Medical Market - Chirurgie generala 2026

Prof. Univ.

Dr. Viorel Scripcariu

Preşedintele Societății Române de Chirurgie

Prof. Univ. Mircea Beuran

UMF „Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Prof. Univ.

Dr. Octavian Crețu

Rectorul UMF „Victor Babeş”, Timişoara

Prof. Univ.

Dr. Ştefan Georgescu

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iaşi, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi

Prof. Univ. Dr. Valentin Titus Grigorean

Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti, UMF „Carol Davila”, Bucureşti

Prof. Univ. Silviu Constantinoiu

Centrul de Excelență în Chirurgia Esofagului, Spitalul Sf. Maria, Bucureşti

Conf. Univ.

Dr. Petre Hoară

UMF ”Carol Davila”, Spitalul Clinic „Sf. Maria”, Bucureşti

Conf. Univ.

Dr. Florin Iordache

Spitalul Clinic de Urgență, Bucureşti, UMF „Carol Davila“, Bucureşti

Conf. Univ.

Dr. Dragoș Predescu

Centrul de Excelență în Chirurgia Esofagului, Spitalul Sf. Maria, Bucureşti

Sef. Lucr.

Dr. Bogdan Ciuntu

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iaşi, UMF „Grigore T. Popa”, Iaşi

Chirurgie generală

Sistem complet integrat pentru Chimioterapia hipertermică intraperitoneală (HIPEC)

Soluție completă de tratament pentru Chimioterapia intraperitoneală cu aerosoli presurizați (PIPAC)

Soluții avansate pentru săli de operație digitalizate moderne

Instrumente laparoscopice robotizate

Staplere chirurgicale

electrochirurgicală

„Chirurgia este una dintre specialitățile care dau măsura capacității unui sistem medical de a răspunde cazurilor complexe“

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Viorel Scripcariu

Patologie iatrogenă chirurgicală: între inevitabil și evitabil Prof. Emerit. Dr. Ștefan Georgescu, Șef. Lucr. Dr. Bogdan Ciuntu, Asist. Univ. Dr. Adelina Tanevski

Semiologia chirurgicală în era dezvoltării tehnologice

Prof. Univ. Dr. Octavian Marius Crețu

Opțiuni terapeutice în hemoragiile digestive inferioare acuteraportare de cazuri și recenzie a literaturii de specialitate

Asist. Univ. Dr. Gabriel Nicolae Andrei, Asist. Univ. Dr. Bogdan Dumitriu, Dr. Sorin Gurău, Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran, Asist. Univ. Dr. Sebastian Vâlcea

Tumoră stenozantă de colon sigmoid cu evoluție particulară. Prezentare de caz Asist. Univ. Dr. Ionuţ Simion Coman, Asist Univ. Dr. Violeta Elena Coman, Dr. Cosmin Burleanu, Asist. Univ. Dr. Anwar Erchid, Dr. Ileana Ioana Muşatescu, Șef Lucr. Dr. Gabriel Petre Gorecki, Prof. Univ. Dr. Valentin Titus Grigorean

„Meseria de chirurg se face în echipă, nu de unul singur!” Interviu cu Prof. Univ. Dr. Silviu Constantinoiu

Hernia hiatală recidivată: O provocare majoră pentru pacient și pentru chirurg Șef Lucr. Dr. Petre Hoară, Prof. Univ. Dr. Silviu Constantinoiu

Inteligența artificială în chirurgie – aspecte pozitive și negative Șef Lucr. Dr. Florin-Mihail Iordache

Poate inteligența artificială să accelereze curba de învățare în rezidențiatul chirurgical?

6

10

18

20

30

20

38

42

Asist. Univ . Dr. Stefan Mihai, Asist. Univ. Dr. Valcea Sebastian, Asist. Univ. Dr. Dumitriu Bogdan, Asist. Univ. Dr. Andrei Gabriel, Dr. Floricel Iunia, Dr. Gurau Sorin, Dr. Nitescu Valentin, Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran 46

Carcinom mamar invaziv bilateral – abordare multidisciplinară Dr. Andreea Tănase

Mangementul multi-modal al neuroblastomului slab diferențiat cu multiple metastaze la pacientul pediatric- prezentare de caz Dr. Bianca Țăpăluş, Șef Lucr. Dr. Andreea Moga

52

Cancerul mamar infraclinic – succesul screeningului și provocările chirurgiei moderne Dr. Emil Popa, Dr. Ileana Popa 55

UMF „Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta

Asist. Univ. Dr. Gabriel Nicolae

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Asist. Univ. Dr. Bogdan Dumitriu

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Asist. Univ. Dr. Sorin Gurău

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Asist. Univ. Dr. Sebastian Vâlcea

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Asist. Univ. Dr. Adelina Tanevski

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa”, Iaşi

Asist. Univ. Dr. Mircea Gheorghe

UMF ”Carol Davila”, Spitalul Clinic ”Sf. Maria”, Bucureşti Dr. Andreea Tănase

Medic primar chirurgie generală, doctor în ştiinte medicale, FACS, Clinica de chirurgie generală Spitalul Clinic Colțea, Bucureşti Dr. Bianca Țăpăluș

Medic rezident Chirurgie Pediatrică- Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ”Grigore Alexandrescu”, Bucureşti

Medic primar anatomie patologică, doctor în ştiinte

„Chirurgia este una dintre specialitățile

care dau măsura capacității unui sistem medical de a răspunde cazurilor complexe“

Interviu realizat împreună cu Prof. Univ. Dr. Viorel Scripcariu, președintele Societății Române de Chirurgie

Atrăgeați atentia anul trecut asupra faptului că există subspecialități chirurgicale, precum cea pediatrică, toracică, de transplant dar şi oncologică, în care se înregistrează un deficit considerabil de specialişti. Există motive de optimism că acest deficit poate fi redus în următorii ani, înainte ca situaţia să devină critică?

Cred că avem motive de optimism, dar nu de autosuficiență. Deficitul de specialiști în anumite arii chirurgicale (chirurgia pediatrică, chirurgia toracică, transplantul, chirurgia oncologică de înaltă complexitate) nu poate fi corectat de la un an la altul. Vorbim despre domenii care presupun o formare lungă, o infrastructură specifică, centre cu volum suficient de cazuri și echipe multidisciplinare mature. În același timp, există semne că problema este mai bine înțeleasă astăzi decât în urmă cu câțiva ani. Strategia Națională de Sănătate 2023-2030 vorbește explicit despre nevoia unei politici publice integrate pentru resursele umane în Sănătate, despre planificarea necesarului de personal și despre formarea adaptată nevoilor reale ale sistemului.

Optimismul meu vine din faptul că universitățile de medicină, societățile profesionale și centrele clinice mari au început să privească această temă nu doar ca pe o problemă administrativă, ci ca pe una strategică. Dacă vrem să păstrăm tinerii în chirurgie, trebuie să le oferim modele profesionale, acces la tehnologie, posibilitatea de a lucra în echipe performante și o perspectivă de carieră predictibilă. Societatea Română de Chirurgie poate contribui prin programe de mentorat, cursuri, workshopuri, sesiuni dedicate rezidenților și

tinerilor specialiști, precum și prin dialog constant cu autoritățile. Dar soluția completă nu poate veni doar din zona profesională; ea presupune politici coerente de resurse umane, investiții și recunoașterea complexității actului chirurgical.

Ca un corolar al primei întrebări, merită menţionată una dintre ştirile care au reţinut atenţia la finalul lui 2025, anunţând alarmist că, dintre primii 200 de rezidenţi doar unul a ales chirurgia generală, în timp ce 33 s-au îndreptat către chirurgia estetică, fără îndoială din considerente financiare. Ce măsuri ar fi de natură să inverseze îngrijorătorul trend, cât poate face Societatea dumneavoastră în acest sens, cât Școala de medicină autohtonă şi ce parte apreciaţi că revine autorităţilor pentru rezolvarea problemei?

Datele apărute după examenul de rezidențiat din 2025 trebuie privite cu seriozitate. Faptul că, dintre primii 200 de

candidați doar unul a ales chirurgia generală, în timp ce un număr important s-a orientat către specialități percepute ca mai atractive financiar, sau cu un alt raport între efort, risc și satisfacție profesională, este un semnal pe care nu avem voie să îl ignorăm. În același timp, cred că ar fi greșit să culpabilizăm tinerii medici. Ei aleg într-un context pe care îl cunosc foarte bine: durata mare a formării, volumul de muncă, gărzi dificile, responsabilitate majoră, risc medico-legal, uzură profesională și uneori, acces inegal la tehnologie și la condiții moderne de lucru.

Remunerarea este, fără îndoială, o parte a soluției, dar nu este singura. Chirurgia trebuie să redevină atractivă ca proiect profesional. Asta înseamnă o mai bună finanțare a actului chirurgical complex, o diferențiere reală a muncii de înaltă responsabilitate, acces la blocuri operatorii moderne, la instrumentar performant, la chirurgie minim invazivă și robotică, precum și la programe de formare continuă. Autoritățile pot acționa prin politici de salarizare și de finanțare care să țină cont de complexitatea, riscul și consumul de resurse al actului chirurgical. Universitățile pot crește expunerea studenților la chirurgia modernă încă din anii clinici, iar societățile profesionale pot crea contexte în care tinerii să vadă chirurgia nu doar ca pe o specialitate grea, ci ca pe una spectaculoasă, profund utilă și intelectual provocatoare.

Societatea Română de Chirurgie are aici un rol de catalizator. Putem aduce împreună profesorii, coordonatorii de rezidențiat, tinerii chirurgi și decidenții, putem susține formarea practică și putem promova modelele profesionale autentice. Prezența Societății Studențești de Chirurgie din România între organizatorii Congresului Național de Chirurgie

2026 este, din acest punct de vedere, un semn foarte bun: trebuie să îi aducem pe studenți și pe rezidenți în centrul vieții profesionale a chirurgiei românești, nu la periferia ei.

Aţi prezentat chirurgia minim invazivă, laparoscopică, toracoscopică şi robotică, ca fiind viitorul specialităţii dumneavoastră. Dincolo de pregătirea specialiştilor, aceste categorii chirurgicale pot fi dezvoltate doar cu investiţii considerabile în aparatură şi instrumentar. Având în vedere contextul economic actual, intern şi internaţional, cât de realistă este o evoluţie semnificativă a acestora pe termen mediu în practica din România?

Este realistă, dar numai dacă o privim ca pe o investiție strategică, nu ca pe o achiziție punctuală de aparatură. Chirurgia minim invazivă, laparoscopică, toracoscopică și robotică nu înseamnă doar echipamente; înseamnă echipe formate, curbe de învățare, protocoale, mentenanță, consumabile, selecția corectă a pacienților și evaluarea rezultatelor. Tehnologia, în sine, nu garantează performanța. Performanța apare atunci când tehnologia este integrată într-un sistem clinic matur. Contextul economic actual impune prudență, dar nu justifică stagnarea. Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică arată că România se confruntă cu presiuni fiscale și cu o capacitate limitată de creștere a bugetului public de sănătate, ceea ce face cu atât mai importantă utilizarea eficientă a fondurilor europene pentru infrastructură și digitalizare. În chirurgie, investițiile trebuie prioritizate acolo unde produc valoare clinică demonstrabilă: scăderea complicațiilor, reducerea duratei de spitalizare, recuperare mai rapidă, rezultate oncologice mai bune și utilizarea mai eficientă a resurselor.

Faptul că tematica CNC 2026 include explicit chirurgia robotică, cost-eficiența, selecția pacienților, inteligența artificială în diagnostic și planificare, realitatea augmentată și virtuală în pregătirea chirurgicală și tehnicile minim invazive de ultimă generație arată că direcția este clară. Nu este necesar ca toate spitalele să aibă acces la toate tehnologiile disponibile, dar

România are nevoie de centre regionale puternice, cu volum de cazuri, expertiză și responsabilitate în formarea altor echipe. În paralel, trebuie să evităm decalajul dintre centrele mari și spitalele medii, pentru că pacientul român are dreptul la chirurgie sigură și modernă indiferent de regiunea în care trăiește.

Rămânând la problema spinoasă a finanţării actului medical de performanţa din România, în ce măsură au fost asimilate cele 1,7 miliarde de euro din fonduri europene anunţate anul trecut şi cât de mulţumitor este din perspectiva SRC modul cum au fost distribuite?

Aș face o precizare importantă: cele 1,7 miliarde de euro anunțate anul trecut trebuie înțelese ca oportunități de finanțare și apeluri programate prin Programul Sănătate, nu ca bani deja integral absorbiți și transformați în rezultate clinice. În 2025 au fost anunțate 97 de apeluri de finanțare, de peste 1,7 miliarde de euro, cu alocări importante pentru screening, oncologie, pacienți critici, ATI și centre pentru mari arși, dar și pentru infrastructură, digitalizare și formarea profesioniștilor din sănătate.

Din perspectiva chirurgiei, distribuția are elemente pozitive. Faptul că există finanțări pentru oncologie, pacient critic, ATI, mari arși, transplant, digitalizare și infrastructură spitalicească este relevant pentru chirurgia de performanță. Programul Sănătate 2021-2027 are ca priorități inclusiv infrastructura spitalicească nouă, digitalizarea sistemului medical, oncologia și transplantul, ceea ce corespunde unor nevoi reale ale chirurgiei românești. În același timp, absorbția efectivă și impactul clinic trebuie evaluate cu prudență. Ministerul Sănătății a anunțat în mai 2026 măsuri de accelerare a plăților și prelungirea termenelor unor proiecte PNRR esențiale pentru modernizarea spitalelor, infrastructură, digitalizare și dotări, ceea ce arată că implementarea este în curs și că există încă presiune pe termene și execuție.

Pentru SRC, criteriul de evaluare nu poate fi doar suma alocată, ci efectul în sala de operație și în parcursul pacientului chirurgical. Avem nevoie ca aceste investiții să se vadă în blocuri operato-

rii moderne, sterilizare, ATI, imagistică, anatomie patologică, endoscopie, chirurgie minim invazivă, robotică acolo unde este justificată, dar și în formarea personalului. Altfel spus, finanțarea este necesară, dar nu suficientă; ea trebuie însoțită de o viziune clinică, de management profesionist și de evaluarea rezultatelor.

Va avea în vedere SRC noi acţiuni comune împreună cu colegii din specialităţile conexe (ATI, Imagistică Medicală, Oncologie Medicală…), în vederea consolidării acelei colaborări interdisciplinare despre care vorbeam şi anul trecut? Sunt necesare actualizări ale protocoalelor în baza cărora vă desfăşuraţi activitatea în specialitate şi interspecialități?

Da, iar această direcție trebuie consolidată. Chirurgia modernă nu mai poate fi practicată izolat. Relația cu ATI, imagistica medicală, gastroenterologia, oncologia, anatomia patologică, radioterapia, nutriția, recuperarea medicală și medicina de urgență este esențială. În multe patologii, succesul terapeutic depinde mai puțin de un gest izolat și mai mult de calitatea întregului traseu: diagnostic, stadializare, indicație operatorie, anestezie, intervenție, terapie intensivă, recuperare și urmărire postoperatorie. Actualizarea protocoalelor este necesară, dar trebuie înțeleasă corect. Nu avem nevoie doar de documente formale, ci de algoritmi clinici funcționali, acceptați de toate specialitățile implicate. Avem nevoie de protocoale pentru pacientul critic chirurgical, pentru chirurgia oncologică, pentru managementul infecțiilor, pentru utilizarea antibioticelor, pentru recuperarea accelerată postoperatorie, pentru urgențe abdominale, traumă, patologia colorectală, chirurgia sânului, chirurgia bariatrică și metabolică, transplant și zonele de graniță între specialități. Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică atrage atenția, de exemplu, asupra unor ineficiențe persistente ale sistemului românesc și asupra nevoii de utilizare mai bună a resurselor și de politici de calitate; aceste observații sunt foarte relevante și pentru practica chirurgicală.

Societatea Română de Chirurgie poate facilita aceste actualizări prin grupuri

de lucru comune, conferințe interdisciplinare, recomandări profesionale și sesiuni dedicate în cadrul congreselor. De altfel, structura CNC 2026, cu organizatori care includ societăți și asociații din chirurgia endoscopică, chirurgia de urgență și traumă, chirurgia hepatobiliopancreatică și transplant hepatic, chirurgia ginecologică oncologică, chirurgia sânului și coloproctologie, arată exact această nevoie de dialog între domenii.

Care este tematica apropiatului Congres Național al SRC, cum este structurat evenimentul şi câți medici şi-au anunţat prezența la lucrări?

În acest an, evenimentul central al Societății Române de Chirurgie este Congresul Național de Chirurgie 2026, care se va desfășura în perioada 10-13 iunie, la Sinaia, la Centrul Internațional de Conferințe Casino Sinaia. Este o ediție importantă, atât prin dimensiune, cât și prin tematică: avem peste 1.200 de participanți înscriși, peste 500 de lectori și 33 de lectori invitați din străinătate.

Tematica științifică reflectă foarte bine direcțiile actuale ale chirurgiei. Congresul va aborda progresele în managementul chirurgical al afecțiunilor tractului digestiv superior, tehnologiile și inovațiile în chirurgie, cu accent pe chirurgia robotică, cost-eficiență și selecția pacienților, integrarea inteligenței artificiale în diagnostic și planificare, realitatea augmentată și virtuală în pregătirea chirurgicală și tehnicile minim invazive de ultimă generație.

Structura congresului este gândită astfel încât să combine formarea practică, dezbaterea științifică și schimbul de experiență. Ziua de miercuri, 10 iunie, este dedicată cursurilor precongres, iar în zilele de joi, vineri și sâmbătă sunt programate sesiunile științifice.

Cursurile precongres acoperă teme foarte aplicate: cancer gastric, complicații în chirurgia tiroidei și paratiroidelor, chirurgie oncoplastică a sânului, chirurgie a sânului, traumă viscerală abdominală, imagistică în chirurgia de urgență, coloproctologie, urgențe la pacienții cu operații metabolice și bariatrice și exenterație pelvină în neoplaziile pelvine primare sau recurente.

Dimensiunea internațională este, de asemenea, importantă: lista invitaților din străinătate include specialiști din Turcia, Germania, Italia, Portugalia, Japonia, SUA, Danemarca, Serbia, Marea Britanie, Spania, Republica Moldova, Grecia și Ucraina.

Vă propunem să încheiem, ca în fiecare an, cu un mesaj adresat colegilor dumneavoastră din partea conducerii SRC. Care sunt planurile Societăţii pentru perioada imediat următoare, dar pe termen mediu?

Mesajul meu către colegii chirurgi este unul de încredere, dar și de responsabilitate. Chirurgia românească are resurse profesionale foarte valoroase, are școli puternice, are medici dedicați și centre care pot concura, prin rezultate și exper-

tiză, cu centre importante din Europa. În același timp, nu putem ignora provocările: deficitul de specialiști în anumite domenii, nevoia de investiții, presiunea asupra spitalelor, dificultatea de a atrage tineri către chirurgie și necesitatea unor protocoale moderne, interdisciplinare.

Pentru perioada imediat următoare, SRC își propune să consolideze educația medicală continuă, să susțină tinerii chirurgi și rezidenții, să dezvolte programe de formare practică și să crească dimensiunea internațională a colaborărilor profesionale. CNC 2026 este un moment important în această direcție: nu este doar un congres, ci o platformă de reflecție asupra viitorului chirurgiei românești. Temele alese - tehnologie, inovație, chirurgie minim invazivă, inteligență artificială, chirurgie robotică, patologia digestivă superioară - arată că ne uităm nu doar la problemele curente, ci și la direcțiile în care chirurgia va evolua în următorii ani.

Pe termen mediu, cred că SRC trebuie să rămână o voce profesională echilibrată, dar fermă, în dialogul cu autoritățile. Trebuie să susținem finanțarea corectă a actului chirurgical, modernizarea infrastructurii, dezvoltarea centrelor de excelență, actualizarea protocoalelor și o politică reală de atragere a tinerilor către chirurgie. Chirurgia este una dintre specialitățile care dau măsura capacității unui sistem medical de a răspunde cazurilor complexe. De aceea, investiția în chirurgie nu este o investiție într-o specialitate, ci în siguranța pacientului și în performanța întregului sistem de sănătate.

CONFIGURAȚIE DE LĂMPI SCIALITICE

care oferă iluminare profundă, uniformă și clară pentru vizibilitate excelentă. intraoperatorie.

MASĂ DE OPERAȚIE

care asigură poziționare precisă și stabilă pentru intervenții chirurgicale complexe și sigure.

SISTEM DE RETRACTOARE CHIRURGICALE

care optimizează accesul operator și menține câmpul chirurgical deschis, stabil și controlat.

Patologie iatrogenă chirurgicală: între inevitabil și evitabil

Surgical iatrogenic pathology: between inevitable and avoidable

Patologia iatrogenă cuprinde totalitatea modificărilor structurale și funcționale induse organismului ca urmare directă sau indirectă a actului medical, indiferent de intenția terapeutică inițială. În context chirurgical, termenul se referă la leziuni, disfuncții sau complicații apărute ca rezultat al gestului operator, al instrumentarului utilizat, al tehnologiilor asociate sau al deciziilor perioperatorii (1) .

EProf. Emerit.

Dr. Ştefan Georgescu

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa”, Iaşi, Academia de Științe Medicale

Şef. Lucr.

Dr. Bogdan Ciuntu

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa”, Iaşi

Asist. Univ.

Dr. Adelina Tanevski

Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Spiridon”, Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa”, Iaşi

ste esențială delimitarea conceptuală între patologia iatrogenă și noțiunea generică de complicație postoperatorie. Nu orice complicație este iatrogenă, iar nu orice leziune iatrogenă este rezultatul unei erori.

Leziunile iatrogene în chirurgie sunt de regulă inevitabile, deoarece apar ca o consecință directă a naturii intervenției, indiferent de experiența chirurgului sau de respectarea riguroasă a standardelor tehnice. Aceste leziuni sunt inerente procedurii și rezultă din manipularea țesuturilor fragile, expunerea organelor la instrumentele chirurgicale necesare pentru disecție și hemostază. Caracteristica esențială a acestor leziuni este că ele sunt previzibile și anticipate de chirurg, fac parte din procesul operator și de regulă, nu necesită intervenții

suplimentare (2). Totuși, ele trebuie monitorizate și documentate, deoarece, în contextul unei coagulopatii, inflamații acute sau aderențe, leziunile considerate inițial minore pot evolua și pot avea consecințe semnificative.

În concluzie, leziunile inevitabile nu reflectă o eroare chirurgicală, ci sunt o componentă inerentă a actului operator. Ele subliniază necesitatea unei abordări atente, a monitorizării continue și a evaluării individualizate a pacientului, pentru a diferenția aceste leziuni anticipate de leziunile evitabile sau complicațiile reale, care pot influența prognosticul postoperator.

Leziunile potențial evitabile reprezintă acele afectări tisulare sau organice care apar ca urmare a erorilor tehnice, neatenției sau judecății inadecvate, dar care ar fi putut fi prevenite prin respectarea riguroasă a standardelor și protocoalelor chirurgicale. Aceste leziuni diferă de cele inevitabile prin faptul că sunt posibil prevenibile, iar apariția lor reflectă, de regulă, o abatere față de bunele practici medicale sau de experiența optimă a echipei operatorii. Caracterul prevenibil al acestor leziuni subliniază importanta pregătirii echipe chirurgicale, a cunoașterii anatomiei variabile, a utilizării corecte a instrumentarului și a respectării tehnicilor standardizate. În plus, recunoașterea timpurie a acestor leziuni este esențială, deoarece intervenția promptă limitează severitatea complicațiilor și reduce riscul morbidității și al mortalității.

Leziunile potențial evitabile au o relevanță juridică semnificativă, fiind frecvent evaluate în contexte de malpra-

xis. Documentarea clară a procedurii, respectarea protocoalelor și adoptarea unei abordări proactive în prevenirea incidentelor pot reduce riscul responsabilității legale și pot contribui la optimizarea siguranței pacientului (3) .

În concluzie, leziunile potențial evitabile sunt un indicator al calității actului chirurgical, iar recunoașterea lor, prevenția și managementul imediat reprezintă componente esențiale ale practicii laparoscopice sigure și eficiente. Esențial în clasificarea acestora este și momentul în care au fost identificate: Leziunile recunoscute intraoperator reprezintă acele afectări tisulare sau organice care sunt identificate imediat în timpul intervenției chirurgicale, în momentul producerii lor sau imediat după. Spre deosebire de leziunile tardive, aceste incidente permit echipei chirurgicale să intervină prompt, reducând semnificativ riscul morbidității și prevenind complicațiile grave. Recunoașterea imediată a unei leziuni este unul dintre factorii cheie care diferențiază evenimentele gestionabile de cele cu potențial sever și subliniază importanța vigilenței și a controlului continuu asupra câmpului operator. Importanța recunoașterii intraoperator se extinde și asupra aspectelor preventive și educaționale. Fiecare incident detectat și gestionat în timp real oferă echipei oportunitatea de a evalua tehnica utilizată, de a corecta strategia operatorie și de a integra lecțiile în practica viitoare. Totodată, documentarea detaliată a leziunilor recunoscute intraoperator contribuie la auditul calității, la instruirea personalului și la reducerea riscurilor juridice asociate

complicațiilor iatrogene. În concluzie, leziunile recunoscute intraoperator reprezintă un element central al siguranței chirurgiei. Identificarea lor imediată permite intervenția rapidă, limitează morbiditatea, contribuie la educația continuă a echipei și sprijină implementarea unor protocoale eficiente de prevenție, asigurând astfel rezultate optime pentru pacient.

Leziunile cu manifestare clinică tardivă reprezintă acele afectări iatrogene care nu sunt evidente în timpul intervenției chirurgicale și ale căror simptome devin vizibile la ore, zile sau chiar săptămâni după procedură. Aceste leziuni constituie o provocare majoră pentru chirurgie deoarece debutul lor subtil poate întârzia diagnosticul, ceea ce crește riscul complicațiilor severe și poate afecta prognosticul pacientului. Caracterul tardiv al simptomelor face ca aceste leziuni să fie adesea confundate cu patologia de bază a pacientului sau cu evoluția normală postoperatorie, ceea ce întârzie aplicarea măsurilor corective. De aceea, recunoașterea riscului și monitorizarea atentă postoperatorie sunt esențiale. Evaluarea clinică frecventă, combinată cu investigații imagistice și analize de laborator, permite identificarea precoce a acestor complicații subtile, facilitând intervenția promptă și reducând morbiditatea și mortalitatea asociate. În plus, leziunile tardive subliniază importanța educației pacientului, care trebuie să fie informat cu privire la semnele de alarmă postoperatorii, precum durerea persistentă, febra, icterul sau modificările urinare, astfel încât să solicite evaluare medicală rapidă. În concluzie, leziunile cu manifestare clinică tardivă sunt un aspect critic al patologiei iatrogene, evidențiind necesitatea unei vigilențe constante postoperatorii, a unei evaluări clinice și imagistice adecvate și a unei comunicări eficiente cu pacientul pentru a preveni evoluția către complicații majore și pentru a asigura siguranța maximă în chirurgie. În chirurgia modernă, abordarea patologiei iatrogene trebuie să fie una analitică și descriptivă, nu acuzatoare, având ca scop principal înțelegerea mecanismelor și prevenția (4-6) . Recunoașterea timpurie a patologiei iatrogene reprezintă un element fundamental în reducerea morbidității și

mortalității postoperatorii, constituind un pilon al siguranței pacientului și al eficienței actului medical.

