Diabetesforum nr 2 2016

N r. 2 / j u n i 2 0 1 6 / D i a b e t e s f o r b u n d e t / d i a b e t e s . n o

Forskningskonferansen 2016

" Diabetes type 1 kan ­predikeres og forebygges

Åke Lernmark

• diabetesforum – fagblad for helsepersonell •

Hjernen bak smartere insulindosering. BG-resultat

10:02

5.8

mmol/L Spisetid Karbohydrater Helse --- U Aktivt insulin Bolus Meny

Accu-Chek Aviva Expert bolusrådgiver hjelper deg å beregne riktig insulindose, slik at du får: • Tettere blodsukkerkontroll 1-4 • Flere testresultater innenfor målområdet 1, 3, 4 • Redusert frykt for alvorlige følinger 5 Systemet er kun tilgjengelig hos diabetessykepleier.

Referanser: 1. Ziegler R, et al. Use of an insulin bolus advisor improves glycemic control in multiple daily insulin injection (MDI) therapy patients with suboptimal glycemic control: first results from the ABACUS trial. Diabetes Care. 2013;36:3613-3619. 2. Schmidt S, et al. Use of an automated bolus calculator in MDI treated type 1 diabetes: the BolusCal study, a randomized controlled pilot study. Diabetes Care. 2012;35:984-990. 3. Gross TM, et al. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy. Diabetes Technol Ther. 2003:365-369. 4. Klupa T, et al. Clinical usefulness of a bolus calculator in maintaining normoglycaemia in active professional patients with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion. J Int Med Res. 2008;36:1112-1116. 5. Barnard K, et al. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidence in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treated with multiple daily insulin injections. J Diabetes Sci Technol. 2012;6:144-149.

ACCU-CHEK og ACCU-CHEK AVIVA EXPERT er varemerkene til Roche Diabetes Care. ©2016 Roche. 54697-V002-0216.

www.accu-chek.no Roche Diagnostics Norge AS. PB 6610 Etterstad, 0607 Oslo. Accu-Chek Kundesenter tlf. 815 00 510

Helle Tronstad Larssen, 50 år Sykepleier, har hatt diabetes siden hun var fire år gammel.

ACCU-CHEK, ACCU-CHEK MOBILE og FASTCLIX er varemerkene til Roche. © 2015 Roche Diabetes Care. V001-0915.

”Accu-Chek Mobile er det smarteste apparatet jeg har benyttet. Det er fort gjort å måle blodsukkeret og enkelt å ha med seg hvor som helst; i vesken, sekken eller bare i jakkelomma. Det strimmelløse systemet er helt perfekt for meg når jeg er ute på tur i naturen med hunden min Bruno. Accu-Chek Mobile er enkelt – helt enkelt”.

Det strimmelfrie blodsukkerapparatet Alt-i-ett – målefunksjon, lansett og test 50 tester i én kassett Enklere testing – ingen strimler, ikke noe søppel Les mer på accu-chek.no eller ring 815 00 510

PASIENTER KAN GØRE DET

UTEN LANSETTER 1

4 Diabetesforum

2/2016

GODKJENT TIL PERSONER FRA 4 ÅR OG OPPOVER 2

Trådlø

s sen

sor o

g avle

ser

FreeStyle Libre kan gi pasienter en oversikt over glukosenivåene gjennom hele døgnet - ved hjelp av kun 3 skanninger per døgn 3

www.abbottdiabetescare.no FLASH GLUCOSE MONITORING SYSTEM

1

2

3

Ring til vår gratis kundeservice på telefon 800 87 100

Skanning av sensoren krever ikke lansetter. I perioder der glukosenivåene endres raskt, er det ikke sikkert at glukosenivåene i den interstitielle væsken gir en nøyaktig gjenspeiling av glukosenivåene. I slike tilfeller og i tilfeller der systemet rapporterer hypoglykemi eller overhengende fare for hypoglykemi, eller om symptomene ikke stemmer overens med avlesningene, er en fingerstikktest med glukosemåler påkrevd. FreeStyle Libre Flash glukosemålingssystem er beregnet på måling av glukosenivåene i den interstitielle væsken hos personer (alder 4 år og eldre) med diabetes mellitus. Bruken for barn (alder 4-17) er begrenset til dem som overvåkes av en omsorgsperson som er minst 18 år. En omsorgsperson som er minst 18 år gammel er ansvarlig for å overvåke, håndtere og hjelpe barnet med å bruke FreeStyle Libre-systemet og tolke systemets verdier. For at få et komplett glykemisk bilde over de siste 3 måneder må sensoren skiftes hver 14. dag og sensoren må avleses minst en gang hver 8. time.

Diabetesforum 2/2016 5

FreeStyle and related brand marks are trademarks of Abbott Diabetes Care, Inc. in various jurisdictions. © Rev 1, NORFSLibre160023, February 2016.

LÆR MER OM INSULINBEHANDLING Lilly tilbyr å holde kurs på sykehus og legekontor. Kursene holdes i samarbeid med eksperter innenfor diabetesbehandling. Vi tilbyr innføring i praktisk insulinbehandling og bruk av Insulinsimulatoren.

FÅ ET GRATIS INSULINKOMPENDIUM Forfattet av eksperter innenfor Insulinbehandling i Norge. Kompendiet tar for seg sentrale områder for igangsettelse og opprettholdelse av insulinbehandling.

Vil du vite mer om våre kurs, Insulinsimulatoren eller Insulinkompendium, ta kontakt med:

Rune Hoel Andersen Produktsjef Lilly Diabetes Tlf: 930 31 093 E-mail: andersenru@lilly.com

NODBT00839

NY OG FORBEDRET INSULINSIMULATOR Test dine kunnskaper på 12 ulike pasientkasuistikker. Prøv ut ulike insulinregimer og velg dosering. Nå kan du også velge nivå for fysisk aktivitet, antall blodsukkermålinger og sette individuelle behandlingsmål. Du finner den på Lilly Diabetes app og på lillyacademy.com

Leder Diabetesforum er en spesialutgave av Diabetes, med utgivelse fire ganger årlig.

Hva er best behandling

Fungerende redaktør: Knut Jarle Einstad Tlf.: 901 15 580 E-post: knut.einstad@diabetes.no Fagredaktør: Stein Vaaler Tlf.: 991 56 690 E-post: stein.vaaler@gmail.com Annonser: Robin Hasle Tlf.: 993 36 020 E-post: robin@hasleconsult.no

og oppfølging? I dette nummer presenterer vi glimt fra forskning – primært fokusert på diabetes type 1, men også et spennende abstrakt knyttet til behandlingen av diabetes type 2. Studien, som ble presentert av Anne Pernille Ofstad, tok for seg en gruppe personer med diabetes type 2 og økt risiko for hjerte- og karsykdom. Gruppen ble tilfeldig delt i to og den ene fikk standard behandling i primærhelsetjenesten, mens den andre gjennomgikk et strukturert multi-intervensjonsprogram i spesialisthelsetjenesten. Gruppen som gikk i spesialisthelsetjenesten, hadde bedre blodsukkerkontroll i perioden. Men antallet hjerte- og kar-hendelser,

Utgiver: Diabetesforbundet Postboks 6442 Etterstad 0605 Oslo Tlf.: 23 05 18 00 E-post: post@diabetes.no Nett: diabetes.no Årskontingent: 420,Livsvarig medlem: 5040,Bestillinger: 466 25 772 Bankgiro: 5010 05 16613

samt død, var ikke forskjellig mellom de to gruppene. Undersøkelsen hadde relativt få deltagere (120) og en begrenset varighet (to år), slik at det er for tidlig å trekke bastante konklusjoner. Men den peker på viktigheten av å ­studere de ulike måtene vi organiserer behandlingen og oppfølgingen av den store gruppen mennesker med diabetes. Dette har også stor betydning for bruk av økonomiske rammer. Samtidig presenterer vi nå en høring av nye diabetesretningslinjer fra våre helsemyndigheter. Helsedirektoratet har siden 2013 arbeidet med å revidere de Nasjonale retningslinjene for behandling av diabetes fra 2009. En syste­ matisk og kunnskapsbasert utredning med transparente og dokumenterbare

Redaksjonen forbeholder seg retten

prosesser, legger grunnlaget for de nye anbefalingene. Denne typen handlings-

til å arkivere og publisere artiklene i elektronisk form på diabetes.no Gjengivelse av artikler er ikke tillatt uten etter avtale med artikkelforfatter. Diabetesforum har intet ansvar for ­innholdet i annonsene.

programmer er nødvendig for at vi skal kunne klare å etablere gode «livs-

Årgang 28: ISSN 1503-9609 Forsidebilde: Erik M. Sundt Layout: Marit Jakobsen Opplag: 3680 Trykk: Merkur Grafisk AS

lange» pasientforløp, på tvers av de ulike nivåene i helsetjenesten (spesialisthelsetjenesten, kommunale tjenester og fastlegene). Så må vi samtidig leve med at vi fremdeles mangler mye kunnskap om «de rette veiene til Rom» – godt illustrert av studien til Ofstad. Stein Vaaler

Innhold 8 Diabetes type 1 – risikofaktorer og mulig forebygging 12 Pris for beste abstrakt OPPLAGSKONTROLLERT

18 Høring av nye diabetesretningslinjer fra Helsedirektoratet 26 Nytt nordisk fot-symposium 30 Fasten i ramadan ved diabetes

Diabetesforum 2/2016 7

Diabetes type 1 – risikofaktorer og mulig forebygging

Måling av autoantistoffer kan predikere ­diabetes type 1

FOREDRAG: Professor Åke Lernmark fra Universitetet i Lund, Sverige, åpnet for at det kan være to ulike sykdommer involvert, da han gjestet Diabetesforbundets forskningskonferanse og snakket om mulig forebygging av diabetes type 1.

Tekst Sven Grotdal Foto Erik M. Sundt

Gjennom å måle tilstedeværelsen av autoantistoffer i blodet, er det mulig å forutsi utviklingen av diabetes type 1, viser ny forskning. Dette var utgangspunktet for professor Åke Lernmarks foredrag på Diabetesforbundets forskningskonferanse 28. april. 8 Diabetesforum

2/2016

oredragets tittel var «Kan type 1 diabetes forbygges?». Det var også det store spørsmålet. Lernmarks svar var «ja», og han åpner dessuten for at det kan være snakk om to sykdommer. Professoren er tilknyttet Lund Universitet i Skåne og har gjennom en årrekke ledet flere svenske og internasjonale studier, som alle dreier seg om autoantistoffer og diabetes type 1. – Forebygging forutsetter kunnskap om både etiologi og patogenese, det første med tanke på primærforebygging, det andre sekundærforebygging, understreket han innledningsvis i foredraget sitt. Helt sentralt i forskningen står TEDDY-studien (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young). Denne er finansiert av US National Institutes of Health (NIH) og involverer til sammen 8.600 barn fra Sverige, USA, Tyskland og Finland. Alle disse barna har økt arvelig risiko/genetisk disposisjon for dia­ betes type 1, oppdaget ved fødselen gjennom tester av blod fra navlestrengen.

F

ALENE OG SAMMEN Et sett med funn fra TEDDY-studien som er blitt publisert i Dia­ betologica («The 6 year incidence of diabetes-associated autoantibodies in genetically at-risk children: the TEDDY-study») viser at det finnes tre måter å forutsi utviklingen av diabetes type 1: • Hvis autoantistoffet først angriper insulin (IAA). I Sverige finner dette vanligvis sted rundt 18 måneders alder, men i studien som helhet var et flertall av barna mindre enn et år gamle. Oppdages et annet autoantistoff senere, vil personen få diabetes, men det kan ta opptil 20 år, påpekte Lernmark. • Hvis det første autoantistoffet går løs på GAD65 (GADA). I Sverige skjer dette vanligvis rundt to og et halvt års alder, mens det i studien som helhet var mest vanlig noen måneder tidligere. • Hvis begge disse autoantistoffene først er funnet samtidig. I TEDDY-studien hadde 40 prosent av barna da allerede ­utviklet diabetes. TO SYKDOMMER? 6,5 prosent av barna som var med i studien, hadde sitt første autoantistoff før de hadde fylt seks år. • I 44 prosent av tilfellene hadde de bare ett autoantistoff mot insulin (IAA), de fleste av dem da de var mellom ett og to år gamle. • I 38 prosent av tilfellene var det snakk om GAD65-autoantistoff (GADA). Antallet økte opp til to års alder og forble etter dette konstant.

•

I 14 prosent av tilfellene ble begge autoantistoffene funnet samtidig, med en topp i forekomsten rundt to–tre års alder.

Den arvelige risikoen var avgjørende for hvilket (eller hvilke) autoantistoff barnet hadde. Hva som gjør at kroppens immunsystem faktisk angriper de insulinproduserende cellene, er fortsatt uvisst. Lernmark nevner en virusinfeksjon som én teori: – Det er mulig at det er to ulike sykdommer involvert. ­Kanskje ett virus trigger autoantistoffer mot insulin, og et annet auto­antistoffer mot GAD65. SEKUNDÆRFOREBYGGING Med utgangspunkt i blant annet TEDDY ser Åke Lernmark for seg et opplegg for sekundærforebygging: • Nyfødte barn screenes med en ny metode, der oralt insulin inngår i en immunterapi rettet mot autoantistoff for insulin (IAA). • 20 prosent følges opp, og blant disse vil 80 prosent av dem som utvikler diabetes type 1 innen 18-årsalderen, være. • Med utgangspunkt i fødselstallene ville denne immunterapien forebygge 640 tilfeller per år i Sverige alene. ORALT INSULIN GA IMMUNRESPONS Den svenske professoren trakk fram en studie fra 2015 som han mener bekrefter at dette kan være en vei å gå: «Effects of HighDose Oral Insulin on Immune Responsen in Children at High Risk for Type 1 Diabetes», ledet av professor Ezio Bonifacio ved universitetet i Dresden, Tyskland. Her ble barn med høy risiko for å utvikle diabetes type 1 gitt 67,5 mg insulin oralt daglig, sammenlignet med placebo. Dette ga en immunrespons, men ikke hypoglykemi. «Disse funnene støtter behovet for en fase 3-studie for å avgjøre hvorvidt oralt insulin kan forebygge øycelle-autoimmunitet og diabetes i barn som dette», heter det i en foreløpig presentasjon, der også målet for fase 3 trekkes opp: forebygge 44 prosent av forventet diabetes type 1 før 15 års alder. I tillegg til dette forskes det langs tre andre veier innenfor sekundærforebygging, viste Åke Lernmark til i sitt foredrag på Diabetesforbundets forskningskonferanse: Framdyrket GAD65 gis oralt i en kombinasjonsterapi, det gis en spesifikk immun­ terapi med GAD 65, og det jobbes med immunsuppresjon ­(anti-CD3 og Abatacept).

•

Diabetesforum 2/2016 9

Diabetes type 1 – risikofaktorer og mulig forebygging

Millioner til forskning på type 1 og virus Virus KAN være årsaken til diabetes type 1. Dette er en mulig konklusjon når forskere i Oslo nå skal dra nytte av ni millioner kroner i forskningsmidler fra Helse Sør-Øst. Samtidig er Oslo Diabetes Forskningssenter innlemmet i et stort europeisk konsortium med 350 millioner i potten. Tekst Sven Grotdal Foto Erik M. Sundt

rofessor Knut Dahl-Jørgensen ved Universitetet i Oslo (UiO) og doktorgradsstudent Lars Krogvold ved Oslo Universitetssykehus (OUS) leder det banebrytende forskningsprosjektet, som ser på rollene som virus kan spille i utvikling og forebygging av diabetes type 1, de såkalte DiViD-studiene. Begge holdt foredrag om temaet på Diabetesforbundets ­forskningskonferanse i slutten av april, under overskriften ­«Diabetes type 1 – risikofaktorer og mulig forebygging» og i ­forlengelsen av blant andre Åke Lernmark (se mer side 8). Gjennom å ta vevsprøver (biopsier) har de kunnet fastslå det Knut Dahl-Jørgensen omtaler som «en kronisk, lavgradig virusinfeksjon i de insulinproduserende øyene i bukspyttkjertelen ved diagnosetidspunktet for type 1-diabetes».

P

10 Diabetesforum

2/2016

ET HAKK VIDERE Og Lars Krogvold kunne fortelle at biopsiene har tatt type 1-forskningen et hakk videre: De insulinproduserende cellene viser seg å ha evnen til å produsere insulin også etterpå, når de blir stimulert i et laboratorium. Cellene økte evnen til å produsere insulin etter noen dager utenfor kroppen. Hos noen ble evnen omtrent den samme som hos celler fra personer uten diabetes. Takket være de ferske millionene fra Helse Sør-Øst, skal DiViDforskerne nå i gang med en behandlingsstudie: Nydiagnostiserte type 1-ere skal få antivirale midler med mål å bevare mest mulig av insulinproduksjonen ved diagnosetidspunktet. – Hvis vi kunne vise dette, ville det bekrefte at virus kan være årsak til type 1 diabetes, fastslår Knut Dahl-Jørgensen.

FOREDRAG: Lars Krogvold (t.v.) og Knut Dahl Jørgensen snakket begge om risikofaktorer for, og om mulig forebygging av, diabetes type 1 på Diabetesforbundets forskningskonferanse.

