José María Pacori Cari
Maestro en Derecho Administrativo por la Universidad Nacional de San Agustín – Miembro de la Asociación Argentina de Derecho Administrativo – Socio de la Asociación Española de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social –
Miembro Pleno del Instituto Vasco de Derecho Procesal
La Seguridad Social en Salud se fundamenta en
Principios constitucionales que reconocen
Derecho al bienestar y
Derecho al libre acceso a prestaciones a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas.
Equidad
Solidaridad
Se desarrolla en un marco de
Eficiencia
Facilidad de acceso a los servicios de salud.
Seguro Social en Salud
Otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios, para la preservación de salud y el bienestar social.
Está a cargo del Instituto Peruano de ESSALUD y se complementa con los planes de salud brindados por las Entidades Empleadores ya sea en establecimientos propios o con planes contratados con EPS debidamente constituidas.
Créase sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social, el Seguro Social de Salud (ESSALUD) como organismo público descentralizado
Con personería jurídica de derecho público interno, adscrito al Sector Trabajo y Promoción Social, con autonomía técnica, administrativa, económica, financiera, presupuestal y contable.
ESSALUD, al Seguro Social de Salud, en su calidad de titular responsable de la administración del Régimen Contributivo de la Seguridad Social de Salud
Finalidad de ESSALUD
Dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos.
a) Los aportes de sus afiliados, incluyendo los recargos, reajustes, intereses y multas provenientes de su recaudación.
b) Sus reservas e inversiones.
c) Los ingresos provenientes de la inversión de sus recursos.
Los recursos de ESSALUD son intangibles.
Ninguna autoridad puede disponer medidas cautelares ni de ejecución sobre ellos.
En la administración, producción generación de infraestructura
Otorgamiento de prestaciones
Sólo pueden ser empleados
En la constitución de reservas técnicas
En las inversiones o colocaciones que sean necesarias para su adecuada rentabilidad.
En caso de desempleo y de suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura
Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud
Durante un período de latencia de hasta 12 meses, siempre que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación en los últimos tres años precedentes al cese
Los períodos de latencia que se generen no podrán exceder de doce meses consecutivos, contados a partir de la fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada por la suspensión perfecta de labores.
1. Subsidios por incapacidad temporal
a. Tienen derecho al subsidio por incapacidad temporal los afiliados regulares en actividad
b. El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las remuneraciones de los últimos 12 meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia.
c. El derecho a subsidio se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad. Durante los primeros 20 días de incapacidad el empleador continúa obligado al pago de la remuneración. El subsidio se otorgará mientras dura la incapacidad del trabajador, hasta un máximo de 11 meses y 10 días consecutivos.
2. Subsidios por maternidad y lactancia
a. Tienen derecho a subsidios por maternidad y lactancia, las afiliadas regulares en actividad.
b. La determinación del subsidio por maternidad se establece de acuerdo al promedio diario de las remuneraciones de los 12 últimos meses.
El derecho a subsidio prescribe a los seis meses contados desde la fecha en que dejó el período de incapacidad o el período máximo postparto.
c. El subsidio por lactancia se otorga conforme a la normatividad vigente.
1. Prestaciones Preventivas y Promocionales. Son prioritarias y tienen como objeto conservar la salud de la población, minimizando los riesgos de su deterioro. educación para la salud. evaluación y control de riesgos.
2. Prestaciones de Recuperación de salud. Tienen por objeto atender la riesgos de enfermedad resolviendo las deficiencias de salud de la población asegurada.
atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización, medicinas e insumos médicos,
Prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, Servicios de rehabilitación.
3. Prestaciones de Bienestar y Promoción
Social. Comprenden actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.
4. Prestaciones Económicas
Subsidio por Incapacidad Temporal
Subsidio por Maternidad
Subsidio por Lactancia
Prestación por Sepelio
La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Los programas de extensión social y planes de salud especiales a favor de la población no asegurada de escasos recursos
• Otros seguros de riesgos humanos que ofrezca ESSALUD dentro del régimen de libre contratación
Los Seguros de Riesgos Humanos que ofrezca ESSALUD dentro del régimen de libre contratación, pueden contener una o más prestaciones señaladas u otras prestaciones adicionales destinadas a cubrir los riesgos de muerte, accidente, desempleo o incapacidad temporal.
a) Seguros Potestativos
ESSALUD está facultado a ofrecer seguros de riesgos humanos a través de agentes o corredores de seguros debidamente autorizados por la Superintendencia de Banca y Seguros, únicamente en los siguientes contratos:
b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura adicional a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan las actividades de alto riesgo. Es obligatorio y por cuenta de la entidad empleadora.
a) Otorgamiento de prestaciones de salud en caso de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.
