La paradoja de la pureza: el ataque del "agua hambrienta" en tu autoclave
CASO CLÍNICO
Cambio protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular sobre implantes unida al tratamiento con implantes cortos y estrechos en el maxilar. Caso clínico.
ENCICLOPEDIA
ODONTOLÓGICA
Evaluación de la reproducibilidad y eficiencia del set up digital frente al set up manual en la planificación del tratamiento de ortodoncia
ESTUDIO
Reporte de caso de tratamiento ortopédico temprano en una paciente clase III por hipoplasia del maxilar
SONRIENDO AL FUTURO
Impacto de dispositivos intraorales para la prevención del bruxismo en niños
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Ahora la enfermedad de moda es la ciclosporiasis. Si buscamos en internet información sobre ella, encontramos que el síntoma característico de la infección es una diarrea acuosa repentina, grave y frecuente. Los síntomas suelen aparecer entre 2 y 14 días después de consumir alimentos o agua contaminados y pueden durar desde unos pocos días hasta un mes o más.
Es una enfermedad producida por el parásito Cyclospora cayetanensis, que en EE. UU. afecta a 34 estados. El Dr. Alejandro Macías menciona que consiste en una diarrea explosiva que no se cura rápidamente y puede durar semanas, particularmente en personas que están debilitadas por enfermedades crónicas (cáncer, sida o alguna enfermedad avanzada). Debemos estar atentos, pues si bien no tenemos un brote en el país, no podemos descartar que esto ocurra.
Es un parásito que generalmente se adquiere por contaminación del agua utilizada para el riego, ya que no se transmite de persona a persona. Se presenta cuando las verduras de hoja verde, como la lechuga, el cilantro, etc., se lavan con agua contaminada y posteriormente se consumen.
Por otro lado, el periódico La Jornada, que se caracteriza por ser respaldo del oficialismo, publicó que el Hospital de Xoco enfrenta filtraciones, caída de plafones y falta de insumos a menos de un mes de inaugurada su moderna área de urgencias. Esto pone en evidencia la falta de planeación y de una buena ejecución en las obras que realizan las autoridades, no sólo en el Sector Salud, sino también en muchas de las acciones que han emprendido en el país.
¡A seguirse cuidando!
Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología
10 | BOLETÍN
La paradoja de la pureza: el ataque del "agua hambrienta" en tu autoclave
14 | CASO CLÍNICO
Cambio protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular sobre implantes unida al tratamiento con implantes cortos y estrechos en el maxilar. Caso clínico.
34 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA
Evaluación de la reproducibilidad y eficiencia del set up digital frente al set up manual en la planificación del tratamiento de ortodoncia
Editorial Renascence S.A. de C.V.
Fundador
Jaime Francisco Martínez Aceves†
Directora General
María Guadalupe Patricia López de Martínez patricia.lopez@dentistaypaciente.com
Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense
consejo editorial
Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense
Javier Portilla Robertson
Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM
Especialista en Patología Bucal
Marco A. Vergara Salgado
C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano†
Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC.
C.D. Manuel García Luna y González Rubio
Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de la especialidad en endodoncia UABC Tijuana. Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC
M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC
William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University
universidad anáhuac méxico norte
C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista
C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista
C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista
C.D. Norma Ibañez Mancera.
Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista
Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Marzo del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en MV IMPRESIONES, SA DE CV.
Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de AGOSTO DE 2026. editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.
distribución certificada por el padrón nacional de medios impresos de la dirección general de medios impresos de la secretaría de gobernación no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx
44 | ESTUDIO
Reporte de caso de tratamiento ortopédico temprano en una paciente clase III por hipoplasia del maxilar
60 | SONRIENDO AL FUTURO
Impacto de dispositivos intraorales para la prevención del bruxismo en niños
La paradoja de la pureza: el ataque del "agua hambrienta" en tu autoclave
En la práctica odontológica contemporánea, existe un dogma firme: el agua dura de la red o agua potable es el enemigo número uno de la autoclave debido a las incrustaciones calcáreas y depósitos de cloruros que obstruyen válvulas y provocan corrosión (pitting). Para evitarlo, la respuesta intuitiva de muchas clínicas es adquirir el agua más pura disponible. Sin embargo, en el complejo ecosistema de la esterilización por vapor saturado, la química nos enfrenta a una paradoja crítica: el agua con un nivel de pureza industrial absoluto, conocida como "agua hambrienta", es un agente altamente corrosivo capaz de degradar los componentes internos de los equipos y destruir el acero inoxidable en cuestión de meses. La pureza descontrolada no es sinónimo de bioseguridad; es una vía directa hacia la degradación material.
La termodinámica del "agua hambrienta"
El agua destilada o desmineralizada mediante procesos severos de intercambio iónico completo posee una conductividad eléctrica cercana a cero microsiemens por centímetro (μS/ cm). Desde una perspectiva puramente química, este fluido ha sido despojado de la totalidad de sus iones minerales. Sin embargo, la naturaleza aborrece los vacíos y el agua es, por excelencia, el solvente universal.
Al ser introducida en la cámara de una autoclave y someterse a las variaciones de alta presión y temperatura propios de un ciclo estándar (134 °C), el agua ultrapura rompe su equilibrio termodinámico. El fluido se vuelve químicamente inestable y, en su necesidad de recuperar el equilibrio de saturación iónica, actúa
de manera sumamente agresiva con su entorno. Se comporta literalmente como un "agua hambrienta" que busca extraer iones de cualquier superficie metálica con la que entre en contacto.
El primer objetivo de este ataque es la capa pasiva de óxido de cromo que protege al acero inoxidable del instrumental quirúrgico y de las paredes de la cámara. El agua ultrapura disuelve activamente este escudo molecular. Al perder su capa pasiva, el acero queda completamente expuesto al oxígeno y a la humedad del ciclo, lo que acelera la aparición de óxido, manchas oscuras y fatiga del metal. Lo que el especialista interpreta en su práctica diaria como un defecto en la calidad del acero es, en realidad, el resultado de haber sometido sus herramientas a un solvente industrial desbalanceado.
Manuel Alberto Pérez Coutiño -Área de comunicación Lorma
El efecto invisible del CO2 y la caída crítica del pH
El peligro del agua ultrapura se multiplica debido a su interacción con la atmósfera del consultorio. El agua purificada al extremo tiene una afinidad química excepcional con los gases presentes en el aire, especialmente con el dióxido de carbono (CO2).
Cuando el agua desmineralizada se expone al ambiente antes de ser introducida al equipo, absorbe rápidamente el CO2 atmosférico. A nivel molecular, esta unión desencadena una reacción química inmediata que da origen al ácido carbónico (H2CO3). Este fenómeno transforma un líquido teóricamente neutro en un medio ácido.
H2O + CO2 → H2CO3
Dentro de la cámara sellada de la autoclave, bajo condiciones de vapor saturado, el ácido carbónico se disocia, provocando un desplome drástico en los niveles de pH del condensado. Este vapor ácido no solo erosiona el filo de las tijeras quirúrgicas, las fresas de carburo y los fórceps de alta especialidad, sino que degrada de forma severa los componentes de cobre, bronce y soldaduras internas del propio esterilizador. En equipos con cámaras de volumen expandido (rango de 18 a 28 litros), donde las demandas de agua y generación de vapor son masivas para calentar la cámara de esterilización de forma homogénea, la circulación constante de un fluido con pH ácido provoca microfisuras por
La paradoja de la pureza: el ataque del "agua hambrienta" en tu autoclave
tensión térmica y picaduras generalizadas que acortan drásticamente la vida útil del instrumental y del equipo.
Los estándares
internacionales: el equilibrio de la conductividad
La ciencia de la bioseguridad exige alinearse con las directrices internacionales de las guías del Grupo de Trabajo para el Tratamiento de Instrumental (AKI) y los criterios de pureza de vapor adaptados de la norma EN 285. Es vital precisar que, aunque normativas como la EN 285 se diseñaron originalmente para grandes esterilizadores hospitalarios (de más de 60 litros de capacidad), sus límites químico-físicos del agua representan el umbral de máxima seguridad científica aplicable por diseño a los equipos de práctica ambulatoria de volumen expandido.
Estos estándares internacionales dictan que, para proteger de manera predictiva tanto la cámara del equipo como el instrumental de alta especialidad, el agua de alimentación debe cumplir con un perfil estrictamente equilibrado, donde la conductividad no debe ser ni excesiva (como en el agua dura) ni nula (como en el agua ultrapura):
• Conductividad eléctrica (a 25 °C): Debe ser menor a 15 μS/cm (microsiemens por centímetro), pero manteniendo un rango mínimo seguro que evite el comportamiento del "agua hambrienta".
• Contenido de silicatos: Menor a 2 "mg/l" para prevenir la formación de manchas azuladas o multicolores permanentes en el acero.
• Nivel de cloruros: Menor a 2 "mg/l", una restricción crítica para evitar la corrosión por picaduras bajo tensión en las articulaciones de las pinzas.
• Valor de pH: Debe mantenerse en un rango estrictamente neutro o ligeramente alcalino, entre 5 y 7.5.
Cumplir con este estrecho margen es la única vía científica para garantizar que el vapor actúe exclusivamente como un agente térmico esporicida, y no como un reactivo químico destructor del patrimonio de la clínica.
Blindaje documental y paz mental operativa
La correcta selección y control del agua tiene un impacto directo en la bitácora de control de calidad exigida en México por la NOM-013-SSA2-2015. Un agua desbalanceada que genera corrosión deposita micropartículas de óxido sobre las superficies de los empaques grado médico. Estas manchas de óxido no solo pueden ser interpretadas por las autoridades de verificación sanitaria como una supuesta falla en la limpieza —convirtiéndose en motivo de sanción—, sino que además pueden enmascarar u obstruir el correcto viraje de los indicadores químicos y la lectura de los testigos biológicos.
Cuando el personal responsable del área de esterilización utiliza agua que
216. Agosto 2026
cumple rigurosamente con los estándares de la guía AKI, la predictibilidad del ciclo es absoluta. Los instrumentos quirúrgicos mantienen su brillo, articulaciones libres de fricción y filos intactos por años, lo que optimiza significativamente los costos operativos de la consulta. La bitácora se convierte entonces en un reflejo de orden y constancia, demostrando que la clínica opera bajo los estándares más elevados de la Lex Artis médica.
