SUPLEMENTOS | EL NUEVO DÍA DOMINGO, 128 DE OCTUBRE DE 2026
Guía
de Orientación
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02 GUÍA DE ORIENTACIÓN SOBRE LOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE Por Sandra Torres Guzmán
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a digitalización en el proceso de preautorizaciones para que el paciente sepa de antemano los detalles sobre la aprobación de algún procedimiento o asistencia médica representa uno de los cambios más significativos que tendrán los beneficiarios de Medicare para el 2027. Esto surge tras el esfuerzo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para lograr que los planes de salud que ofrecen una cobertura Advantage presenten mayor transparencia en el estatus de sus solicitudes, mediante la transformación de los sistemas de información. A través de esta regulación se pretende eliminar el riesgo de la pérdida de documentos y que el paciente conozca con antelación, si su servicio será o no denegado y a cuánto ascendería el pago que deberá completar para recibir la asistencia médica. La doctora Marina Díaz, directora de los Centros de Medicare y Medicaid para Puerto Rico e Islas Vírgenes, recordó que “CMS sigue protegiendo a los beneficiarios porque, aun cuando una persona decida obtener sus beneficios mediante un (plan) Medicare Advantage, sigue siendo beneficiario de Medicare”. “Para el 2027, CMS les ha pedido a las compañías de planes médicos que hagan mucho más fácil el proceso de preautorizaciones”, apuntó. La razón es que tanto el proveedor como el paciente puedan acceder al estatus de preautorizaciones de una manera electrónica y transparente, utilizando aplicaciones en sus teléfonos inteligentes que les permitan ver las razones por las que sus planes deniegan o aprueban las preautorizaciones. Sin embargo, subrayó que “si algo no está clínicamente sustentado, no vamos a decir que no habrá denegación de eso,
Cambios al Medicare: estos son los más significativos para el 2027 ● Nuevas reglas para acelerar preautorizaciones, transparencia de los beneficios adicionales y garantía de calidad protegerán a los beneficiarios pero se conocerá más temprano si es una denegación o no va a ser denegado”. La Regla Final de las preautorizaciones establece periodos de aprobación o denegación de 7 días para solicitudes estándar y 72 horas para solicitudes expeditas.
TRANSPARENCIA DE LOS BENEFICIOS ADICIONALES
Otro de los cambios más significativos que traerá Medicare en 2027 es que habrá exigencias en la manera en que se utilizan las tarjetas de alimentos y de transporte. Según la funcionaria, estos beneficios se establecieron porque existe una relación directa entre el estado de salud de una persona y su estatus de pobreza. Eso incluye su capacidad para obtener buenos alimentos, transportarse a su médico, tener su casa limpia o cubrir alguna necesidad en el hogar. “Está probado que un porcentaje de la salud lo definen los servicios adonde la persona va y un porcentaje bien grande lo define dónde vive, cómo vive y lo que sabe. Estos beneficios suplementarios no son de salud, pero los complementan para que la persona tenga mejor salud”, dijo.
No obstante, aseguró que en Puerto Rico se frivoliza la manera en que se anuncian estos beneficios suplementarios que, en algunos casos, se presentan “como para ir al casino o comprar bebidas alcohólicas”. “Eso trivializa algo que existe para una buena razón: queremos que la persona tenga la mejor salud del mundo, para que no cueste más a la sociedad. Una persona que no tiene salud le cuesta a la familia que pierde a un ser humano, la sociedad pierde a alguien que puede aportar. Es un costo para todos”, sentenció. Para lograr la transparencia, CMS vinculará el beneficio a las necesidades de la persona, según su diagnóstico. Es decir, que “si es una persona a la que le dieron una tarjeta para usar transportación, pues van a ver si se usa ese dinero en transportación para ir a sus servicios de diálisis, para médicos, para complementar sus necesidades de salud”, aseguró. “Si es un diagnóstico de depresión, la persona puede usar su tarjeta para pagar clases de yoga, clases que le ayuden, quizás, de forma distinta, a manejar su ansiedad, depresión, etcétera”, abundó.
