E-journal Ortho 2026

2026. IX. évfolyam

8. szám

E-JOURNAL ORTHODONTIA

A FOGÁSZAT

„Szakmai hitvallásom, hogy a lehető legmagasabb szintű, legmodernebb technológiájú kezeléseket kínáljam a lehető legrövidebb idő alatt!”

A temporomandibularis ízületi fej kényszerhelyzete

Temporomandibuláris ízületi diszfunkciók kezelése a fas aligner rendszer segítségével

Interdiszciplináris fogászati kezelés myofunkcionális készülék, alignerek és protetikai ellátás alkalmazásával

Tisztelt Olvasó!

A fogászati szakma folyamatos megújulásban él: technológiai fejlődés, digitalizáció, új terápiás protokollok és egyre tudatosabb páciensek formálják mindennapjainkat. Az elmúlt évek kihívásai után a szektor ma már egyértelműen a stabilizáció és a szakmai előrelépés időszakát éli, ahol a minőség, a hatékonyság és az innováció kerültek a fókuszba.

A rendelők és fogtechnikai laborok működésében egyre hangsúlyosabb szerepet kapnak a korszerű eszközök, az új anyagok, valamint a digitális megoldások. A fejlesztések iránti igény töretlen, a piaci szereplők pedig aktívan keresik azokat a lehetőségeket, amelyek hosszú távon is versenyképesebbé tehetik praxisukat. Ebben a környezetben különösen felértékelődik a naprakész, hiteles szakmai információ szerepe.

Kiadóként célunk változatlan: olyan tartalmakat kínálni, amelyek valódi segítséget nyújtanak a mindennapi munkában, inspirációt adnak a fejlődéshez, és eligazítást nyújtanak a gyorsan változó szakmai környezetben. Nagy öröm számunkra, hogy megújult e-Journal kiadványaink pozitív fogadtatásra találnak, és egyre többen tekintenek rájuk szakmai tudástárként. A dental.hu oldalon továbbra is díjmentesen elérhetők korábbi tematikus lapszámaink, egyfajta online könyvtárként szolgálva Olvasóink számára.

Jelen számunkban az általános fogorvosi eljárások mellett kiemelt figyelmet szentelünk az orthodontia aktuális kérdéseinek, gyakorlati tapasztalatainak és jövőbeni irányainak.

Bízunk benne, hogy összeállításunk értékes gondolatokat, hasznos ismereteket és új nézőpontokat kínál minden Olvasónk számára.

Tartalmas és inspiráló olvasást kívánok!

„Szakmai hitvallásom, hogy a lehető legmagasabb szintű, legmodernebb technológiájú kezeléseket kínáljam a lehető legrövidebb

E-Journal IX. évfolyam, 2025. 8. szám

Kiadja: Event Organizer Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Felelős kiadó: Laczkó Tamás

Főszerkesztő: Dr. Riba Magdolna

Előkészítés:

Event Organizer Hungary Kft., Sárközi András e-mail: andras.sarkozi@dentalworld.hu

Információ, hirdetésfelvétel: Kolozsi Tímea, telefon: 06-30-472-0030

Az újság e-mail címe: info@dental.hu

Az újság internetcíme: www.dental.hu

Terjesztés: E-mail hírlevél formájában.

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.

A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba.

A fel nem használt kéziratokat, fotókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelősséget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kérésére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

alphaimplant.

É V E S E L Ő F I Z E T É S

4 1 0 0 0 F T 2 5 0 0 0 F T

DENTAL PRESS

ÁLLÁSOK KURZUSOK

CÉGEK

ELADÓ, KIADÓ RENDELŐK

HASZNÁLT TERMÉKEK, BERENDEZÉSEK

DENTAL PRESS

FOGORVOS KERESŐ

Dr. Riba Magdolna

„SZAKMAI HITVALLÁSOM, HOGY A LEHETŐ LEGMAGASABB SZINTŰ, LEGMODERNEBB TECHNOLÓGIÁJÚ

KEZELÉSEKET KÍNÁLJAM A LEHETŐ

LEGRÖVIDEBB IDŐ ALATT!”

Dr. Csiki Péter címzetes egyetemi docens, fogszabályozó szakorvos, az Amerikai Ormco key expertje, a Damon Technika hazai bevezetője, a Csiki Fogszabályozás alapítója és vezetője. Tagja a Magyar (MOT), az Olasz (SIDO) és az Amerikai (AAO) Fogszabályozó Társaságnak, valamint a Fogszabályozók Világ Szövetségének (WFO) is.

Docens Úr! Egy korábbi riportjában olvastuk, hogy Ön egy fogorvoscsalád harmadik generációs tagja, aki csak orvosként, és ezenbelül fogorvosként tudja elképzelni az életpályáját. Hallhatnánk erről bővebben? Édesapám, apai nagyapám és az öccse mindhárman fogorvosok voltak, így gyerekkoromtól kezdve magamba szívtam a fogorvoslás légkörét. Harmadikos gimnazista koromban döntöttem el, hogy nem a sportpályafutást folytatom (vízilabdáztam, majd később fociztam), hanem a fogorvoslás irányába indulok.

A fogorvosi diplomájának megszerzése után hogyan alakult az élete?

1994-től 2002-ig a Semmelweis Egyetem Fogorvosi Karának Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikáján dolgoztam. Bár hivatalosan 2000-ben szereztem meg a fogszabályozó szakvizsgát, gyakorlatilag már 1994 óta szinte kizárólag orthodontiával foglalkozom. A klinikai munka mellett több privát rendelőben is praktizáltam, egészen 2011-ig, amikor megalapítottam saját praxisomat, a Csiki Fogszabályozást.

Mikor döntött arról, esetleg kinek a hatására, hogy az orthodontia szakterületével kíván alaposabban megismerkedni, és a megszerzett ismereteit felhasználva, azt folyamatosan bővítve, elsősorban orthodontusként képzeli a jövőjét? Ötödéves fogorvostan hallgatóként találkoztam először a fogszabályozással, és szerelem volt első látásra. Hatalmas hálával tartozom dr. Dénes József professzor úrnak, aki az első tanszékvezető professzorom és mentorom volt.

Miként került kapcsolatba a Damon rendszerrel és ezáltal a passzív önligírozó fogszabályozásssal?

2004-ben Madridban vettem részt életem első dr. Dwight Damon által tartott kétnapos kurzuson. Ez a hétvége örökre megváltoztatta a szakmai életemet: attól a pillanattól kezdve úgy éreztem, hogy megtaláltam a helyemet az orthodontiában. Azóta kizárólag passzív önligírozó rendszert használok. 2007-ben lettem a Damon rendszer hazai előadója, és 2012-ig tartott az első közös periódusom az Ormco amerikai céggel.

Hogyan ismerte meg az amerikai Pitts Masters Programot?

Jól tudom, hogy sokáig szorosan együtt dolgozott dr. Thomas Pitts-szel, akit dr. Dwight Damon mellett a világ szintén vezető fogszabályozó „gurujának” tartanak a passzív önligírozó fogszabályozás területén?

2008-ban, az Ormco-n keresztül ismerkedtem meg dr. Thomas Pitts-szel. Nagyon hamar megtaláltuk a közös han-

got, és elkezdtünk szorosan együtt dolgozni. Amikor 2012 végén dr. Pitts elhagyta az Ormco-t, követtem őt. Épp ekkor indult az első Pitts Masters Program, amelynek én is résztvevője voltam. 2013 és 2023 között dolgoztunk együtt az Ortho Classic, majd később az OC-Orthodontics amerikai cég keretein belül.

Európában és hazánkban is egyik úttörője az arcesztétika-vezérelt fogszabályozásnak. Hogyan látja a mai fogszabályozásban ezt a szakmai kérdést?

Elmondható, hogy világszerte az arcesztétika-vezérelt orthodontiai kezelések és protokollok még mindig nem terjedtek el olyan mértékben, ahogy azt 21 évvel ezelőtt reméltem. Tudjuk jól, hogy az új tudományos szemléletmódok és tech-

2006-ig főként európai továbbképzésekre jártam, majd 2007-től – amikor ezt már anyagilag is megengedhettem –rendszeresen utaztam az USA-ba továbbképzésekre.

2012 és 2014 között végeztem el az Egyesült Államokban a Pitts Masters programot, amely révén megszereztem a „Master in Orthodontics” minősítést. Rendkívül szerencsésnek érzem magam, hogy a világ legnagyobb mestereitől, például dr. Damon-tól és dr. Pitts-től tanulhattam, és hogy közülük többekkel baráti kapcsolatot is ápolok.

Milyen út vezetett ahhoz, hogy dr. Pitts oktatói csapatának, az Ortho Evole-nak is egyik instruktora lett?

2023-ig számos országban adhattam elő világszerte, mindig hálával fogok gondolni az oktatói csapatra az együtt töltött évekért.

Szintén elsők között alkalmazta a fogszabályozásban a Smile-Designt, a Mosoly-Tervezést, valamint a fogszabályozási miniimplantátumokat. Miként fogadta a szakma ezeket az új eljárásokat?

A miniimplantátumok tekintetében egyértelmű volt számomra, hogy a technológia gyorsan el fog terjedni, mégis szükség volt körülbelül 10 évre, mire igazán széles körben elfogadottá vált.

A fogszabályozási smile-designt a mai napig viszonylag kevesen alkalmazzák, pedig kiváló lehetőség a páciensek számára, hogy előre lássák leendő mosolyukat, illetve hogy a mosoly esztétikai finomhangolása a lehető leghatékonyabb legyen a kezelés végéhez közeledve.

A Dental Monitoring hazai bevezetése is az Ön nevéhez kapcsolódik. Elmondaná röviden e módszer lényegét, illetve előnyeit a fogszabályozási kezelések során?

A Dental Monitoring megjelenése véleményem szerint a fogszabályozás történetének egyik legnagyobb technológiai ugrása, hasonló jelentőségű, mint a straight-wire rendszer bevezetése volt. A módszer lényege, hogy pácienseink heti rendszerességgel, a ScanBox-ra csatlakozva a mobiltelefonjukon keresztül, a DM applikáció segítségével felvételsorozatot készítenek a fogazatukról, és a fogszabályozó készülékükről. Így a kezelést eddig nem látott alaposságú virtuális kontrollal tudjuk követni több mint 130 paraméter monitorozásával, személyes találkozás nélkül is.

A rendszer legújabb fejlesztése, a Monitoring Plus lehetővé teszi, hogy hétről hétre teljes 3D-ben kövessük a fogmozgásokat és a harapás alakulását, valódi, élő „alignerszerű” 3D kezelési tervként, csak a valóságban.

Nagy megtiszteltetés számomra, hogy 4,5 éve a Dental Monitoring hivatalos előadója lehetek.

Ön mint a Damon Rendszer hivatalos oktatója, a világ számos pontján megrendezett nemzetközi kurzusok rendszeres előadója, résztvevője. Előadásai során lát jellemző különbséget a hallgatóság aktivitását, illetve felkészültségét illetően?

Természetesen vannak országok, ahol a hallgatóság rendkívül felkészült és nagy tudással rendelkezik, és vannak olyanok, ahol a passzív önligírozó kezelés még korábbi fejlődési szakaszban tart. A hallgatóság aktivitása is eltérő országonként: van, ahol sokkal aktívabbak, máshol visszafogottabbak.

Ami viszont nagyon pozitív tendencia: az internetnek köszönhetően ma óriási tudásanyag érhető el bárki számára.

Az ún. Hybrid kezelési technika bevezetése Magyarországon és Európában szintén az Ön nevéhez kötődik. Elmondaná e technika „kvintesszenciáját”?

A hibrid, vagy kombinált kezelés lényege, hogy az első – általában 6-8 hónapos szakaszban – fix Damon készülékkel elvégezzük a kezelés nehezebb, komplexebb fogmozgatási részét, majd ezt követően áttérünk a láthatatlan aligner rendszerre, amelylyel befejezzük a kezelést.

Ez a megoldás rendkívül népszerű a felnőtt pácienseim körében, és véleményem szerint a fogszabályozás egyik meghatározó, jövőbeli irányzata lehet.

A közelmúltban hol és milyen témákban tartott előadásokat?

Előadói karrierem harmadik nagy megtiszteltetése akkor ért, amikor két és fél éve, 2023-ban az Ormco felkért, hogy térjek vissza, és legyek a Damon Ultima rendszerek előadója.

Az elmúlt fél évben Romániában és Lengyelországban tartottam Ultima kurzusokat.

Szeptemberben Las Vegasban adtam elő a ToP Ortho

Practice Konferencián a Dental Monitoring meghívására, mivel a budapesti praxisom „a DM statisztikák szerint" a legjobb lett a világon a leesett brackettek és a kicsúszott ívek legalacsonyabb arányával.

Októberben pedig, pályafutásom két talán legnagyobb megtiszteltetésében lehetett részem: előadhattam az Európai Ormco Fórumon, majd két héttel később dr. Stuart Frost barátom – aki a Damon Rendszer egyik első számú orvosa a világon – meghívására a saját rendelői kurzusán Phoenixben.

Mikor döntött arról, hogy összegyűjtött tudásanyagát és tapasztalatait saját rendelőjében is kamatoztatni szeretné?

Mikor alapította meg a Csiki Fogszabályozást?

A Csiki Fogszabályozást 17 év szakmai tapasztalat után, 2011ben alapítottam. Az első 10 évet bérelt rendelőkben dolgoztuk végig, majd 2022-ben sikerült beköltöznünk Budán, a Montevideo Irodaparkban található, több mint 400 m2-es, saját építésű rendelőnkbe. Itt egy 25 fős oktatótermet is kialakítottam, ahol a rendelői kurzusaimat tartom.

Regisztrált fogszabályozó szakorvos Olaszországban, praktizál Milánóban is. Milyen tapasztalatokat szerzett az ottani orthodontiai ellátás helyzetéről?

Idén szeptemberben volt 20 éve, hogy Milánóban is praktizálok: két barátom három rendelőjében végzem a fogszabályozó kezeléseket. Rendkívül hálás vagyok ezért a lehetőségért, az olasz nyelv elsajátításáért, és azért, hogy havonta néhány napot ott tölthetek.

A legnagyobb különbség az ellátásban az, hogy Olaszországban a gyermekek többsége ideális életkorban, azaz 6-8 évesen már fogszabályozó szakorvoshoz kerül, így a kezelések döntő része gyermek- és tinédzserkorban megtörténik.

Emiatt a felnőtt kezelések aránya jóval alacsonyabb, mint Magyarországon.

Több évtizede gyógyítja pácienseit fogszabályozó orvosként, érdekelne, melyik korosztály képviselői keresik fel leggyakrabban?

Pácienseim a legszélesebb életkori spektrumot képviselik: a legfiatalabb 5 éves, a legidősebb 65. Ez is jól mutatja, hogy a modern fogszabályozási technológiáknak köszönhetően, ma már szinte minden korosztály kezelhető. Szakmai hitvallásom, hogy a lehető legmagasabb szintű, legmodernebb technológiájú kezeléseket kínáljam a lehető legrövidebb idő alatt. Mindennap fantasztikus érzés látni, milyen elképesztő pozitív változást hoz az emberek életébe az új mosolyuk.

Elmondása alapján nagyon sokat utazik, illetve sok időt tölt a páciensei körében. Miként tudja mindezt a magánéletével, a családjával, a közös programokkal összeegyeztetni, esetleg jut idő valamilyen hobbira is?

A feleségem, Csiki Ágnes nélkül nem tudnék teljes életet élni, sem a magánéletben, sem a szakmában. Az a háttér, amit ő biztosít számomra, egyszerűen tökéletes!

A sok szakmai elfoglaltság mellett igyekszem minél több időt a családommal tölteni. Gyermekeink nagyrészt már felnőttek, de amikor csak tehetjük, együtt vagyunk.

A feleségemmel nagyon szeretünk utazni, sportolni, én pedig a golf szerelmese is vagyok, amikor az időm engedi, szívesen játszom.

Docens Úr! Igazán sok mindent megtudtunk igen változatos és értékes eddigi életútjáról, „úttörő” szakmai eredményeiről, sikereiről. Kívánom, hogy még nagyon sokszor élje át pácienseivel együtt Ön is az „új mosoly” örömét! Köszönöm a beszélgetést!

Dr. Claudia Pinter

Dr Filippo Cardinali

Prof. Eric Liou

Dr Riccardo Tonini

U D A P E S T

2 0 2 6 . O K T Ó B E R 8 - 1 0 . -

WORLD DENTAL

Orthodontia Kongresszus 2026. október 8., csütörtök

09.05–09.15 Dr. Borbély Péter: Megnyitó

09.15–10.45 Dr. Pablo Lirio del Saz (Spanyolország): A kezelés befejezése – alignerrel vagy rögzített készülékkel?

