„Viitoarele mame au nevoie de programe educaționale mai consistente și de un acces mai bun la îngrijire prenatală”
Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Simona Vlădăreanu
„Una dintre problemele Neonatologiei în țara noastră este inegalitatea de acces la sevicii specializate“
Interviu cu Prof. Univ. Dr. Daniel Mureșan
Terapia hormonală menopauzală
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
Abordarea multi-axială în suportul nutrițional complementar al endometriozei și adenomiozei
Sindromul pre-eclampsia like - complicaţie rară a hipotiroidiei. Realități și controverse actuale
Prof. Univ. Dr Manuela Cristina Russu
Dezescaladarea tratamentului chirurgical al cancerului de col uterin în stadii incipiente
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
Lombalgia în sarcină – cauze, prevalență și rolul esențial al kinetoterapiei ghidate Dr. Simona Teodora Cercel
Analiza multidimensională a riscului de naștere prematură spontană: o perspectivă integrativă asupra interacțiunilor dintre factorii de mediu, profilul histopatologic placentar și variabilitatea genetică în populația românească
Prof. Univ. Dr. Florin Stamatian, Dr. Vlad Ormindean 50
Prolapsul organelor pelvine – între disfuncție mecanică și restaurare funcțională
Prof. Univ. Dr. Petre Brătilă 54
Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) în obstetrică: de la „scan rapid” la decizie clinică, de la prevenție la precizie Conf. Univ. Dr. Doru Diculescu 56
Reinfecția cu citomegalovirus în sarcină – risc perinatal crescut
Prof. Univ. Dr. Ștefania Tudorache, Dr. Raluca Maria Aron, Asist. Univ. Dr. Andreea Florentina Cismaru-Stăncioi, Dr. Florentina Grațiela Diță 60
Diagnosticul genetic în infecțiile intraamniotice - perspective Dr. Biolog Andreea Țuțulan-Cuniță, Dr. Maria Stratan 63
Chist dermoid ovarian suprainfectat, complicat cu torsiune și ruptură – urgență chirurgicală
Dr. Adelina Cioponea, Dr. Robu Robert, Dr. Luciu Elinor Dumitru, Prof. Univ. Dr. Ștefania Tudorache
Inovație în chirurgia prolapsului genital – rezultate clinice ale „procedeului Saba Nahedd” Dr. Saba Nahedd
Putem folosi ecografia la termen anterior de debutul travaliului și în travaliu ca factor de predicție pentru calea de naștere la primipare? Asist. Univ. Dr. Roxana Cristina Drăgușin
42
„Tratatul de Obstetrică și Ginecologie“, sub redacția Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu Prof. Univ. Dr. Habil. Marius Alexandru Moga 72
Prof. Univ. Dr. Ștefania Tudorache
UMF Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Craiova, Departament 8, Facultatea de Medicină și Farmacie, UMF Craiova
Prof. Univ. Dr. Habil. Marius Alexandru Moga
Membru corespondent al Academiei de Științe Medicale, decanul Facultății de Medicină, Universitatea „Transilvania“, Brașov
Prof. Univ. Dr. Petre Brătilă
Dep. chirurgie pelvică reconstructivă, Centrul de excelență în chirurgia ginecologică minim invazivă, Spitalul Euroclinic, București
Conf. Univ. Dr. Doru Diculescu
UMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
Conf. Univ. Dr. Ciprian Ilea
Copreședinte Conferința Națională “Prof. Univ. Dr. Vasile Dobrovici”
UMF Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
UMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Judetean de Urgență Cluj-Napoca Dr. Maria Stratan Medic specialist Genetică medicală
Luciu Elinor Dumitru
As. Univ. Dr. Roxana Cristina Drăgușin
Dr. Vlad Ormindean
Dragi colegi,
Avem deosebita plăcere de a vă invita să participați la cel de-al 4-lea Congres Național al Societății Române de Medicină Fetală și Neonatală, care va avea loc în perioada 26–28 martie, în București.
Agenda va include prezentări orale axate atât pe practica medicală și îngrijirea pacientului, cât și ateliere interactive și demonstrații practice.
Acest eveniment va aduce în prim-plan lectori de renume și specialiști din domeniul sănătății, într-un cadru inovator și științific stimulativ.
Să transformăm acest Congres într-o oportunitate de a continua procesul de învățare, de a împărtăși cele mai bune practici și de a consolida legătura cu colegii din România și din afara țării!
Așteptăm cu nerăbdare să fim alături de dumneavoastră la București!
Cu gânduri bune, Președinții SRMFN:
Stimați colegi,
Avem deosebita plăcere de a vă invita să luați parte la cea de-a VII-a ediție a Congresului Național al Societății de Endometrioză și Infertilitate EstEuropeană, organizat împreună cu cea de-a XI-a Conferință Națională a Societății Române de HPV – un eveniment științific major, dedicat excelenței în sănătatea reproductivă.
Întâlnirea va avea loc în perioada 11–13 iunie 2026, la K2 Alpin, Poiana Brașov, într-un cadru care îmbină inspirația naturii cu dialogul profesional de înalt nivel.
Programul științific propune cele mai noi perspective clinice și terapeutice în endometrioză și infecția cu HPV, rezultate de cercetare de actualitate, sesiuni interactive și analize de caz din practica reală, menite să stimuleze dezbaterea și schimbul de experiență. Evenimentul va reuni experți de prestigiu din România și invitați internaționali recunoscuți, oferind participanților acces direct la expertiză de top și la viziuni inovatoare. Cele două reuniuni creează un spațiu ideal pentru actualizarea cunoștințelor, interacțiune interdisciplinară și construirea de noi colaborări profesionale, într-o atmosferă deschisă, colegială și prietenoasă.
Vă invităm să fiți parte dintr-o experiență științifică relevantă, care îmbină rigoarea academică, dialogul profesional și inspirația, contribuind activ la evoluția practicii medicale din România.
Prof. Dr. Elvira Brătilă
Președinte, Societatea de Endometrioză și Infertilitate Est-Europeană
Vă așteptăm cu drag la Poiana Brașov! Organizatori
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu
Președinte Societatea Română de Human Papillomavirus
Prof. Dr. Simona Vlădăreanu Prof. Dr. Daniel Mureșan
Dragi colegi și prieteni,
Ne face o deosebită plăcere să vă invităm la Conferința Națională „Prof. Univ. Dr. Vasile Dobrovici”, Spitalul Clinic “Cuza Vodă”, Iași manifestare națională de tradiție, care se va desfășura în perioada 2 – 4 aprilie 2026, în format fizic, la Hotelul Internațional din Iași Tema acestei ediții – „Inovație și personalizare în obstetrică și ginecologie: de la teorii integrative la practica curentă” – ne oferă ocazia de a reflecta împreună într-un concept inovator și integrat asupra modului în care știința, empatia și tehnologia modelează practica medicală actuală. Ne dorim ca această conferință să fie, nu doar un prilej de socializare și de actualizare a cunoștințelor, ci și un spațiu deschis care va oferi oportunități excelente de a împărtăși noi experiențe în domeniu și va contribui la generarea de noi idei și practici moderne în obstetrică și ginecologie, precum și în alte specialități conexe.
Lectori unanim recunoscuți la nivel național precum și numeroși lideri de opinie invitați din străinătate vor fi alături de noi pentru a susține prezentări relevante și inspiraționale. Suntem convinși că prezența lor nu va reprezenta doar o sursă de cunoaștere, ci și o motivație extraordinară pentru noi toți.
Vă așteptăm cu drag să fiți alături de specialiști de renume, să împărtășim într-un mod dinamic și interactiv experiențe și să explorăm împreună cele mai recente tendințe din domeniu!
Cu prietenie și considerație, Președinții conferinței:
Prof. Univ. Dr. Elvira Brătilă Președinte de onoare
Conf. Univ. Dr. Ciprian Ilea
Prof. Univ. Dr. Bogdan Doroftei
AREFAM
Corecţie efectivă în
insuficienţa luteală
Beneficii dovedite în FIV
Îmbunătăţește rata de implantare a embrionului
„Viitoarele
mame au nevoie de programe educaționale mai consistente și de un acces mai bun la îngrijire prenatală”
Interviu realizat împreună cu Prof. Univ. Dr. Simona Vlădăreanu, copreședinte SRMFN
Stimată doamnă profesor, sunteți membră a grupului fondator al Societății Române de Medicină
Fetală şi Neonatală. Ce a stat la baza înființării acestei societăți, care aduce împreună medici din două specialități înrudite?
Ce a determinat formarea acestei Societăți? Așa cum ați menționat, a existat necesitatea unei colaborări mai strânse între specialități. În domeniul nostru, este esențial să avem o bună cunoaștere și o colaborare eficientă cu obstetrica-ginecologia, având în vedere că noi suntem neonatologi. Practic, aceste specialități sunt interdependente.
Conceptul de perinatologie este de mult timp consacrat în alte țări, precum SUA sau Australia. Încă de la începutul activității mele ca neonatolog – poate chiar din perioada rezidențiatului – am fost atrasă de acest domeniu. În acea perioadă, am participat la un congres de medicină perinatală cu participare internațională, desfășurat la Timișoara, unde am fost profund impresionată de diversitatea și nivelul înalt al discuțiilor și al temelor științifice abordate. Pentru parcursul meu profesional ulterior, acest model de medicină a devenit reperul pe care mi-am dorit să îl urmez și să îl împărtășesc și colegilor mei.
Este esențial să avem cunoștințe teoretice din domeniul obstetricii, deoarece noi preluăm un nou-născut care vine cu un istoric de aproximativ nouă luni sau chiar mai puțin, în cazul prematurității. Toate evenimentele care au loc în perioada intrauterină trebuie cunoscute, deoarece ulterior este necesar un management corespunzător, țintit și cât mai precis. Fără aceste informații despre făt, nu putem obține rezultate favorabile.
De aici a apărut și necesitatea unei colaborări strânse cu specialitatea de Obstetrică-Ginecologie, mai ales că, la
nivel național, această relaționare nu este întotdeauna suficient de bine armonizată. În vederea consolidării unor relații profesionale cât mai bune, am înființat această Societate, în cadrul căreia ambele specialități să se regăsească și să colaboreze eficient. Tot din acest motiv organizăm întâlnirile noastre anuale, în cadrul Congresului, care reunește specialiști din cele două domenii, atât din țară, cât și din străinătate.
Putem identifica un specific românesc în analiza principalelor provocări cu care se confruntă Neonatologia?
„Din păcate, da, putem vorbi despre un anumit specific românesc, care nu este întotdeauna favorabil. Ce ne caracterizează? În primul rând, dificultatea de a armoniza procedurile și protocoalele medicale la nivel național. În practică, fiecare unitate acționează în funcție de formarea profesională a personalului, de echipamentele disponibile și de modul de organizare locală a serviciilor medicale. Din păcate, nu există o structurare și o organizare unitară, așa cum ar fi necesar. Obiectivul ar trebui să fie asigurarea unui nivel optim de îngrijire pentru toți pacienții, nu doar în capitală sau în mari-
le centre universitare, unde dotările sunt mai bune și personalul relativ suficient, ci și în celelalte regiuni ale țării. Acest lucru ar presupune o organizare cât mai uniformă a sistemului.
Deși, la nivel teoretic, lucrurile par bine conturate, realitatea din teren este diferită. Multe spitale municipale sau orășenești nu pot asigura îngrijire continuă, 24 de ore din 24, în special pentru cazurile complexe care necesită terapie intensivă. Există un deficit de specialiști care să asigure o permanență prin gărzi, precum și o lipsă de anesteziști pentru situațiile acute ale gravidelor care necesită intervenții chirurgicale de urgență.
Aceste deficiențe expun la risc, în primul rând, pacientele, dar și personalul medical, care poate ajunge în situații de malpraxis din motive ce nu țin de voința sau competența individuală. Reforma în sănătate nu înseamnă doar investiții financiare, chiar dacă programe precum PNRR sunt binevenite. Este nevoie și de o organizare eficientă, de o monitorizare reală a utilizării echipamentelor și, mai ales, de resurse umane suficiente. În absența acestora, managementul sistemului rămâne unul precar.
O altă problemă specifică României este tendința de a ne dori performanțe de nivel internațional, fără a analiza cu atenție modul în care acestea se realizează în alte țări. În 2020, curriculumul de Neonatologie a fost actualizat conform modelelor din țări cu o tradiție mai îndelungată în domeniu, iar în prezent se urmărește o modificare care să armonizeze pregătirea la nivel european. Aceasta este, desigur, o inițiativă pozitivă, dar nu este suficientă pentru întreaga activitate medicală dedicată îngrijirii nou-născuților. Cu alte cuvinte, stăm bine la nivel teoretic, însă în practică mai este încă mult de realizat. Se încadrează la acest specific românesc și faptul că fiecare factor de decizie din domeniul Neonatologiei, la nivel teri-
Text integral: scanează QR de pe copertă
BIBERONUL Anti-Colici
utilizat cu sau fără sistemul de ventilație
Folosind sistemul intern de ventilație, beneficiile sunt:
• Ajută la reducerea problemelor legate de hrănire
Biberoanele noastre sunt recunoscute pentru reducerea colicilor, eructatului, espectoratului și gazelor
• Dovedit că ajută la conservarea nutrienților din lapte*
Vitaminele C, A și E sunt esențiale pentru creșterea sănătoasă în copilărie
• Hrănirea fără vid ajută digestia
O bună digestie este esențială pentru copii, în special pentru nou-născuți
• Design complet ventilat al biberonului
Asemănător cu hrănirea la sân
• Sistemul de ventilare internă și tetina din silicon funcționează împreună
Flux controlat, astfel încât bebelușii se hrănesc în propriul ritm
• Ajută la digestie pentru un somn mai bun
* În urma unui studiu universitar. Aflați mai multe aici: drbrownsbaby.com/nutrient-study
Dar, este minunat să avem opțiuni atunci când
hrănirea bebelușului se dezvoltă
• Puteți să eliminați sistemul de ventilație - nu este necesar să introduceți alte biberoane
• Experiența de hrănire este similară cu cea a majorității biberoanelor ventilate prin tetină
Pediatrician Recommended i gnedtogrowwithba
Dovedit clinic
că reduce colicii, eructatul, espectoratul și gazele
Sistemul intern de ventilație
Aerul intră prin gulerul biberonului și este direcționat prin sistemul intern de ventilație
Aerul circulă prin tubul sistemului ocolind laptele, până în capătul biberonului
Sistemul elimină vidul și bulele din lapte, presiunea negativă și strângerea tetinei
Bebelușul se hrănește mai confortabil, în timp ce laptele curge liber prin tetină, asemănător alăptării
Vezi cum funcționează aici: drbrownsbaby.com 1 2 3 4
Sistemul intern de ventilație Dr. Brown’s® elimină bulele de aer din lapte, astfel se minimizează oxidarea, ajută la păstrarea substanțelor nutritive din lapte.
Vitamina C în laptele matern
Afla mai mult: nutrientstudy.com
Biberonul cu Gat Larg Dr. Brown’s® Opțions + ™ dispune de un nou model al tetinei, similar cu mamelonul, pentru a încuraja hrănirea la sân, comportamentul alimentar natural. Împrumutat de la natură, designul corect conturat ajută în alăptare. Copilul se atașează confortabil și se evită confuzia mamelonului.
torial, își dorește să ofere servicii medicale complete, atât pentru cazurile ușoare, cât și pentru cele cu risc crescut. Teoretic, această abordare este lăudabilă, însă, dacă ne uităm la modele internaționale, constatăm că tratarea cazurilor complexe și rare (cum ar fi o hernie diafragmatică, sau alte malformații congenitale) care necesită o abordare multidisciplinară încă din perioada fetală (obstetrician, chirurg pediatru, cardiolog, echipă ATI neonatală, imagistică medicală) se realizează doar în câteva centre de excelență.
La noi, puține spitale dispun de personal calificat în toate specialitățile necesare, capabil să asigure și permanența prin gărzi. Chiar și cea mai mare bunăvoință și dedicare, dacă nu sunt susținute logistic, pot duce la rezultate nefavorabile. În viitor, este necesară organizarea unui număr mai mare de astfel de centre, care să asigure o acoperire adecvată pe teritoriul țării. De asemenea, ar fi ideală crearea unei baze de date accesibile tuturor specialiștilor, care să cuprindă toate cazurile complexe și modul în care acestea au fost gestionate.
România înregistrează, pe de o parte, o scădere a natalității şi pe de altă parte, o creştere a numărului de naşteri premature.
Care considerați că sunt principalele cauze ale acestor fenomene?
Este o realitate că numărul nașterilor a scăzut, nu doar în România, ci la nivel mondial, iar cel mai afectate par să fie țările cu un nivel economic mai ridicat. Scăderea fertilității este, în mare parte, consecința unui mod de viață care afectează calitatea vieții: poluarea crescută, ritmul social extrem de alert, generator de stres și o alimentație tot mai precară sunt factori importanți. Cauzele sunt mult mai numeroase și în societatea modernă devin tot mai greu de identificat, sau de evitat.
La acestea se adaugă și faptul că femeile din țările mai dezvoltate sunt tot mai preocupate de carierele lor și de independență, ceea ce amână conceperea unui copil spre limitele perioadei fertile. Fertilizarea in vitro reprezintă o soluție, însă, împreună cu creșterea numărului de sarcini după 35 de ani, aduce provocări suplimentare, comparativ cu trecutul, când
conceperea unui copil coincidea mai des cu perioada optimă de fertilitate.
Cum vă poziționați în dezbaterea naştere naturală versus naştere prin cezariană, la care se alătură tot mai mulți specialişti, nu fără motive de îngrijorare?
Evident, susțin nașterea prin cezariană în toate cazurile în care există sau este iminentă suferința fetală sau maternă, precum și în situațiile care pun în pericol viața mamei sau a fătului (feților). Din păcate, majoritatea nașterilor prin cezariană din România se efectuează la cererea mamei și nu la recomandare medicală. Multe viitoare mame, chiar și tinere, insistă asupra acestei proceduri, deși argumentele în favoarea nașterii naturale sunt numeroase și medicii le prezintă în procesul de obținere a consimțământului informat, împreună cu contraindicațiile pentru cezariană atunci când aceasta nu este absolut necesară. Este un fenomen curios, iar motivația pacientelor, în 99% dintre cazuri, este: „Mi-e mai frică de nașterea naturală decât de cezariană”.
Degeaba explicăm că pentru durerile din travaliu există analgezia peridurală, că recuperarea după nașterea prin cezariană este mai lungă sau că riscul unor complicații este mult mai mare decât la nașterea naturală. Numărul celor care acceptă aceste argumente și renunță la ideea de cezariană rămâne redus, iar medicilor nu le rămâne decât să prezinte opțiunile și să respecte decizia pacientei.”
Există o nevoie mare de programe educaționale mai consistente pentru viitoarele mame și de un acces crescut la îngrijire prenatală, pentru a preveni luarea unor decizii care nu au suport medical. Legat de educație, este de dorit ca aceasta să înceapă încă de la nivel școlar, incluzând informarea privind prevenirea sarcinilor nedorite, având în vedere că România înregistrează o creștere alarmantă a numărului de nașteri la mame minore.
Cu mulțumiri pentru interviul acordat, vă rugăm să încheiați adresându-vă colegilor din partea board-ului SRMFN, pentru a-i motiva să vi se alăture la cel de-al IV-lea Congres.
Așteptăm alături de noi, la apropiatul Congres, cât mai mulți colegi din cele două specialități cărora ne adresăm di-
rect, precum și din specialitățile cu care colaborăm îndeaproape, spre binele pacienților. Noi ne-am făcut datoria invitând speakeri de înaltă ținută academică, atât din țară, cât și din străinătate și propunând teme diverse și captivante. Aceasta este o oportunitate unică de a împărtăși experiențe, de a învăța de la lideri în domeniu și de a contribui la dezvoltarea comunității noastre profesionale. Participarea voastră va face diferența și va consolida schimbul de cunoștințe și colaborarea interdisciplinară.
Fiecare comprimat filmat contine acid mefenamic 500 mg. Excipienţi cu efect cunoscut Sunset Yellow lac de aluminiu (E 110). Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1.
FORMA FARMACEUTICĂ
Comprimat filmat. Comprimate filmate, cu formă oblongă, de culoare galbenă.
• menoragie datorată disfuncţiei hormonale sau a unui dispozitiv intra unterin (IUD), atunci când nu există afectare organică.
DOZE ŞI MOD DE ADMINISTRARE
Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.4)
Adulţi și copii cu vârstă peste 14 ani
Doza recomandată este de 500mg acid mefenamic de 3 ori pe zi, de preferat după mese.
Dismenoree: 500mg de 3 ori pe zi. Doza iniţială ar trebui administrată odată cu debutul durerii menstruale şi ar trebui continuat atâta timp cât durerile persistă.
Menoragie: 500mg de 3 ori pe zi. Doza iniţială ar trebui administrată odată cu debutul sângerării şi a simptomelor asociate şi tratamentul ar trebui continuat atâta timp cât simptomele persistă
La copii cu vârsta peste 6 ani, ca antipiretic, timp de cel mult 7 zile.
Doza recomandată este de 5mg acid mefenamic/kg la interval de 6 ore.
MOD DE ADMINISTRARE
Comprimatele trebuie administrate cu o cantitate suficientă de lichid, fără a fi mestecate.
CONTRAINDICAŢII
• hipersensibilitate la substanţa activă, la acidul acetilsalicilic, la alte antiinflamatoare nesteroidiene sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.
• la pacienţii cu ulcer peptic activ sau istoric în ulcer peptic sau boli gastrointestinale precum colită ulcerantă şi boala Crohn sau cu istoric în sângerare recurentă.
• la pacienţii care au astm, rinită alergică sau urticarie după utilizarea acidului acetil salicilic sau a altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
• perioada de sarcină şi alăptare (până în prezent nu a fost demonstrată siguranţa administrării medicamentului în aceste situatii).
• nu există experienţă în utilizarea acestui medicament la copiii mai mici de 14 ani (exceptând situaţiile în care medicamentul este folosit ca antipiretic la copii cu vârsta peste 6 ani, timp de cel mult 7 zile).
• la pacienţii care iau simultan alte antiinflamatoare nesteroidiene sau acid acetilsalicilic
• la pacienţii cu boli hematologice sau insuficienţă hepatică sau renală severă.
• la pacienţii cu epilepsie.
• la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă.
ATENŢIONĂRI ŞI PRECAUŢII SPECIALE PENTRU UTILIZARE
Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor (vezi pct. 4.2 şi riscurile cardiovasculare şi gastro-intestinale, prezentate mai jos).
Doza redusă ar trebui administrată:
• la bătrâni şi la persoane cu dizabilităţi;
• la pacienţii cu funcţii ale inimii semnificativ reduse;
• la pacienţii cu hipertensiune care iau diuretice;
• la pacienţii cu disfuncţii hepatice;
• la pacienţii cu lupus eritematos sistemic.
Pacienţii care fac tratament pe termen lung, trebuie să-şi facă testele hematologice şi biochimice periodic.
Medicamentul trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu istoric în alergii sau astm bronşic, la fel ca şi la pacienţii cu infecţii deoarece poate masca simptomele de febră şi inflamaţie. Pentru mai multe efecte adverse vezi RCP.
INTERACŢIUNI CU ALTE MEDICAMENTE ŞI ALTE FORME DE INTERACŢIUNE
• Medicamentul, similar altor AINS, se leagă în proporţie mare de albumină plasmatică, de aceea este posibilă deplasarea de la nivelul acestora a medicamentelor cu aceeaşi capacitate de legare sau mai scazută, potenţând astfel efectul acestora. De aceea, acidul mefenamic trebuie administrat cu precauţie la pacienţii care primesc curent tratament, în special în doze mari, cu anticoagulante tip coumarin (warfarină), sulfoniluree, hidantoină sau sulfonamide.
• Studiile efectuate la animale au arătat că administrarea concomitentă a acidului acetilsalicilic cu alte medicamente AINS determină scăderea concentraţiei plasmatice şi eficacităţii AINS. Deoarece această asociere nu oferă beneficii terapeutice suplimentare, nu trebuie utilizată.
• Administrarea concomitentă cu inhibitori enzimei de conversie a angiotensinei pot diminua efectul antihipertensiv şi poate creşte riscul afecţiunii renale şi hiperkalemia.
• Administrarea concomitentă cu chinolone poate creşte riscul de producere a convulsiilor.
• Antagonizează acţiunea antihipertensivă a medicamentului.
• Poate creşte nivelul plasmatic al glicozidelor cardiotonici
• Poate reduce eliminarea metotrexatului şi poate creşte riscul toxicităţii metotrexate
• Administrarea concomitentă cu ciclosporine şi tacrolim poate creşte riscul de nefrotoxicitate.
• Când este administrat concomitent cu diuretice, creşte riscul de nefrotoxicitate.
• Reduce eliminarea şi măreşte riscul de toxicitate cu litiu.
• Nu trebuie administrat simultan şi după 12 ore după cosumul de mifepristone.
• Administrarea concomitentă cu corticosteroizi şi alcool măreşte potenţialul efectelor nedorite gastrointestinale
• După administrarea acidului mefenamic poate apărea o reacţie fals pozitivă pentru sărurile colice în urină
SARCINA
Deoarece nu există studii adecvate şi bine controlate la femeile însărcinate, medicamentul nu trebuie folosit pe perioada sarcinii decât dacă beneficiul potenţial al mamei depăşeşte posibilul risc al fătului. Nu se cunoaşte dacă acidul mefenamic trece dincolo de placentă. Datorită efectului cunoscut al acestei clase de medicamente (inhibitori de sinteză ai prostaglandinei) asupra sistemului cardiovascular fetal (ex: închiderea prematură a arteriosus ductus), folosirea acidului mefenamic în timpul sarcinii este contraindicat. Acidul mefenamic inhibă sinteza prostaglandinelor rezultând probabil prelungirea sarcinii şi intervenţia în naştere, când este administrat târziu în sarcină.
ALĂPTAREA
Urme ale acidului mefenamic pot fi regăsite în laptele matern şi pot fi transmise copilului. De aceea, acidul mefenamic nu trebui administrat mamelor care alăptează.
EFECTE ASUPRA CAPACITĂŢII DE A CONDUCE VEHICULE ŞI DE A FOLOSI UTILAJE
Poate cauza somnolenţă şi moleşeală, deci este recomandat a se evita conducerea de vehicule şi de a folosi utilaje până când pacientul nu este sigur că abilităţile sale nu sunt influenţate.
REACŢII ADVERSE
Cel mai frecvent efect advers nedorit al acidului mefenamic apare la nivelul tractului gastrointestinal. Diareea este cel mai frecvent efect advers nedorit şi este, de obicei, dependent de doză. În general trece odată cu micşorarea dozei şi se termină cu întreruperea tratamentului.
De asemenea, greaţa cu sau fără vomă şi durerile abdominale sunt frecvente. Efectele nedorite gastrointestinale/hepatobiliare mai puţin frecvente includ: anorexia, arsuri la stomac, gaze, enterocolite, colite, steatorrhea, icter, hepatită, pancreatită, sindrom hepatorenal, disfuncţie hepatică, constipaţie, gastrită hemoragică, ulcer peptic cu sau fără sângerare gastrică. Boli ale sistemului limfatic şi a sângelui: anemie hemolitică autoimună (urmare a unui tratament de lungă durată, terminat cu întreruperea), declinul hematocritului, leucopenia, eosinofilia, purpura trombocitopenică, agranulocitoză, pancitopenia, anemie aplastică şi hipoplazia maduvei osoase.
Boli ale sistemului imun: anafilaxis.
Boli ale metabolismului şi nutriţiei: intoleranţă la glucoză la pacienţii diabetici, hiponatremia. Boli psihiatrice: anxietate.
Boli ale sistemului nervos: somnolenţă, ameţeală, durere de cap, vedere neclară, convulsii şi insomnie. Boli de ochi: iritarea ochilor, pierderea reversibilă de distingere a culorilor.
Boli ale urechilor şi labirintului: otalgie (dureri de urechi).
Boli cardiace: palpitaţii, edem, hipertensiune şi insuficienţă cardiacă au fost raportate, de la tratamentul cu AINS.
Studiile clinice şi datele epidemiologice sugerează că utilizarea anumitor AINS (în special în doze mari şi în tratament de lungă durată) se poate asocia cu un risc uşor crescut de apariţie a evenimentelor trombotice arteriale (de exemplu: infarct miocardic sau accident vascular cerebral)(vezi pct. 4.4).
Boli vasculare: hipotensiunea.
Boli ale aparatului renal şi urinar: insuficienţă renală incluzând necroză papilară, hematurie, disurie (greutate în urinare)
Boli ale aparatului respirator, toracic şi mediastinal: astm, dispnee.
Boli de piele şi ale ţesutului subcutanat: angioedem, edem laringial, sindrom Stevens-Johnson, necroliză epidermală toxică (sindrom Lyell), eritem multiform, transpiraţie, prurit, urticarie, edem facial. Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
SUPRADOZAJ
Nu există antidot specific.
În cazul producerii unui supradozaj accidental, trebuie imediat produsă voma sau lavaj gastric, urmat de administrarea carbunelui activat, funcţiile vitale trebuie controlate şi susţinute. Deoarece acidul mefenamic şi metabolitii săi sunt legaţi de proteinele plasmatice, hemodializă nu grăbeşte eliminarea acestora. Urmare a supradozajului de acid mefenamic, au fost raportate convulsii epileptice, insuficienţă renală acută şi comă.
Supradozajul poate cauza moartea.
NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ
9616/2017/01
ACEST MATERIAL PROMOȚIONAL ESTE DESTINAT PROFESIONIŞTILOR DIN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII.
Acest medicament se eliberează cu prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului. Medicamentele expirate și/sau neutilizate se consideră deșeuri periculoase.
„Una dintre problemele Neonatologiei în țara noastră este inegalitatea de acces la sevicii specializate“
Interviu realizat împreună cu Prof. Univ. Dr. Daniel Mureșan, copreședinte SRMFN
Societatea Națională de Medicină Fetală şi Neonatală aduce laolaltă medici din două specialități conexe, Neonatologie şi Obstetrică-Ginecologie, şi reprezintă încă o dovadă că viitorul medicinei este indisolubil legat de interdisciplinaritate. Care sunt obiectivele Societății şi cum a evoluat aceasta de la înființare?
Societatea Română de Medicină Fetală și Neonatală a fost construită tocmai pe această idee: că îngrijirea optimă a mamei, fătului și nou-născutului nu mai poate fi gândită în abordări unidisciplinare, ci într-un dialog permanent între obstetrician, specialistul în medicină fetală, neonatolog, imagist, genetician și tot mai des, întreaga echipă multidisciplinară. Din acest motiv, obiectivele noastre sunt foarte clar definite: creșterea performanței medicale în medicina fetală și neonatologie, promovarea cercetării, a educației și a formării profesionale, modernizarea asistenței medicale din domeniu, reprezentarea intereselor comunității profesionale și dezvoltarea de colaborări cu instituții academice, științifice și medicale din țară și din străinătate. În ceea ce privește evoluția, putem spune că SRMFN a crescut etapizat, de la o platformă de dialog științific și educațional la o societate care organizează constant evenimente naționale și internaționale. Calendarul public al societății arată o continuitate clară: întâlniri de perinatologie începând din 2018, evenimente tematice în 2019–2022, primul Congres Național în 2023, a doua ediție în 2024, a treia în 2025, iar în 2026 ajungem la a patra ediție a congresului național. Această progresie arată nu doar consolidarea societății, ci și maturizarea unei comunități profesionale care s-a coagulat în jurul ideii de perinatologie integrată.
Ne oprim la punctul legat de „elaborarea unor strategii specifice în colaborare cu organismele guvernamentale şi neguvernamentale în probleme de ordin general”. Ce acțiuni sunt în derulare la acest capitol şi de câtă susținere beneficiază din partea celor cu care Societatea colaborează?
La nivelul misiunii asumate, SRMFN prevede explicit colaborarea cu Ministerul Sănătății, cu Colegiul Medicilor din România, cu instituții academice și cu alte organizații profesionale pentru dezvoltarea politicilor de pregătire și pentru susținerea sănătății publice în aria medicinei fetale și neonatale. În spațiul public, această direcție se vede astăzi mai ales prin activități de educație medicală continuă, prin manifestări științifice acreditate, prin publicarea de materiale de informare profesională și prin aducerea în atenția comunității medicale a unor teme strategice, precum prevenția infecției cu VSR la nou-născut prin vaccinarea gravidei. În mod responsabil, aș spune că susținerea există și este vizibilă, dar trebuie evaluată realist. O vedem în afilierea și deschiderea internațională a societății, în acreditarea congresului de către Colegiul Medicilor și în participarea foarte largă a mediului universitar și clinic la evenimentele noastre. În ace-
lași timp, atunci când vorbim despre strategii de sistem, ritmul depinde întotdeauna de capacitatea instituțională a tuturor partenerilor implicați. De aceea, noi preferăm să vorbim despre un proces în curs, cu progrese concrete pe componenta educațională și de advocacy profesional, dar care are nevoie în continuare de susținere consecventă din partea tuturor actorilor relevanți.
Vorbind despre colaborări, fără îndoială că merită menționate avantajele afilierii la EAPM pentru membrii Societății. Cu care alte organizații medicale naționale de profil a stabilit SRMFN relații mai apropiate?
Afilierea la EAPM este foarte importantă pentru noi, pentru că oferă membrilor SRMFN conectare la o rețea europeană solidă, acces la cursuri, schimb de expertiză, vizibilitate internațională și participare la o cultură profesională care pune accent pe standarde moderne de îngrijire perinatală. EAPM reunește societăți științifice din peste 30 de țări europene, cu obiectivul explicit de a îmbunătăți calitatea îngrijirii perinatale, iar faptul că SRMFN este afiliată acestei structuri este pentru noi o validare importantă.
La nivel național, relațiile cele mai apropiate și firești sunt cu societățile ’’înrudite’’ din aria obstetricii-ginecologiei și a imagisticii de specialitate. Chiar site-ul societății indică drept organizații relevante Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Societatea Română de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie; în plus, în obiectivele sale, SRMFN vorbește explicit despre colaborarea cu Colegiul Medicilor din România și cu comisiile de specialitate ale Ministerului Sanatatii. În practică, apropierea este reflectată atât de tematica evenimentelor, cât și de suprapunerea firească a comunităților profesionale.
Dacă ar fi să faceți o analiză la zi, ce ați identifica drept principale probleme ale Neonatologiei româneşti şi care ar fi resursele necesare pentru a le soluționa?
Neonatologia românească a făcut progrese importante, însă nu putem ignora câteva vulnerabilități majore. Prima este presiunea pusă de prematuritate, de patologia neonatală severă și de nevoia de intervenție rapidă și foarte bine coordonată. La nivel internațional și național, complicațiile prematurității, evenimentele din jurul nașterii și infecțiile rămân printre cauzele cele mai importante ale deceselor neonatale. În plus, România rămâne peste media europeană și OECD în privința mortalității infantile, deși trendul pe termen lung este unul de scădere.