Dificultățile diagnostice sunt amplificate de mai mulți factori. În primul rând, lipsa semnelor clinice evidente face ca modificările patologice să nu fie detectabile prin examinarea standard postoperatorie imediată. În al doilea rând, debutul tardiv al simptomatologiei poate întârzia diagnosticul, deoarece pacientul poate prezenta semne abia după ore sau zile de la intervenție, ceea ce face ca legătura cu actul chirurgical inițial să fie mai puțin evidentă. În al treilea rând, modificările histopatologice sunt uneori nespecifice, iar leziunile subtile induse de energie termică sau ischemie minoră pot fi dificil de diferențiat de procese inflamatorii preexistente sau patologii asociate. În al patrulea rând, confuzia cu patologia de bază a pacientului poate întârzia identificarea corectă a complicației, deoarece simptomele tardive pot fi interpretate ca evoluție normală a bolii inițiale sau ca reacție postoperatorie obișnuită (7)

Recunoașterea precoce a patologiei iatrogene nu are scopul de a culpabiliza actul chirurgical, ci reprezintă o componentă centrală a culturii siguranței pacientului și a îmbunătățirii continue a calității actului medical. Prin analiza sistematică a fiecărui incident, echipele medicale pot învăța din experiență, pot ajusta protocoalele și pot dezvolta măsuri preventive care să reducă probabilitatea apariției evenimentelor adverse similare. Această abordare promovează, de asemenea, transparența și responsabilitatea profesională, cultivând o cultură organizațională în care raportarea și evaluarea complicațiilor sunt integrate în procesul educațional și managerial, fără stigmatizare, ci cu accent pe prevenție și siguranță.

În final, recunoașterea precoce a leziunilor iatrogene constituie un mecanism esențial pentru intervenția promptă, prevenirea complicațiilor severe și optimizarea rezultatelor postoperatorii. Abordarea sistematică și integrată a acestei patologii permite transformarea unui potențial risc în oportunitate de învățare, contribuind la reducerea morbidității, la creșterea eficienței actului chirurgical și la consolidarea încrederii pacientului în siguranța și calitatea în-

grijirii medicale. În privința etiopatogeniei patologiei iatrogene, sunt implicați multipli factori: umani, tehnici și biologici, iar înțelegerea acestor factori devine esențială pentru construcția unei abordări moderne de clasificare și prevenție. În centrul etiopatogeniei patologiei iatrogene din chirurgie se află factorul uman, o componentă extrem de complexă, influențată simultan de nivelul de expertiză, starea psihologică, capacitatea de adaptare și gradul de familiaritate cu tehnologia. Astfel, factorul uman acționează ca un determinant major în etiopatogenia patologiei iatrogene în chirurgie, influențând fiecare etapă a actului operator, de la percepția vizuală și interpretarea spațială până la execuția gestului și reacția la imprevizibil. Înțelegerea profundă a acestor mecanisme nu constituie doar un exercițiu teoretic, ci un pilon fundamental al practicii chirurgicale sigure, care recunoaște că tehnologia poate amplifica performanța, dar nu anulează niciodată responsabilitatea și limitele inerente ale condiției umane (8)

Dacă factorul uman reprezintă nucleul vulnerabil al actului operator, factorii tehnici constituie mediul în care acest nucleu este obligat să funcționeze. El este reprezentat de condițiile în care se desfașoară actul chirurgical: blocul operator și dotările acestuia cu aparatură și instrumentar chirurgical, de dorit cât mai moderne și intr-o stare de funcționare cât mai bună. Acestea trebuie sa faciliteze desfașurarea unei intervenții chirurgicale care să reducă riscul de apariție a complicațiilor și o creștere a siguranței bolnavului.

O altă verigă etiopatogenică implicată în generarea complicațiilor iatrogene în chirurgie este reprezentată de către factorii biologici ai pacientului, care ocupă un loc aparte, deoarece reprezintă terenul asupra căruia se exercită atât gesturile operatorii, cât și influențele tehnologice. Calitatea țesuturilor, inflamația, statusul metabolic și endocrin, comorbiditățile, variațiile genetice și fenotipice, starea imunologică, nu pot fi ignorate. Astfel, factorii biologici ai pacientului modelează modul în care organismul răspunde la actul chirurgical, determinând gradul de vulnerabilitate structurală, reacția inflamatorie și capacitatea de vindecare. Înțelegerea acestor

variabile nu numai că permite anticiparea complicațiilor, dar oferă și cheia individualizării actului operator, adaptat nu doar tehnicii, ci și biologiei unice a fiecărui pacient (9)

Etiopatogenia complicațiilor iatrogene în chirurgie nu poate fi niciodată redusă la un singur factor determinant. În realitatea complexă a actului operator, factorii umani, tehnici și biologici nu se manifestă independent, ci se influențează reciproc, uneori imperceptibil, formând un ecosistem operațional în care o perturbare minoră dintr-o zonă poate declanșa o reacție în lanț. Această interacțiune multiplă creează un context etiopatogenic în care riscul nu se naște dintr-o singură vulnerabilitate, ci din convergența unor circumstanțe aparent disparate, care reunite cresc probabilitatea unui incident iatrogen (10) .

Astfel, complicațiile iatrogene ale chirurgie sunt rareori rezultatul unui singur factor; ele iau naștere la intersecția fragilităților biologice, a limitelor tehnice și a imperfecțiunilor inerente condiției umane. Înțelegerea profundă a acestor interacțiuni reprezintă fundamentul unei practici chirurgicale mature, capabile să transforme un mediu operator complex într-un act sigur, previzibil și adaptat fiecărui pacient în parte.

Necesitatea unei clasificări riguroase a leziunilor iatrogene în chirurgie derivă din complexitatea acestui tip de act operator, în care traumele tisulare pot fi subtile, discontinue și profund dependente de tehnica utilizată. Simplul inventar al leziunilor constatate nu este suficient, deoarece nu oferă o imagine completă asupra originii, evoluției și consecințelor lor. O clasificare utilă trebuie să fie un instrument clinic, dar și un cadru conceptual, care să permită înțelegerea proceselor biologice declanșate și să ghideze atât conduita terapeutică imediată, cât și măsurile preventive viitoare.

Leziunile mecanice constituie forma cea mai comună de agresiune iatrogenă în chirurgie, rezultând din aplicarea unor forțe fizice asupra structurilor anatomice într-un spațiu de lucru restrâns și adesea cu vizibilitate limitată. În ansamblu, aceste leziuni reflectă raportul delicat dintre precizia operatorie și vulnerabilitatea țesuturilor manipulate.

Corelațiile morfopatologice ale acestor leziuni sunt esențiale pentru înțelegerea evoluției lor clinice. Rupturile tisulare indică un traumatism de mare energie, în timp ce hemoragiile recente sau deja organizate oferă indicii despre momentul producerii accidentului. Zonele de necroză traumatică reflectă severitatea agresiunii și gradul de compromitere vasculară, iar tipul reacției inflamatorii – acută sau cronică – permite stabilirea unei cronologii utile atât pentru diagnostic, cât și pentru evaluarea conduitei terapeutice ulterioare [11]

Leziunile termice reprezintă una dintre particularitățile definitorii ale chirurgiei, datorită utilizării frecvente a instrumentelor bazate pe energie – electrocauter, radiofrecvență, ultrasunete sau dispozitive bipolare avansate. Deși indispensabile pentru hemostază și disecție, aceste tehnologii generează riscuri specifice, adesea dificil de recunoscut în timp real. Caracterul lor insidios derivă atât din mecanismul de producere, cât și din aspectul inițial înșelător al țesutului afectat, ceea ce explică subdiagnosticarea intraoperatorie și potențialul evolutiv imprevizibil. Morfopatologic, leziunile termice sunt caracterizate de coagularea proteinelor, cu apariția unei zone de necroză ischemico-termică ce poate include atât distrugerea celulară, cât și compromiterea microvascularizației locale. Absența perforației evidente în primele ore sau chiar zile după agresiune este tipică, deoarece țesutul afectat păstrează inițial o aparentă integritate structurală. Ulterior însă, procesul inflamator secundar – progresiv și adesea amplificat de flora bacteriană –conduce la slăbirea peretelui organului și la apariția unor perforații, fistule sau necroze extinse. Evoluția acestor leziuni este notoriu imprevizibilă. Perforațiile tardive, apărute la 3 până la 14 zile postoperator, sunt un semn distinctiv al traumatismelor termice neidentificate intraoperator [12]. Această latență explică de ce pacienți aparent stabili în perioada imediat postoperatorie pot dezvolta brusc un tablou abdominal acut, uneori sever, ce impune reintervenție. În plus, fistulele pot constitui complicații cronice, necesitând reconstrucții complexe. Leziunile ischemice constituie o categorie distinctă de patologie iatrogenă în chirurgie, caracterizată prin compro-

miterea directă sau indirectă a perfuziei tisulare. Spre deosebire de leziunile mecanice sau termice, care produc un traumatism evident și imediat, ischemia are adesea un debut discret, evoluând progresiv pe măsură ce irigația locală scade sub pragul necesar menținerii viabilității celulare. Această evoluție lentă și uneori silențioasă face ca leziunile ischemice să fie subestimate intraoperator, deși consecințele lor pot fi severe, în special în zonele cu rezervă vasculară limitată. Morfopatologic, leziunile ischemice sunt caracterizate de necroză de tip coagulativ, cu conservarea arhitecturii tisulare, dar cu pierderea completă a viabilității celulare. Marginile afectate prezintă o vascularizație diminuată, iar procesul de vindecare este semnificativ întârziat din cauza absenței unui aport sanguin adecvat. În contextul anastomozelor, ischemia crește considerabil riscul de dehiscență, deoarece zonele slab perfuzate nu pot susține proliferarea fibroblastică și formarea colagenului necesar integrității structural [13, 14]. În ansamblu, leziunile ischemice reprezintă o consecință subtilă, dar de mare impact al manevrelor operatorii, necesitând o atenție deosebită asupra fluxului sanguin local, a manipulării delicate a țesuturilor și a monitorizării postoperatorii atente pentru identificarea semnelor precoce de suferință tisulară.

Leziunile chimice, deși mai puțin frecvente decât cele mecanice, termice sau ischemice, reprezintă o componentă importantă a patologiei iatrogene în chirurgie. Ele derivă din expunerea accidentală a țesuturilor la substanțe iritante, toxice sau insuficient neutralizate, utilizate în diverse etape ale procedurii. Particularitatea acestor leziuni constă în caracterul lor adesea insidios, deoarece efectele se pot manifesta cu întârziere, iar aspectul inițial poate fi confundat cu o reacție inflamatorie nespecifică. Morfopatologic, leziunile chimice sunt caracterizate de o necroză de contact, cu distrugerea directă a membranei celulare și coagularea proteinelor în zona afectată. Reacția inflamatorie este intensă și de obicei rapid progresivă, implicând infiltrate bogate în neutrofile și ulterior în macrofage. Pe termen mediu, procesele de reparare sunt dominate de fibroză, care poate altera funcția organului sau a structurilor adiacente prin

cicatrizare excesivă. În ansamblu, leziunile chimice, deși rare, evidențiază importanța controlului riguros al tuturor substanțelor utilizate intraoperator și a aplicării protocoalelor stricte de manipulare și dozare. Prevenirea lor se bazează în principal pe măsuri tehnice simple și pe o atenție constantă la detalii, care pot preveni consecințe disproporționat de severe în raport cu aparentele minore erori de procedură [15]

Diagnosticul patologiei iatrogene constituie un element esențial în practica chirurgiei moderne, în special în contextul dezvoltării tehnicilor chirurgicale. Identificarea cât mai precoce a complicațiilor rezultate în urma unui act medical permite limitarea impactului acestora asupra pacientului, reducerea semnificativă a morbidității și mortalității și posibilitatea intervenției rapide pentru corectarea leziunilor apărute, fie în timpul intervenției chirurgicale, fie ulterior, în perioada postoperatorie imediată. Totodată, recunoașterea timpurie a acestor complicații contribuie la prevenirea unor consecințe tardive, care pot avea implicații clinice severe sau pot conduce la litigii medico-legale.

Procesul diagnostic presupune o abordare complexă și integrată, în care evaluarea clinică rămâne primul pas, prin identificarea semnelor și simptomelor sugestive pentru o evoluție nefavorabilă. Aceasta este completată de explorările biologice, care pot evidenția modificări sistemice, precum reacția inflamatorie, dezechilibre hidroelectrolitice sau perturbări ale funcției organelor afectate. Imagistica reprezintă un instrument indispensabil, oferind posibilitatea vizualizării directe a complicațiilor, cuantificării extinderii acestora și ghidării conduitei terapeutice. În situațiile în care diagnosticul rămâne neclar, sau când este necesară confirmarea naturii exacte a leziunilor, examinarea anatomopatologică devine etapa finală, furnizând informații precise asupra structurii tisulare și mecanismului lesional [16-18]

Prin combinarea acestor modalități, chirurgul poate obține o imagine completă asupra complicației iatrogene, facilitând astfel adoptarea unor decizii terapeutice adecvate și personalizate, care să asigure cea mai bună evoluție posibilă pentru pacient.

Diagnosticul leziunilor iatrogene urmează o succesiune logică, structurată pentru a permite identificarea rapidă și precisă a complicațiilor. Procesul debutează prin apariția unui semn sau simptom postoperator, care impune o evaluare clinică imediată, completată de analiza parametrilor biologici, necesare pentru a detecta indicii de hemoragie, infecție sau disfuncție de organ. În funcție de aceste date inițiale, se alege metoda imagistică adecvată, deoarece investigațiile imagistice au rolul esențial de a localiza leziunea și de a evalua extinderea acesteia. Atunci când tabloul clinic și imagistic este sugestiv, se formulează suspiciunea de leziune iatrogenă.

Dacă situația o permite, examenele anatomopatologice contribuie la confirmarea naturii și mecanismului leziunii, oferind o confirmare definitivă. Ulterior, pe baza integrării tuturor informațiilor disponibile, se stabilește strategia terapeutică optimă — fie intervenție, fie management conservator — adaptată tipului și severității complicației [19] . Corelarea dintre mecanismul iatrogen, organul afectat și diagnosticul final reprezintă un element esențial în înțelegerea complicațiilor postoperatorii. Procesul începe prin identificarea tipului de mecanism implicat — fie acesta legat de acces, de manevrele de disecție sau de utilizarea energiei — deoarece fiecare tip imprimă un profil lezional specific. Odată stabilit mecanismul probabil, se analizează organul susceptibil de afectare în funcție de topografia intervenției și de particularitățile anatomice [11]

Manifestările clinice, parametrii de laborator și datele imagistice permit conturarea tabloului inițial al leziunii, orientând diagnosticul către o anumită structură sau un anumit tip de afectare. Confirmarea finală este realizată, atunci când este posibil, prin examen histopatologic, care oferă dovada exactă a naturii leziunii — fie că este vorba despre necroză, lacerare sau ischemie secundară. Acest parcurs integrat face posibilă alegerea unui management țintit, adaptat tipului de leziune și organului afectat, contribuind la prevenirea progresiei și la optimizarea tratamentului postoperator. Managementul leziunilor iatrogene reprezintă o verigă esențială între diagnosticul precoce și prevenirea compli-

cațiilor, având ca obiective corectarea rapidă a leziunilor, reducerea morbidității și mortalității și optimizarea rezultatului postoperator. Strategia terapeutică este individualizată în funcție de tipul leziunii (mecanică, termică, ischemică), organul afectat, momentul recunoașterii (intraoperator sau postoperator) și resursele disponibile. O abordare integrată permite adaptarea deciziilor, atât intraoperator cât și postoperator, pentru a limita riscurile și a îmbunătăți prognosticul.

În timpul intervenției chirurgicale, recunoașterea și corectarea imediată a leziunilor sunt decisive. Principiile fundamentale includ controlul hemoragiei, conservarea funcției organului și menținerea fluxurilor biologice.

Postoperator, managementul se bazează pe monitorizare clinică și imagistică și pe intervenții graduale, de la tratament conservator la reintervenție. Complicațiile precum hematoamele, necroza, colecțiile, leziunile digestive, urinare sau toracice necesită, de regulă, tratament chirurgical, asociat antibioterapiei și măsurilor de susținere funcțională. Reintervenția devine necesară în caz de agravare, sepsis, instabilitate hemodinamică sau eșec al tratamentului conservator. Decizia este ghidată de severitatea leziunii și riscul complicațiilor, având ca scop corecția precoce și prevenirea evoluției nefavorabile [20] . Prognosticul depinde în principal de momentul recunoașterii: leziunile tratate intraoperator au evoluție favorabilă, în timp ce cele diagnosticate tardiv cresc riscul de complicații și prelungesc spitalizarea. Managementul urmează un algoritm clar: identificare → corecție sau monitorizare → reintervenție dacă este necesar → evaluare funcțională. Corelarea dintre mecanismul leziunii, organul afectat și tipul acesteia permite un tratament țintit și eficient.

În final, o abordare structurată, proactivă și bine documentată nu doar optimizează rezultatele clinice, ci are și un rol important în prevenirea implicațiilor medico-legale, demonstrând respectarea standardelor de îngrijire și promptitudinea intervenției.

Protecția medico-legală în chirurgie se bazează pe recunoașterea faptului că riscul iatrogen nu poate fi eliminat complet, chiar și în condiții optime. Esen-

țiale devin astfel recunoașterea rapidă a leziunilor, diferențierea clară între complicație și malpraxis și documentarea riguroasă a întregului act medical. Complicațiile iatrogene sunt evenimente inerente și adesea inevitabile, în timp ce malpraxisul implică erori evitabile și nerespectarea standardelor. Această distincție are implicații juridice majore și subliniază importanța intervenției corecte și a trasabilității deciziilor medicale [21] .

Documentația medicală reprezintă pilonul central al protecției legale, sintetizat prin principiul „ce nu este documentat, nu există”. Foaia de observație detaliată, imaginile relevante, notele postoperatorii și planul de management oferă dovada obiectivă a conduitei corecte. Consimțământul informat completează acest cadru, asigurând transparența față de pacient și protecția juridică a echipei. În paralel, expertiza anatomopatologică aduce o validare obiectivă a naturii și mecanismului leziunilor, fiind esențială în stabilirea cauzalității și în diferențierea între complicație și eroare medical [22]

Un cadru eficient de protecție medico-legală integrează respectarea protocoalelor, recunoașterea și corectarea promptă a leziunilor, documentația completă, auditul intern, colaborarea interdisciplinară și educația continuă. Aceste elemente reduc variabilitatea tehnică, cresc siguranța pacientului și demonstrează conformitatea cu standardele profesionale. În ansamblu, prevenția, managementul adecvat și documentarea riguroasă transformă îngrijirea medicală într-un proces sigur, transparent și defensibil juridic, optimizând atât rezultatele clinice, cât și protecția echipei chirurgicale.

Bibliografie

1. Krishnan NR, Kasthuri AS. Iatrogenic disorders. Med J Armed Forces India. 2005;61(1):2–6. http://doi. org/10.1016/S0377-1237(05)80107-8

2. Cheng B, Tian J, Peng Y, Fu X. Iatrogenic wounds: a common but often overlooked problem. Burns Trauma. 2019;7:18. http://doi.org/10.1186/ s41038-019-0155-2

3. Santos G, Jones MW. Prevention of surgical errors. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing; 2026. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK592394/

4. Christo D, Tobias B, Petra E, et al. Complications of laparotomy: prevention and management. 2025. Available from ResearchGate. http://doi.org/10.13140/ RG.2.2.34774.77124

5. Elbahi MK, Fadlelmola Abdalla Mohamednour M, Mukhtar FS, Rikabi N, Elshafie SI. Perioperative patient safety and surgical complications: a comprehensive review of current evidence and improvement strategies. Cureus. 2025;17(12):e99959. http://doi. org/10.7759/cureus.99959

6. Wall S, Wain H, Clarke D. The rate of iatrogenic injuries in surgical patients appears resistant to multiple interventions; what can we learn from aviation safety? S Afr J Surg. 2023;62. http://doi.org/10.36303/SAJS.4130

7. Javed H, Olanrewaju OA, Ansah Owusu F, Saleem A, Pavani P, Tariq H, et al. Challenges and solutions in postoperative complications: a narrative review in general surgery. Cureus. 2023;15(12):e50942. http:// doi.org/10.7759/cureus.50942

8. Yang J, Zhou S, Feng X, Chen Y, Hu Y, Xu M. Understanding the effects of iatrogenic management on population health: a medical innovation perspective. China CDC Wkly. 2023;5(27):614–618. http://doi. org/10.46234/ccdcw2023.118

9. Shoukath U, Khatoon F, Mahveen S, Uddin MN. Iatrogenic disease. Asian J Pharm Res. 2018;8(2):113–116. http://doi.org/10.5958/22315691.2018.00020.5

10. Shakhamdamovna SK. The role, importance, and current problems of iatrogenia in medicine. Cent Asian J Med Nat Sci. 2026;7(2):428–432.

11. Simson N, Stonier T, Challacombe B, Wheatstone S. When things go wrong: a surgeon’s guide to iatrogenic injury. Int J Surg. 2019;72:93–95. http://doi.org/10.1016/j. ijsu.2019.10.029

12. Lee TG, Chung S, Chung YK. A retrospective review of iatrogenic skin and soft tissue injuries. Arch Plast Surg. 2012;39(4):412–416. http:// doi.org/10.5999/aps.2012.39.4.412

13. Pietiläinen S, Truong A, Bindra R. Case series of iatrogenic digital compression ischaemic injury in the emergency department. Am J Emerg Med. 2021;50:602–605. http://doi.org/10.1016/j. ajem.2021.09.052

14. Khan AV, Kumar H, Sridhar R, Hakeem A. A case series on iatrogenic vascular injuries: challenges and outcomes. Turk J Vasc Surg. 2025;34(3):248–253. http://doi. org/10.9739/tjvs.2025.02.014

15. Cheng B, Tian J, Peng Y, Fu X. Iatrogenic wounds: a common but often overlooked problem. Burns Trauma. 2019 Jun 1;7:18. http://doi. org/10.1186/s41038-019-0155-2

16. Esparaz AM, Pearl JA, Herts BR, LeBlanc J, Kapoor B. Iatrogenic urinary tract injuries: etiology, diagnosis, and management. Semin Intervent Radiol. 2015;32(2):195–208. http://doi. org/10.1055/s-0035-1549378

17. Jabłońska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2009;15(33):4097–4104. http://doi.org/10.3748/wjg.15.4097

18. Vachhani PG, Copelan A, Remer EM, Kapoor B. Iatrogenic hepatopancreaticobiliary injuries: a review. Semin Intervent Radiol. 2015;32(2):182–194. http://doi.org/10.1055/s-0035-1549377

19. McCarthy AJ, Lauwers GY, Sheahan K. Iatrogenic pathology of the intestines. Histopathology. 2015;66:15–28. http://doi.org/10.1111/his.12598

20. Mogoanta SS, Paitici S, Mogoanta CA. Postoperative follow-up and recovery after abdominal surgery. In: IntechOpen. 2021. http://doi. org/10.5772/intechopen.97739

21. Polistena A, Di Lorenzo P, Sanguinetti A, Buccelli C, Conzo G, Conti A, et al. Medicolegal implications of surgical errors and complications in neck surgery. Open Med (Wars). 2016;11(1):298–306. http://doi. org/10.1515/med-2016-0058

22. Chow PC. Keeping good documentation: the ethical and legal issues in medical records. Singapore Med J. 2025;66(9):517–521. http://doi. org/10.4103/singaporemedj.SMJ2025-042

Semiologia chirurgicală în era dezvoltării tehnologice

Surgical semiology in the era of technological development

Semiologia chirurgicală este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul simptomelor și semnelor bolilor, precum și cu tehnica cercetării utilizării lor, în vederea precizării diagnosticului și prognosticului afecțiunii chirurgicale.

SProf. Univ. Dr. Octavian

Marius Crețu

Rectorul UMF

„Victor Babeş”, Timişoara

imptomele au un caracter subiectiv și sunt percepute și descrise de către pacient în timpul anamnezei, dezvăluind o leziune sau o tulburare funcțională. Semnele au un caracter obiectiv și sunt identificate de către medic în timpul examinării fizice a pacientului. Examenul clinic al pacientului constă în anamneză, adica în interviul realizat de medic cu pacientul și examenul fizic general și local, care constă într-o sumă de manevre și tehnici clinice, toate având ca scop stabilirea unui diagnostic principal orientativ și a diagnosticelor secundare. Concluziile examenului clinic ghidează medicul în realizarea țintită a examenelor paraclinice și de laborator, astfel încât să se poată stabili cu certitudine diagnosticul afecțiunii principale și a celor secundare, situație necesară abordării unei conduite corecte a bolii și de stabilire a prognosticului acesteia. Chiar în era dezvoltării tehnologice actuale, semiologia chirurgicală rămâne o disciplină esențială și obligatorie în curricula de învățământ medical universitar, oferind beneficii de neînlocuit de către tehnologia medicală, aceasta din urmă fiind extrem de utilă pentru stabilirea unui diagnostic corect, atunci când este folosită în mod țintit și eficient din punct de vedere economic.

În cadrul examinării clinice, aspectul cel mai important este interacțiunea umană a medicului cu pacientul, acesta descriindu-și afecțiunea uneori în mod particular, în funcție de nivelul cultural, a sentimentelor de frică sau neîncredere care îl incearcă și nu în ultimul rând, a emoțiilor și modului diferit de a reacționa la starea de boală, sau la durere în particular. De aceea, empatia medicului în

timpul examinării este esențială, el trebuie să aibă răbdare și să câstige încrederea pacientului, să stabilească cât mai rapid un diagnostic pozitiv de boală, să explice cât mai corect și comprehensibil planul terapeutic de urmat și prognosticul afecțiunii. Aspectele descrise, privind sentimentele care-l încearcă pe pacient în fața bolii, pot fi înțelese mai puțin sau deloc de inteligența artificială, care realizează o interpretare logaritmică a unor situații fără a descifra partea emoționala a pacientului.

De asemenea, în context postoperator, evolutiv, examenul obiectiv al pacientului și anamneza contribuie la managementul pacientului, putând astfel descoperi complicațiile mult mai rapid. În foarte multe situații, atunci când se solicită consulturi interdisciplinare sau investigații imagistice, medicul ce urmează să efectueze investigația solicită o argumentare a nevoii de investigare suplimentară.

Cu toate acestea, în zilele noastre, examinarea pacientului este deseori umbrită de posibilitatea utilizării rapide a investigațiilor paraclinice, pentru a ajunge cât mai rapid la un diagnostic și la o soluție de tratament. Însă, indiferent de examinarea paraclinică folosită, aceasta nu ne poate oferi informații cu privire la debutul simptomatologiei, desfășurarea concretă a evenimentelor de apariție a acestora, localizarea și tipul durerii.

Examinările paraclinice și de laborator vin să înnobileze acuratețea stabilirii unui diagnostic corect de către medic, atunci când sunt efectuate țintit, în baza unui examen clinic corect, situație în care se reduc costurile prin evitarea utilizării excesive a acestora. Această tendință de a apela în exces la explorările paraclinice este o problemă în practica medicală, consecință a unei examinari clinice insuficiente, poate chiar nerelevante și care determină o nesiguranță în stabilirea diagnosticului corect. Pe lângă problemele de cost, au drept rezultat o amânare în stabilirea terapiei chirurgicale de urmat.

