Tato metodika byla vytvořena se státní podporou Technologické agentury ČR v rámci Programu na podporu aplikovaného výzkumu a inovací
SIGMA 1. VS SIGMA DC3. Podpora inovačního potenciálu společenských věd, humanitních věd a umění. Projekt TQ01000067 Online poradenství pro pozůstalé: Provázení procesem truchlení.
Oponenti:
doc. PhDr. Miroslav Světlák, Ph.D.
Mgr. Hana Hobzová, Ph.D.
Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost.
Hlavním cílem této metodiky je nabídnout ucelený, prakticky orientovaný návod, jak v online prostoru poskytovat psychosociální (spirituální) podporu a péči lidem, kterým zemřel blízký člověk. Cílem takto pojaté pozůstalostní péče je pomoci jednotlivci zvládat emocionální a praktické výzvy spojené s úmrtím a přizpůsobit se nové identitě a realitě bez zesnulého.
Reagujeme tak na celospolečenskou potřebu dostupnosti kvalifikované péče v situacích omezeného kontaktu, ke kterému došlo v souvislosti s pandemií onemocnění covid-19 (infekce způsobená koronavirem SARS-CoV-2). Tuto potřebu vnímáme s ohledem na budoucnost, pokud by k podobným opatřením znovu muselo dojít. Budování kapacit a získávání zkušeností v souvislosti s omezeným interpersonálním kontaktem znamená připravenost na budoucí hrozby (pandemie, válečný stav, živelné katastrofy atd.).
Zároveň se domníváme, že díky současnému potenciálu informačních (elektronických) technologií je možné učinit tuto službu dostupnější (levnější), a to především s ohledem na jedince, kteří žijí ve vyloučených lokalitách a mimo velká města nebo jejichž zdravotní stav jim neumožňuje cestovat.
Navíc pokud budou určité psychosociální formy pozůstalostní péče poskytovány online, lze uvažovat o nezanedbatelném preventivním rozměru. Včasná a dostupná psychosociální pomoc pozůstalým znamená předcházení budoucím komplikacím, které se u této klientely bez pomoci mohou
rozvinout (komplikované truchlení, deprese, úzkostné poruchy, suicidalita atd.). Jako pravděpodobný se tento předpoklad jeví při poskytování psychoterapeutických intervencí, přičemž více ze služeb profitují ti, jejichž truchlení je vnímáno jako komplikované (Neimeyeer, Breen & Milman, 2023).
Rozhodně tímto počinem neusilujeme o to, aby došlo k úplné změně současného východiska, které je postaveno na přímém kontaktu (tváří v tvář) pomáhajícího pracovníka a jeho klienta. Drtivá většina domácích i zahraničních výzkumů poukazuje na skutečnost, že přímý kontakt formou poradenství, krizové intervence či psychoterapie je preferován – a to jak truchlícím klientem, tak i poskytovatelem pozůstalostní péče (Probst et al., 2021; Stoll, Muller & Trachsel, 2020).
Termínem online kontakt rozumíme především možnost videokonferenčního setkání mezi profesionálem a klientem (pacientem), popřípadě kontakt telefonický, který je v takto specifické praxi aktuálně rovněž hojně využíván. Tato metodika je určena především lékařům psychiatrům, klinickým psychologům, psychoterapeutům, krizovým interventům a certifikovaným poradcům pro pozůstalé, kteří se s touto klientelou setkávají a poskytují profesionální psychosociální či spirituální oporu právě lidem zasaženým vztahovou ztrátou.
Metodika online pozůstalostní péče: provázení procesem truchlení se zabývá teoretickým vymezením dané problematiky a obsahuje především praktická doporučení a postupy vhodné k začlenění do distanční (online) formy pomoci, ať už se jedná o praxi jednotlivce či organizace. Speciální pozornost věnujeme problematice komplikovaného truchlení, které se aktuálně objevuje v MKN-11 pod označením Prodloužené truchlení (6B42; možná synonyma – Porucha protrahovaného truchlení, Prodloužený zármutek, Komplikované truchlení, Komplikovaný zármutek, Patologický zármutek). Klademe si otázku, zda a jak je možné pomocí distančních metod s tímto fenoménem pracovat.