A doua problemă este inegalitatea de acces: nu toate maternitățile și secțiile de terapie intensivă neonatală dispun în același grad de infrastructură, echipamente, personal suficient și expertiză supraspecializată. A treia ține de resursa umană: avem nevoie de mai mulți neonatologi, de asistente specializate, de formare continuă și de rețele regionale funcționale, în care transferul maternal și neonatal să fie bine coordonat. Iar a patra este continuitatea îngrijirii după externare, mai ales pentru prematuri și nou-născuții cu risc neurologic sau metabolic. Aceste nevoi reies și din temele dominante ale programului științific al Congresului, care insistă pe prematuritate, ventilație, ecografie la patul bolnavului, infecții, screening neonatal și management multidisciplinar. Ca soluții, am indica patru direcții esențiale: investiții susținute în infrastructură și tehnologie, consolidarea rețelei perinatale regionale, politici de resursă umană care să facă neonatologia mai atractivă și mai bine susținută, precum și protocoale comune obstetrică–medicină fetală–neonatologie. Pe termen lung, cheia rămâne prevenția: monitorizarea corectă a sarcinii, identificarea precoce a gravidelor cu risc, nașterea în centre adecvate nivelului de risc și dezvoltarea medicinei preventive pentru nou-născut.
Tot mai mulți specialişti abordează în ultima vreme, cu unele semnale de alarmă, tema „naştere naturală vs. naştere prin cezariană”. Există o preocupare la nivelul Societății privind această dezbatere?
Da, categoric! Este o temă care ne preocupă, tocmai pentru că medicina perinatală modernă trebuie să evite atât dogmatismul, cât și simplificările. Cezariana este o intervenție salvatoare atunci când există indicație medicală clară, dar la nivel populațional știm că ratele foarte mari nu se asociază automat cu rezultate mai bune pentru mamă și nou-născut. OMS subliniază că, la nivel de populație, creșterea excesivă a ratelor de cezariană nu mai este asociată cu scăderi suplimentare ale mortalității materne și neonatale. În același timp, datele europene arată că România s-a aflat între țările cu cele mai ridicate rate de operație cezariană din UE.
Din perspectiva Societății, dezbaterea nu trebuie dusă în termeni ideologici, ci strict medicali și etici: alegerea modului de naștere trebuie să fie centrată pe indicația clinică, siguranța mamei și a nou-născutului, comunicare corectă cu gravida și respect pentru autonomia informată. Faptul că în programul Congresului există sesiuni dedicate travaliului, monitorizării intrapartum, complicațiilor nașterii, sarcinii gemelare, placenta accreta și operației cezariene arată clar că subiectul este prezent în reflecția noastră științifică.
Ce noutăți propune participanților al IV-lea Congres Național SRMFN, programat pentru finele lunii martie? Care sunt temele principale şi cum va arăta prezența internă şi internațională la eveniment?
Ediția din 2026 este una de maturitate pentru societatea noastră. Congresul are loc la București, în perioada 26–28 martie 2026, și propune un format amplu, cu două mari axe științifice — neonatologie, respectiv obstetrică-ginecologie/ medicină fetală — desfășurate în paralel, completate de cursuri precongres, workshopuri, sesiuni tematice, simpozioane satelit, sesiuni de postere și componentă de networking profesional. Limbile oficiale sunt româna și engleza, iar congresul este creditat EMC de către Colegiul Medicilor din România.
Din punct de vedere tematic, programul este foarte actual. În neonatologie, accentul cade pe hemoragie și pneumotorax neonatal, hemodinamică, hipertensiune pulmonară, ecografie point-of-care, screening neonatal extins, sepsis, NEC,
nutriție, RSV, îngrijirea prematurului extrem și urmărirea nou-născutului cu risc. În obstetrică și medicină fetală, temele merg de la restricția de creștere fetală, trombofilie, PROM, ecografie fetală, diagnosticul prenatal al malformațiilor, patologia cordului fetal, sarcina gemelară, genetica prenatală și preeclampsie, până la cezariană, placenta accreta și vaccinarea în sarcină. Programul din broșură arată foarte clar această dublă identitate a Congresului, unul cu adevărat perinatal, nu doar obstetrical sau doar neonatal.
Prezența internațională este una remarcabilă. Broșura anunță 24 de speakeri internaționali din 11 țări (între care Grecia, Franța, Portugalia, Ungaria, Türkiye, Țările de Jos, Regatul Unit, SUA, Canada, Albania și Ucraina), alături de un comitet științific național foarte extins și de numeroși lectori români din centre universitare majore. În plus, Congresul este organizat sub egida și cu participarea unor structuri europene și regionale de prestigiu, aspect reflectat chiar de identitatea vizuală și de invitații prezenți în program.
Cu mulțumiri pentru interviul acordat, vă propunem să încheiem adresându-vă colegilor din partea conducerii SRMFN, care este şi organizatoarea Congresului anunțat.
Le transmitem colegilor noștri că îi așteptăm cu toată deschiderea la cea de-a IV-a ediție a Congresului Național al Societății Române de Medicină Fetală și Neonatală. Ne dorim ca această întâlnire să fie mai mult decât un program științific foarte bun: să fie un spațiu real de dialog între specialități, între generații și între școli medicale din România și din afara țării. Broșura Congresului reflectă exact această ambiție: un eveniment interdisciplinar, cu participare internațională, construit în jurul practicii clinice moderne și a colaborării.
Credem că viitorul medicinei perinatale în România depinde de capacitatea noastră de a lucra împreună, de a învăța unii de la alții și de a transforma expertiza științifică în beneficii concrete pentru pacientă, pentru făt și pentru nou-născut. De aceea, invitația noastră către colegi este simplă: să vină la București cu idei, cu întrebări, cu experiență clinică și cu disponibilitatea de a construi împreună următorul pas pentru medicina fetală și neonatală din România.
Terapia hormonală menopauzală
Menopausal hormone therapy
În noiembrie 2025, Departamentul de Sănătate al Statelor Unite a făcut un anunț considerat istoric: FDA (Food and Drug Administration) va ridica avertizările legate de folosirea produselor de substituție hormonală menopauzală. Recomandările de a nu mai folosi aceste produse au fost emise la începutul anilor 2000, în urma analizei interimare a datelor furnizate de studiile HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)(1) și Women’s Health Initiative(2), care au arătat o creștere a riscului cardiovascular și o creștere a incidenței cancerului mamar în rândul femeilor ce luau produse hormonale pentru combaterea fenonemelor menopauzale.
ÎUMF ’’Carol Davila’’, Clinica Nativia, Spitalul Ponderas, București
n această perioadă, de aproximativ 25 de ani, nu a existat un interes educațional, de cercetare, producție farmaceutică și de tratament în domeniul terapiei de substituție hormonală menopauzală.
Menopauza este definită drept o încetare permanentă a menstruațiilor şi este cauzată de încetarea funcției ovariene, instalându-se de obicei pe la 52 ani (3) .
Se estimează că în 2020, în SUA, existau peste 63 milioane femei peste 50 ani și că peste 6000 intrau la menopauză în fiecare zi. Manifestările cele mai frecvente, pentru care femeile la menopauză se prezinta pentru tratament, sunt bufeurile de căldură (75%) și transpirațiile nocturne, ambele fiind simptome vasomotorii. Aceste simptome au o durată de câteva minute, sunt însoțite de anxietate și de insomnie și împreună scad semnificativ calitatea vieții unei femei aflate în această perioadă de tranziție.
Simptomele vasomotorii (bufeurile și transpirațiile nocturne) sunt asociate cu perimenopauza (perioada de neregularitate a menstruațiilor care precede menopauza) și cu debutul menopauzei (absența completă a menstruațiilor).
Deficitul de estrogeni asociat cu menopauza cauzează, pe lângă simptomele vasomotorii și manifestări fizice (dureri articulare și musculare), psihologice (anxietate,
insomnie, modificări comportamentale) și genitourinare (simptome urinare, uscăciune vaginală, dispareunie). Toate aceste manifestări pot diminua calitatea vieții.
Istoric
Interesul pentru folosirea hormonilor sexuali în menopauză a crescut spectaculos după publicarea carții ’’Feminine Forever ‘’(4). Recomandările făcute, conform cărora hormonii estrogeni administrați vor combate fenomenele vasomotorii și vor rezolva problema contactelor sexuale dureroase, pe fondul afirmării mișcării feministe, au determinat o creștere spectaculoasă a prescripțiilor de estrogeni (la vremea aceeea se utilizau estrogeni equini conjugați și estrogeni extrași din urina femeii gravide).
Prin anii ’70 au apărut primele studii, care au arătat o creștere a incidenței cancerului de endometru la femeile care luau doar estrogeni. În anii ’80 s-a demonstrat că adausul de progesteron scade riscul de cancer de endometru, fapt ce a adus din nou în atenție terapia hormonală menopauzală (THM), ca parte a terapiei de menținere a sănătății femeii. În 1998, studiul HERS nu a găsit beneficii cardio-vasculare globale, pledănd astfel împotriva THM. Studiul WHI a înrolat femei cu vârsta între 50-79 ani, care au primit un tratament hormonal diferențiat: cele cu uter au primit estrogeni conjugati equini (ECE) plus medroxiprogesteron acetat (MPA) și placebo, iar cele fără uter, doar ECE plus placebo. Analiza interimară a arătat, ca și în studiul HERS, o creștere a riscului cardiovascular (accident vascular cerebral, tromboembolism, inclusiv pulmonar) și o creștere a riscului de cancer de sân. Un element important care a reieșit
din analiză: riscul cardiovascular era mai mic pentru femeile mai tinere (50-59 ani) decât pentru cele mai în vârstă, cât si pentru cele care inițiau THM în primii 10 ani de la intrarea în menopauză.
Definiții
Menopauza naturală este definită ca absența menstruațiilor mai mult de un an. În Europa, apare în medie la 51 de ani. Întreruperea menstrelor se poate face brusc sau gradual. Biochimic este acompaniată de o creștere a FSH.
Menopauza precoce apare între 40-45 ani
Perimenopauza este faza de tranziție către menopauză, când concentrația estrogenilor scade. Ea poate precede menopauza cu 2-4 ani.
Insuficiența ovariană prematură se referă la debutul menopauzei înainte de 40 de ani. Se manifestă prin amenoree (menstre neregulate) timp de 4-6 luni, asociate cu scăderea estradiolului și cresterea gonadotropinelor (GnRH).
Terapia hormonală menopauzală (THM) se referă la tratamentul hormonal administrat femeii în jurul vârstei menopauzei naturale, pentru a-i trata simptomele menopauzale. Această categorie cuprinde estrogeni și progesteron și se poate administra diferențiat în funcție de prezența sau absența uterului. Terapia poate debuta înaintea instalării menopauzei și poate continua după instalarea acesteia. Terapia de substituție hormonală (TSHM) se referă la administrarea de hormoni femeilor tinere cu insuficiență ovariană prematură, sau celor cu menopauză precoce.
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
SERVICE ECHIPAMENTE MEDICALE
KAPS SOM® 52, colposcop mobil special adaptat pentru examinări ginecologice zilnice, diagnostic și tratament. Sistem modular, design ergonomic, optică remarcabilă.
Monitor fetal Sonicaid Team
3 Huntleigh Monitor fetal de ultimă generație cu ecran tactil intuitiv și vizibilitate excelentă. Captează până și cel mai subtil ritm cardiac fetal prin sistemul audio performant. Folosește tehnologie avansată și analiză Dawes-Redman de renume mondial.
Ideal pentru monitorizarea unui singur făt, gemeni sau tripleți.
Lampa de examinare telescopică Astralite® HD-LED, stand mobil cu înălțime reglabilă,cu două opțiuni disponibile pentru intensitatea luminii: 70.000 Lux și 100.000 Lux.
Scaun ginecologic FG-04 cu acţionare electrică, fabricat din materiale care au proprietăți antimicrobiene / antibacteriene. Gama largă de accesorii permite utilizatorului să configureze versiunea optimă a scaunului.
FREYA, combinația uimitoare dintre patul de maternitate și patul ATI. Multi-funcțional și ușor de utilizat. Variante multiple de poziționare, comfortabile, sigure și eficiente.
Evaluarea riscurilor
legate de THM
Cancerul mamar
În studiul WHI, grupul care a primit MPA plus ECE a prezentat un risc al incidenței cancerului mamar de 1,26. În rândul femeilor tratate cu THM, dar care anterior nu au avut tratamente hormonale menopauzale, riscul de a dezvolta cancer mamar nu a fost crescut.
Folosirea pe termen scurt a THM (< 5 ani) nu crește riscul de cancer mamar. Riscul este mai mare pentru femeile care folosesc combinația Estrogeni (E) plus Progesteron (P), comparativ cu femeile care folosesc doar E.
În studiul Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (5) s-a constatat că, în rândul femeilor monitorizate prospectiv în postmenopauză, 108.647 au dezvoltat cancer mamar la o vârstă medie de 65 ani, iar dintre acestea 55.575 (51%) au folosit THM.
Concluzia studiului britanic este că, folosirea THM crește riscul cancerului mamar diferențiat, funcție de durata folosirii acestuia, de vârsta pacientei la debutul tratamentului și de combinația terapeutică folosită. Folosirea THM timp de 5 ani, începând de la vârsta de 50 ani, crește riscul de cancer mamar între 50-69 ani astfel:
- 1 caz la fiecare 50 de femei tratate cu E + P zilnic;
- 1 caz la 70 de femei tratate cu E + P intermitent;
- 1 caz la 200 de femei tratate doar cu E.
Cancerul de endometru
Studiile arată că dacă THM se face cu o combinație ce conține medroxiprogesteron (MP) pe o durată de cel puțin 15 luni, sau cu o doză adecvată de progesteron (oral sau vaginal și nu transdermal) prevenția hiperplaziei endometriale este asigurată. Terapia hormonală menopauzală combinată, utilizând un progestativ, este asociată cu o reducere a riscului de cancer de endometru pe termen lung.
Cancerul colorectal
Meta-analize sugerează că THM reduce riscul cancerului colorectal, indiferent de tipul de estrogeni și progesteron folosiți (6) .
Bolile cardiovasculare
Boala coronariană
Rezultatele studiului WHI arătau efecte nocive ale THM, dar la o reanaliză s-a constatat că terapia începuse tardiv, după debutul menopauzei. Meta-analizele actuale arată că dacă terapia combinată este începută devreme (între 50-59 ani), sau în primii 10 ani de menopauză, riscul coronarian nu este crescut.
Complicațiile tromboembolice
În studiul WHI incidența complicațiilor tromboembolice raportate a fost mai mare la femeile care primeau ECE și MPA. Analizele de atunci au dus la concluzia că factorul incriminant era MPA, care creștea riscul de tromboză, în timp ce MP nu. Studii ample ulterioare au arata că, în condițiile folosirii combinației 1 mg E2/100 mg MP, riscul de tromboembolism nu este dat de MP, ci de calea de administrare a estrogenului. Estrogenul administrat oral are un risc de 4.2 (OR), iar transdermal de 0.9 (OR) (7)
Rezistența la insulină
Meta-analizele unor studii randomizate controlate confirmă beneficiul THM asupra diabetului, dar recomandă consolidarea informațiilor și prin alte studii.
Osteoporoza
Osteoporoza reprezintă un factor de risc pentru fracturi, mai ales la femeile > 55 ani. Studiul WHI a evidențiat reducerea riscului de fracturi la femeile în postmenopauză care au făcut THM combinată (ECE +MPA). Studii ulterioare au confirmat efectul favorabil al THM asupra densității osoase, prin reducerea riscului de fractură indiferent de calea de administrare a medicamentelor.
Cui îi este adresată terapia de substituție
(ACOG-American College of Obstetrics & Ginecology, AACE- American Association of Clinical Endocrinology, NAMS- Nord American Menopause Society, ES- Endocrine Society) și a Societății Europene de Endocrinologie (ESE).
• Femeilor aflate la perimenopauză sau menopauză, care solicită o consultație pentru simptome sau informare (acestora trebuie sa li se ofere o consiliere completa, nu doar referitoare la THM și să primeasca recomandări doar pe baza ghidurilor recunoscute). Este important ca acestea sa obțină informații clare despre beneficii și riscuri, pentru a alege în cunoștință de cauză.;
• THM nu este recomandată pentru prevenția cardiovasculară, primară sau secundară.
Cu ce produse se poate face?
Înainte de a începe discuția despre THM, trebuie identificate indicațiile și contraindicațiile (relative și absolute) tratamentului. O anamneză detaliată este esențială. Trebuie identificate simptome și comorbidități (boli metabolice, tromboembolism, fracturi, probleme psihiatrice), caracteristicile ciclului menstrual, medicație utilizată, antecedente chirurgicale, alergii, stil de viață (fumat, alcool, etc.), antecedente familiale (cancer de sân, endometru, ovar, colon), boli cardiovasculare. Ca examinări ginecologice, se recomandă o testare citologică a colului, o mamografie și o ecografie transvaginală, pentru a evalua endometrul.
Medicația folosită se bazează pe două produse, estrogeni și progesteron, administrate diferit în funcție de prezența sau absența uterului. Femeile care au uterul prezent vor necesita o combinație de estrogeni si progesteron, în timp ce acelea care au trecut printr-o histerectomie vor primi doar estrogeni ca terapie hormonală menopauzală.
Estrogenii (E)
• THM se adreseaza femeilor cu simptome menopauzale. Aceasta este opinia a 5 societăți academice nord americane
Administrați ca terapie unică, fără adaus progesteronic, E produc hiperplazie endometrială și cancer endometrial. Riscul cancerului de endometru crește în funcție de doza de E și de durata
tratamentului (OR/HR 1,45). Adaosul de progesteron, continuu sau secvențial, scade acest risc (OR/HR 0,24-0,72).
Administrarea sistemica a estrogenilor poate fi orală, transdermală (plasturi, spray, gel) sau sub formă de implant. În Europa se preferă ca estrogen estradiolul. Diferitele forme de progesteron pot avea efecte diferite asupra endometrului, sânului, sau sistemului cardiovascular. Administrarea progesteronului în formă combinată poate fi făcută continuu (zilnic), sau intermitent (12-14 zile pe lună), în această ultimă variantă putând apărea sângerarea de privație.
Progesteronul
Progesteronul micronizat, administrat oral în doza de 200 mg/zi, 12 zile pe luna la un ciclu de 28 zile, este la fel de eficient ca și regimul ce utilizează 10 mg MDP (medroxiprogesteron acetat)/zi sau 2,5 mg/zi MPA administrat continuu 28 zile.
Din clasa progesteron, cel micronizat și didrogesterona par a fi recomandate predilect pentru profilul de siguranță mamară și cardiovasculară.
Cand este momentul
să înceapă?
Momentul optim de începere a THM este odată cu apariția simptomelor vasomotorii menopauzale, adică între 45 și 55 ani. Fereastra de oportunitate este în primii 10 ani de la debutul menopauzei, pentru a maximiza beneficiile și minimaliza riscurile.
Cât trebuie
să dureze terapia?
Recomandările societăților academice nord americane de profil precum și ale celei europene sunt similare, cu mici particularități:
• Cea mai scurtă durată posibilă (ACOG, ES) pentru eliminarea simptomelor
• Poate fi extinsă doar dacă simptomele persistă, dar numai după o evaluare risc-beneficiu (NAMS)
• Nu mai mult de 5 ani (ES, AACL)
Tratamentul va fi reevaluat la 3 luni de la debut. Dozele și regimurile pot fi adaptate, deasemenea și calea de administrare. Criteriul de eficiență terapeutică este reprezentat de dispariția simptomelor.
Condiții speciale (8)
1. Vârsta. Terapia hormonală menopauzală nu va fi prelungită peste 60 ani, datorită creșterii riscului cardiovascular și al celui privind apariția cancerului de sân, în contextul epidemiologic al acestei vârste.
2. Riscul tromboembolic venos. Va fi diminuat prin utilizarea căii transdermale de administrare a estrogenilor precum și prin utilizarea progesteronului micronizat. THM nu va fi administrată persoanelor care au avut episode tromboembolice.
3. Boli cardiovasculare. THM nu va fi recomandată pentru prevenția cardiovasculară (primară sau secundară). Nu se va administra persoanelor cu boală coronariană, infarct miocardic recent sau embolie pulmonară.
4. Diabetul zaharat. Nu este o contraindicație pentru THM, atunci când este bine controlat. Este recomandată folosirea estrogenilor pe cale transdermală.
5. HTA. Nu este o contraindicație pt THM. Se preferă folosirea transdermală a estrogenilor.
7. Cancerul mamar. Contraindicată folosirea THM. Administrarea vaginală a estrogenilor pentru terapia sindromului urogenital menopauzal nu este contraindicată.
8. Cancerul de endometru. Daca boala a fost tratată într-un stadiu precoce și pacienta poate fi considerată vindecată, THM nu este contraindicat.
9. Cancerul ovarian. Rezultatele studiilor sunt incerte și recomandările trebuie făcute cu mare atentie.
10. Tulburările cognitive. Cunoscute și sub numele de “brain fogg”, sunt comune la menopauză, dar studiile randomizate controlate nu susțin utilizarea THM pentru terapia lor. De asemenea, depresia menopauzală, declinul cognitiv și boala Alzheimer nu vor fi tratate hormonal.
Bibliografie
1. Hulley S, Grady D, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998;280:605–613. doi: 10.1001/jama.280.7.605 .
2. Wild RA, Larson JC, Crandall CJ, et al. Hormone therapy formulation, dose, route of delivery and risk of hypertension: findings from the Women’s Health Initiative observational study (WHI-OS). Menopause. 2021;28:1108–1116.
3. Gold EB, Crawford SL et al. Factors related to age at natural menopause: longitudinal analyses from SWAN 2013. Am J Epidemiol.2013;178:70–83.
4. Wilson R. Feminine Forever. M Evans; 1966
5. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Type and ti-
ming of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence, Lancet 394 (2019) 1159–1168.
6. Nakhostin L, Stadler A, StuteP. Impact of menopausal hormone therapy on colorectal cancer risk - a systematic review, Clin. Endocrinol. 95 (2021) 390–397.
7. Canonico M et al. Estrogen and thromboembolism risk (ESTHER) study group, hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study, Circulation 115 (2007) 840–845.
8. European Society of Endocrinology clinical practice guideline for evaluation and management of menopause and the perimenopause. Mary Ann Lumsden, Olaf M. Dekkers, et al. European Journal of Endocrinology, 2025, 193, G49–G81.
Abordarea multi-axială
în suportul nutrițional complementar al endometriozei și adenomiozei
Endometrioza nu mai poate fi privită ca o afecțiune dominată de un singur mecanism. Pe măsură ce literatura descrie tot mai clar rolul inflamației, stresului oxidativ, angiogenezei patologice și al metabolismului estrogenic, devine tot mai logică explorarea unor formule complementare construite multiaxial, cu ingrediente selectate nu doar prin prezență, ci prin coerență biologică și relevanță de dozaj.
Endometrioza și adenomioza sunt două afecțiuni ginecologice complexe, cu impact major asupra vieții pacientelor. Dincolo de tabloul clinic dominat de durerea pelvină cronică, dismenoree, dispareunie sau dificultățile legate de fertilitate, aceste patologii sunt frecvent însoțite de oboseală, incertitudine și o afectare semnificativă a calității vieții. Este una dintre acele patologii în care impactul biologic, funcțional și emoțional se suprapun constant.
Din punct de vedere medical, această complexitate explică de ce endometrioza nu mai este privită ca o afecțiune care poate fi redusă la un singur mecanism sau la o singură cauză. Literatura științifică a ultimilor ani descrie tot mai clar implicarea concomitentă a mai multor procese biologice relevante: inflamația cronică, stresul oxidativ, angiogeneza patologică și dereglările metabolismului estrogenic. Aceste procese nu acționează separat, ci se influențează reciproc, contribuind la persistența și progresia bolii.
Schimbarea
de perspectivă
în intervențiile complementare
Această perspectivă sistemică schimbă și felul în care sunt privite intervențiile complementare. Atunci când o patologie este întreținută de mai multe axe biologice în paralel, devine firesc să ne întrebăm dacă o abordare orientată exclusiv spre un singur mecanism este suficientă. Tratamentul hormonal și chirurgia rămân repere esențiale în managementul endometriozei și adenomiozei. În același
timp, practica clinică arată că există situații în care pacientele și medicii caută și forme de suport complementar: în perioadele de monitorizare, între etapele terapeutice, după intervențiile chirurgicale sau atunci când se urmărește o susținere mai echilibrată pe termen lung. În acest context, ideea de abordare multi-axială capătă tot mai multă relevanță. Dacă boala implică simultan inflamație, stres oxidativ, angiogeneză și dezechilibre endocrine locale, atunci și o formulă nutraceutică modernă trebuie gândită în raport cu această realitate. Nu mai este vorba doar despre asocierea unor ingrediente cunoscute, ci despre construirea unei formule care are coerență biologică.
Valoarea unei formule moderne nu vine din numărul ingredientelor, ci din coerența formulării și din relevanța practică a dozajului în raport cu mecanismele bolii.
Ingrediente și logică de formulare
Mai mulți compuși au atras atenția cercetării în acest sens, fiind investigați pentru modul în care pot interacționa cu procesele implicate în endometrioză.
Polifenolii bioactivi, precum EGCG, apigenina, luteolina și resveratrolul, au fost investigați pentru influența lor asupra căilor de semnalizare implicate în inflamație, proliferare celulară, angiogeneză și stres oxidativ.
N-acetil-L-cisteina (NAC) este de interes pentru rolul său în susținerea statusului redox și a rezervelor de glutation, principalul antioxidant endogen.
Diindolilmetanul (DIM) este analizat în contextul metabolismului estrogenic și al modului în care organismul procesează estrogenii.
Boswellia serrata este urmărită pentru profilul său antiinflamator și pentru relevanța sa în contextul cascadelor inflamatorii.
Zincul și vitamina D3 sunt implicați în reglajul imun, endocrin și tisular și completează logic o formulă orientată către mai multe axe biologice.
Totuși, diferența reală dintre o formulă obișnuită și una construită riguros nu stă în simpla listă de ingrediente. Ea stă în felul în care acestea sunt gândite să lucreze împreună, în logica biologică a asocierii și în cantitățile în care sunt utilizate. O formulă bine construită pornește de la mecanismele bolii, evită asocierile arbitrare și urmărește convergența unor efecte biologice complementare, folosind ingrediente în doze raportate la intervalele investigate în literatura clinică. Această raportare la literatura disponibilă susține relevanța formulării, fără a înlocui necesitatea evaluării clinice a formulei ca ansamblu.
O direcție care începe să se contureze și în România
În ultimii ani, această schimbare de perspectivă începe să se vadă și în România. Apar inițiative care nu mai tratează nutraceuticul ca pe un produs generic de susținere, ci ca pe o formulă care trebuie să răspundă unei logici biologice clare. Un exemplu în această direcție este com-
pania românească Science of Life Pharma, orientată către formulări dezvoltate cu atenție pentru selecția ingredientelor, dozaj și standardele de calitate.
Mai important decât mesajul de brand este direcția în sine. Faptul că o companie locală își propune dezvoltarea și extinderea unui produs și în afara pieței românești ridică firesc nivelul de exigență încă din faza de formulare. Într-un astfel de context, claritatea compoziției, coerența poziționării și standardele de calitate devin elemente esențiale, nu simple detalii de prezentare.
ENDORA™
ca exemplu de formulă multi-axială
Un exemplu concret al acestei direcții este ENDORA™, formulă dezvoltată pentru suportul nutrițional complementar în contextul endometriozei. Conceptul produsului pornește de la ideea intervenției multi-axiale și organizează ingredientele în jurul complexului PAM™ (Polyphenolic Angiogenic Modulator), care reunește EGCG, apigenină și luteolină.
Acest nucleu este completat de N-acetil-L-cisteină, trans-resveratrol micronizat, extract de Boswellia serrata, diindolilmetan, zinc și vitamina D3. Întreaga structură urmărește susținerea concomitentă a principalelor axe biologice implicate în patologie. Un aspect important al formulei este faptul că selecția ingredientelor a fost corelată nu doar cu relevanța lor mecanistică, ci și cu utilizarea unor cantități raportate la dozele evaluate în literatura clinică disponibilă pentru compușii respectivi.
O poziționare care trebuie
păstrată corect
O astfel de formulă trebuie însă înțeleasă corect, atât de medici, cât și de paciente. Relevanța ei nu trebuie plasată în registrul substituției terapeutice și nici transformată în promisiuni care depășesc ceea ce poate fi susținut rezonabil de datele actuale. Poziționarea corectă și defensibilă este aceea de suport complementar,
în cadrul unei abordări integrative, în care accentul cade pe coerența biologică și pe seriozitatea construcției produsului. De altfel, tocmai aici se vede maturizarea reală a unei piețe. Progresul nu apare atunci când sunt lansate multe produse, ci atunci când încep să apară soluții construite mai atent, cu o logică mai clară și cu mai multă disciplină în ceea ce promit. Dezvoltarea unor formule locale pe baze mecanistice este un semnal bun: arată că și în România există interes pentru nutraceutice mai bine fundamentate. Pentru comunitatea medicală, acest lucru propune un standard mai bun. Discuția nu mai este doar despre ce ingredient este inclus într-o formulă, ci despre cum poate fi construită o intervenție coerentă pentru o patologie complexă. În sănătatea femeii, unde endometrioza și adenomioza rămân zone în care pacientele caută frecvent soluții complementare, această schimbare de perspectivă merită urmărită cu atenție.
Concluzie
Endometrioza și adenomioza cer o înțelegere sistemică și o abordare care respectă complexitatea lor biologică. Pe măsură ce devine tot mai clară interdependența dintre inflamație, stres oxidativ, angiogeneză și metabolism estrogenic, explorarea unor intervenții complementare multi-axiale devine logică. Inițiativele unor companii românești și dezvoltarea unor formule precum ENDORA™ indică o direcție matură și defensibilă: trecerea de la suplimentul generic la nutraceuticul construit cu mai multă logică, rigoare și claritate.
Science of Life Pharma este un brand românesc orientat către dezvoltarea de formulări nutraceutice bazate pe documentare științifică, logică biologică și standarde ridicate de calitate. ENDORA™ este o formulă multi-axială construită în jurul complexului PAM™, cu ingrediente selectate în cantități raportate la intervalele investigate în literatura clinică. https://endora.online
Sindromul pre-eclampsia like - complicație rară a hipotiroidiei. Realități și controverse actuale
Pre-eclampsia-like syndrome - a rare complication of hypothyroidism. Current realities and controversies
Pre-eclampsia like syndrome (PLS) or „atypical”/„uncommon” pre-eclampsia (PE) or „very early” PE or PE „imitator” is a rare, severe pregnancy complication, with onset from 14 to 20 weeks, or after 48 hours postpartum, different to „conventional”/”canonical” PE with onset after 20 weeks or in the first 48 hours postpartum. PLS was first described in multipara, elder women, suffering from hypothyroidism, and later in association to chronic hypertension, kidney and autoimmune diseases- inclusive Hashimoto’s thyroiditis, anti-phospholipid syndrome, triploidy, trophoblastic disease, multicystic placenta, primipaternity, COVID-19. or no previous/associated pregnancy disorder. PLS in known/unknown hypothyroidism is characterized by persistent hypertension, under hypotensive drugs, proteinuria aggravated from day–to–day. progressive systemic and cavities edema. The patho-mechanisms, less analyzed in comparison to other PE types, are different from those of „conventional” PE. Overt/subclinical hypothyroidism, isolated hypothyroxinemia induce a very early endothelial inflammatory dysfunction with vasoconstriction/high arterial stiffness in systemic and kidneys’ circulation, and a diastolic disorder, with changes in plasma volume; high TSH are correlated to endothelin high levels. Plasma volume changes are initiating volume-dependent mechanism of reduced plasma renine activity, and increasing proteinuria as nephrotic syndrome, with increased excretion of thyroxine and thyroid-binding globulins, difficult to be compensated, and hypothyroidism aggravation. One may record association of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP syndrome). The diagnosis is a challenge to distinguish
hypothyroidism driven to PLS from other „atypical” PE types, to primary glomerulopathies, according to interplay between hypothyroidism and PE: uterine arteries/ both ophthalmic arteries Doppler studies at 11-14 weeks gestation, soluble fms-like tyrosine kinase–to– placental like growth factor serum ratio, and mainly TSH assessment with correct longitudinal interpretation, placenta microscopy, and sometimes kidney’s biopsy may help the differences. High doses levothyroxine are mandatory, sometimes liothyronine may save maternal life, not fetuses, mothers having high risks for future cardiovascular, metabolic events, cancers associated to cardiometabolic phenotypes. 1. Sindromul pre-eclampsia like - complicaţie rară în sarcina precoce, semnal pe termen lung de patologii de-a lungul vieţii femeilor Sindromul pre-eclampsia like (SPL) este o complicaţie rară și severă, numai a speciei umane, descrisă în ultimii 30 ani de Patel S, et al, 1991 [1], raportată prima dată în UK la femei cu hipotiroidie. SPL se caracterizează prin HTA-diastolică, anasarcă, proteinurie progresivă datorată unui sindrom nefrotic sever cu caracteristici fiziopatologice specifice, diferite de PE-E convenţională [2], hipoalbuminemie și hiperlipidemie, uneori și semne nedorite ale sindromului HELLP [3] , agravând evoluţia și prognosticul sarcinii [4] . PE se definește curent ca hipertensiunea „de novo”, cu debut la femei normotensive anterior sarcinii [5], valorile TA sistolică ≥ 140
mmHg, și diastolică ≥ 90 mmHg, măsurate de 2 ori la interval de minim 4 ore, sunt considerate pentru HTA stadiul 2 de Ghidul American College of Cardiology and American Heart Association, 2017 [6] (Tabel 1), aparând la 4.6% dintre sarcini, cu frecvenţă de 1,5-2 ori mai mare la prima sarcină, comparativ cu următoarele [4], cu proteinurie semnificativă (≥ 300mg/24h), disfuncţii organice materne (ficat, rinichi), și/sau insuficienţă placentară care generează restricţie de creștere fetală intrauterină, oligohidramnios, la (sau după) 20 de săptămâni gestaţionale, ori în primele 48 ore, aceste date fiind caracteristicile PE-E „convenţionale”.