Por otro lado, aclaró que hay planes médicos que redirigen los beneficios suplementarios para ayudar con el pago de otras coberturas. “Hay algunos planes médicos que prefieren ayudar a la persona a pagar la parte B. Esa parte uno la compra a los 65 años y esa parte B cuesta $202.90 mensuales en el 2026. Hay planes médicos que, quizás, pagan una parte de esta prima mensual para que a la persona le sobre más dinero del seguro social”, manifestó.
GARANTÍA DE CALIDAD
En tanto, el 2027 también traerá nuevos criterios de evaluación para los planes médicos, ya que CMS se concentrará en los resultados del paciente. Se trata de las calificaciones o estrellas que se otorgan a los seguros de salud, las cuales se publican en el llamado buscador de planes a través de medicare.gov. “Para que ellos tengan esa calificación, CMS recopila datos sobre dis-
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tintos criterios de calidad. Por ejemplo, se hace una encuesta a los asegurados de Medicare Advantage y se les pregunta si están contentos con el trato general de ese plan médico”, mencionó. Otro de los parámetros está relacionado con el tratamiento ambulatorio que se brinda al paciente cuando sale del hospital, el cual se debe ofrecer “antes de 15 días de recibir el alta para garantizar que el beneficiario tenga una cita de continuidad”. En tanto, los estudios preventivos “al día” son un criterio que también se considera al otorgar una calificación po-
BrandStudio Senior Director: Mariemma López Rosario ● BrandStudio Senior Manager: Dennis Rivera Pichardo Editora: Jannette Hernández Hernández ● Subeditora: Lucía A. Lozada Laracuente Coordinadora de Suplementos y Publicaciones Especiales: Sharian Maldonado Rodríguez
sitiva al plan de salud. Esto es porque “si un plan médico logra que la mayoría de sus asegurados tenga esos estudios preventivos al día, va a tener más estrellas que el plan médico que no lo logre”. “El beneficio es que está hecho alrededor de la salud de ese paciente, ya que todos los criterios se están modificando para que se concentren en resultados para el paciente. No son criterios administrativos, sino de calidad y de cuidado clínico del paciente”, concluyó. La autora es periodista colaboradora de Puerto Rico Saludable.
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Por Sandra Torres Guzmán
U
nos 15 medicamentos de alto costo bajarán de precio a partir del 1 de enero de 2027, con el propósito de hacerlos accesibles a la población beneficiaria de Medicare, como parte de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022. Esto se suma a los primeros 10 fármacos con precios negociados, cuya vigencia comenzó en 2026, elevando a 20 las medicinas que tendrán un importe reducido para los participantes del programa federal, a fin de aliviar los gastos que acarrean en sus respectivos tratamientos. No solo eso, sino que los beneficiarios de Medicare también verán otra protección de gasto en farmacia para el 2027, mediante la fijación de un tope de $2,400 al dinero que desembolsan de su bolsillo para completar el pago de sus medicinas, que este año es de $2,100.
¿CUÁLES SON LOS 15 MEDICAMENTOS?
La nueva lista de fármacos recetados que tendrán menor costo incluye Ozempic, Rybelsus y Wegovy, los populares medicamentos GLP-1 para combatir la diabetes, reducir el peso u otras indicaciones. En el acuerdo también entran Trelegy Ellipta, para tratar el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); Xtandi para el cáncer de próstata; Pomalyst, para el sarcoma de Kaposi y el cáncer de mieloma múltiple; e Ibrance, para el cáncer de mama. Igualmente, contiene medicamentos como Ofev, que trata la fibrosis pulmonar; Linzess, utilizado para el estreñimiento crónico y el síndrome del intestino irritable (IBS); Calquence para algunos tipos de leucemia y linfoma; y Austedo y Austedo XR, para la enfermedad de Huntington y la discinesia tardía. Otros medicamentos incluidos en
