FHR 2026-2027 Hampton Roads Benefits Book_Spanish

2026-2027

Guía de beneficios para empleados

Contactos importantes

Centro de Asistencia con los beneficios

Seguro básico de vida y por AD&D

Seguro voluntario de vida y por AD&D

Seguro voluntario por discapacidad

Por accidente/Enfermedad Grave/Indemnización de Hospital

Departamento de Recursos Humanos Hampton Roads hr@hrcpjv.com 757‑578‑9284, ext. 362

LÍNEA DE AYUDA CON LOS BENEFICIOS/CENTRO DE ASISTENCIA PARA EL EMPLEADO

Comprender los beneficios para empleados puede ser complicado. El Centro de Asistencia para el Empleado de Higginbotham puede ayudarlo con lo siguiente:

z Inscripción

z Información sobre beneficios

z Preguntas sobre facturación o reclamaciones

z Asuntos relacionados con el cumplimiento de los requisitos

Para hablar con un representante, llame al 866-365-2193 de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. (tiempo de zona este).

Si deja un mensaje en el buzón de voz después de las 3:00 p. m. (tiempo de zona este), le devolverán la llamada al siguiente día hábil. Además, puede enviar preguntas o solicitudes por correo electrónico a hrcpbenefits@eb.higginbotham.net

El Centro también cuenta con representantes bilingües.

Si usted (o sus dependientes) tiene Medicare o reunirá los requisitos para Medicare en los próximos 12 meses, una ley federal le da más opciones sobre su cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página 18 para obtener más información.

Nos complace ofrecerle un paquete completo de beneficios para ayudarlo a proteger su bienestar y salud financiera. Lea esta guía para conocer los beneficios disponibles a partir del 1.° de julio de 2026 para usted y sus dependientes que reúnen los requisitos.

Cada año, durante la inscripción abierta, puede realizar cambios en sus planes de beneficios. Las opciones de beneficios que elija este año seguirán vigentes hasta el 30 de junio de 2027. Tómese el tiempo necesario para revisar estas opciones de beneficios y seleccionar los planes que mejor se adapten a sus necesidades. Luego de la inscripción abierta, solo puede modificar la selección de beneficios si se le presenta un evento que justifique un cambio.

DISPONIBILIDAD DEL RESUMEN DE BENEFICIOS

Su plan le brinda dos opciones de cobertura de salud. Para que tome una decisión informada y pueda comparar sus opciones, se encuentra disponible un Resumen de beneficios y cobertura (SBC). Obténgalo en el sitio web www.benefitsinhand.com o comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos.

Requisitos

Usted reúne los requisitos para obtener beneficios si es empleado regular y de tiempo completo que trabaja un promedio de 30 horas por semana. Su cobertura entra en vigor el primer día del mes después de los 30 días trabajando a tiempo completo. También podrá inscribir a dependientes que reúnan los requisitos para la cobertura de beneficios. El costo que deberá pagar por la cobertura de sus dependientes varía en función de la cantidad de dependientes que inscriba y de los planes específicos que elija. Si quiere brindar cobertura a dependientes, debe seleccionar para ellos los mismos planes que elija para usted.

ENTRE LOS DEPENDIENTES QUE REÚNEN LOS REQUISITOS, SE INCLUYEN LOS SIGUIENTES:

z Su cónyuge legal.

z Hijos menores de 26 años, independientemente de la condición de estudiante, dependencia o estado civil.

z Los hijos mayores de 26 años que dependan totalmente de usted para su manutención debido a una incapacidad mental o física, y que así figuren en su declaración federal de impuestos.

EVENTOS QUE JUSTIFICAN CAMBIOS

Sus elecciones de beneficios permanecen vigentes durante todo el año del plan hasta el siguiente período de inscripción abierta.

Solo puede cambiar de cobertura durante el año del plan en caso de un evento que justifique una modificación, y lo debe hacer en 30 días después de dicho evento.

z Matrimonio, divorcio, separación legal o nulidad

z Nacimiento, adopción o colocación en adopción de un niño elegible

z Fallecimiento de un cónyuge o hijo

z Cambio en el empleo de su cónyuge que afecte la elegibilidad para los beneficios

z Cambio en la elegibilidad de su hijo para recibir beneficios (por ejemplo, alcanzar el límite de edad)

z Cambio de residencia que afecta su elegibilidad para la cobertura

z Cambio significativo en la cobertura o el costo de sus planes de beneficios, los de su cónyuge o los de sus hijos

z Licencia FMLA, evento, sentencia o decreto de COBRA

z Ser elegible para Medicare, Medicaid o TRICARE

z Recibir una Orden Médica Válida de Manutención Infantil

En caso de un evento justificable y desee solicitar un cambio a mitad de año, debe notificar a Recursos Humanos y completar sus cambios de elección dentro de los 30 días posteriores al evento. Esté preparado para proporcionar documentación que respalde el el evento.

Cómo inscribirse

Para iniciar el proceso de inscripción, visite www.benefitsinhand.com Si es usuario nuevo, siga los pasos del 1 al 4. Si es usuario registrado, inicie sesión y comience por el paso 5.

1. Si es la primera vez que inicia sesión, haga clic en el enlace New User Registration (Registro de usuario nuevo). Una vez registrado, utilizará su nombre de usuario y contraseña para iniciar sesión.

2. Introduzca su información personal y el identificador de compañía de HRCP, y haga clic en Next (Siguiente).

3. Escriba un nombre de usuario (se recomienda utilizar la dirección de correo electrónico laboral) y elija una contraseña. Luego, marque la casilla I agree to terms and conditions (Estoy de acuerdo con los términos y las condiciones) antes de hacer clic en Finish (Finalizar).

4. Si utilizó una dirección de correo electrónico como nombre de usuario, recibirá un correo electrónico de validación en esa dirección. Ahora puede iniciar sesión en el sistema.

