FACTORES PERPETUANTES DE OTITIS EXTERNAS
a
5
Hiperplasia del tejido
b
Acúmulo (cúmulo) de cerumen
FIGURA 1. (a) Esquematización del canal auditivo externo en otitis crónica. Se observa hiperplasia de tejido.
(b) Vista sagital del canal auditivo externo en otitis crónica. Se observa hiperplasia de tejido y acumulación de material ceruminoso entre los pliegues.
FIGURA 2. Cocker Spaniel con otitis crónica. Se observa
FIGURA 3. Paciente con otitis crónica mostrando fibrosis de
engrosamiento de la pinna y estenosis de la entrada del canal auditivo.
la entrada del canal auditivo.
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FIGURA 4. Otitis crónica mostrando engrosamiento de la
FIGURA 5. Paciente mostrando fibrosis de la pinna por
pinna e inflamación de la parte externa del canal auditivo.
cirugías de corrección de hematoma auricular previas.
FIGURA 6. Labrador con otitis crónica. Aunque no existe
FIGURA 7. Paciente con otitis eccematosa crónica;
estenosis, el canal presenta fibrosis severa.
no presenta fibrosis ni cambios severos.
FIGURA 8. Engrosamiento de la pinna y estenosis moderada
FIGURA 9. Inflamación crónica en un paciente con
de la entrada del canal auditivo.
dermatitis atópica. Se observa engrosamiento severo de la pinna y cambios crónicos marcados. 48
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Dermis En las otitis externas, la dermis se puede tornar edematosa, fribrótica y desarrollar piogranulomas nodulares. La fibrosis es más común en perros de razas Cocker con otitis en estado avanzado. Los piogranulomas parecen representar áreas de foliculitis previa donde las glándulas apocrinas se han destruido o han liberado material extraño. En algunos casos también puede ocurrir la calcificación de la dermis, pero usualmente se encuentra externa al cartílago. Estos cambios en la dermis dan como resultado el incremento del engrosamiento, el cual agrava la estenosis del canal auditivo (fig. 11).
VÍDEO 1. Estenosis del canal auditivo.
La presencia de numerosos pliegues impide una limpieza efectiva y la aplicación de medicamentos tópicos. Estos pliegues actúan también como sitios de perpetuación de microorganismos secundarios.
Tejidos anexos Los tejidos anexos también se ven afectados y, como resultado, se puede producir una oclusión parcial de la ostia folicular y de los ductos apocrinos. Las glándulas apocrinas se dilatan, se obstruyen e incluso se vuelven hiperplásicas (figs. 12 y 13). Esta respuesta de hiperplasia glandular es más frecuente en los casos de otitis externas en estadios finales en perros de raza Cocker Spaniel, presentándose en el 73 % de los Cockers, pero solo en el 28 % de otras razas.
VÍDEO 2. Hiperplasia del canal auditivo. FIGURA 10. Fibrosis severa del canal auditivo externo.
Se observan los cambios crónicos en la pinna.
FIGURA 11. Estenosis severa del canal auditivo externo de un
FIGURA 12. Hiperplasia del tejido ótico, bloqueando la parte
Bulldog Inglés con otitis crónica. Se observa un bloqueo total de la entrada del canal por la hiperplasia de tejido ótico.
dorsal del canal auditivo horizontal.
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FIGURA 13. Hiperplasia severa de tejido ótico en un Bulldog
FIGURA 14. Videotoscopia de un paciente con estenosis
Francés con otitis crónica. Se observa que el tejido se expulsa hacia fuera del canal debido a la hiperplasia severa.
distal del canal auditivo horizontal. Se observa hiperplasia de tejido del oído.
La hidradenitis, o inflamación de las glándulas apocrinas, es también un hallazgo común. Un estudio encontró que las glándulas sebáceas no se atrofiaban, al contrario de lo que se había descrito previamente; las razas con una mayor predisposición a padecer otitis externas tienen un incremento de la cantidad de glándulas apocrinas, y las que presentan otitis externa muestran un área mayor de las mismas. En algunos casos, también se puede presentar hiperplasia sebácea. La inflamación crónica lleva a cambios permanentes en la microanatomía del canal auditivo. Por último, pueden ocurrir foliculitis y forunculosis. Estas respuestas progresivas causan un engrosamiento de la piel, la cual se ulcera, y el engrosamiento se extiende a ambos lados del cartílago auricular. La inflamación lleva a estenosis de la luz del canal. Adicionalmente, los queratinocitos exfoliados, las secreciones secas y las células inflamatorias en combinación con las secreciones glandulares tienen una sola salida hacia la luz del canal auditivo externo, asumiendo que esta sea viable. La combinación de subproductos metabólicos de los microorganismos y las secreciones y desechos que quedan atrapados en los pliegues que se forman por la inflamación crónica en la luz del canal auditivo contribuyen a la persistencia de la infección y a los cambios crónicos.
