Lugar y Fecha: Datos Generales
Nombre
Dirección: Teléfono:
Correo Electrónico:
Cédula de Vecindad:
Solicitud del Contrato de Servicios Conexión Regional
de Identidad:
de Identidad:
Código Banca Electrónica:
Usuario Banca Electrónica:
En esta sección indique las cuentas propias que posee, para poder tener acceso a los diferentes servicios del Portal Regional.
Número de Cuenta
* Cuentas en Quetzales y Lempiras unicamente para consulta de saldos y estados de cuenta.
* Si el cliente desea afiliar una cuenta de otro país y tiene registrada una firma diferente en cada país, deberá colocar ambas firmas en el espacio de "Firma Registrada Cliente".
Nota: Los montos máximos a transferir serán aquellos manifestados en la Declaracion Jurada de Conexión Regional.
*Cualquier modificación a dichos límites se informara al cliente en la pagina web del Banco, o mediante notificacion en los medios de contacto que haya registrado el cliente al Banco.
Firma Registrada Cliente
Canal de Negocio/Área:
Nombre de Empleado:
Código de Empleado:
Firma y Sello del Empleado que autoriza