5. Haga clic en el botón Start Enrollment (Comenzar la inscripción) para iniciar el proceso de inscripción.

6. Confirme o actualice su información personal y haga clic en Save & Continue (Guardar y continuar).

7. Edite o agregue a los dependientes que necesiten la cobertura de sus beneficios. Una vez que todos se encuentren en la lista, haga clic en Save & Continue

8. Para seleccionar los beneficios, siga los pasos que se muestran en la pantalla. Tenga en cuenta que hay una opción para renunciar a la cobertura. Si quiere hacerlo, haga clic en el botón Don’t want this benefit? (¿No desea obtener este beneficio?) y seleccione la razón por la cual decide renunciar.

9. Una vez que haya elegido todos los beneficios o renunciado a ellos, podrá ver un resumen de su selección. Haga clic en el botón Click to Sign (Inscribirse). La inscripción no estará completa hasta que haga clic en este botón. Si le gustaría continuar en español, haga clic en la flecha que se encuentra al lado de su nombre. Tiene que estar registrado para elegir esta opción.

LÍNEA DE ASISTENCIA CON LOS BENEFICIOS/ CENTRO DE ASISTENCIA AL EMPLEADO

¿Tiene preguntas sobre sus beneficios o necesita ayuda para inscribirse? Llame al Línea de asistencia al 866-365-2193. Los expertos en beneficios atenderán su llamada de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. (tiempo de zona este).

Cobertura médica

Las opciones de plan médico a través de Anthem Blue Cross Blue Shield (BCBS) los protegen a usted y a su familia de las importantes dificultades financieras que pueden presentarse en caso de enfermedad o lesión. Puede elegir entre dos planes PPO: z Plan básico: Deducible dentro de la red de $5,000 individual/$10,000 familiar z Plan con posibilidad de ampliación (Buy-Up) : Deducible dentro de la red de $1,500 individual/$3,000 familiar

ORGANIZACIÓN DE PROVEEDORES PREFERIDOS (PPO)

Un plan PPO le permite la libertad de consultar a cualquier proveedor cuando lo necesite, sin necesidad de un proveedor primario o una referencia. Cuando utiliza proveedores de las redes HealthKeepers o KeyCare , usted recibe beneficios a un precio de red reducido. Si utiliza proveedores que no son PPO, pagará más. Los planes de Anthem cubren la atención preventiva sin costo alguno para usted. Las visitas al consultorio de la red, la atención de urgencia y los medicamentos recetados están cubiertos con un copago. La mayoría de los demás servicios de la red están cubiertos por el coaseguro.

Nota: Los empleados de Virginia están inscritos en planes que utilizan la red HealthKeepers. Los empleados con una dirección permanente fuera de Virginia están inscritos en planes que utilizan la red KeyCare.

CÓMO ENCONTRAR UN PROVEEDOR PREFERIDO

Visite www.anthem.com o llame al 833 -592-9956

APLICACIÓN MÓVIL DE ANTHEM

Sydney, la aplicación móvil de Anthem, puede ayudarlo a organizarse y llevar el control de su salud en cualquier momento y desde cualquier lugar. Inicie sesión desde su dispositivo móvil para:

z Tener acceso a información personalizada sobre salud y bienestar.

z Buscar recursos de la comunidad y encontrar programas sin costo o con costo reducido en alimentación, transporte y cuidado de niños.

z Llevar un control de los deducibles y los saldos de su cuenta.

z Ver la información de su tarjeta de identificación o enviarla por fax o correo electrónico.

z Buscar médicos, dentistas o farmacias.

z Reabastecer sus medicamentos recetados con el servicio de entrega a domicilio de Anthem y ver el historial de órdenes.

z Ver los costos de medicamentos según su plan y buscar las alternativas más económicas, que le permitan ahorrar dinero.

z Obtener sus tarjetas de identificación e imprimirlas

Busque la aplicación Sydney Health en la tienda de aplicaciones de su dispositivo móvil.

RESUMEN DE BENEFICIOS MÉDICOS

PLAN BÁSICO PPO

Dentro de la red Fuera de la red

PLAN PPO CON AMPLIACIÓN DE BENEFICIOS

Dentro de la red Fuera de la red

Deducible por año calendario

• Por individuo

• Por familia $5,000

Máximo adicional por año calendario

Incluye el deducible

• Por individuo

• Por familia

Cuidado Preventivo

Visita en línea de Live Health

Incluye MH/SA

Visita en línea de otro proveedor participante

Médico primario

Especialista

Proveedor de una mejor atención médica personal

Beneficio de la vista

• Adulto

• Niño

Servicios de laboratorio y radiografías

• Laboratorio

• Radiografías

Diagnóstico por imágenes complejas.

Imagen por resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones

Cuidado de urgencia

Usted paga

$0 30% después del deducible

$20 copago No disponible

Usted paga

30% después del deducible

$20 copago No disponible

$30 copago 30% después del deducible $20 copago 30% después del deducible

$30 copago 30% después del deducible $30 copago 30% después del deducible

$50 copago 30% después del deducible $50 copago 30% después del deducible

$20 copago 30% después del deducible $30 copago 30% después del deducible

$15 copago

$0

Reembolso hasta $30 $0

$0 20% después del deducible 30% después del deducible 30% después del deducible

$15 copago $0

Reembolso hasta $30 $0

$0 30% después del deducible 30% después del deducible

20% después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible 30% después del deducible

$50 copago 30% después del deducible $50 copago 30% después del deducible

Sala de emergencia 20% después del deducible 20% después del deducible

Servicios para pacientes hospitalizados 20% después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible 30% después del deducible

Servicios ambulatorios

• Centro Quirúrgico

Ambulatorio

• Hospital 20% después del deducible 20% después del deducible

Farmacia minorista

Suministro de hasta 30 días

• Nivel 1

• Nivel 2

• Nivel 3

• Nivel 4

Farmacia por pedido de correo

Un suministro de hasta 90 días

• Nivel 1

• Nivel 2

• Nivel 3

• Nivel 4

$15 copago

$50 copago

$85 copago 20% hasta $300

$30 copago

$125 copago

$213 copago 20% hasta $300

30% después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible 30% después del deducible

No disponible

$10 copago

$40 copago

$70 copago 20% hasta $300

30% después del deducible 30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

No disponible

$20 copago

$100 copago

$175 copago

20% hasta $300

Recursos de Anthem

TELEMEDICINA

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina a través de LiveHealth Online. Comuníquese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado por la junta médica a través de un dispositivo móvil o una computadora sin costo o al mismo costo o menos que una visita a su médico habitual.