Navazujeme na Metodiku videokonferenčního kontaktu pro oblast sociálních služeb, která sumarizovala doporučení a návody určené k implementaci distanční formy práce do praxe jednotlivce či organizace. Konkrétní postupy, které zde byly popsány, se zaměřovaly na akvizici vhodných informačně-komunikačních prostředků, plánování služby, zajištění
informovaného souhlasu a adaptaci distančních postupů do stávajících standardů kvality, včetně zabezpečeni dat a informací. Tato metodika byla určena pro poskytovatele sociálních služeb, a to na úrovni veřejné správy a samosprávy, státních institucí, neziskových i soukromých subjektů. Smyslem této metodiky bylo pomoci provozovatelům sociálních služeb lépe se orientovat v problematice zaváděni videokonferenční formy kontaktu do práce s klientem, včetně komplexního definování základních přínosů, možných rizik a specifik (Sluková, Jochmanová et al., 2022).
Novost naší metodiky spočívá v konkrétním a praktickém zaměření, které je cíleno na oblast poskytování psychosociální pozůstalostní péče v online prostoru – distančně. Díky práci kolegů, kteří vytvořili Metodiku videokonferenčního kontaktu pro oblast sociálních služeb, se nyní nemusíme do hloubky zabývat technickými specifikacemi, etikou a formálními aspekty online kontaktu s klientem. Tuto problematiku shrneme a nabídneme uživateli dále v textu jako samostatné pojednání.
Naše metodika přináší informace o tom, jak poskytovat poradenství, krizovou intervenci či psychoterapii distančním způsobem klientům, kteří utrpěli vztahovou ztrátu a potřebují profesionální pomoc takového druhu, aby dokázali integrovat svůj žal, zvládnout praktické výzvy každodennosti po úmrtí blízkého, najít novou identitu a akceptovat následnou realitu běžného života bez zesnulého. Poskytování krizové intervence, poradenství či psychoterapie online je v zahraničí běžnou praxí, jak dokládá řada výzkumů. V ČR se tato forma kontaktu s klientem dostala do popředí zájmu především s karanténními opatřeními realizovanými v letech 2020 a 2021.
Novost a přínos naší metodiky spočívají také ve způsobu, jakým jsme získali relevantní data. Realizovali jsme kvalitativní design, prováděli jsme hloubkové rozhovory a ty jsme následně podrobili interpretativní fenomenologické analýze. Respondenty našeho výzkumu byli profesionálové s odpovídající kvalifikací i zkušeností, kteří se běžně setkávají ve své profesi s fenoménem truchlení a mají možnost porovnat přímý kontakt (tváří v tvář) s online kontaktem. Díky takto vedenému výzkumu můžeme nabídnout poskytovatelům pozůstalostní péče (lékaři psychiatři, krizoví interventi, poradci pro pozůstalé, psychoterapeuti, kliničtí psychologové, sociální
pracovníci atd.) prakticky orientované postupy, které mohou využít při práci v online prostředí s klienty, kteří utrpěli vztahovou ztrátu.
Informace a postupy prezentované v této metodice byly průběžně konzultovány s organizacemi, které poskytují psychosociální či spirituální pozůstalostní péči. Konkrétně se jedná o následující subjekty: Poradna Vigvam Praha, Institut Pallium, Centrum paliativní péče, Strom života, Asociace poradců pro pozůstalé, Terap.IO.
Prakticky každý člověk se několikrát v průběhu života dostane do situace vztahové ztráty, která je způsobena úmrtím blízkého člověka. Stáváme se pozůstalými a procházíme procesem, který označujeme pojmem truchlení. Ve většině případů je žádoucí k truchlení přistupovat jako k něčemu normálnímu a vlastně ozdravnému. Náročnost truchlení je vždy významně ovlivněna důležitostí daného člověka pro nás a okolnostmi (kontextem), které jsou s takovou vztahovou ztrátou spojeny. Čím byl daný člověk pro nás důležitější, tím pevnější součástí našeho sebepojetí (života) byl a tím náročnější bude se s takovou ztrátou vyrovnat. Navíc každé úmrtí blízkého člověka je zároveň připomínkou vlastní smrtelnosti a smrt lze považovat za jeden ze základních zdrojů úzkosti (Yalom, 2020).
