Kirurgen 2-2026

MIN PHD

Sykkelrelaterte ansiktsfrakturer: Kirurgiske implikasjoner

Barnekirurgi

AKUTTKIRURGI

Akuttkirurgisk håndtering av brystabscesser hos ikke-ammende

ORBEYE — 4K 3D Orbital Camera System

Revolutionize Your Surgical Microscopy

4K image resolution combined with true 3D depth perception — at the same time.

· Complete surgical team integration for improved surgical workflow.

· Freedom from the constraints of traditional microscopes improves surgeon ergonomics.

White light, blue light, infrared light and Narrow Band Imaging (NBI) for improved visualization of anatomical structures. Time-saving and versatile setup and interdisciplinary use.

TEMAER I 2026: Nr 1. Artroskopisk kirurgi

Nr 2. Barnekirurgi

Nr 3. Robotassistert kirurgi

INNLEVERINGSFRISTER 2026:

Nr 1. Artroskopisk kirurgi: 24/1-26

Nr 2. Barnekirurgi: 24/4-26

Nr 3. Robotassistert kirurgi: 24/8-26

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

UTGIVER

Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON

Kristin Read (redaktør) OUS Ullevål kristin@kirurgen.no

Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål saira@kirurgen.no

David Hui (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet david@kirurgen.no

Øystein Njølstad Skandsen (redaksjonsmedlem) UNN Harstad oystein@kirurgen.no

Maren Baarlid (redaksjonsmedlem) Sykehuset Østfold maren@kirurgen.nov

FASTE SPALTER

Erfaringer med innføring av Enhanced Recovery Protocols ved nyfødtkirurgi

Torakoskopisk lukking av medfødt mellomgulvsbrokk – gullstandard hos selekterte pasienter? 70

Medfødt duodenalobstruksjon; Hva er det, hvordan behandles det, og hvordan går det med pasientene? 74

Kirurgisk behandling av dobbelt nyrebekken hos barn 77 Maligne nyresvulster hos barn 80

Appendikostomi – liten operasjon som kan løse store problemer 86

16 år gamle gutter er fornøyde med utseende av penis og seksuell funksjon etter hypospadikirurgi i barnealder 90

AKUTTKIRURGI

Akuttkirurgisk håndtering av brystabscesser hos ikke-ammende 100

AKTUELT

vintermøte, Voss 19.-21. mars 2025 103

MIN PHD

Sykkelrelaterte ansiktsfrakturer: Kirurgiske implikasjoner 104

MALTHES LEGAT

Utlysning av stipend fra dr. Alexander malthes legat 2026

ØNSKER DU IKKE Å FÅ TILSENDT KIRURGEN LENGRE? medlemsservice@kirurgen.no

Tobias Hauge (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål tobias@kirurgen.no LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG Apriil Media AS www.apriil.no

FORSIDEBILDET: Barndomsbilde av William som opererer en løveunge. Foto: Ketil Stensrud. Bildet publiseres med godkjenning av operatør og fotograf.

Annonsesalg

KJÆRE LESER

Den nye redaksjonen overtar nå stafettpinnen. Vi har hatt en god og overlappende overgang med den tidligere redaksjonen som bakvakter, men fra neste utgave byttes 3/4 av den tidligere redaksjonen. Vi er glade for at David Hui er med oss videre, og vi gleder oss til å ta fatt på oppgaven med å videreføre et interessant og faglig engasjerende tidsskrift.

Jeg vil rette en stor takk til de avtroppende medlemmene av redaksjonen. De har brukt utallige kvelder av fritiden sin for å gi dere lesere et solid, relevant og inspirerende fagblad. Tobias Hauge har vært redaktør de siste to årene. Marte Bliksøen har vært med i redaksjonen siden 2019, og redaktør i fire av disse årene. Saira Mansoor har vært redaksjonsmedlem siden 2021. Deres innsats har vært avgjørende for tidsskriftets kvalitet og kontinuitet.

Nytt i år er at vi publiserer programmet for Høstmøtet allerede nå, slik at det blir bedre tid til å planlegge drift og reise. Dette er en unik anledning til å møtes på tvers av fag og sykehus, til gode diskusjoner og faglig oppdatering. Jeg håper vi sees der.

Dette nummeret omhandler barnekirurgi – et tema de fleste kirurger må kunne noe om, ettersom de færreste

sykehus har egne barnekirurgiske avdelinger. Mange av oss vil derfor møte barn i akutte situasjoner, på vakt eller i grenseflatene mellom fagområder. Nettopp derfor er dette et fagfelt det er både nyttig og viktig å holde seg oppdatert på.

Barnekirurgi er dessuten et fag som minner oss om noe grunnleggende ved kirurgien: at små pasienter ikke bare er «små voksne». Anatomien er annerledes, fysiologien er annerledes, sykdomsbildene er annerledes, og marginene kan oppleves mindre. Samtidig rommer faget en imponerende bredde, fra akutte tilstander og medfødte misdannelser til avansert rekonstruktiv kirurgi. Kanskje er det nettopp denne kombinasjonen av høy kompleksitet, tverrfaglighet og potensialet for livslang betydning for pasienten som gjør barnekirurgi så fascinerende å lese om, også for oss som ikke arbeider med det til daglig.

I dette nummeret finner dere et variert utvalg artikler som belyser sentrale problemstillinger innen barnekirurgi. Vi håper innholdet gir både faglig påfyll og inspirasjon, og kan være til hjelp neste gang dere møter et barn i klinikken.

God lesning!

LARS MARTIN BJERKE , LEDER NKF

LARS.MARTIN.BJERKE @ UNN.NO

KJÆRE KIRURGER!

I skrivende stund er det Kristi himmelfartsdag og langhelg for mange. Nasjonaldagen nærmer seg og sommeren har meldt sin ankomst. De fleste av oss har mye å glede oss over og glede oss til. Det går mot ferie, fri, lange, lyse kvelder, tid til familie, venner, nære relasjoner.

Selvsagt er det ikke slik for alle som leser dette og heller ikke for alle i Norge. Men i all hovedsak lever vi gode liv i et godt land hvor vi kan ta veldig mye, både i det nære livet og i samfunnet, for gitt.

Vi er heldige på mange måter!

Helsereformutvalget har som mål å sikre at det offentlige helsevesenet fortsatt skal være den foretrukne arbeidsplass for landets helsearbeidere og at det skal sikres god og likeverdig totalberedskap og helseberedskap til hele befolkningen i hele landet.

Norske kirurgers bidrag til overstående er helt sentral og viktig.

Vi har ett helsevesen i Norge. En økt helsemessig beredskap vil hovedsakelig være et sivilt ansvar.

Vår viktige rolle i totalberedskapen er ikke oppfattet ved mange av landets sykehus der beredskapsarbeidet kan finne sted på et byråkratisk nivå uten kommunikasjon

og samarbeid med utøvende klinikere. Spesielt når det gjelder behandling av skadde pasienter i en masseskadesituasjon, må vi som kirurger med i utarbeidelsen av beredskapsplaner og øvelser. Vi må ha hånda på rattet i lokale traume­ og beredskapsutvalg.

Fra 2019 er felles kirurgisk utdanning kun 2 år for samtlige hovedspesialiteter. Dette medfører en betydelig svekkelse av breddekompetansen og beredskapskompetansen blant de kirurgene som utdannes etter ny ordning.

Vårt samfunnsoppdrag som kirurger er klart! Men slik situasjonen er i dag skorter det på både utdanning, opprettholdelse av kompetanse og mulighet til å påvirke systemene.

Jeg synes forsvarets slagord «For alt vi har. Og alt vi er» har stor overføringsverdi også til andre deler av samfunnet.

Norge trenger et helsevesen som kan inngå i totalberedskapen med kirurger med ferdigheter, kompetanse og motivasjon til å være en del av dette.

2026 er totalberedskapsåret. Kirurger er viktige og vesentlige!

Med ønsker om en strålende sommer til dere alle!

BARNEKIRURGI

BJØRNLAND, KRISTIN MD, PHD

KORRESPONDANSE:

KRISTIN.BJORNLAND @ MEDISIN.UIO.NO

BJØRNLAND, KRISTIN

De aller fleste barn som opereres i Norge, opereres ikke av barnekirurger, men av generelle kirurger eller andre kirurgspesialister. Spesialisert barnekirurgi inkluderer nyfødtkirurgi (kirurgi t.o.m. 44 gestasjonsuke) og operasjon av medfødte misdannelser i organsystemer utenom hjerte, skjelett og sentralnervesystemet, samt barneurologi og onkologisk kirurgi. I tillegg opererer barnekirurger mer vanlige tilstander hos barn som krever spesiell kompetanse innen anestesi/intensivmedisin. Typisk for faget er et stort antall forskjellige misdannelser med få tilfeller av den enkelte misdannelse (1 – 10/år i Norge). Ofte er flere organsystemer involvert. Dette stiller krav

til multidisiplinær tilnærming. Ved behandling av barn må man dessuten alltid hensynta barnets familie.

Fordi det barnekirurgiske miljøet er lite og tilstandene som behandles er sjeldne, er innføring av nye metoder og behandlingsprinsipper mer krevende enn hos voksne. Enhanced recovery protokoller (ERP) som har vært standard hos voksne i lang tid, er først nylig introdusert i barnekirurgi. Minimal invasiv kirurg har også vært utfordrende å implementere for nyfødte. Dette skyldes blant annet mangel på passende utstyr, teknisk krevende prosedyrer og sjeldne diagnoser som gjør det vanskelig å få nok trening. I dette nummeret presenterer vi tidlige erfaringer med innføring av både ERP og minimal invasiv kirurgi hos nyfødte. Mange pasienter som er operert for en medfødt misdannelse, har vedvarende plager som krever oppfølging. En artikkel om resultater etter hypospadikirurgi og en presentasjon av blindtarmstomi som løsning på kraftig forstoppelse eller avføringslekkasje, illustrerer dette. I tillegg presenteres kirurgisk behandling og resultater etter både mer vanlige og sjeldne tilstander hos barn.

God lesning

ERFARINGER MED INNFØRING AV ENHANCED RECOVERY PROTOCOLS

VED NYFØDTKIRURGI

Enhanced Recovery Protocols (ERP) er et konsept som innebærer multimodal og evidensbasert protokolldrevet behandling av pasienter gjennom hele det perioperative forløpet. Slike protokoller har som mål å bedre forløpet etter kirurgi. Vi presenterer våre erfaringer med implementering av ERP i nyfødtkirurgi.

HENRIK RØKKUM 1 , MARTIN TREIDER 2, KJETIL ERTRESVÅG 1 , KRISTOFFER LASSEN 3,4, THORSTEIN SÆTER 5,6, KRISTIN BJØRNLAND 1,7

1 SEKSJON FOR BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2 KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

3 SEKSJON FOR HPB - KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

4 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I TROMSØ

5 SEKSJON FOR BARNEKIRURGI, ST. OLAVS HOSPITAL

6 INSTITUTT FOR KLINISK OG MOLEKYLÆR MEDISIN, NTNU

7 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: HENRIK RØKKUM – HENRIK.ROKKUM @ OUS - HF.NO

KIRURGEN BEKLAGER: I papirutgaven står Elisabeth Ellingsen Husebye oppført som førsteforfatter. Hun er ortoped og var forfatter i Kirurgen nr. 1-2026 og har ikke vært involvert i denne artikkelen. Vi beklager dette.

BAKGRUNN

Ehanced Recovery After Surgery® (ERAS®) ble utviklet i kjølvannet av innføringen av laparoskopisk kirurgi på midten av 90­tallet. De første protokollene, som ble kalt «fast­track»­protokoller, inneholdt i tillegg til anbefaling om laparoskopisk tilgang, råd om å redusere morfinbruk, tidlig mobilisering og tidlig enteral ernæring etter operasjon. Med disse tiltakene ble postoperativ liggetid etter kolonkirurgi redusert fra 14 til 2 dager (1). Dette brøt med tidligere dogmer om at pasienter som hadde gjennomgått tarmkirurgi, hadde behov for sengeleie, tarmhvile, nasogastrisk sonde og fast forordning av opioider. Studier viste at kombinasjonen av de forskjellige elementene i en slik protokoll med anbefalinger om både pre­, per­ og postoperative tiltak, var viktigere enn enkelttiltak. Dette ble demonstrert ved at pasienter som gjennomgikk åpen kolonkirurgi, også kunne oppnå en liggetid på bare 2 dager etter operasjon (2).

Begrepet ERAS ble første gang introdusert med publiseringen av de første ERAS-retningslinjene for kolonkirurgi i 2005 (3). De inneholdt en lang rekke anbefalinger om blant annet å unngå postoperativ nasogastrisk sonde, multimodal opioidsparende smertelindring, tidlig mobilisering og tidlig inntak av vanlig mat. Etter at ERAS®Society patenterte akronymet ERAS, brukes betegnelsen ERP i generelle sammenhenger. Etter disse første banebrytende studiene, har interessen for ERP økt voldsomt, og det finnes i dag ERP-retningslinjer for de fleste kirur­

giske spesialiteter (4). ERP er vist å gi fordeler som blant annet kortere liggetid, færre komplikasjoner, reduserte kostnader og større pasienttilfredshet (5).

UTVIKLING AV ENHANCED RECOVERY PROTOCOLS

I BARNEKIRURGI

Sammenliknet med «voksenkirurgi» har utvikling av ERP i barnekirurgi gått tregt. I motsetning til spesialiteter som gastrokirurgi og ortopedi, der pasientpopulasjonene er relativt homogene og behandlingsforløpene ensartede, er barnekirurgi karakterisert av et bredt spekter av diagnoser og operasjoner. Dette er spesielt relevant for nyfødtkirurgi, der mange av diagnosene også har lav forekomst, ofte 5­10 tilfeller årlig i Norge. Evidensgrunnlaget for de ulike delene av behandlingsforløpet hos nyfødte er mye svakere enn i mange andre spesialiteter. Dette er en viktig grunn til at utvikling og implementering av ERP innen barnekirurgi har tatt lang tid. Det er imidlertid rimelig å anta at fordelene ved standardisering av behandling basert på beste tilgjengelige evidens vil være minst like store for nyfødte som for voksne.

ENHANCED RECOVERY PROTOCOLS I NYFØDTKIRURGI

De første ERAS-retningslinjene for nyfødte ble publisert i 2020 og dette gjaldt tarmkirurgi. Dette er 15 år etter de første ERAS-retningslinjene for kolonkirurgi hos voksne (3, 6). ERAS-retningslinjene for tarmkirurgi hos nyfødte inneholder en rekke anbefalinger for både pre­, per­ og postoperativ behandling (Figur 1). Mens ERAS-retnings­

linjene for «voksenkirurgi» som regel er prosedyrespesifikke, er ERAS-retningslinjene for nyfødtkirurgi generelle og skal kunne gjelde de fleste nyfødte som gjennomgår tarmkirurgi, uavhengig av diagnose.

UTVIKLING OG IMPLEMENTERING AV ENHANCED

RECOVERY PROTOCOLS I NYFØDTKIRURGI I NORGE

Perioperativ praksis ved nyfødtkirurgi har vært preget av stor variasjon mellom forskjellige sykehus og også innad i avdelinger. Mye har vært opp til den enkelte kirurg å bestemme. Med et ønske om å standardisere behandlingen basert på beste tilgjengelige evidens, besluttet vi ved Oslo universitetssykehus (OUS) å innføre ERP for nyfødtkirurgi etter at ERAS-retningslinjene for tarmkirurgi hos nyfødte ble publisert. Det var lite kunnskap om ERAS/ERP i det barnekirurgiske miljøet i Norge, og det var nødvendig å heve kompetansen. Deltakelse på ERAS-kongresser og støtte fra kirurger med erfaring fra ERAS innen «voksenkirurgi» var nyttig.

Vi etablerte et formelt ERP-team ved OUS som først besto av to barnekirurger, barneanestesiolog, og to barnekirurgiske sykepleiere. Basert på de publiserte ERAS-retningslinjene for tarmkirurgi hos nyfødte og med utgangspunkt i de lokale forholdene ved OUS, ble det gjennom en rekke møter i ERP­teamet utarbeidet en lokal ERP for tarmkirurgi hos nyfødte ved OUS. Det ble i denne prosessen arrangert regelmessige møter med alle involverte fag­

grupper, hvor protokollen ble introdusert, og skepsis, behov og mulige utfordringer ble diskutert.

Når en slik protokoll skal innføres, er det nødvendig å være pragmatisk, og protokollen må til en viss grad tilpasses de lokale forholdene. Hvis protokollen oppleves som kontroversiell når den innføres, vil implementeringen kunne bli svært krevende. Det var derfor nødvendig å gjøre en del tilpasninger for at protokollen skulle kunne tas i bruk. For eksempel anbefales det i ERAS-retningslinjene bruk av regional anestesi ved tarmkirurgi hos nyfødte. Dette har vi ikke tradisjon for ved OUS. Da evidensgrunnlaget for denne anbefalingen også var svakt, besluttet vi ikke å innføre dette i første omgang. Vi ønsket videre å innføre minimal­invasive kirurgiske teknikker som standard for en rekke prosedyrer, men valgte å tone dette ned da dette medførte en del motstand. For å lette implementeringen ytterligere, valgte vi å begynne med ERP kun for medfødt duodenalobstruksjon, med en plan om å inkludere flere diagnoser etter hvert.

Postoperativ ernæring er en sentral utfordring etter operasjon for medfødte tilstander i tarmen. I ERAS-retningslinjene er det anbefalt oppstart av enteral ernæring innen 48 timer etter kirurgi, men det er ingen anbefalinger om hvordan ernæringen skal trappes opp. ERP­teamet utviklet derfor diagnose-spesifikke ernæringsplaner for opptrapping av postoperativ ernæring for forskjellige tilstander.

Anbefaling Definisjon

Begrense opioider Regelmessig paracet

Adekvat antibiotikaprofylakse

Restriktiv transfusjonspraksis

Tidlig fjerning av urinkateter

Tidlig foreldreinvolvering

Tidlig enteral ernæring

Antibiotikaprofylakse gitt innen 0-60 min før operasjon

Avslutte innen 48 timer postoperativt

Transfusjon kun ved Hb<9 g/dL hvis ikke O2-behov og < 11 g/dL hvis O2-behov

Fjernes innen 24 timer etter ekstubering

Barnet på foreldrenes fang innen 48 timer etter ekstubering

Oppstart enteral ernæring innen 48 timer etter ekstubering

Morsmelk som førstevalg Morsmelk ved første måltid

Etterlevelse av protokoll

Medfødt duodenalobstruksjon n=24

Gastroschise n=10

TABELL 1: Etterlevelse av ERP for nyfødte barn operert for henholdsvis medfødt duodenalatresi og gastroschise ved Oslo universitetssykehus.

Vanlige foreldreaktiviteter som å løfte barnet ut av kuvøsen, gjennomføre daglig stell og å skifte bleie, kan oppleves skremmende for foreldrene når barnet er nyoperert og har medisinsk utstyr på plass. Samtidig er disse aktivitetene viktig for foreldrenes tilknytning til barnet. Å tilrettelegge for tidlig foreldreinvolvering med veiledning i definerte foreldreaktiviteter er derfor et viktig element i den postoperative fasen og inngår i vår ERP for tarmkirurgi hos nyfødte.

ERP for medfødt duodenalobstruksjon ble implementert i februar 2022. De første pasientene som ble behandlet med den nye protokollen, hadde et helt komplikasjonsfritt forløp. Dette er naturligvis tilfeldig, men var svært viktig for å lette implementeringen. Medlemmer av ERP­teamet var tilgjengelige og fulgte opp både pasienten og alle involverte faggrupper svært tett. Det var behov for en del justeringer av protokollen og spesielt av ernæringsplanen underveis, og mange leger og sykepleiere hadde behov for trygging og støtte i bruken av protokollen.

Etter å ha opparbeidet erfaring med bruk av ERP ved medfødt duodenalobstruksjon ved OUS, ble protokollen presentert for det barnekirurgiske miljøet ved St. Olavs hospital. Medlemmer av ERP­teamet ved Oslo universitetssykehus reiste så på besøk til barnekirurgisk seksjon ved St. Olavs hospital og delte erfaringer med implementering av ERP i Oslo, og protokollen ble implementert der i januar 2023. Siden august 2023 har vi også behandlet pasienter med gastroschise i henhold til ERP.

ETTERLEVELSE OG EVALUERING AV PROTOKOLL

For å kunne si noe om hvilke effekter en protokoll har, må man vite i hvilken grad den har blitt fulgt. Når en

protokoll implementeres, er det derfor avgjørende å ha på plass et system for registrering av etterlevelse av de respektive anbefalingene, og for registrering av kliniske utfallsparametere. Etterlevelsen av protokollen kan måles som antall anbefalinger som er fulgt, delt på totalt antall anbefalinger i protokollen. Man får da en prosentvis etterlevelsesrate og identifiserer samtidig anbefalinger med behov for tettere oppfølging for å bedre etterlevelsen.

Etter innføring ar ERP har både opptrapping av enteral ernæring og flere andre deler av den postoperative behandlingen blitt mer ensartet og ikke så mye opp til den enkelte kirurg. Spesielt ernæringsplanene har blitt svært godt mottatt. Total etterlevelse av ERP for medfødt duodenalobstruksjon og gastroschise var på henholdsvis 84 % og 83 %. Etterlevelse på > 80 % regnes som nødvendig for å få utbytte av ERP. For enkelte anbefalinger, som for eksempel peroperativ normotermi, var etterlevelsen lav med behov for økt fokus videre (Tabell 1).

Det er entusiasme og velvillighet til å behandle pasienter i henhold til ERP. Vi har nylig utvidet ERP­programmet til å gjelde alle nyfødte som gjennomgår operasjoner i mage-tarmsystemet. For flere diagnoser er det utviklet diagnosespesifikke ernæringsprotokoller. Implementering av protokolldrevet behandling krever tett oppfølging, kontinuerlig registrering og evaluering av egen praksis, og det er utfordrende i en travel klinisk hverdag å etterleve dette.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Dokumentert reduksjon av SSI innen barnekirurgi med triklosanbelagte PLUS suturer

Triclosan-containing sutures versus ordinary sutures for reducing surgical site infections in children: a double-blind, randomised controlled trial. Marjo Renko et al. Lancet Infect Dis 2016

En stor, dobbeltblindet, randomisert kontrollert studie ved Oulu University Hospital, Finland viser at bruk av triklosanbelagte antibakterielle PLUS suturer gir en signifikant reduksjon i SSI hos barn sammenlignet med standard absorberbare suturer.

Studien inkluderte 1 600 barn som gjennomgikk ulike typer elektiv og akutt kirurgi. Resultatene viste 52 % reduksjon i totale SSI, med særlig tydelig effekt på dype infeksjoner. Forfatterne beregnet at man kunne forebygge én sårinfeksjon ved å bruke triklosanbelagte PLUS suturer hos 36 barn, uten økt risiko for bivirkninger eller påvirkning av sårtilheling.