CUÁNDO USAR LIVEHEALTH ONLINE

Aunque el servicio de telemedicina no reemplaza la atención de su médico de atención primaria, es una opción conveniente y rentable cuando necesita atención y en las siguientes circunstancias:

z Tiene un problema que no es de emergencia y considera que debe ir a una clínica de atención de salud con horario extendido, a una clínica de atención de urgencia o a una sala de emergencias para recibir tratamiento.

z Está de vacaciones, en un viaje de negocios o lejos de casa.

z Su médico de atención primaria no lo puede atender.

Use los servicios de telemedicina en caso de afecciones leves, como las siguientes:

z Dolor de garganta

z Dolor de cabeza

z Dolor de estómago

z Resfriado

z Gripe z Alergias

z Fiebre z Infecciones urinarias

No use el servicio de telemedicina en caso de emergencias graves o que ponen en riesgo la vida.

LA INSCRIPCIÓN ES SENCILLA

Inscríbase en www.livehealthonline.com a fin de estar listo para usar este valioso servicio cuando y donde lo necesite.

z Visite www.livehealthonline.com

z Llame al 888 -548 -3432

z Descargue la aplicación LiveHealth Online.

PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA EL EMPLEADO (EAP)

Este programa confidencial de EAP lo ayuda a encontrar el equilibrio entre el trabajo y su vida familiar. Resource Advisor brinda orientación enfocada en problemas personales que podría enfrentar e información sobre otros asuntos como los siguientes:

z Ansiedad y depresión

z Problemas financieros

z Problemas familiares o de pareja

z Abuso de sustancias

z Duelo

z La crianza de los hijos

z Cuidado de personas mayores

z Robo de identidad

z Otras preocupaciones personales

Los beneficios incluyen consultas telefónicas ilimitadas sin cargo con un asesor del EAP las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año. También hay disponibles 3 sesiones presenciales con asesores locales para usted y sus dependientes que reúnan los requisitos.

Llame al 800 -209-7840 y pregunte por Resource Advisor o visite www.resourceadvisor.anthem.com. Inicie sesión con el nombre del programa AnthemResourceAdvisor

DESCUENTOS DE ANTHEM

Su cobertura de Anthem incluye descuentos en productos y servicios que ayudan a fomentar una mejor salud y bienestar. Estos descuentos están disponibles a través de SpecialOffers para ayudarlo a ahorrar dinero mientras cuida de su salud. Estos son algunos de los descuentos:

z Atención de la vista, de la audición y dental.

z Salud y actividad física.

z Familia y hogar.

z Medicamentos y tratamientos.

Para encontrar los descuentos disponibles, inicie sesión en www.anthem.com y haga clic en Care (Cuidado) y seleccione Discounts (Descuentos).

Dónde ir para recibir atención

Familiarizarse con sus opciones de atención médica puede ahorrarle tiempo y dinero.

PROVEEDOR DE ATENCIÓN DE SALUD

Atención que no es de emergencia

Tiene acceso a consultas a través del teléfono o de una videollamada, o con la aplicación móvil, ya sea que esté en su hogar, en el trabajo o de viaje. Se pueden recetar medicamentos.

VISITA VIRTUAL

CONSULTORIO DEL MÉDICO

CLÍNICA DE SALUD DENTRO DE UNA

TIENDA

ATENCIÓN DE URGENCIA

Atención de emergencia

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

En general, es el mejor lugar para recibir atención de rutina preventiva. Hay un vínculo establecido entre el paciente y el médico. El tratamiento se basa en los antecedentes médicos.

El horario de atención varía.

Generalmente, los gastos de bolsillo son más bajos que en un centro de atención de urgencia. Puede ir cuando le sea imposible visitar a su médico. Se encuentran en tiendas y farmacias.

Depende del horario de atención de la tienda.

Cuando necesita atención médica inmediata. Suelen aceptar pacientes sin cita previa.

Por lo general, está abierto durante la noche, los fines de semana y los feriados.

SALA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL

SALAS DE EMERGENCIAS INDEPENDIENTES

Atención de enfermedades graves o que ponen en riesgo la vida, y tratamiento de traumas. Tendrá múltiples facturas por los médicos y los centros.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los servicios no incluyen atención para traumas. Se parecen a los centros de atención de urgencia, pero las facturas médicas pueden ser 10 veces más elevadas.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Síntomas Costo promedio

z Alergias

z Resfriado, tos, gripe

z Erupciones

z Dolor de estómago

z Infecciones

z Dolor de garganta y amigdalitis estreptocócica

z Vacunas

z Lesiones leves, esguinces y torceduras

z Infecciones comunes

z Lesiones leves

z Pruebas de embarazo

z Vacunas

z Esguinces y torceduras

z Fracturas leves

z Cortes pequeños que pueden necesitar sutura

z Quemaduras e infecciones leves

z Dolor de pecho

z Dificultad para respirar z Hemorragia intensa z Pérdida repentina de la vista o vista borrosa z Fracturas graves

z La mayoría de las lesiones graves, excepto traumas z Dolores intensos

Tiempo de espera promedio

2 y 5 minutos

Entre 15 y 20 minutos

15 minutos

Entre 15 y 30 minutos.

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera son solo aproximados. Esta información no puede considerarse como asesoramiento médico. Si tiene preguntas, llame al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de identificación médica.

Cobertura dental

Nuestro plan dental a través de Mutual of Omaha lo ayuda a mantener una buena salud dental a través de opciones asequibles para la atención preventiva, incluidos los chequeos periódicos y otros arreglos dentales. Las contribuciones para las primas de la cobertura dental se deducirán de su salario antes de los impuestos.

PLAN DPPO

Mutual of Omaha le permite consultar a cualquier proveedor que usted elija. Para obtener los máximos beneficios y reducir los costos de gastos de bolsillo, elija un proveedor de la amplia red nacional de Mutual of Omaha. Estos proveedores aceptaron presentar sus reclamos y mantener los estándares más altos de calidad. Podría pagar más si consulta a un proveedor fuera de la red. La asignación máxima para los servicios fuera de la red se basa en el percentil 90 de lo usual y habitual determinado por Mutual of Omaha.

