Medical Market - Medicina interna 2026

Prof. Univ. Dr. Ion Bruckner

Președintele Societății Române de Medicină Internă

Prof. Univ. Dr. Daniel Florin Lighezan

UMF „Victor Babeș“ Timișoara

Asist. Univ. Dr. Loredana Nicoleta Ionică

UMF „Victor Babeș“ Timișoara

Prof. Univ. Dr. Cătălina Mihai

UMF „Grigore T. Popa“ Iași

Șef Lucrări Col. Dr. Alice Munteanu

Facultatea de Medicină, Universitatea „Titu Maiorescu“ București

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu

UMF „Grigore T. Popa“ Iași

Asist. Univ. Dr. Ana Maria Buburuz

UMF „Grigore T. Popa“ Iași

Prof. Farm. Cerasela Elena Gîrd

UMF „Carol Davila“ București

Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan

UMF „Carol Davila“ București Dr. Raluca Mihaela Bercea Șef secție Pneumologie - Spitalul Județean de Urgență Ploiești

Medicină Internă

„Educația terapeutică este un pilon al prevenției și necesită personal specializat, recunoaștere și remunerare corespunzătoare“

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Ion Bruckner

Managementul dislipidemiei în 2026: ghid practic pentru clinicieni

Asist. Univ. Dr. Loredana Nicoleta Ionică, Prof. Univ. Dr. Daniel Florin Lighezan

Sindromul de intestin iritabil – de la simptome la soluții terapeutice

Prof. Dr. Cătălina Mihai

Tulburările de coagulare în patologia cardiovasculară: între cardiologie și medicină internă

Șef Lucrări Col. Dr. Alice Munteanu, Dr. Ciupan Alexandra

Noncomplinața în BPOC – costuri și factori cauzali

Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan

De la frunză la produs: cum definește standardizarea (EGb 761®) eficacitatea ginkgo biloba

Prof. Farm. Gîrd Cerasela Elena

Inflamația sistemică – liantul între riscul cardiovascular și afecțiunile dermatologice

Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu, Asist. Univ. Dr. AnaMaria Buburuz

Sindromul picioarelor neliniștite – provocări actuale în diagnostic și management

Dr. Raluca Mihaela Bercea

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market şi primeşti 10 puncte EMC.

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

„Educația terapeutică este un pilon al prevenției și necesită personal specializat, recunoaștere și remunerare corespunzătoare“

Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Ion Bruckner, Președintele Societății Române de Medicină Internă

În perioada 13-16 mai, la Palatul Patriarhiei din București, se desfășoară o nouă ediție a Congresului Naţional al Societății Române de Medicină Internă. Cu această ocazie, stăm de vorbă cu domnul Prof. Univ. Dr. Ion Bruckner, Președintele Societății Române de Medicină Internă. Congresul Naţional al SRMI deschide mereu o poartă către informațiile medicale de înaltă calitate științifică. Vă rugăm să ne spuneţi cu ce noutăţi ne întâmpină ediţia din acest an, care sunt temele propuse și ce personalități ale lumii medicale vor fi prezente la această manifestare.

În principiu, am organizat în ultimii ani Congresul național fără a desemna o tematică deoarece medicina internă grupează toate specialitățile medicale și în toate apar lucruri noi – tehnici de explorare sau modalități terapeutice. Am invitat ca vorbitori specialiști din țară cu experiență în domeniile lor de activitate. Este deosebit de util să cunoști progresul din specialități înrudite, deoarece nimeni nu mai poate ține pasul cu progresul în toate domeniile. Nu doresc să dau nume proprii pentru a nu reproduce programul sau a nedreptăți pe cineva. Progresul tehnic rapid a făcut ca medicina modernă să evolueze către o medicină a specialităților, multidisciplinaritatea fiind o realitate a prezentului. Care este importanța dezvoltării registrelor naționale, astfel încât să se cunoască „circuitul pacientului” și medicația prescrisă?

Este evident că medicina modernă este o medicină a specialităților. Problema este că organismul nu este o adunare de organe care funcționează independent, ci un ansamblu foarte bine coordonat în care fiecare element le influențează pe celelalte. În aceste condiții, este necesară o cooperare interdisciplinară, o medicină de echipă. O echipă presupune însă un coordonator, un conducător care să își asume răspunderea. În ceea ce privește registrele, acestea au ca prim scop cunoașterea realității, a necesităților reale ale sistemului. Evident aceasta cuprinde și necesitățile terapeutice, medicamente sau proceduri, față de care trebue asigurate

resursele corespunzătoare. La fel, de altfel și față de necesitățile de investigație. Sunteți adeptul discuției empatice cu pacientul și al consultului fizic. Cum considerați proiectul de ordonanță privind telemedicina, inițiat de Ministrul Sănătății Alexandru Rogobete? Poate fi implementat cu succes? Poate substitui lipsa personalului medical? Afectează actul medical al profesioniștilor?

Fără îndoială telemedicina va avea un rol din ce în ce mai mare în practica medicală. Ea poate fi foarte utilă în urmărirea bolilor cronice. Are însă și limite de care trebuie să fim conștienți. Ea nu permite un diagnostic precis al evenimentelor acute, care impun discuția cu pacientul, examinarea lui și investigarea ulterioară. Ea poate fi implementată, va elibera poate în parte timpul personalului medical, dar în nici un caz nu îl poate înlocui și comporta riscul de a diminua eficiența actului medical. Deci telemedicina poate fi utilă, dar nu trebuie privită ca un mod de a rezolva criza de personal medical.

Un subiect de actualitate îl reprezintă rolul fundamental al nutriției în practica medicală. Care este impactul acesteia asupra prevenirii și gestionării factorilor de risc, în completarea tratamentului medicamentos al pacienților?

Dieta este o componentă a ceea ce numim stil de viață și în această calitate are

un rol important în prevenirea factorilor de risc. Poate fi simplu rezumată în două - trei sfaturi:

• consumați alimente proaspete (neconservate) și simplu preparate,

• consumați suficiente (multe) legume și fructe,

• limitați excesul caloric (aduc multe calorii dulciurile, făinoasele, grăsimile și alcoolul).

Desigur, există diete prescrise în funcție de boală, dar principiul de bază este echilibrul și evitarea exceselor.

Polimedicația reprezintă o problemă specială în practica medicală. Cum afectează polimedicația pacientul vârstnic cu insuficiență cardiacă?

Polipragmazia (polimedicația) devine o necesitate la persoanele în vârstă care au de regulă mai multe boli ce toate trebuie tratate. Tratamentul insuficienței cardiace cuprinde numai el cinci familii medicamentoase. În cazul existenței mai multor boli, numărul de medicamente devine mai mare. Este obligația medicului de a le asocia astfel încât să nu apară efecte nedorite. Soluția nu este o limitare a tratamentelor, ci evitarea tratamentelor empirice, după sfatul vecinilor, pentru a evita efecte secundare sau nedorite. Orice medic trebuie să cunoască toate medicamentele (și suplimentele) pe care le ia un pacient pentru a evita asocieri nedorite. De ce măsuri este nevoie pentru a putea oferi educație terapeutică și de prevenție populației în vederea scăderii numărului deceselor cauzate de boli de inimă?

Educația este un pilon al prevenției și necesită personal specializat, recunoaștere și remunerare corespunzătoare. Este vorba despre o educație generală a populației care trebuie începută din școală și de educația terapeutică, care se adresează persoanelor bolnave și trebuie făcută de la diagnosticul inițial al bolii respective. Ea trebuie reluată periodic, pentru că totul se uită. În calitate de Președinte al SRMI, ce propuneri de proiecte aveți pentru anul 2026, un an cu atâtea schimbari interne și internaționale?

În principiu continuăm activitatea noastră organizând simpozioane și conferințe, școli pentru tinerii interniști, colaborări cu colegii din societățile de specialitate.

Medicament inclus în lista C3, cu procent de compensare 100% din prețul de referință

Managementul dislipidemiei în 2026: ghid practic pentru clinicieni

Asist. Univ. Dr. Loredana Nicoleta Ionică

Dep. M. I. V – Semiologie Medicală I, UMF

„Victor Babeș” Timișoara, Centrul de Cercetare

Avansată în Patologie Cardiovasculară și

Hemostază, UMF „Victor Babeș” Timișoara

Prof. Univ. Dr. Daniel Florin Lighezan

Dep. M. I. V – Semiologie Medicală I, UMF

„Victor Babeș” Timișoara, Centrul de Cercetare Avansată în Patologie Cardiovasculară și

Hemostază, UMF „Victor Babeș” Timișoara

De ce dislipidemia rămâne o prioritate majoră

Dislipidemia reprezintă unul dintre principalii factori de risc modificabili pentru boala cardiovasculară aterosclerotică, având un rol cauzal în inițierea și progresia procesului aterosclerotic. În practica clinică actuală, managementul lipidic este orientat în primul rând către reducerea concentrațiilor de LDL-colesterol (LDL-C) și, mai larg, a încărcării aterogene totale, deoarece scăderea expunerii cumulative la lipoproteine aterogene se asociază cu reducerea riscului de infarct miocardic, accident vascular cerebral și deces cardiovascular(1,2). Actualizarea europeană ESC/EAS din 2025 reconfirmă importanța țintelor LDL-C și menține ideea că reducerea precoce și susținută a colesterolului aterogen rămâne esențială în prevenția cardiovasculară(1)

Ghidul american ACC/AHA din 2026 extinde perspectiva asupra dislipidemiei, incluzând într-un singur document evaluarea, tratamentul și monitorizarea hipercolesterolemiei, hipertrigliceridemiei și a Lipoproteinei(a) [Lp(a)] crescute. Documentul readuce în prim-plan utilizarea țintelor LDL-C și non-HDL-C în decizia clinică și subliniază necesitatea unei abordări pe tot parcursul vieții, de la identificarea precoce a riscului până la intensificarea tratamentului la pacienții cu risc înalt sau foarte înalt(3,4).

Astfel, actualizările recente nu schimbă principiile de bază ale terapiei hipolipemiante, ci le fac mai aplicabile și mai ferme în practica de zi cu zi. Accentul cade pe stratificarea mai precisă a riscului cardiovascular, pe inițierea precoce a tratamentului, pe

atingerea rapidă a țintelor terapeutice și pe utilizarea fără întârziere a terapiei combinate atunci când monoterapia cu statină nu este suficientă. În plus, biomarkeri precum Lp(a), precum și evaluarea riscului rezidual aterogen, capătă un rol tot mai important în individualizarea deciziilor terapeutice. Evaluarea riscului cardiovascular: primul pas esențial

Evaluarea riscului cardiovascular global reprezintă etapa fundamentală în managementul dislipidemiei, deoarece permite individualizarea intervenției terapeutice și stabilirea țintelor lipidice adecvate. Ghidurile actuale subliniază faptul că deciziile terapeutice trebuie să fie ghidate de riscul cardiovascular total, și nu exclusiv de valorile lipidice izolate (1,3), întrucât beneficiul intervenției este direct proporțional cu nivelul de risc al pacientului.

În practica clinică europeană, estimarea riscului se realizează utilizând instrumente validate, precum SCORE2 și SCORE2-OP, care evaluează probabilitatea de evenimente cardiovasculare la 10 ani(5). Aceste modele permit încadrarea pacienților în categorii de risc și, implicit, alegerea strategiei terapeutice adecvate.

În funcție de scorul obținut și de prezența unor condiții clinice specifice, pacienții sunt încadrați în categorii de risc cardiovascular, etapă esențială pentru ghidarea deciziilor terapeutice:

–Risc foarte înalt – persoane cu oricare dintre următoarele:

• boală cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) documentată, fie clinic, fie imagistic. ASCVD documentată clinic include sindrom coronarian acut anterior (infarct miocardic sau angină instabilă), sindroame coronariene cronice, revascularizare coronariană (PCI, CABG sau alte proceduri arteriale), accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor (AIT), precum și boală arterială periferică. ASCVD documentată imagistic include leziuni aterosclerotice semnificative (>50%) evidențiate prin angiografie coronariană sau tomografie computerizată, ecografie carotidiană sau femurală, ori un scor de calciu coronarian (CAC) semnificativ crescut (>300).

• diabet zaharat cu afectare de organ țintă sau cu cel puțin trei factori majori de risc, ori diabet zaharat tip 1 cu debut precoce și durată lungă (>20 ani).

• boală renală cronică severă (eGFR <30 mL/min/1,73 m²).

• SCORE2 sau SCORE2-OP ≥20% pentru riscul de evenimente cardiovasculare fatale sau non-fatale la 10 ani.

• hipercolesterolemie familială asociată cu ASCVD sau cu un alt factor major de risc.

Risc înalt – persoane cu oricare dintre următoarele:

• factori de risc major crescuți, în special colesterol total >8 mmol/L (>310 mg/dL), LDL-colesterol >4,9 mmol/L (>190 mg/dL) sau tensiune arterială ≥180/110 mmHg.

• hipercolesterolemie familială fără alți factori majori de risc.

• diabet zaharat fără afectare de organ țintă, cu durată ≥10 ani sau asociat cu un alt factor de risc suplimentar.

