07/16/2026
①グループ留学プログラム申込書 ご渡航者様情報
②グループ留学プログラム申込書 - 渡航先一覧
申込書の内容を航空券手配に使用する場合があり、間違えると航空券が手配できない場合がございます。
下記必ずご確認ください。
「
□
航空券の都合上、下記日程の「集合日」、「解散日」が1日程度前後する場合があります。渡航前後の予定は余裕をもってお立てください。
□
燃油サーチャージ高騰等のやむを得ない理由により下記価格は変更になる場合がございます。
●
」の項目はパスポート記載情報と相違ないか必ずご確認ください。
右ページも必ずご記載・ご提出ください→ 申込者情報
申込者氏名
氏名(ローマ字) ● 生年月日(年/月/日) ●
年
月
性別 ●
□男
日
□女
（満 国籍 ●
歳）
2026 Winter Groups
二重国籍の場合は 二か国とも記載
国
〒
住所
都市
アメリカ
本人携帯電話
自宅電話番号
本人メールアドレス
在籍学校名
保護者連絡先情報
ご希望のコースに✓を入れてください↓
ニューヨーク
オーストラリア
シドニー
発着
滞在
東京
寮
東京
寮
部屋 タイプ
複数人 複数人
週数
2 2
＜
最小
日
程
授業開始日
授業終了日
解散日
13-17 12/20(日) 12/21(月) 12/31(木)
1/3(日)
17
950,000
□
1/2(土)
17
860,000
□
受入 年齢
集合日
13-17 12/19(土) 12/21(月) 12/31(木)
＞
※今後、ご渡航者様と併せてメールやお電話でご案内を差し上げます。
保護者氏名
渡航者との続柄
緊急時電話番号
保護者メールアドレス
EFを知ったきっかけ 媒体
パスポート情報
□インターネット
□友人紹介（漢字フルネーム
）
□学校紹介
□その他
）
（詳細
※コース終了予定日より6ヶ月以上の残存有効期間が必要です。
現在パスポートは
□いいえ
所持していますか︖
□はい → 下記をご記入ください。顔写真のページを申込書と一緒に添付してご提出ください。
□申請中
パスポート番号 ● 年
発行年月日(年/月/日)●
健康状態
月
日
年
有効期限(年/月/日)●
月
日
※アレルギー、持病、既往症などがある場合は、診断書(英文)のご提出をお願いする場合がございます。
アレルギーは
□いいえ
□はい（詳細
ありますか︖ 持病や既往症などは
）
（あれば常用薬 □いいえ
）
□はい（詳細
ありますか︖(精神疾患を含む)
）
（あれば常用薬
お申込方法
）
（ ）本お申込書をご記入。
その他、健康状態に関する 特記事項
（ ）下記振込先へお申込金
円（総額の中からの内金）をお振込み。
【お振り込み口座】銀行名︓三井住友銀行本店営業部 口座番号︓普通口座
免責事項及び署名
（ ）上記
お申込み用紙と
お振込明細の写真またはスクリーンショットを
緊急の際はEFに医学上の必要な処置をゆだねます。本パンフレットに記載する諸条件を読みかつ理解いたしました。また、EFが私の個人情報を処理することに同意いたしま す。下記法定代理人は生徒がEF校で開催されるアクティビティを含むすべてのプログラムに参加することを承認します。
本人署名
※(1),(2)が揃っていないとお席の確保ができません。ご注意ください。
18歳未満は親権者を代表する法定代理人署名
署名日
年
月
日
署名日
年
月
日
お振込み名︓
＋渡航者本人のお名前
までご送付。
催行 人数
金額
ご希望 コース