měla být jakýmsi majákem v operačních postupech a v časových rozmezích. Fotodokumentace se stává dominujícím objektivním dokumentem v celém léčebném procesu a posléze jediným pravdivým dokladem v publikační prezentaci, která více než slovy vypoví o menší nebo větší tvůrčí představivosti plastického chirurga. V prezentované publikaci jsou soustředěny zkušenosti a taktické postupy s nejaktuálnějšími poznatky a postřehy z autorova šedesátiletého aktivního působení v oboru plastické a rekonstrukční chirurgie. Chorobné procesy, úrazové a vrozené deformace jsou zařazeny do příslušných kapitol podle jednotlivých orgánů a topografických oblastí lidského těla. Je všeobecně známo, že věkové rozpětí pacientů v léčebném programu je neomezené, sahá od kojeneckého údobí až do nejvyšších věkových stadií. Nabízí se zde široká škála indikačních postupů, zejména u dětských pacientů s vrozenými vadami a u dospělých a nejstarších s poúrazovými stavy s nejrůznějšími maligními procesy. Autor by rád předeslal, že publikace zdaleka nevyčerpává veškerou problematiku ve své odborné náplni,

Obr. 2. František Burian, profesor plastické chirurgie (1881–1965).

V roce 1929 habilitoval z patologie a nemocí chirurgických, v roce 1937 byl jmenován mimořádným profesorem estetické chirurgie (přejmenováno na plastickou chirurgii) a přednostou Ústavu plastické chirurgie. V roce 1948 se stal řádným profesorem, v roce 1955 akademikem a ředitelem Laboratoře plastické chirurgie. Jako jediný uplatňoval rekonstrukční postupy na celém těle. Je považován za zakladatele československé plastické chirurgie a uctíván i v zahraničí. Plastická chirurgie byla jeho zásluhou u nás uznána za samostatný obor jako první na světě.

Obr. 3. Václav Karfík, profesor plastické chirurgie (1904–1981).

Obr. 1. Začátky plastické chirurgie na Moravě v roce 1948/49.

V roce 1948 habilitoval z plastické chirurgie, venia legendi byla roku 1949 přenesena na Masarykovu univerzitu, kde od téhož roku působil jako ředitel Státního ústavu pro plastickou chirurgii. V roce 1959 byl jmenován mimořádným profesorem plastické chirurgie a přednostou kliniky plastické chirurgie v Brně. V letech 1963–1971 vedl pražskou kliniku plastické chirurgie. Řádnou profesuru získal v roce 1966. Byl žákem akademika Buriana, zasloužil se o prosazení plastické chirurgie jako samostatného oboru. Má zásluhu na zásadní změně v přístupu k léčbě popálenin. Z vědeckých prací je pozoruhodná zejména jeho monografie o Dupuytrenově kontraktuře.

Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky

Obr. 4. Sir Harold Gillies, profesor Oxfordské univerzity (vlevo) při návštěvě Kliniky plastické chirurgie v Brně v roce 1956 s prof. Karfíkem. ale může být inspirující v rozvoji tohoto chirurgického oboru, například v rozštěpové problematice, kde jsou stále nevyřešena různá dilemata, a stejně tak některé zásady v tkáňových přenosech nebo léčení lymfedémů končetin atd. Snahou bylo také sjednocení diagnostických formulací, které jsou v knize doplňovány obrazovou a schematickou dokumentací. Záměrem autora je snížit utrpení pacienta na minimum, např. tím, že se snaží posunout odbornost nejen k dokonalejším indikačním závěrům v plasticko-chirurgickém léčení. Abychom získali ucelený obraz rozvoje plastické chirurgie v historickém kontextu a vývoji, připomeneme některé léčebné zákroky již z konce 19. století, stejně jako prvky rozvoje techniky transplantační chirurgie, které se podílely na jejím vzniku a později se stávají organickou součástí a náplní již přesně definovaného oboru plastické chirurgie. Mnohá jména slavných chirurgů minulého století znamenají dodnes určitý druh chirurgického výkonu, jako „zatýršování“, „zabraunování“, „udělat morestina“ atp. První práce publikované Reverdinem, Thierschem, Wolfem se staly základními součástmi výkonů začínajících průkopníků v plastické chirurgii na přelomu 19. a 20. století, jako byli Dieffenbach, Jalaquier, Morestin, Langenbeck a mnoho dalších. Posléze další jména v první polovině 20. století přinášejí ucelenější představu o chirurgické specia lizaci, která byla definována jako plastická chirurgie. V této době již můžeme být hrdi na našeho zakladatele moderní plastické chirurgie prof. Františka Buriana, který se stává osobností nejen evropskou, ale i světovou. Po prostudování jeho publikace z roku 1929 O moderní plastické chirurgii a jejích úkolech jsem pochopil, že jeho počáteční zkušenosti byly propojeny s důsledky válečných poranění, která autenticky prožíval v průběhu balkánské války a na ni navazující první války světové. Prof. Burian byl zakladatelem plastické chirurgie v Československu, byl první, kdo si uvědomoval povinnost shromažďovat poznatky, a to bohužel právě v období válečného utrpení v letech 1912/1913 až 1918, kdy působil v lazaretech jako chirurg. V té době se

