2026-2027 The Juice Plus+ Benefit Book_Spanish

BIENVENIDO

Nos complace ofrecer un conjunto extenso de beneficios que lo ayudará a proteger su bienestar y su salud financiera. Lea esta guía para conocer los beneficios disponibles para usted y sus dependientes elegibles (bajo cobertura) a partir del 1 de mayo de 2026.

Cada año durante el período de Inscripción abierta, usted puede realizar cambios en sus planes de beneficios. Las opciones de beneficios que elija este año permanecerán vigentes hasta el 30 de abril de 2027. Tómese el tiempo necesario para revisar estas opciones de beneficios y seleccionar los planes que mejor se adapten a sus necesidades. Después de la Inscripción Abierta, solo podrá realizar cambios en sus opciones de beneficios si tiene un acontecimiento que justifique una modificación (Qualifying Life Event, QLE).

Disponibilidad del resumen de beneficios

Su programa de beneficios ofrece una opción de cobertura de plan médico. Para ayudarlo a tomar una decisión informada, un Resumen de beneficios y cobertura está disponible en Paylocity en www.paylocity.com o poniéndose en contacto con Recursos Humanos.

Si usted (o sus dependientes) tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal les da más opciones para su cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página 20 para obtener más detalles.

RECURSOS ÚTILES

ELEGIBILIDAD

Usted es elegible para recibir beneficios si es empleado fijo de tiempo completo y trabaja un promedio de 30 horas por semana. Las prestaciones entran en vigor el primer día del mes siguiente a la fecha de contratación. También puede inscribir a dependientes elegibles (bajo cobertura) para la cobertura de beneficios. El costo de la cobertura depende del nivel de cobertura que seleccione y de los beneficios que elija. Para cubrir a los dependientes, debe seleccionar y estar en los mismos planes.

Los dependientes elegibles (bajo cobertura) incluyen:

f su cónyuge legal; parejas de hecho;

f hijos menores de 26 años, independientemente de su condición de estudiantes, dependencia o estado civil;

f hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento por una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal.

Acontecimientos

que justifiquen una modificación

Una vez que elija sus opciones de beneficios, estas permanecerán vigentes durante todo el año del plan hasta la siguiente inscripción abierta. Solo puede cambiar de cobertura durante el año del plan si tiene un acontecimiento que justifique una modificación, algunos de los cuales son:

f Matrimonio, divorcio, separación legal o anulación

f Nacimiento, adopción o colocación para adopción de un hijo elegible

f Fallecimiento de su cónyuge o hijo

f Cambio en la situación actual laboral de su cónyuge que afecta la elegibilidad para los beneficios

f Cambio en la elegibilidad de beneficios de su hijo

f Cambio significativo en la cobertura del plan de beneficios para usted, su cónyuge o su hijo

f Licencia FMLA, acontecimiento que califica para COBRA, sentencia o resolución judicial

f Elegibilidad para Medicare, Medicaid o TRICARE

f Recibir una orden médica válida de manutención

Si usted tiene un evento QLE y desea cambiar sus opciones, debe notificar al departamento de Recursos Humanos y completar los cambios dentro de los 30 días posteriores al evento. Es posible que se le solicite que presente documentación que justifique el cambio. Comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos para obtener más detalles.

COBERTURA MÉDICA

Las opciones de planes médicos a través de Blue Cross Blue Shield of Tennessee (BCBST) están diseñadas para protegerlos a usted y a su familia de las grandes dificultades financieras en caso de enfermedades o lesiones. Puede elegir entre dos planes PPO: f PPO

f HDHP

Organización de Proveedores Preferidos

Un plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red para recibir atención, pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios. Pagará más por la atención si utiliza proveedores fuera de la red. Cuando consulta a proveedores de servicios médicos dentro de la red, sus visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia y medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios de la red están cubiertos al nivel de deducible y coseguro.

Plan médico con deducible alto

Un Plan médico con deducible alto (High Deductible Health Plan, HDHP) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesite atención, y pagará menos por atención cuando acuda a proveedores dentro de la red. A cambio de un costo menor por cheque de pago de los beneficios médicos, debe pagar un deducible más alto que se aplica a casi todos los gastos de asistencia médica, incluidos los de medicamentos recetados. Si se inscribe en el HDHP, puede ser elegible para abrir una cuenta de ahorros para la salud (consulte la página 9).

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red

f Visite www.bcbst.com

f Llame al 800-565-9140

f Descargue la aplicación BCBST

Sitios web y aplicaciones para miembros

Asegúrese de utilizar el sitio web y la aplicación de su plan para:

f Buscar médicos dentro de la red.

f Ver y comparar precios.

f Reabastecer recetas.

f Acceder a las tarjetas de identificación de su plan.

f Consultar sus beneficios y cobertura.

f Ver sus reclamaciones.

f Obtener atención virtual

COMPARACIÓN DE PLANES MÉDICOS

Deducible por año calendario

•

Máximo de gastos de bolsillo del año calendario (incluye el deducible)

•

Médico

Imágenes complejas (tomografía computarizada, PET (prueba para detectar cáncer), resonancia magnética)

Medicamentos con receta – Venta minorista (suministro de hasta 30 días)

• Genérico preferido

• Genérico fuera de la red

• Marca dentro de la red

• Marca no preferida Copago de

Medicamentos con receta – Pedidos por correo (suministro de hasta 90 días)

• Genérico preferido

• Genérico fuera de la red

• Marca dentro de la red

• Marca no preferida

Medicamentos con receta – Especializados7

• Dentro de la red

• Fuera de la red

¹ El monto que paga después de alcanzar el deducible.

Copago de $30

Copago de $30

Copago de $105

Copago de $150

Copago de $100

Copago de $100

²Si se requiere autorización previa pero no se obtiene y los servicios son médicamente necesarios, al utilizar proveedores de la red fuera de Tennessee para servicios médicos y ambulatorios y todos los servicios de proveedores fuera de la red, los beneficios se reducirán al 50%. Si los servicios no son médicamente necesarios, no se proporcionarán beneficios.

³Se requiere autorización previa. Su participación en los costos podría aumentar al 50% si no se obtiene.

⁴Se requiere autorización previa para ciertos procedimientos ambulatorios. Su participación en los costos podría aumentar al 50% si no se obtiene.

⁵Su plan requiere que reciba medicamentos de uso prolongado para un suministro de 90 días mediante entrega a domicilio o en una farmacia minorista de la red Plus90. Si opta por utilizar una farmacia minorista que no forme parte de la red Plus90, tendrá un suministro limitado a 30 días. Visite www.bcbst.com/rx para encontrar una lista de farmacias en la red Plus90. Suministro para 30 días para la red minorista; hasta 90 días de suministro para entrega a domicilio o Plus90. Copago de $10/$35/$60 por cada suministro de 30 días para medicamentos genéricos/de marca preferida/de marca no preferida en la lista de medicamentos preventivos.

⁷Usted cuenta con una red diferenciada para medicamentos especializados autoadministrados y medicamentos especializados administrados por proveedores. Para recibir los beneficios, debe utilizar un proveedor de la Red de Farmacias Especializadas. Visite www.bcbst.com/rx para obtener una lista de proveedores en la Red de Farmacias Especializadas. Los medicamentos especializados de autoadministración están limitados a un suministro para 30 días.

RECURSOS DE BCBST

Sitio web para miembros

Blue Access for Members (BAM) es el sitio web seguro para miembros de BCBST donde puede:

f Verificar el estado de la reclamación o el historial de la reclamación.

f Confirmar elegibilidad del dependiente.

f Registrarse para recibir EOB (estados de cuenta electrónicos de Explicación de Beneficios).

f Localizar proveedores dentro de la red.

f Imprimir o solicitar una tarjeta de identificación.

f Revisar sus beneficios.

f Obtener consejos para vivir y comer más saludable.

Para empezar, ingrese a www.bcbst.com y utilice la información de su tarjeta de identificación de BCBST para completar el proceso de registro.

APLICACIÓN MÓVIL

La aplicación BCBST puede ayudarlo a mantenerse organizado y en control de su salud en cualquier momento y lugar. Inicie sesión desde su dispositivo móvil para acceder a su cuenta

BAM, que incluye:

f Seguimiento de los saldos de la cuenta y de los deducibles

f Acceso a la información de la tarjeta de identificación

f Búsqueda de médicos, dentistas, y farmacias

Envíe un mensaje de texto con el texto BCBSTAPP al 33633 o busque en la tienda de aplicaciones de su dispositivo móvil para descargar la aplicación.

Recompensas para miembros

Recompensas para miembros le ofrece recompensas en efectivo al usar la herramienta Buscador de proveedores en el sitio web para miembros para elegir la opción de menor costo y de calidad para el cuidado de su salud.

