Intenzivní medicína
na principech vnitřního lékařství 2., doplněné a přepracované vydání
Zdeněk Zadák Eduard Havel a kolektiv
Intenzivní medicína
na principech vnitřního lékařství 2., doplněné a přepracované vydání
Zdeněk Zadák Eduard Havel a kolektiv
GRADA Publishing
Poděkování: Za laskavou recenzi knížky a konstruktivní doporučení děkujeme oběma recenzentům, prof. MUDr. Richardu Češkovi, CSc., FACP, FEFIM, a prof. MUDr. Vladimíru Černému, Ph.D., FCCM, a za inspirující předmluvu ke druhému vydání publikace prof. MUDr. Karlu Cvachovcovi, CSc., MBA. Zvláštní dík patří paní Marcele Vackové, DiS., z FN Hradec Králové a Mgr. Jitce Strakové z nakladatelství Grada Publishing za skvělou práci na zpracování textu. Zdeněk Zadák, Eduard Havel
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., MUDr. Eduard Havel, Ph.D., a kolektiv
INTENZIVNÍ MEDICÍNA NA PRINCIPECH VNITŘNÍHO LÉKAŘSTVÍ 2., doplněné a přepracované vydání Hlavní autoři a editoři: Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc., MUDr. Eduard Havel, Ph.D. Kolektiv spoluautorů: MUDr. Bohumil Bakalář, DBH, prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., FCMA, MUDr. Jaroslav Cerman, Ph.D., doc. MUDr. Václav Dostál, CSc., prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MUDr. Jaroslav Dušek, Ph.D., MUDr. Michal Hájek, Ph.D., Mgr. Zuzana Hamarová, prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc., prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc., RNDr. Eva Chmelařová, prof. MUDr. Antonín Jabor, Ph.D., prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc., prof. MUDr. Antonín Kazda, DrSc., Mgr. Lucie Kožešníková, prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA, prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., MUDr. Jan Maňák, Ph.D., MUDr. Roman Mottl, Ph.D., Mgr. Ondřej Němeček, Martina Nováková, MUDr. Irena Novotná, MUDr. Pavla Paterová, doc. MUDr. Stanislav Plíšek, Ph.D., MUDr. Roman Šafránek, Ph.D., doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., RNDr. Věra Toršová, CSc., doc. MUDr. Vlasta Tošnerová, CSc., Svatava Urbancová, MUDr. Tomáš Vaňásek, Ph.D., doc. MUDr. Eva Vaňásková, CSc., MUDr. Alžběta Zavřelová, doc. MUDr. Pavel Žák, Ph.D., doc. MUDr. Pavel Živný, CSc. Recenzenti: Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2017 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2017 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6762. publikaci Obrázky dodali autoři, obrázky 2.10 a 4.7 překreslil dle podkladů autorů Jakub David Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran 448 2. vydání, Praha 2017 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Autoři a nakladatelství děkují společnostem ARDEAPHARMA, a.s., BAXTER CZECH spol. s r.o., Biomedica spol. s.r.o, Edwards Lifesciences AG, Fresenius Kabi s.r.o., Fresenius Medical Care - DS, s.r.o. a Nutricia, a. s. za podporu, která umožnila vydání publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-271-0922-7 (pdf) ISBN 978-80-271-0282-2 (print)
Hlavní autoři a editoři prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. – Centrum pro výzkum a vývoj, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Eduard Havel, Ph.D. – Chirurgická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové
Spoluautoři MUDr. Bohumil Bakalář, DBH – Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Dept. of Anaesthesiology and Critical Care, Doncaster, Velká Británie prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., FCMA – II. interní kardioangiologická jednotka, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Jaroslav Cerman, Ph.D. – The Pennine Acute Hospitals NHS Trust, Velká Británie doc. MUDr. Václav Dostál, CSc. – emeritní přednosta Kliniky infekčních nemocí, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MBA – Hemodialyzační středisko, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Jaroslav Dušek, Ph.D. – I. interní kardioangiologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Michal Hájek, Ph.D. – Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava, Nemocniční 20, Ostrava; katedra biomedicínských oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Syllabova 19, Ostrava Mgr. Zuzana Hamarová – Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc. – IV. interní hematologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc. – II. interní gastroenterologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové RNDr. Eva Chmelařová – Antibiotické středisko, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě prof. MUDr. Antonín Jabor, Ph.D. – pracoviště laboratorních metod, Institut klinické a experimentální medicíny, Vídeňská 1958/9, Praha 4 prof. MUDr. Ladislav Jebavý, CSc. – IV. interní hematologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové prof. MUDr. Antonín Kazda, DrSc. – Ústav klinické biochemie, 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Karlovo náměstí 32, Praha Mgr. Lucie Kožešníková – Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA – IV. interní hematologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. – IV. interní hematologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Jan Maňák, Ph.D. – III. interní gerontometabolická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Roman Mottl, Ph.D. – III. interní gerontometabolická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Mgr. Ondřej Němeček – Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Martina Nováková – Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové (poslední pracoviště)
MUDr. Irena Novotná – III. interní gerontometabolická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Pavla Paterová – Antibiotické středisko, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové doc. MUDr. Stanislav Plíšek, Ph.D. – Klinika infekčních nemocí, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Roman Šafránek, Ph.D. – Hemodialyzační středisko, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D. – III. interní gerontometabolická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové RNDr. Věra Toršová, CSc. – Antibiotické středisko, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě doc. MUDr. Vlasta Tošnerová, CSc. – Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové Svatava Urbancová – Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové (poslední pracoviště) MUDr. Tomáš Vaňásek, Ph.D. – II. interní gastroenterologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové doc. MUDr. Eva Vaňásková, CSc. – Rehabilitační klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové MUDr. Alžběta Zavřelová – IV. interní hematologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové doc. MUDr. Pavel Žák, Ph.D. – IV. interní hematologická klinika, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové doc. MUDr. Pavel Živný, CSc. – Oddělení klinické biochemie a diagnostiky, Nemocnice Pardubického kraje, a. s., Kyjevská 44, Pardubice
Obsah Předmluva k 1. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Předmluva k 2. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIX
1 Vymezení oboru intenzivní medicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Charakteristika intenzivní medicíny a typy jednotek intenzivní péče (Zdeněk Zadák) . . . . . . . . . . 1.1.1 Charakteristika oboru intenzivní medicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Typy jednotek intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.1 Multioborové jednotky intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.2 Oborové a specializované jednotky intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Prostorové, přístrojové a personální zabezpečení jednotek intenzivní péče (Zdeněk Zadák) . . . . . 1.2.1 Plánování počtu lůžek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Základní principy uspořádání obecné interní jednotky intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Provozní a laboratorní prostory jednotek intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Personální zajištění jednotek intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Edukace a klinický výzkum na jednotkách intenzivní péče (Zdeněk Zadák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Edukace personálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Klinický výzkum v intenzivní medicíně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Klasifikace akutních stavů – skórovací systémy (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1 Skóre APACHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2 Skóre APACHE II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3 Skóre SOFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.4 Skóre GCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Dokumentace a protokoly na jednotkách intenzivní péče (Zdeněk Zadák, Eduard Havel) . . . . . . . 1.5.1 Význam dokumentace na JIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Protokoly a doporučené postupy na JIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Obecné indikace k léčbě na jednotce intenzivní péče (Zdeněk Zadák, Eduard Havel) . . . . . . . . . . 1.7 Etické postoje a problémy v intenzivní péči, rozhodování v intenzivní péči (Eduard Havel) . . . . 1.7.1 Základní pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.2 Základní etická pravidla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3 Základní etické problémy intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3.1 Rozhodování o zahájení resuscitační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3.2 Rozhodování v situaci nedostatečné kapacity a finanční nouze . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3.3 Komunikace s nemocným a příbuznými . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.3.4 Terminální péče, eutanazie, vražda z útrpnosti, asistovaná sebevražda, dystanazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.4 Duševní hygiena zdravotnických pracovníků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 1 2 2 3 6 6 6 9 9 11 11 12 13 15 15 15 15 17 17 18 19 20 20 20 23 23 24 25 25 26
1.8 Hygienický a protiepidemický režim jednotky intenzivní péče (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1 Nozokomiální infekce na JIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.2 Hygienicky významné činnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9 Iatrogenní poškození na jednotce intenzivní péče (Zdeněk Zadák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.1 Iatrogenní poškození způsobené chybnou diagnózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.2 Iatrogenní poškození způsobené lékařským výkonem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.3 Iatrogenní poškození způsobené léčbou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.4 Iatrogenní poškození způsobené laboratorní chybou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.5 Iatrogenní dekubitální vředy a rozpady ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.6 Pády a úrazy při transportu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10 Audit na jednotce intenzivní péče (Bohumil Bakalář) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.1 Ustanovení auditorského týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.2 Výběr problému pro audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.3 Nastavení srovnávacích standardů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.4 Výběr sledovaných dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.5 Metody sběru dat a jejich analýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10.6 Interpretace výsledků, uvedení změn do praxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26 26 27 30 31 31 32 32 33 33 34 34 34 35 35 35 35 36
2 Základní metody používané na jednotce intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Kanylace žilního systému a ošetřování kanyly (Zdeněk Zadák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Příprava na kanylaci cévního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Typy katétrů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Materiál a technické vlastnosti katétrů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Přístupové cesty do centrálního žilního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5 Komplikace spojené se zaváděním a udržováním centrálního katétru . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Monitorování na jednotce intenzivní péče (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Klinické monitorování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Přístrojové monitorování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Přístupy do dýchacích cest (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Neinvazivní přístupy do dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Invazivní přístupy do dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.1 Tracheální intubace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2.2 Chirurgické přístupy otevření dýchacích cest na krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Umělá plicní ventilace (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Indikace k umělé plicní ventilaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Umělá plicní ventilace pozitivním tlakem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Prevence poškození plic způsobeného umělou plicní ventilací – strategie protektivní ventilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Umělá plicní ventilace při ventilačním selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Umělá plicní ventilace při respiračním selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Základní ventilační režimy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.7 Modifikace parametrů ventilace podle aktuálního stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.8 Neinvazivní plicní ventilace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Mimotělní techniky náhrady funkce ledvin (Roman Šafránek, Sylvie Dusilová Sulková, Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Principy mimotělního očišťování a volba metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Dialyzační a substituční roztoky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.4 Dialyzační dávka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.5 Cévní přístup pro dialyzační léčbu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41 41 41 42 42 45 48 51 51 52 54 56 56 56 58 60 60 61 61 62 62 63 64 67 68 68 69 69 71 73 73
