2025-2026 Bluejack National Benefits Guide SPANISH by Higginbotham Public Sector

2025/2026

Contactos importantes

Cobertura médica Health Plans, Inc. (HPI)

Medicamentos recetados SmithRx

Telemedicina Doctor On Demand

HealthJoy Health Care Concierge

800-532-7575

844-454-5201

800-997-6196

877-500-3212

Control del cáncer CancerCARE 877-640-9610

Cirugía y diagnóstico por imágenes KISx Card 877-GET-KISX

www.hpitpa.com

www.mysmithrx.com help@smithrx.com

www.doctorondemand.com/health-plans-inc support@doctorondemand.com

www.healthjoy.com

www.cancercareprogram.com cancermanagement@cancercareprogram

www.getkisx.com info@getkisx.com

Cuenta de ahorros de salud HealthEquity 866-346-5800 memberservices@healthequity.com

Cobertura dental Ameritas 800-487-5553

Cobertura de la vista Ameritas/EyeMed 866-289-0614

Cuentas de gastos flexibles y COBRA Clarity Benefit Solutions 888-423-6359

Seguro de vida y por AD&D

Seguro por discapacidad

Coberturas suplementarias

Programa de Asistencia al Empleado

Mutual of Omaha 800-775-1000

Mutual of Omaha

800-877-5176

800-316-2796

Mutual of Omaha 800-316-2796

www.ameritas.com

www.eyemedvisioncare.com

www.claritybenefitsolutions.com

www.mutualofomaha.com

www.mutualofomaha.com /eap

401(k) Plan de jubilación Empower 800-338-4015 www.empowermyretirement.com

Bienestar físico y nutrición HUSK Identificador: HS00220

Centro de Asistencia para el Empleado

800-294-1500

https://marketplace.huskwellness.com customerservices@huskwellness.com

Comprender los beneficios para empleados puede ser complicado. El Centro de Asistencia para el Empleado de Higginbotham puede ayudarlo con lo siguiente:

⊲ Inscripción

⊲ Información sobre beneficios

⊲ Preguntas sobre facturación o reclamaciones

⊲ Asuntos relativos a la elegibilidad

Para hablar con un representante bilingüe, llame o envíe texto al 866-419-3518 de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. (hora de zona centro). Si deja un mensaje en el buzón de voz después de las 3:00 p. m., le devolverán la llamada el siguiente día hábil. También puede enviar preguntas o solicitudes por correo electrónico a helpline@higginbotham.net

Contenido

Si usted (o sus dependientes) tiene Medicare o será elegible para Medicare en los próximos 12 meses, una ley federal le da más opciones sobre su cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página 24 para obtener más información.

Bienvenida

Nos complace ofrecerle un conjunto extenso de beneficios para ayudarlo a proteger su bienestar y su salud financiera. Lea esta guía para conocer los beneficios disponibles para usted y sus dependientes elegibles.

Cada año, durante la inscripción abierta, puede hacer cambios en sus planes de beneficios. Las opciones de beneficios que elija este año estarán vigentes del 1.º de julio de 2025 al 30 de junio de 2026. Tómese el tiempo necesario para revisar estas opciones de beneficios y seleccionar los planes que mejor se adapten a sus necesidades. Luego de la inscripción abierta, solo puede cambiar la selección de beneficios si experimenta un acontecimiento que justifique una modificación.

Disponibilidad del Resumen de beneficios

En su plan, se brindan dos opciones de cobertura de salud. Para que tome una decisión informada y pueda comparar sus opciones, se encuentra disponible un Resumen de beneficios y cobertura (SBC). Obténgalo en el sitio web www.hpitpa.com o por teléfono al 800 - 532 -7575

Elegibilidad

Usted es elegible para los beneficios si es empleado regular a tiempo completo y trabaja un promedio de 30 horas por semana . Si es empleado nuevo, la cobertura entrará en vigor enseguida que empiece su empleo.

También podrá inscribir en la cobertura de beneficios a sus dependientes elegibles. El costo de la cobertura se basa en la cantidad de dependientes que inscriba y en los beneficios que elija. Si quiere brindar cobertura a dependientes, debe seleccionar para ellos los mismos planes que elija para usted.

Dependientes elegibles

⊲ Cónyuge legal.

⊲ Hijos menores de 26 años, independientemente de su condición de estudiante, dependencia o estado civil.

⊲ Hijos mayores de 26 años que dependan totalmente de usted para su manutención debido a una discapacidad mental o física, y que así figuren en su declaración federal de impuestos.

Acontecimientos que justifican una modificación

Cuando elija sus opciones de beneficios, estas permanecerán vigentes durante todo el año del plan hasta la siguiente inscripción abierta. Solo podrá cambiar la cobertura durante el año del plan si ocurre un acontecimiento que justifique una modificación, por ejemplo:

⊲ Matrimonio, divorcio, separación legal o anulación del matrimonio.

⊲ Nacimiento, adopción o entrega en adopción de un hijo elegible.

⊲ Muerte de su cónyuge o de un hijo.

⊲ Cambio en la condición de empleo de su cónyuge que afecte la elegibilidad para los beneficios.

⊲ Cambio en la elegibilidad de su hijo para los beneficios.

⊲ Cambios considerables en la cobertura del plan de beneficios para usted, su cónyuge o sus hijos.

⊲ Licencia según la Ley de Licencia por Motivos Familiares y Médicos (FMLA), acontecimiento según la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA), resolución o sentencia judicial.

⊲ Elegibilidad para Medicare, Medicaid o TRICARE.

⊲ Haber recibido una orden válida de manutención médica infantil.

En el caso de un acontecimiento que justifique una modificación y quiere cambiar sus elecciones, debe notificar al Departamento de Recursos Humanos y hacer los cambios dentro de los 30 días posteriores al acontecimiento. Es posible que le soliciten documentación que respalde el cambio. Comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos para obtener información específica.

Inscripción

Cómo inscribirse en los beneficios

1. Inicie sesión en Paycor. Haga clic en People > Benefits (Personas > Beneficios), y luego en Benefits Advisor (Asesor de beneficios). No se le pedirá que vuelva a iniciar sesión.

2. Será redirigido a la pantalla de inicio de Beneficios . En la pantalla de inicio, seleccione Start Your Enrollment (Comience su inscripción) en el panel de mensajes.

3. Antes de comenzar el proceso de inscripción, verifique que toda su información personal esté correcta (por ejemplo, dirección, fecha de nacimiento, etc.). Cuando haya terminado, marque I agree (Acepto) y haga clic en Continue (Continuar).

4. Asegúrese de agregar a todos los dependientes que falten en la sección “Family Information” (Información sobre la familia) antes de continuar. Para hacerlo, haga clic en la tarjeta Add Dependents (Agregar dependientes). Cuando haya ingresado la información sobre su familia, lea la sección “Dependent Information Notice” (Aviso de información sobre dependientes), marque I agree (Acepto) y haga clic en Continue (Continuar).