Conclusión
La bioseguridad de nivel profesional exige que el especialista trascienda los mitos populares compartidos en plataformas digitales y comprenda la
Referencias
física detrás de sus insumos. El agua no es un elemento pasivo; es el alma del ciclo de esterilización. Desmitificar la paradoja de la pureza y rechazar el uso de agua ultrapura descontrolada o agua de la red sin tratar es una decisión tanto ética como inteligente. Solo a través del control riguroso de la conductividad y el pH del agua se logra proteger la inversión en instrumental y asegurar que el esfuerzo en el consultorio se traduzca en una certeza biológica absoluta para el paciente.
Comprometidos con la excelencia técnica y la seguridad del paciente. Nos leemos en nuestra próxima edición.
1. CEN. EN 285:2015+A1:2021. https://standards.iteh.ai/catalog/standards/cen/70494be9-ecaa4c8d-bf38-765ef1ab6df7/en-285-2015a1-2021
2. AKI. Proper Maintenance of Instruments in the Dental Practice. 4th ed. 2016. https://www.a-k-i.org/
3. Secretaría de Salud. NOM-013-SSA2-2015. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5462039&fecha=23/11/2016
4. ISO. ISO 17665-1:2006. https://www.iso.org/standard/36734.html
5. CDC. Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings. 2016. https://www.cdc.gov/ dental-infection-control/hcp/summary/index.html
6. Acosta-Gío AE, et al. Biologic monitoring of dental office sterilizers in Mexico. AJIC. 2002. https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11988709/
7. SBA. Reflection Paper on Environmental Sustainability for SBS. 2025. https://sterilebarrier.org/ sustainability/
Dentista y Paciente
Caso clínico
Cambio protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular sobre implantes unida al tratamiento con implantes cortos y estrechos en el maxilar. Caso clínico.
La sobredentadura mandibular soportada por 2 implantes mediante sistemas de anclaje tipo
Locator u otros dispositivos retentivos constituye, desde hace décadas, una de las opciones terapéuticas más utilizadas en pacientes edéntulos totales, especialmente en situaciones de atrofia ósea posterior avanzada. Su indicación clásica se fundamenta en la posibilidad de mejorar significativamente la retención y la estabilidad de la prótesis removible con una morbilidad quirúrgica reducida, evitando procedimientos más complejos, como la transposición del nervio alveolar inferior o las técnicas de regeneración ósea en bloque.1-4
De hecho, diversas revisiones sistemáticas han confirmado que la sobredentadura mandibular sobre 2 implantes presenta tasas de supervivencia implantaria
superiores al 95% a medio y largo plazo, consolidándose como un estándar de tratamiento en este tipo de pacientes.1-5
Sin embargo, a pesar de estos resultados favorables en términos de supervivencia, la literatura reciente pone de manifiesto limitaciones relevantes desde el punto de vista biológico y funcional. En primer lugar, este tipo de rehabilitación no impide la progresión de la reabsorción ósea en los sectores posteriores mandibulares, al no existir transmisión directa de las cargas funcionales en dichas áreas. Diversos estudios longitudinales, incluidos en revisiones sistemáticas, han evidenciado que la pérdida ósea residual continúa de forma significativa en las regiones distales, con tasas anuales que pueden oscilar entre 0.2 y 0.4 mm, contribuyendo a una progresiva
Eduardo Anitua DDS, MD, PhD. Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Institute, Vitoria, Spain. Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology - UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain. Corresponding author: Dr. Eduardo Anitua, Eduardo Anitua Foundation; C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain; Phone: +34 945160653, e-mail: eduardo@ fundacioneduardoanitua.org.
Cambio
Figuras 1-4. Imágenes iniciales del caso, donde observamos al paciente sin sus prótesis y con los sistemas Locator de su sobredentadura mandibular. En ellas se aprecia, además, el espacio que deberá rehabilitarse con las prótesis superior e inferior.
atrofia que, con el tiempo, puede llegar a comprometer estructuras anatómicas como el nervio alveolar inferior.5-7 Esta situación se traduce clínicamente en molestias relacionadas con la compresión mucosa, inestabilidad protésica y, en casos avanzados, sintomatología neurosensorial.
Desde el punto de vista funcional, aunque la sobredentadura implantorretenida mejora de forma significativa la capacidad masticatoria en comparación con las prótesis completas convencionales, su comportamiento biomecánico continúa siendo inferior al de las rehabilitaciones fijas.8-10 Varios estudios han demostrado que los pacientes portadores de sobredentaduras presentan menores valores de fuerza masticatoria y eficiencia en la trituración de alimentos que aquellos rehabilitados mediante prótesis fijas implantosoportadas, debido, fundamentalmente, a la persistencia de micromovimientos y a la rotación posterior
de la prótesis durante la función.11-14 Estas limitaciones pueden repercutir en la calidad de vida del paciente, especialmente en términos de confort y percepción de estabilidad.
Por ello, la evolución de la implantología hacia enfoques menos invasivos ha permitido ampliar las indicaciones de las rehabilitaciones fijas incluso en situaciones de atrofia ósea moderada o severa. En particular, el uso de implantes cortos (≤8 mm) y estrechos (≤3.5 mm) ha demostrado ser una alternativa predecible a las técnicas de aumento óseo. En la actualidad, los implantes cortos presentan tasas de supervivencia comparables a las de los implantes convencionales, con valores superiores al 94–96% a largo plazo en sectores posteriores, incluso bajo carga funcional.15-18 Asimismo, en el caso de los implantes estrechos, la evidencia disponible indica tasas de supervivencia cercanas al 95%, con un comportamiento clínico adecuado
cuando se emplean bajo indicaciones bien seleccionadas.19,20
Más allá de su análisis individual, la combinación de implantes cortos y estrechos adquiere especial relevancia en escenarios de atrofia ósea combinada en altura y anchura, donde las alternativas reconstructivas implican un incremento significativo de la morbilidad quirúrgica. Aunque la evidencia específica sobre esta combinación es más limitada, los datos disponibles procedentes de revisiones sistemáticas sugieren que los factores críticos para el éxito no dependen exclusivamente de la longitud o del diámetro considerados de forma aislada, sino de su integración dentro de un contexto biomecánico adecuado, que incluye la calidad ósea, la distribución de las cargas y el diseño protésico.21-23
La principal ventaja de estos enfoques radica en la posibilidad de rehabilitar arcadas atróficas evitando procedimientos quirúrgicos complejos, reduciendo la morbilidad, el tiempo de tratamiento y los costos asociados, sin comprometer los resultados clínicos. Además, la rehabilitación mediante prótesis fijas implantosoportadas permite una distribución más homogénea de las cargas oclusales, contribuyendo a la preservación del volumen óseo residual y mejorando la estabilidad funcional del sistema a largo plazo.21
Por otro lado, la tendencia actual hacia protocolos de carga progresiva y diseños protésicos que favorecen la adaptación funcional del paciente ha
demostrado mejorar los resultados clínicos en rehabilitaciones complejas, como la transición de prótesis removibles o sobredentaduras a prótesis fijas implantosoportadas, especialmente cuando esta se realiza en situaciones de atrofia moderada-severa.24,25 Este enfoque permite una transición controlada desde situaciones de inestabilidad protésica hacia restauraciones fijas definitivas, optimizando la integración biomecánica y la adaptación neuromuscular del paciente.
El objetivo del presente trabajo es describir, mediante un caso clínico, el proceso de transición desde una sobredentadura mandibular implantorretenida hacia una prótesis híbrida fija implantosoportada, integrando un enfoque de mínima invasión basado en el uso de implantes cortos y estrechos. De forma simultánea, se aborda la rehabilitación del maxilar mediante un concepto similar, destacando la planificación, la secuencia quirúrgico-protésica y la aplicación de protocolos de carga progresiva como elementos clave para la obtención de resultados predecibles.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente masculino de 70 años que acude a consulta portador de una sobredentadura mandibular retenida mediante 2 anclajes tipo Locator y una prótesis completa removible convencional en el maxilar superior. El paciente refiere limitaciones funcionales, principalmente durante la masticación, y
Figura 5. Radiografía inicial del paciente, donde se observa una atrofia en altura del maxilar superior, más acusada en los sectores posteriores, y una mandíbula que, aparentemente, presenta un volumen óseo adecuado para la colocación de implantes adicionales.
solicita información sobre la posibilidad de transformar su rehabilitación inferior en una prótesis fija implantosoportada, así como de colocar implantes en el maxilar superior para sustituir su prótesis removible convencional por una solución fija.
En las imágenes correspondientes a la primera visita se observa una rehabilitación inferior con 2 sistemas Locator para la retención de la sobredentadura, así como un espacio interoclusal aumentado. Este hallazgo sugiere la necesidad de plantear una rehabilitación mediante una prótesis híbrida, que permita reponer tanto los tejidos dentarios como los volúmenes de encía perdidos (Figura 1-4).
Como primer paso, se realiza una radiografía panorámica, en la que se observa que, aparentemente, la mandíbula presenta un volumen óseo adecuado para colocar implantes en otras áreas que permitan transformar la rehabilitación en una prótesis fija implantosoportada. Asimismo, se aprecia una atrofia moderada-severa del maxilar
superior, más acusada en los sectores posteriores (Figura 5).
Como segunda fase del diagnóstico, se realiza un encerado de la futura prótesis inferior, acompañado de la confección de una nueva prótesis completa superior, en la que se establecen la nueva dimensión vertical y los parámetros oclusales adecuados. A partir de este encerado se confecciona una férula radiológica que permite transferir la posición protésica planificada a la base ósea, facilitando así una planificación protésicamente guiada tanto de la rehabilitación inferior como de la colocación de los nuevos implantes.
Dado que el paciente ya presenta 2 implantes previamente colocados, en buen estado de osteointegración y sin pérdida ósea asociada, la férula se diseña con anclaje atornillado. Para ello, se colocan sobre dichos implantes 2 transepiteliales para prótesis múltiple (Multi-IM®) compatibles, que permiten tanto la correcta estabilización y el posicionamiento de la férula como su utilización posterior en el protocolo de carga inmediata (Figura 6-11).