2.5.6 Antikoagulace mimotělního oběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.7 Komplikace při provádění dialyzační léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.8 Pravidelně dialyzovaný pacient na jednotce intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Hyperbarická oxygenoterapie z hlediska intenzivní péče (Michal Hájek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1 Léčebná metoda hyperbarická oxygenoterapie a její základní aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Hyperbarická oxygenoterapie ve vztahu k intenzivní medicíně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Principy a mechanizmy účinku hyperbarické oxygenoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4 Indikace k hyperbarické oxygenoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4.1 Obecné poznámky k vývoji indikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4.2 Evropský konsenzus indikací k hyperbarické oxygenoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4.3 Chronické indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.4.4 Akutní (neodkladné) indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.5 Kontraindikace hyperbarické oxygenoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.6 Úskalí a rizika hyperbarické oxygenoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.7 Ošetřovatelsko-léčebná činnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.7.1 Péče o kriticky nemocného během hyperbarické oxygenoterapie . . . . . . . . . . . . 2.6.7.2 Profesní rizika ošetřujícího personálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.8 Současný stav a postavení oboru v České republice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Laboratorní medicína v intenzivní péči (Pavel Živný) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Point-of-care testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Klinická biochemie a medicína založená na důkazech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.3 Význam laboratorních vyšetření v prognostických skórovacích systémech . . . . . . . . . . . 2.7.4 Spektrum laboratorních vyšetření v intenzivní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.5 Vývoj laboratorní medicíny v oblasti péče o kriticky nemocné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Mikrobiologické aspekty léčby závažných infekcí na jednotce intenzivní péče (Pavla Paterová, Eva Chmelařová, Věra Toršová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.1 Aktivní pátrání po zdroji infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.2 Zásady léčby infekcí na jednotce intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8.3 Infekce spojené se zdravotní péčí na jednotce intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Rehabilitace v intenzivní péči (Vlasta Tošnerová, Eva Vaňásková, Svatava Urbancová, Martina Nováková, Lucie Kožešníková, Zuzana Hamarová, Ondřej Němeček) . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.1 Léčebná rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9.2 Fyzioterapie v intenzivní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Analgezie a sedace na jednotce intenzivní péče (Eduard Havel, Zdeněk Zadák) . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.1 Nefarmakologické aspekty sedace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.2 Farmakologická analgezie a sedace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10.3 Monitorování léčby bolesti a sedace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74 75 76 77 77 78 78 80 80 80 82 85 92 92 93 93 94 94 95 95 97 97 97 100
3 Časté stavy a syndromy v intenzivní medicíně – diferenciální diagnostika a léčba . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Komatózní stavy (Zdeněk Zadák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Klinická diagnóza poruchy vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Etiologické dělení komatózních stavů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Hypotenze (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Krevní tlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Reakce organizmu na hypotenzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Hypovolemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Dušnost (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Ikterus na jednotce intenzivní péče (Petr Hůlek, Tomáš Vaňásek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Klasifikace ikteru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Postup při vyšetření nemocného s ikterem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
121 121 122 123 129 131 131 132 133 134 134 135
100 100 104 106 108 108 109 113 113 114 117 118
3.5 Horečka na jednotce intenzivní péče (Jaroslav Cerman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Definice horečky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Fyziologie horečky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Význam horečky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Technika měření tělesné teploty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.5 Příčiny horečky na jednotce intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.6 Léčba horečky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Anemie (Jaroslav Malý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.1 Klasifikace anemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 Anemický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.3 Laboratorní vyšetření u anemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Biochemie a metabolizmus vodní a minerálové rovnováhy (Antonín Jabor, Antonín Kazda) . . . . 3.7.1 Celková tělesná voda, intracelulární a extracelulární tekutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.2 Distribuce tekutin a iontů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.3 Základní regulační mechanizmy, vztahy mezi vodou a ionty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.4 Základní výpočty pro orientaci v poruchách vodního a iontového hospodářství . . . . . . . . . . 3.7.5 Poruchy vodního a iontového hospodářství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5.1 Sodný kationt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5.2 Draselný kationt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5.3 Hořečnatý kationt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.5.4 Iontové složení vybraných tělesných tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.6 Klinické poznámky k poruchám vodní a iontové rovnováhy (Zdeněk Zadák) . . . . . . . . . . . . 3.7.6.1 Poruchy iontové rovnováhy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.6.2 Poruchy objemu a složení tělesných tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 Poruchy acidobazické rovnováhy (Antonín Kazda, Antonín Jabor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.1 Základní charakteristika acidobazických poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.2 Definice základních ukazatelů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.3 pH, pK a nárazníkové systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.4 Metabolická acidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.5 Metabolická alkalóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.6 Respirační acidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.7 Respirační alkalóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.8 Smíšené poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9 Malnutrice, poruchy výživy a jejich léčba – parenterální a enterální výživa (Zdeněk Zadák) . . . . 3.9.1 Diagnostika malnutrice a indikace umělé výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.2 Poruchy výživy a jejich léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3 Složky parenterální výživy v intenzivní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3.1 Aminokyseliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3.2 Cukry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3.3 Lipidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3.4 Mikronutrienty – stopové prvky a vitaminy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.4 Parenterální výživa formou all-in-one . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5 Enterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5.1 Trávení a absorpce hlavních nutričních substrátů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5.2 Obecné vlastnosti enterálních přípravků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5.3 Obecné indikace a kontraindikace enterální výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5.4 Rozdělení enterálních výživ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5.5 Časná enterální výživa v intenzivní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5.6 Aplikační cesty enterální/luminální výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137 139 139 140 141 141 144 144 144 144 146 146 146 148 149 151 153 153 158 162 164 164 164 164 168 168 170 172 174 176 178 180 181 182 183 184 186 186 189 189 191 194 195 195 197 197 198 199 199 200
