Disclaimer: De commissie Richtlijnen en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan de inhoud van deze handreiking. Desondanks accepteren zij geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden in dit document, voor enigerlei schade of voor andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van dit document.
Inhoud
Hoofdstuk 1: Inleiding 4
Hoofdstuk 2: Wat is de positie van een richtlijn? 5
Hoofdstuk 3: Uitgangspunten bij het opstellen van richtlijnen 6
Hoofdstuk 4: Afwegingen bij het opstellen van aanbevelingen 7
Hoofdstuk 5: Formuleren van aanbevelingen nieuwe stijl 9
Hoofdstuk 6: Aanvullende perspectieven bij haalbaarheidsissues 11
HOOFDSTUK 1
Inleiding
De personele capaciteit en middelen in de zorg zijn beperkt. Tegelijkertijd neemt de zorgvraag toe door bijvoorbeeld bevolkingsgroei en vergrijzing. Hierdoor komen de toegankelijkheid, houdbaarheid en kwaliteit van zorg steeds meer onder druk te staan. Om beschikbare middelen effectief in te zetten, is het belangrijk om bewust te kiezen welke zorg wel en welke zorg niet wordt aangeboden. Richtlijnen spelen hierin een cruciale rol. Zorgvuldig geformuleerde aanbevelingen helpen bij het maken van deze keuzes en dragen zo bij aan passende zorg.
Waar voorheen het uitgangspunt vaak was om risico’s zoveel mogelijk te vermijden (‘baat het niet, dan schaadt het niet’), is nu terughoudendheid nodig bij zorg die weinig waarde toevoegt. Onnodige diagnostiek, behandeling of nazorg kan patiënten belasten en middelen verspillen, terwijl andere patiënten mogelijk geen of te laat toegang krijgen tot waardevolle zorg (‘baat het niet, dan schaadt het mogelijk wel’). Om deze reden is een aanscherping nodig; van vrijblijvende formuleringen zoals ‘overweeg’ naar duidelijke richtingevende aanbevelingen: doe het wel/niet, tenzij/mits. Zulke aanbevelingen bieden zorgverleners meer houvast en stimuleren doelmatig handelen.
Daarbij is het essentieel te redeneren vanuit de waarde van zorg, zowel voor de individuele patiënt als voor de samenleving. Is er voldoende onderbouwing voor de interventie? Is er passend bewijs of een kennisvraag? En is de aanbeveling haalbaar en toepasbaar in de praktijk?
De focus moet daarbij niet alleen liggen op langer leven, maar ook nadrukkelijk op een betere kwaliteit van leven. In deze handreiking wordt uitgewerkt hoe richtlijnen1 beter aansluiten bij de huidige tijd, welke uitgangspunten daarbij passen en hoe aanbevelingen te formuleren. Daarbij is ook een beknopte samenvatting beschikbaar. Deze handreiking geeft invulling aan een aantal van de aanbevelingen zoals geformuleerd in het visiedocument Medisch Specialist 2035. Zie kader.
Toekomstvisie Medisch Specialist 2035 over richtlijnen
Bron: www.medischspecialist2035.nl
‘Als medisch specialisten nemen wij vandaag de regie voor de zorg van morgen. In een snel veranderende wereld maken we bewuste keuzes om de zorg voor iedereen die dat nodig heeft toegankelijk, betaalbaar en van hoge kwaliteit te houden. Drie drijfveren geven richting: we zetten de mens centraal, nemen onze verantwoordelijkheid voorbij de spreekkamer en zorgen voor gezondheid en werkplezier van onszelf en onze teams. Zo houden we de zorg toekomstbestendig en ons vak aantrekkelijk.’
Richtlijnen hebben een belangrijke rol in het bieden van ondersteuning om onder alle omstandigheden de best mogelijke zorg te kunnen bieden. Zorg die waarde toevoegt en weloverwogen keuzes ondersteunt, met oog voor de context van de patiënt én het maatschappelijke belang. In het visiedocument wordt in diverse aanbevelingen en acties de rol voor richtlijnen hierbij benoemd.
1 Deze handreiking is ook van toepassing op aanbevelingen in leidraden en standpunten
HOOFDSTUK 2
Wat is de positie van een richtlijn?
Een algemeen geaccepteerde definitie van een richtlijn2 is: een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en gebruikers.
