Facultatea de Medicină, Universitatea ‚’ Lucian Blaga’’, Sibiu
Prof. Univ.
Dr. Nicolae Crișan
UMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
Prof. Univ.
Dr. Bogdan Geavlete
UMF „Carol Davila”, București
Prof. Emerit
Dr. Ioan Ioiart
Universitatea de Vest ,,V. Goldiș’’, Arad
Strada Gheorghe Doja nr. 11, birou OG 14, etaj 1, interfon
Timișoara, ROMÂNIA,
MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Strada Gheorghe Doja nr. 11, birou OG 14, etaj 1, interfon
Timișoara, ROMÂNIA,
„Dezvoltarea chirurgiei robotice trebuie integrată într-o strategie realistă de prioritizare a resurselor, astfel încât progresul tehnologic să nu accentueze dezechilibrele deja existente în accesul la îngrijire medicală.“
Interviu cu Acad. Prof. Univ. Dr. Ioanel Sinescu
Boala invizibilă: cum poate România să schimbe destinul pacienților cu Boala Cronică de Rinichi
Prof. Dr. Gener Ismail
Controlul inteligent al presiunii intrarenale, irigației și aspirației — Tidor și teaca de acces cu aspirație Elephant IV – YigaoMed — în tratamentul ureteroscopic al litiazei renale. Premieră europeană în ianuarie
2026 la Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” București
Prof. Univ. Dr. Petrișor Geavlete, Asist. Univ. Dr. Cristian Mareș, Prof. Univ. Dr. Bogdan Geavlete
Managementul personalizat al litiazei oxalice: corelații între nutriție, stil de viață și risc de recidivă
Prof. Univ. Dr. Cătălin Pricop, Conf. Univ. Dr. Dragoș Puia, Asist. Univ. Dr. Marius Ivanuţă
Rolul în creștere al tehnologiei și accesul la servicii medicale de top în chirurgia uro-oncologică
Prof. Univ. Dr. Ioan Coman, Dr. Vitalie Gherman
Învățarea chirurgiei robotice – redefinirea formării chirurgicale moderne
6
12
15
20
20
Prof. Univ. Dr. Nicolae Crișan, Șef Lucr. Dr. Iulia Andraș 30
Rolul SMF (Stimulare magnetică funcțională) în recuperarea continenței urinare după prostatectomia radicală la bărbații vârstnici
Prof. Habil Dr. Mártha Orsolya
Evoluția tehnicilor laparoscopice în Clinica de Urologie |a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Ioan“ din București
Prof. Univ. Dr. Bogdan Geavlete, Șef Lucr. Dr. Cosmin Ene, Șef Lucr. Dr. Cătălin Bulai, Asist. Univ. Dr. Cristian Mareș, Prof. Univ. Dr. Petrișor Geavlete
Microbiomul urinar și prostatic: de la mitul urinei sterile la relevanță clinică în infecții urinare recurente, prostatită cronică și LUTS
Dr. Konstantinos Vakalidis
Tratamentul personalizat multi-omic integrativ al H.B.P. Prof. Emerit Dr. Ioan Ioiart, Dr. Sorin Ciofu
HoLEP – noul standard care a integrat avantajele tuturor metodelor trecutului în adenomul de prostată
Conf. Univ. Dr. Bogdan Petruț
Prevenirea infecțiilor urinare recurente la femei: dincolo de antibioterapie
– o abordare integrativă centrată pe axa intestin–vezică urinară
Conf. Univ. Dr. Gabriel Glück, Dr. Marinela Glück
Mini-PCNL în tratamentul calculilor renali coraliformi: eficiență, limite și integrarea tehnicilor moderne ECIRS și tubeless PCNL în managementul litiazei coraliforme complexe
Conf. Univ. Dr. Daniel George Rădăvoi
Vezica urinară hiperactivă dureroasă refractară – de la tratamentul simptomatic la tratament personalizat multi-omic integrativ (Medicina 2.0 vs 3.0): prezentare de caz și analiză integrativă Prof. Emerit Dr. Ioan Ioiart, Dr. Sorin Ciofu
Miocardită indusă de inhibitorii punctelor de control imun la o pacientă aflată în hemodializă după transplantectomie renală pentru malignitate de grefă: prezentare de caz MD, PhD, Dr. Oana Ailioaie, Dr. Emilia Cosofret, MD, PhD, Jean Francois Dessasis
52
56
Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro,
Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443 Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie
Șef Lucr. Dr. Iulia Andraș
Centrul de Chirurgie Robotică, Spitalul Medicover, UMF ’’Iuliu Hațieganu’’, Cluj-Napoca
Dr. Marinela Glück
UMF „Carol Davila”, Cabinet de Urologie Dr. Glück, București
MD, PhD, Dr. Oana Ailioaie
Praticien hospitalier contractuel, Service de Néphrologie et dialyse, Hôpital Ambroise Paré, Université Versailles Saint Quentin (UVSQ)
Dr. Emilia Cosofret
MD, PhD, Policlinica Sanmed, București
UMF „Grigore T. Popa”, Iași, Spitalul Clinic „Dr. C. I. Parhon”, Iași
Univ. Dr. Gabriel Glück
UMF „Carol Davila”, Cabinet de Urologie Dr. Glück, București
UMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
UMF „Grigore T. Popa”, Iași, Spitalul Clinic „Dr. C. I. Parhon”, Iași
UMF „Carol Davila”, București, Spitalul Clinic de Urgență ’’Sf. Ioan’’, București
Șef Lucr. Dr. Cătălin Bulai
UMF „Carol Davila”, București, Spitalul Clinic de Urgență ’’Sf. Ioan’’, București
Asist. Univ. Dr. Cristian Mareș
UMF „Carol Davila”, București, Spitalul Clinic de Urgență ’’Sf. Ioan’’, București
Conf. Univ. Dr. Dragoș Puia
Asist. Univ. Dr. Marius Ivanuţă
Conf.
Conf. Univ. Dr. Bogdan Petruț
„Dezvoltarea chirurgiei robotice trebuie integrată într-o strategie realistă de prioritizare a resurselor, astfel încât progresul tehnologic să nu accentueze dezechilibrele deja existente în accesul la îngrijire medicală.“
Interviu realizat împreună cu Acad. Prof. Univ. Dr. Ioanel Sinescu, președinte al Asociației Române de Urologie.
Stimate domnule profesor, încercăm să atingem în acest interviu câteva idei pe care nu le-am abordat în întâlnirile precedente. Prima ar fi cea a urologiei pediatrice, pe care am evitat-o pentru că aceasta a devenit de mai mulți ani problema chirurgilor pediatri şi nu a urologilor.
Așa este, conform cadrului legislativ actual, urologia pediatrică este gestionată de chirurgii pediatri. În București, există centre specializate precum Spitalele Clinice de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu” și „Marie Curie” deasemenea, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu”, care dispun de infrastructură și instrumentar dedicate specialității. Aceste unități beneficiază de chirurgi specializati în urologie pediatrică, formați în centre europene de referință, cu competențe care acoperă întreaga patologie urologică pediatrică, inclusiv malformațiile congenitale și patologia tumorală. Totodată, ele dispun de servicii ATI performante și de circuite medicale adaptate specificului patologiei pediatrice, similare celor existente în marile spitale de pediatrie. În acest context, supraspecializarea în urologie pediatrică — practicată anterior și în cadrul Institutul Clinic Fundeni — reprezintă o direcție firească și necesară în dezvoltarea îngrijirii medicale dedicate copilului.
tinale, amploarea acestei patologii este considerabilă. Ele prezintă o mare variabilitate, atât în ceea ce privește numărul și morfologia rinichilor — de exemplu rinichi unic sau rinichi în potcoavă — cât și numărul ureterelor, particularitățile de vascularizație sau poziționarea anatomică a structurilor urinare în cavitatea abdominală. Numeroși copii se nasc cu anomalii anatomice și funcționale variate, unele diagnosticate imediat după naștere, iar altele devenind evidente ulterior, pe parcursul dezvoltării. În acest context, monitorizarea ecografică periodică în copilărie și adolescență poate avea un rol important în depistarea precoce și supravegherea acestor afecțiuni.
structivă la adult, aceasta trebuie abordată segmentar, primul segment fiind reprezentat de aparatul urinar superior, respectiv rinichii și căile urinare superioare. La acest nivel, cele mai frecvente afecțiuni sunt malformațiile congenitale, precum megacalicoza, megabazinetul sau megaureterul, precum și complicațiile asociate rinichiului malformat. Printre acestea se numără și litiaza renală sau ureterală, calculii migrând uneori pe traiectul ureterului și determinând obstrucția căii urinare, cu risc de compromitere a funcției renale, situație ce constituie o urgență urologică.
Până în perioada 1995–1996, în cadrul Institutului Clinic Fundeni au fost tratați chirurgical sute de copii cu diverse tipuri de tumori și malformații congenitale. Având în vedere faptul că malformațiile urologice congenitale ocupă locul al doilea ca frecvență după cele gastrointes-
Un capitol major al specialității dumneavoastra este reprezentat de urologia reconstructivă, ce are ca scop refacerea anatomică şi funcțională a tractului urinar sau a organelor genitale masculine. În ceea ce privește urologia recon-
Un exemplu relevant în reconstrucție îl reprezintă stenoza joncțiunii pielo-ureterale, afecțiune care necesită o intervenție reconstructivă complexă. La nivelul unui segment de aproximativ 1–2 cm, peretele căii urinare este lipsit de fibre musculare și este înlocuit de un țesut fibros, neelastic, cu lumen îngustat, ceea ce împiedică drenajul normal al urinei din bazinet către vezica urinară. Ca urmare, urina stagnează la nivel renal, determinând dilatarea progresivă a sistemului pielocaliceal și afectarea funcției renale. Pentru restabilirea drenajului și conservarea funcției rinichiului, segmentul stenozat este rezecat, iar ureterul este reanastomozat direct la bazinet, realizându-se astfel o cale largă și eficientă de evacuare a urinei către vezica urinară. Reconstrucția vezicii urinare reprezintă unul dintre cele mai complexe capitole ale urologiei reconstructive și este indicată, în aproximativ 95% dintre cazuri, în context oncologic. Există însă și alte situații care impun îndepărtarea vezicii urinare, precum pierderea funcționalității acesteia în urma unor afecțiuni inflamatorii cronice. Un exemplu îl constituie cistita interstițială severă, în urma
Puține specialități medicale au fost influențate atât de profund de evoluția chirurgiei minim invazive precum urologia. Într-un interval de timp relativ scurt, această transformare a dus la dezvoltarea unor tehnici operatorii moderne și eficiente pentru tratarea hiperplaziei benigne de prostată, a urolitiazei și a carcinomului urotelial.
În calitate de lider global în endoscopie, Richard Wolf joacă un rol esențial în promovarea progresului medical. Forța sa de inovare, susținută de o colaborare strânsă cu experți de top din urologie la nivel mondial, se traduce direct în beneficii concrete pentru pacient. Tendințele din endourologie sunt rapid transformate în soluții tehnologice performante, poziționând Richard Wolf ca furnizor complet în urologie, cu un portofoliu vast și coerent de produse.
EXPERIENȚA care generează INOVAȚIE
Alături de sistemul de camere ENDOCAM Logic 4K, care oferă imagini endoscopice de o claritate excepțională, unul dintre cele mai recente puncte forte ale portofoliului este laserul Holmium:YAG MegaPulse 70+. Această soluție performantă reprezintă o alternativă accesibilă din punct de vedere economic, cu o putere de până la 70 W, fiind ideală atât pentru tratamentul hiperplaziei benigne de prostată, cât și pentru terapia litiazei urinare.
În același timp, System blue, un sistem PDD avansat, dezvoltat cu atenție până la cel mai mic detaliu, stabilește un nou reper în detectarea carcinomului vezical prin utilizarea Hexvix®. Tehnologia aduce un plus semnificativ de precizie diagnostică și susține standarde mai înalte în practica urologică modernă.
căreia vezica urinară se poate atrofia progresiv până la dimensiuni foarte reduse, cu pierderea aproape completă a capacității de rezervor.
Situații similare pot apărea și în tuberculoza aparatului urinar. Chiar și în condițiile unui diagnostic și tratament corect, procesul inflamator poate conduce la compromiterea funcției renale și la fibrozarea extensivă a vezicii urinare, ceea ce determină incontinență urinară prin reducerea severă a capacității sale de stocare.
Cea mai importantă indicație pentru cistectomie rămâne însă patologia tumorală urotelială, caracterizată adesea prin agresivitate biologică crescută și printr-o evoluție multifocală. Sunt descrise numeroase subtipuri histologice, dintre care multe prezintă evoluție rapidă și rezistență la tratamentele oncologice, inclusiv la imunoterapie. În numeroase cazuri, singura modalitate eficientă de control al bolii rămâne extirparea completă a organului afectat. Particularitatea acestor neoplasme constă în caracterul lor de „tumori de câmp urotelial”, ceea ce înseamnă că ele pot apărea oriunde la nivelul tractului urinar: în calice, bazinet, ureter sau vezica urinară. Deși localizarea inițială este cel mai frecvent vezicală — probabil datorită contactului prelungit dintre uroteliu și substanțele carcinogene concentrate în urină — evoluția ulterioară poate include apariția de leziuni succesive în întregul aparat urinar. În practica clinică au existat cazuri de pacienți la care, în urma recidivelor repetate, au fost necesare îndepărtarea succesivă a vezicii urinare, ureterelor și chiar a ambilor rinichi.
În situații extreme, după una sau mai multe rezecții endoscopice și intervenții conservatoare pentru tumori vezicale, controlul bolii impune efectuarea cistectomiei radicale. După extirparea vezicii urinare, sunt necesare proceduri de derivare sau reconstrucție urinară. Printre opțiunile terapeutice se numără ureterostomia cutanată directă, ureterostomia cutanată trans-ileală sau reconstrucția unei neovezici utilizând segmente de intestin subțire, colon sau sigmoid, care pot funcționa ca rezervoare urinare. În general, reconstrucția ortotopică este preferată la pacienții cu funcție renală bilaterală conservată și presupune conectarea rezervorului intestinal atât la uretere, cât și
la uretră, pentru menținerea unui tranzit urinar cât mai apropiat de cel fiziologic. Experiența clinică îndelungată demonstrează durabilitatea acestor tehnici reconstructive, existând pacienți la care neovezica funcționează eficient chiar și la aproape trei decenii de la intervenția chirurgicală
Anul trecut atrăgeați atenția asupra unei creşteri explozive în patologia oncologică urinară, pe care saltul tehnologic spectaculos în diagnoză şi tratament nu pare să o stavililească. Se menține acest trend funest, sau există motive de optimism?
Incidența patologiei oncologice nu doar că se menține ci, din păcate, continuă să crească. Singurul aspect favorabil îl reprezintă progresul semnificativ al metodelor de diagnostic, care permite depistarea mai precoce a diferitelor tipuri de cancer. Un exemplu relevant este antigenul specific prostatic (PSA), marker biologic utilizat în diagnosticul precoce al cancerului de prostată. Creșterea discretă a valorilor PSA poate semnala existența unui focar neoplazic prostatic aflat într-un stadiu subclinic, încă nedetectabil prin examen clinic, investigații imagistice sau tușeu rectal și în absența manifestărilor simptomatice.
În acest context, programele de screening devin indispensabile. Ideal, screeningul pentru cancerul de prostată ar trebui efectuat la întreaga populație masculină cu vârsta de peste 45 de ani, obiectiv dificil de implementat însă într-un sistem medical cu resurse limitate. Performanța unui sistem sanitar (asemenea celui educațional) depinde în mod direct de nivelul de organizare al societății și mai ales de capacitatea economică a statului de a susține investiții consistente în sănătate publică.
Mai mult, majoritatea tehnologiilor, echipamentelor și consumabilelor utilizate în sistemul medical românesc sunt importate, frecvent la costuri mai ridicate decât in țările de proveniență, ceea ce amplifică presiunea financiară asupra sistemului sanitar. În aceste condiții, resursele disponibile devin insuficiente pentru a acoperi în mod optim întreaga diversitate și complexitate a patologiei urologice, aflată într-o continuă creștere.
Insistăm asupra importanței screeningului medical în diagnosticul timpuriu. Apreciați că depistarea bolii renale progresive fără simptome evidente ar putea fi adaugată unui program național dedicat oncologiei urologice?
După vârsta de 40 de ani, chiar și în absența antecedentelor urologice sau nefrologice, este recomandată efectuarea periodică a unor investigații de bază la bărbați, precum determinarea antigenului specific prostatic (PSA) și a creatininei serice, aceasta din urmă fiind un marker important pentru evaluarea funcției de filtrare și a funcționării rinichilor.
Creșterea valorilor creatininei impune investigații suplimentare, întrucât poate semnala existența unor afecțiuni sistemice sau renale nediagnosticate anterior. Printre cauzele frecvente se numără diabetul zaharat, hipertensiunea arterială insuficient controlată, bolile autoimune sau numeroase alte patologii nefrologice care afectează progresiv funcția renală și pot conduce, în timp, la insuficiență renală cronică.
În aceste situații, stabilirea unui diagnostic precis devine esențială. Investigațiile suplimentare pot include puncția-biopsie renală, metodă care permite evaluarea modificărilor structurale ale parenchimului renal și identificarea mecanismelor patologice responsabile de deteriorarea funcției renale. Există numeroase cazuri în care morfologia rinichiului apare relativ normală la examinările imagistice, inclusiv la tomografia computerizată, în timp ce funcția renală este semnificativ afectată.
Prin urmare, diagnosticul precoce și tratamentul specific sunt esențiale pentru încetinirea progresiei bolii și prevenirea compromiterii ireversibile a funcției renale, care poate impune ulterior dializă sau transplant renal. Din păcate, există încă numeroși pacienți care ajung tardiv la medic și evoluează către insuficiență renală progresivă decompensată, fără a beneficia la timp de terapii adecvate.
Urologia este cea mai tehnicizată specialitate medicală şi prin urmare dependentă de investiții consistene. Ca o concluzie la ideile prezentate anterior: există
motive reale de îngrijorare privind finanțarea actului medical la noi, având în vedere situația economică actuală şi scăderile previzibile din viitorul apropiat?
Da, fără ezitare și fără echivoc! În practica medicală observăm, așa cum spuneam, o creștere tot mai accentuată a patologiei aparatului urinar și genital masculin. Afecțiunile urologice sunt din ce în ce mai frecvente, iar diagnosticul este adesea stabilit tardiv. Acest fapt se traduce prin spitalizări prelungite, investigații costisitoare și tratamente mutilante, care reduc semnificativ atât speranța de viață, cât și calitatea acesteia, chiar și în situațiile în care evoluția bolii poate fi temporizată terapeutic. Din păcate, pentru un număr tot mai mare de pacienți, boala este diagnosticată în stadii avansate, când posibilitățile terapeutice devin limitate.
Accesul la servicii medicale de calitate este direct corelat cu nivelul investițiilor în sistemul sanitar. În afara marilor centre universitare, infrastructura medicală rămâne insuficient dezvoltată, iar în mediul rural accesul la îngrijire medicală este adesea extrem de redus, în multe zone lipsind chiar și structurile medicale de bază (dispensarele) care existau odinioară.
În acest context, situația devine alarmantă pentru viitorul națiunii. O economie incapabilă să asigure un nivel minim adecvat pentru sănătate și educație reflectă vulnerabilități structurale profunde, cu impact major asupra dezvoltării sociale și demografice pe termen lung. Chirurgia robotică şi Inteligența Artificială, ambele foarte costisitoare, sunt mediatizate ca staruri ale medicinei moderne, fără a se menționa ponderea pe care o pot avea într-o lume vulnerabila, poate chiar compromisă economic pe termen lung. Cât de realistă este imaginea pe care publicul larg o are despre acestea?
Ambele sunt subiecte intens mediatizate în ultimii ani. Progresele remarcabile înregistrate în medicină în ultima decadă — sau chiar în ultimele două decenii — odată cu explozia tehnologică din
domeniu, sunt incontestabile. Evoluțiile nu vizează doar instrumentarul și metodele moderne de diagnostic și tratament, ci și dezvoltarea studiilor genetice, a medicinei personalizate, care au schimbat profund abordarea multor patologii. Cu toate acestea, problema esențială rămâne accesibilitatea acestor progrese și capacitatea unui sistem medical, precum cel din România, de a le implementa și dezvolta la scară largă. Diferența dintre existența tehnologiei și accesul real al pacienților la beneficiile acesteia reprezintă una dintre marile provocări ale medicinei contemporane.
Chirurgia robotică reprezintă, fără îndoială, un progres important al medicinei moderne. Cu toate acestea, amploarea beneficiilor sale trebuie analizată realist și nuanțat. Impactul său rămâne relativ limitat în anumite contexte clinice, deoarece selecția pacienților joacă un rol esențial în indicația unei intervenții asistate robotic.
În practică, pacienții cu patologie avansată, comorbidități severe sau status biologic precar sunt rareori candidați ideali pentru chirurgia robotică. De cele mai multe ori, această tehnologie este utilizată la pacienți cu stare generală bună, cu leziuni aflate în stadii incipiente și cu risc operator redus. Prin urmare, rezultatele favorabile asociate chirurgiei robotice reflectă nu doar performanța tehnologică a sistemului, ci și profilul atent selecționat al pacienților care beneficiază de această abordare.
Rata eșecurilor și rezultatele reale ale acestor proceduri, de-a lungul celor aproximativ 25 de ani de utilizare la nivel mondial, nu au fost întotdeauna prezentate într-o manieră complet obiectivă. În numeroase situații, raportările au avut un caracter predominant triumfalist, cu accent asupra beneficiilor tehnologice și a rezultatelor favorabile, în timp ce limitele, complicațiile sau cazurile nefavorabile au fost insuficient evidențiate.
În practica chirurgiei robotice, indicațiile sunt reprezentate frecvent de cazuri aflate în stadii incipiente, cu leziuni aparent strict intracapsulare. În aceste situații, există riscul ca intervenția să se limiteze exclusiv la extirparea organului afectat, fără efectuarea unei limfodisecții extinse, deși aceasta reprezintă un element important al tratamentului oncologic radical.
În cancerul de prostată, de exemplu, pot exista micrometastaze ganglionare regionale care nu sunt detectabile prin tomografie computerizată sau rezonanță magnetică. Astfel, deși intervenția este prezentată drept o prostatectomie radicală, în realitate vorbim doar despre o excizie totală a prostatei, cu păstrarea ganglionilor limfatici regionali potențial infiltrați tumoral. În aceste condiții, creșterea ulterioară a valorilor PSA după câteva luni poate reflecta persistența bolii la nivel ganglionar și reapariția procesului neoplazic.
Prin urmare, rezultatul oncologic nu depinde exclusiv de tehnologia utilizată, ci în primul rând de respectarea principiilor chirurgiei oncologice radicale și de selecția adecvată a cazurilor. În plus, chirurgia robotică presupune costuri foarte ridicate, atât pentru sistemul medical, cât și pentru pacient, ceea ce limitează accesul larg la această tehnologie și necesită resurse materiale considerabile.
Se ridică astfel problema dimensiunii pe care chirurgia robotică o poate avea în România, o țară cu resurse economice limitate și cu o alocare redusă a fondurilor pentru sistemul de sănătate. În condițiile unui buget restrâns, sistemul medical trebuie să asigure accesul la întreaga gamă de tratamente necesare patologiei umane, în toate specialitățile medicale și chirurgicale.
Necesitățile sunt multiple și complexe, de la tratamentul tumorilor cerebrale, ORL, toracice și abdominale, până la patologia oncologică ortopedică sau hematologică. În acest context, dezvoltarea chirurgiei robotice trebuie integrată într-o strategie realistă de prioritizare a resurselor, astfel încât progresul tehnologic să nu accentueze dezechilibrele deja existente în accesul la îngrijire medicală. Sunt justificate temerile că, promovarea excesivă a chirurgiei robotice poate avea efecte profund negative, atunci când creează percepția eronată că doar acest tip de intervenție oferă tratament eficient și rezultate favorabile. O astfel de abordare poate determina pacienții să refuze intervențiile chirurgicale convenționale, amânând tratamentul în așteptarea unei proceduri robotice inaccesibile financiar, cu riscul agravării bolii sau chiar al pierderii șanselor terapeutice.
În aceste condiții, o promovare lipsită de echilibru și de fundamentare realistă
poate contribui la deformarea percepției publice asupra actului medical și la o alocare ineficientă a resurselor într-un sistem sanitar deja insuficient finanțat.
Celor două exponente ale medicinei moderne prezentate anterior li se adauga telemedicina, favorizată de o dezvoltare exponențială a sistemelor de comunicare şi care, teoretic, poate compensa măcar parțial distribuția inegală în teritoriu a unităților medicale înalt specializate.
Conceptul de telemedicină este deosebit de valoros, la fel ca și utilizarea inteligenței artificiale, ambele având un rol important în medicina contemporană și perspective semnificative de dezvoltare în viitor. Pe măsură ce aceste tehnologii vor fi optimizate și integrate mai eficient în practica medicală, ele pot reprezenta un progres real nu doar în domeniul sănătății, ci și în numeroase alte sectoare.
