Adatlap Név: .................................................................................................................................................... Cégnév ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Postacím, ahová a küldeményeket kéri: �������������������������������������������������������������������������������������������� Számlázási név és cím: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Másodlagos cím: �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
(Kérjük, amennyiben Ön más (cég)néven, ill. más címen is kap kiadványainkból, adja meg ezeket az adatokat is tájékoztatásul.)
Telefon: ............................................................. Mobil: ...................................................................... E-mail: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Szakterület: m Fogorvos
m Fogtechnikus
m Dentálhigiénikus
m Asszisztens
m Egyéb: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� További kérdések a FOGORVOSOK részére! Pecsétszám: ...................... Szakterület: m Protetika m Implantológia m Esztétikai fogászat m Endodontia m Szájsebészet m Parodontológia m Lézer m Fogszabályozás m Gyermekfogászat m Egyéb: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Vállalkozás formája: m OEP praxis m Magánrendelő
m Magánvállalkozás
m Klinika
m Egyéb: �������������������������
Alkalmazottak száma: ..................... További kérdések a FOGtechnikusok részére! Szakterület: m Protetika m Implantológia
m Esztétikai pótlás
m CAD/CAM
m Fogszabályozás
m Egyéb: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Vállalkozás formája: m Magánvállalkozás
m OEP-labor
m Egyéb: �����������������������������������������������������������������������������
Alkalmazottak száma: ..................... Az adatlapot nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitöltve küldje vissza a Dental Press Hungary Kft. elérhetőségeire: Fax: 06-1-202-2993, e-mail: info@dental.hu Postázási cím: 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.
PRESS