Medical Market - Gastroenterologie 2026

Prof. Univ.

Dr. Liana Gheorghe

Președintele Societății Române de Gastroenterologie și Hepatologie

Prof. Univ.

Dr. Anca Victorița Trifan

UMF „Grigore T. Popa“ din Iași

Acad. Prof. Univ.

Dr. Carol Stanciu

UMF „Grigore T. Popa” din Iași

Prof. Univ.

Dr. Cristian Gheorghe

Președintele Clubului Român pentru Boala Crohn și Colită Ulcerativă (RCCC)

Prof. Univ. Dr. Camelia Cojocariu

UMF „Grigore T. Popa“ din Iași

Prof. Univ.

Dr. Ana Maria Sîngeap

UMF „Grigore T. Popa“ din Iași

Conf. Univ.

Dr. Irina Gîrleanu

UMF „Grigore T. Popa“ din Iași

Șef de lucrări

Dr. Laura Huiban

UMF „Grigore T. Popa“ din Iași

Șef de lucrări

Dr. Cristina Muzîca

UMF „Grigore T. Popa“ din Iași

As. Univ. Dr. Eugenia Andreea Marcu

UMF din Craiova

Gastroenterologie

Hepatologie și Endoscopie Digestivă

„Medicina regenerativă, terapiile celulare și noile direcții în transplantul hepatic, reprezintă cele mai provocatoare direcții terapeutice în hepatologie”

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Liana Gheorghe

„Expunerea la metale grele – implicații clinice și abordare diagnostică“

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Radu Ţincu

„Utilizarea cromoendoscopiei sau metodelor de examinare tip narrow band sunt obligatorii pentru identificarea displaziei“

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan

„În cazul afecțiunilor colorectale, diagnosticul precoce începe cu educația pacientului care trebuie să se prezinte la medic la primele simptome și apoi participarea la programe de screening“

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe

Agoniștii receptorului GLP-1: următoarea frontieră în prevenția cancerelor asociate obezității?

As. Univ. Dr. Ana Corlan

Hepatita virală D - actualități privind epidemiologia, patogeneza și managementul terapeutic Șef de lucrări Dr. Laura Huiban, Șef de lucrări Dr. Cristina Muzîca, Prof. Univ. Dr. Ana Maria Sîngeap, Prof. Univ. Dr. Camelia Cojocariu, Conf. Univ. Dr. Irina Gîrleanu, Acad. Prof. Univ. Dr. Carol Stanciu, Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan

8

12

14

22

28

32

Terapia prin vacuum asistat endoscopic salvează vieți în fistulele esofagiene: acțiune precoce, tratament în echipă Dr. Gheorghe Bălan, Dr. Bogdan Mihnea Ciuntu, Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan 46

Infecția cu Clostridioides difficile – mereu în actualitate As. Univ. Dr. Eugenia Andreea Marcu 50

Nutriția prin ochii gastroenterologului: când ficatul devine oglinda stilului de viață Dr. Alexandra Moise

Prof. Univ. Dr. Radu Ţincu

UMF „Carol Davila” din București, Medic primar ATI, toxicolog

As. Univ. Dr. Ana Corlan

UMF „Victor Babeș” din Timișoara

Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași, UMF „Grigore. T. Popa” din Iași

Bogdan Mihnea Ciuntu

Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași, UMF „Grigore. T. Popa” din Iași

„Medicina regenerativă, terapiile celulare și noile

direcții în transplantul hepatic, reprezintă cele mai provocatoare direcții terapeutice

în hepatologie”

Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Liana Gheorghe

Președintele Societăţii Române de Gastroenterologie și Hepatologie

Stimată Doamnă Profesor Liana Gheorghe, Congresul Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă va avea loc la Poiana Braşov în perioada 17-20 Iunie 2026.

Care este mesajul-cheie al acestui congres pentru practica zilnică?

Congresul Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă este evenimentul cardinal al comunității noastre profesionale, un forum al multidisciplinarității și dimensiunilor practice ale specialității noastre, care încurajează schimbul de idei, armonizează practica clinică și promovează progresul științific printr-o variată gamă de resurse și activități educaționale. Peste 1000 de participanți din toate sub-specialitățile și în diferite stadii ale carierei medicale se reunesc anual în acest punct de întâlnire între specialități, între cercetare și practica clinică, între mentori formatori și tineri în proces de formare, încercând să armonizeze și să perfecționeze lanțul de îngrijiri medicale oferite pacienților cu afecțiuni gastro-intestinale, pancreatice și hepato-biliare. Mesajele transmise prin tematica și obiectivele celui de al 45-lea Congres Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă sunt:

1. colaborarea interdisciplinară; 2. introducerea progresului științific în practica medicală; 3. promovarea sănătății digestive prin integrarea perspectivei de sănătate publică și soluțiilor digitale în gastroenterologie.

Obezitatea este un factor de risc şi are peste 229 de complicații iar prevenția este esențială. Cum pot fi prevenite o serie de afecțiuni metabolice deoarece obezitatea nu este o alegere ci o boală complexă, cronică, multifactorială?

Într-adevăr, obezitatea este o boală cronică sistemică și multifactorială cauzată de interacțiunea complexă dintre variați factori genetici, psihologici, de mediu, nutriționali și metabolici, iar gastroenterologul se află în linia întâi a frontului în bătălia cu obezitatea și consecințele ei digestive multiple (steatoza hepatică asociată disfuncției metabolice/ ciroza hepatică metabolică, litiaza biliară, pancreatita, boala de reflux gastroesofagian, esofagită sau sindromul Barrett, boala diverticulară și o varietate de cancere digestive - hepatocarcinom, colangiocarcinom, cancer gastric, adenocarcinom pancreatic, adenocarcinom esofagian, cancer colo-rectal). Ca urmare, integrarea managementului obezității în planul diagnostic sau terapeutic al variatelor afecțiuni metabolice este, în momentul de față, un factor decisiv în prevenția primară și secundară a acestor afecțiuni. Strategiile preventive pentru reducerea riscului și poverii medicale datorate afecțiunilor metabolice implică o dimensiune individuală (acțiuni exercitate asupra individului sau asumate de acesta pentru promovarea sănătății metabolice) și o perspectivă globală (realizată prin politici de sănătate publică). În ceea ce privește nivelul de prevenție, intervențiile pot fi aplicate la nivel primar (intervenții care au ca scop prevenirea apariției afecțiunii

la persoanele sănătoase/la-risc), secundar (având ca scop detecția precoce și prevenirea progresiei către stadii avansate) și terțiar (prevenirea complicațiilor și mortalității). Intervențiile primare cu eficacitate documentată constau în modificarea stilului de viață, politici de limitare a consumului de alcool și fumatului, screeningul și managementul co-morbidităților metabolice (diabet zaharat tip 2, dislipidemie, HTA etc.) și acțiuni de informare și educare. La acestea se adaugă macro-intervenții la nivel global precum asigurarea siguranței alimentare și accesului echitabil la alimentația sănătoasă, controlul determinanților comerciali (reclame la alimente nesănătoase și alcool), controlul calității nutriționale a produselor comerciale, încurajarea activității fizice și crearea condițiilor în acest scop (piste de biciclete, accesul la facilități etc.), limitarea poluării și conservarea mediului. Principalele recomandări pentru un stil de viață sănătos sunt:

• Promovarea unei diete normocalorice, controlul porțiilor alimentare, alimentație de calitate, de proveniență controlată, bogată în vegetale - legume și fructe (dieta mediteraneană și-a câștigat supremația în acest sens), creșterea consumului de grăsimi polinesaturate (ulei de măsline, pește gras, avocado etc.), semințe, nuci, cereale nerafinate, proteine slabe (ou, lactate cu conținut redus de grăsime, carne albă, pește);

• Se recomandă evitarea următoarelor alimente/băuturi: grăsimi saturate, carne roșie, mezeluri, cereale rafinate/procesate, produse de patiserie, alimente și băuturi îndulcite (fructoza, glucoza), alimente cu conținut crescut de sare/ sodiu;

• „Farfuria perfectă” pentru o dietă sănătoasă trebuie să conțină legume/fructe (1/2 din suprafață), carbohidrați (din făină integrală, cartofi dulci, etc.) (1/4 din suprafață) și proteine (vegetale - fa-

sole, linte, năut, soia, carne, pește, ou, lactate slabe) (1/4 din suprafață);

• Introducerea activității fizice regulate în rutina zilnică (marș, alergare, bicicletă, dans, etc.) 8 000-10 000 de pași/zi sau 150 min/săptămână;

• Menținerea greutății corporale în limitele normale relativ la sex și vârstă;

• Evitarea sau limitarea consumului de alcool;

• Consumul de cafea este recomandat începând de la 2-3 cești în sus;

• Hidratare corespunzătoare (apa este lichidul preferat);

• Optimizarea somnului și calitatea lui, interacțiunea socială.

Un loc important ocupă educația generală a populației, educația în școli, limitarea accesului copiilor la alimente hipercalorice (dulciuri, băuturi îndulcite, grăsimi) și alimente procesate și încurajarea consumului de legume și fructe, promovarea sportului în școli.

În final aș spune că obezitatea este o responsabilitate comună care include individul, familia, sistemul educațional, sistemul politic și social, jucând un rol crucial în promovarea unui stil de viață sănătos și eliminarea stigmei.

Cum influențează genetica progresia steatozei hepatice asociată disfuncției metabolice (MASLD)?

Determinanții principali ai bolii ficatului steatotic (anterior „gras”) asociat disfuncției metabolice (MASLD) sunt factorii non-genetici reprezentați de stilul de viață (alimentația hipercalorică, nesănătoasă, excesul de grăsimi, glucide și alimente procesate, sedentarismul), co-morbiditățile metabolice, consumul de alcool. Cu toate acestea, există o variabilitate interindividuală în ceea ce privește riscul de apariție, progresie, complicațiile hepatice și manifestările extrahepatice ale MASLD. Contribuția factorilor genetici și scorurile de risc poligenice explică doar aproximativ 15-20% din riscul de apariție/progresie a MASLD. Datele din literatură subliniază importanța eredității în apariția și progresia MASLD. În cohortele multietnice a fost demonstrată o variabilitate inter-etnică semnificativă cu o susceptibilitate importantă pentru hispanici, intermediară pentru caucazienii europeni și redusă pentru afro-americani. Această variabilitate persistă după corectarea fac-

torilor de risc adiționali ca obezitatea, DZ tip 2, statusul socio-economic. De asemenea, riscul pentru formele progresive de MASLD este crescut la rudele de gradul I ale pacienților cu ciroză metabolică sau criptogenetică comparativ cu populația generală. Studiile genetice au identificat asocieri ale progresiei MASLD cu variante genetice interesând genele: patatin-like phospholipase domanin-containing 3 (PNPLA3) și transmembrane 6 superfamily member 2 (TM6SF2) - asociate cu creșterea susceptibilității pentru întregul spectru al MASLD. Varianta I148 a PNPLA3 se asociază cu creșterea mortalității de cauză hepatică la pacienții cu MASLD. PNPLA3 este gena cea mai bine studiată; varianta I148M a genei PNPLA3 este asociată cu un risc crescut de MASLD, progresie rapidă la fibroză și ciroză și risc crescut de hepatocarcinom. Interesant, anumite variante ale genei 17beta hydroxysteroid dehydrogenase 13 (HSD17B13) par să fie protective, reducând inflamația și riscul de fibroză. În orice caz, aceste variante genetice cresc susceptibilitatea, dar factorii de mediu au un rol decisiv în expresia riscului. O situație particulară o prezintă prezența istoricului familial de ciroză „criptogenică”, diabet zaharat tip 2, obezitate, cancer hepatic. În aceste cazuri, o combinație între susceptibilitatea genetică și stilul de viață poate fi implicată. Aceste informații nu sunt concludente pentru practica clinică, așa încât, în momentul actual, testarea genetică de rutină nu este recomandată deoarece nu schimbă major managementul clinic. Ea poate fi utilă în cazurile familiale, boală severă, rapid progresivă, la persoane tinere, pacienți slabi („lean MASLD”), în cercetare sau în studii clinice.

Care sunt principalele direcții actuale în tratamentul bolilor hepatice?

Această întrebare este stimulativă și motivațională și ar trebui să inspire viitorii hepatologi implicați deopotrivă în practica clinică și cercetare, pentru a valorifica tendințele viitoare în scopul creșterii calității îngrijirilor medicale.

Există câteva tendințe generale în ceea ce privește tratamentul afecțiunilor hepatice:

1. revoluționarea diagnosticului precoce prin descoperirea a noi biomarkeri și tehnologii;

2. stratificarea non-invazivă a riscului prin algoritmi AI pentru evaluarea fibrozei și riscului de progresie în scopul selecției terapiei;

3. identificarea unor noi „ținte” terapeutice la nivel molecular;

4. personalizarea tratamentului cu ajutorul tehnologiilor „multi-omice” (genomica, transcriptomica, lipidomica, proteomica, metabolomica, etc.) de mare randament combinate cu calculul computerizat și utilizarea inteligenței artificiale;

5. translaționarea cunoștințelor cu privire la interacțiunea complexă gazdă-microbiom în practica clinică;

6. progresele în bio-inginerie care asigură dezvoltarea tehnicilor imagistice de înaltă rezoluție;

7. digitalizarea și crearea platformelor electronice „big data”;

8. terapii „țintite” anti-inflamatorii, anti-fibrotice și regenerative;

9. dezvoltarea terapiilor celulare (CAR-T, celule mezenchimale) și genice (bazate pe ARNm - oligonucleotide antisens, small interfering ARN, terapia de editare genică) - utilizate crescând în tratamentul unor afecțiuni hepatice genetice, hepatita B, hepatocarcinom; 10. tehnologia organoizilor dezvoltați din celule stem hepatice adulte sau din celule stem pluripotente - este destinată accelerării dezvoltării de noi medicamente, tratamentul bolilor cronice și reducerii penuriei de organe pentru transplant.

Ca o concluzie, descoperirea și dezvoltarea de noi agenți terapeutici va fi revoluționată prin aplicarea adecvată a medicinei computaționale și inteligenței artificiale.

În mod specific, direcția cu cea mai mare dezvoltare terapeutică actuală este boala hepatică metabolică (MASLD), iar schimbarea majoră este trecerea de la intervențiile asupra stilului de viață la terapiile „țintite”, cu acțiune directă asupra țintelor metabolice hepatice, inflamației și fibrozei. Medicamente deja aprobate ca resmetiromul și semaglutida au demonstrat efecte pleiotropice: reducerea steatozei, inflamației și ameliorarea fibrozei. Alte clase terapeutice sunt în programe avansate de dezvoltare (agoniști de receptori GLP-1, dublu sau triplu agoniști GLP-GIP-GLU, agoniști THR-β, analogi FGF21, agoniști PPAR și combinații ale

acestora vor revoluționa tratamentul MASLD.

În hepatita B și D (delta), direcția actuală de supresie a replicării virale, este înlocuită de obiectivul „vindecării funcționale”, caracterizată prin eliminarea antigenului HBsAg, reducerea replicării virale și oprirea progresiei bolii hepatice. O serie de agenți/combinații terapeutice au fost dezvoltate în acest scop: terapii ARN interferente, imunoterapia, vaccinuri terapeutice, inhibitori ai intrării virale.

O direcție majoră de viitor este oprirea progresiei/rezoluția fibrozei hepatice - ca element decisiv în progresia bolii cronice hepatice către ciroză. Agenții terapeutici creditați cu aceste proprietăți sunt agoniștii FXR sau analogii FGF21 (aflați în studii clinice pentru această indicație); ei blochează activarea celulei stelate, reduc depunerea de colagen și determină remodelarea hepatică.

În privința carcinomului hepatocelular (HCC), combinațiile de imunoterapie, inhibitori angiogenici, terapii moleculare țintite (anticorpi anti-PD-1 / PD-L1), terapiile sistemice combinate și tratamentele personalizate în raport cu profilul molecular au schimbat standardele de tratament. Medicina regenerativă, terapiile celulare și noile direcții în transplantul hepatic, reprezintă cele mai provocatoare direcții terapeutice în hepatologie. Tehnici ca utilizarea organoizilor, celulele stem mezenchimale, editarea genică și bioingineria tisulară au ca scop regenerarea celulară și tisulară. În transplantul hepa-

tic, utilizarea grefelor marginale re-condiționate, reducerea rejetului prin terapii imunologice moderne, tehnicile robotice și ficatul bioartificial sunt principalele direcții de dezvoltare terapeutică.

Care este rolul real al inflamației de tip „low-grade” în progresia către ciroză?

Inflamația „low-grade” (inflamația cronică de intensitate redusă) joacă un rol central în progresia MASLD. Ea se datorează activării persistente, de grad redus, a sistemului imun, fără apariția manifestărilor clinice caracteristice (febră etc.). Factorii determinanți în apariția inflamației în MASLD sunt insulino-rezistența (IR), disfuncția țesutului adipos visceral, disfuncția mitocondrială, stresul oxidativ și disbioza intestinală. Aceste mecanisme patogenetice perpetuate în MASLD mențin organismul într-o stare de „alertă metabolică”. Succesiunea de evenimente care determină inițierea și perpetuarea inflamației „low-grade” în MASLD este inițiată de aportul excesiv de calorii, ce depășește necesarul metabolic al organismului și determină acumularea excesivă și ectopică a țesutului adipos la nivelul unor țesuturi și organe (ficat, mușchi, epiploon, mezenter, rinichi, pancreas, cord și în jurul vaselor mari). Țesutul adipos visceral devine un organ inflamator care secretă adipokine pro-inflamatorii (leptina, resistina, TNF- α) ce ajung la ficat via vena portă. Excesul de acizi grași liberi în ficat determină steatoza progresivă și in-

sulino-rezistența hepatică care generează specii lipotoxice (ceramide, diacilgliceroli, acizi grași saturați) care se acumulează în ficat. Compușii lipotoxici hepatici produc specii reactive de oxigen (ROS), peroxidarea lipididelor, injuria ADNului mitocondrial, activează macrofagele hepatice (celulele Kupffer) și generează citokine proinflamatorii TNF-α, ÎL-6 și ÎL-1β prin stimularea căii pro-inflamatorii NF-κB, perpetuând inflamația. Disbioza intestinală are o contribuție importantă la procesul inflamator „low-grade” prin creșterea permeabilității intestinale (așa numitul „leaky gut”) care permite translocarea endotoxinelor bacteriene (ex. LPS) via vena portă la ficat, activarea receptorilor TLR4 hepatici și propagarea hepatică a inflamației. Când inflamația și injuria celulară hepatică devin semnificative, steatoza progresează către steatohepatită și balonizarea hepatocitelor, activarea celulelor stelate cu fibrogeneza progresivă. Inflamația nu rămâne limitată la ficat ci se extinde sistemic producând ateroscleroză, diabet zaharat tip 2, boală cardiovasculară. Biomarkerii inflamatori proteina C reactivă (PCR) și proteina C înalt sensibilă, feritina, ÎL-6, TNF-α, CK18, creșterea transaminazelor - reprezintă o măsură a acestui proces inflamator sistemic și monitorizarea lor ne oferă o măsură indirectă a evoluției procesului inflamator cronic. Acest proces inflamator cronic reprezintă una dintre „țintele” pentru dezvoltarea agenților terapeutici în MASLD.

fier lipozomal cu vitamine

pentru utilizare directă

Eficiență dovedită, toleranță ridicată1

Formulă delicată1

Fără gust metalic1

Fără disconfort gastric1

„Expunerea

la metale grele – implicații clinice și abordare diagnostică“

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Radu Ţincu, Medic primar ATI, toxicolog, UMF „Carol Davila“ din București

PROTECȚIE avansată împotriva expunerii zilnice la METALE GRELE .