• boală renală cronică moderată (eGFR 30–59 mL/min/1,73 m²).

• SCORE2 sau SCORE2-OP între ≥10% și <20% pentru risc cardiovascular la 10 ani. Risc moderat – persoane cu oricare dintre următoarele:

• pacienți tineri (diabet zaharat tip 1 <35 ani sau tip 2 <50 ani), cu durată a bolii <10 ani și fără alți factori de risc.

• SCORE2 sau SCORE2-OP între ≥2% și <10% pentru risc cardiovascular la 10 ani. Risc scăzut

• SCORE2 sau SCORE2-OP <2% pentru riscul de evenimente cardiovasculare fatale sau non-fatale la 10 ani.

În plus față de scorurile standardizate, ghidurile europene subliniază importanța identificării unor factori care pot modifica riscul estimat („risk modifiers”), în special la pacienții cu risc intermediar. Aceștia includ factori clinici și demografici, precum istoricul familial de boală cardiovasculară precoce, obezitatea, sedentarismul, bolile inflamatorii cronice sau antecedentele obstetricale, dar și biomarkeri precum proteina C reactivă ultrasensibilă crescută sau Lp(a)(6) Lipoproteina(a) reprezintă un factor de risc cardiovascular independent, determi-

Sisteme Holter ECG și monitorizare ambulatorie TA

Sisteme full disclosure Holter ECG: EC-2H, EC-3H, EC-12H și sistem combinat E

&TA: EC 3H/ABP (Labtech, Ungaria). Monitorizare 1-30 zile pe 2/3/12 canale, modul respirație, apnee de somn, senzor de mișcare.

Sisteme de monitorizare ambulatorie a tensiunii pe 24-51 ore: ABPM-05, ABPM-06 (Meditech, Ungaria). Metoda de măsurare oscilometrică, tolerantă la mișcare. So�ware în limba română

Dopplex ABIlity (Huntleigh, Anglia)

Sistem de măsurare automată a indicelui gleznă/braț folosind metoda plethismografiei de volum, u�lizând 4 manșete bicamerale. Înregistrează unda puls-volum la gleznă, un ajutor important pentru diagnosticarea clinică. Opțional: imprimantă termică

PC ECG EC-12R, EC-12R/S, EC-12S (Labtech, Ungaria)

Sisteme ECG computerizate cu 12 canale de repaus și efort cu programe speciale de recuperare cardiacă. Comunicarea cu calculatorul prin bluetooth dedicat via USB standard, permite mișcarea liberă a pacientului și monitorizarea comodă a fazei derevenire (eventual culcat pe un pat). Concepția inova�vă permite efectuareași a unor teste nestandardizate. Protocoalele integrate permit comandaautomată a majorității tipurilor de cicloergometre și covoare.

Sistemul EC-12S are integrat un modul automat de monitorizare a tensiunii.

Arteriograph (Tensiomed, Ungaria)

Sistem simplu, user-independent, pentru măsurarea funcției arteriale (s�ffness). Măsoară simultan presiunea arterială centrală și periferică, indicele gleznă/braț (ABI), indicele de augmentație (Aix), viteza undei de puls (PWVao), durata de ejecție a ventriculului stâng (ED). Evaluează vârsta arterială a pacientului.

ECG Cardiofax: 2250, 3350 (Nihon Kohden, Japonia)

Electrocardiografe clasice cu 6, 12 canale. Ambele �puri achizi ționează semnalele ECG pe 12 canale afișate simultan pe display LCD. Tipărire pe hâr�e termosensibilă pe grupe de 6, 12 canale (în funcție de model). Analiză și diagnos�c automat. Funcționează cu baterie sau conectate la rețea.

Cicloergometre Ergoselect (Ergoline, Germania)

Cicloergometre cu diverse performanțe pentru testare la efort. Comandate automat prin diverse modele de electrocardiografe clasice sau computerizate

nat genetic, implicat atât în procesele aterosclerotice, cât și în cele trombotice. Valorile crescute, definite în general ca >50 mg/dL (sau >105–125 nmol/L), se asociază cu un risc cardiovascular semnificativ crescut, motiv pentru care determinarea acesteia este recomandată cel puțin o dată în viață, în special la pacienții cu risc aparent intermediar sau cu istoric familial sugestiv.

De asemenea, apolipoproteina B (ApoB), care reflectă numărul total de particule aterogene, poate oferi o estimare mai fidelă a riscului cardiovascular comparativ cu LDL-colesterolul în anumite situații. Valorile considerate crescute sunt, în general, >130 mg/dL la pacienții cu risc înalt, cu praguri mai scăzute (ex. >80–100 mg/dL) la pacienții cu risc foarte înalt(3,4). Integrarea acestor elemente permite o stratificare mai precisă a riscului și poate influența decizia de inițiere a tratamentului.

În situațiile în care estimarea riscului rămâne incertă, ghidurile americane recomandă utilizarea scorului de calciu coronarian (coronary artery calcium – CAC) pentru reclasificarea riscului cardiovascular. Scorul CAC cuantifică încărcarea aterosclerotică coronariană subclinică și este deosebit de util la pacienții cu risc intermediar. Interpretarea valorilor se realizează astfel: un scor CAC = 0 este asociat cu un risc scăzut pe termen scurt și poate permite amânarea inițierii terapiei în absența altor factori de risc majori; valori între 1–99 sugerează risc crescut, în special la pacienții peste 55 de ani; un scor ≥100 sau ≥75 percentilă pentru vârstă și sex indică un risc crescut și susține inițierea tratamentului; iar valori ≥300 sunt asociate cu un risc foarte înalt, comparabil cu cel al pacienților cu boală cardiovasculară aterosclerotică.

Determinarea corectă a riscului cardiovascular reprezintă fundamentul deciziilor terapeutice, însă utilitatea sa clinică derivă din capacitatea de a ghida stabilirea unor ținte lipidice clare și adaptate fiecărui pacient. În acest context, următorul pas esențial în managementul dislipidemiei îl reprezintă definirea obiectivelor terapeutice. Țintele lipidice terapeutice

Stabilirea țintelor lipidice reprezintă un pas esențial în managementul dislipidemiei și derivă direct din categoria de risc cardiovascular (7). Ghidurile europene ESC/ EAS recomandă utilizarea atât a unor ținte absolute de LDL-colesterol, cât și a unei reduceri procentuale față de valoarea inițială, reflectând importanța expunerii cumulative

la lipoproteine aterogene. Astfel, la pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt, se recomandă atingerea unui nivel al LDL-colesterolului sub 55 mg/dL, asociat cu o reducere de cel puțin 50% față de valoarea inițială, iar la cei cu evenimente recurente se poate lua în considerare o țintă și mai scăzută, sub 40 mg/dL. Pentru pacienții cu risc înalt, obiectivul este un LDL-colesterol sub 70 mg/dL. În cazul pacienților cu risc moderat, ținta recomandată este un LDL-colesterol sub 100 mg/dL, în timp ce pentru cei cu risc scăzut obiectivul este sub 116 mg/dL. Deși aceste praguri sunt mai puțin stricte, ele rămân relevante în contextul prevenirii pe termen lung a bolii cardiovasculare(1,8)

Pe lângă LDL-colesterol, utilizarea unor parametri complementari poate rafina evaluarea riscului, în special în situații precum hipertrigliceridemia sau diabetul zaharat. Aceștia oferă o estimare mai fidelă a încărcării aterogene și contribuie la individualizarea deciziilor terapeutice. În ansamblu, aceste recomandări susțin conceptul conform căruia reducerea suplimentară a colesterolului aterogen se traduce prin beneficii clinice proporționale.

Această abordare reflectă obiectivul principal al terapiei moderne — reducerea rapidă și susținută a încărcării aterogene, cu impact direct asupra scăderii riscului de evenimente cardiovasculare.

Strategia terapeutică: de la statine la terapii moderne

Tratamentul dislipidemiei trebuie adaptat nivelului de risc cardiovascular și distanței față de ținta terapeutică, însă în practică accentul cade pe inițierea precoce a terapiei și pe atingerea rapidă a obiectivelor lipidice(1,3,4). La pacienții cu risc înalt și foarte înalt, întârzierea intensificării tratamentului se asociază cu o expunere suplimentară la lipoproteine aterogene, ceea ce justifică o abordare activă, susținută de ghidurile actuale. Statinele rămân fundamentul terapiei hipolipemiante și sunt recomandate la majoritatea pacienților cu risc cardiovascular crescut(13,14). Ghidurile ESC/EAS susțin utilizarea statinelor de intensitate mare la pacienții cu risc înalt și foarte înalt, cu obiectivul de a obține o reducere de cel puțin 50% a LDL-colesterolului și atingerea țintei absolute. În prevenția secundară, inițierea unei statine de intensitate mare este recomandată indiferent de valoarea inițială a LDL-C, urmată de titrarea până la doza maxim tolerată. Dacă răspunsul sub statină nu este suficient, adăugarea ezetimibului reprezintă

următorul pas logic. Această strategie este susținută de dovezi solide, studiul IMPROVE-IT demonstrând că asocierea ezetimibului la statină reduce suplimentar riscul de evenimente cardiovasculare la pacienții cu sindrom coronarian acut(9). În acest context, utilizarea precoce a terapiei combinate devine din ce în ce mai frecventă, în special la pacienții cu risc crescut.

La pacienții care rămân peste ținta terapeutică în ciuda terapiei combinate, inhibitorii PCSK9 reprezintă o opțiune eficientă. Prin creșterea clearance-ului LDL, aceștia determină reduceri importante ale LDL-colesterolului și au demonstrat beneficii clinice semnificative în studiile FOURIER și ODYSSEY OUTCOMES, în special în prevenția secundară(10,11).

Inclisiranul oferă o abordare diferită, bazată pe inhibarea sintezei hepatice de PCSK9 prin mecanisme de interferență ARN. Schema de administrare, cu doze la intervale de șase luni, îl face o opțiune atractivă în situațiile în care aderența la tratament este problematică. Deși dovezile privind impactul asupra evenimentelor cardiovasculare sunt încă în curs de acumulare, eficacitatea sa în reducerea LDL-colesterolului este bine demonstrată în studiile din programul ORION(12)

Acidul bempedoic reprezintă o alternativă utilă în special la pacienții cu intoleranță la statine sau la cei la care țintele nu sunt atinse sub terapia standard. Prin inhibarea ATP-citrat liazei, acesta reduce sinteza colesterolului hepatic și contribuie la scăderea LDL-colesterolului. Studiul CLEAR Outcomes a confirmat beneficiul său clinic la pacienții cu risc cardiovascular crescut(13,14)

Un aspect esențial al managementului modern este evitarea inerției terapeutice. Reevaluarea pacientului trebuie realizată precoce, la aproximativ 4–6 săptămâni, iar tratamentul trebuie intensificat fără întârzieri atunci când țintele nu sunt atinse. În acest context, utilizarea timpurie a terapiei combinate, uneori chiar de la început, reflectă schimbarea de paradigmă în abordarea dislipidemiei.

În ansamblu, strategia terapeutică actuală este una progresivă, dar aplicată activ, având ca obiectiv reducerea rapidă și susținută a încărcării aterogene și, implicit, a riscului de evenimente cardiovasculare.

Monitorizarea tratamentului

Monitorizarea tratamentului hipolipemiant reprezintă o etapă esențială în managementul dislipidemiei, deoarece

permite nu doar evaluarea eficacității terapiei, ci și identificarea precoce a situațiilor în care țintele lipidice nu sunt atinse. Ghidurile actuale recomandă reevaluarea profilului lipidic(1) la aproximativ 4–6 săptămâni după inițierea sau modificarea tratamentului, interval considerat suficient pentru a aprecia răspunsul terapeutic. Ulterior, monitorizarea se realizează periodic, de regulă la intervale de 3 până la 12 luni, în funcție de riscul cardiovascular și de stabilitatea pacientului.

În practică, interpretarea rezultatelor trebuie făcută în context clinic. Lipsa atingerii țintelor lipidice nu reflectă întotdeauna eficacitatea insuficientă a tratamentului, ci este frecvent legată de aderența suboptimală sau de factori secundari care influențează metabolismul lipidic. Din acest motiv, înainte de intensificarea terapiei, este esențială reevaluarea complianței și a stilului de viață, precum și identificarea unor posibile cauze reversibile.

În ceea ce privește siguranța tratamentului, determinarea de rutină a enzimelor musculare sau hepatice nu este necesară în absența simptomelor sugestive, conform recomandărilor ghidurilor europene. Această abordare are rolul de a evita investigațiile inutile și întreruperile nejustificate ale terapiei. Hipertrigliceridemia și riscul rezidual

Deși LDL-colesterolul reprezintă principala țintă terapeutică, este bine cunoscut faptul că o parte din riscul cardiovascular persistă chiar și la pacienții care ating valorile recomandate. Hipertrigliceridemia contribuie la acest risc rezidual și trebuie evaluată sistematic în practica clinică. În majoritatea cazurilor, valorile moderat crescute ale trigliceridelor sunt gestionate prin intervenții asupra stilului de viață și optimizarea terapiei cu statine. Reducerea aportului de carbohidrați rafinați, controlul greutății și limitarea consumului de alcool rămân măsuri de bază. În schimb, la valori foarte crescute, în special peste 500 mg/dL, riscul de pancreatită devine relevant și impune inițierea tratamentului specific, incluzând fibrate sau acizi grași omega-3.

