Gjensidige Försäkring, svensk filial till Gjensidige Forsikring ASA • Organisationsnummer: 516407-0384 Telefon: 0771 326 326 • Box 4430, 203 15 Malmö • gjensidige.se
Anmälan kollision Motorfordon
Vänligen texta tydligt
* obligatoriska fält
Polis på plats* Ja
Nej
Personskador* Ja
Nej
Klockslag*
Skadeplats* (korsning, gata, gatunr, platsens namn)
Om ja, polisen i:
Har utandningsprov tagits på föraren? Ja Nej
Är fordonet bärgat? Ja Nej
Om ja, resultatet av utandningsprovet? Om ja, resultatet av blodprovet? Positivt Negativt Positivt Negativt
Ägarens namn Person*-/ Organisationsnummer* Adress Postnr och postadress Telefonnummer E-postadress Momsplikt Ja
Nej
Fordon (Fabrikat och modell) Registreringsnummer* Försäkringsbolag Förare (för och efternamn) Personnummer* Adress Postnr och postadress Telefonnummer E-postadress Gällande svenskt körkort Ja Nej
Omständigheter
Z
Skadeinformation
Utländskt**
Sätt kryss (x) för gällande alternativ
Har blodprov tagits på föraren? Ja Nej
Motpartens fordon
Z
Skadedatum*
1
Stod stilla/ parkerad
1
2
Lämnade parkeringsplats/ öppnade bildörr
2
3
Parkerade vid trottoar/ vägkant
3
4
Körde ut från parkeringsområde, tomt eller liknande
4
5
Körde in till parkeringsområde, tomt eller liknande
5
6
Körde in i rondell
6
7
Körde i rondell
7
8
Körde på bakifrån vid körning i samma fil och åt samma håll
8
9
Körde åt samma håll men i annan fil
9
10
Bytte fil
10
11
Körde om
11
12
Svängde till höger
12
13
Svängde till vänster
13
14
Backade
14
15
Inkräktade på vägbanan reserverad för mötande trafik
15
16
Kom från höger (i korsning)
16
17
Lämnade inte företräde enligt vägmärke
17
Ägarens namn Person*-/ Organisationsnummer* Adress Postnr och postadress Telefonnummer E-postadress Momsplikt Ja
Nej
Fordon (Fabrikat och modell) Registreringsnummer* Försäkringsbolag Förare (för och efternamn) Personnummer* Adress Postnr och postadress Telefonnummer E-postadress Gällande svenskt körkort Ja Nej
** Bifoga kopia på gällande utländskt körkort Underskrift förare i eget fordon
Underskrift förare i motpartens fordon
Underskrift
Underskrift
Namnförtydligande
Datum
Namnförtydligande
BL13_0079 08.2017
Underskrifterna ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport samt övrig utredning i ärendet.
Datum
Utländskt**