Issuu

255 red curves

Președintele Societății Române de Cardiologie, Mandat 2023-2026 Prof. Univ. Dr. Dan Dobreanu

Președintele Societății Române de Cardiologie, Mandat 2026-2029 Prof. Univ. Dr. Daniel Lighezan

Scanează QR și ai colecția completă de articole

Prof. Univ. Dr. Ovidiu Chioncel

Cardiologie

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2026 - 2027 • Publicație creditată B+ conform

UMF „Victor Babeș” Timișoara, Sp. Clinic Municipal de Urgență Timișoara Prof. Univ. Dr. Dragoş Vinereanu

Este desigur, Praluent

Președintele Fundației Române a Inimii, Președintele Senatului Universitar, UMF „Carol Davila” Conf. Univ. Col. Dr. Alice Munteanu

Facultatea de Medicină, Univ. „Titu Maiorescu“, SCUMC „Dr. Carol Davila” București Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu

UMF „Carol Davila” București Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan

UMF „Carol Davila“ București Conf. Univ. Dr. Angela Butnariu

Cabinet Pediatrie-Cardiologie, Cluj-Napoca

Efect intensiv, rapid și menținut de reducere a LDL-C1,2* • >62% reducere LDL-C • Efect maxim la 4 săptămâni • Menținut peste 4 ani1,2

Demonstrat că ajută pacienții să atingă nivelul LDL-C țintit3‡ • 95% dintre pacienții SCA au atins obiectivul LDL-C3

Recunoscut cu profil de siguranță pe termen lung1 Dr. Claudiu Stoicescu

Spitalul Universitar de Urgență București, CorePrime Clinic Prof. Farm. Cerasela Elena Gîrd

UMF „Carol Davila” București

Administrare unică¥ lunară cu stiloul injector destinat pacienților dumneavoastră care necesită o reducere a LDL-C cu >60%2,4 *Praluent a redus semnificativ riscul de MACE (criteriul principal de evaluare) în populația totală a studiului (N=18924) din ODYSSEY OUTCOMES (15% RRR, HR 0,85 (95% CI 0,78, 0,93), P=0,0003) și a fost asociat cu o reducere a mortalității din toate cauzele (15% RRR, HR 0,85 (95% CI 0,73, 0,98), P=0,0261) cu o semnificație statistică doar nominală prin testare ierarhică. 62,7% reducere a LDL-C comparativ cu placebo la 4 luni în cadrul studiului ODYSSEY OUTCOMES. 4 săptămâni pentru a atinge efectul maxim bazat pe sumarul a zece teste clinice de fază 3 (cinci controlate cu placebo, cinci controlate cu ezetimib) la pacienții cu risc CV mare și foarte mare. Reducerea nivelului LDL-C s-a menținut la 54,5% relativ la placebo după 4 ani la pacienții care au avut un eveniment ACS în cadrul studiului ODYSSEY OUTCOMES. ‡ O analiză post-hoc care a utilizat date din studiul clinic ODYSSEY OUTCOMES. Cu Praluent 94,6% dintre pacienți au obținut LDL-C 1,4 mmol/L la ≥1 măsurat după nivelul inițial vs. 17,3% cu placebo.3 ¥ Pentru pacienții care necesită o reducere a LDL-C cu >60%, PRALUENT este singurul PCSK9i care oferă o singură injecție lunară într-un singur stilou preumplut.2 SCA= sindrom coronarian acut; CI= interval de încredere; CVOT= studiu privind rezultatele cardiovasculare; HR= raportul de risc; LDL-C= colesterol lipoproteine cu densitate scăzută; MACE= eveniment cardiovascular major; PCSK9i= inhibitor de proteină convertază subtilizină/kexină tip 9; RRR= reducerea riscului relativ. Referințe: 1. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107. 22. 2. Praluent Rezumatul caracteristicilor produsului, data revizuirii textului octombrie 2025. 3. Landmesser U, McGinnissJ, Steg PG, et al. Achievement of ESC/EAS LDL-C treatment goals after an acute coronary syndrome with statin and alirocumab. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(14):1842-1851. 4. Frias JP, Koren MJ, Loizeau V, et al. the SYDNEY device study: a multicenter, randomized open-label usability study of a 2-mL alirocumab autoinjector device. Clin Ther. 2020;42(1):94-107. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PRF. MAT-RO-2600032-1.0 – 01/2026 Str. Gara Herăstrău nr. 4, clădirea B, etajele 8-9, Sector 2, 020334, București, România tel.:(+40) 21 317 31 36; e-mail: office.ro@sanofi.com

RCP Praluent

Sumar

Tratamentul modern al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă: de la cei patru piloni la terapia personalizată Dr. Raluca Ibănescu, Asist. Univ. Dr. Diana-Alexandra Mîțu, Prof. Univ. Dr. Daniel-Florin Lighezan

Asist. Univ. Dr. Diana-Alexandra Mîțu UMF „Victor Babeș” Timișoara, Sp. Clinic Municipal de Urgență Timișoara

Asist. Univ. Dr. Alexandru Munteanu Catedra de Nursing, FAMSS, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Impactul bolilor mintale asupra sănătății cardiovasculare: o provocare clinică subestimată Conf. Univ. Col. Dr. Alice Munteanu, Dr. Andra-Maria Gafton

Ce noutăți aduc Ghidurile recente pentru managementul hipertensiunii arteriale? Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu

Dr. Andra-Maria Gafton

De la frunză la produs: cum definește standardizarea (EGb 761®) eficacitatea ginkgo biloba Prof. Farm. Gîrd Cerasela Elena

Medic rezident Cardiologie, SCUMC „Dr. Carol Davila”, București

Când Europa arde?! Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan

Farm. Smărăndița-Ileana Tașcă-Ștefan

Cât de bun e colesterolul bun? Controversa HDL explicată Dr. Claudiu Stoicescu

Formator Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare Medico-Militară „Cantacuzino”

Cordul copilului și activitatea sportivă Conf. Univ. Dr. Angela Butnariu, Asist. Univ. Dr. Alexandru Munteanu

GLP-1 și încetinirea tranzitului gastric: o interacțiune farmacocinetică relevantă pentru practica cardiologică Farm. Smărăndița-Ileana Tașcă-Ștefan

Obezitatea, sindromul metabolic și HTA la adolescent Dr. Ileana Brînză

Dr. Raluca Ibănescu Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara

Dr. Ileana Brînză Medic primar MF Vicepreședinte AREPMF

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market și primești 10 puncte EMC. Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Cardiologie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Societatea Română de Cardiologie vă invită să participați la cea de-a 65-a ediție a CONGRESULUI NAȚIONAL DE CARDIOLOGIE, ce va avea loc la Sinaia, în perioada 16-19 septembrie 2026. Manifestarea științifică se adresează atât medicilor cardiologi, cât și celor din alte specialități. Stimați colegi, Consiliul de Conducere al Societății Române de Cardiologie vă invită la cea de-a 65-a ediție a Congresului Național de Cardiologie, care va avea loc la Sinaia în perioada 16-19 septembrie 2026. Tema centrală a acestei ediții – Insuficiența Cardiacă – reprezintă una dintre cele mai importante provocări ale medicinii cardiovasculare contemporane. Cu milioane de pacienți spitalizați la nivel global și o prevalență în ascensiune, insuficiența cardiacă solicită toată atenția noastră: de la prevenție și diagnostic precoce, la terapiile inovatoare care redefinesc prognosticul acestei afecțiuni. Programul științific reunește sesiuni de conferințe, dezbateri interdisciplinare, simpozioane, prezentări de cazuri complexe și workshop-uri practice. Un element important al acestei ediții îl reprezintă participarea unui număr impresionant de 70 de experți internaționali, lideri de opinie recunoscuți la nivel mondial, care vor împărtăși experiența lor și cele mai recente dovezi științifice în toate domeniile cardiologiei. Alături de aceștia, congresul va găzdui șase sesiuni organizate împreună cu societăți naționale partenere și zece sesiuni comune cu societăți și asociații internaționale, consolidând caracterul european și internațional al manifestării și oferind participanților oportunitatea unui dialog științific la cel mai înalt nivel. Am dedicat un spațiu generos educației medicale continue și formării tinerei generații de cardiologi, convingerea noastră fiind că viitorul specialității se construiește astăzi. Congresul Național este, în același timp, o celebrare a comunității noastre profesionale, un moment de dialog, de prietenie și de angajament comun față de pacienții noștri. Vă așteptăm să fim împreună la Sinaia, pentru a scrie un nou capitol în istoria cardiologiei românești!

Prof. Dr. Ovidiu Chioncel Președinte Societatea Română de Cardiologie

Cardiologie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tratamentul modern al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă: de la cei patru piloni la terapia personalizată Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel mondial, afectând peste 64 de milioane de persoane și generând un impact major asupra sistemelor de sănătate prin rata ridicată a spitalizărilor și costurile asociate îngrijirii. În ciuda progreselor terapeutice din ultimele două decenii, prognosticul pacienților rămâne rezervat, mortalitatea la cinci ani după diagnostic fiind comparabilă cu cea a unor forme de neoplazie. Dr. Raluca Ibănescu Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara

Asist. Univ. Dr. Diana-Alexandra Mîțu UMF „Victor Babeș” Timișoara, Sp. Clinic Municipal de Urgență Timișoara

Prof. Univ. Dr. Daniel-Florin Lighezan

UMF „Victor Babeș” Timișoara, Sp. Clinic Municipal de Urgență Timișoara

ratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) a cunoscut o transformare profundă în ultimii ani, trecând de la o abordare secvențială, bazată pe introducerea treptată a medicamentelor, la o strategie caracterizată prin inițierea precoce și optimizarea rapidă a terapiilor cu beneficii demonstrate asupra supraviețuirii. Conceptul actual al celor „patru piloni” terapeutici – inhibitorii receptorului angiotensinei și neprilizinei (ARNI) sau inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)/blocanții receptorilor angiotensinei (BRA), beta-blocantele, antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (MRA) și inhibitorii cotransportorului sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2) – reprezintă fundamentul tratamentului farmacologic al HFrEF și este susținut de dovezi solide provenite din studii clinice randomizate. În paralel, experiența clinică și noile dovezi științifice au evidențiat faptul

că insuficiența cardiacă este un sindrom heterogen, în care vârsta, funcția renală, tensiunea arterială, comorbiditățile și profilul de risc al pacientului influențează atât alegerea, cât și intensitatea tratamentului. În consecință, paradigma actuală nu mai urmărește doar aplicarea uniformă a recomandărilor din ghiduri, ci adaptarea acestora la caracteristicile individuale ale fiecărui pacient, în concordanță cu principiile medicinei personalizate. Scopul acestui articol este de a sintetiza dovezile actuale privind tratamentul farmacologic al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă, de a evidenția principiile moderne de inițiere și optimizare a terapiei și de a discuta principalele aspecte care stau la baza individualizării tratamentului în practica clinică.

Evoluția paradigmei terapeutice în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă Tratamentul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) a cunoscut o transformare remarcabilă în ultimele trei decenii, evoluând de la o abordare orientată predominant spre ameliorarea simptomelor și controlul congestiei la o strategie complexă, bazată pe intervenții farmacologice capabile să modifice evoluția naturală a bolii. Dacă în trecut obiectivul principal era reducerea retenției hidrosaline și ameliorarea statusului funcțional prin utilizarea diureticelor și a vasodilatatoarelor, în prezent managementul HFrEF urmărește reducerea mortalității, prevenirea spitalizărilor și îmbunătățirea calității vieții prin instituirea precoce a terapiilor cu beneficii prognostice demonstrate.

Cardiologie

Primele dovezi privind modificarea prognosticului au fost furnizate de studiile CONSENSUS și SOLVD, care au demonstrat că inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) reduc semnificativ mortalitatea și progresia insuficienței cardiace la pacienții cu disfuncție sistolică ventriculară stângă. Ulterior, studiile CIBIS-II, MERIT-HF și COPERNICUS au confirmat beneficiile beta-blocantelor, iar studiul RALES a evidențiat impactul favorabil al spironolactonei asupra supraviețuirii, consolidând astfel rolul antagoniștilor receptorilor mineralocorticoizi (MRA) în tratamentul HFrEF. Pe baza acestor dovezi, timp de aproape două decenii, ghidurile internaționale au recomandat introducerea secvențială a acestor terapii, cu titrarea fiecărei clase până la doza țintă înaintea inițierii următoarei. O schimbare majoră de paradigmă a avut loc odată cu publicarea studiului PARADIGM-HF, care a demonstrat superioritatea combinației sacubitril/valsartan față de enalapril în reducerea mortalității cardiovasculare și a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă. Acest rezultat a redefinit rolul inhibării sistemului renină–angiotensină–aldosteron și a introdus inhibitorii receptorului angiotensinei și neprilizinei (ARNI) ca element central al terapiei moderne. O etapă suplimentară în evoluția tratamentului a fost reprezentată de introducerea inhibitorilor cotransportorului sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2). Studiile DAPA-HF și EMPEROR-Reduced au demonstrat că dapagliflozinul și empagliflozinul reduc riscul de deces cardiovascular și de spitalizare pentru insuficiență cardiacă independent de prezența diabetului zaharat, confirmând faptul că beneficiile acestei clase depășesc efectul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

hipoglicemiant. Ulterior, rezultatele studiilor EMPEROR-Preserved și DELIVER au extins beneficiile inhibitorilor SGLT2 și la pacienții cu fracție de ejecție ușor redusă sau păstrată, consolidând poziția acestora în tratamentul întregului spectru al insuficienței cardiace. În prezent, tratamentul HFrEF se bazează pe patru clase terapeutice fundamentale – inhibitorii receptorului angiotensinei și neprilizinei (sau, în anumite situații, IECA/BRA), beta-blocantele, antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi și inhibitorii SGLT2 – cunoscute sub denumirea de „cei patru piloni” ai terapiei moderne. Aceste terapii acționează prin mecanisme fiziopatologice complementare și exercită efecte independente și cumulative asupra remodelării ventriculare, activării neurohormonale, inflamației, funcției renale și metabolismului energetic, contribuind la reducerea mortalității și a spitalizărilor. În paralel, strategia terapeutică s-a modificat semnificativ. Dacă anterior tratamentul era introdus gradual pe parcursul mai multor luni, dovezile actuale susțin inițierea precoce a tuturor celor patru clase terapeutice și optimizarea ulterioară a dozelor. Studiul STRONG-HF a demonstrat că intensificarea rapidă a terapiei ghidate de recomandări, asociată unei monitorizări clinice și biologice atente, reduce riscul de deces și de reinternare după un episod de insuficiență cardiacă acută. În consecință, accentul s-a mutat de la atingerea rapidă a dozelor maxime ale unei singure clase medicamentoase către implementarea timpurie a tuturor terapiilor capabile să influențeze prognosticul. În același timp, insuficiența cardiacă este recunoscută în prezent ca un sindrom clinic heterogen, în care caracteristicile individuale ale pacientului influențează răspunsul terapeutic și tolerabilitatea tratamentului. Astfel, abordarea modernă nu se limitează la aplicarea uniformă a recomandărilor din ghiduri, ci urmărește personalizarea terapiei în funcție de vârstă, tensiunea arterială, funcția renală, statusul volemic, comorbidități și preferințele pacientului. Această tranziție de la o strategie standardizată la una individualizată reprezintă una dintre cele mai importante direcții ale managementului contemporan al insuficienței cardiace.

Cei patru piloni ai terapiei moderne în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă Conceptul celor patru piloni terapeutici reprezintă fundamentul managementului farmacologic al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă. Acesta reunește patru clase medicamentoase – inhibitorii receptorului angiotensinei și neprilizinei (ARNI) sau, atunci când aceștia nu sunt indicați, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) ori blocanții receptorilor angiotensinei (BRA), beta-blocantele, antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (MRA) și inhibitorii cotransportorului sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2). Fiecare dintre aceste clase terapeutice acționează prin mecanisme fiziopatologice distincte și complementare, iar utilizarea lor concomitentă produce efecte cumulative asupra reducerii mortalității cardiovasculare, a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă și asupra ameliorării calității vieții. Spre deosebire de abordările terapeutice anterioare, în care introducerea fiecărei clase medicamentoase era condiționată de atingerea dozelor țintă ale terapiei precedente, recomandările actuale susțin inițierea precoce a tuturor celor patru piloni, urmată de titrarea progresivă a dozelor în funcție de tolerabilitatea pacientului. Această strategie permite obținerea rapidă a beneficiilor prognostice și reflectă faptul că efectele favorabile ale fiecărei clase apar precoce și sunt independente unele de altele.

Inhibitorii receptorului angiotensinei și neprilizinei (ARNI) Activarea sistemului renină–angiotensină–aldosteron (SRAA) și diminuarea efectelor protectoare ale peptidelor natriuretice reprezintă mecanisme esențiale în progresia insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă. Sacubitril/ valsartan, primul reprezentant al clasei inhibitorilor receptorului angiotensinei și neprilizinei (ARNI), acționează prin inhibarea simultană a receptorilor angiotensinei II și a neprilizinei, determinând creșterea concentrației peptidelor natriuretice și favorizând natriureza, diureza,

Cardiologie

vasodilatația, precum și reducerea remodelării și fibrozei miocardice. Rolul ARNI în tratamentul HFrEF a fost demonstrat de studiul PARADIGM-HF, care a inclus peste 8.000 de pacienți simptomatici și a arătat că sacubitril/valsartan reduce cu 20% riscul combinat de deces cardiovascular sau spitalizare pentru insuficiență cardiacă comparativ cu enalapril. De asemenea, tratamentul cu ARNI a fost asociat cu reducerea mortalității cardiovasculare și a mortalității de orice cauză, precum și cu o ameliorare semnificativă a simptomelor și a calității vieții. Pe baza acestor dovezi, ghidurile actuale recomandă utilizarea sacubitril/valsartan ca terapie de primă intenție la pacienții cu HFrEF simptomatică, în asociere cu celelalte clase terapeutice fundamentale. La pacienții aflați deja sub tratament cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, trecerea la ARNI necesită respectarea unui interval de minimum 36 de ore pentru reducerea riscului de angioedem. În timpul tratamentului este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, a funcției renale și a concentrației serice de potasiu, întrucât hipotensiunea arterială și deteriorarea funcției renale reprezintă cele mai frecvente limitări ale terapiei. În practica clinică, principalul factor limitativ al utilizării ARNI îl reprezintă hipotensiunea arterială, în special la pacienții vârstnici sau cu tratament diuretic intensiv. Cu toate acestea, o valoare tensionată mai redusă, în absența semnelor de hipoperfuzie, nu impune automat întreruperea tratamentului. Ajustarea altor medicamente hipotensoare sau a dozelor de diuretice poate permite menținerea terapiei cu ARNI, păstrând astfel beneficiile prognostice demonstrate.

Beta-blocantele Activarea cronică a sistemului nervos simpatic contribuie la progresia insuficienței cardiace prin creșterea frecvenței cardiace, favorizarea remodelării ventriculare și amplificarea riscului de aritmii și moarte subită cardiacă. Beta-blocantele contracarează aceste efecte prin reducerea activității simpatice, scăderea consumului miocardic de oxigen și îmbunătățirea funcției ventriculare pe termen lung. Eficacitatea acestei clase terapeutice a fost demonstrată de studiile CIBIS-II,

www.revistamedicalmarket.ro

office@cartomed.ro

www.cartomed.ro

031 005 0399

Articole de specialitate

MERIT-HF și COPERNICUS, care au evidențiat reduceri semnificative ale mortalității și ale spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă la pacienții cu HFrEF. Beneficiile au fost observate indiferent de etiologia insuficienței cardiace și au consolidat rolul beta-blocantelor ca element indispensabil al terapiei moderne. În practica clinică sunt recomandate exclusiv beta-blocantele care și-au demonstrat eficacitatea în studii clinice – bisoprolol, carvedilol și metoprolol succinat. Tratamentul trebuie inițiat la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, cu doze mici, urmate de titrare progresivă până la doza maximă tolerată. În timpul inițierii terapiei pot apărea agravarea tranzitorie a simptomelor sau bradicardie, motiv pentru care sunt necesare monitorizarea atentă și ajustarea individualizată a dozelor. În timpul inițierii tratamentului poate apărea o agravare tranzitorie a simptomelor sau bradicardie, însă aceste situații sunt, de regulă, gestionabile prin titrarea lentă a dozelor și monitorizare atentă. O frecvență cardiacă redusă, în absența simptomelor, nu reprezintă întotdeauna un motiv pentru întreruperea terapiei, iar menținerea beta-blocantelor este asociată cu beneficii prognostice importante pe termen lung.

Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (MRA) Aldosteronul joacă un rol important în progresia insuficienței cardiace, favorizând retenția de sodiu și apă, remodelarea ventriculară, fibroza miocardică și vasculară, precum și disfuncția endotelială. Prin blocarea receptorilor mineralocorticoizi, spironolactona și eplerenona reduc efectele nocive ale activării sistemului renină–angiotensină–aldosteron, completând beneficiile obținute prin terapia cu ARNI/IECA și beta-blocante. Eficacitatea acestei clase terapeutice a fost demonstrată în studiile RALES, EPHESUS și EMPHASIS-HF, care au evidențiat reducerea semnificativă a mortalității și a riscului de spitalizare pentru insuficiență cardiacă la pacienții cu HFrEF. Aceste beneficii au fost observate atât la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică, cât și la cei cu disfuncție ventriculară stângă după infarct miocardic acut. Conform recomandărilor actuale, an-

tagoniștii receptorilor mineralocorticoizi sunt indicați la pacienții simptomatici cu HFrEF, în absența contraindicațiilor, în asociere cu celelalte terapii de bază. Inițierea tratamentului necesită evaluarea funcției renale și a potasiului seric, iar monitorizarea periodică este esențială pentru prevenirea hiperkaliemiei și a deteriorării funcției renale. Spironolactona poate determina, la unii pacienți, efecte endocrine precum ginecomastia sau mastodinia, situații în care eplerenona reprezintă o alternativă terapeutică. Hiperkaliemia reprezintă principala limitare a acestei clase terapeutice, însă monitorizarea regulată a funcției renale și a potasiului seric permite, în majoritatea cazurilor, continuarea tratamentului. În ultimii ani, disponibilitatea noilor chelatori ai potasiului a facilitat menținerea blocadei sistemului renină–angiotensină–aldosteron chiar și la pacienții cu tendință la hiperkaliemie.

Inhibitorii cotransportorului sodiuglucoză de tip 2 (SGLT2) Introducerea inhibitorilor cotransportorului sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT2) reprezintă una dintre cele mai importante inovații terapeutice în managementul insuficienței cardiace din ultimul deceniu. Deși au fost inițial dezvoltați pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, studiile clinice au demonstrat că beneficiile acestei clase depășesc efectul hipoglicemiant, incluzând efecte favorabile asupra funcției cardiovasculare și renale. Mecanismele prin care inhibitorii SGLT2 îmbunătățesc prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă sunt complexe și nu sunt încă pe deplin elucidate. Acestea includ efecte diuretice și natriuretice moderate, reducerea presarcinii și postsarcinii, ameliorarea metabolismului energetic miocardic, limitarea inflamației și fibrozei, precum și protecția funcției renale. Studiile DAPA-HF și EMPEROR-Reduced au demonstrat că Dapagliflozinul și Empagliflozinul reduc semnificativ riscul de deces cardiovascular și de spitalizare pentru insuficiență cardiacă la pacienții cu HFrEF, indiferent de prezența diabetului zaharat. Pe baza acestor rezultate, inhibitorii SGLT2 sunt recomandați

Cardiologie

ca parte integrantă a terapiei standard la toți pacienții eligibili cu HFrEF, datorită eficacității, profilului favorabil de siguranță și faptului că nu necesită titrarea progresivă a dozelor. Totodată, monitorizarea funcției renale și educarea pacientului privind prevenirea deshidratării și recunoașterea reacțiilor adverse rămân componente importante ale managementului terapeutic. Datorită absenței necesității titrării și profilului favorabil de siguranță, inhibitorii SGLT2 sunt adesea printre cele mai ușor de introdus terapii modificatoare de prognostic. În ansamblu, beneficiile celor patru piloni terapeutici sunt complementare și cumulative, motiv pentru care recomandările actuale susțin implementarea precoce a tuturor claselor medicamentoase la pacienții eligibili. În prezent, obiectivul clinicianului nu mai este atingerea rapidă a dozelor maxime pentru fiecare clasă terapeutică, ci menținerea tuturor terapiilor modificatoare de prognostic în doza maximă tolerată de fiecare pacient. Această schimbare de perspectivă reflectă tranziția de la o abordare standardizată la una centrată pe particularitățile fiecărui pacient și constituie fundamentul conceptului de terapie personalizată. Spre deosebire de celelalte clase terapeutice, inhibitorii SGLT2 nu necesită titrarea progresivă a dozelor și au un profil favorabil de siguranță, ceea ce facilitează introducerea lor precoce în schema terapeutică. Deși poate apărea o reducere discretă și tranzitorie a ratei de filtrare glomerulară după inițierea tratamentului, aceasta nu reprezintă, în majoritatea cazurilor, un motiv de întrerupere. Deși fiecare dintre cele patru clase terapeutice și-a demonstrat eficacitatea individual, beneficiul clinic maxim este obținut prin utilizarea lor concomitentă și inițierea cât mai precoce după stabilizarea pacientului. Tabelul 1 sintetizează principalele dovezi clinice și aspectele practice asociate fiecărei clase terapeutice.

De la cei patru piloni la terapia personalizată Deși implementarea precoce a celor patru piloni terapeutici reprezintă standardul actual în managementul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă, aplicarea unei scheme terapeutice unifor-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tabelul 1. Sinteza celor patru piloni ai terapiei moderne în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă: dovezi clinice și aspecte practice privind utilizarea acestora.

Clasa terapeutică

Studiu pivot

Beneficiu principal

Aspect practic

ARNI

PARADIGM-HF

↓ mortalitate CV, ↓ spitalizări

Hipotensiunea este principalul factor limitativ; monitorizarea TA și a funcției renale

Beta-blocante

CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS

↓ mortalitate, ↓ moarte subită

Inițiere la pacient stabil și titrare progresivă

MRA

RALES, EMPHASIS-HF

↓ mortalitate și spitalizări

Risc de hiperkaliemie; monitorizarea potasiului și a funcției renale

SGLT2

DAPA-HF, EMPEROR-Reduced

↓ spitalizări și mortalitate CV

Nu necesită titrare; beneficii indiferent de diabet

Abrevieri: HFrEF – insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă; ARNI – inhibitor al receptorului angiotensinei și neprilizinei; IECA – inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA – blocant al receptorilor angiotensinei; MRA – antagonist al receptorilor mineralocorticoizi; SGLT2 – inhibitor al cotransportorului sodiu-glucoză de tip 2; CV – cardiovascular. me nu este întotdeauna posibilă în practica clinică. Pacienții cu HFrEF constituie o populație heterogenă, caracterizată prin vârste înaintate, comorbidități multiple și grade variabile de disfuncție renală sau instabilitate hemodinamică. În acest context, individualizarea tratamentului devine esențială pentru obținerea beneficiului terapeutic maxim, menținând în același timp un profil favorabil de siguranță. Personalizarea tratamentului nu presupune renunțarea la recomandările ghidurilor, ci adaptarea acestora la profilul clinic, hemodinamic și biologic al fiecărui pacient. Hipotensiunea arterială reprezintă una dintre cele mai frecvente provocări în optimizarea terapiei. În absența simptomelor sugestive de hipoperfuzie, valori tensionale mai reduse nu impun întotdeauna diminuarea tratamentului modi-

ficator de prognostic. Ajustarea dozelor de diuretice sau întreruperea altor medicamente cu efect hipotensor pot permite menținerea terapiei cu ARNI, beta-blocante și inhibitori SGLT2, evitând pierderea beneficiilor asupra supraviețuirii. Funcția renală și statusul electrolitic necesită, de asemenea, o monitorizare atentă. O scădere moderată a ratei de filtrare glomerulară după inițierea inhibitorilor SGLT2 sau a blocadei sistemului renină–angiotensină–aldosteron este, de regulă, tranzitorie și nu justifică întreruperea imediată a tratamentului. În schimb, creșterea progresivă a creatininei sau apariția hiperkaliemiei impun reevaluarea schemei terapeutice și monitorizare biologică periodică. Pacienții vârstnici și cei cu multiple comorbidități necesită o abordare individualizată, bazată pe tolerabilitate, fragili-

Cardiologie

tate și obiectivele terapeutice. În această categorie, inițierea tratamentului cu doze reduse și titrarea graduală permit obținerea beneficiilor clinice cu un risc mai mic de reacții adverse. Menținerea tuturor claselor terapeutice, chiar și în doze submaximale, este adesea preferabilă întreruperii uneia dintre terapiile cu impact prognostic. Implementarea cu succes a terapiei modificatoare de prognostic nu depinde exclusiv de alegerea medicamentelor, ci și de monitorizarea periodică și implicarea activă a pacientului în procesul terapeutic. Educația privind aderența la tratament, recunoașterea precoce a semnelor de decompensare și reevaluarea clinică după inițierea sau intensificarea terapiei sunt elemente esențiale pentru reducerea riscului de spitalizare și optimizarea rezultatelor pe termen lung.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

În ansamblu, conceptul actual de terapie personalizată nu presupune renunțarea la recomandările ghidurilor, ci adaptarea acestora la particularitățile fiecărui pacient. Integrarea caracteristicilor clinice, a comorbidităților și a tolerabilității tratamentului permite optimizarea managementului insuficienței cardiace și contribuie la îmbunătățirea prognosticului pe termen lung.

Concluzii Ultimul deceniu a redefinit managementul insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă, prin trecerea de la introducerea secvențială a terapiei la implementarea precoce și concomitentă a celor patru piloni terapeutici. Conceptul celor patru piloni terapeutici – ARNI (sau IECA/BRA), beta-blocantele, antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi și inhibitorii SGLT2 – reprezintă în prezent fundamentul tratamentului farmacologic al HFrEF, fiind susținut de dovezi solide provenite din studii clinice randomizate și reflectat în recomandările ghidurilor internaționale. În prezent, accentul nu mai este pus exclusiv pe atingerea dozelor maxime ale fiecărei clase terapeutice, ci pe inițierea precoce și utilizarea concomitentă a tuturor terapiilor cu beneficii prognostice demonstrate. Această abordare permite obținerea rapidă a efectelor favorabile asupra remodelării ventriculare, reducerii spitalizărilor și supraviețuirii. Cu toate acestea, insuficiența cardiacă rămâne un sindrom clinic complex și heterogen, iar succesul tratamentului depinde de adaptarea recomandărilor generale la caracteristicile fiecărui pacient. Vârsta, funcția renală, tensiunea arterială, comorbiditățile și tolerabilitatea terapiei trebuie integrate în procesul decizional, astfel încât beneficiile tratamentului să fie maximizate, iar riscul reacțiilor adverse să fie minimizat. În concluzie, managementul modern al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă nu mai înseamnă doar prescrierea celor patru piloni terapeutici, ci implementarea lor precoce și adaptarea continuă a tratamentului la profilul clinic individual al pacientului. Această abordare personalizată reprezintă direcția actuală și viitoare a îngrijirii pacienților cu insuficiență cardiacă și oferă cele mai

bune perspective pentru îmbunătățirea prognosticului și a calității vieții. Bibliografie 1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44:3627– 3639. 2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145:e895-e1032. 3. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med. 1987;316(23):1429-1435. 4. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302. 5. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9-13. 6. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001-2007. 7. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure (COPERNICUS). N Engl J Med. 2001;344:16511658. 8. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure (RALES). N Engl J Med. 1999;341:709-717. 9. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction (EPHESUS). N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. 10. Zannad F, McMurray JJV, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms (EMPHASIS-HF). N Engl J Med. 2011;364:11-21. 11. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibi-

tion versus enalapril in heart failure (PARADIGM-HF). N Engl J Med. 2014;371:993-1004. 12. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF). N Engl J Med. 2019;381:1995-2008. 13. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure (EMPEROR-Reduced). N Engl J Med. 2020;383:1413-1424. 14. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction (EMPEROR-Preserved). N Engl J Med. 2021;385:1451-1461. 15. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction (DELIVER). N Engl J Med. 2022;387:1089-1098. 16. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of empagliflozin initiated in patients hospitalized for acute heart failure (EMPULSE). Nat Med. 2022;28:568-574. 17. Mebazaa A, Davison BA, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of rapid up-titration of guideline-directed medical therapy after acute heart failure (STRONG-HF). Lancet. 2022;400:1938-1952. 18. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Lancet. 2020;396:121-128. 19. Greene SJ, Butler J, Fonarow GC. Simultaneous or rapid sequence initiation of quadruple medical therapy for heart failure. J Am Coll Cardiol. 2021;78:1393-1407. 20. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726 21. Butler J, Anker SD, Filippatos G, et al. Clinical implementation of quadruple therapy for HFrEF. Eur Heart J. 2023. 22. Greene SJ, Butler J, Fonarow GC. Optimizing guideline-directed medical therapy in heart failure. JACC Heart Fail. 2024.

Cardiologie

Interviu

Strategia Națională de Combatere a Bolilor Cardiovasculare și Cerebrovasculare împreună cu programele educaționale „Misiunea 70/2030” și „Misiunea LDL 50/2030” – esențiale pentru prevenția afecțiunilor cardiovasculare România are în continuare o mare prevalență a hipertensiunii arteriale. Una dintre cauze ar putea fi lipsa educației în ceea ce privește prevenția și stilul de viață? Hipertensiunea arterială reprezintă una dintre cele mai importante probleme legate de starea de sănătate a românilor. Peste vârsta de 50 de ani, unul din doi români este hipertensiv. Din păcate, dintre aceștia doar jumătate știu că sunt hipertensivi, și doar 28-30%, cam o treime, au valorile tensionale controlate. Așadar, e o boală frecventă, care afectează oameni din ce în ce mai tineri, insuficient tratată și insuficient controlată. Recent, noi am publicat într-o importantă revistă de medicină datele privind controlul tensiunii arteriale în șase țări din Europa, demonstrând că, din păcate, controlul tensiunii arteriale in toate zonele din Europa e la o treime dintre pacienți, ca și în România. Ce am făcut în acest sens? În urmă cu un an, am lansat un program educațional care se numește „Misiunea 70/2030” și care are obiectivul principal de a controla tensiunea arterială la cel puțin 70% din populație până în anul 2030. Este un obiectiv important și se poate atinge doar acționând la multiple nivele. În primul rând, să acționăm la nivelul medicilor și să educăm medicii, lucru pe care îl facem de mult timp, fiindcă Societatea Română de Cardiologie are două congrese importante, unul în primăvară și unul în toamnă, și totodată are numeroase cursuri pe care le face atât pentru medicii de familie, cât și pentru medicii specialiști. În al doilea rând, să educăm populația. Iar aici, implicarea mass media în educarea populației este esențială. Dacă este să vă dau o singură cifră, consumul mediu de sare în România este undeva în jur de 20 grame, când ar trebui sa fie sub 5-6 grame. Totul este foarte sărat. Alimentele procesate, conservele, brânza, etc. Dacă ne uităm pe conținutul de sare, greu găsești ceva care să aibă mai puțină sare pe care să-l poți utiliza la pacienții care au hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă. Mai mult de atât, nu există restaurante în București care să gătească pentru acești pacienți. Toate restaurantele gătesc cu o cantitate mare de sare, majoritatea alimentelor și preparatelor fiind sărate.

Prof. Univ. Dr. Dragoș Vinereanu

Din păcate, stilul de viață al populației este un factor esențial în creșterea prevalenței hipertensiunii arteriale în România. În fiecare an sunteți alături de doamna Dr. Rodica Tănăsescu la cursul URGEMED. Cât de importantă este cunoașterea celor mai noi ghiduri de către medicul de familie? Cursul URGEMED este un curs de mare tradiție și acesta este exprimat prin două numere: 18, care înseamnă 18 ani de când facem cursul, ceea ce înseamnă tradiție, și al doilea, peste 300, ceea ce înseamnă numărul de participanți în fiecare an. A fost o inițiativă pe care am avut-o împreună cu Asociația Medicilor de Familie din București și sub auspiciile Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ din București. URGEMED este un curs educațional, multidisciplinar, fiindcă acoperim 7-8 specialități în fiecare an, legat în principal de implementarea progresului în medicină și a ghidurilor pe partea de urgențe medico-chirurgicale. Ceea ce ne dorim este ca medicii de familie să știe mai bine cum să poată interveni în momentul în care au diferite urgențe, plecând de la urgențele oftalmologice până la urgențele cardiologice și neurologice, și în al doilea rând să putem comunica medicilor de familie care sunt noutățile din diferitele trialuri clinice care au fost publicate în ultimul an, noutățile legate de diferitele proceduri care încep să se facă și în România, legate de diferitele tipuri de intervenții chirurgicale sau intervenții, cum ar fi cardiologia sau radiologia intervențională. Cursul se desfășoară anual, în iunie, pe perioada a două zile, și încer-

Cardiologie

căm să-l facem cât mai atractiv și mai interactiv pentru medicii care vin la curs. Ne mândrim cu acest curs, fiindcă este foarte popular în rândul medicilor de familie. Faptul că avem peste 300 de participanți e important, dar poate mai important e faptul că de dimineață de la 9.00, când începe cursul, până seara la 19.00, când se termină cursul, sala este în permanență plină. Este foarte important ca modul în care medicul de familie reacționează în fața urgențelor să fie foarte corect, fiindcă uneori poți să faci mai mult rău decât bine. Din câte știu eu, acesta este singurul curs dedicat urgențelor medico-chirurgicale din România. Să vorbim despre aderența la tratament. Cum poate fi construit un management mai eficient al pacientului? Din experiența mea, pacienții, după ce suferă un infarct miocardic, în primul an își iau medicația, fiindcă infarctul e o boală extrem de gravă și simt sabia lui Damocles deasupra capului, dar după un an de zile, încet, încet, uită să mai vină la medic, la controalele de specialitate, nu se mai duc nici la medicul de familie și încep se reducă din medicație. Nu mai vorbesc de hipertensiune, unde, așa cum spuneam, controlul este la o treime dintre pacienți. Dacă discutăm și despre colesterol, lucrurile stau și mai dramatic. Doar unul din 10 pacienți este controlat așa cum ar trebui. Și foarte mulți dintre ei își opresc medicația. Așa cum știm, mass media, din păcate, mai degrabă face un deserviciu, deoarece, dacă ne uităm pe Google și, mai recent, pe ChatGPT, constatăm tot felul de „fake news” legate de diferite tratamente, cum ar fi cele pentru dislipidemii, că afectează ficatul, sau despre suplimentele alimentare care pot desfunda vasele de sânge. Știrile acestea nu fac altceva decât să inducă confuzie în mintea populației și a pacienților din România. Concluzia este că informația corectă, transmisă de către specialiști prin toate canalele posibile, este esențială în educarea populației. Așa că un parteneriat corect cu mass media, cu o informare corectă în social media, este foarte importantă. Un alt lucru pe care încercăm să-l facem printr-un parteneriat cu Casa Națională de

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Asigurări de Sănătate este ceea ce există în alte țări, și anume „stegulețul roșu”. Adică, în momentul în care pacientul care avea o anumită prescripție, și noi știm din sistemul centralizat lucrul acesta, nu își ia prescripția, atunci să apară un steguleț roșu care să-l informeze pe medic despre acest fapt. Un alt proiect importatant este ca, pentru anumite medicamente, pacientul să nu mai fie nevoit să se ducă în fiecare lună săși ia rețeta. Acum există medicamente, cel puțin în dislipidemii, care se dau o dată pe lună. Unele se dau o dată la șase luni. Vor apărea și în hipertensiune medicamente de genul acesta. Este greu pentru pacient să se ducă în fiecare lună pentru o medicație la care poate să primească prescripție pentru, hai să zicem, trei luni de zile. Obezitatea este o problemă de sănătate publică și se estimează că, în următorii ani, peste jumătate din populația globului va fi supraponderală. Vorbiți-ne despre legătura directă dintre această boală și afecțiunile cardiovasculare. Obezitatea reprezintă un factor de risc, exact cum este și hipertensiunea, diabetul, dislipidemia și fumatul. În momentul în care vrei să previi bolile cardiovasculare, trebuie să ai o atitudine legată de obezitate, prin modificarea stilului de viață, ceea ce este foarte important, sau prin diferite medicamente pe care le avem la dispoziție pentru reducerea obezității. Dacă discutăm de prevenția secundară la pacientul care a avut un eveniment și care are niște factori de risc, așa cum se tratează hipertensiunea, diabetul, dislipidemia, trebuie să se trateze și obezitatea. Există medicamente care la ora actuală au dovedit că, la pacientul cu boală cardiovasculară și obezitate, reduc evenimentele cardiovasculare, deci oferă protecție. Aceste medicamente ar trebui să fie administrate din ce în ce mai mult. Obezitatea, așa cum spuneați, e problemă de sănătate publică. În România, știm că peste 75% din populație este supraponderală sau obeză. Între 30% și 40% sunt obezi, restul sunt supraponderali. Ca atare, trebuie intervenit prin educarea populației. Repet, avem nevoie de parteneriate cu mass media, cu social media, avem nevoie de mesaje puternice din partea unor oameni care știu ce transmit populației, inclusiv în domeniul obezității. Fiindcă

