Psykisk helse på nye premisser Trond F. Aarre
En lærebok for psykisk helsefeltet
Psykisk helse på nye premisser
Trond F. Aarre
Psykisk helse på nye premisser
En lærebok for psykisk helsefeltet
Copyright © 2026 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved
1. utgave 2026 / 1. opplag 2026
ISBN: 978-82-450-5174-2
Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen
Omslagsdesign ved forlaget
Maleri på omslag: Lars Elling: Stien forsvinner (2018) / © Lars Elling
Spørsmål om denne boka kan rettes til: Fagbokforlaget
Kanalveien 51
5068 Bergen
Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no
Materialet er vernet etter åndsverkloven. Kopiering og tilgjengeliggjøring er ikke tillatt uten samtykke fra rettighetshaverne, avtale med Kopinor (www.kopinor.no) eller annen forvaltningsorganisasjon, eller hjemmel i lov.
Forbudet gjelder også bruk av materialet i kunstig intelligens, inkludert trening av slike systemer.
Tekst- og datautvinning er ikke tillatt, i samsvar med reservasjonsretten i digitalmarkedsdirektivet artikkel 4.
Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.
FORORD
Sammen med kolleger har jeg gitt ut to lærebøker på Fagbokforlaget, Psykiatri for helsefag og Praktisk psykiatri. Begge kom i 2. utgave i 2018. Utviklingen på fagfeltet og min egen faglige reorientering gjør det vanskelig å lage nye utgaver av dem. Jeg er kommet til et punkt hvor jeg må markere avstand til det som før var det faglige grunnlaget mitt.
Den vitenskapelige litteraturen stemmer ikke lenger med det jeg trodde på før.
Erfaringene til dem som bruker tjenestene og dem vi samarbeider med, har overbevist meg om at den tradisjonelle måten å drive psykiatri på kan være til skade for dem vi skal hjelpe. Som virksomhetsleder har jeg konstatert at driften vår ikke har bærekraft.
Det blir neppe fagfolk eller penger nok til å fortsette å drive slik vi gjør nå. Det evige ropet etter mer ressurser, i et av verdens best finansierte og bemannede helsevesener, er et uttrykk for at de nåværende tjenestene er et bunnløst sluk.
Dagens måte å drive psykiatri på bygger på et tvilsomt faglig grunnlag. Det gir oss dårlige resultater, høye kostnader og en påtrengende mangel på bærekraft. Vi må snart se dette i øynene. I undervisning og skrifter har jeg påpekt mye av dette. Det er naturlig å følge opp kritikken med noen forslag til hvordan vi heller bør tenke og handle i møte med psykiske vansker og rusproblemer. Jeg er godt kjent med at budskapet mitt er i strid med herskende tanker slik de kommer til uttrykk i styrende dokumenter fra Helsedirektoratet og vurderinger fra Helsetilsynet, statsforvalterne og Norsk psykiatrisk forening.
De tidligere lærebøkene skrev jeg sammen med kloke kolleger. Inndelingen av stoffet og tilnærmingen til behandlingen bygde på forutsetningen at det er spesialisering som skal til. Men det vi trenger mest av alt, er generalistkompetanse og evne til samarbeid og vilje til å søke medvirkning fra dem det gjelder. Derfor tar jeg sjansen på å skrive denne boken alene. Etter tretti år som all-round-psykiater og rusmedisiner, og tjue år som leder, mener jeg at jeg har noenlunde oversikt, selv om jeg selvsagt mangler dybdekompetanse i mange emner. Men det er ikke flere superspesialister folket behøver. Det som nå trengs, er forstandige generalister med riktig forståelse av hva folk strever med og av rammebetingelsene for tjenestene, gode holdninger til pasienter, pårørende og samarbeidspartnere og evne til å gi folk hjelp som hjelper. Hjelp som faktisk hjelper, vil ofte være mer jordnær behandling på folks egne premisser enn det vi tilbyr i dag.