4 Častá systémová onemocnění v intenzivní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Šok a multiorgánové selhání (Jan Maňák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Definice šoku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Patofyziologie šoku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2.1 Tkáňová hypoxie a její mechanizmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2.2 Komplexní reakce organizmu na šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2.3 Druhotné poškození vzdálených orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3 Diagnóza šoku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.1 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.2 Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.3 Hemodynamický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4 Léčba šoku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4.1 Kauzální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4.2 Patogenetická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Akutní stavy v kardiologii (Jaroslav Dušek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Definice srdečního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Epidemiologie srdečního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Příčiny a patofyziologie srdečního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Klinický obraz srdečního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Diagnostika srdečního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Monitorace nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.7 Léčba akutního srdečního selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.8 Akutní infarkt myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.8.1 Definice akutního infarktu myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.8.2 Epidemiologie infarktu myokardu s elevacemi úseků ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.8.3 Léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi úseků ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.8.4 Komplikace infarktu myokardu s elevacemi úseků ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.9 Disekce aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.9.1 Definice a klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.9.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.9.3 Klinický obraz a komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.9.4 Diagnostika aortální disekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.9.5 Léčba aortální disekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.9.6 Chronická disekce aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.10 Plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.10.1 Epidemiologie a rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.10.2 Klinické projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.10.3 Diagnostika plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.10.4 Stanovení prognózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.10.5 Léčba plicní embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.11 Poruchy srdečního rytmu (Zdeněk Zadák, Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.11.1 Diagnostika a léčba poruch srdečního rytmu v intenzivní péči . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.11.2 Nejčastější poruchy srdečního rytmu u nemocných na JIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Akutní respirační selhání (Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Respirační insuficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Akutní selhání plic a syndrom akutní dechové tísně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Nozokomiální pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Vybrané akutní stavy v gastroenterologii (Jan Bureš) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1 Krvácení do trávicího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Akutní toxická dilatace tlustého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.3 Pseudomembranózní kolitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.4 Průjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205 205 205 206 206 206 209 211 211 211 212 212 212 212 216 216 216 217 218 218 220 221 223 223 224 224 227 230 230 231 231 232 234 234 235 235 235 236 240 240 243 243 244 246 246 249 251 254 254 260 262 263
4.5
Jaterní selhání (Tomáš Vaňásek, Petr Hůlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Akutní jaterní selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Vybraná onemocnění vyvolávající závažné jaterní poškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2.1 Akutní jaterní léze způsobené virovými infekcemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2.2 Akutní jaterní selhání z toxických příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2.3 Akutní jaterní selhání z cévních příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2.4 Akutní jaterní selhání při metabolických chorobách jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2.5 Akutní alkoholická steatohepatitida a hepatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3 Jaterní selhání v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.4 Jaterní selhání u chronických hepatopatií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.5 Krvácení při portální hypertenzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.5.1 Prevence krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.5.2 Léčba akutního krvácení z varixů či gastropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.5.3 Léčba refrakterního krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.6 Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.7 Jaterní encefalopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.8 Hepatorenální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Akutní pankreatitida (Zdeněk Zadák, Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.4 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.5 Klasifikace akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.6 Klinický postup diagnostiky a léčby akutní pankreatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Akutní poškození ledvin (Roman Šafránek, Sylvie Dusilová Sulková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.1 Hodnocení rizika akutního poškození ledvin a primární prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.2 Etiologie akutního poškození ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.3 Vyšetření pacienta s akutním poškozením ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.4 Akutní poškození ledvin z prerenálních příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.5 Akutní poškození ledvin z renálních příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.5.1 Kontrastní látkou indukované akutní poškození ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.6 Akutní poškození ledvin z postrenálních příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.7 Léčba akutního poškození ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.7.1 Léčba specifických stavů na jednotkách intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Náhlé stavy v endokrinologii (Jiří