RESUMEN DE BENEFICIOS DENTALES

Deducible por año calendario

• Individual

• Familiar

Beneficio máximo por año calendario

Por persona

Servicios preventivos y de diagnóstico

Exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con fluoruro*, selladores*, mantenedores de espacio*

Servicios básicos de restauración

Empastes, extracciones, cirugía bucal, endodoncia, periodoncia

Servicios complejos de restauración

Incrustaciones, sobrepuestos, carillas, coronas, puentes, dentaduras postizas, implantes

Ortodoncia

Niños hasta los 26 años de edad

CÓMO ENCONTRAR UN DENTISTA

Visite www.mutualofomaha.com/dental o llame al 800-927-9197 para encontrar un dentista de la red.

Usted paga

Máximo de por vida para la ortodoncia $1,500

después del deducible

Cobertura de la vista

Nuestro plan de la vista ofrece atención de calidad para ayudarlo a preservar su salud y su vista. Además de identificar los problemas oculares y de la vista, los exámenes regulares pueden detectar ciertos problemas médicos, como diabetes y colesterol elevado. Puede atenderse con cualquier optometrista, oftalmólogo u óptico autorizados, pero los beneficios del plan son mejores si consulta a un proveedor dentro de la red. Las contribuciones para las primas se deducen de su salario antes de los impuestos. La cobertura se brinda a través de Mutual of Omaha usando la red de EyeMed Insight

CÓMO ENCONTRAR UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN DE LA VISTA

Visite www.mutualofomaha.com/vision o llame al 833-279-4358 a fin de encontrar un proveedor oftalmólogo dentro de la red EyeMed Insight.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE LA VISTA

PLAN DE LA VISTA

Dentro de la red usted paga

Anteojos

• Monofocales

• Bifocales

• Trifocales

• Lenticular

Armazones

Lentes de contacto

En lugar de armazones y lentes

• Convencional

• Desechable

• Médicamente necesario

Frecuencia del beneficio

Examen

Lentes

Armazones

Lentes de contacto

DESCUENTOS ADICIONALES

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

Copago de $10

20% de descuento del saldo, además de la asignación de $130

$0 de copago, asignación de $130 más 15% de descuento sobre el saldo de la asignación

$0 de copago, asignación de $130

$0 de copago, pagado en su totalidad

Anteojos o lentes de contacto adicionales: 40% de descuento en un par completo de anteojos y 15% de descuento en lentes de contacto convencionales una vez que se haya utilizado el beneficio financiado.

LASIK: Con su membresía de EyeMed, obtiene descuentos en la corrección de la vista con láser a través de proveedores nacionales que forman parte de la red de Laser Vision de EE. UU. Más información en www.eyemed.com

Hasta $32 Hasta $48

Hasta $76

Hasta $76

Hasta $58

Hasta $89

Hasta $104

Hasta $210

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Explore y compre en línea: La vida de EyeMed es aún más fácil cuando utiliza sus beneficios en línea para comprar y comprar las últimas marcas en los principales sitios minoristas de www.eyemed.com

El Programa de Descuento para la Audición le ofrece a usted y a su familia productos auditivos con descuento, incluidos audífonos y baterías. Llame al 888-534-1747 o visite www.amplifonusa. com/mutualofomaha para obtener más información.

Seguro de vida y por AD&D

El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D), que se brinda a través de Mutual of Omaha , es un componente importante de su seguridad financiera, especialmente si otras personas dependen de usted para su manutención. Con el seguro de vida, sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar sus deudas, como tarjetas de crédito, hipotecas y otros gastos finales. La cobertura del seguro por AD&D brinda beneficios específicos por una lesión corporal accidental cubierta que provoque desmembramiento (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). En el caso de que se produzca la muerte a causa de un accidente, se pagará el 100 % del beneficio por AD&D a sus beneficiarios. A medida que envejezca, su cobertura del seguro de vida y por AD&D se reduce 35 % a los 65 años y 50 % a los 70 años.

SEGURO BÁSICO DE VIDA Y POR AD&D

El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento básico se le proporciona sin costo. Usted automáticamente recibe una cobertura de $25,000 por cada beneficio.

SEGURO VOLUNTARIO DE VIDA Y POR AD&D

Puede adquirir un seguro de vida y por AD&D adicional para usted y sus dependientes elegibles. Si renuncia al seguro de vida y por AD&D voluntario después de ser elegible por primera vez, o si elige una cobertura y desea aumentar el monto del beneficio posteriormente, es posible que deba presentar una prueba de asegurabilidad (EOI o prueba de buena salud) para que se permita la cobertura. Debe elegir el seguro de vida y por AD&D voluntario para usted a fin de elegir la cobertura para su cónyuge o hijos. Si finaliza su relación laboral con la compañía, podría mantener su seguro.

SEGURO VOLUNTARIO DE VIDA Y POR AD&D

Empleado

Cónyuge

Hijos

• Incrementos de $10,000 hasta cinco veces su ingreso anual, sin superar los $500,000

• Emisión garantizada de $150,000

• Incrementos de $5,000 hasta el 100 % del monto del empleado sin superar los $500,000

• Emisión garantizada: $25,000

• Desde el nacimiento hasta 14 días de nacido sin cobertura

• De 15 días a 26 años: incrementos de $2,000 hasta el 100% del monto del empleado que no exceda los $10,000

Vida: Empleado y cónyuge1

el nacimiento hasta los 26 años

*La tarifa del cónyuge se basa en la edad del empleado. La cobertura para cónyuges termina a los 70 años.

Para conocer los costos y las contribuciones, visite BenefitsInHand en www.benefitsinhand.com

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

El beneficiario es la persona o la entidad que usted designa para recibir los beneficios de sus pólizas de seguro de vida y por AD&D. Puede nombrar a más de un beneficiario y modificarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar la parte que le corresponde a cada uno. Su beneficiario principal debe ser mayor de 18 años.