Triklosanbelagte PLUS suturer virker ved å hemme bakteriell kolonisering og biofilmdannelse langs suturtråden, et kritisk tidlig stadium i utviklingen av SSI.

På bakgrunn av dokumentert effekt anbefales antibakterielle suturer i dag av over 25 ledende helseorganisasjoner verden over, inkludert WHO, NICE og CDC, som et infeksjonsforebyggende tiltak i kirurgi.

KONKLUSJON: Antibakterielle triklosanbelagte PLUS suturer er et veldokumentert, enkelt og effektivt tiltak for å redusere SSI i barnekirurgi.

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Scann koden for å lese studien.

TORAKOSKOPISK LUKKING AV

MEDFØDT MELLOMGULVSBROKK

–

GULLSTANDARD HOS SELEKTERTE PASIENTER?

Medfødt mellomgulvsbrokk er en alvorlig tilstand som krever multidisiplinær behandling og oppfølging. Tradisjonell operasjonsteknikk er laparotomi med reposisjon av de hernierte organene og lukking av defekten. Med økende erfaring med minimal invasiv teknikk hos nyfødte, opereres stadig flere med torakoskopisk tilgang. I denne artikkelen deler vi vår erfaring med implementering av torakoskopisk operasjon for medfødt mellomgulvsbrokk og foreløpige resultater.

KJETIL ERTRESVÅG 1, HENRIK RØKKUM 1, KRISTIN BJØRNLAND 1,2

1 SEKSJON FOR BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: KJETIL ERTRESVÅG – UXKJRT @ OUS - HF.NO

BAKGRUNN

Medfødt mellomgulvsbrokk er en sjelden medfødt misdannelse som oppstår tidlig i svangerskapet ved en inkomplett fusjon av de forskjellige komponentene som danner mellomgulvet (1). Den vanligste typen er Bochdalek­brokk som kjennetegnes av at defekten er lokalisert posterolateralt i mellomgulvet. I litteraturen omtales denne typen brokk ofte som CDH (congenital diaphragmatic hernia). I 80-90 % av tilfellene er brokket på venstre side, og brokksekk finnes hos 10-20 %. CDH klassifiseres etter defektens størrelse, som varierer fra en liten defekt på noen få centimeter med muskulatur rundt hele sirkumferensen til nær agenesi av hele mellomgulvet på den aktuelle siden (Figur 1).

Morgagni­brokk er en annen type medfødt mellomgulvsbrokk. Disse brokkene kjennetegnes av at de er lokalisert retrosternalt i fremre del av mellomgulvet. De gir sjelden symptomer og oppdages som regel tilfeldig i forbindelse med røntgenundersøkelser tatt av andre årsaker. Denne typen brokk vil ikke bli diskutert nærmere i denne artikkelen.

FOREKOMST OG DIAGNOSE

CDH opptrer hos 1­4/10 000 levendefødte barn (2). I industrialiserte land stilles diagnosen antenatalt hos 50­

70 %. Den lave antenatale deteksjonsraten skyldes hovedsakelig at ved små defekter i mellomgulvet har bukorganene ikke herniert opp i brysthulen på det tidspunktet hvor ultralyden gjøres. Hos pasienter uten antenatal mistanke om CDH blir diagnosen som regel stilt kort tid etter fødsel på grunn av pustebesvær. En røntgenundersøkelse av brystkassen/bukhulen vil gi typiske funn, og pasienten overføres vanligvis umiddelbart til et senter der definitiv behandling kan gjennomføres (Figur 2). I enkelte tilfeller er pasientene asymptomatiske ved fødsel og kan bli diagnostisert uker, måneder og år senere. Disse pasientene har som regel en svært god prognose.

ASSOSIERTE MISDANNELSER OG KOMORBIDITET

Om lag halvparten av pasienter med CDH har tilleggsmisdannelser (3). De vanligste er medfødt hjertefeil og genetiske avvik. Pasienter med CDH er videre disponert for lungehypoplasi forårsaket av bukorganer som hernierer til brysthulen i fosterlivet. Lungehypoplasi fører til pulmonal hypertensjon og økt belasting på høyre hjertehalvdel. Alvorlighetsgraden av lungehypoplasi og pulmonal hypertensjon øker med størrelsen på brokkdefekten. Både tilleggsanomalier, lungehypoplasi og pulmonal hypertensjon påvirker morbiditet og mortalitet (4).

1. Klassifikasjon av Bochdalek type medfødte mellomgulvsbrokk (8). Type A er den minst alvorlige formen hvor defekten utgjør 0-25 % av mellomgulvhalvdelens utbredelse. Ved den mest alvorlige formen, type D, mangler 75-100% av mellomgulvet. Gjengitt med tillatelse (CC BY).

BEHANDLING

Pasienter med CDH er ofte kritisk syke med behov for intensivbehandling. Den første tiden rettes behandlingen mot å senke det forhøyede trykket i lungekretsløpet og å ventilere pasienten så skånsomt som mulig for å unngå barotraume på lungevevet. Ductus arteriosus holdes ofte åpen med medikamenter fordi høyre til venstre­shunting kan gi redusert belastning på høyre hjertehalvdel. Ettersom lungekarmotstanden går ned, vil shuntingen over ductus bli bidireksjonal eller venstre til høyre. Ved OUS er bidireksjonal eller venstre til høyre­shunting et av kriteriene for operativ lukning av brokket.

Kirurgisk behandling av CDH har tradisjonelt vært gjort via laparotomi, hvor de hernierte organene reposisjoneres til bukhulen. Det er viktig med tensjonsfri lukking av defekten i mellomgulvet. Hvis dette ikke kan oppnås med primær sutur, lukkes defekten med innsying av fremmedmateriale. Dersom det foreligger malrotasjon av tarmene som gir økt risiko for tarmvolvulus, korrigeres dette med Ladds operasjon i samme seanse.

I tråd med at minimal invasive teknikker (MIS) har blitt innført også hos nyfødte, har også CDH blitt operert via både laparoskopisk og torakoskopisk tilgang de siste tiårene. Ved laparoskopi kan det være vanskelig å komme til den posterolaterale defekten, og denne tilgangen brukes derfor i praksis ikke lenger. Ved torakoskopisk tilgang er brokkdefekten godt tilgjengelig, og lungehypoplasi gjør at det vanligvis er god plass i brysthulen på affisert side.

Som med mange andre kirurgiske teknikker, ble også torakoskopisk operasjon for CDH innført av en liten gruppe entusiaster uten randomisering eller grundig gjennomtenkt kvalitetskontroll eller pasientseleksjon. Ikke­randomiserte studier hvor stort sett barna med minst alvorlig sykdom ble operert torakoskopisk, viste kortere tid til ekstubering postoperativt, mindre smerter, kortere liggetid på sykehus og bedre kosmetisk resultat enn de som ble operert med laparotomi (5). Det kom etter hvert bekymring knyttet økt residivfrekvens etter torakoskopisk operasjon (6). Det har derfor vært fokus på forbedring av operasjonsteknikken ved torakoskopi. Flere forskjellige metoder for å sy inn en forsterkning med kunststoff-duk har blitt foreslått, og terskelen for å forsterke har blitt lavere. Videre har grundig sårgjøring av defektens kanter blitt trukket frem som viktig for å sikre best mulig tilheling. Tilgjengelig litteratur viser at residivraten var størst tidlig etter innføring av torakoskopi, og at den gradvis har avtatt etter hvert som teknikken har blitt forbedret (6, 7). I de siste seriene som er publisert, er det residivraten sammenliknbar med etter laparotomi (4-7 %) (6, 7). En viktig fordel ved torakoskopisk operasjon er at pasientene ikke får adheranseileus.

TORAKOSKOPISK OPERASJON FOR CDH

VED OSLO UNIVERSITETESSYKEHUS

Siden 2014 har 19 pasienter med CDH blitt operert torakoskopisk ved OUS (Tabell 1). Pasientene har vært hemodynamisk og respiratorisk stabile på konvensjonell respirator før operasjon og har hatt et antatt lite brokk uten herniert lever.

Type CDH, n (%)

8 (42 %)

8 (42 %)

3 (16 %)

Operasjonstid (min), median (min-max) (45-150)

Reoperasjon første 30 dager, n (%)

Laparotomi grunnet iatrogen tarmskade

Toraksdren grunnet pneumotoraks

2 (11 %)

1 (5 %) 1 (5 %)

Liggetid på Rikshospitalet (dager), median (min-max) 10 (3-34)

Residiv, n (%)

4 (21 %)

TABELL 1. Per- og postoperative data hos pasienter operert for CDH ved OUS i perioden 2014-2025.

Operasjonene er gjennomført med pasienten i sideleie med affisert side opp. Standard oppsett har vært en 5 mm kameraport ved skapulaspissen og 3 mm arbeidsporter henholdsvis fortil og baktil. Vi har benyttet lav CO2­insufflasjonshastighet (0,1-0,2 l/min) og lave trykk (4-5 mmHg). Ved å leire pasienten med hodeenden opp, er det som regel greit å få reposisjonert de hernierte organene til bukhulen (Figur 3). Brokkdefekter type A og B har blitt lukket torakoskopisk med enkeltstående, ikke­resorberbare suturer. De senere år har vi ved type A­defekter også forsterket lukkingen med en fortløpende sutur, og ved type B­defekter sydd inn en «on­lay» Dual Mesh GoreTex-duk. Hos fire pasienter ble operasjonen konvertert til laparotomi grunnet stor defekt (type C defekt; n=3) og respiratoriske problemer med metningsfall (n=1).

Postoperative reintervensjoner forekom sjelden (Tabell 1). Postoperativ liggetid varierte betydelig og var hovedsakelig påvirket av komorbiditet og komplikasjoner. Halvparten av pasientene ble utskrevet til hjemmet, mens de resterende ble overført til barneavdeling ved lokalsykehus.

Residivraten etter median (min­maks) oppfølgingstid på 4 (0­11) år er høyere enn hva som er angitt for pasienter operert med laparotomi. Med endring av operasjonsteknikk med sårgjøring av kantene og lavere terskel for å legge forsterke lukkingen med sutur eller duk, har vi siden 2021 ikke registrert residiv.

Er torakoskopisk operasjon gullstandard hos selekterte pasienter? Selv om det ikke foreligger god evidens for dette utsagnet, mener vi at torakoskopisk lukking hos nøye utvalgte pasienter (se ovenfor om pasientseleksjon) er god behandling gitt at visse kriterier er oppfylt. Terskelen for å forsterke lukkingen med en ekstra sutur eller duk bør være svært lav. En viktig suksessfaktor er at hele teamet på operasjonsstuen er godt kjent med torakoskopisk kirurgi hos nyfødte, og kirurgen må beherske intrakorporal suturering i små rom svært godt. Et godt og tett samarbeid mellom anestesipersonellet og kirurgene er også helt avgjørende for å oppnå et godt resultat. Dersom disse forutsetningene kan legges til grunn, mener vi at torakoskopisk lukning av CDH kan gjennomføres skånsomt, raskt og trygt med svært godt kosmetisk resultat og liten risiko for residiv. Det er lite behov for opiater postoperativt, og enteral ernæring kan introduseres tidlig. Hvis barnet ikke har andre tilleggsmisdannelser, kan mor/baby­kontakt etableres så snart barnet ekstuberes, og barnet kan reise hjem etter få dager dersom ikke andre forhold gjør at det må være på sykehus. Man unngår dessuten postoperativ adheranseileus som kan kreve en reoperasjon, men foreldre og pasient må være klar over sjanse for volvulus på grunn av eventuell malrotasjon.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

MEDFØDT DUODENALOBSTRUKSJON;

HVA ER DET, HVORDAN BEHANDLES

DET, OG HVORDAN GÅR DET MED PASIENTENE?

Medfødt duodenalobstruksjon er en sjelden, men alvorlig medfødt tilstand hos nyfødte, der passasjen gjennom duodenum er helt eller delvis blokkert. Kirurgisk behandling er det eneste kurative behandlingsalternativet. Mange av pasientene har vedvarende gastrointestinale symptomer som kan kreve utredning og oppfølging. Den mest fryktede senkomplikasjonen er adheranseileus som krever rask diagnostikk og behandling.

MARTIN ALAVI TREIDER 1, HENRIK RØKKUM 2, THORSTEIN SÆTER 3, KJETIL JUUL STENSRUD 2, KJETIL ERTRESVÅG 2, KRISTIN BJØRNLAND 2

1 KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS

2 AVDELING FOR LEVER, GALLE OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

3 BARNEKIRURGISK AVDELING, ST OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: MARTIN ALAVI TREIDER – MARTIN.TREIDER @ GMAIL.COM

FOREKOMST OG ETIOLOGI

Medfødt duodenalobstruksjon omfatter en gruppe medfødte misdannelser i og rundt duodenum og forekommer hos cirka 0,5–1,5 per 10 000 nyfødte (1­3). Dette tilsvarer om lag 6–10 tilfeller per år i Norge. Andre assosierte misdannelser er vanlige og forekommer hos to tredeler av pasientene. De vanligste er hjertefeil, Downs syndrom og andre gastrointestinale misdannelser (1­3). Av gastrointestinale misdannelser er malrotasjon den vanligste.

FIGUR 1: Illustrasjon av det primitive mage- og tarmsystemet med fortarm og midttarm, der siste del av fortarmen danner proksimale duodenum og første del av midttarmen danner distale duodenum (Illustrasjon av Dena T Alavi)

Både interne og eksterne faktorer kan forårsake obstruksjon i duodenum. Interne obstruksjoner kan grovt deles inn i duodenal web og duodenalatresi. Duodenal web er en membran i duodenum som gir partiell eller komplett obstruksjon. Ved duodenalatresi foreligger det en komplett obstruksjon med to blinde ender. Den vanligste eksterne årsaken til duodenalobstruksjon er annulær pankreas som kjennetegnes ved at pankreasvev helt eller delvis omslutter duodenum, noe som kan gi partiell eller komplett obstruksjon. Duodenalatresi er den vanligste varianten for duodenalobstruksjon (30–50 %) (1, 4-8).

Embryologisk utvikles gastrointestinaltraktus fra tre deler av den primitive tarmen: fortarm, midttarm og baktarm (Figur 1) (9). I svangerskapsuke 7–8 gjennomgår ventrikkelen en 90­graders rotasjon som gir duodenum sin karakteristiske C­form. I denne prosessen skjer det en fusjon og rekanalisering av de blinde endene fra proksimale duodenum (fortarm) og distale duodenum (fra midttarm). Hvis det skjer en feil tidlig i denne prosessen, blir det duodenalatresi, mens en feil sent i prosessen gir duodenal web (9).

DIAGNOSTIKK OG UTREDNING

Femti til seksti prosent av pasientene har en prenatal diagnose. Diagnosen duodenalobstruksjon kan stilles fra cirka 28. svangerskapsuke. Det typiske funnet på ultralyd er «double bubble sign», som representerer en dilatert ventrikkel og proksimal duodenum (Figur 2) (1­

etter fødsel av pasient med medfødt duodenalobstruksjon som viser klassisk dilatert ventrikkel og proksimale duodenum (Gjengitt med tillatelse fra

Radiopaedia.org, rID: 50139)

3). De som ikke har prenatal diagnose, presenterer oftest med oppkast de første dagene etter fødsel. Ettersom de aller fleste obstruksjonene sitter distalt for Papilla Vateri, har de fleste gallefarget oppkast. Diagnosen stilles etter fødsel med røntgen oversikt abdomen, som typisk viser dilatert ventrikkel og proksimal duodenum, samt ingen eller svært lite luft i distale tynntarm (Figur 3). En viktig og alvorlig differensialdiagnose er volvulus på grunn av malrotasjon. Ved tvil om diagnosen kan man supplere med kontrastundersøkelse av ventrikkel og duodenum eller ultralyd av abdomen, spesielt hvis det er mistanke om volvulus.

KIRURGISK BEHANDLING

Behandlingen av medfødt duodenalobstruksjon er sentralisert til St. Olavs hospital og Rikshospitalet. Standardbehandling er kirurgi, typisk med en diamantformet anastomose som omgår obstruksjonen. Man åpner den dilaterte delen av duodenum proksimalt for obstruksjonen på tvers, mens den sammenfalte distale delen åpnes på langs. Hjørnene proksimalt sys mot midten av langsiden distalt og omvendt.

Den tradisjonelle kirurgiske tilgangen er et øvre tverrsnitt på høyre side. Små barn (under 1–2 år) har en proporsjonalt bredere abdomen enn eldre barn og voksne som gjør at man får bedre tilgang med et tverrsnitt enn midtlinjelaparotomi. De siste 10–15 årene har mindre invasive teknikker blitt mer vanlige. Både laparoskopi

og supraumbilikal minilaparotomi gir arr med et bedre kosmetisk resultat. Ved supraumbilikal minilaparotomi legges et buet snitt over umbilicus, man underminerer subkutant og åpner fascien i midtlinjen (Figur 4) (10). Hud og fascie hos nyfødte er svært elastiske, som gjør at man får god nok tilgang til duodenum. Flere og flere gjør også operasjonen laparoskopisk. Dette er teknisk krevende, men i erfarne hender et trygt alternativ med tilsvarende resultater som ved åpen kirurgi (11). Ved laparoskopi brukes en 5 mm kameraport under navlen og 3 mm arbeidsporter i flankene. Anastomosen sys på samme måte som ved åpen kirurgi.

POSTOPERATIVT FORLØP

Liggetiden er vanligvis 15–20 dager, og mortaliteten relatert til kirurgi er under 1 % (1-3). Hovedutfordringen i det postoperative forløpet er å få i gang tarmen og å starte med amming eller flaskemating. Ventrikkelen og proksimale duodenum har vært dilatert i flere måneder i fosterlivet. Samtidig har den distale tynn- og tykktarmen vært helt sammenfalt og ikke vært eksponert for fostervann. Dette fører til dysmotilitet og ventrikkelretensjon. Pasientene beholder rutinemessig ventrikkelsonde etter inngrepet for å avlaste for ventrikkelretensjon. Alle pasienter trenger ernæringsstøtte postoperativt med en transanatomisk sonde (nasojejunal sonde) og/eller parenteral ernæring. Enhanced recovery protocols (ERP), også kjent som ERAS, har de siste årene blitt introdusert innen nyfødtkirurgi. Medfødt duodenalobstruksjon er en

FIGUR 4: Illustrasjon av supraumbilikal minilaparotomi der man åpner med et buet snitt over navlen, får tilgang til fascien, der det lages en midtlinjelaparotomi, til slutt lukkes fascien og det buete snittet som gir et svært diskret arr. (Illustrasjon av Dena T Alavi)

av tilstandene der man foreløpig har mest erfaring med ERP innen nyfødtkirurgi. De foreløpige resultatene viser at ERP er trygt og har potensial til å redusere både komplikasjoner og liggetid hos disse pasientene (12­14).

LANGTIDSRESULTATER

Etter operasjon for medfødt duodenalobstruksjon kan persisterende dilatasjon av ventrikkel og proksimale duodenum, samt endrede anatomiske forhold med bypass av det trange partiet, gi symptomer fra øvre del av mage­tarm­kanalen. Det er få studier som har undersøkt pasientrapporterte utfall etter operasjon for medfødt duodenalobstruksjon. I en norsk studie rapporterte 38 % av pasientene signifikante gastrointestinale symptomer, og gastrointestinal livskvalitet var signifikant redusert sammenliknet med normal populasjon (15). De vanligste symptomene var oppblåsthet, forstoppelse og refluks (15). Avhengig av symptomer vil de mest aktuelle utredningene av disse pasientene være gastroskopi, pH­impedansmåling og røntgen ØVD. Man skal være oppmerksom på at refluks hos disse pasientene kan være duodeno-gastrisk refluks (gallerefluks) som har normal pH. Denne typen refluks vil ikke gi patologisk pH-måling og heller ikke respondere på protonpumpehemmere. En annen mer akutt senkomplikasjon som ikke er spesifikk for medfødt duodenalobstruksjon, er adheranseileus. Pasienten presenterer ofte med magesmerter og oppkast (ofte gallefarget) og diagnostiseres vanligvis med røntgen oversikt abdomen.

Noen av disse symptomene/tilstandene kan kreve kirurgisk, endoskopisk eller medisinsk behandling. En nylig gjennomgang av 41 hovedsakelig retrospektive studier som inkluderte 2702 pasienter, viste at 5 % av pasientene trengte enten endoskopiske eller kirurgiske inngrep på grunn av anastomosestriktur. Videre var medikamentell eller kirurgisk behandling for gastroøsofageal

reflukssykdom nødvendig hos 6 % av pasientene (16). I en norsk populasjon på 74 pasienter operert for medfødt duodenalobstruksjon, var ingen pasienter reoperert på grunn av anastomosestriktur, og bare 3 % brukte antirefluksmedisiner (15). Den vanligste årsaken til reoperasjon var adheranseileus, som forekommer hos cirka 5 % av pasientene (15, 16). En begrensning i de fleste studiene er relativt kort oppfølgingstid; livstidsrisikoen for adheranseileus hos disse pasientene er sannsynligvis i realiteten høyere enn 5 %. Adheranseileus er en fryktet langtidskomplikasjon, og det er rapportert dødsfall hos barn i Norge grunnet forsinket diagnostikk og behandling av ileus etter operasjon for medfødt duodenalobstruksjon (15). Det er derfor spesielt viktig med årvåkenhet for ileussymptomer hos disse pasientene, både hos foreldrene, primærhelsetjenesten og vakthavende kirurger. Tre prosent av pasientene i den samme norske studien hadde behov for ERCP grunnet gallesteinsykdom. Det er ikke påvist noen økt risiko for gallesteinsykdom eller tranghet i Papilla Vateri etter operasjon for medfødt duodenalobstruksjon. Derimot er ERCP mer utfordrende grunnet endret anatomi hos disse pasientene.

KONKLUSJON

Medfødt duodenalobstruksjon er en sjelden tilstand som ofte er assosiert med andre medfødte anomalier. Prognosen etter kirurgisk behandling er generelt god, med lav mortalitet. Likevel opplever en betydelig andel pasienter langvarige gastrointestinale symptomer og potensielle komplikasjoner som adheranseileus og refluks. Dette fremhever viktigheten av oppfølging også etter vellykket kirurgi.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGISK BEHANDLING AV

DOBBELT NYREBEKKEN HOS BARN

Misdannelser i urinveiene er vanlig blant barn. Det angis at rundt 1 % av alle levende nyfødte barn har en misdannelse i urinveiene. Mange misdannelser i urinveiene oppdages før fødsel på svangerskapsultralyd og dermed før barnet har fått symptomer. Dobbelt nyrebekken er en hyppig forekommende urinveismisdannelse som ofte oppdages før fødsel. Det angis at 1 – 2 % av befolkningen har dobbelt nyrebekken, og ved vår avdeling fant vi at 60 % av barn som ble operert for dobbelt nyrebekken hadde fått diagnosen på svangerskapsultralyd. Oppfølgingen og eventuell behandling av dobbelt nyrebekken er sammensatt, og må ofte tilpasses den enkelte pasient.