Jeg har sterke synspunkter på hvordan psykisk helse- og rustjenester drives. Disse synspunktene vil nok bli modifisert underveis i skriveprosessen etter hvert som det blir publisert ny kunnskap og jeg får nye signaler fra pasienter, pårørende og myndigheter. Dermed er det ikke mulig for meg å vite nøyaktig hva jeg vil komme frem til, selv om jeg vet omtrent hvor landet ligger. Jeg vil anbefale deg å late som om du leser over skulderen min mens jeg skriver. Arbeidet jeg begynner på nå, vil nok ta et par år før det er ferdig. Dersom jeg har hellet med meg, kommer jeg ikke til å mene akkurat det samme når jeg er ferdig som da jeg begynte.
Det er lørdag den 10. februar 2024. Klokken er 12.02. Det er på tide å gå i gang.
Nordfjordeid, Trond F. Aarre
TAKK
Denne boka er framfor alt eit resultat av mange års klinisk arbeid. Eg har lært mykje av pasientar, pårørande og lokallaga til Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP), Mental Helse og av Rusettervernet i Sogn og Fjordane. Eg er djupt takksam for dette. Eg takkar særleg Astrid Gytri frå LPP for hjelpa med delar av kapittel 8. Også tilsette og leiarar i kommunane i Sogn og Fjordane har lært meg mangt om korleis spesialisthelsetenestene ser ut frå utsida. Utan dette perspektivet hadde eg hatt eit dårlegare utgangspunkt for å skrive boka.
Eg takkar forlagsredaktør Nikolai Fjeld hjå Fagbokforlaget for mange års tolmod og godt samarbeid. Fagkonsulent Bård Bertelsen skal ha takk for venlege, kritiske og godt grunngjevne innvendingar til fyrsteutkastet til boka.
Kona mi, Åslaug Krogsæter, skal ha takk for ubetaleleg hjelp med alle kapittel –i boka og livet elles.
Men la oss først være enige om at hele vår fremstilling av handlinger må gies i grove trekk og ikke nøyaktig, som vi også sa i begynnelsen: at vi må stille våre krav til beskrivelsene svarende til emnet. For i saker som angår handlinger og det gagnlige står ingen ting fast, like lite som i saker som angår sunnhet.
Når den almene beskrivelse er av en slik art, gjelder det enda mer for beskrivelsen av hver enkelt ting, at den ikke er nøyaktig. Da den ikke faller inn under noen form for kunnen eller noen enkel rettesnor, må de som handler, hver gang selv finne ut hva som passer til situasjonen, slik det også er tilfelle i legekunsten og i kunsten å styre et skip.
Aristoteles (1996, s. 20)
INNHOLD
Avslutningtilforeløpighetenspris30
Holderdiagnostikkendetdenlover?47
Hvaskalvidameddiagnosene?60
Finnesdet«psykiskelidelser»?61
Kapittel 3
Nullhypotesen66
Hvamedbiologien?67
Omandreårsakertil«psykiskelidelser»69
Noenordomkultur71
Følgerforkliniskpraksis73
Implikasjonerforhvordanbokenerlagtopp74
Kapittel 4 ALTERNATIVER
Problemdiagnostikk78
Kontekstuellkliniskkarakteristikk80
Kasusformulering81
Makt-trussel-mening-rammeverket82
Traumebevissttilnærming85
Systemteoretiskeperspektiver87
Sammenfatning89
Kapittel 5
Innledningen94
Språk94
Hjelptilproblemløsning96
Rasklindringavplager97
Ressurseroginteresser105
Videreoppfølging106
Sammenfatning106
Kapittel 6
Hvatrengerpasienteneå viteomoss?108 Hvatrengerviå viteompasientene?110
Denpsykiatriskejournalen112
Planforvidereinnsats122
Nårvihartidsnød122 Sluttord123
Kapittel
Kapittel
Kapittel 9
NÅR VI UANSETT BLIR PÅLAGT
Felleskravtilallediagnoser142
Grensen mellom normalitet og avvik 142
Hvordanvikanleggeoppdendiagnostiskeprosessen144
Skaff deg nok informasjon 144
Ta stilling til differensialdiagnoser 145
Revurdering 146
Depsykiskesyndromene146
F00-09: Organiske psykiske lidelser 146
F10-19: Psykiske lidelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer 148
F20-29: Schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide lidelser 149
F30-39: Stemningslidelser 151
F40–49: Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser 153
F50-59: Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer 156
F60–69: Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne 156
F70-79: Utviklingshemming og F80-89: Utviklingsforstyrrelser 159
F90-98: Atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsalder 159
Konkluderoginformer159
Del 3
Behandling 161
Kapittel 10
HVORDAN SKAL VI TENKE OM BEHANDLING? 163
Hvaerbehandling?164
Behandling er ofte rettet mot individet 164
Behandling blir ofte oppfattet som en teknisk intervensjon 165
Behandling blir forutsatt å være nyttig 165
Behandling er ofte rettet mot «symptomer» eller «sykdommer» 166
Om det er behandling eller ikke, avhenger av hvem som gjør det 167
Behandlingenstvetydighet168
Behandling kan forsterke problemer istedenfor å løse dem 168
Behandlingsbegrepet kan favne for vidt 170
Littombehandlingsforskning170
Randomiserte, kontrollerte undersøkelser 172
Metaanalyser 173
Alternativer til kontrollerte studier 173
Synetpåbehandlingi denneboken174
Kan vi behandle noen utenfra?