Importanța acestui aspect a fost subliniată de studiul REDUCE-IT, care a demonstrat că administrarea de icosapent ethyl reduce semnificativ evenimentele cardiovasculare la pacienții cu trigliceride crescute aflați sub tratament cu statine (15,16). Aceste rezultate susțin ideea că ma-

nagementul dislipidemiei trebuie să depășească abordarea exclusiv centrată pe LDL-colesterol și să includă evaluarea riscului rezidual.

Intoleranța la statine – abordare practică

Intoleranța la statine reprezintă una dintre cele mai frecvente dificultăți întâlnite în practica clinică și poate duce la reducerea dozelor sau chiar la întreruperea tratamentului. Manifestările sunt cel mai frecvent musculare, însă nu toate simptomele raportate sunt cauzate de statine, ceea ce impune o evaluare atentă.În practică, abordarea presupune inițial modificarea tipului de statină sau ajustarea dozei, uneori utilizând scheme de administrare intermitentă. Aceste strategii permit frecvent continuarea tratamentului, chiar și la pacienții care inițial au prezentat simptome. În situațiile în care statinele nu sunt tolerate, terapiile non-statinice devin esențiale pentru controlul lipidic. Un aspect important este faptul că menținerea chiar și a unor doze mici de statină este preferabilă întreruperii complete, deoarece beneficiul clinic este proporțional cu reducerea LDL-colesterolului. Din acest motiv, efortul de a menține tratamentul, chiar și în forme adaptate, este justificat.

Populații speciale

Managementul dislipidemiei trebuie adaptat în funcție de particularitățile clinice ale pacientului. La pacienții vârstnici, beneficiul tratamentului este bine documentat, însă deciziile trebuie individualizate, ținând cont de comorbidități și de speranța de viață. În această categorie, raportul risc–beneficiu trebuie evaluat atent, fără a subestima importanța reducerii riscului cardiovascular.

Pacienții cu boală renală cronică prezintă un risc cardiovascular semnificativ crescut și necesită o abordare activă a dislipidemiei. În hipercolesterolemia familială, tratamentul trebuie inițiat precoce și este frecvent necesară utilizarea terapiei combinate pentru atingerea țintelor lipidice, dat fiind riscul foarte înalt asociat.

În schimb, în sarcină, statinele sunt contraindicate, iar managementul dislipidemiei trebuie adaptat acestui context particular, cu accent pe măsuri non-farmacologice.

In concluzie, managementul dislipidemiei a evoluat semnificativ în ultimii ani, trecând de la o abordare centrată pe valori lipidice izolate la una integrată, orientată pe risc și pe expunerea cumulativă la lipoproteine aterogene. Ghidurile actuale nu modifi-

că fundamental principiile terapiei, dar subliniază necesitatea unei aplicări mai active și mai precoce a acestora în practica clinică. În prezent, obiectivul nu mai este doar inițierea tratamentului, ci atingerea rapidă și menținerea țintelor lipidice, utilizând fără întârziere terapia combinată atunci când este necesar. Această abordare reflectă dovezile consistente care arată că reducerea LDL-colesterolului se traduce direct prin scăderea riscului de evenimente cardiovasculare. În practică, succesul terapeutic depinde nu doar de alegerea corectă a tratamentului, ci și de monitorizarea activă, de aderența pacientului și de capacitatea de a adapta strategia în mod dinamic. Integrarea acestor principii permite un control mai eficient al riscului cardiovascular și o îmbunătățire reală a prognosticului pe termen lung.

Bibliografie

1. Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41:111–188.

2. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. The Lancet. 2010;376:1670–1681.

3. Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.

4. Ference BA et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. European Heart Journal. 2017;38:2459–2472.

5. SCORE2 Working Group. SCORE2 risk prediction algorithms. European Heart Journal. 2021;42:2439–2454.

6. Nordestgaard BG et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor. European Heart Journal. 2010;31:2844–2853.

7. Budoff MJ et al. Coronary artery calcium scoring. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72:434–447.

8. Baigent C et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment. The Lancet. 2005;366:1267–1278.

9. Cannon CP et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine. 2015;372:2387–2397.

10. Sabatine MS et al. Evolocumab and clinical outcomes in cardiovascular disease. New England Journal of Medicine. 2017;376:1713–1722.

11. Schwartz GG et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New England Journal of Medicine. 2018;379:2097–2107.

12. Ray KK et al. Inclisiran in patients at high cardiovascular risk. New England Journal of Medicine. 2020;382:1507–1519.

13. Nissen SE et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes. New England Journal of Medicine. 2023;388:1353–1364.

14. Goldberg AC et al. Effect of bempedoic acid on LDL cholesterol. New England Journal of Medicine. 2019;380:1022–1032.

15. Bhatt DL et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl. New England Journal of Medicine. 2019;380:11–22.

16. Bhatt DL et al. Effects of icosapent ethyl on total ischemic events. Circulation. 2020;141:702–710.

17. Stroes ES et al. Statin-associated muscle symptoms. European Heart Journal. 2015;36:1012–1022.

Sindromul de intestin iritabil

– de la simptome la soluții terapeutice

Sindromul de intestin iritabil (SII) este una din cele mai frecvente patologii digestive (ocupă 20-50% din consultațiile gastroenterologice), prevalența fiind cuprinsă între 5 și 10% din populația generală1. Afectează predominant femeile și populația tânără. Caracterul cronic, recidivant, asocierea cu alte tulburări funcționale, afectarea calității vieții, costurile individuale la nivel de sisteme medicale și sociale, fac din SII o adevărată problemă de sănătate publică2.

PProf.

Univ. Dr. Cătălina Mihai

UMF „Grigore T. Popa”, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași

atogenia SII este incomplet elucidată, dar pertubarea axei creier-intestin pare a fi mecanismul principal, factorii etiologici incriminați fiind cei alimentari, genetici, psihologici, precum și infecțiile tractului digestiv sau consumul de antibiotice3 Unul din 10 pacienți cu SII au în antecedente o infecție enterică (bacteriană, virală, parazitară), alcătuind grupul pacienților cu SII post-infecțios4. Există studii care indică prezența SII la până la 11,6% din pacienții post - COVID 19, factorii de risc fiind sexul feminin, severitatea episodului respirator, prezența simptomelor digestive în timpul infecției SARSCoV-2, anxietatea și depresia5.

Microbiota intestinală a fost intens studiată în SII. În ciuda modificărilor constatate, nu s-a identificat o ”semnătură microbiană” în diferitele tipuri de SII6. Mecanismele prin care disbioza intestinală intervine în patogeneza SII sunt multiple: pierderea integrității barieri intestinale cu translocare bacteriană și declanșarea răspunsului inflamator, răspuns imun aberant cu creșterea hipersenzitivității viscerale, mimetism molecular între antigenele bacteriene și proteinele gazdei7. Studii actuale se concentrează asupra metaboliților microbiotei (acizi biliari, butirat, neurotransmițători) ca potențiali biomarkeri sau ținte terapeutice în SII8.

Simptomele clinice în SII sunt reprezentate de durere abdominală în asociere cu o modificare în frecvența și/sau consistența scaunului. Meteorismul abdominal este un simptom frecvent întâlnit dar prezența sa nu este obligatorie pentru diagnosticul de SII. Frecvent se asociază și alte patologii: dispepsie funcțională, boală de reflux gastroesofagian, sensibilitate la gluten non-celiacă, endometrioză, fibromialgie, migrene, oboseală, tulburări psihiatrice1,9

Strategia de diagnostic converge spre un diagnostic pozitiv bazat pe simptome și nu pe un diagnostic de excludere. Criteriile de diagnostic sunt cele stabilite de experți, chiar anul acesta, în luna mai, publicându-se criteriile ROMA V10, conform cărora, SII este definit prin durere sau disconfort abdominal recurent, dar nu continuu, în medie cel puțin trei zile pe lună în ultimele 3 luni, asociat cu două sau mai multe dintre următoarele criterii: legat de defecație; asociat cu o modificare a frecvenței scaunelor; asociat cu o modificare a formei (aspectului) scaunelor, cu debutul simptomelor cu cel puțin șase luni înainte de diagnostic.

SII continuă să fie clasificat în 4 subtipuri principale, pe baza consistenței predominante a scaunului determinate prin Scala Bristol11: SII cu constipație, cu diaree, mixt sau neclasificat.

În cazul paciențor cu SII – D, Colegiul American de Gastroenterologie recomandă testarea de rutină a serologiei pentru boală celiacă și a markerilor inflamatori pentru excluderea bolii celiace și a bolii Crohn12. Același ghid nu recomandă testarea de rutină a agenților patogeni în scaun sau a alergiilor alimentare. Testele fiziologice ano-rectale sunt indicate în

caz de simptome sugestive pentru disfuncții ale planșeului pelvin, incontinență anală, pentru selectarea pacienților ce vor beneficia de tehnici de biofeedback. În plus, ghidul britanic recomandă teste de identificare a malabsorbșiei acizilor biliari la pacienții colecistectomizați sau cu diaree nocturnă13

Colonoscopia este recomandată pacienților cu simptome „de alarmă” sau celor cu vârstă peste 45-50 de ani (fără screening colonoscopic prealabil) .

Diagnosticul difernțial al SII trebuie făcut atât cu afecțiuni organice (cancer colo-rectal, boală inflamatorie intestinală, boală celiacă, colită microscopică, insuficiență pancreatică exocrină, tumori neuroendocrine, hipertiroidie, afecțiuni genitale, urinare) cât și cu afecțiuni funcționale: constipația, diareea, durerea abdominală, meteorismul funcționale, tulburările intestinale funcționale nespecifice.

Abordarea terapeutică este complexă, de la exerciții fizice, dietă și modificarea stilului de viață până la medicamente, suport psihologic și terapii complementare.

Modificarea stilului de viață este prima linie de tratament. Se recomandă activitate fizică, evitarea stressului, dietă adecvată. Pornind de la constatarea că anumite alimente exacerbează simptomele SII, multiple diete par a avea eficiență în ameliorarea clinică: recomandările dietetice tradiționale (mese mici și repetate, limitarea consumului de alcool, cafea, evitarea alimentelor trigger), dieta fără gluten, dieta mediteraneeană. Cea mai utilizată dietă în SII este dieta cu conținut redus FODMAP (oligozaharide, dizaharide, monozaharide fermentabile și polioli) care și-a dovedit superioritatea, comparativ cu alte tipuri de dietă,

kit pentru pr egatir ea colonoscopiei )

COMPLIANŢA

PACIENŢILOR

în REAL-LIFE

> 90% la administarea de soluţie salină preparată 1 și lichide limpezi

VEZI TOT CE AI NEVOIE SA VEZI! )

Recomandat de ghidul

Când complianţa devine eficacitate

în practica medicală

Complianţă optimă a pacienţilor, dovedită 1 în practica medicală, de până la 96,8%

Eficacitate dovedită inclusiv la nivelul 2 colonului drept, mai dificil de investigat

Profil de siguranţă dovedit în practica 1-4 medicală, inclusiv la pacienţii vârstnici

UȘOR DE ADMINISTRAT

4

2 flacoane al cărui conţinut se diluează cu apă. Conţine sulfat de sodiu, magneziu și potasiu

Kit complet de pregătire intestinală, ce include pahar dozator pentru o pregătire corectă

EFICACITATE

în REAL-LIFE la 9 din 10 pacienţi curăţarea colonului a fost bună și 1excelentă

1L de soluţie reconstituită - preparat LOW VOLUME 2L de lichide limpezi Gust placut de cocktail de fructe

1.Regula Endoscopy International Open 2020; 08: E247–E256; 2.Rex et al. Gastrointest Endosc 2010;72:328-36; 3.Di Palma et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2275-84; 4.EZICLEN® RCP Iulie 2025. Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Este important să raportaţi orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, Str Aviator Sănătescu nr 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, e-mail: adr@anm.ro, Website: www.anm.ro Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta și către reprezentanţa locală a deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la Mayoly Romania SRL, Str Mihai Eminescu, Nr 108-112, București, Sector 2. Telefon: +40 371 575 757, e-mail: vigilance.ROU@mayoly com.

în ameliorarea simptomelor din SII14. Suplimentarea cu fibre solubile, în cantități progressive, ameliorează simptomele globale ale pacienților cu SII, în special în cazul constipației; fibrele insolubile nu sunt recomandate.

Terapiile comportamentale creier-intestin, numite și psihoterapie creier-intestin, cuprind intervenții precum terapia cognitiv-comportamentală (TCC), hipnoterapia dirijată spre intestin, mindfulness și terapia de expunere, printre altele10, îmbunătățeșc simptomatologia digestivă, reduc simptomele psihiatrice și cresc calitatea vieții la pacienții cu SII9.