Ce reprezintă intoxicația cu metale grele?

Metalele grele sunt substanțe chimice cu densitate și masă atomică ridicate, toxice pentru organismele vii. Aceste xenobiotice sunt persistente în mediu și se caracterizează prin bioacumulare și biomagnificare de-a lungul lanțului trofic. Fiind situat în vârful acestuia, omul acumulează o proporție importantă din aceste toxice prin aer, apă, sol și alimente contaminate. Unele metale pot produce efecte adverse chiar și la niveluri reduse de expunere.

Care sunt metalele implicate cel mai frecvent?

Cele mai importante sunt arsenicul, plumbul, mercurul și cadmiul, dar și nichelul, cuprul, fierul sau zincul pot deveni toxice în anumite condiții. Efectele depind de concentrație, calea de expunere și susceptibilitatea individuală, influențată de factori genetici, vârstă și comorbidități.

Care sunt expunerile întâlnite în practica actuală?

În prezent predomină expunerile ambientale cronice, de joasă toxicitate, provenite din poluare și alimentație. În spațiul european sunt frecvente expunerile la arsenic, plumb, mercur, cadmiu și aluminiu. După absorbție, aceste metale se depozitează în diferite organe și țesuturi. Plumbul poate persista în oase până la 30 de ani, iar metilmercurul prezintă afinitate crescută pentru sistemul nervos central.

Cum diferențiem expunerea de intoxicația confirmată?

Care sunt manifestările clinice precoce?

să le elimine. Plumbul reprezintă un exemplu clasic de metal asociat disfuncției renale.

Care sunt principalele surse de expunere?

Sursele frecvente includ poluarea mediului, alimentele contaminate, peștele și fructele de mare provenite din ape poluate cu mercur, orezul cultivat în zone contaminate cu arsenic și fumul de țigară, o sursă importantă de cadmiu.

Cum se stabileşte diagnosticul?

Diagnosticul de certitudine necesită teste toxicologice specifice pentru determinarea metalelor grele în sânge, urină sau depozite tisulare. În anumite situații sunt utile testele de provocare cu agenți chelatori, care permit evaluarea încărcării reale a organismului și evidențierea depozitelor tisulare. Pot fi urmărite și markeri indirecți ai toxicității.

SCUT NATURAL

CHLORELLA

Când este indicată chelarea?

Detoxifiere naturală și antioxidantă

Terapia chelatoare trebuie recomandată exclusiv de medicul toxicolog și aplicată sub supraveghere, deoarece poate avea efecte adverse și contraindicații.

SPIRULINĂ

Imunitate și vitalitate

Intoxicațiile acute severe sunt mai rare decât în trecut. În schimb, expuneri le cronice produc perturbări funcționale, inclusiv prin alterarea unor sisteme en zimatice implicate în menținerea home ostaziei. Confirmarea expunerii se reali zează prin identificarea metalelor grele în sânge, urină sau probe tisulare, precum firul de păr și unghiile.

Multe metale grele induc stres oxidativ, afectare membranară, inhibarea mecanismelor antioxidante și destabilizarea acizilor nucleici. Clinic, debutul este adesea nespecific: oboseală, dureri musculare, parestezii, tulburări de somn, dificultăți cognitive și reducerea performanțelor neurocognitive. Suspiciunea de toxicitate trebuie luată în considerare atunci când aceste simptome sunt disproporționate față de vârstă, persistă în ciuda optimizării stilului

Cum poate fi susținut organismul?

Susține eliminarea metalelor grele și PROTECȚIA organismului.

ACID ALFA-LIPOIC

Protecție celulară antioxidantă

SHILAJIT

Energie, tonus și regenerare

CORIANDRU

Susține digestia și eliminarea toxinelor

Pe lângă tratamentul specific, sunt importante hidratarea adecvată, menținerea unei microbiote intestinale sănătoase, prevenirea constipației și susținerea mecanismelor antioxidante. Vitamina C, vitamina E, glutationul, seleniul și zincul participă la apărarea naturală împotriva efectelor toxice induse de metalele grele.

Mesaj pentru practică

La pacienții cu suspiciune de expunere este necesară evaluarea toxicologică și aprecierea gradului de încărcare cu metale grele. Antioxidanții, probioticele și fibrele alimentare pot reduce riscul toxicității. În contextul expunerii cumulative din mediul actual, evaluarea toxicologică devine utilă după vârsta de 35-40 de ani și este recomandată pacienților cu patologii cronice, indiferent de vârstă.

PROTECȚIE avansată împotriva expunerii zilnice la METALE GRELE .

CHLORELLA

Susține digestia și eliminarea toxinelor SCUT

Detoxifiere naturală și antioxidantă

SPIRULINĂ

Imunitate și vitalitate

ACID ALFA-LIPOIC

Protecție celulară antioxidantă

SHILAJIT

Energie, tonus și regenerare

CORIANDRU

„Utilizarea cromoendoscopiei sau metodelor de examinare tip narrow band sunt obligatorii pentru identificarea displaziei“

Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan, Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Grigore T. Popa” din Iași

Stimată Doamnă Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan, care sunt cele mai frecvente provocări în managementul pacienților cu boli digestive în prezent?

Fiecare pacient este, pentru medicul curant care dorește să ofere tot ce știința de astăzi promite, o provocare, o încercare. Niciun bolnav nu ar trebui privit superficial sau ca un caz simplu. Pentru fiecare, individualizarea terapiei ar fi regula. Practic, într-un spital de urgență, în secția de gastroenterologie se internează cele mai severe cazuri care necesită diagnostic și terapie rapide. Ne confruntăm cu multiple cazuri de hemoragie digestivă superioară variceală și non variceală la care tratamentul endoscopic este regula. O provocare este faptul că, în anii din urmă, datorită eficienței sporite a hemostazei endoscopice, chirurgii au început să-și piardă obișnuința de a opera astfel de cazuri. Entuziasmul gastroenterologilor și implicarea lor plenară, au dus la rezolvarea cazurilor de ulcere hemoragice și la uitarea limitelor tehnicilor endoscopice. Adevărat, aceste limite sunt depășite permanent prin introducerea de noi tehnici, dar există cazuri deasupra posibilităților endoscopiei care trebuie recunoscute și tratate ca atare.

O provocare specială o reprezintă patologia asociată consumului dăunător de alcool care poate reprezenta peste 50% din internări. Perioadele de criză economică sunt asociate cu o exacerbare a acestei patologii. Alcoolul este răspunzător de peste 200 de entități care pun în pericol sănătatea/viața individului și a celor din jur. În gastroenterologie ne confruntăm frecvent cu bolile hepatice, de la steatoza simplă, hepatita acută alcoolică (asociată cu mortalitate mare la 3 luni), ciroza hepatică cu toate complicațiile sale, pancre-

atita acută și cronică, sindromul Mallory Weiss frecvent asociat etc. Abordarea în spital este una punctuală pentru problema prezentată și, din păcate, cauza rămâne netratată. Lipsa unui sistem de suport, lipsa preluării pacienților de către servicii specializate în problemele de adicție, lipsa implicării societății în ansamblul ei ne face doar martorii unui cerc vicios; pacienții revin cu aceeași problemă din ce în ce mai gravă, consumă resurse mari, aduc costuri indirecte prin absenteism, familiile lor devin din ce în ce mai sărăcite deoarece pierderea locului de muncă este regula. Fără implicarea activă, conștientă a societății luptăm cu morile de vânt.

Ce schimbări de fenotip sau severitate remarcați la pacienții nou diagnosticați?

Am remarcat o scădere a vârstei cancerelor digestive. Obișnuiam să spunem că de la 50 de ani trebuie să recomandăm screening pentru cancerul de colon, că mai mult de 45-50 de ani ar fi semn de alarmă în diverse situații clinice. Numărul îngrijorător de cancere la vârste mai tinere mă fac astăzi mai precaută. Mi-ar

fi dificil ca, unui pacient de 40-45 de ani să nu-i recomand colonoscopie sau să spun cu ușurință unui pacient că suferă de vreo tulburare funcțională fără să mă asigur că nu are ceva organic prin metode endoscopice sau imagistice adecvate.

Avem mulți pacienți cu boală inflamatorie la vârste mici sau la peste 60 de ani. Este adevărat că prevalența bolii inflamatorii, atât Crohn cât și colită ulcerativă a crescut mult în ultimele decade.

Cum abordați pacienții cu suprapuneri (IBD + boală hepatică, de tip colangită sclerozantă primară)?

Boala inflamatorie intestinală asociată cu manifestări extraintestinale de tip colangită sclerozantă intră într-o categorie aparte de urmărire. Anume, riscul de cancer colorectal este substanțial mai mare și pacienții vor beneficia de colonoscopie anuală, imediat după diagnostic. Utilizarea cromoendoscopiei sau metodelor de examinare tip narrow band sunt obligatorii pentru identificarea displaziei. Un endoscopist pregătit pentru recunoașterea și rezecția, uneori complexă, a ariilor de displazie este obligatoriu. Obligațiile endoscopistului s-au lărgit enorm încât, eu, care eram adepta fără rețineri a gastroenterologului generalist, încep să pledez pentru dezvoltarea, cultivarea unor abilități suplimentare care să acopere nevoile speciale (urmărirea bolii inflamatorii, rezecții arii plate de displazie, polipi complecși, disecții etc.).

De asemenea, acești pacienți au risc crescut și de colangiocarcinom care trebuie suspicionat în prezenţa elementelor sugestive.

Cum explicați faptul că multe boli hepatice rămân asimptomatice

Pulbere pentru soluție orală

Macrogol 3350, Ascorbat de sodiu, Sulfat de sodiu anhidru, Acid ascorbic, Clorură de sodiu și clorură de potasiu

În curățarea intestinului de înaltă calitate, Pulbere pentru

soluție

orală

Macrogol 3350, Ascorbat de sodiu, Sulfat de sodiu anhidru, Acid ascorbic, Clorură de sodiu și clorură de potasiu

face diferența.1

Curățarea de înaltă calitate a colonului trebuie să fi e o prioritate pentru ca pacienții să benefi cieze de o prevenție îmbunătățită a CRC. 2

PLENVU® primul produs de 1 Litru pentru pregătirea colonului pe bază de PEG3

PLENVU® îmbunătățește efi cacitatea curățării colonului cu cel mai mic volum total 4 de administrare

Referințe: 1. Hassan C, et al. Endosc Int Open. 2020;08:E928-E937. 2. CRC - cancer de colon colorectal. 3. PEG3 – preparate intestinale ce conțin polietilen

a

- Saltzman et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(4):781-795; 4. Volum total4 - este format din soluție reconstituită + lichid de hidratare

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală, PRF. Vă rugăm să consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Data revizuirii textului: Iunie 2025. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată contactând Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucuresti 011478- RO, e-mail: adr@anm.ro sau reprezentantul local al deținătorului autorizației de punere pe piață, Swixx Biopharma SRL la următoarele date de contact: e-mail medinfo. romania@swixxbiopharma.com; tel +40 371 530 850. Pentru aspecte legate de promovarea si distribuția medicamentului în România, vă rugăm să vă adresați reprezentantului local Swixx Biopharma SRL, tel. 0371 530 850, romania.info@swixxbiopharma.com

NORGINE și logo-ul panzei sunt marci înregistrate ale grupului de companii Norgine.

până în stadii avansate şi ce strategii de depistare precoce recomandați în practică?

Ficatul este un organ mare, extrem de rezilient la injurie, care găsește căi de supleere a deficitelor pentru multă vreme. Este o comparație foarte bună a evoluției bolilor hepatice cu un om care merge spre o prăpastie și care nu simte nimic până când a pășit pe buza acesteia; după, urmează prăbușirea care teoretic nu are plasă de siguranță. La nivel internațional este un efort susținut de a schimba modelul de îngrijire actual care se orientează către pacientul care vine cu acuze, cu stadii avansate ale bolii hepatice (decompensare a cirozei sau cancer hepatocelular), către depistarea cazurilor la risc de evoluție spre aceste stadii. În România, prin eforturile Societății Române de Gastroenterologie și Hepatologie, ale Doamnei Președinte Liana Gheorghe, ale Ministerului Fondurilor Europene și Universităților de Medicină din București, Iași și Cluj s-a demarat LIVE RO 4 în care ne propunem să identificăm cazurile la risc în populațiile defavorizate, lărgind spectrul căutării

față de precedentele programe prin adăugarea evaluării bolii hepatice asociate sindromului metabolic, stratificarea riscului prin FIB-4 și evaluarea consumului de alcool prin chestionare specifice și markeri de laborator. Ne aliniem astfel, prin hepatologia românească lumii civilizate, făcând eforturile cuvenite pentru a reduce povara bolilor hepatice avansate.

Ce provocări mai persistă în managementul hepatitei B şi al hepatitei C, în ciuda progreselor terapeutice?

Hepatitele virale rămân, în ciuda eforturilor susținute, subdiagnosticate și subtratate. Au reînceput să apară focare de hepatită acută virală C și B în diverse entități medicale. Cu alte cuvinte lupta nu s-a terminat. Hepatita C este o boală curabilă virusologic dar pentru a nu exista riscuri reziduale tratamentul ar trebui efectuat în stadii de fibroză precoce. Mai mult, după răspunsul virusologic susținut, pacienții trebuie sfătuiți să evite apariția unor comorbidități care adaugă la riscul rezidual: obezitate, diabet, boală steatozică asociată modificărilor metabolice. Nicio descoperire științifică colo-

sală nu rămâne colosală dacă nu produce efecte practice, adică nu ajunge la pacient și nu modifică morbiditatea. În cazul hepatitei C, tratamentul revoluționar este disponibil în România, a modificat istoria naturală a bolii și prevalența. În ceea ce privește hepatita B, aceasta rămâne încă o boală cronică, care necesită tratament de cele mai multe ori permanent și la care cel mai apropiat rezultat posibil de vindecare este așa numita vindecare funcțională în care se obține răspuns biochimic, viremic, dispariția AgHBs din ser cu sau fără anticorpi, dar cu persistența cccDNA și cu risc de reactivare. Viitorul însă arată bine, ciclul de replicare este perfect descifrat, există multiple ținte terapeutice noi posibile, tehnologii noi de neimaginat în urmă cu câțiva ani. Prin urmare, nu este departe poate momentul saltului calitativ din tratamentul hepatitei B. Rămâne valabil ceea ce am spus și la hepatita C, că fără identificarea pacienților, stadializarea lor corectă nu există rezultate, indiferent ce tratamente sunt sau vor fi disponibile. Mesajul meu este să nu lăsăm garda jos și să continuăm lupta acestei generații de hepatologi de a face România și lumea, teritorii unde aceste boli sunt eliminate.

kit pentru pr egatir ea colonoscopiei )

COMPLIANŢA

PACIENŢILOR

în REAL-LIFE

> 90% la administarea de soluţie salină preparată 1 și lichide limpezi

VEZI TOT CE AI NEVOIE SA VEZI! )

Recomandat de ghidul

Când complianţa devine eficacitate

în practica medicală

Complianţă optimă a pacienţilor, dovedită 1 în practica medicală, de până la 96,8%

Eficacitate dovedită inclusiv la nivelul 2 colonului drept, mai dificil de investigat

Profil de siguranţă dovedit în practica 1-4 medicală, inclusiv la pacienţii vârstnici

UȘOR DE ADMINISTRAT

4

2 flacoane al cărui conţinut se diluează cu apă. Conţine sulfat de sodiu, magneziu și potasiu

Kit complet de pregătire intestinală, ce include pahar dozator pentru o pregătire corectă

EFICACITATE

în REAL-LIFE la 9 din 10 pacienţi curăţarea colonului a fost bună și 1excelentă

1L de soluţie reconstituită - preparat LOW VOLUME 2L de lichide limpezi Gust placut de cocktail de fructe

1.Regula Endoscopy International Open 2020; 08: E247–E256; 2.Rex et al. Gastrointest Endosc 2010;72:328-36; 3.Di Palma et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2275-84; 4.EZICLEN® RCP Iulie 2025. Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Este important să raportaţi orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, Str Aviator Sănătescu nr 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, e-mail: adr@anm.ro, Website: www.anm.ro Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta și către reprezentanţa locală a deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la Mayoly Romania SRL, Str Mihai Eminescu, Nr. 108-112, București, Sector 2. Telefon: +40 371 575 757, e-mail: vigilance.ROU@mayoly.com.

Citrat de alverină

Simeticonă

Ameliorează durerea abdominală și balonarea1,2

Singurul medicament pe bază de citrat de alverină*3 Cea mai mare concentrație de simeticonă disponibilă pe unitate terapeutică*3

Combinația unică - tratamentul de primă intenție pentru ameliorarea durerii abdominale în SII, prin alverină și tratamentul balonării asociate, prin simeticonă 1,2,4,5

Acțiune țintită asupra durerii abdominale, spasmului și balonării 4,6

Ameliorează simptomatologia clinică și îmbunătațește calitatea vieții 1,2,4

Dovedit clinic - îmbunătățește gradul de satisfacție al pacientului 1,2

Pentru informații complete de prescriere, vă rugăm să scanați codul QR:

MeteoSpasmyl® este indicat adulţilor pentru ameliorarea simptomatologiei gastro-intestinale, indusă de acumularea excesivă de gaze în intestin, de exemplu, flatulenţa. Simptomatologia determinată de acumularea de gaze în tractul gastro-intestinal poate fi un semn al tulburărilor funcţionale de la acest nivel, manifestându-se ca presiune sau balonare, plenitudine, eructaţie, mişcări peristaltice intestinale şi flatulenţă.7 1. Wittmann et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(6):615–624; 2. Ducrotte et al. Int J Clin Pract 2014;68(2):245–254; 3. Raport Cegedim – PHR Data Octombrie 2023. 4. Quigley et al. WGO Global Guidelines IBS 2015; 5. Annaházi et al. World J Gastroenterol. 2014;20(20):6031-6043; 6. Coelho et al. JPP 2001;53:1419-1426; 7. RCP MeteoSpasmyl® Iulie 2025; 8. Labie et al. Act Méd Int – Gastroentérologie 12(9); 9. Hayase et al. British Journal of Pharmacology 2007;152:1228-1238; 10. Rider JA Annals New York Academy of Sciences 1968:170-177; 11. Quigley et al. WGO Global Guidelines IBS 2015; Drossman et al. Rome V 5th edition 2026, Voi 11, Chapter 11, p..958. SII = Sindrom de intestin iritabil. *În România

Acest material promoţional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătăţii. Este important să raportaţi orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucureşti 011478- RO, e-mail: adr@anm. ro, Website: www.anm.ro. Totodată, reacţiile adverse suspectate se pot raporta și către reprezentanţa locală a deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, la Mayoly Romania SRL, Str. Mihai Eminescu, Nr. 108-112, București, Sector 2. Telefon: +40 371 575 757, e-mail: vigilance.ROU@mayoly.com.