350 MILLIONER OVER SJU ÅR Og når én god brikke faller på plass, kommer også en annen. Sammen med 1. amanuensis og overlege Torild Skrivarhaug, som er leder av Barnediabetesregisteret, og professor Geir Joner, er Knut Dahl-Jørgensen inntatt som partner og representerer Universitetet i Oslo i det internasjonale, EU-samarbeidsprosjektet INNODIA. INNODIA har 30 partnere, har nylig fått 350 millioner kroner fra EU for sju år med forskning på diabetes type 1, og har som mål å finne nye behandlinger både for å forebygge diabetes type 1, og bevare insulinproduksjonen ved nyoppdaget diabetes, samt å forebygge diabetes senskader. – Vi har dessverre bare fått en liten del av disse pengene, men det er uansett viktig for oss å være med i denne forskningen. Forskningsgruppen for barne- og ungdomsdiabetes ved Barne- og ungdomsklinikken ved Oslo Universitetssykehus kan nå delta i et nettverk av Europas beste forskere innen feltet, spesielt fra de basalmedisinske forskningslaboratoriene. INNODIA vil også ha ekspertise og ressurser til håndtering av store mengder data, og senteret vårt kan få ressurser til å delta i store kliniske multisenterstudier. Det er en stor anerkjennelse for forskningsgruppen og Oslo Diabetes Forskningssenter å bli ­invitert inn i et slikt konsortium, sier Torild Skrivarhaug. OMFATTENDE ARBEID – Forskergruppen for barne- og ungdomsdiabetes ved OUS skal

arbeide som et klinisk forskningssenter med bidrag fra Barne­ diabetesregisterets forskningsbiobank. Her samles kliniske data og blodprøver fra alle barn og ungdom under 18 år i Norge, fra diagnosetidspunktet og hvert år framover. Registeret er spesielt ved at alle sykehus i Norge deltar, og at man har oppnådd 97 prosent deltakelse, sier Skrivarhaug. Gjennom samarbeidet med de lokale barneavdelingene landet rundt, har Barnediabetesregisteret kontakt med alle familiene som har et barn med diabetes, og forskerne kan på denne måten informere om INNODIA og rekruttere familiemedlemmer med forstadier til diabetes (prediabetes) til forskningen som skal foregå i INNODIA, viser hun til. VIRUS OG ARTERIOSKLEROSE Forskergruppen jobber altså i dag med å finne ut om virus kan være en utløsende årsak til diabetes type 1. Som medlemmer av INNODIA-konsortiet vil den få tilgang på gode basalmedisinske laboratorier for å videreutvikle denne forskningen. – I tillegg bidrar forskningsgruppen med data og biobank fra prosjektet «Arteriosklerose og Barnediabetes», som er en stor populasjonsbasert prospektiv studie av barn og ungdom med ­diabetes og friske kontrollpersoner, for å avdekke de tidligste ­stadiene av åreforkalkning og diabetes senskader. Her jobbes det spesielt for å finne nye tidlige biomarkører for kardiovaskulær sykdom ved diabetes, forteller professor Knut Dahl-Jørgensen.

•

Diabetesforum 2/2016 11

PRIS: Anne Pernille Ofstad mottok prisen for beste abstrakt under avslutningen av Diabetesforbundets forskningskonferanse, maleriet «Mikrober 13» av Tone Hagen. Ofstad mener at konferansen er en viktig arena, fordi man her har mulighet til å bli kjent med andre forskere, knytte kontakter som gjør framtidig samarbeid mulig og lettere, og ikke minst bli inspirert.

Pris for beste abstrakt For første gang ble det delt ut pris for beste abstrakt under Diabetesforbundets forskningskonferanse. Vinner på konferansen i april var Anne Pernille Ofstad. Tekst Turid G. Spilling Foto Erik M. Sundt

rogramkomiteen mente Ofstads abstrakt var det beste av de 32 som ble sendt inn; om prosjektet «Long-term follow up of hospital based, structural multi-intervention in type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular events and death». Ofstad setter stor pris på seieren: – Denne prisen er veldig viktig. Det er en anerkjennelse av at alt arbeidet vi har lagt ned i studien er viktig, og den gir oppmuntring til videre jobb med materialet, sier hun og legger til: – I tillegg er synliggjøring av studien også viktig for at deltakerne som var med på den, «Asker og Bærum Cardiovaskulære Diabetes (ABCD)», skal få vite at de har vært med på noe som blir verdsatt.

P

12 Diabetesforum

2/2016

I prosjektet ble det brukt en strukturert og mangefasettert, sykehusbasert behandling av diabetes type 2, for å se om den ville føre til redusert hjerte- kar-risiko. Konklusjonen var bedre blodsukkerkontroll, men ingen utslag på risikoen. Nå ønsker forskergruppen å analysere innsamlede data ytterligere. – Selve oppfølgingen av deltakerne i studien er nå avsluttet, men vi har veldig mye data samlet, som vi ennå ikke har analysert: resultater fra ulike hjertetester, blodprøver og ultralyd. Framover vil vi nå analysere disse dataene og se om vi kan bruke dem til å forklare de funnene vi har til nå, samt se på nye sammenhenger, sier Anne Pernille Ofstad.

•

Langtidsoppfølging av en sykehusbasert, strukturert multi-intervensjon ved type 2 diabetes ­mellitus: effekt på kardiovaskulære hendelser og død.

AP Ofstad1, GR Ulimoen2, E Orvik1, KI Birkeland3, L Gullestad4, MW Fagerland5, OE Johansen1 Department of Medical Research, Bærum Hospital Vestre Viken Hospital Trust 2 Department of Radiology, Akershus University Hospital 3 Department of Endocrinology, morbid obesity and preventive medicine, Oslo University Hospital 4 Department of Cardiology, Oslo University Hospital 5 Unit of Biostatistics and Epidemiology, Oslo University Hospital

1

Formål: Det er usikkert hva som er beste behandling ved type 2 diabetes og hvordan den bør organiseres for å optimalisere håndteringen av kardiovaskulær risiko. Vi rapporterer her langtids effekt på kardiovaskulære hendelser og død av et 2-årig sykehusbasert multi-intervensjonsprogram ved type 2 diabetes sammenlignet med standard behandling i allmennpraksis. Materiale og Metode: Personer med type 2 diabetes (n=120, 31 kvinner, gjennomsnittlig alder/diabetesvarighet 59±10/6±6 år) og ≥ 1 kardiovaskulær risikofaktor i tillegg til diabetes ble randomisert til to år med optimalisert multi-intervensjon eller standard behandling. Etter 2 år ble pasientene tilbakeført til den oppfølgingen de hadde før inklusjon i studien, men de ble fulgt opp mtp kardiovaskulære hendelser og død. Primærendepunktet var tid til første av følgende hendelser: ikke-fatalt hjerteinfarkt, ikke-fatalt slag, sykehusinnleggelse for ustabil angina pectoris eller hjertesvikt, død av alle årsaker, amputasjon, og perifer eller coronar revaskularisering. Alle hendelser ble verifisert av en blindet ekspertkomite og assosiasjonen til behandlingsgruppe ble analysert med Cox regresjon. Resultater: I løpet av hele observasjonsperioden på gjennomsnittlig 8.0±2.8 år, opplevde 27 pasienter totalt 46 hendelser med en HR hvis allokert til multi-intervensjon sammenlignet med standard behandling på 1.73 (0.80, 3.75) p=0.162. HR for total mortalitet var 1.82 (0.66, 5.01). Etter gjennomsnittlig 5.1±0.3 år returnerte 85 pasienter (43 og 42 fra hhv. multi-intervensjon og standardgruppen) til en oppfølgingsundersøkelse som viste en vedvarende forskjell i blodsukkernivå mellom gruppene i favør av multi-intervensjon, men ingen forskjell i lipdnivåer. Konklusjon: Sykehusbasert multi-intervensjon ved type 2 diabetes bedret langtids sukkerkontroll, men reduserte ikke kardiovaskulære hendelser og død.

Diabetesforum 2/2016 13

MiniMed™ 640G Vårt gjennombrudd, insulinpumpen MiniMed 640G med SmartGuard systemet kombinerer 1. Avansert beskyttelse 2. Individuell tilpasning 3. Intuitiv, brukervennlig design Intelligent for bedre kontroll

I gjennomsnitt opplever en person med diabetes to symptomatiske hypoglykemier per uke og mer enn en alvorlig hypoglykemi per år1 7 av 10 med type 1 diabetes endrer insulindosen på grunn av frykt for hypoglykemi2

SmartGuard™ er designet for å forebygge alvorlige hypoglykemiske episoder og forhindre at dette fører til hyperglykemi Slik fungerer SmartGuard (kun som illustrasjon) STOPP

SmartGuard stopper basaltilførselen for å minimere hypoglykemi hvis sensorglukosenivået er: • mindre enn 3,9 mmol/l over den nedre grensen OG • forventes å nå 1,1 mmol/l over den nedre grensen i løpet av 30 minutter

GÅ

GÅ

Stoppet tilførsel av basalinsulin kan gjenopptas hvis: • pasienten gjenopptar tilførselen manuelt, eller • sensorglukosenivået er minst 1,1 mmol/l over den nedre grensen og forventes å være mer enn 2,2 mmol/l over i løpet av 30 minutter, og insulintilførselen har vært stoppet i minst 30 minutter, eller • Insulintilførselen har vært stoppet i 2 timer

Besøk vår hjemmeside, www.medtronic-diabetes.no MiniMed 640G er den eneste insulinpumpen der kontinuerlig glukosemåling er godkjent til bruk i alle aldre og for gravide. Det finnes heller ingen kontraindikasjon for paracetamol.

1. Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes. 2008 Dec; 57(12):3169-76 2. Fidler C, Elmelund CT , Gillard S. Hypoglycemia: an overview of fear of hypoglycemia, quality-of-life, and impact on costs. J Med Econ. 2011; 14(5):646-655.

14 Diabetesforum

2/2016

DiabetesID Ekstra trygghet – uansett hvor du er! Gratis app!

Diabetesforbundet har laget DiabetesID, en app som er et personlig ID-kort. DiabetesID gir personer med diabetes ekstra trygghet i hverdagen. På telefonskjermen står det tydelig hva som skal gjøres hvis du trenger hjelp, f.eks. ved føling eller insulin­ sjokk. Flere språkvalg gjør den uunnværlig på utenlandsturer. DiabetesID kan bidra til at du raskt får legehjelp og normalisert blodsukkeret. I tillegg inneholder DiabetesID mange andre tips og råd om diabetes. Du kan også kontakte Diabeteslinjen direkte fra appen. For mer informasjon se www.diabetes.no eller send e­post til post@diabetes.no

www.diabetes.no

Diabetesforum 2/2016 15

®

diabetes solutions

Verdien av nøyaktighet Tenk deg at klokken din går femten minutter feil. Noen ganger går den for fort, andre ganger for sakte. Du kommer for sent på toget, du rekker ikke møtet ditt eller du må vente utenfor butikken da den ikke har åpnet ennå. Dette vil gjøre hverdagen din uforutsigbar og vanskelig, og mangelen på nøyaktighet vil slå negativt ut i livet ditt. På mange måter er denne situasjonen lik hverdagen for personer med diabetes – bare med helt andre konsekvenser. Hvis blodsukkermålingen viser et unøyaktig resultat, kan også behandlingen av sykdommen bli feil, med potensielt store helsemessige konsekvenser for den enkelte.1 Det finnes flere, ulike blodsukkerapparater på det norske markedet i dag. Nylig ble det publisert en ny ISO-standard (ISO 15197:2013). Denne standarden krever at alle markedets blodsukkerapparater må i 95 % av tilfellene gi et måleresultat med avvik ikke større enn ±15 %, ved glukoseverdier lik eller høyere enn 5.55 mmol/L, sammenlignet med den sanne verdi. En mer nøyaktig blodsukkermåling vil kunne hjelpe til å gi riktigere insulindosering noe som resulterer i en bedre regulert diabetes og dermed at man unngår lavt blodsukker.1 Dette er gode nyheter for personer med diabetes.

Bedre nøyaktighet kan bety bedre helse og livskvalitet for personer med diabetes. CONTOUR® NEXT målesystemer for blodsukker har bevist nøyaktighet utover minstekravene til nøyaktighet i ISO 15197-2013 standard. CONTOUR® NEXT målesystemer klarer ±10%, også når personer med diabetes utfører målingene.2, 3, 4, 5 Det er vi i Ascensia Diabetes Care stolte av!

1 Breton and Kovatchev: Impact of Blood Glucose Self-Monitoring Errors on Glucose Variability, Risk for Hypoglycemia, and Average Glucose Control in Type 1 Diabetes: An In Silico Study; JDST, volume 4, issue 3, May 2010 2 International Organization for Standardization. In vitro diagnostic test systems—requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization; 2013. 3 Bernstein R, Parkes JL, Goldy A, et al. A new test strip technology platform for self-monitoring of blood glucose. J Diabetes Sci Technol. 2013;7(5):1386-1399. 4 Harrison B et al, Accuracy Evaluation of a New Platform of Blood Glucose Monitoring Systems With the CONTOUR® NEXT Test Strip. Poster presented at the 6th international conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD); 27 February – 2 March, 2013; Paris, France. 5 Data onDiabetesforum file 2/2016

16

DINE DIABETESPASIENTER MÅ SJEKKE FØTTENE 1 GANG I ÅRET BESTILLES I NETTBUTIKKEN

Har du riktig utstyr?

DIABETES.NO

Monofilament – en nødvendighet for god behandling Medlemspris: Kr 175,- (Ikke-medlemmer: Kr 275,-)

Diabetesforum 2/2016 17

Av Tor Claudi, overlege medisinsk klinikk, Nordlandssykehuset Bodø

Høring av nye diabetesretningslinjer fra Helsedirektoratet Helsedirektoratet startet i 2013 arbeidet med å revidere Nasjonale retningslinjer for behandling av diabetes fra 2009. En systematisk og kunnskapsbasert utredning med transparente og dokumenterbare prosesser, legger grunnlaget for de nye anbefalingene i retningslinjene.

il sammen rundt 70 klinikere fordelt på ti arbeidsgrupper har bidratt til utkastet til ny nasjonal faglig retningslinje for diabetes, som ble sendt på høring med frist 13.05.2016. (helsedirektoratet.no/horinger/nasjonal-faglig-retningslinje-fordiabetes). Under følger en kort gjennomgang av utvalgte anbefalinger fra den reviderte utgaven:

T

DIAGNOSTISKE KRITERIER: Diagnosen diabetes stilles ved HbA1c > 6,5 % / (48 mmol/mol) eller fastende plasmaglukose > 7,0 mmol/l eller P-glukose > 11,1 mmol/l etter oral glukosetoleransetest. HbA1c anbefales som primært diagnostikum for diabetes. Dette er sammen­fallende med Helsedirektoratets anbefaling fra 2012. Figur 1 viser forslag til en ny algoritme for å finne personer med uoppdaget diabetes, og personer med høy risiko for å ­utvikle diabetes. Personer med høy risiko for å utvikle diabetes (FINDRISK/ diabetesrisiko>15 poeng og/eller HbA1c 6,0–6,4 %) bør få strukturert, intensiv livsstilsintervensjon der målet er reduksjon av FINDRISK/diabetesrisiko, og årlig oppfølging med måling av HbA1c hos fastlege. Testen finnes på www.diabetesrisiko.no OPPFØLGING, UTREDNING OG ORGANISERING AV DIABETESOMSORGEN: Ingen store endringer sammenliknet med retningslinjene fra 2009. Det anbefales strukturerte behandlingsplaner og behandlingsmål, og bruk av Noklus diabetesskjema. KOMMUNIKASJON, MESTRING OG MOTIVASJON: Det anbefales at pasientaktiviserende intervensjoner integreres

18 Diabetesforum

2/2016

i diabetesomsorgen, og det gis forslag til spørsmål som kan ­stilles for å redusere barrierer og hjelpe pasient og behandler i å sette realistiske behandlingsmål. LEVEVANER VED DIABETES OG BEHANDLING AV OVERVEKT OG FEDME: Regelmessig fysisk aktivitet med moderat intensitet i minimum 150 minutter per uke, anbefales ved diabetes type 1 og diabetes type 2. Både styrketrening og utholdenhetstrening påvirker blodsukkeret, kombinasjonen gir best effekt. Kostrådene skiller seg ikke vesentlig fra tidligere anbefalinger og de generelle norske kostrådene fra Helsedirektoratet, men det anbefales at inntaket av matvarer med mye stivelse og sukker tilpasses den enkelte. Vektreduksjon på minst 5–10 % anbefales ved overvekt. Vektreduserende kirurgi kan være ­aktuelt ved KMI > 35 kg/m2. MEDIKAMENTELL BLODSUKKERSENKENDE BEHANDLING AV DIABETES: Anbefalt behandlingsmål er HbA1c rundt 7 % (53 mmol/mol) mot tidligere under 7 %, både ved diabetes type 1 og type 2. HbA1c mellom 7,0 og 8,0 % kan være aktuelt for pasienter med lang sykdomsvarighet, betydelig komorbiditet (særlig redusert nyrefunksjon, e-GFR < 45 ml/min) og ved risiko for hypoglykemi. For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter, er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi, dvs. at blodsukker i hovedsak bør ligge under 12–14 mmol/l. Videre anbefales det at personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin, som hovedregel ikke trenger å utføre hyppige egen­ målinger av blodsukker. Anbefalingene for valg av blodsukkersenkende medikamen-

Blodukkersenkende behandling ved diabetes type 2

Opplæring, motivasjon, sunt kosthold, fysisk aktivitet og vektreduksjon gjennom hele forløpet