Sunt situații în practica chirurgicală de urgență unde examenul clinic singur, urmat sau nu de explorări paraclinice minimale și rapide, poate decide prognosticul pacientului: hemoragiile, hemopneumotoraxul compresiv, tamponada cardiacă… În asemenea cazuri, prescrierea de explorări paraclinice excesive, în locul unei conduite chirurgicale imediate, poate sta la baza stabilirii stării de culpă medicală. De aceea, odată ce examinarea clinică și paraclinică sumară a stabilit unul sau mai multe diagnostice cu risc vital, continuarea explorărilor trebuie întreruptă până la rezolvarea acestora. După stabilizarea pacientului, explorările pot fi reluate pentru realizarea unui bilanț lezional complet. În anumite situații, experiența medicului examinator și chiar intuiția acestuia pot fi salutare în stabilirea diagnosticului și a unei conduite terapeutice corecte, mai ales în cazul politraumatismelor complexe, când abordarea unui pacient cel mai frecvent instabil sau chiar șocat, necesită o ierarhizare în diagnosticarea și abordarea chirurgicală a leziunilor, în paralel cu realizarea unor măsuri de reechilibrare și terapie intensivă.

Cu toate acestea, nu putem să nu recunoaștem importanța tehnologiilor medicale de diagnostic actuale, care permit stabilirea unor diagnostice de maximă acuratețe și a unor terapii chirurgicale țintite și corecte. Multe dintre tehnicile de diagnostic, neinvazive sau minim invazive, pot fi urmate de conduita chirurgicală minim invazivă, de exemplu: endoscopiile digestive, angiografiile, etc.

Tehnicile moderne de învățare, cum ar fi simulatoarele de înaltă fidelitate, platformele virtuale (Second Life, MOSAICO), jocurile educaționale (Neurospeed, Psychiatric Hat), cursurile online, prezintă anumite avantaje în studiul semiologiei chirurgicale. Cu siguranță însă, nu vor putea înlocui niciodată interacțiunea umană, în toată complexitatea ei, care se stabilește în timpul examinării tradiționale, la patul pacientului.

Opțiuni terapeutice în hemoragiile digestive inferioare acute - raportare de cazuri și recenzie a literaturii de specialitate

Therapeutic Options in Acute Lower Digestive Bleeding - Case Reports and Literature Review

Acute lower gastrointestinal bleeding has recently emerged as a significant global medical concern, with an associated mortality rate of approximately 4%. It accounts for up to 2% of all in-hospital emergencies, of which around 20% are classified as massive, and up to 5% require surgical intervention. Approximately 5% of bleeding sources are located in the small intestine, with the remainder arising from the colon. First-line management typically consists of endoscopic interventions, followed by endovascular (angiographic) techniques. In a small subset of patients presenting with hemodynamic instability, surgical intervention remains the final therapeutic option. In the following, we present several cases of acute lower gastrointestinal bleeding managed using different therapeutic approaches and discuss the various treatment modalities employed.

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Univ. Dr. Bogdan Dumitriu

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Asist. Univ. Dr. Sorin Gurău

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Prof. Univ. Mircea Beuran

UMF „Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

UMF “ Carol Davila” Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Prezentare de cazuri

Cazul 1

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 39 ani, internat în Clinica de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București cu diagnosticul de hematochezie marcată. La examenul clinic obiectiv, pacientul a prezentat stare generală alterată, tegumente palide și mucoase deshidratate, era afebril, echilibrat din punct de vedere hemodinamic și respirator (TAs de 127/70 mmHg, AV de 99/min și SpO₂ de 99%).

Examenul clinic al abdomenului a obiectivat un abdomen destins de volum, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan sau la palpare, fără apărare musculară sau semne de iritație peritoneală. Analizele de laborator prelucrate în cadrul departamentului de Primiri Urgențe au indicat leucocitoză moderată și anemie normocromă normocitară formă severă în context posthemoragic (valoare a Hemoglobinei de 7.1 g/dl).

Pacientul a fost internat de urgență în vederea efectuării investigațiilor suplimentare și stabilirii conduitei terapeutice de specialitate. Analizele serologice prelucrate adițional la admisie au indicat hipertrigliceridemie, hipercalcemie, hipocolesterolemie și un ușor sindrom de retenție azotată.

Endoscopia digestivă superioară, efectuată la scurt timp de la internare, a identificat colet de hernie hiatală cu diametrul de 6 cm, fără a evidenția leziuni cu potențial hemoragic. Colonoscopia efectuată ulterior a pus în evidență o cantitate importantă de sânge și cheaguri la nivel rectal, fenomen ce a generat sistarea investigației endoscopice. Angiografia selectivă prin abord al arterei femurale, ce a utilizat substanță de contrast instilat la nivelul arterei mezenterice superioare, nu a identificat o sursă de sângerare activă.

Tomografia Computerizată (CT) cu substanță de contrast intravenos a abdomenului și a pelvisului efectuată ulterior, a pus în evidență multiple leziuni cu caracter de determinări secundare hepatice dispuse în ambii lobi (Figura 1 și 2), precum și trei mase tumorale avasculare ce exercitau efect compresiv asupra anselor intestinale (Figura 3).

Pe parcursul internării, pacientul a prezentat un nou episod de hemoragie digestivă manifestă prin hematochezie, fapt ce a impus intervenția chirurgicală de urgență efectuată sub anestezie generală asociată cu intubație oro-traheală.

La pătrunderea în cavitatea peritoneală s-au identificat două formațiuni tumorale voluminoase la aproximativ 140 cm, respectiv 180 cm proximal de valva ileo-cecală, precum și multiple alte formațiuni tumorale dispuse la nivelul marelui epiploon; de asemenea s-au decelat palpator formațiunile tumorale hepatice descrise la examenul radiologic CT. S-au practicat rezecții segmentare ale porțiunilor de intestin subțire interesate de formațiunile tumorale menționate anterior, urmate de enterorafii primare și excizia formațiunilor tumorale de la nivelul marelui epiploon.

Evoluția postoperatorie a pacientului a fost favorabilă sub tratament antibiotic, anticoagulant, antiinflamator, multimodal antialgic, antiemetic, antisecretor gastric, prokinetic de reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică și metabolică, cu reluarea toleranței digestive și a tranzitului intestinal pentru bolusul fecal, care se prezintă de aspect macroscopic normal, fără stigmate hemoragice evidențiabile.

Examenul de Anatomie Patologică al pieselor excizate a evidențiat componența fragmentelor tumorale ca fiind alcătuită din țesut tumoral mezenchimal cu celule rotunde, ovale și fusiforme. Cazul 2

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 81 ani cu istoric chirurgical de colectomie segmentară sigmoidiană pentru ade-

nocarcinom colonic sigmoidian moderat diferențiat (pT3N1M0), care a fost internat în Clinica de Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București pentru hematochezie. Pacientul a acuzat debutul simptomatologiei cu 72 ore anterior prezentării în cadrul Departamentului de Primiri Urgențe, simptomatologie cu evoluție progresivă, agravantă.

La examenul clinic obiectiv pacientul a prezentat stare generală medie, tegumente și mucoase palide și deshidratate. Examenul clinic al abdomenului a evidențiat un abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, dureros la palparea profundă la nivelul hemiabdomenului drept, fără semne de apărare musculară sau iritație peritoneală. La tușeul rectal efectuat s-a constatat regiune perianală de aspect normal, sfincter anal normoton, canal anal cu pereți supli, hipertrofie prostatică cu ștergerea șanțului median, și stigmate hemoragice pe degetul examinator.

Analizele de laborator au evidențiat leucocitoză moderată și anemie normocromă normocitară severă cu un nivel al hemoglobinei de 6.9 g/dl. Endoscopia digestivă superioară efectută în regim de urgență nu a evidențiat leziuni cu potențial hemoragic. Colonoscopia efectuată a obiectivat stigmate hemoragice recente ce tapetau mucoasa canalului anal iar la nivelul flexurii hepatice a colonului s-a identificat o cantitate importantă de sânge intralumenal ce a impus sistarea investigației.

Tomografia Computerizată (CT) cu substanță de contrast intravenos, efectuată în regim de urgență, a evidențiat multiple focare de extravazare a substanței de contrast la nivelul mucoase flexurii hepatice și a cecului. Angiografia ulterioară a evidențiat ramuri arteriale mici cu semne indirecte sugestive pentru angiodisplazie, precum și extravazare focală de substanță de contrast la nivelul ramurilor distale ale arterei ileocolice. S-a efectuat embolizare selectivă, cu rezultat favorabil postprocedural (Figurile 4 și 5).

Cazul 3

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 67 ani internat în cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgență București pentru hematochezie abundentă, astenie și fatigabilitate importantă.

La examenul clinic obiectiv pacientul a prezentat stare generală medie, tegumente și mucoase palide și deshidratate. Examenul abdomenului a evidențiat un abdomen suplu, simetric, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan sau la palpare, fără semne de apărare musculară sau iritație peritoneală. Analizele de laborator au indicat anemie normocromă normocitară severă cu un nivel al

Hemoglobinei de 5 g/dl.

Endoscopia digestivă superioară efectuată în regim de urgență, efectuată pentru a exclude o sursă hemoragică activă, a pus în evidență esofagită de reflux clasa A Los Angeles. În urma pregătirii mecanice a colonului cu Fortrans, s-a efectuat o Colonoscopie ce a permis vizualizarea întreg cadrului colic, inclusiv a ultimilor 10 cm de ileon terminal. La nivelul cecului s-a identificat o leziune angiodisplazică cu dimensiuni de 5-6 mm (Figura 6) ce a fost tratată cu succes prin electrocauterizare, nefiind raportate incidente sau complicații procedurale (Figura 7).

Evoluția clinică ulterioară colonoscopiei diagnostice și terapeutice a fost favorabilă sub tratament conservator, incluzând reechilibrarea fluidelor și a electroliților, resuscitarea volemică, transfuzii de produse sanguine și terapie hemostatică. Pacientul a fost externat cu stare generală bună, afebril, cu toleranță gastrointestinală bună și tranzit intestinal restabilit, fără acuze subiective.

Cazul 4

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 92 ani cu diverticuloză colonică ce a fost internat în cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgență București pentru alterarea stării generale, dispnee, fatigabilitate și paloare tegumentară.

La examenului clinic obiectiv pacientul a prezentat stare generală medie, era afebril, cu tegumente și mucoase palide și deshidratate. Examenul abdomenului a obiectivat un abdomen simetric, suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan sau la palpare, fără semne de apărare musculară sau iritație peritoneală.

În timpul evaluării clinice inițiale în cadrul Departamentului de Primiri Urgențe, pacientul dezvoltă hematochezie masivă. Starea generală s-a deteriorat progresiv cu apariția tahicardiei cu tendință la hipotensiune arterială și confuzie. La acel moment, testele rapide efectuate din sânge, au indicat un nivel al Hemoglobinei de 6.98 g/dl.

Endoscopia digestivă superioară efectuată în regim de urgență, pentru a exclude o sursă de sângerare activă, nu a identificat leziuni cu potențial hemoragic. S-a tentat efectuarea unei Recto-

sigmoidoscopii însă din cauza cantității mari de sânge localizat intralumenal, s-a întrerupt procedura.

Tomografia Computerizată (CT) a abdomenului și a pelvisului cu substanță de contrast intravenos a evidențiat întreg cadrul colic stâng ocupat de o cantitate semnificativă de sânge, fără a se putea însă obiectiva sursa hemoragiei (Figurile 8 și 9). După inițierea reechilibrării hidroelectrolitice, acidobazice și metabolice precum și a terapiei hemostatice, s-a efectuat o angiografie selectivă, prin abord femural, a arterei mezenterice inferioare. Procedura a evidențiat o sursă de sângerare provenită dintr-o ramură distală a arterei colice stângi (Figura 10), care a fost tratată cu succes prin angioembolizare, oprindu-se hemoragia activă (Figura 11).

Pacientul a fost externat ulterior cu stare generală bună, fiind afebril, cu toleranță digestivă bună și tranzit intestinal reluat, fără alte acuze subiective.

Discuții

Hemoragiile tractului gastrointestinal sunt în mod tradițional clasificate în hemoragii digestive superioare sau inferioare, în funcție de localizarea sursei hemoragice în raport cu ligamentul Treitz. În ultimii ani, incidența hemoragiilor digestive inferioare a crescut, în mare parte din cauza îmbătrânirii populației și a utilizării pe scară largă a terapiilor antitrombotice și anticoagulante (1)

Hematochezia masivă este definită prin sângerare activă în primele 24 de ore de spitalizare, o scădere a hemoglobinei de cel puțin 2 g/dl și necesitatea transfuziei a cel puțin 2 unități de concentrat eritrocitar. Deși există strategii preventive eficiente pentru hemoragia digestivă superioară, în prezent nu sunt stabilite măsuri profilactice comparabile pentru hemoragia digestivă inferioară.

Rata de spitalizare pentru hemoragiile digestive inferioare acute este estimată la 33–87 de cazuri la 100.000 de locuitori (2), cu o rată a mortalității intraspitalicești cuprinsă între 2,5% și 4% (3). Etiologia este heterogenă, cuprinzând patologii atât ale intestinului subțire, cât și ale colonului și variază în funcție de vârsta, sexul și antecedentele personale patologice ale pacientului.

La pacienții mai tineri, cele mai frec-

vente cauze includ polipii juvenili, diverticulul Meckel și boala inflamatorie intestinală (4). La adulți, sângerarea digestivă inferioară acută este mai frecvent asociată cu diverticuloza colonică și malformațiile vasculare, în timp ce incidența cauzelor de natură neoplazică crește odată cu înaintarea în vârstă. Pacienții cu boli vasculare, sângerări diverticulare sau leziuni angiodisplazice pot dezvolta hemoragii severe care necesită intervenții terapeutice invazive (5) .

Stratificarea riscului pentru apariția sângerărilor severe rămâne esențială, dar dificilă, deoarece evaluarea colonoscopică necesită pregătire mecanică intestinală in prealabil, ceea ce poate întârzia diagnosticul și tratamentul în comparație cu endoscopia digestivă superioară (6). În plus, gestionarea terapiei antitrombotice și anticoagulante necesită un echilibru atent între riscul hemoragic și riscul apariției evenimentelor tromboembolice asociate cu întreruperea medicației.

Progresele efectuate în strategiile diagnostice și terapeutice au îmbunătățit semnificativ rezultatele în acest domeniu. Colonoscopia precoce, tomografia computerizată cu substanță de contrast și gestionarea adecvată a terapiei antitrombotice și/sau anticoagulante reprezintă elemente cheie în stabilirea strategiilor optime de tratament.

Managementul hemoragiilor digestive inferioare acute se bazează pe trei principii fundamentale: recunoașterea și resuscitarea volemică promptă, localizarea precisă a sursei sângerării și intervenția terapeutică promptă. O anamneză amănunțită și un examen clinic detaliat oferă adesea indicii esențiale cu privire la etiologia și severitatea sângerării. După corectarea factorilor de risc reversibili, cum ar fi întreruperea temporară a tratamentului anticoagulant și/sau antitrombotic, atunci când starea biologică o permite, sunt necesare stabilirea diagnosticelor pozitive și instituirea tratamentului hemostatic țintit.

Monitorizarea post-procedurală atentă reprezintă o etapă crucială în managementul cazului, ce poate permite detectarea și gestionarea precoce a sângerărilor recurente și a celorlalte complicații potențiale.

Evaluare clinică

Din punct de vedere clinic, pacienții cu hemoragie digestivă inferioară acută prezintă de obicei hematochezie. Montarea unei sonde nazogastrice poate fi luată în considerare pentru a exclude o sursă de sângerare digestivă superioară cu tranzit intestinal rapid.

Pacienții pot prezenta semne de instabilitate hemodinamică, cum ar fi hipotensiune ortostatică sau tahicardie, fapt ce impune reechilibrarea hidroelectrolitică promptă și resuscitarea volemică agresivă, în paralel cu o evaluare diagnostică rapidă.

În cazurile în care pacienții prezintă instabilitate hemodinamică sau în care există dovezi ale alterării perfuziei tisulare periferice, resuscitarea precoce ar trebui să includă și administrarea de produse sanguine.

Investigațiile radiologice ca metodă de diagnostic în hemoragiile digestive inferioare acute

Cele mai frecvent utilizate metode radiologice pentru diagnosticarea hemoragiilor gastrointestinale acute sunt scintigrafia și angiografia prin tomografie computerizată.

Scintigrafia

Cele două tehnici principale de scintigrafie utilizate pentru identificarea sângerărilor gastrointestinale active sunt eritrocitele autologe marcate cu technețiu-99m și coloidul de sulf technețiu-99m (7). Scintigrafia reprezintă o metodă diagnostică mai sensibilă decât angiografia tomografică computerizată în detectarea sângerărilor active, având capacitatea de a identifica debite hemoragice de până la 0,3 ml/min. Cu toate acestea, chiar dacă tehnica prezintă sensibilitate ridicată, precizia localizării sursei hemoragice variază semnificativ ca rezultat, între 40% și 100% (7) . Din acest motiv, scintigrafia nu este utilizată în mod curent în toate cazurile. Ghidurile actuale sugerează utilizarea sa ca instrument de diagnostic rapid pentru detectarea sângerărilor active sau ca metodă de triaj pentru identificarea pacienților cărora tehnica angiografică le poate fi utilă. Ng și colab., într-un studiu care a implicat 86 de pacienți, au raportat o valoare predictivă pozitivă de 75% și o valoare predictivă negativă de 93% pentru detectarea sângerărilor active an-

giografic atunci când scintigrafia a fost efectuată în primele 2 minute (8)

În practica clinică, disponibilitatea pe scară largă și accesibilitatea rapidă a angiografiei prin tomografie computerizată în majoritatea centrelor medicale, au limitat rolul scintigrafiei. În prezent, această tehnică diagnostică este rezervată unor pacienți atent selecționați, în special fiind destinată celor la care angiografia tomografică computerizată nu a detectat leziuni sau celor ce prezintă contraindicații la administrarea substanței de contrast, cum ar fi insuficiența renală sau alergia la agentul de contrast.

Angiografia

prin Tomografie

Computerizată (Angio-CT)

Angiografia prin tomografie computerizată (Angio-CT) a devenit o metodă larg acceptată și rapid accesibilă pentru diagnosticarea surselor de sângerare în hemoragiile digestive inferioare acute. Comparativ cu modalitățile endoscopice, aceasta nu necesită pregătirea mecanică a intestinului în prealabil, permite evaluarea întregului tract gastrointestinal, oferă o precizie diagnostică ridicată și poate fi efectuată și interpretată rapid, în majoritatea centrelor ce oferă servicii medicale de urgență.

Principalul semn imagistic angiografic al sângerării active este reprezentat de extravazarea substanței de contrast, identificată de obicei ca o „roșeață” (blush) între fazele arterială și venoasă (9). Angiografia tomografică computerizată este capabilă să detecteze debite de sângerare de până la 0,3–0,4 ml/min.

Studiile sistematice au raportat o sensibilitate de 85–87% și o specificitate de 92–95% pentru detectarea sângerărilor gastrointestinale active (10). Ca și în cazul scintigrafiei, severitatea și debitul sângerării reprezintă cei mai importanți predictori ai unui rezultat pozitiv. Detectarea sângerărilor active la Angio-CT ghidează managementul terapeutic ulterior, inclusiv terapia endoscopică, intervenția invazivă angiografică sau necesitatea tratamentului chirurgical.

Principalele limitări ale acestei investigații imagistice includ expunerea

pacientului la radiații, riscul de apariție a reacțiilor adverse la administrarea substanței și contraindicațiile specifice administrării agentului de contrast celor cu insuficiență renală.

Angiografia invazivă

Angiografia invazivă a fost descrisă pentru prima dată în anul 1965 ca metodă de evaluare a vascularizației mezenterice (11). Aceasta poate identifica sângerări active la debite foarte mici de aproximativ 0,5–1 ml/min, cu o sensibilitate raportată de aproximativ 60% și o specificitate apropiată de 100% (12)

Abordul vascular se obține de obicei prin artera femurală, permițând evaluarea selectivă a arterelor mezenterică superioară și inferioară. Dacă nu se identifică nicio sursă de sângerare la nivelul celor două artere mezenterice, tehnica poate permite și evaluarea ulterioară a trunchiul celiac pentru a exclude o origine hemoragică gastrointestinală superioară. În plus, ramurile arterei iliace interne, inclusiv arterele rectale medii și inferioare, pot fi evaluate pentru decelarea potențialelor surse de sângerare.

Semnele angiografice care sugerează sângerări active sau recente includ extravazarea substanței de contrast, în timp ce „roșeața” mucoasei cu modele vasculare anormale suprapuse poate indica prezența unei formațiuni tumorale. Retenția prelungită locală a substanței de contrast poate sugera un proces inflamator sau exitența unei malformații arteriovenoase. Angiografia oferă, de asemenea, o opțiune terapeutică, deoarece hemostaza poate fi realizată prin reducerea fluxului sanguin la locul sângerării. Din punct de vedere tehnic, embolizarea supraselectivă este de preferat cu scopul de a minimiza riscul de ischemie intestinală, prezervând în același timp circulația colaterală existentă. Artera mezenterică superioară este de obicei canulată pentru suspiciunea de sângerare la nivelul colonului drept, în timp ce pentru sursele hemoragice prezente la nivelul colonului stâng, artera mezenterică inferioară este cea vizată din punct de vedere tehnic.

Embolizarea transcateter reprezintă principala metodă de realizare a hemostazei, în timp ce terapia vasoconstrictoare intra-arterială poate fi, de asemenea, utilizată în anumite cazuri selecționate.

Terapia vasoconstrictoare intra-arterială este mai frecvent utilizată în hemoragiile gastrointestinale inferioare datorită calibrului mai mare al vaselor arteriale în comparație cu cele localizate în tractul gastrointestinal superior.

O limitare importantă a tehnicii angiografice este că, deși investigația poate localiza cu precizie locul sângerării gastrointestinale, nu poate determina în mod veridic etiologia subiacentă ce a generat această complicație.

Angiografia provocatoare

În aproximativ 80% din cazuri, hemoragia digestivă inferioară este autolimitată și se rezolvă spontan, însă, acest lucru contribuie la o apariție a frecvenței ridicate de sângerări recurente și spitalizări repetate. În cazuri atent selecționate, se poate lua în considerare angiografia provocatoare, tehnică ce utilizează agenți vasodilatatori, trombolitici sau anticoagulanți pentru a induce sau ,,demasca” o sângerarea activă.

Această tehnică a fost descrisă pentru prima dată în anul 1982, dar nu a câștigat o acceptare pe scară largă în societatea medicală din cauza riscului asociat al apariției complicațiilor hemoragice (13). În prezent, procedura este rezervată pacienților cu sângerări recurente sau obscure la care evaluările radiologice și endoscopice anterioare nu au obiectivat surse hemoragice evidente.

Randamentul diagnostic al angiografiei provocatoare este variabil și înalt dependent de operator, cu rate de detecție raportate cuprinse între 29% și 80% (13) .

Concluzii radiologice

Rata de succes a identificării și controlului sângerărilor gastrointestinale este strâns legată de debitul hemoragiei propriu-zise. În centrele medicale unde evaluarea endoscopică imediată nu este fezabilă, angiografia prin tomografie computerizată reprezintă un instrument de diagnostic valoros.

În urma detectării unei surse hemoragice active, este indicată angiografia invazivă, tehnică ce permite atât confirmarea sursei sângerării, cât și intervenția terapeutică promptă. La pacienții cu debite hemoragice scăzute și absența dia-

gnosticării angiografice a surselor hemoragice, scintigrafia poate fi luată în considerare ca metodă diagnostică ulterioară.

Colonoscopia

Colonoscopia are atât rol diagnostic, cât și terapeutic în hemoragia digestivă inferioară acută, permițând realizarea hemostazei prin metode mai puțin invazive în comparație cu intervenția chirurgicală (14). Este bine cunoscut faptul că această investigație poate oferi un diagnostic definitiv în până la 90% din cazuri (15) .

Recomandările actuale sugerează ca investigația colonoscopică să fie efectuată în termen de 12-24 de ore de la prezentarea pacientului, după reechilibrarea hidroeletrolitică și pregătirea mecanică a colonului, pentru a maximiza randamentul diagnostic și eficacitatea terapeutică (16). Colonoscopia precoce a fost asociată cu o reducere a duratei de spitalizare prin facilitarea identificării prompte a surselor hemoragice; cu toate acestea, procedura nu reduce în mod constant ratele de reapariție a sângerărilor, mortalitatea sau necesitatea intervenției chirurgicale (17)

Principiile tehnicii optim realizate includ inspecția amănunțită a mucoasei colonului și irigarea repetată cu soluție salină pentru a asigura o vizualizare adecvată. De asemenea, se recomandă evaluarea ileonului terminal pentru a exclude sursele de sângerare proximale față de colon.

Un colonoscop ideal din punct de vedere tehnic pentru aceste situații este unul cu un canal de lucru mare, ce permite aspirația eficientă, irigarea și utilizarea dispozitivelor terapeutice pentru hemostază (18). Ori de câte ori este posibil, în special la pacienții stabili și echilibrați din punct de vedere hemodinamic, pregătirea intestinului în prealabil trebuie efectuată înainte de colonoscopie (16) Ohyama și colab., într-un studiu publicat în anul 2000, au demonstrat că ratele de intubație cecală sunt semnificativ mai mici la pacienții care nu sunt supuși unei pregătiri intestinale în prealabil (19)

Ca alternativă la pregătirea standard a intestinului, în anumite cazuri, se pot lua în considerare clisme evacuatorii repetate (20)

Intervenții terapeutice

Opțiunile terapeutice endoscopice în colonoscopie includ injectarea cu epinefrină, electrocoagularea monopolară sau bipolară, coagularea cu plasmă de argon, plasarea endoscopică de clipuri și ligatura cu benzi elastice (21). Rata generală de apariție a complicațiilor asociată cu intervențiile hemostatice endoscopice variază între 0,3% și 1,3% (22). Complicațiile potențiale ce pot apărea consecutiv tehnicii includ perforația intestinală, aspirația traheală și sângerarea sau resângerarea post-procedurală.

Sângerarea de la nivelul diverticulilor colonici reprezintă până la 50% din cazurile de sângerare digestivă inferioară acută (23). Injectarea locală de epinefrină ca monoterapie este asociată cu o rată ridicată de resângerare și, prin urmare, se recomandă combinarea acesteia cu o a doua modalitate hemostatică, cum ar fi aplicarea de clipuri mecanice sau metode termice (ex. Electrocoagulare) (22). Cu toate acestea, metodele termice prezintă un risc de leziuni transmurale și perforație ulterioară; prin urmare, plasarea endoscopică a clipurilor - fie direct pe vasul ce sângerează, fie pentru a închide orificiul diverticular - este adesea preferată (23) .

Investigațiile endoscopice ce folosesc tehnica Doppler pot fi utilizate pentru a evalua fluxul sanguin înainte și după terapie, îmbunătățind astfel eficacitatea intervențiilor hemostatice (24). Coagularea cu plasmă de argon reprezintă o tehnică fără contact direct care permite coagularea controlată a leziunilor localizate superficial sau profund și este deosebit de utilă pentru leziunile angiodisplazice sau sângerările asociate cu proctocolita cauzată de radiații (25)

Sângerarea post-polipectomie este o altă sursă recunoscută de hemoragie digestivă inferioară, cu o incidență de aproximativ 0,5-6%. Intervenția chirurgicală este rareori necesară, deoarece majoritatea cazurilor pot fi gestionate cu succes folosind clipuri plasate endoscopic, injectare cu epinefrină sau ligatură cu benzi elastice (26)

Hemoragia survenită după rezecțiile colorectale reprezintă o complicație mai puțin frecventă, dar semnificativă din punct de vedere clinic. Aproximativ 0,54,2% din cazuri se pot prezenta ca sân-

gerări masive, cu potențiale consecințe hemodinamice care pot necesita terapie transfuzională, hemostatică sau reintervenție chirurgicală (27). Monitorizarea postoperatorie atentă, inclusiv evaluarea regulată a semnelor vitale și a nivelului hemoglobinei, este esențială în managementul cazului.