Kromě toho se také jako podstatné ukazuje, jakou schopnost integrace a separace má daný pozůstalý s ohledem na jeho vlastní autobiografii, jestli má sklon spíše k pozitivnímu nebo negativnímu náhledu na svět a jaké volí copingové strategie (Boelen, Hout van den, Bout van den, 2006). Další studie se pak zabývají prediktory jak s ohledem na život jedince do období úmrtí blízkého člověka, tak s ohledem na povahu úmrtí, jeho náhlost či násilnost nebo míru poskytované sociální opory (Lobb et al., 2010).
Kast (2015) uvádí, že ztráta blízkého člověka často znamená ztrátu bezpečí, životních jistot i vztahu, tedy ztrátu my v různých životních kontextech,
ztrátu společné minulosti i očekávané budoucnosti. V řadě případů pak truchlení není slabostí, nýbrž normální reakcí a důležitým procesem pro obnovení životaschopnosti (adaptace). A jako je jedinečný každý člověk i vztah, stejně tak je jedinečný i proces truchlení. Ten se váže nejen k osobnosti daného člověka a jeho vztahu k zemřelému, ale též k okolnostem úmrtí blízkého a kvalitě vztahů s širším okolím pozůstalého. Z uvedeného můžeme vyvozovat, a v praxi se s tím setkáváme, že každý prožívá ztrátu jedinečným způsobem a v této jedinečnosti je skutečně sám. V tomto smyslu je pocit osamělosti přirozenou součástí truchlení a bohužel také zdrojem úzkosti. Přesto však silná sociální opora pro ty, kteří se potýkají s intenzivním zármutkem, sice nemusí urychlit jejich zotavení, ale může zlepšit jejich schopnost se s tímto zármutkem vyrovnat (Cacciatore et al., 2021).
Truchlení je zpravidla dlouhodobý proces (standardně uváděným cyklem je rok až dva), kterým člověk prochází. Ve většině případů vzniká u pozůstalých nová identita a nový způsob života, dochází k adaptaci. Špatenková (2023) je toho názoru, že ztráta blízkého člověka u pozůstalých vyvolává silné emoční reakce a zároveň narušuje jejich integritu a identitu, vztahy s druhými a přesvědčení o stabilitě a bezpečnosti světa. Nemusí se tak dít vždy a u každého, jsou známé také případy resilientního truchlení, nicméně je pravděpodobné, že u řady lidí k určité formě dekompenzace dojde.
Pozůstalí, kteří se vyrovnávají se smrtí blízkého člověka, musí prožít zármutek, adaptovat ve světě bez zemřelého, akceptovat ztrátu jako reálnou a integrovat ji do vlastního života. Hlavní pomoc pro pozůstalé by měla představovat rodina a nejbližší členská skupina (partneři, přátelé, děti, známí a příbuzní). Přirozené zdroje sociální opory ovšem v naší společnosti spíše selhávají, proto řada pozůstalých hledá pomoc u odborníků. Někdy navíc může být snazší hovořit o ztrátě s cizím člověkem než s členem vlastní rodiny. Distanční (online) pozůstalostní péče se v tomto kontextu jeví jako vhodná cesta, jak danou službu učinit dostupnější.
V prožívání truchlících převládají projevy smutku (zármutku). Ačkoliv slova žal, zármutek a truchlení bývají užívána jako synonyma, Špatenková (2023) upozorňuje na existenci určitých rozdílů. Uvádí, že anglicky píšící autoři chápou zármutek (grief) jako pocity pozůstalých, zatímco truchlení (mourning; mourning behavior) jako jejich chování (reakci).
