2026 Stonegate Senior Living Benefits Guide Tier A - Spanish

GUÍA DE BENEFICIOS PARA MIEMBROS DEL EQUIPO

BIENVENIDO

Nos complace ofrecer un paquete extenso de beneficios para ayudar a proteger su bienestar y su salud financiera. Lea esta guía para conocer los beneficios que le corresponden a usted y sus dependientes elegibles.

Cada año durante el período de Inscripción Abierta, usted puede realizar cambios en sus planes de beneficios. Las opciones de beneficios que elija este año permanecerán vigentes desde el 1° de enero de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2026. Tómese el tiempo necesario para revisar estas opciones de beneficios y seleccionar los planes que mejor se adapten a sus necesidades.

Después de la Inscripción abierta, solo puede hacer cambios en sus elecciones de beneficios en caso de un acontecimiento que justifique una modificación

Disponibilidad del Resumen de Información

Médica

Su plan ofrece cuatro opciones de cobertura de salud. Para ayudarlo a tomar una decisión informada y comparar sus opciones, hay disponible un Resumen de beneficios y cobertura (SBC) en línea:

• Opciones de plan 1 y 2 – www.theamericanworker.com

•

También

Si usted (o sus dependientes) tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal les da más opciones para su cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página 26 para obtener más información.

CONTACTOS IMPORTANTES

PROGRAMA COMPAÑÍA DE SEGUROS PÓLIZA N.° NÚMERO DE TELÉFONO

Cobertura mínima esencial The American Worker FCR8754

Cobertura médica principal BCBSTX 275687

Telemedicina

Planes médicos de BCBSTX HealthJoy N/C

Control de la diabetes y la presión arterial

Planes médicos de BCBSTX Livongo

Control de peso

Código de registro: WELL-BCBSTX

SITIO WEB O CORREO ELECTRÓNICO

855-495-1190 www.theamericanworker.com

800-521-2227

877-500-3212

800-945-4355

Planes médicos de BCBSTX Wondr N/C N/C

Plan dental

Plan oftalmológico

Matriz de dependencia 136-422084

Matriz de dependencia 136-422084

Cuenta de Ahorros para la Salud PlanSource N/C

Cuentas de Gastos Flexibles PlanSource N/C

Seguro de vida y AD&D básico y voluntario

Discapacidad a corto y largo plazo

Accidente

Enfermedad Grave

Indemnización Hospitalaria

Matriz de dependencia

Matriz de dependencia

Seguro de vida voluntario y básico: GL167742

Seguro AD&D básico: VAR211275 AD&D voluntario: VAR211280

STD: VPS329633 LTD: VPL304203

Matriz de dependencia VAI456403

Matriz de dependencia

Matriz de dependencia

Servicios Legales MetLaw

VCI456399

VHI456381

222408

Centro de Asistencia para el Empleado

800-351-7500 Opción 1

800-351-7500 Opción 1

866-984-1636 Opción 2

866-984-1636 Opción 2

800-351-7500 Opción 1

www.bcbstx.com

www.healthjoy.com support@healthjoy.com

https://get.livongo.com/well-bcbstx/register

https://wondrhealth.com/bcbstx https://support.wondrhealth.com

www.reliancematrix.com adminserv@employeebenefitservice.com

www.reliancematrix.com adminserv@employeebenefitservice.com

https://plansource.wealthcareportal.com/ Page/Home

https://plansource.wealthcareportal.com/ Page/Home

www.reliancematrix.com

800-351-7500 Opción 1 www.reliancematrix.com

800-351-7500 Opción 1 www.reliancematrix.com

800-351-7500 Opción 1 www.reliancematrix.com

800-351-7500 Opción 1 www.reliancematrix.com

800-821-6400 www.metlife.com

Los beneficios pueden ser complicados. El Centro de Asistencia para el Empleado de Higginbotham puede ayudarle con lo siguiente:

• Inscripción

• Información de beneficios

• Preguntas acerca de reclamaciones o facturación

• Problemas de elegibilidad

Llame o envíe un mensaje de texto al 866-419-3518 para hablar con un representante de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. hora de zona centro. Si deja un mensaje después de las 3:00 p.m., hora de zona centro, su llamada o mensaje de texto será devuelto el siguiente día hábil. Además, puede enviar preguntas o solicitudes por correo electrónico a helpline@higginbotham.net . También hay disponibles representantes bilingües.

ELEGIBILIDAD

Usted es elegible para recibir beneficios si es un miembro activo del equipo a tiempo completo que trabaja un promedio de 30 horas o más por semana. Si es un nuevo empleado, su cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente a la fecha de contratación.

También puede inscribir a dependientes elegibles para la cobertura de beneficios. El costo de la cobertura depende del número de dependientes que inscriba y de los beneficios que elija. Para cubrir a los dependientes, debe seleccionar y estar en los mismos planes.

Dependientes elegibles

• Su cónyuge legal

• Hijos menores de 26 años, independientemente de su situación actual de estudiantes, dependencia o estado civil

• Hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento por una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal.

Acontecimientos que justifiquen una modificación

Una vez que las elija, sus opciones de beneficios permanecerán vigentes durante todo el año del plan hasta la siguiente

Inscripción Abierta. Únicamente puede cambiar de cobertura durante el año del plan en caso de un acontecimiento que justifique una modificación, algunos de las cuales son:

• Matrimonio, divorcio, separación legal o anulación

• Nacimiento, adopción o colocación para la adopción de un hijo elegible

• Fallecimiento de su cónyuge o hijo

• Cambio en la situación actual laboral de su cónyuge que afecta la elegibilidad de los beneficios

• Cambio en la elegibilidad de beneficios de su hijo

• Cambio significativo en la cobertura del plan de beneficios para usted, su cónyuge o su hijo

• licencia de la FMLA, evento que califica para COBRA, sentencia o resolución judicial;

• Cómo ser elegible para Medicare, Medicaid o TRICARE

• Recibir una orden válida de manutención médica infantil (QMCSO, por sus siglas en inglés).

Si tiene un acontecimiento que justifique una modificación y desea cambiar sus elecciones, debe informar a Recursos Humanos y completar sus cambios dentro de los 30 días posteriores al evento. Es posible que se le solicite que presente documentación que justifique el cambio. Póngase en contacto con Recursos Humanos para obtener detalles específicos.

COBERTURA MÉDICA

Las opciones de planes médicos a través de The American Worker y Blue Cross Blue Shield of Texas (BCBSTX) lo protegen a usted y a su familia de dificultades financieras importantes en caso de enfermedad o lesión. Tiene la opción de elegir entre cuatro planes médicos:

Planes del MEC – The American Worker

Opción 1 – Plan Value

Este plan MEC brinda cobertura para cuidado preventivo y reembolso de una parte de otro cuidado médico cuando utiliza la red PHCS. Esta es la opción de plan con el costo por cheque de pago más bajo.

Opción 2 – Seleccionar plan

Este plan MEC también brinda cobertura para cuidado preventivo y reembolso de una parte de otro cuidado médico cuando utiliza la red PHCS. Este plan tiene montos de reembolso por visitas al consultorio y hospitalización más altos que la Opción 1.

Cobertura Mínima Esencial (MEC)

Un plan MEC proporciona cobertura del 100% dentro de la red para todos los servicios de cuidado preventivo requeridos por la Ley de Atención Médica Asequible (ACA).

Planes médicos importantes – BCBSTX

Opción 3 – Plan HDHP/HSA Opción 4 – Plan PPO

Los miembros del equipo tienen la opción de elegir cualquier proveedor cuando se necesita asistencia médica. Este plan tiene deducibles dentro de la red de $6,600 por individuo/$13,200 por familia y el máximo de desembolso personal es de $8,050 por individuo/$16,100 por familia (esto incluye el deducible anual). Todos los costos de bolsillo dentro de la red se aplican al máximo de desembolso personal. La opción de contribuir a una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) está disponible para los afiliados al HDHP. Consulte la página 16 sobre cómo inscribirse en un HSA a través de PlanSource.

Este plan tiene deducibles dentro de la red de $6,000 por individuo/$12,000 por familia y máximos de desembolso personal de $12,000 por individuo/$24,000 por familia (este monto incluye el deducible del año calendario). El copago por visita al consultorio es de $50 para médicos de atención primaria y de $75 para especialistas. Este plan tiene los mayores beneficios, pero también es el que cuesta más por cheque de pago.

Plan Médico con Deducible Elevado (HDHP, por sus siglas en inglés)

Un HDHP le permite ver cualquier proveedor cuando necesite atención, y pagará menos por atención cuando acuda a proveedores dentro de la red. A cambio de un costo menor por cheque de pago de los beneficios médicos, debe pagar un deducible más alto que se aplica a casi todos los gastos de asistencia médica, incluidos los de medicamentos recetados. Si se inscribe en el HDHP, puede ser elegible para abrir una Cuenta de Ahorros de Salud.

Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés)

Un plan PPO le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesite atención. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red para recibir atención, pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios. Pagará más por la atención si utiliza proveedores fuera de la red. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red, sus visitas al consultorio, atención de urgencia y medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios de la red están cubiertos a nivel de coaseguro.