Er behandling et personlig eller ekspertstyrt prosjekt?
Fra objekt til subjekt
Hvem skal bestemme formålet med behandlingen?
Hva er formålet med behandlingen i denne konkrete saken?
Kapittel 11
Kapittel 12
Kapittel 13
PSYKOTERAPI 214
Hvaerpsykoterapi?215
Hvorforsåmangepsykoterapiformer?216
Psykodynamisk og psykoanalytisk psykoterapi 218
Atferdsterapi 218
Kognitiv terapi 220
Interpersonlig psykoterapi 221
Andre terapiformer 222
Erdetforskjelleri effektpsykoterapieneimellom?223
Bør vi velge terapiform ut fra den kliniske diagnosen? 223
Bør vi velge terapiform ut fra andre pasientkarakteristika? 224
Bør vi tilpasse psykoterapien til pasienten på andre måter? 225
Er det effektforskjeller terapeutene imellom? 226
Sammenfatning227
Kapittel 14
HVILKEN ROLLE HAR LEGEMIDLER OG ECT I BEHANDLINGEN? 229
Hvorforvirkermedikamentene?230
Placeboeffekten i psykofarmakologien 232
Klassifikasjonavlegemidler232
Legemiddelbehandlingutendiagnoser?234
Antipsykotiskemidler235
ved andre psykiske vansker
Uønskede virkninger
Antidepressivemidler245
Vedlikeholdsbehandling
Effekt ved andre psykiske vansker
Midlermot«bipolarelidelser»254
og karbamazepin
som brukes i angstbehandling
Andrelegemidler264
Midler mot avhengighet 264
Midler som er under utprøving 265
Generellerådommedikamentellbehandling266
Informert samtykke 267
Definerte mål for behandlingen 267
Riktig preparat og dose
Definert utprøvingstid 268
Vær forberedt på å mislykkes 269
Elektrokonvulsivterapi(ECT)270
Praktisk gjennomføring 270
Metodologiske problemer i ECT-forskningen 271
Dokumentasjon for ønskede og uønskede virkninger 272
Kapittel 15 ANDRE TILNÆRMINGER TIL BEHANDLING 273
Erdet«symptomer»sakenegentligdreiersegom?273
Etvideresynpåbehandling275 Recovery275
Salutogenese280
Narrativterapi281
Traumebevisstbehandling282
Systemiskogfamilieorientertbehandling284 Avsluttendemerknader284
Kapittel 16
HVORDAN LEGGE OPP UNDERSØKELSE
OG BEHANDLING 286
Hvorskalvimøtes?286
1Hvaerdetaktuelleproblemet?288
2Månoegjøresumiddelbart?288
Må noe gjøres på grunn av selvmordsfare? 289
Må noe gjøres på grunn av fare for andre? 289
Må noen plager lindres straks? 290
3Hvahandlersakenom?291
4Hvilkenundersøkelseogkartleggingmåtil?291
5Hvordankommerviframtilhvaviskalgjøre?292
Når pasienten ikke har forslag 292
Pasienten har gode forslag 292
Pasientens forslag er betenkelige 293
Når pasienten ikke vil følge våre råd 293
Sier plagene i seg selv noe om hva som må til? 293
Når pasienten bare ønsker lindring av plager 296
Når pasienten vil se plagene i sammenheng med livet ellers 297
6Seneresamtaler297
Avsluttendekommentarer299
Del 4
Rammene for virksomheten
Kapittel 17
301
BEHANDLINGS SYSTEMET 303
Detoforvaltningsnivåene303
Kommunehelsetjenesten305
Helsestasjonen 305
Fastlegene 306
Psykisk helse- og rustjenester 306
Sosiale tjenester (NAV) 307
Kommunepsykologer 308
Spesialisthelsetjenestene308
Distriktspsykiatrisk senter (DPS) 309
Sykehusavdelinger 312
Avtalespesialister 312
Selvhjelp313
Selvhjelpskurs 313