În plan teoretic, telemedicina oferă avantaje importante, în special prin po-
sibilitatea obținerii unei a doua opinii medicale de la specialiști sau centre de referință aflate la distanță. Analiza investigațiilor biologice și imagistice permite formularea unor recomandări medicale fără prezența fizică a pacientului. Cu toate acestea, absența contactului direct cu pacientul și lipsa unei anamneze complete pot limita acuratețea evaluării clinice.
Fără cunoașterea detaliată a contextului medical, a comorbidităților și a particularităților individuale ale pacientului, există riscul formulării unor concluzii insuficient fundamentate. Din acest motiv, telemedicina trebuie utilizată cu prudență și într-un cadru bine reglementat, ca metodă complementară actului medical clasic, și nu ca substitut complet al examinării clinice directe. Relația medic–pacient, examenul obiectiv și anamneza aprofundată rămân elemente esențiale pentru o evaluare corectă și completă a stării de sănătate.
Urmează principalul eveniment organizat de ARU în acest an, al XLII - lea Congres Național de Urologie. Cum va arăta acesta din
punct de vedere al organizării şi al prezenței la lucrări?
Evenimentul se va desfășura pe parcursul a trei zile (4–6 iunie) în locația devenită deja tradițională pentru comunitatea noastră profesională, Poiana Brașov. Lucrările Congresului se adresează medicilor primari, specialiștilor și medicilor rezidenți în Urologie, precum și reprezentanților altor specialități interesați de acest domeniu. Și-au anunțat participarea aproape toți cei aproximativ 700 de membri ai ARU, alături de numeroși invitați din străinătate și studenți atrași de specialitatea noastră, pentru care accesul la lucrările Congresului va fi gratuit.
Programul științific include sesiuni variate, concepute pentru a acoperi principalele domenii ale Urologiei, idee reflectată și de topica Congresului: „Aspecte clinico-terapeutice ale patologiei urologice”.
Obiectivul principal al manifestării îl reprezintă actualizarea permanentă a cunoștințelor și prezentarea celor mai noi și eficiente metode de diagnostic și tratament disponibile în practica urologică modernă.
Boala invizibilă: cum poate România să schimbe
destinul pacienților cu Boala Cronică de Rinichi
Există boli care dor și boli care tac. Boala Cronică de Rinichi (BCR) aparține celei de-a doua categorii — o patologie tăcută, care înaintează lent, aproape imperceptibil, până când ajunge, adesea, prea târziu pentru intervenții eficiente. În România, această tăcere devine o problemă sistemică: prea mulți pacienți sunt diagnosticați în stadii avansate, prea puține intervenții au loc la timp, iar costurile — umane și financiare — cresc exponențial.
RPreședinte, Societatea Română de Nefrologie
ealitatea este una care nu mai poate fi ignorată. BCR nu este doar o boală, ci o vulnerabilitate a sistemului de sănătate, reflectată în accesul inegal la servicii, în lipsa diagnosticării precoce și în deficitul de resurse umane specializate.
Societatea Română de Nefrologie (SRN) consideră că în spatele acestor realități se află însă și o oportunitate: aceea de a regândi fundamental traseul pacientului și de a transforma modul în care sistemul răspunde acestei patologii.
De la reacție la prevenție: schimbarea de paradigmă
Astăzi, sistemul de îngrijire pentru BCR funcționează predominant reactiv. Pacientul intră în atenția specialistului nu atunci când apare riscul, ci când boala este deja avansată. Această realitate este confirmată de faptul că diagnosticul precoce este rar, iar majoritatea cazurilor sunt identificate în stadii târzii, cu impact major asupra prognosticului și costurilor.
Dar această situație nu este inevitabilă. Ea este rezultatul unui sistem în care prevenția este subutilizată, iar medicina primară nu este pe deplin valorificată. Consultațiile preventive există, instrumentele de evaluare a riscului sunt definite, dar ele rămân, adesea, insuficient folosite.
Schimbarea de paradigmă propusă de SRN este clară: trecerea de la tratamentul complicațiilor la prevenirea lor. Iar această schimbare începe cu extinderea capacității de diagnostic.
Ambulatoriul — veriga lipsă a sistemului
În centrul acestei transformări se află ambulatoriul de nefrologie. În teorie, acesta ar trebui să fie spațiul în care boala este identificată, monitorizată și controlată. În practică, însă, ambulatoriul este subdezvoltat, insuficient atractiv pentru medici și limitat din punct de vedere al serviciilor oferite.
Numărul redus de nefrologi implicați în ambulatoriu, distribuția lor inegală și constrângerile financiare creează o barieră reală pentru accesul pacienților la îngrijire specializată.
Din această perspectivă, una dintre cele mai importante direcții propuse de SRN este extinderea serviciilor disponibile în ambulatoriu. Introducerea unor proceduri moderne — precum evaluarea stării de hidratare, monitorizarea transplantului renal sau diagnosticul genetic — nu înseamnă doar diversificarea ofertei medicale, ci crearea unui punct de intervenție precoce și eficient.
Ambulatoriul devine astfel locul în care se poate opri evoluția bolii, nu doar explica efectele ei.
Integrarea serviciilor: un sistem mai inteligent, nu doar mai mare
O altă idee centrală a reformei este aceea de integrare. În prezent, sistemul funcționează fragmentat: medicina de familie, ambulatoriul și spitalul operează adesea ca structuri paralele, nu ca etape ale unui continuum de îngrijire.
Propunerea de dezvoltare a ambulatoriului integrat în cadrul unităților de dializă schimbă această logică. Această soluție valorifică resursele existente și creează o punte între îngrijirea de tip ambulatoriu și cea de tip spitalicesc.
Integrarea nu înseamnă doar eficiență administrativă, ci și un traseu mai clar și mai coerent pentru pacient — un sistem în care acesta nu mai este nevoit să navigheze singur între niveluri de îngrijire.
Medicul de familie: actorul strategic al schimbării
Dacă ambulatoriul este centrul intervenției, medicina primară este prima linie de apărare. Medicii de familie sunt cei care au contactul cel mai frecvent cu pacienții și, implicit, cea mai mare oportunitate de a identifica precoce riscurile.
SRN propune extinderea competențelor acestora, inclusiv posibilitatea de a iniția tratamente în anumite situații de risc moderat.
Această măsură nu doar că accelerează intervenția, dar contribuie la o distribuție mai echilibrată a responsabilităților în sistem. În loc ca toată presiunea să fie concentrată la nivelul specialistului, aceasta este împărțită inteligent între niveluri.
În esență, medicul de familie devine nu doar un punct de acces, ci un veritabil manager de risc.
Medicul internist: veriga de echilibru între medicina primară și nefrologie
În acest ecosistem al îngrijirii integrate, medicul internist ocupă o poziție esențială, dar adesea insuficient valorificată. Situat la intersecția dintre medicina de familie și specialitățile de organ, internistul are competența de a evalua pacientul în ansamblul său, luând în considerare complexitatea comorbidităților care însoțesc frecvent Boala Cronică de Rinichi — de la diabet zaharat și hipertensiune arterială, până la boli cardiovasculare sau metabolice.
Rolul său devine cu atât mai relevant în etapele intermediare ale bolii, când există
Prof. Dr. Gener Ismail
Str. Avram Iancu 20B, Otopeni, Ilfov
semne de afectare renală, dar tabloul clinic este dominat de patologii asociate. În aceste situații, medicul internist poate contribui decisiv la identificarea precoce a declinului funcției renale, la optimizarea tratamentelor existente și la evitarea intervențiilor tardive sau fragmentate.
Mai mult decât atât, internistul poate asigura continuitatea îngrijirii pentru pacienții cu BCR în afara contextului strict nefrologic, sprijinind coordonarea interdisciplinară și facilitând tranziția pacientului între niveluri diferite de îngrijire. Prin această poziționare, el devine un partener strategic atât pentru medicul de familie, cât și pentru nefrolog, contribuind la un management mai coerent, mai eficient și centrat pe pacient.
Resursa umană: fundația unui sistem sustenabil
Orice reformă, oricât de bine gândită, depinde de oamenii care o implementea-
ză. În cazul nefrologiei, această dimensiune este critică. Deficitul de specialiști, concentrarea lor în centre universitare și atractivitatea redusă a anumitor segmente de activitate limitează capacitatea sistemului de a răspunde nevoilor reale.
Răspunsul propus de SRN este unul pe termen lung: investiția în formare, în educație continuă și în diversificarea competențelor. Dezvoltarea nefrologiei intervenționale, implicarea în cercetare și crearea unor programe educaționale moderne sunt esențiale pentru a crește atractivitatea specialității.
În același timp, educația nu trebuie să se limiteze la specialiști. Formarea continuă a medicilor de familie este la fel de importantă, pentru a asigura o abordare coerentă și actualizată a managementului BCR.
Ce câștigăm, de fapt?
La prima vedere, aceste măsuri par tehnice — modificări legislative, extinderi de servicii, programe de formare. În realitate, impactul lor este profund uman.
Un sistem care diagnostichează precoce înseamnă pacienți care trăiesc mai mult și mai bine. Un sistem integrat înseamnă mai puțin timp pierdut și mai mult timp câștigat. Un sistem cu resurse umane bine pregătite înseamnă încredere — atât pentru pacient, cât și pentru profesionist.
În termeni concreți, implementarea acestor măsuri poate duce la reducerea mortalității, scăderea numărului de spitalizări și creșterea ponderii îngrijirii în ambulatoriu.
Concluzie: momentul unei alegeri
Boala Cronică de Rinichi este, în esență, un test al sistemului de sănătate: cât de devreme poate interveni, cât de bine poate coordona și cât de eficient poate utiliza resursele disponibile.
Pentru că, uneori, cea mai importantă schimbare nu este una de structură, ci de perspectivă: de la reacție la prevenție, de la fragmentare la integrare, de la întârziere la anticipație.
Controlul inteligent al presiunii intrarenale, irigației și aspirației
— Tidor și teaca de acces cu aspirație Elephant IV – YigaoMed — în tratamentul ureteroscopic al litiazei renale. Premieră europeană în ianuarie 2026 la Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” București
Litiaza renală rămâne una dintre cele mai frecvente patologii urologice, cu impact major asupra calității vieții, asupra activității profesionale și asupra sistemelor de sănătate. Colica renală, infecțiile urinare recurente, hematuria, obstrucția căilor urinare și în cazurile severe afectarea funcției renale, sunt doar câteva dintre consecințele clinice ale calculilor renali. În ultimele două decenii, tratamentul litiazei renale s-a schimbat radical: chirurgia deschisă a devenit excepțională, iar tehnicile minim invazive, în special ureteroscopia flexibilă retrogradă, au câștigat teren datorită recuperării rapide, ratei ridicate de succes și posibilității de a trata calculi localizați în zone anatomice complexe ale sistemului pielo-caliceal.
ÎProf. Univ.
Dr. Petrișor Geavlete
UMF „Carol Davila“, București
Asist. Univ.
Dr. Cristian Mareș
UMF „Carol Davila“, București
Prof. Univ.
Dr. Bogdan Geavlete
UMF „Carol Davila“, București
n acest context, ureteroscopia flexibilă modernă nu mai înseamnă doar introducerea unui instrument miniaturizat în rinichi și fragmentarea calculului cu laser. Ea a devenit o platformă tehnologică integrată, în care imaginea digitală, miniaturizarea, controlul irigației, aspirația activă, accesoriile de unică folosință și energia laserului lucrează împreună pentru un obiectiv comun: obținerea unui rinichi fără fragmente reziduale, cu traumă minimă și cu risc scăzut de complicații. Una dintre cele mai importante direcții de progres este ureteroscopia flexibilă cu aspirație pe teaca de acces, o tehnică ce permite evacuarea continuă a prafului litiazic și a fragmentelor mici chiar în timpul litotriției. Această abordare îmbunătățește vizibilitatea, reduce nevoia de extragere
repetată cu basketul și poate contribui la o rată mai mare de „stone-free”. Totuși, performanța ureteroscopiei moderne depinde de un echilibru delicat: pentru a vedea bine și a lucra eficient, chirurgul are nevoie de irigație; pentru a evita creșterea presiunii intrarenale, are nevoie de drenaj și aspirație. Presiunea intrarenală crescută este una dintre problemele majore ale chirurgiei endoscopice intrarenale. Presiunea intrarenală crescută poate fi asociată cu leziuni ale țesutului renal, risc de infecție prin reflux pielovenos, pielotubular, limfatic sau interstițial, febră postoperatorie și risc crescut de sângerare, cu impact direct asupra vizibilității și rezultatului operator. Controlul acestei presiuni devine astfel un obiectiv chirurgical în sine, la fel de important ca fragmentarea calculului sau navigarea în calicele inferior.
Noul sistem Elephant IV, dezvoltat de YigaoMedTM, împreună cu sistemul inteligent TidorTM de control al presiunii intrarenale, propune o schimbare conceptuală: trecerea de la irigație și aspirație „estimată” la irigație, aspirație și presiune monitorizate în timp real. Teaca Elephant IV este concepută pentru a lucra ca o teacă de acces cu aspirație și monitorizare a presiunii, având un canal de lucru și un canal dedicat conducerii presiunii către senzor. În prezentarea tehnică a sistemului, presiunea din câmpul operator este transmisă către senzor printr-o coloană de aer din canalul de presiune, cu avantajul unei distanțe scurte de transmitere, al acurateții ridicate și al obținerii unor date fiabile privind presiunea intrarenală.
Ținta clinică este menținerea presiunii intrarenale în limite joase, ideal în
intervalul de 5–10 mmHg atunci când anatomia și condițiile operatorii permit acest lucru. O astfel de presiune scăzută, stabilă și controlată poate proteja rinichiul de supradistensie, reduce riscul de reflux bacterian și endotoxinic în circulație, limita hematuria indusă de presiune și păstra un câmp operator clar. Într-o intervenție endourologică, fiecare milimetru de mercur contează: o presiune prea mare poate crește riscul de febră, sepsis și sângerare, în timp ce o presiune prea mică, necontrolată, poate colaba sistemul colector și poate reduce vizibilitatea. De aici rezultă valoarea unui sistem capabil să ajusteze dinamic irigația și aspirația în funcție de presiunea reală măsurată.
TidorTM este descris de producător ca un sistem medical care monitorizează precis presiunea intrarenală și o stabilizează în intervalul dorit de chirurg prin reglarea integrată a irigației și aspirației. Arhitectura sa include o unitate de irigație, o unitate de aspirație, un modul de monitorizare a presiunii intrarenale și un nucleu logic de control. În locul unei irigații manuale sau gravitaționale, dependentă de presiunea exercitată pe pungă sau de înălțimea acesteia, Tidor introduce o logică de lucru automatizată, în care debitul de intrare și aspirația sunt corelate cu presiunea efectivă din rinichi.
Sistemul are moduri de lucru manual și automat. În modul manual, chirurgul poate utiliza irigație simplă, aspirație simplă sau irigație și aspirație combinate, cu monitorizare în timp real a presiunii intrarenale. Datele tehnice indică ajustări ale debitului de irigație în intervalul 10–300 mL/min în pași de 10 mL/min și ulterior, între 300–1000 mL/min în pași
de 50 mL/min. Aspirația poate fi reglată de la 0 la 40 mmHg în pași de 1 mmHg, de la 40 la 100 mmHg în pași de 5 mmHg și de la 100 la 350 mmHg în pași de 10 mmHg. Aceste intervale oferă chirurgului o paletă largă de control, adaptabilă atât litotriției în praf fin, cât și extragerii fragmentelor.
În modul automat, TidorTM ajustează debitul de irigație sau forța de aspirație pe baza diferenței dintre presiunea țintă și presiunea măsurată în timp real. Practic, sistemul încearcă să apropie constant presiunea reală de presiunea setată, reducând fluctuațiile care apar frecvent în timpul fragmentării laser, al deplasării ureteroscopului sau al schimbării poziției în sistemul colector. Pe afișaj sunt urmărite presiunea reală, presiunea țintă, presiunea de alarmă, debitul de irigație și forța de aspirație, ceea ce transformă presiunea intrarenală într-un parametru vizibil și controlabil, nu într-o variabilă invizibilă.
Elephant IVTM adaugă o componentă ergonomică importantă. Față de generațiile anterioare, prezentarea tehnică evidențiază integrarea modulului de presiune în teacă, calibrarea mai ușoară, o distribuție mai bună a greutății, un inel ergonomic pentru deget, un conector de
aspirație de tip „T” pentru creșterea eficienței aspirației și un design optimizat al butoanelor. Aceste butoane permit chirurgului să crească sau să reducă irigația și aspirația, să schimbe modul de lucru și să pornească sau să oprească sistemul. Conceptul este clar: controlul trebuie să fie în mâna operatorului, fără întreruperea fluxului chirurgical.
În ianuarie 2026, la Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” București, utilizarea integrată a sistemului Tidor și a tecii Elephant IV – YigaoMed marchează o premieră europeană în tratamentul ureteroscopic al litiazei renale cu control inteligent al presiunii intrarenale, irigației și aspirației. Este o premieră importantă nu doar prin caracterul său tehnologic, ci și prin schimbarea de paradigmă pe care o propune: endourologia viitorului nu se va baza doar pe ureteroscoape mai subțiri sau lasere mai puternice, ci pe controlul fiziologic al mediului intrarenal în care se desfășoară intervenția.
Primul caz demonstrativ a fost o litiază renală cu volum de aproximativ 1.600 mm³, tratată cu ureteroscop HugeMed de 6,3 Fr. Combinația dintre instrumentul miniaturizat, teaca de acces cu aspirație și controlul inteligent al presiunii a permis fragmentarea și evacuarea eficientă a
materialului litiazic. Rezultatul raportat a fost „zero residual stones”, obiectivul ideal al ureteroscopiei flexibile moderne: nu doar fragmentarea calculului, ci eliminarea completă a fragmentelor vizibile și reducerea riscului de recidivă simptomatică prin fragmente reziduale.
Al doilea caz a fost reprezentat de un calcul caliceal semiobstructiv cu volum de aproximativ 850 mm³, operat cu ureteroscop single-use Richard Wolf hybrid RIWO D-URS, cu utilizare semirigidă și flexibilă. Caracterul semiobstructiv al calculului a făcut controlul presiunii cu atât mai important, deoarece obstrucția poate favoriza creșterea presiunii în sistemul colector în timpul irigației. Și în acest caz, utilizarea sistemului Tidor și a tecii Elephant IVTM a permis menținerea unui câmp vizual bun, evacuarea fragmentelor și finalizarea intervenției cu rezultat „zero residual stones”.
Al treilea caz a extins utilizarea platformei dincolo de litiază: o tumoră renală caliceală superioară noninvazivă, low-grade, tratată prin „en bloc laser resection”, prezentată ca premieră urologică. Intervenția a fost realizată cu ureteroscop single-use Storz Flex XC1, platformă Imagine 1S, și laser pulsat Thulium:YAG Dornier de mare putere, 100 W. Laserului Dornier
Teaca de acces cu aspirație Elephant IV și sistemul inteligent Tidor pregătite preoperator, cu afișarea parametrilor de control a presiunii intrarenale, irigației și aspirației
Thulio are o lungime de undă de 2013 nm, emisie pulsată, frecvență între 5 și 300 Hz, durată a pulsului între 150 și 1000 μs, energie între 0,1 și 2,5 J și putere de minimum 100 W la capătul distal al fibrei.
Evoluția cazurilor a fost favorabilă, fără complicații intraoperatorii sau postoperatorii semnificative raportate, cu externare a doua zi. Acest aspect este esențial pentru valoarea clinică a tehnologiei: un sistem performant nu trebuie să impresioneze doar prin parametri tehnici,
ci prin siguranța pacientului, recuperarea rapidă, reducerea febrei, a hematuriei și a riscului septic, precum și prin scăderea necesarului de manevre suplimentare. Controlul presiunii intrarenale în timp real, asociat aspirației eficiente, contribuie la un act operator mai previzibil și mai curat. Experiența acestor cazuri sugerează că platforma Tidor–Elephant IVTM poate deveni un nou standard pentru ureteroscopia flexibilă complexă. În tratamentul calculilor, ea oferă posibilitatea
unei litotriții asistate de aspirație, cu evacuarea continuă a prafului și fragmentelor. În patologia tumorală endoscopică selectată, poate oferi un mediu de lucru mai stabil, mai clar și mai sigur, mai ales atunci când precizia rezecției și vizibilitatea sunt decisive. Asocierea cu un laser pulsat Thulium:YAG de mare putere, precum Dornier Thulio, extinde opțiunile terapeutice și permite abordări fine, adaptate atât litiazei, cât și țesuturilor moi.
În concluzie, controlul inteligent al presiunii intrarenale, al irigației și al aspirației reprezintă una dintre cele mai importante direcții de evoluție ale endourologiei moderne. Sistemul TidorTM și teaca de acces cu aspirație Elephant IVTM – YigaoMed aduc în sala de operație o combinație de monitorizare reală, automatizare, ergonomie și siguranță. Menținerea presiunii intrarenale în limite joase, ori de câte ori condițiile operatorii o permit, poate reduce riscul de leziuni renale, sepsis, hematurie și vizibilitate dificilă. Premiera europeană realizată la Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” București arată că această tehnologie nu este doar promițătoare, ci pregătită să fie integrată cât mai rapid în practica clinică, în beneficiul pacienților cu litiază renală și al endourologiei de înaltă precizie.
Detalii ale butoanelor de control ale tecii Elephant IV pentru creșterea sau scăderea țintei de presiune intrarenală, alături de imagini intraoperatorii din timpul litotriției laser a calculului renal
multiparametric de prostată
O investigație de referință în diagnosticul oncologic, interpretată de o echipă medicală de elită
În contextul actual al medicinei personalizate, RMN-ul multiparametric de prostată a devenit standardul de aur în evaluarea pacienților cu suspiciune de cancer prostatic sau în monitorizarea bolii deja diagnosticate.
Această investigație complexă oferă imagini detaliate, corelate cu analiza funcțională a țesuturilor, permițând un diagnostic precis, stadializare corectă și o orientare clară a tratamentului. Totodată, colaborarea strânsă și dialogul deschis cu medicii urologi permit integrarea rezultatelor într-un parcurs complet al pacientului, de la diagnostic la tratament.
La nivelul rețelei Medima, investigația este disponibilă în mai multe clinici din țară, fiind interpretată de o echipă de peste 100 de medici radiologi, dintre care mulți sunt supraspecializați în imagistica aparatului urogenital și oncologică. Ne mândrim cu o echipă medicală în continuă dezvoltare profesională, care participă activ la congrese internaționale și cursuri de formare.
Această preocupare constantă pentru excelență ne permite nu doar să oferim interpretări de înaltă acuratețe, ci și să rămânem conectați la cele mai noi protocoale de lucru, ghiduri internaționale și tehnologii de analiză imagistică.
Totodată, pacientul primește, la finalul investigației, o fișă detaliată cu interpretarea imagistică, realizată conform standardului internațional PIRADS, care indică cu precizie localizarea, dimensiunea și gradul de suspiciune al leziunilor. Această fișă conține inclusiv reprezentări grafice care ajută medicul urolog în stabilirea conduitei terapeutice, oferind o imagine clară asupra zonelor afectate (zona periferică, zona centrală, zona de tranziție etc.).
Pentru noi, fiecare investigație înseamnă mai mult decât o imagine – înseamnă grijă, empatie și responsabilitatea unui diagnostic corect. Medima – alături de tine, acolo unde contează.
www.medima.ro
Printre investigațiile utilizate pentru detectarea problemelor sistemului urologic-genital se numără:
• RMN prostată cu substanță de contrast + spectroscopie;
• RMN prostată multiparametric cu substanță de contrast;
• RMN scrot nativ;
• RMN scrot cu substanță de contrast;
• URO CT cu substanță de contrast.
Managementul personalizat al litiazei oxalice: corelații între nutriție, stil de viață și risc de recidivă
Personalized Management of Oxalic Acid Stone Disease: Correlations between Nutrition, Lifestyle, and Risk of Recurrence
Prof. Univ.
Dr. Cătălin Pricop
UMF „Grigore T. Popa”, Iași, Spitalul Clinic „Dr. C. I. Parhon”, Iași
Conf. Univ.
Dr. Dragoș Puia
UMF „Grigore T. Popa”, Iași, Spitalul Clinic „Dr. C. I. Parhon”, Iași
Asist. Univ.
Dr. Marius Ivanuţă
UMF „Grigore T. Popa”, Iași, Spitalul Clinic „Dr. C. I. Parhon”, Iași
O Epidemie Silențioasă în Creștere
Litiaza urinară reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni urologice la nivel mondial, cu o prevalență în continuă creștere în societățile moderne. Datele epidemiologice actuale indică cifre îngrijorătoare: aproximativ 10% din populația Statelor Unite și 4,7% din cea a Germaniei suferă de această condiție, rata de recidivă fiind estimată la un procent masiv de 50%. Această „explozie” a cazurilor de litiază renală nu este întâmplătoare. Ea reflectă schimbările drastice ale stilului de viață după cel de-al Doilea Război Mondial: consumul de sare a crescut de trei ori, cel de proteine animale de cinci ori, iar cel de zahăr de douăzeci de ori, în timp ce aportul de legume a scăzut semnificativ. În acest context, un studiu recent desfășurat în Clinica Urologică
Iași aduce dovezi cruciale despre modul în care putem preveni recidiva prin metafilaxie personalizată.