Monoterapi

Metformin

Erfaring

Lang

Bivirkninger

Gastrointestinale/Laktacidose

Risiko for hypoglykemi

Lav

Vektpåvirkning

Nøytral/liten reduksjon

Pris

Lav

To-medikamentregime

Metformin +

Medikamentklasse

Sulfonylurea

DPP-4-hemmer

SGLT2-hemmer

(Fortrinnsvis glimepirid (Amaryl, Glimepirid))

(Fortrinnsvis sitagliptin (Januvia))

(Fortrinnsvis empagliflozin (Jardiance))

Pasienter med risiko for hypogykemi og ved overvekt/fedme

Pasienter med kjent hjerte- og karsykdom

Pasienter med behov for stor blodsukkersenkning

Yngre pasienter (<65 år) uten økt risiko for hjerte- og karsykdom

Egnet for

Basalinsulin

Erfaring

Lang

Middels

Kort

Lang

Bivirkninger

Gastrointestinale/ Laktacidose

Få

Genitale infeksjoner og UVI, dehydrering

Hypoglykemi, vektøkning

Risiko for hypoglykemi

Moderat

Lav

Lav

Høy

Vektpåvirkning

Liten økning

Ingen

Moderat reduksjon

Moderat økning

Pris

Lav

Moderat

Moderat

Variabel

Opplæring, motivasjon, sunt kosthold, fysisk aktivitet og vektreduksjon gjennom hele forløpet

Forkortelser UVI Urinveisinfeksjon DPP Dipeptidylpeptidase SGLT Sodium glucose transporter

www.helsedirektoratet.no

Diabetesforum 2/2016 19

ter er endret. Insulin detemir eller glargin anbefales som langsomtvirkende insulin ved diabetes type 1. Ved diabetes type 2 anbefales metformin som førstevalg ved medikamentell blodsukkersenkende behandling. For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås enten basalinsulin, sulfonylurea, sitagliptin eller empagliflozin som andrevalg etter metformin (Figur 2). Grunnen til at man har valgt å anbefale sitaglipitin (Januvia) og empagliflozin (Jardiance) spesifikt, er at det i dag foreligger randomiserte kontrollerte langtidsstudier med harde utfallsmål kun for disse to medikamentene. På grunn av utilstrekkelig dokumentasjon, sikkerhet ved langtidsbehandling, begrenset klinisk erfaring og/eller bivirkninger, foreslås det at GLP-1-analoger, pioglitazone og øvrige DPP4-hemmere og SGLT2-hemmere først vurderes som tredjevalg. MEDIKAMENTELL FOREBYGGING AV MAKROVASKULÆRE KOMPLIKASJONER VED DIABETES: Profylaktisk bruk av acetylsalisylsyre (ASA) hos pasienter uten kjent hjerte- og karsykdom frarådes. Bruk av ASA hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom anbefales. Medikamentell blodtrykkssenkende behandling anbefales ved blodtrykk over 140/90 mmHg. Behandlingsmål: Blodtrykk under 135/80 mmHg. Statinbehandling anbefales til alle personer med diabetes (både type 1 og type 2) i alderen 40–80 år uten kjent kardiovaskulær sykdom, ved LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l eller når samlet

hjerte- kar-risiko er høy. Hos pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom anbefales intensiv statinbehandling. Behandlingsmål: LDL-kolesterol 1,4–1,8 mmol/l. Tilskudd av omega-3 fettsyrer i tablettform har ikke vist å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom hos personer med diabetes. DIABETISK FOT OG NEVROPATI: Det er ingen store endringer når det gjelder anbefaling av regelmessige fotundersøkelser (årlig ved type 2), med inspeksjon, palpasjon av perifer puls og monofilamentundersøkelse, opp­ læring, forebygging av sår og behandlingsrutiner. Diagnosen diabetisk nevropati kan stilles ut fra nedsatt monofilamenttest, dvs. at pasienten kjenner < 7 av 8 undersøkte punkt, og samtidig forekomst av symptomer som nedsatt følsomhet, nummenhet, prikking, stikking, brennende eller verkende smerter som starter distalt på føttene. Anbefalingene for behandling av smertefull nevropati er også endret. Som førstevalg anbefales amitryptilin, deretter duloksetin. Ved manglende effekt vurderes tillegg av gabapentin, evt. pregabalin. De to siste medikamentgruppene skal ikke kombineres. NYRESYKDOM VED DIABETES: Klassifisering av albuminuri foreslås endret, slik at det man til nå har kalt mikroalbuminuri (U-AKR 3–30 mg/mmol) kalles moderat albuminuri, mens U-AKR 30–300 mg/mmol kalles bety-

DEBATT: De nye behandlingsretningslinjene var tema for en kort debatt på Diabetesforbundets forskningskonferanse 29. april. Fra venstre professor Hertzel Gerstein fra Hamilton, Canada, Ingvild Felling Meyer som er prosjektleder i Helsedirektoratet, generalsekretær Bjørnar Allgot i Diabetesforbundet og John Cooper, seksjonsoverlege ved Stavanger Universitetssykehus. Foto: Erik M. Sundt.

20 Diabetesforum

2/2016

Risikovurdering og diagnostikk av diabetes

Identifisere personer som kan ha forhøyet risiko for å ha diabetes: 1) Bruk en validert risikokalkulator (eks. FINDRISK ved europeisk etnisk bakgrunn) Mål HbA1c eller plasma-glukose hvis det er sterk klinisk mistanke om diabetes, klinisk høy risiko for diabetes eller hos visse etniske minoriteter fra Asia eller Afrika.2)

Risikoscore > 1 av 3 får diabetes i løpet av 10 år (tilsvarer FINDRISK > 15) Tilby: • Blodprøve til diagnostikk av diabetes (HbA1c er foretrukket blodprøve) • Strukturerte livsstilsråd hos fastlege • Henvisning til aktuelle kommunale/lokale gruppebaserte tilbud som frisklivssentraler og lignende tilbud

HbA1c < 6,0 % (42 mmol/mol) FPG < 6,1 mmol/L OGTT < 7,8 mmol/L

HbA1c 6,0-6,4 % (42-46 mmol/mol)

HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol)

Tilfeldig målt glukose ≥ 11,1 mmol/L og

FPG 6,1-6,9 mmol/L OGTT 7,8-11,0 mmol/L

FPG ≥ 7,0 mmol/L OGTT ≥ 11,1 mmol/L

symptomer på diabetes

Moderat risiko for diabetes

Høy risiko for diabetes

Mulig diabetes

Diabetes

Årlig vurdering av risiko for diabetes med FINDRISK, eller vurdering av klinisk høy risiko 2)

Årlig måling av HbA1c hos fastlege (i tillegg til FINDRISK).

Gjenta måling av markør som er over diagnostisk grenses (se ovenfor). Hvis ≥ diagnostisk grense: Se Diabetes Hvis <diagnostisk grense: Se Høy risiko for diabetes

Se: Kontrollrutiner, utredning og organisering av diabetesomsorgen.

(inntil FINDRISK < 15 eller klinisk høy risiko vurderes å være redusert)

1) Fastlegen bør vurdere diabetesrisikoen hos personer med diabetes i nær familie, ved overvekt og/eller fysisk inaktivitet og hos personer med asiatisk eller afrikansk bakgrunn. (Det anbefales ikke generell testing av hele befolkningen for å diagnostisere diabetes eller påvise forstyrrelser i glukosestoffskiftet). 2) Ved klinisk høy risiko som ved visse kliniske tilstander assosiert med diabetes (PCOS, hypertensjon, hjerte- karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka og tidligere svangerskapsdiabetes) eller hos visse etniske minoriteter fra Asia og Afrika bør HbA1c tas som alternativ til bruk av risikokalkulator.

Forkortelser FPG Fastende plasmaglukose 2t-OGTT 2-timers oral glukosetoleransetest

www.helsedirektoratet.no

Diabetesforum 2/2016 21

delig albuminuri og U-AKR > 300 mg/mmol nefrotisk proteinuri. U-AKR < 3 mg/mmol er normal albuminutskillelse. Det gis klare anbefalinger for når allmennlegen skal henvise til nefrolog: Vedvarende U-AKR > 30 mg/mmol, utilfredsstillende BT-kontroll med tre blodtrykksenkende medikamenter, akutt nyresvikt (reduksjon av e-GFR > 20 % i løpet av to uker), fall i e-GFR på mer enn 10 ml/minutt over to år, mistanke om annen nyresykdom enn diabetisk nefropati, vedvarende hyperkalemi (K+ > 5,5 mmol/l), PTH > 3x øvre referanseområde eller S-Ca under nedre referanseområde. Det presiseres at pasienter som har lav e-GFR og albuminuri har økt risiko for hjerte- og karsykdom, og at man hos disse pasientene må være særlig oppmerksom på dehydrering kombinert med bruk av ACE-hemmer/A-II blokker og metformin. RETINOPATI OG ØYESCREENING: Anbefalingen skiller seg ikke vesentlig fra tidligere anbefalinger. Hos pasienter som ikke har retinopati, er kontroll hos øyelege hvert 2. år tilstrekkelig. Det settes krav til kompetanse hos de som skal foreta undersøkelsen, og til de som skal vurdere funnene. Etablering av et nasjonalt screeningprogram med tanke på påvisning av diabetisk øyesykdom anbefales. PSYKISKE LIDELSER OG DIABETES: Personer med diabetes har 40 til 50 prosent økt forekomst av angst og depresjon, og rundt 25 prosent økt risiko for å utvikle depresjon. Det er viktig at behandler er oppmerksom på konsekvensene av denne komorbiditeten hos personer med diabetes. Imidlertid er det ikke holdepunkt for at fordelene ved systematisk eller rutinemessig undersøkelse for angst og depresjon er større enn ulempene, og screening for angst og depresjon hos personer med diabetes anbefales derfor kun ved klinisk mistanke. Det anbefales at personer med spiseforstyrrelse og diabetes bør prioriteres til psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelsen, og at personer med spiseforstyrrelse og diabetes type 1 får oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Strukturert tverrfaglig samarbeid mellom den som behandler pasientens diabetes og psykiatritjenesten, er viktig. Det anbefales at de som behandler pasientens somatiske og psykiatriske lidelser, er orientert om pasientens behandlingsplan som om­fatter pasientens helhetlige helse.

LANG TRADISJON Norge har en lang tradisjon når det gjelder diabetesretnings­ linjer. Norsk Selskap for allmennmedisin (NSAM) utga «NSAMS handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis» første gang i 1988, senere i 1995, i 2000 og i 2005. Helsedirektoratet utga Nasjonale faglige diabetesretningslinjer i 2009. Alle disse retningslinjene ble utgitt i papirformat, 2009-retningslinjene foreligger også i en elektronisk versjon. De nye retningslinjene foreligger kun elektronisk, men det er planlagt å lage en kortversjon i papirformat. Foreløpig er den elektroniske versjonen etter mitt syn ikke optimal med tanke på brukergrensesnitt og anvendelighet, men Helsedirektoratet arbeider med å forbedre dette. Man håper også at de nye retningslinjene blir tilgjengelig via NEL når den endelige versjonen foreligger. Norske undersøkelser har så langt vist at diabetesbehandlingen i Norge blir bedre, men at det fortsatt er forbedringspotensial (1–4). De nye retningslinjene vil forhåpentligvis være til hjelp både for allmennleger og for annet helsepersonell som arbeider med diabetes, i arbeidet med en ytterligere kvalitetsforbedring.

Referanser: 1. Claudi T. Cooper JG, Hausken MF, Ingskog W, Jenum AK. Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 22: 2570-4. 2. Cooper JG, Claudi T, Jenum AK, Thue G, Hausken MF et al. Quality of care for patients with type 2 diabetes in primary care in Norway is improving. Diabetes Care 2009; 32: 81-83. 3. Cooper J, Claudi T, Thordarson HB, Løvaas KF, Carlsen S, Sandberg S. Behandling av type 1-diabetes i spesialisthelsetjenesten – data fra Norsk diabetesregister for voksne. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:225761. 4. Mouland G. Diabetes i en fastlegepraksis – ble behandlingsmålene nådd? Tidskr Nor Legeforen 2014;134: 168-72.

SVANGERSKAP VED KJENT DIABETES: Anbefalingene skiller seg ikke vesentlig fra tidligere anbefalinger. Svangerskap bør planlegges og blodsukkerkontrollen optimaliseres før graviditet. Ved påvist graviditet bør pasientene henvises fødeavdeling med ekspertise på behandling og oppfølging av diabetes i svangerskap, og som har tilknytning til endokrinologisk kompetanse som kan følge pasientens diabetes gjennom svangerskapet. Behandlingsmål: Fastende P-glukose 3,4–5,5 mmol/l, P-glukose 1,5–2 timer etter måltidene <7,1 mmol/l, (enkeltmålinger over dette er det vanskelig å unngå, og de vil ikke påvirke svangerskapet uheldig), HbA1c < 5,8 mmol/l (40 mmol/mol) Nye retningslinjer for svangerskapsdiabetes er også under utarbeidelse og kommer på høring før sommeren 2016.

22 Diabetesforum

2/2016

Mer i neste utgave Retningslinjene har vært på høring denne våren, og forventes å bli endelig godkjent i løpet av juni. Følg med i neste nummer av Diabetesforum (utgivelse medio september) for eventuelle endringer og oppdateringer.

RNETT TE

Spør ekspertene om diabetes

FA

CE

N

I

FA C

81

Kontakt Diabeteslinjen

E2

5 21 948

diabeteslinjen.no

Inspirasjon til sunnere kosthold

Kosthold.diabetes.no har et variert utvalg av oppskrifter på sunn og fristende mat, både til hverdags og til fest. Alle oppskriftene kommer med næringsinnhold. De passer for alle, både for deg med og uten diabetes. Design: crop.no

Oppskrifter, inspirasjon, kunnskap kosthold.diabetes.no

FISKEGRYTE MED LIME

Besøk vår nettbutikk!

Mange nyttige produkter!

Her finnes oppdatert og aktuelt materiell. Vi har også informasjonsmateriell på andre språk enn norsk. Gå inn på: http://dia.diabetes.no/nettbutikk

Eksempler på produkter i nettbutikken:

Du kan også bestille produktene ved å sende e-post til post@diabetes.no eller ringe 23 05 18 00.

Fristende retter (oppskriftshefte) Mat og diabetes type 2 (brosjyre) Brukerversjon behandlingsretningslinjene (hefte) Identifikasjonsmateriell (f.eks. ID-kort)

diabetes.no

Diabetesforum 2/2016 23

Ny jon! s a m infor

Til voksne med type 2-diabetes for bedring av glykemisk kontroll1

JARDIANCE® kan gi: • Signifikant reduksjon i HbA1c1 • Signifikant vektreduksjon*1 g it t p å lifl ozin Em p a g v sta n da rd a to p p e n g ha r vist å lin e b e ha n d rd iovasku lær r te re ka n e s ie u s d a e p r e r h os h øy h e n d els -d ia b etes o g 2* 2 e o p ik y t is r d r me asku læ ka rd iov

• Signifikant reduksjon i blodtrykk*1 * JARDIANCE® er ikke indisert for reduksjon i vekt, blodtrykk eller kardiovaskulær risiko.

JARDIANCE® er ikke anbefalt for pasienter med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon, nyresvikt, og/eller leversvikt. Legemiddelet er heller ikke anbefalt for pasienter ≥85 år, for gravide eller ammende, for pasienter med type 1-diabetes, eller til behandling av ketoacidose.

Nå på refusjon i kombinasjon med insulin!

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2-diabetes mellitus kun i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin. Refusjonskoder: ICPC kode T90: Diabetes type 2. ICD kode E11: Diabetes mellitus type 2.

Vilkår: 198 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: • kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller • metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller • sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin.