Con la férula en posición, se realiza un cone-beam, en el que puede observarse el volumen óseo disponible. En la mandíbula existe hueso suficiente tanto entre los 2 implantes ya colocados como en las zonas distales, lo que permite planificar la colocación de 4 implantes adicionales, para alcanzar un total de 6 implantes, necesarios
para el nuevo diseño protésico. Se opta por implantes de plataforma estrecha y 6.5 mm de longitud, tal como se aprecia en los cortes de planificación (Figura 12-15).
Una vez finalizada la fase diagnóstica y antes de la intervención quirúrgica, se confecciona un primer juego de provisionales con el objetivo de acompañar la nueva prótesis completa superior. Estos provisionales se diseñan como una estructura atornillada sobre los 2 implantes disponibles, mediante barras articuladas y terminada en resina (Figura 16-18).
Figuras 6 y 7. Férula radiológica confeccionada a partir del encerado diagnóstico, preparada para atornillarse sobre los transepiteliales (Multi-IM®) compatibles colocados en los implantes previos del paciente.
Figuras 8 y 9. Colocación de los transepiteliales compatibles y de la férula radiológica atornillada para la realización del cone-beam
Figuras 10 y 11. Nueva prótesis adaptada a la oclusión que tendrá la futura prótesis de carga inmediata, probada en boca antes de realizar el cone-beam
Cambio protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular
Figuras 12-15. Cortes del cone-beam en los que se planifica la colocación de los implantes teniendo en cuenta la posición final de los dientes, determinada mediante la férula radiológica. Como puede observarse, toda la mandíbula presenta un volumen óseo suficiente para la colocación directa de los implantes, sin necesidad de procedimientos regenerativos ni técnicas accesorias.
Durante la fase quirúrgica se insertan los 4 implantes planificados y se confecciona una prótesis de carga inmediata. Esta prótesis, atornillada sobre transepiteliales múltiples, se diseña con una estructura de barras articuladas y toma como referencia el encerado diagnóstico previo.
De este modo, se da continuidad a la oclusión establecida con el primer provisional, incorporando en esta fase los sectores posteriores. La prótesis se divide en 3 tramos con el objetivo de mejorar el comportamiento biomecánico del conjunto y permitir una adecuada adaptación a la flexión mandibular durante la función masticatoria (Figura 19-21).
Cambio protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular
Para el arco superior se sigue un protocolo análogo, utilizando un duplicado de la prótesis removible del paciente
como base para la confección de la guía quirúrgica con la que se realiza el estudio mediante cone-beam. En este
Figuras 16 y 17. Nueva prótesis removible superior y prótesis provisional inferior confeccionada sobre los 2 implantes iniciales del paciente.
Figura 18. Radiografía tras la colocación de la prótesis provisional.
Figuras 19-21. Imágenes clínicas y radiográfica tras la cirugía y la colocación de la prótesis inferior de carga inmediata.
Agosto 2026
Figura 22. Guía radiológica superior para la realización del cone-beam, que reproduce la posición ideal de la futura restauración protésica.
caso, la guía es mucosoportada, al no disponer de implantes previos que permitan su fijación atornillada, como ocurre en la mandíbula (Figura 22).
Con la guía en posición durante la adquisición del CBCT, se comprueba la
viabilidad de una colocación directa de los implantes sin necesidad de procedimientos reconstructivos adicionales. En la región premaxilar, donde la atrofia presenta un componente predominante en anchura, se emplean implantes de 3.3 mm de diámetro (plataforma de 3 mm) (Figura 23 y 24). En los sectores posteriores se opta por implantes cortos y estrechos (Figura 25 y 26), realizando, en aquellos casos con menor altura ósea residual, una elevación transcrestal mínima para optimizar el anclaje implantario (Figura 27 y 28).
Durante la cirugía, la férula puede utilizarse, tras realizar ligeras modificaciones, como guía quirúrgica, permitiendo comprobar la correcta angulación de los implantes (Figura 29).
Figuras 23 y 24. Región de la premaxila, donde pueden observarse los implantes estrechos de plataforma de 3 mm empleados para rehabilitar este sector, caracterizado por un predominio horizontal de la atrofia.
protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular
Figuras 25 y 26. Sectores posteriores del maxilar, donde se realiza la inserción directa de implantes cortos sin necesidad de técnicas accesorias.
Figuras 27 y 28. Corte de la zona con mayor atrofia en altura, donde se planifica la colocación de un implante de 5.5 mm de longitud asociado a una ligera elevación de seno transcrestal.
Cambio
Una vez finalizada la inserción de los implantes, se realiza un escaneado intraoral mediante scan bodies con el objetivo de diseñar y confeccionar una prótesis de carga inmediata (Figuras 30 y 31). Esta prótesis, atornillada sobre transepiteliales, presenta una estructura de barras articuladas y está terminada en resina, tomando como referencia la morfología de la prótesis removible previa y de la guía quirúrgica.
Tras su elaboración, la prótesis se coloca en el paciente a las 24 horas (Figuras 32 y 33). Los 2 implantes distales se mantienen inicialmente sin carga, al presentar un menor torque de inserción, con el fin de favorecer su estabilidad y correcta osteointegración (Figura 34).
Transcurridos 6 meses, los 2 implantes más distales se encuentran en condiciones de ser cargados y, como puede observarse en el cone-beam de control, el implante en el que se realizó la elevación de seno transcrestal muestra un aumento de la altura ósea (Figuras 35 y 36). Una vez realizada la segunda fase de estos 2 implantes, se integran a la prótesis de carga inmediata, convirtiéndola en una prótesis de carga progresiva (Figura 37).
Dos meses después, se confeccionan las prótesis definitivas, tanto superior como inferior, terminadas en
Figura 29. Utilización de la guía durante la fase quirúrgica para la colocación de los implantes.
Figuras 30 y 31. Escaneado intraoral tras la cirugía para la confección de la prótesis de carga inmediata.
Figuras 32 y 33. Colocación de la prótesis de carga inmediata a las 24 horas.
metal-cerámica y con estructuras fresadas mediante CAD-CAM, ambas divididas en 3 tramos (Figuras 38 y 39). El paciente continúa en seguimiento durante 2 años, sin registrarse pérdida ósea ni fracaso de los implantes o de las prótesis durante este periodo (Figura 40).
Discusión
La sobredentadura mandibular sobre 2 implantes ha demostrado ser una solución eficaz en términos de retención y satisfacción inicial del paciente. Sin embargo, en la práctica clínica es frecuente observar que estos pacientes
Figura 34. Radiografía con la prótesis colocada, donde se observan los 2 implantes distales mantenidos sin carga por presentar un menor torque de inserción durante la cirugía.
Figura 35. Implante más distal del segundo cuadrante completamente osteointegrado.
Figura 36. Implante del primer cuadrante en la zona con menor altura ósea residual. Tras la colocación del implante y la elevación sinusal transcrestal, puede observarse un incremento significativo de la altura ósea.
Cambio protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular
evolucionan hacia una demanda creciente de estabilidad y rendimiento funcional, especialmente a medida que aumenta el tiempo de uso de la prótesis. Este cambio en las expectativas no siempre se relaciona con el fracaso del tratamiento inicial, sino con sus limitaciones inherentes.4,26-28
En el caso presentado, la indicación de transformar la rehabilitación en una prótesis fija no viene determinada por un problema biológico o mecánico de los implantes existentes, sino por una limitación funcional del diseño protésico inicial. Este matiz es importante, ya que pone de manifiesto que el éxito de los implantes no debe evaluarse únicamente en términos de supervivencia, sino también por su capacidad para satisfacer las demandas
funcionales del paciente a lo largo del tiempo.29-33
Otro aspecto clave es la oportunidad terapéutica que ofrece el volumen óseo residual disponible. A diferencia de otros escenarios clínicos, en los que la atrofia condiciona de forma estricta las posibilidades de tratamiento, en este caso existía suficiente volumen óseo en la mandíbula para plantear una rehabilitación con una distribución más favorable de los implantes. Esto permitió evitar configuraciones biomecánicamente más exigentes y optar por una solución basada en un mayor número de implantes, mejor adaptada a la función masticatoria.34-37
Este punto introduce una cuestión relevante en la planificación implantológica:
Figura 37. Prótesis de carga progresiva tras incorporar los 2 implantes distales.
Figuras 38 y 39. Prótesis definitiva atornillada sobre transepiteliales, terminada en cerámica.
la tendencia a mantener soluciones mínimamente invasivas más allá de su indicación funcional óptima.38 Aunque la sobredentadura representa una opción con una baja morbilidad inicial, su mantenimiento a largo plazo puede implicar limitaciones que, en determinados pacientes, justifican una reintervención con un enfoque diferente. Desde el punto de vista biomecánico, la transición a una prótesis fija permite eliminar los micromovimientos asociados a las sobredentaduras y establecer un sistema más estable frente a las cargas funcionales.4,8,26-28,39
Sin embargo, en este caso, el elemento diferenciador no es únicamente la fijación protésica, sino la distribución de los implantes a lo largo de toda la arcada, lo que reduce la dependencia de puntos de carga aislados y mejora el comportamiento biomecánico global del sistema.
El caso clínico presentado ilustra de forma clara la evolución de los objetivos terapéuticos en pacientes edéntulos totales, pasando de soluciones centradas en la retención protésica a enfoques orientados a la rehabilitación funcional completa y a la estabilidad biomecánica a largo plazo.40-46 Sin embargo, más allá del componente funcional, uno de los aspectos más relevantes en la toma de decisiones es el comportamiento del hueso residual.6,7,47
Tal como se ha descrito en la literatura, las sobredentaduras implantorretenidas no evitan la reabsorción ósea
en los sectores posteriores mandibulares, donde no existe transmisión directa de las cargas funcionales. En este sentido, la transición a una rehabilitación fija permite restablecer la carga funcional en los sectores posteriores, contribuyendo a una mayor preservación del volumen óseo a largo plazo.39,48
Partiendo de este principio, la decisión de utilizar un mayor número de implantes distribuidos a lo largo de toda la arcada mandibular constituye un elemento clave del éxito del tratamiento. Desde el punto de vista biomecánico, esta estrategia favorece una distribución más homogénea de las cargas oclusales, reduciendo la concentración de tensiones y minimizando el riesgo de sobrecarga sobre implantes individuales. Este principio resulta especialmente relevante en las rehabilitaciones completas, donde las fuerzas masticatorias pueden alcanzar valores elevados y la estabilidad del sistema depende, en gran medida, de una adecuada distribución de dichas cargas.45,49-51
Figura 40. Radiografía a los 2 años de seguimiento, donde se observa la estabilidad del tratamiento realizado.