Calcificación del cartílago auricular La calcificación puede ocurrir a cualquier nivel del canal auditivo. En algunos casos puede existir calcificación del cartílago auricular, dificultando su tracción dorsal e imposibilitando o dificultando la comunicación con el canal auditivo horizontal (fig. 15).
El cartílago puede presentar calcificación en casos crónicos de otitis externa debido a cambios del tejido fibroso que rodea al cartílago auricular.
FIGURA 15. Calcificación del cartílago auricular en un
paciente con otitis crónica. La calcificación impide la retracción del cartílago auricular hacia dorsal, obstaculizando la visión del canal horizontal. 50
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Ablación del canal auditivo externo Un conducto auditivo osificado pierde en su totalidad la capacidad de migración epitelial, de tal modo que no puede volver a recuperarla. En estos casos, se indica la ablación total del canal auditivo externo con osteotomía bullar lateral, por sus siglas en ingles TECA-BO (total ear canal ablation and bulla osteotomy) o TECA, sin incluir osteotomía bullar. La decisión de realizar una ablación total del canal auditivo externo en un paciente con otitis crónica deberá basarse en los siguientes factores: ■ Edad del paciente ■ Dolor y calidad de vida ■ Capacidad terapéutica de controlar el dolor o la inflamación ■ Infecciones secundarias resistentes
FIGURA 16. Radiografía del rostro ventral del paciente
anterior. Se observa la calcificación de ambos canales auditivos.
En algunos pacientes, puede llevarse a cabo un control aceptable de la inflamación y las infecciones con tratamientos y medidas de limpieza permanentes. De esta manera se evita el procedimiento de la ablación, ya que se llega a una calidad de vida aceptable; sin embargo, es importante recalcar que los oídos de estos pacientes no serán normales y, por tanto, requerirán de una supervisión frecuente por parte del clínico veterinario. La extirpación del canal auditivo externo es el tratamiento definitivo para controlar el proceso de otitis en estos pacientes. En estos procesos crónicos patológicos, el clínico se deberá apoyar en el diagnóstico por tomografía axial computarizada (TC o TAC), radiografías o resonancia magnética, a fin de evaluar el daño presente y la mineralización del canal auditivo (figs. 16 y 17).
FIGURA 17. Vistas radiográficas de un paciente con
calcificación en ambos conductos auditivos.
MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA El uso excesivo de antibióticos, aunado con la existencia de infecciones persistentes o recurrentes, da lugar a diversos mecanismos de resistencia bacteriana. Estos se pueden encontrar, sobre todo, en situaciones de otitis crónica, donde los pacientes han pasado por incontables tratamientos.
La omisión del control e identificación de los factores primarios genera otitis de repetición, de tal modo que se brinda a las bacterias la oportunidad de generar mecanismos de resistencia bacteriana. Aunque cualquier microorganismo puede generar factores de resistencia, en este capítulo nos enfocamos principalmente en Staphylococcus spp. y Pseudomonas spp., ya que son estas bacterias las que encuentran más comúnmente en los problemas de otitis crónica en perros.
Un enfoque único en el estudio de las causas secundarias de otitis externa representa uno de los principales causantes de la existencia de mecanismos de resistencia bacteriana.
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FIGURA 18. Muestra de material mucoide ótico tomada con
FIGURA 19. Videotoscopia de un lavado ótico en un paciente
un hisopo. Se observan las características del material compatible con la presencia de biofilm.
con biofilm.
Staphylococcus spp. El Staphylococcus pseudintermedius resistente a la meticilina (SPRM) en perros se describió por primera vez en Norteamérica en 1999, en los inicios de la detección de la resistencia bacteriana. Staphylococcus aureus se detectó en infecciones nosocomiales resistentes en personas, antes de que se identificara su equivalente canina. Ambos presentaban resistencia a la meticilina, un antibiótico utilizado como marcador de susceptibilidad a β-lactámicos. Actualmente la meticilina no se utiliza en antibiogramas, sino la oxacilina; sin embargo, el término “resistente a la meticilina” prevalece para designar a aquellos microorganismos resistentes a la oxacilina.