și aici, pe primul loc, ca și în hipertensiune, este modificarea stilului de viață. Tratamentele nu trebuie făcute prin intermediul social media, printr-o reclamă care nu are legătură cu actul medical, doar de dragul de a vinde niște medicamente. Informarea trebuie făcută de către acei medici care știu bine ce se întâmplă în domeniul respectiv. Fiindcă nu există medicamente care să nu aibă reacții adverse, fiindcă nu poți să faci o injecție o dată pe săptămână și să zici că rezolvi problema. De fapt, poți să transformi problema în alta. Și asta trebuie să știe populația, că fără o modificare a stilului de viață, în același timp cu medicamentele, nu poți realiza nimic. Aveți o bogată activitate ca Președinte al Senatului UMFCD, Președinte al Comisiei de Specialitate a Ministerului Sănătății și Președinte al Fundației Române a Inimii. Vă rugăm să ne vorbiți despre câteva proiecte inițiate de la acest nivel. Acum, pozițiile mele sunt multiple și din fericire am avut posibilitatea să modific niște lucruri la nivel național. Sunt Președinte al Senatului, exact cum ați spus, la nivelul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila“, conduc Fundația Română a Inimii și sunt Președintele Comisiei de Specialitate a Ministerului Sănătății. Probabil că cea mai mare realizare a ultimilor ani, în care s-a investit extrem de mult din punct de vedere al muncii făcute, este Strategia Națională de Combatere a Bolilor Cardiovasculare și Cerebrovasculare. Fiindcă a durat câțiva ani până când a fost elaborată și aprobată, prin Hotărâre de Guvern, în iulie anul trecut. Este o strategie foarte bine închegată, care pe lângă obiectivele strategice legate de reducerea mortalității cardiovasculare cu 30% până în 2030, are un plan de acțiuni pe care Ministerul Sănătății ar trebui să-l bugeteze și să-l urmărească. Ajungem la problema cu bugetul, așa cum știți, problema permanentă a banilor. Dar există acest document, care se aliniază foarte bine cu planul European legat de bolile cardiovasculare, care a apărut la câteva luni după ce a aparut strategia „noastra“. Deci, într-un fel, am anticipat apariția planului European pentru bolile cardiovasculare. Alte două proiecte majore pe care noi le desfășurăm în parteneriat cu Fundația Română a Inimii, Societatea Română de

Cardiologie și, bineînțeles, cu sprijinul Universităților din țară este legată de cele două misiuni. De una dintre ele am discutat deja, cea dedicată hipertensiunii arteriale, și anume „Misiunea 70/2030”. De Ziua Mondială a Inimii, pe 29 septembrie 2026, vom lansa a doua misiune legată de tratamentul dislipidemiilor, și anume „Misiunea LDL 50/2030”, ceea ce înseamnă ca cel puțin jumătate din populație să aibă colesterolul „rău” (LDL) controlat până în 2030. Acum, așa cum spuneam, controlul este de doar 10-12%. Așadar, două campanii populaționale foarte importante, la care ținem foarte mult și pe care vrem să le promovăm prin parteneriatul cu mass media și care sperăm să aibă un impact măsurabil până în 2030. Pe de altă parte, ceea ce am făcut în ultimele luni este legat de pregătirea tinerilor cardiologi. Am restructurat modelul de pregătire al tinerilor cardiologi, alinindu-l cu cerințele Europene. Am restructurat modul în care această pregătire va fi cuantificată în următorii ani, lucru care va fi valabil începând cu 1 ianuarie 2027, adică cu noii rezidenți în cardiologie care vor da examenul în noiembrie. Pe lângă aceste proiecte, legate de educația populațională și de pregătirea tinerilor cardiologi, sunt mai multe proiecte pe care le desfăsurăm în cercetare. Astfel, avem un proiect mare la nivel de universitate legat de dezvoltarea diagnosticului și terapiei genetice la pacienții noștri (numit ROGEN). Recent, la 1 iunie, a debutat Centrul de Excelență în Cercetarea Cardio- și Cerebrovasculară (numit SEARCH-Vasc), printr-un parteneriat pe care îl avem cu structuri puternice de cercetare, cum ar fi Institutul de Biologie și Patologie Celulară „Nicolae Simionescu”, Institutul Național „Victor Babeș”, Institutul de Statistică Matematică și Matematică Aplicată, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” din Cluj, precum și Spitalul Universitar de Urgență București. Acest proiect de cercetare are finanțare pentru următorii 5 ani pentru a dezvolta resursa umană și pentru a crește nivelul de prestigiu internațional al cercetării în domeniul cardiologiei și neurologiei. Sunt multe proiecte în desfășurare, multe colaborări naționale și internaționale pe care încercăm să le dezvoltăm și sper ca peste 5 ani, să putem spune că le-am realizat și am avut niște rezultate remarcabile.

Cardiologie

Articole de specialitate

Impactul bolilor mintale asupra sănătății cardiovasculare: o provocare clinică subestimată Conf. Univ. Col. Dr. Alice Munteanu Medic primar Cardiologie, Medic primar MI, Coordonator al Centrului de Boli Cardiovasculare SCUMC „Dr. Carol Davila” București

Dr. Andra-Maria Gafton Medic rezident Cardiologie, SCUMC „Dr. Carol Davila”, București

1. Introducere: conexiunea bidirecțională dintre sănătatea mintală și boala cardiovasculară Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de morbiditate și mortalitate la nivel mondial, iar România se situează constant printre țările cu cea mai mare povară cardiovasculară din Europa, aproximativ jumătate dintre decesele anuale având etiologie cardiovasculară. Deși controlul factorilor de risc clasici — hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat, sedentarismul, obezitatea și fumatul — a determinat progrese semnificative în ultimele decenii, o parte importantă a riscului cardiovascular rămâne neexplicată de modelele convenționale de predicție. O componentă substanțială a acestui risc rezidual este de natură psihică și psihosocială. Relația dintre sănătatea mintală și boala cardiovasculară este bidirecțională și multidimensională: tulburările psihice pot crește vulnerabilitatea cardiovasculară, în timp ce boala cardiovasculară poate favoriza apariția sau agravarea manifestărilor psihologice. Această interdependență depășește simpla coexistență a două categorii de patologii, fiind susținută de interacțiunea dintre mecanisme ne-

uroendocrine, autonome, inflamatorii, metabolice și comportamentale [1,2]. În consecință, sănătatea cardiovasculară și cea mintală trebuie privite ca și componente interconectate ale aceleiași stări de sănătate. Depresia, anxietatea, stresul cronic și tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) au fost asociate cu un risc cardiovascular mai mare, printr-o combinație de mecanisme biologice și factori comportamentali. Efectul unei tulburări psihice asupra sistemului cardiovascular nu poate fi atribuit unui singur mecanism, ci rezultă din suprapunerea și potențarea mai multor căi fiziopatologice [1,2]. Relația însă se inversează atunci când boala cardiovasculară devine ea însăși un factor de vulnerabilitate psihologică. Diagnosticul unei boli cronice, apariția unui infarct miocardic, insuficiența cardiacă, limitarea capacității funcționale sau teama de un nou eveniment cardiovascular pot repre-

zenta surse importante de stres și pot favoriza apariția depresiei și anxietății. Aceste manifestări nu reprezintă doar consecințe psihologice ale bolii, ci pot influența ulterior evoluția cardiovasculară prin reducerea aderenței la tratament, scăderea participării la reabilitare și dificultatea menținerii modificărilor recomandate ale stilului de viață. Se poate constitui astfel o relație de tip cerc vicios, în care boala cardiovasculară și afectarea sănătății mintale se potențează reciproc [1]. Această relație este deosebit de relevantă în cazul depresiei. Dovezile epidemiologice arată că depresia este asociată atât cu apariția bolii cardiovasculare, cât și cu un prognostic mai nefavorabil la pacienții care prezintă deja o afecțiune cardiovasculară. O revizuire sistematică dedicată relației bidirecționale dintre simptomele depresive și sănătatea cardiovasculară — evaluată prin metricile propuse de American Heart Association — a identificat do-

Figura 1. Relația bidirecțională dintre sănătatea mintală și sănătatea cardiovasculară: tulburările psihice cresc riscul de boală cardiovasculară, iar boala cardiovasculară favorizează, la rândul ei, apariția manifestărilor psihopatologice, constituind un cerc vicios. Inelul exterior indică direcțiile de intervenție care pot întrerupe acest ciclu. Adaptat după [1].

Cardiologie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

2. Mecanisme fiziopatologice ale conexiunii dintre sănătatea mintală și boala cardiovasculară

Figura 2. Mecanismele neuroendocrine, autonome, inflamatorii și vasculare prin care stresul acut sau cronic și tulburările psihiatrice asociate se traduc în risc cardiovascular — substratul conexiunii „mind– heart–body”. Adaptat

vezi în ambele direcții: sănătatea cardiovasculară nefavorabilă s-a asociat cu prezența simptomelor depresive, iar simptomele depresive s-au asociat, la rândul lor, cu un profil cardiovascular mai puțin favorabil. [3]. Importanța clinică a acestei conexiuni este cu atât mai mare în cazul pacienților cu boli psihice severe, precum schizofrenia și tulburarea bipolară. Aceștia prezintă o acumulare de factori de risc cardiovascular, incluzând fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, dislipidemia și sedentarismul, la care se pot adăuga efectele metabolice ale anumitor tratamente psihotrope. În același timp, acești pacienți pot întâmpina bariere în accesul la servicii medicale și în implementarea măsurilor de prevenție cardiovasculară. Astfel, asocierea dintre boala psihiatrică și riscul cardiovas-

cular reflectă atât vulnerabilități biologice, cât și factori comportamentali și sociali [1,5]. Din perspectiva cardiologiei, această interdependență impune o schimbare de paradigmă: pacientul nu poate fi evaluat exclusiv prin prisma parametrilor biologici cardiovasculari, fără a lua în considerare starea sa psihologică. Identificarea depresiei, anxietății, stresului cronic sau a altor probleme de sănătate mintală poate fi relevantă atât pentru evaluarea riscului cardiovascular, cât și pentru prognosticul și managementul pacientului deja diagnosticat cu boală cardiovasculară. În aceeași măsură, apariția simptomelor psihologice la un pacient cardiac nu ar trebui considerată o reacție inevitabilă la boală, ci o comorbiditate care merită recunoscută și abordată terapeutic (Figura 1) [1].

Relația dintre afecțiunile psihiatrice și bolile cardiovasculare este complexă, fiind mediată de interacțiunea dintre mecanisme neuroendocrine, autonome, inflamatorii, vasculare și comportamentale. Această interdependență stă la baza conceptului de conexiune „mind–heart–body” (minte–inimă– corp), formalizat de American Heart Association în declarația științifică din 2021, potrivit căruia stresul psihologic persistent, depresia și anxietatea acționează asupra unor sisteme fiziologice multiple implicate în apariția și progresia bolii cardiovasculare, sănătatea psihologică neputând fi astfel privită separat de cea cardiovasculară [2]. Unul dintre principalele mecanisme implicate este disfuncția sistemului nervos autonom. Stresul psihologic persistent determină activarea simpatică și reducerea influenței parasimpatice, cu creșterea frecvenței cardiace, a contractilității și a tonusului vascular, favorizând hipertensiunea arterială, creșterea consumului miocardic de oxigen și tulburările de ritm. Aceste modificări interacționează cu răspunsul neuroendocrin și inflamator la stres [2]. Un al doilea mecanism este reprezentat de activarea și dereglarea axei hipotalamo–hipofizo–suprarenaliene (HPA), cu eliberare crescută de CRH, ACTH și cortizol. În condițiile stresului cronic, aceste modificări pot favoriza hipertensiunea, rezistența la insulină și disfuncția endotelială, contribuind astfel la creșterea riscului cardiovascular [2,6]. Inflamația sistemică și disfuncția endotelială constituie alte componente importante. Stresul psihologic cronic acționează asupra endoteliului vascular în principal prin excesul de glucocorticoizi și catecolamine [7], iar depresia se asociază cu inflamație cronică de grad scăzut, disfuncție endotelială și activare plachetară — verigi-cheie în dezvoltarea aterosclerozei și a complicațiilor acesteia [2,9]. Totodată, depresia și stre-

Cardiologie

Articole de specialitate

Figura 3. Screeningul afecțiunilor psihice la pacientul cardiovascular — când, cum și cine: momentele recomandate de evaluare (după un nou diagnostic sau eveniment cardiovascular, periodic și când există indicație clinică), strategia secvențială în două trepte (chestionar cu 2 itemi, urmat de un instrument validat — GAD-7, PHQ-9 — în caz de rezultat pozitiv) și rolul echipei multidisciplinare Psycho-Cardio. Adaptat după Figura 8 din [1].

sul se asociază cu creșterea reactivității plachetare și a statusului procoagulant, ceea ce, în contextul unui substrat aterotrombotic, poate favoriza formarea trombului și apariția evenimentelor coronariene acute [8,10]. Aceste mecanisme biologice se suprapun cu factori metabolici și comportamentali, precum sedentarismul, fumatul, alimentația dezechilibrată, tulburările de somn și aderența redusă la tratament, care pot amplifica riscul cardiovascular [1,2]. În ansamblu, asocierea dintre sănătatea psihologică și boala cardiovasculară reflectă o interacțiune neuroendocrino-imuno-vasculară complexă, în care stresul psihologic persistent influențează simultan reglarea autonomă, metabolismul, endoteliul, inflamația și hemostaza (Figura 2) [2,6,12].

3. Stresul psihosocial și factorii sociali ca determinanți ai riscului cardiovascular

Stresul psihosocial reprezintă un determinant important al riscului cardiovascular și apare atunci când solicitările percepute din mediul familial, profesional, social sau financiar depășesc capacitatea individuală de adaptare. Deși răspunsul acut la stres reprezintă un mecanism fiziologic normal, expunerea prelungită la stres cronic poate avea consecințe cardiovasculare semnificative. Datele disponibile indică faptul că factorii psihosociali, considerați în ansamblu, se asociază cu riscul cardiovascular într-o magnitudine comparabilă cu cea a unor factori de risc convenționali, precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și fumatul [2]. În plus, stresul profesional contribuie indirect la creșterea riscului prin asocierea cu hipertensiunea arterială, insomnia și comportamentele compensatorii nesănătoase, iar presiunile financiare acționează ca stresori psihosociali suplimentari [1,2]. Factorii sociali reprezintă o componentă suplimentară a acestei interac-

Cardiologie

țiuni. Un statut socioeconomic scăzut este asociat cu un risc cardiovascular mai mare, prin mecanisme care includ expunerea crescută la stres, accesul mai redus la servicii medicale și posibilitățile limitate de adoptare a unui stil de viață sănătos. De asemenea, discriminarea percepută și experiențele adverse din copilărie pot contribui la creșterea vulnerabilității cardiovasculare, în timp ce dovezile privind violența în cadrul relațiilor rămân deocamdată limitate [1,2]. Un rol important îl au și singurătatea și izolarea socială, ambele fiind asociate cu un risc cardiovascular crescut [1]. În acest context, relațiile sociale nu trebuie privite doar ca factori de bunăstare psihologică, ci și ca elemente relevante pentru sănătatea cardiovasculară. În opoziție, indicatorii sănătății mintale pozitive, precum optimismul, satisfacția față de viață și sentimentul de scop și semnificație, sunt asociați cu o sănătate cardiovasculară mai bună și cu o reducere a riscului cardiovascular. [2].

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Prin urmare, evaluarea riscului cardiovascular nu ar trebui să se limiteze la factorii biologici tradiționali, ci să includă și identificarea factorilor psihosociali relevanți [1]. Anumite categorii de pacienți prezintă o vulnerabilitate crescută la interacțiunea dintre sănătatea mintală și boala cardiovasculară. Vârsta, fragilitatea, multimorbiditatea și statutul socioeconomic scăzut se asociază cu o prevalență mai mare atât a bolilor cardiovasculare, cât și a tulburărilor mintale, ceea ce impune o abordare individualizată [1] . O atenție particulară este necesară în cazul persoanelor cu boli mintale severe, care prezintă un risc cardiovascular mai mare și beneficiază mai puțin frecvent de prevenție și îngrijire cardiovasculară adecvată [1,5]. De asemenea, migranții și refugiații pot prezenta o vulnerabilitate suplimentară [1].

4. Afecțiunile psihiatrice ca factori de risc cardiovascular Dintre afecțiunile psihiatrice, depresia, tulburările anxioase, tulburarea de stres posttraumatic, schizofrenia și tulburarea bipolară prezintă cele mai consistente asocieri cu boala cardiovasculară. Magnitudinea riscului diferă în funcție de patologia psihiatrică, de severitatea acesteia și de tipul evenimentului cardiovascular, însă datele epidemiologice susțin în ansamblu existența unei poveri cardiovasculare crescute la persoanele cu tulburări psihice. Această asociere este deosebit de importantă în cazul bolilor psihice severe, unde diferențele de mortalitate față de populația generală sunt considerabile [1,5]. Depresia reprezintă una dintre cele mai bine studiate patologii psihiatrice. Importanța depresiei nu se limitează doar la prevenția primară. La pacienții care prezintă deja boală cardiovasculară, simptomele depresive se asociază cu o evoluție mai puțin favorabilă, în parte prin impactul asupra aderenței terapeutice și al participării la reabilitarea cardiovasculară. Astfel, depresia poate reprezenta atât un marker al vulnerabilității cardiovasculare, cât și o comorbiditate relevantă pentru prognosticul pacientului cardiac [1,4]. Tulburările anxioase prezintă, la

rândul lor, asocieri consistente cu mai multe forme de patologie cardiovasculară. Anxietatea s-a asociat cu un risc crescut de mortalitate cardiovasculară, boală coronariană, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă; asocierile cu evenimentele cardiovasculare majore compozite și cu fibrilația atrială nu au atins semnificație statistică. Heterogenitatea între studii a fost ridicată, iar autorii subliniază că natura cauzală a acestor asocieri rămâne incertă. În subanalize, tulburarea de stres posttraumatic a prezentat o asociere mai puternică cu riscul de accident vascular cerebral [11]. O categorie distinctă și deosebit de vulnerabilă este reprezentată de pacienții cu boli psihice severe, în special schizofrenie și tulburare bipolară. Aceștia prezintă o mortalitate prematură semnificativ mai mare decât populația generală, cu o speranță de viață mult redusă, boala cardiovasculară constituind una dintre principalele cauze ale acestei diferențe [5].