Cambio protésico de sobredentadura a prótesis híbrida fija mandibular
Otro aspecto destacable del caso es la aplicación de un protocolo de carga progresiva, en el que los implantes con menor estabilidad primaria se mantienen inicialmente fuera de carga, incorporándose posteriormente al sistema una vez alcanzada su osteointegración completa.24,25 Este enfoque permite adaptar de forma gradual la carga funcional al sistema implantario, reduciendo el riesgo de micromovimientos excesivos y favoreciendo su estabilidad a largo plazo.
En el maxilar superior, el empleo combinado de implantes cortos y estrechos permitió abordar una atrofia ósea moderada-severa sin recurrir a técnicas reconstructivas complejas. Este enfoque se alinea con la tendencia actual hacia la reducción de la invasividad quirúrgica, priorizando estrategias capaces de ofrecer resultados predecibles con menor morbilidad y mayor aceptación por parte del paciente. Además, la utilización de técnicas complementarias mínimamente invasivas, como la elevación sinusal transcrestal, contribuye a optimizar el anclaje implantario sin incrementar significativamente la complejidad del procedimiento.
Finalmente, este caso pone de manifiesto la importancia de la planificación protésicamente guiada y de una adecuada secuencia terapéutica para la obtención de resultados predecibles. La utilización de encerados diagnósticos, férulas radiológicas y guías quirúrgicas permitió trasladar
con precisión el diseño protésico al entorno quirúrgico, optimizando la posición de los implantes y facilitando la ejecución de protocolos de carga inmediata y progresiva.
Conclusiones
En conjunto, los resultados obtenidos refuerzan la idea de que la transición desde una sobredentadura hacia una prótesis fija implantosoportada constituye una opción viable y predecible en pacientes seleccionados, siempre que se base en una planificación adecuada y en estrategias quirúrgicas y protésicas que prioricen la preservación tisular, la distribución de las cargas y la adaptación funcional progresiva.
Asimismo, este caso pone de manifiesto un aspecto frecuentemente infravalorado en implantología: la planificación como un proceso dinámico. El tratamiento no se limita a la colocación de los implantes, sino que evoluciona desde una fase provisional adaptativa hasta una restauración definitiva, permitiendo realizar ajustes progresivos tanto desde el punto de vista biomecánico como funcional.
En definitiva, la experiencia clínica presentada sugiere que la transición desde una sobredentadura hacia una prótesis fija no debe considerarse únicamente una mejora protésica, sino una redefinición del objetivo terapéutico, en la que la función, la estabilidad y la adaptación a largo plazo adquieren un papel central.
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Evaluación de la reproducibilidad y eficiencia del set up digital frente al set up manual en la planificación del tratamiento de
El presente estudio tuvo como objetivo comparar la reproducibilidad y la eficiencia de los set ups ortodónticos manuales frente a los digitales en la planificación de tratamientos de ortodoncia. Para ello, se seleccionaron 10 modelos de yeso, los cuales fueron digitalizados en formato STL mediante un escáner 3Shape® y posteriormente analizados con el software DentOne®. En cada modelo se elaboró un set up manual y uno digital, evaluando las discrepancias dentales obtenidas tras mediciones de arcadas en forma transversal y sagital, así como mediante la superposición de imágenes con el software MeshLab®. También se registró el tiempo requerido para la ejecución de cada procedimiento.
El diseño metodológico fue de tipo cuantitativo, comparativo y transversal, basado en un análisis apareado de los modelos. La reproducibilidad se
midió a partir de diferencias lineales en la posición dentaria, mientras que la eficiencia se determinó en función del tiempo invertido en la elaboración de cada set up.
Los resultados obtenidos permitirán establecer las ventajas y limitaciones de ambos métodos en términos de precisión y practicidad clínica, aportando evidencia que respalde la incorporación progresiva de herramientas digitales en la planificación ortodóntica. Asimismo, esta investigación busca contribuir al fortalecimiento del uso de tecnologías digitales en ortodoncia, sin dejar de reconocer el valor del método manual como referencia tradicional.
Palabras clave: modelos digitales, set up ortodóntico, superposición 3D, análisis comparativo.
Atenas Karen Cabrera Correa, Alberto Teramoto Ohara. Secretaría de la defensa nacional Dirección General de Educación Militar y Rectoría de la Universidad del Ejército y Fuerza aérea. Escuela Militar de Graduados de Sanidad
Conclusiones
Aunque se observaron ligeras variaciones en algunas medidas transversales y sagitales, dichas diferencias se mantuvieron dentro de rangos clínicamente aceptables, lo que evidencia que tanto el método manual como el digital son válidos y confiables para el análisis del set up ortodóntico.
No obstante, el set up digital mostró ventajas en cuanto a eficiencia y practicidad, al permitir una visualización inmediata, almacenamiento seguro y la posibilidad de realizar modificaciones en menor tiempo, lo que representa un recurso útil para la planificación moderna del tratamiento ortodóntico.
Expectativas y recomendaciones
Se espera que, con el avance continuo de la odontología digital, los set ups virtuales logren una integración cada vez mayor con software de diagnóstico, planificación tridimensional y sistemas de alineadores o aparatología personalizada. Esto permitirá no solo mejorar la precisión en la predicción de movimientos dentales, sino también optimizar los tiempos clínicos y facilitar la comunicación interdisciplinaria y con el paciente.
Asimismo, es previsible que la inteligencia artificial y el aprendizaje automático perfeccionen los algoritmos de predicción, generando simulaciones más realistas y ajustadas a la respuesta biológica de cada paciente.
Por otro lado, aunque el método manual mantiene su relevancia, se anticipa que su uso se limite principalmente a contextos académicos, de investigación o en entornos con acceso restringido a la digitalización.
Anexos
Medidas transversales.
El Cuadro 1 contiene los datos de las seis variables de medidas transversales.
Medidas sagitales.
El Cuadro 2 tiene datos de las medidas sagitales.
La Gráfica 1 despliega la comparación de las medidas transversales por método donde se observa que, respecto a variabilidad, el método manual presenta menor variación en las medidas transversales: cúspide de canino derecho a cúspide canino izquierda superior y cúspide de 2.° premolar a
Se espera que, con el avance continuo de la odontología digital, los set ups virtuales logren una integración cada vez mayor con software de diagnóstico, planificación tridimensional y sistemas de alineadores o aparatología personalizada.
cúspide de 2.° premolar inferior, en ésta última también el método digital presenta menor variación.
La Gráfica 2 despliega la comparación de las medidas sagitales por método donde se destaca que el método manual presenta menor variación en la medida sagital: Perpendicular de distal de 1.er molar a cúspide surco molar derecho superior. El método digital presenta menor variación en la medida sagital de perpendicular de distal de 1.er Molar a cúspide surco molar Izquierdo superior, también se observa menor variación en
perpendicular a borde incisal de incisivos centrales superior y perpendicular a borde incisal de incisivos centrales inferior.
El Cuadro 3, indica que no hay diferencia estadísticamente significativa por método (p>0.05) dado que el valor p de cada variable es mayor a la significancia de α = 0.05.
El Cuadro 4, indica que no hay diferencia estadísticamente significativa por método (p>0.05) dado que el valor p de cada variable es mayor a la significancia de α = 0.05.
Enciclopedia odontológica
Medidas Sagitales
Cuadro 3. Análisis de Varianza de las medidas transversales por método.
Cuadro 2.
La Grafica 1. despliega la comparación de las medidas transversales por método donde se observa que, respecto a variabilidad, el método manual presenta menor variación en las medidas transversales: Cúspide de canino derecho a cúspide canino izquierda superior y Cúspide de 2do premolar a cúspide de 2do premolar inferior, en ésta última también el método digital presenta menor variación.
Cuadro 4. Análisis de Varianza de las medidas sagitales por método.
Box-and-Whisker
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable: Método) No. of Parts: 9 (variable:
Surco vesLbular derecho a surco vesLbular izquierdo de 1.er mol ar superior, p=0.63
Surco vesLbular derecho a surco vesLbular izquierdo de 1.er molar inferior, p=0.51
Grafica 1. Medidas Transversales por método
Gráfica 1. Medidas transversales por método.
La Gráfica 2. despliega la comparación de las medidas sagitales por método donde se destaca que el método manual presenta menor variación en la medida sagital: Perpendicular de Distal de 1er Molar a Cúspide Surco Molar Derecho superior. El método digital presenta menor variación en la medida sagital de Perpendicular de Distal de 1er Molar a Cúspide Surco Molar Izquierdo superior, también se observa menor variación en Perpendicular a Borde Incisal de Incisivos Centrales superior y Perpendicular a Borde Incisal de Incisivos Centrales inferior.
Box-and-Whisker
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable: Método) No.
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable: Método) No. of
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable: Método) No. of Parts: 9 (variable: Paciente)
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable:
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable: Método) No. of Parts: 9 (variable: Paciente)
Operators (variable: Método)
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable: Método) No. of Parts: 9 (variable: Paciente)
Perpendicular de distal de 1.er molar a cúspide surco molar derecho superior
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of
Evaluación de la reproducibilidad
Perpendicular de distal de 1.er molar a cúspide surco molar derecho inferior
Box-and-Whisker Plot of Gage Measurements No. of Operators: 2 (variable: Método) No. of Parts: 9 (variable: Paciente)
Perpendicular de distal de 1.er molar a cúspide surco molar izquierdo superior
Perpendicular de distal de 1.er molar a cúspide surco molar izquierdo inferior
Box-and-Whisker Plot of
Gráfica 2. Medidas Sagitales por método.
Aunque el método manual mantiene su relevancia, se anticipa que su uso se limite principalmente a contextos académicos, de investigación o en entornos con acceso restringido a la digitalización.
El Cuadro 3, indica que no hay diferencia estadísticamente significativa por método (p>0.05) dado que el valor p de cada variable es mayor a la significancia de α = 0.05.
Gráfica. Medidas Sagitales por método.