COMPARACIÓN DEL PLAN MÉDICO

Planes de Cobertura Esencial Mínima (MEC)

Solo dentro de la red

Solo dentro de la red

Deducible del año calendario N/C N/C

Máximo de bolsillo del año natural N/C

Cuidado preventivo

Telemedicina

Médico primario

Especialista

Atención de urgencia

Radiografías y análisis de laboratorio para diagnóstico

Imágenes complejas (TAC/TEP, IRM)

Sala de emergencias

Servicios de hospital para pacientes internados

Servicios para pacientes ambulatorios

Gastos médicos por accidente

Muerte accidental y desmembramiento

Farmacia minorista

Suministro de hasta 30 días

• Genérico

• Medicamentos de marca preferida

• Medicamentos de marca no preferida

• Medicamentos especializados

Farmacia de pedido por correo

Suministro de hasta 90 días

• Genérico

• Medicamentos de marca preferida

• Medicamentos de marca no preferida

*Cuatro visitas combinadas por año.

Cubierto al 100%

Sin cobertura

60$ por día (máximo 4*)

60$ por día (máximo 4*)

60$ por día (máximo 4*)

Solo para pacientes ambulatorios

Laboratorio: $60 por día (máximo 3)

Radiografía: $100 por día (máximo 2)

Sin cobertura

$100 por día (máximo 2)

$100 por día (500 por día máximo de por vida)

UCI: $200 por día (máximo 30)

Sin cobertura

Máximo $5,000 por lesión

$15,000 Miembro del equipo

$7,500 Cónyuge $3,000 Niño

Tarjeta de descuento Rx Ahorre hasta un 85%

Tarjeta de descuento Rx Ahorre hasta un 85%

Busque un Proveedor

• Visite www.multiplan.com/awp

• Llame al 888-371-7427

Cubierto al 100%

Sin cobertura

$70 por día (máximo 4*)

$70 por día (máximo 4*)

$70 por día (máximo 4*)

Solo para pacientes ambulatorios

Laboratorio: $75 por día (máximo 3)

Radiografía: $150 por día (máximo 2)

Sin cobertura

$100 por día (máximo 2)

$500 por día (500 por día máximo de por vida)

UCI: $1,000 por día (máximo 30)

Quirúrgico: $1,000 (máximo 1)

Menor: $100

Mayor: $500 (máximo 1)

Máximo $5,000 por lesión

$15,000 Miembro del equipo

$7,500 Cónyuge

$3,000 Niño

Tarjeta de descuento Rx Ahorre hasta un 85%

Tarjeta de descuento Rx Ahorre hasta un 85%

COMPARACIÓN DEL PLAN MÉDICO

Planes médicos importantes

Deducible del año calendario •

Máximo de bolsillo del año natural Incluye el deducible

•

Cuidado preventivo

Telemedicina – HealthJoy

Usted paga

50% después del deducible

Médico primario 30% después del deducible 50% después del deducible

Especialista

Atención de urgencia

Radiografías y análisis de laboratorio para diagnóstico

Imágenes complejas

(TAC/TEP, IRM)

Sala de emergencias

Servicios de hospital para pacientes internados

Servicios para pacientes ambulatorios

Farmacia minorista

Suministro de hasta 30 días

• Genérico

• Medicamentos de marca preferida

• Medicamentos de marca no preferida

• Medicamentos especializados

Farmacia de pedido por correo

Suministro de hasta 90 días

• Genérico

• Medicamentos de marca preferida

• Medicamentos de marca no preferida

30% después del deducible 50% después del deducible

Usted paga

después del deducible

Copago de $50 50% después del deducible

Copago de $75 50% después del deducible

30% después del deducible 50% después del deducible 30% después del deducible 50% después del deducible

30% después del deducible 50% después del deducible $0 50% después del deducible

30% después del deducible 50% después del deducible 30% después del deducible 50% después del deducible

30% después del deducible

Copago de $500 + 30% después del deducible

30% después del deducible 50% después del deducible 30% después del deducible 50% después del deducible

30% después del deducible 50% después del deducible 30% después del deducible 50% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

30% después del deducible

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Busque un Proveedor

• Visite www.bcbstx.com

• Llame al 800-521-2227

Copago de $15

Copago de $40

Copago de $60

PrudentRx: $0/venta al por menor: 30%

Copago de $30

Copago de $80

Copago de $120

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

COBERTURA DE FARMACIA

Nuestros planes médicos brindan beneficios de farmacia para ahorrarle dinero en medicamentos recetados.

Planes del MEC de The American Worker

Plan de descuento para medicamentos recetados de CerpassRx

Si se inscribe en uno de los planes MEC de The American Worker, recibirá una tarjeta de descuento para medicamentos recetados de CerpassRx

• Los miembros del equipo y sus dependientes pagan el menor de los precios de la tarifa habitual y acostumbrada de la farmacia o la tarifa del contrato.

• Descuentos disponibles en medicamentos genéricos y de marca.

• Se incluyen los medicamentos anticonceptivos.

• Reciba ahorros instantáneos de hasta un 85% en todos los medicamentos aprobados por la FDA (de marca y genéricos) en la farmacia al completar el reclamo. No se requieren formularios de reclamo.

• Las recetas para suministros de 30 días se pueden obtener en más de 58,000 farmacias participantes en todo el país, incluidas todas las cadenas nacionales y más del 90% de las farmacias independientes.

Su descuento también puede aplicarse a ciertos medicamentos de venta libre, suministros para diabéticos que tienen un NDC (Código Nacional de Medicamentos) e incluso a ciertos medicamentos para mascotas que tienen medicamentos equivalentes para humanos. Para obtener ahorros adicionales, también puede utilizar su farmacia de pedidos por correo para suministros de 90 días. Para obtener más información, visite www.cerpassrx.com o llame al 844-636-7506

COBERTURA DE FARMACIA

Planes médicos principales de BCBSTX

Programa de medicamentos especializados

CVS Caremark se asocia con PrudentRx para ofrecer un programa de asistencia de copago para ahorrar dinero cuando abastece su receta a través de CVS Specialty. Si está inscrito en el Plan PPO de BCBSTX, estará inscrito automáticamente en el programa que le permite obtener sus medicamentos especializados por $0 cuando surta su receta en CVS Specialty. Usted puede optar por no participar en el programa; sin embargo, si no surte su receta a través de CVS Specialty, será responsable del 30% del costo de sus medicamentos especiales. Llame al 888-203-1768 para obtener más información.

Caremark Cost Saver

Los precios de los medicamentos recetados no están regulados y pueden variar mucho más de $100 por farmacias. Cost Saver se asegura de que usted obtenga el menor costo posible para los medicamentos cubiertos por su plan, incluidos muchos medicamentos genéricos no especializados y comúnmente recetados. Lo único que tiene que hacer es presentar su credencial de miembro y automáticamente se aplicará el precio de descuento más bajo disponible.

RECURSOS DE BCBSTX

Los siguientes programas y recursos están incluidos en su cobertura médica de BCBSTX .

Portal para miembros de BCBSTX

Blue Access for Members (BAM) es el sitio web seguro para miembros de BCBSTX donde usted puede hacer lo siguiente:

• Verificar el estado de la reclamación o el historial de la reclamación

• Confirmar elegibilidad del dependiente

• Inscribirse para recibir estados de cuenta electrónicos de Explicación de beneficios.

• Localizar proveedores dentro de la red

• Imprimir o solicitar una tarjeta de identificación

• Revisar sus beneficios

• Obtener consejos para vivir y comer más saludable

Inscríbase para obtener una cuenta en www.bcbstx.com

Aplicación móvil

La aplicación móvil BCBSTX puede ayudarlo a mantenerse organizado y a controlar su salud en cualquier momento y en cualquier lugar. Inicie sesión desde su dispositivo móvil para entrar a su cuenta BAM y llevar a cabo lo siguiente:

• Seguimiento de los saldos de las cuentas y de los deducibles

• Acceso a la información de la tarjeta de identificación

• Búsqueda de médicos, dentistas, y farmacias

Nurseline

Llame al 800-581-0368 para obtener acceso inmediato a enfermeras registradas que pueden responder preguntas generales sobre salud, programar citas con su médico y ayudar a determinar a dónde ir para obtener servicios de asistencia médica inmediata o de urgencia. También puede acceder a una biblioteca de audio de más de 1000 temas relacionados con la salud, tanto en inglés como en español.

Programa de recompensas en efectivo

Member Rewards le ofrece recompensas en efectivo cuando utiliza la herramienta Provider Finder (Buscador de proveedores) para elegir la opción de menor costo y calidad para su asistencia médica.

• Visite www.bcbstx.com, regístrese o inicie sesión en Blue Access for Members y seleccione Find Care (Buscar atención).

• Compre y compare costos y calidad para exámenes, exploraciones, cirugías, y más.

• Obtenga el procedimiento o servicio en una ubicación elegible para recibir recompensas.

• Reciba una recompensa en efectivo mediante cheque, enviado directamente a su domicilio, después de que se pague el reclamo y se verifique que la ubicación es elegible para la recompensa.