En los últimos años, las infecciones por bacterias resistentes a la meticilina en humanos y animales han tenido un incremento en su prevalencia, de tal manera que se han llegado a alcanzar niveles de resistencia por encima del 55 % en cultivos bacteriológicos.
FIGURA 20. Videotoscopia de un paciente con material
mucoide.
El SPRM se caracteriza, en la mayoría de los casos, por presentar el gen mecA, el cual codifica la síntesis de una proteína de unión a las penicilinas de baja afinidad (PBP2a; penicillin-binding protein 2a). Esta proteína alterada confiere una resistencia a los β-lactámicos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes. En muchos casos, los
cultivos de SPRM pueden llegar a presentar multirresistencia a otras familias de antibióticos como aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas, macrólidos y otros. Por último, no se han identificado otros factores de riesgo durante el desarrollo de infecciones de SPRM, a excepción de la resistencia bacteriana por el uso de antibióticos.
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Pseudomonas spp. Pseudomonas spp. presenta, de igual manera, una capacidad muy marcada de expresar mecanismos de resistencia, entre los que se encuentran: ■ La presencia del flagelo o los pili, apéndices que permiten una mayor movilidad de la bacteria. ■ La producción de alginato, del cual se forma el biofilm (fig. 21). ■ La producción de algunas toxinas capaces de reducir la respuesta de defensa del organismo y generar procesos de inflamación. Recientemente se han descrito nuevas mutaciones en los genes gyrA y parC de algunas cepas de pseudomonas, lo cual refuerza que en algunos casos, y especialmente con este tipo de bacterias, la resistencia puede ser extremadamente alta.
FIGURA 21. Hisopado de material ótico de un paciente con
Se reconocen algunos mecanismos principales en los que P. aeruginosa resiste la acción de agentes antimicrobianos (fig. 22): ■ Inactivación de un antibiótico por modificación. ■ Cambio en la diana de acción del antibiótico.
■
biofilm. Se observan las características mucoides del material.
Cambio en la permeabilidad de la membrana por la acción de componentes estructurales o por la activación de alguno de los sistemas de expulsión o bombas de eflujo.
1. Modificación de la pared celular
Antibiótico
3. Inactivación enzimática Antibiótico Acción enzimática
Antibiótico inactivado
Diana del antibiótico modificada Cambios en la permeabilidad de la membrana
Bombas de expulsión
2. Modificación de la diana
4. Eflujo del antibiótico
FIGURA 22. Mecanismos de resistencia a antibióticos de bacterias bacilares como Pseudomonas spp.
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Formación de biofilms
BOMBAS DE EXPULSIÓN ACTIVA O DE EFLUJO
Un biofilm es un mecanismo de protección bacteriana; está formado por capas de racimos celulares agrupados en una matriz extracelular compuesta por polisacáridos que se adhieren a superficies inertes. Se genera un crecimiento vertical con una subsecuente formación de capa protectora, para posteriormente continuar su desarrollo vertical y extenderse por medio del crecimiento de los microorganismos. Muchos microorganismos presentan la capacidad de producción de biofilms, como es el caso de Staphylococcus pseudintermedius, cuya capacidad de formar biofilms ha sido descrita recientemente, aunque no ha sido caracterizada en su totalidad. Un estudio reciente relizado por Singh et al. demostró que un 96 % de los aislados de S. pseudintermedius eran capaces de producir un biofilm moderado o fuerte. La cepa ST-71, la cual es la más frecuente en Europa, presentó una gran habilidad de producción de biofilm. Varios estudios han demostrado que las bacterias que crecen dentro de un biofilm, por lo general, exhiben una mayor resistencia a antibióticos. La incapacidad de los agentes antimicrobianos para penetrar el biofilm puede ser la razón de la existencia de mecanismos de resistencia a antibióticos en microorganismos productores de biofilm. Así mismo, puede ser la causa de la disminución de la velocidad de crecimiento bacteriano dentro de biofilms maduros y, finalmente, de la inducción de un fenotipo de biofilm caracterizado por bombas de eflujo activadas.
Los sistemas de expulsión o de eflujo pertenecen a la familia de transportadores activos secundarios de resistencia-nodulación-división (RND). Estos transportadores están presentes en las bacterias gramnegativas y en el caso de P. aeruginosa, estos sistemas son determinantes en la resistencia a antimicrobianos. Las bombas de expulsión están constituidas por tres proteínas, una de las cuales tiene estructura de porina y actúa como canal de expulsión desde el citosol al exterior de la célula de productos como antibióticos, colorantes, detergentes, entre otros. En P. aeruginosa han sido descritos al menos siete sistemas de expulsión de este tipo.