În cazurile în care, pentru tratatarea hemoragiilor apărute după rezecțiile colorectale, managementul neinvaziv tentat inițial eșuează, trebuie luată în considerare reintervenția chirurgicală promptă, în special din cauza riscului de apariție a dehiscenței de anastomoză. Pacienții cu anastomoze colorectale joase pot beneficia de evaluare proctoscopică prin care se poate realiza evacuarea cheagurilor și o posibilă hemostază transanală. În schimb, anastomozele înalte sunt evaluate mai adecvat prin colonoscopie (28). Tratamentul inițial include de obicei lavaj, electrocoagulare, injectare de epinefrină și aplicare de clipuri, în timp ce angiografia invazivă reprezintă o opțiune de linia a doua (29) .

Pacienții care mențin o stare de instabilitate hemodinamică necesită transfuzii sangvine repetate iar cei care dezvoltă semne de sepsis trebuie supuși unei intervenții chirurgicale în regim de urgență, ce se poate solda cu rezecția anastomozei la nivelul căreia se identifică sursa hemoragică. Trebuie menționat că majoritatea recomandărilor din literatura de specialitate actuală sunt derivate din rapoarte de caz și studii retrospective, subliniind necesitatea unor dovezi suplimentare de înaltă calitate în acest domeniu.

Reluarea medicației anticoagulante

O proporție semnificativă dintre pacienții care prezintă hemoragii digestive inferioare acute primesc terapie anticoagulantă orală pentru afecțiuni cardiovasculare subiacente. În astfel de cazuri, managementul cazului trebuie să echilibreze riscul de sângerare recurentă cu riscul de apariție a evenimentelor tromboembolice asociate cu întreruperea terapiei. Orientările actuale ale Colegiului American de Cardiologie recomandă reluarea terapiei anticoagulante în termen de 48 de ore de la oprirea episodului hemoragic la pacienții cu risc tromboem-

bolic ridicat, cu condiția să se fi obținut o hemostază adecvată, eficientă.

Integrarea cazurilor

În seria de cazuri prezentată anterior, se observă un spectru heterogen de etiologii și strategii de gestionare a hemoragiilor digestive inferioare acute. Hemoragia asociată tumorilor a necesitat intervenție chirurgicală din cauza instabilității hemodinamice prezentate de pacient și a eșecului localizării endoscopice și angiografice a sursei sângerării. În schimb, leziunile vasculare, cum ar fi angiodisplazia, au fost gestionate cu succes prin proceduri endoscopice folosind tehnici de coagulare termică, evidențiind eficacitatea abordărilor minim invazive la pacienții echilibrați din punct de vedere hemodinamic.

Mai mult, embolizarea angiografică s-a dovedit a fi o opțiune terapeutică valoroasă în cazurile în care pacienții prezentau hemoragie cu debit continuu și semne imagistice sugestive asociate, în special atunci când evaluarea endoscopică a fost limitată de vizualizarea deficitară a leziunii sau de existența masivă de sânge la nivel intralumenal. Aceste constatări susțin o abordare individualizată, etapizată a managementului terapeutic, ghidată de starea biologică și hemodinamică a pacientului, severitatea hemoragiei și disponibilitatea modalităților de diagnostic în centrul medical vizat.

Concluzii

Hemoragia digestivă inferioară acută rămâne în continuare o entitate clinică complexă ce prezintă o gamă largă de etiologii și tablouri clinice variabile. Evaluarea rapidă și stabilizarea hemodinamică sunt esențiale, urmate de o abordare diagnostică structurată care să integreze endoscopia, angiografia prin tomografie computerizată și tehnicile invazive angiografice, atunci când este indicat.

Terapia prin proceduri endoscopice rămâne unul din elementele centrale ale tratamentului la pacienții echilibrați hemodinamic, în timp ce intervențiile angiografice și chirurgicale sunt rezervate cazurilor selectate ce prezintă hemoragii severe sau cu debit continuu. Progresele realizate în dezvoltarea tehnicilor imagistice și intervenționale au îmbunătățit

semnificativ acuratețea diagnosticului și rezultatele terapeutice.

O abordare individualizată, multidisciplinară, care să țină cont de comorbiditățile pacientului, severitatea sângerării și resursele disponibile, este crucială pentru optimizarea rezultatelor terapeutice. Sunt necesare studii prospective suplimentare pentru a optimiza algoritmii de management și a îmbunătăți procesul terapeutic bazat pe dovezi în acest context clinic dificil.

Bibliografie

1. Nagata N, Niikura R, Aoki T, Shimbo T, Itoh T, Goda Y, Suda R, Yano H, Akiyama J, Yanase M, Mizokami M, Uemura N. Increase in colonic diverticulosis and diverticular hemorrhage in an aging society: lessons from a 9-year colonoscopic study of 28,192 patients in Japan. Int J Colorectal Dis. 2014;29:379–385. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

2. Hreinsson JP, Gumundsson S, Kalaitzakis E, Björnsson ES. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology, and outcomes in a population-based setting. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25:37–43. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

3. Oakland K, Guy R, Uberoi R, Hogg R, Mortensen N, Murphy MF, Jairath V; UK Lower GI Bleeding Collaborative. Acute lower GI bleeding in the UK: patient characteristics, interventions and outcomes in the first nationwide audit. Gut. 2018;67:654–662. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

4. Zuccaro G, Jr; American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee.Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding Am J Gastroenterol 199893081202–1208. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

5. Mohammed Ilyas MI, Szilagy EJ. Management of Diverticular Bleeding: Evaluation, Stabilization, Intervention, and Recurrence of Bleeding and Indications for Resection after Control of Bleeding. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31:243–250. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

6. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical

Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016;111:459–474. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

7. Howarth D M. The role of nuclear medicine in the detection of acute gastrointestinal bleeding. Semin Nucl Med. 2006;36(02):133–146. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

8. Ng D A, Opelka F G, Beck D E et al. Predictive value of technetium Tc 99m-labeled red blood cell scintigraphy for positive angiogram in massive lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum. 1997;40(04):471–477. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

9. Artigas J M, Martí M, Soto J A, Esteban H, Pinilla I, Guillén E. Multidetector CT angiography for acute gastrointestinal bleeding: technique and findings. Radiographics. 2013;33(05):1453–1470. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

10. Geffroy Y, Rodallec M H, Boulay-Coletta I, Jullès M-C, Ridereau-Zins C, Zins M. Multidetector CT angiography in acute gastrointestinal bleeding: why, when, and how. Radiographics. 2011;31(03):E35–E46. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

11. Boley S J, Brandt L J, Sammartano R J. History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis and management. Surg Clin North Am. 1997;77(02):275–288. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

12. Johnston C, Tuite D, Pritchard R, Reynolds J, McEniff N, Ryan J M. Use of provocative angiography to localize site in recurrent gastrointestinal bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(05):1042–1046. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

13. Johnston C, Tuite D, Pritchard R, Reynolds J, McEniff N, Ryan J M. Use of provocative angiography to localize site in recurrent gastrointestinal bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(05):1042–1046. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

14. Green B T, Rockey D C. Lower gastrointestinal bleeding--management. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(04):665–678. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

15. Strate L L. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(04):643–664. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

16. Green B T, Rockey D C, Portwood G et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2395–2402. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

17. Nagata N, Niikura R, Sakurai T et al. Safety and effectiveness of early colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding on the basis of propensity score matching analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(04):558–564. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

18. Strate L L, Naumann C R.The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol 2010804333–343., quiz e44 [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

19. Ohyama T, Sakurai Y, Ito M, Daito K, Sezai S, Sato Y. Analysis of urgent colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. Digestion. 2000;61(03):189–192. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

20. Repaka A, Atkinson M R, Faulx A L et al. Immediate unprepared hydroflush colonoscopy for severe lower GI bleeding: a feasibility study. Gastrointest Endosc. 2012;76(02):367–373.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

21. Barkun A N, Moosavi S, Martel M. Topical hemostatic agents: a systematic review with particular emphasis on endoscopic application in GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2013;77(05):692–700. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

22. Strate L L, Naumann C R.The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal bleeding Clin Gastroenterol Hepatol 2010804333–343., quiz e44 [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

23. Gayer C, Chino A, Lucas Cet al. Acute lower gastrointestinal bleeding

in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center Surgery 200914604600–606., discussion 606–607 [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

24. Kumar A, Artifon E, Chu A, Halwan B. Effectiveness of endoclips for the treatment of stigmata of recent hemorrhage in the colon of patients with acute lower gastrointestinal tract bleeding. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2978–2986.[PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

25. Jensen D M, Ohning G V, Kovacs T O et al. Natural history of definitive diverticular hemorrhage based on stigmata of recent hemorrhage and colonoscopic Doppler blood flow monitoring for risk stratification and definitive hemostasis. Gastrointest Endosc. 2016;83(02):416–423. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

26. Kwan V, Bourke M J, Williams S J et al. Argon plasma coagulation in the management of symptomatic gastrointestinal vascular lesions: experience in 100 consecutive patients with long-term follow-up. Am J Gastroenterol. 2006;101(01):58–63. [PubMed] [Google Scholar][Ref list]

27. Parra-Blanco A, Kaminaga N, Kojima T, Endo Y, Tajiri A, Fujita R. Colonoscopic polypectomy with cutting current: is it safe? Gastrointest Endosc. 2000;51(06):676–681.[PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

28. Kirchhoff P, Clavien P-A, Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf Surg. 2010;4(01):5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

29. Martínez-Serrano M-A, Parés D, Pera M et al. Management of lower gastrointestinal bleeding after colorectal resection and stapled anastomosis. Tech Coloproctol. 2009;13(01):49–53. [PubMed] [Google Scholar] [Ref list]

30. Hegde S, Sutphin PD, Zurkiya O, Kalva SP. Provocative mesenteric angiography for occult gastrointestinal bleeding: a systematic review. CVIR Endovasc. 2023 Aug 17;6(1):42. doi: 10.1186/s42155023-00386-7. PMID: 37589781; PMCID: PMC10435437.

Tumoră stenozantă de colon sigmoid cu evoluție particulară. Prezentare de caz

Stenosis sigmoid colon tumor with particular evolution.

Case presentation

Colon tumors, whether presented electively or in emergency, have in most cases a standardized treatment. However, there are a few cases that present difficulties in the intraoperative surgical management. We present such a case of a 49-year-old male patient who was diagnosed with a stenotic tumor of the sigmoid colon and also a necrosis of the hepatic flexure of the colon.

Asist. Univ. Dr. Ionuţ Simion Coman1,2

Asist Univ. Dr. Violeta Elena Coman1,2,*

Dr. Cosmin Burleanu1

Asist. Univ. Dr. Anwar Erchid1,2

Dr. Ileana Ioana Muşatescu1

Șef Lucr. Dr. Gabriel Petre Gorecki3,4

Prof. Univ. Dr. Valentin Titus Grigorean1,2

1 – Clinica de Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti

2 – Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

3 – Clinica de ATI, Spitalul Clinic CF2, Bucureşti

4 – Facultatea de Medicină, Universitatea „Titu Maiorescu”, Bucureşti

Introducere

Conform unor date recente, cancerul colorectal reprezintă al treilea cel mai frecvent cancer și a doua cauză de mortalitate legată de cancer la nivel mondial, cu peste 1.9 milioane de cazuri noi și peste 900.000 de decese în anul 2020 [1] . Se observă, de asemenea, în ultimii ani modificări în tiparul vârstelor pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal, aceștia fiind tot mai tineri, cu precădere în ţările dezvoltate. Explicaţiile sunt puse pe seama factorilor de risc, în special cei legaţi de mediu sau de stilul de viaţă (consumul de alcool, fumatul, obezitatea, alimentele procesate) [2,3]. Metodele de prevenţie implică reducerea acestor factori de risc, creșterea factorilor de protecţie (activitatea fizică, consumul de anumite medicamente cum ar fi acidul acetilsalicilic sau de alimente sănătoase), precum și screeningul cancerului colorectal prin detecţia colonoscopică și îndepărtarea leziunilor de tip premalign [4–6] .

Prezentarea cazului

Prezentăm un pacient în vârstă de 49 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, apendicectomie și hernie hiatală de mici dimensiuni, ce se internează în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” din București pentru durere abdominală difuză, greaţă și încetinirea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale, stabilindu-se diagnosticul de sindrom subocluziv. Din punct de vedere biologic, pacientul prezintă un sindrom inflamator, fără alte modificări notabile. Se efectuează un CT abdomino-pelvin, ce evidenţiază o zonă de îngustare la joncţiunea colon descendent-colon sigmoid, cu dilataţie a colonului în amonte, dar fără a se evidenţia o masă tumorală endolumenal (figurile 1-2).

Colonoscopia vizualizează segmentul digestiv inferior până la aproximativ 40 de cm de orificiul anal, unde se identifică o mucoasă cu aspect infiltrat și un lumen ce nu se poate destinde. Deși sub tratament conservator, pacientul prezintă o evoluţie iniţială favorabilă, la aproximativ patru zile de la internare starea sa clinică se agravează, cu apariţia unei distensii abdominale marcate și accentuarea fenomenelor de tip ocluziv. Se intervine chirurgical, identificându-se o tumoră stenozantă de colon sigmoid, cu distensie marcată a cadrului colic în amonte. Din punct de vedere al diseminării tumorale, se decelează un bloc adenopatic de mari dimensiuni la baza sigmoidului, în adiacenţa arterei rectale superioare. În plus, se identifică o situaţie particulară – necroza unghiului hepatic al colonului, cel mai probabil prin mecanism diastatic (figurile 3-4).

Pentru leziunea tumorală stenozantă, se practică colectomie segmentară tip Hartmann, cu închiderea mecanică a bontului rectal și colostomie terminală maturată primar la nivelul descendentului. Pen-

tru necroza de unghi hepatic al colonului, se decide o ileohemicolectomie dreaptă, cu închiderea bontului de pe colonul transvers și ileostomie terminală maturată primar. Evoluţia este favorabilă din punct de vedere chirurgical, iar rezultatul histopatologic relevă un adenocarcinom de colon G2, pT3, pN2b (10/11 ganglioni infiltraţi) M0, LVI, R0, cu formaţiune tumorală ulcerată, invadantă în tunica musculară și ţesutul adipos pericolic.

Pacientul este dispensarizat oncologic, la 45 de zile de la intervenţia chirurgicală efectuând un CT toraco-abdominopelvin, ce decelează la nivel toracic micronoduli difuz cu aspect fibrotic și modificări emfizematoase apical la nivelul lobului superior drept, precum și imagini limfoganglionare la nivel mediastinal, unele cu calcificări central. La nivel pelvin, se identifică o densificare difuză a grăsimii mezorectale și o densificare tisulară a bontului rectal.

La două luni postoperator se instituie tratament chimioterapic adjuvant cu XELOX q3w, 8 serii, bine tolerate, timp de 5 luni de zile. Pe parcursul tratamentului chimioterapic, la 5 luni postoperator, se dozează markerii tumorali – CEA 2.25 ng/ml și CA 19-9 14.53 U/ml. Reevaluările imagistice (CT abdomino-pelvin) efectuate la 5 luni și 8 luni de la intervenţia chirurgicală nu decelează recidivă tumorală loco-regională sau determinări secundare tumorale.

Pacientul revine la aproximativ 9 luni de la prima intervenţie chirurgicală în clinica noastră cu stare generală bună, cu tranzit intestinal prezent pe ileostomie (figura 5) – se intervine chirurgical, se desfiinţează ileostomia și se practică ileotransversonastomoză L-L izoperistaltică, în dublu strat, manuală. (figura 6). Evoluţia ulterioară este favorabilă chirurgical, cu reluarea tranzitului intestinal pe colostomie.

Pacientul este reevaluat oncologic, cu

determinarea markerilor tumorali la un an de la prima intervenţie chirurgicală – o valoare a CEA de 1.81 ng/ml și CA 19-9 de 14.27 U/ml. De asemenea, un CT toraco-abdominopelvin cu substanţă de contrast efectuat în același timp nu evidenţiază semne de recidivă tumorală loco-regională, observând o mică eventraţie parastomală, necomplicată, cu ansă de intestin subţire în sacul herniar.

La aproximativ 13 luni de la prima intervenţie chirurgicală, revine în clinica noastră – se desfiinţează colostomia, se închide breșa parietală de la nivelul flancului abdominal stâng, se mobilizează unghiul splenic al colonului și se practică colorectoanastomoză mecanică T-T folosind un stapler EEA (figurile 7-8).

La momentul actual, pacientul este în primele zile postoperator de la ultima intervenţie chirurgicală, având o evoluţie favorabilă, cu reluarea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale. Ulterior, va fi dispensarizat oncologic, pentru o monitorizare atentă conform protocoalelor în vigoare.

Concluzii

De cele mai multe ori, evaluările endoscopice și imagistice preoperatorii ne oferă informaţii precise privind topografia și extensia unei tumori colorectale, ducând la un management chirurgical standardizat. Există situaţii particulare, în special în cazurile în urgenţă, când ex-

plorările preoperatorii nu sunt disponibile sau au o sensibilitate scăzută pentru diagnosticul unei leziuni tumorale colorectale.

În aceste cazuri, crește importanţa explorării intraoperatorii fiind nevoie de o ajustare a stategiei chirurgicale în funcţie de tipul de leziune identificată și adoptarea unui tratament specific, personalizat.

Referinţe bibliografice

[1] Roshandel G, Ghasemi-Kebria F, Malekzadeh R. Colorectal Cancer: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention. Cancers 2024, Vol 16, Page 1530 2024;16:1530. https://doi.org/10.3390/ CANCERS16081530.

[2] Siegel RL, Wagle NS, Cercek A, Smith RA, Jemal A. Colorectal cancer statistics, 2023. Wiley Online LibraryRL Siegel, NS Wagle, A Cercek, RA Smith, A JemalCA: A Cancer Journal for Clinicians, 2023•Wiley Online Library 2023;73:233–54. https://doi.org/10.3322/CAAC.21772.

[3] Eng C, Hochster H. Early-Onset Colorectal Cancer: The Mystery Remains. J Natl Cancer Inst 2021;113:1608–10. https:// doi.org/10.1093/JNCI/DJAB127.

[4] Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, Giardiello FM, Johnson DA, Kaltenbach T, et al. Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 2017;86:18–33. https://doi. org/10.1016/J.GIE.2017.04.003/ASSET/2C75E081-033E-433D-A91E-FF3A4BC55C52/MAIN.ASSETS/GR1.JPG.

[5] Qaseem A, Crandall CJ, Mustafa RA, Hicks LA, Wilt TJ, Forciea MA, et al. Screening for colorectal cancer in asymptomatic average-risk adults: a guidance statement from the American College of Physicians. AcpjournalsOrgA Qaseem, CJ Crandall, RA Mustafa, LA Hicks, TJ WiltAnnals of Internal Medicine, 2019•acpjournalsOrg 2019;171:643–54. https://doi. org/10.7326/M19-0642.

[6] Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. ACG clinical guidelines: colorectal cancer screening 2021. JournalsLwwComA Shaukat, CJ Kahi, CA Burke, L Rabeneck, BG Sauer, DK RexOfficial Journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 2021•journalsLwwCom 2021;116:458–79. https:// doi.org/10.14309/ajg.0000000000001122.

„Meseria de chirurg se face în echipă, nu de unul singur!”

„O orchestră condusă de un dirijor bun cântă la fel de bine şi singură, sau chiar mai bine”. „Un singur lucru regret. Activitatea medicală mi-a ocupat trei sferturi din viață şi pentru familie a rămas un pic prea puțin”

Profesorul Univ. Dr. Silviu Constantinoiu este o somitate medicală și chirurgicală „în viață“ și „în activitate“ care va împlini exact 50 de ani de chirurgie la 1 noiembrie anul acesta. Pentru a înțelege mai bine semnificația acestei vieți de chirurg cât se poate de strălucit, trebuie să ne întoarcem puțin în timp, cu jumătate de secol în urmă, deci la momentul când acesta și-a început stagiul de intern în urma unui concurs câștigat printre primii, dintr-o sută de candidați din UMFCD București. Acest concurs se desfășura la finalul anului V și începutul anului VI de facultate, iar domnul Constantinoiu, actual profesor emerit, membru titular al Academiei și Științe Medicale, își amintește acum cu mândrie, cu ocazia interviului realizat pentru revista „Medical Market“, că „atunci, aveam deja carte de muncă pentru că lucram efectiv, eram plătiți de Spitalul Fundeni toți internii din București. Majoritatea dintre noi internii, a dat concurs de asistent preparator și au ocupat posturi în spitalele și clinicile din București. În acest fel, ca intern n-am avut nicio zi ca medic de țară, unde, fie vorba între noi, ar fi fost pentru orice chirurg un timp pierdut. Și iată că se împlinesc curând 50 de ani de activitate non-stop, iar fiindcă în 1980 am intrat și în învățământ ca preparator (asistent stagiar se chema atunci), pot spune că am în palmares și 47 de ani de activitate didactică”.

Dar domnule profesor, care considerați a fi cea mai mare recunoaștere a activității din acești primi 50 de ani de activitate? Ce vă consolează pentru faptul că ați dăruit atâta timp din viață, cu atâtea sacrificii acestei grele profesii de chirurg? Faptul că sunteți „Doctor Honoris Causa” al multor universități de medicină din țară (Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, UMF „Grigore T. Popa” din Iași, Universitatea „Titu Maiorescu” din București) și din străinătate (Universitatea „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova, Universitatea de Medicină din PecsMembru de Onoare al Societății Maghiare de Chirurgie, Ungaria)? Sau că ați primit o distincție din partea președintelui țării? Sau poate numeroasele recunoașteri oficiale primite din țară și din străinătate pentru excelența în chirurgia esofagului?

Uitându-mă în urmă, în această jumătate de secol care a trecut parcă într-o clipită, cea mai bună dovadă că las ceva în urmă este că

aproape oriunde mă duc prin țară, spital sau policlinică, peste tot găsesc medici care când mă întâlnesc își exprimă recunoștința față de anii în care mi-au fost studenți sau rezidenți. Am avut mai mult de 100 de serii de studenți în stagiu față de care cred că m-am achitat onorabil din punct de vedere al educației medicale și, în particular, chirurgicale. Dar un alt semn al recunoașterii mele ca medic și ca profesor este un test foarte important pentru evaluarea clinicii noastre, de care am aflat recent, anume faptul că sunt 17 serii de studenți care își aleg în anul IV și V spitalul în care vor efectua stagiile de chirurgie. Am aflat cu satisfacție că ajunseseră să încerce să recompenseze persoanele de la secretariatul Decanatului ca să fie primiți și înscriși pentru stagiul clinic la Spitalul Clinic „Sf. Maria” (nemaipunând la socoteală că suntem printre puținele clinici care au câte trei serii pe anul universitar, două de an IV și una de an

V, plus alte două serii de curs opțional). Această recunoaștere a calității practicii chirurgicale cu studentii si rezidenții de specialități chirurgicale în spitalul nostru, evident că nu mi se datorează numai mie, am avut un colectiv pe care l-am format și crescut, medici selectați dintre cei mai buni studenți, rezidenți și doctoranzi ai mei, pe care i-am oprit aici ca asistenți, în așa fel încât la ora asta avem în colectiv 3 conferențiari (dintre care unul a devenit șeful discuplinei), 2 șefi de lucrări, 7 asistenți universitari, toți fiind medici primari și cu doctorat în științe medicale, operează cazuri complexe, chiar și reconstrucții de esofag și rezecții viscerale oncologice dificile. Satisfacția oricărui profesor este să vadă că discipolii îl ajung din urmă și chiar și îl întrec. Așa cum o orchestră antrenată de un dirijor bun cântă la fel de bine și singură, sau chiar mai bine.

În ce constă activitatea dumneavoastră actuală, domnule profesor, acum când aveți dosarul de pensionare completat dar nedepus?

Deocamdată, mai țin cursuri la anul IV și V, am îndrumat lucrările de susținere a doctoratului la 25 de medici doctori în științe medicale, mai îndrum încă 8 doctoranzi în curs de a-și definitiva lucrările de doctorat sub coordonarea mea. Acum, dat fiind că Spitalul Căi Ferate 2, a trecut de sub oblăduirea Ministerului Transporturilor sub egida UMF „Carol Davila”, iar directoarea Spitalului CF 2 mi-a fost cândva doctorandă, m-a rugat să vin acolo cu o normă întreagă de medic primar, dar mi-am păstrat și un PFA prin care colaborez în continuare cu Spitalul Clinic „Sf.Maria”.

încă operând în ambele clinici, iar sâmbăta îmi mai găsesc timp și pentru niste ore de consultații la un cabinet de ”second opinion”, lucru foarte cerut la ora actuală. Deci, aș putea spune că acum muncesc poate mai mult ca în tinerețe, și acest lucru mă menține, cred, în continuare proaspăt din punct de vedere profesional, intelectual și chiar al manualității necesare oricărui chirurg. Aici, la Spitalul Clinic ”Sf. Maria”, de când am promovat clinica la nivel de Centru de Excelență în Chirurgia Esofagului și a Joncțiunii Esogastrice, primim foarte multe cazuri de cancere esofagiene și eso-gastrice, acalazii, hernii hiatale, stenoze postcaustice din București, din centrele județene și universitare și chiar și din străinătate. Suntem o clinică apreciată și spitalul în general este printre cele mai bine văzute spitale din punct de vedere al calității medicilor, a calității îngrijirii din partea personalului mediu și auxiliar. Pentru că această meserie de chirurg se face în echipă, nu de unul singur, bolnavul trebuie și operat bine dar și îngrijit bine. Domnule profesor Constantinoiu, ca un chirurg cu experiența a 50 de ani dedicați chirurgiei și în general medicinei, care sunt după părerea dumneavoastră cele mai riscante acte medicale?

Nu există act medical lipsit de riscuri. O simplă injecție poate provoca pacientului un șoc anafilactic neresuscitabil și pacientul exitează. Deși se administrează imediat hemisuccinat, se înțeapă cordul, se injectează adrenalină, se face tot ce trebuie și totuși rezultatul poate fi infaust. De la o simplă injecție! Sau, un alt risc la

fel de mare poate fi o simplă perfuzie în care dacă se injectează din greșeală o substanță grăsoasă, aceasta produce o embolie grăsoasă sau dacă intră aer pe acul de perfuzor, gazoasă. Nemaivorbind de operații complexe, care prin ele însele au un grad de dificultate și un risc de morbiditate și mai ales mortalitate ridicat.

De aceea, bolnavul este obligat să semneze un consimțământ asumat, prin care este de acord să i se recolteze probe pentru analize, să i se interpreteze analizele în contextul bolii, vârstei și comorbidităților sale și, mai ales, când este vorba de un act operator, semnează că își asumă eventualele riscuri care pot apărea intraoperator sau prin complicații postoperatorii. Acesta ar părea un lucru bun și suficient de clar și care ar proteja medicul, dar în realitate lumea nu înțelege că în spital pacienții mai au și evoluții nefavorabile. Și nu doar la noi, peste tot în lume, și la New York, la Paris, la Tokyo, la Berlin, la Roma, la Moscova, Beijing sau Islamabad, bolnavii au comorbidități care complică adesea actul chirurgical. Pacientul se poate prezenta cu afecțiuni canceroase, imunodeprimante după iradiere, după imunoterapie sau chimioterapie, aspecte care induc un risc operator încă și mai ridicat.

