Președinte SRDNBM, Decan al UMF „Victor Babeș” din Timișoara
Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu
Președinte ASRMN, Președinte InterDiab
Prof. Univ. Dr. Daniel
Florin Lighezan
Medic primar cardiologie
și medicină internă, UMF “Victor Babeș” Timișoara
Prof. Univ.
Dr. Gabriela Radulian
UMF „Carol Davila’’, București
Prof. Univ. Dr. Maria Moța
Şcoala Doctorală, UMF Craiova
Prof. Univ. Dr. Doina Catrinoiu
UMF „Ovidius“, Constanța
Conf. Univ.
Dr. Adina Braha
UMF „Victor Babeș”, Timișoara, Spitalul Clinic Județean de Urgență
Universitar „Pius Brînzeu”, Timișoara
Conf. Univ. Dr. Grațiela Grădișteanu Pîrcălăbioru
Facultatea de Biologie, Dept. Botanică și Microbiologie, Universitatea București
Șef de lucrări Dr. Anda Gabriela Militaru
Medic primar cardiologie
și medicină internă, UMF „Victor Babeș“ Timișoara
Șef Lucr. Dr. Viviana Elian
UMF „Carol Davila“, București
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Sănătate
Citește revista integral
GLUCO NORM
DIAGNOSTICUL PRECOCE ȘI URMĂRIREA
EVOLUȚIEI NEUROPATIEI AUTONOME PERIFERICE
Preven ia i controlul complica iilor Diabetului Zaharat
Identificarea altor neuropatii
REZULTATE CLARE
RAPID
SIMPLU
CANTITATIV
SIMETRIE
NEUROPATIA
CARDIACĂ
NEFROPATIE
Determinarea dureaza 3 minute. Raportul este generat imediat după terminarea determinării.
Graficele detaliate permit evaluarea vizuală a rezultatelor.
Valori reale ale răspunsului galvanic al pielii la nivelul palmelor și tălpilor indică severitatea neuropatiei. Această determinare poate fi comparată cu rezultatele testelor ulterioare pentru a evalua răspunsul pacientului la tratament sau alte intervenții prescrise.
Eventualele asimetrii între partea dreaptă și stângă ajută la identificarea tipului de Neuropatie periferică.
Evaluarea riscului Neuropatiei Cardiace.
Evaluarea scorului de aparitie a nefropatiei
„Medicina modernă se construiește pe dovezi, iar dovezile se construiesc prin metodă, rigoare și mentorat“
Interviu cu prof. dr. Bogdan Timar
Obezitatea și prediabetul
Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian, Asist. Univ. Dr. Daniela Stegaru
Diabetul dublu: fiziopatologie, implicații clinice și management — o revizuire actuală
Prof. Univ. Dr. Doina Catrinoiu, Șef. Lucr. Dr. Gabriel Panculescu, Asist. Univ. Dr. Ioana Livia Suliman
Autofagia – beneficii și riscuri
Prof. Univ. Dr. Maria Moța, Dr. Adela Gabriela Ștefan
Microbiomul intestinal – veriga lipsă în fiziopatologia și managementul sindromului metabolic
Conf. Univ. Dr. Grațiela Grădișteanu Pîrcălăbioru
Retinopatia diabetică Dr . Raluca Vârnă
Terapia cardio‑reno‑metabolică în boala renală diabetică Conf. Univ. Dr. Adina Braha
Rolul diabetului zaharat în boala aterosclerotică
Anda Gabriela Militaru, Daniel Florin Lighezan, Laura-Maria Vîlceanu, Marius Militaru, Anda Gabriela Militaru
Provocările nutriției la începutul anului 2026
Dr. Anca Mihaela Hâncu
Provocări terapeutice la persoanele vârstnice cu diabet zaharat tip 2
Dr. Mirela-Simona Nicodim
De ce tratamentul diabetului înseamnă mai mult decât scăderea glicemiei? SAU... Ce înseamnă managementul diabetului zaharat tip 2 în anul 2026?
Dr. Anca Cerghizan
Dislipidemia în diabetul zaharat tip 1: particularități fiziopatologice și implicații terapeutice Șef Lucr. Dr. Viviana Elian, Asist. Univ. Dr. Daniela Stegaru, Dr. Alina Dorița
• Presiunea la nivelul gleznei și degetelor picioarelor/mâinii
• Conectarea către infrastructura IT spitalicească de tip DICOM sau HL7
Opționale:
• Presiunea segmentară
• Testare ABI prin exercițiu pe banda de alergare
PeriFlux 6000 Combined
„Medicina modernă se construiește pe dovezi, iar dovezile se construiesc prin metodă, rigoare și mentorat“
Am plăcerea și onoarea de a realiza un interviu în exclusivitate cu președintele Societății Române de Diabet, profesorul dr. Bogdan Timar, Decan al Facultății de Medicină ”Victor Babeș” din Timișoara, Coordonator al echipei de elaborare a tematicii pentru examenul de medic specialist (2025), Editor și coordonator (145 de autori) la elaborarea Tratatului de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, un reper al diabetologiei românești, adoptat ca sursă bibliografică principală pentru susținerea examenului de medic specialist, Conducător de doctorat, Editor asociat al Jurnalului Român de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice.
Domnule doctor, cum apreciați nivelul serviciilor de diabet pentru pacienții din România, din perspectiva numărului de spitale/cabinete de profil, al disponibilității accesului la tratament, al numărului de pacienți care revin per medic?
România are diabetologi foarte bine pregătiți, organizați într-o specialitate distinctă, dedicată îngrijirii diabetului, aspect ce aduce un plus de calitate în îngrijirea persoanelor cu diabet greu de egalat într-un alt scenariu organizatoric. Totodată, România are probabil unul dintre cele mai bune programe naționale de diabet din lume, cu acces nerestricționat la medicație antidiabetică din toate clasele disponibile precum și centre cu practică la standarde europene, însă realitatea pe care o resimțim în cabinet și în spital este presiunea tot mai mare dată de creșterea numărului de pacienți și de distribuția inegală a resursei umane.
În 2024 erau 1.346.163 persoane diagnosticate cu diabet și înscrise în programul național de diabet (reprezentând 7,1% din populație), cu un plus de 116.192 cazuri față de 2023. În paralel, avem aproximativ 1.026 diabetologi (medici specialiști și primari în contract cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate), ceea ce înseamnă în medie aproximativ 1.300 pacienți diagnosticați/diabetolog, iar în județele deficitare încărcarea devine mult mai mare, subliniind astfel necesitatea în continuă creștere în următorii zece ani a resursei umane calificate, care va putea fi realizată doar prin creșterea
cât mai din timp a numărului de locuri de pregătire în rezidențiat în această specialitate.
Din punctul meu de vedere, nivelul serviciilor nu mai este doar o discuție despre calitate medicală — ci și despre capacitate: timp suficient pentru prevenția complicațiilor, echipe multidisciplinare și acces echitabil la investigații, terapii și tehnologii.
Ce proiecte aveți la nivel de conducere a SRDNBM, din punctul de vedere al sprijinului fiecărui membru al societății, cu privire la creşterea nivelului profesional, al accesului la proceduri medicale moderne, al satisfacției profesionale a fiecărui medic?
Am construit agenda SRDNBM în jurul unui obiectiv foarte concret: să oferim fiecărui coleg educație, conexiune internațională și resurse practice care să se simtă în activitatea de zi cu zi.
În 2026, pilonul central este Congresul Național SRDNBM (20–23 mai 2026, Timișoara). În plus, avem o serie de 3 conferințe regionale în 2026, tocmai pentru a aduce conținutul științific mai aproape de colegii din toate zonele țării. Tot pe direcția de internaționalizare, susținem EU-RO Forum, unde invităm în România lideri de opinie europeni, cu focus pe practică clinică modernă și schimb de experiență.
Am continuat și parteneriatele educaționale cu EASD — inclusiv două cursuri organizate anul trecut împreună cu EASD — și susținem comunitatea științifică prin acces gratuit la citirea sau publicarea de articole în The Romanian Journal of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases.
Probabil cel mai important proiect, cu impact pe termen lung, este publicarea Tratatului de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, la 14 ani de la ultimul tratat major din domeniu, și faptul că este disponibil gratuit pentru citire pe site-ul societății — o investiție directă în standardizarea cunoașterii și în formarea generațiilor următoare.
Dat fiind că diabetul zaharat este o boală complexă, cu implicații pe alte ramuri ale medicinei: cardiologie, neurologie, nefrologie, chiar şi oftalmologie şi oncologie, cum reuşiți ca la nivel de SRDBNM să colaborați
Totalmed Aparatură Medicală este distribuitor exclusiv al produselor SOT Medical Systems în România. Din 2008, sprijinim profesioniștii din domeniul cardiologiei, oferind consultanță și expertiză de top, echipamente inovatoare și suport tehnic dedicat.
Diagnostic vascular All-in-One
Soluție de screening arterial și venos în 60 de secunde
Este o soluție inovatoare pentru diagnostic vascular, oferind configurații personalizate, adaptabile nevoilor de diagnostic.
AngE™ COMPLETE este ideal pentru profesioniștii în angiologie, flebologie, cardiologie și afecțiuni asociate diabetului.
Modular și upgradabil
Managementul pacientului
PPG venous și arterial
Înregistrarea temperaturii
Indicii ABI, PWV and PWI™ (Indice inovator patentat al undei pulsului)
Testarea funcției venoase
Microcirculație (Circulația la nivelul degetelor, toracic Outlet Syndrome, Sindromul Raynaud)
Variabilitatea ritmului cardiac (HRV)
Oscilografie segmentară pe 8 canale
Pletismografie cu ocluzie venoasă
Doppler bidirecțional (4 MHz și 8 MHz)
Cărucior mobil cu monitor
„Suntem mândri să aducem, prin SOT AngE™ COMPLETE, un nou standard de excelență în diagnosticul vascular, oferind profesioniștilor din domeniul sănătății tehnologie de vârf, precisă și fiabilă. Astfel, facilităm accesul medicilor din România la una dintre cele mai avansate soluții de diagnostic vascular din Europa.”
Adrian Istudor CEO &
„SOT AngE™ oferă o soluție completă și practică pentru evaluarea sănătății aparatului cardiovascular. Prin combinarea unor parametri diagnostici esențiali, precum indicele gleznă-braț (ABI) și viteza undei pulsului (PWV ™), sistemul permite specialiștilor să detecteze precoce modificările funcționale și structurale vasculare într-un mod total neinvaziv și într-un interval de doar câteva minute. Acest aspect îl face indispensabil pentru diabetologi, medici interniști, cardiologi și specialiști în medicina preventivă.
Fondator
Totalmed
Rezultatele investigațiilor sunt prezentate într-un format clar și structurat, facilitând interpretarea clinică imediată și comunicarea eficientă cu pacientul. Împreună cu parteneri locali puternici, precum Totalmed, ne angajăm să sprijinim medicii din România în dezvoltarea îngrijirii vasculare timpurii.”
Miguel Marhl - Head of Operations SOT Medical
OPO Arterial add-on
cu asociațiile medicale din alte profiluri pentru implicarea altor medici la depistarea şi tratamentul diabetului?
Diabetul nu mai poate fi abordat separat; complicațiile cardiovasculare, renale, neurologice, oftalmologice și, tot mai mult, oncologice impun o coordonare reală între specialități.
La nivel de SRDNBM, colaborăm prin programe științifice comune, sesiuni interdisciplinare și mesaje unitare de prevenție și management al riscului cardiometabolic — astfel încât pacientul să nu depindă de “norocul” traseului prin sistem.
În această logică, un pas important în 2026 este organizarea, în premieră, a Forumul de Diabet-Oncologie (14 februarie), un eveniment dedicat unei intersecții clinice din ce în ce mai frecvente și mai relevante, atât pentru prevenție, cât și pentru managementul pacientului complex.
Sunteți coordonatorul programului
Diabetes Science School, un program educațional medical de anvergură națională. Care este evoluția acestui proiect şi ce rezultate puteți menționa?
Diabetes Science School este un proiect la care țin mult, pentru că pleacă de la o idee simplă: medicina modernă se construiește pe dovezi, iar dovezile se construiesc prin metodă, rigoare și mentorat.
Programul a devenit o platformă națională care îi ajută pe colegi să parcurgă drumul complet: de la întrebare clinică la design de studiu, de la date la interpretare și prezentare științifică. Pentru mine, cel mai valoros rezultat este crearea unei culturi comune de cercetare aplicată și de gândire critică, pe care participanții o duc apoi înapoi în centrele lor.
În calitate de decan al Facultății de Medicină din cadrul Universității de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” din Timişoara, cum apreciați nivelul de pregătire al absolvenților şi ce perspective li se deschid după absolvire, ce căi au în față pentru creşterea nivelului profesional, specializarea şi obținerea unui statut de medic valoros?
Îi evaluez pe absolvenți nu doar prin “cât știu”, ci prin cât de bine pot integra: raționament clinic, comunicare cu pacientul și disciplină a medicinei bazate pe dovezi.
La UMF „Victor Babeș” din Timișoara, direcția pe care o propun este să formăm medici relevanți pentru medicina actuală: competențe, practică, gândire critică, siguranța pacientului și deschidere spre interdisciplinaritate și digital health.
După absolvire, perspectivele sunt reale: rezidențiat, supraspecializări, carieră universitară, cercetare, mobilități internaționale și integrarea în proiecte multicentrice. Mesajul meu pentru tineri este constant: valoarea profesională se construiește în timp, prin standarde înalte și educație continuă.
Vă rog să ne spuneți câteva cuvinte referitoare la activitatea de cercetare medicală din România, în care sunteți implicat şi prin conducerea unui colectiv valoros. Ce se face, ce mai trebuie făcut, ce lipseşte?
România are echipe foarte bune și proiecte relevante, dar cercetarea este încă prea dependentă de efort individual și prea puțin sprijinită structural. Avem nevoie de infrastructură (data management, biostatistică, registre), timp protejat pentru clinicianul-cercetător și rețele multicentrice stabile. Tocmai de aceea, SRDNBM are ca prioritate susținerea și dezvoltarea infrastructurii de cercetare în diabet, obezitate și boli metabolice din
România, atât prin programe structurale cum ar fi Diabetes Science School, precum și prin sprijinul diseminării cercetării – susținând în acest sens publicarea fără costuri a cercetării în Romanian Journal of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases. În plus, ca semnal foarte concret de susținere a generației tinere, Consiliul Director al SRDNBM a decis să sprijine participarea tuturor colegilor sub 35 de ani care au lucrare acceptată pentru prezentare la Congresul EASD Milano 2026 — pentru că viitorul diabetologiei românești se construiește prin expunere internațională, rigoare și încredere în tineri.
În diabet, presiunea este clară și economic: costurile directe au fost raportate la 2,865 miliarde RON în 2024, în creștere față de 2023. De aceea, cercetarea nu este doar o activitate academică opțională, ci trebuie privită ca fiind baza deciziilor corecte pentru un sistem sustenabil. Întocmai pentru a sprijini definirea de politici publice de sănătate coerente în diabet, SRDNBM derulează studiul epidemiologic național PREDATORR-Next, ale cărui rezultate vor dezvălui prevalența reală a diabetului, prediabetului, obezității și a dislipidemiei în populația României, precum și discrepanțele între regiunile țării ale acestor prevalențe. Aceste date sunt esențiale și indispensabile pentru a putea defini și implementa politici publice de sănătate coerente și sustenabile, atât de importante atunci când facem referire la o afecțiune cu o prevalență și cu un impact atât de crescute la nivelul întregii populații.
Tratamentul eficient și sigur pentru rănile și ulcerațiile diabetice!
PLANTAGOTIS 20% gel - Extract lichid de pătlagină
TIS Farmaceutic a dezvoltat
Diabetul zaharat este o afecțiune metabolică, asociată frecvent cu deteriorarea microcirculației și cu disfuncții ale proceselor de reparare tisulară, ceea ce favorizează apariția leziunilor cutanate cronice, în special la nivelul membrelor inferioare. Tratamentul adecvat al acestor leziuni presupune nu doar control metabolic optim, ci și utilizarea unor produse topice cu rol antiinflamator, antimicrobian și epitelizant, capabile să susțină procesul de vindecare și să reducă riscul complicațiilor. În acest context, preparatele topice pe bază de extracte vegetale standardizate, precum gelurile cu extract de pătlagină, pot reprezenta o opțiune adjuvantă relevantă în practica clinică.
PLANTAGOTIS 20% gel, medicament din plante autorizat din anul 2005, încadrat în grupa farmacoterapeutică a preparatelor pentru tratamentul rănilor
și ulcerațiilor cutanate.
Substanța activă este extractul lichid de pătlagină (Plantago spp.)
în concentrație de 20 g/100 g gel.
Indicații terapeutice:
PLANTAGOTIS 20%, gel este indicat ca adjuvant în tratamentul plăgilor de diferite etiologii:
ulcere diabetice;
ulcere varicoase;
escare;
ulcere gambiere;
grefe de piele;
leziuni aflate în faza de cicatrizare.
Datele din literatura de specialitate evidențiază faptul că extractul lichid de pătlagină prezintă proprietăți bacteriostatice, antiinflamatoare, epitelizante și cicatrizante si este foarte bine tolerat in cazul administrarii la nivel cutanat. Eficacitatea terapeutică a produsului este susținută și de:
- forma farmaceutică de gel, având drept vehicul un amestec hidroglicerinat;
- caracteristicile fizico-chimice ale gelului obținut (pH = 6,5 – 7,5, vâscozitate moderată, pentru a putea fi aplicat ușor pe plăgi, caracter hidrofil).
2. Studii clinice realizate în cadrul spitalului Prof. Dr. Agripa Ionescu - Actiunea epitelizanta a extractului standardizat din Plantago lanceolata asupra evolutiei plagilor acute si cronice (178 subiecţi) - Concluzie: grăbeşte de până la de două ori cicatrizarea plăgilor vs. subiecţi martor.
3. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). EMA Assessment Report on Plantago lanceolata L., folium: Final – Revision 1. European Medicines Agency, 2025. EMA/HMPC/887981/2022.
Administrare cutanată. Acest medicament se eliberează fără prescripție medicală. Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informații suplimentare vă rugăm să consultați rezumatul caracteristicilor produsului disponibil pe site-ul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (data revizuirii textului: Aprilie, 2016). Deținătorul autorizației de punere pe piață: S.C. TIS FARMACEUTIC S.R.L., Str. Industriilor nr. 16, sector 3, București, România. Numărul A.P.P.: 5800/2005/01.
Obezitatea și prediabetul
În ultimele decenii, medicina metabolică a fost martora unei convergențe epidemiologice cu implicații majore pentru sănătatea publică: creșterea accelerată a prevalenței obezității și expansiunea tăcută a prediabetului. Deși frecvent analizate separat, cele două entități reprezintă, în realitate, etape succesive ale aceluiași continuum fiziopatologic dominat de rezistența la insulină și disfuncția țesutului adipos.
Pentru clinicianul modern, diabetolog, cardiolog, medic de familie, internist sau endocrinolog, pacientul cu exces ponderal și disglicemie incipientă este deja o realitate cotidiană. În acest context, înțelegerea relației dintre obezitate și prediabet trebuie completată de un element esențial: intervenția terapeutică precoce asupra obezității, care rămâne cea mai eficientă strategie de prevenție metabolică.
Obezitatea este astăzi recunoscută drept o boală cronică, multifactorială și recidivantă, caracterizată prin acumularea excesivă de țesut adipos cu consecințe sistemice. Dincolo de indicele de masă corporală, relevanța clinică majoră o are distribuția adipozității, în special componenta viscerală, strâns legată de riscul cardiometabolic. Pe măsură ce masa adipoasă crește, țesutul adipos își modifică profilul funcțional. Devine un organ endocrin activ, proinflamator, capabil să influențeze profund homeostazia metabolică. Crește fluxul de acizi grași liberi către ficat, se amplifică secreția de citokine proinflamatorii și scade nivelul adiponectinei. În paralel se instalează inflamația cronică de grad scăzut, terenul biologic pe care apare rezistența la insulină. Această secvență explică de ce obe-
zitatea nu este doar un factor de risc, ci veriga centrală a continuumului cardiometabolic.
Prediabetul reprezintă stadiul intermediar al disglicemiei, definit prin valori glicemice peste normal, dar sub pragul diabetului zaharat. Deși adesea asimptomatic, el reflectă deja o alterare metabolică semnificativă. La pacientul cu obezitate, mecanismul este bine cunoscut. În fazele inițiale, pancreasul răspunde rezistenței la insulină prin hiperinsulinemie compensatorie. O perioadă, glicemia rămâne în limite normale. Ulterior, pe fondul epuizării progresive a celulei β, apare creșterea glicemică discretă care definește prediabetul. Datele longitudinale arată că anual un procent semnificativ dintre persoanele cu prediabet evoluează către diabet zaharat tip 2, riscul fiind net amplificat în prezența obezității abdominale. Un element esențial pentru practica clinică este faptul că asocierea obezitate –prediabet nu reprezintă doar o etapă de risc teoretic. Chiar în această fază pot fi identificate modificări vasculare și metabolice relevante: disfuncție endotelială, rigiditate arterială crescută, profil lipidic aterogen și acumulare hepatică de grăsime. Pacientul aflat în această zonă metabolică intermediară trebuie privit ca un pacient cu risc cardiometabolic deja activ, ceea ce justifică o abordare terapeutică fermă și precoce. Mult timp, managementul pacientului cu prediabet s-a concentrat predominant pe monitorizarea glicemiei și pe intervenții comportamentale generale. În ultimii ani însă, accentul s-a mutat progresiv către tratamentul activ al obezității ca boală de sine stătătoare. Această schimbare de perspectivă este susținută de dovezi solide: reducerea masei adipoase, în special a celei viscerale, produce ameliorări metabolice profunde și poate întârzia sau preveni instalarea diabetului. Fundamentul ră-
mâne intervenția asupra stilului de viață. Scăderea ponderală modestă, de ordinul a 5–10% din greutatea corporală, este asociată cu îmbunătățirea sensibilității la insulină și reducerea semnificativă a riscului de progresie către diabet. Dieta hipocalorică structurată, activitatea fizică regulată și intervențiile comportamentale rămân prima linie terapeutică. Totuși, experiența clinică arată că menținerea pe termen lung a scăderii ponderale este dificilă. Rata de recâștig în greutate după intervenții exclusiv comportamentale rămâne ridicată, ceea ce a determinat interesul crescut pentru terapiile farmacologice moderne.
În ultimii ani, dezvoltarea terapiilor bazate pe incretine a redefinit așteptările în tratamentul obezității. Dintre acestea, semaglutida și tirzepatida au atras atenția prin magnitudinea efectului asupra greutății și asupra parametrilor metabolici. Semaglutida, agonist al receptorului GLP-1, administrat săptămânal, a reprezentat primul pas major către terapii anti-obezitate cu eficacitate comparabilă cu intervențiile chirurgicale la unii pacienți. Studiile clinice au demonstrat scăderi ponderale medii de aproximativ 15-20% din greutatea corporală, însoțite de ameliorări consistente ale profilului glicemic și cardiovascular. Din perspectivă fiziologică, efectele sale sunt plurifactoriale. Reduce apetitul prin acțiune centrală, întârzie golirea gastrică și îmbunătățește controlul glicemic prin mecanisme dependente de glucoză. Pentru pacientul cu obezitate și prediabet, această combinație de efecte este deosebit de relevantă, deoarece țintește simultan excesul ponderal și disfuncția metabolică incipientă. Tirzepatida marchează o etapă suplimentară în evoluția terapiei metabolice. Prin mecanism dual asupra receptorilor GIP și GLP-1, molecula amplifică răspunsul incretinic și produce efecte me-
Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian
UMF „Carol Davila“, București
Asist. Univ. Dr. Daniela Stegaru
UMF „Carol Davila“, București
tabolice mai pronunțate. Datele din studiile clinice au arătat reduceri ponderale medii care pot depăși 20% la unii pacienți cu obezitate, valori care apropie terapia farmacologică de eficacitatea chirurgiei metabolice în anumite contexte. În paralel, se observă îmbunătățiri semnificative ale sensibilității la insulină, ale glicemiei și ale markerilor cardiometabolici.
Pentru pacientul aflat în zona de prediabet, aceste rezultate deschid perspectiva unei intervenții farmacologice capabile nu doar să încetinească progresia, ci potențial să modifice traiectoria bolii.
Metforminul rămâne o opțiune validată pentru prevenția diabetului la pacienții cu risc înalt. Totuși, în contextul noilor terapii anti-obezitate, rolul său trebuie privit nuanțat. Impactul asupra greutății este modest, iar mecanismul de acțiune nu adresează direct excesul de masă adipoasă. În practica actuală, el poate fi util ca terapie adjuvantă, dar nu substituie tratamentul specific al obezității.
În ciuda progreselor farmacologice, chirurgia bariatrică și metabolică rămâne intervenția cu cel mai puternic și durabil impact asupra greutății și asupra riscului de diabet la pacienții cu obezitate severă. Remisia disglicemiei, reducerea eveni-
mentelor cardiovasculare și beneficiile asupra supraviețuirii sunt bine documentate. Totuși, nu toți pacienții sunt eligibili sau dispuși pentru intervenție chirurgicală, ceea ce explică rolul tot mai important al terapiilor farmacologice moderne.
Oricât de promițătoare ar fi terapiile moderne, succesul pe termen lung depinde în continuare de integrarea intervențiilor comportamentale. Alimentația emoțională, stigmatizarea, oboseala psihologică și istoricul repetat de diete eșuate influențează profund aderența terapeutică. Managementul eficient rămâne, în esență, multidisciplinar și longitudinal. Obezitatea și prediabetul reprezintă două etape interconectate ale aceluiași continuum cardiometabolic. În acest context, tratamentul activ al obezității devine intervenția cu cel mai mare potențial de prevenție a diabetului zaharat tip 2.
Apariția terapiilor incretinice moderne, în special semaglutida și tirzepatida, marchează o schimbare de paradigmă, oferind opțiuni farmacologice cu eficacitate fără precedent. Pentru clinician, provocarea actuală este identificarea precoce a pacientului aflat pe traiectoria metabolică de risc și inițierea unei intervenții proporționale cu severitatea bolii.