REGLA DE LA PROTECCIÓN DEL GASTO
Medicare aplicará
REBAJAS H I S T Ó R I CAS en los precios de 15 medicamentos, incluidos los GLP-1
● Conozca además cómo funcionará
la regla que fija un tope máximo de gastos anuales en farmacia el convenio son Breo Ellipta para el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Tradjenta para la diabetes tipo 2 y Xifaxan para la encefalopatía hepática y el síndrome del intestino irritable (IBS) con diarrea. Completan la lista Vraylar para el trastorno bipolar, la depresión y la esquizofrenia; Janumet y Janumet XR para combatir la diabetes tipo 2 y Otezla, que trata la psoriasis y la artritis psoriásica. De acuerdo con Marina Díaz, directora de los Centros de Medicare y Medicaid para Puerto Rico e Islas
Vírgenes, “estos medicamentos están entrando a la lista de medicamentos con precio reducido”. Asimismo, puntualizó que “esto fue un esfuerzo que hizo CMS para que el costo de los medicamentos para los programas Medicare se redujera”. “Estas negociaciones de reducción de precios también tienen que ver con que estos beneficiarios puedan tener acceso a ellos. Estos medicamentos son los más usados por la población de Medicare, según los estudios realizados”, reveló. Sin embargo, aclaró que “un pre-
cio negociado más bajo no significa necesariamente que cada persona tenga un copago más bajo”. “Lo que usted pague seguirá dependiendo, en parte, de su plan de medicamentos de Medicare específico y de cómo cubra sus medicamentos”, advirtió. Según la funcionaria federal, las negociaciones se iniciaron hace unos cuatro años y la inclusión de 15 medicamentos adicionales que bajarán de precio comenzará en enero de 2027. Cabe destacar que la primera ronda de reducciones se inició en 2026 e incluye Januvia, NovoLog/Fiasp, Farxiga, Enbrel, Jardiance, Stelara, Xarelto, Eliquis, Entresto e Imbruvica. Estos atienden enfermedades como la diabetes, el fallo cardíaco, la colitis ulcerosa, la enfermedad renal crónica, entre otras.
De otra parte, los beneficiarios del programa Medicare también tendrán una protección para el gasto de su bolsillo destinado a completar el pago de sus medicamentos. Esto se hará mediante un tope anual de $2,400 en farmacia que permitirá que los demás fármacos que se adquieran, una vez alcanzado ese límite, sean gratuitos hasta finalizar el año. “Lo que quiere decir es que, una vez la persona haya pagado esa cantidad de su bolsillo, ya sea en deducibles, en copagos, coaseguros o en lo que le toque pagar, no va a pagar más”, mencionó. Igualmente, resaltó que esto no significa que la persona dejará de tener su cobertura de farmacia. “Antes, esto funcionaba de otra manera. Pero Medicare lo simplificó y estableció un límite a lo que una persona va a pagar de su bolsillo y esa cantidad es de $2,400 al año”, insistió.
¿CÓMO SABER CUÁNDO SE LLEGA AL TOPE ASIGNADO?
Según la funcionaria, “cada tres meses, el beneficiario de Medicare recibe un estado de cuenta donde dice: ‘Usted consumió este medicamento, el plan médico pagó equis cantidad y usted pagó equis cantidad’”. “En esa columna donde dice que usted pagó tanto (cantidad), una vez que llegó a $2,400, la persona no paga nada más el resto del año por sus medicamentos”, sostuvo. Otra forma de conocer cuánto ha gastado en farmacia es abriendo una cuenta personal y accediendo a medicare.gov. La autora es periodista colaboradora de Puerto Rico Saludable.