1. Visite www.bcbst.com, regístrese o inicie sesión en Blue Access for Members y seleccione Find Care (Buscar atención).

2. Compre y compare costos y calidad para exámenes, exploraciones, cirugías, y más.

3. Obtenga el procedimiento o servicio en una ubicación elegible para recompensa.

4. Reciba una recompensa en efectivo mediante cheque, enviado directamente a su domicilio, después de que se pague la reclamación y se verifique que la ubicación es elegible para la recompensa.

Si tiene alguna pregunta, llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

Línea de enfermería

Llame al 800-581-0368 para tener acceso inmediato a enfermeras registradas que pueden responder preguntas generales de salud, hacer citas con su médico y ayudar a determinar a dónde ir para servicios de asistencia médica inmediata o de emergencia. También puede acceder a una biblioteca de audio de más de 1,000 temas relacionados con la salud, tanto en inglés como en español.

Descuentos de bienestar

Blue365 puede ayudarlo a ahorrar dinero en productos y servicios de salud y bienestar que no están cubiertos por el seguro. No es necesario presentar ninguna reclamación y no necesita ninguna derivación o autorización previa. Regístrese en Blue365 en www.blue365deals.com/bcbst para recibir ofertas destacadas semanales por correo electrónico. Las categorías de descuento incluyen:

f Ropa y calzado

f Acondicionamiento físico

f Audición y visión

f Hogar y familia

f Nutrición

f Cuidado personal

TELEMEDICINA

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina a través de BCBST. Conéctese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado a través de su dispositivo móvil o computadora de forma gratuita.

Aunque la telemedicina no sustituye a su médico primario, es una opción cómoda y rentable cuando necesita atención médica y:

f Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento.

f Está en un viaje de negocios, de vacaciones, o fuera de casa.

f No puede consultar a su médico primario

Cuándo utilizar la telemedicina

La telemedicina a través de BCBST puede ayudar con la atención virtual médica menor y de salud conductual/mental.

MEDICINA MENOR

• Acné

• Alergias

• Resfriado/gripe

• Dolor de oído

• Fiebre

• Náuseas

• Dolor de estómago

• Infecciones sinusales

• Infecciones del tracto urinario

• Conjuntivitis

• Y más

Opciones de atención virtual

Visite www.bcbst.com para acceder a proveedores médicos y conductuales dentro de la red, que también ofrecen atención médica y conductual virtual, incluido asesoramiento virtual.

Conectar

f Visite www.bcbst.com

f Llame al 800-565-9140

f Descargue la aplicación BCBST

Y CONDUCTUAL

• Adicciones

• Problemas de niños y adolescentes

• Depresión

• Duelo/pérdida

• Trastornos de pánico

• Problemas de crianza

• Problemas de relación y matrimonio

• Trastornos bipolares

• La vida cambia

• Y más

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

CUENTA DE AHORROS DE SALUD

Una HSA es una herramienta exenta de impuestos que complementa sus ahorros para la jubilación y cubre los gastos médicos actuales y futuros.

Como una especie de cuenta de ahorros personal que siempre será suya, incluso si cambia de plan de salud o de trabajo, el dinero en su HSA (incluidos los intereses y las ganancias de las inversiones) crece libre de impuestos y se gasta libre de impuestos si se utiliza para pagar gastos médicos calificados actuales o futuros. No hay una regla de “lo usa o lo pierde”: no perderá su dinero si no lo gasta en el año calendario, y no hay requisitos de derechos adquiridos ni disposiciones de confiscación. La cuenta se transfiere automáticamente año tras año.

Elegibilidad para una HSA

Usted es elegible para abrir y hacer aportes a una HSA si:

f Está inscrito en un HDHP elegible para HSA

f No está cubierto por otro plan que no sea un Plan médico con deducible alto válido, como el plan de salud de su cónyuge

f No está inscrito en una cuenta de gastos flexibles de asistencia médica

f No es elegible para que lo reclamen como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona

f No está inscrito en Medicare, Medicaid, ni TRICARE

f No ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos

También puede usar los fondos de la HSA para pagar los gastos de asistencia médica de sus dependientes, incluso si no están cubiertos por el HDHP.

Contribuciones del empleador

CONTRIBUCIÓN DEL EMPLEADOR A LA HSA

Solo empleado

Empleado + Dependientes

$1,000 anuales (desembolsos de $500 en mayo y noviembre)

$2,000 anuales (desembolsos de $1,000 en mayo y noviembre)

Contribuciones máximas

Sus contribuciones a la HSA no pueden exceder el monto máximo anual establecido por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los límites máximos de contribución anual para 2026 se basan en la opción de cobertura que usted elija:

f Por individuo: $4,400

f Por familia: $8,750

Usted decide si usa el dinero de su cuenta para pagar gastos autorizados o si la deja crecer para usarla en el futuro. Si tiene 55 años o más, puede hacer otra contribución anual de puesta al día de hasta $1,000 a su HSA. Si cumple 55 años en cualquier momento durante el año del plan, es elegible para hacer la contribución de puesta al día para todo el año del plan.

Abrir una HSA

Si cumple con los requisitos de elegibilidad, puede abrir una cuenta HSA administrada por Medcom. Recibirá una tarjeta de débito para administrar los reembolsos de su cuenta HSA.

Tenga en mente que los fondos disponibles se limitan al saldo de su HSA. Para abrir una cuenta, visite https://medcom.wealthcareportal.com

Información importante de la HSA

f Siempre pídale a su proveedor que presente las reclamaciones ante su compañía de seguros médicos, dentales o de la vista para que usted obtenga el máximo nivel de beneficios. Puede pagar al médico cualquier saldo pendiente con su tarjeta de débito HSA.

f Usted, y no su empleador, es responsable de mantener TODOS los registros y recibos de los reembolsos de la HSA en caso de una auditoría del IRS.

f Puede abrir una HSA en la institución financiera que elija, pero solo las cuentas abiertas a través del proveedor son elegibles para la deducción automática de nómina y las contribuciones de la compañía.

f Visite https://medcom.wealthcareportal.com

f Llame al 800-523-7542

f Envíe un correo electrónico a medcomreceipts@medcombenefits.com

f Descargue la aplicación móvil Medcom

CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES

Una Cuenta de Gastos Flexibles (Flexible Spending Account, FSA) le permite reservar dinero antes de impuestos de cada salario para pagar ciertos gastos de salud y atención de dependientes aprobados por el IRS. Ofrecemos dos FSA diferentes: una para gastos de asistencia médica y otra para gastos de cuidado de dependientes. Medcom administra nuestras FSA.

FSA de asistencia médica

La FSA de Asistencia Médica cubre gastos médicos, odontológicos y de la vista autorizados para usted o sus dependientes elegibles (bajo cobertura). Puede aportar hasta $3,400 anualmente a una FSA de asistencia médica y tiene derecho a la elección completa desde el primer día del año de su plan. Los gastos elegibles incluyen:

f Gastos odontológicos y de la vista

f Deducibles médicos y coaseguro

f Copagos de recetas

f Audífonos y baterías

No podrá contribuir a una FSA para asistecia médica si está inscrito en un plan de salud con deducible alto y contribuye a una cuenta de ahorros de salud.

FSA para el cuidado de dependientes

Una FSA para el cuidado de dependientes ayuda a pagar los gastos asociados con el cuidado de personas mayores o niños dependientes para que usted o su cónyuge trabajen o estudien a tiempo completo. Puede usar la cuenta para pagar los gastos de guardería o de niñera para sus hijos menores de trece años y para las personas dependientes mayores que reúnan los requisitos, como los padres dependientes. El reembolso de su FSA para el cuidado de dependientes se limita al monto total que se deposita en su cuenta en ese momento. Para ser elegible, usted (y su cónyuge, si está casado) deben tener un empleo remunerado, estar buscando trabajo, ser un estudiante a tiempo completo o ser incapaz de cuidarse a sí mismo.

Directrices para el cuidado de dependientes FSA

f Los campamentos nocturnos no son elegibles para reembolso (solo se pueden considerar los campamentos de día).

f Si su hijo cumple 13 años a mitad de año, solo puede solicitar un reembolso para la parte del año en que el niño es menor de 13 años.

f Puede solicitar un reembolso por la atención de un cónyuge o un dependiente de cualquier edad que pasa al menos ocho horas al día en su hogar y es mental o físicamente incapaz de cuidarse a sí mismo

f El proveedor de cuidado de dependientes no puede ser su hijo menor de diecinueve años ni ninguna persona reclamada como dependiente para fines de impuestos sobre la renta.