Dincolo de Spectroscopie: Rolul
Dietei în Formarea Calculilor
Standardul de aur în diagnosticul compoziției calculilor este reprezentat de
spectroscopia în infraroșu (FTIR). Această metodă permite identificarea precisă a speciilor cristaline, cele mai frecvente fiind oxalatul de calciu dihidrat (COD) și oxalatul de calciu monohidrat (COM).
1. Oxalatul de Calciu Dihidrat (COD) și excesul de sare
Experienţa noastră, din analiza calculilor urinari la pacienți din nord-estul României, a scos în evidență faptul că cei cu calculi de tip COD sunt profund influențați de consumul de sodiu. Sarea în exces nu doar că mărește calciul urinar, dar inhibă și resorbția tubulară a acestuia, creând mediul perfect pentru cristalizare. Aceasta influenţează inclusiv riscul de recidivă. Astfel, pacienții tineri (18-30 ani) care consumă peste 5g de sare pe zi au un risc de 5-6 ori mai mare în ce privește refacerea calculilor. Grupa de vârstă critică este reprezentată de segmentul 31-40 de ani, la care riscul asociat consumului de sare crește de 21 de ori.
2. Oxalatul de Calciu Monohidrat (COM) și rolul cartofilor
O descoperire surprinzătoare a cercetărilor noastre este impactul consumului de cartofi, un aliment de bază în dieta românească. Conform datelor furnizate de Institutul Naţional de Statistică, în anul 2024, consumul mediu anual de cartofi a fost de aproximativ 90 kg per locuitor, tendința fiind una ascendentă (în 2023 consumul național a înregistrat o creștere de aproximativ 57.000 de tone comparativ cu anul precedent). Deși nu sunt la fel de bogați în oxalați precum spanacul,
cartofii conțin oxalați cu o biodisponibilitate ridicată (peste 60% solubili), fiind ușor absorbiți în intestin. În mod particular, la pacienții cu litiază COM (31-40 ani) consumul a mai mult de 4 porții de cartofi pe săptămână a fost asociat cu un risc de recidivă de 13,2 ori mai mare. În tabelul 2 se regăsește biodisponibilitatea oxalaţilor din cele mai utilizate legume și fructe. Trebuie menţionat că metoda de gătire contează foarte mult astfel, fierberea alimentelor determină o scădere semnificativă a oxalaților solubili (între 30% și 87%), aceștia trecând în apă. Coacerea sau gătirea la abur NU influențează sau diminuează acest conținut.
Obiceiuri care
„dizolvă” riscul de litiază
Datele noastre subliniază că nu doar ceea ce mâncăm contează, ci și ceea ce lipsește din dietă. Lipsa citricelor din dietă (mai puțin de 3 porții pe săptămână) este un factor critic. Citrații (în special citratul de potasiu) sunt metabolizați la bicarbonat care duce la alcalinizarea pHului urinar, element extrem de important in litogeneză. Pe lângă rolul alcalinizant, citratul este un inhibitor natural al litiazei. Acesta se leagă de calciul din urină formâmd complexul Ca-citrat, foarte solubil. Rezultatul fiind scaderea calciul urinar liber, disponibil pentru a forma oxalat de calciu. Mai mult, independent de pH-ul urinar, citraţii inhibă nuclearea cristalelor de oxalat de calciu, inhibă creșterea cristalelor și agregarea lor în structuri mari. Pacienții din grupa de vârstă 41-50 de ani care evită sucurile de citrice
Tabelul 1. Principalii factori de risc pt. litiaza de oxalat de calciu.
Tip Calcul Factor de Risc Major Impact asupra Recidivei (Cea mai afectată grupă)
COD (Dihidrat) Sare (>5g/zi) Risc de 21x mai mare (31-40 ani)
COD (Dihidrat) Sare (>5g/zi) Risc de 21x mai mare (31-40 ani)
COM (Monohidrat) Alcool (frecvent)
COD/COM Proteine Animale
Risc de 20.4x mai mare (51-60 ani)
Risc de ~3.5x - 5x mai mare (41-50 ani)
Tabelul 2. Biodisponibilitatea oxalaţilor în cele mai frecvent consumate alimente
Aliment Conținut general de oxalați
Spanac Foarte ridicat (~460 mg/100g)
Cartofi
Moderat (~30–100 mg/100g)
Morcovi Moderat
Sfeclă roșie Ridicat
Varză de Bruxelles
Scăzut spre moderat
Migdale / Nuci Ridicat
Pâine / Cereale Moderat
prezintă un risc de 4,4 ori mai mare de recidivă a litiazei COD. De asemenea, s-a observat că băuturile de tip Cola cresc riscul de recidivă de 1,76 ori la tineri, prin modificări biochimice precum hiperoxaluria și hipocitraturia.
Consumul excesiv de proteine animale joacă un rol critic în patogeneza litiazei renale, favorizând apariția unor anomalii biochimice în urină. O dietă bogată în carne determină o creștere semnificativă a excreției de calciu și acid uric, elemente care stau la baza formării calculilor. În același timp, aportul ridicat de proteine animale scade concentrația de citrat urinar, un inhibitor natural esențial care împiedică cristalizarea. Acest dezechilibru crește aciditatea renală, creând un mediu extrem de propice pentru dezvoltarea calculilor de oxalat de calciu și acid uric. Studiile clinice arată că limitarea proteinelor la un prag moderat de 0,8 g/ kg corp/zi reduce substanțial riscul de recidivă, în special la pacienții cu vârste cuprinse între 41 și 50 de ani. Prin urmare, controlul aportului proteic, în tandem cu o dietă bogată în fructe și legume care
Solubilitate / Biodisponibilitate
Peste 60% solubil, biodisponibilitate intestinală maximă.
Peste 60% solubil, absorbție intestinală foarte rapidă și ridicată.
Peste 60% solubil, oxalatul este foarte disponibil pentru absorbție.
Peste 60% solubil, rată mare de absorbție în tractul digestiv.
Peste 60% solubil, formă cu biodisponibilitate ridicată.
Variabil (influențat puternic de prezența calciului în aceeași masă).
Medie, însă aportul zilnic cumulat este semnificativ.
Impact asupra riscului de litiază
Factor major de hiperoxalurie, deși consumul în regiune tinde să fie sezonier.
Risc major din cauza consumului frecvent. Crește riscul de recidivă de 9.5x (la tineri 1830 ani) și de 13.2x la tipul COM (31-40 ani).
Consumul zilnic sau frecvent în supe/ mâncăruri poate crește discret oxaluria.
Potențial litogen ridicat, dar consumul este adesea ocazional.
Deși solubil, conținutul total mai mic reduce impactul masiv, dacă nu e consumată în exces.
Reprezintă o sursă exogenă importantă de oxalați în dietele de tip occidental.
În combinație cu sarea și cartofii, crește semnificativ riscul de recidivă la pacienții tineri (18-30 ani).
neutralizează aciditatea, reprezintă un pilon de bază în prevenția pe termen lung a litiazei renale.
Atunci când se analizează impactul factorilor de mediu asupra litiazei urinare, expunerea la căldură este adesea considerată elementul principal, în timp ce importanța solului și a apei este frecvent subestimată. Solul în care sunt cultivate plantele și caracteristicile surselor de apă reprezintă, de fapt, fundamentele nutriției pacienților. În agricultura modernă, utilizarea intensivă a fertilizatorilor modifică direct compoziția chimică a legumelor pe care le consumăm. Mai mult decât atât, în anumite regiuni, în plante comestibile foarte populare au fost evidențiate niveluri alarmante de metale grele provenite din sol, precum zincul, plumbul și cadmiul. De asemenea, diversitatea surselor actuale de apă poate duce la concentrații ridicate de minerale care favorizează procesul de formare a calculilor renali. Prin urmare, calitatea solului și a apei influențează direct biochimia urinară, devenind factori de risc ecologici ce necesită o monitorizare mult mai atentă în viitor.
Prin urmare, pentru un management eficient al pacientului litiazic, simpla eliminare a calculului nu este suficientă. Este necesară o abordare în cel puţin doi pași: analiza spectroscopică (determinarea exactă a speciei cristaline) precum și anamneza dietetică riguroasă (utilizarea chestionarelor de frecvență alimentară, precum chestionarul LAMPA, pentru a identifica „erorile” nutriționale specific). Personalizarea regimului alimentar în funcție de vârstă și tipul de calcul reprezintă singura strategie sustenabilă, pentru a reduce rata de recidivă și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.
Bibliografie
• Pricop C., et al. (2023). Occurrence of Human Health Risks of Oxalate Lithiasis Generated by Environmental and Dietary Factors. EEMJ.
Alegerea cateterului urinar potrivit – un pas esențial pentru confort și eficiență
Alegerea corectă a cateterului urinar este importantă pentru o performanță optimă a (auto)cateterizării. Aceasta trebuie să țină cont de nevoile individuale ale pacientului, de anatomia uretrei, dar și de alți factori. În acest articol, comparăm cele mai frecvent utilizate trei tipuri de catetere urinare:
• Cateter Nelaton
• Cateter Tiemann (Greencath® Tiemann SOFT PLUS)
• Cateter cu vârf moale (Greencath® SOFT PLUS)
1. Cateter Nelaton
Utilizat în special pentru cateterizarea zilnică pe termen scurt.
2. Greencath®
Tiemann SOFT PLUS
Are un strat hidrofil care reduce frecarea cu mucoasa uretrală.
Avantaje:
• Vârful neted reduce disconfortul în timpul inserției
• Ușor de utilizat și accesibil
• Suprafața mată permite folosirea cu puțin lubrifiant
• Potrivit pentru majoritatea utilizatorilor
București,
Avantaje:
• Vârful Tiemann moale și flexibil permite inserția ușoară în caz de prostată mărită sau mase uretrale
• Stratul lubrifiant activabil cu apă inclusă în pachet
• Special conceput pentru pacienți cu hiperplazie benigna de prostata
3. Greencath® SOFT PLUS
Conceput pentru un nivel superior de confort, cu vârf ultra flexibil și vizibil.
Avantaje:
• Vârf extra moale – confort maxim la inserție
• Flexibilitate 360° – adaptare la orice anatomie uretrală
• Vârf colorat – control vizual excelent
• Manșon aseptic pentru manipulare sigură
• Lubrifiant biocompatibil, activabil in 30 de secunde
Concluzii
Alegerea cateterului potrivit trebuie să țină cont de anatomia pacientului și scopul utilizării:
• Cateterul Nelaton: potrivit pentru majoritatea pacienților, cu uretră normală
• Greencath® Tiemann SOFT PLUS: recomandat pentru prostată mărită
• Greencath® SOFT PLUS: inserție ușoară, confort și flexibilitate maximă
Reține: Alegerea corectă a cateterului urinar asigură:
• Confortul pacientului
• Prevenirea leziunilor și complicațiilor
• Menținerea sănătății tractului urinar
Rolul în creștere al tehnologiei și accesul la servicii medicale de top în chirurgia uro-oncologică
The growing role of technology and access to top medical services in uro-oncological surgery
Minimally invasive uro-oncological surgery is undergoing an unprecedented transformation, driven by the emergence, use and combination of several innovative technologies: artificial intelligence (AI)-assisted robotics, intraoperative navigation through fluorescence and augmented reality, as well as remote surgery through 5G networks. These are redefining not only surgical technique, but also patient access to high-quality specialized care, regardless of geographical location or available institutional resources.
n acest context, chirurgia laparoscopică convențională, care a reprezentat un moment de referință în evoluția chirurgiei și a revoluționat abordarea diagnostică și terapeutică a pacienților, modificând semnificativ percepția asupra tehnicilor minim invazive, este utilizată în prezent într-o măsură tot mai redusă, fiind în mare parte substituită de chirurgia asistată robotic. Acest trend se datorează nu atât rezultatelor oncologice sau funcționale inferioare ci, în primul rând, curbei lungi de învățare atribuit chirurgiei laparoscopice, dar și potențialelor implicații negative asupra sistemului osteo-articular al chirurgului, fiind universal privită ca o metodă extrem de solicitantă fizic. În contrast, chirurgia robotică oferă un mediu operator mai ergonomic și mai puțin solicitant pentru sistemul osteoarticular al chirurgului. În cadrul chirurgiei laparoscopice convenționale, fatigabilitatea acumulată pe parcursul intervenției crește proporțional cu durata procedurii, fapt ce poate conduce la prelungirea timpilor intraoperatori.
Afecțiunile prostatei, rinichiului și ale vezicii urinare (benigne sau maligne) reprezintă principalele indicații chirurgicale în urologie, iar toate trei au beneficiat considerabil de pe urma adoptării platformelor robotice. Prostatectomia
radicală robot-asistată (RARP), nefrectomia parțială robot-asistată (RAPN) și cistectomia radicală robot-asistată (RARC) au devenit în marile centre europene și nord-americane proceduri de referință, înlocuind treptat abordurile laparoscopice și deschise clasice. (Bravi et al., Eur Urol Focus, 2023; Soldera et al., Eur Urol Open Sci, 2026).
Chirurgia robotică și integrarea Inteligenței Artificiale
Adoptarea chirurgiei asistate robotic în uro-oncologie a cunoscut o accelerare semnificativă în ultimii ani, tendință evidentă inclusiv în România. La nivel global, o meta-analiză recentă care a sintetizat date din 25 de studii clinice (2024–2025) a cuantificat astfel impactul IA în chirurgia robotică: reducerea cu 25% a timpului operator, scăderea cu 30% a complicațiilor intraoperatorii și îmbunătățirea cu 40% a preciziei chirurgicale, față de metodele manuale convenționale. Totodată, s-a înregistrat o reducere medie de 15% a duratei de recuperare postoperatorie, iar eficiența fluxului de lucru chirurgical a crescut cu 20% (Al-Abduljabbar et al., PMC, 2025).
Integrarea IA în platforma robotică depășește simpla automatizare. Prin tehnici de ’’machine learning’’ aplicate datelor telemetrice ale brațelor robotice și prin sisteme de realitate augmentată, se realizează monitorizarea în timp real a mișcărilor organelor, feedback continuu pentru formarea chirurgicală și predicția rezultatelor postoperatorii. Senzorii de tensiune montați pe brațele robotice, împreună cu modele de viziune computerizată, permit detectarea intraoperatorie a limitelor tumorale și identificarea structurilor vasculo-nervoase critice (Checcucci et al., Cancers, 2024). Implementarea acestor date preliminare în practica clinică ar putea contribui la depășirea unei alte limitări atribuite platformelor
robotice, și anume absența feedback-ului tactil, precum și dificultatea în aprecierea și adaptarea adecvată a presiunii de prehensiune exercitate asupra diferitelor tipuri de țesuturi.
O recenzie narativă publicată în 2025 în Journal of Clinical Medicine descrie apariția Inteligenței Artificiale Multimodale (MMAI) în uro-oncologie — sisteme capabile să integreze simultan date imagistice, valori de laborator, date robotice și documentație clinică. Aceste modele permit un suport decizional specific pacientului pe toată traiectoria perioperatorie, de la planificarea preoperatorie până la monitorizarea postoperatorie, depășind limitele modelelor anterioare bazate exclusiv pe analiza imagistică (Hohenhorst et al., J Clin Med, 2025).
Asistăm, prin urmare, la o transformare fără precedent a tehnicilor chirurgicale minim invazive, integrarea inteligenței artificiale în practica curentă, alături de experiența acumulată, contribuind la depășirea limitelor și paradigmelor chirurgicale tradiționale. Astfel, se conturează tot mai clar rolul determinant al tehnologiei în progresul chirurgiei uro-oncologice, cu impact direct asupra calității actului medical.
Desigur, capitolul IA este doar la început. Integrarea în activitatea chirurgicală cotidiană, limitele și avantajele sale, implicațiile legale și etice, reprezintă aspecte ce urmează a fi stabilite. Un viitor în care platforme robotice semi sau complet autonome vor putea efectua gesturi chirurgicale independent de factorul uman decizional pare de neconceput în prezent, totuși nu putem să nu recunoaștem capacitatea operațională uriașă pe care o posedă, capacitatea de procesare și sinteză a datelor. Această proprietate poate avea aplicabilitate directă în specialitățile non-chirurgicale implicate în diagnostic, prevenție sau screening, precum anato-
Quasar® eLite - Brandon Medical/Marea Britanie
● Tehnologie HD-LED;
● Cel mai mare fascicul de lumină;
● Confortul HALO - reduce solicitarea ochilor de la contrastele mari ale intensităţii luminii;
● Controlul temperaturii de culoare de la 3.100°K la 5000°K în 5 trepte;
● Ajustarea intensităţii de lumină în 6 trepte.
Alege o masă de operaţie adaptată nevoilor tale! Famed OPTIMA – baza și coloana din fibră de carbon Înclinarea Trendelenburg de 40° va facilita accesul unui chirurg sau unui robot.
mia patologică — prin identificarea subtipurilor agresive de cancer — imagistica medicală — prin diferențierea leziunilor maligne de cele benigne — precum și în diagnosticul video-asistat, inclusiv în endoscopia digestivă, ORL sau urologică. Navigația intraoperatorie: fluorescență și realitate augmentată
Un alt vector tehnologic major îl reprezintă chirurgia ghidată prin fluorescență și realitate augmentată. Combinarea imagisticii cu verde de indocianină (ICG) și a sistemelor de navigație augmentată permite vizualizarea în timp real a limitelor tumorale, a anatomiei vasculare intraoperatorii și a ganglionilor limfatici santinelă. În prezent, trei tehnologii complementare — chirurgia ghidată prin fluorescență, realitatea extinsă (reprezentata de tehnologia ce permite suprapunerea imaginilor obținute în timp real cu cele obținute preoperator prin tehnologii de imagistică convenționale) și Inteligența Artificială — converg pentru a oferi vizualizare în timp real și suport decizional intraoperator. Acest instrumente existente deja, marchează o tranziție de la procesul chirurgical clasic, bazat pe simț tactil și vizual, experiență și decizii subiective (cunoștințe teoretice și practice) la domeniul complex al chirurgiei în țesuturi moi, în care asistarea procesului decizional și a gesturilor chirurgicale în special, pot contribui la creșterea calității actului medical.
Aceste sisteme sunt deosebit de valoroase în Urologie. De exemplu, în tumorile renale, în tehnica de nefrectomie partial (unde delimitarea precisă a marginilor de rezecție tumorală este esențială pentru conservarea parenchimului renal functional), în cistectomia radical (unde identificarea ganglionilor pelvini are implicații directe asupra stadializării și a deciziilor privind terapiile adjuvante), sau în cazul procedurii de prezervare a bandeletelor neuro-vasculare (în cancerul de prostată). Telechirurgia și democratizarea accesului la îngrijire specializată
Poate cel mai revoluționar și controversat aspect al convergenței tehnologice în chirurgia uro-oncologică este potențialul de a elimina barierele geografice prin telechirurgie. Rețelele 5G, cu latență ultra-redusă și viteză mare de transmisie a datelor, fac posibilă controlarea unui robot chirurgical aflat la sute sau mii de
kilometri distanță, cu o precizie comparabilă intervenției față în față. Implicațiile etice și juridice ale telechirurgiei reprezintă domenii aflate încă în proces de definire, acceptarea și implementarea acestei tehnologii fiind în continuă evoluție. În fapt, asistăm deja la studii pilot, încercări regionale, care au generat primele date reale despre fezabilitatea și aplicabilitatea metodei. În ultimii 2-3 ani, au fost mai multe studii ce au raportat și publicat primele date referitoare la efectuarea unor intervenții chirurgicale urologice prin telemedicină (prostatectomie radicală sau nefrectomie parțială), utilizând rețele de comunicare 5G și platforme robotice. Aceste studii au confirmat fezabilitatea abordului la distanță și potențialul său de a depăși barierele geografice, îmbunătățind accesul la servicii medicale de top.
Costurile ridicate, factorii logistici, precum și factorii variabili specifici mediului, discrepanțele legislative, educaționale și procedurile de acreditare profesională pot reprezenta noi provocări în diseminarea pe scară largă a metodei. Provocări și perspective
În ciuda progreselor remarcabile, adoptarea pe scară largă a acestor tehnologii se confruntă cu obstacole importante. Costurile ridicate de achiziție și mentenanță ale platformelor robotice, necesitatea formării personalului specializat, reticența privind utilizarea excesivă a IA și incertitudinile medico-legale privind responsabilitatea în contextul deciziilor asistate de IA sunt doar o parte dintre ele. Infrastructura digitală fragmentată, disponibilitatea limitată a resurselor necesare (umane și financiare) și problemele legate de protecția datelor sunt de asemenea luate în calcul.
Cu toate acestea, tendința globală este clară: marile centre de chirurgie uro-oncologică adoptă treptat un model integrat, în care robotica de ultimă generație, inteligența artificială și conectivitatea la distanță formează un ecosistem chirurgical coerent. Platforma chirurgicală da Vinci (Intuitive Surgical), Hugo RAS (Medtronic) și Hinotori (Medicaroid) reprezintă exemple concrete ale acestei evoluții competitive.
Factorul uman reprezintă în prezent resursa cea mai importantă de care dispunem și pe care ne bazăm, iar noile tehnologii chirurgicale pot contribui la prelungirea perioadei de activitate profesională,
prin reducerea stresului fizic și psihic resimțit intraoperator și postoperator. Concluzii
Chirurgia uro-oncologică se află în centrul unei revoluții tehnologice multidimensionale. Robotica asistată de IA îmbunătățește precizia oncologică și rezultatele funcționale, navigația intraoperatorie prin fluorescență și realitate augmentată crește siguranța rezecției, iar telechirurgia 5G deschide perspectiva democratizării accesului la îngrijire chirurgicală specializată în întreaga lume. Integrarea acestor tehnologii nu reprezintă un scop în sine, ci un mijloc prin care chirurgia modernă poate răspunde simultan cerințelor oncologice, necesității menținerii calității vieții pacientului și principiilor echității în sănătate.
Referințe Bibliografice
1. Al-Abduljabbar A et al. The rise of robotics and AI-assisted surgery in modern healthcare. PMC / PubMed Central. 2025. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12181090/
2. Bravi CA, Paciotti M, Balestrazzi E et al. Outcomes of robot-assisted radical prostatectomy with the Hugo RAS surgical system. Eur Urol Focus. 2023;9:642–644.
3. Checcucci E et al. Artificial Intelligence in Urologic Robotic Oncologic Surgery: A Narrative Review. Cancers (MDPI). 2024. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11083167/
4. Colaci C et al. Transition to robotic surgery in urologic oncology: a comparative analysis between pre-robotic and robotic eras. J Robot Surg. 2025. https://doi.org/10.1007/ s11701-025-02862-9
5. Fukuoka T et al. First case report of robot-assisted radical cystectomy using the hinotori Surgical Robot System. Transl Cancer Res. 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/ articles/PMC10894344/
6. Hohenhorst L et al. The Emerging Role of Multimodal Artificial Intelligence in Urological Surgery. J Clin Med. 2025. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12731996/
7. Meng X et al. Application of 5G telesurgery in urology. UroPrecision. 2023. https://doi.org/10.1002/uro2.15
8. Murphy E, Cahill RA. Technological Advances in Intra-Operative Navigation: Integrating Fluorescence, Extended Reality, and Artificial Intelligence. J Clin Med. 2025. https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12693097/
9. Piccioni F et al. Artificial intelligence and robotic surgery in clinical medicine. Expert Rev Med Devices. 2025. https:// doi.org/10.1080/20565623.2025.2540742
10. Soldera GS et al. Surgical Technique and Perioperative Outcomes for Robot-assisted Radical Cystectomy with the Hugo RAS Platform. Eur Urol Open Sci. 2026. https:// www.eu-openscience.europeanurology.com/article/ S2666-1683(26)00018-2/fulltext
11. Ye R et al. Application of Improved Robot-assisted Laparoscopic Telesurgery with 5G Technology in Urology. Eur Urol. 2023;83:41–44.
12. Yu S et al. Application of 5G robotic telesurgery in urology: a multicenter study in the real world. Surg Endosc. 2025. https://doi.org/10.1007/s00464-025-11969-x
Învățarea chirurgiei robotice –redefinirea formării chirurgicale moderne
Learning robotic surgery – redefining modern surgical training
Coordonator al Centrului de Chirurgie
Robotică, Spitalul Medicover, prorector
UMF ’’Iuliu Hațieganu’’, Cluj-Napoca
Șef Lucr. Dr. Iulia Andraș
Centrul de Chirurgie Robotică, Spitalul Medicover, UMF ’’Iuliu Hațieganu’’, Cluj-Napoca
Trecerea de la „see one, do one, teach one“ la învățarea bazată pe curriculum
Evoluția tehnologică din ultimele decenii a modificat profund practica urologică. Dacă laparoscopia a reprezentat una dintre cele mai importante revoluții ale chirurgiei minim invazive, dezvoltarea chirurgiei robotice a schimbat nu doar modul în care se efectuează intervențiile chirurgicale, ci și modul în care sunt formați chirurgii. Astăzi, în numeroase centre europene și nord-americane, chirurgia robotică reprezintă abordul preferat pentru multiple patologii urologice complexe, oferind beneficii demonstrate privind recuperarea postoperatorie, pierderile sangvine și durata spitalizării.