Antispastic, musculotrop de tip papaverinic non-atropinic7

Acțiune directă asupra simptomatologiei SII

Antiflatulent7

Acțiune țintită asupra durerii abdominale

• Prezintă proprietăți antinociceptive viscerale 8

• Acționează ca un antagonist selectiv la nivelul receptorului *5-HT 1A pentru a bloca hipersensibilitatea rectală indusă de 5-HTP**6

1 2

Acțiune antispastică

• Acțiune similară papaverinei, care blochează intrarea calciului prin canalele membranare ale celulelor musculare netede vasculare6

• Reduce durata contracțiilor spontane la nivelul intestinului 9

*90% din serotonina umană (5-hidroxitriptamina [5-HT]) este produsă în celulele enterocromafine situate în epiteliul intestinal al tractului digestiv acestora 10; **5-HTP, 5-hidroxitriptofan

3

Acțiune țintită asupra balonării

• Scade tensiunea superficială a bulelor mici de gaz acumulate la nivel intestinal, ducând la coalescența și eliminarea acestora10

Considerați  ca tratament de primă intenție pentru ameliorarea durerii abdominale și a spasmului în SII, prin alverină și ca tratament al balonării asociate, prin simeticonă1-3,11

Platformă de educație științifică, dedicată patologiei gastrointestinale, dezvoltată în colaborare cu experți internaționali, pentru a sprijini managementul terapeutic în practica medicală zilnică.

„În cazul afecțiunilor colorectale, diagnosticul precoce începe cu educația pacientului care trebuie să se prezinte la medic la primele simptome și apoi participarea la programe de screening“

Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe, Medic Primar Gastroenterologie și Medicină Internă, Șef Secția 1 Gastroenterologie, Centrul pentru Boli Digestive și Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, București, Coordonator al Laboratorului de endoscopie digestivă diagnostică și intervențională, Institutul Clinic Fundeni, București, Președintele Clubului Român pentru Boala Crohn și Colită Ulcerativă (RCCC)

Stimate Domnule Profesor

Univ. Dr. Cristian Gheorghe, microbiomul intestinal este intens studiat. Care este relevanța sa clinică?

Microbiomul intestinal este un ecosistem divers care cuprinde bacterii, fungi, virusuri și care influențează profund atât fiziologia cât și fiziopatologia afecțiunilor digestive și extradigestive. Este cunoscut faptul că între diferite persoane variază semnificativ compoziția microbiotei intestinale, astfel încât nu există o microbiotă universală „sănătoasă”. Această variație reflectă diferențele în abundența relativă a celor 55 de genuri dominante: Bacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria și Verrucomicrobia. Mai mulți factori externi modelează microbiomul intestinal sănătos, dieta, având cele mai importante efecte, urmată de vârstă și medicamente. Interacțiunile dintre corpul uman și microbiom sunt bidirecționale: semnalizarea reciprocă are loc între microbiotă și sistemul imunitar, tractul gastrointestinal și chiar sistemul nervos.

Microbiomul intestinal este implicat în diferite afecțiuni:

• Metabolice: obezitate, diabet zaharat tip 2, „metabolic dysfunction associated liver disease” (MASLD);

• Boli inflamatorii: boli intestinale inflamatorii nespecifice, IBD (Boala Crohn, Colita ulcerativă/Rectocolita ulcero-hemoragică), boala celiacă;

• Cancere digestive: cancerul colorectal are cele mai multe dovezi științifice, apoi cancerul gastric, corelat cu prezența Helicobacter pylori și cel pancreatic;

• Afecțiuni ale interacțiunii intestin-creier: sindromul de intestin iritabil, în special cel cu predominanța diareei.

Modularea terapeutică a microbiomului intestinal

Există în prezent mai multe abordări utilizate pentru a modula microbiomul de la o abordare ecosistemică spre exemplu în Transplantul de Microbiotă Intestinală „Intestinal Microbiota Transplant” (IMT), termen preferat în prezent față de „Transplantul de Materii Fecale”, utilizarea unor tulpini bacteriene selectate singure sau în combinație cu probiotice, stimularea funcțiilor specifice ale florei bacteriene prin prebiotice și abordări combinate precum sinbioticele și dieta. IMT a avut cel mai semnificativ impact în gestionarea afecțiunilor acute, cum ar fi infecția cu Clostridioides difficile (CDI), considerată

acum cea mai frecventă infecție asociată serviciilor medicale în Statele Unite. Există mai multe mecanisme care contribuie la eficacitatea IMT în CDI, inclusiv creșterea producției secundare de acizi biliari, restaurarea diversității microbiene și modificări în structura comunității microbiene odată cu creșterea producției de butirat. În afara afecțiunilor acute cum este cea cu CDI, un rol al IMT este demonstrat în sindromul de grefă contra gazdă, după transplant cu celule stem alogenice pentru afecțiuni maligne (îi diagnosticăm destul de des colonoscopic în Centrul de gastroenterologie și hepatologie al Institutului Clinic Fundeni datorită colaborării cu Clinca de hematologie a Institutului). Pe de altă parte, beneficiul pe termen lung în afecțiuni cronice, cum ar fi IBD sau tulburările interacțiunii intestin-creier, rămâne în prezent o provocare, neavând dovezi suficiente.

Produsele procesate din scaun sunt în prezent studiate și ar putea înlocui IMT în viitorul apropiat deoarece IMT implică un risc de transmitere a agenților patogeni sau a transferului de microbi care pot fi asociați cu un risc crescut pentru anumite boli sau pot fi pro-oncogenice. FDA a aprobat recent o nouă denumire numită „Produse bioterapeutice vii (LBP)” pentru a se referi la produsele bacteriene vii care trec prin procesul de reglementare al unui medicament. Vowst (Seres Therapeutics, Boston, SUA) este o terapie încapsulată oral, compusă din spori vii purificați de Firmicutes, aprobată pentru prevenirea recurenței CDI176, iar Rebyota (Ferring Pharmaceuticals, Saint-Prex, Elveția) este o suspensie microbiană vie administrată rectal pentru prevenirea recidivei C. difficile. În contrast, probioti-

cele sunt produse microbiene vii care oferă beneficii pentru sănătate, dar nu sunt reglementate ca terapii medicamentoase. Deși există tendințe care susțin beneficii pentru anumite tulpini sau formulări probiotice în stări diareice, enterocolita necrozantă, IBD și IBS, există date neconcludente majore pe termen lung în raport cu studiile clinice ale probioticelor, ceea ce face dificilă recomandarea lor clinică personalizată. Prebioticele au fost inițial concepute pentru a stimula anumite bacterii benefice precum lactobacilii și bifidobacteriile; totuși, această abordare a evoluat ulterior pentru a se concentra pe funcționalitatea generală a microbiomului și efectul acesteia asupra funcției gazdei. Ca urmare, acest grup nu mai este limitat la oligozaharide specifice, ci include o gamă largă de ingrediente alimentare. Sinbioticele se referă la combinarea unui prebiotic cu un probiotic, care, teoretic, ar trebui să amplifice beneficiile probioticului, date care au fost observate inițial într-un studiu amplu pe sugari pentru prevenirea sepsisului. Istoricul de siguranță al terapiilor țintite de microbiotă a fost bun.

Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie (SRGH) a elaborat un Ghid metodologic în concordanță cu Ghidul Societății Mondiale de Gastroenterologie cu cele mai recente date privind probioticele, care se află pe site-ul SRGH și pe care îl recomand.

Pentru viitor, avem nevoie de criterii clare pentru a defini și măsura un microbiom sănătos. Deoarece nu există o configurație clară a microbiomului sănătos din perspectiva catalogării tulpinilor și secvențierii, trebuie să dezvoltăm, cuantificăm evaluarea metabolică sau transcriptomică pentru a măsura mai bine funcționalitatea microbiomului, cum ar fi producția de metaboliți și modularea imună. Mai mult, pe măsură ce ne extindem înțelegerea căilor metabolice microbiene și a interacțiunii dintre metaboliții microbieni și fiziologia gazdei, vom putea dezvolta intervenții mai precise folosind o abordare integrată a biologiei sistemelor, potențial adaptată microbiomului individual.

Cum a schimbat endoscopia intervențională managementul hemoragiilor digestive sau al polipilor?

Terapia endoscopică în prezent face parte din conceptul mai larg acceptat și promovat în ultimul deceniu, de terapie minim invazivă. Terapia endoscopică a hemoragiilor digestive și a polipilor are multiple avantaje: scade morbiditatea și mortalitatea comparativ cu chirurgia inclusiv cea minim invazivă (laparoscopică sau robotică, de exemplu, pentru neoplazii colorectale) până aproape de 0, scade durata spitalizării (cele mai multe proceduri se efectuează prin internare de zi) și implicit a costurilor directe și indirecte (concedii medicale), iar calitatea vieții rămâne constantă (date recente arată pe de altă parte că după rezecția colorectală se atinge o calitate a vieții similară celei premorbide după aproximativ 1 an).

În numărul din Mai 2026 al revistei Gastrointestinal Endocopy, revista oficială a Societății Americane de Endoscopie Digestivă (ASGE) sunt notate progresele remarcabile din 2025 în tehnicile endoscopice confirmate prin studii bazate pe dovezi atât în hemoragii digestive cât și în rezecțiile polipilor colorectali.

Voi trece în revistă tehnicile endoscopice din hemoragiile digestive și voi începe cu cele non variceale. Pentru aceste hemoragii, arsenalul terapeutic reprezentat de clipuri (inclusiv „over the scope”) ligatoare, ace pentru injectare de sclerozanți și coagulare în plasma de argon (APC) pentru ulcerele hemoragice, angioectazia antrală gastrică sau stomac în „pepene verde” GAVE și angiodisplazii este completat de pulberile inerte minerale (de exemplu Hemospray) care se pulverizează pe suprafețele cu sângerare; cea mai importantă indicație aici este reprezentată de hemoragia din tumorile digestive a căror sângerare este uneori greu de rezolvat prin tehnici convenționale. De asemenea, s-a dovedit utilă terapia prin pulberi pentru hemoragiile recurente care nu pot fi stăpânite cu tehnici convenționale. Pulverizarea este considerată relativ simplă (poate fi efectuată și de un endoscopist mai puțin experimentat), dar are dezavantajul unui cost ridicat și uneori a recurenței hemoragiei. Pentru GAVE s-a dovedit mai utilă ligatura endoscopică decât APC, pentru sindrom Mallory Weiss s-a dovedit mai utilă bandarea endoscopică sau „clipurile over the scope”. Pentru hemoragia diverticulară colonică, datele din 2025 arată superioritatea ligaturii endoscopice sau clipuri

combinate cu pulberi de tipul PuraStat. Pentru hemoragiile variceale esofagiene rămâne gold standard bandarea endoscopică iar pentru cele gastrice noutatea este injectarea de acrilați asociat cu spirale metalice plasate ecoendoscopic. În tehnica polipectomiei endoscopice respectiv îndepărtarea polipilor colorectali cu efectuarea consecutivă a profilaxiei cancerului colorectal, s-au înregistrat progrese semnificative. Se rezecă polipi sesili sau plați de dimensiuni mari, peste 2 cm uneori semicircumferențiali cu cancere incipiente T1. Aceste rezecții se efectuează prin rezecție endoscopică mucosală sau disecție endoscopică mucosală. Cromoendoscopia endoscopică, definiția înaltă, magnificația și inteligența artificială, intrate de curând în uz, permit diagnosticul exact de polip adenomatos cu displazie moderată, înaltă sau a adenocarcinomului asociat polipului adenomatos (polip malignizat); de asemenea, este posibilă evaluarea invaziei submucosale, a invaziei în situația polipului malignizat. Disecția endoscopică a cancerului colorectal T1 înlocuiește chirurgia minim invazivă în condiții foarte clar stabilite în prezent. Pe de altă parte, știm în prezent că 80% din polipii colonici sunt de dimensiuni de până la 5 mm, 10% sunt de până la 10 mm, 5-10% între 10 și 20 mm și numai 1% sunt de peste 20 mm. Acești polipi de dimensiuni mari trebuie rezecați de endoscopiști experimentați. În prezent, orientarea este de a concentra pacienții cu polipi de dimensiuni mari, polipilor dificili eventual cu cancer asociat și cancerele T1, în centre specializate cu număr mare de proceduri lunare. Aceasta pentru o rezecție completă R0 și pentru a scădea incidența complicațiilor post rezecție mai ales a perforațiilor.

Care sunt cele mai mari provocări actuale în diagnosticul diferențial dintre bolile inflamatorii intestinale şi alte patologii digestive?

Dificultățile diagnostice dintre bolile inflamatorii intestinale și alte boli ale tubului digestiv sunt legate de frecvența încă redusă a IBD (dar în creștere continuă), absența unui test diagnostic unic, gold standard și evident lipsa de cunoștințe privind puzzle-ul diagnostic al acestor afecțiuni. Astfel, sindromul diareic cronic cu scaune cu sânge din colita ulcerativă sau rectocolita ulcero-hemora-

gică cum o mai numim, poate fi întâlnit în multe boli infecțioase colonice (este însă o diaree acută de sub 4 săptămâni), în colita ischemică în special la pacienți tarați vascular, sindromul de intestin iritabil, afecțiune frecventă uneori cu diaree și dureri abdominale. În Boala Crohn de obicei există un tablou mai variat cu dureri abdominale, diaree, scădere în greutate, alteori manifestări perianale, fistule, abcese, hemoragii. Abordarea diagnostică a acestor pacienți este important să fie

efectuată stadial cu examen coprologic și coproparazitologic, proteina C reactivă, determinare de fibrinogen și calprotectină fecală. În condițiile suspiciunii diagnosticului IBD se impune examenul colonoscopic efectuat de un endoscopist cu experiență în managementul IBD, cu intubarea obligatorie a ileonului terminal (poate fi singura localizare a Bolii Crohn). Prelevarea de biopsii și colaborarea cu un anatomopatolog experimentat sunt de asemenea esențiale pentru diagnostic.

Care sunt principalele dificultăți în diagnosticul precoce al bolii Crohn şi al rectocolitei ulcero-hemoragice?

Diagnosticul precoce al bolii Crohn și al rectocolitei ulcero-hemoragice sunt esențiale pentru un tratament eficace precoce (tratament care trebuie să înceapă în cel mult 2 ani de la apariția primelor simptome). Cea mai importantă barieră în diagnosticul precoce este legată de educația pacientului și a medicului la care acesta ajunge (medic de familie, infecționist, internist, chirurg). Pacientul ar trebui adresat unui medic gastroenterolog, de preferat unui gastroenterolog cu experiență în IBD. În România există în prezent 9 centre universitare dedicate pacienților cu IBD localizate în centrele universitare; ele se află pe harta ASPIIR (Asociația Persoanelor cu Boli Inflamatorii Intestinale din România, asociație care în prezent are aproximativ 700 de pacienți). Abordarea pacientului trebuie să fie holistică pentru a alege terapia corespunzătoare.

În cazul afecțiunilor colorectale, unde considerați că există deficiențe: la prevenție, la diagnostic precoce sau la complianța pacienților?

Există multiple probleme legate de afecțiunile colorectale. Aș începe cu prevenția corelată cu alimentația sănătoasă, mișcarea, evitarea sedentarismului. Această educație trebuie făcută încă din școala primară.

Diagnosticul precoce începe cu educația pacientului care trebuie să se prezinte la medic la primele simptome (sângerare digestivă, modificare a tranzitului intestinal, dureri abdominale mai ales nocturne, scădere în greutate). Apoi, participarea la programe de screening cum este cel de prevenție a cancerului colorectal prin detecția în scaun a hemoragiilor oculte (teste FIT sunt preferate) iar la cei pozitivi acceptarea colonoscopiei pentru eventuala detecție a polipilor colorectali și rezecția endoscopică a acestora. Screeningul se efectuează la persoane asimptomatice între 50 și 74 de ani. De asemenea, pacienții trebuie să facă screening dacă sunt asimptomatici dar fac parte dintr-o categorie cu risc crescut (cu rude de grad 1 cu cancer colonic, sau polipi colorectali, sau din familii cu FAP sau sdr Lynch).

8 tulpini bacteriene:

B. animalis subsp. lactis B L 03, S. thermophilus B T 01, B. animalis subsp. lactis B I 04, L. plantarum B P 06, L. acidophilus B A 05, L. paracasei B P 07, L. helveticus B D 08, B. breve B B 02.

Ingrediente: amestec de bacterii lactice liofilizate și bifidobacterii, amidon de porumb, capsulă vegetală (hidroxipropilmetilceluloză), colecalciferol (vitamina D3), agent antiaglomerant: E470b

Doza zilnică recomandată: 1 capsulă pe zi! Nu depășiți doza zilnică recomandată!

A nu se utiliza dacă capsula este deteriorată A nu se lăsa la vederea și îndemâna copiilor mici

Dacă sunteți însărcinată, alăptați, aveți alte probleme medicale sau luați medicamente, consultați-vă cu medicul înainte de utilizare

Depozitare: A se păstra la loc uscat și răcoros, la temperatura camerei (până la 25°C)

Ingrediente: maltoză, bacterii lactice liofilizate și bifidobacterii, amidon de porumb, agent antiaglomerant: silice

Doza zilnică recomandată: 1 - 2 plicuri (adică 4,4 – 8,8 g) pe zi!