Normas importantes de la FSA

f El máximo por año del plan que puede contribuir a una FSA de asistencia médica es de $3,400. El máximo por año del plan que puede contribuir a una FSA para el cuidado de dependientes es de $7,500 cuando presenta una declaración conjunta o como jefe de familia y de $3,750 cuando es casado y presenta una declaración por separado.

f No puede cambiar su elección durante el año a menos que experimente un Acontecimiento que justifique una modificación (QLE).

f Puede continuar presentando las reclamaciones en que incurrió durante el año del plan por otros 60 días (hasta el 30 de junio de 2027).

f Su tarjeta de débito Health Care FSA puede usarse solo para gastos de atención médica. No se puede utilizar para pagar los gastos de atención de dependientes.

f El IRS ha modificado la regla de “úselo o piérdalo” para permitirle transferir hasta $680 en su FSA de asistencia médica al próximo año del plan.

Cómo pagar o recibir un reembolso

Puede tener acceso a los fondos de su FSA de dos formas diferentes:

f Utilice su tarjeta de débito FSA (solo para FSA de asistencia médica) para pagar gastos autorizados, visitas al médico y copagos de medicamentos recetados.

f Pague de su bolsillo y envíe sus recibos para reembolso:

» Fax – 877-723-0149

» Correo electrónico –MedcomReceipts@medcombenefits.com

» En línea – https://medcom.wealthcareportal.com

LISTA ABREVIADA DE GASTOS

ELEGIBLES PARA HSA Y FSA

Los productos y servicios que se enumeran a continuación son ejemplos de gastos médicos que pueden pagarse a través de su cuenta de gastos flexibles (FSA) para la asistencia médica, su cuenta de gastos flexibles (FSA) para la asistencia médica de propósito limitado o su cuenta de ahorros de salud (HSA). Esta lista no es exhaustiva; pueden calificar gastos adicionales y los elementos enumerados están sujetos a cambios de acuerdo con las regulaciones del IRS. Consulte la publicación 502 del IRS Gastos médicos y odontológicos en www.irs.gov para obtener una descripción completa de los gastos médicos y odontológicos elegibles.

f Soportes abdominales

f Acupuntura

f Aire acondicionado (cuando sea necesario para aliviar la dificultad para respirar)

f Tratamiento de alcoholismo

f Ambulancia

f Anestesista

f Plantilla ortopédica

f Miembros artificiales

f Autoette (cuando se usa para aliviar la enfermedad/discapacidad)

f Análisis de sangre

f Transfusiones de sangre

f Ortodoncia

f Cardiografías

f Quiropráctico

f Lentes de contacto

f Hogar de convalecencia (solo para tratamiento médico)

f Muletas

f Tratamiento odontológico

f Radiografías odontológicas

f Dentaduras postizas

f Dermatólogo

f Honorarios de diagnóstico

f Diatermia

f Terapia de adicción a drogas

f Medicamentos (con receta)

f Calcetines elásticos (recetados)

f Anteojos

f Honorarios pagados al instituto de salud prescrito por un médico

f Impuesto FICA y FUTA pagados por servicios de cuidados médicos

f Unidad de fluoración

f Perro guía

f Tratamiento de encías

f Ginecólogo

f Servicios de sanación

f Audífonos y baterías

f Facturas del hospital

f Hidroterapia

f Tratamiento con insulina

f Exámenes de laboratorio

f Remoción de pintura con plomo

f Gastos legales

f Alojamiento (lejos de casa para cuidado ambulatorio)

f Pruebas de metabolismo

f Neurólogo

f Servicio de enfermería (incluidas pensión completa y comidas)

f Obstetra

f Costos de quirófanos

f Oftalmólogo

f Óptico

f Optometrista

f Cirugía bucal

f Trasplante de órganos (incluidos los gastos del donante)

f Zapatos ortopédicos

f Ortopedia

f Osteópata

f Oxígeno y equipos de oxígeno

f Pediatra

f Doctor

f Fisioterapeuta

f Podiatra

f Tratamientos posnatales

f Auxiliar de enfermería para servicios médicos

f Cuidado prenatal

f Medicamentos con receta

f Psiquiatra

f Psicoanalista

f Psicólogo

f Psicoterapia

f Radioterapia

f Enfermero registrado

f Costos de escuela especial para discapacitados

f Estudio del líquido cefalorraquídeo

f Férulas

f Cirujano

f Equipos de teléfono o televisión para ayudar a las personas con problemas de audición

f Equipo de terapia

f Gastos de transporte (relativos a la asistencia médica)

f Tratamiento con rayos ultravioleta

f Vitaminas (si se recetan)

f Silla de ruedas

f Rayos X

COBERTURA ODONTOLÓGICA

Nuestro plan odontológico lo ayuda a mantener una buena salud bucal mediante opciones de bajo precio para atención preventiva, incluidos los chequeos rutinarios y otros trabajos dentales. La cobertura se proporciona a través de BCBST

Plan DPPO

El plan DPPO tiene dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios odontológicos, pero pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios con los proveedores de servicios médicos dentro de la red. Podría pagar más si usa un proveedor fuera de la red.

Encuentre un odontólogo dentro de la red

Visite www.bcbstx.com o llame al 800-565-9140

por año calendario

• Individual

• Familiar

Cuidado preventivo

Limpiezas, serie completa de radiografías, exámenes, tratamientos de fluoruro, selladores, mantenedores de espacio

Servicios básicos

Endodoncia, extracciones, empastes, cirugía oral, periodoncia, tratamientos de conducto

Servicios complejos

Puentes, coronas, dentaduras postizas

Ortodoncia

• Hijos hasta 19 años

Máximo de por vida de $1,500

Máximo de por vida de $1,500 ¹ El pago por los servicios cubiertos recibidos de un dentista fuera de la red se basa en el percentil 90 de los cargos Usuales, Acostumbrados y Razonables (Usual, Customary, and Reasonable, UCR). ² El monto que paga después de alcanzar el deducible.

COBERTURA DE LA VISTA

Nuestra cobertura de la vista ofrece atención de calidad para ayudar a preservar su salud y su vista. Los exámenes periódicos pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de identificar problemas de la vista y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios de la vista, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red. La cobertura se proporciona a través de BCBST

PLAN DE LA VISTA - BCBST

Proveedor participante Usted paga

Examen

Lentes estándar

• Monofocales

• Bifocales alineados

• Trifocales alineados

• Progresivos estándar

Armazones

Lentes de contacto (en lugar de anteojos)

• Electivos

• Desechables

• Necesarios

Frecuencia del beneficio

Examen

Lentes

Armazones

Lentes de contacto

Copago de $20

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $0

Copago de $65

$0 de copago, $150 de asignación, 20% de descuento en el saldo

$0 de copago, $150 de asignación, 15% de descuento en el saldo

$0 de copago, $150 de bonificación Cubierto en su totalidad

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 24 meses

Una vez cada 12 meses

Proveedor no participante Reembolso

Hasta un máximo de $35

Hasta $30

Hasta $45

Hasta $60

Hasta $45

Hasta un máximo de $75

Hasta $120

Hasta $120

Hasta $200

Encuentre un proveedor de servicios de la vista dentro de la red

www.bcbst.com o llame al 800-565-9140

SEGURO DE VIDA

El seguro de vida por medio The Hartford es importante para su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su sustento o viceversa. Con el seguro de vida, usted o sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar deudas como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura del seguro de vida se reduce al 65% a los 65 años y al 50% a los 70 años.

Seguro de vida básico

El seguro de vida básico se proporciona sin costo alguno para usted. Usted está cubierto automáticamente por dos veces sus ingresos anuales básicos hasta un máximo de $400,000. La cobertura para el cónyuge es de $2,500 y la cobertura para los hijos dependientes es de $1,500.

Seguro de vida voluntario

Puede adquirir un seguro de vida adicional para usted y sus dependientes elegibles (bajo cobertura). Si no elige el Seguro de vida voluntario cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar la cantidad de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe contratar un seguro de vida voluntario para usted antes de poder contratar cobertura para su cónyuge o hijos. Si deja la compañía, es posible que pueda mantener el seguro

SEGURO DE VIDA Y POR AD&D: THE HARTFORD

Empleado

Cónyuge

Hijos dependientes

• 2 veces sus ingresos anuales básicos hasta un máximo de $400,000

• $2,500

• $1,500

SEGURO VOLUNTARIO DE VIDA/POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO

Empleado

Cónyuge

Hijos

• Incrementos de $10,000 hasta $500,000

• Emisión garantizada de empleados nuevos: $250,000

• Incrementos de $5,000 hasta $250,000 que no excedan el 50% de la elección del empleado

• Emisión garantizada de empleados nuevos: $50,000

• Desde el nacimiento hasta los 26 años: incrementos de $1,000 hasta un máximo de $10,000

Designación de un beneficiario

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios por fallecimiento de sus pólizas de seguro de vida. Puede nombrar a más de un beneficiario y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50% o 25%).