FIGURA 23. Cambios crónicos patológicos en un paciente
con otitis crónica. Se observan cambios de coloración de la pinna y el material ceruminoso abundante.
VÍDEO 3. Reactividad moderada
del oído.
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FACTORES PERPETUANTES DE OTITIS EXTERNAS
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ETAPAS DE FORMACIÓN DE UN BIOFILM 1. Adherencia inicial reversible de microorganismos libres a la superficie. 2. Unión química permanente; capa sencilla. 3. Desarrollo vertical temprano. 4. Múltiples torres con canales intermedios; maduración del biofilm. 5. Biofilm maduro con producción de exopolímeros y dispersión de microorganismos. 1
2
3
4
5
FIGURA 24. Etapas de formación de un biofilm.
FIGURA 25. Paciente con otitis purulenta. Se observan
FIGURA 26. Citología mostrando abundantes bacterias
características del material mucoide compatibles con la presencia de biofilm.
(cocos) con presencia de inflamación neutrofilica y abundante material compatible con biofilm.
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Cultivos bacteriológicos en el oído
En esta parte inicial radica la importancia de entender la utilidad de los cultivos bacteriológicos en los oídos. Es necesario comprender que los puntos de corte antes mencionados se establecen en función de las concentraciones plasmáticas de los antibióticos frente un determinado microorganismo. Por otro lado, los tratamientos de las otitis externas son en su mayoría tópicos; resulta fácil comprender, por tanto, que los tratamientos tópicos exceden ampliamente las CMI establecidas en los puntos de corte y las que se encuentran en los cultivos y antibiogramas. En consecuencia, las concentraciones tópicas, al exceder estas CMI, pueden resultar útiles contra los microorganismos aun cuando el antibiograma los determine como resistentes. Es por esto que no resulta conveniente basar completamente la decisión terapéutica en un antibiograma, cuyos resultados se establecen en función de las concentraciones plasmáticas. De todos modos, un antibiograma podría ayudar en la toma de decisión del antibiótico a utilizar, basándonos en aquellos que se encuentren mas lejos de la resistencia establecida. Con esto, no se deben eliminar el uso de cultivos y antibiogramas en otitis externas, pero sí conocer el alcance que podemos lograr con estos resultados. En la actualidad, se está trabajando en el desarrollo de puntos de corte bacterianos para medicamentos tópicos y, una vez que esto ocurra, se podrán solicitar a los laboratorios cultivos y antibiogramas para medicamentos tópicos. En ese caso, podremos utilizar los datos obtenidos de una manera más eficaz para nuestra elección terapéutica. Por último, la identificación del microorganismo en cuestión es otro punto a favor para realizar cultivos de los oídos; sin embargo, los resultados pueden variar en función del punto de toma de la muestra y se podrían obtener diferentes poblaciones bacterianas en un mismo oído.
Existe una gran controversia respecto a la utilidad de realizar cultivos bacteriológicos en problemas de otitis en perros. Muchos de estos problemas radican en la falta de comprensión y entendimiento de los cultivos bacteriológicos por parte del clínico e incluso de los propietarios.
Es importante que el clínico sea capaz de definir la diferencia entre recurrencia y resistencia bacteriana, particularmente en los casos en que los pacientes tienden a desarrollar frecuentemente infecciones secundarias debido a una enfermedad subyacente, como ocurre en pacientes alérgicos. Para determinar un microorganismo como sensible, intermedio o resistente, es decir, la capacidad que tiene de ser eliminado o resistir los efectos frente a la acción de un agente antimicrobiano, se debe establecer, mediante un antibiograma, la concentración mínima inhibitoria (CMI) y, a su vez, los breakpoints o puntos de corte establecidos. ■ En primera instancia, las determinaciones de la CMI indican el grado relativo de sensibilidad del microorganismo a cada medicamento probado y, así mismo, facilitan la elección del medicamento menos tóxico y más efectivo, ya que esto nos permite conocer cuál es la concentración mínima del antimicrobiano necesaria para eliminar el microorganismo. ■ Los breakpoints o puntos de corte son concentraciones de antimicrobianos utilizadas en la interpretación de resultados de pruebas de sensibilidad para definir los aislados bacterianos como sensibles, intermedios o resistentes. Las consideraciones clínicas, farmacológicas, microbiológicas y farmacodinámicas son importantes en el establecimiento de los breakpoints, aunque la importancia de cada uno de estos factores se encuentra siempre en continuo debate.
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