Shear (2012) pak termíny používá následujícím způsobem. „Bereavement“ chápe jako zkušenost ztráty někoho blízkého, „grief“ pak jako komplexní (bio-psycho-sociálně-spirituální) reakci, která se spouští v souvislosti se ztrátou s cílem zmírnit a integrovat zármutek a ztrátu, přeorientovat se na svět bez milované osoby. Dodejme pak, že se jedná o fyzickou nepřítomnost milované osoby, protože teoretické koncepce pokračující vazby předpokládají, že dobrým vyústěním procesu truchlení je také nalezení toho, jakou roli by zemřelý v životě pozůstalého měl zaujímat. Toto rozlišování by se na jednu stranu mohlo zdát jako zbytečné či přehnané. Na druhou stranu se tím ale mírně vyjasňuje to, jak uvažovat o truchlení ve vztahu ke ztrátám, které nemají povahu úmrtí blízkého člověka. Guldin a Leget (2024) totiž upozorňují na to, že truchlení (grief) je reakce vztahující se k širšímu aspektu ztrát (jistota, práce, kontakt s blízkým člověkem atp.) a není specificky vyhrazena jenom pro situaci týkající se úmrtí blízkého.
O’Connorová (2022) považuje zármutek za intenzivní emoční reakci, která nás zasahuje opakovaně. Truchlení naopak chápe jako proces, který má svůj začátek a konec. Zatímco zármutek nemusí nikdy zcela skončit, jelikož jej v souvislosti se vzpomínkou na ztrátu konkrétní osoby budeme prožívat stále (s různou intenzitou), truchlení jakožto proces adaptace na ztrátu se v průběhu času promění. Jinými slovy to znamená, že prožívat zármutek je možné, ačkoli se ztrátou jsme se již vyrovnali.
V posledních desetiletích je procesu truchlení a projevům zármutku věnována větší pozornost. Ačkoliv lze stále hovořit o tom, že umírání a smrt jsou v západní společnosti tabuizovány, momentálně se potřebám umírajících a otázkám důstojného umírání věnují nejen odborníci, ale i média a významné osobnosti. Tato zvýšená pozornost, která se projevuje také rostoucí produkcí výzkumných článků, monografií či sborníků s sebou přináší tendenci porozumět různorodým podobám průběhu truchlení. Objevují se studie předpokládající, že je možné jeho průběh popsat pomocí tzv. prototypických reakcí, z nichž jedna odpovídá výše popsanému průběhu truchlení, další se pak více blíží spíše neproblematickému a časově poměrně rychlému zvládnutí adaptace na novou situaci (okolo 3 měsíců), přičemž emoční prožívání nemusí být intenzivní (někdy se označuje také jako resilientní truchlení). Poslední z těch obvyklých pak směřují ke komplikacím
v průběhu truchlení a dlouhodobé přítomnosti špatné adaptace na změněný svět, silných emočních projevů atp. (Fraley, Bonanno, 2004).
Důsledkem výše uvedeného je podpora hospicové péče a rozvoj péče pozůstalostní. Navíc díky zavedení nové diagnostické kategorie Porucha protrahovaného truchlení do ICD-11 (česká verze tohoto diagnostického manuálu pracuje s pojmem Prodloužené truchlení) se větší pozornost věnuje také lidem, kteří jsou ztrátou blízkého člověka zasaženi natolik, že se s ní nedokáží vyrovnat bez komplexní a zpravidla kontinuální profesionální pomoci.
Určité riziko v tomto směru představuje podle Špatenkové (2023) medicinalizace a medikamentizace truchlení, což znamená, že z přirozené reakce na ztrátu blízkého člověka učiníme vždy nemoc a budeme ji léčit pomocí psychofarmak. Při nekomplikovaném průběhu truchlení je obojí neadekvátní, není zde vlastně co léčit. Je ovšem nutno dodat, že velmi silný zármutek a reakce na něj mohou určité onemocnění (tělesné nebo psychické) vyvolat či akcelerovat. V takových případech je potom intervence lékaře namístě. Truchlení nad ztrátou milovaného člověka může připomínat v mnoha ohledech nemoc. Pozůstalí se cítí špatně fyzicky, emocionálně i sociálně. Prožívají vykořeněnost z bezpečí světa. Mohou trpět poruchami spánku, nemají chuť k jídlu, či naopak je chuť k jídlu zvýšená, může dojít k narušení jejich sociální i pracovní integrity. Přes výše uvedené je ovšem nutno mít na paměti, že truchlení nemoc není, jedná se o přirozený způsob zpracování a integrování ztráty. Podle Špatenkové (2023) přirozený průběh zármutku podporují především rituály (např. pohřeb), možnost hovořit o ztrátě a jejím významu, kulturní vlivy, které dovolují vyjádření zármutku, a vyhýbání se alkoholu či jiným substancím, které mění vědomí, včetně léků – přičemž indikované užití medikace (nikoliv jako plošné reakce na prožívané úmrtí blízké osoby) může pomoci proces truchlení dobře zvládnout (Gang et al., 2021).