Sigur că anestezistul are un rol important, el asigură o liniște chirurgului în sala de operații în sensul că bolnavul are o stare de hipnoză, are funcțiile vegetative sub control, relaxare musculară. Pe baza analizelor preoperatorii și a unor teste funcționale, anestezistul poate să și contraindice intervenția chirurgicală. Sunt situații însă în care intervenția trebuie făcută de urgență, nu mai este timp de multe analize, bolnavul poate veni cu o peritonită și o mie de comorbidități: diabet, gută, hipertensiune, poate fi pe anticoagulante și nu ai timp să corectezi aceste lucruri. În astfel de situații riscurile cresc înzecit. La noi, în general, familia nu înțelege că în spital se mai pot întâmpla și decese. Iar practic orice deces, este sau nu este medicul vinovat, el ajunge la Colegiul Medicilor. Că ne judecă niște medici e bine, dar cazul ajunge mai departe în presă și la parchet și totul devine automat caz penal. Acest lucru nu se întâmplă în țările civilizate. Acest fapt va conduce la o practică chirurgicală defensivă, cu riscuri mai mici, dar și cu o evoluție mai nefavorabile postoperator. În Franța nu este po-

sibil așa ceva, sunt niște mecanisme care protejează medicul, echipa și în general sistemul de asistență medicală.

Toți medicii au aceeaşi răspundere în buna desfăşurare a actelor medicale dintr-un spital?

Medicii rezidenți au și ei o anumită responsabilitate, pentru că și ei efectuează consultul pacientului, ei realizează diferite acte medicale și chirurgicale însă răspunderea lor este limitată, pentru că ei sunt întotdeauna sub supravegherea unui medic specialist sau primar care practic răspunde până la urmă de activitatea rezidentului. Mai nou, noul ministru al sănătății a introdus o mai mare responsabilitate medicului rezident pentru ca și el să fie pe lista de gărzi și să primească o remunerație pentru această muncă suplimentară, chiar și dacă se află la început sub supravegherea unui medic specialist sau primar.

Există situații care să justifice neintervenția medicului?

Pentru bolnavii cronici în principiu există niște grade ale spitalului. De la cele mai simple, spitalele rurale, până la clinicile universitare unde se fac servicii medicale de mult mai mare complexitate, inclusiv operații de transplant. De exemplu, Spitalul Clinic ”Sf. Maria”, este un spital în care avem o serie de astfel de servicii de mare complexitate: Centrul de Excelență în Chirurgia Esofagului, Centrul de Chirurgie Hepatică Majoră – rezecție și transplant hepatic, Centrul de Excelență în Chirurgia ORL – unde se fac operații complexe sub microscop de închidere de fistule cerebrospinale sau de fistule de lichid cerebrospinal, Centrul de Excelență în Reumatologie, recunoscut în țară și străinătate și suntem singurul spital din țară în care se face și transplant pulmonar, pe lângă cel hepatic.

Un astfel de spital trebuie să aibă neapărat o terapie intensivă foarte performantă, atât ca pregătire medicală cât și ca infrastructură. Este nevoie să se poată face în aceste unități oricând o dializă, o hemofiltrare etc. În situația în care bolnavul este internat într-un spital mai mic, lipsit de aceste resurse și pacientul are nevoie de o intervenție complexă, normal și etic este ca medicul curant să trimită bolnavul către o unitate care poate să-i asigure cea mai bună îngrijire. Dar sunt și

situații de urgență când la un spital orășenesc cu o dotare modestă vine pacientul care are o plagă vasculară foarte severă la care trebuie intervenit de urgență și făcută o sutură, chiar și neavând medic specialist în problema respectivă (care poate salva viața bolnavului).

Cum este posibil ca un chirurg să ajungă să dețină un bagaj de cunoştințe care să-i permită în orice situație a face o intervenție necesară pentru salvarea unui pacient?

În calitatea mea de președinte al Comisiei de Chirurgie Generală de la Ministerul Sănătății, împreună cu echipa mea, am introdus o curriculă foarte serioasă, formată din stagii pe care chirurgul rezident le parcurge în cei 6 ani, dintre care 3 ani de chirurgie generală, dar apoi face și stagii de chirurgie vasculară, chirurgie toracică, neurochirurgie, chirurgie plastică, ortopedie, chirurgie maxilo-facială ș.a. Atâta timp cât sunt spitale care nu au medici în gardă în toate specialitățile respective (așa cum au spitalele universitare sau chiar județene), în aceste situații chirurgul este pus să rezolve și o plagă toracică, chiar și o plagă cardiacă, să știe s-o coasă

sau să rezolve o peritonită rezultată dintr-o agresiune care lezează intestinul sau un hemoperitoneu prin lezarea ficatului sau splinei. Chirurgul generalist trebuie să știe să sondeze un bolnav, nu trebuie neapărat să fie urolog pentru a rezolva un pacient cu retenție acută de urină.

Deci, medicul rezident trebuie să aibă o pregătire în așa fel încât să știe bine meseria sa de bază care este chirurgia generală (prin care azi se înțelege chirurgie viscerală abdominală și de perete abdominal) dar câte puțin și din celelalte subspecialități chirurgicale, care de fapt în timp s-au desprins din specialitatea mare de chirurgie.

Ne întoarcem la a şti puțin din orice sau a şti totul despre puțin?

S-a mers și trendul va continua în direcția ultraspecializării. Acum și în chirurgia generală actuală (deci chirurgie viscerală abdominală și de perete abdominal) s-au format sub-subspecialități, cum sunt chirurgia esofagului și a joncțiunii esogastrice, chirurgia ficatului, rezecții majore și transplant, chirurgie colorectală, chirurgie parietală, chirurgia sânului, chirurgie oncologică-ginecologică. Supraspecializările acestea duc la

performanță medicală și eficiență economică. Sunt spitale în occident în care dacă bolnavul vine cu o afecțiune asociată la un centru de chirurgie colorectală, acel chirurg nu are voie să facă o colecistectomie, trebuie să trimită pacientul la secția (din același spital) de chirurgie hepato-bilio-pancreatică pentru colecistectomie. Noi nu am ajuns încă în stadiul acesta dar este bine că acea curriculă pe care am făcut-o pentru pregătirea rezidentului (care, de fapt, continuă și completează pe cea a predecesorului meu, prof.dr. Mircea Beuran), cuprinde un grup de operații pe care chirurgul generalist trebuie să știe să le facă. Medicul trebuie să vadă atât pădurea în ansamblul ei cât și copacul ca o parte din pădure care este organul interesat de boală.

Datorită perfecționării tehnicilor imagistice, am introdus în curricula pentru rezidențiat și un modul de endoscopie digestivă superioară și inferioară diagnostică (nu intervențională). Intervențiile terapeutice, cum sunt rezecții de polipi, stentări ș.a. aparțin gastroenterologiei, care a preluat o parte din atribuțiile chirurgiei generale și astfel colaborarea chirurg-gastroenterolog se dovedește extrem de utilă.

Stratamed şi Strataderm

Terapia profesională pentru managementul rănilor și cicatricilor

Folosiţi Stratamed imediat după orice tip de intervenție chirurgicală.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Stratamed – pansament pentru vindecarea mai rapidă a rănilor și prevenirea precoce a cicatricilor anormale

Utilizaţi Strataderm pe cicatricile existente.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Strataderm - pentru prevenirea şi tratamentul cicatricilor anormale

Chirurgie MOHS1 - buza superioară

Monoterapie cu Stratamed

Începerea tratamentului cu Stratamed

Cicatrice hipertrofică liniară după excizia chirurgicală a unui nev2 - torace

Vârsta cicatricilor înainte de tratament: 14 luni

Cicatricea din stânga a rămas netratată, cicatricea din dreapta a fost tratată timp de 2 luni

Începerea tratamentului cu Strataderm După 2 luni de tratament cu Strataderm

Atenție: Numai pentru uz extern. Nu trebuie aplicat peste alte tratamente pentru piele fără sfatul medicului dumneavoastră. Dacă apare iritația, întrerupeți utilizarea și consultați medicul dumneavoastră. Poate păta hainele dacă nu este complet uscat. În cazul în care apar pete, curățarea chimică ar trebui să fie capabilă să le îndepărteze fără a deteriora țesătura. Pentru o depozitare corectă, vă rugăm să închideți tubul bine cu capacul. A nu se lăsa la îndemâna copiilor. Nu utilizați după data de expirare (EXP) imprimată pe tub. Data de expirare (EXP) nu se modifică odată ce tubul a fost deschis. Strataderm: nu trebuie aplicat pe arsuri de gradul trei sau pe răni deschise. Nu trebuie pus în contact cu membranele mucoase sau cu ochii. Stratamed: nu trebuie pus în contact cu ochii. Nu este adecvat pentru plăgi umede, foarte exsudative, răni tunelizate sau arsuri de gradul III. În cazul în care rana dumneavoastră prezintă semne de infecție sau nu se vindecă după 30 de zile, consultați medicul dumneavoastră.

Ingrediente din Stratamed: Polisiloxani, rășină siloxanică.

Ingrediente din Strataderm: Polidimetilsiloxani, siloxani, siliconi alchilmetilici.

Referinţe: 1. Prezentat în cadrul Societății Internaționale de Chirurgie Dermatologică (ISDS) 2015 (Primăvara) de Dr. Benedetto, Cartagena (Columbia). 2. Date la dosar, 2010 (Studiul Dr. A. Irwin). Stratpharma AG. Produs de: Stratpharma AG, Aeschenvorstadt 57, CH-4051 Basel, Elveția

Stratamed este dispozitiv medical de clasa IIa, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA. Strataderm este dispozitiv medical de clasa I, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA.

Hernia hiatală recidivată: O provocare majoră pentru pacient și pentru chirurg

Recurrent hiatal hernia: A major challenge for the patient and the surgeon

The surgical treatment of large hiatal and paraesophageal hernias remains one of the most debated topics in upper gastrointestinal surgery. Although the laparoscopic approach has brought undeniable benefits in terms of immediate recovery, the long-term anatomical failure rate raises serious questions. When we are faced with a recurrence, things get complicated: we go from a benign, sometimes pauci-symptomatic pathology to a multitude of technical and psychological dilemmas that test the surgeon’s limits and the patient’s endurance.

Prof. Univ. Dr. Silviu Constantinoiu,

UMF „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Sf. Maria”, Bucureşti

Caz clinic:

Pacient în vârstă de 55 ani, diagnosticat endoscopic și imagistic cu hernie hiatală de 4-5 cm, cu esofagită de reflux, este admis pentru tratament chirurgical. Se intervine chirurgical și se practică reducerea herniei, sutura pilierilor diafragmatici și fundoplicatură Nissen pe cale laparoscopică. Evoluția postoperatorie este inițial favorabilă, controlul la o lună fiind normal. Pacientul se prezintă după 7 luni acuzând dureri epigastrice, disfagie, regurgitații, simptomatologie debutată relativ brusc după un episod de vărsături incoercibile legate de consumul de alcool. Investigațiile arată întradevăr o recidivă anatomică. (Fig 1)

După 2 luni de tratament conservator, fără ameliorare semnificativă a simptomatologiei, se decide reintervenția chirurgicală. Se practică visceroliză, reducerea herniei, desfacerea montajului Nissen, recalibrarea hiatusului diafragmatic, cu montarea unei plase biosintetice, fundoplicatură posterioară Toupet, pe cale laparoscopică (Fig.ș 2-4).

Evoluția a fost favorabilă, fără complicații postoperatorii și controlul cu substanță de contrast în prima zi postop normal. Pacientul s-a externat în ziua 3 postop. La 5 luni postoperator, pacientul relatează un nou episod de vărsături, urmate de o simptomatologie moderată de dureri și pirozis. Se efectuează o tomografie computerizată ce evidențiază o recidivă de cca 2-3 cm. Având în vedere simptomatologia relativ frustă și regimul de viață al pacientului, se decide tratament conservator, abstenția chirurgicală și monitorizare anuală sau oricând, la nevoie.

Discuții:

1. Paradoxul recidivei: Merită efortul o intervenție cu 50% eșec la 5 ani?

Datele din literatura recentă sunt de-a dreptul descurajante pentru un chirurg atașat de ideea de succes anatomic perfect. Studii clinice prospective și meta-analize publicate raportează rate de recidivă radiologică care ating, sau chiar depășesc 42% - 50% la 5 ani de la intervenția primară, în special în cazul herniilor voluminoase (tip III și IV).

În fața acestor cifre, întrebarea legitimă este: Mai merită să operăm?

Răspunsul rezidă în disocierea clinică dintre recidiva anatomică și recidiva simptomatică.

• Majoritatea acestor recidive de până la 50% sunt mici prolabări anatomice (sub 2-3 cm), asimptomatice sau minim simptomatice, descoperite frecvent la protocoalele de supraveghere prin tranzit baritat.

• Controlul simptomatic (calitatea vieții, disfagia, pirozisul sever) rămâne excelent la peste 80% dintre pacienți.

Prin urmare, intervenția primară merită făcută, însă succesul nu trebuie definit prin absența strictă a unei porțiuni a stomacului deasupra diafragmului, ci prin ameliorarea clinică durabilă și prevenirea complicațiilor acute (ștrangulare, volvulus). De aceea, indicația primară trebuie bine stabilită (abstenția chirurgicală în cazul unei hernii voluminoase, asimptomatică, descoperită întâmplător la o radiografie/tomografie toracică este o opțiune validă, chiar recomandată). O altă recomandare este utilizarea chestionarului pentru calitatea vieții, atât preoperator, cât și postoperator, pentru a cuantifica succesul intervenției.

O atenție deosebită trebuie acordată pacienților care solicită insistent tratament chirurgical pentru „hernie hiatală asociată bolii de reflux gastroesofagian” aparent non-responsivă la terapia standard cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), în absența obiectivării acestor patologii prin investigații specifice (endoscopie, tranzit baritat, manometrie și pH metrie). Acești pacienți răspund mult mai bine la tratamentul cu antidepresive triciclice. În cazul lor, recidiva postoperatorie precoce a simptomatologiei este mai degrabă regulă, eventual cu apariția de noi simptome.

2. Impactul psihologic al recidivei și importanța unui diagnostic corect

Pentru un pacient care a trecut deja printr-o intervenție chirurgicală, vestea că „hernia a apărut din nou” este un factor de stres psihologic major. Pacienții dezvoltă adesea hipervigilență, interpretând orice spasm esofagian, episod de balonare sau extrasistolă ca pe un simptom al recidivei.

Fig. 1 Tranzit baritat – recidivă de hernie hiatală – Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spitalul Clinic ”Sf Maria”

Fig. 3 Leziune pleurală stângă în timpul disecției - Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spital Clinic ”Sf Maria”

Provocarea chirurgului este de a stabili cauzele recidivei (uneori scapă evaluării preoperatorii inițiale), dacă simptomatologia raportată este cauzată direct de recidivă sau de alte patologii asociate (tulburări de motilitate esofagiană idiopatice, gastropareză, sindrom de colon iritabil sau chiar anxietate somatoformă). În cazul unui pacient cu factori de risc (tuse tabacică, episode de vărsături incoercibile, constipație cronică, etc), aceștia trebuie corectați înainte de a tenta o nouă intervenție chirurgicală. De asemenea, trebuie luată în cosiderare posibilitatea unui esofag scurt, ceea ce reprezintă încă o provocare în alegerea tehnicii chirurgicale.

Algoritmul de investigație recomandat în suspiciunea de recidivă:

1. Tranzitul baritat eso-gastric în dinamică: Rămâne „standardul de aur” pentru evaluarea anatomică. Precizează mărimea herniei, poziția joncțiunii

Fig 2 Proces aderențial important la nivelul hiatusului diaphragmatic - Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spital Clinic ”Sf Maria”

Fig. 4 Aspect final al intervenției, cu plasa fixată și fundoplicatură posterioară Toupet - Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spital Clinic ”Sf Maria”

esogastrice și poate sugera tipul de eșec (ex. migrarea fundoplicaturii în torace, desfacerea crurorafiei).

2. Endoscopia digestivă superioară (EDS): Esențială pentru evaluarea mucoasei (esofagită, esofag Barrett, ulcerații de decubit la nivelul coletului herniei) și pentru a verifica integritatea sau rotația fundoplicaturii.

3. Manometria esofagiană de înaltă rezoluție (HRM): Obligatorie înainte de orice tentativă de reintervenție. Diferențiază o disfagie mecanică (recidivă/ fibroză/hiatus îngust) de o tulburare de motilitate (aperistaltism, spasm esofagian distal).

4. pH-metria / Impedanță pe 24 de ore: Indispensabilă pentru a stabilii legătura între simptomatologie și episoadele de reflux. Nu este indicată dacă există leziuni de esofagită și simptomul dominant este pirozisul. De asemenea,

poate preciza dacă refluxul este acid/ non-acid sau dacă avem de-a face cu un esofag hipersensibil.

5. În cazuri selecționate, tomografia computerizată cu substanță de contrast aduce informații utile despre dimensiunile defectului, modificări anatomice locale.

3. Chirurgia herniei hiatale recidivate (Re-do surgery): rezervat centrelor de excelență

Chirurgia de revizie pentru hernia hiatală (re-do surgery) reprezintă una dintre cele mai dificile proceduri din sfera chirurgiei digestive superioare. Anatomia este sever distorsionată de procesul de fibroză cicatriceală. Planurile de clivaj dintre esofag, aortă, pleură și nervii vagi sunt șterse.

Riscurile majore asociate re-intervenției:

• Leziuni esofagiene sau gastrice: Rata de perforație accidentală crește semnificativ (până la 5-10% în unele serii).

• Leziuni vagale: Risc crescut de secțiune accidentală a trunchiurilor vagale, având drept consecință gastropareza postoperatorie severă, greu de tratat.

Datele din literatură indică o morbiditate perioperatorie dublă față de intervenția primară, iar rezultatele funcționale pe termen lung sunt inferioare. Satisfacția pacienților scade de la ~90% după prima operație, la sub 60-70% după re-do surgery. Din aceste motive, ghidurile internaționale recomandă ferm ca aceste cazuri să fie centralizate și operate exclusiv în centre de înaltă calitate (centre de excelență), de către chirurgi cu volum mare în chirurgia polului digestiv superior. 4. Indicațiile re-do surgery:

Dacă și când operăm din nou?

Principiul fundamental în chirurgia de revizie a herniei hiatale este: Tratăm pacientul și simptomele lui, nu imaginile radiologice.

În cazul unui pacient cu recidivă anatomică, dacă este asimptomatic sau prezintă simptome ușoare, monitorizarea clinică, eventual un tratament cu inhibitori de pompa de protoni (IPP) sunt absolut suficiente. În cazul unor simptome severe, sau în caz de apariție a complicațiilor, pacientul trebuie sa urmeze tot algoritmul diagnostic și de evaluare și apoi trebuie puse în balanță riscurile operației și beneficiile (cele așteptate și cele potențiale). Indicațiile pentru Re-do Surgery: Indicații absolute, în caz de urgență sau de complicații majore:

• Volvulus gastric, acut sau cronic, cu semne de obstrucție/ischemie.

• Disfagie severă, progresivă, cu imposibilitatea alimentării și scădere ponderală.

• Hemoragie digestivă recurentă cauzată de ulcerații de decubit (ulcere Cameron) în sacul de hernie, care duc la anemie severă refractară.

• Strangulare sau herniere acută masivă intratoracică cu detresă respiratorie.

Indicații relative, în care selecția cazurilor trebuie să fie extrem de riguroasă:

• Recurența simptomelor de reflux gastroesofagian sever, documentate prin endoscopie sau pH-metrie ca fiind refractare la doze maxime de inhibitori de pompă de protoni (IPP), la un pacient cu o recidivă anatomică clară.

Dacă singurul simptom este un disconfort epigastric vag sau balonare, reintervenția trebuie evitată, deoarece riscul de a agrava simptomatologia postoperator este mare, prin complicații legate de vagotomia inadvertentă sau procesul aderențial generat.

5. Opțiuni chirurgicale

Prima opțiune este reducerea herniei după restabilirea anatomiei, recalibrarea hiatusului și refacerea unei fundoplicaturi, cu atenție la simptomul principal prezentat de pacient (Nissen în caz de reflux sever, esofagită sau Toupet în caz de disfagie). Sunt autori care utilizeaza fundoplicatura Dor, asociată unor gastropexii, pentru abordarea acestor cazuri.

Utilizarea materialelor protetice în chirurgia herniei hiatale primare rămâne controversată, dar în re-do surgery dezbaterea este și mai aprinsă. Pe de o parte, țesuturile crurale sunt deja slăbite, fibroase și de slabă calitate, sugerând necesitatea unei ranforsări. Pe de altă parte, disecția extinsă expune esofagul direct la contactul cu plasa, iar rezultatele pe termen lung nu sunt așa de încurajatoare.

La ora actuală, singurele plase folosite în mod curent în chirurgia herniei hiatale sunt cele biologice sau biosintetice (resorbabile pe termen lung): Au fost introduse pentru a oferi suport temporar în faza critică de vindecare, reducând riscul de eroziune.

Atitudinea actuală: Nu există o recomandare pentru folosirea sistematică a plasei la re-do surgery. Decizia trebuie luată selectiv. Dacă pilierii diafragmatici pot fi aproximați fără o tensiune excesivă, crurorafia simplă cu fire neresorbabile (even-

tual utilizând pledgets) este de preferat.

Dacă defectul este foarte mare și aproximarea este dificilă, sau dacă pilierii sunt foarte fragili sau sunt deteriorați în timpul disecției, se poate apela la o plasă biologică/biosintetică plasată în diverse configurații sau la tehnici de relaxare a pilierului drept.

De asemenea, un chirurg care abordează hernia hiatală recidivată trebuie să aibă în armamentariu operația Collis Nissen, care presupune o alungire a esofagului folosind stomacul proximal, și eventual diversia duodenală totală, dacă reducerea herniei, recalibrarea hiatusului sau fundoplicatura nu pot fi realizate corect.

Concluzie

Hernia hiatală recidivată reprezintă o provocare în chirurgia modernă și mă aștept ca numărul cazurilor să crească semnificativ. Rata înaltă de eșec anatomic ne obligă la o reevaluare a succesului chirurgical: trebuie să acceptăm că un mic defect radiologic este adesea un compromis acceptabil dacă pacientul este asimptomatic.

Atunci când simptomele devin severe, o investigare funcțională completă și minuțioasă este obligatorie pentru a selecta cazurile care vor beneficia cu adevărat de o reintervenție. Re-do surgery nu trebuie privită ca o simplă repetare a pașilor inițiali, ci ca o procedură de mare complexitate, unde prudența tehnică, expertiza avansată și moderația în utilizarea materialelor protetice fac diferența între succesul funcțional și dezastrul terapeutic. De asemenea, informarea pacienților despre procedură și mai ales riscurile pe care le implică, este de maximă importanță în luarea deciziei.

Bibliografie selectivă (Sursa: PubMed)

1. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, Polissar NL, Neradilek MB, Mitsumori LM, Rohrmann CA, Swanstrom LL. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011 Oct;213(4):461-8. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017. Epub 2011 Jun 29. Erratum in: J Am Coll Surg. 2011 Dec;213(6):815. PMID: 21715189.

2. Hashemi M, Peters JH, DeMeester TR,

et al. Laparoscopic repair of large type III hiatal hernia: objective follow-up reveals high recurrence rate. J Am Coll Surg. 2000.

3. Furnée EJ, Draaisma WA, Broeders IA, Gooszen HG. Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. J Gastrointest Surg. 2009 Aug;13(8):1539-49. doi: 10.1007/ s11605-009-0873-z. Epub 2009 Apr 4. PMID: 19347410; PMCID: PMC2710493.

4. Oor JE, Roks DJ, Koetje JH, et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: long-term outcome and quality of life. Surg Endosc. 2016.

5. Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, et al. Mesh location in hiatal hernia repair: a systematic review. Surg Endosc. 2016.

6. Tam V, Winger DG, Nason KS. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. Am J Surg. 2016.

7. Schlottmann F, Herbella FAM, Patti MG. Surgical treatment of paraesophageal hernias: a review. Dis Esophagus. 2018.

8. Sudarshan M, Elhassan HA, Raja S, et al. Re-operative surgery after paraesophageal hernia repair: narrative review. Video-Assisted Thoracic Surgery. 2022.

9. Furnée EJB, Hazebroek EJ. Mesh in laparoscopic large hiatal hernia repair: a systematic review of the literature. Surg Endosc. 2013.

10. Li M, Zhang C, Zhang W, et al. Reoperation for recurrent hiatal hernia: laparoscopic or open approach? Surg Endosc. 2021.

11. Andolfi C, Fisichella PM. Paraesophageal hernia: to mesh or not to mesh. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019.

12. Draaisma WA, Rijnhart-de Jong HG, Broeders IA, et al. Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial. Ann Surg. 2006.

13. Kohn, G.P., Price, R.R., DeMeester, S.R. et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc 27, 4409–4428 (2013). https://doi.org/10.1007/ s00464-013-3173-3

14. Panici Tonucci T, Aiolfi A, Bona D, Bonavina L. Does crural repair with biosynthetic mesh improve outcomes of revisional surgery for recurrent hiatal hernia? Hernia. 2024 Oct;28(5):16871695. doi: 10.1007/s10029-024-03023-x. Epub 2024 Mar 29. PMID: 38551795; PMCID: PMC11450103.

Str, Vlad Județul, Nr. 52-54, Et. 2, Ap. 203, Sector 3, București 031305 vanzari@mgromitalia.ro

Inteligența artificială în chirurgie – aspecte pozitive și negative

Motto: „I have seen the best of you and the worst of you, and I choose both.” Sarah Kay

În anul 1950, Alan Turing publica lucrarea „Computing Machinery and Intelligence”, care debuta cu întrebarea fundamentală: „Poate o mașină să gândească?”. Răspunsul propus de autor se regăsea în ceea ce acesta a denumit imitation game, cunoscut ulterior sub numele de testul Turing (1) .

IŞef Lucr. Dr. Florin-Mihail Iordache

Spitalul Clinic de Urgență, Bucureşti, UMF „Carol Davila’’, Bucureşti

nteligența artificială (Artificial Intelligence – AI) poate fi definită, în sens larg, ca domeniul care studiază algoritmii capabili să confere mașinilor abilitatea de a raționa și de a realiza funcții cognitive complexe, precum rezolvarea problemelor, recunoașterea obiectelor și a limbajului, precum și luarea deciziilor (2). Pentru evitarea eventualelor confuzii terminologice, tabelul 1 prezintă principalii termeni utilizați în contextul inteligenței artificiale și relațiile dintre aceștia.

Terminologie Definiție

Inteligență artificială (IA)

Machine Learning (ML)

Modelele de limbaj mari (LLM-uri) sunt o subcategorie a învățării automate (ML) și a învățării profunde. Modelele Mari de Limbaj (LLM-uri) sunt modele de învățare profundă construite pentru a înțelege și genera limbajul uman. Modelele Lingvistice Mari (LLM-uri) excelează în sarcini lingvistice complexe precum traducerea, răspunsul la întrebări și sinteză. Se mai poate adăuga faptul că LLM-urile (Modele Mari de Limbaj) nu sunt identice cu NLM-urile (Modele Neurale de Limbaj). NLM-urile reprezintă arhitectura de bază a învățării profunde, în timp ce LLM-urile reprezintă o categorie specifică, la scară masivă, a acestor modele.