Cobertura de seguro de vida para hijo por cada $1,000

Cobertura de seguro por muerte accidental y desmembramiento para el cónyuge por cada $1,000

Cobertura de seguro por muerte accidental y desmembramiento para hijos por cada $1,000

SEGURO POR DISCAPACIDAD

El seguro por discapacidad le ofrece protección parcial de ingresos si no puede trabajar debido a un accidente o una enfermedad cubiertos. Brindamos seguro por incapacidad a corto plazo (Short Term Disability, STD) e incapacidad a largo plazo (Long Term Disability, LTD) sin costo para usted a través de The Hartford

Discapacidad a corto plazo

La cobertura de incapacidad a corto plazo (STD) paga un porcentaje de su salario semanal si está temporalmente incapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, embarazo o lesión no relacionada con el trabajo. Los beneficios de STD no se pagarán si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo. Si una afección médica está relacionada con el trabajo, se considera indemnización laboral, no una STD.

DISCAPACIDAD

Inicio de los beneficios

Porcentaje de ingresos que recibe

Beneficio semanal máximo

A CORTO PLAZO

Día 15

Período máximo de beneficios 11 semanas

Discapacidad de largo plazo

El seguro LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta que le impida trabajar durante más de 90 días. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras está incapacitado hasta la edad normal de jubilación del Seguro Social (SSNRA).

DISCAPACIDAD DE LARGO PLAZO

Inicio de los beneficios

Porcentaje de ingresos que recibe

Máximo beneficio mensual

Período máximo de beneficios

Día 91

Exclusión por enfermedades preexistentes 3/12*

* Es posible que no se paguen los beneficios por cualquier afección tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha de entrada en vigor hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

BENEFICIOS DE LA COMPAÑÍA

Los siguientes beneficios, coberturas y recursos están disponibles para todos los empleados que reúnan los requisitos para recibirlos.

Programa de Becas Educativas

El Programa de Becas Educativas ha sido creado por The Juice Plus+ Company para ayudar a sus empleados, cónyuges e hijos dependientes a alcanzar sus metas educativas personales.

Las becas pueden cubrir hasta $875 por semestre para gastos elegibles (el máximo anual es de $1,750). Para ser considerado para una beca, se deben cumplir los siguientes requisitos:

f Asistir a una organización educativa calificada según lo define el código del IRS.

f Mantener un promedio de calificaciones de 2.0.

Si cumple con los requisitos del programa de becas, tras la presentación del comprobante de pago y una copia de su expediente académico, The Juice Plus+ Company le abonará la beca directamente (o la pagará directamente a la escuela).

Todos los documentos deben presentarse al departamento de Recursos Humanos. El plazo para presentar solicitudes al Programa de Becas Educativas es de dos años. Consulte el Manual del Empleado para obtener más información.

Programa de Vales para Empleados

El objetivo de nuestro Programa de Vales para Empleados es proporcionarles a usted y a los miembros de su familia, incluidos cónyuges e hijos dependientes, productos de The Juice Plus+ Company cada año. Los empleados a tiempo parcial y temporales son elegibles para el bono exclusivo para empleados.

Para solicitar productos, complete un formulario de pedido en la intranet de The Juice Plus+ Company.

Licencia parental

Los empleados a tiempo completo que trabajen 30 horas o más por semana y que hayan estado empleados en Juice Plus+ durante al menos 12 meses y hayan trabajado al menos 1,250 horas durante esos 12 meses consecutivos, tienen derecho a una licencia parental remunerada por el nacimiento o la adopción de un hijo. Para obtener más información, póngase en contacto con un miembro del equipo de Personas y Cultura.

BENEFICIOS ADICIONALES

The Hartford ofrece los siguientes programas sin costo adicional.

Programa de Asistencia al Empleado (EAP)

El programa Ability Assist EAP de The Hartford, en colaboración con Health Champion, ofrece tres sesiones de asesoramiento confidenciales gratuitas con acceso a profesionales de la salud mental con licencia. Este programa ofrece servicios de apoyo a bajo costo o sin costo alguno para usted para ayudarlo con: f Estrés

f Problemas de relación

f Equilibrio entre trabajo y vida personal f Adicción

f Cuidado de niños y ancianos

f Conflicto o violencia

f Duelo y pérdida

f Depresión y ansiedad

f Ayuda las 24 horas, los 7 días de la semana

f Llame al 800-96-HELPS (800-965-3577)

f Visite www.guidanceresources.com (ID: HLF902; nombre de la compañía: ABILI)

Asistencia de viaje

The Hartford ofrece asistencia en viajes mediante un programa de protección contra el robo de identidad a través de International Medical Group (IMG). Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes tienen acceso las 24 horas, los 7 días de la semana a asistencia de viaje, médica, legal y financiera, además de beneficios de evacuación médica de emergencia cuando viajan a nivel nacional o internacional.

En caso de emergencia que ponga en peligro la vida, llame primero a las autoridades locales de emergencia para recibir asistencia inmediata y, a continuación, póngase en contacto con IMG. Esté preparado para proporcionar el nombre de su empleador y un número de teléfono donde puedan localizarlo.

f Llame al 800-243-6108 dentro de los EE. UU.

f Llame al 202-828-5885 fuera de los EE. UU.

f Envíe un correo electrónico a assist@imglobal.com

Servicios de testamento de EstateGuidance

Usted y su cónyuge tienen acceso a recursos gratuitos de EstateGuidance . Puede crear un testamento sencillo desde la comodidad de su hogar. Si tiene alguna pregunta, puede obtener asistencia en línea de abogados con licencia. Puede realizar revisiones ilimitadas sin costo adicional. Se ofrecen servicios de planificación patrimonial. Visite www.estateguidance.com y use el código WILLHLF para obtener más detalles.

Servicios de conserjería funeraria

El servicio de conserjería funeraria de The Hartford le ofrece herramientas en línea y asistencia en directo para ayudarlo a tomar decisiones clave. Ofrece servicios de planificación, documentación de deseos y comparación de costes para los gastos relacionados con el funeral. Para obtener más información, llame al 866-854-5429 o visite www.everestfuneral.com/Hartford. Utilice el código HFEVLC

Servicios de asesoramiento para beneficiarios

The Hartford le ofrece asesoramiento para beneficiarios, con el fin de ayudarlos a usted y a sus beneficiarios a afrontar los problemas emocionales, financieros y legales que surgen tras una pérdida. Obtenga acceso telefónico ilimitado las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para recibir asesoramiento legal y financiero o apoyo emocional durante un máximo de un año a partir de la fecha de presentación de la reclamación. Para obtener más información, llame al 800-411-7239

PLAN DE AHORRO/PARTICIPACIÓN EN LAS GANANCIAS Y PLAN 401( k )

El Plan de Juice Plus+ 401(k) (el Plan) no es solo un plan 401(k), sino también un plan de pensiones de contribución definida (participación en las ganancias). El Plan es un plan de jubilación calificado según lo define el Código del IRS y se rige por las leyes ERISA de los Estados Unidos.

La sección o división 401(k) del plan puede recibir una contribución de puerto seguro y una contribución equivalente de la compañía. La recepción por parte de un participante del Plan de la contribución equivalente de la Compañía se basa en el porcentaje de la compensación anual del participante que se aporta a la Sección 401(k) del Plan. Ninguna de las contribuciones de puerto seguro de la Compañía requiere financiación por parte de los participantes.

La Sección o División de Participación en Beneficios del Plan puede recibir una contribución anual del empleador basada en las ganancias de la Compañía. La sección de participación en beneficios del plan se financia íntegramente con las contribuciones de la compañía. Los importes anuales de las contribuciones de la Compañía tanto a la Sección 401(k) del Plan como a la Sección de Participación en Beneficios están sujetos a la rentabilidad de la Compañía, según lo determine y apruebe su junta directiva.

La fecha de ingreso al plan 401(k) es 30 días después del inicio del empleo. El participante adquirirá el derecho completo (100%) sobre todas las contribuciones de puerto seguro de la compañía realizadas a la Sección 401(k) del Plan. Todos los participantes de la Sección 401(k) que reúnan los requisitos para recibir las contribuciones equivalentes de la Compañía están sujetos a los mismos términos de adquisición de derechos que la Sección de Participación en Beneficios del Plan, como se explica a continuación. Para obtener más detalles sobre estos planes, consulte el Documento del Plan o póngase en contacto con Empower Retirement

La fecha de ingreso para participar en la sección de reparto de beneficios del Plan es el 1 de mayo siguiente a la fecha de inicio de su empleo.