A magas színvonalú kezelési eredmény elérése a fogszabályozás egyik legnagyobb kihívása, függetlenül az alkalmazott készüléktípustól. Ebben az előadásban arra fókuszálunk, hogyan érhetünk el kiváló végső eredményeket aligner terápiával, a hagyományos rögzített technikákkal összevethető minőségben. Gyakorlati tanácsokat és egyszerű, hatékony klinikai protokollokat mutatunk be a részletek pontos kidolgozásának javítására, az okklúzió optimalizálására, valamint a teljes kezelési minőség emelésére. A megfelelő kezelési stratégia finomításával és a végső fázis kontroll alatt tartásával biztosítható, hogy az aligneres esetek ugyanolyan precizitással és kiváló eredménnyel záruljanak, mint a hagyományos kezelések

10.45–11.15 Kávészünet

11.15–12.30 Dr. Pablo Lirio del Saz (Spanyolország): Aligner terápia komplex esetekben – hatékonyan és kiszámíthatóan

Az alignerrel végzett kezelések egyik fő kihívása a megfelelő hatékonyság biztosítása. Komplex, különösen felnőtt esetekben elengedhetetlen a jól meghatározott klinikai protokollok szigorú követése a kezelési idő indokolatlan elhúzódásának elkerülése érdekében.

A pontos diagnózis, a precíz digitális tervezés, valamint az attachmentek és kiegészítő eszközök megfelelő alkalmazása lehetővé teszi a szükséges alignerek számának minimalizálását, a biomechanika kontrollját, és a kiszámítható kezelési eredmények elérését anélkül, hogy a kezelési idő feleslegesen meghosszabbodna.

12.30–14.00 Ebédszünet

14.00–15.30 Prof. Eric Liou (Tajvan): Bite Raiser – áttörés a II. és III. osztályú, nem sebészi felnőtt ortodonciai kezelésekben

Az előadás célja olyan lehetséges kezelési megoldások bemutatása, amelyek ortognáth sebészeti beavatkozás nélkül teszik lehetővé az arcprofil elsődleges javítását, valamint az okklúzió korrekcióját III. osztályú, aszimmetriás és II. osztályú páciensek esetében, harapásemelő / lejtős sín (bite raiser / slope) alkalmazásával.

15.30–16.00 Kávészünet

16.00–17.15 Prof. Eric Liou (Tajvan): Bite Raiser – áttörés a II. és III. osztályú, nem sebészi felnőtt ortodonciai kezelésekben

Az előadás célja olyan lehetséges kezelési megoldások bemutatása, amelyek ortognáth sebészeti beavatkozás nélkül teszik lehetővé az arcprofil elsődleges javítását, valamint az okklúzió korrekcióját III. osztályú, aszimmetriás és II. osztályú páciensek esetében, harapásemelő / lejtős sín (bite raiser / slope) alkalmazásával.

Orthodontia Kongresszus 2026. október 9., péntek

09.05–09.15 Dr. Borbély Péter: Megnyitó

09.15–10.30 Dr. Saif Al-Zahrooni (Ausztria): Megbízható stratégiák II. osztályú malocclusiók kezelésére alignerekkel

Az aligner terápiák inherens korlátainak leküzdése nem egy „tökéletesebb” aligner anyag megjelenésétől függ, hanem attól a szemléletváltástól, amelyben a kezelőorvos nem pusztán a szoftver által generált mozgásokat követi, hanem tudatosan irányítja a biomechanikai folyamatokat.

A kiszámítható, magas színvonalú kezelési eredmények eléréséhez három alapvető tényező összehangolása szükséges: a precíz diagnózis, a megfelelő klinikai eszközök kiválasztása, valamint a proaktív digitális kezeléstervezés. Az előadás bemutatja, hogyan optimalizálható az aligner kezelés biomechanikája annak érdekében, hogy még komplex esetekben is stabil és esztétikus végeredmény legyen elérhető.

10.30–10.50 Kávészünet

10.50–12.20 Dr. Valentina Lanteri (Olaszország):

Transversal-first stratégia a transzlációs gyermekfogszabályozásban: Korai diagnózis és maxilla tágítás állandó kis erők alkalmazásával

Az előadás átfogó, naprakész képet ad a modern gyermekfogszabályozás preventív és terápiás stratégiáiról, amelyek célja a megfelelő fog- és állcsontfejlődés elősegítése, valamint a növekedés során fellépő malocclusiók hatékony kezelése.

Kiemelt témák: a korai diagnózis jelentősége, a hosszú távú kezeléstervezés, a fázisokra bontott terápia, valamint az interceptív fogszabályozásban leggyakrabban alkalmazott készülékek, különös tekintettel a Leaf Expanderre és az egyénre szabott elasztomer rendszerekre.

Az előadás hangsúlyosan foglalkozik a funkcionális és miofunkcionális terápia szerepével.

A középpontban a maxilla transzverzális szűkületén, valamint a transzlációs gyermekfogszabályozásban alkalmazott “Transversal-First” stratégián lesz, különös tekintettel a korai diagnózisra és a maxilla transzverzális tágítására állandó kis erők alkalmazásával.

A korai kezelést multidiszciplináris megközelítésben elemzi az előadás, azzal a céllal, hogy az ortopédiai és funkcionális korrekció: hatékony, időgazdaságos, kiszámítható, jól tolerálható, biztonságos és költséghatékony legyen.

A prezentációt számos, hosszú távú utánkövetéssel dokumentált klinikai eset bemutatása támasztja alá.

12.20–13.45 Ebédszünet

13.45–15.15 Edris Rasta (Hollandia): Protetikailag vezérelt ortodoncia –ahol a biológia és a fogmozgatás találkozik

A fogmozgatás soha nem véletlenszerű: biológiai törvényszerűségeket követ és tiszteletben tartja a csont- és foganatómiai adottságokat. Az előadás egy protetikailag vezérelt szemléletet mutat be, amely újradefiniálja az ortodonciai tervezést, harmonizálva a funkciót és az esztétikát.

15.15–15.45 Kávészünet

15.45–17.15 Dr. Robertas Kirlys (Litvánia): Az alignerek biológiai és biomechanikai határai – A digitális tervezési hibáktól a gyakorlati klinikai megoldásokig Az összetett felnőttkori malokklúziók aligner terápiája jelentős biológiai és biomechanikai kihívásokat rejt. A kurzus a komplex felnőtt esetek kezelésére fókuszál alignerekkel, kiegészítő eszközök alkalmazásával és anélkül, beleértve a hibrid megközelítéseket és a mini-implantátumok alkalmazását. Ezek az eszközök kulcsfontosságúak a 3D kezelési tervben meghatározott eredmények eléréséhez. Az előadó áttekinti az aligner terápia klinikai lehetőségeinek bővítését szolgáló alapelveket, különös hangsúlyt fektetve a kiegészítő technikák integrációjára, mint például a szegmentált rögzített készülékek (bukkális és lingvális), a mini-implantátumokra támaszkodó mechanikák és egyéb adjuváns megoldások.

Orthodontia Kongresszus 2026. október 10., szombat

09.05–09.15 Dr. Borbély Péter: Megnyitó

09.15–10.45

Dr. Claudia Pinter (Ausztria): Skeletális felső állcsont-tágítás

felnőttkorban alignerekkel kombinálva – légzés, harapás és esztétika

Az előadás egy áttörést jelentő, nem sebészi megoldást mutat be a skeletális maxillatágítás területén felnőtt pácienseknél. Az aligner-terápiával kombinált módszer javítja az alvás alatti légzést, az arc esztétikáját és az okklúziót. Klinikai protokollok és esetbemutatások szemléltetik az eljárás hatékonyságát.

10.45–11.15 Kávészünet

11.15–12.30 Dr. Claudia Pinter (Ausztria): Alignerek és miniimplantátumok –mikor, miért és hogyan kombináljuk őket?

Az ideiglenes ortodonciai miniimplantátumok alkalmazása jelentősen kibővíti az aligner-terápia lehetőségeit. Egyes fogmozgatások — például a frontfogak intrúziója, a skeletális tágítás vagy a komplex disztalizáció és mezalizáció — nagyobb kontrollt igényelnek, amelyet ezek az eszközök megbízhatóan biztosítanak. Az előadás bemutatja az alkalmazás indikációit, a biomechanikai alapelveket és a klinikai munkafolyamatokat.

12.30–14.00 Ebédszünet

14.00–15.30 Dr. Zsoldos Márton (Magyarország): Innovatív megoldások alignerekkel a növekedésben lévő pácienseknek Elmúltak az idők, amikor az alignerek kizárólag a felnőtteknek voltak. Ma már biztonságosan és hatékonyan kezelhettünk velük nemcsak tinédzsereket, hanem gyermekeket is. Hatásosan megoldhatjuk az olyan gyakori problémákat, mint a helyhiány-torlódás vagy akár a Class II. eltérések. Természetesen ezek a páciensek nem csupán „kisméretű felnőttek”, a céljaink eléréséhez módosítanunk kell a stratégiánkat és a módszereinket. Ebben az előadásban azt fogjuk megnézni, hogyan kezelhetjük a növekedésben lévő pácienseket biztonságosan, hatékonyan és kiszámíthatóan alignerekkel, és milyen új lehetőségeket kínálnak a legfejlettebb rendszerek.

Workshop-program

Aligner-kezelések a gyakorlatban: válj szakértővé!* október 9., 14.00–17.00

Dr. Frank Dorottya, Dr. Saif Al-Zahrooni

Ez az intenzív workshop a klinikai hatékonyság és a kezelőorvosi magabiztosság fejlesztését célozza meg, tapasztalt fogszabályozó szakorvosok által vezetett, gyakorlatorientált és evidenciákon alapuló képzés keretében. A program az alábbi fő témákat öleli fel:

• Mini-implantátumok tervezése és behelyezése – esetkiválasztás, biomechanikai alapok és precíz pozicionálási technikák a kiszámítható horgonyzás biztosítása érdekében

Attachmentek ragasztása – formai kialakítás, pozicionálás és ragasztási protokollok az aligner kezelés hatékonyságának optimalizálására

Approximális zománcredukció (IPR) – tervezés és kivitelezés a precizitás, a zománcmegőrzés és a hatékonyság szem előtt tartásával • Az aligner rendszer maximális kihasználása – kezeléstervezés, staging, biomechanika és problémamegoldás a következetes klinikai eredmények érdekében

A workshop középpontjában a valós klinikai munkafolyamatok és azonnal alkalmazható technikák állnak, amelyek közvetlenül beépíthetők a mindennapi fogszabályozási gyakorlatba.

Részvételi díj: 20 000 Ft – 5 kreditpont *A kurzus nyelve angol! Tolmácsolás nem biztosított.

Dr. Csiki Péter

CLASS 2-ES ELTÉRÉS ARCESZTÉTIKA VEZÉRELT KEZELÉSE

PITTS PROTOKOLLOKKAL

22 éves hölgy páciensem a felső metszőfogainak torlódása és a kifelé álló bal felső középső metszőfogának pozíciója miatt szeretett volna belekezdeni a fogszabályozó kezelésébe (1. kép). A szájvizsgálat során a keskeny fogívek mellett a disztálharapásos eltérés is egyértelműen beazonosítható volt a nagy overjet-tel és a protrudált bal felső nagymetszővel (2-3. képek)

Az arcesztétikai vizsgálat során fontos a mosoly transzverzális és vertikális megjelenésének, illetve más szóval a display-nek a vizsgálata. Megállapítható volt a keskeny mosolyszélesség mellett a vertikális display hiánya, mivel az íny egyáltalán nem látszódott, míg a fogaknak is körülbelül csak a 80%-a (4. kép).

Az esztétikai megjelenés szintén nagyon fontos része a mikroesztétika, más néven a fogak esztétikai formája, arányai és az íny lefutása (5. kép). A fogak formáját esztétikai kontúrálással vagy kompozitos direkt felépítéssel tudjuk megváltoztatni. A hosszú és szépen összefekvő fogak közötti ún. interproximális konnektor részek kialakítását pedig interproximális redukcióval érhetjük el. Az íny lefutásán lézeres ínykontúrálással tudunk változtatni, ez tipikusan a fogszabályozó eltávolítása után történik, akár az első nagyőrlőtől az első nagyőrlőig a felső fogíven.

Pitts Protokollok alkalmazásával minden esetben az arc- és mosolyesztétikai céloknak megfelelően kerül megvalósításra az okklúziós korrekció.

A kezelést Pitts-21-es fogszabályozó készülék alkalmazásával végeztük el. A felső fogíven mosolyvonal beállító esztéti-

kai (Smile Arc Protection – SAP) bracket pozicionálást alkalmazunk a szép íves mosolyvonal kialakításához (6. kép). Az alsó fogíven a Spee-görbe kiegyenlítését szolgáló funkcionális bracket pozicionálás pedig az alsó fogsor mezializálásához, és így az első osztályú szagittalis okklúzió kialakításához elengedhetetlen.

Az ilyen Class 2-es típusú eltérés kezelésénél fontos, hogy ne a szaggitálisan megfelelő pozícióban lévő felső metszőket vigyük hátra, hanem a mandibulát/alsó fogsort mozgassuk előre. A felső és alsó fogív tágításával, a Spee-görbe kiegyenlítésével, továbbá a kezelés ideje alatt mindvégig folyamatos, 24 órás Class 2-es gumihúzás használatával történt a biomechanikai korrekció (7. kép). A kezelés elején a torlódott metszőfogak számára a helyteremtés tolórugókkal történt, a jelszó mindig a „folyamatos lágy erők” használata (8. kép).

A felső metszők befelé döntése a tágítással történő helyteremtéssel és ún. alacsony torque értékű brackettek használatával történt a felső metszőfogakon.

A Pitts Protokollok nagyon fontos eleme az ún. „Korán Aktív Filozófia”. Ez azt jelenti, hogy a hagyományos transzverzális korrekció először, majd a szagittális korrekció másodszor, és a végén a harmadik etap, a vertikális korrekció helyett a tér mindhárom dimenziójában egyszerre dolgozunk a kezelésrészek fázisokra bontása helyett, és ezáltal jelentősen le tudjuk csökkenteni a kezelési időt.

A kezelés 16 hónapig tartott, teljes esztétikai és funkcionális rehabilitációval. Nagyszerű érzés számomra, hogy nap mint nap lehetőségem van pácienseim életét valóban megváltoztatni (10-14. képek)!

A vertikális display növelésének eszköze a felső fogsor számára a felső első nagyőrlőkön használt mesterséges harapásemelés, valamint az elülső, ún. Rainbow elasztikus gumihúzás kombinációjának hatására létrejövő maxilla/felső rágósík óramutató járásával megegyező irányú, lefelé történő billentése (9. kép).

Szakirodalom

Pitts Protocol Issue 1-11

Pitts Protocol Clinical Article Issue

Sose felejtsük el, hogy a fogszabályozás aktív fázisa után minden kezelésnél a retenció, a passzív helyben tartó fázis legalább anynyira fontos, mint az előtte történtek. Nem csak a fogak pozíciójának, de a beállított harapás stabilitásának segítése is nagyon lényeges és elengedhetetlen a kivehető és a fix retenciós készülékekkel!

Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection

Dr. Fehér Tibor

A TEMPOROMANDIBULARIS ÍZÜLETI FEJ KÉNYSZERHELYZETE

A harapás létrejötte egy vegetatív funkció, az üres szájjal történő nyelés velejárója, naponta körülbelül ezerszer, alvás során általában huszonötször történik meg.

A harapástól függ az ízületi fejek helyzete. Az ízületi fejeknek az ízületi tokon belül nagyfokú mozgásszabadságuk van, ezért lehetséges a felpuhított viaszba sokféle eredménnyel harapni. A rágóizomzat működése az ízületi fejek harapásban elfoglalt helyzetétől függ.

Az ízületi fej kényszerhelyzete a rágóizomzat hibás funkcióját eredményezi.

A rágóizmok öngyógyító funkciója – azaz az egyensúly elérésére irányuló törekvés – az állkapcsot olyan helyzetbe kívánja mozgatni, amelyben az izmok mindkét oldalon egyenlő mértékben feszülnek.

Ha az állkapocs elmozdítását a fogak akadályozzák, görcsös fogszorítás jön létre. A hosszú ideig tartó izometriás összehúzódás – az izom pumpafunkció kiesése miatt – az általános állapotban is jelentkező tüneteket okozhat, mint pl. az állkapocsízület fájdalma, az állkapocsízület mellett kitapintható duzzanat, a szájzár, az egyik arcfélre kiterjedő folyamatos fájdalom, továbbá fej-, nyak-, váll- és arcfájás, karzsibbadás, a tartóizomzat görcsös működése, migrén, trigeminus neuralgia, tartási problémák, alvászavar, apnoe, gombócérzés a torokban, fáradt vagy fejfájásra ébredés, szédülés, fülcsengés, füldugulás, fülzúgás, nyelési nehézség stb., de ezeknek a tüneteknek számtalan más oka is lehetséges.

Mivel a tünetek között nincs olyan, ami kifejezetten a rágóizomzat működési zavarára lenne jellemző, nem a tünetek megléte vagy hiánya, hanem a rágóizomzat és/vagy az állkapocsízület hibás működésére utaló jelek alapján döntöm el, hogy a harapás vizsgálata indokolt-e.