Mesaje cheie pentru practician
• Obezitatea este principalul determinant modificabil al prediabetului și diabetului zaharat tip 2.
• Prediabetul la pacientul cu exces ponderal indică deja risc cardiometabolic crescut și necesită intervenție activă.
• Scăderea ponderală de cel puțin 5–10% are beneficii metabolice semnificative.
• Modificarea stilului de viață rămâne fundamentală, dar frecvent insuficientă ca monoterapie.
• Semaglutida și tirzepatida reprezintă opțiuni moderne eficiente pentru tratamentul obezității.
• Metforminul are rol în prevenția diabetului, dar nu este terapie anti-obezitate propriu-zisă.
• Chirurgia metabolică rămâne standardul de eficacitate la obezitatea severă.
• Managementul optim este multidisciplinar, personalizat și orientat pe termen lung.
Pentru pacientul cu obezitate și prediabet, intervenția timpurie nu înseamnă doar prevenția diabetului, ci modificarea întregii traiectorii cardiometabolice.
Diabetul dublu: fiziopatologie, implicații clinice și management — o revizuire actuală
Double diabetes: pathophysiology, clinical implications and management — a contemporary review
“Double diabetes” (DD) denotes coexistence of autoimmune insulin deficiency (features of type 1 diabetes) and the insulin resistance/metabolic features typical of type 2 diabetes. The rising prevalence of obesity and the broadening obesity epidemic have increased recognition of this overlap, with important diagnostic and therapeutic implications. To synthesize evidence from the last five years on epidemiology, pathophysiology, diagnosis, complications and contemporary management strategies for double diabetes, and to highlight gaps and research priorities.We performed a targeted literature search of PubMed/PMC, ClinicalTrials.gov and major diabetology journals from 1 Jan 2021 to 1 Feb 2026 using search terms “double diabetes”, “hybrid diabetes”, “type 1.5”, “insulin resistance AND type 1 diabetes”. Insulin resistance is present in many patients with T1D and may appear early in disease course. Insulin resistance in T1D is multifactorial (genetics, obesity, overinsulinization, inflammation), and contributes to higher cardiovascular and microvascular risk in affected patients. Double diabetes is an increasingly recognized clinical phenotype that requires combined attention to autoimmune (insulin deficiency) and metabolic (insulin resistance) drivers. Standardized diagnostic criteria, prospective registries, and randomized trials targeting cardio-renal outcomes and safety in this population are priorities.
Prof. Univ. Dr. Doina Catrinoiu 1 , Șef. Lucr. Dr. Gabriel Panculescu 2 ,
Asist. Univ. Dr. Ioana Livia Suliman 2
1 Spitalul Clinic „Ovidius”, Constanța
2 Universitatea „Ovidius”, Constanța
Istoric, clasificarea diabetului separă insuficiența celulelor beta mediată autoimun (diabetul de tip 1) de boala metabolică dominată de insulinorezistență (diabetul de tip 2). Cu toate acestea, creșterea obezității, îmbătrânirea cohortelor de persoane cu diabet autoimun și recunoașterea fiziopatologiei suprapuse au estompat aceste linii. Termenul de „diabet dublu” (menționat și ca diabet hibrid sau tip 1.5 în unele publicații) este utilizat pentru a descrie pacienții care prezintă caracteristici ale ambelor entități. Recunoașterea corectă este importantă deoarece DD este asociat cu o incidență crescută a complicațiilor și necesită o abordare terapeutică integrată. Revizuirile contemporane și analizele de cohortă din perioada 2021–2025 subliniază această tendință.
Metode — Strategia de căutare și criterii de incluziune
Au fost studiate în PubMed/PMC, ClinicalTrials.gov și Google Scholar ar-
ticole în limba engleză în perioada 1 ianuarie 2021 – 1 februarie 2026, utilizând combinații de termeni: „double diabetes”, „hybrid diabetes”, „type 1.5”, „latent autoimmune diabetes”, „insulin resistance AND type 1 diabetes”. Au fost prioritizate: revizuiri sistematice, meta-analize, studii controlate randomizate (RCT), cohorte observaționale mari și indicații de ghid. Au fost incluse studii care abordează epidemiologia, fiziopatologia, diagnosticul, complicațiile și managementul. Revizuiri narative și sistematice contemporane cheie au fost utilizate pentru a contextualiza rezultatele.
Epidemiologie
și caracteristici clinice
Există puține estimări robuste la nivel de populație pentru DD din cauza lipsei unei definiții standardizate; majoritatea estimărilor se bazează pe cohorte de persoane cu diabet de tip 1 care prezintă obezitate, hipertensiune, dislipidemie sau necesar ridicat de insulină. Prevalența variază, probabil în funcție de regiune, și urmează prevalența de fond a obezității și a sindromului metabolic. Revizuirile narative contemporane proiectează o prevalență în creștere în paralel cu obezitatea globală.
Semnalele clinice tipice care ar trebui să ridice suspiciunea de DD la un pacient cu diabet autoimun includ: creșterea neașteptată în greutate, obezitatea centrală, creșterea rapidă a necesarului de insulină (dincolo de ceea ce este explicat prin creștere sau glicemie), antecedente familiale de diabet de tip 2 și trăsături ale sindromului metabolic (hipertensiune, dislipidemie). Invers, pacienții cu diabet de tip 2 care prezintă autoanticorpi pozitivi sau progresie rapidă către necesarul de insulină ar trebui evaluați pentru disfuncția autoimună a celulelor beta (ex. LADA).
Fiziopatologie —
Cum se intersectează mecanismele T1D și T2D
• Insulinorezistența în T1D: Studiile umane contemporane care utilizează clamp-ul euglicemic-hiperinsulinemic și măsurători specifice țesuturilor arată că insulinorezistența poate fi prezentă precoce în diabetul autoimun și poate fi independentă de IMC la unii pacienți. Mecanismele contributive includ predispoziția genetică, adipozitatea, inflamația de grad scăzut, alterările adipokinelor, depunerea ectopică de grăsime și efectele livrării periferice de insulină exogenă (diferențe în expunerea hepa-
tică vs. periferică la insulină).
• Autoimunitatea în fenotipurile diabetului de tip 2: Autoanticorpii (GAD, IA-2) sunt uneori prezenți la pacienții clasificați clinic inițial ca având diabet de tip 2, ce evoluează cu necesar de insulină, fapt ce obiectivează astfel autoimunitate si duce la un diagnostic de diabet autoimun latent al adultului, cu pierderea progresivă a celulelor beta. Acest lucru subliniază heterogenitatea în spectrul diabetului, atât din punct de vedere clinic, cât și etiopatogenic.
• Suprapunerea genetică și de mediu: Locii de risc genetic partajați și factorii epigenetici/de mediu (mediu obezogen, stil de viață sedentar) pot predispune unii indivizi atât la distrugerea autoimună a celulelor beta, cât și la insulinorezistență, producând suprapunerea clinică.
T2D: Autoimunitate / Caracteristici de tip 1 cu debut la adult
Deși o mare parte a discuțiilor clinice despre diabetul dublu se concentrează asupra persoanelor cu diabet zaharat tip 1 care dezvoltă rezistență la insulină sau caracteristici metabolice similare diabetului zaharat tip 2, este la fel de important să recunoaștem că unii indivizi diagnosticați inițial cu diabet zaharat tip 2 pot manifesta ulterior disfuncție autoimună a celulelor β. Acest aspect are implicații importante pentru diagnostic, prognostic și deciziile terapeutice.
Diabetul autoimun latent la adult (LADA)
O entitate clinică bine recunoscută, care ilustrează acest fenomen, este diabetul autoimun latent la adult (LADA) — o formă de diabet ce prezintă atât caracteristici ale distrucției autoimune a celulelor β (tipică DZ1), cât și trăsături clinice ale DZ2 la momentul diagnosticului. LADA apare de obicei la adulți (>30 ani) și poate fi inițial tratat ca DZ2, datorită debutului lent și menținerii parțiale a secreției endogene de insulină.
Totuși, pacienții cu LADA prezintă autoanticorpi asociați diabetului (cel mai frecvent anti-GAD), dezvoltă progresiv insuficiență a celulelor β și necesită adesea insulinoterapie mai devreme decât pacienții cu DZ2 clasic. Această formă de „diabet autoimun cu debut la adult” reprezintă o proporție semnificativă din
cazurile etichetate inițial ca DZ2 — estimările sugerează că aproximativ 5%–12% dintre pacienții diagnosticați cu DZ2 la adult ar putea îndeplini de fapt criteriile pentru LADA atunci când sunt investigați corespunzător.
În general, LADA se diferențiază de DZ1 clasic prin independența inițială față de insulină și prin progresia mai lentă către deficit insulinic absolut; totuși, fiziopatologia sa se suprapune semnificativ cu mecanismele autoimune ale DZ1. Asociația Americană de Diabet (ADA) consideră LADA parte a spectrului DZ1 datorită bazei autoimune, în timp ce Organizația Mondială a Sănătății și alți autori o clasifică uneori ca formă „hibridă”, tocmai datorită suprapunerii cu caracteristicile clinice ale DZ2.
Implicațiile autoimunității în DZ2 fenotipic
Dincolo de conceptul definit de LADA, există dovezi emergente că autoimunitatea insulară sau pierderea mediată imun a celulelor β pot fi prezente și la pacienți clasificați fenotipic drept DZ2. Markeri imunologici, inclusiv autoreactivitate celulară și autoanticorpi umorali, au fost identificați la subgrupuri de pacienți cu DZ2 tipic sau de lungă durată, sugerând că distrucția autoimună a celulelor β poate coexista cu rezistența la insulină — o suprapunere imunometabolică relevantă pentru conceptul de diabet dublu.
În plus, o serie de cazuri și studii observaționale recente, descriu progresia reală de la un fenotip clinic de DZ2 către un fenotip autoimun, inclusiv apariția de novo a autoanticorpilor la unii pacienți. Acest fenomen ar putea fi legat de predispoziții genetice (de exemplu, alele HLA clasa II cu risc crescut) și de factori declanșatori imunologici precum expunerea la insulină exogenă sau alți factori de mediu. În astfel de situații, fenotipul clinic evoluează de la o stare predominant insulinorezistentă la una caracterizată prin afectare autoimună semnificativă a celulelor β, rezultând un parcurs clinic complex, ce combină trăsături fiziopatologice atât ale DZ1, cât și ale DZ2.
Nerecunoașterea autoimunității emergente la pacienții diagnosticați inițial cu diabet de tip 2 poate conduce la strategii terapeutice suboptimale (de exemplu, intensificarea continuă a terapiei orale în contextul pierderii progresive
a funcției celulelor β) și la întârzierea inițierii insulinoterapiei atunci când aceasta este necesară. Aceste erori de clasificare pot, de asemenea, distorsiona înțelegerea epidemiologică a subtipurilor de diabet și pot contribui la subestimarea poverii reale a bolii rezultate din suprapunerea mecanismelor autoimune și metabolice — esența conceptului de diabet dublu.
Clinicienii trebuie să rămână vigilenți față de semnele sugestive de autoimunitate a celulelor β la adulții cu DZ2, cum ar fi răspunsul slab la terapiile convenționale, scăderea rapidă a nivelurilor de C-peptid, variabilitatea glicemică inexplicabilă și prezența autoanticorpilor insulari (anti-GAD, IA-2, ZnT8), și să ia în considerare reevaluarea tipului de diabet în cadrul unei abordări terapeutice personalizate.
Diagnostic și clasificare — Practică actuală și limitări Nu există un criteriu de diagnostic acceptat universal pentru DD. Majoritatea autorilor utilizează o abordare pragmatică, operațională (diagnostic de diabet de tip 1 sau autoanticorpi pozitivi + prezența insulinorezistenței/sindromului metabolic), dar pragurile (ce măsuri ale insulinorezistenței, valorile de cut-off pentru sindromul metabolic, rolul dozei de insulină) variază. Acest lucru împiedică epidemiologia comparativă și proiectarea studiilor clinice.
Evaluarea diagnostică sugerată în suspiciunea de DD (sintetizată din revizuiri recente) se referă la: confirmarea statusului autoimun (anticorpi GAD65, IA-2, ZnT8 și dacă este necesar, peptidul C pentru a evalua funcția reziduală a celulelor beta), evaluarea IMC/circumferinței taliei, lipidelor a jeun, tensiunii arteriale, HOMA-IR sau surogate clinice (necesarul de insulină raportat la greutate) și screening-ul pentru boala ficatului gras non-alcoolic și alte componente ale sindromului metabolic. Utilizarea clampului euglicemic este limitată la cercetare.
Complicații și prognostic
Mai multe analize de cohortă și revizuiri raportează că DD este asociat cu rate mai mari de complicatii microvasculare (retinopatie, nefropatie) și macrovasculare, uneori independent de controlul glicemic, sugerând contribuția factorilor de risc metabolic dincolo de hiperglice-
mie. Acest lucru necesită un management eficient al riscului cardiovascular la acești pacienți.
Management — Principii și dovezi (2021–2026)
• Principii generale: îngrijire integrată, care abordează atât deficiența de insulină (insulinoterapie optimă, tehnologie, unde este disponibilă), cât și sindromul metabolic (managementul greutății, controlul tensiunii arteriale și al lipidelor, optimizarea stilului de viață), păstrând, atât cât este posibil, funcția reziduală a celulelor beta.
• Stil de viață: dietă personalizată, intervențiile pentru scăderea în greutate și activitatea fizică structurată rămân strategii fundamentale pentru combaterea insulinorezistenței și ar trebui prioritizate la pacienții cu diabet autoimun supraponderali/obezi. Există un interes emergent pentru farmacoterapia de scădere în greutate și chirurgia metabolică la persoanele selectate cu T1D și obezitate severă, dar datele sunt limitate și trebuie individualizate.
• Insulinoterapia și tehnologia: optimizarea insulinoterapiei (tehnica clasică vs. pompă, coroborarea dozelor de insulină cu aportul carbohidraților, sisteme automate de livrare a insulinei/sisteme hibride cu buclă închisă) rămâne centrală; tehnologia poate reduce variabilitatea glicemică și dozele de insulină, dar nu înlocuiește necesitatea de a aborda riscul metabolic.
• Metformin și sensibilizatori la insulină: Metforminul a fost utilizat ca adjuvant în diabetul de tip 1 pentru a aborda insulinorezistența, cu efecte satisfăcătoare asupra dozei de insulină și greutății. Tiazolidindionele sunt limitate de profilul efectelor adverse (creștere în greutate, retenție de lichide) și nu sunt recomandate pe scară largă.
• Perspective terapeutice farmacologice:
o Inhibitori SGLT2: Studiile clinic randomizate (ex. In Tandem pentru sotagliflozin; DEPICT pentru dapagliflozin) au demonstrat o scădere modestă a HbA1c, reduceri ale greutății corporale și ale necesarului de insulină atunci când sunt adăugate la insulină în T1D. Cu toate acestea, inhibitorii SGLT2 cresc riscul de cetoacidoză diabetică (CAD), uneori euglicemică și necesită selecție atentă, educație privind ceto-
nele și monitorizare. Analizele recente evaluează rezultatele cardio-renale și strategiile de atenuare a riscului de CAD.
o Agoniști ai receptorilor GLP-1: GLP1 RA (liraglutidă, semaglutidă) au fost investigați ca adjuvanți în populațiile cu T1D și supraponderalitate/obezitate și demonstrează scădere în greutate și efecte de reducere a necesarului de insulină, cu impact variabil asupra HbA1c. Datele privind siguranța și rezultatele cardio-renale pe termen lung în T1D/DD sunt încă incomplete; studiile sugerează mai puține îngrijorări privind CAD comparativ cu inhibitorii SGLT2, dar efectele adverse gastrointestinale și dozarea atentă sunt aspecte de luat în considerare.
o Alți agenți: Există interes de cercetare pentru strategiile combinate de incretine, noi agenți de scădere în greutate și agenți care afectează consumul de energie, dar dovezile specifice pentru DD sunt preliminare.
• Considerente de siguranță: Orice farmacoterapie non-insulinică adjuvantă la pacienții cu diabet autoimun (sau DD) trebuie evaluată pentru riscul de CAD, hipoglicemie, infecții genitourinare sau alte efecte adverse specific terapiei. Decizia multidisciplinară, care să respecte indicațiile de prescripție în vigoare, educația pacientului privind monitorizarea cetonelor și planurile clare de salvare sunt esențiale.
Arii de cercetare activă și întrebări deschise (noutăți / priorități)
Pe baza literaturii 2021–2026, subiectele prioritare includ:
1. Definiție standardizată și praguri de diagnostic pentru DD (alegerea biomarkerilor, identificarea momentelor de utilizezare a peptidului C și panelurilor de anticorpi, dar și valorile sugestive pentru insulinorezistența „semnificativă clinic”).
2. Studii prospective de evoluție naturală și registre pentru a determina incidența, prevalența și rezultatele pe termen lung (evenimente cardio-renale, rezultate microvasculare) în DD.
3. Studii randomizate cu rezultate ale terapiilor adjuvante la pacienții cu diabet de tip 1 și insulinorezistență, cu putere statistică pentru obiective cardio-renale și siguranță (CAD).
4. Studii mecanistice ale insulinorezistenței specifice țesuturilor în diabetul autoimun (mușchi vs. ficat vs. țesut adipos) și interacțiunea cu autoimunitatea și farmacocinetica insulinei exogene.
5. Știința implementării pentru utilizarea sigură a inhibitorilor SGLT2 și GLP-1 RA în populațiile reale cu diabet autoimun/DD: protocoale pentru monitorizarea cetonelor, educația pacienților și verificări de siguranță asistate de tehnologie.
Algoritm practic propus pentru clinicieni (rezumat)
1. Suspicionarea DD la pacienții cu diabet de tip 1 care dezvoltă obezitate, sindrom metabolic sau o creștere bruscă și susținută a necesarului de insulină. Confirmarea statusului autoimun și măsurarea peptidului C, dacă există incertitudine diagnostică.
2. Screening pentru riscul cardio-renal (TA, profil lipidic, albumină urinară, steatoză hepatică) și tratament conform ghidurilor.
3. Optimizarea insulinoterapiei și a stilului de viață în primă instanță. Luarea în considerare a farmacoterapiilor adjuvante (metformin, GLP-1 RA, SGLT2i) numai după discuții multidisciplinare, verificarea statusului de reglementare local și asigurarea educației pacientului privind prevenirea CAD și monitorizarea cetonelor.
Discuții
Ultimii cinci ani au adus o recunoaștere tot mai mare a faptului că diabetul este un spectru mai degrabă, decât o dihotomie. Revizuirile și analizele contemporane subliniază că mulți pacienți cu diabet de tip 1 prezintă o insulinorezistență semnificativă clinic care afectează rezultatele și deciziile de management. Terapiile adjuvante dezvoltate pentru diabetul de tip 2 extind setul de instrumente terapeutice ale clinicienilor pentru DD, dar compromisurile privind siguranța (în special riscul de CAD cu SGLT2i) necesită strategii robuste de atenuare a riscurilor. Absența unei definiții standard pentru DD este un obstacol central pentru cercetare și practica clinică; dezvoltarea unei definiții de consens ar trebui să fie o prioritate majoră pentru comunitatea de diabetologie.
Concluzii
Diabetul dublu reflectă o suprapunere clinică importantă între deficiența autoimună de celule beta și insulinorezistență. Clinicienii ar trebui să depisteze comorbiditățile metabolice la persoanele cu diabet de tip 1, să aplice modele de îngrijire holistică și să ia în considerare terapiile adjuvante la pacienții selectați cu obezitate/insulinorezistență, fiind atenți la siguranță. Prioritățile de cercetare includ definiții de consens, registre prospective și studii axate pe rezultate ale agenților adjuvanți în DD.
Bibliografie
1. Kietsiriroje N, Pearson S, Campbell M, Ariëns RAS, Ajjan RA. Double diabetes: A distinct high-risk group? Diabetes Obes Metab. 2019 Dec;21(12):2609-2618. doi: 10.1111/ dom.13848. Epub 2019 Aug 19. PMID: 31373146.
2. Bielka W, Przezak A, Molęda P, Pius-Sadowska E, Machaliński B. Double diabetes-when type 1 diabetes meets type 2 diabetes: definition, pathogenesis and recognition. Cardiovasc Diabetol. 2024 Feb 10;23(1):62. doi: 10.1186/s12933024-02145-x. PMID: 38341550; PMCID: PMC10859035.
3. Popovic DS, Papanas N. Double Diabetes: A Growing Problem Requiring Solutions. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2022 Apr;130(4):268-274. doi: 10.1055/a-1392-0590. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33636739.
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Care in Diabetes 2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S20-S40.
5. Oboza P, Ogarek N, Olszanecka-Glinianowicz M, Kocelak P. Can type 1 diabetes be an unexpected complication of obesity? Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Mar 31;14:1121303. doi: 10.3389/fendo.2023.1121303. PMID: 37065759; PMCID: PMC10102381.
6. Jones AG, McDonald TJ, Shields BM, Hagopian W, Hattersley AT. Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA) Is Likely to Represent a Mixed Population of Autoimmune (Type 1) and Nonautoimmune (Type 2) Diabetes. Diabetes Care. 2021
7. Zhou Z, Xu M, Xiong P, Yuan J, Zheng D, Piao S. Prognosis and outcome of latent autoimmune diabetes in adults: T1DM or T2DM? Diabetol Metab Syndr. 2024 Oct 7;16(1):242. doi: 10.1186/s13098-024-01479-6. PMID: 39375804; PMCID: PMC11457386.
8. Chandran L, Singh S A, Vellapandian C. Diagnostic Dilemmas and Current Treatment Approaches in Latent Onset Autoimmune Diabetes in Adults: A Concise Review. Curr Diabetes Rev. 2023;19(1):e240322202561. doi: 10.2174/15733998186662203240959 18. PMID: 35331118.
9. Lundholm MD, Zhou K. Latent autoimmune diabetes in adults: Not type 1, not type 2, a little of both. Cleve Clin J Med. 2025 Dec 1;92(12):757763. doi: 10.3949/ccjm.92a.25069. PMID: 41326180.
10. Maran A, Boscari F, Fagarazzi C, Crepaldi MC, Vedovato M, Bonora BM, Bruttomesso D, Morieri ML, Fadini GP. Long-term effects of adding an SGLT-2 inhibitor to insulin therapy in patients with type 1 diabetes. An observational study and systematic review of real-world evidence. J Endocrinol Invest. 2025 Aug;48(8):1759-1768. doi: 10.1007/ s40618-025-02602-8. Epub 2025 May 10. PMID: 40347422; PMCID: PMC12313816.
11. Buse JB, Garg SK, Rosenstock J, Bailey TS, Banks P, Bode BW, Danne T, Kushner JA, Lane WS, Lapuerta P, McGuire DK, Peters AL, Reed J, Sawhney S, Strumph P. Sotagliflozin in Combination With Optimized Insulin Therapy in Adults With Type 1 Diabetes: The North American inTandem1 Study. Diabetes Care. 2018 Sep;41(9):1970-1980. doi: 10.2337/ dc18-0343. Epub 2018 Jun 24. PMID: 29937430; PMCID: PMC6105319.
12. Liu Y, Yang S, Jiang A, Zou D, Chen Z, Su N. Risk of diabetic ketoacidosis caused by sodium glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with type 1 diabetes: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Front Endocrinol (Lausanne). 2025 Jan 31;15:1453067. doi: 10.3389/fen-
13. Liu H, Sridhar VS, Perkins BA, Rosenstock J, Cherney DZI. SGLT2 Inhibition in Type 1 Diabetes with Diabetic Kidney Disease: Potential Cardiorenal Benefits Can Outweigh Preventable Risk of Diabetic Ketoacidosis. Curr Diab Rep. 2022 Jul;22(7):317-332. doi: 10.1007/ s11892-022-01471-2. Epub 2022 May 28. PMID: 35633439.
14. Maffei P, Bettini S, Busetto L, Dassie F. SGLT2 Inhibitors in the Management of Type 1 Diabetes (T1D): An Update on Current Evidence and Recommendations. Diabetes Metab Syndr Obes. 2023 Nov 9;16:3579-3598. doi: 10.2147/DMSO.S240903. PMID: 37964939; PMCID: PMC10642354.
15. Li P, Li Z, Staton E, Umpierrez GE, Davis G, Shao H, Pasquel FJ. GLP-1 Receptor Agonist and SGLT2 Inhibitor Prescribing in People With Type 1 Diabetes. JAMA. 2024 Nov 19;332(19):1667-1669. doi: 10.1001/ jama.2024.18581. PMID: 39441612; PMCID: PMC11500011.
16. Akturk HK, Dong F, Snell-Bergeon JK, Karakus KE, Shah VN. Efficacy and Safety of Tirzepatide in Adults With Type 1 Diabetes: A Proof of Concept Observational Study. J Diabetes Sci Technol. 2025 Mar;19(2):292-296. doi: 10.1177/19322968231223991. Epub 2024 Feb 5. PMID: 38317405; PMCID: PMC11571402.
17. Shah VN, Akturk HK, Kruger D, Ahmann A, Bhargava A, Bakoyannis G, Pyle L, Snell-Bergeon JK. Semaglutide in Adults with Type 1 Diabetes and Obesity. NEJM Evid. 2025 Aug;4(8):EVIDoa2500173. doi: 10.1056/ EVIDoa2500173. Epub 2025 Jun 23. PMID: 40550013.
18. Infante M, Silvestri F, Padilla N, Pacifici F, Pastore D, Pinheiro MM, Caprio M, Tesauro M, Fabbri A, Novelli G, Alejandro R, De Lorenzo A, Ricordi C, Della-Morte D. Unveiling the Therapeutic Potential of the Second-Generation Incretin Analogs Semaglutide and Tirzepatide in Type 1 Diabetes and Latent Autoimmune Diabetes in Adults. J Clin Med. 2025 Feb 15;14(4):1303. doi: 10.3390/ jcm14041303. PMID: 40004833; PMCID: PMC11856673.
Autofagia – beneficii și riscuri
Autophagy – benefits and risks
Autophagy is a natural, conservative, strictly regulated process by which eukaryotic cells, with the help of lysosomes, „clean” themselves, practically „eating” their damaged, aged or useless parts (misfolded proteins, lipids, carbohydrates, damaged cellular organelles, pathogens, etc.) in order to repair and regenerate themselves, recycling the damaged components (1) .