5. Screeningul afecțiunilor psihice în boala cardiovasculară Consensul Clinic al Societății Europene de Cardiologie privind sănătatea mintală și boala cardiovasculară, publicat în 2025, propune un model de evaluare bidirecțională, în care identificarea sistematică a simptomelor psihice la pacientul cardiovascular este dublată de evaluarea la fel de sistematică a riscului cardiovascular la pacientul cu afecțiuni psihice [1]. Abordarea propusă este structurată prin cadrul operațional ACTIVE, care sintetizează etapele principale ale evaluării și managementului integrat. Acknowledge (recunoaștere) presupune recunoașterea relației complexe dintre sănătatea mintală, sănătatea cardiovasculară și boala cardiovasculară, a determinanților comuni și specifici și a influenței pe care tulburările psihice o pot avea asupra prognosticului și a echității în îngrijire; Check (verificare) vizează evaluarea reciprocă a simptomelor psihice și a riscului cardiovascular; Tools (instrumente) implică utilizarea unor metode validate de evaluare; Implement (implementare) pre-

Cardiologie

supune aplicarea unor practici centrate pe pacient, bazate pe dovezi, prin abordări de tip îngrijire graduată; Venture (advocacy și mobilizarea resurselor) urmărește convingerea profesioniștilor, a managerilor și a pacienților pentru a obține colaborarea, sprijinul și resursele necesare schimbărilor structurale și funcționale; iar Evaluate (evaluare) se referă la evaluarea situației actuale a îngrijirii cardiovasculare de rutină în fiecare unitate și la estimarea nevoilor de sprijin organizatoric, educațional și clinic pentru implementarea schimbărilor necesare [1]. Evaluarea nu trebuie concepută ca un act unic, ci ca un proces repetat de-a lungul traseului clinic al pacientului (Figura 3). Se recomandă evaluarea cu instrumente validate după un nou diagnostic, un nou eveniment cardiovascular sau o procedură cardiovasculară, cel puțin o dată în cursul urmăririi ulterioare — de exemplu, anual, pentru a aprecia modificarea față de evaluarea de referință — și oricând pe baza judecății clinice [1]. Instrumentele recomandate sunt scurte, validate și, în majoritate, autoadministrabile, putând fi aplicate în câteva minute în cabinet fără a prelungi semnificativ consultația. Strategia propusă este una secvențială, în două trepte, în care un instrument ultrascurt de triaj este urmat, doar în caz de rezultat pozitiv, de un instrument complet de evaluare a severității [1]. Evaluarea depresiei și a anxietății poate fi realizată rapid prin instrumente de screening alcătuite din doar două întrebări, cele mai utilizate fiind întrebările Whooley, Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) și Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2). Performanțele lor psihometrice sunt caracterizate printr-o sensibilitate ridicată și o specificitate modestă, ceea ce le face adecvate pentru screening, dar nu pentru diagnostic cert. Un rezultat pozitiv indică necesitatea unei evaluări suplimentare, prin chestionare mai detaliate, precum PHQ-9 sau GAD-7 [1]. Tulburările de sănătate mintală au o evoluție variabilă, cu perioade de apariție și remisiune și modificări ale intensității simptomelor. De aceea, evaluarea stării psihice ar trebui integrată constant în îngrijirea medicală de rutină.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Responsabilitatea aplicării nu revine exclusiv medicului cardiolog, ci se realizează în cadrul unei echipe multidisciplinare, denumită Psycho-Cardio team.

6. Managementul integrat: modelul de îngrijire graduată (stepped care) Un rezultat pozitiv la instrumentul de triaj nu impune trimiterea automată la serviciul de psihiatrie, ci evaluarea severității și intrarea într-un model de îngrijire graduată (stepped care), adaptat severității simptomelor, preferințelor pacientului și resurselor disponibile; scorurile ridicate necesită însă trimitere pentru evaluare diagnostică efectuată de un specialist în sănătate mintală. La primul nivel, corespunzător distresului ușor sau subclinic, intervențiile constau în psihoeducație, în mobilizarea suportului social și implicarea aparținătorilor, în tehnici de management al stresului și relaxare, în optimizarea stilului de viață și, foarte important, în includerea în programe de reabilitare cardiacă bazate pe exercițiu fizic, care pot contribui la ameliorarea simptomelor depresive și anxioase. La al doilea nivel, în formele moderate, sunt indicate terapiile psihologice, în special terapia cognitiv-comportamentală, iar pentru tulburarea de stres posttraumatic este menționată și tehnica de desensibilizare și reprocesare prin mișcări oculare (EMDR) [1]. La al treilea nivel se recurge la tratament farmacologic. Consensul recomandă utilizarea antidepresivelor la pacienții cu anxietate și depresie de intensitate moderată până la severă, sub ghidajul unui profesionist calificat în sănătate mintală, în timp ce anxioliticele se utilizează cu prudență, iar benzodiazepinele nu sunt recomandate ca terapie de primă linie. Trimiterea către serviciul de psihiatrie se face la acest nivel, ideal în cadrul aceleiași echipe integrate [1].

7. Concluzii Relația dintre sănătatea mintală și sănătatea cardiovasculară este complexă, bidirecțională și insuficient integrată

în practica clinică de rutină. Depresia, anxietatea, stresul psihosocial și factorii sociali nu reprezintă simple comorbidități ale pacientului cardiologic, ci pot influența riscul cardiovascular, comportamentele de sănătate, aderența la tratament, calitatea vieții și prognosticul [1,2]. Recunoașterea precoce a acestor factori ar trebui să devină parte a evaluării cardiovasculare, în special la pacienții aflați în situații de vulnerabilitate crescută. Screeningul simptomelor depresive și anxioase, reevaluarea periodică și identificarea factorilor psihosociali permit inițierea precoce a intervențiilor și individualizarea îngrijirii, chiar dacă baza de dovezi care să ghideze aceste practici rămâne, în prezent, limitată [1]. Managementul pacientului cu boală cardiovasculară și tulburări de sănătate mintală necesită o abordare integrată, care să combine intervențiile asupra stilului de viață, suportul psihologic și, atunci când este indicat, farmacoterapia, cu o monitorizare atentă a siguranței cardiovasculare. Colaborarea dintre cardiolog, specialistul în sănătate mintală și ceilalți membri ai echipei medicale poate contribui la o îngrijire mai eficientă și centrată pe pacient [1]. În acest context, sănătatea mintală trebuie considerată o componentă fundamentală a sănătății cardiovasculare, iar integrarea evaluării și managementului acesteia în practica cardiologică reprezintă nu doar o oportunitate de îmbunătățire a calității vieții, ci și o direcție importantă pentru optimizarea prevenției și a prognosticului cardiovascular. Provocarea actuală nu este doar identificarea bolilor cardiovasculare la pacienții cu tulburări mintale, ci recunoașterea faptului că sănătatea inimii și sănătatea mintală trebuie abordate împreună, ca părți ale aceluiași continuum de sănătate. Bibliografie 1. Bueno H, Deaton C, Farrero M, et al. 2025 ESC Clinical Consensus Statement on mental health and cardiovascular disease. Eur Heart J. 2025;46(41):4156–4225. doi:10.1093/ eurheartj/ehaf191 2. Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, et al. Psychological health, well-being, and the mind-heart-bo-

dy connection: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(10):e763–e783. doi:10.1161/CIR.0000000000000947 3. Ogunmoroti O, Osibogun O, Spatz ES, et al. A systematic review of the bidirectional relationship between depressive symptoms and cardiovascular health. Prev Med. 2022;154:106891. doi:10.1016/j.ypmed.2021.106891 4. Cohen BE, Edmondson D, Kronish IM. State of the art review: depression, stress, anxiety, and cardiovascular disease. Am J Hypertens. 2015;28(11):1295–1302. doi:10.1093/ ajh/hpv047 5. Polcwiartek C, O’Gallagher K, Friedman DJ, et al. Severe mental illness: cardiovascular risk assessment and management. Eur Heart J. 2024;45(12):987– 997. doi:10.1093/eurheartj/ehae054 6. Huang L, Zhang L, Liu C, et al. Interaction and mechanisms of depression and cardiovascular disease: a mini-review. PeerJ. 2025;13:e20148. doi:10.7717/ peerj.20148 7. Sher LD, Geddie H, Olivier L, et al. Chronic stress and endothelial dysfunction: mechanisms, experimental challenges, and the way ahead. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2020;319(2):H488–H506. doi:10.1152/ ajpheart.00244.2020 8. Amadio P, Zarà M, Sandrini L, et al. Depression and cardiovascular disease: the viewpoint of platelets. Int J Mol Sci. 2020;21(20):7560. doi:10.3390/ ijms21207560 9. Pizzi C, Santarella L, Costa MG, et al. Pathophysiological mechanisms linking depression and atherosclerosis: an overview. J Biol Regul Homeost Agents. 2012;26(4):775–782. 10. Lippi G, Montagnana M, Favaloro EJ, et al. Mental depression and cardiovascular disease: a multifaceted, bidirectional association. Semin Thromb Hemost. 2009;35(3):325–336. doi:10.1055/s-0029-1222611 11. Emdin CA, Odutayo A, Wong CX, et al. Meta-analysis of anxiety as a risk factor for cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2016;118(4):511–519. doi:10.1016/j.amjcard.2016.05.041 12. Vaccarino V, Bremner JD. Stress and cardiovascular disease: an update. Nat Rev Cardiol. 2024;21(9):603–616. doi:10.1038/s41569-024-01024-y

Cardiologie

Articole de specialitate

Ce noutăți aduc Ghidurile recente pentru managementul hipertensiunii arteriale? ESC a publicat în 2024 Ghidul pentru managementul tensiunii arteriale crescute și hipertensiunii, iar Societățile americane au publicat în 2025 Ghidul de management al valorilor tensionale crescute. Stratificarea riscului

Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu UMF „Carol Davila” București

Definirea hipertensiunii, diagnostic Ghidul ESC a adus noțiuni noi, ca redefinirea valorilor tensionale normale sub 120 mmHg, denumite ca “non-elevated blood pressure”, încadrarea valorilor tensionale sistolice între 120 și 139 mmHg și valorilor tensionale diastolice între 70 și 89 mmHg ca tensiune arterială crescută (“elevated blood pressure”), argumentată prin date din studii care arată că riscul atribuibil tensiunii arteriale este o scală continuă de expunere, iar nu o relație binară - hipertensiune versus tensiune arterială normală. Dovezi recente din studii demonstrează beneficiul reducerii riscului cardiovascular prin reducerea TA încadrabile la TA crescută, dar fără a întruni criterii tradiționale de hipertensiune. Ghidul menține definirea hipertensiunii arteriale pentru valori ale TA egale sau mai mari ca140/90 mmHg, fără a mai recomanda o stadializare în funcție de nivelul creșterii TA. Evaluarea pentru hipertensiune secundară este recomandată în prezența semnelor și simptomelor sugestive; Ghidul face recomandare de clasa IIa pentru toți adulții cu hipertensiune cofirmată, prin dozare de renină și aldosteron de screening pentru aldosteronism primar, această recomandare apărând pentru prima dată în Ghiduri.

Ghidul recomandă focus crescut asupra reducerii riscului de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale, mai mult decât asupra valorilor tensionale, în stabilirea terapiei pentru hipertensiune. Astfel Ghidul recomandă abordarea pe baza riscului cardiovascular evaluat prin scala SCORE2 și SCORE2-OP, SCORE2-DM; pacienții cu risc peste 10% trebuie considerați la risc crescut pentru evenimente cardiovasculare.

Abordare terapeutică Monitorizarea funcției renale, a concentrației plasmatice a sodiului și potasiului este recomandată în prezența bolii renale cronice, dar și la pacienții care primesc ACEI, sartani, diuretice, antialdosteronice. Inițierea măsurilor de modificare a stilului de viață și tratamentul farmacologic trebuie inițiate prompt la pacienții cu hipertensiune confirmată, independent de nivelul riscului cardiovascular, pentru reducerea riscului (recomandare de clasa I, diferită net de Ghidurile precedente). Tratamentul farmacologic antihipertensiv trebuie continuat pe toată durata vieții, chiar și după vârsta de 85 de ani, dacă este bine tolerat. O altă prevedere majoră a Ghidului este de a atinge ținta terapeutică de 120-129 mmHg/80 mmHg prin terapie farmacologică, cu condiția ca aceste valori să fie bine tolerate de pacienți; ținte mai puțin stricte pot fi acceptate pentru pacienți vârstnici peste 85 ani, grad mai avansat de fragilitate, sau pacienți cu hi-

Cardiologie

potensiune ortostatică, pacienți cu speranță redusă de viață. Pentru pacienții care nu tolerează valorile-țintă recomandate de Ghid, abordarea personalizată a tratamentului și utilizarea principiului “as low as reasonably possible-ALARA” - cât de reduse și rezonabil posibil. Monitorizarea aderenței la tratament este recomandată atât direct, cât și prin modalități de laborator (dozare de medicamente în sânge sau urină) la pacienții cu hipertensiune rezistentă. În hipertensiunea cu hipotensiune ortostatică, se recomandă măsuri non-farmacologice și medicație antihipertensivă cu potențial redus de a genera hipotensiune ortostatică. Pacienții cu boală renală cronică și eGFR peste 20 ml/min/1,73mp pot beneficia și de administrarea de SGLT2-inhibitori, care au efect diuretic moderat; pacienții cu eGFR peste 30 ml/ min/1,73mp au recomandare de a atinge aceleași ținte terapeutice generale 120129 mmHg, dacă sunt bine tolerate. Pacienții cu eGFR mai redus vor avea ținte terapeutice individualizate. ACEI și sartanii sunt mai eficienți ca alte clase de antihipertensive în reducerea albuminuriei și se recomandă a fi utilizați în tratamentul hipertensiunii asociate cu boala renală cronică cu microalbuminurie sau proteinuria (recomandare de clasa IIa). Pacienții cu accident vascular cerebral hemoragic au în acest Ghid recomandare de reducere imediată (primele 6h) a valorilor crescute spre TA de 140160 mmHg, pentru a limita expansiunea hematomului intracerebral și a ameliora prognosticul (indicație de clasa IIa, ce era contraindicație mult disputată în

www.revistamedicalmarket.ro

Sisteme Holter ECG și monitorizare ambulatorie TA Sisteme full disclosure Holter ECG: EC-2H, EC-3H, EC-12H și sistem combinat ECG &TA: EC 3H/ABP (Labtech, Ungaria). Monitorizare 1-30 zile pe 2/3/12 canale, modul respirație, apnee de somn, senzor de mișcare. Sisteme de monitorizare ambulatorie a tensiunii pe 24-51 ore: ABPM-05, ABPM-06 (Meditech, Ungaria). Metoda de măsurare oscilometrică, tolerantă la mișcare. So�ware în limba română.

Dopplex ABIlity (Huntleigh, Anglia) Sistem de măsurare automată a indicelui gleznă/braț folosind metoda plethismograﬁei de volum, u�lizând 4 manșete bicamerale. Înregistrează unda puls-volum la gleznă, un ajutor important pentru diagnosticarea clinică. Opțional: imprimantă termică.

PC ECG EC-12R, EC-12R/S, EC-12S (Labtech, Ungaria) Sisteme ECG computerizate cu 12 canale de repaus și efort cu programe speciale de recuperare cardiacă. Comunicarea cu calculatorul prin bluetooth dedicat via USB standard, permite mișcarea liberă a pacientului și monitorizarea comodă a fazei derevenire (eventual culcat pe un pat). Concepția inova�vă permite efectuareași a unor teste nestandardizate. Protocoalele integrate permit comandaautomată a majorității tipurilor de cicloergometre și covoare. Sistemul EC-12S are integrat un modul automat de monitorizare a tensiunii.

Arteriograph (Tensiomed, Ungaria) Sistem simplu, user-independent, pentru măsurarea funcției arteriale (s�ﬀness). Măsoară simultan presiunea arterială centrală și periferică, indicele gleznă/braț (ABI), indicele de augmentație (Aix), viteza undei de puls (PWVao), durata de ejecție a ventriculului stâng (ED). Evaluează vârsta arterială a pacientului. ECG Cardiofax: 2250, 3350 (Nihon Kohden, Japonia) Electrocardiografe clasice cu 6, 12 canale. Ambele �puri achiziționează semnalele ECG pe 12 canale aﬁșate simultan pe display LCD. Tipărire pe hâr�e termosensibilă pe grupe de 6, 12 canale (în funcție de model). Analiză și diagnos�c automat. Funcționează cu baterie sau conectate la rețea.

Cicloergometre Ergoselect (Ergoline, Germania) Cicloergometre cu diverse performanțe pentru testare la efort. Comandate automat prin diverse modele de electrocardiografe clasice sau computerizate

Articole de specialitate

Ghidul din 2018). Ghidul contraindică însă scăderea drastică a TA sistolice.

Hipertensiunea renovasculară Pacienții cu hipertensiune și stenoze aterosclerotice semnificative hemodinamic de artere renale (70-99%) pot beneficia de stentare arterială renală dacă pacientul prezintă istoric de flash pulmonary edema, insuficiență cardiacă recurentă, angină instabilă, sau hipertensiune rezistentă, sau rinichi mic unilateral fără altă explicație, sau boală renală cronică, sau stenoză bilaterală de arteră renală, sau unilaterală pe rinichi unic (recomandările de stentare sunt de clasa IIb).

Hipertensiunea rezistentă Pacienții care nu răspund la asocierea de antihipertensive de prima linie nici după asocierea de spironolactonă, pot primi eplerenone, pot asocia medicație cu mecanism central, sau betablocante, sau alfa-blocante, sau diuretic economisitor de potasiu (indicatie de clasa IIa). Denervarea renală apare ca recomandare de clasa IIb, pentru pacienți cu hipertensiune necontrolată sub minim 3 clase de antihipertensive. În 2025 Societățile americane de cardiologie asociate cu alte societăți cu preocupări în domeniu, au publicat un nou Ghid de prevenție, detectare, evaluare și management a tensiunii arteriale crescute la adulți. Ghidul American păstrează definiția hipertensiunii arteriale pentru valori egale sau mai mari ca 130/80 mmHg, ca stadiu și peste 140/90 - hipertensiune de stadiul 2; TA normală este considerată la valori mai mici sau egale cu 120/80 mmHg și noțiunea de TA crescută (“elevated”), prezentă în Ghidul ESC, apare și în Ghidul American, dar pentru valori între 120 și 129 mmHg și sub 89 mmHg TA diastolică. Ghidul recomandă screeningul pentru aldosteronism primar la pacienții cu HTA rezistentă, independent de prezența sau absența hipokaliemiei (clasa I). Screeningul pentru HTA secundară

este recomandat la toți adulții cu HTA, când există criterii clinice de suspiciune. Angioplastia de arteră renală se recomandă pentru pacienții cu stenoză de arteră renală care nu au răspuns la tratament farmacologic (HTA rezistentă, deteriorarea funcției renale, insuficiență cardiacă acută) indicație de clasa IIa. Angioplastia se recomandă în stenoza de arteră renală prin displazie fibromusculară (clasa IIb). Inițierea terapiei farmacologice este recomandată pentru toți adulții cu TA mai mare sau egală cu 140/90 mmHG, iar la pacienții cu boala cardiovasculară constituită și TA mai mare sau egală cu 130 mmHg. Pentru inițierea terapiei antihipertensive diuretice tiazidice, calciu-blocante, ACEI și sartani sunt considerate prima linie terapeutică pentru reducerea riscului cardiovascular. În mod asemănător cu Ghidul ESC, țintele terapeutice recomandate sunt sub 130 mmHg, cu încurajarea spre valori sub 120 mmHg și TA diastolică sub 80 mmHg; în boala cronică de rinichi și albuminuria chiar ușoară (sub 30 mg/g) se recomandă ACEI sau sartani pentru a întârzia progresia bolii renalei, cu ținte terapeutice sub 130/80 mmHg; o recomandare similară se regăsește în Ghidul ESC recent apărut (2026) de management în boala cardiovasculară și boala cronică de rinichi. Apare pentru prima dată o referire la prevenirea declinului cognitiv și demenței la pacienții cu HTA-ținta terapeutică mai mică sau egală cu 130 mmHg,(recomandare de clasa I), hipertensiunea fiind un factor major de risc pentru boala de vase mici cerebrale și anomaliile substanței albe - substratul important pentru declinul cognitiv. Strategia terapeutică pentru HTA rezistentă include verificarea aderenței la tratament, maximizarea dozelor de medicamente, evaluarea pentru hiperaldosteronism, asocierea de spironolactone, sau eplerenone, de diuretice de ansă pentru boala renală cronică, de betablocante, simpatolitice cu efect central, calciu-blocante non-dihidropiridinice, vasodilatatoare periferice. Denervarea renală este recomandată pentru pacienții cu HTA rezistentă, care nu răspund la măsurile terapeutice farmacologice (clasa IIb).