El plan de adquisición de derechos para los participantes de la Sección de Participación en Beneficios es del 20% después de los dos primeros años de empleo, y luego un 20% adicional por cada año de servicio subsiguiente. Los participantes en una Sección de Participación en Beneficios adquieren el 100% de sus derechos después de seis años de servicio. Esta misma regla de adquisición de derechos se aplica a las contribuciones equivalentes que la Compañía realiza en nombre de los participantes de la Sección 401(k) del Plan.

El ejercicio fiscal del Plan comienza el 1 de mayo y finaliza el 30 de abril del año siguiente. Para recibir las contribuciones de contrapartida y de participación en beneficios del Plan vigentes, ya sean realizadas o acumuladas, según se describe anteriormente, los participantes del Plan deben completar al menos 1,000 horas de servicio y estar empleados el 30 de abril. Recibirá un resumen de la descripción del Plan poco después de convertirse en participante de este.

Inscripción

Debe inscribirse a través de Empower Retirement en www.empowermyretirement.com o llamando al 800-338-4015

Derechos adquiridos

Usted siempre tiene un derecho de propiedad total sobre sus propias contribuciones. Usted tiene derecho al 100% de los derechos en contribuciones equivalentes de la compañía después de seis años de servicio.

Opciones de inversión

Puede destinar sus aportaciones a cualquiera de las inversiones que se ofrecen dentro de los planes de jubilación de la compañía. Se pueden realizar cambios en sus inversiones llamando al 800-338-4015

CONTRIBUCIONES DE LOS EMPLEADOS

COBERTURA MÉDICA

Empleado + hijos $132.00

Empleado + familia $219.00

Deducción por recargo de cónyuge: si su cónyuge tiene acceso a cobertura médica a través de su propio plan de salud grupal y usted desea inscribirlo en el plan médico de la compañía Juice Plus+, se le cobrará un recargo adicional del 1%.

PLAN ODONTOLÓGICO

PLAN DE LA VISTA Costo quincenal del empleado

Solo empleado

Empleado y familia

$0

$0

SEGURO DE VIDA BÁSICO Y POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO

Pagado por The Juice Plus+ Company.

SEGURO DE VIDA VOLUNTARIO

DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO

DISCAPACIDAD DE LARGO PLAZO

ATENCIÓN A LARGO PLAZO

Consulte la página 14 para conocer las tarifas.

Pagado por The Juice Plus+ Company.

Pagado por The Juice Plus+ Company.

Pagado por The Juice Plus+ Company. (Beneficio de Unum adquirido por derechos adquiridos; ya no se ofrece a partir del 1 de febrero de 2026).

AVISOS LEGALES

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

• Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

• Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

The Juice Plus+ Company

Recursos Humanos 140 Crescent Drive Collierville, TN 38017 901-850-2802

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con The Juice Plus+ Company para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. The Juice Plus+ Company ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable.

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

AVISOS LEGALES

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a The Juice Plus+ Company al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con The Juice Plus+ Company , tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 901-850-2802 .

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare: Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

• Visite www.medicare.gov.

• Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de mayo de 2026

The Juice Plus+ Company Recursos Humanos 140 Crescent Drive Collierville, TN 38017 901-850-2802

Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA

Este aviso de prácticas de privacidad describe cómo puede utilizarse y divulgarse la información médica suya y cómo puede obtener esta información. Por favor, revíselo con atención.

Este Aviso de Prácticas de Privacidad (“Aviso”) describe las obligaciones legales del Plan de Salud Grupal de la The Juice Plus+ Company (el “Plan”) y sus derechos legales respecto a su información médica protegida que posee el Plan bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) y la Ley de Tecnología de la Información Médica para la Salud Económica y Clínica (Ley HITECH). Entre otras cosas, este Aviso describe cómo puede utilizarse o divulgarse su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones médicas, o para cualquier otro propósito permitido o exigido por la ley.

Estamos obligados a proporcionarle este Aviso de Prácticas de Privacidad conforme a HIPAA.

The HIPAA Privacy Rule protects only certain medical information known as “protected health information.” Generally, protected health information (PHI) is health information, including demographic information, collected from you or created or received by a health care provider, a health care clearinghouse, a health plan, or your employer on behalf of a group health plan, from which it is possible to individually identify you and that relates to:

1. Su salud o condición física o mental pasada, presente o futura;

2. La atención médica que se le ha proporcionado a usted; o

3. El pago pasado, presente o futuro por servicios médicos a su persona.

AVISOS LEGALES

I. Información de contacto

Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso o sobre nuestras prácticas de privacidad, y para cualquier correspondencia o solicitud relacionada con el contenido de este Aviso, por favor contacte a:

The Juice Plus+ Company Recursos Humanos

140 Crescent Drive Collierville, TN 38017 901-850-2802

II. Fecha vigente

Este Aviso entra en vigor el 15 de febrero de 2026.

III. Nuestras responsabilidades

Estamos obligados por ley a:

1. Mantener la privacidad de su PHI;

2. Otorgarle ciertos derechos respecto a su PHI;

3. Proporcionarle una copia de este Aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad respecto a su PHI; y

4. Seguir los términos del Aviso que está vigente. Nos reservamos el derecho de modificar los términos de este Aviso y de establecer nuevas disposiciones sobre su PHI que mantengamos, según lo permita o exija la ley. Si realizamos algún cambio importante en este Aviso, le proporcionaremos una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad revisado. IV. Cómo podemos usar y divulgar su PHI

Según la ley, podemos usar o divulgar su PHI bajo ciertas circunstancias sin su permiso. Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos utilizar y divulgar su PHI. Para cada categoría de usos o divulgaciones explicaremos el significado y presentaremos algunos ejemplos. No todos los usos o divulgaciones de una categoría se incluirán. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información entrarán en una de las categorías. Tenga en cuenta que utilizaremos y divulgaremos PHI según se describe a continuación, salvo que esté prohibida o restringida por la ley estatal aplicable u otra ley, y que la información puede perder su estatus protegido como PHI una vez que el destinatario la vuelva a divulgar.

Tratamiento. En el momento debido y cuando corresponda, podemos utilizar o divulgar información médica suya para facilitar el tratamiento o servicios médicos por parte de proveedores de salud. Podemos divulgar información médica suya a los profesionales, incluidos médicos, enfermeros, técnicos, estudiantes de medicina u otro personal hospitalario que participe en su cuidado. Por ejemplo, podríamos revelar información sobre usted a médicos que lo están tratando. Pagos. Podemos utilizar o divulgar su información médica protegida a fin de determinar si es elegible para los beneficios del Plan, si se puede facilitar el pago por los tratamientos y

servicios que reciba de los proveedores, para determinar la responsabilidad de los beneficios bajo el Plan, o coordinar la cobertura del Plan. Por ejemplo, le podemos proporcionar a su proveedor su historial médico para determinar si un tratamiento concreto es experimental, investigativo o médicamente necesario, o para determinar si el Plan cubrirá el tratamiento. También podemos compartir su información médica protegida con un proveedor de servicios de revisión de utilización o precertificación. Del mismo modo, podemos compartir su información médica protegida con otra entidad para ayudar en la adjudicación o subrogación de reclamaciones de salud, o con otro plan de salud para coordinar los pagos por los beneficios.

Para operaciones de cuidado médico. Podemos utilizar y divulgar su información protegida para otras operaciones del Plan. Estos usos y divulgaciones son necesarios para ejecutar el Plan. Por ejemplo, podemos utilizar información médica en relación con la realización de actividades de evaluación y mejora de la calidad; suscripción, calificación de primas y otras actividades relacionadas con la cobertura del Seguro; presentar reclamaciones para limitar las pérdidas (o el exceso de pérdidas); la realización u organización de revisiones médicas, servicios legales, servicios de auditoría y programas de detección de fraude y abuso; planificación y desarrollo empresarial, como la gestión de costos; y gestión empresarial y actividades administrativas del Plan General. Sin embargo, no utilizaremos su información genética para fines de suscripción. Información sobre el tratamiento por el consumo de sustancias (SUD). Una porción de su información médica puede formar parte de un historial de pacientes con protecciones adicionales bajo la ley federal (42 CFR Parte 2) que regula la confidencialidad de los historiales de pacientes con el trastorno SUD.