Descuentos Blue365

Estos beneficios solo están disponibles para los participantes del plan médico de BCBSTX.

Blue365 puede ayudarlo a ahorrar dinero en productos y servicios de salud y bienestar que no están cubiertos por el seguro. No es necesario presentar ninguna reclamación y no necesita ninguna remisión o autorización previa. Visite www.blue365deals.com/bcbstx para inscribirse y recibir ofertas destacadas semanales por correo electrónico. Las categorías de descuento incluyen:

• Ropa y calzado

• Acondicionamiento físico

• Audición y visión

• Hogar y familia

• Nutrición

• Cuidado personal

ATENCIÓN MÉDICA CRÓNICA

Los siguientes programas y recursos están incluidos en su cobertura médica de BCBSTX .

Manejo de la diabetes en Tria Health

RxBenefits se asocia con Tria Health para brindar educación gratuita y confidencial guiada por farmacéuticos para aquellos inscritos en un plan médico de BCBSTX. Todos los farmacéuticos de Tria Health son especialistas certificados en educación y atención de la diabetes.

¿Por qué utilizar Tria Health?

Un farmacéutico de Tria Health puede ayudar con lo siguiente:

• Asegurarse de que sus medicamentos estén funcionando según lo previsto.

• Ahorrarle dinero ($250 al año en promedio).

• Coordinar la atención con sus médicos. Más del 95% de las recomendaciones realizadas por Tria Health fueron aceptadas por el doctor de la persona.

• Asegurarse de que sus condiciones de salud estén bien gestionadas.

• Responder cualquier pregunta que tenga sobre su salud.

¿Listo para comenzar?

Visite http://www.triahealth.com/schedule para programar su primera cita o llame al 888-799-8742 para hablar con un defensor de miembros de Tria Health.

Manejo de cuidados crónicos

Livongo ofrece programas de soluciones digitales para ayudarlo a controlar la diabetes crónica y la presión arterial alta (hipertensión).

La participación es GRATIS y está disponible para usted y los miembros de su familia.

• Programa de control de la diabetes – Ayuda para controlar la diabetes tipo 1 y tipo 2.

• Programa de control de la presión arterial alta – Livongo ofrece apoyo personalizado mediante el control de su presión arterial.

¡Participar es fácil!

• Visite https://teladochealth.com/go/bcbstx-health

• Llame al 800-835-2362

Utilice el código de registro BCBSTX-HEALTH cuando se le solicite.

Pérdida de peso

Si le gustaría perder peso y cambiar la forma en que su cuerpo almacena y usa energía, Wondr puede ser adecuado para usted. Wondr es un programa para bajar de peso 100% digital que le enseña cómo comer sus alimentos favoritos y aún así perder peso, tener energía, estresarse menos y dormir mejor. Visite https://wondrhealth.com/bcbstx para obtener más información e inscribirse.

Estos beneficios solo están disponibles para los participantes del plan médico de BCBSTX.

TELEMEDICINA

HealthJoy le brinda servicios de telemedicina a usted y a sus dependientes elegibles cuando está inscrito en un plan médico de BCBSTX. Conéctese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado a través de su dispositivo móvil por poco o ningún costo. HealthJoy ofrece orientación sobre asistencia médica y consultas médicas virtuales a bajo costo o sin costo cuando está inscrito en uno de nuestros planes médicos. Descargue la aplicación HealthJoy y:

• Acceda a consultas de telemedicina

• Compare precios de medicamentos recetados

• Obtenga una recomendación personalizada de un médico local

• Obtenga servicios de conserje de atención médica para ahorrar tiempo y dinero

• Ahorre en recetas

• Pídale a un experto que revise y negocie sus facturas médicas

• Vea sus tarjetas de beneficios en un archivo de beneficios

• Obtenga asistencia 24 horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año

Cuándo utilizar la telemedicina

Aunque la telemedicina no sustituye a su médico primario, es una opción cómoda y rentable cuando necesita atención médica y:

• Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento;

• Está en un viaje de negocios , de vacaciones, o fuera de casa;

• No puede ver a su médico primario

Solicite una visita de telesalud

Utilice telemedicina para afecciones menores, como :

• Dolor de garganta

• Dolor de cabeza

• Dolor de estómago

• Resfriado

La inscripción es fácil

Inscríbase en HealthJoy para tener acceso a este valioso servicio cuándo y dónde lo necesite.

• Descargue la aplicación • Llame al 877-500-3212

• Gripe

• Alergias

• Fiebre

• Infecciones del tracto urinario

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

HealthJoy solo está disponible para los participantes del plan médico de BCBSTX.

OPCIONES DE ASISTENCIA MÉDICA

Familiarizarse con sus opciones de cuidado médico puede ahorrarle tiempo y dinero.

PROVEEDOR DE ASISTENCIA MÉDICA

Atención sin urgencia

TELEMEDICINA

CONSULTORIO DEL MÉDICO

CLÍNICA MINORISTA

Obtenga acceso a la atención médica por teléfono, video en línea o aplicación móvil, ya sea que esté en casa, en el trabajo o de viaje; se pueden recetar medicamentos

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Por lo general, el mejor lugar para el cuidado preventivo de rutina; relación establecida; puede atenderle basándose en el historial médico

Las horas de atención varían

Por lo general, los gastos de bolsillo son menores que los de la atención de urgencia; cuando no puede ver a su médico; se encuentran en tiendas y farmacias

Las horas dependen del horario de la tienda

• Alergias

• Tos, resfriado, gripe

• Sarpullido

• Dolor de estómago $ De 2 a 5 minutos

• Infecciones

• Dolor de garganta y faringitis estreptocócica

• Vacunas

• Lesiones menores, esguinces y torceduras

• Infecciones comunes

• Lesiones leves

• Pruebas de embarazo

• Vacunas

• Torceduras y esguinces

ATENCIÓN DE URGENCIA

Atención de emergencia

Cuando se necesita atención inmediata; se suele atender sin cita previa

Por lo general, incluye noches, fines de semana y feriados

SALA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL

SALA DE EMERGENCIAS INDEPENDIENTE

Afecciones críticas o que ponen en peligro la vida; tratamiento de traumatismos; múltiples facturas del médico y el centro médico

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Los servicios no incluyen atención de traumatismos; pueden parecer similares a los de un centro de atención urgente, pero las facturas médicas podrán ser 10 veces más caras

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

• Fractura de huesos menores

• Pequeños cortes que pueden requerir puntos de sutura

• Quemaduras e infecciones menores

• Dolor en el pecho

• Dificultad para respirar

• Hemorragia grave

• Visión borrosa o pérdida repentina de la vista

• Fracturas graves de huesos

• La mayoría de las lesiones graves, excepto traumatismos

• Dolor intenso

De 15 a 20 minutos

15 minutos

De 15 a 30 minutos

4 horas o más

Mínima

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera descritos son solo estimaciones. Esta información no pretende ser un consejo médico. Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su credencial de identificación médica.

COBERTURA ODONTOLÓGICA

Nuestro plan dental le ayuda a mantener una buena salud bucal a través de opciones de bajo precio para cuidado preventivo, incluidos los chequeos rutinarios y otros trabajos dentales. La cobertura se proporciona a través de Reliance Matrix utilizando la Red odontológica Ameritas

Plan DPPO

El plan DPPO tiene dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios dentales, pero pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios con los proveedores de la red. Podría pagar más si usa un proveedor fuera de la red.

Máximo de por vida $1,000 $1,000

*El pago por servicios cubiertos recibidos de un dentista fuera de la red se basa en el percentil 95 de cargos usuales, habituales y razonables (UCR).

**Se aplica deducible

Busque un proveedor de servicios médicos dentro de la red

Visite www.reliancematrix.com/employers/dental-and-vision y seleccione Find a Dentist (Buscar un dentista)

COBERTURA OFTALMOLÓGICA

Nuestra cobertura de la vista ofrece atención de calidad para ayudarlo a preservar su salud y su vista. Los exámenes periódicos pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de identificar problemas de la vista y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios oftalmológicos, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red. La cobertura se proporciona a través de Reliance Matrix utilizando la Red VSP

COBERTURA DE LA VISTA

En la red paga

Examen

Lentes estándar

• Monofocales

• Bifocales alineados

• Trifocales alineados

• Lenticulares

Marcos

Lentes de Contacto

En lugar de marcos/lentes

• Prueba y evaluación

• Electivos

• Necesarios

Frecuencia del beneficio

Exámenes

Lentes

Marcos

Lentes de Contacto

Copago de $10

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25

Asignación de $130* + 20 % de descuento sobre el monto $130

Costo de membresía hasta $60 Hasta $130 Cubierto en su totalidad

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 24 meses

Una vez cada 12 meses

Reembolso fuera de la red

Hasta $45

Hasta $30

Hasta $50

Hasta $65

Hasta $100

Hasta $70

Incluido en la asignación

Hasta $105

Hasta $210

*La asignación de Costco y Walmart será el equivalente al precio mayorista.