THORSTEIN SÆTER, HÅVARD STEEN SEKSJON FOR BARNEKIRURGI, ST. OLAVS HOSPITAL.

KORRESPONDANSE:

THORSTEIN SÆTER - THORSTEIN.SETER @ STOLAV.NO

HVA ER DOBBELT NYREBEKKEN?

Dobbelt nyrebekken er en medfødt misdannelse der nyren består av to sammenvokste nyreanlegg som dreneres av hvert sitt nyrebekken og ureter. Dupliseringen av ureter kan være komplett ned til blæren slik at det er to separate ureterostier eller dupliseringen kan være inkomplett slik at uretrene fusjonerer og ender i et felles ostium. Ved komplett duplisering er det et viktig anatomiske poeng at det mest kaudale ostiet tilhører det øvre anlegget, mens det mest kraniale ostiet tilhører det nedre

anlegget. Figur 1 viser en skjematisk fremstilling av dobbelt nyrebekken med komplett duplisering av uretrene.

ULIKE VARIANTER AV DOBBELT NYREBEKKEN

OG KLINISK PRESENTASJON

Det er et bredt spekter av anatomiske varianter av dobbelt nyrebekken. Herunder vil det gjøres rede for de vanligste og den kliniske betydningen av dem.

- Normalvarianten. Mange tilfeller av dobbeltnyrebekken har fin nyrebark og normale nyrebekken og ureteres. Disse pasienten er asymptomatiske og trenger ikke behandling.

- Ikke-fungerende dysplastisk anlegg. I noen tilfeller kan et av nyreanleggene være ikke­fungerende med tynn dysplastisk nyrebark og utvidet nyrebekken. Det er hyppigst det øvre anlegget som utvikler seg slik. I noen tilfeller kan dette disponere for gjentatte plager med urinveisinfeksjoner og indikere behandlingsbehov.

- Ureterektopi. Ved ureterektopi så ender ureter i et feilplassert ostium. Det er vanligst at øvre anleggs ureter er ektopisk. Hos gutter kan en ektopisk ureter ende i bakre uretra (ovenfor sfinkter), ductus deferens, seminalvesiklene eller rectum. Hos gutter kan ektopisk ureter gi urinveisinfeksjoner eller epididymitter. Hos jenter kan en ektopisk ureter ende i uretra (nedenfor sfinkter), vestibulum, vagina eller uterus. Den klassiske kliniske presentasjonen av ektopisk ureter hos jenter er såkalt «dribbling incontinence». Det betyr at det drypper urin hele tiden og gir en konstant urinlekkasje som er sjenerende. Ektopiske

FIGUR 2: Peroperativt bilde av øvre nyreanlegg heminefroureterektomi med tilgang via rygg (dorsal lumbotomi). Pilen peker på det øvre anlegget som er dysplastisk og ikke-fungerende. Samtykke innhentet fra foreldre til pasienten.

ureterostier er ofte små og stenotiske. Det kan gjøre det vanskelig eller umulig å finne de ved cystoskopi, især hvis de ender i vagina eller uterus. Videre kan stenotiske ektopiske ureterostier gi opphav til obstruksjon av det anlegget som dreneres via dem, og det kan skade nyrebarken på sikt. Et viktig poeng ved ektopisk ureter er at selv om nyreanlegget som forsyner den ektopiske ureteren har liten til ingen funksjon, så kan det likevel produseres en liten mengde urin som gir opphav til urinlekkasje.

- Ureterocele. Ved ureterocele er ostiet trangt slik at man får en ballongaktig dilatasjon av den distale intravesikale delen av ureter. Ureterocele sees på billeddiagnostikk som en rund væskefylt struktur i bunnen av urinblæren. Ureterocele affiserer som regel øvre anlegg og gir obstruksjon av dette anlegget. I noen tilfeller kan et ureterocele bli så stort at det obstruerer ostiet til det andre nyreanlegget eller i ekstreme tilfeller obstruerer blærehalsen.

- Overgangsstenose. Det nedre anlegget kan i noen tilfeller ha medfødt stenosering av overgangen mellom nyrebekken og ureter. Dette kan gi flankesmerter eller skade funksjonen til nyrebarken.

- Vesikoureteral refluks. Det er ikke uvanlig med vesikoureteral refluks ved dobbelt nyrebekken, som oftest til det nedre anlegget. Refluks gir økt risiko for gjentatte urinveisinfeksjoner.

UTREDNING AV DOBBELT NYREBEKKEN

Hovedmodaliteten ved utredning av dobbelt nyrebekken hos barn er ultralyd urinveier. Diagnosen stilles med ultralyd. Ultralyd gir tilleggsinformasjon om dilatasjon av nyrebekken og ureretes samt hvorvidt nyrebarken fremstår redusert og påvirket.

Det er flere supplerende undersøkelser som er nyttige. En nyttig undersøkelse er miksjonscystografi for å påvise eventuell vesikoureteral refluks. Videre er isotop-undersøkelser relevante. Man kan gjøre nyrescintigrafi med dimerkaptogravsyre (DMSA) for å kartlegge den relative funksjonsfordelingen mellom nyrenanleggene. En annen nyttig billeddiagnostisk undersøkelse er MR av urinveiene. Det finnes ulike protokoller for MR. Den protokollen som gir mye informasjon (men også er mest krevende), er funksjonell MR urografi. Man bruker da furosemid- og gadolinum­kontrast og bildene analyseres med spesialisert programvare. Denne protokollen gir detaljert anatomiske fremstilling av nyreanleggene, nyrebekken og uretrene. Videre gir funksjonell MR urografi en detaljert kartlegging av funksjonsfordeling og kan avgjøre om det foreligger obstruksjon.

Alle barn med mistanke om dobbelt nyrebekken skal få gjort ultralyd av urinveier. Om man går videre med de supplerende undersøkelsene må skjønnsmessig tilpasses ut ifra symptomer og funn på ultralyd.

BEHANDLING AV DOBBELT NYREBEKKEN

Det finnes flere kirurgiske behandlingsmåter som kan benyttes ved dobbelt nyreanlegg. Hva man velger avhenger av pasientens spesifikke anatomiske variant og symptomer.

Heminefrektomi:

Heminefrektomi innebærer reseksjon av et anlegg som er ikke­fungerende og dysplastisk, med tilhørende ureter. Dette gjelder oftest øvre anlegg. Dette kan være aktuelt for pasienter med et ikke­fungerende dysplastisk øvre anlegg som gir opphav til gjentatte urinveisinfeksjoner

eller ender i en ektopisk ureter som gir «dribbling incontinence». Inngrepet kan hos små barn gjøres via et lite ryggsnitt (dorsal lumbotomi), men det er også mulig å gjøre det laparoskopisk. Inngrepet har lav komplikasjonsrisiko og kort liggetid hos barn. Figur 2 viser et dysplastisk øvre anlegg i forbindelse med en heminefrektomi.

Pyeloureterostomi eller ureteroureterostomi

Dette er en tilnærming som kan brukes hvis et anlegg er obstruert, men har bevart funksjon og man ønsker å oppheve obstruksjonen, for eksempel ved ureterocele eller stenotisk ektopisk ureterostium. Inngrepet går ut på at man anastomoserer det obstruerte anleggets nyrebekken/ureter til det andre ikke­obstruerte anleggets nyrebekken/ureter. Inngrepet kan gjøres mini­invasivt eller via et lite snitt med ekstraperitoneal tilgang. Postoperativt er det lite komplikasjoner og smerter, men ofte legger man inn en dobbel J­stent som må fjernes etter noen uker (som regel i narkose hos barn).

Reimplantasjon av ureter:

Ved reimplantasjon frigjøres ureter i blærenivå og legges inn på et nytt sted i urinblæren. Man kan samtidig gjøre en reseksjon av et eventuelt ureterocele. Dette kan være aktuelt hos pasienter med symptomatisk ureterocele eller vesikoureteral refluks. Det er et relativt stort inngrep og forbundet med noen dagers liggetid på sykehus, men har høy suksessrate.

Spalting av ureterocele

Dette inngrepet gjøres transuretralt ved at man spalter ureterocelet med for eksempel en diatermi­pigg festet på et resektoskop. Man får da bedret avløpet fra den aktuelle ureteren. Dette er et inngrep som kan brukes ved obstruerende ureterocele. Inngrepet er enkelt og effektivt, men ulempen er at det ofte oppstår iatrogen vesikoureteral refluks når man spalter ureterocelet. Det er derfor mest aktuelt som en nød­ eller mellomløsning hos pasienter som er akutt svært syke på grunn av et obstruerende ureterocele, og/eller ikke er egnet for andre kirurgiske løsninger.

Klipsing av ektopisk ureter

Dette inngrepet er aktuelt hos jenter med «dribbling incontinence» på grunn av ektopisk ureter. Man går da inn laparoskopisk og setter en klips distalt på den ektopiske ureteren. En forutsetning er at nyreanlegget til den ektopiske ureteteren har tilnærmet ingen funksjon. Dette inngrepet er enkelt og med lav komplikasjonsrisiko, men kan på sikte medføre symptomgivende dilatasjon av den klipsede ureteren og dens tilhørende nyrebekken.

Antibiotikaprofylakse

Lav dose antibiotika for å forebygge urinveisinfeksjoner kan være aktuelt ved uttalt dilatasjon, vesikoureteral refluks eller gjentatte urinveisinfeksjoner. Imidlertid er det en risiko for resistensutvikling og overbehandling, slik at indikasjonen bør vurderes nøye.

HVEM SKAL BEHANDLES OG HVILKEN BEHANDLING

SKAL MAN VELGE?

Det er ukontroversielt å behandle dobbelt nyrebekken som er symptomatiske, for eksempel en jente med «dribbling incontinence» på grunn av ektopisk ureter. Imidlertid blir en høy andel av pasientene med dobbelt nyrebekken diagnostisert før fødsel og før de har rukket å få symptomer. Barnelege eller barnekirurg må da ta stilling til om disse barna trenger behandling eller ikke. Å behandle asymptomatiske barn er problematisk da de kan få komplikasjoner til behandlingen, det er vanskelig å si hvilken behandlingsmodalitet som er den beste og man vet ikke om det er nødvendig eller overbehandling. Fordelen med tidlig behandling er at man kan unngå symptomer og redusere belastningen ved gjentatte kontroller og repetert billeddiagnostikk. Imidlertid er tendensen slik at barneleger/barnekirurger begrenser behandling til barn med symptomer eller høy risiko for alvorlige symptomer. Aktuelle indikasjoner for behandling av dobbelt nyrebekken er listet opp under:

- Blærehalsobstruksjon (kan oppstå ved stort ureterocele som sklir ned i blærehalsen og er en øyeblikkelig hjelp situasjon)

- «Dribbling incontinence»

- Residiverende urinvesinfeksjoner

- Obstruksjon med tegn til skade på et i utgangspunktet fungerende nyreanlegg

- Progressivt økende dilatasjon

Hvilken kirurgisk behandling man velger blir individtilpasset og avhenger av den anatomiske varianten av dobbelt nyrebekken og pasientens symptomer. Det er et viktig poeng at 30­dagers postoperativ komplikasjonsrate ved dobbelt nyrebekkenkirurgi er lav. Men det er en viss risiko for at man ikke kommer i mål med første inngrep og at det i noen tilfeller kan bli aktuelt med sekundærkirurgi. Imidlertid oppnår man på lang sikt at majoriteten av denne pasientgruppen blir asymptomatiske med god funksjon og normal livskvalitet.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

MALIGNE NYRESVULSTER

HOS BARN

Kirurgi er en av hjørnesteinene i behandlingen av ondartede nyresvulster hos barn, og ved Oslo Universitetssykehus (OUS) er 77 barn operert for ondartet nyresvulst de siste 10 årene. Artikkelen oppsummerer først diagnostikk, behandling og oppfølging av barn med Wilms tumor. Videre presenteres resultater av kirurgisk behandling av nyrekreft hos barn ved OUS i tiårsperioden 2015-2024.

KAROLINE KRÅKMO HAUGE FIANE 1, HENRIK RØKKUM 1, MARIANNE VALEBERG FOSBY 1, ANDREAS URDAL 1, PÅL- DAG LINE 2,6 , MARTA MARIA BURMAN 3, SVETLANA TAFJORD 4, SIRI MARGRETHE HUGO LOHNE 5, KJETIL NÆSS ERTRESVÅG 1, KRISTIN BJØRNLAND 1,6

1 AVDELING FOR LEVER-, PANKREAS - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2 AVDELING FOR TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

3 BARNEAVDELING FOR KREFT- OG BLODSYKDOMMER, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

4 AVDELING FOR PATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

5 AVDELING FOR RADIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

6 DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: KAROLINE FIANE - KAKHAU @ OUS - HF.NO

BAKGRUNN

I Norge får gjennomsnittlig ni barn i året en ondartet nyresvulst. Nyresvulster utgjør cirka. 5 % av alle krefttilfeller hos barn i Norge, og er en av de vanligste solide svulsttypene utenfor sentralnervesystemet. Hos mange debuterer sykdommen med palpabel svulst i buken, og de aller fleste diagnostiseres før 5-års alder. Nefroblastom, eller Wilms tumor, er den klart vanligste typen malign nyresvulst hos barn og utgjør 80–90 % av tilfellene. Andre histologiske typer er malign rhabdoid tumor, klarcellet nyresarkom, nyrecellekarsinom og kongenitalt mesoblastisk nefrom. Omtrent 10 % av pasientene med Wilms tumor har metastaser ved diagnosetidspunktet, og 7 % har bilateral sykdom. Med moderne multimodal kreftbehandling er totaloverlevelsen ved Wilms tumor nær 90 % i europeiske studier (1). Pasienter med ikke-Wilms nyresvulster har generelt dårligere prognose, særlig ved metastatisk sykdom.

UTREDNING

Utredning av nyretumorer hos barn foregår ved barneonkologiske avdelinger ved universitetssykehusene i Oslo, Trondheim, Tromsø og Bergen. Alle pasienter diskuteres i multidisiplinære team (MDT), lokalt i helseregionen og/eller nasjonalt. I Norge, som i store deler av Eu­

ropa, følger diagnostikk og behandling SIOP-RTSG 2016 UMBRELLA-protokollen, utviklet av International Society of Paediatric Oncology (SIOP) gjennom omfattende internasjonalt samarbeid. Hovedformålet med protokollen er å standardisere utredning, stadieinndeling og behandling, og dermed også legge til rette for sammenligning av forskningsdata på tvers av land og institusjoner.

Bildediagnostikk danner grunnlag for stadieinndeling, risikostratifisering og behandlingsvalg. Ultralyd vil ofte være primærundersøkelse for å bekrefte tumor og renalt utgangspunkt. Man kan da skille cystiske og solide lesjoner, vurdere bilateral affeksjon og relasjon til kar. Ultralyd, eventuelt med kontrast, kan også være nyttig peroperativt ved nefronsparende kirurgi der lokalisasjon og/eller begrensning av tumor kan være vanskelig å differensiere ut. Detaljert vurdering og stadieinndeling omfatter informasjon om tumorstørrelse, karstrukturer og relasjon til nærliggende organer/vev. Til dette benyttes høyoppløselig, multiplanar og multifasisk bildediagnostikk med MR eller CT, samt CT thorax for å vurdere lungemetastaser. Kontralaterale nyre vurderes med tanke på synkrone tumorer og predisponerende tilstander. Etter neoadjuvant behandling anbefales gjentatt MR (eller CT) for responsevaluering og vurdering av resektabilitet. Bil­

dediagnostikk i standardiserte kontrollopplegg er også sentralt i oppfølgingen for påvisning av residiv.

Hvis utredning og klinikk er typisk for Wilms er biopsi ikke nødvendig før start av neoadjuvant kjemoterapi. Biopsi vil være aktuelt i tilfeller med diagnostisk usikkerhet eller atypisk presentasjon, som for eksempel alder ≥ 10 år eller ved atypiske metastaser.

Flere genetiske syndromer er assosiert med økt risiko for Wilms tumor. Pasienter som har tilstander med moderat eller høy risiko (> 5 %) anbefales behandlet etter retningslinjer for bilateral sykdom fordi de oftere får bilaterale og multifokale svulster, eller nye primærsvulster senere i livet. De mest relevante syndromer inkluderer WT1­mutasjoner eller ­delesjoner, Denys–Drash syndrom, Perlmans syndrom, Fanconis anemi og Beckwith–Wiedemann syndrom.

ONKOLOGISK BEHANDLING

De fleste pasienter mottar fire til seks uker med neoadjuvant kjemoterapi, med midtveisevaluering av behandlingseffekt. Etter kirurgi gis adjuvant kjemoterapi avhengig av histologisk vurdering av operasjonspreparat i henhold til UMBRELLA­protokollen. Preparatet sendes

ufiksert til patolog direkte postoperativt for histologisk undersøkelse (Figur 1). Det benyttes kombinasjoner av actinomycin D, vinkristin, doxorubicin, cyclofosfamid, etoposide og carboplatin i 4 til 34 uker. Hos cirka 15 % av pasientene med nyresvulst er også adjuvant strålebehandling aktuelt. Indikasjoner for strålebehandling inkluderer positive lymfeknuter, makroskopisk eller mikroskopisk ufri reseksjonsrand, tumorruptur, samt høyrisikohistologi.

KIRURGISK BEHANDLING

Standard kirurgisk tilnærming er åpen nefroureterektomi via bredt tverrsnitt. Man fripreparerer nyren utenfor Gerotas fascie og perirenalt fettvev tas med en bloc sammen med nyren. Det er viktig med frie reseksjonsmarginer og å unngå tumorruptur, både for prognose og for å redusere behovet for mer intensiv radio­ og kjemoterapi. Spesielt store og/eller cystiske svulster er utsatt for ruptur. For å redusere risiko for ruptur er det viktig med stort nok snitt og forsiktig håndtering. Neoadjuvant kjemoterapi reduserer også sjansen for ruptur fordi svulsten som regel blir mindre og får en kraftigere kapsel.

Eventuelle tumortromber i nyrevenen eller vena cava må fjernes. Ved tromber som strekker seg til atriet kan

Beskrivelse

Kjønn, jenter

Verdi

36 (47 %)

Alder ved operasjon, median (min-max) 2 (0-15) år

Helseregion tilhørighet

Helse Sør-Øst

Helse Vest

Helse Nord

Helse Midt

Tumortype

Nefroblastom (Wilms)

Andre

52 (68 %) 17 (22 %)

7 (9 %) 1 (1 %)

61 (79 %) 16 (21 %)

Metastaser ved diagnosetidspunkt 17 (22 %)

Bilateral sykdom 6 (8 %)

Operasjonstid, median minutter (min-max) 152 (38-575)

Liggetid i kirurgisk avdeling, median (min-max)

Mikroskopisk ufri rand

Komplikasjoner

Clavien-Madadi 2 (medikamentell behandling)

Clavien-Madadi 3 (intervensjon)

6 (2-13) dager

5 (7 %)

10 (13 %)

4 (5 %)

TABELL 1: Demografi og perioperative data for 77 pasienter operert for ondartet nyresvulst ved Oslo universitetssykehus.

bruk av hjertelungemaskin være aktuelt. Mutilerende kirurgi, som pankreatektomi eller omfattende karrekonstruksjoner, bør i utgangspunktet unngås ettersom sykdommen er følsom for radio­ og kjemoterapi.

Lymfeknutesampling er viktig for stadieinndelingen, og det anbefales å høste minst syv. Lymfeknuter fra nyrehilus bør inkluderes i hovedpreparatet, og det bør i tillegg tas lymfeknuter mellom vena cava og aorta nedenfor nyrearterien.

Nefronsparende kirurgi anbefales ved bilateral sykdom eller ved unilateral sykdom hos pasienter med syndrom som disponerer for Wilms tumor. Rundt 15 % av pasientene er aktuelle for nefronsparende kirurgi. Neoadjuvant kjemoterapi øker andelen pasienter som kan tilbys nefronsparende kirurgi på grunn av tumorreduksjon.

UMBRELLA­protokollen åpner også for nefronsparende kirurgi hos utvalgte pasienter med unilateral Wilms tumor uten predisponerende syndrom. Tumorvolumet skal være < 300 ml, det skal ikke foreligge invasjon av samlesystem eller omkringliggende organer, eller tumortrombe. Svulsten bør være teknisk lett tilgjengelig for reseksjon, eksempelvis lokalisert i en av nyrepolene eller perifert i midtre del av nyren. Det bør forventes at minst to tredjedeler av nyreparenkymet kan bevares. Evidens­

grunnlaget for disse kriteriene er imidlertid begrenset, særlig for kravet om bevart parenkymvolum.

Miniinvasiv kirurgi har fått økende anvendelse de senere årene, og både laparoskopisk og robotassistert tilgang benyttes internasjonalt. Retningslinjene fraråder miniinvasiv kirurgi ved ekstrarenal infiltrasjon eller manglende respons på kjemoterapi, på grunn av økt risiko for tumorruptur.

OPPFØLGING

Etter avsluttet behandling med kjemoterapi, kirurgi og eventuell strålebehandling følges pasientene av barneonkolog i minimum fem år. Oppfølgingsprogrammet følger anbefalingene i UMBRELLA­protokollen og inkluderer klinisk undersøkelse med blodtrykksmåling, ultralyd abdomen, røntgen thorax, samt urin­ og blodprøver.

Risikoen for residiv avhenger av sykdomsstadium og histologi. Omtrent 15 % av pasienter med Wilms tumor i intermediær risikogruppe får residiv, mens residivraten kan være opptil 30 % ved ugunstig histologi. De fleste residiv oppstår innen de første to årene etter behandling, og residiv i lunge eller pleura er vanligst. Ved lokalt residiv eller metastaser til lunge, pleura eller lever kan kirurgisk behandling være aktuelt. Indikasjon og behandlingsstrategi vurderes i MDT.

Aksial ( A ) og koronal ( B ) T1 etter kontrast viser bilateral nyretumor. Tumoren i venstre yre (hvit pil) er omgitt av normalt nyrevev, mens tumor på høyre side (hvit asterix) utfyller størsteparten av nyren. Tumoren i venstre nyre affiserer ikke overflaten, og kan potensielt være vanskelig å lokalisere og avgrense intraoperativt.