Si recibimos o mantenemos cualquier información sobre usted procedente de un programa de tratamiento con SUD cubierto por 42 CFR Parte 2 (un “Programa de la Parte 2”) mediante un consentimiento general que usted proporcione al Programa de la Parte 2 para utilizar y divulgar el historial del paciente con SUD con fines de tratamiento, pago u operaciones de salud, podemos utilizar y divulgar su historial de paciente con SUD para el tratamiento, los fines de pago y operaciones médicas según se describa en este Aviso. Si recibimos o mantenemos su historial de paciente con SUD mediante el consentimiento específico que nos proporcione a nosotros o a otro tercero, utilizaremos y divulgaremos su historial de paciente con SUD solo cuando lo permita expresamente en el consentimiento que nos ha proporcionado. En ningún caso utilizaremos ni divulgaremos su historial de pacientes con SUD, ni el testimonio que describa la información que aparece en su expediente de paciente con SUD, en ningún procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo por parte de cualquier autoridad federal, estatal o local, en su contra, salvo que esté autorizado por su consentimiento o por la orden judicial tras notificarle la orden judicial.

AVISOS LEGALES

Para asociados de negocios. Podemos contratar a individuos o entidades conocidas como Asociados de Negocios a fin de desempeñar diversas funciones en nuestro nombre o para proporcionar ciertos tipos de servicios. Para realizar estas funciones o prestar estos servicios, los Asociados de Negocios recibirán, crearán, mantendrán, transmitirán, usarán y/o divulgarán su PHI, pero solo después de que acepten por escrito con nosotros implementar las salvaguardas adecuadas respecto a su PHI. Por ejemplo, podemos revelar su PHI a un Asociado de Negocios para tramitar sus reclamaciones de beneficios del Plan o para proporcionar servicios de apoyo, como gestión de utilización, gestión de beneficios farmacéuticos o subrogación, pero solo después de que el Asociado de Negocios firme un contrato de Asociado de Negocios con nosotros.

Tratamientos alternos o beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar tu información sanitaria protegida para enviarte información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan interesarte.

Según lo exige la ley. Revelaremos tu PHI cuando la ley federal, estatal o local así lo exija. Por ejemplo, podemos revelar su PHI cuando lo requieran las leyes de seguridad nacional o de divulgación de salud pública.

Para evitar una amenaza grave a su salud o seguridad. Podemos utilizar y divulgar su PHI cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad, o para la salud y seguridad del público, u otra persona. Sin embargo, cualquier divulgación solo sería para alguien que pueda ayudar a prevenir la amenaza. Por ejemplo, podemos revelar su PHI en un procedimiento relacionado con la licencia de un médico.

A los patrocinadores del plan. Para la administración del plan, podemos divulgar PHI a ciertos empleados del empleador. Sin embargo, esos empleados solo usarán o divulgarán esa información cuando sea necesario para realizar funciones administrativas del plan o según lo requiera HIPAA, a menos que haya autorizado divulgaciones adicionales. Su PHI no puede usarse para fines laborales sin su autorización específica.

V. Situaciones especiales

Además de lo anterior, las siguientes categorías describen otras posibles formas en que podemos utilizar y divulgar su PHI sin su autorización específica. Para cada categoría de usos o divulgaciones, explicaremos lo que queremos decir y presentaremos algunos ejemplos. No todos los usos o divulgaciones de una categoría se incluirán. Sin embargo, todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información entrarán en una de las categorías. Donación de órganos y tejidos. Si es donante de órganos, podemos facilitar su PHI tras su fallecimiento a organizaciones que gestionen la obtención de órganos o trasplantes de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donación de órganos, según sea necesario, para facilitar la donación y trasplante de órganos o tejidos.

Militar. Si es miembro de las fuerzas armadas, podemos liberar su PHI según lo requieran las autoridades de mando militar. También podemos facilitar la información de información de interés personal militar extranjero sobre personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente. Compensación de Trabajadores. Podemos liberar su PHI para programas de compensación laboral u similares, pero solo cuando lo autorice y en la medida necesaria para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación laboral y programas similares que proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Riesgos para la salud pública. Podemos divulgar su PHI para actividades de salud pública. Estas actividades suelen incluir lo siguiente:

1. Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades;

2. Informar nacimientos y defunciones;

3. Denunciar abuso o negligencia infantil;

4. Informar reacciones a medicamentos o problemas con los productos;

5. Notificar a las personas sobre retiradas de productos que puedan estar utilizando;

6. Notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda estar en riesgo de contraer o transmitir una enfermedad o condición;

7. Notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solo haremos esta divulgación si usted está de acuerdo, o cuando sea necesario o autorizado por la ley.

Actividades de supervisión médica. Podemos divulgar su PHI a una agencia de supervisión médica para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de salud, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

Demandas y disputas. Si está involucrado en una demanda o disputa, podemos revelar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su PHI en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por parte de alguien implicado en una disputa legal, pero solo si se han hecho esfuerzos para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden judicial o administrativa que proteja la información solicitada. Cuerpos judiciales. Podemos revelar su PHI si un agente de seguridad se lo solicita.

1. En respuesta a una orden judicial, citación, orden judicial, citación o proceso similar;

AVISOS LEGALES

2. Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida;

3. Para la víctima de un delito si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no podemos obtener el acuerdo de la víctima;

4. Sobre una muerte que creemos puede ser resultado de conducta delictiva; y

5. Sobre conducta criminal.

Forenses, médicos forenses y directores de funeraria. Podemos entregar PHI a un forense o médico forense. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos facilitar información médica sobre los pacientes a los directores de funeraria, según sea necesario para que puedan desempeñar sus funciones.

Actividades de Seguridad Nacional e Inteligencia. Podemos facilitar su PHI a funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.

Internos. Si esta interno en una institución penitenciaria o está bajo custodia de un agente de la ley, podemos revelar su PHI a la institución penitenciaria o al funcionario si es necesario (1) para que la institución le proporcione atención medica; (2) proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de los demás; o (3) por la seguridad y protección de la institución correccional.

Investigación. Podemos divulgar su PHI a los investigadores cuando:

1. Los identificadores individuales han sido eliminados; o

2. Cuando un comité de revisión institucional o de privacidad ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido protocolos para garantizar la privacidad de la información solicitada y aprueba la investigación.

VI. Divulgaciones requeridas

A continuación, se presenta una descripción de las divulgaciones de su PHI que estamos obligados a realizar.

Auditorías gubernamentales. Estamos obligados a divulgar su PHI al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando este esté investigando o determinando nuestro cumplimiento con la norma de privacidad de HIPAA.

Divulgaciones para usted. Cuando lo solicite, estamos obligados a informarle la parte de su PHI que contiene registros médicos, registros de facturación y cualquier otro registro utilizado para tomar decisiones sobre sus beneficios de salud. También estamos obligados, cuando se nos solicite, a proporcionarle un informe de la mayoría de las divulgaciones de su PHI si la divulgación fue por motivos distintos a pago, tratamiento u operaciones médicas, y si la PHI no se ha revelado conforme a su autorización individual.

VII. Otras divulgaciones

Representantes personales. Divulgaremos su PHI a personas que usted autorice, o a una persona designada como su representante personal, apoderado, etc., siempre que nos proporcione un aviso/autorización por escrito y cualquier documento de apoyo (es decir, poder notarial). Nota: Según la norma de privacidad de HIPAA, no estamos obligados a divulgar información a un representante personal si tenemos una creencia razonable de que:

1. Ha sido, o podría ser, víctima de violencia doméstica, abuso o negligencia por parte de esa persona; o

2. Tratar a esa persona como su representante personal podría ponerle en peligro; y

3. Ejercitando juicio profesional, no le conviene que se trate a la persona como su representante personal.

Cónyuges y otros miembros de la familia. Con solo algunas excepciones, enviaremos todo el correo al empleado. Esto incluye correo relacionado con el cónyuge del empleado y otros familiares cubiertos por el Plan, e incluye correo con información sobre el uso de los beneficios del Plan por parte del cónyuge y otros familiares, así como información sobre la denegación de cualquier beneficio del Plan al cónyuge del empleado y a otros familiares. Si una persona cubierta por el Plan ha solicitado Restricciones o Comunicaciones Confidenciales (véase más abajo en “Sus Derechos”), y si hemos aceptado la solicitud, enviaremos el correo según lo previsto en la solicitud de Restricciones o Comunicaciones Confidenciales.

Autorizaciones. Otros usos o divulgaciones de su PHI no descritos anteriormente solo se realizarán con su autorización por escrito. Por ejemplo, en general y sujeto a condiciones específicas, no utilizaremos ni divulgaremos sus notas psiquiátricas; no utilizaremos ni divulgaremos su PHI para mercadeo; y no venderemos su PHI, a menos que nos dé una autorización por escrito. Puede revocar autorizaciones por escrito en cualquier momento, siempre que la revocación sea por escrito. Una vez que recibamos su revocación por escrito, solo será efectiva para usos y divulgaciones futuras. No será efectivo para ninguna información que pueda haber sido utilizada o divulgada en base a la autorización por escrito y antes de recibir su revocación por escrito.