A se dizolva conținutul plicului în apă, iaurt, suc de mere sau altă băutură rece necarbogazoasă și a se consuma imediat A nu se depăși doza recomandată pentru consumul zilnic În unele cazuri, este posibil să apară balonarea intestinală în primele zile de utilizare a V S L#3, acesta fiind un fenomen normal Nu este destinat copiilor sub 3 ani A nu se lăsa la vederea și îndemâna copiilor

Depozitare: V S L#3 păstrat la frigider (2 până la 8°C) poate fi utilizat până la data indicată pe ambalaj. Poate fi păstrat la temperatura camerei (< 25°C) timp de 7 zile fără ca proprietățile sale să fie afectate.

V S L#3 și V S L# Balance sunt suplimente alimentare și nu înlocuiesc o dietă variată și echilibrată și un stil de viață sănătos. Nu conțin gluten sau lactoză.

Certificate de Notificare: V S L#3: A A 10499 / 2017

V S L#Balance: A D 3591 / 2022

VSL#3 și VSL#Balance sunt produse în Italia, fiind mărci comerciale înregistrate ale Actial Farmaceutica srl

Notificate în Romania de ADEXILIS srl, Calea Moșilor 199/25, București

Polibioticul cel mai puternic din lume

(450 miliarde de bacterii vii provenind din 8 tulpini)

R E S TA B I L EȘT E E C

M E N Ț I N E E C H I L I B R U L microbiotei

și C O N S O L I D E A Z Ă rezultatele!

· Un amestec concentrat de 90 de miliarde de bacterii vii într-o singură doză

Aceleași 8 tulpini bacteriene într-o combinație echilibrată

· Un plus de eficiență prin vitamina D, care contribuie la funcționarea normală a sistemului imunitar

30 de capsule - pentru 30 de zile!

Agoniștii receptorului GLP-1: următoarea frontieră

în prevenția cancerelor asociate obezității?

În ultimul deceniu, agoniștii receptorului glucagon-like peptide-1 (GLP-1) au schimbat profund modul în care privim tratamentul diabetului zaharat de tip 2 și al obezității. Inițial dezvoltați pentru controlul glicemic, iar ulterior validați ca terapii eficiente pentru reducerea greutății corporale și a riscului cardiovascular, acești agenți farmacologici sunt astăzi în centrul unei noi dezbateri: pot influența și riscul oncologic? (1, 2)

Întrebarea este cu atât mai relevantă cu cât obezitatea este recunoscută în prezent nu doar ca o boală metabolică, ci și ca un factor major de risc oncologic. Numeroase studii epidemiologice au demonstrat asocierea excesului ponderal cu un risc crescut pentru cancerul endometrial, colorectal, hepatic, pancreatic, renal, ovarian, esofagian și pentru cancerul mamar postmenopauză (3, 4). În acest context, apare firesc întrebarea dacă terapiile care modifică profund biologia obezității pot modifica și riscul de apariție sau progresie a cancerului. Legătura dintre obezitate și cancer este mult mai complexă decât simpla acumulare de țesut adipos. Insulinorezistența și hiperinsulinismul compensator reprezintă veritabile motoare ale carcinogenezei. Insulina activează căi proliferative precum MAPK și PI3K-AKT-mTOR. În plus, hiperinsulinismul crește biodisponibilitatea IGF-1 și IGF-2 prin reducerea concentrației proteinelor de legare, amplificând astfel semnalele mitogenice și antiapoptotice. În paralel, țesutul adipos visceral devine un organ inflamator activ, caracterizat prin secreția de IL-1β, IL-6 și TNF-α și prin activarea unor factori de transcripție implicați în supraviețuirea și proliferarea celulară, inclusiv NF-κB și STAT3. Acest microambient inflamator facilitează angiogeneza, remodelarea matricei extracelulare, evaziunea imună și progresia tumorală (3-5). La femeia aflată în postmenopauză, excesul de țesut adipos determină și creșterea activității aromatazei, cu transformarea androgenilor în

estrogeni și scăderea concentrațiilor de SHBG, favorizând apariția cancerelor hormono-dependente (3) .

În mod paradoxal, primele preocupări privind siguranța oncologică a agoniștilor GLP-1 nu au vizat beneficiile lor potențiale, ci posibilitatea de a induce cancer. Cea mai cunoscută controversă este legată de carcinomul medular tiroidian. Decizia Food and Drug Administration (FDA) de a contraindica utilizarea acestor medicamente la pacienții cu antecedente personale sau familiale de carcinom medular tiroidian ori sindrom MEN2 se bazează în principal pe studii efectuate la rozătoare, unde stimularea receptorilor GLP-1 exprimați pe celulele C a determinat hiperplazie și tumori ale acestor celule (1, 6). Totuși, expresia receptorilor GLP-1 la nivelul celulelor C umane este mult mai redusă, iar până în prezent nu există dovezi convingătoare că stimularea receptorului GLP-1 induce proliferarea acestor celule la om.

Interesant este faptul că receptorii GLP-1 au fost identificați și în unele eșantioane umane de carcinom papilar tiroidian. La prima vedere, acest lucru ar putea sugera un risc oncologic suplimentar. Totuși, existența unui receptor nu implică automat stimularea proliferării celulare. Dimpotrivă, studiile experimentale sugerează că activarea receptorului GLP-1 poate inhiba creșterea tumorală prin modificarea metabolismului lipidic celular și prin amplificarea activității antitumorale a macrofagelor (1). Cu toate acestea, meta-analize recente ale studiilor clinice au semnalat posibilitatea unei creșteri moderate a riscului de cancer tiroidian non-medular. Interpretarea acestor date necesită însă prudență, deoarece fenomenul poate fi influențat de biasuri de detecție și de prescriere. Pacienții tratați cu agoniști GLP-1 sunt monitorizați mai atent și efectuează mai frecvent inves-

tigații imagistice, ceea ce poate duce la identificarea unor microcarcinoame care altfel ar fi rămas nediagnosticate.

O situație similară a fost observată în cazul cancerului pancreatic. În urmă cu peste un deceniu, semnale provenite din sistemele de farmacovigilență au sugerat o posibilă asociere între agoniștii GLP-1 și adenocarcinomul ductal pancreatic. Ulterior, majoritatea studiilor observaționale și meta-analizelor de trialuri randomizate nu au confirmat această asociere (1, 7). Povestea cancerului pancreatic reprezintă astăzi un exemplu relevant despre modul în care semnalele generate de farmacovigilență trebuie validate prin studii epidemiologice riguroase înainte de a fi interpretate ca relații cauzale. În acest context, merită menționat conceptul de „proportional reporting ratio” (PRR), un indicator utilizat în farmacovigilență care măsoară frecvența raportării unui eveniment advers pentru un anumit medicament comparativ cu alte terapii. PRR reflectă însă raportarea și nu incidența reală, fiind vulnerabil la biasuri generate de atenția sporită acordată unor evenimente intens mediatizate.

Dacă temerile privind cancerul pancreatic nu au fost confirmate, tot mai multe date sugerează existența unor efecte protectoare pentru anumite neoplazii asociate obezității. Cele mai solide dovezi sunt disponibile pentru carcinomul hepatocelular. Prin reducerea masei adipoase, ameliorarea steatozei hepatice, scăderea inflamației și încetinirea progresiei fibrozei, agoniștii GLP-1 par să modifice favorabil întregul continuum patogenic care conduce de la boala hepatică steatozică asociată disfuncției metabolice la carcinom hepatocellular (1, 8). Semnale favorabile au fost raportate și pentru cancerul esofagian, endometrial, ovarian și de prostată (1, 9). În cazul cancerului esofagian, observația este deosebit de interesantă deoarece agoniștii

GLP-1 pot favoriza refluxul gastroesofagian și esofagita, însă beneficiile metabolice și reducerea obezității par să depășească aceste efecte adverse. Pentru cancerul ovarian și cel de prostată există atât argumente epidemiologice, cât și date experimentale care sugerează efecte directe antiproliferative. Mai recent, studii observaționale de mari dimensiuni au sugerat și o posibilă reducere a riscului de cancer renal, deși această ipoteză necesită confirmare suplimentară.

Poate cea mai fascinantă direcție de cercetare este însă reprezentată de utilizarea agoniștilor GLP-1 ca terapii adjuvante în oncologie. Conceptul este încă la început, însă el reflectă o schimbare profundă de perspectivă. În loc să privim metabolismul și cancerul ca domenii separate, începem să înțelegem că intervențiile metabolice pot modifica microambientul tumoral, răspunsul imun și eficiența terapiilor oncologice. Rezultatele prezentate la reuniunea ASCO 2026 au alimentat acest interes, sugerând o reducere a progresiei metastatice în anumite tumori asociate obezității la pacienții tratați cu agoniști GLP-1 (10). Deși aceste date sunt încă exploratorii și necesită confirmare prospectivă, ele deschid o perspectivă remarcabilă asupra rolului acestor medicamente dincolo de controlul greutății corporale.

Rămân însă numeroase întrebări fără răspuns. Dacă beneficiile oncologice sunt

legate în principal de reducerea masei adipoase și a inflamației sistemice, ce se întâmplă după atingerea unei greutăți normale? Continuarea tratamentului pe termen nelimitat menține beneficiile, le amplifică sau expune pacientul unor riscuri biologice insuficient cunoscute? Aceste întrebări devin cu atât mai importante cu cât ghidurile actuale recomandă menținerea terapiei pentru prevenirea recâștigării ponderale.

Dacă ultimul deceniu a fost dominat de întrebarea „Agoniștii GLP-1 cresc riscul de cancer?”, următorul deceniu ar putea fi definit de o întrebare mult mai provocatoare: „Pot terapiile antiobezitate deveni instrumente de prevenție oncologică?”. Răspunsul nu este încă cunoscut, însă dovezile acumulate sugerează că ne aflăm la începutul unei noi frontiere la intersecția dintre endocrinologie, metabolism și oncologie.

Bibliografie:

1. Mannucci E, Dicembrini I. Glucagon-like peptide 1 receptor agonists and cancer risk: the good, the bad and the unknown. Nat Rev Clin Oncol. 2026;23:459–470.

2. Drucker DJ. GLP-1-based therapies for diabetes, obesity and beyond. Nat Rev Drug Discov. 2025;24:631–650.

3. Mahamat-Saleh Y, et al. Association of metabolic obesity phenotypes with risk

of overall and site-specific cancers. Br J Cancer. 2024;131:1480–1495.

4. Lauby-Secretan B, et al. Body fatness and cancer — viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med. 2016;375:794–798.

5. Soták M, et al. Inflammation and resolution in obesity. Nat Rev Endocrinol. 2025;21:45–61.

6. Bjerre Knudsen L, et al. GLP-1 receptor agonists and thyroid C-cell biology: preclinical and clinical evidence. Endocrinology. 2010;151:1473–1486.

7. Tangella K, et al. GLP-1 receptor agonists and pancreatic cancer risk: A meta-analysis of real-world and trial evidence. Meeting Abstract: 2026 ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium.

8. Ma Y, Zhang Y, et al.A review of MASLD-related hepatocellular carcinoma. Frontiers in Medicine. 2024;11:1410668.

9. Wang T, et al. GLP-1 receptor agonists and obesity-associated cancer risk: emerging evidence from large population studies. JAMA Netw Open. 2024;7:e2421187.

10. American Society of Clinical Oncology (ASCO). Emerging evidence for reduced metastatic progression in obesity-associated cancers among patients receiving GLP-1 receptor agonists. ASCO Annual Meeting 2026. Abstract presentation.

Hepatita virală D - actualități privind epidemiologia, patogeneza și managementul terapeutic

La aproape cincizeci de ani de la descoperirea sa, virusul hepatitic D (HDV) continuă să reprezinte una dintre cele mai complexe provocări ale hepatologiei moderne. Deși prevalența globală a infecției este considerabil mai redusă comparativ cu cea a hepatitelor virale B și C, impactul clinic al HDV este disproporționat de mare (1). Numeroase studii au demonstrat că pacienții infectați cu HDV dezvoltă mai frecvent fibroză avansată, ciroză și carcinom hepatocelular comparativ cu persoanele infectate exclusiv cu virusul hepatitic B (HBV) (2). În consecință, infecția cu HDV este recunoscută în prezent drept cea mai agresivă formă de hepatită virală cronică.

Șef de lucrări

Dr. Laura Huiban

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic primar gastroenterologie, Institutul de Gastroenterologie și

Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

de lucrări

Dr. Cristina Muzîca

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic specialist gastroenterologie, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

Prof. Univ.

Dr. Ana Maria Sîngeap

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic primar gastroenterologie, Institutul de Gastroenterologie

și Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

Prof. Univ.

Dr. Camelia Cojocariu

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic primar gastroenterologie, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

Conf. Univ.

Dr. Irina Gîrleanu

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic primar gastroenterologie, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

Acad. Prof. Univ.

Dr. Carol Stanciu

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic primar gastroenterologie, Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

Prof. Univ.

Dr. Anca Victorița Trifan

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic primar gastroenterologie, Șef Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

Hepatita cronică virală D este o boală inflamatorie cronică hepatică (caracterizată prin persistența necro-inflamației hepatice mai mult de 6 luni), determinată de infecția cu virusul hepatitic D, un agent viral defectiv care necesită prezența concomitentă a virusului hepatitic B pentru completarea ciclului său biologic și propagarea infecției. Din acest motiv, infecția cu HDV poate apărea exclusiv la persoanele care exprimă antigenul de suprafață al HBV (3)

Interesul pentru hepatita D a cunoscut o renaștere importantă în ultimii ani. Dacă timp de decenii opțiunile terapeutice au fost limitate aproape exclusiv la interferonul pegylat alfa, progresul cunoștințelor privind mecanismele de intrare și replicare virală a permis identificarea unor noi ținte terapeutice. Dezvoltarea inhibitorilor de intrare virală, a inhibitorilor de prenilare și a terapiilor imunomodulatoare a modificat semnificativ perspectivele terapeutice ale acestei afecțiuni (4)

În paralel, recomandările societăților internaționale au evoluat către o strategie de screening universal pentru HDV la toți pacienții AgHBs pozitivi, recunoscând faptul că infecția rămâne subdiagnosticată în numeroase regiuni ale lumii. În acest context, actualizarea cunoștințelor privind epidemiologia, patogeneza și managementul hepatitei D devine esențială pentru practica clinică modernă.

Virusologie

Virusul hepatitic D ocupă o poziție unică în virologie. În clasificarea actuală este inclus în familia Deltaviridae. HDV reprezintă cel mai mic virus ARN patogen cunoscut la om și posedă carac-

teristici structurale și funcționale care îl diferențiază de toate celelalte virusuri hepatotrope.

Genomul viral este alcătuit dintr-un ARN monocatenar circular cu polaritate negativă, având aproximativ 1700 de nucleotide. Structura sa compactă permite codificarea unei singure proteine virale, antigenul delta hepatic (HDAg), care există sub două forme funcționale. Forma mică a antigenului delta facilitează replicarea virală, în timp ce forma mare este indispensabilă pentru asamblarea particulelor virale mature și pentru eliberarea acestora din hepatocit (5) .

Particula virală completă este alcătuită din ribonucleoproteina HDV înconjurată de o anvelopă lipidică ce conține proteinele de suprafață ale HBV. Această dependență structurală explică incapacitatea HDV de a produce infecție în absența HBsAg. Practic, HBV furnizează infrastructura necesară transmiterii virale, în timp ce HDV este responsabil de majoritatea efectelor patogene observate clinic.

Intrarea HDV în hepatocit este mediată de receptorul NTCP (sodium taurocholate cotransporting polypeptide), localizat pe membrana bazolaterală a hepatocitelor. Identificarea acestui receptor a reprezentat una dintre cele mai importante descoperiri din ultimii ani în domeniul hepatologiei, deoarece a permis dezvoltarea inhibitorilor specifici ai intrării virale. Replicarea HDV este deosebit de neobișnuită. Spre deosebire de majoritatea virusurilor ARN, HDV nu codifică o ARN-polimerază proprie și utilizează enzimele nucleare ale gazdei pentru multiplicare. ARN-polimeraza II celulară este deturnată pentru a replica genomul viral printr-un mecanism de tip „rolling circle”, proces întâlnit rar în patologia

umană. Această strategie biologică explică dificultatea dezvoltării unor terapii antivirale directe eficiente (6) .

Analizele filogenetice au identificat până în prezent opt genotipuri majore ale HDV. Genotipul 1 este cel mai răspândit la nivel mondial și predomină în Europa, Orientul Mijlociu și America de Nord. Genotipul 2 este întâlnit predominant în Asia de Est și este asociat în general cu forme clinice mai puțin agresive. Genotipul 3 predomină în regiunea Amazonului și a fost asociat cu epidemii severe de hepatită fulminantă. Genotipurile 4-8 au o distribuție geografică mai restrânsă, fiind identificate în special în Asia și Africa (7)

Aceste diferențe genetice pot influența evoluția clinică, răspunsul terapeutic și prognosticul bolii, deși relevanța lor clinică exactă continuă să fie investigată.

Epidemiologie

Epidemiologia hepatitei D a suferit modificări semnificative în ultimele decenii, ca urmare a programelor de vaccinare anti-HBV și a schimbărilor demografice globale. Cu toate acestea, HDV rămâne o cauză importantă de boală hepatică avansată la nivel mondial.

Estimările actuale sugerează că între 12 și 20 de milioane de persoane sunt infectate cu HDV la nivel global (8). Diferențele dintre studiile epidemiologice reflectă în principal heterogenitatea metodelor de screening, variațiile regionale și accesul limitat la testarea moleculară în numeroase țări.

Distribuția geografică a infecției este neuniformă. Regiunile cu prevalență ridicată includ Europa de Est, bazinul mediteranean, Asia Centrală, Orientul Mijlociu, Africa Subsahariană și bazinul Amazonian. În aceste zone, prevalența anti-HDV în rândul persoanelor HBsAg pozitive poate depăși 20% (1)

Europa a cunoscut în ultimele două decenii o schimbare importantă a profilului epidemiologic al infecției. Dacă anterior HDV era considerată o afecțiune aflată în declin, fluxurile migratorii provenite din regiuni cu endemicitate ridicată au determinat reapariția infecției în numeroase state europene. În consecință, prevalența HDV observată în centrele hepatologice de referință este adesea mai mare decât cea estimată în populația generală (1)

România continuă să fie considerată una dintre țările europene cu prevalență crescută a hepatitei D (9). Datele provenite din cohortele naționale arată că infecția HDV reprezintă încă o cauză importantă de ciroză și insuficiență hepatică terminală (9). Particularitățile istorice ale epidemiologiei HBV în România, asociate cu transmiterea nosocomială din deceniile anterioare și cu acoperirea vaccinală insuficientă înaintea introducerii vaccinării universale, au contribuit la menținerea unui rezervor semnificativ de pacienți susceptibili.