Totuși, odată cu extinderea utilizării platformelor robotice apare o întrebare esențială: cum învățăm chirurgia robotică?
Timp de generații, educația chirurgicală s-a bazat pe principiul clasic „see one, do one, teach one”. Acest model a contribuit la formarea a numeroși chirurgi și a reprezentat o componentă fundamentală a tradiției chirurgicale. În chirurgia robotică însă, complexitatea tehnologică și cerințele specifice ale sistemelor moderne fac ca acest model să fie insuficient.
Chirurgul robotic nu mai lucrează direct cu mâinile asupra câmpului operator, ci prin intermediul unei platforme tehnologice complexe. Percepția tridimensională, coordonarea instrumentelor articulate,
controlul energiei, ergonomia la consolă și comunicarea permanentă cu echipa din sala de operație reprezintă competențe care trebuie învățate și exersate separat de tehnica chirurgicală propriu-zisă.
Această schimbare a dus la apariția unor modele educaționale noi, bazate pe învățare progresivă și evaluare obiectivă. Procesul de formare începe prin familiarizarea cu tehnologia și cu principiile de funcționare ale sistemelor robotice, continuă cu observarea intervențiilor efectuate de operatori experimentați, ulterior cu antrenamentul pe simulator și evoluează către participarea activă și realizarea procedurilor sub supervizare directă. Fig. 1
Modele de învățare bazate pe simulatoare, mulaje și modele animale
Simulatorul a devenit una dintre cele mai importante componente ale pregătirii moderne. Pentru prima dată, chirurgul poate dezvolta abilități tehnice într-un mediu sigur, reproductibil și independent de contactul direct cu pacientul. Exercițiile de coordonare, controlul instrumentelor, manipularea acului, tehnicile de sutură și utilizarea energiei pot fi repetate până la atingerea unor obiective măsurabile de performanță.
Formarea chirurgului robotic urmează un parcurs etapizat, în care dezvoltarea competențelor tehnice și cognitive se realizează gradual, în condiții controlate. Obiectivul principal este atingerea competenței într-un mod standardizat, cu minimizarea riscurilor pentru pacient.
Prima etapă este reprezentată de drylab training, care constituie contactul inițial al chirurgului cu platforma robotică. În această etapă sunt dezvoltate competențele fundamentale necesare utilizării sistemului robotic: familiarizarea cu consola, controlul camerei, coordonarea mișcărilor, utilizarea instrumentelor, percepția tridimensională și ergonomia poziției de lucru. Simulatorul permite repetarea nelimitată a exercițiilor și oferă parame-
tri obiectivi de evaluare a performanței, precum timpul de execuție, economia mișcărilor, precizia gesturilor și numărul erorilor. Spre deosebire de metodele tradiționale de instruire, unde progresul era apreciat predominant subiectiv, simularea introduce posibilitatea unei evaluări standardizate și reproductibile. Fig. 2
Ulterior, pregătirea avansează către etapa de wet-lab, în cadrul căreia abilitățile tehnice sunt transferate într-un mediu biologic. Utilizarea modelelor animale sau a țesuturilor biologice permite chirurgului să experimenteze caracteristicile reale ale țesuturilor vii și să înțeleagă interacțiunea dintre instrumentele robotice și structurile anatomice. În această etapă sunt exersate disecția, hemostaza, utilizarea energiei, manipularea acului și tehnicile de sutură în condiții apropiate de realitatea operatorie. Wet-lab-ul creează o punte între mediul artificial al simulatorului și complexitatea intervenției chirurgicale reale. Fig. 3
Drumul spre consola robotului începe de la masa de operație După dezvoltarea competențelor tehnice de bază, urmează etapa de bedside assistance, considerată una dintre cele mai importante componente ale formării în chirurgia robotică. Chirurgul aflat lângă pacient învață elementele practice ale procedurii: poziționarea pacientului, plasarea trocarelor, docking-ul sistemului robotic, schimbarea instrumentelor, aspirația, retracția țesuturilor și rezolvarea situațiilor neprevăzute intraoperator. În plus, această etapă permite înțelegerea dinamicii întregii echipe operatorii și a comunicării dintre chirurgul aflat la consolă și echipa de la masa operatorie. În multe situații, experiența acumulată ca asistent bedside reprezintă baza unei tranziții sigure către rolul de operator principal.
Pe măsură ce experiența crește, chirurgul intră în faza de proctoring, etapă în care începe efectuarea procedurilor chirurgicale sub supravegherea directă a
Prof. Univ. Dr. Nicolae Crișan
unui chirurg cu experiență. Rolul proctorului nu este limitat la evaluarea tehnicii chirurgicale, ci include ghidarea procesului decizional, optimizarea gesturilor operatorii și intervenția în situațiile dificile. Această etapă permite reducerea curbei de învățare și oferă un nivel suplimentar de siguranță atât pentru chirurgul aflat în formare, cât și pentru pacient. Fig. 4
Una dintre cele mai importante inovații educaționale în chirurgia robotică este reprezentată de sistemul de dublă consolă. Acesta permite participarea simultană a chirurgului experimentat și a chirurgului aflat în pregătire la aceeași intervenție. Instructorul poate transfera controlul anumitor etape ale procedurii, poate corecta mișcările în timp real și poate prelua imediat controlul în situațiile complexe. Practic, dubla consolă transformă intervenția chirurgicală într-un proces educațional interactiv și dinamic, reducând stresul asociat primelor experi-
ențe operatorii și facilitând tranziția progresivă către independență. Fig. 5
Această succesiune – dry-lab, wet-lab, bedside assistance, proctoring și dublă consolă – reflectă una dintre cele mai importante schimbări din educația chirurgicală contemporană. Chirurgul robotic modern nu mai este format exclusiv în sala de operație, ci într-un ecosistem educațional complex, construit în jurul siguranței pacientului și al evaluării obiective a competențelor.
Procesul de învățare nu trebuie redus însă la simpla dobândire a unor abilități tehnice. Chirurgia robotică presupune selecția adecvată a pacienților, planificarea intervențiilor, anticiparea complicațiilor și gestionarea situațiilor neprevăzute. Mai mult, chirurgia robotică a redefinit ideea de echipă operatorie: performanța nu mai depinde exclusiv de chirurg, ci de funcționarea armonioasă și eficientă a întregului colectiv implicat.
În acest context, dezvoltarea unor programe standardizate de formare în chirurgia robotică reprezintă un pas necesar la momentul actual. Definirea unor etape clare de pregătire, a unor criterii obiective de evaluare și a unui proces formal de certificare poate contribui atât la dezvoltarea profesională a noilor generații de chirurgi, cât și la creșterea siguranței pacientului.
Poate cea mai importantă schimbare este însă una conceptuală. Chirurgia robotică nu presupune doar învățarea unei noi tehnologii; ea impune o nouă filozofie a educației chirurgicale. Într-un domeniu aflat într-o evoluție continuă, competența nu mai reprezintă un punct final, ci un proces permanent de adaptare și perfecționare. În esență, chirurgia robotică nu schimbă doar modul în care operăm; schimbă și modul în care învățăm să operăm. Iar această transformare poate reprezenta una dintre cele mai importante evoluții din educația chirurgicală contemporană.
Figura 1. Conferințele și sesiunile educaționale dedicate chirurgiei robotice oferă contextul pentru schimb de experiență și actualizare continuă a cunoștințelor
Fig. 2 Modulul de dry-lab: dezvoltarea competențelor fundamentale prin simulare robotică - exersarea coordonării, dexterității și controlului instrumentelor robotice
Fig. 3 Modulul de wet-lab: transferul competențelor tehnice către un mediu biologic experimental
Fig. 4 Etapa de case observation: familiarizarea cu tehnica operatorie și dinamica echipei chirurgicale
Fig. 5 Învățare asistată prin dublă consolă –tranziția progresivă către independența operatorie
Rolul SMF (Stimulare magnetică funcțională) în recuperarea continenței
urinare după prostatectomia radicală la bărbații vârstnici
The role of SMF (Functional Magnetic Stimulation) in the recovery of urinary continence after radical prostatectomy in elderly men
Urinary incontinence after radical prostatectomy is one of the most relevant functional complications of surgical treatment of prostate cancer. Although radical prostatectomy has a well-established curative role in the management of prostate cancer, oncological outcomes must be interpreted in conjunction with functional morbidity, especially urinary continence and sexual dysfunction. Postoperative incontinence significantly affects quality of life, patient autonomy, social reintegration, physical activity, and psychological status.
FProf. Habil
Dr. Mártha Orsolya
Dr. Tibor Reman, UMFST
„George Emil Palade”, Târgu Mureș
iziopatologia incontinenței urinare post-prostatectomie este complexă și multifactorială. Continența masculină depinde de integritatea sfincterului uretral extern, de lungimea funcțională a uretrei membranoase, de suportul anatomic periuretral, de funcția detrusoriană și de coordonarea neuromusculară a planșeului pelvin. Ghidurile EAU privind incontinența urinară masculină subliniază rolul central al sfincterului uretral extern în menținerea continenței la bărbat, iar lezarea acestui mecanism poate determina incontinență de efort [1] . Această problemă este deosebit de relevantă la bărbații vârstnici. Vârsta avansată este asociată cu sarcopenie, reducerea forței musculare, scăderea rezervei neuromusculare, comorbidități metabolice și cardiovasculare asociate, prevalență mai mare a simptomelor urinare preexistente și recuperare funcțională mai lentă. Date recente arată că vârsta înaintată, volumul prostatic crescut și procedurile non-nerve-sparing se asociază cu risc mai mare de incontinență după prostatectomie radicală; într-un studiu din 2025, pacienții cu vârsta ≥75 ani au avut risc semnificativ mai mare de incontinență comparativ cu cei <65 ani [2]. Alte revizuiri recente confirmă că vârsta poate influența negativ recuperarea continenței, inclusiv prin asocierea cu overactive bladder, diabet zaharat, volum prostatic crescut și fragilitate funcțională [3]. Prin urmare, strategiile de reabilitare trebuie adaptate acestui profil biologic și funcțional. Principiul functional magnetic stimulation
Functional magnetic stimulation (FMS) - stimularea magnetică funcțională (SMF), utilizează câmpuri magnetice pulsatile pentru inducerea curenților electrici în țesuturile profunde. Acești curenți determină depolarizarea structurilor neuromusculare și produc contracții ale musculaturii planșeului pelvin, fără necesitatea introducerii unei sonde intrarectale sau aplicării unor electrozi endocavitari. Comparativ cu electrostimularea clasică,
SMF are avantajul caracterului non-invaziv, al tolerabilității superioare și al unei acceptabilități crescute.
Mecanismul potențial al SMF în incontinența post-prostatectomie include mai multe componente. În primul rând, stimularea magnetică induce contracții repetitive ale musculaturii planșeului pelvin și ale structurilor periuretrale, ceea ce poate contribui la creșterea tonusului muscular și la îmbunătățirea controlului sfincterian. În al doilea rând, prin activarea fibrelor nervoase motorii și senzitive, FMS poate facilita reeducarea neuromusculară și poate îmbunătăți conștientizarea regiunii pelvine. În al treilea rând, stimularea repetată poate acționa ca o formă de antrenament pasiv, cu valoare specială la pacienții care nu pot executa corect contracții voluntare eficiente.
Această caracteristică este fundamentală la bărbații vârstnici. În practica clinică, pacienții în vârstă pot efectua incorect exercițiile Kegel, contractând musculatura abdominală, fesieră sau adductorii, fără recrutarea adecvată a planșeului pelvin. SMF poate compensa parțial această limitare, oferind contracții induse, standardizate și repetabile. Astfel, metoda poate funcționa nu doar ca terapie, ci și ca instrument de facilitare a învățării motorii.
Integrarea SMF
într-un protocol clinic
În practica clinică, la nivelul serviciilor de urologie din Tg Mureș, SMF este integrată cu mult succes într-un protocol structurat de recuperare post-prostatectomie (fig. 1). Evaluarea inițială include: stabilirea severității , a tipului de incontinență, a simptomelor de golire și/sau evacuare, evaluarea golirii vezicale, a numărului de absorbante/24 ore, etc. Deasemenea, sunt luate în considerare comorbiditățile și impactul asupra calității vieții. Chestionare validate precum ICIQ-UI SF, EPIC-26 sau I-QOL pot standardiza monitorizarea rezultatelor. Pentru bărbații vârstnici, selecția pacienților este esențială. Candidații ideali pot fi pa-
cienții cu incontinență ușoară sau moderată, cu dificultate în executarea corectă a exercițiilor pelvine, cu toleranță redusă pentru electrostimulare endocavitară, sau cu nevoie de reabilitare asistată. FMS poate fi inițiată după îndepărtarea sondei uretrale și după vindecarea postoperatorie imediată, în funcție de protocolul centrului și de starea pacientului. Tratamentul poate fi combinat cu educație micțională, controlul greutății, tratamentul constipației, reducerea iritanților vezicali și pelvic floor muscle training supravegheat.
Obiectivele clinice trebuie definite realist: reducerea numărului de absorbante, scăderea severității pierderilor urinare, accelerarea timpului până la continență socială, îmbunătățirea calității vieții și creșterea capacității pacientului de a efectua contracții voluntare corecte. La pacienții cu incontinență severă persistentă, FMS poate avea valoare ca etapă conservatoare, dar nu trebuie să întârzie evaluarea pentru tratament chirurgical, atunci când simptomele persistă semnificativ.
Concluzii
Stimularea magnetică funcțională reprezintă o metodă non-invazivă, bine tolerată și promițătoare pentru recuperarea continenței urinare după prostatectomia radicală și la pacienții vârstnici. Prin stimularea neuromusculară a planșeului pelvin, SMF poate facilita contracțiile musculare, poate îmbunătăți controlul sfincterian și poate susține reeducarea funcțională după intervenția chirurgicală. Importanța sa este cu atât mai semnificativă la bărbații vârstnici, la care sarcopenia, comorbiditățile, coordonarea musculară redusă și dificultatea de a efectua corect exercițiile voluntare pot întârzia recuperarea continenței.
Bibliografie
1. M. Gacci et al., “European Association of Urology Guidelines on Male Urinary Incontinence,” Eur. Urol., vol. 82, no. 4, pp. 387–398, Oct. 2022, doi: 10.1016/j.eururo.2022.05.012.
2. K. Koss Modig et al., “Patient- and Procedure-specific Risk Factors for Urinary Incontinence After Robot-assisted Radical Prostatectomy: A Nationwide, Population-based Study,” Eur. Urol. Oncol., vol. 8, no. 4, pp. 932–940, Aug. 2025, doi: 10.1016/j.euo.2025.03.015.
3. B. Barakat, B. Hadaschik, M. Al-Nader, and S. Schakaki, “Factors Contributing to Early Recovery of Urinary Continence Following Radical Prostatectomy: A Narrative Review,” J. Clin. Med., vol. 13, no. 22, p. 6780, Nov. 2024, doi: 10.3390/jcm13226780.
Fig. nr.1 – Scaun SMF
Evoluția tehnicilor laparoscopice în Clinica de Urologie |a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Ioan“ din București
Laparoscopia reprezintă una dintre cele mai importante revoluții ale chirurgiei moderne, iar în domeniul urologiei dezvoltarea tehnicilor minim invazive a modificat profund atât conduita terapeutică, cât și prognosticul pacienților. În România, un rol important în implementarea și dezvoltarea chirurgiei laparoscopice urologice îl ocupă Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” din București, prin activitatea Clinicii de Urologie, recunoscută pentru introducerea și perfecționarea unor tehnici moderne de tratament minim invaziv. Clinica s-a remarcat printr-o preocupare constantă pentru modernizarea actului medical, dezvoltarea competențelor profesionale și integrarea tehnologiilor avansate în practica chirurgicală curentă.
PProf. Univ.
Dr. Bogdan Geavlete
UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan“, București
Lucr.
Dr. Cosmin Ene
UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan“, București
Șef Lucr.
Dr. Cătălin Bulai
UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan“, București
Asist. Univ. Dr. Cristian Mareș
UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan“, București
Prof. Univ. Dr. Petrișor Geavlete
UMF „Carol Davila“, București, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan“, București
rogresele laparoscopiei în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului „Sf. Ioan” au fost favorizate de dezvoltarea infrastructurii medicale și de existența unei echipe multidisciplinare cu experiență vastă în chirurgia minim invazivă. Secția beneficiază de aparatură endoscopică de ultimă generație, incluzând ureteroscoape flexibile și semirigide, sisteme moderne de litotriție laser și balistică, fluorosco-
pie și echipamente avansate de imagistică. Aceste dotări au permis efectuarea unor intervenții complexe prin abord minim invaziv, reducând semnificativ traumatismul chirurgical, comparativ cu chirurgia clasică deschisă. Printre cele mai frecvente intervenții laparoscopice urologice se numără nefrectomia laparoscopică, utilizată pentru îndepărtarea rinichiului în cazul tumorilor renale, al rinichiului nefuncțional sau al unor afecțiuni obstructive severe. Aceasta poate fi radicală, atunci când se excizează întregul rinichi, împreună cu țesutul perirenal și uneori glanda, suprarenală, sau parțială, când se îndepărtează doar tumora cu conservarea parenchimului renal sănătos. Nefrectomia parțială laparoscopică reprezintă în prezent standardul terapeutic pentru tumorile renale mici, deoarece permite păstrarea funcției renale și reduce riscul insuficienței renale cronice. O altă intervenție importantă este pieloplastia laparoscopică, utilizată în tratamentul sindromului de joncțiune pielo-ureterală, o afecțiune caracterizată prin obstrucția fluxului urinar dintre bazinet și ureter. Prin această tehnică se rezecă segmentul stenozat și se reconstruiește continuitatea căii urinare, cu rezultate funcționale excelente și o rată redusă de complicații. În domeniul oncologiei urologice, prostatectomia radicală laparoscopică ocupă un loc central în tratamentul cancerului de prostată localizat. Intervenția presupune îndepărtarea prostatei și a veziculelor seminale, având avantajul unei vizualizări foarte bune a structurilor anatomice pelvine, ceea ce permite conservarea fasciculelor neurovasculare responsabile de continență și funcția erectilă. În ultimii ani, această tehnică a evoluat către chirurgia robotică asistată, care oferă o precizie și mai mare
a mișcărilor operatorii. Tot în sfera chirurgiei oncologice se înscriu și cistectomia laparoscopică pentru cancerul vezical invaziv, adrenalectomia laparoscopică pentru tumorile glandelor suprarenale și limfadenectomia retroperitoneală, efectuată în anumite tumori testiculare sau uroteliale. Laparoscopia este utilizată și pentru tratamentul afecțiunilor benigne, precum chisturile renale simptomatice, prin decorticare laparoscopică, sau a varicocelului, prin ligatura laparoscopică a venelor spermatice dilatate.
Unul dintre cele mai importante domenii în care clinica a înregistrat performanțe notabile este tratamentul litiazei urinare. Experiența acumulată în ureteroscopia flexibilă și nefrolitotomia percutanată a transformat clinica într-un centru de referință pentru cazurile complexe de litiază renală. Potrivit datelor publicate de spital, aici au fost realizate multiple premiere naționale în domeniul ureteroscopiei flexibile, iar activitatea clinică este susținută prin numeroase studii publicate în reviste internaționale de specialitate. Introducerea tehnicilor laparoscopice și endourologice moderne a permis reducerea duratei de spitalizare, scăderea complicațiilor postoperatorii și recuperarea rapidă a pacienților.
Dezvoltarea laparoscopiei în cadrul clinicii este strâns legată și de activitatea academică și științifică, desfășurată în colaborare cu UMF „Carol Davila”. Clinica de Urologie s-a afirmat ca un important centru universitar și de cercetare, în cadrul căruia numeroși medici au efectuat stagii de perfecționare în străinătate și au dobândit competențe avansate în laparoscopie, ecografie și chirurgie renală percutanată. Activitatea științifică intensă este reflectată prin participări constante la congrese internaționale, publicarea de
Toumai® – Robot chirurgical laparoscopic de ultimă generație Toumai® este un sistem chirurgical robotic inovator, dezvoltat pentru a oferi chirurgilor control superior, vizualizare 3D de înaltă definiție și feedback haptic unic pe piață. Cu 7 grade de libertate, precizie sporită și integrare 5G pentru intervenții la distanță, Toumai® redefinește standardele chirurgiei laparoscopice.
Avantaje-cheie:
✅ Precizie maximă – elimină tremorul, oferă control fin al instrumentelor
✅ Vizualizare avansată – imagine 3D stereoscopică HD, mărire ×10
✅ Feedback haptic – senzație tactilă pentru un control sigur și intuitiv
✅ Costuri reduse – operare de până la 50% mai accesibilă comparativ cu alte sisteme
✅ Versatilitate clinică
OPESCOPE ACTENO FD
– Sistem de radiografiere si fluoroscopie Digitală
Sistem mobil avansat de radiografie și fluoroscopie cu braț C (C-arm), proiectat pentru utilizare în sălile de operație și intervenții chirurgicale. Datorită tehnologiei avansate de imagistică și designului ergonomic, sistemul contribuie la creșterea preciziei actului medical și la optimizarea fluxului de lucru în sala de operație.
Caracteristici cheie:
✅ Calitate înaltă a imaginii: Echipat cu un detector digital cu ecran plat (Flat Detector - FD) care oferă imagini clare la o doză redusă de radiații;
✅ Operabilitate excepțională: Brațul C complet echilibrat poate fi manevrat manual cu ușurință, permițând poziționarea rapidă și precisă în jurul pacientului;
✅ Design compact: Asigură o manevrabilitate ușoară și sigură în spațiile aglomerate din sala de operație, fără a compromite spațiul de lucru al echipei medicale;
Laser cu morcelator integrat, MultiPulse HoPLUS
Sistemul de top oferit de Asclepion (prin divizia sa chirurgicală JenaSurgical) care combină un laser Holmium de mare putere cu un morcelator integrat este MultiPulse HoPLUS. Acest echipament „All-in-One” este standardul de aur în urologie, fiind special conceput pentru tratamentul hiperplaziei benigne de prostată prin tehnica HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) și pentru litotriție (spargerea calculilor renali).
Avantaje clinice majore:
✅ Economie de spațiu și costuri: O singură unitate mobilă în sala de operație în loc de două aparate masive separate.
✅ Timp redus de operare: Fluxul de lucru este continuu (Plug and Cut), reducând semnificativ anestezia pacientului.
✅ Siguranță: Managementul fluidelor de irigare este optimizat, scăzând riscul de suprasolicitare fluidă a pacientului.
Proton Impex 2000 SRL
Str. Ionel Teodoreanu 5, 077190, Voluntari, Ilfov
Tel: 0728.193.391
Website: http://proton.com.ro
articole de specialitate și implementarea unor proiecte de cercetare orientate către tratamentul modern al patologiei urologice oncologice și litiazice.
În ultimii ani, progresul tehnologic a permis extinderea indicațiilor laparoscopiei și către patologia oncologică urologică. În cadrul clinicii sunt utilizate tehnici moderne de vizualizare endoscopică, precum sistemele NBI și SPIES, utile în diagnosticul și tratamentul tumorilor uroteliale. De asemenea, introducerea vaporizării bipolare cu plasmă și a ureteroscopiei flexibile digitale și robotice demonstrează orientarea clinicii către tehnologii inovatoare și tratamente personalizate. Aceste metode contribuie la
creșterea preciziei operatorii și la reducerea riscului de complicații intraoperatorii și postoperatorii.
Un alt aspect important îl reprezintă caracterul de urgență al spitalului, care permite gestionarea unei patologii urologice variate și complexe, incluzând traumatisme urologice, afecțiuni oncologice, infecțioase și obstructive. În acest context, laparoscopia și tehnicile minim invazive au devenit esențiale pentru abordarea rapidă și eficientă a cazurilor severe, oferind avantaje majore, precum reducerea pierderilor sanguine, diminuarea durerii postoperatorii și reintegrarea rapidă a pacientului în activitatea cotidiană.
Evoluția Clinicii de Urologie de la Spitalul „Sfântul Ioan” reflectă tendința generală a medicinei moderne către chirurgie minim invazivă și tratamente personalizate. Prin investițiile în tehnologie, formarea continuă a personalului medical și dezvoltarea activității de cercetare, clinica a reușit să devină un centru de excelență în urologia românească. Progresele laparoscopiei au contribuit semnificativ la creșterea calității actului medical și la îmbunătățirea prognosticului pacienților cu afecțiuni urologice complexe.
În concluzie, laparoscopia a avut un impact major asupra dezvoltării Clinicii de Urologie din cadrul Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan” București, transformând modul de abordare al patologiei urologice și consolidând poziția clinicii în cadrul centrelor medicale de referință din România. Implementarea tehnicilor minim invazive, dotările moderne și activitatea științifică susținută au făcut posibilă obținerea unor rezultate terapeutice performante și recunoașterea clinicii atât la nivel național, cât și internațional.