JAR160509

www.jardiance.no

Indikasjoner: Til voksne med diabetes mellitus type 2, for å bedre glykemisk kontroll. Gis som monoterapi når diett og fysisk aktivitet alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll, og metformin er uegnet pga. intoleranse. Gis i kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler inkl. insulin, når disse, sammen med diett og fysisk aktivitet, ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

Boehringer Ingelheim Norway KS

Postboks 405, 1373 Asker 24 Diabetesforum Tlf: 66 76 13 00

2/2016

JARDIANCE, Boehringer Ingelheim Antidiabetikum, ATC-nr.: A10B X12

Står ikke på WADAs dopingliste

TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg og 25 mg: Hver tablett inneh.: Empagliflozin 10 mg, resp. 25 mg, vannfri laktose 154 mg, resp. 107 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).Indikasjoner: Til voksne med diabetes mellitus type 2, for å bedre glykemisk kontroll. Gis som monoterapi når diett og fysisk aktivitet alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll, og metformin er uegnet pga. intoleranse. Gis i kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler inkl. insulin, når disse, sammen med diett og fysisk aktivitet, ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Dosering: Maks. daglig dose er 25 mg. Ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin kan lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Uteglemt dose skal tas så snart pasienten husker det. Det bør ikke tas dobbel dose i løpet av 1 dag. Monoterapi og kombinasjonsbehandling: Anbefalt startdose er 10 mg 1 gang daglig.Dosen kan økes til 25 mg 1 gang daglig hvis 10 mg 1 gang daglig tolereres godt. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon pga. begrenset erfaring. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Skal ikke initieres ved estimert GFR (eGFR) <60 ml/minutt/1,73 m2. Dosen bør justeres til eller opprettholdes på 10 mg 1 gang daglig dersom empagliflozin tolereres godt. Skal seponeres ved eGFR <45 ml/minutt/1,73 m2. Barn: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig pga. alder. Nyrefunksjon og risiko for volumdeplesjon bør vurderes. Behandling bør ikke initieres hos eldre >85 år pga. begrenset klinisk erfaring. Administrering: Tas med eller uten mat. Svelges hele med vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Effekten avhenger av nyrefunksjonen. Vurdering av nyrefunksjonen anbefales før behandlingsstart, minst årlig under behandlingen og ved tilleggsbehandling med legemiddel som kan redusere nyrefunksjonen. Skal ikke initieres ved moderat nedsatt nyrefunksjon. Seponering anbefales ved utvikling av redusert nyrefunksjon (eGFR <45 ml/minutt/1,73 m2 eller ClCR <45 ml/minutt). Skal ikke brukes ved terminal nyresvikt (ESRD) eller ved dialyse, da effekt ikke er forventet. Leverskade er rapportert, men årsakssammenheng er ikke fastslått. Basert på virkningsmekanismen kan osmotisk diurese sammen med terapeutisk glukosuri gi en liten reduksjon i blodtrykket. Forsiktighet bør derfor utvises hos pasienter hvor blodtrykksfall kan utgjøre en risiko (f.eks. ved kjent kardiovaskulær sykdom, pasienter på antihypertensiv behandling med tidligere hypotensjon eller pasienter >75 år). Nøye overvåkning av volumstatus og elektrolytter anbefales ved tilstander som kan føre til væsketap. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes til væsketapet er korrigert. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved kompliserte urinveisinfeksjoner. Begrenset erfaring ved hjertesvikt NYHA klasse I-II, og ingen erfaring ved NYHA klasse III-IV. Pga. virkningsmekanismen vil pasienter teste positivt for glukose i urinen. Inneholder laktose og skal ikke brukes ved sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Pasienten bør informeres om risiko for hypoglykemi, spesielt ved bruk sammen med sulfonylurea eller insulin. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner. Empagliflozin kan øke diuretisk effekt av tiazid og loopdiuretika, og kan øke risiko for dehydrering og hypotensjon. Samtidig bruk med insulin eller insulinstimulerende legemidler, som sulfonylurea, kan øke risikoen for hypoglykemi, og lavere dose av insulin eller insulinstimulerende legemiddel kan være nødvendig. In vitro-data antyder at empagliflozin primært metaboliseres via glukuronidering av UGT 1A3, 1A8, 1A9 og 2B7. Empagliflozin er substrat for P-gp, BCRP, opptakstransportørene OAT3, OATP1B1 og OATP1B3, men ikke OAT1 og OCT2. Effekt av UGT-induksjon på empagliflozin er ikke undersøkt. Samtidig bruk med kjente UGT-induktorer bør unngås

pga. mulig risiko for redusert effekt. Ingen klinisk relevante endringer er sett ved samtidig administrering med probenecid, en hemmer av UGT-enzymer og OAT3. Interaksjonsstudie med gemfibrozil, en in vitro-hemmer av OAT3- og OATP1B1/1B3-transportører, viste ingen klinisk relevante endringer. Hemming av OATP1B1/1B3-transportører ved samtidig administrering av rifampicin viste ingen klinisk relevante endringer. Interaksjonsstudier tyder på at farmakokinetikken til empagliflozin ikke påvirkes av samtidig bruk av metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, warfarin, verapamil, ramipril, simvastatin, torasemid og hydroklortiazid, og at empagliflozin ikke har klinisk relevant effekt på farmakokinetikken til metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, simvastatin, warfarin, ramipril, digoksin, diuretika og orale prevensjonsmidler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier har vist negative effekter på postnatal utvikling, men ingen skadelige effekter på tidlig fosterutvikling. Bør ikke brukes under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Utskilles i melk hos dyr. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes under amming. Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Pruritus (generell). Infeksiøse: Vaginal moniliasis, vulvovaginitt, balanitt og andre genitale infeksjoner, urinveisinfeksjon. Nyre/urinveier: Økt urinering. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Volumdeplesjon. Nyre/urinveier: Dysuri. Overdosering/ Forgiftning: Symptomer: Enkeltdoser opptil 800 mg viste ingen toksisitet hos friske, og gjentatte daglige doser på opptil 100 mg viste ingen toksisitet hos pasienter med diabetes mellitus type 2. Behandling: Iht. klinisk status. Fjerning av empagliflozin ved hemodialyse er ikke undersøkt. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10B X12. Egenskaper: Klassifisering: Antidiabetikum. Virkningsmekanisme: Reversibel, potent og selektiv, kompetitiv hemmer av natriumglukose-kotransportør 2. Forbedrer glykemisk kontroll ved diabetes mellitus type 2 ved å redusere renal glukosereabsorpsjon. Uavhengig av betacellefunksjon og insulin, som bidrar til lav risiko for hypoglykemi. Absorpsjon: Hurtig. Tmax er 1,5 time. Samtidig inntak av et fett- og kaloririkt måltid senker Cmax og AUC med hhv. ca. 37% og ca. 16% sammenlignet med fastende tilstand. Ingen klinisk relevant effekt forventes som følge av disse endringene. Proteinbinding: Ca. 86%. Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum ved steady state ca. 73,8 liter. Halveringstid: Beregnet tilsynelatende terminal eliminasjonshalveringstid er ca. 12,4 timer og tilsynelatende clearance ca. 10,6 liter/time. Ca. 22% akkumulering ved steady state, mht. AUC i plasma. Metabolisme: In vitro-data antyder at empagliflozin primært metaboliseres via glukuronidering av UGT 1A3, 1A8, 1A9 og 2B7. De mest hyppige metabolittene er glukuronidkonjugatene 2-, 3- og 6-O-glukuronid. Systemisk eksponering av hver av disse er <10% av totalt legemiddelrelatert materiale. Utskillelse: Hos friske gjenfinnes 41% i feces (primært uendret substans) og 54% i urin (50% som uendret substans).Sist endret: 21.12.2015 Basert på SPC godkjent av SLV: 22.10.2015 Jardiance, TABLETTER, filmdrasjerte: Pakninger og priser (per 29.03.2016) 10 mg: 30 stk. (blister) Varenr: 384125 Kr 498,00 10 mg: 90 stk. (blister) Varenr: 027051 Kr 1396,80 25 mg: 30 stk. (blister) Varenr: 045475 Kr 498,00 25 mg: 90 stk. (blister) Varenr: 585516 Kr 1396,80 Referanser: 1. JARDIANCE® (empagliflozin) SPC avsnitt 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 5.1. 18/12/2014 2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empaglifl ozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26;373(22):2117-2128.

Boehringer Ingelheim Norway KS Postboks 405, 1373 Asker Tlf: 66 76 13 00

Farbe/colour: PANTONE 288 CV

FØLG OSS! På Facebook, Twitter, YouTube og Instagram

NY ADRESSE? Husk å melde adresseendring til oss

Send til post@diabetes.no

Eller ring oss på 23 05 18 00

diabetes.no

diabetes.no

Diabetesforum 2/2016 25

Nytt nordisk fot-symposium Behandling av diabetes fot skal igjen være tema på nordisk nivå. 5.–6. oktober arrangeres det andre Nordic Diabetes Foot Symposium, denne gang i København. Tekst Sven Grotdal

Foto: Colourbox

Den diabetiske fot skal igjen løftes frem for ulike faggrupper under Nordic Diabetic Foot Symposium.

idenes første Nordic Diabetic Foot Symposium ble avholdt i Malmö høsten 2014, med rundt 150 deltakere fra alle de nordiske landene – og med stor faglig bredde. – Det tverrfaglige nettverket som springer ut av dette, er selvsagt veldig viktig. Men et arrangement som dette er også bra fordi vi får løftet den diabetiske fot fram i lyset for de ulike faggruppene. Og vi får høre om de gode eksemplene, sa en fornøyd organisasjonskonsulent og tidligere leder i Fotterapeut­ forbundet, Mona Boysen, under symposiet i Malmø. Nå håper arrangørene på enda bedre deltakelse, også seksjonsoverlege Tore Julsrud Berg ved Oslo Universitetssykehus (OUS), som er Norges representant i styret for Nordic Diabetic Foot Symposium. – Vi har fått noe respons på deltakelse, og også et par som ønsker å holde foredrag, sier han til Diabetesforum. I en epost til de norske deltakerne i Malmø oppsummerer

T

26 Diabetesforum

2/2016

han hva som har skjedd i her i landet siden sist: • Nevropati- og fotdelen av Helsedirektoratets kliniske retningslinjer for diabetes er på høring. Monofilamenttesting vil inngå som en av fire viktige implementeringsagendaer. Dette har vært et svært tidkrevende arbeid. • Mari Robberstad, Høgskolen i Stavanger, jobber med en ­kartleggingsstudie av diabetiske fotsårteam i Norge. • Fotsårjournal i NOKLUS diabetes er ferdig laget, men ikke installert på grunn av kapasitetsproblemer i NOKLUS. Årets nordiske diabetes fotsymposium er lagt til Panuminstituttet ved Universitetet i København, og det er lagt opp til både plenumssamlinger, nasjonale bolker og workshops. Den avsluttende sesjonen tar et visst utgangspunkt i det faktum at forskjellene landende imellom er store: «How do we move on towards implemantation of best practice diabetic foot care in the nordic countries?».

•

Ukentlig GLP-1 analog i injeksjonsklar penn til behandling av type 2-diabetes. UKENTLIG DOSERING1 ENKEL OG BRUKERVENNLIG PENN2 HbA1C REDUKSJON INNTIL 1,5 %1

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus kun i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea. Insulinbehandling må være vurdert som et alternativ før oppstart. Vilkår 198: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: -kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller- metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller- sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin.

Les mer om Trulicity på trulicity.no

Referanse: 1. Trulicity SPC avsnitt 4.2 og 5.1, 01.01.2016 2. Matfin G, Van Brunt K, Zimmermann A.G, et. al., Safe and Effective Use of the Once Weekly Dulaglutide Single-Dose Pen in Injection-Naive Patients With Type 2 Diabetes; J Diabetes Sci Technol 1-9; April, 2015

Diabetesforum 2/2016 27

TRULICITY «LILLY» C Antidiabetikum. ATC-nr.: A10B X14

Trulicity, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke: 0,75 mg Pakning: 4 stk. (ferdigfylt penn) Varenr: 564626 Pris (kr1): 1242,70 kr. Styrke: 1,5 mg Pakning: 4 stk. (ferdigfylt penn) Varenr: 391550 Pris (kr1): 1242,70 kr. R.gr.2 C Refusjon3 A10BX14_1

NODUA00032

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 0,75 mg: Hver ferdigfylte penn (0,5 ml) inneh.: Dulaglutid 0,75 mg, natriumsitrat, vannfri sitronsyre, mannitol, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 1,5 mg: Hver ferdigfylte penn (0,5 ml) inneh.: Dulaglutid 1,5 mg, natriumsitrat, vannfri sitronsyre, mannitol, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Til voksne med diabetes type 2 for bedring av glykemisk kontroll. Kombinasjonsbehandling: I kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler, inkl. insulin, når disse sammen med diett og trening ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data om kombinasjoner som er studert). Monoterap: Når diett og trening alene ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll hos pasienter der metformin ikke kan benyttes pga. intoleranse eller kontraindikasjoner. Dosering: Kombinasjonsbehandling: Voksne: Anbefalt dose er 1,5 mg 1 gang ukentlig. Ved tillegg til eksisterende metformin- og/eller pioglitazonbehandling kan gjeldende doseringer opprettholdes. Ved tillegg til et eksisterende sulfonylureapreparat eller måltidsinsulin, kan dosereduksjon av sulfonylureapreparatet eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmåling av blodglukose er ikke nødvendig med unntak av ved kombinasjon med sulfonylureapreparater eller måltidsinsulin, der egenmåling kan være nødvendig for å justere dosen av sulfonylureapreparat eller måltidsinsulin. Monoterapi: Voksne: Anbefalt dose er 0,75 mg 1 gang ukentlig. Glemt dose: Hvis en dose glemmes, bør den administreres så snart som mulig dersom det er minst 3 dager (72 timer) til neste planlagte dose. Er det <3 dager (72 timer) til neste planlagte dose, skal den glemte dosen utelates, og neste dose administreres på opprinnelig planlagt dag. Pasienten kan i begge tilfeller gjenoppta sin vanlige ukentlige doseringsplan. Hvis nødvendig kan ukedag for administrering endres, så lenge siste dose ble administrert ≥3 (72 timer) tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig ved lett/moderat nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon/terminal nyresvikt, pga. svært begrenset erfaring. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Tilgjengelige data foreligger ikke. Eldre >65 år og potensielt sårbare pasienter: Dosejustering er ikke nødvendig på grunnlag av alder. Erfaring med behandling hos eldre ≥75 år er imidlertid svært begrenset. Startdose 0,75 mg 1 gang ukentlig kan vurderes til potensielt sårbare pasienter, som eldre ≥75 år. Tilberedning/Håndtering: Bruksanvisningen i pakningsvedlegget må følges nøye. Skal ikke brukes hvis oppløsningen er uklar og/eller farget eller inneholder partikler. Frosset preparat skal ikke brukes. Administrering: S.c. injeksjon i abdomen, låret eller overarmen. Skal ikke administreres i.v. eller i.m. Dosen kan administreres når som helst på dagen, uavhengig av måltider. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Anbefales ikke ved alvorlig gastrointestinal sykdom. Ev. dehydrering som følge av gastrointestinale bivirkninger bør tas med i vurdering mht. forverring av nedsatt nyrefunksjon. Bruk av GLP-1-reseptoragonister er forbundet med risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Pasienten skal informeres om symptomene. Ved mistanke om pankreatitt skal dulaglutid seponeres. Dersom pankreatitt bekreftes, skal dulaglutidbehandling ikke gjenopptas. I fravær av andre tegn og symptomer på akutt pankreatitt, er forhøyede verdier av pankreasenzymer alene ikke prediktivt for akutt pankreatitt. Ved kombinasjon med sulfonylureapreparater eller insulin, kan risiko for hypoglykemi økes. Risikoen kan reduseres ved å redusere dosen av sulfonylureapreparater eller insulin. Begrenset erfaring ved kongestiv hjertesvikt. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A10B X14 Dulaglutid forsinker magetømmingen og har potensiale til å påvirke absorpsjonshastigheten av samtidig administrerte orale legemidler. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter som får orale legemidler som krever hurtig gastrointestinal absorpsjon. For visse depotpreparater kan forlenget tid i magesekken øke frigivelse, og kan slik øke eksponering for legemidlet noe. Dosejustering av paracetamol, atorvastatin, digoksin, lisinopril, metoprolol, warfarin, orale antikonseptiva eller metformin er ikke nødvendig. DPP-4-hemmeren sitagliptin kan redusere nedbrytningen av dulaglutid, og samtidig administrering økte eksponering og Cmax for dulaglutid med hhv. ca. 38% og 27%, og median Tmax økte med ca. 24 timer. Økt eksponering kan forsterke effekten på blodglukosenivåer og bivirkninger. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Anbefales ikke. Amming: Bør ikke brukes. Fertilitet: Effekt på fertilitet er ukjent. Bivirkninger: Hyppigst rapportert er gastrointestinale, inkl. kvalme, oppkast og diaré. Disse reaksjonene er som regel milde eller moderate i alvorlighetsgrad, og forbigående. Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré, oppkast, magesmerter. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1 (når brukt i kombinasjon med måltidsinsulin, metformin eller metformin pluss glimepirid). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Nedsatt appetitt, dyspepsi, forstoppelse, flatulens, abdominal oppblåsthet, gastroøsofageal reflukssykdom, raping. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1 (når brukt som monoterapi eller i kombinasjon med metformin pluss pioglitazon). Undersøkelser: Sinustakykardi, AV-blokk grad I. Øvrige: Fatigue. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Akutt pankreatitt. Utvalgte bivirkninger: 1,6% dannet antistoffer mot dulaglutid, generelt lave nivåer. Hypersensibilitet (f.eks. urticaria, ødem) er rapportert hos 0,5%, ingen utviklet antistoffer mot dulaglutid. 1Dokumentert, symptomatisk hypoglykemi og blodglukose ≤3,9 mmol/liter. For mer informasjon om forekomst av hypoglykemi, se SPC. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Gastrointestinale lidelser og hypoglykemi. Behandling: Støttende iht. kliniske tegn og symptomer. Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende glukagon-lignende peptid 1 (GLP-1) reseptoragonist med ukentlig dosering. GLP-1-analogdelen har ca. 90% homologi med humant GLP-1. Virkningsmekanisme: Dulaglutid utviser flere av virkningene til inkretinhormonet GLP-1: Insulinsekresjonen stimuleres ved forhøyet blodglukose, mens glukagonsekresjonen hemmes. Fastende og postprandiale blodglukoseverdier reduseres. Effekt inntreffer etter første dose. Glykemisk kontroll målt ved HbA1C forbedres signifikant. Magetømminghastigheten reduseres. Kroppsvekten reduseres. Reduksjon i systolisk blodtrykk er vist. Økning i kardiovaskulær risiko er ikke vist. Absorpsjon: Cmax nås etter 48 timer. Gjennomsnittlig Cmax og total AUC er hhv. ca. 114 ng/ml og 14 000 ngh/ml etter flere 1,5 mg-doser. Steady state nås etter 2-4 uker (1,5 mg). Gjennomsnittlig absolutt biotilgjengelighet etter en enkeltdose er 65% (0,75 mg) og 47% (1,5 mg). Fordeling: Gjennomsnittlig Vd ved steady state er ca. 19,2 liter (0,75 mg) og ca. 17,4 liter (1,5 mg). Halveringstid: Clearance ved steady state er i gjennomsnitt 0,111 liter/time (0,75 mg) og 0,107 liter/ time (1,5 mg) med en halveringstid på hhv. 4,5 og 4,7 dager. Dulaglutid er motstandsdyktig mot degradering av DPP-4, og molekylets størrelse forsinker absorpsjon og reduserer renal clearance. Halveringstid er forlenget i forhold til GLP-1, hvilket gjør den egnet for s.c. administrering 1 gang ukentlig. Metabolisme: Dulaglutid antas å degraderes til aminosyrekomponenter ved generell proteinkatabolisme. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Kan oppbevares utenfor kjøleskap i inntil 14 dager ved høyst 30°C. Sist endret: 04.11.2015 Pris per: 05.05.2016

Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 2 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3 Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO. 1

Eli Lilly Norge A.S, Innspurten 15, Postboks 6090 Etterstad, 0601 Oslo Tlf: 22 88 18 00, Faks: 22 88 18 50, www.lilly.no

28 Diabetesforum

2/2016

C Toujeo «sanofi-aventis» Human insulinanalog. ATC-nr.: A10A E04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 300 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin glargin 300 enheter, sinkklorid, m-kresol, glyserol, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne. Dosering: Individuell. Må kombineres med hurtigvirkende måltidsinsulin ved diabetes type 1. Kan gis sammen med andre blodglukosesenkende midler ved diabetes type 2. Styrke-enhetene er spesielle for Toujeo, og er ikke det samme som IE eller enhetene som angir styrken til andre insulinanaloger. Voksne: Gis s.c. 1 gang daglig når som helst i løpet av døgnet, men til samme tid hver dag. Kan ved behov gis inntil 3 timer før/etter vanlig doseringstidspunkt. Oppstart (diabetes type 1): Kombineres med måltidsinsulin og krever individuell dosejustering. Oppstart (diabetes type 2): Daglig startdose er 0,2 enheter/kg kroppsvekt, etterfulgt av individuell dosejustering. Omstilling fra insulin glargin 100 enheter/ml til Toujeo: Kan gjøres enhet for enhet, men ca. 10-18% høyere dose Toujeo kan være nødvendig. Omstilling fra Toujeo til insulin glargin 100 enheter/ml: Dosen reduseres ca. 20%. Tett metabolsk kontroll under omstillingen og i ukene etterpå. Omstilling fra andre basalinsuliner (middels eller lang virkningstid) til Toujeo: Det kan være nødvendig å endre basalinsulindosen samt justere annen antidiabetisk behandling. Omstilling fra basalinsulin som doseres 1 gang daglig til Toujeo 1 gang daglig kan gjøres enhet for enhet basert på tidligere dose basalinsulin. Ved omstilling fra basalinsulin gitt 2 ganger daglig til Toujeo 1 gang daglig, er anbefalt startdose Toujeo 80% av total daglig dose tidligere basalinsulin. Pasienter med høye insulindoser pga. antistoffer kan oppleve forbedret insulinrespons med Toujeo. Tett metabolsk kontroll under omstillingen og i ukene etterpå. Med bedret metabolsk kontroll og påfølgende økt insulinfølsomhet kan ytterligere dosejustering bli nødvendig. Dosejustering kan også bli nødvendig f.eks. dersom pasientens vekt eller livsstil endres, ved forandring av tidspunkt for insulindosen eller hvis andre forhold gir økt følsomhet for hypo- eller hyperglykemi. Omstilling fra Toujeo til andre basalinsuliner: Medisinsk overvåkning med tett metabolsk kontroll under omstilling og i ukene etterpå. Følg Felleskatalogteksten til legemidlet som det omstilles til. Glemt dose: Pasienten skal informeres om at det ikke skal injiseres dobbel dose for å oppveie glemt dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke vist. Eldre ≥65 år: Tiltagende forverring av nyrefunksjonen kan gi jevn nedgang i insulinbehov. Tilberedning/Håndtering: Pennen må oppbevares i romtemperatur i minst 1 time før bruk. Administrering: Injiseres s.c. i abdomen, deltamuskelen eller lår. Injeksjonssted skal roteres innen et injeksjonsområde og byttes på hver gang. Må ikke gis i.v. eller i insulinpumper. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. Ved utilstrekkelig glukosekontroll eller tendens til hyper-/hypoglykemi, må pasientens oppfølging av behandlingsopplegg, injeksjonssted og teknikk, samt andre faktorer, vurderes før ev. dosejustering. Hypoglykemi: Tidspunkt for hypoglykemi kan variere når behandlingsopplegget endres. Det bør utvises særlig forsiktighet og økt grad av blodsukkerovervåkning i tilfeller hvor episoder av hypoglykemi kan ha spesiell klinisk betydning, f.eks. ved tydelig stenose i koronararteriene eller i blodkarene til hjernen, og ved proliferativ retinopati. Pasienten må være oppmerksom på situasjoner der varselsymptomene på hypoglykemi er redusert. Varselsymptomene på hypoglykemi kan være endret, mindre uttalte eller utebli hos enkelte risikogrupper. Den lange virketiden av insulin glargin kan forsinke bedringen etter hypoglykemi. Ved normal eller lav HbA1C, må det tas hensyn til muligheten for gjentatte ikke-merkbare (særlig nattlige) anfall av hypoglykemi. Faktorer som gir økt følsomhet for hypoglykemi krever særlig nøye kontroll, ev. dosejustering. Omstilling av insuliner: Siden insulin glargin 100 enheter/ml og Toujeo ikke er bioekvivalente eller byttbare, kan omstilling medføre behov for dosejustering, og skal bare gjøres med grundig medisinsk oppfølging. Det samme gjelder omstilling mellom en annen type/annet merke insulin og Toujeo. Samtidige sykdommer: Samtidige sykdommer krever intensivert metabolsk kontroll. I mange tilfeller er det indisert å måle ketoner i urin, ev. dosejustering. Insulinbehovet er ofte økt. Type 1-diabetikere skal fortsette å spise i det minste en liten mengde karbohydrater regelmessig, selv om de bare kan spise lite/ingen føde, kaster opp osv., og aldri utelate helt å ta insulin. Antistoffer mot insulin: I sjeldne tilfeller vil insulinantistoffer nødvendiggjøre dosejustering. Kombinasjon med pioglitazon: Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer. Pasienten observeres mht. symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem.Interaksjoner: Blodglukosesenkende midler, ACE-hemmere, disopyramid, fibrater, fluoksetin, MAO-hemmere, pentoksyfyllin, propoksyfen, salisylater og sulfonamidantibiotika kan gi økt risiko for hypoglykemi. Kortikosteroider, danazol, diazoksid, diuretika, glukagon, isoniazid, østrogener og progestogener, fenotiazinderivater, somatropin, sympatomimetika, thyreoideahormoner, atypiske antipsykotika og proteasehemmere kan redusere den blodsukkersenkende virkningen. Betablokkere, klonidin, litiumsalter eller alkohol kan enten potensere eller svekke den blodsukkersenkende virkningen. Pentamidin kan gi hypoglykemi som i noen tilfeller etterfølges av hyperglykemi. Ved kombinasjon med antiadrenergika kan tegn på adrenerg motregulering svekkes eller utebli. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan vurderes ved klinisk behov. Nøye glukosekontroll er svært viktig. Amming: Ingen forventede metabolske effekter hos diende barn. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ikke direkte skadelige effekter. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Endokrine: Hypoglykemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Lipodystrofi, som oftest lipohypertrofi (ved gjentatt injeksjon på samme sted). Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødme, smerte, kløe, utslett, hevelse, inflammasjon) går vanligvis over i løpet av et par dager/uker. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipoatrofi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Straksallergiske reaksjoner (hudreaksjoner, angioødem, bronkospasme, hypotensjon, sjokk), kan være livstruende. Dannelse av antistoffer mot insulin. Øye: Nedsatt syn, retinopati. Markert endring i blodglukosekontroll kan gi forbigående synssvekkelse pga. midlertidig endring i linsens turgiditet og brytningsindeks. Intensivert insulinbehandling med plutselig bedring i blodsukkerkontroll kan gi temporær forverring av diabetesretinopati. Ødem, spesielt ved intensivert insulinbehandling etter tidligere dårlig metabolsk kontroll. Svært sjeldne (<1/10 000): Muskel-skjelettsystemet: Myalgi. Nevrologiske: Smaksforstyrrelse. Overdosering/Forgiftning: SSymptomer: Alvorlig og iblant langvarig og livstruende hypoglykemi. Behandling: Milde tilfeller kan vanligvis behandles med oralt inntak av karbohydrater. Det kan bli nødvendig med justering av dose, matinntak eller fysisk aktivitet. Alvorlige episoder med koma, kramper eller nevrologisk svekkelse kan behandles med glukagon i.m./s.c. eller konsentrert glukose i.v. Fortsatt karbohydrattilførsel og observasjon kan bli nødvendig fordi hypoglykemi kan opptre på nytt etter klinisk bedring. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insuliner og analoger A10A side c. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Senker blodsukkernivået ved å stimulere perifert glukoseopptak, særlig i skjelettmuskulatur og fettvev, og hemming av glukoseproduksjonen i lever. Hemmer lipolyse i fettceller, hemmer proteolyse og øker proteinsyntesen. Absorpsjon: Langsom og forlenget. Foreligger oppløst ved lav pH og nøytraliseres etter s.c. injeksjon slik at det dannes mikroutfellinger som kontinuerlig frigjør små mengder insulin glargin. Gir forlenget frigjøring sammenlignet med insulin glargin 100 enheter/ml, pga. reduksjon i injeksjonsvolum, som gir mindre overflateareal. Effektvarighet 24-36 timer. Halveringstid: T1/2 er 18-19 timer, uavhengig av dosen. Steady state nås etter 3-4 dager. Metabolisme: Raskt, til 2 aktive metabolitter. Oppbevaring og holdbarhet: Kaldt (2-8°C), frostfritt, beskyttet mot lys i ytterkartongen. Plasseres ikke ved fryseboks eller fryseelementer. Penner i bruk oppbevares i inntil 4 uker i romtemperatur (<30°C), beskyttet fra direkte varme og lys, og skal ikke oppbevares i kjøleskap. Pakninger, priser: 3 × 1,5 ml (ferdigfylt penn, SoloStar) kr 521,40. 5 × 1,5 ml (ferdigfylt penn, SoloStar) kr 841,40. Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 1 diabetes mellitus. Refusjonskode: ICPC T89 Diabetes type 1 (180, 181) ICD E10 Diabetes mellitus type 1 (180, 181). Vilkår: (180) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll. (181) Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet Sist endret: 30.04.2015

For pasienter med type 1- og type 2-diabetes

Ny mulighet

For et stabilt blodsukker1 Er diabetesbehandling et kompromiss mellom hypoglykemi og optimal HbA1c kontroll?2,3 Glukose infusjons hastighet (mg/(kg min)

Stabil virkningsprofil

3

Toujeo® Lantus®

2

Stabil

1

Mere enn 24 timer

Jevn distribusjon

0 0

6

12

18

24

30

36

Tid etter subkutan injeksjon (timer) Grafisk fremstilt av Sanofi

Toujeo® gir en mer stabil effekt enn Lantus® i minst 24 timer1 Toujeo® gir lik blodsukkerkontroll med lavere risiko for hypoglykemi ved type 2-diabetes1,4,5 Toujeo® Titrer til målet med færre hypoglykemier i titreringsfasen3,4,5

Vanligste bivirkninger: hypoglykemier og reaksjoner på injeksjonsstedet8 Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 1 diabetes mellitus. Refusjonskode: ICPC: T89 - Diabetes type 1. ICD: E10 - Diabetes mellitus type 1. Vilkår nr: 180, 181. Vilkår: 180: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll. 181: Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet.

SANO.TJO.16.01.0032

Toujeo® har samme data på langtidssikkerhet og lik pris som Lantus®1,6,7,8

1. Toujeo SPC 04.12.2015 avsnitt 4.1 og 5.1 2. Cooper JG, Claudi T, Thordarson HB. Behandling av type 1-diabetes I spesialisthelsetjenesten – data fra Norsk diabetesregister for voksne. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 2257 – 61 3. Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB. New Insulin Glargine 300Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). Diabetes Care 2015. DOI: 10.2337/dc15-0249 [Epub ahead of print 17 Juni 2015]. 4. Riddle MC, Bolli GB, Ziemen M et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care 2014;37:2755–2762. 5. Yki-Järvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care 2014; 37:3235–3243. 6. Lantus SPC 17.12.2015, avsnitt 5.1 7. Lantus Felleskatalogtekst 27.08.2015 8. Toujeo Felleskatalogtekst 30.04.2015

sanofi-aventis Norge AS , Prof. Kohtsvei 5-17, P.O.Box 133, 1366 Lysaker Telefon (+47 ) 67 10 71 00 . Fax (+47) 67 10 71 01 www.sanofi.no. For spørsmål om våre penner kontakt Sanofis diabetestelefon på 800 36 444 SANO.TJO.15.10.0073

insulin glargin 300 enheter/ml

Diabetesforum 2/2016 29

Av Cecilie Wium, Overlege, PhD, Lipidklinikken, Avd. for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo Universitetssykehus HF

Fasten i Ramadan ved diabetes

astemåneden Ramadan har akkurat startet, og det skaper utfordringer for våre muslimske diabetespasienter som ønsker å faste, og for helsepersonell som skal gi råd og behandle dem. Den første internasjonale anbefalingen for håndtering av diabetes under Ramadan ble publisert i 2005 (1), og ble deretter oppdatert i 2010 og 2015 (2, 3). Mye av innholdet i denne artikkelen baserer seg på disse anbefalingene, som er forsøkt tilpasset lokale forhold i Norge.

F

HVA ER RAMADAN? Ramadan er den 9. måneden i den islamske kalender, og er den hellige fastemåneden (se faktaboks 1). Den islamske kalender er månebasert, hvor hver måned består av 29–30 dager, og begynner ved første nymåne. Konsekvensen er at Ramadan forskyves ti til elleve dager bakover hvert år i forhold til vår vanlige kalender. Nå for tiden faller Ramadan sommerstid her i Norge, med lange dager og korte eller ingen netter. Ramadan starter i 2016 ved solnedgang 5. juni, og varer til solnedgang 5. juli. Daglengden nå er mellom 18 og 19 timer i Sør-Norge, i Midt-Norge drøyt 20 timer, og i Nord-Norge går ikke sola ned i det hele tatt. Dette skaper ekstra utfordringer for alle muslimer som skal faste her i nord, og påvirker hvordan vi rådgir muslimer med diabetes som vil faste. I områder med midnattssol vil noen velge å følge fastetidspunktene til nærmeste muslimske land, eller faste et bestemt antall timer, f.eks. 12 eller 16,5 timer i døgnet. Det går også an å flytte fasten til en annen tid på året, eller reise bort til sydligere strøk i fasten.

30 Diabetesforum

2/2016

HVEM K AN FASTE? Diabetes er en kronisk sykdom, og personer med diabetes er som sådan fritatt for fasten i Ramadan. For mange muslimer med diabetes betyr det allikevel svært mye å kunne faste, og i en del tilfeller vil fasten kunne gjennomføres uten for stor risiko. Fasten bør da planlegges, og behandlingen under fasten justeres og tilpasses annen måltidsrytme, slik at risiko for hypoglykemi, hyperglykemi og dehydrering minimeres. Diabetespasienter som ønsker å faste i Ramadan, bør helst vurderes en til to måneder eller mer før fasten skal begynne, med klinisk undersøkelse og blodprøver for vurdering av blodsukkerkontroll, behandlingsregime, diabeteskomplikasjoner og komorbiditet. Andre faktorer, som hvorvidt pasienten bor alene, spiller også inn. Faktaboks 2 viser risiko forbundet med faste i forskjellige pasientkategorier. MEDIKAMENTBRUK UNDER FASTEN Ved diabetes type 2 har vi nå mange behandlingsalternativer å velge mellom, også utenom insulin. Det er gjort få randomiserte kontrollerte studier som sammenligner de forskjellige medikamentene under Ramadan, men noe evidens foreligger, spesielt for metformin, SU, DPP-4 hemmere og GLP-1 analoger. I Faktaboks 3 er listet de forskjellige diabetesmedikamentene og fordeler/ulemper for fasten. Generelt anbefales å velge diabetesmedikamenter som ikke gir risiko for hypoglykemi. Sikkerhet og effekt ved bruk av SGLT2-hemmere under Ramadan er ikke vurdert, men risiko for dehydrering gjør at man bør vurdere nøye om disse medikamentene bør brukes, særlig ved varmt klima eller ved langvarig faste slik vi har i Norge nå. Annen medikasjon bør også vurderes, og eventuelt justeres i

Foto: Colourbox

Diabetesforum 2/2016 31

forbindelse med fasten. Det gjelder spesielt diuretika og annen blodtrykksmedisin, for å forhindre dehydrering og hypotensjon under fasten. Dosering og tidspunkt for medikasjon bør justeres ved begynnelsen av Ramadan. De største dosene bør flyttes til kvelden. Å faste når man har diabetes type 1 er ansett som svært risikofylt, og bør sterkt frarådes. Men noen personer med diabetes type 1 velger allikevel å faste. Det anbefales da å bruke langtidsvirkende insulinanaloger i lav dose som basalinsulin (gjerne redusert med 20 prosent initialt, deretter tilpasset pasientens respons), og hurtigvirkende ved behov. Insulin på pumpe med reduksjon av basaldosen er også en god løsning. Kontinuerlig vevsglukosemåler vil være et svært godt hjelpemiddel under fasten. Mix-insulin frarådes.