Prof. Univ.
Şcoala Doctorală, UMF Craiova
Dr. Adela Gabriela Ștefan
Doctor în știinţe medicale, Spitalul Municipal Calafat
Rolul autofagiei
Autofagia joacă un rol crucial în autoprotecție, ajutând la menținerea homeostaziei, a funcției și a supraviețuirii celulare, având un rol important în menținerea sănătății, dar și în apariția unor afecțiuni (1,2) .
Autofagia funcționează la nivel bazal în toate țesuturile, putând fi rapid reglată (inhibată sau stimulată), fiind sensibilă la numeroși factori: metabolici, imuni, microbieni, etc. Există peste 30 de gene legate de autofagie (Atg-autophagy-related genes), gene ce controlează etapele cheie ale procesului. Rolul autofagiei este complex, voi enumera aici câteva date: citoprotecție, prin prevenirea acumulării de deșeuri intracelulare; reglarea diferențierii și supraviețuirii celulare; menținerea echilibrului energetic (reciclarea produșilor obținuți din autofagie); reglarea unor funcții specifice, legate de caracteristicile organelor; la nivelul mucoasei intestinale, de exemplu, autofagia este implicată în reglarea funcției celulelor secretorii și a celulelor stem intestinale; în sistemul nervos central autofagia joacă un rol important în dezvoltarea și supraviețuirea neuronală; autofagia limitează stresul celular și tumorigeneza; asigură protecție împotriva agenților patogeni intracelulari
(bacterii, ciuperci, virusuri, protozoare, etc); rol în reglarea răspunsului inflamator, etc (1) Creierul uman este unul dintre cele mai active țesuturi metabolice din organism, în mare parte datorită activității a trilioane de conexiuni sinaptice. În condiții normale, autofagia la nivelul sinapsei joacă un rol crucial în reducerea și plasticitatea sinaptică, care are loc fiziologic în absența factorilor de stres legați de boli sau de îmbătrânire. Neuronii depind de menținerea unor mitocondrii de înaltă calitate, iar modificările autofagiei mitocondriale selective (mitofagiei) sunt puternic implicate atât în etiologiile genetice, cât și în cele dobândite ale bolilor neurodegenerative. Cerințele funcționale unice ale neuronilor duc la diferențe în reglarea proceselor metabolice, autofagice, mitofagice și biosintetice, în comparație cu alte tipuri de celule. Se discută tot mai des potențialul diagnostic și terapeutic al căilor legate de autofagie (3,4) .
Etapele derulării autofagiei
Autofagia se derulează, în general, în cinci etape de bază: inducerea autofagiei, nucleația veziculelor (formarea autofagozomilor), expansiunea și completarea autofagozomilor, fuziunea cu lizozomii (formarea autolizozomilor) și procesul de degradare și reciclare (2)
Inducerea autofagiei: autofagia este de obicei declanșată de stresul celular sau de inaniție. Moleculele cheie implicate includ mTORC1 (mammalian target of rapamycin C1), complexul kinazei 1 de activare a autofagiei, ULK1 (Unc-51 Like Autophagy Activating Kinase 1) de tip UNC-51 (Unc51-like kinase) și AMPK (adenosine monophosphate-activated kinase). Complexul ULK1, care cuprinde ULK1, Atg13, FIP200 (FAK family-interacting protein de 200
kDa) și Atg101, este crucial pentru inițierea autofagiei. În condiții de disponibilitate a nutrienților, mTORC1 este activat și se leagă de complexul ULK1, fosforilând ULK1 și inhibând astfel autofagia. În schimb, în timpul stresului sau al înfometării, mTORC1 se disociază de complexul ULK1, permițând ULK1 să fosforileze Atg13, FIP200 și Atg101, inițiind astfel autofagia (2,5,6,7)
Formarea autofagosomului: începe cu crearea membranei de izolare. Moleculele cheie implicate includ complexul Beclin 1, PI3P (phosphatidylinositol-3, 4,5-triphosphate), DFCP1 (Double FYVE-containing protein 1) și WIPI2 (WD Repeat Domain, Phosphoinositide Interacting 2). Complexul Beclin 1 (care cuprinde Beclin 1, Vps34-Vacuolar Protein Sorting 34, Vps15, Atg14L și Ambra1) facilitează producerea de PI3P, care promovează formarea membranei de izolare. PI3P, generată de Vps34, recrutează proteine efectoare precum DFCP1 și WIPI2. Aceste proteine, ajutate de PI3P, contribuie la formarea și extinderea membranei de izolare, ducând în cele din urmă la formarea autofagozomului, fuziunea cu lizozomii (formarea autolizozomilor) și procesul de degradare și reciclare (2) Lizozomii sunt organite celulare membranoase cruciale pentru funcția celulară și fiziologia organelor. Aceștia au roluri fundamentale în degradarea macromoleculelor și particulelor endogene și exogene, precum și a organitelor deteriorate sau inutile. Mai mult, membrana lizozomală este o platformă de andocare și activare pentru mai multe componente de semnalizare, inclusiv a complexului mTOR1 (mTORC1), care orchestrează semnalizarea metabolică în celulă. Integritatea membranei lor este crucială, pentru ca lizozomii să funcționeze ca
Dr. Maria Moța
hub-uri pentru reglarea metabolismului celular. Diverși agenți, inclusiv agenți patogeni, nanoparticule și medicamente, pot compromite integritatea membranei lizozomale. Permeabilizarea membranei provoacă scurgerea de proteaze și cationi în citosol, ceea ce poate activa căi de moarte celulară și semnalizare a imunității înnăscute. Lizozomii deteriorați se pot repara prin multiple căi, iar lizozomii grav deteriorați sunt degradați de un proces autofagic (lizofagia). Mai mult, deteriorarea lizozomilor activează programele transcripționale, care dirijează biogeneza lizozomilor, pentru a se reface rezerva celulară de lizozomi. Este importanță homeostazia membranei lizozomale în funcția celulară, fiziologie, diverse patologii și îmbătrânire și se discută tot mai mult despre potențialul exploatării terapeutice a permeabilizării membranei lizozomale (8) .
Modalități importante de inducere și de inhibiție a autofagiei
Postul: oprirea alimentării pentru o anumită perioadă de timp, cu privarea corpului de nutrienți, forțează celulele să reutilizeze componentele celulare obținute din autofagie (în postul intermitent apare, de obicei, autofagia); limitarea caloriilor: scăderea caloriilor consumate, nu privarea completă de calorii, ca în cazul postului; dieta bogată în grăsimi și săracă în carbohidrați (dieta ketogenică) schimbă modul în care corpul consumă energie, astfel încât, în loc să ardă carbohidrați pentru energie, arde grăsimi. Această schimbare poate declanșa autofagia; exercițiile fizice stimulează procesele care cresc autofagia, în funcție de tipul de exercițiu fizic efectuat și de intensitatea acestuia; unele medicamente, cum ar fi metforminul, pot crește autofagia.
Autofagia este dependentă de vârstă și context, iar activarea sa se bazează în mare măsură pe indicii extracelulare și intracelulare, determinate în special de cerințele metabolice celulare și de condițiile mediului înconjurător. Atenție, însă! Efectele autofagiei pot funcționa atât în bine, cât și în rău pentru organism. De exemplu, postul, restricția calorică sau trecerea la o dietă keto pot să nu fie sigure la femeia gravidă, femeia care alăptează, în diabetul zaharat (DZ), etc (9)
Disponibilitatea crescută a nutrienților scade autofagia prin inhibarea FOXO1 (FOXO1- forkhead box O1) și stimularea mTOR. mTORC1-ULK1 și FOXO1 re-
prezintă legătura critică dintre acțiunea insulinei și reglarea autofagiei (4,9)
Tipuri de autofagie
Există trei forme principale de autofagie: Macroautofagie, Microautofagie, Autofagie mediată de chaperoni.
Autofagia selectivă este o altă formă de autofagie, care se desfășoară în organite sau molecule specifice țintă, astfel existând: autofagie mitocondrială (mitofagie), autofagie a reticulului endoplasmatic (ER-fagie), autofagie lizozomală (lizofagie), autofagie peroxizomală (pexofagie), autofagie ribozomală, autofagie granulară, autofagie a grăsimilor (lipofagie), a glicogenului (glicofagie), a agregatelor proteice (agrefagie, proteofagie), xenofagie (eliminarea agenților patogeni intracelulari: bacterii, virusuri, fungi, protozoare) (10-12)
Modificări patologice ale autofagiei
Anomaliile autofagiei au fost asociate cu o varietate de tulburări metabolice (obezitate, insulinorezistență-IR, DZ-T2, de boli cardiovasculare, renale, cerebrale, etc (1)
Autofagia in diabetul zaharat de tip 2
Autofagia menține homeostazia celulelor β: structura, funcția și masa celulelor β. Autofagia disfuncțională în celulele β ar putea contribui la patogeneza și progresia DZ-T2. Autofagia influențează, de asemenea, rezistența la insulină. Cu toate acestea, nu este încă foarte clar dacă și când autofagia are un efect protector sau advers în DZ. Autofagia menține funcția mitocondrială prin îndepărtarea mitocondriilor deteriorate (9,13). Disponibilitatea nutrienților/ acțiunea insulinei activează mTORC1, care scade autofagia, ducând la răspunsuri anabolice; privarea de nutrienți inhibă mTORC1 și activează ULK1, ducând la creșterea autofagiei. AKT (Protein kinase B) fosforilat induce inhibarea autofagiei de către insulină, prin inhibarea FOXO1 și activarea mTORC1. mTORC1 și FOXO1 sunt legătura dintre acțiunea insulinei și reglarea autofagiei. AKT este vital pentru reglarea glicemiei de către insulină (9) . Inhibarea reglării autofagiei în celulele β duce la apoptoză, deci la moarte celulară. Glicemiile crescute blochează fluxul autofagic și duc la moarte celulară. Cu toate acestea, atunci când au fost tratate cu rapamicină (inhibitor al mTOR),
modificările fluxului autofagic, precum și moartea celulară indusă de glucoză, au fost inversate. Mai multe medicamente au demonstrat, de asemenea, o bună reglare a autofagiei în tratarea DZ. Liraglutida a demonstrat o reglare eficientă a autofagiei, cu rol pozitiv în tratamentul DZ. S-a constatat că liraglutida reglează în sens ascendent autofagia mediată de FOXO1, ceea ce ajută la protejarea celulelor β (14)
Exendin-4 previne leziunile insulare prin activarea clearance-ului autofagozomilor, reducând încărcătura acestora; metforminul promovează mecanismele mediate de autofagie; vitamina B6 poate proteja celulele RIN-m5f de apoptoza cauzată de hiperglicemie, prin autofagia mediată de calea mTOR (14) .
Creșterea autofagiei ar putea întârzia progresia DZ și ar putea menține funcția celulelor β în DZ-T2. Prin urmare, inducerea autofagiei în celulele insulare prin medicamente exogene sau alte tehnici ar putea fi o abordare promițătoare pentru prevenirea și/sau tratarea DZ-T2 (14)
Stresul oxidativ poate provoca IR prin: scăderea expresiei GLUT4, scăderea expresiei/ funcției receptorului de insulină și a substratul receptorului de insulină (IRS). Mitofagia joacă un rol crucial în scăderea stresului oxidativ. Exercițiile fizice cresc autofagia, posibil prin creșterea AMPK (Adenosine 5′-monophosphate (AMP)-activated protein kinase), care crește translocarea GLUT4 la membrana plasmatică și crește toleranța la glucoză (14)
Autofagia în complicațiile diabetului zaharat (nefropatia, cardiomiopatia, retinopatia, neuropatia diabetică)
Glicemiile crescute duc la creșterea stresului oxidativ, la disfuncție mitocondrială și a reticolului endoplasmatic în țesuturi. Rezultatul este acumularea de lipide, scăderea sintezei de ATP, care favorizează complicațiile cronice ale DZ. Restaurarea autofagiei va induce un efect protector, dar supraactivarea autofagiei bazale poate provoca moarte celulară. Rolul particular al autofagiei în complicațiile DZ trebuie însă să fie elucidate (10) .
Autofagia și țesutul adipos
Autofagia este un proces celular complex și foarte bine reglementat, esențial pentru menținerea homeostaziei în țesutul adipos, prin modularea diferențierii
adipocitelor, lipogenezei și lipolizei. Există un echilibru dinamic între sinteza, depozitarea și degradarea claselor cheie de lipide. Printre căile care controlează metabolismul lipidic, autofagia joacă un rol essential, prin facilitarea degradării lipidelor prin lipoliză enzimatică și lipofagie. Aceasta din urmă apare ca un mecanism central în degradarea selectivă a picăturilor lipidice, prevenind astfel supraîncărcarea lipidică și lipotoxicitatea. Dereglarea autofagiei contribuie la apariția și progresia diferitelor tulburări metabolice, inclusiv a obezității, a steatohepatitei non-alcoolice și a bolilor de stocare lizozomală. Această cunoastere oferă perspective noi asupra potențialelor strategii terapeutice, care vizează căile autofagice pentru restabilirea echilibrului lipidic (15)
Hepatopatia diabetică
Ficatul are un rol important în reglarea metabolismului glucidelor și lipidelor, progresia bolilor hepatice și a DZ-T2, fiind strâns legată de disfuncția metabolică. S-a demonstrat că alterarea autofagiei este frecvent prezentă în boala hepatică diabetică. O dietă bogată în proteine, utilizarea inhibitorilor autofagiei (clorochină) și factori genetici (Atg7) duc la perturbarea autofagiei, ceea ce, la rândul său, duce la obstrucționarea mecanismelor de autoreparare hepatică, ducând la creșterea apoptozei, favorizând astfel dezvoltarea și progresia bolii hepatice. Atunci când se utilizează activatori ai autofagiei și expresia genei autofagiei (Atg7) este restabilită, se constată un efect pozitiv asupra evoluției bolii. În concluzie, inhibarea autofagiei joacă un rol negativ în dezvoltarea și progresia bolii hepatice diabetice, iar activarea autofagiei poate fi o nouă țintă pentru tratamentul acesteia (14) . Descompunerea și reciclarea trigliceridelor intrahepatice au loc prin lipoliză și macroautofagie. Recent, s-a demonstrat că MC3R (melanocortin 3 receptor) este important pentru autofagia hepatică și metabolismul periferic, dincolo de funcțiile sale consacrate în SNC, unde afectează homeostazia energetică, reglarea alimentației, pubertatea. Agoniștii MC3R activează autofagia hepatocitelor prin activarea LC3-II (light chain 3-II), în principal. Reactivarea receptorului MC3R hepatic în cazurile de knockout global îmbunătățește autofagia hepatocelulară, metabolismul lipidic, respirația
mitocondrială, cheltuielile energetice, grăsimea și greutatea corporală (16)
Autofagia în Bolile neurologice
În ultimii ani, a fost raportat un număr tot mai mare de cazuri cu mutații în genele legate de autofagie, cum ar fi ATG7. Aceste descoperiri evidențiază rolul crucial al autofagiei în neurodezvoltarea umană. Cu toate acestea, severitatea simptomelor clinice nu se corelează întotdeauna cu gradul de afectare a autofagiei observat în celulele derivate de la pacient, iar manifestările fenotipice pot varia foarte mult. Aceste descoperiri indică faptul că disfuncția autofagiei în sine nu explică pe deplin mecanismele bolii, nici măcar în tulburările neurologice asociate direct cu mutații în genele legate de autofagie. În prezent, nu există metode validate pentru a evalua cantitativ activitatea autofagiei in vivo, ceea ce face dificilă recunoașterea că disfuncția autofagiei servește drept factor principal al patogenezei bolii, în bolile neurodegenerative, cu debut la vârsta adultă, cum ar fi boala Alzheimer și boala Parkinson. Deși mai multe dovezi indirecte indică o autofagie afectată în aceste afecțiuni, rămâne incert dacă astfel de modificări sunt cauzale sau secundare procesului bolii. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a elucida rolul precis al autofagiei atât în tulburările neurologice de dezvoltare, cât și în cele degenerative și pentru a determina dacă direcționarea autofagiei este promițătoare ca strategie terapeutică (3)
Perturbarea autofagiei poate juca un rol esențial în etiologia tulburărilor metabolice și nu numai. Cercetări aprofundate, care vizează mecanismul care stă la baza autofagiei, identificarea unor noi biomarkeri ai autofagiei și interrelația acestora cu diverși factori de risc ai bolilor, sunt necesare pentru validarea opiniilor actuale și conceperea unor strategii terapeutice direcționate către autofagie împotriva DZ-T2 și a complicațiilor asociate, dar și a altor afecțiuni.
Bibliografie selectivă
1. Lapaquette P, Bizeau JB, Acar N, Bringer MA. Reciprocal interactions between gut microbiota and autophagy. World J Gastroenterol. 2021; 27: 8283-8301.
2. Ou Y, Zhao YL, Su H. Pancreatic β-Cells, Diabetes and Autophagy. Endocr Res. 2025; 50: 12-27.
3. Shimizu T, Mizushima N. [Autophagy and Neurological Diseases]. Brain Nerve. 2026; 78: 65-72.
4. Lu J, Di Florio DN, Boya P, Maday S, Springer W, Chu CT. Autophagy and mitophagy at the synapse and beyond: implications for learning, memory and neurological disorders. Autophagy. 2026; 22: 10-52.
5. Sinha RA, Singh BK, Yen PM. Reciprocal Crosstalk Between Autophagic and Endocrine Signaling in Metabolic Homeostasis. Endocr Rev. 2017; 38: 69-102.
6. Mizushima N, Komatsu M. Autophagy: renovation of cells and tissues. Cell. 2011; 147: 728-741.
7. Lee YH, Kim J, Park K, Lee MS. β-cell autophagy: Mechanism and role in β-cell dysfunction. Mol Metab. 2019; 27S: S92-S103.
8. Radulovic M, Yang C, Stenmark H. Lysosomal membrane homeostasis and its importance in physiology and disease. Nat Rev Mol Cell Biol. 2026; 27: 71-87.
9. Frendo-Cumbo S, Tokarz VL, Bilan PJ, Brumell JH, Klip A. Communication Between Autophagy and Insulin Action: At the Crux of Insulin Action-Insulin Resistance? Front Cell Dev Biol. 2021; 9: 708431.
10. Obradovic M, Zafirovic S, Gluvic Z, Radovanovic J, Isenovic ER. Autophagy and diabetes. Explor Med. 2023; 4: 576-588.
11. Yankanchi S. Molecular mechanism of autophagy and its role in plants. Disponibil la https://www.slideshare.net/ shrikantyankanchi/molecular-mechanism-of-autophagy. Accesat 02.02.2026.
12. Yang K, Cao F, Wang W, Tian Z, Yang L. The relationship between HMGB1 and autophagy in the pathogenesis of diabetes and its complications. Front Endocrinol (Lausanne). 2023; 14: 1141516.
13. Sehrawat A, Mishra J, Mastana SS, et al. Dysregulated autophagy: A key player in the pathophysiology of type 2 diabetes and its complications. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2023; 1869: 166666.
14. Zhao X, Bie LY, Pang DR, Li X, et al. The role of autophagy in the treatment of type II diabetes and its complications: a review. Front Endocrinol (Lausanne). 2023; 14: 1228045.
15. Sekar M, Thirumurugan K. Autophagy in lipid metabolism. Adv Clin Chem. 2026; 130: 99-132.
16. Patel TP, Yanovski JA. Hepatic MC3R is a regulator of lipid droplet autophagy and liver steatosis. Autophagy. 2026; 22: 229-231.
utilizatori de sisteme CGM chestionați au raportat că le-a fost mai ușor să își respecte planul de tratament pentru diabet zaharat după trecerea la sistemele CGM Dexcom.*,1 3/4
De 2 ori mai mulți utilizatori de sisteme CGM sunt mai mulțumiți de frecvența și relevanța alertelor primite de la sistemele CGM Dexcom comparativ cu alte mărci de sisteme CGM.*,2
Folosind opțiunea Întârziere prima alertă:
Se scade riscul de hipoglicemie reactivă†,3,4
Se ajută la reducerea supradozării insulinei†,3,4
Se previne oboseala cauzată de alerte3
Pacienții care au trecut la sistemele CGM Dexcom raportează că este mai ușor să înceapă utilizarea acestora comparativ cu alte mărci de sisteme CGM.*,2
Sistemul CGM Dexcom ONE+ este cel mai performant sistem de monitorizare continuă a glucozei, în timp real, disponibil în România, având cel mai mic indice MARD, de doar 8,2%, și cea mai scurtă perioadă de încălzire, de doar 30 de minute. Este singurul sistem CGM aprobat FDA (SUA) și validat internațional pentru utilizare de la vârsta de 2 ani, pentru Diabet Zaharat Tip 1, Diabet Zaharat Tip 2, Diabet Gestațional și Diabet în Sarcină.
sales@cgmdiabet.ro
Microbiomul intestinal – veriga lipsă în fiziopatologia și managementul sindromului metabolic
The gut microbiome – the missing link in the pathophysiology and management of metabolic syndrome
DConf. Univ. Dr. Grațiela Grădișteanu Pîrcălăbioru
Facultatea de Biologie, Dept. Botanică și Microbiologie, Universitatea București
iabetul zaharat tip 2 (DZ2) și sindromul metabolic reprezintă una dintre cele mai complexe provocări ale medicinei contemporane, atât prin prevalența în creștere, cât și prin impactul major asupra morbidității și mortalității cardiovasculare. Deși mecanismele clasice implicate în patogeneză, rezistența la insulină, disfuncția progresivă a celulelor β pancreatice, inflamația cronică de grad scăzut și dislipidemia aterogenă, sunt bine documentate, în ultimul deceniu s-a conturat o nouă paradigmă patogenică: rolul central al microbiomului intestinal în reglarea homeostaziei metabolice. Tot mai multe dovezi sugerează că dezechilibrul ecosistemului microbian intestinal nu este doar o consecință a bolii metabolice, ci un factor activ implicat în inițierea și progresia acesteia.
Microbiota intestinală funcționează ca un veritabil organ metabolic, cu o capacitate genetică net superioară genomului uman, implicată în fermentarea fibrelor alimentare nedigerabile, sinteza vitaminelor, metabolizarea acizilor biliari și modularea sistemului imun mucosal și sistemic. Unul dintre cele mai importante mecanisme prin care microbiomul influențează metabolismul gazdei este producția de acizi grași cu lanț scurt (short-chain fatty acids –SCFA), în special acetat, propionat și butirat. Butiratul reprezintă principala sursă energetică pentru colonocite, contribuie la menținerea integrității barierei epiteliale și exercită efecte antiinflamatorii prin inhibarea histon-deacetilazelor și activarea căilor AMPK. În plus, SCFA modulează secreția de GLP-1 și PYY, influențând sensibilitatea la insulină și controlul apetitului.
În diabetul zaharat tip 2, studiile metagenomice au evidențiat constant o reducere a diversității microbiene și o scădere a bacteriilor producătoare de butirat, precum Faecalibacterium prausnitzii sau
Roseburia spp., concomitent cu o creștere a speciilor proinflamatorii din familia Enterobacteriaceae. Această disbioză favorizează creșterea permeabilității intestinale și translocarea lipopolizaharidului (LPS) în circulație, fenomen cunoscut drept endotoxemie metabolică. Activarea receptorilor Toll-like, în special TLR4, declanșează cascade inflamatorii sistemice care amplifică rezistența la insulină la nivel hepatic, muscular și adipos. Astfel, inflamația metabolică nu mai este privită exclusiv ca rezultat al adipozității viscerale, ci ca efect al interacțiunii dinamice dintre dietă, microbiom și sistemul imunitar.
Din perspectivă clinică, evaluarea microbiotei intestinale începe să ofere informații relevante în stratificarea riscului metabolic. În practica noastră, analiza prin qPCR țintit sau secvențiere 16S rRNA la pacienți cu DZ2 și obezitate evidențiază frecvent scăderea genurilor Bifidobacterium și Akkermansia muciniphila, asociată cu creșterea raportului Firmicutes/ Bacteroidetes și cu abundența crescută a speciilor oportuniste. Akkermansia muciniphila, bacterie implicată în degradarea mucinei și menținerea integrității barierei intestinale, este corelată invers cu indicele de masă corporală, rezistența la insulină și inflamația sistemică. Reducerea acesteia poate constitui un marker precoce al disfuncției metabolice.
Intervențiile terapeutice țintite asupra microbiomului devin, în acest context, extrem de relevante. Dieta mediteraneană, bogată în fibre fermentabile, polifenoli și grăsimi mononesaturate, s-a asociat cu creșterea diversității microbiene și a producției de SCFA. Un aport de 25–35 g fibre/zi poate modula favorabil compoziția microbiotei, cu efecte demonstrate asupra sensibilității la insulină și asupra markerilor inflamatori. Polifenolii din fructe de pădure, cacao sau ceai verde exercită efecte prebiotice selective, stimulând bacteriile benefice și reducând stresul oxidativ sistemic. Probioticele reprezintă o altă strategie adjuvantă. Meta-analize recente arată o reducere modestă, dar semnificativă statistic, a valorilor HbA1c la pacienții cu DZ2
tratați cu formule multispecies, ce includ tulpini din genurile Lactobacillus și Bifidobacterium. Efectele sunt dependente de tulpină, doză și durată, subliniind necesitatea individualizării intervenției. Prebioticele precum inulina și fructooligozaharidele stimulează selectiv bacteriile producătoare de butirat și pot îmbunătăți profilul metabolic în cadrul sindromului metabolic.
Interesant este faptul că metforminul, terapia de primă linie în DZ2, exercită o parte dintre efectele sale prin modularea microbiotei intestinale. S-a demonstrat că administrarea de metformin crește abundența Akkermansia muciniphila și a altor bacterii asociate cu producția de SCFA, sugerând că eficiența metabolică a acestui medicament nu este exclusiv dependentă de mecanismele hepatice clasice, ci implică și interacțiuni microbiene.