Praško et al. (2012) jsou toho názoru, že farmakoterapie je vhodná pouze v případě, že se u pozůstalého objevila další porucha, popřípadě truchlení probíhá komplikovaně nebo je zvýšeno riziko suicidálního jednání. Mezi nejčastější komorbidity komplikovaného truchlení patří úzkostné poruchy, deprese či posttraumatická stresová porucha. U všech
těchto psychopatologických reakcí lze v dané situaci aplikovat léčbu antidepresivy. V případě podání farmakoterapie, především z okruhu
benzodiazepinů, je však třeba zvážit, zda má smysl za cenu krátkodobé úlevy pozastavit přirozené zpracování ztráty a celý proces truchlení tím vlastně prodloužit.
2 Emoční reakce při truchlení
V souvislosti s prožíváním pozůstalých hovoříme o zármutku (žalu). Worden (2018) považuje zármutek za kombinaci nejrůznějších myšlenek a především emocí, které jsou spojeny s duševní trýzní (bolestí). Tyto emoce potřebují pozůstalí sdílet, potřebují jim porozumět a potřebují je spojit s konkrétními potřebami a následně je integrovat.
Emoce nás zpravidla informují o našich potřebách, o tom, co je pro nás důležité a co má smysl. Práce s nimi (uvědomění, pojmenování, ventilace a integrace) je základem psycho-sociálně-spirituální pozůstalostní péče. Dále v textu přibližujeme nejčastější emoční reakce, které mohou být i potenciálně nebezpečné, co se týká rizika vzniku komplikovaného truchlení.
Na tomto místě je ovšem také nutné upozornit, že níže uvedené projevy jsou normální, běžné a vyskytují se v různé intenzitě u všech pozůstalých.
Téměř nikdy nejsou striktně odděleny jeden od druhého. Pokud bychom měli uvažovat o truchlení komplikovaném, nepůjde nám tolik o kvalitu prožívaných emocí, ale spíše o jejich kvantitu (jak moc nám daná emoce brání v každodenním fungování), délku prožívání, situační kontext a možnosti regulace. Jen připomínáme, že komplikovanému truchlení se budeme věnovat dále v textu samostatně.
Zároveň je také vhodné na tomto místě upozornit na dvě koncepce, které se k oblasti emocí v rámci truchlení vztahují. Jedná se o koncepci
„intuitivního a instrumentálního truchlení“, kterou formulovali Doka a Martin (Gamino et al., 2020) a o modelu „šíře reakcí na ztrátu“ (Machin, 2014) ve vztahu k emocím, jejich prožívání a sdílení. První koncepce poukazuje na to, že někteří pozůstalí (instrumentální podoba truchlení) preferují spíše kognitivní zvládnutí truchlení s využitím „kontroly nad emocemi“ (Gamino et al., 2020). Druhá koncepce pak z hlediska prožívání a sdílení emocí upozorňuje na fakt, že subjektivně vnímané přílišné prožívání emocí i v brzké době po úmrtí blízkého může být vyčerpávající a v důsledku ubírat energii potřebnou pro adaptaci na novou situaci. V tomto ohledu pak autoři doporučují zvažovat prvky emočního managementu, které by mohly pomoci pozůstalému, lidově řečeno, nabrat dech.