Tratamentul medicamentos. În absența unei etiologii și patogenii certe, tratamentul medicamentos se adresează principalelor simptome din SII.

Pentru durere se administrează, ca terapie de primă linie, antispastice cu acțiune de relaxare a musculaturii netede, anticolinergice, blocante ale receptorilor muscarinici sau ale canalelor de calciu. La pacienții cu meteorism abdominal asociat, o soluție terapeutică este combinația citrat de alverină-simeticonă, singura combinație de altfel, care se adresează atât durerii abdominale, cât și balonării.

În caz de diaree se recomandă agoniști opioizi, antibiotic, antagoniști ai recep-

torilor 5-HT3. Chelatorii acizilor biliari pot avea efecte favorbile la unii pacienți. Pentru constipație medicamentele folosite sunt laxativele osmotice, derivați de prostaglandine, agoniști de receptori 5-HT4, agoniști de guanilat-ciclază sau inhibitori ai antiportului de sodiu/hidrogen 3.

Probioticele, prebioticele, sinbioticele și postbioticile și-au dovedit eficiența în ameliorarea simptomelor din SII în unele studii, dar dovezile sunt încă insuficiente pentru a recomanda o anumită tulpină sau combinații de tulpini. Transplantul de materii fecale, cu rezultate încă controversate privind eficiența în SII, necesită cercetări viitoare înainte de a fi recomandat în practica clinică curentă15

Medicația psihotropă este utilizată în caz de eșec al medicației de primă linie sau atunci când simptomele psihiatrice asociate o impun.

În concluzie, SII este o afecțiune frecventă, ce influențează calitatea vieții individului și impactează sistemele de sănătate. Etiopatogenia este incomplet înțeleasă, centrată pe interacțiunile bidirecționale ale axei creier-intestin. Criteriile de diagnostic sunt stabilite prin consens, începând chiar cu acest an intrând în vigoare criteriile Roma V. Abordarea terapeutică este complexă, de la dietă și mo-

dificarea stilului de viață, la medicamente simptomatice, probiotice, psihotrope. Construirea unei relații de încredere medic-pacient, abordarea multidisciplinară, explicarea caracterului benign al bolii, implicarea pacientului în decizia terapeutică sunt factorii – cheie ai succesului în tratamentul SII. O înțelegere mai bună a mecanismelor de producere ale bolii va duce în viitor la abordare și terapie individualizată, personalizată în SII.

1.Ford et al. Lancet 2020;396:1675-88; 2.Canavan et al. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1023–34; 3.Jayasinghe et al. Cureus 2024;16(2):e54244; 4.Card et al. United European Gastroenterol J 2018;6:1245-53; 5.Silva JTC, Fonseca Neto OCLD. Rev Col Bras Cir. 2023;50:e20233618; 6.Pittayanon et al. Gastroenterology 2019;157:97108; 7.Napolitano et al. Microorganisms 2023;11(10):2369; 8.Xiao et al. Front Cell Infect Microbiol 2021;11:729346; 9.Huang et al. World J Gastroenterol 2023;29(26):412035; 10. Corsetti et al. Gastroenterology, 2026; 170, 1261-82; 11.Lacy et al. Gastroenterology 2016;150:1393-07; 12.Lacy et al. Am J Gastroenterol 2021;116(1):17-44; 13.Vasant et al. Gut 2021;70(7):1214-40; 14.Black et al. Gut. 2022;71(6):1117–26; 15.Ianiro et al. Aliment Pharmacol Ther 2019;50(3):240–8.

Platformă de educație științifică, dedicată patologiei gastrointestinale, dezvoltată în colaborare cu experți internaționali, pentru a sprijini managementul terapeutic în practica medicală zilnică.

Citrat de alverină Simeticonă

Capsule moi

Ameliorează durerea abdominală și balonarea1,2

Citrat de alverină

Simeticonă

Singurul medicament pe bază de citrat de alverină*3

Cea mai mare concentrație de simeticonă disponibilă pe unitate terapeutică*3

Combinația unică - tratamentul de primă intenție pentru ameliorarea durerii abdominale în SII, prin alverină și tratamentul balonării asociate, prin simeticonă 1,2,4,5

Acțiune țintită asupra durerii abdominale, spasmului și balonării 4,6

Ameliorează simptomatologia clinică și îmbunătațește calitatea vieții 1,2,4

Dovedit clinic - îmbunătățește gradul de satisfacție al pacientului 1,2

Pentru informații complete de prescriere, vă rugăm să scanați codul QR.

MeteoSpasmyl® este indicat adulţilor pentru ameliorarea simptomatologiei gastro-intestinale, indusă de acumularea excesivă de gaze în intestin, de exemplu, flatulenţa. Simptomatologia determinată de acumularea de gaze în tractul gastro-intestinal poate fi un semn al tulburărilor funcţionale de la acest nivel, manifestându-se ca presiune sau balonare, plenitudine, eructaţie, mişcări peristaltice intestinale şi flatulenţă.7 1. Wittmann et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(6):615–624; 2. Ducrotte et al. Int J Clin Pract 2014;68(2):245–254; 3. Raport Cegedim – PHR Data Octombrie 2023. 4. Quigley et al. WGO Global Guidelines IBS 2015; 5. Annaházi et al. World J Gastroenterol. 2014;20(20):6031-6043; 6. Coelho et al. JPP 2001;53:1419-1426; 7. RCP MeteoSpasmyl® Iulie 2025 *În România

Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Este important să raportaţi orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, e-mail: adr@anm. ro, Website: www.anm.ro. Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta și către reprezentanţa locală a deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la Mayoly Romania SRL, Str. Mihai Eminescu, Nr. 108-112, București, Sector 2. Telefon: +40 371 575 757, e-mail: vigilance.ROU@mayoly.com.

BTL HOLTER

Sistemul BTL Holter combină fluxuri de lucru eficiente, confortul pacientului și monitorizarea fiabilă pe termen lung într-o singură soluție pentru practica clinică de zi cu zi.

Conceput pentru utilizare zilnică

Capacitate a bateriei de până la 8 zile

Opțiuni cu 3, 7 și 12 derivații

Examinare de până la 15 zile

Reutilizare imediată între pacienți

Semnal ECG de înaltă calitate

Concluzie medicală la un click distanță

Confortabil, fără griji

Rezistent la apă

Mic și ușor

Trei

BTL 8 ECG

Cel mai Rapid ECG din Lume

Performanță crescută

Performanța crescută este garantată de semnalul ECG fără zgomot, exportul instantaneu al examinării și raportul ECG tipărit în 10 secunde.

Inteligență artificială integrată

BTL 8 ECG aduce îmbunătățiri semnificative în acuratețea interpretării automate, fiind extins prin algoritmi de inteligență artificială antrenați pe zeci de mii de examinări.

Capacitate excepțională

BTL 8 ECG oferă atât o capacitate remarcabilă a bateriei, cât și a memoriei.

Poate tipări peste 900 de rapoarte pentru osingură încărcare și poate stoca până la 3500 de examinări.

Telecomandă

Contactul electrozilor poate fi verificat și înregistrarea poate fi pornită de la distanță, astfel încât să puteți sta chiar lângă pacient.

Află mai multe detalii:

www.btl.ro

diagnostic@btl.ro

Tulburările de coagulare în patologia cardiovasculară: între cardiologie și medicină internă

Strategii moderne de anticoagulare la pacientul cu comorbidități multiple

Bolile cardiovasculare rămân principala cauză de morbiditate și mortalitate atât la nivel global, cât și în România, unde reprezintă peste 13% din toate spitalizările. Ghidul de prevenție al Societății Europene de Cardiologie (ESC) încadrează țara noastră în zona de risc cardiovascular foarte înalt, ceea ce impune o atenție deosebită în managementul terapeutic al acestor pacienți. (INSP, 2024)

Șef Lucrări Col.

Dr. Alice Munteanu

Medic primar Cardiologie și MI, Coordonator al Centrului de Boli Cardiovasculare, SCUMC

„Dr. Carol Davila”, Facultatea de Medicină, Univ. „Titu Maiorescu “ București, Dr. Șt. Med.

Dr. Ciupan Alexandra

Medic rezident Cardiologie, SUUMC „Dr. Carol Davila“

1. Introducere: de la hemostază la boală sistemică

Coagularea nu mai este privită ca un proces izolat, ci ca parte a unei rețele fiziopatologice care implică:

• inflamație cronică

• activare plachetară

• disfuncție endotelială

• activare neurohormonală

Ghidurile clinice moderne reprezintă instrumente esențiale pentru standardizarea deciziilor terapeutice și optimizarea prognosticului pacientului. Astfel, pacientul cardiovascular actual este un pacient internistic complex, nu doar „cardiac”. (Aprikian 2023)

2. Fibrilația atrială – paradigma anticoagulării moderne și povara trombembolică

Fibrilația atrială (FA) reprezintă cea mai frecventă aritmie susținută și conferă un risc de 5 ori mai mare de accident vascular cerebral (AVC). În România, anual se înregistrează aproximativ 54.000 de decese cauzate de AVC, dintre care 15% sunt atribuite direct FA. Astfel, această patologie rămâne principalul model clinic pentru anticoagulare și trebuie înțeleasă ca o boală sistemică.

În acest context, evaluarea riscului tromboembolic devine centrală. Ghidu-

rile recente ale European Society of Cardiology recomandă utilizarea scorului CHA2DS2-VA, care permite o stratificare riguroasă a pacienților și ghidarea deciziei de anticoagulare. Totodată, este esențială integrarea riscului hemoragic, fără ca acesta să constituie, în mod izolat, o contraindicație absolută pentru tratament. (Van Gelder et al. 2024)

SCOR HAS-BLED: Factor de risc

Funcție renală sau hepatică anormală (1 punct fiecare)

Valori INR anormale

(>65 ani)

de droguri sau alcool (1 punct fiecare)

Scor maxim 9 puncte

HTA: tensiunea sistolică >160 mmHg; Funcție renală anormală: dializă, transplant renal sau valori ale creatininei serice ≥2,3 mg% (200 μmol/l); Funcție hepatică anormală: boală hepatică cronică (ex: ciroză), bilirubina de două ori mai mare decât valoarea normală maximă, ASAT/ALAT/fosfatază alcalină mai mari de 3 ori decât valoarea normală maximă; Hemoragie: istoric de hemoragie și/sau predispoziție la hemoragie, anemie; Valori INR anormale: valori INR mari/ instabile sau <60% din timp în limitele terapeutice; Folosirea simultană de medicamente antiagregante, antiinflamatoare nesteroidiene, abuz de alcool.

Managementul modern al fibrilației atriale depășește însă simpla prevenție a trombozei. Conceptul integrat propus de ghidurile recente — reflectat în framework-ul AF-CARE — subliniază importanța unei abordări globale, care include controlul ritmului sau frecvenței, optimizarea comorbidităților și implicarea activă a pacientului în procesul decizional. (Van Gelder et al. 2024)

Astfel, fibrilația atrială nu mai este privită ca o simplă aritmie, ci ca o manifestare clinică a unei vulnerabilități cardiovasculare sistemice, în care anticoagularea devine o intervenție esențială nu doar pentru prevenirea complicațiilor, ci și pentru îmbunătățirea prognosticului pe termen lung.

3. Anticoagularea la pacientul oncologic: o provocare aparte Tromboembolismul venos (TEV) reprezintă a doua cauză de deces la pa-

cienții oncologici, după cancerul însuși. Pacienții cu malignități au un risc de TEV de 4-7 ori mai mare decât populația generală, iar combinația cancer & tromboză implică rate crescute atât de recurență, cât și de sângerare. (Kozhukhov și Dovganych 2024)

Când se preferă HGMM față de NOAC?