1 : Ramadan Ramadan er fastemåneden i Islam. Fasten i Ramadan innebærer å avstå fra inntak av all mat, drikke og medisiner samt unngå tobakk og seksuell aktivitet fra soloppgang til solnedgang. Enkelte grupper er fritatt for fasten i Ramadan: barn, eldre, kronisk syke, akutt syke*, psykisk syke, gravide, menstruerende eller ammende kvinner*, reisende (lengre reiser > ca 3 uker)* *Disse gruppene må ta igjen fasten dag for dag på et senere tidspunkt.

2 : Risiko ved fasten i Ramadan: RÅD OM MAT UNDER RAMADAN Ofte spises et stort måltid (Iftar) like etter solnedgang, og eventuelt en mindre frokost (Suhoor) før soloppgang. Mange dropper frokosten nå som nettene er så korte, og sover heller frem til vanlig tid for å stå opp. Dette frarådes hos personer med dia­ betes, da man bør få i seg et måltid bestående av mye langsomme karbohydrater, og nok væske før fasten begynner om morgenen. Ofte brytes fasten ved solnedgang med å spise dadler. Dadler inneholder mye fiber, men også mye sukker, slik at det anbefales å begrense inntaket noe. Iftar blir ofte et stort festmåltid, og personer med diabetes bør rådes til å spise moderate mengder og følge generelle ernæringsråd med fokus på grove kornprodukter, grønnsaker, fisk, magre kjøttprodukter og lite mettet fett. RÅD OM FYSISK AKTIVITET UNDER RAMADAN Det anbefales å opprettholde moderat fysisk aktivitet under fasten, men unngå hard trening på grunn av risiko for dehydrering og hypoglykemi. Tarawaih er en serie rituelle bønner som mange muslimer utfører etter aftensmåltidet. Bønnene kan vare i en til to timer, og utføres i forskjellige stillinger – oppreist, sittende og fremoverbøyd. Det kan være ganske fysisk krevende, og personer som gjennomfører Tarawaih bør sørge for å ha fått i seg tilstrekkelig væske og langsomme karbohydrater, slik at man unngår hypoglykemi og dehydrering under bønnen. RÅD OM BLODSUKKERMÅLING OG GRENSE FOR HVOR FASTEN MÅ BRYTES En del muslimer måler aldri blodsukker under Ramadan, fordi de feilaktig tror at dette er å bryte fasten. Blodsukkermåling er tillatt også mens man faster, og blodsukkeret bør kontrolleres med jevne mellomrom, gjerne fire til fem ganger i løpet av døgnet, om morgenen, midt på dagen, og om kvelden før og etter Iftar. Man må også måle blodsukkeret dersom man tror det er for høyt eller for lavt eller hvis man føler seg syk (feber f.eks.). Det anbefales å bryte fasten dersom blodsukkeret er for lavt (< 3,9 mmol/l) eller for høyt (> 14–16 mmol/l). Det anbefales også å bryte fasten ved interkurrent sykdom, og ved tegn på dehydrering. I motsetning til hva mange tror, regnes heller ikke insulininjeksjoner som brudd på fasten, da insulin ikke har noen næringsverdi (3). Man kan altså sette insulin ved for høyt blodsukker uten å bryte fasten.

32 Diabetesforum

2/2016

Lav risiko: Ellers friske personer med HbA1c < 7,0 % som behandles med livsstil, metformin, akarbose, pioglitazon og/eller inkretinbasert medikasjon. KAN VELGE Å FASTE Moderat risiko: Ellers friske personer med HbA1c < 8,0 % behandlet med livsstil, metformin, akarbose, pioglitazon, inkretinbasert medikasjon og/eller korttidsvirkende insulin sekretagoger (repaglinid). KAN VELGE Å FASTE MED FORSIKTIGHET Høy risiko: • Moderat hyperglykemi med gjennomsnittlig fastende blodsukker eller blodsukker før måltid mellom 8,3 og 16,7 mmol/l eller med HbA1c 8–10 % • Signifikante mikrovaskulære komplikasjoner (retinopati, nevropati, nefropati) eller makrovaskulære komplikasjoner • Bor alene eller behandles med insulin eller SU. Eldre pasienter > 75 år • Pasienter med signifikante utfall i kognisjon, demens, eller behandlet med medisiner som nedsetter kognisjon • Komorbide tilstander som hjertesvikt, malignitet, slag, ukontrollert hypertensjon og andre tilstander som øker risiko ved faste BØR VELGE Å IKKE FASTE Svært høy risiko: • Alvorlig hyperglykemi med gjennomsnittlig blodsukker fastende eller før måltid > 16,7 mmol/l eller HbA1c > 10,0 %. • Alvorlig hypoglykemi siste tre måneder • Recidiverende hypoglykemier og hypoglykemi unawareness • Diabetisk ketoacidose eller hyperglykemisk hyperosmolart koma • Diabetes type 1 • Akutt sykdom • Hardt fysisk arbeid • Graviditet • Pasienter med signifikante utfall i kognisjon, demens, eller behandlet med medisiner som nedsetter kognisjon • Dialyse FASTE ANBEFALES IKKE

3 : Diabetesmedikasjon ved Ramadan Fordeler:

Ulemper:

Sulfonylurea (SU)

Reduserer HbA1c med 1–2 %-poeng, høy initial responsrate, ingen ventetid før respons, en dosering daglig, ­billig.

Hypoglykemi, vektoppgang, forsiktighet ved ­nedsatt nyrefunksjon, leverfunksjon og ved ­sulfaallergi.

Alfa-glukosidase­ hemmere ­(akarbose)

Reduserer HbA1c med 0,5–0,8 %-poeng. Reduserer postprandiale glukosenivåer uten å gi hypoglykemi. ­Vektnøytral.

Mindre effektiv blodsukkersenking enn metformin og SU, øket tarmgassproduksjon og GI-symptomer.

Metformin

Reduserer HbA1c med 1–2 %-poeng, høy initial responsrate, vektnøytral, lang erfaring med medikamentet som har vist at det er relativt trygt å bruke, lav risiko for hypoglykemi, bedret lipidprofil, kan redusere makro­ vaskulære hendelser, billig.

Vanlig med initiale GI-bivirkninger, risiko for laktacidose, kan ikke brukes hos pasienter med nyresvikt eller leversvikt.

Glitazoner

Reduserer HbA1c 0,8–1,5 %-poeng, lav risiko for hypoglykemi, bedret lipidprofil.

Vektoppgang, væskeretensjon som kan gi perifere ødemer og/eller hjertesvikt, dyrt, risiko for osteopeni hos postmenopausale kvinner. Lang initial responsrate.

DPP-4-hemmere

Reduserer HbA1c med 0,6–1 %-poeng. Godt tolerert. Reduserer postprandiale glukosenivåer. Vektnøytral.

Dyrere og mindre potente enn metformin og SU. Noen av DPP-4-hemmerne krever dosejustering ved nyresvikt.

GLP-1-analoger

Reduserer HbA1c med 0,8–2,0 %-poeng. Reduserer postprandiale glukoseverdier. Gir vektreduksjon, lav risiko for hypoglykemi. Kan redusere blodtrykk. Bedret lipidprofil.

Høy forekomst av GI-bivirkninger. Må injiseres. Dyrere enn metformin og SU.

SGLT2-hemmere

Reduserer HbA1c med 0,8–1,5 %-poeng. Lav risiko for hypoglykemi. Gir vektreduksjon. Reduserer blodtrykk.

Øker risiko for UVI og underlivsinfeksjoner, dyrt, risiko for dehydrering.

EID UL-FITR Ramadan avsluttes ved solnedgang dagen for første nymåne neste måned, og etterfølges av en tre dagers feiring kalt Eid ­ul-Fitr. Diabetespasienter bør advares om risiko for hyperglykemi i denne perioden. Videre kan behandling endres tilbake til opprinnelig regime, både i valg av medikasjon og tidspunkter. OPPSUMMERING Personer med diabetes er fritatt for fasten i Ramadan, men mange ønsker allikevel å faste. Med tilrettelegging kan en del personer gjennomføre fasten relativt trygt, mens personer med dårlig regulert diabetes, alvorlige diabeteskomplikasjoner eller annen alvorlig komorbiditet, absolutt frarådes å faste. Personer med diabetes som skal faste, anbefales å: • Flytte hoveddelen av diabetesmedisinen til kvelden, ved Iftar (kveldsmåltidet som bryter fasten). • Fordele matinntaket på to til tre måltider, ikke hoppe over morgenmåltidet før soloppgang. • Spise sunn mat (langsomme karbohydrater, fisk, grønnsaker, frukt og magre kjøttprodukter). • Drikk rikelig med vann før soloppgang for å forebygge dehydrering. • Opprettholde lett til moderat fysisk aktivitet. Hard fysisk aktivitet bør unngås pga. risiko for hypoglykemi og dehydrering. • Måle blodsukkeret hyppig og bryte fasten ved lavt (< 3,9 mmol/l) eller høyt (> 14–16 mmol/l) blodsukker. • Bryte fasten ved annen sykdom (for eksempel ved feber).

Referanser: 1. Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Ismail-Beigi F, El-Kebbi I, Khatib O, Kishawi S, Al-Madani A, Mishal AA, Al-Maskari M, Nakhi AB, Al-Rubean K: Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care 28:2305-2311, 2005 2. Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Kendall D, Kishawi S, Al-Madani A, Nakhi AB, Tayeb K, Thomas A: Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care 33:1895-1902, 2010 3. Ibrahim M, Abu Al MM, Annabi FA, Assaad-Khalil S, BaEssa EM, Fahdil I, Karadeniz S, Meriden T, Misha'l AA, Pozzilli P, Shera S, Thomas A, Bahijri S, Tuomilehto J, Yilmaz T, Umpierrez GE: Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Res Care 3:e000108, 2015

•

Diabetesforum 2/2016 33

200

enheter/ml

200 enheter/ml

Samme effekt1

ksj

Halve volumet

Humalog® 200 enheter/ml KwikPen™ sammenlignet med vanlig Humalog: • Samme effekt1 • Halve injeksjonsvolumet • Omregning av dose er ikke nødvendig • Halvparten så mange penner • Lavere pris Referanse: 1. Humalog SPC avsnitt 5.2, 30.09.2014

Eli Lilly Norge A.S. Innspurten 15, 0663 Oslo Tlf: +47 22 88 18 00 Faks: +47 22 88 18 50 www.lilly.no 34 Diabetesforum 2/2016

HUMALOG, LILLY Human insulinanalog, ATC-nr.: A10A B04 og A10A D04. Insulin lispro forbudt iht. WADAs dopingliste.

Humalog Mix25, INJEKSJONSVÆSKE: Styrke: 100 E/ml: Pakning: 5x3ml (sylinderamp.) Varenr: 380881. Pris: 368,60 kr. Pakning: 5x3ml (ferdigfylt penn KwikPen). Varenr: 156517. Pris: 414,40 kr. Refusjon: Generell refusjon, A10AB04_1 Sist endret: 17.03.2015. Basert på SPC godkjent av SLV: 30.09.2014 Pris per: 04.05.2016

DETTE GJØR VI Gir hjelp til selvhjelp Driver likepersonsarbeid over hele landet Jobber for å styrke rettighetene til alle med diabetes Har aktiv dialog med politikere og myndigheter Er samarbeidspartner og pådriver for helsetjenesten Driver Diabeteslinjen, en svartjeneste om diabetes Jobber for å bedre folkehelsen Støtter diabetesforskning

Ved å være medlem støtter du arbeidet vårt

NOHMG00140(3)