SENEFFEKTER

De mest sentrale seneffektene etter behandling for nyrekreft er hypertensjon og nyresvikt, og med disse følger risiko for komplikasjoner som for eksempel metabolsk syndrom og hjerte-/karsykdom. Det krever flere tiår med oppfølging for å kartlegge dette godt, og behandlingsregimet i dag er ikke det samme som det var for 20 år siden. Dette gjør forskning på seneffekter hos barn behandlet for nyretumor utfordrende. En annen utfordring er at definisjon på nyresykdom og hypertensjon varierer mellom studier. Men det er anerkjent at både kirurgi, kjemoterapi og strålebehandling bidrar til risiko for seneffekter, og at omfanget er betydelig.

I en studie med 27 års oppfølging etter behandling for unilateral Wilms tumor fant man hypertensjon hos 25 % av pasienter behandlet med kirurgi og ikke­nefrotoksisk kjemoterapi, og hos 35 % av dem som i tillegg fikk strålebehandling, mot ingen tilfeller i kontrollgruppen (2). Gitt median diagnosealder på 3,5 år, tilsvarer dette at minst en fjerdedel utvikler hypertensjon innen 30­årsalder. Etter opptil 37 års oppfølging har rundt 19 % kronisk nyresykdom, sammenlignet med 3 % i en kontrollgruppe av friske søsken (3). I en systematisk oversikt fra 2018 utviklet 8 % av barn med bilateral sykdom nyresvikt etter nær 10 års oppfølging (4).

NYREKREFTKIRURGI HOS BARN VED OUS

Resultater

Ved OUS ble det i tiårsperioden 2015–2024 operert 77 barn for malign nyretumor (Tabell 1). Alle ble operert med åpen tilgang. Ti pasienter (13 %) fikk komplikasjoner innen 30 dager av Clavien–Madadi grad II, det vil si komplikasjon med behov for medikamentell behandling. Av disse ble ni behandlet med antibiotika på grunn av feber og CRP-stigning postoperativt, og én fikk parenteral ernæring på grunn av chyluslekkasje. Fire pasienter (5 %) fikk en komplikasjon av Clavien-Madadi grad 3 eller mer, det vil si behov for intervensjon. Av disse var det en reintubasjon på fjerde postoperative dag på grunn av atelektaser. Det var tre reoperasjoner hvorav en nefrektomi grunnet vedvarende urinlekkasje etter nefronsparende kirurgi, én JJ­stent på grunn av hydronefrose, og én nefrektomi av autotransplantat som nevnt nedenfor.

Fem pasienter (6 %) hadde mikroskopisk ufri reseksjonsrand. Hos to pasienter var det ikke mistanke om nyresvulst preoperativt og de ble operert på annen indikasjon. I tre tilfeller ble det vurdert som makroskopisk fritt fjernet svulst, men histologi viste ufri rand. I tillegg har det vært to pasienter hvor peroperativ tumorruptur av cystisk tumor har medført høyere stadieinndeling, tross mikroskopisk fri rand.

Ingen pasienter har utviklet lokalt residiv, men oppfølgingsdata mangler for 13 pasienter på grunn av oppfølging i andre helseregioner. Det var ingen mortalitet relatert til kirurgi. Fem pasienter (6 %) døde på grunn av disseminert kreftsykdom, mer enn et år etter primæroperasjon. Av disse hadde tre pasienter rhabdoid nyresvulst, og to Wilms.

Nefronsparende kirurgi og autotransplantasjon

Ved bilateral Wilms tumor vil bilateral nefrektomi medføre umiddelbart behov for dialyse i påvente av nyretransplantasjon, som tidligst kan utføres ett år etter at barnet er ferdigbehandlet onkologisk. Hos disse pasientene må derfor nefronsparende kirurgi etterstrebes. Svulstenes størrelse og lokalisasjon kan imidlertid gjøre dette teknisk vanskelig eller umulig.

Ved OUS har man hos tre pasienter med bilateral sykdom forsøkt å unngå bilateral nefrektomi med nefronsparende kirurgi og autotransplantasjon av nyre. Nyren eksplanteres og tumor fjernes på bakbord på operasjonsstue i hypotermi og eventuelt ultralydveiledet. Samlesystem og kar rekonstrueres før nyren reimplanteres.

Hos den første pasienten ble autotransplantasjon likevel ikke gjennomført da man ved vurdering av nyren på bakbord ikke fant tilstrekkelig bevaringsverdig nyrevev. Hos den andre pasienten ble operasjonen teknisk vellykket gjennomført, men det oppstod trombose i nyrevenen før­

ste postoperative døgn, med påfølgende iskemi og tap av nyren. Den tredje pasienten gjennomgikk inngrepet uten per­ eller postoperative komplikasjoner. Figur 2 viser preoperative MR­bilder av pasientens bilaterale svulster, og figur 3 viser peroperative bilder av den autotransplanterte nyren. Erfaringen vår og litteratur viser at autotransplantasjon er en gjennomførbar strategi hos nøye selekterte pasienter, forutsatt grundig preoperativ planlegging og tilgang til høyspesialisert tverrfaglig kompetanse (5).

KONKLUSJON

Utredning, behandling og oppfølging av barn ned maligne nyresvulster følger den standardisert europeiske UMBRELLA­protokollen. Kirurgi er en hjørnestein i behandling av disse barna. Hos noen pasienter, særlig hos de med bilateral sykdom eller langstrakte tromber, kan teknisk krevende inngrep være nødvendige. Dette krever et team av flere spesialiteter. Resultatene ved OUS viser at komplikasjoner ikke er sjeldne, men det har ikke vært noen operasjonsrelatert mortalitet de siste 10 årene.

Takk til barneradiologisk avdeling ved St. Olavs hospital for bildebidrag!

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Rask gjenopprettelse av testosteron ORGOVYX® (relugoliks)

For behandling av voksne pasienter med fremskreden hormonsensitiv prostatakreft2

ADT= Androgen Deprivation Therapy

*Behandling av avansert hormonavhengig prostatakreft. Refusjonskoder: ICPC Y77: Ondartet svulst i prostata. ICD C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Vilkår 9: Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspoliklinikk eller av spesialist i vedkommende disiplin.

Referanser: 1. Shore ND, et al. N Engl J Med. 2020;382(4):2187–2196. 2. Preparatomtale Orgovyx (relugoliks), seksjon 4.1 og 5.1. www.felleskatalogen.no.

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking. Orgovyx (relugoliks) 120 mg filmdrasjerte tabletter, ATC-nr.: L02BX04, Reseptgruppe: C. Reseptbelagt. Indikasjon: Behandling av voksne pasienter med fremskreden hormonsensitiv prostatakreft. Dosering og administrasjonsmåte: Behandling med Orgovyx skal startes og overvåkes av spesialleger med erfaring innen medisinsk behandling av prostatakreft. Behandling med Orgovyx skal innledes med en startdose på 360 mg (tre tabletter) på den første dagen, etterfulgt av en dose på 120 mg (én tablett) som tas én gang daglig på omtrent samme tid hver dag. Orgovyx kan tas med eller uten mat. Tablettene bør tas med litt væske etter behov, og skal svelges hele. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Advarsler og forsiktighetsregler: Androgen deprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet. Hos pasienter med en historie med eller risikofaktorer for QT-forlengelse samt hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-intervallet, må man nøye evaluere samtidig bruk av Orgovyx med legemidler kjent for å forlenge QT-intervallet, eller legemidler som kan indusere torsades de pointes, slik som klasse IA (f.eks. kinidin, disopyramid) eller klasse III (f.eks. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid) antiarytmika, metadon, moksifloksacin, antipsykotika osv. Hjerte- og karsykdom slik som myokardinfarkt og slag har blitt rapportert for pasienter som fikk androgen deprivasjonsterapi. Derfor bør alle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom tas med i beregningen. Redusert bentetthet kan forekomme. Redusert bentetthet, hos pasienter med ytterligere risikofaktorer, kan føre til osteoporose og økt risiko for benfraktur. Overvåkning av leverfunksjon hos pasienter med kjent eller mistenkt leversykdom er tilrådelig under behandling, da det er observert lette forbigående økninger i ALAT og ASAT. Forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Eksponeringen for relugoliks hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan være økt med opptil 2 ganger. Det må utvises forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon ved administrasjon av en 120 mg dose med relugoliks én gang daglig. Effekten av Orgovyx skal overvåkes via kliniske parametere og nivåer av prostataspesifikt antigen (PSA) i serum. Interaksjoner: P-gp-hemmere: Samtidig administrasjon av Orgovyx og orale P-gp-hemmere anbefales ikke. Legemidler som er orale P-gp-hemmere inkluderer visse legemidler mot infeksjon (f.eks. azitromycin, erytromycin, klaritromycin, gentamicin, tetracyklin), antimykotika (ketokonazol, itrakonazol), antihypertensiva (f.eks. karvedilol, verapamil), antiarytmika (f.eks. amiodaron, dronedaron, propafenon, kinidin), antianginale legemidler (f.eks. ranolazin), cyklosporin, humant immunsviktvirus (hiv)- eller hepatitt C-virus (HCV)-proteasehemmere (f.eks. ritonavir, telaprevir). Hvis samtidig administrasjon med orale P-gp-hemmere én eller to ganger daglig er nødvendig, skal Orgovyx tas først og den orale P-gp-hemmeren tas 6 timer senere, og pasientene skal overvåkes hyppigere for bivirkninger. Alternativt kan behandling med Orgovyx avbrytes i opptil 2 uker for en kort behandlingsperiode med en P-gp-hemmer. Hvis behandling med Orgovyx avbrytes i mer enn 7 dager, skal administrasjon av Orgovyx gjenopptas med en startdose på 360 mg på den første dagen etterfulgt av 120 mg én gang daglig. Kombinerte P-gp- og sterke CYP3A-induktorer: Samtidig administrasjon av Orgovyx med kombinerte P-gp- og sterke CYP3A-induktorer anbefales ikke. Legemidler som er kombinerte P-gp- og sterke CYP3A4-induktorer inkluderer den androgene reseptorinduktoren apalutamid, visse antikonvulsiva (f.eks. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital), legemidler mot infeksjon (f.eks. rifampicin, rifabutin), johannesurt (Hypericum perforatum), hiv- eller HCV-proteaseinduktorer (f.eks. ritonavir) og ikke-nukleoside reverstranskriptaseinduktorer (f.eks. efavirenz). Hvis samtidig administrasjon er nødvendig, skal Orgovyx-dosen økes. Etter seponering av den kombinerte P-gp- og sterke CYP3A-induktoren skal den anbefalte dosen Orgovyx gjenopptas én gang daglig. Fertilitet, graviditet og amming: Legemidlet er ikke indisert for kvinner i fertil alder. Det skal ikke brukes hos kvinner som er eller kan være gravide eller som ammer. Bivirkninger: Noen mindre vanlige bivirkninger kan være alvorlige, og lege kontaktes umiddelbart dersom symptomer på urtikaria eller angioødem utvikles (kan forekomme hos opptil 1 av 100 personer). De vanligste bivirkningene under behandling med relugoliks er fysiologiske effekter av testosteronsuppresjon, inkludert hetetokter (54 %), muskel- og skjelettsmerter (30 %) og fatigue (26 %). Andre svært vanlige bivirkninger inkluderer diaré og forstoppelse (12 % hver). Svært vanlige: Karsykdommer: hetetokter. Gastrointestinale sykdommer: diaré, forstoppelse. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: muskel- og skjelettsmerter. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: fatigue. Vanlige: Sykdommer i blod og lymfatiske organer: anemi. Endokrine sykdommer: gynekomasti. Psykiatriske lidelser: insomni, depresjon. Nevrologiske sykdommer: svimmelhet, hodepine. Gastrointestinale sykdommer: kvalme. Hud- og underhudssykdommer: hyperhidrose, utslett. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: redusert libido. Undersøkelser: vektøkning, økt glukosed, økt triglyserid, økt blodkolesterol. Mindre vanlige: Hjertesykdommer: myokardinfarkt. Hud- og underhudssykdommer: urtikaria, angioødem. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: osteoporose/ osteopeni. Undersøkelser: økt aspartataminotransferase, økt alaninaminotransferase. Ikke kjent frekvens: Hjertesykdommer: forlenget QT-tid. Pakningsstørrelser og pris: Orgovyx Filmdrasjert tablett, 120 mg: 30 stk. flaske: 1674,6 kr. Blå resept: Ja. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av avansert hormonavhengig prostatakreft. Refusjonskoder: ICPC Y77: Ondartet svulst i prostata. ICD C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Vilkår 9: Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspoli-klinikk eller av spesialist i vedkommende disiplin. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 13.06.2025. Innehaver av markedsføringstillatelse: Accord Healthcare S.L.U., World Trade Center, Moll de Barcelona, s/n, Edifici Est 6ª planta, 08039 Barcelona, Spania. Tel: +34 93 301 00 64. Les preparatomtale (SPC) for ytterligere informasjon, se www.felleskatalogen.no NO-Onc-Org-01454

APPENDIKOSTOMI

– LITEN OPERASJON SOM KAN

LØSE STORE PROBLEMER

Hos barn og voksne med fekal inkontinens eller svært kraftig obstipasjon kan konservativ behandling være utilstrekkelig. Blindtarmstomi gir mulighet for planlagt og kontrollert tarmtømming og medfører for mange økt selvstendighet og bedret livskvalitet. Samtidig er behandlingen tidkrevende og ikke uten komplikasjoner. Denne artikkelen gir en oversikt over barn som har fått blindtarmstomi på OUS, kirurgisk teknikk, resultater og oppfølging.

SARA G. KISERUD 1, SIGNE OLSBØ 2, HANNE RISHOVD AMBROSE 3, ASTRID INGEBORG AUSTREM 3, KRISTIN BJØRNLAND 1,2

1 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

2 AVDELING FOR LEVER, PANCREAS OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

3 KIRURGISK AVDELING FOR BARN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: SARA G. KISERUD - SARAGKI @ UIO.NO

BAKGRUNN

Blindtarmstomien ble først beskrevet av P. Malone i 1990 og er i dag et etablert behandlingsalternativ for barn med kraftig obstipasjon og/eller avføringsinkontinens som ikke lar seg behandle tilfredsstillende konservativt (1). Disse problemene fører ikke bare til somatisk ubehag, men også betydelige psykososiale utfordringer og redusert livskvalitet (2,3). For utvalgte pasienter kan blindtarmstomi være et godt alternativ til rektalskylling, med økt grad av selvstendighet, bedre ivaretakelse av privatliv og mindre opplevd belastning for både barn og foreldre.

HVA ER EN BLINDTARMSTOMI?

Ved anleggelse av en blindtarmstomi mobiliseres appendiks frem til bukveggen hvor den anastomoseres til huden slik at det dannes en kanal inn til coecum (Figur 1). Det vanligste er at man kateteriserer kanalen når man skal skylle (Figur 2). Hvis barnet ikke aksepterer intubering av kanalen, kan man ha et inneliggende kateter i kanalen (Chait-kateter eller MiniACE, Figur 3). Skylling gjennomføres vanligvis daglig eller annenhver dag, hos noen sjeldnere. Tidsbruk ved skylling varierer, men er vanligvis rundt 45 minutter.

HVEM FÅR BLINDTARMSTOMI?

Pasienter med myelomeningocele (MMC) utgjør den største andelen av barn med blindtarmstomi, anslagsvis 40 %. MMC er en nevralrørsdefekt med en global preva­

lens på 1:1000, men med betydelig lavere forekomst i den vestlige verden. Nevralrørsdefekten medfører nevrologisk skade som kan affisere innervasjon av både blære og endetarm. Derfor kan fekal inkontinens og forstoppelse være en stor utfordring.

Den nest største gruppen hvor appendikostomi er aktuelt, er barn født med anorektal misdannelse. Til tross for kirurgisk rekonstruksjon tidlig i livet har 60–80 % vedvarende problemer med obstipasjon og/eller fekal inkontinens (4,5). Blindtarmstomi brukes også hos barn med vedvarende tømmingsproblemer etter operasjon for Hirschsprung sykdom, ved funksjonell obstipasjon, og ved enkelte andre tilstander. De senere årene har en økende andel vært funksjonshemmede barn som ikke oppnår kontroll over avføringen.

Innledningsvis ble blindtarmstomi primært benyttet hos barn, men har i økende grad også blitt tatt i bruk hos voksne pasienter. Indikasjonene hos voksne overlapper delvis med de pediatriske, og inkluderer nevrologiske tilstander, sekveler etter tidligere kirurgi (for eksempel ved kolorektal kreft), ryggmargsskader samt idiopatisk obstipasjon (6). For mange voksne er blindtarmstomi et viktig behandlingsalternativ for å oppnå bedre tarmkontroll og livskvalitet, særlig før man vurderer anleggelse av endestomi. Videre i denne artikkelen vil det imidlertid tas utgangspunkt i den barnekirurgiske pasientgruppen.

1: Blindtarmstomi og mekanisme for skylling. Illustrasjon laget i BioRender og Procreate. Kiserud, S. G. (2026) https://BioRender.com/txbknpx

FIGUR 3: A) Kateter til intermitterende kateterisering av blindtarmstomi.

B) Chait-kateter, et mye brukt inneliggende kateter i blindtarmstomien.

C) MiniACE, et mye brukt inneliggende kateter i blindtarmstomien.

Foto: Øystein Horgmo, UiO.

PASIENTSELEKSJON OG FORUTSETNINGER

Det foreligger ingen entydige nasjonale eller internasjonale kriterier for hvilke pasienter som bør tilbys blindtarmstomi. En grunnleggende forutsetning er at konservativ behandling er optimalisert, inkludert kosttiltak, gode toalettrutiner og optimalisert medikamentell behandling. Rektalskylling forsøkes ofte som et neste steg og er i enkelte land en forutsetning før kirurgi. Det er også viktig at pasienten klarer å sitte på toalettet over lengre tid. Felles for pasientene som vurderes for blindtarmstomi er betydelige symptomer, behov for mer forutsigbar tarmtømming, og at de opplever metoden som mer praktisk og mindre belastende enn rektalskylling.

Videre er god informasjon og motivasjon hos både pasient og foreldre avgjørende. Inngrepet innebærer risiko for komplikasjoner, og den påfølgende skyllingen er tidkrevende. Det er derfor en forutsetning at både pasient og familie er motiverte og innforstått med hva behandlingen innebærer. Familiene får rutinemessig konsultasjon hos barnepsykiater for å vurdere om de er tilstrekkelig forberedt før prosedyren gjennomføres. I tillegg møter pasientene stomisykepleier flere ganger for forberedelse og informasjon. Mange av barna har tidligere gjennomgått gjentatte og belastende prosedyrer, og kan være preget av dette.

KIRURGISK ANLEGGELSE AV BLINDTARMSTOMI

Blindtarmstomi anlegges oftest laparoskopisk, vanligvis med to porter, én i navlen og én i høyre nedre kvadrant. Preoperativt markeres egnet stomisted i samarbeid med stomisykepleier. Generelt ønsker pasientene at appendikostomien plasseres lavt slik at den ligger under bukselinningen. Appendiks identifiseres og vurderes med hensyn

til lengde og kaliber før den trekkes frem til bukveggen hvor den anastomoseres til huden (Figur 4). Vanligvis legges bare en rett insisjon i hud og fascie, og appendiks festes med enkle, avbrutte suturer. Intraoperativt legges det enten et midlertidig kateter (eksempelvis Foley) eller et mer permanent kateter (Chait­kateter eller MiniACE). Dette avklares før operasjonen. Det er mest praktisk for pasienten å ikke ha et inneliggende kateter permanent, men noen barn er så traumatisert at de ikke tolererer intubering av appendikostomien når de skal skylle. Skylling settes i gang på første eller andre postoperative dag, og pasientene utskrives oftest innen tre dager (Figur 5). Etter omtrent fire uker kan man fjerne kateteret og starte intubering med engangskateter når man skal skylle (Figur 1). De fleste dekker blindtarmstomien med et lite plaster, mens noen ikke bruker dekning.

RESULTATER OG LIVSKVALITET

Blindtarmstomi har hos de aller fleste god effekt på tømmingsproblemene. I Norge rapporterer 96 % av pasientene med blindtarmstomi at de opplever avføringslekkasje sjeldnere enn én gang i uken (upubliserte data). Internasjonalt rapporteres suksessrate for blindtarmstomi mellom 69 og 96 %, avhengig av definisjon og pasientpopulasjon (7–9).

Studier viser at blindtarmstomi kan bedre pasienters livskvalitet (2,10). I norske kohorter har prosedyren vist god effekt på både somatiske plager, men også vist en betydelig bedring i pasientenes selvfølelse og psykososial funksjon (10). Videre har 85 % rapportert tilfredshet med behandlingen, og de fleste ville anbefale den til andre i samme situasjon (upubliserte data).

KOMPLIKASJONER VED BLINDTARMSTOMI

Komplikasjoner er vanlig og rapporteres hos opptil 80 % av pasientene, men er som regel ikke alvorlige (11–14). De vanligste er striktur, lekkasje, granulasjonsvev og stomiprolaps. Striktur kan oftest behandles konservativt, for eksempel ved bruk av ACE­stopper eller ved at et kateter legges inn i noen uker. Lekkasje oppstår oftest ved forstoppelse. Hudkomplikasjoner, som granulasjonsvev eller infeksjon, er mindre vanlig. Smerter eller vansker med kateterisering er uvanlig, det samme gjelder perforasjon og nekrose i stomikanalen.

OPPFØLGING AV BARN OG VOKSNE

MED BLINDTARMSTOMI

Oppfølging etter anleggelse av blindtarmstomi er svært viktig og foregår i tett samarbeid med stomisykepleier. Skyllevolum, skyllehyppighet og hva man skyller med, må ofte justeres. Pasientene følges derfor årlig på barnekirurgisk avdeling frem til 18 års alder. I tillegg er det mange telefonkonsultasjoner mellom planlagte kontakter. Pasienter med inneliggende Chait­kateter får dette skiftet på sykehuset hver 6.–8. måned, og følges derfor tettere opp. Det samme gjelder pasienter med inneliggende MiniACE. Selv om dette i prinsippet kan skiftes hjemme, velger mange å få det gjort på sykehuset, vanligvis hver 3.–6. måned.

Mange barn med blindtarmstomi vil fortsatt ha behov for denne behandlingen i voksen alder. Det er derfor viktig at pasientene vet hvor de kan henvende seg for oppfølging og hjelp. Dette kan gjelde vurdering av skylleregime, bytte av Chait­kateter eller MiniACE, samt oppfølging i forbindelse med graviditet. Ofte vil stomisykepleier ved lokalsykehuset være første kontaktpunkt og ved behov formidle videre kontakt med gastrokirurg.