Busque un proveedor de servicios médicos dentro de la red

Visite www.reliancematrix.com/employers/dental-and-vision y seleccione VSP

CUENTA DE AHORROS PARA LA SALUD

Administrador: PlanSource

Compense sus costos médicos de HDHP, reduzca sus impuestos y obtenga una cuenta de ahorro a largo plazo con ventajas fiscales.

Una Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA) es como una cuenta de ahorro personal que se permite pagar gastos médicos actuales o futuros, antes de pagar impuestos, o le permite ahorrar los fondos para cuando se jubile. Los fondos también pueden usarse para sus dependientes, aunque no estén cubiertos por el HDHP. Un HSA siempre es suyo, incluso si cambia de plan de salud o de trabajo.

Contribuciones

Usted puede ajustar las contribuciones a la HSA en cualquier momento y por cualquier motivo. Los fondos se acumularán según las deducciones por periodo de pago.

CONTRIBUCIONES MÁXIMAS A LA HSA 2026

Por individuo

Por familia

$4,400

$8,750

Si tiene 55 años o más, puede aportar $1.000 dólares extra.

Dos formas de usar su HSA

Use el dinero ahora

Ahorre en los costos médicos, dentales, y de la vista que paga de su bolsillo a medida que se presenten a lo largo del año.

Elegibilidad para HSA

Invierta a lo largo del tiempo

Invierta y haga crecer sus fondos de HSA, libre de impuestos. Aún puede usar el dinero libre de impuestos para gastos médicos en el futuro, o puede pagar impuestos, y usarlo para cualquier otra cosa.

Usted es elegible para abrir y contribuir a una HSA en los siguientes casos:

• Está inscrito en un HDHP elegible para HSA

• No está cubierto por otro plan que no sea un plan HDHP autorizado (por ejemplo, el plan de salud del cónyuge)

• No está inscrito en una Cuenta de Gastos Flexibles de Salud

• No es elegible para aparecer como dependiente en la declaración de la renta de otra persona

• No está inscrito en Medicare, Medicaid ni TRICARE

• No recibe el beneficio de la Administración de Veteranos

Nota: Puede que tener una cuenta HSA en la entidad financiera que elijas, pero solo las cuentas abiertas a través de PlanSource son elegibles para deducciones automáticas de nómina.

Para más información

• Administrador de HSA: PlanSource

• Visite https://plansource.wealthcareportal.com/Page/Home

• Llame al 866-984-1636, opción 2 para ayuda con los reembolsos – no será efectivo hasta el 1 de enero de 2026

• Envíe correo electrónico: customersupport@plansourcesupport.com

Beneficios Fiscales Triple

1. Contribuciones libres de impuestos

2. Incrementos libre de impuestos

3. Retiros de la cuenta libres de impuestos

Cómo pagar o recibir reembolsos

En el caso de la HSA, usted solo puede recibir un reembolso por la cantidad que ha aportado hasta ahora. Obtenga acceso a sus fondos HSA de dos maneras diferentes:

• Utilice su tarjeta de débito HSA para pagar los costos médicos y las recetas autorizadas.

• Pague de su bolsillo y envíe sus recibos para reembolso en línea en https://plansource. wealthcareportal.com/Page/Home o a través de la aplicación PlanSource My Benefits Accounts

CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES

Administrador: PlanSource

Antes de pagar impuestos, aparte los fondos de cada nómina para cubrir ciertos gastos médicos y de cuidado de dependientes, aprobados por el IRS. Ofrecemos las siguientes cuentas de FSA:

FSA de Atención Médica

La FSA de Atención Médica cubre gastos autorizados médicos, dentales y de la vista, para usted y sus dependientes elegibles. Los gastos elegibles incluyen:

• Deducibles, copagos y coaseguros

• Medicamentos con receta

• Frenillos, gafas y lentes de contacto

• Audífonos y pilas

Si se inscribió en un Plan de Salud con Deducible Alto (HDHP) y contribuye a una Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA), es posible que no pueda contribuir a una FSA de Atención Médica.

FSA de propósito limitado

Si se inscribe en el plan médico HDHP y contribuyes a un HSA, puedes utilizar una FSA de Atención Médica de Propósito Limitado para pagar solamente por gastos adicionales elegibles, de la vista y dentales, tales como:

• Cuidado dental y de ortodoncia (por ejemplo, empastes, radiografías y frenillos)

• Cuidado de la vista (por ejemplo, gafas, lentes de contacto y cirugía LASIK)

Cómo pagar o recibir reembolsos

Para la FSA de Atención Médica o la FSA de Propósito Limitado, la cantidad total del año está disponible el primer día del año del plan, incluso si aún no lo ha aportado todo a través de deducciones de nómina. Obtenga acceso a los fondos de su cuenta FSA de dos maneras diferentes:

• Utilice su tarjeta de débito FSA (excluyendo el cuidado de dependientes). O

• Pague de su bolsillo y presente los recibos para reembolso en https:// plansource.wealthcareportal.com/Page/Home o a través de la aplicación PlanSource My Benefits Accounts

CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES

Administrador: PlanSource

FSA para el Cuidado de Dependientes

La FSA para el Cuidado de Dependientes ayuda a pagar los gastos asociados al cuidado de menores de 13 años y de personas mayores dependientes, para que usted y su cónyuge puedan trabajar o asistir a la escuela a tiempo completo.

Normas de la FSA para el Cuidado de Dependientes

• Para ser elegible, usted (y su cónyuge, si estáis casados) debéis tener un empleo estable, buscar trabajo, ser estudiantes a tiempo completo o ser incapaces de cuidaros a uno mismo.

• Puede utilizar fondos para gastos de guardería o niñera para sus hijos menores de 13 años, pero solo durante la parte del año en la que el menor tenga menos de 13 años.

• Solo los campamentos de día (no los campamentos nocturnos) pueden considerarse para el reembolso.

• Puede utilizar fondos para el cuidado de un cónyuge o dependiente de cualquier edad que pase al menos ocho horas al día en su hogar y que sea mental o físicamente incapaz de cuidarse a sí mismo.

• El proveedor de cuidado de dependientes no puede ser su hijo menor de 19 años ni nadie declarado como dependiente en su declaración de la renta.

• Los fondos se acumularán según las deducciones por periodo de pago.

CONTRIBUCIONES MÁXIMAS DE LA FSA 2026

Tipo de Cuenta Límites de contribución anual Cantidad transferible

FSA para el cuidado de la salud

Obtenga más información o someta recibos

Para la FSA de Cuidado de Dependientes, usted solo será reembolsado por la cantidad que haya aportado hasta el momento.

• Visite: https://plansource. wealthcareportal.com/Page/Home

• Llame al 866-984-1636, opción 2

• Descargue la aplicación Plansource My Benefits Accounts

Nota: Puede seguir presentando reclamaciones durante el año del plan durante otros 90 días. Para reclamaciones no relacionadas con la medicina, dispone de un periodo de gracia hasta el 15 de marzo de 2027 para presentar las reclamaciones realizadas durante el año del plan.

$3,400

FSA de Atención Médica de Propósito Limitado $3,400

FSA para el cuidado de dependientes

$7,500 (declaración conjunta o de cabeza de familia)

$3,750 (casados y presentando declaraciones de impuestos separadas)

GASTOS AUTORIZADOS PARA LAS HSA Y FSA

Esta lista muestra algunos gastos médicos que son elegibles bajo su FSA de Atención Médica, FSA de Atención Médica de Propósito Limitado o HSA.*

Esta lista no es exhaustiva; pueden calificar gastos adicionales y los elementos enumerados pueden cambiar de acuerdo con las regulaciones del IRS. Consulte la Publicación 502 Gastos médicos y dentales del IRS en www.irs.gov para obtener detalles completos.

Soportes abdominales

Acupuntura

Tratamiento del alcoholismo

Ambulancia

Anestesista

Soportes de arco

Extremidades artificiales

Análisis de sangre

Transfusiones de sangre

Ortodoncia

Cardiógrafos

Quiropráctico

Lentes de contacto

Hogar de convalecencia (solo para tratamiento médico)

Muletas

Tratamiento dental

Radiografías dentales

Dentadura postiza

Dermatólogo

Terapia de adicción a las drogas

Medicamentos (recetados)

Medias elásticas (graduadas)

Gafas

Perro guía

*Excluye la FSA de Cuidado de Dependientes.

Tratamiento de encías

Ginecólogo

Servicios de sanación

Audífonos y pilas

Facturas del hospital

Hidroterapia

Tratamiento con insulina

Pruebas de laboratorio

Eliminación de pintura con plomo

Honorarios legales

Alojamiento (fuera de casa para atención ambulatoria)

Pruebas de metabolismo

Neurólogo

Enfermería

(incluida la comida y las comidas)

Obstetra

Costos de quirófano

Oftalmólogo

Óptico

Cirugía oral

Trasplante de órganos (incluidos los gastos del donante)

Zapatos ortopédicos

Osteópata

Oxígeno y equipos de oxígeno

Pediatra

Médico

Fisioterapeuta

Podólogo

Tratamientos postnatales

Enfermera práctica para servicios médicos

Atención prenatal

Medicamentos recetados

Psiquiatra

Psicólogo

Psicoterapia

Terapia de radio

Enfermera registrada

Gastos escolares especiales para discapacitados

Férulas

Cirujano

Equipo de teléfono o TV para ayudar a las personas con problemas de audición

Equipo de terapia

Gastos de transporte (relacionados con la atención médica)

Vacunas

Vitaminas (si se recetan)

Silla de ruedas

Radiografías

SEGURO DE VIDA Y POR AD&D

Los seguros de vida y de muerte accidental y desmembramiento (AD&D) a través de Reliance Matrix son importantes para su seguridad financiera, sobre todo si otras personas dependen de usted para su manutención o viceversa. Con el Seguro de Vida, usted o sus beneficiarios pueden utilizar la cobertura para pagar deudas, como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura AD&D proporciona beneficios específicos si un accidente causa daños o pérdidas corporales (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte por causa de un accidente, se pagaría a sus beneficiarios el 100% del beneficio por muerte accidental y desmembramiento.

Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento

El Seguro de vida básico y AD&D se proporcionan sin costo alguno. Usted está cubierto automáticamente por 1 vez sus ingresos anuales básicos más $15,000 hasta un máximo de $265,000. Los montos de cobertura se reducen al 65% a los 65 años y al 50% a los 70 años.

Seguro de vida voluntario y por muerte accidental y desmembramiento

Usted puede adquirir un seguro adicional de Vida y AD&D para usted y sus dependientes elegibles. Si no elige el seguro de vida voluntario y AD&D cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar la cantidad de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura de vida voluntaria y muerte accidental y desmembramiento para usted a fin de elegir la cobertura para su cónyuge o hijos. Si deja la compañía, es posible que pueda llevarse el seguro con usted.

SEGURO DE VIDA VOLUNTARIO Y AD&D

Miembro del equipo

Cónyuge

Hijos

• Incrementos de $10,000 hasta $500,000, sin exceder 5 veces el ingreso anual básico

• Emisión Garantizada de Empleados Nuevos: $200,000

• Incrementos de $5,000; el menor de 50% de su elección o $250,000

• Emisión Garantizada de Empleados Nuevos: $50,000

• Nacimiento hasta seis meses $500

• De seis meses a 26 años: $10,000

Tasas por cobertura de vida por cada $1,000

Designación de un beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios por fallecimiento de sus pólizas de seguro de Vida. Puede nombrar a más de uno y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50% o 25%).

Cualquier monto de seguro que exceda el monto de Emisión de garantía requiere Evidencia de asegurabilidad que Reliance Standard Life debe aceptar y aprobar. Los formularios de evidencia de que sea asegurable se pueden descargar directamente de PlanSource.

Hijos

SEGURO POR DISCAPACIDAD

El seguro por discapacidad le ofrece protección parcial de ingresos si no puede trabajar debido a un accidente o una enfermedad cubiertos. Ofrecemos seguros por discapacidad a corto plazo (STD) y por discapacidad a largo plazo (LTD) que puede adquirir a través de Reliance Matrix

Discapacidad a corto plazo

La cobertura STD paga un porcentaje de su salario semanal si está incapacitado de manera temporal y no puede trabajar debido a una enfermedad, una lesión no relacionada con el trabajo o un embarazo. Los beneficios de STD no se pagarán si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo. Si una afección está relacionada con el trabajo, se considera Indemnización Laboral, no una STD.

DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO

Inicio de los beneficios

Porcentaje de ganancias que recibe

*Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier afección tratada dentro de los 6 meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

Discapacidad a Largo Plazo

El seguro LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta que le impide trabajar durante más de 180 días. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras está incapacitado hasta la Edad Normal de Jubilación del Seguro Social (SSNRA).

DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO

Inicio

Duración del beneficio

*Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier afección tratada dentro de los 6 meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS

Usted y los miembros elegibles de su familia, tienen la oportunidad de inscribirse en una cobertura adicional que complementa nuestros programas tradicionales de asistencia médica. En caso de una emergencia, es posible que deba afrontar costos de bolsillo inesperados, como deducibles, coaseguros, gastos de viaje y gastos no médicos. Estos planes complementarios se ofrecen a través de Reliance Matrix de manera grupal como beneficios deducidos de la nómina que permiten que el costo sea mucho menor que si los comprara por su cuenta.

Seguro por accidente

Los beneficios del seguro por accidentes se pagan directamente a usted, por lesiones accidentales cubiertas, independientemente de cualquier otra cobertura que pueda tener. Los beneficios se pagan de acuerdo con un programa fijo que incluye beneficios por hospitalizaciones, fracturas y dislocaciones, visitas a la sala de emergencias, exámenes de diagnóstico importantes, fisioterapia y más. Por favor consulte el resumen de beneficios para obtener más información sobre los beneficios. Tiene la opción de dos planes para elegir.

SEGURO POR

Muerte accidental y desmembramiento*

• Miembro del equipo

Cónyuge

Admisión

Rehabilitación para pacientes hospitalizados***

Lesiones con sumas específicas Luxaciones, fracturas, laceraciones, quemaduras, lesiones oculares, conmociones cerebrales, etc.

*El porcentaje del beneficio por desmembramiento depende del tipo de pérdida.

**Hasta 365 días por accidente

**Hasta 30 días máximo

Seguro por Enfermedad Grave

El seguro por enfermedad grave ayuda a pagar el costo de los gastos no médicos relacionados con una enfermedad grave o cáncer cubiertos o una enfermedad de la niñez. El plan le proporciona un pago de beneficio en suma global en el primer y segundo diagnóstico de cualquier afección cubierta. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, gastos de vida diaria y mantenimiento del hogar. Tiene dos montos de beneficio para elegir.

SEGURO POR ENFERMEDAD GRAVE

Miembro del equipo

Cónyuge

Hijo

Enfermedad

Cobertura completa

Tumor cerebral benigno; coma; ataque cardíaco; cáncer mortal; insuficiencia de órganos importantes; aneurisma cerebral, carotídeo o aórtico roto; daño cerebral grave; accidente cerebrovascular

Cobertura parcial

• Enfermedad coronaria

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Alzheimer, carcinoma in situ, enfermedad de la neurona motora (ELA, enfermedad de Lou Gehrig), esclerosis múltiple

Diagnóstico infantil

Parálisis cerebral, fibrosis quística, distrofia muscular

Beneficio de examen de salud Uno por persona cubierta por año calendario

$15,000 o $30,000

$5,000 hasta un máximo de $15,000 en incrementos de $500

50% de beneficio para los miembros del equipo

Beneficio de primera vez

100% del monto del beneficio

Seguro de Indemnización Hospitalaria

El seguro de indemnización hospitalaria ayuda a compensar el alto costo del cuidado médico pagándole un beneficio de suma global si es admitido en el hospital para una estadía como paciente internado. StoneGate Senior Living ofrece dos opciones de planes.

DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

*Limitado a uno por año

**Limitado a 15 días por año

50% del monto del beneficio

25% del monto del beneficio

25% del monto del beneficio

SERVICIOS LEGALES

En algún momento de su vida, probablemente necesitará el asesoramiento o servicio de un abogado. MetLaw a través de Hyatt Legal Plans le ofrece a usted, a su cónyuge y a sus dependientes acceso asequible a abogados experimentados para una variedad de asuntos legales.

Reúnase con el abogado de MetLaw que usted guste, por teléfono o en una consulta en la oficina para analizar los servicios que incluyen:

• Documentos de planificación patrimonial

• Asuntos financieros

• Cuestiones inmobiliarias

• Defensa en juicios civiles

• Derecho de familia

• Infracciones de tránsito

• Preparación de documentos

• Asistencia para inmigración

• Asuntos de menores

• Protección al consumidor

• Revisión de documentos legales

Contacto

• Llame al 800-GET-MET8

• Visite www.metlife.com

COSTOS QUINCENALES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO

AVISOS IMPORTANTES

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

• Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

• Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

StoneGate Senior Living, LP Human Resources

1500 Waters Ridge Dr. Lewisville, TX 75057

972-899-4136

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con StoneGate Senior Living, LP para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. StoneGate Senior Living, LP ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA no es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

AVISOS IMPORTANTES

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a StoneGate Senior Living, LP al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con StoneGate Senior Living, LP, tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 972-899-4136

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

• Visite www.medicare.gov

• Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-7721213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de enero de 2026

StoneGate Senior Living, LP Human Resources 1500 Waters Ridge Dr. Lewisville, TX 75057 972-899-4136

Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA

Este aviso de prácticas de privacidad describe cómo puede utilizarse y divulgarse la información médica suya y cómo puede obtener esta información. Por favor, revíselo con atención.

Este Aviso de Prácticas de Privacidad (“Aviso”) describe las obligaciones legales del Plan de Salud Grupal de la StoneGate Senior Living, LP (el “Plan”) y sus derechos legales respecto a su información médica protegida que posee el Plan bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) y la Ley de Tecnología de la Información Médica para la Salud Económica y Clínica (Ley HITECH). Entre otras cosas, este Aviso describe cómo puede utilizarse o divulgarse su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones médicas, o para cualquier otro propósito permitido o exigido por la ley.

Estamos obligados a proporcionarle este Aviso de Prácticas de Privacidad conforme a HIPAA.