A rágóizomzat vizsgálatához úgynevezett vattatekercs próbákat végzek. A vattatekercs próbák olcsó, egyszerű, néhány perc alatt kivitelezhető, mégis sok információval szolgáló vizsgálatok. Egy-egy vattatekercset helyezek az alsó fogak rágófelszínére, majd kérem az összeharapást a pácienstől, továbbá azt is, hogy húzza hátra az állkapcsát és szorítson. Ezután összehasonlítom az alsó-felső középvonal viszonyát a habituális harapásban talált helyzettel. Az állkapcsot az izomzat a nagyobb izomfeszülés felé mozgatja (1–2. ábrák)

A másik vattatekercs próba: egy vattatekercset az előzőhöz képest merőlegesen az alsó rágófogra helyezek, majd összeharaptatok. Ismét megkérem a pácienst, hogy húzza hátra az állkapcsát és szorítson. Ezt mindkét oldalon elvégzem (3–4. ábrák)

Azon az oldalon, ahová nem tettem vattatekercset, hasonló rést kell találni. Ellenkező esetben a vattatekerccsel az ízületi komponensek húzódtak szét, mindez az érintett ízület hibás harapás által létrehozott kompresszióját valószínűsíti.

Az állkapocsízületeket axiográfiás vizsgálattal diagnosztizálom. Az állkapocsízület tengelyében álló tűvel felrajzolom a szájnyitás, az állkapocs előretolása és a középvonal felé irányuló mozgásokat. A három mozgás minimálisan négy milliméteres egybeesése, ívelt pályája esetén jelenthető ki, hogy az ízületi porckorong a helyén van (5. ábra).

A felső korongok a kezelés előtt készített vizsgálat eredményét mutatják. Ha a három mozgás rajzolata négy milliméteren sem esik egybe, ez a porckorong kiszorulásának a jele. Az alsó korongok a kezelés utáni állapotot, a porckorong visszarendeződését bizonyítják (6. ábra)

Egyhetes intenzív kurzust kínálok az Ön rendelo˝jében a CMD-páciensek gyógyítására

Cél már a tanfolyam ideje alatt látványos javulás elérése a páciens állapotában.

További információ: professional@centrocc.com

A fogszorítástól a fogak, a fogpótlások sérülhetnek, az implantátum kilazulhat, a fogágy károsodhat, a fogsor feltörést okozhat.

A fogszorítás által okozott károsodástól előbb-utóbb lehetővé válik az állkapocs kimozdítása a harapásból, amely véget vet az izometriás összehúzódásnak, ettől megszűnhetnek a temporomandibuláris vagy craniomandibuláris diszfunkció nevű betegség tünetei. Ám a hibás harapás korrekcióját szolgáló fogcsikorgatás, bruxizmus még fennáll egészen addig, amíg az állkapocs elcsúsztatott helyzetében nincs mindkét oldalon fogérintkezés (kiegyensúlyozott harapás).

Kifejlesztettem egy módszert a harapás műszeres mérésére (Centrocc-módszer), hogy a harapásvétel eredményét ne kelljen a páciensre bízni. A kezelés célja annak a harapásnak a beállítása, amely megszünteti az ízületi fej kényszerhelyzetét.

A rágóizomzat hibás működésében szenvedő pácienseimnél – a tünetektől függetlenül – minden esetben ugyanazt a kezelést végzem: bemérem azt a harapást, amely az ízületi fejek központi helyzetét eredményezi. A mért harapásnak megfelelően készíttetett sínnel vagy fogpótlással megváltoztatom az ízületi fej helyzetét. Miután a rágóizomzat a váll- és nyakizmokkal együtt felelős a fejtartásért, az állkapocsízület kezelése a tartóizomzat működésére is kihat.

Egyik páciensemnél a fogpótlás átadása után készített fotón tűnt fel, hogy a hölgy a vállát a régi fogpótlással ferdén tartotta (7. ábra). Az interneten rákerestem korábbi fényképeire, azokon is éppen így ferde a váll- és fejtartása (8. ábra). Ebben az esetben mindössze annyi történt, hogy elhelyeztem a szájában a mérés alapján készített sínt, ettől a tartása kiegyenesedett (9. ábra)

Az állkapocsízületi fejek helyes pozícióba állítása az alapja az egyensúly, a harmónia elérésének, amivel megfiatalítható a páciens (10. ábra)

Az esztétikai cél, a „de szép fogaid vannak” helyett a „de jól nézel ki” elérése, hogy egy fogászati rekonstrukció után a páciens a tükörben ne ugyanazt az embert lássa, mint korábban. Pontosabban: ugyanazt az embert lássa, mint amilyen RÉGEBBEN volt (11. ábra)

Az ízületi fej kényszerhelyzetének megértése megmagyarázza a rágószerv hibás működésére visszavezethető tünetek széles skáláját. Az állkapocsízületi fejek helyes pozícióba állítása az alapja a harmónia elérésének, a természetes kinézetnek, a páciens megfiatalításának.

Az ízületi fej beállításának fontossága az állkapocsízület kezelésének igen lényeges része, és mindez a fogászatban is irányt mutató tényező!

Dr. Csiki Péter

CLASS 3-AS NYITOTT HARAPÁSOS

ESET ARCESZTÉTIKA–VEZÉRELT

KEZELÉSE PITTS

A 19 éves férfi páciens a szép mosoly elérésének igénye miatt szeretett volna fogszabályozást, de – ahogy nagyon sokszor ilyenkor az lenni szokott – első konzultációnk során egyértelművé tette, hogy semmilyen körülmények között sem szeretne állcsontműtétet (1-2. képek).

Korábban is írtam már erről, Pitts Protokollok segítségével, az egyéb rendszerekkel általában csak állcsontműtéttel korrigálható, nyitott harapásos és/vagy Class 3-as eseteket, relatíve egyszerűen lehet megoldani műtét nélkül, a Pitts21-es fix készülék, elasztikus gumihúzások és mesterséges harapásemelések kombinált alkalmazásával, szükség esetén pedig fogszabályozási miniimplantátumok segítségével. A tervezést szokásosan az arcesztétikai paraméterek határozták meg. Az esztétikai célok között a megfelelő vertikális mosoly display kialakítása – hiszen kevéssé látszódtak a felső fogak a mosolygásnál – és az ún. 12 fogas (moláristól molárisig terjedő) széles mosoly létrehozása volt a terv (3-4. képek).

Nyitott harapás korrekciója esetében a Pitts Mosolyvonal Beállító – Smile Arc Protection ragasztási protokoll alkalmazása mellett, a felső hatosokon történik a mesterséges harapásemelés, a posterior zóna intrúziójának, és ezáltal a harapás zárásának a segítésére. Az ektópiás 23-as fog számára a helyteremtés tolórugóval, valamint Pitts-Broad ívek segítségével, és ún. keresztharapásos Class-3-as elasztikus gumihúzás alkalmazásával létrejött tágítással történt (5-6. képek).

Mind a nyitott harapás, mind a Class 3-as eltérés korrekciója elasztikus gumihúzások – az egész kezelés alatt történő

(étkezések kivételével) – folyamatos, 24 órás alkalmazásával valósult meg (7-8. képek).

A nyitott harapás zárása a felső frontfogak extrúziójával és a posterior zóna intrudálásával, ezáltal a rágósík lefelé billentésével történt meg. Ezekkel a mozgatásokkal, valamint a tágítással sikerült beállítani az okklúziót, továbbá elérni a megfelelő arc- és mosolyesztétikai eredményt.

A teljes kezelési idő 19 hónap volt, a Pitts elveknek megfelelően sikeres arcesztétikai és funkcionális rehabilitációval (9-14. képek).

A tökéletes esztétikai rehabilitációhoz a Pitts Protokollok szerves része a fogkonturálás, az esztétikai interproximális redukció és a lézeres ínykonturálás.

A fogszabályozás aktív fázisa után a retenció, a passzív helyben tartó fázis a kezelési eredmény megtartásához minden esetben rendkívül fontos, de talán a nyitott harapás kezelése után a legfontosabb, mert ilyenkor a legnagyobb a recidíva hajlam!

A páciens a felső és alsó fogívre kiterjedő mélyhúzott síneket vagy más néven „Essix retainereket” visel, a felső és alsó frontfogakra orálisan ragasztott fix-retainerek mellett.

Pitts Protocol Issue 1-12

Pitts Protocol Clinical Article Issue

Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection

Dr. Tom Pitts & Dr. Duncan Brown:14 Keys to Pitts Case Management

Dr. Tom Pitts & Dr. Duncan Brown: Active Early Principles

Dr. Tom Pitts & Dr. Tomas Castellanos: Smile Arc Protection

Dr. Csiki Péter

ARCESZTÉTIKA-VEZÉRELT

FOGSZABÁLYOZÓ KEZELÉSEK ESZTÉTIKAI PARAMÉTEREI

Általánosan elmondhatjuk, hogy a fogszabályozó kezelés iránt érdeklődő páciensek az első konzultáció

során elsősorban az esztétikai kívánalmaiknak adnak hangot, és ritka az olyan eset, amikor a funkcionális problémák kerülnek előtérbe a részükről.

Nagyon fontos, hogy a modern arc- és mosolyesztétika által vezérelt fogszabályozási elvek alkalmazásával – minden esetben – az esztétikai céloknak megfelelően kerüljön megvalósításra az okklúziós korrekció.

A természetes mosoly tervezésénél az alábbi esztétikai paramétereket kell figyelembe vennünk:

1. A mosolyvonal megfelelő íves lefutása;

2. A felső metszőfogak teljes vertikális láthatósága;

3. Az íny ideális láthatósága (hölgyeknél 1-2 mm, férfiaknál 0-1 mm);

4. A felső fogív megfelelő szélessége. A cél a 10 vagy 12 fogas mosoly, második premoláristól második premolárisig, vagy első nagyőrlőtől első nagyőrlőig;

5. A felső középső metszők antero-posterior pozíciója a felső ajak megfelelő megtámasztásához és a harmonikus profilhoz;

6. Az állcsúcs megfelelő pozíciója az ideális profilhoz; 7. Mikroesztétika.

Az esztétikai megjelenés nagyon fontos része a mikroesztétika, azaz a fogak esztétikai formája, arányai, a fogakat összekötő konnektor felszínek hossza, továbbá az íny lefutása.

A fogak formáját – megfelelő foganyag meglétével – a fogszabályozó kezelés előtt, alatt és után több lépésben elvégzett esztétikai fogkonturálással tudjuk megváltoztatni. Amennyiben nincs megfelelő foganyag a fogszabályozó kezelés után, direkt/indirekt héjjal történhet meg a teljes esztétikai rehabilitáció.

A hosszú és szépen összefekvő fogak közötti ún. interproximális konnektor részek megfelelő kialakítása a fogszabá-

lyozó kezelés közben elvégzett esztétikai, interproximális redukcióval történik. Ilyenkor tehát nem a torlódás feloldásához szükséges helynyerés miatt történik az IPR, hanem csakis kizárólag esztétikai okokból.

A lézeres ínykonturálással tudunk változtatni az íny lefutásán, és használatával véglegesíteni tudjuk a megfelelő fehér-rózsaszín szövetarányt. Ez tipikusan a fogszabályozó kezelés befejezése után történik, általában a felső fogíven,

akár első nagyőrlőtől első nagyőrlőig, ritkán bizonyos fogakon, az alsó fogíven is.

A 28 éves hölgypáciens is elsősorban a szép mosoly elérésének igénye miatt szeretett volna fogszabályozást, bár tudomása volt a mélyharapásáról (1-5. képek)

A kezelési célokat a fogívek tágítása a megfelelő mosolyszélességhez és az alsó frontfogak torlódásának feloldásához, valamint a mélyharapás és a kismértékű disztálharapás korrekciója jelentették (6-11. képek)

Passzív önligírozó fix fogszabályozó készülékkel 15 hónapig tartott a kezelése.

Az ilyen mélyharapásos esetekben nagyon fontos, hogy a harapásemelésnél nem történik intrúzió a felső fogíven, mert az kifejezetten negatívan befolyásolná a vertikális mosoly-display-t!

A fogszabályozó kezelés után, ahogy az általában lenni szokott, a bölcsességfogak eltávolításra kerültek.

Mint minden esetben, a fogszabályozás aktív fázisa után a retenció, a passzív helyben tartó fázis a kezelési eredmény megtartásához rendkívül fontos!

3.

Ha a fogszabályzó kezelések megkezdésekor a tényleges

sokkal kiszámíthatóbb és jobb eredményeket érhetünk

idő alatt közel 100%-os orthopédiai stabilitást érhetünk

Rendszer lehetővé teszi számunkra, hogy a páciens

a fogszabályzó kezelés megkezdése előtt, után és a terápiás lépéseink eredményeinek

tényleges záróharapási helyzetből indulunk ki, akkor érhetünk el. Kevesebb aligner felhasználása mellett rövidebb érhetünk el pácienseinknél. Szerencsére a FAS Aligner páciens megfelelő záróharapási helyzetével dolgozzunk és közben. Ez a lehetőség nagymértékben elősegíti eredményeinek a kiszámíthatóságát.

Dr. Domingo Martín, dr. Javier Aznar, dr. Guillem Farrés, dr. Pablo Arias-Camisón, dr. Anna Andrzejewska, dr. Alberto Canábez (Spanyolország)

TEMPOROMANDIBULÁRIS

ÍZÜLETI DISZFUNKCIÓK KEZELÉSE

A FAS ALIGNER RENDSZER SEGÍTSÉGÉVEL

Bevezetés

Ha bármely a temporomandibuláris ízületet (TMI) alkotó anatómiai képlet pathológiás elváltozásával állunk szemben, akkor jó eséllyel előbb-utóbb temporomandibuláris ízületi diszfunkció (TMD) is ki fog alakulni. Wu és mtsai. vizsgálta szerint a világ lakosságának megközelítőleg 83%-a szenved közepes vagy súlyos temporomandibuláris ízületi diszfunkciótól, és csupán a Föld lakosságának 17%-a mentes az ilyen jellegű elváltozásoktól.

A szakirodalom szerint a TMD multifaktoriális etiológiai háttérrel rendelkezik (biológiai, környezeti, szociális, érzelmi, kognitív). A harapási rendellenességek és a TMD kialakulása közti összefüggéseket jelenleg még vizsgálják. Napjainkban sok egymásnak ellentmondó információval találkozhatunk az okkluzális viszonyok és a TMD közti összefüggésekkel kapcsolatban. Több szerző (Serrat, Bottino, Barker, Taboada és mtsai., Cooper és Kleinberg, Selaimen és mtsai.) a malokklúziót az alsó állcsontban, és ezáltal az állkapocsízületben kialakuló instabilitással hozzák összefüggésbe, míg mások (Martínez és mtasi., Kahn és mtsai., Gesch és mtsai., Seligman és Pullinger, valamint Lipp) azt állítják, hogy az okkluzális viszonyok egyáltalán nem játszanak fontos szerepet a TMD kialakulása során.

Ahogy azt Karl Popper, híres filozófus mondta, a tudományos ismeretek a legmegbízhatóbb és a legfontosabb ismeretek, de nem az egyedüli ismeretek, amelyekre támaszkodhatunk. A mindennapi gyakorlatban a szakirodalmi ismeretek figyelembe vétele mellett, a klinikai gyakorlat során szerzett ismeretekre és a gyakorlati tapasztalatunkra is támaszkodhatunk. Okeson szerint: „Annak ellenére, hogy az orthodonciai beavatkozásokat nem lehet a TMD-k megelőzéséhez vagy kialakulásához kapcsolni, nehezen elképzelhető, hogy az a fogászati szakterület, amely megváltoztatja az interokkluzális viszonyokat, ne legyen hatással a rágás menetére és a rágószervek állapotára”.

Azokban a cikkekben, amelyekben nem találnak összefüggéseket a TMD-k és az okklúzió között, mind statikus szempontból definiálják az okklúziót. Okeson ezzel a megfigyeléssel kapcsolatban a következőket állítja: „A szakirodalom szerint csupán laza kapcsolat van az okklúziós viszonyok és a TMD-k között. Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy az ezeket az állításokat megfogalmazó cikkekben az okklúzióra az egyes fogfelszínek

között kialakuló statikus érintkezésekként tekintenek, amelyek a rágómozgások különböző fázisainak megfelelően változnak. Ez a megközelítés az okklúzió vizsgálatának hagyományos szemléletét képviseli. Valószínűleg ezeknek a statikus állapotoknak a vizsgálata csupán kismértékben képes az okklúzió és a TMD közti valós kapcsolatok felderítésére.”