1. Janetschek G, Marberger M. Laparoscopicsurgery in urology. CurrOpinUrol. 2000;10(4):351-357. doi:10.1097/ 00042307-200007000-00010. PMID: 10918974.
2. Jackson CL. Urologic laparoscopy. SurgOncol Clin N Am. 2001;10(3):571-578. PMID: 11685928.
3. Stolzenburg JU, Katsakiori PF, Liatsikos EN. Role of laparoscopy for reconstructive urology. CurrOpinUrol. 2006;16(6):413-418. doi:10.1097/01.mou.0000250281. 37366.09. PMID: 17053521.
4. Liao JC, Breda A, Schulam PG. Laparoscopic renal surgery for benign disease. CurrUrol Rep. 2007;8(1):12-18. doi:10.1007/s11934-007-0016-6. PMID: 17239312.
5. Porpiglia F, Volpe A, Billia M, Scarpa RM. Laparoscopic versus open partialnephrectomy: analysis of thecurrentliterature. EurUrol. 2008;53(4):732-742. doi:10.1016/j. eururo.2008.01.025. PMID: 18222599.
7. Chahal B, Aydin A, Amin MSA, et al. The learningcurves of major laparoscopicand robotic procedures in urology: a systematicreview. Int J Surg. 2023;109(7):2037-2057. doi:10.1097/JS9.0000000000000345. PMID: 37132184.
9. Huang AC, Chiu AW. Robot-AssistedLaparoscopicSurgery for theTreatment of UrologicalMalignancy. Indian J SurgOncol. 2017;8(3):343-347. doi:10.1007/s13193-0160582-5. PMID: 36118390.
10. Desai MM, Gill IS. Laparoscopic reconstructive urology. J Urol. 2003;170(4 Pt 1):1070-1078. doi:10.1097/01. ju.0000073207.06071.dc.
Imagini intraoperatorii cu intervenție laparoscopică în Clinica de Urologie cu noul echipament Wolf
Microbiomul urinar și prostatic: de la mitul urinei sterile la relevanță clinică în infecții urinare recurente, prostatită cronică
Mult timp, în urologie s-a considerat că urina normală este complet sterilă și că orice bacterie identificată înseamnă automat infecție. Odată cu apariția tehnologiilor moderne de analiză, această perspectivă a început să se schimbe.
MSt. Luke’s Hospital Salonic
etode precum expanded quantitative urine culture (EQUC) și next generation sequencing (NGS) au arătat că tractul urinar inferior nu este complet lipsit de microorganisme. Chiar și la persoane fără simptome pot exista comunități bacteriene stabile. Astfel a apărut conceptul de urobiom, microbiomul specific tractului urinar, un domeniu tot mai relevant în practica urologică.
Pentru medicii urologi, această schimbare este importantă deoarece metodele clasice de diagnostic, în special urocultura standard, au fost dezvoltate pentru identificarea bacteriilor clasice implicate în infecțiile urinare. Problema este că acestea pot rata microorganisme cu dezvoltare lentă, bacterii anaerobe sau ecosisteme bacteriene complexe prezente în cantități mici. Cu alte cuvinte, o urocultură negativă nu exclude întotdeauna existența unei componente microbiene relevante. Acest aspect devine important mai ales la pacienții cu simptome urinare persistente, dar cu investigații aparent normale.
Infecțiile urinare recurente, mai complexe
decât păreau
În trecut, infecțiile urinare recurente erau explicate aproape exclusiv prin reinfectări repetate. Astăzi, cercetările sugerează că riscul de recurență este influențat și de echilibrul microbiomului local.
Relația dintre speciile bacteriene, răspunsul imun, statusul hormonal și integritatea mucoasei urinare poate influența apariția episoadelor simptomatice. Microbiomul urinar nu pare să fie doar un
simplu „spectator”, ci posibil un participant activ în apariția și întreținerea infecțiilor recurente.
Apare astfel și întrebarea privind efectul tratamentelor repetate cu antibiotice asupra microbiomului local. În încercarea de a controla recurențele, uneori este posibil să favorizăm mecanismele care le întrețin. Din acest motiv, conceptul de antimicrobial stewardship devine tot mai important în urologie.
Prostatita cronică: când „non bacterian“ nu înseamnă neapărat fără microbi
Una dintre cele mai interesante aplicații ale studiului microbiomului este prostatita cronică sau sindromul durerii pelvine cronice (CP/CPPS). Conform clasificării NIH, aproximativ 90–95% dintre cazuri sunt considerate „non bacteriene”, deoarece metodele clasice nu identifică bacterii. Totuși, lipsa unei bacterii detectabile nu exclude o influență microbiană.
Mai multe studii au observat diferențe între microbiomul urinar al pacienților cu CP/CPPS și cel al persoanelor sănătoase, inclusiv modificări ale diversității bacteriene. Aceste date susțin teoria că simptomele nu sunt generate doar de o infecție clasică, ci de o interacțiune complexă între microbiotă, inflamație locală, răspuns imun și mecanisme neurologice implicate în durerea cronică.
Acest model explică mai bine de ce unii pacienți continuă să prezinte dureri pelvine și simptome urinare chiar și atunci când investigațiile uzuale sunt normale.
LUTS și hiperplazia
benignă de prostată
Legătura dintre microbiom și simptomele urinare masculine (LUTS) sau hiperplazia benignă de prostată este încă
investigată, însă rezultatele devin tot mai interesante.
Ipoteza actuală este că disbioza urinară, prostatică sau intestinală ar putea contribui la inflamația cronică de grad redus și la modificările mecanismelor imune implicate în progresia simptomelor. Unele studii au identificat asocieri între anumite profile bacteriene și severitatea simptomelor urinare, iar ideea unei axe intestin–prostată capătă interes în cercetare.
Este încă prea devreme pentru terapii standardizate orientate către microbiom, însă direcția este promițătoare. În viitor, microbiomul ar putea contribui la clasificarea și personalizarea tratamentului pacienților cu LUTS.
Entuziasm, dar și prudență
Domeniul are și limite importante. Urobiomul conține cantități reduse de bacterii, ceea ce face probele sensibile la contaminare în timpul recoltării sau procesării.
În plus, identificarea ADN-ului bacterian nu înseamnă automat că bacteriile sunt vii sau relevante clinic. Una dintre marile provocări rămâne diferențierea între colonizare benignă, disbioză și infecție reală. Din acest motiv, interpretarea rezultatelor trebuie făcută cu prudență.
Încotro se
îndreaptă urologia?
Poate cea mai importantă schimbare este cea de perspectivă. Modelul simplu „urocultură pozitivă = infecție” și „urocultură negativă = lipsa bolii” începe să nu mai fie suficient pentru anumite categorii de pacienți.
La persoanele cu infecții urinare recurente, prostatită cronică sau simptome urinare persistente, microbiomul urinar și prostatic ar putea explica o parte dintre diferențele mari observate între pacienți. Deocamdată, rolul microbiomului este mai ales explicativ decât terapeutic. Totuși, pe măsură ce cercetările avansează și metodele devin mai precise, există șanse mari ca microbiomul să devină o componentă importantă a medicinei urologice personalizate.
Dr. Konstantinos Vakalidis
Tratamentul personalizat multi-omic integrativ al H.B.P.
Personalized multi-omic integrative treatment of H.B.P.
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is conventionally approached, in the Medicine 2.0 paradigm, as a condition dependent on prostate volume and L.U.T.S.-type symptomatology(1,2). However, recent data highlight the central role of chronic inflammation, intestinal dysbiosis and epigenetic mechanisms in pathogenesis. Medicine 3.0 redefines BPH as a systemic disease, stratified according to functional phenotypes, facilitating a personalized therapeutic approach.
Prof. Emerit
Dr. Ioan Ioiart
Universitatea de Vest ,,V. Goldiș’’, Arad
Dr. Sorin Ciofu
Universitatea de Vest „Vasile Goldiș“, Arad
1. INTRODUCERE
Considerațiile pe care le facem asupra tratamentului H.B.P. în acest articol se bazează pe date recente din literatură și cazuistica personală formată din 250 de pacienți cu H.B.P., diagnosticați din 700 de pacienți investigați si tratați după un algoritm din care face parte și determinarea microbiotei intestinale, efectuată la laboratoarele Gannz Immun Germania-Mainz prin Laboratoarele Bioclinica din România.
Hiperplazia benignă de prostată reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii ale bărbatului vârstnic, fiind integrată în sindromul L.U.T.S. (Lower Urinary Tract Symptoms). Corelația, adesea imperfectă, dintre volumul prostatic și severitatea simptomelor sugerează implicarea unor mecanisme sistemice suplimentare, dincolo de simpla obstrucție mecanică.
Fig 2: Tranziția de la prostată normală la cancer de prostată prin fenomene epigenetice induse de substanțele bioactive sintetizate în disbioza intestinală
Explicație:
Creșterea permeabilității intestinale permite translocarea endotoxinelor bacteriene (lipopolizaharide – L.P.S.) în circulația sistemică, declanșând un status inflamator cronic de intensitate redusă. Acesta induce modificări epigenetice persistente, favorizând proliferarea țesutului prostatic și progresia către leziuni neoplazice benigne (H.B.P.), premaligne (H.G.P.I.N. și A.S.A.P.) și maligne (A.D.K.P.) .(14)
3.2. Mecanisme moleculare
• Activarea căilor de semnalizare NF-κB și STAT3
• Secreția de citokine proinflamatorii
• Stres oxidativ crescut
• Remodelare stromală
3.3. Fenotipul bioactiv – cheia simptomatologiei
Simptomatologia clinică este determinată nu doar de volumul prostatic, ci și de substanțele bioactive sintetizate în disbioza intestinală:
Fenotipurile clinice de H.B.P. determinate de substanța bioactivă dominantă din disbioza intestinală
Fig.5: H.B.P. fenotip L.P.S.: simptomatologia urologică și non-urologică (sistemică)
H.B.P. fenotip metan crescut: simptomatologia urologică și non-urologică (sistemică)
Fig.7: H.B.P. fenotip H2S: simptomatologia urologică și non-urologică (sistemică)
Fig.8: H.B.P. fenotip histaminic: simptomatologia urologică și non-urologică (sistemică)
Fig.9: HBP Fenotip serotoninic: simptomatologia urologică și non-urologică (sistemică)
Fig.10: HBP Fenotip metabolic: simptomatologia urologică și non-urologică (sistemică)
Fig.11: HBP fenotip mixt : simptomatologia urologică și non-urologică (sistemică)
• Modularea mecanismelor epigenetice (quercitină, astaxantină de 4, 6, 8 și 12 mg)
Fig.12: Succesiunea fenomenelor epigenetice în apariția bolilor induse de substanțele din microbiota intestinală și reversarea lor.
Fig.13: Tratamentul antioxidant, antiinflamator, fitoterapic și nutraceutic în H.B.P.
Fig.3: schimbarea de paradigmă in H.B.P.
Fig.4:
Fig.6:
Fig.14: Combinația cea mai puternică fitoterapeutică antiinflamatorie
4. Discuții
Rezultatele și conceptele prezentate susțin necesitatea unei reconsiderări fundamentale a paradigmei actuale de înțelegere și tratament a hiperplaziei benigne de prostată. Modelul clasic, consacrat în Medicina 2.0, deși validat clinic și eficient în controlul simptomelor, rămâne limitat prin caracterul său predominant simptomatic. Clasificarea volumetrică și scorurile simptomatice, de tip I.P.S.S., oferă o cuantificare utilă a severității clinice, însă nu explică heterogenitatea biologică a bolii și nici variabilitatea răspunsului terapeutic, observată în practică.(13)
Un element central, care emerge din literatura contemporană, este rolul inflamației cronice în patogeneza și progresia H.B.P.. Inflamația nu mai poate fi considerată un epifenomen, ci un determinant patogenic major, capabil să influențeze proliferarea stromală, remodelarea tisulară și sensibilitatea receptorilor locali, androgenici, estrogenici, histaminici etc. În acest context, observațiile histopatologice privind infiltratul inflamator prostatic și corelația acestuia cu severitatea simptomelor devin explicabile în cadrul unui model sistemic. (10)
Integrarea conceptului de „Gut–Prostate Axis” aduce un nivel suplimentar de complexitate, dar și de coerență biologică. Disbioza microbiotei intestinale, asociată frecvent cu stilul de viață modern, dieta procesată și stresul cronic, determină alterarea barierei intestinale și apariția fenomenului de „leaky gut”. Această permeabilitate crescută permite translocarea endotoxinelor bacteriene, în special lipopolizaharide (LPS), în circulația sistemică. Rezultatul este instalarea unui status inflamator cronic de joasă intensitate, adesea subclinic, dar persistent.(6;7)
Această inflamație cronică latentă reprezintă veriga centrală între patologia intestinală funcțională și expresia urologică. Activarea continuă a căilor intracelulare proinflamatorii, precum NF-κB și STAT3, conduce la un mediu tisular favorabil proliferării și rezistenței la apoptoză. În timp, aceste modificări sunt consolidate prin mecanisme epigenetice (metilare ADN, modificări histonice și dereglarea expresiei microARN), care stabilesc fenotipurile patologice și explică caracterul progresiv al bolii.(1;8;10)
Fenotip histaminic, Fenotip H2S, Fenotip mixt...). Astfel, fenotipul clinic al pacientului devine rezultatul interacțiunii dintre aceste substanțe (postbiotice) și susceptibilitatea individuală.(1;5;9)
Această perspectivă explică de ce pacienții cu volum prostatic similar pot prezenta tablouri clinice radical diferite. De asemenea, justifică prezența frecventă a simptomelor non-urologice asociate (fatigabilitate, tulburări de somn, diabet zaharat tip 2, manifestări neurovegetative sau alergice) care, în paradigma clasică, nu sunt integrate în tabloul H.B.P.(1;5;9)
În acest context, clasificarea fenotipică propusă de Medicina 3.0 capătă relevanță clinică majoră. Identificarea fenotipului dominant (inflamator, histaminic, metabolic, neuroactiv, etc) permite nu doar o înțelegere mai profundă a simptomatologiei, ci și o orientare terapeutică personalizată. Această abordare depășește limitările modelului „one-size-fits-all” (medicina 2.0) și deschide perspectiva unei medicine de precizie în Urologie.(1;5;9)
Datele recente, prezentate în cadrul EAU Annual Congress 2026, indică o tendință clară către integrarea factorilor sistemici, metabolici și inflamatori în managementul L.U.T.S. masculin. Deși ghidurile actuale nu includ încă formal analiza microbiotei, sau stratificarea pe fenotip bioactiv, direcția de dezvoltare a
Un aspect deosebit de relevant, insuficient integrat în practica curentă, este rolul substanțelor bioactive produse de microbiota intestinală disbiotică (histamina, serotonina, L.P.S., H2S și gazele intestinale), care nu acționează doar local, ci influențează sistemic răspunsul neuro-imun și crează fenotipurile simptomatice clinice ale H.B.P. prin substanța bioactivă dominantă prezentă în disbioza intestinală (ex.
Urologiei moderne sugerează că aceste elemente vor deveni relevante în viitorul apropiat.(11;12)
Totuși, este important de subliniat că această paradigmă necesită validare suplimentară prin studii clinice prospective și standardizarea metodelor de evaluare microbiomică și metabolomică. În absența ghidurilor, interpretarea și aplicarea clinică a datelor microbiomului intestinal
Fig 15: Sucesiunea mecanismelor moleculare ale „inflamației cronice latente“
este dependentă de expertiza integrativă a medicului curant.(2;3;4)
Se conturează tot mai clar ideea că integrarea determinării microbiotei în algoritmul de diagnostic și tratament al bolilor în general și al H.B.P. în particular, va orienta medicina viitorului către o abordare multiomică și de înaltă precizie. Această perspectivă presupune descifrarea mecanismelor dereglate, implicate în cadrul unui sistem inflamator complex al organismului, H.B.P. nemaifiind privită exclusiv ca o boală de organ, ci ca expresia afectării unui organ în contextul unei dereglări sistemice a rețelelor de biologie moleculară ale organismului. În viitor, tratamentele vor viza, cel mai probabil, corectarea dereglărilor acestor rețele biologice afectate, conducând astfel la stoparea și ulterior, la reversarea evoluției atât a H.B.P., cât și a patologiilor asociate (13) . În concluzie, modelul Medicinei 3.0 oferă un cadru conceptual coerent, care explică atât mecanismele biologice ale H.B.P., cât și variabilitatea clinică observată. Integrarea disbiozei, a inflamației cronice și a mecanismelor epigenetice, permite trecerea de la o medicină simptomatică la una cauzală și personalizată. Această schimbare de paradigmă nu înlocuiește abordarea clasică, ci o completează, oferind oportunitatea unei îmbunătățiri semnificative a calității vieții
pacienților și a evoluției naturale a bolii (medicină integrativă).(13)
În prezent, tratamentul medical vizează predominant consecințele bolilor și nu mecanismele lor cauzale; cu toate acestea, viitorul medicinei pare a fi orientat către studiul microbiotei și al metabolomicii, domenii care ar putea permite dezvoltarea unor terapii etiologice, adresate direct cauzelor bolii (13)
Toate aceste fenomene reprezintă consecința unor mecanisme epigenetice generate predominant de metaboliții proveniți din microbiota disbiotică. Intervenția asupra acestor procese prin fitoterapie și nutraceutice oferă perspective promițătoare pentru stoparea și ulterior reversarea evoluției bolilor (1,13) .
Spre deosebire de modificările genetice, care au caracter permanent, fenomenele epigenetice sunt potențial reversibile.
Concluzii
• H.B.P. trebuie înțeleasă ca o boală sistemică
• Inflamația cronică reprezintă mecanismul central
• Medicina 3.0 permite abordare terapeutică personalizată
Bibliografie
1. Faiza Naseer et all. Epigenetic influence of the gut microbiome: a new frontier in medicine; The Gut Microbiome in precision medicine from research to clinical practice; elselvier (academic press) editat de S. Rehan Ahmad.
2. Khushi Modi et all. Advances in probiotic-prebiotic science: mechanisms, clinical applications, and emerging microbial therapeutics; The Gut Microbiome in precision medicine from research to clinical practice; elselvier (academic press) editat de S. Rehan Ahmad.
3. Mark Rector Charles et all. Personalized nutrition plans based on gut microbiome analysis; The Gut Microbiome in precision medicine from research to clinical practice; elselvier (academic press) editat de S. Rehan Ahmad.
4. Hiral Pandya et all. Precision nutrition in gastrointestinal disease management: mechanisms, preventive strategies, and therapeutic applications; The
Gut Microbiome in precision medicine from research to clinical practice; elselvier (academic pess) editat de S. Rehan Ahmad.
5. Yalong Zhang et all. Research advances on the urinary microbiome in non-infectious urinary tract diseases: from community composition to clinical prospects; www.frontiersin.org
6. Yuanzhao Xu et all. The gut-prostate axis in benign prostatic hyperplasia: systematic review of microbial dysbiosis and pathogenic mechanisms; National Center for Biotechnology Information
7. Shang Weon Pak et all. The Relationship between Gut Microbiota and Prostate Health;https://www.ncbi.nlm. nih.gov/
8. Jiaren Li et all. The human microbiome and benign prostatic hyperplasia: Current understandings and clinical implications www.sciencedirect.com
9. Daniel A Shoskes et all. The Urinary Microbiome Differs Significantly Between Patients With Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome and Controls as Well as Between Patients With Different Clinical Phenotypes; National Center for Biotechnology Information
10. Gero Kramer et all. Is benign prostatic hyperplasia (BPH) an immune inflammatory disease?; National Center for Biotechnology Information
11. Cui T et all. Gut microbiome and metabolome signatures in renal stone recurrence: A multi-omics study; EAU26
12. Hwang W.K. et all. Distinct urinary microbial profiles in calcium oxalate urolithiasis: A 16S rRNA-based comparative study EAU26
13. Nabanita ukherjee et all. Unraveling the microbiom:the fundamental role of multi-omnics approaches in understanding microbial communities; The Gut Microbiome in precision medicine from research to clinical practice; elselvier (academic press) editat de S. Rehan Ahmad.
14. Sudipta banerjee et all. Role of the gut microbiom in the pathogenisis of inflamatory bowel disease; The Gut Microbiome in precision medicine from research to clinical practice; elselvier (academic press) editat de S. Rehan Ahmad.
Fig 16: Mecanismele moleculare succesive ale lanțului inflamator NF-kB
HoLEP – noul standard care a integrat avantajele
tuturor metodelor trecutului în adenomul de prostată
Prostatic adenoma is the expression of a slowly progressive obstructive process, which begins to develop at the subvesical level with advancing age, most frequently after the fourth decade of life. The gradual nature of this obstruction allows the lower urinary tract to activate complex adaptation mechanisms, through progressive changes in the activity of the detrusor and sphincter complex. For this reason, many patients remain relatively asymptomatic for a long time, despite the presence of a significant subvesical obstruction.
ÎUMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
n realitate însă, această aparentă „adaptare” reprezintă din punct de vedere urodinamic și fiziopatologic începutul deteriorării funcționale a aparatului urinar inferior. Hipertrofia detrusoriană, modificarea complianței vezicale, alterarea coordonării vezico-sfincteriene și apariția progresivă a reziduului postmicțional constituie expresia efortului permanent prin care vezica încearcă să compenseze sindromul obstructiv produs de dezvoltarea adenomului prostatic.
Pornind de la această înțelegere fiziopatologică, tratamentul chirurgical modern al hiperplaziei benigne de prostată nu mai trebuie privit exclusiv ca o soluție destinată stadiilor tardive sau complicațiilor decompensate, ci ca o metodă de dezobstrucție aplicată într-un moment optim al evoluției bolii — înainte ca mecanismele compensatorii să devină ireversibil afectate. Identificarea acestei „ferestre funcționale” este esențială, deoarece ea permite obținerea beneficiului maxim postoperator, atât în ceea ce privește calitatea micțiunii, cât și recuperarea funcțională a tractului urinar inferior.
Este de la sine înțeles că, urmând această paradigmă fiziopatologică, indicația tratamentului chirurgical nu mai trebuie amânată până în stadiile tardive de decompensare vezicală, așa cum se întâmpla frecvent în trecut. Dacă obiectivul intervenției este dezobstrucția tractului urinar inferior, atunci aceasta trebuie re-
alizată înainte ca modificările compensatorii ale vezicii urinare să devină ireversibile. Aplicarea tratamentului chirurgical într-un stadiu funcțional, încă reversibil, permite nu doar ameliorarea simptomelor obstructive, ci și conservarea funcției detrusoriene și a echilibrului urodinamic al aparatului urinar inferior, maximizând astfel beneficiul funcțional postoperator pentru pacient. Fig 1
Alternativele chirurgicale actuale
Tratamentul chirurgical al adenomului de prostată are la bază același principiu fundamental: îndepărtarea țesutului adenomatos periuretral care, prin dezvoltarea sa progresivă, devine responsabil de apariția obstrucției subvezicale. Indiferent de tehnologia utilizată, obiectivul terapeutic rămâne restabilirea unui flux urinar normal prin eliminarea componentei obstructive a prostatei. De-a lungul timpului, au fost dezvoltate numeroase tehnici chirurgicale și minim invazive menite să reducă sau să elimine acest țesut obstructiv. La un capăt al spectrului se află adenomectomia clasică deschisă, care permite excizia completă a adenomului prostatic prin identificarea planului de clivaj dintre adenom și capsula prostatică. Ulterior, progresul tehnologic a condus la apariția unor metode bazate pe diferite forme de energie fizică — termică sau criogenică
— care produc necroză tisulară controlată, având ca scop reducerea volumului adenomatos și ameliorarea obstrucției sub vezicale.
Fiecare dintre aceste metode terapeutice a adus un progres important în epoca sa, însă fiecare a fost însoțită și de limitări semnificative. În timp, aceste dezavantaje au contribuit la o anumită reticență față de tratamentul chirurgical al hiperplaziei benigne de prostată, împingând adesea indicația operatorie către stadii tardive ale bolii, atunci când deteriorările funcționale ale sistemului detruso-sfincterian erau deja avansate sau chiar ireversibile.
Adenomectomia clasică deschisă, indiferent dacă se realizează prin abord transvezical sau transcapsular, are marele avantaj al îndepărtării complete a țesutului adenomatos, cu o dezobstrucție amplă și cu un risc minim de recidivă pe termen lung. Totuși, caracterul său invaziv — prin deschiderea vezicii urinare sau a capsulei prostatice — se asociază cu morbiditate operatorie crescută, recuperare mai dificilă și risc hemoragic important. În plus, profunzimea câmpului operator și vizualizarea limitată reduc precizia gestului chirurgical în vecinătatea aparatului sfincterian urinar, zonă cu impact funcțional major asupra continenței și calității micțiunii postoperatorii. Rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P) a reprezentat timp de decenii o intervenție elegantă din punct de vedere chirurgical și o adevărată revoluție pentru chirurgia urologică minim invazivă. Mulți urologi s-au format și s-au perfecționat prin această tehnică, însă experiența acumulată în timp a evidențiat și limitele sale. Excizia progresivă „chip cu chip” a adenomului presupune descărcarea repetată de energie electrică într-un teritoriu bogat vascularizat și puternic
Conf. Univ.