Vârsta gestaţională de 20 săptămâni este pragul folosit în definirea PE-E „convenţionale”/„canonice”, multifactoriale, cu multe mecanisme fiziopatologice, centrate pe disfuncţia placentară, cu debut de regulă după 20 săptămâni, prin placentaţie deficitară datorată lipsei remodelării arterelor spiralate, urmată de inflamaţia celulelor endoteliale materne, cu efecte sistemice. Când efectele clinice sunt manifestări ale primului stadiu, cum reiese din ipoteza celor 2 stadii a lui Redman CWG (1992) [7] și a lui Staff C (2019) [9], modelul de 2 stadii ale PE reprezentând ipoteza actualizată a PE, susţinută de Pragmatic guide of FIGO din 2019 privind screening-ul și prevenţia de prim trimestru a PE [10]. (Tabel 2). Disfuncţia/inflamaţia endotelială face legătura între placentaţia deficitară (stadiul 1) și boala maternă sistemică (stadiul 2), iar vârsta gestaţională (VG) face cla-
Categorie TA sistolică (mmHg) TA diastolică (mmHg)
Predicţia Risk ratio (RR)PE cînd TA se măsoară la < 20 săptămâni. Adaptare Slade LJ, et al 2023 [8]
HTA stadiul 2, cu - stadiu non-sever - stadiu sever
RR: 3,0 (95% interval de predicţie: 1,1-8,5)
RR: 7,9 (95% interval de predicţie: 1,8-35,1)
Tabel 1. Clasificarea hipertensiunii arteriale după American College of Cardiology and American Heart Association (Whelton PK, et al, 2017)[6] și Predicţia riscurilor PE (din meta-analiza Slade LJ, et al 2023) [8]
Prof. Univ. Dr Manuela Cristina Russu
UMF „Carol Davila”, București
sificarea actuală de PE precoce/prematură < 34 săptămâni, și tardivă/la termen ≥ 34 săptămâni și/sau în primele 48 h postpartum (cum apare din 2021 în clasificarea International Society for Study of Hypertension in Pregnancy [11]. După Roberts JM, et al, 2021 [12]). Trebuie recunoscute în practica clinică mai multe subtipuri de PE, cu frecvenţă diferită, fapt deosebit de important pentru cei cu resurse reduse, și este de evitat introducerea forțată a tuturor cazurilor într-o singură cale fiziopatologică, dată fiind interferarea patologiilor pre-existente (cunoscute sau necunoscute) cu hemodinamica sarcinii centrată pe invazia trofoblastului extravilos, cu remodelarea arterelor spiralate, mecanism fiziopatologic general acceptat în PE precoce.[13]. Ipoteza modelului în 2 stadii [7; 14 ] a sugerat că o placentaţie deficitară în sarcina precoce și imposibilitatea placentei (în sarcina tardivă) de a menţine propria oxigenare la un nivel adecvat prin creșterea trofoblastică, conduce la o afecțiune comună și anume stresul trofoblastic, punct de convergenţă a celor două afecțiuni separate [9]. De la descrierea lui Patel et al, 1991 [1] a primului caz de SPL asociat hipotiroidiei au existat numeroase alte denumiri ale acestui sindrom: Stella CL, Sibai BM (2006) [15 ] au numit-o „atipică” sau „neobișnuită”, iar Thomas W, et al (2012) [16] ca „foarte devreme” cu debutul TA sub 20 săptămâni (14 săptămâni, fiind cea mai mică VG) sau la peste 48h postpartum, caracterizată prin resistenţă la sulfat de magneziu. Acest status s-a asociat cu boala trofoblastică (sarcina molară parţială), placenta multichistică și hiper-reactio luteinalis [17], triploidie, sindrom anti-fosfolipidic, primipaternitate. Hazra S, et al (2003) [18 ] au fost primii care au descris PE „pură”, sau o entitate „unică” fără condiţii patologice premergătoare. PE ce apare mai devreme de 20 săptămân,i sau la peste 48 ore postpartum, este numită „foarte devreme”, „atipică”, „neobișnuită” sau „pură” și pre-eclampsia like syndrome [1]. PE-E „atipică” s-a raportat în diferite zone ale lumii, cu diferite rate ale dezordinilor hipertensive; femeile de rasa neagră, din Asia de Sud și Est, și cele de rase mixte au cele mai proaste rezultate serologice ale markerilor predictivi angiogenici/antiangiogenici pentru PE [19], femeile afro-americane având un risc de mortalitate de 3 ori mai mare decât caucazienele [20]. Prima revizie sistematică din 2023 [21] asupra PE „atipice” cuprinde 4 baze de date (PubMed, Embase, Scopus, și Web of Science) cu foarte puţine limitări, incluzând
numai cazuri clinice (nefiind cercetate riscurile bias). Aceasta analizează 30 de articole publicate, cu 37 de cazuri de PE „atipice” pe plan mondial (3 din Polonia în sarcini normale și molare), soldate cu nașteri de feţi vii (5 cazuri, 10,52%), feţi morţi intrauterin (9 cazuri, 24,32%) și 23 (62,16%) de întreruperi terapeutice ale sarcinii. Autorii au analizat PE cu debut anterior săptămânii a 20-a, asociate cu comorbidităţi pregestaţionale: hipertensiune, deficienţa proteinei S, terapia infertilității (în special donare ovocitară), sindrom anti-fosfolipidic (dar fără SPL asociat hipotiroidiei) cu debut anterior de 20 săptămâni.
COVID-19 a indus forme „atipice” de preeclampsie (PE) sau sindrom preeclampsie-like (SPL) în mai multe regiuni ale lumii. În Canada a fost raportat un caz în 2022 [22] , iar în Spania au fost descrise cazuri de SPL asociate formelor severe de COVID-19, discutate în 2020 și 2023. Un studiu prospectiv observațional realizat la Barcelona în 2020 [23] a evaluat gravide cu COVID-19 prin metode clinice, ultrasonografice (indicele de pulsatilitate al arterei uterine) și serologice, utilizând raportul dintre factorii angiogenici – soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) și placental growth factor (PlGF). Dintre 42 de sarcini consecutive cu făt unic diagnosticate cu COVID-19, 5 cazuri au dezvoltat preeclampsie convențională, iar un caz a prezentat SPL, dintre cele 8 cazuri cu formă severă de COVID-19. În 2023 [24], SPL a fost raportat cu o prevalență de 8 cazuri (7,5%) dintre 68 de gravide infectate cu COVID-19 și diagnosticate cu PE. Markerii serologici contribuie la diagnosticul diferențial între PE convențională și SPL. În preeclampsia convențională se observă un raport anormal (>38) între sFlt-1 și PlGF, asociat de obicei
cu nașterea în timpul pneumoniei severe. În schimb, în SPL raportul sFlt-1/PlGF rămâne normal (≤38) la gravide care nu au născut în timpul pneumoniei.
„Imitatorii” PE sunt uneori semnal de alarmă pentru boli autoimune necunoscute (LES, boli reumatice sistemice autoimune, sindrom antifosfolipidic, bolile Cushing și Crohn, tiroidita Or/Hashimoto) [25], denumite și „impostorii” PE de către Godlin RC [26] sau „imitatorii” PE de Sibai BM [27] , Morton A [4] și pot anunţa hipotiroidie nediagnosticată.
Revederea condiţiilor patologice ce pot induce PE sau „imitatori” accentuează rolul critic al diagnosticului corect cu privire la managementul pe timpul sarcinii și al riscului de recurenţă la viitoarele sarcini (cu riscuri materne pe termen lung). Nediagnosticarea hipotiroidiei este frecventă în USA (cum raportează National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) în perioada 1988-1994 [28]) și în unele state europene în care analizele pentru funcţia tiroidei la oameni aparent sănătoși a demonstrat hipotiroidie: Spania [29], Croaţia [30] , și România [31]. În ţara noastră, hipotiroidia înregistrează un trend crescător: de la 117 cazuri (1981-1990) la 862 cazuri (20172021), cu mai multe cazuri între 35-44 ani și cu rată mai mare la femei (90%) vs. bărbaţi (10%) în perioada 2017- 2021.
O mențiune specială trebuie făcută pentru sarcinile obținute prin tehnologiile actuale de fertilizare in vitro și transfer embrionar, la femei cu multiple cauze ale infertilității. Cauzele non-genitale sunt frecvente și sunt adesea asociate cu hipertensiune arterială preconcepțională (cel mai frecvent stadiul 1), disfuncții endocrine, dintre care hipotiroidia prezintă o prevalență ridicată [32] .
PE „Convenţională”/”Canonică”— HTA apărută după 20săptămâni gestaţionale, sau în primele 48h postpartum cu proteinurie ca și criterii tradiţionale
- PE „foarte devreme” sau „Impostorii”/”Imitatorii” PE
- PE-E „atipică” sau SPL: debut la <20 săptămâni—apărută de obicei în legătură cu altă condiţie medicală pentru care SPL poate fi un semnal de alarmă (triploidie, sarcină molară, sindrom antifosfolipidic, boli Cushing și Crohn, hipotiroidie, altele)
- PE-E „Pură”: debut la <20 săptămâni gestaţie fără nici o patologie anterioară
- PE-E ‘atipică” tardivă: apariţie după 48 h pînă la 4 săptămâni postpartum
- HTA cronică - cu debut pre-concepţional și persistentă după naștere. PE se poate supraădauga sarcinii pe toată durata ei
- HTA gestaţională- după jumătatea sarcinii, proteinurie absentă, dar poate evolua la PE
- Proteinuria gestaţională- normotensiune cu proteinurie ≥ 0,3 g/zi, apărută în sarcină. Trebuiesc considerate evoluţia spre PE și boală renală.
Tabel 2. Diferite tipuri de pre-eclampsie/dezordini hipertensive din sarcină
Tabel 3. Sindromul Pre-eclampsia like în hipotiroidie.
Cazuri publicate de PubMed recorded cases, din 1991, anul primei descrieri a sindromului pînă în prezent
Acest articol va prezenta și analiza datele noi despre hipotiroidia gestaţională, cu controversele asociate și subtipurile de PE, bazat pe noile criterii de clasificare a HTA din Ghidul American College of Cardiology și American Heart Association din 2017 [6]. Sunt discutate, de asemenea, formele de PE „atipice” și „SPL”, asocierea lor rară și posibilele interferențe, cu impact asupra sănătății materne și fetale, precum și consecințele cardiovasculare, metabolice și oncologice materne pe termen lung [35–36]. În 2017, American College of Cardiology and American Heart Association a stabilit noi praguri ale valorilor normale și anormale ale TA, publicate în ghiduri în 2018, acceptate și utilizate și în prezent, fiind considerate mai adecvate riscurilor cardiovasculare (Tabel 2) care tradițional se consideră la valori >140/90 mmHg și care în aceste ghiduri este HTA stadiul 2. Este de remarcat faptul că analiza experților din American College of Cardiology și American Heart Association [8], referitoare la complicațiile hipertensiunii arteriale diagnosticate conform noilor praguri în afara sarcinii, nu menționează sindromul SPL ca o complicație rară a hipertensiunii arteriale înregistrate în prima jumătate a sarcinii. Această observație sugerează că apariția SPL ar putea fi determinată de alte condiții patologice. 2. Actualizarea explorării tiroidiei în primul trimestru de sarcină. Acurateţea testării în managementul propriu-zis al preeclampsiei
La începutul secolului XXI au existat controverse privind necesitatea screeningului statusului tiroidian preconcepțional pentru depistarea hipotiroidiei asimptomatice în primul trimestru de sarcină [37] , precum și asupra oportunității efectuării acestui screening în țările cu deficit ușor de iod [38]. În acest context, a fost subliniată importanța realizării unor studii ample privind modificările gestaționale ale funcției tiroidei, în special în primul trimestru de sarcină, când hormonul gonadotrop corionic uman (HCG) stimulează secreția hormonilor tiroidieni, determinând scăderea concentrației materne de tirotropină (TSH) [39]. Uneori poate apărea o hipertiroidie maternă tranzitorie, non-autoimună, care se remite spontan în jurul a 16–18 săptămâni de gestație, fără consecințe clinice [40], așa cum este ilustrat în Figura 1. Disfuncțiile tiroidiene au fost și continuă să fie factori importanți în apariția patologiei materne și fetale în timpul sarcinii, precum și în perioada postpartum și postnatală [41]. Se știe că tiroida fetală este inactivă înainte de 18–20 de săptămâni de gestație [42], iar dezvoltarea creierului fetal depinde de aportul matern de tiroxină în prima jumătate a sarcinii, perioadă critică pentru dezvoltarea neurologică [43,44]. În acest context, aportul adecvat de iod în timpul sarcinii reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Deficiența endemică de iod este asociată la nivel global cu apariția hipotiroidismului primar gestațional [45]. Există două
Salvare prin creșterea dozei de levotiroxină (pînă la 275μg/zi + liotironine sodium (20μg x2/zi)
motive principale care justifică suplimentarea cu iod în timpul sarcinii: creșterea necesarului matern și fetal pentru sinteza hormonilor tiroidieni și creșterea eliminării urinare a iodului, determinată de intensificarea filtrării glomerulare. Femeile cu un aport adecvat de iod înainte și în timpul sarcinii se pot adapta mai ușor la necesarul crescut de iod necesar sintezei hormonilor tiroidieni în perioada gestațională. Atunci când există deficit și nu este asigurat necesarul optim de iod, poate apărea deficiența maternă de iod încă de la începutul sarcinii, cu consecințe asupra dezvoltării neurologice fetale. Aceasta se poate asocia ulterior cu valori ale coeficientului de inteligență (IQ) sub media populațională în viața adultă [46]
Din 2011, când în SUA s-a publicat primul ghid de boli ale tiroidei în sarcină [47], s-au înregistrat progrese semnificative clinic și știinţific, cu numeroase date despre anomaliile tiroidine, care au fost analizate de Alexander KE, et al [48] în Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum Thyroid, publicat în 2017. Ghidul a lărgit recomandările de screening a disfuncţiilor tiroidiene elaborate de Preventive Services Task Force în SUA, din 2015 [49]. Publicaţii recente ale unor societăţi știinţifice (European Thyroid Association (ETA), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American College of Obstetricians and Gynecologists,
Society for Maternal Fetal Medicine, and Iodine Global Network) au propus evaluarea funcţiei tiroidei din primul trimestru de sarcină, ideal anterior săptămânii a 10-a, boala tiroidiană fiind o condiţie prevalentă, ușor diagnosticabilă, cu tratament disponibil, eficient, sigur [50-51] și rentabil[52]
Referitor la întrebarea 111 din ultimul Ghid al ATA (Guidelines of the American Thyroid Association) [48], “trebuie testată universal funcţia tiroidei la femei preconcepţional sau în timpul sarcinii?”, recomandarea 93 arată că evidenţele sunt insuficiente pentru a recomanda sau nu screening universal al TSH-ului în sarcina precoce, iar recomandarea 96 arată că screening-ul universal de detectare a concentraţiilor reduse de T4 liber (fT4) nu trebuie făcut. În prezent, se recomandă ca evaluarea funcției tiroidiene să înceapă între 4 și 7 săptămâni de gestație, prin măsurarea TSH; dacă valorile sunt anormale, se recomandă determinarea tiroxinei libere sau totale (T4 liber/total) [51,53]. Testarea exclusivă a femeilor cu risc crescut de boală tiroidiană poate conduce la omisiunea a 30–80% dintre cazurile de patologie tiroidiană [54], fapt demonstrat în primul, al doilea [55] și al treilea trimestru de sarcină [56]. O altă recomandare vizează evaluarea anticorpilor antitiroidieni: anticorpii anti-peroxidază tiroidiană (AbTPO) și anticorpii anti-tiroglobulină (TgAb). Aceștia pot fi pozitivi în până la 20% dintre sarcini, sugerând un posibil efect advers asupra statusului tiroidian matern, în special prin apariția hipotiroidiei, precum și asupra fătului. În aceste situații, nou-născutul poate prezenta anumite riscuri după naștere și în perioada postpartum [48,57]
Figura 1. Nivelele de TSH și hCG seric, ca funcţie a sarcinii. Hipertiroidia tranzitorie din primele 16 săptămâni fără consecinţe. Adaptare după Goldman AM, Mestman JH (2011) [40]. Open access article distributed under the Creative Commons Attribution License.
S-a demonstrat [58] că în primul trimestru 15% dintre femeile sănătoase au TSH sub limita inferioară de 0,4mU/L a negravidelor, așa încît a evalua T4 total sau indexul fT4 este mai sigur [59], deoarece nivelele fT4 nu sunt relevante în sarcină, datorită Proteine Binding Globulins (PBGs) crescute. Cînd se analizează limitele de referinţă ale nivelelor serice de TSH și fT4, apar diferenţe privind provenienţa cazurilor: zona/regiunea, rasa (neagră, caucaziană/albă și hispanicădiferite prin genetică), etnicitatea, vârsta (riscuri mai mari pentru sarcină prin hipotiroidia nediagnosticată la femei > 30 ani). Bazele de date naţionale trebuie considerate. Studiul Nord American (2009) Boucai L. , Surks MI [ 60] asupra acestui fapt arată că TSH a înregistrat valori mai mari la femei albe vs. negre (valoare mediană 1,54mIU/l vs 1,18mIU/l, P < 0,001) și la vârstnice (>80 ani) vs. tinere (20-29 ani) (mediana 1,61 mIU/l vs 1,13 mIU/l, P < 0,001). Utilizarea limitelor TSH din bazele de date naţionale a arătat o eroare de clasificare semnificativă a pacientelor cu valori ale TSH crescute sau scăzute, 1.61 mIU/l vs 1.13 mIU/l, P < 0.001). Valoarea medie a fT4 a fost semnificativ mai redusă la negrese decât la albe (17,5 ± 4,38pmol/l vs 18,3 ± 3,99pmol/l, P < 0,001), fără diferenţe legate de vârstă, dar cu scădere progresivă (medie 7%), pe cînd TSH crește la 4,5mIU/l. Când nu sunt disponibile date populaţionale sau valori normale specific trimestriale, Ghidul ATA a recomandat reducerea limitelor inferioară a TSH cu 0,4mU/L, și superioară a TSH cu 0,5mIU/l [48]. La punctul cut-off de 2,5mIU/l (conf. Societatății Spaniole de Obstetrică-Ginecologie) se depistează o prevalenţă de 37% a hipotiroidiei subclinice în populaţia Gibraltarului, care a scăzut la 9,6%, cu un punct, cut-off de 4mIU/l (ATA, 2017) [48] , și la cut-off de 4,7mIU/l (97,5%) prevalenţa a fost 4% [61]
3. Precondiţii tiroidiene și vasculare în sindromul preeclampsia like. Realități și controverse actuale în diferite condiţii gestaţionale
Sarcina este un provocator al tiroidei prin influenţele profunde asupra dimensiunilor și funcţiilor [62 ]; glanda tiroidă crește dimensional cu 10% în ţările cu aport suficient de iod și cu 20-40% în zonele deficitare în iod, cum sunt unele ţări euro-
pene: România, Spania, Elveţia și Croaţia, ţara în care gușa tiroidiană a fost endemică pînă în anul 2000 [63]. Producția tiroxinei (T4) și a triiodotironinei (T3) crește cu aproximativ 50%, concomitent cu creșterea cu 50% a necesarului zilnic de iod. Aceste modificări fiziologice au loc fără repercusiuni la gravidele sănătoase. Totuși, disfuncția tiroidiană apare frecvent, reprezentând a doua formă de disfuncție endocrină în sarcină, după diabetul zaharat. Acesta poate fi preexistent — cel mai frecvent de tip 2 — sau poate apărea ca diabet gestațional. De asemenea, în contextul unor tulburări imune, hiperglicemia asociată rezistenței la insulină poate induce autoimunitatea tiroidiană, iar istoricul de diabet gestațional s-a dovedit a crește riscul de autoimunitate tiroidiană [64]. În ultimii 15–20 de ani s-a observat o creștere a ratei acestor două endocrinopatii, în special în anumite populații [65–66] Această tendință ar putea fi explicată prin perturbări genetice asociate unor anomalii care afectează metabolismul glucozei, determinând consecințe materne și fetale mai frecvente comparativ cu femeile sănătoase, non-diabetice [67]
Spectrul hipotiroidiei (hpT) include mai multe forme: manifestă (TSH > 4,0mIU/L, fT4 scăzut), subclinică (TSH > 4,0mIU/L, fT4 normal), pozitivitate izolată a anticorpilor tiroid peroxidază și hipotiroxinemia izolată (fT4< 0,86ng/dL).
Există numeroase discuții privind hipotiroidia gestațională în raport cu datele disponibile. Pentru stabilirea unui diagnostic cât mai precis trebuie luate în considerare mai multe elemente, precum vârsta gestațională, existența unor praguri specifice ale TSH, T4 și T3 în funcție de aceasta, precum și bazele de date de referință utilizate pentru populațiile analizate. Aceste aspecte sunt relevante și pentru elaborarea recomandărilor privind terapia și monitorizarea disfuncțiilor tiroidiene [68]. În Statele Unite, controversele privind hipotiroidia subclinică în sarcină sunt în prezent reconsiderate, fapt reflectat de înlocuirea Practice Bulletin nr. 37 (2002) cu Practice Bulletin nr. 148 (2015), în lumina noilor cunoștințe și a argumentelor acumulate pe parcursul a 12 ani. Astfel, recomandările U.S. Preventive Services Task Force (2015) [49] susțin adoptarea unor precauții în interpretarea valorilor serice ale fT4, în raport cu limitele de referință ale T4 total stabilite
pentru femeile non-gravide (5–12 μg/dl sau 50–150 nmol/L). În trimestrul al doilea de sarcină, aceste valori pot fi ajustate prin multiplicare cu un factor de 1,5 (nivel de evidență B). Alternativ, indexul fT4 (“T4 ajustat”) este o evaluare valabilă în timpul sarcinii [69]. Magnitudinea creșterii TSH și măsurarea fT4 se folosesc pentru distincţia dintre hipotiroidia manifestă și subclinică [70], iar datele de la negravide nu sunt aceleași cu cele de-a lungul fiecărui trimestru de sarcină. O limită de referinţă mai redusă a TSH pentru eutiroidie la gravidă determină să fie diagnosticat cazul ca hipertiroidie la o negravidă [47] . Se sfătuiește repetarea testării la interval de o săptămână, când există izolat fie creșterea TSH sau scăderea fT4 (mai ales la valorile borderline) pentru confirmarea diagnosticului [71]. Se estimează că aproximativ 2,5% dintre femei prezintă o ușoară creștere a TSH peste 6 mIU/L, iar aproximativ 0,4% au valori ale TSH >10 mIU/L în timpul sarcinii. Gravidele cu TSH peste 10 mIU/L sunt diagnosticate cu hipotiroidie manifestă, indiferent de valoarea fT4 [70]. Hipotiroidia subclinică este definită prin valori ale TSH >2,5 mIU/L în primul trimestru și >3,0 mIU/L în trimestrul al doilea, dar <10 mIU/L, în condițiile unui fT4 seric normal [70; 72].
Analiza stării de sănătate a populației din SUA, publicată în British Medical Journal în 2017 [72], a evaluat tratamentul hipotiroidiei subclinice gestaționale considerând pragurile TSH de peste 2,5 mIU/L în primul trimestru și sub 3,0 mIU/L în al doilea și al treilea trimestru. Noul cutoff point de 4,0 mIU/L recomandat de ATA (2017) [48] reprezintă pragul pentru inițierea tratamentului cu levotiroxină. Aplicarea valorilor mai mici a condus la o prevalență a hipotiroidiei subclinice de aproximativ 15% dintre sarcini în SUA [73] și 14% în Europa [74]. Pragurile utilizate anterior valorii de 4,0 mIU/L au determinat o prevalență de cinci ori mai mare a hipotiroidiei subclinice, crescând riscul supradiagnosticului hipotiroidiei manifeste, conform discuțiilor Endocrine Society din 2016. În sarcinile multiple, valorile crescute ale hCG determină scăderea valorii de referință a TSH comparativ cu sarcinile unice [75]. Tiroidita autoimună (boala Hashimoto/Or) și hipotiroidia subclinică rămân subiecte controversate în sarcină, iar deficiența de iod este recunoscută la nivel mondial drept o cau-
ză majoră a hipotiroidiei [76]. În ultimele două decenii, s-a înregistrat o creștere a incidenței nodulilor și cancerului tiroidian [77], reprezentând o provocare suplimentară în evaluarea sarcinii. Hipotiroidia se asociază mai frecvent cu sarcina decât hipertiroidia (1–2% vs. 0,8%) [78] O revizuire și meta-analiză realizată de autori nord-americani, Dong AC și Stagnaro-Green A (2019) [79], raportează hipotiroidia postpartum tranzitorie (hpT) la 4% dintre sarcini (0,5% manifestă și 3,5% subclinică), date concordante cu creșterea cut-off points ale TSH, comparativ cu datele din 2012 care indicau hpT în până la 15% dintre sarcini [73] Stagnaro-Green A (2012) [80] a raportat hpT tranzitorie postpartum în primele 12 luni la 5% dintre cazuri. Hipotiroxinemia izolată a fost raportată cu o incidență de 1,3% dintre sarcini în Texas (SUA, 2007) [81], iar mai recent, pentru perioada 2014–2015, prevalența a fost de 4,18% în primul trimestru de sarcină între gravidele din Shanghai (China) [82], fiind corelată cu deficiența de iod din anumite regiuni. Hipotiroxinemia izolată se caracterizează prin valori serice ale TSH în limite normale și fT4 seric mai scăzut decât normal sau sub percentila 10 (în unele studii), afectând până la 10% dintre femeile aflate la vârsta reproductivă [83]. Aceasta este asociată cu o dietă deficitară în iod [84], deficit considerat încă prevalent în rândul femeilor din regiunea Shanghai, deși din 1995 se aplică o politică națională de utilizare universală a sării iodate [85]. Alți factori de risc pentru hipotiroxinemia izolată includ expunerea la perturbatori endocrini, obezitatea și dezechilibrul dintre factorii proși anti-angiogenetici [86–87] . Un studiu de cohortă (2020) realizat la Universitatea din Pittsburgh, Pennsylvania (SUA) [88], pe 18.162 de gravide cu sarcini unice care au născut între 2015 și 2018, a urmărit tensiunea arterială (TA) în primele 20 de săptămâni de sarcină. Rezultatele au arătat că 75,2% dintre gravide aveau TA normală, iar 13,9% prezentau TA crescută (5,4% stadiul 1 și 5,5% stadiul 2), în concordanță cu ghidurile actuale. Studiul a evaluat riscurile obstetricale asociate, cu predominanță preeclampsiei (PE), precum și evenimentele cardiovasculare ulterioare, rezultate confirmate anterior într-o cohortă cu risc redus în China (Wu DD et al., 2019) [89] Aceste date sunt coerente cu creșterea în
populația nord-americană a numărului de femei cu vârsta între 20 și 44 de ani care prezintă hipertensiune arterială preconcepțională stadiul 1 (TA sistolică 130–139 mmHg sau TA diastolică 80–89 mmHg), de la 10% la 19% [6]. Studiul a evidențiat riscuri crescute de PE la gravidele cu HTA stadiul 1 și 2 (considerată cronică/preexistentă conform ghidurilor actuale [90]) anterior săptămânii 20 de sarcină, comparativ cu grupul cu TA normală, în special în rândul femeilor obeze și cu diabet zaharat.
Studiul de cohortă pe gravide cu sarcină unică, cu risc redus din China, 2020 [89] a urmărit identificarea riscurilor induse de hipertensiunea gestaţională. Se înregistrează cazurile care au dezvoltat de novo HTA stadiul 1 sub 20 săptămâni și riscurile adverse gestaţionale stratificat pe indexul de masă corporală (IMC) pregestaţional. Din totalul de 47.874 femei cu sarcini unice și TA <140/90 mm Hg (120/80mmHg, valori apreciate pentru TA normală, după ACC/AHA, 2017 [6]) s-au înrolat 5781 cu HTA stadiul 1a (TA sistolică= 130-134 mm Hg, TA diastolica=80-84mmHg, sau ambele) și 3267 cu HTA stadiul 1b (TA sistolică= 135-139 mmHg, TA diastolică= 85-90mmHg, sau ambele). S-au înregistrat rate crescute de complicații comparativ cu gravidele normotensive în primele 20 de săptămâni de sarcină, incluzând diabet zaharat, naștere prematură și feți cu greutate mică la naștere. Aceste riscuri au fost prezente în ambele categorii de hipertensiune arterială (HTA), cu odds ratio ajustată de 2,34 (95% IC: 2,16–2,53) pentru stadiul 1a și 3,05 (2,78–3,34) pentru stadiul 1b. Prin statificarea riscului în funcție de indicele de masă corporală (IMC), HTA stadiile 1a și 1b s-au asociat cu risc crescut atât la gravidele cu IMC normal (18,5–24,9; odds ratio ajustată: 2,44 [2,23–2,67] și 3,26 [2,93–3,63]), cât și la cele supraponderale/obeze (IMC ≥25; odds ratio ajustată: 1,90 [1,56–2,31] și 2,36 [1,92–2,90]). Autorii concluzionează că HTA stadiul 1, definit conform ghidului ACC/AHA revizuit în 2017 (Whelton PK et al. [6]), care a redus pragurile pentru hipertensiunea la adulți, se asociază cu un risc crescut de prognostic advers, în special la gravidele cu greutate normală pre-sarcină.
În prezența unei hipotiroidii subclinice nediagnosticate și netratate, modificările tiroidiene induse gestațional
Figura 2. PlGF măsurat longitudinal de-a lungul sarcinii. PlGF a fost evaluat la 50 femei care au dezvoltat PE și 300 fără PE. A: media și eroarea standard a mediei (PE:pătrate și linie întreruptă; control: cerc și linie continuă, îngroșată). B: aceleași date sunt aranjate într-o diagramă de împrăștiere (PE: triunghi negru; control: cerc gri) indicând clar heterogenitatea datelor, ne-evidenţiată în A. Adaptare după Roberts JM, et al, 2021 [12] .
pot perturba un echilibru vascular deja extrem de fragil. Cunoștințele privind preeclampsia (PE) precoce și tardivă, de la ipoteza celor două stadii — placentație deficitară și inflamație vasculară sistemică [7] — până la modelul placentar actualizat al celor două stadii [9], susțin că atât PE cu debut precoce, cât și PE tardive rezultă din stresul sincitio-trofoblastului placentar. Acesta reprezintă un endpoint comun al mai multor procese din stadiul 1. În PE precoce, remodelarea deficitară a arterelor spiralate conduce la malperfuzie placentară și hipoxie, promovând stadiul 2, caracterizat prin hipertensiune de novo, proteinurie și semne de disfuncție finală de organ. Aceste procese implică malperfuzie intraplacentară, hipoxie și dezechilibrul între factorii angiogenici și antiangiogenici, cauzatoare de inflamație mediată de granulocite, celule Treg și celule natural killer — producători de factori angiogenici precum VEGF (isoforma C) și PlGF, care își schimbă efectul proangiogenic sub influența mediatorilor inflamatori. Toate aceste elemente sunt interconectate cu celulele endometriale stromale decidualizate și cu celulele trofoblastice de la momentul implantării. Aceste perturbări determină o disfuncție endotelială maternă extinsă, contribuind la inhibiția VEGF și PlGF-1 prin moleculele solubile VEGF receptor 1 [soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)], precum și la stimularea endoglinei solubile (factor antiangiogenic). Acești markeri biochimici, împreună cu placental protein 13 (PP13), o disintegrină și metaloprotează 12 (ADAM12) și pappalysin (PAPP-A), au fost propuși ca markeri de predicție ai PE [91]. Intre acești factori cel
mai discutat este raportul sFlt-1/PlGF [92] , ce apare cu valori alterate la 6-8 săptămẩni anterior de diagnosticul clinic al PE precoce, cînd există malperfuzie placentară [13; 93-94]
În articolul privind tipurile de preeclampsie (PE) din 2021 al lui Roberts JM et al. [12], se consideră că acești factori moleculari serologici au o capacitate predictivă mai târziu decât primul trimestru, în raport cu evaluarea longitudinală a PlGF. Aceasta se datorează unui decalaj între modificările serologice și apariția semnelor clinice, precum și diferențelor în factorii de risc matern pentru PE (obezitate, diabet zaharat, hipotiroidism, antecedente de PE, hipertensiune arterială cronică). Aceste date pot explica controversele privind valoarea predictivă a raportului sFlt-1/PlGF pentru PE „atipică”. Unele studii au raportat valori anormale ale acestui raport (de exemplu, în forma rară de PE „pură”, asociată cu sindrom nefrotic și debut de novo [95]), în timp ce altele au observat valori normale în cazul PE asociată cu hipotiroidism, permițând diferențierea de PE precoce [33] (Figura 2). 4. Interrelaţiile hipotiroidiei cu pre-eclampsia
Sarcina reprezintă un test de stres sau de provocare a funcţiei tiroidiene, iar cînd rezerva tiroidiană este limitată se dezvoltă hipotiroidia. [47]. Studiile arată că femeile cu istoric de PE au risc de 1,7 ori mai mare de a dezvolta hipotiroidie în viitorii 20 ani și de 6 ori mai mare după 2 sarcini cu PE, în comparaţie cu cazurile de sarcini normale, fără PE [96]. În ceea ce privește apariția hipotiroidiei gestaționale, literatura descrie atât realități clinice, cât și ipoteze sau mecanisme speculative.
Aceasta poate apărea în contextul unei tiroidite autoimune preexistente (boala Hashimoto), mai rar după intervenții chirurgicale tiroidiene, precum și prin inadecvarea tratamentului unei hipotiroidii deja diagnosticate, de diverse etiologii. De asemenea, hipotiroidia gestațională poate surveni ca urmare a tratamentului excesiv al hipertiroidiei cu medicamente antitiroidiene [72]
În populația generală, hipotiroidia reprezintă o cauză bine cunoscută de hipertensiune arterială secundară, potențial reversibilă. Hipotiroidia manifestă afectează semnificativ sistemul cardiovascular, prin alterarea funcției endoteliale, afectarea funcției ventriculare stângi cu scăderea debitului cardiac și creșterea rezistenței vasculare sistemice.
Implicarea hipotiroidiei subclinice în dezordinile hipertensive gestaţionale este controversată, fiind identificați numeroși factori de risc pentru PE severă, alte evenimente cardiovasculare nedorite cînd se compară cu femeile eutiroidiene [97], cu considerarea fără echivoc a rolului hipotiroidiei subclinice în dezvoltarea complicaţiilor materne și fetale [98] Se consideră, în unele cazuri, lipsa controlului terapeutic sau hipotiroidia nediagnosticată, ce induc două complicaţii redutabile: sindromul pre-eclampsia like și exacerbarea proteinuriei la valori impresionante, într-un cerc vicios [1; 99] PE poate induce hipotiroidie prin nivelul foarte crescut al TSH, comparativ cu cazurile cu TA normală, cum a demostrat un studiu al specialiștilor irakieni [100]; gradul hipotiroidiei se corelează cu severitatea PE [101]. Un studiu din India [102] a evaluat hormonii tiroidieni în PE comparativ cu gravidele normotensive, folosind t-test (P< 0,05 statistic semnificativ), cu rezultatele înregistrate în Tabelul 4. Nu au existat deosebiri semnificative între nivelele T4 și T3 în cele 2 grupe, dar a existat o creștere semnificativă a TSH la gravidele cu PE (7,22 ± 1,3) comparativ cu sarcinile normale (2,48 ± 1,05) (P= 0,0001).
