DOSIER DE
PRESENTACIÓN CIRUGÍA
ONCOLÓGICA Rodolfo Brühl-Day María Elena Martínez Pablo Meyer Juan Mangieri Judith Bertrán
CIRUGÍA
ONCOLÓGICA
Cirugía oncológica
Rodolfo Brühl-Day María Elena Martínez Pablo Meyer Juan Mangieri Judith Bertrán
eBook incluido
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La cirugía sigue siendo, en muchas ocasiones, la principal herramienta terapéutica en la lucha contra el cáncer en pequeños animales. Por ello, el objetivo de este libro es ofrecer un manual para profundizar en esta disciplina a partir de la dilatada experiencia de sus autores.
Cirugía oncológica ofrece una interesante recopilación de casos clínicos, que se describen mediante imágenes de gran calidad y se complementan con vídeos de intervenciones, esquemas y breves discusiones que confieren a la obra un gran valor práctico.
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PÚBLICO OBJETIVO:
✱ Veterinarios especialistas en animales de compañía. Cirugía ✱ Estudiantes de veterinaria FORMATO: 22 × 28 cm PVP NÚMERO DE PÁGINAS: 240 NÚMERO DE IMÁGENES: 410 ENCUADERNACIÓN: Tapa dura ISBN: 978-84-18020-75-9 FECHA DE PUBLICACIÓN: Noviembre 2020
90 €
Autores RODOLFO BRÜHL-DAY Licenciado en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires. Diplomado por el Colegio Latinoamericano de Oftalmólogos Veterinarios. Catedrático de Cirugía de Pequeños Animales. Director del programa académico de Medicina y Cirugía de Pequeños Animales.
MARÍA ELENA MARTÍNEZ Licenciada en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (DVM). Diplomada en Cirugía de
JUAN MANGIERI
Pequeños Animales. Tutora y profesora en la Cátedra de Cirugía y Anestesiología de Pequeños Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires. Jefa del Servicio de Cirugía de la asignatura de Neurología Veterinaria.
Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires. Especialista en Cirugía por el Consejo Profesional de Médicos Veterinarios (CPMV). Especialista en Oncología por el CPMV.
PABLO MEYER
JUDITH BERTRÁN Licenciada en Veterinaria por la Universitat
Licenciado en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires. Diplomado en Cirugía de Pequeños Animales y profesor de la asignatura de Cirugía y Reconstrucción Cutáneas.
Autònoma de Barcelona (DVM). Máster en Ciencia en Medicina Comparativa y Veterinaria por la Ohio State University de Columbus. Diplomada por el American College of Veterinary Surgeons – Small Animals (ACVS) y ACVS Fellowship Surgical Oncology.
PUNTOS CLAVE:
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Secuencias de imágenes de procedimientos quirúrgicos paso a paso. Ilustraciones y esquemas de gran calidad técnica y gráfica. Vídeos de las técnicas quirúrgicas aplicadas o de los signos clínicos del paciente. Consejos prácticos.
Presentación de la obra El objetivo de este nuevo libro es ofrecer al lector una guía práctica para el abordaje de casos oncológicos desde el punto de vista de su tratamiento quirúrgico. Está destinado no solamente a profesionales veterinarios que presentan un particular interés por la Cirugía y la Oncología Veterinaria, sino también a cirujanos especializados en el área en un intento de compartir maneras diferentes de enfocar y tratar de solucionar un mismo problema. Este libro se ha elaborado con el aporte de profesionales especializados tanto en el área de Cirugía como la de la Oncología, intentando incorporar ejemplos de la clínica diaria con el objetivo de compartir algunos de los tratamientos quirúrgicos aplicados en el caso de tumores que se presentan en nuestras consultas con frecuencia. Se ha procurado incluir casos variados, desde los más sencillos a los más complejos en cuanto a técnicas de diagnóstico y tratamiento se refiere. En la mayoría de los casos, las técnicas y procedimientos son aplicables en todas las clínicas veterinarias, aunque también se incluye lo contemporáneo en tecnología diagnóstica y tratamiento que se encuentra tanto en clínicas especializadas como en centros de docencia académica. Este espectro tan variado de presentaciones nos ha permitido mostrar de qué manera en muchos lugares del mundo se trata de aliviar las dolencias graves de nuestros pacientes, siempre procurando mejorar su calidad de vida, independientemente en muchos casos de los medios tecnológicos que se posean. No obstante, sí es importante tener en cuenta que no se debe dudar ante la posibilidad de realizar una segunda consulta, o bien, de tener la guía de un profesional especializado en el área de referencia para resolver algunas de estas complejas situaciones. Similar a lo que acontece en Medicina Humana, existen muchas utopías y conceptos erróneos sobre el cáncer en las mascotas. La sola presencia, o el diagnóstico, de tumores no debiera ser considerado una sentencia de muerte. Nuestra profesión tiene la oportunidad de desempeñar un rol destacado en tratar de alcanzar la curación o, ante la falta de ella, poder considerar el cáncer como una enfermedad crónica controlable que puede requerir además de una terapia prolongada, tal y como ocurre en las enfermedades renales, cardiacas o en la diabetes. La cirugía constituye una de las mejores herramientas que tenemos para tratar la mayoría de las neoplasias que afectan a nuestros pacientes. La evaluación adecuada del paciente, una coordinada planificación quirúrgica y el adecuado conocimiento del manejo de los tejidos son cruciales para alcanzar un desenlace favorable. Entre sus manos tiene nuestra experiencia, nuestra aportación a la formación de los profesionales con la esperanza de contribuir a un desarrollo con éxito de los tratamientos y a la curación de las mascotas.
Cirugía oncológica
Los autores Rodolfo Brühl-Day Licenciado en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad de Buenos Aires, Argentina) en 1977. Tras completar la residencia en cirugía de pequeños animales en el Veterinary Medical Teaching Hospital (Universidad de California, Davis) en 1984, obtuvo las certificaciones de miembro iniciador de la especialidad de cirugía de pequeños animales de la Universidad de Buenos Aires (1998), especialista en docencia universitaria con orientación a las ciencias veterinarias y biológicas (2000), diplomado por el Colegio Latinoamericano de Oftalmólogos Veterinarios (2002) y nombrado Especialista en Cirugía de Pequeños Animales por el Consejo Profesional de Médicos Veterinarios de la Argentina. Ha sido docente en diversas universidades a lo largo de su extensa carrera (Universidad de Buenos Aires en Argentina; Universidad de California en Davis, California, Estados Unidos; Universidad Ross en la Isla de San Cristóbal —Saint Kitts—, Antillas Menores, mar Caribe). Desde 2008, es catedrático de Cirugía de Pequeños Animales, director del programa académico de Medicina y Cirugía de Pequeños Animales y cirujano de la clínica universitaria (Small Animal Clinic) en la St. George’s University, School of Veterinary Medicine (Grenada, Indias Occidentales).
Colaborador en la publicación del libro El tórax (2011) y coautor de los títulos El aparato digestivo. Casos clínicos (2015) y Errores y complicaciones en cirugía (2017) de la colección “Cirugía en la clínica de pequeños animales. La cirugía en imágenes, paso a paso” de la editorial Servet (Zaragoza, España).
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Ha recibido numerosas becas, premios y distinciones, y ha colaborado con numerosas publicaciones en libros y revistas. También ha participado en cursos y seminarios, y ha recibido diversos cursos de educación continuada a lo largo de su carrera. Desde 1995, es miembro del comité editorial de la sección científica de Selecciones Veterinarias de la Editorial InterMédica de Buenos Aires (Argentina).
María Elena Martínez Licenciada en la Facultad de Ciencias Veterinarias (FCV) de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina en 1991. En 2002, obtuvo el título de diplomada en Cirugía de Pequeños Animales. Desde 1998 a 2006, María Elena ha sido tutora y profesora en la Cátedra de Cirugía y Anestesiología de Pequeños Animales la FCV - UBA. Ha adquirido experiencia en universidades y unidades académicas de diversos países, como en la Universidad de Missouri y el Gramercy Park Hospital, New York (EEUU). Desde 2014, es docente de la Diplomatura en Neurología (área Neurocirugía), en la Universidad de Gral. Pico, provincia de La Pampa (Argentina); directora y ponente del Posgrado de Ortopedia y Traumatología Veterinarios en Web de la Universidad de Santa Elena y realiza pasantías de grado y posgrado en cirugía práctica. Directora del VetSurgical Center BA en Buenos Aires (Argentina). Es miembro de diversas asociaciones: Veterinary Neurosurgical Society, AOSpine; socia fundadora de la Asociación de Neurología Veterinaria Argentina (Neurovet Argentina); vicepresidenta de la Asociación de Neurología Veterinaria Latinoamericana (Neurolatinvet). Colaboradora en la publicación del libro El tórax (2011) y coautora de los títulos El aparato digestivo. Casos clínicos (2015) y Errores y complicaciones en cirugía (2017) de la colección “Cirugía en la clínica de pequeños animales. La cirugía en imágenes, paso a paso” de la editorial Servet (Zaragoza, España) y del capítulo Alteraciones ortopédicas de la obra Enfermedades pediátricas de la editorial Intermédica (Buenos Aires, Argentina).
Pablo Meyer Licenciado en la Facultad de Ciencias Veterinarias (Universidad de Buenos Aires, Argentina) en 1986. Desde 2003, es diplomado en Cirugía de Pequeños Animales y profesor de la asignatura de Cirugía y Reconstrucción Cutáneas. También es cirujano del Servicio de Cirugía del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (HEMV-UBA) y profesor del Servicio de Oncología. Como autor de diversos trabajos en este campo ha participado en diferentes conferencias y ha colaborado en varias revistas especializadas en Cirugía y Oncología. Colaborador en la publicación del libro El tórax (2011) y coautor de los títulos El aparato digestivo. Casos clínicos (2015) y Errores y complicaciones en cirugía (2017) de la colección “Cirugía en la clínica de pequeños animales. La cirugía en imágenes, paso a paso” de la editorial Servet (Zaragoza, España).
Cirugía oncológica
Juan Mangieri Licenciado en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (Argentina). Docente autorizado universitario en la Universidad de Buenos Aires. Ha sido profesor adjunto de Enfermedades Quirúrgicas en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires y profesor titular de Técnica y Patología Quirúrgica en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Juan Agustín Maza en Mendoza (Argentina). Especialista en Cirugía por el Consejo Profesional de Médicos Veterinarios (CPMV), especialista en oncología por el CPMV e investigador principal (Oncología) en Bioniche Life Sciences, Inc. (Ontario, Canadá). En la actualidad se dedica al ejercicio libre de la profesión y es ponente en conferencias y cursos en el ámbito de la Cirugía y la Oncología Quirúrgica en Argentina y Chile.
Judith Bertrán Licenciada en la Facultad de Veterinaria por la Universitat Autonònoma de Barcelona (UAB) en el 2008. Tras finalizar la licenciatura de Veterinaria, ha realizado internados en cirugía y medicina de pequeños animales en la Washington State University (EEUU) y en cirugía de pequeños animales en Fitzpatrick Referrals (Reino Unido). Esta base formativa la lanzó a una residencia en cirugía de pequeños animales en la Ohio State University (EEUU) donde completó un máster en Ciencias y Medicina Veterinaria comparativa (MSc). En el 2017, recibe la diplomatura del American College of Veterinary Surgeons (ACVS) en Cirugía de pequeños animales. Durante este año también recibe el ACVS Fellow en Cirugía Oncológica. Actualmente, y después de ser profesora en la Ohio State University (2018), es profesora ayudante de Cirugía Oncológica en la University of Florida (EEUU).
Es miembro de entidades especializadas como la Society of Veterinary Soft Tissue Surgery, la Veterinary Interventional Radiology, la Interventional Endoscopy Society, la Asociación de Veterinarios Españoles de Pequeños Animales y la Veterinary Society of Surgical Oncology.
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Es autora de varias publicaciones y presentaciones a congresos y ha recibido becas y premios para proyectos científicos que han sido publicados.
Índice de contenidos 1. Aspectos generalesde la oncología Introducción El cirujano Fundamentos básicos La intervención quirúrgica Estadificación del tumor Márgenes de seguridad
2. Cabeza y Cuello Introducción Carcinoma de células escamosas Tumores del sistema nervioso
Caso 1. Rinotomía dorsal Caso 2. Maxilectomía rostral Caso 3. Maxilectomía rostral Caso 4. Ablación total del canal auditivo y colgajo de avance Caso 5. Colgajo auricular posterior Caso 6. Colgajo cutáneo tubular inverso
3. Tronco Introducción Sarcomas de tejidos blandos Mastocitomas Insulinomas Tumores esplénicos Osteosarcomas Tumores adrenales
Caso 1. Laminectomía exploratoria Caso 2. Neumonectomía izquierda
Caso 3. Sarcoma en la pared costal. Reconstrucción Caso 4. Esplenectomía total Caso 5. Pancreatectomía parcial Caso 6. Nefrectomía total Caso 7. Adrenalectomía derecha con invasión de la vena cava Caso 8. Resección de sarcoma posinoculación Osteosarcoma apendicular central canino Caso 9. Osteosarcoma apendicular central canino Caso 10. Osteosarcoma apendicular central canino
4. Sistema urogenital Introducción Tumores del tracto urinario Tumores del tracto genital
Caso 1. Episiotomía Caso 2. Orquiescrotectomía
5. Glándulas mamarias Introducción En la especie canina En la especie felina
Caso 1. Mastectomía canina Caso 2. Mastectomía felina Caso 3. Mastectomía felina
Bibliografía
Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 Centro Empresarial El Trovador planta 8, oficina 50002 Zaragoza, España
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+34 976 461 480
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CIRUGÍA ONCOLÓGICA
CASO 1. RINOTOMÍA DORSAL Autores: P. Meyer, R. Brühl-Day
DIAGNÓSTICO
Nombre: Khala Especie: canina
Recomendaciones para un adecuado estudio radiológico del cráneo
Sexo: hembra Edad: 9 años
Las radiografías de cavidad nasal que se deben solicitar para una correcta evaluación son:
Raza: mestiza de Pastor Belga
1. Laterolateral (LL). Permite evaluar la situación de las bases óseas dorsal y ventral, es decir, de los huesos nasal y palatino. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el inconveniente de que se superponen ambas cavidades nasales y senos paranasales.
HISTORIA Y MANEJO INICIAL
a
Los propietarios de Khala la traen a consulta porque había presentado durante dos semanas tres episodios de sangrados nasales, siempre unilaterales y del lado izquierdo. En las tres ocasiones la epistaxis se autolimitó en pocos minutos. No existían antecedentes de trauma. Durante esos días presentó episodios aislados de estornudos, con los que eliminaba pequeños coágulos. En el examen general la paciente no presentaba alteraciones y en el examen particular del cráneo, especialmente de la cavidad nasal y de la cavidad oral, no se detectaron deformaciones óseas, asimetrías u otras anormalidades. Tampoco mostraba signos de epífora. El examen neurológico no mostró particularidad alguna. La paciente mantenía buen apetito y su actividad diaria era normal. Se solicitaron radiografías de tórax, de cavidad nasal y senos paranasales, un control cardiológico, además de un análisis de sangre completo con coagulograma.
b
Ejemplo radiológico de la proyección LL (a). Imagen real del cráneo tal como aparece en la proyección radiológica en el cráneo real para mostrar las estructuras visibles (b).
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a
2
b
2. Ventrodorsal (VD). Con la boca abierta, apartando la mandíbula del campo radiológico. Permite evaluar correctamente por separado la neumatización de ambas cavidades. Ejemplo radiológico de la proyección VD con boca abierta de cavidad nasal (a). Imagen real (b). Obsérvese la neumatización normal de ambas cavidades (flechas rojas) y ambos senos frontales (flechas azules).
a
b
Ejemplo radiológico de la proyección VD con boca cerrada de cavidad nasal (a). Imagen real (b). A diferencia de la radiografía con la boca abierta, en esta posición se pierde información debido a la superposición con la mandíbula.
3. Sky line de seno frontal. Permite evaluar en una sola posición radiológica ambos senos frontales. La posición VD con la boca cerrada superpone las ramas horizontales de la mandíbula, reduciendo así el campo nasal que se desea evaluar. Para posicionar y realizar correctamente estas radiografías, el paciente debe encontrarse anestesiado.
Proyección sky line. Muestra radiológica de una buena neumatización de ambos senos frontales.
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La endoscopia nasal, tanto oral como aboral, mostró la presencia de una masa friable y hemorrágica, que ocupaba gran parte de la cavidad nasal izquierda. Las coanas se observaron libres. La masa se localizaba a unos 6 cm por aboral de las narinas y se extendía hasta el borde caudal de la cavidad nasal, cercana al límite con la coana izquierda. El lado derecho no presentaba alteraciones. Se tomaron muestras para realizar un cultivo y para el diagnóstico histopatológico. Las imágenes de TAC confirmaron la ocupación de la cavidad nasal izquierda y el compromiso del seno frontal ipsilateral, el cual por su densidad tomográfica aparentaba contener solo moco (figs. 4 y 5).
Los análisis de sangre y las radiografías de tórax resultaron normales. Las radiografías de la cavidad nasal y de los senos frontales demostraron un aumento de la radiodensidad del lado izquierdo (figs. 1-3). Se solicitaron como estudios complementarios una rinoscopia con toma de muestras, y una tomografía computarizada (TAC) de cráneo.
Figura 1. Proyección radiográfica VD con la boca abierta. Se aprecia un aumento de la radiodensidad del lado izquierdo.
Figura 4. Imagen de TAC. Obsérvese que el seno frontal izquierdo parece contener, probablemente, contenido mucoso.
Figura 2. Proyección
radiográfica LL. Se aprecia un aumento leve de la radiodensidad general de la cavidad nasal. Senos frontales superpuestos. Bullas óseas radiológicamente conservadas.
Figura 5. Imagen de TAC. Obsérvese la ocupación de la cavidad nasal izquierda probablemente con un proceso tumoral.
Figura 3. Proyección radiográfica en sky line. Se aprecia un aumento de la radiodensidad del seno frontal izquierdo.
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Técnicas diagnósticas en cavidad nasal Rinoscopia
Biopsia
Permite la exploración de la cavidad nasal.
Procedimiento
Recomendaciones:
1. Determinar la longitud de la cánula, que no debe superar el ángulo medial del ojo para evitar lesionar el cerebro.
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Aplicar anestesia general para evitar movimientos del paciente. Puede ser retrógrada como se muestra en la ilustración (exploración de nasofaringe y coanas) o anterógrada (evaluación de la cavidad nasal). Efectuar primero la rinoscopia retrógrada. Los sangrados de fosa nasal reducen la visibilidad. Aplicar irrigación con solución salina fría para facilitar el paso del rinoscopio, eliminar la mucosidad y reducir el sangrado. Tapar la entrada a la nasofaringe para evitar el paso de líquido a las vías respiratorias.
2. Introducir la cánula en la cavidad nasal a través de las narinas. Cuando esta alcanza y penetra la neoplasia se nota mayor presión. Tirar del émbolo de la jeringuilla a medida que la cánula se mueve en varias direcciones en el seno del tumor.
Rinoscopia retrógrada. 3. La muestra se deposita en una gasa, donde la sangre se separa del tejido. El tejido se enviará al laboratorio para su correspondiente estudio histopatológico.
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TRATAMIENTO
La hemostasia se realiza mediante compresión y electrocoagulación (figs. 6-8). Se incidió el periostio por la línea media dorsal con el bisturí. Luego, se procedió a elevarlo de medial hacia cada lateral mediante un elevador de periostio. Se colocó un separador de Gelpi para facilitar la maniobra y mantener una adecuada exposicion del campo operatorio (fig. 9).
TRATAMIENTO MÉDICO Se prescribió meloxicam a una dosis de 0,1 mg/kg/día y omeprazol a una dosis de 20 mg/día. Al no contar con la opción de radioterapia, se ofreció la remoción quirúrgica de la neoformación mediante la realización de una rinotomía dorsal.
Los tumores de la cavidad nasal, generalmente malignos, suelen localizarse próximos a la lámina cribosa del etmoides. Los tumores de la cavidad nasal pueden ser malignos o benignos. Los malignos son los más frecuentes. Generalmente, se hallan localizados en la porción más aboral de la cavidad nasal, cercanos a la lámina cribosa del etmoides. En cuanto a su origen, pueden ser epiteliales, como los carcinomas nasales, o bien mesenquimatosos, representados por el condrosarcoma nasal. De estos dos tipos tumorales, los carcinomas nasales se presentan con mucha mayor prevalencia que los condrosarcomas. En general el tratamiento de los carcinomas nasales puede realizarse mediante radioterapia o cirugía. La radioterapia debe realizarse con megavoltaje, ya que el ortovoltaje no tiene capacidad de penetración.
Figura 6.
Posicionamiento de Khala para realizar la cirugía nasal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se procedió a la anestesia general del paciente, a la preparación adecuada del campo quirúrgico y al correcto posicionamiento para realizar la rinotomía dorsal. La cabeza debe colocarse levemente elevada y sostenida por una banda de tira adhesiva la cual fija la mandíbula para evitar así desplazamientos de la misma durante el procedimiento. Es necesario contar con un equipo de aspiración intraquirúrgico y soluciones estériles de lavado, enfriadas previamente para obtener “escamas” (sin llegar a un punto de congelación avanzado). Las soluciones frías facilitan la hemostasia durante el procedimiento. Una vez colocados los paños de campo se procedió a incidir la piel. La incisión se realiza en la línea media, extendiéndose desde la región frontal unos centímetros por aboral de las órbitas, hasta la unión del hueso con el cartílago nasal rostralmente.
Figura 7. Colocación de los paños de campo. Obsérvese que las narinas quedan expuestas para que el cirujano tenga acceso libre a las mismas durante la intervención.
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La sutura del periostio, además de garantizar el cierre de la cavidad nasal, brinda un soporte mayor para la sutura de la piel, ya que de otra manera si el hueso nasal no se repusiera, se produciría una depresión en dorsal de la cavidad nasal. A continuación, se procedió a la apertura de la cavidad nasal mediante el uso de una sierra oscilante. La maniobra se completa mediante escoplo y martillo. Mientras se corta el hueso
La elevación del periostio cumple una importante función, ya que en la síntesis será el primer plano que se debe suturar y es el plano tisular que sellará la cavidad nasal.
a
2
b
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Figura 8. Incisión cutánea (a y b). Se realiza la hemostasia adecuada mediante electrocoagulación. El plano subcutáneo se eleva para exponer el hueso nasal (c).
a
b
c
Figura 9. Incisión del periostio por la línea media dorsal (a) y elevación del mismo con exposición del hueso nasal (b). Elevación del periostio concluida (c).
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El abordaje incluye a las dos cavidades nasales porque es necesario examinar ambos lados y, además, permitirá la remoción de los cornetes nasales en forma bilateral, incluyendo al tabique nasal. Dado que la rinotomía y el posterior curetaje nasal no ofrecen un margen quirúrgico adecuado, ya sea un carcinoma o un condrosarcoma, es recomendable dejar la cavidad nasal vacía de elementos que pudieran favorecer una recidiva. Por ello, no solamente se elimina el tejido enfermo sino también los restos de cornetes que macroscópicamente parecen sanos. Una vez completado el corte del hueso nasal, se procede a elevarlo utilizando un osteótomo y un martillo de traumatología (figs. 12). Apenas extraído el rectángulo óseo, se puede observar la cavidad nasal y su estado. Por protocolo se procede, en primer lugar, a tomar muestras con un hisopo para realizar los cultivos bacteriológico y micológico. Seguidamente, se examinan ambas cavidades nasales y se inicia el curetaje de las mismas, comenzando por el lado afectado. Durante este proceso también se seleccionan muestras para histopatología. El curetaje nasal debe realizarse de manera enérgica y rápida. De esta manera el sangrado en napa, que suele ser profuso, es más fácil de controlar que si se realiza esta maniobra lentamente. No se trata de ser rudo en la maniobra, sino efectivo en cuanto al control de la pérdida de sangre. Se utilizan curetas de tamaño adecuado para cada paciente (figs. 13 y 14).
con la sierra, se instila solución fisiológica estéril para reducir la osteonecrosis térmica. Se reseca un rectángulo de 2 cm de ancho del hueso nasal dejando1 cm a cada lado de la línea media (figs. 10 y 11). Los límites del futuro curetaje se hallan comprendidos por una línea imaginaria que une ambos ángulos oculares mediales. Por detrás de dicha línea, dentro de la cavidad nasal, se encuentra la lámina cribosa del etmoides, estructura que se debe respetar; de ignorar este límite, se estaría entrando en la cavidad craneal.
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En casos oncológicos, sean carcinomas o condrosarcomas, se deben abordar ambas cavidades nasales y extraer los cornetes nasales junto con el tabique, así como todo elemento que pudiera favorecer la recidiva del tumor, ya que los márgenes de seguridad que ofrecen la rinotomía y el curetaje nasal pueden resultar insuficientes. Aunque el diagnóstico indique lesión unilateral, en casos oncológicos se deben abordar las dos cavidades.
Figura 10. Corte del hueso nasal mediante sierra oscilante e irrigación del hueso con solución fisiológica para evitar osteonecrosis térmica.
Figura 11. Corte del hueso nasal finalizado.
Figura 12. Se completa el corte y se procede a elevar el hueso con ayuda del osteótomo y el martillo.
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La hemostasia se realiza al mismo tiempo, irrigando y aspirando con soluciones salinas estériles, muy frías (slush).
También se realizan maniobras de compresión con gasas. Se debe alternar el curetaje y la extracción de tejidos intranasales con la irrigación, aspiración y compresión. El objetivo es dejar la cavidad nasal completamente despejada y asegurarse que no quedan tejidos o coágulos en las fosas nasales y la nasofaringe. Asimismo, es recomendable en la preparación del paciente, una vez anestesiado, colocar una torunda de gasa en la faringe a modo de “sello” para evitar cualquier escape de fluidos a la vía respiratoria. Si bien el manguito del tubo endotraqueal actúa como barrera, de este modo, se incrementa la protección de esta vía. Se resecaron los cornetes, el tabique nasal y toda neoformación observable en ambas fosas nasales. El seno frontal no se encontraba invadido por el tumor, pero presentaba una acumulación de líquido, debido a que la neoplasia impedía su drenaje. Al remover el tejido anómalo, el contenido del seno frontal comenzó a drenar sin dificultad. Se continuó con el curetaje, el lavado y la aspiración hasta que se consideró que no quedaban restos tisulares, ni coágulos en la cavidad nasal. Para comprobar que no quedaban restos tisulares relegados, se pasó una gasa por ambas narinas (fig. 14).
Figura 14. Se coloca y pasa una gasa en cada narina para eliminar los restos tisulares y los coágulos remanentes (imagen tomada en otro paciente para mostrar la técnica).
Figura 15.
Curetaje finalizado. Obsérvese que la cavidad nasal ha quedado vacía y limpia.
Figura 13.
Curetaje nasal enérgico bilateral.
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Seguidamente, se colocó una venda de gasa tipo cambric embebida en su totalidad en povidona yodada (fig. 16). Se dispuso en zigzag ocupando íntegramente la cavidad nasal, de distal a proximal y de ventral a dorsal, saliendo por una incisión cutánea localizada por aboral a la utilizada en el abordaje. Se fijó allí con un punto simple. La gasa debe proveer cierto grado de “compresión” intranasal para cumplir adecuadamente con la función de hemostasia residual. Algunos cirujanos optan por no colocarla y refieren no haber tenido complicaciones. En nuestra experiencia se deja esta gasa 48-72 horas.
El objetivo del “empaquetamiento” de la cavidad nasal con venda cambric embebida en povidona yodada es proveer hemostasia y antisepsia a los tejidos, así como reducir la posibilidad de un enfisema subcutáneo.
a
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Figura 16. Empaquetado de la cavidad nasal con venda cambric embebida en povidona yodada (a). Se muestra el punto de salida de la venda por el extremo aboral de la incisión cutánea inicial (b).
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Figura 17. Sutura del periostio por medio de puntos simples separados con nailon monofilamento 3/0.
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Figura 18. Sutura del plano subcutáneo y de la piel.
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A los 8 meses y medio tras la operación, la paciente fue intervenida nuevamente para extirparle una recidiva local. En esta ocasión, el procedimiento le permitió vivir 5 meses más libre de enfermedad, sin embargo, tuvo una tercera recidiva con involucramiento importante del hueso palatino, motivo por el cual se decidió la eutanasia.
Por último, se procedió al cierre del abordaje. El plano del periostio se cerró mediante puntos simples separados (fig. 17). A continuación, el plano subcutáneo mediante un patrón continuo en guarda griega, y la piel con puntos simples separados (fig. 18). En los tres planos se utilizó nailon monofilamento 3/0.
Es importante separar correctamente el periostio, durante el abordaje, para poder luego suturarlo correctamente.
Los pacientes a los que se practica una rinotomía con curetaje completo de la cavidad nasal presentan una calidad de vida adecuada tras la cirugía.
El paciente despertó correctamente de la anestesia y se mantuvo en observación durante 24 horas para poder monitorear los efectos de la analgesia posoperatoria administrada.
Lo único que se puede observar son estornudos con descargas serosas o mucosas. Esto se debe a la irritación constante que ocasiona el paso del aire por la vía aérea sin tener un proceso previo de calentamiento y filtrado de partículas como el que ofrecen los cornetes y meatos nasales.
EVOLUCIÓN La evolución posquirúrgica del paciente fue buena. Se dio el alta a Khala a las 24 horas de la intervención. Al tercer día se extrajo la venda de gasa de la nariz (este procedimiento puede producir estornudos con expulsión de algún coágulo, pero se autolimita rápidamente). La respiración era excelente. Los puntos se retiraron a los 7 días. Khala presentó muy buena evolución en los siguientes meses. Ocasionalmente, presentaba estornudos con leves descargas seromucosas.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES La rinotomía es una alternativa al tratamiento de las neoplasias intranasales, si es que no se cuenta con radioterapia adecuada. Los efectos colaterales o complicaciones son los cuadros de sangrados incoercibles durante la intervención o inmediatamente posterior a la misma. Otra posible complicación es el enfisema subcutáneo localizado en la cabeza o generalizado. El primero se trata mediante transfusiones de sangre entera para aportar factores de coagulación y plaquetas, además de eritrocitos. Se observa en el 1 % de los pacientes. El enfisema subcutáneo se percibe en aproximadamente el 5 % de los pacientes caninos y en más del 50 % de los pacientes felinos. Suele ser autolimitante y se debe a la filtración de aire entre la cavidad nasal abierta y la piel. Es por ello que, generalmente, se prescribe un drenaje temporal para ventilar la cavidad nasal. Cuando el proceso cicatricial finaliza y el defecto se cierra, el aire atrapado se absorbe en pocos días.
El diagnóstico histopatológico confirmó la presencia de un carcinoma nasal de bajo grado. Se derivó a su oncólogo, quien inició un tratamiento adyuvante únicamente con meloxicam.
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CIRUGÍA ONCOLÓGICA
CAS0 2. MAXILECTOMÍA ROSTRAL Autores: M. E. Martínez, P. Meyer, R. Brühl-Day
Nombre: Felipe Especie: canina Sexo: macho Edad: 10 años Raza: mestizo
Figura 1. El paciente llegó a consulta con una neoplasia maxilar rostral diagnosticada.
HISTORIA CLÍNICA Y MANEJO INICIAL
ESTUDIO PREOPERATORIO Estudios prequirúrgicos realizados: ■ Hemograma completo. ■ Bioquímica sanguínea, con coagulograma. ■ Electrocardiograma y ecocardiograma. ■ Estudio radiológico: radiografías simples con proyecciones ventrodorsal (VD), laterolateral (LL) y oblicuas de cráneo. Estas imágenes permiten establecer la extensión de la neoformación y el compromiso óseo, si lo hubiera, y su alcance. ■ La tomografía axial computarizada (TAC) puede ser de utilidad también, si se dispone del equipo.
El paciente se presentó en la consulta con una neoplasia maxilar rostral detectada 15 días antes. En la revisión clínica se constató la presencia de una masa en la región rostral central del maxilar, que se extendía en dirección aboral (caudal), casi hasta llegar a los primeros premolares (PM) (fig. 1). Si bien al paciente le resultaba algo difícil prender el alimento, no manifestaba excesivo dolor y continuaba ingiriendo una dieta blanda.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO La maxilectomía se considera una cirugía limpia contaminada, pero en cualquier caso, se respeta el manejo aséptico. El lavado de la mucosa bucal se realiza con una solución de clorhexidina diluida 1:39 o bien mediante la utilización de soluciones de clorhexidina para odontología. En la figura 3 se puede apreciar el aspecto de la tumoración.
TRATAMIENTO Se indicó extirpar la neoplasia mediante una maxilectomía rostral y la colocación de una banda de tensión mediante la técnica de sutura para soporte (cantilever suture technique), a fin de mantener la porción rostral del hocico elevada, y evitar así su descenso a consecuencia de la resección parcial del maxilar (fig. 2).
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CABEZA Y CUELLO
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Figura 2. Técnica cantilever. Esquema del procedimiento quirúrgico (a). Representación de la finalidad estructural de la sutura realizada como soporte de la nariz, similar a un voladizo (b).
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Figura 3. Se observa la presentación y aspecto de la neoplasia (a). Obsérvese que los incisivos se encuentran involucrados (b).
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CIRUGÍA ONCOLÓGICA
El tubo endotraqueal se fijó mediante una sutura con nailon monofilamento a la comisura labial; cumpliendo así dos funciones: por un lado, fijar el tubo endotraqueal para evitar un desplazamiento accidental del mismo y, por el otro, mantenerlo apartado del campo quirúrgico para que no interfiriese con la resección del tumor (fig. 4). Tras colocar los paños de campo, se puso una torunda de gasa en la faringe para impedir la entrada de sangre o solución fisiológica a las vías respiratorias. Simultáneamente se ocluyó la nasofaringe para que el sangrado producido mientras se realizaba la ostectomía maxilar no pasara a las mismas vías.
La colocación de un abrebocas, anclado en los últimos PM, debe realizarse con la precaución de no abrirlo al máximo, ya que esto puede ser causa de dolor en el posoperatorio inmediato (fig. 5). El abordaje se comenzó realizando una incisión dorsal en la mucosa bajo el labio superior (fig. 6). Se elevó y se separó la mucosa del paladar duro del hueso, para preparar el punto donde se realizaría la osteotomía del maxilar. Se tomó en este caso como margen de seguridad resecar hasta el segundo premolar (fig. 7). Una vez preparado el hueso a resecar, se procedió a realizar la osteotomía con sierra oscilante, irrigando con abundante solución fisiológica mientras se aplicaba el corte del hueso (fig. 8).
Figura 4. Obsérvese la disposición del tubo endotraqueal suturado a la comisura labial.
Figura 5. Se coloca una gasa en la faringe para impedir la entrada de sangre o solución fisiológica procedentes de la ostectomía del maxilar.
Figura 6. Incisión dorsal bajo el labio superior para separar el maxilar del tejido cutáneo y subcutáneo.
Figura 7. Separación de la mucosa del paladar duro del hueso.
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