Dr. Bogdan Petruț
inervat, cu rol funcțional important în mecanismele continenței și ale ejaculării. Numărul mare de secțiuni tisulare implică un risc hemoragic semnificativ și favorizează absorbția lichidului de irigație, cu binecunoscutul risc al sindromului TUR. Pe de altă parte însă, TUR-P oferă o precizie excelentă în zona perisfincteriană, ceea ce explică rezultatele funcționale bune și popularitatea de care această intervenție s-a bucurat timp îndelungat.
În paralel, au fost dezvoltate multiple metode fizice destinate reducerii volumului adenomatos prin inducerea unei necroze tisulare controlate. Crioterapia, termoterapia cu microunde, radiofrecvența, diferitele tehnologii laser aplicate interstițial, precum și metode moderne de tip UroLift System au adus avantajul unui caracter minim invaziv, uneori cu posibilitatea efectuării în regim ambulator și cu o bună toleranță perioperatorie. Totuși, aceste tehnici oferă de regulă o dezobstrucție limitată, sunt mai puțin eficiente în prostatele voluminoase și se asociază cu un risc mai mare de persistență sau recidivă a simptomelor obstructive, ceea ce le limitează aplicabilitatea ca soluții definitive în formele avansate ale bolii.
HoLep chirurgia
suma cum laude în adenomul de prostată?
Era evident că evoluția tratamentului chirurgical al hiperplaziei benigne de prostată avea nevoie de o nouă paradigmă terapeutică — una capabilă să integreze avantajele majore ale tehnicilor consacrate și în același timp, să reducă limitele funcționale și complicațiile acestora. Practic, idealul chirurgical devenea reprezentat de o metodă care să combine radicalitatea adenomectomiei clasice cu finețea și precizia chirurgiei endoscopice moderne.
O astfel de tehnică trebuia să permită excizia completă a adenomului prostatic pe planul anatomic de clivaj dintre adenom și capsula prostatică, reproducând principiul fundamental al adenomectomiei deschise. Disecția pe acest plan natural are avantajul unei dezobstrucții complete, asociată cu o hemostază supe-
rioară și cu un risc minim de persistență sau recidivă a țesutului adenomatos. În același timp însă, noua metodă trebuia să păstreze beneficiile abordului endoscopic transuretral: absența deschiderii vezicii urinare sau a capsulei prostatice, morbiditate redusă, recuperare rapidă și, mai ales, o vizualizare excelentă a zonei apexului prostatic și a aparatului sfincterian urinar — regiune esențială pentru conservarea rezultatelor funcționale postoperatorii.
În esență, provocarea tehnologică era una extrem de ambițioasă: transpunerea principiilor adenomectomiei deschise într-un gest chirurgical complet endoscopic, realizat pe cale transuretrală. Acest obiectiv a devenit posibil odată cu apariția surselor moderne de energie laser de mare putere, în special a laserului Holmium și ulterior a laserului Thulium. Proprietățile fizice ale acestor tipuri de energie permit o disecție precisă, controlată, cu penetrare tisulară redusă și hemostază eficientă, facilitând identificarea și urmărirea planului de clivaj capsular. Astfel a devenit posibilă enucleorezecția endoscopică a adenomului prostatic, cu detașarea completă a lobilor adenomatoși și luxarea lor în vezica urinară. Fig. 2
Această etapă a enucleerii a rezolvat practic problema dezobstrucției anatomice complete printr-un abord minim invaziv. Totuși, apariția tehnicilor de enucleorezecție a adus cu sine o nouă provocare tehnică majoră: extragerea endoscopică a volumului mare de țesut adenomatos luxat intravezical. Spre deosebire de TUR-P, unde țesutul este fragmentat progresiv în timpul rezecți-
ei, enucleorezecția generează fragmente adenomatoase de dimensiuni mari, care trebuie evacuate separat din vezica urinară.
Astfel a apărut etapa de morcelare endoscopică, care reprezintă în sine o procedură chirurgicală distinctă, cu particularități tehnice proprii. Morcelarea presupune utilizarea unor dispozitive mecanice specializate capabile să fragmenteze și să aspire țesutul adenomatos intravezical sub control endoscopic permanent. Această etapă necesită echipamente dedicate, coordonare operatorie foarte bună, orientare endoscopică precisă și o curbă de învățare specifică. În absența experienței, morcelarea poate deveni sursa unor complicații severe, în special leziuni ale mucoasei vezicale sau chiar perforații vezicale, generate de contactul accidental al sistemului de morcelare cu peretele vezicii urinare în condiții de vizibilitate redusă sau control insuficient al fragmentelor tisulare.
Din acest motiv, dezvoltarea tehnicilor moderne de enucleorezecție nu a însemnat doar apariția unei noi forme de energie chirurgicală, ci definirea unei noi filozofii operatorii, care presupune stăpânirea a două componente tehnice distincte și complementare: enucleerea anatomică propriu-zisă și morcelarea endoscopică sigură a țesutului adenomatos.
HoLep - Training și transferabilitate
În ciuda avantajelor sale evidente, HoLEP nu este o tehnică „plug and play”, iar transferabilitatea ei depinde esențial de calitatea trainingului. Ghidurile EAU subliniază explicit că experiența chirurgului este cel mai important factor care influențează rata globală a complicațiilor în HoLEP și recomandă programele de mentorat pentru îmbunătățirea performanței chirurgicale, atât la nivel individual, cât și instituțional. Această observație este esențială, deoarece HoLEP presupune învățarea simultană a două intervenții endoscopice complementare: enucleorezecția anatomică propriu-zisă și morcelarea intravezicală a țesutului adenomatos. În etapa de enucleere, dificultățile majore țin de identificarea corectă a planului de clivaj capsular, controlul sângerării, orientarea în adenoamele voluminoase sau deformate și, mai
ales, protejarea zonei apicale și a sfincterului urinar extern. Pierderea planului poate duce la perforații capsulare, sângerare, disecție falsă, iritație postoperatorie severă sau incontinență urinară tranzitorie ori, rareori, persistentă. În etapa de morcelare, riscurile sunt diferite și țin de lucrul într-o vezică destinsă, cu fragmente mobile, vizibilitate uneori dificilă și un instrument mecanic activ. Complicațiile pot include leziuni ale mucoasei vezicale, sângerare, imposibilitatea morcelării complete, retenție de fragmente adenomatoase sau, în cazuri severe, perforație vezicală. Tocmai de aceea, morcelarea nu trebuie privită ca o simplă etapă tehnică finală, ci ca o procedură endoscopică distinctă, care necesită aparatură dedicată, coordonare vizuală excelentă și antrenament specific. În ansamblu însă, atunci când este realizată într-un cadru de training structurat, HoLEP devine o tehnică reproductibilă și transferabilă, cu eficiență comparabilă pe termen mediu și lung cu TUR-P și cu profil perioperator favorabil, ghidurile EAU menționând timpi de cateterizare și spitalizare mai scurți, pierderi sanguine și rate de transfuzie mai reduse comparativ cu TUR-P. Din acest motiv, EAU recomandă ferm oferirea HoLEP pacienților cu LUTS moderate-severe secundare obstrucției prostatice benigne, ca alternativă la TUR-P sau adenomectomia deschisă. Fig. 3
Conform datelor integrate în ghidurile actuale EAU Guidelines on Non-neurogenic Male LUTS și literaturii citate de acestea, curba de învățare a tehnicii Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) este considerată una semnificativă, dar reproductibilă în condițiile unui training structurat. Majoritatea seriilor publicate estimează că un chirurg atinge un nivel de competență stabilă după aproximativ 50 de proceduri efectuate independent, cu rezultate perioperatorii și funcționale reproductibile. În prezența unui program organizat de mentorat (“mentorship”), acest prag poate scădea la aproximativ 20–25 de cazuri.
Această diferență este extrem de importantă și explică de ce centrele mo-
derne de training HoLEP insistă asupra transferului progresiv al tehnicii, sub supravegherea unui chirurg experimentat. Practic, chirurgul aflat în formare nu începe prin efectuarea întregii intervenții, ci prin însușirea etapizată a componentelor procedurii: inițial orientarea endoscopică și identificarea reperelor anatomice, ulterior enucleerea lobului median, apoi disecția laterală și, în final, controlul zonei apicale și al aparatului sfincterian — considerată de majoritatea autorilor cea mai dificilă etapă a intervenției. Morcelarea reprezintă la rândul ei o curbă de învățare distinctă, unele studii demonstrând că eficiența acesteia începe să atingă un platou după aproximativ 20 de cazuri.
Un aspect esențial evidențiat de literatura recentă și susținut indirect de recomandările EAU este densitatea cazurilor. Nu doar numărul total de intervenții contează, ci și frecvența lor. Chirurgii care efectuează procedurile constant, cu o densitate operatorie mare, progresează mai rapid și dezvoltă mai repede memoria anatomică necesară disecției pe planul capsular. Din acest motiv, multe centre recomandă ca inițierea în HoLEP să fie făcută în centre cu volum mare, unde expunerea repetitivă accelerează semnificativ procesul de învățare.
În practică, un chirurg este considerat „expert” în HoLEP nu doar prin atingerea unui anumit număr de cazuri, ci prin capacitatea de a realiza complet și reproductibil toate etapele intervenției (enucleere și morcelare) într-un timp rezonabil, fără conversie la TUR-P și cu o rată redusă de complicații. Unele serii definesc explicit expertiza prin efectuarea a minimum 50 de proceduri complete, cu rezultate funcționale stabile și fără dificultăți majore operatorii.
Qvo Vadis HoLep?…
Dincolo de datele statistice, de curbele de învățare și de sofisticarea tehnologică, HoLEP rămâne una dintre acele intervenții care schimbă profund modul în care un urolog înțelege chirurgia dezobstructivă a prostatei. Este o tehnică dificilă, uneori frustrantă în perioada de început, care obligă chirurgul să își reconstruiască reflexele endoscopice, orientarea anatomică și modul de a interacționa cu țesuturile. Tocmai această
complexitate însă transformă HoLEP într-una dintre cele mai satisfăcătoare proceduri din urologie. Puține intervenții oferă aceeași combinație între eleganța gestului chirurgical, radicalitatea dezobstrucției și calitatea rezultatelor funcționale postoperatorii.
Pentru pacient, beneficiul este adesea spectaculos: reluarea rapidă a micțiunii fiziologice, reducerea semnificativă a simptomatologiei obstructive și, poate cel mai important, recuperarea intervine într-un moment în care funcția vezicală poate fi încă salvată. Pentru chirurg, satisfacția vine din sentimentul că realizează o dezobstrucție completă printr-un gest minim invaziv, precis și profund anatomic.
Este important ca tinerii urologi să înțeleagă că dificultatea inițială a tehnicii nu trebuie privită ca o barieră, ci ca o etapă firească a formării într-o metodă care redefinește standardele chirurgiei endoscopice prostatice. Nicio tehnică majoră din istoria Urologiei nu a fost ușor de învățat la început, iar progresul specialității a depins întotdeauna de disponibilitatea noilor generații de a ieși din zona de confort și de a investi timp, disciplină și energie în perfecționare. Din acest motiv, considerăm că dezvoltarea unor programe reale de training, mentorat și fellowship reprezintă cheia răspândirii sigure și corecte a tehnicii HoLEP. La CLERU și în cadrul echipei de la Spitalul Transilvania încercăm să construim exact acest tip de mediu: unul în care chirurgii aflați la început de drum să poată parcurge în siguranță etapele inițiale ale intervenției, să înțeleagă filosofia tehnicii și să beneficieze de transfer progresiv de experiență, într-un cadru operator real, controlat și prietenos din punct de vedere educațional.
Îi invităm pe colegii interesați să ni se alăture prin cursurile, workshopurile şi programele de fellowship dezvoltate în cadrul CLERU, cu convingerea că viitorul chirurgiei dezobstructive prostatice aparține tehnicilor de enucleorezecție anatomică. HoLEP nu mai reprezintă doar o alternativă modernă — ci expresia maturizării chirurgiei endoscopice în adenomul de prostată.
Prevenirea infecțiilor urinare recurente la femei: dincolo de antibioterapie – o abordare integrativă centrată pe axa intestin–vezică urinară
Recurrent urinary tract infections (UTIs) are a major clinical problem, characterized by frequent recurrences and significant impact on quality of life. Although antibiotic therapy remains the standard in the treatment of the acute episode, its efficacy in preventing recurrences is limited, and repeated use is associated with dysbiosis, selection of resistant bacterial strains, and systemic adverse effects [1,2] .
Current evidence supports the role of the intestinal and vaginal microbiota, as well as the integrity of the epithelial barrier, in the pathogenesis of recurrent UTI [3,4]. This article proposes an integrative approach, aimed not only at eradicating the pathogen, but also at correcting the underlying pathogenic mechanisms, including intestinal dysbiosis and vaginal microbiome imbalance.
Introducere
Infecțiile urinare recurente sunt definite prin ≥2 episoade în 6 luni sau ≥3 episoade în 12 luni și afectează predominant femeile. Etiologia este dominată de bacterii uropatogene, în special Escherichia coli, provenite din flora intestinală [1]
Abordarea terapeutică tradițională, bazată pe antibioterapie repetată sau profilactică, s-a dovedit insuficientă în prevenția recurențelor și este din ce în ce mai contestată în contextul creșterii rezistenței antimicrobiene și al conceptului de antibiotic stewardship [2,5] .
Conceptul de „axă intestin–vezică urinară” oferă un cadru explicativ coerent, sugerând că intestinul reprezintă rezervorul principal de bacterii uropatogene și că disbioza intestinală contribuie direct la recurență [3,6] .
Epidemiologie
Infecțiile urinare afectează aproximativ 50–60% dintre femei de-a lungul vieții, iar 20–30% dintre acestea dezvoltă recurențe după episodul inițial [1,6] .
Prevalența ITU recurente este estimată la 15–25% dintre femeile cu antecedente de infecție urinară, cu o incidență crescută în primele luni după episodul inițial [6,7] .
Distribuția este bimodală, cu incidență crescută la femeile tinere active sexual și la cele aflate în postmenopauză, unde factorii hormonali și modificările microbiomului vaginal joacă un rol determinant [7] .
Escherichia coli rămâne agentul etiologic dominant, responsabil pentru majoritatea cazurilor, susținând ipoteza originii intestinale a infecției [3]
Impactul clinic este semnificativ, ITU recurente fiind una dintre principalele cauze de prescriere a antibioticelor în ambulator și asociindu-se cu scăderea calității vieții și creșterea costurilor medicale [2] .
Fiziopatologie
Axa intestin–vezică urinară
Disbioza intestinală favorizează proliferarea bacteriilor uropatogene și colonizarea perineală, facilitând ascensiunea bacteriană și reinfecția [3,6]
Integritatea barierei intestinale
Creșterea permeabilității intestinale („leaky gut”) permite translocația produselor bacteriene și amplifică inflamația sistemică, influențând susceptibilitatea la infecții [4] .
Microbiomul vaginal
Un microbiom vaginal dominat de Lactobacillus are efect protector, în timp ce dezechilibrul acestuia crește riscul de ITU recurente [7] .
Strategii terapeutice
convenționale – beneficii și limitări
Antibioterapia rămâne tratamentul de primă linie în episodul acut, însă rolul său în prevenție este limitat.
Profilaxia antibiotică poate reduce recurențele pe termen scurt, dar beneficiul dispare frecvent după întreruperea tratamentului [6]. În plus, utilizarea prelungită este asociată cu:
• selecția tulpinilor rezistente;
• disbioză intestinală și vaginală;
• infecții fungice;
• risc de infecție cu Clostridioides difficile.
Aceste limitări au determinat ghidurile actuale să recomande utilizarea prudentă a antibioticelor și explorarea alternativelor non-antibiotice [5]
Strategii complementare – abordare etapizată
Corectarea disbiozei intestinale
Reducerea încărcăturii bacteriene patogene prin compuși antimicrobieni naturali poate contribui la limitarea rezervorului intestinal, deși dovezile clinice rămân limitate [8]
Restaurarea barierei intestinale
Suplimentarea cu glutamină, butirat și zinc poate susține integritatea mucoasei și reduce permeabilitatea intestinală [4]
Modularea microbiotei
Probioticele și prebioticele pot contribui la restabilirea echilibrului microbian, însă rezultatele studiilor sunt heterogene [9]
Microbiomul vaginal
Restaurarea unui microbiom vaginal dominat de Lactobacillus reprezintă o direcție promițătoare în prevenția recurențelor [7] .
Alte intervenții
D-manoza și produsele pe bază de merișor reduc aderența bacteriană [10], iar glicozaminoglicanii contribuie la refacerea barierei uroteliale [11] .
Conf. Univ. Dr. Gabriel Glück
UMF „Carol Davila”, Cabinet de Urologie Dr. Glück, București
Dr. Marinela Glück
UMF „Carol Davila”, Cabinet de Urologie Dr. Glück, București
Discuții
Infecțiile urinare recurente reprezintă o patologie complexă, în care abordarea terapeutică exclusiv antiinfecțioasă s-a dovedit insuficientă pentru controlul pe termen lung al bolii. Deși antibioterapia rămâne indispensabilă în tratamentul episoadelor acute, utilizarea sa repetată sau în regim profilactic pe durate prelungite (3–12 luni) ridică probleme semnificative legate de siguranță și eficacitate [2,6]
Profilaxia antibiotică continuă poate reduce temporar incidența episoadelor, însă acest beneficiu este limitat la perioada de administrare și este frecvent urmat de reapariția infecțiilor după întrerupere [6] În plus, selecția tulpinilor rezistente complică opțiunile terapeutice ulterioare [2] .
Dezechilibrul microbiotei indus de antibioterapie favorizează recurența infecțiilor și poate determina complicații suplimentare, inclusiv infecții fungice și infecții cu Clostridioides difficile [4] .
În acest context, eradicarea agentului patogen nu este suficientă. Persistența rezervorului intestinal și alterarea barierei epiteliale contribuie la menținerea unui teren favorabil reinfecției [3,4]
Alegerea profilaxiei nu trebuie ghidată exclusiv de frecvența episoadelor, ci de mecanismul dominant al recurenței — sexual, uroepitelial, intestinal, hormonal sau comportamental.
În acest sens, cea mai bună strategie profilactică este cea care oferă un echilibru optim între eficiență clinică și minimizarea presiunii antibiotice, adaptată fenotipului individual al pacientei.
Strategiile complementare oferă un model terapeutic promițător, dar dovezile rămân heterogene, necesitând validare suplimentară [8,9]
Preferința pacientei devine un element esențial în decizia terapeutică, în contextul riscurilor asociate antibioterapiei pe termen lung.
Prezentare de caz
Pacientă în vârstă de 41 de ani, cu infecții urinare recurente cu E. coli, apărute lunar timp de aproximativ doi ani. Asociat, acuza simptomatologie digestivă ,constând din balonare postprandială, dureri abdominale, constipație (scaun la 3 zile), dereglări menstruale și prezența unui chist ovarian drept.
Pacienta, de profesie farmacistă, a avut acces frecvent la antibioterapie, atât
la recomandarea medicului, cât și prin automedicație, urmând multiple cure antibiotice.
Testarea microbiotei fecale a evidențiat producție redusă de acetat, pH fecal 7, producție excesivă de histamină și metan. Metanul este cunoscut ca factor favorizant al constipației, iar histamina poate explica intoleranțele alimentare asociate. De asemenea, s-a constatat o creștere marcată a populației intestinale de E. coli (de aproximativ 3300 de ori peste valorile de referință), cu producție crescută de lipopolizaharide (LPS). S-a remarcat absența completă a speciilor Lactobacillus plantarum, Lactobacillus brevis și Lactobacillus paracasei.
În prezent, determinarea compoziției urobiomului, inclusiv a microorganismelor anaerobe, nu este disponibilă în România.
Principiul terapeutic utilizat a fost corectarea microbiotei intestinale prin alimentație și suplimente nutriționale. Strategia a urmărit:
• creșterea diversității și masei bacteriene benefice;
• echilibrarea producției de acizi grași cu lanț scurt (acetat/propionat);
• controlul populațiilor excesive de bacterii patogene (E. coli);
• susținerea integrității barierei intestinale.
S-a pornit de la ipoteza că echilibrarea microbiotei intestinale poate influența pozitiv urobiomul prin intermediul axei intestin–vezică urinară, nu doar prin calea clasică de transmitere (rezervor rectal → perineu → vagin → uretră → vezică urinară), ci și prin mecanisme sistemice mediate de lipopolizaharidele bacteriene care traversează bariera intestinală alterată („leaky gut”), inducând endotoxemie și inflamație sistemică.
Evoluție la 14 luni
La reevaluare, pacienta prezenta:
• remiterea balonării și a disconfortului abdominal;
• tranzit intestinal normalizat, cu scaun zilnic;
• un singur episod de ITU cu E. coli în ultimele 14 luni (anterior infecțiile erau lunare);
• persistența intoleranței digestive la alimente reîncălzite;
• remisia completă a chistului ovarian drept de 4 cm;
• ciclu menstrual regulat, fără sângerări intermenstruale.
Autorii menționează că au în evidență aproximativ 60 de paciente cu infecții urinare recurente și simptomatologie digestivă de tip colon iritabil, tratate prin abordări similare. Rezultatele vor fi prezentate într-o lucrare viitoare.
Concluzii
Infecțiile urinare recurente necesită o abordare integrativă și personalizată, care să depășească paradigma exclusiv antiinfecțioasă.
Datele actuale sugerează că intestinul, vaginul și vezica urinară reprezintă o trifecta anatomică și funcțională implicată în patogeneza ITU recurente, microbiota rezidentă putând acționa atât ca rezervor de bacterii uropatogene, cât și ca factor protector împotriva colonizării.
Corelația dintre microbiota intestinală, urobiom și diverse patologii urinare — inclusiv ITU recurente, vezica hiperactivă, incontinența urinară și sindromul vezicii dureroase — constituie un domeniu major de cercetare.
Corectarea microbiotei intestinale ar trebui să devină un obiectiv terapeutic important în prevenția și tratamentul infecțiilor urinare recurente.
Relația dintre alimentație și microbiotă reprezintă o verigă esențială pentru menținerea eubiozei și implicit, pentru controlul echilibrului urobiomului.
Bibliografie (stil Vancouver – selectiv)
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections. Am J Med. 2002.
2. Gupta K, et al. Clinical practice guidelines. Clin Infect Dis. 2011.
3. Brubaker L, Wolfe AJ. Urinary microbiota. J Urol. 2015.
4. Bischoff SC, et al. Intestinal permeability. Gut. 2014.
5. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2025.
6. Albert X, et al. Antibiotics for preventing UTI. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
7. Stapleton AE. Vaginal microbiota and UTI. Microbiol Spectr. 2016.
8. Rafsanjany N, et al. Herbal medicine in UTI. Phytother Res. 2015.
9. Grin PM, et al. Probiotics in UTI prevention. Can J Urol. 2013.
10. Kranjčec B, et al. D-mannose in UTI prevention. World J Urol. 2014.
12. Schwalfenberg GK. Vitamin D and immunity. Nutrients. 2011.
și
tehnicilor moderne ECIRS și tubeless PCNL în managementul litiazei coraliforme complexe
Urolithiasis is one of the most common urological pathologies [1,2], its prevalence has been increasing steadily in recent decades worldwide. Lifestyle changes, obesity, metabolic syndrome, reduced fluid intake and dietary changes are considered major factors involved in this upward trend. Within this complex pathology, coraliform renal calculi occupy a special place due to their anatomical extension and significant impact on renal function.
Calculii coraliformi sunt definiți prin ocuparea bazinetului renal și extensia în unul sau mai multe calice, realizând aspectul caracteristic ramificat. În formele complete, întreaga cavitate pielocaliceală poate fi ocupată de calcul, cu distrucția progresivă a parenchimului renal și apariția complicațiilor infecțioase severe. Din punct de vedere histochimic, majoritatea calculilor coraliformi sunt compuși din struvit, fosfat de calciu sau carbapatită și sunt frecvent asociați cu infecții urinare produse de bacterii ureazo-pozitive.
Înaintea dezvoltării endourologiei moderne, tratamentul acestor calculi era dominat de chirurgia deschisă, procedurile fiind asociate cu morbiditate semnificativă, dureri postoperatorii importante și perioade îndelungate de recuperare. Introducerea nefrolitotomiei percutanate (PCNL) a reprezentat unul dintre cele mai importante progrese [1,2,18] în managementul litiazei renale complexe, devenind standardul terapeutic pentru calculii de mari dimensiuni și pentru calculii coraliformi.
Ulterior, miniaturizarea instrumentarului endourologic a permis dezvoltarea mini-PCNL, procedură caracterizată prin utilizarea unui tract percutanat de dimensiuni reduse, în general sub 24 Fr. Obiectivul principal al mini-PCNL a fost reducerea traumatismului renal și a complicațiilor hemoragice fără compromiterea eficienței procedurii.