Meta-analiza autorilor iranieni, Hajifoghaha M, et al, 2022 [103], pe 886 de studii publicate în limba engleză (63 observaţionale pe 21.528 sarcini) a arătat valori statistic semnificative mai mari ale TSH (SMD)= 1.70, IC 95%:1,39-2,02, p<0,001, T4 total (SMD)= - 0,82, IC 95%: -01,16, la -0,49; p< 0,001; T3 total (SMD)= - 0,88; IC 95%: -1.36 la -0,41, iar fT3 (SMD)=
Tabel 4. Valorile hormonilor tiroidieni în PE și la gravide cu TA normală
(Adaptare după Satyanayan KA, et al, 2015 [102]
Hormonii tiroidieni în PE (n=30)
T4:10,16 ± 1,13 ng/dL
T3:1,25 ± 0,11 ng/dL
TSH: 7,22 ± 1,3 mIU/L
-0,59, IC 95%: -0,91 la 0,27, p <0,001) au fost mai mici în cazurile cu PE, fără nici o diferenţă a fT4 între cele două grupuri (SMD =0,002, IC 95%: -0,27 la 0,7, p= 0,990. Aceste date sunt în contradicţie cu cele din Ghidul ATA (2017) [48], în care nu există asociere între modificările testelor funcţiei tiroidiene și PE, fapt ce se poate explica prin diferenţele populaţionale și vârsta gestaţională/trimestru ale cazurilor evaluate. Această asociere se apreciază prin creșterea secreţiei placentare a placental thyrotropic like peptide și a creșterii prenatal a nivelului soluble fms (like tyrosine-kinase -1 (sFlt-1)), ce acţionează prin blocarea proteinei proangiogenice vascular endothelial growth factor (VEGF) [[104]
Hormonii tiroidieni sunt implicaţi de la începutul sarcinii în proliferarea, diferenţierea trofoblastului și angiogeneză, în invazia deciduală [105], care reprezintă mecanismul fiziopatologic al dezordinilor hipertensive gestaţionale de la începutul sarcinii [106-107]
Se dezbat influenţele hipotiroxinemiei asupra evoluţiei sarcinii, mai ales timing-ul efectelor ei asupra TA. Se raportează că există o relaţie doză-răspuns între nivelul T4 liber și riscul hipertensi-
Hormonii tiroidieni în sarcinile normale (Control: n=30)
T4: 9,03 ± 1,18 ng/dL
T3: 1,21 ± 0,3 ng/dL
TSH : 2,48 ± 1.05 mIU/L
unii [108, Zhou J et al, citati de Su X, et al 82]; adenozina și analogii ei sau kinazele asociate ar putea fi legăturile între hipotiroxinemie și dezordinile hipertensive [109]. Acţiunea hipotiroxinemiei izolate (fT4 sub 0,86 ng/dL) asupra riscului PE-E în primul și al doilea trimestru nu este acceptată de toate studiile [81; 110.]. Un studiul din 2019 [82], realizat de medici chinezi pe populaţia din Shanghai, arată că asocierea hipotiroxinemiei cu dezordinile hipertensive este statistic semnificativă în al doilea trimestru, după 20 săptămẩni (RO: 2,66, IC 95%:1,38-5,10) și nu în primul trimestru (RO:1,47; IC 95%: 0,51- 4,19). În studiu nici unei femei nu i s-a prescris levotiroxină, așa încît se pot exclude bias-urile privind tratamentul pentru hipotiroxinemie. Diferite de acest studiu sunt concluziile unei lucrări publicate în 2021 [111], care analizează un mare număr de cazuri din Shanghai (China), ce relevă că hipotiroxinemia este mai dăunătoare evoluţiei sarcinii în prima jumătate, fiind asociată unui risc crescut al hipertensiunii (RR:1,16; IC 95%: 1,02- 1,31) versus cazurile cu eutiroidie și că riscul este mai crescut în hipotiroidismul sever (RR:1,70; IC 95%:1,12-2,58).
Studiul PROSPERO, publicat în The
Figura 3. Mecanisme fiziopatologice multiple versus Mecanismul clasic al PE. Adaptare după Roberts JM, et al, 2021 [12]. Open access under the term of Creative Commons Attribution Non- Commercial License.
Lancet [112], de revedere sistematică și meta-analiză individuală a participantelor cu asociere între tulburările tiroidiene materne heterogene și riscurile de hipertensiune și PE, a cuprins 39.826 sarcini. Studiul a folosit modelele de regresie logistică a analizelor probelor sanguine, ajustate cu vârsta maternă, IMC, fumat, paritate, etnie și VG, care au fost comparate cu cazurile cu eutiroidie. S-au înregistrat 1275 cazuri (3,2%) cu hipotiroidie subclinică, 933 (2,3%) cu hipotiroxinemie. Hipotiroidia subclinică s-a asociat cu un risc mai mare de PE (2,1% vs 3,6%; RO 1,53 [IC95%:1,09–2,15]), hipotiroxinemia izolată, iar pozitivitatea anticorpilor TPO nu s-a asociat cu hipertensiunea gestaţională sau PE; valorile TSH crescute cît și reduse s-au asociat cu risc crescut de PE (p=0,0001).
4.1. Fiziopatologia sindromului pre-eclampsia like în hipotiroidie. Ipoteze despre disfuncţia tiroidiană din sarcina precoce Datele prezentate anterior privind conexiunile dintre funcția tiroidiană și tulburările vasculare susțin opinia lui Roberts JM et al. (2021) [12], conform căreia sarcina reprezintă un factor de stres pentru tiroidă. Deși acest aspect nu este explicit formulat în lucrarea citată, se poate presupune că sarcina poate induce disfuncții tiroidiene sau le poate exacerba pe cele preexistente. În acest context, în prezența unei placentații aparent normale — caracterizată prin remodelare adecvată a arterelor spiralate — se poate dezvolta o condiție vasculară maternă suboptimă, capabilă să genereze un subtip distinct de preeclampsie (PE), posibil chiar anterior săptămânii 20 de sarcină [94; 113]. Totodată, hormonii tiroidieni exercită influențe semnificative asupra proliferării și diferențierii trofoblastului, asupra invaziei deciduale și asupra proceselor de angiogeneză, mecanisme esențiale în dezvoltarea placentară [105]. Figura 3. Mecanismele fiziopatologice în SPL sunt diferite de cele implicate în PE precoce “convenţională”. Populaţia diagnosticată sau nu cu hipotiroidie se caracterizează prin aspecte foarte importante în dezvoltarea SPL, cum sunt modificările vasculare semnificative de volum plasmatic, de rezistenţă vasculară, de rigiditaţe arterială [114] , și proteinuria [115]. HTA din hipotiroidie este diastolică și are mecanism diferit de HTA gestaţională; dis-
funcţia vasculară este o disfuncţie endotelială precoce, un proces inflamator cu debut în săptămẩnile 16-17 de sarcină, cu vasoconstricţie sistemică și în circulaţia renală, inductoare a rezistenţei vasculare periferice și proteinuriei severe [33; 116] . Implicarea hipotiroidiei în generarea SPL este diferită de “vechiul” concept al lui Ness RB, Roberts JM, 1996 [117] cu privire la cele 2 tipuri de PE: tip “placentar” generat de o “problemă a circulaţiei placentare” (debut precoce, restricţie de creștere fetală) și tip matern (debut tardiv) cu placentaţie și circulaţie normale, dar cu condiţii inflamatorii predispozante care generează în vasele materne reacţii anormale la ”stresul gestaţional”, acestea fiind asociate fiziopatologic cu diabetul zaharat, obezitatea, bolile autoimune, hipertensiunea cronică. Cazurile cu SPL și hipotiroidie înregistrate în Pub Med Recorded Cases (Tabel 3) provin din ţări dezvoltate (America de Nord, Europa), fiind vorba despre femei peste 35 ani, pentru care ateroscleroza și impactul metabolic (hiperlipidemia si uneori insulin-rezistenţa), caracteristice hipotiroidiei manifeste și subclinice, sunt considerate responsabile de dezordinile diastolice; disponibilitatea redusă de oxid nitric și hiperlipidemia sunt favorizante SPL, iar levotiroxina (LT4) s-a dovedit că le face reversibile. Schimbările de volum plasmatic iniţiază un mecanism volum-dependent de HTA prin reducerea activităţii reninei plasmatice 118] pe de o parte, și pe de altă parte prin creșterea proteinuriei la valori înalte (similare celor din sindromul nefrotic), în paralel cu creșterea excreţiei de T4 și thyroid-binding globuline, uneori imposibil de compensat și care agravează hipotiroidia subclinică [119] (interconexiunea hipotiroidie - boală renală se agravează reciproc [120]). Anticorpii anti-tiroidieni contribuie la această situaţie, ca în al treilea caz din Tabelul 3. În concordanţă cu modelul PE, în două stadii al lui Staff AC, 2019 [9], în SPL se asistă la un proces accelerat de disfuncţie inflamatorie endotelială maternă în primul stadiu, mai ales în cazurile cu tiroidită autoimună, considerată prim pas spre hipotiroidie și care în cazuistica italiană a fost diagnosticată și adecvat tratată anterior concepţiei [33] . 4.2. Clinica și diagnosticul sindromului pre-eclampsia like 4.2.1. Clinica SPL. Cefaleea, edemele
generalizate, ascita progresivă și revărsatele pleurale bilaterale (și/sau pericardic), proteinuria severă accentuată de la o zi la alta până la aspect de sindrom nefrotic, alături de hipertensiunea persistentă sub hipotensoare sunt descrise la gravide vârstnice, multipare, cunoscute și tratate sau nu de hipotiroidie [1;115].
Diagnosticul SPL reprezintă o provocare, întrucât tabloul clinic impune diferențierea de alte forme de hipertensiune arterială cronică/preexistentă, în special în situațiile în care hipotiroidismul este nediagnosticat sau tratamentul de substituție cu levotiroxină (LT4) este insuficient.
Diagnosticul preeclampsiei (PE) „foarte precoce”/„atipice” sau al SPL presupune un bilanț complet, incluzând hemoleucograma cu evaluarea tuturor liniilor celulare, examenul sumar de urină, testele funcției hepatice și renale, electroliții serici, precum și studiul coagulării, inclusiv evaluarea sindromului antifosfolipidic. De asemenea, se impune investigarea altor tulburări autoimune, în special în prezența unor antecedente personale sau familiale sugestive.
Datele de laborator sunt sugestive pentru hipertensiune, iar valorile TSH pot prezenta o creștere progresivă, uneori asociată cu scăderea fT4 și fT3, în prezența sau absența anticorpilor antitiroidieni. Anticorpii anti-tiroperoxidază (ATPO) și anticorpii anti-tiroglobulină (AcTG), considerați markeri ai tiroiditei autoimune, pot avea concentrații în scădere pe parcursul sarcinii, ceea ce explică posibile rezultate fals negative în trimestrele avansate [121]. Cu toate acestea, determinarea lor rămâne relevantă în contextul unui istoric clinic sugestiv.
4.2.2. Examinări ultrasononice.
4.2.2.1. Studiile Doppler seriate asupra velocimetriei fluxului arterelor uterine la începutul trimestrului al doilea, la 11-14 săptămâni, pot fi predictor bun al PE precoce și severe în cazurile cu hipotiroidie, deși meta-analiza arată heterogenicitatea și disparitatea rezultatelor, mai ales după 20 de săptămâni, când ieșim din aria discuţiilor SPL.
Cercetătorii americani Myatt L et al. (2012) [122], de la Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (SUA), au analizat într-o cohortă populațională de 2.188 de primipare cu risc redus parametrii velocimetrici ai arterelor uterine, respectiv
indicele de rezistență (IR) și indicele de pulsatilitate (IP). Evaluarea a fost realizată în cadrul unui studiu controlat randomizat mai amplu (10.154 participante), care a investigat efectul suplimentării cu antioxidanți în prevenția preeclampsiei (PE) la vârste gestaționale sub 21 de săptămâni (media: 16,6 săptămâni). Rezultatele obținute sunt prezentate în Figura 4.
• pentru dezvoltarea PE precoce, un notch diastolic sau IR MoM la sau peste 75% generează o Odds ratio de 6,9, cu sensibilitate de 78% și specificitate de 66%;
• pentru dezvoltarea PE severă, un notch diastolic sau IR MoM la sau peste 75% generează o Odds ratio de 2,2, cu sensibilitate de 53% și specificitate de 66%.
Concluzia studiului a evidențiat o capacitate predictivă redusă a investigațiilor Doppler efectuate în trimestrul al doilea pentru apariția preeclampsiei (PE) la populația de primipare cu risc scăzut. În același timp, aceste investigații au o utilitate semnificativă în evidențierea invaziei trofoblastice deficitare la nivelul arterelor spiralate, având o valoare fiziopatologică importantă în preeclampsia convențională precoce, dar nu și în sindromul preeclamptic (SPL).
Figura 4. ROC (receiver operating characteristics) pentru datele IR și IP multiple of the median (MoM). Aria de sub curbă este semnificativ mai mare pentru IP (0,58) comparativ cu IR (0,56) [P=0,04]. Adaptare după Myatt L, et al [122] .
Date din Australia (2022) [123] susţin concluziile studiului nord american privind predicţia velocimetriei Doppler pe arterele uterine în sarcina de prim trimestru asupra riscului de PE convenţională precoce.
Deosebită este demonstraţia din 2010 a studiului Ashoor G, Nicolaides KH, et al din 2010 [124] asupra utilităţii velocimetri-
Figura 5. Rezumat al sROC (receiver operating characteristics curves) cu estimarea sensibilităţii (S) și rata de rezultate fals pozitive (FPR). a. PR sROC: 0,885; S: 0,838 (95% IC 0,772;0,888). FPR: 0,083 (95% IC 0,024;—0.251). b P2 sROC: 0,926, S: 0,846 (95% IC 0,680; 0,935), FPR: 0,124 (95% IC 0,063; 0,231); c sROC: 0.833, S: 0.757 (95% CI 0.688 – 0.815), FPR: 0.211 (95% CI 0.154 – 0.284); d sROC: 0.794, S: 0.737 (95% CI 0.664 – 0.799), FPR: 0.198 (95% IC 0,109 – 0,333, e. sROC curve 0,556, S: 0,552 (95% IC 0,372 – 0,720), FPR: 0,461 (95% IC 0,293 – 0,639); f. sROC curve 0.772, S: 0,767 (95% IC 0,623 – 0,868), PFR: 0,329 (95% CI 0,221 – 0,459). [IC: interval de confidenţă, 95%](Adaptare după de Melo PFMV, et al [126] Open access under Commons Public Domain Dedication Waver).
ei pe artera ombilicală la 16-18 săptămâni cu dovada absenţei fluxului diastolic, sau prezenţa fluxului diastolic inversat, care în corelație cu istoricul matern și valorile serice ale TSH pot prezice riscul SPL.
4.2.2.2. Studiile ultrasonice oftalmice.
Examinarea fundului de ochi a reprezentat un instrument clasic în evaluarea efectelor hipertensiunii arteriale (HTA), util atât pentru stadializarea, cât și pentru orientarea terapeutică a bolii. În acest context, studiile Doppler ale arterelor oftalmice (AO) și ale arterei centrale a retinei (ACR) — ramuri ale arterei carotide interne — au fost propuse ca investigații complementare în cazurile de HTA cronică, în special în formele netratate.
Această situație poate fi întâlnită și la gravidele cu hipotiroidie subclinică, la care riscul de dezvoltare a sindromului preeclamptic (SPL) este crescut.
Un studiu prospectiv cross section din 2023 [125], a comparat pe adulţi din Nigeria prin sonografie Doppler velocitatea [peak systolic velocity (PSV) și end-diastolic velocity (EDV)] pe ACR și AO între hipertensivi (63 cazuri) și control/normotensivi (75 cazuri). PSV și EDV pe ACR au fost 7,54±2,60cm/s și 2,99 ±1,15 cm/s (p<0,001) la hipertensivi și 10,8 ±2,51
cm/s, 4,50±1,25 cm/s (p<0.001) în grupul de control. Raportul S/D la hipertensivi a fost 2,64 ±0,75 și 2,44±0,38 (p=0,045) în grupul de control. Indexul de pulsatilitate (IP) pe ACR între hipertensivi și control a fost statistic semnificativ p=0.082. Pentru AO, ACR valorile PSV, IP. IR și raportul S/D au fost mai mari la cazurile HTA în stadiul 1, comparativ cu stadiul 2 de HTA( p= 0,004; p=0,027; p<0,001, și respectiv p- 0,001). Pentru AO la hipertensivi media a fost 4,57 ±1,97 și în grupul de control a fost 5,31±1,79 (p=0,022), în timp ce media IR și raportul IP p=0,009 și respectiv p=0,003 au fost mai mari în hipertensiunea stadiul 1. Concluziile studiului arată că, parametrii de flux sanguin pe ACR și AO sunt semnificativ mai mici la hipertensivi și în HTA stadiul 2 fluxul și impedanţa vasculară sunt mai reduse atât în ACR, cât și pe ambele AO.
Revederea sistematică cu meta-analiză (8 studii cu un total de 1425 gravide) efectuate de cercetătorii din Brazilia și Australia, de Melo PFMV, et al [126], ce au aderat la PRISMA guidelines asupra acurateţei parametrilor Doppler ai arterelor oftalmice (PSV, EDV, second systolic velocity peak P2, peak ratio- PR, IP, IR) au fost evaluate în grup de PE cu diferite severităţi (ușoară și severă, în grupuri diferite) și în grup control. Au analizat
receiver operating characteristics curves (sROC) și IC 95% prin folosirea modelelor bivariate. Concluzia studiului a fost că, Doppler de AO este o metodă performantă de diagnostic complementar în PE, cu mare sensibilitate și specificitate cînd se folosesc parametrii PR (AUsROC la 0,885: sensibilitate de 84% și specificitate de 92%, cu rata mică de rezultate fals pozitive- 0,08) și P2 (AUsROC la 0,926: sensibilitate de 85% și specificitate de 88%). IR, IP și EDV s-au dovedit cu performanţă și consistență bună de-a lungul studiului, dar AUsROC cu valori mai reduse de 0,833, 0,794 și respectiv 0,772. Aceste date sunt deosebit de valoroase pentru a ne dovedi prin investigaţii complementare riscurile majore vasculare ale tuturor organelor, inclusiv pe vasele uterine și placentare și expunerea produsului de concepţie, care în SPL din hipotiroidie are risc vital major. Nu există acest tip de investigaţii menţionate la cazurile raportate în PubMed.
4.2.3. Studii moleculare.
Evaluarea longitudinală a disfuncției endoteliale prin markerii biochimici, în special raportul sFlt-1/PlGF la valori >38, susține diagnosticul de preeclampsie (PE) convențională, conform majorității studiilor, aspect prezentat în subcapitolele anterioare, cu rezultate variabile în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea. Literatura de specialitate menționează și alți biomarkeri, atât de origine placentară — asociați disfuncției endoteliale — cât și markeri ai afectării organelor materne în contextul celor două faze ale PE. Astfel, a fost analizat ARN-ul mesager (mARN) provenit din citotrofoblastul extravilos, detectabil în sângele matern, în cadrul unor studii longitudinale [127]. De asemenea, un raport AFP/PAPP-A >10 în primul trimestru de sarcină a fost asociat cu un risc de 2,12 pentru dezvoltarea unei forme severe de PE; totuși, valoarea predictivă rămâne limitată, aria de sub curbă fiind de 0,60, ceea ce indică o performanță inferioară comparativ cu alți biomarkeri. Pentru componenta endotelială disfuncţională din SPL se propun ARN endoteliali (ca și pentru placentă) [128] precum miRNA (mir-574-5p, mir-1972, și mir-4793 ) [129] și proteine endoteliale ca endotelina-1 care crește de 10 ori în PE convenţională [130], sau Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (VCAM-1). VCAM-1 solubi-
lă crește datorită inflamaţiei endoteliului și s-a dovedit în 2019 [131] net crescută într-o mică cohortă de PE cu debut precoce, comparativ cu sarcini normale.
Revederea sistematică din 2020 [132] asupra 83 de studii despre acizii nucleici circulanţi în sângele matern, a variaţiilor populaţionale și limitărilor variabilelor ajustabile, arată dificultăţi asupra unor concluzii clare despre valoarea mARN, miARN și altor specii de ARN în predicţia PE
Utilizarea velocimetriei pe artera uterină și a markerilor serologici menţionaţi, mai ales a PlGF, cum recomandă ISUOG (2019) [133] crește predicţia PE convenţionale precoce, cum arată articolul din The Lancet al autorilor australieni [123], care au comentat diferite combinaţii de factori (istorici, sonografici, biochimici) din multe ghiduri de bună practică recunoscute ale societăţilor profesionale naţionale și internaţionale, dar costul este prea mare pentru a fi recomandată o combinaţie de testare universală a gravidelor, iar pentru SPL nu se fac menţiuni. 4.2.4. Studii histopatologice. Studiile placentare și renale se discută în scop academic și pentru prognosticul matern pe termen mediu și lung.
4.2.4.1. Evaluarea microscopică a placentei, chiar și în cazul unei placentații aparent normale, poate furniza informații sugestive privind calitatea vascularizației în contextul hipotiroidiei. Există numeroase studii histopatologice și genetice asupra placentei în preeclampsie (PE).
Au fost descrise cinci tipuri distincte de expresie genetică și epigenetică placentară, iar datele publicate în 2018 [134] evidențiază o concordanță de aproximativ 65% între profilul genetic și epigenetic al placentei și modificările histopatologice observate în PE. În schimb, se constată o discordanță în situațiile în care sunt suspectate anomalii cromozomiale. În forma precoce „convențională” sau „canonică” de preeclampsie (PE), considerată cea mai severă patologie placentară, există dovezi histopatologice ale malperfuziei, manifestate prin hipoplazie vilozitară, infarcte, maturare vilozitară avansată și un număr crescut de knot-uri sincițiale [134]. Studiile histopatologice au evidențiat, de asemenea, prezența veziculelor extracelulare provenite de la sincitiotrofoblastul placentar [syncytiotrophoblast extracellular vesicles (STBEV)],
eliberate în circulația maternă ca răspuns la stresul indus de hipoperfuzie. Aceste STBEV sunt asociate cu hipercoagulare și inflamație sistemică, contribuind astfel la fenotipul clinic al PE.
STBEV sunt considerate semnale transmise către mamă, indicând defecte placentare, dar servesc și ca mecanism de imunoprotecție, prin modularea activității celulelor NK și a limfocitelor Treg în sarcina normală [135]. Tehnici precum utilizarea nanoparticulelor, citometria în flux sau spectrometria de masă permit evidențierea și caracterizarea STBEV, precum și cuantificarea exosomilor și a microveziculelor/microparticulelor, oferind posibilitatea de a diferenția între placentația normală și cea deficitară, în special prin identificarea remodelării anormale a arterelor spiralate. Există controverse privind vârsta gestațională optimă pentru recoltare în scopul predicției sau diagnosticului [136]. În sindromul preeclamptic (SPL), se consideră adesea că placenta este „normală”, o afirmație care s-a dovedit a fi falsă în numeroase cazuri, așa cum este evidențiat în Tabelul 3. 4.2.4.2. Biopsia renală Considerată sigură încă din 2015 de către Thomas W et al. [16], această abordare poate fi recomandată atunci când se suspectează o glomerulopatie care nu poate fi exclusă prin alte metode; imagistica relevă trăsături caracteristice ale preeclampsiei (PE) „atipice” [16]. În același an, Tanaka M et al. [2] au stabilit diagnosticul de PE și nu de boală renală la 18 săptămâni de sarcină, la o nulipară cu hipertensiune arterială de novo și proteinurie.
5. Tratamentul sindromului preeclampsia like la cazurile cu hipotiroidie
În sindromul preeclamptic (SPL) asociat hipotiroidiei — cunoscută sau nediagnosticată, tratată sau netratată anterior sarcinii — managementul trebuie să fie multidisciplinar, implicând obstetrician, endocrinolog, cardiolog și nefrolog. SPL este mai dificil de tratat comparativ cu hipertensiunea gestațională obișnuită, răspunsul la medicația hipotensoare fiind adesea slab, necesitând doze mai mari și combinarea mai multor medicamente. În absența terapiei fiziopatologice, precum substituția cu levotiroxină (LT4), riscul de deces fetal și de complicații materne severe crește semnificativ.
Sarcina asociată hipotiroidismului subclinic are un prognostic favorabil sub tratament cu levotiroxină (LT4), așa cum au demonstrat recentele meta-analize și review-uri sistematice din 2021 [137]. Astfel, chiar și la gravide vârstnice sau multipare, recomandarea LT4 este considerată sigură. Este esențial ca pacientele să atingă starea de eutiroidie, definită prin niveluri normale de TSH (aproximativ 4,0 mIU/L) conform ghidului ATA, 2017 [48]. În unele situații, pot fi necesare doze mai mari decât cele convenționale, uneori integrate cu liotironină sodică, mai ales atunci când proteinuria constituie un factor de agravare. Administrarea LT4 în hipotiroidismul subclinic reduce markerii de inflamație și îmbunătățește funcția endotelială [138-139], normalizează tensiunea arterială, având efecte benefice asupra rigidității arteriale [140], presiunii centrale aortice și funcției diastolice a ventriculului stâng, precum și asupra grosimii intima-medie a arterei carotide. Tratamentul cu LT4 a fost determinant în supraviețuirea fetală și maternă în trei cazuri raportate în PubMed, comparativ cu alte forme de PE „foarte precoce” sau „atipică”, la care nu s-a înregistrat supraviețuire fetală [21] Dozele mici de aspirină sunt discutate în prevenția preeclampsiei (PE) „convenționale”. În unul dintre cazurile prezentate în Tabelul 3 [34], aspirina (50 mg/zi) a fost administrată unei paciente cu trombofilie congenitală (MTHFR). În mod similar, heparinele cu greutate moleculară mică sunt utilizate în tulburările subclinice de coagulare. Întreruperea sarcinii poate fi necesară în situațiile în care terapia nu este eficientă sau în caz de deces fetal, eveniment raportat în toate cazurile documentate în PubMed.
6. Prognosticul sindromului pre-eclampsia like asociat hipotiroidiei
În absența unui screening universal pentru disfuncția tiroidiană preconcepțional sau precoce în sarcină, precum și a corecției adecvate a hipotiroidismului încă de la debutul sarcinii, chiar și în prezența unui aport optim de iod (valoarea tiroglobulinei serice <20 µg/L indică suficiența de iod la gravidă), sindromul preeclamptic (SPL) poate avea efecte severe asupra mamei, dar mai ales asupra fătului, care poate deceda. Acest risc persistă chiar dacă hipotiroidismul este tratat imediat cu levotiroxină, deoarece contro-
lul homeostaziei tiroidiene este dificil de realizat și, chiar în prezența unui aparent eutiroidism restaurat, adaptarea compensatoare poate să nu restabilească complet fiziologia normală a tiroidei [141]
Reducerea proteinuriei asociată cu scăderea TSH la aproximativ 4,0 mIU/L, valoare care definește eutiroidia [37], este considerată un indicator mai bun al prognosticului matern pe termen scurt decât răspunsul tensiunii arteriale [44]. Pe termen lung, există un risc crescut de morbiditate [128], cu dezvoltarea ulterioară de boli cardiovasculare, sindrom metabolic și cancere, reflectând fenotipurile cardiometabolice ale adultului [36]
7. Concluzii
Sindromul preeclampsie-like (SPL) în sarcinile asociate hipotiroidiei este extrem de rar, în special în ultimii 10 ani, comparativ cu alte forme de PE „atipice”. Totuși, severitatea sa poate amenința viața maternă și reprezintă un risc major pentru făt, impunând adesea oprirea sau terminarea sarcinii. Cazurile publicate în PubMed pentru perioada 1991–2007 provin în principal din țări dezvoltate, cu PIB ridicat, SPL fiind considerat o „povară” similară cu PE precoce „convențională/canonică” sau PE „atipică” în regiunile cu resurse reduse, unde deficiența de iod este încă prezentă. În sarcinile la multipare, gravide vârstnice, non-caucaziene, SPL se asociază frecvent cu hipotiroidism nediagnosticat sau necunoscut, precum și cu alte afecțiuni autoimune, tulburări de coagulare, infecții virale (inclusiv COVID-19), diabet zaharat sau malnutriție. În aceste situații, evaluarea TSH, cel puțin, este obligatorie și trebuie interpretată conform ghidurilor ATA (2017), iar managementul corect impune internare, tratament cu multiple hipotensoare, corecția volumului plasmatic, administrarea dozelor mici de aspirină sau heparină cu greutate moleculară mică, precum și substituția tiroidiană cu levotiroxină — tratament fiziopatologic esențial. Orice întârziere sau omisiune poate crește dramatic costurile și riscurile asociate, atât pentru sănătatea maternă pe termen scurt, cât și pentru cea pe termen lung.
Bibliografie:
1. Patel S, Robinson S, Bidgood RJ, Edmonds CJ. A preeclamptic-like syndrome associated with hypothyroidism during pregnancy. Quarterly J. Med; 1991 May;79(289): 435–441; DOI: 10.1093/ oxfordjournals.qjmed.a068563
2.Tanaka M, Tsujimoto Y, Goto K, Kumahara K, Onishi S, Takeoka H, et al. Preeclampsia before 20 weeks of gestation: a case report and review of the literature. CEN Case Reports, 2015 May. 4(1):55-60. DOI: 10.1007/s13730-014-0140-3
3. Aja- Okorie U, Ngene NC. Atypical preeclampsia-eclampsia syndrome at 18 weeks of gestation: A case report. Case Reports in Women’s Health, 2022 Oct. 36, e00470. DOI:10.1016/j. crwh.2022.e00470
4. Morton A. Imitators of preeclampsia: A review. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health, 2016 Jan. 6(1), 1-9. DOI: 10.1016/j.preghy.2016.02.001
5. Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer N. NHLB Working group on research on hypertension during pregnancy. Summary of the NHLB Working group on research on hypertension during pregnancy hypertension, Pregnancy.2003Mar.41(3):437-45.DOI: 10.1161/01. HYP.0000054981.03589.E9
6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Wright TJ, et al. 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol, 2018 May 15. 71(6): e127–e248.DOI:10.116/HYP. 0000000000000065
8. Slade LJ, Mistry HD, Bone JN, Wilson M, Magee LA, et al. American College of Cardiology and American Heart Association blood pressure categories-a systematic review of the relationship with adverse pregnancy outcomes in the first half of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2023 Apr. 228(4): 418-429.e34. DOI: 10.1016/j. ajog.2022.10.004
9. Staff AC. The two-stage placental model of preeclampsia: An update. J. Reprod. Immunol. 2019.134–135, 1–10.DOI:10.1016/jri/2019.07.004
10. Poon LC, Shennan A, Hyett JA, Berghella V, Nicolaides KH, Hod M, et al. The FIGO initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int. J. Gynaecol. Obstet; 2019 May.145; Suppl.1:1-33. DOI: 10.1002/ijgo.12802.
11. Magee LA, Brown MA, Hail DR, Gupta S, von Dadelszen P, et al. The 2021 International Society for the study of hypertension in pregnancy: classification, diagnosis, and management recommendation for international practice. Pregnancy Hypertension. 2022. 27;148- 160. DOI: 10.1016/j. preghy.2021.09.008
12. Roberts JM, Rich-Edwards JW, McElrath TF, Garmire L, Myatt L. Global Pregnancy Collaboration. Subtypes of Preeclampsia: Recognition and Determining Clinical Usefulness.Global Pregnancy Collaboration. Hypertension.2021May 5.77(5):1430-1441 DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14781.
13. Brosens IA, Robertson WB, Dixon HG.
The role of the spiral arteries in the pathogenesis of preeclampsia. Obstet. Gynecol. Ann. 1972. 1: 177–91. PMID: 4669123
15. Stella CL, Sibai BM. Preeclampsia. Diagnosis and management of the atypical presentation. J. Maternal- Fetal and Neonatal Med, 2006 Jul. 19(7): 381-6. DOI: 10.1080/14767050600678337
16. Thomas W, Griffith M, Nelson- Percy C, Sinnamon K. Pre-eclampsia before 20-week gestation: diagnosis, investigation and management Clinical Kidney Journal, 2012 Dec. 5(6): 597–599. DOI:10,1093/cki/sfs101
17. Hayashida H, Nakamura K, Ukon K, Kimura T, et al. Atypical preeclampsia before 20 weeks of gestation with multicystic placenta, hyperreactio luteinalis, and elevated sFlt-1/PlGF ratio as manifestations of fetal triploidy: a case report. Case Rep.Womens Health, 2021 Dec 27. 33: e00379. DOI: 10.1016/j.crwh.2021.e00379
18. Hazra S, Waugh J, Bosio P. “Pure” pre-eclampsia before 20 weeks of gestation: an unique entity. BJOG, 2003.110(11),1034-1035. PMID:14592591
19. Wright A, von Dadelszen P, Magee AL, Nicolaides HK, et al. Effect of race on the measurement of angiogenic factors for prediction and diagnosis of pre-eclampsia. BJOG, 2023 Jan. 130(1): 78-87. DOI: 10.1111/1471-0528.17296
20. Zhang M, Wan P, Ng K, Wlody D, et al. Preeclampsia among African American pregnant women: an update on prevalence, complications, etiology, and biomarkers. Obstet. Gynecol. Surv. 2020. Febr 75(2): 111-120 DOI: 10.1097/ OGX.0000000000000747
21. Modzelewski J, Siarkowska I, Pajurek-Dudek J, Kwiatkowski S. Atypical Preeclampsia before 20 Weeks of Gestation—A Systematic Review. Int. J. Mol. Sci, 2023 Febr13. 24 (4),3752. DOI: 10.3390/ijms24043752
22. Naeh A, Berezowsky A, Yudin HM, Dhalla AI, Berger H. Preeclampsia-Like Syndrome in a Pregnant Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). J. Obstet. Gynecol. of Canada. 2022 Febr. 44 (2):193-195. DOI: 10.1016/j. jogc.2021.09.015
23. Mendoza M, Garcia-Ruiz I, Maiz N, Rodo C, Suy A, et al. Pre-eclampsia-like syndrome induced by severe COVID-19: a prospective observational study.. 2020 Oct.127(11): 1374-1380. DOI: 10.1111/1471-0528.16339
24. Serrano B, Bonacina E, Garcia- Ruiz I, Suy A, et al. Confirmation of preeclampsia-like syndrome induced by severe COVID-19: an observational study. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2023 Jan. 5 (1), 100760. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2022.100760
25. Dimitriadis E, Rolnik DL, Zhou W, Nicolaides K, Menkhorst E, et al. Pre- eclampsia. Nat. Rev Dis Primers. 2023. 9(8);35. DOI: 10.1038/ s41572-023-00451-4
26. Godlin R. Pre-eclampsia as the great impostor. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1991
27. Sibai MB. Imitators of Severe Pre-eclampsia. Seminars in Perinatology 2009 Jun. 33(3): 196205 DOI: 10.1053/j.semperi.2009.02.004
28. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Braverman LE, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Clin .Endocrinol. Metab. 2002 Feb. 87: 489–499. DOI: 10.1210/jcem.87.2.8182
29. Mendez D, Alves C, Silverio N, Batel Marques F. Prevalence of undiagnosed Hypothyroidism in Europe: A systematic Review and Meta- Analysis. Eur. Thyr. J. 2019 Jun. 8(3): 130-43. DOI: 10.1159/000499751
30. Strikić Dula I, Pleić N, Babić Leko M, Zemunik T, et al. Epidemiology of Hypothyroidism, Hyperthyroidism and Positive Thyroid Antibodies in the Croatian Population. Biology. 2022 Mar 2.11 (3); 394. DOI:10.3390/biology11030394
31. Staicu CA, Voinoiu A, Constantin M, Nuţặ D, Chirilặ I. Endemic goiter. Chapter III, Romanian National Registry for Health Risks in relation to environment factors. RESANMED Report for 2021, 29-39
32. Chih HJ, Elias FTS, Gaudet L, Velez MP. Assisted reproductive technology and hypertensive disorders of pregnancy: systematic review and meta-analyses. BMC, Pregnancy Childbirth. 2021Jun 28. 21 (1):449. DOI:10.1180/ s12884-021-03938
33. Alfadda A, Tamilia M. Preeclampsia-like syndrome that is associated with severe hypothyroidism in a 20-week pregnant woman. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2004 Nov 191(5):1723–1724. DOI: 10.1016/j.ajog.2004.05.010
34. Inversetti A, Serafini A, Manzoni FM, Capuzzo AD, Valsecchi L, Candiani M. Severe hypothyroidism causing Pre-eclampsia- like syndrome. Case Rep Endocrinol. 2012 May 29. 586056. DOI:10.1155/2012/586056
35. Bellamy L, Casas JP, Hingorani HD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life; systematic review and meta- analysis. Br Med J. 2007 Nov. 335 (7627). 974. DOI: 10.1136/bmj.39335.385301.