Deși utilizarea inteligenței artificiale în medicină și în particular în chirurgie,

Domeniul general al realizării de mașini capabile să execute sarcini care, de obicei, necesită inteligență umană.

O ramură specifică a inteligenței artificiale unde sistemele învață din date și identifică tipare, în loc să fie programate explicit linie cu linie.

Deep Learning (DL) Un subset specializat al ML care folosește „rețele neuronale” cu mai multe straturi pentru a învăța reprezentări și tipare complexe din seturi mari de date.

Neural Language Models (NLMs) Acesta este un termen larg pentru orice model de limbaj construit folosind rețele neuronale artificiale. Un NLM poate fi relativ mic, specific unei sarcini și antrenat să îndeplinească o singură funcție, cum ar fi traducerea textului între două limbi specifice sau prezicerea următorului cuvânt dintr-o propoziție.

Large Language Models (LLMs) O clasă specifică de modele de deep learning concepute în principal pentru a procesa date secvențiale (precum text sau cod) folosind o structură specifică cunoscută sub numele de Transformer.

Tabel 1 – Termenii utilizați în descrierea elementelor de AI

a cunoscut o dezvoltare semnificativă în ultimii ani, nivelul de implementare și maturitate tehnologică rămâne încă inferior celui atins în alte domenii, precum utilizarea AI în sistemele de conducere autonomă. Deocamdată, utilizarea IA în chirurgie are un rol augmentativ și nu înlocuiește chirurgul, dar este foarte posibil ca, la fel ca mașinile autonome, roboții chirurgicali să devină autonomi. Voi reveni pe final la ceastă idee cu problemele pe care le ridică dar și posibilele avantaje.

Utilizarea IA în chirurgie acoperă mai multe domenii critice.

Diagnostic și pregătire preoperatorie

În etapa inițială, sistemele IA analizează date extinse ale pacienților, inclusiv istoricul medical. Diferitele scoruri pot fi calculate rapid de către AI oferind prognoza cazului, ceea ce permite luarea cu celeritate, mai ales în urgențe, a deciziilor de management. Analiza imagisticii medicale poate ajuta chirurgul în elaborarea unui plan chirurgical precis și personalizat.

Intraoperator

În timpul intervenției chirurgicale, asistența intraoperatorie bazată pe IA poate interveni prin sisteme de ghidare în timp real, precum platforme chirurgicale robotizate, instrumente avansate de recunoaștere a imaginilor care ajută la identificarea structurilor anatomice și analize predictive care anticipează potențiale complicații.

Dacă prima revoluție în chirurgia modernă a fost apariția chirurgiei minim-invazive (laparoscopice), sistemul robotic chirurgical da Vinci, introdus la începutul anilor 2000, a reprezentat o piatră de hotar în chirurgia asistată de calculator. Acesta a permis chirurgilor

from Ellman Med Romania

FREQUENCY

FOR ALL

Gener al Sur ger y

Plas t ic Sur ger y

Oncological Sur ger y

Gynecology

Der mat ology

O t olar yngology

Oph t halmology

Den t al & OMS

Ve ter inar y

moothWave

BIPOLAR TURBO & TISSUE MATCHING INTELLIGENCE

Soniquence has evolved Smoo thwave technology t o include

Bipolar Tur bo for the coagulation o f larger bleeding vessels and bipolar dissection.

Soniquence’s Smoo thWave Tissue Matching Technology ensures a smoo th cu t through var ious tissue t ypes by adapting Soniqfrequency (SF ) modes according t o the tissue’s water con ten t.

FINGERSWITCH WAND

Hex Key Con gur at ion

Quick Tip Change

Var iet y o f Tip Shapes and Sizes

Ideal Bu t t on Locat ion for Surgical Con t rol

Bendable Tips for Com for t and Con t rol

BIPOLAR CHOICE

Bipolar Hemo - Delicate Tissue Managemen t

Bipolar Tur bo – Power ful Managemen t o f Larger Vessels and Tissue

SILVER-SMOOTH BIPOLAR FORCEPS

Non-S t ick

Precise and Ef fect ive

Solid Silver Design

Tabel 2 – Diferitele platforme robotice augumentate de AI, modificat după (3)

să efectueze proceduri minim invazive cu precizie și control, sporite prin brațe robotice ghidate de algoritmi IA. Acest sistem a marcat tranziția de la chirurgia pur manuală la operațiuni amplificate cu IA, pregătind terenul pentru dezvoltările ulterioare în recunoașterea imaginilor în timp real și analiză predictivă. Sistemele robotice susținute de inteligență artificială, precum platforma da Vinci, permit filtrarea tremorului și mișcări scalate, permițând chirurgilor să opereze țesuturi delicate cu o precizie submilimetrică în contextul unei viziuni stereoscopice. Succesul chirurgiei robotice este demonstrat și de faptul că la ora actuală sunt în activitate, cu aprobarea diferitelor organisme

responsabile, 15 platforme robotice în chirurgia generală și altele sunt în dezvoltare (tabelul 2) – modificat după (3)

Postoperator

IA ar putea simplifica monitorizarea postoperatorie, în special în cazul intervențiilor chirurgicale cu risc crescut, prin analiza și procesarea unor volume mari de date clinice în vederea predicției complicațiilor postoperatorii, contribuind astfel la reducerea riscului de evenimente adverse. Sistemele de monitorizare bazate pe AI pot îmbunătăți rezultatele pacienților prin asigurarea unei supravegheri postoperatorii precise și continue. Astfel,

IA poate permite monitorizarea recuperării pacienților și ajuta în stabilirea terapiei prin crearea unor protocoale de îngrijire personalizate.

Pregătirea și educația chirurgicală

IA se conturează, de asemenea, ca un instrument important în pregătirea chirurgicală. Tehnicile chirurgicale pot fi testate pe simulări susținute de AI, înainte ca instruirea supravegheată să fie continuată pe pacienți, oferind astfel un mediu de învățare sigur. Un studiu recent a arătat că utilizarea scenariilor realizate de către IA pentru pregătirea examenului de specialitate au fost echivalente ca dificultate și calitate cu cele realizate de examinatorii acreditați. În plus, nu au putut fi identificate ca fiind realizate de către IA (4) .

Folosind înregistrări video ale intervențiilor chirurgicale, IA poate fi folosită pentru a calcula timpul necesar pentru finalizarea unei părți critice a procedurii. Fiecare etapă a unui moment operator critic poate fi analizată și comparată în mod obiectiv. ML este acum aplicat la seturi mari de date din antrenamentul chirurgical. Aceasta permite ierarhizarea și aprecierea abilităților chirurgicale, putând recomanda strategii personalizate de antrenament pentru a îmbunătăți deficiențele individuale. Pe lângă evaluare, IA are implicații uriașe și în antrenament. Realitatea augmentată și realitatea virtuală ajută la crearea de simulări precise pentru rezidenți cu înalt grad de reproductibilitate (5)

Riscuri ale

IA în chirurgie

Răspunderea în intervențiile chirurgicale asistate de AI prezintă provocări complexe din cauza implicării mai multor actori, inclusiv chirurgi, dezvoltatori AI, instituții medicale și producători de dispozitive. Modul clasic de atribuire a responsabilității pe baza erorii umane sau neglijenței, se confruntă cu dificultăți în a acomoda scenarii în care sistemele AI contribuie autonom sau semi-autonom la deciziile sau acțiunile chirurgicale. Nu există o abordare unitară la nivel internațional. Cele mai frecvente scenarii implicând IA sunt concret prezentate în tabelul 3 (6)

Problemă legală Descriere

Infracțiune cu implicare umană

Infracțiuni în care robotul este doar un instrument

Erori de programare Infracțiuni rezultate din defecte sau erori în programarea unui robot medical.

Cine răspunde

Operatorul uman sau complicele ar purta de obicei răspunderea penală.

Răspunderea poate reveni programatorului sau entității responsabile de întreținerea robotului, în funcție de natura erorii și de previzibilitatea acesteia. Dacă eroarea este inevitabilă sau imprevizibilă, atunci infractorul ar trebui identificat ca robotul medical. Dacă legea nu acordă roboților statut de subiect legal, atunci nu există vinovăție.

Decizie autonomă a sistemului cu IA

Crime comise de roboți care iau decizii independente fără intervenție directă umană.

Tabel 3 - scenarii legale posibile după (6)

Aspectele cheie în determinarea răspunderii legale includ:

• Atribuirea defectului: Erorile apar din utilizarea greșită de către chirurg, defecțiuni ale sistemului AI sau defecte în proiectarea algoritmului.

• Transparență și justificare: interpretabilitatea limitată a deciziilor AI complică stabilirea cauzalității și a vinovăției. Să nu uităm de modelul black-box. În multe cazuri modul în care IA învață este neclar, inclusiv pentru creatori.

• Responsabilitate comună: Răspunderea poate fi distribuită între clinicieni, dezvoltatorii de software și instituțiile medicale; cu toate acestea, rămâne dificil de stabilit în mod clar proporția în care responsabilitatea revine fiecărei părți implicate.

• Lacune de reglementare: Reglementările existente privind dispozitivele medicale nu au cum să abordeze complet capacitățile de învățare adaptivă ale AI, ceea ce duce la incertitudine privind responsabilitatea legală.

Deși cazurile legale explicite și bine documentate care implică intervenții chirurgicale asistate de AI rămân limitate din cauza naturii incipiente a tehnologiei, câteva exemple ilustrative evidențiază preocupări emergente legate de răspundere:

• Complicații ale chirurgiei robotice: Cazuri în care sistemele robotice se defectează sau oferă îndrumări eronate au

Robotul medical ar trebui să suporte răspunderea penală. Dacă legea nu acordă roboților statut de subiect legal, atunci nu există vinovăție.

dus la vătămări pentru pacienți, ceea ce a dus la litigii axate pe răspunderea producătorilor de dispozitive și pe adecvarea pregătirii chirurgilor (7)

• Erori algoritmice:

a. Situațiile în care AI identifică greșit structurile anatomice sau nu prezice complicațiile au ridicat întrebări privind răspunderea dezvoltatorilor pentru inexactitățile algoritmice.

b. Modelele AI sunt antrenate pe date istorice, există potențialul unei erori algoritmice. De exemplu, dacă un model de IA este antrenat pe seturi de date care reprezintă disproporționat anumite grupuri demografice, acesta poate avea performanțe diagnostice sau terapeutice reduse în cazul pacienților aparținând grupurilor insuficient reprezentate. Altfel spus, ceea poate fi valid pentru un pacient american, poate fi potențial greșit pentru un pacient român.

• Probleme legate de consimțământul informat: Au apărut dispute atunci când pacienții susțin o dezvăluire insuficientă privind implicarea IA în îngrijirea lor chirurgicală, afectând răspunderea legată de autonomia și consimțământul pacientului (8)

Aceste situații evidențiază caracterul încă insuficient definit al cadrului juridic și subliniază necesitatea elaborării unor repere clare pentru evaluarea rolului IA în influențarea rezultatelor chirurgicale. În anii

următori, chirurgia și medicina s-ar putea schimba mult odată cu noile tehnologii și big data. Automatizarea ar putea deveni comună în aceste domenii. Dezvoltarea roboților chirurgicali autonomi nu mai reprezintă o perspectivă îndepărtată. În acest moment însă, ar trebui să ne concentrăm pe folosirea AI pentru a ajuta medicii, nu pentru a-i înlocui. Acesta este primul pas pentru a aduce AI în operații. Aspectele etice și legale impun reguli stricte pentru a adăuga în siguranță inteligența artificială în sistemele noastre medicale zilnice. Înțelegerea implicațiilor etice și juridice permite o interpretare mai profundă a afirmației formulate de Ayn Rand: „The question isn’t who is going to let me; it’s who is going to stop me.” (Întrebarea nu este cine îmi va permite, ci cine mă va opri.)

Bibliografie

1. Turing AM. I.—computing machinery and intelligence. Mind. 1950 Oct 1;LIX(236):433–60.

2. Hashimoto DA, Rosman G, Rus D, Meireles OR. Artificial intelligence in surgery: Promises and perils: Promises and perils. Ann Surg. 2018 July;268(1):70–6.

3. Marchegiani F, Siragusa L, Zadoroznyj A, Laterza V, Mangana O, Schena CA, et al. New robotic platforms in general surgery: What’s the current clinical scenario? Medicina (Kaunas). 2023 July 7;59(7):1264.

4. Panni UY, Donald C, Blatnik JA, Williams M Jr, Yu J, Wise PE. Evaluating the quality of AI-written scenarios for virtual oral surgical board preparatory examination. J Surg Educ. 2025 Dec 1;82(12):103736.

5. Gupta A, Singla T, Chennatt JJ, David LE, Ahmed SS, Rajput D. Artificial intelligence: A new tool in surgeon’s hand: A new tool in surgeon’s hand. J Educ Health Promot. 2022 Mar 23;11(1):93.

6. Shentu X. A review on legal issues of medical robots. Medicine (Baltimore). 2024 May 24;103(21):e38330.

7. Ferrarese A, Pozzi G, Borghi F, Marano A, Delbon P, Amato B, et al. Malfunctions of robotic system in surgery: role and responsibility of surgeon in legal point of view. Open Med (Warsz). 2016 Aug 2;11(1):286–91.

8. Chau M, Rahman MG, Debnath T. From black box to clarity: Strategies for effective AI informed consent in healthcare. Artif Intell Med. 2025 Sept 1;167(103169):103169.

Poate inteligența artificială să accelereze curba

de învățare în rezidențiatul chirurgical?

Surgical education has undergone major transformations in recent decades, amid the development of minimally invasive surgery, accelerated technological progress, and increasing standards of patient safety. Training as a surgeon involves acquiring complex technical skills, developing the ability to make rapid decisions, and integrating an increasing volume of theoretical and practical information. In this context, the learning curve represents one of the fundamental concepts of surgical residency, reflecting the gradual progress of surgical performance with the accumulation of clinical experience.

Asist. Univ . Dr. Stefan Mihai,

Asist. Univ. Dr. Valcea Sebastian, Asist. Univ. Dr. Dumitriu Bogdan, Asist. Univ. Dr. Andrei Gabriel, Dr. Floricel Iunia, Dr. Gurau Sorin, Dr. Nitescu Valentin, Prof. Univ. Dr. Mircea Beuran

UMF „Carol Davila“ București

Spitalul Clinic de Urgență București

Formarea chirurgicală modernă presupune dobândirea unor competențe tehnice și cognitive complexe, într-un context caracterizat prin creșterea cerințelor de siguranță și dezvoltarea rapidă a chirurgiei minim invazive și robotice. În ultimii ani, inteligența artificială (AI) a început să fie integrată progresiv în educația medicală, oferind noi oportunități pentru optimizarea procesului de instruire a rezidenților chirurgi.

Material și metodă

A fost realizat un review narativ al literaturii recente privind utilizarea inteligenței artificiale în educația chirurgicală și impactul acesteia asupra curbei de învățare în rezidențiat. Au fost analizate articole publicate în ultimii ani referitoare la simulatoarele chirurgicale asistate de AI, analiza video automatizată, învățarea personalizată și chirurgia robotică.

Rezultate

Datele actuale sugerează că utilizarea tehnologiilor bazate pe inteligență artificială poate îmbunătăți procesul de formare chirurgicală prin oferirea unui feedback obiectiv, standardizarea evaluării performanței și posibilitatea repetării nelimitate

a exercițiilor practice. Simulatoarele inteligente și platformele de analiză video permit identificarea erorilor tehnice și monitorizarea progresului operator într-un mod mai precis comparativ cu metodele tradiționale. Totodată, AI poate facilita dezvoltarea unor programe educaționale personalizate adaptate nivelului fiecărui rezident.

Concluzii

Inteligența artificială are potențialul de a accelera și standardiza procesul de învățare în rezidențiatul chirurgical. Cu toate acestea, implementarea pe scară largă este limitată de costuri, accesibilitate și necesitatea validării clinice suplimentare. AI nu poate înlocui experiența practică și mentoratul chirurgical tradițional, însă poate deveni un instrument complementar esențial în educația chirurgicală modernă. În mod tradițional, pregătirea rezidenților chirurgi s-a bazat pe modelul clasic „see one, do one, teach one“, în care experiența practică directă și mentoratul reprezentau principalele metode de învățare. Totuși, limitările actuale legate de timpul de lucru, presiunea asupra eficienței actului medical și necesitatea reducerii complicațiilor, au determinat apariția unor metode moderne de instruire. În special în chirurgia laparoscopică și robotică, unde coordonarea vizual-motorie și dexteritatea tehnică sunt esențiale, metodele tradiționale de formare pot deveni insuficiente pentru atingerea rapidă a performanței operatorii optime.

În ultimii ani, inteligența artificială (AI) a început să joace un rol din ce în ce mai important în domeniul medical, fiind integrată progresiv atât în practica clinică, cât și în educația medicală. Algoritmii de machine learning și sistemele bazate pe analiză automatizată permit procesarea unor volume mari de date și identificarea unor modele complexe care pot fi

utilizate pentru evaluarea performanței chirurgicale, simulare procedurală și personalizarea procesului educațional. Dezvoltarea simulatoarelor chirurgicale inteligente, a platformelor de analiză video și a sistemelor de feedback automatizat oferă noi perspective pentru optimizarea formării rezidenților chirurgi.

Una dintre cele mai promițătoare aplicații ale inteligenței artificiale în educația chirurgicală este posibilitatea accelerării curbei de învățare. Prin evaluarea obiectivă a mișcărilor operatorii, identificarea erorilor tehnice și adaptarea individualizată a programelor de instruire, AI poate contribui la dezvoltarea mai rapidă a competențelor chirurgicale și la standardizarea procesului de formare. În plus, integrarea realității virtuale și a chirurgiei robotice în programele de training permite simularea unor scenarii complexe într-un mediu sigur, fără risc pentru pacient.

Cu toate acestea, utilizarea inteligenței artificiale în rezidențiatul chirurgical ridică și numeroase provocări. Costurile ridicate ale tehnologiilor moderne, accesibilitatea limitată în anumite centre de pregătire și lipsa unor protocoale standardizate de implementare, reprezintă obstacole importante. De asemenea, există preocupări legate de dependența excesivă de tehnologie, validitatea algoritmilor și implicațiile etice privind utilizarea datelor medicale și evaluarea automată a performanței.

Scopul acestui articol este de a analiza rolul actual al inteligenței artificiale în educația chirurgicală și de a evalua măsura în care aceasta poate contribui la accelerarea curbei de învățare în rezidențiatul chirurgical.

1. Curba de învățare în rezidențiatul chirurgical

Curba de învățare reprezintă relația dintre experiența acumulată și îmbunătățirea progresivă a performanței operatorii. În chirurgie, acest concept este esențial pentru evaluarea dezvoltării competențelor tehnice și cognitive ale rezidenților și pentru estimarea numărului de proceduri necesare atingerii unui nivel adecvat de siguranță și eficiență operatorie.

Procesul de învățare chirurgicală este complex și multidimensional, implicând nu doar dobândirea dexterității tehnice, ci și dezvoltarea capacității de luare a deciziilor intraoperatorii, coordonarea echipei medicale și gestionarea complicațiilor. Curba de învățare diferă semnificativ în funcție de tipul intervenției chirurgicale, complexitatea tehnică a procedurii și experiența anterioară a rezidentului.

În chirurgia clasică deschisă, progresul tehnic este adesea mai rapid datorită contactului direct cu câmpul operator și feedbackului tactil. În schimb, chirurgia laparoscopică și robotică presupun dezvoltarea unor abilități suplimentare, precum coordonarea vizual-motorie, orientarea spațială bidimensională sau tridimensională și manipularea indirectă a instrumentelor. Din acest motiv, curba de învățare în chirurgia minim invazivă este, de regulă, mai lungă și mai dificilă, comparativ cu chirurgia convențională.

Mai mulți factori influențează viteza de progres a mediilor rezidenților chirurgi. Printre cei mai importanți se numără:

• volumul de cazuri operatorii;

• calitatea mentoratului;

• frecvența exercițiilor practice;

• accesul la simulatoare și tehnologii moderne;

• nivelul de stres și oboseală;

• motivația individuală și capacitatea de adaptare.

Evaluarea curbei de învățare poate fi realizată prin multiple metode, incluzând timpul operator, rata complicațiilor, pierderea sangvină, conversia la chirurgie deschisă și scorurile de evaluare tehnică. În ultimii ani, au fost dezvoltate sisteme obiective de evaluare a performanței bazate pe analiza mișcărilor operatorii și a parametrilor intraoperatori, ceea ce a permis o apreciere mai precisă a progresului chirurgical.

Reprezentarea clasică a curbei de învățare ilustrează o perioadă initială, caracterizată prin progres lent și rată crescută a erorilor, urmată de o etapă

de îmbunătățire accelerată și ulterior de atingerea unui platou de performanță. În contextul dezvoltării tehnologice actuale, metodele tradiționale de formare chirurgicală sunt completate tot mai frecvent de simulare virtuală, platforme digitale și instrumente bazate pe inteligență artificială. Aceste tehnologii au potențialul de a reduce durata curbei de învățare prin furnizarea unui feedback rapid, obiectiv și repetabil, contribuind astfel la optimizarea procesului educațional și la creșterea siguranței pacientului.

2. Aplicațiile

actuale

ale inteligenței artificiale în pregătirea rezidenților chirurgi

Integrarea inteligenței artificiale în educația chirurgicală s-a dezvoltat rapid în ultimii ani, în special datorită progresului tehnologic din domeniul simulării, chirurgiei minim invazive și analizei computerizate a performanței operatorii. AI oferă posibilitatea unei evaluări obiective și standardizate a competențelor chirurgicale și poate contribui la optimizarea procesului de instruire al rezidenților. 2.1 Simulatoarele chirurgicale asistate de AI

Simulatoarele chirurgicale moderne reprezintă una dintre cele mai importante aplicații ale inteligenței artificiale în educația chirurgicală. Aceste platforme permit exersarea tehnicilor operatorii într-un mediu controlat, fără risc pentru pacient. Simulatoarele bazate pe realitate virtuală și augmentată pot reproduce diferite scenarii intraoperatorii și pot adapta nivelul de dificultate în funcție de experiența utilizatorului.

Sistemele asistate de AI sunt capabile să analizeze precizia mișcărilor, economia gesturilor operatorii și timpul de execuție, oferind feedback instantaneu rezidenților. Astfel, procesul de învățare devine mai eficient și mai standardizat comparativ cu metodele tradiționale. 2.2 Analiza video și evaluarea performanței operatorii

O altă aplicație importantă a inteligenței artificiale este reprezentată de analiza automată a înregistrărilor video intraoperatorii. Algoritmii de machine learning pot identifica diferite etape ale

procedurilor chirurgicale și pot evalua performanța tehnică a operatorului.

Aceste sisteme permit:

• detectarea erorilor tehnice;

• analiza traiectoriei instrumentelor;

• evaluarea fluidității mișcărilor;

• compararea performanței cu standarde predefinite.

Prin utilizarea acestor tehnologii, evaluarea rezidenților poate deveni mai obiectivă și mai reproductibilă, reducând variabilitatea evaluării umane.

2.3 Învățarea personalizată și platformele adaptive

Inteligența artificială permite dezvoltarea unor programe educaționale personalizate, adaptate nivelului individual de pregătire al fiecărui rezident. Platformele adaptive pot identifica punctele slabe ale utilizatorului și pot genera exerciții specifice pentru îmbunătățirea anumitor competențe.

Acest tip de învățare personalizată poate accelera progresul tehnic și poate reduce timpul necesar atingerii autonomiei operatorii. În plus, sistemele bazate pe AI pot monitoriza evoluția performanței pe termen lung și pot ajusta automat dificultatea exercițiilor.

2.4 Inteligența artificială în chirurgia robotică

Dezvoltarea chirurgiei robotice a creat noi oportunități pentru integrarea inteligenței artificiale în procesul educațional. Platformele robotice moderne pot colecta date detaliate despre mișcările operatorului, precizia gesturilor și timpul procedural. AI poate utiliza aceste date pentru:

• evaluarea performanței tehnice;

• identificarea greșelilor repetitive;

• optimizarea coordonării mișcărilor;

• dezvoltarea unor modele predictive privind progresul rezidentului.

În viitor, sistemele robotice asistate de AI ar putea oferi ghidaj intraoperator în timp real și feedback automatizat în timpul intervențiilor chirurgicale.

3. Beneficiile potențiale ale inteligenței artificiale în rezidențiatul chirurgical

Utilizarea inteligenței artificiale în educația chirurgicală poate aduce multiple beneficii atât pentru medicii rezidenți, cât și pentru pacienți și instituțiile medicale. Principalul avantaj constă în posibilitatea accelerării procesului de

dobândire a competențelor chirurgicale prin metode moderne de instruire și evaluare.

Unul dintre cele mai importante beneficii este furnizarea unui feedback obiectiv și constant. În metodele tradiționale de training, evaluarea performanței depinde frecvent de experiența și disponibilitatea mentorului. Sistemele bazate pe AI pot analiza în mod standardizat performanța tehnică și pot identifica rapid erorile operatorii, contribuind la corectarea precoce a acestora.

De asemenea, inteligența artificială poate reduce timpul necesar atingerii competenței chirurgicale. Prin repetarea nelimitată a exercițiilor pe simulatoare și adaptarea nivelului de dificultate la experiența utilizatorului, rezidenții pot dobândi mai rapid dexteritatea necesară pentru efectuarea intervențiilor complexe.

Un alt avantaj important îl reprezintă creșterea siguranței pacientului. O parte semnificativă a erorilor chirurgicale apare în perioada de învățare. Prin exersarea procedurilor într-un mediu virtual și prin evaluarea continuă a performanței, AI poate contribui la reducerea complicațiilor asociate curbei de învățare.

Inteligența artificială poate facilita și standardizarea educației chirurgicale între diferite centre de pregătire. Utilizarea acelorași criterii obiective de evaluare poate reduce diferențele dintre programele de rezidențiat și poate contribui la uniformizarea nivelului de pregătire.

În plus, platformele bazate pe AI permit monitorizarea progresului individual pe termen lung și identificarea domeniilor care necesită îmbunătățire. Astfel, procesul educațional poate deveni mai eficient și mai bine adaptat nevoilor fiecărui rezident.

4. Limitări și aspecte etice

În ciuda avantajelor importante, implementarea inteligenței artificiale în rezidențiatul chirurgical este asociată cu numeroase limitări și provocări etice.

Una dintre principalele probleme este reprezentată de costurile ridicate ale tehnologiilor moderne. Simulatoarele avansate, platformele robotice și sistemele de analiză bazate pe AI necesită investiții semnificative, ceea ce limitează accesibilitatea acestora în multe centre medicale.

De asemenea, există o variabilitate importantă în ceea ce privește validarea clinică a acestor tehnologii. Multe sisteme bazate pe AI sunt încă în faze experimentale sau au fost evaluate pe loturi limitate de utilizatori. Prin urmare, eficiența lor reală în accelerarea curbei de învățare necesită studii suplimentare.

Un alt aspect important este riscul dependenței excesive de tehnologie. Educația chirurgicală presupune nu doar dezvoltarea competențelor tehnice, ci și formarea gândirii clinice, a capacității de adaptare și a relației medic–pacient. Aceste elemente nu pot fi complet replicate de sistemele automate.

Problemele legate de confidențialitatea datelor reprezintă o altă provocare majoră. Analiza video intraoperatorie și colectarea datelor operatorii implică utilizarea unor informații sensibile, ceea ce necesită măsuri stricte de securitate și protecție a datelor.