Obr. 5. Audiovizuální centrum.

Obr. 6. Operační sál s disperzní klimatizací.

před chirurgem Burianem otevírá veliký tvůrčí prostor, jehož následky vytyčují odborný chirurgický směr. V přeplněných rakouských lazaretech se tísní zohavení vojáci, aby jim po válce vracel lidskou podobu, a tím zmírnil jejich utrpení. Do Brna – Králova Pole přichází roku 1948 první žák prof. Buriana, docent Karfík, s dvacetiletou zkušeností v plastické chirurgii, s posláním založit na Moravě

Obr. 7. Prof. MUDr. Ladislav Bařinka, DrSc.

Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky

první pracoviště – Státní ústav plastické chirurgie –, kde se stává ředitelem. Později, v roce 1958, bylo pracoviště zařazeno do univerzitního komplexu jako klinika a přednosta byl jmenován profesorem. Neporozumění a neznalost pracovní náplně a odborné problematiky plastické chirurgie byly občas v rozvoji našeho oboru překážkou. V povědomí veřejnosti šlo o jakýsi medicínský obor, který svým zaměřením náleží spíše do kosmetické nebo umělecké sféry medicínské aktivity. A přece plastická a rekonstrukční chirurgie je chirurgickým oborem par excellence. Na rozdíl od ostatních chirurgických oborů a specializací přistupuje k chirurgické deformaci nebo onemocnění tak, že usiluje vedle obnovy funkce i o současnou obnovu tvaru, s morálním imperativem Salus aegroti suprema lex a primum non nocere. Z tohoto postoje pak vyplývá kromě atraumatické operační techniky i odlišná operační metodika a volba odlišných prostředků – jako je laloková plastika, místní posun tkání a v neposlední řadě transpozice muskulocutánních laloků a volný přenos tkání na principu mikrochirurgické techniky – k dosažení náročných cílů. Plastická chirurgie ve svém počínání nezná schematismus, odmítá typizované postupy a je jí také cizí ritus metody, neboť obecné musí vždy u každého nemocného individuálně uplatňovat tvůrčím způsobem. V současnosti je plastická a rekonstrukční chirurgie plně uznávanou chirurgickou disciplínou, která navázala a rozvinula s celou řadou chirurgických oborů plodnou spolupráci. Ta obohacuje nejenom plastickou chirurgii samotnou, ale především ty chirurgické obory, v nichž jsou uplatňovány její zkušenosti. Pracovní náplň plastické chirurgie se neustále rozrůstá, stává se náročnější jak v oblasti léčebně preventivní, tak v oblasti vědecko-výzkumné, kde se její činnost zejména zvýrazňuje. Léčení vrozených vývojových vad, chirurgie ruky, léčení popálenin a jejich následků, náprava poúrazových i vrozených deformací, léčení zhoubných nádorů zejména v obličeji a v neposlední řadě chirurgické léčení estetických vad zůstává stále pracovní náplní Kliniky plastické a rekonstrukční chirurgie. Nelze opomenout světový rozvoj homogenních orgánových přenosů rukou nebo obličejových segmentů. Zde můžeme připomenout odborníky z univerzitní nemocnice v Lyonu, kteří přišili ruku v rozsahu třetiny předloktí od dárce-sebevraha. Prvním člověkem na světě, kterému lékaři transplantovali pravou ruku, byl jistý Novozélanďan v roce 1984. První transplantace obličeje byla provedena roku 2005 Francouzce od jiné ženy, která se nacházela v klinické smrti. K transplantačním zkušenostem v poslední době přispěl i český plastický chirurg MUDr. Bohdan Pomahač, pocházející z Ostravy, který působí od r. 1996 v americkém Bostonu, kde se věnuje transplantacím poúrazových ztrát obličejů od vhodných dárců. Závěrem bych chtěl pro zamyšlení ocitovat úvod z článku O moderní plastické chirurgii a jejích úkolech z roku 1929, jehož autorem byl tehdy ještě