5. En la mayoría de los planes, se le pide que seleccione un plan. Esta notificación aparece en la esquina inferior izquierda de la sección referente al tipo de plan en letras rojas: Selection Required (Selección obligatoria).

6. Puede rechazar el plan seleccionando I don’t want this benefit (waive) (No quiero este beneficio [renuncio]). Al seleccionar View Plan Options (Ver opciones del plan), aparecerá la página de selección de planes. Si el plan brinda cobertura a sus dependientes, primero debe elegir a los dependientes antes de poder revisar todos los planes disponibles. Puede asegurar a un dependiente marcando la casilla que se encuentra junto al nombre de este. Haga clic en Back (Volver) para regresar a la página de inicio o en Continue (Continuar) para seguir seleccionando dependientes.

7. Cada plan aparece en una sección donde se explica el nombre del plan, el proveedor y los datos relacionados. El costo del plan aparece a la derecha de los datos del plan. El nivel de cobertura aparece debajo del costo.

8. Una vez que elige un plan, esa elección aparece como completada en la sección del plan correspondiente, en la página de inicio. Asegúrese de revisar o actualizar sus beneficiarios.

9. Revise detenidamente todas sus elecciones de beneficios y los dependientes cubiertos. Nota: Puede modificar cualquiera de sus elecciones en Edit Selection (Editar selección). Aparecerán los dependientes que quiere incluir en la cobertura.

10. Cuando haya revisado las opciones seleccionadas, marque I agree (Acepto) y haga clic en Continue (Continuar). Se recomienda que envíe un correo electrónico a su correo o una copia impresa de la declaración de confirmación de sus elecciones.

Planes médicos Administre su plan médico en línea con My Plan

Las opciones de planes médicos administradas por Health Plans, Inc. (HPI) a través de la red de Choice Plus de UnitedHealthcare (UHC) los protegen a usted y a su familia de las dificultades financieras importantes que podrían ocurrir en caso de enfermedad o lesión.

Puede elegir entre dos planes:

⊲ Plan PPO 2500 : Este plan tiene una organización de proveedores preferidos (PPO).

⊲ Plan QHDHP 2800 : Este es un plan de salud con deducible alto.

Organización de proveedores preferidos

El plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesite atención. Cuando consulte a proveedores dentro de la red, pagará menos y obtendrá el nivel más alto de beneficios. Pagará más si utiliza proveedores fuera de la red. Cuando consulta a proveedores de la red, sus visitas al consultorio, las visitas de atención de urgencia y los medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios dentro de la red están cubiertos a nivel de deducible y coaseguro.

Plan médico con deducible alto

Un HDHP le permite consultar a cualquier proveedor; sin embargo, pagará menos por los servicios si utiliza proveedores de servicios médicos dentro de la red. A cambio de un cargo más bajo en su sueldo, por beneficios médicos, debe alcanzar un deducible del plan más alto, el cual cuenta para la mayoría de los gastos de asistencia médica, incluidos los medicamentos recetados. Si se inscribe en el HDHP, podría reunir los requisitos para abrir una cuenta de ahorros para la salud (HSA). Consulte la página 13.

Si se inscribe en el HDHP este año, Bluejack contribuirá con $500 a su HSA.

Obtenga acceso al plan y los detalles de su cuenta las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¡Regístrese en cuestión de minutos!

Paso 1: Vaya al sitio web que se indica en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro (aparece en la parte superior).

Paso 2: Visite la sección Members (Miembros) y haga clic en Get Registered (Registrarse).

Paso 3: Introduzca sus datos para crear un nombre de usuario y una contraseña. Si es un dependiente, asegúrese de tener el código postal de cinco dígitos del domicilio y los cuatro últimos dígitos del número de Seguro Social del empleado (suscriptor del plan).

Puede examinar todos los datos de su cuenta* desde un sitio seguro, en cualquier momento y desde cualquier lugar.

⊲ Consulte sus reclamaciones.

⊲ Revise sus beneficios.

⊲ Obtenga acceso a su plan de medicamentos recetados.

⊲ Busque su red de proveedores.

⊲ Descargue un informe de sus reclamaciones.

⊲ Solicite el reembolso de reclamaciones.

⊲ Consulte, imprima o solicite su tarjeta de identificación de miembro

⊲ Vea o imprima los formularios tributarios aplicables.

⊲ Busque un médico primario.

⊲ Vea los destalles de su cuenta HSA

* Tendrá acceso a los detalles correspondientes a su plan. Tenga en cuenta que no todos los elementos que se indican arriba corresponden a todos los planes.

Visite

Cobertura médica

Resumen de los beneficios médicos

Cobertura médica

Red de Choice Plus de UHC

Deducible por año calendario

Por persona

Por familia

Máximo que paga de su bolsillo por año calendario

Por individuo

Por familia

Cuidado preventivo

Telemedicina

Médico primario

Especialista

Cuidado de urgencia

Laboratorio diagnóstico y radiografías

Diagnóstico por imágenes complejas

Tomografía computarizada, estudio PET, imagen por resonancia magnética

Sala de emergencias

Servicios para pacientes hospitalizados

Servicios para pacientes ambulatorios

Farmacia

Red de Choice Plus de UHC

Farmacia minorista

Suministro para hasta 30 días

Genéricos

De marca preferidos

De marca no preferidos

Especializados

Pedido por correo

Suministro para hasta 90 días

Genéricos

De marca preferidos

De marca no preferidos

Tarifas

Costo por periodo de pago

Empleado solamente

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

Plan PPO 2500

Dentro de la red

$2,500

$5,000

$10,000

Usted paga

Copago de $30

Copago de $60

Copago de $75

$0 después del deducible

Copago de $250

$0 después del deducible

Plan PPO 2500

Dentro de la red

Plan QHDHP 2800

Dentro de la red

$5,600

Usted paga

$0 después del deducible

Plan QHDHP 2800

Dentro de la red Usted paga Usted paga

Copago de $10

Copago de $35

Copago de $150

25 % (máximo de $250)

2 veces el costo minorista (no incluye medicamentos especializados)

Plan

PPO 2500

$0 después del deducible

Plan QHDHP 2800

SmithRx

SmithRx está a su disposición para ofrecerle beneficios de farmacia de excelente calidad.

Red nacional de farmacias : Nuestra amplia red incluye más de 79,000 farmacias, como CVS, Walgreens, Walmart, y Costco, entre otras.

⊲ Nuestra red de farmacias especializadas cuenta con proveedores de alto nivel.

⊲ Nuestra red de pedidos por correo ofrece un servicio personalizado a los pacientes.

⊲ Si su farmacia actual está fuera de la red, hable con el médico para que le envíen la receta a una de nuestras farmacias dentro de la red.

Portal para miembros : Nuestro nuevo portal para miembros está diseñado de forma intuitiva para mejorar la experiencia de los miembros y facilitar el acceso a los detalles de los beneficios de los miembros y sus familiares.