Transmiterea HDV urmează în mare măsură aceleași căi epidemiologice ca HBV. Expunerea percutanată la sânge contaminat reprezintă principalul meca-

nism de transmitere, fiind frecvent întâlnită la consumatorii de droguri injectabile și la persoanele expuse procedurilor medicale efectuate în condiții inadecvate de sterilizare. Transmiterea sexuală este de asemenea posibilă, în special în cazul contactelor sexuale multiple și neprotejate. Spre deosebire de HBV, transmiterea verticală pare să fie relativ rară (10) . În ultimii ani, societățile internaționale de hepatologie au recomandat testarea universală pentru HDV la toți pacienții HBsAg pozitivi. Această schimbare reflectă convingerea tot mai larg acceptată că infecția este semnificativ subdiagnosticată și că strategiile bazate exclusiv pe factorii de risc nu identifică un număr important de cazuri.

Patogeneza

Mult timp s-a considerat că leziunile hepatice asociate infecției cu HDV sunt determinate exclusiv de răspunsul imun al gazdei împotriva hepatocitelor infectate. Cercetările din ultimul deceniu au demonstrat însă că mecanismele patogenice sunt mult mai complexe și implică atât efecte citopatice directe ale virusului, cât și activarea unor căi inflamatorii și fibrogenice intense.

După pătrunderea în hepatocit prin intermediul receptorului NTCP, genomul viral este transportat în nucleu, unde utilizează aparatul enzimatic celular pentru replicare. Spre deosebire de HBV, care exercită un efect citopatic direct limitat, HDV determină perturbări semnificative ale homeostaziei intracelulare. Expresia antigenului delta influențează funcția mai multor gene implicate în reglarea ciclului celular, stresul oxidativ și apoptoza hepatocitară (11) .

Studii experimentale recente au evidențiat activarea persistentă a căilor interferonice în hepatocitele infectate cu HDV. Expresia crescută a genelor stimulate de interferon contribuie la instalarea unui mediu proinflamator intrahepatic, caracterizat prin recrutarea limfocitelor T citotoxice, a celulelor natural killer și a macrofagelor. Acest răspuns imun persistent este considerat unul dintre principalii factori implicați în progresia rapidă a fibrozei (11) .

O altă caracteristică importantă a infecției cu HDV este activarea intensă a celulelor stelate hepatice. Citokine-

M-G EXIM ROMITALIA SRL

J40/2798/1998 • CUI RO 10363240 • TEL 021/320.8448 • FAX 031/425.4777

Sediu social: Bd. Mircea Vodă nr. 34, bl. M1, sc. 1, ap. 28, Sector 3, București 030668

Punct de lucru: Splaiul Unirii nr. 10, bl. B5, sc. 4, et. 4, ap. 83, Sector 4, București 040033

Stents for Gastroenterology

vanzari@mgromitalia.ro

le proinflamatorii și factorii de creștere eliberați în timpul procesului inflamator stimulează depunerea excesivă de matrice extracelulară și accelerează remodelarea arhitecturii hepatice. Acest fenomen explică de ce pacienții cu hepatită D dezvoltă fibroză avansată într-un interval semnificativ mai scurt comparativ cu pacienții infectați exclusiv cu HBV (12) .

Interacțiunea dintre HDV și HBV rămâne incomplet elucidată. În numeroase cazuri, replicarea HDV este asociată cu supresia replicării HBV, fenomen observat prin niveluri reduse ale ADN-ului HBV la pacienții cu viremie HDV activă. Cu toate acestea, efectele clinice ale infecției sunt dominate de activitatea HDV, care determină inflamația hepatică persistentă și progresia bolii (12)

Progresele recente în studiul transcriptomicii hepatice au demonstrat că infecția cu HDV induce modificări moleculare distincte față de cele observate în hepatita cronică B. Aceste modificări includ activarea unor căi implicate în carcinogeneză, angiogeneză și remodelare tisulară, ceea ce poate explica riscul crescut de dezvoltare a carcinomului hepatocelular observat la acești pacienți (13) .

Istorie naturală

Evoluția naturală a infecției cu HDV este influențată de modul de transmitere, caracteristicile gazdei și interacțiunea dintre HDV și HBV. Cele două forme principale de infectare, coinfecția și suprainfecția, prezintă particularități clinice și prognostice semnificativ diferite.

În cazul coinfecției acute HBV-HDV, ambele virusuri sunt dobândite simultan. Evoluția este de obicei autolimitată, iar majoritatea adulților imunocompetenți elimină spontan infecția. Rata de cronicizare este estimată la mai puțin de 5%, similară cu cea observată în hepatita acută B la adult. Cu toate acestea, coinfecția se asociază cu un risc mai mare de hepatită fulminantă comparativ cu infecția izolată cu HBV (14)

Suprainfecția HDV la un purtător cronic de AgHBs are o evoluție radical diferită. În această situație, virusul delta găsește deja condițiile necesare replicării și determină apariția unei hepatite acute severe pe fondul unei infecții cronice HBV preexistente. Aproximativ 70-90% dintre pacienți dezvoltă hepatită cronică D, ceea

ce transformă suprainfecția în principalul mecanism responsabil de povara globală a bolii (14) .

Istoria naturală a hepatitei cronice D este caracterizată prin progresie accelerată. Numeroase cohorte europene și asiatice au demonstrat că rata de dezvoltare a cirozei este de două până la trei ori mai mare comparativ cu hepatita cronică B. Aproximativ 30-40% dintre pacienți dezvoltă ciroză în decurs de 10 ani de la diagnostic, deși la unele persoane progresia poate fi mult mai rapidă (15)

Odată instalată ciroza, riscul de decompensare hepatică crește semnificativ. În plus, mortalitatea asociată bolii hepatice este semnificativ mai mare. În ultimele două decenii s-a acumulat un volum important de dovezi care demonstrează asocierea dintre infecția HDV și carcinomul hepatocelular. Deși mecanismele exacte rămân incomplet elucidate, inflamația persistentă, regenerarea hepatocitară accelerată și activarea unor căi moleculare implicate în carcinogeneză contribuie probabil la acest risc crescut (13). În absența tratamentului eficient, hepatita D rămâne una dintre principalele cauze de transplant hepatic în regiunile cu prevalență ridicată.

Tablou clinic

Infecția acută virală D. Manifestările clinice ale infecției acute depind de contextul în care survine infectarea. În cazul coinfecției HBV-HDV, perioada de incubație este similară celei observate în hepatita B, iar simptomatologia poate varia de la forme asimptomatice până la hepatită acută severă. Forma cea mai severă este hepatita fulminantă, caracterizată prin dezvoltarea rapidă a insuficienței hepatice acute, encefalopatiei și coagulopatiei severe. Deși rară, această complicație apare mai frecvent în coinfecția HBVHDV decât în hepatita B acută izolată. În cazul suprainfecției, tabloul clinic este de obicei mai sever. Pacientul, adesea cunoscut cu infecție cronică HBV, dezvoltă o exacerbare acută a bolii hepatice caracterizată prin icter intens, alterarea stării generale și creșteri importante ale transaminazelor. Riscul de progresie către insuficiență hepatică este semnificativ mai mare comparativ cu coinfecția (16) Hepatita cronică virală D. Manifestările clinice ale hepatitei cronice D sunt

extrem de heterogene și depind de gradul afectării hepatice. În stadiile incipiente, boala poate fi complet asimptomatică sau poate determina simptome nespecifice precum fatigabilitate, reducerea toleranței la efort și disconfort în hipocondrul drept. Pe măsură ce inflamația hepatică persistă și fibroza progresează, apar semne clinice sugestive pentru boala hepatică cronică. Pacienții cu hepatită D prezintă frecvent o evoluție clinică mai agresivă decât cei cu hepatită cronică B, cu o rată mai mare de progresie către insuficiență hepatică și necesitate de transplant hepatic (17) .

Diagnostic

Primul pas este reprezentat de determinarea anticorpilor anti-HDV. Prezența acestora indică expunerea anterioară sau actuală la virus, însă nu permite diferențierea între o infecție rezolvată și una activă. Din acest motiv, identificarea anticorpilor anti-HDV trebuie urmată de determinarea ARN-ului HDV prin tehnici moleculare cantitative de tip real-time polymerase chain reation (RT-PCR) standardizate.

Markerii care demonstrează infecţia acută VHB sunt AgHBs și IgM anti-HBc în titru crescut; uneori, IgM anti-VHD se dezvoltă cu întârziere, fiind necesară retestarea la câteva săptămâni de la momentul infecţiei. IgG anti-VHD apar tardiv. ARN-VHD poate fi detectat în ser precoce în cursul infecţiei acute. În 90% din cazuri, co-infecția VHB-VHD se vindecă spontan (clearence-ul AgHBs, dispariția ADN VHB, ARN VHD și IgM anti-VHD); IgG anti-VHD pot persista luni sau ani de zile după rezoluţia infecţiei și, în absența celorlalți markeri, reflectă expunerea la VHD. Evoluţia către infecţia cronică se caracterizează prin persistenţa AgHBs și a anticorpilor anti-VHD IgM și IgG (totali).

Diagnosticul suprainfecției virale D se realizează prin detecţia precoce a AgVHD și ARN VHD în ser, urmate de creșterea promptă și viguroasă a IgM și IgG anti-VHD, în prezenţa AgHBs și în absenţa IgM anti-HBc. Diagnosticul diferenţial între coinfecţia și suprainfecţia VHD se realizează prin evidenţierea prezenţei, respectiv absenţei IgM anti-HBc în ser (18) În prezent, ghidul EASL recomandă testarea universală pentru HDV a tuturor

persoanelor HBsAg pozitive, indiferent de valoarea transaminazelor, încărcătura virală HBV sau prezența factorilor de risc epidemiologici (4). Această recomandare reprezintă o schimbare semnificativă față de strategiile anterioare bazate exclusiv pe screeningul grupurilor considerate cu risc crescut.

Studii recente au demonstrat că „testarea reflexă” în laborator pentru Ac anti-VHD în cazul tuturor persoanelor detectate AgHBs-pozitive crește de aproximativ 5 ori numărul subiecților cu infecție VHD depistați (majoritatea fiind subiecți tineri, fără factori de risc cunoscuți și cu fibroză hepatică semnificativă), argumentând astfel necesitatea și utilitatea screeningului universal pentru hepatita D la persoanele AgHBs-pozitive în scopul diagnosticului precoce și prevenirii transmiterii infecției prin măsuri specifice (19)

Evaluarea completă a pacientului nu se limitează la confirmarea infecției virale. Severitatea afectării hepatice trebuie apreciată printr-o combinație de metode biologice, imagistice și, în anumite situații, histologice. Evaluarea fibrozei hepatice reprezintă o componentă fundamentală a managementului modern al hepatitei D. În prezent, metodele neinvazive au înlocuit în mare măsură biopsia hepatică. Elastografia tranzitorie este cea mai utilizată metodă pentru aprecierea gradului de fibroză și permite monitorizarea dinamică a progresiei bolii. Biopsia hepatică este rezervată în prezent cazurilor în care metodele neinvazive oferă rezultate discordante sau atunci când există suspiciunea unei patologii hepatice asociate (19)

Dată fiind asocierea frecventă a hepatitei D cu progresia rapidă către ciroză și carcinom hepatocelular, evaluarea inițială trebuie să includă și screeningul complicațiilor bolii hepatice avansate. Ecografia abdominală, evaluarea hipertensiunii portale și, atunci când este indicat, endoscopia digestivă superioară reprezintă componente importante ale bilanțului inițial.

Tratament

Timp de peste trei decenii, opțiunile terapeutice pentru hepatita cronică D au fost extrem de limitate. Complexitatea biologică a virusului și dependența sa de mecanismele celulare ale gazdei au făcut

dificilă identificarea unor ținte antivirale eficiente. În consecință, interferonul alfa a reprezentat mult timp singura opțiune terapeutică disponibilă, cu rezultate modeste și o tolerabilitate adesea limitată. Înțelegerea aprofundată a ciclului de viață al HDV a permis însă dezvoltarea unor terapii inovatoare care au modificat semnificativ paradigma terapeutică a bolii. În prezent, obiectivele tratamentului includ suprimarea replicării HDV, reducerea inflamației hepatice, încetinirea progresiei fibrozei și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Interferonul pegylat alfa a reprezentat standardul terapeutic al hepatitei D timp de mai multe decenii. Efectele sale antivirale sunt mediate prin stimularea răspunsului imun antiviral și inducerea expresiei genelor stimulate de interferon. Durata standard a tratamentului este de 48 de săptămâni. Cu toate acestea, răspunsul virologic susținut este obținut doar la o proporție limitată de pacienți. Chiar și în cazurile în care se observă negativarea temporară a ARN-ului HDV, recăderile virologice sunt frecvente după întreruperea terapiei. Utilizarea interferonului este limitată de profilul său de siguranță. Sindromul pseudogripal, tulburările psihice, citopeniile și decompensarea hepatică la pacienții cu boală avansată reprezintă efecte adverse importante care reduc eligibilitatea unui număr semnificativ de pacienți. În prezent, interferonul pegylat alfa continuă să fie utilizat în anumite situații clinice, însă rolul său se modifică progresiv pe măsură ce noile terapii devin disponibile (20)

Analogii nucleoz(t)idici anti-hepatită B sunt indicați pacienților cu hepatită cronică VHD dacă nivelul ADN VHB este ≥2000 UI/ml, pacienților cu ciroză hepatică compensată dacă ADN VHB este detectabil și tuturor pacienților cu ciroză decompensată indiferent de replicarea VHB (21)

Aprobarea bulevirtidei a reprezentat cel mai important progres terapeutic din istoria hepatitei D. Acest medicament este primul agent antiviral aprobat specific pentru tratamentul hepatitei cronice D și acționează printr-un mecanism complet diferit de terapiile utilizate anterior.

Bulevirtida, în doze variate (2, 5 și 10 mg) și administrare subcutanată, a fost evaluat în monoterapie sau în asociere cu PegIFNα la pacienții cu hepatită cronică

HDV; este un inhibitor al receptorului NTCP, blocând intrarea HBV și HDV în hepatocit. Prin inhibarea acestui proces esențial, medicamentul limitează infectarea de noi celule hepatice și contribuie la reducerea progresivă a rezervorului viral. Răspunsul combinat virusologic și biochimic (scăderea cu ≥2 log a ARN HDV și normalizarea ALT) a fost observat la aproximativ 25% dintre pacienți, sugerând impactul favorabil asupra necro-inflamației hepatice (22) .

Durata optimă pentru obținerea unui răspuns viral durabil în terapia cu Myrcludex nu este cunoscută, de aceea se recomandă ca terapia sa fie continuată pentru menținerea răspunsului virusologic. În acest context, în iulie 2020, Agenția Europeană a Medicamentului a aprobat Bulevirtide 2 mg ca prim agent terapeutic specific pentru pacienții cu infecție cronică HVD, cu recomandarea de menținere a terapiei atâta timp cât există beneficiu clinic (23)

Profilul de siguranță al bulevirtidei este favorabil. Creșterea nivelurilor serice ale acizilor biliari reprezintă cea mai frecventă modificare biologică observată, însă consecințele clinice sunt în general minime. Tolerabilitatea bună a permis administrarea prelungită a tratamentului, însă administrarea subcutanată zilnică rămâne principalul inconvenient cu implicații și asupra aderenței pacienților la tratament (24) .

Lonafarnib reprezintă un inhibitor cu administrare orală al farnesyltransferazei ce blochează asamblarea și eliminarea HDV, 60% dintre pacienţi fiind nedetectabili la 24 de săptămâni de tratament, urmată de reactivarea progresivă a replicării virale.

Transplantul hepatic reprezintă singura opțiune terapeutică definitivă pentru pacienţii cu insuficienţă hepatică acută sau ciroză hepatică decompensată, cu rate de supraviețuire foarte bune la 1, 5, 10 ani și pe termen lung.

Complicații

Infecția cronică cu virusul hepatitic D este asociată cu cea mai agresivă evoluție dintre toate hepatitele virale cronice. Numeroase studii observaționale și metaanalize au demonstrat că pacienții cu hepatită D dezvoltă mai frecvent fibroză avansată, ciroză hepatică, insuficiență

Olio GASTRO-INTESTINAL

Ce este OLIOSEPTIL® Gastro Intestinal?

Un complex natural din 7 uleiuri esențiale pure, special dozat la 150 mg per porție (3 capsule) pentru a asigura confortul digestiv și protecția organismului, respectând echilibrul florei intestinale. Cum funcționează?

• Efect Carminativ și Antibalonare: Asocierea dintre Chimen și Mentă favorizează eliminarea naturală a gazelor intestinale și reduce senzația de abdomen umflat după masă.

• Relaxare și Confort Abdominal: Busuiocul și Menta ajută la deten-

sionarea musculaturii tubului digestiv, calmând crampele și episoadele de disconfort provocate de stres sau alimentație inadecvată.

• Purificare și Igienă Intestinală: Cimbru-de-cultură, Arborelede-ceai, Scorțișoara și Cuișoarele acționează sinergic ca un scut de protecție, menținând un mediu curat la nivelul mucoaselor și limitând dezvoltarea factorilor perturbatori externi.

• Respect pentru Flora Prietenoasă: Ingredientele active sprijină curățarea tractului intestinal fără a afecta bacteriile bune, esențiale pentru o imunitate puternică.

Cui îi este adresat OLIOSEPTIL® Gastro Intestinal?

• Persoanelor predispuse la balonare, flatulență și digestie lentă.

• Celor care resimt disconfort abdominal în perioade de stres.

• Persoanelor care călătoresc și își schimbă regimul alimentar alimentar obișnuit.

Beneficii cheie:

• Confort digestiv rapid: Reduce balonarea și senzația de prerea plin după masă.

• Efect carminativ: Susține eliminarea gazelor și relaxează musculatura intestinală.

• Purificare naturală: Menține igiena microbiologică a tractului digestiv.

• Echilibru intestinal: Protejează flora bacteriană prietenoasă.

• Scut antioxidant: Sprijină capacitatea de autoapărare a mucoaselor.

Mod de utilizare recomandat:

Câte 1 capsulă de 3 ori pe zi, după mesele principale, cu un pahar cu apă, sau conform recomandării specialistului.

Avantaje Olioseptil: tolerabilitate perfectă, tehnologie brevetată, complex de uleiuri esențiale, 100% pure, 100% naturale, protejate de capsule vegetale L-Vcaps™.

COMPLEX DE ULEIURI ESENȚIALE PUTEREA TERAPEUTICĂ A ULEIURILOR ESENŢIALE

100% naturale, 100% pure.