Seguro por Discapacidad

El seguro por discapacidad le proporciona protección parcial de ingresos en caso de que no pueda trabajar debido a un accidente o enfermedad que están cubiertos bajo su plan. Ofrecemos seguros de discapacidad a corto plazo (STD) y de discapacidad a largo plazo (LTD) para comprar a través de Mutual of Omaha

SEGURO VOLUNTARIO POR DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO

La cobertura de STD paga un porcentaje de su salario semanal si usted queda temporalmente discapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, lesión no relacionada con el trabajo, o embarazo. Los beneficios de STD no se pagan si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad en el trabajo. En dicho caso de que una condición médica esté relacionada con el trabajo, se considera un caso de Compensación del Trabajador, no STD.

SEGURO POR DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO VOLUNTARIO

Los beneficios comienzan 8 día

Porcentaje de ganancias que recibe 60%

Beneficio semanal máximo

$1,200

Período máximo de beneficios 12 semanas

Exclusión de condiciones preexistentes 3/61

1 Es posible que no estén cubiertos los beneficios por ninguna condición tratada dentro de los tres meses previos a su fecha vigente hasta que haya estado cubierto por este plan durante seis meses.

Para conocer los costos y las contribuciones, visite

BenefitsInHand en www.benefitsinhand.com

SEGURO VOLUNTARIO POR DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO

El seguro LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta bajo su plan que le impide trabajar durante más de 90 días. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras usted esté incapacitado, hasta la Edad Normal de Jubilación del Seguro Social (SSNRA).

SEGURO POR

DISCAPACIDAD

Porcentaje de ganancias que recibe 60%

Beneficio semanal máximo

$5,000

Período máximo de beneficios SSNRA

Exclusión de condiciones preexistentes 13/12

1 Es posible que no estén cubiertos los beneficios por ninguna condición tratada dentro de los tres meses previos a su fecha vigente hasta que haya estado cubierto por este plan durante doce meses.

Para conocer los costos y las contribuciones, visite

BenefitsInHand en www.benefitsinhand.com

Cobertura Complementaria

Usted y los miembros de su familia elegibles pueden inscribirse en una cobertura adicional que complementa nuestros programas de atención médica tradicionales. El seguro de salud cubre las facturas médicas, pero si tiene una emergencia, es posible que enfrente costos de bolsillo inesperados, como deducibles, coaseguro, gastos de viaje, y otros que no están relacionados con gastos médicos. Estos planes voluntarios se ofrecen a través de Mutual of Omaha y son portátiles.

SEGURO POR ACCIDENTES

El seguro por accidentes proporciona una protección asequible contra un accidente repentino e imprevisto. El plan de accidentes ayuda a compensar los gastos directos e indirectos que resultan de un accidente, como copagos, deducibles, ambulancia, fisioterapia y otros costos que no están cubiertos por los planes de salud tradicionales.

SEGURO POR ACCIDENTE

Ambulancia

Ingreso

Estadía en el hospital

Unidad de Cuidados Intensivos

Lesiones por suma específica

Conmociones cerebrales, dislocaciones, lesiones oculares, fracturas, laceraciones, discos rotos y más

Muerte accidental y desmembramiento1

• Empleado

• Esposo

• Hijos

$1,500

$1,500

$300 por día hasta 365 días

$600 por día hasta 15 días

SEGURO DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

El seguro de indemnización hospitalaria lo ayuda con el alto costo de la atención médica al pagarle una cantidad fija cuando tiene una estadía hospitalaria. A diferencia del seguro tradicional, que paga un beneficio al hospital o al médico, este plan le paga directamente en función de la atención o el tratamiento que reciba. Estos costos pueden incluir comidas y transporte, cuidado de niños o tiempo fuera del trabajo debido a un problema médico que requiere hospitalización.

SEGURO POR INDEMNIZACIÓN DE HOSPITAL

Ingreso al hospital

$1,000

Estadía en el hospital $100 por día hasta 30 días

Ingreso a la Unidad de Cuidados

Intensivos

$2,000

Estadía cuidados intensivos $200 por día hasta 30 días

Contribuciones semanales del empleado

1 El porcentaje de la prestación pagada por desmembramiento depende del tipo de pérdida. Vea el resumen completo en el portal de beneficios

SEGURO POR ENFERMEDAD GRAVE

El seguro por enfermedades graves ayuda a pagar el costo de los gastos relacionados con una enfermedad grave o cáncer, bajo cobertura, que no son gastos médicos. El plan le proporciona un pago único de beneficios en caso de primer y segundo diagnóstico de cualquier enfermedad grave o cáncer. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como la pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, costos de la vida diaria y del mantenimiento del hogar.

SEGURO POR ENFERMEDAD GRAVE

Empleado solamente

Cónyuge

Hijos

Cobertura total

Tumor cerebral benigno o tumor benigno de la médula espinal; colgajo óseo/ defecto del cráneo; receptor de médula ósea/células madre; insuficiencia renal terminal; infarto; insuficiencia orgánica grave; Atizar; paro cardíaco súbito; cáncer invasivo; Alzheimer; Esclerosis lateral amiotrófica; Esclerosis múltiple; Enfermedad de Parkinson

Condiciones de la infancia

Cardiopatías congénitas o defectos; Enfermedad de células falciformes

Cobertura parcial

Síndrome de dificultad respiratoria aguda; carcinoma in situ; enfermedad de las arterias coronarias (mayor y menor); enfermedad inflamatoria intestinal; Accidente isquémico transitorio

Incrementos de $10,000 a $50,000

Incrementos de $5,000 a $50,000 que no excedan el 100% del monto del empleado.

25% del monto del empleado hasta $13,000

SERVICIOS DE REPRESENTACIÓN

Los servicios de representación le brindan al empleado que ha sido diagnosticado con una condición médica, acceso a médicos y enfermeras capacitados para brindar asistencia personalizada a fin de resolver problemas en un entorno individual. Llame al 866-372-5577 de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (hora de zona centro) o envíe un correo electrónico a customerserve@personifyhealth.com para obtener ayuda.

Beneficios adicionales

Mutual of Omaha le proporciona los siguientes programas y servicios sin costo alguno para usted.

PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA EL EMPLEADO

El EAP es un programa confidencial para ayudarle a encontrar soluciones a problemas personales y laborales. Los beneficios para usted y sus dependientes elegibles incluyen acceso telefónico ilimitado a los profesionales del EAP y hasta tres sesiones cara a cara con un consejero. Los profesionales están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con lo siguiente:

z Estrés y depresión

z Problemas financieros

z Problemas familiares y de relaciones

z Adicción

z Problemas de duelo

z Crianza de los hijos y cuidado de ancianos

z Servicios legales

z Servicios financieros

z Otras preocupaciones personales

Para obtener ayuda, llame al 800-316-2796 o visite www.mutualofomaha.com/eap. Recursos adicionales están disponibles en el sitio web.

ASISTENCIA CON VIAJES POR TODO EL MUNDO

AXA Assistance USA proporciona asistencia de viaje para usted y sus dependientes si viaja en un solo viaje a más de 100 millas de su hogar. Póngase en contacto con un representante para obtener asistencia en la planificación del viaje; servicios de traducción, intérprete o jurídicos; asistencia para la pérdida de equipaje; fondos de emergencia; reposición de documentos; ayuda de emergencia médica; y más. Los servicios están disponibles para viajes de negocios y personales.

Para consultas dentro de los EE. UU., llame al 800-856-9947 Desde fuera de los EE. UU., llame al 312-935-3658

SERVICIOS DE ROBO DE ENTIDAD

El Programa de Asistencia contra el Robo de Identidad, proporcionado por AXA Assistance , le ayuda a comprender los riesgos del robo de identidad y cómo prevenirlo. Si su información se encuentra comprometida, un representante lo contactará con los recursos necesarios. Llame a AXA Assistance al 800-8569947 para obtener más información.

PREPARACIÓN DE TESTAMENTOS

Preparar un testamento es una inversión importante en su futuro. En solo minutos, puede redactar un testamento personalizado que mantenga su información segura y protegida. Los servicios prestados por Epoq ofrecen un espacio de cuenta seguro para preparar testamentos y otros documentos legales. Inicie sesión en www.willprepservices. com y use el código MUTUALWILLS para inscribirse.

DESCUENTO PARA AUDICIÓN

Como parte de su cobertura de seguro por discapacidad, tiene acceso a un programa de descuento auditivo sin costo adicional a través de Amplifon. Este programa ofrece pruebas de audición gratuitas, una garantía de bajo precio, un período de prueba de 60 días sin riesgos y dos años de baterías con la compra. Para activar su beneficio, llame al 888-534-1747. Más información en www.amplifonusa.com/mutualofomaha

Costos de los beneficios del empleado

SEGURO DE VIDA BÁSICO Y POR

Avisos legales

LEY DE DERECHOS SOBRE LA SALUD Y EL CÁNCER DE LA MUJER DE 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios::

z Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

z Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

z Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

DERECHOS ESPECIALES DE INSCRIPCIÓN

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

Hampton Roads Connector Partners HRCP JV Recursos Humanos 1611 Bayville Street Norfolk, VA 23503 757-578-9284 ext 362 hr@hrcpjv.com

COBERTURA DE MEDICINAS DE RECETA Y MEDICARE

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Hampton Roads Connector Partners HRCP JV

para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso..

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. Hampton Roads Connector Partners HRCP JV ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Hampton Roads Connector Partners HRCP JV al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Hampton Roads Connector Partners HRCP JV, tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 757-578-9284

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

z Visite www.medicare.gov

z Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

z Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de julio de 2026 Hampton Roads Connector Partners HRCP JV Recursos Humanos 1611 Bayville Street Norfolk, VA 23503 757-578-9284 ext 362 hr@hrcpjv.com

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Este aviso describe las maneras en que se puede utilizar y divulgar la información médica acerca de usted y cómo puede usted tener acceso a esta información. Favor de revisarla detenidamente.

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de l996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) impone numerosos requisitos al plan de seguro médico del empleador relacionados al uso y divulgación de información relativa a la salud individual. Esta información, a la cual se le conoce como información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés), incluye virtualmente toda la información médica que guarda un plan de salud – ya sea si se recibió por escrito, por un medio electrónico o por comunicación oral. Este aviso describe las prácticas de privacidad del Plan de Beneficios del Empleado (denominado en este aviso como el Plan), patrocinado por Hampton Roads Connector Partners HRCP JV, a quien se nombrará en lo sucesivo como el patrocinador del plan.

Por ley, es requisito que el Plan mantenga la privacidad de su información médica y lo provea a usted con este aviso de las obligaciones legales del Plan y las prácticas de privacidad con respecto a su información médica. Es importante hacer notar que estas reglas se aplican al Plan, y no al patrocinador del plan como empleador.

Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar información médica protegida que es conservada por y para el Plan para inscripción, pagos, reclamaciones y administración del caso. Si piensa que la información médica relativa a su persona está incorrecta o incompleta, puede pedirle al Departamento de Recursos Humanos que corrija la información. Para obtener una copia completa del Aviso de Prácticas de Privacidad que describe las maneras en que se puede utilizar y divulgar la información médica acerca de usted y cómo puede usted tener acceso a la información, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos.

Quejas

Si cree que han infringido sus derechos a la confidencialidad, puede presentar una queja al Plan y a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos. No será penalizado por presentar una queja. Para presentar una queja, favor de comunicarse con el Oficial de Privacidad.

Hampton Roads Connector Partners HRCP JV Recursos Humanos 1611 Bayville Street Norfolk, VA 23503

757-578-9284 ext 362 hr@hrcpjv.com

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

ASISTENCIA CON LAS PRIMAS BAJO

MEDICAID Y EL PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD PARA MENORES (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol. insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa. dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de enero de 2026. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

ALABAMA – MEDICAID

Sitio web: http://myalhipp.com Teléfono: 1-855-692-5447

ALASKA – MEDICAID

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@ MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health. alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx

ARKANSAS – MEDICAID

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

CALIFORNIA – MEDICAID

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

CAROLINA DEL NORTE – MEDICAID

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

CAROLINA DEL SUR – MEDICAID

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

COLORADO – HEALTH FIRST COLORADO (PROGRAMA MEDICAID DE COLORADO) Y CHILD HEALTH PLAN PLUS (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https:// www.healthfirstcolorado.com/es

Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/childhealth-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-3591991/retransmisor del estado: 711 Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www. mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

DAKOTA DEL NORTE – MEDICAID

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

DAKOTA DEL SUR – MEDICAID

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

FLORIDA – MEDICAID

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery. com/flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index. html

Teléfono: 1-877-357-3268

GEORGIA – MEDICAID

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid. georgia.gov/health-insurance-premiumpayment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid. georgia.gov/programs/third-party-liability/ childrens-health-insurance-programreauthorization-act-2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

INDIANA

– MEDICAID

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800457-4584

IOWA – MEDICAID Y CHIP (HAWKI)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/iowahealth-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/feeservice/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

KANSAS – MEDICAID

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/ Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

KENTUCKY – MEDICAID

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KIHIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/ member/Pages/kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth. ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https:// chfs.ky.gov/agencies/dms

LOUISIANA – MEDICAID

Louisiana Medicaid Website: https://www. ldh.la.gov/healthy-louisiana

Medicaid Customer Service Line: 1-888-3426207

Louisiana Medicaid email: healthy@la.gov

Louisiana Health Insurance Premium Program (LaHIPP) Website: https://www.ldh.la.gov/ lahipp

LaHIPP phone: 1-877-697-6703

LaHIPP email: La.HIPP@la.gov

LaHIPP fax: 1-888-716-9787

LaHIPP mailing address: 100 Crescent Centre Parkway, Suite 1000 Tucker, GA 30084

MAINE – MEDICAID

Sitio web por inscripción: https://www. mymaineconnection.gov/benefits/ s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/dhhs/ofi/ applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

MASSACHUSSETTS – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/ masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@ accenture.com

MINNESOTA – MEDICAID

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-carecoverage/

Teléfono: 1-800-657-3672

MISSOURI – MEDICAID

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/ participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

MONTANA – MEDICAID

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/ MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@ mt.gov

NEBRASKA – MEDICAID

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska. ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

NEVADA – MEDICAID

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

NUEVO HAMPSHIRE – MEDICAID

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/ programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS. ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

NUEVO JERSEY – MEDICAID Y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state. nj.us/humanservices/dmahs/clients/ medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare. org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

NUEVO YORK – MEDICAID

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_ care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

OKLAHOMA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

OREGON – MEDICAID

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon. gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

PENSILVANIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/ dhs/apply-for-medicaid-health-insurancepremium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/ agencies/dhs/resources/chip.html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

RHODE ISLAND – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311

(Direct RIte Share Line)

TEXAS – MEDICAID

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/ servicios/asistencia-financiera/programa-depago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

UTAH – MEDICAID Y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https:// medicaid.utah.gov/expansion/ Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https://medicaid.utah.gov/ buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/ espanol/

VERMONT– MEDICAID

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/ members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

VIRGINIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia. gov/learn/premium-assistance/famis-select https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/ learn/premium-assistance/health-insurancepremium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-4325924

WASHINGTON – MEDICAID

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

WEST VIRGINIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/ Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

WISCONSIN – MEDICAID

Y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/ badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

WYOMING – MEDICAID

Sitio web: https://health.wyo.gov/ healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2026, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/ our-activities/informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323 , opción de menú 4, Ext. 61565

COBERTURA DE CONTINUACIÓN DE

COBRA AVISO GENERAL

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Hampton Roads Connector Partners HRCP JV plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Hampton Roads Connector Partners HRCP JV plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Hampton Roads Connector Partners HRCP JV Recursos Humanos 1611 Bayville Street Norfolk, VA 23503 757-578-9284 ext 362 hr@hrcpjv.com

SUS DERECHOS Y PROTECCIÓN EN CONTRA DE FACTURAS MÉDICAS INESPERADAS

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

z Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

z Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

z Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

z Su plan de salud generalmente deberá:

y Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

y Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

y Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

y Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

COBERTURA DEL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS OPCIONES Y SU COBERTURA DE SALUD

PARTE A: Información general

Incluso si le ofrecen cobertura de salud a través de su empleo, es posible que tenga otras opciones de cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos (“Mercado”). Para ayudarlo a evaluar las opciones para usted y su familia, este aviso proporciona cierta información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos y la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo.

¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

El Mercado está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro médico que satisfaga sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El Mercado ofrece un “punto único de compra” para encontrar y comparar opciones de seguros médicos privados en su área geográfica.

¿Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado?

Es posible que califique para ahorrar dinero y reducir su prima mensual y otros costos de bolsillo, pero solo si su empleador no ofrece cobertura o si ofrece cobertura que no se considera asequible para usted y no cumple con ciertas normas de valor mínimo (que se analizan a continuación). Los ahorros para los que es elegible dependen de los ingresos de su hogar. También puede ser elegible para un crédito fiscal que reduzca sus costos.

¿La cobertura de salud basada en el empleo afecta la elegibilidad para recibir ahorros en primas a través del Mercado?

Sí. Si tiene una oferta de cobertura de salud de su empleador que se considera asequible para usted y cumple con ciertas normas de valor mínimo, no será elegible para un crédito fiscal o pago por adelantado del crédito fiscal para su cobertura del Mercado y es posible que desee inscribirse en su plan de salud basado en el empleo. Sin embargo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal y pagos por adelantado del crédito, que reducen su prima mensual, o una reducción en ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece cobertura alguna o no le ofrece cobertura que se considera asequible para usted o cumple con las normas de valor mínimo. Si su participación del costo de la prima de todos los planes que se le ofrecen a través de su empleo es más del 9.12%1 de su ingreso familiar anual, o si la cobertura a través de su empleo no cumple con la norma de “valor mínimo” establecida por la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio, puede ser elegible para un crédito fiscal y el pago por adelantado del crédito, si no se inscribe en la cobertura de salud basada en el empleo. Para los miembros de la familia del empleado, la cobertura se considera asequible si el costo de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos los miembros de la familia no excede el 9.12% de los ingresos del hogar del empleado.12

Nota: si compra un plan de salud a través del Mercado, en lugar de aceptar la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo, entonces puede perder el acceso a todo lo que el empleador contribuya a la cobertura basada en el empleo. Además, esta contribución del empleador, así como la contribución de su empleado a la cobertura basada en el empleo, generalmente se excluye de los ingresos para efectos del impuesto sobre la renta federal y estatal. Sus pagos de cobertura a través del Mercado se realizan después de impuestos. Además, tenga en cuenta que, si la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo no cumple con las normas de asequibilidad o valor mínimo, pero acepta esa cobertura de todos modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe considerar todos estos factores al determinar si debe comprar un plan de salud a través del Mercado.