Ghidurile ESC 2022 de cardio-oncologie și ASCO 2023 recomandă HGMM în locul DOAC în următoarele situații:

• Cancere gastrointestinale sau genito-urinare (risc crescut de sângerare GI sub DOAC)

• Trombocitopenie (<50.000/μL)

• Leziuni intracraniene active sau recente

• Interacțiuni medicamentoase semnificative cu terapia anticanceroasă (inhibitori CYP3A4, P-glicoproteină)

Ghidurile ESC / Managementul fibrilației atriale

O schimbare majoră de paradigmă este reprezentată de preferința pentru anticoagulantele orale directe (DOAC), susținută atât de ghidurile ESC, cât și de cele ale American Heart Association și American College of Cardiology. Acestea oferă un profil de siguranță superior, în special prin reducerea riscului de hemoragie intracraniană, și permit o utilizare mai simplă, fără necesitatea monitorizării INR. (Joglar et al. 2024)

Fibrilaţia atrială

Centrat pe pacient

AF-CARE integrat

Managementul

C A R E

CManagementul comorbidităţilor și al factorilor de risc

Hipertensiune

Tratament antihipertenisv (Clasa I) Egalitate în furnizarea asistenţei medicale (gen, etnie, statut socioeconomic) (Clasa I) Educaţie pentru pacienţi, familii și profesioniști din domeniul sănătăţii (Clasa I) Managementul FA centrat pe pacient, cu abordare multidisciplinară (Clasa IIa)

Diabet zaharat

Control glicemic corespunzătora (Clasa I)

Insu cienţă cardiacă Diuretice pentru congestie (Clasa I)

Suprapondere sau obezitate Scădere în greutate (ţintă 10%) (Clasa I)

Terapie medicală pentru HFrEF (Clasa I) Chirurgie bariatrică (controlul ritmului a) (Clasa IIb)

Inhibitori SGLT2 (Clasa 1)

Apnee obstructivă în somn Management SASOa (Clasa IIb)

Alcool Reducere la ≤3 părţi

Capacitate de efort Program de exerciţii adaptat (Clasa I) Alte comorbidităţi/ factori de risc Identi

(Clasa I)

Prevenţia AVC și a tromboembolismului Risc tromboembolic Începeţi

Stil de viaţă comorbidităţilor

și factorilor de risc

Medicină primară Cardiologie

Medicină internă

Asistenţă medicală Altele

Evitarea AVC și a tromboembolismului

Medicină primară Cardiologie

Neurologie

Asistenţă medicală Servicii de anticoagulare e-Health

Controlul frecvenţei și a ritmului

Medicină primară Cardiologie Electro ziologie Chirurgie cardiacă e-Health

Evaluare și re-evaluare în dinamică

Medicină primară Cardiologie Farmacie

Nursing Familie e-Health

3. Ilustrație centrală. Traseul pacientului în cadrul AF-CARE (vezi Figurile 4, 5, 6 și 7 pentru căile [R] aferente FA nou diagnosticată, paroxistică, persistentă și permanentă). AF, fibrilație atrială; AF-CARE, fibrilație atrială—[C] Controlul comorbidităților și al factorilor de risc, [A] Prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului, [R] Reducerea simptomelor prin controlul frecvenței și al ritmului, [E] Evaluare și reevaluare dinamică; SCC, sindrom coronarian cronic; CHA₂DS₂-VA, insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârstă ≥75 ani (2 puncte), diabet zaharat, AVC/AIT/tromboembolism arterial anterior (2 puncte), boală vasculară, vârstă 65–74 ani; DOAC, anticoagulant oral direct; ECG, electrocardiogramă; IC-FEr, insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; INR, raport internațional normalizat al timpului de protrombină; ACO, anticoagulant oral; SASO, apnee obstructivă în somn; PVD, boală vasculară periferică; SGLT2, cotransportor sodiu-glucoză de tip 2; AVK, antagonist al vitaminei K.

Figura 2. Abordare multidisciplinară a managementului FA. Principalii furnizori de îngrijire sunt implicați în comunitate și în mediul spitalicesc pentru a oferi îngrijire optimă, centrată pe pacient, pentru persoanele diagnosticate cu FA. AF-CARE [C] Managementul comorbidităților și al factorilor de risc, [A] Prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului, [R] Reducerea simptomelor prin controlul frecvenței și al ritmului, [E] Evaluare și reevaluare dinamică.

Figura 2. Abordare multidisciplinară a managementului FA. Principalii furnizori de îngrijire sunt implicați în comunitate și în mediul spitalicesc pentru a oferi îngrijire optimă, centrată pe pacient, pentru persoanele diagnosticate cu FA. AF-CARE [C] Managementul comorbidităților și al factorilor de risc, [A] Prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului, [R] Reducerea simptomelor prin controlul frecvenței și al ritmului, [E] Evaluare și reevaluare dinamică.

Componentele managementului centrat al FA:

Figura 3. Ilustrație centrală. Traseul pacientului în cadrul AF-CARE (vezi Figurile 4, 5, 6 și 7 pentru căile [R] aferente FA nou diagnosticată, paroxistică, persistentă și permanentă). AF, fibrilație atrială; AF-CARE, fibrilație atrială—[C] Controlul comorbidităților și al factorilor de risc, [A] Prevenirea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului, [R] Reducerea simptomelor prin controlul frecvenței și al ritmului, [E] Evaluare și reevaluare dinamică; SCC, sindrom coronarian cronic; CHA2DS2-VA, insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârstă ≥75 ani (2 puncte), diabet zaharat, AVC/AIT/tromboembolism arterial anterior (2 puncte), boală vasculară, vârstă 65–74 ani; DOAC, anticoagulant oral direct; ECG, electrocardiogramă; IC-FEr, insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; INR, raport internațional normalizat al timpului de protrombină; ACO, anticoagulant oral; SASO, apnee obstructivă în somn; PVD, boală vasculară periferică; SGLT2, cotransportor sodiu-glucoză de tip 2; AVK, antagonist al vitaminei K.

centrat pe pacient al FA, pacienții nu sunt considerați simpli beneficiari pasivi ai serviciilor medicale, ci participanți activi care colaborează în parteneriat cu cadrele medicale. Managementul centrat pe pacient al FA presupune integrarea tuturor aspectelor legate de această afecțiune. Aceasta include controlul simptomelor, recomandările privind stilul de viață, suportul psihosocial și gestionarea comorbidităților, alături de tratamentul medical optim, Tabel 9 Asigurarea unui management centrat pe pacient in Fibrilația atrială

• Tatament optim conform modelului AF-CARE, care include:

0 [C] Controlul comorbidităților și al factorilor de risc

0 [A] Prevenirea accidentului vascular cerebral și a trombembolismului

0 [R] Reducerea simptomelor prin controlul frecventei și a

medic

Recomand ri Tabel 35 Recomand ri pentru profilaxia trombembolismului venos pe parcursul tratamentului oncologic

Recomand

majore deschise sau laparoscopic abdominale sau

cr escut de TEV.c,298 299 595

Tratamentul cu HGMM profilactic pentru

sistemicd (apixaban sau rivaroxaban) sau HGMM ar putea fi e 298 593 594 601 602

riscurile relative, prognosticul cancerului, costul

c. d. Cancer pulmonar sau pancreatic avansat local sau metastat ic sau scor e.

Ghidul ESC 2022 de cardio-oncologie

6.7.2. Terapia antiplachetar 477

scul de sângerare este

477,605 Riscul este cel mai ridicat la cei

• Pacienți cu greață/vărsături care nu pot tolera medicația orală

• Chirurgie recentă a tractului GI superior Durata anticoagulării în cancer:

Anticoagularea trebuie continuată atât timp cât cancerul este activ. Studii recente arată că oprirea prematură a anticoagulării crește riscul de recurență de până la 6 ori. (McBane Ii et al. 2023)

Fibrilația atrială la pacientul oncologic: Multe terapii anticanceroase cresc riscul de FA (chimioterapie, terapii țintite, radioterapie toracică). Ghidul ESC 2022 de cardio-oncologie recomandă:

cu mai mult PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Plat elet pacien ii cu cancer.477 intensitatea DAPT ar trebui reduse,477,607 - -, nu iat. Un recent consens al ocitelor mai mare de 30.000/µL.608 La clopidogrelul în loc de prasugrel sau ticagrelor, iar inhibitorii 608 Pentru a reduce sângerarea peri-operatorie, PCI ar trebui realizat preferabil prin abordul radial484

moragic, ci de o analiză riguroasă a raportului risc–beneficiu, în care prevenția evenimentelor tromboembolice severe rămâne obiectivul central. (Joglar et al. 2024; Van Gelder et al. 2024)

Perspective

România rămâne într-o zonă de risc cardiovascular foarte înalt, iar utilizarea suboptimală a tratamentelor eficace reprezintă o provocare majoră de sănătate publică. Implementarea consecventă a ghidurilor ESC și americane, creșterea accesibilității la NOAC și dezvoltarea programelor de cardio-oncologie pot contribui semnificativ la reducerea morbi-mortalității cardiovasculare în țara noastră.

609

6.7.3. Managementul sânger rii

• Evaluarea riscului tromboembolic cu CHA2DS2-VA (atenție: cancerul per se crește riscul trombotic)

• NOAC preferat față de AVK au HGMM la pacienții fără risc hemoragic crescut sau interacțiuni medicamentoase

• HGMM pentru pacienții instabili clinic sau cu contraindicații la NOAC

Bibliografie:

controlul sursei de sângerare fiind realizat ori de câte ori este posibil. 530,610 antifibrinolitici, cum ar fi acidul tranexamic sau acidul e-aminocaproic, pot fi 530 poate fi necesar suportul nespecific al de neutralizare. Factorul VII activat recombinat sau concentratele de comple

1. Aprikian, Armen. 2023. „The importance of guidelines”. Canadian Urological Association Journal 17(4):82. doi:10.5489/cuaj.8338.

2. „2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines”. Circulation 149(1). doi:10.1161/CIR.0000000000001193.

• Controlul frecvenței (preferabil cu beta-blocante) pentru FA bine tolerată în context de tratament oncologic activ (Lyon et al. 2022)

4. Depășirea fricii de hemoragie

Teama de sângerare continuă să reprezinte unul dintre principalele motive pentru neinițierea sau întreruperea terapiei anticoagulante în practica clinică. Deși această preocupare este justificată, ea necesită o evaluare contextuală și individualizată, bazată pe echilibrul real al riscurilor.

„Întrebarea esențială nu este dacă există risc de sângerare, ci care dintre riscuri predomină pentru pacientul respectiv: evenimentul tromboembolic sau complicația hemoragică.”

Prin urmare, decizia de anticoagulare nu trebuie ghidată de o evitare reflexă a riscului he-

3. „Thromboembolism in Patients with Cancer: A Practical Guide to Recurrent Events”. Reviews in Cardiovascular Medicine 25(11):406. doi:10.31083/j.rcm2511406.

4. „2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC)”. European Heart Journal 43(41):42294361. doi:10.1093/eurheartj/ehac244.

5. „Survival Implications of Thrombus Recurrence or Bleeding in Cancer Patients Receiving Anticoagulation for Venous Thromboembolism Treatment”. Thrombosis and Haemostasis 123(05):535-44. doi:10.1055/s-0042-1758835.

6. „2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)”. European Heart Journal 45(36):3314-3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176.

Noncomplinața în BPOC – costuri și factori cauzali

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) are o prevalență globală estimată de 10,3% în SUA. În România este de 8,3%(2). Numai în Statele Unite, se preconizează că BPOC va costa peste 40 de miliarde de dolari pe an în următorii 20 de ani(1)

Tratamentul farmacologic a înregistrat progrese evidente având potențialul de a îmbunătăți simptomele și capacitatea de efort și de a reduce exacerbările în cazul acestei boli. Respectarea deficitară a regimului medicamentos prescris pentru toate bolile în general, duce pe de altă parte la creșterea spitalizării, progresiei bolii, a riscului de deces, iar pe de altă parte, la mărirea costurilor de asistență medicală. Nerespectarea tratamentului în BPOC din toate cauzele variază de la 43% la 58,7%, ceea ce se asociază cu creșterea mortalității și a internărilor în spital(2) Interacțiunile dintre pacienți, furnizori și sistemul de sănătate ca domenii, pot afecta negativ aderența la medicație. Mai puțin de 50% dintre pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) aderă la bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită și corticosteroizii administrați pe cale inhalatorie, în ciuda eficacității cunoscute a acestor medicamente(3,4). Aceasta include “in facto” o înțelegere a administrării corecte a medicamentelor, a beneficiilor generale ale bolii conectată la tratamentul indicat, precum și accesul extins la medici și sistemul de sănătate. În plus, costul medicamentelor joacă un rol important și poate duce la neaderență legată de costuri (CRN). În capitolul interacțiunea dintre pacienți și sistemul de sănătate se poate include: schimbarea frecventă a listei de medicamente, costurile ridicate ale medicamentelor suportate direct din buzunar

și accesul limitat la clinici și farmacii. La aceste elemente se poate adăuga și partea de cunoștințe deficitare despre costurile medicamentelor și a acoperirii din partea asigurării medicale a diferitelor liste de medicamente.

Până la o treime dintre adulții în vârstă reduc aderența la toate medicamentele pentru a limita povara costurilor cu atât mai mult cu cât BPOC-ul vine la pachet cu boli cardiovasculare, diabet zaharat, osteoporoză etc. toate acestea având un necesar de medicații suplimentare, mai mult sau mai puțin compensate(5)

În cazul BPOC-ului, în mod specific, datele sondajelor naționale americane și nu numai, privind sănătatea, sugerează că 19% dintre indivizi se confruntă cu nerespectarea medicației legată de costuri. Această problemă este exacerbată și mai mult de un sistem complex de asistență medicală, în care modificările frecvente ale formularului din cauza considerațiilor de cost duc la o neaderență suplimentară(6).

Un studiu focusat pe costurile medicației a demonstrat că: peste 90% dintre persoanele care au experimentat CRN aveau asigurare medicală, ceea ce sugerează că problema depășește simplul statut de asigurat. CRN era asociată cu o funcție pulmonară mai proastă (dovedită prin spirometrie), o încărcătură simptomatică mai mare, o stare de sănătate mai proastă și un risc de mortalitate mai mare, conform indicelui BODE. Există în acest studiu făcut de cercetători americani o modificare notabilă și semnificativă clinic, cu un SGRQ de +8, un CAT de +2,6 și un FEV1 de -133 ml(1). Studiul realizat în SUA a deconspirat și următoarea situație: pacientul nu este pe deplin informat, deoarece se bazează pe recomandările medicilor, care pot să nu fie conștienți de costurile suportate de fiecare pacient(7).

