De belangrijkste resultaten De review In deze review worden twee systematische reviews beschreven en beoordeeld die inleiden vergelijken met afwachtend beleid 10,11,1. Er zijn in totaal 22 trials opgenomen die voor de uitkomsten perinatale sterfte, MAS en aantal sectio’s zijn beoordeeld ten aanzien van de zwangerschapsduur van de interventie (inleiding) en het afwachtende beleid. Hiervoor werd een indeling gemaakt in drie perioden, namelijk een zwangerschapsduur < 41 weken, tussen 41 en 42 weken en ≥ 42 weken. Slechts één studie (N=600) vergeleek een inleiding bij 41+0/1 weken met een afwachtend beleid tot 42 weken12. De conclusie is dat het inleiden van de baring vanaf 41 weken het risico op slechte perinatale uitkomsten vermindert zonder dat het percentage sectio’s toeneemt. Het precieze moment waarop de inleiding zou moeten plaatsvinden is niet gespecificeerd, want in de studies werden verschillende periodes van het inleiden van de baring (variërend van 39 tot 42 weken) vergeleken met verschillende periodes van een afwachtend beleid (variërend van 41 tot ‘In de INDEX trial werden in totaal 1.815 laag-risico vrouwen gerandomiseerd’ De 16 Verloskundige ≥ 44 weken). En dus leverden de bestaande systematische reviews, ten tijde van de publicatie in 2018, onvoldoende wetenschappelijk bewijs om een electieve inleiding bij 41 weken te adviseren in plaats van een afwachtend beleid tot 42 om het risico op slechte perinatale uitkomsten te verminderen. De trial In de INDEX trial werden in totaal 1.815 laag-risico vrouwen gerandomiseerd. Uiteindelijk zijn 1.801 vrouwen geïncludeerd en geanalyseerd; 900 in de inleidgroep (41 of 41+1) en 901 in de afwachtgroep tot 42 weken. De randomisaties werden tussen mei 2012 en maart 2016 gedaan door 123 eerstelijns verloskundigenpraktijken en 45 ziekenhuizen2. De primaire uitkomst was een samengestelde uitkomst van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit (Apgarscore < 7 na 5 minuten, arteriële pH < 7,05, meconium aspiratie syndroom, plexus brachialis laesie, intracraniële bloeding en opname op een neonatale intensive care unit (NICU)). Secundaire uitkomsten bestonden uit een samengestelde uitkomst van maternale mortaliteit en morbiditeit (fluxus postpartum (≥ 1000 ml), manuele placentaverwijdering, derde- of vierdegraads perineumruptuur en opname op de intensive care afdeling) en andere maternale uitkomsten, zoals modus partus en behoefte aan analgesie. Na de trialregistratie en tijdens het includeren van vrouwen aan de INDEX trial kwam de ACOG/AAP (American College of Obstetricians and Gynecologists/American Academy of Paediatrics) in 2015 met een update over de Apgarscore. Ze schreven dat een 5-minuten Apgarscore < 4 kan worden beschouwd als een betere indicator van een ernstige neonatale uitkomst in onderzoeken dan een Apgarscore < 7, omdat het één van de eerste indicaties van encefalopathie kan zijn (13). Vanwege deze wijziging van afkapwaarde werd een aanvullende analyse van de primaire uitkomst uitgevoerd met de Apgarscore < 4 in plaats van < 7 na vijf minuten: de samengestelde slechte perinatale uitkomst. De primaire uitkomst, waarbij de Apgarscore < 7 wordt aangehouden, wordt als samengestelde ongunstige perinatale uitkomst beschreven. In de inleidgroep had 1,7% (15/900) van de vrouwen een samengestelde ongunstige perinatale uitkomst tegenover 3,1% (28/901) in de afwachtgroep. Het verschil tussen beide groepen was significant in het voordeel van de inleidgroep (RR 0,54; 95% BI 0,29 tot 1,00, p-waarde 0,045). De belangrijkste bijdrage aan de samengestelde ongunstige perinatale uitkomst was de Apgarscore < 7 na vijf minuten: IOL 1,2% (11/900); EM 2,6% (23/901). Drie van deze neonaten, allemaal in de afwachtgroep, hadden een Apgarscore < 4 na vijf minuten. In de aanvullende analyse van samengestelde slechte perinatale uitkomst werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen (IOL 4/900; EM 12/901; RR 0,33; 95% BI 0,11 tot 1,03). Ook werd er geen significant verschil gevonden in ongunstige maternale uitkomsten (IOL 122/900; EM 102/901; RR 1,20; 95% BI 0,94 tot 1,53) en in de kans op een sectio (IOL 97/900; EM 97/901; RR 1,00; 95% BI 0,77 tot 1,31). Bij het aanhouden van een Apgarscore van < 4 na vijf minuten, dus volgens het herziene ACOG/AAP advies, en het excluderen van de neonaten met ernstige congenitale afwijkingen (IOL n=3; EM n=3), resulteerde