Horáček) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.1 Adenohypofýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.2 Neurohypofýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.3 Štítná žláza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.4 Příštítná tělíska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.5 Kůra nadledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.6 Dřeň nadledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.7 Gastroenteropankreatický endokrinní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.8 Ektopická sekrece hormonů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9 Akutní stavy v diabetologii (Alena Šmahelová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.1 Akutní metabolické dekompenzace diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.1.1 Akutní hyperglykemické stavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.1.2 Zvláštnosti laktátové acidózy u diabetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.1.3 Prognóza akutních metabolických rozvratů u diabetiků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.2 Hypoglykemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.3 Diferenciální diagnóza akutních stavů v diabetologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.10 Akutní stavy v hematologii (Jaroslav Malý, Pavel Žák, Vladimír Maisnar, Ladislav Jebavý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
270 270 276 276 277 278 278 278 279 280 281 281 282 283 284 285 287 287 287 287 288 290 290 292 298 298 299 299 300 300 301 303 303 305 306 306 307 310 312 313 314 315 316 318 318 318 322 323 323 325 326
%
4.10.1 4.10.2 4.10.3 4.10.4 4.10.5 4.10.6
4.11 4.12
4.13
4.14
4.15
Diseminovaná intravaskulární koagulace (Jaroslav Malý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trombotická trombocytopenická purpura (Jaroslav Malý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heparinem indukovaná trombocytopenie (Jaroslav Malý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutní promyelocytární leukemie (Jaroslav Malý, Ladislav Jebavý) . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikace transplantace kostní dřeně (Jaroslav Malý, Pavel Žák) . . . . . . . . . . . . . . . . . Reakce na léčbu krevními deriváty a její komplikace (Jaroslav Malý, Vladimír Maisnar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imunosuprese v intenzivní péči (Alžběta Zavřelová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11.1 Imunosupresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11.2 Zvláštnosti imunosuprimovaných pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekční onemocnění (Stanislav Plíšek, Václav Dostál) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.1 Intenzivní péče v infektologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.2 Meningokokové nákazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.3 Stafylokokové nákazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.4 Syndrom toxického šoku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.5 Pneumokokové nákazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.6 Listerióza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.7 Herpetická encefalitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.8 Bioterorizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12.9 Antrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sepse (Jaroslav Cerman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.2 Epidemiologie a mortalita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.3 Patofyziologie sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.4 Diagnostika sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.5 Syndrom multiorgánového selhání u sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.6 Hlavní zásady léčby sepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polyneuropatie a myopatie kriticky nemocných (Jan Maňák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.1 Polyneuropatie kriticky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.2 Myopatie kriticky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.3 Ostatní myopatické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.4 Význam neuromuskulárních poruch kriticky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.5 Prevence a léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otravy (Roman Mottl, Irena Novotná) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.1 Základní přístup k intoxikovanému pacientovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.2 Diagnostika otrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.3 Léčba otrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4 Přehled nejčastějších druhů otrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.1 Otrava opiáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.2 Otrava benzodiazepiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.3 Otrava barbituráty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.4 Otrava antidepresivy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.5 Otrava anticholinergiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.6 Otrava neuroleptiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.7 Otrava beta-blokátory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.8 Otrava blokátory vápníkových kanálů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.9 Otrava salicyláty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.10 Otrava paracetamolem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.11 Otrava etylalkoholem (etanolem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.12 Otrava etylenglykolem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.13 Otrava metylalkoholem (metanolem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15.4.14 Otravy houbami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
326 329 332 334 335 336 337 337 338 340 340 340 342 344 345 346 347 348 349 350 350 351 351 352 353 355 358 359 360 361 361 362 362 363 363 365 367 367 369 369 369 371 371 373 374 375 376 377 378 379 380
4.15.4.15 4.15.4.16 4.15.4.17 4.15.4.18 4.15.4.19 4.15.4.20 Doporučená literatura
Otrava oxidem uhelnatým . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otrava kyanidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otrava paraquatem a diquatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otrava metamfetaminem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otrava kokainem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otrava kanabinoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........................................................................
381 382 383 383 384 384 385
5 Pasti intenzivní medicíny – jak rozpoznat a řešit některé situace v intenzivní medicíně (Zdeněk Zadák, Eduard Havel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
389
Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příloha A: Požadavky pro akreditaci v oboru intenzivní medicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příloha B: Doporučené hodnoty tlaku pro implantované přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příloha C: Aktuální přehled léčebných center hyperbarické medicíny v České republice k 1. 7. 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
395 397 398
O autorech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
403
Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
405
........................................................................................
415
Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
425
Summary
427
Rejstřík
....................................................................................