Cardiologie

În sumar, comparația celor 2 Ghiduri, ESC 2024 și Ghidul societăților americane 2025, arată criterii diferite de definire a HTA, (140/90 mmHg în Ghidul ESC, 130/80 mmHg în Ghidul American), ținte terapeutice între 120-129 mmHg în Ghidul ESC, sub 130 mmHg în Ghidul American; stratificarea riscului scala SCORE2, SCORE2-OP în Ghidul ESC, scala PREVENT în Ghidul American. Apariția acestor 2 Ghiduri de management al pacienților cu TA crescută și HTA a suscitat numeroase discuții privind siguranța țintelor terapeutice în terapia antihipertensivă, mai reduse decât în Ghidurile precedente europene. Mai multe studii și metaanalize publicate în ultimii ani au demonstrat beneficiul acestei strategii, fără existența unor dovezi pentru curba “J”. Bibliografie selectivă 1. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinol-ogy (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart Journal 2024 2. 025 AHA / ACC / AANP / AAPA / ABC / ACCP / ACPM / AGS / AMA / ASPC / NMA / PCNA / SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Managementof High Blood Pressure in Adults JACC 2025 3. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardio-vascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration* The Lancet, 2021 4. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA) Developed by the task force on the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Congress 2026

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

De la frunză la produs: cum definește standardizarea (EGb 761®) eficacitatea ginkgo biloba Scurte repere istorice despre Ginkgo biloba. Ginkgo biloba, considerat „fosilă vie” sau arborele-simbol al rezilienței, are o istorie foarte frumoasă și îndelungată. Linia ginkgo s-a desprins foarte devreme în evoluția plantelor cu semințe: strămoșii apar în depozite fosilifere din Permianul târziu (~270 milioane de ani) și devin comuni în Mezozoic. Ginkgo biloba este singura specie rămasă din ordinul Ginkgoales: nu are rude vii apropriate, iar frunzele în formă de evantai, cu nervuri paralele, îl fac inconfundabil. Arborele ajunge în Europa în prima jumătate a secolului XVIII (grădini botanice din Țările de Jos), Linnaeus îi dă numele Ginkgo biloba (aluzie la frunza „bi-lobată”) în secolul XVIII, iar Goethe îi dedică poemul „Gingo biloba” (1815), făcându-l popular în cultura europeană. În 1945, cel puțin șase ginkgo aflate la câteva sute de metri de hipocentrul de la Hiroshima au supraviețuit și trăiesc și astăzi, motiv pentru care arborele a devenit simbol al rezilienței. Prof. Farm. Gîrd Cerasela Elena UMF „Carol Davila“ București, Facultatea de Farmacie, Disciplina Farmacognozie, Fitochimie și Fitoterapie

Ce conține frunza de ginkgo și care este importanța terapeutică Produsul vegetal conţine heterozide ale cvercetolului şi kemferolului (dominante în frunzele imature), alături de tanin catehic, proantociani, acizi polifenolcarboxilici, biflavonoide (amentoflavonă, bilobetol, ginkgetol, hinokiflavonă, în frunzele mature), derivaţi terpenici (bilobalid), derivaţi polilactonici (ginkgolidele A, B, C şi J), acizi ginkgolidici (derivaţi ai acidului anacardic în proporţie de 1-2% în frunze). Prin fitocomplexul pe care îl conține, valențele terapeutice sunt multiple, astfel produsul vegetal prezintă acțiune vasodilatatoare arteriolară, vasoconstrictoare venoasă, antiedematoasă, capilaroprotectoare, activatoare asupra metabolismului energetic celular în special la nivel cortical, antiagregant palchetară, antioxidantă. Frunzele sunt întrebuințate ca materie primă pentru obţinerea extractelor standardizate în ginkgoflavonoide şi ginkgolide. Preparatele farmaceutice care conţin extracte

standardizate de Ginkgo biloba se utilizează în tratamentul tulburărilor de atenţie/memorie la vârstnici, sechele după accidente vasculare cerebrale, traumatisme craniene, fragilitate vasculară. Deci, cea mai eficientă utilizare a produsului Ginkgo bilobae folium este doar sub formă de extracte standardizate, asociate într-o serie de preparate industriale.

Importanța standardizării extractului de Ginkgo biloba Din frunzele de Ginkgo biloba s-au obţinut inițial trei tipuri de extracte standardizate, şi anume EGb 761, LI 1370, EGb; EGb 761, este extractul de Ginkgo biloba standardizat, cu un conţinut de 24% ginkgoflavonoide şi 6% ginkgoterpenoide, reprezentate de ginkgolidele A, B, C şi bilobalid; LI 1370, este extractul de Ginkgo biloba standardizat în ginkgoflavonoide şi terpene, dar fazele de obţinere ale acestuia sunt diferite de EGb 761; EGb, este un extract total de Ginkgo biloba standardizat în ginkgoflavonoide. Extractul EGb 761® prezintă acţiune: antiischemică, antiedematoasă, antihipoxică, antiradicalară, îmbunătăţeşte proprietăţile reologice ale sângelui, activează metabolismul neuronal bazal. Extractul farmacologic activ EGb 761®, trebuie să conţină: minim 24% ginkgoflavonoide; 2,8-3,4% ginkgolide; 2,6-

Cardiologie

3,2% bilobalid; sub 0,5 mg acizi ginkgolidici/100 g extract; lipsă biflavonoide.

De ce avem nevoie în terapeutică de un asemenea tip de extract La nivel sanguin, extractul scade tendinţa de agregare a trombocitelor şi eritrocitelor, prin ginkgoflavonoide, ginkgolidele A şi B (sunt inhibitoare ale factorului PAF) şi bilobalid; se reduce astfel vâscozitatea sângelului, ceea ce se traduce prin îmbunătăţirea calităţilor reologice ale acestuia, cu creşterea vitezei de circulaţie, mai ales la nivelul capilarelor. În peretele vascular, extractul stimulează sinteza de prostacicline (lipide biologic active care se formează din acidul arahidonic, aflat în structura lipidelor membranelor celulare ale pereţilor arterelor şi venelor, produc vasodilataţie şi inhibă agregarea plachetară), fapt care determină o scădere a tonusului capilar, efectul produs fiind o uşoară vasodilataţie. Reduce şi stabilizează permeabilitatea capilară şi odată cu aceasta creşte toleranţa ţesutului faţă de o eventuală hipoxie, acţiuni datorate ginkgoflavonoidelor. Acţionează ca un ecranant faţă de radicalii liberi de oxigen, prin ginkgoflavonoide (în cazul unei supraproducţii de radicali liberi în organism, sistemul endogen de detoxifiere nu mai face faţă astfel încât se induc o serie de reacţii în lanţ care scad semipermeabilitatea

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

membranelor celulare). Acţiunea terapeutică este datorată fitocomplexului, nici unul dintre compuşii chimic activi separaţi nu realizează efecte farmacologice similare extractului total. Studiile clinice efectuate asupra extractului EGb 761® în tratamentul demenţelor vasculare şi neuronale, a concluzionat că, acesta influenţează factorii cauzali ai bolii şi acţionează prin: efect hemoreologic, neuroprotector şi de captare a radicalilor liberi de oxigen. Cercetările întreprinse au atestat că extractul EGb 761® este singurul medicament care influenţează benefic toate procesele profunde de dereglare a activităţii neuronale caracteristice neurodemențelor (împiedică peroxidarea lipidică, împiedicând astfel pierderea fosfolipidelor membranare prin inhibarea radicalilor liberi de oxigen toxici, stabilizând membranele neuronale şi îmbunătăţind metabolismul energetic al neuronilor; asigură stimularea irigării cerebrale; inhibă agregarea trombocitelor şi eritrocitelor; creşte toleranţa ţesutului cerebral faţă de hipoxie; păstrează funcţionalitatea ţesutului cerebral mai mult timp, chiar şi în condiţii de hipoxie şi ischemie).

rezultatelor clinice. Pe piață există multe produse care afișează „24% flavone / 6% terpene”. Unele pot fi obținute cu diferiți solvenți, ca de exemplu cu alcool/apă, fapt care determină un DER diferit (10:1), nu sunt cuantificate în subclasele importante terapeutic, sau nu ating pragul ≤ 5 ppm la acizii ginkgolici; amestecul acetonă-apă 60% extrage concomitent flavonolglicozide și lactone terpenice cu urme de acizi ginkgolici. Extractele etanolice pot fi valoroase, dar fără „rafinare și cuantificare”, fără DER și sub-intervale terpenice, nu pot fi considerate echivalente. Suplimentele pe pulberi de frunze sau extracte 10:1 „standardizate pe hârtie” explică heterogenitatea rezultatelor în analize mixte, deci, riscul de adulterare este de asemenea mare. Rezultatul: profil chimic diferit, variabilitate mare între loturi și eficacitate imprevizibilă. Concluzia practică: „24/6” este doar un capăt de descriere; fără solvent, DER, sub-intervale pentru fracțiunile terpenice și limita la acizii ginkgolici, precizarea lipsei biflavonoidelor, produsul nu este echivalent cu EGb 761®.

Evaluarea extractului prin definirea tuturor fracțiunilor terapeutic active, crește profilul de siguranță al extractului în special în asocierea în perioadă îndelungată și permite evaluarea sau evitarea efectelor secundare sau a interacțiunilor medicamentoase. De exemplu, variații mari ale raportului dintre ginkoflavonoide, ginkoterpenoide modifică efectul final, un extract cu „flavone cosmetizate” (prin adaos de rutozidă/cvercetol) dar cu puține lactone terpenice nu se va comporta ca unul corect standardizat; absența biflavonelor din extract este foarte importantă, sunt compuși dimeri, cuochimie etajata, care reduc absorbția ginkoterpenoidelor; o concentrație mai mare de ginkolide poate influența în mod negativ reologia sângelui,. Tot standardizarea precisă referitoare la acizii ginkolici este foarte importantă, concentrația de ≤ 5 ppm, reduce riscul de efecte secundare, știindu-se că acești acizi sunt iritanți și alergeni. În practică, calitatea extractului EGb 761®, se traduce prin: reproductibilitatea compoziției, profilul de siguranță, consistența

Reproductibilitatea: cu EGb 761® poți anticipa un profil constant al markerilor bioactivi; genericele „24/6” pot varia

EGb 761® vs extracte generice De ce este importantă standardizarea „precisă” – consecințe practice

semnificativ. Eficacitatea: semnalele clinice cele mai convingătoare provin din studii cu EGb 761®; agregarea „orice Ginkgo” diminuează efectele. Siguranța: limita la acizii ginkgolici reduc riscuri iritative/alergene; unele produse generice pot depăși pragurile acceptate. Interacțiuni: date controlate (de ex. cu rivaroxaban) nu arată influențe relevante pentru EGb 761®; pentru alte extracte nu există neapărat dovezi de același nivel. Bibliografie selectivă: Kulic et al. Ginkgo biloba leaf extract EGb 761® as a paragon of the product by process concept. Frontiers in Pharmacology 2022;13:1007746; Orhan et al.Estimating the extent of adulteration of the popular herbs black cohosh, echinacea, elder berry, ginkgo, and turmeric – its challenges and limitations. Natural product report, 2024, 10; Singh et al. Neuroprotective and Antioxidant Effect of Ginkgo biloba Extract against AD and Other Neurological Disorders. Neurother. J. Am. Soc. Exp. NeuroTher. 2019;16:666–674; Tang et al. Evidence for the persistence of wild Ginkgo biloba (Ginkgoaceae) populations in the Dalou Mountains, southwestern China. American Journal of Botany 2012;99:1408– 1414; Tomino et al. Mild Cognitive Impairment and Mild Dementia: The Role of Ginkgo biloba (EGb 761®). Pharmaceuticals 2021;14(4):305.

În concluzie „Ginkgo biloba” nu este un singur produs, iar eticheta „24/6” nu garantează nici compoziție, nici siguranță. EGb 761® este un standard tocmai pentru că îndeplinește simultan toate criteriile FE: tehnologie controlată, DER adecvat, raport flavone/terpene verificat și ≤ 5 ppm acizi ginkgolici. Când alegerea merge către un astfel de extract, cresc șansele de reproductibilitate clinică, de beneficiu, util în indicațiile susținute de date, și de siguranță în utilizare. Dacă totuși se folosește un produs alternativ, evaluați: tipul de solvent folosit la obținerea acestuia, DER, sub-intervale pentru lactonele terpenice și dovada privind acizii ginkgolici, lipsa biflavonelor. Este diferența dintre o intervenție cu șanse reale de reușită și una „la noroc”.

Cardiologie

www.revistamedicalmarket.ro

APARATURĂ MEDICALĂ MODERNĂ PENTRU CARDIOLOGIE Aparatură medicală de înaltă performanță, încă din 1993.

Electrocardiografe

Holtere ECG si TA

Holter TA cu opţiunea măsurării PWA

Ecografe ultraportabile

Stație de monitorizare pacient MFM-CMS

Monitor de pacient modular/compact

Defibrilatoare

Sisteme de testare la efort wirelles

Sisteme de monitorizare prin telemetrie

TESTARE APARATURĂ

INSTRUIRE

procardia.ro

0746262606

vanzari@procardia.ro

MENTENANȚĂ

procardiasrl

CONSUMABILE

Procardia

540043 Târgu Mureș, str. Mihai Eminescu nr. 3

Articole de specialitate

Când Europa arde?! Într-o vară toridă, cu toate posibilele complicații ale unor schimbări climatice atât de evidente, pe care nici un politician din parlamentul european sau din SUA nu le poate nega, bombardamentul continentului a fost necontenit. Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan UMF „Carol Davila” București

u fost rând pe rând inundații după ploi cataclismice, oscilații mari de temperatură, nisip saharian și în final incendii de vegetații extinse în Spania, Portugalia și Franța. Se anunța că a ars cu 53% mai mult din suprafața de pădure, vegetație față de anul trecut în Franța și acesta e doar un exemplu. Peisajele în multe insule și țări devin selenare. Sigur că nu mă gândesc să cer plăți precum domnul președinte Trump pentru fumul migrat de la incendiile din Canada în SUA dar este un moment de reflecție important legat de două grupe de afecțiuni care sunt supuse unor expuneri repetitive induse de aceste oscilații și schimbări climatice: bolile cardiovasculare și cele respiratorii obstructive cronice. Întrebarea a doua este dacă cele două specialități sunt pregătite să primească și să abordeze țintit exacerbările induse de schimbările climatice în aceste două tipuri de patologii.

Dacă ar fi să ne uităm la ghidul OMS, prima condiție este să menținem organismul în afara temperaturilor înalte, să îl hidratăm, să păstrăm camera la temperaturi acceptabile, să aerisim noaptea, să tragem draperiile și să facem dușuri reci. La care se mai adaugă și recomandarea de scoatere din priză a unor aparate electronice care dau căldură, iar atunci când zilele călduroase dau năvală, aceste categorii de pacienți trebuie asistate.

Dacă ne referim la zona respiratorie, este clar că prin declanșarea inflamației căilor respiratorii, accelerarea ritmului respirator și creșterea valorilor de ozon de la nivelul solului și al poluării aerului, temperaturile ridicate forțează organismul să funcționeze la intensitate maximă, ducând la deshidratare și la dificultăți respiratorii severe. La nivel pulmonar este o combinație periculoasă proinflamatorie între: inhalarea aerului cald și umed care irită terminațiile nervoase de la nivelul căilor respiratorii superioare, provocând bronhoconstricție, tuse și respirație șuierătoare, cu poluarea crescută cu favorizarea acumulării unor niveluri ridicate de ozon și particule în suspensie, care inflamează țesuturile pulmonare sensibile. Deshidratarea prin transpirația abundentă indusă duce la uscarea mucoasei bronșice, îngreunând eliminarea agenților iritanți, determinând o dificultate respiratorie iar cerințele metabolice crescute ale unui corp care hiperventilează pentru a se răci, exercită o presiune extremă asupra sistemelor pulmonar și cardiovascular deja afectate.

Se detașează pe zona aparatului respirator trei grupe de pacienți la risc: • cei cu astm și BPOC la care valurile de căldură declanșează exacerbări acute și cresc numărul prezentărilor la urgențe, • persoanele vârstnice unde termoreglarea naturală redusă și percepția diminuată a senzației de sete sporesc vulnerabilitatea la stresul termic, • persoanele care lucrează în aer liber unde expunerea prelungită amplifică riscurile cumulate de leziuni ale căilor respiratorii și de deshidratare. Pentru pneumolog misiunea clară este de revizuire a planurilor de acțiune pentru a vedea dacă este necesară ajustarea sezonieră a dozelor de medicamente sau de inhalator pe toată durata perioadelor cu vreme caldă.

Cardiologie

Căldura extremă supune concomitent și sistemul cardiovascular unui stres intens, forțând inima să pompeze mai puternic și mai rapid pentru a răci organismul. În cazul persoanelor cu afecțiuni cardiace preexistente, temperaturile ridicate cresc semnificativ riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și tulburări de ritm cardiac periculoase. Tributurile sunt asemănătoare: ritmul cardiac se accelerează, corpul trimițând mai mult sânge către piele pentru a elimina căldura, ceea ce obligă inima să depună un efort mult mai mare, tensiunea arterială scade, vasele de sânge dilatându-se pentru a răci corpul iar sângele devine mai “vâscos” cu o transpirație abundentă provocând deshidratare și pierderea electroliților și favorizând coagularea sângelui. Precauțiile există și în acest domeniu unde medicamentele uzuale, precum diureticele sau beta-blocantele, pot modifica modul în care organismul gestionează căldura.

Cert este că așa cum se arată din ce în ce mai des la congresele internaționale, unde topicul la modă este schimbarea climatică, cele două specialități trebuie să se adapteze din mers pe gestionarea mult mai țintită a bolilor puternic influențate de noile actualizări fierbinți ale vremii și vremurilor.

www.revistamedicalmarket.ro

Messer Medical Home Care Ro este parte a grupului Messer, grup internațional de origine germană cu o vechime de peste 100 de ani și 6.000 de angajați la nivel mondial. Înființată în 2018, Messer Medical Home Care Ro activează în prezent cu două linii de business. Prima, formată din dispozitivele pentru oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu (OLD) – concentratoarele de oxigen, este dedicată persoanelor cu afecțiuni respiratorii. A doua linie de business, ceva mai complexă, este formată atât din echipamente de diagnostic cât și din dispozitive și accesorii pentru tratamentul Sindromului de Apnee în Somn (SAS).

Messer Medical Home Care RO SRL Str. Drumul între Tarlale nr. 102-112, Corp B1.1. RO-032982, București, Sector 3, România Tel: +40 21 529 55 65, +40 720 49 99 49 Fax: +40 31 425 35 77 E-mail: mgr@messermedical.ro

Articole de specialitate

Cât de bun e colesterolul bun? Controversa HDL explicată De la simpla determinare cantitativă la evaluarea calității funcționale: de ce paradigma liniară a HDL-C a fost reevaluată în cardiologia modernă și ce rol joacă subfracțiunile aterogene sdLDL. Dr. Claudiu Stoicescu

Medic primar Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgență București, CorePrime Clinic

ecenii la rând, managementul riscului cardiovascular s-a bazat pe o ecuație dihotomică: scăderea colesterolului purtat de lipoproteinele cu densitate mică (LDL-C) și creșterea nivelului de colesterol din lipoproteinele cu densitate mare (HDL-C). În acest model clasic, HDL-C era considerat un factor de protecție direct proporțional cu concentrația sa plasmatică. Totuși, eșecul clinic al mai multor clase terapeutice concepute exclusiv pentru creșterea HDL-C — cum au fost inhibitorii proteinei de transfer a esterilor de colesterol (CETP, precum torcetrapib sau anacetrapib) sau niacina în asociere cu statinele — a obligat comunitatea medicală la o reevaluare profundă. Astăzi este clar că determinarea cantitativă a HDL-C (concentrația de colesterol transportat) nu reflectă fidel capacitatea funcțională a particulelor HDL, iar rolul lor biologic este mult mai complex și dependent de contextul metabolic al pacientului.

Mecanismele cardioprotecției: Ce definește o particulă HDL funcțională? Principala funcție antiaterogenă a HDL rămâne transportul invers al colesterolului (RCT), proces prin care excesul de colesterol din macrofagele spumoase ale plăcii de aterom este extras și direcționat către ficat pentru excreție biliară. Această etapă-cheie este cuantificată prin

capacitatea de eflux al colesterolului (CEC), un biomarker funcțional dovedit a fi un predictor mai fidel al evenimentelor cardiovasculare decât valoarea absolută a HDL-C. Pe lângă efluxul lipidic (mediat prin receptorii ABCA1, ABCG1 și SR-BI), particulele HDL native exercită o suită de efecte pleiotrope: •A ctivitate antioxidantă: exercitată în special prin intermediul enzimei paraoxonaza-1 (PON1) și al lipoprotein-fosfolipazei A2 (Lp-PLA2), care previn oxidarea particulelor LDL; • Modulare antiinflamatoare: inhibarea expresiei moleculelor de aderență vasculară (VCAM-1, ICAM-1) la nivelul celulelor endoteliale; • Protecție endotelială: stimularea producției de oxid nitric (eNOS) și menținerea integrității barierei vasculare.

