2026 Gajeske Benefits Spanish Book

GUÍA DE BENEFICIOS PARA EMPLEADOS

para una vida sana

¡Bienvenido!

Nos complace ofrecerle un conjunto extenso de beneficios a usted y a sus dependientes elegibles (bajo cobertura).

Lea esta guía para saber qué beneficios están disponibles para usted.

Disponibilidad del resumen de información médica

Nuestro programa de beneficios ofrece una o más opciones de planes médicos. Para ayudarlo a tomar una decisión informada, revise el Resumen de beneficios y cobertura (SBC) de cada plan disponible en Recursos Humanos. para su salud

SUS NUEVOS BENEFICIOS COMIENZAN EL 1 de diciembre de 2025

elegibilidad

Usted es elegible para la cobertura si es un empleado regular a tiempo completo.

Solo podrá inscribirse para la cobertura cuando:

● Es un nuevo empleado

● Durante la Inscripción abierta (OE)

● Tiene un acontecimiento que justifique una modificación (QLE)

Si usted (o sus dependientes) tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal les da más opciones para su cobertura de medicamentos recetados. Consulte los Avisos legales para obtener más detalles.

elegibilidad

PARA SUS BENEFICIOS COMO EMPLEADO

empleados nuevos

Quién es elegible

• Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas o más por semana.

Cuándo inscribirse

• Antes de la fecha límite indicada por Recursos Humanos.

Cuándo comienza la cobertura

• El primer día del mes después de completar 30 días de empleo a tiempo completo

empleado

Quién es elegible

• Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas o más por semana.

Cuándo inscribirse

• Durante la OE o por un QLE

Cuándo comienza la cobertura

• OE: Inicio del año del plan

• QLE: Pregunte al Departamento Recursos Humanos

dependientes

Quién es elegible

• Su cónyuge legal

• Hijos menores de 26 años, independientemente de su situación actual de estudiantes, dependencia o estado civil

• Hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento por una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal

Cuándo inscribirse

• Durante la OE o por un QLE

• Al cubrir dependientes, debe inscribirse y estar en los mismos planes.

Cuándo comienza la cobertura

• Pregunte al Departamento Recursos Humanos

acontecimientos que justifiquen una modificación

CAMBIAR LA COBERTURA FUERA DEL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA

Solo puede inscribirse o realizar cambios en la cobertura durante el año del plan si es un nuevo empleado o si tiene un QLE, como:

Casamiento

Divorcio

Separación legal

Anulación

Muerte del cónyuge

Nacimiento

Adopción/colocación en adopción

Cambio en la elegibilidad para los beneficios

Muerte de un hijo

Licencia FMLA, acontecimiento COBRA, sentencia judicial, o decreto

Pasar a ser elegible para Medicare, Medicaid o TRICARE

Recibir una orden médica válida de manutención infantil

Ganancia o pérdida de cobertura de beneficios

Cambio de situación actual laboral que afecte a los beneficios

Cambio significativo en el costo de la cobertura del cónyuge

Tiene 30 días desde el acontecimiento para notificar a Recursos Humanos y completar sus cambios

Es posible que necesite proporcionar documentos para verificar el cambio.

cómo inscribirse

EN LÍNEA

Para comenzar el proceso de inscripción, vaya a www.paycor.com

Cómo inscribirse para recibir beneficios o realizar cambios debido a eventos importantes

Cambios debido a acontecimientos que justifiquen una modificación

• Inicie sesión en Paycor.

• Pase el cursor sobre Yo (Me) y luego haga clic en Beneficios (Benefits) entonces:

» Vea sus beneficios.

» Obtenga información sobre los planes en los que está inscrito.

» Encuentre información de la aseguradora.

» Procese un cambio debido a un acontecimiento que justifique una modificación y actualice sus beneficios.

» Consulte la información demográfica que consta en nuestros archivos, como nombre, dirección, números de teléfono y direcciones de correo electrónico. Todos los cambios demográficos deben realizarse en el sistema Paycor. Los cambios se actualizarán en el sistema de beneficios durante la noche.

Inscripción abierta

• Inicie sesión en Paycor.

• En la pantalla de inicio, seleccione Comience su inscripción (Start Your Enrollment) en el tablero de mensajes a través de este enlace: https://support.paycor.com/s/article/benefits-advisor-new-hire-enrollment-guide

preguntas sobre beneficios

Hable con un representante bilingüe de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del Centro. Si deja un mensaje después de las 3:00 p. m., su llamada o mensaje de texto se devolverá o responderá al siguiente día hábil. Envíe sus preguntas o solicitudes por correo electrónico a helpline@higginbotham.net .

plan médico

PARA SUS NECESIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA

Los planes médicos que ofrecemos funcionan de manera un poco diferente a los planes médicos tradicionales a los que quizás esté acostumbrado. Los planes médicos que ofrecemos actualmente son planes autofinanciados. Por lo tanto, a quién llama para recibir apoyo y cómo obtiene la atención son un poco diferentes. Nuestros planes médicos están diseñados para brindarle el más alto nivel de atención de parte de proveedores certificados por juntas médicas, y para ahorrarle tiempo y dinero.

Cómo funcionan nuestros planes médicos

Assured Benefits Administrators (ABA) es el administrador externo (TPA) que gestionará nuestros planes médicos. Esto significa que deberá acudir a ABA para todo lo relacionado con su plan médico, inclusive:

• Preguntas sobre reclamaciones

• Preguntas y asistencia sobre beneficios

• Búsqueda de proveedores dentro de la red Aunque en su tarjeta de identificación médica aparezca el logotipo de una gran compañía de seguros, llame siempre a nuestra TPA si tiene preguntas relacionadas con sus beneficios.

Nuestros planes médicos también ofrecen programas y servicios adicionales que ayudan a limitar sus gastos de bolsillo y brindan apoyo continuo para sus necesidades de atención médica y medicamentos recetados.

Nuestra red de proveedores

ABA no cuenta con su propia red de médicos, por lo que “alquila” la red de proveedores que utilizamos para nuestros planes médicos. Por eso aparece UnitedHealthcare (UHC) en su tarjeta de identificación médica. El médico reconocerá y facturará a UHC, pero UHC siempre enviará la factura a ABA. Si tiene algún problema con reclamaciones o facturación, llame siempre a ABA, no a UHC. Si intenta comunicarse con los representantes de UHC para que lo ayuden, no podrán hacerlo porque usted no estará registrado en su sistema como miembro de su plan. Usted es miembro del plan de ABA, el cual “alquila” la red de proveedores de UHC.

A quién llamar para cada necesidad

Asistencia con beneficios y reclamaciones

Contacte a ABA:

• Visite www.abadmin.com

• Llame al 800-247-7114

Encontrar un médico o un hospital

Llame siempre a ABA cuando tenga preguntas o necesite encontrar un médico o un hospital.

• Visite www.abadmin.com.

• Llame al 800-247-7114

Representantes de la asistencia médica

Los representantes de ConnectBenefit le ayudarán a encontrar y programar la mejor atención a bajo costo o gratis.

• Llame al 855-624-SAVE (7283)

SIEMPRE MUESTRE SU IDENTIFICACIÓN

Asegúrese de que sus médicos tengan su tarjeta de identificación médica actual para que puedan facturar correctamente.

Administrador: Assured Benefits Administrators (TPA)

UnitedHealthcare

para su salud

Cobertura médica

PARA APROVECHAR AL MÁXIMO SU COBERTURA MÉDICA

Sus opciones de planes médicos lo protegen a usted y a su familia de dificultades financieras importantes en caso de enfermedad o lesión. Puede elegir entre dos planes:

• Plan 1 El plan con ampliación de beneficios de $2,500 es un PPO.

• Plan 2 El plan de $3,500 es un HDHP/HSA.

Organización de proveedores preferidos

Un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención. Cuando consulte a proveedores dentro de la red, pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios. Pagará más por la atención si utiliza proveedores fuera de la red. Cuando consulta a proveedores dentro de la red, sus visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia y medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios están cubiertos al nivel de deducible y coaseguro.

Plan médico con deducible alto

Un plan médico con deducible alto (HDHP) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención y pagará menos si acude a proveedores dentro de la red. A cambio de un costo menor por cheque de pago de los beneficios médicos, debe pagar un deducible más alto que se aplica a casi todos los gastos de asistencia médica, incluidos los de medicamentos recetados. Si se inscribe en el plan médico con deducible alto, puede ser elegible para abrir una cuenta de ahorros de salud.