399
Předmluva k 1. vydání Motto: Nikdo by neměl vnucovat své názory na problém, spíše by ho měl prozkoumat a řešení se objeví samo. (Albert Einstein)
Vážený čtenáři, předkládáme vám knížku, jejíž vydání bylo potřebné z několika důvodů. Jedním z hlavních podnětů je vznik nového specializačního oboru intenzivní medicína. Tato oblast je navýsost multidisciplinární. Každý klinický obor tuto specializaci potřebuje, ale žádný z nich ji nepokrývá v celém rozsahu. Zatímco v jedné části intenzivní medicíny převažuje nutnost bleskové aplikace brilantně zvládnutých jednotných postupů a technických dovedností na základě znalosti omezeného počtu klinických parametrů, v druhé části intenzivní medicíny převažuje komplexní pohled na pacienta a jeho léčbu, při které nabývá důležitosti klinická rozvaha, umění komplexně se rozhodovat, široký diagnostický rozhled, znalosti etiopatogeneze chorob, diferenciální diagnostiky a farmakoterapie. Tento široký rozsah znalostí, které potřebuje opravdový intenzivista, daleko přesahuje vlastní akutní situaci. Klademe si za cíl v rámci vymezeném evropskými doporučeními koncepce intenzivní medicíny a vzdělávání v oboru vyjádřit vklad a přínos vnitřního lékařství. Léčba pacienta v kritickém stavu, který je současně diabetik s diabetickou nefropatií a hepatopatií, vyžaduje od intenzivisty znalosti vnitřního lékařství, které nemůže nahradit ani sebepečlivější konziliář – diabetolog, nefrolog a hepatolog. Postavení intenzivisty je mimořádně náročné, protože léčba samotných symptomů i podle velmi sofistikovaných parametrů může být zavádějící a pro nemocného nebezpečná. Úprava jednotlivých
symptomů může působit u těžce nemocného dokonce i proti účelným kompenzačním a regeneračním mechanizmům. Navíc u kriticky nemocných je nestabilita klinického stavu velmi individuální a v průběhu času tak měnlivá, že schematické doporučené jednotné léčebné postupy vycházející z medicíny založené na důkazech sice fungují statisticky, ale nemusejí být spolehlivé pro jednotlivé situace, kdy je každý nemocný v určitém směru svým klinickým obrazem i průběhem onemocnění neopakovatelný. Diagnostika a léčba kritických pacientů vyžaduje specifické nadání a povahové vlastnosti, široké vzdělání a velkou zkušenost. K výroku G. B. Shawa, že „medicína je umění, nikoliv věda“, můžeme spíše dodat, že „intenzivní medicína je současně vědou, poctivým řemeslem i uměním“. V moderní době vzniká obava, že medicína se změní v čistě technickou a na přístrojích založenou disciplínu. Intenzivní medicíně toto riziko reálně hrozí. Zkušený lékař, filozof a historik lékařství H. Bantl se vyjádřil, jakého lékaře by si v případě vlastního onemocnění vybral: „Kdyby dokonce někdo ovládal všechny aparatury, analýzy, výsledky statistik a věřil v ně neotřesitelně, ať mi jde z cesty. Pokud by však to byl zkušený lékař, který dokáže vidět, myslit a cítit, pak ho poprosím, aby zůstal.“ Jako autoři si přejeme, aby tato knížka přinesla harmonii do vztahu mezi technologií nutnou pro intenzivní medicínu a přístupem široce klinicky vzdělaného, moudrého, předvídavého a lidského lékaře. Naši snahu splnit tento cíl podpořili konstruktivními doporučeními oba recenzenti, prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., a MUDr. Ivan Novák, CSc., kterým srdečně děkujeme. Zdeněk Zadák
Předmluva k 2. vydání Péče o nejvážněji stonající – o kriticky nemocné – je vysoce specifická oblast zdravotních služeb. Je náročná odborně, personálně i nákladově. Těžké stonání či důsledky úrazu nebo rozsáhlé operace, s případnými následnými komplikacemi, se vždy týkají celého člověka. Není jednoty v názoru, zda se jedná o specifickou formu poskytování zdravotních služeb – tedy o intenzivní péči, či zda to je svébytný obor lékařství – intenzivní medicína. Pravděpodobně se obojí prolíná. Shoda však obecně panuje v názoru, že pro takovou činnost musí být lékař – a v obecnější rovině i každý zúčastněný zdravotnický pracovník – řádně odborně připraven, vybaven potřebnými znalostmi i dovednostmi, musí být empatický a komunikativní. Zvláště ta poslední kvalita je nezastupitelná. Činnost to je ze své podstaty komplexní a multidisciplinární přístup spolupracujících odborníků různých medicínských disciplín je nenahraditelný. Péče o kriticky nemocné vyžaduje plné soustředění a ten, kdo se této činnosti věnuje, má tak činit bezvýhradně. Má ji považovat za svoji hlavní pracovní náplň, za své vedoucí odborné směřování. Pomalu se prosazuje a převládá názor, že se jedná vskutku o intenzivní medicínu, svébytný obor s vlastním propedeutickým základem a oborovou problematikou, který je ovšem i syntézou jiných oborových postupů uzpůsobených konkrétnímu nemocnému. Obor intenzivní medicína používá poměrně robustní léčebné prostředky. Bez podpory či náhrady selhávajících základních životních funkcí by u řady nemocných nebylo přežití možné. K tomu využíváme zdravotnickou techniku v míře v jiných oborech jen zřídkakdy vídanou. Vedle přístrojové podpory dýchání, krevního oběhu, činnosti ledvin a dokonce jater jsou používána i vysoce účinná farmaka. Dopad činnosti přístrojů a účinků léčiv na organizmus nemocného je třeba přesně, kvantifikovatelně průběžně hodnotit.