Richtlijnen in de medisch-specialistische zorg geven aanbevelingen over goede zorg ten aanzien van klinische vragen, gebaseerd op knelpunten die in de praktijk in het zorgproces van de patiënt worden ervaren. Aanbevelingen kunnen dan ook betrekking hebben op preventie, diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up. Naast medisch-inhoudelijke aanbevelingen kunnen ook aanbevelingen over organisatie van zorg relevant zijn, omdat randvoorwaarden direct invloed kunnen hebben op de wijze waarop zorg verleend kan worden. Ook kunnen aanbevelingen in een richtlijn worden gegeven om bepaalde technische handelingen in het zorgproces te standaardiseren en te optimaliseren.
Het primaire doel van een richtlijn is het ondersteunen van klinische besluitvorming in de spreekkamer. In een richtlijn wordt de (meer)waarde van zorg voor specifieke patiëntengroepen beschreven, op basis van wetenschappelijk bewijs, praktijkervaring, klinische expertise en het patiëntenperspectief. Daarbij worden zowel de mate van zekerheid van het bewijs als de klinische relevantie beoordeeld. Aanvullende doelen van richtlijnen zijn het reduceren van ongewenste praktijkvariatie en het transparanter maken van medisch handelen. Richtlijnen vormen ook de basis voor informatiemiddelen zoals Thuisarts en keuzehulpen. En in brede zin een belangrijke basis voor het kwaliteitsbeleid en wetenschapsbeleid van wetenschappelijke verenigingen.
In de praktijk zijn richtlijnen richtinggevend, maar geen strikte voorschriften. Ze vormen het vertrekpunt voor samen beslissen en laten ruimte voor zorg op maat door persoonsgerichte zorg. Bij vergelijkbare problematiek kan de behandeling verschillen, afhankelijk van de context van de patiënt. Dit kan ook het afzien van behandeling of het verkennen van andere oplossingen betekenen.
Richtlijnen maken deel uit van de professionele standaard en hebben mede daardoor een juridische betekenis. Ze bieden een stevige basis voor goede zorg, maar laten ruimte om – beargumenteerd en gedocumenteerd – af te wijken als de situatie van de patiënt dat vereist. Richtlijnen zijn geen wetten of dwingende voorschriften. Aangezien aanbevelingen hoofdzakelijk gericht zijn op de gemiddelde patiënt, en de praktijk complexer kan zijn dan in de richtlijn is weergegeven, kunnen zorgverleners in individuele gevallen afwijken van de aanbevelingen in een richtlijn. Hoewel richtlijnen in de kern bedoeld zijn als een ondersteundend instrument voor de praktijk, zijn er ook veel signalen dat zij steeds vaker sturend en normatief worden toegepast. Richtlijnen worden daardoor soms ook als belemmerend ervaren voor het leveren van zorg op maat en persoonsgerichte zorg. Dit wordt versterkt door (gevoelde) angst voor het tuchtrecht en soms overmatige protocollering in ziekenhuizen om daarmee te bewaken dat zorg voldoet aan de professionele standaard. Daarnaast zijn er hoge verwachtingen van de zorg en accepteert de maatschappij weinig risico’s en onzekerheid, waardoor minder zorg leveren dan in een richtlijn wordt beschreven als lastig wordt ervaren. De angst om iets te missen speelt zowel bij dokter als patiënt. Deze punten vragen om een duidelijke positionering van richtlijnen en gebruik van richtlijnen in de praktijk. Hier zullen door de Federatie Medisch Specialisten activiteiten op worden ingezet. Richtlijnen kunnen bijdragen aan passende inzet van zorg, maar zijn niet het instrument om alle problemen en vraagstukken op te lossen. Schaarstevraagstukken kunnen bijvoorbeeld leiden tot het vraagstuk of de maatschappij bereid is kwaliteit in te leveren ten behoeve van de toegankelijkheid. Dit overstijgt de besluitvormingsmogelijkheden van een richtlijnwerkgroep en vraagt om een maatschappelijk besluit. Hier zullen verdere processen en kaders voor uitgewerkt worden (onderdeel van AZWA afspraken, herijken kwaliteitstaken Zorginstituut).
Om met richtlijnen de passende inzet van zorg zo goed mogelijk te ondersteunen, zijn een aantal uitgangspunten belangrijk bij het opstellen van richtlijnen en de formulering van aanbevelingen.
1. Geef duidelijke richting en zorg voor scherpe indicatiestelling
– Benoem expliciet wanneer een interventie wel of niet de juiste keuze is, inclusief de relevante afwegingen en uitzonderingen.