⊲ Descargue o imprima sus tarjetas de identificación.

⊲ Busque una farmacia dentro la red que esté cerca de usted.

⊲ Obtenga acceso a formularios de recetas, reclamaciones, un historial completo de sus recetas y mucho más.

Programas de conexión : Su farmacia local no siempre es la opción más asequible. Nuestro equipo de conexión revisará constantemente sus recetas para ver si podemos reducir los gastos que tiene que pagar por su propia cuenta.

Procesamiento de recetas : Proporcione a la farmacia la información de procesamiento de SmithRx, incluyendo el número RxBIN(024368), el número RxPCN (3207), y el número de grupo RxGroup (se encuentra en su tarjeta de identificación).

Autorización previa : Si le recetan un medicamento que requiere autorización previa, necesitará una autorización adicional de SmithRx. Nuestro equipo clínico las revisa para garantizar el uso adecuado y seguro de los medicamentos para afecciones médicas específicas. Si tiene alguna pregunta o si su receta requiere una autorización previa, comuníquese con nuestro equipo de asistencia al miembro al 844-454-5201

Comuníquese

Visite www.smithrx.com o llame al 844-454-0123

Opciones de asistencia médica

Familiarizarse con sus opciones de cuidado médico puede ahorrarle tiempo y dinero.

Proveedor de asistencia médica

Cuidado sin urgencia

VISITAS VIRTUALES O TELEMEDICINA

Puede recibir atención médica a través de una llamada telefónica, una videollamada o la aplicación móvil, ya sea que esté en su hogar, en el trabajo o de viaje. Se pueden recetar medicamentos.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Síntomas

⊲ Alergias

⊲ Resfriado, tos o gripe

⊲ Erupciones

⊲ Dolor de estómago

CONSULTORIO DEL MÉDICO

CLÍNICA DE SALUD

DENTRO DE UNA

TIENDA

ATENCIÓN DE URGENCIA

En general, es el mejor lugar para recibir cuidado preventivo de rutina. Hay un vínculo establecido entre el paciente y el médico. El tratamiento se basa en los antecedentes médicos. El horario de atención varía.

En general, los gastos que tiene que pagar por su propia cuenta son más bajos que en un centro de atención de urgencia. Puede ir cuando no pueda visitar a su médico. Se encuentran en tiendas y farmacias.

El horario de atención depende del horario de la tienda.

Cuando necesita cuidado médico inmediato. Suelen aceptar pacientes sin cita previa.

Por lo general, está abierto durante la noche, los fines de semana y los feriados.

Cuidado de emergencia

Cuidado por enfermedades graves o mortales, y tratamiento de traumatismos. Recibirá múltiples facturas de parte de los servicios del médico y del centro médico.

⊲ Infecciones

⊲ Dolor de garganta y amigdalitis estreptocócica

⊲ Vacunas

⊲ Lesiones leves/esguinces/ torceduras

Costo promedio

⊲ Infecciones comunes

⊲ Lesiones leves

⊲ Pruebas de embarazo

⊲ Vacunas

⊲ Esguinces y torceduras

⊲ Fracturas leves

⊲ Cortes pequeños que pueden necesitar sutura

⊲ Quemaduras e infecciones leves

⊲ Dolor de pecho

⊲ Dificultad para respirar

⊲ Hemorragia intensa

⊲ Pérdida repentina de la vista o vista borrosa

Tiempo de espera promedio

SALA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los servicios no incluyen cuidado para traumatismos. Se parecen a los centros de cuidado de urgencia, pero las facturas médicas pueden ser 10 veces más elevadas.

SALA DE EMERGENCIAS INDEPENDIENTE

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

⊲ Fracturas graves

⊲ La mayoría de las lesiones graves, excepto traumatismos

⊲ Dolores intensos

Nota: En los ejemplos de síntomas no se incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera son solo aproximados. Esta información no puede considerarse como asesoramiento médico. Si tiene preguntas, llame al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de identificación del seguro médico.

Telemedicina

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina a través de Doctor On Demand (Médico al Instante). Comuníquese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado por la junta médica a través de un dispositivo móvil o una computadora, por el mismo costo o menos que una visita a su doctor habitual.

Cuándo recurrir a un Médico al Instante

Aunque el servicio de telemedicina no reemplaza el cuidado de su médico primario, esta es una opción conveniente y asequible cuando necesita atención médica pero se encuentra en alguna de las siguientes circunstancias:

⊲ Tiene un problema sin urgencia y considera que debe ir a una clínica de asistencia médica con horario extendido, a una clínica de cuidado de urgencia o a una sala de emergencias para recibir tratamiento.

⊲ Está de vacaciones, en un viaje de negocios o lejos de casa.

⊲ No puede ir a ver a su médico primario.

Use los servicios de telemedicina en caso de afecciones leves, tales como:

⊲ Dolor de garganta

⊲ Dolor de cabeza

⊲ Dolor de estómago

⊲ Resfrío o gripe

⊲ Problemas de salud mental

⊲ Alergias

⊲ Fiebre

⊲ Infecciones urinarias

No use los servicios de telemedicina en caso de emergencias graves o que ponen en riesgo su vida.

La inscripción es fácil

Inscríbase en Doctor On Demand para usar este valioso servicio en cualquier lugar y momento en que lo necesite.

⊲ En línea: www.doctorondemand.com/health-plans-inc

⊲ Teléfono: 800-997-6196

⊲ Correo electrónico: support@doctorondemand.com

⊲ En el celular: Aplicación Doctor On Demand

HealthJoy

Bienvenido a un mundo de gestiones médicas sin complicaciones y de beneficios ilimitados al alcance de su mano. HealthJoy, y Bluejack le proporcionan este servicio sin costo cuando se inscribe en uno de nuestros planes médicos.

Experimente el poder transformador del mejor complemento para seguros. Encuentre facilmente a médicos dentro de la red, descubra ahorros adicionales en recetas y explore sus beneficios sin contratiempos. Con nuestra aplicación móvil y nuestro equipo de atención al miembro, mantenerse sano nunca había sido tan fácil. Además, tenga acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a un equipo de asistencia médica especializado, telemedicina y herramientas intuitivas de exploración de la asistencia, lo que le permitirá aprovechar todo el potencial de su cobertura de seguro a través de lo siguiente:

⊲ Consultas de telemedicina

⊲ Recomendaciones de proveedores, centros y procedimientos

⊲ Programación de citas

⊲ Ayuda con dispositivos médicos

⊲ Comparaciones de medicamentos recetados:

⊲ Recomendaciones personalizadas de médicos locales

⊲ Servicios de asistencia médica para ahorrar tiempo y dinero

⊲ Ahorros en medicamentos recetados

⊲ Revisión y negociación de facturas médicas por parte de expertos

⊲ Ayuda con las cuentas de ahorro para la salud (HSA) y las cuentas de gastos flexibles (FSA)

⊲ Una cartera de beneficios para consultar sus tarjetas de beneficios Despídase de las complejidades de la asistencia médica y opte por soluciones simplificadas a través de HealthJoy, donde el acceso inmediato a las consultas médicas virtuales y el reabastecimiento de recetas sin complicaciones revolucionan su experiencia de asistencia médica.