Cubre los riesgos siguientes:
b) Otorgamiento de pensiones de invalidez temporal o permanente y de sobrevivientes y gastos de sepelio, como consecuencia de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
Sistema especializado del Seguro Social de Salud que otorga cobertura adicional a los afiliados regulares que laboran en actividades de alto riesgo
Brindando prestaciones de salud, pensión de invalidez temporal o permanente, pensión de sobrevivencia y gastos de sepelio derivados de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales
No cubiertas por el régimen de pensiones a cargo de la ONP y/o AFP.
ESSALUD entidad a cargos de la seguridad social en salud
Prestaciones Económicas. constituye un derecho de contenido dinerario que se otorga a los asegurados titulares y/o beneficiarios.
Se paga (i) en forma directa por EsSalud o (ii) por la Entidad Empleadora con cargo a reembolso por parte de EsSalud, cuando se reúnen las condiciones y requisitos necesarios para el otorgamiento.
a) Incapacidad temporal para el Trabajo.
Comprende los subsidios por:
b) Maternidad.
c) Lactancia.
d) Sepelio.
Subsidio
Prestación dineraria de duración determinada, que
sustituye la pérdida de ingresos frente a una situación de Incapacidad
Temporal para el Trabajo o Maternidad
Tiene por objeto coadyuvar frente a necesidades de mayor gasto como en los casos de Lactancia y de Sepelio.
Pago Directo. Es el pago de la prestación económica que EsSalud abona directamente al asegurado o beneficiario. Se pagarán bajo esta modalidad:
Trabajadores del hogar.
a) Lactancia y Sepelio: a todos los asegurados o beneficiarios.
Asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes.
b) Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad:
Pago por la Entidad Empleadora con cargo a reembolso. Es el pago de la prestación económica por Incapacidad Temporal para el Trabajo y Maternidad asumidos por la Entidad Empleadora mediante el abono realizado a su trabajador(a) en la misma fecha en que se pagan las remuneraciones, durante el periodo subsidiado.
Trabajadores portuarios con baja temporal.
Asegurados agrarios independientes.
Asegurados. Son asegurados del Seguro Social de Salud, los afiliados regulares o potestativos y afiliados del Seguro de Salud Agrario, y sus derechohabientes.
a) Trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o en calidad de socios de cooperativa de trabajadores, cualquiera sea el régimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
Asegurados regulares. Son los siguientes:
b) Pensionistas de jubilación, incapacidad y sobrevivencia.
Es el acto por el cual el asegurado, Entidad Empleadora o beneficiario requiere a EsSalud, de acuerdo al Formulario Nº 1040 el pago directo o reembolso de prestaciones económicas, consignándose los datos que permitan la evaluación de la procedibilidad de lo requerido según el tipo de prestación económica, así como adjuntando la documentación complementaria que resulte exigible.
En el caso de asegurados o beneficiarios, el trámite podrá ser realizado por un tercero, debiendo presentarse, en este caso, carta poder simple firmada por el asegurado titular o representante legal, autorizándolo a realizar el trámite de la solicitud de prestaciones económicas.
En el caso de Entidad Empleadora, el Formulario Nº 1040 - Formulario para Pago de Prestaciones
Económicas es suscrito por su representante legal, pudiendo delegarse dicha facultad a otros funcionarios o trabajadores de su entidad, mediante un documento de delegación o poder simple firmado por dicho representante legal.
18/03/2025
El derecho al subsidio de Incapacidad Temporal para el Trabajo se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad y hasta donde dure la misma, con un plazo máximo de once (11) meses y diez (10) días consecutivos en cada caso de enfermedad en tanto no realice trabajo remunerado.
Durante los primeros veinte (20) días de incapacidad la Entidad
Empleadora continúa obligada al pago de la remuneración.
Para tal efecto, la Entidad Empleadora acumula los días de incapacidad remunerados durante cada año calendario por trabajador a su cargo.
Dichos días deben ser sustentados en base a CITT o certificados médicos.
a) Impedimento ocasionado por la enfermedad, lesión o secuela configurado como irrecuperable (permanente).
b) El pronóstico de la enfermedad es incierto (reservado).
Se emitirá un IMECI de los asegurados titulares según cualquiera de los siguientes criterios:
c) Asegurado acumule 150 días de incapacidad en periodos consecutivos (respuesta al tratamiento).
d) Asegurado acumule 90 días de incapacidad no consecutivos en los últimos 365 días (por patologías relacionadas, complicaciones o secuelas de las mismas).
Puede solicitar la emisión de un IMECI:
a) El asegurado titular, con solicitud dirigida al Director de la IPRESS donde se le expidió los CITT.
b) El Médico Tratante o Médico de Control, cuando detecte asegurados con criterios para calificación con un IMECI.
c) El Empleador, con solicitud dirigida al Director del Establecimiento de Salud, donde se le expidió el CITT al asegurado que cumpla con los criterios establecidos para calificación con un IMECI.
d) EsSalud cuando detecte, como parte del procedimiento de evaluación de solicitud de prestaciones económicas, a un asegurado con criterios establecidos sin IMECI.
e) La Gerencia de Prestaciones Económicas de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, cuando detecte a un asegurado con criterios establecidos para calificación con un IMECI.