– Geef alleen een sterke aanbeveling vóór inzet van zorg indien er passend bewijs3 is. Een sterke aanbeveling betekent dat de zorg in de meeste gevallen binnen de betreffende patiënt(sub)groep wordt toegepast.
– Wees zo specifiek mogelijk over voor welke patiëntgroepen de zorg van waarde is en onder welke condities. – Indien passend bewijs ontbreekt, maar het aannemelijk is dat zorg voor bepaalde subgroepen of situaties wél waardevol kan zijn, benoem dan de uitzonderingen met onderbouwing van de specifieke omstandigheden of patiëntkenmerken. Benoem daarbij eventuele voorwaarden, zoals uitsluitend van toepassing in onderzoeksverband. Formuleer een kennisvraag als aanvullend onderzoek wenselijk en haalbaar is.
2. Formuleer expliciete ‘niet doen’-aanbevelingen
– Indien passend bewijs ontbreekt en de interventie naar verwachting weinig of geen waarde toevoegt, geef een duidelijke ‘niet doen’-aanbeveling.
– Hanteer hierbij het uitgangspunt: ‘baat het niet, dan doen we het niet.’
Benoem indien nodig uitzonderingen, bijvoorbeeld ‘niet doen, tenzij…’, met onderbouwing.
3. Maak het afwegingsproces transparant
– Leg het afwegingsproces beargumenteerd vast in de overwegingen aan de hand van het Evidence-to-Decision Framework.
– Vat de weging van de relevante factoren samen in een korte rationale (1-3 zinnen). Dit geeft de gebruiker snel inzicht in de belangrijkste afwegingen die zijn gemaakt bij het formuleren van een aanbeveling.
4. Zorg voor haalbare en uitvoerbare aanbevelingen
– Formuleer aanbevelingen die praktisch uitvoerbaar zijn. Houd rekening met stapeling van zorg uit verschillende richtlijnen.
– Weeg de effecten op beschikbaarheid van zorg, personele capaciteit en kosten.
– Is een aanbeveling niet haalbaar in de Nederlandse praktijk, bespreek dan mogelijke oplossingen met betrokken partijen. Denk aan het opnemen van een implementatieplan of aanvullende aanbeveling.
5. Stimuleer doelmatige keuzes
–
Richt aanbevelingen op de waarde voor patiënt en samenleving, in plaats van op het vermijden van alle risico’s. De focus ligt daarbij niet alleen op langer leven, maar ook meer nadrukkelijk op een betere kwaliteit van leven.
– Beveel geen zorg aan die geen of geringe meerwaarde heeft.
– Wanneer opties gelijkwaardig zijn in effectiviteit en risico’s, verdient de optie met de meeste waarde in relatie tot onder andere tot kosten, personele inzet en milieu-impact de voorkeur.
– Geef voorrang aan arbeidsbesparende, duurzame of patiëntvriendelijke zorg, tenzij er onderbouwde redenen zijn om daarvan af te wijken. Denk hierbij aan situaties met meerdere gezondheidsproblemen of kwetsbaarheid, waarbij minder ingrijpende zorg juist betere uitkomsten kan geven.
– Benoem relevante onderzoeksvragen die bijdragen aan een doelmatiger inzet van zorg.
3 Zie voor toelichting van passend bewijs hoofdstuk 4.
HOOFDSTUK 4
Afwegingen bij het opstellen van aanbevelingen
Richtlijnen worden ontwikkeld conform Richtlijnen 3.0 en op basis van evidence-based medicine. Hierbij worden drie aspecten meegewogen: het wetenschappelijke bewijs, de klinische expertise van de behandelaar en de voorkeuren van de patiënt.
Ten onrechte wordt evidence-based medicine regelmatig teruggebracht naar enkel wetenschappelijk bewijs en onderbouwing van zorg met zo groot mogelijke zekerheid (ook wel evidence biased medicine genoemd).
What is evidence-based medicine? Clinical Judgement
Patients’ Values and Preferences
Onderdelen van Evidence Based Medicine volgens Sackett (zie voor meer informatie Sackett DL, et al. BMJ. 1996;312(7023):71-72)
Om van literatuur en overwegingen naar aanbevelingen te komen gebruiken we het evidence-to-decision framework (vaak afgekort als EtD). Het evidence-to-decision framework ondersteunt een gestructureerde afweging van voor- en nadelen bij de keuze tussen twee (of meer) zorgopties. Bijvoorbeeld als het gaat om een keuze tussen een nieuwe interventie en standaardzorg, verschillende diagnostische strategieën of alternatieve zorgpaden. Op basis van deze afweging wordt een aanbeveling geformuleerd. Ook wordt het maatschappelijk perspectief (kostenaspecten, gelijkheid, haalbaarheid) hierbij meegewogen. Het is afhankelijk van de context hoe de afwegingen ten opzichte van elkaar worden gewogen.