36. Gencer B, Collet TH, Virgini V, Auer R, Rodondi N. Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular outcomes among prospective cohort studies. Endocr. Metab. Immune Disord. Drug Targets. 2013 Mar.13(1):4-12.DOI: 10.2174/1871530311313010003
37. Lazarus JH, Premawardhana LD. Screening for thyroid disease in pregnancy. Clin. Pathol. 2005 May. 58 (5);449-52. DOI: 10.1136/jcp.2004.021881
39. Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid.1995 Oct. 5 (5); 425-434. DOI: 10.1089/ thy.1995.5.425
40. Goldman AM, Mestman JH. Transient non-autoimmune hyperthyroidism of early pregnancy. J. Thyroid. Res. 2011 Jul 15. 142413. DOI: 10.4061/2011/142413
41. Cignini P, Cafã EV, Giorlandino C, Dugo N, et al. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature. J. Prenat. Med. 2012 Oct. 6(4): 64–71. PMID: 23272277
42. Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. N. Eng. J. Med. 1994 Oct. 331 (16);1072 -1078. DOI: 10.1056/ NEJM199410203311608
43. Stenzel D, Huttner WB. Role of maternal thyroid hormones in the developing neocortex and during human evolution. Front Neuroanat. 2013 Jul 16. 7: 19. DOI: 10.3389/fnana.2013.00019
44. Mong NK, Entringer S, Heim C, Buss C, et al. Influence of maternal hormones during gestation on fetal brain development. Neuroscience. 2017 Feb 7. 342; 68-100 . DOI: 10.1016/j.neuroscience.2015.09.070
45. Glinoer D. The importance of iodine nutrition during pregnancy. Public Health Nutr. 2007 Dec. 10(12A):1542-6. DOI: 10.1017/ S1368980007360886
46. Betti M, Ceccatelli G, Belcari F, Moscuzza F. Ghirri P, et al. Neonatal outcome in newborns from mothers with endocrinopathies. Gynecological Endocrinology. 2011 Apr. 27 (4):248–250. DOI:10.3109/09513590.2010.487618
47. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Negro R, et al. American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011 Oct. 21(10): 1081–125. DOI: 10.1089/thy.2011.0087
48. Alexander KE, Pearce NE, Brent AG, Brown RS, Sullivan S, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017 Mar. 27(3): 315–89. DOI: 10.1089/thy.2016.0457
49. LeFevre ML. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann. Intern Med. 2015 May. 162(9): 641–50. 25798805 https://researcherprofiles.org/ profile/1188921
50. Pop VJ. Pregnancy, postpartum and the thyroid: isn’t it time to offer women optimal care? Facts Views Vis Obgyn. 2014. 6(3): 166-70. PMID: 25374660
51. Vila L, Velasco I, Gonzales S, StragnaroGreen A, Puig Domingo M, et al. Controversies in Endocrinology: On the need for universal thyroid screening in pregnant women. Eur. J. Endocrinol. 2014 Nov 29. 170(1) R17-R30. DOI: 10.1530/EJE13-0561
52.Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am. J. Obstetr. & Gynecol. 2009 Mar. 267. e1–e7. DOI:10.1016/j.ajog.2008.10.035
53. Soldin OP, Chung SH, Collie C. The
Use of TSH in Determining Thyroid Disease: How Does It Impact the Practice of Medicine in Pregnancy? J. Thyroid. Res. 2013 May 9. 148157. DOI:10.1155/2013/148157
54. Milanesi A, Brent GA. Management of hypothyroidism in pregnancy. Curr. Op.in Endocrinology, Diabetes &Obesity. 2011. 18(5): 304–309. DOI:10.1097/MED.0b13e32834a91d1
55. Yang H, Shao M, Chen L, Lu X, et al. Screening strategies for thyroid disorders in the first and second trimester of pregnancy in China. PloS One. 2014 Jun. 9(6): e99611. DOI:10.1371/journal.pone 0099611
56. Qjan W, Zhang L, Han M, Khor S, Fan J, et al. Screening for thyroid dysfunction during the second trimester of pregnancy. Gynecol. Endocrinol. 2013 Dec. 29(12): 1059-62. DOI:10 .3109/09513590.2013.829448
57. Arhib N, Hadar E, Sneh-Arhib O, Chen R, Gabbay-Benziv R, et al. First trimester thyroid stimulating hormone as an independent risk factor for adverse pregnancy outcome. J. Maternal- fetal Neonat. Med. 2017 Sept. 30 (18); 2174-2178. DOI: 10.1080/14767058.2016.1242123
58. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Soldin SJ, et al. Trimester-specific changes in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency. Thyroid. 2004 Dec.14(12): 1084-90. DOI:10.1080/thy2004,14.1084
59. Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, Miller EA, Goodwin TM, et al. Free T4 immunoassays are flawed during pregnancy. Am .J. Obstet.Gynecol. 2009 Mar. 200(3): 260.e1-6. DOI:10.1016/i. ajog.2008.10.042
60. Boucai L , Surks MI. Reference limits of serum TSH and free T4 are significantly influenced by race and age in an urban outpatient medical practice. Clinical Endocrinol (Oxf). 2009 May. 70(5): 788–93. DOI:10.1111/j.13652265.2008.03390x
61. Castillo Lara M, Villar Sanchez A, Cañavate Solano C, Soto Pazos E, Fernandez Alba FJJ, et al. Hypothyroidism screening during first trimester of pregnancy BMC Pregnancy and Childbirth. 2017 Dec 22. 17 (1):438. DOI:10.1186/s12884017-1624-x-
62. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaption from physiology to pathology. Endoc.Revue,1997 Jun. 18(3); 404-433. DOI:10.1210/edrv.18.3.0300.
63. Kusić Z, Jukić T. History of endemic goiter in Croatia: From severe iodine deficiency to iodine sufficiency. Coll. Antropol. 2005 Jun. 29 (1): 9–16. PMID:16117293
64. Vitacolonna E, Lapolla A, Di Nenno B, Passante A, Napolitano G, et al. Gestational diabetes and thyroid autoimmunity. Int. J. Endocrinol. 2012, 2012; 867415. DOI:10.1155/2012/867415
65. Tirosh D, Tirosh BN, Novack L, Press F, Erez O, et al. Hypothyroidism and diabetes mellitus – a risky dual gestational endocrinopathy. Peerj, 2013 March.19;1:e52. DOI:10.7717/peerj.52
66. Gong LL, Liu H, Liu LH. Relationship between hypothyroidism and the incidence of gesta-
tional diabetes: A meta-analysis. Taiwanese J. Obstetrics & Gynecology. 2016 Apr. 55 (2),171-175. DOI:10.1016/j.tjog.2016.02.004
67. Nastasia Ş, Ghelmene A, Russu M, et al. A 5 years retrospective study. Pregnancy outcome in hypothyroidism associated with diabetes mellitus. Proceedings 22nd Congress of ISGE. 2018 March. Italy. www ISGE.com
68. Stricker R, Echenard M, Eberhart R, et al. Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals. Eur. J. Endocrin, 2007 Oct. 157(4): 509–514. DOI: 10.1530/EJE-07-0249
69. Midgley JE, Hoermann R. Measurement of total rather than free thyroxine in pregnancy: the diagnostic implications. Thyroid . 2013 Mar. 23(3),259–61. DOI:10.1089/thy.2012.0469.
70. De Groot LJ, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012Aug. 97(8);2543–2565. DOI: 10.1210/jc.2011-2803
71. Mannistö T. Thyroid disease during pregnancy. Options for Management. Expert.Rev Endocrinol.Metab, 2013 Nov; 8(6):537-547
DOI: 10.1586/17446651.2013.840237
72. Maraka S, Mwangi R, McCoy RG, Monton VM, et al. Thyroid hormone treatment among pregnant women with subclinical hypothyroidism: US national assessment. BMJ, 2017 Jan. 356; 6865. DOI: 10.1136/10.1136/bmj/i6865
73. Blatt AJ, Nakamoto JM, Kaufman HW. National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum.J. Clin. Endicrinol. Metab. 2012 Mar. 97(3): 777-84. DOI: 10.1210/jc.2011-2038
74. Aguayo A, Grau G, Vela A, et al Urinary iodine and thyroid function in a population of healthy pregnant women in the North of Spain. J. Trace Elem.Med. Biol. 2013 Oct. 27 (4);302-6. DOI: 10.1016/j.jtemb.2013.07.002
75. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, et al Thyroid stimulating hormone in singleton and twin pregnancy, importance of gestational age specific reference ranges. Obstetr. Gynecol, 2006.106;753-7
76. Lee YS, Pearce NE. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period. Nat. Rev. Endocrinol. 2022 Mar.18(3)158-171 DOI: 10.1038/s41574021-00604-z
77. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitara CM. Trends in thyroid cancer incidence and mortality in USA, 1974-2013. JAMA, 2017. 317;1338-1348. DOI:10.1001/jama.2017.2719
78. Petersen YH, Andersen ANM,Uldall P, Strandberg- Larsen K. Maternal thyroid disorder in pregnancy and risk of cerebral palsy in the child: a population-based cohort study. BMC Pediatr. 2018 May31. 18(1):181. DOI: 10.1186/s12887-018-1152-5.
79. Dong AC, Stagnaro- Green A. Differential diagnostic criteria mask the true prevalence of thyroid disease in pregnancy: a systematic review
80. Stagnaro- Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012 Feb. 97 (2); 334-342 DOI: 10.1210/jc.2011-2576
81. Casey BM, Dashe JS, Spong CY, Cunningham GF, et al. Perinatal significance of isolated maternal hypothyroxinemia identified in the first half of pregnancy. Obstetr. Gynecol. 2007 May. 109 (51): 1129-35. DOI: 10.1097/01. AOG.0000262054.03531.24
82. Su X, Zhao Y, Cao Z, Hua J, et al. Association between isolated hypothyroxenemic in early pregnancy and perinatal outcome. Endocr.Connect, 2019 Apr. 8(4): 435-51. DOI: 10.1530/EC-19-0088
83. Diéguez M, Herrero A, Avello N, Suarez P, Delgado E, Menendez E. Prevalence of thyroid dysfunction in women in early pregnancy. Does it increase with maternal age? Clin. Endocrinol (Oxf), 2016 Jan. 84 (1): 121-6 .doi: 10.1111/cen.12693
84. Kibirige MS, Hutchinson S, Owen CJ, Delves HT. Prevalence of maternal dietary iodine insufficiency in north east of England. Implications for the fetus. Archieves of Disease in Childhood, Fetal and Neonatal, 2004. 89 (5); F436-F439.: DOI: 10.1136/adc.2003.029306
85.Wang Z, Liu P, SU X, Zou S, Liu S, et al. A comparative study of iodized salt programs: Shanghai and Switzeland. Biological Trace Element Research. 2019. 187: 59-64.DOI: 10.1007/ s12011-018-1370-6
86.Wei Z, Wang W, Zhang J, Yu X, et al. Urinary iodine level and its determinants in pregnant women of Shanghai, China. British J.of Nutrition, 2015 May 14,113(9),1427- 132. DOI: 10.1017/S0007114515000665.
87. Dousiou C, Medici M. Management of Endocrine Disease. Isolated maternal hypothyroxinemia during pregnancy: knowns and unknowns. Eur..J .Endocrin. 2017 Jan. 176 (1): R21- R38. DOI: 10.1530/EJE-16-0354.
88. Sutton FE, Rogan CS, Lopa S, Calov MJ, et al. Early Pregnancy Blood Pressure Elevations and Risk for Maternal and Neonatal Morbidity. Obstet.Gynecol.2020 Jul;136(1):129–139. DOI: 10.1097/AOG. 0000000000003885
89. Wu DD, Gao L, Huang O, Liu Y, Huang HF, et al. Increased Adverse Pregnancy Outcomes Associated With Stage 1 Hypertension in a Low-Risk Cohort: Evidence From 47 874 Cases. Hypertension. 2020 March.75(3):772–780. DOI: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.119.14252
90. Ankumah NE, Sibai BM. Chronic Hypertension in Pregnancy: Diagnosis, Management, and Outcomes. Clin. Obstet. Gynecol. 2017 Mar. 60(1): 206–14 DOI: 10.1097/ GRF.0000000000000255
91. Myatt L, Miodovnik M. Prediction of preeclampsia. Semin Perinatol.1999 Feb; 23 (1):45–57 . DOI: 10.1016/s0146-0005(99)80059-7
92. Agraval S, Cerdeira AS, Redman C, Vatish M. Meta-analysis and Systematic review to assess the role of soluble FMS-like tyrosine kinase-1 and
placental growth factor ratio in prediction of preeclampsia. The SaPPPhirE Study. Hypertension. 2018 Feb.. 71(2). 306-316. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10182
93. Maynard SE, Karumanchi SE. Angiogenic factors and pre-eclampsia. Semin Nephrol. 2011 Jan..31(1): 33-46.DOI: 10.1016/j.semnephrol.2010.10.004
94. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N.Engl .J. Med. 2017 Aug 17,377(7).: 613-622. DOI: 10.1056/ NEJMoa1704559
95. Suzuki T, Ichikawa D, Nakata M, Shibagaki Y, et al. Nephrotic syndrome due to preeclampsia before 20 weeks of gestation: A case report. BMC Nephrol. 2020 Jun 29. 2 (1)1,240. DOI: 10.1186/s12882-020-01876-9
96. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr. Rev. 2010 Oct. 31(5): 702-55. DOI: 10.1210/er.2009-0041
97. Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, Halvorson LM, Cunningham FG. Subclinical thyroid disease and the incidence of hypertension in pregnancy. Obstetr & Gynecol; 2012 Feb. 119(2Pt 1):315–320. DOI: 10.1097/AOG. 0b013e318240de6a
98. El Baba KA, Azar ST. Thyroid dysfunction in pregnancy. Int .J. Gen. Med.. 2012. 5:227–30. DOI: 10.2147/IJGM.S27009
99. Li S, Alsaiqali M, Narayanaswamy M, McFarlane I. The Vicious Cycle of Hypothyroidism and Severe Proteinuria: A Case Report. Cureus. 2022 Sept 1. 14(9): e28674. DOI: 10.7759/ cureus.28674
100. Al-Naqib, Asmahan A. Correlation between Thyroid-related Hormones and Preeclampsia. Iraqi Sci. J. Nursing. 2010, 23(2): 76-80. DOI:10.58897/injns.v.23i2,84
101. Lao T, Chin R, Swaminathan R. Maternal Thyroid Hormones and Outcome of Preeclamptic Pregnancies. Br. J. Obstert. Gynaecol, 1990.Jan. 97 (1):71-4. DOI: 10.1111/j.14710528.1990.tb01719.x.
102. Satyanayan KA, Chandreowda HV, Hemberat M, Taklikar HR. Maternal thyroid profile in pre-eclampsia. Int. J. of Med. Sci. and Public Health. 2015. 4(10): 1401-1403.DOI: 10.5455/ijmsph.2015.13042015293
103. Hajifoghaha M, Teshnizi SH, Farouhari S, Dabbaghmanesh MH. Association of thyroid function test abnormalities with pre-eclampsia; a systematic review and meta-analysis. BMC Endocr.Disord. 2022 Sept. 22 (1): 240; DOI:10.1186/s12902-022-01154-9
104. Levin R. Vatten L, Horowitze G. Pre-eclampsia, Soluble fms- like Tyrosine Kinase 1, and The Risk of Reduced Thyroid Function. Nested Case-control and Population-based Study, BMJ. 2009Nov17. 339, b4336. DOI: 10.1136/ bmj.b4336
105. Adu-Gyamfi EA, Wang YX, Ding YB. The interplay between thyroid hormones and the placenta. A comprehensive review Biol. Reprod. 2020Feb 12..102(1): 8-17 . DOI: 10.1093/
HYAGINOL
gel vaginal hidratant și lubrifiant
Compoziţie: hialuronat de sodiu, extract de pătlagină, extract de gălbenele, natrosol, glicerină, acid lactic, metilparaben, apă purificată.
Ameliorează uscăciunea vaginală
Proprietăţi:
9 acidul hialuronic favorizează procesul de hidratare naturală a mucoasei vaginale;
9 înlocuiește secreţiile fiziologice naturale;
9 este un gel hidrofil compatibil cu mucoasa vaginală și cu un pH apropiat de cel fiziologic.
Indicaţii:
9 în cazul în care secrețiile vaginale sunt insuficiente (vaginite, tulburări de menopauză, diabet, stări postoperatorii);
9 ca lubrifiant pentru introducerea în vagin a unor dispozitive medicale, termometre, sonde etc.
Material destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Acest produs este un dispozitiv medical.
Pentru atenţionări și instrucţiuni de utilizare citiţi cu atenţie prospectul.
Gama completă de produse pentru utilizare vaginală
GEL INTIM
extracte din plante (salcie, pătlagină, gălbenele).
GINOTISOL
extract apos din propolis standardizat în compuși hidrosolubili de tip acid cafeic (polifenoli).
Hyaginol
biolre/ioz182.
106. Medicis S, Korevaar TI, Visser W, Hooijkaas H, et al. Maternal early pregnancy thyroid function. Association with subsequent hypertensive disorders of pregnancy. The Generation R study, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014 Dec, 99(12); E2501- E2598 DOI: 10.1210/jc.2014-1505
107. Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Hofmey CJ, et al. Pre- eclampsia. Lancet 2016, March 05. 387 (10022);999-1011. DOI:10.1016/2 FS0140-6736/2815/2900070
108. Zhou J, Du J, Ma B, Liu X, Qiu H, Wang X. Thyroid hormone changes in women with preeclampsia and its relationship with the presence of pre-eclampsia. Zhonghua Fu Chan KeZaZhi. 2014. 49: 109-113. Article in Chinese, cited by Su X, Zhao Y, Cao Z, Hua J, et al [82]
109. Zhang Y, Dai XB, Yang S, Fan JX, et al. Maternal low thyroxin levels are associated with adverse pregnancy outcomes in a Chinese population. PLoSONE. 2017 May 23.. 12, e0178100. DOI:10.1371/journal.pone.0178100
110. Chen L, Yang H, Ye E, Peng M, Lin H, et al. Insignificant effect of isolated hypothyroxemia on pregnancy outcomes during the first and second trimester of pregnancy. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2020Oct. 11; 528146. DOI: 10.3389/fendo.2020.528146
111. Su X, Liu Y, Li G, Du Q et al. Association of hypothyroxinemia with risks of pre-eclampsia- eclampsia, and gestational hypertension. Frontieres Endocrinol. 2021 Nov4. 12. DOI:103389/fendo.2021.777152
112. Toloza JF, Derakhshan A, Männistö T, Maraka S, et al. Association between maternal thyroid function and risk of gestational hypertension and pre-eclampsia: a systematic review and individual-participant data meta-analysis. Lancet. Diabetes and Endocrinology, 2022 Apr.10(4): 243252. DOI: 10.1016/S2213-8587(22)00007-9.
113. Myatt L, Roberts JM. Preeclampsia: Syndrome or Disease? Curr. Hypertens. Rep. 2015 Nov 17(11). 83. DOI: 10.1007/s11906-015-0595-4.
114. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr. Rev, 2008Feb..29(1):76- 131,DOI: 10.1210/er.2006-0043
115. Gilles R, den Heller M, Ross AH, Wetzels JF, et al. Thyroid function in patients with proteinuria. Netherlands J. Med. 2008.Dec. 66(11): 483–485. PMID: 19075315.
117. Ness RB, Roberts JM. Heterogeneous causes constituting the single syndrome of preeclampsia: a hypothesis and its implications. Am. J. Obstet. Gynecol, 1996. 175(5), 13651370; DOI:10.1016/s00029378(96)70056x
118. Stabouli S, Papakatsika S, Kotsis V. Hypothyroidism and hypertension. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2010. 8(11); 1559–1565; DOI: 10.101586/erc/10.141
119. Chandurkar V, Shik J, Randell E. Exacerbation of underlying hypothyroidism caused
by proteinuria and induction of urinary thyroxine loss: case report and subsequent investigation. Endocrine Practice. 2008Jan-Feb.. 14(1): 97–103. DOI: 10.4158/EP.14.1.97.
120. Echterdiek F, Ranke MB, Schwenger V, Latus J, et al. Kidney disease and thyroid dysfunction: the chicken or egg problem. Pediatr Nephrol. 2022 Dec. 37(12): 3031-3042. DOI: 10.1007/s00467-022-05640-z.
121. Männistö T, Surcel HM, Ruokonen A, Suvanto E, et al. Pregnancy reference intervals of thyroid hormone concentrations in a thyroid antibody-negative pregnant population. Thyroid. 2011 Mar; 21(3),291–298. DOI: 10.1089/thy.2010.0337
122. Myatt L, Clifton RG, Roberts JM, Varner MW, Anderson DG, et al. The utility of uterine artery Doppler velocimetry in prediction of preeclampsia in a low-risk population. Obstet.Gynecol.2012Oct.120 (4):815–22. DOI:10.1097/AOG.ob013e31826af76fb
123. MacDonald MT, Walker PS, Kaitu’u-Line JT, et al. Clinical tools to predict pre-eclampsia. The Lancet (e Biomedicine) 2002 Jan. 75, 103780
124. Ashoor G, Maiz N, Rotas M, Kametas NA, Nicolaides KH. Maternal thyroid function at 11 to 13 weeks of gestation and subsequent development of preeclampsia. Prenat. Diagn. 2010Nov. 30(11), 1032-8. DOI: 10.1002/pd.2566
125. Adenigba PT, Adekanmi AJ, Ogun OA. Central retina and Ophtalmic artery velocimetry. Among hypertensive and normotensive adults at a Nigerian Tertiary Health facility. Nigerian Medical Journal,2023 Feb. 8: 63(5): 385-393
126. de Melo PFMV, Roever L, Rolnik DL, Diniz ALD, et al. Ophtalmic artery Doppler in the complementary diagnosis of pre-eclampsia: a systematic review and meta- analysis. BMC. Pregnancy Childbirth, 2023 May12(23):343. DOI: 10.1186/s12884-023
127. Tarca AL, Romero R, Erez O, Hassan S, Gomez-Lopez N. et al. et al. Maternal whole blood mRNA signatures identify women at risk of early preeclampsia: a longitudinal study J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2020 Nov. 34(21): 3463-3474. DOI: 10.1080/14767058.2019.1685964
128. Hughes AE, Sovio U, Gaccioli F, Charnock-Jones DS, Smith GCS, et al. The association between first trimester AFP to PAPP-A ratio and placentally-related adverse pregnancy outcome. Placenta. 2019 Jun. 81:25-31. DOI: 10.1016/j.placenta.2019.04.005
129. Lip VS, Simone V. Boekschoten VM, Faas MM, et al. Early-onset preeclampsia, plasma microRNAs, and endothelial cell function Amer.J. Obstetr. Gynecol. 2020 May. 222, (5), 497.e1 - 497. e12. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.11.1286
130. Saleh L, Verdonk K, Visser W, van den Meiracker AH, Danser AH. The emerging role of endothelin-1 in the pathogenesis of pre-eclampsia Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. 2016. 10(5): 282-293. DOI: 10.1177/1753944715624853
131. Valencia-Ortega J, Zarate A, Saucedo R, Puello E. et al. Placental Proinflammatory State and Maternal Endothelial Dysfunction in Preeclampsia. Gynecol. Obstet. Invest. 2019. 84(1):1219. DOI: 10.1159/000491087
132. Carbone IF, Conforti A , Picarelli S, et al. Circulating Nucleic Acids in Maternal Plasma and Serum in Pregnancy Complications: Are They Really Useful in Clinical Practice? A Systematic Review. Mol Diagn Ther. 2020Aug.24(4):409431.DOI: 10.1007/s40291-020-00468-5
133. Sotiriadis A, Hernandez-Andrade E, da Silva Costa F Thilaganathan B, et al. ISUOG Pre-eclampsia Task Force Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2019 Jan. 53(1): 7-22. DOI: 10.1002/uog.20105
134. Benton SJ, Leavey K, Grynspan D, Cox BJ, Bainbridge SA. The clinical heterogeneity of preeclampsia is related to both placental gene expression and placental histopathology. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018 Dec. 219 (6):604. e1–604.e25. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.09.036
135.Tannetta DS, Hunt K, Ferguson D, Redman WC,Tucker LC, et al. Syncytiotrophoblast extracellular vesicles from pre-eclampsia placentas differentially affect platelet function PLoSOne, 2015. 10 (11), e0142538. DOI:10.1371/ journal.pone.0142538
136. Lok CA, Van Der Post JA, Sargent IL, Boer K, et al. Changes in microparticle numbers and cellular origin during pregnancy and preeclampsia. Hypertens. Pregnancy. 2008. 27(4): 344–60. DOI:10.1080/1064150801955733
137. Bein M, Yu OHY, Grandi SM, Fillion BK. Levothyroxine and the risk of adverse pregnancy outcomes in women with subclinical hypothyroidism. A systematic review and meta-analysis. BMC.Endocr. Disord, 2021 Febr. 21(1): 34. DOI:10.1186/s12902-021-00699-5
138.Taddei S, Caraccio N, Virdis A, Dardano A, Monzani F, et al. Impaired endothelium dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy. J.Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Aug. 88(8): 373-7. DOI: 10.1210/jc.2003-030039
139. . Endothelial Functioning and Hemodynamic Parameters in Rats with Subclinical Hypothyroid and the Effects of Thyroxine Replacement. PLoSOne; 2015 Jul 9. 10(7):e0131776. DOI:10.137/journal.phone.0131776
140. Peleg RK, Efrati S, Benbassat C, Fygenzo M, Golik A. The effect of levothyroxine on arterial stiffness and lipid profile in patients with subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2008 Aug. 18(8):825–30. DOI: 10.1089/thy.2007.0359
141. Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JVV. Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment? Eur .J. Endocrinol, 2013 Jan17. 169 (2): 271-80. DOI: 10.1530/EJE-12-0819
142. Männistö T, Vääräsmäki M, Pouta A, Järvelin M, Suvanto E, et al. Thyroid dysfunction and autoantibodies during pregnancy as predictive factors of pregnancy complications and maternal morbidity in later life. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. 95(3): 1084–1094. DOI: 10.1210/jc.2009-1904
Dezescaladarea tratamentului
chirurgical al cancerului de col uterin în stadii incipiente
Cancerul colului uterin este unul dintre cele mai frecente tipuri de cancer ginecologic la nivel mondial. Anual se înregistrează aprox. 600.000 de cazuri noi și aprox. 342.000 de decese. Peste 85-90 % dintre cazuri și decese se înregistrează în țările în curs de dezvoltare, care nu au programe de vaccinare anti-HPV și programe de screening. Deși România nu mai este o țară în curs de dezvoltare, are cea mai mare incidență din Europa în ce privește cancerele de col uterin depistate în stadii avansate.
Pentru femeile cu un cancer de col uterin invaziv în stadiu incipient (FIGO IA2-IB1), tratamentul standard constă în histerectomie radicală asociată cu extirparea ganglionilor pelvini (limfadenectomie). Deși intervenția asigură un control local excelent al bolii, ea poate fi insoțită de complicații urinare (reziduu vezical postmicțional, fistule vezicale și ureterale), digestive și sexuale. Mai multe studii clinice, ale căror rezultate au început să fie comunicate încă din 2002 (1,2,3,4,5), au arătat că intervenții chirurgicale mai puțin extinse decât histerectomia radicală, în condițiile absenței metastazelor ganglionare pelvine, pot avea aceeași incidență a recidivelor locale pelvine sau vaginale, dar cu un risc mult mai mic de complicații urinare și o calitate mai bună a vieții. Ultimul studiu, semnificativ prin caracterul său prospectiv randomizat, internațional, multicentric și cu un număr de paciente semnificativ statistic, confirmă concluziile studiilor precedente: în cazuri atent selecționate de cancer invaziv al colului uterin, depistat în stadii incipiente (FIGO I A2IB1), o intervenție chirurgicală mai puțin amplă (histerectomia simplă) este la fel de eficientă ca și histerectomia radicală, în ceea ce privește riscul de recidivă locală pelvină (1). Numele studiului – SHAPE- semnifică esența tratamentului propus,’’Simple Hysterectomy and Pelvic Node Assement’’. Criteriile de selecție a pacientelor au fost esențiale. Au fost incluse în studiu pacientele care îndeplineau următoarele criterii: diagnostic preoperator confirmat prin examen histopatologic; forma biopsiei: LEEP,
conizatie ; tipul HP: carcinomul scuamos, ADK endocervical, carcinomul adenoscuamos; Grad HP: 1,2,3; Stadiul FIGO: IA2-IB1; diametrul tumorii cervicale ≤2 cm; invazie stromală < 10 mm pe piesa de conizație, sau < 50% pe IRM pelvis; invazie vasculo-limfatică permisă; IRM pelvin opțional pt. IA2; absența semnelor imagistice de metastaze pelvine pe IRM.
Pacientele incluse în studiu au fost randomizate 1:1 pentru histerectomie simplă sau histerectomie radicală. Pentru pacientele incluse în brațul de histerectomie simplă, evaluarea ganglionară s-a făcut prin tehnica ganglionului santinelă, iar când evaluarea ganglionară HP intraoperatorie a fost negativă, histerectomia a putut fi realizată atât clasic, cât și laparoscopic.
Obiectivul primar urmărit postoperator a fost recidiva pelvină (parametrială, vaginală, ganglionară) înregistrată în primii 3 ani postoperator. Monitorizarea postoperatorie a fost realizată la fiecare 3 luni în primul an, la 4 luni în anul al doilea și la 6 luni în al treilea an. Ulterior, monitorizarea recomandată a fost anuală, pe timp nedefinit. Incidența recidivei pelvine la 3 ani a fost de 2,5% după histerectomia simplă și de 2,17% după histerectomia radicală, diferența nefiind semnificativă statistic (Figura 1).
Figura 1. Curba recidivei pelvine după histerectomia simplă, comparativ cu cea radicală. (Reprodusă după Plante M, et al. NEJM, 2024:309:9)
Complicațiile intraoperatorii au apărut la 7,1% dintre pacientele operate prin histerectomie simplă, comparativ cu 6,4%
la cele operate radical. Incidența leziunilor vezicale a fost mai mare după histerectomia radicală (2,6%), comparativ cu histerectomia simplă (0,9%), iar leziunile ureterale 1,5% vs. 0,9%; la fel și incidența incontinenței urinare postoperatorii și a reziduului vezical postmicțional au fost mai mici după histerectomia simpla, comparativ cu cea radicală.
Studiul SHAPE a oferit posibilitatea ca histerectomia simplă să fie efectuată atât clasic, cât și laparoscopic. Dar ca și în studiul LAAC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer), incidența recidivelor pelvine este mai mare după intervenția minim invazivă, comparativ cu cea clasică. Este adevarat însă că în studiul LAAC diametrul tumorii trebuia să fie < 4 cm, iar în SHAPE este < 2 cm. În studiul SHAPE, incidența recidivelor pelvine a fost de 0,6% în grupul histerectomiei clasice și de 3,3% în cel al chirurgiei minim invazive.
SHAPE este un studiu de non-inferioritate, care demonstrează că histerectomia simplă nu este inferioară celei radicale, în condițiile unor ganglioni pelvini negativi, în stadiile incipiente ale cancerului de col uterin (FIGO IA2–IB1). Cel mai important factor al reușitei terapeutice este o selecție riguroasă a pacintelor, așa cum reiese și din editorialul publicat în NEJM de Pedro Ramirez,’’When Less Is More — The Importance of Patient Selection’’ (6) . Recomandările studiului SHAPE, ca și ale celorlalte studii clinice care au avut același obiectiv, au fost încorporate în recomandările Ghidului Clinic NCCN, versiunea 4,2024, dedicată cancerului de col uterin (7) .
Bibliografie
1. Plante M, et al. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer. NEJM 2024;390:819-829.
2. Covens A, et al. How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix? Gynecol Oncol 2002; 84: 145-9.
3. Schmeler KM, et al. ConCerv: a prospective trial of conservative surgery for low-risk early- stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2021; 31: 1317-25.
4. Schmeller KM, et al. Conservative management of early-stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011 March ; 120(3): 321–325.
5. Frumovitz M, et al. Parametrial involvement in radical hysterectomy specimens for women with early-stage cervical cancer. Obstet Gynecol 2009; 114: 93-9.
6. Ramirez P. When less is more- the importance of patient selection. NEJM, 2024;390:861.
7. NCCN Clinical Guidelines. Version 4, 2024.
Prof. Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
UMF „Carol Davila”, Clinica Nativia, Spitalul Ponderas, Regina Maria, București
INOVAȚIE ȘI ERGONOMIE
Scaunele Medicale LEMI
Scaunele medicale joacă un rol esențial în asigurarea confortului pacienților și a eficienței procedurilor medicale. Printre cele mai renumite branduri din domeniu se află LEMI, un lider global în proiectarea și fabricarea de mobilier medical de înaltă calitate, cu o experiență de peste trei decenii. Originară din Italia, compania se remarcă prin excelența designului, durabilitate și funcționalitate.
LEMI în domeniul medical
Scaunele medicale LEMI sunt proiectate să întâmpine cerințele specifice mai multor domenii, inclusiv estetică, ginecologie, dermatologie și stomatologie. Acestea sunt concepute pentru a optimiza fluxul de lucru al medicilor, oferind în același timp confort maxim pacienților. Designul ergonomic reduce oboseala întâlnită în timpul procedurilor prelungite, iar materialele de înaltă calitate asigură durabilitatea pe termen lung.
Caracteristici cheie
1. Ergonomie superioară: Scaunele LEMI sunt reglabile în multiple direcții, adaptându-se perfect nevoilor medicilor și pacienților.
2. Materiale premium: Tapițeriile sunt realizate din materiale rezistente la uzură și ușor de curățat, respectând cele mai înalte standarde de igienă.