Formularul de asigurări și administratorii de beneficii farmaceutice influențează, de asemenea, adesea medicația prescrisă. În plus, piața în sine permite un monopol temporar prin brevete(8). Ca urmare a acestor factori, prețurile medicamentelor în Statele Unite sunt mai mari decât în alte țări.

În România, o bună parte dintre acești factori responsabili sunt regăsiți la nivele mai mult sau mai puțin importante. După cum a evidențiat studiul american, CRN este asociat cu un declin mai rapid al funcției pulmonare și rate mai mari de exacerbare a BPOC, ceea ce poate, la rândul său, să crească cheltuielile totale pentru asistența medicală.

Exacerbările BPOC s-au dovedit întotdeauna a fi un contribuitor semnificativ la costul total al îngrijirii BPOC. Costurile mai mari ale medicamentelor de marcă, combinate cu elasticitatea ridicată a prețului pentru medicamentele respiratorii și modelele de plată cu partajare a costurilor, pot contribui semnificativ la CRN.

Reținerile pe termen scurt în utilizarea inhalatoarelor, un alt factor important, au fost de obicei cauzate așa cum s-a identificat în alt studiu american, de incapacitatea de a-și permite utilizarea, lipsa deținerii inhalatorului, uitării și a problemelor geografice sau logistice legate de accesarea serviciilor de asistență medicală(9). Participanții au depășit aceste bariere solicitând inhalatoare mai accesibile, păstrând inhalatoarele în locații strategice, practicând utilizarea în mod obișnuit a inhalatoarelor, folosind “memento-uri” sau indicii, utilizând inhalatoare suplimentare și bazându-se pe sprijinul social. Aproape jumătate dintre participanți au raportat că își utilizează inhalatoarele diferit față de cel prescris din cauza cunoștințelor, abilităților sau barierelor motivaționale complexe insuficiente. În plus, participanții care au raportat că utilizează

Messer Medical Home Care Ro este parte a grupului Messer, grup internațional de origine germană cu o vechime de peste 100 de ani și 6.000 de angajați la nivel mondial.

Înființată în 2018, Messer Medical Home Care Ro activează în prezent cu două linii de business. Prima, formată din dispozitivele pentru oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu (OLD) – concentratoarele de oxigen, este dedicată persoanelor cu afecțiuni respiratorii. A doua linie de business, ceva mai complexă, este formată atât din echipamente de diagnostic cât și din dispozitive și accesorii pentru tratamentul Sindromului de Apnee în Somn (SAS).

Messer Medical Home Care RO SRL

Str. Drumul între Tarlale nr. 102-112, Corp B1.1. RO-032982, București, Sector 3, România

Tel: +40 21 529 55 65, +40 720 49 99 49

Fax: +40 31 425 35 77

E-mail: mgr@messermedical.ro

o schemă de dozare incorectă sau o tehnică de inhalare inadecvată nu erau conștienți de utilizarea greșită a inhalatorului.

Deși participanții au văzut în mod colectiv unele beneficii ale utilizării inhalatoarelor, mulți au fost în mod intenționat non aderenți din cauza unor factori motivaționali contradictorii. Barierele motivaționale comune în calea aderenței au inclus: convingerile că inhalatoarele nu sunt întotdeauna necesare, nerespectarea indicației prezintă riscuri reduse, identitatea lor de sine intră în conflict cu BPOC și asociază o suferință emoțională legată de numeroase medicamente.

Au existat interacțiuni puternice între întărirea complianței și alți factori motivaționali care au creat bucle de „feedback” ce au întărit sau au slăbit aderența. De exemplu, pacienții cu BPOC pot prezenta un risc suplimentar indus de bariere de comunicare legate de capacitatea fizică alterată în comparație cu pacienții cu astm, din cauza vârstei înaintate și a unei poveri mai mari de comorbidăți care le afectează acuitatea vizuală, dexteritatea sau mobilitatea. Oare câte din aceste probleme nu le regăsim și în comportamentul pacientului român cu BPOC?!

Cu toate acestea, descoperirile acestor studii contribuie la conștientizarea medicilor cu privire la amploarea barierelor deja existente, în ceea ce privește non aderența pacientului cu BPOC și subliniază importanța screening-ului de rutină și pentru a depăși potențiale bariere în relația medic -pacient și a acorda o asis-

tență motivantă pentru aceștia. Schimbările de politici pentru reducerea costurilor medicamentelor pot reduce nerespectarea schemelor de tratament medicamentos pentru această boală respiratorie cronică (dacă vorbim doar de costuri), pot reduce declinul funcției pulmonare și, probabil, pot duce la economii ale costurilor pe termen lung pentru sistemul de sănătate. Sigur că barierele în calea aderenței la medicație au fost multiple și au variat și în funcție de individ. Ele pot fi legate de cunoștințe și abilități și presupun intervenții care utilizează instruire sau abilitare, în timp ce barierele motivaționale ar putea fi abordate prin întărirea mesajelor de la medic sau intervenții adaptate la nivel individual.

Bibliografie neselectivă

1. Suri R, Non A, Bailey J, Conrad D. The long-term effects of cost-related nonadherence on COPD outcomes and progression in the COPDGene study cohort. Chronic Obstr Pulm Dis. 2026;13(1):1-7. doi: https:// doi. org/10.15326/jcopdf.2025.0689

2. Studiul de prevalență a BPOC în România 2019

3. Bryant J, McDonald VM, Boyes A, Sanson-Fisher R, Paul C, Melville J. Improving medication adherence in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Respir Res. 2013;14(1):109. https://link.springer.com/article/10.1186/1465-9921-14-109

4. Bhattarai B, Walpola R, Mey A, Anoopkumar-Dukie S, Khan S. Barriers and strategies for improving medication adherence among people living with COPD: a systematic review. Respir Care. 2020;65(11):1738-1750. https:// doi.org/10.4187/respcare.07355

5. Briesacher BA, Gurwitz JH, Soumerai SB. Patients at-risk for costrelated medication nonadherence: a review of the literature. J Gen Intern Med. 2007;22:864-871. https://doi. org/10.1007/s11606-007-0180-x

6. Vestbo J, Anderson JA, Calverley PMA, et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax. 2009;64(11):939-943. https://doi. org/ 10.1136/thx.2009.113662

7. Conti RM, Frank RG, Cutler DM. The myth of the free market for pharmaceuticals. N Engl J Med. 2024;390(16):1448-1450. https://doi. org/10.1056/NEJMp2313400

8. Feldman WB, Bloomfield D, Beall RF, Kesselheim AS. Patents and regulatory exclusivities on inhalers for asthma and COPD, 1986- 2020. Health Aff (Millwood). 2022;41(6):787-796. https:// doi.org/10.1377/hlthaff.2021.01874

9. LaBedz SL, Okpara EM, Potharazu AV, Joo MJ, Press VG, Sharp LK. Determinants of medication nonadherence among diverse adults with chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis. 2026;13(1):7383. doi: https://doi.org/10.15326/jcopdf.2025.0673

De la frunză la produs: cum definește standardizarea

(EGb 761®)

eficacitatea ginkgo biloba

Scurte repere istorice despre Ginkgo biloba. Ginkgo biloba, considerat „fosilă vie” sau arborele-simbol al rezilienței, are o istorie foarte frumoasă și îndelungată. Linia ginkgo s-a desprins foarte devreme în evoluția plantelor cu semințe: strămoșii apar în depozite fosilifere din Permianul târziu (~270 milioane de ani) și devin comuni în Mezozoic. Ginkgo biloba este singura specie rămasă din ordinul Ginkgoales: nu are rude vii apropriate, iar frunzele în formă de evantai, cu nervuri paralele, îl fac inconfundabil. Arborele ajunge în Europa în prima jumătate a secolului XVIII (grădini botanice din Țările de Jos), Linnaeus îi dă numele Ginkgo biloba (aluzie la frunza „bi-lobată”) în secolul XVIII, iar Goethe îi dedică poemul „Gingo biloba” (1815), făcându-l popular în cultura europeană. În 1945, cel puțin șase ginkgo aflate la câteva sute de metri de hipocentrul de la Hiroshima au supraviețuit și trăiesc și astăzi, motiv pentru care arborele a devenit simbol al rezilienței.

Prof. Farm.

Gîrd Cerasela Elena

UMF „Carol Davila“ București, Facultatea de Farmacie, Disciplina Farmacognozie, Fitochimie și Fitoterapie

Ce conține frunza de ginkgo și

care este importanța terapeutică

Produsul vegetal conţine heterozide ale cvercetolului și kemferolului (dominante în frunzele imature), alături de tanin catehic, proantociani, acizi polifenolcarboxilici, biflavonoide (amentoflavonă, bilobetol, ginkgetol, hinokiflavonă, în frunzele mature), derivaţi terpenici (bilobalid), derivaţi polilactonici (ginkgolidele A, B, C și J), acizi ginkgolidici (derivaţi ai acidului anacardic în proporţie de 1-2% în frunze). Prin fitocomplexul pe care îl conține, valențele terapeutice sunt multiple, astfel produsul vegetal prezintă acțiune vasodilatatoare arteriolară, vasoconstrictoare venoasă, antiedematoasă, capilaroprotectoare, activatoare asupra metabolismului energetic celular în special la nivel cortical, antiagregant palchetară, antioxidantă. Frunzele sunt întrebuințate ca materie primă pentru obţinerea extractelor standardizate în ginkgoflavonoide și ginkgolide. Preparatele farmaceutice care conţin extracte

standardizate de Ginkgo biloba se utilizează în tratamentul tulburărilor de atenţie/memorie la vârstnici, sechele după accidente vasculare cerebrale, traumatisme craniene, fragilitate vasculară. Deci, cea mai eficientă utilizare a produsului Ginkgo bilobae folium este doar sub formă de extracte standardizate, asociate într-o serie de preparate industriale.

Importanța

standardizării

extractului de Ginkgo biloba

Din frunzele de Ginkgo biloba s-au obţinut inițial trei tipuri de extracte standardizate, și anume EGb 761, LI 1370, EGb; EGb 761, este extractul de Ginkgo biloba standardizat, cu un conţinut de 24% ginkgoflavonoide și 6% ginkgoterpenoide, reprezentate de ginkgolidele A, B, C și bilobalid; LI 1370, este extractul de Ginkgo biloba standardizat în ginkgoflavonoide și terpene, dar fazele de obţinere ale acestuia sunt diferite de EGb 761; EGb, este un extract total de Ginkgo biloba standardizat în ginkgoflavonoide.

Extractul EGb 761® prezintă acţiune: antiischemică, antiedematoasă, antihipoxică, antiradicalară, îmbunătăţește proprietăţile reologice ale sângelui, activează metabolismul neuronal bazal.

Extractul farmacologic activ EGb 761®, trebuie să conţină: minim 24% ginkgoflavonoide; 2,8-3,4% ginkgolide; 2,6-

3,2% bilobalid; sub 0,5 mg acizi ginkgolidici/100 g extract; lipsă biflavonoide.

De ce avem nevoie în terapeutică de un asemenea tip de extract

La nivel sanguin, extractul scade tendinţa de agregare a trombocitelor și eritrocitelor, prin ginkgoflavonoide, ginkgolidele A și B (sunt inhibitoare ale factorului PAF) și bilobalid; se reduce astfel vâscozitatea sângelului, ceea ce se traduce prin îmbunătăţirea calităţilor reologice ale acestuia, cu creșterea vitezei de circulaţie, mai ales la nivelul capilarelor. În peretele vascular, extractul stimulează sinteza de prostacicline (lipide biologic active care se formează din acidul arahidonic, aflat în structura lipidelor membranelor celulare ale pereţilor arterelor și venelor, produc vasodilataţie și inhibă agregarea plachetară), fapt care determină o scădere a tonusului capilar, efectul produs fiind o ușoară vasodilataţie. Reduce și stabilizează permeabilitatea capilară și odată cu aceasta crește toleranţa ţesutului faţă de o eventuală hipoxie, acţiuni datorate ginkgoflavonoidelor. Acţionează ca un ecranant faţă de radicalii liberi de oxigen, prin ginkgoflavonoide (în cazul unei supraproducţii de radicali liberi în organism, sistemul endogen de detoxifiere nu mai face faţă astfel încât se induc o serie de reacţii în lanţ care scad semipermeabilitatea

membranelor celulare). Acţiunea terapeutică este datorată fitocomplexului, nici unul dintre compușii chimic activi separaţi nu realizează efecte farmacologice similare extractului total. Studiile clinice efectuate asupra extractului EGb 761® în tratamentul demenţelor vasculare și neuronale, a concluzionat că, acesta influenţează factorii cauzali ai bolii și acţionează prin: efect hemoreologic, neuroprotector și de captare a radicalilor liberi de oxigen. Cercetările întreprinse au atestat că extractul EGb 761® este singurul medicament care influenţează benefic toate procesele profunde de dereglare a activităţii neuronale caracteristice neurodemențelor (împiedică peroxidarea lipidică, împiedicând astfel pierderea fosfolipidelor membranare prin inhibarea radicalilor liberi de oxigen toxici, stabilizând membranele neuronale și îmbunătăţind metabolismul energetic al neuronilor; asigură stimularea irigării cerebrale; inhibă agregarea trombocitelor și eritrocitelor; crește toleranţa ţesutului cerebral faţă de hipoxie; păstrează funcţionalitatea ţesutului cerebral mai mult timp, chiar și în condiţii de hipoxie și ischemie).