Vitathatatlan, hogy ha az okklúziót dinamikus szempontból vizsgáljuk, azaz a különböző állkapocshelyzeteknek megfelelően más funkcionális helyzetben érintkező fogívek közi kapcsolatot próbáljuk meg értelmezni, akkor valószínűleg több információt kapunk a TMD kialakulásának valószínűségével. McKee az alábbi állítást fogalmazta meg a Cranio c. szaklapban: „Sok az okklúzióval kapcsolatos félreértést meg lehetne szüntetni, ha újradefiniálnánk az okklúzió fogalmát.” Az okklúzió kizárólag fogérintkezések alapján történő meghatározásával az a legnagyobb gond, hogy az alsó állcsontot nem kizárólag a mandibula teste és az ennek megfelelően elhelyezkedő fogak, hanem a felhágóág és az ennek végén elhelyezkedő ízületi fejek és ízületi porcok is alkotják. Ha az okklúziót azon helyzetként definiálnánk, amikor az alsó állcsont a lehető legjobb érintkezésbe kerül a felső állcsonttal, akkor az okklúzió vizsgálata során nemcsak az alsó és felső fogív között kialakuló érintkezéseket, hanem az ízületi fejek és az ízületi porcok ízületi vápával való kapcsolatára is tekintettel lennénk. Ha az okklúziót az alsó állcsont mindkét végén vizsgáljuk, akkor sok olyan állkapocsízületi szinten bekövetkezett változás hatása egyértelművé válhat, amelynek a jeleit eddig csak fogazati szinten vizsgáltuk.

Az ízületi fejek helyzetének megváltozása mögött (a traumás sérülések kivételével) 3 különböző ok állhat: Class II./2. állcsontrelációs helyzet, okklúziós interferencia és progresszív kondiláris rezorpció.

Class II./2. állcsontrelációs helyzet:

Egy a közelmúltban bemutatott doktori értekezésben (Sevillai Egyetem; Spanyolország) CBCT-felvételeket vizsgáltak és a vizsgálat során megállapították, hogy a fent említett állcsontrelációs helyzettel rendelkező páciensek esetében az ízületi fejecs ízületi vápán belüli posterior irányú eltolódása volt megfigyelhető a normokklúzióval rendelkező páciensekhez képest. Ez az eltolódás leginkább hátra és lefelé mutató komponensekkel rendelkezett, amely az ízületi felszínek, a hátsó szalagok és a bilamináris zóna kompresszióját okozták. Ezenfelül a vizsgált páciensek állkapocsízületi tünetekről számoltak be.

Okklúziós interferencia:

Több szerző (Čimić és mtsai., Palla, valamint Isberg) arról számolt be, hogy malokklúzió (avagy fulcrum) esetén az ízületi fej ízvápán belüli helyzete azonnal megváltozhat. A legtöbb okklúziós interferenciát a felső második őrlőfogak palatinális csücskei okozzák. Ennek hatására az ízületi fej ízületi vápán belüli pozíciója megváltozik. Az alsó állcsont fogívek zárása során megfigyelhető elmozdulására és a végpozícióra is hatással van, mivel ebben az esetben az ízületi fej nem tud a vápán belül fiziológiás pozícióba kerülni és az ízületi porcok is kóros helyzetben vannak. Padala és mtsai. szerint a kondilusz pathológiás helyzete jelentős mértékben hozzájárul a TMD kialakulásának pathomechanizmusához. Figyelembe véve, hogy az okklúziós helyzetet proprioceptív ingerek határozzák meg és ennek megfelelően a szervezet ösztönösen kerülni próbálja az interferenciát, kijelenthetjük, hogy a fogak okkluzális felszíne jelentős mértékben meghatározza a rágókészülék stabilitását. Ezért van az, hogy Okeson olyan gyakran hangsúlyozza, hogy a rágókészülék funkcionális egészsége teljes mértékben az ízületi fejek orthopédiai szempontból stabil helyzetétől függ. Ebben az esetben pedig az ízületi fejek muscoskeletalis szempontból kiegyensúlyozott pozíciója megegyezik a maximális interkuszpidációs helyzettel. Ennek megfelelően minden orthodonciai kezelés során az orthopédiai stabilitás megőrzésére vagy megteremtésére kellene törekedni. He és mtsai. vizsgálatában azt találták, hogy a TMD-re utaló tünetekkel vagy panaszokkal rendelkező páciensek nagy részénél a maximális interkuszpidációs helyzet nem esik egybe az ízületi fejek centrális relációs helyzetével.

A funkcionális szempontból fiziológiás okklúziós helyzetet az alábbi tulajdonságok jellemzik:

• Muscoskeletalis szempontból stabil ízületi pozíció mellett okkluzális interferenciáktól mentes maximális interkuszpidációs helyzet észlelhető.

• A fogak fiziológiás anatómiai megjelenéssel rendelkeznek (csücskök, barázdák), amelyek lehetővé teszik az okkluzális interferenciák nélküli masticatiot.

• Az ízületi fejecsek konstans módon, parafunkciók nélkül, ugyanazon rágópályák mellett mozgatják az alsó állcsontot.

• Az agonista és az antagonista izmok jól koordináltan, szinergista módon működnek.

A parafunkcióval érintett okklúziót az alábbiak jellemzik:

• Különböző okklúziós interferenciák megakadályozzák az alsó állcsont fiziológiás íven való mozgásait, ezért ezek kikerülése érdekében az eredeti rágópályák megváltoznak.

• Az okklúziós interferenciák miatt kopási fazetták alakulnak ki a fogak felszínén és megváltozik a páciensek alsó állcsontjának rágómozgások közben a vertikális síkben megfigyelhető elmozdulásainak a mértéke. Ezek a páciensek „horizontális rágókká” válnak, amely tovább növeli a fogazat kopásának mértékét. Több szerző a kopási fazetták megjelenését a TMD-k jelenlétéhez köti. A maximális interkuszpidációs helyzet és a centrális relációs helyzet között megfigyelhető jelentős pozícióbeli eltérések gyakran fokozott abráziót és a rágópályák megváltozását okozzák.

• A páciens fájdalomról, izomgörcsökről vagy más a TMD jelenlétére utaló panaszokról számolhat be.

Progresszív kondiláris rezorpció

Ezt az elváltozást gyakran idiopáthiás kondiláris rezorpcióként is jellemzik. Ez az állkapocsízület agresszív degeneratív elváltozása. Általában felnőtt nőkben szokott kialakulni, de férfiakban is megfigyelték már. Az elváltozást az ízületi fej kiterjedésének csökkenése és az anatómiai formájának megváltozása jellemzi. Gyakorlatilag az ízületi fej nagysága és magassága folyamatosan csökken. Emellett a felhágóág hossza és az alsó állcsont nagysága is kisebb lesz, amely a mandibula hátrafelé történő rotációját eredményezi, amely pedig fogazati szinten Class II. relációs helyzetet és nyitott harapást eredményez. A változások kezdetben csak a lágyrészeket érintik, csak az előrehaladott esetekben figyelhetjük meg a kemény szövetek degenerációját. A kemény szövetek érintettségét gyakran megelőzi az ízületi porc elcsúszása, amely pedig következményesen az ízületet alkotó szövetek sérülését okozza. Ez akkor szokott kialakulni, hogy ha a funkcionális követelmények meghaladják az ízület alkalmazkodási képességét. Az esetek többségében az idiopáthiás rezorpció csak az egyik ízületi fejet érinti (67%). Gyakran instabil okklúzió áll az elváltozás kialakulásának hátterében, amely idővel pathológiás ízületi remodellációt és súlyos morfológiai változásokat idéz elő az ízületben. Kristensen és mtsai. szerint ezen elváltozások egy része tünetmentes marad, de az esetek többségében a páciensek TMD fennállására utaló jelekkel és panaszokkal fognak jelentkezni.

Colonna és mtsai. megfigyelése szerint a TMI fájdalommal jelentkező páciensek kisebb ízületi fejeccsel rendelkeznek. A Manfredini és mtsai. által végzett szakirodalmi kutatás eredményei szerint a Class II. állcsontrelációs helyzettel rendelkező páciensek között gyakrabban fordul elő az ízületi porc elmozdulása és egyéb degeneratív elváltozások.

Oh és mtsai. kutatásuk során arra jutottak, hogy az arc aszimmetriája és a deviáló állcsúcs szintén progresszív kondiláris rezorpció fennállására utal. Ezekben az esetekben ugyancsak kisebb méretű ízületi fejecseket figyelhetünk meg a deviáció irányának megfelelő oldalon. Ezenfelül az ízületi fejecs nyaka is rövidebb lehet, sőt, egyes esetekben mind a fejecs, mind a nyak mérete is csökkent. Ugyanakkor ha ezek az elváltozások az egyik, vagy mindkét állkapocsízületet érintik, akkor viszonylag kis esély van arra, hogy az alsó állcsont „másik végén” lévő fogakat semmilyen módon sem befolyásolja ez a pathológiás folyamat.

A progresszív kondiláris rezorpció fennállására utaló fogazati tünetek:

• nyitott harapás, kizárólag a rágózónában megfigyelhető okkluzális érintkezésekkel;

• az overbite csökkenése;

• középvonal-eltolódás;

• a rágósík érintett oldal felé történő dőlése;

• lapos, abradált felszínű fogak;

• nyaki zománcerózió;

• a parodontális rés kiszélesedése;

• dentin hyperszenzitivitás;

• a parodontális kórfolyamatok gyors és súlyos lezajlása;

• gyorsan romló endodonciai elváltozások

Az állkapocsízületet alkotó szövetek károsodása esetén (volumen, forma, morfológia) az eddigi funkció megőrzése érdekében az izmok az ízületi fejet felfelé és előrefelé húzzák, amelynek hatására az alsó állcsont hátrafelé és lefelé fordul. Ennek

következményeként kizárólag a hátsó fogak kerülnek érintkezésbe egymással. Amikor a páciensek a maximális interkuszpidációs helyzetet akarják kialakítani, akkor azt csak az ízületi pozíció megváltoztatása árán tudják elérni. Ebben a helyzetben a hátsó fogak válnak a forgástengellyé, amely körül a rágósík „elfordul”. Ekkor az ízületi fejek hátrébb és lejjebb kerülnek. Amennyiben nincs stabil ízületi pozíció, akkor a fejecsek helyzetét az emelő izmok határozzák meg, viszont az így kialakított muscoszkeletális pozíció általában instabil okklúziós viszonyokat eredményez. A páciensek két különböző állkapocshelyzettel rendelkeznek, maximális interkuszpidáció esetén az ízületi fejek kikerülnek a centrális relációs helyzetből, míg centrális relációs helyzetben csupán részleges fogérintkezéseket figyelhetünk meg.

Ennek megfelelően bármely orthodonciai kezelés megkezdése előtt nagyon fontos a megfelelő diagnózis felállítása és a kezelés alapos megtervezése. Tisztában kell lennünk a pácienst érintő összes problémával, hogy a számára legmegfelelőbb kezelési tervet tudjuk felállítani. A megfelelő diagnosztizálás elengedhetetlen a mi szakterületünkön, ugyanis enélkül veszélybe kerül a kezelési célok megvalósíthatósága, valamint az elért eredmények hosszú távú stabilitása. Az orthodonciai kezelések céljai közül az alábbiakat emelném ki: orthopédiai stabilitás, TMI egészség, fogazati és arcesztétika, jól átjárható légutak, megfelelő szájnyitás és rágómozgások, parodontális egészség, a kialakított fogazati állapot hosszú távú stabilitása, és természetesen a páciensek elégedettsége. Amennyiben a páciensek az állkapocsízületek orthopédiai instabilitásától szenvednek, akkor először mindig egy stabil szájzárási pozíció kialakítására kell törekednünk, ezt egy mélyhúzott sín segítségével érjük el. A stabil szájzárási helyzet kialakítását követően ennek a fenntartására törekszünk. Ezt a helyzetet a teljes orthodonciai kezelés alatt meg kell őriznünk, mivel csak így tudjuk az ízületek orthopédiai stabilitását garantálni. Ezeket a mélyhúzott síneket a pácienseknek folyamatosan viselniük kell, heti hét napon át 24 órán keresztül. Mi két különálló sín segítségével érjük el ezt az állapotot. Az egyik a frontfogakat borítja (metszők és szemfogak), míg a másik a kisőrlő és nagyőrlő fogakat. A rágózónát fedő sín két oldalát egy palatinális ív köti össze. Mindkét sínt ugyanannak a harapási magasságnak és állcsontrelációs helyzetnek megfelelően alakítottuk ki.

A front sín kinyitja a harapást és megakadályozza a rágózónában lévő fogérintkezések kialakulását, ezáltal megszünteti az állkapocsízületre ható izmok aktivitását és helyreállítja a szimmetrikus pozíciót. A harapási magasság megemelésével elősegítjük a szájnyitó és szájzáró izmok nyugalmi helyzetbe való kerülését. A front sínt a páciensek éjszakánként, alvás során viselik, ideális esetben legalább 8 órán keresztül. A sín segítségével helyreállíthatjuk a megfelelő ízületi pozíciót (a fejecs felfelé és előrefelé helyeződik) és a fogcsikorgatás és egyéb parafunkciók kiküszöbölésével pedig a neuromuszkuláris egyensúly helyreállításához járulhatunk hozzá. Napközben a páciensek a rágózónában lévő sínt viselik, ez az ízületi fejek stabilizálásában, az okkluzális érintkezések harmonizálásában és megfelelő szájnyitó, és -záró pályák kialakításában játszik szerepet. A két részből álló sínterápiát a páciensek sokkal jobban tolerálják, mivel ez nem okoz napközben esztétikai problémákat és az egyes részek szerepének megértésével sokkal jobb kooperációt érhetünk el.

A szakirodalom szerint a sínterápia lényegét a szájzárásban részt vevő izmok relaxált állapotba való hozása jelenti. Az általunk készített sínek ezenfelül az izmok hyperaktivitását és az izomfájdalom mértékét is csökkentik. Ez egy stabil állkapocspozíció és okklúziós helyzet kialakítását is elősegíti, amely pedig kedvezőleg hat a TMI gyógyulására és remodellációjának menetére. Sletten és mtsai. a relaxációs sínek hatását vizsgálta 12 a TMD-vel összefüggésbe hozható tünet vonatkozásában (krepitáció, szájzár, fogcsikorgatás, fejfájás, nyakfájás, fülzúgás stb. …). A vizsgálatuk során azt találták, hogy a sínek használatával 11 tünet esetében szignifikáns javulást tudtak elérni. Nemes és mtsai. a vizsgálatuk során megállapították, hogy a sínterápia befejezését követően végzett nagyőrlő intrúzió alkalmas lehet a centrális okklúziós helyzet helyreállítására, azaz, hogy a maximális interkuszpidációs helyzet az állkapocsízület centrális relációs helyzete mellett jöjjön létre. Ez a terápiás megközelítés alkalmas lehet a TMD-től szenvedő páciensek kezelésére. Az alkalmazott terápia hatására – a kezelés előtt és után készített CBCT-felvételek összehasonlítása alapján – ugyancsak pozitív irányú változást észleltek az ízület morfológiájában. Ok és mtsai. szintén CBCT-felvételek elemzése alapján arra a megállapításra jutottak, hogy a temporomandibuláris ízületi osteoarthritistől szenvedő páciensek stabilizációs sínekkel való kezelését követően a kedvező irányú remodellációs folyamatok indulnak meg az ízületi fejek előrefelé tekintő felszínén.

Mivel a sínterápia hatására az ízületi fej az ízületi vápán belül felfelé és előrefelé mozdul és az alsó állcsont is előrefelé és lefelé rotálódik, ezért ilyenkor általában csak a rágózónában figyelhetünk majd meg fogérintkezéseket. Ez az a pont a kezelés során, amikor orthodonciai eszközökkel megkezdhetjük a rágósík rekalibrálását az orthopédiai stabilitás elérése érdekében, azaz, hogy az így kialakított stabil ízületi pozíció mellett a fogak maximális interkuszpidációba kerüljenek.

Az alábbiakban két TMD-től szenvedő páciens ellátását fogjuk ismertetni. Az ellátásuk során először sínek segítségével egy stabil ízületi pozíciót hoztunk létre, majd a FAS Aligner Rendszer felhasználásával (Forestadent) korrigáltuk az ebben a helyzetben megfigyelhető okklúziós helyzetet, úgy, hogy közben a fogazat esztétikai megjelenését is javítottuk (1. ábra)

Első eset

A 30 éves hölgypáciens az alábbi panaszokkal kereste fel rendelőnket: súlyos izom- és ízületi fájdalom, nyitott harapás, és fogazati kopás. Fiatalkorában rögzített fogszabályzó készülékkel kezelték. Extraorális vizsgálat során az alsó állcsont enyhe aszimmetriáját (az állcsúcs jobbra tolódott) ajakzárási nehézséget, valamint a dolikokefál típusú koponyával rendelkező páciensekre jellemző jegyeket (lecsapott állcsúcs, megnyúlt arc) észleltük (2. ábra). Intraorálisan elülső nyitott harapást, hátrafelé dőlő felső metszőfogakat, valamint mindkét fogíven belül kisfokú torlódást figyelhettünk meg. Ezenfelül a fogívek és az íny lefutása szabálytalan volt, az alsó állcsont középvonala jobbra tolódott, valamint több helyen ínyrecessziót és kopási fazettákat észleltünk (3. ábra). Az állkapocsízület és a rágóizmok fizikai vizsgálata során az izmok érintésekor (masseter, temporalis, pterygoideus med. et lat.) a páciens fájdalominger megjelenését jelezte. Az ízületi vápa és a fejecs mindkét vé-

gének érintése ugyancsak fájdalmas volt számára. A szájnyitás és a szájzárás korai szakaszában kattogó hangot hallottunk az ízületek irányából. Ennek az oka az ízületi porc előrehelyeződése volt. A panorámaröntgen elemzése során a bölcsességfogak hiánya mellett más említésre méltó elváltozást nem észleltünk (4. ábra). A teleröntgen-felvételen dolikokefál koponyára jellemző jegyeket és az alsó metszőfogak előrefelé történő dőlését figyelhettük meg (5. ábra).