1. Smutek: Základní emoce, se kterou se u pozůstalých setkáváme a která v řadě případů jejich prožívání dominuje. Jedná se o emoci, již běžně zažíváme v souvislosti s jakoukoli ztrátou, pokud je daný objekt pro nás významný (má hodnotu). Vnějším projevem smutku bývá pláč. Ať už jsou, nebo nejsou slzy přítomny, snaha bránit prožívání smutku (např. nadměrnou činností nebo zbytečnou medikací) může u pozůstalých průběh truchlení komplikovat, a představuje tudíž potenciální riziko (Worden, 2018). Špatenková (2023) uvádí, že pokud dokážeme smutek komunikovat druhým (dokážeme ho projevit), zvyšuje se tím pravděpodobnost nekomplikovaného průběhu truchlení. Tuto zkušenost lze dát do souvislosti rovněž s mobilizací sociální opory, kdy viditelně smutnému člověku spíše pomůžeme, projevíme o něj starost a zájem.
2. Hněv: Poměrně častá emoce pozůstalých. Jordan & Litz (2014) jsou toho názoru, že emoce hněvu se mohou týkat jak konkrétních osob z okruhu rodiny, přátel, kolegů či partnerů, tak institucí, které pečovaly o zemřelou osobu a rovněž i zemřelého. Hněv může být namířen rovněž proti sobě samému („neudělal jsem dost a zklamal jsem“). Uvědomit si, že hněv je směřován vůči zemřelému, je velmi těžké, a proto se může stát náhradním objektem prakticky kdokoli („proč mi to udělal, co si nyní počnu, co si o nás pomyslí druzí?“). Velmi často je hněv směřován k příbuzným, případně k personálu zařízení, v němž blízký zemřel. Lze doplnit, že v kontextu zdravotnických institucí se u pozůstalých může hněv objevit
jako adekvátní reakce zpravidla kvůli nedostatečné empatii zdravotníků, případně z důvodu selhání komunikace. Proto je velmi důležité jak systémové nastavení, tak individuální dovednosti zdravotníků při sdělování špatných zpráv (Špatenková, 2023).
3. Toužení: Hluboké toužení po zemřelém je podle Wordena (2018) u pozůstalých poměrně běžnou emocí. Jedná se o normální reakci na ztrátu. Když se truchlení blíží ke konci, naléhavost této emoce klesá. V opačném případě bývá tento pocit indikátorem komplikovaného truchlení.
4. Strach a úzkost: Jedná se emoční signály hrozícího nebezpečí. Truchlící osoby se zpravidla obávají ztráty příjemných vzpomínek a zároveň mají obavy, že převládnou vzpomínky nepříjemné. V některých případech se u pozůstalých objevuje také strach ze zármutku, respektive z neschopnosti regulovat emoce. Dalším zdrojem strachu jsou obavy z pokračujícího života, na který bude pozůstalý sám. Strach má v tomto kontextu instrumentálním rovinu – jak si poradím? Strach bývá obvykle spojen s něčím konkrétním, zatímco úzkost zpravidla nemá zvláštní zaměření. Intenzita této emoce se přitom u pozůstalých může pohybovat od lehkého pocitu nejistoty až po záchvat paniky. Zdrojem úzkosti mohou být v daném kontextu buď obavy z neschopnosti žít život bez zemřelé osoby, nebo zakoušení vlastní smrtelnosti v důsledku ztráty blízkého člověka (Worden, 2018). Vždy je nutné pomoci pozůstalému smysl strachu a úzkosti pochopit.