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Reporte de caso de tratamiento ortopédico temprano en una paciente clase III por hipoplasia del maxilar
Reporte de caso de tratamiento ortopédico temprano en una paciente clase III por hipoplasia del maxilar
Introducción: el tratamiento ortopédico brinda importantes beneficios a los pacientes en los que se aplica, ya que regula el crecimiento óseo y favorece una sonrisa amplia y armónica, una adecuada oclusión funcional, un perfil recto y una articulación temporomandibular estable y sana. La selección del aparato y su aplicación en el momento oportuno son factores decisivos para el éxito del tratamiento. Dicho aparato debe elaborarse de acuerdo con las necesidades específicas del paciente, con el objetivo de eliminar funciones alteradas y favorecer las funciones propias de cada órgano, las cuales, al recibir estímulos adecuados, inducen un crecimiento favorable. Se presenta el reporte de caso de una paciente de 5 años de edad con hipoplasia maxilar y clase III esqueletal. Objetivo general: describir los resultados del tratamiento ortopédico temprano mediante el uso de aparatos ortopédicos en una paciente con
Dra. Eréndira Moreno González. Profesora titular de Ortopedia de los Maxilares. Instituto de Ortodoncia Arboledas. Dr. Gerardo Olivares Bernal. Profesor titular de Metodología. Instituto de Ortodoncia IBO Norte.
potencial de crecimiento, con el propósito de contribuir a la disminución de la necesidad de procedimientos quirúrgicos al término del crecimiento. Resultados: se obtuvo una clase I esqueletal, con corrección de la mordida cruzada anterior y posterior, establecimiento de la guía incisal y masticación bilateral alternada. Conclusiones: la intervención ortopédica temprana en una paciente con hipoplasia maxilar permitió restablecer la función y favorecer un crecimiento adecuado. El uso individualizado del disyuntor tipo Hass y de la máscara facial, en combinación con aparatología funcional, proporcionó estabilidad, adecuada guía eruptiva y el mantenimiento de una clase I esqueletal, resaltando la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Palabras clave: ortopedia, aparatos funcionales, Hass, disyunción, clase III.
La atención de las maloclusiones ha sido una práctica presente desde tiempos inmemoriales. En un inicio, las antiguas civilizaciones buscaban corregirlas principalmente por razones estéticas; años más tarde, se reconoció la importancia funcional del tratamiento de estas alteraciones.
Las maloclusiones pueden originarse por alteraciones en alguno de los tres componentes del sistema estomatognático: dientes, hueso y/o musculatura. Por ello, es preciso determinar el factor etiológico mediante un diagnóstico adecuado.
En la actualidad existen diversas alternativas para la corrección de las maloclusiones: tratamiento ortopédico, ortodóntico y quirúrgico, cada uno con indicaciones y momentos de aplicación específicos.
El tratamiento ortopédico está indicado en pacientes en crecimiento e incluye el manejo tanto de los componentes dentales como de los esqueletales. En este tipo de tratamiento se asume que, al regular las relaciones esqueletales y la función, el crecimiento responde de manera favorable; es decir, el estímulo o abordaje actúa directamente sobre la base ósea.
El tratamiento ortodóntico está indicado en pacientes con dentición permanente y puede realizarse hasta edades avanzadas, siempre que el paciente lo requiera y presente adecuada calidad
ósea y de los tejidos de soporte, así como buen estado de salud y ausencia de contraindicaciones sistémicas. Este tratamiento consiste en alinear los O.D., logrando una oclusión adecuada, en ocasiones compensada, bajo el supuesto de que una correcta oclusión favorece el crecimiento, como lo describió el Dr. Edward H. Angle desde 1900.
Finalmente, el tratamiento quirúrgico se utiliza en casos de maloclusiones severas en las que existen alteraciones del crecimiento asociadas con una ubicación o un tamaño inadecuados de las bases óseas, siempre que el crecimiento del paciente haya concluido.
Estas alternativas terapéuticas pueden emplearse de manera independiente o combinada, de acuerdo con las necesidades de cada caso y el momento oportuno de intervención.
Existe un debate respecto a la eficacia del tratamiento ortopédico frente al ortodóntico. Si bien el tratamiento ortodóntico puede ofrecer resultados más rápidos y predecibles en determinados casos, no siempre constituye la alternativa más adecuada, especialmente cuando el resultado se acompaña de perfiles con escaso soporte, mentón poco desarrollado, disminución de la dimensión vertical, dientes retroinclinados o alteraciones de la articulación temporomandibular asociadas con las tensiones a las que esta se encuentra sometida.
Cuando se realiza un tratamiento ortodóntico se asume que existe una
adecuada relación entre las bases óseas (maxilar y mandíbula), que el tamaño de estos huesos es correcto e, incluso, que el tamaño de los O.D. guarda una proporción adecuada con respecto a la base ósea; sin embargo, esta situación no siempre es verdadera, ya que en muchas ocasiones el tamaño de los dientes no corresponde al de las bases óseas.
Las alteraciones esqueletales en niños pequeños suelen ser detectadas tempranamente por los padres; sin embargo, en ocasiones, cuando solicitan atención, algunos profesionales sugieren esperar hasta que la dentición permanente esté presente.
Cabe señalar que el tratamiento ortopédico representa una gran ventaja para el paciente infantil, ya que permite corregir, regular o estimular el crecimiento, favoreciendo la armonía y el desarrollo craneofacial, evitando la máxima expresión de la alteración y, con ello, disminuyendo la discrepancia. De esta manera, puede evitarse un tratamiento quirúrgico o, en caso de ser necesario, reducir su complejidad.
Witzig señala que, al aplicar el aparato indicado en el momento oportuno, el paciente obtiene una sonrisa amplia y estética, una excelente oclusión funcional, una cara armónica con una adecuada curva mandibular, un perfil lateral equilibrado y, quizá lo más importante, una articulación temporomandibular estable y sana. Todos estos beneficios deben aprovecharse en favor del paciente.
"Aunque las placas activas y/o los aparatos fijos son importantes para la obtención de una forma de arcada correcta, una alineación interarcada correcta es el dominio oficial de la aparatología funcional".1
La ortopedia funcional es una filosofía que sostiene que muchas alteraciones esqueletales se originan por una función muscular inadecuada, la cual impide el crecimiento normal del maxilar y la mandíbula. Asimismo, plantea que al modificar la función muscular y las fuerzas dirigidas hacia los dientes y las bases óseas es posible inducir cambios en el desarrollo óseo.
El tratamiento ortopédico funcional no se limita a corregir la alineación dentaria y las relaciones oclusales; también actúa sobre la malposición ósea y favorece la readaptación muscular, proporcionando un tratamiento integral. Asimismo, cuanto más temprano sea atendido el paciente, mayores serán las posibilidades de regular, intervenir y modificar la maloclusión presente.2
La ortopedia funcional de los maxilares es una terapia que utiliza la función neuromuscular como estímulo para el desarrollo de las bases óseas. Una función oral adecuada durante la masticación y la deglución —a diferencia de la respiración, que no constituye una función propia de la boca— favorece un crecimiento armónico de la cara. Cuando esta terapia
se aplica durante un período crítico de crecimiento, es posible obtener resultados favorables.
Una de las principales controversias relacionadas con el tratamiento ortopédico funcional es la posibilidad de estimular el crecimiento del cóndilo mandibular. Diversas investigaciones respaldan esta posibilidad.3
Autores como Petrovic señalan que el cartílago condilar, considerado un cartílago secundario, es estimulado cuando el músculo pterigoideo lateral se contrae y tracciona la zona bilaminar, favoreciendo su crecimiento.
Los aparatos ortopédicos funcionales presentan algunas desventajas, principalmente la alta dependencia de la colaboración del paciente, de los padres o tutores y de la adecuada formación del profesional para el diagnóstico, la selección y la elaboración del aparato indicado. No obstante, se ha reportado que este tipo de aparatología puede generar menos iatrogenias, como reabsorción ósea, descalcificación, crecimiento gingival y alteraciones articulares.
Un factor de gran importancia en el tratamiento ortopédico funcional es la edad de aplicación, ya que
Estudio
este tipo de tratamiento debe instaurarse antes del último brote de crecimiento.4
Es importante destacar que, además de la ortopedia funcional, existe la ortopedia mecánica, disciplina que también actúa directamente sobre las bases óseas. A diferencia de la primera, no depende de las fuerzas musculares para producir sus efectos, sino que emplea fuerzas extrínsecas de mayor magnitud.
Un profesional con formación en ortopedia de los maxilares debe ser capaz de detectar oportunamente las alteraciones del crecimiento y desarrollo craneofacial de sus pacientes para intervenir sobre la maloclusión, corregirla dentro de sus posibilidades funcionales y, de ser posible, evitar una cirugía ortognática o, al menos, reducir la magnitud del procedimiento quirúrgico.
Generalidades de la ortopedia
El tratamiento ortopédico no es una disciplina nueva. Como se mencionó anteriormente, existe controversia respecto a su eficacia y a la obtención de sus resultados; sin embargo, el logro de los objetivos terapéuticos depende del control de diversos factores, como la edad del paciente, la cooperación de este y de sus padres o tutores, así como de la adecuada formación del profesional tratante, quien será responsable de seleccionar y diseñar el aparato indicado, además de dar seguimiento al paciente hasta el término de su crecimiento.
"Cuando se proporciona un tratamiento pertinente y adecuado, en el momento oportuno, se obtienen buenos resultados".1
En la ortopedia funcional es de vital importancia considerar diversos factores, como el diagnóstico, la selección del aparato, su diseño y la toma de la mordida constructiva, ya que todos ellos son determinantes para el éxito o fracaso del tratamiento. Al respecto, el Dr. Graber señala: "Dejar que el diagnóstico nos dicte los aparatos a elegir y su uso, no al contrario".3
Aunque el uso de los aparatos funcionales no excluye la necesidad de recurrir posteriormente a la aparatología ortodóntica, sí puede reducir el tiempo de tratamiento y evitar la acentuación de la maloclusión.
Los aparatos ortopédicos transmiten, eliminan y orientan las fuerzas naturales involucradas en el crecimiento y la erupción dental. A diferencia de la aparatología mecánica, la fuerza no se ejerce mediante elementos activos, como resortes o elásticos, directamente sobre la zona dentoalveolar.