Modificările structurale și de biochimie: Când HDL devine disfuncțional Relația dintre nivelul HDL-C și mortalitatea cardiovasculară nu este liniară, ci descrie o curbă în formă de U (sau J). Concentrațiile extrem de crescute de HDL-C nu se mai asociază cu o protecție suplimentară, putând chiar indica prezența unor particule alterate structural. În stări patologice caracterizate prin stres oxidativ și inflamație cronică de grad redus — precum diabetul zaharat de tip 2, obezitatea sau boala cronică de rinichi — particulele HDL suferă modificări majore: 1. M ieloperoxidaza (MPO) oxidează apolipoproteina A-I (ApoA-I), pierzându-se afinitatea pentru receptorul ABCA1. 2. Glicarea neenzimatică în condiții de hiperglicemie reduce stabilitatea structurală a particulei.

Cardiologie

3. Inactivarea PON1 și pierderea sfingozin-1-fosfatului (S1P) transformă particula dintr-un agent antiinflamator într-unul pro-inflamator și pro-aterogen. Astfel, un pacient cu un profil metabolic alterat poate prezenta un nivel „normal” sau chiar crescut de HDL-C, dar particulele sale să fie lipsite de capacitate de protecție vasculară.

Subfracțiunile aterogene: Impactul clinic al particulelor sdLDL (Small Dense LDL) În paralel cu reevaluarea funcțională a HDL, înțelegerea riscului cardiovascular rezidual necesită analiza subfracțiunilor LDL. Nu toate particulele LDL au același potențial aterogenic. Particulele LDL mici și dense (sdLDL) se diferențiază de particulele LDL mari prin câteva proprietăți fiziopatologice critice: • Pătrundere transendotelială crescută: datorită diametrului redus, traversează mai ușor endoteliul vascular și se fixează pe proteoglicanii din matricea extracelulară. • Timp de înjumătățire plasmatic prelungit: prezintă o afinitate redusă pentru receptorii hepatici ai LDL (LDL-R), rămânând mai mult timp în circulație. • Susceptibilitate crescută la oxidare: având un conținut redus de antioxidanți lipofili (cum este alfa-tocoferolul) și un miez bogat în acizi grași polinesaturați, sdLDL se oxidează rapid, inițiind o cascadă inflamatorie agresivă. Triada aterogenă — reprezentată de sdLDL crescut, triacilgliceroli crescuți și HDL scăzut/disfuncțional — constituie amprenta lipidică caracteristică pacien-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ților cu risc cardiovascular înalt, adesea mascată de o valoare convențională a LDL-C aparent controlată.

Opțiuni terapeutice și intervenții clinice pentru optimizarea funcționalității lipidelor În lipsa unor molecule specifice aprobate pentru ameliorarea directă a funcției HDL, abordarea terapeutică modernă vizează două direcții: modificări ale stilului de viață axate pe calitatea lipidelor și strategii farmacologice care reduc încărcătura de particule bogate în ApoB (inclusiv sdLDL). 1. Intervenția nutrițională și stilul de viață • Dieta Mediteraneană și polifenolii: Studiile clinice (inclusiv datele din trialul PREDIMED) arată că o dietă bogată în ulei de măsline extravirgin și nuci — surse majore de acid oleic, polifenoli (cum sunt hidroxitirozolul și oleocantalul) și acizi grași Omega-3 — îmbunătățește semnificativ capacitatea de eflux al colesterolului (CEC) și crește activitatea catalitică a PON1. • Activitatea fizică aerobă: Exercițiul structurat crește activitatea lecitin-colesterol aciltransferazei (LCAT) și optimizează distribuția subfracțiunilor HDL și LDL. • Limitarea carbohidraților rafinați: Reduce hipertrigliceridemia, diminuând schimbul neutru de lipide mediat de CETP și prevenind astfel formarea particulelor sdLDL și a HDL-ului bogat în trigliceride (instabil).

2. Strategii farmacologice pentru gestionarea riscului rezidual Reducerea numărului total de particule aterogene rămâne obiectivul primar în ghiduri, având efect indirect benefic și asupra dinamicii sdLDL/HDL: •S tatinele de intensitate crescută: Produc o scădere semnificativă a masei globale de LDL și reduc proporția de sdLDL. • Ezetimibul: Prin inhibarea proteinei NPC1L1 la nivel intestinal, scade fluxul de colesterol aterogen către ficat și îmbunătățește profilul subfracțiunilor lipidice. • Inhibitorii PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab) și siRNA (Inclisiran): Asigură o reducere profundă a LDL-C și a lipoproteinelor ce conțin apolipoproteina B (ApoB), scăzând drastic concentrația circulanta de sdLDL. • Acidul Bempedoic: Inhibitor al ATP-citrat liazei (ACL), util în special la pacienții cu intoleranță la statine pentru reducerea încărcăturii aterogene.

Concluzii și direcții pentru practica clinică Trecerea de la modelul pur cantitativ la evaluarea calitativă a lipoproteinelor reprezintă un pas esențial în cardiologia de precizie. Pentru clinicianul modern, punctele cheie de reținut sunt: 1. HDL-C nu este un biomarker infailibil de cardioprotecție. O valoare crescută de HDL-C poate fi înșelătoare în prezența stărilor inflamatorii sau metabolice care induc disfuncție vasculară. 2. E valuarea riscului rezidual necesită

atenție sporită asupra lipoproteinelor aterogene de tip sdLDL și a profilului trigliceridic. 3. Stilul de viață optimizat (în special tiparul alimentar mediteranean bogat în antioxidanți) rămâne principala modalitate prin care putem îmbunătăți calitatea funcțională a HDL (capacitatea de eflux, activitatea PON1). 4. Terapiile hipolipemiante moderne trebuie utilizate țintit pentru reducerea numărului total de particule ce conțin ApoB, depășind limita determinărilor lipidice standard. Referințe Al Zein, M.; Khazzeka, A.; El Khoury, A.; Al Zein, J.; Zoghaib, D.; Eid, A.H. Revisiting high-density lipoprotein cholesterol incardiovascular disease: Is too much of a good thing always a good thing? Prog. Cardiovasc. Dis. 2024, 87, 50–59. D’Andrea, E.; Hey, S.P.; Ramirez, C.L.; Kesselheim, A.S. Assessment of the Role of Niacin in Managing Cardiovascular Disease Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw. Open 2019, 2, e192224. Razavi, A.C.; Jain, V.; Grandhi, G.R.; Patel, P.; Karagiannis, A.; Patel, N.; Dhindsa, D.S.; Liu, C.; Desai, S.R.; Almuwaqqat, Z.; et al. Does Elevated High-Density Lipoprotein Cholesterol Protect Against Cardiovascular Disease? J. Clin. Endocrinol. Metab. 2024,109, 321–332. Stoicescu, C.; Vacarescu, C.; Cozma, D. HDL Function Versus Small Dense LDL: Cardiovascular Benefits and Implications. J. Clin. Med. 2025, 14, 4945. https://doi.org/10.3390/jcm14144945

Cardiologie

PANEL TESTE BODITECH Category

Cardiac

Cancer

Diabetes

Hormone

Item

Category

Item

ichromaTM II

Sample type

Working range

Test time (min)

Tn-I

S/P

0.1-50.0 ng/mL

COVID-19 Ag

Tn-I Neo ***

S/P

0.1-50.0 ng/mL

Tn-I Plus

WB/S/P

0.01-15.00 ng/mL

CK-MB

WB/S/P

3-100 ng/mL

CK-MB Neo ***

WB/S/P

3-100 ng/mL

ichromaTM II

Sample type

Working range

Test time (min)

qualitative

Nasopharyngeal swab WB/S/P Nasopharyngeal swab WB/S/P

S/P

qualitative

WB/S/P

2.5-300 mg/L

WB/S/P

0.5-200 mg/L

D-Dimer

WB/P

50-10,000 ng/mL

COVID-19 Ab COVID-19/Flu Ag Combo COVID-19 nAb COVID-19 SP/ NP IgG CRP

D-Dimer Neo ***

WB/P

50-10,000 ng/mL

hsCRP All in one

NT-proBNP

WB/S/P

10-30,000 pg/mL

PCT

WB/S/P

0.1-100.0 ng/mL

Myoglobin

WB/S/P

5-500 ng/mL

PCT Plus

WB/S/P

0.02-50 ng/mL

Myoglobin Neo ***

WB/S/P

5-500 ng/mL

PCT Plus G ***

WB/S/P

0.02-50 ng/mL

hsCRP

WB/S/P

0.1-10.0 mg/L

IL-6

WB/S/P

2-2,500 pg/mL

S/P

25-800 IU/mL

WB/S/P

Tn-I: 0.01-15 ng/mL CK-MB: 3-100 ng/mL Myoglobin: 5-500 ng/mL

ASO

Cardiac triple

Dengue NS1 Ag

WB/S/P

qualitative

Dengue IgG/IgM

WB/S/P

qualitative

ST2

WB/S/P

3.1-200 ng/mL

HBsAg

WB/S/P

qualitative

BNP

WB/P

5-5,000 pg/mL

Anti-HBs

WB/S/P

qualitative

Troponin T

WB/S/P

10-20,000 pg/mL

Anti-HCV

qualitative

LDL Cholesterol Direct

S/P

10-300 mg/dL

Influenza A+B

qualitative

RSV

qualitative

Infection

PSA

WB/S/P

S/P: 0.1-100.0 ng/mL (WB: 0.5-100.0 ng/mL)

Influenza A+B/RSV

WB/S/P NS/Nasal aspirate NS/Nasal aspirate NS/Nasal aspirate

qualitative

AFP

WB/S/P

5-350 ng/mL

NORO

Feces

qualitative

CEA

S/P

1-500 ng/mL

ROTA

qualitative

iFOB Neo

Feces

25-1,000 ng/mL

Adeno

Feces NS/Nasal aspirate

qualitative

HbA1c

(NGSP) 4-15 %

Rota/Adeno

Feces

qualitative

HbA1c Neo ***

(NGSP) 4-15 %

Strep A

Throat swab

qualitative

Throat swab

qualitative

Microalbumin

Urine

2-300 mg/L

Mycoplasma

Cystatin C

S/P

0.1-7.5 mg/L

IGRA-TB

TSH

S/P

0.1-100.0 μIU/mL

TSH Plus

WB/S/P

S/P

0.1-50 μIU/mL 0.5-5.0 ng/mL (0.77-7.7 nmol/L) 10.23-300.00 nmol/L

FSH

S/P

1-100 mIU/mL

Progesterone

S/P

4.45-127.20 nmol/L

16 16

Total βhCG

WB/S/P

5-50,000 mIU/mL

β-HCG Plus

WB/S/P

2-5,000 mIU/mL

S/P

1-100 mIU/mL

PRL

S/P

1-100 ng/mL

Testosterone

S/P

1-10 ng/mL

Cortisol

WB/S/P

50-800 nmol/L

AMH

S/P

0.02-15 ng/mL

IGRA-TB 25

qualitative

Toxo IgG/IgM

WB/S/P

qualitative

RF IgM

WB/S/P

8-200 IU/mL

WB/S/P

3.5-300 U/mL (Semiquantitative)

Total IgE

WB/S/P

1.00-1,000 IU/mL

AST

S/P

10-1,000 U/L

Ferritin

S/P

10-1,000 ng/mL

S/P

8-70 ng/mL

5-100 ng/mL 10-1,000 mg/kg feces qualitative

Autoimmune Anti-CCP Plus

Liver function

Vitamin D Other test Vitamin D Neo *** items Calprotectin H. pylori SA *** stocare la temperatura camerei * În curand

WB/S/P

Feces

10 12

S = ser P = plasmă WB = sânge total

LIVRARE DIN STOC

Articole de specialitate

Cordul copilului și activitatea sportivă La copil și adolescent activitatea sportivă se desfășoară pe un organism în creștere și de aici derivă anumite particularități. Aparatul cardiovascular se adaptează la efort fizic intens și susținut prin modificări funcționale, electrice și chiar morfologice. În general, la copilul sănătos nu sunt probleme de adaptare la sportul competițional. Problema se pune în cazul copilului cu patologie cardiovasculară care va fi evaluat sub aspect funcțional luându-se în discuție 5 parametri: funcția ventriculară stângă și dreaptă, presiunea în artera pulmonară, dimensiunile aortei, prezența aritmiilor, saturația sângelui arterial în oxigen. Decizia practicării sporturilor de către copilul cu patologie cardiovasculară este un act de responsabilitate în care cardiologul are un rol major. Conf. Univ. Dr. Angela Butnariu Cabinet Pediatrie-Cardiologie, Cluj-Napoca

Asist. Univ. Dr. Alexandru Munteanu Catedra de Nursing, FAMSS, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

cazionat de recentele Campionate Mondiale de Fotbal 2026, în care fiecare băiețel care ne intra în cabinet se visa Cristiano Ronaldo, Messi sau Yamal, ne vom referi în cele ce urmează la aspectele esențiale ale cordului pediatric în relație cu activitatea sportivă. Problema are trei aspecte: 1. cordul copilului sănătos și sportul recreațional; 2. cordul copilului fără patologie cardiovasculară și sportul competițional; 3. copilul cu patologie cardiovasculară și activitatea fizică/sportivă.

1. Cordul copilului sănătos și sportul recreațional Activitățile care încurajază exercițiul aerobic sunt sănătoase pentru toți copiii, inclusiv pentru cei cu boli cardiace (în anumite limite pe care le vom detalia). Actualmente obezitatea aproape epidemică în rândul copiilor și adolescenților are printre factorii favorizanți și reducerea nivelului activităților fizice cotidiene. Activitatea fizică face parte

din arsenalul terapeutic al obezitații. Este bine cunoscut faptul că profilaxia obezității înseamnă și profilaxia bolilor cardiovasculare îndeosebi la adulți(1). Sportul incluzând sportul competițional este permis.

2. Cordul copilului fără patologie cardiovasculară și sportul competițional În mod obișnuit o persoană neantrenată răspunde la efort prin tahicardie și creșterea tensiunii arteriale. Dacă efortul continuă și este intens, debitul cardiac nu mai poate crește suplimentar cu creșterea frecvenței cardiace, deoarece prin scurtarea diastolei în mod semnificativ, apare scăderea umplerii ventriculare. În urma antrenamentelor regulate aparatul cardiovascular se adaptează. Modificările adaptative sunt bine cunoscute la adult și constau în: - scăderea frecvenței cardiace bazale cu alungirea diastolei, ceea ce asigură o umplere ventriculară mai bună și creșterea debitului cardiac(3,4); - t ahicardie moderată la efort; - dilatarea cavităților cardiace stângi și hipertrofia de pereți; - r educerea rigidității vasculare. Toate acestea conduc la îmbunătățirea funcției cardiace în condiții de efort. La copil modificările cordului la efort sunt mai subtile și se întrepătrund cu creșterea fiziologică a organismului. La copil și puber se notează o scădere mai puțin semnificativă a frecvenței cardiace și predominanța dilatării cardiace față de hipertrofie. Înaintea începerii antrenamentului

Cardiologie

pentru sportul competițional se recomandă evaluare. Se efectuează o evaluare inițială, la un an și apoi tot la doi ani. Aceasta include istoricul personal și familial, examenul clinic amănunțit cu accent pe evaluarea cardiovasculară și efectuarea unei electrocardiograme (ECG).

În funcție de rezultatul evaluării inițiale se vor mai efectua, pentru precizare și alte investigații cum ar fi ecocardiografia, testul la efort, monitorizarea Holter ECG, monitorizarea Holter a tensiunii arteriale. Investigații imagistice avansate sunt necesare mai rar dar vor fi luate în considerare în cazuri speciale, când există suspiciuni de anomalii coronariene, cardiomiopatii, etc și aici ne referim la RMN cardiac și CT cardiac(3,4). Prima evaluare va debuta cu cercetarea antecedentelor heredocolaterale și personale patologice. Se va pune accent pe identificarea unor cazuri de moarte subită la vârstă tânără în familie, pe evidența unor boli cardiace congenitale cu posibilă transmitere genetică, în primul rând cardiomiopatia hipertrofică, aritmii cardiace severe, sindrom Marfan. În ceea ce privește istoricul personal, se vor cerceta existența palpitațiilor, dispneei de efort, durerilor toracice la efort, sincopa la efort, precum și hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemii. Se va ține cont de utilizarea suplimentelor

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente medicale și infrastructură Instrumentar și consumabile Consultanță specializată LAMPĂ de examinare și mici intervenții - ACEMST35 (Italia) Creată pentru a asigura condiții de lucru optime și confort vizual în orice situație, garantând totodată o iluminare perfectă pentru orice tip de examinare sau intervenție și orice tip de țesuturi de tratat. • Matrice cu 84 de LED-uri distribuite în 21 de clustere care generează un fascicul de lumină optim prin controlul direcționat al aprinderii/stingerii LED-urilor individuale din grupul optic. • Tehnologie capacitivă Cypress pentru gestionarea tuturor funcțiilor lămpii printr-o simplă atingere. • Iluminare perfectă uniformă, cu lumină albă strălucitoare, temperatură de culoare ajustabilă, eliminare automată a umbrelor, adâncime îmbunătățită a luminii, fascicul de lumină reglabil preferențial. • Redare excelentă a culorilor și index excelent de reproducere a nuanțelor de roșu. • Vizibilitate perfectă a contrastelor și o diferențiere optimă a diverselor țesuturi de tratat. • PREMIUM: Sistem inovator pentru dezinfectarea automată a suprafețelor iluminate (ASP – Automatic Sanitizing Program), eficient în reducerea prezenței bacteriilor, virusurilor, sporilor, mucegaiurilor, fungilor și agenților patogeni, și inclusiv împotriva virusului COVID-19; ASP contribuie la descompunerea compușilor organici volatili, responsabili pentru mirosurile neplăcute.

MASĂ CU ÎNCLINARE pentru FLEBOLOGIE ȘI CARDIOLOGIE (Germania) Special creată pentru a asigura condiții optime de tratament, datorită reglării electrice lejere și fără trepte, accesoriilor ergonomice și utilizării facile. Disponibilă în diverse versiuni: cu 2 sau 3 secțiuni ale topului capitonat; cu înălțime reglabilă sau fixă (930 mm) a poziției orizontale. Varianta pentru Flebologie are topul din 2 secțiuni și dispune de reglare electrică continuă a înălțimii și a înclinării, cu ajutorul motoarelor silențioase controlate prin pulsații cu aer declanșate de la comutatoarele din pedale. Suplimentar, dispune de protecții laterale anticădere, tijă suplimentară extensibilă pentru sprijin, suport pentru tălpi, decupaj pentru vârful picioarelor, bază cu picioare reglabile. Varianta pentru Cardiologie este gândită special pentru efectuarea testului mesei înclinate, o procedură specifică de evaluare a presiunii sângelui la schimbarea poziției, și poate dispune sau nu de decupaj echo. În plus față de accesoriile variantei pentru Flebologie, varianta pentru Cardiologie dispune și de un insert capitonat pentru închiderea decupajului echo.