Integrarea profilării microbiomului în practica diabetologică ar putea permite, în viitor, dezvoltarea unor algoritmi de predicție a răspunsului terapeutic și de personalizare nutrițională. Corelarea datelor metagenomice cu parametrii clinici, metabolici și inflamatori, utilizând instrumente de inteligență artificială, poate facilita identificarea subtipurilor de DZ2 cu mecanisme patogenice distincte. Această abordare ar putea redefini medicina metabolică, deplasând accentul de la controlul exclusiv farmacologic al glicemiei către o intervenție ecosistemică, orientată asupra relației gazdă–microbiom.
În concluzie, dovezile actuale susțin ipoteza că intestinul reprezintă un nod central în rețeaua patogenică a diabetului zaharat tip 2 și a sindromului metabolic. Disbioza intestinală contribuie la inflamația sistemică, rezistența la insulină și alterarea metabolismului energetic, iar restaurarea echilibrului microbian prin intervenții nutriționale și terapeutice personalizate poate deveni o componentă esențială a managementului metabolic modern. Microbiomul intestinal nu mai este doar un domeniu promițător de cercetare fundamentală, ci o realitate clinică emergentă, cu potențial de a transforma paradigma diagnostică și terapeutică în diabetologie.
Retinopatia diabetică
Retinopatia diabetică este cea mai frecventă boală vasculară a retinei, afectând cu precădere pacienții cu vârsta între 2065 ani, fiind cea mai importantă cauză de pierdere a vederii la populația de vârstă activă din țările dezvoltate. Practic, această boală îl poate afecta pe fiecare diabetic, indiferent de tipul diabetului și de tratamentul efectuat. La apariția retinopatiei diabetice contribuie nivelul zahărului în sânge, nivelul de colesterol, precum și alte afecțiuni asociate, precum hipertensiunea arterială, obezitatea, boli ale rinichilor, sarcina și nașterea.
Medic primar oftalmolog Clinica Oftapro
Cum apare retinopatia diabetică?
În cazul diabetului sunt afectate toate vasele sangvine, însă în primul rând, capilarele mici. Astfel încep modificările la nivelul retinei: unele vase se obliterează, altele, pentru a compensa munca acestora, se dilată, apărând microanevrisme; se modifică permeabilitatea peretelui vascular și în retină se infiltrează plasma, apărând edemul retinian. Dacă edemul persistă mult timp, fibrele nervoase retiniene mor.
În unele cazuri, pereții subțiri ai capilarelor se rup și pe retină apar mici hemoragii.
Retinopatia diabetică poate să nu se manifeste o perioadă lungă de timp: când aceste procese nu afectează retina centrală, vederea nu are de suferit.
După capilare sunt afectate vasele mari, în special, venele. Această fază până la apariția vaselor de neoformație se numește neproliferativă. În timp vascularizația retinei se înrăutățește, iar în zonele ischemice încep să crească vase noi de sânge și țesut cicatricial. Această fază se numește retinopatie diabetică proliferativă.
Cum îmi dau seama dacă am retinopatie diabetică?
În stadii inițiale, nu există sau sunt foarte puține simptome vizuale. Pe măsură ce boala evoluează apare încețoșarea vederii la aproape sau la distanță, flocoane, uneori pierderea bruscă a vederii. Medicul oftalmolog nu poate repara daunele determinate de retinopatia diabetică, dar dacă este depistată la timp, metodele moderne de tratament pot ajuta la încetinirea progresului bolii. De aici importanța urmăririi periodice a pacientului cu diabet zaharat.
Ce investigații sunt necesare la pacientul cu diabet zaharat?
• Testarea acuității vizuale
• Biomicroscopia polului anterior cu testarea reflexului pupilar fotomotor (în caz de afectare a nervului optic)
• Gonioscopia pentru detectarea neovaselor din unghiul camerular
• Examinarea fundului de ochi
• Măsurarea tensiunii intraoculare
• Examinarea câmpului vizual
• Ecografie oculară
• Tomografie în coerență optică În funcție de aceste investigații, medicul oftalmolog stabilește planul de tratament.
Mijloace de tratament disponibile în retinopatia diabetică: În faze inițiale, se folosesc tratamente medicamentoase care ajută la întărirea peretelui vascular, la resorbția hemoragi-
ilor care îmbunătățesc vascularizația retinei. Totuși, nenumăratele medicamente nu pot opri evoluția bolii și sunt folosite doar ca tratament auxiliar.
În faza de apariție a edemului retinian se folosesc injecții intravitreene cu anti-VEGF, preparatul Aflibercept fiind preferat actual. Administrarea medicamentului se face prin injectarea direct în cavitatea vitreană, procedură care se efectuează de obicei în cabinetul medicului oftalmolog, în mediu antiseptic și sub anestezie topică. În fazele avansate ale bolii cu retinopatie diabetică proliferativă, tratamentul laser asigură doar stabilizarea acuității vizuale, în timp ce medicamentele anti-VEGF pot determina îmbunătățirea vederii, precum și o frecvență mai redusă a reacțiilor adverse. Dacă retinopatia diabetică se asociază cu hemoftalmus sau decolare mecanică a retinei, se practică vitrectomia, o intervenție chirurgicală care constă în scoaterea vitrosului.
Retinopatia diabetică, concluzii
Terapiile actuale au ca scop gestionarea complicațiilor microvasculare. Monitorizarea și controlul hiperglicemiei, tensiunii arteriale și dislipidemiei rămân cele mai importante și eficiente strategii în prevenirea dezvoltării și agravării retinopatiei diabetice.
Sunt persoanele cu retinopatie diabetică mai predispuse la
COVID-19?
Introducerea și utilizarea pe scară largă a agenților anti-VEGF a revoluționat tratamentul retinopatiei diabetice. Studiile realizate au arătat că administrarea intraoculară prezintă rezultate mai bune, atât pentru stoparea evoluției bolii cât și pentru îmbunătățirea vederii.
Recepţie: 0219252; 0730 593 534 / 0764 740 081 E-mail: office@oftapro.ro; Bd. Mărășești nr. 15, Sector 4, București, www.oftapro.ro
Dr . Raluca Vârnă
HiPPO H1
www.hippo-biosensors.com
Email: info@hippo-biosensors.com
Fără calibrare
Mic și confortabil
Transfer de date la interval de 3 minute
Tehnologia inovatoare cu nanotuburi de carbon conferă sistemului sensibilitate mai mare, răspuns mai rapid, precizie mai bună, timpi de încălzire mai scurți, stabilitate și durată de viață a senzorului mai lungă.
este gata de utilizare când îl scoateți din cutie și vă ajută să câștigați timp prețios1
permite o interpretare ușoară datorită culorilor aliniate la PGA7
oferă rezultate cu acuratețe ridicată pentru luarea unor decizii informate2,15
reduce la minimum risipa de bandelete cu Second-Chance® sampling16
permite accesul gratuit la CONTOUR®DIABETES app și
GlucoContro.online# – un portal# pentru trimiterea ușoară a datelor
Pentru gestionarea diabetului, alegeți CONTOUR®PLUS ELITE
1. German Praxistest Test Contour Next & Contour Care HCP and PWD (2023), Sondaj de piață nepublicat, realizat de Ascensia Diabetes Care. Mc-Markt-consult GmbH. Studiul a fost efectuat pe glucometre CONTOUR®NEXT și CONTOUR®CARE. 2. Klaff l et al. Accuracy and user performance of a new blood glucose monitoring system. Journal of Diabetes Science and Technology. 2021;15(6): 1382-1389. 3. Al Hayek A, Alwin Robert A, Al Dawish M (October 27, 2020) Patient Satisfaction and Clinical Efficacy of Novel Blood Glucose Meters Featuring Color Range Indicators in Patients With Type 2 Diabetes: A Prospective Study. Cureus 12(10): e11195. DOI 10.7759/cureus.11195. 4. Bergenstal RM et al. More Green, Less Red: How Color Standardization May Facilitate Effective Use of CGM Data. Journal of Diabetes Science and Technology. 2022;16(1):3-6). 5. Ascensia Diabetes Care. Date nepublicate. Studiul clinic GCA-PRO-2018-006-01 - Lightning NEXT – Raport statistic privind subiecții cu diabet. 6. Pleus S et al. User Performance Evaluation and System Accuracy Assessment of Four Blood Glucose Monitoring Systems With Color Coding of Measurement Results. J Diabetes Sci Technol 1-9. 2022. 7. Mullen DM et al. Time Savings Using a Standardized Glucose Reporting System and Ambulatory Glucose Profile. J Diabetes Sci Technol. 2018 May;12(3):614-621. doi: 10.1177/1932296817740592. Epub 2017 Nov 24. PMID: 29169243; PMCID: PMC6154242. 8. Bernstein R et al. A New Test Strip Technology Platform for Self-Monitoring of Blood Glucose. Journal of Diabetes Science and Technology. 2013;7(5):1386-1399. doi:10.1177/193229681300700531. 9. Breton MD et al. Impact of blood glucose self-monitoring errors on glucose variability, risk for hypoglycemia, and average glucose control in type 1 diabetes: an in silico study. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(3):562-570. 10. Organizația Internațională de Standardizare. Sisteme pentru încercări de diagnosticare in vitro – cerințe referitoare la sistemele de monitorizare a glicemiei prin autotestare în gestionarea diabetului zaharat (ISO 15197). Organizația Internațională de Standardizare, Geneva, Elveția, 2013. 11. Eichenlaub M et al. Impact of Blood Glucose Monitoring System Accuracy on Clinical Decision Making for Diabetes Management. J Diabetes Sci Technol 1-7 12. Richardson J et al. Impact of CONTOUR®PLUS ELITE Blood glucose monitoring system on bolus insulin dosing and blood glucose results variance. ePoster presented at the 14th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) 2–5 June 2021. 13. Boettcher C et al. Accuracy of Blood Glucose Meters for Self-Monitoring Affects Glucose Control and Hypoglycemia Rate in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. Apr 2015.275-282.http://doi.org/10.1089/dia.2014.0262. 14. Boye KS, et al. The Association Between Sustained HbA1c Control and Long-Term Complications Among Individuals with Type 2 Diabetes: A Retrospective Study. Adv Ther. 2022 May;39(5):2208-2221. doi: 10.1007/s12325-022-02106-4. Epub 2022 Mar 22. PMID: 35316502; PMCID: PMC9056490. 15. Ghidul utilizatorului CONTOUR®PLUS ELITE, Rev. 05/19. 16. Richardson J et al. Clinical Relevance of Reapplication of Blood Samples During Blood Glucose Testing. Poster prezentat la a 20-a
anuală
în diabet (DTM). 12 noiembrie 2020.
Terapia cardio‑reno‑metabolică în boala renală diabetică
Cardio-reno-metabolic therapy in diabetic kidney disease
Diabetic kidney disease (DKD) is a leading cause of chronic kidney disease (CKD) and end-stage kidney disease worldwide, driven by the combined impact of persistent hyperglycemia, hemodynamic overload, inflammation, and oxidative stress on the nephron. Contemporary management of DKD has shifted from a purely glucocentric approach to an integrated cardio-renal-metabolic strategy that simultaneously targets glycemic control, blood pressure, albuminuria, body weight, and cardiovascular (CV) risk. Sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) and glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RA) have emerged as key pillars of nephroprotection, acting through complementary hemodynamic and metabolic mechanisms that attenuate glomerular hyperfiltration, reduce albuminuria, and slow estimated glomerular filtration rate decline. Large cardiovascular and renal outcome trials, together with real-world data, consistently show that SGLT2i confer protection against hard renal endpoints, whereas GLP-1 RA provides additional benefits on albuminuria, CV events, and weight, with a moderate but clinically relevant renal effect. Current KDIGO, ADA, and ESC guidelines recommend early use and often combination of SGLT2i and GLP-1 RA on top of renin–angiotensin–aldosterone system blockade in patients with type 2 diabetes and CKD, particularly in those with obesity and high CV risk.
1. Introducere
Astăzi, peste 537 de milioane de adulți cu vârste cuprinse între 20 și 79 de ani trăiesc cu diabet zaharat (DZ) la nivel mondial, dintre care peste 240 de milioane nu sunt conștienți de acest diagnostic. Prediabetul prezintă o prevalență alarmant de crescută. În anul 2021, se estima că 10,6% dintre adulții din întreaga lume aveau toleranță alterată la glucoză, iar 6,2% aveau glicemie à jeun alterată (1)
DZ nu este doar o problemă semnificativă de sănătate datorită prevalenței sale crescute, ci și datorită asocierii sale cu diverse complicații microvasculare cronice degenerative (neuropatie, boală cronică de rinichi, BCR și retinopatie), care pot duce la orbire, insuficiență renală sau amputări, precum și cu complicațiile macrovasculare (bolile cardiovasculare, BCV). Aceste persoane care trăiesc cu DZ prezintă un risc de alterare a calității vieții și de deces prematur din cauza complicațiilor cronice degenerative
datorită DZ. DZ este un factor major de mortalitate în întreaga lume, peste o treime din totalul deceselor cauzate de acesta apărând la persoanele sub 60 de ani (reprezentând 11,8% din totalul deceselor la nivel global). Persoanele care trăiesc cu DZ au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta BCV, comparativ cu cele fără DZ (2,3). Diabetul este una dintre principalele cauze ale BCR. Se estimează că până la 12% dintre pacienți au deja BCR atunci când sunt diagnosticați cu DZ și până la 40% dintre persoanele care trăiesc cu DZ dezvoltă această complicație. Astfel, nefropatia diabetică este o cauză principală a bolii renale în stadiu terminal (BRST) (3,4)
BCR este o problemă semnificativă de sănătate, care afectează aproximativ 9,5% dintre persoanele cu sau fără DZ din întreaga lume (5). BCR este frecvent asociată și cu alte comorbidități, cum ar fi BCV, hipertensiunea arterială, anemie, tulburări minerale osoase, malnutriția și afecțiuni de sănătate mintală, care au un impact semnificativ asupra sănătății pacienților (6) ,(7,8). Riscul de BCR crește odată cu durata DZ, aproximativ 33% dintre adulții cu DZ tip 1 dezvoltând albuminurie și 25% dezvoltând o rată estimată de filtrare glomerulară (RFGe)< 60 ml/
min per 1,73 m² după mai mult de 40 de ani de DZ, iar 10-30% dintre aceștia progresând spre BRST (9)
Factorii de risc pentru dezvoltarea și progresia BCR la persoanele cu DZ îi includ pe cei nemodificabili (vârsta înaintată, durata lungă a DZ≥ 10-15 ani, sexul masculin, predispoziția genetică, etnia) și pe cei modificabili (control glicemic suboptimal cu variabilitate glicemică crescută, obezitatea viscerală, dislipidemia aterogenă și hiperuricemia, hipertensiunea arterială necontrolată și creșterea susținută a presiunii pulsului care accelerează scleroza glomerulară și scăderea RFG). Stilul de viață sedentar, dieta nesănătoasă, fumatul activ, aderența redusă la terapie și expunerea la nefrotoxine (antiinflamatoare nesteroidiene, substanță de contrast iodată, anumite antibiotice) contribuie în continuare la agravarea BCR (10,11)
Diagnosticul de BCR se bazează pe prezența insuficienței renale persistente ≥3 luni, documentată prin scăderea RFG <60 ml/min/1,73 m² și/sau anomalii urinare (albuminurie) sau structurale, probabile la persoanele cu DZ de lungă durată, tipic albuminurie progresivă, frecvent asociată cu retinopatie și absența semnelor altei boli renale primare. Conform ghidurilor KDIGO (12) și Asociației Ame-
Conf. Univ.
Dr. Adina Braha
UMF „Victor Babeș”, Timișoara, Spitalul Clinic Județean de Urgență
Universitar „Pius Brînzeu”, Timișoara
ricane de Diabet (ADA) (13), screeningul și monitorizarea includ: determinarea cel puțin anuală a albuminuriei prin raportul albumină/creatinină urinară (RACu) și RFGe la toți pacienții cu DZ tip 2 și la cei cu DZ tip 1 cu ≥5 ani de evoluție, stadializarea BCR bazată pe combinarea RFGe (G1–G5) și RACu (A1–A3), pentru a estima riscul de progresie și mortalitate.
Tratamentul BCR asociată cu DZ este multifactorial. Acesta își propune să încetinească progresia, să reducă riscul CV și să prevină complicațiile prin controlul factorilor de risc: stilul de viață, controlul glicemic, tensiunea arterială (TA), profilul lipidic (16). În ultimii ani, managementul BCR asociată cu DZ a intrat într-o nouă etapă. Terapia farmacologică nefroprotectoare include blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză de tip 2 (iSGLT2), agoniști de receptor glucagon-like peptid-1 (AR GLP-1), antagoniști nesteroidieni ai receptorilor mineralocorticoizi (ns-MRA) și tratamentul complicațiilor BCR (anemie, hiperfosfatemie, acidoză metabolică, hiperkaliemie) (13)
Dincolo de controlul glicemic și blocarea SRAA, au apărut terapii care pot modifica cu adevărat istoria naturală a bolii, reducând riscul de progresie renală și de evenimente CV majore. AR GLP-1 ocupă un loc special în acest peisaj, oferind o combinație unică de efecte asupra metabolismului glucozei, greutății corporale, tensiunii arteriale și profilurilor lipidice, precum și un potențial nefroprotector direct. Cu toate acestea, informațiile privind rolul lor în BCR sunt fragmentate în mai multe studii și analize secundare, greu de integrat în practica clinică.
2. Fiziopatologia bolii cronice de rinichi asociate diabetului zaharat
Patogeneza BCR în DZ pornește de la expunerea îndelungată a rinichiului la hiperglicemie și la alți factori de risc hemodinamici și metabolici, care acționează convergent asupra glomerulului și interstițiului. În stadiile inițiale, hiperfiltrarea glomerulară și hipertrofia nefronilor reprezintă un răspuns adaptativ la suprasolicitarea metabolică dar, pe termen lung, această hiperfiltrare glomerulară determină glomeruloscleroză, scădere progresivă a RFG și creșterea albuminuriei (14)
Hiperglicemia cronică declanșează o
cascadă de căi metabolice alternative (calea poliolilor, hexosaminelor), crește glicozilarea non-enzimatică a proteinelor și activează nicotinamida adenin dinucleotida hidrogenată (NADPH)-oxidaza, ceea ce duce la stres oxidativ și la formarea produșilor finali de glicare avansată (AGE). AGE-urile se acumulează în structurile renale (membrană bazală glomerulară, mezangiu, interstițiu) și interacționează cu receptorii specifici RAGE, activând căi proinflamatorii și profibrotice care contribuie la îngroșarea membranei bazale, expansiunea mezangială și rigidizarea vaselor intrarenale (15–17). În paralel, activarea căii poliolilor reduce nivelul intracelular de mioinozitol, generează stres osmotic, iar acumularea de sorbitol favorizează disfuncția și apoptoza celulelor renale, în special la nivel tubular (18) Stresul oxidativ și acumularea de AGE amplifică răspunsul imun local și sistemic, determinând eliberarea de citokine proinflamatorii (IL-6, TNF-α, MCP-1) și chemokine, care recrutează și activează celulele inflamatorii în parenchimul renal. Aceste mediatoare stimulează transformarea fibroblastelor în miofibroblaste și sinteza excesivă de matrice extracelulară, concomitent cu inhibarea sistemelor de degradare a acesteia, ceea ce duce la depozite fibroase glomerulare și tubulointerstițiale, glomeruloscleroză și îngustarea progresivă a lumenului vascular. În centrul acestor procese stă activarea NF-κB, care, odată translocat în nucleu, induce expresia genelor proinflamatorii și de adeziune, întreținând un cerc vicios de inflamație, leziune endotelială și fibroză ce accelerează declinul funcției renale (19) , (20)
3. Managementul bolii cronice de rinichi asociate diabetului zaharat Conform celor mai recente ghiduri, abordarea farmacologică în DZ tip 2 se concentrează pe individualizarea țintelor terapeutice, prevenirea complicațiilor și evitarea inerției medicale. Pentru pacienții cu DZ tip 2 care prezintă, de asemenea, insuficiență cardiacă (IC) și BCR, terapiile recomandate — precum iSGLT2 și/sau AR GLP-1 — sunt preferate, pe baza dovezilor că reduc riscul CV și progresia BCR (21). Dincolo de modificările stilului de viață și blocarea SRAA, iSGLT2 reprezintă prima opțiune terapeutică atunci când RFGe > 20 ml/min/1,73 m², iar, după caz, AR GLP-1 și finerenona
pot fi adăugate ca terapie complementară la iSGLT2 pentru o reducere suplimentară a riscului CV și renal (13). Factorii de risc trebuie reevaluați la fiecare 3–6 luni. Pentru managementul hipertensiunii arteriale, ghidurile Societății Europene de Hipertensiune (ESH, 2023) (22) și ale Asociației Americane a Inimii/Colegiului American de Cardiologie (AHA/ACC, 2025) (23) recomandă atingerea unui prag terapeutic de 130/80 mmHg la persoanele cu DZ, menținând la majoritatea pacienților o TA sistolică sub 130 mmHg. Un obiectiv mai strict al TA sistolice, sub 120 mmHg, ar trebui avut în vedere la indivizii cu risc CV sau renal crescut (24,25)
Pentru a atinge aceste obiective, blocarea RAAS este recomandată tuturor pacienților cu DZ și BCR asociată, indiferent de stadiul albuminuriei, chiar dacă tensiunea este doar ușor crescută. În plus, după optimizarea tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II (BRA), finerenona (un ns-MRA) este indicată la acești pacienți cu RFGe ≥25 ml/min/1,73 m² și albuminurie A2–A3 pentru a reduce progresia renală și evenimentele CV. Blocanții canalelor de calciu (în special dihidropiridina) sunt adjuvanți comuni. Totuși, acestea sunt ideal combinate cu IECA/BRA pentru a limita creșterea albuminuriei (26) În populația generală, obezitatea este asociată cu un risc crescut de BCR. Deși obezitatea crește în mod clar riscul de a dezvolta și progresa BCR, un IMC mai mare este asociat în mod paradoxal cu o supraviețuire mai bună în BCR avansată și la pacienții dializați. În BCR avansată și în special la pacienții în stadiu terminal aflați în hemodializă, în multe cohorte s-a descoperit o relație inversă IMC-mortalitate: mortalitatea este mai mică la pacienții cu suprapondere sau obezitate comparativ cu pacienții cu greutate normală (27–30). Interpretarea acestui fenomen necesită înțelegerea limitelor IMC, a rolului masei musculare, a atrofierii acesteia și a selecției supraviețuitorilor. IMC nu face distincție între masa musculară și masa adipoasă; o parte din „efectul protector” al obezității reflectă beneficiile unei mase musculare mai mari și ale stării nutriționale.
Pacienții cu IMC mai mic prezintă adesea pierdere involuntară în greutate, inflamație și malnutriție proteino-ener-
getică, toate acestea fiind asociate cu o mortalitate crescută; după ajustarea pentru pierderea anterioară în greutate, efectul „protector” al obezității dispare în unele analize. La pacienții dializați, volumul extracelular crescut poate supraestima greutatea corporală, iar IMC crescut poate reflecta parțial hipervolemia sau diferențe în distribuția grăsimilor. Obezitatea abdominală și sindromul metabolic (circumferința taliei, raportul talie-șold, indicele de grăsime viscerală) rămân asociate cu evenimente CV și mortalitate chiar și la pacienții dializați, contracarând conceptul aparent paradoxal al „obezității protectoare”. Abordarea terapeutică vizează evitarea atât a atrofierii, cât și a malnutriției, precum și a obezității metabolice cu adipozitate centrală. La pacienții cu BCR avansat și stare nutrițională precară, obiectivul nu este scăderea ponderală cu orice preț, ci menținerea unei stări nutriționale optime, controlând în același timp factorii de risc cardio-metabolici (29,30)
Tratamentul obezității la pacienții cu BCR se sprijină pe trei piloni, susținuți de dovezi privind eficacitatea și siguranța: modificări ale stilului de viață adaptate stadiului BCR, farmacoterapia (în principal AR GLP-1 sau agoniștii duali GLP-1/ GIP) și chirurgia metabolică în cazuri selectate. Ghidurile recente recomandă AR GLP-1 (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) și agoniștii duali GLP-1/GIP (tirzepatid) ca terapii farmacologice de primă linie pentru suprapondere și obezitate în contextul BCR, mai ales atunci când coexistă DZ sau un risc CV crescut.