La ortopedia funcional se sustenta en diversas hipótesis, entre ellas las propuestas por Roux y Wolff, las cuales establecen que los cambios en la función biomecánica producen modificaciones correspondientes en la estructura interna y externa del hueso.
La premisa fundamental de la ortopedia funcional es que una función inadecuada de las estructuras provoca alteraciones en el crecimiento.
Claude Bernard expresaba este principio con la siguiente afirmación: "El órgano genera la función y la función crea el órgano".5
Según Andresen y Häupl, las fuerzas generadas por los aparatos funcionales son fisiológicas e intermitentes, características que las convierten en las únicas capaces de favorecer la remodelación tisular; por ello, sostienen que este proceso no puede ser inducido por fuerzas activas continuas.
Cuando se coloca un aparato funcional, este transmite información al sistema nervioso central, el cual regula las fuerzas musculares y, en consecuencia, la función, favoreciendo un crecimiento adecuado de las estructuras orofaciales.
Otra teoría que explica la acción de los aparatos ortopédicos es la propuesta por el Dr. Melvin Moss, conocida como la teoría de las matrices funcionales, la cual sostiene que las estructuras óseas crecen como respuesta a la actividad funcional de los tejidos blandos que actúan sobre ellas.6
La terapia ortopédica comprende dos tipos de aparatología:
• Ortopedia funcional.
• Ortopedia mecánica.
Los aparatos ortopédicos mecánicos tienen la capacidad de movilizar las bases óseas mediante la aplicación de fuerzas de gran magnitud, que pueden ir desde 300 g durante la etapa de adaptación hasta 500, 600 o incluso 1 000 g de fuerza por lado. En contraste, los aparatos ortopédicos funcionales basan su acción en regular, activar y estructurar la función de las diferentes estructuras,
favoreciendo con ello un crecimiento más adecuado.
HASS
El colapso transversal del maxilar se caracteriza por una bóveda palatina alta y una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral.
La sutura media palatina puede separarse mediante diversos métodos:
• Placa removible con tornillo de expansión.
• Aparato fijo metálico embandado, como el Quad Hélix o la barra en W.
• Aparato fijo con tornillo, ya sea embandado o con cubiertas oclusales.
La disyunción puede lograrse mediante diferentes protocolos de activación:
• 0.5 mm o más por día, aplicando de 5 a 10 kg de fuerza: disyunción rápida.
• 0.25 mm al día: disyunción semirrápida.
• 1 mm por semana (4 activaciones), con una fuerza aproximada de 1 kg: disyunción lenta.
En dentición infantil es difícil colocar bandas en los primeros molares temporales debido a su anatomía, por lo que
resulta conveniente el uso de cubiertas oclusales, las cuales tienen además un efecto secundario de control vertical.
El uso de un aparato fijo permite lograr con mayor eficiencia la disyunción de los procesos palatinos. Además, este aparato puede contribuir a eliminar hábitos; sin embargo, también presenta desventajas, como la dificultad para mantener una adecuada higiene y la dependencia de los padres o tutores para realizar las activaciones. Con este mismo aparato pueden aplicarse distintas intensidades de fuerza; no obstante, la recomendación es: "Nunca debe realizarse una activación rápida en un niño pequeño, ya que existe el riesgo de distorsionar las estructuras faciales". No existe evidencia de que un movimiento más rápido o la aplicación de mayor fuerza sean más eficientes.7
Durante la disyunción, la fuerza aplicada a los dientes se transmite al proceso palatino, separándolo en sus dos mitades mediante microfracturas de las espículas óseas interdigitadas, antes de que ocurra un movimiento dental significativo.
La disyunción debe mantenerse hasta que las cúspides linguales de los dientes
Los aparatos ortopédicos mecánicos tienen la capacidad de movilizar las bases óseas mediante la aplicación de fuerzas de gran magnitud, que pueden ir desde 300 g durante la etapa de adaptación hasta 500, 600 o incluso 1 000 g de fuerza por lado.
superiores ocluyan con las cúspides bucales de los molares inferiores.
Posteriormente, es necesaria una etapa de contención de, al menos, 3 meses.
El diseño del aparato intrabucal para lograr la disyunción dependerá de la cantidad de dientes presentes. Para determinar el protocolo de activación es fundamental considerar la edad del paciente. Asimismo, si el paciente requiere protracción del maxilar, deberán incorporarse al mismo aparato los ganchos destinados a la sujeción de la máscara facial.
máscara facial
La máscara facial es un aparato ortopédico mecánico indicado en pacientes con clase III esqueletal cuyo factor etiológico es el crecimiento deficiente del maxilar.
A principios del siglo XX se consideraba que la clase III esqueletal era consecuencia del crecimiento excesivo de la mandíbula. Posteriormente se demostró que esta alteración también puede deberse al crecimiento deficiente del maxilar o a la combinación de ambos factores.
Figura 1. Fotografías iniciales, 5 años 8 meses de edad. Se aprecia hipoplasia del maxilar y clase III esqueletal. Reproducidos con permiso.9
Cuando existe deficiencia en el crecimiento del maxilar, tanto en sentido anteroposterior como vertical, puede desarrollarse una maloclusión clase III. Si el maxilar presenta un tamaño reducido, se localiza en una posición más posterior. Asimismo, cuando la mandíbula no crece verticalmente, rota en sentido anterosuperior, produciendo un aparente prognatismo mandibular, debido más a su posición que a su tamaño.7
A finales de la década de 1970, Delaire y sus colaboradores, en Francia, demostraron la posibilidad de adelantar el maxilar mediante un casquete inverso cuando el tratamiento se iniciaba a edad temprana, preferentemente antes de los 8 años.
Las condiciones para obtener buenos resultados con el uso de la máscara facial son:
• Edad temprana.
• Incisivos superiores en posición normal, nunca en protrusión.
• Dimensión vertical normal o disminuida, pero no aumentada.
La máscara de Delaire es un aparato sencillo que consta de un vástago central unido a un aparato intraoral fijo, ya sea embandado o adherido.
Cuando el maxilar presenta además una alteración transversal, la disyunción puede realizarse utilizando el mismo aparato.
La máscara facial se apoya en la frente y el mentón para ejercer fuerza sobre
el maxilar mediante elásticos extraorales de 14 a 16 onzas.
Es indispensable que los dientes superiores estén unidos mediante el dispositivo intrabucal para conformar una sola unidad de anclaje. En algunos casos, como el de la paciente presentada, es posible utilizar una férula plástica cementada sobre las superficies oclusales de los dientes de anclaje.
Los ganchos del aparato intrabucal se colocan distalmente a los caninos y por encima del plano oclusal, de manera que el vector de fuerza pase cerca del centro de resistencia del maxilar, limitando así su rotación.
La fuerza se dirige hacia las suturas retrofaciales, estimulando el crecimiento del maxilar en sentido anteroposterior.
Figura 2. Lateral de cráneo, trazado de Delaire. Reproducido con permiso.9
Figura 3. 6 años. Disyunción con aparato Hass. Reproducido con permiso.9
Figura 4. 6 años 4 meses.Tracción del maxilar con máscara facial y resultado obtenido después de 6 meses de uso. Reproducido con permiso.9
En ocasiones es necesario recubrir los apoyos frontal y mentoniano para disminuir la irritación de la piel.
En niños pequeños se recomienda aplicar una fuerza de 360 g por lado durante 14 horas al día.
La máscara facial puede producir algunos efectos secundarios, como rotación posteroinferior de la mandíbula, retroinclinación de los incisivos inferiores o protrusión de los incisivos superiores, lo que puede generar una falsa impresión de corrección de la maloclusión.
Se recomienda iniciar la protracción del maxilar inmediatamente después de la fase de disyunción, ya que en ese momento el maxilar puede movilizarse con mayor eficiencia debido a la separación de los procesos palatinos. Mientras la disyunción corrige la discrepancia en sentido transversal, la protracción con máscara facial lo hace en sentido anteroposterior o sagital.7
Activador abierto elástico
El activador abierto elástico (AAE) es un aparato ortopédico funcional bimaxilar. Constituye una modificación del activador original de Andresen e incorpora influencias del modelador elástico de Bimler y del Bionator de Balters.
Su diseño buscó disminuir la cantidad de material rígido, proporcionando mayor espacio para la lengua, permitiendo una mejor fonación y, en consecuencia, incrementando el tiempo de uso diario y favoreciendo la obtención de resultados en menor tiempo.
Los arcos vestibulares diseñados por Klammt ofrecen diversas posibilidades terapéuticas, especialmente para los incisivos. Originalmente, a este aparato se le incorporó un tornillo de expansión que, mediante el acrílico, hacía contacto con los dientes posteriores; posteriormente, este fue sustituido por el resorte Coffin, permitiendo el crecimiento transversal, efecto que no era posible con el activador original y que ya había sido observado en el modelador elástico de Bimler.
Según el Dr. Klammt, la mejor edad para utilizar el AAE es entre los 9 y 10 años, etapa en la que ocurre el recambio de los molares temporales por los premolares. Eschler comprobó que la respuesta de los tejidos es más eficiente cuando existe un periodonto diferenciado. Por su parte, Baume señaló que la mandíbula presenta períodos de crecimiento intensivo desde el 6.º año
de vida y hasta el recambio de la dentición. Cuando el tratamiento se inicia tempranamente, los músculos responsables del sostén y movimiento mandibular pueden orientarse mediante el aparato, lo que incluso podría evitar el uso de la máscara facial.
El AAE presenta cierta inestabilidad en la cavidad oral debido a que no posee fuerzas ortodónticas activas importantes. Sin embargo, esta característica evita la inclinación transversal de los dientes, como puede ocurrir con las placas activas o los tornillos de expansión, favoreciendo el desarrollo de toda la estructura ósea del maxilar.
Como el AAE se localiza entre la lengua y la cavidad oral, las presiones se transmiten en forma de impulsos. El estímulo generado por el aparato, al actuar como un cuerpo extraño, es suficiente para desencadenar movimientos de la musculatura mandibular.8
Equiplan
El equiplan es un plano metálico anterior utilizado para el tratamiento de
la mordida profunda. Ha sido empleado por diversos autores, entre ellos Bimler, Planas y Cervera. Este accesorio también puede incorporarse al AAE sin afectar la elasticidad del aparato.