KONKLUSJON

Blindtarmstomi er et godt behandlingsalternativ ved fekal inkontinens eller obstipasjon som ikke kan behandles tilfredsstillende konservativt. For mange gir blindtarmstomien bedre kontroll over tarmfunksjonen og økt livskvalitet. Skyllingene er imidlertid tidkrevende, og operasjonen er forbundet med komplikasjoner. Det er derfor viktig at pasienter og familie er godt informert, motiverte, og at de får god oppfølging. Selv om inngrepet ikke løser alle problemer, kan det for mange være forskjellen mellom en helt uforutsigbar hverdag og god kontroll over tarmen.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

16 ÅR GAMLE GUTTER ER

FORNØYDE

MED UTSEENDE AV

PENIS OG SEKSUELL FUNKSJON

ETTER HYPOSPADIKIRURGI

I BARNEALDER

Kirurgi for hypospadi følger fenotype: Mild hypospadi behandles hovedsakelig med Tubularized incised plate (TIP), mens uttalt hypospadi krever mer komplekse intervensjoner. Komplikasjoner og reintervensjoner er vanlige, og gir lavere pasientrapportert tilfredshet. Gutter operert for hypospadi selvrapporterer generelt god helserelatert livskvalitet, tilfredshet med penisutseende, seksuell funksjon og vannlating. De med uttalt hypospadi skårer dårligst.

EIRIK GULSETH 1 OG ANDREAS URDAL 2 1 KIRURGISK AVDELING FOR BARN ( KAB ), 2 AVDELING FOR LEVER, PANKREAS OG BARNEKIRURGI ( LPB ), KLINIKK FOR KIRURGI OG SPESIALISERT MEDISIN ( KSM ), OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: EIRIK GULSETH - EIRGUL @ OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

Hypospadi er en medfødt tilstand der urinrørsåpningen ligger på undersiden av penis. Den forekommer hos omtrent 1 av 300 gutter (1). Tilstanden er ofte kombinert med spaltet forhud og av og til krumning av penis. Ved distal hypospadi sitter åpningen på glans, mens proksimal hypospadi har åpningen nær skrotum og er den mest alvorlige formen (Figur 1).

Hypospadi korrigeres tidlig i livet, ofte før gutten danner egne minner og før genital utvikling i puberteten. I Norge opereres størstedelen av barna som 1­3­åringer, og tilstanden representerer både et kirurgisk og et psykologisk behandlingsansvar.

FIGUR 1: Hypospadi (ulike fenotyper). A: Distal (mild) hypospadi. B: Distal penil (meatus plassert «midt» på skaftet). C og D: Proksimal (uttalt) hypospadi med krumning av penisskaft. Illustrasjon av Ine Eriksen, UiO

Selv om resultater etter kirurgi i barneårene ofte rapporteres som god, har det manglet systematiske data om hvordan resultatene oppleves når guttene blir ungdommer og skal ta eierskap til egen kropp, funksjon og seksualitet (2­5). Når guttene blir 16 år, er det guttenes selvrapporterte utfall som gjelder.

To norske studier belyser dette spørsmålet gjennom omfattende bruk av pasientrapporterte utfallsmål (PRO) og kliniske undersøkelser av ungdommene ved 16 års alder. Samlet gir studiene et unikt bilde av kirurgisk resultat, seksualitet, kroppsbilde, psykososial helse og livskvalitet hos denne pasientgruppen (6, 7).

Studiene inkluderte henholdsvis 70 (distal hypospadi) og 117 pasienter (distal n=70, penil n=29, proksimal n=18), samt 61 ungdom som kontrollgruppe. Kliniske data ble hentet fra journal, pasientene ble vurdert av uavhengig kirurg, og uroflowmetri med resturin ble utført. Selvrapportert penis utseende (PPPS*) og seksuell funksjon ble kartlagt i begge studier. I studien med alle subgrupper ble også selvrapportert mental helse, livskvalitet, samt kroppsbilde (SDQ, PedsQL, SPPA*) inkludert.

*PPPS (Pediatric penile perception score), SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire), PedsQL (Pediatric Quality of Life inventory), SPPA (Self-Perception Profile for Adolescents).

FIGUR 2: Ulike kirurgiske teknikker for korreksjon av hypospadi for pasienter operert i perioden 2004-2006. Diagram laget ved hjelp av KI Copilot.

KIRURGISKE TEKNIKKER OG BEHANDLINGSSTRATEGIER

Kirurgisk metode har variert de siste årtiene – og speiler fenotype, om det foreligger en intakt uretral plate kombinert med ventral krumning av penis. I materialet fra de to norske studiene, inngår tre grupper: distal, penil og proksimal hypospadi. Valg av kirurgisk teknikk har fulgt klassiske prinsipper opp gjennom tiden (Figur 2).

Tubularized incised plate (TIP) (Figur 3), meatal advancement and glanuloplasty incorporated (MAGPI) og Thiersch­Duplay prosedyrene gjør bruk av den eksisterende uretralplaten som ikke har lukket seg distalt. Insisjonen i TIP gjøres for å øke dimensjonen, men vil ikke forlenge selve platen i de tilfeller den er for kort og danner grunnlag for ventral krumning. Prosedyrene har derfor sin begrensning i de tilfeller hvor medfødt uretralplate er kort. Island Flap, Koyanagi og To­stegs prosedyrer brukes i de tilfellene hvor uretralplaten er kort og gir opphav til krumning av skaftet. I disse prosedyrene løsnes uretralplate og forlenges med bruk av stilket eller fritt transplantat av forhud eller fritt transplantat av munnslimhinne.

I dag har man beveget seg bort fra noen av de dominerende kirurgiske teknikkene fra tidligere tider, og man benytter i hovedsak to teknikker: TIP som den vanligste, og to­stegs kirurgi primært ved mangelfull uretral plate og uttalt krumning.

KOMPLIKASJONER OG REINTERVENSJONER:

HVOR TRYKKER SKOEN?

Komplikasjoner er vanlig etter hypospadikirurgi. Risikoen for komplikasjoner øker med alvorlighetsgraden av hypospadi. I tillegg kan komplikasjoner oppstå sent, for eksempel i pubertet (8­10). Derfor er det konsensus internasjonalt om at gutter som er operert for hypospadi da de var barn bør følges til etter pubertet (8, 10).

FIGUR 3: TIP-prosedyre (vanligste kirurgiske prosedyre). Uretralplaten spaltes på midten og tubuleres over en stent, før forhuden rekonstrueres. Illustrasjon av Ine Eriksen, UiO.

Komplikasjonsraten i de to norske studiene er høy (Tabell 1), og resultatene ser ut til å være høyere enn i sammenlignbare internasjonale studier (11). Noe kan skyldes langtidsoppfølging (alle er 16 år ­ komplikasjoner som oppstår sent vil ikke være fanget opp i studier med kortere oppfølgingstid), lite frafall, samt sent oppdaget fimose-relaterte problemer etter forhudsrekonstruksjon (bevaring av forhud er vanlig i Norge).

• Fistel: ofte i overgangen mellom rekonstruert uretral plate og distale meatus. Proksimale tilfeller gir lengre rekonstruert urinrør og om mulig flere anastomoser, og dermed økt risiko.

• Strikturer: lengre urinrør og arrdannelse rundt suturlinjer; platekvalitet og blodforsyning avgjør. Proksimale/penile korrigeringer rapporterer derfor ofte høyere rater.

• Sene problemer ved forhudskonservering: fimosetendens kan bli klinisk tydelig først i puberteten; en del reintervensjoner skjer rundt 16 år.

Klinisk relevante funn: I gruppen operert for distal hypospadi var opplevd komplikasjon og reintervensjon assosiert med lavere selvrapportert tilfredshet, både når det gjelder utseende og funksjon. Dette bør vektlegges når man vurderer “små kosmetiske korrigeringer” hos ellers fornøyde ungdommer. Samtidig har vissheten om en stor andel komplikasjoner ført til økt bevissthet i det barnekirurgiske miljøet ved OUS angående langtidsvirkningene av hypospadikirurgi i barndom for enkle distale tilfeller. I samtaler med foreldre tas det opp hvorvidt kirurgi virkelig er nødvendig. I dag anbefales derfor oftere en mer konservativ tilnærming, uten kirurgi i slike tilfeller.

GENITALT SELVBILDE OG SEKSUELL FUNKSJON: HVA RAPPORTERER 16- ÅRINGENE?

Ved 16 år står ungdommene midt i puberteten, og de kirurgiske resultatene må vurderes av ungdommen selv, ikke av kirurgen alene.

Genitalt selvbilde: Ungdom operert for distal hypospadi rapporterer høy tilfredshet med genitalt utseende. Ungdom med proksimal hypospadi peker seg ut som en vesentlig mer sårbar gruppe. Andelen med negativt genitalt selvbilde var betydelig høyere blant de med proksimal hypospadi, hvor 50 % hadde en VAS-skår over 6 (VAS ≥ 6 var assosiert med et negativt genitalt selvbilde), i motsetning til de med distal hypospadi (3 %), og de med penil hypospadi (8 %) (7).

Funn fra VAS-skår angående genitalt utseende understøttes av funn målt ved punkt f i PPPS (Generelt utseende av din penis) (Tabell 2). Blant ungdom operert for distal hypospadi selvrapporterte henholdsvis 1 % (n=1) at de var misfornøyde med penisutseende, i motsetning til ungdom operert for penil hypospadi (11 %, n=3) og ungdom operert for proksimal hypospadi (29 %, n=5). I kontrollgruppen rapporterte 2 % (n=1) at de var misfornøyde (7). Kirurgens versus pasientens blikk: Kirurgens gjennomsnittsskår var på samme nivå som pasientenes, men overensstemmelse i en­til­en analyse var lav (ICC ≈ 0,23) (6). Budskapet til kirurgen: Kirurgene vektlegger ikke alltid det samme som pasientene.

Seksuell funksjon: Alle subgruppene selvrapporterte tilfredshet med seksuell funksjon og var på linje med resultatene fra kontrollgruppen, både når det gjaldt masturbasjon, ereksjon, ejakulasjon, orgasme og opplevd samleie. Men den proksimale gruppen hadde en tendens til noe redusert tilfredshet med masturbasjon og ereksjon. Dette ble underbygget av funn fra VAS-skår knyttet til genital funksjon, hvor proksimal gruppe hadde lavere tilfredshet. Andelen med negativ genital funksjon (VAS skår ≥ 6) var 17 % i den proksimale gruppen, i motsetning til den distale gruppen (3 %), og penile gruppen (8 %) (7).

VANNLATINGSFUNKSJON:

Vannlating: Alle grupper hadde i hovedsak normale uroflow verdier ved 16 års alder. Guttene selvrapporterte få/ enkeltstående problemer (i hovedsak spredning av strålen) (6, 7). Dette samsvarer med funn fra internasjonale studier om mindre vannlatingsproblemer etter vellykket kirurgi (12).

Kirurgens «take home message»: Etter operasjon for distal hypospadi er tilfredshet med både genitalt selvbilde og genital funksjon tilnærmet som normal populasjonen. Ungdom med proksimal hypospadi er mer sårbare, og kosmetisk misnøye kan vedvare selv uten store funksjonsavvik. Kirurgisk suksess bør ikke måles bare i antall komplikasjoner og reintervensjoner, men i tenåringens egen opplevelse – seksuelt, kosmetisk og funksjonelt.

MENTAL HELSE OG HELSERELATERT LIVSKVALITET

Studien dokumenterer at ungdommene generelt har god helserelatert livskvalitet og normal mental helse, men også at gruppen totalt sett har en økt risiko for mentale problemer sammenlignet med kontrollgruppen (hypospadiasopererte: 16 % versus kontrollgruppe: 3 %, p = 0,03) (7). De i risikosonen rapporterte lavere helserelatert livskvalitet.

Dette er ikke nødvendigvis forklart av kirurgiske utfall alene. Ungdom som hadde opplevd flere stressende livshendelser, som skilsmisse, dødsfall og alvorlig sykdom i familie var overrepresentert i risikogruppen. Dette tyder på at sammenhengen kan være multifaktoriell, hvor både grad av fenotype, opplevde komplikasjoner, og psykososiale faktorer til sammen kan være med og danne grunnlaget for mental helse for denne pasient gruppen ved 16­årsalder.

KIRURGISK RELEVANS: METODEVALG

OG PRAKTISKE IMPLIKASJONER

1. Fenotype er viktig og styrer valg av kirurgi: Ved god uretral plate og liten grad av krumning (distal/ penil) benyttes TIP som gir kort rekonstruert urinrør, få suturlinjer og sannsynlig lavere risiko for komplikasjoner. Dårligere uretral plate og betydelig krumning (proksimal) medfører behov for vevsoverføring, ofte to­stegs rekonstruksjon med høyere risiko for fistel og striktur. Proksimal hypospadi er mer komplisert og gir ofte dårligere kosmetiske og funksjonelle langtidsresultater, som kan påvirke mental helse.

2. Reintervensjoner bør begrunnes nøye: Data tyder på at gjentatte kirurgiske inngrep kan redusere genitalt selvbilde og funksjon.

3. Forhudsbevarende kirurgi krever oppfølging: En stor andel av ungdommene trengte intervensjon på grunn av fimoserelaterte problemer som først ble tydelige i puberteten.

4. Ungdomskontroll bør være standard: Vi har i dag kontroll ved 15/16 år i tillegg til 3 mnd og 1 år. 15/16­årskontroll gjennomføres primært for å avdekke sene komplikasjoner som seksuelle funksjonsvansker, forstyrrelser knyttet til kosmetisk utseende, og eventuelt behov for psykisk helsehjelp (BUP) eller videre samtaleoppfølging.

5. PRO-data må innlemmes i kirurgisk vurdering: Tradisjonelle objektive resultater treffer ikke nødvendigvis det som betyr mest for ungdommen selv.

komplikasjon

Andel av komplikasjoner Fistel

Meatusstenose

(35)

(23)

(15) Sårruptur

(13)

TABELL 1: Registrerte komplikasjoner og reintervensjoner.

a Lengden på din penis (3) (2)

b Posisjon og form på urinrørsåpningen

c Formen på glans

d Formen på huden til din penis

(2) (1) (0)

e Penisens krumning (hvor rett den er ved ereksjon) (3) (2) (1) (0)

f Generelt utseende av din penis

STANDARDISERT 16- ÅRSKONTROLL

- FORSLAG TIL INNHOLD:

1. Anamnese: Vannlatingsmønster, smerter, seksuell funksjon, opplevd kosmetisk utseende av penis/ genitalia.

2. Objektiv undersøkelse: Form og posisjon av meatus, glans, hud, krumning (pasientens selvrapport på krumming), arr.

3. Uroflowmetri og resturin.

4. PRO verktøy i konsultasjon: PPPS (pasientversjon), VAS for utseende/ funksjon, selv-rapportert psykososial helse (SDQ).

KONKLUSJON

De norske studiene gir et unikt innblikk i hvordan kirurgiske resultater etter hypospadikirurgi i tidlig barndom oppleves i ungdomsårene. Overordnet ser resultatene svært gode ut for ungdom uavhengig fenotype: Stort sett fornøyd med penisutseende, god seksuell funksjon, normal vannlating, god helserelatert livskvalitet og mental helse.

(0)

TABELL 2: Norsk versjon av The Pediatric Penile Perception Score (PPPS) - Selvrapportert penisutseende (13). Hvor veldig fornøyd = 3 poeng, fornøyd = 2, misfornøyd = 1, og veldig misfornøyd = 0. Maks skår = 12. REFERANSER :

Samtidig peker funnene på reelle utfordringer: de med proksimal hypospadi er vesentlig mindre fornøyd med penisutseende og funksjon. De som opplever komplikasjoner og reintervensjoner forsterker dette, og en ikke ubetydelig andel (16 %) er i risiko for å utvikle mentale problemer.

For norske kirurger er budskapet klart: Vi lykkes godt med hypospadikirurgi, men vi må følge guttene inn i puberteten for å sikre at det kirurgiske resultatet også fungerer for dem – ikke bare på papiret, men i livet.

BARNEKIRURGI

AKUTT TESTISTORSJON HOS BARN

– ET KAPPLØP MOT TIDEN

Testistorsjon oppstår akutt og gir nedsatt eller opphørt blodforsyning til testis. Det kreves rask operativ behandling for å unngå testisnekrose. Hos barn er det en bimodal aldersfordeling med økt insidens i perinatal/nyfødtperioden og i pubertetsalder. I artikkelen presenteres pasienter operert for mistenkt testistorsjon ved Oslo universitetssykehus i perioden 2020-2022.

SOFIE LETTING SKARI 1,2, OLE SCHISTAD 1, GUNNAR AKSNES 1, ANDERS HAUGE ENGEBRETSEN 1, PÅL AKSEL NÆSS 1,3 OG HANS SKARI 1

1 SEKSJON FOR BARNEKIRURGI, AVDELING FOR LEVER-, PANKREAS - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2 KIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

3 AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: SOFIE LETTING SKARI – SOLESK @ SO - HF.NO

INTRODUKSJON

Testistorsjon er en akutt tilstand som oppstår når man får en vridning av funikkelen, som medfører nedsatt eller opphørt blodforsyning til testis. Det er typisk med hyperakutte ensidige skrotalsmerter og i tillegg kan det forekomme kvalme, oppkast og magesmerter (1). Hos barn er testistorsjon mest vanlig i pubertetsalder, men det er også en relativt høy forekomst av dette hos nyfødte gutter. Ved testistorsjon hos nyfødte er det typisk med ekstravaginal testistorsjon, mens i ungdomsalder er intravaginal testistorsjon mest vanlig og løst oppheng av testis (bell­clapper anomali) disponerer for tilstanden (1,2).

Årlig insidens av testistorsjon har blitt rapportert til å være 3,8 pr 100 000 gutter under 18 år (3). Hos 40-73 % av barn som opereres for akutt testistorsjon er testis nekrotisk og orkiektomi på affisert side er nødvendig (3-6).

Det foreligger få norske artikler som omtaler testistorsjon hos barn. I en oversiktsartikkel publisert i Kirurgen i 2013 beskriver Urdal & Langeggen ulike tilstander ved akutt skrotum hos barn (7). Der understreker de viktigheten av god anamnese og klinisk undersøkelse, og behovet for rask kirurgisk intervensjon for å kunne få en sikker diagnose og muligheten for detorkvering av vital testikkel (7). Det har blitt publisert to studier fra Haukeland universitetssykehus som omhandler testistorsjon hos både barn og voksne (8,9). I den siste studien fra Haukeland universitetssykehus ble det rapportert 2,1 timer ekstra preoperativt tidsforbruk på sykehuset hvis det ble

tatt ultralyd (9). Ved klinisk mistenkt testistorsjon anbefales operasjon uten preoperativ ultralyd for å unngå forsinkelse og ytterligere iskemiskade av testikkelen (1,7,9).

Testistorsjon er lite omtalt i norske media. Ungdom er ukomfortable med å snakke om dette med sine foreldre (9). Videre er kunnskapsnivået blant foreldre om testistorsjon lavt. Friedman og medarbeidere rapporterte at kun 34 % av foreldrene til barn med urologiske problemer hadde hørt om testistorsjon (10), og kunnskapsnivået hos barn og unge er sannsynligvis enda lavere basert på klinisk erfaring. Dette er et problem også i andre land, og diskuteres i en artikkel fra Japan (4).

I denne studien ønsket vi å undersøke diagnostikk og behandling av testistorsjon hos barn ved Oslo universitetssykehus med vekt på preoperativ symptomvarighet, tidsforbruk på sykehuset og andre faktorer som kan påvirke resultatene.

METODE

Vi foretok en retrospektiv studie av gutter i alderen 0­18 år som ble operert for mistenkt testistorsjon ved Oslo universitetssykehus over en treårs periode fra 01.01.202031.12.2022. Studien ble godkjent av personvernombudet ved Oslo universitetssykehus (22/28656). Totalt ble 114 pasienter identifisert (Figur 1) basert på elektronisk søk i DIPS på diagnosen N44 som omfatter både testistorsjon og torsjon av appendiks testis. Videre ble det foretatt manuell gjennomgang av barnekirurgiske operasjons­

N=114

Identifisert med DIPS søk på ICD-10 kode N44 og operasjonsprotoll gjennomgang

N=36

Ekskludert

Ikke operert

N=7

Gruppe 1

Operert for mistenkt perinatal/neonatal testistorsjon

N=48

Gruppe 2

Operert for mistenkt akutt testistorsjon etter perinatalperioden

N=23

Gruppe 3

Operert for mistenkt intermitterende testistorsjon

FIGUR 1: I perioden 2020-2022 ble 114 gutter identifisert etter søk i DIPS på ICD-10-kode N44, som omfatter både testistorsjon og torkvert appendiks testis, samt manuell gjennomgang av barnekirurgisk operasjonsprotokoll på Rikshospitalet og Ullevål sykehus.

Årsak

Antall (n=36) Behandling

Torkvert appendix testis 16 Konservativ: 16

Intermitterende testistorsjon 7 Konservativ: 4

Operasjon etter studieperioden: 2

Operasjon ved annet sykehus: 1

Operert før studieperioden ved OUS, men kontrollert i studieperioden ved OUS 5 Operasjon før studieperioden: 5

Epididymitt 2 Konservativ: 2

Forsinket diagnose av testistorsjon 2 Konservativ: 1

Operasjon 1,5 år etter testistorsjon: 1

Lymfadenitt 1 Konservativ: 1

Testisretensjon og «peeping testis» 1 Operasjon for testisretensjon: 1

Idiopatisk skrotalt ødem 1 Konservativ: 1

Postoperativ kontroll ved OUS etter operasjon i Sverige 1 Operasjon i Sverige: 1

TABELL 1. Fordeling av 36 ekskluderte pasienter.

protokoller ved både Rikshospitalet og Ullevål sykehus. Vi inkluderte 78 pasienter som ble operert for mistenkt testistorsjon. Det var 36 pasienter som ble ekskludert fra studien fordi de ikke ble operert ved Oslo universitetssykehus for mistenkt testistorsjon i studieperioden, se fordeling i Tabell 1.

De inkluderte pasientene ble delt inn i tre grupper basert på alder og klinisk forløp:

- Gruppe 1: perinatal testistorsjon (n=7)

- Gruppe 2: akutt testistorsjon etter perinatal perioden (n=48)

- Gruppe 3: intermitterende testistorsjon (n=23)

Operasjon for testistorsjon ble foretatt via skrotalt tverrsnitt i fure­retningen på hver side av raphe. Orkiopeksi ble gjort med tre resorberbare suturer på hver side plassert henholdsvis kranialt, kaudalt og lateralt i testiskapselen.

Vi undersøkte symptomvarighet før operasjon, tidsforbruk før innleggelse, preoperativt tidsforbruk på sykehuset, bruk av ultralyd, peroperativ diagnose, histopatologisk diagnose, type kirurgisk prosedyre og postoperative resultater. Postoperative komplikasjoner ble klassifisert i henhold til Clavien-Dindo (11). Statistikkprogrammet SPSS (versjon 30.0) ble brukt for statistiske analyser. p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

RESULTATER

Aldersfordelingen hos 78 gutter operert for mistenkt testistorsjon vises i Figur 2 og det ses en bimodal distribusjon med høyest forekomst i pubertetsalder.