BCR este deja asociată cu un risc crescut de sarcopenie, determinat de inflamația cronică, acidoza metabolică, uremie, rezistența la insulină, anorexie și activitate fizică redusă. La pacienții cu fenotip de „obezitate sarcopenică”, vârstnici sau fragili, raportul dintre beneficiile renale și CV și riscul de pierdere a masei și funcției musculare, în urma terapiei antiobezitate cu AR GLP-1 sau GLP-1/GIP devine necesar de evaluat individual (27,31)
În BCR asociată DZ, aceiași factori care întrețin hiperglicemia și complicațiile macrovasculare sunt cei care alimentează progresia leziunii renale. Expunerea prelungită la hiperglicemie, asociată cu hipertensiune arterială, activarea sistemului renină–angiotensină–aldosteron, obezitate viscerală și dislipidemie
aterogenă, determină inițial hiperfiltrare glomerulară și hipertrofia nefronilor, un răspuns aparent adaptativ, dar care pe termen lung se traduce prin glomeruloscleroză, fibroză tubulo-interstițială, scăderea progresivă a RFGe și apariția albuminuriei. În acest context, orice intervenție nefroprotectoare eficientă trebuie să reducă atât supraîncărcarea hemodinamică glomerulară, cât și agresiunea metabolică, inflamatorie și oxidativă asupra nefronului.
iSGLT2 și AR GLP-1 intervin exact pe aceste verigi patogenetice, însă prin mecanisme complementare. iSGLT2 acționează predominant la nivelul tubului proximal, unde blochează cotransportul sodiu–glucoză-2 și cresc livrarea de sodiu la macula densa. Aceasta reactivează feedback-ul tubuloglomerular, determinând constricția arteriolei aferente, scăderea presiunii intraglomerulare și a hiperfiltrării, cu o scădere inițială modestă a RFGe urmată de o pantă de declin semnificativ încetinită în timp. În paralel, natriureza osmotică și diureza reduc volumul circulant și TA, scad presiunea pulsului și rigiditatea arterială. Acestor efecte hemodinamice se adaugă creșterea oxidării acizilor grași și a corpilor cetonici, reducerea stresului oxidativ și a inflamației, precum și scăderea reabsorbției tubulare de proteine, care altfel ar întreține inflamația interstițială și fibrogeneza. AR GLP-1, pe de altă parte, sunt concepuți să mimeze incretina endogenă GLP-1, dar efectele lor se extind dincolo de controlul glicemic și se suprapun direct peste mecanismele patogenice ale bolii renale diabetice. La nivel sistemic, ei reduc glicemia și variabilitatea glicemică, determină scădere ponderală importantă prin reducerea țesutului adipos visceral și ectopic, îmbunătățesc profilul lipidic și sensibilitatea la insulină, reduc TA prin natriureză și inhibiția SRAA, și exercită un puternic efect antiinflamator și antioxidant, atât la nivel vascular, cât și tisular. Receptorul GLP-1 este exprimat pe celulele tubului proximal și pe musculatura netedă vasculară preglomerulară (32,33), precum și pe macrofagele renale (38). Activarea acestor receptori crește producția de cAMP, modulează schimbătorul sodiu–hidrogen NHE3 și reduce reabsorbția de sodiu în tubul proximal, permițând ca mai mult sodiu să ajungă la macula densa și să întărească feedback-ul
tubuloglomerular (34,35), într-un mod convergent cu, dar diferit de cel al iSGLT2. În același timp, AR GLP-1 cresc sensibilitatea rinichiului la peptidul natriuretic atrial și amplifică semnalizarea prin cGMP și cAMP, ceea ce sporește natriureza și vasodilatația intrarenală (36,37). Prin efectele lor asupra endoteliului (stimularea eNOS, creșterea biodisponibilității NO, reducerea expresiei moleculelor de adeziune și a citokinelor proinflamatorii) și asupra stresului oxidativ (scăderea activității NADPH-oxidazei, activarea Nrf2 și a enzimelor antioxidante), AR GLP-1 contracarează disfuncția microvasculară reno-glomerulară, încetinind apariția și progresia albuminuriei (38) , (39) , (40,41). În plus, protecția antiapoptotică și antiinflamatorie exercitată asupra epiteliului tubular reduce pierderea de nefroni și limitează transformarea unei injurii acute într-o fibroză cronică, ceea ce se traduce printr-o scădere mai lentă a RFGe (42,43) . Privite în continuitate cu fiziopatologia bolii, mecanismele celor două clase terapeutice se suprapun pe aceleași verigi, care le abordează din unghiuri diferite.
4. Studii clinice
Această complementaritate se reflectă și în datele clinice. Studiile dedicate iSGLT2 au arătat reducerea consistentă a compozitelor renale (declin susținut de RFGe, boală renală terminală, necesar de dializă, deces renal), confirmând rolul lor de terapie de bază în protecția renală (44–46).
AR GLP-1 au demonstrat în marile trial-uri CV, în mod repetat, reducerea macroalbuminuriei și încetinirea modestă dar semnificativă a declinului RFGe, în paralel cu reducerea evenimentelor CV majore, ceea ce susține un efect nefroprotector predominant prin limitarea lezării glomerulare și microvasculare și prin reducerea poverii CV. AR GLP-1 au generat un volum consistent de dovezi privind protecția renală, atât din studii randomizate axate pe rezultate CV, cât și din studii renale dedicate și cohorte din viața reală.
Studiile cu AR GLP-1 (ELIXA(47), LEADER(48), SUSTAIN-6(49), EXSCEL(50), REWIND(51), AMPLITUDE-O(52), PIONEER 6(53), SCALE(54)) au urmărit în principal evenimentele CV, dar au evaluat și parametri renali secundari (macroalbuminurie nou apărută sau persistentă, de-
clinul RFGe, necesitatea dializei), obiectivele renale fiind criterii de evaluare secundare. Când rezultatele mai multor studii de mari dimensiuni (de exemplu, LEADER și SUSTAIN-6) sunt analizate împreună, se conturează un model clar: AR GLP-1 protejează rinichiul în principal prin reducerea albuminuriei și a numărului de evenimente CV majore. În ceea ce privește rezultatele renale stricte, cum ar fi necesitatea dializei sau dezvoltarea bolii renale în stadiu terminal, beneficiul AR GLP-1 este prezent, în special prin scăderea albuminuriei și reducerea evenimentelor CV, dar este mai puțin pronunțat decât cel observat cu iSGLT2 (55)
Studiile de dimensiuni reduse axate pe rinichi (LIRA-RENAL(56), HARMONY 8(57), AWARD-7(58), PIONEER 5 (59)) au arătat că, la pacienții cu BCR care au primit AR GLP-1, RFGe se stabilizează sau scade mai lent, albuminuria (RACu) se reduce, iar medicamentele sunt bine tolerate, inclusiv la valori mai mici ale RFGe.
FLOW(60) este primul studiu clinic randomizat conceput în mod explicit pentru a evalua dacă un semaglutid poate modifica favorabil progresia către insuficiență renală avansată la pacienții cu DZ și BCR. Rezultatele au arătat că semaglutid a redus semnificativ riscul unui obiectiv compozit major renal și CV, care a inclus scăderea susținută și marcată a RFGe, inițierea terapiei de substituție renală și decesul de cauză renală sau CV. În practica clinică de rutină, datele observaționale din registre și baze de date mari sugerează că AR GLP-1 sunt asociați cu o scădere mai lentă a RFGe și o incidență redusă a evenimentelor renale severe, fără dovezi consistente de nefrotoxicitate. În analizele comparative cu iSGLT2, AR GLP-1 mențin un profil nefroprotector favorabil.
Analizele comparative și meta-analizele (61) au arătat că iSGLT2 au un impact mai mare asupra obiectivelor renale importante, în timp ce AR GLP-1 au un efect clar favorabil, dar de amplitudine mai mică, deosebit de evident pe albuminurie și pe panta RFGe.
În AMPLITUDE-O, o proporție importantă de pacienți primeau deja iSGLT2, iar adăugarea efpeglenatidei a adus o reducere suplimentară a compozitelor renale și cardiovasculare, ceea ce indică un efect aditiv sau chiar potențator, nu doar o suprapunere de mecanism (62) .
5. Poziționarea iSGLT2 și a AR GLP-1 în ghiduri
Ghidurile KDIGO recomandă iSGLT2 ca terapie de bază la pacienții cu DZ tip 2 și BCR (RFGe ≥20–25 ml/ min/1,73 m²), în asociere cu blocanți ai SRAA. AR GLP-1 sunt recomandați ca terapie suplimentară de linia a doua la pacienții cu DZ tip 2 și BCR care nu ating obiectivele glicemice cu metformin și iSGLT2, sau care au contraindicații/intoleranță la iSGLT2, având în vedere efectele lor documentate de reducere a riscului CV și beneficiile renale moderate (în special asupra albuminuriei și încetinirii declinului RFGe). Ghidurile KDIGO 2024 pentru evaluarea și managementul BCR menționează AR GLP-1 ca parte a arsenalului cardiorenal, subliniind rolul lor la pacienții cu obezitate, BCV și DZ, precum și la pacienții cu BCR ușoară până la avansată, atunci când sunt integrați cu iSGLT2 și blocada SRAA (12) . ADA enumeră AR GLP-1 cu beneficii CV demonstrate (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) ca opțiuni de primă linie pentru reducerea riscului CV la pacienții cu DZ tip 2 și BCV aterosclerotică, indiferent de nivelul HbA1c sau de utilizarea metforminului. Pentru pacienții cu BCR, ADA recomandă în primul rând iSGLT2 cu dovezi de protecție renală, atunci când RFGe permite, iar AR GLP-1 cu beneficii CV și profil nefroprotectiv favorabil sunt recomandați ca terapie adăugată dacă controlul glicemic rămâne suboptimal sau dacă iSGLT2 nu pot fi utilizați. Astfel, AR GLP1 sunt considerați terapie de linia a doua, cu beneficii atât renale, cât și CV, justificată la pacienții cu DZ tip 2 și BCR necontrolați adecvat sub tratament cu iSGLT2 (13) .
Consensul ADA-EASD (63) pune accentul pe o abordare centrată pe risc:
• În DZ tip 2 cu BCV aterosclerotică, se recomandă introducerea precoce a unui AR GLP-1 cu beneficii CV sau a unui iSGLT2, indiferent de valoarea HbA1c.
• În DZ tip 2 cu BCR, în special cu albuminurie, se preferă iSGLT2 pentru protecția renală, dar se recomandă și AR GLP-1 pentru control glicemic, pierdere în greutate și reducerea suplimentară a riscului CV.
Ghidurile ESC 2023 pentru bolile CV la pacienții cu DZ plasează AR GLP-1 și iSGLT2 în centrul terapiei de reducere a riscului CV. La pacienții DZ tip 2 și BCV aterosclerotice sau cu risc foarte ridicat,
AR GLP-1 cu beneficii CV demonstrate sunt recomandați pentru prevenția secundară, indiferent de HbA1c sau de terapia de fond (64)
În prezența BCR, ESC recomandă combinarea iSGLT2 și AR GLP-1 pentru maximizarea protecției cardio-renale: iSGLT2 ca primă linie pentru reducerea progresiei BRC, AR GLP-1 pentru reducerea evenimentelor CV și pentru efectul lor nefroprotector complementar (64)
În acest peisaj, este introdusă noua generație de agoniști incretini duali, cum ar fi tirzepatida (GLP-1/GIP), care amplifică și mai mult efectele sistemice deja cunoscute ale AR GLP-1. Programul SURPASS (65–70) a demonstrat reduceri ale HbA1c superioare atât insulinei bazale, cât și unui AR GLP-1, asociate cu reduceri importante în greutate (adesea >15% din greutatea corporală), o îmbunătățire semnificativă a rezistenței la insulină și reduceri suplimentare ale TA și ale dislipidemiei aterogene.
Agoniștii duali exercită, de asemenea, efecte directe asupra țesuturilor: reduc inflamația și stresul oxidativ, atenuează activarea SRAA și semnalizarea profibrotică, îmbunătățesc funcția endotelială și afectează favorabil hemodinamica microvasculară, inclusiv la nivel renal. Rezultatul este o reducere a albuminuriei și o încetinire a declinului RFGe (71) Retatrutida, un analog peptidic care activează simultan receptorii GLP-1, GIP și glucagon, ducând la o pierdere semnificativă în greutate care depășește tirzepatida, este studiată în prezent într-un studiu clinic de fază 2 (NCT05936151), cu obiectivul principal de a modifica RFG la pacienții cu supraponderalitate/ obezitate și BCR, cu sau fără DZ tip 2. Cu toate acestea, în prezent putem doar anticipa că îmbunătățește funcția renală prin efectele sale benefice marcate asupra greutății, controlului glicemic, profilului lipidic și altor factori de risc CV. Încă nu există dovezi ferme că retatrutida are un efect nefroprotector direct, similar cu cel al iSGLT2 sau al AR GLP-1 (72)
6. Direcții de viitor
O direcție importantă de dezvoltare este reprezentată de AR GLP-1 non-peptidici orali, molecule mici, cum ar fi danuglipronul, lotiglipronul sau orforglipronul (73). Danuglipronul și lotiglipronul au demonstrat beneficii moderate pentru con-
trolul glicemic și greutatea corporală în studiile efectuate până în prezent, dar dezvoltarea lor a fost încetinită de efecte secundare gastrointestinale sau hepatice (74)
Orforglipronul este o altă moleculă mică, non-peptidică, care pare să favorizeze semnalizarea proteinei G și acumularea de AMPc, în detrimentul recrutării de β-arestine. Se leagă de același situs receptor GLP-1 ca și hormonul endogen, stimulând secreția de insulină dependent de nivelul glicemiei și inhibând secreția de glucagon. În studiile de fază 3, ATTAIN-1 și ATTAIN-2, care au inclus persoane cu obezitate, respectiv obezitate și DZ tip 2, orforglipronul a demonstrat o pierdere semnificativă în greutate (≈10-12% în medie) și îmbunătățiri ale markerilor de risc CV (75–78).
O altă țintă terapeutică viitoare ar fi Piezo-1, un canal ionic mecanosenzorial permeabil în principal la calciu și implicat în transducerea stimulilor mecanici în semnale inflamatorii electrochimice și celulare. Se pare că este implicat în progresia BCR prin mecanisme de mecanotransducție, inflamație și leziuni endoteliale, dar relația sa cu terapiile pentru AR GLP-1 rămâne indirectă deocamdată: AR GLP-1 acționează la nivelul receptorului GLP-1, în timp ce Piezo-1 modulează producția de GLP-1 endogen. Cu toate acestea, în prezent nu există dovezi clinice care să susțină rolul său practic în utilizarea AR GLP-1 la pacienții cu BCR (79,80) .
7. Concluzii
În concluzie, mecanismele patogenice ale BCR, hiperfiltrarea glomerulară, supraîncărcarea de sodiu, hiperglicemia, dislipidemia, inflamația și stresul oxidativ, sunt țintite convergent, dar prin căi diferite, de iSGLT2 și de AR GLP-1. Integrate pe acest fundal fiziopatologic, datele din studii clinice și recomandările de ghid susțin ideea că utilizarea concomitentă a celor două clase nu doar însumează efectele fiecăreia, ci amplifică nefroprotecția prin efectele sale hemodinamice și cardio-metabolice, cu beneficii consistente asupra progresiei bolii renale și a riscului CV.
ang Y, da Rocha Fernandes JD, Ohlrogge AW, et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Apr 1;138:271–81.
3. Wong ND, Sattar N. Cardiovascular risk in diabetes mellitus: epidemiology, assessment and prevention. Nature Reviews Cardiology 2023 20:10. 2023 May 16;20(10):685–95. doi:10.1038/ s41569-023-00877-z PubMed PMID: 37193856.
5. Jadoul M, Aoun M, Masimango Imani M. The major global burden of chronic kidney disease. Lancet Glob Health. 2024 Mar 1;12(3):e342–3. doi:10.1016/ S2214-109X(24)00050-0 PubMed PMID: 38365398.
6. MacRae C, Mercer SW, Guthrie B, Henderson D. Comorbidity in chronic kidney disease: a large cross-sectional study of prevalence in Scottish primary care. British Journal of General Practice. 2021 Mar 1;71(704):e243–9. doi:10.3399/BJGP20X714125 PubMed PMID: 33558333.
7. Zoccali C, Mallamaci F, Adamczak M, De Oliveira RB, Massy ZA, Sarafidis P, et al. Cardiovascular complications in chronic kidney disease: a review from the European Renal and Cardiovascular Medicine Working Group of the European Renal Association. Cardiovasc Res. 2023 Aug 1;119(11):2017–32. doi:10.1093/CVR/CVAD083 PubMed PMID: 37249051.
8. Rossing P. Risk Factors, Symptoms, Biomarkers, and Stages of Chronic Kidney Disease. ADA Clinical Compendia. 2021 Jun;2021(1):8–12. doi:10.2337/ DB20211-8 PubMed PMID: 34279876.
9. Sridhar VS, Limonte CP, Groop PH, Heerspink HJL, Pratley RE, Rossing P, et al. Chronic kidney disease in type 1 diabetes: translation of novel type 2 diabetes therapeutics to individuals with type 1 diabetes. Diabetologia. 2024 Jan 1;67(1):3–18. doi:10.1007/S00125-02306015-1/TABLES/2 PubMed PMID: 37801140.
10. Zhou Y, Liu Y, Wu L, Zhang Y, Wen H, Hu J, et al. Causal insights into major risk factors for diabetic kidney disease: a comprehensive meta-analysis and Mendelian randomization study.
11. Siddiqui K, George TP, Joy SS, Alfadda AA. Risk factors of chronic kidney disease among type 2 diabetic patients with longer duration of diabetes. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Dec 9;13:1079725. doi:10.3389/FENDO.2022.1079725/BIBTEX
12. Stevens PE, Ahmed SB, Carrero JJ, Foster B, Francis A, Hall RK, et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr 1;105(4):S117–314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018 PubMed PMID: 38490803.
13. Diabetes* ADAPPC for, Bajaj M, McCoy RG, Balapattabi K, Bannuru RR, Bellini NJ, et al. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026 Jan 1;49(Supplement_1):S246–60. doi:10.2337/ DC26-S011
14. Disease K, Global Outcomes Diabetes Work Group I, de Boer IH, Luiza Caramori M, Chan JC, Heerspink HJ, et al. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020 Oct 1;98(4):S1–115. doi:10.1016/J.KINT.2020.06.019/ASSET/DBD6E696-B86A-4B24-8591877EE498AE96/MAIN.ASSETS/ GR33.JPG PubMed PMID: 32998798.
15. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001 Dec 13;414(6865):813–20. doi:10.1038/414813A PubMed PMID: 11742414.
16. Ramasamy R, Vannucci SJ, Yan SS Du, Herold K, Yan SF, Schmidt AM. Advanced glycation end products and RAGE: a common thread in aging, diabetes, neurodegeneration, and inflammation. Glycobiology. 2005 Jul;15(7). doi:10.1093/GLYCOB/ CWI053 PubMed PMID: 15764591.
17. Forbes JM, Cooper ME, Oldfield MD, Thomas MC. Role of advanced glycation end products in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2003 Aug;14(8 Suppl 3):S254–8. doi:10.1097/01. ASN.0000077413.41276.17 PubMed
PMID: 12874442.
18. Kahn SE, Hull RL, Utzschneider KM. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes. Nature 2006 444:7121. 2006 Dec 13;444(7121):840–6. doi:10.1038/nature05482 PubMed PMID: 17167471.
19. Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006 Dec 14;444(7121):860–7. doi:10.1038/NATURE05485 PubMed PMID: 17167474.
20. Wang N, Zhang C. Oxidative Stress: A Culprit in the Progression of Diabetic Kidney Disease. Antioxidants 2024, Vol 13, Page 455. 2024 Apr 12;13(4):455. doi:10.3390/ANTIOX13040455
21. Committee ADAPP, ElSayed NA, Aleppo G, Bannuru RR, Bruemmer D, Collins BS, et al. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Supplement_1):S20–42. doi:10.2337/DC24-S002 PubMed PMID: 38078589.
22. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond - American College of Cardiology [Internet]. [cited 2026 Jan 13]. Available from: https://www. acc.org/Latest-in-Cardiology/Articl es/2024/02/05/11/43/2023-ESH-Hy pertension-Guideline-Update
23. Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M, Altieri MM, Bress AP, Carter J, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee…. Circulation. 2025 Sep 16;152(11):e114–218. doi:10.1161/ CIR.0000000000001356;WGROUP:STRING:PUBLICATION PubMed PMID: 40811497.
24. Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M, Altieri MM, Bress AP, Carter J, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardi-
25. Diabetes* ADAPPC for, Bajaj M, McCoy RG, Balapattabi K, Bannuru RR, Bellini NJ, et al. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026 Jan 1;49(Supplement_1):S216–45. doi:10.2337/ DC26-S010
26. Theodorakopoulou M, Ortiz A, Fernandez-Fernandez B, Kanbay M, Minutolo R, Sarafidis PA. Guidelines for the management of hypertension in CKD patients: where do we stand in 2024? Clin Kidney J. 2024 Nov 22;17(Supplement_2):ii36–50. doi:10.1093/CKJ/SFAE278
27. Kalantar-Zadeh K, Abbott KC, Salahudeen AK, Kilpatrick RD, Horwich TB. Survival advantages of obesity in dialysis patients,. Am J Clin Nutr. 2005 Mar 1;81(3):543–54. doi:10.1093/ AJCN/81.3.543 PubMed PMID: 15755821.
28. Kalantar-Zadeh K, Rhee CM, Chou J, Ahmadi SF, Park J, Chen JLT, et al. The Obesity Paradox in Kidney Disease: How to Reconcile It With Obesity Management. Kidney Int Rep. 2017;2(2):271. doi:10.1016/J. EKIR.2017.01.009 PubMed PMID: 28439569.
29. Park J, Ahmadi SF, Streja E, Molnar MZ, Flegal KM, Gillen D, et al. Obesity paradox in end-stage kidney disease patients. Prog Cardiovasc Dis. 2014 Jan;56(4):415–25. doi:10.1016/j. pcad.2013.10.005 PubMed PMID: 24438733.
30. Alzayer H, Roshanravan B. Dissecting the Obesity Paradox in Patients With Obesity and CKD. Kidney Int Rep. 2023 Jul 1;8(7):1281. doi:10.1016/J. EKIR.2023.05.003 PubMed PMID: 37441481.
31. Levin A, Ahmed SB, Carrero JJ, Foster B, Francis A, Hall RK, et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney Int. 2024 Apr 1;105(4):684–701. doi:10.1016/J.
KINT.2023.10.016 PubMed PMID: 38519239.
32. Pyke C, Heller RS, Kirk RK, Ørskov C, Reedtz-Runge S, Kaastrup P, et al. GLP-1 receptor localization in monkey and human tissue: novel distribution revealed with extensively validated monoclonal antibody. Endocrinology. 2014 Apr;155(4):1280–90. doi:10.1210/EN.2013-1934 PubMed PMID: 24467746.
33. Bjørnholm KD, Ougaard ME, Skovsted GF, Knudsen LB, Pyke C. Activation of the renal GLP-1R leads to expression of Ren1 in the renal vascular tree. Endocrinol Diabetes Metab. 2021 Jul 1;4(3). doi:10.1002/EDM2.234 PubMed PMID: 34277961.
34. Katsurada K, Nandi SS, Sharma NM, Zheng H, Liu X, Patel KP. Does glucagon-like peptide-1 induce diuresis and natriuresis by modulating afferent renal nerve activity? Am J Physiol Renal Physiol. 2019 Oct 1;317(4):F1010. doi:10.1152/AJPRENAL.00028.2019 PubMed PMID: 31390233.
35. Najafi S, Bahrami M, Butler AE, Sahebkar A. The effect of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on serum uric acid concentration: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2022 Aug 1;88(8):3627–37. doi:10.1111/BCP.15344 PubMed PMID: 35384008.
36. Kawanami D, Takashi Y. GLP-1 Receptor Agonists in Diabetic Kidney Disease: From Clinical Outcomes to Mechanisms. Front Pharmacol. 2020 Jun 30;11. doi:10.3389/ FPHAR.2020.00967 PubMed PMID: 32694999.
37. Wajdlich M, Nowicki M. The impact of GLP-1 receptor agonist liraglutide on blood pressure profile, hydration, natriuresis in diabetic patients with severely impaired kidney function. Scientific Reports 2024 14:1. 2024 Feb 29;14(1):1–10. doi:10.1038/ s41598-024-55724-z PubMed PMID: 38424466.
38. Greco EV, Russo G, Giandalia A, Viazzi F, Pontremoli R, De Cosmo S. GLP-1 Receptor Agonists and Kidney Protection. Medicina (B Aires). 2019 Jun 1;55(6):233. doi:10.3390/MEDICINA55060233 PubMed PMID: 31159279.
39. Oh YS, Jun HS. Effects of Gluca-
gon-Like Peptide-1 on Oxidative Stress and Nrf2 Signaling. Int J Mol Sci. 2017 Jan 1;19(1):26. doi:10.3390/ IJMS19010026 PubMed PMID: 29271910.
40. Yu JH, Park SY, Lee DY, Kim NH, Seo JA. GLP-1 receptor agonists in diabetic kidney disease: current evidence and future directions. Kidney Res Clin Pract. 2022 Mar 1;41(2):136–49. doi:10.23876/J.KRCP.22.001 PubMed PMID: 35391537.
41. Trevella P, Ekinci EI, MacIsaac RJ. Potential kidney protective effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists. Nephrology. 2024 Aug 1;29(8):457–69. doi:10.1111/NEP.14336 PubMed PMID: 39030739.
42. Cherney DZI, Udell JA, Drucker DJ. Cardiorenal mechanisms of action of glucagon-like-peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors. Med (N Y). 2021 Nov 12;2(11):1203–30. doi:10.1016/J. MEDJ.2021.10.004 PubMed PMID: 35590197.
43. Li R, She D, Ye Z, Fang P, Zong G, Zhao Y, et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist Improves Renal Tubular Damage in Mice with Diabetic Kidney Disease. Diabetes Metab Syndr Obes. 2022;15:1331. doi:10.2147/DMSO.S353717 PubMed PMID: 35519661.
44. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295–306. doi:10.1056/ NEJMOA1811744 PubMed PMID: 30990260.
45. Heerspink HJL, Stefánsson B V., Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine. 2020 Oct 8;383(15):1436–46. doi:10.1056/NEJMOA2024816)
46. Group TEKC. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine. 2023 Jan 12;388(2):117–27. doi:10.1056/NEJMOA2204233 PubMed PMID: 36331190.
47. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC, Køber L V., et al. Lixisenatide in Patients with
Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2015 Dec 3;373(23):2247–57. doi:10.1056/ NEJMOA1509225 PubMed PMID: 26630143.
48. SP M, GH D, K BF, P K, JF M, MA N, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):101. doi:10.1056/ NEJMOA1603827 PubMed PMID: 27295427.
49. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834–44. doi:10.1056/ NEJMOA1607141 PubMed PMID: 27633186.
50. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, Buse JB, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1228–39. doi:10.1056/NEJMOA1612917 PubMed PMID: 28910237.
51. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R, Lakshmanan M, Pais P, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. The Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121–30. doi:10.1016/S0140-6736(19)311493 PubMed PMID: 31189511.
52. Tommerdahl KL, Kendrick J, Bjornstad P. The Role of Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1) Receptor Agonists in the Prevention and Treatment of Diabetic Kidney Disease: Insights from the AMPLITUDE-O Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Jun 1;17(6):905. doi:10.2215/CJN.00020122 PubMed PMID: 35396319.
53. Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz FG, Franco DR, et al. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):841–51. doi:10.1056/NEJMOA1901118 PubMed PMID: 31185157.
54. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Halpern A, Krempf M, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med.
55. Shaman AM, Bain SC, Bakris GL, Buse JB, Idorn T, Mahaffey KW, et al. Effect of the Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Semaglutide and Liraglutide on Kidney Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: Pooled Analysis of SUSTAIN 6 and LEADER. Circulation. 2022 Feb 22;145(8):575–85. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055459 PubMed PMID: 34903039.
56. Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K, Marso SP, Poulter NR, Rasmussen S, et al. Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 31;377(9):839–48. doi:10.1056/NEJMOA1616011 PubMed PMID: 28854085.
57. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, D’Agostino RB, Granger CB, Jones NP, et al. Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Oct 27;392(10157):1519–29. doi:10.1016/ S0140-6736(18)32261-X PubMed PMID: 30291013.
58. Tuttle KR, Lakshmanan MC, Rayner B, Busch RS, Zimmermann AG, Woodward DB, et al. Dulaglutide versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes and moderate-to-severe chronic kidney disease (AWARD-7): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Aug 1;6(8):605–17. doi:10.1016/ S2213-8587(18)30104-9 PubMed PMID: 29910024.
59. Mosenzon O, Blicher TM, Rosenlund S, Eriksson JW, Heller S, Hels OH, et al. Efficacy and safety of oral semaglutide in patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment (PIONEER 5): a placebo-controlled, randomised, phase 3a trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jul 1;7(7):515–27. doi:10.1016/S22138587(19)30192-5 PubMed PMID: 31189517.
60. Agarwal R. The FLOW of Progress in Diabetic Kidney Disease: Semaglutide’s Role in Combination Therapy. Diabetes Care. 2025 Oct
Inbody 970, analizor de compoziție corporală (Coreea): ul�mul model. Analizor cu electrozi tac�li tetrapolari cu 8 puncte de contact, 8 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500kHz, 1, 2, 3 MHz). Măsoară impedanța Z (40 măsurători la 8 nivele), și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele): Nivelele de frecventa de masurare de 2 si 3 MHz sunt unice in lume. Toate determinările efectuate de Inbody 770măsurate la un nivel superior de precizie. Opt �puri diferite de rapoarte inclusiv raport de grăsime viscerală u�lizând opțiunea Yscope. Compararea măsurătorilor cu datele sta�s�ce in func�e de vârstă folosind baza de date Inbody (peste 13 milioane de date); Compararea masuratorilor. Ghidare vocală. Cod QR. Memorie proprie 100.000 inregistrari. Bază de date nelimitată prin so�ware Lookin’Body 120
Opțional: BSM-370 al�metru computerizat cu conectare prin USB la InBody.
BWA 02 , analizor de compoziție corporală (Coreea): un nou standard in analiza lichidelor corporale. Analizor cu electrozi tac�li tetrapolari �p clește cu 8 puncte de contact, 8 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500kHz, 1, 2, 3 MHz). Măsoară impedanța Z (40 măsurători la 8 nivele), și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele): Nivelele de frecventa de masurare de 2 si 3 MHz sunt unice in lume. Toate performanțele Inbody 970. 7 �puri de rapoarte diferite. Opțiune de funcționare cu baterii. Opțiune de lucru cu electrozi de unica folosință (adezivi). Mod de examinare: în picioare, șezînd, culcat. Rapoarte speciale lichide corporale (monitorizare în dializă). Memorie 100.000 înregistrări. So�ware Lookin’Body 120
Inbody S10 analizor de compoziție corporală (Coreea) – Analizor portabil cu electrozi tac�li tetrapolari cu 8 puncte de contact, 6 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500, 1000kHz). Măsoară impedanța Z (30 măsurători la 6 nivele), reactanța Xc (15 măsurători la 3 nivele) și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele). Electrozi reu�lizabili (tac�l – clemă) și sistem adeziv de unică folosință. Mod de operare: de la rețea sau baterie. Test în poziție ver�cală, șezând, culcat (u�lizabil pentru bolnavi la pat, dializă). Rapoarte: analiză corporală (protein, minerale, grăsime, țesuturi moi, masa musculară scheletală, arie grăsime viscerală, etc.).
Două �puri de rapoarte de lichide corporale. Memorie proprie 100.000 inregistrări
Structura: aparatul Inbody S10, geanta de transport, carucior,
ATP KIT (UK): kit complet pentru evaluarea piciorului diabe�c. Con�ne doppler DMX cu sonda de 8MHz: alimentare baterii alcaline, display color de inalta rezolu�e, forma de unda bidirec�onala cu autocalibrare si posibilitate de revizualizare in scopul selectarii formei de unda ideale, mod de lucru arteriala si venoasa, stocare de date pe card de memorie, (unde si audio) pentru revizualizare ulterioara sau transfer in so�ware dedicat, analiză spectrală Accesorii pentru determinarea ABI & TBI (indice glezna/brat, deget/brat) prin plethismografie arteriala. Geanta portaparat. Pachet so�ware pentru DMX , licenta pentru 1 PC sau pentru 5 PC.
61. Cherney DZI, Udell JA, Drucker DJ. Cardiorenal mechanisms of action of glucagon-like-peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors. Med (N Y). 2021 Nov 12;2(11):1203–30. doi:10.1016/J. MEDJ.2021.10.004 PubMed PMID: 35590197.
62. Gerstein HC, Sattar N, Rosenstock J, Ramasundarahettige C, Pratley R, Lopes RD, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Efpeglenatide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021 Sep 2;385(10):896–907. doi:10.1056/ NEJMOA2108269 PubMed PMID: 34215025.
63. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753–86. doi:10.2337/DCI220034 PubMed PMID: 36148880.
64. Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043–140. doi:10.1093/EURHEARTJ/ EHAD192 PubMed PMID: 37622663.
65. Dahl D, Onishi Y, Norwood P, Huh R, Bray R, Patel H, et al. Effect of Subcutaneous Tirzepatide vs Placebo Added to Titrated Insulin Glargine on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: The SURPASS-5 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Feb 8;327(6):534–45. doi:10.1001/JAMA.2022.0078 PubMed PMID: 35133415.
66. Nicholls SJ, Tofé S, le Roux CW, D’Alessio DA, Wiese RJ, Pavo I, et al. Reduction of prevalence of patients meeting the criteria for metabolic syndrome with tirzepatide: a post hoc analysis from the SURPASS Clinical Trial Program. Cardiovasc Diabetol. 2024 Dec 1;23(1):63. doi:10.1186/ S12933-024-02147-9 PubMed PMID: 38341541.
67. Del Prato S, Kahn SE, Pavo I, Weerakkody GJ, Yang Z, Doupis J, et al.
Tirzepatide versus insulin glargine in type 2 diabetes and increased cardiovascular risk (SURPASS-4): a randomised, open-label, parallel-group, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2021 Nov 13;398(10313):1811–24. doi:10.1016/S0140-6736 (21) 02188-7 PubMed PMID: 34672967.
68. Rosenstock J, Wysham C, Frías JP, Kaneko S, Lee CJ, Fernández Landó L, et al. Efficacy and safety of a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist tirzepatide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-1): a double-blind, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 2021 Jul 10;398(10295):143–55. doi:10.1016/S0140-6736 (21) 01324-6 PubMed PMID: 34186022.
69. Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, Pérez Manghi FC, Fernández Landó L, Bergman BK, et al. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021 Aug 5;385(6):503–15. doi:10.1056/NEJMOA2107519 PubMed PMID: 34170647.
70. Rosenstock J, Wysham C, Frías JP, Kaneko S, Lee CJ, Fernández Landó L, et al. Efficacy and safety of a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist tirzepatide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-1): a double-blind, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 2021 Jul 10;398(10295):143–55. doi:10.1016/S0140-6736 (21) 01324-6 PubMed PMID: 34186022.
71. Abasheva D, Ortiz A, Fernandez-Fernandez B. GLP-1 receptor agonists in patients with chronic kidney disease and either overweight or obesity. Clin Kidney J. 2024 Dec 1;17(Suppl 2):ii19. doi:10.1093/CKJ/SFAE296 PubMed PMID: 39583142.
72. Jastreboff AM, Kaplan LM, Frías JP, Wu Q, Du Y, Gurbuz S, et al. Triple-Hormone-Receptor Agonist Retatrutide for Obesity - A Phase 2 Trial. N Engl J Med. 2023 Aug 10;389(6):514–26. doi:10.1056/NEJMOA2301972 PubMed PMID: 37366315.
73. Ceron EL, Reddy SD, Kattamuri L, Muvva DM, Chozet L, Bright T. Current Insights, Advantages and Challenges of Small Molecule Glucagon-like Peptide 1 Receptor Agonists: A Scoping Review. Journal of Brown Hospital Medicine. 2025 Apr 1;4(2):19.
doi:10.56305/001C.132255 PubMed PMID: 40191699.
74. Tolkacheva E V., Saliev AYu, Salakhov TL, Balakin K V., Ivanov RA, Chernyshov V V. “Next-in-class” GLP-1R Danuglipron- and Lotiglipron-like Agonists: A Patent Review (20202024). Curr Med Chem. 2025 Aug 28;32. doi:10.2174/0109298673366 258250710101146 PubMed PMID: 40873282.
75. Rosenstock J, Hsia S, Nevarez Ruiz L, Eyde S, Cox D, Wu WS, et al. Orforglipron, an Oral Small-Molecule GLP-1 Receptor Agonist, in Early Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2025 Sep 18;393(11):1065–76. doi:10.1056/NEJMOA2505669 PubMed PMID: 40544435.
76. Sloop KW, Cox AL, Wainscott DB, White A, Droz BA, Stutsman C, et al. The pharmacological basis for nonpeptide agonism of the GLP-1 receptor by orforglipron. Sci Transl Med. 2024 Dec 18;16(778). doi:10.1126/SCITRANSLMED. ADP5765 PubMed PMID: 39693407.
77. Wharton S, Aronne LJ, Stefanski A, Alfaris NF, Ciudin A, Yokote K, et al. Orforglipron, an Oral Small-Molecule GLP-1 Receptor Agonist for Obesity Treatment. New England Journal of Medicine. 2025 Nov 6;393(18):1796–806. doi:10.1056/NEJMOA2511774 PubMed PMID: 40960239.
78. Beyond Injections: Orforglipron and the Future of Oral GLP-1 Receptor Agonist Therapy | Pharmacy Times [Internet]. [cited 2026 Jan 21]. Available from: https://www.pharmacytimes.com/view/beyond-injections-orforglipron-and-the-future-of-oral-glp-1-receptor-agonist-therapy
79. Huang Y, Mo H, Yang J, Gao L, Tao T, Shu Q, et al. Mechano-regulation of GLP-1 production by Piezo1 in intestinal L cells. Elife. 2024 Nov 7;13. doi:10.7554/ELIFE.97854 PubMed PMID: 39509292.
80. Yoshida Y, Shibata H. A new mechanism of diabetic kidney disease progression by Piezo proteins: mediators between mechanical stimuli and fibrosis. Hypertension Research 2025 48:4. 2025 Feb 19;48(4):1619–20. doi:10.1038/s41440-025-02162-7 PubMed PMID: 39972180.
Rolul diabetului zaharat în boala aterosclerotică
Diabetes mellitus (DM) is a chronic metabolic disorder characterized by persistent hyperglycemia and disturbances in lipid and glucose metabolism. Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) is the leading cause of morbidity and mortality in individuals with diabetes, developing earlier and progressing more rapidly than in non-diabetic populations. The pathophysiological link between diabetes and atherosclerosis involves interconnected mechanisms including insulin resistance, diabetic dyslipidemia, oxidative stress, endothelial dysfunction, and chronic low-grade inflammation. Advanced glycation end products, inflammation activation, and modified lipoproteins promote endothelial activation, foam-cell formation, plaque progression, and instability, creating a prothrombotic vascular environment. Epidemiological evidence shows a higher prevalence of coronary, cerebrovascular, and peripheral atherosclerotic disease in patients with diabetes, who also have worse outcomes after cardiovascular events. Prevention and treatment strategies focus on global cardiovascular risk reduction through lifestyle modification, intensive lipid-lowering therapy, antiplatelet agents in secondary prevention, and glucoselowering drugs with proven cardiovascular benefit such as SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists.
Anda Gabriela Militaru1*, Daniel Florin Lighezan2, Laura-Maria Vîlceanu3, Marius Militaru4
1 Șef de lucrări, medic primar cardiologie și medicină internă, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara, Departament Medicină Internă I, Clinica Universitară Semiologie Medicală I, Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara
2 Profesor universitar, medic primar cardiologie și medicină internă, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara, Departament Medicină Internă I, Clinica Universitară Semiologie Medicală I, Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara
3 medic rezident medicină internă, Clinica Universitară Semiologie Medicală I, Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara
4 Șef de lucrări, medic primar neurologie, Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara, Departament Neuroștiințe, Clinica Universitară Neurologie II, Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara
Autor corespondent: Anda Gabriela Militaru
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă o afectare metabolică cu etiologie diversă, care se caracterizează prin hiperglicemie cronică, la care se asociază tulburări ale metabolismelor glucidic, lipidic și proteic (1)
Ca și etiologie, DZ se clasifică în patru categorii principale: DZ tip 1, DZ tip 2, diabetul gestațional și alte tipuri specifice de diabet (1). DZ de tip 2 reprezintă
aproximativ 90-95% din totalul cazurilor de DZ, iar numărul pacienților cu DZ tip 1 reprezintă mai puțin de 5% din numărul total de pacienți (2). De asemenea s-a constatat o creștere semnificativă a prevalenței DZ tip 2 în rândul adulților tineri, cu vârsta mai mică de 40 de ani, iar din cauza prezenței ridicate a obezității încă din copilărie și adolescență, DZ tip 2 a devenit un motiv de îngrijorare în rândul copiilor și adolescenților. (1)
Boala aterosclerotică este determinată de acumularea de lipide, elemente fibroase și calcificări la nivelul arterelor mari și medii. Procesul aterosclerotic este inițiat de activarea endoteliului, urmat de o cascadă de evenimente, care implică îngustarea vaselor și activarea căilor inflamatorii, proces care se continuă cu formarea plăcii de aterom. Toate aceste mecanisme determină evenimente cardiovasculare și cerebrovasculare precum infarctul miocardic (IM), accidentul vascular cerebral (AVC) și boala arterială periferică (BAP). (3,4)
Cea mai importantă complicație a DZ o reprezintă ateroscleroza, iar DZ reprezintă cel mai important factor de risc în patologiile cardiovasculare. La pacienții cu DZ, ateroscleroza se dezvoltă mai repede și de la o vârstă mult mai tânără comparativ cu persoanele care nu sunt diagnosticate cu DZ (5)
Ateroscleroza este reprezentată de inflamația cronică, difuză, arterială și afectează cu precădere arterele mari și medii (6). Procesul inflamator are rol atât în formarea plăcii de aterom dar contribuie și la destabilizarea acestor plăci. Mecanismele fiziopatologice ale aterosclerozei sunt complexe. Unul dintre
mediatorii implicați este Interferonul Gamma (IFN-y) care are rol în inhibarea formării colagenului la nivelul celulelor musculare netede vasculare (CMLV), iar citokinele factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa), Interleukina 1beta (1β IL) și ligandul CD40 determină creșterea expresiei metaloproteinazelor matricale (MMP) - urilor în celulele musculare netede vasculare. În momentul în care predomină inflamația, placa aterosclerotică devine vulnerabilă, instabilă și este predispusă la ruptură (6)
La pacienții care asociază DZ și boală aterosclerotică s-a observat faptul că cele mai importante substanțe ce contribuie la producerea inflamației cronice sunt produșii finali de glicare avansată (AGE-urile), colesterolul și acidul uric, alături de activarea excesivă a factorului inflamator, ceea ce conduce la activarea citokinelor IL-1beta, IL-18, citokine cu rol cheie în declanșarea procesului inflamator. Pe de altă parte factorul inflamator NLRP3 produce creșterea nivelelor de molecule de adeziune ICAM-1 (molecula de adeziune intercelulară), VCAM-1 (moleculă de adeziune a celulelor vasculare), E-selectină la nivelul intimei arterelor, ceea ce determină activarea celulelor inflamatorii. Pacienții cu DZ tip 2 prezintă în monocite niveluri crescute de NLRP3, activitatea ridicată a factorului inflamator și valori crescute ale interleukinelor IL-1beta și IL-18 în sângele periferic (6). De asemenea, un rol important în dezvoltarea procesului inflamator îl are și prostaglandina E2 (PGE2).
Datorită complexității acestor mecanisme, tratamentul inflamației cronice la pacienții cu diabet și îndeosebi la pacienții cu
tipul 2 de DZ reprezintă o provocare. Cea mai frecventă întrebare este cât de agresivă ar trebui să fie terapia pentru această categorie de pacienti? Chiar dacă mai multe studii au documentat faptul că terapiile care scad inflamația pot conduce la îmbunătățirea controlului glicemic la acești pacienți și pot duce la scăderea riscului de evenimente cardiovasculare, încă există întrebări în ceea ce privește terapiile medicamentoase cele mai eficiente și efectele lor pe termen lung. Un rol esențial în reducerea inflamației îl au schimbările în ceea ce privește dieta, dar și activitatea fizică. (6)
Utilizarea medicamentelor de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), a inhibitorilor co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (iSGLT2), a agoniștilor receptorilor peptidici de tip 1 de tip glucagon (GLP-1), a corticosteroizilor, a inhibitorilor TNF-a și a statinelor sunt în continuă evaluare. Atât agoniștii GLP1 cât și inhibitorii de SGLT2 au proprietăți antiinflamatorii dar și antioxidante, determinând inhibarea căilor inflamatorii, reducerea stresului oxidativ și reducerea nivelului citokinelor. (6)
Efectul prelungit al hiperglicemiei are drept consecință pe termen lung un control glicemic scăzut la pacienții cu DZ tip 1, iar acest efect se menține chiar dacă pe termen lung la acești pacienți se obține reglarea mai eficientă a glicemiei. Un posibil mecanism al acestui efect constă în formarea produșilor finali de glicare avansată (AGE-urilor) care se acumulează la pacienții cu DZ de lungă durată. Acești produși determină activarea celulelor endoteliale și produc expunerea moleculelor de adeziune la suprafață, rezultând astfel o aderență și o pătrundere mai facilă a monocitelor și macrofagelor la nivel subendotelial, toate aceste mecanisme determinând inițierea plăcii aterosclerotice. S-a demonstrat de asemenea, că AGE-urile au ca și efect important oxidarea particulelor LDL, rezultând modificarea aterogenă a LDL colesterolului. Au fost mai multe studii care au arătat importanța acestor produși în producerea neovascularizației la nivelul plăcilor de aterom, contribuind astfel la creșterea riscului de sângerare, dar și la instabilitatea plăcii de aterom. Un alt rol important este acela că acești compuși facilitează formarea trombilor prin stimularea sintezei de inhibitor al activatorului plasminogenului (PAI-1). (6)
O altă caracteristică întâlnită frecvent la pacienții cu DZ, îndeosebi la pacienții cu DZ tip2, este rezistența la insulină. Rezistența la insulină se asociază cu tulburări metabolice și cardiovasculare precum hiperinsulinemia, hipertensiunea arterială, dislipidemia și/sau obezitatea, toate acestea reprezentând factori de risc independenți pentru bolile cardiovasculare (BCV). S-a observat că rezistența la insulină este asociată cu reducerea sintezei sau eliberării de oxid nitric (NO), dar și cu eliberarea excesivă de acizi grași liberi din țesutul adipos. Hiperinsulinemia determină creșterea sintezei lipoproteinelor hepatice cu densitate foarte mică, stimulează transportul și formarea colesterolului la nivelul celulelor stem mezenchimale (SMC) arteriale, de asemenea amplifică proliferarea acestor celule arteriale, stimulează sinteza colagenului și activează genele implicate în procesul inflamator. (7)
Un alt factor de risc cu rol esențial în producerea aterosclerozei îl reprezintă dislipidemia. Au fost numeroase studii care au demonstrat faptul că pacienții cu DZ tip 1 și DZ tip 2, au un risc crescut de a dezvolta tulburări ale metabolismului lipidic. Acești pacienți prezintă frecvent niveluri ridicate ale trigliceridelor, ale colesterolului total, dar și ale lipoproteinelor cu densitate mică (LDL-C), iar nivelul HDL-C sunt reduse. Când există riscul crescut de hiperglicemie se produce glicozilarea crescută a moleculelor LDL și a receptorilor lor, ducând la creșterea acumulării de colesterol de tip LDL. La pacienții cu DZ s-a observat accelerarea procesului de oxidare a LDL prin deficit de antioxidanți protectori. În final, se formează celule spumoase, în citoplasma cărora se acumulează picăturile lipidice. Particulele de LDL datorită proprietăților lor influențează procesul de ateroscleroză. (6) DZ reprezintă un factor de risc important în declanșarea unui prim eveniment cardiovascular, care are rol și în prognosticul ulterior după un eveniment cardiovascular. Plăcile aterosclerotice la pacienții cu DZ sunt mai vulnerabile în comparație cu cele de la pacienții fără diabet, acestea având un risc mai crescut de a dezvolta tromboză suprapusă datorită inflamației, mediului protrombotic și a cantităților mari de lipide extracelulare moi. Aceste caracteristici fac ca pacienții cu DZ să fie mai predispuși la evenimente cardiovasculare acute. (8)
Într-un studiu care a evaluat pacienți cu DZ versus fără DZ, s-a demonstrat faptul că pacienții cu DZ sau cu prediabet, au o încărcătură aterosclerotică mai mare la nivelul arterelor coronare și carotide în comparație cu persoanele fără DZ, astfel încât 35,3% dintre bărbații cu diabet din acest studiu aveau un scor de calciu coronarian (CACS) ≥ 100, față de 16,1% la cei fără diabet. Rezultatele au arătat de asemenea că la femeile cu DZ reprezentând un procent de 8,9%, față de 6,1% femei fără diabet, cele care aveau DZ aveau CACS ≥ 100. De asemenea, prevalența aterosclerozei la nivelul arterelor coronare a fost mai mare la pacienții cu DZ nediagnosticat anterior, față de prezența aterosclerozei la pacienții cu prediabet, dar a fost mai mică decât la pacienții cu DZ cunoscut. În ceea ce privește prevalența plăcilor la nivelul arterelor carotide, aceasta a fost mai mare la participanții cu prediabet sau cu DZ, față de prezența plăcilor de aterom la pacienții fără DZ. Tot în rezultatele acestui studiu, s-a observat creșterea încărcăturii aterosclerotice din arterele coronare și carotide odată cu creșterea valorilor glicemice. (9) Analiza transversală din Registrul Elen de Hipercolesterolemie Familială (HELLAS-FH), care a inclus pacienți adulți cu hipercolesterolemie familială (HF) într-un număr de 1719, persoane cu vârsta medie 51,3+/-14,6 ani, din care 7,2% au avut diagnostic de DZ tip 2, s-a constatat o prevalență mai mare a bolii cardiovasculare aterosclerotice, a bolii coronariene și a accidentului vascular la pacienții cu DZ tip 2 comparativ cu pacienții fără DZ. De asemenea, s-a efectuat o analiză de regresie logistică relevantă în care s-au evaluat factorii principali de risc ai BCV. Astfel au fost analizați, vârsta, sexul, tensiunea arterială sistolică (TAS), indicele de masă corporală (IMC), circumferința taliei, valoarea trigliceridelor, valorile HDL-colesterolului și respectiv fumatul. Rezultatele obținute au arătat că probabilitatea pacienților cu DZ tip 2 de a dezvolta BCV a fost de două ori mai mare, comparativ cu cea a pacienților non-diabetici.(10) DZ reprezintă un factor de risc important în producerea AVC-ului. Rolul DZ este unul esențial la care se adaugă și alți factori de risc cardiometabolici. Astfel, pacienții cu DZ prezintă un risc de AVC mai mare de aproximativ două ori comparativ cu pacienții fără DZ. De
asemenea, persoanele care au DZ au un prognostic mai scăzut după un AVC și un risc mai crescut de recurență a AVC-ului comparativ cu pacienții fără DZ. (11)
S-a mai putut remarca faptul că prevalența DZ-ului la persoanele cu toate tipurile de AVC este de 28%, iar în ceea ce privește AVC-ul ischemic, acesta are o rată mai mare de (33%) față de cel hemoragic (26%). De asemenea, s-a demonstrat faptul că pacienții cu DZ pot prezenta AVC ischemic la o vârstă mai tânără și pot să prezinte mult mai devreme, mai multe comorbidități comparativ cu pacienții fără DZ. (11)
Conform ghidului ADA (Standards of Care in Diabetes - 2026), persoanelor cu diabet ar trebui să li se recomande scăderea în greutate acolo unde exista exces ponderal, fie prin aplicarea unui model alimentar mediteraneean sau DASH, prin reducerea grăsimilor saturate, alături de creșterea aportului de fibre solubile, produse vegetale și acizi grași omega 3, dar și optimizarea prin controlul profilului glicemic. Programul nutrițional trebuie personalizat fiecărui pacient în parte, în funcție de vârstă, afecțiunile medicale, nivelul lipidelor și tratamentul medicamentos pe care acesta îl are. (12)
Este recomandat ca atât pacienților cu DZ, cât și celor cu prediabet care nu se află în tratament cu statine sau cu alte medicamente hipolipemiante, să li se efectueze un profil lipidic atât la momentul diagnosticului, apoi evaluarea să se efectueze anual sau mai des în funcție de valorile inițiale. La pacienții cu DZ și vârsta sub 40 de ani, ar trebui să se efectueze la momentul diagnosticării și ulterior la cel puțin 5 ani un profil lipidic. La pacienții diagnosticați în copilărie sau adolescență cu DZ, efectuarea profilului lipidic trebuie să fie efectuată cât mai frecvent. (12). Tratamentul medicamentos cu statine de intensitate mare realizează o scădere de aproximativ ≥50% a LDL-colesterolului, iar terapiile cu statine de intensitate medie duc la reduceri de 30-49% ale LDL-colesterolului. În schimb, terapia cu statine de intensitate mică nu este recomandată pacienților cu DZ, dar uneori este singura doză tolerată de pacienți. (12) Importanța tratamentului cu statine la pacienții cu DZ și-a demonstrat eficiența atât în prevenția primară, cât și în cea secundară. La pacienții cu vârsta ≥40 de ani ar fi recomandată terapia cu statine
de intensitate moderată, dar alegerea tratamentului hipolipemiant optim trebuie să conțină și terapia de intensitate mare în situația în care sunt prezenți și alți factori suplimentari de risc pentru BCV precum dislipidemia, HTA, vârsta, fumatul, obezitatea sau boala cronică de rinichi. Ținta terapeutică pentru acești pacienți cu risc cardiovascular înalt este ca valoarea LDL colesterolului să fie <70 mg/dl, iar pentru a atinge această țintă poate fi nevoie de adăugarea ezetimibului sau a unui anticorp monoclonal care să inhibe proprotein convertaza subtilisin/kexin tip 9 (PCSK9). La pacienții cu vârsta peste 75 de ani este recomandată terapia de intensitate medie, cu evaluarea constantă a profilului risc-beneficiu și cu o reducere treptată a dozei de statină, în funcție de cât este nevoie. (12) În ceea ce privește prevenția secundară pentru pacienții cu DZ și BCV, este recomandată utilizarea statinelor de intensitate mare pentru a scădea valoarea LDL-colesterolului cu ≥50% față de valoarea inițială și pentru a ajunge la ținta terapeutică a LDL-colesterolului <55 mg/ dl, aceste valori ale LDL-colesterolului scăzând riscul unui eveniment cardiovascular recurent.(12)
De asemenea, prevenția secundară a BCV la pacienții cu DZ constă și în utilizarea agenților antiplachetari, precum aspirina și/sau clopidogrelul. Pentru pacienții cu DZ care au suferit un sindrom coronarian acut (SCA), AVC sau atac ischemic tranzitor (AIT), este nevoie de colaborarea între medicul cardiolog și medicul neurolog, în vederea alegerii terapiei antiagregante optim. Terapia antiagregantă se asociază terapiei anticoagulante cu rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi, la pacienții cu boală arterială periferică (BAP), pentru prevenirea evenimentelor majore cardiovasculare. (12)
Aspirina poate face parte din tratamentul care se folosește în prevenția primară la pacienții cu DZ care au un risc cardiovascular înalt și au risc redus de sângerare. (12)
Un alt tratament recomandat pacienților cu DZ tip 2 care au BCV sau boală cronică renală (BCR) îl reprezintă inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) sau agoniștii receptorului peptidic 1 asemănător glucagonului (GLP-1 RA) care s-a demonstrat că au beneficii la acești pacienți atât în reducerea riscului cardiovascular cât și în reducerea glicemiei. (12)
Toate aceste mecanisme complexe ne arată faptul că DZ reprezintă un factor de risc major în boala aterosclerotică iar pacienții cu diabet au predispoziție mai mare în formarea plăcilor de aterom, precum și un risc crescut de evenimente cardiovasculare majore precum IM, AVC, dar și BAP, comparativ cu pacienții fără DZ, de aceea este necesar un screening riguros al complicațiilor cronice ale DZ pentru ca pacienții cu această boală să primească un tratament eficient, cu scopul de a obține o prevenție cât mai bună a BCV.