5. Vina a stud (výčitky svědomí): Yalom (2020) rozlišuje vinu reálnou, neurotickou a existenciální. Hovoří o vině jako o „temném stínu odpovědnosti“. Jedná se o všepronikající, velmi nepříjemnou zkušenost, která je prožívána jako úzkost plus pocit špatnosti (znechucení – odporu). Neurotická (iracionální) vina pochází z domnělých přestupků (nebo z drobných přestupků, na něž člověk reaguje nepřiměřeně silně). Reálná vina pramení ze skutečného provinění, zpravidla se jedná o pochybení vůči druhému člověku. Existenciální vina v našem pojednání akcentuje možnosti vztahu, které nebyly naplněny. Prožitek viny bývá někdy spojen s domnělou možností zabránit úmrtí blízkého člověka. Worden (2018) uvádí, že vina je často iracionální a zmírňuje se testováním reality. Vedle viny se může objevit také obviňování ostatních s cílem nalézt viníka
a potrestat ho. Vina v truchlení může být také spojena s myšlenkou, že pro blízkého člověka jsem neudělal vše, co bylo v mých silách, že jsem ho zklamal. Zatímco vina má intrapersonální akcent, stud je interpersonální. Stydím se za něco před sebou, a hlavně před ostatními. Obojí může vést k sociálnímu stažení, což je kontraproduktivní při zvládání truchlení – nedochází k mobilizaci přirozených zdrojů sociální opory. Pozůstalý se může také stydět za to, že přestává zvládat nároky každodenního života, že je druhým na obtíž a jeho aktuální reálné možnosti neodpovídají sebeobrazu atd. Na tomto místě je nutné zmínit závěr Špatenkové (2023), která uvádí, že pokud se pozůstalý staral o zemřelého v průběhu umírání a udělal vše, co bylo v jeho silách (byl mu nablízku), potom můžeme s větší pravděpodobností očekávat přirozený průběh truchlení. Tentýž závěr se týká pohřbu a rozloučení – pokud obojí proběhlo, můžeme očekávat spíše truchlení nekomplikované (Haškovcová, 2007; Prigerson et al., 2021; Szuhany et al., 2021). Pokud je vina reálná, přijetí a integrace dokáží její naléhavost zmírnit. Na místě je potom přijetí osobní odpovědnosti a důsledků.
6. Osamělost: Yalom (2020) rozlišuje osamělost interpersonální, intrapersonální a existenciální. Interpersonální osamělost v našem pojednání znamená definitivní oddělení od zemřelého, kdy se pozůstalý cítí sám a stýská se mu po všem, co bylo se zemřelým spojeno. Zároveň se můžeme setkat s tím, že pozůstalý se cítí nepochopen svým okolím, a tak se od něj izoluje, čímž se narušují vztahy s jeho blízkými. Intrapersonální osamělost nastává v okamžiku, kdy pozůstalý potlačuje své vlastní pocity nebo touhy, nedůvěřuje svému úsudku nebo nerealizuje vlastní možnosti. Vztahová ztráta může zásadním způsobem zpochybnit životní hodnoty pozůstalého. Dochází ke krizi smyslu a k vyloučení některých prožitků z vědomí, nebo také k znepřístupnění částí psychiky vlastnímu já. Hovoříme o disociaci či vytěsnění. Člověk se tak odcizuje sobě samému, přestává si rozumět, ztrácí cit pro vlastní směřování. Zde je důležité mít na paměti, že něco podobného to mohl pozůstalý zažívat již před ztrátou, kořeny osamělosti jsou tedy hlubší. Existenciální osamělost mimo jiné znamená uvědomění, že nikdo jiný za mne nemůže žít, nikdo za mne nemůže převzít odpovědnost a oddělit ode mne bolest, kterou
při truchlení prožívám. Worden (2018) je toho názoru, že k prožitku existenciální osamělosti zásadně přispívá právě konfrontace se smrtí. Osamělost je vždy mírněna vztahem. V našem kontextu máme na mysli nejen vztahy osobní, ale také profesionální (poskytování psychosociální/ spirituální pozůstalostní péče).
7. Bezmoc: Tato afektivní reakce bývá často spojena s pocitem bezesmyslnosti a beznadějnosti. Jedná se o pocit a přesvědčení, že pozůstalý nedokáže zvládat vlastní život, běžné denní aktivity nemají žádný smysl a bude to tak stále. Opět připomínáme, že významnou roli hraje kvantita a časové hledisko. Na počátku truchlení je výše uvedené poměrně běžné, nebezpečné je, pokud tento trend generalizuje a vyústí v syndrom naučené bezmocnosti (Praško et al., 2012).