The HIPAA Privacy Rule protects only certain medical information known as “protected health information.” Generally, protected health information (PHI) is health information, including demographic information, collected from you or created or received by a health care provider, a health care clearinghouse, a health plan, or your employer on behalf of a group health plan, from which it is possible to individually identify you and that relates to:

1. Su salud o condición física o mental pasada, presente o futura;

2. La atención médica que se le ha proporcionado a usted; o

3. El pago pasado, presente o futuro por servicios médicos a su persona.

AVISOS IMPORTANTES

I. Información de contacto

Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso o sobre nuestras prácticas de privacidad, y para cualquier correspondencia o solicitud relacionada con el contenido de este Aviso, por favor contacte a:

StoneGate Senior Living, LP Human Resources

1500 Waters Ridge Dr. Lewisville, TX 75057 972-899-4136

II. Fecha vigente

Este Aviso entra en vigor el 15 de febrero de 2026.

III. Nuestras responsabilidades

Estamos obligados por ley a:

1. Mantener la privacidad de su PHI;

2. Otorgarle ciertos derechos respecto a su PHI;

3. Proporcionarle una copia de este Aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad respecto a su PHI; y

4. Seguir los términos del Aviso que está vigente. Nos reservamos el derecho de modificar los términos de este Aviso y de establecer nuevas disposiciones sobre su PHI que mantengamos, según lo permita o exija la ley. Si realizamos algún cambio importante en este Aviso, le proporcionaremos una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad revisado.

IV. Cómo podemos usar y divulgar su PHI

Según la ley, podemos usar o divulgar su PHI bajo ciertas circunstancias sin su permiso. Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos utilizar y divulgar su PHI. Para cada categoría de usos o divulgaciones explicaremos el significado y presentaremos algunos ejemplos. No todos los usos o divulgaciones de una categoría se incluirán. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información entrarán en una de las categorías. Tenga en cuenta que utilizaremos y divulgaremos PHI según se describe a continuación, salvo que esté prohibida o restringida por la ley estatal aplicable u otra ley, y que la información puede perder su estatus protegido como PHI una vez que el destinatario la vuelva a divulgar.

Tratamiento. En el momento debido y cuando corresponda, podemos utilizar o divulgar información médica suya para facilitar el tratamiento o servicios médicos por parte de proveedores de salud. Podemos divulgar información médica suya a los profesionales, incluidos médicos, enfermeros, técnicos, estudiantes de medicina u otro personal hospitalario que participe en su cuidado. Por ejemplo, podríamos revelar información sobre usted a médicos que lo están tratando. Pagos. Podemos utilizar o divulgar su información médica protegida a fin de determinar si es elegible para los beneficios del Plan, si se puede facilitar el pago por los tratamientos y

servicios que reciba de los proveedores, para determinar la responsabilidad de los beneficios bajo el Plan, o coordinar la cobertura del Plan. Por ejemplo, le podemos proporcionar a su proveedor su historial médico para determinar si un tratamiento concreto es experimental, investigativo o médicamente necesario, o para determinar si el Plan cubrirá el tratamiento. También podemos compartir su información médica protegida con un proveedor de servicios de revisión de utilización o precertificación. Del mismo modo, podemos compartir su información médica protegida con otra entidad para ayudar en la adjudicación o subrogación de reclamaciones de salud, o con otro plan de salud para coordinar los pagos por los beneficios.

Para operaciones de cuidado médico. Podemos utilizar y divulgar su información protegida para otras operaciones del Plan. Estos usos y divulgaciones son necesarios para ejecutar el Plan. Por ejemplo, podemos utilizar información médica en relación con la realización de actividades de evaluación y mejora de la calidad; suscripción, calificación de primas y otras actividades relacionadas con la cobertura del Seguro; presentar reclamaciones para limitar las pérdidas (o el exceso de pérdidas); la realización u organización de revisiones médicas, servicios legales, servicios de auditoría y programas de detección de fraude y abuso; planificación y desarrollo empresarial, como la gestión de costos; y gestión empresarial y actividades administrativas del Plan General. Sin embargo, no utilizaremos su información genética para fines de suscripción. Información sobre el tratamiento por el consumo de sustancias (SUD). Una porción de su información médica puede formar parte de un historial de pacientes con protecciones adicionales bajo la ley federal (42 CFR Parte 2) que regula la confidencialidad de los historiales de pacientes con el trastorno SUD.

Si recibimos o mantenemos cualquier información sobre usted procedente de un programa de tratamiento con SUD cubierto por 42 CFR Parte 2 (un “Programa de la Parte 2”) mediante un consentimiento general que usted proporcione al Programa de la Parte 2 para utilizar y divulgar el historial del paciente con SUD con fines de tratamiento, pago u operaciones de salud, podemos utilizar y divulgar su historial de paciente con SUD para el tratamiento, los fines de pago y operaciones médicas según se describa en este Aviso. Si recibimos o mantenemos su historial de paciente con SUD mediante el consentimiento específico que nos proporcione a nosotros o a otro tercero, utilizaremos y divulgaremos su historial de paciente con SUD solo cuando lo permita expresamente en el consentimiento que nos ha proporcionado. En ningún caso utilizaremos ni divulgaremos su historial de pacientes con SUD, ni el testimonio que describa la información que aparece en su expediente de paciente con SUD, en ningún procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo por parte de cualquier autoridad federal, estatal o local, en su contra, salvo que esté autorizado por su consentimiento o por la orden judicial tras notificarle la orden judicial.

AVISOS IMPORTANTES

Para asociados de negocios. Podemos contratar a individuos o entidades conocidas como Asociados de Negocios a fin de desempeñar diversas funciones en nuestro nombre o para proporcionar ciertos tipos de servicios. Para realizar estas funciones o prestar estos servicios, los Asociados de Negocios recibirán, crearán, mantendrán, transmitirán, usarán y/o divulgarán su PHI, pero solo después de que acepten por escrito con nosotros implementar las salvaguardas adecuadas respecto a su PHI. Por ejemplo, podemos revelar su PHI a un Asociado de Negocios para tramitar sus reclamaciones de beneficios del Plan o para proporcionar servicios de apoyo, como gestión de utilización, gestión de beneficios farmacéuticos o subrogación, pero solo después de que el Asociado de Negocios firme un contrato de Asociado de Negocios con nosotros.

Tratamientos alternos o beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar tu información sanitaria protegida para enviarte información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan interesarte.

Según lo exige la ley. Revelaremos tu PHI cuando la ley federal, estatal o local así lo exija. Por ejemplo, podemos revelar su PHI cuando lo requieran las leyes de seguridad nacional o de divulgación de salud pública.

Para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad. Podemos utilizar y divulgar su PHI cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad, o para la salud y seguridad del público, u otra persona. Sin embargo, cualquier divulgación solo sería para alguien que pueda ayudar a prevenir la amenaza. Por ejemplo, podemos revelar su PHI en un procedimiento relacionado con la licencia de un médico.

A los patrocinadores del plan. Para la administración del plan, podemos divulgar PHI a ciertos empleados del empleador. Sin embargo, esos empleados solo usarán o divulgarán esa información cuando sea necesario para realizar funciones administrativas del plan o según lo requiera HIPAA, a menos que haya autorizado divulgaciones adicionales. Su PHI no puede usarse para fines laborales sin su autorización específica.

V. Situaciones especiales

Además de lo anterior, las siguientes categorías describen otras posibles formas en que podemos utilizar y divulgar su PHI sin su autorización específica. Para cada categoría de usos o divulgaciones, explicaremos lo que queremos decir y presentaremos algunos ejemplos. No todos los usos o divulgaciones de una categoría se incluirán. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información entrarán en una de las categorías.

Donación de órganos y tejidos. Si es donante de órganos, podemos facilitar su PHI tras su fallecimiento a organizaciones que gestionen la obtención de órganos o trasplantes de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donación de órganos, según sea necesario, para facilitar la donación y trasplante de órganos o tejidos.

Militar. Si es miembro de las fuerzas armadas, podemos liberar su PHI según lo requieran las autoridades de mando militar. También podemos facilitar la información de información de interés personal militar extranjero sobre personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente.

Compensación de Trabajadores. Podemos liberar su PHI para programas de compensación laboral u similares, pero solo cuando lo autorice y en la medida necesaria para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación laboral y programas similares que proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Riesgos para la salud pública. Podemos divulgar su PHI para actividades de salud pública. Estas actividades suelen incluir lo siguiente:

1. Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades;

2. Informar nacimientos y defunciones;

3. Denunciar abuso o negligencia infantil;

4. Informar reacciones a medicamentos o problemas con los productos;

5. Notificar a las personas sobre retiradas de productos que puedan estar utilizando;

6. Notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda estar en riesgo de contraer o transmitir una enfermedad o condición;

7. Notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solo haremos esta divulgación si usted está de acuerdo, o cuando sea necesario o autorizado por la ley.

Actividades de supervisión médica. Podemos divulgar su PHI a una agencia de supervisión médica para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de salud, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

Demandas y disputas. Si está involucrado en una demanda o disputa, podemos revelar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su PHI en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por parte de alguien implicado en una disputa legal, pero solo si se han hecho esfuerzos para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden judicial o administrativa que proteja la información solicitada.