Descargue hoy mismo la aplicación HealthJoy o llame al 877-500-3212

Beneficios adicionales

Control del cáncer

CancerCARE está disponible sin ningún costo para usted . Este programa le garantiza la mejor asistencia posible si a usted o a un familiar cubierto le diagnostican cáncer. Los expertos en cáncer pueden responder sus preguntas sobre el diagnóstico, el tratamiento y los posibles efectos secundarios. Ellos lo orientarán a lo largo del proceso de tratamiento y lo ayudarán a utilizar todos los recursos disponibles, incluido un centro de triage, la administración del cuidado de enfermería y el acceso a las redes de centros de excelencia.

Comience hoy mismo.

⊲ En línea: www.cancercareprogram.com

⊲ Teléfono: 877-640-9610

KISx Card: Cirugía y diagnóstico por imágenes

KISx Card es un programa de cirugía y diagnóstico por imágenes que le permite ahorrar dinero en procedimientos ambulatorios a la vez que lo conecta con una asistencia de alta calidad. Algunos procedimientos comunes que se ofrecen a través de KISx Card incluyen: ortopedia, cirugía general, colonoscopias, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y tomografías por emisión de positrones. Al utilizar el programa y elegir un proveedor de KISx Card, el gasto proveniente de su propio bolsillo siempre será de $0 por el procedimiento.

Antes de buscar proveedores dentro de la red a través de su plan de salud, llame a un enfermero de KISx Card para consultar sobre su procedimiento electivo. Si el procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria, en KISx Card le ayudarán a encontrar un centro cercano y a programar el procedimiento. Simplemente llame, envíe un mensaje de texto o un correo electrónico a un enfermero de KISx Card para obtener más información sobre el procedimiento y el funcionamiento del programa.

⊲ En línea: www.getkisx.com

⊲ Teléfono: 877-GET-KISX

⊲ Correo electrónico: info@getkisx.com

Cuenta de ahorros de salud

Una cuenta de ahorros de salud (HSA) es una herramienta libre de impuestos que complementa sus ahorros para la jubilación y cubre los costos de salud actuales y del futuro.

Una HSA es un tipo de cuenta de ahorros personal, que siempre será suya, incluso si cambia de plan o de trabajo. El dinero de la HSA (incluido el interés y las ganancias por inversiones) se mantiene libre de impuestos al igual que cuando lo usa para pagar gastos médicos autorizados en la actualidad o en el futuro. No se aplica la regla “úselo o piérdalo”. Es decir, no pierde su dinero si no lo gasta durante el año calendario. Además, no hay requisitos de derechos adquiridos ni disposiciones de caducidad. Los fondos de la cuenta se transfieren automáticamente de un año al otro.

ELEGIBILIDAD PARA UNA HSA

Usted es elegible para abrir una HSA y hacer contribuciones en los siguientes casos:

⊲ Se encuentra inscrito en un HDHP que cumple con los requisitos para tener una HSA (QHDHP 3200).

⊲ No tiene cobertura de otro plan que no sea un HDHP autorizado, como el plan de salud de su cónyuge.

⊲ No está inscrito en una cuenta de gastos flexibles para asistencia médica.

⊲ No es elegible para figurar como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona.

⊲ No está inscrito en Medicare, Medicaid ni TRICARE.

⊲ No recibe beneficios de la Administración de Veteranos.

También puede usar los fondos de la HSA para pagar los gastos de asistencia médica de sus dependientes, incluso si no tienen cobertura del plan HDHP.

CONTRIBUCIONES MÁXIMAS

Las contribuciones a la HSA no pueden exceder el monto máximo anual establecido por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). La contribución máxima anual para 2025-2026 se define según la opción de cobertura que elija:

Si se inscribe en el plan de salud con deducible alto (HDHP), Bluejack contribuirá con $500 a su HSA.

Cómo abrir una cuenta HSA

Si cumple con los requisitos, puede abrir una HSA administrada por HealthEquity. Recibirá una tarjeta de débito para administrar los reembolsos de su HSA. Tenga en cuenta que los fondos disponibles se encuentran limitados por el saldo que hay en su HSA. Para abrir una cuenta, visite www.healthequity.com .

Información importante sobre la HSA

⊲ Pídale siempre a su médico de la red que presente las reclamaciones a su compañía de seguros médicos, dentales, o de la vista para obtener el mayor nivel de beneficios. Puede pagarle al médico el saldo adeudado con la tarjeta de débito de la HSA.

⊲ Usted, no su empleador, es responsable de conservar TODOS los registros y recibos de los reembolsos de la HSA, en caso de que el IRS realice una auditoría.

Usted decide si usar el dinero de su cuenta para pagar gastos autorizados o dejar que se acumule para gastos futuros. Si tiene 55 años o más, puede hacer una contribución anual compensatoria de hasta $1,000 a su HSA. Si cumple 55 años en cualquier momento durante el año del plan, es elegible para hacer la contribución compensatoria para todo el año del plan.

⊲ Puede abrir una HSA en la institución financiera que usted elija, pero solo las cuentas que se abran a través de HealthEquity son elegibles para una deducción automática del sueldo y las contribuciones de la compañía.

Cobertura dental

Con nuestros planes dentales, podrá mantener una buena salud bucal a través de opciones asequibles de cuidado preventivo, que incluyen chequeos regulares y otros trabajos dentales. La cobertura se brinda a través de Ameritas

Plan DPPO

Con los planes de DPPO, hay dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede consultar a cualquier proveedor dental si necesita recibir atención, pero pagará menos y obtendrá el nivel más alto de beneficios con los proveedores dentro de la red. Podría pagar más si consulta a un proveedor fuera de la red.

Resumen de beneficios dentales

Beneficio Plan PPO básico

Cobertura dental

Deducible por año calendario

Por persona Familiar

Beneficio máximo por año calendario

individuo

Cuidado preventivo

Servicios básicos de restauración

Servicios complejos de restauración

Ortodoncia

Usted paga

del 10 % (deducible exonerado)

Coaseguro del 40 %

Coaseguro del 50 %

Hijos hasta los 19 años Máximo de por vida N/C

Tarifas

Costo por periodo de pago

Empleado solamente

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Empleado + familia

Plan PPO básico

Usted paga

Busque un dentista dentro de la red

Visite www.ameritas.com o llame al 800-487-5553

Plan PPO con posibilidad de ampliación

Usted paga

(deducible exonerado)

Coaseguro del 20 %

Coaseguro del 50 %

Coaseguro del 50 % $1,250

Plan PPO con posibilidad de ampliación

Usted paga

* Los cargos fuera de la red están sujetos al cargo máximo permitido (MAC). Si acude a un dentista no participante, el miembro debe pagar todos los gastos que superen el MAC.