VIII. Sus derechos

Tiene los siguientes derechos respecto a su PHI: Derecho a inspeccionar y copiar. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar ciertas PHI que pueden usarse para tomar decisiones sobre los beneficios de su Plan. Si la información que solicita se mantiene electrónicamente y solicita una copia electrónica, proporcionaremos una copia en la forma y formato electrónico que solicite, si la información puede producirse fácilmente en ese formato y forma; si la información no puede producirse fácilmente en ese formato y forma, haremos todo lo posible para llegar a un acuerdo sobre

AVISOS LEGALES

el formulario y el formato. Si no llegamos a un acuerdo sobre un formulario y formato electrónicos, le proporcionaremos una copia en papel.

Para inspeccionar y copiar su PHI, debe presentar su solicitud por escrito. Si solicita una copia de la información, podemos cobrar una tarifa razonable por los costos de copia, envío u otros suministros asociados a su solicitud.

Podemos denegar su solicitud de inspección y copia en ciertas circunstancias muy limitadas. Si se le niega el acceso a su información médica, puede solicitar que se revise la denegación presentando una solicitud por escrito.

Derecho a enmendar. Si considera que la información PHI que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede pedirnos que modifiquemos la información. Tiene derecho a solicitar una enmienda mientras la información esté guardada por el Plan o para el Plan.

Para solicitar una enmienda, su solicitud debe hacerse por escrito. Además, debe aportar una razón que respalde su solicitud.

Podemos denegar su solicitud de enmienda si no es por escrito o no incluye una razón para apoyarla. Además, podemos denegar su solicitud si nos pide que modifiquemos información que:

1. No forma parte de la información médica que conserva el Plan o para él;

2. No fue creado por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para hacer la enmienda;

3. No forma parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar; o

4. Ya es precisa y completa.

Si denegamos su solicitud, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y cualquier divulgación futura de la información en disputa incluirá su declaración.

Derecho a un registro de divulgaciones. Usted tiene el derecho a solicitar una “contabilidad” de ciertas divulgaciones de su PHI. La contabilidad no incluirá (1) divulgaciones para fines de tratamiento, pagos, u operaciones médicas; (2) divulgaciones hechas para usted; (3) divulgaciones realizadas conforme a su autorización; (4) divulgaciones hechas a amigos o familiares en su presencia o por emergencia; (5) divulgaciones con fines de seguridad nacional; y (6) divulgaciones incidentales a divulgaciones que de otro modo serían permitidas.

Para solicitar esta lista o la presentación de declaraciones, debe presentar su solicitud por escrito. La solicitud debe indicar el periodo de tiempo que quiere que cubra la contabilidad, que puede no ser superior a seis años antes de la fecha de la solicitud. La solicitud debe indicar en qué formato quiere la lista (por ejemplo, en papel o electrónica). La primera lista que solicite en un periodo de 12 meses se proporcionará

de forma gratuita. Para listas adicionales, podemos cobrarte los costos por proporcionar la lista. Le notificaremos el costo implicado y puede optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento antes de que se incurran en cualquier costo. Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación de su PHI que utilicemos o revelemos para tratamiento, pagos u operaciones médicas. También tiene derecho a solicitar un límite en su PHI que revelemos a alguien que esté involucrado en su cuidado o en el pago por su cuidado, como un familiar o amigo. Por ejemplo, podría pedir que no utilicemos ni revelemos información sobre una cirugía que le hayan hecho.

Excepto lo que se indica en el siguiente párrafo, no estamos obligados a aceptar su solicitud. Sin embargo, si aceptamos la solicitud, respetaremos la restricción hasta que la revoque o se lo notifiquemos.

Cumpliremos cualquier solicitud de restricción si (1) salvo que la ley requiera lo contrario, la divulgación es dirigida a un plan de salud para fines de pago u operaciones de salud (y no para fines de tratamiento); y (2) la PHI se refiere únicamente a un artículo o servicio médico por el que el proveedor de atención médica implicado ha recibido el pago íntegro por usted u otra persona.

Para solicitar restricciones, debes hacerlo por escrito. En su solicitud, debe decirnos (1) qué información quiere limitar; (2) si quiere limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién quiere que se apliquen los límites, por ejemplo, las divulgaciones a su cónyuge.

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de una manera determinada o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede pedir que solo lo contactemos en el trabajo o por correo.

Para solicitar comunicaciones confidenciales, debes hacer su solicitud por escrito. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. La solicitud debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Atenderemos todas las peticiones razonables.

Derecho a ser notificado de una infracción. Tiene derecho a ser notificado en caso de que nosotros (o un socio comercial) descubramos una infracción de la PHI no garantizada.

Derecho a una copia en papel de este aviso. Tiene derecho a una copia en papel de este aviso. Puede pedirnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, aún tiene derecho a una copia en papel de dicho aviso.

IX. Quejas

Si considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja ante el Plan o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Para presentar una queja ante el Plan, contacte con la persona indicada en la sección de Información de Contacto de este Aviso. Todas las quejas deben presentarse por escrito.

AVISOS LEGALES

No será sancionado, ni de ninguna otra forma se tomarán represalias por presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles o ante nosotros.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible. Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https://espanol. insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272).

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de enero de 2026. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Alabama – Medicaid

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Alaska – Medicaid

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx

Arkansas – Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

California – Medicaid

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Carolina del Norte – Medicaid

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Carolina del Sur – Medicaid

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado.com/ es

Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711 Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

Dakota

del Norte – Medicaid

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

Dakota

del Sur – Medicaid

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Florida

– Medicaid

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtplrecovery. com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Georgia – Medicaid

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurancepremium-payment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/thirdparty-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

AVISOS LEGALES

Indiana – Medicaid

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa – Medicaid y CHIP (Hawki)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/iowa-health-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/fee-service/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Kansas – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/

Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

Kentucky – Medicaid

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/ kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms

Louisiana – Medicaid

Louisiana Medicaid Website: https://www.ldh.la.gov/healthy-louisiana Medicaid Customer Service Line: 1-888-342-6207

Louisiana Medicaid email: healthy@la.gov

Louisiana Health Insurance Premium Program (LaHIPP) Website: https:// www.ldh.la.gov/lahipp

LaHIPP phone: 1-877-697-6703

LaHIPP email: La.HIPP@la.gov

LaHIPP fax: 1-888-716-9787

LaHIPP mailing address: 100 Crescent Centre Parkway, Suite 1000 Tucker, GA 30084

Maine – Medicaid

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/benefits/ s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine. gov/dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

Massachussetts – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Minnesota – Medicaid

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/

Teléfono: 1-800-657-3672

Missouri – Medicaid

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Montana – Medicaid

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov

Nebraska – Medicaid

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Nevada – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Nuevo Hampshire – Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/ clients/medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Nuevo York – Medicaid

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

Oklahoma – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Oregon – Medicaid

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

Pensilvania – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-medicaid-healthinsurance-premium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/agencies/dhs/resources/chip. html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

Rhode Island – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

AVISOS LEGALES

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistencia-financiera/ programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Utah – Medicaid y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/expansion/ Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https://medicaid. utah.gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/espanol/

Vermont– Medicaid

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premiumassistance/famis-select

https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-432-5924

Washington – Medicaid

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

West Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

Wisconsin – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

Wyoming – Medicaid

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/

Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2026, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/ informacion-en-espanol

1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el The Juice Plus+ Company plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el The Juice Plus+ Company plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

The Juice Plus+ Company Recursos Humanos 140 Crescent Drive Collierville, TN 38017 901-850-2802

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

AVISOS LEGALES

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

• Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

• Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

• Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

• Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo. Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Cobertura del Mercado de Seguros Médicos

Opciones y su cobertura de salud

PARTE A: Información general

Incluso si le ofrecen cobertura de salud a través de su empleo, es posible que tenga otras opciones de cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos (“Mercado”). Para ayudarlo a evaluar las opciones para usted y su familia, este aviso proporciona cierta información básica sobre el Mercado de Seguros Médicos y la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo.

¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

El Mercado está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro médico que satisfaga sus necesidades y se ajuste a su presupuesto. El Mercado ofrece un “punto único de compra” para encontrar y comparar opciones de seguros médicos privados en su área geográfica.

¿Puedo ahorrar dinero en las primas de mi seguro médico en el Mercado?