Het bestaat uit de volgende onderdelen:
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten: resultaten en conclusies van de uitgevoerde literatuur samenvatting.
Kwaliteit van bewijs: risk of bias van de studies in de literatuursamenvatting.
Waarden en voorkeur van patiënten: argumenten die voor de patiënt belangrijk zijn. Denk aan discomfort en pijn, belasting zoals langer afwezig op werk en meerdere ziekenhuisbezoeken, onzekerheid, complicaties.
Kostenaspecten: argumenten over kosten van de interventie of diagnostiek en eventuele kosten van gevolg van de zorg (bijv. dagopname nodig of extra consult).
Gelijkheid: kan een interventie zo worden aangeboden dat iedereen gelijke toegang heeft en/of behoudt tot deze zorg, ongeacht gender, geslacht, etniciteit, woonplaats en sociaal-economische status?
Aanvaardbaarheid: is de zorg ethisch aanvaardbaar, en is de impact op het milieu aanvaardbaar?
Haalbaarheid: argumenten over logistieke zaken, denk aan middelen en personele capaciteit, organisatie van zorg, juridische aspecten.
Uitgangsvraag
Systematic reviews van RCT’s, Observationeel
(cohort, case-control) Per uitkomstmaat
Conclusies met bewijskracht
Aanbeveling
Overwegingen:
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Kwaliteit van bewijs
Waarden en voorkeur van patiënten
Kostenaspecten
Gelijkheid
Aanvaardbaarheid
Haalbaarheid
Passend bewijs gegeven de context
Richtlijnontwikkeling binnen de medisch-specialistische zorg is gericht op het aanpakken van knelpunten in het zorgproces, vaak veroorzaakt door onzekerheid over wat passende zorg is. Veel interventies zijn beperkt onderzocht of onderzocht in niet-representatieve populaties, waardoor zorgprofessionals en richtlijnmakers noodgedwongen opereren met onzekerheden. Toch kan met de huidige kennis uit wetenschap, klinische praktijk en patiëntervaringen vaak een inschatting worden gemaakt van de mogelijke meerwaarde van zorg voor specifieke patiëntgroepen. Het doel is om aanbevelingen te baseren op wat aannemelijk bijdraagt aan een langer of beter leven.
Om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg verder te onderbouwen, wordt in programma’s zoals ZE&GG en het SKMS-project Passend bewijs gewerkt aan methoden om in kaart te brengen welk bewijs voldoende zekerheid geeft om een sterke aanbeveling te kunnen doen. Hierbij staat niet het streven naar het hoogste bewijsniveau (zoals RCT’s) centraal, maar vooral de vraag welk bewijs passend is voor een praktische en verantwoorde uitspraak gegeven de context. Passend bewijs wordt dan gedefinieerd als de mate van zekerheid van het wetenschappelijke bewijs voor een klinisch relevant effect die de richtlijnwerkgroep, gegeven de context, aanvaardbaar acht voor het formuleren van een sterke aanbeveling. De context wordt in kaart gebracht door naar verschillende domeinen te kijken, zoals risico van de interventie voor de patiënt, impact van de aandoening voor de patiënt inclusief behandelalternatieven, de maatschappelijke impact, factoren voor implementatie en wat er al bekend is over de interventie. Voorafgaand aan het uitwerken van een richtlijnvraag is het daarom belangrijk om te bepalen wat als passend bewijs geldt en welke achtergrondinformatie over het knelpunt daarbij hoort. Wanneer passend bewijs aanwezig is, kan een sterke aanbeveling worden geformuleerd. Bij afwezigheid van passend bewijs kunnen aanbevelingen conditioneel geformuleerd worden (specifiek voor een subgroep of situatie) of beperkt worden tot ‘aanbeveling in onderzoeksetting’.
HOOFDSTUK 5
Formuleren van aanbevelingen nieuwe stijl
Een aanbeveling geeft een kort, concreet en richtinggevend antwoord op de uitgangsvraag. De aanbeveling is gebaseerd op de conclusie(s) uit de literatuur en de overwegingen. Ze maakt duidelijk wat wel en/of wat niet wordt aanbevolen, voor wie, en onder welke voorwaarden. Hiermee biedt de aanbeveling houvast aan zorgprofessionals bij het maken van keuzes in de praktijk.