Dentro de la red*

Cobertura de la vista

Nuestro plan de la vista ofrece cuidado de calidad para ayudarle a preservar la salud y la vista. Los exámenes regulares pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de problemas de la vista y de los ojos.

Puede atenderse con cualquier proveedor de servicios de la vista, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios si consulta a uno dentro de la red. La cobertura se brinda a través de Ameritas y la red de EyeMed Insight

Resumen de los beneficios de la vista

Beneficio

Cobertura de la

Examen

Lentes

Monofocales

Bifocales

Trifocales

Lenticulares

Armazones

Lentes de contacto

En lugar de armazones y lentes

Opcionales

Médicamente necesarios

Frecuencia del beneficio

Examen

Lentes

Armazones

Lentes de contacto

Plan de la vista de Ameritas

Copago de $10

Asignación de $130

Asignación de $130 $0

Hasta $32

Hasta $48

Hasta $76

Hasta $58

Hasta $89 (convencionales) y $104 (descartables) Hasta $210

Una vez cada 12 meses

Tarifas Plan de la vista de Ameritas

Costo por periodo de pago

Empleado solamente

Empleado + cónyuge

Empleado + hijos

Usted paga

Empleado + familia $0.44

vista

Dentro de la red usted paga

Reembolso fuera de la red

Copago de $10

Hasta $37

Cuentas de gastos flexibles

Una cuenta de gastos flexibles (FSA) le permite separar dinero de su sueldo antes de la deducción de impuestos para pagar ciertos gastos de salud y de cuidado de dependientes aprobados por el Servicio de Impuestos Internos (IRS).

Ofrecemos dos tipos de FSA: una para los gastos de asistencia médica y otra para los gastos por el cuidado de dependientes. Clarity Benefit Solutions administra nuestras FSA.

FSA para asistencia médica

La FSA para asistencia médica cubre gastos médicos, dentales y de la vista autorizados para usted y sus dependientes elegibles. Puede contribuir hasta $3,300 por año a una FSA para asistencia médica y tiene derecho al monto de elección total desde el primer día del año del plan. Entre los gastos que reúnen los requisitos, se incluyen los siguientes:

⊲ gastos dentales y de la vista,

⊲ coaseguro y deducibles médicos,

⊲ copagos por medicamentos recetados,

⊲ audífonos y baterías.

No puede contribuir a una FSA para asistencia médica si se inscribe en un HDHP y contribuye a una HSA.

Cómo funcionan las FSA para asistencia médica

Puede tener acceso a los fondos de su FSA para asistencia médica de las siguientes dos maneras:

⊲ Puede usar su tarjeta de débito de la FSA para pagar gastos autorizados, el copago de sus visitas al médico y de medicamentos recetados.

⊲ Puede pagar los gastos de su bolsillo y presentar los recibos para obtener un reembolso de estas maneras: Visite – www.claritybenefitsolutions.com Llame al – 888-423-6359

Cuentas de gastos flexibles

FSA para cuidado de dependientes

La FSA para cuidado de dependientes ayuda a pagar los gastos relacionados con el cuidado de personas mayores o hijos dependientes para que usted o su cónyuge puedan trabajar o estudiar a tiempo completo. Puede usar la cuenta para pagar los gastos de cuidado diurno o de niñera de sus hijos menores de 13 años, y de dependientes mayores de esta edad, como los padres dependientes. El reembolso de su FSA para cuidado de dependientes se limita al monto total que se deposita en su cuenta en ese momento. Para ser elegible, usted (y su cónyuge, si está casado) debe tener una actividad remunerada, estar buscando trabajo, ser estudiante a tiempo completo o ser incapaz de cuidarse a sí mismo.

Pautas de la FSA para cuidado de dependientes

⊲ Los campamentos nocturnos no son elegibles para reembolso (únicamente los campamentos diurnos son elegibles).

⊲ Si su hijo cumple 13 años a mitad de año, puede solicitar únicamente el reembolso de la parte del año en que su hijo es menor de 13 años.

⊲ Puede solicitar el reembolso por el cuidado de un cónyuge o un dependiente de cualquier edad que pase por lo menos 8 horas al día en su hogar y que sea mental o físicamente incapaz de cuidarse a sí mismo.

⊲ El proveedor de cuidado de dependientes no puede ser su hijo menor de 19 años ni nadie que figure como dependiente en su declaración de impuestos.

Reglas

importantes

de las FSA

⊲ El máximo por año del plan que puede contribuir a una FSA para asistencia médica es de $3,300. El máximo por año del plan que puede contribuir a la FSA para cuidado de dependientes es de $5,000 para declaraciones de impuestos conjuntas o del jefe de familia, y de $2,500 para declaraciones de impuestos separadas de un matrimonio.

⊲ Usted no puede cambiar su elección durante el año, a menos que ocurra un acontecimiento que justifique una modificación.

⊲ Puede continuar presentando reclamaciones por gastos realizados durante el año del plan durante otros 30 días.

⊲ Solo puede utilizar la tarjeta de débito de la FSA para pagar gastos de asistencia médica. No puede utilizarla para pagar gastos de cuidado de dependientes.

⊲ El IRS ha modificado la regla “úselo o piérdalo” para que pueda transferir hasta $660 de su FSA para asistencia médica al próximo año del plan. La regla de transferencia no se aplica a su FSA para cuidado de dependientes.

Seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento

El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D), que se brinda a través de Mutual of Omaha , es un componente importante de su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su manutención, o viceversa.

Con el seguro de vida, usted o sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar deudas, como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura por AD&D ofrece beneficios específicos si un accidente le causa lesiones o la pérdida de partes del cuerpo (p. ej., una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte a causa de un accidente, se pagará el 100 % del beneficio por muerte accidental y desmembramiento a usted o sus beneficiarios. Los montos de la cobertura del seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento se reducen en un 35 % a los 65 años y en un 50 % a los 70 años.

Seguro básico de vida y por muerte accidental y desmembramiento

El seguro básico de vida y AD&D se proporciona sin costo alguno para usted cuando está inscrito en uno de los planes médicos. Usted automáticamente recibe una cobertura de $50,000 por cada beneficio.

Seguro voluntario de vida y por AD&D

Puede adquirir un seguro de vida y por AD&D adicional para usted y sus dependientes elegibles. Si no quiere elegirlo cuando comienza su elegibilidad, o si quiere aumentar el monto del beneficio posteriormente, es posible que deba presentar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura del seguro voluntario de vida y por AD&D para usted antes de elegir la cobertura para su cónyuge o sus hijos. Si finaliza su relación laboral con la compañía, podría conservar el seguro.