doc. MUDr. F. Burian (časopis Praktický lékař č. 20, 1929): „Moderní plastická chirurgie vyrostla za světové války a po válce, kdy téměř na všecky národy dolehla nutnost napravovati škody válkou způsobené. Ohromná záplava válečných poranění si vynutila utvoření zvláštních stanic pro plastickou chirurgii, které se výborně uplatnily. (…) Nezanikla tedy plastická chirurgie s válkou ani s válečními poškozenci, naopak dočkala se dalšího rozvoje. Namísto války nastoupil moderní život ženoucí se nebývalým tempem. Stroje a technické katastrofy působí nemenší znetvořeniny nežli stroje válečné.“ Jaká podoba s burianovskou érou rozvoje se jeví v konstatování novinového článku současnosti, že „zákroky jsou drahé a v USA je platí ministerstvo obrany, protože má zájem na tom, aby se váleční veteráni, kteří jsou postiženi v obličeji a na končetinách, vrátili do života“. Bude náš rozvoj platit naše ministerstvo zdravotnictví, nebo obrany, třebaže nejsme ve válečném stavu a je to tak drahé? Historické poznámky 16. dubna 1913 donesl MUDr. Jan Navrátil na Magistrát Králova Pole nákres na soukromý ústav pro ubytování nemocných, tento byl za dva dny schválen. Ústav se postupně stal prosperujícím soukromým chirurgickým a gynekologickým sanatoriem. Od roku 1937 jej vedl jeho nevlastní syn Milan Navrátil. Externě zde působil prof. Havlásek a prof. Teyschl, jako pacienti zde pobývali mimo jiné hrabě Mitrovský nebo malíř Joža Úprka. Po znárodnění v roce 1948 přichází do sanatoria jako přednosta první asistent pražského prof. Buriana MUDr. Václav Karfík. Tehdy začala přestavba na Juranovu nemocnici, v níž vznikl Ústav plastické chirurgie a tento byl uveden do provozu v roce 1949. V roce 1951 byl začleněn do Krajského ústavu národního zdraví a v roce 1958 se stává detašovaným pracovištěm Fakultní nemocnice s poliklinikou U svaté Anny a současně klinickým zařízením. Prof. MUDr. Václav Karfík, DrSc., zde působil do roku 1963. S kolegy vydal řadu vědeckých prací a monografií, např. Chirurgické léčení popálenin, Chirurgie poraněného obličeje a další. V letech 1963–1984 vedl kliniku prof. MUDr. Vojtěch Kubáček, DrSc. V letech 1978–1979 byl přistavěn ambulantní trakt, neboť prostory k operativě, rehabilitaci a výzkumné práci již nedostačovaly. Prof. Kubáček se současně stává i rektorem Univerzity Jana Evangelisty Purkyně v Brně. Bohatě s kolektivem publikuje, např. Chirurgie ruky, výrazně podporuje rozvoj nové disciplíny – mikrochirurgie. Za jeho působnosti byl v roce 1978 poprvé úspěšně v ČSSR replantován amputovaný prst. Na jeho místo nastupuje v roce 1984 prof. MUDr. Ladislav Bařinka, DrSc., který vedl kliniku do roku 1992. Zkušenosti z roční stáže v Londýně a nejnovější operační postupy následně zavádí do praxe. Byly to zejména

Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky

Obr. 8. Budovy Kliniky plastické a estetické chirurgie, Berkova 34, Brno – Královo Pole.