Portal para miembros de Assured Benefits Administrators

Inscríbase para obtener una cuenta en el portal para miembros de Assured Benefits Administrators (ABA) a fin de contar con un lugar único donde pueda ver reclamaciones, ver deducibles y máximos, tener acceso a tarjetas de identificación, descargar documentos importantes, actualizar la información del miembro y más. Para crear una cuenta de usuario, complete los siguientes pasos:

1. Visite www.abadmin.com y haga clic en INICIAR SESIÓN DE MIEMBRO (MEMBER LOG IN).

2. Haga clic en Continuar (Proceed) para seguir con el proceso de inscripción.

3. Lea el Acuerdo de licencia (License Agreement) y haga clic en Aceptar (Agreed)

4. Complete todos los formularios aplicables.

Contacte a ABA

• Visite www.abadmin.com

• Llame al 800-247-7114

• Descargue la aplicación MyABA app

Navegador de pacientes

PARA QUE AHORRE TIEMPO Y DINERO

ConnectBenefit

Representación y asistencia médica

Los representantes personales de asistencia médica de ConnectBenefit brindan respuestas y apoyo para ayudarle a recibir la atención adecuada en el momento adecuado. Usted puede acudir a cualquier proveedor para su atención, pero pagará $0 cuando acuda a un proveedor o centro médico dentro de la red de ConnectBenefit Ventajas de ConnectBenefit

• Apoyo personal de personas reales

• Citas más rápidas

• Orientación hacia la atención de menor costo y alta calidad

• Atención médica real de médicos y centros de buena reputación

• Facturas sin sorpresas: $0 para empleados y dependientes

• Precios transparentes sin cargos ocultos

• Menos tiempo fuera del trabajo

Llame al equipo de ConnectBenefit al 855-624-SAVE (7283)

Procedimientos y servicios comunes

• Atención cardíaca

• Cirugía de otorrinolaringología

• Servicios de laboratorio

• Cáncer de la piel

• Procedimiento gastrointestinal

• Cirugía ginecológica

• Atención de maternidad

• Dermatología

• Manejo del dolor

• Cirugía de mano

• Terapia física

• Cirugía general

• Cuidado de la mama

• Procedimientos vasculares

• Trastornos del sueño

• Infusiones especiales

• Procedimientos urológicos

• Servicios de oncología

• Atención médica domiciliaria

• Pruebas de alergia

• Cirugía robótica

• Cirugía de cataratas, ocular y de músculos

• Servicios de Diagnóstico por Imágenes

• Tratamiento de la migraña

• Cirugía de pie/tobillo

• Equipos médicos para el hogar

• Cirugía ortopédica

para su salud

Resumen de beneficios médicos

PARA ATENCIÓN PREVENTIVA Y CRÓNICA

ABA: PPO DE AMPLIACIÓN DE BENEFICIOS DE $2,500

Plan médico

Deducible del año natural

• Por individuo

• Por familia

Máximo de gastos de bolsillo

Incluye el deducible

• Por individuo

• Por familia

Imágenes complejas (tomografía computarizada, PET [prueba para detectar cáncer], resonancia magnética)

Medicamentos con receta – Venta al por menor

Suministro de hasta 30 días

• Medicamentos genéricos

• Medicamentos de marca

• Medicamentos no incluidos en el formulario

• Medicamentos especializados

Medicamentos con receta – Pedido por correo

Suministro de hasta 90 días

Contribuciones quincenales de los empleados

Empleado

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

1 El monto que paga después de alcanzar el deducible.

$323.08

$288.46

$461.54

Resumen de beneficios médicos

PARA ATENCIÓN PREVENTIVA Y CRÓNICA

médico

Deducible del año natural

• Por individuo

• Por familia

Máximo de gastos de bolsillo

Incluye el deducible

• Por individuo

• Por familia

Imágenes complejas (tomografía computarizada, PET [prueba para detectar cáncer], resonancia magnética)

Medicamentos con receta – Venta al por menor

Suministro de hasta 30 días

• Medicamentos genéricos

• Medicamentos de marca

• Medicamentos no incluidos en el formulario

• Medicamentos especializados

Medicamentos con receta – Pedido por correo

Suministro de hasta 90 días

Contribuciones quincenales de los empleados

Empleado

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

1 El monto que paga después de alcanzar el deducible.

$392.31

$346.15

$553.85

Administrador de farmacéuticosbeneficios

PARA LA GESTIÓN DE CUIDADOS A CORTO O LARGO PLAZO

Su cobertura médica cubre recetas para medicamentos minoristas, pedidos por correo (entrega a domicilio) y medicamentos especializados.

Lista de medicamentos con receta

Su aseguradora médica controla los costos de los medicamentos recetados negociando descuentos en los medicamentos. Los medicamentos cubiertos se enumeran en la Lista de medicamentos recetados. Si toma medicamentos para el mantenimiento de una condición revise la lista con su médico para ver cuáles están cubiertos y disponibles. Si su medicamento no está en la lista, llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Venta minorista

Utilice cualquier farmacia minorista participante para surtir medicamentos de corto plazo y no especializados. Las farmacias minoristas a menudo surten o resurten suministros para 30 a 90 días.

Entrega a domicilio

Si toma medicamentos a diario, considere utilizar el servicio de entrega a domicilio. Es una opción conveniente y de bajo costo que entrega un suministro de hasta 90 días directamente a su domicilio. Necesitará configurar una cuenta de farmacia en línea o descargar la aplicación para administrar fácilmente sus recetas.

Contáctese con VerusRx

Visite www.verus-rx.com

Llame al 800-838-0007

Fax 800-856-0327.

Correo electrónico servicioalcliente@verus-rx.com

Descargue la aplicación GiO de VerusRx

Medicamentos especiales

Como parte de su cobertura de medicamentos recetados, el programa VerusPath de VerusRx está disponible si toma medicamentos especializados o ciertos medicamentos no especializados de alto costo. Este programa tiene tres componentes únicos para ayudarlo a ahorrar dinero:

1. CanPath

El programa CanPath está disponible para determinados medicamentos de marca y medicamentos especializados de alto costo. Si sus medicamentos cumplen los requisitos de este programa, un representate de VerusPath se comunicará directamente con usted.

• Reciba un suministro de medicamentos para tres meses directamente en su domicilio.

• No pague copagos ni gastos de envío.

• ¡Obtenga medicamentos sin costo alguno!

2. PAPath

El programa PAPath ofrece programas de asistencia al paciente (PAP) que están disponibles para la mayoría de los medicamentos especializados. Si actualmente toma un medicamento especializado que cumple los requisitos de un programa PAP disponible, un defensor del paciente de VerusPath se comunicará directamente con usted para explicarle el programa e inscribirlo.

• Los medicamentos especializados suelen ser de alto costo y se utilizan para tratar afecciones crónicas y complejas.

• Normalmente, el PAP cubre el coste total de sus medicamentos.

3. CoPath

El programa CoPath aplica tarjetas de copago (tarjetas de cupón) a sus medicamentos en la farmacia para ayudar a reducir su costo. Si su medicamento tiene disponible una tarjeta de copago o una tarjeta de cupón, un representante de VerusPath se comunicará con su farmacia, de su parte, para aplicar la tarjeta a su reclamo.

cuidado preventivo

LOS PEQUEÑOS PASOS QUE TOMA HOY CONDUCEN A UN FUTURO MÁS SALUDABLE

Su plan médico ofrece $0 de atención preventiva para todos. La atención preventiva es la atención que usted recibe para ayudar a prevenir enfermedades o dolencias crónicas. Incluye exámenes, análisis de laboratorio, evaluaciones, vacunas y asesoramiento para prevenir problemas de salud, como diabetes o enfermedades cardíacas.

La cobertura de atención preventiva incluye

Adultos

Detección del colesterol

Detección de la presión arterial

Detección del cáncer colorrectal

Detección del cáncer de pulmón

Prueba de detección de hepatitis B

Visitas de bienestar

Densitometría ósea

Detección de la obesidad

Detección de diabetes tipo 2

Detección de la depresión

Mamografías

Detección del cáncer de cuello uterino Vacunas

Limpiezas y exámenes dentales

Examen de la vista

Preguntas frecuentes

¿Por qué debería recibir atención preventiva?

Adolescentes

Examen físico

Análisis de sangre para hierro y colesterol

Prueba de detección de ansiedad

Prueba de crecimiento

Prueba de audición

Prueba de detección de hepatitis B

Detección de la depresión

Evaluaciones del consumo de alcohol, tabaco y drogas

Detección de tuberculosis Vacunas

Limpiezas y exámenes dentales

Examen de la vista

Niños

Detección del autismo

Análisis de sangre

Detección de la depresión

Evaluación del desarrollo

Prueba de audición

Detección y asesoramiento sobre la obesidad

Detección del hipotiroidismo

Evaluaciones de comportamiento

Visitas de bienestar Vacunas

Limpiezas y exámenes dentales

Evaluación de riesgos para la salud bucal

Examen de la vista

La atención preventiva es la forma más rápida y mejor de descubrir riesgos potenciales y evitar enfermedades crónicas.