În ultimii ani, mini-PCNL a devenit o tehnică tot mai utilizată [3,4,17] inclusiv
în tratamentul calculilor coraliformi selectați, mai ales prin asocierea cu tehnologii moderne precum ECIRS, sistemele vacuum-assisted și tehnicile tubeless. Totuși, rolul exact al mini-PCNL în managementul calculilor coraliformi rămâne subiect de dezbatere, în special în contextul duratei operatorii, al presiunii intrarenale crescute și al complexității anatomice.
Scopul prezentului articol este de a analiza datele recente din literatură privind eficiența și siguranța mini-PCNL în tratamentul calculilor coraliformi și de a evalua impactul tehnicilor moderne asociate asupra rezultatelor perioperatorii.
Metodologie
A fost realizată o analiză narativă extinsă a literaturii de specialitate publicate între anii 2015 și 2026 privind utilizarea mini-PCNL în tratamentul calculilor coraliformi. Sursele bibliografice au fost identificate prin interogarea bazelor de date PubMed, Scopus, Web of Science și Google Scholar.
Au fost utilizate combinații ale următorilor termeni-cheie: „mini-PCNL”, „mini-percutaneous nephrolithotomy”, „staghorn calculi”, „coraliform stones”, „ECIRS”, „tubeless PCNL”, „vacuum-assisted mini-PCNL”, „complex renal stones”, „miniaturized PCNL”, „intrarenal pressure”, „Thulium Fiber Laser”.
Au fost incluse studii prospective, retrospective, meta-analize, review-uri sistematice și recomandări ale ghidurilor EAU și AUA. Prioritate au avut lucrările publicate în reviste indexate internațional și studiile cu loturi semnificative de pacienți.
Au fost excluse studiile axate exclusiv pe calculi renali de mici dimensiuni, studiile cu loturi foarte reduse și publicațiile fără rezultate perioperatorii relevante.
Principalii parametri analizați au inclus:
• rata stone-free;
• durata operatorie;
• pierderea sangvină;
• necesarul transfuzional;
• complicațiile perioperatorii;
• durata spitalizării;
• impactul ECIRS și tubeless PCNL;
• rezultatele comparative față de standard PCNL.
Particularitățile calculilor coraliformi
Calculii coraliformi reprezintă cea mai complexă formă de litiază renală, din punct de vedere chirurgical și funcțional. Aceștia sunt caracterizați prin ocuparea bazinetului renal și extensia în sistemul caliceal, ceea ce determină dificultăți tehnice majore în obținerea unui clearance complet. Majoritatea calculilor coraliformi sunt asociați cu infecții urinare cornice, produse de germeni ureazo-pozitivi precum Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sau Enterococcus spp. Aceste bacterii determină hidroliza ureei și alcalinizarea urinei, favorizând precipitarea fosfatului amoniaco-magnezian.
Consecințele evoluției netratate includ:
• distrugere progresivă de parenchim renal;
• pielonefrită cronică;
• pionefroză;
• sepsis;
• insuficiență renală;
• hipertensiune arterială secundară. Tomografia computerizată, fără substanță de contrast, reprezintă investigația imagistică standard în evaluarea preoperatorie a calculilor coraliformi. Aceasta permite evaluarea:
Conf. Univ.
Dr. Daniel George Rădăvoi
UMF „Carol Davila”, București
• volumului calculului;
• densității litiazice;
• anatomiei pielocaliceale;
• grosimii parenchimului renal;
• raporturilor anatomice;
• eventualelor variații vasculare. În numeroase cazuri, managementul acestor calculi necesită strategii multimodale și aborduri combinate.
Principiile tehnice ale mini-PCNL
Mini-PCNL reprezintă o variantă miniaturizată a nefrolitotomiei percutanate standard. Procedura utilizează tracturi cu diametru redus, de obicei între 14 și 24 Fr, comparativ cu 24–30 Fr în PCNL standard. Reducerea calibrului tractului produce o diminuare semnificativă a traumatismului renal și a leziunii parenchimatoase. Numeroase studii au demonstrat că mini-PCNL este asociată cu [5,13,16]:
• reducerea pierderilor sangvine;
• reducerea necesarului transfuzional;
• scăderea durerii postoperatorii;
• reducerea duratei de spitalizare.
Totuși, miniaturizarea tractului implică și anumite limitări. Calibrul redus poate determina:
• timp operator mai lung;
• dificultăți în extracția fragmentelor;
• creșterea presiunii intrarenale;
• risc crescut de absorbție bacteriană.
Presiunea intrarenală reprezintă unul dintre cele mai importante aspecte în chirurgia miniaturizată a calculilor coraliformi. Presiunile crescute pot favoriza refluxul pielovenos și bacteriemia, în special în contextul calculilor infectați. Din acest motiv, sistemele moderne vacuum-assisted mini-PCNL au devenit extrem de populare [9,12]. Acestea permit:
• evacuarea continuă a fragmentelor;
• reducerea presiunii intrarenale;
• îmbunătățirea vizibilității;
• reducerea duratei operatorii.
Energiile utilizate pentru fragmentarea calculilor include [14,15]:
• litotriția pneumatică;
• litotriția ultrasonică;
• laser Holmium:YAG;
• Thulium Fiber Laser:
• Sitemele combinate balistice-ultrasonice.
Rezultatele mini-PCNL în literatura recentă În ultimul deceniu, numeroase studii comparative au evaluat eficiența mini-PC-
NL în tratamentul calculilor coraliformi. Meta-analizele recente sugerează că mini-PCNL oferă [5,13,16]:
• rate stone-free comparabile cu standard PCNL;
• reducerea pierderilor sangvine;
• rată transfuzională mai mică;
• recuperare postoperatorie accelerată.
Totuși, mini-PCNL
este frecvent asociată cu:
• timp operator mai lung;
• presiune intrarenală mai crescută.
Zeng și colaboratorii au demonstrat rezultate excelente utilizând vacuum-assisted mini-PCNL [3,9], raportând rate stone-free ridicate și reducerea semnificativă a complicațiilor septice.
Studiile comparative între mini-PCNL și standard PCNL au evidențiat reduceri importante ale hemoglobinei postoperatorii în grupurile standard PCNL. De asemenea, mini-PCNL a fost asociată cu necesar transfuzional semnificativ mai redus.
Durata medie a spitalizării este în general mai mică în cazul mini-PCNL, în special atunci când sunt utilizate strategii tubeless.
Complicațiile mini-PCNL
Complicațiile mini-PCNL sunt clasificate conform sistemului Clavien-Dindo [7,10] Cele mai frecvente complicații includ:
• febră postoperatorie;
• infecții urinare;
• sepsis;
• sângerare;
• perforații pielocaliceale;
• extravazare urinară.
Complicațiile hemoragice sunt semnificativ reduse comparativ cu standard PCNL, datorită calibrului redus al tractului.
Totuși, una dintre principalele preocupări în mini-PCNL rămâne creșterea presiunii intrarenale și riscul septic asociat. Calculii coraliformi infectați sunt frecvent colonizați bacterian, iar fragmentarea lor poate produce bacteriemie intraoperatorie.
Pentru reducerea riscului septic sunt recomandate:
• antibioterapia preoperatorie ghidată de urocultură;
• controlul presiunii intrarenale;
• utilizarea sistemelor cu aspirație activă;
• limitarea duratei operatorii.
În cazurile complexe, numeroși autori recomandă staged procedures pentru reducerea riscului de complicații.
ECIRS în calculii coraliformi
Endoscopic Combined Intrarenal Surgery (ECIRS) reprezintă una dintre cele mai importante inovații moderne în tratamentul calculilor renali complecși [6,11,20] Tehnica presupune asocierea simultană a abordului percutanat cu ureteroscopia flexibilă retrogradă.
Avantajele ECIRS includ:
• acces simultan anterograd și retrograd;
• reducerea numărului de tracturi percutanate;
• acces facil la calicele dificile;
• creșterea ratei stone-free;
• reducerea traumatismului renal.
Poziția Galdakao-modified supine Valdivia este frecvent utilizată pentru ECIRS, deoarece permite acces combinat optim.
În calculii coraliformi, ECIRS permite:
• mobilizarea fragmentelor către tractul principal;
• tratamentul calicelor dificil accesibile;
• reducerea necesității tracturilor multiple.
Numeroase studii recente au demonstrat rezultate superioare ale ECIRS, comparativ cu mini-PCNL izolată în cazul calculilor complecși.
De asemenea, ECIRS poate reduce durata totală a tratamentului și necesitatea procedurilor secundare.
Tubeless mini-PCNL
Conceptul de tubeless PCNL presupune omiterea nefrostomei la finalul procedurii.
Tubeless mini-PCNL a devenit tot mai populară [8,19] datorită avantajelor postoperatorii:
• reducerea durerii;
• reducerea necesarului analgezic;
• mobilizare precoce;
• externare rapidă;
• confort crescut al pacientului.
Criteriile clasice pentru
tubeless mini-PCNL includ:
• absența sângerării semnificative;
• clearance litiazic satisfăcător;
• absența perforațiilor importante;
• drenaj ureteral eficient.
În ultimii ani, indicațiile tubeless s-au extins, incluzând unele cazuri complexe.
Mini-PCNL se pretează în mod particular strategiilor tubeless datorită calibrului redus al tractului și traumatismului minim.
Numeroase studii au demonstrat că
tubeless mini-PCNL este asociată cu:
• durere postoperatorie redusă;
• spitalizare mai scurtă;
• recuperare accelerată.
Totuși, selecția cazurilor rămâne esențială.
Tehnologii moderne
și perspective viitoare
Dezvoltarea tehnologică accelerată a contribuit semnificativ la îmbunătățirea rezultatelor mini-PCNL.
Printre cele mai importante inovații se numără:
• vacuum-assisted mini-PCNL;
• navigația imagistică tridimensională;
• inteligența artificială pentru planificarea accesului.
Vacuum-assisted mini-PCNL reprezintă probabil cea mai importantă evoluție recentă [3,9,12]. Sistemele moderne permit:
• evacuarea continuă a fragmentelor;
• reducerea presiunii intrarenale;
• reducerea timpului operator.
În viitor, integrarea roboticii și a inteligenței artificiale ar putea contribui la optimizarea suplimentară a managementului calculilor coraliformi complecși.
Analiză critică și discuții
Mini-PCNL reprezintă una dintre cele mai importante transformări conceptuale și tehnologice din chirurgia endourologică modernă. Miniaturizarea progresivă a nefrolitotomiei percutanate a permis nu doar reducerea agresiunii parenchimatoase, ci și redefinirea strategiilor terapeutice aplicabile litiazei renale complexe, inclusiv a calculilor coraliformi. Reducerea calibrului tractului percutanat a permis diminuarea semnificativă a traumatismului renal și a complicațiilor hemoragice.
Totuși, utilizarea mini-PCNL în calculii coraliformi rămâne un subiect controversat.
Principalul avantaj al mini-PCNL este diminuarea morbidității perioperatorii. Numeroase studii au demonstrat reducerea:
• pierderilor sangvine;
• necesarului transfuzional;
• durerii postoperatorii;
• duratei de spitalizare.
În același timp, mini-PCNL este frecvent asociată cu:
• durată operatorie mai mare;
• risc septic potențial crescut;
• necesitatea procedurilor auxiliare.
ECIRS și sistemele vacuum-assisted au contribuit major la depășirea acestor limitări [6,9,11,20].
Un alt aspect important este curba de învățare. Mini-PCNL pentru calculii coraliformi necesită experiență endourologică avansată și centre cu volum mare de cazuri.
Limitările literaturii actuale includ:
• heterogenitatea definițiilor stone-free;
• variațiile tehnice între centre;
• lipsa standardizării ECIRS;
• absența studiilor randomizate mari.
Perspective clinice și concluzii
Mini-PCNL reprezintă o alternativă modernă și eficientă pentru tratamentul calculilor coraliformi selectați, oferind avantaje semnificative în ceea ce privește reducerea traumatismului renal și a complicațiilor hemoragice [5,13,16].
Asocierea cu tehnici moderne precum ECIRS, vacuum-assisted mini-PCNL și tubeless PCNL a extins considerabil posibilitățile terapeutice ale endourologiei contemporane.
Deși standard PCNL rămâne procedura de referință pentru calculii coraliformi foarte voluminoși, mini-PCNL poate obține rezultate comparabile în cazuri atent selecționate.
Selecția pacientului, experiența chirurgului și controlul presiunii intrarenale rămân factori esențiali pentru succesul procedurii.
Viitorul mini-PCNL va fi probabil influențat de integrarea noilor tehnologii laser, a sistemelor inteligente de aspirație și a navigației imagistice avansate.
Caz Clinic
Pacientă în vârstă de 60 de ani, cunoscută cu antecedente de colecistectomie, hipertensiune arterială esențială și regurgitare mitrală ușoară, aflată sub tratament antihipertensiv cronic, a fost evaluată pentru durere lombară surdă cu caracter persistent.
Urocultura preoperatorie a fost negativă (<1000 UFC/mL). Analizele biologice au evidențiat hemoglobină 13,2 g/dL, creatinină serică 1,02 mg/dL, eGFR 59,74 mL/min/1,73 m² și leucocite 7,1 ×10³/μL. Sumarul de urină a evidențiat densitate urinară de 1,015, pH 5,0 și proteinurie de 50 mg/dL, leucociturie, fără hema-
turie sau nitriturie. Scintigrafia renală a demonstrat o funcție relativă de 58,3% pentru rinichiul drept și 41,7% pentru rinichiul stâng.
Investigația imagistică prin tomografie computerizată abdomino-pelvină cu substanță de contrast a evidențiat un calcul coraliform tip B, localizat la nivelul bazinetului renal, cu extensie către grupurile caliceale inferiore. Dimensiunile calculului au fost de 39,7 mm antero-posterior, 27 mm transversal și 13,6 mm longitudinal, cu un volum estimat de aproximativ 7.580 mm³ și o densitate medie de 1.173 UH. Distanța piele-calcul (“Skin to stone” distance) a fost de 44 mm. Calculul determina hidronefroză grad I–II la nivelul grupului caliceal superior. (Fig.1,2)
Fig. 1 - Plan axial și coronal - CT abdomino-pelvin nativ
Fig. 2 - Reconstrucție 3D S-a decis efectuarea unei proceduri “mini-percutaneous nephrolithotomy” (mini-PCNL) într-o singură ședință operatorie. Sub anestezie generală, pacienta a fost poziționată inițial în litotomie pentru montarea unei sonde ureterale, fiind ulterior repoziționată în decubit ventral (prone position). Sub ghidaj ecografic și control fluoroscopic a fost realizată puncția unui calice postero-inferior. Introducerea ghidului de siguranță s-a efectuat cu dificultate din cauza volumului și configurației calculului.
Fig 3. Puncționare ghidată ecografic sub control fluoroscopic
Primul traiect percutanat a fost dilatat până la 22 Fr, calibru încadrat în spectrul tehnicilor mini-PCNL, cu montarea unei teci de aspirație ClearPetra® 22 Fr. Și utilizarea unui nefroscop StorzMedical® MiniPerc L (Diametru 19,5 Ch.). Fragmentarea calculului a fost realizată utilizând sistemul ShockPulse®, care combină litotriția ultrasonică, litotriția balistică și aspirația continuă. Prin acest acces au fost tratate atât componenta caliceală inferioară, cât și componenta bazinetală a calculului.
Fig. 4 - Imagine intraoperatorie cu ShockPulse®
Controlul fluoroscopic intraoperator a evidențiat persistența unui fragment litiazic localizat într-un calice paralel, inaccesibil prin primul traiect (Fig. 5). S-a procedat la montarea unei nefrostomii tip Rüsch 14 Ch cu distensia balonetului cu 2ml ser fiziologic la nivelul bazinetului renal. Dacă la majoritatea pacienților efectuăm “Tubeless PCNL”, la această pacientă am preferat montarea unei ne-
frostomii pentru prevenirea unui sepsis postoperator. Ulterior în aceeași ședință operatorie, a fost realizat un al doilea acces percutanat ghidat fluoroscopic, orientat către fragmentul restant. Traiectul a fost dilatat și echipat cu o teacă de aspirație ClearPetra® de 14 Fr. cu utilizarea un nefroscop StorzMedical® MiniPerc M (Diametru 12 Ch).(Fig. 6)
Fig. 5 - Restanță litiazică într-un calice paralel traiectului de puncție
Calculul restant a fost identificat și fragmentat utilizând o fibră laser de 550 μm conectată la un laser Thulium pulsat, setat la 2 J și 10 Hz. Fragmentele rezultate au fost evacuate prin aspirație activă prin intermediul tecii de aspirație. La finalul intervenției s-a montat o sondă JJ anterograd. Durata totală a intervenției a fost de 88 minute, dintre care 44 minute au reprezentat timpul efectiv de litotriție. Timpul total de fluoroscopie a fost de 2 minute și 39 secunde.
Fig. 6 - Realizarea unui nou traiect de puncție și fragmentarea laser a restanței litiazice
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații intra sau postoperatorii și fără necesar transfuzional. Hemoglobina postoperatorie a fost de 12,4 g/dL. Nefrostomia a fost suprimată la 48 de ore postoperator, iar pacienta a fost externată la 72 de ore după intervenție. Sonda JJ a fost îndepărtată după două săptămâni.
Controlul imagistic efectuat postoperator nu a evidențiat fragmente litiazice reziduale, pacienta fiind considerată „sto-
ne-free“. Analiza compozițională a calculului a demonstrat o litiază mixtă, constituită din oxalat de calciu și fosfat de calciu. Pacienta a fost programată la 3 luni postoperator pentru efectuarea unui CT abdomino-pelvin nativ pentru confirmarea statusului „stone-free“.
7 - Control imagistic postoperator
Bibliografie
1. Türk C, Petřík A, Sarica K, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol. 2025.
2. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical Management of Stones: AUA Guidelines. J Urol. 2024.
3. Zeng G, Zhu W, Liu Y, et al. The new generation super-mini percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2020.
4. Wright A, Rukin N, Somani BK. Mini, ultra, micro – nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy techniques. Ther Adv Urol. 2016.
5. Li X, He Z, Wu K, et al. Mini-PCNL versus standard PCNL for renal stones >2 cm. Urolithiasis. 2021.
6. Scoffone CM, Cracco CM. ECIRS in the Galdakao-modified supine Valdivia position. World J Urol. 2021.
7. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Complications associated with percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol Focus. 2022.
8. Tepeler A, Armagan A, Akman T, et al. The role of tubeless mini-PCNL. Urology. 2019.
9. Zhang X, Zhu Z, Zhong W, et al. Vacuum-assisted mini-PCNL in complex renal stones. BJU Int. 2022.
10. De Coninck V, Keller EX, Somani B, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy classified by Clavien-Dindo. Curr Opin Urol. 2020.
11. Emiliani E, Talso M, Baghdadi M, et al. The role of ECIRS in complex stone surgery. Curr Opin Urol. 2021.
12. Keller EX, De Coninck V, Audouin M, et al. Fragments and pressure during mini-PCNL. World J Urol. 2020.
13. Enikeev D, Taratkin M, Klimov R, et al. Super-mini PCNL vs standard PCNL. J Endourol. 2021.
14. Proietti S, Rodríguez-Socarrás M, Eisner B, et al. Thulium Fiber Laser in stone surgery. World J Urol. 2022.
15. Traxer O, Keller EX. Thulium Fiber Laser: the new player in endourology. Curr Opin Urol. 2021.
16. Zhong W, Zeng G, Wu W, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones. Urolithiasis. 2019.
17. Desai M, Mishra S. Current trends in mini-PCNL. Indian J Urol. 2020.
18. Giusti G, Proietti S, Villa L, et al. Current standard technique for modern PCNL. Minerva Urol Nephrol. 2021.
19. Wang Y, Hou Y, Jiang F, et al. Outcomes of tubeless mini-PCNL. BMC Urol. 2020.
20. Liu Y, Chen M, He Z, et al. ECIRS versus conventional PCNL in staghorn calculi. Urol Int. 2023.
Fig.
Vezica urinară hiperactivă dureroasă refractară
– de la tratamentul
simptomatic la tratament personalizat multi-omic integrativ (Medicina 2.0 vs 3.0): prezentare de caz și analiză integrativă
Vezica urinară hiperactivă (V.U.H.A.) este tratată astăzi conform ghidurilor EAU, care este adresat detrusorului cu scopul creșterii complianței sale la acumularea de urină. Din păcate, un număr semnificativ de bolnavi rămâne refractar la tratament.
PProf. Emerit
Dr. Ioan Ioiart
Universitatea de Vest „Vasile Goldiș“, Arad
Dr. Sorin Ciofu
Universitatea de Vest „Vasile Goldiș“, Arad
rezentăm cazul unei paciente diagnosticate cu V.U.H.A., formă dureroasă, refractară la tratamentele convenționale urmate anterior (alfa-blocante, antimuscarinice, beta-2 agoniști, antiinflatoare și antialgice), la care elaborarea unui protocol terapeutic personalizat, bazat pe analiza microbiotei intestinale, a determinat o ameliorare clinică semnificativă atât a simptomatologiei urologice asociate V.U.H.A., cât și a comorbidităților non-urologice de natură metabolică (obezitate și diabet zaharat de tip II) și autoimună (hipotiroidie, trombocitopenie și artrită reumatoidă).
Integrarea V.U.H.A. în cadrul axei intestin–vezică urinară, precum și interpretarea fenotipurilor clinice în funcție de substanța bioactivă dominantă sintetizată la nivelul microbiotei intestinale, pot explica heterogenitatea bolii și asocierea frecventă a acesteia cu diverse afecțiuni non-urologice. Disbioza intestinală poate induce apariția fenomenului de „leaky gut” prin întreținerea unui status inflamator intestinal, urmat de translocarea în circulația sangvină a bacteriilor vii sau moarte, a fragmentelor bacteriene (membrană celulară și material genetic), precum și a lipopolizaharidelor (LPS).
Aceste translocări sunt recunoscute de sistemul imunitar al gazdei, determinând apariția unui „sindrom inflamator
cronic latent de joasă intensitate”, considerat o etapă fundamentală în patogeneza bolilor cronice degenerative, inclusiv a afecțiunilor neoplazice benigne și maligne. Inițierea și progresia acestor patologii sunt mediate prin activarea principalei căi de semnalizare inflamatorie, NF-κB, care, după translocarea intranucleară, stimulează expresia genelor proinflamatorii și determină eliberarea mediatorilor inflamatori, precum IL-6, TNF-α și IL-1β.
Aceste substanțe inflamatorii pot induce, prin mecanisme epigenetice, transformarea proto-oncogenelor în oncogene și, concomitent, alterarea funcției genelor supresoare tumorale, precum p53, RB1, BRCA1/2, PTEN și APC. Ca urmare a acestor modificări epigenetice, sunt create condiții favorabile dereglării punctelor de control ale ciclului celular (G0→G1→S→G2→M), facilitând astfel apariția și progresia diferitelor afecțiuni inflamatorii și neoplazice. (1,6,7,10)
Pe baza cazului prezentat, facem și o analiză integrativă a V.U.H.A., precizând mecanismele etiopatogenice specifice și alegera tratamentului personalizat ghidat de rezultatele microbiomului intestinal efectuat. Nu tratăm bolnavul după ghidurile actuale, ci după ghidul personalizat reprezentat de raportul microbiotei intestinale dat de Ganze Immun Mainz Germania.
Vezica urinară hiperactivă este definită prin urgență micțională, frecvență crescută și în unele cazuri durere pelvină, având un impact major asupra calității vieții pacienților. Modelul convențional de abordare (Medicina 2.0) este centrat pe controlul simptomelor, fără cunoasterea dereglarii sistemice și de rețea a biolo-
giei organismului .(5,8,9)
În ultimii ani, a fost propus conceptul de axă intestin–vezică (gut–bladder axis), conform căruia disbioza intestinală duce la creșterea permeabiliți intestinale și inflamație cronica sistemică de joasă intensitate, producând boala urologică și non-urologică. (6,7)
Datele din literatură evidențiază rolul inflamației și al mediatorilor neuro-imuni în hipersensibilitatea vezicală și durerea pelvină, precum și implicarea microbiomului intestinal și urinar în simptomatologia tractului urinar inferior (L.U.T.S.) (1,10) .
Prezentare de caz
Pacientă: 58 ani
Antecedente personale:
• V.U.H.A. dureroasă, evoluție de 6 ani refractară la tratament simptomatic (convențional).
• Obezitate (92 kg).
• Diabet zaharat tip 2, tratat cu insulină glargină „Lantus“ (16 UI/zi) seara.
• Hipotiroidie.
• Trombocitopenie.
• Artrită reumatoidă.
• Tulburări digestive.
Istoric urologic:
Pacienta a fost evaluată în centrele universitare Târgu Mureș și Cluj-Napoca, stabilindu-se diagnosticul de V.U.H.A. formă dureroasă, refractară la tratamentul convențional (reziduu vezical=50 ml).
Tratament recomandat și urmat:
• Antimuscarinice
• Alfablocante
• Antialgice
• Antibiotic intermitent
• Antiinflamator non-steroidian (A.I.N.S.)