Es posible que califique para ahorrar dinero y reducir su prima mensual y otros costos de bolsillo, pero solo si su empleador no ofrece cobertura o si ofrece cobertura que no se considera asequible para usted y no cumple con ciertas normas de valor mínimo (que se analizan a continuación). Los ahorros para los que es elegible dependen de los ingresos de su hogar. También puede ser elegible para un crédito fiscal que reduzca sus costos.

¿La cobertura de salud basada en el empleo afecta la elegibilidad para recibir ahorros en primas a través del Mercado?

Sí. Si tiene una oferta de cobertura de salud de su empleador que se considera asequible para usted y cumple con ciertas normas de valor mínimo, no será elegible para un crédito fiscal o pago por adelantado del crédito fiscal para su cobertura del Mercado y es posible que desee inscribirse en su plan de salud basado en el empleo. Sin embargo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal y pagos por adelantado del crédito, que reducen su prima mensual, o una reducción en ciertos costos compartidos, si su empleador no le ofrece cobertura alguna o no le ofrece cobertura que se considera asequible para usted o cumple con las normas de valor mínimo. Si su participación del costo de la prima de todos los planes que se le ofrecen a través de su empleo es más del 9.12 %1 de su ingreso familiar anual, o si la cobertura a través de su empleo no cumple con la norma de “valor mínimo” establecida por la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio, puede ser elegible para un crédito

fiscal y el pago por adelantado del crédito, si no se inscribe en la cobertura de salud basada en el empleo. Para los miembros de la familia del empleado, la cobertura se considera asequible si el costo de las primas del plan de menor costo que cubriría a todos los miembros de la familia no excede el 9.12 % de los ingresos del hogar del empleado.12

Nota: si compra un plan de salud a través del Mercado, en lugar de aceptar la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo, entonces puede perder el acceso a todo lo que el empleador contribuya a la cobertura basada en el empleo. Además, esta contribución del empleador, así como la contribución de su empleado a la cobertura basada en el empleo, generalmente se excluye de los ingresos para efectos del impuesto sobre la renta federal y estatal. Sus pagos de cobertura a través del Mercado se realizan después de impuestos. Además, tenga en cuenta que, si la cobertura de salud ofrecida a través de su empleo no cumple con las normas de asequibilidad o valor mínimo, pero acepta esa cobertura de todos modos, no será elegible para un crédito fiscal. Debe considerar todos estos factores al determinar si debe comprar un plan de salud a través del Mercado.

¿Cuándo puedo inscribirme en una cobertura de seguro médico a través del Mercado?

Puede inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado durante el Período de Inscripción Abierta anual del Mercado. La Inscripción Abierta varía según el estado, pero generalmente comienza el 1 de noviembre y continúa al menos hasta el 15 de diciembre.

Fuera del Período de Inscripción Abierta anual, puede inscribirse en un seguro médico si califica para un Período de Inscripción Especial. En general, usted califica para un Período de Inscripción Especial si ha tenido ciertos eventos de vida calificativos, como casarse, tener un bebé, adoptar un niño o perder la elegibilidad para otra cobertura de salud. Dependiendo de su tipo de Período de Inscripción Especial, es posible que tenga 60 días antes o 60 días después del evento de vida calificativo para inscribirse en un plan del Mercado. También existe un Período de Inscripción Especial del Mercado para personas y sus familias que pierden la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) a partir del 31 de marzo de 2023 hasta el 31 de julio de 2024. Desde el inicio de la emergencia de salud pública del COVID-19 a nivel nacional, las agencias estatales de Medicaid y CHIP generalmente no han cancelado la inscripción de ningún beneficiario de Medicaid o CHIP que estuviera inscrito a partir del 18 de marzo de 2020 hasta el 31 de marzo de 2023. A medida que las agencias estatales de Medicaid y CHIP reanuden las prácticas habituales de elegibilidad e inscripción, es posible que muchas personas ya no sean elegibles para la cobertura de Medicaid o CHIP a partir del 31 de marzo de 2023. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. ofrece un período temporal de Inscripción Especial en el Mercado para permitir que estas personas se inscriban en la cobertura del Mercado.

Las personas elegibles para el Mercado que viven en estados atendidos por HealthCare.gov y que envían una nueva solicitud o actualizan una solicitud existente en HealthCare.gov entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, y dan fe de una fecha de terminación de la cobertura de Medicaid o CHIP dentro del mismo período, son elegibles para un Período de Inscripción Especial de 60 días. Eso significa que, si pierde la cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31 de marzo de 2023 y el 31 de julio de 2024, es posible que pueda inscribirse en la cobertura del Mercado dentro de los 60 días posteriores a la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP. Además, si usted o los miembros de su familia están inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP, es importante asegurarse de que su información de contacto esté actualizada para asegurarse de recibir cualquier información sobre los cambios en su elegibilidad. Para obtener más información, visite www. HealthCare.gov o llame al Centro de llamadas del Mercado al 1-800-318-2596. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-855889-4325.

¿Qué pasa con las alternativas a la cobertura de seguro médico del Mercado?

Si usted o su familia son elegibles para la cobertura de un plan de salud basado en el empleo (como un plan de salud patrocinado por el empleador), usted o su familia también pueden ser elegibles para un Período de Inscripción Especial para inscribirse en ese plan de salud en ciertas circunstancias, incluso si usted o las personas a su cargo estaban inscritos en la cobertura de Medicaid o CHIP y perdieron esa cobertura. Generalmente, tiene 60 días después de la pérdida de la cobertura de Medicaid o CHIP para inscribirse en un plan de salud basado en el empleo, pero si usted y su familia perdieron la elegibilidad para la cobertura de Medicaid o CHIP entre el 31 de marzo de 2023 y el 10 de julio de 2023, puede solicitar esta inscripción especial en el plan de salud basado en el empleo hasta el 8 de septiembre de 2023. Confirme la fecha límite con su empleador o con su plan de salud basado en el empleo. Alternativamente, puede inscribirse en la cobertura de Medicaid o CHIP en cualquier momento completando una solicitud a través del Mercado o solicitando directamente a través de su agencia estatal de Medicaid. Visite https://www. healthcare.gov/medicaid-chip/getting-medicaid-chip/ para obtener más detalles.

¿Cómo puedo obtener más información?

Para obtener más información sobre la cobertura que ofrece a través de su empleo, consulte el Resumen de la descripción del plan de salud o comuníquese con Recursos Humanos. El Mercado puede ayudarlo a evaluar sus opciones de cobertura, incluida su elegibilidad para cobertura a través del Mercado y su costo. Visite www.HealthCare.gov para obtener más información, incluida una solicitud en línea para cobertura de seguro médico e información de contacto de un Mercado de Seguros Médicos en su área.

PARTE B: Información sobre la cobertura de salud ofrecida por su empleador

Esta sección contiene información sobre cualquier cobertura de salud ofrecida por su empleador. Si decide completar una solicitud de cobertura en el Mercado, se le pedirá que proporcione esta información. Esta información está numerada según la solicitud del Mercado.

3. Nombre del empleador: The JuicePlus+ Company

5. Dirección del empleador: 140 Crescent Drive

7. Ciudad: Collierville

4. Número de identificación patronal (EIN): 20-4819292

6. Número de teléfono del empleador: 901-850-2802

8. Estado: TN 9. Código postal: 38017

10. ¿A quién podemos contactar sobre la cobertura de salud de los empleados en este trabajo?: Tina Mulrooney

11. Número de teléfono (si es diferente al anterior):

12. Dirección de correo electrónico: tina.mulrooney@juiceplus.com

Como su empleador, ofrecemos un plan de salud a todos los empleados elegibles (consulte la sección de Elegibilidad de esta guía). Esta cobertura cumple con el estándar mínimo de valor, y la intención del costo de la cobertura para usted es que sea asequible, basado en los salarios de los empleados.

1 Indexado anualmente; vea https://www.irs.gov/pub/irs-drop/rp-22-34.pdf para 2023.

2 Un plan de salud patrocinado por el empleador, u otro plan de salud basado en el empleo, cumple con el “estándar mínimo de valor”, cuando la parte del plan en el total de los costos permitidos bajo la cobertura del plan, no es menos del 60% de dichos costos. Para efectos de la elegibilidad para el crédito fiscal por primas, el plan de salud debe también ofrecer una cobertura sustancial tanto de los servicios hospitalarios como de los servicios médicos, a fin de cumplir con el “estándar de valor mínimo”.

Este folleto destaca las principales características del programa de beneficios para empleados de The Juice Plus+ Company. No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Ciertos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, los documentos del plan prevalecerán como autoridad definitiva. La The Juice Plus+ Company se reserva el derecho de modificar o interrumpir sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.