¿Están todos los exámenes, pruebas y procedimientos cubiertos por la atención preventiva?

No. Su médico podrá aconsejarle sobre la atención preventiva que necesita o debe obtener, según su historial médico y familiar.

¿Por qué recibí una factura por atención preventiva?

Los códigos de diagnóstico en la factura del médico deben cumplir ciertas condiciones de la empresa de seguros para que sean procesados como preventivos y cubiertos al 100 %. Si tiene una queja médica o su médico encuentra un problema médico específico durante su visita al médico de atención preventiva, aparecerá un código de diagnóstico para ese problema o queja en su factura. Como resultado, la empresa de seguros puede procesar la factura por una condición médica específica, no por atención preventiva. En este caso, deberá pagar el copago o parte de su deducible.

Para evitar recibir una factura por atención preventiva, comuníquese con ConnectBenefit para realizarse pruebas o procedimientos preventivos.

telemedicina

PARA UNA ATENCIÓN CONVENIENTE 24/7

Compañía de seguros: Lyric

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina para que pueda conectarse en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado a través de su dispositivo móvil o computadora.

Aunque la telemedicina no sustituye a su médico primario, es una opción cómoda y rentable cuando necesita asistencia médica y:

• Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento.

• Está en un viaje de negocios, de vacaciones, o fuera de casa.

• No puede ver a su médico primario

Cuándo utilizar la telemedicina

Utilice la telemedicina para afecciones menores como:

• Dolor de garganta

• Dolor de cabeza

• Dolor de estómago

• Resfriado/gripe

• Alergias

• Atención primaria

• Fiebre

• Infecciones del tracto urinario

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

Obtenga más información o inscríbase

¡Evite tener que ir al el consultorio médico! Inscríbase para obtener una cuenta a fin de poder recibir cuidado médico a pedido.

Visite www.getlyric.com .

Llame al 866-223-8831

Descargue la aplicación Lyric Health

su costo por visita

Plan PPO: $0 con los niveles 1 y 2

Plan HDHP/HSA: $0 después de que se cumpla su deducible

opciones de asistencia médica

PARA ASISTENCIA SIN URGENCIA Y DE EMERGENCIA

Familiarizarse con sus opciones de cuidado médico puede ahorrarle tiempo y dinero.

Atención sin urgencia

Telemedicina

Obtenga acceso a la asistencia médica por teléfono, video en línea o aplicación móvil ya sea que esté en casa, en el trabajo o de viaje; se le pueden recetar medicamentos.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Consultorio médico

Por lo general, el mejor lugar para el cuidado preventivo de rutina; relación establecida; puede atenderlo basándose en el historial médico.

El horario de atención varía

Clínica minorista

Por lo general, los gastos de bolsillo son menores que los de la atención de urgencia; cuando no puede ver a su médico; se encuentran en tiendas y farmacias.

Las horas dependen del horario de la tienda

Atención de urgencia

Cuando necesita atención inmediata; se suele atender sin cita previa.

Por lo general, incluye noches, fines de semana y feriados.

Atención de emergencia

Sala de emergencias del hospital

Afecciones críticas o que ponen en peligro la vida; tratamiento de traumatismos; múltiples facturas para el médico y el centro médico.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Sala de emergencias independiente

Los servicios no incluyen atención de traumatismos; pueden parecer similares a los de un centro de atención de urgencias, pero las facturas médicas podrán ser 10 veces más caras

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Alergias

Tos, resfriado, gripe

Sarpullido

Dolor de estómago

Infecciones

Dolor de garganta y faringitis estreptocócica

Vacunas

De 2 a 5 minutos

Lesiones menores, esguinces y torceduras $ De 15 a 20 minutos

Infecciones comunes

Lesiones leves

Pruebas de embarazo

Vacunas

Torceduras y esguinces

Fractura ósea menor

Pequeños cortes que pueden requerir puntos de sutura

Quemaduras e infecciones menores

15 minutos

De 15 a 30 minutos

Dolor en el pecho

Dificultad para respirar

Hemorragia grave

Visión borrosa o pérdida repentina de la vista

Fracturas óseas graves

La mayoría de las lesiones graves, excepto traumatismos

Dolor intenso

horas o más

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera descritos son solo estimaciones. Esta información no pretende ser un consejo médico. Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su credencial de identificación médica.

plan dental

PARA UNOS DIENTES RELUCIENTES

Compañía de seguros: Guardian Red: DentalGuard

Nuestros planes odontológicos lo ayudan a mantener una buena salud bucal por medio de opciones de bajo precio para cuidado preventivo, que incluyen chequeos rutinarios y otros trabajos dentales.

Planes DPPO

Los planes DPPO tienen dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios odontológicos, pero pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios con los proveedores de servicios médicos dentro de la red. Podría pagar más si usa un proveedor fuera de la red.

Resumen de beneficios dentales

Deducible del año natural

• Por individuo

• Por familia

Beneficio máximo en un año calendario Por individuo

Servicios preventivos

Limpiezas, radiografías completas, exámenes, selladores

Servicios básicos

Empastes, mantenimiento periodontal, raspado y alisado radicular, extracciones simples

Servicios complejos

Anestesia, puentes, coronas, prótesis dentales, cirugía periodontal, cirugía oral, endodoncias

Hijos hasta 26 años

1 El reembolso por los servicios cubiertos recibidos de un dentista no contratado se basará en la tabla de honorarios de Guardian.

2 El reembolso por los servicios cubiertos recibidos de un dentista no contratado se basará en un percentil de los datos de tarifas vigentes para el código postal del dentista.

3 El monto que paga después de alcanzar el deducible.

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red

Visite www.guardiananytime.com

Llame al 888-482-7342

Descargue la aplicación Guardian Dental & Vision

cobertura de la vista

PARA RESALTAR SUS OJOS

Compañía de seguros: Guardian

Red: Elección VSP

Nuestra cobertura de la vista ofrece excelente cuidado para ayudar a preservar su salud y su vista. Los exámenes periódicos pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de identificar problemas de la vista y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios oftalmológicos, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red.

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red

Visite www.guardiananytime.com

Llame al 888-482-7342

Descargue la aplicación

Guardian Dental & Vision

Examen

Lentes

• Monofocales

• Bifocales con línea

• Trifocales con línea

• Lenticulares

Lentes de contacto

Resumen de beneficios de la vista

Dentro de la red Usted paga Fuera de la red Reembolso

Copago de $10 Hasta $39

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25

Copago de $25 Hasta $25 Hasta $37 Hasta $49 Hasta $64

En lugar de marcos y lentes

• Electivos

• Médicamente necesario

Frecuencia del beneficio

Examen

Cuenta de ahorros de salud

PARA GASTOS ACTUALES O FUTUROS

Compense sus costos de asistencia médica con el plan médico con deducible alto, reduzca sus impuestos y obtenga una cuenta de ahorros con ventajas impositivas a largo plazo.

Una cuenta de ahorros de salud (HSA) es como una cuenta de ahorros personal que le permite pagar gastos de atención médica actuales o futuros, antes de pagar impuestos, o ahorrar los fondos para la jubilación. Los fondos también se pueden utilizar para sus dependientes, incluso si no están cubiertos por el HDHP. Una HSA siempre será suya, incluso si cambia de plan de salud o de trabajo.

triple beneficio fiscal

Contribuciones libres de impuestos

Crecimiento libre de impuestos

Retiros libres de impuestos

Administrador: Fidelity (o la institución financiera de su elección).

Empleado

Puede contribuir hasta el máximo anual del IRS. Su empleador también hace una contribución a su HSA que totaliza los siguientes montos anuales:

Contribuciones máximas a la HSA de 2026 Empleador

Por individuo

Por familia $1,000 $7,750 $8,750

Si tiene 55 años o más, puede aportar $1,000 adicionales.

Dos formas de utilizar su HSA

Utilice el dinero ahora

Pague los gastos médicos, dentales y de la vista calificados de su bolsillo a medida que se incurren.

Invertir a lo largo del tiempo

Invierta y haga crecer el dinero de su cuenta HSA, libre de impuestos. Puede utilizar los fondos para pagar gastos calificados más adelante.

Cómo pagar o recibir un reembolso

• Utilice su tarjeta de débito HSA para pagar gastos autorizados.

• Pague de su bolsillo y envíe sus recibos para reembolso en línea o a través de la aplicación.

Elegibilidad para una HSA

Usted es elegible para abrir y hacer contribuciones a una HSA si:

• Está inscrito en un HDHP elegible para HSA

• No está cubierto por otro plan que no sea un HDHP calificado (por ejemplo, el plan de salud del cónyuge)

• No está inscrito en una Cuenta de Gastos Flexibles de Atención Médica

• No es elegible para que lo reclamen como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona

• No está inscrito en Medicare, Medicaid, ni TRICARE

• No ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos

Nota: Puede tener una HSA en la institución financiera de su elección, pero solo las cuentas abiertas a través de Fidelity son elegibles para deducciones automáticas de nómina y contribuciones de la compañía.