El Dr. Pedro Planas utilizaba el equiplan, previamente propuesto por Bimler, para el tratamiento de la sobremordida y de la sintomatología asociada con esta maloclusión.
El equiplan incrementa el estímulo neuronal de los receptores ubicados en la región de los incisivos; posteriormente, el impulso nervioso se transmite hacia los maxilares y al complejo craneofacial.8
Figura 5. 7 años. A) Resultado después de la ortopedia mecánica. B) Inicio de ortopedia funcional C) Bionator clase III. Reproducido con permiso.9
Figura 6. 8 años. A) Solucionados los problemas transversales y sagitales, se aprecia mordida profunda. B) Klammt Estándar con cubiertas oclusales.
C) Aparato colocado en boca.
D) Sobremordida corregida. Reproducido con permiso.9
Descripción del caso
Todos los datos recolectados fueron tratados con estricta confidencialidad y utilizados exclusivamente con fines académicos, de acuerdo con las normas éticas vigentes. Asimismo, se obtuvieron los consentimientos correspondientes para su utilización y publicación.
Se trata de una paciente de 5 años de edad con hipoplasia maxilar y alteraciones en los tres planos del espacio: mordida cruzada posterior bilateral, mordida cruzada anterior y sobremordida. Presenta tendencia a un patrón de crecimiento horizontal y biotipo braquifacial. Como antecedente familiar, existen antecedentes de prognatismo.
El diagnóstico determinó que la etiología de la clase III era de origen maxilar, por lo que se decidió iniciar el tratamiento con un aparato Hass con cubiertas oclusales, las cuales favorecieron el
desbloqueo del maxilar. Tras 4 semanas de tratamiento se logró la disyunción y, de manera inmediata, durante la etapa de contención, se inició el uso de una máscara facial durante 6 meses. Una vez corregidas la mordida cruzada posterior y la anterior, y como mecanismo de control del crecimiento, se empleó aparatología ortopédica funcional: inicialmente un Bionator clase III y, posteriormente, un activador abierto elástico de Klammt, al cual se le agregó un equiplan para estimular el crecimiento vertical. El tratamiento con aparatología ortopédica funcional se mantuvo durante 5 años, conservando, controlando y regulando las características ideales del crecimiento y la oclusión.
El diagnóstico cefalométrico preciso en pacientes de tan corta edad resulta complicado, debido a que la mayoría de los análisis cefalométricos están diseñados para pacientes mayores de 9 años.
El análisis de Delaire mostró un maxilar retruido. En el análisis de Ricketts, la convexidad fue de −2 mm, cuando la paciente debería presentar valores superiores a +2 mm, lo que indica una retrusión del punto A. Mediante el análisis de Jarabak se observó que la longitud de la base craneal anterior era prácticamente igual a la longitud del cuerpo mandibular; sin embargo, para la edad de la paciente, la base craneal debería ser al menos 5 mm mayor. Asimismo, el factor ANB de Jarabak fue de −0.5°, confirmando la posición retruida del maxilar. Desde el punto de vista dental, el análisis de Delaire confirmó que los incisivos superiores se encontraban por detrás del corredor bucal.
En el análisis de Hayes se encontró una discrepancia de −5 mm entre el maxilar y la mandíbula, lo que indicó la necesidad de realizar una disyunción. No se observaron alteraciones en el análisis de la longitud del arco inferior.
Figura 7. 9 años. A) Se eliminan cubiertas oclusales para permitir la extrusión posterior. B) Guía incisal establecida. C) Resultados faciales frente y perfil. Reproducido con permiso.9
Reporte de caso de tratamiento ortopédico temprano en una paciente clase III por hipoplasia del maxilar
En la evaluación fotográfica se aprecia simetría facial y disminución del tercio medio facial.
El diagnóstico final fue el de una paciente femenina de 5 años 11 meses de edad, con biotipo braquifacial, clase III esqueletal por hipoplasia maxilar y patrón de crecimiento horizontal. Desde el punto de vista dental, presentó plano terminal mesial bilateral, condición que podría conducir a una maloclusión clase III, además de mordida cruzada anterior y posterior, así como sobremordida secundaria a la rotación mandibular.
Aunque estéticamente la paciente presentaba una apariencia compensada, funcionalmente mostraba alteraciones importantes (Figura 1 y 2).
Planificación del tratamiento
Se ejecutó un abordaje mixto, combinando ortopedia mecánica y ortopedia funcional.
La edad de inicio del tratamiento fue de 5 años 11 meses.
La paciente presentaba alteraciones en los tres planos del espacio, por lo que fue necesario seguir el siguiente orden terapéutico:
Plano transversal. Se realizó la disyunción mediante un aparato Hass con cubiertas oclusales. La disyunción provoca la separación de las bases óseas palatinas e involucra también otras suturas del maxilar. Debido a la corta edad de la paciente, el tornillo del aparato
Figura 8. 11 años. Equiplan para mejorar sobremordida. Y contención en espera de que terminen de erupcionar y se ajuste la oclusión. Reproducido con permiso.9
Hass se activó ¼ de vuelta una vez al día durante 4 semanas.
El disyuntor incorporó cubiertas oclusales, necesarias en este caso por la necesidad de desbloquear el maxilar. La disyunción se mantuvo hasta corregir la mordida cruzada posterior, sobrecorrigiendo ligeramente el ancho transversal para compensar la recidiva esperada. El período de contención fue de 3 meses.
Plano sagital. Una vez lograda la disyunción, se inició de forma inmediata el uso de la máscara facial de Petit. El tratamiento se mantuvo hasta obtener un resalte y una sobremordida adecuados, durante un período de 6 meses, utilizando elásticos de 5/16 y una fuerza de 300 g por lado, considerando la corta edad de la paciente.
Plano vertical. El manejo del plano vertical se inició a partir de los 7 años de edad mediante aparatología funcional, la cual contribuyó al control vertical, además de servir como guía para el crecimiento y el mantenimiento de los objetivos alcanzados. En esta fase se utilizaron un Bionator inverso y un activador abierto elástico, al que posteriormente se le incorporó un equiplan (Figura 3 a 10).
A lo largo de 6 años de tratamiento se ha logrado corregir la mordida cruzada posterior y anterior de la paciente, alcanzar una clase I esqueletal, obtener un resalte y una sobremordida adecuados, así como mejorar la función y la estética facial.
La paciente presentó la menarca a los 10 años 11 meses de edad. Se pretende continuar con el uso de aparatología funcional para mantener la armonía obtenida durante el crecimiento remanente.
Discusión
El tratamiento de pacientes pediátricos que presentan alteraciones como las descritas implica un compromiso a largo plazo, ya que deben mantenerse bajo supervisión hasta la finalización del crecimiento.
Existe evidencia que respalda el uso combinado de la disyunción y la tracción con máscara facial en una sola etapa, con resultados favorables. Sin embargo, la mayoría de los autores propone realizar inicialmente la disyunción y continuar posteriormente con la máscara facial, ya que la separación de la sutura media palatina produce también modificaciones en las demás suturas que rodean al maxilar, favoreciendo así la protracción maxilar en sentido sagital. Debe considerarse que el intervalo entre ambos procedimientos es mínimo, por lo que cualquiera de los dos enfoques puede aplicarse sin comprometer los objetivos del tratamiento.
Los resultados obtenidos en este caso confirman que el tratamiento ortopédico realizado a edades tempranas, sustentado en un diagnóstico adecuado y llevado a cabo por profesionales capacitados, resulta benéfico para el paciente. Asimismo, se observa que al corregir las relaciones esqueletales
Figura 9. 11 años, trazado Delaire. Valores normalizados. Reproducido con permiso.9
Reporte de caso de tratamiento ortopédico temprano en una paciente clase III por hipoplasia del maxilar
alteradas y restablecer una función adecuada de las estructuras, el crecimiento puede desarrollarse de manera más favorable. Como lo proponía Claude Bernard, "el órgano genera la función y la función crea el órgano".
El éxito del tratamiento también puede atribuirse a diversos factores complementarios, entre ellos la constancia de la paciente y de su tutor, la adecuada motivación durante el tratamiento y la correcta selección de la aparatología. A pesar de que, hasta el momento, el tratamiento ha tenido una duración de 6 años, el seguimiento continuará hasta el asentamiento oclusal y la confirmación del término del crecimiento mediante radiografía carpal o análisis de vértebras cervicales.
El éxito de este tipo de tratamientos resulta complejo debido al prolongado tiempo de seguimiento que requieren los pacientes y a la necesidad de mantener diferentes tipos de aparatología hasta la finalización del crecimiento.
Con los resultados de este caso se pretende motivar a los profesionales a capacitarse en el uso de la aparatología ortopédica mecánica y funcional, así como mostrar la efectividad de este tipo de tratamiento y las ventajas que puede ofrecer a los pacientes pediátricos al disminuir la necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos.
Con la terapia aplicada se obtuvieron características óseas, oclusales, faciales y estéticas favorables; sin embargo, para lograr un mayor detallado
oclusal podría considerarse una fase de tratamiento ortodóntico, si la paciente así lo requiere.
Conclusión
En casos de hipoplasia del maxilar, este caso clínico confirma que la atención temprana fue adecuada y determinante para lograr el correcto funcionamiento de las estructuras orofaciales y favorecer un crecimiento apropiado, comprobando la teoría de Claude Bernard.
Al eliminar las alteraciones esqueletales presentes en la paciente, se logró un movimiento mandibular libre de interferencias y una oclusión bilateral alternada, condiciones que el Dr. Pedro Planas señalaba como necesarias para equilibrar el crecimiento de la boca. Después de estos cambios, el crecimiento ha sido adecuado. Este resultado también respalda teorías como la de Melvin Moss, o teoría de las matrices funcionales, que plantea que el crecimiento ocurre como resultado de la función de los tejidos blandos, cuyo principal estímulo en la cavidad oral es la masticación.