A kezelési célokat az alábbiakban határoztuk meg: az alsó metszőfogak lingualis irányba történő döntése, a harapási magasság az őrlőfogak intrúziójával történő csökkentése, és az alsó állcsont felfelé és előrefelé történő rotációja. Ezekkel a változásokkal jelentős mértékben javítani tudjuk a páciens arcesztétikáját, ajakzárását és az ízületi állapotát. A CBCT-felvételek elemzése során megállapítottuk, hogy egyik ízületi fej sem található megfelelő helyzetben az ízületi vápán belül (6. ábra). Az ízületi rés megnövekedett és a fejecsek előre és lefelé mozdultak. A CBCT-felvétel alapján a légút is szűkült (7. ábra). Ennek megfelelően a pácienst alvásvizsgálatra irányítottuk, hogy az emellett esetlegesen fennálló egyéb pathológiás elváltozások jelenlétét ellenőrizzük.

A fogméretek meghatározását és a Bolton-analízis elvégzését követően elülső Bolton diszkrepanciát diagnosztizáltunk. Ezt az alsó állcsontban lévő fogak ideálisnál nagyobb mérete okozta (8. ábra). Maximális interkuszpidációs helyzetben csak a rágófogak között láttunk érintkezéseket (9. ábra). Szájzárás során pedig egyoldali hátsó okkluzális interferencia jelenlétére derült fény (10. ábra), ezt a bal felső második nagyőrlőfogon kialakult korai fogérintkezés okozta.

A klinikai vizsgálat elvégzését követően a következő diagnózisokat állítottuk fel: az állkapocsízület orthopédiai instabilitása izom- és ízületi panaszokkal, fogazati abrázió, recessziók, okkluzális interferencia, megnövekedett ízületi rés és az ízületi porcok előrecsúszása. Ennek megfelelően bármilyen jellegű orthodonciai kezelés előtt először egy stabil ízületi pozíciót és egy stabil szájzárási helyzetet kellett kialakítani.

A stabilizációs fázist sínterápia segítségével végeztük el, amely során a páciens a számára készített két sín egyikét mindig viselte. A hátsó fogakat borító sínt napközben (11. ábra) hordta, amelynek a szerepe a stabil szájzárási helyzet kialakításában

5. a–c ábra: Kiindulási teleröntgen (a), cephalometriai mérések (b), kezelési célok ©.

a b c d

6. a–d ábra: A CBCT-felvételeken jól látható az instabil ízületi helyzet. Jobb oldal: szaggitális (a), koronális (b), bal oldal: szaggitális (c), koronális (d).

mutatkozott meg. A frontfogakat borító sínt éjszakánként viselte (12. ábra), amely a csikorgatás és az egyéb parafunkciók megszüntetésében segített. A síneket a viselés során folyamatosan korrigáltuk egészen addig, amíg az ízületi fejek centrális relációs pozícióba nem kerültek. A célunk az volt, hogy ezen ízületi pozíció mellett a páciens mindkét oldalon stabil okkluzális érintkezésekkel rendelkezzen. Hangsúlyoznánk, hogy a sínterápia egyik legfontosabb célja, hogy a segítségével helyreállítsuk a megfelelő állcsontrelációs

7. ábra: Kiindulási állapot (légrés).

helyzetet, csupán ezt követően tudjuk a kezelés hosszú távú sikeréhez szükséges lépéseket megtervezni.

A sínek négy hónapos viselését követően az ízületi fejek stabil pozícióba kerültek (13. ábra), ezt a pozíciót a kezelés további része során mindvégig megőriztük. Ezt úgy tudtuk elérni, hogy a rágózónában lévő fogakat kompozit segítségével kiegészítettük annak érdekében, hogy szájzárás során ezt a pozíciót folyamatosan reprodukálni tudjuk (14–15. ábra). Ezeknek az okkluzálisan elhelyezkedő kompozit felépítéseknek a további előnye, hogy a kiegészített és a velük szemben lévő fogak intrúzióját okozzák, amelyek azokban a helyzetekben kifejezetten előnyösek, amikor a páciensek harapási magasságát is csökkenteni szeretnénk. Csak egy stabil okkluzális állapot elérését követően van lehetőségünk az orthodonciai kezelések megkezdéséhez szükséges vizsgálatok elvégzésére. Az alignerekkel történő kezelések során hatalmas előnyt jelent, ha a páciens ténylegesen stabil szájzárási helyzetéből tudunk kiindulni. Ennek köszönhetően kevesebb sínnel, rövidebb idő alatt jobb eredményt tudunk elérni, úgy, hogy közben a páciens TMI-ére is tekintettel voltunk.

A páciens kezelését a FAS Aligner Rendszer segítségével végeztük. A kezelés megtervezéséhez a rendszer saját tervezőszoftverét használtuk (FAS OcclusalDesign tool) (16. ábra). A terápia során a páciens harapási magasságát a felső nagyőrlőfogak intrúziójával akartuk csökkenteni, emellett célunk volt a fogívek harmonizálása, az alsó középvonal korrekciója, valamint az alsó és felső okkluzális sík kiegyenlítése. A Bolton-diszkrepancia feloldását az alsó frontfogak interproximális redukciója révén kívántuk biztosítani. A tervezett fogmozgatások elvégzését nem kontraindikálta a páciens parodontális állapota, valamint ezek az elmozdulások a csontos bázis által megszabott határokon belül maradtak (17. ábra)

A kezelési terv alapján a kezelési célok eléréséhez a páciensnek 29 sínt kellett egymást követően megadott ideig hordania. A fogmozgatások megkezdése előtt miniimplantátumokat helyeztünk a felső állcsontba, valamint a fogakra is felhelyeztük az attachmenteket. (18. ábra), amelyre a tervezett intrúzió miatt volt szükség. A fogszabályzó kezelés megkezdését követően hét hónappal, a 20. sín viselése alatt újból rögzítettük a páciens fogazati állapotát. Erre azért volt szükség, mert a fogszabályzó kezelés második fázisát a FAS STOP and GO módszerrel akartuk elvégezni (19. ábra). A STOP and GO rendszernek köszönhetően az alignerek sokkal pontosabban illeszkedtek, így a tervezett fogmozgatásokat rövidebb idő alatt kevesebb sínnel tudtuk megvalósítani. Ez az előnye, ha a kezelésünket a kezdetektől

8. a–b. ábra: A felső (a) és az alsó (b) frontfogakon elvégzett Bolton-analízis.

9. a–f. ábra: Frontális nézet (a), overjet (b), felső fogív okkluzális nézetből (c), jobb oldali nézet (d), bal oldali nézet (e), alsó fogív okkluzális nézetből (f).

10. ábra: Az első fogérintkezéskor megfigyelhető állcsontrelációs helyzet.

11. ábra: Az őrlőfogakat borító mélyhúzott sín.

12. a–b. ábra: A mélyhúzott síneken létrejövő ideális érintkezési pontok. Hátsó sín (a), elülső sín (b).

13. a–f. ábra: A szájba helyezett hátsó sín (a–d), a hátsó sín szájon kívül (e–f).

14. a–c ábra: Viaszlap (a), a záróharapási helyzet rögzítése viaszlap segítségével (b), rágópálya: A: záróharapási helyzet, B: ízületi rotációval elérhető maximális szájnyitás; C: maximális szájnyitás (rotáció és horizontális elmozdulás); D: maximális protrúziós helyzet, E: habituális okklúziós helyzet, R: nyugalmi helyzet ©.

15. ábra: Okkluzális stoppok (kompozitból kiépített harapásemelők).

fogva, tervezetten, több fázisban akarjuk megvalósítani. A kezelés közben történő revíziónak köszönhetően a terápiás célokat sokkal hatékonyabban tudjuk elérni.

A kezelés második fázisát az új attachmentek felhelyezésével kezdtük (20–22. ábra). Ebben a fázisban 12 sínt készítettünk a páciens számára. A kezelési célok nem változtak, ugyanúgy a felső rágófogak intrúzióját, az alsó középvonal helyreállítását és az okkluzális síkok harmonizálását akartuk elérni. A második fázis 4 hónapig tartott. A teljes kezelés során a páciens 32 sínt viselt 11 hónapon keresztül. Végül az összes kitűzött terápiás célt meg tudtuk valósítani (23–25. ábra).

A kontroll panorámafelvételen a rágósíkok harmonikus lefutását lehetett megfigyelni (26. ábra). A kontroll teleröntgenen látható volt a rágózónában bekövetkezett intrúzió és az alsó állcsont autorotációja (27–28. ábra). Az autorotációnak köszönhetően az alsó archarmad mérete csökkent, az ajakzárás javult és az arc esztétikai megjelenése kedvezőbbé vált.

A kontroll CBCT-felvételeken az ízületi fejek az ízületi vápán belül optimális pozícióban helyezkedtek el (29. ábra), és emellett a CBCT-felvétel alapján a légutak átjárhatósága is javult (30. ábra).

16. ábra: Kiindulási állapot (lila), tervezett végállapot (fehér) (FAS Occlusal Design szoftverrel tervezve).

17. ábra: A rendelkezésre álló csontállomány vizualizációja FAS Occlusal Design szoftverrel. A kezelés befejezésekor elérni kívánt fogpozíciók (fehér) és a csontállomány (kék).

18. ábra: Az attachmentek és a szkelettális horgonylatok behelyezése.

Második eset

A 36 éves hölgypácienst a csontkovácsa irányította a rendelőnkbe nyak-, hát- és derékfájdalom, valamint kifejezett fogazati abrázió miatt. A pácienst korábban rögzített fogszabályzó készülékkel kezelték és ezért jelenleg lehetőség szerint alignerekkel végzett kezelést szeretett volna elérni. Az extraorális vizsgálat során a dolikokefál koponyára jellemző karakterisztikus jegyeket észleltünk. Megnyúlt alsó archarmad, enyhe ínymosoly, ajakzárási nehézség, maxilláris kompenzáció és az alsó állcsont jobbra történő deviációja (31. ábra). Emellett az alsó és felső állcsont hátrahelyeződését észleltük,

19. ábra: A kezelés megkezdését követően 7 hónappal látható állapot.

20. ábra: A második fázis során történő újratervezés alapján elérni kívánt végállapot (FAS Occlusal Design szoftver).

21. ábra: A második fázis megkezdése előtt fennálló állapot (lila) és a tervezett végállapot (fehér).

amely hozzájárult ahhoz, hogy a felső ajak elveszítette az alátámasztottságát mosolygás során. Intraorálisan mindkét fogívben torlódást, elcsúszott középvonalakat és a rágózónában negatív torque értékeket észleltünk (32. ábra). Emellett fokozott fogazati kopást, ínyrecessziót, és hypoplasiás oldalsó metszőfogakat figyelhettünk meg. A páciens Class I. állcsontrelációs helyzettel rendelkezett. A felső állcsontban lévő metszőfogak hátrafelé dőltek, nem volt megfelelő nagyságú overjet és overbite, a felső második nagyőrlőfogak palatinális csücskeinek malpozíciója miatt a Wilson-görbe is megnövekedett. A panorámafelvételen kismértékű csontleépülést, fiziológiás foggyökereket és a jobb alsó bölcsességfog hiányát észleltük (33. ábra). A teleröntgen-felvételen Class II. szkeletális helyzetet, és a felső metszőfogak hátrafelé történő dőlését láthattuk (34. ábra). A CBCT-felvételen az ízületi fejek fokozott kortikalizációja volt megfigyelhető, ugyanakkor a jobb oldali fejecsen rezorpció, majd ezt követő regeneráció jelei is láthatóak voltak (35. ábra). Ez a rezorpciós folyamat az alsó állcsont jobb oldali felhágóágát is érintette, ezt abból tudtuk megállapítani, hogy a jobb oldali felhágóág rövidebb volt, mint a bal. Ez a megfigyelés egyértelműen jelezte a páciens alsó középvonal eltolódásának az okát. Ugyancsak megfigyeltük, hogy a bal oldali állkapocsízületben az ízületi fejecs körül szinte teljesen eltűnt az ízületi rés, amely az ízületi porc hiányára utalt.

22. ábra: A második fázis megkezdése előtt látható állapot.

23. a–l. ábra: A második fázis befejezését követően látható állapot. Stabil okklúzió (a–f), jobb oldali elmozdulás (g–h), protrúzió (i–j), bal oldali elmozdulás (k–l).

A klinikai vizsgálat alkalmával szájnyitás során ízületi crepitatiot tapasztaltunk, valamint az 54 mm-es szájnyitás az ízület hypermobilitására utalt. Emellett mindkét állkapocsízületnek megfelelően tapintáskor a páciens fájdalmat érzett. Ezenfelül a musculus massetericus, temporalis és occipitalis is fájdalmas volt számára. A fentiek kiegészítéseként a páciens gyakori fej, nyak- és vállfájásról, éjszakai fogcsikorgatásról és időszakos szájzárról is beszámolt. A fizikai vizsgálat során jelentős eltérést tapasztaltunk a maximális interkuszpidációs helyzet és a szájzárás során kialakuló első fogérintkezés során megfigyelhető helyzet között.

Az alsó állcsont elmozdulásait MODJAW rendszer (36. ábra) segítségével rögzítettük. A vizsgálat során megerősítést nyertek a fent leírt megfigyelések. Ezenfelül a kondilusz pályák vizsgálata alapján megállapítottuk az ízületi fejek instabilitását. Ez a bal oldalon volt különösen kifejezett. A bal ízületi fejecs szájnyitás és szájzárás során jobbra deviált (37. ábra). A szájzárási helyzet rögzítése során megfigyeltük, hogy az ízületi fejek nem végeznek forgó mozgást, csupán horizontális irányú elmozdulásra képesek az ízületi tokon belül (38. ábra).

Az ízületi fejek instabilitására való tekintettel a kezelésünket sínterápiával kezdtük (39. ábra). Négy hónapos kezelést követően az ízület stabil helyzetbe került, az ízületi fejek képesek voltak rotációra, valamint a páciens panaszai is megszűntek.

24. ábra: Végállapot.

25. ábra: A kezelés befejezésekor készített extraorális felvételek.

26. ábra: A kezelés befejezésekor készített panorámaröntgen.

Ugyanakkor az állcsontok Class II. helyzetbe kerültek, és az alsó állcsont rotációja miatt a páciensnél jelentős nyitott harapás alakult ki (40. ábra).

A sínterápia befejezését követően készített CBCT-felvételen az ízületi fejecsek közel fiziológiás pozícióban ábrázolódnak. A terápia hatására a jobb oldali fejecs kortikalizációja fokozódott (41. ábra). Ezenfelül a 4 dimenziós felvételeken sokkal kedvezőbbé vált a fejecspályák lefutása, sokkal szabályosabbá és a fiziológiás elmozdulásokat jobban megközelítő pályát írtak le szájnyitás és zárás közben, sőt a fejecsek rotációja is egyértelműen megfigyelhetővé vált (42–43. ábra). Az ízületi stabilizációt követően készített teleröntgen-felvétel alapján határoztuk meg az orthodonciai kezelés céljait (44. ábra). Ezek közül kiemelnénk a Class II. relációs helyzet megszüntetését, a nyitott harapás zárását, valamint a metszőfogak helyzetének a korrekcióját. A felső metszőfogak torque értékét 15O -kal akartuk megnövelni, míg az alsó metszőkét 2O-kal csökkenteni. A felső nagyőrlőket összesen 3,4 mm-rel akartuk intrudálni, amellyel az alsó állcsont rotációját akartuk elősegíteni. Ez az első nyitott harapás megszüntetéséhez és az arcesztétika javításához szükséges.

A FAS rendszerrel végzett aligneres kezelés során harmonizálni akartuk a rágósíkot, korrigálni a fogívek lefutását, az egész felső fogívet pozitív irányba torque-válni. Emellett miniimplantátumok segítségével (szkeletális elhorgonyzás) intrudálni a felső nagyőrlőket, korrigálni a Class II. relációt, és elegendő helyet nyitni az oldalsó metszőfogak helyreállításához (45–46. ábra).

27. ábra: A kezelés befejezésekor készített teleröntgen és cephalometriai elemzés.

28. ábra: A kezelés elején (fekete) és végén (vörös) készített cephalometriai elemzések egymásra vetítése.

b c d

29. a–d. ábra: A CBCT-felvételeken jól megfigyelhető az ízületi helyzet. Jobb oldal: szaggitális (a), koronális (b), bal oldal: szaggitális (c), koronális (d).