De ce este importantă standardizarea „precisă”

Evaluarea extractului prin definirea tuturor fracțiunilor terapeutic active, crește profilul de siguranță al extractului în special în asocierea în perioadă îndelungată și permite evaluarea sau evitarea efectelor secundare sau a interacțiunilor medicamentoase. De exemplu, variații mari ale raportului dintre ginkoflavonoide, ginkoterpenoide modifică efectul final, un extract cu „flavone cosmetizate” (prin adaos de rutozidă/cvercetol) dar cu puține lactone terpenice nu se va comporta ca unul corect standardizat; absența biflavonelor din extract este foarte importantă, sunt compuși dimeri, cuochimie etajata, care reduc absorbția ginkoterpenoidelor; o concentrație mai mare de ginkolide poate influența în mod negativ reologia sângelui,. Tot standardizarea precisă referitoare la acizii ginkolici este foarte importantă, concentrația de ≤ 5 ppm, reduce riscul de efecte secundare, știindu-se că acești acizi sunt iritanți și alergeni. În practică, calitatea extractului EGb 761®, se traduce prin: reproductibilitatea compoziției, profilul de siguranță, consistența

rezultatelor clinice. Pe piață există multe produse care afișează „24% flavone / 6% terpene”. Unele pot fi obținute cu diferiți solvenți, ca de exemplu cu alcool/apă, fapt care determină un DER diferit (10:1), nu sunt cuantificate în subclasele importante terapeutic, sau nu ating pragul ≤ 5 ppm la acizii ginkgolici; amestecul acetonă-apă 60% extrage concomitent flavonolglicozide și lactone terpenice cu urme de acizi ginkgolici. Extractele etanolice pot fi valoroase, dar fără „rafinare și cuantificare”, fără DER și sub-intervale terpenice, nu pot fi considerate echivalente. Suplimentele pe pulberi de frunze sau extracte 10:1 „standardizate pe hârtie” explică heterogenitatea rezultatelor în analize mixte, deci, riscul de adulterare este de asemenea mare. Rezultatul: profil chimic diferit, variabilitate mare între loturi și eficacitate imprevizibilă. Concluzia practică: „24/6” este doar un capăt de descriere; fără solvent, DER, sub-intervale pentru fracțiunile terpenice și limita la acizii ginkgolici, precizarea lipsei biflavonoidelor, produsul nu este echivalent cu EGb 761®.

EGb 761® vs extracte generice – consecințe practice

Reproductibilitatea: cu EGb 761® poți anticipa un profil constant al markerilor bioactivi; genericele „24/6” pot varia

În concluzie

semnificativ. Eficacitatea: semnalele clinice cele mai convingătoare provin din studii cu EGb 761®; agregarea „orice Ginkgo” diminuează efectele. Siguranța: limita la acizii ginkgolici reduc riscuri iritative/alergene; unele produse generice pot depăși pragurile acceptate. Interacțiuni: date controlate (de ex. cu rivaroxaban) nu arată influențe relevante pentru EGb 761®; pentru alte extracte nu există neapărat dovezi de același nivel.

Bibliografie selectivă:

Kulic et al Ginkgo biloba leaf extract EGb 761® as a paragon of the product by process concept. Frontiers in Pharmacology 2022;13:1007746; Orhan et al.Estimating the extent of adulteration of the popular herbs black cohosh, echinacea, elder berry, ginkgo, and turmeric – its challenges and limitations. Natural product report, 2024, 10; Singh et al. Neuroprotective and Antioxidant Effect of Ginkgo biloba Extract against AD and Other Neurological Disorders. Neurother. J. Am. Soc. Exp. NeuroTher. 2019;16:666–674; Tang et al. Evidence for the persistence of wild Ginkgo biloba (Ginkgoaceae) populations in the Dalou Mountains, southwestern China. American Journal of Botany 2012;99:1408–1414; Tomino et al. Mild Cognitive Impairment and Mild Dementia: The Role of Ginkgo biloba (EGb 761®). Pharmaceuticals 2021;14(4):305.

„Ginkgo biloba” nu este un singur produs, iar eticheta „24/6” nu garantează nici compoziție, nici siguranță. EGb 761® este un standard tocmai pentru că îndeplinește simultan toate criteriile FE: tehnologie controlată, DER adecvat, raport flavone/terpene verificat și ≤ 5 ppm acizi ginkgolici. Când alegerea merge către un astfel de extract, cresc șansele de reproductibilitate clinică, de beneficiu, util în indicațiile susținute de date, și de siguranță în utilizare. Dacă totuși se folosește un produs alternativ, evaluați: tipul de solvent folosit la obținerea acestuia, DER, sub-intervale pentru lactonele terpenice și dovada privind acizii ginkgolici, lipsa biflavonelor. Este diferența dintre o intervenție cu șanse reale de reușită și una „la noroc”.

Inflamația sistemică – liantul între riscul cardiovascular și afecțiunile dermatologice

Systemic inflammation represents a central pathogenic mechanism involved in both the development of atherosclerotic cardiovascular diseases and numerous chronic inflammatory dermatologic conditions. Current evidence supports the existence of shared inflammatory pathways characterized by activation of the innate immune system, release of proinflammatory cytokines, and endothelial dysfunction. Conditions such as psoriasis and atopic dermatitis are associated with an increased cardiovascular risk, independent of traditional risk factors. In this context, systemic inflammation emerges as an integrative mechanism linking these pathologies, highlighting the need for an interdisciplinary approach and early cardiovascular prevention strategies in patients with dermatologic diseases.

Rezumat

Universitatea de Medicină

și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

Inflamația sistemică reprezintă un mecanism patogenic central implicat atât în dezvoltarea bolilor cardiovasculare aterosclerotice, cât și în numeroase afecțiuni dermatologice inflamatorii cronice. Dovezile actuale susțin existența unor căi inflamatorii comune, caracterizate prin activarea sistemului imun înnăscut, eliberarea de citokine proinflamatorii și disfuncție endotelială. Afecțiuni precum psoriazisul, dermatita atopică sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut, independent de factorii tradiționali. În acest context, inflamația sistemică apare ca un mecanism integrativ între aceste patologii, subliniind necesitatea unei abordări interdisciplinare și a unei strategii de prevenție cardiovasculară precoce la pacienții dermatologici. Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate la nivel global, fiind responsabile pentru peste o treime din decesele de la nivel mondial. Evoluția acestor patologii este strâns legată de modificările demografice și de creșterea prevalenței factorilor de risc precum obezitatea, diabetul zaharat și sedentarismul[1,2]. În paralel, bolile dermatologice inflamatorii cronice au cunoscut o creștere semnificativă, fiind recunoscute nu doar pentru impactul lor cutanat, ci și

pentru implicațiile sistemice. Conceptul modern definește aceste afecțiuni ca boli inflamatorii sistemice, în care pielea reprezintă doar organul țintă vizibil[1,3]

Inflamația sistemică cronică de intensitate redusă („low-grade systemic inflammation”) este considerată mecanismul central care conectează aceste patologii. Aceasta contribuie la disfuncția endotelială, stres oxidativ și activarea căilor imunologice implicate în aterogeneză și inflamația cutanată[3,4]

Inflamația sistemică este caracterizată prin activarea persistentă a sistemului imun, fără o cauză infecțioasă evidentă. Dezechilibrul între mecanismele proinflamatorii și cele antiinflamatorii, inclusiv reducerea activității citokinelor antiinflamatorii (IL-10), contribuie la menținerea inflamației cronice și la dezvoltarea comorbidităților sistemice[3,5].

Inflamația în ateroscleroză – mecanisme detaliate

Ateroscleroza este o boală inflamatorie complexă, în care interacțiunea dintre lipide și sistemul imun joacă un rol esențial. Procesul începe cu disfuncția endotelială, care permite infiltrarea lipoproteinelor LDL oxidate în peretele vascular[4]. Aceste lipoproteine sunt recunoscute de macrofage prin receptori scavenger, ceea ce duce la formarea celulelor spumoase și la dezvoltarea striurilor lipidice. Aceste leziuni reprezintă stadiile incipiente ale plăcii aterosclerotice[4,7]

Pe măsură ce procesul evoluează, celulele musculare netede migrează și proliferează, contribuind la formarea capișonului fibros al plăcii de aterom. Inflamația persistentă determină degradarea matricei extracelulare prin metaloproteinaze, favorizând instabilitatea plăcii[6-8]. Activarea inflamozomului NLRP3 joacă un rol crucial în acest proces, prin activarea IL-1β și IL18, care amplifică răspunsul inflamator și accelerează progresia aterosclerozei[8,9]

În final, ruptura plăcii aterosclerotice și formarea trombului reprezintă consecințe-

le acute ale inflamației cronice, conducând la evenimente cardiovasculare majore[7].

Identificarea biomarkerilor inflamatori reprezintă un element esențial în evaluarea riscului cardiovascular. Proteina C reactivă ultrasensibilă (hs-CRP) este unul dintre cei mai utilizați markeri, fiind asociată independent cu riscul de evenimente cardiovasculare[6,10]. Interleukina-6 (IL-6) și TNF-α sunt alți biomarkeri relevanți, implicați în patogeneza inflamației sistemice și în progresia aterosclerozei. Nivelurile crescute ale acestor citokine reflectă activarea sistemului imun și riscul cardiovascular crescut[5,10]. De asemenea, markerii de activare endotelială și stres oxidativ contribuie la evaluarea statusului inflamator și pot avea valoare prognostică[6] Psoriazisul este una dintre cele mai studiate boli dermatologice în contextul riscului cardiovascular. Aceasta este caracterizată prin activarea axei IL-23/IL-17 și prin producția crescută de citokine proinflamatorii[9,11]. Inflamația sistemică asociată psoriazisului determină disfuncție endotelială, insulinorezistență și activare proaterogenă, contribuind la creșterea riscului cardiovascular[10,11] Studiile epidemiologice au demonstrat că pacienții cu psoriazis sever prezintă un risc semnificativ crescut de infarct miocardic, independent de factorii de risc tradiționali[11,12]. Dermatita atopică este caracterizată prin inflamație cronică mediată imunologic, cu implicarea predominantă a răspunsului

Th2. Cu toate acestea, formele severe pot implica și alte căi inflamatorii sistemice[3,9] Datele recente sugerează o asociere între dermatita atopică și riscul cardiovascular, prin mecanisme legate de inflamația sistemică și disfuncția metabolică[3]. Această relație este încă în curs de elucidare, dar evidențiază complexitatea interacțiunii dintre sistemul imun și sistemul cardiovascular[3,9]. Implicații terapeutice moderne În ultimul deceniu, conceptul de „risc inflamator rezidual” a devenit unul

central în managementul bolilor cardiovasculare, evidențiind faptul că, în ciuda controlului optim al factorilor de risc tradiționali, inflamația persistentă continuă să contribuie la evenimentele cardiovasculare[12]. Acest concept este deosebit de relevant în contextul bolilor dermatologice inflamatorii, unde inflamația sistemică este constitutivă și de lungă durată[3,5].

Colchicina, un agent antiinflamator cu acțiune asupra polimerizării microtubulilor și a inflamozomului NLRP3, a demonstrat beneficii semnificative în reducerea evenimentelor cardiovasculare în studiile clinice recente. Efectele sale sunt mediate prin inhibarea activării neutrofilelor, reducerea secreției de IL-1β și scăderea inflamației vasculare[12]. Aceste mecanisme o recomandă ca opțiune terapeutică promițătoare în reducerea riscului cardiovascular asociat inflamației cronice, lucru susținut și de studiile ultimilor ani și iterat în ghidurile Societății Europene de Cardiologie.

Inhibitorii IL-1 (precum canakinumab) au demonstrat, de asemenea, reducerea evenimentelor cardiovasculare independent de scăderea lipidelor, confirmând rolul central al inflamației în ateroscleroză. Studiile clinice au arătat o corelație directă între scăderea nivelurilor de hs-CRP și reducerea riscului cardiovascular[10,12]

În dermatologie, terapiile biologice au revoluționat managementul bolilor inflamatorii cronice. Inhibitorii TNF-α, IL-17 și IL-23 reduc semnificativ inflamația sistemică, iar unele studii sugerează îmbunătățirea funcției endoteliale și reducerea markerilor inflamatori sistemici la pacienții tratați[11,12].