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MCS Classicare (HMO) hace historia al recibir nuevamente 5 de 5 estrellas de CMS ● Esta distinción convierte a MCS
P
or cuarto año consecutivo, MCS Classicare (HMO) (MCS) obtuvo la prestigiosa calificación 5 de 5 estrellas de CMS, la máxima calificación de calidad disponible a nivel nacional para los planes Medicare Advantage (MA). Esta distinción convierte a MCS en el único plan MA de Puerto Rico que ha logrado y mantenido de manera consistente el estándar federal más alto de calidad en la atención médica. “¡Obtener la histórica distinción de una calificación 5 de 5 estrellas de CMS durante cuatro años es un honor sin precedentes en Puerto Rico! Este logro solo es posible gracias a nuestros afiliados, nuestro equipo de profesionales y nuestros proveedores de servicios de salud, quienes trabajan juntos para alcanzar los mejores resultados en la isla”, expresó Jim O’Drobinak, principal oficial ejecutivo de MCS. “Es un gran honor ser el principal oficial ejecutivo de un grupo de profesionales tan consistente y enfocado, que se preocupa profundamente por nuestros afiliados y por los demás integrantes del equipo”. Según la doctora Inés Hernández, principal oficial médico de MCS, “además, MCS Classicare (HMO) es el plan MA 5 de 5 estrellas más grande de todo Estados Unidos. A nivel nacional, para 2027, CMS otorgó una calificación de 5 de 5 estrellas a solo 15 planes de salud. Esta excelencia sostenida demuestra que MCS puede ofrecer los niveles más altos de calidad y ejecución aún bajo las condiciones económicas más desafiantes de Estados Unidos. Estos logros demuestran que MCS Classicare (HMO) es el mejor plan de salud de Puerto Rico para los
afiliados de Medicare Advantage. Nuestro propósito rector continúa siendo brindar bienestar a quienes nos confían su Salud Completa”. El Programa de Calificaciones de Estrellas de Medicare es el sistema que CMS utiliza para medir el desempeño de los planes Medicare Advantage y de medicamentos recetados (Parte D) en la prestación de servicios de salud y medicamentos recetados de calidad. Cada año, Medicare evalúa más de 500 planes en Estados Unidos y Puerto Rico para ayudar a los consumidores, las familias y los cuidadores a tomar decisiones informadas sobre su atención médica. El programa se basa en una evaluación rigurosa de más de 40 medidas de desempeño, entre ellas el manejo de condiciones crónicas, la calidad del cuidado preventivo, la satisfacción de los afiliados y la eficiencia del servicio al cliente. Recibir esta calificación una vez constituye una distinción notable; obtenerla durante cuatro años consecutivos es un testimonio único de la excelencia sostenida del personal de MCS, su red de proveedores y su compromiso conjunto con la Salud Completa. MCS Classicare (HMO) es la opción con la calificación más alta de CMS para los beneficiarios de Medicare que buscan atención médica de la más alta calidad en Puerto Rico. Roberto Pando, presidente de MCS Advantage, añadió que “la distinción 5 de 5 estrellas confirma que estamos ejecutando eficazmente nuestra propuesta de valor y nos inspira a continuar elevando los estándares de calidad de la atención médica en toda la industria. El modelo de MCS ha demostrado que Puerto Rico puede alcanzar un nivel su-
Suministrada
en el único plan MA en Puerto Rico que ha logrado este reconocimiento y el más grande a nivel nacional
Cada año, Medicare evalúa los planes basado en un sistema de calificación de 5 estrellas. MCS Classicare es un producto ofrecido por MCS Advantage, Inc.
perior de ejecución a escala nacional. Este hito motiva aún más a la compañía a continuar impulsando la labor guiada por su misión que ha realizado durante más de 40 años”. “Dondequiera que se esté en Puerto Rico, está MCS Classicare (HMO). Nos enfocamos
en brindar el acceso más conveniente y confiable a los servicios de salud, así como en establecer las mejores alianzas con los proveedores de la isla. Por eso, para 2027 ofreceremos aún más opciones, con más de 18 alternativas de productos. Queremos llevar
los servicios y beneficios de Medicare Advantage al próximo nivel. En el próximo año, MCS irá más allá de ser el mejor plan que cuida de usted: seremos el mejor plan que se ocupa activamente de mantener saludable a Puerto Rico”, concluyó O’Drobinak.
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Este contenido comercial fue creado en su totalidad por MCS. GFR Media BrandStudio no se responsabiliza por el contenido de esta publicación
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Unidos sin necesidad de referidos o limitaciones por redes de proveedores. Adondequiera que se acepte el Medicare, uno puede ir a recibir servicios. Por otro lado, destacó que cuando un beneficiario se matricula en un Medicare Advantage o Parte C, obtiene ciertas ventajas, ya que “le va a cubrir servicios y artículos que no cubre el Medicare Original”. Algunos renglones atendidos por estos planes médicos son salud dental, visual, auditiva, entre otros conocidos como beneficios suplementarios. Sin embargo, la desventaja es que el beneficiario solo puede recibir servicios en Puerto Rico.
SEGUROS SUPLEMENTARIOS
El ABCD del Medicare: qué cubre cada parte y cuál necesita Por Sandra Torres Guzmán
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onocer el alcance de sus beneficios de Medicare es tomar el control de su salud y, aunque el plan médico establecido en 1964 proporciona servicios a todos sus beneficiarios, es imperante familiarizarse con la terminología utilizada para entender hasta dónde se extiende su cobertura. Uno de los aspectos más relevantes es que el seguro médico que en Puerto Rico abarca a sobre unas 750 mil personas, según datos ofrecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para
agosto de 2026, se divide en cuatro partes: A, B, C y D.
¿EN QUÉ CONSISTE? VEAMOS.
La parte A es el seguro de hospital que ayuda a pagar los servicios de hospitalización, el centro de enfermería especializada, el cuidado de hospicio y el cuidado de salud en el hogar. Es lo que el beneficiario o su patrono paga mientras la persona estuvo trabajando. Mientras que la parte B es el seguro médico que provee asistencia con el pago de cuidado ambulatorio y domiciliario, así como el equipo médico duradero, entre estos, sillas de
● Entender la cubierta es clave
para tomar el control de su salud ruedas, andadores, camas de hospital y servicios preventivos como exámenes, vacunas y visitas anuales de bienestar y algunos medicamentos que el médico compra y se administra en sus oficinas. Según la directora de CMS en Puerto Rico e Islas Vírgenes, Marina Díaz, “la parte B es la que nosotros, a los 65 años, podemos comprar; se nos va a deducir del seguro social si estamos devengando ingresos de seguro social”, de
lo contrario, la persona la paga directamente a Medicare trimestralmente. “La parte B cubre todo lo ambulatorio: visitas al médico, rayos X, laboratorios, equipo médico duradero como sillas de ruedas, camas de posición, etcétera. La parte B es la más amplia porque cubre la mayoría de los servicios que recibimos, mientras somos beneficiarios del Medicare”, detalló. Mientras que la alternativa conocida como la parte C es un
plan de Medicare Advantage. “Medicare Advantage ofrece una alternativa a Medicare Original para sus necesidades de salud y medicamentos. Con esta alternativa, la persona recibe beneficios a través de un plan de salud privado aprobado por Medicare e incluye la parte A, la parte B y, generalmente, la parte D”, subrayó. En cuanto a la parte D, atiende el costo de la cobertura de medicamentos solamente. Cabe destacar que los planes de salud que ofrecen este tipo de cobertura de Medicare “son compañías privadas que Medicare les permite pagarles o venderles la cubierta de medicamentos a aquellas personas que tienen el Medicare Original”. “El Medicare Original incluye la parte A, que es el seguro de hospital, y la parte B, que es la cobertura médica. La ventaja del Medicare Original, aun cuando puede haber más costos de bolsillo para el beneficiario, es que puede ir a recibir servicios con cualquier proveedor que acepte Medicare”, expuso. Con el Medicare Original, la persona puede ir a Estados
De otra parte, recordó que Medicare Original cubre el 80 % de los costos de los servicios bajo la parte B. Por eso, existen los seguros suplementarios o Pólizas Medigap (Medicare Supplement Plans) que las venden compañías privadas y que cubren los costos de copagos, coaseguros y deducibles de Medicare Original como por ejemplo, el 20 % que le toca pagar a la persona por sus visitas médicas”. “Esto tiene una prima mensual que pudiera fluctuar entre $150 a $350”, resaltó. Otro aspecto importante es el deducible anual de la Parte B, que el paciente cubre antes de que Medicare pague el servicio. El costo de este deducible en 2026 es de $283, que con una póliza Medigap, la persona no lo paga de su bolsillo. El coaseguro es un porcentaje que la persona paga de su bolsillo, dependiendo del servicio o artículo que solicite, y luego Medicare cubre el resto. Generalmente, Medicare cubre el 80 % de los servicios y artículos cubiertos bajo la Parte B y la persona paga el 20 % restante, a menos que tenga una póliza Medigap que cubra el 20 %. Sin embargo, hay servicios que no están cubiertos por Medigap, por ejemplo, cuidados de largo plazo, cuidado visual o dental, equipos de asistencia auditiva, espejuelos ni servicios privados de enfermería. Para más información, acceda a es.medicare.gov. La autora es periodista colaboradora de Puerto Rico Saludable.