AVISOS IMPORTANTES

Cuerpos judiciales. Podemos revelar su PHI si un agente de seguridad se lo solicita.

1. En respuesta a una orden judicial, citación, orden judicial, citación o proceso similar;

2. Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida;

3. Para la víctima de un delito si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no podemos obtener el acuerdo de la víctima;

4. Sobre una muerte que creemos puede ser resultado de conducta delictiva; y

5. Sobre conducta criminal.

Forenses, médicos forenses y directores de funeraria. Podemos entregar PHI a un forense o médico forense. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos facilitar información médica sobre los pacientes a los directores de funeraria, según sea necesario para que puedan desempeñar sus funciones.

Actividades de Seguridad Nacional e Inteligencia. Podemos facilitar su PHI a funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.

Internos. Si esta interno en una institución penitenciaria o está bajo custodia de un agente de la ley, podemos revelar su PHI a la institución penitenciaria o al funcionario si es necesario (1) para que la institución le proporcione atención medica; (2) proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de los demás; o (3) por la seguridad y protección de la institución correccional.

Investigación. Podemos divulgar su PHI a los investigadores cuando:

1. Los identificadores individuales han sido eliminados; o

2. Cuando un comité de revisión institucional o de privacidad ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido protocolos para garantizar la privacidad de la información solicitada y aprueba la investigación.

VI. Divulgaciones requeridas

A continuación, se presenta una descripción de las divulgaciones de su PHI que estamos obligados a realizar.

Auditorías gubernamentales. Estamos obligados a divulgar su PHI al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando este esté investigando o determinando nuestro cumplimiento con la norma de privacidad de HIPAA.

Divulgaciones para usted. Cuando lo solicite, estamos obligados a informarle la parte de su PHI que contiene registros médicos, registros de facturación y cualquier otro registro utilizado para tomar decisiones sobre sus beneficios de salud. También estamos obligados, cuando se nos solicite, a

proporcionarle un informe de la mayoría de las divulgaciones de su PHI si la divulgación fue por motivos distintos a pago, tratamiento u operaciones médicas, y si la PHI no se ha revelado conforme a su autorización individual.

VII. Otras divulgaciones

Representantes personales. Divulgaremos su PHI a personas que usted autorice, o a una persona designada como su representante personal, apoderado, etc., siempre que nos proporcione un aviso/autorización por escrito y cualquier documento de apoyo (es decir, poder notarial). Nota: Según la norma de privacidad de HIPAA, no estamos obligados a divulgar información a un representante personal si tenemos una creencia razonable de que:

1. Ha sido, o podría ser, víctima de violencia doméstica, abuso o negligencia por parte de esa persona; o

2. Tratar a esa persona como su representante personal podría ponerle en peligro; y

3. Ejercitando juicio profesional, no le conviene que se trate a la persona como su representante personal.

Cónyuges y otros miembros de la familia. Con solo algunas excepciones, enviaremos todo el correo al empleado. Esto incluye correo relacionado con el cónyuge del empleado y otros familiares cubiertos por el Plan, e incluye correo con información sobre el uso de los beneficios del Plan por parte del cónyuge y otros familiares, así como información sobre la denegación de cualquier beneficio del Plan al cónyuge del empleado y a otros familiares. Si una persona cubierta por el Plan ha solicitado Restricciones o Comunicaciones Confidenciales (véase más abajo en “Sus Derechos”), y si hemos aceptado la solicitud, enviaremos el correo según lo previsto en la solicitud de Restricciones o Comunicaciones Confidenciales.

Autorizaciones. Otros usos o divulgaciones de su PHI no descritos anteriormente solo se realizarán con su autorización por escrito. Por ejemplo, en general y sujeto a condiciones específicas, no utilizaremos ni divulgaremos sus notas psiquiátricas; no utilizaremos ni divulgaremos su PHI para mercadeo; y no venderemos su PHI, a menos que nos dé una autorización por escrito. Puede revocar autorizaciones por escrito en cualquier momento, siempre que la revocación sea por escrito. Una vez que recibamos su revocación por escrito, solo será efectiva para usos y divulgaciones futuras. No será efectivo para ninguna información que pueda haber sido utilizada o divulgada en base a la autorización por escrito y antes de recibir su revocación por escrito.

VIII. Sus derechos

Tiene los siguientes derechos respecto a su PHI:

Derecho a inspeccionar y copiar. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar ciertas PHI que pueden usarse para tomar decisiones sobre los beneficios de su Plan. Si la información

AVISOS IMPORTANTES

que solicita se mantiene electrónicamente y solicita una copia electrónica, proporcionaremos una copia en la forma y formato electrónico que solicite, si la información puede producirse fácilmente en ese formato y forma; si la información no puede producirse fácilmente en ese formato y forma, haremos todo lo posible para llegar a un acuerdo sobre el formulario y el formato. Si no llegamos a un acuerdo sobre un formulario y formato electrónicos, le proporcionaremos una copia en papel. Para inspeccionar y copiar su PHI, debe presentar su solicitud por escrito. Si solicita una copia de la información, podemos cobrar una tarifa razonable por los costos de copia, envío u otros suministros asociados a su solicitud.

Podemos denegar su solicitud de inspección y copia en ciertas circunstancias muy limitadas. Si se le niega el acceso a su información médica, puede solicitar que se revise la denegación presentando una solicitud por escrito.

Derecho a enmendar. Si considera que la información PHI que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede pedirnos que modifiquemos la información. Tiene derecho a solicitar una enmienda mientras la información esté guardada por el Plan o para el Plan.

Para solicitar una enmienda, su solicitud debe hacerse por escrito. Además, debe aportar una razón que respalde su solicitud.

Podemos denegar su solicitud de enmienda si no es por escrito o no incluye una razón para apoyarla. Además, podemos denegar su solicitud si nos pide que modifiquemos información que:

1. No forma parte de la información médica que conserva el Plan o para él;

2. No fue creado por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para hacer la enmienda;

3. No forma parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar; o

4. Ya es precisa y completa.

Si denegamos su solicitud, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y cualquier divulgación futura de la información en disputa incluirá su declaración.

Derecho a un registro de divulgaciones. Usted tiene el derecho a solicitar una “contabilidad” de ciertas divulgaciones de su PHI. La contabilidad no incluirá (1) divulgaciones para fines de tratamiento, pagos, u operaciones médicas; (2) divulgaciones hechas para usted; (3) divulgaciones realizadas conforme a su autorización; (4) divulgaciones hechas a amigos o familiares en su presencia o por emergencia; (5) divulgaciones con fines de seguridad nacional; y (6) divulgaciones incidentales a divulgaciones que de otro modo serían permitidas.

Para solicitar esta lista o la presentación de declaraciones, debe presentar su solicitud por escrito. La solicitud debe indicar el periodo de tiempo que quiere que cubra la contabilidad, que puede no ser superior a seis años antes de la fecha de la solicitud. La solicitud debe indicar en qué formato quiere la lista (por ejemplo, en papel o electrónica). La primera lista que solicite en un periodo de 12 meses se proporcionará de forma gratuita. Para listas adicionales, podemos cobrarte los costos por proporcionar la lista. Le notificaremos el costo implicado y puede optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento antes de que se incurran en cualquier costo.

Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de su PHI que utilicemos o revelemos para tratamiento, pagos u operaciones médicas. También tiene derecho a solicitar un límite en su PHI que revelemos a alguien que esté involucrado en su cuidado o en el pago por su cuidado, como un familiar o amigo. Por ejemplo, podría pedir que no utilicemos ni revelemos información sobre una cirugía que le hayan hecho.

Excepto lo que se indica en el siguiente párrafo, no estamos obligados a aceptar su solicitud. Sin embargo, si aceptamos la solicitud, respetaremos la restricción hasta que la revoque o se lo notifiquemos.

Cumpliremos cualquier solicitud de restricción si (1) salvo que la ley requiera lo contrario, la divulgación es dirigida a un plan de salud para fines de pago u operaciones de salud (y no para fines de tratamiento); y (2) la PHI se refiere únicamente a un artículo o servicio médico por el que el proveedor de atención médica implicado ha recibido el pago íntegro por usted u otra persona.

Para solicitar restricciones, debes hacerlo por escrito. En su solicitud, debe decirnos (1) qué información quiere limitar; (2) si quiere limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién quiere que se apliquen los límites, por ejemplo, las divulgaciones a su cónyuge.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de una manera determinada o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede pedir que solo lo contactemos en el trabajo o por correo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, debes hacer su solicitud por escrito. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. La solicitud debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Atenderemos todas las peticiones razonables.

Derecho a ser notificado de una infracción. Tiene derecho a ser notificado en caso de que nosotros (o un socio comercial) descubramos una infracción de la PHI no garantizada.

Derecho a una copia en papel de este aviso. Tiene derecho a una copia en papel de este aviso. Puede pedirnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, aún tiene derecho a una copia en papel de dicho aviso.