3. Tehnologie avansată: Modelele sunt dotate cu sisteme electrice de reglare, telecomenzi intuitive și funcții automate pentru memorarea pozițiilor utilizate frecvent.
4. Design personalizabil: Scaunele pot fi configurate în funcție de cerințele specifice ale cabinetului, cu o gamă variată de culori și accesorii disponibile.
De ce să alegeți LEMI?
Investiția într-un scaun medical LEMI este o alegere strategică pentru orice profesionist din domeniul medical. Aceste scaune nu doar că îmbunătățesc experiența pacienților, dar contribuie și la eficientizarea activităților zilnice. Designul italian, cunoscut pentru eleganță și funcționalitate, înseamnă că fiecare scaun LEMI este o combinație perfectă între estetică și performanță.
Concluzie
Scaunele medicale LEMI reprezintă un standard de excelență în domeniul medical, oferind soluții inovatoare pentru nevoile profesioniștilor. Dacă sunteți în căutarea unui produs care să asigure calitate, confort și durabilitate, LEMI este alegerea ideală.
Distribuție în România
Scaunele medicale LEMI sunt distribuite în exclusivitate în România de către GR Estetica Distribution SRL. Pentru mai multe informații, comenzi sau detalii despre produse, ne puteți contacta la:
- Email: office@grestetica.ro
- Telefon: 0722.183.231
- Website: www.lemi-romania.ro
Explorați gama completă de scaune LEMI și transformați-vă practica medicală cu ajutorul tehnologiei de ultimă generație!
Medicament inclus în lista C3, cu procent de compensare 100% din prețul de referință
Ma rele clasic în ginecologia infe c ț ioas ă
INFEC ȚIE VAGINALĂ TRATAMENT EMPIRIC
LOCAL CU SPECTRU LARG
Sulfat de neomicină 35000 U.I.
Sulfat de polimixină B 35000 U.I.
Nistatină 100000 U.I.
Reducerea simptomelor clinice1
Studiul clinic “PRISM”1 1
European multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, comparativ cu miconazolul, studiu faza IIIb.
2019 publicat în Medicine and Infectious Diseases journal.
a infecției vaginale la nivelul grupului POLYGYNAX®
Ameliorarea simptomelor începând din ZIUA 2
tratamentului în grupul POLYGYNAX®
PO LY G Y N AX ® C apsul e moi v aginal e
I n d icaţii t er ap e utic e : 2
Polygynax capsule moi vaginale este indicat:
• În tratamentul local al vaginitei cauzate de germeni sensibili (vaginita bacteriană, vulvo-vaginita cauzată de Candida albicans și Candida non-albicans, vaginită mixtă) și vaginoza bacteriană.
• Profilactic:
- înainte de intervenţii chirurgicale în zona micului bazin; - înainte de naştere;
- înainte şi după electrocoagularea colului uterin; - înaintea investigaţiilor uterine (histerografie).
Trebuie avute în vedere ghidurile terapeutice în vigoare cu privire la utilizarea adecvată a antibioticelor
• Exclusiv pentru femei adulte.
• 1 capsulă vaginală seara timp de 12 zile
• Formulă fără corticosteroizi
• Disponibil în cutii cu 12 capsule vaginale.
• A nu se întrerupe tratamentul în timpul ciclului menstrual
• Tratamentul se va asocia cu recomandări de igienă și pe cât posibil, de eliminare a factorilor favorizanți.
• Tratamentul partenerului variază în funcţie de caz.
1. Bohbot JM et al. PRISM study: Comparison of a nystatin-neomycin-polymyxin B combination with miconazole for the empirical treatment of infectious vaginitis.
2. Summary
Pentru RCP complet, scanați Codul QR sau accesați următoarea adresa: https://www.innothera.fr/en/smpc/
București, str. Roma nr. 22; office@med-activ.ro 0722.504.041 • www.med-activ.ro
SOLUȚII AVANSATE PENTRU FERTILITATE
FPM PLUS
Prin acțiunea sinergică a unui complex de plante naturale, aminoacizi, vitamine și antioxidanți, suplimentul alimentar
FPM PLUS contribuie la creșterea volumului seminal, la îmbunătățirea funcției erectile și la optimizarea performanței sexuale masculine.
Cele 19 componente active, reunite într-o singură capsulă, exercită un efect termoreglator la nivelul testiculelor, reducând temperatura locală cu aproximativ 2°C, cu scopul de a îmbunătăți calitatea materialului seminal.
COMPOZIȚIE PER DOZĂ
INGREDIENT
Zinc Aspartat 20% 30 mg
Vitamina E
L-Carnitina
mg
mg
Maca (Lepidium meyenii) 400 mg
Pin (Pinus Pinaster)
L-Arginina Clorhidrat
L-Lizina Clorhidrat
Mucuna Pruriens
FPW PLUS
Cei 23 de nutrienți conținuți în capsulele FPW PLUS susțin buna funcționare a sistemului reproductiv feminin, sprijinind fertilitatea inclusiv în cazurile asociate cu diagnostice precum: sindrom ovarian polichistic (SOP), endometrioză sau dezechilibre hormonale ce implică markeri precum LH, FSH, estrogen și progesteron.
Restabilește echilibrul menstrual și hormonal, susține ovulația regulată și calitatea ovocitelor.
Vitamina E
Vitamina C
300 mg
250 mg
250 mg
200 mg
Panax Ginseng 75 mg
Muira Puama (Ptychopetalum olacoides)
mg
Paducel pulbere (Crataegus) 50 mg
Merisor pulbere (Vaccinium macrocarpon)
Extract de Tribulus (Tribulus terrestris)
Extract de Ovaz Verde (Avena Sativa)
Polen din flori
Dovleac (Cucurbita pepo)
Coenzima Q10
Palmier pitic
Licopen
mg
mg
mg
mg
mg
Maca (Lepidium meyenii)
Scortisoara
Pin (Pinus Pinaster)
L-lizina Clorhidrat
3
Clorhidrat
Coenzima Q10
Polen din flori
YANOLA IRON
Este indicat în prevenția și tratamentul adjuvant al anemiei feriprive la femeile gravide, contribuind la reducerea fatigabilității și la optimizarea transportului de oxigen la nivel sangvin. Pe parcursul sarcinii, aportul adecvat de fier joacă un rol esențial în prevenirea defectelor de tub neural, inclusiv a spina bifida, reducând semnificativ riscul malformațiilor congenitale asociate deficiențelor nutriționale. Formula conține Spirulină și un complex de vitamine B, care acționează sinergic pentru a potența absorbția fierului, a stimula producția de energie celulară și a sprijini formarea sănătoasă a eritrocitelor.
YANOLA PREGNA
Asigură un aport complet de vitamine și minerale esențiale, susținând dezvoltarea fătului și sănătatea mamei pe întreaga durată a sarcinii. Administrarea regulată contribuie la reducerea cu până la 20% a riscului de diabet gestațional, prevenind totodată pirozisul, crampele musculare și greața matinală. Formula conține DHA — esențial pentru dezvoltarea creierului fetal și a sistemului nervos central — acid folic, indispensabil sintezei hemoglobinei, și GLA, cu proprietăți antiinflamatorii dovedite și rol în susținerea echilibrului hormonal matern.
YANOLA CAL
Asigură aportul necesar de calciu și minerale esențiale atât pentru menținerea densității osoase materne, cât și pentru mineralizarea osoasă fetală. Administrarea regulată contribuie la prevenirea preeclampsiei și a nașterii premature. Deficiența de vitamina D3 în trimestrul I de sarcină este asociată cu un risc crescut de diabet gestațional și greutate redusă la naștere, motiv pentru care suplimentarea adecvată reprezintă o măsură profilactică recomandată.
YANOLA OS
Susține echilibrul hormonal și metabolic al femeilor în perioada de perimenopauză și menopauză, contribuind la ameliorarea simptomatologiei specifice, precum bufeurile și instabilitatea emoțională, și la menținerea sănătății reproductive generale. Formula conține componente cu acțiune sinergică în reglarea hormonală, consolidarea densității osoase, stimularea producției de energie celulară și protecția antioxidantă.
Lombalgia în sarcină – cauze, prevalență
și
rolul esențial al kinetoterapiei ghidate
Lombalgia reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de disconfort în timpul sarcinii. Modificările hormonale, biomecanice și posturale ale sarcinii conduc la suprasolicitarea structurilor musculo-ligamentare ale coloanei lombare și bazinului. Uterul aflat în creștere deplasează centrul de greutate anterior, accentuând lordoza lombară și generând tensiune suplimentară pe musculatura paravertebrală. În paralel, hormonul relaxină determină laxitate ligamentară pentru a facilita nașterea, dar această flexibilitate crescută poate destabiliza articulațiile pelviene și lombare, contribuind la apariția durerii. Modificările de aliniament postural, diminuarea tonusului musculaturii abdominale și adaptarile aparute in mers completează tabloul etiologic.
Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), lombalgia reprezintă principala cauză de dizabilitate la nivel global, afectând în 2020 peste 619 milioane de persoane, prevalența fiind mai mare la femei decât la bărbați. Deși datele OMS includ populația generală, nu exclusiv gravide, ele subliniază importanța recunoașterii precoce a durerii lombare și instituirea intervențiilor de reabilitare, recomandate în toate stadiile durerii, pentru optimizarea funcției și prevenirea cronicizării. În cazul sarcinii, incidența crescută se explică prin suprapunerea mecanismelor generale de apariție a lombalgiei cu particularitățile biomecanice și hormonale ale perioadei gestaționale.
Kinetoterapia în sarcină – intervenție sigură și eficientă
Exercițiul fizic prenatal supravegheat, adaptat vârstei gestaționale și particularităților fiecărei paciente, reprezintă metoda terapeutică cu cel mai consistent suport științific în reducerea durerii lombare din sarcină. Programele de exerciții terapeutice sunt eficiente în diminuarea durerii si îmbunătățirea funcționalității la femeile insarcinate care au durere lom-
bara, constituind o recomandare bazată pe dovezi pentru tratarea durerilor lombopelvine asociate sarcinii.
Exercițiile fizice sunt considerate sigure in sarcina, cu conditia individualizarii programului in functie de particularitatile clinice ale gravidei, sub recomandare si supravegherea medicului specialist in recuperare medicala, precum si cu monitorizare si ghidaj adecvat din partea kinetoterapeutului. Mișcarea favorizează stabilitatea lombopelvină prin activarea musculaturii profunde, optimizează postura și reduce tensiunea ligamentară. Totodată, crește mobilitatea controlată, stimulează circulația și reduce rigiditatea segmentelor solicitate. Exerciții precum mobilizările pelvine, activarea transversului abdominal, întărirea musculaturii gluteale și exercițiile pentru flexibilitatea coloanei se numără printre cele mai folosite în programele personalizate de reabilitare.
Rolul medicului de medicină fizică
Consultul de specialitate este esențial pentru evaluarea completă a pacientei:
identificarea tipului de durere, excluderea patologiei severe, evaluarea posturii, a controlului muscular și a factorilor agravanți. Medicul de reabilitare stabilește un program personalizat, sigur și progresiv, evitând exercițiile contraindicate și adaptând intensitatea în funcție de trimestru și simptomatologie.
OMS subliniază că reabilitarea joacă un rol central în toate formele de lombalgie, ajutând pacienții să își îmbunătățească funcția și să își reia activitățile zilnice în siguranță. În sarcină, acest rol devine cu atât mai important cu cât terapia trebuie să fie non-farmacologică, sigură pentru mamă și făt și orientată spre prevenirea cronicizării.
Concluzie
Lombalgia în sarcină este frecventă și multifactorială, însă poate fi gestionată eficient prin intervenții non-farmacologice, în special prin kinetoterapie ghidată. Rolul medicului de medicină fizică și reabilitare si al kinetoterapeutului devine fundamental pentru evaluare, educație, prevenție și tratament, oferind gravidei un parcurs terapeutic sigur și personalizat.
Beneficiile mișcării în sarcină reduce durerea și tensiunea musculară
îmbunătățește stabilitatea lombopelvină previne instalarea posturilor vicioase contribuie la o naștere mai ușoară scade riscul durerilor persistente postpartum
Dr. Simona Teodora Cercel
Medic specialist Medicină fizică și de Reabilitare, Kineto Consult, Centrul Mama și Copilul
d c d
c b c N c d c d d c r
c p d c -d c p r d r r
p c r c r r b rd r pr ă c p ă ă d r p c rd ă p d c c d
Ab rd r d ă r ă
c c că d
b r r c r c că
d p d c p r
d p căr p d p c - d d c
c r b p A ͚ c r p ră p ĂNĂ A M L A d pr
c ă p p c c r
r p d d ă d c r p p r r p c r K r p
p d r N r M d c ă ă M d c ă d rd b c M d c ă că r c p r r M d c d p c r c p r
in ărp c r c d c r c ă
Analiza
multidimensională a riscului de naștere prematură
spontană: o perspectivă integrativă asupra interacțiunilor
dintre factorii de mediu, profilul histopatologic placentar și variabilitatea genetică în populația românească
Nașterea prematură spontană (SPTB) reprezintă o provocare majoră de sănătate publică în România, unde incidența de 9% - 10% depășește constant media europeană, afectând anual circa 20.000 de nou-născuți. Prezentul studiu analizează interacțiunea complexă dintre factorii de mediu, profilul histopatologic placentar și variabilitatea genetică, oferind o perspectivă integrativă asupra etiologiei prematurității în contextul clinic actual. Cercetarea relevă o evoluție a factorilor de risc comparativ cu datele istorice din studiul Europop al anilor ‚90. În timp ce factorii ocupaționali (precum ortostatismul prelungit sau programul de lucru extins) și-au pierdut semnificația statistică datorită îmbunătățirii legislației muncii, noi indicatori au devenit definitorii. Istoricul de prematuritate crește riscul de recurență de peste 12 ori, iar consumul de alcool și markerii inflamației sistemice (precum Proteina C-Reactivă) rămân factori predictivi majori. O contribuție esențială a studiului o reprezintă identificarea leziunilor de malperfuzie vasculară maternă (MVM) în placentele prematurilor, sugerând mecanisme fiziopatologice comune cu preeclampsia. La nivel molecular, polimorfismul genei FGF1 (rs34003) la nou-născut triplează riscul de SPTB, demonstrând influența genetică fetală asupra dezvoltării vasculare placentare. Concluziile subliniază necesitatea unei abordări personalizate prin integrarea evaluării Doppler a funcției placentare în monitorizarea sarcinilor cu risc. Reducerea ratelor alarmante de mortalitate infantilă și maternă (de 2, respectiv 3 ori mai mari decât media UE) depinde de optimizarea asistenței prenatale și a educației materne, factori confirmați ca fiind protectori.
Evoluția epidemiologică a prematurității și complexitatea etiologică în contextul clinic actual
Nașterea prematură, definită prin expulzarea produsului de concepție înainte de împlinirea a 37 de săptămâni de gestație, rămâne una dintre cele mai critice provocări ale medicinei perinatale contemporane, reprezentând principala cauză de mortalitate și morbiditate neonatală la nivel global.1 În România, această problemă de sănătate publică îmbracă forme deosebit de severe, având în vedere că incidența prematurității se situează constant peste media europeană, afectând anual între 9% și 10% din totalul nașterilor, ceea ce echivalează cu un număr de aproximativ 20.000 de nou-născuți care necesită îngrijiri specializate.3 Complexitatea acestui fenomen derivă dintr-un
determinism multifactorial, în care variabilele geografice, socio-economice și biologice interacționează într-un mod care nu este încă pe deplin înțeles, transformând studiul etiologiei nașterii premature spontane (SPTB) într-un domeniu de cercetare fundamental.2
În peisajul clinic actual, numărul factorilor de risc incriminați în declanșarea travaliului prematur este într-o creștere continuă, reflectând o înțelegere mai nuanțată a mecanismelor patofiziologice. Deoarece factorii epidemiologici nu sunt distribuiți uniform în cadrul populațiilor globale, rezultatele clinice pot varia dramatic în funcție de interacțiunea acestora cu o predispoziție genetică specifică.2 Această heterogenitate impune o abordare individualizată, adaptată particularităților fenotipice și genotipice ale fiecărei populații.2
Datele statistice colectate recent subliniază o disparitate regională accentuată. În anul 2023, s-a observat o creștere a cazurilor de nașteri premature în marile centre urbane, Bucureștiul raportând aproximativ 2.990 de astfel de cazuri.4 Această tendință ascendentă este alimentată parțial de sarcini nemonitorizate, dar și de o incidență crescută a sarcinilor la vârste extreme, inclusiv la mame minore, unde s-au raportat cazuri începând de la vârsta de 12 ani.6 Concomitent cu scăderea generală a natalității, creșterea proporției de prematuri indică o deteriorare a stării de sănătate a populației feminine fertile.4 Reevaluarea factorilor de risc socio-demografici și obstetricali: moștenirea studiului Europop
Înțelegerea actuală a riscurilor asociate nașterii premature se sprijină pe studii de referință precum Europop, o cercetare
Indicatori de Sănătate Perinatală în România (Date Recente) Valoare / Rata
Incidența generală a prematurității 9% - 10%
Număr anual de nou-născuți prematuri (2023) ~25.887
Mortalitatea infantilă (comparativ cu media UE)
Mortalitatea maternă (comparativ cu media UE)
De 2 ori mai mare
De 3 ori mai mare
Nașteri premature în rândul mamelor sub 18 ani (2023) 6.284
Variabile comparate: Europop vs. Studiu Actual
Vârsta maternă
Relație în Europop (Anii ‚90)
Relație în Studiu Actual (România)
Odds Ratio (CI 95%) - Studiu Actual
Corelație puternică Fără semnificație statistică Nesemnificativ 2
Nivel educațional Factor de risc major Menținut ca factor protector OR = 0,488 2
Statut marital Influență semnificativă
Istoric de prematuritate Risc crescut
Avorturi trimestrul I
Factor Ocupațional
Corelație demonstrată
Menținut ca factor protector OR = 0,36 2
Risc extrem de ridicat OR = 2,88 2
Corelație confirmată OR = 1,19 11
Odds Ratio (Europop '90) Impact în România (Prezent) Explicație Probabilă
Muncă >42 ore/săpt 1,33
Ortostatism >6 ore/zi 1.26
Satisfacție loc de muncă scăzută 1.27
de tip caz-control desfășurată în anii ‚90 în 16 țări europene, care a stabilit corelații fundamentale între condițiile de viață, muncă și durata gestației.8 După două decenii de transformări profunde în România, necesitatea de a verifica validitatea acestor factori a dus la inițierea unui studiu prospectiv într-o maternitate de nivelul III.10 Obiectivul a fost compararea rezultatelor contemporane cu cele raportate în anii ’90, folosind modelul de chestionar Europop.2
Analiza comparativă relevă o stabilitate a anumitor factori de risc. Una dintre cele mai frapante observații este legată de istoricul obstetrical: femeile cu antecedente de naștere prematură prezintă un risc de peste 12 ori mai mare de a repeta
Nesemnificativ Schimbarea structurii economice 2
Nesemnificativ Legislație de protecție 2
Nesemnificativ Ameliorarea condițiilor de muncă 2
evenimentul.2 Pe de altă parte, lipsa unei semnificații statistice pentru vârsta maternă în studiul actual, spre deosebire de rezultatele Europop, sugerează o schimbare în comportamentul reproductiv sau o monitorizare mai atentă a extremelor de vârstă.2
Nivelul de educație și statutul marital continuă să funcționeze ca factori de protecție. Un nivel educațional superior este asociat cu o reducere a riscului de prematuritate la jumătate (OR = 0,488).2 În contrast, istoricul de avorturi în primul trimestru menține un risc rezidual semnificativ.11
Dinamica factorilor ocupaționali: de la munca industrială la economia serviciilor
O schimbare radicală a fost documentată în sfera factorilor de risc ocupaționali. Studiul Europop original sublinia un risc crescut pentru femeile care lucrau mai mult de 42 de ore pe săptămână, stăteau în picioare mai mult de 6 ore pe zi sau aveau o satisfacție scăzută la locul de muncă.8 În studiul curent, deși procentul femeilor active profesional a crescut la peste70%, niciuna dintre aceste condiții nu a mai prezentat semnificație statistică.2 Această discrepanță este explicată prin demantelarea marilor unități industriale („coloșii” economici) și reducerea muncii fizice grele în schimburi.2 În prezent, legislația muncii s-a aliniat standardelor europene, permițând gravidelor reducerea programului sau intrarea mai
timpurie în concediu prenatal la identificarea riscurilor.2
Factori comportamentali și markerii inflamației sistemice
Cercetarea a evidențiat importanța critică a variabilelor antropometrice și comportamentale. Consumul de alcool a fost identificat ca un factor de risc major (OR = 7.234).2 Înălțimea maternă redusă și câștigul ponderal suboptimal pe durata sarcinii au prezentat corelații directe cu riscul de prematuritate.2
Asistența prenatală rămâne un factor determinant: fiecare vizită suplimentară reduce riscul de naștere prematură (OR = 0,801).2 Prezența agenților patogeni în secreția cervicală triplează riscul (OR = 3,133), activând o cascadă inflamatorie.2 Confirmarea acestui mecanism a fost realizată prin analiza Proteinei C-Reactive (PCR), valorile crescute fiind asociate cu un risc de peste 13 ori mai mare de prematuritate (OR = 13,142).2
Arhitectura histopatologică a placentei: malperfuzia vasculară
Analiza examinării histopatologice a anexelor fetale a dezvăluit o realitate complexă. Proporția modificărilor patologice placentare a fost semnificativ mai mare în grupul de studiu, atingând un Odds Ratio de 90,725.2 În mod surprinzător, cazurile de prematuritate extremă (24-30 săptămâni) au fost dominate de leziuni de malperfuzie vasculară maternă (MVM).12 Prezența acestor leziuni vasculare sugerează că o treime din cazurile de SPTB împărtășesc mecanisme comune cu preeclampsia.13 În locul modificărilor inflamatorii acute (corioamnionita), placentele prezentau depozite masive de fibrină și vilozități hipermature, indicând o insuficiență placentară cronică.12
Determinismul genetic:
Rolul genei FGF1
Studiul a vizat analiza unor gene implicate în inflamație (IL6R), degradarea matricei extracelulare (TIMP2) și angiogeneză (FGF1).10 În timp ce IL6R și TIMP2 nu au prezentat o semnificație statistică individuală puternică în această cohortă, polimorfismul genei FGF1 (Factorul de creștere al fibroblastelor 1) s-a dovedit a fi un marker definitoriu.10
Polimorfismul rs34003 de la nivelul genei FGF1 este implicat în angiogeneza endotelială.10 Genotipul homozigot (C/C) la nou-născut crește riscul de prematuritate de 2,6 ori (OR = 2,59) și este strâns co-
relat cu prezența leziunilor vasculare placentare.10 Aceasta sugerează că fătul, prin profilul său genetic, influențează direct dezvoltarea rețelei vasculare placentare.2 Analiza factorială și puterea predictivă
Analiza de regresie a demonstrat că probabilitatea de naștere prematură este de 7,76 ori mai mare (CI : 4.03-14.93) în prezența simultană a polimorfismului FGF1 și a modificărilor histopatologice de malperfuzie.10 De asemenea, asocierea a două SNP-uri (IL6R matern și FGF1 neonatal) dublează riscul de SPTB (OR = 2,375), evidențiind efectul aditiv al componentelor genetice.10
Concluzii
și Recomandări Clinice
Naşterea prematură spontană este rezultatul unei interacțiuni complexe între mediu şi biologie. Identificarea polimorfismului FGF1 şi a leziunilor de malperfuzie vasculară indică necesitatea integrării evaluării Doppler a funcției placentare în monitorizarea sarcinilor cu risc.17 Îmbunătățirea accesului la asistență prenatală şi educația pacientelor rămân pilonii centrali ai reducerii mortalității infantile în România.5
Referințe
1. Romero R, Dey SK, Fisher SJ. Preterm labor: one syndrome, many causes. Science. 2014;345(6198):760-5.
2. Saurel-Cubizolles M, Zeitlin J, Lelong N, et al. Employment, working conditions, and preterm birth: results from the Europop case-control survey. J Epidemiol Community Health. 2004;58(5):395-401.
3. Preda A, Caracostea G, Ona D, Zaharie G, Stamatian F. Association between maternal/newborn genetic variants, placental pathology and spontaneous preterm birth risk: a Romanian population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(18):2345-2351.
4. Asociația Prematurilor. Analiza natalității și a ratei de prematuritate în România (2021-2023). București; 2024.
5. INSMC. Infant and Maternal Mortality
Study: Analiza cauzelor deceselor materne și infantile în România. 2024.
6. Khong TY, et al. Sampling and Definitions of Placental Lesions: Amsterdam Placental Workshop Group Consensus Statement. Arch Pathol Lab Med. 2016;140(7):698-713.
7. Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR). Ghid clinic: Nașterea înainte de termen. Ediție revizuită 2024.
8. Stamatian F. The influence of environmental factors and genetic variants on spontaneous preterm birth risk. Presentation at the 13th World Congress of Perinatal Medicine; 2017 Oct 26-29; Belgrade.
9. Moreau C, et al. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: Results of the EUROPOP survey. Hum Reprod. 2005;20(2):574-81.
10. Redline RW. Maternal Vascular Malperfusion. In: Placental and Gestational Pathology. Cambridge University Press;2018.
11. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84.
12. Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet. 2002;360(9344):1489-97.
13. Muglia LJ, Katz M. The enigma of preterm birth. N Engl J Med. 2010;362(6):529-35.
14. Ananth CV, Vintzileos AM. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19(12):773-82.
15. Blencowe H, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010. Lancet. 2012;379(9832):2162-72.
16. Vogel JP, et al. Global, regional, and national levels and trends in preterm birth rates for 1990–2014. Lancet Glob Health. 2019;7(1):e37-46.
17. Elovitz MA, et al. Characterizing the intra-amniotic cytokine response in preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(5):1059-67.
18. Koullali B, et al. Risk assessment and management to prevent preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med. 2016;21(2):80-8.
19. Iams JD, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med. 1996;334(9):567-72.
StrataMGT®
Un gel non-hormonal
și nesteroidian pentru
atrofia vaginală
dermatozele lichenoide
StrataMGT a fost dezvoltat pentru a fi utilizat pentru toate tipurile de afecțiuni ale mucoaselor și pentru îngrijirea post-procedură:
• Vulvovaginită (inclusiv în perioada prepubertară)
• Vulvodinia
• Lichen scleros/plan
• Lichen simplex cronic
• Post rejuvenare vaginală
• Escoriație vaginală
• Episiotomie
• Dermatită legată de incontinență
• Erupții cutanate de scutec
• Hemoroizi și fisuri anale
• Dermatită alergică și iritantă
• Sindromul Sjogren
StrataMGT este potrivit pentru utilizarea pe termen scurt și lung.
pentru dovezi clinice publicate
Prolapsul organelor pelvine – între disfuncție mecanică și restaurare funcțională
O perspectivă modernă asupra unei patologii feminine frecvente, dar insuficient înțelese
Prolapsul organelor pelvine (POP) reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni întâlnite în practica ginecologică, cu un impact semnificativ asupra calității vieții femeilor. Deși este adesea perceput ca o simplă „cădere” a organelor, realitatea este mult mai complexă: prolapsul reflectă o disfuncție biomecanică profundă a sistemului de susținere pelvin.
ÎProf. Univ. Dr. Petre Brătilă
Dep. Chir. Pelvică Reconstructivă, Centrul de Excelență în Chirurgia Ginecologică Minim Invazivă, Spitalul Euroclinic, București
n contextul medicinei moderne, abordarea prolapsului se deplasează de la o viziune pur anatomică către una funcțională, integrativă, care corelează structura, biomecanica și simptomatologia.
Ce este prolapsul organelor pelvine?
Prolapsul apare atunci când structurile de susținere ale pelvisului – ligamente, fascii și mușchi – nu mai pot menține poziția normală a organelor pelvine: vezica urinară, uterul sau rectul. Acestea pot coborî, uneori până la exteriorizarea prin vagin.
Clinic, prolapsul se manifestă prin:
• senzație de presiune sau „greutate” pelvină
• percepția unei formațiuni vaginale („ceva care coboară”)
• tulburări urinare (incontinență sau dificultate la urinare)
• disfuncții defecaționale
• impact asupra vieții sexuale
Este important de subliniat că severitatea simptomelor nu este întotdeauna proporțională cu gradul anatomic al prolapsului.
De ce apare prolapsul?
– Dincolo de factori de risc Factorii clasici includ:
• nașterile vaginale
• înaintarea în vârstă
• menopauza
• obezitatea
• eforturile fizice cronice
Totuși, acești factori nu explică în totalitate mecanismul bolii.
O înțelegere modernă evidențiază
faptul că prolapsul este rezultatul unei pierderi a echilibrului biomecanic între forțele de susținere și cele de presiune intraabdominală. Practic, sistemul pelvin nu mai funcționează ca un ansamblu coerent, ci ca o structură destabilizată.
Conceptul funcțional: pelvisul ca sistem dinamic
Pelvisul nu este o structură statică, ci un sistem dinamic, în care:
• mușchii ridică și stabilizează organele
• ligamentele transmit și distribuie forțele
• fasciile asigură continuitatea structurală În acest context, prolapsul poate fi interpretat ca o deficiență de stabilizare spațială, în care pierderea suportului apical (nivelul I) generează un efect în lanț asupra întregului compartiment pelvin.
Această perspectivă explică de ce tratamentele limitate la corecții locale pot avea rezultate suboptime sau recidive.
Diagnostic: mai mult decât examinare clinică
Evaluarea modernă a prolapsului include:
• examen clinic standardizat (POP-Q)
• ecografie transperineală (TPUS)
• imagistică RMN în cazuri selectate
Aceste metode permit nu doar identificarea defectelor anatomice, ci și analiza dinamicii funcționale a pelvisului – esențială pentru o abordare terapeutică personalizată.
Tratamentul
– între conservator și chirurgical
Abordarea terapeutică este individualizată și depinde de simptome, vârstă, dorința de fertilitate și impactul asupra vieții cotidiene.
Tratamentul conservator:
• exerciții de reeducare a planșeului pelvin
• pesare vaginale
• modificarea factorilor de risc
Tratamentul chirurgical:
Obiectivul actual nu mai este doar „ridicarea” organelor, ci restaurarea funcției și a echilibrului biomecanic.
Procedurile moderne vizează:
• reconstrucția suportului apical
• restabilirea axelor anatomice
• integrarea funcțională a structurilor pelvine
Chirurgia minim invazivă (laparoscopică și robotică) permite o precizie crescută și rezultate durabile, cu recuperare rapidă.
Impactul asupra calității vieții
Prolapsul nu este o afecțiune „banală” sau „inevitabilă odată cu vârsta”. Este o patologie care afectează:
• confortul fizic
• imaginea corporală
• viața socială și sexuală
Din păcate, multe femei întârzie prezentarea la medic din jenă sau din convingerea că „este normal”.
Educația medicală și accesul la informație corectă sunt esențiale pentru schimbarea acestei percepții.
Concluzie
Prolapsul organelor pelvine trebuie înțeles ca o disfuncție complexă a unui sistem biomecanic sofisticat. Evoluția conceptelor medicale ne permite astăzi să depășim abordările simpliste și să oferim soluții personalizate, eficiente și durabile.
Viitorul tratamentului prolapsului aparține medicinei funcționale, în care obiectivul nu este doar corecția anatomică, ci restabilirea armoniei structurale și funcționale a pelvisului.
Mesaj pentru paciente
Prolapsul este tratabil. Nu trebuie acceptat ca o consecință inevitabilă a vieții. Un consult de specialitate poate deschide calea către soluții moderne și eficiente.
Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) în obstetrică: de la „scan rapid” la decizie clinică, de la prevenție la precizie
Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) in obstetrics: from „quick scan” to clinical decision, from prevention to precision
Obstetric ultrasound is the cornerstone of modern prenatal care. Over the last decade, the Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) paradigm has redefined the integration of imaging into clinical decision-making. Unlike conventional comprehensive examinations, PoCUS is a targeted, real-time bedside assessment performed by the treating clinician to answer specific binary clinical questions (1–3). This approach ensures an immediate synergy between imaging data and clinical presentation, optimizing management in obstetric triage, labor monitoring, and first-trimester emergencies. By providing rapid access to critical parameters such as fetal viability, presentation, amniotic fluid volume, and placental location, PoCUS enhances efficient triage and interdisciplinary communication between obstetricians and neonatologists (4–8). The implementation of this concept marks a shift from purely descriptive imaging toward precision-based perinatal medicine focused on early intervention.
EConf. Univ. Dr. Doru Diculescu
UMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
cografia nu mai este de mult doar o procedură izolată în laboratoarele de radiologie, devenind ceea ce mulți autori descriu drept „stetoscopul vizual” al clinicianului modern (1,2,25). Dezvoltarea tehnologică a condus la apariția echipamentelor portabile, care permit efectuarea examinării ecografice direct la patul pacientei (bedside ultrasound) (2,30) .
Conceptul de Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) se definește prin caracterul său focalizat și orientat pe problemă. Spre deosebire de examinările ecografice obstetricale complete, realizate conform ghidurilor International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG), PoCUS nu urmărește evaluarea sistematică a anatomiei fetale, ci identificarea rapidă a unor informații clinice critice, care pot modifica imediat conduita terapeutică (4,5,23) .
PoCUS este o examinare limitată, dar intenționată, care răspunde la întrebări clinice concrete: “este sarcina intrauteri-
nă?“‚ “există activitate cardiacă fetală?“‚ “care este prezentarea fetală?“‚ “placenta este joasă?“‚ „lichidul amniotic este sever redus?“.
Implementarea corectă a PoCUS implică două principii esențiale. Primul este declararea clară a întrebării clinice și a rezultatului examinării. Al doilea este recunoașterea limitelor metodei și escaladarea către ecografia completă, sau către evaluarea de medicină fetală atunci când situația o impune (3,4) . În obstetrică, timpul este adesea un factor determinant pentru prognosticul matern și fetal. În sala de nașteri, în unitățile de primiri urgențe, sau în timpul transferurilor interspitalicești, posibilitatea de a vizualiza instantaneu starea fătului transformă incertitudinea clinică într-o decizie medicală fundamentată (6–8,27) .
Caz clinic ilustrativ:
Valoarea imediată a PoCUS
O pacientă de 28 de ani, gravidă în 10 săptămâni de gestație, se prezintă în serviciul de urgență cu metroragie și dureri pelvine. Pacienta este stabilă hemodinamic, dar prezintă o stare marcată de anxietate în legătură cu evoluția sarcinii.
• În absența PoCUS: Pacienta ar trebui să aștepte evaluarea într-un serviciu de imagistică sau radiologie. În acest interval, incertitudinea diagnostică și anxietatea maternă persistă, îngreunând fluxul în serviciul de urgență.
• Prin utilizarea PoCUS: Examinarea realizată la patul pacientei confirmă în mai puțin de două minute prezența sacului gestațional intrauterin și a activității cardiace fetale. Aceasta reduce semnificativ timpul până la stabilirea diagnosticului și facilitează trierea eficientă a pacientei către un tratament conservator, sau nu (10–12) .