Nedílnou součástí péče o kriticky nemocné je – vedle jejich bedlivého klinického sledování – i jejich monitorování. Fyziologické funkce jsou převedeny do podoby elektrických signálů, měřeny a srovnávány s rozmezím považovaným za fyziologické. Zvládnutí monitorace, její vhodné používání a schopnost interpretace výsledků jsou pro péči o kriticky nemocné nezbytné. Spolupráce s biochemickou, mikrobiologickou, imunologickou a hematologickou laboratoří, stejně jako využívání komplexní nabídky zobrazovacích metod (což je mnohdy z hlediska logistiky dosti nesnadné) dokreslují komplexnost péče o kriticky nemocné a šíři problémů, v níž se musí lékař orientovat. Při tom všem nemůžeme přehlédnout paradox, že přístrojová či farmakologická podpora sama o sobě neléčí. V případě dechové nedostatečnosti zahájíme kyslíkovou léčbu a dle nutnosti pokračujeme postupně i k podpoře či náhradě dýchání přístrojem. Při oběhovém selhání využíváme ke stabilizaci nemocného širokou paletu farmakologických prostředků, kterou lze doplnit mechanickou oběhovou podporou – počínaje nepřímo působící intraaortální balonkovou kontrapulzací a konče různými podobami mimotělní podpory funkce srdce či plic, případně obojího. Závažné selhání ledvin řešíme nasazením mimotělních eliminačních metod. Při rozvratu vnitřního prostředí máme k použití substituční metody či naopak již zmíněné metody eliminační. Ani léčebná hypotermie není než postupem, který má za úkol poskytnout čas k zotavení ještě potenciálně funkčních neuronů. Péče, kterou poskytujeme, je nejčastěji podpůrná. „Kupujeme“ si především čas potřebný k zahojení či zotavení funkce postižených orgánů či orgánových systémů. Sama existence intenzivní medicíny či intenzivní péče přivádí k oprávněné otázce, čím jsou obory lékařství vlastně definovány. Jistě to v daném případě není postiženým orgánem či orgánovým systé-
mem – tak jak je tomu například v očním lékařství, v urologii či v gynekologii a porodnictví. Všímá si nemocného v celé jeho složitosti. Obor je spíše vymezen charakterem našich pacientů, způsobem a závažností jejich stonání. Operační výkon, byť elektivní povahy, stejně jako závažné onemocnění spojené se selháváním základních životních funkcí či těžký úraz vždy znamenají vážné narušení tělesné integrity pacienta, a dokonce možné ohrožení jeho života. Cílem je převést pacienta tímto kritickým údobím. I zde se setkáváme s četnými kontroverzními momenty. Péče o kriticky nemocné je cílena na přežití v co nejlepším funkčním stavu, na obnovu zdraví a minimalizaci následků onemocnění či úrazu. Nezřídka to ale není možné, stav je nezvládnutelný, léčení je zde marné a neúčinné. Naše úsilí by pak nemělo prodlužovat neodvratné umírání. Nevyhneme se mnohdy obtížnému rozhodování o tom, jaký rozsah péče poskytovat či zda není v nejlepším zájmu pacienta přechod z péče intenzivní na péči paliativní. Pořadatelé knihy, oba svrchovaní odborníci jak ve svém základním oboru, tak i v intenzivní medicíně, si ke spolupráci vybrali především odborníky blízké oborově, pracovištěm či pohledem na danou problematiku, kolegyně a kolegy „stejné krevní skupiny“. Přinášejí tedy autorsky vyhraněný a pro čtenáře velice přínosný pohled, který je založen nejen na aktuálních publikovaných vědeckých poznatcích. Je doplněn úctyhodnou klinickou zkušeností autorů a plně respektuje postoje, názory i autonomii pacienta. Pořadatelé tak přispívají ke správné praktické interpretaci pojmu medicína založená na důkazech, jež bývá nezřídka zjednodušována jen na absolutizaci a reprodukci výsledků posledních studií. Ty ale bývají nezřídka zpochybněny pracemi následujícími. Poznání i praxe se vyvíjejí. Je pravdou, že knižní publikace je v době svého vydání již ve značné míře zastaralá – od autorského záměru do distribuce uplyne i několik let. Co však přetrvá, je ale většinou nezpochybnitelné a každý čtenář může s textem konfrontovat svoji vlastní klinickou zkušenost i aktuální orientovanost v dané problematice. Kniha má jiný význam a nabízí jiný pohled než odborné periodikum. Pořadatelé nazvali své dílo Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Co může vnitřní lékařství do péče o kriticky nemocné přinést? V části věnované jednotlivým nozologic-