30. ábra: A kezelés befejezésekor mérhető légrés nagysága. A kezelés előtt és után fennálló állapot összehasonlítása.

31. ábra: Kiindulási felvételek (extraorális).

32. ábra: Kiindulási felvételek (intraorális).

33. ábra: Kiindulási panorámaröntgen.

34. a–b ábra: Kiindulási teleröntgen (a) és cephalometriai elemzés (b).

Az első fázis során 26 alsó és felső sínt használtunk. Az attachmentek elhelyezését követően 6 miniimplantátumot helyeztünk be. Mindkét oldalon 1-1-et az első és második felső kisőrlő, valamint 1-1-et a felső első és második felső nagyőrlő fog közé buccalis irányból (összesen 4 db-ot), és 1-1-et palatinálisan a második felső kisőrlő és az első nagyőrlő közé. A páciens gumizással húzta a miniimplantátumokhoz az intrudálni kívánt fogakat (5/16 in., 8 oz) (47. ábra). A 16. aligner viselését követően elkezdtük használni a STOP and GO rendszert. Mivel a STOP and GO rendszerrel készített 17. aligner is jól illeszkedett és megfelelő irányú fogmozgatásokat végzett, ezért a kezelés folytatása mellett döntöttünk.

A kezelés hatására a felső oldalsó metszők körül kedvező helyviszonyok alakultak ki, ezért ezen fogak ideiglenes ellátása mellett döntöttünk (48. ábra). A kompozittal történő ideiglenes felépítést követően a pácienst újraszkenneltük és elkezdtük a második fázist. Ebben a fázisban megkezdtük a fogívek tágítását és az őrlőfogak intrúzióját is folytattuk. Erre a mandibula

a c b d e g f h

35. a–h. ábra: A kezelés megkezdésekor készített CBCTfelvétel (szaggitális nézet), jobb: a–d, bal: e–h.

36. ábra: Virtuális artikulátorba helyezett minták.

37. ábra: A kezelés megkezdése előtt szájnyitáskor és szájzáráskor megfigyelhető elmozdulások.

autorotációja révén történő nyitott harapás bezárása érdekében volt szükség (49. ábra). Ezen fázis során 20 pár alignert használtunk fel (50. ábra.) A kezelést lezáró harmadik fázis során 10 pár aligner került felhasználásra, és tovább folytattuk az intermaxilláris gumizást (51. ábra).

A fogszabályzó kezelés befejezését követően a páciens mindkét oldalon Class I. helyzetbe került. Az overjet és overbite mértéke megfelelővé vált, a középvonal korrekcióra került, valamint harmonikus fogívek kerültek kialakításra (52. ábra). Extraorálisan ugyancsak megmutatkozott a fogívek tágításának pozitív hatása, szélesebb lett a mosolya, kedvezőbb lett a mosolyvonal lefutása, és redukált nagyságú ínymosoly (53. ábra). Az alsó állcsont autorotációjának köszönhetően az alsó archarmad mérete csökkent. A felső ajak megfelelő alátámasztottságát a felső metszőfogak kifele történő döntésének köszönhetően helyre tudtuk állítani. A kontroll panorámaröntgen felvételen kiváló parodontális állapotot észleltünk, valamint gyökérfelszívódás jelei sem mutatkoztak (54. ábra). A kontroll teleröntgen-felvételen az ANB szög, valamint az

elülső arcmagasság csökkenését mértük (55. ábra), ezenfelül a felső metszőfogak inklinációja nőtt és az interincizális szög is kedvező irányba változott. A temporomandibuláris ízület szempontjából a páciens mindvégig tünetmentes maradt. Fiziológiás rágómozgásokat végzett és a záróharapási helyzet is stabil maradt. A kontroll CBCT-felvételen megfelelő mértékben kortikalizálódott ízületi fejecseket észleltünk. A fejecsek pozíciója nem változott a sínterápia befejezését követően látható állapothoz képest (56. ábra).

Összefoglalás

Az instabil ízületi pozícióval rendelkező páciensek orthodonciai ellátása előtt mindenképp szükség van az ízületek sínterápia segítségével történő stabilizálására. A sínek alkalmazásának köszönhetően jó eséllyel meg tudjuk szüntetni az ízületi panaszokat, de ami ennél is fontosabb, hogy helyre tudjuk állítani a

38. ábra: A kezelés megkezdése előtt záróharapási helyzet elérése során megfigyelhető elmozdulások.

39. a–b ábra: A két harapásemelő sín.

40. ábra: A sínterápia befejezését követően elért okklúziós állapot.

a b c d

páciensek valódi záróharapási helyzetét. A továbbiakban tervezett fogszabályzó kezelés sikeressége szempontjából a tényleges záróharapási helyzet kiemelt jelentőséggel bír, ugyanis csak ebből a pozícióból tudunk pontos diagnózist és megfelelő kezelési tervet felállítani.

A kezeléseink sikeressége szempontjából a valódi szájzárási helyzet megtalálása jelenti az igazi áttörést, és ezt nemcsak az aligneres kezeléseink szempontjából mondjuk, hanem a temporomandibuláris ízületi panaszokkal küzdő páciensek esetében is ezen múlik a siker. Ha a diagnózis felállítását és a kezelés tervezését a tényleges záróharapási helyzetben végezzük, akkor lehetőségünk van a valódi problémák megtalálására és az ezek megoldásához szükséges megfelelő terápiás lépések elvégzésére. Ha a valódi szájzárási helyzetet összehasonlítjuk az első okkluzális érintkezés megjelenésével járó helyzettel, akkor egyből megérthetjük, hogy miért van diszkrepancia a maximális interkuszpidációs és a centrális relációs helyzet között,

42. ábra: A sínterápia befejezése után végzett szájnyitáskor és szájzáráskor megfigyelhető elmozdulások.

43. ábra: A sínterápia befejezése után a záróharapási helyzet elérése során megfigyelhető elmozdulások.

41. a–h ábra: A sínterápia befejezése után készített CBCTfelvétel (szaggitális nézet), jobb: a–d, bal: e–h.

44. ábra: Kezelési célok.

45. ábra: A kezelések megkezdése előtt látható (lila) és az elérni kívánt végállapot (fehér) (FAS Occlusal Design szoftver).

46. a–c ábra: A tervezett fogmozgatások (torque) szimulálása CBCT-felvételek segítségével. Felső első kisőrlők (a), nagymetsző (b), felső második kisőrlők ©.

47. ábra: A felhelyezett attachmentek és miniimplantátumok.

48. a–e. ábra: Az oldalsó felső metszőfogak a felépítés előtt (a) és után (b).

hogy szájzárás közben miért csúszik oldalra az alsó állcsont, hogy miért kopottak a páciensek fogai, hogy miért alakult ki ínyrecesszió, hogy miért fájnak a páciens rágóizmai, valamint, hogy miért alakult ki a páciensnél TMD. Ugyanis ezek az információk szükségesek ahhoz, hogy ténylegesen segíteni tudjunk a betegeinken. Így értjük meg, hogy mi kell a megfelelő vertikális állcsontrelációs

49. ábra: A második fázisban kialakított szájüregi helyzet alapján elérni kívánt végállapot (FAS Occlusal Design szoftver).

50. ábra: A második fázis befejezését követően látható állapot (intraorális felvételek).

51. ábra: A harmadik fázisban végzett intermaxilláris gumizással kiegészített aligneres kezelés.

52. ábra: A kezelések befejezését követően látható állapot (intraorális felvételek).

helyzet kialakításához, valamint ha oldalirányú diszkrepanciával állunk szemben, akkor vajon elegendő a kizárólag alignerrel végzett korrekció, vagy szükség van miniimplantátumok behelyezésére, vagy állcsontrepesztésre, esetleg kortikotómia végzésére. Ez a helyzet ugyancsak megmutatja, hogy mi a teendő szaggitális diszkrepanciák esetén. Kiderül, hogy vertikális eltérésből adódik a szaggi-

53. ábra: A kezelések befejezését követően látható állapot (extraorális felvételek).

54. ábra: A kezelések befejezését követően készített panorámaröntgen.

b a b c d

55. a–b ábra: Teleröntgen (a) és cephalometriai elemzés (b).

tális diszkrepancia vagy ténylegesen kizárólag szaggitális problémákkal állunk szemben. Ha a fogszabályzó kezelések megkezdésekor a tényleges záróharapási helyzetből indulunk ki, akkor sokkal kiszámíthatóbb és jobb eredményeket érhetünk el. Kevesebb aligner felhasználása mellett rövidebb idő alatt közel 100%-os orthopédiai stabilitást

56. a–d ábra: A kezelések befejezését követően a TMI-ről készített CBCT-felvételek (szaggitális irány). Jobb oldal: szaggitális (a), koronális (b), bal oldal: szaggitális (c), koronális (d).

érhetünk el pácienseinknél. Szerencsére a FAS Aligner Rendszer lehetővé teszi számunkra, hogy a páciens megfelelő záróharapási helyzetével dolgozzunk a fogszabályzó kezelés megkezdése előtt, után és közben. Ez a lehetőség nagymértékben elősegíti a terápiás lépéseink eredményeinek a kiszámíthatóságát. Forrás: Aligners 2023/2

Dr. Csiki Péter

CLASS 3-AS ESETEK ARCESZTÉTIKAVEZÉRELT KEZELÉSE ÁLLCSONTMŰTÉT ELKERÜLÉSÉVEL

Ebben a cikkben két olyan hasonló esettanulmányt szeretnék bemutatni, amikor a páciensek a szép mosoly és az arcesztétika elérésének igénye miatt szerettek volna fogszabályozást. A korábbiakban több szakorvosnál is jártak, és mindenhol állcsontműtétes megoldást ajánlottak nekik, viszont a műtétet mindenképpen el akarták kerülni.

Erről a témáról már korábban is írtam, hogy a passzív önligírozó fix fogszabályozó készülékek segítségével – az egyéb rendszerekkel általában csak állcsontműtéttel korrigálható Class 3-as eseteket – meg lehet oldani állcsontműtét nélkül, elasztikus gumihúzások (napi 22,5-23 órán át, az étkezések kivételével folyamatosan viselve ezeket) és mesterséges harapásemelések kombinált alkalmazásával, szükség esetén pedig fogszabályozási miniimplantátumok segítségével. Amennyiben a pácienseket a fogszabályozás után még mindig zavarja az állcsúcs esztétikai megjelenése – bár ez nagyon minimális, pár százalékos arányban szokott csak

előfordulni –, egy egyszerű állcsúcsplasztikával megoldható ez a probléma.

Első eset bemutatása

A 32 éves hölgypáciensnek Class 3-as sagittalis eltérése és nyitott harapása volt (1-4. képek).

A tervezést szokásosan az arcesztétikai paraméterek határozták meg. Az esztétikai célok között a széles és íves mosoly létrehozása mellett különös fontossággal

bírt a megfelelő vertikális mosoly display kialakítása, hiszen kevéssé látszódtak a felső frontfogak mosolygásnál. Második eset

bemutatása

Egy 24 éves hölgypáciens súlyos Class 3-as eltéréssel, és

A fogszabályozás aktív fázisa után a retenció, a helyben tartó fázis a kezelési eredmény megtartásához minden esetben rendkívül fontos, így van ez a Class 3-as esetek kezelése után is! A páciensek, mint minden esetben, a felső és alsó fogívre kiterjedő mélyhúzott síneket vagy más néven

reket viselnek, a felső és alsó frontfogakra orálisan ragasztott fix retainerek mellett. Ezeken kívül óriási fontossággal bír az ún. kivehető Splint, amely mind a saggitalis, mind a vertikális korrekció harapási helyben tartásához elengedhetetlen.

Hat évtizedet ünnepelünk egy erős termékkel, amely forradalmasította a piacot! Az Orthocryl® fogszabályozók milliói készültek világszerte. Élénk színeinkkel és az Ön kreativitásával minden fogszabályzó egyedi műalkotássá válik. De a legfontosabbak a gyermekek mosolyai, amelyek nap mint nap elkísérnek minket, és megmutatják, hogy munkánk nemcsak a fogakhoz, hanem a szívekhez is eljut.

60 éves az Orthocryl®, tegyük továbbra is ragyogóvá az arcokat!

Az interdiszciplináris kezelés részeként minden esetben az egyes fogak fogíven belüli pozícióját, a fogívek egymáshoz

valamint pótolni a hiányzó fogakat. A kezelések végső célja rágóképesség kialakítása. Ezek fenntartásához pedig elengedhetetlen helyreállítása (nyugalmi és dinamikus nyelv

esetben korrigálni kell a nem megfelelő nyelési mechanizmust, egymáshoz viszonyított helyzetét és végül helyreállítani a sérült, célja a harmonikus esztétika, a stabil okklúzió és a megfelelő elengedhetetlen a stomatognath rendszer egyensúlyának nyelv pozíció, periorális izmok aktivitása stb.).

Dr. Antonello Francesco Pavone, dr. Benedetta Pavone, dr. Andrea Bazzucchi, dr. Pauline Bazzucchi, dr. Simone Verardi (Olaszország)

INTERDISZCIPLINÁRIS

FOGÁSZATI KEZELÉS MYOFUNKCIONÁLIS KÉSZÜLÉK,

ALIGNEREK ÉS PROTETIKAI ELLÁTÁS

ALKALMAZÁSÁVAL

Bevezetés

A különböző harapási rendellenességek felnőttkorú lakosságban megfigyelhető aránya (prevalencia) megegyezik vagy nagyobb, mint a gyermekek körében mérhető előfordulási gyakoriság. Svéd és holland populációkban végzett vizsgálatok alapján a felnőttkori malokklúzió aránya 40–76% közé tehető. Az amerikai hadseregbe jelentkező újoncok körében végzett felmérés eredménye szerint a jelentkezők 77%-a szenvedett valamilyen fogszabályzó kezelést igénylő harapási rendellenességben, és 16%-uk esetében a rendellenesség mértéke kifejezetten súlyos vagy extrém mértékű volt. A harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (National Health and Nutrition Examination Survey) eredményei pedig azt mutatták, hogy a felnőttkorú népesség kétharmada valamilyen jellegű harapási rendellenességtől szenved. (A vizsgálatban a szájüregi egészség kiértékelésének részeként az okklúziós viszonyokat is feljegyezték.)

Általában interdiszciplináris módon végzett komplex szájüregi rehabilitáció végzésre van szükség, ha felnőtt pácienseink ellátása során ideális szájüregi állapotot akarunk kialakítani. Az ideális állapot elérésének részeként a lágy és kemény szövetek maximális megőrzésére és helyreállítására, a rágófunkcióban részt vevő elemek működésének optimalizálására, a szájüreg általános állapotának javítására, az elvesztett funkcionalitás helyreállítására és az esztétika javítására törekszünk. Az orthodonciai ellátásnak fontos szerepe van a fogpozíciók optimalizálásában, és a restauratív fázis elkezdéséhez szükséges állapot kialakításában. Nem minden harapási rendellenességet lehet kizárólag protetikai módszerekkel helyreállítani. Bizonyos esetekben a restauratív ellátást végző fogorvos nem képes orthodonciai ellátás nélkül a fogazati malpozíciók és a fogívek közti diszkrepanciák korrekciójára. Ezekben az esetekben valamiféle kompromisszumra kényszerül a funkció, az esztétika és a mechanikai stabilitás között. Azonban ez fordított esetben is igaz. Mivel kizárólag orthodonciai eszközök alkalmazásával nem lehet a fogak anatómiai jellemzőit megváltoztatni, ezért vannak olyan esetek (veleszületett vagy szerzett fogazati rendellenességek), amikor restauratív beavatkozások végzése nélkül, kizárólag fogszabályzó kezelésekre támaszkodva, nem lehet tökéletes okklúziós állapotot kialakítani. A fentiek összefoglalásaként kijelenthetjük, hogy a siker érdekében elengedhetetlen. hogy kihasználjuk az orthodonciai és restauratív kezelések együttes alkalmazásában rejlő szinergiákat.

A legtöbb harapási rendellenesség kialakulásában bizonyos mértékig szerepet játszanak a parafunkciós nyelvmozgások vagy a nyelv pathológiás pozíciója. Ennek megfelelően egy interdiszciplináris kezelés megkezdése előtt elengedhetetlen a nyelvmozgások ellenőrzése és parafunkciók fennállása esetén azok korrekciója. Ez a lépés jelentős mértékben gyorsíthatja az orthodonciai kezelést, valamint a későbbi remissziók esélyét is csökkenti.

Fiziológiás hatások

A stomatognath rendszerben funkcionális szempontok szerint három főbb izomcsoportot tudunk megkülönböztetni: a nyelvizmok, a periorális izmok és a rágóizmok. Ez a három izomcsoport funkcionális egységet alkot a különböző szájüregi funkciók végrehajtása során, pl.: szopás, nyelés, légzés, harapás, rágás, beszéd stb. Az élet korai szakaszában végzett fiziológiás mozgások (szopás, nyelés, légzés) azt mutatják, hogy a nyelv és a periorális izmok születéskor magasabb fejlettségi szinten vannak a rágóizmokhoz képest.