Gruppe 1: Nyfødte operert for mistenkt perinatal/ neonatal testistorsjon

Ved nyfødtundersøkelse innen de tre første dagene etter fødsel ble det påvist forstørret testis på en side hos alle de syv pasientene i gruppe 1, og kun hos én ble det beskre­

Alder i år ved operasjonstidspunktet

FIGUR 2. Alder i år ved operasjon for mistenkt testistorsjon hos 78 gutter (0-18 år) ved Rikshospitalet og Ullevål sykehus i perioden 2020-2022.

Magesmerter

Skrotumsmerter

(30%) 2/10 (20%)

(94%)

Våkne smerter 9/33 (27%) 3/10 (30%)

(0%)

Kvalme 11/33 (33%) 0/10 (0%) 0/5 (0%)

Oppkast 10/33 (30%) 0/10 (0%) 0/5 (0%)

Høyre side 18/33 (55%) 5/10 (50%) 2/5 (40%)

Venstre side 15/33 (45%) 5/10 (50%) 3/5 (60%)

Testis retensjon 2/33 (6%) 1/10 (10%) 0/5 (0%)

Preoperativ ultralyd 16/33 (48%) 4/10 (40%) 4/5 (80%)

Post-operativ komplikasjon (tidlig) 5/33 (15%)* 0/10 (0%) 0/5 (0%)

Post-operativ komplikasjon (sen) 3/33 (9%)** 1/10 (10%)*** 0/5 (0%)

Merknad

*Clavien Dindo-grad 1 hos fire pasienter, grad 2 hos en pasient

**Clavien Dindo-grad 1 hos tre pasienter

***Clavien Dindo-grad 1 hos en pasient

TABELL 2. Symptomer og funn hos pasienter operert akutt for mistenkt testistorsjon (gruppe 2).

(timer)

TABELL 3. Preoperativ symptomvarighet og peroperativt funn ved eksplorasjon hos 32 gutter med påvist akutt testistorsjon i gruppe 2. Manglede data på symptomvarighet hos en pasient.

vet noe smerter og ømhet. Alder ved operasjon varierte betydelig (3, 6, 46, 110, 134, 172 og 279 dager), og ingen ble operert akutt. Ultralyd ble utført hos seks av syv pasienter og viste unilateral testistorsjon uten sirkulasjon. Det forelå testistorsjon hos syv av syv pasienter og affisert testis var nekrotisk/atrofisk hos alle. Høyre side var affisert hos fem av syv pasienter og venstre side hos to av syv pasienter. Alle fikk utført kontralateral orkiopeksi med tre suturer. Affisert testis ble fjernet hos seks av syv pasienter og hos én pasient var affisert testis totalt atrofisk og ble derfor ikke fjernet. Histologi bekreftet diagnosen testisnekrose hos alle som fikk utført orkiektomi. Det ble ikke registrert postoperative komplikasjoner i denne gruppen.

Gruppe 2: Gutter operert akutt for mistenkt testistorsjon etter perinatal perioden

Det var 48 gutter som ble operert akutt for mistenkt testistorsjon i gruppe 2, og 69 % (33/48) hadde testistorsjon. Hos 31 % (15/48) forelå annen peroperativ diagnose: torsjon av appendiks testis/epididymis hos 21 % (10/48) og epididymitt hos 10 % (5/48). Det ble registrert mindre alvorlige komplikasjoner hos 19 % (9/48), hvorav åtte pasienter med Clavien­Dindo grad 1­komplikasjoner og én pasient med Clavien­Dindo grad 2­komplikasjon. Det forelå ingen alvorlige komplikasjoner, og ingen reoperasjoner. Symptomer, funn og komplikasjoner for gruppe 2 presenteres i Tabell 2. Median alder ved operasjon var 13,4 år (spredning: 14 dager til 17,9 år). Median preoperativ symptomvarighet (fra symptomstart til start knivtid) var 12 timer (spredning: 2­336 timer) og gjennomsnittlig preoperativ symptomvarighet var 37 timer. Median symptomvarighet før innleggelse var 5,0 timer (spredning: 1­152 timer), med gjennomsnitt på 23 timer. Median tidsforbruk fra innleggelse til operasjonsstart var 1,7 timer (spredning: 41 minutter til 16,4 timer) og gjennomsnittlig tidsforbruk var 2,8 timer.

Resultater for 33 pasienter med peroperativt påvist testistorsjon i gruppe 2

Testis ble bedømt viabel hos 61 % (20/33) av de med akutt testistorsjon og nekrotisk hos 39 % (13/33). Gjennomsnittlig preoperativ symptomvarighet til start knivtid var signifikant lengre i gruppen med nekrotisk testis sammenlignet med viabel testis (56 vs. 5,2 timer, p<0.001). Tilsvarende var median preoperativ symptomvarighet 43,5 vs. 4,6 timer ved henholdsvis nekrotisk vs. viabel testis. Preoperativ ultralyd ble utført hos 16 av 33 pasienter og 17 av 33 pasienter gikk direkte til operasjon. Gjennomsnittlig tid fra ankomst sykehus til start knivtid var 4,3 timer (ved gjennomført preoperativ ultralyd) vs. 1,4 timer (ved ikke gjennomført preoperativ ultralyd) (p = 0,01).

Bruk av preoperativ ultralyd ga gjennomsnittlig forsinkelse til operasjonsstart på 2,9 timer. Det var signifikant flere med testisnekrose i ultralydgruppen sammenlignet med gruppen som gikk rett til operasjon (75 % (12/16) vs. 6 % (1/17), p<0.001). Tabell 3 viser økende forekomst av testisnekrose med økende symptomvarighet, og ingen med over 24 timers symptomvarighet hadde viabel testis ved operasjonstidspunktet. Ved eksplorasjon ble antall grader torkvering beskrevet hos 30 av 33 pasienter. Det forelå 720° torkvering hos syv pasienter, 540° hos seks pasienter, 360° hos 13 pasienter, 180° hos tre pasienter og hos en pasient var det ingen torkvering peroperativt.

Hos pasienter med viabel testis (20 pasienter) ble det utført detorkvering og bilateral orkiopeksi hos 17, detorkvering og unilateral orkiopeksi hos en og bilateral orkiopeksi uten detorkvering hos to. Ved funn av nekrotisk testis (13 pasienter), ble det gjort orkiektomi og kontralateral orkiopeksi hos 11 og orkiektomi uten kontralateral orkiopeksi hos to. Peroperativt bedømt testisnekrose ble bekreftet histologisk hos alle.

Gruppe 3: Gutter operert for mistenkt intermitterende testistorsjon

Det var 23 gutter som basert på anamnese, kliniske funn og diskusjon i plenum fikk diagnosen intermitterende testistorsjon og ble operert, hvorav åtte pasienter ble operert akutt. Median alder ved operasjon var 14,1 år (spredning: 2,7­17,7 år). Flere akutte forbigående smerteanfall i skrotum ble registrert hos alle. Det var én av pasientene som i tillegg hadde forbigående akutte magesmerter. Det var 61 % som hadde smerter på venstre side, 30 % smerter på høyre side, og 9 % hadde smerter bilateralt. Det ble utført bilateral orkiopeksi hos 65 % (15/23) og unilateral orkiopeksi av den aktuelle siden hos 35 % (8/23). Testis var viabel hos alle. Appendiks testis/appendiks epididymis ble fjernet hos tolv pasienter og epididymis­cyste ble fjernet hos to pasienter. Det ble ikke registrert alvorlige postoperative komplikasjoner, men to gutter ble undersøkt på nytt for akutt skrotum i akuttmottak. Ingen av disse ble reoperert.

DISKUSJON

Diagnosen testistorsjon hos barn fra 0­18 år kan være vanskelig å stille (1,2,12). Tabell 4 gir en oversikt over aktuelle differensialdiagnoser og typisk klinikk basert på litteraturen og klinisk erfaring. Akutt smertedebut, hevelse og uttalt/sterk smerte på en side i skrotum er typisk ved akutt testistorsjon. Hos noen med testistorsjon kan det i tillegg forekomme magesmerter, kvalme og oppkast, og vi anbefaler alltid å undersøke ytre genitalia hos alle gutter som kommer inn med akutt abdomen.

Diagnose Anamnese og kliniske funn

Testistorsjon

Hyperakutt smertedebut, sterke smerter

Hevelse og betydelig ømhet

Opptrukket testis

Rubor og eventuelt misfargning av halve skrotum

Torsjon av appendiks testis Akutt smerte, men mindre uttalt enn ved testistorsjon

Mørk hevelse ”blue dot” ved øvre testispol

Epididymitt / orkitt

Akutt smerte som har tilkommet gradvis

Hevelse og ømhet

Eventuelt urinfunn som tyder på urinveisinfeksjon

Idiopatisk skrotalt ødem Halvsidig rubor på skrotum

Lyskebrokk

God allmenntilstand og relativt uøm

Hevelse i lyske og pungen

Smerte hvis inkarserert lyskebrokk

Vanligvis reponibelt

Hydrocele testis Oftest uøm hevelse

Gjennomlysbar

Tumor testis Fast/hard hevelse, forstørret testis på en side Ofte uøm

Traume Anamnese og ytre funn forenlig med traume

Varikocele Lett grad av smerte eller ingen smerte

Palpable, dilaterte vener ved øvre testispol

Vanligvis på venstre side

TABELL 4. Differensialdiagnoser ved akutt skrotum hos barn i aldersgruppen 0-18 år

Nyfødte med testistorsjon diagnostiseres nesten alltid for sent til at testis kan reddes, og det skyldes ekstravaginal torsjon som vanligvis skjer før fødselen. Våre funn med testisnekrose hos alle de nyfødte er i samsvar med internasjonal litteratur (5,13). De fleste anbefaler orkiektomi på affisert side og kontralateral fiksasjon, men det foreligger ikke konsensus på kirurgisk behandling for de nyfødte med testistorsjon (12).

Hos 69 % av pasientene som ble operert akutt for mistenkt akutt testistorsjon (gruppe 2) ble diagnosen testistorsjon bekreftet peroperativt. I en studie fra Japan ble det rapportert testistorsjon hos kun 33 % (38 av 115 pasienter) som ble operert for mistenkt testistorsjon (4). I studien fra Bergen, som omfattet både barn og voksne, ble det påvist akutt testistorsjon hos 62 % (76 av 122 pasienter) av pasienter operert for akutt skrotum (9). Tallene varierer en del i litteraturen, men det er enighet om at ved klinisk mistanke om testistorsjon skal akutt operasjon foretas umiddelbart, og man skal unngå tidstap som forsinkende bildediagnostikk (1,2,14).

I gruppe 2 fant vi nekrotisk testis hos 13 av 33 pasienter (39 %), noe som gir en orkiektomirate på 39 %. Dette er i samsvar med litteratur på barn operert for testistorsjon rapportert fra Japan, USA og Østerrike (3-5). Vi fant at symptomvarigheten var signifikant lengre hos pasienter med nekrotisk testis enn hos de med viabel testis på operasjonstidspunktet. Tilsvarende sammenheng er vist i en rekke studier tidligere (2,6,9). I denne studien ser vi at forsinkelsen fra symptomdebut til operasjonsstart hovedsakelig skjer før pasientene kommer til sykehuset. Likevel er det også en signifikant sammenheng med økende forekomst av testisnekrose ved bruk av ultralyd preoperativt, og vi fant en forsinkelse på gjennomsnittlig 2,9 timer hvis det ble tatt ultralyd preoperativt.

Det er viktig å minimalisere preoperativ tidsbruk i sykehuset. Det innebærer at man ut fra klinisk mistanke skal ha lav terskel for direkte operasjon, og at ytterligere tidstap skal minimeres ved at kirurg følger pasienten til operasjonsstue. Dette er beskrevet i medisinsk fagprosedyre ved Ullevål (14). Andre tiltak som kan redusere varighet fra symptomdebut til operasjonsstart er: økt folkeopplysning slik at pasientene kommer raskere til legevurdering, rask og korrekt vurdering av kompetent helsepersonell i primærhelsetjenesten og på sykehus, og kirurgisk intervensjon uten unødvendig tidstap.

Anbefalt operasjonsteknikk for akutt testistorsjon ved Oslo universitetssykehus ved funn av viabel testis etter detorkvering, er bilateral orkiopeksi med fiksering av testis med tre suturer (14). Hvis testis er nekrotisk, anbefales orkiektomi og kontralateral orkiopeksi for å forhindre ny testistorsjon på motsatt side på et senere tidspunkt, hvilket er i samsvar med europeiske retningslinjer (12).

Å stille diagnosen intermitterende testistorsjon er vanskelig, og vi har etter flere slike smerteanfall diskutert aktuelle pasienter i plenum før vi har funnet operasjonsindikasjon. Til slutt skal det nevnes at vi har ikke hatt residiv av testistorsjon hos noen pasienter etter orkiopeksi i denne gruppen, og heller ikke i de andre gruppene omtalt tidligere i diskusjonen.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Pasienter som har gjennomgått organtransplantasjon kan ha økt risiko for invasiv pneumokokksykdom, og vaksinasjon anbefales på gruppenivå.1

CAPVAXIVE® er en pneumokokkvaksine for voksne inkludert i de nasjonale anbefalingene.1

Norske overvåkingsdata fra 2015–2023 viste forskjeller mellom serotypene hos personer over 65 år og serotypene som inngår i de nå tilgjengelige pneumokokkvaksinene.3

Indikasjon for CAPVAXIVE® er forebygging av invasiv sykdom og pneumoni forårsaket av Streptococcus pneumoniae hos personer 18 år og eldre.2

Bivirkninger: De vanligste bivirkningene etter vaksinering er lokale reaksjoner som smerte på injeksjonsstedet, tretthet, hodepine og myalgi.

De fleste bivirkninger var milde til moderate og forbigående (≤3 dager). Alvorlige hendelser forekom hos ≤1 % av voksne.² Hyppigheten og typen bivirkninger kan variere med alder og tidligere vaksinasjonsstatus.2

Beregnet serotypedekning (%) for perioden 2015–2023*

Prevenar 20 (PKV20) CAPVAXIVE® (PKV21) Pneumovax 23 (PPV23)

Disse tre vaksinene er inkludert i anbefalingene

Dosering: Én enkel dose (0,5 ml) administreres intramuskulært.2

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffene eller noen av hjelpestoffene.2

Bruk hos spesielle pasientgrupper: Sikkerhet og effekt hos personer under 18 år er ikke fastslått.2 Data for bruk under graviditet og amming er begrensede.

Produktinformasjon: CAPVAXIVE® (PKV21) pneumokokkonjugatvaksine, 21-valent, Reseptpliktig legemiddel. Pakninger: Ferdigfylt sprøyte, 1 x 0,5 ml. Maksimal utsalgspris AUP 1 369 NOK. Reseptgruppe: C

Referanser: 1. FHI.no [Internet]. Folkehelseinstituttet. 2026 cited 2026 Jan 14]. Available from: https://www.fhi.no/va/vaksinasjonshandboka/vaksiner-mot-de-enkeltesykdommene/pneumokokkvaksinasjon/ 2. CAPVAXIVE® (PKV21) – preparatomtale. Publisert 31.03.25. Tilgjengelig fra: ema.europa.eu 3. Tidsskriftet for Den norske legeforening, Berild JD, Kristoffersen AB, Winje BA. Invasiv pneumokokksykdom i Norge 2004–23 og valg av vaksiner til eldre. Tidsskr Nor Legeforen. 2025;145. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2025/03/originalartikkel/invasiv-pneumokokksykdom-i-norge-2004-23-og-valg-av-vaksiner-til-eldre *Verdien er basert på epidemiologiske data fra Berild et al. (2025)3 og gjenspeiler ikke effekten til de respektive vaksinene. Det finnes for øyeblikket ingen studier som sammenligner effekten til CAPVAXIVE® (PKV21), Prevenar 20 (PKV20) og Pneumovax 23 (PPV23)

MSD (Norge) AS, Haakon VII Gate 5, 0161 Oslo. Copyright © 2026 Merck & Co, Inc., Rahway, NJ, USA and its affiliates. All rights reserved. PM-nr: NO-PCN-00005 02/2026

AKUTTKIRURGISK HÅNDTERING AV BRYSTABSCESSER HOS IKKE -AMMENDE

Brystabscess er den vanligste akuttkirurgiske problemstillingen i bryst- og endokrinkirurgien. Ofte henvises pasientene fra legevakt til et akuttmottak uten brystkirurg eller brystradiolog tilgjengelig. Forvirring oppstår særlig på kveldstid når det lokale brystsenteret er stengt, og det er lurt å ha interne prosedyrer hvor behandlingsansvaret fremgår. Generellkirurgen bør kunne håndtere disse pasientene i samarbeid med radiolog ved alle sykehus med akuttkirurgisk funksjon. Denne artikkelen gir en praktisk oversikt over diagnostikk og behandling med mål om å gjøre leseren i stand til å håndtere problemstillingen, både i brystsenterets åpningstid og i vaktsituasjoner.

KRISTIAN JENSEN 1, RAGNHILD PRESTAASEN 2, MARIE SKÅR 1

1 SEKSJON FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RADIUMHOSPITALET

2 BRYSTDIAGNOSTISK SENTER, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RADIUMHOSPITALET

KORRESPONDANSE: KRISTIAN JENSEN – KRJENS @ OUS - HF.NO

ETIOLOGI

En abscess er en avgrenset ansamling av puss som oppstår når immunforsvaret forsøker å bekjempe bakterier og forhindre spredning. Hulrommet inneholder døde celler, bakterier og debris, har dårlig blodforsyning og står ofte under trykk med lav pH, noe som gjør antibiotika lite effektivt. Grunnprinsippet i abscessbehandlingen er derfor drenasje – «Ubi pus, ibi evacua».

De fleste brystabscesser skyldes sekundærinfeksjon med hudbakterier hvor Staphylococcus aureus dominerer (1), mens Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes og anaerobe bakterier også kan forekomme. Ved residiv ses ofte blandingsflora, og røykere har høyere forekomst av anaerobe bakterier (2). I Norge er tuberkulose og andre mykobakterier, sopp og parasitter sjeldne. Røyking, overvekt, diabetes og piercet brystvorte er uavhengige risikofaktorer (3). Hyperprolaktinemi bør vurderes ved tilbakevendende abscesser (4).

INNDELING

Abscesser hos ikke­ammende (non­puerperale) inndeles etter lokalisasjon: sentrale, perifere eller hudnære.

Sentrale abscesser er vanligst og ses oftest hos yngre pasienter som røyker (Figur 1). De ligger i nær relasjon til brystvorten og skyldes underliggende periduktal mastitt (Zuskas sykdom). Patogenesen er ikke helt klar, men forklares ofte som en kjedereaksjon av obstruksjon, betennelse og infeksjon. Denne prosessen forsterkes av toksiner fra tobakk som skader melkegangene, samt bakterievekst. Om lag halvparten av pasientene utvikler kronisk fistel og/eller residiv (5). Anaerobe mikrober er oftere involvert og tilstanden kan være bilateral.

Perifere abscesser er mindre vanlig og ses oftere hos noe eldre kvinner (Figur 2 og 3). Det kan foreligge medisinske årsaker som diabetes, immunologisk sykdom, kortisonbruk eller idiopatisk granulomatøs mastitt, men det er også vanlig å ikke kunne påvise underliggende årsak. Residiv er langt sjeldnere.

Hudnære abscesser oppstår i huden og subkutant fettvev, uavhengig av selve brystkjertelvevet. Hidrosadenitis suppurativa kan gi residiverende abscesser og fisteldannelse i nedre del av brystet og i aksiller. Infiserte epidermoide

cyster har en sentral pore og markert kapsel. Begge tilstandene utgår fra hårfollikelen.

Abscesser hos ammende (puerperale) drøftes ikke nærmere her. De har et enklere forløp og ivaretas best av fødselslege/gynekolog med kjennskap til amming og mor­barn­relasjonen (11), og brystradiolog.

KLINISK VURDERING

Hovedoppgaven ved den akutte vurderingen er å skille mellom mastitt og etablert abscess. Anamnesen bør inkludere symptomvarighet, tidligere episoder, kartlegging av risikofaktorer og eventuell behandlingseffekt av antibiotika.

Ved klinisk undersøkelse vurderes lokalisasjon, størrelse, hudforandringer og tegn til fluktuasjon. Ved abscess foreligger det en kul med fluktuasjon som kan være svært smertefull, med intens rødme sentralt, hvor huden kan være tynn og blank og noen ganger nekrotisk, og tilstanden er uendret eller forverret tross antibiotika i noen døgn. Ved mastitt er allmenntilstanden oftere påvirket med feber, brystet fastere uten sikre oppfylninger, smerten og rødmen mer diffus og antibiotikaeffekten tydeligere. Blodprøver (CRP og leukocytter) har begrenset diagnostisk verdi, men kan være viktige ved systemisk påvirkning. HbA1c kan avdekke ikke­erkjent diabetes.

Ved mistanke om abscess henvises pasienten snarlig til ultralyd for å avklare om det foreligger flegmonøs mastitt eller abscederende mastitt. Tidlig i forløpet av abscessutvikling kan ultralyd være negativ og ved vedvarende klinikk bør undersøkelsen gjentas. Ultralyd kan avdekke multilokulære prosesser og funn som gir mistanke om malignitet.

Mammografiundersøkelse gjøres sjeldent i den akutte fasen. Smerter tillater ikke tilstrekkelig kompresjon av brystet, og økt røntgentetthet som følge av inflammasjon gjør at underliggende sykdom kan maskeres.

PRAKTISK BEHANDLING OG OPPFØLGING

Det er hovedsakelig brystradiologer ved brystdiagnostiske sentre som mottar henvisninger og står for den primære vurderingen

og behandlingen av de fleste av disse pasientene. Ved manglende effekt av aspirasjon eller ved residiverende problematikk henviser radiolog videre til kirurgisk vurdering.

Ultralydveiledet drenasje er førstevalget hos de aller fleste. Prosedyren er minimalt invasiv og kan utføres poliklinisk. Sammenlignet med kirurgisk drenasje gir prosedyren raskere tilheling, mindre fisteldannelse og bedre kosmetisk resultat, mens kurasjons­ og residivratene er like (6).

Abscessen punkteres i lokalbedøvelse med en 14 G nål, eventuelt et pleuratappesett, og tappes til den er tom. For å hindre fisteldannelse stikker man gjennom friskt vev. Man sikrer bakteriologisk dyrkning og skyller kaviteten med 50–75 % av drenert skyllemengde NaCl ved behov. Grovere nåler kan brukes ved større abscesser (7) (Figur 3).