AVISOS IMPORTANTES

IX. Quejas

Si considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja ante el Plan o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Para presentar una queja ante el Plan, contacte con la persona indicada en la sección de Información de Contacto de este Aviso. Todas las quejas deben presentarse por escrito.

No será sancionado, ni de ninguna otra forma se tomarán represalias por presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles o ante nosotros.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible. Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol. insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de enero de 2026. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistencia-financiera/ programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2026, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU

Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/ informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el StoneGate Senior Living, LP plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el StoneGate Senior Living, LP plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

StoneGate Senior Living, LP

Human Resources

1500 Waters Ridge Dr. Lewisville, TX 75057

972-899-4136

AVISOS IMPORTANTES

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica. ¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

• Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

• Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

• Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

• Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

AVISOS IMPORTANTES

Cobertura del Mercado de Seguros Médicos

Opciones y su cobertura de salud

PARTE A: Información general

Incluso si le ofrecen cobertura de salud a través de su empleo, es posible que tenga otras opciones de cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos (“Mercado”). Para ayudarlo a evaluar las opciones para usted y su familia, este aviso proporciona cierta información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos y la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo.

¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

El Mercado está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro médico que satisfaga sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El Mercado ofrece un “punto único de compra” para encontrar y comparar opciones de seguros médicos privados en su área geográfica.

¿Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado?

Es posible que califique para ahorrar dinero y reducir su prima mensual y otros costos de bolsillo, pero solo si su empleador no ofrece cobertura o si ofrece cobertura que no se considera asequible para usted y no cumple con ciertas normas de valor mínimo (que se analizan a continuación). Los ahorros para los que es elegible dependen de los ingresos de su hogar. También puede ser elegible para un crédito fiscal que reduzca sus costos.

¿La cobertura de salud basada en el empleo afecta la elegibilidad para recibir ahorros en primas a través del Mercado?

Sí. Si tiene una oferta de cobertura de salud de su empleador que se considera asequible para usted y cumple con ciertas normas de valor mínimo, no será elegible para un crédito fiscal o pago por adelantado del crédito fiscal para su cobertura del Mercado y es posible que desee inscribirse en su plan de salud basado en el empleo. Sin embargo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal y pagos por adelantado del crédito, que reducen su prima mensual, o una reducción en ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece cobertura alguna o no le ofrece cobertura que se considera asequible para usted o cumple con las normas de valor mínimo. Si su participación del costo de la prima de todos los planes que se le ofrecen a través de su empleo es más del 9.12 %1 de su ingreso familiar anual, o si la cobertura a través de su empleo no cumple con la norma de “valor mínimo” establecida por la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio, puede ser elegible para un crédito fiscal y el pago por adelantado del crédito, si no se inscribe en la cobertura de salud basada en el empleo. Para los miembros de la familia del empleado, la cobertura se considera asequible si el costo de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos los miembros de la familia no excede el 9.12 % de los ingresos del hogar del empleado.12

Nota: si compra un plan de salud a través del Mercado, en lugar de aceptar la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo, entonces puede perder el acceso a todo lo que el empleador contribuya a la cobertura basada en el empleo. Además, esta contribución del empleador, así como la contribución de su empleado a la cobertura basada en el empleo, generalmente se excluye de los ingresos para efectos del impuesto sobre la renta federal y estatal. Sus pagos de cobertura a través del Mercado se realizan después de impuestos. Además, tenga en cuenta que, si la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo no cumple con las normas de asequibilidad o valor mínimo, pero acepta esa cobertura de todos modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe considerar todos estos factores al determinar si debe comprar un plan de salud a través del Mercado.

¿Cuándo puedo inscribirme en una cobertura de seguro médico a través del Mercado?

Puede inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado durante el Período de Inscripción Abierta anual del Mercado. La Inscripción Abierta varía según el estado, pero generalmente comienza el 1 de noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.

Fuera del Período de Inscripción Abierta anual, puede inscribirse en un seguro médico si califica para un Período de Inscripción Especial. En general, usted califica para un Período de Inscripción Especial si ha tenido ciertos eventos de vida calificativos, como casarse, tener un bebé, adoptar un niño o perder la elegibilidad para otra cobertura de salud. Dependiendo de su tipo de Período de Inscripción Especial, es posible que tenga 60 días antes o 60 días después del evento de vida calificativo para inscribirse en un plan del Mercado. También existe un Período de Inscripción Especial del Mercado para personas y sus familias que pierden la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) a partir del 31 de marzo de 2023 hasta el 31 de julio de 2024. Desde el inicio de la emergencia de salud pública del COVID-19 a nivel nacional, las agencias estatales de Medicaid y CHIP generalmente no han cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid o CHIP que estuviera inscrito a partir del 18 de marzo de 2020 hasta el 31 de marzo de 2023. A medida que las agencias estatales de Medicaid y CHIP reanuden las prácticas habituales de elegibilidad e inscripción, es posible que muchas personas ya no sean elegibles para la cobertura de Medicaid o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. ofrece un período temporal de Inscripción Especial en el Mercado para permitir que estas personas se inscriban en la cobertura del Mercado.

AVISOS IMPORTANTES

Las personas elegibles para el Mercado que viven en estados atendidos por HealthCare.gov y que envían una nueva solicitud o actualizan una solicitud existente en HealthCare.gov entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y dan fe de una fecha de terminación de la cobertura de Medicaid o CHIP dentro del mismo período, son elegibles para un Período de Inscripción Especial de 60 días. Eso significa que, si pierde la cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, es posible que pueda inscribirse en la cobertura del Mercado dentro de los 60 días posteriores a la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP. Además, si usted o los miembros de su familia están inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP, es importante asegurarse de que su información de contacto esté actualizada para asegurarse de recibir cualquier información sobre los cambios en su elegibilidad. Para obtener más información, visite www. HealthCare.gov o llame al Centro de llamadas del Mercado al 1-800-318-2596. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-855889-4325

¿Qué pasa con las alternativas a la cobertura de seguro médico del Mercado?

Si usted o su familia son elegibles para la cobertura de un plan de salud basado en el empleo (como un plan de salud patrocinado por el empleador), usted o su familia también pueden ser elegibles para un Período de Inscripción Especial para inscribirse en ese plan de salud en ciertas circunstancias, incluso si usted o las personas a su cargo estaban inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura. Generalmente, tiene 60 días después de la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan de salud basado en el empleo, pero si usted y su familia perdieron la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31 de marzo de 2023 y el 10 de julio de 2023, puede solicitar esta inscripción especial en el plan de salud basado en el empleo hasta el 8 de septiembre de 2023. Confirme la fecha límite con su empleador o con su plan de salud basado en el empleo. Alternativamente, puede inscribirse en la cobertura de Medicaid o CHIP en cualquier momento completando una solicitud a través del Mercado o solicitando directamente a través de su agencia estatal de Medicaid. Visite https://www. healthcare.gov/medicaid-chip/getting-medicaid-chip/ para obtener más detalles.

¿Cómo puedo obtener más información?

El Mercado puede ayudarlo a evaluar sus opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para cobertura a través del Mercado y su costo. Visite www.HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro médico e información de contacto de un Mercado de Seguros Médicos en su área.

PARTE B: Información sobre la cobertura de salud ofrecida por su empleador

Esta sección contiene información sobre cualquier cobertura de salud ofrecida por su empleador. Si decide completar una solicitud de cobertura en el Mercado, se le pedirá que proporcione esta información. Esta información está numerada según la solicitud del Mercado.

3. Nombre del empleador: StoneGate Senior Living, LP 4. Número de identificación patronal (EIN): 75-2961469

5. Dirección del empleador: 1500 Waters Ridge Dr 6. Número de teléfono del empleador: 972-899-4136

7. Ciudad: Lewisville

8. Estado: TX 9. Código postal: 75057

10. ¿A quién podemos contactar sobre la cobertura de salud de los empleados en este trabajo?: Wendy Ari

11. Número de teléfono (si es diferente al anterior): N/C

12. Dirección de correo electrónico: wari@stonegatesl.com

Usted no es elegible para la cobertura de seguro médico a través de este empleador. Usted y su familia podrían obtener cobertura médica a través del Mercado, con un nuevo tipo de crédito fiscal que reduzca sus primas mensuales y con ayuda para cubrir los gastos de bolsillo.

1 Indexado anualmente; vea https://www.irs.gov/pub/irs-drop/rp-22-34.pdf para 2023.

2 Un plan de salud patrocinado por el empleador, u otro plan de salud basado en el empleo, cumple con el “estándar mínimo de valor”, cuando la parte del plan en el total de los costos permitidos bajo la cobertura del plan, no es menos del 60% de dichos costos. Para efectos de la elegibilidad para el crédito fiscal por primas, el plan de salud debe también ofrecer una cobertura sustancial tanto de los servicios hospitalarios como de los servicios médicos, a fin de cumplir con el “estándar de valor mínimo”.

Este folleto destaca las características principales del programa de beneficios de StoneGate Senior Living, LP. No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Algunos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, los documentos del plan prevalecerán como autoridad definitiva. StoneGate Senior Living, LP se reserva el derecho de cambiar o discontinuar sus planes de beneficios en cualquier momento.