INJEKSJONSVÆSKE 100 E/ml: Humalog: 1 ml inneh.: Insulin lispro (rDNA) 100 E (3,5 mg/ml), glyserol, metakresol, sinkoksid, dinatriumhydrogenfosfatheptahydrat, saltsyre/natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. A10A B04 INJEKSJONSVÆSKE 200 E/ml: Humalog: 1 ml inneh.: Insulin lispro (rDNA) 200 E (6,9 mg/ml), metakresol, glyserol, sinkoksid, trometamol, saltsyre/natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. A10A B04 INJEKSJONSVÆSKE 100 E/ml: Humalog Mix25: 1 ml inneh.: Insulin lispro (rDNA) 100 E (25% insulin lispro oppløselig, 75% insulin lispro protamin suspensjon), protaminsulfat, glyserol, sinkoksid, dinatriumfosfatdihydrat, metakresol, fenol 0,8 mg, saltsyre/natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. A10A D04 INJEKSJONSVÆSKE 100 E/ml: Humalog Mix25: 1 ml inneh.: Insulin lispro (rDNA) 100 E (25% insulin lispro oppløselig, 75% insulin lispro protamin suspensjon), protaminsulfat, glyserol, sinkoksid, dinatriumfosfatdihydrat, metakresol, fenol 0,8 mg, saltsyre/natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. A10A D04 Indikasjoner: Humalog, Humalog Mix25 100 E/ml: Til behandling av voksne og barn med diabetes mellitus som krever insulin for å opprettholde normal glukosehomøostase. Humalog er også indisert til initiell stabilisering av diabetes mellitus. Humalog 200 E/ml: Til behandling av voksne med diabetes mellitus som krever insulin for å opprettholde normal glukosehomøostase, og til initiell stabilisering av diabetes mellitus. Dosering: Individuell. Den raskt innsettende effekten gjør at preparatene skal injiseres forut for og tett opptil måltidet. Hvis nødvendig kan insulinene også injiseres rett etter måltidet. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Insulinbehovet kan være redusert hos pasienter med nedsatt leverfunksjon pga. redusert glukoneogenesekapasitet og redusert insulinnedbrytning. Hos pasienter med kronisk nedsatt leverfunksjon kan økt insulinresistens likevel medføre et økt insulinbehov. Nedsatt nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert ved nedsatt nyrefunksjon. Barn: Kan gis til barn dersom dette forventes å gi fordeler sammenlignet med hurtigvirkende humant insulin. Tilberedning/håndtering: 3 ml sylinderampuller 100 E/ml er beregnet til bruk i flergangspenn. For Humalog ferdigfylte penner innstilles ønsket dose i enheter (E). De to ferdigfylte pennene, Humalog 100 E/ ml og 200 E/ml KwikPen leverer 1-60 enheter i trinn på 1 enhet i én enkelt injeksjon. Doseindikatoren viser antall enheter, uansett styrke, og det skal ikke foretas noen omregning av dosen når en pasient går over til en ny styrke. Humalog 200 E/ml er primært beregnet brukt hos voksne som trenger daglige doser >20 enheter hurtigvirkende insulin. De ferdigfylte pennene inneholder hhv. 300 enheter og 600 enheter insulin, og skal kasseres etter bruk. Se pakningsvedlegg og pennenes bruksanvisning. Humalog må ikke blandes med insulin fra andre produsenter eller med animalsk insulin. Bland ikke insulin fra hetteglass med insulin fra sylinderampuller. Humalog: Bruk ikke insulin lispro hvis oppløsningen virker grumsete, tyktflytende, er lett farget eller det er synlige småpartikler i væsken. Kun visse CE-merkede insulin infusjonspumper kan benyttes til subkutan infusjon. Les og følg pakningsvedlegget som medfølger infusjonspumpen. Fastslå om pumpen kan benyttes til insulin lispro. Bruk korrekt reservoar og kateter. Infusjonssettet (slange og kanyle) skal byttes iht. produktinformasjonen som følger settet. Humalog Mix25: Sylinderampullen skal rulles mellom håndflatene umiddelbart før bruk for å blande insulinet. Suspensjonen skal være ensartet uklar eller melkehvit. Administrering: Injiseres normalt 15 minutter før mat. Ved behov kan preparatet også injiseres rett etter mat. Humalog og Humalog Mix25: Injiseres subkutant og settes i overarm, lår, baken eller magen. Humalog Mix25 og Humalog 200 E/ml skal ikke gis intravenøst. Injeksjonsstedet skal ikke masseres. Injeksjonsstedet skal varieres slik at det samme sted ikke brukes mer enn ca. 1 gang pr. måned. Humalog 200 E/ml skal ikke trekkes opp fra den ferdigfylte pennen eller blandes med noe annet insulin. Humalog 100 E/ml: Kan injiseres ved kontinuerlig subkutan infusjon med insulinpumpe. Kan også gis intramuskulært, selv om dette ikke er anbefalt. Hvis nødvendig, kan preparatet gis som intravenøs injeksjon, f.eks. for kontroll av blodglukosenivåer ved ketoacidose, akutt sykdom eller i forbindelse med intra- og postoperative perioder. I.v. injeksjon skal utføres iht. normal klinisk praksis for i.v. injeksjoner, f.eks. ved en i.v. bolus eller ved infusjonssystem. Hyppig overvåking av blodglukosenivået er påkrevet. Humalog kan administreres i kombinasjon med et lengre virkende humaninsulin, men dette gjelder ikke ved administrering i subkutan infusjonspumpe. Kontraindikasjoner: Hypoglykemi. Allergi mot insulin lispro eller noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Humalog Mix25 og Humalog 200 E/ml skal ikke gis intravenøst. Ethvert skifte av insulin eller human insulinanalog skal gjøres med forsiktighet og etter avtale med lege. Pasienter som skifter fra animalsk til humant insulin og pasienter med en sterkt forbedret glukosekontroll kan miste noen av varselssymptomene på hypoglykemi og bør informeres om dette. Justering av insulindosen kan være nødvendig ved overgang fra et annet insulin til insulin lispro. Endring i insulinbehov kan sees enten allerede ved første dose eller i løpet av de første uker eller måneder. Ved bruk av hurtigvirkende insulin sammen med basalinsulin, må dosen av begge insuliner optimaliseres for å oppnå bedret glukosekontroll gjennom hele døgnet, spesielt nattlig/ fastende glukosekontroll. Bruk av for lave doser eller seponering av behandlingen vil, spesielt hos insulinavhengige diabetikere, kunne medføre hyperglykemi og diabetisk ketoacidose, forhold som er potensielt dødelige. Behovet for insulin kan øke ved sykdom eller følelsesmessige belastninger. Justering av insulindosen kan være nødvendig hvis pasienten øker den daglige fysiske aktivitet eller foretar en kostendring. Hypoglykemi kan gi konsentrasjonsvansker og nedsatt reaksjonsevne, og forsiktighet må derfor utvises ved bilkjøring og bruk av maskiner. Tilfeller av hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, særlig hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Ved kombinasjon av pioglitazon og insulin lispro bør pasienten følges opp mht. symptomer på hjertesvikt, vektøkning og væskeretensjon/ødem. Pioglitazon bør seponeres ved forverring av symptomer. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A10A D04 og A10A B04. Legemidler med hyperglykemisk effekt kan øke insulinbehovet, f.eks. perorale antikonseptiva, kortikosteroider, thyreoideahormoner, danazol og beta2-reseptorstimulerende midler (salbumatol, terbutalin). Insulinbehovet kan være nedsatt under samtidig behandling med legemidler med hypoglykemisk effekt, f.eks. perorale antidiabetika, salisylater (f.eks. acetylsalisylsyre), sulfapreparater, visse antidepressiver (MAO-hemmere, selektive serotoninreopptakshemmere), visse ACE-hemmere (kaptopril, enalapril), angiotensin II-reseptorblokkere, betablokkere, oktreotid og ved inntak av alkohol. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data fra et stort antall eksponerte graviditeter indikerer ikke bivirkninger av insulin lispro i forbindelse med graviditeten eller for foster/nyfødt. Det er viktig å opprettholde god kontroll med insulinbehandlede pasienter (insulinavhengig eller svangerskapsdiabetes) under graviditet. Svingninger i blodsukker kan være fosterskadelig. Insulinbehovet minker vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Umiddelbart etter fødsel kan insulinbehovet synke raskt (økt risiko for hypoglykemi). God glukosekontroll, samt overvåkning av allmenntilstanden er meget viktig hos gravide. Amming: Diabetespasienter som ammer kan ha behov for regulering av insulindosen og/eller kosten. Bivirkninger: Hypoglykemi. Alvorlig hypoglykemi kan medføre bevisstløshet og i ekstreme tilfeller død. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Lokale allergiske reaksjoner på injeksjonsstedet (rødme, hevelse, kløe). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Systemisk allergi. Generalisert overfølsomhet for insulin som kan gi utslett over hele kroppen, åndenød, tungpustethet, blodtrykksfall, rask puls eller svette. Alvorlige tilfeller av generalisert allergi kan være livstruende. Lipodystrofi kan opptre på injeksjonsstedet. Tilfeller av ødem er rapportert, spesielt der dårlig metabolsk kontroll forbedres ved intensivert insulinbehandling. Overdosering/Forgiftning: Hypoglykemi kan opptre som følge av høy insulinaktivitet i forhold til matinntak og energiomsetning. Symptomer: Hypoglykemi kan vise seg ved sløvhet, forvirring, hjertebank, hodepine, svette og oppkast. Behandling: Hurtig absorberbare karbohydrater gis peroralt. Ved moderat alvorlig hypoglykemi eller bevisstløshet injiseres glukose intravenøst eller glukagon 1/2-1 mg subkutant eller intramuskulært. Pasienten skal gis noe å spise så snart han/hun kommer til bevissthet. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A. Egenskaper: Klassifisering: Humalog: Hurtigvirkende human insulinanalog. Humalog Mix25: Kombinasjon av hurtigvirkende human insulinanalog (insulin lispro) og middels-langsomtvirkende human insulinanalog (insulin lispro protamin). Insulin lispro er et modifisert humaninsulin som er fremstilt ved hjelp av rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Regulerer glukosemetabolismen. Absorpsjon: Insulin lispro absorberes hurtig. Raskt innsettende effekt (omkring 15 minutter) og kan derfor gis nærmere måltid (0-15 minutter) sammenlignet med oppløselig humant insulin (30-45 minutter). Insulin lispro gir raskere effekt og har kortere virkningstid (2-5 timer) sammenlignet med oppløselig humant insulin. Maks. serumkonsentrasjon nås 30-70 minutter etter subkutan injeksjon. Insulin lispro protamin tilsv. virkningen til middels-langsomtvirkende basalinsulin over en periode på ca. 15 timer. Maks. effekt oppnås etter ca. 6 timer. Kombinasjonen representerer virkningen til de to komponentene i blandingen. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon sees en hurtigere absorpsjon av insulin lispro i forhold til humant insulin. Hos pasienter med nedsatt leverfunksjon sees en hurtigere absorpsjon og eliminasjon av insulin lispro sammenlignet med oppløselig humant insulin. For pasienter med type 2-diabetes med maks. dosering av sulfonylurea er det vist at tilleggsbehandling med insulin lispro reduserer HbA1C signifikant sammenlignet med sulfonylurea alene. Oppbevaring og holdbarhet: Sylinderampuller og ferdigfylt penner er holdbare i 28 dager i romtemperatur (<30°C) etter anbrudd. Etter at sylinderampullen er satt inn i en flergangspenn eller ved bruk av ferdigfylte penner bør disse ikke oppbevares i kjøleskap etter at de er tatt i bruk. Skal ikke fryses eller utsettes for sterk varme eller sollys. Infusjonssystem ved konsentrasjoner fra 0,1-1 E/ml insulin lispro i 0,9% natriumklorid eller 5% dekstrose er stabil ved romtemperatur i 48 timer. Pakninger og priser: Humalog, INJEKSJONSVÆSKE: Styrke: 100 E/ml: Pakning: 5x3ml (sylinderamp.) Varenr: 433086. Pris: 392,60 kr. Pakning: 10ml (hettegl.). Varenr: 031088. Pris: 248,30 kr. Pakning: 5x3ml (ferdigfylt penn KwikPen). Varenr: 156506. Pris: 419,20 kr. Refusjon: Generell refusjon, A10AB04_1 Styrke: 200 E/ml: Pakning: 5x3ml (ferdigfylt penn KwikPen). Varenr: 556964. Pris: 796 kr. Refusjon: Generell refusjon, A10AB04_1

Eli Lilly Norge A.S, Innspurten 15, Postboks 6090 Etterstad, 0601 Oslo

diabetes.no

Tlf: 22 88 18 00, Faks: 22 88 18 50, www.lilly.no

Diabetesforum 2/2016 35

NY

HE

LILLY LANSERER ABASAGLAR® :

NORGES FØRSTE BIOTILSVARENDE INSULIN Enkelt å bruke og enkelt å administrere - i en ferdigfylt KwikPen1 Abasaglar®

Lantus®

kr. 534,50

kr. 634,50

Tilsvarende virkning 2 Tilsvarende bivirkningsprofil 2 Samme dosering 2 Tilsvarende SPC 3,4 Samme refusjonsvilkår5 Forskjell i priser5

Bestill Abasaglar® demopenn og støttemateriell på abasaglar.no

Abasaglar er et nytt insulin glargin til behandling av diabetes, som er biotilsvarende til Lantus. Et biotilsvarende legemiddel ligner et allerede godkjent biologisk legemiddel. Det er ingen klinisk relevante forskjeller i virkning eller bivirkningsprofil, men det vil være forskjeller i fremstillingsprosessen.6

INDIKASJON3 Indikasjon: Diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥2 år.

181: Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet

REFUSJON VED TYPE 1-DIABETES Vilkår 180: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtids-virkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll

For type 2-diabetes kan man søke om individuell refusjon. Spesialistkrav: Instituert av spesialist i allmennmedisin, indremedisin, barne-sykdommer eller av lege ved tilsvarende sykehusavdelinger

insulin glargin 36 Diabetesforum

2/2016

100 enheter/ml

T

Abasaglar, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn: Styrke: 100 enheter/ml: Pakning: 5x3ml (ferdigfylt penn, KwikPen) Varenr: 197480. Pris: 534,50 kr. R.gr.2 C Pris: 534,50 kr. Refusjon: A10AE04_1

TT

Spørsmål om diabetes? INTER

81

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 enheter/ml i ferdigfylt penn: 1 ml inneh.: Insulin glargin 100 enheter, sinkoksid, m-kresol, glyserol, natriumhydroksid, saltsyre, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 2 år og eldre. Dosering: Individuell. Administreres s.c. 1 gang daglig når som helst i løpet av døgnet, men til samme tidspunkt hver dag. Styrken angis i enheter som er spesifikke for insulin glargin og er ikke det samme som IE eller enhetene til andre insulinanaloger. Insulin glargin kan også gis sammen med perorale antidiabetika ved type-2 diabetes. Omstilling fra andre insuliner til insulin glargin: Ved omstilling fra insulin med middels eller lang virkningstid kan det være nødvendig å endre basalinsulindose samt justere dose og tidspunkt for annen antidiabetisk behandling. Ved overgang fra NPH-insulin 2 ganger daglig, bør daglig dose av basalinsulin reduseres med 20-30 % de første ukene for å redusere risikoen for hypoglykemi om natten og tidlig om morgenen. Nøye metabolsk kontroll anbefales ved omstilling og i de påfølgende ukene. Med bedret metabolsk kontroll og påfølgende økt insulinfølsomhet kan ytterligere dosejustering bli nødvendig. Ved høy insulindose pga. antistoffer mot humaninsulin kan bedret insulinrespons sees med insulin glargin. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Insulinbehovet vil kunne være redusert. Nedsatt nyrefunksjon: Insulinbehovet vil kunne være redusert. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt er vist for ungdom og barn ≥2 år. Det er ikke gjort studier hos barn <2 år. Eldre (≥65 år): En tiltagende forverring av nyrefunksjonen vil kunne lede til en jevn nedgang i insulinbehovet. Tilberedning: Bruk kun klare, fargeløse oppløsninger med vannlignende konsistens uten synlige partikler. Frosset preparat skal ikke brukes. Skal ikke blandes med annet insulin. Abasaglar leveres i KwikPen ferdigfylt penn. Bruksanvisningen følges nøye. Administrering: Injiseres s.c. i abdomen, lår eller deltoid. Skal ikke gis i.v.. Injeksjonssted skal roteres innen et injeksjonsområde. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. Ved utilstrekkelig glukosekontroll, eller ved tendens til hyper- eller hypoglykemiske episoder, må pasientens oppfølgning av det foreskrevne behandlingsopplegget, injeksjonssted og korrekt injeksjonsteknikk, samt alle andre relevante faktorer vurderes før dosejustering overveies. Særlig varsomhet hos pasienter der hypoglykemi kan ha spesiell klinisk betydning og der varselsymptomene på hypoglykemi er redusert. Overføring til ny insulintype eller nytt insulinmerke krever grundig medisinsk oppfølging. Forandring i styrke, merke, type, opprinnelse og/eller produksjonsmetode kan føre til behov for dosejustering. Den lange virketiden av s.c. insulin glargin kan forsinke bedringen etter hypoglykemi. Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer. Hvis denne kombinasjonen brukes, bør pasienten observeres mht. symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem, og pioglitazon seponeres ved forverring. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevanteinteraksjoner, se A10A E04 Legemidler som kan gi økt risiko for hypoglykemi: Perorale antidiabetika, ACE-hemmere, disopyramid, fibrater, fluoksetin, MAO-hemmere, pentoksyfyllin, propoksyfen, salisylater, somatostatinanaloger og sulfonamidantibiotika. Legemidler som kan redusere den blodsukkersenkende virkningen: Kortikosteroider, danazol, diazoksid, diuretika, glukagon, isoniazid, østrogener og progestogener, fenotiazinderivater, somatropin, sympatomimetika, tyreoideahormoner, atypiske antipsykotika samt proteasehemmere. Betablokkere, klonidin, litiumsalter eller alkohol kan enten potensere eller svekke insulinets blodsukkersenkende virkning. Pentamidin kan gi hypoglykemi som i noen tilfeller etterfølges av hyperglykemi. Under påvirkning av sympatolytiske legemidler, f.eks. betablokkere, klonidin, guanetidin og reserpin, kan tegnene på adrenerg motregulering svekkes eller utebli. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk kan vurderes under graviditet. Nøye glukosekontroll er viktig. Insulinbehovet kan falle i første trimester og stiger normalt igjen i andre og tredje trimester. Umiddelbart etter fødselen faller insulinbehovet raskt. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Metabolske effekter hos diende barn er ikke forventet. Det kan være nødvendig å justere insulindose og diett. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ikke direkte skadelige effekter. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Endokrine: Hypoglykemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Lipodystrofi, som oftest lipohypertrofi (ved gjentatt injeksjon på samme sted). Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødme, smerte, kløe, utslett, hevelse eller inflammasjon) går vanligvis over i løpet av et par dager/uker. Erfaring indikerer at pasienter <18 år har høyere frekvens av reaksjoner og smerte på injeksjonsstedet enn pasienter > 18 år. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipoatrofi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Allergi. Straksallergiske reaksjoner (hudreaksjoner, angioødem, bronkospasme, hypotensjon, sjokk), kan være livstruende. Antistoffdannelse, som kan nødvendiggjøre justering av insulindosen. Øye: Nedsatt syn, retinopati. En markert endring i blodglukosekontrollen kan gi forbigående synssvekkelse pga. midlertidig endring i linsens turgiditet og brytningsindeks. Intensivert insulinbehandling med plutselig bedring i blodsukkerkontroll kan gi temporær forverring av diabetesretinopati. Natriumretensjon og ødem, spesielt ved intensivert insulinbehandling etter tidligere dårlig metabolsk kontroll. Svært sjeldne (<1/10 000): Muskel-skjelettsystemet: Myalgi. Nevrologiske: Smaksforstyrrelse. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Alvorlig og iblant langvarig og livstruende hypoglykemi. Behandling: Milde tilfeller: Oralt inntak av karbohydrater. Ev. justering av dose, matinntak eller fysisk aktivitet. Alvorlige episoder med koma, kramper eller nevrologisk svekkelse: Glukagon i.m./s.c. eller konsentrert glukose i.v. Fortsatt karbohydrattilførsel og observasjon kan bli nødvendig fordi hypoglykemi kan opptre på nytt etter tilsynelatende klinisk bedring. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10A. Egenskaper: Klassifisering: Insulinanalog, langtidsvirkende. Biotilsvarende legemiddel. Virkningsmekanisme: Blodsukkersenkende ved å stimulere perifert glukoseopptak, særlig i skjelettmuskulatur og fettvev, og hemming av glukoseproduksjonen i lever. Hemmer lipolyse i fettceller, hemmer proteolyse og øker proteinsyntesen. Absorpsjon: Langsom og forlenget sammenlignet med humant NPH-insulin. Foreligger oppløst ved lav pH. Den sure oppløsningen nøytraliseres etter s.c. injeksjon, og det dannes mikroutfellinger som kontinuerlig frigjør små mengder insulin glargin. Dette gir en jevn, flat og forutsigbar konsentrasjons-/tidsprofil med forlenget virkningstid. Steady state etter 2-4 dager. Halveringstid: sammenlignbar med humaninsulin ved administrering i.v. Metabolisme: Raskt etter s.c. injeksjon til 2 aktive metabolitter, hvorav den ene er hovedsubstans i plasma og gir trolig i hovedsak effekten. Eksponeringen øker med gitt dose. Oppbevaring og holdbarhet: Før bruk: Oppbevares i kjøleskap (2 °C – 8 °C) i ytteremballasjen. Skal ikke fryses. Etter anbrudd: Inntil 28 dager i romtemperatur (<30°C). Ikke i kjøleskap.

Design: crop.no

Abasaglar «Lilly» Human insulinanalog ATC-nr.: A10A E04

5

FA 21

NE

C E 2 FA C E

948

Møter du brukere som kan lite norsk? Vi hjelper deg! FORTELL BRUKEREN OM DIABETESLINJEN Alle hverdager: 09.00 – 15.00 Ring og få svar på norsk, arabisk, engelsk, urdu/punjabi, somali og tyrkisk. LES, HØR OG SE På diabetes.no/innvandrere er det informasjonsmateriell på 18 språk. Velg mellom faktaark, videoer og lydfiler.

REFERANSER: 1. Ignaut D, Opincar M, Lenox S et.al. FlexPen® and KwikPen™ Prefilled Insulin Devices: A Laboratory Evaluation of Ergonomic and Injection Force Characteristics. J Diabetes Sci Technol. 2008 May; 2(3): 533–537 2. EMA Assessment Report 2014 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ library/Annual_report/2015/04/WC500186306.pdf 3. Abasaglar SPC. 4. Lantus SPC. 5. www.legemidelverket.no. pr. 22.04.2016 6. FDA. Guidance for Industry. Scientific Considerations in Demonstrating Biosimilarity to a Reference Product. April 2015.