Cobertura disponible del seguro de vida y por AD&D

Empleado

Cónyuge

Hijos

⊲ Incrementos de $10,000 hasta $500,000

⊲ Emisión garantizada de $100,000 para contrataciones nuevas

⊲ Incrementos de $5,000 hasta $250,000

⊲ Emisión garantizada de $25,000 para empleados nuevos

⊲ $10,000

⊲ Emisión garantizada de $10,000 para empleados nuevos

Tarifas mensuales del seguro voluntario de vida y por muerte accidental y desmembramiento por cada $1,000

Empleado y cónyuge*

Designación de beneficiarios

Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para que reciba los beneficios por muerte que ofrecen sus pólizas de seguro de vida y por AD&D. Puede designar a más de un beneficiario y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar la parte que recibirá cada uno (p. ej., el 50 % o el 25 %).

* La prima del cónyuge se basa en la edad del empleado.

Conversión, portabilidad, o exoneración de las primas

Al finalizar su empleo, tiene la opción de continuar con el seguro de vida y por AD&D pagado por la compañía, y pagar las primas directamente a Mutual of Omaha. El seguro de vida y por AD&D pagado por la compañía puede convertirse en una póliza individual. La portabilidad está disponible para la cobertura del seguro de vida si usted se encuentra afiliado a la cobertura de vida adicional. La portabilidad no está disponible para el seguro por AD&D. Si tiene una discapacidad en el momento en que finaliza su empleo, podría ser elegible para obtener una exoneración de las primas mientras que está incapacitado. Comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos para obtener una solicitud de conversión, portabilidad, o exoneración de las primas.

Seguro por discapacidad

El seguro por discapacidad protege de sus ingresos de manera parcial, dado el caso que no pueda trabajar debido a una enfermedad o un accidente cubiertos. Bluejack ofrece el seguro por discapacidad a corto plazo (STD) a todos los empleados elegibles. El seguro por discapacidad a largo plazo (LTD) se ofrece a todos los empleados inscritos en el plan médico. La cobertura por discapacidad se brinda a través de Mutual of Omaha

Seguro por discapacidad a corto plazo

El seguro por discapacidad a corto plazo (STD) cubre un porcentaje de su salario semanal si usted está temporalmente incapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, a un embarazo o a una lesión no relacionada con el trabajo. Los beneficios por STD no se pagan si la discapacidad es consecuencia de una lesión o una enfermedad relacionadas con el trabajo. Si la enfermedad está relacionada con el trabajo, se considera como compensación para trabajadores, no como STD.

Seguro por discapacidad a corto plazo

Comienzo del beneficio

Porcentaje de los ingresos que recibirá

Beneficio semanal máximo

Día 15

$2,500

Período de beneficios máximo 24 semanas

Seguro por discapacidad a largo plazo

El seguro por discapacidad a largo plazo (LTD) paga un porcentaje de su salario mensual por una lesión o una discapacidad cubiertas que le impidan trabajar durante más de 180 días. Los beneficios comienzan al final del período de eliminación y continúan mientras esté discapacitado hasta que cumpla la edad normal de jubilación del Seguro Social (SSNRA).

Seguro por discapacidad a largo plazo

Comienzo del beneficio Día 181

Porcentaje de los ingresos que recibirá

Beneficio mensual máximo

60 %

$10,000

Período de beneficios máximo Edad normal de jubilación del Seguro Social

Exclusión por enfermedades preexistentes 3 meses/12 meses*

* Es posible que no se paguen los beneficios por ninguna afección tratada dentro de los 3 meses anteriores a la fecha de vigencia hasta que haya estado cubierto por este plan durante 12 meses.

Programa de Asistencia para el Empleado

Como parte de su cobertura de Mutual of Omaha , tiene acceso al Programa de Asistencia para el Empleado (EAP) sin costo alguno. El EAP puede ayudarlo a usted y a su familia a afrontar distintos problemas personales o laborales. Este programa proporciona servicios de orientación y apoyo confidenciales relacionados con lo siguiente:

⊲ Conflictos en relaciones sentimentales

⊲ Equilibrio entre su vida personal y el trabajo

⊲ Estrés y ansiedad

⊲ Redacción de testamentos y resolución patrimonial

⊲ Duelo y pérdida de un ser querido

Acceso y asistencia las 24 horas, los 7 días de la semana

⊲ Tres sesiones de orientación gratuitas por incidente, por año

⊲ Confidencial y privado

⊲ Recursos para el cuidado de los hijos y los ancianos

⊲ Abuso de sustancias

Comuníquese con el EAP

Llame al 800-316-2796 o visite www.mutualofomaha.com/eap

Coberturas suplementarias

Usted y los miembros de su familia elegibles pueden inscribirse en una cobertura adicional que complementa nuestros programas de atención médica tradicionales. El seguro de salud cubre las facturas médicas, pero si tiene una emergencia, es posible que enfrente costos de bolsillo inesperados, como deducibles, coaseguro, gastos de viaje y gastos no relacionados con la salud. Estos planes voluntarios se ofrecen a través de Mutual of Omaha y son portátiles.

Seguro de Enfermedades Graves

El seguro de enfermedades graves ayuda a pagar el costo de los gastos relacionados con una enfermedad grave o cáncer cubiertos que no son gastos médicos. El plan le proporciona un pago único de beneficios en caso de primer y segundo diagnóstico de cualquier enfermedad grave o cáncer. El beneficio puede ayudar a cubrir gastos como la pérdida de ingresos, tratamientos fuera de la ciudad, dietas especiales, la vida diaria y los costos de mantenimiento del hogar.

Seguro por Accidente

Ambulancia

carretera

avión

Coberturas suplementarias

Seguro de Enfermedades Graves

Empleado

Cónyuge

Hijos

Primer incidente

Cobertura Completa

Tumor cerebral benigno o tumor de la médula espinal; colgajo óseo/defecto del cráneo; receptor de médula ósea/células madre; coma; insuficiencia renal terminal; infarto; cáncer invasivo; pérdida de la audición, la vista o el habla; insuficiencia orgánica grave; parálisis; quemaduras graves; embolia; paro cardíaco súbito; Diabetes tipo 1

Enfermedades infantiles

Parálisis cerebral; cardiopatías congénitas; trastornos metabólicos congénitos; trastornos genéticos; defectos congénitos estructurales

Cobertura Parcial

Síndrome de dificultad respiratoria aguda; carcinoma in situ; enfermedad de las arterias coronarias; enfermedad inflamatoria intestinal; Accidente isquémico transitorio

Uno

Incrementos de $10,000 hasta un monto de Emisión Garantizada de $20,000

Incrementos de $10,000 hasta un monto de Emisión Garantizada de $20,000 que no exceda el 100% de la elección del empleado

50% de las elecciones de empleados hasta un monto de Emisión Garantizada de $10,000

Cobertura por niño Incluida en el costo

*Las primas del empleado/miembro y del cónyuge se calculan con la edad del empleado/miembro a la fecha vigente del plan. Las tarifas se ajustan una vez al año en la fecha de aniversario del plan que coincide o sigue al día en que un empleado/ miembro alcanza la edad de inicio de el siguiente nivel de edad.