¿Cuándo puedo inscribirme en una cobertura de seguro médico a través del Mercado?

Puede inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado durante el Período de Inscripción Abierta anual del Mercado. La Inscripción Abierta varía según el estado, pero generalmente comienza el 1 de noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.

Fuera del Período de Inscripción Abierta anual, puede inscribirse en un seguro médico si califica para un Período de Inscripción Especial. En general, usted califica para un Período de Inscripción Especial si ha tenido ciertos eventos de vida calificativos, como casarse, tener un bebé, adoptar un niño o perder la elegibilidad para otra cobertura de salud. Dependiendo de su tipo de Período de Inscripción Especial, es posible que tenga 60 días antes o 60 días después del evento de vida calificativo para inscribirse en un plan del Mercado.

También existe un Período de Inscripción Especial del Mercado para personas y sus familias que pierden la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) a partir del 31 de marzo de 2023 hasta el 31 de julio de 2024. Desde el inicio de la emergencia de salud pública del COVID-19 a nivel nacional, las agencias estatales de Medicaid y CHIP generalmente no han cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid o CHIP que estuviera inscrito a partir del 18 de marzo de 2020 hasta el 31 de marzo de 2023. A medida que las agencias estatales de Medicaid y CHIP reanuden las prácticas habituales de elegibilidad e inscripción, es posible que muchas personas ya no sean elegibles para la cobertura de Medicaid o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. ofrece un período temporal de Inscripción Especial en el Mercado para permitir que estas personas se inscriban en la cobertura del Mercado.

Las personas elegibles para el Mercado que viven en estados atendidos por HealthCare.gov y que envían una nueva solicitud o actualizan una solicitud existente en HealthCare.gov entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y dan fe de una fecha de terminación de la cobertura de Medicaid o CHIP dentro del mismo período, son elegibles para un Período de Inscripción Especial de 60 días. Eso significa que, si pierde la cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, es posible que pueda inscribirse en la cobertura del Mercado dentro de los 60 días posteriores a la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP. Además, si usted o los miembros de su familia están inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP, es importante asegurarse de que su información de contacto esté actualizada para asegurarse de recibir cualquier información sobre los cambios en su elegibilidad. Para obtener más información, visite www.HealthCare.gov o llame al Centro de llamadas del Mercado al 1-800-318-2596 Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-855889-4325

¿Qué pasa con las alternativas a la cobertura de seguro médico del Mercado?

Si usted o su familia son elegibles para cobertura en un plan de salud basado en el empleo (como un plan de salud patrocinado por el empleador), usted o su familia también podrán ser elegibles para un Periodo Especial de Inscripción de manera que puedan inscribirse en ese plan, en casos determinados, incluyendo si usted o sus dependientes estaban inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura. Generalmente, tiene 60 días tras la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan de salud basado en el empleo. Confirme la fecha límite con su empleador o con su plan de salud basado en el Empleo. Alternativamente, puede inscribirse en la cobertura de Medicaid o CHIP en cualquier momento completando una solicitud a través del Mercado o solicitando directamente a través de su agencia estatal de Medicaid. Visite https:// www.healthcare.gov/medicaid-chip/gettingmedicaid-chip/ para obtener más detalles.

¿Cómo puedo obtener más información?

Para obtener más información sobre la cobertura que ofrece a través de su empleo, consulte el Resumen de la descripción del plan de salud o comuníquese con Recursos Humanos.

El Mercado puede ayudarlo a evaluar sus opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para cobertura a través del Mercado y su costo. Visite www.HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro médico e información de contacto de un Mercado de Seguros Médicos en su área.

PARTE B: Información sobre la cobertura de salud ofrecida por su empleador

Esta sección contiene información sobre cualquier cobertura de salud ofrecida por su empleador. Si decide completar una solicitud de cobertura en el Mercado, se le pedirá que proporcione esta información. Esta información está numerada según la solicitud del Mercado.

3. Nombre del empleador: Hampton Roads Connector Partners JV

4. Número de identificación patronal (EIN): 30-1036637

5. Dirección del empleador: 1611 Bayville Street

6. Número de teléfono del empleador: 757-578-9284 ext 362

7. Ciudad: Norfolk

8. Estado: VA 9. Código postal: 23503

10. ¿A quién podemos contactar sobre la cobertura de salud de los empleados en este trabajo?: Recursos Humanos

11. Número de teléfono (si es diferente al anterior):

12. Dirección de correo electrónico: he@hrcpjv.com

Como su empleador, ofrecemos un plan de salud a todos los empleados elegibles (consulte la sección de Elegibilidad de esta guía). Esta cobertura cumple con el estándar mínimo de valor, y la intención del costo de la cobertura para usted es que sea asequible, basado en los salarios de los empleados.

1 Indexado anualmente; vea https://www.irs.gov/pub/ irs-drop/rp-22-34.pdf para 2023.

2 Un plan de salud patrocinado por el empleador, u otro plan de salud basado en el empleo, cumple con el “estándar mínimo de valor”, cuando la parte del plan en el total de los costos permitidos bajo la cobertura del plan, no es menos del 60% de dichos costos. Para efectos de la elegibilidad para el crédito fiscal por primas, el plan de salud debe también ofrecer una cobertura sustancial tanto de los servicios hospitalarios como de los servicios médicos, a fin de cumplir con el “estándar de valor mínimo”.

En este folleto, se destacan las características principales del Programa de Beneficios del Empleado de Hampton Roads Connector Partners. No se incluyen todos los detalles ni todas las reglas, limitaciones y exclusiones del plan. Los términos de los planes de beneficios se rigen por documentos legales, entre ellos, los contratos de seguro. En caso de discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, estos últimos tienen prioridad. Hampton Roads Connector Partners se reserva el derecho de cambiar o suspender sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.