NOABA00016

Pris per: 05.05.2016. Basert på SPC godkjent av SLV: 21.05.2015

Eli Lilly Norge A.S, Innspurten 15, Postboks 6090 Etterstad, 0601 Oslo Tlf: 22 88 18 00, Faks: 22 88 18 50, www.lilly.no

diabetes.no

Diabetesforum 2/2016 37

DIABETESFORUM I FYLKENE – diabetesseminar for helsepersonell TELEMARK OG VESTFOLD 29.–30. SEPTEMBER QUALITY HOTEL SKJÆRGÅRDEN, LANGESUND Påmeldingsfrist: 20. juni (prisøkning fra 21. juni) Kontaktperson: Torgunn Dalene Kristensen (torgunk@online.no) Hovedtema: Ny diabetesplan, samarbeid med Helsedirektoratet, økt kvalitet i allmennhelsetjenesten og innvandrere og diabetes. Reviderte nasjonale retningslinjer for behandling av diabetes står også på agendaen. Kurset gir tellende timer, se programmet for detaljer.

HORDALAND 2016 21.–22. OKTOBER BERGEN SCANDIC CITY Påmeldingsfrist: 27. september Kontaktperson: Eirik Søfteland (eirik.softeland.med@helse-bergen.no) Hovedtema: Medikamentell behandling, diabeteskomplikasjoner, samhandling, kosthold og nasjonale reviderte behandlingsretningslinjer.

OSLO OG AKERSHUS 16.–17. NOVEMBER SCANDIC SOLLI Kontaktperson: Reidun Mosand (reidun.mosand@gmail.com) Hovedtema: Reviderte nasjonale behandlingsretningslinjer, siste nytt fra forskning, psykologiske aspekter, eldre og diabetes.

38 Diabetesforum

2/2016

For mer informasjon se fullstendig program: diabetes.no/diabetesforum

Victoza® «Novo Nordisk» ATC-nr.: A10B X07 C Antidiabetikum. T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn: 1 ml inneh.: Liraglutid 6 mg, dinatriumfosfatdihydrat, propylenglykol, fenol, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 for å oppnå glykemisk kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler og/eller basalinsulin, når disse, sammen med diett og mosjon, ikke gir adekvat glykemisk kontroll (se Forsiktighetsregler og Egenskaper for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene). Dosering: For å bedre gastrointestinal toleranse er startdosen 0,6 mg liraglutid daglig. Etter minst 1 uke bør dosen økes til 1,2 mg. Noen pasienter forventes å ha fordel av en økt dose fra 1,2 mg til 1,8 mg, og basert på klinisk respons kan dosen økes etter minst 1 uke til 1,8 mg for å bedre den glykemiske kontrollen ytterligere. Daglige doser over 1,8 mg anbefales ikke. Gjeldende dose av metformin og tiazolidindion kan beholdes uforandret. Når preparatet gis i tillegg til sulfonylureabehandling eller basalinsulin, bør det vurderes å redusere dosen med sulfonylurea eller basalinsulin for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmålinger av blodglukose er ikke nødvendig for å justere liraglutiddosen. Ved oppstart av behandling med preparatet i kombinasjon med et sulfonylureapreparat eller basalinsulin kan det imidlertid være nødvendig med egenmålinger av blodglukose for å justere dosen av sulfonylureapreparatet eller dosen med basalinsulin. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Anbefales ikke da erfaring p.t. er for begrenset. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved mild eller moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance hhv. 60-90 ml/minutt og 30-59 ml/minutt). Preparatet kan p.t. ikke anbefales til bruk ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, inkl. pasienter med terminal nyresykdom. Barn <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre >65 år: Ikke nødvendig med dosejustering pga. alder. Erfaring med behandling hos pasienter ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Bruksanvisningen i pakningsvedlegget må følges nøye. Oppløsning som ikke fremstår klar og fargeløs, eller nesten fargeløs, skal ikke brukes. Preparat som har vært frosset skal ikke brukes. Utformet til bruk sammen med NovoFine engangsnåler med lengde opptil 8 mm. Blandbarhet: Skal ikke blandes med andre legemidler. Administrering: Injiseres s.c. 1 gang daglig i abdomen, låret eller overarmen. Gis når som helst på dagen på omtrent samme klokkeslett hver dag, uavhengig av måltider. Skal ikke administreres i.v. eller i.m. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Preparatet er ikke et erstatningspreparat for insulin. Det er begrenset erfaring ved kongestiv hjertesvikt, NYHA klasse I-II, og liraglutid bør derfor brukes med forsiktighet. Det er ingen erfaring ved kongestiv hjertesvikt, NYHA klasse III-IV, og liraglutid anbefales derfor ikke til disse pasientene. Det er begrenset erfaring ved inflammatorisk tarmsykdom og diabetisk gastroparese og bruk av preparatet anbefales ikke til disse pasientene da dette er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, inkl. kvalme, oppkast og diaré. Bruk av GLP-1-reseptoragonister er forbundet med risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Det er rapportert få tilfeller av akutt pankreatitt. Pasientene bør informeres om de karakteristiske symptomene på akutt pankreatitt. Ved mistanke om pankreatitt bør preparatet seponeres; dersom akutt pankreatitt bekreftes, bør behandling med preparatet ikke gjenopptas. Forsiktighet bør utvises hos pasienter som tidligere har hatt pankreatitt. Thyreoideabivirkninger, inkl. økt kalsitonin i blodet, struma og thyreoideaneoplasme er rapportert, spesielt hos pasienter med allerede eksisterende thyreoideasykdom, og liraglutid bør derfor her brukes med forsiktighet. Kombinasjon med et sulfonylureapreparat eller et basalinsulin kan gi økt risiko for hypoglykemi. Risikoen for hypoglykemi kan reduseres ved å minske dosen av sulfonylurea eller basalinsulin. Tegn og symptomer på dehydrering, inkl. nedsatt nyrefunksjon og akutt nyresvikt er rapportert. Pasienten bør informeres om den potensielle risikoen for dehydrering i forbindelse med gastrointestinale bivirkninger og ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Liraglutid har ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Forholdsregler må tas for å unngå hypoglykemi under bilkjøring og ved bruk av maskiner, særlig i kombinasjon med et sulfonylureapreparat eller et basalinsulin.Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. In vitro har liraglutid vist svært lavt potensiale for farmakokinetiske interaksjoner med andre virkestoffer relatert til cytokrom P-450 og plasmaproteinbinding. Den lille forsinkelsen i magetømming som liraglutid medfører, kan påvirke absorpsjon av orale legemidler som tas samtidig. Interaksjonsstudier viste ingen klinisk relevant forsinkelse av absorpsjonen, og dosejustering er derfor ikke nødvendig. Noen få pasienter behandlet med liraglutid rapporterte minst én episode med kraftig diaré. Diaré kan påvirke absorpsjon av orale legemidler som tas samtidig. En klinisk relevant interaksjon med virkestoffer med dårlig løselighet eller med smal terapeutisk indeks, slik som warfarin, kan ikke utelukkes. Ved oppstart av liraglutidbehandling hos pasienter på warfarin eller andre kumarinderivater, anbefales hyppigere monitorering av INR. Ingen interaksjoner er observert mellom liraglutid og insulin detemir ved administrering av en enkeltdose insulin detemir 0,5 E/kg til pasienter med type 2-diabetes som var i steady state med liraglutid 1,8 mg. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Det foreligger ikke tilstrekkelige data for bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Risikoen for mennesker er ukjent. Preparatet skal ikke brukes under graviditet, i stedet anbefales bruk av insulin. Hvis en pasient ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Amming: Ukjent. Dyrestudier har vist liten overgang til morsmelk for liraglutid og strukturelt sett lignende metabolitter. Prekliniske studier har vist en behandlingsrelatert reduksjon av neonatal vekst hos diende rotter. Pga. manglende erfaring, bør ikke preparatet brukes under amming. Fertilitet: Bortsett fra en svak reduksjon i antall levende implantat, indikerte dyrestudier ingen skadelige effekter mht. fertilitet. Bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene var gastrointestinale bivirkninger, disse forekommer hyppigere i begynnelsen av behandlingen og reduseres vanligvis i løpet av få dager eller uker med fortsatt behandling. Hodepine og nasofaryngitt var også vanlig. Hypoglykemi: De fleste tilfeller av hypoglykemi var milde. Alvorlig hypoglykemi var mindre vanlig og primært observert med liraglutid kombinert med sulfonylureapreparat (0,02 tilfeller/pasientår). Kombinasjonsbehandling med basalinsulin gir lav risiko for hypoglykemi (1 tilfelle/pasientår). Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppkast, dyspepsi, øvre magesmerter, obstipasjon, gastritt, flatulens, abdominal distensjon, gastroøsofageal reflukssykdom, abdominalt ubehag, tannpine. Hjerte/kar: Økt hjertefrekvens. Hud: Hudutslett. Infeksiøse: Nasofaryngitt, bronkitt. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi, anoreksi, redusert appetitt. Øvrige: Tretthet, reaksjoner på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Urticaria, kløe. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, akutt nyresvikt. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Øvrige: Malaise. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Intestinal obstruksjon. Øvrige: Anafylaktiske reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000): Gastrointestinale: Pankreatitt (inkl. nekrotiserende pankreatitt). Utvalgte bivirkninger: Pankreatitt: Få tilfeller (<0,2%) av akutt pankreatitt er rapportert, også etter markedsføring. Reaksjoner på injeksjonsstedet: Rapportert hos ca. 2%. Disse reaksjonene har vanligvis vært milde. Allergiske reaksjoner: Rapportert etter markedsføring og inkluderer urticaria, hudutslett og kløe samt noen få tilfeller av anafylaktiske reaksjoner med tilleggssymptomer som hypotensjon, palpitasjoner, dyspné og ødem. Få tilfeller av angioødem (0,05%) er rapportert. Overdosering/Forgiftning: Fra kliniske studier og ved bruk etter markedsføring er det rapportert overdoser med opptil 40 × anbefalt vedlikeholdsdose (72 mg). Generelt rapporterte pasientene sterk kvalme, oppkast og diaré. Ingen rapporterte alvorlig hypoglykemi. Alle pasientene ble restituert uten komplikasjoner. Behandling: Egnet støttebehandling iht. pasientens kliniske tegn og symptomer. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10B X07 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi, 97% homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: GLP-1-reseptoren er målet for naturlig GLP-1, som forsterker glukoseavhengig insulinutskillelse fra pankreatiske betaceller. Liraglutid har en farmakokinetisk og farmakodynamisk profil som egner seg til administrering 1 gang daglig. Virkningen til liraglutid medieres via en spesifikk interaksjon med GLP-1-reseptorer, noe som gir en økning i cAMP. Ved høy blodglukose blir insulinutskillelse stimulert og glukagonutskillelse hemmet. Omvendt vil liraglutid under hypoglykemi redusere insulinutskillelse og ikke svekke glukagonutskillelse. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i magetømming. GLP-1 er en fysiologisk regulator for appetitt og matinntak, men den nøyaktige virkningsmekanismen er ikke helt klarlagt. Liraglutid reduserer kroppsvekt og mengde kroppsfett via mekanismer som involverer redusert sult og nedsatt energiinntak. Liraglutidbehandling har vist klinisk og statistisk signifikant forbedring av HbA1C, fastende plasmaglukose og postprandial glukose. Studier med liraglutid tyder på forbedret betacellefunksjon. Kardiovaskulær evaluering: Det er vist reduksjon i systolisk blodtrykk. Analyse av alvorlige kardiovaskulære hendelser (kardiovaskulær død, hjerteinfarkt, slag) viser ingen økning i kardiovaskulær risiko. Pasienter med høy risiko ble ekskludert fra studiene, og insidensraten for alvorlige kardiovaskulære hendelser var lav, noe som gjør at ingen sikker konklusjon kan trekkes, se SPC. Immunogenisitet: I gjennomsnitt utviklet 8,6% av pasientene anti-liraglutidantistoffer. Dannelse av slike antistoffer er ikke forbundet med redusert effekt. Tillegg av insulin detemir til pasienter som ikke nådde behandlingsmålet med liraglutid 1,8 mg i kombinasjon med metformin, viste forbedret HbA1C (0,54%-poeng) og vedvarende vekttap, med en liten økning i antall mindre alvorlige hypoglykemiske episoder (0,23 vs. 0,03 hendelser pr. pasientår). Liraglutid kombinert med metformin ga bedre effekt på HbA1C enn sitagliptin eller exenatid kombinert med metformin, effekten var i tillegg bedre med liraglutid enn sitagliptin på vekt. Se SPC for ytterligere sammenligninger av effekt og sikkerhet. Absorpsjon: Langsom, maks. konsentrasjon oppnås etter 8-12 timer. Beregnet maks. liraglutidkonsentrasjon var 9,4 nmol/liter for en s.c. enkeltdose med liraglutid 0,6 mg. Ved 1,8 mg liraglutid ble gjennomsnittlig steady state-konsentrasjon av liraglutid (AUCτ/24) ca. 34 nmol/liter. Liraglutideksponeringen økte proporsjonalt med dosen. Den intraindividuelle variasjonskoeffisienten for liraglutid AUC var 11% etter administrering av en enkeltdose. Absolutt biotilgjengelighet er ca. 55%. Proteinbinding: >98%. Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum er 11-17 liter. Halveringstid: Gjennomsnittlig clearance etter en s.c. enkeltdose er ca. 1,2 liter/time med en halveringstid for eliminasjon på ca. 13 timer. Liraglutideksponering ble redusert ved mild til moderat nedsatt leverfunksjon. Liraglutideksponering ble redusert med 33%, 14%, 27% og 28% ved hhv. mild (kreatininclearance 50-80 ml/minutt), moderat (30-50 ml/minutt) og alvorlig (<30 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon og ved terminal nyresykdom som krever dialyse. Metabolisme: 24 timer etter administrering av en enkelt dose av radiomerket liraglutid var hovedkomponenten i plasma intakt liraglutid. To mindre plasmametabolitter ble sett (≤9% og ≤5% av total radioaktivitetseksponering i plasma). Liraglutid metaboliseres på lignende måte som store proteiner uten at noe spesifikt organ er identifisert som hovedeliminasjonsvei. Utskillelse: Intakt liraglutid ble ikke sett i urin eller feces etter en radiomerket liraglutiddose. Kun en mindre del av administrert radioaktivitet ble utskilt som liraglutidrelaterte metabolitter i urin eller feces (hhv. 6% og 5%). Radioaktiviteten i urin og feces ble hovedsakelig skilt ut i løpet av de første 6-8 dagene og korresponderte med 3 mindre metabolitter. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C (i kjøleskap). Holdes borte fra fryseseksjonen. Skal ikke fryses. La hetten sitte på pennen for å beskytte mot lys. Etter første gangs bruk: Oppbevares ved høyst 30°C eller ved 2-8°C (i kjøleskap) i maks. 1 måned. Pakninger og priser: 3 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 1676,20. Refusjon: 1A10B X07_1 Liraglutid Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene. Refusjonskode: ICPC T90

Diabetes type 2

Vilkår nr

ICD

198

E11

Vilkår nr Diabetes mellitus type 2

198

Vilkår: (198) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller - metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller - sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin. Sist endret: 20.11.2015 Basert på SPC godkjent av SLV: 24.09.2015 Pris per april 2016

Diabetesforum 2/2016 39

Til

Victoza (liraglutid) ®

t yp e2 -di ab ete s

- nå også med forhåndsgodkjent refusjon i kombinasjon med basalinsulin Les fullstendig refusjonstekst og vilkår under

Indikasjon Behandling av voksne med diabetes mellitus type 2 for å oppnå glykemisk kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler og/eller basalinsulin, når disse, sammen med diett og mosjon, ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

Refusjonskode:

Refusjon Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene.

Vilkår 198: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller- sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin.

ICPC T90

Diabetes type 2

Vilkår nr.

ICD

198

E11

Vilkår nr. Diabetes mellitus type 2 198

Utvalgt sikkerhetsinformasjon1 Victoza® er ikke anbefalt ved nedsatt leverfunksjon, alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller kongestiv hjertesvikt NYHA-klasse III-IV. Hyppigste bivirkninger er gastrointestinale, inkludert kvalme, oppkast, og diaré. Dette kan påvirke absorpsjon av orale legemidler som tas samtidig. Pasienten bør informeres om den potensielle risikoen for dehydrering disse bivirkningene gir, og ta forholdsregler for å unngå væskemangel. Dosereduksjon av sulfonylurea og basalinsulin bør vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Ved oppstart av Victoza® hos pasienter på warfarin anbefales hyppigere monitorering av INR. Ved mistanke om pankreatitt bør Victoza® seponeres. Pasienten bør derfor informeres om karakteristiske symptomer på akutt pankreatitt. Effekten av Victoza® på hjerte- og karsykdom er ikke stadfestet, men resultatene av en kardiovaskulær sikkerhetsstudie forventes å foreligge i 20162. Les preparatomtalen før forskrivning av Victoza® Victoza® er et registrert varemerke eid av Novo Nordisk A/S NO/LR/0216/0004 April 2016

Novo Nordisk Scandinavia AS Nydalsveien 28 • 0484 Oslo • www.novonordisk.no • E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com