În plus, algoritmii de inteligență artificială pot fi influențați de bias-uri generate de datele utilizate pentru antrenare. Acest lucru poate afecta obiectivitatea evaluării și poate limita aplicabilitatea rezultatelor în contexte diferite.

Din punct de vedere etic, utilizarea AI în evaluarea rezidenților ridică întrebări privind responsabilitatea deciziilor automate și rolul mentorului uman în procesul educațional.

5. Perspective de viitor

Evoluția rapidă a inteligenței artificiale sugerează că aceasta va avea un rol din ce în ce mai important în educația chirurgicală. Dezvoltarea algoritmilor de machine learning, a simulatoarelor virtuale și a chirurgiei robotice poate transforma semnificativ modul de formare al viitorilor chirurgi.

Una dintre cele mai promițătoare direcții este reprezentată de dezvoltarea mentorilor virtuali bazați pe AI, capabili să ofere feedback personalizat și ghidaj în timp real, atât în timpul simulărilor, cât și al intervențiilor chirurgicale. Aceste sisteme ar putea identifica automat erorile tehnice și ar putea sugera metode de corectare adaptate fiecărui utilizator.

Integrarea realității augmentate cu inteligența artificială poate permite crearea unor medii educaționale extrem de realiste, facilitând învățarea unor proceduri

complexe într-un cadru sigur și controlat. În viitor, sistemele AI ar putea contribui și la dezvoltarea unor modele predictive capabile să estimeze progresul rezidentului și să identifice precoce dificultățile de învățare. Acest lucru ar permite personalizarea avansată a programelor educaționale și optimizarea procesului de training.

Totodată, chirurgia robotică asistată de AI ar putea evolua către sisteme semi-autonome capabile să ofere suport intraoperator și să reducă variabilitatea tehnică dintre operatori.

Cu toate acestea, dezvoltarea acestor tehnologii trebuie să fie însoțită de validare clinică riguroasă și de elaborarea unor reglementări etice clare privind utilizarea inteligenței artificiale în educația și practica chirurgicală.

6. Concluzii

Inteligența artificială reprezintă una dintre cele mai importante inovații tehnologice cu potențial de impact major asupra educației chirurgicale moderne. Prin simulare avansată, analiză obiectivă a performanței și învățare personalizată, AI poate contribui la accelerarea curbei de învățare și la standardizarea procesului de formare al rezidenților chirurgi.

Simulatoarele inteligente, analiza video automatizată și integrarea chirurgiei robotice oferă oportunități importante pentru optimizarea pregătirii chirurgicale și reducerea riscurilor asociate perioadei de învățare. În același timp, implementarea acestor tehnologii este limitată de costuri, accesibilitate și necesitatea validării clinice suplimentare.

În ciuda progresului tehnologic accelerat, inteligența artificială nu poate înlocui experiența practică directă, mentoratul și judecata clinică umană. Rolul său principal rămâne acela de instrument complementar, destinat îmbunătățirii eficienței și calității educației chirurgicale.

În viitor, integrarea tot mai extinsă a inteligenței artificiale în programele de training chirurgical poate contribui la formarea unor chirurgi mai bine pregătiți, într-un mediu educațional mai sigur, mai standardizat şi mai adaptat nevoilor individuale ale fiecărui rezident.

Masă de operații RiEye R6

• Poate fi utilizată atât staționar, în sala de operație, cât și mobil, în sistem „roll-in roll-out”.

• Oferă un nivel ridicat de confort pentru pacient, cu acces la înălțime redusă.

• Designul mesei și al accesoriilor îmbunătățește libertatea de mișcare a chirurgului și a personalului asistent.

• Favorizează poziționarea rapidă, sigură și confortabilă a pacientului datorită tetierei cu funcție patentată Rini „HandsFree”

• Designul ergonomic unic reduce timpul de pregătire înainte de operație.

• Baza solidă cu sistem de ridicare cu 2 coloane ocupă o zonă restrânsă.

• Datorită suprafețelor netede, îmbinărilor inteligente și pernelor detașabile, masa este ușor de întreținut, curățat și igienizat.

• Datorită tipului inovativ de suspensie, rămâne stabilă chiar și pe podele neuniforme, având șasiu adaptiv unic.

• Poate fi deplasată cu ușurință în lateral și dispune de 4 roți pivotante cu sistem centralizat de frânare acționabil la picior.

• Comanda manuală are un aspect intuitiv cu funcții simple ce reglează individual secțiunile pentru spate, picioare și șezut, precum și înălțimea.

• Proiectat pentru a fi cât mai ergonomic, ușor de utilizat de către chirurg și adaptabil mișcărilor acestuia.

• Bază cu 3 roți (una în față) pentru o poziționare comodă a picioarelor utilizatorului.

• Ajustarea înălțimii suporturilor de brațe prin acționarea unei clapete aflate sub fiecare suport de braț. Suporturile de brațe se pot roti și pot fi poziționate față-spate față de șezut.

• Reglarea înălțimii prin intermediul a 2 butoane poziționate de-o parte și de alta a bazei, acționate cu ajutorul călcâielor.

• Frână electrică pentru cele 2 roți din spate, acționabilă cu călcâiul.

• Înclinarea șezutului se face printr-un mâner galben, aflat sub șezut.

• Componentele prin care se realizează reglări și ajustări sunt de culoare galbenă pentru o identificare rapidă.

Lampă chirurgicală ACEMST 35/57

• Lampă chirurgicală cu lumină performantă LED cu un indice excepțional de redare a culorilor (Ra 99 / R9 98) și durată de viață de peste 60.000 h.

• Lumina uniformă, fără umbre, cu intensitate de max. 160.000 LUX (la 100 cm), temperatură de culoare reglabilă (3.000-5.700 K) și câmp luminos ajustabil (19-36 cm), ideală pentru vizibilitate optimă și diferențiere precisă a țesuturilor.

• Design compact și ergonomic, compatibil cu fluxurile laminare din blocul operator, cu suprafețe netede și continue, optimizate pentru curățare și dezinfectare rapidă, din materiale rezistente la abraziune și agenți dezinfectanți.

• Control avansat al iluminării prin panou touchscreen, ce permite reglarea intensității luminii, temperaturii de culoare și dimensiunii spotului, precum și activarea funcțiilor dedicate pentru lumină fără umbre, iluminare în profunzime sau proceduri endoscopice; control gestual opțional.

București, Str. Giuseppe Garibaldi

nr. 8-10 sector 2, 020223

Tel.: +40 314 250226/27

Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

• Sistem inovator opțional de igienizare automată (ASP), ce utilizează emițători speciali pentru dezinfectarea suprafețelor iluminate, reducând bacterii, virusuri și alți agenți patogeni și contribuind la menținerea unui mediu steril în blocul operator.

• Eficiență energetică ridicată și costuri reduse de operare, datorită tehnologiei LED performante, durabilității componentelor și întreținerii simplificate.

• Disponibilă în multiple configurații: montaj pe tavan (simplu sau combinat), versiune cu dublu dom, montaj pe perete, pe stativ mobil sau integrată cu sisteme video și monitor.

Sistem de Compartimentare pentru Blocul Operator

• Sistemul de compartimentare cu pereți de „cameră curată” permite o integrare impecabilă, etanșă și fără suduri a tuturor componentelor blocului operator montate în/pe plafon, podea și pereți: echipamente și aparatură medicală, instalații și rețele auxiliare, sisteme de monitorizare parametri sală, sisteme de vizualizare imagini.

• Este ideal pentru controlul contaminării bacteriene în blocul operator.

• Include podele, pereţi și tavane pentru „cameră curată”, uși glisante sau batante, ventilaţie medicală cu flux de aer laminar – pentru o utilizare optimă și flexibilă a spaţiilor critice din spital.

• Permite intervenţii ulterioare rapide în caz de avarie sau service, câteodată chiar și fără a perturba activitatea din blocul operator.

• Ușile etanșe și ermetice, integrate coplanar în sistemul de compartimentare, pot fi batante sau glisante, cu unul sau două canaturi, cu deschidere automată sau manuală. Pot fi montate și în pereţii convenţionali pentru o estetică omogenă a blocului operator.

Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiş, 300361

Tel.: +40 720 393269

Fax: +40 356 110233 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317

Tel: +40 725 119393

Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Carcinom mamar invaziv bilateral – abordare multidisciplinară

Context: Cancerul mamar bilateral reprezintă o entitate rară, ce pune probleme de tratament în situația în care există discrepanțe ale rezultatelor histopatologice. Majoritatea necesită, pe lânga tratamentul chirurgical, și tratament neoadjuvant. Acest articol evidențiază un caz de neoplasm mamar bilateral, diagnosticul sau/și tratamentul efectuat.

RMedic specialist în chirurgie generală, Centrul Medical Sana, Bucureşti, Campusul Medical

„Regina Maria” Pallady

aport de caz: vă prezentăm cazul unei paciente de 64 ani, care a prezentat apariția unor formațiuni nodulare mamare bilateral, diagnosticată prin puncție biopsie cu ac fin, la care s-a practicat mastectomie bilaterală cu limfadenectomie axilară bilaterală, cu evoluție postoperatorie favorabilă.

Concluzie: în ciuda rarității cazurilor de neoplasm mamar bilateral, acesta poate ridica probleme de tratament neoadjuvant, probleme puse de diagnosticul histopatologic diferit.

Introducere

Cancerul mamar bilateral sincron reprezintă o patologie rară, aproximativ 1-3% din cancerele mamare.(1)

În raport cu timpul dintre primul și al doilea diagnostic de cancer, este definit cancerul de sân bilateral sincron sau metacron.(2)

Cancerului mamar bilateral cu rezultat histopatologic diferit îi este atribuit 1% din cazuri, fiind o entitate greu întâlnită.(3)

Mortalitatea pacienților cu neoplasm mamar sincron diagnosticați în decurs de 4 luni este mai mare decât a celor cu neoplasm mamar unilateral.(4)

Case report

Vă prezentăm un caz rar de carcinom mamar bilateral. O pacientă în vârstă de 64 ani, fără istoric familial de neoplasm, prezentată în cadrul clinicii noastre pentru apariția unor formațiuni tumorale la

nivelul sânilor bilateral. Pentru ambele formațiuni, pacienta a fost diagnosticată prin puncție biopsie cu ac fin.

Pacienta în vârstă de 64 ani, cu obezitate grad I, hipertensivă și dislipidemică, în tratament cu rilmenidină, statină, diuretic tiazidic și inhibitor de ECA, se prezintă pentru apariția unor formațiuni tumorale la nivelul glandei mamare bilateral. Din istoricul personal reținem: dislipidemie în tratament, HTA în tratament, menopauză la 43 ani.

La prezentare: stare generală bună, conștientă, cooperantă, OTS, afebrilă. Obezitate grad I. Echilibrată hemodinamic și respirator. Tegumente și mucoase normal colorate și hidratate. Examenul pe aparate și sisteme nu a relevat alte modificări. Examenul local pune în evidență: sânul stâng cu o formațiune tumorală de aproximativ 4/3 cm la nivelul CII, ovalară, consistență dură; sânul drept – la nivelul CSE se palpează o formațiune tumorală de aproximativ 5/4 cm, multilobulară, consistență dură; axilă bilateral fără adenopatii palpabile.

Ecografia mamară inițială a relevat sâni cu densitate crescută, opacitate lobulată a sânului drept cu dimensiuni de 4.2/3 cm, ce prezintă contact tegumentar; în proximitate se evidențiază o opacitate de tip ductal ectatic cu microcalcificări dispersate. La nivelul sânului stâng, o opacitate spiculată cu diametru de 1.9/2.1 cm, aflată la limita cadranelor inferioare, cu microcalcificări dispersate intra și perilezional; în proximitate o altă opacitate lobulată, bine delimitate de aproximativ 1.1 cm diametru, cu microcalcificări în periferie. Opacitate ganglionară axilară stângă cu intensitate crescută a cortexului, cu diametru de 1.2 cm. Mici opacități de tip ganglionar disemitate prepectoral supero-extern dreapta, cu diametrul maxim de 3.5 mm. Concluzie: BIRADS 5 ambii sâni.

La computer tomograf toraco-abdomino-pelvin cu substanță de contrast nu au fost identificate determinări secundare.

S-a practicat puncție biopsie – echoghidată la nivelul glandei mamare bilateral sub anestezie locală cu Xilină 1%. Examenul HP al probelor recoltate a arătat: carcinoma mamar invaziv NST (glanda mamară stângă), moderat diferențiat G2, LVI și carcinom mucinous (glanda mamară dreaptă) bine diferențiat G1, LVI. Rezultatele imunohistochimice au arătat pentru glanda mamară stângă un carcinom mamar invaziv NST cu ER pozitiv, PGR pozitiv, Her2 Negativ, ki67 7% (scor 0) iar pentru glanda mamară dreaptă carcinom mamar invaziv NST cu ER+, PGR+, Her2 negativ, ki67 5% (scor 0). La prezenta internare, ecografic se descriu: Sân drept – la unirea cadranelor externe, macronodul heterogen de 43/21 mm, cu contururi multiplu boselate, cu semnal Doppler intens în interior; leziune similară la nivelul CIE de 8/6 mm, ganglioni axilari inflamatori de până la 22 mm diametru; Sân stâng – retromamelonar, imagine hipoecogenă cu contururi parțial speculate, cu ax oblic față de tegument de 12/6 mm, fără semnal Doppler important în interior, intern de aceasta două leziuni micronodulare similar de până la 2.5 mm, la nivelul CII imagine hipoecogenă cu halou hiperecogen de 22/14 mm, contur spiculat, cu distorsiune arhitecturală asociată, cu semnal Doppler în interior, ganglioni axilari inflamatori de până la 32 mm; BIRADS 6 ambii sâni.

Analizele de laborator relevă CA 125 normal (13.9U/mL), CEA puțin peste limită superioară (5.62 ng/mL) și CA 153 crescut (56.7 U/mL).

Se constituie comisia de analiză a cazului oncologic și se decide intervenția chirurgicală.

Se practică Mastectomie bilaterală radicală modificată cu limfadenectomie

axilară stația I Berg bilateral, cu evoluție postoperatorie favorabilă.

Examenul histopatologic postoperator relevă pentru piesa mamară dreaptă – carcinom mamar invaziv mucinos hipercelular (tip B) moderat diferențiat G2, complet excizat, PNI-, LVI-, 6 limfoganglioni cu histiocitoză sinusală: pT2pN0 iar pentru piesa mamară stângă – carcinom mamar ductal infiltrativ NOS (NST) moderat diferențiat G2, complet excizat, PNI+, LVI-, 1 limfoganglion cu metastază carcinomatoasă cu diametrul de 0.4 cm: pT2pN1a.

Discuții:

Cancerul mamar bilateral este o entitate rară(5), care pune probleme de tratament chimioterapic și hormonal atât preoperator cât și postoperator(6).

Tumora mamară descoperită în sânul contralateral la maxim 6 luni de la prima tumoră mamară este denumită ca fiind tumoră malignă sincronă.(7)

Cancerul mamar bilateral se comportă diferit față de cel unilateral din punct de vedere al profilului pathologic.(8)

O mare importanță este atribuită programelor de screening ce duc la scăderea mortalității și incidenței cancerului.(9)

Abordarea tumorilor maligne sincrone ale sânului ar trebui văzută, nu ca o singură entitate, ci ca o patologie ce poate lua diferite forme, importanța markerilor biologici ca HER2, PR, ER, cât și valoarea lor prognostică fiind relevantă pentru atitudinea terapeutică.

Studiile recente arată importanța factorilor genetici în patogenia neoplasmului mamar prin injuria asupra ADN-ului celular, ce permit modificări în proliferarea celulară și diviziunea lor către celule maligne. (10) Astfel, genele BRCA1 și BRCA2 joacă un rol crucial în cancerul mamar, fiind implicate în repararea ADN-ului și menținerea stabilității genomice.(11)(12)

Având în vedere faptul că există mai multe leziuni suspecte la nivelul sânului bilateral și dimensiunile acestora, mastectomia bilaterală a fost considerată a fi cea mai indicată intervenție chirurgicală în acest caz, în detrimentul chirurgiei conservatoare a sânului, urmată de radioterapie.(13)

Până în prezent nu a fost demonstrată o diferență semnificativă în supraviețuirea pacienților cu neoplasm bilateral față de cei cu neoplasm unilateral mamar.(14)

Concluzii

În ciuda rarității cazurilor de neoplasm mamar bilateral, acesta poate ridica probleme de tratament neoadjuvant, probleme puse de diagnosticul histopatologic diferit. Tratamentul chirurgical cu intenție curativă al neoplasmului mamar indiferent de tipul histopatologic, are tendința de a evolua spre chirurgia oncoplastică a sânului însoțită de radioterapie, însă în multe cazuri, când sunt decelate multiple leziuni cu aspect morfopatologic diferit, indicația rămâne aceeași de mastectomie radicală modificată cu limfadenectomie axilară.

Conflicte de interes: niciunul. Ethical statement: comitetul de etică al SUUB a aprobat acest studiu.

Consimțământ informat: un consimțământ informat scris a fost obținut de la pacienta înrolată în studiul de caz.

Bibliografie

1. Synchronous Bilateral Breast Cancer: A Case Report Piloting and Evaluating the Implementation of the AI-Powered Large Language Model (LLM) ChatGPT. Himani R Naik, Andrew D Prather, Grzegorz T Gurda Journal List Cureus v.15(4); 2023 Apr PMC10183235 [PubMed]

2. The characteristics of bilateral breast cancer patients. Beata Sas-Korczyńska, Wojciech Kamzol, Marta Kołodziej-Rzepa, Jerzy W. Mituś, Wojciech M. Wysocki. https://doi.org/10.5603/NJO.2018.0035

3. Imaging findings in mucin-containing carcinomas of the breast: correlation with pathologic features.

EF Conant, RL Dillon, J Palazzo, SM Ehrlich, SA. Feig https://doi.org/10.2214/ajr.163.4.8092016

4. Mejdahl, M.K., Wohlfahrt, J., Holm, M. et al. Breast cancer mortality in synchronous bilateral breast cancer patients. Br J Cancer 120, 761–767 (2019). https://doi.org/10.1038/s41416-019-0403-z

5. Marwan Al Marwani, Nasser Alamri, Abdullah Allebdi, Synchronous bilateral breast cancer with different histology, Radiology Case Reports, Volume 18, Issue 7, 2023, Pages 2491-2497, ISSN 1930-0433, https:// doi.org/10.1016/j.radcr.2023.04.006

6. Giacomina Megaro, Luigi Rossi, Serena Ceddia, Marsela Sinjari, Adele Mannino, Elisa Gozzi, Antonella Cosimati, Martina Brandi, Victoria Bitca, Ilaria Toscani, Giuseppe Cimino, Silverio Tomao; Synchronous and Metachronous Metastatic Breast Cancer, with Different Histology and Opposite Immunophenotype, Treated with Combination of Chemotherapy, Anti-Her2, and Endocrine Therapy: A Case Report. Case Rep Oncol 22 September 2020; 13 (2): 544–549. https://doi.org/10.1159/000507433

7. Arthur J. Donovan, Bilateral Breast Cancer, Surgical Clinics of North America, Volume 70, Issue 5, 1990, Pages 1141-1149, ISSN 0039-6109, https://doi. org/10.1016/S0039-6109(16)45235-7.

8. Incidence and tumour characteristics of bilateral and unilateral interval breast cancers at screening mammography. van Bommel, Rob M.G. et al.The Breast, Volume 38, 101 – 106

9. Dowling EC, Klabunde C, Patnick J, Ballard-Barbash R; International Cancer Screening Network (ICSN). Breast and cervical cancer screening programme implementation in 16 countries. J Med Screen. 2010;17(3):139-46. doi: 10.1258/jms.2010.010033. PMID: 20956724 .

10. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer cell.2000;100:57-70

Mangementul multi-modal al neuroblastomului slab diferențiat cu multiple metastaze la pacientul pediatric- prezentare de caz

Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 4 ani, diagnosticat cu neuroblastom slab diferențiat, cu indice MKI scăzut și boală metastatică extinsă, incluzând determinări secundare osoase, medulare, ganglionare, pleurale și intracraniene. Pacientul a beneficiat de tratament multimodal, constând în chimioterapie neoadjuvantă, rezecție chirurgicală completă a tumorii primare și continuarea tratamentului oncologic conform protocoalelor terapeutice actuale.

Dr. Bianca Țăpăluș1, Șef Lucr. Dr. Andreea Moga 2,3

1. Medic rezident Chirurgie Pediatrică- Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, București

2. Medic primar Chirurgie Pediatrică, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, București

3. UMF „Carol Davila“, București

Introducere

Neuroblastomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne solide în populația pediatrică. Incidența globală a neuroblastomului este de aproximativ 1 caz la 100.000 de copii, reprezentând astfel 7–10% dintre toate tumorile maligne diagnosticate la pacienții cu vârsta sub 15 ani, fiind responsabil pentru aproximativ 15% dintre decesele cauzate de patologii oncologice în copilărie.

Neuroblastomul este o boală heterogenă. Tumorile pot regresa spontan sau se pot maturiza ori pot prezenta un fenotip foarte agresiv. Neuroblastomul își are originea în celulele crestei neurale, ce se găsesc în medulosuprarenală și în ganglionii simpatici paravertebrali. Poate apărea oriunde, de la nivelul regiunii cervicale, până în pelvis.

Tratamentul neuroblastomului necesită o echipă multidisciplinară și ia în calcul factorii de risc în ceea ce privește evoluția și eventual, recurența.

Prezentare de caz

În această prezentare de caz vom aduce în atenție un pacient de sex masculin, în vârstă de 4 ani, din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru în data de 02.03.2026 prin transfer de la Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță”, Cluj, unde se afla în evidență pentru neuroblastom subtip nediferențiat, MKI scăzut (grup histologic nefavorabil), N-MYC nedeterminat, cu metastaze la nivel osos, în măduva osoasă hematogenă și la nivelul durei mater, încadrat în grupa de risc înalt (high risk), biopsiat și chimiotratat. Se internează pentru continuarea investigațiilor și a tratamentului de specialitate. Antecedentele heredocolaterale și personale patologice au fost nesemnificative pentru patologia actuală.

Din istoricul afecțiunii am aflat că suferința actuală datează din august 2025, când a debutat cu fatigabilitate și somnolență, pentru care s-a prezentat la medicul pediatru, care a stabilit diagnosticul de anemie carențială și a indicat tratament cu preparate de fier per os. În evoluție, simptomatologia nu se ameliorează și se asociază cu exoftalmie, edem palpebral și tulburări de vedere. Se prezintă la UPU din cadrul Spitalului Județean Oradea, unde se constată anemie severă și se efectuează o ecografie abdominală ce decelează o formațiune tumorală abdominală de mari dimensiuni.

În contextul prezentării clinice, s-a efectuat în regim de urgență o examinare CT cranio -toraco-abdomino-pelvină, care a evidențiat o formațiune tumorală retroperitoneală voluminoasă, cu pro-

babilă origine suprarenaliană dreaptă, având dimensiuni de aproximativ 17 × 13 × 22 cm, cu extensie loco-regională importantă și efect de masă asupra organelor și structurilor vasculare adiacente.

Au fost identificate multiple determinări secundare la nivel intracranian, osos, pleural și ganglionar, incluzând leziuni epidurale craniene, leziuni osteolitice ale bazei craniului și scheletului, adenopatii laterocervicale și mediastinale, precum și leziuni pleurale asociate cu revărsat pleural bilateral.

Pacientul este transferat către Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță”, Cluj-Napoca, unde se decide efectuarea biopsiei formațiunii tumorale și a unei puncții medulare.

Examenul histopatologic, coroborat cu aspectul morfologic și datele clinice, stabilește diagnosticul de neuroblastom slab diferențiat, cu indice MKI redus (grup histologic nefavorabil).

Examenul citologic al aspiratului medular evidențiază interesare medulară în cadrul unei neoplazii non-hematologice, sugestivă pentru neuroblastom.

Diagnosticul, prognosticul și opțiunile terapeutice au fost discutate cu aparținătorul legal al pacientului. După obținerea consimțământului informat, s-a decis inițierea tratamentului chimioterapic.

În perioada 10.09.2025–20.11.2025, pacientul a urmat tratament chimioterapic conform protocolului SIOPEN/ESCP High-Risk Neuroblastoma – COJEC.

Reevaluarea imagistică CT a evidențiat regresia dimensională a formațiunii suprarenaliene, a adenopatiilor și a blo-

curilor adenopatice laterocervicale, paravertebrale, retroperitoneale și pelvine. De asemenea, s-a constatat regresia metastazelor osoase și a extensiilor extraosoase, unele leziuni nemaifiind identificabile imagistic. Nu au fost evidențiate noi determinări secundare.

Având în vedere răspunsul favorabil la tratament, s-a decis continuarea chimioterapiei cu un ciclu TVD, urmat de o cură de mobilizare cu Topotecan și Ciclofosfamidă.

Se decide și se efectuează 2 proceduri de recoltare de celule stem hematopoetice.

Examinarea CT din 20.02.2026 a confirmat continuarea regresiei dimensionale tumorale, inclusiv a blocului adenopatic supraclavicular stâng. Persistau determinări secundare paravertebrale etajate, metastaze osoase costale cu extensie pleurală, precum și adenopatii retroperitoneale și pelvine.

Formațiunea retroperitoneală era mai bine delimitată și semnificativ redusă dimensional, măsurând aproximativ 78 × 110 mm, comparativ cu dimensiunile inițiale de 220 × 130 × 170 mm. Aceasta continua să înglobeze vena cavă inferioară, aorta infrarenală, vasele renale bilateral, artera mezenterică inferioară proximală, trunchiul celiac, emergența arterei mezenterice superioare și vasele iliace comune. Nu au fost evidențiate determinări secundare pulmonare

În acest context, s-a decis transferul pacientului în clinica noastră pentru continuarea tratamentului și a investigațiilor de specialitate.

Cazul a fost analizat în cadrul unei echipe multidisciplinare alcătuite din medic oncolog pediatru, chirurg pediatru, medic pediatru și medic anestezist-terapist intensiv. După completarea investigațiilor clinice și imagistice, precum și a consulturilor interdisciplinare, s-a stabilit indicația chirurgicală și momentul optim al intervenției.

După o pregătire adecvată, s-a intervenit chirurgical, practicându-se laparotomie exploratorie, excizia formațiunii tumorale retroperitoneale drepte și drenaj local.

Intraoperator s-a evidențiat o glandă suprarenală dreaptă mărită de volum prin prezența unei formațiuni tumorale de aproximativ 11 × 8 cm, cu contur neregulat, aspect roșu-violaceu, consistență

fermă și vascularizație bogată. Tumora era intens aderentă la peritoneul parietal, fața viscerală a segmentelor hepatice V–VI și vena cavă inferioară, fără semne de invazie locală, înglobând vasele suprarenaliene. S-a practicat disecția laborioasă a formațiunii tumorale, fără evidențierea unui plan de clivaj la nivelul venei cave inferioare. În acest context, s-a realizat clampajul temporar al venei cave inferioare cu pensă Satinsky, urmat de excizia completă a formațiunii tumorale și sutură.

Examenul histopatologic al piesei de rezecție a evidențiat o proliferare tumorală dezvoltată la nivelul glandei suprarenale, alcătuită predominant din celule ganglionare mature, asociate focal cu componente neuroblastice reziduale dispuse izolat sau în mici agregate. Activitatea mitotică și indicele de cariorexis la nivelul componentei neuroblastice au fost reduse (<2%). Au fost identificate multiple modificări post-terapeutice, sugestive pentru un răspuns favorabil la chimioterapie. Proliferarea tumorală era delimitată de o capsulă fibroasă fără depășirea acesteia, excizia fiind completă, cu margini de rezecție negative (rezecție R0).