Producător: Laboratoires INELDEA / Franța

Informații suplimentare, comenzi: www.farma-mall.ro • E-mail: office@montanamed.ro Mobil: 0729600073

• Importator și distribuitor: Montana Med

hepatică și carcinom hepatocelular comparativ cu pacienții infectați exclusiv cu HBV (25, 26, 27).

Fibroza hepatică progresivă reprezintă principala verigă patogenică ce conduce către apariția complicațiilor (28). Spre deosebire de hepatita cronică B, unde progresia fibrozei poate necesita decenii, în hepatita D această evoluție este adesea semnificativ accelerată. Studiile longitudinale au arătat că dezvoltarea cirozei poate surveni la aproximativ o treime dintre pacienți în primii zece ani de evoluție ai bolii, în special în cazul persoanelor cu viremie HDV persistentă și activitate necroinflamatorie importantă.

O preocupare majoră în hepatita D este reprezentată de carcinomul hepatocelular (26, 29). Dovezile acumulate în ultimii ani sugerează că infecția cu HDV se asociază cu un risc de dezvoltare a carcinomului hepatocelular de aproximativ două până la trei ori mai mare comparativ cu monoinfecția HBV. Deși carcinogeneza hepatică este influențată în principal de gradul fibrozei și de prezența cirozei, numeroase date sugerează că HDV poate contribui direct la procesele oncogene prin activarea unor căi moleculare implicate în proliferarea celulară, angiogeneză și instabilitate genomică.

Impactul complicațiilor asupra supraviețuirii este considerabil, mortalitatea hepatică fiind semnificativ mai mare decât la pacienții cu HBV (30). Aceste observații subliniază importanța diagnosticului precoce și a inițierii tratamentului înaintea dezvoltării leziunilor ireversibile. Profilaxie

Profilaxia hepatitei D este strâns legată de prevenirea infecției virale B. Deoarece HDV depinde obligatoriu de prezența AgHBs pentru completarea ciclului său biologic, prevenirea infecției HBV conduce implicit la prevenirea infecției cu HDV (31)

Vaccinarea anti-HBV reprezintă cea mai eficientă măsură de prevenție disponibilă în prezent. Introducerea programelor universale de vaccinare a determinat o reducere semnificativă a incidenței hepatitei D în numeroase regiuni ale lumii. Efectul protector al vaccinării este indirect, prin prevenirea apariției statutului de purtător de AgHBs necesar replicării virusului delta. Nu există for-

me specifice de profilaxie a suprainfecţiei HDV la subiecţii AgHBs-pozitivi, altele decât măsurile generale de profilaxie ale infecţiilor cu transmitere parenterală, măsurile generale de igienă și prevenirea expunerii sexuale.

În prezent nu există un vaccin specific împotriva HDV. Dezvoltarea unui astfel de vaccin este dificilă din cauza dependenței structurale și funcționale de HBV. Din acest motiv, strategiile profilactice continuă să se concentreze asupra controlului infecției cu HBV.

Supravegherea

pacienților cu hepatită D

Monitorizarea pacienților cu hepatită D reprezintă un element esențial al managementului clinic, având în vedere caracterul progresiv al bolii și riscul crescut de dezvoltare a complicațiilor severe. Obiectivele supravegherii includ evaluarea activității virale, aprecierea progresiei fibrozei, detectarea precoce a decompensării hepatice și identificarea timpurie a carcinomului hepatocelular (32)

Pacienții aflați sub tratament antiviral necesită monitorizarea atentă clinică, biochimică și virusologică a eficacității și siguranței terapiei. Evaluarea răspunsului terapeutic trebuie să integreze parametrii virologici, biochimici și imagistici, precum și evoluția clinică generală a pacientului (33) .

Pacienţii cu ciroză hepatică vor fi supravegheaţi pentru riscul de hepato¬carcinom, progresia insuficienţei hepatice și hipertensiunii portale în conformitate cu protocoalele curente.

Concluzii

Hepatita virală D rămâne cea mai agresivă formă de hepatită virală cronică, fiind asociată cu progresie accelerată către ciroză, insuficiență hepatică și carcinom hepatocelular. Deși mult timp a fost considerată o afecțiune rară și insuficient înțeleasă, progresele recente în domeniul epidemiologiei moleculare și al biologiei virale au evidențiat impactul major al acestei infecții asupra sănătății publice globale.

Introducerea screeningului universal pentru HDV la toți pacienții HBsAg pozitivi reprezintă una dintre cele mai importante schimbări conceptuale din

ultimii ani și are potențialul de a reduce subdiagnosticarea semnificativă observată în prezent. În paralel, dezvoltarea terapiilor țintite, în special a bulevirtidei, a inaugurat o nouă eră în managementul hepatitei D și a demonstrat că intervenția terapeutică eficientă este posibilă chiar și în cazul unui virus cu particularități biologice complexe.

Cu toate acestea, numeroase provocări rămân nerezolvate. Identificarea unor biomarkeri predictivi de răspuns, optimizarea strategiilor terapeutice combinate și definirea unor criterii clare de vindecare funcțională constituie priorități majore ale cercetării actuale. Până la apariția unor soluții definitive, diagnosticul precoce, monitorizarea atentă și accesul la terapiile moderne reprezintă elementele fundamentale pentru îmbunătățirea prognosticului pacienților cu hepatită D.

Bibliografie:

1. Stockdale AJ, Kreuels B, Henrion MYR, Giorgi E, Kyomuhangi I, de Martel C, et al. The global prevalence of hepatitis D virus infection: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol. 2020;73(3):523-532.

2. Rizzetto M, Hamid S, Negro F. The changing context of hepatitis D. J Hepatol. 2021;74(5):1200-1211.

3. Hughes SA, Wedemeyer H, Harrison PM. Hepatitis delta virus. Lancet. 2011;378(9785):73-85.

4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis delta virus. J Hepatol. 2023;79(2):433-460.

5. Taylor JM. Virology of hepatitis D virus. Semin Liver Dis. 2012;32(3):195-200.

6. Urban S, Neumann-Haefelin C, Lampertico P. Hepatitis D virus in 2023: Virology, pathogenesis and treatment. J Hepatol. 2023;79(6):1583-1599.

7. Giersch K, Dandri M, Lütgehetmann M. Understanding HDV persistence and pathogenesis. Viruses. 2023;15(7):1452.

8. World Health Organization. Global hepatitis report 2024. Geneva: WHO; 2024.

9. Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S, Gheorghe C, Trifan A, et al. Hepatitis Delta Virus Infection in Romania: Prevalence and Risk Factors. J Gastrointestin Liver Dis. 2015 Dec;24(4):413-21.

10. Lange M, Zaret D, Kushner T. Hepatitis Delta: Current Knowledge and Future Directions. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2022 Sep;18(9):508-520. PMID: 36397990; PMCID: PMC9666792.

11. Wedemeyer H, Manns MP. Epidemiology,

Articole de specialitate

pathogenesis and management of hepatitis D: Update and challenges ahead. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(1):31-40.

12. Fattovich G, Boscaro S, Noventa F, Pornaro E, Stenico D, Alberti A, et al. Influence of hepatitis delta virus infection on progression to cirrhosis in chronic hepatitis type B. J Infect Dis. 1987;155(5):931-935.

13. Lombardo D, Franzè MS, Caminiti G, Pollicino T. Hepatitis Delta Virus and Hepatocellular Carcinoma. Pathogens. 2024; 13(5):362. https://doi.org/10.3390/pathogens13050362.

14. Yurdaydin C, Idilman R, Bozkaya H, Bozdayi AM. Natural history and treatment of chronic delta hepatitis. J Viral Hepat. 2010;17(11):749-756.

15. Abbas Z, Afzal R. Life cycle and pathogenesis of hepatitis D virus: A review. World J Hepatol. 2013;5(12):666-675.

16. Alfaiate D, Clément S, Gomes D, et al. Chronic hepatitis D and liver fibrosis progression: Molecular mechanisms and clinical implications. Cells. 2024;13(4):321.

17. Asselah T, Rizzetto M. Hepatitis D: Virological and clinical advances. Gastroenterology. 2025;168(2):447-463.

18. Koh C, Da BL, Glenn JS. HBV-HDV coinfection: Current concepts and future directions.

Clin Liver Dis. 2023;27(4):585-603.

19. Wedemeyer H, Yurdaydin C, Dalekos GN, et al. Managing HDV infection in clinical practice: An international perspective. Liver Int. 2025;45(2):285-299.

20. Lampertico P, Brunetto MR, Craxì A, et al. New therapeutic approaches for chronic hepatitis D. Liver Int. 2024;44(Suppl 1):35-48.

21. Cornberg M, Lok AS, Terrault NA, Zoulim F. Guidance for hepatitis B and D management in the era of novel therapies. Hepatology. 2024;79(4):1821-1840.

22. Wedemeyer H, Schöneweis K, Bogomolov P, et al. Bulevirtide treatment in chronic hepatitis D: Real-world experience and future perspectives. JHEP Rep. 2024;6(2):100965.

23. Duque V, Duque D. Hepatitis Delta Virus Infection: An Overview. Pathogens. 2025 Sep 6;14(9):899. doi: 10.3390/pathogens14090899. PMID: 41011799; PMCID: PMC12472343.

24. Asselah T, Loureiro D, Boyer N. Emerging antiviral therapies for hepatitis D virus infection. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2024;21(3):157-172.

25. Yurdaydin C, Keskin O, Kalkan Ç, et al. Optimizing treatment outcomes in chronic hepatitis D. Hepatol Int. 2024;18(1):11-25.

26. Negro F. Hepatitis D virus and hepatocellular carcinoma. Liver Int. 2023;43(Suppl 1):72-79.

27. Bogomolov P, Voronkova N, Allweiss L, et al. Long-term outcomes of bulevirtide therapy in patients with chronic hepatitis D. Hepatology. 2025;81(1):145-158.

28. Farci P, Anna Durazzo M, Chessa L. Hepatitis D virus and liver disease progression. Viruses. 2024;16(2):198.

29. de Martel C, Georges D, Bray F, et al. Global burden of liver cancer attributable to hepatitis viruses. Int J Cancer. 2024;154(4):623-634.

30. European Association for the Study of the Liver. EASL Policy Statement on viral hepatitis elimination. J Hepatol. 2024;81(1):229-242.

31. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis and treatment of chronic hepatitis B with implications for hepatitis D. Hepatology. 2024;80(3):11011130.

32. Brunetto MR, Lampertico P, Cornberg M, et al. Hepatitis D virus infection: Current standards and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2025;22(1):25-44.

33. Heidrich B, Yurdaydin C, Kabaçam G, et al. Late outcomes in chronic hepatitis D: A European cohort study. J Hepatol. 2024;81(5):1041-1052.

Primul omeprazol lichid autorizat din lume

Special conceput pentru:

Sugari cu vârsta de peste 1 lună

Copii și adulţi cu disfagie

Pacienţi alimentaţi artificial prin

tuburi NG sau PEG

Zahăr

Parabeni

Coloranți artificiali

Dioxid de titan

Sorbitol

Potasiu

10 mg / 15 ml și LAPPOXO® 20 mg / 15 ml concentrat și solvent pentru soluție orală, către Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, în conformitate cu sistemul național de raportare spontană disponibil pe pagina web a Agenției (www.anm.ro) la rubrica Secțiuni Speciale/Raportează o reacție adversă. Raportarea se poate efectua prin intermediul aplicației online sau utilizând ”Fișa profesionistului din domeniul sănătății” care trebuie completată și trimisă către: Centrul Național de Farmacovigilență, Str. Aviator Sănătescu, Nr. 48, Sector 1, București, România, Fax. +40213163497, Tel. +40757117259, e-mail: adr@anm.ro. Pentru informații suplimentare vă rugăm să contactați Alkaloid Bucharest S.R.L. la adresa de email: info@alkaloid.ro sau la numărul de telefon +4 0372 923 141. 20mg / 15 ml – Mai 2024.

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Înainte de prescriere vă recomadăm să consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Alkaloid Bucharest S.R.L.

Hermes Business Campus 2, Clădirea C, Etaj 1, Bld. Dimitrie Pompeiu nr. 5-7, Sector 2, București, Tel.: +40372923141

Terapia prin vacuum asistat endoscopic salvează vieți în fistulele esofagiene: acțiune precoce, tratament în echipă

Defectele parietale esofagiene se încadrează în categoria complicațiilor care transformă orele în deznodăminte. Un defect minor poate evolua rapid spre mediastinită, empiem, malnutriție și insuficiență multi-organ, în special după esofagectomie, diverticulectomii, chirurgie bariatrică, proceduri endoscopice (ESD, POEM) sau rupturi spontane (Sdr. Boerhaave). Studii recente arată că perforațiile esofagiene și fistulele postoperatorii sunt urgențe cu morbiditate și mortalitate ridicată care necesită management coordonat endoscopic, chirurgical, radiologic, de terapie intensivă și nutrițional (Livingstone et al., 2021; Drefs et al., 2022).

MDr. Gheorghe Bălan

Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași, UMF „Grigore. T. Popa” din Iași

Dr. Bogdan Mihnea Ciuntu

Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași, UMF „Grigore. T. Popa” din Iași

Prof. Univ. Dr. Anca Victorița Trifan

UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Medic primar gastroenterologie, Șef Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie, SCJU „Sf. Spiridon”, Iași

esajul emergent al ultimilor cinci ani este că endoscopia nu mai are doar rol strict diagnostic al defectelor parietale esofagiene. Terapia endoscopică cu vacuum, denumită și EVT, EVAC, EndoVAC sau închiderea endoluminală asistată cu vacuum a transformat endoscopia într-un instrument valoros de control al mediastinitei și colecțiilor periesofagiene. Principiul său este intuitiv atât pentru chirurgi, cât și pentru endoscopiști: un burete din poliuretan sau un dren pluriorificial este plasat în cavitatea defectului sau peste defectul luminal, conectat la o presiune negativă controlată și schimbat la câteva zile, în timp ce cavitatea se colabează, se drenează, se decontaminează, cu formarea de țesut de granulație (Livingstone et al., 2021; Gutschow et al., 2022).

Dovezile recente din literatură sunt din ce în ce mai greu de ignorat. Un review sistematic și meta-analiză publicate în 2024, în care au fost incluse 15 studii cu un număr total de 366 de pacienți, a constatat o rată globală de succes clinic al EVAC de 87,95%, cu rezultate similare pentru fistulele anas-

tomotice postoperatorii și perforațiile esofagiene transmurale; durata medie a tratamentului a fost de 16,21 zile, cu schimbarea buretelui la aproximativ fiecare 3,7 zile (Vohra et al., 2024). O altă meta-analiză din 2022 privind fistulele anastomotice intratoracice după esofagectomie a arătat că EVT a fost asociată o rată de vindecare semnificativ mai mare comparativ cu plasarea de stenturi metalice autoexpandabile, rate mai mici de stenoză și o durată mai scurtă a tratamentului, deși superioritatea privind mortalitatea nu a fost dovedită (studiile disponibile au fost retrospective și heterogene) (Scognamiglio et al., 2022).

Diferența conceptuală față de stentare este una importantă. Rolul principal al unui stent constă în etanșeizarea defectului parietal, însă fără posibilitatea de a drena activ cavitatea septică. EVT etanșează și drenează simultan, fiind întocmai abordarea necesară în managementul fistulelor esofagiene complicate: permite controlul deglutiției salivei și al contaminării enterice, evacuarea conținutului infectat, prin reevaluări endoscopice repetate determină reducerea dimensională a cavității și granulație progresivă. Stenturile, clipurile și suturile rămân opțiuni utile, în special în defectele mici diagnosticate precoce (sub 24h), dar în multe dintre cazuri abordarea endoscopică modernă trebuie să fie una multimodală: EVT cu drenaj, EVT după chirurgie, EVT plus stentare sau conversie etapizată de la terapie intracavitară la terapie intraluminală pe măsură ce cavitatea se reduce (Drefs et al., 2022; Gutschow et al., 2022).

Practica clinică din România a anticipat această direcție. Grupul de la Iași a raportat în 2018 utilizarea închiderii endoscopice asistate prin vacuum a unei fistule anastomotice după anastomoză esofago-jejunală intratoracică complicată cu mediastinită acută, utilizând o sondă nazo-gastrică cu dublu lumen modificată, adaptată pentru terapia cu presiune negativă, obținând vindecarea completă și recuperarea după 19

zile de spitalizare (Ciuntu et al., 2018). Ciuntu, Bălan și colaboratorii au descris ulterior utilizarea E-Vac în tratamentul mediastinitei acute survenite în urma unei fistule esofagiene postoperatorii după diverticulectomie trans-hiatală, folosind din nou un sistem personalizat, cu înlocuire endoscopică repetată și management multidisciplinar, cu vindecare completă după 29 de zile (Ciuntu et al., 2020). Mai recent, aceeași echipă a extins aplicarea închiderii asistate prin vacuum la fistule complexe cervicale și post-TEVAR, subliniind importanța diagnosticării precoce, imagisticii, controlului infecției și suportului nutrițional, precum și a luării deciziilor în cadrul unei echipe multidisciplinare (Ciuntu et al., 2026a; Ciuntu et al., 2026b). Aceste cazuri oferă o lecție practică: EVT nu este doar un dispozitiv, ci implică o abordare complexă și personalizată a fiecărui pacient. Buretele este doar partea vizibilă. Partea invizibilă este echipa care recunoaște precoce fistula, asigură drenajul corespunzător, evaluează riscul de afectare al vaselor majore, furnizează suport nutrițional adecvat, controlează sepsisul, repetă endoscopia în condiții de siguranță și decide când este necesară escaladarea terapiei sau combinarea metodelor. De aceea, întrebarea nu ar trebui să fie „Poate acest spital să plaseze un burete o singură dată?”, ci „Este această unitate capabilă să trateze multimodal pacientul pe parcursul a două sau trei săptămâni de terapie ajustată în dinamică?”

Această întrebare conduce în mod firesc la componenta organizatorică și administrativă. Date recente sugerează că rata fistulelor anastomotice după esofagectomie nu diminuă în spitalele cu volum ridicat, însă mortalitatea după apariția unei fistule este mai scăzută atunci când pacienții sunt tratați în centre cu mai multă experiență și capacitate de a aplica intervenții de salvare. Într-un studiu de cohortă național german ce a inclus 32.335 de reconstrucții esofagiene complexe, mortalitatea intraspitalicească în rândul pacienților cu fistulă anastomotică a fost de

lele esofagiene să poată fi tratate ca plăgi dinamice, nu ca orificii statice. Comunitatea endoscopică ar trebui să își asume acest rol cu încredere, dar și cu responsabilitate: diagnostic precoce, acțiune rapidă, reevaluare repetată și escaladere multidisciplinară. În cazul fistulelor esofagiene, timpul înseamnă țesut, iar experiența înseamnă terapie.