Obtenga más información o envíe recibos

Visite www.netbenefits.com . Inicie sesión en Fidelity NetBenefits.

Llame al 800-544-3716

Descargue la aplicación NetBenefits

Gastos autorizados para una HSA

Los productos y servicios que se indican a continuación son ejemplos de los gastos médicos que pueden pagarse con su HSA. Esta lista no es exhaustiva; pueden calificar gastos adicionales y los elementos enumerados están sujetos a cambios de acuerdo con las regulaciones del IRS. Consulte la Publicación 502 Gastos médicos y dentales del IRS en www.irs.gov para obtener detalles completos.

Soportes abdominales

Acupuntura

Aire acondicionado (cuando sea necesario para aliviar la dificultad para respirar)

Tratamiento de alcoholismo

Ambulancia

Anestesista

Plantilla ortopédica

Miembros artificiales

Autoette (cuando se usa para aliviar la enfermedad/ discapacidad)

Análisis de sangre

Transfusiones de sangre

Ortodoncia

Cardiografías

Quiropráctico

Lentes de contacto

Hogar de convalecencia (solo para tratamiento médico)

Muletas

Tratamiento dental

Radiografías dentales

Dentaduras postizas

Dermatólogo

Honorarios de diagnóstico

Diatermia

Terapia de adicción a drogas

Medicamentos (con receta)

Calcetines elásticos (recetados)

Anteojos

Honorarios pagados al instituto de salud prescrito por un médico

Impuesto FICA y FUTA pagados por servicios de cuidados médicos

Unidad de fluoración

Perro guía

Tratamiento de encías

Ginecólogo

Servicios de sanación

Audífonos y baterías

Facturas del hospital

Hidroterapia

Tratamiento con insulina

Exámenes de laboratorio

Remoción de pintura con plomo

Gastos legales

Alojamiento (lejos de casa para cuidado ambulatorio)

Pruebas de metabolismo

Neurólogo

Servicio de enfermería (incluidos alojamiento y comidas)

Obstetra

Costos de quirófanos

Oftalmólogo Óptico

Optometrista

Cirugía bucal

Trasplante de órganos (incluidos los gastos del donante)

Zapatos ortopédicos

Ortopedia

Osteópata

Oxígeno y equipos de oxígeno

Pediatra

Doctor

Fisioterapeuta

Podiatra

Tratamientos posnatales

Auxiliar de enfermería para servicios médicos

Cuidado prenatal

Medicamentos con receta

Psiquiatra

Psicoanalista

Psicólogo

Psicoterapia

Radioterapia

Enfermero registrado

Costos de escuela especial para discapacitados

Estudio del líquido cefalorraquídeo

Férulas

Cirujano

Equipos de teléfono o televisión para ayudar a las personas con problemas de audición

Equipo de terapia

Gastos de transporte (relacionados con la asistencia médica)

Tratamiento con rayos ultravioleta

Vacunas

Vitaminas (si se recetan)

Silla de ruedas

Rayos X

Seguro de Vida y Seguro por Muerte Accidental y Desmembramiento

PARA LA SEGURIDAD FINANCIERA EN CASO DE MUERTE O PÉRDIDA

Compañía de seguros: Guardian

El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) es una parte importante de su seguridad financiera, sobre todo si otras personas dependen de usted para su sustento o viceversa. Con el seguro de vida, usted o sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar deudas como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura AD&D proporciona beneficios específicos si un accidente causa daños o pérdidas corporales (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte por causa de un accidente, se pagaría a sus beneficiarios el 100 % del beneficio por muerte accidental y desmembramiento. Los montos de cobertura de vida y AD&D se reducen en un 35 % a los 65 años, un 60 % a los 70 años, un 75 % a los 75 años y un 85 % a los 80 años.

Seguro básico de vida y por muerte accidental y desmembramiento

El Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento se proporcionan sin costo adicional. Está cubierto automáticamente por $250,000 por cada beneficio.

Seguro voluntario de vida y por por muerte accidental y desmembramiento

Si necesita más cobertura que la del seguro de vida básico y AD&D, puede comprar el seguro de vida voluntario y AD&D para usted y su(s) dependiente(s). Si no elige el seguro de vida voluntario y AD&D cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar la cantidad de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura de vida voluntaria y AD&D para usted antes de cubrir a su cónyuge o hijo(s).

Empleado

• Incrementos de $10,000 a $300,000

• Emisión garantizada para empleados nuevos: $150,000

Cónyuge

• Incrementos de $5,000 hasta $50,000

• Emisión garantizada de empleados nuevos: $50,000

Hijos

• Incrementos de $1,000 hasta $10,000

• Emisión garantizada para empleados nuevos: $10,000

Tarifas del seguro voluntario de vida y por AD&D

quincenales de seguro de vida por cada $20,000

y cónyuge1

Designación de un beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios por fallecimiento de sus pólizas de seguro de vida y AD&D. Puede nombrar a más de un beneficiario y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50% o 25%).

Compañía de seguros: Guardian

Seguro por discapacidad

PARA CUANDO NO PUEDE TRABAJAR POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD

El seguro por discapacidad le ofrece protección parcial de ingresos si no puede trabajar debido a un accidente o una enfermedad cubiertos. Ofrecemos seguro de discapacidad a corto plazo (STD) voluntario para que usted pueda comprar, y proporcionamos seguro de discapacidad a largo plazo (LTD) sin costo para usted .

Seguro Voluntario por Discapacidad de Corto Plazo

La cobertura STD voluntaria paga un porcentaje de su salario semanal si queda temporalmente incapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, embarazo o una lesión no relacionada con el trabajo. Los beneficios de STD no se pagarán si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo. Si una afección médica está relacionada con el trabajo, se considera indemnización laboral, no una STD.

Beneficios voluntarios por discapacidad a corto plazo

Inicio de los beneficios

Seguro por discapacidad a largo plazo (LTD, por sus siglas en inglés) pagado por el empleador

El seguro de LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta que le impide trabajar durante un período de tiempo específico. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras está incapacitado hasta un período máximo de beneficios.

Beneficios por discapacidad a largo plazo

Inicio de los beneficios

Día 15

Porcentaje de ganancias que recibe 60%

Beneficio semanal máximo $1,000

Período máximo de beneficios 12 semanas

Exclusión de afecciones preexistentes 3/12 1

1 Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier condición tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses. La cobertura comienza después de un período de limitación de dos semanas.

Consulte las tarifas en Paycor.

Día 91

Porcentaje de ganancias que recibe 60%

Máximo beneficio mensual

Período máximo de beneficios

$10,000

SSNRA1

Exclusión de afecciones preexistentes 3/122

1 Edad normal de jubilación del Seguro Social

1 Es posible que no se paguen los beneficios por ninguna afección tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

Seguro de accidentes

PARA PROTECCIÓN CONTRA COSTOS MÉDICOS INESPERADOS

Compañía de seguros: Guardian

El seguro contra accidentes ofrece una protección asequible contra un accidente repentino e imprevisto. Ayuda a compensar los gastos directos e indirectos derivados de un accidente, como copagos, deducibles, ambulancias, fisioterapia y otros costos no cubiertos por los planes médicos tradicionales. Se le pagará una suma específica de dinero directamente en función de la atención y los servicios prestados para su accidente cubierto. Utilice el dinero como crea conveniente. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Montos de cobertura del seguro por accidentes

Ambulancia

Terrestre

Aérea

Sala de emergencias

Admisión al hospital

Reclusión en hospital

Admisión a la unidad de cuidados intensivos

Unidad de cuidados intensivos

Quemaduras, conmociones cerebrales, dislocaciones, lesiones oculares, fracturas, laceraciones, hernias discales y más

Muerte accidental y desmembramiento1

Empleado

Cónyuge

Hijo(s)

Beneficio de bienestar

$200

$1,000

$200

$1,000

$250 por día hasta 365 días

$2,000

$500 por día hasta 15 días

$25-$12,000

$25,000 12,500 5,000

$50 por persona al año

1 El porcentaje de beneficio que se paga por desmembramiento depende del tipo de pérdida.

Contribuciones quincenales de los empleados

para su salud

Seguro por enfermedad grave

PARA PROTECCIÓN CONTRA COSTOS MÉDICOS INESPERADOS

Compañía de seguros: Guardian

El seguro por enfermedad grave ayuda a pagar el costo de los gastos no médicos relacionados con una enfermedad crítica o cáncer cubiertos. El plan le proporciona un pago de beneficio en suma global en el primer y segundo diagnóstico de cualquier enfermedad grave o cáncer cubierto. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, gastos de vida diaria y mantenimiento del hogar. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Montos de cobertura del seguro por enfermedades graves