Mai mult, există dovezi emergente că tratamentul eficient al psoriazisului sever cu terapii biologice poate reduce rigiditatea arterială și poate îmbunătăți funcția vasculară, sugerând un beneficiu cardiovascular indirect[11]. Totuși, utilizarea acestor terapii în scopul reducerii riscului cardiovascular necesită o abordare individualizată, deoarece efectele pot varia în funcție de profilul pacientului și de comorbidități[12].

În perspectivă, medicina personalizată, bazată pe biomarkeri inflamatori și profil genetic, ar putea permite selectarea optimă a terapiilor antiinflamatorii cu impact dual, dermatologic și cardiovascular[10].

Screening și prevenție

Evaluarea riscului cardiovascular la pacienții cu boli dermatologice inflamatorii cronice trebuie să devină o componentă standard a practicii clinice. Studiile au demonstrat că acești pacienți sunt frecvent subevaluați în ceea ce privește riscul cardiovascular, ceea ce duce la întârzierea intervențiilor preventive[1,10]. Screeningul trebuie să includă evaluarea factorilor de risc tradiționali, precum hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat și obezitatea, dar și a markerilor inflamatori, inclusiv hs-CRP și IL-6[6,10]. Integrarea acestor parametri permite o stratificare mai precisă a riscului cardiovascular. Un aspect important îl reprezintă evaluarea disfuncției endoteliale, care poate preceda manifestările clinice ale bolii cardiovasculare. Metodele neinvazive, precum măsurarea rigidității arteriale sau a dilatației mediate de flux, pot oferi informații valoroase în acest sens[5].

Intervențiile de prevenție trebuie să includă modificarea stilului de viață, cu accent pe dietă, activitate fizică și renunțarea la fumat. Aceste măsuri au efecte benefice atât asupra inflamației sistemice, cât și asupra riscului cardiovascular global[12]. Tratamentul precoce și eficient al bolii dermatologice poate contribui la reducerea inflamației sistemice și, implicit, a riscului cardiovascular. Astfel, controlul bolii cutanate nu trebuie privit doar ca un obiectiv dermatologic, ci ca parte a unei strategii sistemice de prevenție[11]. Colaborarea interdisciplinară între dermatologi, cardiologi și medici de familie este esențială pentru implementarea unui management integrat. Această abordare permite identificarea precoce a riscului și optimizarea tratamentului[1]. În viitor, dezvoltarea unor scoruri de risc care să includă inflamația sistemică și bolile dermatologice ar putea îmbunătăți semnificativ stratificarea riscului cardiovascular[10]. Concluzii

Inflamația sistemică reprezintă o verigă patogenică fundamentală care conectează bolile dermatologice inflamatorii cronice cu riscul cardiovascular crescut. Această relație reflectă existența unor mecanisme biologice comune, implicând activarea sistemului imun, disfuncția endotelială și stresul oxidativ. Recunoașterea acestor interconexiuni are implicații majore asupra practicii clinice, determinând trecerea de la o abordare organ-spe-

cifică la una sistemică, integrată. Pacienții cu boli dermatologice inflamatorii trebuie considerați pacienți cu risc cardiovascular crescut, necesitând evaluare și monitorizare adecvată.

Dezvoltarea terapiilor antiinflamatorii țintite a deschis noi perspective în prevenția și tratamentul bolilor cardiovasculare. Integrarea acestor terapii în managementul pacienților cu inflamație sistemică cronică poate contribui la reducerea riscului cardiovascular rezidual În același timp, strategiile de screening și prevenție trebuie să fie implementate precoce și adaptate individual, pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea asociate. În viitor, cercetările trebuie să se concentreze pe identificarea unor biomarkeri specifici și pe dezvoltarea unor strategii personalizate de tratament, care să țintească simultan inflamația sistemică și riscul cardiovascular.

Astfel, inflamația sistemică nu reprezintă doar un mecanism patogenic comun, ci și o oportunitate terapeutică majoră, care poate transforma modul în care abordăm aceste boli complexe.

Bibliografie

1. Chong B, Jayabaskaran J, Kueh M, et al. The global burden of cardiovascular diseases over the next 30 years: predictions from the past 30 years. J Am Coll Cardiol 2024; 83(13):44-52.

2. Escobar A, Bonansco C, Cruz G, et al. Central and peripheral inflammation: a common factor causing chronic diseases. Int J Mol Sci 2023; 24:10083.

3. Ajoolabady A, Praticò D, Lin L, et al. Inflammation in atherosclerosis: pathophysiology and mechanisms. Cell Death Dis 2024; 15:817-827.

4. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002; 420:868–874.

5. Ridker PM. C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events. Circulation 2003; 107:363–369.

6. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med 2009; 340:115–126.

7. Duewell P, Kono H, Rayner KJ, et al. NLRP3 inflammasomes are required for atherogenesis. Nature 2010; 464:1357–1361.

8. Mehta NN. Inflammatory pathways in psoriasis and cardiovascular risk. J Am Acad Dermatol 2011. 34:24-29.

9. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005; 352:1685–1695.

10. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006; 296:1735–1741.

11. Mehta NN, Azfar RS, Shin DB, et al. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality. JAMA 2010; 303:1735–1741.

12. Arnold N, Koenig W. Inflammation in atherosclerotic cardiovascular disease: from diagnosis to treatment. Eur J Clin Invest 2025; 55:e70020.

Analizor Biochimie Compass 2000, producător Konsung

EKG, SE 1201, producător Edan

Ecograf cu 3 sonde, HD60, producător Hisense Medical

Monitor funcții vitale, C50, producător Comen

Dispozitiv măsurare

indice gleznăbraț, ABPIMD, producător Mesi Medical

Ecograf Portabil Aisense E50, producător Hisense Medical

Instrumentar medical, producător Gima

Spirometru digital, Spirolab, producător MIR

Analizor de imunofluorescență cu quantum dot ISIA 01A, producător IsiaBio

Analizor de imunofluorescență și aur coloidal, producător IsiaBio

Proton Impex 2000 SRL

Str. Ionel Teodoreanu 5, 077190, Voluntari, Ilfov

Tel: 0728.193.391

Website: http://proton.com.ro

Sindromul picioarelor neliniștite – provocări actuale

în diagnostic și management

Sindromul picioarelor neliniștite (RLS - Restless Legs Syndrome) este o tulburare senzoriomotorie cronică, caracterizată printr-o nevoie imperioasă de a mișca membrele, apărută de regulă în perioadele de repaus și exacerbată în timpul serii sau nopții. Prezentul articol analizează mecanismele fiziopatologice centrale, rolul metabolismului fierului și al sistemului dopaminergic, precum și strategiile terapeutice actuale. O atenție deosebită este acordată diagnosticării clinice corecte, evitării fenomenului de augmentare și impactului multidimensional asupra calității vieții pacienților, citând lucrări de referință din literatura română și internațională.

Medic primar Pneumologie, Medic specialist Medicină Internă, Doctor în Medicină, Competență Somnologie și Ventilație Noninvazivă, Șef secție Pneumologie - Spitalul Județean de Urgență Ploiești, Clinica Medicală Scandinavia Ploiești

Sindromul picioarelor neliniștite (Restless Legs Syndrome – RLS), cunoscut și sub denumirea de boala Willis–Ekbom, reprezintă o tulburare senzoriomotorie frecventă, caracterizată printr-o nevoie imperioasă de a mișca membrele inferioare, asociată cu senzații neplăcute și cu agravare în repaus, în special în timpul serii sau nopții. Deși prevalența sa este estimată la 5–10% în populația adultă, RLS rămâne adesea subdiagnosticat, fiind confundat în practica clinică cu neuropatia periferică, crampele musculare nocturne sau insuficiența venoasă cronică. Importanța recunoașterii acestei patologii derivă nu doar din disconfortul senzorial, ci și din impactul major asupra calității somnului și asupra funcționării diurne, precum și din asocierea cu tulburări afective și risc cardiovascular crescut[1–4]

Din punct de vedere fiziopatologic, sindromul picioarelor neliniștite este considerat o afecțiune multifactorială,

în care interacționează mecanisme neurochimice și metabolice. Un rol central îl are disfuncția sistemului dopaminergic. Eficacitatea agoniștilor dopaminergici în ameliorarea simptomelor susține ipoteza unei dereglări a neurotransmisiei dopaminergice la nivelul sistemului nervos central, în special în ganglionii bazali. Această disfuncție pare a avea și o componentă circadiană, ceea ce explică agravarea simptomelor în a doua parte a zilei[2,5]. În paralel, un număr tot mai mare de dovezi indică implicarea deficitului de fier la nivel cerebral, aspect subliniat și în literatura medicală românească de specialitate[1]. Studiile au arătat că pacienții cu RLS pot prezenta niveluri scăzute de feritină în lichidul cefalorahidian, chiar și în absența anemiei sistemice. Fierul este un cofactor esențial pentru tirozin-hidroxilază, enzima limitantă în sinteza dopaminei, ceea ce sugerează o legătură directă între deficitul de fier și disfuncția dopaminergică[3].

Din perspectivă clinică, se disting forme primare, idiopatice, adesea cu agregare familială și debut precoce, și forme secundare, asociate unor condiții precum sarcina, insuficiența renală cronică sau deficitul de fier, clasificare descrisă și în lucrările de referință din literatura română[1]. Identificarea unei cauze secundare este esențială, deoarece tratamentul acesteia poate duce la remiterea simptomelor.

Diagnosticul sindromului picioarelor neliniștite este exclusiv clinic și se

bazează pe criteriile stabilite de International Restless Legs Syndrome Study Group[2]. Acestea includ nevoia imperioasă de a mișca picioarele, de obicei însoțită de senzații neplăcute, agravarea simptomelor în repaus, ameliorarea lor prin mișcare și exacerbarea în timpul serii sau nopții. Investigațiile paraclinice au un rol limitat, dar determinarea nivelului de feritină serică este esențială pentru identificarea unui eventual deficit de fier. Diagnosticul diferențial trebuie să includă akathisia medicamentoasă, neuropatia periferică, crampele musculare nocturne și tulburarea mișcărilor periodice ale membrelor, aceasta din urmă fiind frecvent asociată cu RLS.

Managementul terapeutic al RLS a evoluat semnificativ în ultimii ani, pe măsură ce s-a înțeles mai bine riscul complicațiilor asociate tratamentului dopaminergic. Abordarea inițială include măsuri non-farmacologice, precum optimizarea igienei somnului, reducerea consumului de cafeină şi alcool şi menținerea unei activități fizice regulate, dar moderate. Un element esențial al tratamentului este corectarea deficitului de fier, fiind recomandată suplimentarea atunci când nivelul feritinei serice este sub 75–100 µg/L[5]

În ceea ce privește tratamentul farmacologic, ghidurile actuale recomandă liganzii alfa-2-delta, precum gabapentin enacarbil sau pregabalina, ca terapie de primă linie, în special la pacienții cu forme moderate sau severe. Această schimbare de paradigmă este determinată de profilul de siguranță mai favorabil al acestor medicamente, în special în ceea ce privește riscul redus de augmentare. Agoniștii dopaminergici, precum pramipexolul, ropinirolul sau rotigotina, rămân eficienți, dar utilizarea lor este în prezent mai prudentă, în special pe termen lung[2,5]

Fenomenul de augmentare reprezintă principala limitare a terapiei dopaminergice și una dintre cele mai importante provocări în managementul RLS. Acesta constă în agravarea simptomelor sub tratament, manifestată prin apariția lor mai devreme în cursul zilei, creșterea intensității și extinderea la alte segmente corporale. Factorii de risc includ dozele mari, durata prelungită a tratamentului și deficitul de fier necorectat. Prevenirea augmentării presupune alegerea adec-

Concluzie

Sindromul picioarelor neliniștite este o afecțiune frecventă, dar insuficient recunoscută în practica medicală. Diagnosticul este unul clinic și necesită o anamneză atentă, iar tratamentul trebuie individualizat, cu accent pe corectarea deficitului de fier și utilizarea prudentă a terapiei dopaminergice. Recomandările actuale reflectă o schimbare importantă în abordarea acestei patologii. O mai bună conștientizare a bolii și aplicarea corectă a strategiilor terapeutice pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților.

vată a terapiei inițiale și monitorizarea atentă a pacientului.

Impactul sindromului picioarelor neliniștite asupra calității vieții este semnificativ. Tulburările de somn asociate conduc la fatigabilitate cronică, scăderea performanței profesionale și afectarea funcționării sociale. În plus, există dovezi privind asocierea RLS cu anxietatea, depresia și un risc crescut de boli cardiovasculare[3]

Bibliografie

1. Bercea RM. Sindromul picioarelor neliniștite. Iași: Editura Junimea; 2011.

2. Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, et al. Restless legs syndrome diagnostic criteria. Sleep Medicine. 2018.

3. Dauvilliers Y, et al. Restless legs syndrome. The Lancet. 2021.

4. Winkelman JW. Restless Legs Syndrome. New England Journal of Medicine. 2024.

5. Trenkwalder C, et al. Diagnosis and treatment of restless legs syndrome. Nature Reviews Neurology. 2022.