DEFIBRILATOR CARDIO-AIDTM 360-B (Ungaria) Indicat pentru intervenție de urgență sau terapeutică, acest defibrilator clinic bifazic este complet echipat. Are funcție AED integrată, pentru a putea salva vieți chiar și asistentele. Este foarte util în monitorizarea funcțiilor vitale după momentul resuscitării. Poate funcționa în mod sincron sau asincrom, are control semiautomat sau manual, timp scurt de încărcare, funcții de alarmare, înregistrator de înaltă rezoluție cu 3 canale, pacemaker transcutanat opțional, ECG standard integrat cu 12 derivații, ecran color grafic LCD de 7’. Opțional, dispune de SpO2, NIBP, ETCO2, măsurare IBP pe 2 canale. București, Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 Tel.: +40 314 250226/27 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiș, 300361 Tel.: +40 720 393269 Fax: +40 356 110233 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317 Tel: +40 725 119393 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Articole de specialitate

nutriționale în scopul creșterii masei musculare, a băuturilor energizante. Examenul clinic va fi amănunțit, inclusiv în direcția identificării unor markeri genetici. Se va pune accent pe aparatul cardiovascular: auscultația cordului, măsurarea tensiunii arteriale la ambele membre superioare și membre inferioare, evaluarea pulsului(1,2). Interpretarea electrocardiogramei (ECG) în 12 derivații va ține cont de particularitățile vârstei pediatrice: axa QRS spre dreapta (până la +90° +110°), unda T negativă în precordialele drepte, frecvența cardiacă mai mare decât la adult. Se va înregistra ECG bazal și la efort. La sportivul antrenat există unele trăsături ECG care, dacă apar în număr de 1(una) la un individ asimptomatic, fără antecedente personale sau familiale, nu necesită investigații suplimentare(1,3). Astfel se notează: - creșteri de voltaj pentru hipertrofie ventriculară stângă sau dreaptă; - r epolarizare precoce; - unde T negative în precordialele drepte V1 -V3 ; - r itm atrial ectopic sau joncțional; - t ahicardie sau aritmie sinusală; -b rd minor; -B AV grad I; -B AV grad II tip Mobitz I(2,3). Ecocardiografia nu se recomandă ca examinare screening la copilul sportiv. Se va efectua atunci când sportivul devine simptomatic (dispnee la efort, palpitații, etc) și va ține cont de toate particularitățile legate de vârsta copilului. Testarea la efort este utilă în stabilirea toleranței la efort maximale și a eligibilitații pentru sportul competițional, în cazul în care evaluarea cardiovasculară a copilului evidențiază aspecte borderline(1,4).

3. Copilul cu patologie cardiovasculară și activitatea sportivă Pentru stabilirea eligibilității la sport a copilului cu boală cardiovasculară se impune evaluarea clinică, ECG, testare la efort. Evaluarea maximală presupune și ecografie cardiacă la efort sau RMN cardiac(1,4). Majoritatea studiilor în legătură cu problema abordată se referă la adultul sportiv, astfel încât pot fi utilizate pentru

copilul de peste 16 ani. Cu toate acestea se pot extrapola (pot fi orientative) și la celelalte vârste pediatrice.

Patologia cardiovasculară a copilului este dominată copios de cardiopatiile congenitale. Sub aspect anatomic există o mare diversitate de cardiopatii congenitale, dar acestea se evaluează în primul rând sub aspect funcțional. Se iau în discuție cinci parametri: - funcția ventriculară stângă și dreaptă, - presiunea în artera pulmonară, - dimensiunile aortei, - prezența aritmiilor, - saturația sângelui arterial în oxigen(1,4). În funcție de valorile celor cinci parametri analizați se poate afirma că sportul de performanță este permis (P) sau contraindicat (CI). Funcția ventriculară - f ără disfuncție: FE ≥55% - P -d isfuncție severă: FE<30% - CI Hipertrofia pereți ventriculari: - f ără hipertrofie – P -h ipertrofie severă - CI Supraîncărcare de volum: - fără regurgitare valvulară sau shunt absent - P - cu remodelare severă: regurgitare valvulară sau shunt sever, dilatare ventriculară, disfuncție sistolică – CI Supraîncărcare de presiune: - fără supraîncărcare, fără gradient semnificativ în TEVS – P - supraîncărcare severă și pentru CoAo gradient braț-picior ≥20 mmHg – CI Presiunea în artera pulmonară: - f ără -HTP-P - cu HTP cu dilatare sau disfuncție de VD – CI Aorta: - f ără dilatare scor Z≥2 dar <3 – P -d ilatare care necesită corecție - CI Aritmii: - f ără sau care nu se agravează la efort - P

Cardiologie

- ES care se agravează la efort, fibrilație, flutter atrial - CI O2Sat: - 96 – 100% - P - <90% - CI Abrevieri: FE=fracția de ejecție; TEVS=tractul de ejecție al ventriculului stâng; CoAo=coarctație de aortă HTP=hipertensiune pulmonară VD=ventriculul drept ESV=extrasistole supraventriculare O2 Sat=saturația în oxigen a sângelui arterial Valorile menționate la descrierea fiecărui parametru reprezintă valori extreme. Între ele există multiple „trepte” pe care le evaluează medicul cardiolog care permite sau contraindică sportul de performanță/competițional. În ceea ce privește copilul hipertensiv, în primul rând, se va stabili un diagnostic corect, excluzându-se hipertensiunea „de halat” și hipertensiunile arteriale secundare. Dacă tensiunea arterială este controlată, copilul poate desfășura activități sportive. Se recomandă evitarea eforturilor fizice intense până la coborârea TA sub pragul pentru HTA grad II(4). Bibliografie 1. Pelliccia A, Sharma S The 2020 Guidelines on Sport Cardiology Eur Heart J, 42 (1). pp. 5-6. ISSN 1522-9645 https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa734 2. Pieles G E, Cavarretta E, Orchard JJ et al, Cardiac evaluation of paediatric athletes: A clinical consensus statement of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) of the ESC and the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) European Heart Journal, Volume 47, Issue 21, 1 June 2026, Pag. 2561–2583, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehag188 3. Weberruß H , Engl T, Baumgartner L, et al, Cardiac Structure and Function in Junior Athletes: A Systematic Review of Echocardiographic Studies Rev Cardiovasc Med. 2022 Apr 7;23(4):129. doi: 10.31083/j.rcm2304129 4. Rădulescu C. în Cinteză E. Medicina sportivă cardiovasculară. Esențialul în cardiologia pediatrică. Ed Amaltea 2022, 522-526.

www.revistamedicalmarket.ro

Energie

Sinergie avansată pentru  vitalitate celulară  protecţie cardiovasculară

pentru fiecare celulă

Coenzima Q10 Complex de la Alevia este o formulă avansată, care susţine producţia de energie la nivel celular și funcţionarea normală a sistemului cardiovascular. Asocierea dintre Coenzima Q10 cu peste 98% puritate, Shilajit PrimaVie® (standardizat în acizi fulvici ce îmbunătăţesc biodisponibilitatea CoQ10), Quercetină, Vitamina B3 și Magneziu acţionează sinergic pentru optimizarea metabolismului mitocondrial și limitarea stresului oxidativ - mecanisme esenţiale pentru sănătatea inimii și rezistenţa organismului. Beneficii: • Energie celulară susţinută - stimulează producerea de ATP și sprijină rezistenţa în perioade solicitante. • Protecţie antioxidantă - contribuie la reducerea impactului stresului oxidativ asupra ţesuturilor. • Suport cardiovascular - susţine funcţionarea normală a inimii și circulaţia sanguină. • Recuperare optimă - util în convalescenţă sau în cazul capacităţii reduse de efort. Recomandat în:  Nivel scăzut de energie sau oboseală persistentă  Tratament cu statine  Susţinerea funcţiei cardiace și a sănătăţii vasculare  Activitate fizică intensă sau expunere crescută la stres oxidativ. Mod de utilizare: 1 capsulă/zi, în cure de 3 luni. Pentru mai multe informaţii despre produs scanaţi codul QR sau intraţi pe alevia.ro. Acesta este un supliment alimentar și nu trebuie să înlocuiască o dietă variată și echilibrată. Citiţi cu atenţie informaţiile de pe ambalaj.

Articole de specialitate

GLP-1 și încetinirea tranzitului gastric: o interacțiune farmacocinetică relevantă pentru practica cardiologică În 2026 profilul pacientului cu afecțiuni cardiovasculare include din ce în ce mai des o schemă terapeutică ce combină medicație cardiovasculară clasică cu un tratament cu agonist GLP-1 sau agonist dual GLP-1/GIP. Aceste molecule au devenit rapid terapie de primă linie pentru diabetul zaharat de tip 2 la pacienții cu risc cardiovascular crescut, datorită beneficiilor demonstrate în reducerea evenimentelor cardiovasculare majore. Totodată prevalența tot mai ridicată a obezității în rândul populației generale a extins semnificativ indicația acestor tratamente și către managementul greutății, aducând sub terapie injectabilă un segment destul de mare de pacienți cu boală coronariană, insuficiență cardiacă sau fibrilație atrială-pacienți pentru care excesul ponderal reprezintă un factor de risc suplimentar. Farm. Smărăndița-Ileana Tașcă-Ștefan

Formator Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare Medico-Militară „Cantacuzino”

ceastă suprapunere terapeutică, deși aduce beneficii clare per ansablu, rămâne insuficient discutată în practica clinică: dincolo de efectele metabolice și cardiovasculare deja consacrate, agoniștii GLP-1 influențează farmacocinetica medicației administrate concomitent, prin mecanismul lor central de acțiune- încetinirea golirii gastrice. Pentru medicul cardiolog, această interacțiune fiziologică, mai puțin vizibilă decât o interacțiune metabolică clasică, poate afecta absorbția unor clase de medicamente esențiale-anticoagulante orale, statine, beta-blocante, antiagregante plachetare exact în perioada critică de inițiere sau titrare a tratamentului GLP-1.

De ce contează golirea gastrică pentru medicul cardiolog Explicația acestei interacțiuni pornește chiar de la modul de acțiune al agoniștilor GLP-1: aceștia încetinesc golirea gastrică, efect care contribuie la senzația de sațietate și la controlul glicemiei postprandiale(1). Practic, medicamentele administrate pe cale orală rămân mai mult timp în stomac înainte de a ajunge în intestinul subțire, unde are loc absorbția lor principală. Rezultatul este o concentrație plasmatică maximă (Cmax) mai mică și o

întârziere a timpului necesar pentru atingerea acesteia (Tmax), în timp ce expunerea totală la medicament (aria de sub curbă-AUC), rămâne de regulă, neschimbată semnificativ(1,2). Important: agoniștii GLP-1 nu interacționează relevant prin căile metabolice clasice- nu inhibă și nu induc semnificativ citocromul P450 sau UGT(2,3). Nu este o interacțiune metabolică în sensul clasic, ci una fiziologică, mediată exclusiv de motilitatea gastrointestinală, motiv pentru care e frecvent trecută cu vederea la o simplă verificare a interacțiunilor medicamentoase, precum softurile de tip Lexicomp sau Micromedex sau modulele de alertare din sistemele de prescriere electronică, instrumente care sunt construite pentru semnalarea interacțiunilor de tip enzimatic. FDA a recunoscut oficial relevanța acestui mecanism, incluzându-l în ghidul final privind interacțiunile medicamentoase, iar prospectele produselor - Ozempic, Wegovy, Mounjaro conțin secțiuni dedicate monitorizării medicației orale concomitente(4).

Ce arată datele: nu toate medicamentele sunt afectate la fel O revizuire sistematică (PubMed/Embase, interogată până în noiembrie 2023), care a analizat 22 de studii farmacocinetice și șase prospecte de produs, a confirmat tiparul general: Cmax redus și Tmax întârziat pentru medicamentele cu solubilitate și permeabilitate ridicate - warfarina sau contraceptivele orale - dar fără modificări

Cardiologie

clinic semnificative ale expunerii globale(1). Ajustările de doză nu sunt, în general, necesare, cu rezervă în cazurile disfuncției renale asociate sau a medicamentelor cu indice terapeutic îngust(1). Clasificarea Biofarmaceutică (BCS) ajută la anticiparea riscului de interacțiune: medicamentele din Clasa I (solubilitate și permeabilitate mari - metoprolol, paracetamol, contraceptive orale) și Clasa II (solubilitate scăzută, permeabilitate mare - majoritatea statinelor) sunt cele mai documentate ca fiind susceptibile la întârzierea absorbției, deși magnitudinea rămâne, în majoritatea cazurilor, sub pragul de relevanță clinică(3). Un studiu de modelare farmacocinetică fiziologică (PBPK, platforma Simcyp), a simulat comportamentul a șase molecule utilizate frecvent în medicația pacientului cardiovascular - atorvastatină, metoprolol, digoxină, etinilestradiol, metformină, dabigatran - pe o cohortă virtuală de 1000 de adulți obezi, concluzionând că întârzierile de motilitate induse de GLP-1 pot genera interacțiuni potențial relevante clinic; dabigatranul, anticoagulant cu indice terapeutic îngust, a arătat cele mai importante modificări simulate, ridicând un semnal de atenție suplimentar(2).

Tirzepatida: cazul particular Dintre toate moleculele disponibile, tirzepatida se remarcă prin cel mai pronunțat efect de întârziere a golirii gastrice, în special la inițierea tratamentului. Datele de farmacologie clinică arată că, după o singură doză de 5 mg, Cmax al parace-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

tamolului administrat concomitent a scăzut cu aproximativ 50%, cu Tmax întârziat cu o oră(3). Efectul se atenuează pe măsură ce tratamentul continuă și doza este titrată - fenomen descris drept tahifilaxie. Implicația practică pentru medic: riscul de interacțiune este mai mare în primele săptămâni de tratament sau imediat după o escaladare de doză - exact intervalul în care mulți pacienți cardiovasculari inițiază sau ajustează concomitent terapia hipolipemiantă sau antihipertensivă. Un exemplu deja folosit este: femeile sub medicație contraceptivă orală care își administrează și tirepatidă primesc recomandarea de a trece la o metodă contraceptivă non-orală, fie la asocierea unei metode de barieră timp de patru săptămâni de la inițiere și după fiecare modificare de doză de tirzepatidă.

Medicația cardiovasculară uzuală Anticoagulantele orale: Studiile pentru warfarină arată reducerea Cmax și întârzierea Tmax, dar fără modificare semnificativă a AUC și fără necesitate documentată de ajustare a dozei la pacienții stabili(1,3). Recomandare: monitorizarea atentă a INR-ului în primele săptămâni de la inițiere sau creșterea dozei unui agonist GLP-1. Pentru anticoagulantele orale directe, datele publicate rămân limitate, dar modelarea PBPK sugerează prudență în cazul dabigatranului(2). Statine: fiind în mare parte din BCS Clasa II, sunt teoretic susceptibile la absorbția întârziată. Datele pentru atorvastatină și simvastatină nu au arătata însă efecte relevante asupra eficacității hipolipemiante(1,3) - aceasta depinde de expunerea cumulativă în timp, nu de un Cmax izolat. Beta-blocante: metoprololul, BCS Clasa I, a arătat modificări moderate Cmax redus, Tmax întârziat - fără impact clinic semnificativ asupra frecvenței cardiace sau tensiunii arteriale(3). Recomandarea rămâne de monitorizare clinică standard, nu de ajustare empirică a dozei. Antiagregante plachetare: datele nu au identificat o interacțiune farmacocinetică semnificativă între tirzepatidă și clopidogrel(3). Factorul care afectează cel mai mult biodisponibilitatea clopidogrelului și ticagrelorului la pacientul critic

este administrarea de opioide periprocedurale - mecanism similar, dar independent de terapia GLP-1; cangrelorul parenteral nu este afectat(5). Merită luat în calcul riscul cumulativ în cazul pacienților cu agonist GLP-1 și analgezie opioidă periprocedurală în orele critice post-PCI. IECA și digoxină: Lisinoprilul a fost inclus în panelurile de studiu, fără efecte clinic relevante raportate(1). De asemenea studiile cu liraglutidă, dulaglutidă și semaglutidă nu au identificat efecte semnificative asupra absorbției digoxinei(1,3).

Implicații pentru procedurile invazive O lucrare publicată în 2024 în Cardiovascular Endocrinology&Metabolism, semnată de o echipă de cardiologie intervențională din SUA (Shankar et al.) atrage atenția asupra următorului aspect: la pacienții programați pentru intervenții cardiace - de la cateterism la chirurgie cardiacă - golirea gastrică întârziată indusă de agoniștii GLP-1 crește riscul de reziduu gastric la momentul anesteziei, cu implicații pentru riscul de aspirație pulmonară(5). Societatea Americană de Anestezie a publicat, în 2023, un ghid de consens privind managementul preoperator al acestor pacienți, recomandând întreruperea dozei zilnice în ziua procedurii, respectiv a celei săptămânale cu o săptămână înainte(6). Comunicarea dintre cardiolog, anestezist și farmacistul clinician este esențială pentru pregătirea acestor pacienți.

Bibliografie 1. Calvarysky B, Dotan I, Shepshelovich D, Leader A, Diker Cohen T. DrugDrug Interactions Between Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Oral Medications: A Systematic Review. Drug Saf. 2024;47(5):439-51. 2. Hooper L, Liu S, Pai MP. GLP-1RA-induced delays in gastrointestinal motility: Predicted effects on coadministered drug absorption by PBPK analysis. Pharmacotherapy. 2025;45(4):211-9. 3. Min JS, Jo SJ, Lee S, Kim DY, Kim DH, Lee CB, et al. A Comprehensive Review on the Pharmacokinetics and DrugDrug Interactions of Approved GLP-1 Receptor Agonists and a Dual GLP-1/ GIP Receptor Agonist. Drug Des Devel Ther. 2025;19:3509-37. 4. U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information: Ozempic (semaglutide), Wegovy (semaglutide), Mounjaro (tirzepatide), Zepbound (tirzepatide) [Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 2024. 5. Shankar A, Sharma A, Vinas A, Chilton RJ. GLP-1 receptor agonists and delayed gastric emptying: implications for invasive cardiac interventions and surgery. Cardiovasc Endocrinol Metab. 2024;14(1):e00321. 6. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, Soriano SG, Harbell MW, Kuo CI, et al. American Society of Anesthesiologists Consensus-Based Guidance on Preoperative Management of Patients (Adults and Children) on Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists. American Society of Anesthesiologists; 2023.

Concluzie Interacțiunea dintre agoniștii GLP-1/GIP și absorbția medicației cardiovasculare orale nu este, în marea majoritate a cazurilor documentate, una cu impact clinic dramatic, dar mecanismul din spatele ei este bine documentat, iar în practica zilnică rareori i se acordă atenție. Pentru medicul cardiolog, cunoașterea acestui mecanism dincolo de beneficiile cardiovasculare ale acestei clase terapeutice înseamnă un instrument suplimentar de siguranță pentru un profil de pacient din ce în ce mai frecvent întâlnit în practică. Colaborarea activă cu un farmacist clinician, în mod deosebit la inițierea terapiei sau periprocedural, poate transforma o interacțiune teoretică într-un risc gestionat proactiv.

Cardiologie

Articole de specialitate

Obezitatea, sindromul metabolic și HTA la adolescent Obezitatea, sindromul metabolic (SM) și hipertensiunea arterială (HTA) la adolescent necesită o abordare integrată în medicina de familie, încadrată în ghidurile internaționale actuale. Recomandările echipei interdisciplinare, comune și unificate precum și repetarea acestor recomandări permite pacientului să-și modifice mai ușor stilul de viață, devenind mai aderant la tratament și scăzând riscul apariției bolilor severe la vârsta adultă. Tabel 1. Criterii de diagnostic

Dr. Ileana Brînză Medic primar MF, Vicepreședinte AREPMF

entru a facilita colaborarea interdisciplinară, în beneficiul pacienților comuni, obezitatea, sindromul metabolic (SM) și hipertensiunea arterială (HTA) la adolescent necesită o abordare integrată în medicina de familie, încadrarea strictă în ghidurile internaționale actuale (AAP - American Academy of Pediatrics 2023, ESC/ESH 2024, IDF - International Diabetes Federation 2009 și ESPGHAN - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2017) fiind obligatorie. Implementarea ghidurilor în practica curentă presupune nu doar cunoașterea lor de fiecare specialitate în parte ci și identificarea reală a ceea ce se poate face pentru pacienții comuni în cabinetul medicului de familie. Setarea realistă a așteptărilor și asumarea limitelor, funcție de locația cabinetului de medicină de familie și particularitățile rețelei interdisciplinare, îmbunătățește atât diagnosticarea cât și monitorizarea patologiilor menționate.

Afecțiune

Criterii diagnostic conform Ghidurilor (Adolescenți 10–19 ani)

Ghid de referință

Obezitate

BMI ≥ percentila 95 pentru vârstă și sex (sau BMI ≥ 30 kg/m²). (Obezitate severă: ≥ 120% din percentila 95 sau BMI ≥ 35 kg/m²)

AAP 2023

HTA

Tensiune Arterială (TA) ≥ percentila 95 + 12 mmHg (sau ≥ 130/80 mmHg la ≥ 13 ani) măsurată la 3 vizite separate.