Bibliografie:
1. Elian V., Radulian G., Vișinescu A.M., Stegaru D., Secțiunea 9. Prezentare Generală a Diabetului. In Bala C, Guja C., Mihai B.M., Moța M., Pangea Stoian A., Popoviciu M.S., Reurean Pintilei D., Roman G., Sima A., Tilincă M.C., Timar R., Vlad A., Vladu M., editori. “Tratatul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice”, Timișoara: Editura “Victor Babeș”, 2026
2. Timar B., Sima A., Braha A., Gaiță L., Diabetul zaharat. In Diaconu C.C., editor. “Tratat de Medicină Internă”, București: Editura ALL, 2024
3. Jebari-Benslaiman, Shifa et al. “Pathophysiology of Atherosclerosis.” International journal of molecular sciences vol. 23,6 3346. 20 Mar. 2022, doi:10.3390/ijms23063346
4. Khan, AW, Jandeleit-Dahm, KAM Ateroscleroza în diabetul zaharat: mecanisme noi și abordări terapeutice bazate pe mecanisme. Nat Rev Cardiol 22 , 482–496 (2025). https:// doi.org/10.1038/s41569-024-01115-w
6. Juricic, Stefan et al. “Molecular and Pathophysiological Mechanisms Leading to Ischemic Heart Disease in Patients with Diabetes Mellitus.” International journal of molecular sciences vol. 26,9 3924. 22 Apr. 2025, doi:10.3390/ijms26093924
7. Kozakova M, Palombo C. Diabetes Mellitus, Arterial Wall, and Cardiovascular Risk Assessment. Int J Environ Res Public Health. 2016;13(2):201. Published 2016 Feb 6. doi:10.3390/ ijerph13020201
8. Patti G, Cavallari I, Andreotti F, et al. Prevention of atherothrombotic events in patients with diabetes mellitus: from antithrombotic therapies to new-generation glucose-lowering drugs. Nat Rev Cardiol. 2019;16(2):113-130. doi:10.1038/s41569-018-0080-2
9. Östgren CJ, Otten J, Festin K, et al. Prevalence of atherosclerosis in individuals with prediabetes and diabetes compared to normoglycaemic individuals-a Swedish population-based study. Cardiovasc Diabetol. 2023;22(1):261. Published 2023 Sep 27. doi:10.1186/s12933-023-01982-6
10. Boutari C, Rizos CV, Doumas M, et al. Prevalence of Diabetes and Its Association with Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Patients with Familial Hypercholesterolemia: An Analysis from the Hellenic Familial Hypercholesterolemia Registry (HELLAS-FH). Pharmaceuticals (Basel). 2022;16(1):44. Published 2022 Dec 28. doi:10.3390/ph16010044
11. Mosenzon O, Cheng AY, Rabinstein AA, Sacco S. Diabetes and Stroke: What Are the Connections?. J Stroke. 2023;25(1):2638. doi:10.5853/jos.2022.02306
12. Comitetul de practică profesională pentru diabet al Asociației Americane de Diabet*; 10. Boli cardiovasculare și managementul riscului: Standarde de îngrijire în diabet - 2026. Diabetes Care 1 ianuarie 2026; 49 (Supliment_1): S216–S245. https://doi.org/10.2337/dc26-S010
Provocările nutriției la începutul anului 2026
Nutrition challenges at the beginning of 2026
ADr. Anca Mihaela Hâncu
Medic
generalist, nutriționist, dr. șt. med., coordonator program
„Medicina stilului de viață’’,
MedLife
nul 2026 a debutat cu lansarea noului ghid „American Dietary Guideline for Americans’’, care propune o schimbare de concept si o nouă piramidă alimentară. Mâncați alimente reale („Eat real food”)
Oamenii de știință americani au declarat un adevărat război împotriva alimentelor ultraprocesate, promovând alimentele proaspete sau minim procesate. Pentru acest prim concept, întâi să definim pe baza clasificării NOVA (Monteiro 2017) care sunt alimentele ultraprocesate si de ce această recomandare de a le evita: Cele 4 categorii de alimente, pe baza clasificării NOVA
1. Alimente proaspete, neprocesate sau minim procesate, naturale și integrale (carne, lapte, ouă, fructe, vegetale, cereale, nuci).
2. Ingrediente – acestea sunt substanțe care nu se consumă ca atare, ci sunt adaugate alimentelor, sau derivatelor alimentare, în timpul procesarii sau ultraprocesarii (ulei, unt, zahăr, sare, etc.).
3. Alimente procesate - prelucrarea simplă a produselor din categoria 1 cu ingredientele de la punctul 2, în urma căreia se obțin produsele procesate (castraveți murați, pâine proaspătă, brânză, etc.).
4. Alimente ultraprocesate - acestea sunt fabricate industrial prin adaugarea ingredientelor derivate din alimente, nu alimentelor. Conțin, de obicei, peste 5 aditivi, coloranți, emulgatori sau arome (patiseria industrială, băuturile răcoritoare, snacks-urile ambulate, etc.).
Meta-analize asociază consumul UPF (alimente ultraprocesate) și HPF (înalt procesate, cum spune acest ghid) cu apariția obezității, diabetului zaharat, a cancerelor, a diverselor afecțiuni inflama-
torii gastrointestinale dar și a declinului cognitiv. Hiperpalatabilitatea UPF duce la consum în cantitate mare, alimentație hipercalorică și la dezechilibrul balanței energetice. UPF, prin aportul ridicat de zahăr și absența fibrelor, duc la spike-uri glicemice și creșterea rezistenței la insulină, mecanisme de bază în declanșarea DZ tip 2.
Ghidul american aduce peste 400 de pagini de rezultate ale unor studii elaborate, meta-analize și concluzii ale unui grup de cercetători în domeniul nutriției, pe baza cărora formulează strategii clare pentru perioada 2026-2030. Urmează descrierea acestei strategii.
1. Piramida alimentară
Noua piramidă punctează 3 poli importanți: aportul proteinelor de bună calitate (de origine animală și vegetală) cu accent pe consumului de proteină vegetală, fara însă a interzice proteina animală (permite și carnea roșie, dar nu în exces). O altă prioritate sunt vegetalele si fructele iar jos, la baza îngustată a piramidei, se află cerealele integrale, în porții reduse. Mai jos este recomandarea de porții a ghidului, adaptată nivelului caloric.
2. Atenție la mărimea porțiilor (la aportul energetic)! Acestea trebuie să fie în concordanță cu nevoile corpului, adaptate vârstei, gradului de activitate fizică și sexului, corelate bineînteles și cu rata metabolismului bazal.
3. Pe grupe de macronutrienți/alimente recomandările sunt:
• Proteine - 1,2-1,6 g proteină/kg corp (pentru greutatea ideală). Trebuie acordată atenție suplimentară în cazul persoanelor cu obezitate. Sursele trebuie sa fie atât vegetale cât și animale. La această grupă au fost adaugate și leguminoasele, ca sursă de proteină vegetală, bogate în fibre, acestea făcând anterior parte din categoria vegetale.
• Carbohidrați – prioritate pentru carbohidrații de calitate, cu fibre, conținuți de cerealele integrale. Consumul de zahăr adăugat se va limita la maxim 10g/ masă (maxim 30g/zi, față de recomandarea anterioară de 50g/zi). Se limitează la maxim 5g de zahăr adaugat/20g
cereale și sub 2,5g de zahăr adăugat la 2/3 porție de produse lactate. Prioritate trebuie să aibă cerealele integrale, minim procesate, cu o rată carbohidrat:fibre de 5:1, spre deosebire de cerealele ultraprocesate, bogate în zahăr adăugat, la care rata CH:fibre poate ajunge până la 40:1. Aceste detalii sunt vizibile pe eticheta produselor. Practic, reducerea carbohidraților rafinați, ultraprocesați, a adaosului excesiv de zahăr este o recomandare de urgență.
• Grasimile - se prioritizează grăsimile sănătoase din ulei de măsline, avocado, cu limitarea la 10 % a grăsimilor saturate și excluderea grăsimilor trans. Se recomandă și consumul de unt dar în porții adecvate, care să se încadreze în numărul caloriilor necesare. Unturile de palmier și cocos nu sunt indicate.
• Lactatele - sunt o prioritate în acest ghid, iar noutatea vine de la procentul de grăsime recomandat, 2-3 %, care se regăsește în lactatele integrale. Se recomandă evitarea lactatelor degresate, care sunt de fapt înalt procesate. 2-3 porții de lactate/zi vor aduce beneficii pentru sănătate.
• Vegetalele sunt recomandate, deasemenea, ca o prioritate, pentru toate cele trei mese zilnice.
• Fructele ar trebui consumate, ideal, întregi și nu sub formă de suc.
4. Tehnicile de gastrotehnie recomandate: gătirea la abur, grătar electric sau cuptor vor fi favorizate în detrimentul gătirii prin prăjire.
5. Necesitatea limitării consumului de alcool este cuprinsă în ghid, fără a se preciza cantități recomandate. Sunt menționate doar categoriile cărora li se recomandă opțiunea zero alcool: gravide, femei care alaptează sau persoane care au avut dependență de alcool. Aceasta „flexibilitate” în recomandare nu trebuie percepută însă ca fiind permisivă. Din perspectiva cercetărilor publicate în „The Lancet’’ (2023), toate categoriile de vârstă au nevoie de un serios avertisment privind necesitatea scăderii, pe cât posibil, a consumului de alcool.
6. Studiile de cauzalitate, care au stat la baza elaborarii acestui ghid, sunt importante în evaluarea recomandărilor nutriționale și trebuie să rămână în atenția medicilor.
7. Consumul de fibre - este în continuare încurajat, fiind considerat un aport sănătos 25g/zi la femei și 30g/zi la bărbați, cu limitare sub 20g/zi după 50 de ani.
8. Limitarea consumului de sare sub 2300g/zi la adulți este un alt mesaj important al ghidului.
9. Hidratarea este foarte importantă pentru organism – se recomandă apa și băuturile fără adaus de zahar.
Concluzii
Este această nouă piramidă o dietă stricta? Nu. Insa reprezintă, cu siguranță, un cadru flexibil menit să ghideze spre obiceiuri culinare mai sănătoase, fără a dicta un număr de mese sau de calorii. Poate fi adaptată tradițiilor culturale, preferințelor personale, diverselor stiluri de viață și propune un singur obiectiv major: necesitatea de a opta pentru o alimentație reală.
3. Carlos A Monteiro, Geoffrey Cannon , Renata B Levy , Jean-Claude Moubarac , Maria LC Louzada ,Ultra-processed foods: what they are and how to identify them, Public Health Nutrition: 22(5), 936–941
Provocări terapeutice la persoanele vârstnice cu diabet zaharat tip 2
Therapeutic challenges in elderly people with type 2 diabetes
Type 2 diabetes mellitus has an increased prevalence among people aged 65 years or older. The concerns related to the management of diabetes mellitus in the elderly are multiple, among the most important being those related to the associated pathology, the presence of chronic complications, but also to psychosocial factors (isolation, depression), these patients having an increased risk of hospitalizations and cardiovascular and renal events.
Evaluarea pacientului vârstnic
Evaluarea clinică a pacientului vârstnic, necesară pentru stabilirea conduitei terapeutice corecte, presupune o anamneză amănunțită și un examen clinic complet, care să includă pe lângă examenul clinic general și testarea funcțiilor auditivă și vizuală. Un aspect important este reprezentat de evaluarea statusului cognitiv și funcțional, a capacității pacientului de a desfășura activități instrumentale ale vieții zilnice, care necesită abilități mai complexe (inclusiv organizatorice), respectiv activități de bază ale vieții zilnice (hrănire, autoîngrijire, deplasare) (1). Trebuie luate în considerare și caracteristicile sociale ale pacientului (locuiește singur, cu familia sau în centru de asistență). Având în vedere prevalența crescută a depresiei la această grupă de vârstă (2), dar și legătura acesteia cu controlul metabolic (3), ghidurile recomandă screeningul periodic pentru această afecțiune, în special în cazul celor aflați la risc crescut (1) .
Stabilirea obiectivelor terapeutice
Obiectivele terapeutice trebuie stabilite ținând cont de caracteristicile individuale. Astfel, în cazul persoanelor cu stare generală bună, puține comorbidități și/sau complicații și speranță de viață mare, ghidurile (1,4) recomandă ținte terapeutice mai ambițioase, respectiv hemo-
globina glicozilată (HbA1c) sub 7-7.5%. Obiectivele terapeutice sunt mai flexibile la persoanele cu afectare mai importantă a stării de sănătate. Atunci când starea de sănătate este precară și sunt asociate multiple complicații și comorbidități, accentul trebuie pus pe evitarea hipoglicemiilor, dar și a hiperglicemiilor simptomatice, valoarea HbA1c fiind mai puțin importantă (1,4). Trebuie acordată atenție și situațiilor care pot modifica relația dintre glicemie și HbA1c, cum ar fi diverse afecțiuni hematologice (anemii, mielom multiplu), transfuziile, hemodializa, tratamentul cu eritropoetină, infecțiile, situații care se întâlnesc destul de frecvent la persoanele vârstnice (1)
Medicațiile moderne la pacienții vârstnici cu diabet zaharat tip 2 Managementul terapeutic al diabetului zaharat tip 2 la pacienții vârstnici presupune nu doar atingerea obiectivelor glicemice individualizate, ci și asigurarea unei protecții cardiovasculare și renale deasemenea, reducerea riscului de hipoglicemie. Hipoglicemiile ridică mai multe probleme la aceste grupe de vârstă, fiind asociate cu risc de cădere, accidentare sau fracturi, risc de precipitare a unor evenimente cardiovasculare majore, declin cognitiv (în cazul hipoglicemiilor cronice sau repetitive) (5). Ca urmare, ghidurile recomandă prudență în folosirea terapiilor cu risc crescut de hipoglicemie (de exemplu sulfonilureicele), prin evitarea dozelor mari (1)
O proporție însemnată dintre persoanele în vârstă cu diabet zaharat de tip 2 prezintă risc crescut, sau au deja boală cardiovasculară aterosclerotică, insufici-
ență cardiacă și/sau boală renală cronică (6). Având în vedere beneficiile metabolice, cardiovasculare și renale dovedite ale inhibitorilor co-transportorului 2 sodiu-glucoză (iSGLT2) și ale agoniștilor de receptor de glucagon-like peptid 1 (AR GLP-1), ghidurile recomandă utilizarea acestor terapii și la pacienții vârstnici, independent de controlul glicemic (1,4,7) .
Folosirea medicațiilor moderne la persoanele vârstnice poate ridica însă problema raportului dintre riscuri și beneficii, în mod special la pacienții care asociază diverse sindroame geriatrice (afectare cognitivă, depresie, incontinență urinară, dureri persistente, risc de cădere, fragilitate), dar și la cei cu scheme terapeutice complexe, unde există riscul diverselor interacțiuni medicamentoase (1). De asemenea, scăderea ponderală asociată cu aceste terapii nu este de dorit la pacienții cu risc crescut de anorexie sau malnutriție (8)
Unele dintre efectele secundare ale inhibitorilor de SGLT2, ca infecțiile genito-urinare, agravarea incontinenței urinare, creșterea riscului de depleție de volum sau cetocidoză, pot fi mai frecvente și mai severe la pacienții vârstnici (9). Un studiu care aduce date referitoare la eficacitatea și siguranța inhibitorilor de SGLT2 la pacienții vârstnici este SOLD (SGLT2i in Older Diabetic Patients) (10). Acest studiu a inclus 739 adulți cu diabet zaharat tip 2 (420 bărbați și 319 femei) la care s-a inițiat terapie cu un inhibitor SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin sau ertugliflozin) după vârsta de 70 ani. Analiza datelor, după un an de terapie cu inhibitori SGLT2, a arătat o scădere semnificativă statistic a HbA1c, indicelui de masă corporală (IMC) și albuminuriei, cu
Dr. Mirela-Simona Nicodim
Medic primar Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Sp. Clinic Jud. de Urg. „Sfântul Apostol Andrei”, Constanța
menținerea stabilă a ratei de filtrare glomerulare (eGFR). Rata de discontinuare a terapiei a fost de 23.5%, cea mai frecventă cauză fiind reprezentată de infecțiile genito-urinare. La grupa de vârstă egală sau mai mare cu 80 ani, terapia cu inhibitori de SGLT2 a determinat o îmbunătățire semnificativă a HbA1c, cu menținerea stabilă a funcției renale. Studiul a arătat că inhibitorii SGLT2 sunt eficienți și au în general un profil de siguranță bun la pacienții vârstnici, care trebuie monitorizați atent, pentru a preveni și gestiona corect evenimentele adverse (10)
Eficacitatea și siguranța agoniștilor GLP-1 la pacienții vârstnici au fost analizate într-un review sistematic și meta-analiză a 11 trial-uri clinice randomizate cu un total de 85 373 participanți (11) , dintre care peste jumătate (51.6%) erau adulți în vârstă. Au fost urmărite mai multe obiective cardiovasculare și renale, iar rezultatele au arătat că la adulții în vârstă agoniștii GLP-1 determină o reducere semnificativă a riscului de evenimente renale, a riscului de evenimente cardiovasculare majore (obiectiv compozit MACE în 3 puncte) și a decesului de cauză cardiovasculară, beneficiile și profilul de siguranță fiind similare cu grupele de vârstă mai tinere (11)
O altă meta-analiză a 601 studii eligibile, inclusiv 103 studii cu date individuale ale participanților, folosind informații din baze de date Medline și Embase și registre de studii clinice și-a propus să compare efectele inhibitorilor SGLT2 și agoniștilor GLP-1 la diferite grupe de vârstă (12). Pe lângă efectele legate de scăderea HbA1c, atât inhibitorii SGLT2, cât și agoniștii GLP-1 au fost asociați cu un risc mai mic de evenimente adverse majore (MACE). Analiza pe grupe de vârstă a arătat că inhibitorii SGLT2 au fost mai cardioprotectivi la persoanele în vârstă, dar au redus HbA1c mai puțin, în timp ce agoniștii GLP-1 au fost mai cardioprotectivi la persoanele mai tinere, în schimb au redus HbA1c mai mult la vârstnici (12) . Diferite studii (12,13) au arătat că sexul nu a fost asociat cu diferențe de eficacitate pentru niciun agent.
Un aspect care trebuie adus în discuție la pacienții vârstnici este cel legat de riscul de sarcopenie (14, 15,16), dar și de siguranța administrării acestor terapii la pacienții fragili (17). Într-un studiu retrospectiv de cohort, care a inclus date de la benefici-
ari Medicare (17), au fost analizate persoane cu diabet zaharat de tip 2 și vârstă peste 65 ani, la care s-a inițiat terapie fie cu un agonist GLP-1, fie cu un inhibitor SGLT2, fie cu un inhibitor de dipeptidil peptidază-4 (iDPP-4). Persoanele au fost împărțite în 3 subgrupuri de fragilitate. Rezultatele au arătat că inhibitorii SGLT2 și agoniștii GLP-1 au îmbunătățit obiectivele cardiovasculare (infarct acut, accident vascular cerebral ischemic, spitalizare pentru insuficiență cardiacă) și mortalitatea din orice cauză, cu cele mai mari beneficii absolute în rândul persoanelor fragile, fără ca efectele secundare să fie mai frecvente comparativ cu pacienții care au urmat tratament cu inhibitor DPP-4 (17). Totuși, alegerea acestor terapii la pacienții vârstnici fragili trebuie făcută cu atenție, ținând cont de caracteristicile individuale.
Date din literatură (15) arată că inhibitorii SGLT2 pot crește riscul de sarcopenie, în special la persoanele predispuse, așa cum sunt și vârstnicii. Alte informații referitoare la efectele inhibitorilor SGLT2 asupra masei musculare vin dintr-un studiu randomizat, dublu orb (EMPA-ELDERLY), efectuat în Japonia, care a inclus 129 pacienți cu diabet zaharat tip 2 și vârstă peste 65 ani (18). Obiectivul principal a fost modificarea HbA1c la 52 săptămâni, iar printre obiectivele secundare s-au numărat modificările masei musculare și a forței fizice față de valorile inițiale. Rezultatele au arătat că la adulții vârstnici cu diabet zaharat tip 2 terapia cu empagliflozin (comparativ cu placebo) a îmbunătățit controlul glicemic și a redus greutatea corporală, fără a compromite masa musculară sau forța fizică(18). Există totuși niște limitări ale studiului legate de numărul redus de pacienți, perioada relativ mică de urmărire și caracteristicile populației incluse în studiu.
Scăderea ponderală asociată terapiei cu agoniști GLP-1 se asociază și cu o pierdere de masă musculară în procente variabile (14,16), dar nu există date clare cu privire la impactul acestora asupra compoziției corporale a persoanelor vârstnice, care asociază sau nu diverse comorbidități (16). Un plan alimentar personalizat cu un aport bogat de proteine și activitatea fizică ar putea limita pierderea de masă musculară (16) .
Pentru a evalua corect riscul de sarcopenie asociat cu terapiile moderne sunt necesare studii dedicate, efectuate
pe eșantioane mai mari de pacienți, cu o perioadă mai mare de urmărire, care să permită excluderea altor cauze posibile (lipsă de activitate fizică, carențe nutriționale), dar să facă posibilă și compararea cu efectul exercitat la alte grupe de vârstă. Agoniștii de GLP-1 și inhibitorii SGLT2 sunt opțiuni terapeutice potrivite, cu beneficii importante pentru multe persoane vârstnice, dar inițierea acestora trebuie să se facă personalizat, ținând cont de particularitățile pacientului și de starea de nutriție.
Insulinoterapia
în diabetul zaharat de tip 2
Insulinoterapia este necesară în multe situații pentru a obține un bun control metabolic la persoanele vârstnice cu diabetul zaharat tip 2, în special în cazul celor cu durată mare de evoluție a bolii, diverse afecțiuni intercurente, sau care urmează terapii cu efect hiperglicemiant (de exemplu corticoterapie).
Inițierea insulinoterapiei are ca urmare echilibrarea metabolică, ameliorarea statusului nutrițional și reducerea sarcopeniei, efectele anabolice fiind un avantaj pentru pacienții fragili, cu malnutriție (19) . Analogii bazali de insulină se asociază cu risc scăzut de hipoglicemie, efecte secundare minimale și reprezintă alegerea potrivită în cele mai multe situații. De la apariția terapiilor moderne, regimurile de insulinoterapie intensivă sunt tot mai rar folosite în diabetul zaharat tip 2 și sunt de evitat, mai ales în cazul pacienților cu complicații și/sau comorbidități severe, cu speranță de viață limitată și status funcțional sever afectat (1,4). La inițierea insulinoterapiei trebuie luate în considerare abilitățile vizuale, motorii și cognitive ale pacientului, administrarea insulinei putând fi făcută de către pacient, familie sau personalul de îngrijire (1,20). Pentru atingerea obiectivelor terapeutice, o importanță deosebită o au însușirea tehnicii corecte de injectare și titrarea dozelor de insulină folosind scheme personalizate, evitându-se astfel hipoglicemiile.
Concluzii
Abordarea terapeutică a diabetului zaharat la persoanele vârstnice este complexă și necesită o evaluare completă a pacientului, stabilirea unor ținte terapeutice individualizate și alegerea celor mai potrivite opțiuni terapeutice, punând în
balanță riscurile și beneficiile, dar fără a priva pacientul de o terapie care să-i asigure protecție cardiovasculară și renală.