Bibliografie:

de esofag cu metiastinită și empiem pleural, înainte și după 29 de zile de terapie vacuum asistat endoscopic

1. Livingstone I, Pollock L, Sgromo B, Mastoridis S. Current Status of Endoscopic Vacuum Therapy in the Management of Esophageal Perforations and Post-Operative Leaks. Clin Endosc. 2021;54(6):787797. doi:10.5946/ce.2021.240. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm. nih.gov/articles/PMC8652150/.

2. Drefs M, Schardey J, von Ehrlich-Treuenstätt V, Wirth U, Burian M, Zimmermann P, Werner J, Kühn F. Endoscopic Treatment Options for Gastrointestinal Leaks. Visc Med. 2022;38(5):311-321. doi:10.1159/000526759. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih. gov/articles/PMC10642546/.

3. Gutschow CA, Schlag C, Vetter D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 2022;407(3):957-964. doi:10.1007/s00423-02202436-5. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC9151563/.

Perforație esofagiană post-endoscopie, colecție și fistulă cutanată cervicală, terapie prin vacuum cutanat - alternativă la tehnica asistată endoscopic.

14,2% în centrele cu volum mare (definite ca având peste 25 de cazuri pe an), comparativ cu 21,5% în centrele cu volum mediu și 25,1% în cele cu volum redus (Weber et al., 2025). O analiză a National Cancer Database confirmă aceste date, cu documentarea unor rezultate mai favorabile odată cu creșterea numărului de esofagectomii. În acest context, a fost propus un prag practic de cel puțin 10 intervenții anuale pentru obținerea unor rezultate superioare, cu beneficii suplimentare din prisma optimizării eficacității clinice pentru o frecvență de peste 30 de cazuri pe an (Rhodin et al., 2022).

Implicațiile medicale și medico-legale pentru echipele de profesioniști sunt inconfortabile dar asumarea acestora este necesară. Prima endoscopie, prima tomografie CT, prima doză de antibiotic și prima decizie de drenaj rămân priorități imediate, oriunde s-ar prezenta pacientul inițial. Însă, gestionarea continuă a sepsisului mediastinal, schimbările repetate de EVT, strategiile hibride stent-vacuum și chirur-

gia de salvare ar trebui realizate de echipe care întâlnesc suficiente cazuri pentru a optimiza decizia clinică, logistica și nivelul de încredere tehnică procedurală.

Pentru un sistem medical precum al nostru, argumentul nu este doar tehnologic. Este unul organizațional. EVT ar trebui să fie integrat în echipe regionale de endoscopie avansată, chirurgie de tub digestiv superior, chirurgie toracică, radiologie intervențională, ATI și suport nutrițional. Spitalele ar trebui să aibă căi de comunicare clare și protocoale de consultare precoce. Pacienții cu fistule esofagiene ar trebui să ajungă rapid la echipe cu experiență, înainte de cronicizarea colecțiilor periesofagiene (optim sub 48h), înainte ca sepsisul să se instaleze și înainte ca malnutriția să reducă șansele de succes ale oricărei intervenții.

Terapia endoscopică prin vacuum nu va înlocui chirurgia, drenajul, stenturile sau clipurile. Le va determina să funcționeze în regim de complementaritate. Valoarea sa reală constă în faptul că EVT face ca fistu-

4. Vohra I, Gopakumar H, Sharma NR, Puli SR. Efficacy of endoscopic vacuum therapy in esophageal luminal defects: a systematic review and meta-analysis. Clin Endosc. 2024;58(1):53-62. doi:10.5946/ ce.2023.282. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/ PMC11837558/.

5. Scognamiglio P, Reeh M, Melling N, et al. Management of intra-thoracic anastomotic leakages after esophagectomy: updated systematic review and meta-analysis of endoscopic vacuum therapy versus stenting. BMC Surg. 2022;22:309. doi:10.1186/s12893-02201764-z. Disponibil la: https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12893-022-01764-z.

6. Ciuntu BM, Girleanu I, Lunguleac T, Vintila D, Georgescu SO, Azoicai D, Costan VV, Danila N. Endoscopic vacuum-assisted closure (E-VAC) in acute mediastinitis from anastomotic leakage after intrathoracic esophageal jejunal anastomosis. Med Surg J - Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2018;122(4):766-772. Disponibil la: https://www.revmedchir.ro/index.php/revmedchir/article/download/1594/1332/3227.

7. Ciuntu MB, Zabara M, Trifescu I, Ionescu L, Toma B, Georgescu OS, Crumpei F, Balan GG, Timofte D, Ionescu L. Endoscopic Vacuum-Assisted Closure (E-Vac) in Acute Mediastinitis from Postoperative Esophageal Fistula after Trans-hiatal Diverticulectomy. Journal of Surgery [Jurnalul de chirurgie]. 2020;16(2):111-116. Disponibil la: https://jurnaluldechirurgie.ro/jurnalnou2020/wp-content/uploads/2020/01/7.1-Ciuntu-EVAC.pdf.

8. Ciuntu BM, Ludusanu A, Zara MT, Corlade-Andrei M, Tanevski A, Stan CI, Chiran DA, Vintila D, Andronic D, Balan G. Recurrent Cervical Esophageal Fistula and Retroesophageal Abscess Following Surgical Management of Zenker’s Diverticulum. J Clin Med. 2026;15(7):2777. doi:10.3390/jcm15072777. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih. gov/articles/PMC13072786/.

9. Ciuntu BM, Ludușanu A, Tanevscki A, Costârnache RȘ, Corlade-Andrei M, Soroceanu PR, Vintilă D, Abdulan IM, Zabara ML, Balan G. EndoVAC Therapy for Post-TEVAR Secondary Esophageal Fistula: A Rare Case of Delayed Secondary Esophageal Fistula After TEVAR Managed with Endoluminal Vacuum Therapy. Life (Basel). 2026;16(3):460. doi:10.3390/life16030460. Disponibil la: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/41900978/.

10. Weber MC, Jorek N, Neumann PA, et al. Incidence and treatment of anastomotic leakage after esophagectomy in German acute care hospitals: a retrospective cohort study. 2025. Disponibil la: https:// pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12175830/.

11. Rhodin KE, Raman V, Jensen CW, Kang L, Harpole DH Jr, D’Amico TA, Tong BC. The Effect of Center Esophagectomy Volume on Outcomes in Patients with Esophageal Cancer. Ann Surg Open. 2022. Disponibil la: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9971324/.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, București; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Th e Ec h o Tip C l e ar Co re EUS Bio p sy N eedl e is used w i t h a n u lt ra sound en d osco p e f or fi ne nee dl e b i o p sy ( F NB) o f s u bmu c osa l and e x t ram u ral l esi o ns , med ia sti na l m asses , lymp h nodes , a n d int ra p eriton e a l ma sses w i t h i n or a d ja c en t t o the gast rointestin a l t ract . Th e n ee d le is c om p a tib l e wit h a ra nge o f e n dos c o p es 2

It i s su p p l ied steri l e a n d d is po sab l e . It is i n tende d fo r s i ngle use onl y.

Flexibilit

y

mat

ter s .

Target and acquire tis sue with a needle designed to maximise flexibilit y and minimise punc ture force.

Enhanced flex ibilit y

T he spr ing - coiled sheath coated inside and ou t is designed to ma ximise flexibili t y for acces sing di f ficul t anatomy1 2 and gives you exceptional cont rol to advance the needle wi thou t adjus ting your scope 3

Optimised punc ture

T he echogenic Fr anseen needle made f rom a cobal t- chromium (CoCr) alloy to minimise defor mation 4 allows you to punc t ure tis sue wi th minimum force3, 5 to r apidly t arget lesions

C ont rolled precision

T he ergonomic, contoured handle f acili t ates needle cont rol and s t abili t y, and the ReCoil® s t ylet ’ s unique design allows you to easily manage the s t ylet dur ing the procedure

Infecția cu Clostridioides difficile –

mereu în actualitate

Infecția cu Clostridioides difficile (ICD) este una dintre cele mai frecvente infecții asociate asistenței medicale, cu impact major asupra morbidității și mortalității. Factorii de risc principali includ administrarea recentă de antibiotice, spitalizarea prelungită, vârsta înaintată și comorbiditățile. Managementul ICD depinde de severitatea bolii și include antibiotice specifice, tratamente adjuvante și, în recurențe, transplant de microbiotă fecală. Măsurile de prevenție se concentrează pe igiena personalului, izolarea pacienților, decontaminarea mediului și utilizarea judicioasă a antibioticelor. Această revizuire sintetizează date actuale privind epidemiologia, patogenia, manifestările clinice, diagnosticul, tratamentul și prevenția ICD.

Univ. Dr. Eugenia

UMF din Craiova; Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie

„Victor Babeș” Craiova

Introducere

Infecția cu Clostridioides difficile (ICD) reprezintă una dintre cele mai frecvente infecții asociate asistenței medicale și constituie o problemă majoră de sănătate publică la nivel global.

Clostridioides difficile este un bacil gram-pozitiv, strict anaerob, care formează spori, larg răspândiți în mediul extern. Acest bacil are capacitatea de a produce toxine și reprezintă principala cauză a diareei asociate utilizării de antibiotice. Deși este considerată, în majoritatea cazurilor, o infecție asociată asistenței medicale, există o incidență tot mai mare a ICD dobândită în comunitate[1].

Epidemiologie

și factori de risc

Incidența ICD variază semnificativ între regiuni, fiind raportate valori cuprinse între 1,1 și peste 600 cazuri la 100.000 de locuitori, în funcție de sistemele de supraveghere și de populația studiată [2]. În Europa au fost raportate 3-4 cazuri la 10.000 de zile de spitalizare [3] , iar în Statele Unite, incidența infecției a fost de aproximativ 116 cazuri la 100.000 în 2022 [4]. Numărul deceselor atribuite ICD a crescut de la aproximativ 3.000 de decese în 1990 la peste 15.000 în 2021 [5] În anul 2022, în România, au fost ra-

portate 11.651 de cazuri confirmate, reprezentând o creștere cu 20,6% față de anul 2021 (9.660 cazuri), dar cu 3,5% mai puțin comparativ cu nivelul maxim înregistrat în 2019 (12.068 cazuri)[6]. Incidența ICD în 2022 a fost estimată la 42 cazuri la 10.000 de pacienți externați, ușor mai scăzută (cu 2,4%) față de anul precedent, dar cu 27,3% peste valoarea maximă înregistrată în perioada prepandemică [6]

Dezvoltarea ICD este strâns legată de perturbarea microbiotei intestinale și de expunerea la mediul spitalicesc. Cel mai important factor de risc este administrarea recentă de antibiotice, urmat de vârsta peste 65 de ani, tratamentele prelungite cu inhibitorii pompei de protoni, terapiile imunosupresoare și chimioterapia, intervențiile chirurgicale în sfera digestivă, bolile inflamatorii intestinale, neoplaziile [1, 7] .

Manifestări clinice

Tabloul clinic al infecției cu Clostridioides difficile este variabil, de la forme ușoare autolimitate până la forme severe, potențial letale. Cea mai frecventă manifestare este diareea apoasă, definită prin prezența a cel puțin trei scaune neformate în 24 de ore, de obicei fără sânge, dar uneori însoțită de mucus [8] . Formele severe se caracterizează prin diaree abundentă, deshidratare și dezechilibre hidroelectrolitice, fiind asociate cu un răspuns inflamator sistemic. În aceste situații, infecția poate evolua către colită pseudomembranoasă, caracterizată prin leziuni inflamatorii ale mucoasei colonice și formarea de pseudomembrane evidențiabile endoscopic. Pot apărea

complicații severe, precum ileus paralitic, megacolon toxic, perforație intestinală și sepsis, asociate cu o rată crescută a mortalității [8, 9]. Aceste forme sunt mai frecvente la pacienții vârstnici, imunocompromiși sau cu multiple comorbidități [10, 11]

Diagnostic

Confirmarea diagnosticului se realizează prin identificarea toxinelor bacteriene sau a genelor toxigene în materiile fecale. Testele utilizate în mod curent includ detectarea toxinelor A și B prin metode imunoenzimatice, testele de amplificare a acizilor nucleici, precum reacția de tip PCR, detectarea enzimei glutamat-dehidrogenază (GDH) [8, 12]. Testarea trebuie efectuată doar la pacienții simptomatici.

Explorările imagistice, precum tomografia computerizată, pot evidenția îngroșarea peretelui colonic sau dilatarea colonului în formele severe. Colonoscopia nu este necesară de rutină, dar poate fi utilă în cazuri selecționate, evidențiind leziunile caracteristice de colită pseudomembranoasă [13]

Principii de tratament

Managementul ICD se bazează pe severitatea bolii, istoricul de recurențe și profilul de risc al pacientului. Conform ghidurilor actuale, în formele ușoare și moderate, tratamentul de primă linie constă în administrarea de Vancomicină sau Fidaxomicină. Vancomicina se administrează oral în doză de 125 mg de patru ori pe zi, timp de 10 zile, iar Fidaxomicina se administrează oral, în doză de 200

mg de două ori pe zi, timp de 10 zile și este preferată în anumite situații datorită riscului mai scăzut de recurență. Metronidazolul, utilizat anterior ca terapie de primă linie, este în prezent rezervat cazurilor ușoare, atunci când celelalte opțiuni nu sunt disponibile, administrat oral, în doză de 500 mg de trei ori pe zi, timp de 10 zile [8, 14] .

Recurențele reprezintă o problemă majoră în evoluția bolii. În cazul primei recurențe, se recomandă utilizarea fidaxomicinei sau a vancomicinei administrate în doze identice cu cele utilizate în primul episod, iar cea de-a doua recurență impune prelungirea duratei tratamentului, în doze descrescătoare.

Transplantul de microbiotă fecală reprezintă o opțiune terapeutică eficientă, având ca scop restaurarea microbiotei intestinale și reducerea riscului de noi episoade [8, 15, 16]. Această procedură implică transferul de materii fecale de la un donator sănătos în tractul gastrointestinal al receptorului. ICD recurente (≥2 recidive după tratamentul standard), formele severe care nu răspund la terapia antibiotică, precum și unele cazuri fulminante (unde poate fi utilizat ca terapie de salvare, în asociere cu alte tratamente) reprezintă principalele indicații pentru transplantul de microbiotă fecală. Rata de succes clinic depășește 85-90% după un singur transplant.

Prevenție și perspective viitoare

Prevenția ICD se bazează pe implementarea unor măsuri menite să reducă transmiterea și apariția bolii. În mediul spitalicesc, acestea includ identificarea precoce a cazurilor, izolarea pacienților și aplicarea măsurilor de precauție. Igiena mâinilor trebuie realizată preferențial prin spălare cu apă și săpun, deoarece sporii bacterieni sunt rezistenți la soluțiile hidroalcoolice. Decontaminarea mediului este esențială și necesită utilizarea dezinfectanților cu activitate sporicidă (în special pe bază de clor-ex. hipoclorit de sodiu), întrucât dezinfectanții obișnuiți, precum alcoolul sau compușii de amoniu cuaternar au eficiență limitată asupra sporilor. Curățenia și igienizarea echipamentelor medicale contribuie semnificativ la reducerea contaminării. În plus, utilizarea judicioasă a antibioti-

celor și implementarea programelor de antibiotic stewardship reprezintă componente esențiale în prevenirea apariției și diseminării infecției [8, 17, 18]

În paralel, cercetările actuale se concentrează pe dezvoltarea unor noi opțiuni terapeutice și preventive [19]. Printre acestea se numără antibioticele inovatoare, precum Ridinilazole, aflat în studii clinice avansate și terapiile orientate către restaurarea microbiotei intestinale. Ribaxamase, o beta-lactamază administrată oral, este investigată pentru capacitatea sa de a proteja flora intestinală și de a preveni diareea asociată antibioticelor.

Imunoterapia pasivă prin utilizarea anticorpilor policlonali reprezintă o direcție promițătoare. Aceștia au capacitatea de a neutraliza simultan mai mulți epitopi ai toxinelor bacteriene, în special toxinele A și B, implicate în patogeneza bolii [20] .

O altă direcție de interes este reprezentată de peptidele antibacteriene, molecule cu rol important în imunitatea înnăscută, care acționează prin distrugerea directă a membranei bacteriene. Acestea prezintă avantajul unei acțiuni rapide și al unui risc redus de dezvoltare a rezistenței, fiind totodată mai selective decât antibioticele clasice. În ICD, peptidele antimicrobiene pot contribui la controlul infecției fără a afecta semnificativ microbiota intestinală [21, 22]

Terapia fagică reprezintă o abordare biologică inovatoare, bazată pe utilizarea bacteriofagilor sau a enzimelor derivate din aceștia pentru distrugerea selectivă a bacteriei. Avantajul major al acestei strategii constă în specificitatea ridicată, care permite menținerea echilibrului microbiotei intestinale. În plus, bacteriofagii pot acționa și asupra biofilmelor bacteriene, un aspect relevant în infecțiile persistente [21, 23] . Cu toate acestea, implementarea acestor noi terapii este în prezent limitată de costurile ridicate, accesibilitatea redusă și necesitatea validării prin studii clinice suplimentare.

Concluzii

ICD rămâne o problemă majoră de sănătate publică, cu risc crescut de complicații și recurențe la pacienții vârstnici și imunocompromiși. Diagnosticul precoce, tratamentul adecvat și prevenția prin controlul infecțiilor și utilizarea judicioasă a antibioticelor sunt esențiale

pentru reducerea morbidității și mortalității. Dezvoltarea terapiilor inovatoare și restaurarea microbiotei deschid perspective promițătoare pentru reducerea recurențelor și îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung.

Bibliografie:

[1] Mada, P. K.; Alam, M. U. Clostridioides Difficile Infection. In StatPearls; StatPearls Publishing: Treasure Island (FL), 2026.

[2] Burden of Clostridioides difficile infection (CDI) - a systematic review of the epidemiology of primary and recurrent CDI | BMC Infectious Diseases | Springer Nature Link https://link.springer. com/article/10.1186/s12879-02106147-y?utm_source=chatgpt.com (accessed Mar 19, 2026).

[3] Insights into the Evolving Epidemiology of Clostridioides difficile Infection and Treatment: A Global Perspective | MDPI https://www.mdpi.com/20796382/12/7/1141?utm_source=chatgpt. com (accessed Mar 19, 2026).

[4] Prevalence of Clostridioides difficile contamination in healthcare and non-healthcare environments: a global systematic review and meta-analysis | International Health | Oxford Academic https:// academic.oup.com/inthealth/article/18/2/154/8299902?login=false&utm_ source=chatgpt.com (accessed Mar 19, 2026).