La selección del aparato de Hass con cubiertas oclusales generó los resultados esperados. Fue necesario modificar el protocolo de activación, utilizando una activación menor a la sugerida en la bibliografía: ¼ de vuelta al día, hasta corregir el colapso transversal, debido a la corta edad de la paciente. La intervención ortopédica temprana en la hipoplasia maxilar permitió restablecer la función y el crecimiento adecuados; el
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Figura
años. Análisis cefalométrico de Ricketts. Reproducido con permiso.9
uso individualizado del aparato de Hass y de la máscara facial, complementado con aparatología funcional, aseguró la estabilidad de los resultados, una guía eruptiva adecuada y el establecimiento de una clase I, destacando la importancia de un diagnóstico oportuno.
El uso de la máscara facial de Petit durante 6 meses, con una fuerza de 300 g por lado, fue efectivo para corregir la mordida cruzada anterior y establecer una guía incisal adecuada.
La aparatología funcional ha contribuido a mantener los resultados obtenidos previamente y a favorecer una guía eruptiva adecuada que proyecte una relación molar y canina de clase I.
Referencias
El uso de aparatos ortopédicos a edades tempranas puede ofrecer resultados satisfactorios, especialmente cuando existe un adecuado diagnóstico, una correcta selección de la aparatología, pacientes disciplinados y padres comprometidos con el tratamiento.
Es importante replantear el paradigma según el cual los tratamientos deben iniciarse únicamente con la presencia de la dentición permanente. Debe promoverse la capacitación de los profesionales para la detección, el tratamiento y la corrección de las alteraciones del crecimiento mediante una intervención realizada en el momento oportuno.
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Dentista y Paciente
Impacto de dispositivos intraorales para la prevención del bruxismo en niños
Impacto de dispositivos intraorales para la prevención del bruxismo en niños
Marcela Cristal Enrriquez Jeronimo
Alumna de 2.º año de la Especialidad en Odontopediatría del Centro Educativo
Multidisciplinario en Rehabilitación Oral (CEMRO), Tarímbaro, Michoacán.
Maricruz Pérez Pérez Coordinadora de la Especialidad en Odontopediatría del Centro Educativo
Multidisciplinario en Rehabilitación Oral (CEMRO), Tarímbaro, Michoacán.
Asesor: José Herrera Camacho Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.
El bruxismo es una actividad muscular involuntaria que consiste en apretar o rechinar los dientes durante el día o la noche. Su aparición puede estar relacionada con diversos factores desencadenantes. En la población infantil, la información proporcionada por los padres o tutores resulta de gran utilidad para su identificación, ya que el rechinamiento dental suele presentarse con mayor frecuencia durante el sueño.
Aunque el bruxismo puede ser transitorio y presentarse con mayor frecuencia entre los 7 y los 12 años de edad, puede ocasionar molestias y desgaste dental. En este contexto, las placas oclusales o protectores bucales pueden contribuir a proteger las estructuras dentales y disminuir los síntomas asociados. Sin embargo, la evidencia científica sobre el uso de placas oclusales para el tratamiento del bruxismo en niños continúa siendo limitada.
El bruxismo infantil es una actividad muscular mandibular repetitiva definida por la acción de apretar o rechinar los dientes, regulada por el sistema nervioso central e influida por factores periféricos (Inga-Cárdenas et al., 2022). Puede ocurrir durante el sueño o durante la vigilia y afectar las estructuras dentales, además de causar dolor, lo que repercute negativamente tanto en la salud oral como en la salud general (GutiérrezHalabi et al., 2022).
Las edades comprendidas entre los 5 y los 7 años, así como entre los 11 y los 12 años, constituyen periodos de mayor riesgo para el desarrollo de bruxismo, como se muestra en la Figura 1. Para realizar un diagnóstico adecuado, es fundamental contar con el informe de los padres o tutores, ya que los niños no siempre duermen cerca de los adultos. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran el desgaste dental (Figura 2), el dolor en la articulación temporomandibular,
la otalgia y las cefaleas (Astudillo-Rivera et al., 2024).
El bruxismo constituye uno de los principales motivos de consulta en neuropediatría y representa uno de los síndromes dolorosos más frecuentes durante la infancia. Asimismo, suele asociarse con trastornos del sueño, ansiedad y otros factores psicológicos que pueden favorecer su desarrollo (Gutiérrez-Halabi et al., 2022).
Cabe destacar que los padres desempeñan un papel importante en el diagnóstico del bruxismo infantil, ya que suelen identificar los sonidos producidos por el rechinamiento dental. Un mayor conocimiento y concientización sobre estos signos les permite buscar atención profesional y tratamiento oportuno para sus hijos (Caliskan-Ebru et al., 2020).
El manejo clínico resulta fundamental para identificar los múltiples factores etiológicos involucrados en el desarrollo del bruxismo. Estos pueden clasificarse como factores locales, sistémicos, hereditarios, ocupacionales y psicológicos, además de aquellos relacionados con el desarrollo y la erupción de la dentición permanente.
Los trastornos del sueño, como la falta de descanso o una mala calidad del sueño, pueden contribuir al desarrollo del bruxismo. Asimismo, la genética desempeña un papel importante, ya que los antecedentes familiares pueden aumentar la predisposición a esta condición. También se ha señalado la
Figura 1. Paciente con presencia de bruxismo nocturno.
participación de alteraciones oclusales como posibles factores asociados.
El bruxismo nocturno puede estar relacionado con una desregulación del sistema nervioso autónomo, lo que ha motivado el estudio de diversas sustancias neurotransmisoras que, por exceso o deficiencia, podrían alterar los procesos normales del sueño (Pinos-Gonzabay et al., 2020).
El sueño intranquilo, dormir con la luz o la televisión encendidas, así como la presencia de ruido en la habitación, pueden incrementar el riesgo de desarrollar bruxismo. Del mismo modo,
algunos trastornos psiquiátricos de la infancia se han asociado con una mayor prevalencia de esta condición. Los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), así como aquellos que reciben determinados tratamientos farmacológicos, presentan una mayor predisposición al bruxismo en comparación con la población general. Entre las posibles consecuencias se encuentran alteraciones musculares faciales y cambios en la articulación temporomandibular, los cuales adquieren especial relevancia debido a que el crecimiento óseo del niño aún no se ha completado (Carnauba-Barros et al., 2021).
Cabe destacar que los padres desempeñan un papel importante en el diagnóstico del bruxismo infantil, ya que suelen identificar los sonidos producidos por el rechinamiento dental. Un mayor conocimiento y concientización sobre estos signos les permite buscar atención profesional y tratamiento oportuno para sus hijos
Figura 2. Desgaste dental por bruxismo
El uso de placas de mordida tiene como objetivo reducir la fricción y las cargas entre los dientes, estabilizar la articulación temporomandibular y regular la actividad neuromuscular. Asimismo, puede emplearse una placa miorrelajante de resina acrílica termoplástica en casos de sobrecarga muscular severa (Carnaúba-Barros et al., 2021).
Durante la dentición mixta y permanente, el uso de férulas acrílicas rígidas puede disminuir y distribuir las fuerzas parafuncionales. Su mecanismo de acción consiste en actuar sobre la musculatura involucrada, como se muestra en la Figura 3, eliminando la memoria oclusal y favoreciendo la relajación muscular, lo que contribuye al alivio del dolor (Gutiérrez-Halabi et al., 2022).
Estos dispositivos ayudan a proteger los dientes del desgaste y pueden reducir la tensión mandibular. Es fundamental que sean personalizados para cada paciente, asegurando un ajuste adecuado y una mayor comodidad durante su uso (Bulanda-Ilczuk et al., 2021).
Es importante considerar que algunos niños pueden presentar dificultades para adaptarse al uso de dispositivos intraorales. La aceptación puede variar de un paciente a otro, por lo que resulta recomendable trabajar de manera conjunta con el niño para facilitar el proceso de adaptación (Huynh y Dal Fabbro, 2024).
Asimismo, enseñar técnicas de relajación y manejo del estrés puede resultar beneficioso. Actividades como la meditación, el yoga o los juegos relajantes pueden ayudar a disminuir la ansiedad, un factor que puede contribuir al desarrollo o mantenimiento del bruxismo.
Múltiples autores respaldan el uso de férulas oclusales, como se muestra en la Figura 4, las cuales han demostrado mejorar la coordinación muscular y disminuir el dolor de los músculos masticatorios y cervicales (Gutiérrez-Halabi et al., 2022).
La educación de los padres y los niños acerca del bruxismo y sus posibles consecuencias también constituye
Figura 3. Bruxismo en dientes anteriores
un elemento fundamental para favorecer la prevención, la detección temprana y la búsqueda de atención profesional oportuna (Caliskan-Ebru et al., 2020).
Asimismo, las modificaciones en el estilo de vida desempeñan un papel importante. Se recomienda promover hábitos saludables que incluyan una alimentación equilibrada, un descanso adecuado, la limitación del uso de pantallas como teléfonos celulares y tabletas antes de dormir, así como el establecimiento de rutinas de sueño apropiadas para la edad del niño (Peláez-Campos et al., 2022).
Conclusión
Actualmente, el bruxismo representa un desafío clínico que debe abordarse de acuerdo con los factores etiológicos involucrados en cada caso. Por ello, resulta recomendable la participación conjunta de especialistas y profesionales de la salud, así como la colaboración activa de los padres y del propio paciente, con el fin de lograr una detección oportuna y un tratamiento adecuado.
El abordaje terapéutico puede incluir intervenciones psicológicas, conductuales, odontológicas e incluso quirúrgicas, dependiendo de las características de cada paciente. En este contexto, los dispositivos intraorales constituyen una herramienta valiosa para la prevención y el tratamiento del bruxismo infantil, ya que ayudan a reducir el impacto del apretamiento
y rechinamiento dental, mejorar la oclusión y favorecer la reeducación de hábitos parafuncionales.
Asimismo, estos dispositivos contribuyen a prevenir consecuencias negativas para la salud oral y general, además de complementar estrategias orientadas a eliminar o controlar los factores desencadenantes del bruxismo. El tratamiento debe enfocarse principalmente en aliviar los síntomas y proteger el sistema estomatognático mediante el uso de férulas o placas interoclusales que favorezcan la relajación muscular, disminuyan el dolor de los músculos masticatorios y prevengan el desgaste dental.
Sin embargo, es fundamental considerar las características individuales de cada paciente y trabajar de manera interdisciplinaria con profesionales de la salud para determinar el enfoque terapéutico más adecuado en cada situación.
Figura 4. Ejemplo de un paciente con uso de férula oclusal.
Referencias
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