Az újszülöttkori táplálkozás során a szoptatás alatt a csecsemők a nyelvüket előrenyomják az állcsontgerincek között, majd a periorális izmok szoros zárása mellett hátrahúzzák, ezzel szívóhatást kifejtve. A szívóhatás miatt a tej és a nyál a szájüreg hátsó részébe jut, ahonnan pedig a nyelési reflexet kihasználva a nyelőcsőbe kerül. Ez az izommunka elősegíti az alsó állcsont megfelelő növekedését, mivel ez az anterior-posterior irányú mozgás folyamatosan stimulálja a mandibulában lévő növekedési centrumokat.

A tejfogak előtörését követően a nyelés fiziológiás folyamata megváltozik. Szájzárás során a fogak maximális interkuszpidációs helyzetbe kerülnek, a nyelv csúcsa a keményszájpad elülső részének nyomódik, majd posterior irányú perisztaltikus mozgás révén az ételt az oropharynx irányába továbbítja. Rágás közben pedig a nyelv a táplálékot laterális irányba, a rágófogak közé szorítja, ahol az étel aprítása történik. A nyelv és a preriorális izmok megfelelő funkciója szükséges a nyelés, rágás, beszéd és a táplálék szájüregen belüli mozgatásának végrehajtásához. Ezek az izmok felelősek azért, hogy a szilárd tápanyag minden rágási ciklus végén a fogak rágófelszíne közé kerüljön. A keményszájpadon történő megtámasztással induló nyelési, és az ételt az őrlőfogak közé szorító rágási ciklusok elősegítik a felső állcsont növekedését és helyes fejlődését, amelynek köszönhetően még a gyermekkor alatt kialakulhatnak az optimálisnak tekinthető Angle Class I helyzetű molárisérintkezések.

1. a–d ábra: Nyitott harapás. Az elváltozás a nyelv egy gyermekkorban kezdődő diszfunkciója miatt alakult ki. A páciens a nyelvét az alsó és felső frontfogai közé nyomja.

2. a–b ábra: Nyelési diszfunkció és lefelé helyeződött nyugalmi nyelv pozíció miatt kialakult nyitott harapás és Angle Class III: frontfogrelációs helyzet.

3. a–c ábra: Nyelési diszfunkció és oldalirányba nyomódó nyelv miatt kialakult kétoldali nyitott harapás.

4. a–d ábra: Mélyharapás és előrefelé dőlő diasztémás frontfogak.

5. a–c ábra: Nyelés közben és nyugalmi helyzetben oldalirányba nyomódó nyelv miatt kialakult mélyharapás és kifejezettebb mértékű Spee-görbe. Nyelés közben a nyelv a frontfogakat előrefelé billentette, amely hozzájárult az ajaktakarás mértékének csökkenéséhez.

A szájképletek megfelelő pozíciója jelentős szerepet játszik abban, hogy a fogak a fogíveken belül megfelelő helyzetbe kerüljenek. A dinamikus elmozdulások során (amely rendkívül fontos a stomatognath rendszer fejlődésében) és statikus helyzetben is fontos, hogy a szájképletek megfelelő helyen legyenek. A fogazat és az állcsontok fiziológiás fejlődéséhez a stomatognath rendszer elemeinek legalább napi 4–8 órán keresztül megfelelő pozícióban kell lenniük. Ez azt jelenti, hogy a nyelv a keményszájpad elülső részén támaszkodik, az ajkak zárt, az állcsontok pedig fiziológiás (nyugalmi) helyzetben vannak (azaz a fogak között nincsenek érintkezések). A nyelv és a periorális izmok által nyugalmi (statikus) pozícióban kifejtett erők sokkal nagyobb hatással vannak a fogak helyzetére, mint a dinamikus elmozdulások alatt kialakuló erőhatások. A konstans módon fennálló kismértékű erők nagymértékben befolyásolják az egyes fogak fogíven belüli helyzetét. Fiziológiás esetben nyugalmi helyzetben a felnőttkor során is a keményszájpad elején pihen a nyelv. Jelenlegi ismereteink szerint a stabil fogpozíciók fenntartásához szükséges egyensúlyi állapot kialakításáért elsősorban a nyelv és a periorális izmok által nyugalmi helyzetben kifejtett, valamint a parodontális rostok szintjén megfigyelhető –a fogak előtörésekor megfigyelhető erőkhöz hasonló – erőhatások a felelősek. A nyelv és a periorális izmok határozzák meg azt a zónát, ahol a fogak stabil helyzetben vannak. A rágás, nyelés, légzés, beszéd mind olyan funkciók, amelyek folyamatosan hatással vannak egymásra. Ezért elég, ha csak az egyik folyamat pathológiás módon megy végbe és az összes többi is zavart szenved.

Nyelési és rágási diszfunkciók

A nyelv diszfunkciója a felnőtt páciensek nagy részénél megfigyelhető. Ez leggyakrabban a csecsemőkre jellemző nyelvlökéses nyelés fennállását jelenti. A nyelési diszfunkció prevalenciáját a felnőtt lakosságban 30% és 50% közé teszik. A kialakulása általában olyan faktorokhoz köthető, mint orális parafunkciók (rossz szokások), ujjszopás, az ajkak szívogatása, nem megfelelő szoptatás.

A nyelvlökéses nyeléstől szenvedő páciensek általában nyitott harapással rendelkeznek, amely az idő előrehaladtával rendszerint egyre kifejezettebbé válik. A nyelési diszfunkciókkal rendelkező felnőtt páciensek esetében gyakran megfigyelhetjük a nyelv parafunkció következményes elváltozásait. A nyitott harapástól szenvedő páciensek esetében a nyelés során a nyelv az alsó és felső frontfogak közé nyomódik, amely folyamatosan növeli a diszkrepancia mértékét.

A nyelv diszfunkciók számtalan statikus helyzetben, vagy dinamikus elmozdulások során megfigyelhető rendellenességet okozhatnak:

• fogazati torlódás,

• nyitott harapás,

• micrognathia,

• élharapás vagy ún. csücsökharapás,

• pseudoprognath vagy Angle Class III állcsontrelációs helyzet,

• elülső keresztharapás,

• oldalsó keresztharapás,

• mélyharapás,

• alsó állcsont deviáció vagy deflexió.

A születéstől fennálló pathológiás nyugalmi nyelvpozíció, a nyelési rendellenesség vagy a periorális izomzat diszfunkciója az állcsontok és a fogazat fiziológiástól eltérő fejlődését okozza. A rágóizomzat fejlődése általában tovább fokozza a pathológiás eltérések mértékét. Ha a stomatognath rendszer fejlődése zavart szenved, akkor az idő előrehaladtával és a növekedésével a diszkrepancia mértéke általában egyre kifejezettebb lesz. Ezeket a diszkrepanciákat jól meghatározott csoportokba tudjuk sorolni (1–5. ábra).

A különböző nyugalmi nyelvpozíciókra jellemző tulajdonságokat Mew foglalta össze. Ezek segítségével jól tudjuk kategorizálni a gyerekeknél megfigyelhető fiziológiás és pathológiás nyugalmi nyelvhelyzeteket, valamint ezek alapján jól megjósolhatóvá és érthetővé válik, hogy milyen felnőttkori elváltozások megjelenésére kell majd számítanunk (6. ábra).

A nyelv dinamikus elmozdulásai során az alábbi helyzetekkel találkozhatunk, amelyek különböző következményes állapotokat okozhatnak:

1. fiziológiás nyelés és megfelelő nyelvpozíció: megfelelő okklúzió és harmonikus állcsontrelációs helyzet,

2. a nyelv nem nyomódik teljesen a szájpadlásnak és a nyelés nem fiziológiás módon megy végbe: fogazati torlódás, 3. atipikus nyelés és a nyelv nyugalmi helyzetben a frontfogaknak támaszkodik, vagy a frontfogak között helyezkedik el: nyitott harapás vagy Angle Class II állcsontrelációs helyzet (gyakran ajakzárási rendellenességgel kiegészülve),

4. nyelvlökéses nyelés és a nyelv nyugalmi helyzetben az alsó frontfogakat nyomja: fogazati torlódás, élharapás, elülső keresztharapás, Angle Class III állcsontrelációs helyzet, 5. a nyelv nyelés közben szimmetrikusan mindkét oldalra nyomódik: kifejezettebb Spee-görbe, mélyharapás, oldalsó keresztharapás (ezek mértéke függ a periorális, valamint a rágóizmok erejétől). A periorális izmok hatására nyelés közben az ajkak összezáródnak, amely a frontfogakra palatinális irányú erőt fejt ki. Angle Class II állcsontrelációs helyzet, 6. a nyelv nyelés közben az egyik irányba oldalra nyomódik: aszimmetrikus Spee-görbe, hajlam az alsó rágófogak oldalirányú elmozdulására, amely egyoldali hátsó keresztharapás kialakulásához vezethet.

Annak ellenére, hogy minden osztályozási rendszer bizonyos limitációkkal rendelkezik, ez mégis alkalmas arra, hogy segítségével nagyvonalakban kategorizáljuk, hogy a pácienseink pathológiás nyelv és periorális izomzati funkciója miatt milyen jellegű elváltozások megjelenésére számíthatunk. Az általunk alkalmazott terápia elsődlegesen a pathológiás nyelési mechanizmus korrekciójára és a parafunkciós rossz szokások (ujjszopás) megszüntetésére fókuszál.

A stomatognath rendszer fejlődése alatt az állcsontrelációs helyzetben kialakult diszkrepanciák az életkor előrehaladtával egyre súlyosabbá válnak. A szervezet ezeket a diszkrepanciákat folyamatosan próbálja kompenzálni. A különböző harapási rendellenességek ezek hatására jönnek létre.

A szájpadlásnak feküdve: ideális okklúzió,

A felső fogakat érintve: impaktálódott bölcsességfogak, Az alsó és felső fogakat érintve: fogazati torlódás,

Az alsó és felső őrlőfogak rágófelszíne vagy a frontfogak incizális éle közé nyomódva: nyitott vagy mélyharapás.

6. ábra: A nyelv helyzetének Mew szerinti klasszifikációja.

A mélyharapással rendelkező pácienseknél a nyelv az őrlőfogak közé nyomódik (általában a szemfogaktól disztálisan) nyeléskor és a nyugalmi nyelvhelyzet során. Ez a funkcionális diszkrepancia a Spee-görbe mélyülését okozza. Ezeknél a pácienseknél nyelés során nem figyelhetjük meg a rágófogak közti okklúziós érintkezések kialakulását, mivel ezt a nyelv folyamatosan akadályozza. Ennek megfelelően nagyon erősen kell az ajkaikat zárni, ha a nyeléshez szükséges szívóerőt ki akarják fejteni. A szájzárásért felelős periorális izmok pedig a folyamat során a frontfogaknak nyomódnak és palatinális irányba döntik őket. A szívóerő hatására a fogak a nyelvszéleken és az orca belső felszínén apró csipkézettséget, benyomatokat hoznak létre (7. ábra).

A frontrégióban megfigyelhető fogazati torlódás, az élharapás, a pszeudoprognathia, az Angle Class III állcsontrelációs helyzet ugyancsak a nyelv és a periorális izmok diszfunkciója következtében jön létre. Ezekben az esetekben a nyelv a fiziológiás helyzeténél mélyebben helyezkedik el. Nem a fogívek záródási vonalának magasságában, sőt inkább jóval a rágósík alatt található, amelynek következtében folyamatos előremutató irányú erőt fejt ki az alsó állcsontra. A nyelv diszfunkciókhoz különböző súlyosságú fogazati torlódás kialakulása is köthető. Torlódások általában nyugalmi helyzetben a fiziológiásnál mélyebben elhelyezkedő nyelvpozíciókkal rendelkező páciensek esetében alakulnak ki. A nyelési vagy nyelv diszfunkciók fennállása számos problémához vezethet. Korai intervenció révén meg tudjuk akadályozni a súlyosabb elváltozások kialakulását. A felnőtteknél megfigyelhető nyelési rendellenességek hátterében az alábbiak lehetnek:

• harapási rendellenességek, vagy az állcsontok méretbeli eltérései,

Az alsó fogakat érintve: Angle Class III állcsontrelációs helyzet.

7. ábra: A nyelési diszfunkció következtében a nyelv a fogak csücskeihez nyomódik, aminek hatására a nyelvszél csipkézetté vált.

• frontfogak közti rések (diasztémák),

• a disztalizálódott mandibulahelyzet miatt kialakult állkapocsízületi diszfunkció, vagy az állkapocsízület rágás közbeni túlterhelése,

• dysphagia és nem megfelelő rágás (amely akár a páciensek fulladását is okozhatja),

• légzési nehézségek, szájlégzés, alvási apnoe, éjszakai légzészavar,

• a frontfogakat ért traumás sérülés,

• a frontfogakon lévő kifejezett mennyiségű fogkő vagy parodontális betegségek,

• hangképzési zavarok,

• cheilitis angularis vagy a szájzugokból induló mély ráncok,

• korábbi fogszabályzó kezelést követő relapszus.

A nyelv funkcionális analízise

Felnőtt páciensek ellátása esetén mi minden esetben azt javasoljuk, hogy egy, a fogazati és parodontális státusz, valamint az állkapocsízületek állapotának vizsgálatán túlmutató, komprehenzív protokoll szerint végezzük el a páciensek állapotfelmérését. Fontosnak tartjuk a páciens rágófunkciójának és a szkelletális viszonyok kiértékelését. A páciensek nyelési mechanizmusát és a nyugalmi, valamint dinamikus nyelvpozícióját is fontos megfigyelni, ugyanis ezek az adatok elengedhetetlenek a páciens jelenlegi szájüregi állapotának és a stomatognath rendszerének működésének megértéséhez. Még a komolyabb klinikai vizsgálatok megkezdése előtt megpróbáljuk feltérképezni a nyeléssel kapcsolatos információkat. Hogyan nyel a páciens? Hol található a nyelv nyugalmi pozíciója? Hogy ezekre a kérdésekre választ kapjunk, megkérjük a pácienst, hogy nyeljen néhányszor és közben a periorális izmok aktivitását próbáljuk megfigyelni. Ha az ajkak nagyon erősen összenyomódnak, akkor a periorális izomzat rendkívül erőteljes összehúzódására tudunk következtetni. A periorális izmok nyelés közbeni összehúzódása egy nagyon erős indikátora a nyelési zavarok fennállásának. Ezután megkérjük a pácienst, hogy próbáljon meg nyitott szájjal nyelni. Ez egy nagyon nehéz feladat egy diszfunkciós nyeléssel rendelkező páciens számára. A nyelv nyelés közbeni helyzetét úgy tudjuk megfigyelni, hogy a folyamat

során óvatosan széthúzzuk a páciens ajkait. Azt azonban vegyük figyelembe, hogy ezzel a folyamat természetes lefolyását is meg tudjuk zavarni. A nyelv nyugalmi helyzetét úgy vizsgálhatjuk, hogy megkérjük a pácienst, hogy lazítsa el a nyelvét, és a nyelv megmozdítása nélkül kezdje meg a szájnyitást. Mélyharapás esetén, amikor az oldalirányú intraorális felvételeket készítjük, próbáljuk megfigyelni, hogy a nyelv a fogívek közti résbe nyomul-e. A nyelvszél csipkézettsége, vagy a fentiekben felsorolt egyéb tünetek fennállása esetén megalapozottan következtethetünk nyelvi diszfunkció fennállására.

Kezelés

A nyelési diszfunkció helyreállítását a Froggymouth készülék segítségével végezzük. Ezt a készüléket minimum 21 napon keresztül, legalább napi 20 percig kell viselni (8. ábra). Ezenfelül meg kell próbálnunk leszoktatni a pácienst a rossz szájüregi szokásairól. Ezekkel egyidejűleg pedig meg kell kezdenünk a rágóizmok dekondicionálását és az állkapocsízületek tehermentesítését. Ehhez a Ri.P.A.Ra. készülék éjszakai használatát javasoljuk a kezelés megkezdése előtt és alatt. A készülék és az azon lingualisan elhelyezkedő gyűrű fizioterápiás gyakorlatok végzését teszi lehetővé (9. ábra). A kariológiai és parodontális státusz rendezését még a fogszabályzó kezelés megkezdése előtt el kell végezni. Ezután

11. a–e ábra: A nyugalmi helyzetről és a laza mosolyról, valamint frontális és oldalirányból készített intraorális felvételek.

12. a–b ábra: Az alsó és felső fogívről készített okkluzális irányú felvételek.

13. a–b ábra: A kiindulási helyzetről készített panoráma- és teleröntgen-felvétel.

megkezdődik a fogak mozgatása alignerek segítségével. Az orthodonciai kezelés alatt el lehet végezni a szükséges csontaugmentációs és implantológiai kezeléseket.