Indemnización de Hospital

El seguro de indemnización hospitalaria lo ayuda con el alto costo de la atención médica al pagarle una cantidad fija cuando tiene una estadía hospitalaria. A diferencia del seguro tradicional, que paga un beneficio al hospital o al médico, este plan le paga directamente en función de la atención o el tratamiento que reciba. Estos costos pueden incluir comidas y transporte, cuidado de niños o tiempo fuera del trabajo debido a un problema médico que requiere hospitalización.

Seguro de Indemnización Hospitalaria

Admisión al Hospital $1,000

Estadía en el hospital $100 por día hasta 30 días

Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos $2,000

Estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos $200 por día hasta 30 días

Costo del empleado por período de pago

Solo para empleados

401(k) Plan de jubilación

Un plan 401(k) puede ser una herramienta poderosa para ayudarlo a estar financieramente seguro durante su jubilación. Nuestro plan 401(k) a través de Empower puede ayudarle a alcanzar sus objetivos de inversión.

Cómo funciona el plan de jubilación

Usted es elegible para participar en el plan si tiene 18 años de edad y cuenta con tres meses de empleo o servicio en la empresa. Puede contribuir hasta el límite del IRS.

Usted decide cuánto quiere contribuir y puede cambiar el monto de su contribución en cualquier momento. Todos los cambios entran en vigencia tan pronto como sea administrativamente posible y permanecen vigentes hasta que usted actualice o detenga sus contribuciones. Usted también decide cómo invertir los activos en su cuenta y puede cambiar sus opciones de inversión en cualquier momento. Para obtener más detalles, consulte su Guía de inscripción al 401(k) o comuníquese con Empower al 866-338-4015 .

Inscripción

Debe inscribirse a través de Empower en www.empowermyretirement.com o llamando al 866-338-4015

Contribución equivalente de la compañía al 401(k)

Si realiza una contribución, Bluejack depositará una contribución equivalente de puerto seguro en su cuenta. Las contribuciones equivalentes se calcularán por período de pago utilizando la fórmula de igualación del 100% de los aplazamientos del primer 3% de la compensación diferida, más el 50% de los aplazamientos del siguiente 2% de la compensación diferida.

Derechos adquiridos

Usted tiene derecho al 100% a su propia contribución y las contribuciones equivalentes de puerto seguro que la empresa realiza en su nombre.

Opciones de inversión

Puede dirigir sus contribuciones a cualquiera de las inversiones ofrecidas dentro del plan 401(k) de la empresa. Los cambios en sus inversiones se pueden realizar en línea en www.empowermyretirement.com

Bienestar físico y nutrición

HUSK Marketplace

Consiga una salud óptima con los mejores precios en acondicionamiento físico, bienestar físico y nutrición a través de HUSK Marketplace.

Para comenzar, visite https://marketplace.huskwellness.com .

⊲ Haga clic en Activate Benefit (Activar beneficio) para registrarse en el programa y desbloquear descuentos y ofertas.

⊲ Utilice el identificador de elegibilidad (HS00220) proporcionado para registrarse.

⊲ Comuníquese con servicio al cliente al 800 -294-1500 o a customerservice@huskwellness.com si tiene preguntas.

Como miembro de HUSK Marketplace, podrá disfrutar de descuentos exclusivos en:

⊲ Gimnasios y centros de bienestar físico : con opciones de ahorro y membresía flexible a una variedad de centros, los miembros pueden encontrar algo para cada entrenamiento.

⊲ HUSK Nutrition : Reúnase con un dietista registrado a través de asistencia médica virtual y ponga en práctica un programa de nutrición personalizado y diseñado para satisfacer sus objetivos de bienestar, sus necesidades y su estilo de vida.

⊲ Equipamiento y tecnología para el hogar : Sea cual sea su estado físico o sus objetivos de salud, HUSK dispone de lo último en equipo y tecnología de dispositivos portátiles para encaminarlo en su trayectoria.

⊲ Acondicionamiento físico a petición : Las opciones de membresía a plataformas en línea ofrecen una serie de clases de bienestar y entrenamiento desde la comodidad de su hogar.

⊲ Salud mental : No atraviese solo las dificultades de salud mental. Conéctese con terapeutas licenciados que ofrecen orientación, apoyo y autonomía a través de prácticas basadas en evidencia.

Avisos importantes

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios::

• Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y

• Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente.

La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días

después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar:

Bluejack Management Partners Recursos Humanos 4430 South FM 1486 Montgomery TX 77316 281-204-2721

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Bluejack Management Partners para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

Avisos importantes

2. Bluejack Management Partners ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA es considerada Cobertura Acreditable

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Bluejack Management Partners al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Bluejack Management Partners , tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al 281-204-2721

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

• Visite www.medicare.gov

• Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de julio de 2025

Bluejack Management Partners

Recursos Humanos 4430 South FM 1486 Montgomery TX 77316 281-204-2721

Avisos importantes

Aviso de Prácticas de Privacidad

Este aviso describe las maneras en que se puede utilizar y divulgar la información médica acerca de usted y cómo puede usted tener acceso a esta información. Favor de revisarla detenidamente.

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de l996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) impone numerosos requisitos al plan de seguro médico del empleador relacionados al uso y divulgación de información relativa a la salud individual. Esta información, a la cual se le conoce como información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés), incluye virtualmente toda la información médica que guarda un plan de salud – ya sea si se recibió por escrito, por un medio electrónico o por comunicación oral.

Este aviso describe las prácticas de privacidad del Plan de Beneficios del Empleado (denominado en este aviso como el Plan), patrocinado por Bluejack Management Partners , a quien se nombrará en lo sucesivo como el patrocinador del plan.

Por ley, es requisito que el Plan mantenga la privacidad de su información médica y lo provea a usted con este aviso de las obligaciones legales del Plan y las prácticas de privacidad con respecto a su información médica. Es importante hacer notar que estas reglas se aplican al Plan, y no al patrocinador del plan como empleador.

Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar información médica protegida que es conservada por y para el Plan para inscripción, pagos, reclamaciones y administración del caso. Si piensa que la información médica relativa a su persona está incorrecta o incompleta, puede pedirle al Departamento de Recursos Humanos que corrija la información. Para obtener una copia completa del Aviso de Prácticas de Privacidad que describe las maneras en que se puede utilizar y divulgar la información médica acerca de usted y cómo puede usted tener acceso a la información, comuníquese con el Departamento de Recursos Humanos.

Quejas

Si cree que han infringido sus derechos a la confidencialidad, puede presentar una queja al Plan y a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos. No será penalizado por presentar una queja. Para presentar una queja, favor de comunicarse con el Oficial de Privacidad.