Cónyuge

Hijo

Beneficio de primera vez

Cobertura completa

Esclerosis múltiple avanzada; enfermedad de Parkinson avanzada; ALS (también conocida como enfermedad de Lou Gehrig); enfermedad de Alzheimer; tumor cerebral benigno; coma/lesión cerebral; bypass de arterias coronarias; insuficiencia renal terminal; cáncer con beneficio total; ataque al corazón; trasplante de corazón; insuficiencia cardíaca, renal u orgánica; cáncer invasivo; pérdida de la vista, el habla o la audición; quemaduras graves; parálisis; accidente cerebrovascular

Enfermedades y trastornos infantiles

Cobertura parcial

Enfermedad de Addison; aneurisma; BCRA I y BCRA II; carcinoma in situ; enfermedad de Crohn; enfermedad de Alzheimer en etapa temprana; enfermedad de Parkinson en etapa temprana; enfermedad de Huntington; lupus; accidente cerebrovascular moderado; embolia pulmonar; cáncer de piel; ataque isquémico transitorio; colitis ulcerosa

Beneficio de examen de salud

De $5,000 a $20,000

Entre $2,500 y $10,000 dólares, sin exceder el 50 % del salario del empleado

25 % del monto del empleado

100 % del monto del beneficio

100 % del monto del beneficio

Del 25 % al 50 % del monto del beneficio

$50 por persona al año

Exclusión de afecciones preexistentes 3/12 1

1 Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier afección tratada dentro de los 3 meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

Contribuciones quincenales del empleado por cada $5,000 de beneficio

El costo del cuidado infantil está incluido en la elección del empleado.

Seguro de indemnización hospitalaria

PARA PROTECCIÓN CONTRA COSTOS MÉDICOS INESPERADOS

Compañía de seguros: Guardian

El seguro de indemnización hospitalaria le ayuda con el alto costo de la atención médica pagándole una cantidad en efectivo cuando está hospitalizado o es admitido en una unidad de cuidados intensivos. Usted decide cómo utilizar el efectivo, ya sea para pagar facturas, gasolina, cuidado de niños o de ancianos, medicamentos u otros gastos de bolsillo. Consulte el documento del plan para obtener detalles completos.

Montos de cobertura del seguro de indemnización hospitalaria

Admisión al hospital

$1,500

Reclusión en hospital

$100 por día hasta 15 días

Admisión a la unidad de cuidados intensivos

$1,500

Internamiento en la unidad de cuidados intensivos

$100 por día hasta 15 días

Exclusión de afecciones preexistentes

3/12 1

1 Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier afección tratada dentro de los 3 meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

Contribuciones quincenales de los empleados

$7.62 Empleado + cónyuge $17.86

+ hijos

+ familia

$13.30

$23.54

Programa de Asistencia al Empleado

PARA CUANDO NECESITE UNA MANO AMIGA

Administrador: Guardian/Uprise Health

El Programa de Asistencia al Empleado le ayuda a usted y a los miembros de su familia a sobrellevar una variedad de situaciones personales y relacionadas con el trabajo.

Este programa brinda servicios de asesoramiento y apoyo confidenciales a bajo costo o sin costo alguno para usted a fin de ayudarlo con:

• Relaciones personales

• Equilibrio entre la vida laboral y personal

• Estrés y ansiedad

• Preparación del testamento y resolución del patrimonio

• Duelo y pérdida

• Cuestiones de cuidado de niños y ancianos

• Abuso de sustancias

• Cuestiones financieras y legales

• ¡Y más!

Apoyo a cualquier hora del día o de la noche.

Obtenga más información

Visite https://worklife.uprisehealth.com

Llame al 800-386-7055.

Descargue la aplicación Uprise Health

contribuciones de los empleados

PARA CALCULAR LOS COSTOS DE SUS BENEFICIOS

Seguro

contactos importantes

Cobertura médica Assured Benefits Administrators 800-247-7114 www.abadmin.com

Telemedicina

Atención virtual Lyric Health 866-223-8831 www.getlyric.com

Cobertura dental Guardian 888-482-7342 www.guardiananytime.com

Cobertura de la vista Guardian 888-482-7342 www.guardiananytime.com

Cuenta de ahorros de salud Fidelity 800-544-3716 www.netbenefits.com

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento Guardian 888-482-7342 www.guardiananytime.com

Discapacidad de corto y largo plazo Guardian 888-482-7342 www.guardiananytime.com

Programa de Asistencia al Empleado Guardian/Uprise Health 800-386-7055 https://worklife.uprisehealth.com

Seguro de accidentes Guardian 888-482-7342 www.guardiananytime.com

Seguro por enfermedad grave Guardian 888-482-7342 www.guardiananytime.com

Seguro de indemnización hospitalaria Guardian 888-482-7342 www.guardiananytime.com

Avisos legales

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

• Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

• Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

Gajeske Inc.

Recursos Humanos

6200 N Houston Rosslyn Rd Houston, TX 77091

713-688-2728

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Gajeske Inc. para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. Gajeske Inc. ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA no es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Gajeske Inc. al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Gajeske Inc., tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 713-688-2728

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

• Visite www.medicare.gov

• Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de diciembre de 2025 Gajeske Inc. Recursos Humanos

6200 N Houston Rosslyn Rd Houston, TX 77091

713-688-2728

Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA

Este aviso de prácticas de privacidad describe cómo puede utilizarse y divulgarse la información médica suya y cómo puede obtener esta información. Por favor, revíselo con atención.

Este Aviso de Prácticas de Privacidad (“Aviso”) describe las obligaciones legales del Plan de Salud Grupal de la Gajeske Inc. (el “Plan”) y sus derechos legales respecto a su información médica protegida que posee el Plan bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) y la Ley de Tecnología de la Información Médica para la Salud Económica y Clínica (Ley HITECH). Entre otras cosas, este Aviso describe cómo puede utilizarse o divulgarse su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones médicas, o para cualquier otro propósito permitido o exigido por la ley.

Estamos obligados a proporcionarle este Aviso de Prácticas de Privacidad conforme a HIPAA.

The HIPAA Privacy Rule protects only certain medical information known as “protected health information.” Generally, protected health information (PHI) is health information, including demographic information, collected from you or created or received by a health care provider, a health care clearinghouse, a health plan, or your employer on behalf of a group health plan, from which it is possible to individually identify you and that relates to:

1. Su salud o condición física o mental pasada, presente o futura;

2. La atención médica que se le ha proporcionado a usted; o

3. El pago pasado, presente o futuro por servicios médicos a su persona.

I. Información de contacto

Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso o sobre nuestras prácticas de privacidad, y para cualquier correspondencia o solicitud relacionada con el contenido de este Aviso, por favor contacte a:

Gajeske Inc.

Recursos Humanos

6200 N Houston Rosslyn Rd Houston, TX 77091 713-688-2728

II. Fecha vigente

Este Aviso entra en vigor el 15 de febrero de 2026.

III. Nuestras responsabilidades

Estamos obligados por ley a:

1. Mantener la privacidad de su PHI;

2. Otorgarle ciertos derechos respecto a su PHI;

3. Proporcionarle una copia de este Aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad respecto a su PHI; y

4. Seguir los términos del Aviso que está vigente.

Nos reservamos el derecho de modificar los términos de este Aviso y de establecer nuevas disposiciones sobre su PHI que mantengamos, según lo permita o exija la ley. Si realizamos algún cambio importante en este Aviso, le proporcionaremos una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad revisado.

IV. Cómo podemos usar y divulgar su PHI

Según la ley, podemos usar o divulgar su PHI bajo ciertas circunstancias sin su permiso. Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos utilizar y divulgar su PHI. Para cada categoría de usos o divulgaciones explicaremos el significado y presentaremos algunos ejemplos. No todos los usos o divulgaciones de una categoría se incluirán. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información entrarán en una de las categorías. Tenga en cuenta que utilizaremos y divulgaremos PHI según se describe a continuación, salvo que esté prohibida o restringida por la ley estatal aplicable u otra ley, y que la información puede perder su estatus protegido como PHI una vez que el destinatario la vuelva a divulgar.

Tratamiento. En el momento debido y cuando corresponda, podemos utilizar o divulgar información médica suya para facilitar el tratamiento o servicios médicos por parte de proveedores de salud. Podemos divulgar información médica suya a los profesionales, incluidos médicos, enfermeros, técnicos, estudiantes de medicina u otro personal hospitalario que participe en su cuidado. Por ejemplo, podríamos revelar información sobre usted a médicos que lo están tratando.