I noen tilfeller er det likevel riktig å drenere åpent. Ved hudiskemi eller manglende bedring av nålepunksjon kan abscessen åpnes kontrollert med en liten hudinsisjon over fluktuasjonen, akkurat stor nok til at pusset flyter fritt, etterfulgt av skyll med veneflon eller kvinnekateter. Det er ikke nødvendig å pakke kaviteten eller legge dren (1).

Ved mild klinikk kan det være aktuelt å starte antibiotika i påvente av ultralyd neste dag, men dette kan påvirke resultatene av bakteriologiske undersøkelser. Som ved alle andre infeksjonssykdommer gjelder prinsippet om at bakteriologisk dyrkning skal sikres før antibiotikabehandling påbegynnes. Ved betydelig smerte, dårlig allmenntilstand, feber/sepsis, stor eller progredierende abscess eller truet hud bør pasienten undersøkes av radiolog, også på vakttid. Er radiologitjeneste ikke tilgjengelig kan man drøfte videre håndtering med brystkirurg. Lokale forhold vil noen ganger tale for at kirurgisk drenasje da bør utføres.

Empirisk antibiotikabehandling rettes mot antatt S. Aureus med dikloksacillin 500 mg x 4 per os i 10 dager, som kan økes til 1g x 4 ved alvorlig infeksjon. Metronidazol 500 mg x 4 legges til ved mistanke om anaerob infeksjon. En sjelden gang må pasienten innlegges for intravenøs antibiotika og observasjon. Pasienten tas tilbake til kontroll hos radiolog (eller kirurg) etter 3–7 dager og da foreligger vanligvis mikrobiologiske prøvesvar. Gjentatt punksjon og skyll kan være nødvendig, til kaviteten er tom eller aspiratet ikke lenger er purulent. Smertebehandling med paracetamol og ibuprofen er vanligvis tilstrekkelig (7).

Brystabscesser hos menn er sjeldent, men forekommer. Lokalisasjonen er vanligvis periareolær og behandlingen er lik som for kvinner.

Mammografi bør utføres etter 6–8 uker og fremskyndes ved dårlig behandlingsrespons. Underliggende risiko for kreft er lav, i et større materiale fra USA hadde bare 0,6 % av alle pasienter med brystkreft brystinfeksjon/inflammasjon som sitt primære symptom (8).

Hidrosadenitt og epidermoid cyste i brystet behandles som ellers på kroppen og vil ikke bli videre drøftet her.

KOMPLIKASJONER OG VANSKELIGE TILFELLER

Spontan perforasjon med fistulering er en vanlig komplikasjon ved ubehandlet brystabscess. Fistulering kan også forekomme sekundært til kirurgisk drenasje, og selv ved god akuttbehandling med nålepunksjon, er risikoen for residiv og fisteldannelse relativt høy. For pasienten medfører dette langvarige, sjenerende sekresjons­ og sårplager med risiko for brystdeformitet på sikt.

Sentralt i brystet oppstår fistlene mellom melkegangene og huden, og behandlingen ved manglende spontan tilheling er fistelektomi/mikroduktektomi (Figur 4). Da Zuskas sykdom ofte involverer flere melkeganger vil man kunne oppleve residiv, og endelig behandling er total duktektomi (Hadfields prosedyre), hvor alle sentrale melkeganger fjernes (9, 11).

Perifert i brystet oppstår det væskende forbindelser mellom huden og melkekjertlene, dyptliggende betennelsesfokus eller områder med vevsnekrose (Figur 5). Fistler kan dannes når sekresjonen pågår lenge. Behandlingen krever mer enn kun overfladisk sårbehandling og må adressere underliggende årsak og fistel. Ved idiopatisk granulomatøs mastitt kan forløpet vare i flere år.

Ved mistanke om utvikling av kronisk fistel bør pasienten henvises til brystkirurg.

Avslutningsvis understrekes viktigheten av å utelukke underliggende brystkreft i alle unormale forløp av mastitt eller brystabscess. Inflammatorisk brystkreft er en sjelden og aggressiv variant av brystkreft med symptomer som minner om mastitt og som debuterer relativt raskt, med erytem, ødem og «peau d’orange» (10).

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

NFKKS VINTERMØTE

VOSS 19.-21. MARS 2025

SVEN - PETTER HAUGVIK

KIRURGISK AVDELING, VESTRE VIKEN, DRAMMEN SYKEHUS

STYRELEDER NFKK

KORRESPONDANSE: SVEN PETTER HAGVIK: SVHAUG @ VESTREVIKEN.NO

På tampen av vinteren 2025 var det på nytt duket for nasjonalt kolorektalt fagmøte på Voss i regi av Norsk forening for kolorektal kirurgi (NFKK). Årets tema var «Kolorektale polypper og tidlig cancer & Inflammatorisk tarmsykdom».

Til sammen møttes 106 personer fordelt på 81 deltagere, 11 foredragsholdere og 14 firmarepresentanter. Etter felles middag og sosialt samvær onsdag kveld var torsdagen viet temaet «Kolorektale polypper og tidlig cancer». Gastroenterolog dr. Nilsen (Bærum og Oslo) og gastrokirurg dr. Rushfeldt (Tromsø) ledet an og tok oss ned i detaljene omkring endoskopisk vurdering og behandling av komplekse polypper og tidlig cancer. Det kom tydelig frem at endoskopi (ikke biopsi) er beste metode for å vurdere malignitetsrisiko i kolorektum, at komplekse polypper bør vurderes av erfaren endoskopør og at koloskopi skal gjentas ved behov. «Vi må tenke nytt i 2025 ­ foto av komplekse polypper må bli like vanlig som røntgenbilder», understreket Rushfeldt. Både patologens og radiologens perspektiver var også flettet inn, men endoskopørens plass i førersetet var udiskutabel. Presentasjonen av tilgjengelige endoskopiske behandlingsmuligheter (med særlig fokus på endoskopisk submukosal disseksjon, ESD) var imponerende og tankevekkende, særlig ettersom gastrokirurger i Norge i stadig mindre grad selv koloskoperer. «Adenomer skal ikke behandles med organreseksjoner», understreket Rushfeldt. For mange ble nok dagen stående igjen som en merkedag i norsk kolorektalkirurgisk historie da gastrokirurg og nestor i transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) prof. Nesbakken (Oslo) gikk langt i å argumentere for ESD fremfor TEM i tiden fremover. Vi lærte videre at neste store utfordring er riktig seleksjon av T1­cancere og at nye retningslinjer for behandling av kolorektale polypper er på vei inn i nasjonalt handlingsprogram.

På fredag fikk vi en tverrfaglig «state of the art»-gjennomgang på temaet «Inflammatorisk tarmsykdom», tilpasset gastrokirurger. Fremragende foredrag ble holdt av gastroenterolog, pediater og gastrokirurger fra både Sverige, Danmark og Norge. Gastrokirurg prof. Soop (Stockholm), som også tidligere har vært foredragsholder på Voss, underviste om multimodal prehabilitering før kirurgi. Særlig interessant var det å høre at kollegene ved Karolinska er svært opptatt av å ikke anastomosere IBD­pasienter dersom gitte kriterier ikke er overholdt preoperativt («do not gamble in Crohn’s surgery) og at de har veldig god erfaring med egen protokoll for «exclusive enteral nutrition» (EEN) for behandling av voksne med kompleks Crohns sykdom før kirurgi.

NFKK ønsker å takke alle som deltok på nasjonalt kolorektalt fagmøte på Voss og benytter anledningen til å ønske velkommen tilbake 10.­12. mars 2027.

SYKKELRELATERTE ANSIKTSFRAKTURER: KIRURGISKE IMPLIKASJONER

Sykkelulykker utgjør en økende andel av høyenergitraumer, og ansiktsfrakturer er hyppige i denne pasientgruppen. Denne avhandlingen analyserer epidemiologi, skademønster og behandlingsbehov ved ansiktsfrakturer hos syklister innlagt ved et skandinavisk nivå-1traumesenter. Datagrunnlaget er hentet fra Traumeregisteret ved Oslo universitetssykehusUllevål i perioden 2005–2016 (Figur 1).

PÅL GALTELAND

KJEVE - ANSIKTSKIRURGISK AVDELING, ULLEVÅL SYKEHUS, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

Ansiktsfrakturer forekom hos 22% av pasientene og var dominert av midtansiktsskader (1). Disse pasientene hadde betydelig høyere forekomst av både hodeskader og cervikalcolumna­skader, og ansiktsfraktur fremstår som en klinisk markør for høyenergitraume (Figur 2). Funnene understreker lav terskel for CT av hode, ansikt og cervicalcolumna, samt behovet for samtidig nevrokirurgisk og kjeve­/ansiktskirurgisk vurdering i akuttfasen.

Hjelmbruk var assosiert med en 35% reduksjon i risiko for ansiktsfrakturer, særlig i midtansiktet, men uten effekt på mandibula (2). Dette har direkte implikasjoner

KORRESPONDANSE: PAAGAL @ OUS - HF.NO REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

for skadeforebygging og peker på et potensial for videre utvikling av hjelmteknologi med bedre beskyttelse av ansiktet.

Ved alvorlig hodeskade økte både forekomsten av midtansiktsfrakturer og behovet for kirurgisk behandling, spesielt ved orbitafrakturer (3). Resultatene støtter at hode og ansikt må betraktes som én funksjonell enhet ved høyenergitraumer, og at planlegging av rekonstruktiv kirurgi må integreres tidlig i behandlingsforløpet.

Avhandlingen har klare kliniske implikasjoner for organisering av traumebehandling: Pasienter med alvorlige hode­ og ansiktsskader bør håndteres ved nivå1­traumesykehus med tilgjengelig både maxillofacial kirurgisk og nevrokirurgisk kompetanse. Behandlingen krever en strukturert, multidisiplinær tilnærming, der vurdering, prioritering og kirurgisk behandling koordineres tett mellom fagmiljøene.

Samlet bidrar studiene til økt forståelse av skademønster, kirurgisk behandlingsbehov og organisering av behandling ved ansiktstraumer.

Ingen hodeskade/ AIS hode = 1 (n=733)

Orbita

n= 23 (3.1%)

Os zygomaticum n= 20 (2.7%)

Os nasale

n= 38 (5.2%)

Maxilla

n= 37 (5.0%)

Mandibula

n= 23 (3.1%)

Proc alveolaris

n= 5 (0.7%)

AIS hode >1 (n=810)

Orbita

n= 121 (14.9%) <0.001

Os zygomaticum n= 111 (13.7%) <0.001

Os nasale

n= 71 (8.8%) 0.006

FIGUR 2: Sammenheng mellom lokalisasjon av ansiktsfraktur og hodeskade. Sammenligner pasienter med ingen eller mild hodeskade [AIS (abbreviated injury scale) = 1] og pasienter med AIS hode > 1. Antall pasienter med frakturer er angitt i parentes.

FIGUR 3: Korrelasjonen mellom lokalisasjonen av ansiktsfrakturer, inkludert de som ble kirurgisk behandlet, og alvorlighetsgraden av hodeskade. Den sammenligner pasienter med alvorlige hodeskader (AIS hode 3–6) med pasienter med milde til moderate hodeskader (AIS hode 1–2). Figuren viser antallet ulike ansiktsfrakturer, der antallet som krevde kirurgisk behandling er angitt i parentes.

KVALITET I SPESIALISERINGEN: ER DIN AVDELING ÅRETS

UTDANNINGSVIRKSOMHET?

EN NY ÆRA FOR FAGLIG ANERKJENNELSE

Under Kirurgmiddagen på Høstmøtet 2025 lanserte

Foreningen for Unge Norske Kirurger (FUNK) en viktig kursendring i hvordan vi feirer fremragende arbeid i vårt fagmiljø. Der man tidligere har delt ut en individuell ærespris til en spesifikk kirurg, har FUNK valgt at den individuelle æresprisen skulle erstattes av Utdanningsprisen. En ny kurs, med fokus på fellesskapet og rammene som skaper fremtidens kirurger. Vi ønsker å anerkjenne at fremragende kirurgi springer ut av et velfungerende system og et sterkt læringsmiljø.

LEDELSE OG UTDANNING I EN TRAVEL HVERDAG

Kravene til den kirurgiske utdanningen er i stadig endring. Med innføringen av nye kompetansemål og en hverdag preget av høyt produksjonspress, ser vi at kvaliteten på LIS-løpet varierer betydelig mellom landets institusjoner. Utdanning av nye kirurger er ikke noe som skjer «innimellom slagene» – det krever dedikasjon, struktur og en kultur som prioriterer veiledning og operativ trening.

HVA KJENNETEGNER DE BESTE?

Alle kirurgiske LIS inviteres til en nasjonal spørreundersøkelse for å identifisere miljøer som lykkes å kombinerer en travel klinisk hverdag med utdanning av høy kvalitet. Ved hvilke avdelinger får man slippe til på operasjon, får veiledning som planlagt og opplever et trygt læringsmiljø?

DIN STEMME ER VIKTIG

Resultatene danner grunnlaget for kåringen av «Årets utdanningsinstitusjon for kirurgiske LIS», og gir oss et faktagrunnlag for dialog med sykehusledelser om fremtidens kirurgiske utdanning.

Vi oppfordrer alle til å bruke noen minutter på å dele sine erfaringer – anonymt, men verdifullt for hele fagmiljøet.

DELTA HER

UTLYSNING

AV STIPEND FRA

DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT 2026

Dr. Alexander Malthe (1845-1928) har vært banebrytende i norsk kirurgi. Han arbeidet ved Rikshospitalet, og startet privat kirurgisk praksis i Christiania. Malthe hadde flere studieopphold i utlandet, bla London, Paris og Tyskland. Han utførte den første appendicitt operasjonen i Norge (1889), den første ventrikkelreseksjonen (1897), og den første elektive brokkplastikken.

OLAUG VILLANGER LEDER MALTHES LEGAT

• Dr. Alexander Malthes legat ble opprettet i 1920 etter donasjon av 1 mill. fra dr Malthe. Avkastningen skulle brukes til det beste for unge norske kirurger. Da Oslo kirurgiske forening ble lagt ned i 2014, ble legatet med beholdning ca 1,9 millioner overført til Norsk kirurgisk forening.

• Formålet med Malthes legatet er «å fremme norsk kirurgi i form av reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land, for dyktige, yngre leger til videre utdannelse.» Søkere i overlegestilling vil ikke bli vurdert for stipendtildeling.

• Kun søknader med kort beskrivelse av formål og med budsjettforslag vil komme i betraktning for stipendtildeling, og sendes legatstyret ved leder Olaug Villanger, mail ovillang@ous-hf.no.

• Stipendmottakerne må levere en kort reiserapport med angivelse av faglig utbytte egnet for publisering i Kirurgen innen en mnd etter gjennomført reise/kongress. Reiserapporten sendes til legatstyret ved leder ovillang@ous-hf.no

Dr. Alexander Malthes legat består av et legatstyre (Arne Christian Mohn, Birgitte Brandt og Olaug Villanger) samt en forretningsfører.

Legatstyret har de siste årene delt ut stipendmidler totalt for ca kr 50-120 000 hvert år.

Dr. Alexander Malthes legat vil også i 2026 dele ut stipendmidler.

Søknadsfrist for stipend er 1. september 2026.

HØSTMØTET 2026

MEET ULLEVAAL | UKE 43

KJÆRE KOLLEGER

Kirurgisk Høstmøte 2026 nærmer seg, og det er en stor glede å kunne ønske dere velkommen til årets møte. Høstmøtet er for mange et av årets faglige høydepunkter.

Et sted der vi fyller på med ny kunnskap, møter gamle og nye kolleger, diskuterer fag og kanskje også rekker et par gode historier mellom programpostene.

Et foreløpig program for de ulike spesialitetene er vedlagt. Programmet vil utvikles videre frem mot møtet, og jeg håper det allerede nå gir en smakebit på det som venter.

Jeg vil også minne om innsending av abstrakter. Har du et prosjekt, forskning, kvalitetsarbeid eller en interessant klinisk erfaring å dele, håper jeg du sender inn et bidrag. Fristen for innsending er 15. september 2026. Det er mulig allerede nå å sende inn abstrakt via https://hostmotet.no

Påmeldingen til Høstmøtet er åpnet, og i år tilbyr vi Early Bird­påmelding med rabattert pris for de som er tidlig ute.

Hjemmesiden for informasjon, innsending av abstrakter, påmelding og oppdatert program finner dere her: https://hostmotet.no

Norsk Kirurgisk Forening arrangerer også den tradisjonelle kirurgmiddagen, Torsdag 22 oktober, som et eget arrangement. Påmelding er åpnet med Early Bird priser. Lenke til påmelding sendes på e­post til alle medlemmer av NKF.

Jeg gleder meg til å samle det kirurgiske miljøet til noen inspirerende dager med faglig påfyll, gode diskusjoner og hyggelige møter.

Vel møtt!

På vegne av styret i Norsk Kirurgisk Forening, Stian Skramsta Høstmøteansvarlig

PROGRAM HØSTMØTET 2026

MANDAG:

TRAUMEDAGEN:

Før lunch:

- Traumekirurgens rolle i 2026

- Den knuste pasienten: Hva må vi faktisk kunne

Etter lunch:

- Penetrerende traumer – En annen sykdom?

- Beredskap: Traumekirurgi i krise og krig

TIRSDAG:

BUKVEGGSDAGEN:

Før lunch:

- Bukveggskirurgi i 2026 – hvor er det grunn for endret praksis?

- Lyskebrokk – hva gjør vi i Norge nå?

- Ventral­ og arrbrokk

- Store arrbrokk – prehabilitering og optimalisering

- Komponentseparasjon

- Bukveggsskader og traume

Etter lunch:

- Organisering i Norge – fra volum til kvalitet

- Hvor står vi?

- Bør Norge ha definerte Bukveggssentre?

- Kvalitetsregister – hva mangler?

- Panel: Skal bukveggskirurgi bli en subspesialitet i Norge?

- Internasjonale perspektiver – hvor går Europa?

- Building a robotic abdominal wall and hernia Practice

- Intestinal failure and the need for centralization

- Hernia surgery in LRS

GASTROKIRURGI:

Før lunch:

- Fedmekirurgisk symposium

Etter Lunch:

- Frie Foredrag

- HPB Symposium

KARKIRURGI:

Oppdateringer i dyp venøs sykdom – akutt og kronisk

BARNEKIRURGI:

Frie foredrag

Generalforsamling NBKF

ONSDAG:

Før Lunch:

NKF/FUNK FELLES SYMPOSIUM:

- “The False Comfort of Technique Debates: Volume, Experience, and the Reality of Surgical Outcomes”

– Oliver Warren

- Burnout ­ The surgical epidemic in 2026

Oliver Warren

- Nasjonal kirurgisk studentforening – Kirurgisk rekruttering og opplæring under medisinstudiet.

- PhD symposiet

Etter Lunch:

FUNK:

- Kirurgisk spesialistutdanning i Skandinavia

- Presentasjon av Svensk og Dansk utdannelsessmodell

- Revisjonsarbeid av den nye spesialiseringsordningen

- Alfred Surgery: Fra tilfeldig til målrettet – strukturert kirurgisk utdanning i praksis

- Foredrag av Erik Fosse: Gaza brenner

BRYST/ENDOKRINKIRURGI:

- SN/TAD/Aksillekirurgi på N+

- Presentasjon av Taormina studien – Kirurgi ved metastatisk sykdom

- Presentasjon av data fra NBCR

- Frie foredrag

GASTROKIRURGI:

- Når det går galt - Second victim in surgery: et oversett pasientsikkerhetsproblem

- Akutt galle ved norske sykehus. Standardisering av behandlingen.

ÅRSMØTE NFGK OG NFKK KL 18-20

KARKIRURGI:

- NORKAR: Trender i Norge

- Carotisstent

- Popliteaanurisme

- Humanitær karkirurgi

- Veien til å bli humanitær karkirurg. Røde Kors.

- Karkirurgisk bistand i Afrika

- Krigen i Gaza

UROLOGI:

- Frie foredrag

ÅRSMØTE NKF KL 17-18

TORSDAG:

GASTROKIRURGI:

Før lunch:

- Frie Foredrag

- Norgast symposium

Etter lunch:

- «The Appendix: Dead End or New Horizons?» Nordisk appendix-symposium

- Frie Foredrag

UROLOGI:

- Nyrecancersymposium og NUF årsmøte

KARKIRURGI:

Før lunch:

- Frie Foredrag

- Cruxet: Vena porta lacerasjon

- Spesialistkomitè

- Forskningsutvalg

ETTER LUNCH:

- UEMS

- Norsk FEBVS (Fellow of the European Board og Vascular Surgery)

- Årsmøte

PLASTIKKIRURGI:

Før lunch:

- Frie foredrag

Etter lunch:

- Frie foredrag

- Underekstremitetsrekonstruksjon i krig og fred

- Æresforedrag

- Årsmøter i NPKF og NFEP

BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI:

Før lunch:

- Presentasjon av data fra Eurocrine

- Frie foredrag

- Neoadjuvant behandling av cancer tyreoidea

Etter lunch:

- Generalforsamling NFBEK

- Frie foredrag

- Prisutdeling

FREDAG:

GASTROKIRURGI:

Før lunch:

- Frie foredrag

- Proktologi i paradigmeskifte, fra tabu til tverrfaglig disiplin

Etter lunch:

- Moderne behandling av tarmsvikt

UROLOGI:

- Prostatasymposium

PLASTIKKIRURGI:

Før lunch:

- Frie foredrag

Etter lunch:

- Brystrekonstruksjon

- Utdeling av pris for beste frie foredrag

THORAXKIRURGI:

Før lunch:

- Frie foredrag

- ECMO del 1

Etter lunch:

- Generalforsamling

- ECMO del 2

S66: ERFARINGER MED INNFØRING AV ENHANCED RECOVERY PROTOCOLS VED NYFØDTKIRURGI

1. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, et al. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. The Lancet. 1995;345(8952):763–4.

2. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. The British journal of surgery. 1999;86(2):227–30.

3. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;24(3):466–77.

4. Su S, Wang T, Wei R, et al. The Global States and Hotspots of ERAS Research From 2000 to 2020: A Bibliometric and Visualized Study. Frontiers in Surgery. 2022;9.

5. Li N, Wei S, Qi Y, et al. The effects of enhanced recovery after surgery on wound infection, complications, and postoperative hospital stay in patients undergoing colorectal surgery: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J. 2023;20(10):3990–8.

6. Brindle ME, McDiarmid C, Short K, et al. Consensus Guidelines for Perioperative Care in Neonatal Intestinal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society Recommendations. World journal of surgery. 2020;44(8):2482–92.

S70: TORAKOSKOPISK LUKKING AV MEDFØDT

MELLOMGULVSBROKK – GULLSTANDARD HOS

SELEKTERTE PASIENTER?

