Ansøgningsskema til legat fra Ellen og Evald Didriksens Fond Ansøgers navn:__________________________________________________ Medlemsnr.: ________________
CPR.Nr.______________________
Adresse: _______________________________________________________ Postnummer og By: ______________________________________________ Telefon:_________________ Mail:________________________________ Pengeinstitut: ___________________________________________________ Reg.nr. _____________ kontonr.: __________________________________ Hvad søges der penge til?:_________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Begrundelse: Uddybes gerne i et særskilt brev indeholdende en kort beskrivelse af dit fysiske handicap. Du skal ikke vedlægge kopi af journaler m.v. Ansøgningen skal vedlægges: kopi af seneste årsopgørelse. Ansøgningsfrist: 15.april. Svar gives inden udgangen af maj. ___________________ Dato
_________________________________ Underskrift
Ansøgningsskemaet sendes pr. post med bilag til: Dansk Handicap Forbund Att. Legat. Carl Gustavs Gade 3 2630 Taastrup Ansøgninger modtages IKKE pr. mail. Med din underskrift giver du samtykke til at Dansk Handicap Forbund kan opbevare din ansøgning i op til 5 år i henhold til bogføringsloven. Herefter makuleres din ansøgning inkl. bilag. A: Carl Gustavs Gade 3, st. tv.
DK-2630 Taastrup
T: +45 39 29 35 55
W: www.danskhandicapforbund.dk
E: dhf@danskhandicapforbund.dk
CVR 55269815