Pagos. Podemos utilizar o divulgar su información médica protegida a fin de determinar si es elegible para los beneficios del Plan, si se puede facilitar el pago por los tratamientos y servicios que reciba de los proveedores, para determinar la responsabilidad de los beneficios bajo el Plan, o coordinar la cobertura del Plan. Por ejemplo, le podemos proporcionar a su proveedor su historial médico para determinar si un tratamiento concreto es experimental, investigativo o médicamente necesario, o para determinar si el Plan cubrirá el tratamiento. También podemos compartir su información médica protegida

con un proveedor de servicios de revisión de utilización o precertificación. Del mismo modo, podemos compartir su información médica protegida con otra entidad para ayudar en la adjudicación o subrogación de reclamaciones de salud, o con otro plan de salud para coordinar los pagos por los beneficios. Para operaciones de cuidado médico. Podemos utilizar y divulgar su información protegida para otras operaciones del Plan. Estos usos y divulgaciones son necesarios para ejecutar el Plan. Por ejemplo, podemos utilizar información médica en relación con la realización de actividades de evaluación y mejora de la calidad; suscripción, calificación de primas y otras actividades relacionadas con la cobertura del Seguro; presentar reclamaciones para limitar las pérdidas (o el exceso de pérdidas); la realización u organización de revisiones médicas, servicios legales, servicios de auditoría y programas de detección de fraude y abuso; planificación y desarrollo empresarial, como la gestión de costos; y gestión empresarial y actividades administrativas del Plan General. Sin embargo, no utilizaremos su información genética para fines de suscripción.

Información sobre el tratamiento por el consumo de sustancias (SUD). Una porción de su información médica puede formar parte de un historial de pacientes con protecciones adicionales bajo la ley federal (42 CFR Parte 2) que regula la confidencialidad de los historiales de pacientes con el trastorno SUD.

Si recibimos o mantenemos cualquier información sobre usted procedente de un programa de tratamiento con SUD cubierto por 42 CFR Parte 2 (un “Programa de la Parte 2”) mediante un consentimiento general que usted proporcione al Programa de la Parte 2 para utilizar y divulgar el historial del paciente con SUD con fines de tratamiento, pago u operaciones de salud, podemos utilizar y divulgar su historial de paciente con SUD para el tratamiento, los fines de pago y operaciones médicas según se describa en este Aviso. Si recibimos o mantenemos su historial de paciente con SUD mediante el consentimiento específico que nos proporcione a nosotros o a otro tercero, utilizaremos y divulgaremos su historial de paciente con SUD solo cuando lo permita expresamente en el consentimiento que nos ha proporcionado. En ningún caso utilizaremos ni divulgaremos su historial de pacientes con SUD, ni el testimonio que describa la información que aparece en su expediente de paciente con SUD, en ningún procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo por parte de cualquier autoridad federal, estatal o local, en su contra, salvo que esté autorizado por su consentimiento o por la orden judicial tras notificarle la orden judicial.

Para asociados de negocios. Podemos contratar a individuos o entidades conocidas como Asociados de Negocios a fin de desempeñar diversas funciones en nuestro nombre o para proporcionar ciertos tipos de servicios. Para realizar estas funciones o prestar estos servicios, los Asociados de Negocios recibirán, crearán, mantendrán, transmitirán, usarán y/o divulgarán su PHI, pero solo después de que acepten por escrito con nosotros implementar las salvaguardas adecuadas respecto a su PHI. Por ejemplo, podemos revelar su PHI a un Asociado de Negocios para tramitar sus reclamaciones de beneficios del Plan o para proporcionar servicios de apoyo, como gestión de utilización, gestión de beneficios farmacéuticos o subrogación, pero solo después de que el Asociado de Negocios firme un contrato de Asociado de Negocios con nosotros.

Tratamientos alternos o beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar tu información sanitaria protegida para enviarte información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan interesarte.

Según lo exige la ley. Revelaremos tu PHI cuando la ley federal, estatal o local así lo exija. Por ejemplo, podemos revelar su PHI cuando lo requieran las leyes de seguridad nacional o de divulgación de salud pública.

Para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad. Podemos utilizar y divulgar su PHI cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad, o para la salud y seguridad del público, u otra persona. Sin embargo, cualquier divulgación solo sería para alguien que pueda ayudar a prevenir la amenaza. Por ejemplo, podemos revelar su PHI en un procedimiento relacionado con la licencia de un médico.

A los patrocinadores del plan. Para la administración del plan, podemos divulgar PHI a ciertos empleados del empleador. Sin embargo, esos empleados solo usarán o divulgarán esa información cuando sea necesario para realizar funciones administrativas del plan o según lo requiera HIPAA, a menos que haya autorizado divulgaciones adicionales. Su PHI no puede usarse para fines laborales sin su autorización específica.

V. Situaciones especiales

Además de lo anterior, las siguientes categorías describen otras posibles formas en que podemos utilizar y divulgar su PHI sin su autorización específica. Para cada categoría de usos o divulgaciones, explicaremos lo que queremos decir y presentaremos algunos ejemplos. No todos los usos o divulgaciones de una categoría se incluirán. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información entrarán en una de las categorías.

Donación de órganos y tejidos. Si es donante de órganos, podemos facilitar su PHI tras su fallecimiento a organizaciones que gestionen la obtención de órganos o trasplantes de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donación de órganos, según sea necesario, para facilitar la donación y trasplante de órganos o tejidos.

Militar. Si es miembro de las fuerzas armadas, podemos liberar su PHI según lo requieran las autoridades de mando militar. También podemos facilitar la información de información de interés personal militar extranjero sobre personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente.

Compensación de Trabajadores. Podemos liberar su PHI para programas de compensación laboral u similares, pero solo cuando lo autorice y en la medida necesaria para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación laboral y programas similares que proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Riesgos para la salud pública. Podemos divulgar su PHI para

actividades de salud pública. Estas actividades suelen incluir lo siguiente:

1. Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades;

2. Informar nacimientos y defunciones;

3. Denunciar abuso o negligencia infantil;

4. Informar reacciones a medicamentos o problemas con los productos;

5. Notificar a las personas sobre retiradas de productos que puedan estar utilizando;

6. Notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda estar en riesgo de contraer o transmitir una enfermedad o condición;

7. Notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solo haremos esta divulgación si usted está de acuerdo, o cuando sea necesario o autorizado por la ley.

Actividades de supervisión médica. Podemos divulgar su PHI a una agencia de supervisión médica para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de salud, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

Demandas y disputas. Si está involucrado en una demanda o disputa, podemos revelar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su PHI en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por parte de alguien implicado en una disputa legal, pero solo si se han hecho esfuerzos para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden judicial o administrativa que proteja la información solicitada.

Cuerpos judiciales. Podemos revelar su PHI si un agente de seguridad se lo solicita.

1. En respuesta a una orden judicial, citación, orden judicial, citación o proceso similar;

2. Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida;

3. Para la víctima de un delito si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no podemos obtener el acuerdo de la víctima;

4. Sobre una muerte que creemos puede ser resultado de conducta delictiva; y

5. Sobre conducta criminal. Forenses, médicos forenses y directores de funeraria. Podemos entregar PHI a un forense o médico forense. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos facilitar información médica sobre los pacientes a los directores de funeraria, según sea necesario para que puedan desempeñar sus funciones.

Actividades de Seguridad Nacional e Inteligencia. Podemos facilitar su PHI a funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley. Internos. Si esta interno en una institución penitenciaria o está bajo custodia de un agente de la ley, podemos revelar su PHI a la institución penitenciaria o al funcionario si es necesario (1) para que la institución le proporcione atención medica; (2) proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de los demás; o (3) por la seguridad y protección de la institución correccional. Investigación. Podemos divulgar su PHI a los investigadores cuando:

1. Los identificadores individuales han sido eliminados; o

2. Cuando un comité de revisión institucional o de privacidad ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido protocolos para garantizar la privacidad de la información solicitada y aprueba la investigación.

VI. Divulgaciones requeridas

A continuación, se presenta una descripción de las divulgaciones de su PHI que estamos obligados a realizar. Auditorías gubernamentales. Estamos obligados a divulgar su PHI al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando este esté investigando o determinando nuestro cumplimiento con la norma de privacidad de HIPAA.

Divulgaciones para usted. Cuando lo solicite, estamos obligados a informarle la parte de su PHI que contiene registros médicos, registros de facturación y cualquier otro registro utilizado para tomar decisiones sobre sus beneficios de salud. También estamos obligados, cuando se nos solicite, a proporcionarle un informe de la mayoría de las divulgaciones de su PHI si la divulgación fue por motivos distintos a pago, tratamiento u operaciones médicas, y si la PHI no se ha revelado conforme a su autorización individual.