A fogszabályzó kezelés végén pedig elkezdhetjük a saját fogak és az implantátumok protetikai ellátását. A kezelés ezen fázisát „fogászati fiatalító kezelésként” szoktuk jellemezni. Ebben a fázisban le tudjuk cserélni a meglévő restaurátumokat és fogpótlásokat vagy újakat is tudunk készíteni. A fogak formájának megváltoztatásával javítani tudjuk azok esztétikai megjelenését és a páciens okklúzióján is tudunk javítani.

A kezelés utolsó fázisában pedig a páciens rágóképességére fókuszálunk. Ehhez vattarolnikat, rágógumit, kemény ételeket és szilikon eszközöket (10. ábra) használunk. Ezt a szakaszt bizonyos esetekben már a fogszabályzó kezelés során is elkezdhetjük. A szilikon rágópálcák használatával nemcsak a páciens rágóképességét fejleszthetjük, hanem a parodon-

tális állapotán is javíthatunk és az alignerek hatékonyságát is tovább fokozhatjuk.

Esetbemutatás

Az 58 éves páciens a fogazatának esztétikai megjelenésén és funkcióján szeretett volna javítani. Elmondása szerint a hátsó fogai mozogtak és a frontfogainak kopását is észlelte. Az állapotfelmérés elvégzését követően megállapítottuk, hogy egy rendkívül komplex szituációval állunk szemben (11–13. ábra).

1. Súlyos parodontitis és néhány fog esetében reménytelen prognózis, 2. elülső keresztharapás,

14. a–c. ábra: A hozzávetőleges centrális relációs helyzet vattarolnikkal történő meghatározása. A nyelv a szájpadlásnak támaszkodva pihen.

15. a–c. ábra: Szájüregi mock-up. A páciens ennek segítségével sokkal jobban megértheti, hogy milyen funkcionális és esztétikai változásokra számíthat. A megnövelt harapási magasságot rágózónai felépítések segítségével állítottuk be. Az állcsontok centrális relációs helyzetbe kerültek.

3. fokozott abrázió és következményes erupció a frontfogaknak megfelelően,

4. nyelési diszfunkció és lefelé tolódott nyugalmi nyelvhelyzet,

5. rágási diszfunkció, 6. megfelelően funkcionáló állkapocsízületek.

Az első találkozás alkalmával vattarolnik segítségével meghatároztuk a centrális relációs helyzetet. A vattarolnik behelyezésével megakadályoztuk a rágózónában létrejövő korai érintkezések kialakulását, amely az alsó állcsontot anterior irányba tolta. A helyes állcsontrelációs helyzet meghatározását követően erre a helyzetre ideiglenes direkt szájüregi kompozit felépítéssel idealizált esztétikai és funkcionális viszonyokat alakítottunk ki (mock-up). Ennek a lépésnek nemcsak az volt a célja, hogy a tervezett végeredmény bemutatásával fokozzuk a páciens motivációját, hanem hogy ennek segítségével jobban megérthesse, hogy miért van szükség a nyelv myofunkcionális tréningjére, a fogmozgatások elvégzésére, a fogak megjelenésének megváltoztatására és a harapási magasság megemelésére (14–15. ábra).

A kezelési terv az alábbiak szerint épült fel: 1. a nyelv myofunkcionális terápiája Froggymouth készülék segítségével (16. ábra), 2. a rágóizmok dekondicionálása és az állkapocsízületek tehermentesítése Ri.P.A.Ra. készülék alkalmazásával,

3. iniciális parodontális terápia elvégzése és a reménytelen prognózissal rendelkező fogak eltávolítása, 4. fogmozgatások végzése alignerek segítségével, 5. arcüregemelés és implantátumbehelyezés végzése, 6. A frontfogak kerámiahéjakkal és az implantátumok koronákkal történő protetikai ellátása.

A páciens ellátása során – ugyanúgy, mint minden páciensnél, aki interdiszciplináris kezelésben részesül –, először a kariológiai és parodontális kezelések kerültek elvégzésre

16. ábra: A nyelv diszfunkcióját Froggymouth készülék segítségével kezeljük.

(17. ábra). Ezekkel egyidejűleg megkezdtük a nyelés Froggymouth készülékkel, és a rágóizomzat és ízületek Ri.P.A.Ra készülékkel történő rehabilitációját. Ezután az orthodonciai kezelési tervet az Invisalign ClinCheck (Align Technology) program segítségével áttekintettük, majd a páciens és az interdiszciplináris csapat többi tagjának is megmutattuk (18. ábra). A kezelések megfelelő ütemezésével a fogszabályzó, a csontpótló és az implantológiai kezelések egymástól függetlenül haladhattak, így elősegítve a rágózóna minél előbbi helyreállítását.

A fogszabályzó kezelés első fázisának befejezését követően jelentős javulást figyelhettünk meg az állcsontrelációs helyzetben, a felső fogív szélességében, és a frontfogak helyreállításához szükséges protetikai tér nagyságában (19. ábra). Ezután kompozit tömőanyag segítségével elvégeztük a frontfogak ideiglenes szájüregi felépítését (disztémazárás, abradált részek pótlása, felső fogív szélesítése) (20. ábra). A felső fogív szélességének protetikai módszerekkel történő növelésével csökkentettük a fogszabályzó módszerekkel való fogmozgatások mértékét. Ezzel elő tudtuk segíteni, hogy a megfelelő állcsontrelációs helyzet elérése mellett a fogak a kortikális csonton belül tudjanak maradni. Az alignerekkel

17. a–g ábra: Az iniciális parodontális terápia megkezdését és a reménytelen prognózisú fogak eltávolítását követően látható állapot. Ekkor még nem történt aktív fogszabályzó kezelés.

18. a–f ábra: A kiindulási és a tervezett végállapot vizsgálata Invisalign ClinCheck program segítségével. Frontális, laterális, és incizális irányból készített felvételek.

történő finomhangolás során a gingivális lefutást optimalizáltuk, valamint a fogívek egymáshoz való viszonyát javítottuk (21. ábra). A fogszabályzó kezelés különböző fázisai alatt mindkét fogíven elvégeztük a rágózóna helyreállításához szükséges csontpótló és implantológiai beavatkozásokat (22. ábra). A fogszabályzó kezelés befejezését követően a frontfogakat kerámiahéjak segítségével állítottuk helyre, míg a rágózónában lévő implantátumokra ideiglenes koronákat készítettünk (23–26. ábra).

Az ideiglenes pótlásokat négy hónapon keresztül viselte. Ez az idő elég volt a periimplantáris lágyrészek maturációjára, valamint ahhoz, hogy a pácienst vattarolnik, rágógumi és szilikon rágópálcák segítségével megtanítsuk a helyes rágási technikára. Ez a lépés elengedhetetlen volt a stomatognath rendszer hosszú távú stabilitásának fenntartásához. A páciensnek muszáj volt helyesen elsajátítania a két oldalon kiegyensúlyozott artikulációhoz szükséges mozgásokat, és begyakorolni a szabályszerűen kivitelezett rágómozgást.

19. a–e ábra: Az aligneres kezelés első fázisának befejezése és az alsó állcsont implantológiai ellátását követően látható állapot. A felső fogív tágításának köszönhetően a fogak sokkal szabályosabb elrendezésbe kerültek.

20. a–f ábra: A kezelés első fázisa során kialakult diasztémák zárása és a fogazati arányok javítása direkt szájüregi kompozit felépítés révén.

21. a–b ábra: A fogszabályzási finomhangolási fázis ellenőrzése Invisalign ClinCheck program segítségével. Kiindulási és végső állapot oldalirányú nézetből.

22. a–c ábra: A páciensről készített panoráma- és CBCT-felvételek. A frontfogak a csontos borítékon belül maradtak a fogszabályzó kezelés végén. A felső állcsonton csontpótlás, az alsó állcsontba pedig implantátumbehelyezés történt.

23. a–e ábra: A fogszabályzó kezelés befejezésekor látható állapot.

24. a–c ábra: A tervezett végső állapotot bemutató szájüregi mock-up. A héjak preparálása során a mock-up segítségével szimuláltuk a megemelt harapási magasságot.

25. a–b ábra: A kerámiahéjak átadását kofferdámmal történő abszolút izoláció mellett végeztük.

26. a–d ábra: Az alsó és felső frontfogakat már a végleges kerámiahéjak borítják, de a rágózónában még ideiglenes akrilát koronákat láthatunk.

27. a–h ábra: Az alsó és felső frontfogakra helyezett végleges kerámiahéjak és a rágózónában lévő implantátumokon rögzülő cirkoniumkoronák. (a) A páciensről zárt fogívekkel történő mosolygás során készített frontális irányú felvétel. (b) A páciensről nyitott szájjal történő mosolygás során készített frontális irányú felvétel. (c) Bal oldalról készített oldalirányú felvétel. (d) Jobb oldalról készített oldalirányú felvétel. (e) Maximális interkuszpidációs helyzet. (f) Jobb oldali munkaoldali érintkezések. (g) Bal oldali munkaoldali érintkezések. (h) Élharapás során megfigyelhető érintkezések.

Az volt a célunk, hogy a páciens optimális rágási és nyelési képességekkel rendelkezzen. A kezelést implantátumokon csavarozással rögzülő cirkoniumkoronák átadásával zártuk (27. ábra).

Az ideális végső állapot eléréséhez szükséges kezelési célok az alábbiak voltak:

• stabil rágózónák,

• harmonikusan illeszkedő U alakú fogívek,

• megfelelő nagyságú protrúziós térköz,

• frontfog- és szemfogvezetés,

• két oldalon kiegyensúlyozott okklúzió,

28. ábra: A Froggymouth készülék használata a restauratív terápia befejezését követően is folytatódott.

29. a–e ábra: A dr. Maurizio Reali által készített harapásemelő sín. A fogak mechanikai védelmén kívül kétoldali kiegyensúlyozott okklúziót biztosít nyugalmi állkapocshelyzetben, amely az állkapocsízületek tehermentesítését biztosítja.

• fiziológiás nyelés és fiziológiás nyugalmi nyelvpozíció (magasan, a keményszájpad vonalában elhelyezkedő nyelv),

• szabad mandibulamozgások.

Az elért állapot fenntartása érdekében a páciensnek folytatnia kellett a Froggymouth és a Ri.P.A.Ra. készülék viselését. Ez a fizioterápiás gyakorlatok és a rágógyakorlatok végzése szempontjából volt szükséges (28. ábra). A páciens számára

éjszakai sínt készítettünk, és határozottan javasoltuk ennek a rendszeres éjszakai viselését (29. ábra). A sín olyan kialakítással rendelkezett, amely lehetővé tette az alsó állcsont előrecsúszását és eközben folyamatosan biztosította mindkét oldali stabil megtámasztását. A páciens esztétikai megjelenése egyértelműen jobb lett. Emellett az állcsontrelációs helyzet kefalometriai mérésekkel igazolható módon javult (30–31. ábra).

líthatják a nem megfelelően elkészített fogazati restaurátumok, a fogazat aszimmetrikus kopása, a rossz szájhigiéné, a káros szájüregi szokások és parafunkciók. A stomatognath rendszer rendkívül adaptív módon próbál a megváltozott körülményekhez alkalmazkodni. Azonban a felnőtt páciensek fogászati ellátása során meg kell próbálnunk ezeknek az adaptív mechanizmusoknak a hatását megfelelően kompenzálni. Ennek megfelelően

32. a–h ábra: A három évvel később végzett kontrollvizsgálat során készített felvételek. (a) panorámaröntgen; (b) A páciensről nyitott szájjal történő mosolygás során frontális irányból készített felvétel; (c) A páciens mosolya jobb oldalról; (d) A páciens mosolya bal oldalról; (e) Maximális interkuszpidációs helyzet; (f) A maximális interkuszpidációs helyzetről készített jobb oldali felvétel; (g) A maximális interkuszpidációs helyzetről készített bal oldali felvétel; (h) Incizális irányú felvétel.

A páciens állapotának nyomonkövetése érdekében rendszeresen visszarendeltük klinikai és radiológiai kontrollvizsgálatokra. A nyelési és rágófunkciót a korábban említett nyelési vizsgálattal és rágógumival végzett G-teszttel ellenőriztük (32. ábra).

Összefoglalás

A felnőtt páciensek ellátása során a múltban történt kezelések eredményeit, a stomatognath rendszer fejlődését befolyásoló tényezőket és minden, a jelenlegi fogazati státuszra hatással lévő faktort is figyelembe kell vennünk. Gyakran találkozhatunk olyan felnőttkori fogazati elváltozásokkal, amelyek gyermekkori funkcionális eltérések következtében jöttek létre és az idő előrehaladtával folyamatosan súlyosbodtak.

Rendkívül komplex szituációk jöhetnek létre a légzési, nyelési, rágási diszfunkciók következtében. Ezeket tovább bonyo-

minden esetben érdemes interdiszciplináris fogazati rehabilitációt végezni, amely egyaránt tekintettel van a fogazat esztétikájára és funkcionalitására, valamint ezek mellett a lehető legideálisabb és hosszú távon stabil állapot kialakítására törekszik.

Az interdiszciplináris kezelés részeként minden esetben korrigálni kell a nem megfelelő nyelési mechanizmust, az egyes fogak fogíven belüli pozícióját, a fogívek egymáshoz viszonyított helyzetét és végül helyreállítani a sérült, valamint pótolni a hiányzó fogakat. A kezelések végső célja a harmonikus esztétika, a stabil okklúzió és a megfelelő rágóképesség kialakítása. Ezek fenntartásához pedig elengedhetetlen a stomatognath rendszer egyensúlyának helyreállítása (nyugalmi és dinamikus nyelv pozíció, periorális izmok aktivitása stb.).

(A cikk megírása során felhasznált szakirodalmi hivatkozások listája megtalálható a szerkesztőségben.)

Forrás: Aligners 2023/2

FOGÁSZATI RADIOLÓGIAI KÖZPONT

Carestream Dental 3D CBCT készülékekkel • kiváló minőségű felvételeket készíttethet

• magasan kvalifikált asszisztensekkel

• kényelmes, könnyen megközelíthető helyen

a Dent-East RÖNTGEN KÖZPONTBAN a 1056 Budapest, Belgrád

Elégedett fogorvos – elégedett páciens

Miben adunk többet a fogorvosoknak?

• Felvételeinket 14 féle FOV méretben, 4x4 - 16x17 cm tartományban készítjük, vagy akár egyedi FOV-val és felbontással

• Legvékonyabb valós szeletvastagsággal (nem számított) adjuk ki a legjobb képet a pontos diagnózishoz

• A felvételek CAD/CAM kompatibilisek, nyitott .stl formátumban

• A panoráma felvételek tűélesek

• A teleröntgen felvételek nagy, 30x30 cm-es képméretben készülnek

• A felvételt nagysebességű pendrive-on adjuk ki, a teljes nézegetőprogrammal együtt

• A felvétel a felhőből már 1 órán belül letölthető

Mostantól küldje hozzánk pácienseit!

Beutaló letölthető: www.rontgen-panorama.hu

Nyitvatartás 9-19 óra között munkanapokon

Telefon +36 1 396 8912

mail: panorama@dent-east.com

Cím: 1056 Budapest, Belgrád rakpart 26.

És a pácienseiknek?

• Alacsony sugárdózissal készülnek a felvételek

• Magasan képzett szakemberek készítik a felvételt, szinte felvételismétlés nélkül

• Empatikus környezetben, jól szervezetten, gyors átfutással dolgozunk

• 1 órás ingyenes parkolás egy szomszédos mélygarázsban

• Villamos, busz és metró állomások a közelben (Ferenciek tere környéke)

Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51 www.dent-east.com • mail@dent-east.com

A-dec 500 a PRÉMIUM

SGS International Ltd. European Logistic Center 1047 Budapest, Károlyi István u. 1–3.

Tel.: +36 1 328 0427

Fax: +36 1 348 0428

info@alphaimplant.hu +36 1 353 9090 www.alphaimplant.hu

Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34. Tel.: (+36-1) 336-0884 E-mail: shop@sanitaria.hu Honlap: www.sanitaria.hu

Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez.

Azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint. Folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók. ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér. Folyamatos fejlesztés 16 éve.

KOS BCSR

Bővebb felvilágosítás és információ: Sofortimplant Egészségügyi Kft. H–9400 Sopron, Deákkúti út 16. tel.: +36 70 36 40 600 fax: +36 70 900 3518 email: sofortimplant@gmail.com web: www.sofortimplant.com

Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez. Azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint. Folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók. ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér. Folyamatos fejlesztés 16 éve.

opron, Faller Jenő u .:+36 99/508-698 ax: +36 99/508-696 .hu Loupes and lights

Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez.

Azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint.

Folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók.

ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér.

Folyamatos fejlesztés 16 éve.

Bővebb felvilágosítás és információ: Sofortimplant Egészségügyi Kft. H–9400 Sopron, Deákkúti út 16. tel.: +36 70 36 40 600 fax: +36 70 900 3518 email: sofortimplant@gmail.com web: www.sofortimplant.com

1135 Budapest, Frangepán u. 66/B. +36 1 236 4000 | info@newyorkdental.hu www.newyorkdental.hu

Dental