Om de formulering van aanbevelingen beter te laten aansluiten bij de genoemde uitgangspunten in hoofdstuk 3 wordt een aantal aanpassingen gedaan.
Rationale – het wegen van de argumenten
Om meer inzicht te geven in de belangrijkste afwegingen die zijn gemaakt bij het formuleren van de aanbeveling, wordt een korte rationale (1 tot 3 zinnen) opgenomen bij de aanbevelingen. Deze wordt gepresenteerd boven de aanbeveling. Zo volgt de aanbeveling logisch op de rationale.
De aanbeveling wordt richtinggevend geformuleerd, waarbij eventuele condities worden benoemd.
Geen passend bewijs
Wanneer er geen passend bewijs is en het aannemelijk is dat de interventie in de praktijk weinig tot geen waarde toevoegt, is het uitgangspunt dat we de zorg niet aanbevelen.
Er kan ook sprake van zijn dat er geen passend bewijs is, maar het aannemelijk lijkt dat in bepaalde (sub)groepen patiënten of situaties bepaalde zorg waarde toevoegt. Zorg kan dan worden aanbevolen, waarbij de argumenten en overwegingen duidelijk moeten worden beschreven. Hierbij kunnen ook bepaalde voorwaarden worden benoemd, zoals het alleen in onderzoeksverband uitvoeren van deze zorg. Wanneer er meer wetenschappelijk bewijs nodig en haalbaar is, wordt er een kennisvraag opgesteld.
Passend bewijs
Wanneer er passend bewijs is (zie voor toelichting H4 - Evidence - onzekerheid en passend bewijs), kan een sterke aanbeveling worden geformuleerd om de zorg - in lijn met dit bewijs - aan te bevelen of af te raden. Wanneer passend bewijs laat zien dat er geen voorkeur is voor de ene optie of andere optie, wordt een sterke aanbeveling geformuleerd waarin de gelijkwaardigheid van de opties wordt benoemd. Daarbij worden aspecten benoemd die meegenomen dienen te worden bij het maken van de keuze. Bijvoorbeeld: twee chirurgische technieken hebben hetzelfde resultaat en geen verschil in complicaties. In dit geval kan de ervaring van de chirurg richting geven aan de keuze. Wanneer op basis van kosten of duurzaamheid een voorkeur is voor één van beide opties, wordt dit beschreven in de overwegingen van de richtlijntekst. De aanbeveling kan dan een voorkeur voor één van beide opties aangeven.
Passend bewijs voor subgroep of conditie
Indien er geen passend bewijs is voor de hele patiëntpopulatie, kan dit wel voor een subgroep of onder een bepaalde conditie het geval zijn. In zo’n geval wordt er een conditionele aanbeveling geformuleerd. Het uitgangspunt is dan om de zorg af te raden voor de hele groep vanwege het ontbreken van passend bewijs. De zorg kan wel worden aanbevolen voor een subgroep met een bepaalde conditie of klinische waarde waarvoor voldoende bewijs beschikbaar is. De conditionele aanbeveling betreft niet altijd een gekaderde, dichotome keuze. In dat geval kan gekozen worden om een ‘overweeg’ aanbeveling voor een subgroep op te stellen. Hierbij is de voorwaarde dat de aspecten die meegenomen moeten worden in de overweging, expliciet worden opgeschreven.
VOORBEELDFORMULERINGEN
Aanbeveling voor het geven van de zorg aan een patiëntengroep: Verricht/ geef/ verwijs/etc. …….. bij patiënten met een …………. .
Betekenis: Een bepaalde interventie/actie/zorg zal waarde toevoegen bij de meeste patiënten uit de beschreven patiëntengroep(en) en dan ook bij de meeste patiënten worden toegepast.
Aanbeveling tegen het geven van de zorg aan een patiëntengroep: Verricht/ geef/ verwijs/etc. geen …….. bij patiënten met een …………. .
Betekenis: Een bepaalde interventie/actie/zorg moet niet worden toegepast bij de meeste patiënten uit de beschreven patiëntengroep(en).
Aanbeveling tegen het geven van de zorg aan een patiëntengroep, maar met een aanbeveling voor het geven van deze zorg aan een specifieke subgroep:
Geef niet/ verricht niet /verwijs / etc. niet standaard ……....
Geef/ verricht /verwijs/ etc. ………… in geval van [conditie A].