8. Úleva a osvobození (absence emocí): Vedle výše zmíněných emocí se u pozůstalých můžeme setkat také s pocity úlevy, klidu, oproštění, vysvobození. Ty se většinou objevují v situacích, kdy člověk zemřel po těžké nemoci, ve vysokém věku, smířený. Úleva se může objevit i v případě ambivalentního vztahu mezi pozůstalým a zemřelým člověkem nebo také v situaci, kdy je pozůstalý vyčerpán péčí o zemřelého. Zvláštní případ pak představuje dokonaná sebevražda, kdy se u pozůstalých objevuje pocit úlevy doprovázený vinou či studem (Worden, 2018). Jak upozorňuje Špatenková (2023), silná emoční reakce se nemusí také dostavit vůbec. Tento jev vzniká v okamžiku absence vztahu a citových vazeb. Není tedy pro koho truchlit. Dalším důvodem je tzv. odložené truchlení, o němž se zmíníme později v kapitole věnované komplikovanému truchlení.
Podle Špatenkové (2023) jsou při truchlení s emocemi spojeny typické kognitivní vzorce. Truchlící na zesnulého myslí a přemýšlí o něm, o vztahu s ním, o minulosti, o plánovaných budoucích aktivitách, které již nebude možné realizovat. Obvykle bývá první reakcí pozůstalých na sdělení o úmrtí blízké osoby odmítání a pochybnosti, a to především pokud se jedná o náhlou a nečekanou smrt. Typické jsou depresivní myšlenky, zmatenost, obtíže s koncentrací a pamětí, časovou orientací a celkově s exekutivními funkcemi, což znesnadňuje každodenní fungování. Při péči o pozůstalé je nutné tyto potíže respektovat, dát jim prostor v dialogu a uznat jejich přítomnost, normálnost a dočasnost.
1. Neschopnost uvěřit v realitu události: Worden (2018) uvádí, že v prvních chvílích po oznámení úmrtí se u pozůstalých poměrně často objevuje přesvědčení, že ke smrti nemohlo dojít, že je to omyl, který se vysvětlí. Tyto myšlenky jsou typické u náhlého (neočekávaného) úmrtí (Worden, 2018). Špatenková (2023) poukazuje na skutečnost, že tyto myšlenky zpravidla ustupují ve chvíli, kdy pozůstalí spatří tělo zemřelého a mohou se rozloučit.
2. Neschopnost uspořádat si myšlenky (konfuze): O’Connorová (2022) v této souvislosti hovoří o konfuzním myšlení, které se projevuje neschopností uspořádat si myšlenky, obtížemi se soustředěním
a nadměrným zapomínáním. V tomto kontextu lze zmínit, že pozůstalí, u nichž se objevuje komplikované truchlení, obvykle dosahují podstatně horších výsledků v kognitivních testech, jako je Test cesty (Prigerson et al., 2021; Szuhany et al., 2021).
3. Černé myšlenky: V průběhu truchlení jsou pozůstalí také konfrontováni s vtíravými a obtěžujícími myšlenkami, které se týkají vlastní osoby, budoucnosti, ostatních lidí („všechno dopadne špatně; jsem úplně nemožný; nikdo mě nemá rád; nikomu na mně nezáleží; všechno zkazím; na nikoho se nemohu spolehnout“). Typické jsou především ve spojení s dezorganizací běžných denních aktivit, kdy pozůstalý není schopen plně dostát požadavkům výkonu (práce, studium péče o domácnost).
4. Obsedantní myšlenky (zaujetí zemřelým): Zaujetí zemřelou osobou může mít podobu vtíravých myšlenek, které se dostavují proti vůli pozůstalého. Opět připomínáme, že zejména v období akutního zármutku jsou tyto tendence časté (O’Connorová, 2022). Špatenková (2023) připomíná, že v některých případech může zaujetí zemřelým u pozůstalých v raných fázích truchlení vést k pseudohalucinacím, které mají podobu vnímání přítomnosti zemřelé osoby, nebo dokonce vznikají zrakové či sluchové pseudohalucinace týkající se zemřelého. Také další odborníci (Worden, 2018; Baethge, 2022) jsou toho názoru, že se jedná o častý jev, který lze zařadit mezi normální reakce na ztrátu, jenž do několika týdnů vymizí. Pseudohalucinace spojené se zemřelou osobou u pozůstalých nepředstavují významnější problém. Ze strany profesionálů angažujících se v pozůstalostní péči je potřeba, aby truchlícího uklidnili. Na místě je tedy citlivá edukace.