Metodologie
Prezenta lucrare reprezintă o revizuire narativă a literaturii privind utilizarea PoCUS în obstetrică. Căutarea bibliografică a fost realizată în bazele de date PubMed, Scopus și Google Scholar utilizând combinații ale termenilor: „point-of-care ultrasound”, „obstetrics”, „obstetric triage”, „bedside ultrasound” și „intrapartum ultrasound”.
Au fost incluse articole relevante publicate în perioada 2010–2025, precum și ghiduri profesionale elaborate de societăți internaționale de profil: ISUOG, ACOG și EFSUMB.
Analiza s-a concentrat asupra aplicațiilor clinice, a rolului în triajul obstetrical și a impactului asupra siguranței pacientei (4–9,17–19)
Aplicații clinice
și scenarii strategice
Utilizarea PoCUS în practica curentă vizează mai multe arii critice:
1. Evaluarea primului trimestru: Durerea abdominală și sângerarea vaginală sunt motive frecvente de prezentare în urgență. PoCUS confirmă rapid localizarea intrauterină a sarcinii și viabilitatea, fiind esențial în suspiciunea de sarcină ectopică (10–12)
2. Triajul obstetrical: În camera de gardă, permite evaluarea rapidă a viabilității, a numărului de feți și a prezentației, orientând imediat conduita (13,27) .
3. Hemoragia antepartum: Identificarea rapidă a unei placente previa prin PoCUS evită examinarea vaginală digitală accidentală, care ar putea declanșa o hemoragie masivă (14) .
4. Evaluarea lichidului amniotic: În contextul hipertensiunii sau preeclampsiei, PoCUS poate evidenția rapid oligoamniosul, un marker pentru restricția de creștere fetală (FGR) (5,15,26)
5. Ecografia intrapartum: Utilizată pentru determinarea poziției capului fetal în travaliul prelungit, oferind date obiective pentru ghidarea nașterii instrumentale sau a operației cezariene (16) PoCUS poate reprezenta un instrument de siguranță procedurală și de comunicare interdisciplinară. Prin furnizarea rapidă a unor informații esențiale (viabilitate fetală, prezentare, lichid amniotic, localizare placentară), PoCUS poate facilita comunicarea între obstetricieni și neonatologi și poate contribui la pregătirea optimă a echipei la naștere.
Pentru a facilita evaluarea sistematică rapidă în cadrul examinării PoCUS obstetricale, am conceput un model simplificat de tip OB-FAST (tabel 1). Acest model este inspirat din principiile evaluării focalizate cu ultrasonografie, utilizate în medicina de urgență (FAST – Focused Assessment with Sonography in Trauma) și adaptat contextului obstetrical (1, 3, 16)
Scopul său este de a ghida clinicianul în evaluarea rapidă a unor parametri esențiali care pot influența decizia clinică imediată:
Tabelul 1. Modelul simplificat pentru evaluarea sistematică PoCUS în obstetrică: OB-FAST
Componentă (OB-FAST)
Parametru Evaluat
O (Objective Viability) Activitatea cardiacă
Întrebarea Clinică Impact Clinic
Există activitate cardiacă? Confirmare viabilitate
B (Baby number) Număr de feți Există sarcină multiplă? Adaptare resurse
F (Fetal presentation)
Prezentația fetală Capul este cranial sau pelvin?
Planificare naștere
A (Amniotic fluid) Lichid amniotic Volumul este normal/ redus? Suspiciune FGR/SDR
S (Site of placenta) Localizare placentară Există placentă previa? Siguranță examinare
T (Triage decision) Decizia de triaj Necesită intervenție imediată?
Optimizare flux clinic
Legenda: FGR = Fetal Growth Restriction (Restricție de creștere fetală); SDR = Severe Dehydration / Severe Oligohydramnios Risk (uneori folosit informal pentru severe decreased fluid)
O – viabilitate fetală
B – număr de feți
F – prezentare fetală
A – lichid amniotic
S – localizarea placentei
T – decizie de triere clinică
Curba de învățare și competențe
Implementarea PoCUS necesită o abordare structurată a instruirii. Deși nu necesită competențele vaste ale unui specialist în medicină fetală, clinicianul trebuie să parcurgă o curbă de învățare specifică. Studiile sugerează că efectuarea a 25-50 de scanări supravegheate poate asigura o acuratețe diagnostică ridicată pentru întrebări binare (ex: prezentație craniană vs. pelvină) (19,23). Este esențială existența unui program de Quality Assurance (asigurarea calității) prin care imaginile stocate să fie revizuite periodic (24)
Limite și Provocări
PoCUS nu este lipsit de riscuri, cea mai mare provocare fiind interpretarea eronată din cauza limitărilor tehnice, sau a experienței insuficiente. Obezitatea maternă (BMI crescut), cicatricile abdominale sau pozițiile fetale dificile pot genera imagini suboptimale. Este vital ca operatorul să recunoască momentele în care PoCUS este neconcludent și să solicite imediat o examinare ecografică detaliată (10,12) .
Un alt risc este falsa siguranță diagnostică. Observarea unei imagini incomplete poate conduce la concluzii eronate, dacă examinarea nu este interpretată în context clinic.
Pentru a reduce aceste riscuri, implementarea PoCUS trebuie să respecte trei reguli simple: formularea unei întrebări clinice clare, documentarea examinării și escaladarea către ecografie completă atunci când rezultatul este neconcludent sau discordant cu tabloul clinic.
În practica clinică poate fi utilă folosirea unui model simplificat de checklist, de tip „OB-FAST”, care include evaluarea viabilității fetale, a prezentării, a lichidului amniotic și a localizării placentei, urmată de decizia clinică imediată.
Discuții
Integrarea PoCUS reprezintă o transformare a fluxului clinic, reducând semnificativ intervalul dintre prezentarea pacientei și diagnosticul final (17–19). Prin vizualizarea directă se reduc erorile asociate evaluării clinice tradiționale (manevrele Leopold), crescând acuratețea determinării prezentării fetale la pacientele dificil de examinat clinic.
Progresele tehnologice recente, inclusiv integrarea algoritmilor de Inteligență Artificială (IA) în dispozitivele portabile, promit să extindă accesibilitatea PoCUS, asistând clinicianul în recunoașterea automată a planurilor anatomice și în măsurători biometrice de bază (21,22,29,30) .
Concluzii
Point-of-Care Ultrasound reprezintă o evoluție importantă privind utilizarea ecografiei în obstetrică; reprezintă practic veriga lipsă între examenul clinic clasic și imagistica de înaltă performanță.
Prin evaluarea rapidă și focalizată, realizată direct la patul pacientei, PoCUS permite integrarea imagisticii în procesul decizional clinic. Adoptarea pe scară largă, susținută de o formare riguroasă, are potențialul de a reduce morbiditatea perinatală și de a optimiza resursele sistemului de sănătate (23,24,28) .
În contextul medicinei fetale moderne, PoCUS contribuie la tranziția de la evaluarea descriptivă a sarcinii la o medicină perinatală orientată spre prevenție și precizie.
Bibliografie
1. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364:749–757.
2. Nelson BP, Melnick ER, Li J. Portable ultrasound for remote environments, part I: feasibility of field deployment. J Ultrasound Med. 2011;30:709–717.
3. Kim DJ, Theoret J, Liao MM, Kendall JL. The current state of point-of-care ultrasound in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019;46:701–715.
4. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:102–113.
5. Salomon LJ, Alfirevic Z, Da Silva Costa F, Deter RL, Figueras F, Ghi T, et al. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53:715–723.
6. Swanson JO, Adler DD, Filly RA. The expanding role of ultrasound in global obstetrics. AJOG. 2014;210:217–222.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;128:e241–e256.
8. Copel JA. The expanding role of ultrasound in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2018;132:747–748.
9. Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point-of-Care Ultrasound. New York: McGraw-Hill Education; 2015.
10. Riddell CA, Brown MD, Tsai A, Rosen CL, Rogers AJ. Diagnosis of ectopic pregnancy in the emergency department using bedside ultrasound. Ann Emerg Med. 2014;63:467–476.
11. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369:1443–1451.
12. Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361:379–387.
13. Micks E, Raglan GB, Schulkin J. Ultrasound use in obstetric emergencies. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44:721–739.
14. Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM, Langhoff-Roos J. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynecol Obstet. 2018;140:281–290.
15. Figueras F, Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43:272–279.
16. Ghi T, Eggebø T, Lees C, Kalache K, Rozenberg P, Youssef A, et al. ISUOG Practice Guidelines: intrapartum ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52:128–139.
17. Dinh VA, Frederick J, Bartos R, Shankel TM. Effects of ultrasound implementation on clinical decision making in the emergency department. J Ultrasound Med. 2016;35:205–212.
18. Arntfield R, Millington S. Point-of-care cardiac ultrasound applications in critical care: a review. J Intensive Care Med. 2012;27:197–207.
19. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB). Minimum training recommendations for the practice of
medical ultrasound. Ultraschall Med. 2012;33:92–97.
20. Topol EJ. High-performance medicine: the convergence of human and artificial intelligence. Nat Med. 2019;25:44–56.
21. Litjens G, Kooi T, Bejnordi BE, Setio AAA, Ciompi F, Ghafoorian M, et al. A survey on deep learning in medical image analysis. Med Image Anal. 2017;42:60–88.
22. Baumgartner CF, Kamnitsas K, Matthew J, Smith S, Kainz B, Rueckert D. Real-time fetal ultrasound segmentation using deep learning. IEEE Trans Med Imaging. 2017;36:1565–1575.
23. AIUM Practice Parameter for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations. J Ultrasound Med. 2018;37:E13–E24.
24. Moore S, Gardiner E. Point-of-care ultrasound: governance and quality assurance. Clin Med. 2017;17:252–255.
25. Kendall JL, Hoffenberg SR, Smith RS. History of emergency and critical care ultrasound. Crit Care Med. 2007;35:S126–S130.
26. Abramowicz JS. Benefits and risks of ultrasound in pregnancy. Semin Perinatol. 2013;37:295–300.
27. Goffinet F, Alexander S, Salomon LJ. The role of ultrasound in obstetric triage. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54:575–582.
28. Sippel S, Muruganandan K, Levine A, Shah S. Review article: use of ultrasound in developing countries. Int J Emerg Med. 2011;4:72.
29. Narang A, Bae R, Hong H, Thomas Y, Surette S, Cadieu C, et al. Utility of a deep learning algorithm to guide novices to acquire echocardiograms. JAMA Cardiol. 2021;6:624–632.
30. Sorensen B, Hunskaar S, Finsen V. Handheld ultrasound devices compared with high-end ultrasound systems: a systematic review. Ultrasound J. 2020;12:18.
ÎNGRIJIRE SPECIFICĂ
GYNEXELLE
INTI-MOUSSE
Spumă de uz zilnic, pentru igiena intimă cu pH acid, Acid lactobionic, prebiotice, ingrediente antimicrobiene naturale, acid lactic. Indicat în timpul menstruației, sarcinii, după naștere, infecții candidozice, recurente.
GYNEXELLE
HYALO-DUO
Monodoze
Dispozitiv medical creat pentru
prevenirea și tratarea uscăciunii
și atrofiei mucoasei vulvo-vaginale, legate de afecțiuni fiziologice particulare (postpartum, menopauză, climacterică) sau ca urmare a iritațiilor sau stresului localizat.
Complex POLI-EGCG: combinație de polidatin și galat de epigalocatechină într-un sistem purtător Asociere brevetată Beta-Glucan/L-Carnozină
Reinfecția cu citomegalovirus
în sarcină – risc perinatal crescut
Cytomegalovirus reinfection during pregnancy – increased perinatal risk
Citomegalovirusul este un herpesvirus cu ADN dublu catenar răspândit prin contact sexual sau prin expunere directă la sânge, urină sau salivă infectate. După o perioadă de incubație de 28 până la 60 de zile, infecția cu citomegalovirus (CMV) declanșează formarea de anticorpi tip imunoglobulină M (IgM), conducând ulterior la un răspuns imun imunoglobulină G (IgG). Viremia poate fi identificată timp de 2-3 săptămâni după infecția primară la un individ anterior seronegativ. 1
IProf. Univ. Dr. Ștefania Tudorache
Școala Doctorală UMF Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Craiova, Departament 8, Facultatea de Medicină și Farmacie, UMF Craiova
Dr. Raluca Maria Aron
Școala Doctorală UMF Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Craiova
Asist. Univ. Dr. Andreea Florentina Cismaru-Stăncioi
Școala Doctorală UMF Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Craiova, Departament 8, Facultatea de Medicină și Farmacie, UMF Craiova
Dr. Florentina Grațiela Diță
Școala Doctorală UMF Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Craiova
ncidența infecției primare cu CMV în rândul gravidelor seronegative oscilează între 0,3% și 4%. La pacientele seropozitive înainte de sarcină, există riscul de a dezvoltă o infecție secundară caracterizată prin excreție virală intermitentă în ciuda protecției gazdei și poate apărea din reactivarea unei tulpini CMV endogene latente sau prin reinfecția cu o tulpină virală distinctă. 2, 3
Având o seroprevalență globală de 83%, acest agent patogen este un principal representant al infecțiilor congenitale teratogene. Incidența nou-nascu-
ților infectați în rândul tuturor femeilor CMV-pozitive este de aproximativ 1%, în timp ce poate ajunge la 3,4% în rândul reinfecțiilor. Femeile seronegative care locuiesc în regiuni cu seroprevalență scăzută a CMV prezintă o rată de infecție de 1-3%, în timp ce transmiterea placentară în aceste cazuri variază de la 30-50%. 4
Transmiterea verticală a CMV poate avea loc: transplacentar după infecția principală sau secundară, expunerea la secreții contaminate din tractul vaginal în timpul nașterii sau transmitere post-natală prin alăptare. 5 Infecția maternă este asociată cu CMV congenital (cCMV), principalul factor cauzal al hipoacuziei neurosenzoriale non-genetice. cCMV este, de asemenea, un factor care contribuie la întârzierea dezvoltării cognitive și la paralizia cerebrală. 6 Nou-născuții cu CMV pot prezența complicații neurologice, hepatice, splenice, pulmonare și legate de creștere. Problema de sănătate predominantă pe termen lung la copiii născuți cu infecție cu CMV este afectarea auditivă care poate fi identificată la scurt timp după naștere sau se poate manifestă tardiv în copilărie. 7
Conform ghidurilor actuale ale Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR), evaluarea infecțiilor cu risc pentru sarcină, inclusiv cele din complexul TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus și herpes), este recomandată la gravidele care nu dețin documente medicale ce atestă existența acestor infecții în antecedente. Cu toate acestea, ghidurile nu stipulează realizarea sistematică a screening-ului TORCH pentru toate gravidele, ci exclusiv în situațiile în care există factori de risc or sus-
piciuni clinice. Este de asemenea esențial de subliniat că testarea TORCH poate fi sugerată în funcție de contextul clinic particular al fiecărei paciente. 8
Prezentare de caz
Gravida în vârstă de 21 de ani, primigestă primipară, din mediul rural, s-a prezentat la primul control prenatal la 14 săptămâni și 5 zile. Fătul prezența imagini normale pe secțiunile standard, frecvența cardiacă normală - 154 bătăi/minut (bpm). În cadrul acestei vizite s-a efectuat screening pentru infecții materno-fetale din complexul TORCH, cu următoarele rezultate:
CMV IgG: >250 AU/ml (pozitiv)
CMV IgM: 0.47 AU/ml (negativ)
Rezultatele serologice sugerând o infecție anterioară CMV și imunitate dobândită, fără indicii de infecție recentă sau activă, s-a propus îngrijire prenatală standard. În context clinic, acest profil serologic indică un risc redus de transmitere congenitală a CMV la făt.
Analizele uzuale au prezentat rezultate normale.
A doua prezentare a pacientei s-a înregistrat la 22 săptămâni. S-a practicat examinarea ecografică de morfologie, și s-au obținut imagini normale pe toate secțiunile standard examinate.
Analize de rutină au arătat din nou valori normale.
Pacienta nu s-a mai prezentat la alt consult prenatal între 22 și 37 de săptămâni.
La 37 săptămâni pacienta a născut spontan, în prezentație craniană, un făt viu, sex M, greutate = 1380 g, alura
Sistem de ultrasonografiere HISENSE HD60 series
• Design elegant și ergonomic;
• Morfologie fetală cu până la 7 moduri de redare a imaginilor volumetrice, inclusiv structura osoasă și modul real de redare al pielii;
• Îmbinat cu dopplere performante, face ca sistemele din gama HD60 series să îndeplinească toate necesitățile imagisticii ultrasonografice;
• Imagistica 3D/4D nu numai că îmbunătățește interacțiunea dintre făt și mamă, dar oferă și medicilor un instrument eficient pentru diagnosticarea bolilor fetale prin diferite moduri de redare;
• Auto Obstetrics Measurement - instrument standardizat de măsurare obstetrică. Poate selecta imaginile standard și poate efectua automat diferitele măsurători necesare pentru a monitoriza creșterea și dezvoltarea fătului și poate finaliza măsurarea cu un singur buton, în urma obținerii unei secțiuni transversale standard.
Mamograf Planmed Clarity3D
Mamografie digitală 2D și tomosinteză mamară 3D:
• Secvenţă imagistică continuă a tomosintezei de tip Sync-and-Shoot™ brevetată;
• Utilizează tehnologia TomoMarker ™ pentru o precizie ridicată a imaginii de tomosinteză;
• Stație de lucru pentru achiziție 3D Planmed Clarity ™ de înaltă performanță cu software Planmed Clarity ™ Manager;
• Reconstrucție iterativă 3D și post de prelucrare a imaginii;
• Procesare a imaginii Clarity 2D dedicată cu post reglabil pentru prelucrarea filtrelor;
• Imagini 2D și 3D de înaltă calitate pentru depistarea cancerului de sân
Soluție modernă pentru intervențiile ginecologice minim invazive, formată din morcelatorul Versator și punga de izolare MorSafe Veol Medical Aplicații și avantaje:
• Miomectomie laparoscopică: Extragerea fibroamelor uterine (myoma) prin incizii mici.
• Histerectomie subtotală: Îndepărtarea corpului uterin, păstrând colul, și extragerea țesutului prin morcelare.
• Prevenirea diseminării celulare: MorSafe elimină acest risc prin izolarea completă a procesului
• Vizibilitate superioară prin punga de izolare cu cu două porturi (unul pentru morcelator, unul pentru camera video), ceea ce oferă chirurgului o imagine clară și siguranță în manevrare.
• Recuperare rapidă: Permite pacientelor să beneficieze de avantajele laparoscopiei (durere redusă, externare rapidă) chiar și în cazul unor fibroame de mari dimensiuni, evitând tăietura clasică (operația deschisă).
Robot endoscopic Toumai MT-1000
Sistem chirurgical avansat cu patru brațe utilizat pentru o gamă largă de proceduri, de la afecțiuni benigne la intervenții complexe cu aplicații ginecologice:
• Histerectomie Totală: Îndepărtarea completă a uterului pentru afecțiuni precum fibroamele sau endometrioza prin Vizualizare 3D și localizare
• Miomectomie: Extragerea precisă a fibroamelor uterine, păstrând integritatea uterului.
• Chistectomie Ovariană și Anexectomie: Îndepărtarea chisturilor ovariene sau a anexelor (trompe și ovare).
• Ginecologie Oncologică: Rezecția radicală pentru cancerul de col uterin, cancerul endometrial (intima) sau cancerul ovarian precoce.
• Cartografierea și disecția ganglionului santinelă (SLN), beneficiind de funcția de vizualizare „imagine în imagine” pentru integrarea tehnologiilor de imagistică în timp real.
• Telechirurgie istemul permite efectuarea de intervenții ginecologice chiar și de la distanțe foarte mari (peste 5000 km), prin conexiune 5G, având o latență extrem de scăzută.
• Consola permite chirurgului să opereze dintr-o poziție confortabilă, reducând oboseala în timpul operațiilor lungi
Proton Impex 2000 SRL
Str. Ionel Teodoreanu 5, 077190, Voluntari, Ilfov
Tel: 0728.193.391
Website: http://proton.com.ro
ventriculară =140 bpm, frecvența respiratorie = 40 resp/min. Starea generală a noului-născut a fost gravă din primele ore de viață: cianoză generalizată, micropetesii difuze, edeme ale membrelor inferioare. Nou născutul a necesitat suport cardio-respirator imediat post-partum. Explorarea ecografică a decelat hepatosplenomegalie. Având în vedere tabloul clinic, s-a decis testarea serologică a complexului TORCH și s-a constatat un titru de anticorpi (Atc) IgM CMV= 0.97 AU/ ml, valoare ce a confirmat prezența infecției congenitale cu CMV.
Aspectul nou-născutului la două zile postpartum: se constată icterul și paloarea teroasă, aspectul dizarmonic al fătului și țesutul adipos foarte slab reprezentat
Aceste valori indică insuficiență hepatică severă cu colestază și citoliză hepatică, coagulopatie severă cu risc hemoragic, trombocitopenie profundă și disfuncție hematopoietică, alături de tulburări metabolice și electrolitice (hipoglicemie, hiponatremie, hiperkaliemie, hipocalcemie, hipocloremie). Tabloul paraclinic susține supoziția de infecție congenitală severă.
Decesul a survenit la 5 zile post-natal, prin insuficiență multiplă de organ, urmată de stop cardio-respirator.
Discuții și concluzii:
Aproximativ 10% dintre nou-născuții cu infecție congenitală cu citomegalovirus (cCMV) prezintă manifestări clinice încă de la naștere, fiind astfel clasificați drept simptomatici. 9
Formele severe se pot manifestă prin trombocitopenie, peteșii, hepatomegalie, splenomegalie, restricție de creștere intrauterină și hepatită. Implicarea sistemului nervos central (SNC) în cCMV include microcefalie, anomalii neuroimagistice (ventriculomegalie, calcificări intracerebrale, hiperecogenitate periventriculară) și convulsii. 10
În cazul prezentat, noul-născut a avut manifestări severe de infecție congenitală cu CMV: peteșii, hepatosplenomegalie, restricție de creștere intrauterină și insuficiență multiorganică, toate acestea fiind observate frecvent în cCMV simptomatic. Necesitatea asistenței cardiorespiratorii prompte și rezultatul advers postnatal subliniază gravitatea bolii. Spre deosebire de descrierea tradițională, în acest caz nu au fost prezente anomalii neuroimagistice sau convulsii; disfuncția hepatică și hematologică severă a precipitat agravarea clinică. Serologia maternă la 14 săptămâni a demonstrat o infecție anterioară cu CMV cu imunitate dobândită, sugerând inițial un risc scăzut de transmitere fetală. Cu toate acestea, având în vedere potențialul de reinfecție sau reactivare cu CMV, o evaluare ulterioară, cum ar fi testul de aviditate IgG, ar fi putut oferi mai multe informații despre data probabilă a primoinfecției materne. Indicele crescut de aviditate indică o infecție la distanță, sugerând un risc mic de transmitere, în timp ce aviditatea scăzută sau moderată ar putea semnala infecția recentă, necesitând schimbarea strategiei în perioada prenatală. Absența prezentărilor între 22 și 37 de săptămâni a restrâns capacitatea de a identifica mai devreme afectarea fetală, sugerată de restricția de creștere intrauterină (RCIU) și de hepatosplenomegalie. Aceste fenomene sunt accesibile facil la examinarea ecografică prenatală. Suspiciunea de infecție CMV fetală necesită testarea PCR din lichidul amniotic pentru a diagnostica infecția curentă. Cazul prezentat subliniază evoluția puțin predictibilă a infecției congenitale cu CMV, chiar și atunci când se practică screening serologic matern și rezultatele inițiale indică un risc scăzut. Deși prezența imunizării materne diminuează șansele unei infecții severe, riscul de reinfecție sau reactivare subliniază necesitatea monitorizării fetale continue, pe tot parcursul sarcinii. Absența supravegherii a restricționat capacitatea de a identifica semne timpurii de afectare fetală. Afectarea hepatică severă, trombocitopenia și insuficiența multisistemică au dus la decesul neo-natal. Evaluările prenatale periodice, atât serologice cât și ecografice, sunt deosebit de importante, deoarece identificarea timpurie a semnelor de infecție congenitală optimizează îngrijirea prenatală și neonatală, și are potențialul de a îmbunătăți prognosticul sarcinii și al nașterii.
Bibliografie:
1. 4 Practice Bulletin No. 151: Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Varicella Zoster, and Toxoplasmosis in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology 125(6):p 1510-1525, June 2015. | DOI: 10.1097/01. AOG.0000466430.19823.53
2. American College of Obstetricians and Gynecologists- Cytomegalovirus (CMV) in Pregnancy October 2024
3. Alford CA, Stagno S, Pass RF, Britt WJ. Congenital and perinatal cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis 1990;12(suppl 7):S745–53.
4. 4 Coppola, T.; Mangold, J.F.; Cantrell, S.; Permar, S.R. Impact of Maternal Immunity on Congenital Cytomegalovirus Birth Prevalence and Infant Outcomes: A Systematic Review. Vaccines 2019
5. Fisher S, Genbacev O, Maidji E, Pereira L. Human cytomegalovirus infection of placental cytotrophoblasts in vitro and in utero: implications for transmission and pathogenesis. J Virol 2000;74:6808–20.
6. Navti OB, Al-Belushi M, Konje JC; FRCOG. Cytomegalovirus infection in pregnancy - An update. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Mar;258:216-222. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.12.006. Epub 2020 Dec 11. PMID: 33454510.
7. CDC Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection January 17, 2025
10. Dreher AM, Arora N, Fowler KB, et al. Spectrum of disease and outcome in children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 2014
Diagnosticul genetic în infecțiile
intraamniotice - perspective
Diagnosticul clinic se bazează pe criterii precum febra maternă intrapartum și tahicardie maternă/fetală, leucocitoză maternă, sensibilitate uterină și/sau lichid amniotic fetid. Diagnosticul de certitudine rămâne cel paraclinic, fiind propuși numeroși markeri, cu specificități variabile: nivelurile amniotice de IL6, glucoză, lactat dehidrogenază, esterază leucocitară sau matrix-metaloproteinază tip 8, ori cele serice de proteină C reactivă sau procalcitonină. Numărul crescut de leucocite, completat de rapoartele dintre neutrofile sau monocite și limfocite reprezintă, de asemenea, parametri indicativi ai inflamației/infecției. Testele de microbiologie prin colorare Gram sau prin cultură oferă informații importante pentru diagnostic, însă necesită timp și pot întâmpina dificultăți în identificarea anumitor specii de microorganisme. Examenul histopatologic postpartum poate evidenția corioamniotita acută și inflamația cordonului ombilical - marker al răspunsului inflamator fetal.
O alternativă posibilă pentru aceste testări este reprezentată de analiza genetică a lichidului amniotic prin secvențiere Sanger sau secvențiere de generație următoare (NGS), țintind secvențele înalt conservate de ADN ribozomal (ADNr) bacterian 16S.
Recent, Chaemsaithong et al. (J Perinat Med 2023; 51(6): 769-774 și Am J Obstet Gynecol 2025;233:193.e1-18) au descris o nouă abordare, bazată pe secvențierea long-read pe platforma Oxford Nanopore Technology (ONT), realizând un studiu pilot pe 52 de paciente cu sarcini cu feți unici aflate între 20-34 săptămâni gestaționale, cu naștere prematură cu membrane intacte sau cu ruperea prematură a membranelor, și un lot control de 8 paciente. Lichidul amniotic a fost analizat din punct de vedere al concentrațiilor de glucoză și IL-6 și prezenței bacteriilor (colorație Gram și cultură) și a fost realizată secvențiere Sanger pentru ADNr 16S. Prezența unei culturi pozitive pentru bacterii sau detectarea unei amprente ADNr 16S a fost clasificată drept invadarea microbiană a cavității amniotice (MIAC - microbial invasion of amniotic cavity). Inflamația intraamniotică a fost diagnosticată atunci când concentrația IL-6 a fost ≥2,6 ng/ml. Pe baza rezultatelor microbiologice, de secvențiere Sanger și a concentrațiilor IL6, cazurile clinice au fost clasificate în: 1. absența inflamației și a infecției intraamniotice, 2. MIAC fără inflamație (IL-6 <2,6 ng/ml), 3. inflamație intraamniotică sterilă (IL-6 ≥2,6 ng/ml, în absența bacteriilor), 4. infecție intraamniotică (IL-6 ≥2,6 ng/ml, în prezența bacteriilor). 51,9% dintre paciente au fost încadrate în grupul 1, 7,7%-grupul 2, 23,1%-grupul 3 și 17,3%- grupul 4. În paralel, a fost realizată secvențierea long-read pe platforma ONT, care a identificat și cuantificat speciile bacteriene prezente în probe. Această tehnologie a demonstrat capacități diagnostice ridicate pentru infecția intraamniotică: sensibilitate 88,9%, specificitate 95,4%, valoare predictivă pozitivă 80%, valoare predictivă negativă 97,6% și acuratețe
94,2%, probabilitate post-testare pozitivă 79,6%, respectiv negativă - 2%. Acești indici subliniază robustețea tehnologiei; mai mult, testul a identificat și cuantificat cu precizie microorganismele la nivel de specie, în infecțiile atât monomicrobiene, cât și polimicrobiene, inclusiv identificarea unor agenți patogeni nedetectați prin cultură, precum Tropheryma whipplei, Rickettsia spp., Coxiella burnetii și Bartonella henselae). Varianta de secvențiere long-reads depășește astfel limitările secvențierii Sanger sau short-reads ca acuratețe și timp de răspuns; dezavantajul său major rămâne, însă, costul ridicat, ceea ce împiedică, deocamdată, implementarea în practică. Evoluția rapidă a tehnologiilor promite, însă, că acest obstacol va putea fi depășit într-un viitor apropiat. Dedicat excelenței, Cytogenomic Medical Laboratory oferă o paletă largă de analize genetice și genomice, de screening și de diagnostic prenatal și postnatal și este angajat în promovarea celor mai noi descoperiri științifice (www.cytogenomic.ro).
Infecțiile intraamniotice (corioamniotita sau triplu I-inflamație/infecție intrauterină), reprezintă un spectru de procese inflamatorii și/sau infecțioase care implică membranele fetale, lichidul amniotic, placenta și, potențial, fătul, reprezentând o cauză majoră de morbiditate maternă și neonatală. Sunt cauzate de ascensiunea microorganismelor din tractul genital inferior (ex. Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp. etc), în special în contextul rupturii premature a membranelor/dilatației cervicale prelungite, rareori de diseminarea hematogenă transplacentară, procedurile invazive sau contiguitatea din focare pelvine. Consecințele lor sunt maturarea cervicală, activarea miometrială și declanșarea travaliului, sindromul de răspuns inflamator fetal, asociat cu leziuni pulmonare, cerebrale și cu risc crescut de paralizie cerebrală. Calea Floreasca nr. 35, București www.cytogenomic.ro Tel. 021.233.13.54/55/56
Dr. Maria Stratan
Medic specialist Genetică medicală
Dr. Biolog Andreea Țuțulan-Cuniță
Chist dermoid ovarian suprainfectat, complicat cu torsiune și ruptură – urgență chirurgicală
Superinfected ovarian dermoid cyst, complicated with torsion and rupture – surgical emergency
Teratomul chist ovarian matur, numit și chist dermoid ovarian, este cel mai frecvent teratom și reprezintă 20% dintre toate tumorile ovariene. Este frecvent diagnosticat la paciente tinere, în decada 20-30 de ani. Deși nu are impact asupra fertilității, îndepărtarea chistului dermoid impune precauție, pentru a se păstra rezerva ovariană.
Mai mult, chistul dermoid se poate complica prin ruptură, torsiune și modificare malignă (în mai puțin de 1% din situații). Când apare, malignitatea se manifestă cel mai adesea sub formă de carcinom scuamos derivat din componentele ectodermale (aproximativ 80% din cazuri), mai rar fiind vorba despre carcinoame sau adenocarcinoame.
CDr. Adelina Cioponea
Școala Doctorală a Universităţii de Medicină și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
Dr. Robu Robert
Școala Doctorală a Universităţii de Medicină și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
Dr. Luciu Elinor Dumitru
Școala Doctorală a Universităţii de Medicină și Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
Prof. Univ. Dr. Ștefania Tudorache
Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, Departament 8, Facultatea de Medicină și Farmacie, UMF Craiova
histurile dermoide sunt cunoscute a fi tumori congenitale benigne care se dezvoltă devreme din țesuturile ectodermice, mezodermice si endodermice. Din punct de vedere histologic, chisturile dermoide sunt înconjurate de celule scuamoase cheratinizante și conțin structuri anexe, precum foliculi piloși / fire de păr, glande sudoripare și glande sebacee, țesut grăsos. Torsiunea este cea mai frecventă complicație, afectând aproximativ 3,5% din cazuri. În unele cazuri, tumorile dermoide
cu torsiune ovariană pot imita boli aparținând altor sisteme, precum apendicita sau colica renală. Acestea pot fi identificate folosind ecografia, tomografia computerizată (CT) sau rezonanța magnetică (RM). CT este considerată, în general, cea mai eficientă metodă imagistică pentru detectarea teratoamelor chistice ale ovarului.
Prezentarea cazului
Vom prezenta cazul unei paciente în vârstă de 57 ani, virgină, nulipară, ce s-a prezentat în Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Clinic de Urgență pentru durere în fosa iliaca dreaptă, debutată în urmă cu 24 h, asociată cu greață și vărsături. Pacienta fusese luată în evidența serviciului de Psihiatrie, cu diagnosticul de ”schizofrenie cu deficit intelectual ușor” din anul 2015. De asemenea, pacienta afirma climax stabilizat de aproximativ 3 ani. Indicele de masă corporală (IMC) al pacientei era 34,2 la internare, încadrându-se în clasa Obezitate grad I.
La examenul obiectiv s-au constatat: tegumente reci, umede, tensiune arterială 118/ 69 mmHg, ritm cardiac 120 bătăi/minut, frecvență respiratorie 18 respirații/minut, temperatura 36,8 grade Celsius. Examenul abdominal a relevat sensibilitate difuză, spontană și la palparea superficială, cu punct de intensitate maximă a durerii la nivelul fosei iliace drepte. Era prezentă apărarea musculară.
Examenul clinic local (tușeu bimanual) nu a fost efectuat (pacienta fiind virgo intacta).
Investigații paraclinice - rezultatele analizelor de laborator de rutină au avut
modificări nespecifice: hemoglobină 12,2 g/dL, hematocrit 36,7%, numărul de eritrocite 4,11 milioane/µL, număr de leucocite 12,43 mii/µL. Testele hepatice arătau valori normale ALT (13 U/L) și AST (26 U/L). Funcția renală, bilirubina și parametrii coagulării erau în limite normale. Testele serologice pentru HIV, HCV și antigen HBs au fost negative.