VII. Otras divulgaciones

Representantes personales. Divulgaremos su PHI a personas que usted autorice, o a una persona designada como su representante personal, apoderado, etc., siempre que nos proporcione un aviso/autorización por escrito y cualquier documento de apoyo (es decir, poder notarial). Nota: Según la norma de privacidad de HIPAA, no estamos obligados a divulgar información a un representante personal si tenemos una creencia razonable de que:

1. Ha sido, o podría ser, víctima de violencia doméstica, abuso o negligencia por parte de esa persona; o

2. Tratar a esa persona como su representante personal podría ponerle en peligro; y

3. Ejercitando juicio profesional, no le conviene que se trate a la persona como su representante personal. Cónyuges y otros miembros de la familia. Con solo algunas excepciones, enviaremos todo el correo al empleado. Esto incluye correo relacionado con el cónyuge del empleado y otros familiares cubiertos por el Plan, e incluye correo con información sobre el uso de los beneficios del Plan por parte del cónyuge

y otros familiares, así como información sobre la denegación de cualquier beneficio del Plan al cónyuge del empleado y a otros familiares. Si una persona cubierta por el Plan ha solicitado Restricciones o Comunicaciones Confidenciales (véase más abajo en “Sus Derechos”), y si hemos aceptado la solicitud, enviaremos el correo según lo previsto en la solicitud de Restricciones o Comunicaciones Confidenciales.

Autorizaciones. Otros usos o divulgaciones de su PHI no descritos anteriormente solo se realizarán con su autorización por escrito. Por ejemplo, en general y sujeto a condiciones específicas, no utilizaremos ni divulgaremos sus notas psiquiátricas; no utilizaremos ni divulgaremos su PHI para mercadeo; y no venderemos su PHI, a menos que nos dé una autorización por escrito. Puede revocar autorizaciones por escrito en cualquier momento, siempre que la revocación sea por escrito. Una vez que recibamos su revocación por escrito, solo será efectiva para usos y divulgaciones futuras. No será efectivo para ninguna información que pueda haber sido utilizada o divulgada en base a la autorización por escrito y antes de recibir su revocación por escrito.

VIII. Sus derechos

Tiene los siguientes derechos respecto a su PHI:

Derecho a inspeccionar y copiar. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar ciertas PHI que pueden usarse para tomar decisiones sobre los beneficios de su Plan. Si la información que solicita se mantiene electrónicamente y solicita una copia electrónica, proporcionaremos una copia en la forma y formato electrónico que solicite, si la información puede producirse fácilmente en ese formato y forma; si la información no puede producirse fácilmente en ese formato y forma, haremos todo lo posible para llegar a un acuerdo sobre el formulario y el formato. Si no llegamos a un acuerdo sobre un formulario y formato electrónicos, le proporcionaremos una copia en papel.

Para inspeccionar y copiar su PHI, debe presentar su solicitud por escrito. Si solicita una copia de la información, podemos cobrar una tarifa razonable por los costos de copia, envío u otros suministros asociados a su solicitud.

Podemos denegar su solicitud de inspección y copia en ciertas circunstancias muy limitadas. Si se le niega el acceso a su información médica, puede solicitar que se revise la denegación presentando una solicitud por escrito.

Derecho a enmendar. Si considera que la información PHI que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede pedirnos que modifiquemos la información. Tiene derecho a solicitar una enmienda mientras la información esté guardada por el Plan o para el Plan.

Para solicitar una enmienda, su solicitud debe hacerse por escrito. Además, debe aportar una razón que respalde su solicitud.

Podemos denegar su solicitud de enmienda si no es por escrito o no incluye una razón para apoyarla. Además, podemos denegar su solicitud si nos pide que modifiquemos información que:

1. No forma parte de la información médica que conserva el Plan o para él;

2. No fue creado por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para hacer la enmienda;

3. No forma parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar; o

4. Ya es precisa y completa.

Si denegamos su solicitud, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y cualquier divulgación futura de la información en disputa incluirá su declaración. Derecho a un registro de divulgaciones. Usted tiene el derecho a solicitar una “contabilidad” de ciertas divulgaciones de su PHI. La contabilidad no incluirá (1) divulgaciones para fines de tratamiento, pagos, u operaciones médicas; (2) divulgaciones hechas para usted; (3) divulgaciones realizadas conforme a su autorización; (4) divulgaciones hechas a amigos o familiares en su presencia o por emergencia; (5) divulgaciones con fines de seguridad nacional; y (6) divulgaciones incidentales a divulgaciones que de otro modo serían permitidas.

Para solicitar esta lista o la presentación de declaraciones, debe presentar su solicitud por escrito. La solicitud debe indicar el periodo de tiempo que quiere que cubra la contabilidad, que puede no ser superior a seis años antes de la fecha de la solicitud. La solicitud debe indicar en qué formato quiere la lista (por ejemplo, en papel o electrónica). La primera lista que solicite en un periodo de 12 meses se proporcionará de forma gratuita. Para listas adicionales, podemos cobrarte los costos por proporcionar la lista. Le notificaremos el costo implicado y puede optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento antes de que se incurran en cualquier costo.

Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de su PHI que utilicemos o revelemos para tratamiento, pagos u operaciones médicas. También tiene derecho a solicitar un límite en su PHI que revelemos a alguien que esté involucrado en su cuidado o en el pago por su cuidado, como un familiar o amigo. Por ejemplo, podría pedir que no utilicemos ni revelemos información sobre una cirugía que le hayan hecho.

Excepto lo que se indica en el siguiente párrafo, no estamos obligados a aceptar su solicitud. Sin embargo, si aceptamos la solicitud, respetaremos la restricción hasta que la revoque o se lo notifiquemos.

Cumpliremos cualquier solicitud de restricción si (1) salvo que la ley requiera lo contrario, la divulgación es dirigida a un plan de salud para fines de pago u operaciones de salud (y no para fines de tratamiento); y (2) la PHI se refiere únicamente a un artículo o servicio médico por el que el proveedor de atención médica implicado ha recibido el pago íntegro por usted u otra persona. Para solicitar restricciones, debes hacerlo por escrito. En su solicitud, debe decirnos (1) qué información quiere limitar; (2) si quiere limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién quiere que se apliquen los límites, por ejemplo, las divulgaciones a su cónyuge.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de una manera determinada o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede pedir que solo lo contactemos en el trabajo o por correo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, debes hacer su solicitud por escrito. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. La solicitud debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Atenderemos todas las peticiones razonables.

Derecho a ser notificado de una infracción. Tiene derecho a ser notificado en caso de que nosotros (o un socio comercial) descubramos una infracción de la PHI no garantizada.

Derecho a una copia en papel de este aviso. Tiene derecho a una copia en papel de este aviso. Puede pedirnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, aún tiene derecho a una copia en papel de dicho aviso.

IX. Quejas

Si considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja ante el Plan o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Para presentar una queja ante el Plan, contacte con la persona indicada en la sección de Información de Contacto de este Aviso. Todas las quejas deben presentarse por escrito.

No será sancionado, ni de ninguna otra forma se tomarán represalias por presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles o ante nosotros.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol. insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de enero de 2026. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Alabama – Medicaid

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Alaska – Medicaid

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/ Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default. aspx

Arkansas – Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

California – Medicaid

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Carolina del Norte – Medicaid

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Carolina del Sur – Medicaid

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado. com/es

Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

Dakota del Norte – Medicaid

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

Dakota

del Sur – Medicaid

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Florida – Medicaid

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/ flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Georgia – Medicaid

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurancepremium-payment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/thirdparty-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

Indiana – Medicaid

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa

– Medicaid y CHIP (Hawki)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/iowa-health-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/fee-service/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Kansas – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/

Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

Kentucky – Medicaid

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/ kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms

Louisiana – Medicaid

Louisiana Medicaid Website: https://www.ldh.la.gov/healthy-louisiana

Medicaid Customer Service Line: 1-888-342-6207

Louisiana Medicaid email: healthy@la.gov

Louisiana Health Insurance Premium Program (LaHIPP) Website: https:// www.ldh.la.gov/lahipp

LaHIPP phone: 1-877-697-6703

LaHIPP email: La.HIPP@la.gov

LaHIPP fax: 1-888-716-9787

LaHIPP mailing address: 100 Crescent Centre Parkway, Suite 1000 Tucker, GA 30084

Maine – Medicaid

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/ benefits/s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine. gov/dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

Massachussetts – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Minnesota – Medicaid

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/

Teléfono: 1-800-657-3672

Missouri – Medicaid

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Montana – Medicaid

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov

Nebraska – Medicaid

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Nevada – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Nuevo Hampshire –

Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/ clients/medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Nuevo York – Medicaid

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

Oklahoma – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Oregon – Medicaid

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

Pensilvania – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-medicaidhealth-insurance-premium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/agencies/dhs/resources/chip. html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

Rhode Island – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistencia-financiera/ programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Utah – Medicaid y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/ expansion/

Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https:// medicaid.utah.gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/espanol/

Vermont– Medicaid

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premiumassistance/famis-select

https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-432-5924

Washington – Medicaid

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

West Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

Wisconsin – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm Teléfono: 1-800-362-3002

Wyoming – Medicaid

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2026, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes: Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/ informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Gajeske Inc. plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Gajeske Inc. plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Gajeske Inc. Recursos Humanos 6200 N Houston Rosslyn Rd Houston, TX 77091

713-688-2728

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

• Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

• Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

• Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

• Su plan de salud generalmente deberá:

Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Cobertura del Mercado de Seguros Médicos Opciones y su cobertura de salud

PARTE A: Información general

Incluso si le ofrecen cobertura de salud a través de su empleo, es posible que tenga otras opciones de cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos (“Mercado”). Para ayudarlo a evaluar las opciones para usted y su familia, este aviso proporciona cierta información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos y la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo.

¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

El Mercado está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro médico que satisfaga sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El Mercado ofrece un “punto único de compra” para encontrar y comparar opciones de seguros médicos privados en su área geográfica.

¿Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado?

Es posible que califique para ahorrar dinero y reducir su prima mensual y otros costos de bolsillo, pero solo si su empleador no ofrece cobertura o si ofrece cobertura que no se considera asequible para usted y no cumple con ciertas normas de valor mínimo (que se analizan a continuación). Los ahorros para los que es elegible dependen de los ingresos de su hogar. También puede ser elegible para un crédito fiscal que reduzca sus costos.

¿La cobertura de salud basada en el empleo afecta la elegibilidad para recibir ahorros en primas a través del Mercado?

Sí. Si tiene una oferta de cobertura de salud de su empleador que se considera asequible para usted y cumple con ciertas normas de valor mínimo, no será elegible para un crédito fiscal o pago por adelantado del crédito fiscal para su cobertura del Mercado y es posible que desee inscribirse en su plan de salud basado en el empleo. Sin embargo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal y pagos por adelantado del crédito, que reducen su prima mensual, o una reducción en ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece cobertura alguna o no le ofrece cobertura que se considera asequible para usted o cumple con las normas de valor mínimo. Si su participación del costo de la prima de todos los planes que se le ofrecen a través de su empleo es más del 9.12 %1 de su ingreso familiar anual, o si la cobertura a través de su empleo no cumple con la norma de “valor mínimo” establecida por la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio, puede ser elegible para un crédito fiscal y el pago por adelantado del crédito, si no se inscribe en la cobertura de salud basada en el empleo. Para los miembros de la familia del empleado, la cobertura se considera asequible si el costo de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos los miembros de la familia no excede el 9.12 % de los ingresos del hogar del empleado.12

Nota: si compra un plan de salud a través del Mercado, en lugar de aceptar la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo, entonces puede perder el acceso a todo lo que el empleador contribuya a la cobertura basada en el empleo. Además, esta contribución del empleador, así como la contribución de su empleado a la cobertura basada en el empleo, generalmente se excluye de los ingresos para efectos del impuesto sobre la renta federal y estatal. Sus pagos de cobertura a través del Mercado se realizan después de impuestos. Además, tenga en cuenta que, si la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo no cumple con las normas de asequibilidad o valor mínimo, pero acepta esa cobertura de todos modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe considerar todos estos factores al determinar si debe comprar un plan de salud a través del Mercado.

¿Cuándo puedo inscribirme en una cobertura de seguro médico a través del Mercado?

Puede inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado durante el Período de Inscripción Abierta anual del Mercado. La Inscripción Abierta varía según el estado, pero generalmente comienza el 1 de noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.

Fuera del Período de Inscripción Abierta anual, puede inscribirse en un seguro médico si califica para un Período de Inscripción Especial. En general, usted califica para un Período de Inscripción Especial si ha tenido ciertos eventos de vida calificativos, como casarse, tener un bebé, adoptar un niño o perder la elegibilidad para otra cobertura de salud. Dependiendo de su tipo de Período de Inscripción Especial, es posible que tenga 60 días antes o 60 días después del evento de vida calificativo para inscribirse en un plan del Mercado. También existe un Período de Inscripción Especial del Mercado para personas y sus familias que pierden la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) a partir del 31 de marzo de 2023 hasta el 31 de julio de 2024. Desde el inicio de la emergencia de salud pública del COVID-19 a nivel nacional, las agencias estatales de Medicaid y CHIP generalmente no han cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid o CHIP que estuviera inscrito a partir del 18 de marzo de 2020 hasta el 31 de marzo de 2023. A medida que las agencias estatales de Medicaid y CHIP reanuden las prácticas habituales de elegibilidad e inscripción, es posible que muchas personas ya no sean elegibles para la cobertura de Medicaid o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. ofrece un período temporal de Inscripción Especial en el Mercado para permitir que estas personas se inscriban en la cobertura del Mercado.

Las personas elegibles para el Mercado que viven en estados atendidos por HealthCare.gov y que envían una nueva solicitud o actualizan una solicitud existente en HealthCare.gov entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y dan fe de una fecha de terminación de la cobertura de Medicaid o CHIP dentro del mismo período, son elegibles para un Período de Inscripción Especial de 60 días. Eso significa que, si pierde la cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio

de 2024, es posible que pueda inscribirse en la cobertura del Mercado dentro de los 60 días posteriores a la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP. Además, si usted o los miembros de su familia están inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP, es importante asegurarse de que su información de contacto esté actualizada para asegurarse de recibir cualquier información sobre los cambios en su elegibilidad. Para obtener más información, visite www.HealthCare.gov o llame al Centro de llamadas del Mercado al 1-800-318-2596. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-855-889-4325

¿Qué pasa con las alternativas a la cobertura de seguro médico del Mercado?

Si usted o su familia son elegibles para la cobertura de un plan de salud basado en el empleo (como un plan de salud patrocinado por el empleador), usted o su familia también pueden ser elegibles para un Período de Inscripción Especial para inscribirse en ese plan de salud en ciertas circunstancias, incluso si usted o las personas a su cargo estaban inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura. Generalmente, tiene 60 días después de la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan de salud basado en el empleo, pero si usted y su familia perdieron la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31 de marzo de 2023 y el 10 de julio de 2023, puede solicitar esta inscripción especial en el plan de salud basado en el empleo hasta el 8 de septiembre de 2023. Confirme la fecha límite con su empleador o con su plan de salud basado en el empleo. Alternativamente, puede inscribirse en la cobertura de Medicaid o CHIP en cualquier momento completando una solicitud a través del Mercado o solicitando directamente a través de su agencia estatal de Medicaid. Visite https://www.healthcare. gov/medicaid-chip/getting-medicaid-chip/ para obtener más detalles.

¿Cómo puedo obtener más información?

El Mercado puede ayudarlo a evaluar sus opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para cobertura a través del Mercado y su costo. Visite www.HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro médico e información de contacto de un Mercado de Seguros Médicos en su área.

PARTE B: Información sobre la cobertura de salud ofrecida por su empleador

Esta sección contiene información sobre cualquier cobertura de salud ofrecida por su empleador. Si decide completar una solicitud de cobertura en el Mercado, se le pedirá que proporcione esta información. Esta información está numerada según la solicitud del Mercado.

3. Nombre del empleador: Gajeske Inc

5. Dirección del empleador: 6200 N Houston Rosslyn Rd, Houston, TX 77091

7. Ciudad: Houston

4. Número de identificación patronal (EIN): 76-0193052

6. Número de teléfono del empleador: 713-688-2728

8. Estado: TX 9. Código postal: 77091

10. ¿A quién podemos contactar sobre la cobertura de salud de los empleados en este trabajo?: Taylor Balarezo

11. Número de teléfono (si es diferente al anterior):

12. Dirección de correo electrónico: tbalarezo@gajeske.com

Usted no es elegible para la cobertura de seguro médico a través de este empleador. Usted y su familia podrían obtener cobertura médica a través del Mercado, con un nuevo tipo de crédito fiscal que reduzca sus primas mensuales y con ayuda para cubrir los gastos de bolsillo.

1 Indexado anualmente; vea https://www.irs.gov/pub/irs-drop/rp-22-34.pdf para 2023.

2 Un plan de salud patrocinado por el empleador, u otro plan de salud basado en el empleo, cumple con el “estándar mínimo de valor”, cuando la parte del plan en el total de los costos permitidos bajo la cobertura del plan, no es menos del 60% de dichos costos. Para efectos de la elegibilidad para el crédito fiscal por primas, el plan de salud debe también ofrecer una cobertura sustancial tanto de los servicios hospitalarios como de los servicios médicos, a fin de cumplir con el “estándar de valor mínimo”.

para su salud

Este folleto destaca las características principales del programa de beneficios para empleados de Gajeske Inc. No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Ciertos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, los documentos del plan prevalecerán como autoridad definitiva. Gajeske Inc. se reserva el derecho de modificar o discontinuar sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.