[5] Chen, Z.; Wu, J.; Ye, X.; Jin, J.; Zhang, W. Global Burden, Trends, and Inequalities of Clostridioides Difficile Infections from 1990 to 2021 and Projections to 2040: A Systematic Analysis. Antibiotics (Basel), 2025, 14 (7), 652. https:// doi.org/10.3390/antibiotics14070652.

[6] Analiza date supraveghere – Institutul Național de Sănătate Publică https:// insp.gov.ro/centrul-national-de-supraveghere-si-control-al-bolilor-transmisibile-cnscbt/analiza-date-supraveghere/ (accessed Mar 26, 2026).

[7] Gorbach, S. L. John G. Bartlett: Contributions to the Discovery of Clostridium Difficile Antibiotic-Associated Diarrhea. Clin Infect Dis, 2014, 59 Suppl 2, S66-70. https://doi.org/10.1093/cid/ciu419.

[8] McDonald, L. C.; Gerding, D. N.; Johnson, S.; Bakken, J. S.; Carroll, K. C.; Coffin, S. E.; Dubberke, E. R.; Garey, K. W.; Gould, C. V.; Kelly, C.; et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium Di-

fficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis, 2018, 66 (7), e1–e48. https://doi.org/10.1093/cid/cix1085.

[9] Martin, J. S. H.; Monaghan, T. M.; Wilcox, M. H. Clostridium Difficile Infection: Epidemiology, Diagnosis and Understanding Transmission. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016, 13 (4), 206–216. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2016.25.

[10] Di Bella, S.; Sanson, G.; Monticelli, J.; Zerbato, V.; Principe, L.; Giuffrè, M.; Pipitone, G.; Luzzati, R. Clostridioides Difficile Infection: History, Epidemiology, Risk Factors, Prevention, Clinical Manifestations, Treatment, and Future Options. Clin Microbiol Rev, 2024, 37 (2), e0013523. https://doi. org/10.1128/cmr.00135-23.

[11] Kelly, C. P.; LaMont, J. T. Clostridium Difficile--More Difficult than Ever. N Engl J Med, 2008, 359 (18), 1932–1940. https://doi.org/10.1056/NEJMra0707500.

[12] European Centre for Disease Prevention and Control. Laboratory Procedures for Diagnosis and Typing of Human Clostridium Difficile Infection.; Publications Office: LU, 2018. https:// doi.org/10.2900/04291.

[13] <italic>Clostridium difficile</italic> Infection: A Worldwide Disease htt-

ps://www.gutnliver.org/journal/view. html?volume=8&number=1&spage=1&year=2014 (accessed Mar 21, 2026).

[14] Vancomycin, Metronidazole, or Tolevamer for Clostridium difficile Infection: Results From Two Multinational, Randomized, Controlled Trials | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic https://academic.oup.com/cid/article-abstract/59/3/345/2895557?redirectedFrom=fulltext (accessed Mar 21, 2026).

[15] Medicine https://journals.lww.com/ md-journal/fulltext/2017/03100/recurrent_clostridium_difficile_infection_ among.25.aspx (accessed Mar 21, 2026).

[16] Littmann, E. R.; Lee, J.-J.; Denny, J. E.; Alam, Z.; Maslanka, J. R.; Zarin, I.; Matsuda, R.; Carter, R. A.; Susac, B.; Saffern, M. S.; et al. Host Immunity Modulates the Efficacy of Microbiota Transplantation for Treatment of Clostridioides Difficile Infection. Nat Commun, 2021, 12 (1), 755. https:// doi.org/10.1038/s41467-020-20793-x.

[17] Abt, M. C.; McKenney, P. T.; Pamer, E. G. Clostridium Difficile Colitis: Pathogenesis and Host Defence. Nat Rev Microbiol, 2016, 14 (10), 609–620. https:// doi.org/10.1038/nrmicro.2016.108.

[18] Chilton, C. H.; Viprey, V.; Normington, C.; Moura, I. B.; Buckley, A. M.; Freeman, J.; Davies, K.; Wilcox, M. H. Clostridioides Difficile Pathogenesis and Control. Nat Rev Microbi-

ol, 2026, 24 (3), 215–232. https://doi. org/10.1038/s41579-025-01242-2.

[19] Gonzales-Luna, A. J.; Carlson, T. J.; Garey, K. W. Emerging Options for the Prevention and Management of Clostridioides Difficile Infection. Drugs, 2023, 83 (2), 105–116. https:// doi.org/10.1007/s40265-022-01832-x.

[20] Simon, M. R.; Chervin, S. M.; Brown, S. C. Polyclonal Antibody Therapies for Clostridium Difficile Infection. Antibodies, 2014, 3 (4), 272–288. https://doi.org/10.3390/antib3040272.

[21] Peng, Z.; Wang, S.; Gide, M.; Zhu, D.; Lamabadu Warnakulasuriya Patabendige, H. M.; Li, C.; Cai, J.; Sun, X. A Novel Bacteriophage Lysin-Human Defensin Fusion Protein Is Effective in Treatment of Clostridioides Difficile Infection in Mice. Front Microbiol, 2018, 9, 3234. https:// doi.org/10.3389/fmicb.2018.03234.

[22] Arthithanyaroj, S.; Chankhamhaengdecha, S.; Chaisri, U.; Aunpad, R.; Aroonnual, A. Effective Inhibition of Clostridioides Difficile by the Novel Peptide CM-A. PLOS ONE, 2021, 16 (9), e0257431. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0257431.

[23] Mondal, S. I.; Draper, L. A.; Ross, R. P.; Hill, C. Bacteriophage Endolysins as a Potential Weapon to Combat Clostridioides Difficile Infection. Gut Microbes, 2020, 12 (1), 1813533. https://doi. org/10.1080/19490976.2020.1813533.

Indicații

• Hepatite cronice cu virus B şi C, coinfecție VHB-Delta, VHB/VHC-HIV

• Consum excesiv de alcool

• Sindrom metabolic: insulinorezistență, obezitate, dislipidemie, HTA, diabet zaharat

• Bilanț hepatic perturbat

• Tranzaminaze normale, dar factori de risc metabolic prezenți

• Steatoză sau ficat gras depistate ecografic

FibroMax cuprinde 5 teste: FibroTest, ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest

Rolul evaluării fibrozei hepatice în hepatita cronică cu VHC

FibroMax este un instrument de valuare a fibrozei hepatice la începutul tratamentului fără interferon, ce ghidează medicul în alegerea schemei şi a duratei de tratament, dar şi în privința monitorizării ulterioare a pacientului.

(Aliment Pharmacol Ther. 2016)

FibroMax este un test pentru identificarea cirozei sau a unui stadiu de fibroză avansat în cazul pacienților recent diagnosticați, fără evaluări anterioare şi fără semne clinice (pacienți la risc).

(BMJ Open 2015)

FibroMax este un instrument de evaluare a regresiei fibrozei sau a riscului de a progresa. Chiar şi după vindecarea virusologică a VHC, pacientul poate rămâne cu un risc de evoluție a fibrozei în prezența comorbidităților.

(Aliment Pharmacol Ther. 2018)

FibroMax este util în screeningul populației generale. La persoanele de 40 de ani, fără factori de risc identificați, prevalența observată a fibrozei hepatice avansate este de aproximativ 3%.

(Lancet Gastroenterol. Hepatol 2017)

Pacienții de sex masculin, cu ALD (boală hepatică alcoolică) sau NAFLD (ficat gras de cauză non-alcoolică), vârsta peste 30 ani, cu sau fără alte comorbidități, prezintă un risc crescut de progresie a fibrozei hepatice.

(J. Hepatol 2012)

FibroMax la inițierea tratamentului fără interferon permite:

Trierea pacienților cu VHC în vederea alegerii schemei terapeutice adecvate şi a duratei tratamentului (stadiu F3F4 vs F0F1F2).

Identificarea pacienților cu fibroză avansată care necesită monitorizare post RVS. Identificarea pacienților cu steatoză metabolică care vor necesita monitorizare ulterioară cu FibroMax.

FibroMax pentru monitorizarea pacienților cu fibroză avansată:

Scopul principal al terapiei fără interferon este vindecarea infecției, respectiv obținerea unui răspuns virusologic susținut (RVS).

Un RVS este în general asociat cu normalizarea rapidă a enzimelor hepatice, îmbunătățirea sau dispariția activității necrotico-inflamatorii hepatice (evaluată cu ActiTest) şi regresia fibrozei (evaluată cu FibroTest).

Pacienții cu fibroză severă (scorul METAVIR F3) sau ciroză (F4) rămân cu risc de complicații majore, în principal cancerul primitiv hepatic, chiar şi după RVS. (Aliment Pharmacol Ther. 2018)

În comparație cu pacienții netratați sau non-responderi, riscul de cancer primitiv hepatic şi mortalitatea hepatică sunt reduse în mod semnificativ după obținerea RVS, dar nu complet eliminate pentru pacienții cu RVS la stadiul de ciroză. (FibroTest stadiu F4 METAVIR).

Cofactorii de morbiditate hepatică cum ar fi sindromul metabolic, consumul excesiv de alcool şi/sau infecția concomitentă cu virusul hepatitei B (HBV), adaugă un risc de persistență a fibrozei severe care poate fi reevaluată prin FibroMax.

PANEL TESTE BODITECH

Nutriția prin ochii gastroenterologului: când ficatul devine oglinda stilului de viață

În ultimii ani, practica gastroenterologică s-a schimbat profund. Dacă în trecut patologia digestivă era dominată de ulcer, hepatite virale sau boli inflamatorii intestinale, astăzi observăm tot mai frecvent, mulți pacienți care ajung în cabinet cu steatoză hepatică, obezitate, insulinorezistență, reflux gastroesofagian, balonare sau tulburări metabolice complexe [1] .

ÎMedic specialist gastroenterologie și hepatologie, nutriționist acreditat, Centrul de Patologie Metabolică, Institutul Clinic Fundeni, București

n spatele acestor diagnostice aparent diferite există, de foarte multe ori, același mecanism: stilul de viață modern.

Ficatul a devenit unul dintre cele mai sensibile organe la excesele metabolice ale societății moderne. Alimentația ultraprocesată, mesele haotice, sedentarismul, stresul cronic și privarea de somn își lasă amprenta asupra metabolismului hepatic cu mult înainte ca pacientul să dezvolte simptome severe. Astfel, steatoza hepatică asociată disfuncției metabolice (MASLD) nu mai poate fi privită exclusiv ca o boală hepatică, ci ca expresia unei dereglări metabolice sistemice [1,2] .

În acest context, nutriția nu mai reprezintă doar o recomandare generală de tip „mâncați mai puțin” ci devine o intervenție terapeutică esențială.

Ficatul - organul care reflectă stilul nostru de viață

Puține organe sunt atât de expuse efectelor stilului de viață precum ficatul. Acesta reprezintă centrul metabolic al organismului, implicat permanent în reglarea metabolismului glucidic, lipidic și energetic.

În momentul în care aportul caloric depășește constant necesarul organismului, iar alimentația este dominată de produse ultraprocesate, zaharuri rafinate și grăsimi saturate, ficatul începe să acumuleze grăsime. Inițial, acest proces poate părea „silențios”. În timp, excesul lipidic hepatic generează inflamație, stres oxidativ și fibroză [2] .

Din perspectiva gastroenterologică, ceea ce impresionează astăzi este profilul pacientului. Vedem din ce în ce mai frecvent pacienți tineri, activi profesional, fără consum semnificativ de alcool, dar cu steatoză hepatică importantă și alterarea markerilor metabolici.

În practica mea clinică, acești pacienți nu se consideră „bolnavi”. Prezintă doar oboseală, somn neodihnitor, dificultăți în procesul de scădere în greutate sau simptome digestive aparent banale. Totuși, biologic, inflamația metabolică este deja prezentă.

MASLD devine astfel expresia hepatică a sindromului metabolic și unul dintre cele mai importante semnale de alarmă ale medicinei moderne [3]

Nutriția - dincolo de calorii

Ani la rând, discursul despre nutriție a fost redus la ideea simplistă de „aport caloric”. Astăzi știm însă că relația dintre alimentație și sănătate este mult mai complexă.

Nu doar cantitatea alimentelor contează, ci și calitatea lor, ritmul meselor, gradul de procesare și impactul asupra inflamației sistemice. Alimentele ultraprocesate au schimbat dramatic comportamentul alimentar al populației. Aceste produse sunt hipercalorice, intens palatabile, bogate în zaharuri rafinate, grăsimi saturate și aditivi alimentari, dar sărace în fibre și micronutrienți [4]. În plus, consumul lor favorizează alimentația compulsivă și perturbă mecanismele fiziologice ale sațietății.

Fructoza reprezintă un exemplu relevant. Consumul excesiv de băuturi îndulcite și produse bogate în sirop de porumb bogat în fructoză stimulează lipogeneza hepatică și favorizează acumularea de grăsime în ficat [1]. Din acest motiv, reducerea zaharurilor rafinate și a băuturilor îndulcite

reprezintă una dintre cele mai importante recomandări în managementul MASLD.

În practica clinică, observăm frecvent că pacienții percep alimentația sănătoasă ca pe o listă de restricții. În realitate, scopul nu este perfecțiunea alimentară, ci reconstruirea unei relații echilibrate cu hrana.

Dietele extreme, restrictive și nesustenabile generează rareori rezultate pe termen lung. În schimb, intervențiile progresive, personalizate au cea mai mare rată de succes.

Axa intestin - ficat: legătura

invizibilă

Una dintre cele mai fascinante perspective ale gastroenterologiei moderne este înțelegerea axei intestin-ficat. Intestinul și ficatul comunică permanent prin circulația portală. Astfel, fiecare dezechilibru intestinal poate influența metabolismul hepatic.

Microbiota intestinală joacă un rol esențial în reglarea inflamației, metabolismului energetic și permeabilității intestinale. O alimentație dezechilibrată poate altera compoziția microbiotei și poate favoriza apariția inflamației cronice de grad scăzut, caracteristică bolilor metabolice moderne [5] .

Tot mai multe date sugerează că perturbarea microbiotei contribuie la progresia steatozei hepatice, insulinorezistenței și obezității [5,6]. De aceea, nutriția nu mai poate fi privită exclusiv prin prisma kilogramelor, ci și prin impactul asupra ecosistemului intestinal.

Fibrele alimentare, legumele, fructele, cerealele integrale și alimentația de tip mediteranean au efecte benefice nu doar asupra greutății, ci și asupra diversității microbiotei și inflamației sistemice [6,7] .

În acest context, gastroenterologul devine tot mai implicat în medicina metabolică și preventivă.

Pacientul

metabolic modern

Pacientul cu steatoză hepatică de astăzi nu este doar un pacient hepatic. Este un pacient metabolic. Este pacientul care doarme puțin, mănâncă pe fugă, trăiește într-un ritm profesional intens, petrece multe ore sedentar și se confruntă cu stres cronic și caută soluții rapide pentru problemele dezvoltate în ani de dezechilibru metabolic.

Din acest motiv, simpla recomandare „trebuie să slăbiți” este insuficientă și adesea ineficientă. În practică, schimbarea stilului de viață este mult mai dificilă decât pare în teorie. În realitate, presupune educație medicală, sprijin constant, obiective realiste și o relație de încredere între medic și pacient.

În plus, trebuie să înțelegem că obezitatea și MASLD nu reprezintă un eșec personal al pacientului, ci boli complexe, multifactoriale, influențate genetic, hormonal, psihologic și social [8]

Rolul gastroenterologului

în era metabolică

Gastroenterologia modernă traversează o transformare importantă. Astăzi, gastroenterologul nu mai tratează doar patologia digestivă clasică, ci devine parte esențială a managementului metabolic integrat [9,10] .

Acest lucru presupune identificarea precoce a pacienților cu risc metabolic, evaluarea stilului de viață, integrarea nutriției în actul medical și colaborarea multidisciplinară a gastroenterologului cu diabetologi, cardiologi, psihologi, specialiști în nutriție și monitorizare activă, constantă și pe termen lung a pacientului.

În același timp, este important ca medicul să transmită un mesaj echilibrat. Nutriția nu trebuie transformată într-o sursă suplimentară de anxietate sau vinovăție pentru pacient. Rolul nostru nu este de a crea perfecțiune, ci de a construi schimbări sustenabile.

Pacientul aderă la recomandări atunci când se simte înțeles, nu judecat.

Concluzii

Steatoza hepatică asociată disfuncției metabolice reprezintă una dintre cele mai clare expresii ale impactului stilului de via-

ță asupra sănătății. Ficatul devine oglinda dezechilibrelor metabolice moderne: exces caloric, alimentație ultraprocesată, sedentarism, stres și privare de somn.

În acest context, nutriția nu mai poate fi privită ca o recomandare secundară, ci ca o componentă fundamentală a tratamentului.

Din perspectiva gastroenterologului, abordarea pacientului metabolic trebuie să depășească simpla interpretare a analizelor hepatice și să includă o înțelegere integrată și complexă a relației dintre intestin, ficat, metabolism și comportament alimentar.

Poate mai mult ca oricând, medicina modernă ne reamintește un adevăr esențial: multe dintre bolile prezentului nu apar brusc, ci se construiesc lent, zi după zi, prin alegerile noastre cotidiene.

Iar ficatul este unul dintre primele organe care este afectat.

Bibliografie:

1. Ivancovsky Wajcman D, Byrne CJ, Dillon JF, et al. A narrative review of lifestyle management guidelines for metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease. Hepatology. 2026;83:1303–1325.

2. Eslam M, Sanyal AJ, George J. MAFLD: A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2020.

3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of NAFLD-MASLD: Meta-analytic assessment of prevalence and outcomes. Hepatology.

4. Monteiro, C. A., Louzada, M. L., Steele-Martinez, E., et al. (2025). Ultra-processed foods and human health: the main thesis and the evidence. The Lancet,406(10520), 2667–2684.

5. Tilg H, Moschen AR. Microbiota and diabetes: an evolving relationship. Gut.

6. Pekarska K, Brennan PN, Ivancovsky Wajcman D, et al. Nutrition in MASLD: a patient focused, evidence-based clinician’s guide. Frontline Gastroenterology 2026;17:262-281.

7. Wang, Kai1; Xiang, Shijian; He, Qiangsheng et al. Mediterranean diet and associated metabolite signatures in relation to MASLD progression. Hepatology Communications 2025.

8. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Practice guidance on the clinical assessment and management of MASLD.

9. European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease.

10. UEG 2026. Transforming food systems for digestive health: Nutrition as a cornerstone of primary prevention. 2026.