operace lymfedémů, rozštěpů rtů, odstátých boltců, muskulokutanních lalokových plastik apod. V letech 1987–1989 byl nově vybudován operační sál pro mikrochirurgické výkony, jednotka intenzivní péče a audiovizuální centrum pro výuku stážistů. Doc. MUDr. Jan Válka byl přednostou kliniky do roku 1995. Za jeho působení bylo výtvarníkem pohádkově změněno dětské oddělení, lékařům kliniky bylo umožněno po pracovní době provozovat na pracovišti privátní praxi. Od roku 1995 doposud vede Kliniku plastické a estetické chirurgie prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc., za něhož se především rozvíjí replantační a rekonstrukční mikrochirurgie. Z ojedinělých replantací v roce 1982 se postupně stávala tato péče běžně dostupnou všem, u kterých došlo k amputaci některé části těla. Prof. Veselý, jako jeden z organizátorů a lektorů kurzů muskulokutánních a mikrochirurgických laloků byl tehdy zván v letech 1989–1997 do mnoha italských nemocnic k výuce mikrochirurgie a ukázkovým operacím

a postupně získal kontakty visiting profesor na univerzitách v Římě, Catanii, Perrugii a Miláně. Od roku 1997 vychovalo pracoviště na Berkově 222 českých a 65 zahraničních stážistů, kteří se dlouhodobě na klinice vzdělávali nejen v plastické chirurgii, ale také mikrochirurgii. Je jedním ze dvou pracovišť v České republice, která provádějí celé spektrum výkonů včetně rozštěpů a mikrochirurgie, a to jak u dětí, tak dospělých. Pracoviště slouží již 31 let nepřetržitý provoz pro replantační chirurgii. V roce 2004 mělo pracoviště vytipovaného vhodného pacienta pro transplantaci ruky, která byla týmově připravována téměř dva roky také s prof. Lanzettou z Milána a naším dr. Molitorem. Avšak pacient nakonec z transplantačního programu ustoupil. Úkol vytčený prof. Veselým v 90. letech, aby se mikrochirurgie využívala interdisciplinárně, byl již dávno splněn. Klinika úzce spolupracuje nejen s klinikami vlastní fakultní nemocnice, ale i mnoha dalšími pracovišti.

Kapitola II.

Hlava a krční plochy II.1 Dělení válcových laloků 9 II.2 Netubulizované přímé lalokové přenosy 10 II.3 Histologická struktura kůže 17 II.4 Anatomie tváře a obličeje 20 II.5 Kožní štěpené transplantáty 27 II.6 Operační postupy na čele 33 II.7 Skalpace hlavy 47 II.8 Vzácné vrozené vady obličeje 56 II.9 Obličejová rekonstrukce 63 II.10 Hemiatrofie obličeje 164 II.11 Morbus Recklinghausen 171 II.12 Esofagostoma 175 II.13 Morbus Madelung 187 II.14 Operace sec. Blaskowitz víček 190 II.15 Náhradní operace při obrně lícního nervu 192 II.16 Ankylózy čelistního kloubu 207 II.17 Úvaha pro budoucnost (deliberatio pro futuro) 209 II.18 Prameny 210

II.1 Dělení válcových laloků

II.1 Dělení válcových laloků Značné zkušenosti a rozvoj lalokových plastik přicházejí po první světové válce, kdy váleční veteráni bojovali s těžkými deformacemi způsobenými střelným poraněním. Po každé válečné vřavě přicházeli s těžkými deformacemi způsobenými střelným poraněním. Po každé válce vznikají deformace, které vyžadují odborné léčení s kožními a tkáňovými přenosy, nehledě na výskyt tumorózních onemocnění a jiných získaných nebo vrozených malformací. Tato zkušenost se projevila v letech 1949 až 1959, kdy bylo na KPCH v Brně provedeno 680 lalokových plastik, různých druhů i tělesných lokalizací. Tato čísla opravňují činit cenné odborné závěry a rozhodnutí o optimální volbě typu laloku a jeho operační technice. Z uvedených čísel statisticky vyplynulo, že nejčastěji bylo využito jednodobých lalokových přenosů, což činilo 1/3 všech válcových laloků. (Obr. 9) Popis jednotlivých typů laloků uvedených ve dvou schématech udává přesné lokalizace a přesná pojmenování, která vedou k jednotné nomenklatuře:

místo transplantace

Obr. 10. Operační technika a taktika v uzavírání defektu pod ztubulovaným lalokem. Příprava laloku řezy: 1 – podle Buriana; 2 – podle Bunnela.

Obr. 11. 1 – vtažení cípových okrajů; 2 – situace pod stopkou podle Buriana.

místo transplantace

1 2

2 Obr. 9. 1 – válcové laloky dvoudobé; 2 – válcové laloky jednodobé.

3 Obr. 12. Různé způsoby zakládání stehů pod stopkami laloků.