ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
Ημερομηνία:…/…./……
ΝΟΜΟΣ ΛΕΥΚΑΔΑΣ ΔΗΜΟΣ ΛΕΥΚΑΔΑΣ ΓΡΑΦΕΙΟ ΔΗΜΑΡΧΟΥ
ΑΙΤΗΣΗ ΕΘΕΛΟΝΤΗΕΘΕΛΟΝΤΡΙΑΣ ΟΝΟΜΑ:………………………………………………………………………………. ΕΠΩΝΥΜΟ:………………………………………………………………………….. ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:………………………………………………………………………. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:…………………………………………………………………………. Δ/ΝΣΗ:…………………………………………………………………………………. ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:…………………………………………………. EMAIL:…………………………………………………………………………………. ΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΘΕΛΩ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΩ 1. □ Προστασία φυσικού περιβάλλοντος και καθαριότητα 2. □ Αντιμετώπιση φυσικών καταστροφών (θεομηνίες , σεισ μοί , πλη μμύρες , πυρκαγιές ) 3. □ Υγεία, πρόνοια και αλληλεγγύη (πρώτες βοήθειες, παροχή ιατρικών υπηρεσιών , συμβουλών, υποστήριξη ηλικιωμένων, αρρώστων, απόρων) 4. □ Πολιτισμός, Παιδεία και Αθλητισμός 5. □ «Υιοθεσία» και φροντίδα φυσικών, πολιτιστικών και ιστορικών μνη μείων 6. □ Άλλες ειδικές δράσεις – τομείς που προτείνετε Προηγούμενη εμπειρία σε εθελοντικές δράσεις :
ΥΠΟΓΡΑΦΗ