El subsidio de Incapacidad Temporal para el Trabajo se solicita una vez vencido el plazo que dure el descanso médico establecido en el CITT.
El plazo máximo para solicitar el subsidio es de seis (6) meses contados a partir de la fecha en que cesa el período de incapacidad del asegurado
Cuando el plazo es señalado por días, se entiende por hábiles consecutivos, excluyendo del cómputo aquellos no laborables del servicio (sábados, domingos y feriados), y los días no laborables de orden nacional o regional.
1. Cese del vínculo laboral del asegurado, toda vez que éste ya no cumpliría la condición de asegurado regular activo
2. Recuperación de la salud, toda vez que el asegurado ya no se encuentra incapacitado, con lo cual desaparece la condición imprescindible para otorgar el subsidio.
3. Informe Médico de Calificación de la Incapacidad que determine naturaleza No Temporal.
4. Realización de labor remunerada durante el periodo del subsidio con la Entidad Empleadora a la que aplica la Incapacidad Temporal para el Trabajo.
En los casos de incapacidades causadas por terceros responsables
EsSalud repetirá contra estos el monto de los subsidios por Incapacidad Temporal para el Trabajo otorgados a sus asegurados.
El pago del subsidio por Maternidad
Es el monto en dinero a que tiene derecho la asegurada titular en actividad durante los noventa y ocho (98) días de goce del descanso por alumbramiento
A fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del mismo.
El subsidio se extenderá por 30 días adicionales en los casos de nacimiento múltiple o niños con discapacidad.
La asegurada, para acceder al subsidio, deberá tener derecho de cobertura y vínculo laboral al momento de la contingencia, durante el período subsidiado y al momento de la concepción.
El pago del subsidio por Lactancia
Es un beneficio que otorga EsSalud a la madre del hijo recién nacido vivo de un asegurado titular con la finalidad de contribuir a su cuidado.
En caso de parto múltiple el subsidio por Lactancia será abonado por cada recién nacido vivo.
Para tener derecho a este beneficio, el asegurado titular debe tener derecho de cobertura y vínculo laboral al momento del nacimiento de su menor hijo quien debe estar registrado en el sistema de registro del certificado de nacido vivo del Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC)
Los requisitos son los siguientes:
1. Presentar Formulario Nº 1040 - Formulario para Pago de Prestaciones Económicas.
2. En caso la solicitud sea presentada por un tercero, se deber adjuntar Carta Poder Simple firmada por el asegurado(a) titular y/o madre o tutor autorizando el trámite de la solicitud de prestaciones económicas.
El pago de prestación por Sepelio es el monto en dinero que otorga EsSalud
Hasta el monto tope determinado
Al familiar o tercero que realiza los gastos de los servicios funerarios
Por la muerte de un asegurado titular, sea activo o pensionista
Previa evaluación del cumplimiento de los requisitos y condiciones establecidas para su otorgamiento.
La prestación es pagada a los familiares, excluyentemente y en el siguiente orden:
1. Cónyuge o concubino (a) del difunto, o
2. Descendientes
3. Ascendientes
4. Hermano(a)
5. Tercero.
El procedimiento se inicia a solicitud del familiar o tercero con la presentación de los siguientes requisitos:
1. Presentar Formulario Nº 1040 - Formulario para Pago de Prestaciones Económicas.
2. Exhibir comprobantes de pago originales por los gastos funerarios, haciendo referencia al nombre del asegurado fallecido y emitidos a nombre del familiar o tercero que realiza el gasto. Los gastos funerarios pueden referirse a: nicho o sepultura, cremación o entierro, ataúd o urna, capilla ardiente, carroza, transporte, mortaja o traje de preparación de cadáver.
3. Si el gasto hubiese sido efectuado por un tercero, además de los dos requisitos precedentes, deber contar con la Declaración Jurada del familiar que reconozca el gasto hecho por el tercero; o evidencia presentada por el tercero que pruebe que ha tenido bajosu cuidado al asegurado.
18/03/2025 Autor José María Pacori Cari
Ley 26790 (17 de mayo de 1997). Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. Perú.
Decreto Supremo 009-97-SA (09 de setiembre de 1997). Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. Perú.
Ley 27056 (30 de enero de 1999). Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD).
Decreto Supremo 002-99-TR (27 de abril de 1999). Reglamento de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud. Perú.
Decreto Supremo 013-2019-TR (12 de agosto de 2019). Reglamento de Reconocimiento y Pago de Prestaciones Económicas de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. Perú