1. Murphy KWAGWHJD. Pediatric Surgery. 4 ed: Saunders, USA; 2004 Descember 27. 1184 p.

2. Paoletti M, Raffler G, Gaffi MS, et al. Prevalence and risk factors for congenital diaphragmatic hernia: A global view. Journal of pediatric surgery. 2020;55(11):2297–307.

3. Akinkuotu AC, Cruz SM, Cass DL, et al. An evaluation of the role of concomitant anomalies on the outcomes of fetuses with congenital diaphragmatic hernia. Journal of pediatric surgery. 2016;51(5):714–7.

4. Lally KP, Lally PA, Lasky RE, et al. Defect size determines survival in infants with congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics. 2007;120(3):e651–7.

5. Qin J, Ren Y, Ma D. A comparative study of thoracoscopic and open surgery of congenital diaphragmatic hernia in neonates. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2019;14(1):118.

6. Shibuya S, Paraboschi I, Giuliani S, et al. Comprehensive meta-analysis of surgical procedure for congenital diaphragmatic hernia: thoracoscopic versus open repair. Pediatric surgery international. 2024;40(1):182.

7. Shah NR, Criss CN, Burgi K, et al. Thoracoscopic Patch Repair of Congenital Diaphragmatic Hernia: Can Smaller Incisions Treat Larger Defects? J Pediatr Surg. 2024;59(6):1083–8.

8. Baschat AA, Desiraju S, Bernier ML, et al. Management advances for congenital diaphragmatic hernia: integrating prenatal and postnatal perspectives. Translational Pediatrics. 2024;13(4):643–62.

9. Weis M, Burhany S, Perez Ortiz A, et al. The Chest Radiographic Thoracic Area Can Serve as a Prediction Marker for Morbidity and Mortality in Infants With Congenital Diaphragmatic Hernia. Frontiers in Pediatrics. 2021;Volume 9 - 2021.

10. Liu R, Zheng Z, Tang C, et al. Thoracoscopic surgery for congenital diaphragmatic hernia in neonates: Should it be the first choice? Frontiers in Pediatrics. 2022;Volume 10 - 2022.

11. Putnam LR, Tsao K, Lally KP, et al. Minimally Invasive vs Open Congenital Diaphragmatic Hernia Repair: Is There a Superior Approach? J Am Coll Surg. 2017;224(4):416–22.

12. McHoney M, Giacomello L, Nah SA, et al. Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia: intraoperative ventilation and recurrence. Journal of pediatric surgery. 2010;45(2):355–9.

13. Cave JJ, Saxena AK. Thoracoscopic Repair of Congenital Diaphragmatic Hernia Does not Expose Patients to an Increased Risk of Subsequent Malrotation Volvulus. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2020;31(1):1.

S74: MEDFØDT DUODENALOBSTRUKSJON; HVA ER DET, HVORDAN BEHANDLES DET, OG HVORDAN GÅR DET MED PASIENTENE?

1. Bethell GS, Long AM, Knight M, et al. Congenital duodenal obstruction in the UK: a population-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020;105(2):178-83.

2. Miscia ME, Lauriti G, Lelli Chiesa P, et al. Duodenal atresia and associated intestinal atresia: a cohort study and review of the literature. Pediatr Surg Int. 2019;35(1):151-7.

3. Best KE, Tennant PW, Addor MC, et al. Epidemiology of small intestinal atresia in Europe: a register-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(5):F353-8.

4. Smith MD, Landman MP. Feeding Outcomes in Neonates With Trisomy 21 and Duodenal Atresia. J Surg Res 2019;244:91-5.

5. Harwood R, Horwood F, Tafilaj V, et al. Transanastomotic tubes reduce the cost of nutritional support in neonates with congenital duodenal obstruction. Pediatr Surg Int. 2019;35(4):457-61.

6. Gfroerer S, Theilen TM, Fiegel HC, et al. Comparison of outcomes between complete and incomplete congenital duodenal obstruction. World J Gastroenterol. 2019;25(28):3787-97.

7. Hall NJ, Drewett M, Wheeler RA, et al. Trans-anastomotic tubes reduce the need for central venous access and parenteral nutrition in infants with congenital duodenal obstruction. Pediatr Surg Int. 2011;27(8):851-5.

8. Murshed R, Nicholls G, Spitz L. Intrinsic duodenal obstruction: trends in management and outcome over 45 years (1951-1995) with relevance to prenatal counselling. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1197-9.

9. Schoenwolf GC et al (2009) Human Embryology. 4th Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia, page 435, 445, 448-450, 456-457.

10. Ghaffarpour N, Svensson PJ, Svenningsson A, et al. Supraumbilical incision with U-u umbilicoplasty for congenital duodenal atresia: the Stockholm experience. J Pediatr Surg. 2013;48(9):1981-5.

11. Zhang J, Xu X, Wang X, et al. Laparoscopic versus open repair of congenital duodenal obstruction: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2022;38:1507–15.

12. Xu L, Gong S, Yuan LK, Chen JY, et al. Enhanced recovery after surgery for the treatment of congenital duodenal obstruction. J Pediatr Surg. 2020;55(11):2403-7.

13. Zhu LB, Li YF, Shu JT, et al. Enhanced recovery after surgery in congenital duodenal obstruction. BMC gastroenterology. 2023;23(1):423.

14. Røkkum H, Treider MA, Børke WB, et al. Enhanced recovery protocol for congenital duodenal obstruction - initial experiences with development and implementation. Pediatr Surg Int. 2024;41(1):49.

15. Treider MA, Røkkum H, Sæter T, Bjørnland K. “Gastrointestinal Quality of Life After Congenital Duodenal Obstruction Repair: A Nationwide Long-term Follow-up Study”. J Pediatr Surg. 2024:161938.

16. Lum Min SA, Imam M, Zrinyi A, et al. Post-discharge follow-up of congenital duodenal obstruction patients: a systematic review. Pediatr Surg Int. 2023;39(1):239.

S77: KIRURGISK BEHANDLING AV

DOBBELT NYREBEKKEN HOS BARN

1. Ujkic L, Haeffner K, Praus F, et al. Personalized surgical management offers full restitution and unimpaired quality of life to patients with duplex kidneys and associated pathologies: 30-year follow-up at a tertiary referral center. Eur Urol Open Sci. 2023;57:106-12.

2. Marei MM, Kumbhar V, Calvert W, et al. Duplex system ureterocele: a contemporary review. Egypt Pediatr Assoc Gaz. 2025;73(55):1-10.

3. Kozlov VM, Schedl A. Duplex kidney formation: developmental mechanisms and genetic predisposition. F1000Res. 2020;9:F1000 Faculty Rev-161.

4. Alsaikhan B, Abugamza F, Almuhanna A, et al. Duplex kidney in adults: a systematic review of the literature. Curr Urol Rep. 2023;24(12):591-600.

5. Viteri B, Calle-Toro JS, Ballester L, et al. Potential benefits of functional magnetic resonance urography (fMRU) over MAG3 renal scan in children with obstructive uropathy. J Pediatr Urol. 2021;17(5):659.e1-659.e7.

S80: MALIGNE NYRESVULSTER HOS BARN

1. UMBRELLA-protokollen. ERN guidelines JB GRV. 1 Aug 2023.

2. Green DM, Wang M, Krasin MJ, et al. Long-term renal function after treatment for unilateral, nonsyndromic Wilms tumor: A report from the St. Jude Lifetime Cohort Study. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(10):e28271. doi:10.1002/pbc.28271

3. Høgsholt S, Asdahl PH, Rechnitzer C, et al. Kidney disease in very long-term survivors of Wilms tumor: A nationwide cohort study with sibling controls. Cancer Med. 2023;12(2):1330-1338. doi:10.1002/cam4.5010

4. Han Q, Li K, Dong K, et al. Clinical features, treatment, and outcomes of bilateral Wilms’ tumor: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2018;53(12):2465-2469. doi:10.1016/j.jpedsurg.2018.08.022

5. Gao P, Li J, Chen H, et al. Bench surgery with autotransplantation for bilateral Wilms tumor—A feasible technique for renal sinus invasion. Front Surg. 2022;9:1047975. doi:10.3389/fsurg.2022.1047975

S86: APPENDIKOSTOMI

– LITEN OPERASJON SOM KAN LØSE STORE PROBLEMER

1. Malone PS, Ransley PG, et alKiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema. The Lancet. 1990 Nov;336(8725):1217–8. doi:10.1016/0140-6736(90)92834-5

2. Baaleman DF, Vriesman MH, Lu PL, et al. Long-term outcomes of Antegrade Continence Enemas to treat constipation and fecal incontinence in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023 Aug 17;77(2):191–7. doi:10.1097/MPG.0000000000003833

3. Wood RJ, Vilanova-Sanchez A, El-Gohary Y, et al. One-year impact of a bowel management program in treating fecal incontinence in patients with anorectal malformations. J Pediatr Surg. 2021 Oct;56(10):1689–93. doi:10.1016/j.jpedsurg.2021.04.029

4. Huang CF, Lee HC, Yeung CY, et al. Constipation is a major complication after posterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations in children. Pediatr Neonatol. 2012 Aug;53(4):252–6. doi:10.1016/j.pedneo.2012.06.007

5. Stenström P, Kockum CC, Emblem R, et al. Bowel symptoms in children with anorectal malformation — a follow-up with a gender and age perspective. J Pediatr Surg. 2014 Jul;49(7):1122–30. doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.10.022

6. Azizi R, Alvandipour M, Shoar S, et al. Combination of pseudocontinent perineal colostomy and appendicostomy. Surg Innov. 2013 Oct 10;20(5):471–7. doi:10.1177/1553350612469280

7. Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, et al. Long term follow up of patients after Antegrade Continence Enema Procedure. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 May;52(5):574–80. doi:10.1097/MPG.0b013e3181ff6042

8. Tervahartiala M, Koivusalo A, Pakarinen M. Success of Antegrade Continence Enema (ACE) in pediatric patients with impaired fecal control. Eur J Ped Surg 2026 Apr 1;36(02):095–101. doi:10.1055/a-2646-1919

9. Basson S, Zani A, McDowell S, Athanasakos E, et al. Antegrade continence enema (ACE): predictors of outcome in 111 patients. Pediatr Surg Int. 2014 Nov 7;30(11):1135–41. doi:10.1007/s00383-014-3602-y

10. Aksnes G, Diseth TH, Helseth A, et al. Appendicostomy for Antegrade Enema: Effects on somatic and psychosocial functioning in children with myelomeningocele. Pediatrics. 2002 Mar 1;109(3):484–9. doi:10.1542/peds.109.3.484

11. Chong C, Featherstone N, Sharif S, et al. 5 years after an ACE: what happens then? Pediatr Surg Int. 2016 Apr 29;32(4):397–401. doi:10.1007/s00383-016-3857-6

12. Masadeh MM, Krein M, Peterson J, et al. Outcome of antegrade continent enema (ACE) procedures in children and young adults. J Pediatr Surg. 2013 Oct;48(10):2128–33. doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.04.009

13. Curry JI, Osborne A, Malone PSJ. The MACE procedure: Experience in the United Kingdom. J Pediatr Surg. 1999 Feb;34(2):338–40. doi:10.1016/S0022-3468(99)90204-X

14. Stenström P, Granéli C, Salö M, et al. Appendicostomy in preschool children with anorectal malformation: Successful early bowel management with a high frequency of minor complications. Biomed Res Int. 2013;2013:1–8. doi:10.1155/2013/297084

S90: 16 ÅR GAMLE GUTTER ER FORNØYDE MED

UTSEENDE AV PENIS OG SEKSUELL FUNKSJON ETTER

HYPOSPADIKIRURGI I BARNEALDER. – TIPS OG TRIKS

VED ARTROSKOPI AV KNE OG SKULDERREFERANSER:

1. Springer A, van den Heijkant M, Baumann S. Worldwide prevalence of hypospadias. J Pediatr Urol. 2016;12(3):152.e1–7.

2. Andersson M, Sjostrom S, Wangqvist M et al. Psychosocial and Sexual Outcomes in Adolescents following Surgery for Proximal Hypospadias in Childhood. J Urol. 2018;200(6):1362–70.

3. Sullivan KJ, Hunter Z, Andrioli V et al. Assessing quality of life of patients with hypospadias: A systematic review of validated patient-reported outcome instruments. J Pediatr Urol. 2017;13(1):19–27.

4. Bhatia VP, Hilliard ME, Austin PF et al. Evaluating quality of patient-reported outcome measures in patients with hypospadias. J Pediatr Urol. 2020;17(1):51–8.

5. Tack LJW, Springer A, Riedl S et al. Psychosexual Outcome, Sexual Function, and LongTerm Satisfaction of Adolescent and Young Adult Men After Childhood Hypospadias Repair. J Sex Med. 2020;17(9):1665–75.

6. Gulseth E, Urdal A, Andersen MH et al. Sexual well-being and penile appearance in adolescents operated for distal hypospadias in childhood. Journal of pediatric urology. 2023;19(3):293.e1–.e8.

7. Gulseth E, Urdal A, Andersen MH et al. Mental health and health-related quality of life in adolescents surgically treated for hypospadias in childhood. Journal of Pediatric Urology. 2024.

8. Baskin L, Wilcox D, Kim M. Hypospadias: Management and Outcome Norwegian Health Library: Up ToDate; 2024 [updated 25.08.2023; cited 2024 17.11].

9. Lucas J, Hightower T, Weiss DA et al. Time to Complication Detection after Primary Pediatric Hypospadias Repair: A Large, Single Center, Retrospective Cohort Analysis. J Urol. 2020;204(2):338–44.

10. Nguyen S, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Reoperation after Hypospadias Repair: LongTerm Analysis. J Urol. 2021;205(6):1778–84.

11. Tack LJW, Springer A, Riedl S et al. Adolescent and Young Adult Urogenital Outcome following Childhood Hypospadias Repair: Perfection Revisited. J Urol. 2021;206(3):734–44.

12. Andersson M, Doroszkiewicz M, Arfwidsson C et al. Normalized Urinary Flow at Puberty after Tubularized Incised Plate Urethroplasty for Hypospadias in Childhood. J Urol. 2015;194(5):1407–13.

13. Weber DM, Schonbucher VB, Landolt MA et al. The Pediatric Penile Perception Score: an instrument for patient self-assessment and surgeon evaluation after hypospadias repair. J Urol. 2008;180(3):1080–4; discussion 4.

S94: AKUTT TESTISTORSJON HOS BARN

– ET KAPPLØP MOT TIDEN

1. Bowlin PR, Gatti JM, Murphy JP. Pediatric testicular torsion. Surg Clin N Am 2017; 97:161-172

2. Sharp JS, Kieran K. Testicular torsion: diagnosis, evaluation and management. Am Fam Physic 2013; 88: 835-40.

3. Zhao LC, Lautz TB, Meeks JJ et al. Pediatric testicular torsion epidemiology using a national database: incidence, risk of orchiectomy and possible measures towards improving quality of care. J Urol 2011; 186: 2009-13.

4. Tanaka K, Ogasawara Y, Nikai K et al. Acute scrotum and testicular torsion in children: a

retrospective study in a single institution. J Pediatr Urol 2020; 16: 55-60.

5. Saxena AK, Castellani, Ruttenstock EM et al. Testicular torsion: a 15-year single centre clinical and histological analysis. Acta Pediatr 2012; 101: 282-86.

6. Chen P, Huang W, He Y et al. A nomogram for predicting risk factors of testicular salvage after testicular torsion in children. Int J Urol 2024; 31: 568–74.

7. Urdal A, Langeggen H. Akutt skrotum hos barn. Kirurgen 2013; 2: 109-11.

8. Dæhlin L, Servoll E. Funikkeltorsjon. Tidsskr Nor Legeforen 1997; 12: 1769-71.

9. Børsheim AW, Beisland C. Testikkeltorsjoner behandlet ved Haukeland universitetssjukehus i årene 2000-2008. Kirurgen 2012; 4: 212-15.

10. Friedman A, Ahmed H, Gitlin JS et al. Standardized education and parental awareness are lacking for testicular torsion. J Pediatr Urol 2016; 12: 72-75.

11. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications. Ann Surg 2004; 240: 205-13.

12. EAU guidelines 2023 https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/ EAU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2023.pdf

13. Kozlova D, Tobar AF, Naamneh R et al. Perinatal testicular torsion – seeking the timeline and finding unexpected pathological evidence. Fetal Pediatr Pathol 2026; 45: 78-89.

14. Medisinsk fagprosedyre Ullevål 2023: Akutt scrotum hos barn og ungdom (0-18 år). Dokument-ID: 117578.

S100: AKUTTKIRURGISK HÅNDTERING AV

BRYSTABSCESSER HOS IKKE - AMMENDE

1. Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. BMJ. 2011 Feb 11;342:d396. doi: 10.1136/bmj.d396. PMID: 21317199.

2. Bartolomé-Álvarez J, Solves-Ferriz V. Microbiology of breast abscesses. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2022 Nov;40(9):479-482. doi: 10.1016/j.eimce.2022.05.009. Epub 2022 Jun 18. PMID: 35729052.

3. Gollapalli V et al. Risk factors for development and recurrence of primary breast abscesses. J Am Coll Surg. 2010 Jul;211(1):41-8. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.04.007. PMID: 20610247.

4. Shanthakumar D et al. P051: Recurrent breast abscesses in the non-lactating patient: Is there a link to hyperprolactinaemia? European Journal of Surgical Oncology, 46e24

5. Bharat A et al. Predictors of primary breast abscesses and recurrence. World J Surg. 2009 Dec;33(12):2582-6. doi: 10.1007/s00268-009-0170-8. PMID: 19669231; PMCID: PMC3892669.

6. Zhou F et al. The effectiveness of needle aspiration versus traditional incision and drainage in the treatment of breast abscess: a meta-analysis. Ann Med. 2023 Dec;55(1):2224045. doi: 10.1080/07853890.2023.2224045. PMID: 37350731; PMCID: PMC10291949.

7. Kapittel om brystabscesser i OUS e-håndbok https://ehandboken.ous-hf.no/document/28972

8. Koo MM et al. Typical and atypical presenting symptoms of breast cancer and their associations with diagnostic intervals: Evidence from a national audit of cancer diagnosis. Cancer Epidemiol. 2017 Jun;48:140-146. doi: 10.1016/j.canep.2017.04.010. Epub 2017 May 23. PMID: 28549339; PMCID: PMC5482318.

9. Lannin DR. Twenty-two year experience with recurring subareolar abscess and lactiferous duct fistula treated by a single breast surgeon. Am J Surg. 2004 Oct;188(4):407-10. doi: 10.1016/j.amjsurg.2004.06.036. PMID: 15474436.

10. Takahashi Y et al. Inflammatory breast cancer, best practice in the community setting. npj Breast Cancer 11, 52 (2025). https://doi.org/10.1038/s41523-025-00765-4

11. Mitchell KB, Valente SA, Snider HC, et al. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2025 Guidelines for the Management of Infectious and Inflammatory Lesions of the Breast. JAMA Surg. Published online April 01, 2026. doi:10.1001/jamasurg.2026.0613

S104: SYKKELRELATERTE ANSIKTSFRAKTURER: KIRURGISKE IMPLIKASJONER

1. Galteland P, Næss I, Døving M, Sehic A, Utheim TP, Skaga NO, et al. Facial Fractures and Their Relation to Head and Cervical Spine Injuries in Hospitalized Bicyclists. J Craniofac Surg. 2023;34(1):34–9.

2. Galteland P, Døving M, Sehic A, Paaske Utheim T, Næss I, Eken T, et al. Do Bicycle Helmets Protect Against Facial Fractures? An Observational Study From a Level 1 Trauma Centre. (1536-3732 (Electronic)).

3. Galteland P, Døving M, Næss I, Sehic A, Utheim TP, Eken T, et al. The association between head injury and facial fracture treatment: an observational study of hospitalized bicyclists from a level 1 trauma centre. Acta Neurochir (Wien). 2024;166(1):132.

THE CARMYNE BLUE LINE

Indication: this medicinal product is for diagnostic use only. Carmyne is indicated in adults for the intra-operative detection of suspected ureteral injuries during abdominal and pelvic surgery.

Carmyne 40 mg – Plikttekst for Carmyne 40 mg «Indigokarmin» injeksjonsvæske, oppløsning Reseptgruppe C. Indikasjoner: Kun til bruk ved diagnostiske formål. Indisert hos voksne til intraoperativ påvisning av mistenkte ureterskader under abdominal kirurgi og bekkenkirurgi. Dosering: Anbefalt startdose er 1 ampulle på 5 ml ved langsom i.v. injeksjon. En andre ampulle kan injiseres 20 til 30 minutter etter den første injeksjonen, om nødvendig. Se SPC for spesielle pasientgrupper og administrasjonsmåte. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake en forbigående økning av blodtrykket og refleksbradykardi, spesielt hos pasienter under generell anestesi eller under spinalanestesi. Sjeldne idiosynkratiske reaksjoner med bradykardi og hypotensjon er også rapportert. Det er derfor nødvendig å overvåke hjertefrekvens og blodtrykk under og noen minutter etter injeksjonen. I.v. injeksjon bør stoppes ved følgende symptomer: bradykardi, takykardi, hypotensjon, hypertensjon, utslett eller erytem, luftveissymptomer som dyspné eller bronkospasme. Har ikke blitt studert hos pasienter med GFR <30 ml/min, og bør derfor ikke brukes hos disse. Kan forstyrre puls eller cerebrale oksymetrimålinger. Bør brukes med forsiktighet ved: høyt blodtrykk, lav hjertefrekvens, hjerte- og ledningsforstyrrelser, samtidig bruk av legemidler som induserer bradykardi eller påvirker blodtrykket eller produksjonen av nitrogenoksid, koronare lidelser på grunn av dets perifere vasokonstriktoreffekt. Bruk bør unngås hos pasienter med: hemodynamisk ustabilitet, ukontrollert hjertesvikt, allergiske reaksjoner i anamnesen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Nytte-/risikovurdering må foretas. Bivirkninger: Svært vanlig: Bradykardi, hypertensjon (forbigående). Svært sjeldne: Anafylaktoide reaksjoner, AV-blokk, bronkial hyperreaktivitet, dyspné, hypotensjon, misfarging av hud, utslett og erytem, takykardi. Overdosering/ Forgiftning: En overdose kan indusere en hypertensiv krise og alvorlig bradykardi. Ved overdosering kan det vurderes behandling med en perifer vasodilator.

For mer informasjon, se Felleskatalogteksten eller preparatomtalen (SPC)Innehaver av markedsføringstillatelsen: SERB S.A., Belgia. Kontaktinformasjon: Telefon: 003227920500. E-post: safety@serb.eu. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 19.06.2024. Pakninger og priser per 17.07.2024: Ampulle 10 × 5 ml. 4713,00 kr. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: Ingen refusjon. Utarbeidet 07/2024