• Cateterism intermitent (20-24ori/zi) Boala fiind refractara la tratament, a determinat bolnava să apeleze la altă opinie, pe care am oferit-o noi în cadrul SC ,,Centru Medical Privat’’SRL., Arad.
Am determinat microbiota intestinală la Gainzimmun Germania, prin laboratoarele Bioclinica din România, cu următoarele rezultate:
• Enterotip microbian tip 1 cu absența spp. Ruminococcus.
• Nivel crescut de histamină și lactat (postbiotice).
• Mucoasă intestinală insuficent protejată.
Trecerea excesivă de L.P.S. (lipopolizaharide pozitive) din intestin în circulația sanguină prin briera intestinală slăbită (leaky gut).
Boli asociate disbiozei:
Boli metabolice (diabet zaharat tip 2 și obezitate)
I.B.S. (Irritable Bowel Syndrome)
I.B.D. (Inflammatory Bowel Disease)
Boli autoimune (artrită reumatoidă, hipotiroidie și trombocitopenie)
Susceptibilitate gastro-intestinală la infecții.
S.I.B.O. (small intestinal bacterial overgrowth)
Intolerantă alimantară
Intoleranță la histamină
Akkermansia muciniphila=0
Lactobacillus brevis și Lactobacillus paracasei=0
Pe baza datelor din microbiotă s-a conceput un protocol terapeutic personalizat, de precizie, format din următoarele elemente:
• Corectarea barierei intestinale: L-glutamină, Zinc Carnosine, butirat de sodiu, colostru bovin, Omega 3 (sau ulei de pește nordic)
• Corectarea disbiozei prin probiotice țintite, fără bacterii histamino-formatoare în compoziție
• D.A.O. (diaminoxidază), enzimă de degradare a histaminei (4-imidazolyl acetaldehyde)
• Inhibarea degranulării mastocitare cu eliberare de histamină prin administrarea unor compuși bioactivi precum quercetina, luteolina, baicalina și palmitoiletanolamida (PEA).
• Fitoterapie și nutraceutice cu efect antiinflamator, incluzând Boswellia Serrata (tămâie), curcuma în formulă lipozomală, ulei de krill și astaxantină (8 mg), utilizate pentru modularea răspunsului inflamator sistemic.
Rezultate obținute : Imediat după prima lună:
o Renunțare la autocateterizare. o Reducerea semnificativă a simptomatologiei, inclusiv cea dureroasă pelvină. o Rărirea micțiunilor diurne și nocturne Efecte semitardive și tardive: evoluție progresiv favorabilă atât a simptomatologiei urologice, cât și a celei non-urologice, cu scădere ponderală de aproximativ 20 kg în decurs de 2 luni și reducerea treptată a necesarului de insulină glargină („Lantus”) până la 6 UI seara, ulterior cu întreruperea acesteia după aproximativ un an. Pacienta rămâne sub tratament cu metformin (Siofor) 2 × 500 mg/zi. Această moleculă este utilizată și în contextul potențialei încetiniri a proceselor de îmbătrânire, existând date în literatură care investighează eficacitatea sa, alături de alți compuși precum nicotinamid mononucleotid (NMN) și resveratrol, conform unor ipoteze și lucrări promovate în acest domeniu, inclusiv de David Sinclair, ca figură de referință în cercetarea mecanismelor de îmbătrânire.
În prezent, slăbirea ponderală se menține după 18 luni iar bolnava este monitorizată în continuare atât pentru boala urologică (V.U.H.A.) cât și pentru cele non-urologice.
Fig 1: Intoleranță la histamină (V.U.H.A.: fenotip histaminic)
• Sindrom de permeabilitate intestinală („leaky gut”)
• Inflamație cronică latentă
• Fenotip bioactiv histaminic dominant
Tratament personalizat
• Probiotice și prebiotice țintite
• Dietă antiinflamatoare, săracă în histamină
• Flavonoide cu efect antihistaminic: diaminoxidaza (DAO), quercetină, luteolină, baicalină
• Suport pentru refacerea barierei intestinale (Zinc Carnosine, butirat de sodiu, colostru bovin, ulei de pește nordic (Omega 3) și L-glutamină
• Fitoterapie antiinflamatoare: Palmitoiletanolamida (PEA), extract de tămâie 2x1/zi (40mg/zi) și Curcumină lipozomală 500mg/zi
Tratamente adjuvante utile
Dietă, fitoterapie și nutraceutice antiinflamatoare. (Fig. 5 și 6)
Fig. 5: Tratament adjuvant
Evoluție clinică
La 4 săptămâni:
• Normalizarea aproape completă a frecvenței micționale diurne.
• Nicturie: 4–6 episoade/noapte.
• Reducere semnificativă a durerii pelvine.
La 6–9 luni:
• Scădere ponderală ≈ 20 kg.
• Reducerea progresivă și ulterior întreruperea insulinoterapiei.
• Trecerea la Metformin 2 × 500 mg/zi.
Status actual:
• Menținerea protocolului de corectare a disbiozei.
• Monitorizare pentru trombocitopenie și artrită inflamatorie.
Discuții
1. Limitele Medicinei 2.0
Abordarea convențională este adresată numai detrusoriului cu scopul creșterii complianței sale: antimuscarinice, beta agoniști și antiinflamatoare nonsteroidiene (A.I.N.S.), fără a trata cauza bolii. Corectarea disbiozei, personalizată după rezultatele microbiotei intestinale, înlătu-
ră adevărata cauză a bolii, reprezentată de substanțele bioactive sintetizate de bacteriile din disbioza intestinală și vezicală (2,7,8).
2. Rolul disbiozei
și al permeabilității intestinale
Disbioza intestinală favorizează creșterea permeabilității mucoasei și translocația lipopolizaharidelor (LPS), determinând inflamație sistemică de joasă intensitate (1,10)
Acest mediu proinflamator activează prin căi intracelulare precum NF-κB, STAT3 și sensibilizează terminațiile nervoase aferente, amplificând percepția durerii (1,10) .
• S.C.F.A. (butirat de sodiu, acetat și propionat) → afectarea integrității barierei intestinale.
• G.A.B.A. microbian → disfuncții în modularea anxietății și durerii.
• Lactobacillus și Bifidobacterium → scăderea protecției antiinflamatoare.
Interpretare: simptomatologia V.U.H.A. reflectă profilul bioactiv dominant, nu doar disfuncția vezicală. La determinarea simptomatologiei clinice contribuie și substanțele bioactive clinice, eliberate de vezica urinară (uroteliu, corion și detrusor) prin stimularea de către substanțele inflamatorii provenite din disbioza intestinală.
4. Corelații sistemice non-urologice
Același teren disbiotic poate explica multiple comorbidități:
Fig. 6: Tratament adjuvant fitoterapic și nutraceutic în V.U.H.A.
Fig. 8: Substanțele bioactive, simptomele urologice, simptomele non-urologice (sistemice) și tratamentul în Medicina 2.0 și 3.0
Fig. 7: Etiopatogenia V.U.H.A. în Medicina 3.0
Fig. 9: Modificările suferite de receptorii nociceptivi în disbioză
Fig. 10: Acțiunea substanțelor bioactive postbiotice asupra vezicii urinare
Fig. 11: NF-kB în V.U.H.A. și inversarea prin eubioză
• Sindrom de intestin iritabil (I.B.S.)
• Obezitate și diabet zaharat tip 2
• Intoleranță la histamină
• Tulburări de somn și anxietate
• Artrită inflamatorie
• Sindrom de oboseală cronică
Tratamentul personalizat al disbiozei poate realiza ameliorarea semnificativă sau chiar vindecarea boliilor urologice și non-urologice asociate, cauza lor fiind comună - disbioza intestinală (paradigmă terapeutică modificată).
Cazul prezentat demonstrează ameliorarea concomitentă a simptomelor urologice și metabolice, sugerând o cauză sistemică comună.
Cu mare probabilitate, pacienta descrisă, care prezintă dureri pelvine severe la un volum vezical redus (aproximativ 50–60 ml de urină), necesitând autocateterizare pentru ameliorarea simptomatologiei algice, nu se încadrează exclusiv în diagnosticul de V.U.H.A. formă dureroasă. Taboul clinic sugerează asocierea V.U.H.A. cu un stadiu incipient de cistită interstițială. Aceste entități pot fi interpretate ca fenotipuri clinice distincte ale aceleiași axe neuroinflamatorii intestin–vezică urinară, aflată în dezechilibru funcțional.
Boala poate debuta ca V.U.H.A., iar în condițiile persistenței îndelungate a disbiozei intestinale se poate instala fenomenul de „leaky gut”, cu creșterea permeabilității intestinale. Acest proces favorizează inițierea unui răspuns neuroinflamator prin ac-
tivarea mastocitelor din corion și prin implicarea conexiunilor neuro-imune dintre vezica urinară și sistemul nervos central. În acest context, se poate dezvolta neuroinflamația, care contribuie la apariția și perpetuarea durerii de tip central.
Se poate suspecta clinic acest aspect, având în vedere că în V.U.H.A. pacienta prezintă urgență micțională, în timp ce pacienții cu cistită interstițială (sau exclusiv cu această afecțiune) prezintă polakiurie, cu scopul de a obține o ameliorare temporară a durerii. Pacienta afirmă: „mă doare vezica și urinez des pentru că durerea se ameliorează temporar” (3,4) .
Fig.12: Diferența moleculară între V.U.H.A. și cistita interstițială
Fig.13: Modificăriile interstițiale de la V.U.H.A. la cistita interstițială
5. Implicații terapeutice
– Medicina 3.0
Tratamentul devine cauzal și personalizat, vizând:
• Reducerea endotoxemiei (L.P.S.)
• Stabilizarea mastocitelor (fenotip histaminic)
• Refacerea barierei intestinale
• Reechilibrarea microbiotei
• Corecția deficitului de acizi grași cu lanț scurt (SCFA)
În experiența noastră clinică (n = 25 pacienți cu V.U.H.A.), aplicarea unui algoritm microbiomic personalizat a fost asociată cu o ameliorare clinică superioară, comparativ cu terapia standard.
Medicina 2.0 vs Medicina 3.0 în VUHA
Caracteristică Medicina 2.0 Medicina 3.0
Țintă Simptom Cauză
Nivel Organ Sistemic
Instrumente antimuscarinice, alfa-blocante
microbiotă, nutriție, fitoterapie și nutraceutică antiinflamatorie
Rezultat control parțial reversibilitate funcțională
Concluzii
• V.U.H.A. poate reprezenta expresia clinică a unei disbioze intestinale
• Inflamația cronică latentă constituie mecanismul central
• Profilul de substanțe bioactive determină fenotipul clinic
• Terapia personalizată (Medicina 3.0) poate induce ameliorări semnificative, urologice și metabolice
Mesaj cheie:
„Simptomul vezical reflectă ecosistemul biologic sistemic, nu doar vezica urinară.”
Fig. 14 Concluziile tratamentului V.U.H.A. în Medicina 3.0
Bibliografie
1. Sudipta Banerjee et all. Role of the gut microbiom in the pathogenisis of inflamatory bowel disease ; The Gut Microbiome in precision medicine from research to clinical practice; elselvier (academic press) editat de S. Rehan Ahmad.
2. Yalong Zhang et all. Research advances on the urinary microbiome in non-infectious urinary tract diseases: from community composition to clinical prospects ; www.frontiersin.org
3. Cristina Graziani et all.; Intestinal Permeability and Dysbiosis in Female Patients with Recurrent Cystitis: A Pilot Study ; National Center for Biotechnology Information
4. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome (2022); https://www.auanet.org/
5. Chaodong Shen et all. ; Causal effects of gut microbiota on risk of overactive bladder symptoms: a two-sample Mendelian randomization study ; www.frontiersin.org
6. Hae Woong Choi et all.; Microbiome in urological diseases: Axis crosstalk and bladder disorders ; National Center for Biotechnology Information
7. Jiwon Jung et all.; The Innovative Approach in Functional Bladder Disorders: The Communication Between Bladder and Brain-Gut Axis; www.europeanurology.com
8. Vikas C. Ghattargi et all.; Probiotics: A mainstream therapy for the disease suppression; Comprehensive gut microbiota; editor Maria Glibetic; editura Elsevier
9. Monika Yadav et all.; Dissecting Human microbiome for personalized therapy; Comprehensive gut microbiota; editor Maria Glibetic; editura Elsevier
10. Amelia Sarmento et all.; Gut microbiota dysbiosis and chronic interstitial inflamation; Comprehensive gut microbiota; editor Maria Glibetic; editura Elsevier
Miocardită indusă de inhibitorii punctelor de control imun
la o pacientă aflată în hemodializă după transplantectomie renală pentru malignitate de grefă: prezentare de caz
Immune checkpoint inhibitors (ICIs) have significantly improved outcomes in several malignancies but may induce severe immune-related adverse events. Myocarditis is a rare but potentially fatal complication associated with ICI therapy. Data regarding the safety of these therapies in kidney transplant recipients and dialysis patients remain limited. We report the case of a 45-year-old Caucasian woman with end-stage kidney disease due to reflux nephropathy who underwent kidney transplantation 20 years earlier. Subsequently, she developed a renal tumor arising in the kidney allograft, leading to transplantectomy and return to maintenance hemodialysis. Following oncological evaluation, therapy with nivolumabipilimumab was initiated. Shortly after treatment initiation, the patient developed acute myocarditis attributed to immune checkpoint inhibitor toxicity. This case highlights the complexity of using ICIs in patients with a history of solid organ transplantation and altered immune status. Careful multidisciplinary monitoring is required in this high-risk population.
Praticien hospitalier contractuel, Service de Néphrologie et dialyse, Hôpital Ambroise Paré, Université Versailles Saint Quentin (UVSQ)
Inhibitorii punctelor de control imun (immune checkpoint inhibitors – ICI) au îmbunătățit semnificativ prognosticul mai multor tipuri de neoplazii, însă pot determina reacții adverse imune severe. Miocardita reprezintă o complicație rară, dar potențial fatală, asociată terapiei cu ICI. Datele privind siguranța acestor terapii la pacienții transplantați renal și la cei aflați în dializă sunt încă limitate. Prezentăm cazul unei paciente caucaziene în vârstă de 45 de ani, cu boală renală cronică terminală secundară unei nefropatiii obstructive in context de spina bifida, transplantată renal în urmă cu 10 ani. Ulterior, pacienta a dezvoltat o tumoră renală la nivelul grefei, ceea ce a impus transplantectomie și reluarea hemodializei cronice. După evaluarea oncologică, s-a inițiat tratament cu nivolumab- ipilimumab. La scurt timp după începerea terapiei, pacienta a dezvoltat o miocardită acută
atribuită toxicității imunologice induse de inhibitorii punctelor de control imun.
Acest caz evidențiază complexitatea utilizării terapiei cu ICI la pacienții cu antecedente de transplant de organ solid și status imunologic modificat. Este necesară o monitorizare multidisciplinară atentă în această populație cu risc crescut.
Cuvinte-cheie: nivolumab, ipilimumab; miocardită; transplant renal; inhibitori ai punctelor de control imun; hemodializă; transplantectomie Introducere
Inhibitorii punctelor de control imun (ICI), inclusiv inhibitorii PD-1 precum nivolumab, sau ai CTLA-4 precum ipilimumab, au revoluționat tratamentul oncologic în ultimul deceniu. Prin reactivarea răspunsului imun antitumoral, aceste terapii au demonstrat eficacitate importantă în multiple neoplazii solide. Cu toate acestea, ICI sunt asociate cu reacții adverse imune care pot afecta diferite organe.
Toxicitatea cardiacă este rară, dar potențial amenințătoare de viață. Miocardita asociată ICI apare la mai puțin de 1% dintre pacienții tratați, însă mortalitatea poate ajunge la 25–50% în formele severe. Diagnosticul precoce este dificil deoarece prezentarea clinică este heterogenă și inițial nespecifică.
Utilizarea ICI la pacienții transplantați renal reprezintă o provocare particulară din cauza riscului de activare imunologică, rejet de grefă și complicații inflamatorii severe. Datele privind foștii pacienți transplantați reveniți în dializă după pierderea grefei sunt extrem de limitate. Prezentăm cazul unei miocardite aso-
ciate tratamentului cu nivolumab- ipilimumab la o fostă pacientă transplantată renal, aflată în program cronic de hemodializă după transplantectomie pentru malignitate a grefei renale.
Prezentarea cazului
Pacienta, în vârstă de 45 de ani, caucaziană, cu antecedente de boală renală cronică terminală secundară unei nefropatiii de reflux, a beneficiat de transplant renal de la donator decedat în anul 2005. Tratamentul imunosupresor de întreținere a inclus tacrolimus, azatioprina, prednison. Pacienta a prezentat si diabet secundar transplantului, devenit in timp insulinonecesitant, hipertensiune arteriala, dislipidemie si obezitate. Pacienta este nefumatoare. Pe fondul acestor multipli factori de risc cardio-vasculari, funcția grefei s-a degradat progresiv, ajungand in anul 2021 la o creatinina de 2 mg/dl (RFG 30 ml/min/1,73m2)
In acelasi an pacienta a fost diagnosticată cu o tumoră renală dezvoltată la nivelul grefei transplantate. Examenul histopatologic a evidențiat un carcinom cu celule clare. Tratamentul initial a fost prin radiofrecventa, cu ablatia totala a nodulului tumoral.
In 2025, tumora a recidivat la nivel local, dar si cu aparitia de metastaze osoase la nivel sacral si femural stang. Din cauza procesului malign, s-a practicat transplantectomie si s-a întrerupt tratamentul imunosupresor. Pacienta a reluat hemodializa cronică initial pe cateter venos central tip Canaud, apoi pe fistula arteriovenoasa radiocefalica stanga.
În urma evaluării oncologice, s-a inițiat tratament cu o dubla imunoterapie
Dr. Emilia Cosofret
MD, PhD, Policlinica Sanmed, București
Jean Francois Dessasis
MD, PhD, Dr. Oana Ailioaie
(nivolumab- ipilimumab) . Acest tratament a fost administrat in spitalizari de zi iterative, la interval de 3 saptamani. Tratamentul a fost asociat cu radioterapie sterotaxica pentru leziunile osoase.
In decembrie 2025, după un numar de 5 cicluri de imunoterapie, pacienta a prezentat dispnee, astenie si palpitatii.
Examenul clinic a aratat un ritm cardiac neregulat si abolirea murmurului vezicular bazal bilateral. Electrocardiograma a arătat un ritm sinusal, dar cu extrasistole ventriculare frecvente. Analizele biologice au evidențiat creșterea biomarkerilor cardiaci, inclusiv troponină T (191 ng/l) , in timp ce troponina I era de asemenea crescuta la 30 ng/L și BNP (30000 ng/ml). Ecocardiografia transtoracică a aratat un ventricul stang dilatat cu o fracție de ejecție scăzută la 30%.
Rezonanța magnetică cardiacă a evidențiat modificări compatibile cu miocardită acută, incluzând VG dilatat, cu FEVG la 30%, hipokinezie severa difuza a VG cu akinezie antero-septo-bazala si edem miocardic acut, dar fara captare tardivă de gadoliniu.
Au fost excluse alte etiologii, inclusiv miocardita infecțioasă sau boala coronariană ischemică (examenul coroscaner a aratat prezenta de mici placi de aterom non obstructive la nivelul arterelor coronare).
Pe baza tabloului clinic, a biomarkerilor și a investigațiilor imagistice, s-a stabilit diagnosticul de miocardită asociată inhibitorilor punctelor de control imun.
Tratamentul cu nivolumab- ipilimumab a fost întrerupt imediat. Pacienta a primit corticoterapie în doze mari cu bolus de metilprednisolon, urmat de prednisosn 1 mg/kgc/zi, urmată de scădere progresivă a dozelor. S-a majorat tratamentul cardioprotector prin adaugare de bisoprolol si ramipril, in doze progresiv crescatoare.
Evoluția clinică a fost favorabilă. Biomarkerii cardiaci au prezentat scădere progresivă, iar pacienta a avut o recuperare completă. Pe plan renal, pacienta continua programul de hemodializă cronică. Din punct de vedere oncologic, pacienta a fost stabilizata dupa 5 cure de imunoterapie si radioterapia sterotaxica, dar se pune problema reluarii unei noi scheme terapeutice pentru procesul malign. Discuții
Miocardita asociată inhibitorilor punctelor de control imun reprezintă o complicație rară, dar severă, a terapiei imunologi-
ce oncologice. Deși incidența este redusă, mortalitatea rămâne ridicată, în special în cazurile diagnosticate tardiv sau complicate cu aritmii ventriculare severe.
Nivolumab si ipilimumab sunt anticorpi monoclonali care țintesc receptorul PD-1, respectiv CTLA-4, exprimat pe limfocitele T activate. Prin inhibarea mecanismelor de toleranță imunologică, aceste medicamante reactivează răspunsul imun antitumoral, dar pot favoriza și apariția fenomenelor autoimune in diverse tesuturi si organe. Mecanismele fiziopatologice exacte ale miocarditei nu sunt pe deplin elucidate, însă se presupune implicarea activării limfocitelor T autoreactive și a reactivității încrucișate între antigenele tumorale și cele miocardice.
Cazul nostru prezintă mai multe particularități importante. În primul rând, pacienta avea un teren imunologic complex, datoritaantecedentului de transplant renal. În al doilea rând, întreruperea imunosupresiei după transplantectomie ar fi putut contribui la reactivarea imunologică. În al treilea rând, administrarea inhibitorului PD-1 respectiv CTLA-4 în acest context poate să fi amplificat suplimentar dereglarea imunologică.
Profilul de siguranță al ICI la pacienții transplantați rămâne insuficient caracterizat. Majoritatea studiilor disponibile se concentrează asupra rejetului acut la pacienții cu grefă funcțională. Datele privind pacienții reveniți în dializă după pierderea grefei sunt extrem de limitate. Cu toate acestea, antecedentele de transplant și expunerea îndelungată la imunosupresie pot induce modificări persistente ale sistemului imun, influențând susceptibilitatea la reacții adverse imune.
Acest caz subliniază importanța monitorizării cardiovasculare atente la pacienții tratați cu ICI, în special la cei cu antecedente de transplant. Recunoașterea precoce a miocarditei este esențială, deoarece instituirea rapidă a corticoterapiei poate îmbunătăți prognosticul.
Colaborarea multidisciplinară între nefrologi, cardiologi si oncologi este esențială pentru managementul acestor pacienți complecși.
Concluzii
Miocardita asociată imunoterapiei anti tumorale reprezintă o complicație rară, dar potențial severă, care poate apărea la foști pacienți transplantați renal reveniți în dializă. Acest caz evidențiază necesitatea unei
vigilențe crescute atunci când inhibitorii punctelor de control imun sunt utilizați la pacienți cu teren imunologic complex și antecedente de transplant.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini mai bine siguranța și strategiile de monitorizare a terapiei cu ICI în această populație particulară.
Referințe
1. Munir AZ, Gutierrez A, Qin J, Lichtman AH, Moslehi JJ. Immune-checkpoint inhibitor-mediated myocarditis: CTLA4, PD1 and LAG3 in the heart. Nat Rev Cancer. 2024;24:540–553.
2. Becker RC. Immune checkpoint inhibitors and cardiovascular toxicity: immunology, pathophysiology, diagnosis, and management. J Thromb Thrombolysis. 2025;58:1021–1044.
3. Dolladille C, Ederhy S, Sassier M, et al. Immune Checkpoint Inhibitor–Induced Cardiotoxicity: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2024.
4. Cozma A, Sporis ND, Lazar AL, et al. Cardiac Toxicity Associated with Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2022;23(18):10948.
5. Mukherjee I, Chan JTN, Ghose A, et al. Immune checkpoint inhibitor related myocarditis: a systematic review to map the most effective treatment approach. Heart. 2025;111(Suppl 3):A14.
7. Fisher J, Zeitouni N, Fan W, Samie FH. Immune checkpoint inhibitor therapy in solid organ transplant recipients: A patient-centered systematic review. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1490–1500.
8. Tascón J, Casanova AG, Vicente-Vicente L, López-Hernández FJ, Morales AI. Nephrotoxicity of Immune Checkpoint Inhibitors in Single and Combination Therapy—A Systematic and Critical Review. Biomedicines. 2025;13(3):711.
9. Cardiotoxicity associated with immune checkpoint inhibitors: Systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2025;206:104587.
10. Brahmer JR, Lacchetti C, Schneider BJ, et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy. J Clin Oncol. 2018;36(17):1714–1768.
11. Bonaca MP, Olenchock BA, Salem JE, et al. Myocarditis in the setting of cancer therapeutics: proposed case definitions for emerging clinical syndromes in cardio-oncology. Circulation. 2019;140(1):80–91.
12. Mahmood SS, Fradley MG, Cohen JV, et al. Myocarditis in patients treated with immune checkpoint inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):1755–1764.
13. Lyon AR, Yousaf N, Battisti NML, et al. Immune checkpoint inhibitors and cardiovascular toxicity. Lancet Oncol. 2018;19(9):e447–e458.
14. Herrmann J, Lenihan D, Armenian S, et al. Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society statement. Eur Heart J. 2022;43(4):280–299.