AAP 2017 / ESC-ESH

Sindrom Metabolic

6 – < 10 ani: Diagnosticul de sindrom metabolic nu se formulează direct; se recomandă monitorizarea dacă circumferința taliei este ≥”percentila „ 90. 10 – < 16 ani: minim 3 din 5 1. Circumferința abdominală (≥”percentila „ 90) (criteriu obligatoriu) 2. Trigliceride ≥150” mg/dL” 3. HDL-C <40” mg/dL” (indiferent de sex) 4. Tensiune arterială ≥130/85” mmHg” 5. Glicemie a jeun ≥100” mg/dL” (sau diabet) ≥ 16 ani: Se aplică integral criteriile stabilite pentru adulți: minim 3 din 5 1) Circumferința abdominală: Europeni: ≥94” cm” (bărbați) / ≥80” cm” (femei) 2) Trigliceride: ≥150” mg/dL” sau tratament specific pentru hipertrigliceridemie. 3) HDL-Colesterol: Bărbați: <40” mg/dL” Femei: <50” mg/dL” Sau tratament specific pentru dislipidemie. 4) TA: TS ≥130” mmHg” SAU TD ≥85” mmHg” Sau diagnostic/tratament anterior pentru hipertensiune arterială. 5) Glicemie a jeun: Glicemie ≥100” mg/dL” Sau diabet zaharat tip 2 diagnosticat anterior.

IDF Consens 2007 Consensul Harmonized / statement-ul comun - IDF, AHA / NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) / WHF (World Heart Federation) / IAS (International Atherosclerosis Society) / IASO (International Association for the Study of Obesity - World Obesity Federation) 2009

Importanța diagnosticări precoce a patologiei menționate este evidențiată și reconfirmată, în decursul timpului, în referințele și consensurile a numeroase societăți profesionale (vezi Tabel 1)

1. Definire și criterii de diagnostic

2. Screening și bilanț paraclinic în cabinetul MF

Diagnosticul acestei triade la adolescent se stabilește prin raportarea parametrilor clinici și biologici la percentilele specifice vârstei și sexului și nu exclusiv la pragurile absolute utilizate în cazul adulților.

Pentru orice adolescent cu BMI ≥ percentila 85 (supraponderal) sau ≥ percentila 95 (obezitate), Ghidul AAP 2023 și recomandările internaționale pediatrice prevăd următoarele investigații de primă linie:

Cardiologie

Tensiune Arterială: Măsurată anual de la vârsta 3 ani, în cadrul consultațiilor preventive și la fiecare vizită dacă BMI ≥ percentila 85. Profil lipidic (a jeun): Lipide totale, Colesterol total, HDL-C, LDL-C, Trigliceride. Metabolism glucidic: Glicemie a jeun, HbA1c (utilă pentru depistarea prediabetului) și, dacă există suspiciune înaltă, TTGO. Evaluare hepatică & renală: ALT/AST (screening pentru Boala Hepatică Metabolică / MASLD, recomandat de la vârsta de 10 ani), Uree, Creatinină, Sumar de urină (microalbuminurie).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Evaluare endocrină: TSH, FT4 (pentru excluderea hipotiroidismului) și Cortizol (dacă există semne clinice de sindrom Cushing).

3. Managementul integrat în Medicina de Familie 1) Terapia stilului de viață (Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment - IHBLT): Prima linie pentru toți pacienții – cu explicații simple, argumentate pentru copii și aparținători, are cinci piloni: Alimentație și Nutriție: Eliminarea zaharurilor adăugate: fără băuturi îndulcite (sucuri carbogazoase, sucuri de fructe ambalate) și fără gustări procesate. Fructoza adăugată în aceste produse este metabolizată direct hepatic și duce la acumuarea rapidă de trigliceride în hepatocite. Fructele întregi sunt permise datorită aportului de fibre. Structura meselor: Implementarea modelului farfuriei sănătoase (50% legume și fructe proaspete, 25% proteine slabe, 25% carbohidrați complecși/cereale integrale). Promovarea dietei mediteraneene/ DASH adaptate: reducerea grăsimilor saturate (prăjeli, mezeluri, produse de patiserie) la <7% din aportul caloric zilnic. Înlocuirea lor cu grăsimi mono- și polinesaturate: ulei de măsline extravirgin, nuci, semințe și pește gras (somon, sardine) bogat în acizi grași Omega-3. Reducerea carbohidraților rafinați și a indexului glicemic: înlocuirea pâinii albe, pastelor clasice și orezului alb cu variante integrale (bogate în fibre solubile și insolubile), pentru a preveni spike-urile insulinice postprandiale. Fibre solubile: Creșterea aportului la 15–20 g/zi pentru reducerea rezistenței la insulină și optimizarea profilului lipidic: aport de legume, leguminoase și cereale integrale pentru modularea microbiotei intestinale și scăderea absorbției lipidelor. Controlul porțiilor: Fără mâncat în fața ecranelor; stabilirea unui orar fix de 3 mese principale și 1–2 gustări sănătoase. Activitate fizică: Minim 60 minute/zi de activitate fizică moderată spre intensă (aerobică, jocuri active, înot, mers pe bicicletă). Exercițiul fizic scade grăsimea hepatică independent de scăderea în gre-

Tabel 2 Stadiile HTA Categorie TA

Tensiune Sistolică (TAS)

Tensiune Diastolică (TAD) Recomandare MF

TA Normală

< 120 mmHg

și < 80 mmHg

Reevaluare la bilanțul anual

TA Crescută (percentila 90–94) 120 – 129 mmHg

și < 80 mmHg

Stil de viață, reevaluare la 3–6 luni

HTA Stadiul 1 (percentila 95)

130 – 139 mmHg

sau 80 – 89 mmHg

Stil de viață 3 luni → ABPM / Farmacoterapie

HTA Stadiul 2

≥ 140 mmHg

sau ≥ 90 mmHg

Evaluare promptă + Farmacoterapie

Notă: la adolescenții < 13 ani se utilizează tabelele specifice de centile ajustate strict pentru talie, sex și vârstă (disponibile în ghidul AAP)

utate, prin creșterea oxidării acizilor grași în musculatura scheletică. Reducerea timpului la ecrane la < 2 ore/zi, în afara activităților școlare. Somnul 9-11 ore pe noapte: somnul insuficient dereglează secretia de grelină/ leptină și agravează rezistența la insulină. Abordare familială: implicarea întregii familii; schimbările individuale la adolescent au rată scăzută de succes fără susținerea mediului familial. Existența unui Jurnal de Sănătate structurat pe principiul micro-schimbărilor (obiectivelor SMART), permite familiei monitorizarea zilnică fără calcule calorice/măsurători complexe (vezi ANEXA 1). 2) Managementul HTA la adolescent Stadiile HTA, conform ghidurilor AAP și ESH sunt prezentate în tabelul 2 Stadiul 1 (percentila 95 până la percentila 95 + 12 mmHg): Modificarea stilului de viață timp de 3–6 luni. Dacă TA rămâne crescută, se inițiază tratament farmacologic. Stadiul 2 (≥ percentila 95 + 12 mmHg sau ≥ 140/90 mmHg): Inițiere promptă a terapiei medicamentoase în paralel cu stilul de viață. Medicație de primă linie: Inhibitori ECA sau Blocante ale receptorilor de angiotensină-BRA (recomandate în special la pacienții cu obezitate/metabolic/microalbuminurie). Alternativă: Blocante ale canalelor de calciu. Instrucțiuni de măsurare corectă a Tensiunii Arteriale la domiciliu Repaus: măsurarea se face după 5 minute de repaus în poziție șezând, cu spatele sprijinit și picioarele pe podea. Manșetă: se folosește o manșetă adecvată dimensiunii brațului (partea gonflabilă trebuie să acopere 80–100% din circumferința brațului). Frecvență: 2 măsurători dimineața (înainte de masă/medicamente) și 2 mă-

surători seara, timp de 7 zile consecutive înainte de vizita la cabinet. Fără factori perturbatori: fără efort fizic intens, cofeină sau băuturi carbogazoase cu 30 minute înainte. 3) Tratamentul obezități Ținta ponderală la copiii de 10 ani aflați în plină creștere, nu este neapărat scăderea bruscă în greutate, ci menținerea greutății în timp ce copilul crește în înălțime (ceea ce duce la scăderea percentilei IMC). O reducere de 3-5% din greutate reduce steatoza, iar o scădere de ≥7-10% este necesară pentru regresia steatohepatitei (MASH). Ghidul AAP 2023 - Opțiuni la adolescent. Aparut ca recomandare fermă: la adolescenții cu vârsta ≥ 12 ani și BMI ≥ percentila 95, medicul poate oferi terapie farmacologică adjuvantă stilului de viață. Agoniști de receptori GLP-1: aprobate pentru obezitatea la adolescenți ≥ 12 ani (Liraglutid 3.0 mg sau Semaglutid 2.4 mg) Metformin: indicat în special în caz de prediabet / insulinorezistență severă sau sindromul ovarian metabolic poliendocrin (PMOS - Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome – The Lancet 2026) deși scăderea ponderală directă este modestă. Interviul motivațional în abordarea adolescentului cu obezitate prioritizează colaborarea, autonomia și explorarea ambivalenței, evitând confruntarea directă sau discursul prescriptiv. Obiectivul este de a ajuta adolescentul și părinții să își identifice propriile motive de schimbare. (vezi ANEXA 2) 4) Criterii de trimitere la specialist Cardiologie pediatrică: • TAS ≥130mmHg” sau TAD ≥85 mmHg” , ori ≥ percentila 95, confirmată în 3 vizite succesive. • HTA Stadiul 2, HTA rezistentă la modificarea stilului de viață, • suspiciune de HTA secundară.

Cardiologie

Articole de specialitate

Tabel 3. Algoritm standardizat de monitorizare periodică (adaptat după AAP, AHA, ADA) Parametru / Intervenție

Vizita inițală

V 3 luni Reevaluare aderenței și toleranței. Setarea a 1-2 noi obiective realizabile.

V 6 luni Evaluarea eficacității terapeutice

V 12 luni Actualizarea scorului de risc

Somatometrie (Greutate, Înălțime, IMC, Percentilă)

Circumferință Abdominală (cm)

Tensiune Arterială (Măsurare corectă, mansetă adecvată)

Jurnal alimentar & activitate fizică (reevaluare obiective)

Profil lipidic (TG, HDL-C, LDL-C)

Opțional*

Glicemie a jeun / HbA1c

Opțional*

Probe hepatice (ALT, AST)

Raport Albumină/Creatinină Urinară (Microalbuminurie)

Evaluare complianță tratam. farmacologic (HTA/GLP-1 / Metformin)

Dacă aplică

*De efectuat la 6 luni dacă valorile inițiale au fost patologice sau dacă s-a inițiat/modificat tratamentul farmacologic.

Endocrinologie pediatrică / Diabet zaharat: • Suspectare Diabet Tip 2, prediabet persistent, suspiciune de afectare endocrină primară sau cazuri de obezitate severă (≥ percentila 120 din P95). • Prezența Acanthosis Nigricans extinse/ severe sau suspiciune de endocrinopatii asociate (ex. sindrom Cushing, hipotiroidism). • Lipsa de răspuns la schimbarea stilului de viață după 6 luni. • Cazurile de obezitate severă (IMC ≥ percentila 99) unde este necesară o structurare nutrițională avansată. Gastroenterologie pediatrică: • Valori persistent crescute ale ALT/AST (>2× limita superioară a normalului timp de peste 3 luni), indicând o posibilă steatohepatită (MASH). Chirurgie bariatrică: Evaluare pentru adolescenții ≥ 13 ani cu BMI ≥ 40 kg/ m² (sau BMI ≥ 35 kg/m² cu comorbidități severe – HTA, SASO, MASLD severă). În cabinetul medicului de familie, o fișă de monitorizare integrată (vezi Tabel 3) permite urmărirea sistematică a parametrilor clinici, paraclinici și ai stilului de viață, facilitând ajustarea intervenților comportamentale și farmacologice. Algoritmul standardizat ne ajută să respectăm o sinteză clinică rapidă, conformă cu cerințele unei monitorizări pe termen lung. Prin continuitatea îngrijirii și relația de încredere cu adolescentul și familia sa,

medicul de familie poate contribui semnificativ la reducerea riscului cardiometabolic și la protejarea sănătății viitorului adult.

4. Mesaje pentru consolidarea comunicării medicale integrate și a activității în echipă mixtă. Medicul de familie are un rol central în prevenirea eficientă, depistarea precoce și monitorizarea obezității, hipertensiunii arteriale și sindromului metabolic la adolescent. Screeningul periodic și monitorizarea individualizată permit identificarea timpurie a factorilor de risc și inițierea intervențiilor înainte de apariția complicațiilor iar evaluarea, adaptată particularităților vârstei, permite realizarea unui plan terapeutic personalizat (funcție de preferințele și programul școlar și social al pacientului) Pentru a avea succes în tratamentul și monitorizarea pe termen lung a acestor pacienți este nevoie de o echipa multidisciplinară (medic de familie, cardiolog, endocrinolog, gastroenterolog, diabetolog, nutriționist, kinetoterapeut, psiholog) a cărei colaborare se bazează pe conectarea ariilor de expertiză pentru decizii clinice optime, eficiente și personalizate. Recomandările echipei interdisci-

Cardiologie

plinare, comune și unificate precum și repetarea acestor recomandări permite pacientului să-și modifice mai ușor stilul de viață, devenind mai aderant la tratament și scăzând riscul apariției bolilor severe la vârsta adultă. Sfaturi practice pentru părinți Regula de aur: Nu folosiți mâncarea sau dulciurile ca recompensă ori pedeapsă. Progres, nu perfecțiune: Dacă o zi nu a mers conform planului, nu abandonați! Reluați de a doua zi. Aplicați împreună: Copilul va adopta obiceiurile pe care le vede la adulții din casă. Scor de complianță (bife): 28 – 35 bife (80–100%): Adelență excelentă. Schimbarea de stil de viață este activă. Se continuă planul! 18 – 27 bife (50–79%): Aderentă medie. Există bariere în aplicare. Identificarea barierelor! <18 bife (<50%): Aderență scăzută. Este necesară o reevaluare motivațională pas cu pas. * coloana 1 – mai puțin de 4 bife/săptămână, exces fructoză! * coloana 4, 5 – lipsa bifelor explică adesea stagnarea scăderii ponderale! Intervențiile asupra stilului de viață trebuie să fie realiste, progresive și adaptate contextului familial - obiceiurile casei trebuie să se schimbe pentru ca adolescentul să reușească! Semne de alarmă (când trebuie să vă adresați medicul de familie). • Fiecare dintre semnele de mai jos acoperă o complicație specifică sindromului metabolic (diabet zaharat de tip 2, steatohepatită/MASLD, agravarea rezistenței la insulină). • Sete excesivă și urinări frecvente: copilul cere apă neobișnuit de des, se trezește noaptea să urineze sau reîncepe să ude patul. • Oboseală nejustificată sau stări de amețeală: lipsă persistentă de energie, moleșeală sau stări de leșin în timpul activităților zilnice. • Dureri abdominale sau stări de greață: dureri frecvente în partea dreaptă sus a abdomenului sau stări de vomă fără o cauză infecțioasă evidentă (ex. Viroză). • Accentuarea petelor închise la culoare pe piele: pete maronii-negricioase, cu aspect catifelat, la nivelul gâtului, axile-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ANEXA 1 Jurnalul de sănătate fișă săptămânală (adaptat după AAP, AHA, EASO, AASM) Nume copil: Săptămâna:

Obiectivul săptămânii (agreat în cabinet):

(Exemplu: Fără băuturi îndulcite în casă / 15 minute de mișcare în familie după cină) 1. Monitorizarea zilnică (Bifează căsuța pentru fiecare reușită, 0 – 35 bife) Coloana 1* 2 3 4* Ziua Apa 4-5 pahare Legume și Fructe (Măcar o Mișcare activă Timp la ecrane apă/zi, 0 sucuri/ legumă/ fructă proaspătă (Min. 60 (Max. 1-2 ore/zi ceai îndulcit) la fiecare masă) minute) în afara școlii)

5* Somn odihnitor (9-11 ore pe noapte, ecrane oprite cu 1h înainte)

Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică 2. Ce a funcționat bine în această săptămână? (Reușitele noastre! Copil+Familie) • • 3. Unde a fost cel mai greu și de ce? (Tentații/Obstacole. Ex.: „A fost ziua unui coleg”, „A fost stresat cu școala”). • • 4. Ce ne propunem să ajustăm săptămâna viitoare? (Un obiectiv agreat de comun acord) • •

lor sau pliurilor (acanthosis nigricans) care se extind rapid. • Modificări bruște de greutate: scădere neintenționată și rapidă în greutate (în ciuda unui apetit crescut) sau, dimpotrivă, o luare bruscă în greutate într-un timp foarte scurt. Comunicarea empatică, fără culpabilizare sau stigmatizare, este esențială pentru implicarea activă a adolescentului și a familiei în procesul de îngrijire. American Academy of Pediatrics (AAP) American Heart Association (AHA) European Association for the Study of Obesity (EASO) American Academy of Sleep Medicine (AASM) ANEXA 2 Sinteză selectivă din tehnica Interviului Motivațional Cele 4 Principii Fundamentale (OARS) • Open-ended questions (Întrebări deschise): Încurajează explorarea fără răspunsuri de tip „da” sau „nu”. • Affirmations (Afirmare): Validează

eforturile, intențiile și punctele forte existente. • Reflective listening (Ascultare reflectivă): Reformulează ceea ce spune pacientul pentru a-i arăta că este înțeles. • Summarizing (Summarizare): Leagă ideile principale exprimate pentru a pregăti pasul următor. Exemple de fraze-cheie 1. Deschiderea conversației și obținerea permisiunii • „Am parcurs împreună datele din fișă și rezultatele analizelor. Am putea dedica câteva minute pentru a discuta despre cum te simți tu în legătură cu energia ta de zi cu zi și stilul tău de viață?” • (Către părinți): „Aș dori să auzim mai întâi perspectiva lui [Nume]. Cum vedeți și dumneavoastră lucrurile din punctul lui de vedere?” 2. Explorarea motivației interne și a valorilor (Adolescent) • „Dacă ai decide să faci o mică schimbare în rutina ta, care ar fi cel mai

important beneficiu pentru tine? De exemplu: mai multă energie la fotbal/ sport, un somn mai odihnitor sau pur și simplu să te simți mai bine?” • „Pe o scară de la 1 la 10, cât de important este pentru tine în acest moment să schimbi ceva la modul în care te hrănești sau faci mișcare?” • (Răspuns la o notă redusă, ex. 4): „De ce ai ales 4 și nu 2 sau 1? Ce te face să simți că există totuși o dorință de schimbare?” 3. Gestionarea ambivalenței și a rezistenței Pacient: „Nu am timp de mișcare și oricum toți prietenii mei mănâncă fast-food.” Medicul (Ascultare reflectivă): „Auzi că este greu să faci alegeri diferite când cei din jur au alte obiceiuri și simți că programul tău este deja foarte plin. În același timp, îți dorești să găsești o cale care să funcționeze pentru tine.” Echilibrarea rolului părintelui: „Este de înțeles că vă îngrijorează sănătatea lui. Ce fel de sprijin credeți că i-ar fi cel mai util din partea familiei, fără să simtă că este presat?” 4. Setarea obiectivelor mici și realizabile (SMART) „Nu trebuie să schimbăm totul de mâine. Care ar fi un singur pas mic pe care simți că îl poți face săptămâna aceasta și care ar fi ușor de menținut?” „Dacă alegi să reduci băuturile îndulcite, cu ce ți-ar fi cel mai ușor să le înlocuiești la școală?”

Greșeli de Evitat în Cabinet Punctarea excesivă a riscurilor pe termen lung: Amenințările cu complicații la vârsta adultă rareori motivează un adolescent. Concentrează conversația pe beneficii imediate (energie, stare de spirit, performanță). Preluarea controlului de către părinți: Dacă părintele răspunde în locul adolescentului, redirecționează cu tact: „Mulțumesc pentru precizare. Aș vrea să văd cum simte și [Nume] acest lucru.” Prescrierea directă a soluțiilor: În loc de „Trebuie să faci 60 de minute de mișcare zilnic”, folosește „Ce tip de activitate fizică ți-a plăcut cel mai mult în trecut și cum am putea să o reintroducem treptat?”

Cardiologie