Likepersonsarbeid313
Pasient-ogpårørendeorganisasjoner314
Helseinformasjon315
Kapittel 18 MORAL OG
Morali helse-ogomsorgstjenesten316
Hva står på spill? 317
Hvordan bør vi omgås andre mennesker? 317
Hvordan bør vi bistå den som søker hjelp til å nå målene sine? 320
Tvang i helse- og omsorgssektoren 322
Dejuridiskerammene323
Grunnlova (Grl) og internasjonale konvensjoner 324
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven – pbrl) 325
Lov om helsepersonell m. v. (helsepersonelloven – hpl) 328
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven – hol) 329
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven – phvl) 331 Nårnormeneeri stridmedhverandre335
Kapittel 19
Vær realistisk 339
Vær presis
Unngå distraksjoner
Legg planer 342
Hold farten oppe 342 Rasjonaliseringogprioritering343 Styrtankegangendin345 Psykiskebelastningeri omsorgsarbeid346 Værtilgjengelig347
Kapittel 20
Manglendebærekraft352 «Øktforekomstavpsykiskelidelser»353 Eli Lilly vs. Esben Esther 355
Bedreprioriteringsarbeid356 Personellmangel357
Fjern profesjonsmonopolene 358
Frigjør tid til behandling 359 «Behandlingsbedraget»360 Hvordantjenesteneerutformetogorganisert361
Kompliserte forløp 361 Høye kostnader 363
døgnbehandling 364
Utvikling av andre arbeidsformer 366
Tilbud utenfor helsesektoren 367 Konklusjon368
SISTE KAPITTEL
Hvordan kan helsehjelpen innrettes dersom vi tar utgangspunkt i menneskers egne erfaringer, livssituasjon, funksjon og behov – heller enn i psykiatriske diagnoser?
I Psykisk helse på nye premisser argumenterer psykiater Trond Aarre for en pasientsentrert tilnærming til psykisk uhelse og rusproblemer, med vekt på likeverd, medvirkning og respekt for den enkeltes egen forståelse av vanskene sine. Han viser hvordan undersøkelse, behandling og organisering av tjenester kan bygges opp rundt det som er viktig for den enkelte, og rundt forhold som funksjon, levekår, relasjoner og hverdagsliv.
Utgangspunktet for boken er en kritisk gjennomgang av den diagnostiske tankegangen som lenge har preget psykisk helsefeltet. Aarre viser hvordan psykiatrisk diagnostikk har fått betydning for hvordan helsehjelpen organiseres og for hvordan pasienter og plager forstås. Nyere kunnskap om diagnostikkens begrensede gyldighet og praktiske nytte utfordrer også ideen om evidensbasert behandling med utgangspunkt i psykiatriske diagnoser.
Boken er en lærebok for studenter i psykologi og andre helse- og sosialfag og er relevant for alle som skal forstå, møte eller gi hjelp til mennesker med psykiske helseproblemer og rusproblemer. Den er et bidrag til normalisering av slike problemer og åpner for å tenke helsehjelp på nye premisser – med større vekt på funksjon og levekår enn på «symptomer» og «lidelser».
Trond F. Aarre (f. 1962) er lege og spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og psykiatri. Han arbeider som avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter og fagsjef i Psykisk helsevern, Helse Førde HF.
ISBN 978-82-450-5174-2