Betekenis: Een bepaalde interventie/actie/zorg moet niet worden toegepast bij de meeste patiënten uit de beschreven patiëntengroep(en), uitgezonderd specifieke subgroep(en) of situatie(s) waarin deze wel kan worden toegepast.
Aanbeveling tegen het geven van de zorg aan een patiëntengroep, maar met een conditionele aanbeveling voor het geven van zorg aan een specifieke subgroep:
Verricht niet/ geef niet/ etc. standaard een …….. bij patiënten met een …………. .
Overweeg een ………… in de volgende gevallen:
– [conditie A]
– [conditie B]
– [conditie C]
Betekenis: Een bepaalde interventie/actie/zorgoptie moet niet worden toegepast bij het de meeste patiënten uit de beschreven patiëntengroep(en), met overwegingen om het in specifieke situatie(s) wel toe te passen.
Aanbeveling bij gelijkwaardige opties
Bespreek met de patiënt dat verschillende behandelopties mogelijk zijn: behandeling [X, Y, Z].
Bespreek de volgende voor- en nadelen van beide behandelingen:
– [voordelen behandeling X]
– [nadelen behandeling X]
– [voordelen behandeling Y]
– [nadelen behandeling Y] – Etc.
Beslis samen met de patiënt welke behandeling de voorkeur heeft.
Betekenis: meerdere interventie/actie/zorgopties geschikt zijn voor toepassing bij de meeste patiënten uit de beschreven patiëntengroep, waarbij de context en voorkeur van de patiënt bepalend is voor de keuze van de optie.
Aanbeveling in onderzoeksverband
Verricht/ geef niet standaard…….. bij patiënten met een …………..
Verricht/ geef ......... bij patiënten met een …………. alleen in onderzoeksverband.
HOOFDSTUK 6
Aanvullende perspectieven bij haalbaarheidsissues
In de huidige tijd komt het bieden van goede zorg steeds meer onder druk door grenzen aan betaalbaarheid en toegankelijkheid van die zorg. De haalbaarheid (voor het kunnen uitvoeren) van bepaalde aanbevelingen kan dan in het geding komen. Verschillende vervolgvraagstukken kunnen zich dan aandienen, waarvoor het nodig is ook andere (maatschappelijke) perspectieven toe te voegen. Deze vraagstukken overstijgen soms de besluitvorming door de richtlijnpartijen. Om transparantie te bevorderen is het van belang verschillende perspectieven van elkaar te scheiden. Deze perspectieven kunnen wel leiden tot ‘aanvullende aanbevelingen’.
Haalbaarheid van aanbevelingen in de Nederlandse context
Indien een aanbeveling leidt tot substantiële of organisatorische gevolgen voor instellingen (dit kan ook verschuiving tussen medisch specialismen binnen een instelling zijn), wordt conform de afspraken4, tezamen met vertegenwoordigers van de instellingen de haalbaarheid in de Nederlandse context in kaart gebracht. Het kan leiden tot een implementatieplan voor de komende jaren of tot aanvullende aanbevelingen als het niet te realiseren is binnen 3-5 jaar.
Vergoedingsvraagstukken en maatschappelijk-ethische keuzes
Niet alle knelpunten kunnen worden opgelost met een richtlijn. Vergoedingsvraagstukken (zijn we als maatschappij bereid de kosten te dragen) en maatschappelijk-ethische keuzes liggen bij de overheid (als representant van de maatschappij) en het Zorginstituut.
Als gevolg van knelpunten rondom betaalbaarheid, toegankelijkheid en duurzaamheid kunnen grote tegengestelde belangen ontstaan. Zo kan het nodig zijn kwaliteit in te leveren ten behoeve van toegankelijkheid. Er is dan sprake van een maatschappelijk-ethisch vraagstuk. In dat geval is er ook een rol weggelegd voor de overheid en het maatschappelijk debat hierover. Daarbij levert de richtlijnwerkgroep wel input, maar wordt het besluit door de overheid genomen. De uitkomst van dit proces nemen richtlijnpartijen over in de vorm van een aanvullende aanbeveling in de richtlijn.
Om een maatschappelijke afweging toe te kunnen voegen, zal door de richtlijnpartijen samen met het Zorginstituut en het ministerie van VWS een werkwijze worden ontwikkeld.
4 In 2019 zijn afspraken gemaakt tussen Federatie Medisch Specialisten, NVZ en UMCNL over betrokkenheid van instellingen bij richtlijnontwikkeling nav afspraak in toenmalige Hoofdlijnenakkoord.