Bluejack Management Partners Recursos Humanos 4430 South FM 1486 Montgomery TX 77316 281-204-2721

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https:// espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Avisos importantes

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas . Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272)

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 17 de marzo de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Alabama – Medicaid

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Alaska – Medicaid

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default. aspx

Arkansas – Medicaid

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

California – Medicaid

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Carolina del Norte – Medicaid

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Carolina del Sur – Medicaid

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado. com/es

Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.mycohibi.com/

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

Dakota del Norte – Medicaid

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

Dakota del Sur – Medicaid

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Florida – Medicaid

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/ flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Georgia – Medicaid

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurancepremium-payment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/thirdparty-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

Indiana – Medicaid

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa – Medicaid y CHIP (Hawki)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/iowa-health-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/fee-service/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Avisos importantes

Kansas – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/ Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

Kentucky – Medicaid

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/ kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://www.chfs.ky.gov/agencies/dms/member/ Pages/kihipp.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms

Louisiana – Medicaid

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

Maine – Medicaid

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/ benefits/s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine. gov/dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

Massachussetts – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Minnesota – Medicaid

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Teléfono: 1-800-657-3672

Missouri – Medicaid

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Montana – Medicaid

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov

Nebraska – Medicaid

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Nevada – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Nuevo Hampshire – Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/ health-insurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/ clients/medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Nuevo York – Medicaid

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

Oklahoma – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Oregon – Medicaid

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

Pensilvania – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-medicaidhealth-insurance-premium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/agencies/dhs/resources/chip. html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

Rhode Island – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

Texas – Medicaid

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistencia-financiera/ programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

Utah – Medicaid y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/ expansion/

Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https:// medicaid.utah.gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/espanol/

Avisos importantes

Vermont– Medicaid

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/members.medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premiumassistance/famis-select

https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/ health-insurance-premium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-432-5924

Washington – Medicaid

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

West Virginia – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

Wisconsin – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

Wyoming – Medicaid

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programsand-eligibility/

Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 17 de marzo de 2025 , o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/ouractivities/informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Bluejack Management Partners plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Bluejack Management Partners plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

Bluejack Management Partners Recursos Humanos 4430 South FM 1486 Montgomery TX 77316 281-204-2721

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

Avisos importantes

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

• Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

• Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

• Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

• Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo. Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/ nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Glosario de términos

Beneficiario: Persona que recibirá el beneficio en caso de fallecimiento del asegurado. Una póliza puede tener más de un beneficiario.

Coaseguro: Su parte del costo de un servicio de asistencia médica cubierto que se calcula como un porcentaje (por ejemplo, el 20 %) del monto permitido para dicho servicio, por lo general, después de alcanzar el deducible.

Copago: Monto fijo que usted paga por los servicios de asistencia médica que recibe.

Deducible: Monto que usted paga por los servicios de asistencia médica antes de que el seguro de salud comience a pagar su parte. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, el plan no pagará nada hasta que usted alcance el deducible de $1,000 para los servicios de asistencia médica cubiertos. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios, incluido el cuidado preventivo.

Contribución del empleado: Monto que usted paga por la cobertura de seguro.

Contribución del empleador : El monto que Bluejack contribuye al costo de los beneficios.

Explicación de beneficios (EOB): Resumen que le envía la compañía de seguros en el cual se explican los procedimientos y servicios que recibió, cuánto costaron, qué parte de la reclamación pagó el plan y qué parte le corresponde a usted. Además, incluye información sobre cómo puede apelar las decisiones de la compañía. Estos resúmenes también se publican en el sitio web de la compañía de seguros para que usted los revise.

Cuenta de gastos flexibles (FSA): Opción que les permite a los participantes separar dinero antes de impuestos para pagar ciertos gastos autorizados durante un período específico (por lo general, 12 meses).

Cuenta de ahorros de salud (HSA): Una cuenta de ahorros personal que le permite pagar gastos médicos autorizados con dinero antes de impuestos.

Plan de salud con deducible alto (HDHP): Un plan médico con un deducible más alto a cambio de una prima mensual más baja. Debe alcanzar el deducible anual antes de que el plan pague los beneficios.

Dentro de la red: Médicos, hospitales y otros proveedores que tienen contrato con su compañía de seguros para brindar servicios de asistencia médica a tarifas reducidas.

Fuera de la red: Médicos, hospitales y otros proveedores que no tienen contrato con su compañía de seguros. Si se atiende con un proveedor fuera de la red, es posible que deba pagar los costos que superan el monto permitido por su compañía de seguros.

Gasto máximo de bolsillo: También conocido como “límite de gastos de bolsillo”. Es lo máximo que deberá pagar

durante el período de una póliza (por lo general, 12 meses) antes de que la compañía de seguros o el plan comiencen a pagar el 100 % del monto permitido. Este límite no incluye la prima, los cargos que superen las tarifas razonables y habituales, ni la asistencia médica que el plan no cubre. Consulte con su compañía de seguro de salud para verificar qué pagos se aplican al gasto máximo de bolsillo.

Medicamentos recetados: Medicamentos recetados por un médico. El costo de estos medicamentos está determinado por su nivel asignado.

⊲ Medicamentos genéricos : Medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), cuya composición química es idéntica a la de las versiones de marca correspondientes. El color o el sabor del medicamento genérico pueden ser diferentes, pero el ingrediente activo es el mismo. Por lo general, los medicamentos genéricos son la alternativa más económica de cualquier medicamento.

⊲ Medicamentos de marca incluidos en el Formulario : Medicamentos de marca incluidos en la lista de los medicamentos aprobados de su proveedor. Puede consultar la lista de su proveedor en línea. Medicamentos recetados: Medicamentos que receta un médico. El costo de estos medicamentos depende del nivel al que pertenecen: genéricos, de marca incluidos en el formulario o de marca no incluidos en el formulario.

⊲ Medicamentos de marca no incluidos en el Formulario : Medicamentos de marca que no están incluidos en la lista de los medicamentos aprobados de su proveedor. Por lo general, estos medicamentos son más nuevos y tienen copagos más altos.

⊲ Medicamentos de venta libre (OTC): medicamentos que generalmente se venden sin receta médica.

Cuidado preventivo: Cuidado que recibe para prevenir enfermedades o afecciones. También incluye orientación para prevenir problemas de salud.

Asignación razonable y habitual : También conocida como “gasto que reúne los requisitos” o “tarifa usual y habitual”. Es el monto que paga su compañía de seguro por un servicio médico brindado en una región geográfica determinada en función de lo que habitualmente cobran los proveedores en el área por el mismo servicio o por uno similar.

SSNRA : Edad de jubilación normal del Seguro Social.

En este folleto se destacan las características principales del Programa de Beneficios del Empleado de Bluejack Management Partners. No incluye todas las reglas, la información, las limitaciones y las exclusiones del plan. Los términos de los planes de beneficios están regidos por documentos legales, entre ellos, los contratos de seguro. En caso de discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, estos últimos tienen prioridad. Bluejack Management Partners se reserva el derecho de cambiar o suspender sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.