Postoperator, pacientul a fost transferat în Secția de Anestezie și Terapie Intensivă, unde a beneficiat de monitorizare și tratament de specialitate timp de 48 de ore, evoluția imediată fiind favorabilă.

Evoluția postoperatorie a fost lipsită de complicații. În ziua a 5-a postoperator s-au suprimat drenajele peritoneale, iar la 7 zile de la intervenția chirurgicală pacientul a fost externat din clinica noastră în stare generală bună.

Ulterior, pacientul a continuat tratamentul oncologic conform protocolului terapeutic. La 21 de zile postoperator a fost inițiată chimioterapia de condiționare conform protocolului Bu-Mel (Busulfan–Melphalan).

În zilele 28 și 29 postoperator s-a efectuat administrarea celulelor stem hematopoietice autologe (CSH), utilizând grefon crioprezervat, procedura desfășurându-se fără incidente.

În prezent, pacientul se află în curs de monitorizare și continuare a tratamentului oncologic, urmând să beneficieze de radioterapie și imunoterapie cu Dinutuximab beta (5 cure), intercalate cu tratament de diferențiere tumorală cu acid 13-cis-retinoic (6 cure), conform protocolului terapeutic.

Discuții

Tratamentul neuroblastomului cu risc înalt la pacientul pediatric este unul multimodal, incluzând chimioterapie, imunoterapie, radioterapia și intervenție chirurgicală. Cei mai importanți factori prognostici clinici sunt vârsta la diagnostic și stadiul bolii, iar dintre factorii biologici se remarcă statusul genei MYCN și clasificarea histopatologică a tumorii.

Pentru pacienții încadrați în categoria de risc înalt, chimioterapia reprezintă elementul central al tratamentului. Neuroblastomul este o tumoră chimiosensibilă, iar schemele multidrog permit obținerea unui răspuns tumoral semnificativ la majoritatea copiilor cu boală metastatică. Cu toate acestea, prognosticul rămâne rezervat, întrucât vindecarea este dificil de obținut în această categorie de pacienți, iar dezvoltarea chimiorezistenței și apariția recăderilor constituie provocări majore terapeutice.

Managementul actual al neuroblastomului high-risk presupune administrarea unei chimioterapii intensive de inducție, urmată de consolidare prin chimioterapie mieloablativă și tratament țintit pentru boala reziduală. Recoltarea celulelor stem, necesare restabilirii funcției hematopoietice prin transplant autolog, se realizează, de regulă, după primele cicluri de chimioterapie de inducție.

Rezectia chirurgicală a tumorii primare și a determinărilor secundare macroscopice este, în general, abordată după obținerea unui răspuns favorabil la tratamentul sistemic, de obicei după aproximativ cinci cicluri de chimioterapie. Toți pacienții cu risc crescut primesc 13-cis-retinoic acid per os de doua ori pe zi timp de 2 săptămâni, în total 6 cicluri la interval de 2 săptămâni (6 luni în total).

În ultimii ani, imunoterapia bazată pe anticorpi monoclonali anti-GD2, antigen exprimat pe suprafața celulelor tumorale, a demonstrat rezultate promițătoare în tratamentul formelor avansate de boală. Eficacitatea acesteia poate fi amplificată prin asocierea factorului de stimulare a coloniilor granulocito-macrofagice (GMCSF) și a interleukinei-2 (IL-2).

Prognosticul pacientului prezentat rămâne rezervat, având în vedere diagnosticul de neuroblastom slab diferențiat cu risc înalt, asociat cu metastaze osoase, medulare, ganglionare, pleurale și intracrani-

ene. Cu toate acestea, tratamentul chimioterapic administrat anterior intervenției chirurgicale a determinat o regresie semnificativă a tumorii primare și a majorității determinărilor secundare, permițând efectuarea unei rezecții complete (R0).

Particularitatea cazului constă în debutul nespecific al bolii, manifestat prin fatigabilitate și somnolență, simptomatologie atribuită inițial unei anemii carențiale. La momentul stabilirii diagnosticului, pacientul prezenta însă o formațiune tumorală retroperitoneală de dimensiuni impresionante, asociată cu multiple determinări secundare, ilustrând caracterul agresiv și potențialul metastatic crescut al neuroblastomului cu risc înalt.

Concluzii

Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 4 ani, diagnosticat cu neuroblastom slab diferențiat, cu indice MKI scăzut (grup histologic nefavorabil), status MYCN nedeterminat și boală metastatică extinsă.

Administrarea tratamentului chimioterapic neoadjuvant a determinat o regresie semnificativă a tumorii primare şi a determinărilor secundare, permițând efectuarea unei rezecții chirurgicale complete (R0). Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacientul aflându-se în prezent în cursul tratamentului oncologic adjuvant.

Acest caz evidențiază importanța diagnosticului precoce, a abordării multidisciplinare și a tratamentului multimodal în managementul neuroblastomului pediatric cu risc înalt.

Bibliografie

1. Coran AG, Adzick NS, Krummel TM, Laberge JM, Shamberger RC, Caldamone AA, editors. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.

2. Holcomb GW III, Murphy JP, St. Peter SD, editors. Ashcraft’s Pediatric Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

3. Hayat MA. Pediatric Cancer: Neuroblastoma. Dordrecht: Springer; 2012.

Cancerul mamar infraclinic – succesul screeningului și provocările chirurgiei moderne

Subclinical breast cancer represents one of the great challenges, but also one of the great successes of modern breast medicine. In these situations, the tumor cannot be identified by clinical examination, and the patient does not present symptoms that would suggest the existence of the disease. Even if she periodically examines her breasts by self-palpation, the tumor formation remains, most of the time, undetected. In certain situations, neither the family doctor nor the breast medicine specialist can highlight the lesion during a simple clinical examination.

ADr. Emil Popa

Medic primar chirurgie generală, doctor în ştiinte medicale, FACS, Clinica de chirurgie generală Spitalul Clinic Colțea, Bucureşti

Dr. Ileana Popa

Medic primar anatomie patologică, doctor în ştiinte medicale, Serviciul de anatomie patologică Spitalul Clinic Colțea, Bucureşti

ceastă situație se explică prin faptul că tumorile infraclinice au, în general, dimensiuni reduse, fiind adesea localizate în profunzimea glandei mamare. La pacientele cu sâni voluminoși (macromastie), raportul dintre dimensiunea redusă a tumorii și volumul mare al sânului face ca leziunea să fie dificil, sau chiar imposibil, de identificat prin palpare.

Succesul programelor moderne de screening constă tocmai în identificarea acestor cancere înainte ca ele să poată fi simțite. Astfel, o proporție din ce în ce mai mare a cancerelor mamare diagnosticate în prezent sunt forme infraclinice, descoperite într-un stadiu în care șansele de vindecare sunt maxime, iar tratamentele pot fi mai puțin agresive și mai bine adaptate fiecărei paciente.

Analizând biologia tumorală, constatăm că identificarea cancerului de sân în stadii incipiente permite instituirea precoce a tratamentului, cu impact local și sistemic minim și cu rate ridicate de succes terapeutic. Diagnosticul timpuriu poate conduce la obținerea unui răspuns patologic complet după tratamentul neoadjuvant, inclusiv chimioterapie și oferă posibilitatea efectuării unor intervenții chirurgicale conservatoare, limitate ca extensie, cu prezervarea formei și aspectului sânului. Astfel, în numeroase cazuri poate fi evitată necesitatea unor interven-

ții chirurgicale extinse și mutilante, cu beneficii semnificative atât din punct de vedere oncologic, cât și al calității vieții pacientelor.

Dat fiind că aceste forme incipiente de cancer mamar nu sunt identificabile clinic, este nevoie ca ele să fie evidențiate prin metode imagistice care să le obiectiveze. Metodele frecvent utilizate sunt mamografia, cu diversele ei forme de aplicare, ecografia mamară și RMN-ul mamar.

Revenind la biologia tumorală și la rolul acestor metode în identificarea și caracterizarea neoplaziilor, se poate observa că, în funcție de stadiul de dezvoltare al tumorii, una sau mai multe dintre acestea — utilizate individual sau complementar — pot furniza informații esențiale pentru stabilirea și precizarea diagnosticului. Astfel, integrarea lor într-o abordare multimodală contribuie la creșterea acurateței diagnostice și la individualizarea strategiilor terapeutice.

Microcalcificările suspecte sunt depozite fine de calciu, identificate la mamografie, dispuse frecvent în grupuri, cu forme și distribuție heterogene, reprezentând adesea singura manifestare imagistică a unui carcinom ductal in situ, sau a unui cancer mamar invaziv în stadiu precoce. Ele pot fi cu ușurință identificate pe mamografie, în timp ce ecografia și RMN-ul mamar au o capacitate limtată de a identifica microcalcificări. Ele sunt asociate, cel mai adesea, cu carcinomul ductal in situ (CDIS). Totuși, ele pot fi întâlnite și în cadrul unor leziuni cu risc crescut, precum hiperplazia ductală atipică (ADH), neoplazia lobulară sau anumite papiloame intraductale, precum și în carcinoame invazive care dezvoltă calcificări intratumorale.

O altă formă de prezentare a tumorilor foarte mici sunt distorsiunile arhitecturale, ce reprezintă o modificare a structurii normale a sânului, vizibilă imagistic prin convergența și deformarea

țesutului glandular în absența unui nodul bine delimitat, fiind uneori singurul semn al unui cancer mamar infraclinic. Și în această situație, mamografia convențională, iar într-o măsură și mai mare mamografia cu tomosinteză, reprezintă metode imagistice esențiale pentru evidențierea acestor leziuni tumorale, contribuind semnificativ la stabilirea diagnosticului și la evaluarea extinderii bolii. Distorsiunea arhitecturală reprezintă una dintre cele mai provocatoare descoperiri imagistice, deoarece poate ascunde un spectru larg de leziuni histopatologice, de la cicatrice radială și hiperplazie ductală atipică, papiloame intraductale, până la carcinoame invazive. În absența unui nodul definit, diagnosticul de certitudine se bazează pe biopsia ghidată imagistic și pe corelarea radio-histopatologică.

Leziunile de mici dimensiuni reprezintă o altă modalitate frecventă de prezentare a cancerului mamar infraclinic. Din punct de vedere histopatologic, nodulii mamari de mici dimensiuni pot corespunde atât unor leziuni benigne, cât și unor leziuni cu potențial malign, sau carcinoame invazive în stadiu precoce.

Leziunile mamare incipiente pot fi depistate la orice vârstă. Totuși, particularitățile structurale ale sânului asociate vârstei pot influența sensibilitatea metodelor imagistice utilizate pentru identificarea acestora. Astfel, la femeile tinere, la care sânul prezintă o densitate crescută și un conținut mai bogat în țesut glandular, detectarea leziunilor poate fi mai dificilă, constituind o provocare pentru medicul imagist. În aceste situații, pentru creșterea acurateței diagnostice, este adesea necesară utilizarea complementară a mai multor metode imagistice, precum mamografia, ecografia mamară și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Poate că leziunea nu se vede bine pe mamografia standard 2D, dar se poate

vedea mai bine prin tomosinteză sau ecografie și RMN. La pacientele în vârstă, ca și la pacientele cu sâni cu transformare grasă, transparența radiologică permite identificarea cu ușurință a leziunilor folosind mamografia.

Cancerele mamare infraclinice sunt diagnosticate cel mai frecvent la femei asimptomatice incluse în programe de screening, reprezentând descoperiri imagistice incidentale, sau la paciente aflate în programe de supraveghere pentru risc oncologic crescut. Această categorie include femeile cu antecedente personale sau familiale de cancer mamar, purtătoarele de mutații genetice asociate predispoziției pentru cancer de sân, precum și pacientele cu leziuni mamare proliferative cu atipii, cunoscute pentru potențialul lor crescut de transformare malignă.

Aceste date demonstrează că screeningul imagistic pentru cancerul de sân reprezintă principala metodă de depistare a leziunilor în stadii precoce, atunci când opțiunile terapeutice sunt mai eficiente, iar prognosticul este semnificativ îmbunătățit. Mamografia digitală 2D și, în special, mamografia cu tomosinteză constituie principalele instrumente imagistice utilizate în programele de screening și în identificarea leziunilor mamare de mici dimensiuni, inclusiv a celor infraclinice.

Mamografia digitală cu tomosinteză oferă avantaje importante față de mamografia convențională, prin reducerea efectului de suprapunere a structurilor glandulare și îmbunătățirea vizualizării leziunilor suspecte. Studiile publicate în literatura de specialitate raportează o creștere a ratei de detecție a cancerului mamar de aproximativ 25–45% comparativ cu mamografia digitală convențională, confirmând valoarea acestei metode în diagnosticul precoce al neoplaziilor mamare.

Cel mai adesea, explorarea mamografică este completată cu ecografia. Cele două metode imagistice reușesc împreună să urce rata de detecție a cancerului de sân până la 90%, mai ales în cazul sânului dens, contribuind la identificarea unor leziuni de foarte mici dimensiuni, nepalpabile clinic și adesea complet asimptomatice.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) mamară reprezintă o metodă deosebit de valoroasă în depistarea tumorilor

mamare infraclinice, având o sensibilitate foarte ridicată, raportată în numeroase studii la valori de până la aproximativ 95%. Această performanță o recomandă în special pentru evaluarea pacientelor cu risc oncologic crescut și pentru detectarea leziunilor dificil de evidențiat prin alte metode imagistice. Cu toate acestea, deși IRM-ul mamar se remarcă prin sensibilitatea sa înaltă, specificitatea sa este relativ mai redusă comparativ cu alte tehnici imagistice, ceea ce poate conduce la identificarea unor leziuni cu caracter incert. Din acest motiv, constatările IRM necesită frecvent corelare cu datele obținute prin mamografie și ecografie mamară, iar confirmarea diagnosticului se realizează prin examen histopatologic, în urma efectuării biopsiei.

RMN-ul mamar este indicat în situații clinice particulare, în special la pacientele cu risc crescut de cancer mamar, precum și la femeile tinere, la care densitatea crescută a țesutului glandular poate limita acuratețea mamografiei. De asemenea, această metodă imagistică joacă un rol esențial în evaluarea extensiei bolii, fiind utilizată pentru confirmarea leziunilor multicentrice sau multifocale, precum și pentru identificarea leziunilor fără expresie mamografică ori ecografică. Totodată, RMN-ul mamar este deosebit de util în investigarea cancerelor mamare oculte, care se manifestă inițial prin determinări metastatice extramamare, cel mai frecvent la nivelul ganglionilor axilari, în absența unei leziuni primare evidente la examinările imagistice convenționale. În aceste situații, sensibilitatea ridicată a metodei poate contribui decisiv la identificarea tumorii primare și la stabilirea conduitei terapeutice optime.

Toate aceste metode imagistice au un rol esențial în diagnosticul precoce al patologiei mamare și trebuie utilizate ori de câte ori există o suspiciune clinică sau imagistică de afectare a sânului, ridicată fie de pacientă, fie de medicul curant. Aplicarea lor judicioasă și complementară permite identificarea leziunilor în stadii incipiente, atunci când șansele de vindecare sunt maxime, iar tratamentele pot fi mai puțin agresive. Importanța acestor investigații este evidentă și în cazul femeilor complet asimptomatice, pentru care programele de screening reprezintă principalul mijloc de depistare precoce a cancerului mamar. O atenție

deosebită trebuie acordată pacientelor cu risc crescut, inclusiv celor cu antecedente familiale semnificative de cancer de sân, purtătoarelor de mutații genetice asociate predispoziției oncologice și femeilor provenite din familii cu agregare familială de neoplazii mamare.

De asemenea, screeningul imagistic este recomandat populației feminine aflate în intervalul de vârstă cu incidență maximă a cancerului mamar, în general între 40 și 60 de ani, cu posibilitatea extinderii monitorizării și după această perioadă, în funcție de profilul individual de risc, starea generală de sănătate și speranța de viață. Adaptarea strategiilor de screening la caracteristicile fiecărei paciente reprezintă o componentă fundamentală a medicinei moderne personalizate.

Orice leziune mamară depistată, care are o clasificare BIRADS mai mare de 4, are indicație de biopsiere, indiferent de dimensiunea ei. Aceasta se poate face ușor în situația în care leziunea este palpabilă, dar reprezintă o adevarata provocare când este de dimensiuni mai mici. În ultimii ani s-au putut implementa tehnici de biopsiere care folosesc ghidajele imagistice și aici vorbim despre Needle core biopsy sub ghidaj ecografic, mamografic și chiar RMN. Acestea pot fi făcute atât în cazul tumorilor palpabile, cât și în cazul leziunilor infraclice și chiar al mirocalcificărilor. Prin puncție-biopsie se obțin fragmente tumorale care pot furniza suficient material pentru prelucrare și diagnostic histopatologic, imunohistochimic și genetic, teste alese în funcție de factorii de risc și biologici. În prezent, o mare parte dintre strategiile terapeutice utilizate în tratamentul cancerului de sân sunt fundamentate pe caracteristicile biologice și moleculare ale tumorii. Expresia receptorilor hormonali, statusul HER2 și alți biomarkeri tumorali permit individualizarea tratamentului, facilitând alegerea celor mai eficiente opțiuni terapeutice pentru fiecare pacientă. Această abordare personalizată contribuie la creșterea ratei de răspuns la tratament, la îmbunătățirea prognosticului și la reducerea efectelor adverse asociate terapiilor administrate.

Puncția aspirativă cu ac fin (FNA) își păstrează în continuare un loc în arsenalul diagnostic al patologiei mamare și oncologice, fiind utilizată în special

pentru evaluarea adenopatiilor suspecte. Metoda este relativ simplu de efectuat, minim invazivă și poate fi realizată sub ghidaj ecografic, ceea ce îi crește precizia și siguranța. Cu toate acestea, acuratețea diagnosticului obținut prin FNA este în mare măsură dependentă de experiența operatorului care efectuează procedura și de expertiza medicului anatomopatolog în interpretarea preparatelor citologice. Din acest motiv, deși reprezintă o metodă utilă de evaluare inițială, FNA are anumite limitări și este frecvent completată sau înlocuită de tehnici biopsice care permit obținerea unui fragment tisular pentru examinare histopatologică și caracterizare moleculară mai detaliată.

În prezent, biopsia cu ac gros (Core Needle Biopsy – CNB) reprezintă metoda standard pentru confirmarea histologică a majorității leziunilor mamare suspecte, oferind informații privind tipul tumoral, gradul histologic și statusul biomarkerilor. Comparativ cu puncția aspirativă cu ac fin (Fine Needle Aspiration – FNA), CNB are o acuratețe diagnostică superioară și permite diferențierea între carcinomul in situ și boala invazivă. 1

Absența unei concordanțe imagistică – histopatologie trebuie considerată un semnal de alarmă, deoarece un rezultat histologic aparent benign poate să nu explice o leziune imagistică suspectă, situație în care sunt necesare investigații suplimentare, sau excizie chirurgicală pentru excluderea unui cancer mamar ocult.

Decizia terapeutică în cancerul mamar infraclinic trebuie luată în cadrul unei comisii multidisciplinare, care reunește radiologul, anatomopatologul, chirurgul specializat în chirurgie mamară, oncologul medical și radioterapeutul, asigurând corelarea tuturor informațiilor disponibile și individualizarea tratamentului.

Leziunile infraclinice reprezintă o provocare foarte mare pentru echipa chirurgicală, întrucât leziunile sunt cel mai adesea nepalpabile și în acest fel greu de depistat clinic (chiar și intraoperator). Aceasta face necesară localizarea precisă a leziunilor folosind metode imagistice – ecografie, mamografie stereotaxică sau RMN. Dacă este vorba despre leziuni maligne, atunci ele trebuiesc excizate respectându-se criteriile stricte onologice în ceea ce privește marginile de rezecție. Conform consensului SSO–ASTRO,

pentru cancerul mamar invaziv este considerată suficientă o margine negativă de tip „no ink on tumor”, în timp ce pentru DCIS tratat conservator este recomandată o margine minimă de 2 mm, inclusiv în situația leziunilor infraclinice, a tumorilor foarte mici și a microcalcificărilor. 2 Localizarea formațiunilor tumorale se face folosind metoda imagistică care ’’vede’’ cel mai bine formațiunea tumorală și care aduce cel mai mare beneficiu și cea mai mică rată de eroare. În practica curentă, localizarea preoperatorie a leziunilor mamare nepalpabile se realizează cel mai frecvent sub ghidaj ecografic. Cu ajutorul ecografiei, formațiunea tumorală este identificată și reperată cu precizie, după care se montează un fir de ghidaj (harpon) în interiorul sau în imediata vecinătate a leziunii. Acest reper ghidează actul chirurgical, facilitând identificarea și excizia completă a formațiunii tumorale, cu conservarea maximă a țesutului sănătos din jur. Uzual, calitatea exciziei și a marginilor se face folosind ecografia intraoperator, aceasta permițând reperajul intraoperator al tumorii și harponului, conducand la reducerea marginilor de rezectie si crescând rata de succes a intervenției.

În situația destul de frecventă în care formațiunea tumorală nu se vede nici ecografic, se folosește reperajul mamografic stereotaxic, prin care se identifică formațiunea tumorală, microcalcificările sau distorsiunea arhitecturală și se montează firul de ghidaj sub control radiologic stereotaxic, utilizând calculele mamografului. După excizie, specimenul obținut este din nou verificat radiologic și se apreciază calitatea rezecției, prezența în specimen a leziunilor care trebuiau excizate și marginile de rezecție. Pentru atingerea acestui obiectiv, este esențială orientarea corectă a specimenului operator imediat după excizie. Această etapă permite identificarea precisă a marginilor de rezecție și în situația în care examenul intraoperator sau evaluarea ulterioară indică necesitatea unor excizii suplimentare, facilitează reperarea exactă a zonei care trebuie reintervenită. Astfel, pot fi efectuate recupe țintite în timpul aceleiași intervenții chirurgicale, crescând probabilitatea obținerii unor margini de rezecție negative și reducând necesitatea unor reintervenții ulterioare. În prezent, localizarea leziunilor

mamare infraclinice se poate realiza și prin tehnici modern, bazate pe semințe magnetice, markeri cu radiofrecvență, sau sisteme radar, care oferă o precizie ridicată a exciziei și un confort superior comparativ cu marcajul clasic cu fir.

Obținerea unor margini de rezecție negative reprezintă unul dintre obiectivele esențiale ale tratamentului chirurgical conservator, deoarece prezența celulelor tumorale la nivelul marginilor de excizie este asociată cu un risc crescut de recidivă locală și poate impune reintervenția chirurgicală. Din acest motiv, planificarea atentă a exciziei și evaluarea anatomopatologică riguroasă a piesei operatorii sunt etape fundamentale ale managementului cancerului mamar infraclinic.

Nu în ultimul rând, radioterapia joacă un rol major în tratamentul conservator al sânului. În majoritatea cazurilor tratate prin chirurgie conservatoare, aceasta este recomandată ca tratament adjuvant, contribuind semnificativ la reducerea riscului de recidivă locală și la obținerea unor rezultate oncologice comparabile cu cele ale mastectomiei.

Diagnosticul precoce nu influențează doar prognosticul oncologic, ci și rezultatul estetic al tratamentului. Tumorile de mici dimensiuni permit excizii mai limitate, cu conservarea unei cantități mai mari de țesut mamar și cu un impact redus asupra formei și aspectului sânului. Pentru chirurg, diagnosticul unei tumori de mici dimensiuni oferă nu doar șanse mai mari de control oncologic al bolii, ci și posibilitatea realizării unor intervenții conservatoare cu rezultate funcționale și estetice excelente.

Evaluarea statusului ganglionar reprezintă o etapă importantă în stadializarea și tratamentul cancerului mamar. În prezent, biopsia ganglionului santinelă a devenit standardul de îngrijire pentru pacientele cu axilă clinic și imagistic negativă, permițând evaluarea cu acuratețe a extinderii ganglionare a bolii, cu o morbiditate semnificativ redusă comparativ cu limfadenectomia axilară. Radioterapia axilară reprezintă o alternativă validată la limfodisecția axilară în cazurile atent selecționate, cu respectarea criteriilor și principiilor stabilite de studiile clinice de referință. În acest context, studiul AMAROS a demonstrat că radioterapia axilară asigură un control

Articole de specialitate

regional comparabil cu cel obținut prin limfadenectomie axilară la pacientele cu ganglion santinelă pozitiv. În același timp, această abordare este asociată cu o morbiditate redusă, principalul beneficiu fiind scăderea semnificativă a incidenței limfedemului membrului superior comparativ cu disecția axilară completă. Aceste rezultate au contribuit la redefinirea managementului axilei în cancerul mamar și la adoptarea unor strategii terapeutice mai puțin invazive, fără compromiterea siguranței oncologice. La o perioadă de urmărire de 5 ani, incidența limfedemului membrului superior a fost de aproximativ 23% la pacientele tratate prin limfadenectomie axilară, comparativ cu aproximativ 11% la cele care au beneficiat de radioterapie axilară. În același timp, nu au fost observate diferențe semnificative între cele două abordări în ceea ce privește controlul loco-regional al bolii, confirmând eficacitatea oncologică comparabilă a radioterapiei axilare și profilul său superior de siguranță din perspectiva morbidității postterapeutice.

Introducerea biopsiei ganglionului santinelă a reprezentat unul dintre cele mai importante progrese în chirurgia mamară modernă și a contribuit la procesul de de-escaladare a chirurgiei axilare. Rezultatele studiilor clinice au demonstrat că, în anumite situații bine selecționate, chiar și pacientele cu un număr limitat de ganglioni santinelă pozitivi pot evita limfadenectomia axilară completă, fără a compromite controlul oncologic al bolii.

Pentru pacientă, beneficiile sunt semnificative. Reducerea extensiei intervenției chirurgicale la nivel axilar se asociază cu o rată mai mică de complicații postoperatorii, în special limfedemul membrului superior, paresteziile, limitarea mobilității umărului și durerea cronică. În plus, recuperarea postoperatorie este mai rapidă, iar impactul asupra calității vieții este considerabil redus.

În cazul cancerelor mamare infraclinice, diagnosticate frecvent în stadii precoce și cu dimensiuni reduse, probabilitatea afectării ganglionare este mai mică, ceea ce face ca multe paciente să benefici-

eze de avantajele strategiilor moderne de conservare a axilei.

Cancerul mamar infraclinic reprezintă una dintre marile provocări, dar și unul dintre marile succese ale senologiei moderne. Deși aceste tumori nu pot fi identificate prin examen clinic, ele pot fi diagnosticate prin utilizarea adecvată a metodelor imagistice și confirmate prin tehnici moderne de biopsie. Depistarea lor într-un stadiu precoce permite aplicarea unor tratamente mai puțin agresive, cu rezultate oncologice excelente și cu conservarea calității vieții pacientelor. În acest context, colaborarea dintre medicul de familie, radiolog, anatomopatolog, chirurgul mamar, oncolog și radioterapeut rămâne esențială pentru succesul tratamentului.

În cancerul mamar infraclinic, succesul tratamentului începe cu diagnosticul precoce. Cu cât tumora este descoperită mai devreme, cu atât tratamentul poate fi mai puțin agresiv, rezultatele oncologice mai bune, iar impactul asupra calității vieții pacientei mai redus.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, București; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro