DOSIER DE
Edward C. Feldman Federico Fracassi Mark E. Peterson
PRESENTACIÓN
ENDOCRINOLOGIA FELINA
ENDOCRINOLOGIA FELINA Edward C. Feldman Federico Fracassi Mark E. Peterson
Edward C. Feldman Federico Fracassi Mark E. Peterson
Endocrinología felina
Este es un libro único, desarrollado por los mayores expertos mundiales en el tema. Es una herramienta extremadamente valiosa para cualquier veterinario que quiera aproximarse en profundidad a la fisiopatología, signos clínicos, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las patologías endocrinológicas de la especie felina, con un enfoque y contenidos nunca publicados hasta ahora.
ENDOCRINOLOGIA FELINA
ENDOCRINOLOGIA FELINA Edward C. Feldman Federico Fracassi Mark E. Peterson
PÚBLICO OBJETIVO:
✱ Veterinarios generalistas de animales de compañía. ✱ Veterinarios especializados en endocrinología, medicina felina, medicina interna. ✱ Estudiantes de veterinaria. FORMATO: 18,9 x 24,6 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 680 NÚMERO DE IMÁGENES: 480 ENCUADERNACIÓN: tapa dura
PVP
ESTIMADO
115 €
Editores EDWARD C. FELDMAN, DVM Profesor Emérito de Medicina Interna de Pequeños Animales Universidad de California, Davis (Estados Unidos) FEDERICO FRACASSI, DVM Profesor Asociado de Medicina Interna de Pequeños Animales Departamento de Ciencias Médicas Veterinarias Universidad de Bolonia (Italia)
MARK E. PETERSON, DVM Animal Endocrine Clinic, Nueva York Profesor Adjunto de Medicina Veterinaria Departamento de Ciencias Clínicas Universidad de Cornell (Estados Unidos)
PUNTOS CLAVE:
➜ Desarrollado por los mejores especialistas mundiales en medicina interna y endocrinología felinas, con la más amplia experiencia y mayor prestigio en su campo, que son autores de múltiples publicaciones de alto impacto. ➜ Libro de referencia único en su género, enteramente dedicado a la endocrinología felina. Incluye la información más novedosa y las mejores técnicas diagnósticas y terapéuticas específicas. ➜ Diseño gráfico excepcional y acceso a vídeos a través de códigos QR. ➜ Imprescindible en la biblioteca de todos los veterinarios interesados en medicina felina, aporta información nunca antes publicada sobre esta temática en una única obra.
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Endocrinología felina
Presentación de la obra El objetivo principal de la obra es aportar a los veterinarios clínicos y a los estudiantes la información más completa sobre la fisiopatología, signos clínicos, diagnóstico y diagnóstico diferencial y tratamiento de las patologías endocrinológicas de los gatos. La medicina felina ha evolucionado de forma espectacular en los últimos años, y dado que existe una cantidad inmensa de información sobre las enfermedades endocrinas, es el momento idóneo para crear un libro exclusivamente dedicado a ellas. En este libro han participado los mejores expertos en cada campo de todos los contenidos que se han incluido en cada una de las secciones en las que se divide, desde el hipotálamo y la hipófisis, la tiroides, paratiroides, adrenales, y páncreas endocrino. Se incluye una sección adicional dedicada a temas relacionados con las enfermedades endocrinas, como la obesidad, trastornos del metabolismo lipídico, emaciación y sarcopenia, e hipertensión. Los colaboradores y editores han incluido la información más novedosa y las técnicas más avanzadas para poder realizar el diagnóstico y el tratamiento, refiriéndose de forma específica al gato como paciente único sin extrapolar datos del paciente canino, haciendo que este libro sea único en su género, y una obra que sin duda es imprescindible en la biblioteca de cualquier veterinario que se dedique a la clínica de felinos, ya sea como especialista en endocrinología, pero también para cualquiera que ejerza la medicina interna como generalista.
Editores Edward C. Feldman, DVM Profesor Emérito de Medicina Interna de Pequeños Animales Universidad de California, Davis Estados Unidos
Federico Fracassi, DVM Profesor Asociado de Medicina Interna de Pequeños Animales Departamento de Ciencias Médicas Veterinarias Universidad de Bolonia Italia
Mark E. Peterson, DVM Animal Endocrine Clinic Nueva York Profesor Adjunto de Medicina Veterinaria Departamento de Ciencias Clínicas Universidad de Cornell Estados Unidos
Endocrinología felina
Colaboradores Charlotte R Bjørnvad, PHd, DECVCN. Universidad de Copenhague, Dinamarca. Michael R. Broome, DVM, MS, DABVP. Advanced Veterinary Medical Imaging. Estados Unidos. Sylvie Daminet, DACVIM (SAIM), DECVIM-CA, Msc, PhD. Universidad de Gante, Bélgica. Lucy J. Davison, MA, VetMB, PhD, DSAM, DECVIM-CA, MRVCS. The Royal Veterinary College. Wellcome Trust Centre for Human Genetics. Reino Unido. Duncan C. Ferguson, VMD, PhD, DACVIM (SAIM), DACVCP. Universidad de Illinois. Estados Unidos. James A. Flanders, DVM, DACVS. Universidad de Cornell. Estados Unidos. Linda M. Fleeman, BVSc, PhD, MANZCVS. Animal Diabetes Australia. Australia. Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN. Tufts University. Estados Unidos. Sara Galac, DVM, PhD. Universidad de Utrecht. Holanda. Chen Gilor, DVM, PhD, DACVIM (SAIM). Universidad de California, Davis. Estados Unidos.
Susan Gottlieb, BVSc, MANZCVS. The Cat Clinic. Australia. Thomas K. Graves, DVM, PhD, DACVIM (SAIM). Midwestern University of Arizona. Estados Unidos. Guy C.M. Grinwis, DVM, PhD. Universidad de Utrecht. Holanda. John P. Loftus, PhD, DVM, DACVIM (SAIM). Universidad de Cornell. Estados Unidos. Thomas A. Lutz, Prof. Dr. med. vet. Universidad de Zurich. Suiza.
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Ruth Gostelow, BVetMed(Hons), MVetMed, DACVIM (SAIM), DECVIM-CA, PhD. The Royal Veterinary College. Reino Unido.
Philipp D. Mayhew, BVM&S, MRCVS, DACVS. Universidad de California, Davis. Estados Unidos. Björn Meij, DVM, PhD, ECVS. Universidad de Utrecht. Holanda. Carlos Melián, DVM, PhD. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. España. Meredith L. Miller, DVM, DACVIM (SAIM). Universidad de Cornell. Estados Unidos. Jeffrey Mitchell, DVM. Universidad de California, Davis. Estados Unidos. Carmel T. Mooney, MVB, MPhil, PhD, DECVIM-CA. Universidad de Dublín. Irlanda. Stijn J.M. Niessen, DVM, PhD, DECVIM, PGCertVetEd, FHEA, MRCVS. The Royal Veterinary College, Londres. The VetCT Telemedicine Hospital, Cambridge. Reino Unido. Dolores Pérez Alenza, DVM, PhD. Universidad Complutense de Madrid. España. Laura Pérez-López, DVM. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. España. Pascaline Pey, DVM, PhD, DipECVDI, MRCVS. Universidad de Bolonia. Italia. Juan José Ramos-Plá, Universidad Cardenal Herrera-CEU. España. Ian Ramsey, BVSc, PhD, DSAM, DECVIM-CA, FHEA, FRCVS. Universidad de Glasgow. Reino Unido. Jacquie Rand, DVM, PhD, DACVIM (SAIM). Universidad de Queensland. Australia. John F. Randolph, DVM, DACVIM (SAIM). Universidad de Cornell. Estados Unidos. Dan Rosenberg, DVM, PhD. Centro de Referencia MICEN VET. Francia. Claudia E. Reusch, Prof., Dr. med. vet.,PhD, DECVIM-CA. Universidad de Zurich. Suiza. Elena Salesov, Dr. med. vet. Universidad de Zurich. Suiza. Johan P. Schoeman, BVSc, MMedVet (Pretoria), PhD (Cantab), DSAM (RCVS-UK), DECVIM-CA, MRCVS. Universidad de Pretoria. Sudáfrica. Nadja S. Sieber-Ruckstuhl, Prof., Dr. med. vet., DACVIM (SAIM), DECVIM-CA. Universidad de Zurich. Suiza. Barbara J. Skelly, MA, VetMB, PhD, CertSAM, DACVIM (SAIM), DECVIM-CA, MRCVS. Universidad de Cambridge. Reino Unido.
Endocrinología felina
Christopher J. Scudder, BVSc, PhD, DACVIM (SAIM), MRCVS. The Royal Veterinary College, Londres. Southfields Veterinary Specialists, Southfields. Reino Unido. Robert E. Shiel, MVB, PhD, DECVIM-CA. Universidad de Dublín. Irlanda. Andy H. Sparkes, BVetMed, PhD, DECVIM-CA, MANZCVS, MRCVS. Director Veterinario del International Cat Care y de la International Society of Feline Medicine (ISFM). Reino Unido.
Tim Williams, MA, VetMB, PhD, FRCPath, Dip. ECVCP, MRCVS. Universidad de Cambridge. Estados Unidos. Panagiotis G. Xenoulis, DVM, Dr. med. vet., PhD. Universidad de Thessalia. Grecia. Mª Pilar Xifra, BVSc. Servicio de Medicina Nuclear de Pequeños Animales, Clínica Veterinaria Leganés Norte. Iodocat. España. Eric Zini, Prof., Dr., DECVIM-CA. Universidad de Zurich. Suiza. Universidad de Padua. Italia.
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Alain P. Théon, MS, PhD, Dip ACVR-RO. Universidad de California, Davis. Estados Unidos.
Índice de contenidos Sección 1. Hipotálamo e hipófisis 1. Anatomía y fisiología de la hipófisis Anatomía de la hipófisis Fisiología de la hipófisis Hormonas de la adenohipófisis Hormonas de la neurohipófisis
2. Exceso de GH: acromegalia (hipersomatotropismo) Antecedentes e historia Incidencia y patogénesis Patología de la hipófisis Consecuencias de la patología de la hipófisis Signos clínicos y diagnóstico Tratamiento Pronóstico
3. Otros tumores hipofisarios Masas hipofisarias: ¿hiperplasia, adenoma o carcinoma? Incidencia y origen celular de los tumores hipofisarios Efecto de los tumores hipofisarios sobre los órganos diana y los efectos directos de los tumores grandes Consecuencias funcionales de la producción hormonal autónoma
4. Cirugía hipofisaria
5. Irradiación hipofisaria Introducción Presentación clínica Diagnóstico por imagen avanzado Papel de la terapia por radiación Modalidades de la terapia por radiación Tumores no funcionales Tumores hipofisarios secretores de hormona del crecimiento y acromegalia Tumores hipofisarios secretores de hormona adrenocorticotropa y enfermedad de Cushing felina Efectos adversos relacionados con la radiación
6. Deficiencia de GH hipofisario y enanismo hipofisario Introducción Etiopatogénesis Signos clínicos Diagnóstico diferencial de los fallos en el crecimiento Diagnóstico Tratamiento
7. Poliuria, polidipsia y diabetes insípida Introducción Necesidades de agua en gatos sanos Capacidad de concentración de la orina en gatos sanos Mecanismos de retención de agua Causas de poliuria y polidipsia en gatos
Introducción y observaciones generales
Aproximación diagnóstica a la poliuria y polidipsia
Anatomía quirúrgica
Tratamiento de la diabetes insípida central
Imágenes de la hipófisis felina
Pronóstico
Adenomas hipofisarios Hipofisectomía transesfenoidal Cuidados posquirúrgicos Complicaciones tras la cirugía hipofisaria Pronóstico
Sección 2. Glándula tiroides 8. Anatomía y fisiología de la tiroides Anatomía de la glándula tiroides felina Fisiología tiroidea general Unión a proteínas séricas de las hormonas tiroideas Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides Metabolismo extratiroideo de la hormona tiroidea Cinética de la hormona tiroidea en el gato Acción de la hormona tiroidea
9. Hipertiroidismo: antecedentes, etiopatogénesis y cambio de la prevalencia de la enfermedad tiroidea felina Historia de la enfermedad tiroidea en gatos Estudios de la etiopatología del hipertiroidismo felino
12. Enfermedad tiroidea y renal en gatos Hipertiroidismo y enfermedad renal crónica (ERC) Efecto del hipertiroidismo sobre los resultados de los test séricos sobre la función renal Efecto del hipertiroidismo sobre los marcadores urinarios de función renal Efecto del hipertiroidismo sobre la presión sistólica sanguínea Efecto del tratamiento del hipertiroidismo sobre la función renal Efecto de la azotemia sobre cómo se manejan los gatos hipertiroideos Sugerencias de estrategias de manejo para gatos hipertiroideas con ERC
13. Diagnóstico por imagen tiroideo Introducción Embriología tiroidea, anatomía radiológica y tejido tiroideo ectópico Tiroides normal Hipertiroidismo Tiroides ectópico
Epidemiología del hipertiroidismo: un trastorno común mundial de gatos senior a geriátricos
Carcinoma tiroideo
¿Por qué ha alcanzado el bocio nodular felino tales proporciones epidémicas?
Hipotiroidismo
Conclusiones
10. Hipertiroidismo: signos clínicos y hallazgos de la exploración física Indicadores Signos clínicos Exploración física
11. Hipertiroidismo: diagnóstico laboratorial Anomalías clinicopatológicas asociadas con el hipertiroidismo Anomalías de la hormona tiroidea asociadas con el hipertiroidismo
Quistes tiroideos
14. Tratamiento del hipertiroidismo: fármacos antitiroideos Consideraciones previas a la iniciación del tratamiento con fármacos antitiroideos Mecanismo de acción de los fármacos antitiroideos Formulaciones de los fármacos antitiroideos Dosificaciones de los fármacos antitiroideos Reacciones adversas a los fármacos antitiroideos Monitorización de gatos tratados con fármacos antitiroideos
Otros test diagnósticos
Tasa de éxito y supervivencia en gatos hipertiroideos tratados con un fármaco antitiroideo
Conclusión
Función renal e hipertiroidismo Conclusión
15. Tratamiento del hipertiroidismo: tiroidectomía quirúrgica
18. Tratamiento del hipertiroidismo: grave, refractario o recurrente
Introducción y perspectiva
Introducción
Anatomía de la glándula tiroides y estructuras adyacentes
Etiología y patogénesis del hipertiroidismo grave, refractario o recurrente
Evaluación prequirúrgica
Correlación entre la gravedad y la duración del hipertiroidismo y la gravedad de los signos clínicos
Anestesia general Técnicas de tiroidectomía felina Complicaciones perioperatorias Recidiva perioperatoria del hipertiroidismo Escisión quirúrgica del adenocarcinoma tiroideo Resumen y conclusiones
16. Tratamiento del hipertiroidismo: yodo radiactivo Introducción Ventajas y desventajas del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo Principios del tratamiento con yodo radiactivo Selección de pacientes y preparación antes del tratamiento con yodo radiactivo Escintigrafía de tiroides para la evaluación de gatos hipertiroideos antes del tratamiento con 131I Estimación de la dosis de yodo radiactivo a administrar a los gatos con hipertiroidismo
Causas del fracaso del tratamiento Tratamiento del hipertiroidismo grave refractario Resumen
19. Hipotiroidismo Introducción Causas del hipotiroidismo Subtipos clínicos del hipotiroidismo Hipotiroidismo refractario
Sección 3. Calcio y glándulas paratiroides 20. Hipercalcemia Perspectiva
Efectos adversos o complicaciones asociadas con el tratamiento con yodo radiactivo
Fisiología del calcio
Pruebas de seguimiento de la función tiroidea después del tratamiento con yodo radiactivo
Investigación inicial en gatos hipercalcémicos
Pronóstico después del tratamiento con yodo radiactivo
17. Tratamiento del hipertiroidismo: dieta
Pruebas de laboratorio Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia
21. Hipoparatiroidismo e hipocalcemia felinas primarias Introducción
Evaluación nutricional general del gato hipertiroideo
Distribución del calcio en el organismo
Pérdida de peso y desgaste muscular
Hipocalcemia en humanos y perros
Nutrientes necesarios para el gato hipertiroideo
Hipoparatiroidismo en gatos
Manejo nutricional del hipertiroidismo felino: alimentación con dieta baja en yodo
Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia
Control de la homeostasis del calcio (Ca)
Test diagnósticos Tratamiento
Sección 4. Glándulas adrenales 22. Anatomía y fisiología adrenal Anatomía adrenal Fisiología adrenal
23. Síndrome de Cushing (hiperadrenocorticismo) Introducción Etiología Signos clínicos Hallazgos clinicopatológicos Test endocrinos Diagnóstico por imagen Tratamiento Pronóstico
24. Hiperaldosteronismo primario (Síndrome de Conn) Introducción Hiperaldosteronismo primario
25. Otros tumores adrenales corticales y feocromocitoma Introducción y diagnóstico diferencial Evaluación de una masa adrenal felina Producción excesiva de progesterona Exceso combinado de progesterona y aldosterona Producción excesiva de andrógenos o estradiol Feocromocitoma Tumores adrenales no funcionales
26. Cirugía adrenal mediante abordaje abierto y laparoscópico Introducción Evaluación diagnóstica Selección de casos Preparación del paciente Técnicas quirúrgicas Cuidados postoperatorios Complicaciones
27. Hipoadrenocorticismo felino Introducción Prevalencia Causas Edad, raza y sexo Signos clínicos Patología clínica Diagnóstico por imagen Electrocardiografía y ecocardiografía Test endocrinos Diagnósticos diferenciales Tratamiento Pronóstico
28. Tratamiento con glucocorticoides Fisiología Farmacología Aplicaciones terapéuticas Efectos adversos Protocolo de reducción de glucocorticoides
Sección 5. Páncreas endocrino 29. Anatomía, histología y fisiología del páncreas endocrino felino Anatomía del páncreas felino
32. Tratamiento con insulina de la diabetes mellitus Objetivos del tratamiento y el plan de manejo Tratamiento con insulina Elegir una insulina Frecuencia de administración de insulina, dosis inicial de insulina y cambio en el tipo de insulina
Tipos celulares
Almacenamiento, mezcla y dilución de la insulina
Diferenciación cruzada
Educación del propietario
Función general de las células de los islotes
Plumas de dosificación de insulina
Control secretorio Importancia relativa de las hormonas pancreáticas y su contribución a la fisiopatología de la diabetes mellitus Amiloide pancreático como el hallazgo más típico en la diabetes mellitus
30. Patogénesis y observaciones clínicas de la diabetes mellitus no complicada Introducción Prevalencia y epidemiología Factores de riesgo Mecanismos fisiopatológicos Diabetes mellitus y pancreatitis Hallazgos clínicos y de laboratorio Factores de supervivencia y pronósticos
31. Cetosis diabética, cetoacidosis y síndrome hiperosmolar Introducción Homeostasis de la glucosa Presentación clínica de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar Principios del manejo de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar Tratamiento de fluidoterapia y electrolitos Tratamiento con insulina Tratamiento adicional de apoyo de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar Pronóstico de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar en gatos
33. Hormonas gastrointestinales y uso de tratamientos no insulínicos para la diabetes mellitus Introducción Fisiología y farmacología de la hormona incretina Metformina Glipizida Acarbosa Antagonistas de la SGLT-2 Retos en el manejo de la diabetes mellitus felina y usos potenciales de los tratamientos no insulínicos
34. Manejo dietético de la diabetes mellitus Perspectiva Resultados para aprenderse Caso 1: alimentación de gatos que rechazan o no les gusta su “dieta de diabetes” Caso 2: gato diabético sobredosificado con insulina que se acaba de recuperar de una hipoglucemia grave (neuroglicopenia) Caso 3: alternativas de dieta de no prescripción Caso 4: conseguir la pérdida de peso en un gato diabético Caso 5: manejar la diabetes en un gato con enfermedad concomitante Caso 6: el cliente ha buscado mucha información sobre la diabetes en gatos en internet
35. Monitorización de la diabetes en gatos
38. Hipoglucemia Introducción
Signos clínicos
Fisiopatología de la hipoglucemia
Monitorización de la glucosa sanguínea
Medición de la glucosa sanguínea
Sistemas de monitorización continua de la glucosa (CGMS) y sistemas de monitorización de la glucosa instantánea
Diagnóstico diferencial
Medición de la glucosa urinaria Concentración de fructosamina Hemoglobina glucosilada
36. Remisión de la diabetes Definición de la remisión de la diabetes Fisiología de la remisión de la diabetes Incidencia de la remisión de la diabetes Predictores de la remisión de la diabetes Maximizar la probabilidad de la remisión de la diabetes Identificación y manejo del gato diabético en remisión Pronóstico y recidiva diabética Conclusiones
37. El diabético inestable Perspectiva Objetivos iniciales del tratamiento y factores que influyen en la remisión Clasificación de la diabetes mellitus y relevancia para los gatos diabéticos inestables Elección inadecuada de la insulina Dosificación inadecuada Elección de un manejo de la insulina intensivo frente al conservador de los diabéticos recién diagnosticados Factores relacionados con el cliente Enfermedades subyacentes Hipoglucemia de rebote (Somogyi) El diabético frágil Monitorización Otras estrategias de manejo Conclusión
Enfermedades o síndromes específicos asociados con la hipoglucemia en gatos Enfoque diagnóstico Tratamiento de la hipoglucemia
Sección 6. Presión sanguínea, condición corporal y nutrición 39. Obesidad felina Epidemiología Fisiopatología de la obesidad Enfermedades relacionadas con la obesidad Tratamiento
40. Trastornos del metabolismo lipídico Introducción Las bases del metabolismo lipoproteico Definiciones y medida de las concentraciones de los lípidos séricos felinos Efecto de la lipemia en la medida de otros analitos Casos de hiperlipidemia felina Consecuencias clínicas de la hiperlipidemia en gatos Enfoque diagnóstico a los gatos con hiperlipidemia Tratamiento de la hiperlipidemia felina
41. Caquexia y sarcopenia Caquexia Sarcopenia Diagnóstico de caquexia y sarcopenia Intervenciones potenciales de la caquexia y sarcopenia Enfoque práctico al tratamiento de la caquexia y sarcopenia en gatos Conclusión
42. Hipertensión Introducción Medición de la presión sanguínea en gatos Definición de la hipertensión y decisión de cuándo tratar Consecuencias de la hipertensión Causas endocrinas de la hipertensión Manejo de la hipertensión
43. Tablas de conversión Conversión a las unidades del Sistema Internacional
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GLÁNDULA TIROIDEA
SECCIÓN 2
Ayuda en el diagnóstico del carcinoma tiroideo (gatos con tumores SHIM-RAD)
La gammagrafía tiroidea también proporciona información valiosa en el diagnóstico y evaluación de los gatos hipertiroideos con sospecha de carcinoma tiroideo (fig. 16.6). Los estudios de los autores indican que, aunque el carcinoma tiroideo es raro en los gatos con hipertiroidismo recién diagnosticado, la prevalencia de carcinoma aumenta progresivamente en los tratados de forma prolongada con antitiroideos25,29. De los gatos con más de 4 años de tratamiento médico, más del 20% presentaba datos gammagráficos de carcinoma tiroideo29. El diagnóstico de carcinoma tiroideo puede ser complicado, incluso con histopatología (ver capítulo 18); no obstante, sin una gammagrafía tiroidea antes del tratamiento, no se detectarían estos casos. Se ha acuñado el acrónimo “SHIM-RAD” para definir un subgrupo de gatos en los que no resulta viable una biopsia tiroidea o en los no son
concluyentes los resultados histopatológicos, basándose clínicamente en sus antecedentes, manifestaciones clínicas y hallazgos gammagráficos. Estos gatos con tumores SHIMRAD se definen teniendo en cuenta cinco características: 1) hipertiroidismo grave (Severe en inglés) (concentración sérica de T4 >24 μg/dl o > 300 nmol/l); 2) tamaño o volumen enorme (Huge en inglés) del tumor tiroideo; 3) nódulo o nódulos tumorales Intratorácicos; 4) patrón de enfermedad Multifocal [≥3 nódulos]; y Resistencia al tratamiento con antitiroideos [Antithyroid Drugs (en inglés])29. Todos los gatos incluidos en la figura 16.6 cumplieron los criterios para clasificarlos como casos de tumores SHIM-RAD. Debido al gran volumen tumoral del carcinoma tiroideo (o SHIM-RAD), así como a la posibilidad de invasión local y metástasis, la mayor parte de estos gatos requieren dosis muy altas de yodo radiactivo (p. ej., 30 mCi o 1100 MBq) para destruir completamente todo el tejido tiroideo, con lo que se cura el carcinoma tiroideo o tumor SHIM-RAD (fig. 16.6).
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FIGURA 16.6. Imágenes gammagráficas tiroideas de cuatro gatos hipertiroideos con un carcinoma tiroideo funcional (tumores SHIM-RAD), antes y después del tratamiento con dosis altas de yodo radiactivo. (a, c, e, g) Antes del tratamiento, todos estos gatos presentaban un hipertiroidismo grave y de larga evolución, que dejó de controlarse con una dosis elevada de antitiroideos. Obsérvense los enormes volúmenes tiroideos, la localización intratorácica del tumor y la enfermedad multifocal (≥3 nódulos). (b, d, f, h) Después del tratamiento con 131I en dosis altas (30 mCi [1100 mBq]). Obsérvese la destrucción completa de todo el tejido tiroideo funcional 6-12 semanas después del tratamiento con yodo radiactivo.
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Capítulo 16. Tratamiento del hipertiroidismo: yodo radiactivo
Confirma una destrucción adecuada de los nódulos tumorales tiroideos con conservación de una cantidad suficiente de tejido tiroideo residual normal.
El objetivo principal del tratamiento de los gatos hipertiroideos con yodo radiactivo consiste en restablecer el eutiroidismo administrando una dosis adecuada de radiación a los nódulos tumorales autónomos, con la consiguiente necrosis y apoptosis del tumor71,72. Un objetivo secundario es evitar destruir el tejido tiroideo normal (no adenomatoso), previniendo así el hipotiroidismo iatrogénico. Después del tratamiento con 131I hay que realizar determinaciones de concentraciones séricas de hormonas tiroideas (T4 y TSH) al cabo de un mes y luego periódicamente durante el primer año en todos los gatos. El uso de la gammagrafía tiroidea posterior al tratamiento también resulta muy útil para evaluar a los gatos después del tratamiento con 131I (fig. 16.7) a fin de garantizar una destrucción adecuada del nódulo tumoral73-78. Los estudios de imagen tiroideos de seguimiento tienen una importancia fundamental en los gatos con hipertiroidismo persistente porque ayudan a determinar la causa del fracaso del tratamiento y son útiles para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo iatrogénico por 131I (fig. 16.7). Además, todos los gatos con carcinoma tiroideo (así como aquellos con tumores SHIMRAD) deben someterse a una gammagrafía tiroidea entre 1 y 3 meses después del tratamiento con 131I en dosis altas para confirmar que se ha destruido totalmente el volumen masivo de tejido tiroideo maligno (fig. 16.6).
Centros especializados en el uso de yodo radiactivo que no utilizan gammagrafía tiroidea antes del tratamiento con 131I
A pesar de la valiosa información que se obtiene al realizar una gammagrafía tiroidea, no resulta necesaria antes del tratamiento con yodo radiactivo y en la mayoría de los centros especializados en el uso de 131I se trata a los gatos sin el beneficio de obtener imágenes tiroideas. No obstante, los autores consideran que la gammagrafía tiroidea es una buena práctica médica por cuatro motivos principales: los hallazgos de imagen confirman el diagnóstico de hipertiroidismo, identifican tumores tiroideos que quizá no sean palpables (p. ej., nódulos ectópicos), aportan información de estadificación y pronóstica (p. ej., gatos con carcinoma tiroideo o tumores intratorácicos enormes) y ayudan a individualizar la dosis de 131I a administrar. Para los autores, tratar a un gato hipertiroideo con 131I sin una gammagrafía previa al tratamiento sería similar a tratar a un gato con cardiopatía sin obtener una radiografía de tórax
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o ecocardiograma o a administrar irradiación hipofisaria a un gato con acromegalia sin una TC o RM hipofisaria antes del tratamiento. La mayoría de los expertos consideraría impensable no disponer de estudios de imagen en tales situaciones y los autores creen que esta misma lógica es aplicable al tratamiento de los gatos hipertiroideos con yodo radiactivo.
Estimación de la dosis de yodo radiactivo a administrar a los gatos con hipertiroidismo En condiciones ideales, el tratamiento de un gato hipertiroideo con una dosis única de yodo radiactivo restablece el eutiroidismo sin causar hipotiroidismo. En otras palabras, el objetivo del tratamiento debería consistir en irradiar y destruir todo el tejido tiroideo anormal (adenomatoso o carcinomatoso), dejando intacto el tejido tiroideo normal (no adenomatoso). El yodo radiactivo puede administrarse por vía oral7,79, si bien las vías subcutánea e intravenosa son más fáciles y mucho menos estresantes para el gato. El principal inconveniente del tratamiento oral es el elevado riesgo de derramar la dosis de 131I, con aumento de la exposición del personal y posible contaminación de las instalaciones, ya que los gatos no siempre son colaboradores. En la actualidad, en la mayoría de los centros de tratamiento se usa la vía de administración subcutánea, que ha resultado tan eficaz como las otras vías de administración y más segura para el personal80-82. Aún no se ha establecido el método óptimo para determinar la cantidad de yodo radiactivo necesaria para curar el hipertiroidismo y prevenir el hipotiroidismo iatrogénico en gatos, aunque ahora está claro que la mayoría de los protocolos de dosificación de 131I utilizados en el pasado deparan una tasa de hipotiroidismo iatrogénico superior a la deseada83. Ahora se sabe que la clave para diagnosticar el hipotiroidismo felino radica en medir la concentración sérica de T4 (o T4 libre) junto con la de TSH (ver capítulo 19)55. El uso de la concentración sérica de TSH es una prueba diagnóstica muy sensible y específica del hipotiroidismo iatrogénico (por 131I) en gatos. Sin determinaciones de TSH sérica, se pasará por alto a los gatos con hipotiroidismo más incipiente (gatos que mantienen una concentración sérica de T4 en el límite bajo de la normalidad). En comparación con las concentraciones séricas de T4 y T4 libre, la de TSH es mejor para diagnosticar el hipotiroidismo y para diferenciar a los gatos hipotiroideos de los eutiroideos con NC55. Se recomienda hacer controles sistemáticos de las concentraciones séricas de T4 y TSH en los gatos tratados con yodo radiactivo (ver más adelante).
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GLÁNDULA TIROIDEA
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g
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h
FIGURA 16.7. Imágenes gammagráficas tiroideas de cuatro gatos hipertiroideos con tiropatía benigna, antes y después del tratamiento con dosis individualizadas de 131I, calculadas tal como se ha descrito anteriormente67. (a) Gato común de pelo corto de 12 años con hipertiroidismo leve (concentración sérica de T4 = 4,8 µg/dl, T3 = 62 ng/dl, TSH <0,03 ng/ml) de un mes de evolución. La gammagrafía revela un nódulo tiroideo derecho, unilateral, “caliente”. El volumen tiroideo medido fue de 1,35 g, la TcTU, del 3,5% y la captación de 131I en 24 horas, del 29%. La dosis de 131I se calculó como sigue (ver tablas 16.4 y 16.5): Volumen = 1,35 mCi T4/T3 = 1,4 mCi TcTU = 1,8 mCi Dosis promedio (1,35 + 1,4 + 1,8)/3 = 1,5 mCi Ajustada respecto a la captación de 131I en 24 horas (1,5 mCi × 0,9) = 1,37 mCi Dosis final administrada: 1,38 mCi (b) Gammagrafía tiroidea de seguimiento del gato mostrado en (a), 6 meses después del tratamiento con 131I. La concentración sérica de T4 (1,8 μg/dl) ha descendido hasta el intervalo de referencia (0,9-3,8 μg/dl), mientras que la de TSH (0,08 ng/dl) ha alcanzado el intervalo normal y ya no se encuentra inhibida. El gran nódulo tiroideo derecho ha disminuido de tamaño e intensidad hasta valores normales. El lóbulo tiroideo izquierdo anteriormente inhibido ahora es visible, con un tamaño e intensidad de captación normales, lo que indica que se ha restablecido la función tiroidea normal. (c) Gata común de pelo corto de 16 años con hipertiroidismo moderado (concentración sérica de T4 = 11,0 µg/dl, T3 = 222 ng/dl, TSH <0,03 ng/ml). La gammagrafía revela una tiropatía asimétrica, bilateral, “caliente” (lóbulo izquierdo > lóbulo derecho). El volumen tiroideo medido fue de 1,67 g, la TcTU, del 10,1% y la captación de 131I en 24 horas, del 72%. La dosis de 131I se calculó como sigue: Volumen = 1,7 mCi T4/T3 = 2,1 mCi TcTU = 3,3 mCi Dosis promedio (1,6 + +2,0 + +2,2)/3 = 2,4 mCi Ajustada (reducida) debido a una captación elevada de 131I en 24 horas: (2,4 mCi × 0,75) = 1,8 mCi Dosis administrada = 1,8 mCi (d) Gammagrafía tiroidea de seguimiento de la gata mostrada en (c), 6 meses después del tratamiento con 131I. La concentración sérica de T4 ha descendido al intervalo de referencia (1,9 µg/dl), mientras que la de TSH se encuentra ligeramente elevada (0,48 ng/ml). Ambos nódulos tiroideos grandes han disminuido de tamaño e intensidad hasta el límite inferior de la normalidad. Tanto la concentración sérica elevada de TSH como los hallazgos gammagráficos de seguimiento son compatibles con hipotiroidismo subclínico (leve). Dado que la gata no tenía signos clínicos y la función renal seguía siendo normal, no se administraron suplementos de levotiroxina y se continuó con controles periódicos.
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Capítulo 16. Tratamiento del hipertiroidismo: yodo radiactivo
Los métodos descritos para determinar la dosis de 131I para los gatos con hipertiroidismo son bastante variables. Sin embargo, las pautas posológicas pueden dividirse en cuatro categorías generales, tal como se describe a continuación.
Administración de una dosis fija de yodo radiactivo
En la estrategia de dosis fija, históricamente el método más común para tratar a los gatos hipertiroideos84-90, se supone que la mayoría de estos gatos pueden ser tratados con éxito administrando la misma dosis fija y relativamente alta de yodo radiactivo a todos ellos (es decir, 4-5 mCi [150-185 MBq]), con independencia de la gravedad del hipertiroidismo o del tamaño del tumor tiroideo. Dado que no se requiere ningún esfuerzo para determinar el tamaño del tumor tiroideo ni para estimar la gravedad del hipertiroidismo, este método de dosificación es el más fácil, ya que no supone cálculos y requiere poco en lo que respecta a equipos de medicina nuclear. Sin embargo, para conseguir una tasa de curación razonable con este método, un gran número de gatos acaba recibiendo una sobredosis de yodo radiactivo, con el consiguiente hipotiroidismo83.
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Por ejemplo, en las clínicas de los autores, la mediana de la dosis individualizada administrada a los gatos hipertiroideos es inferior a 2,0 mCi (<75 MBq), mucho menor que las dosis que se aplican con la estrategia de dosis fija. En consecuencia, un gran número de gatos tratados con el método de dosis fija recibirá una dosis demasiado elevada de 131I, exponiéndolos a una cantidad innecesaria de radiación e incrementando la prevalencia del hipotiroidismo iatrogénico. En respaldo de ello, en un estudio se comunicó una tasa tres veces mayor de hipotiroidismo en los gatos con hipertiroidismo leve o moderado tratados con una dosis convencional de 4 mCi (150 MBq) de yodo radiactivo que en los que recibieron una dosis más baja, de 2 mCi (75 MBq)83. En dicho estudio, la prevalencia de hipotiroidismo iatrogénico en los gatos tratados con la dosis fija convencional de 4 mCi fue del 64%, una tasa que consideraría inaceptable la mayoría de los veterinarios y propietarios. Aunque el hipertiroidismo persistente no es frecuente con la dosis convencional de 4 mCi (150 MBq), hasta el 10% de los gatos con adenomas tiroideos benignos de gran tamaño necesitará dosis mucho mayores de 131I (es decir, de 6 a 12 mCi [de 222 a 444 MBq]) que las que se administran normalmente con la estrategia de dosis fija84,85,89.
FIGURA 16.7. (cont.) (e) Gata común de pelo corto de 13 años con hipertiroidismo moderado (concentración sérica de T4 = 10,3 µg/dl, T3 = 203 ng/dl, TSH <0,03 ng/ml). La gammagrafía revela un pequeño nódulo tiroideo derecho, con un gran nódulo tiroideo izquierdo que ha descendido, a través de la entrada torácica, hasta la cavidad torácica. El volumen tiroideo medido fue de 2,2 g, la TcTU, del 15,6% y la captación de 131I en 24 horas, del 22%. La dosis de 131I se calculó como sigue: Volumen = 2,2 mCi T4/T3 = 2,0 mCi TcTU = 4,5 mCi Dosis promedio (2,2 + +2,0 + +4,5)/3 = 2,9 mCi Sin necesidad de ajuste respecto a la captación de 131I en 24 horas Dosis administrada = 2,9 mCi (f) Gammagrafía tiroidea de seguimiento del gato mostrado en (e), 6 meses después del tratamiento con 131I. La concentración sérica de T4 (1,5 µg/dl) ha descendido al intervalo de referencia, mientras que la de TSH (0,14 ng/dl) es normal, pero ya no se encuentra inhibida. Ambos lóbulos tiroideos han disminuido de tamaño e intensidad hasta valores normales. (g) Gata común de pelo corto de 11 años con hipertiroidismo moderado (concentración sérica de T4 = 8,9 µg/dl, T3 = 179 ng/dl, TSH <0,03 ng/ ml). La gammagrafía revela una tiropatía asimétrica bilateral; el lóbulo tiroideo izquierdo es mucho mayor que el derecho, con una captación más intensa del radionúclido. El volumen tiroideo medido fue de 1,8 g, la TcTU, del 1,4% y la captación de 131I en 24 horas, del 16,9%. La dosis de 131I se calculó como sigue: Volumen = 1,8 mCi T4/T3 = 1,8 mCi TcTU = 1,5 mCi Dosis promedio (1,8 + 1,8 + 1,5)/3 = 1,7 mCi Ajustada (aumentada) debido a una captación baja de 131I en 24 horas: (1,7 mCi × 1,1) = 1,87 mCi Dosis administrada = 1,9 mCi (h) Gammagrafía tiroidea de seguimiento de la gata mostrada en (g), 6 meses después del tratamiento con 131I. La concentración sérica de T4 (1,6 µg/dl) ha descendido al intervalo de referencia, mientras que la de TSH (0,18 ng/dl) es normal, pero ya no se encuentra inhibida. El mayor tumor tiroideo izquierdo se ha destruido en gran medida, mientras que el lóbulo tiroideo derecho ha disminuido de tamaño e intensidad y ahora se encuentra dentro de los límites normales.
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SECCIÓN 2
Estos gatos no responderán al tratamiento con 131I y sufrirán un hipertiroidismo persistente (o recurrente precoz) con la estrategia de dosis fija de 4 mCi. De manera análoga, los gatos con un carcinoma tiroideo (o tumor SHIM-RAD) también recibirán una dosis en gran medida insuficiente y no responderán al tratamiento convencional con 131I24,76. Así pues, aunque el método de dosis fija es el más sencillo de emplear, la incidencia de hipotiroidismo a largo plazo y el hipertiroidismo persistente es mayor con este método de dosificación. Ya no se recomienda este método de administración de una dosis fija relativamente alta en relación con el tratamiento con 131I de los gatos. Una reducción de la dosis fija de 131I a 3 e incluso 2 mCi por gato conlleva tasas más bajas de hipotiroidismo iatrogénico91,92, pero el fracaso del tratamiento pasa a ser un problema más importante cuando se trata a gatos con hipertiroidismo grave con estas dosis más bajas y fijas de 131I.
Sistemas de puntuación clínica para determinar la dosis de 131I
En un segundo método, la dosis de 131I que ha de administrarse a gatos hipertiroideos se determina con un sistema de puntuación clínica basado en tres factores que tiene en cuenta la intensidad de los signos clínicos, el tamaño del tumor tiroideo del gato (determinado mediante palpación del bocio en la exploración física) y la concentración sérica de T4 antes del tratamiento82,93. Al aplicar este sistema de puntuación se selecciona una dosis baja, intermedia o relativamente alta de 131I. Por ejemplo, los gatos con signos clínicos leves, tumores tiroideos pequeños y una concentración sérica de T4 solo ligeramente elevada recibirían dosis más bajas de yodo radiactivo (p. ej., 2-3 mCi [80-110 MBq]), mientras que aquellos con signos clínicos intensos, tumores tiroideos muy grandes y una concentración sérica notablemente elevada de T4 recibirían dosis altas (es decir, 5-6 mCi [185-220 MBq]) y los situados entre estos extremos, dosis intermedias (p. ej., 3-5 mCi [150 MBq])82,93. A diferencia del método tradicional de dosis fija (4 mCi [150 MBq]), la dosis total de 131I administrada a los gatos con hipertiroidismo leve y tumores más pequeños, determinada mediante este sistema individualizado de puntuación clínica, es más baja. Por tanto, cabría esperar que el uso de este protocolo redujera las posibilidades de hipotiroidismo iatrogénico. Sin embargo, no está claro si sucede realmente así. En un estudio en el que se empleó este sistema de puntuación, el 79% de los gatos tratados con 131I presentó una concentración sérica baja de T4 al determinarla 6 meses
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después del tratamiento con 131I; aunque no se midió la TSH sérica en estos gatos, lo más probable es que en la mayoría estuviera claramente en el intervalo hipotiroideo94. En otro estudio en el que se determinaron las concentraciones séricas de T4 y TSH entre 6 y 9 meses después del tratamiento con 131I, el 40% de los gatos tuvo hipotiroidismo manifiesto (concentración baja de T4 y elevada de TSH) y otro 13%, hipotiroidismo subclínico (concentración de T4 en el límite bajo de la normalidad y elevada de TSH)95,96. Por tanto, la prevalencia global de hipotiroidismo podría ser superior a la esperada con este protocolo individualizado de dosificación del 131I. Al igual que con la pauta en dosis fija, algunos gatos hipertiroideos, especialmente aquellos con tumores tiroideos benignos graves, no se curarán con una dosis única de yodo radiactivo, según lo “estimado” por el protocolo de dosificación basado en la puntuación clínica82,93. De manera análoga, los gatos con un carcinoma tiroideo (o tumor SHIM-RAD) también recibirán en gran medida una dosis insuficiente, por lo que no responderán el tratamiento y habrá un hipertiroidismo persistente. Un problema importante con este protocolo de dosificación del 131I es que dos de las tres variables utilizadas en el sistema de puntuación son bastante subjetivas (es decir, puntuación de gravedad clínica y tamaño del bocio por palpación) y cabe esperar que varíen de un veterinario a otro. No es probable que se palpe tejido tumoral tiroideo ectópico ni un tumor ubicado en la cavidad torácica, por lo que se podría infravalorar el volumen tumoral. Aunque la concentración sérica de T4 es una medida objetiva, el valor de T4 sérica utilizado para la puntuación puede medirse mediante diversas técnicas y en distintos laboratorios, incluso dentro del mismo centro de tratamiento con 131I. Cuando el gato ha sido tratado con antitiroideos, este tratamiento médico debe interrumpirse durante al menos una semana para medir una concentración sérica de T4 previa al tratamiento que proporcione una estimación real de la magnitud del estado hipertiroideo del gato. Si no se tiene la precaución de repetir la determinación de concentración sérica de T4 inmediatamente antes del tratamiento (y después de un tiempo suficiente de retirada de los antitiroideos), cabe la posibilidad de que esta única medida objetiva no sea demasiado valiosa. En general, este sistema individualizado de puntuación clínica para determinar la dosis de 131I es mejor para restablecer el eutiroidismo (sin causar hipotiroidismo) que una pauta de dosis fija en la que todos los gatos reciben la misma dosis de 131I, aunque está lejos de ser perfecto.
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Capítulo 16. Tratamiento del hipertiroidismo: yodo radiactivo
Algoritmo de dosificación cuantitativo, con cálculo de la dosis basado en la gammagrafía tiroidea, las concentraciones séricas de hormonas tiroideas y la captación tiroidea de yodo radiactivo
En el último método que se utiliza actualmente en las clínicas de los autores69, la dosis de yodo radiactivo administrada se basa en una mejora del sistema de puntuación descrito anteriormente. De nuevo, este algoritmo tiene en cuenta el tamaño del tumor tiroideo y las concentraciones séricas previas al tratamiento de T4 y T3. No obstante, también se utilizan imágenes tiroideas cuantitativas para calcular mejor el volumen del tejido tumoral tiroideo, mientras que la actividad metabólica funcional global del tumor tiroideo se estima calculando la captación porcentual de 99m TcO4– (TcTU)48,52. A partir de estas determinaciones se calcula una dosis inicial baja de yodo radiactivo a administrar (tabla 16.4). Veinticuatro horas después de administrar esta dosis inicial de yodo radiactivo se calcula la captación porcentual de 131I y se administra una dosis adicional de 131 I, especialmente cuando el valor de captación tiroidea de 131 I es demasiado bajo (tabla 16.5)69,70. En las tablas 16.4 y 16.5 y las figuras 16.5, 16.8 y 16.9 se proporcionan un esquema y una descripción más detallados de este protocolo, en el que se usan estas cuatro medidas objetivas (es decir, volumen tiroideo calculado, concentraciones séricas de T4 y T3, TcTU y captación porcentual de 131I en 24 horas), para determinar una dosis calculada e individualizada de 131I para cada gato69. Hay que señalar que los tres primeros índices representan diferentes maneras de evaluar la gravedad del hipertiroidismo de un gato (es decir, unas mayores concentraciones de T4 y T3, una mayor TcTU porcentual y un mayor volumen del tumor tiroideo indican un hipertiroidismo más grave). Por otra parte, la captación porcentual de 131I en 24 horas evalúa la capacidad del tumor tiroideo para captar y concentrar el 131 I, lo que es necesario para aplicar una dosis adecuada de radiación sobre el tumor61,97. En caso de que la captación de 131I en 24 horas sea demasiado baja, la dosis de radiación administrada podría ser insuficiente para irradiar y destruir el nódulo tiroideo, con el consiguiente fracaso del tratamiento70. Por otro lado, si la captación de 131I es superior a la prevista, se aplicaría una dosis excesiva al nódulo tiroideo y podría provocar hipotiroidismo iatrogénico70. El uso de este protocolo de dosificación de 131I requiere el siguiente equipo de medicina nuclear (fig. 16.1): una gammacámara (de centelleo) para realizar una gammagrafía tiroidea (y determinar el volumen tiroideo y la TcTU), un calibrador de dosis para medir con exactitud las dosis de 131I
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administradas a los gatos y un medidor/sonda de reconocimiento (contador Geiger) para contabilizar las cuentas radiactivas del cuello y muslo del gato 24 horas después del tratamiento inicial con 131I (fig. 16.9), así como un patrón de dosis para calcular la captación porcentual de 131I (fig. 16.8)98. En la mayoría de los casos, el medidor de reconocimiento utilizado para medir los valores de captación tiroidea de los gatos será el mismo que se emplee con fines de vigilancia de la seguridad radiológica, así como para determinar el momento en que la radiación emitida por el gato alcance un nivel que no suponga una amenaza para el público general en cuanto a seguridad radiológica (lo que permite dar de alta al gato)7-9. Según la experiencia clínica de los autores con el tratamiento de gatos conforme a este protocolo69, la administración de dosis muy bajas de yodo radiactivo (p. ej., 1,5-2 mCi [50-75 MBq]) consigue la curación de casi todos aquellos con hipertiroidismo leve o moderado que tienen tumores tiroideos pequeños, pero hiperfuncionales, en las imágenes tiroideas. Estas dosis de yodo radiactivo son inferiores a la dosis más baja administrada con el sistema de puntuación original (2-3 mCi [75-110 MBq]) y mucho menores que las administradas con los métodos tradicionales de dosis fijas (4-5 mCi [148-185 MBq]). En cambio, otros gatos con hipertiroidismo grave y grandes volúmenes de tejido tiroideo funcionalmente autónomo (pero sin signos gammagráficos de malignidad) pueden requerir hasta 10-15 mCi (370-555 MBq) de 131I para restablecer el eutiroidismo. Estas dosis calculadas de yodo radiactivo son mucho mayores que la dosis máxima administrada con los sistemas de puntuación originales (5 mCi [185 MBq])82,93 o la utilizada con los métodos de dosis fijas (4-5 mCi [148-185 MBq])84-90. Con este algoritmo de dosificación cuantitativo, en torno al 20% sigue presentando hipotiroidismo después del tratamiento, si bien es relativamente leve o subclínico (concentración normal de T4 total y elevada de TSH) en la mayoría de los gatos, de modo que tan solo el 5% tiene un hipotiroidismo manifiesto (concentración baja de T4 total y elevada de TSH)69. Además, el hipotiroidismo es transitorio en un tercio de estos gatos, de manera que las concentraciones elevadas de TSH se normalizan en unos meses a medida que sigue recuperándose la función tiroidea99. Estas tasas de prevalencia son muy inferiores a las esperadas con cualquiera de las otras técnicas de dosificación descritas. Aunque la palpación física de la glándula tiroidea puede aportar información equivalente a la medida en las imágenes tiroideas en unos pocos gatos, resulta muy difícil calcular un volumen tiroideo exacto exclusivamente mediante palpación. Asimismo, los estudios de imagen tiroideos cuantitativos evitan la naturaleza subjetiva de la palpación tiroidea
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y la variabilidad previsible del tamaño estimado del tumor entre los veterinarios. Por último, en comparación con los estudios de imagen tiroideos cuantitativos, la palpación cervical infravalora en gran medida el volumen tiroideo total en los gatos con nódulos tiroideos que no se palpan (p. ej., masas tiroideas intratorácicas, subesternales o ectópicas). Por consiguiente, la determinación objetiva del volumen del tumor tiroideo de cada gato y la medición de la captación porcentual tiroidea (de 99mTcO4– y 131I) tienen utilidad en el cálculo de la dosis óptima de 131I necesaria para destruir completamente todo el tejido tumoral. Este método de cálculo de la dosis también contribuye a conservar todo el tejido tiroideo normal residual para ayudar a evitar el hipotiroidismo iatrogénico. En la figura 16.7 se ofrecen ejemplos de casos que ilustran cómo se utiliza este método para calcular dosis individualizadas de 131I.
Tratamiento con yodo radiactivo en dosis altas del carcinoma tiroideo (tumores SHIM-RAD)
En los gatos con carcinoma tiroideo (incidencia <2,5% de todos los gatos hipertiroideos)25, el yodo radiactivo ofrece la mayor probabilidad de curación satisfactoria del cáncer porque se concentra en todas las células tiroideas hiperactivas (es decir, tejido carcinomatoso y metástasis). La mayoría de los gatos que presentan un carcinoma tiroideo (tumores SHIM-RAD) han sido tratados durante muchos meses o años con antitiroideos, que han dejado de controlar el hipertiroidismo (debido en gran parte al enorme tamaño de la glándula tiroidea)29. A diferencia de aquellos con un adenoma o hiperplasia adenomatosa tiroidea, el objetivo del tratamiento con 131I de los gatos con carcinoma tiroideo consiste en destruir totalmente el tejido tiroideo, lo que garantiza una destrucción completa del tejido maligno (fig. 16.6). Dado que el tamaño y el volumen del tejido del carcinoma tiroideo suelen ser muy grandes o masivos, casi siempre se necesitan dosis muy altas de 131I (generalmente, entre 10 y 15 veces mayor que la necesaria para tratar a la mayoría de los gatos con tiropatía benigna) para destruir todo el tejido maligno. En la mayoría de los centros de tratamiento autorizados para tratar con dosis altas de 131I se administra una dosis fija elevada de 30 mCi (1110 MBq)22-24,76,77. La administración de yodo radiactivo en dosis altas requiere mayores periodos de hospitalización debido a la excreción prolongada del yodo radiactivo. Dado que el objetivo consiste en destruir todo el tejido tiroideo, esta dosis alta casi siempre provoca un hipotiroidismo iatrogénico, por lo que se precisa tratamiento de reposición con L-tiroxina (L-T4, 0,15 mg una o dos veces al día) (ver capítulo 19 para obtener más información).
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TABLA 16.4. Protocolo para calcular la dosis individual de 131I basándose en las determinaciones cuantitativas de gammagrafía tiroidea, las concentraciones séricas de hormonas tiroideas y la captación tiroidea en 24 horas. Día 1 (día del ingreso) 1. Obtener suero para determinar las concentraciones de T4 y T3 del gato hipertiroideo el día del ingreso para recibir 131I; suspender los antitiroideos durante una semana. 2. Realizar una gammagrafía tiroidea cualitativa y cuantitativa25,48. ■ Determinar el patrón de la enfermedad tumoral tiroidea (figs. 16.4 y 16.6): ■ Enfermedad unilateral, bilateral o multifocal. ■ Nódulos ectópicos. ■ Carcinoma tiroideo (SHIM-RAD). ■ Medir el volumen tiroideo46 (fig. 16.5). ■ Calcular la TcTU48. ■ Cuentas tiroideas menos cuentas de fondo/dosis total de
pertecnetato administrado. ■ Corregir respecto a la desintegración y profundidad del
tejido tumoral. 3. Administrar una dosis inicial baja de 131I, aproximadamente 1,5 mCi (55 MBq) por gato. 4. Preparar un patrón de dosis para los estudios de captación en 24 horas (aproximadamente 400 µCi; 15 MBq) (fig. 16.8). Día 2 5. 24 horas después de administrar la dosis inicial baja de 131I, poner el patrón de dosis directamente en la sonda del medidor de reconocimiento para medir la actividad (fig. 16.9); utilizar estas cuentas (cpm o µSv/hora) para calcular el número total de cuentas radiactivas administradas al gato. ■ Por ejemplo, si en el momento del día del ingreso para administrar 131I, el gato recibe 1,6 mCi (60 MBq) y se determina un patrón de dosis de 400 µCi (15 MBq), las cuentas de radiación total (cpm o µSv/hora) se multiplican por 4 para obtener las cuentas de radiación totales administradas al gato. 6. Colocar la sonda del medidor de reconocimiento directamente sobre la superficie de la piel que recubre el nódulo tiroideo “más caliente” (ver la gammagrafía del gato) y medir las cuentas del tumor tiroideo del gato, así como las cuentas de fondo sobre el muslo (fig. 16.9). 7. Calcular la captación porcentual de 131I en 24 horas: ■ Cuentas tiroideas – cuentas del muslo/cuentas totales de 131 I administradas. 8. Calcular la dosis final de 131I a administrar en función de la puntuación promedio de dosis de 131I basada en los siguientes parámetros: ■ Volumen calculado del tumor tiroideo (131I dosificado a razón de 1 mCi/g). ■ Concentraciones séricas de T4 y T3 (tabla 16.5). ■ TcTU (tabla 16.5).
9. Ajustar esta dosis de 131I en función del valor de captación porcentual de 131I en 24 horas (tabla 16.5). 10. Ver ejemplos de casos de cómo calcular y ajustar la dosis final en la figura 16.7.
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Capítulo 16. Tratamiento del hipertiroidismo: yodo radiactivo
TABLA 16.5. Parámetros para calcular la dosis de 131I, basándose en las determinaciones de volumen del tumor tiroideo, concentraciones séricas de T4 y T3, TcTU y captación tiroidea en 24 horas.
a
245
b
1. Cálculo del volumen del tumor tiroideo ■ 1 mCi (37 MBq) por gramo de tejido tumoral. 2. Concentración sérica de T4 y T3 (ver la tabla siguiente). ■ Promedio de la puntuación de dosis según la concentración sérica de T4 y T3, en caso de ser diferente. 3. TcTU (ver la tabla siguiente) T4 y T3 séricas
TcTU (%)
mCi (MBq)
4-10 µg/dl (50-125 nmol/l) 50-200 ng/ml
<1% a 4%
1,3-1,9 (50-70)
>10-15 µg/dl (125-200 nmol/l) >200-300 ng/ml
>4-9%
2,0-2,9 (75-110)
>15-20 µg/dl (195-250 nmol/l) >300-400 ng/ml
>9-15%
3,0-4,4 (110-165)
>20-35 µg/dl (250-450 nmol/l) >400-600 ng/ml
>15-30%
4,5-6,9 (165-250)
>35 µg/dl (> 450 nmol/l) >600 ng/ml
>35%
7,0-12,0 (260-450)
c
d
4. Cálculo de la dosis media de 131I basada en el volumen del tumor tiroideo, las concentraciones séricas de T3 y T4 y la TcTU (promedio de 3 parámetros y división entre 3; ver ejemplos de cálculos en la figura 16.7). 5. Medición de la captación de 131I en 24 horas y ajuste de la dosis final, en caso necesario, según la tabla siguiente: Captación porcentual durante 24 horas
Multiplicación de la dosis calculada por el factor siguiente
<6%
2,0
>6-10%
1,6
>10-14%
1,3
>14-18%
1,1
>18-22%
1,0
>22-28%
0,95
>28-34%
0,90
>34-40%
0,85
>40-46%
0,80
>46-52%
0,75
>52%
0,70
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FIGURA 16.8. Preparación de un patrón de dosis calibrado necesario para calcular la captación tiroidea porcentual de 131I en 24 horas. (a) El patrón de dosis de 131 se prepara y se miden las cuentas en el momento en que se trata al gato con una dosis inicial de aproximadamente 1,5 mCi (55 MBq) de 131I (el día 1, día del ingreso). (b, c) Dado que la lectura de captación tiroidea promedio de 131I en 24 horas en gatos hipertiroideos es de aproximadamente el 25%, el patrón de dosis también se calibra para contener en torno a la cuarta parte de esta dosis inicial de 131I (350-400 µCi; 15 MBq), según lo medido en un calibrador de dosis (fig. 16.1). (d) 24 horas después, se miden las cuentas del patrón de dosis de 131I mediante el uso del medidor de reconocimiento (contador Geiger; fig. 16.1) al mismo tiempo que se miden las cuentas tiroideas del gato (fig. 16.9). Las cuentas medidas del patrón de dosis se ajustan por un factor de aproximadamente 4 para calcular las cuentas de 131I administradas (tabla 16.4).
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c
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e
f
FIGURA 16.9. Medición de las cuentas de las regiones del cuello y muslo de un gato hipertiroideo 24 horas después de administrar la dosis inicial de 131I para determinar la captación porcentual tiroidea de 131I (es decir, la fracción de la dosis administrada de 131I que se acumula en la glándula tiroidea tras la administración). (a-d) La sonda GM del medidor de reconocimiento (contador Geiger) se coloca directamente sobre la piel que recubre la región de captación “más caliente”. En caso de haber realizado una gammagrafía tiroidea, la sonda se coloca sobre el tumor tiroideo “más caliente”. (e y f) Acto seguido, la sonda del medidor de reconocimiento (contador Geiger) se coloca directamente sobre la piel que recubre la región media del muslo. A partir de estas lecturas se calcula la captación tiroidea utilizando la siguiente relación: Cuentas tiroideas - cuentas en el muslo Cuentas administradas (calculadas multiplicando las cuentas del patrón de dosis por 4 aproximadamente) Por ejemplo, se administró una dosis de 131I de 1,5 mCi a un gato hipertiroideo. Al mismo tiempo, se preparó un patrón de dosis de 131I equivalente a una cantidad de 0,4 mCi (400 µCi). 24 horas después se midieron las cuentas en el cuello, el muslo y del patrón de dosis y se introdujeron en la fórmula: Cuentas tiroideas (345.000 cpm) – cuentas del muslo (25.000 cpm) Cuentas administradas (1.125.000 cpm), calculadas multiplicando las cuentas del patrón de dosis (300.000 cpm) por 3,75 (1,5 mCi dividido por 0,4 mCi) Y
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320.000 = 28,4 % 1.125.000
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Capítulo 16. Tratamiento del hipertiroidismo: yodo radiactivo
Efectos adversos y complicaciones del tratamiento con yodo radiactivo En general, los efectos secundarios del tratamiento con yodo radiactivo de los gatos son poco frecuentes. En casos excepcionales (<0,1%), los gatos tratados con dosis mayores de 131I sufren disfagia (es decir, dificultad para tragar) y fiebre transitorias durante los primeros días posteriores al tratamiento (probablemente como consecuencia de una tiroiditis por radiación), si bien este proceso es autolimitado y se resuelve espontáneamente82. Raramente, manifiestan un cambio de voz después del tratamiento (por irradiación de la laringe y parálisis de las cuerdas vocales)100,101, que es permanente en algunos casos. Un problema más grave es el hipotiroidismo permanente (ver más adelante y en el capítulo 19), que aparece unas semanas o meses después del tratamiento en un porcentaje variable de gatos, dependiendo de la dosis de 131I administrada, tal como se ha descrito anteriormente. En algunos gatos con ERC concomitante, el estado hipertiroideo enmascara la enfermedad renal preexistente al aumentar la FG y el flujo sanguíneo renal, y es posible que la ERC solo se torne clínicamente evidente tras la recuperación de la función tiroidea normal33,34,102. La mayoría de los veterinarios consideran que la aparición o el empeoramiento de la ERC constituye la complicación más grave del tratamiento con yodo radiactivo. Sin embargo, cuando realmente surge una enfermedad renal, no está causada por el propio yodo radiactivo, sino más bien porque, al corregir el estado hipertiroideo, la FG y el flujo sanguíneo renal descienden a medida que se normaliza el estado cardiovascular del gato. La aparición de esta azotemia es independiente de la modalidad terapéutica (es decir, se produce con metimazol, tiroidectomía quirúrgica o yodo radiactivo). El desenmascaramiento de la ERC, con empeoramiento de las concentraciones séricas de nitrógeno ureico o creatinina, tiene lugar en el 20%-30% de los gatos tratados33,34,102. Esta azotemia suele manifestarse en los 3-6 meses siguientes al tratamiento del hipertiroidismo, rara vez aumenta en más de un estadio de la International Renal Interest Society (IRIS)103 y solo es lentamente progresiva. En otras palabras, tras este periodo posterior al tratamiento inicial, el grado de azotemia tiende a permanecer estable en la mayoría de los gatos (ver más información en el capítulo 12).
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Aparte de la posible asociación entre el tratamiento del hipertiroidismo y la aparición de NC manifiesta en algunos gatos, parece que el riesgo a largo plazo que conlleva la administración de 131I en los gatos es mínimo. Las dosis terapéuticas de yodo radiactivo no solo irradian la glándula tiroidea, sino también la totalidad del cuerpo del gato en cierto grado; esto plantea dudas relativas a posibles efectos a largo plazo, tales como carcinogenia, daño genético y daño fetal. Sin embargo, en varios estudios recientes de poblaciones amplias de personas tratadas con yodo radiactivo no se ha demostrado un aumento significativo del riesgo de muerte ni de la mortalidad total por cáncer104,105. Asimismo, no se ha identificado un mayor riesgo de anomalías genéticas en la descendencia de personas tratadas con 131 I. Evidentemente, esto resulta menos preocupante en los gatos con hipertiroidismo, ya que la mayoría suelen estar esterilizados antes de que surja el hipertiroidismo.
Pruebas funcionales tiroideas de seguimiento después del tratamiento con yodo radiactivo El objetivo ideal del tratamiento con 131 es restablecer el eutiroidismo con una dosis única de yodo radiactivo sin producir hipotiroidismo. De hecho, la mayoría de los gatos hipertiroideos tratados con 131I se curan con una sola dosis. En general, hay que hacer controles a los gatos al cabo de 1, 3, 6 y 12 meses después del alta; en todos estos momentos se recomienda realizar una exploración física completa, así como análisis clínicos habituales (p. ej., hemograma, bioquímica sérica y análisis de orina completo) y un perfil tiroideo en suero (determinaciones de T4 total y TSH)78. Siempre ha de descartarse un hipotiroidismo iatrogénico en caso de que surja o empeore la azotemia, ya que el tratamiento del hipotiroidismo la mejora e incluso corrige en muchos de estos gatos (ver capítulo 19)55. Las concentraciones séricas de hormonas tiroideas se encuentran dentro (o por debajo) de los intervalos de referencia respectivos en las 4 semanas siguientes al tratamiento con 131I en aproximadamente el 80% de los gatos, así como al cabo de 6 meses en el 95%. Aunque los gatos parezcan encontrarse mejor en cuestión de días tras el tratamiento, el propietario debería observar una mejoría clínica gradual y la desaparición de los signos de hipertiroidismo durante este periodo (fig. 16.10, vídeo 16.1).
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GLÁNDULA TIROIDEA
SECCIÓN 2 a
c
b
d
FIGURA 16.10. Fotografías de una gata común de pelo corto de 16 años con hipertiroidismo moderado, antes y después del tratamiento con 131I (ver la gammagrafía tiroidea de esta gata y los resultados del seguimiento en las figuras 16.7c y d). (a) y (b) Antes del tratamiento, obsérvense los signos de pérdida de peso y atrofia muscular. (c) y (d) 6 meses después del tratamiento con 131I, obsérvese el notable aumento de la grasa y la masa muscular. El peso corporal aumentó de 2,0 a 3,9 kg.
VÍDEO 16.1a.
VÍDEO 16.1b. Vídeo antes (a) y después (b) de un gato con hipertiroidismo grave. Antes del tratamiento, obsérvese el aspecto agitado y la dificultad respiratoria, que desaparecieron por completo después del tratamiento con 131I. Además, obsérvese el notable aumento de peso después del tratamiento.
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Hipotiroidismo iatrogénico
La aparición de hipotiroidismo iatrogénico después del tratamiento con 131 en gatos se debe al daño del tejido tiroideo no adenomatoso (es decir, normal o latente), además de todo el tejido adenomatoso. Dado el mecanismo de localización y el espectro limitado de las partículas β destructivas, parece que los gatos con enfermedad adenomatosa bilateral, en la que el tejido tumoral infiltra generalmente la mayor parte de cada lóbulo tiroideo, corren un mayor riesgo de sufrir hipotiroidismo tras el tratamiento con 131I106. En caso de enfermedad adenomatosa bilateral, la captación del 131I por ambos lóbulos tiroideos haría que se aplicara una mayor dosis de radiación a todo el tejido no adenomatoso residual (casi siempre pueden identificarse, como mínimo, algunos grupos de folículos tiroideos atrofiados en cada lóbulo
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