Ecografia abdominală a relevat o masă tumorală cu un volum estimat de aproximativ 635 cm3, cu diametrul maxim de 14 cm, fără flux Doppler Color, probabil cu apartenență la ovarul drept. Ovarul stâng - fără foliculi antrali, de volum și dimensiuni reduse. Lamă fină de lichid pelvin. S-a efectuat examen CT pelvis ce a descris: ”formațiune tumorală voluminoasă, cu dimensiuni de 99,3/144,8 mm, localizată pelvin, parauterin dreapta, cu perete gros până la 7,3 mm, cu conținut grăsos, hipodens, componență tisulară, cu aspect conopidiform, care proemină endotumoral; calcificări cu diametrul până la 7,6 mm, septuri groase, cu plan de clivaj față de corpul uterin șters, cu efect de masă asupra acestuia; tumora amprentează sigmoidul și câteva segmente de anse ileale pelvine, făra a le infiltra edematos, amprentează discret vena si artera iliaca externă stângă, fără a o infiltra edematos; imaginile pledează pentru teratom chistic matur, cu noduli Rokitansky intrachistic și imagine de dinți. Ovarul stâng 23,4/33,5 mm, cu structură omogenă. Lamă fină de lichid pelvin localizat perichistic si printre ansele intestinale pelvine”.
Pe baza acestor informații și după obținerea consimțământului informat al pacientei și familiei, s-a intervenit chirurgi-
Imagini intraoperatorii (sus): revărsat purulent peritoneal, aspectul anexei torsionate, dinte ectopic regăsit în cavitatea peritoneală și specimenul postoperator – anexa exclusă chirurgical (jos)
cal în regim de urgență, pentru abdomen acut chirurgical. S-a practicat anexectomie dreapta, lavaj peritoneal cu soluții antiseptice, drenaj pelvin. Intraoperator s-a constatat formațiunea tumorală torsionată de 2 ori în jurul axului, ruptă, cu conținut sebaceu și purulent evacuat în cavitatea peritoneală.
Examenul citologic al lichidului peritoneal a fost negativ. Examenul bacteriologic: Stafilococcus spp. prezent.
Discuție
Acest caz subliniază dificultatea diagnosticului de chist dermoid ovarian suprainfectat, torsionat și rupt, mai ales dacă ovarul afectat este cel drept și mai ales dacă simptomele apar la o vârstă atipică (în climax). Deși chisturile dermoide sunt leziuni benigne relativ frecvente, complicațiile asociate acestui caz – torsiunea, ruptura și infecția – sunt rare și pot induce un tablou clinic sever, care necesită intervenție chirurgicală de urgență.
Chisturile dermoide prezintă caracteristici imagistice distincte, iar în acest caz CT a fost esențial în confirmarea diagnosticului. Identificarea nodulilor Rokitansky, a conținutului grăsos și a calcificărilor este sugestivă pentru un teratom matur. Totuși, ruptura chistului și infecția suprapusă pot complica interpretarea imaginilor și pot mima alte boli, fie boli acute aparținând altor sisteme, fie boli maligne, genitale sau nu.
La această pacientă, torsiunea de două ori în jurul axului vascular a contribuit la ischemie și necroză parțială, favorizând
ruptura și eliberarea conținutului sebaceu și purulent în cavitatea peritoneală.
Ruptura unui chist dermoid poate duce la peritonită chimică însă, în acest caz, a fost prezentă și o infecție bacteriană suprapusă cu Staphylococcus spp. Acest aspect este mai puțin frecvent raportat în literatură, deoarece majoritatea rupturilor sunt sterile și determină doar reacții inflamatorii locale. Evoluția favorabilă a pacientei postoperator sugerează că intervenția promptă și lavajul peritoneal au fost eficiente în prevenirea complicațiilor septice severe.
Climaxul stabilizat de aproximativ 3 ani sugerează că dezvoltarea chistului s-a produs pe parcursul unei perioade lungi, fără simptome evidente. Obezitatea și tulburările psihice (în cazul prezentat, schizofrenie) pot contribui la întârzierea recunoașterii simptomelor și la un acces tardiv la îngrijiri medicale.
Acest caz evidențiază importanța diagnosticului rapid și a intervenției chirurgicale prompte în chisturilor dermoide cu complicații acute sau cu evoluție cronică acutizată. De asemenea, subliniază necesitatea unei monitorizări atente a pacienților cu factori de risc, care pot întârzia prezentarea la medic. În plus, managementul corect al rupturii chisturilor dermoide trebuie să includă nu doar evacuarea și excizia leziunii, ci și o evaluare microbiologică pentru a confirma sau a exclude infecțiile suprapuse.
În chistul dermoid ovarian complicațiile pot fi severe. Protocolul de diagnostic trebuie bine stabilit, iar intervenția chirurgicală promptă, prevenire escaladarea tabloului clinic.
Concluzie
Combinația de torsiune, ruptură și infecție a chistului dermoid este rară. În literatură se raportează frecvent peritonită chimică, dar în cazul nostru evoluția pacientei a fost favorabilă, fără complicații postoperatorii.
Bibliografie
1. A. Sinha and A. A. A. Ewies, “Ovarian mature cystic teratoma: challenges of surgical management,” Obstetrics and Gynecol ogy International, vol. 2016, Article ID 2390178, 7 pages, 2016.
2. W.F.Peterson, E.C. Prevost, F. T. Edmunds, J. M. HundleyJr., and F. K. Morris, “Benign cystic teratomas of the ovary: a clinico-statistical study of 1,007 cases with a review of the liter ature,” American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 70, no. 2, pp. 368–382, 1955.
3. M. J. Kim, N. Y. Kim, D.-Y. Lee, B.-K. Yoon, and D. Choi, “Clinical characteristics of ovarian teratoma: age-focused ret rospective analysis of 580 cases,” American Journal of Obstet rics and Gynecology, vol. 205, no. 1, pp. 32.e1–32.e4, 2011.
4. Agarwal A, Mittal T, Nalwa A, et al. Secrets within: unraveling the intriguing plot of an adenocarcinoma in a mature ovarian teratoma. Indian J Gynecol Onc. 2024;22(2). doi:10.1007/s40944024-00839-4
5. Saleh, M.; Bhosale, P.; Menias, C.O.; Ramalingam, P.; Jensen, C.; Iyer, R.; Ganeshan, D. Ovarian teratomas: Clinical features, imaging findings and management. Abdom. Radiol. 2021, 46, 2293–2307. [CrossRef]
6. Hasanzadeh M., Tabare S., Mirzaean S. Ovarian Dermoid Cyst. Prof. Med. J. [Internet] 2010;17(03):512–515. 10.29309/tpmj/2010.17.03.2898 Available from: [Google Scholar]
7. Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 1994;84(1):22-28.
8. Peterson WF, Prevost EC, Edmunds FT, Hundley JM Jr, Morris FK. Benign cystic teratomas of the ovary: a clinicostatistical study of 1,007 cases with a review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 1955;70(2):368-82.
Inovație în chirurgia prolapsului genital – rezultate clinice ale „procedeului Saba Nahedd”
Innovation in genital prolapse surgery – clinical results of the “Saba Nahedd procedure”
Introducere
Dr. Saba Nahedd
Medic primar Obstetrică - Ginecologie
Doctor în științe medicale, Cercetător științific gr.III, Institutul Național pentru Sănătatea Mamei
și Copilului „Alessandrescu - Rusescu“ Departamentul de Obstetrică - Ginecologie - Spital Clinic Polizu, Email:sabanahedd@gmail.com
Prolapsul genital, denumit și coborârea organelor pelvine, reprezintă deplasarea progresivă în jos a unuia sau mai multor organe din micul bazin (uter, vagin, vezica urinară, rect), ca urmare a slăbirii structurilor de susținere musculare și conjunctivo–fasciale. Aceste structuri includ planșeul pelvin, ligamentele uterosacrate, ligamentele cardinale, ligamentele rotunde și alte elemente de susținere ale pelvisului. Prolapsul uterin poate fi însoțit de prolapsul compartimentului anterior (cistocel), posterior (rectocel) sau de enterocele (hernierea fundului de sac Douglas) reflectând afectarea complexă a suportului pelvin.
Principalii factori implicați în apariția prolapsului genital sunt: multiparitatea; nașterea vaginală a unui nou-născut macrosom; travaliu prelungit sau nașterea traumatică; înaintarea în vârstă; hipoestrogenismul postmenopausal; obezitatea; tusea cronică; constipația cronică; efortul fizic intens și repetitiv. Menopauza, prin scăderea nivelului de estrogeni, determină atrofie și reducerea tonusului structurilor de susținere pelvină, favorizând apariția sau agravarea prolapsului uterin.
Prolapsul uterin poate varia ca severitate, până la exteriorizarea uterului dincolo de comisura vulvară. Simptomatologia este polimorfă și include: disurie; polikiurie; incontinență urinară la efort (IUE); dispareunie; senzația de corp străin vaginal; dificultăți la defecație; iritații sau ulcerații ale mucoasei organelor prolapsate. Incontinența urinară la efort (IUE) este frecvent asociată, putând fi uneori mascată de prolapsul sever, care determină coudarea uretrei.
Consecințele prolapsului genital nu sunt doar somatice, ci și psihologice și sociale. Pacientele pot prezenta: disfuncții sexuale; anxietate și simptomatologie
depresivă; izolare socială; afectarea relațiilor de cuplu; scăderea calității vieții. Starea de disconfort persistent, teama de pierdere urinară și impactul asupra imaginii corporale contribuie la apariția frustrării și a scăderii stimei de sine.
Material și metodă
Prezenta lucrare își propune evaluarea rezultatelor obținute pe o perioadă de 13 ani și 4 luni, analizând un lot de 257 paciente operate pentru prolaps uterin. Au fost urmărite incidentele și complicațiile imediate și tardive, precum și rata recidivelor prolapsului uterin, a cistocelului și a altor defecte de compartiment pelvin (uretrocel, rectocel, elitrorectocel).
În intervalul 25.10.2012 – 01.03.2026, în cadrul Spitalul Clinic Polizu au fost internate și operate 257 paciente utilizând noua tehnică chirurgicală descrisă. Criterii de includere: prolaps uterin gradul II–III asociat cu cistocel per magna. Protocolul preoperator a inclus examen clinic și investigații paraclinice: cistografie micțională, chiuretaj biopsic fracționat și rezecție cu ansă diatermică a colului uterin, în vederea excluderii patologiei asociate, în special neoplazice. La 257 paciente s-a practicat tehnica originală de corecție a prolapsului uterin intitulată „Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca mușchilor drepți abdominali – Procedeul Saba N”.
Pentru această tehnică a fost conceput kitul „Bandelete SABA” (Fig.1) protejat prin brevete naționale și internaționale (OSIM – Hotărârile nr. 23012, 23013/30.12.2013; Brevet nr. 020476; aprobare SUA nr. US2015/0335413A1; Certificat European nr. 2914196).
Kitul conține:
• Bandeletă istmică specială (Fig.2) din polipropilenă (lățime 1,2 cm), prevăzută cu fire nerezorbabile la extremități; la un capăt prezintă o extensie liberă în formă de „Y”.
• Bandeletă suburetrală (Fig.3) din același material (10 cm lungime și 1,2 cm lățime), legată cu fire nerezorbabile la extremități.
• Pensa S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) instrument dedicat creării tunelurilor retropubiene și montării
Fig.1 Kit „Bandelete Saba“
Fig.2 Bandeletă istmică specială
Fig 4 Pensă S&N pentru ancorarea istmului uterin
Fig.3 Bandeletă suburetrală
Fig.7. Continuarea inciziei circulare pe faţa posterioară a colului uterin şi decolarea mucoasei vaginale de pe rect
controlate a firelor de ancorare formată din 2 brațe de 2.5 cm (drept și stâng) care ne arată înclinarea pensei față de meatul uretral, sudate între ele iar în vârf are 2 orificii. Pensa este prevazută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor.
Procedeul constă în: Fixarea bandeletei istmice pe fața posterioară și laterală a istmului uterin; Fixarea extensiei anterioare pentru prevenirea alunecării implantului; Crearea unui sistem de susținere tip „hamac”, care preia greutatea uterului; Montarea bandeletei suburetrale la nivelul joncțiunii uretrovezicale, cu ancorare la teaca mușchilor drepți abdominali prin incizie suprapubiană transversală.
Tehnica permite repoziționarea uterului în poziție anatomică intermediară fără deschiderea spațiului rectovaginal, reducând riscul de elitrorectocel.
Conceptual, procedeul se aliniază principiilor Teoriei Integrale descrise de Peter Petros, conform căreia prolapsul genital rezultă din alterarea structurilor conjunctive de susținere, necesitând reconstrucție ligamentară cu materiale sintetice.
Bandeleta suburetrală restabilește funcția ligamentelor pubouretrale, iar bandeleta istmică contribuie la reconstrucția suportului uterosacrat.
Fig.11. Crearea tunelelor retropubiene
de aproximativ 1cm
Fig.12. Cu pensa S&N se montează capetele firelor bandelentei suburetrale în orificiul superior iar capetele firelor bandeletei istmice în orificiul inferior care se trec prin cele două tunele anterior formate.
Fig.9. Fixarea bandeletei istimice “lungă” pe feţele laterale şi cea posterioară a istmului uterin
Fig.10. Se fixează partea liberă “scurtă” a bandeletei istmice pe faţa anterioară a istmului uterin
Fig. 13. Ancorarea şi
Rezultate si discutii
lipsa unui consens privind existența în actualitate a unui procedeu chirurghical optim și eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori:
1. Incizie vaginală în „T” inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral. (Fig.5)
2. Decolarea vezicii urinare de pe peretele vaginal anterior și de pe col. (Fig.6)
3. Incizie circulară posterioară și decolare rectovaginală. (Fig.7)
4. Secționarea și ligaturarea parțială a ligamentelor cardinale. (Fig.8)
Fig.8. Pensarea, secţionarea şi ligaturarea ligamentelor cardinale
ligaturarea firelor de pe bandeleta suburetrală la extremităţile laterale ale aponevrozei drepţilor abdomininali, sub ghidajul unei sonde urinare gradate până când se obţine o alungire a uretrei de 1.5cm
Fig.6. Decolarea vezicii de pe peretele anterior al vaginului şi a vezicii de pe col
Fig.5. Incizia în “T“ inversat la 1.5 cm de orificiul uterin extern până la tuberculul uretral
5. Fixarea bandeletei istmice “lungă” pe fețele laterale și posterioare a ismului uterin. (Fig.9)
6. Fixarea bandeletei istmice “scurtă” pe fața anterioară a ismului uterin. (Fig.10)
7. Crearea tunelurilor retropubiene. (Fig.11)
8. Incizie suprapubiană transversală (~5–7 cm).
9. Montarea și exteriorizarea firelor prin tuneluri cu pensa S&N. (Fig.12)
10. Ancorarea și ligaturarea firelor bandeletei suburetrală la aponevroza mușchilor drepți abdominali. (Fig.13)
11. Colpectomie și colporafie anterioară. (Fig.14)
12. Ancorarea mediană a firelor bandeletei ismice la teaca mușchilor drepți abdominali. (Fig.15)
13. Tracționarea și ligaturarea firelor de pe ismul uterin. (Fig.16)
14. Sutura plăgilor suprapubiene.
15. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17)
La cazurile cu leziuni colposcopice sau elongare hipertrofică cervicală s-a asociat amputarea colului uterin (69 cazuri). Cele 257 paciente operate prin procedeul descris au avut vârste între 31 și 81
ani, cu predominanța pacientelor peste 60 ani.
Evoluția postoperatorie a constat în externare în ziua 6–7 postoperator cu reziduu vezical de 0–40 ml și dispariția simptomatologiei inițiale. Sonda Foley a fost menținută 3–4 zile, cu drenaj permanent în primele 24 ore, apoi intermitent. S-au practicat instilații vezicale cu antibiotic, corticosteroid și anestezic local; în ultimele 48 ore s-a asociat Miostin pentru stimularea contractilității musculaturii vezicii urinare.
Controalele au fost efectuate la 1, 3, 6 luni și anual.
De menționat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin și a cistocelului până în prezent. Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel - 1 caz (0.39%); elitrocel 4 cazuri (1.56 %) care au fost operate. Şi alte 13 cazuri (5.06%) de rectocel dintre care 1 singur caz a necesitat operație, restul de 3 cazuri prezintă rectocel incipient care până în momentul de față nu necesită intervenție chirurgicală. În 3 cazuri (1.17%) ne-am confruntat cu complicația alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală și au fost rezolvate prin secționarea marginală. Leziuni vezicale în 4 cazuri (1.56%) unde a necesitat
Tehnica de ancorare a istmului uterin la teaca muşchilor drepți abdominali reprezintă o metodă chirurgicală eficientă în tratamentul prolapsului uterin grad II–III asociat cu cistocel per magna, având următoarele avantaje:
• Restabileşte anatomia pelvină fără deschiderea cavității peritoneale.
• Reduce riscul apariției rectocelului şi elitrocelului secundar.
• Corectează incontinența urinară de efort prin suport suburetral.
• Asigură stabilitate pe termen lung prin ancorare la structuri aponevrotice independente hormonal.
• Prezintă rată minimă de complicații şi recidivă nulă în compartimentul uterin.
• Îmbunătățeşte semnificativ calitatea vieții pacientelor.
verificarea cistoscopică apoi pâstrarea sondei Folley timp de 2 săptămâni.
Dificultate la micțiune 2 cazuri (0.78%) complicație postoperatorie imediată, care au necesitat la 3 săptămâni secționarea bandeletei suburetrale. Un singur caz de incontinență urinară la efort apărut la 1 an și 2 luni de la operație, pacienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.
Nu s-au înregistrat complicații majore intraoperatorii de tipul hemoragii din tunelurile retropubiene; eroziuni vaginale sau dispareunie semnificativă.
Folosirea bandeletei ismice și suburetrale este mai eficientă datorită formei și cantității materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte meșe. Aceasta nu determină cartonări ale pereților vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăți majore sexuale, dispareunie, lubrefiere.
Bibliografie
1. Nicolae Poiana Nahedd George SabaIncontinența urinară de efort la femei, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2003 ISBN 973-8047-98-6
2. Bratilă Petre, Ovidiu Nicodin, Nicolae Niculescu, Alina Ursuleanu – Anatomia chirurgicală a pelvisului, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2002
3. Rus O. – Îndreptar practic de chirurgie ginecologie, 131-184, 1980
4. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1332 - 7; 1337 - 8.
5. DeLancey JO, Trowbridge ER, Miller JM, Morgan DM, Guire K, Fenner DE, Weadock WJ, Ashton-Miller JA. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and urethral closure pressure. J Urol. 2008; 179: 2286 - 90.
Fig.15. Ancorarea mediană a capetelor firelor bandeletei istmice la teaca muşchilor drepţi abdominali
Fig.16.Tracţionarea şi ligaturarea firelor de pe istmul uterin
Fig.14. Colpectomia anterioară urmată de colporafia anterioară şi sutura inciziei posterioare a colului uterin
Fig.17. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali
Concluzii
Fotoliu ginecologic GYNEX & taburet SPD/A (Euroclinic - Italia)
GYNEX – Fotoliu ginecologic pentru
examinări și mici intervenții chirurgicale. Acționat cu unul, două sau trei motoare (în funcție de model) pentru reglarea înălțimii și a înclinării secțiunilor. Ajustarea electrică se face de la panoul cu pedale de pe podea sau prin telecomandă (în funcție de model). În funcție de configurație, poate dispune
de: • suporturi ginecologice Goepel reglabile și detașabile; • recipient din inox pentru colectare secreții, culisant pe șine; • suport metalic pentru rolă de hârtie; • roți cu sistem de frânare; • posibilitate atașare colposcop; • diverse alte accesorii disponibile. SPD/A – Taburet pentru specialist Structură solidă din oțel, bază
de susținere pe cinci picioare cu roți pivotante. Inel metalic pentru sprijinirea tălpilor. Înălțimea reglabilă cu arc pneumatic. Spătar cu rotire de 180° și înălțime reglabilă. Caracteristici set fotoliu & taburet: capitonat cu material rezistent la soluții acide și agresiuni mecanice; disponibil în 24 de culori mate și 10 metalizate.
ACEMST1 are un design compact și funcțional. Aceasta are o suprafață netedă, fiind ușor de curățat, dezinfectat și de întreținut. Lampa este ușor de manevrat, iar cu ajutorul sistemului dublu de echilibrare, odată poziționată, asigură stabilitate și precizie pe toată durata de utilizare. ACEMST1 are o rază mare de rotație și mișcare
Prin panoul de control tactil (sau modul „Gesture Control” disponibil la varianta ACEMST1.3) este posibilă gestionarea tuturor funcțiilor lămpii:
• Pornit / Oprit
• Reglarea intensității luminii (continuă, fără trepte fixe)
• Reglarea temperaturii de culoare (continuă, fără trepte fixe, disponibilă la varianta ACEMST1.3)
Confort & performanță
SUPREMA G-200 este un fotoliu ginecologic profesional destinat utilizării în cabinete sau clinici cu cerințe foarte înalte de performanță și confort, atât pentru pacient cât și pentru medic. Construcție solidă și stabilă, cu aspect elegant. 4 motoare de putere mare ce operează electric și individual mișcările sus/jos și
Pat de nașteri cu 3 secțiuni pentru un confort deosebit. Piesele metalice sunt acoperite cu fosfat de zinc și sunt vopsite în câmp electrostatic. Suprafața saltelei este laminată și compactă, în 3 secțiuni ușor de curățat. Patul este dotat cu roți pivotante având diametrul de 125 mm,
Disponibilă cu temperatura de culoare fixă (4.300K – varianta ACEMST1.1) sau ajustabilă între 3.000 K si 5.500 K. Intensitate mare: 60.000 lux @ 50cm Lămpile ACEMST1 sunt disponibile într-o varietate de culori, în configurații cu fixare pe troliu mobil, pe tavan, pe perete, pe birou/masă sau pe șina de accesorii euro-rail.
mișcările pentru secțiunea spate, șezut și picioare, inclusiv poziționarea Trendelenburg (-20°). Pentru fiecare mișcare a fotoliului, acționarea se face de la pedală (opțional wireless). Memorarea a 4 poziții, dintre care 3 alese de către utilizator, iar a patra fiind poziția 0. Mișcările sunt însoțite de semnale acustice. Dispune de: • suporturi ginecologice anatomice
cu sistem de blocare centralizată și blocare direcțională. Poziția spătarului, suportul pentru picioare și înălțimea se reglează electronic. De asemenea, pozițiile Trendelenburg se actionează și ele electronic, variind între 0°-12°. Patul este echipat cu 4 motoare puternice, marca Linak. Accesoriile
București, Str. Giuseppe Garibaldi
nr. 8-10 sector 2, 020223
Tel.: +40 314 250226/27
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro
www.medicalmall.ro
sunt fabricate din oțel inoxidabil pentru prevenirea coroziunii. O dotare importantă o reprezintă bateria de rezervă pentru funcționarea optimă și continuă în caz de întrerupere a curentului. Patul se livrează cu suport separat pentru accesorii. Greutatea maximă suportată este de 250 kg.
Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiş, 300361
Tel.: +40 720 393269
Fax: +40 356 110233
office@medicalmall.ro
www.medicalmall.ro
multi-reglabile pentru picioare; • pedală multifuncțională (opțional wireless); • suport pentru montare colposcop; • șine laterale pentru accesorii; • suport metalic pentru rolă de hârtie; • recipient din inox pentru colectare secreții, culisant pe șine; • stativ IV. Capitonat cu material rezistent la soluții acide și agresiuni mecanice. Disponibil într-un număr mare de culori mate și metalizate.
Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317
Tel: +40 725 119393
Fax: +40 372 560250
office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro
Fotoliu ginecologic SUPREMA (Euroclinic - Italia)
Pat de nașteri cu 4 motoare OBSTETRA (Optium - Turcia)
Putem folosi ecografia la termen anterior de debutul travaliului și în travaliu ca factor de predicție pentru calea de naștere la primipare?
Can we use ultrasound evaluation before labor and during labor as a predictor of the mode of delivery in primiparous women at term?
In the last two decades, the use of intrapartum ultrasound in modern maternity hospitals has increased due to its greater accuracy, reliability and intra- and interobserver agreement compared to traditional clinical vaginal examination (1). Intrapartum ultrasound is less invasive, better tolerated by women and carries a lower risk of pregnancy-related infections. By assessing several parameters of labor, ultrasound can aid in decision making about whether to continue labor or perform a Cesarean section. Limitations of the method include the need for a machine available in the delivery room and trained personnel (at least one obstetrician experienced in intrapartum ultrasound) (2). The most important parameters that can be assessed by ultrasound before the onset of labor, but also intrapartum, include the position, station and attitude of the fetal head. The ultrasound parameters proposed by current literature to more accurately assess the descent/progression of the fetal skull through the pelvic canal are represented by the progression and direction of the fetal skull, namely the direction angle (UdD), the skull-perineum distance (DCP), the progression angle (UdP) and the progression distance (DP) (6,7,8,9). I propose 3 cases in which ultrasound assessment was used prior to the onset of labor and also intrapartum as a predictor for the mode of delivery in primiparous women at term. The continuous follow-up of cases with certain peculiarities in labor has revealed interesting aspects with important practical applicability to ensure the safest possible delivery process. Responsibility in patient care, but especially in the entire obstetric process, is highly valued, and I consider any complementary method to be more than welcomed.
ÎUMF Craiova, Spitalul Clinic
Județean de Urgență Craiova
n ultimele două decenii, în maternitățile moderne, utilizarea ecografiei intrapartum a crescut datorită preciziei, fiabilității și concordanței intra și interobservator mai mari, comparativ cu examinarea clinică vaginală tradițională (1). Acest tip de examinare obiectiv permite o documentare corectă, utilă și în scopuri medico-legale. Ecografia intrapartum este mai puțin invazivă, mai bine tolerată de femei și prezintă un risc mai mic de infecții legate de sarcină. Prin evaluarea mai multor parametri ai travaliului, ecografia poate ajuta la decizii mai bune privind continuarea travaliului sau necesitatea unei operații cezariene. Limitările metodei includ necesitatea unui aparat disponibil în sala de nașteri precum și a personalului instruit (obstetrician cu experiență în ecografie intrapartum) (2)
Mai mult, examinarea ecografică în ultimul trimestru de sarcină, anterior debutului travaliului, poate fi utilă și ca un instrument de evaluare a riscului, ce ar îmbunătăți considerabil nevoile de planificare
ale spitalelor și ar minimiza riscurile fetale și materne (3). Chiar dacă frecvența nașterilor prin operație cezariană este în creștere femeile, în special primiparele, ar trebui să primească informații adecvate despre probabilitatea unei nașteri vaginale fără incidente, pentru a-și păstra autonomia în deciziile cu privire la modul de naștere (4.5) Descoperirea și folosirea unui instrument care să semnaleze astfel de riscuri poate fi util pentru estimarea succesului unei nașteri vaginale necomplicate, deasemenea pentru selectarea pacientelor ale căror probleme recomandă nașterea prin cezariană.
Cei mai importanți parametri care pot fi evaluați prin ecografie, anterior debutului travaliului dar și intrapartum, includ: poziția capului fetal, stația și atitudinea acestuia. Totodată se evaluează greutatea fetală, semnele de bunăstare fetală precum și anexele fetale. Parametrii ecografici, propuși de literatura actuală, pentru a evalua mai precis coborârea/ progresia craniului fetal prin canalul pelvin, sunt reprezentați de progresia și direcția craniului fetal, respectiv unghiul de direcție (UdD), distanța craniu-perineu (DCP), unghiul progresiei (UdP) și distanța de progresie (DP) (6,7,8,9) .
Propun prezentarea a trei cazuri în care s-a folosit evaluarea ultrasonografică anterior debutului travaliului, dar și intra-
partum, pentru a estima prognosticul unei nașteri vaginale necomplicate.
Cazul I. Primul caz este reprezentat de o primigestă primipară, în vârstă de 27 de ani. În baza de date a fost notată o greutate maternă de 60 kg și o înălțime de 165 cm (indice de masă corporală, IMC, 22). Cazul a fost inclus în studiu începând cu săptămâna 37 de sarcină și urmărit ulterior săptămânal. La prima evaluare s-a notat clinic un scor Bishop 4, nefavorabil și o stație înaltă a craniului fetal la -3. Din punct de vedere ecografic, la includerea în studiu în săptămâna 37, s-a notat un craniu fetal în poziție OIDA (occipito iliacă dreaptă anterioară), cu un UdP de 87,36o, un UdD de 55o, o DP de -0,31cm, o DCP de 4,71cm și o lungime de col (LC) de 1,6 cm. Evoluția parametrilor fetali, dar și a parametrilor situației clinice și ecografice a craniului fetal, este redată în tabelul 1. De la includerea în studiu, a fost remarcată situația puțin favorabilă a craniului fetal la termen, înainte de debutul travaliului, atât clinic cât și imagistic, dar cu evoluție favorabil-ascendentă a parametrilor la examinările ulterioare. În figura 1 este prezentată măsurarea ecografică a parametilor urmăriți în studio, respectiv UdP, UdD, DP, DCP și LC. Pacienta a născut spontan pe cale vaginală, în săptămâna 39 de gestație, un făt cântărind 3520 gr și cu un scor Apgar 8.
Asist. Univ. Dr. Roxana Cristina Drăgușin
„Tratatul
de Obstetrică și Ginecologie“, sub redacția Prof.
Univ. Dr. Gheorghe Peltecu
Editura Medicală București
În decembrie 2024, în cadrul Editurii Medicale, a văzut lumina tiparului noua ediție a Tratatului de Obstetrică și Ginecologie, sub redacția Prof. Dr. Gheorghe Peltecu. Ediția actuală a apărut la aproape 11 ani de la precedenta, perioadă în care științele medicale în general și Obstetrica și Ginecologia în special, au făcut progrese notabile. Urmând tendința mondială, în România au apărut și s-au dezvoltat subspecialități ale Obstetricii și Ginecologiei, a crescut numărul specialiștilor în aceste noi subspecialități, iar conduita s-a armonizat cu cea europeană și nord-americană.
TMembru corespondent al Academiei de Științe Medicale, decanul Facultății de Medicină, Universitatea „Transilvania“, Brașov, Spitalul Clinic de OG „I.A.Sbârcea“, Brașov
ratatul de față este astfel conceput încât să armonizeze clasicul Obstetricii și Ginecologiei cu noile lor subspecialități. Ca orice abordare modernă, tratatul oferă și prezentarea unor patologii de graniță ale specialităților medicale și chirurgicale, ce pot afecta o femeie pe tot parcursul vieții sale.
Tratatul D-lui Prof.Dr. Gh. Peltecu este cea mai complexă și completă lucrare pentru specialitatea Obstetrică - Ginecologie publicată în limba română, însumând 1106 pagini și acoperind domenii noi, neabordate până acum în celelalte tratate publicate în România: Genetica umană, conceptele ERAS-Enhanced Recovery After Surgery - în Ginecologie și Obstetrică, Uro-ginecologia, Onco-Ginecologia, Tratamentul multimodal al cancerului de sân, Ginecologia pediatrică, Contracepția, Menopauza, Intervenții fetale in utero, Impactul măsurării velocimetriei Doppler, Nașterea vaginală după operația cezariană (VBAC), patologia Placentei acreta.
La elaborarea acestui Tratat au participat colegii obstetricieni - ginecologi din toate centrele universitare medicale din România, la care s-au alăturat și specialiști internaționali recunoscuți pentru expertiza lor în anumite domenii (nașterea prematură, restricția de creștere intrauterină, placenta accreta, tumori ovariene non-epiteliale, cancerul ovarian). Elaborarea tratatului a fost concepută atât ca o necesitate a educației medicale moderne, cât și ca o modalitate de uniformizare a pregătirii specialiștilor obstetricieni-ginecologi din România,
precum și de încurajare a supraspecializării acestora în domenii precum ginecologia oncologică, chirurgia patologiei mamare, uro-ginecologia, reproducerea asistată medical și medicina materno-fetală.
Tratatul are două părți distincte, Obstetrica și Ginecologia.
În cadrul Ginecologiei, a fost acordată o atenție aparte Onco - Ginecologiei care trebuie să devină și în Romania o subspecialitate gestionată numai de medici pregătiți specific. Același mesaj al nevoii de supraspecializare este transmis și pentru patologia malignă a sânului, dar și pentru Uro-ginecologie sau Chirurgia minim invazivă.
Excelenta prezentare a cancerului de sân readuce în discuție oportunitatea adoptării și în România a unei abordări integrate, diagnostice și terapeutice, a patologiei mamare de către medicul ginecolog. In plus, informațiile comprehensive ale Tratatului privind cancerul de sân se constituie ca sursă importantă de informare pentru toți membrii potențiali ai unui Board oncologic: chirurgi, anatomopatologi, oncologi, radioterapeuți, geneticieni și nu în ultimul rând, ginecologi.
Infecția cu HPV și evoluția, în cadrul continuumului lezional, către leziuni precanceroase ale colului uterin sunt prezentate într-o manieră modernă și cuprinzătoare; diagnosticul și tratamentul cancerului de col uterin se constituie într-o pledoarie pentru importanța vitală a screeningului acestei afecțiuni. De asemenea, sunt prezentate date foarte noi privind vaccinarea anti-HPV.
Partea de Obstetrică acordată o atenție aparte evaluării fetale antenatale, restricției de creștere intrauterină, nașterii premature, dar și intervențiilor fetale in utero.
Mi se pare foarte util capitolul nașterii vaginale operatorii (forceps, vacuum) din perspectiva faptului că aceste manevre tre-
buie înțelese și învățate în rezidențiat; de altfel, stăpânirea tehnicilor de asistență instrumentară a nașterii poate constitui o modalitate semnificativă de a limita creșterea necontrolată a incidenței operațiilor cezariene.
Importanța diagnosticului precoce, monitorizării și nașterii în spitale multidisciplinare pentru pacientele cu tulburări de placentație – mai ales placenta accreta – permite înțelegerea patologiei de sarcină cu risc.
Riscul obstetrical crescut se regăsește și în patologia medicală asociată sarcinii, prezentată pe larg în Tratat (diabet, boli imunologice, hematologice, cardiace, digestive, hepatobiliare si pancreatice, tromboembolice, endocrine, oncologice, etc).
Anestezia în Obstetrică are o prezentare distinctă în cadrul Tratatului, oferindu-i-se un volum mare de informații noi despre proceduri și indicațiile lor. Trebuie menționat că actualmente, în țări cu medicină performantă, Anestezia în obstetrică funcționează ca o subspecialitate a Obstetricii.
Un atu important al Tratatului D-lui Profesor Peltecu este reprezentat de ilustrația excelentă (multe imagini originale), sugestivă pentru demersul publicării unui tratat național, de mare impact pentru specialitatea noastră.
Tratatul de Obstetrică și Ginecologie reprezintă un eveniment editorial și poate fi considerat o sursă de documentare modernă, un îndreptar pentru o medicină performantă. Este o lucrare care trebuie să se afle în biblioteca fiecărui medic obstetrician-ginecolog, rezident, specialist sau primar, dar și a altor medici din specialități conexe, medicale și chirurgicale.
Pentru valoarea sa deja recunoscută, Tratatul de Obstetrică și Ginecologie al D-lui Profesor Peltecu a fost de curând inclus în Bibliografia pentru Examenul de medic specialist și medic primar în specialitatea Obstetrică-Ginecologie.