kým jednotkám či syndromům je kladen důraz na porozumění biologické podstatě chorobného procesu. Pozornost je věnována symptomatologii, diferenciální diagnostice, stanovení správné diagnózy i terapie, a to včetně pojednání o mechanizmu účinků léčiv a jejich možných vedlejších účincích. Multidisciplinární pohled – včetně spolupráce s obory laboratorními a s obory zobrazovacích metod – je příkladný. Interní medicína bývá oprávněně nazývána královnou medicíny. To není podle mne nadsázka, to je střízlivé hodnocení vývoje a role oboru v trvání mnoha let a tato kniha to dokazuje. A naopak – co může intenzivní medicína přinést vnitřnímu lékařství? Myslím, že může další vývoj vnitřního lékařství obohatit a ovlivnit. Současný vývoj nemocničního ústavnictví jednoznačně, byť v tuzemsku stále pomalu, spěje k většinové péči ambulantní určené nemocným, kde hospitalizace není nutná a je jim lépe v domácím prostředí, a k menšinové péči o ty, u nichž tíže stonání ambulantní péči vylučuje. Ti jsou hospitalizováni a nezřídka vyžadují péči intenzivní. Určení dominantního problému chorobného stavu či hierarchie závažnosti jeho příznaků a vzájemných souvislostí nebývá vždy snadné. Vývoj medicíny – konkrétně vnitřního lékařství – vedl k oddělování a definování jiných dříve navazujících oborů, které se dnes deklarují jako obory základní, tedy působící do jisté míry autonomně. Co tedy zbývá z královny medicíny poté, co v její koruně chybí takové klenoty, jako jsou kardiologie, pulmologie, nefrologie, gastroenterologie, endokrinologie, revmatologie, alergologie, infekční lékařství či geriatrie? Příznivci atomizace medicíny jistě namítnou, že medicínský polyhistor je minulostí a vždy je možné přizvat ke spolupráci konziliáře – je jen třeba rozpoznat kdy a kterého. K tomu je právě nutný celostní pohled, který je interně vlastní. Vnitřní lékařství tak má jedinečnou možnost soustředit se na péči o těžce stonající a může zde nalézt uplatnění a nový impulz k rozvoji právě pro šíři svého pohledu a multidisciplinaritu s tím spojenou. To je podle mne poselství této knihy a za to patří pořadatelům dík. Pro čtenáře to jistě bude i důvod k obecnějšímu zamyšlení. Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA předseda výboru České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Úvod Motto: Vážná onemocnění se léčí odvážnými prostředky. (Lucius Annaeus Seneca)
Oblast intenzivní medicíny je velmi široká a má interdisciplinární charakter. Z tohoto hlediska je prakticky nemožné vytvořit text, který je moderní, odpovídá všem detailním potřebám jednotlivých disciplín a subdisciplín a různým pohledům na diagnostiku a léčbu v intenzivní péči, aniž by se na něm nepodílel víceoborový tým. Vnitřní lékařství hraje v oblasti intenzivní péče nezanedbatelnou úlohu, a proto je text koncipován tak, aby byl užitečný v oblasti speciálních otázek intenzivní péče ve vnitřním lékařství nejenom pro internisty, ale aby byl potřebný i pro další obory mimo vnitřní lékařství. Publikace je koncipována s důrazem na stručnost a přehlednost. V oblasti intenzivní medicíny existuje několik velmi podrobných a souborných učebnic a také české písemnictví má takovouto knihu v rozsáhlé monografii prof. Pavla Ševčíka. Zmíněná monografie patří mezi skvělé texty v českém medicínské literatuře a bylo by možné tvrdit, že další publikace na toto téma již není třeba. Náš
nesrovnatelně méně detailní text si vytyčuje dva důležité cíle – za prvé předložit příspěvek oboru vnitřního lékařství, které je uznávaným sloupem medicíny, k dynamicky se rozvíjející specializaci v intenzivní medicíně, za druhé danou problematiku zpracovat pokud možno co nejpřehledněji a stručně, což umožní rychlou orientaci a rozhodování při řešení problémů intenzivní péče u lůžka nemocného. Oblasti intenzivní medicíny prezentované v této učebnici jsou sice do určité míry zestručněny, ale přesto umožňují dobrou orientaci v dané problematice. Ve druhém vydání této publikace jsme se snažili vyhnout se nepřesnostem prvního vydání, výrazně spoléháme na koncentrování potřebných údajů ve formě tabulek a schémat, oproti prvnímu vydání je i logičtěji zpracována struktura jednotlivých kapitol. Naším cílem je umožnit přístup z různých oborů a různých úrovní do komplikované oblasti intenzivní medicíny cestou vnitřního lékařství. Přeji proto všem čtenářům, kteří se o oblast intenzivní medicíny zajímají, aby jim tato koncizně laděná učebnice přinesla užitek při léčení jejich pacientů. Zdeněk Zadák