Bibliografie
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes; 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care 1 January 2026; 49 (Supplement_1): S277–S296. https://doi.org/10.2337/dc26-S013
2. Hu T, Zhao X, Wu M, Li Z, Luo L, Yang C, Yang F. Prevalence of depression in older adults: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2022 May;311:114511. doi: 10.1016/j. psychres.2022.114511. Epub 2022 Mar 16. PMID: 35316691.
3. Esen I, Akturk Esen S, Demirci H. Fatigue and depression in elderly patients with poorly controlled diabetes. Medicine (Baltimore). 2022 Nov 11;101(45):e31713. doi: 10.1097/ MD.0000000000031713. PMID: 36397324; PMCID: PMC9666150.
4. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tankova T, Tsapas A, Buse JB. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):27532786. doi: 10.2337/dci22-0034. PMID: 36148880; PMCID: PMC10008140.
5. Anna Milanesi, Shalini Bhat, Jane E. Weinreb. Outpatient Management of Diabetes Mellitus in Elderly Patients. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279147/
6. Hashemi R, Rabizadeh S, Yadegar A, Mohammadi F, Rajab A, Karimpour Reyhan S, Seyedi SA, Esteghamati A, Nakhjavani M. High prevalence of comorbidities in older adult patients with type 2 diabetes: a cross-sectional survey. BMC Geriatr. 2024 Oct 24;24(1):873. doi: 10.1186/s12877-024-05483-3. PMID: 39448921; PMCID: PMC11515473.
7. Nikolaus Marx, Massimo Federici, Katharina Schütt, et al. ESC Scientific Document Group , 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society
of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 4043–4140, https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehad192
8. Doucet J, Gourdy P, Meyer L, Benabdelmoumene N, Bourdel-Marchasson I. Management of Glucose-Lowering Therapy in Older Adults with Type 2 Diabetes: Challenges and Opportunities. Clin Interv Aging. 2023;18:1687-1703,https://doi.org/10.2147/CIA.S42312
9. JY Jeon, DJ Kim. Benefit and Safety of Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitors in Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Diabetes & Metabolism Journal 2024;48(5):837-846. DOI: https:// doi.org/10.4093/dmj.2024.0317. Published online: September 1, 2024
10. Lunati ME, Cimino V, Gandolfi A, Trevisan M, Montefusco L, Pastore I, Pace C, Betella N, Favacchio G, Bulgheroni M, Bucciarelli L, Massari G, Mascardi C, Girelli A, Morpurgo PS, Folli F, Luzi L, Mirani M, Pintaudi B, Bertuzzi F, Berra C, Fiorina P. SGLT2-inhibitors are effective and safe in the elderly: The SOLD study. Pharmacol Res. 2022 Sep;183:106396. doi: 10.1016/j.phrs.2022.106396. Epub 2022 Aug 12. PMID: 35970329.
11. Waqas SA, Ali D, Afridi MK, Siddiqui HF, Nazir A, Greene SJ, Khan MS. Efficacy of GLP-1 receptor agonists among older adults: a meta-analysis of cardio-kidney outcome trials. Arch Gerontol Geriatr. 2025 Nov;138:105981. doi:10.1016/j.archger.2025.105981. Epub 2025 Aug 8. PMID: 40812084.
12. Hanlon P, Butterly E, Wei L, Wightman H, Almazam SAM, Alsallumi K, Crowther J, McChrystal R, Rennison H, Hughes K, Lewsey J, Lindsay R, McGurnaghan S, Petrie J, Tomlinson LA, Wild S, Adler A, Sattar N, Phillippo DM, Dias S, Welton NJ, McAllister DA. Age and Sex Differences in Efficacy of Treatments for Type 2 Diabetes: A Network Meta-Analysis. JAMA. 2025 Mar 25;333(12):1062-1073. doi: 10.1001/ jama.2024.27402. PMID: 39899304; PMCID: PMC11791772.
13. Karagiannis T,, et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2021;174:108737 Hanlon P, Butterly E, Wei L, et al. Age and Sex Differences in Efficacy of Treatments for Type 2 Diabetes:
A Network Meta-Analysis. JAMA. Published online February 03, 2025. doi:10.1001/jama.2024.27402
14. Scheen AJ. GLP-1-derived therapies and sarcopenia: plea for a specific focus on at risk special populations. Diabetes Metab. 2026 Jan;52(1):101708. doi: 10.1016/j.diabet.2025.101708. Epub 2025 Oct 14. PMID: 41101588.
15. Zhang S, Qi Z, Wang Y, Song D, Zhu D. Effect of sodium-glucose transporter 2 inhibitors on sarcopenia in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jul 3;14:1203666. doi: 10.3389/fendo.2023.1203666. PMID: 37465122; PMCID: PMC10351980.
16. Memel Z, Gold SL, Pearlman M, Muratore A, Martindale R. Impact of GLP- 1 Receptor Agonist Therapy in Patients High Risk for Sarcopenia. Curr Nutr Rep. 2025 Apr 28;14(1):63. doi: 10.1007/ s13668-025-00649-w. PMID: 40289060.
17. Kutz A, Kim DH, Wexler DJ, Liu J, Schneeweiss S, Glynn RJ, Patorno E. Comparative Cardiovascular Effectiveness and Safety of SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and DPP-4 Inhibitors According to Frailty in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2023 Nov 1;46(11):2004-2014. doi: 10.2337/dc23-0671. PMID: 37677118; PMCID: PMC10620535.
18. Yabe D, Shiki K, Homma G, Meinicke T, Ogura Y, Seino Y; EMPA-ELDERLY Investigators. Efficacy and safety of the sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor empagliflozin in elderly Japanese adults (≥65 years) with type 2 diabetes: A randomized, double-blind, placebo-controlled, 52-week clinical trial (EMPA-ELDERLY). Diabetes Obes Metab. 2023 Dec;25(12):3538-3548. doi: 10.1111/dom.15249. Epub 2023 Aug 25. PMID: 37622398.
19. Abdelhafiz A, Bisht S, Kovacevic I, Pennells D, Sinclair A. Insulin in Frail, Older People with Type 2 Diabetes—Low Threshold for Therapy. Diabetology 2022, 3, 369-383. https:// doi.org/10.3390/diabetology3020028
20. Langerman C, Forbes A, Robert G. The experiences of insulin use among older people with Type 2 diabetes mellitus: A thematic synthesis. Prim Care Diabetes. 2022 Oct;16(5):614626. doi: 10.1016/j.pcd.2022.08.008. Epub 2022 Sep 8. PMID: 36089508.
De
ce tratamentul diabetului înseamnă mai mult decât scăderea glicemiei? SAU...
Ce înseamnă
managementul diabetului zaharat tip
2 în anul 2026?
Why diabetes treatment is about more than just lowering blood sugar? OR... What will type 2 diabetes management look like in 2026?
Diabetul zaharat (DZ) tip 2 este o afecţiune metabolică cronică, progresivă și care reprezintă 90% din cazurile de diabet zaharat. În conceptul modern al afecțiunii, diabetul zaharat tip 2 este văzut ca un grup
de disfuncții metabolice (glicemice, lipidice, proteice, etc.) induse de defecte în secreția și/sau acțiunea insulinei și întreținute de multiple modificări fiziopatologice sistemice (1,2)
DZ tip 2 reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, o provocare pentru sistemele de sănătate, în principal prin consecințele pe termen lung, complicațiile vasculare, care pot apărea dacă diabetul nu este tratat corespunzător (1,2,3). În figura 1 sunt redate complicațiile cronice ale DZ tip 2, cu mențiunea că în ultimii ani s-a ajuns la concluzia că nu se poate face o delimitare clară între afectarea micro și cea macrovasculară, întrucât există dovezi că afectarea micro-circulației (a vaselor mici din peretele vaselor mari – vasa vasorum) contribuie/ conduce în timp și la disfuncție macrovasculară (4).
Scopul principal al managementului DZ tip 2 îl reprezintă prevenirea complicațiilor sale și acesta nu s-a modificat pe parcursul timpului, în evoluția de la abordarea clasică la cea modernă (1,2,3). Managementul „clasic“ al DZ tip 2, intervenția doar asupra glicemiei.
În conceptul ”clasic” de abordare s-a încercat prevenirea complicațiilor DZ
prin reducerea hiperglicemiei cronice. Înțelegerea rolului pancreasului în apariția DZ tip 2 și dovezile clinice care arătau că hiperglicemia este caracterizată de o relație de asociere pozitivă și continuă cu morbi-mortalitatea cardiovasculară (5), a făcut ca până în anii 2000-2010 să se considere că prin reducerea agresivă a glicemiei se poate obține și reducerea incidenței complicațiilor. Demonstrațiile clinice, care susțin că hiperglicemia accelerează progresia bolii cardiovasculare și crește riscul de boală clinică cardiovasculară/ deces, sunt multiple și consistente (6), dar prin reducerea intensivă a glicemiei în studiile clinice s-a realizat doar prevenirea complicațiilor microvasculare și nu s-a reușit demonstrarea faptului că se pot reduce și complicațiile macrovasculare. Mai mult, acest tip de abordare, reducerea rapidă la valori normale a glicemiei, a condus în studii la creștere în greutate și risc crescut de hipoglicemii, în unele situații chiar și la risc crescut de deces (7). Acestea sunt motivele pentru care în ghidurile referitoare la obiectivul glicemic se recomandă personalizarea țintelor glicemice/a modului în care se reduce glicemia, precum și abordarea glicemiei în contextul general metabolic de risc individual al DZ tip 2.
Evoluția managementul DZ tip 2
Plecând de la observația că diabetul zaharat tip 2 se asociază cu alte disfuncții metabolice: de ex. hipertensiunea arterială și dislipidemia, s-a încercat reducerea riscului de complicații prin abordarea simultană a acestor disfuncții prezente în DZ tip 2: hiperglicemie, hipertensiune arterială și dislipidemie. Prin acest tip de
intervenție intensificată simultană asupra mai multor factori de risc cardiovasculari s-a reușit influențarea evoluției bolii cardiovasculare și reducerea riscului de deces (anii 2010-2015). S-a obținut din punct de vedere clinic o reducere cu 50% a riscului de evenimente CV și microvasculare (8). Reducerea riscului de complicații prin intervenția simultană asupra hiperglicemiei, hipertensiunii arteriale și a dislipidemiei a rămas ca recomandare de atunci în toate ghidurile moderne (obiectivul de control al factorilor de risc CV).
Într-o etapă ulterioară, atenția s-a mutat pe managementul greutății. Obezitatea, în principal cea cu dispoziție abdominală, descrisă ca și adipozopatie în literatură datorită activității patologice a excesului de țesut adipos, este prezentă la majoritatea persoanelor cu DZ tip 2. De fapt în acest moment, DZ tip 2 este considerat de către unii experți drept una dintre complicațiile obezității, prezent într-o etapă de evoluție a obezității în care există concomitent mai multe afecțiuni de etiologie metabolică (9). Există dovezi puternice și consistente că managementul ponderal poate influența evoluția DZ tip 2. Intervențiile asupra excesului ponderal au dovedit că este posibilă chiar remisia DZ tip 2, la scăderi în greutate de peste 10%. Managementul ponderal a devenit începând cu anii 2010-2020 un alt obiectiv principal în abordarea persoanei cu DZ tip 2.
Ultima etapă de evoluție/inovație a tratamentului DZ tip 2 (până în acest moment, pentru că cercetarea este foarte dinamică) se referă la descoperirea efectului protector cardiovascular și renal a două dintre clasele antihiperglicemiante
Dr. Anca Cerghizan
Medic primar diabetolog, Sp. Clinic Jud. de Urgență, Cluj-Napoca, vicepreședinte al Asociației Române pentru Studiul Obezității
moderne: inhibitorii de SGLT2 (gliflozinele) (iSGLT2) și agoniștii de receptori GLP1 (AR GLP1). Studiile, care au analizat efectele lor asupra apariției și evoluției afectării cardio-renale în DZ tip 2, au dovedit că aceste medicamente, corect folosite, la persoana potrivită și la momentul potrivit, pot adăuga ani de viață persoanei cu diabet, prin reducerea riscului de apariție și agravare a complicațiilor cronice (1,2,3). De aceea, utilizarea lor la persoanele cu DZ tip 2 și risc crescut cardiovascular este în acest moment o recomandare bazată pe cel mai înalt grad de evidență – IA , independent de valoarea glicemiei, a tensiunii arteriale sau a greutății (1,2,3) – obiectivul de reducere directă a riscului cardio-renal. Mecanismele prin care cele două clase de medicamente realizează acest efect de protecție sunt complexe, parțial identificate/descrise, diferite între cele 2 clase și nu sunt pe deplin explicate de efectele lor asupra glicemiei, tensiunii sau greutății. De aici recomandarea de a fi folosite în prezența riscului CV crescut/foarte crescut, independent de echilibrul glicemic, durata diabetului sau tipul de prevenție CV, primară sau secundară (1,2).
Managementul modern al DZ tip 2.
Tratamentul modern al DZ tip 2 presupune abordarea simultană a celor 4 componente descrise mai sus, componente care împreună determină/influențează/accelerează riscul de apariție și agravare al complicațiilor (figura 2). În continuare le voi descrie pe scurt.
RCV Risc cardiovascular, FRCV Factori de risc cardiovascular
A. Reducerea directă a riscului cardio-renal. Evaluarea RCV face parte din evaluarea inițială a persoanei cu DZ tip 2 și există mai multe metode propuse în literatură pentru calculul/ estimarea riscului cardiovascular individual. La
toate persoanele cu DZ tip 2 și RCV crescut/foarte crescut se recomandă introducerea în schema terapeutică a unui iSGLT2 sau a unui AR GLP1, ideal în asociere. Recomandarea este de nivel IA, adică ”trebuie” să o punem în aplicare chiar dacă celelalte obiective terapeutice sunt în ținte. Acesta este obiectivul terapeutic la care există, conform datelor de viață reală, cel mai mare grad de inerție clinică la nivel internațional.
B. Obiectivele glicemice generale sunt redate în figura 3. Precum am spus mai sus, plecând de la aceste valori generale și situația individuală a persoanei cu DZ tip 2, se recomandă ca obiectivele să fie personalizate. De exemplu, o persoană cu DZ tip 2 și complicații avansate poate avea o țintă de hemoglobină glicată mai relaxată – 7-8%.
C. Obiectivul ponderal - minus 5-10% din greutatea corporală, ideal peste 10% (1,2,3), scădere realizată în condiții de siguranță și realizată prin intensificarea stilului de viață, terapie cu AR GLP1 cu dovezi în acest sens (liraglutidă sau semaglutidă), sau agoniști duali GLP1/GIP (tirzepatidă) și/sau chirurgie metabolică.
D. Controlul factorilor de risc cardiovasculari:
• Optimizarea stilului de viață - include creșterea nivelului de activitate fizică/ mișcare, abandonare fumat, optimizare somn, adaptare la stres etc
• LDL colesterol adaptat categoriei de risc CV a pacientului. Valorile recomandate pentru categoriile de risc crescut și foarte crescut , în care se încadrează cea mai mare parte a pacienților cu DZ tip 2 din România (țară clasificată ca și zonă cu risc CV foarte crescut), sunt < 70 și respectiv < 55 mg/dl ȘI 50% reducere față de valoarea inițială
• TA < 130/80 mmHg (obiectivul tensional poate fi diferit între ghidurile de tratament/prevenție a diferitelor societăți profesionale).
Concluzie
În anul 2026, managementul modern al DZ tip 2 înseamnă mai mult decât scăderea glicemiei, pentru că știm că DZ tip 2 înseamnă mai mult decât o simplă creștere a glicemiei. Ultimii 20 de ani au adus metode inovatoare de intervenție și medicamente noi, care acționează simultan asupra mai multor componente ale tratamentului. Practic, tratamentul modern al DZ tip 2 presupune o abordare mutifactorială, ce urmărește nu doar normalizarea glicemiei, ci și prevenirea miriadei de factori care influențează apariția și evoluția complicațiilor, în detrimentul calității vieții persoanelor cu DZ tip 2.
Bibliografie.
1. 2022 ADA EASD Consensus Report, M Davies et al, Diabetes Care, sep 2022;
2. Standards of Medical Care in Diabetes 2026, Diabetes Care 2026; 49(Suppl. 1):S216–S245 | https://doi.org/10.2337/ dc26-S010
3. International Diabetes Federation. IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes – 2025. https://idf.org/t2d-cpr-2025
4. J Burke-Kleinman, AI. Gotlieb, The American Journal of Pathology, Volume 193, Issue 10, 2023, Pages 1468-1484
5. I Stratton et al, BMJ 2000;321:405–12
6. D Salvador et al, Atherosclerosis, 2024 Jul:394:117326. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2023.117326
7. FM Turnbull et al, Diabetologia, 2009, 52:2288 – 2298, DOI 10.1007/s00125009-1470-0
8. P Gaede et al, N Engl J Med 2003; 348:383-93
9. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association, 2023, Circulation. 2023;148:00–00
Figura 1. Complicațiile cronice ale DZ tip 2 (1,2,3)
Figura 2. Componentele managementului modern al DZ tip 2 (1,2,3)
Figura 3. Obiectivele glicemice generale în DZ tip 2 (1,2)
Dislipidemia
în diabetul zaharat tip 1: particularități fiziopatologice și implicații terapeutice
Dyslipidemia in type 1 diabetes mellitus: pathophysiological features and therapeutic implications
Șef Lucr. Dr. Viviana Elian
UMF „Carol Davila“, București
Asist. Univ. Dr. Daniela Stegaru
UMF „Carol Davila“, București
Dr. Alina Dorița
UMF „Carol Davila“, București
Contextul clinic și importanța problemei
Diabetul zaharat de tip 1 (DZ tip 1) reprezintă o afecțiune cronică cu o prevalență în continuă creștere, estimată la aproximativ 9,5 milioane de persoane la nivel mondial în 2025, cu o rată de creștere anuală de 2–5%. Progresele terapeutice din ultimele decenii, analogi de insulină rapidă și lentă, pompe de insulină, sisteme de monitorizare continuă a glicemiei, au condus la o îmbunătățire semnificativă a controlului glicemic, a calității și speranței de viață, cu diminuarea prevalenței complicațiilor microvasculare. Pe măsură ce pacienții trăiesc mai mult, complicațiile cardiovasculare au devenit o preocupare majoră, devenind principala cauză de mortalitate.
Pacienții cu DZ tip 1 prezintă un risc cardiovascular crescut chiar și în absența altor factori de risc clasici, datorită mecanismelor specifice bolii: deficitul absolut de insulină alterează activitatea lipoprotein-lipazei, conducând la reducerea clearance-ului lipoproteinelor bogate în trigliceride (chilomicroni și VLDL). Spre deosebire de DZ tip 2, în care rezistența la insulină determină triada clasică: hiper-
trigliceridemie, HDL-colesterol scăzut și particule LDL mici și dense, în DZ tip 1 profilul lipidic poate părea normal cantitativ, mascând anomalii calitative importante: HDL disfuncțional, particule LDL glicate și oxidate, și niveluri crescute de PCSK9. Hiperglicemia cronică induce formarea de produși avansați de glicozilare (AGE), stres oxidativ și disfuncție endotelială, accelerând aterogeneza independent de valorile lipidice convenționale.
Tratamentul dislipidemiei la pacienții
cu DZ tip 1
Intervenția de schimbare a stilului de viață
Modificările de stil de viață reprezintă prima linie terapeutică. Terapia medicală nutrițională reduce LDL-colesterolul (LDL-C) cu 15–25 mg/dL. Un studiu randomizat efectuat pe 58 de pacienți cu DZ tip 1 a arătat că o dietă vegană cu conținut scăzut de grăsimi a redus semnificativ colesterolul total (−32,3 mg/dL) și LDL-C (−18,6 mg/dL). Dieta mediteraneană și dieta DASH sunt singurele intervenții nutriționale recomandate explicit de ghiduri pentru reducerea LDL-C, deși niciuna nu a demonstrat reducerea directă a evenimentelor cardiovasculare în trial-uri randomizate dedicate pacienților cu DZ tip 1.
Statinele — piatra de temelie a tratamentului
Statinele rămân tratamentul de primă linie, reducând riscul cardiovascular cu aproximativ 25% pentru fiecare 1 mmol/L reducere a LDL-C în populația cu diabet. Date din registrele suedeze, care includ 24.230 de pacienți cu DZ tip 1, au arătat că terapia hipolipemiantă (97% statine) a redus mortalitatea cardiovasculară cu 40%, mortalitatea de orice cauză cu 44% și incidența evenimentelor cardiovasculare cu 22–44%. Un studiu coreean pe 11.009 pacienți a confirmat o reducere de 24% a riscului cardiovascular, cu un
beneficiu suplimentar la expunerile mai lungi de 3 ani (−40% MACE). Cu toate acestea, mai puțin de 50% dintre adulții eligibili cu DZ tip 1 urmează tratament cu statine, subliniind necesitatea îmbunătățirii aderenței terapeutice.
Trialul AdDIT, cel mai mare studiu de intervenție cardiovasculară la adolescenți cu DZ tip 1 (443 pacienți), a demonstrat că 3–4 ani de tratament cu atorvastatină a redus semnificativ LDL-C (−21,3%), colesterolul total (−23,7%) și non-HDL-C (−23,5%), fără a ameliora semnificativ grosimea intima-media carotidiană ca marker surogat al aterosclerozei subclinice.
Ezetimib — eficiență sporită în DZ tip 1
Ezetimibul inhibă selectiv absorbția intestinală a colesterolului și oferă o reducere suplimentară de 18% a LDL-C în combinație cu statinele. Trial-ul IMPROVE-IT a demonstrat că asocierea ezetimib/simvastatină reduce MACE cu 14% față de monoterapia cu statine la pacienții diabetici cu sindrom coronarian acut. Datele din RACING confirmă non-inferioritatea combinației statină moderată + ezetimib, față de statina intensivă, în reducerea evenimentelor cardiovasculare, cu o proporție mai mare de pacienți care ating ținta de LDL-C. Notabil, ezetimibul pare mai eficient în DZ tip 1 față de DZ tip 2, posibil datorită creșterii absorbției intestinale de colesterol și reducerii sintezei endogene, caracteristice DZ tip 1.
Inhibitorii PCSK9 — reducere potentă, evidențe limitate în DZ tip 1
Inhibitorii PCSK9 (evolocumab, alirocumab) reduc LDL-C cu 40–60% și sunt asociați cu o reducere de 18% a MACE în studiile majore. Concentrațiile de PCSK9 sunt crescute la pacienții tineri cu DZ tip 1, corelând pozitiv cu HbA1c și cu prezența particulelor LDL mici și dense, ceea ce sugerează un rol patogenic specific. Studiul FOURIER a inclus doar 197 pacienți cu DZ tip 1, la care evolocumab a redus riscul cardiovascular cu 34% (HR 0,66; IC 95%: 0,32–1,38), cu cea mai
mare reducere absolută a riscului (7,3%), deși intervalul de încredere larg limitează semnificația statistică. Trialul ODYSSEY DM-INSULIN a demonstrat că alirocumabul reduce LDL-C cu 47,8% la pacienții cu DZ tip 1, cu 70,2% dintre aceștia atingând LDL-C sub 70 mg/dL la 24 de săptămâni.
Ghidurile internaționale: recomandări și limitări
Principalele ghiduri internaționale, ADA 2025, ESC/EAS 2019 și ACC/AHA 2018, nu diferențiază recomandările pentru DZ tip 1 față de DZ tip 2, extrapolând datele disponibile predominant din studii efectuate pe populații cu DZ tip 2. Ghidul ESC/EAS este cel mai strict, clasificând pacienții cu DZ tip 1 ca având risc cardiovascular moderat-înalt sau foarte înalt și impunând ținte de LDL-C de sub 70 mg/ dL sau sub 55 mg/dL în funcție de riscul individual. Ghidul ADA 2025 recomandă statine în doze moderat-înalte pentru adulții între 40–75 ani fără ASCVD și doze înalte pentru cei cu risc crescut sau ASCVD stabilit, cu adăugarea ezetimibului și a inhibitorilor PCSK9, dacă țintele nu sunt atinse. Pentru populația pediatrică, ghidurile ISPAD 2024 recomandă screening-ul începând de la vârsta de 11 ani și inițierea statinelor la copiii peste 10 ani cu LDL-C >130 mg/dL, cu o țintă sub 100 mg/dL.
Lipsa datelor specifice DZ tip 1 reprezintă principala limitare. Pacienții cu DZ tip 1 constituie sub 5% dintre participanții la trial-urile majore de terapie hipolipemiantă (IMPROVE-IT, FOURIER). Calculatoarele clasice de risc cardiovascular nu au fost validate în această populație și pot subestima riscul, în special la pacienții tineri. Integrarea parametrilor din monitorizarea continuă a glicemiei (time-in-range, variabilitate glicemică) în evaluarea riscului cardiovascular reprezintă o direcție promițătoare, potențial superioară HbA1c în predicția evenimentelor cardiovasculare. Sunt necesare trial-uri randomizate dedicate, cu endpoint-uri cardiovasculare dure și urmărire prelungită, instrumente de stratificare a riscului specifice DZ tip 1 și studii focalizate pe inhibitorii PCSK9 exclusiv în această populație.
Concluzii
Adulții cu DZ tip 1 prezintă un risc cardiovascular crescut, cu modificări proaterogene demonstrabile, începând din copilărie și adolescență. LDL-C rămâne cel mai important factor de risc cardiovascular modificabil, chiar și în contextul unui control glicemic optim. Statinele constituie tratamentul de primă linie, realitate susținută atât de date observaționale, cât și de trial-uri clinice, deși evidențele specifice în DZ tip 1 sunt limitate. Ezetimibul și inhibitorii PCSK9 oferă beneficii suplimentare semnificative, cu date preliminare promi-
țătoare. Ghidurile internaționale actuale prezintă inconsistențe și se bazează predominant pe extrapolarea datelor din DZ tip 2. Sunt necesare studii randomizate dedicate acestei populații, care să permită elaborarea unor recomandări bazate pe dovezi, adaptate particularităților patofiziologice și clinice ale DZ tip 1.
Referința: Elian, V.; Dorita, A.; Stegaru, D.; Vinereanu, D. Treatment of Dyslipidemia in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus: A Review of Current Evidence and Knowledge Gaps. Int. J. Mol. Sci. 2025, 26, 8558. https://doi.org/10.3390/ ijms26178558
